
Carlyle Guerra de Macedo
Director, OPS*          
5 de octubre de 1991    

FORO - PANEL "SALUD PARA EL DESARROLLO"

COLEGIO MEDICO DEL PERU

(Lima, Per)

Seor Ministro, Seor Coordinador, Seor Representante de la OPS en el Per, Seores Exponentes,
Panelistas, participantes de este Foro "Salud para el Desarrollo":

Permtanme inicialmente, una vez ms durante este lindo da que comparto con ustedes en Lima, Per,
expresar mi satisfaccin y gratitud por la oportunidad que me dan de asistir al final de esta reunin.  Como hoy
se celebra el Da de la Medicina Peruana y habida cuenta de que he sido objeto, hace algunas horas, de un
homenaje que todava me tiene sensibilizado, quisiera empezar mis palabras prestando un sentido y justo
homenaje a los trabajadores de salud de este pas.

En el contexto de las enormes dificultades que plantean una de las ms profundas crisis en la
historia de este pas, y teniendo que enfrentar una de las emergencias sanitarias de ms grandes proporciones
que hayan afectado a nuestra regin, el sector salud y los trabajadores de salud del Per supieron responder
afirmativa y exitosamente, creando un cuerpo de experiencias y de 
__________________
*Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la
Salud



conocimientos que ha servido para que los dems pases de la Regin de las Amricas, afectados despus del
Per por la epidemia del Clera, hayan sido capaces de lidiar con esta epidemia y reducir su impacto sobre la
salud de la gente y sobre las actividades econmicas y sociales de sus pases.  La grandeza de esta hazaa se
mide en trminos de la disposicin de los trabajadores de salud de este pas, en ponerse a la orden de los pases
hermanos, transfirindoles sus experiencias y conocimientos y a travs de ello, su compromiso y solidaridad.

La Organizacin Panamericana de la Salud, en nombre de los dems pases de las Amricas, rinde en
esta oportunidad un merecido homenaje a los colegas peruanos que tan bien han desempeado su ardua labor.

Quiero, en segundo lugar, congratular a las instituciones de las ms diferentes vertientes ideolgicas,
polticas y sociales de esta nacin, por sus esfuerzos conjuntos para enfrentar la crisis.  Este hecho demuestra
el nivel de comprensin de la situacin que estamos enfrentando en este pas y la voluntad por identificar las
intervenciones apropiadas y construir las decisiones que conduzcan, no sin dificultades, a la solucin de los
problemas que nos afligen.



La consecuencia lgica de la comprensin de lo anterior es la existencia de este grupo de trabajo y la
realizacin de este Foro sobre la Salud para el Desarrollo.

He ledo su programa y en los minutos previos a la iniciacin de esta sesin, fui informado sobre el
desarrollo de cada uno de los paneles sobre polticas sociales para el desarrollo; repercusiones del ajuste
estructural en la salud; polticas de salud, y finalmente, salud para el desarrollo.   De los debates ocurridos y por
la calidad de los ponentes, panelistas y participantes que aqu se congregaron, estoy seguro que las conclusiones
a que se arriben sern de gran importancia para las decisiones de gobierno y de los diversos sectores de la
sociedad sobre este tema.  Este hecho me hace abrigar dudas sobre la pertinencia y oportunidad que significa el
ser el ltimo en hablar y no haber participado en las sesiones anteriores.  Aunque el riesgo de repetir es grande,
lo que ms me atemoriza es el hecho de que mi intervencin pudiera desviar la atencin de los excelentes debates
que con seguridad tuvieron lugar aqu.  Por ello, mis palabras debern tomarse ms como reflexiones-
-a veces generales y a veces puntuales y selectivas--sobre algunos de los aspectos relacionados con este gran
tema que es la Salud en el Desarrollo o la Salud para el Desarrollo.


En este intento, eleg cuatro temas para centrar mi exposicin.  El primero:  la naturaleza del desarrollo
que necesitamos en Per y en Amrica Latina; el segundo:  las caractersticas de la contribucin que la salud
puede dar para este desarrollo necesario y las condiciones en que esas caractersticas deben alcanzarse; el
tercero, tema complementario al desarrollo de los dos anteriores:  las relaciones ntimas entre el Estado, sociedad
y salud, en el contexto de las responsabilidades recprocas y complementarias; y, finalmente, tambin en forma
complementaria:  la dimensin poltica de todo este proceso.

Per y Amrica Latina todava se estremecen con los dolores de la ms profunda crisis econmica que
han vivido en su historia.  Ya no se trata slo de hablar sobre la dcada prdida--desde el punto de vista
econmico--de los aos ochenta, sino de continuar enfrentando las consecuencias negativas y a veces perversas
de los experimentos de solucin que durante toda la dcada estuvimos sufriendo y aplicando y que todava
continan siendo el atributo principal de las polticas econmicas de la mayora de los gobiernos.  Quizs la ms
significativa y profunda repercusin de esta crisis haya sido el duro golpe a nuestra capacidad de producir, o sea
la destruccin de la infraestructura incipiente que habamos construido en el pasado.  Si ustedes consideran que
es una exageracin hablar de destruccin, al menos podemos aceptar la no reposicin y actualizacin de esta
infraestructura.  Con el propsito de mostrar un ejemplo de esta aseveracin, vale sealar que, entendiendo que
la inversin define la capacidad de produccin presente y futura, en promedio, a comienzos de la crisis en 1981,
las economas latinoamericanas eran capaces de ahorrar e invertir cerca del 24% de sus productos internos
brutos.  En 1990 este porcentaje haba disminuido en promedio a menos del 13% y en algunos pases a menos
del 8%.  No es raro, por lo tanto, que en las decisiones de distribuir los escasos recursos para la inversin
necesaria, los sectores sociales y, de manera especial, salud, hayan sido los ms fuertemente afectados.  Y el
resultado est a la vista:  la red de hospitales de las instituciones pblicas ms representativas de los Ministerios
de Salud y las instituciones de seguridad social, con enormes limitaciones que las ponen al borde del colapso; la
erosin de la capacidad de reclutar, mantener y sobre todo de ofrecer condiciones mnimas de trabajo para los
recursos humanos; la prdida de la credibilidad, de la esperanza y de la fe.

La crisis no ha terminado--estamos en otra etapa de su expresin--pero aumentan las posibilidades de
que reiniciemos el proceso de crecimiento econmico que una vez tuvimos, y lo estamos haciendo en un mundo
profundamente diferente de aqul en el que vivamos al comenzar esta crisis, sobre todo para los que somos
pobres.  Se ha terminado la guerra fria; ya no pesa sobre nuestras cabezas la tremenda espada de Damocles de
la destruccin nuclear, o al menos, la amenaza se ha reducido.  Ya las naciones, grupos sociales e incluso
miembros de nuestras familias, estn menos distanciados por esta divisin artificial y retrica creada por las
ideologas. 

Pero este mundo de la posguerra fria, no ha sido todava capaz de resolver algunos de los ms grandes
conflictos--quiz mayores que la propia amenaza de una guerra nuclear--que an afectan a la humanidad, pases,
sociedades y al individuo mismo.  Quisiera hacer mencin particular de cuatro de ellos, por considerar que son
importantes para definir cul es el desarrollo que necesitamos.

El primero es que al tiempo que se terminan las diferencias debido a las ideologas y al conflicto Este-
Oeste, se agravan y se estimulan los sentimientos regionalistas, nacionalistas y en particular aquellos de
naturaleza religiosa o tnica.  La expresin de la permanencia de estos regionalismos, de estos nacionalismos y
de estos "etnocentrismos" ya se ha hecho sentir en este mundo de la posguerra fria, como es el caso de la guerra
del Golfo Prsico, los conflictos regionalizados de los Balcanes y las amenazas de otros muchos conflictos en el
Este Europeo, adems de algunos otros que atentan contra la paz y la solidaridad, condicin indivisible de carcter
universal y esencial para el progreso de todos.


El segundo, la brecha entre los ricos y los pobres, otro gran conflicto que el mundo no ha sabido superar. 
No es posible ni aceptable, que al final de este siglo, cuando la humanidad ha aprendido a manejar la ciencia y
la tcnica para dominar la naturaleza y ponerla a su servicio, mantengamos creciente y la capacidad de destruir
y limitemos la de construir.  Y es inaceptable que tres cuartas partes de la humanidad siga todava viviendo en
pobreza y casi la mitad en la miseria.  La distancia entre ricos y pobres, entre poderosos y dbiles es a la larga
quizs la mayor amenaza para la estabilidad del progreso de las naciones.  El nuevo orden internacional que se
est construyendo, de los grandes bloques de poder, todava no utiliza las fuerzas liberadas del conflicto Este-
Oeste y de la carrera armamentista, para establecer un nuevo tipo de dilogo y cooperacin entre el Norte y el Sur,
entre los desarrollados y los subdesarrollados--porque ni siquiera eufemsticamente podemos usar la expresin
de "en desarrollo"--en busca de bases ms slidas de sustentacin de la propia estabilidad del universo.

El tercero, la capacidad del hombre para dominar la naturaleza, ha sido utilizado sin respeto a los recursos
finitos que esa naturaleza, a travs de milenios, ha llegado a formar.  El consumismo exagerado, el materialismo
sin lmites y la libertad para destruir, an a travs de la produccin, se han constituido en los factores principales
del enorme riesgo de destruccin de nuestro planeta y de la vida misma.  La contaminacin, la erosin de los
recursos no renovables y muchas otras expresiones de este deterioro del ambiente, son manifestaciones de ese
enorme conflicto que la humanidad an tiene que resolver.

Se nos acusa a los pobres, a los que estamos llegando tarde al banquete de la produccin moderna y de
la industrializacin, de que a travs de nuestra pobreza estamos destruyendo y contaminando las reservas
naturales que todava quedan en el universo; y es verdad.  Pero se olvidan los poderosos de quines destruyeron
el patrimonio natural y de que hoy, todo lo que hacemos en este sentido, apenas representa un porcentaje mnimo
del mal que se hace sobre el ambiente, patrimonio comn de la humanidad.  El ambiente es una riqueza que debe
ser utilizada para el desarrollo en beneficio de los seres humanos, pero es a su vez, una pliza de seguro para
el futuro de las generaciones que estn por venir.

El cuarto conflicto, cuyas consecuencias y desarrollo ofrecen extraordinarias posibilidades, a la par de
extraordinarios riesgos para nuestros pases, es el nuevo orden econmico que se est formando en la faz de la
tierra.  Las grandes potencias econmicas se juntan, reconociendo que, a pesar de sus grandes dimensiones,
los mercados internos nacionales no son suficientes para el ejercicio de las nuevas formas de produccin y el uso
eficiente de la ciencia y la tecnologa que el desarrollo de las sociedades requiere.  La "Europa de los Doce", que
probablemente se transformar en muy breve en la "Europa de los Treinta", la Amrica del Norte y la Cuenca del
Pacfico, conforman grandes bloques econmicos cuyo podero e influencia van a marcar el futuro inmediato del
universo.  La competencia entre ellos, el desarrollo cada vez ms rpido de la ciencia, ofrece posibilidades para
los pobres, pero sobre todo ofrece un tremendo desafo para el cual no estamos preparados.  Cmo enfrentar
la competencia de bloques tan poderosos como Europa, los Estados Unidos de Amrica del Norte y el Japn? 
Podemos aspirar las naciones subdesarrolladas del mundo y Amrica Latina en particular, en el contexto de las
divisiones existentes que nos debilitan, a establecer las condiciones para una regionalizacin que establezca
bases slidas para un sostenido proceso de negociacin, y para una real y efectiva insercin de nuestros pases
en ese nuevo orden mundial?

Es en este contexto que tenemos que enfrentar el gran desafo de Amrica Latina y del Per-
-el desafo del desarrollo--pero no se trata de repetir las experiencias del pasado.  El Ministro Yamamoto
mencionaba el fracaso que los Gobiernos han experimentado hasta ahora en la promocin del desarrollo y tiene
razn.  An durante los perodos de crecimiento acelerado que en muchos casos fueron considerados como
verdaderos milagros econmicos (el desarrollo que obtuvimos en la dcada de los setenta es un ejemplo) no
fuimos capaces de resolver los problemas de la pobreza, con el agravante de que a la par del crecimiento
econmico, subsiste, y hasta paradjicamente aumenta el nmero de personas y a veces la proporcin de la
poblacin en estado de pobreza.  Es verdad que el desarrollo que necesitamos y que debemos buscar exige que
se creen condiciones bsicas suficientes para recobrar el crecimiento econmico.  Necesitamos estabilizar
nuestras economas; son necesarios los ajustes macroeconmicos que controlen el crecimiento exagerado de
precios; reordenar nuestras relaciones con el exterior; controlar los desequilibrios fiscales y crear las condiciones
saludables para una produccin sostenida con alto nivel de productividad.

Esto no es para m objeto de discusin, pero s lo es el tipo de poltica de ajuste y de estabilizacin que
se pone en prctica, y sobre todo quin paga el precio del ajuste?.

En un marco de organizacin social tan desigual, la experiencia histrica seala que los pobres, los ms
dbiles, son los llamados a pagar, si no la totalidad, la mayor parte del costo de esas polticas de estabilizacin. 
No hay razn tcnica ni cientfica para que as sea, sino ms bien razones puramente polticas.

El desarrollo que necesitamos tiene que poner esta capacidad de produccin, que queremos recuperar,
al servicio de algo que transcienda la actividad productiva.  No es la economa el fin que justifica las sociedades
organizadas; no es la produccin el fin ltimo que justifica la existencia de los Estados.  La produccin es
esencialmente un medio que debe estar al servicio del bienestar de las poblaciones, la razn de ser de la vida en
sociedad.  Aunque este principio tico--ms que tico lgico--de la actividad social no es controvertido, en la
prctica no se aplica.  Tenemos que reconocer, por otro lado, que esto no sucede por el simple juego de las
fuerzas de mercado.  Es necesario una direccionalidad con finalidad; voluntad y decisin efectivas que slo son
posibles a travs del Estado y de los Gobiernos, actuando como vectores y conductores del consenso social.

Para que esa finalidad est presente, por lo tanto, es necesario un acto de voluntad poltica de esa
institucin que las sociedades han creado para representar su voluntad colectiva:  el Estado.  Las polticas de
ajuste no sern jams estructurales, en el sentido estricto de la palabra, si no vienen acompaadas de las medidas
polticamente determinadas para poner la produccin al servicio del bienestar de todos, y dentro de este bienestar,
las condiciones de salud.

El desarrollo que buscamos exige el fortalecimiento del ejercicio de la democracia.  No slo el ejercicio
eventual, peridico, de la consulta a las poblaciones para eleccin de los lderes y de las autoridades-
-importante y necesario, pero no suficiente--sino la democracia que debe transformarse en una forma o estilo de
vida de la sociedad, incorporndose en el diario quehacer de cada ciudadano, de cada comunidad, de cada grupo
social.

Este concepto profundo de democracia representativa y participativa conlleva profundos compromisos
de naturaleza tica.  El bienestar no puede existir sin la libertad individual, pero al mismo tiempo, la libertad de
cada uno tiene sus lmites en el ejercicio de la libertad de los dems, asegurados los derechos y deberes de todos. 
Establecer las condiciones de coexistencia social que permitan garantizar el respeto por los derechos individuales
y humanos de cada ser y de cada ciudadano, y el ejercicio supremo de su libertad en el respeto solidario por la
libertad de todos, es una de las condiciones fundamentales para la existencia de una democracia plena.

La democracia participativa exige, por lo tanto, la redistribucin y creacin del recurso ms escaso y mas
inequitativamente distribuido en nuestras sociedades, que es el poder.  Entre todos los bienes, en el sentido amplio
de la palabra, que posee la humanidad, el poder es el ms concentrado en nuestras sociedades.  Su distribucin
altamente regresiva se impuls siempre sobre los conceptos de equidad y justicia social, que nunca pudieron
manifestarse como tales en la prctica concreta de la vida de nuestras naciones.  Los poderosos en la definicin
de polticas, aplicacin de las leyes, generacin de proyectos y programas, han logrado que al final, los beneficios
sean para los que ms tienen y los costos para los que menos pueden lidiar con ellos.

El ejercicio de la democracia exige, por lo tanto como requisito indispensable, que se adopte
inmediatamente para este nuevo desarrollo que pretendemos, la transferencia de los elementos de poder hacia
aquellos que estuvieron marginados por generaciones y siglos de este ejercicio.  Entre estos instrumentos sealo
al de la informacin como uno de los principales.

El desarrollo que necesitamos exige nuestra insercin en el nuevo orden que se est creando en el
mundo; una insercin eficaz y eficiente.  El mecanismo sealado para esta insercin es el del comercio y de la
competencia, y ya hemos mencionado las dificultades de competir.  Pero una realidad que hay que denunciar
como la amenaza ms grande a esa insercin, es el dominio del conocimiento cientfico y tecnolgico en todos
los campos del quehacer social de nuestros pases.

La hegemona en la produccin y apropiacin del conocimiento y el desarrollo tecnolgico hace que esos
bienes tambin estn concentrados en el mundo y sean instrumentos del poder universal.  Nuestros pases han
relegado la ciencia y la tecnologa y, con sus dificultades actuales la situacin de relegacin tiende a agravarse. 
Es poco lo que gastamos en ciencia y tecnologa, menos an lo que destinamos para la utilizacin de los
conocimientos que conseguimos generar o aprender.  Lo corto de la visin de los lderes y la presin de las
necesidades coyunturales, nos han hecho olvidar la verdadera dimensin del problema.

Otra condicin para nuestra insercin eficaz es la integracin regional:  separados somos demasiado
dbiles, unidos podremos conquistar el derecho de participar y tambin decidir.  Por razones que ya hemos
mencionado, si los pases de la Regin  continan dndose las espaldas y persisten en seguir mirando siempre
hacia el Norte en busca de la solucin a nuestros problemas, seguiremos aceptando nuestra incapacidad para
asumir la responsabilidad de nuestro desarrollo.  Nunca en la historia, una nacin ha desarrollado a otra y nadie
lo va a hacer por nosotros.  Si continuamos con la actitud de esperar la bondad, la misericordia  o la solidaridad
de los actualmente poderosos, despreciando las posibilidades que juntos podemos tener, no vamos a poder
integrarnos, ni insertarnos en el nuevo orden.  Slo en unin con la integracin de nuestros pueblos y de nuestras
naciones, de nuestros pases y de nuestras sociedades, podremos crear un ncleo mnimo de poder, para que
mediante el respeto y consideracin ganados, seamos aceptados como iguales y tengamos la posibilidad de
tener voz en la construccin de este nuevo orden mundial y por ende ser capaces de construir nuestro propio
futuro.

Vista as, la integracin regional deja de ser un simple ideal, un sueo, o una utopa que nos legaron los
fundadores de nuestras patrias, para convertirse en una de las estrategias ms importantes para nuestro
desarrollo:  una necesidad que lamentablemente est muy lejos an de ser realidad.

El desarrollo pretendido no puede ser el resultado de simples medidas coyunturales, del aprovechamiento
circunstancial de factores favorables, tales como:  las relaciones comerciales con el exterior; la disponibilidad del
crdito fcil que una vez tuvimos y que nos cre despus la dependencia de la deuda; la intuicin o incluso la
eficiencia de determinados lderes de turno.  Por el contrario, tiene que estar basado en condiciones que le
aseguren sustentabilidad y continuidad, dentro de las variaciones con que los procesos sociales evolucionan.

Hay cinco factores, entre muchos otros, que son capitales para asegurar estas caractersticas--
sustentabilidad y continuidad--en el desarrollo esperado para Amrica Latina.  Primero, la construccin de nuevas
o renovadas instituciones, en el ms amplio sentido social y poltico de la palabra:  la sustitucin del marco
poltico-jurdico que asegure el ejercicio pleno del estado de derecho; la administracin de justicia y el
establecimiento de reglas de convivencia social en las que todos podamos confiar; la creacin de instituciones
educacionales, culturales y cientficas; la organizacin de un marco institucional para la sociedad civil, que permita
la distribucin equitativa del poder y la capacidad para ejercerlo, incluyendo la democratizacin de los partidos
polticos; y el fortalecimiento y ejercicio pleno de la funcin de representacin del pueblo en los Congresos y
dems instancias de la sociedad poltica.  Estos y otros muchos son ejemplos de las instituciones que necesitamos
revisar, renovar o crear para que las condiciones de sustentabilidad y continuidad del desarrollo estn presentes. 
Segundo, es necesario la creacin de una cultura para el desarrollo; cultura que debe sustentarse en la herencia
cultural comn que enriquece a nuestros pueblos y que con frecuencia desestimamos.  Ya no se trata slo de
recuperar los atributos culturales que nos dan identidad propia, sino crear sobre esa identidad las condiciones que
favorezcan el trabajo, la productividad, la competencia, el ejercicio de la tica social y de la tica individual; en
sntesis, el ejercicio del poder y de la democracia.  La educacin es el instrumento ms poderoso para la liberacin
de nuestra cultura.  Tercero, la proteccin y el uso inteligente del ambiente.  Cuarto, el dominio de la ciencia y de
la tecnologa y quinto la formacin de recursos humanos adecuados para el proceso de desarrollo que
ambicionamos, que de cierta manera expresa la posibilidad de que ocurran todas las dems condiciones.

En este contexto y tomando en cuenta estas consideraciones y caractersticas es que debemos ubicar
las discusiones sobre el nuevo Estado, su reorganizacin y sus relaciones con la sociedad y rechazar la
aceptacin apriorstica de proposiciones que ofrecen por un lado al Estado como el amo supremo, "coloso"
siempre presente, el monstruo siempre ineficiente responsable de todos los males que actualmente nos afligen,
imagen que es necesario reducir al "mnimo" o hacer desaparecer.

El Estado es necesario y no creo que el desarrollo del que estamos hablando exija su desaparicin, pero
en cambio, s exige su redefinicin.  Necesitamos un Estado mucho ms actuante, ms gil, ms eficiente; un
Estado que no est subordinado a los intereses de pocos.  Necesitamos un Estado que regule el funcionamiento
de las instituciones, que asegure el normal desarrollo del proceso democrtico, el respeto a los derechos de las
personas y de los grupos sociales; un Estado que garantice la prosecucin de la finalidad del proceso de desarrollo
que elegimos y se constituya en instrumento de solidaridad y afirmacin sociales.

Pero el Estado no debe existir por fuera de la sociedad que representa, por lo que sta tendr tambin
que ser redefinida; tendr que ser fortalecida con la asimilacin de todos sus miembros que hoy da no lo son a
plenitud, por estar marginados del ejercicio de la vida social.  Una sociedad civil solidaria, comprometida y
participante en el proceso democrtico pleno ser la contrapartida y la seguridad de un Estado fuerte, gil y
dinmico, exento de atributos de abuso y se prepotencia.  Es a travs de una equilibrada interaccin de las
funciones de la sociedad civil con las del Estado o sociedad poltica que podremos viabilizar el desarrollo
esperado.  No se trata pues de controlar la generacin de ideas, ni de crear un Estado todopoderoso que asfixie
la libertad y la creatividad individual; tampoco se quiere proponer la concepcin Kantiana del Estado mnimo para
el slo ejercicio de funciones marginales.

Para implementar el desarrollo buscado, la salud se ofrece como una avenida de excelencia.  No creo
necesario repetir lo que estoy seguro fue discutido aqu sobre la contribucin de la salud para la produccin y la
productividad.  Slo faltara un elemento en esta propuesta que pocas veces he odo a los economistas o
socilogos mencionar.  La productividad agregada en un sistema social cualquiera, y por extensin de un sistema
econmico, depende de una variable difcil de cuantificar, pero sin duda importante, como es la valoracin del
grado en que la poblacin se siente vinculada a ese sistema econmico o a ese sistema social, o sea la actitud
favorable de la sociedad hacia el sistema econmico en cuestin.  Si la poblacin es marginada de los beneficios
de la produccin, no contaremos con una actitud favorable para participar del proceso productivo.  El nivel de
disposicin psicosocial de la poblacin para con un sistema econmico dado, guarda una relacin directamente
proporcional al grado de satisfaccin con los beneficios recibidos por su esfuerzo en la produccin global.  Entre
esos beneficios, la salud es uno de los ms importantes desde el punto de vista social.  Gozar de buena salud no
solo contribuye a mejorar la capacidad productiva del trabajador, sino tambin a generar un importante y favorable
proceso de integracin social y del trabajo.

La salud, sin lugar a dudas, contribuye tambin o puede contribuir al fortalecimiento del ejercicio de la
democracia.  Puede ser incluso la iniciadora de los procesos de organizacin social, como ncleo a partir del cual
dinamizar la participacin integral de la comunidad.

La salud puede contribuir tambin al proceso de integracin regional.  La similitud de problemas y la
coincidencia en las soluciones propuestas puede y debe ser el instrumento articulador de los esfuerzos aislados
de las personas, las instituciones y los gobiernos en un cuerpo de intervenciones regionales que aporten al
proceso de integracin.

La salud puede ser, como una vez lo hicimos y demostramos en Centroamrica, un puente para el dilogo
y el entendimiento, un puente para la paz y el desarrollo.  La salud puede contribuir a la formacin de la cultura. 
La salud est sustencialmente ligada a la preservacin y a la utilizacin racional de los recursos naturales, a la
proteccin y usos del ambiente.  La salud es sujeto y objeto del desarrollo de la ciencia y de la tecnologa.

La salud constituye, por todo eso, un instrumento poderoso para la promocin del desarrollo que
necesitamos y adems es componente central del bienestar.

Pero para que estos papeles puedan ser cumplidos y toda esta contribucin sea dada, es indispensable
que las prcticas de salud en uso y los modelos de organizacin y operacin de los servicios de salud sufran
tambin un profundo y extenso proceso de transformacin.  Estoy seguro que durante estos das se discutieron
las caractersticas de este proceso, y el Seor Ministro ha hecho referencia a algunos de los cambios que pretende
introducir en el sistema de salud en el Per.  Por ello, quisiera solamente puntualizar que en este proceso de
transformacin, para que la salud pueda ser parte integrante del desarrollo y colabore con eficacia y eficiencia a
su logro, necesitaremos considerar algunos principios, valores, o estrategias que adquieren particular relevancia: 
los principios de equidad, de universalidad e integralidad de la atencin, que guardan una cerrada interrelacin. 
No hay equidad sin universalidad, ni hay equidad y universalidad sin acceso a todos los servicios necesarios,
operando en forma complementaria y funcionalmente integrados.  Los principios de eficacia y eficiencia, no porque
la eficacia y la eficiencia sean objetivos en s mismos, sino porque son condiciones necesarias para alcanzar
equidad y universalidad en una situacin de escasez.  El principio de la participacin, participacin en el sentido
ms amplio de la palabra, pero, por sobre todo, en el de responsabilidad en la toma de decisiones.  Para facilitar
esta participacin, aumentar la eficacia y la eficiencia, y tener un marco adecuado para el ejercicio o la aplicacin
de los principios de equidad y de universalidad, es necesaria una nueva organizacin basada fundamentalmente
en un proceso equilibrado de descentralizacin y de fortalecimiento de las administraciones locales, por ser a ese
nivel donde se expresa, en todas sus dimensiones, la interaccin del ser humano con el medio que lo sustenta
y con los servicios que le sirven.  Es all donde la relacin servicios y poblacin se transforma en una empresa de
mutua responsabilidad, a travs de la cual se puede establecer la responsabilidad por la salud y la vida de todos-
-nios, madres, jvenes y viejos, hombres y mujeres.  Es all donde se debern crear las condiciones para el
ejercicio del poder local en la administracin y en las decisiones de salud.

Con este camino, regresamos una vez ms a las relaciones de Estado-sociedad-salud.  Ha pasado mucha
historia; se hicieron y siguen hacindose ofertas y promesas como la de que a travs de la privatizacin
generalizada vamos a corregir las deficiencias e ineficiencias del Estado, y conseguir superar los problemas que
hemos enfrentado en la administracin de los recursos de salud.  Mitos y espejismos coexisten tambin con
nuestras utopas de pensar de que por el hecho de que la salud esta ligada a la vida y por lo tanto tiene un valor
trascendental para todos, ser siempre objeto de un ejercicio de sacerdocio, dedicacin y compromiso.  Utopas,
mitos y espejismos deben ser confrontados con las realidades del diario devenir y algo, con seguridad,
aprenderemos de ello.

Con el perdn de aquellos que podran no estar de acuerdo conmigo, quisiera ofrecer a modo de
conclusin el siguiente pensamiento.  Si el proceso de desarrollo est al servicio del bienestar y siendo la salud
uno de los llamados bienes de naturaleza pblica de ese desarrollo--para la cual las llamadas reglas del mercado
no se aplican de una manera siquiera medianamente perfecta--y si es responsabilidad del Estado asegurar las
condiciones para que el bienestar ocurra, mal podramos imaginar un Estado renunciante de su responsabilidad
por asegurar las condiciones y los medios de una salud para todos con equidad, universalidad, integralidad,
eficacia y eficiencia y la participacin comprometida de sus protagonistas.

No significa ello la "estatizacin" en el sentido convencional de la palabra, significa responsabilidad poltica
e institucional del Estado en movilizar todos los recursos de la sociedad hacia una participacin activa, efectiva
y articulada de los sectores pblico y privado, de los individuos, de la familia y de las comunidades para que la
salud pueda ser lo que pensamos debe ser.

Compaeros y compaeras, ustedes pueden percibir, que todo este proceso tiene enorme significacin. 
No se trata simplemente de la voluntad poltica del Estado y menos del gobierno, aunque ello es necesario; se trata
de crear los mecanismos a travs de los cuales las verdaderas decisiones sean el resultado del ejercicio
democrtico del poder real en nuestras sociedades y no slo del ejercicio del poder institucional.  Se trata de que
estos objetivos, principios y valores sean aceptados e incorporados a la prctica poltica, en el ms amplio sentido
de la palabra; una prctica poltica con la participacin efectiva de todos; un nuevo ejercicio del poder.

Viabilizar estas propuestas significa por lo tanto transferir poder, crear poder para los que no lo tienen y
no para que los poderosos, entre los que debemos incluirnos, aumenten sus privilegios.  Usemos nuestros
privilegios en beneficio de los que nunca los tuvieron.
























CUBACONTENIDO


Caractersticas generales

La industria del tabaco
     Agricultura
     Fabricacin y exportacin
     Comercializacin

Consumo de tabaco
     Prevalencia de tabaquismo entre los adultos
     Prevalencia de tabaquismo entre los adolescentes
     Otros tipos de tabaquismo
     Actitudes, conocimientos y opiniones sobre el tabaquismo

El tabaquismo y la salud

Actividades de prevencin y control del consumo de tabaco
     Estructura y polticas ejecutivas
     Legislacin
     Educacin basada en la escuela
     Campaas de informacin pblica

Resumen y conclusiones

Referencias
CARACTERISTICAS GENERALES
     
     Cuba es un archipilago del Mar Caribe que se encuentra a
la entrada del Golfo de Mxico.  Diez millones de habitantes
ocupan 111.000 km2 y gozan de algunos de los mejores
indicadores de salud en las Amricas.  En 1988, la tasa de
mortalidad infantil era de 11.9 por 1.000 nacidos vivos,
reducida de 38 por 1.000 en 1965.  La fecundidad total
descendi de 4,4 a 1,9 durante este mismo perodo y la
esperanza de vida al nacer aument de 67 a 76 aos (Tabla 1)
(Banco Mundial 1990).  Adems, la salud y los servicios
sociales se encuentran entre los ms ampliamente disponibles
en las Amricas, con solo 333 personas por mdico en 1988 (y
de 302 en 1990) y casi 100 por ciento de alfabetismo (OPS
1990).

TABLA 1

     Al igual que otros pases de las Amricas, Cuba ha
sufrido por causa de la crisis econmica de la dcada de los
80.  Las reservas de moneda fuerte y el ingreso personal han
descendido en los ltimos aos.  Los productos agrcolas
cubanos, incluido el tabaco, han encontrado menos mercados
como resultado de los cambios polticos en los principales
socios comerciales de Cuba, la Unin Sovitica y la Europa
del este.  Cuba ha sido una importante nacin productora y
exportadora de tabaco en Amrica Latina, ocupando tan solo el
segundo lugar despus de Brasil.  Por ser uno de los
principales cultivos, el tabaco ha sido identificado como
parte del patrimonio cultural nacional, con tradiciones
musicales, folclricas y culturales asociadas con la
produccin y el consumo de tabaco (Surez-Lugo 1988).  Sin
embargo, Cuba ha reconocido las repercusiones que tiene en la
salud el elevado consumo per cpita de tabaco entre sus
habitantes y ha emprendido un extenso programa de control,
apoyado por la voluntad poltica de sus lderes y por un
sistema de salud bien organizado que incluye una vigilancia
adecuada de las enfermedades y del estilo de vida y hbitos
de consumo de la poblacin.

LA INDUSTRIA DEL TABACO

Agricultura

     Cuba ocupa el segundo lugar entre los grandes productores
de tabaco en Amrica Latina, despus de Brasil.  El tabaco es
uno de los cultivos tradicionales en Cuba y en el pasado la
actividad tabacalera constituy uno de los rubros de mayor
importancia econmica para el pas, principalmente como
fuente de ingreso de divisas que solamente fue superado por
la produccin azucarera.

     Actualmente, la produccin tabacalera contina teniendo
un peso importante en la economa cubana.

     El 22 por ciento del cultivo de tabaco est en manos del
Estado y el 78 por ciento e los sectores cooperativos y
campesinos. 

     La produccin ha mostrado fluctuaciones en distintos aos
y perodos, debido entre otros factores, a condiciones
climticas adversas y al efecto de plagas y enfermedades,
como ocurri en 1980 por el moho azul.

     En 1988 se sembraron 56.700 hectreas de tabaco, un rea
equivalente al 1,6 por ciento del total de la tierra dedicada
a la agricultura en Cuba (Anuario Estadstico de Cuba, 1988). 
Se emplearon 15.000 personas en el cultivo del tabaco,
representando nicamente el 3,1 por ciento del empleo total
en el sector agrcola (Chapman 1990).  Desde 1983 se han
producido aproximadamente 40.000 TM de tabaco en rama seco.  

Fabricacin y exportacin

     Los centros de produccin de tabaco estn ubicados
fundamentalmente en zonas rurales tabacaleras y el proceso se
realiza en condiciones artesanales.  La produccin se
concentra en 97 fbricas de tabaco y en 6 de cigarrillos,
todos pertenecientes a 23 empresas, de la Unin de Empresas
del Tabaco.

     Las perspectivas de la produccin tabacalera estn
sujetas a las restricciones que presentan los mercados
externo e interno, cuyo consumo presenta una tendencia
decreciente desde 1985.

     Aunque en niveles fsicos, la exportacin de tabaco en
rama, y la de cigarrillos resulto inferior en esta dcada, el
valor de las exportaciones aument debido al efecto de los
precios externos.  En Cuba anualmente ingresan alrededor de
90 millones de dlares derivados de la exportacin, por lo
que representa un importante rengln de la economa cubana.

     Gran parte de la produccin se destina al consumo
interno, siendo este superior en lo referente a los
cigarrillos, comparado con el tabaco.  

Comercializacin

     Desde 1960 en Cuba se prohibi toda la publicidad de
productos de consumo, incluso el tabaco, y desde 1970 las
cajetillas de cigarrillos llevan impresas la advertencia
FUMAR DAA SU SALUD (Varona Prez, 1990).

     El Ministerio de la Agricultura cuenta con una
institucin responsabilizada en el anlisis de los
componentes qumicos  de los cigarrillos, de todas las marcas
y tipos.  El contenido de alquitrn en los cigarrillos de
tabaco negro sin filtro es mayor que en los restantes tipos
de cigarrillos y son aquellos precisamente los de mayor
consumo en la poblacin, lo que aumenta la potencialidad del
tabaquismo como factor de riesgo.

     La comercializacin del tabaco en Cuba se realiza de dos
formas, una distribucin a bajo precio dentro del mercado
racionado y otra de precios altos en el mercado liberado. 
Los cigarrillos se ofrecen en paquetes de 20 unidades. 

     El consumo racionado ofrece, desde 1971, 4 cajetillas de
cigarrillos por persona mensuales a un precio de 30 centavos
y las reciben los nacidos antes del primero de enero de 1956.

     En el mercado liberado los preciso son altos, con el
propsito de no estimular el consumo, fundamentalmente entre
los jvenes.  El cigarrillo rubio tiene un precio de 1,80
pesos y el precio cigarrillo negro oscila entre 1,60 pesos y
2,0 pesos.

     Debido a la diversidad de precios es que el precio
promedio del cigarrillo en 1990 fue de 1,21 pesos.  Es de
destacar que de 1973 a 1990 el precio promedio oficial ha
tenido un crecimiento aproximado del 30 por ciento, lo que
marcha acorde al objetivo de utilizar el precio como
mecanismo regulador del consumo. 

     El salario promedio mensual en Cuba en 1989 fu de 188
pesos y las estadsticas del Instituto Cubano de
Investigaciones y Orientacin de la Demanda Interna (ICIODI)
sobre los gastos de la poblacin en el rubro de cigarrillo y
tabacos en la ltima dcada, ha oscilado entre 8 y 12 por
ciento (Anuario Estadstico de Cuba, 1988).  

     La venta de cigarrillos est prohibida a menores de 16
aos, y tambin est prohibida en centros de salud y
educacin, as como en centros recreativos para nios y
jvenes.

     La venta de cigarrillos sueltos solamente se efectu en
la provincia de Matanzas y fu eliminada a finales de 1990
(Caraballoso, M.; Surez, N, 1988).

CONSUMO DE TABACO

     Durante el perodo 1959-1970 los cigarrillos y tabacos se
vendan totalmente liberados y a precios bajos, a la par que
existan distribuciones gratuitas de relativa importancia a
sectores especficos (macheteros, etc), por lo que el consumo
mostr una tendencia creciente hasta alcanzar su mximo en
los aos 1967-1968.

     Los productos manufacturados del tabaco se racionaron en
1971 mantenindose los precios bajos, y asegurandose las
cuotas.   Este racionamiento, que an se mantiene, tuvo la
peculiaridad de desistimular el consumo.

     En agosto de 1972 se reinici la venta liberada de estos
productos, pero a precios elevados, entre 1.60 y 2.00 pesos
la cajetilla de cigarrillo negro, 2.40 la de rubios y 0.68 el
tabaco, al tiempo que se mantuvieron las cuotas.

     La comercializacin de estos precios provoc una
elevacin sustancial del precio promedio de los cigarrillos y
tabacos.  De nuevo se introdujo otra medida desestimuladora
del consumo, esta vez a travs de la elevacin paulatina del
precio promedio de estos productos.

     Una vez pasado el efecto novedoso de la venta liberada de
cigarrillos y tabacos a precios altos, el consumo per cpita
total (cigarrillos ms tabacos) se situ hasta 1985 entre los
2500 - 2800 cigarrillos anuales, y con una tendencia
ligeramente decreciente (Tabla 2).

TABLA 2

     A partir de dicho ao, en el que se inicia la campaa
para desestimular el tabaquismo, dicho consumo comienza a
descender de forma ms acentuada, llegando situarse por
debajo del intervalo mencionado anteriormente.

Prevalencia de tabaquismo entre los adultos

     La primera encuesta nacional sobre prevalencia del
tabaquismo data de 1978 y fu realizada por el Ministerio de
comercio Interior.  En 1980, 1984 y 1988 el ICIODI, organismo
especializado en estudios de hbitos de consumo de la
poblacin, ejecut encuestas nacionales con carcter
representativo, razn por la cual los anlisis comparativos
de prevalencia del tabaquismo siempre se efectan a partir de
estas estadsticas.  En todas ellas, el fumador actual fue
definido como aquel que fumaba a diario, en el momento de
hacerse la encuesta.

     En 1989 se realiz una encuesta nacional sobre consumo de
bebidas alcohlicas y de la misma se obtuvo tambin la cifra
de prevalencia de tabaquismo.  Una nueva encuesta nacional se
ejecut en 1990, pero sus resultados no estaban concluidos
cuando se solicit la informacin para la preparacin del
presente informe. 

     En 1980, 3,192,203 cubanos de 17 aos y ms fumaban, lo
que equivale al 52, 9 por ciento de la poblacin de ese grupo
de edades.  En 1988 la prevalencia descendi a 40,1 por
ciento y en 1989 continu el decrecimiento hasta un 37,4 por
ciento, lo que quiere decir que en la dcada comprendida en
19980 y 1990, independientemente del crecimiento de la
poblacin, Cuba mantuvo un decrecimiento de fumadores de 15,5
por ciento, con un ritmo promedio anual de 1,5 por ciento
(Tabla 3).

TABLA 3 (Figura 1)

     En 1988 la prevalencia del tabaquismo en la poblacin de
17 aos y ms, entre los hombres fue de 53,7 por ciento y en
las mujeres de 28,3 por ciento (Tabla 4).  Esta estructura se
ha ido modificando a partir de un aumento en la proporcin de
mujeres y una reduccin en la de hombres que fuman.

TABLA 4

     Los grupos de edades de mayor prevalencia son los de 30 a
49 aos (Tabla 5) y esa prevalencia de fumadores es
ligeramente mayor en la zona rural que en la urbana 42.1
versus 39.3 respectivamente.

TABLA 5

     Aunque la prevalencia por nivel educacional no presenta
grandes diferencias, puede apreciarse que un mayor nmero de
fumadores se encuentra entre los que tienen un menor nivel de 
escolaridad  (Tabla 6).

TABLA 6

     Referente a la ocupacin, hay una mayor prevalencia entre
los obreros agrcolas e industriales, lo que se corresponde
con la presencia de mayor cantidad de fumadores en la zona
rural.  Le siguen en orden decreciente los trabajadores de
servicios, los jubilados, los dirigentes y los trabajadores
administrativos.  La prevalencia de mdicos fumadores es
alta, pues 3 de cada 10 fuman (Tabla 7).

TABLA 7

     La prevalencia del tabaquismo es ms alta en las
provincias donde se cultiva tabaco, como Sancti Spritus,
Cienfuegos y Pinar del Ro, y la prevalencia mayor de mujeres
fumadores se encuentra en Ciudad de La Habana.  El primer
punto se corresponde con la tradicin cultural del tabaquismo
y el segundo con el desarrollo y la mayor incorporacin de la
mujer a la vida social.  

     Tanto la prevalencia como el consumo de tabaco han
producido una tendencia decreciente en los ltimos aos.

Prevalencia de tabaquismo entre los adolescentes

     De acuerdo con la encuesta de 1988, el 95 por ciento de
los fumadores cubanos comenz a fumar antes de los 30 aos y
de ellos el 58,5 por ciento lo hizo entre los 13 y los 16
aos (Varona Prez, 1990).

     Estos resultados, muy similares a los obtenidos en las
encuestas anteriores, indujeron a comparar la informacin
obtenida en hogares, con aquella que tomara al adolescente
fuera de su hogar.

     En efecto, en una encuesta nacional realizada a 1.847
estudiantes de 13 a 17 aos de edad mediante un cuestionario
auto-administrado (ICIODI, 1988) se encontr una prevalencia
de tabaquismo del 5,7 por ciento, (8,1 por ciento entre los
hombres y 2,9 por ciento entre las mujeres).  Una encuesta
realizada en 1988 en los hogares en cambio, los adultos que
respondieron en nombre de sus hijos adolescentes indic que
la prevalencia del tabaquismo era slo del 2,8 por ciento
entre los hombres y 0,6 entre las mujeres.  Obviamente los
padres de los adolescentes subestimaron la presencia de
tabaquismo entre sus hijos. 
Otros tipos de tabaquismo

     En Cuba la mayora del tabaco es consumido en forma de
cigarrillos.  En 1988 slo el 8,5 por ciento de los fumadores
de 17 aos y ms consuman tabacos, un 1,8 por ciento tanto
cigarrillos como tabacos, y un 1 por ciento de la poblacin
declaraba consumir otros tipos de tabaco, que
fundamentalmente eran los que fumaban pipa o mascaban el
tabaco.

     Referente al consumo, el 15,4 por ciento del tabaco
consumido en Cuba son puro y slo un 0,5 por ciento tabaco
para mascar.

Actitudes, conocimientos y opiniones sobre el tabaquismo

     Dado que las actividades de prevencin y control del
tabaquismo comenzaron en forma sistemtica a fines de los
aos ochenta, en la encuesta efectuada por el ICIODI en 1988
se hicieron preguntas sobre el conocimiento y actitudes con
respecto al tabaquismo.  De la poblacin total, 97 por ciento
se consider "bien informada" sobre los efectos nocivos del
tabaquismo, y tanto los fumadores como los no fumadores no
difirieron en sus respuestas a esta pregunta.  Noventa por
ciento de los entrevistados haba obtenido informacin
relacionada con el tabaquismo en la televisin, 80 por ciento
en la radio y 61 por ciento en la prensa (ICIODI 1988a),
indicando que el programa de prevencin y control del tabaco
haba tenido xito en despertar la conciencia pblica sobre
las consecuencias del tabaquismo para la salud. 
Efectivamente, los cubanos tambin estaban de acuerdo con las
polticas destinadas a restringir el fumar en lugares
pblicos.  Casi todos (98 por ciento) aprobaron nuevas
prohibiciones sobre el fumar en lugares cerrados.  Sin
embargo, la mayora (76 por ciento) tambin crea que la
reglamentacin no era suficiente para afectar al
comportamiento respecto al tabaquismo debido al
incumplimiento generalizado (ICIODI 1988).

TABAQUISMO Y SALUD

     Los datos sobre mortalidad en Cuba se encuentran entre
los ms exactos de las Amricas.  En 1988 se estim que la
notificacin insuficiente era solo del 1,5 por ciento, y que
nicamente 0,2 por ciento de todas las muertes haban sido
clasificadas como "sntomas y condiciones mal definidos" (OPS
1990).

     Las enfermedades crnicas no transmisibles son la causa
principal de muerte en Cuba, entre las personas en los grupos
de edad de 15 a 49 aos y de 50 a 64 aos.  Las enfermedades
cardiovasculares y el cncer ocupan el primero y el segundo
lugar, respectivamente, entre las personas de 50 a 64 aos. 
La causa ms frecuente de muerte debida a cncer en Cuba es
el cncer del pulmn (tasa ajustada por edad de 16,2 por
100.000 personas en 1988), con una tasa mayor para los
hombres (23,5 por 100.000) que para las mujeres (8,7 por
100.000) (OPS 1990).  La tasa de mortalidad por cncer del
pulmn ajustada por edad en Cuba es sobrepasada nicamente
por la de los Estados Unidos y Canad entre los pases de las
Amricas.  De 1983 a 1988, la tasa de mortalidad ajustada por
edad para el cncer del pulmn entre los hombres aument
ligeramente (Tabla 5), mientras que la mortalidad por cncer
del pulmn por edad especfica aument considerablemente con
la edad tanto entre los hombres como las mujeres.

     En Cuba, el consumo de cigarrillos de tabaco negro sin
filtro y de puros es ms comn que en otros pases de las
Amricas.  Debido a la excesiva mortalidad por cncer del
pulmn registrada en Cuba, Joly y sus asociados realizaron un
estudio de casos y controles, basado en 826 pacientes de
hospitales para evaluar la relacin entre el consumo de estos
tipos de tabaco, y el riesgo de cncer del pulmn (Joly
1983).  Los riesgos relativos (RR) de cncer del pulmn entre
los fumadores de cigarrillos eran del 7,3 para las mujeres y
4,1 para los hombres.  Los RR fueron mayores para los
consumidores de tabaco negro que para los de tabaco rubio (RR
de 8,6 frente a 4,6 para las mujeres y 14,3 frente a 11,2
para los hombres).  Los fumadores de puros tenian un riesgo
mucho menor de cncer del pulmn (RR = 4,0) que los que
fumaban cigarrillos solamente.  Sin embargo, los que fumaban
tanto puros como cigarrillos tenan un RR mayor que los que
fumaban cigarrillos solamente (15,0 versus 14,1).  Basado en
las estimaciones de los RR en este estudio cubano, Joly
tambin consider que 91 por ciento de las muertes debidas al
cncer del pulmn entre los hombres y 66 por ciento de las
muertes debidas a cncer del pulmn entre las mujeres, eran
atribuibles al tabaquismo, aun cuando se consideraron otras
variables como la exposicin ambiental, la ocupacin y otros
factores de riesgo. Por lo tanto, en 1988, 2.647 muertes por
cncer del pulmn fueron causadas por el tabaquismo en Cuba.

     Adems del cncer del pulmn, se pueden observar pruebas
del impacto del tabaquismo en determinadas enfermedades
cardiovasculares en Cuba durante el perodo de 1983 a 1988. 
La tasa de mortalidad ajustada por edad de la cardiopata
isqumica aument tanto para los hombres como para las
mujeres en este perodo.  Sin embargo, la tasa de mortalidad
de enfermedad cerebrovascular ajustada por edad, as como las
de cncer del labio, la cavidad oral y la faringe siguieron
siendo estables tanto entre hombres como mujeres.  Estas
enfermedades pueden tener otros factores de riesgo que
contribuyen a las mismas, como de hipertensin arterial y el
consumo excesivo de alcohol, cuyas prevalencias han
disminuido en Cuba.

  ACTIVIDADES DE PREVENCION Y CONTROL DEL CONSUMO DE TABACO

Estructura y polticas ejecutivas

     En Cuba, todas las actividades de prevencin y control
del consumo del tabaquismo se llevan a cabo dentro del marco
gubernamental, y el Gobierno ha reconocido oficialmente la
importancia del tabaco como uno de los contribuyentes a la
emergencia de las enfermedades crnicas no transmisibles en
la poblacin cubana (Surez Lugo 1988).  Ya en la dcada de
los 60 comenzaron las acciones contra el tabaquismo.  Estas
incluan la prohibicin de publicidad sobre los productos de
tabaco, la aplicacin de una advertencia en los paquetes de
los cigarrillos y diversas actividades educativas por los
profesionales de salud.  En 1976, el Ministerio de Salud
Pblica cre la Comisin Nacional para la Promocin de la
Salud, con los objetivos declarados para reducir el
sedentarismo, la obesidad y el tabaquismo.  En 1986, se cre
un Grupo de Trabajo Nacional (GTN) para iniciar una campaa
anti-tabquica.  En 1987 se organiz el Programa Nacional
para Reducir el Tabaquismo, del cual forma parte integral la
campaa anti-tabquica. 

     El GTN incluye a representantes de 15 organismos del
Gobierno:  los ministerios de salud, educacin, educacin
superior, cultura, agricultura, comercio interno y
transporte; los institutos de radio, televisin, deportes,
educacin fsica, recreacin y aeronutica; la Unin de la
Juventud Comunista; la Organizacin de Pioneros Jos Mart, y
el ICIODI (que acta de coordinador general).  Cien personas
participan como mnimo en este grupo que, aunque no tiene
presupuesto propio, utiliza los recursos de las instituciones
miembros.  El GTN ha establecido los componentes provinciales
para regionalizar las actividades.

Legislacin

      La campaa anti-tabquica utiliza principalmente la
educacin pblica a travs de los medios de divulgacin, pero
recientemente se han hecho ms comunes las medidas
legislativas. Las primeras disposiciones legales relacionadas
con el tabaco se concentraban en la prevencin de incendios
prohibiendo fumar en lugares donde hubiese sustancias
inflamables o explosivas (Decreto No. 41 1988).  Sin embargo,
ahora se prohbe fumar en los aviones (Resolucin DJ 26/88
1988) y vehculos de transporte pblico urbano (Ley No. 60
1987), as como en los establecimientos de salud, educacin y
algunas oficinas pblicas (Rodriguez-Palacios 1988). 

     Debido a la inquietud por el incumplimiento de estas
restricciones, el GTN ha preparado un proyecto proponiendo la
reformulacin de la reglamentacin existente, la nueva
propuesta prohbe fumar en centros de reunin, centros de
salud, instalaciones educativas, centros deportivos, oficinas
pblicas y todas las instalaciones de transporte pblico,
incluidas las terminales (Varona-Prez 1990).  El proyecto de
ley tambin exhorta a los dirigentes nacionales a supervisar
el cumplimiento de las reglamentaciones y a imponer multas a
quienes las violen.  Los ingresos en concepto de estas
multas, seran asignados al GTN para invertirlos en acciones
de control del tabaquismo..

     En Cuba existen algunas restricciones sobre las ventas de
cigarrillos (Varona-Prez 1990).  Se prohbe la venta de
cigarrillos en los centros de salud, escuelas y otros lugares
donde los nios y los jvenes suelen reunirse y por decreto,
del Ministerio de Comercio Interior, se prohbe la venta de
cigarrillos a las personas menores de 16 aos de edad.

Educacin basada en la escuela

      En 1989 se comenz el diseo de un Programa de educacin
antitabquica para nios y adolescentes, que abarcaba tanto
la enseanza curricular como la extracurricular.

     El Programa est valorndose, tanto desde el punto de
vista de su efectividad como de la factibilidad de su
introduccin en el Sistema Nacional de Educacin.

     En ese mismo ao, se inici un procedimiento para aplicar
en la comunidad a travs del medio de la familia que es la
unidad bsica del Sistema de atencin primaria en salud.  El
procedimiento pone en manos del mdico informacin para
ayudar a sus pacientes a dejar de fumar.  El procedimiento se
utiliza con otros mtodos teraputicos y tambin se encuentra
en fase experimental.

Campaas de informacin pblica

     Las campaas de informacin pblica son el componente
principal de las actividades contra el tabaquismo en Cuba. 
Estas campaas ensean al pblico los efectos peligrosos del
tabaquismo para la salud; aumentan el conocimiento pblico de
los derechos de los no fumadores a respirar aire puro, e
incentivan a los padres, maestros y funcionarios del Gobierno
para que sirvan de ejemplo dejando de fumar.

     Varias subcampaas estn dirigidas a diferentes grupos,
tales como los fumadores que desean dejar la adiccin; la
familia que fuma; mdicos, educadores y otros lderes de
opinin tales como maestros y deportistas; adolescentes y
jvenes, y los fumadores pasivos.  Otra subcampaa destaca
los efectos econmicos del tabaquismo en el ingreso familiar. 
Los instrumentos utilizados han incluido los medios de
divulgacin en masa, carteles, plegables y camisas con el
mensaje, "En vez de humo, llnese de vida".

     En los dos primeros aos de la campaa anti-tabquica, la
atencin se centr en la educacin.  Sin embargo, se dispone
de pocos recursos para ayudar a los fumadores a dejar el
tabaquismo. Los datos de las encuestas comentadas en prrafos
precedentes indican que tanto los fumadores como los no
fumadores estn bien informados acerca de las consecuencias
del tabaquismo para la salud.  Ayudas farmacolgicas y
programas clnicos espordicos estn disponibles con carcter
limitado, pero el GTN trabaja en la bsqueda de soluciones
con los recursos disponibles e intenta encontrar apoyo de
organismos internacionales. 

     En 1988 Fidel Castro, dirigente mximo de la nacin,
recibi la condecoracin de la OMS en ocasin del da Mundial
sin Fumar como reconocimiento a la expresin de la voluntad
poltica del Gobierno cubano de combatir el tabaquismo y
priorizar la salud de la poblacin. 
RESUMEN Y CONCLUSIONES

     La agricultura del tabaco ha desempeado una funcin
importante en la economa y cultura cubanas.  Cuba ha ocupado
el segundo lugar entre los mayores productores y exportadores
de tabaco en Amrica Latina, y el consumo per cpita de
tabaco por los cubanos es un de los ms altos del hemisferio. 
Los cubanos consumieron en el perodo 1986-89 2,315 mil
millones de cigarrillos cada ao.  Este consumo excesivo ha
llevado al incremento del cncer del pulmn como una de las
causas principales de muerte atribuibles al cncer en Cuba,
con ms de 2.600 defunciones por cncer del pulmn
atribuibles al tabaquismo cada ao.

     El Gobierno y sus dirigentes han reconocido la gravosa
carga del tabaquismo, tanto para la salud como para el
bienestar econmico de una economa que lucha por expandirse. 


     El trabajo educativo desarrollado y el inters del Estado
por mejorar los indicadores de salud de la poblacin,
propician que se mantenga una tendencia decreciente en el
consumo de tabaco de la poblacin, la que se inici en 1985.

     No obstante este decrecimiento, la prevalencia de
fumadores aument entre mujeres, as como entre los adultos
jvenes.  Tambin se mantiene la temprana edad de inicio,
aunque en 1988 slo el 5,7 por ciento de los adolescentes
cubanos declar ser fumador. 

     Se estn intensificando las acciones legales del
Programa, con el propsito de prohibir el tabaquismo en
lugares pblicos.  Los mdicos, como lderes de opinin y
asesores de sus pacientes que fuman, se encuentran
involucrados activamente en el Programa contra el tabaquismo.

     El GTN considera necesario proporcionar ayuda eficaz a
quienes quieren dejar el tabaquismo. 

     La voluntad poltica, un componente decisivo en los
esfuerzos nacionales para el fomento de la salud, est
funcionando en Cuba.

     Tambin es un aspecto positivo que el Programa se ejecute
a travs de un grupo multidisciplinario y multisectorial y
con alcance nacional. 

     Partiendo de los datos presentados con anterioridad ,
pueden sacarse las siguientes conclusiones:

1.   La produccin y el consumo de tabaco estn profundamente
     arraigados en la cultura cubana, que se reflejan en una
     prevalencia alta de tabaquismo.  El alto nivel de
     tabaquismo no es tanto un producto de la comercializacin
     sino de las costumbres profundamente arraigadas en Cuba. 
     Desde 1960 no ha habido publicidad de los productos de
     tabaco.

2.   Cuba ocupa el tercer lugar en la tasa de mortalidad por
     cncer del pulmn en las Amricas, y las tasas de
     mortalidad por cncer del pulmn de hombres y mujeres
     estn aumentando. Cada ao se atribuyen al tabaquismo ms
     de 2.600 muertes debidas a cncer del pulmn.  Tambin
     estn aumentando las tasas de mortalidad por cardiopata
     isqumica.  La cardiopata y la enfermedad neoplsica son
     las causas principales de muerte de adultos en Cuba.

3.   El Gobierno cubano ha encontrado necesario  prevenir y
     controlar el consumo de tabaco entre sus ciudadanos.  Los
     sistemas de datos que existen en Cuba han proporcionado
     la informacin necesaria para formular un programa
     nacional de prevencin y control del tabaco.  Los efectos
     de este programa se miden a travs de indicadores de
     consumo, prevalencia, mortalidad, encuesta, de
     conocimientos y actitudes.  

4.   Las actividades contra el consumo de tabaco incluyen
     informacin pblica usando los medios de divulgacin, la
     educacin basada en la escuela y las medidas legales, los
     lderes del Gobierno para el control del tabaco.  Los
     estudios realizados parecen evidencia de que el
     conocimiento de las consecuencias del tabaquismo para la
     salud es universal, pero se necesitan servicios para
     ayudar a los fumadores a dejar el hbito.

5.   La prevalencia de tabaquismo ha descendido en la dcada
     de los ochenta en un 15,5 por ciento.  Los jvenes
     continan inicindose en el consumo de tabaco y aument
     la prevalencia entre los adultos de 30 a 49 aos, as
     como en las mujeres.  El consumo de cigarrillos y tabacos
     per cpita ha tenido un decrecimiento del 46,7 por ciento
     de 1974 a 1989.  An con las reducciones alcanzadas, la
     prevalencia y el consumo de tabaco entre los cubanos es
     alto y se requiere continuar trabajando intensamente en
     el Programa iniciado desde 1986. REFERENCIAS


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(mimeograph).sr

SUREZ-LUGO, N. Actividades Anti-Tabquicas en Cuba, La
Habana 1988 (mimeograph).sr

SUAREZ-LUGO, N. Informe sobre el desarrollo e importancia
Programa para des     el hbito de fumar, Cuba 1990.

PROGRAMA DE LAS NACIONES UNIDAS PARA EL DESARROLLO. Human
Development Report 1990.  New York: Oxford University Press,
1990.sr

U.S. DEPARTMENT OF AGRICULTURE. Foreign Agricultural Service.
Latin American and Caribbean Tobacco Production and
Consumption (tabulaciones inditas), Abril 1990.

VARONA-PEREZ, P.  Informe Sobre Tabaquismo, Cuba, 1990
(unpublished data).

BANCO MUNDIAL.  World Development Report 1990. New York:
Oxford University Press, 1990.

TABLA 1.  Indicadores de Salud y Econmicos, Cuba 1980-1990




  

Poblacin (1990)a                                 10,608,303


  

Esperanza de vida al nacer (hombres) (1985-90)a       73,48

Esperanza de vida al nacer (mujeres) (1985-90)        77,01

Tasa total de fecundidad (1985-90)                     1,83

Tasa de mortalidad infantil (1985-90)                 15,24

Tasa de alfabetismo (1985)                            96,00%

Tasa de crecimiento anual per cpita
  del PNB (1965-80)b                                   0,6 %

PNB Per Cpita (1987)                                  N/R


  
Fuente:
a)  Centro Latinoamericano de Demografa (CELADE) 1990.
)  Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)
    1990.
)  Esta informacin no ha sido notificada a ninguna de las
    agencias del sistema de la ONU, incluido el Banco
Mundial. 
    Lo mismo se aplica a la tasa de crecimiento anual per
cpita
    del PNB desde 1980 en adelante.
    Rate from 1980 on.

TABLA 2.  Consumo de cigarrillos, Cuba 1974 - 1989



Per cpita anual    Decrecimiento
Perodo         (15 aos y ms)       - % -
- cigarrillos -


1974 - 1975         2694                36,1(1)

1976 - 1980         2660                 1,3

1981 - 1985         2620                 1,5

1986 - 1989         2315                11,6


       1989         2247                46,7(1)


(1) Calculado con relacin a 1970.

Fuente:  ICIODI.
       
TABLA 3.  Poblacin fumadora de Cuba 1980-1989, 17 aos y ms


Poblacin      Poblacin      % Fumadores
Ao        total (1)     fumadora (2)   en poblacin
total



1980      6,034,411      3,192,203           52.9

1984      6,647.307      2,805,164           42,2

1988      7,173,712      2,876,659           40,1

1989      7,529,025      2,819,318           37,4


Fuentes: (1) Anuarios Estadsticos de Cuba.
(2) Encuestas Nacionales, ICIODI.
Tabla 4. Prevalencia por sexo.  Poblacin 17 aos y ms.  
Cuba, 1988

U.M. Por ciento


Masculina      Femenina


Fuman                 53,7           28,3

No fuman              46,3           71,7


Fuente:  Encuesta Nacional 1988, ICIODI.
Tabla 5. Prevalencia de fumadores segn grupo de edades. 
Poblacin 17 aos y ms.  Cuba, 1984-1988

U.M. Por ciento


Edad/Ao                 1984           1988


17 - 19                   4,0            10,6
     
20 - 29                  25,8            33,7

30 - 39                  20,3            50,3

40 - 49                  17,3            47,5

50 - 59                  13,4            44,3

60 y ms                 19,2            41,2


Fuente:  Encuesta Nacional 1988, ICIODI.
Tabla 6. Prevalencia por escolaridad.  Poblacin 17 aos y
ms. Cuba, 1988

U.M. Por ciento


Fuman          No fuman


Primaria inconclusa      47,1            52,9

Primaria                 40,5            59,5

Media                    39,2            60,8

Media superior           33,1            66,9

Universidad              36,8            63,2


Fuente:  Encuesta Nacional 1988, ICIODI.
Tabla 7. Prevalencia por ocupacin.  Poblacin 17 aos y ms. 
Cuba, 1988

U.M. Por ciento


Fuman     No fuman


Mdico                        33,9       66,1

Maestro                       29,6       70,4

Otro profesional              36.2       63,8

Dirigente                     48,9       51,1

Administrativo                43,7       56,3

Servicios                     49,6       50,4

Obrero agrcola industrial    54,0       46,0

Ama de casa                   27,2       72,8

Jubilado o pensionado         46,0       54,0

Estudiante                     7,8       92,2


Fuente:  Encuesta Nacional 1988, ICIODI.

INFORME DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS DE 1991


1.INTRODUCCION

  El bienio 1988-1989 represent un perido de transicin importante en el desarrollo del Programa IRA
puesto que se llev a cabo una revisin de las Guas de manejo de casos, se desarrollaron instrumentos
apropiados de administracin para los Programas Nacionales de IRA y un conjunto claro de prioridades de
investigacin.  A su vez, se llevaron a cabo reuniones de coordinacin entre OMS y UNICEF con el fin de
unificar las lneas de accin para el apoyo a los pases, y lograr el ms rpido impacto de las acciones de
control de las IRA en la reduccin de la mortalidad en la infancia.


  Durante el cuatrienio 1987-90 se realizaron una serie de actividades pertinentes a la organizacin de
las actividades del Control de las IRA desde el nivel de los servicios locales de salud, donde se genera la
atencin a los casos de IRA.


  Durante los ocho aos transcurridos desde la creacin del Programa de Control de las IRA de la OMS,
la Regin de las Amricas desarroll una intensa actividad.  Con el apoyo de OPS/OMS, UNICEF y AID,
muchos pases han puesto en prcticas las primeras recomendaciones acerca del manejo de casos de IRA
en los servicios de salud.  De este modo, a fines de 1989, la Regin de las Amricas concentra la mayora
de los pases que cuentan con Programas de Control de las IRA en desarrollo.


  Si bien los avances realizados han sido destacados, an subsisten numerosas dificultades en la
aplicacin de las estrategias propuestas, en la provisin regular de suministros, la supervisin peridica de
los servicios de salud y la evaluacin global de las actividades.  Por esta razn, si bien no se esperaba un
impacto sobre la mortalidad en el corto plazo, el retraso en alcanzar una cobertura nacional de la aplicacin
efectiva de las estrategias de control hace que se demore an ms la posibilidad de visualizar la eficacia de
los programas en trminos de reduccin del nmero de casos graves muertes por IRA.


  Durante 1990, se elabor un Proyecto Regional para la implantacin de las acciones de control de las
IRA en los pases de Amrica cuyo objetivo fundamental es acelerar los procesos de instrumentacin de
los Programas Nacionales de IRA y establecer claras metas en el corto, mediano y largo plazo que permitan
evaluar los avances realizados.


  Con el fin de ayudar a reducir la mortalidad por IRA en los pases de Amrica y lograr una coordinacin
ms eficaz entre las diversas agencias que apoyan los esfuerzos que realizan los pases; y aprovechando la
experiencia obtenida por el Programa Ampliado de Inmunizacin y el Programa de Control de las
Enfermedades Diarreicas en lo que respecta a canalizar los recursos internacionales para su mejor
aprovechamiento en trminos de impacto sobre la mortalidad infantil, se propone la Agenda del
Componente IRA en el Comit Coordinador Interagencial del Programa de Salud Materno Infantil, con
representantes de la OPS/OMS, el UNICEF y la AID y otras Agencias.


2.PLANNING

    a. Programa Regional

Dentro de las actividades de planificacin a nivel Regional, en la Regin de las Amricas,
se puede destacar:


  RESOLUCION DE LOS CUERPOS REGIONALES

  En la XXXV Reunin del Consejo Directivo de la OPS y la XLIII Reunin del Comit Regional de la
OMS, se aprob el anlisis regional de la resolucin y otras acciones de la 44 Asamblea Mundial de la
Salud de inters para el Comit Regional.  Dentro de estas se encuentra el Captulo 2 (Resolucin WHO
44.7) - Control de las infecciones respiratorias agudas, que dice en resumen:


  En la Regin de las Amricas, las infecciones respiratorias agudas siguen siendo una causa importante
  de mortalidad infantil y preescolar.  En cuatro pases de la Regin es la segunda causa de mortalidad
  infantil, en catorce, la tercera y en seis mas, la cuarta o quinta.  Para los nios preescolares, es la causa
  ms frecuente de la mortalidad en un pas, la segunda en siete y la tercera, en otros nueve.  Adems,
  se estima que los nios menores de cinco aos de edad sufren de cinco a siete episodios anualmente.


  El Programa para controlar las infecciones respiratorias agudas se inici en la Regin de las Amricas
  en 1983.  Los objetivos principales del programa han sido disminuir las consecuencias de las
  infecciones respiratorias agudas y evitar las complicaciones, incluyendo las derivadas del uso
  inadecuado de antibiticos.


  CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA
  Y EL COMITE EJECUTIVO/OPS

  En la Octava sesin plenaria celebrada el 26 de Septiembre de 1991, de la XXXV Reunin del Consejo
Directivo de la OPS, adopt:

  La resolucin XVI "Programa de Salud Materno Infantil y Planificacin Familiar" en la cual se incluye
el Control de las IRA donde se recomienda:

  Que se promuevan en el nivel nacional, en los mbitos centrales, regionales y locales, los acuerdos y
  compromisos de la Reunin Cumbre y convoquen a la sociedad civil y pblica para unirse en el
  cumplimiento de los objetivos nacionales en favor de las madres y los nios;

  Que se contribuyan a desarrollar la metodologa que permita tener una mejor estimacin de los costos
  que los programas de salud maternoinfantil y planificacin familiar tendrn en la dcada de los aos
  noventa, lo que facilita el diseo de estrategias de financiamiento y la movilizacin de recursos;

  Que se refuercen el establecimiento y/o consolidacin de mecanismos de coordinacin interagencial
  de salud maternoinfantil a travs de un comit presidido por un funcionario del Gobierno con la
  autoridad de tomar decisiones;


  Que se continen desarrollando los sistemas de vigilancia epidemiolgica y las bases de datos que
  permitan mejorar el seguimiento y evaluacin de los programas;


  ACUERDOS SUBREGIONALES

  El componente Control de las IRA participa activamente como parte de las acciones de salud
maternoinfantil en todas las iniciativas subregionales, como es el del rea Andina, Centro Amrica y
Panam y el Caribe.


  COMITE DE COORDINACION INTERAGENCIAL

  Para apoyar el desarrollo de las acciones de control de las IRA a nivel regional, en el contexto de la
atencin integral al nio, en los servicios locales de salud, a raz de la recomendacin de la "Cumbre de la
Infancia", para la elaboracin de los "Planes Operativos Nacionales", y el establecimiento de los Comits
de Coordinacin Interagenciales para las Actividades de Salud Materno Infantil, se desarrollaron intensos
contactos con UNICEF y AID para la creacin de instrumentos para viabilizar estos planes.


  Como resultado, se ha publicado en nombre de las tres agencias (OPS/OMS, UNICEF y AID), el
documento Plan de Accin para la Instrumentalizacin del Componente IRA en el Comit Coordinador
Interagencial de Salud Materno Infantil, cuyo establecimiento est en proceso, en los pases de la Regin.



  OTROS MARCOS CONCEPTUALES

  El Programa Regional IRA de OPS, adopt para el perodo 1991-1995 las metas propuestas en la
"Reafirmacin de Bangkok", referidas al primero de los objetivos del programa, y que establece para 1995
la reduccin de un 30% de las muertes por infecciones respiratorias en los nios menores de 5 aos con
respecto a los niveles de 1990.  Teniendo en cuenta la eficacia de la estrategia de manejo estandarizado de
casos de IRA, y la situacin de los pases de la Regin de las Amricas, estableci las siguientes metas:


  En la "Cumbre Mundial en favor de la Infancia" realizada en New York, en las Naciones Unidas, el 30
  de Septiembre de 1990, se adopt el Plan de Accin para la Aplicacin de la Declaracin Mundial sobre
  la Supervivencia, la Proteccin y el Desarrollo del Nio en el Decenso de 1990, donde "Se insta a todos
  los gobiernos a preparar, antes de finales de 1991, programas nacionales de accin para cumplir con
  los compromisos asumidos en la Declaracin de la Cumbre Mundial en favor de la infancia.


  Cada pas debe establecer los mecanismos apropiados para reunir, analizar y publicar regular y
  oportunamente los datos necesarios para vigilar los indicadores sociales pertinentes al bienestar de los
  nios, tales como las tasas de mortalidad de recin nacidos, de nios menores de 1 ao y de nios
  menores de 5 aos.


  Se podran acelerar ms los progresos en lograr las metas aprobadas en la Declaracin de la Cumbre
  y en este Plan de Accin y se facilitaran enormemente las soluciones a muchos otros problemas
  importantes con los que tropiezan los nios y las familiar si se aumentaran las actividades de
  investigacin y desarrollo.


  Se pide a todas las instituciones regionales, entre ellas las organizaciones polticas y econmicas
  regionales, que incluyan el examen de la Declaracin y de este Plan de Accin en el programa de sus
  reuniones, aun al ms alto nivel poltico, con miras a concertar acuerdos para colaborar en su aplicacin
  y continua supervisin.


  b.Programacin de los Programas IRA Nacionales


  DESCRIPCION DE ACTIVIDADES POR PAIS

  ARGENTINA

  Varias provincias del pas (Tucuman, La Rioja, Santa Fe, Entre Rios, Paran y Crdoba) han realizado
cursos de Habilidades de Supervisin con los modelos de OPS/OMS y estn elaborando sus planes
operativos provinciales para el desarrollo de las actividades de control de las IRA a nivel de los servicios. 
La Unidad de Capacitacin del Hospital del nio de Santa Fe, ha empezado el proceso de capacitacin del
Area V de esa Provincia y han capacitado cerca de 300 personas.  En Diciembre 1991 desarrollarn la
evaluacin  del rea inicial y programacin de las otras reas de la Provincia.  Durante casi un ao de
actividades del Programa, se observan algunos logros muy importantes como es el caso de la disminucin
de los antibiticos en el tratamiento de los casos de IRA (cerca de 60% de los casos que reciben
tratamiento).


  Para el prximo ao se piensa consolidar el proceso de implantacin del Programa, estimular el nivel
central para realizar monitoreo y supervisin en las Provincias y promover las normas en las ctedras de
pediatra de las facultades de Medicina, as como apoyar el establecimiento de ms de una unidad de
capacitacion en el tratamiento de las IRA, en Buenos Aires.

  
  El Instituto Nacional de Epidemiologa "Emilio Coni" de Santa Fe, apoya la difusin de documentos
tcnicos, supervisin y monitoreo a nivel nacional.  Como centro colaborador de la OMS en tuberculosis
y enfermedades respiratorias, apoya el esfuerzo regional en la recoleccin de la informacin epidemiolgica
de los pases, establecimiento de la base de datos de IRA y el anlisis de las informaciones a los programas
nacionales.


  BELIZE

  El pas ha elaborado su plan operativo y con apoyo de OPS se realiz el primer cuso sobre Habilidades
de Capacitacin IRA para mdicos y enfermeras.  Despus de la revisin de las normas nacionales, dieron
comienzo a las acciones de control a nivel de los servicios de salud.


  BOLIVIA

  
  El pas ha desarrollado con apoyo de UNICEF y del AID, una serie de instrumentos tales como: normas,
mdulos de capacitacin, rotafolio, afiches, cuas radiales y video en IRA.


  En Julio/91 se realiz el Curso sobre Organizacin de las Acciones de Control de las IRA, con
participacin de representantes de todos los departmentos del pas.

  La OPS y tambin el Programa Global IRA de la OMS, estamos empeados de la iniciativa de
UNICEF/NY en llevar a cabo una serie de investigaciones clnico-etiolgicas, epidemiolgicas y
etnogrficas sobre el control de las IRA, en cooperacin con la Divisin de Salud Internacional de la
Universidad de John Hopkins.  Creemos que los resultados de estos estudios pueden influir favorablemente
en el desarrollo del Programa.  El pas ha revisado sus normas en base a las recomendaciones actualizadas
de OPS/OMS.


  BRASIL


  El control de las IRA esta actualmente coordinado por la CORSAMI, Coordinacion Nacional de Salud
Maternoinfantil, en Brasilia.


  Las normas estan revisadas y estarn siendo oportunamente publicadas por el Ministerio como parte
de la publicacin "Manual da Criana".  Algunas reas del pas tienen alta prioridad y, mientras en el estado
de So Paulo la mortalidad infantil es de aproximadamente 35/1000 N.V., en el nordeste se calcula en
135/1000 N.V., alrededor de 1/3 causados por neumona.  El control de las IRA esta formalmente
implantado en los Estados de Par, Rio Grande do Sul y So Paulo.


  En Agosto/91 se realiz el Curso sobre Organizacin del control de las IRA a los Estados del Sur y
Sudeste del pas y en Septiembre/91 a los Estados del Norte y Centro Oeste.  Para los Estados del Nordeste,
el curso ser en Febrero/92.


  Las Unidades de Capacitacin estn en funcionamiento (Par y Rio Grande do Sul) en las cuales se han
capacitado cerca de 500 personas con los mdulos de OPS/OMS.  Para el prximo ao se pretende
estimular el establecimiento de por lo menos dos unidades ms, en Cear y Baha.


  Se est programando establecer 3 polos de desarrollo del programa en el Norte (Par) en el Nordeste
(Cear) y en el Sur (Rio Grande do Sul).


  CARIBE


  En Mayo 1991 se realiz en Jamaica una reunin conjunta CDD/ARI con participantes de todos los
pases del rea.  En la oportunidad, se revisaron los lineamientos tcnicos, con representantes de ctedras
universitarias y varias pases programaron la realizacin de cursos de Habilidades de Supervisin con los
mdulos de OPS/OMS en ingls.


  Durante el ao se promocion la recoleccin de datos epidemiolgicos de los pases del rea, en
especial en relacin a la mortalidad por neumonas e influenza, para elaborar el perfil y su respectiva
tendencia.  Adems, se mantuvo el envo de documentos tcnicos y de informacin sobre IRA publicados
en ingls.  Se program para 1992 asesora tcnica para la evaluacin de los avances del Programa en los
pases del rea como una continuacin al estmulo brindado durante la realizacin del Tercer Curso
Regional sobre la Organizacin del Programa IRA, para los pases del Caribe de habla inglesa, en Barbados.

  
  COLOMBIA

  
  Todos los 35 departamentos y territorios del pas tienen acciones implantadas, variando la calidad y la
cobertura en cada uno de ellos.  Algunas actividades de los promotores y "vigias" de la salud en la
comunidad necesitan evaluacin.  Se publicaron varios documentos.  El pas adopt los lineamientos de la
OMS y MINSALUD se implantaron 7 unidades de capacitacin en el tratamiento de las IRAS en el pas
para asegurar la calidad de la capacitacin y el aspecto prctico de la misma.  Para 1992 se implantarn 3
Unidades ms.  Varias ctedras de pediatra de las facultades de Medicina del pas estn incluyendo el
mdulos "Atencin del nio con IRA" en las clases regulares de los cursos de graduacin.


  Varias localidades del pas (Monteria, Santander y Armenia) han empezado a desarrollar las UIRAC -
 Unidades de Infecciones Respiratorias Comunitarias, para ampliar la cobertura, teniendo en cuenta las
experiencias existosas con las UROC (Unidades de Rehabilitacin Oral Comunitarias).  Para el prximo
ao se est programando un taller CED/IRA para evaluacin de las actividades desarrolladas por las
Seccionales de Salud del pas y Programacin/92.  Tambin se program un taller de evaluacin de las
Unidades de Capacitacin IRA, ya que para 1992 sern 10 unidades en todo el pas.

  ECUADOR

  El pas ha revisado las normas nacionales y est realizando un curso de capacitacin por regiones, entre
Noviembre y Diciembre de 1991.


  HAITI

  Se estableci formalmente el control de las IRA como un Programa del Ministerio, con un encargado
nacional.  Se apoy la realizacin de un estudio operativo sobre los CAP en IRA a nivel de la comunidad
y se pretende estimular al pas para que empiece a realizar los cursos de Habilidades de Supervisin IRA. 
La OMS tiene programado apoyar una investigacin clnico-etiolgica sobre numerosos versus factor de
riesgo.  Aunque se disponga de un APO en CED/IRA en el pas (actualmente en DOR) el programa no ha
podido avanzar dada las circunstancias actuales.


  GUATEMALA

  En Julio/91 se apoy la elaboracin del plan operativo del control de las IRA en el contexto de la
atencin integral al nio.  Hay necesidad de revisar las normas nacionales y se pretende apoyar la
realizacin del Curso Nacional sobre Organizacin del Programa durante el prximo ao.

  HONDURAS

  Desarroll un buen plan de comunicacin social con el apoyo de AED/PRITECH.  Se revisaron las
normas, las cuales se encontraron de buena calidad.  Para el prximo ao el pas tiene como metas la
capacitacin del personal y la implantacin de las normas en los servicios locales de salud.


  NICARAGUA

  Las normas nacionales tanto de nivel ambulatorio como hospitalario fueron publicadas y estn de
acuerdo a las recomendaciones de OPS/OMS.  Tambin se elaboraron normas para el nivel hospitalario. 
A travs de la OMS se logr un aporte de US$420.000 de Finlandia para apoyar el Programa IRA de 1990-
92.  El proyecto prev la implantacin del programa en todo el pas, adquisicin de drogas, supervisin,
monitoreo, produccin de material educativo, comunicacin social y evaluacin anual.

  En este momento la regin que ms ha avanzado es la de Len, con implantacin de las acciones a nivel
de los servicios y la implantacin de una Unidad de Capacitacin en el tratamiento de las IRA que viene
desarrollando una buena labor.


  PANAMA

  El Programa se est implantando en todo el pas.  Se han revisado las normas de acuerdo a los
lineamientos tcnicos recomendados por OPS/OMS y en Agosto/91 se apoy la elaboracin del plan
operativo nacional del control de las IRA.  Para el primer cuatrimestre/92 se program el Curso Nacional
sobre la Organizacin del Programa IRA.


  MEXICO

  El pas estableci un grupo de expertos nacionales para prestar apoyo tcnico al programa.  Fueron
implantados cinco centros de capacitacin en los Estados de Tabasco, Zacatecas, Guanajuato, Chihuahua
y Mxico para mejorar la calidad de la capacitacin en el tratamiento de las IRA y se desarroll un plan de
comunicacin social.  El pas revis y public las normas.  Se realiz un Curso Nacional sobre
Organizacin del Programa IRA con la participacin de representantes de todos los Estados y otras
instituciones nacionales de salud.


  Los Centros Regionales de Capacitacin tambin apoyan el monitoreo y supervisin de las acciones
de control de las IRA.


  PARAGUAY

  El pas tiene normas, mdulos y capacitacin y un rotafolio (incluso en Guaran).  Las acciones fueron
implantadas en algunas regiones del pas a partir de 1986, con el apoyo de OPS, UNICEF, y GTZ.  Se
revisaron las normas y para Diciembre/91 est programado el Curso Nacional sobre Organizacin IRA,
utilizndose el mdulo de Atencin del nio con IRA de OPS/OMS y evaluacin del plan operativo
nacional.


  PERU

  En 1985 el pas comenz la elaboracin de sus normas, material de capacitacin y plan operativo.  Con
la puesta en marcha del "Plan Trienal para bajar la mortalidad", se logr dar un nuevo impuslo al Programa,
dando prioridad a la capacitacin, adquisicin de medicamentos y participacin de los promotores en
prevencin y accin curativa en la comunidad.  La situacin del pas no ha permitido mayor avance de las
actividades, sin embargo, se crearon dos unidades de capacitacin.  Se realiz un Taller con las ctedras
de Pediatra de las facultades de Medicina del pas, en conjunto con CED, donde las normas fueron
presentadas teniendo una buena acogida.  En Noviembre/91 se realiz un curso nacional sobre Organizacin
del Programa IRA.  La Representacin de OPS cuenta con un consultor de CED que tambin apoya el
componente IRA.  Se apoya la elaboracin del Plan Operativo Nacional y se publicaron normas, afiches
clnicos y manual de programacin.


  REPUBLICA DOMINICANA

  El pas prepar sus normas que ya fueron aprobadas y publicadas.  Las IRA etn integradas al Plan
Nacional de Supervivencia Infantil, que tiene buen apoyo poltico a nivel del Ministerio.  Durante el ao
se apoy la realizacin de capacitacin del personal de salud de Herrera (cerca de Santo Domingo), para
implantar las acciones de control de las IRA por los ONGs que actuaron en el rea, con apoyo y monitoreo
de MINSALUD.


  Se apoy la elaboracin del plan operativo nacional y en Noviembre/91 se realiz el curso nacional
sobre Organizacin del Programa IRA.



  VENEZUELA

  El pas logr elaborar un manual de normas con apoyo tcnico de OPS, el cual fue publicado por
UNICEF, adems de un rotafolio y otros materiales instruccionales.  Durante el ao se revisaron las normas
nacionales y se realiz un curso nacional sobre Organizacin del Programa IRA con la participacin de
representantes de todos los Estados del pas.  Actualmente se est elaborando el Plan Operativo Nacional
y se est gestionando la adquisicin de las drogas para todo el pas.  El pas cuenta con un APO para el
apoyo de los programas CED/IRA.  Se estableci a nivel nacional una Comisin de asesora tcnica al
programa.  Para el prximo ao se pretende apoyar la publicacin de las normas, estimular la evaluacin
de los avances en los Estados de Aragua, Zulia y Mrida y apoyar la implantacin de por lo menos una
unidad de capacitacin en el tratamiento de las IRA.

^+
  c.Consultores/visitas del personal para colaborar en la discusin
    y diseo de las guas tcnicas y planes de operacin.

  Enero     Colombia    Dr. Y. Benguigui, PAHO
Dr. A. Cattaneo, WHO

  Febrero   Argentina   Dr. Y. Benguigui, PAHO

  Marzo     Suriname    Dr. G. Baldew, PAHO

  Marzo     Belize      Dr. A. Flores, STC/ARG

  Abril     Guatemala   Dr. R. Armengol, STC/VEN

  Junio     Panam      Dr. R. Armengol, STC/VEN

  Sept.     El Salvador Dr. C. Jauregui, STC/COL

  Nov.      Paraguay    Dr. C. Jauregui, STC/COL

^^
2.OPERACIONES

  a.Estado de la implementacin de las actividades del Programa.


  El programa de control de las IRA est implantado a nivel nacional en siete pases de la Regin
(Colombia, Caribe, Guatemala, Panam, Paraguay, Mxico y Uruguay).  En 11 otros pases (Argentina,
Belize, Bolivia, Brazil, Costa Rica, Ecuador, Honduras, Per, Repblica Dominicana, Nicaragua y
Venezuela), las actividades de control de las IRA son desarrolladas en los servicios locales de salud en
reas especficas de Estados, Provincias y Departamentos, con un variable grado de progreso, sin llegar a
un nivel de cobertura nacional.


  En la Regin, hasta la fecha, 27 pases han asignado a un coordinador nacional responsable por el
Programa IRA.  Se ha logrado que 16 pases tengan elaborado el Plan Nacional del Programa IRA y 17
pases han revisado las Normas de Control de las IRA de acuerdo a las recomendaciones de PAHO/WHO
y cinco otros (COSTA RICA, CUBA, GUATEMALA, HAITI Y SURINAME) se prev que se procedan
a la revisin durante el ao 1992.


  b.Coordinacin con otros programas

  En la Regin de las Amricas, el Programa de Control de las IRA es parte de la Atencin Integral a la
Salud del Nio:  Este hecho se refleja en que de 27 pases evaluados en cuanto al Programa, 23 de ellos
tienen el control de las IRA en la divisin maternoinfantil.


  Los Programas de CED e IRA realizan conjuntamente algunas actividades, tales como los cursos de
Habilidades de Supervisin y Seminarios con las Escuelas de Medicina y Enfermera.


  Con el Programa Amplio de Inmunizaciones se ha colaborado en la introduccin de los lineamientos
para el diagnstico y tratamiento de las IRA (y principalmente de las neumonas en los nios) para el
manual sobre tratamiento de las complicaciones e intercurrencias del sarampin en nios.


  Con el INCAP (Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam) se logr coordinar la distribucin
de 16,000 copias del boletn "Noticias sobre IRA" para todos los pases del Istmo Centroamericano (Junio
y Diciembre/91); se cont con la colaboracin de los consultores del INCAP en los pases de Centroamrica
para impulsar las acciones de control de las IRA y se mantiene intercambio en cuanto a las investigaciones
sobre el control de las IRA desarrolladas por el INCAP.
  

  Con el UNICEF Regional se logr coordinar varias actividades, tales como el Boletn Noticias sobre
IRA y el financiamiento por parte de UNICEF para los cursos Regionales y Nacionales sobre Organizacin
del Programa IRA.  A nivel de oficinas nacionales UNICEF est apoyando la publicacin de las normas
nacionales y otros materiales de capacitacin del control de las IRA, elaborados con apoyo tcnico de OPS. 
Se est publicando en forma conjunta el documento sobre CCI/ARI.


  Con el Instituto Nacional de Epidemiologa "Emilio Coni" de Santa Fe, Argentina, se realizaron varias
actividades coordinadas.  Se implant un banco de datos sobre el Programa IRA en el sector de informativa
del Instituto y se desarrolla un proceso de seguimiento a los asistentes a los cursos regionales y nacionales
sobre Organizacin del Programa IRA.

  Se mantuvo estrecha colaboracin en la promocin del Programa con otros ONG's: Foster Parents Plan
International, ADRA International, International Child Health Foundation, AED/PRITECH y Fundacin
Santa F de Bogot.


  Con el REACH Project, se mantuvo intenso intercambio para involucrar esa Institucin en el apoyo a
los Programas Nacionales de control de las IRA.


  Con el US/AID se logr revisar el documento sobre CCI/ARI y acordar la publicacin conjunta del
mismo (OPS/OMS, UNICEF y AID).


  Con universidades, facultades de medicina, escuelas de enfermera y cursos nacionales de salud pblica
de varios pases de Amrica Latina para coordinar actividades conjuntas de investigaciones estimular la
implantacin de unidades de capacitacin e incluir contenidos sobre el control de las IRA en la enseaza
regular en los cursos de graduacin.

  
  La coordinacin con los Programas de medicamentos esenciales es considerada como actividad
prioritaria.  Todos los consultores asignados para apoyar la elaboracin de los Planes Nacionales de IRA
estn sensibilizados en cuanto al hecho de involucrar esos Programas desde la fase de planificacin del
Programa.  Sin embargo, la disponibilidad de los medicamentos esenciales al Programa, incluyendo los
antibiticos, sigue siendo un problema en varios pases.


  Por ejemplo, en algunos pases como Argentina, Brasil, Colombia, Mxico y Venezuela, la compra de
las drogas es un mecanismo completamente descentralizado del nivel central para los Departamentos,
Estados o Provincias.  El factor complicante es que cada una de las unidades federadas del pas tiene su
propia poltica y lista de medicamentos esenciales, que no necesariamente estn al mismo nivel de control
del Ministerio de Salud.  Este hecho ha propiciado que se estimulara la elaboracin de planes operativos
Estatales o Departamentales, involucrando los sectores de medicamentos esenciales en el proceso, para la
inclusin de los medicamentos de IRA.  En el caso particular de Brasil, adems de que los Estados son
totalmente descentralizados del nivel central de MINSALUD, han iniciado la municipalizacin, con la
descentralizacin de las acciones para las Secretaras municipales de salud, que a la vez tienen su propia
poltica de compra y lista de medicamentos esenciales.   La prioridad en todos estos casos es la inclusin
del Cotrimoxazole en las listas estandarizadas de medicamentos esenciales.


  En el caso de Argentina que recin adopt las normas de la OMS, cada Provincia selecciona el
antibitico de primera eleccin.  La Provincia de Santa F por ejemplo seleccion la Ampicilina.  Lo
interesante es que la Provincia tiene abastecimiento qumico farmacutico, que responde por la demanda.


  Otros pases como Brasil, Mxico y Venezuela que tienen suplidores estatales qumico farmacutico,
responden parcialmente por sus respectivas demandas.


  Algunos pases tienen planes especiales establecidos por las autoridades gubernamentales con fondos
especiales, generalmente oriundos de impuestos especficos del cigarrillo y bebidas alcohlicas, para los
programas de medicamentos especiales como es el caso de Colombia, Per y Ecuador(NEGRAME 5). 



  c.Resmen de las actividades del Programa Nacional

  El Anexo 1 refleja un sumario de los aspectos ms importantes del desarrollo de los Programas
Nacionales IRA de la Regin.


3.CAPACITACION

  a.Talleres y seminarios regionales interpas

    No se realiz ningn taller o seminario durante 1990.

  b.Curso sobre administracin de programa interpas

    Vea Anexo II.

  c.Cursos y Seminarios nacionales.

    Se han realizado cinco talleres o seminarios nacionales sobre el control de las IRA en Chile,
    Suriname, Belize y Ecuador.  El objetivo principal fue la capacitacin en las normas actualizadas
    de acuerdo a las recomendaciones de OPS/OMS (Ver Anexo III).


  d.Curso Nacional sobre Administracin del Programa IRA

    Se realizaron cinco cursos nacionales sobre la Organizacin del Programa IRA en Bolivia, Brasil
    (Belm y Rio de Janeiro), Per y Repblica Dominicana (Ver Anexo IV).


  e.Cursos de Capacitacin para Supervisores del nivel central.

    Durante el ao fueron realizados numerosos eventos en el pas, involucrando 2,887 participantes
    de 5 pases (Argentina, Brasil, Nicaragua, Mxico y Per).  Estos cursos fueron realizados de 2-
    4 das de duracin con un promedio de 20-40 personas por curso.  En todos ellos, el material bsico
    utilizado en el mdulo "Management of the Child with ARI".


  f.Establecimiento y actividades de las unidades de capacitacin IRA.

    De 15 unidades de capacitacin en el tratamiento de las IRA establecidas en 1990 se aument a 20
    en 1991, ubicadas en Argentina (2), Brasil (2), Colombia (7), El Salvador (1), Nicaragua (1),
    Mxico (5) y Per (2).  De estas, 17 estuvieron en operacin durante el ao y 3 (2 de Per y 1 de
    Argentina) empezarn el desarrollo sistemtico de actividades de capactacin a partir de 1992. 
    Estas unidades no tienen un patrn uniforme en su estructura y funcin, al contrario cada una tiene
    caractersticas propias de acuerdo a las circunstancias operativas de los sitios donde estn ubicadas. 
    Tienen en comn entre s, la utilizacin de las normas, la enseanza del mdulo clnico del manejo
    de casos y el carcter prioritario de capacitacin prctica en el manejo clnico de los casos de IRA.
    (Ver Anexo VI).

    Las unidades en funcionamiento desarrollaron 78 actividades de capacitacin con un promedio de
    4-5 das de duracin, en los cuales se han capacitado 843 tcnicos que actan en el nivel local de
    atencin (Ver Anexo VII).


  g.Colaboracin con las escuelas de grado y posgrado de ciencias para la enseanza de IRA.

    Se apoyaron talleres de CED/IRA para representantes de los departamentos de pediatra y de
    facultades de medicina y docentes de las escuelas de enfermera.  En Marzo el taller CED/IRA, en
    Paramaribo, Suriname; en Abril en Ciudad Jurez, Mxico, en el cual participaran representantes
    de los estados fronterizos EUA/MEX; en Abril durante el Taller CED/IRA en Montego Bay,
    Jamaica, para representantes de los pases del Caribe de habla inglesa; en Julio al Taller docente
    CED/IRA en Buenos Aires, Argentina.  Se di apoyo a las ctedras de pediatra de viarios pases
    (Argentina, Colombia, Mxico, Per, Uruguay y Venezuela) en la introduccin de los aspectos
    referentes al control de las IRA en la enseanza regular de esas ctedras.

    Contactos con ASCOFAME, la asesora Latino Americana de Escuelas de Medicina y con ALAPE -
     Asociacin Latinoamericana de Pediatra, que congrega todas las sociedades nacionales de
    pediatra, en el sentido de intensificar los contactos con los pediatras actuales y los docentes, en
    cuanto a la difusin e incorporacin de las normas de diagnstico y tratamiento de la IRA
    propuestos por la OMS.

    En ese particular, la gran proporcin de mdicos en general y pediatras en particular que actan en
    la red de salud del primer nivel en la docencia y en la referencia, y por lo tanto el gran peso que
    representan en la atencin de casos de IRA en la Regin, se ha intensificado la participacin en
    congresos y cnclaves nacionales y Regionales para la difusin de las normas de IRA, habindose
    participado a travs del Asesor Regional o consultores de los siguientes cnclaves:



^+    Jornada peditrica de Uruguay, Mayo 1991, Tacuarembo, Uruguay, a travs del Dr. Antonio
       Jos Alves de Cunha, STC/BRA. 

      Congreso Brasilero de Pneumologa Peditrica, Campinhas, So Paulo, en Mayo, a travs del
       Dr. Gustavo Aristizabal Duque, STC/Colombia.

      Congreso Argentino de Pediatra, en Mayo, temas del Rio Hondo, Santiago del Estero, a travs
       del Dr. Yehuda Benguigui, PAHO.

      Congreso Colombiano de Neumologa Peditrica, en Medelln, Colombia, Junio 1991, a travs
       del Dr. Herminio Hernndez, STC/Per.

      Reunin subregional Maternoinfantil del Area Andina, en Agosto, a travs del Dr. Eduardo
       Zegarra, STC/BOL.

      Curso Internacional de Honduras en Septiembre, Tegucigalpa, Honduras, a travs del Dr.
       Gerardo Cabrera Meza, STC/GUT.

      Congreso Latinoamericano de Pediatra, en Octubre, Asuncin, Paraguay, a travs del Dr.
       Yehuda Benguigui, PAHO.

      Congreso Brasilero de Pediatra, en Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, en Octubre, 1991,
       a travs del Dr. Yehuda Benguigui, PAHO.

      Congreso Colombiano de Pediatra, en Cali, Colombia, Noviembre, a travs del Dr. Yehuda
       Benguigui, PAHO.

  En todos estos eventos, el control de las Infecciones Respiratorias Agudas fue un tema oficial. 

  h.Produccin de material educativo:

    Los mdulos del Curso Gerencial de IRA traducidos el ao pasado al Espaol y Portugus, fueron
    corregidos, revisados y reimpresos durante el ao 1991, para atender la demanda de los cursos
    nacionales.  

    Los mdulos del Curso de Habilidades de Supervisin, especialmente el mdulo de Atencin del
    Nio con IRA fueron revisados de acuerdo a las nuevas correcciones hechas por el Programa Global
    y reimpresos en Espaol y Portugus.  En Febrero de 1992 estar disponible en la serie PALTEX
    para amplia difusin junto a las Facultades de Medicina y Escuelas de Enfermera.  El mdulo del
    Instructor Clnico del Curso tambin fue traducido y publicado en Espaol y Portugus.

    Los afiches "Tratamiento del nio con Tos o con Dificultad para Respirar" y "Tratamiento del nio
    con Problema de Odo o Dolor de Garganta" fueron revisados y reimpresos en Espaol y Portugs.


    El mdulo de Atencin del Nio con IRA y el contenido de los afiches clnicos fueron traducidos
    al holands y estn en proceso de edicin e impresin para ser utilizados en Suriname (Ver Anexo
    VIII).

  i.Diseminacin de material IRA de la OMS.

    Este fue una de las importantes actividades del Programa Regional, la produccin y diseminacin
    de material tcnico.  La traduccin, adaptacin, publicacin de los materiales tcnicos de la OMS
    tiene prioridad una vez que se considere como elementos fundamentales para apoyar el proceso de
    capacitacin.

    Varios pases han adoptado y publicado el mdulo de Atencin del Nio con IRA y los Afiches
    Clnicos:  ARGENTINA, CHILE, COLOMBIA, MEXICO, PARAGUAY Y PERU.



  A nivel Regional, fueron elaborados y distribuidos los siguientes materiales (Ver Anexo IX).


   ARI News en espaol (Noticias sobre IRA), los Nos. 16-17 de Junio de 1991, con un tiraje de
    40,000 ejemplares, de las cuales 8,000 fueron distribudas en Centro Amrica por el INCAP.  Los
    Nos. 17-18 ya estn contratados en prensa para ser publicados en Diciembre, 1991.

   El PALTEX No. 15 de la serie para tcnicos medios y auxiliares. "Tratamiento del nio con
    infeccin respiratoria aguda", ser substitudo por el mdulo "Atencin del nio con IRA", y contar
    con un tiraje inicial de 7,000 copias, se prev la distribucin en Diciembre/91, Enero/92.

   El PALTEX No. 17 de la serie para ejecutores de programas de salud "Infecciones Respiratorias
    Agudas: Gua para la planificacin, ejecucin y evaluacin de las actividades de control dentro de
    la atencin primaria de salud", ser substitudo por el documento "Infecciones Respiratorias Agudas,
    en las Amricas: Magnitud, tendencia y avances en el control" el cual contar con un tiraje de 3,000
    copias, se prev la distribucin en el primer cuatrimestre de 1992.

   Afiche "Atencin del Nio con Tos o Dificultad para Respirar" y "Atencin del Nio con Problemas
    de Odo y Garganta".  La versin en ingls se est promocionando en el Caribe.  Se imprimieron
    1,000 copias en Espaol y en Portugus que se estn utilizando como modelo para replicarlas a nivel
    de los pases de Amrica Latina.

   Publicacin del documento "Plan de Accin para la Instrumentacin de Programas de Control de
    las IRA - Componente IRA del Comit de Coordinacin Interagencial, 2,000 copias.  Publicacin
    compartida entre OPS/OMS, UNICEF y AID.

   Traduccin, adaptacin, edicin y distribucin de varios documentos tcnicos de la OMS,
    especialmente relacionados con los lineamientos actualizados de OPS/OMS para la clasificacin
    y tratamiento de las IRA y los originales en ingls, difundidos entre los pases del Caribe de habla
    inglesa.

   Los antibiticos en el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas en nios menores de 5
    aos, PNSP/91-01.

   Perfil nacional del Programa de Control de las infecciones respiratorias agudas, HPM/ARI/03/91.

   Medidas de resultados en estudios prospectivos de la Diarrea e Infecciones Respiratorias de la niez
    - como seleccionarlas y usarlas, PNSP/91-03.

   Vigilancia de la resistencia de streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae a los Agentes
    Antimicrobianos, HPM/ARI/06-91.

   Informe de la Sexta Reunin del Grupo de Asesoramiento Tcnico en IRA (HPM/ARI/07/91).

   Gua del Instructor Clnico de IRA (PNSP/90-02(S) Vol.VI.

   Gua del Instructor Clnico de IRA (PNSP/90-02(P) Vol.VI.

   Infecciones Respiratorias Agudas IRA (WHO/ARI/90.17).

   Informe del Programa IRA de la OMS (HPM/ARI/08/91).

   Bases tcnicas para el manejo de casos de neumona en nios en el primer nivel de atencin de
    acuerdo a las recomendaciones de la OMS, (HPM/ARI/09-91)
^^

  j.Consultores/visitas del personal para la capacitacin.

    Para atender 13 eventos de capacitacin realizados a nivel de los pases durante el ao, se realizaron
    19 viajes de consultores.  Estos eventos fueron desde talleres CED/IRA con docentes de pediatra
    (4); Cursos Nacionales sobre el Manejo de Casos (3); Cursos Nacionales sobre la Organizacin del
    Programa (3) y apoyo tcnico a las ATU nacionales (2). (Ver Anexco X).


  k.Otras Actividades

    Se logr conformar el Comit de Coordinacin Interagencial referente al componente IRA, con
    acuerdo de OPS/OMS, UNICEF y AID.  Las tres organizaciones estarn promocionando a nivel
    de pas el establecimiento del CCI/maternoinfantil y en esa la partida especfica del componente
    IRA.

    Con el Gobierno de Holanda, se est gestionando la liberacin de reservas suficientes para seguir
    publicando por 5 aos el Boletn Internacional "Noticias sobre IRA", 40,000 ejemplares 2 veces por
    ao.

    Con AHRTAG, Londn, Inglaterra, se sigue manteniendo contactos en trminos de la elaboracin
    de la publicacin regional en ingls, ARI NEWS.  Con el Instituto Nacional de Epidemiologa
    "Emilio Coni", de Santa F, Argentina, se mantiene estrecha colaboracin tcnica, para la
    implantacin del Banco de Datos Regional sobre Epidemiologa de las IRA y seguimiento a los
    aportes de cursos regionales, subregionales y nacionales sobre Organizacin del Programa IRA.

    Con ALAPE se orienta el rol del componente IRA en las actividades tcnicas cientficas, cnclaves
    e investigaciones monitoradas por esa Asociacin, adems de la inclusin del tema IRA en todas
    las convenciones programadas en el futuro.


4.COMUNICACION

  Estudios etnogrficos y Encuesta de conocimientos, actitudes y prcticas en la Regin, estn siendo
desarrolladas en la Regin, directamente a travs del Programa Global, con la participacin de
establecimientos de salud e Institutos Tcnicos Nacionales, en Mxico, Bolivia y Brasil.  En el caso de
Bolivia, con la participacin de UNICEF y contrato con el John Hopkins School of Medicine.  Creemos
que los resultados en el futuro podrn ser tiles a los pases donde se desarrollan estos estudios y tambin
los mdulos (y resultados) para los otros pases.  En este particular, sugerimos una mayor participacin
Regional de estas actividades, incluso conocimiento previamente a la naturaleza de los trabajos a ser
desarrollados y los resultados de las actividades o visitas realizadas.


  La produccin de materiales de comunicacin por parte de los pases puede ser observada a travs del
Anexo VIII.


  Considerando que la mayora de los pases de la Regin en cuanto al desarrollo de las actividades de
control de las IRA se encuentra en las faces 1 y 2, no se ha enfatizado como alta prioridad el desarrollo y
produccin de materiales de capacitacin.  Creemos que para los prximos 2 aos esta es una actividad que
merecer especial atencin y que probablemente tendr buen apoyo, teniendo en cuenta que UNICEF
demuestra que va a estar apoyando ms activamente el programa IRA en la Regin.


5.MONITOREO, EVALUACION Y VIGILANCIA

  a.Administracin del sistema informativo para colectar informacin de los Programas.

    Se ha logrado buena respuesta de los pases en cuanto al formulario del Perfil Nacional del
    Programa IRA, aunque la calidad de la informacin en algunos casos es deficiente y el mecanismo
    de respuesta no es gil.

    Los siguientes aspectos son cubiertos por el contenido del formulario:

   Calidad cientfica, tcnica y operativa (fundamentalmente respecto a las posibilidades de aplicacin
    en el nivel local) de las normas.

   Grado de difusin y capacitacin del personal de salud en la aplicacin de las normas.

   Mecanismos de supervisin del personal de salud (conviene incluir las posibilidades de supervisin
    indirecta a nivel regional o central, dado que no todos los pases cuentan con recursos suficientes
    para realizar supervisin directa).

   Existencia de un plan secuencial de implementacin de las acciones de control por regiones de
    acuerdo a un criterio de prioridad previamente fijado.

   Coordinacin sectorial e intersectorial del Programa, sectores que participan (pblico, privado, obras
    sociales).

   Organizacin de un sistema efectivo de derivacin de casos a los diferentes niveles de complejidad
    de acuerdo al grado de gravedad del cuadro.

   Existencia de un sistema organizado de previsin de suministros para los servicios de salud que
    participan de la atencin de los nios con IRA.

   Organizacin de la supervisin y evaluacin de las actividades del Programa.

   Existencia de un sistema de informacin que permita supervisar y evaluar la marcha del Programa.

  Las respuestas a la encuesta referente al ao 1991 podrn ser de importancia para tener un panorama
ms completo de la situacin de los programas nacionales.

  Por otro lado, se ha logrado consolidar la base de datos a nivel regional, con el apoyo del Instituto
Nacional de Epidemiologa de Santa F, Argentina.  Como primer resultado tenemos la publicacin "IRA
en las Amricas" que tiene un amplio anlisis panoramico de la situacin de las IRA en la Regin, en las
subregiones y por pas.


  b.Evaluacin, esfuerzos y resultados

    Considerando el hecho que la mayora de los pases recin elaboraron sus planes operativos y han
    comenzado el desarrollo de acciones a nivel de los servicios de salud en base a las recomendaciones
    actualizadas de la OMS, es prematuro obtener resultados de buena calidad que puedan identificar
    el impacto del programa.  Creemos que para el bienio 92-93, especialmente despus que
    instrumentos tcnicos sobre el tema se hayan desarrollado y estn disponibles, esto podra ser una
    de las tareas prioritarias para desarrollar en la Regin.

    Los dos pases escogidos Colombia y Nicaragua para un monitoreo ms estrecho y evaluacin de
    impacto, han tenido dificultades operacionales que no permitieron estas actividades (Colombia ha
    tenido un ao de sucesivos cambios de gobierno y ajustes de equipo tcnico y Nicaragua ha tenido
    retrazos en la implementacin del Programa con bases al Proyecto IRA con apoyo de FINNIDA
    a travs de la OMS).

    Sin embargo, se pueden reportar algunos ejemplos positivos de resultados observados en las
    evaluaciones realizadas en Chile y en la Provincia de Santa F, Argentina (Ver item d).


  c.Consultores/visitas de personal para propsito de evaluacin

    Se realizaron las siguientes visitas con el fin de evaluar las actividades de control de las IRA:

      Valparaiso, Chile, para participar del Seminario de Evaluacin del Programa IRA Nacional, en
       Abril 1991, Dr. Yehuda Benguigui, PAHO y Dr. Alberto Marches, STC/ARG.

      Santa F, Argentina, para participar del Taller de Evaluacin del Programa IRA de la Provincia
       de Santa F, en Diciembre, a travs del Dr. Yehuda Benguigui, PAHO, y Dra. Jaqueline
       Hargons, STC/Chile.

  d.Ejemplos de logros del programa

    En la Provincia de Santa F, Argentina se ha desarrollado el Programa de Control de las IRA, a
    partir de la V Region Sanitaria de la Provincia, que tiene una poblacin de 580,000 habitantes.


    Aunque los indicadores la ubican como una zona donde es de alta prioridad la implantacin del
    Programa IRA (mortalidad infantil de 8,5/1000 nacidos vivos), el hecho que las acciones fueron
    implantadas de una forma muy sistematizada de cuerdo a los lineamientos propuestos, y hay buenos
    resultados del proceso y en algunos aspectos operativos, creemos que se trata de un buen ejemplo
    (Anexo XI-1).


    La proporcin de consultas por IRA sin especificar el tratamiento de acuerdo a lo observado en los
    prontuarios mdicos, desde el momento del inicio del Programa demostraba que en Enero 1991, al
    empezar las acciones estaba en 83,5% y como resultado de la capacitacin, supervisin y monitoreo
    sistemtico, en Octubre 1991 ya llegaran a la marca de 21,4% solamente de los prontuarios donde
    no se registraban al tratamiento administrativo a los casos de IRA en nios menores de 5 aos. 
    (Anexo XI-2).

  
    La proporcin de consultas por IRA tratadas con antibiticos al iniciar el programa era del 51,6%
    del total de los casos en Enero 1991 y en el ltimo mes evaluado en Octubre 1991, esta proporcin
    ya estaba en 39,3% (Ver Anexo XI-3).


    Siendo que especficamente en el Hospital Sayago, han logrado descender de 64,9% en las
    prescripciones de antibiticos para los casos de IRA, en Marzo/91 para el 27,3%, en Octubre/91.
    (Ver Anexo XI-4).


    Tambin fue posible analizar el costo del tratamiento antibitico por caso de IRA atendido, en
    relacin a la meta propuesta de reducir el uso de antibiticos en un mximo del 30% de los casos
    de IRA, comparando en los mismos distritos sanitarios los establecimientos de salud que llegaron
    a la meta y aquellos en que el tratamiento antibitico contina por encima del 30% a los casos de
    IRA.  Uno de los ejemplos demuestra que mientras el costo del tratamiento en los centros que
    llegaron a la meta es de 10% en relacin a los centros de salud que tratan ms del 30% de casos de
    IRA con antibiticos (Ver Anexo XI-5).



6.PERSPECTIVAS DE TRABAJO PARA EL PROXIMO AO
 
  Para 1992 existen buenas perspectivas para mantener el impulso del Programa y su reorientacin hacia
la ejecucin de actividades a nivel operativo, mediante la revisin de las normas, mejoramiento de la
capacitacin (unidades de capacitacin), elaboracin de los planes operativos nacionales y el
establecimiento de una efectiva coordinacin interagencial utilizando los CCI que sern implantados en los
pases.


  Se pretende dar mayor nfasis en el desarrollo de las actividades de control de las IRA a nivel de los
servicios de salud, a travs de:

   Consolidar los lineamientos actualizados de OPS/OMS para el diagnstico y tratamiento de las IRA
    en todos los pases de la Regin.


   Asesorar en la elaboracin de planes operativos nacionales para el control de las IRA, incluyendo
    todos los componentes, como son: capacitacin, monitoreo, supervisin y suministro de insumos
    y drogas, en el contexto de la Atencin Integral al Nio.

   Apoyar la realizacin de los cursos nacionales sobre Organizacin del Programa IRA, y a nivel
    departamental (estatal o provincial), los cursos de Habilidades de Supervisin IRA.

   Evaluar el progreso de los programas de pas, usando como indicadores el nmero de servicios de
    salud con actividades programadas y normatizadas de IRA, la calidad del servicio y tendencia de
    la mortalidad por causa en menores de 5 aos.

   Mantener la cooperacin con UNICEF Regional y estimular a UNICEF global y a US/AID a
    incorporar IRA en sus programas de cooperacin, incluso a travs de los Comits de cooperacin
    interagencial.

   Impulsar las actividades de capacitacin con los docentes de las ctedras de pediatra de las
    facultades de medicina y escuelas de enfermera, lo que se pretende desarrollar en conjunto con
    CED.

   Estimular la evaluacin a nivel de los servicios locales de salud y la medida del impacto de las
    acciones de control.

   Implantar unidades de capacitacin para el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas en
    los hospitales de referencia, para adiestrar el equipo tcnico, estudiantes de medicina y enfermera
    y personal auxiliar.  En la medida de lo posible estas unidades sern implantadas en conjunto con
    el Programa CED.

   Fortalecer las actividades de educacin en salud y comunidad social, de forma coordinada con el
    proceso de capacitacin.

   Desarrollar en 1992-93 el proceso de evaluacin del impacto del Programa: disminucin de la
    mortalidad por neumona, disminucin del uso de amtibiticos en los casos virales y cambio en el
    perfil de los egresos hospitalarios por IRA.


















ID/WP.5.1,WHOREPOR




























ANEXOS






















FEPPEN
     FEDERACION PANAMERICANA DE PROFESIONALES DE ENFERMERIA

DECLARACION DE CARTAGENA 1991


     El I Encuentro Ibero-Americano y VIII Congreso Panamericano
de Enfermera, reunido del 4 al 7 de junio de 1991, en Cartagena
(Colombia) hace pblica la siguiente declaracin:

1.   Que los pases integrantes de la FEPPEN y el Consejo General
     de Colegios de Diplomticos en Enfermera de Espaa, hemos
     resuelto y convenido establecer mecanismos permanentes de
     cooperacin y asistencia para el desarrollo de la profesin
de   enfermera.

2.   Adquirimos el compromiso de trabajar conjuntamente por el
     fortalecimiento organizativo del gremio de enfermera a nivel
     internacional y de nuestros respectivos pases.

3.   Las organizaciones comprometidas en este acuerdo haremos
     evaluacin peridica de las experiencias nacionales e
     internacionales en los aspectos polticos, sociales y
     econmicos de nuestros pases, haciendo nfasis en el campo
     de la salud.  Como una forma de contribuir al mejoramiento de
     las condiciones de vida y de trabajo de nuestros pueblos.

4.   Decidimos propiciar eventos nacionales, subregionales e
     internacionales para profundizar el anlisis conceptual y
     prctico que orienten el desarrollo de los modelos integrales
     de salud, como una manera de participar en la formulacin de
     polticas de salud de nuestro pueblo.

5.   Desarrollamos en forma conjunta investigaciones cientficas
     y tcnicas en diferentes reas de la salud como manera de
     contribuir a la orientacin y participacin de nuestros
     colegas en su afn por mejorar la calidad de sus actividades
     en beneficio de la salud pblica y la seguridad social de
     nuestras respectivas naciones.

6.   Se dar prstamos, ayuda con asesoras directas, misiones
     tcnicas o expertos, individuales y cooperacin financiera. 
     Todo tendiente a fortalecer nuestros gremios dignificar la
     profesin, elevar nuestros conocimientos, defender nuestros
     derechos y ponernos al servicio de la salud de nuestros
     pueblos.



     Cartagena 7 de junio de 1991 







LINEAS DE INVESTIGACION

1.   LIDERAZGO DE ENFERMERIA:

     La participacin de la enfermera latinoamericana en la
     implementacin de poltica sanitaria en la regin hace
     necesario el anlisis crtico de el papel que ha jugado
     histricamente la profesin en los aspectos: de toma de
     decisiones; en la operatizacin de la poltica y de el impacto
     de su intervencin en la mira de modificar las condiciones de
     salud de las comunidades abordando las limitaciones y aspectos
     favorables en la responsabilidad social que tenemos como
     profesin.

     Consideramos importante trascender el trmino liderazgo en
     funcin de el "que hacer por una interpretacin ms amplia que
     involucre la Intervencin de la Profesin en el sector
     econmico, poltico y social. 

     SUBTEMAS:
     Participacin poltica de la enfermera en los niveles
     decisorios nacionales.

     - Reconocimiento de la Sociedad
     - A nivel de toma de decisiones
     - A nivel operativo.

2.   MODELOS DE ATENCIN EN ENFERMERA BIOLGICO Y/O SOCIALES.

     Propuestas metodolgicas para la implementacin de los SILOS:
     Es importante considerar que la definicin de las polticas
     del estado en los aspectos de la atencin y preservacin de
     la salud, no se constituye en un evento exclusivamente de
     carcter tcnico, ni es competencia particular de
     profesionales especializados en el rea de la salud pblica. 
     
     Es la realidad poltica, social y econmica de los pases de
     la regin la que determina su condicin.  Por ende la
     definicin de polticas en salud debe comprenderse desde el
     contexto en el cual se producen los problemas de salud.
     
     -Realizar una evaluacin de la efectividad de la poltica
     sanitaria a travs del nuevo modelo de atencin SILOS,
     abordando el nivel operativo, su capacidad de transformacin
     de la realidad en la solucin de la problemtica que se
     pretende afrontar, u la crtica que se le impone desde el
     momento que enunciada.
     
     -Analizar las relaciones existentes entre el nivel de la
     poltica sanitaria, en especial de su estructura conceptual
     y la prctica mdica predominante, con el fin de interpretar
     las contradicciones, obstculos y facilidades para darle
     concresin a tal poltica en la realidad. 
     
     -Estudiar la evolucin de la poltica sanitaria a nivel de
     Pas tendiente a una mejor comprensin de la dinmica social,
     efectividad, eficiencia en cada Pas.


     -Profundizar en la comprensin de los determinantes internos
     en la adopcin de poltica sanitaria SILOS.  Es decir en las
     instancias polticas, econmicas y sociales, que afectan a los
     agentes encargados de tomar una decisin, en tanto al momento
     de justificar tal decisin es frecuente la tendencia a
     aferrarse a criterios tcnicos administrativos nicamente
     cuando existen presiones de otro tipo y de mayor incidencia. 
     
     Igualmente esta dinmica deber ser estudiada en los espacios
     regional y local de un Pas sin el cual el anlisis de toma
     de decisiones permanece incompleto.

     Es necesario que la investigacin referida al campo de la
     salud y la participacin de las comunidades debe profundizar
     en los procesos que definen los cambios de poltica
     instaurados desde el Estado.  Llama la atencin la
     trascendencia que se viene otorgando a la comunidad como
     estrategia en la solucin de su problemtica de salud es decir
     se sigue entendiendo como promover el compromiso con programas
     de autogestin y autoresponsabilidad al interior de las
     comunidades.  Esto hace necesario estudiar objetivamente la
     capacidad que tienen stas para articularse al modelo
     propuesto y generar desde all planteamientos de
     transformacin de sus complejas realidades en salud,
     enfermedad y muerte.

     Establecer un marco conceptual sobre la categora,
     participacin, las estrategias de instrumentacin generadas
     desde lo institucional y/o las elaboradas a partir de la
     comunidad bien sea de carcter formal o no formal.

     Realizar estudios de carcter nacional, regional y/o local que
     permitan una mayor comprensin de lo que significa el problema
     de salud para las distintas comunidades.  Considerando la
     diversidad econmica, social y por lo tanto cultural existente
     entre los pases y al interior de stos en Amrica Latina.

     Las lneas de investigacin deben buscar formas de contar con
     la participacin de la comunidad.  Esta participacin
     significa generar formas de comprensin y reconstruccin
     conjunta, de tcnicos y comunidad sobre la complejidad
     inherente a los fenmenos de salud y enfermedad.

     Investigar aspectos relacionados con fenmenos como la
     violencia y su incidencia en relacin a la problemtica de
     salud en el contingente.

     SUBTEMAS:
     -Perfil laboral de la enfermera dentro del equipo
     interdisciplinario.
     
     -Integracin Interdisciplinaria.
     
     -Participacin Comunitaria.
     
     -Integracin Funcional.



3.   RELACION TRABAJO-SALUD:

     El anlisis del trabajo desde la historia social de las
     ciencias y profesiones, permite a los profesionales de la
     salud comprender el proceso histrico del desarrollo de las
     profesiones en salud y de sus capacidades tcnicas para saber
     interrelacionar las consecuencias del trabajo en la salud. 
     Es importante considerar que los factores de riesgos
     ocupacionales involucren aspectos relacionados con los
     ambientes de trabajo (macro y micro), los cuales deben ser
     analizados desde ptica de los trabajadores de salud no como
     proveedores de salud sino como sujetos de la misma.

     SUBTEMAS:
     
     -Parte conceptual de la relacin trabajo-salud
     
     -Reglamentacin Internacional (OIT)
     
     -Reglamentacin Nacional
     
     -Identificacin de factores de riesgo ocupacionales
     
      a) Generales
     
      b) Especficos para los trabajadores de la salud
Intervencin de enfermera en Salud Ocupacional

4.   REGLAMENTACION DE ENFERMERIA-ASPECTOS  ETICO-JURIDICOS.

     En el marco de las ciencias biolgicas la bitica incluye una
     gran variedad temtica que va desde los problemas relacionados
     con valores que surgen de todas las profesiones de la salud,
     reglamentacin, ejercicio liberal y el marco filosfico y
     moral sobre quien debe ser responsable de las decisiones
     pertinentes a la salud, la vida y la muerte.

     En las ltimas dcadas de este siglo ha cambiado la relacin
     del paciente con el equipo de salud, el paciente se basa en
     el principio de autonoma, el equipo de salud en el de
     beneficios y la sociedad con "JUSTICIA".  La articulacin
     entre s debe ser analizada por el profesional de la salud.

     Igualmente se deben considerar aspectos de macrotica y
     analizar el derecho de los pueblos a la salud.

     SUBTEMAS;
     
     - Equidad
     
     - Reglamentacin en Enfermera
     
     - Ejercicio liberal
     
     - Derechos de los pueblos a la salud






5.   NUEVA CONCEPCION DE LA FORMACION DEL RECURSO HUMANO DE
     ENFERMERIA.

     La investigacin sobre los recursos humanos en salud debe ser
     abordada desde la dinmica de las relaciones laborales,
     enmarcada por las determinaciones poltico-sociales que
     inciden en las profesiones.

     As como les permitir profundizar en el proceso histrico de
     las polticas de salud que los pases implementan para poder
     actuar en ellas y sobre ellas y as poder participar
     activamente como disciplina particular en la poltica del
     Pas.

     Rediscutir tanto en espacios acadmicos como polticos y
     administrativos, las relaciones entre el profesional de la
     salud y la estructura socio-econmica, poltica cultural en
     la que se encuentra y cul es el papel que cumple o debera
     cumplir en ste contexto.

     Redefinir el tipo de interaccin entre la universidad como
     entre formador de recursos humanos y productor de
     conocimientos y el Estado, frente a la problemtica de salud-
     enfermedad de la poblacin, esto implica la posibilidad de
     establecer relaciones de asesora crtica  y discusin e
     implementacin de decisiones.

     Desarrollo de anlisis crtico investigativo de los modelos
     de formacin de el recurso humano en salud; teniendo como
     consideracin el papel que el profesional de la salud debe
     jugar en las comunidades, las relaciones entre teora y
     prctica durante el proceso de formacin, el concepto integral
     de salud-enfermedad su perspectiva como proceso histrico y
     como realidad sociocultural, el papel de las ciencias sociales
     y sus nexos.

     SUBTEMAS; 

     - Anlisis prospectivo

     - Integracin Docente-Asistencial

     - Fortalecimiento del trabajo interdisciplinario en la       
       prctica de atencin de salud.

     - Retencin del personal de Enfermera

METODOLOGIA

     - Utilizacin de personal.












      MORTALIDAD MATERNA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE


























Csar A. Chelala 












INDICE



Introduccin                                        1

Condicin Social de la Mujer                             2
  
Diagnstico de Situacin                                 4

Evolucin de la Mortalidad Materna                       5

Factores de Riesgo                                       6

Causas de Mortalidad Materna                             8

Estrategias                                            15

Estrategias Generales                                  16

Estrategias Especficas                                18

Perspectivas                                           24

Bibliografa                                           26









      MORTALIDAD MATERNA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE

INTRODUCCION

La muerte de una mujer por causas derivadas del embarazo o
el parto es siempre una tragedia.  Cuando esa muerte podra
haberse evitado esa tragedia es infinitamente mayor.  Esta
situacin ocurre con desgraciada frecuencia en la Regin de
las Amricas, donde cada ao mueren por lo menos 28,000
embarazadas (8).

Puesta esta cifra en perspectiva, y considerando su elevado
subregistro y el aumento de la poblacin, es como si cada
ao desapareciera de la faz de la tierra una ciudad de
tamao mediano.  Proyectado ese nmero hacia el ao 2,000,
es como si la ciudad de Cartagena, en Colombia, fuera
atacada por un plaga fulminante y fatal.

Dado el papel que juegan las madres no slo en sus familias
sino tambin en la comunidad en que viven, el efecto de
esas muertes se hace sentir con caractersticas ominosas
sobre toda la sociedad.  Su importancia, por lo tanto, va
ms all de su magnitud numrica.

La mortalidad materna en las Amricas tiene dos
caractersticas fundamentales,
- es evitable en gran nmero de casos
- predomina en determinados grupos de mujeres y clases
sociales

En relacin con la primera, se calcula que entre un 90 a un
95 por ciento de estas muertes son evitables con los
conocimientos y tecnologa de que se dispone actualmente. 
Con respecto a la segunda caracterstica, las mujeres ms
afectadas son aquellas que pertenecen a los estratos
socioeconmicos mas bajos, que viven en zonas rurales
alejadas de centros hospitalarios, o que por otras razones
ven reducida su accesibilidad a los servicios de salud. 
Cualesquiera sean las estrategias que se usen para atacar
este problema, stas tendrn que tener en cuenta
prioritariamente estas dos caractersticas.

CONDICION SOCIAL DE LA MUJER

El problema de la mortalidad materna no puede considerarse
en forma aislada del papel que tiene la mujer en la sociedad
en que vive.

La mujer de Amrica Latina y el Caribe experimenta en su
medio grandes desventajas que se manifiestan en las menores
oportunidades sociales, laborales y educativas a las que
tienen acceso con respecto a los hombres.

Las mujeres sufren una distribucin desigual de recursos y
responsabilidades, legitimizadas por costumbres y
tradiciones ancestrales.  Tradicionalmente, las mujeres
tienen un acceso y control limitados a recursos productivos
como es la tenencia de tierras, al mismo tiempo que la
divisin sexual del trabajo hace que sus tareas sean muchas
veces las mas pesadas y peor remuneradas.

A estas circunstancias se aaden los efectos negativos que
sobre el status de la mujer pueden tener la urbanizacin y
el desarrollo industrial.  Desde mediados de la dcada de
los aos cincuenta ha habido un aumento de la migracin de
las poblaciones rurales de Amrica Latina y el Caribe hacia
las zonas urbanas de sus propios pases, hacia pases
vecinos o hacia los Estados Unidos de Norteamrica (7).

La urbanizacin acelerada ocurre en situaciones donde los
servicios de salud no estn preparados para recibir el
flujo de poblacin adicional, lo que magnifica sus
deficiencias.  En ese sentido, se calcula que 130 millones
de personas en Amrica Latina y el Caribe no tienen acceso
a los servicios de salud tanto rurales como urbanos.



Respecto a la influencia del desarrollo industrial,
numerosas industrias textiles modernas han eliminado la
fabricacin de tejidos caseros y otras manualidades a las
que se dedicaban tradicionalmente muchas mujeres.  Ellas se
ven entonces obligadas a competir en situacin de
desventaja con los hombres en el trabajo industrial, o se
ven forzadas a participar en la economa informal, con los
bajos dividendos que muchas veces sta involucra.  En
general, las mujeres no estn proporcionalmente
representadas en los distintos tipos de trabajo, sino que
tienden a concentrarse en los de menores ingresos (5,6).

Tampoco hay que olvidar el efecto negativo que produce la
necesidad de desempear una doble jornada laboral, dentro y
fuera del hogar.  El exceso de trabajo, factor al que se le
da generalmente poca importancia en su efecto sobre la
salud, afecta sin duda el bienestar y la salud de las
mujeres.  La fatiga y la tensin fsica y mental
resultantes colocan a las mujeres en situaciones de mayor
susceptibilidad a enfermarse.

Tambin en el campo de la educacin formal las mujeres
estn en situacin de desventaja con respecto a los
hombres.  Su concurrencia a la escuela est condicionada
por las creencias, especialmente en las zonas rurales, que
el verdadero lugar de la mujer es el hogar, donde muchas
veces desde muy temprano las nias tienen que ayudar a las
madres en el cuidado de la casa y de sus hermanos ms
pequeos.

Todos estos factores son importantes porque perpetan
situaciones de desigualdad y discriminacin, y porque
influyen de manera mas o menos directa sobre la mortalidad
materna.  La variedad y complejidad de estos factores indica
que el problema de la mortalidad materna no se solucionar
con la puesta en marcha de programas slo
mdico-sanitarios.  Se necesitar el ataque sostenido y
polifactico contra las mltiples causas que generan esta
situacin de discriminacin social (20).



DIAGNOSTICO DE SITUACION

Las tasas de mortalidad materna, aunque han disminudo en
varios pases de las Amricas en las dos ltimas dcadas,
todava continan siendo muy elevadas para la mayora de
los pases de Amrica Latina y el Caribe.  Estas tasas son
altas no slo cuando se las comparan con las de pases
industrializados como los Estados Unidos y Canad, sino an
con otros pases de la Regin como Costa Rica y Cuba.  Es
por ello importante, desde el punto de vista del
planeamiento de estrategias para combatir la mortalidad
materna, analizar las razones por las diferencias entre
pases con similar grado de desarrollo.

Cuando se considera la Regin en su conjunto, y an cuando
se carece de cifras estrictamente comparables, se observa
que existen diferencias de hasta 120 veces entre las tasas
mas elevadas comparadas con las tasas mas bajas.  As por
ejemplo, mientras que en 1987 la tasa de mortalidad materna
para Canad se calcul en 4 muertes por 100,000 nacidos
vivos, esa tasa para Paraguay, Per y Bolivia era de 270,
303 y 480 respectivamente.  Es interesante destacar que la
baja tasa de mortalidad materna en Canad se da en un pas
con un sistema de cobertura universal, con acceso
igualitario de toda la poblacin a los servicios de salud
(8).

Varios factores pueden explicar las grandes diferencias
entre las tasas de mortalidad materna.  Uno de ellos, cuya
importancia se ha sealado repetidamente, est relacionado
con la calidad, accesibilidad y grado de cobertura de los
servicios prenatales y de atencin del parto.  Hay en
general una correspondencia directa entre servicios
adecuados de control prenatal y parto institucional con
tasas bajas de mortalidad materna.

Sin embargo, algunos pases de la Regin como Argentina,
Panam, Uruguay y Jamaica, que tienen alto porcentaje de
parto institucional, exhiben tasas relativamente elevadas de
mortalidad materna.  Esto sugiere la posibilidad que
todava haya serias deficiencias en la calidad, cobertura y
oportunidad de atencin de los servicios de salud.


Estas situaciones indican la necesidad de una vigilancia
sistemtica y generalizada de la calidad de estos servicios
para determinar cules son los factores mas importantes
para aumentar su eficiencia y accesibilidad.  Vista desde
esta perspectiva, la mortalidad materna es un indicador
importante de la accesibilidad y cobertura, asi como
tambin de la calidad de atencin de estos servicios.

Las cifras de mortalidad materna se tienen que considerar en
el contexto de la alta proporcin de mujeres en edad frtil
dentro de la poblacin total.  Se calcula que las mujeres
de 15 a 49 aos de edad representan actualmente el 25 por
ciento de la poblacin total en el conjunto de los pases
en desarrollo e industrializados de la Regin.  La
poblacin de ambos sexos de 0 a 14 aos suma, por el
contrario, el 39 por ciento en los pases en desarrollo,
contra el 22 por ciento en los pases industrializados.  En
los prximos aos, por lo tanto, teniendo en cuenta que la
tasa de fecundidad es mayor en los pases en desarrollo, se
estima que la cifra de partos ser mucho mayor en stos que
en los pases industrializados (1).

De continuar las tendencias actuales, este mayor nmero de
partos esperados se reflejar en un aumento considerable de
las muertes maternas.  Sin embargo, si se lograra disminuir
uniformemente los niveles de muertes maternas prevenibles
hasta igualarlos con los que tienen pases como Chile, Cuba
y Costa Rica, ese nmero disminuira marcadamente.  El
efecto que ese ahorro de vidas tendra sobre la estructura
demogrfica y el bienestar de la poblacin es incalculable
(1).


EVOLUCION DE LA MORTALIDAD MATERNA

La medicin de la mortalidad materna en los pases en
desarrollo adolece de varios defectos relacionados con su
marcado subregistro, que puede llegar en algunos pases en
desarrollo a ser mayor de un 70 por ciento de los casos (8).

Causas importantes de subregistro son la carencia de
sistemas adecuados de estadsticas vitales, as como el
hecho que muchas muertes ocurren fuera del mbito
hospitalario, especialmente en zonas rurales alejadas de
centros urbanos.  Tambin influye el hecho que muchas de
estas muertes son por aborto, que es ilegal en la mayora
de los pases de la Regin.  Por estas razones, los datos
sobre mortalidad materna que se obtienen son muchas veces
incompletos y de dudosa legitimidad.  A pesar de ello, se
calcula que la mortalidad materna ha experimentado un
descenso generalizado en la mayora de los pases de las
Amricas (1).

Es importante destacar que grados similares de mejora se
manifiestan en pases de desigual desarrollo econmico, lo
que sugiere que es determinante para el logro de esas
mejoras la cantidad de recursos, y la calidad y
accesibilidad a los servicios de salud por los distintos
estratos sociales.  Ello indica tambin la necesidad de
analizar cules son las estrategias de probada eficacia en
la atencin de la embarazada, para aplicarlas en los pases
donde todava no se pusieron en prctica.


FACTORES DE RIESGO

No todas las madres corren igual riesgo de enfermarse o
morir.  Se sabe actualmente que numerosos factores
ocupaciones, ambientales y biolgicos aumentan las
posibilidades que algunas mujeres mas que otras desarrollen
complicaciones serias o fatales para ellas o el feto durante
su embarazo o durante y posteriormente al parto.  El
conocimiento de estos factores y la puesta en marcha de
acciones que los minimicen o eliminen puede convertirse en
una herramienta de prevencin de indudable importancia
(9,10).

Un enfoque muy til es englobar los factores de riesgo para
la madre o el feto en cuatro categoras principales (10):

- riesgos preexistentes
- enfermedades preexistentes
- riesgos que aparecen durante el embarazo
- riesgos durante el parto

Dentro de los riesgos preexistentes estn las edades
extremas (menores de 18  mayores de 35 aos), la paridad
(la primera o despus de la quinta son las de mas riesgo),
los intervalos cortos (menores de 2 aos) entre los
embarazos, la pobreza, el analfabetismo, los malos hbitos
higinicos y el vivir en zonas urbanas marginales o en
zonas rurales con servicios de salud inadecuados.  A estos
factores se agregan la baja estatura (menor de 140 cm) y la
malnutricin u obesidad de las madres.

Las enfermedades preexistentes tienen una clara influencia
sobre el curso del embarazo y el parto, con consecuencias
que pueden ser serias sobre la madre y el feto.  Dentro de
las enfermedades preexistentes deben mencionarse las
enfermedades venreas, la tuberculosis, el SIDA (Sndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida), las infecciones crnicas,
la diabetes, la hipertensin y las enfermedades cardacas y
renales.  Tambin son importantes las anormalidades
estructurales de la madre y los antecedentes de dificultades
obsttricas y prdidas fetales.

Entre los riegos que aparecen durante el embarazo estn la
anemia, la diabetes, las infecciones, la baja ganancia de
peso o su exceso, los embarazos mltiples o con problemas
de presentacin del feto, el abuso del alcohol, las drogas
y el tabaco, la exposicin a radiaciones y los riesgos
ocupacionales.




En lo que se refiere a los riesgos que se presentan durante
el parto estn los problemas de presentacin fetal, las
septicemias, los peligros asociados con la anestesia, las
hemorragias durante el trabajo de parto, el parto prematuro
y el prolongado y la ruptura prematura de membranas.  A
estas situaciones hay que aadir los riesgos que se
presentan en el post-parto, entre los que tienen importancia
destacada las hemorragias y las infecciones.

Todos estos factores de riesgo exigen una conducta de
cuidados prenatales adecuados y de atencin especial
durante el parto a fin de reducir la mortalidad y la
morbilidad de la madre y su nio.  Estos cuidados no
terminan, sin embargo, durante el nacimiento, sino que deben
extenderse luego del mismo manteniendo a las madres
-especialmente aquellas con antecedentes de complicaciones-
bajo observacin estrecha por lo menos en las primeras
horas posteriores al parto respecto a la posibilidad de
aparicin de hemorragias e infecciones.


CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA

Las causas de mortalidad materna son mltiples y no son
siempre estrictamente biolgicas, sino que estn
relacionadas con una amplia gama de condiciones.  En muchos
casos tienen un infortunado denominador comn:  atacan
desproporcionadamente a aquellas embarazadas que viven lejos
de lugares donde pueden recibir atencin adecuada, y que
viven en situaciones de pobreza extrema.  La disminucin de
las elevadas tasas de mortalidad materna, por lo tanto,
presupone arbitrar medidas contra las causas mdicas ms
frecuentes, acompaadas de la voluntad poltica de generar
una distribucin de recursos ms justa y equitativa.  Hay
que tener en cuenta, adems, que complicando las causas
mdicas existen muchas veces problemas logsticos, de
transporte o de deficiencias de los servicios de salud (9).



Aunque existen variaciones en la forma de clasificar las
muertes maternas, estas pueden ser divididas en dos
categoras principales:

- muertes obsttricas directas y
- muertes obsttricas indirectas

El anlisis de las causas obsttricas directas, resultantes
de complicaciones del embarazo y el parto, muestra que en
los pases en desarrollo las causas ms frecuentes son el
aborto inducido, la hemorragia, las infecciones, el parto
obstrudo y la eclampsia, cuya importancia relativa vara
entre los distintos pases.

Entre las causas obsttricas indirectas estn todas
aquellas enfermedades concomitantes como las anemias, la
malaria, la hepatitis, y la tuberculosis cuyo curso se
agrava con el embarazo y el parto.

En los pases en desarrollo se agregan a esas causas
condiciones creadas o agravadas por situaciones de extrema
pobreza.  En muchos casos las embarazadas entran en
situaciones de riesgo debido a su deficiente estado fsico
y a la carencia o insuficiencia de cuidados prenatales, a
los que recurren infrecuentemente o cuando es demasiado
tarde.

La nutricin inadecuada, las parasitosis intestinales,
diversas infecciones y el trabajo fsico excesivo se
combinan para producir un porcentaje elevado de mujeres
anmicas y desnutridas.  En esas condiciones los embarazos,
especialmente los embarazos frecuentes con perodos cortos
de separacin entre los mismos son causa de estrs fsico y
psicolgico adicionales, que pueden conducir al sndrome de
agotamiento materno.  Las embarazadas que en estas
condiciones dan a luz, y que sin recuperarse totalmente se
embarazan nuevamente, incrementan las posibilidades de tener
hijos prematuros y de bajo peso al nacer.  Se crea as un
crculo vicioso de marcados efectos negativos sobre la
salud y el bienestar de las madres y sus nios.


De todas las causas de muerte materna, el aborto inducido
-que es ilegal en la mayora de los pases de Amrica
Latina y el Caribe- es la que mas adolece de subregistro. 
Es precisamente ese carcter de ilegalidad el que conduce a
que sea practicado, especialmente en el caso de mujeres de
escasos recursos, ya sea por las propias pacientes o por
personas inexpertas y en muchos casos sin la asepsia
adecuada.

El aborto inducido, que es usado fundamentalmente como
mtodo de regular la fecundidad, est en aumento en muchos
pases latinoamericanos, a pesar de serias restricciones
legales, sociales y religiosas.  Se supone que, en Amrica
Latina, el aborto inducido est entre las principales
causas de muerte de las mujeres entre los 15 y los 49 aos
de edad (8,9).

Aunque las cifras reales se desconocen, se calcula que en
Mxico se efectuan por lo menos 800,000 procedimientos
anuales, en Colombia 280,000 y en Argentina uno de cada
cuatro embarazos termina en aborto (6).  Se calcula que en
Amrica Latina en su conjunto se realizan alrededor de
5,000,000 de abortos anuales, lo que sugerira que se
efectan alrededor de 500 abortos por cada 1,000 nacidos
vivos (11).  El aborto inducido es actualmente uno de los
problemas ms serios que azotan la Regin (12).

Los riesgos asociados con el aborto inducido dependen de una
serie de variables entre las que se cuentan,

- el mtodo utilizado
- la competencia tcnica de quien lo realiza
- el momento del embarazo en el que se efecta
- la edad y el estado de salud de la embarazada
- la disponibilidad y calidad de los cuidados mdicos



Cuando el aborto se realiza en momentos y condiciones
inadecuadas --especialmente en etapas avanzadas del
embarazo-- la incidencia de complicaciones es muy elevada. 
Dentro de esas complicaciones las ms frecuentes son las
infecciones plvicas y las hemorragias, que son causas
importantes de mortalidad.  Otras complicaciones habituales
son los traumas a los rganos de la pelvis, las
perforaciones uterinas y daos a la vejiga e intestinos.

A estas complicaciones hay que agregar las derivadas de
algunos mtodos especficos para producir el aborto.  Entre
estos mtodos estn desde el uso de sustancias qumicas que
se introducen en el cuello uterino y provocan quemaduras y
hemorragias hasta la ingestin de sustancias txicas que
producen daos sobre el feto y la madre, a veces sin
terminar en aborto.

Las cifras reales de mortalidad por aborto se desconocen, ya
que muchos casos ocurren fuera del mbito hospitalario;  se
calcula que pueden llegar a producirse 1,000 muertes por
cada 100,000 procedimientos realizados.  La mortalidad por
aborto podra ser responsable en algunos casos de hasta la
mitad de las muertes maternas (8,11).

Un estudio realizado en Chile demostr que los abortos
inducidos y sus complicaciones disminuyeron cuando
aumentaron la cobertura y la calidad de los programas de
planificacin familiar (11).  De repetirse esa observacin
en otros pases, enfatizara la utilidad de una de las
medidas preventivas ms obvias para resolver este grave
problema.

Adems de las consecuencias fsicas y psicolgicas para las
embarazadas resultantes del aborto, ste produce un drenaje
considerable de recursos a los servicios de salud, que deben
enfrentar sus frecuentes complicaciones.  Se calcula que en
Amrica Latina entre un 10 a un 30 por ciento de las camas
en los servicios de obstetricia y ginecologa estn
ocupadas por mujeres que sufren los efectos de este
procedimiento (9).


Se ha sealado que el aborto mas que una opcin es la
respuesta a falta de opciones reales tanto de salud como
econmicas, sociales y educativas (12).  Una seria
consideracin del mismo muestra que no se puede permanecer
impasible ante estas situaciones que imponen riesgos tan
considerables, en especial para aquellas mujeres sin acceso
a intervenciones seguras, vctimas de estndares sexuales
arbitrarios e injustos.

El anlisis de otras causas de mortalidad materna revela
que se requieren estrategias de accin bsicas para
combatirlas.  Dentro de esas causas las hemorragias que se
producen antes del nacimiento, despus del parto o como
consecuencia del aborto son factores importantes de
mortalidad (1,4).

En este caso factores no slo mdicos sino relacionados con
la calidad de los servicios, la posibilidad de
abastecimiento de sangre y de tratamiento rpido y oportuno
son cruciales para evitar desenlaces fatales.  Una vez
desecadenada esta complicacin no admite demoras ni
equivocaciones.  De all la importancia de detectar
oportunamente a aquellas embarazadas con mayores
posibilidades de padecerla, as como de estar preparados
para referirlas al nivel de atencin adecuado en caso
necesario.

Esta complicacin subraya a su vez la necesidad de conocer
la historia previa de la embarazada, ya que las mujeres
multparas, con antecedentes de hemorragias posteriores al
parto o con anemias pronunciadas antes del embarazo
constituyen grupos especiales de riesgo.  La frecuencia con
que se presentan y la importancia de su deteccin oportuna
enfatizan la necesidad de entrenar a las parteras empricas
y a los trabajadores de salud, capacitndolos para detectar
aquellos signos que indiquen mayor riesgo y determinar la
necesidad inmediata de referencia a los niveles de atencin
ms adecuados.




Las infecciones constituyen otra causa importante de
mortalidad materna.  Cuando ocurren, su deteccin temprana
y tratamiento oportuno ayudan a combatirlas eficazmente. 
Dos condiciones que predisponen a este tipo de complicacin
y sobre las cuales hay que poner especial atencin son la
ruptura prematura de membranas y los fragmentos de placenta
retenidos, especialmente cuando el parto se realiza lejos de
centros hospitalarios (4).

La ruptura de membranas que no concluye en parto en las 24
horas subsiguientes provoca frecuentemente infecciones tanto
maternas como fetales.  Para combatirlas existen diversas
medidas, algunas de las cuales pueden ser llevadas a cabo
por personal no profesional.  La participacin de este tipo
de personal adecuadamente capacitado se est convirtiendo
cada vez ms en una importante estrategia para atacar
frecuentes problemas de salud donde por distintas
circunstancias no se cuenta con el apoyo profesional
oportuno (13).

Otras situaciones donde la colaboracin de este personal es
crtica es en la deteccin de embarazadas de alto riesgo
(antecedentes de partos mltiples, mujeres de baja
estatura, comienzo de parto con feto en posicin inusual) y
de los casos de parto obstrudo, muchos de los cuales
requieren operacin cesrea.

Esta operacin no carece totalmente de riesgo ya que,
aunque en una muy pequea proporcin de casos se puede
producir la muerte por septicemia o por problemas con la
anestesia.  Aunque muchas veces se abusa de este
procedimiento, su utilidad, sin embargo, obliga a considerar
la posibilidad de que no slo los cirujanos obstetras sino
tambin los mdicos generales reciban el entrenamiento
adecuado para realizarla.

La pre-eclampsia puede desembocar en un cuadro grave en la
embarazada --que incluye convulsiones-- al que se denomina
eclampsia.  Esta es una complicacin frecuente y seria del
embarazo que puede dar lugar a un desenlace fatal por lo
menos en 5 por ciento de los casos (9).  Por ello, los
controles prenatales para detectar sntomas tempranos como
la hipertensin arterial, el edema o el marcado aumento de
peso son tan importantes.


La eclampsia es ms frecuente en los pases en desarrollo,
debido entre otras causas al estado de nutricin de las
embarazadas, as como a la presencia de enfermedades no
tratadas.  La mayor frecuencia de muerte por eclampsia en
las poblaciones desprotegidas es debido en gran medida a la
falta de acceso y de uso apropiado de los servicios de
salud.

Las causas de mortalidad materna ya mencionadas son las que
se destacan por su mayor frecuencia y tambin porque pueden
servir para disear estrategias de ataque para prevenirlas
o disminuir su nmero.

Muchas veces la mortalidad materna es el resultado final de
una mala salud reproductiva y de procesos de desgaste del
organismo producidos por dcadas de desnutricin y miseria. 
Estos procesos pueden comenzar antes del nacimiento,
proseguir durante la infancia y adolescencia y continuar
ms tarde en la vida de las embarazadas.  Comprenden una
amplia gama que va desde deficiencias vitamnicas y
minerales persistentes, hasta problemas derivados de
embarazos a edades extremas, de embarazos mltiples o
debido a aquellos con perodos de separacin demasiado
breves o demasiado largos entre ellos.

Los factores de enfermedad o muerte mencionados
anteriormente no deben distraer de la importancia que sobre
la salud y el bienestar de las madres pueden tener los
servicios de salud.  Cuando estos son accesibles, eficientes
y son utilizados por quienes lo necesitan pueden contribuir
en una alta proporcin de casos a evitar desenlaces
fatales.

El tratamiento deficiente de las complicaciones, la falta de
cuidados prenatales, la insuficiencia de personal capacitado
y de abastecimientos crticos y la inaccesibilidad a los
servicios de atencin del embarazo y parto son importantes
factores causales de muerte materna relacionados con los
servicios de salud.




Estudios realizados en pases en desarrollo demuestran que
entre 11 y 47 por ciento de las muertes maternas se deben al
tratamiento deficiente de las complicaciones del embarazo y
el parto (2).  Este tipo de situaciones est relacionado en
parte con las difciles circunstancias en que mdicos y
enfermeras desarrollan sus tareas, especialmente en zonas
perifricas y rurales que carecen de infraestructura
adecuada.  Esto es especialmente significativo si se tiene
en cuenta que el intervalo entre algunas complicaciones y la
muerte es solo de unas pocas horas.

La falta de personal adecuadamente entrenado en los
distintos niveles de atencin de la embarazada y del parto
contina siendo un problema importante en muchos pases de
Amrica Latina y el Caribe, donde los profesionales tienden
a concentrarse en las zonas urbanas ms afluentes.  A este
factor debe agregarse la insuficiencia de abastecimientos
esenciales como sangre y antibiticos y las dificultades de
transporte y comunicacin, hechos que complican an ms
situaciones sumamente graves.

En lo que concierne a los servicios de salud, su
accesibilidad determina el grado de su utilizacin y en
parte de su eficacia.  Las tasas de mortalidad materna son
tanto mas elevadas cuanto ms difcil es el acceso a los
servicios.  Aumentar su calidad y facilitar su accesibilidad
deben constituirse en aspectos prioritarios de atencin de
las autoridades sanitarias de los distintos pases.


ESTRATEGIAS

El panorama de la salud materna en Amrica Latina y el
Caribe, aunque muestra deficiencias en algunos aspectos
ofrece, por otra parte, motivos para el optimismo.  Las
causas de mortalidad, aunque mltiples, se concentran
generalmente en unas pocas mas frecuentes, lo que permite
planear estrategias bsicas para combatirlas.



Influyen sobre la salud materna factores mdicos y
biolgicos, econmicos y culturales.  Solo cuando se acte
sobre ellos en su conjunto se podr esperar un descenso
significativo de las tasas de mortalidad materna.  La
mortalidad materna es un indicador significativo no solo de
la accesibilidad, cobertura y calidad de los servicios de
salud sino tambin de desarrollo social;  cuanto ms bajo
es el status de la mujer, ms altos son los ndices de
mortalidad materna.  En ese sentido, la mortalidad materna
es uno de los indicadores que muestra las mayores
disparidades entre los pases de diferentes niveles de
desarrollo (9).


ESTRATEGIAS GENERALES

Dada la multiplicidad de factores que determinan la
mortalidad materna, las estrategias para disminuirla deben
contemplar adems de las acciones especficas del sector
salud otras acciones que deben estar coordinadas con otros
sectores relacionados con este importante problema.

El mejoramiento de los niveles de salud se debe considerar
como parte integral del desarrollo socioeconmico de la
Regin.  Este se lograr, por lo tanto, cuando se ataquen
eficazmente el analfabetismo, el desempleo y las
desigualdades econmicas y sociales.  Ello implica tambin
actualizar la legislacin existente de forma de dejar
claramente establecido el derecho de la mujer a la atencin
de su salud sexual y reproductiva.

Las acciones legales deben adems contemplar la eliminacin
de los aspectos punitivos del aborto, enfatizando en cambio
el desarrollo de programas integrales de regulacin de la
fecundidad universalmente accesibles a quienes lo deseen,
ofreciendo al mismo tiempo informacin sobre aquellos
mtodos de mayor eficacia y seguridad.




Las estrategias de accin, para ser eficaces, no deben
imponerse verticalmente.  Por el contrario, aunque la
importancia de la voluntad poltica de los niveles
centrales es innegable, las estrategias deben contemplar la
accin mancomunada de lderes polticos y sociales con
representantes de organizaciones comunitarias de base y con
organizaciones de mujeres, quienes tienen as la
posibilidad de convertirse en artfices de su propio
desarrollo y bienestar.

Un aspecto sobre el que conviene insistir es sobre la
importancia de organizar acciones en forma simultnea, a
fin de potenciar su efectividad.  Se debe tratar que la
capacitacin del personal de salud vaya paralela a la
posibilidad de poner en prctica los nuevos conocimientos
adquiridos, que el entrenamiento en el manejo de nuevas
tcnicas o aparatos se combine con la provisin de los
mismos, avanzando as de la adquisicin de nuevos
conocimientos y capacidades a la ejecucin efectiva de los
mismos.

La planificacin de estrategias debe tener la suficiente
flexibilidad como para contemplar su adaptacin a
circunstancias locales, respetando los valores, costumbres y
creencias de las comunidades a las que estn dirigidas.  De
esa manera se podrn crear pautas de accin necesarias para
mejorar significativamente los niveles de salud de las
madres, de toda la familia y de la comunidad.

El rol de las madres en este proceso es de evidente
trascendencia.  Ellas son recurso esencial para el
planeamiento efectivo de programas tendientes a considerar
aspectos curativos, de prevencin de enfermedades y de
promocin de salud.  Nadie mejor que ellas para identificar
sus propias necesidades, las de sus familias y las de la
comunidad en que viven, y para participar activamente en la
puesta en marcha y en la evaluacin de programas dirigidos
a mejorar su salud.




Las conquistas sociales de la mujer en Amrica Latina y el
Caribe se dieron mas como resultado de su participacin
activa y de lucha por sus derechos que como producto de la
comprensin e iniciativa de las clases dirigentes.  De all
la necesidad de estar bien informadas a fin de participar
activamente en el planeamiento de acciones en el sector
salud, y al mismo tiempo actuar como catalizadoras de
polticas econmicas y sociales que las afecten.


ESTRATEGIAS ESPECIFICAS

Adems de las acciones generales ya mencionadas, las
estrategias especficas deben incluir las siguientes
medidas:

- educacin en salud sexual y reproductiva con
participacin popular
- utilizacin del enfoque de riesgo
- organizacin de los servicios de salud segn niveles de
atencin
- capacitacin del personal
- mejoramiento de los abastecimientos bsicos para la
atencin prenatal y del 
   parto
- puesta en marcha de proyectos de investigaciones
operativas.

La realizacin de estas medidas redundar en un aumento de
la calidad y eficacia de los servicios de salud.  Este
conjunto de acciones tiene a su vez que estar basado en
estudios epidemiolgicos y evaluativos previos sobre las
causas mas frecuentes de mortalidad materna en los distintos
pases, as como sobre las experiencias previas en medidas
de prevencin de enfermedad y de promocin de salud.





Educacin en salud sexual y reproductiva con participacin
popular

La educacin en salud sexual y reproductiva con activa
participacin popular es una de las estrategias bsicas
para concientizar a la juventud sobre ciertas conductas
sexuales que imponen riesgos especiales.  Los pases
latinoamericanos han visto, en variadas proporciones, un
aumento en el nmero de embarazos en adolescentes (14,15). 
Esta circunstancia, unida al incremento de ciertas
enfermedades como el SIDA, obliga a esfuerzos comunes entre
el sector salud y educacin que contribuyan a educar a los
nios y jvenes sobre los comportamientos mas adecuados
para evitar efectos nocivos sobre su salud y que les
permitan recibir nociones bsicas sobre reproduccin
humana.


Utilizacin del enfoque de riesgo

El enfoque de riesgo reconoce que la susceptibilidad de
individuos o grupos humanos para contraer enfermedades no es
igual para todos.  Basado en este hecho se usa el enfoque de
riesgo como una herramienta metodolgica.  Ello permite
hacer un anlisis evaluativo de una situacin determinada a
fin de lograr una mxima utilizacin de los recursos
disponibles enfocndolos en los grupos mas desprotegidos.

Considerada desde esta perspectiva, la estrategia basada en
el concepto de riesgo juega un papel fundamental para el
desarrollo de la atencin primaria de la salud, y su uso
puede ser decisivo para obtener un descenso marcado de las
cifras de mortalidad materna.

Los factores de riesgo no son solo mdicos y biolgicos,
sino que estn determinados por el ambiente familiar,
socioeconmico y cultural, por lo que se presentan
especialmente en los grupos humanos mas postergados y
desprotegidos.  Visto desde otra perspectiva, los conflictos
armados que azotan a varios pases se han convertido en un
factor de riesgo adicional para una parte significativa de
la poblacin (16,17,18).
Cuanto mayor es el nmero de factores de riesgo que
confronta una embarazada, mayor es la posibilidad que su
embarazo tenga una evolucin desfavorable.  Las embarazadas
de clases sociales marginadas, con bajo nivel de educacin,
en los extremos de la vida reproductiva, con antecedentes de
embarazos mltiples y de patologas previas constituyen un
grupo de alto riesgo (1).

Desde el punto de vista de la morbilidad y mortalidad
materna, la aplicacin del enfoque de riesgo permite
detectar a las embarazadas con mayores posibilidades de
complicaciones y evoluciones desfavorables, para concentrar
en ellas los recursos de atencin disponibles a fin de
minimizar los daos a la salud materna.  La estrategia del
enfoque de riesgo aplicada de acuerdo a estos conceptos es
una importante herramienta de optimizacin de recursos y de
equidad.


Organizacin y prestacin de servicios de salud segn
niveles de atencin

Los recursos limitados de que se dispone en Amrica Latina
y el Caribe para el sector salud plantean la necesidad de
racionalizarlos, a fin de extender la cobertura y de mejorar
la eficiencia y efectividad de los servicios de salud.

La organizacin de los servicios de salud de acuerdo con
niveles de atencin permite cumplir con este postulado, y
responde a una forma lgica de agrupar y utilizar los
recursos existentes en forma estratificada segn las
demandas que se intenta satisfacer.  Ello implica un
anlisis de las necesidades de atencin y una correcta
evaluacin de los recursos disponibles a fin de adaptarlos
a esas necesidades (19).

Los niveles de atencin corresponden a combinaciones
funcionales de los servicios, donde los distintos niveles se
estratifican de acuerdo a la capacidad tecnolgica de
resolucin de problemas.  Niveles elementales involucran
acciones simples y niveles mas elaborados implican acciones
de mayor complejidad tecnolgica.


La organizacin de los servicios segn niveles de atencin
permite as un enfoque integrador de actividades tendiente
a lograr el fortalecimiento de su capacidad operativa. 
Tambin permite la mejora en el flujo de recursos a fin de
alcanzar su ptimo aprovechamiento, y la reformulacin en
la entrega de las prestaciones a fin de permitir nuevas
formas de atencin que contribuyan eficazmente a la
extensin de la cobertura (19).


Capacitacin del personal

La capacitacin del personal de salud es de crucial
importancia para el funcionamiento adecuado de los programas
de atencin a las embarazadas.  Esta capacitacin debe
incluir el personal de salud de todos los niveles,
incluyendo a las parteras empricas y a los promotores,
representantes o responsables populares de salud, quienes
estn adquiriendo cada vez mayor importancia en la Regin
(13).

Las parteras empricas son muchas veces las primeras o
nicas trabajadoras de salud con quienes entran en contacto
las embarazadas.  Su capacitacin, supervisin educativa y
apoyo es de fundamental importancia para hacer su trabajo lo
ms efectivo posible.

Parte de este adiestramiento tiene que estar dirigido a
ensear a estos trabajadores tcnicas elementales que les
sirvan para tratar condiciones que se presentan
frecuentemente, y para detectar los factores de riesgo y la
presencia de complicaciones serias que requieran referencia
inmediata.

Esta capacitacin del personal de salud debe complementarse
con la educacin en salud de las embarazadas y de la
comunidad en que viven.  La salud de la mujer, de las madres
y los nios es puerta de entrada ptima para asegurar la
participacin comunitaria, componente esencial en cualquier
estrategia en salud (20).


Es innegable la importancia de integrar los conceptos de
planificacin familiar en ese adiestramiento, que debe ser
gratuito y accesible a todos.  La planificacin familiar, a
la que se ha llamado la primera lnea de defensa contra el
aborto inducido, es una de las medidas preventivas mas
importantes para disminuir las tasas de mortalidad materna.

La trascendencia de la regulacin de la fecundidad con
criterio de riesgo va mas all de la salud de las madres. 
Es un derecho humano fundamental que les abre a las mujeres
el camino hacia una participacin social y econmica mas
igualitaria.


Mejoramiento de los abastecimientos bsicos para la
atencin prenatal y del parto

La falta de abastecimientos esenciales y de controles
prenatales adecuados son factores importantes que
contribuyen a la mortalidad materna.

Entre los suministros crticos para enfrentar los problemas
mas frecuentes debe incluirse los medicamentos ocitcicos,
los antibiticos y las reservas de sangre, as como la
posibilidad de administrar anestesia y de practicar
cesreas.

Las drogas ocitcicas son sumamente tiles para combatir
los casos de atona uterina, una de las causas ms
frecuentes de hemorragias despus del parto.  El uso de los
antibiticos contribuye a evitar los procesos infecciosos,
especialmente en los casos de operaciones cesreas que
siguen a partos prolongados con ruptura de membranas.  En
casos de hemorragias serias, y cuando no se dispone de
sangre para transfusiones, algunas soluciones cristaloides
pueden servir como reemplazantes de emergencia.





Los controles prenatales son una de las intervenciones ms
efectivas para prevenir la morbilidad y mortalidad maternas. 
Adems de seguir la evolucin de la embarazada, estos
permiten detectar y tratar a tiempo la hipertensin durante
el embarazo que, de no serlo, puede evolucionar hacia la
eclampsia y conducir a la muerte de la embarazada.  Hay que
destacar, adems, que el cuidado prenatal adecuado permite
dar a la embarazada conceptos bsicos de salud e higiene y
tratar enfermedades preexistentes.

Cuanto mayor es el nivel de educacin de las mujeres,
mayores son las posibilidades que busquen atencin prenatal
y que sean atendidas durante el parto por personal mdico
capacitado, hallazgos stos enfatizados en la Conferencia
Mundial sobre Educacin para Todos que tuvo lugar en
Tailandia en Marzo de 1990.

Puesta en marcha de proyectos de investigaciones operativas

Las medidas mencionadas anteriormente sern tanto ms
efectivas cuando estn precedidas o acompaadas por
proyectos de investigacin destinados fundamentalmente a:

- determinar el predominio de las distintas causas de
morbilidad y mortalidad materna para cada pas, mediante un
sistema nacional de vigilancia epidemiolgica;
- hacer una evaluacin del estado actual de los servicios
de salud, de la calidad de los abastecimientos y de la
efectividad de los tratamientos en uso;
- determinar la posibilidad de usar tecnologas adecuadas a
las distintas situaciones;
- estudiar las determinantes sociales del comportamiento.

Los resultados de estas investigaciones permitirn planear
mas eficazmente acciones especficas destinadas a superar
los problemas ms serios y frecuentes.  La mejor salud y
bienestar de las madres ser su lgica consecuencia.




PERSPECTIVAS

La mortalidad materna es actualmente uno de los problemas de
salud ms graves en Amrica Latina y el Caribe.  Se calcula
que en los pases en desarrollo, entre un cuarto y un
tercio de las muertes de mujeres en su etapa reproductiva
pueden ser atribuidas a causas maternas (9).  An cuando no
es posible determinar exactamente el costo de las muertes
maternas, es evidente que este es importante en trminos de
la desintegracin familiar, la orfandad y el probable
aumento de la mortalidad infantil al que stas conducen. 
En este sentido, se estn llevando a cabo en la Regin
investigaciones sobre esos costos midiendo parmetros tales
como orfandad y prdidas escolares resultantes.

La magnitud elevada de las muertes maternas continuar
siendo significativa a menos que se arbitre un amplio
conjunto de medidas para combatirla.

Estas medidas deben reflejar la decisin de las autoridades
y lderes polticos y sanitarios de enfatizar el carcter
prioritario de este problema.  Estas decisiones tienen que
estar complementadas por el trabajo y el esfuerzo de las
organizaciones comunitarias de base, quienes deben
participar en la determinacin de cules son los problemas
ms urgentes a resolver, y ayudar en la planificacin de
las estrategias ms adecuadas para enfrentarlos.

La mortalidad materna no debe considerarse aisladamente sino
como parte integral de un problema ms amplio y complejo. 
Por ello, la responsabilidad por sus altos ndices supera
el mbito individual para convertirse en un problema de
responsabilidad del conjunto de la sociedad.





Las posibilidades de xito en enfrentarlo estarn
relacionadas con la capacidad de generar acciones
participatorias de todos los sectores involucrados en esta
difcil problemtica social.  Ello manifestar una decisin
poltica adecuada y una voluntad verdaderamente democrtica
de los lderes de la Regin.  La forma en que respondan a
este desafo ser un reflejo del sentido de justicia y de
equidad de la sociedad en que vivimos.




























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BIBLIOGRAFIA



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     niveles de atencin.  OPS, Washington, 1983

20.Chelala, C.A.  La salud materna:  Un perenne desafo. 
     OPS, 1991

^^                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              





















ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
     PROGRAMA REGIONAL DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
















USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

   PROYECTO SUBREGIONAL PARA CENTROAMERICA Y PANAMA


















Enero 1992



CONTENIDO


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1.   Ttulo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

2.   Antecedente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

3.   Situacin Actual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

4.   Objetivo General  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

     4.1 Objetivos Generales . . . . . . . . . . . . . . . . .5
     4.2 Objetivos Especficos . . . . . . . . . . . . . . . .5

5.   Descripcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

6.   Estrategias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

7.   Financiamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

8.   Plan Operativo por Componente . . . . . . . . . . . . . 13

     -   Actividades
     -   Resultados Esperados
     -   Distribucin de Recursos




INDICE DE CUADROS


Pgina


1.   

1.   TITULO

     USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

2.   ANTECEDENTES

     Durante 1984 los pases centroamericanos realizaron esfuerzos conjuntos en la
bsqueda de soluciones de los problemas crticos de salud a los fines de apoyar el proceso
de pacificacin y democratizacin del rea, por lo que desarrollaron un plan de
prioridades de salud para Centroamrica y Panam:  "Salud un Puente para la Paz".  A tal
efecto, se identificaron siete reas prioritarias (entre ellas medicamentos), que permitiran
promover y desarrollar estrategias dirigidas a la atencin de los problemas de salud ms
urgentes, que afectaban al bienestar de la poblacin.

     En el marco de ese anlisis se lograron identificar los problemas ms significativos
del rea de medicamentos, componente importante de la estrategia de atencin primaria,
los cuales estaban caracterizados por:

     -  Desabastecimiento crnico de medicamentos crticos en los servicios de
        atencin a la salud tanto pblicos como privados.

     -  Desabastecimiento frecuente de medicamentos en la cadena de
        comercializacin afectando a la poblacin en general.       

     -  Accesibilidad limitada por sectores de poblacin ms necesitados los cuales se
        hacan cada vez mayores, debido a la crisis socio-econmica.

     -  Calidad variable de los medicamentos disponibles en el mercado en cuanto a
        su produccin, almacenamiento, distribucin y dispensacin.

     -  Escasa capacidad de las autoridades nacionales para desarrollar su funcin de
        control y garanta de calidad.

     -  Escaso personal capacitado en evaluaciones riesgo-beneficio y costo-
        efectividad en la seleccin de la farmacoterapia.
  
     -  Poca capacidad resolutiva a nivel de los diferentes niveles de atencin, ya sean
        centrales, locales o institucionales, para la solucin de sus problemas.

     Tradicionalmente, el anlisis de esta situacin la haca atribuible a la poca
capacidad de los gobiernos en destinar recursos suficientes al sector salud, y
especficamente a la adquisicin de medicamentos.  Sin embargo, la aprobacin de fondos
nacionales extraordinarios para compras de emergencia generalmente a nivel nacional, la
apelacin a donaciones por parte de pases desarrollados o instituciones de cooperacin,
as como la compra masiva de medicamentos utilizando recursos de proyectos bilaterales,
demostraron ser medidas poco efectivas an en el corto plazo.

     Un anlisis ms profundo de la situacin reinante en ese entonces demostr que la
dramtica situacin en el rea de medicamentos, se deba fundamentalmente a polticas
dbiles sobre este campo muchas veces poco compatibles con las polticas generales de
salud, sin que se identificaran objetivos claramente definidos dentro de una realidad
nacional.  El anlisis detallado reflej as mismo que la crisis en esta rea estaba
directamente relacionada con programaciones inadecuadas a las necesidades nacionales,
procesos de adquisicin y distribucin inapropiados, dando lugar a un uso poco racional
de los escasos recursos financieros disponibles, ausencia de sistemas de informacin
confiables y oportunos tanto administrativos como tcnico-cientficos, poca capacidad de
auto-suficiencia productiva tanto nacional como subregional, sistemas dbiles de registro
y control de calidad de los medicamentos y ausencia de normas y mecanismos de
evaluacin del grado de racionalidad con que se utilizaban los medicamentos.

     Otro aspecto que se puso en evidencia en la mayora de los pases del rea fue la
masa crtica reducida de expertos para conducir los procesos de cambio y ejecutar las
acciones que deban implantarse con urgencia.  De hecho la industria farmacutica y el
sector de comercializacin privado eran los nicos que agrupaban con cierta cohesin a
los tcnicos nacionales, concentrando conocimiento y experiencia en algunas de las reas
problemas de inters comn, por lo que quedaban vacos otros campos estratgicamente
necesarios tales como seleccin y registro, servicios farmacuticos, control y
aseguramiento de la calidad, educacin y actualizacin teraputica. 
     
     Por otra parte, se evidenciaba un vaco entre los servicios de atencin y las
instituciones docentes donde las facultades de farmacia y de medicina se presentaban
aisladas del sector salud, y contaban con poco conocimiento, experiencia y escasos
agentes multiplicadores capases de asumir rpidamente un papel decisivo en la
capacitacin de los recursos calificados que el sector salud requera.  

     Sobre la base de este conocimiento, la poca efectividad de las soluciones coyunturales
y el continuar con el esquema de accin emprendido hasta entonces, obligara a los
estados a vivir en condicin de crisis permanente.  Los ministros de salud optaron por
desarrollar estrategias que permitieran corregir las causas en su origen de forma tal que
se pudieran encontrar soluciones permanentes.  Las estrategias seleccionadas se
enmarcaron dentro de los postulados del Programa Regional de Medicamentos Esenciales
de la OPS y contemplaron cinco componentes:

     -  Fortalecimiento de la regulacin y garanta de la calidad de productos
        farmacuticos
     -  Desarrollo de sistemas de suministros
     -  Establecimiento de un Fondo Rotatorio de Medicamentos Esenciales
     -  Formulacin de polticas farmacuticas
     -  Fomento de la produccin nacional y regional de medicamentos

     En tal sentido, los gobiernos conjuntamente en colaboracin con la OPS,
elaboraron diversas propuestas de cooperacin acordes con los componentes descritos,
obtenindose apoyo financiero para seis proyectos que permitiran sentar las bases para
un desarrollo integral en el rea de medicamentos, los cuales incluyen:

     -  Suministro y calidad de los medicamentos (USA) 

     -  Desarrollo de polticas farmacuticas nacionales y uso racional de
        medicamentos (Francia)

     -  Capitalizacin de un Fondo Rotatorio para la compra de medicamentos
        (Holanda)
 
     -  Desarrollo de servicios farmacuticos (Suecia)

     -  Produccin de medicamentos esenciales (Noruega)

     -  Apoyo al Programa de Medicamentos Esenciales en Nicaragua (Finlandia)

     El plan de accin de cada proyecto incluy actividades especficas con relacin a
algunos de los elementos crticos identificados por los pases de la subregin con nfasis
en aquellos sealados como los de mayor inters por los gobiernos y las agencias
donantes. 

3.   SITUACION ACTUAL1, 

     Los ministros de salud, atendiendo un mandato de los presidentes de pases
centroamericanos en la "Declaracin de Montelimar", convinieron en preparar una
segunda fase del Plan de Necesidades Prioritarias de Salud de Centroamrica, a fin de
darle continuidad a los logros alcanzados en la primera fase y desarrollar actividades que
permitan resolver los problemas que an persisten.  Este planteamiento qued confirmado
durante la VI Reunin del Sector Salud de Centroamrica (RESSCA) (1990), en las
propuestas presentadas durante la III Conferencia de Madrid (mayo 1991) y en la Declaracin Final de la VII RESSCA
(Agosto 1991).  

     En las resoluciones aprobadas en la Iniciativa de Salud de Centroamrica se
mantienen cuatro reas prioritarias para los proyectos nacionales y regionales: 
Infraestructura de Salud, Promocin de la Salud y Control de Enfermedades, Atencin a
Grupos Especiales y Medio Ambiente y Salud.  Los proyectos de medicamentos
conjuntamente con proyectos de otras reas, forman parte del rea prioritaria
Infraestructura de Salud. 

     La necesidad de dar respuesta especfica sobre los avances logrados en el campo
del medicamento en el contexto de los proyectos subregionales, ha obligado que dentro
de las actividades de los mismos proyectos, se incluyera la seleccin de indicadores que
mediante su aplicacin sistemtica pueda identificar los avances que se van alcanzando
as como los puntos dbiles que deben ser reforzados en su accin. Sin embargo, aunque
an no se ha logrado la aplicacin de los indicadores, un anlisis de la situacin actual
permite asegurar que no obstante los esfuerzos realizados, el desarrollo de los proyectos
no ha resuelto la problemtica existente.

     Aunque el grado de avance vara entre los diferentes pases que conforman la
subregin, puede generalizarse que estos han sido lentos.  An persisten los efectos de la
crisis, especialmente el desabastecimiento e inaccesibilidad de grandes sectores de la
poblacin a medicamentos esenciales y que los gobiernos tampoco han podido eliminar
el empleo de medidas de emergencia para dar soluciones a estos problemas,
predominando an las de tipo coyuntural sobre aquellas de carcter racional y estratgico. 

     Estudios realizados demuestran por una parte, el uso poco racional de los recursos
financieros destinados a la compra de medicamentos, y por la otra la prctica de una
prescripcin y dispensacin indiscriminada, traducindose en falsas expectativas, gasto
innecesario e iatrogenia en algunos casos.  La primera de estas aseveraciones est
sustentada en un muy bajo nivel de participacin local dando origen a programaciones
altamente centralizadas no acordes con el perfil de morbilidad de la poblacin,
persistiendo en muchos casos sistemas inadecuados de gestin de inventario, distribucin
y dispensacin.  La segunda aseveracin esta directamente relacionada con la capacidad
de formacin y actualizacin de las instituciones docentes y de servicios, as como con
la actitud del personal de salud y de los mismos pacientes frente al medicamento.

     La respuesta a esta situacin indica sin lugar a dudas la necesidad de dar
continuidad a las acciones iniciadas y en desarrollo en el marco de otros proyectos, por
cuanto el tiempo transcurrido no es suficiente para producir los cambios estructurales que
se requieren ni el cambio de actitud de los actores involucrados tanto polticos como
tcnicos.  Los cambios estructurales son generalmente dependientes de hechos y acciones
que escapan del mbito de esta rea, aconteciendo en otros sectores del quehacer nacional
e internacional que responden a estmulos diversos y cuya velocidad de respuesta no
siempre coincide con las necesidades sociales del sector salud.

     Por su parte, los cambios de actitud responden nicamente a procesos educativos
cuyos resultados no son instantneos, principalmente cuando el nmero y disciplinaridad
de los actores es tan grande y variado como los involucrados en el rea de medicamentos,
a lo que se suma la propia poblacin con sus respectivas tradiciones, intereses, objetivos
y valores culturales.      
     Por lo antes expuesto, se hace necesario continuar desarrollando acciones dirigidas
a mejorar el uso racional de los medicamentos, lo que es posible mediante el
fortalecimiento de las actividades iniciadas en los proyectos en desarrollo, el inicio de
otras an ms especficas en el rea, la ampliacin de la cobertura y calidad de los
servicios de atencin a la salud referidos al componente medicamento, una constante
evaluacin de la farmacoterapia y el fortalecimiento en la capacidad resolutiva de los
servicios y de sus recursos humanos.  

4.   OBJETIVOS

     4.1Objetivo General

        Promover el uso racional de medicamentos de ptima calidad, eficaces y
        seguros, optimizando su disponibilidad a toda la poblacin y fortaleciendo su
        correcta prescripcin, dispensacin, administracin y consumo.
 
     4.2Objetivos Especficos

        -  Promover la definicin e instrumentacin de polticas de medicamentos
compatibles con las polticas generales de salud que respondan
estratgicamente a las necesidades y prioridades nacionales y
subregionales. 

        -  Revisar y adecuar la legislacin y reglamentacin farmacutica en los
aspectos de registro, importacin y comercializacin de medicamentos a
nivel nacional compatibilizndolas a nivel subregional en la medida que
ello contribuya al fortalecimiento del sector.
     
        -  Ahondar en la modificacin de la conducta del personal que prescribe,
dispensa y gerencia el suministro de los medicamentos fortaleciendo la
racionalizacin de la disponibilidad y la prescripcin a nivel de las
instituciones tanto pblicas como privadas.

        -  Aumentar la eficacia y eficiencia de los servicios farmacuticos nacionales,
regionales y locales dentro del contexto de los sistemas locales de salud
incluyendo a las instituciones pblicas y privadas, contribuyendo al fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los problemas de salud a
nivel de las instituciones.
        
        -  Mejorar la capacidad docente a nivel nacional y subregional para la
adecuada formacin y actualizacin de los recursos humanos involucrados
en la gestin del medicamento, haciendo nfasis en la integracin docente-
asistencial entre las escuelas de farmacia, de medicina y de enfermera con
las instituciones prestadoras de servicios.  Incluyendo: 

a) el mejoramiento de la formacin bsica de los profesionales de la
medicina en los aspectos farmacolgicos y teraputicos de la atencin
a la salud,

b) la evaluacin de los curricula de estudios de la carrera de farmacia y
adecuacin del proceso enseanza aprendizaje con enfoque estratgico
compatibilizndolo con el desempeo profesional moderno segn las
necesidades actuales y futuras tanto nacionales como subregionales,
y 

c) el mejoramiento del nivel de conocimiento sobre medicamentos del
personal auxiliar involucrado en la atencin teraputica mediante el
diseo y desarrollo de programas de adiestramiento y actualizacin.

        -  Promover una actitud responsable de los pacientes y las comunidades en
el cuidado de la salud a nivel individual y colectivo mejorando su nivel de
conocimiento sobre el uso de medicamentos.       

        -  Promover la coordinacin entre los diferentes programas y proyectos en
desarrollo en la subregin que estn directa o indirectamente relacionados
con medicamentos promoviendo una conceptualizacin coherente y
uniforme de los problemas y sus soluciones, independientemente de las
fuentes de financiamiento de los mismos.

5.   DESCRIPCION

     El desarrollo del proyecto "Uso Racional de Medicamentos" se plantea a travs de
cuatro componentes, tres de ellos de carcter tcnico y uno de coordinacin y gerencia del
proyecto.  Los tres primeros agrupan reas y actividades que condicionan el uso de los
medicamentos, determinando el grado de racionalidad de su utilizacin.  Conceptualmente
se parti del hecho de que la racionalidad del uso de los medicamentos no es un objetivo
circunscrito a un tiempo y espacio definido que puede ser alcanzado en un momento
determinado sino que, muy por el contrario, constituye una prctica continua en la
intervienen todos los actores que participan en la gestin del medicamento y que requiere
ser sistemticamente evaluada. 

     Uno de los factores de mayor significacin en el diseo de este proyecto fue su
correlacin con otros proyectos en desarrollo en Centroamrica en el rea de
medicamentos coordinados con la cooperacin del Programa Regional de Medicamentos
Esenciales de la Organizacion Panamericana de la Salud.  En este sentido, tomando
tambin en consideracin aspectos de inters de los pases receptores y las
recomendaciones de la agencia donante, se trat de complementar actividades, evitar
duplicaciones y no incluir aquellas que estn suficientemente apoyadas por los otros
proyectos.  En este ltimo caso, se destacan las referidos a la produccin de
medicamentos y a la garanta de la calidad en la comercializacin de los mismos, las
cuales an siendo factores de indiscutible influencia en la racionalidad del uso de los
medicamentos, no se incluyen en este proyecto por estar apoyadas por otros proyectos en
la subregin.
 
     En trminos generales este proyecto le da continuidad a algunas de las actividades
que se realizan en el mbito de otros proyectos permitindoles alcanzar un mayor grado
de desarrollo.  Asimismo, hace nfasis en programas y actividades dirigidas al anlisis y
correccin de las causas que originan los problemas sobre el uso racional de los
medicamentos, buscando dar una respuesta permanente a la solucin de dicho problema
evitando las de carcter eventual o temporal.  De hecho, la mayora de las actividades
buscan provocar cambios de actitud hacia la problemtica del medicamento, mediante la
conscientizacin y capacitacin en la comprensin, anlisis, toma de decisiones y
evaluacin por parte del personal de salud y de los mismos usuarios.  Con ello no solo se
espera obtener un mayor impacto en el logro de los objetivos planteados en el proyecto,
sino que sus acciones y efectos continuarn desarrollndose an despus de finalizado el
mismo.

     Tambin se consider la necesidad de integrar desde el punto de vista conceptual
y de enfoque a la problemtica del uso racional de medicamentos, las actividades que se
realizan en otros proyectos que no siendo especficos de esta rea, influyen directa o
indirectamente en las acciones y actividades de los programas de medicamentos y en
consecuencia en las polticas nacionales al respecto.  De especial significacin son las
actividades desarrolladas por agencias no gubernamentales, agrupaciones gremiales y
empresas privadas fundamentalmente a nivel de las comunidades indgenas, refugiados
y reas rurales, as como a nivel de las instituciones docentes.  La idea general es que las
actividades que se realizan en el marco de otros proyectos puedan complementarse o
fortalecerse con aquellas previstas en este proyecto, y que conceptualmente no generen
confusin o distorsin.  A tal fin, las actividades del proyecto estn enfocadas hacia
organismos de competencia nacional involucrados en la problemtica del uso racional de
medicamentos as como a otros de mayor especificidad como las instituciones
hospitalarias.    
    
     Otro criterio considerado fue la necesidad de fortaler las instituciones desde el
punto de vista subregional como base para la formacin de multiplicadores necesarios
para el desarrollo continuo de programas de adiestramiento y actualizacin en reas
especficas de medicamentos. Por su parte, a nivel nacional se enfatizar el adiestramiento
en servicio destacndose la cooperacin e integracin docente-asistencial.  Esta variedad
en el enfoque de la formacin de personal entre niveles nacionales y subregionales se
fundamenta en que ni el tiempo ni los recursos previstos para el financiamiento del
proyecto permiten cubrir los costos que se requieren para fortalecer todas las reas
necesarias en cada uno de los pases; como tampoco es factible una aplicacin general por
falta de capacidad fsica y de recursos humanos especializados a nivel de cada pas.  En
consecuencia, el proyecto slo pretende establecer las bases para que a nivel subregional
se cuente con capacidad adecuada de formacin y actualizacin de personal especializado,
el cual a nivel de cada pas, pueda viabilizar el mejoramiento de la calidad de la atencin
a la salud.

     En cuanto al desarrollo de servicios en general y especficamente los referidos a
servicios farmacuticos, el proyecto prev una gama de actividades que van desde las
bsicas que incluyen la elaboracin y difusin del formulario teraputico, como otras de
mayor complejidad como la evaluacin sistemtica de la prescripcin intrainstitucional
a los fines de racionalizar y mejorar la utilizacin de los medicamentos.  Sin embargo no
se incluyen todas las actividades que comprenden los servicios farmacuticos modernos,
debido por una parte a los limitados recursos del proyecto mismo, y por la otra debido a
que la capacidad nacional y el nivel actual de desarrollo de servicios farmacuticos, as
como los factores de influencia internos y externos al mbito del medicamento e inclusive
del sector salud, varan significativamente entre un pas y otro de la misma subregin.  En
tal sentido, fue necesario programar actividades que se desarrollarn solo en algunos
pases as como otras de aplicacin general para la subregin.
   
     Un aspecto de significacin en el proyecto es que la mayora de las actividades
estn dirigidas tanto al sector pblico como al privado, ya que se parti del hecho que la
mayora de los factores que influencian la racionalidad del uso de los medicamentos
afectan a ambos sectores, y que solo una estrategia global permitir alcanzar un resultado
significativo al respecto.  Se destacan en este sentido la revisin, adaptacin y
armonizacin de leyes y reglamentos que norman el rea farmacutica as como las
focalizadas hacia la educacin bsica. 

     El proyecto tambin prev actividades que permitirn contribuir a concientizar al
mismo consumidor tanto a nivel individual como colectivo (paciente y comunidades), de
su corresponsabilidad en el cuidado a su salud, mejorando su nivel de conocimiento en
cuanto a medicacin se refiere.  Con estas actividades se espera obtener mayor
racionalidad en la automedicacin, un mejor cumplimiento de la terapia prescrita y una
disminucin de las complicaciones de salud originadas por errores de esa naturaleza.

     Los tres componentes tcnicos estn integrados por un nmero variable de
actividades que agrupan acciones especficas cuyo desarrollo permitirn alcanzar los
resultados propuestos para cada componente.  Sin embargo, debido a la diferencias
existentes entre los pases de la subregin en cuanto al grado de desarrollo alcanzado en
reas especficas del proyecto, ste aunque de carcter subregional, no implica realizar las
actividades previstas en todos y cada uno de los pases de la subregin, sino que stas se
realizarn de acuerdo a la factibilidad de cada pas en particular. 

     El tiempo de desarrollo estimado para la ejecucin del proyecto es de tres aos lo
que permitir sentar las bases para sistematizar el desarrollo de las acciones programadas
facilitando su continuidad una vez finalizado el proyecto.  Sin embargo es necesario
destacar que dentro del perodo previsto no se podrn alcanzar algunos de los resultados
que  se obtendrn posteriormente a partir de las mismas actividades, una vez que estas se
desarrollen rutinariamente por un tiempo ms largo.  

     Por ltimo, sin menoscabo de la evaluacin final del proyecto, se consider
importante incluir en cada componente una actividad de evaluacin inicial y de avance
o impacto final de la misma, a fin de medir el progreso o desarrollo alcanzado a partir de
una situacin inicial determinada para cada una de las reas a que refieren los tres
componentes tcnicos.  Estas evaluaciones se realizarn en los mismos organismos,
instituciones o unidades estructurales-organizativas receptoras del proyecto.  Para las
evaluaciones iniciales, finales o intermedias de los componentes, se utilizarn los mismos
indicadores en un esquema o protocolo comn para los pases y unidades en que se
desarrollan las mismas actividades de un mismo componente.  Los indicadores a utilizar
sern determinados a partir del estudio que sobre el tema, tal como se expres en este
documento, se est realizando encontrndose en su etapa final.  Esto permitir garantizar
realizar una evaluacin inicial oportuna y comparar resultados o grado de desarrollo del
proyecto entre los diferentes pases.

6.   ESTRATEGIAS

     6.1Coordinacin Sectorial

        Uno de los tipo de coordinacin de significacin en este proyecto, es la
        coordinacin entre los sectores pblico y privado, as como entre los sectores
        de servicio y productivo.  Se estiman establecer mecanismos que permitan la
        participacin de los sectores mencionados no solo para el desarrollo del
        proyecto, sino el facilitar que esa participacin pueda adquirir carcter
        permanente. 

        Otro tipo de coordinacin de relevancia para el proyecto es la que se pretende
        establecer entre los niveles centrales y locales, principalmente el trminos de
        unificacin de normas y manejo gerencial de programas, dentro de un mismo
        pas.  Su objetivo principal es viabilizar la operacionalidad de las actividades,
        facilitando a su vez los estudios comparativos, las evaluaciones y por
        consiguiente la implantacin de soluciones.  La  unificacin de normas se
        plantearn a nivel subregional solo cuando con ello se potencialicen los
        beneficios nacionales. 
      
     6.2Fortalecimiento Institucional

        Este constituye otro aspecto importante en el que las instituciones, ya sean
        prestadoras de servicios de atencin a la salud, como instituciones docentes,
        requieren alcanzar un estado de desarrollo tanto organizacional como
        funcional de modo tal que le permita asegurar calidad y continuidad en el
        cumplimiento de su misin.  Un aspecto importante es el integracin de
        instituciones de servicios y docentes en programas de inters comn a ambas
        partes, lo que elevar la calidad del proceso enseanza-aprendizaje.   

     6.3Capacitacin de Recursos Humanos

        Mediante esta estrategia se pretende mejorar y fortalecer la capacidad de
        gestin a nivel normativo, de servicio ya sea desde el punto de vista
        teraputico como gerencial, y a nivel docente favoreciendo la capacitacin a
        nivel subregional de multiplicadores a nivel nacional.
  
        Asimismo, se incluye la educacin de pacientes y comunidades en los
        aspectos relacionados con el medicamento a fin de concientizarlos sobre su
        responsabilidad en el manejo y consumo adecuado de este insumo.
 
     6.4Integracin Multidisciplinaria

        El desarrollo de acciones con la participacin de los diferentes actores que
        intervienen en la gestin del medicamento, permitir un enfoque integral del
        problema en el que cada personaje desempea su rol aportando su
        contribucin en funcin de la ptica de su rea o especialidad.  El proyecto
        conlleva el desarrollo de actividades en las cuales se involucra a personal
        mdico, farmacutico, de enfermera, comunicadores sociales y auxiliares de
        apoyo administrativo, as como a legisladores e inspectores lo cual variar en
        funcin de las necesidades y realidad de cada pas.

     6.5Investigacin Operativa

        La importancia de implementar la estrategia del anlisis operacional est dada
        fundamentalmente en la necesidad de evaluar los avances y logros que se
        alcanzan con el desarrollo del proyecto mismo.  Se aplicar para las reas y
        aspectos que as lo requieran favoreciendo la presentacin y aplicacin de
        propuestas de solucin a los problemas en funcin de las caractersticas
        particulares de cada pas Centroamricano.  

7.    FINANCIAMIENTO

     Los recursos financieros necesarios para el desarrollo del proyecto se estiman en
un milln cuatrocientos cuarenta y cuatro mil trescientos sesenta dlares estadounidenses
(US$1,444,360.00), de los cuales, de acuerdo con Resolucin Interna de la Organizacion
Panamericana de la Salud, el 13% corresponden a los gastos de apoyo.  El resto de los
recursos,  un milln doscientos cincuenta y seis mil quinientos noventa y tres, $1,256,593.00
corresponden al financiamiento de las actividades del proyecto.

     De la cantidad sealada, el 74% se destina al financiamiento de los componentes
tcnicos y el resto, el 26%, a la coordinacin y gerencia del proyecto.  El financiamiento
del componente de coordinacin se estima compartirlo con aportes de otros proyectos de
medicamentos en desarrollo en la subregin en aproximadamente el 50%.  En el Cuadro
1 se seala la distribucin de los recursos por componente y ao de ejecucin del
proyecto.  Se puede apreciar una distribucin presupuestaria equilibrada durante los tres
aos del proyecto, debido principalmente a la caracterstica de continuidad de este
proyecto en relacin con otros actualmente en desarrollo y a la capacidad de gestin en
los pases en base a la naturaleza de las actividades del propio proyecto.

     Un aspecto importante desde el punto de vista del financiamiento es la
participacin de cada uno de los pases receptores del proyecto al desarrollo de las
actividades.  Lamentablemente por fallas en la disponibilidad, accesibilidad y
confiabilidad de la informacin, lo cual es variable entre los diferentes pases, esta no se
refleja en los cuadros que se presentan.  Sin embargo las horas/hombre del personal de
planta de las instituciones docentes y de servicios que se vern involucrados en el
desarrollo del proyecto en los diferentes niveles: centrales, regionales y locales, as como
la dotacin de materiales e insumos necesarios que incluyen a los medicamentos,
constituyen sin duda la mayor parte de la contribucin de los pases.

     La desagregacin de los recursos por elementos de gastos y ao de ejecucin se
detalla en los Cuadros 2 y 3  en el cual se reflejan las estrategias a utilizar en el desarrollo
del proyecto.  Los elementos incluyen: 

     (a)Consultores a corto plazo y asesores temporales (Elemento 040).  Este rubro
        representa el 10% de los recursos y en l se incluyen la contratacin de
        expertos internacionales que participarn en el proyecto quienes habrn de ser
        seleccionados de acuerdo con las experiencias especficas, el nivel de
        desarrollo y la naturaleza de las actividades.  Siempre que sea posible se
        movilizarn recursos profesionales entre pases de la misma subregin
        Centroamericana, facilitando el fortalecimiento de la subregin.  

     (b)Contratos Locales (Elemento 390).  Este elemento de gasto refiere
        especficamente a la movilizacin de recursos nacionales a nivel interno de
        cada pas receptor del proyecto, representando el 24% del total de recursos. 
        El desarrollo de la variedad de actividades previstas requiere de la
        participacin de personal no perteneciente al sector pblico y cuya
        participacin pueda permitir la sistematizacin de las actividades dentro de
        la capacidad operativa de las instituciones receptoras del proyecto.  Por otra parte, mediante este elemento se cubrirn los costos de las
        actividades que involucran la participacin del sector privado cuando la
        naturaleza de la mismas as lo requieran.  

     (c)Suministros (Elemento 550).  Mediante este elemento que constituye un 10%
        del total de los recursos, se financiarn los costos de las publicaciones
        previstas y su divulgacin, destacndose entre ellas los materiales de
        enseanza as como las investigaciones y estudios previstos.  Esto asegurar
        el mximo aprovechamiento de los instrumentos educativos en trminos de
        difusin y accesibilidad, facilitando a su vez la implementacin de actividades
        similares en diversos pases de la subregin.  Este elemento de gasto tambin
        esta referido a la compra de los materiales necesarios tales como equipos
        didcticos fundamentalmente para el componente sobre educacin, la
        adquisicin de equipos de computacin para facilitar la implantacin de
        sistemas automatizados de control de inventario previstos en el componente
        2 y la dotacin bibliogrfica adecuada al desarrollo de servicios de
        informacin de medicamentos         

     (d)Becas (Elemento 810).  Mediante este rubro se cubrirn los costos de
        participacin de funcionarios en actividades de capacitacin y adiestramiento
        fuera de su sitio de trabajo previstas en los componentes 2 y 3, el cual
        representa el 9% de los recursos.
 
     (e)Cursos, reuniones y seminarios (Elemento 820).  La formacin bsica, la
        actualizacin y la capacitacin en servicio tanto de profesionales como de
        trabajadores en general, constituye parte importante del proyecto y en la cual
        se fundamentan muchas de sus actividades.  Es por ello que el 29% de los
        recursos totales son destinados a este concepto de gasto.

     (f)Personal y viajes (Elementos AAA y 230).  El primero de estos elementos
        (AAA) se destina al financiamiento del personal responsable de coordinacin
        y seguimiento del proyecto, los cuales se estimaron compartidos con recursos
        de otros proyectos actualmente en desarrollo en la Subregin, por lo que la
        cifra representa solo la mitad de lo necesario para esta actividad.  Para este
        concepto se destinarn el 16% del total de los recursos, mientras que para la
        movilizacin del coordinador subregional as como de personal de planta de
        la OPS en apoyo a las actividades es de solo el 2%.  Tambin en este caso, los
        gastos son compartidos con otros proyectos.


8.  PLAN OPERATIVO POR COMPONENTE     

Componente 1:  Legislacin y Reglamentacin

     Este componente es considerado la puerta de entrada a la promocin del uso
racional de los medicamentos.  De hecho, a travs de l se instrumentan las polticas
nacionales sobre criterios farmacolgicos y requisitos que deben reunir los medicamentos
para su registro y en consecuencia para su comercializacin en el pas, as como la
definicin y reglamentacin de los criterios que norman la publicidad y propaganda de
estos productos.  El proyecto incluye actividades referidas a la evaluacin y actualizacin
de la legislacin sobre el proceso de registro de medicamentos genricos y a la
importacin y comercializacin de productos farmacuticos.  La toma de decisiones sobre
estos aspectos permitir evitar la comercializacin de medicamentos de dudosa
efectividad teraputica, de combinaciones medicamentosas irracionales o de productos
innecesarios segn el perfil de morbi-mortalidad nacional.

     Asimismo, se incluye el diseo e implantacin de un sistema de difusin a nivel
nacional de las decisiones regulatorias lo que actualmente es inexistente.  Este sistema
permitir mantener informado a los prescriptores y dispensadores sobre las decisiones
oficiales en la materia y las bases en que se fundamentaron.  Esta informacin, al proceder
de la misma fuente que la origina garantiza la objetividad de la informacin misma.  Estas
acciones estarn acompaadas de la revisin y reglamentacin de la publicidad y
propaganda de los medicamentos a nivel nacional, lo que sin duda influirn en la
racionalidad del uso de los medicamentos, ya que se promueve la difusin de informacin
objetiva y se controlan o disminuyen los efectos de acciones publicitarias y
propagandsticas que promueven el uso de medicamentos contribuyendo a la
irracionalidad de su consumo.  Este sistema de informacin, una vez establecido y con un
grado de desarrollo satisfactorio, ser extendido a nivel subregional promoviendo el
intercambio de informacin entre los mismos pases del rea. 
   
     Finalmente, en el marco del proyecto se auspiciar en la medida de lo posible y
siempre y cuando sea factible, un entendimiento subregional sobre los diferentes temas
del componente, lo que contribuir a la integracin centroamericana con lo cual estn
comprometidos los pases del rea y por ende sus instituciones.  Este esfuerzo solo se
promover cuando, previo anlisis y factibilidad represente efectivamente beneficios para
los pases del rea y contribuya al fortalecimiento del sector en la subregin.

Actividades:

1.1  Adecuacin de la legislacin pertinente

     1.1.1Compilacin de legislacin sobre:
(a) registro de medicamentos,
(b) importacin/donacin,
(c) comercializacin: canales y accesibilidad,
(d) prescripcin y dispensacin, y
(e) promocin y publicidad

     1.1.2Anlisis y propuesta de adecuacin de la legislacin de cada aspecto estudiado

     1.1.3Instrumentacin de la(s) propuesta(s)

1.2  Armonizacin subregional sobre:

     (a) Criterios farmacolgicos y requisitos para el registro de medicamentos,
     (b) Criterios de importacin y comercializacin,
     (c) Proceso de registro de medicamentos genricos, y
     (d) Normas de publicidad y propaganda.

     1.2.1Estudio comparativo sobre cada aspecto seleccionado entre los pases
centroamericanos
     1.2.2Presentacin y discusin de una propuesta de armonizacin sobre cada aspecto
estudiado
     1.2.3Acuerdo subregional sobre el tema

1.3  Desarrollo de un sistema de informacin sobre decisiones regulatorias

     1.3.1Diseo del sistema: definicin del instrumento de difusin, unidad u organismo 
responsable, canales y mtodos de difusin, retroalimentacin del sistema
     1.3.2Implantacin del sistema.  Incluye, prueba piloto, evaluacin y ajuste.
     1.3.3Expansin del sistema a nivel nacional
     1.3.4Creacin de mecanismos de intercambio de informacin a nivel subregional

1.4  Evaluacin inicial de avance y/o impacto del componente

     1.4.1Elaboracin del informe sobre situacin actual (previa al proyecto)
     1.4.2Desarrollo de la evaluacin final

Resultados Esperados: 

1.   Prontuario de la legislacin existente sobre medicamentos a nivel nacional.
2.   Propuesta de adecuacin de la legislacin nacional en los diferentes aspectos estudiados.
3.   Propuesta de armonizacin de criterios farmacolgicos y de requisitos para el registro de
     medicamentos a nivel subregional.
4.   Propuesta de armonizacin subregional y/o documento de anlisis sobre criterio de
     importacin y comercializacin para cada pas centroamericano.
5.   Propuesta de armonizacin subregional y/o documento de anlisis sobre normas de
     publicidad y propaganda para cada pas Centroamericano.
6.   Propuesta de armonizacin subregional y/o propuestas nacionales sobre proceso
     simplificado de registro para productos genricos.
7.   Sistema de informacin sobre decisiones regulatorias a nivel nacional, definido e
     instrumentado.
8.   Documentos sobre la evaluacin inicial y final del componente.

     Distribucin de Recursos:

     (Incluir Cuadro 4)
Componente 2:  Desarrollo de Servicios

     Mediante este componente se pretende fortalecer las instituciones prestadoras de servicios
de atencin a la salud viabilizando la prctica profesional farmacutica como componente
insoslayable de la calidad de los servicios de atencin.  Se incluyen en este campo el desarrollo
y fortalecimiento de los servicios farmacuticos hospitalarios as como la organizacin y
coordinacin de estos servicios entre las instituciones de un mismo sistema local.  Tambin se
prev a nivel institucional la sistematizacin de acciones analticas de la prescripcin y de reporte
de reacciones adversas a los medicamentos, lo que sin duda sentar las bases de programas de
farmacovigilancia de mayor magnitud no previstos en el presente proyecto.  

     Las dos primeras actividades del componente, el desarrollo de servicios farmacuticos
hospitalarios y la evaluacin de la utilizacin de medicamentos, pueden ser implementadas con
una estrategia sistmica por existir dependencia y relacin entre ellas con un grado de complejidad
en aumento progresivo.  De implantarse ambas actividades en una misma institucin hospitalaria,
podran ser sistematizadas y en consecuencia sera ms factible alcanzar un mayor grado de
desarrollo e integralidad de los servicios farmacuticos.  De esta manera, se obtendra un impacto
ms efectivo sobre la calidad de los servicios de atencin a la salud en lo que farmocoterapia se
refiere.  De lo contrario, si se desarrollan parcialmente en diferentes  hospitales o solo en algunas
unidades clnicas del hospital, se disminuir el impacto que genera la integralidad de los servicios
farmacuticos parcializndose tambin su efecto.  Sin embargo an implantndose parcialmente
se conservar el beneficio de sentar las bases para su expansin futura al resto del hospital
pudindose  sistematizar una vez finalizado el perodo de este proyecto.  La escogencia de la
modalidad a implantar vara de pas en pas ya que depende de factores que van mas all del
mbito de este proyecto.

     Uno de los factores de mayor consideracin en este sentido es la disponibilidad de recursos
humanos idneos.  El desarrollo de servicios farmacuticos modernos requiere de la presencia
activa de personal profesional farmacutico a nivel de las instituciones u hospitales.  Igualmente
es necesario que ese profesional, est adecuadamente capacitado y en nmero suficiente, lo que
no siempre est al alcance de las instituciones ni de los pases.  En algunos pases de la subregin
prevalece una insuficiencia de profesionales farmacuticos que afecta tanto a los sectores pblico
como privado, mientras que otros simplemente no cuentan con suficientes profesionales activos
o en capacidad para extender los servicios farmacuticos a toda la institucin y no solamente
servicios pilotos, o que dichos servicios alcancen un mayor grado de desarrollo.

     Otro factor que tambin incide en el desarrollo de servicios farmacuticos es de ndole
econmico destacndose la falta o insuficiencia de recursos para financiar los costos iniciales y
de mantenimiento de los servicios.  Por ltimo no se puede dejar de citar los factores de naturaleza
laboral como la ausencia de una poltica de personal en trminos de estabilidad laboral,
remuneracin adecuada u algn otro incentivo que disminuya la rotacin de personal que
actualmente se observa en las instituciones pblicas lo cual perjudica enormemente los esfuerzos
de capacitacin de la fuerza laboral en servicio y dificulta el reclutamiento del personal necesario. 
      
     Tomando en consideracin lo expuesto as como los resultados esperados del proyecto,
se consider necesario requerir la elaboracin de un plan de desarrollo de las actividades para la
gerencia de la unidad de farmacia, para cada institucin en la cual se realice el proyecto.  Este plan
deber formar parte de la evaluacin inicial del componente y estar referido a todas las
actividades a ser desarrolladas en el perodo del proyecto.    

     Entre las acciones previstas se destaca el desarrollo de servicios de informacin de
medicamentos.  Estos servicios, estarn dirigidos a la solucin de problemas sobre uso de
medicamentos que se presentan a nivel institucional por lo que se requiere identificar las
necesidades de informacin a ese nivel.  Asimismo, servir de apoyo a las actividades de
evaluacin de la prescripcin y a la divulgacin de boletines pertinentes al tema.  Es necesario
enfatizar que estos servicios no se constituirn en centros de informacin nacional, pero si estarn
apoyados por los centros ya existentes a nivel nacional.

     Por su parte, los estudios de utilizacin de medicamentos, y ms an la evaluacin de la
prescripcin a nivel institucional, implica el desarrollo de actividades educativas tales como
cursos, seminarios y talleres sobre farmacologa clnica y farmacoterapia de grupos especficos
de medicamentos, mejorando la racionalidad de su uso e inclusive cuando sea necesario, permitir
modificar patrones de prescripcin.  Este resultado se lograr al focalizar estas actividades hacia
los profesionales de la medicina.
      
     Otra actividad incluida en este componente es el desarrollo de servicios farmacuticos a
nivel local.  Su objetivo ms importante es lograr la coordinacin de las acciones especficas del
rea farmacutica entre las diversas instituciones que comprenden el sistema local incluyendo a
los sectores pblico y privado.  Tanto las actividades como el tipo de coordinacin requerido ser
definido segn las caractersticas de cada sistema local, sin descartar la elaboracin de normativas
aplicables en trminos generales.  Entre las caractersticas de mayor consideracin en esta
actividad est la relacin interinstitucional e intrasectorial preponderante en el pas, el grado de
dependencia que existe entre los niveles locales y los niveles intermedios y/o centrales, el tipo de
instituciones privadas del rea farmacutica de la localidad y la disponibilidad e inters de
asociaciones gremiales y otros grupos organizados a nivel local y a nivel nacional.

     Tambin se prevn actividades de informacin y educacin al paciente como actor y
usuario responsable del uso de los medicamentos, su rol como integrante de grupos de riesgo
definido y el papel que en este sentido juegan las comunidades organizadas o no.  Los principales
objetivos del proyecto en este aspecto son el diseo de programas educativos segn sean las
caractersticas culturales, el perfil epidemiolgico o principales grupos de riesgo y el nivel
educativo de la poblacin y la implantacin de esos programas mediante estrategias que permitan
sistematizarlos.

     Por ltimo la actividad evaluativa del componente incluir elementos de gasto de
medicamentos y racionalidad de la prescripcin en las unidades o instituciones en las que se
realiza el proyecto tanto en su etapa previa como final a fin de medir los resultados obtenidos.  
     
Actividades:

2.1  Desarrollo de servicios farmacuticos hospitalarios.
     
     2.1.1Elaboracin y difusin del formulario teraputico:

  Creacin del Comit de Farmacia y Teraputica
  Elaboracin de la lista de medicamentos bsicos
  Elaboracin del formulario teraputico
     
     2.1.2Diseo y desarrollo de un plan gerencial para la unidad de farmacia.

     2.1.3Sistematizacin del suministro a nivel institucional:

  Programacin y priorizacin de necesidades
  Revisin y actualizacin de normas de adquisicin y almacenamiento
  Control de inventario
  Sistemas de distribucin con nfasis en unidosis

     2.1.4Desarrollo de servicios de informacin de medicamentos

  Identificacin de las necesidades de informacin de medicamentos a nivel
institucional
  Adiestramiento de los recursos humanos
  Diseo del programa institucional y su relacin con el centro de informacin
nacional
  Dotacin bibliogrfica
  Implementacin y evaluacin del servicio
     
2.2 Evaluacin de la utilizacin de medicamentos
     
     2.2.1Sistematizacin de programas de evaluacin de la prescripcin intrainstitucional. 
Esta actividad requiere pleno desarrollo de las subactividades 2.1.1, 2.1.3 y 2.1.4. 
  Adiestramiento del personal profesional responsable
  Diseo e implantacin del sistema de evaluacin farmacoteraputica
  Sistematizacin del anlisis     

     2.2.2Estudios de utilizacin de medicamentos  

  Adiestramiento sobre la metodologa de investigacin
  Desarrollo de estudios sobre grupos teraputicos y/o medicamentos
  Anlisis y discusin de resultados

     2.2.3Sistematizacin de reportes de reacciones adversas al medicamento del sistema
(RAM)

  Diseo del sistema:  formato, procedimiento de notificacin, niveles
involucrados 
  Sistematizacin del anlisis y evaluacin del desarrollo

2.3. Desarrollo de servicios farmacuticos locales

     2.3.1Diagnstico y propuesta de desarrollo de servicios farmacuticos locales. 
Identificacin del grado de descentralizacin administrativa del nivel local, de
normatizacin central y de los niveles de coordinacin interinstitucional abarcando
a la red de distribucin de los sectores pblicos y privados, as como la
interrelacin entre ellos.
     
     2.3.2Desarrollo de metodologa para la programacin local de necesidades y
coordinacin con la toma de decisiones sobre suministro en los niveles
competentes.

     2.3.3Diseo e implantacin de un sistema de control de inventario para las instituciones
del sistema local compatibilizado con el sistema de informacin gerencial.
     
     2.3.4Anlisis de los sistemas de comercializacin y dispensacin incluyendo al sector
privado, a nivel nacional utilizando un protocolo comn entre los pases.
 
2.4 Desarrollo de servicios de informacin y de educacin a pacientes y a la
     comunidad

     2.4.1Investigacin de necesidades de educacin:  nivel educativo de la comunidad,
grado de alfabetismo, restricciones idiomticas y culturales y propuesta de
estrategia de comunicacin de masa:  Prensa escrita, radio, charlas en escuelas,
asociaciones organizadas de la comunidad y otros a ser utilizada (a travs de
universidades nacionales).

     2.4.2Identificacin de grupos de alto riesgo en funcin de la morbi-mortalidad local por
grupos etreos, sexo y condiciones especficas de salud.
     
     2.4.3Identificacin de productos ms utilizados en la automedicacin (naturales,
medicamentos).

     2.4.4Diseo e implantacin de programas de informacin individualizada:  etiquetado,
informacin durante la dispensacin, dpticos u hoja informativa sobre
medicamentos y grupos farmacolgicos seleccionados (a travs de instituciones de
servicio).

     2.4.5Desarrollo de materiales educativos e implantacin de metodologas seleccionadas
(a travs de universidades nacionales).

2.5  Evaluacin del componente, inicial y de impacto o de avance.

     2.5.1Diseo del protocolo comn de evaluacin (indicadores y mtodos) y desarrollo
del diagnstico inicial pre-proyecto.

     2.5.2Desarrollo de la evaluacin final del componente.

Resultados Esperados:

1.   Servicios farmacuticos en desarrollo en instituciones seleccionadas a nivel nacional.
2.   Institucionalizacin de Comits de Farmacia y Teraputica.
3.   Servicio de dispensacin individualizada sistematizada en por lo menos un hospital en
     cada pas.
4.   Estudios de utilizacin de grupos farmacolgicos definidos, a nivel institucional y local.
5.   Programas de evaluacin farmacoteraputica sistematizados en por lo menos un hospital
     a nivel nacional (opcional de cada pas).
6.   Patrones de prescripcin evaluados a nivel de instituciones y sistemas locales
     seleccionados.
7.   Propuesta de programacin y distribucin local de medicamentos diseada e implantada
     en por lo menos un SILOS a nivel nacional.
8.   Sistema de control de gestin de medicamentos a nivel local diseado e implantado en por
     lo menos un SILOS a nivel nacional.
9.   Estudio analtico de los sistemas de comercializacin y dispensacin a nivel subregional.
10.  Programas educativos a grupos de riesgos definidos diseados y evaluados en su
     implantacin.
11.  Material educativo sobre algunos productos de mayor consumo en automedicacin
     elaborados.
12.  Componente evaluado.

     Distribucin de Recursos: 

     (Incluir Cuadros 5.1, 5.2, 5.3 , 5.4, y 5.5)

Componente 3:  Educacin 

     La formacin bsica y la actualizacin profesional, as como la educacin y adiestramiento
del personal involucrado en el manejo de los medicamentos, desde los agentes prescriptores hasta
los dispensadores, son factores decisivos en el uso racional de los mismos. Es por ello que el
proyecto incluye actividades en esta rea abarcando a los sectores pblicos y privados.

     Una de las actividades previstas es la introduccin o el fortalecimiento, segn el caso, de
los conceptos de medicamentos esenciales y uso racional durante la formacin bsica de
profesionales de la medicina, farmacia y enfermera.  La accin refiere a la revisin de los
programas acadmicos de la farmacologa, farmacologa clnica, y/o farmacoterapia.  Su
denominacin as como sus contenidos programticos varan segn estn referidas a cada una de
las profesiones antes citadas y an entre diferentes escuelas de una misma profesin.  Por tal
motivo y pretendiendo abarcar los estudios de la terapia medicamentosa del paciente, se
mencionan todas las posibles variantes.  La revisin estar focalizada en el fortalecimiento del
proceso enseanza-aprendizaje del concepto de medicamento esencial y a la prctica del uso
racional de medicamentos.  

     Igualmente se incluye la revisin y adecuacin de los curricula de estudio de la formacin
bsica de las profesiones antes citadas.  A tal efecto, reconociendo que en el acto de la
prescripcin reposa gran parte de la responsabilidad del grado de racionalidad con que se utilizan
los medicamentos, y siendo el profesional de la medicina el que oficial y mayoritariamente ejerce
dicho acto, se incluye la participacin en actividades de reforma curricular de los estudios de
medicina que se adelantan en el contexto de otros proyectos con la finalidad de apoyar las
modificaciones necesarias en al proceso enseanza-aprendizaje de los aspectos sealados en el
prrafo anterior.

     Sin embargo, sin menoscabo a lo sealado en  el prrafo anterior, el proyecto incluye un
significativo apoyo a la revisin y adaptacin curricular de los estudios de farmacia por demandar
esta profesin una renovacin integral de acuerdo con los requerimientos de la sociedad actual
y no estar dicho proceso actualmente apoyado por ningn otro proyecto en el rea.  Es necesario
destacar que sta no slo es una realidad centroamericana sino que la misma alcanza niveles
regionales al quedar de manifiesto en el anlisis sobre educacin farmacutica realizado en 1990
con el auspicio de la OPS. 
     
     Por otra parte, tomando en consideracin el hecho de que la prescripcin y la dispensacin
de medicamentos en muchas instituciones de salud en los diversos pases estn bajo la
responsabilidad de personal auxiliar de enfermera, de promotores de salud o de auxiliares de
farmacia, el proyecto tambin prev el desarrollo de actividades educativas dirigidas a mejorar
el nivel de conocimiento de este personal a fin de hacer ms efectiva su participacin en este
campo.

     Asimismo se incluye la sistematizacin, previa evaluacin de necesidades y factibilidad,
de actividades de adiestramiento sobre aspectos especficos de educacin continua y de
adiestramiento promoviendo la necesaria integracin docente asistencial.  De especial
significacin son las referidas a la farmacologa clnica y farmacoteraputica de grupos
seleccionados, las cuales favorecern la reorientacin de los patrones de prescripcin
promoviendo un uso ms racional de los medicamentos.  Esta actividad tiene estrecha relacin
con los estudios de utilizacin y con la evaluacin de la prescripcin a nivel institucional,
sealados en el componente 2 de este mismo proyecto.    

     Es importante sealar que las actividades de este componente estn dirigidas no slo al
personal que labora en el sector pblico, sino que al estar focalizadas en instituciones docentes
sus efectos alcanzarn tambin al sector privado, no solo por estar referido a la formacin bsica
del individuo sino tambin porque en muchos casos el personal participa de ambos sectores y
porque los programas incluirn a profesionales dedicados a la prctica privada exclusivamente. 
En este proceso se har nfasis en involucrar a las asociaciones gremiales en el proceso como
agentes fortalecedores y multiplicadores del mismo.

Actividades:

3.1  Formacin Bsica Profesional

     3.1.1Difusin del concepto de medicamentos esenciales en las escuelas de medicina, de
farmacia y de enfermera.

     3.1.2Fortalecimiento del proceso enseanza-aprendizaje (contenidos programticos y
objetivos) en farmacoteraputica de las escuelas de medicina, de farmacia y de
enfermera.

     3.1.3Participacin en proceso de reforma curricular de la carrera de medicina adelantada
por otros proyectos en el rea.


     3.1.4Revisin curricular de los estudios de la carrera de farmacia con enfoque
estratgico haciendo nfasis en la integracin docente-asistencial.

3.2  Sistematizacin de programas de educacin profesional continuada en reas
     seleccionada

     Identificacin de la(s) institucin(es) docentes y de servicios
     Adiestramiento del personal docente
     Adaptacin del material educativo (de ser necesario)
     Programacin y desarrollo de las actividades educativas

     A nivel subregional (a travs de convenios entre instituciones docentes y de servicio):

     3.2.1Farmacologa Clnica
     3.2.2Administracin de Farmacia Hospitalaria 
A nivel nacional (a travs de convenios entre instituciones docentes y de servicios):

     3.2.4Farmacoteraputica de grupos seleccionados
     3.2.5Administracin de Farmacia Hospitalaria

3.3  Desarrollo de programas de actualizacin en educacin sobre medicamentos al
     trabajador de salud (a travs de instituciones docentes)
     
     3.3.1Identificacin y evaluacin de necesidades de adiestramiento y educativas del
trabajador de salud involucrado en la gestin del medicamento en los
establecimientos de los sectores pblicos y privado del sistema local. 

     3.3.2Desarrollo de material educativo e identificacin de la estrategia y metodologa
educativa.

     3.3.3Implantacin de la metodologa educativa y de su evaluacin sistemtica.

3.4  Evaluacin inicial-avance-impacto del componente.

     3.4.1Elaboracin del informe inicial previo a la ejecucin de las actividades del
proyecto.
     
     3.4.2Desarrollo de la evaluacin final del componente.


Resultados esperados:

1.   Propuesta de reforma curricular de los estudios de la carrera de farmacia elaborada.

2.   Propuesta de reformulacin de los estudios de la carrera de farmacia en desarrollo
     en por lo menos una escuela de farmacia a nivel subregional.

3.   Contenidos programticos de las asignaturas de farmacologa, farmacologa clnica
     y/o farmacoteraputica, revisados y elaboradas las respectivas propuestas de
     mejoramiento, en por lo menos una escuela de medicina, dos de farmacia y una de
     enfermera.
     
4.   Tres actividades por pas de difusin del concepto de medicamentos esenciales a
     nivel nacional.

5.   Recursos docentes adiestrados para el desarrollo a nivel subregional de cursos
     sobre reas especficas de medicamentos.

6.   Programas de adiestramiento en servicios en acuerdo entre instituciones docentes
     y las prestadoras de servicios, en desarrollo en por lo menos dos instituciones a
     nivel nacional.  
7.   Material educativo sobre medicamentos a los trabajadores de salud elaborado.

8.   Componente evaluado.

     Distribucin de Recursos

      (Incluir Cuadros 6.1, 6.2, 6.3 y 6.4)

Componente 4:  Coordinacin y Gerencia del Proyecto

     Los planes anuales de trabajo presentados en este proyecto sern revisados y
definidos para su desarrollo nacional y subregional en reuniones subregionales anuales
con la participacin de representantes nacionales designados por los Gobiernos.  Dicho
plan ser desarrollado en cada pas bajo la supervisin de comits intersectoriales
coordinados por los representantes o puntos focales nacionales y se apoyar la
contratacin de expertos nacionales e internacionales de acuerdo a las necesidades.

     A nivel subregional la coordinacin tcnica y administrativa del plan acordado se
realizar a travs del gerente subregional y se desarrollar en forma combinada con otros
proyectos en marcha en la misma subregin en el campo del medicamento. 
     
     Por su parte el Programa Regional de Medicamentos de la OPS continuar
cooperando con los proyectos en marcha e incorporar entre sus planes de trabajo el
apoyo a este nuevo proyecto.

     Las evaluaciones previstas para los componentes del proyecto se realizarn
utilizando un protocolo comn para los pases donde se desarrollen las actividades y sern
realizadas preferiblemente por personal externo.  Estas evaluaciones se realizarn sin
perjuicio de la evaluacin final del proyecto, la cual se efectuar conjuntamente con la
agencia donante, con base a un perfil elaborado de comn acuerdo.

Actividades:

4.1  Coordinacin y apoyo regional y subregional

     4.1.1 Coordinacin subregional
     4.1.2Apoyo administrativo secretarial

4.2  Coordinacin nacional

     4.2.1Reuniones subregionales


     Distribucin de Recursos:

     (incluir Cuadro 7)

















Doc. Usoracio.med

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS


Para el bienio 1994/1995 se pretende dar prioridad al desarrollo de dos componentes en
relacin al control de las IRA:  actividades a nivel de los Servicios Locales de Salud y el
Componente de Investigacin.



SERVICIOS DE SALUD


Inicialmente, el Programa se ha concentrado en el desarrollo y distribucin de normas
tcnicas y materiales que ayuden a los pases a establecer programas nacionales de control de IRA
dentro del sistema de atencin primaria de salud, incluyendo cursos de capacitacin para los
coordinadores nacionales de programas, normas a seguir en el manejo de casos, el manual de
tratamiento para mdicos y supervisores, reseas tcnicas, ayudas audiovisuales y bibliografas. 
Se ha tomado adems accin para establecer Unidades de Capacitacin en el Tratamiento de las
IRA (UCPTIRA) en los pases 
en desarrollo, para llevar a cabo el adiestramiento clnico.  Se estn desarrollando metodologas
para la vigilancia y evaluacin del Programa Regional y los programas nacionales, tales como
manuales para encuestas sobre la morbilidad por IRA y sobre las prcticas que se siguen en el
hogar para tratar al enfermo y las prcticas clnicas en los establecimientos de salud.  Otro aspecto
importante en el manejo de casos es la vigilancia de la resistencia a los microbios en relacin a los
principales agentes bacterianos responsables de la neumona, y se est preparando un manual con
los procedimientos de vigilancia recomendados.


Se pretende mantener el desarrollo de las actividades de control de las IRA a nivel de los
servicios locales de salud, a travs de:

-            Consolidar los lineamientos actualizados de OPS/OMS para el diagnstico y
tratamiento de las IRA en todos los pases de la Regin.

-            Asesorar en la elaboracin de planes operativos nacionales para el control de las
IRA, incluyendo todos los componentes, como son:  capacitacin, monitoreo,
supervisin y suministros de insumos y drogas, en el contexto de la atencin integral
al nio.

-            Apoyar la realizacin de los cursos nacionales sobre Organizacin del Programa IRA,
y a nivel departamental (estatal o provincial), los cursos sobre Habilidades de
Supervisin en IRA.

-            Impulsar las actividades de capacitacin con los docentes de las ctedras de
pediatra de las facultades de Medicina y escuelas de Enfermera, lo que se pretende
desarrollar en conjunto con CED.


INVESTIGACIONES 


La funcin del componente de investigaciones es reforzar las bases cientficas del Programa
y determinar la mejor manera de aplicar los conocimientos disponibles y poner en ejecucin las
estrategias de control a nivel de los pases.  Los temas prioritarios para las investigaciones que
seran objeto de promocin en ese bienio, son:  i) investigaciones clnicas para determinar los signos
y sntomas ms adecuados para el diagnstico de la neumona y otros casos graves de sepsis de
origen bacteriano en los primeros meses de vida, y buscar mejores criterios para el diagnstico de
la neumona en lactantes y nios mayores; ii) investigaciones sobre el comportamiento para
determinar los conocimientos, actitudes y prcticas de las familias en relacin al reconocimiento de
la neumona, la bsqueda de atencin fuera del hogar, el tratamiento de las IRA en el hogar, y el
cumplimiento del rgimen de tratamiento recomendado; iii) investigaciones de los sistemas de salud
para evaluar la efectividad y el costo de la estrategia de manejo de casos cuando sta se aplica en
programas nacionales de IRA seleccionados, con el objeto de evaluar el uso de medicamentos en
los programas de control de IRA y definir estrategias de comunicacin efectivas para promover el
reconocimiento oportuno de la neumona; y iv) investigaciones sobre la prevencin de
enfermedades, particularmente pruebas de campo en los pases en desarrollo para determinar la
eficacia de nuevas vacunas contra los principales agentes bacterianos responsables de la
neumona en lactentes y nios pequeos.



ACTIVIDADES A SER INICIADAS EN EL BIENIO

1994-95:                  


i.           Apoyo a los pases en la elaboracin y posterior seguimiento de su aplicacin de un
Plan Nacional para el Programa de Control de las IRA, con especial nfasis en la
evaluacin del impacto epidemiolgico y del proceso.

ii.          Integrar las actividades de control de las IRA en las estructuras existentes de salud
de cada pas.

iii.         Integrar al programa  a los farmacuticos, practicantes de la medicina tradicional y
otros segmentos de la sociedad para que, en coordinacin con el sector pblico,
participen en la ejecucin de las actividades del Programa de Control de las IRA.

iv.          Fortalecer la coordinacin de los Programas Nacionales de Control de las IRA con
las Sociedades de Pediatra, Mdicos clnicos y de Salud Pblica, as como con las
Escuelas y Facultades de Medicina y Enfermera; para la difusin de la estrategia
de tratamiento estndar de casos, y de las caractersticas generales del Programa
de Control , y su inclusin en las currcula de las carreras de formacin del personal
de salud.

v.           La capacitacin terico-prctica de todos los trabajadores de salud del primer nivel
de todas las categoras, en el tratamiento estndar de los casos de IRA en los nios,
en habilidades de supervisin y en organizacin del Programa Nacional de Control
exigir atencin prioritaria durante los prximos dos aos en todos los pases de la
Regin de las Amricas.

vi.          La capacitacin en el tratamiento estndar de casos de IRA tambin deber
extenderse al personal de salud del sector privado y de la seguridad social, as como
de los ONG que desarrollen actividades en los pases.  El adiestramiento de los
trabajadores de salud de la comunidad, constituir una actividad subsecuente a la
capacitacin de los trabajadores de salud del sector pblico y privado.  

vii.         Los Planes de Accin deben apoyar firmemente la autosuficiencia en la obtencin
de los suministros de antimicrobianos y otros insumos para el tratamiento
estandarizado de casos en los pases, as como la coordinacin de los Programas
Nacionales de Control de las IRA con el Programa Nacional de Medicamentos
Esenciales.  


viii.        El componente de comunicacin constituye un elemento de gran importancia para
el xito del Programa Nacional de Control de las IRA, ya que proporcionar
elementos claves al respecto de la educacin de la madre y otras personas que
cuidan al nio sobre el cuidado en el hogar de los nios con IRA.  A este respecto
sern importantes las investigaciones sobre conocimiento, creencias y prcticas de
las familias sobre las IRA; as como el desarrollo, prueba y evaluacin de materiales
de comunicacin.



























DECRETO NUMERO  1811 de Agosto 6 1990.
  
Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 10 de 1990, en lo referente a la prestacin de servicios de salud a las
comunidades indgenas.

EL PRESIDENTE DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA

en uso de sus facultades constitucionales y legales, especialmente las conferidas por el artculo 120 de la Constitucin
poltica;

C O N S I D E R A N D O;

Que de conformidad con la ley 10 de 1990, la salud es un servicio pblico a cuya prestacin tienen derecho todos los
habitantes del territorio nacional;

Que habita en Colombia un crecido nmero de comunidades indgenas de distinto origen tnico y en muy variadas
circunstancias de origen econmico, social y cultural pero que requieren de una constante y eficaz prestacin de
servicios de salud;

Que Colombia ha suscrito y ratificado diversos convenios y declaraciones de carcter internacional; que compromete
su responsabilidad,no solo en la proteccin de la vida y de los bienes fsicos de estas comunidades, sino en el conjunto
de su patrimonio cultural de leguas, formas de organizacin social y econmica, tradicin mtica y religiosa, tcnicas
de trabajo, educacin y dems especificaciones de un modelo de vida;

Que el cumplimiento de las responsabilidades sealadas, no solo que determina el xito de los programas de salud que
se presten a tales comunidades, sino la aplicabilidad y plena vigencia, entre los miembros de las comunidades
indgenas, de los derechos y garantias fundamentales en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos,
firmada y ratificada por Colombia. especialmente de aquellos a que se refieren los artculos 1, 3 y 18 de dicha
Declaracin.

Que dentro del conjunto de los valores de las culturas indgenas, los conocimientos y destrezas propio de su medicina
tradicional han echo aportes de alto inters a la prevencin y curacin de ciertas enfermedades, y siguen cumpliendo
un papel fundamental tanto en la salud de las referidas comunidades como en la supervivecia y el desarrollo de su vida
comunitaria.

Que la ley 10 de 1990 establece como principio para la prestacin del servicio pblico de salud, el derecho de la
comunidad a participar en los procesos de diagnstico, formulacin y elaboracin de planes y programa y proyectos,
toma de decisiones, administracin y gestin, relacionados con los servicios de salud.  





Que las razones sealadas concurren en su conjunto, a justificar y aplicar la conveniencia y necesidad de procurar, en
el cumlimiento de todos los planes y acciones sanitarias que vayan a realizarse entre las comunidades  indgenas, una
slida alianza entre estas ltimas y la medicina institucional, que promueva  y favorezca formas permanentes de dilogo
y que apoye la autonomia de las comunidades en el diseo, realizacin y control de los programas de salud.






D E C R E T A;


 
ARTICULO PRIMERO-   La prestacin de servicios de salud a las      comunidades indgenas del pas se
cumplir en lo suscecivo con sujecin a las disposiciones del presente Decreto.

ARTICULO SEGUNO.-Todo programa, en general, toda accin de salud que se proyecte adelantar en comunidades
indgenas deber ser previamente acordada con ellas y aprobada por los respectivos cabildos
de autoridades que ejerzan el gobierno interno de las mismas.

PARAGRAFO.-Con el fin de garantizar decisiones fundamentalmente  en mecanismos propios de discucin
comunitaria y toma de decisiones y dedicar el tiempo suficiente a los anlisis y discuciones
preliminares a tales acuerdos. A las discuciones, las autoridades tradicionales podrn, invitar a las
organizaciones indgenas o cualquier otra persona que estime conveniente.

ARTICULO TERCERO.-La formulacin y ejecucin de programas de salud en las comunidades indgenas, debern
consultar y aprovechar las reflecciones, trabajos y estudios realizados en esta materia y
definir metodologas para acrecentar y depurar la experiencia en dicho campo.

ARTICULO CUARTO.-El Ministerio de Salud, las Direcciones        Seccionales y Locales de Salud, en cuya
jurisdiccin existan comunidades indgenas, harn convenios con las Escuelas de Ciencias
de la Salud, con el fin de que estas orienten programas o contenidos de formacin tendientes
a proporcionar profesionales y tcnicos socialmente conscientes y capacitados para el
trabajo con comunidades indgenas.

     Tanto en el diseo como en la ejecucin de tales programas de formacin, deber garantizarse una amplia
participacin a las comunidades indgenas.






ARTICULO QUINTO.-En  adelante la seleccin y el trabajo de los  promotores de salud en las comunidades
indgenas estarn sometidos a las siguientes normas generales;

a>   La seleccin del promotor ser hecha por la comunidad interesada y ser ratificada por la autoridad tradicional
del grupo. El cargo, la capacitacin y las funciones de cada promotor, se definir de acuerdo con la comunidad,
tomando en cuenta las necesidades de sta y las caractersticas del candidato.

b>   Las Direcciones Seccionales y Locales de Salud proporcionarn los medios necesarios para el cumplimiento
de las funciones del promotor. De igual manera, definirn y adoptarn un modelo de educacin del promotor y un
sistema de contactos frecuentes y regulares que permitan apoyar y mejorar sus acciones y conocimientos.  En el
cumplimiento de estas ltimas responsabilidades se tendr como propsito de inters prioritario  el establecimiento de
una adecuada red de radio-comunicacin.

c>   Los promotores de salud de las comunidades indgenas tendrn el carcter de interlocutores permanentes entre
las comunidades la las Direcciones Seccionales y Locales de Salud para la ejecucin de las acciones y programas
convenidos.

d>   Los  cabildos o capitanes o, en general,las autoridades tradicionales propias de las comunidades , en
coordinacin con los organismos seccionales y locales de salud respectivos, ejercern la vigilancia y el control sobre
la marcha de los programas de salud, tanto en  el cumplimiento del promotor como en el uso de los recursos destinados
a tales programas.

e>   Las comunidades indgenas demasiado pequeas, para justificar la creacin de un cargo de promotor, que por
especiales razones culturales, lingusticas o de asilamiento, no pueden disfrutar de los servicios del promotor ms
cercano, podrn demandar-obtener de las Direcciones Seccionales o Locales de Salud la capacitacin de uno de sus
miembros como voluntario, cuyo trabajo se regir por las mismas normas que en este decreto rigen para el promotor. 
No podrn las Direcciones Seccionales o Locales de Salud, so pretexto de lo dispuesto en este literal, eludir el debido
cubrimiento del salario a los promotores indgenas, ni la responsabilidad de creacin de los cargos de promotores
cuando las condiciones y necesidades as lo demanden.


ARTICULO SEXTO.-La prestacin de servicios de salud para las   comunidades indgenas ser gratuita.  No
excluye el que las comunidades, en armona con su tradicin cultural, puedan pactar contra
prestaciones a los servicios recibidos, pero en tal caso, dichas contra prestaciones tendrn
que estar representadas en compromisos o acciones decididas por la propia comunidad y
orientadas a realizar obras de inters comunitario que faciliten el xito de los programas de
salud.


ARTICULO SEPTIMO.-  Con el fin dar cumplimiento al artculo anterior y dar aplicacin a lo ordenado en
el artculo 19 de la ley 51 de 1967, el Ministerio de Salud, con la colaboracin de
las Direcciones Seccionales y Locales de Salud y las propias comunidades
indgenas, estudiarn y adoptarn frmulas adecuadas para ampliar los recursos que
demande el cumplimiento de tales compromisos.

ARTICULO OCTAVO.-El Ministerio de Salud crear un grupo de atencin en salud compuesto por funcionarios
con experiencia en este campo, con dedicacin exclusiva y con las siguientes funciones;

a>   Definir las polticas generales para la prestacin de servicios de salud en comunidades indgenas,con arreglo
a las disposiciones de este decreto.

b>   Centralizar y difundir las reflexiones y experiencias en la prestacin de servicios de salud a comunidades
indgenas.

c>   Asesorar a las Direcciones Seccionales y Locales de Salud para la adecuada prestacin de tales servicios.

g>   Disear soluciones especiales de informacin epidemiolgica que permitan establecer el estado de mortalidad
de las comunidades.

h>   Coordinar con la Divisin de Asuntos Indgenas del Ministerio de Gobierno y con las dems entidades
estatales que tienen responsabilidades con comunidades indgenas, la formulacin de polticas de salud y de desarrollo,
a fin de garantizar una accin coherente y eficaz del Estado en las comunidades indgenas.

f>   Promover la investigacin sobre condiciones y mecanismos de dilogo entre las comunidades indgenas, sus
sistemas de salud y la medicina institucional.

ARTICULO NOVENO.-Los organismos de direccin seccional de salud en cuya jurisdiccin existan comunidades
indgenas, integraran un grupo, o designaran un funcionario para el cumplimiento de las
siguientes funciones:




a)  Asumir la responsabilidad de la adecuacin y ejecucin de las polticas generales para la prestacin de los servicios
de salud de las comunidades indgenas.

b)  Coordinar y supervisar la prestacin de servicios de salud a las comunidades indgenas, por los Municipios e
Instituciones de su area de influencia, asi como coordinar, con la oficina regional de la Divisin de Asuntos Indgenas
del Ministerio de Gobierno y dems entidades estatales, la adecuada prestacin de servicios en el departamento,
intendencia o comisaria. (aclaracin estas dos ltimas denominaciones fueron cambiadas segn la nueva consitucin
poltica del Pais reformada en 1991.)

 
c)  Coordinar con las instituciones prestadoras de servicios del Municipio respectivo, la atencin a pacientes
provenientes de las comunidades indgenas con arreglo a las disposiciones del presente decreto.

PARRAFO TRANSITORIO. En aquellos lugares donde no se haya conformado el organismo de direccin local, o
que este no pudiera asumir las funciones asignadas en el artculo anterior, la Direccin Seccional, en desarrollo del
prinicipio de solidaridad, las asumir. 

ARTICULO DECIMO-PRIMERO.-  Las relaciones entre las comunidades indgenas y los organismos de direccin
seccional y local, reguladas por los artculos 9 y 10 del presente decreto se ejecutarn sin perjuicio del derecho de las
comunidades a formar parte de los organismos de participacin comunitaria del sistema de salud.

ARTICULO DECIMO SEGUNDO.-  El presente decreto rige a partir de la fecha de su publicacin.


PUBLIQUESE Y CUMPLASE  6 AGO 1990

MINISTRO DE GOBIERNO.

 MINISTRO DE SALUD.








        ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD

   PROGRAMA REGIONAL MUJER, SALUD Y DESARROLLO










INFORME FINAL DE RELATORIA 

GRUPO LATINOAMERICANO DE TRABAJO SOBRE 
"MUJER, SALUD Y AUTOCUIDADO"













6 al 8 de noviembre de 1991
Cali, Colombia





CONTENIDO

Pgina



INTRODUCCION                                                1


     1.   Las y los participantes: A Quines se convoc?2


     2.   Lo metodolgico:  Cmo se llevo a cabo la    3
reunin?                                          


     3.   En los debates de los grupos de trabajo:     9
Cules fueron los planteamientos conceptuales?


     4.   Desde el punto de vista de la socializacin       11
del Autocuidado: Cules fueron las principales
propuestas metodolgicas?                    


     5.   En el marco de las polticas de salud:  Qu       12
aportes se dieron para plantear las polticas
especficas de la Salud de la Mujer y del
Autocuidado?                                      

     6.   Recomendaciones generales                    13

6.1  En torno al concepto de Autocuidado          13

6.2  En torno al contenido y prioridades del      14
autocuidado.                                 

6.3  En torno a la socializacin del Auto-        15 
cuidado como prctica de salud.              

6.4  En torno al papel de las Instituciones       16
Estatales y Organismos No Gubernamentales    

     7.   Plenaria final e intervencin del Ministro   16
de Salud de Colombia                         

     8.   ANEXOS                                            24

8.1. Convocatoria                                 24

8.2. Lista de participantes                       25




INTRODUCCION

     El Programa "Mujer, Salud y Desarrollo" de la Organizacin
Panamericana de la Salud impuls - durante 1.991 - diversas actividades
cientficas y culturales en el continente, tendientes a difundir,
estudiar, discutir y analizar, en especial, los tpicos que competen
a la salud de la mujer.  En general, todas sus acciones tuvieron como
referente terico los estudios de gnero, permitiendo de esta manera
enriquecer los debates llevados a cabo en los grupos de consulta,
seminarios, talleres y conferencias realizados durante todo el ao en
Amrica Latina.

     En lo particular el Grupo de Trabajo reunido en Cali, Colombia
alrededor del tema "Mujer, Salud y Autocuidado", - del 6 al 8 de
Noviembre de 1.991 - llen de nuevos contenidos el concepto de
Autocuidado y contribuy a repensar el significado de la salud desde
el saber y el sentir de las mujeres y de los hombres consultados.

     La reunin fue muy enriquecedora dado el origen y diversidad de
las y los participantes: - poetas, artistas, pintoras, representantes
comunitarias, comunicadoras, socilogas, psiclogas, sexlogos,
salubristas, enfermeras, mdicas, pedagogos, antroplogas, demgrafas,
trabajadoras sociales y abogadas estuvieron presentes en la actividad
mencionada-; el grupo de mujeres y hombres procedente de 14 pases del
continente, labor dentro de un ambiente ldico, rodeado de
naturaleza, que contribuy enormemente a crear diversas dinmicas de
trabajo, en donde la participacin, la creatividad y el compaerismo
fueron pilares permanentes para la produccin intelectual y el alcance
de los objetivos previstos por parte de la Organizacin.

     El tema central de la convocatoria en torno al "Autocuidado de
la Salud de la Mujer", se constituy en un debate de gran importancia
a la luz de las teoras de Desarrollo, de Participacin Social, de
Medicina Social y de Gnero.  Estas teoras, en los ltimos aos, han
incorporado nuevos planteamientos que sitan dentro de una escala
prioritaria el tema de la mujer:  su histrica marginalidad econmica,
social, cultural y poltica; su exclusin de la vida pblica, de las
esferas de poder y de la toma de decisin; su condicin materna
sobredimensionada y convertida en objeto de una prctica mdica
biologizada; su imagen socializada alrededor de la sumisin, la
debilidad, la fragilidad y la subordinacin se constituyeron -
 para el Grupo de Trabajo - en suficientes razones para debatir y
analizar crticamente los diversos fenmenos que circunscriben, limitan
y restringen la vida de las mujeres.


     Plantear el tema del Autocuidado a la luz de teoras vigentes
que abren el dilogo en torno al Desarrollo Humano, a la Participacin 
Democrtica de la sociedad civil, a la concepcin de la Salud desde
categoras que se sustentan en el Derecho a la Vida y que convocan a
la mujer a la toma de decisiones en las esferas de lo pblico y lo
privado, tuvo implicaciones especiales.  Signific: primero, abrir un
campo de estudio que fortalece los esfuerzos encaminados a lograr una
nueva cultura de la Salud de la Mujer; segundo, reformular el concepto
de Autocuidado (tradicionalmente dirigido al manejo puntual de
problemas de salud, usualmente de origen quirrgico o de enfermedades
de evolucin crnica) sobre la base de valorar en la mujer su
autodeterminacin, autoestima y autonoma, colocndola como sujeto en
un primer plano de intervencin y decisin; tercero, potencializar el
Desarrollo Social y Humano de las Mujeres frente a la perspectiva de
reivindicar sus derechos libertarios, sus diferencias como gnero y su
plena participacin en la proteccin de su propia salud.


1.  LAS Y LOS PARTICIPANTES:  A QUIENES SE CONVOCO ?


     Como se seal anteriormente, esta actividad propiciada por el
Programa "Mujer, Salud y Desarrollo" de la Organizacin Panamericana
de la Salud, estuvo acorde con el Plan de Trabajo que integralmente se
desarroll durante el ao 1.991.  Especficamente el tema del
Autocuidado requera un abordaje que se articulara a los debates sobre
gnero. Se necesitaban nuevas miradas y sentires, as como renovados
retos y compromisos ligados a paradigmas que reivindican principios de
igualdad, de democracia y de dignidad entre los seres humanos. 

     La convocatoria se dirigi a mujeres y hombres que, de una u otra
forma han impulsado en sus regiones propuestas que se sustentan en el
Desarrollo a Escala Humana, en la Participacin Social y en la Medicina
Social; a Movimientos de Mujeres; a Representantes de Organizaciones
Internacionales, Organismos Estatales y  Organizaciones No
Gubernamentales; a expertas en medios masivos de comunicacin; a
personas que lidian con formas alternativas de atender la salud; a
representantes feministas; a artistas que recogen en su arte el tema
de la mujer y a funcionarios de gobierno responsables de definir
Polticas de Salud de la Mujer y poner en marcha programas de servicio. 


     En particular la presencia del Ministro de Salud de Colombia,
Camilo Gonzlez Posso, enriqueci los debates a travs de su
intervencin llevada a cabo de forma franca, coloquial, abierta y
espontnea.
  



     Entre los planteamientos expresados por el  Ministro vale la pena
destacar los siguientes apartes: 


"El Autocuidado de la Salud de la Mujer tiene una dimensin
social y cultural, es decir, no es slo del dominio de lo
individual, como se podra sugerir; no es la responsabilidad
de cada mujer con su salud, sino que es la responsabilidad
de un movimiento social de hombres y mujeres, encabezado por
las mujeres, en funcin de la Salud de la Mujer.  Es por lo
tanto de la familia, de la Autogestin y de la
Autodeterminacin; es un  movimiento, es una fuerza que se
desencadena para transformar una historia de opresin, de
desigualdad y de privilegios sustentada por el machismo,
entre otras cosas, sobre la base de un conjunto de
estructuras de diversa ndole" ... "Cuando uno habla de
liderazgo, se refiere al reconocimiento social de conjuntos
y tambin de distribucin de poderes sociales.  Una tesis
que a mi me parece importante sealar es que la conformacin
de esa fuerza social, de ese movimiento social y ese nuevo
liderazgo de la mujer, pueda ser un componente importante
de una nueva poltica.  Creo que es un trabajo de equipo
interdisciplinario de mujeres y hombres haciendo esfuerzos
por reformular una poltica de mujer".


     Los anteriores sealamientos polticos y las reflexiones surgidas
al interior de los grupos de trabajo consolidaron un riqusimo material
terico que, conjuntamente con las propuestas de intervencin dirigidas
a la proteccin de la salud y al ejercicio de medidas de Autocuidado,
podrn llegar a hacer parte, en un futuro inmediato, del Plan de Accin
del Programa "Mujer, Salud y Desarrollo" de la Organizacin
Panamericana de la Salud en la Regin de las Amricas.


2.   LO METODOLOGICO: COMO SE LLEVO A CABO LA REUNION?


     Se realiz en la modalidad de "Grupo de Trabajo".  Bajo estas
circunstancias se quiso propiciar la participacin colectiva a partir
de la transdisciplinaridad, experiencia, saberes y sentires de las y
los participantes.  Se combin lo subjetivo, la sensibilidad y la
historia personal de las personas participantes.  La salud no slo fue
pensada desde la razn sino desde los fenmenos de lo sensible, desde
la complejidad de los seres humanos y desde la especificidad de mujer. 
Lo sensitivo fue expresndose a travs de la msica, la poesa y el
rescate de la palabra referida a la ternura, el amor, los deseos y los
sentimientos.  
La expresin musical y potica cre momentos ldicos supremamente
enriquecedores que contribuyeron a socializar la diversidad cultural
latinoamericana, representada en las personas convocadas a la reunin. 
El tema del Autocuidado fue especialmente destacado a travs de
canciones y coplas que, como las siguientes, fueron elaboradas por los
hombres representantes de Cuba, Bolivia y Colombia:


"Desde todos los pases       Desde todos los pases
han venido para hablar        la gente que vino es buena
acerca de autocuidado y            todas tienen experiencia
no se han podido callar            para hablar este tema

Durante tres das seguidos    Por todas las discusiones
muy serios en esta loma            acerca de autocuidados
han estado los seores             el sindicato de hombres
cmo estarn las hormonas     termino muy transformado

Hablando sobre el concepto    Autocuidado, autoestima
salieron las opiniones             y auto afirmacin
autocuidado es cierto         autoconciencia, autoorgullo
que mueve los corazones            autotransformacin

Cada grupo siempre tuvo            No ser mejor cambiar
quien sirviera e'relator           el trmino autocuidado
que trabajo tan verraco!           pa'que tanto contenido
un aplauso por favor          no quede tan limitado?

Con tantas mujeres que oigo        Este grupo de mujeres
hablando de autocuidado            es un ramillete e'flores
se salta el corazn                que volvi el autocuidado
cuando pasan por mi lado           una cascada de amores

Autocuidado, autoestima            Nos acusan de machistas
concepto y definicin         sexistas y socarrones
durante estos tre'das             no ser incapacidad
que tremenda discusin!            para ver los corazones?

Las mujeres son mayora            Los hombres tambin tenemos
los hombres no somos muchos        sentimientos y dulzura
gracias al autocuidado             cario, calor y afecto,
nos sobraron los cartuchos    amor, pasin y ternura"


     La mirada sobre la corporalidad y el reconocimiento de su
vitalidad y necesidad de cuidado fue otra circunstancia que contribuy
a crear un clima de relaciones afectuosas, espontneas y coloquiales. 
Una de las participantes que diriga prcticas de automasaje expresaba:
"La recuperacin, mejoramiento y bienestar de nuestros cuerpos
constituyen una parte de los derechos de la Mujer.  Nuestra salud
fsica y mental debe ser cuidada a partir de un cuestionamiento
colectivo sobre qu nos pasa y por qu.... El cuerpo con el movimiento
y con una adecuada combinacin de descanso y silencio se fortalece,
metaboliza los alimentos, resiste, crece, se equilibra, se transforma,
renace, se libera y vivifica". 
El reconocimiento de la caricia, del movimiento, del descanso, del
alimento como armonizadores del cuerpo se constituy en reflexin
importante para entender la dimensin de la salud y necesidad del
Autocuidado.  Ante el inters por conocer acerca de prcticas y
ejercicios de relajacin y alivio del dolor, las personas motivadas
programaron reuniones extras que se convirtieron en momentos de
aprendizaje, acercamiento, dilogo y recreacin a travs de ejercitar
movimientos de automasaje y de laxitud.

     En particular, lo metodolgico se caracteriz por la variedad de
tcnicas utilizadas para abordar los diferentes temas y discusiones. 
 El inicio de la reunin tuvo como teln de fondo la presentacin de
una pelcula sobre la vida de la famosa pintora mexicana Frida Khalo. 
La existencia de esta mujer, que desde la infancia fue signada por el
dolor y por limitaciones fsicas derivadas de una enfermedad incurable,
mostr a su vez, la crnica de su vida que como pintora (actualmente
reconocida como un fenmeno de la cultura mexicana) gir alrededor de
la temtica de su cuerpo, convertido en el "eje de su universo
pictrico".  Su historia transcurri en medio de compromisos polticos,
de relaciones amorosas cargadas de afectos y malquerencias, viviendo
intensamente cada minuto de su existencia.  Frida fue una mujer que
permanentemente enfrent dudas, conflictos y contradicciones.  Una de
las participantes de la reunin, pintora y estudiosa de la vida de la
Khalo, expresaba:


"Frida intent la desnudez fisiolgica, sintindose,
vindose, pintndose, arreglndose para aceptarse, amarse
y curarse de los celos de los corss, las muletas y los
bastones" .... "Enfrentada a las rigurosas consecuencias
de su tragedia, se visti con los trajes ms finos del
folclor mexicano, que a su vez lograban alejarla de la
imagen de su pierna enferma y pequeita.  Se adorn con
piezas de joyera antigua... poco a poco -en las horas que
pasaba frente al espejo- fue tornndose en una pieza de arte
de las diversas regiones y culturas mexicanas"...
"Sintindose hilandera de su propia historia por grave que
esta fuera... ella se vuelve color, maestra de su fama,
espacio vibratorio y aunque estaba mal, lograba traspasar
los muros y transfera el dolor a la tolerancia comprensiva
de sus distintos estados de salud".


     Desde el punto de vista del proceso metodolgico el haber
iniciado la reunin con una pelcula sobre la vida real de una mujer,
como Frida, posibilit crear un ambiente que despert el mundo de lo
sensible; se abrieron canales que propiciaron el anlisis, la discusin
y la reflexin en torno a las complejas circunstancias que acompaan
la existencia del ser humano.
Fue posible repensar la salud, desde referentes diferentes a las
teoras cientficas rgidas, que desdibujan el complejo mundo que
rodea a la persona en sus diversos momentos, en sus sentimientos, en
sus padecimientos y en sus realizaciones personales.
El Grupo de Trabajo fue entonces, adentrndose progresivamente en la
discusin de diversos asuntos que acompaan la vida de la mujer: 

         La sensibilidad, expresividad, vitalidad y emocionalidad
surgidas desde "lo femenino" y socializadas a travs de
prcticas culturales que liberan a la mujer de ataduras o
que por el contrario la limitan y la someten.
     
         Los momentos sociopolticos que marcan buena parte de sus
opciones en tanto sujeto social.

         Las relaciones amorosas entroncadas en medio de conflictos,
de batallares sentimentales y de opciones.

         Las vivencias originadas a partir del alcoholismo,
tabaquismo y del consumo de tranquilizantes.

         El dolor y los sentimientos de soledad y abandono ante la
prdida de seres queridos.

         El padecimiento de la enfermedad y los efectos en su
corporalidad, en su siquis y en su cotidianidad.

         La sexualidad y sus manifestaciones desde la expresividad
y especificidad del ser mujer.  Sus necesidades de afecto
y sus diversas formas de expresividad frente al erotismo,
la sensualidad y la ternura.

     En conjunto, estas reflexiones fueron tejiendo y construyendo
diversos ngulos desde donde repensar la conceptualizacin sobre
Autocuidado.  Lo metodolgico contribuy indudablemente a lograr una
participacin colectiva llena de contenido, solidaridad y compromiso. 
Diversas reflexiones expresadas por algunos participantes reflejan el
nivel de interlocucin y de sensibilidad alcanzado en el encuentro:
"Esta reunin se llevo a cabo en un ambiente diferente y con una
metodologa tambin diferente.  Uno se pregunta, qu fue lo que
conform el ambiente? y se podra decir que en este caso particular
ocurrieron varios hechos: 

     Primero.   No fue una convocatoria abierta e indiscriminada. De
antemano haba un conocimiento apriorstico de la gente que se
convocaba.  No se esperaba que se llevaran ponencias y que una persona
experta presentara su trabajo.  Lo importante fue haber invitado a la
gente que tena un compromiso con la temtica, desde ngulos
diferentes.  Lo que se pudo percibir es que eran personas que vivan
el trabajo y que lo vivan con mucha intensidad.  Es decir que su
actividad profesional no era slo profesional sino que estaba ligada
a la reivindicacin de los derechos de la mujer y por ende a la
valoracin de la mujer misma.  Estas personas, obviamente, le dieron
a la reunin una direccin particular.  Esto s lo previ la
metodologa, fue exitosa porque di pie para que las elaboraciones no
fuesen fras.  Eran personas que no solamente trabajaban en la
promocin sino en la conmocin de las cosas y con enorme capacidad de
conmoverse. Estas caractersticas permitieron que el taller tuviera un
insumo humano que hizo que fuera especial. Por ejemplo, el recital en
la segunda noche del encuentro, con creaciones poticas como:


"Casa cuerpo
te palpo con mis manos
sucias del contacto
con los desencuentros.
Vengo de la noche,
fu complice de sus mentiras.
He visto desde el puente
muchos sueos alejarse derrotados
con el humo de los cigarros.
La ciudad fue una mujer
de boca roja con el traje ajado
y el corazn encogido
despus del llanto.
Casa cuerpo,
la puerta no se abre desde dentro.
Tiembla, la sangre, todava,
mientras me desato las sandalias
y me deshago de la ropa.
Quiero llegar a t
desnuda de palabras, 
habitada de silencios, 
para que me reconozcas 
y pueda entonces regresar a t
a m
casa 
cuerpo"

Meisy Correa
Poeta Colombiana



     Segundo. " La presentacin de la pelcula fue bien
seleccionada, entre otras cosas porque tuvo en cuenta las
caractersticas particulares de las y los asistentes.  Es decir,
la pelcula toc fibras sensibles de la gente: la historia de
una mujer que se mueve en el terreno de lo poltico, que tiene
un compromiso con su pueblo, que es una persona increblemente
emotiva, que es una persona que siente, que se conmueve, que le
duelen las cosas, que expresa, que tiene una gran vitalidad con
lo que hace; que vivi el dolor de una determinada manera y se
reencontraba en el dolor para crear cosas muy interesantes de
carcter artstico.  Ese puente sobre la vida de Frida Khalo,
diramos que de alguna manera mostr una imagen que se
correspondi con quienes estuvieron en la reunin; es decir, no
es una figura extraa.  Nos evoc recuerdos de imgenes vividas
y de formas de ver el mundo.  Desde este punto de vista la
pelcula se constituy en una narrativa, que era en cierta forma
espejo de la situacin de las personas presentes.  En ese
sentido permiti, obviamente, destapar y desatar una gran dosis
de expresividad en la reunin.  Desde esta perspectiva la
pelcula tuvo xito; no porque fuese importante empezar con una
pelcula, porque uno dira que es interesante empezar con un
audiovisual, sino porque en este caso, el tema sobre Frida Khalo
reflejaba sentimientos y vivencias de las mujeres y hombres que
estabamos en la reunin.  Entonces nos toc; y al tocarnos nos
dispar resortes. Esto llev a que la reunin tuviera, desde el
principio, un clima de mucha expresividad.  
Empezamos a expresarnos -a partir de la pelcula- desde
distintas perspectivas: por lo que sentimos, por lo que vivimos. 
Es decir que desde el principio se tocaron fibras sensibles que
hicieron ms enriquecedoras y creativas las reuniones de
trabajo.  La pelcula fue un mensaje para muchas de las mujeres:
mujeres que estn en bsquedas, mujeres que estn elaborando
trabajos muy especficos, que estn creando, que tienen momentos
solidarios.  Hubo identidades e imgenes que reflejaban su
propio compromiso.  Eso transform el escenario del encuentro
y tuvo un efecto sobre las emociones de la gente.  Se empez a
hablar desde las propias emociones y no solamente desde la
razn."

     Tercero. "Creemos que fue acertado que el grupo de trabajo
fuera el mismo.  El grupo  permanente a lo largo de la reunin
permiti manejar elementos comunes, familiarizarse con el
lenguaje y conocerse.  En un grupo de trabajo pequeo se empieza
a vivir de la experiencia del otro.  Por ejemplo, la presencia
de una persona con un trabajo de terreno muy intenso, ayud a
uno de los grupos a aterrizar  -porque ella siempre pona un
referente emprico muy concreto, sobre situaciones reales, que
evitaba que nos quedramos en un campo especulativo solamente."

     Cuarto.  "Otro elemento supremamente importante fue la
temtica del autocuidado.  El documento de referencia de la
reunin di un marco que se sala del esquema del Autocuidado
corporal y de la higiene de la mujer.  El documento situ el
tema dentro de un contexto mucho ms amplio, dentro de un
contexto social y poltico.  Eso lig con lo de la pelcula. Por
eso el mismo tema del autocuidado planteado as, entendido as,
rompi con un enfoque simple, lo que hizo que el tema del
Autocuidado tuviese un contenido diferente al del formato
tradicional.  Es decir, que el nombre no le sirve al libreto que
se trabaj. Fue muy importante 
empezara a ver el Autocuidado desde una perspectiva
completamente liberadora donde, al pensarlo, la gente empezaba
a mirar la forma de satisfacer una utopa."

     Quinto.  "Una reflexin que me hice, desde una perspectiva
masculina, fue pensar que el marco del concepto era tambin
vlido para los hombres.  El concebir el Autocuidado desde una
lucha libertaria es reganar un poco la vida y recomponer la
humanidad desunida.  Es el grito de un nuevo humanismo, que es
un planteamiento vlido para todos los grupos deprimidos que de
alguna manera les han recortado su humanidad."

     Sexto.  "Hubo otros lenguajes diferentes a la palabra. 
Hubo mucha sintona que se manifest a travs del afecto, en la
credibilidad ante el otro, en el reconocimiento de lo que cada
persona era. Hubo un sustrato y una longitud de onda para la
comunicacin no verbal.
La importancia que tuvo este tipo de comunicacin, desde la
perspectiva racional, fue que evoc otras cosas; sac a flote
elementos que la comunicacin verbal no toca porque lo considera
cursi o irrelevante o no profesional, pero que hizo que por ese
lenguaje, afloraran y se retomaran racionalmente muchas ideas
sobre Autocuidado.  Es decir fue muy importante el afecto y
cario porque reforz el compromiso, hizo ver a la otra persona
de una manera distinta; el lenguaje simblico cre ms
tolerancia.  De una u otra manera destac elementos humanos que
muchas veces pasan desapercibidos y castrados en las reflexiones
tericas, llevadas a cabo en reuniones tradicionales.  El
reconocimiento del amor y las relaciones interpersonales
afectuosas fue algo muy importante en el encuentro sobre
Autocuidado."

     Septimo.  "Otro elemento importante fue haber logrado ir
ms all del discurso.  Se particip muy franca y abiertamente;
la metodologa permiti abrir la expresividad de la gente.  El
haber propiciado los ejercicios sobre relajacin fue muy
importante.  Manejar el lenguaje del cuerpo en sociedades que
no son corpreas, evidentemente produjo una serie de sensaciones
bastante singulares; reconocer la importancia de tocarse, la
importancia de transmitirse afecto desde uno mismo, introdujo
reflexiones y vivencias muy especiales para quienes estuvimos
en la reunin."     


3.  EN LOS DEBATES DE LOS GRUPOS DE TRABAJO : CUALES FUERON LOS
PLANTEAMIENTOS CONCEPTUALES ?

El Autocuidado es la prctica      que
hace
posible en la mujer, la realizacin de
sus sueos"

Gustavo I. De Roux
     

     Sobre la base de la teora de gnero, todos los grupos
partieron de analizar ampliamente la subordinacin histrica de
la mujer.  Estuvieron de acuerdo en los planteamientos que
reconocen que la opresin de gnero no se origina en las
diferencias biolgicas, sociales y culturales, sino en aquellas
que conciben la diferencia como desigualdad.  Manifestaron que
las diferencias en 


s mismas no constituyen desigualdades y que no se pretende
tratar lo diferente como igual, sino tratar lo diferente en su
especificidad diferencial.  

     De otra parte, las y los participantes debatieron alrededor
de las relaciones de poder, que han conducido a que las
diferencias entre los sexos conlleven a un tratamiento hacia las
mujeres, expresado en desigualdad, opresin, subordinacin e
inequidad.  
En particular se abord la situacin de subordinacin y sus
efectos desintegradores del yo individual de la mujer, lo cual
la ha conducido a convertirla en un ser socialmente reducido,
a cumplir funciones y roles estereotipados, a situarla como
sujeto fundamentalmente ligada a la vida domstica y excluida
de los espacios pblicos.  Se la concibe dentro del servicio
"para otros" y no para s misma, conduciendo a la postergacin
de sus necesidades, intereses y motivaciones.

     Asimismo se parti del anlisis histrico sobre la
evolucin  del concepto de Autocuidado. Tradicionalmente ha
estado sustentado en corrientes organicistas y biologicistas que
han interpretado el Autocuidado como medidas prcticas para
controlar las disfuncionalidades derivadas de padecimientos
crnicos o de intervenciones quirrgicas.  Se consider que
enfoques de esta naturaleza se derivaban de planteamientos
atomistas y reduccionistas sobre la enfermedad y sobre los
trastornos que se desencadenan en la persona y en el mundo que
la rodea.  El grupo de trabajo, al abrir la discusin desde
otras teoras, consider el Autocuidado como una categora
polivalente ligada a concepciones de orden tico-filosfico, que
tienen como eje el protagonismo del sujeto en todos los asuntos
de su vida, de su corporalidad y de su salud, en tanto hecho
social, individual y colectivo.  Desde esta perspectiva se
constituye en una conducta y prctica cotidiana, que se impone
en los diversos momentos de la vida de la persona.  En las
discusiones el Autocuidado se remiti igualmente al terreno
poltico, en razn a que cuestiona en general tanto las
relaciones de poder existentes en la sociedad como la
convivencia entre los hombres y mujeres y en particular, al
interior de las instituciones salud, en donde el "saber mdico"
se privilegia sobre el "saber popular" y el saber ancestral de
las mujeres sobre su cuerpo y sus enfermedades.  El Autocuidado
se mueve tambin en el terreno poltico porque obliga al Estado
a formular propuestas que reconozcan la Teora de Gnero como
fundamento para legitimar acciones de Salud de la Mujer, as
como para cogestionar y reivindicar sus derechos en torno a una
vida digna y saludable. 
El Autocuidado se concibi, a su vez, como una estrategia que
permite a la mujer instalarse en su propio cuerpo y tomar
conciencia de l; a constituirse como sujeto de su propio
destino.  En este sentido el autocuidado, ms que un mandato de
las instituciones de salud y ms que un "deber ser" de las
funciones maternales, se debe concebir como un movimiento
interno - en cuyo centro se encuentra el afecto y reconocimiento
hacia s misma -.  El Autocuidado es un punto de llegada que
est precedido de procesos de autodescubrimiento y
autoconstruccin que le permite a la mujer ponerse en contacto
con ella misma y revertir el estilo "femenino de ser para
otros".

     De otra parte, el Autocuidado se constituye en un frente de
toma de decisiones y de autodeterminacin a nivel individual,
que contribuye a desarrollar prcticas especficas consecuentes
con postulados sustentados en la teora de gnero.  El
Autocuidado tambin se concibi en la doble dimensin de lo
individual y lo colectivo, como dos polos indisociables, que se
retroalimentan a travs de diversas expresiones.  En lo
individual permite una reafirmacin del yo - femenino; lo
individual no es reductible a su fisiologa; lo individual
implica una concepcin holstica de la especie humana.  En lo
colectivo propende por el reconocimiento y el saber que la mujer
tiene respecto a las acciones que favorecen su salud.
  
     Desde esta perspectiva el Autocuidado puede formularse como
una Poltica Pblica, que conlleva una corresponsabilidad entre
el individuo y las instituciones; de hecho no puede entenderse
como una actitud individualista, ni como una va que despoja al
Estado de sus responsabilidades y deberes frente a la salud
colectiva.  Tampoco el Autocuidado se concibe desde directrices
que marcan la "homogenizacin" de prcticas, indistintamente
entre las mujeres. Parte del reconocimiento de la diversidad en
las relaciones socio-econmicas, en los patrones culturales, en
los orgenes tnicos, en las opciones de credo. 

     El Autocuidado no implica "hacer sola las cosas" sin contar
con nadie. No invita al autonomismo, ni a la autosuficiencia. 
Induce a la cogestin y a la concertacin entre las comunidades
y las instituciones.  En este sentido reclama que los
funcionarios de salud, tanto hombres como mujeres, entiendan y
atiendan la salud desde una concepcin de gnero; ello conlleva
la necesidad de definir procesos de resocializacin de los
funcionarios acerca de conceptos y prcticas de salud, que
entiendan la salud de la mujer en el contexto de su
especificidad de grupo humano, con una identidad e historia
comn.


4.  DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA SOCIALIZACION DEL AUTOCUIDADO:
CUALES FUERON LAS PRINCIPALES PROPUESTAS METODOLOGICAS?

     Los grupos partieron de la consideracin que, el mtodo
debe estar articulado a una concepcin terica.  Desde esta
relacin, la 
metodologa se constituye en un desarrollo pedaggico de la
propuesta terica.

     Para abordar las formas metodolgicas en el Autocuidado, la
primera cuestin debe remitir a: la ubicacin histrica espacio-
temporal de las mujeres involucradas como sujetos del proceso. 
Otro aspecto a considerar debe referirse a su participacin en
el delineamiento de las polticas, programas y planes -segn las
especificidades y las necesidades identificadas por ellas
mismas, de acuerdo a su etnia, credo, cultura y grupo social-
 (Por ejemplo, estimular: a) la intervencin de madres
adolescentes en la definicin de medidas referidas al embarazo
precoz; b) la participacin de mujeres alcohlicas en acciones
de rehabilitacin; c) la contribucin de las mujeres indgenas
en la definicin de las polticas referidas a la educacin
sexual).

     Desde esta perspectiva los contenidos de los programas no
deben ser trazados verticalmente desde las instituciones.  Debe
reconocerse las prcticas y saberes tradicionales del
Autocuidado de las mujeres y sus iniciativas, de tal manera que
las polticas y programas de Salud de la Mujer sean una sntesis
democrtica y de participacin de diversos saberes y de diversos
sectores de mujeres.

     Especial reconocimiento hicieron los grupos a las
modalidades metodolgicas de socializacin que parten y apelan
a la sensibilidad artstica, que estimulan la pedagoga de lo
ldico, que reconocen la importancia de adquirir conocimientos
desde el placer, el goce y la diversin.  De otra parte, las
formas de enseanza sobre autocuidado deben fundamentarse en el
reconocimiento de la pluralidad en donde cada sector social de
mujeres amerita una atencin de acuerdo a sus particulares modos
de enfermar, a los riesgos especficos derivados de su
desempeo, a sus momentos diferenciales de cada edad.  La
identificacin de la multivariedad, entre los diversos grupos
de mujeres, permite
reconocer los perfiles de riesgo.  Estos reconocimientos
contribuyen a formular metodologas especficas de acuerdo a
circunstancias y necesidades, tambin especficas de las
mujeres.

     La educacin en salud sobre Autocuidado tambin debe
"deshospitalizarse".  Es necesario dar una mirada a los espacios
de movilizacin colectiva, para crear ambientes de socializacin
sobre el autocuidado, que propendan por la conservacin de la
vida y la promocin de la salud.  Se hace necesario recuperar
las calles, los parques, las iglesias, las casetas comunitarias,
las tiendas y los lavaderos como lugares para difundir prcticas
de autocuidado.


5.  EN EL MARCO DE LAS POLITICAS DE SALUD:  QUE APORTES SE
DIERON PARA REPLANTEAR LAS POLITICAS ESPECIFICAS DE LA SALUD DE
LA MUJER Y DEL AUTOCUIDADO?

     Los grupos acordaron que la formulacin de polticas, en
general y en particular, referidas a la salud de la mujer
debern contemplar diversos planos: Primero, un plano conceptual
y tico; segundo, un plano programtico e instrumental y
tercero, un plano normativo que conduzca a un desarrollo
integral y conductor de procesos de transformacin y de impacto
social.

     En lo referente a polticas de Salud de la Mujer y del
Autocuidado, el equipo consultado plante varias consideraciones
que, de una u otra manera, reafirman los debates tericos y
metodolgicos anteriormente resumidos.  En especial vale la pena
destacar los siguientes pronunciamientos:


a)  El desarrollo de polticas, programas, metas y
servicios deben apoyarse en procesos que conduzcan al
autoconocimiento y autovalorizacin de las mujeres.

b)  La responsabilidad de las instituciones estar
orientada a acompaar, respaldar y estimular la toma
de decisiones frente a los eventos de orden individual
y colectivo que afectan la salud de las mujeres.  Ello
significa que las responsabilidades comprometen tanto
a la sociedad civil como al Estado.

c)  El reconocimiento de que en los diversos actos de
salud convergen mltiples saberes y poderes que pueden
encontrarse y fortalecerse a travs de relaciones
democrticas y de respeto mutuo.

d)  Las directrices polticas en torno al Autocuidado
debern tener en cuenta que el concepto de Autocuidado
rebasa la concepcin normativa y homogenizante. 
Igualmente rebasa el criterio de concebir la educacin
en salud como similar a brindar informacin.  Entre
informacin y cambios actitudinales no existen, por
fuerza, relaciones lineales.  No es suficiente que las
mujeres se informen para que se cuiden. No es slo un
problema de desinformacin.  Se requiere que los
procesos educativos en salud estimulen la de-
construccin de los estereotipos de gnero: del "ser
para otros" y postergarse, a s misma, como sujeto de
cuidado y de atencin a la salud.

e)  El Estado no puede delegar las obligaciones y
atribuciones de ndole social que le competen, como
arbitro de la distribucin de servicios y recursos de
la sociedad.  No puede delegar su obligacin de
proteger los intereses de todos los individuos y en
particular de los sectores sociales ms desprotegidos.


6.  RECOMENDACIONES GENERALES


6.1  En torno al concepto de Autocuidado:

     El concepto de Autocuidado fue ampliamente debatido en
todos los grupos, durante las sesiones de trabajo y en las
reuniones plenarias.  Entre las reflexiones expuestas sobre esta
temtica se destacan las siguientes consideraciones:  El
concepto de Autocuidado ha tenido un origen y un carcter
institucional desde los servicios tradicionales de salud.   Al
replantearlo en esta reunin se entendi desde una ptica
reivindicatoria, desde una ptica libertaria donde se busca
reconstruir una formacin humana que ha sido menoscabada por las
formas de relacin entre los hombres y mujeres y por las
relaciones de clase que han afectado, particularmente, a la
mujer.  El trmino Autocuidado parece quedarse reducido, al
contextualizarlo en la dimensin social y poltica que conlleva
este nuevo replanteamiento.

     El Autocuidado est vinculado a la bsqueda de identidad y
autonoma; debe dirigirse al bienestar general de las mujeres
y no reducirlo exclusivamente a la salud fsica.  El Autocuidado
se puede enmarcar dentro de la autodeterminacin; se genera como
una necesidad social y no se queda en el mbito individual;
trasciende y se proyecta en una relacin dialctica hacia y
desde la colectividad.  El Autocuidado debe entenderse como un
comportamiento social; es un proceso y una construccin
permanente que se desarrolla a lo largo de la vida.  La nocin
de Autocuidado debe fundarse en una actitud de preservacin de
la condicin humana, que le permita a la mujer ser sujeto de s. 
Un nuevo concepto de Autocuidado cuestiona la construccin de
lo femenino fundamentada en el servicio a otros y propone una
tica del amor propio; igualmente requiere, como punto de
partida, un proceso de autodescubrimiento, de toma de
conciencia, de construccin de la autoestima, asi como de
relaciones de mutuo respeto y legitimidad.  "Autocuidado es
sinnimo del derecho a la felicidad.... es autodescubrir el
derecho a vivir bien".

6.2  En torno a los contenidos y prioridades frente al
     Autocuidado:

     El Autocuidado al entenderse en el contexto de los
anteriores planteamientos, presenta una dimensin mltiple de
carcter social, poltica y tica.  El Autocuidado no puede
derivar en una prctica desligada de un marco de referencia, que
tenga en cuenta los nuevos sentidos de la democracia que se
estn construyendo y las nuevas relaciones entre Estado y
Sociedad Civil.
     
     Quines somos, dnde estamos, cmo nos relacionamos? son
las preguntas que se deben hacer antes de hablar de contenidos
de Autocuidado.  Los contenidos no se pueden sugerir "desde
arriba"; deben derivarse de situaciones especficas, de un
reconocimiento de las necesidades concretas de las mujeres, en
particular.  No se pueden llevar programas acabados a las
comunidades o a las mujeres e imponrselos verticalmente.  Se
debe trabajar horizontalmente, incluyendo a todos los sectores. 
Se deben identificar las especificidades, pero tambin las
semejanzas dentro de las diferencias.  Deben aplicarse criterios
diferentes a individuos que son diferentes por su condicin de
sexo, conformacin fisiolgica, su sentido de permanencia, su
identidad, sus roles y los estereotipos que los han marcado. 
El modo de enfermear y de asumir la enfermedad por parte de las
mujeres es diferente.  El desarrollo sicoafectivo, tambin es
diferente.  Otras diferencias podran establecerse tomando en
cuenta los niveles socioeconmicos de las mujeres, riesgos,
perodos de la vida, grupos tnicos.  No se puede hablar
genricamente de contenidos sobre Autocuidado; tampoco se pueden
homologar los riesgos para todas las mujers; es necesario
establecer perfiles diferenciales para cada grupo.
Igualmente es importante tener presente que no se trata de
"definir" una manera de hacer las cosas, para que las mujeres
aprendan.  Tampoco se trata de llevar metodologas artificiales,
transplantadas para "hacer" Autocuidado.  Es necesario partir
de la prctica cotidiana, del cmo lo hacen las mujeres, de lo
que ya estan haciendo.

     Las prcticas y saberes tradicionales sobre el Autocuidado
de la Mujer y las iniciativas surgidas de las propias mujeres
deben ser reconocidas y valoradas; stas deben ser puntos de
partida en el  diseo de programas, de tal manera que sean
consideradas como una sntesis del conocimiento popular sin
sobrevalorarlo.


6.3.  En torno a la socializacin del Autocuidado como prctica
de    salud:

     En la plenaria final las y los participantes estuvieron de
acuerdo con la propuesta presentada, por uno de los grupos, que
hizo especial nfasis en las modalidades ms convenientes para
difundir la concepcin y prcticas del Autocuidado.  Dicho grupo
consider que la socializacin de contenidos debe darse en
varias direcciones, tomando en cuenta los niveles de
intervencin macro y micro.   A nivel macro es necesario que las
polticas pblicas se definan de manera integral e
interrelacionada intersectorialmente, sobre la base de la
categora de gnero.  En el orden de lo micro las acciones deben
encaminarse al fortalecimiento y respaldo de organizaciones que
propendan por la participacin social.  
En el mbito de la socializacin las formas de circulacin de
los contenidos referentes a Autocuidado deben tener en cuenta
tres formas de circulacin: 

     a)   La divulgacin, como forma de circulacin de
contenidos a todos los niveles de una sociedad.  La
divulgacin requiere de procesos en donde los mensajes
tengan un lenguaje universal y puedan llegar al mximo
de la poblacin.  Supone procesos de informacin-
comunicacin interpersonales pero tambin colectivos.

     b)   La difusin, como forma de circulacin que utiliza
medios de difusin masivos comnmente denominados
medios de comunicacin de masas, como prensa, radio,
televisin cuya direccionalidad se orienta hacia el
pblico en general.

     c)   La diseminacin, como orientacin dirigida a pblicos
especializados. En este caso, funcionarios que estn
a nivel de toma de decisin y que dominan el campo de
estudio.  Su finalidad por lo general se orienta hacia
la toma de decisiones.  El nivel de diseminacin es
importante en proyectos de Autocuidado a fin de
sensibilizar a todos los niveles y decidir sobre
polticas y acciones a seguir.

6.4.  En torno al papel de las Instituciones Estatales y
Organismos      No Gubernamentales:

     Los grupos consideraron que estas instancias deberan
estimular la movilizacin de diversos grupos de mujeres y de
trabajadores de la salud alrededor de: a) la definicin de
polticas pblicas integradas intersectorialmente, a corto y
largo plazo, que tengan como planteamiento bsico la categora
de gnero en las acciones de Autocuidado; b) el diseo de
estrategias y programas que hagan hincapi en la necesidad de
sensibilizar a los diversos grupos de mujeres y a los
trabajadores de la salud, sobre Autocuidado; c) el estmulo a
la produccin de materiales audiovisuales sobre el Autocuidado
(cartillas, videos, radio-novelas, pelculas) para su
divulgacin y difusin en centros asistenciales, educativos,
comunitarios, culturales, entre otros; d) la recoleccin de
experiencias de organizaciones no gubernamentales sobre trabajos
realizados con la mujer para evaluarlas y sugerir, sobre esta
base, algunas metodologas que eviten acciones equivocas en la
socializacin del Autocuidado; e) La interrelacin de programas
y proyectos con organismos que han abordado el tema de la mujer
tales como OPS, UNESCO, UNICEF; f) el desarrollo de programas
de autocuidado en el seno de los Sistemas Locales de Salud y
desde all agenciar recomendaciones sobre Autocuidado de la
Salud de la Mujer. 


7.   PLENARIA FINAL E INTERVENCION DEL MINISTRO DE SALUD DE
     COLOMBIA: CAMILO GONZALEZ POSSO 

     "La mujer debe tener derechos especiales resultado de la
diferencia, por un lado, pero tambin debe tener derechos
especiales, como resultado de la opresin histrica.  Solamente
en la medida en que se modifiquen las estructuras de poder, en
esa medida se podr lograr la igualdad de oportunidades, en
condiciones de igualdad de derechos ".  - Camilo Gonzlez Posso
- 
  
     El problema del Autocuidado de la Salud de la Mujer, pienso
que, puede tener una dimensin cultural y social; es decir, no
es del dominio de lo individual solamente, como se podra
sugerir; no es la responsabilidad de cada mujer con su salud,
sino que es la responsabilidad de un movimiento social de
hombres y mujeres, encabezado por las mujeres, en funcin de la
salud de la mujer.  
El Autocuidado es una categoria de la misma familia, de la
autogestin y de la autodeterminacin; es un movimiento, una
fuerza que se desencadena para transformar una historia de
opresin, de desigualdad y de privilegio sustentado por el
machismo, entre otras cosas, sobre la base de un conjunto de
estructuras de diversa ndole.  En nuestro pas, como en muchos
pases de Amrica Latina, existe una gran paradoja: el papel de
la mujer en la sociedad, en lo que se refiere a la salud, es un
papel de liderazgo, es un liderazgo en la vida cotidiana y un
liderazgo de lo micro; sin embargo, la aparente paradoja es que
mientras la mujer tiene liderazgo en la familia, en la
comunidad, en el barrio, en la vereda, no tiene en la misma
partcipacin cuando se plantea el liderazgo en el conjunto de
la sociedad.  Cuando uno habla de liderazgo habla del reconoci-
miento social de sectores sociales y tambin de distribucin de
poderes sociales.  Una conclusin que a m me parece
trascendental, es la conformacin de esa fuerza social, de ese
movimiento social y ese nuevo liderazgo de la mujer, como un
componente importante de una nueva poltica.  Veo en este grupo
de estudio sobre la mujer, caractersticas muy importantes: un
trabajo de un equipo interdisciplinario de hombres y mujeres
haciendo un esfuerzo por reformular una poltica de mujer.  Creo
que el propio mtodo es algo importante para nosotros, para m
en particular, muy ilustrativo y esperanzador, que podamos tener
un salto como corresponde a todas las revoluciones que han
sacudido a la humanidad, despus de la revolucin sexual y la
revolucin tecnolgica y todas las que vendrn.  Yo les
agradezco que hayan escogido este pas, esta ciudad para hacer
este intercambio tan importante".

Las siguientes son algunas de las preguntas formuladas por las
participantes luego de la intervencion Ministerial
 
     Pregunta:   Me alegra mucho oir esta opinin del seor
Ministro de Salud de Colombia, porque no es frecuente encontrar
altos funcionarios del gobierno, con una idea clara acerca de
la equidad y de la responsabilidad del Estado, as como el peso
de la responsabilidad y de la sociedad.  Me parece muy
importante la sensibilizacin al nivel de los cuadros directivos
de la sociedad sobre estos problemas porque una de las cosas que
en nuestro grupo de trabajo hemos visto, de manera muy clara,
es la necesidad de contar con polticas pblicas que sean
diferenciadas en funcin del criterio gnero al que usted acaba
de referirse.  
Usted no cree que cuando hay un divorcio entre polticas
econmicas que emprenden los gobiernos y las polticas sociales,
buena parte de los programas sociales se convierten en un
fracaso? 


Respuesta :  Yo creo que este es un gran problema en el momento
crucial que vive en Amrica Latina frente a la crisis de lo que
fueron los sistemas de referencia de la organizacin social,
elaborados sobre todo en los siglos XVIII y XIX.  Vivimos
todava en el mundo de las utopas del siglo XVIII; lo cierto
es que la crisis de los pases del Este nos ha colocado en un
terreno en el cual la palabra mgica es el mercado, la libertad
de empresa y la concepcin de que con el desarrollo de la
empresa y la competencia se resuelven los problemas econmicos
y simultneamente los problemas sociales.  Parte del fundamento
terico de la Perestroika, es el trnsito a una economa de
mercado socialista pero economa de mercado y es parte tambin
del credo neoliberal, ya sea bajo las conclusiones
neoconservadoras o tpicamente neoliberales.  Las concepciones
del Desarrollo Humano  lo que otros han llamado el Desarrollo
a Escala Humano han buscado formularse como alternativas al
neoliberalismo; yo pienso que ese camino es un camino
promisorio, pero que todava es una bsqueda de nuevas polticas
y de nuevas utopas.  Utopas viables y necesarias pero que
tienen gran dificultad a la hora de definir las polticas
estatales.  El ensayo ms expedito que se est viviendo a nivel
mundial es el que marca el neoliberalismo; es el mercado y la
libertad del mercado en donde lo social ser resultado del
crecimiento econmico.  Es una nueva posicin desarrollista a
mi manera de ver; creo, desde el punto de vista terico que una 
poltica  requiere una concepcin de lo social que armonice con
la concepcin econmica.  No se puede tener una poltica
econmica simplemente de fomento de la libre competencia a favor
de los monopolios y al mismo tiempo una poltica de empleo. 
Creo en la tesis de lo pequeo; sin embargo, pienso que el
riesgo de quedarse all sin mirar las grandes lneas de fuerza
que organizan lo pequeo, puede conducir a acrecentar la
desigualdad.  Hemos planteado como alternativa al
neoliberalismo, una concepcin de economa de solidaridad y de
democracia y estamos buscando llenarlas de contenido en
diferentes campos.

     Existe un camino que est en contraposicin con muchas de
las tendencias dominantes a nivel mundial y que yo pienso que
es una lucha muy compleja que tiene espacios en retroceso pero
que tenemos que intentarlo.


Pregunta :   Usted plantea una realidad objetiva; plantea que
el desarrollo econmico, que a largo plazo propicia el
neoliberalismo, va a incidir en los servicios sociales, que son
una obligacin de los gobiernos.  Mientras eso se logra, qu
vamos a hacer con la gente?

Respuesta :  En Colombia tenemos una poltica de apertura
econmica y un manejo macro de orientacin, fundamentalmente,
neoliberal.  Pero el panorama no es un panorama homogneo y
rgido, hay contradicciones e intersticios u oportunidades para
hacer otras cosas desde una concepcin social del desarrollo. 
Estamos, por ejemplo, buscando una transformacin de los
sistemas de seguridad social, en donde se garantice una
ampliacin con los criterios conocidos de universalidad, solida-
ridad y descentralizacin para cubrir el conjunto de la pobla-
cin: Hemos hecho el clculo, por ejemplo, para garantizar la
cobertura en salud a seis millones de familias que componen la
sociedad colombiana y agregando los recursos del subsector
oficial para la salud; el clculo nos muestra que si nos organi-
zamos, de manera distinta, se puede producir un seguro de salud
de cobertura total que podramos comenzar a implementarse el
prximo ao.  Eso supone que es posible darle cobertura en salud
a toda la familia y vencer la resistencia de sectores que slo
piensan que, en medio de esta situacin de desigualdad, puedan
beneficiarse con pequeas empresas de salud.  Yo creo que por
eso uno no puede moverse con la fatalidad; decir, bueno aqu
tenemos una "ley de la selva" para una dcada y no se pueden
desarrollar programas concretos.  Creo que se pueden adelantar
muchsimas iniciativas; algunas de esas iniciativas puntuales
pueden ser simplemente smbolos de resistencia, de organizacin,
pero tienen valor, incluso como iniciativas puntuales.  En
Colombia existe algo muy difcil de evaluar que son los Hogares
de Bienestar y si bien no se ha logrado la satisfaccin de una
necesidad social de proteccin al menor o de satisfaccin de
necesidades de los preescolares con contenidos docentes
adecuados, si se cre una infraestructura social de poder, con
capacidad que incrementa la capacidad de negociacin de la
comunidad en particular de las madres y las mujeres.  Pienso que
este ejemplo ilustra sobre algo que se puede hacer en el futuro. 
De otro lado, las relaciones contradictorias de la poltica
neoliberal, muestran que hay muchas esferas de trabajo a partir
de las mismas comunidades que pueden tener un gran sentido al
resolver problemas sociales de manera parcial, y darle mayor
capacidad de negociacin a la sociedad civil, liderada por las
mujeres.  Como resultado de esos procesos yo escrib un trabajo
que se llama "Los Sujetos Populares Urbanos" donde analizo la
experiencia de liderazgo de la mujer en la comunidades a partir
de los Hogares Comunitarios; creo firmemente en esas
experiencias micro, aunque no podemos elevarlas a lo que debe
ser la organizacin social de la proteccin de la infancia y de
el preescolar, son sin embargo, puntos de apoyo muy importantes. 
Entonces no tenemos que esperar hasta que al final de la dcada
surja otra alternativa; creo que actualmente se pueden realizar
acciones de resistencia, de organizacin y de solucin de
problemas.

Pregunta :  Nos preocupa pensar cmo se podra hacer desde el
Ministerio de Salud o desde el Ministerio de Desarrollo un tipo
de programa educativo para los hombres que trabajan en salud ? 


Respuesta :  Yo creo que eso se puede intentar a partir de
reconocer la gran dificultad que es la dictadura de los mdicos. 
Hay una proporcin cada vez mayor de profesionales y de mujeres
mdicas; pero existe una relacin de dominio muy grande en las
instituciones de salud:  La relacin de dominio que se d entre
los jefes mdicos, especialistas y dems y el personal de salud:
enfermeras, auxiliares de enfermera; all hay una situacin
dificilsima que tiene que ver con la transformacin de las
instituciones de salud; es necesaria una nueva tica, un nuevo
sentido de comportamiento social de los profesionales de la
salud; comenzando por los hospitales que continan siendo, no
obstante los programas de prevencin, cuarteles generales de la
enfermedad.  
Creo que experiencias de programas educativos en el sector salud
como los que se han venido desarrollando en Cali, pueden servir
de apoyo para proyectar trabajos.  Es difcil, en el sector
salud, como en toda la sociedad pero debemos enfrentarlo.  Uno
de los puntos de inters para el prximo ao es precisamente
proyectar programas como el que se ha hecho en Cali en el sector
salud: La educacin sobre el problema de gnero en la salud de
la mujer, sobre el papel de la mujer frente a la salud de la
poblacin y los problemas especficos de la mujer.  Sobre eso
vamos a trabajar.

Pregunta :  Estamos hablando de construir en este marco concep-
tual nuevo, alternativo, de Autocuidado de la Mujer, una nueva
discusin. Esta conceptualizacin intenta ser una prctica,
individual y colectiva, emancipadora, de desarrollo; rebasa el
trmino Autocuidado, pero es una fuerza que permite articularse
tanto a los esfuerzos del Desarrollo a Escala Humana y como a
las propuestas de desarrollo de la mujer, discutimos las
estrategias para impulsar esta idea de fuerza y articularla a
las Polticas Pblicas y abrir el dilogo entre el Estado, la
sociedad civil, las organizaciones sociales de las mujeres y en
particular, los gobiernos en sus expresiones a nivel local y
nacional, entonces mi pregunta concreta es:  Usted como Ministro
de Salud de Colombia y como un Ministro que se inserta en la
comunidad Latinoamericana y participa formando parte de los
Estados miembros de la Organizacin, qu nos sugiere como
orientacin o como lineamiento para nosotras impulsar la idea
de fuerza, de un proceso de 

movilizacin, de apoyo poltico para introducir el Autocuidado
como dinmica en toda Amrica Latina ? 


Respuesta :  Yo tengo una responsabilidad muy grande porque hago
parte del Comit de Programas de la Organizacin Mundial de la
Salud, donde me toca decidir, entre otras cosas, los temas
relacionados con la mujer y la salud de la mujer.  El propio
director de la Organizacin Mundial de la Salud hizo
pronunciamientos importantes en la ltima Asamblea.  En Colombia
estamos en un punto de partida, de quiebra de anteriores modelos
con proyecciones asistenciales para pasar a una nueva
concepcin.  Hay un problema de tctica, que yo veo, produce
mayor ensanche transformador.  El formular una poltica un poco
ms general sobre mujer y salud o el escoger una idea fuerza,
toda una lnea de accin, plantea el gran debate sobre el
problema de la necesidad de desarrollar una poltica de mujer
y salud o de salud para la mujer y de enunciarla en trminos de
una formulacin de Autocuidado.  El abocar a los gobiernos a
disear una poltica de salud para la mujer y al mismo tiempo
una poltica de la mujer para la salud, es capitalizable.  Es
imprescindible que los gobiernos formulen y se comprometan a
enunciar, programar y  costear polticas especiales en este
terreno.  En este terreno se puede buscar la particularidad, los
nfasis y las ideas, incluyendo la idea del Autocuidado.  Hay
que lograr que se traduzca en proyectos y programas especficos;
ah entonces, encontrar su lugar una poltica de Autocuidado
de la salud de la mujer; sto como enfoque; ahora, yo sigo
pensando que aqu hay un problema previo, que es poltico. 
Estas ideas tendrn desarrollo en la medida en que se movilicen
efectivamente aquellas personas que estan los directamente
involucradas; la potencialidad de un movimiento de mujeres por
la salud, y por su salud en Amrica Latina como en Colombia, es
inmensa.

     Aqu hay un potencial, incluso desde el punto de vista
profesional.  Si se suman las quince mil mdicas, ms veintids
mil enfermeras, treinta mil auxiliares de enfermera, doce mil
parteras, cincuenta mil madres comunitarias de los Hogares de
Bienestar, as como tambin los grupos organizados o potencial-
mente organizables con extensin local y nacional, encontramos
en Colombia casi cuatrocientas mil lideres que trabajan en la
salud de la mujer. 

     Una movilizacin con objetivos concretos de transformacin,
de la accin institucional frente a la salud, creo que tiene una
posibilidad impresionante y una funcin social transformadora,
comparable difcilmente con cualquier dinmica social.  Un
movimiento general de mujeres, entre las mujeres que son lderes
en su comunidad o en las instituciones de salud pueden jugar el
papel dinamizador importantsimo.  Reitero que al tiempo que se
formulan los programas, al tiempo que se formulan alternativas
tcnicamente sustentadas, socialmente viables y econmicamente
realizables, es indispensable, para que se produzca una
verdadera transformacin la movilizacin de la mujer.  Yo creo
que ese es el Autocuidado ms importante y que en eso no hay
sustituto al liderazgo de las mujeres.

Pregunta :  Quiero aprovechar la coyuntura que usted est
planteando, en este momento, al reconocer esa realidad para para
proponer la discusin acerca de la posibilidad de llevar a cabo
una reunin que convoque las organizaciones de mujeres en el
marco de lo que usted ha planteado. Qu posibilidades habra en
Colombia, por ejemplo, de asumir un liderazgo?  En este sentido,
usted cmo vera esa convocatoria? 

Respuesta :   Primero les voy a decir que si un grupo
institucional y no institucional de personas o de organizaciones
de mujeres, tienen una iniciativa de estas, van a encontrar el
mejor eco en las instancias de gobierno; van a encontrar todo
el apoyo no slo en el Ministerio de Salud sino en otras
instancias del gobierno porque hay un reconocimiento a estas
problemticas, hay una coyuntura poltica muy favorable.  Pero
es necesario que exista un liderazgo en este proyecto y eso no
lo puede hacer el Ministro de Salud; yo no puedo colocarme a la
cabeza de una convocatoria de esas porque no resulta; si
resultara yo lo hara.  Si yo pudiera liderar ese potencial que
es el movimiento de mujeres, lo hara.

Pregunta : Usted cmo vera si de esta reunin surge una
proposicin de los pases participantes en torno a esta idea?

Respuesta :  Creo que deba hacerse no solamente frente a
Colombia  sino a nivel internacional y de las directivas de la
O.P.S.  Es decir, generar un proceso en los pases que ustedes
representan.

Pregunta :  Retornando nuevamente al anlisis frente al
liderazgo de la mujer, que vive en el sector salud, hemos venido
trabajando, justamente, a nivel poltico, pero una poltica que
ha sido una poltica muy micro.  Sin embargo, ha tenido un
impacto al definir ese liderazgo respecto a lo que son los
servicios de salud.  El liderazgo en el diseo de las polticas
no lo hemos tenido.  Nosotras somos quienes damos cumplimiento
a las polticas que los hombres, dentro del sector salud, han
liderado.  Creo que ese es un anlisis que tenemos que hacer,
un cuestionamiento que las mujeres que trabajamos, hace mucho
rato en la salud de la mujer, debemos plantear y poder dialogar
respecto a sto.  En estos momentos, los Ministerios de Salud,
es una tendencia histrica, tienen pocas mujeres en cargos
directivos definiendo las polticas de salud de la mujer. 
Cuntas mujeres? 

     A mi me parece que el programa de poltica de la salud de
la mujer debe tener directrices especficas en salud de la
mujer; se puede capitalizar la salud de la mujer y la mujer para
la salud; polticamente son muy manejables y podemos capitalizar
a beneficio o en contra.  Me parece que la nueva
reestructuracin del Sistema Nacional de Salud debe abrir
espacios con respecto a la mujer.  Anteriormente tuvimos una
apertura para hablar de Salud, Mujer y Desarrollo, sin embargo,
nos devolvieron un programa de salud reproductiva y volvimos a
caer en la reproduccin biolgica.
Otro comentario que quiero hacer es que cuando se hace el ajuste
econmico, justamente, se piensa solamente en la produccin
econmica que ha existido; en la produccin para el mercado que
es material y que, paralelamente al desarrollo econmico se da
el Desarrollo Humano. Es cierto que hay una apertura econmica
que va a llevarnos a un desarrollo social?   Las experiencias
han demostrado que es un desarrollo econmico a un costo social
muy alto.  Hay escuelas que hacen ese ajuste con rostro humano
y le llaman  Desarrollo con Rostro Humano. Insisto que ese
ajuste con Rostro Humano tiene rostro de mujer y ese rostro de
mujer tiene que estar patente en todos los sectores, en todos
los niveles, en todos los ambientes.  Cuando se habla de
solidaridad de una poltica econmica que est basada en la
solidaridad, a mi eso me golpea, porque las mujeres somos
solidarias, pero es una solidaridad que no trasciende lo privado
y lo pequeo; de pronto tienen una grandeza, pero es una
grandeza con una carga muy grande; no tienen lmite de
solidaridad pero es una solidaridad que nosotras en este momento
como mujeres, sentadas aqu, queremos y buscamos para un
verdadero desarrollo social. Mis comentarios y preguntas no son
para que las contestemos ahora, pero si para que reflexionar
sobre ellas.


Respuesta :  En el Ministerio de Salud, en Colombia, tenemos un
matriarcado; ahora la Secretaria General, la Directora General
de Planeacin, todos los cuadros de direccin del Ministerio,
en gran parte, son mujeres.  Las subdirecciones ms importantes
estn dirigidas por mujeres, as que realmente hay una represen-
tatividad; si totalizamos todas las subdirecciones, podra decir
que ms del 60% de las subdirecciones del Ministerio de Salud
estan dirigidas por mujeres; eso refleja una realidad, de
desarrollo profesional, de capacidad profesional y tcnica, en
nuestro pas, por parte de las mujeres.  Tambin se est
buscando que se debata esta temtica en las universidades, en
las diferentes facultades de medicina y en las facultades
relacionadas con la salud.  En lo que si hay atraso, es en la
concepcin misma de salud que se plasma en la organizacin
institucional; en este pas la salud se mira fundamentalmente
en trminos de enfermedad.  Hace treinta aos a nivel mundial
viene hablandose de la prevencin y de la promocin en el campo
de la salud.  En Colombia la realidad es que hablamos de
promocin, de prevencin y lo que se prctica es la curacin;
el 90% del presupuesto de salud en el pas, se dedica a hospita-
les; lo fundamental es la curacin. No slo hay inconsistencia
en lo que se refiere a una concepcin nueva relacionada con la
mujer desde un referente de gnero, sino frente a la
problemtica del conjunto de la salud.  Existe una
contradiccin, tenemos que aprovechar esa contradiccin para
transformar.

     Se puede hablar de un posible y enriquecedor proceso de
concentracin, de articulacin de tejidos e iniciativas que se
traduzcan democrticamente en una alternativa integradora de
salud para la mujer.  Es necesario efectuar, promover, exigir
una apertura real, una revalorizacin, un salto cultural en el
personal que trabaja en salud a nivel central, regional, local
e internacional.  En los programas, en los diagnsticos e
intervenciones de salud de la mujer se debe tener muy presente
las diferencias de gneros, aunque parezca redundante.  Sino
partimos de esta visin de gnero no podremos encontrar los
problemas de la salud propios de la mujer, nos quedaramos
planteando slo aquellos asociados a la mortalidad materna, por
ejemplo, debemos indagar y hacer preguntas adecuadas para
eliminar las manifestaciones de violencia sexual y domstica,
los sufrimientos que padece la mujer en su vida cotidiana,
privada y pblica.

8.  ANEXOS

8.1. Anexo:  CONVOCATORIA PARA EL GRUPO DE TRABAJO SOBRE EL TEMA
     DE "MUJER, SALUD Y AUTOCUIDADO"


     La Organizacin Panamericana de la Salud a travs de su
Programa Regional "Mujer, Salud y Desarrollo" en cumplimiento
de las Orientaciones Estratgicas y Prioridades Programticas
para el cuatrienio 1.991-1.994, contribuye a liderar la
propuesta de "Autocuidado de la Salud de la Mujer" como una
alternativa que favorece su desarrollo humano. 

     Esta formulacin se traduce en una poltica de intervencin
por parte de las instituciones de salud que permite ofrecer
opciones y propiciar el proceso de toma de decisiones por parte
de la mujer, en asuntos que competen a su vida y a la promocin
de su salud.

     La Organizacin Panamericana de la Salud convoca a
profesionales de las diversas disciplinas procedentes de
diferentes pases Latinoamericanos y de Estados Unidos a
participar en el Grupo de Trabajo "Mujer, Salud y Autocuidado"
que sesionar en la ciudad de Cali - Colombia entre el 6 y el
8 de Noviembre de 1.991.


OBJETIVOS


    Proponer, bajo el enfoque de gnero, posibles
     reconceptualizaciones sobre "El Autocuidado de la Salud de
     la Mujer", a partir de criterios que impulsen
     intervenciones en aspectos que competen a su vida y a sus
     diferentes roles sociales: ciudadana, identidad,
     autoestima, entre otros.

    Sugerir modalidades metodolgicas alternativas y formas de
     evaluacin, que contribuyan a socializar y difundir el
     "Autocuidado de la Salud de la Mujer", como una prctica
     individual y colectiva en trminos de promocin, prevencin
     y desarrollo humano.  En este sentido, recomendar enfoques
     para propiciar la socializacin de estas prcticas en el
     personal de salud y en las propias mujeres.

    Plantear criterios sobre reas temticas, grupos
     prioritarios de mujeres y espacios sociales hacia los
     cuales dirigir las acciones, a corto y mediano plazo, de
     acuerdo con las re-conceptualizaciones logradas sobre el
     "Autocuidado de Salud de la Mujer".  




RESULTADOS

     Se espera que el grupo de trabajo sobre el tema "Mujer,
Salud y Autocuidado" elabore un documento que contenga un
conjunto de planteamientos, aportes y recomendaciones referidos
a:

    La reconceptualizacin acerca del "Autocuidado de la Salud
     de la Mujer" desde una perspectiva de gnero.


    Las modalidades metodolgicas que contribuyan a socializar
     y difundir el autocuidado como prctica individual y
     colectiva de las mujeres.


    Algunos lineamientos para introducir esta prctica y
     conocimientos en el personal de salud.


    Las lneas de temticas y los grupos prioritarios de
     mujeres, instituciones y organizaciones sociales sensibles
     o suceptibles de impulsar medidas de autocuidado de la
     salud de la mujer.
^+

8.2. Anexo: PARTICIPANTES EN LA REUNION DE TRABAJO SOBRE 
     MUJER, SALUD Y AUTOCUIDADO 

LEONOR BARRIOS LEAL
Secretara de Salud Silos 3
Coordinadora participacin social NAP
Residencia : Carrera 33A No. 12B-98  Apto. 401D;  
Tel. Res. 346144  Trabajo: 809293
Cali - Colombia

MIRYAM CRUZ OLAVE
Secretara de Salud del Valle
Directora Seccin Materno Infantil Salud de la Mujer, el Nio
y Adolescente
Gobernacin del Valle  piso 11,   Tel. 811727
Residencia: Calle 13A  No. 76-21  Tel. 306679
Cali - Colombia

DORA CARDACI
Universidad Autnoma Metropolitana Xochimilco
Jefa del Area de Investigacin en Educacin y Salud
Apartado postal 23-181, Tel. 594-7833   Ext. 227
Residencia: Acuario 28-6  Col Prado Churubusco Mexico 13, D.F.
FAX : (52-5) 6711621



MARIA SOLEDAD RIVERA MARTINEZ
Universidad Catlica de Chile
Prof. asociada, Jefe Depto. Enfermera Salud Mental y Siquiatra
Campus San Joaqun Unv. Catlica-Vicua  Mackenna 4686. 55211765
Anexo  3631
Casilla 6177  Correo 2 (Universidad)
FAX : (562)  5525407
Residencia : Alicante 910-Santiago de Chile; Tel. 2085447

GLORIA TEJADA PARDO
Instituto de Salud Popular
Av. Arenales 1080 Of. 302 -  Tel. 715526
Lima - Per

MARTHA LUCIA URIBE DE LOS RIOS
Casa de la Mujer
Carrera 18  No.59-60  - Tel. 2482469    A.A.  36151
Residencia:  Calle 138 Bis A  No. 25-57; A.A. 241284  
Santa f de Bogot - Colombia

LUZ AMPARO PINZON
4447 P   ST. NW
Washington D.C. 20007
Tel. (202) 333 33 64

GUENTCY ARMENTA
Institucin: Diferentes grupos familiares e intstitucional
Tel.  3414872
Residencia : Carrera 4A No.26B-24
A.A.  37703
Santa f de Bogot - Colombia

ANA LORENA CAMACHO DE LA O.
OPS de Costa Rica y Colectivo Paneha Carrasco San Jos
Tel. 333013 -  215755
A.A.  952  Heredia -  FAX : 333013  - A.A. 7-3200 San Jos
Costa Rica

AURA MARINA HERRERA ALVIZURES
Ministerio de Salud Pblica
Centro de Salud Morazan El Progreso - Tel. 041166
Residencia :  16 Av. 1195 211
Guatemala

NELLY MENESES V.
Silos 3  NAP 8 Diego Lalinde
Carrera 12 E  No. 50-18  Villacolombia - Tel 411518 - 411911
Residencia: Ave, 7a.A   No. 20-73
Cali - Colombia



MONSERRAT MUOZ
Ministerio de Salud
Calle 55  No. 10-32  Bloque  B P.3  Of.306  -  
Tel. 2113846  -  2179900  Ext. 327
Residencia: Transv.  78  No. 7-79  Apto. 518  A.A. 16563
FAX : 2113846
Santaf de Bogot - Colombia 

SOFIA VILLALTA DELGADO
Secretara Nacional de la Familia  - Tel. 712505
Clnica : Edif. Villatoro-Barriere  BLvd  Tutumichapa 
Urb. La Esperanza San Salvador
Tel.  263284 - 264190
FAx : 710950
El Salvador

B. CECILIA ZAPATA
Department of Maternal & Child Health School of Public Health
CB # 7400  401  Rosenaw Hall
University of North Carolina at Chapel Hill
Chapel Hill,  N.C. 27500-7400 -  Tel. 919-966-3807
Residencia:  2137B Old Oxford Rd. Chapel Hill, NC 27514 
Tel. 919-929-6859   FAX: 9199667141
USA

CONSTANZA COLLAZOS VIDAL
CIMDER
Carrera 4B  No. 36-00  P.2 - Tel. 564505
Residencia:  Tel. 520307  - A.A.  3708 - FAX :562575
Cali - Colombia

ENRIQUETA DAVIS VILLALBA
Universidad de Panam
Ciudad Universitaria - Tel.23-9279
Residencia:  Panam, Panam- Tel. 61-3245 - A.A. 9256
FAX : 64-5525
Panam, Panam

DOLORES ORTIZ
OPS
Los Cedros 269  - Tel.409200
Residencia: 452333
Lima - Per

HUGO A. PINTO CARRAZANA
Postgrado Salud Pblica UMSA Fac. Medicina
Universidad Mayor San Andrs La Paz 
Tel.,  35-65-90/91-95  int. 42
Residencia: Bolognia C.  No. 2-196
La Paz - Bolivia


MARIA CLARA TOVAR
Universidad del Valle
A.A. 20557  - Tel. 564514-564485
Residencia: 396804
Cali - Colombia

MARA VIVEROS V.
Inst. Francs de Estudios Andinos  IFEA - Univ. Externado de
Colombia
Calle 4 No. 42-110  (El Lido) Cali
Residencia: Carrera 16 No. 32-83  (802)  A.A. 54918
Tel.  2225737  -  FAX : 2225787
Santa f de Bogot - Colombia

NELSY ARIAS C.
CIMDER  Centro de Investigaciones Multidisciplinarias en
Desarrollo Carrera 4B No. 36-00  P. 2  Univalle San Fernando
Tel. 564505 - 562575
Residencia : Calle 7A  No. 56-136  - Tel. 531148 - A.A. 3708
FAX : 562575  
Cali - Colombia

JORGE LEONARDO CONTRERAS P.
Universidad del Valle 
Depto. de Medicina Social   
Residencia : Transv. 3  No. 4-43 San Fernando
Tel.  522067
Cali - Colombia

SANDRA ECHEVARRIA LOPEZ
Fundacin para el Desarrollo de la Educacin en Salud (FUNDESCO)
Carrera 13  No. 19-29  - Tel. 443000 - 443001 - 443002
Residencia : Villa Ximena Etapa 2  Manzana 2  Casa #10
Armenia - Quindio - Colombia

LUZ DEL CARMEN IRIGOYEN MORENO
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social 
Calle Arce 827-S.S, .  El Salvador, C.A; Tel 21-09-90
Residencia: 12 Ave. nte. 1719-col  La Rabida, S.S. 
El Salvador CA -  Tel.  25-87-40 ; FAX: telex 20704 MSPASSal.
El Salvador

ANA MARIA OCAMPO MEJIA
Secretara de Salud 
Carrera 19  Calle 20  P.7 ; Tel. 832318
Residencia: calle 52  No. 21-36 ; Tel. 845084;
FAX : 968-842311
Manizales - Colombia




RAYEN QUIROGA MARTINEZ
Humanisis, un Programa de Desarrollo a Escala Humana INTEC
Av. Los Prceres-Gal  Santo Domingo; Tel. (809) 567-9271(x226)
Residencia:  Av. Mxico 87-A Apto. C-301  El Vergel
Tel. (809) 565-6278; FAX:  (809)566-3200 - A.A. 342-9
Santo Domingo, RD.

EDNA ROLAND
Geleds Instituto da Mulher Negra
Praca Carlos Gomes 67- 7o and.  CJ M; 
Tel. (55-11) 35-3869 / 36-9901
Residencia: Rva Jorge Utsumi 40 Villa Sonia 05519 Sao Paulo
Tel (55-11) 843-6190
Brasil

LIGIA DEL ROSARIO ALTAMIRANO GOMEZ
Centro Mujer y Familia
Entrada Repto San Juan 2 1/2  al sur; 75088
Managua - Nicaragua

YOLANDA ARANGO
Universidad del Valle San Fernando; Tel 564532
Residencia : Carrera 35A  No. 3-85; Tel. 563775
A.A. 2188 ; FAX: 569472
Cali - Colombia

ARGELIA LONDOO VELEZ
Universidad de Antioquia
Depto de Sociologia - Fac. Ciencias Sociales
Tel. 2630011  Ext. 260
Residencia: Tel. 2579848 - A.A. 50983
Medelln - Colombia

BALTAZAR MEJIA
Universidad del Valle San Fernando; Tel. 561151
Residencia: Calle 2B oeste No. 24B-46  Apto. 703 
Tel 582478
Cali - Colombia

LUCRECIA MESA
Centro de Apoyo a la Mujer y al Infante -CAMI-
Calle 3 No. 23B-80   Tel. 568481 -569472
Residencia: Calle 12B  No. 59-31 Bloque 9 Apto. 501
Tel. 308156   FAX: 569472
Cali - Colombia

MIGUEL SOSA MARIN
23 y  N-Minsap-Vededo Plaza. Ciudad Habana
Tel. 32-41-30
Residencia: Tel. 403410 ; FAX: 334525
Cuba


ELIZABETH  SAFAR GANAHL
Instituto de Investigaciones de la Comunicacin - Universidad
Central de Venezuela
Centro Comercial los Chaguaramos P.3;  Tel. 662-2751 / 662-
2761
Residencia:  P.O. Box 47-421  :ps Chaguaramos 1041A 
Tel. 772032
Caracas - Venezuela

EUNICE SANTOS ACEVEDO
Ministerio de Salud
Calle 72  No. 10-03  P.5  Tel. 2486110
Residencia:  Calle 73  No. 0-87  Tel. 2352366
Santa f de Bogot - Colombia

GUSTAVO DE ROUX
Universidad del Valle Melendez; Tel. 392399
Residencia:  Carrera 35 No. 4A-36 ;  A.A.  5802
FAX : 562575
Cali - Colombia

OLGA OSORIO
Fundacin Alternativas para la Comunidad -FUNDALCO-
Residencia: Calle 12B  No. 59-31  Unidad Residencial Puente
Palma
Bloque 10  Apto. 401 ; Tel. 300115
Cali - Colombia

MEISY CORREA
Calle 3A  No. 36-80
Tel.  569485
Cali - Colombia

INOCENCIA ORELLANA
Consejo Nacional de la Cultura -CONAC-
Direccin General Sectorial de Proyectos  Teatro Teresa Carreo
planta baja  - Tel. 5749122  Ext. 509/510
Residencia: Apdo. 4438 Caracas 1010A
Venezuela

EDDA QUIROS RODRIGUEZ
Ministerio de Salud 
Departamento Salud Mental
Tel. 335066 - 260295
San Jos - Costa Rica

MARGARITA ROSA TIRADO
Calle 26B No. 4-23  Tel. 967-452297   91-2820249
Residencia: Carrera 13A No. 1A-47  Parque Fundadores
Armenia - Quindio




ESTELA MARIA SOCH BATA
Jefatura de Area de Salud
Centro de Salud Totonicapan - Tel. 0661334
Residencia:  8a. Calle 4-11 zona 4
Totonicapan - Guatemala

GLORIA VELASCO GONZALEZ
Carrera 33B  No. 31-45
A.A. 2886
Cali - Colombia

REBECA DE LOS RIOS
OPS / OMS
525 23rd  Street N.W.
Washington D.C.  20037 - Tel. (202) 8613405
USA

MARIA TERESA ARIZABALETA DE GARCIA
Centro de Apoyo a la Mujer Maltratada de la Unin de Ciudadanas
de Colombia
Presidente U.C.C.
Calle 8 No. 9-36  Tel. 807817 - 807686 - 811887
Cali - Colombia

ESMERALDA BURBANO
Residente Salud Internacional OPS/OMS
CIMDER - UNIVALLE  A.A. 3708  - Tel. 564505 -392273
Cali - Colombia
^^




















AGRADECIMIENTOS:

A LOS TRABAJADORES DEL PROGRAMA 
DE PREVENCION Y CONTROL DEL
PALUDISMO. 


A LOS SERVICIOS COORDINADOS 
DE SALUD PUBLICA DE CAMPECHE.

A LA SECRETARIA DE SALUD PUBLICA
DEL ESTADO DE TABASCO.

A LA DIRECCION DE PREVENCION Y CONTROL 
DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES.INDICE



PAGINA


   RESUMEN ...............................................   i

I. INTRODUCCION...........................................   1

II. MARCO DE REFERENCIA ..................................   3

III. METODO ..............................................   5

     1. Variables ........................................   7

     2. Tcnicas para recoleccin de informacin .........   8

IV. SITUACION DEL PALUDISMO A NIVEL NACIONAL Y EN LOS 
    ESTADOS DE TABASCO Y CAMPECHE ........................  10

V.  RESULTADOS ...........................................  13

    1. Organizacin: Descentralizacin e Integracin .....  13

    2. Financiamiento de los Servicios de Salud y del
       Programa de Paludismo en Tabasco y Campeche .......  16

    2.1 Adquisicin de insumos para el Programa de 
        Paludismo ........................................  19

    3. Infraestructura Sanitaria .........................  21

    3.1 Recursos Humanos del Programa de Prevencin y 
        Control del Paludismo ............................  21

    4.  La Relacin IPA/Trabajadores del Programa de 
        Paludismo. La Capacidad Resolutiva del Programa...  25

    5.  Coordinacin Intra e Intersectorial ..............  29

    6. Participacin Social para el Control del Paludismo . 32

    7. Informacin del programa de Paludismo .............  36

    8. Capacitacin de los Trabajadores del Paludismo ....  38

    9. El Sindicato del Paludismo ........................  41

VI. DISCUSION Y CONCLUSIONES .............................  42

VII. REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFIA ..........................  46INDICE DE CUADROS Y FIGURAS


PAGINA

CUADROS

1. Indices de Recursos Fsicos y Humanos de Primer
   Nivel de Atencin para Poblacin sin Seguridad 
   Social. Nacional, Campeche y Tabasco. 1989.  ..........  11

2. Repblica Mexicana. Indices Malariomtricos. 
   1986-1990. ............................................  12

3. Campeche y Tabasco. IPA, IAES, IRC: 1986-1990. ........  13

4. Gasto Percapita. Servicios de Salud y Programa de 
   Paludismo. Campeche y Tabasco. 1986-1990. .............. 16

5. Indice de Trabajadores del Programa de Paludismo.
   Nacional, Campeche y Tabasco. 1986-1990. ..............  23

6. Proporcin de Trabajadores especializados/Otros
   Trabajadores del Programa de Paludismo. Nacional 
   Campeche y Tabasco. 1986-1990. ........................  24

7. IPA e Indice de Trabajadores del Programa de Paludismo.
   Escrcega, Campeche, Tenosique, Tabasco. 1986-1990 ....  27


FIGURAS.

1. Campeche: Diagnstico de Paludismo segn 
   Fuente. 1986-1990. ....................................  22

2. Tabasco. Diagnstico de Paludismo segn 
   Fuente. 1986-1990. ....................................  22

3. IPA/Trabajadores del Programa de Paludismo en dos
   Jurisdicciones Sanitarias de alta incidencia, de 
   Campeche y Tabasco. 1986-1990. ........................  26

4. Campeche y Tabasco. Diagnstico de Paludismo en 
   Consultas de Primera Vez. 1986-1990. ..................  28
ABREVIATURAS.



APS. Atencin Primaria a la Salud.

DPCETV. Direccin de Prevencin y Control de Enfermedades        
Transmitidas por Vector.

IMSS. Instituto Mexicano del seguro Social.

IMSS-SOLIDARIDAD (ex-IMSS-COPLAMAR). Programa de Atencin para   
Areas Marginadas. 

SSA. Secretara de Salud

SCSP. Servicios Coordinados de Salud Pblica de los Estados

SCSPC. Servicios Coordinados de Salud Pblica en el Estado de    
        Campeche.

SST. Secretara de Salud Pblica del Estado de Tabasco.
  La Integracin del Programa de Control de Paludismo a los 
       Servicios de Salud: el Impacto en su Organizacin 
y Funcionamiento.

RESUMEN.

Se analiz el proceso de integracin del programa de paludismo a
los servicios de salud para conocer el impacto en su organizacin
y funcionamiento como parte de los servicios de salud. Para esto
se realiz un estudio de caso, en dos Estados de la Repblica
Mexicana, Campeche y Tabasco, con alta incidencia de paludismo,
durante el perodo de 1986-1990. Los Estados seleccionados forman
unidades semejantes ecolgicas, y sociodemogrficamente; con
diferencias a nivel de la organizacin de los servicios de salud.
Tabasco con servicios de salud descentralizados, y Campeche
centralizados. 

La horizontalizacin del programa y su integracin a los servicios
de salud descentralizados, hipotticamente, acercara la toma de
decisiones a los lugares donde se generan los problemas de salud,
aumentara la eficiencia de los recursos, adaptndolos a las
condiciones locales y favorecera la integracin de los
trabajadores del paludismo, como parte de los servicios de Atencin
Primaria a la Salud. Este proceso dependera de las carectersticas
del financiamiento y de la infraestructura de los Servicios.

Los resultados muestran que el Estado de Tabasco, cuenta con
infraestructura de salud y financiamiento mayor que Campeche (10:1
pesos, percapita). El Gobierno del Estado aporta ms del 50% del
financiamiento, lo que ha permitido la contratacin de personal y/o
adquisicin de insumos para dar continuidad a las acciones de salud
pblica, el control del paludismo, entre ellas. A nivel
organizativo, la descentralizacin de los servicios de salud
signific la integracin de las instituciones para la atencin de
la poblacin sin seguridad social -SSA, ex-IMSS-COPLAMAR- en la
Secretara de Salud Pblica del Estado de Tabasco, con lo cual se
eliminaron los problemas de duplicidad y se increment la
cobertura. La coordinacin intersectorial es responsabilidad de los
Presidentes Municipales que son considerados Autoridades Sanitarias
Locales.

El financiamiento del Programa de Paludismo proviene del Gobierno
Federal, en este sentido persiste centralizado, con Jefaturas
Estatales del Programa, unidades desconcentradas con cierta
autonoma para administrar y ejecutar las intervenciones aprobadas
a nivel nacional. Su distribucin presenta una lgica de equidad,
en relacin al nmero de poblacin en reas paldicas en cada uno
de los Estados. 

No obstante, en Tabasco, el Programa de Control del Paludismo es
parte del Programa Jurisdiccional de Salud y sus actividades son
coordinadas por los Jefes de Jurisdiccin Sanitaria. Los Servicios
de Salud y los Colaboradores Voluntarios han asumido la
responsabilidad del diagnstico y tratamiento de casos, y el
Programa de Paludismo realiza las actividades antivectoriales,
principalmente. La participacin de los Colaboradores Voluntarios
no es exclusiva para el Programa, ni para los Servicios de Salud,
actan de manera integrada para las distintas actividades de
desarrollo social en la Comunidad.  

En estas condiciones, Tabasco, ha logrado una mayor reduccin de
la incidencia de paludismo que Campeche. Una de las Jurisdicciones
Sanitarias con mayor incidencia -Tenosique, Tabasco-  pas de un
IPA de 38.4 en 1986 a 2.7 por 1,000 habitantes, en 1990. En este
ao, el aumento de los trabajadores del Programa de Paludismo en
estas Jurisdicciones de Tabasco present escasa relacin con la
frecuencia de la enfermedad. 

La situacin es diferente en Campeche, que presenta bajos ndices
de infraestructura de Servicios de Salud a poblacin abierta,
graves problemas de coordinacin y financiamiento, y poca
vinculacin de los Servicios de Salud con el Programa de Paludismo.
No obstante, han logrando disminuir la incidencia de la enfermedad,
incluso en aquellas Jurisdicciones de mayor de mayor incidencia;
Escrcega, Campeche, en 1986 presentaba un IPA de 91.3 y disminuy
a 13.9 por 1000 habitantes, en 1990. Para ello se debi contar con
el doble de trabajadores del Programa en Campeche que en Tabasco.
El Programa de Paludismo ha mantenido una red de apoyo comunitario
exclusiva que se ha responsabilizado del diagnstico y tratamiento
de ms del 50% de casos, durante todo el perodo analizado. El
funcionamiento de esta red depende del Programa de Paludismo, en
insumos de diagnstico y tratamiento, con poca relacin con los
escasos servicios permanentes de salud. 

Se concluye que las condiciones de organizacin descentralizada,
de disponibilidad de infraestructura y financiamiento para los
servicios de salud de Tabasco permitieron la integracin funcional
del Programa de Paludismo a los Servicios, asi como el control de
la enfermedad. Las bajas cifras de incidencias alcanzadas,
comienzan a mostrar los lmites en la eficiencia de las
intervenciones del programa y de los servicios de salud para
continuar reduciendo la incidencia. En las condiciones actuales se
requiere de la participacin intersectorial para asegurar el
mantenimiento de lo logrado.



I. INTRODUCCION

El Programa de Paludismo representa uno de los paradigmas de la
respuesta social a los problemas de salud-enfermedad en Amrica
Latina. La identificacin y anlisis de los factores condicionantes
de la enfermedad en los diferentes grupos sociales y la
organizacin de los servicios antipaldicos representarn una nueva
manera de abordar los problemas de salud pblica, desde la dcada
de los '50.  La prctica antipaldica incidi sobre las formas de
organizacin de los servicios de salud, de tal forma que las
prioridades sanitarias se han venido manejando hasta la actualidad,
1991, con programas de gran contenido de verticalismo y
centralismo, intentando proteger su eficiencia. 

La aplicacin del Programa de Paludismo a nivel mundial gener
formas de comprensin y respuesta a los problemas de salud pblica
que no ha sido posible revertir. Actualmente, 21 pases en Amrica
Latina mantienen programas activos de control del paludismo, y la
poblacin en reas paldicas se estima en 278,600 millones de
habitantes (OPS-OMS:1991).
 
En 1976, se propusieron cambios en la estrategia de erradicacin
hacia una "estrategia flexible"(OPS-OMS:1985) en la lucha contra
el paludismo, por las siguientes razones, entre otras: el deterioro
progresivo de la situacin del paludismo en extensas zonas de las
Amricas, la importante reduccin de las aportaciones financieras
internacionales y el incremento de los costos de mantenimiento de
un programa de ese tipo en Amrica, que  pas de 34,7 millones USD
en 1960 a 136,9 millones de USD en 1980(OPS-OMS:1982). 

En 1985, se recomend redefinir los objetivos del Programa en base
a la estratificacin del Paludismo. Se sugiri la "sectorizacin
y la descentralizacin" de las actividades antipaldicas de acuerdo
con la infraestructura de los servicios de salud. Asimismo, se
propuso la posibilidad de que el Programa pudiera constituir un
punto de partida para la implantacin de la estrategia de Atencin
Primaria a la Salud (OPS-OMS:1985).

La descentralizacin e integracin del programa a los servicios de
salud, hipotticamente, acercara la toma de decisiones a los
lugares donde se originan los problemas de salud, aumentara la
eficiencia de los recursos disponibles, y favorecera la
adscripcin de los trabajadores del programa en funcin de los
problemas locales, fortaleciendo a los servicios de salud. De esta
manera, la integracin del programa a los servicios significara
la transferencia de responsabilidades administrativas,
programticas, de ejecucin y control de las actividades
antipaldicas por los servicios de salud.

La horizontalizacin e integracin del Programa de Paludismo a los
Servicios de Salud intenta proporcionar nuevas respuestas al
problema epidemiolgico, cuasi-secular, de paludismo ante los
nuevos escenarios ecolgicos, sociopolticos, econmicos y de salud
de los pases de Amrica Latina.

Los gobiernos de la Regin han iniciado, desde mediados de los
'80s, la incorporacin de los programas de paludismo a los
Servicios de Salud, siguiendo distintas modalidades. El nivel de
integracin, el desarrollo de actividades y el impacto
epidemiolgico ha sido diferente en cada uno de los pases, as
como en el interior de sus reas paldicas (OPS-OMS:1991).

Mxico, en 1984 integr el Programa de Paludismo a los Servicios
de Salud. La interaccin simultnea de mltiples factores, de
diverso orden, en la determinacin del problema paldico en Mxico,
como en otros pases, hace necesario analizar la participacin de
los servicios de salud en el control del problema. La experiencia
desarrollada en Mxico, durante ms de cinco aos, puede contribuir
a lograr una mejor comprensin de la respuesta a tan complejo
problema. 

Los resultados de este trabajo, representan nicamente la situacin
de los Estados de Tabasco y Campeche, durante el perodo de 1986
a 1990.  Los elementos que se analizaron estan en relacin al
proceso de integracin del programa a los servicios de salud, al
financiamiento de los servicios y del programa, a la situacin de
la infraestructura sanitaria, la participacin social, la
capacitacin de los trabajadores, y la situacin de representacin
gremial de los trabajadores del paludismo ante la integracin de
sus representados a los servicios de salud.

Se consider importante analizar la situacin a nivel de micro-
regiones con alta incidencia de paludismo. Ah se podra evaluar
la concrecin de los factores que pueden favorecer el proceso de
integracin, as como la participacin especifica de cada uno de
los actores en el control del problema.

II. MARCO DE REFERENCIA

La descentralizacin: una poltica en salud de los '80.

Durante la dcada de los '80, se impuls la descentralizacin de
las funciones gubernamentales, como uno de los mecanismos para
aumentar la eficiencia y disminuir los costos de sus aparatos
burocrticos, as como re-ordenar las relaciones centro-locales
tanto entre las unidades de gobierno, como entre los diversos
actores sociales. La descentralizacin se defini como "la
transferencia del gobierno central a sus organizaciones de campo,
unidades administrativas locales, organizaciones semiautnomas y
paraestatales, gobiernos locales u organismos no gubernamentales,
de la autoridad para la planeacin, la toma de decisiones o la
administracin"(Rondinelli; Cheema:1983).

La descentralizacin fue propuesta en un perodo de grave crisis
econmica y poltica en la regin de las Amricas, para dar
respuesta a problemas, de diverso orden, que afectaban de manera
directa y negativa el funcionamiento de las instituciones pblicas,
particularmente, las de educacin y salud. Se seal a la
organizacin centralizada como uno de sus principales problemas
para lograr la eficiencia, racionalidad, equidad y calidad
funcional. Entre las expresiones del centralismo se destac la
fragmentacin e incoordinacin de las instituciones para brindar
servicios de salud, entre otros.

En Amrica Latina, se plantearon programas de descentralizacin de
servicios de salud en varios pases, desde diversas perspectivas
y con diferentes condiciones de organizacin y participacin
social. Entre ellos: Argentina, Honduras, Brasil, Chile, Mxico,
Per, Panam. Todos coincidieron que la descentralizacin se
encontraba relacionada con la bsqueda de nuevas formas para
brindar servicios de salud bajo esquemas que apoyaran diferentes
salidas a la crisis(CLAD;OPS:1986).

Mxico: la descentralizacin de los servicios de salud.

A mediados de los '80, Mxico inici un proceso de
descentralizacin de la Secretara de Salud -SSA- y del Programa
de Atencin para Areas Marginadas -IMSS-COPLAMAR- (hoy IMSS-
SOLIDARIDAD) que brindan servicios de atencin a la salud para la
poblacin sin Seguridad Social. No participaron las instituciones
de Seguridad Social, ni aquellas empresas paraestatales, como
Petrleos Mexicanos, que cuentan con servicios de atencin mdica
para sus trabajadores.

De los 32 Estados que constituyen la Repblica Mexicana, slo 14
(43%) participaron de la descentralizacin. En estos Estados la
suma de sus recursos de atencin a la salud de la poblacin sin
Seguridad Social -Poblacin Abierta- representaba el 50% de las
unidades de primer y segundo nivel de atencin de la SSA y; el 27%
de las unidades de primer nivel y el 31% de los hospitales del
programa IMSS-COPLAMAR, del total nacional. Los gobiernos de los
Estados se hicieron cargo de la administracin y direccin de los
servicios de salud descentralizados. 

En el perodo 1982-1986, en plena descentralizacin, el presupuesto
nacional para salud se redujo un 47.1%, en pesos constantes. No
obstante que la aportacin financiera de los gobiernos estatales
al gasto en salud pas del 5% (1982) a un 17.5% (1987), en
promedio. 
Por otra parte, el problema epidemiolgico de paludismo desde
principio de la dcada de los '80 mostraba una tendencia ascendente
de casos (en 1982 son 49,993 casos), y present un rpido
incremento (de 85,501 a 116,016 casos) entre 1984-1985.

En este contexto se di la horizontalizacin e integracin del
Programa de Paludismo a los servicios de salud en Mxico. 

El presente trabajo pretendi analizar cules son las
caractersticas organizativas de los programas de paludismo en
relacin con los servicios de salud?; cul es la participacin de
los servicios de salud en el control del paludismo?; y cules son
las fuentes y la distribucin del financiamiento de los servicios
de salud y del programa de paludismo?, durante el perodo de 1986-
1990.

III. METODO.

Se realiz un estudio de caso de tipo transversal retrospectivo en
los estados de Tabasco y Campeche, ubicados en la regin sureste,
costa atlntica, de la Repblica Mexicana. El anlisis comprendi
el perodo de 1986 a 1990, que corresponde a la etapa de la
descentralizacin de los servicios de salud para poblacin sin
seguridad social y a la horizontalizacin del Programa de Paludismo
a los Servicios de Salud. 

Los estados de Campeche y Tabasco fueron seleccionados por dos
razones principales: a) durante la dcada de los '80 ambos estados
permanecieron entre los 10 primeros con mayor incidencia de
paludismo en el pas y, fueron considerados a partir de 1986
prioritarios para el programa de paludismo(Snchez Rosado:1985),
b) porque Tabasco descentraliz los servicios de salud y conform
una Secretara de Salud Pblica del estado de Tabasco (SST), a
diferencia de Campeche que conserv su administracin y
financiamiento dependiente del gobierno federal (central) a travs
de los Servicios Coordinados de Salud Pblica de los Estados
(SCSP). 

Por otra parte, existen caractersticas que comparten ambos estados
y, principalmente, sus reas de mayor incidencia de paludismo. La
regin de la selva, colindante con Guatemala, conformada por las
Jurisdiciones Sanitarias de Tenosique y Balancan, Tabasco, y
Escrcega, Campeche. En ella existe produccin de chicle, arroz,
caa de azcar, explotacin extensiva e intensiva de madera y
ganaderia (Jhabvala,F.; Tokeshi,M. 1990), (INEGI:1991), (Rivera
A.:1988); bajas densidades poblacionales; movimientos migratorios
internacionales Guatemala-Mxico-Guatemala-Mxico; movimientos
migratorios entre los Estados del Sureste (Chiapas, Quintana Roo,
Yucatan, Tabasco, Campeche) considerados de alto riesgo de
paludismo (INEGI:1991), (SCSP Campeche:1990), (Beltran J.:1988),
(SST:1989) Durante las dcadas 80-90, se increment la explotacin
petrolera en Tabasco, asimismo se ampliaron las reas dedicadas a
ganadera extensiva, que han substituido la produccin agrcola,
antes importante para esa Entidad(Beltran J.:1988). 

Esto permiti conformar un modelo cuasi-experimental de unidades
semejantes, donde la diferencia para el anlisis se ubica a nivel
de la forma administrativa y organizacional de los servicios de
salud. La descentralizacin de los servicios de salud,
hipotticamente, acercara la toma de decisiones a nivel de las
unidades locales, y la adaptacin de la infraestructura sanitaria
a los problemas epidemiolgicos locales y regionales. En este
sentido el anlisis del control del paludismo, como problema
epidemiolgico regional, permiti abordar dos aspectos
interrelacionados: la participacin de los servicios de salud ante
un problema de caracter regional y, el proceso de integracin de
un programa vertical a un sistema descentralizado de atencin a la
salud.

El analisis se realiz a nivel del funcionamiento y organizacin
Estatal y de las Jurisdicciones Sanitarias, unidades tcnico-
administrativas de los Servicios de Salud. El Estado de Tabasco ha
uniformizado territorialmente su regionalizacin poltica y
administrativa. De esta forma las Jurisdicciones Sanitarias
coinciden territorialmente  con los 17 municipios, con los
distritos electorales y con las regiones para la inversin del
gobierno federal. Esta forma de organizacin poltico-
administrativa es diferente en el estado de Campeche, donde no hay
coincidencia de las 4 Jurisdicciones Sanitarias con los 8
municipios, ni con otras regionalizaciones. 

III.1. Variables.

Para esta investigacin se consideraron como variables
independientes el financiamiento y la infraestructura de los
servicios de salud y, como variables dependientes la organizacin
y funcionamiento de los servicios de salud y del programa de
control del paludismo en cada uno de los Estados. 

Se entendi como infraestructura de los servicios de salud y del
Programa de Paludismo a los recursos humanos, las unidades de APS
y los insumos especficos para el control del paludismo. Para los
recursos humanos se distinguen categoras funcionales relacionadas
con su quehacer en los servicios de salud y/o en el control del
paludismo, especficamente.

El financiamiento se consider como la cantidad de dinero ejercido
por los servicios de salud y/o el programa de paludismo en cada uno
de los Estados. La relacin centralizacin-descentralizacin se
analiz en trminos de los aportes monetarios de las fuentes de
financiamiento, as como los actores que intervienen en la toma de
decisiones para su distribucin y control (Ashford:1979). 

La variable organizacin, en esta investigacin, se refiere al
anlisis del flujo de responsabilidades para la toma de decisiones.
De esta manera se analiz la participacin de los actores sociales
en el proceso de toma de decisiones y en la ejecucin de las
actividades (Fremont,E.-Rosenzweig,J.:1979), a nivel nacional,
estatal, jurisdiccional y municipal en cada uno de los Estados.

El anlisis del funcionamiento de los Servicios de Salud, para
poblacin sin Seguridad Social, y del Programa de Paludismo, como
variable, comprendi el proceso de ejecucin de actividades. Para
ello se seleccionaron algunas de las actividades que se consideran
en el programa de control del paludismo, y que son registradas de
manera continua por los servicios de salud y/o el programa de
paludismo.

III.2. Tcnicas para la recoleccin de la informacin.

Se recolect informacin primaria, cualitativa, a travs de
entrevistas semiestructuradas a funcionarios gubernamentales y de
los servicios de salud; e informacin secundaria, cuantitativa,
derivada de los sistemas de informacin de los servicios de salud
y del programa de paludismo.

a) Informacin cualitativa: se realizaron entrevistas
semiestructuradas a los funcionarios responsables de los Servicios
de Salud, para poblacin sin Seguridad Social y del Programa de
Paludismo a nivel nacional, estatal y jurisdiccional, as como a
presidentes municipales, durante el mes de noviembre de 1991. El
propsito fue conocer la organizacin de los servicios de salud y/o
del programa de paludismo en relacin a la participacin financiera
de los gobiernos federal, estatal y municipal; los procesos de
coordinacin intra e intersectorial y, la participacin social en
el control del paludismo. 

El total de funcionarios entrevistados fueron 18, con
responsabilidades directivas y aplicativas equivalentes en ambos
Estados. Estas fueron realizadas por un entrevistador, y fueron
transcritas con un procesador de texto, inmediatamente despus de
concluidas. La duracin de la entrevista fue de 30 minutos, en
promedio. El perodo de la entrevista coincidi con los procesos
electorales municipales en ambos estados.

Los entrevistados tienen en promedio 15 aos de trabajar en los
servicios de salud y en el programa de paludismo. Los Presidentes
Municipales se encontraban al final de su perodo de gobierno (los
ltimos dos meses).  

b) Cuantitativa. Se recolect informacin secundaria de las
oficinas de estadstica de los servicios de salud y del programa
de paludismo a nivel jurisdiccional en ambas entidades, 
correspondiente al perodo de 1986-1990.  Se incluy informacin
de financiamiento, y de infraestructura (recursos humanos y
materiales) de los servicios de salud y del programa de paludismo,
as como las actividades para el diagnstico y los rociamientos.
Con esta informacin se construyeron indicadores de eficiencia del
programa y/o de los servicios de salud para el control del
paludismo. Para esta investigacin se entendi por eficiencia el
uso de la menor cantidad de recursos para realizar una actividad
y conseguir un efecto determinado(San Martn H.-Pastor,V: 1984).
El anlisis de la eficiencia cobra sentido en esta investigacin
en la medida en que se estudian las actividades en relacin a la
contribucin de stas para el control del paludismo. 

Esta es una aproximacin global, que no pretendi constituirse en
un anlisis de costo/actividad. En todo caso las actividades se
comprenden como un resumen del conjunto de procesos generados para
el control del paludismo.  Las mismas actividades antipaldicas se
comprenden tambin como resultantes de procesos de interaccin
entre poblacin y servicios de salud.

La informacin disponible para el anlisis del financiamiento est
concentrada a nivel nacional y estatal, lo cual limit el anlisis
a nivel de las unidades locales. 

La realizacin de entrevistas a funcionarios de la SSA permiti
profundizar en la obtencin de informacin sobre el proceso de
integracin; sin embargo fue una limitacin para explorar los
aspectos de coordinacin y participacin social que no se pudieron 
ver con la misma profundidad .

El anlisis financiero, en pesos corrientes, no permiti conocer
la tendencia del gasto operativo (no se incluyen salarios) en el
Programa de Paludismo. Se estudi a nivel de su distribucin
percpita en reas paldicas de los Estados analizados.


IV.  LA SITUACION DE LA INFRAESTRUCTURA SANITARIA Y DEL
     PALUDISMO A NIVEL NACIONAL, Y EN LOS ESTADOS DE TABASCO
     Y CAMPECHE. 

Las caractersticas de la infraestructura sanitaria a nivel
nacional y de los Estados de Campeche y Tabasco, muestran la
heterogeneidad regional del pas. El Estado de Campeche, contaba
para 1989, con ndices para la atencin de la poblacin sin
seguridad social por debajo del promedio nacional y del Estado de
Tabasco.(CUADRO No. 1) 




A continuacin, en el cuadro No. 2, se presenta el comportamiento
de los ndices malariomtricos a nivel nacional durante el perodo
1986-1990. Durante este perodo se observa una tendencia
decreciente en el IPA, manteniendo las cifras del IAES e
incrementando los rociamientos. Con ello se asegura una exploracin
extensiva en la bsqueda de casos de paludismo, as como de
rociamientos. 

Durante 1990 la situacin del paludismo en Mxico cambi
sustancialmente. Se observ una reduccin aproximada de 58% de los
casos respecto a 1989, lo que represent una cifra similar a la
observada en 1981 cuando iniciaba el repunte del paludismo (SSA-
DGE:1991). Esta reduccin ha sido atribuida a la estratificacin
del problema paldico y a la utilizacin del Programa de Acciones
Intensivas Simultaneas (PAIS) desde el segundo semestre de 1989,
en las localidades con mayor problema. Las acciones incluyeron
rociado intradomiciliar de insecticidas de accin residual (DDT,
bendiocarb y fenitrotin), rociado espacial peridomiciliar con
malatin, tratamiento de cura radical (esquema de cinco das de
cloroquina), tratamiento colectivo (dosis nica mensual de
cloroquina y primaquina combinadas) y rociado qumico antilarvario
(fentin y temefos) (SSA-DGE: 1990)

 


A nivel de los estados analizados, existe un marcado incremento en
las actividades de rociado, as como en la bsqueda de casos. El
IPA presenta una tendencia decreciente durante el perodo estudiado
(Cuadro No. 3).

   

V. RESULTADOS.

V.1. Organizacin del Programa: Descentralizacin e Integracin.

Una de las principales tesis a nivel nacional para explicar el
resurgimiento del problema de paludismo en la Repblica Mexicana,
asocia "el desastre en la situacin del paludismo y del programa
a la transferencia de una responsabilidad a los servicios de salud
sin capacitarlos para abordar el problema"(DPCETV-N1). 

En este proceso se di una redefinicin de responsabilidades, entre
los organismos nacionales que formularan las estrategias a seguir
para el control del paludismo y los servicios de salud como
operarios de los lineamientos. Entre las funciones que asumi, a
nivel nacional, la Direccin de Prevencin y Control de
Enfermedades Transmitidas por Vectores (DPCETV), fueron: la gestin
de los recursos financieros y su asignacin a las entidades con
problema, la normatizacin, la asesora y la evaluacin del control
del paludismo a nivel nacional. Los servicios de salud, en cada uno
de los Estados, organizaron una Jefatura para la Prevencin y
Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores, -donde se
incluy, adems del paludismo, el control de leishmaniasis, dengue,
oncocercosis y rabia- cuya responsabilidad es la de instrumentar
y ejecutar las acciones contempladas en el programa que se elabore
a nivel Estatal, y que debe ser evaluado y aprobado por la DPCETV
(DPCETV-N1:1991) (Anexo No. 1). 

La relacin de la DPCETV con las Jefaturas Estatales de Prevencin
y Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores y Zoonosis, es
diferente segn esten o no descentralizados los servicios de salud.
En Tabasco, la Jefatura Estatal concentra la informacin que se
produce en las Jurisdicciones Sanitarias, evala el cumplimiento
de las actividades del programa, detecta los problemas
administrativos que tengan que ver con la disponibilidad de
recursos a nivel de las Jurisdicciones Sanitarias y apoya las
actividades de campo, cuando esto es solicitado por la Jurisdiccin
Sanitaria. En Campeche la Jefatura Estatal funciona como centro de
programacin de actividades, de gestin de recursos y de
supervisin y evaluacin a nivel de la Jurisdiccin Sanitaria;
trabaja directamente con el grupo de paludismo. 

Las Jurisdicciones Sanitarias en Tabasco, funcionan como
coordinadores de las acciones antipaldicas, que son consideradas
como parte del Programa Jurisdiccional de Salud (Jurisdiccin
Sanitaria-Tenosique:1991). En estos programas se analiza
detallamente la evolucin de la demanda de servicios de salud por
la poblacin, y el control del paludismo forma parte de los
perfiles de atencin por los servicios de salud. Las instituciones
de salud, pblicas y privadas, y el gobierno municipal participan
en la formulacin del Programa Jurisdiccional de Salud, que se
constituye en un documento bsico para la definicin de
responsabilidades y coordinacin en el desarrollo de actividades
para la salud. El Estado de Tabasco, desde 1985, formul su Ley
Estatal de Salud. En sta los Presidentes Municipales son
considerados como autoridades sanitarias locales, con capacidad
para la administracin de los servicios de salud y, para formular
y desarrollar programas municipales de salud (Perodico
Oficial:1985).

Esta situacin es diferente en Campeche, donde las Jurisdicciones
Sanitarias son oficinas regionales de los SCSP de Campeche, que a
su vez es la oficina estatal de la Secretara de Salud a nivel
nacional. En este caso, la vinculacin de la Jurisdiccin Sanitaria
con el resto de las instituciones de salud y con las autoridades
municipales depende de las relaciones interpersonales que pueda
tener o desarrollar el jefe de la Jurisdiccin(SCSP-C3),(SCSP-
C4). 

Esta definicin de responsabilidades para el control del paludismo
entre la DPCETV y los Servicios de Salud, produce un esquema de
desconcentracin administrativa, ms que de descentralizacin. Esto
es, a las Jefaturas Estatales del Programa se transfieren
determinadas funciones administrativas y recursos, con cierta
autonoma para su ejercicio, con el proposito de aumentar la
eficiencia administrativa. Asimismo esta forma desconcentrada
permite al gobierno central transferir directamente los recursos
financieros, sin pasar por posibles polticas redistributivas de
los Gobiernos o de los Servicios Estatales. 

En sntesis la Jefatura Estatal de Prevencin y Control de
Enfermedades Transmitidas por Vectores funciona como una oficina
desconcentrada, como una representacin regional de la DPCETV, en
la cual recae la responsabilidad de ejecucin de las acciones
antipaldicas, entre otras.



V.2. Financiamiento de los Servicios de Salud y del Programa
     de Paludismo.

La descentralizacin de los servicios de salud en Tabasco, implic
la participacin del Gobierno del Estado con ms de la mitad del
presupuesto de salud ejercido durante el perodo estudiado (Cuadro
No.4). Comparativamente con Campeche, la relacin percapita del
gasto en salud fue de 10:1, aproximadamente. Por cada 10 pesos que
se gastaron en servicios de salud en Tabasco se gast 1 peso en
Campeche. 



Asimismo, se logr una mayor flexibilizacin en la administracin
del aporte financiero federal para los servicios de salud. Este
aporte no se recibe "etiquetado" por concepto de gasto, pero no se
puede aplicar a la compra de artculos duraderos ni para salarios.
Adems, debido a que el aporte federal se recibe en el mes de marzo
o abril de cada ao, se ha generado un mecanismo de financiamiento
-"crdito puente"- entre la SST y el Gobierno del Estado de Tabasco
para sufragar las necesidades inmediatas de los primeros meses del
ao, impidiendo que se paralicen las actividades. Este
procedimiento expresa la "voluntad poltica del Gobierno Estatal
para apoyar la salud" (SST-T1: 1991) y, la experiencia del equipo
administrativo de la SST -ha durado dos sexenios- con las
estructuras burocrticas de las oficinas de presupuesto federal y
estatal.

De esta forma, se asegura el financiamiento necesario para dar
continuidad a las acciones de los programas, que como en el caso
del paludismo, el incremento de la incidencia est asociado con
determinados meses ao. Asimismo, se asegura la adquisicin de
insumos, la contratacin de personal para reforzamiento de
actividades y el financiamiento global de los servicios de salud.
A partir de 1989, se di tambin la descentralizacin del pago, con
ello, la Secretara de Salud del Estado de Tabasco (SST) puede
contratar personal sin necesidad de autorizacin central.

El financiamiento del Programa de Paludismo se ha conservado como
federal, central, antes y despus de la descentralizacin de los
servicios de salud. Los salarios de los trabajadores permanentes
del programa de paludismo siguen dependiendo del gobierno federal.


En las entidades estudiadas, Campeche y Tabasco, el financiamiento
que reciben del gobierno federal para el Programa de Paludismo es
proporcional al nmero de habitantes en las reas paldicas.
Cuantitativamente, no existen diferencias entre ambos estados
(Cuadro No. 4).

A partir de 1990, el Gobierno Estatal de Tabasco comenz a
participar en el financiamiento de gastos de operacin, insumos y
salarios para el programa de paludismo, con un 15%, respecto a la
participacin federal. Esta contribucin al presupuesto en
paludismo ha permitido contar con recursos financieros disponibles
de manera ms oportuna, que se han empleado en la atencin de
brotes y/o para la contratacin de personal temporal, la compra de
insumos adicionales, vehculos y otros materiales para la operacin
del programa. 

La forma de programacin-presupuestacin del Programa de Paludismo,
esto es clculo del nmero y tipo de actividades a realizar en un
determinado tiempo, y de necesidades de recursos humanos, insumos
y financiamiento se est aplicando a otros programas en la SST. Una
vez al ao se realizan talleres de presupuestacin a nivel de la
Jurisdiccin Sanitaria, avalado por cada uno de los jefes de
programa(SST-T1:1991).

De esta forma Tabasco cuenta para 1989 con una red de atencin
primaria a la salud cuyos indicadores estn por arriba de la media
nacional para la poblacin sin Seguridad Social. (Cuadro No. 1).

En Campeche, la situacin administrativa y financiera de los SCSP
se califica de "agobiante"(SCSPC-C1:1991).  "En Campeche se
presupuestan las necesidades y en Mxico se decide el techo
financiero, con asignaciones a programas, conceptos y partidas. En
general la cantidad de financiamiento que se recibe es menor que
la que se solicita" (SCSPC-C1:1991). 

El Programa de Paludismo tuvo, en 1989-1990, apoyo financiero
adicional para la contratacin de personal temporal en los perodos
de agudizacin del problema. Sin embargo "no se cumpli con la
calendarizacin porque el dinero se recibi con tres meses de
retraso, en relacin a lo programado"(SCSPC-C2).

En el estado de Campeche, el financiamiento directo al Programa de
Paludismo se constituye en una medida de proteccin de presiones
redistributivas ante las ingentes necesidades de los SCSP del
Estado. No obstante, puede constituise en un factor selectivo para
la atencin de una enfermedad que debera atenderse como parte del
perfil de demanda de servicios por la poblacin. De esta forma el
presupuesto del Programa en el Estado representa una cantidad
importante comparativamente con el de los Servicios de Salud
(Cuadro No. 4). Con este esquema financiero funcionan tambin los
programas de planificacin familiar e inmunizaciones que reciben
apoyo financiero con cierta regularidad, el cual viene definido
para aplicacin exclusiva en sus actividades.

Esta centralizacin financiera, con cierta independencia de los
servicios de salud, ha permitido, a la DPCETV, aumentar el nmero
de trabajadores permanentes, principalmente rociadores y
entomlogos, contratar personal temporal, y contar con insumos para
la realizacin de las actividades en los Estados con mayor
incidencia. 

IV.2.1 Adquisicin de Insumos para el Programa de Paludismo.

La adquisicin de insumos para los Estados con Servicios
Coordinados (no descentralizados) se realiza a nivel central. La
DPCETV funciona como asesor de las compras, las cuales se realizan
bajo normativa de la Secretara de Hacienda(DCETV-N1:1991). 

En Tabasco, la compra de insumos mdicos era centralizada, slo se
permita el 10% del financiamiento de compras, para ejercicio
local. Con la descentralizacin se transfiri todo el presupuesto
para su administracin a nivel Estatal. Actualmente se participa
en los concursos de compras consolidadas que organiza el Gobierno
Federal; a nivel estatal se decide qu comprar, cuanto, y cuando
de acuerdo a un calendario de compras, que en el caso del programa
de paludismo se encuentra bien definido. El gobierno federal decide
a "quen comprar", negocia el mejor precio con los proveedores(SST-
T1:1991). 

En Campeche, la situacin que se presenta corresponde a una imagen
opuesta a la descrita para Tabasco. Si bien los SCSP de Campeche
elaboran una propuesta para la adquisicin de insumos,
frecuentemente no se cumple en la cantidad, la calidad, ni en el
calendario requerido para su utilizacin(SCSPC-C2). A nivel de
las Jurisdicciones Sanitarias existe formalmente un Comit de
Compras que debe reunirse cada vez que se realice una compra que
rebase los 11 millones de pesos (3,500 USD, aproximadamente). Sin
embargo, debido a que la capacidad de compra de la Jurisdiccin
Sanitaria no rebasa los 2 millones de pesos en seis meses, este
Comit no funciona(SCSPC-C4). Por otra parte, los mecanismos para
el control de esta situacin son prcticamente imposibles de
funcionar, ya que una vez transladados los insumos, los SCSP
tendran que pagar transporte para la devolucin de los materiales
que por su calidad, cantidad o por estar fuera de calendario no se
requieren. Asimismo, realizar una serie de trmites contables y
administrativos que agravaran la ya mermada disponibilidad de
insumos para la salud en los SCSP de Campeche. 

Para evitar algunos de los problemas mencionados,la DPCETV asume,
ante la red central de compras, la responsabilidad del control de
calidad, cantidad y oportunidad de los insumos para el programa.
De esta manera, a nivel de las Jurisdicciones Sanitarias se "cuenta
con los insumos necesarios para el Programa de Paludismo"(SST-
J1:1991; SCSPC-C2:1991). Tabasco, se ve doblemente favorecido con
este mecanismo, toda vez que puede acceder a insumos adicionales
por compras directas a travs de la Secretara de Salud de Tabasco
y, con el apoyo de la DPCETV.

Por otra parte, en Campeche no existen apoyos permanentes para la
distribucin oportuna y almacenamiento en las Jurisdicciones
Sanitarias, ya que en su mayor parte carecen de instalaciones
apropiadas y de una red de transporte, por ello cada programa tiene
que recoger sus recursos a nivel del almacen estatal(SCSPC-C3). 

IV.3. Infraestructura Sanitaria.

La funcin de los mdicos y enfermeras de las unidades de APS para
el control del paludismo se concentra en el diagnstico y
tratamiento de sintomticos de paludismo, y la promocin de
actividades preventivas. En ambos Estados se ha establecido, que
en las regiones de mayor incidencia "a todo sintomtico de
paludismo que acuda a las unidades de APS se le tome la muestra
sangunea y se inicie de inmediato su tratamiento completo, sin
esperar los resultados de la muestra"(SST-T2),(SCSPC-C5). Esto
se ha reflejado en el nmero los casos diagnsticados (comprobados
con exmen de muestra sangunea) por los servicios de salud, que
se han incrementado porcentualmente en ambos Estados. (Figuras No.
1 y 2).

V.3.1.    Recursos Humanos del Programa de Prevencin y
Control del Paludismo.

A nivel nacional se han redefinido los perfiles de los diversos
trabajadores que participan en el control del paludismo. Todos son
considerados como trabajadores "...para la salud" (DPCETV-
N1:1991). Se reconocen jerarquas de jefe de distrito en salud,
jefe de sector en salud, jefe de brigada en salud, tcnico en salud
(rociador, evaluador). Su forma de trabajo en campo es a travs de
brigadas para rociado de vivienda y larvario, promocin de la
notificacin de casos, y de entomlogos. 

Bajo esta estructura organizativa se encuentran 3,321 trabajadores
del Programa de Paludismo a nivel Nacional -1990-, de los cuales
el 3.6% correspondieron al Estado de Campeche, y el 4.9% a Tabasco.



















 Sin
embargo,
el
indice
de
trabaja
dores
por
100,000
habitan
tes
siempre
fue
mayor en
Campeche que en Tabasco, durante el perodo estudiado (Cuadro No.
5).


 Esta forma de trabajo de la nueva estructura organizativa presenta
una importante influencia organizativa de la campaa de
erradicacin. 

En el Programa de Paludismo se identifica un grupo de trabajadores
que se pueden considerar como "especializados" en tareas
particulares, que concentran gran parte de la atencin del
Programa, stos son los Microscopistas, Rociadores y Entomlogos. 
Y otro grupo de trabajadores que se pueden considerar de apoyo
logstico y administrativo, que en esta investigacin denominamos
como "otros trabajadores".  La proporcin entre otros trabajadores
y el grupo de especializados ha presentado una disminucin durante
el perodo analizado, de 1.95 (1986) a 0.63 (1990) a nivel
nacional. Esta reduccin se debe al incremento de rociadores,
durante el ltimo ao analizado (Cuadro No. 6). 



En Campeche la proporcin del grupo "otros trabajadores" fue de
1.24 respecto al grupo especializado, en 1990 (SCSP-
Campeche:1990). Esta proporcin tiene que ver con la integracin
a los SCSPC, ya que parte del personal del Programa fue adscrito
a sus lugares de residencia, otros se jubilaron y los que quedaron
fueron ascendidos de categora laboral. De esta forma "Campeche
qued con muchos generales y pocos soldados" (SCSPC-C5:1991). En
este Estado, la cantidad de recursos humanos es calificada como
"insuficiente para lograr continuidad de las acciones de acuerdo
a las necesidades epidemiolgicas" (SCSP-Campeche:1990). Por ello,
se solicitaron ms rociadores, microscopistas y personal para
tratamientos colectivos, en el ao de 1990 (SCSP-Campeche:1990). 
Sin embargo, el ndice de trabajadores por poblacin es mucho mayor
en Campeche que a nivel nacional y en Tabasco, y lo que se observa
es una desproporcin negativa del grupo especializado adscrito al
programa (Cuadro No. 6). 

En este sentido, en Campeche la horizontalizacin e integracin del
programa de paludismo signific la "desintegracin del programa y
la dispersin de los trabajadores"(SCSPC-C6:1991). No obstante,
se mantiene la forma de organizacin separada de los Servicios de
Salud, su participacin en las actividades de estos Servicios de
Salud, como vacunacin, es considerada por los trabajadores del
Programa como "ajenas, distractoras de recursos, y en cierta
medida, causa del incumplimiento de las metas" (SCSPC-P1)(SCSPC-
P2). 

En Tabasco el Programa se ha visto reforzado con trabajadores
asignados a las actividades antivectoriales, principalmente. La
proporcin de trabajadores especializados del Programa de Paludismo
(microscopistas, entomologos, rociadores) es el doble con respecto
al grupo de otros trabajadores durante todo el perodo estudiado,
al contrario de lo que ocurre en Campeche. En cierta medida esto
se puede atribuir a que todo el apoyo logstico y administrativo
es parte de las funciones de la Jurisdiccin Sanitaria, por lo que
no se necesita personal del Programa estas tareas. Asimismo, las
Unidades de APS han asumido la responsabilidad del diagnstico y
tratamiento de casos, que en Campeche son frecuentemente realizadas
por personal del Programa (Cuadros No. 5 y 6). 


V.4. La relacin IPA/Trabajadores de Paludismo. La Capacidad
     Resolutiva del Programa de Paludismo. 

El anlisis de la distribucin de trabajadores del Programa de
Paludismo a nivel de las Jurisdicciones Sanitarias con mayor
incidencia en ambos Estados, Escrcega, Campeche, y Tenosique,
Tabasco muestran una imagen semejante de lo que ocurre a nivel
Estatal. Escrcega, Campeche, con mayor ndice de trabajadores que
Tenosique, Tabasco, durante todo el perodo analizado. No obstante,
en Escrcega decrece el ndice de trabajadores por poblacin, en
relacin a lo que ocurre a nivel Estatal (Cuadros No. 6 y 7). En
Tenosique se incrementa este ndice, el cual se mantiene sin
cambios a nivel del Estado. Esto muestra que en Tabasco, la
distribucin del personal del Programa est en relacin a la
incidencia del problema, fortaleciendo aquellas reas con mayor IPA
(Cuadro No. 7 y Figura No. 3).  




















Para
estas
Juris
dicciones Sanitarias, la relacin entre ndice de trabajadores del
programa de paludismo y comportamiento del IPA, en el perodo
analizado, presenta una relacin inversa. En 1986, Escrcega
contaba con el doble en su ndice de trabajadores y, con cifras de
IPA por arriba del doble respecto a Tenosique. Ambas Jurisdicciones
Sanitarias han logrado disminuir las cifras del IPA. Sin embargo,
en 1990, Escrcega, emple el doble de trabajadores que Tenosique
en 1987, para lograr las cifras de IPA que esta ltima Jurisdiccin
Sanitaria presentaba ese ao (Cuadro No. 7).



En 1988, Tenosique alcanza un valor del IPA de 4.6, e incrementa
el ndice de trabajadores del Programa de Paludismo en los dos aos
siguientes. En 1990, Tenosique, Tabasco, logr valores de IPA lo
suficientemente bajos, 2.79, ya pesar del incremento en el nmero
de trabajadores, no consigui disminuir ms aceleradamente la
incidencia (Figura No. 3). En este sentido, se estima que la
capacidad resolutiva de las intervenciones del programa estan
llegando al lmite ptimo de su relacin eficiencia/eficacia,
cuando el incremento del nmero de actividades por recurso y por
poblacin tiene escasa relacin con la frecuencia de la enfermedad.

Asimismo, tienen que considerarse los costos operativos del
Programa de Paludismo y de la infraestructura instalada. Slo para
enfatizar: en 1986, el paludismo como causa de demanda de servicios
de salud representaba 3.44 y 1.07 por cada 100 consultas de primera
vez en las unidades de APS, para Campeche y Tabasco
respectivamente. Para 1990, esta cifra disminuy a  0.80 y 0.06
respectivamente (Figura No. 4).




















En Tabasco se puede considerar que funcionan cuatro lineas de
recursos humanos para la atencin de los problemas epidemiolgicos
a nivel de las Jurisdicciones Sanitarias, y que en relacin al
control del paludismo seran: a) los recursos humanos (mdicos y
enfermeras) adscritos a las unidades de APS, cuya funcin principal
es el diagnstico y tratamiento de casos; b) los recursos humanos
del programa de paludismo, los cuales pueden ser movilizados a las
Jurisdicciones Sanitarias con mayor problema, su funcin principal
es realizar actividades antivectoriales y apoyar en las actividades
de diagnstico y tratamiento de casos, a travs de la bsqueda
activa; c) los recursos humanos contratados temporalmente para
reforzar, en determinados meses, los equipos del programa de
paludismo, en actividades antilarvarias y en el rociado
domiciliario de localidades con mayor incidencia; y d) en
situaciones de brote se pueden reforzar las lineas anteriores con
las Unidades de Servicios Mdicos Mviles, que se transladan a las
localidades para apoyar el diagnstico y/o aplicar tratamientos
colectivos. Esta misma organizacin se ha empleado para abordar
otros problemas, como el clera. Se tiene de esta manera un equipo
de "respuesta rpida" a problemas agudos y, de fortalecimiento de
las actividades cotidianas de los servicios de salud.


V.5. Coordinacin Intra e Intersectorial.

A nivel central, la DPCETV ha promovido convenios de coordinacin
con las instituciones de salud, con las Secretarias de Defensa
Nacional, Marina, Ecologa, Petrleos Mexicanos para apoyar el
reforzamiento operativo del programa de control del paludismo. Con
la Universidad Nacional Autnoma de Mxico se tiene colaboracin
en aspectos de investigacin y, con la Organizacin Panamericana
de la Salud se ha logrado apoyo en insumos y para capacitacin. No
obstante, estos esfuerzos tienen diferentes expresiones en los
Estados del pas. 

En Campeche "ninguna empresa local, privada, ni gubernamental ha
apoyado el desarrollo de las actividades antipaldicas" (SCSPC-
C1:1991). Con el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), se
tiene desde 1983 un "Convenio para la ejecucin del programa de
prevencin y control del paludismo en el estado de Campeche". Se
renueva anualmente, "sin integrar cambios o necesidades actuales"
(SCSPC-C1:1991), ya que las reas de responsabilidad estan pre-
establecidas en relacin a la ubicacin de las unidades de atencin
del IMSS.  En 1990, los SCSP de Campeche invitaron a una reunin
a los Presidentes Municipales para lograr su apoyo en salud.
Algunos enviaron a sus representantes y la mayor parte no
acudi(SCSPC-C1:1991). Ocasionalmente los Presidentes Municipales
apoyan la descacharrizacin, pero su participacin es irregular.
De manera formal se han establecido convenios de participacin para
el control del paludismo con 21 organismos pblicos y privados, sin
que se logren constituir en apoyos permanentes a las acciones del
Programa de Paludismo(SCSPC-Campeche:1990).

En Tabasco, donde las Jurisdicciones Sanitarias coinciden
territorialmente con los municipios, sta se considera del "equipo
asesor de la Presidencia Municipal"(SST-J1:1991),(SST-P1:1991),
aunque formalmente no es parte del gabinete municipal. La
Jurisdiccin Sanitaria presenta sus demandas por una doble va, una
directa al Municipio, donde se analizan y presupuestan algunas
actividades, como parte del Plan de Gobierno Municipal y, otra a
travs del Secretario de Salud al Gobernador del Estado, quien a
su vez se comunica con las Presidencias Municipales para brindar
apoyo. 

Las Presidencias Municipales tienen en su presupuesto un rubro
dedicado a salud, con lo cual el apoyo financiero es constante(SST-
P1:1991). Apoyos adicionales de recursos humanos, mantenimiento
o desarrollo de infraestructura de atencin a la salud se estan
realizando en varios municipios. En el caso del municipio de
Tenosique en 1991, aport material y mano de obra especializada
para la construccin de 19 casas de salud, ubicadas en su mayor
parte en la zona fronteriza con Guatemala. La participacin
comunitaria, "tequio", consisti en apoyo con mano de obra para la
construccin. Estas participaciones de los municipios y de la
comunidad, an no son contabilizadas por la Secretara de Salud de
Tabasco, por lo cual en el anlisis del ejercicio financiero anual,
no aparece el aporte municipal y de las comunidades para el
funcionamiento de los servicios de salud. Se sabe de ello a nivel
Estatal, pero se considera que es "poco"(SST-T1:1991),
subestimando la participacin.

Si bien a nivel Estatal existen convenios con otros sectores, son
los Presidentes Municipales y sus representantes en las
localidades, Agentes Municipales, quienes promueven la coordinacin
intra e intersectorial para fortalecer la atencin de la salud en
Tabasco. A nivel municipal existe un Comit de Salud integrado por
todas las instituciones del Sector (SST-J1:1991), con el proposito
de coordinar a nivel local los programas y actividades de salud
pblica. 

Campeche presenta grandes dificultades para la coordinacin. El
IMSS-SOLIDARIDAD, antes IMSS-COPLAMAR, para atencin de reas
marginadas, no tiene ninguna relacin de apoyo a los programas de
salud de los SCSP de Campeche.  "Son reacios a proporcionar
informacin, incluso en vacunacin, programa prioritario a nivel
nacional, an no existe acuerdo para realizar las actividades"
(SCSPC-C1:1991). Este distanciamiento se atribuye a una normativa
vertical del IMSS-SOLIDADRIDAD. Sus unidades realizan tomas de
muestras sanguineas y reciben las realizadas por los Colaboradores
Voluntarios para ser analizadas en el laboratorio del IMSS. Cuando
la muestra sanguinea es positiva, se informa a los SCSP de Campeche
para que proporcione el tratamiento y se realice el estudio
epidemiolgico, si lo amerita. Esta informacin, en ocasiones, se
recibe hasta con dos meses de retraso. El IMSS impone metas a sus
unidades, y sus trabajadores salen a las comunidades -
responsabilidad de los SCSP- a buscar febriles para alcanzar su
meta. Posteriormente acuden los SCSP y encuentran que la poblacin
fue analizada recientemente por el IMSS. De esta manera se produce
duplicidad de acciones, prdida de recursos y baja calidad de
atencin a la comunidad. Sin embargo, "las comunidades ms
alejadas, con problemas de comunicacin no son visitadas ni por el
IMSS ni por los SCSP, ni por el Programa de Paludismo" (SCSPC-
C1:1991).

En 1991, se propuso una nueva delimitacin de responsabilidades
entre los SCSP de Campeche y el IMSS; sin embargo, la alta rotacin
de los equipos administrativos y tcnicos de los SCSP, no ha
permitido materializar estos acuerdos. Durante el ltimo sexenio
cambiaron seis administradores de los SCSP de Campeche. En 1991
cambi el Gobernador, y todo el gabinete estatal fue removido,
incluyendo al jefe del los SCSP de Campeche, an cuando no es parte
del equipo de Gobierno Estatal.

Esta falta de estabilidad del equipo tcnico-administrativo es una
de las condicionantes de la forma de funcionamiento de los SCSP de
Campeche, lo que en trminos generales se traduce en
descoordinacin interinstitucional, y falta de continuidad y
oportunidad de las acciones sanitarias.

Sin embargo, durante 1989 se realizaron reuniones para la
coordinacin interestatal para el control del paludismo. En ellas
participaban miembros de los Programas de Paludismo y de los
Servicios de Salud de los estados de Tabasco, Yucatan, Quintana-
Roo y Campeche. Exponan la situacin epidemiolgica del paludismo
en cada uno de los estados y se llegaban a acuerdos sobre
intervenciones coordinadas en las regiones colindantes. Se produjo
un boletn informativo de la "Situacin del Paludismo a Nivel de
la Pennsula". Sin embargo, las reuniones se suspendieron en 1990,
sin explicacin alguna (SCSP-C2:1991). Adems, se realizarn
acuerdos con Guatemala y Belice para coordinar acciones
interfronterizas. De esos acuerdos slo se logr avanzar con
Belice, con el que se han realizado actividades antipaldicas
conjuntas.

V.6. Participacin Social para el Control del Paludismo.

Este concepto, a nivel de los servicios de salud y del programa de
paludismo, en los Estados analizados se tradude en Colaboradores
Voluntarios, y cobra sentido a nivel de las comunidades rurales,
principalmente. 

El Programa de Paludismo desde su conformacin, en la dcada de los
50s, impuls la participacin social a nivel de las localidades
para el control y la erradicacin del problema. Las funciones
especficas fueron de colaboracin con el diagnstico de casos,
toma de muestras sanguineas, promocin del rociamiento
intradomiciliario, y apoyo a las brigadas rurales del programa con
alimentos, transporte, y vivienda. En este aspecto, son amplias las
experiencias que se desarrollaron y que incluyeron la participacin
de los maestros rurales, como uno de los grupos organizados que
mayor apoyo brind al programa para la ejecucin de sus
actividades.

Actualmente el panorama  ha cambiado. Mltiples organismos
gubernamentales y no gubernamentales, en las reas rurales y
urbanas de Mxico, bajo la premisa de lograr la "participacin de
la comunidad" en sus proyectos, han integrado comits con diversos
propsitos: el desarrollo agrcola, la comunicacin, la educacin,
la religin, la salud, etc. En el caso de los servicios de salud
se han constituido, en algunos Estados de la Repblica Mexicana,
comits por institucin de salud y por programa. En este caso se
pueden encontrar comits del IMSS-SOLIDARIDAD, de la SSA, del
programa de extensin de cobertura, del programa de planificacin
familiar, de vacunaciones, y de paludismo, entre otros.

En Tabasco se ha analizado esta situacin. La red de Colaboradores
Volutarios del Programa de Paludismo fue integrada a los servicios
de salud, a partir de la descentralizacin (1985), y forman parte
de los Comits Comunitarios, apoyando no slo el funcionamiento de
los servicios de salud, sino el conjunto de acciones para el
desarrollo social. De esta manera no representan instituciones, ni
programas especficos. No obstante, en las regiones con mayor
incidencia de paludismo en Tabasco, el Programa ha considerado que
se requiere de un interlocutor especfico, que priorice las
acciones antipaldicas en la comunidad (SST-J1:1991). 

La participacin comunitaria para el control del paludismo es
cuantificada por el Programa como el nmero de casos de paludismo
diagnsticado por los Colaboradores Voluntarios, y se identifica
como "bsqueda pasiva". Estos diagnsticos, sumados a los de
servicios de salud, representaron a nivel nacional el 75% en 1990.

En Campeche, existe la percepcin de que "las comunidades han
dejado de cooperar, rentan los semovientes a 50 mil pesos/da (16
USD, aproximadamente)" (SCSSPC-C5:1991). Esto dificulta la
movilidad de los trabajadores sobre todo hacia las comunidades ms
apartadas. No obstante, en la actualidad el tratamiento "se deja
en manos de los Colaboradores Voluntarios"(SCSSPC-C5:1991), que
conforman la red comunitaria de apoyo al Programa de Paludismo. El
diagnstico de casos por los Colaboradores Voluntarios, represent
ms del 50% del total anual, en el perodo analizado (Figura No.
1).

Es posible que los apoyos materiales de las comunidades rurales
para los trabajadores del paludismo haya disminuido, sin embargo
lo importante es su aporte directo para el control del paludismo,
a travs del diagnstico y tratamiento de casos, entre otros
aspectos no cuantificados por el Programa. Hay que considerar la
situacin de pobreza en que se encuentran la mayor parte de los
grupos campesinos en Mxico, cuyo ingreso, en el mejor de los
casos, no rebasa -1990- el salario mnimo oficial $11,000.00 pesos
mexicanos/da (4.00 USD, aproximadamente). En estas condiciones,
la participacin comunitaria, no slo es una funcin filantrpica,
sino un apoyo solidario para la sobreviviencia. En ambas entidades
analizadas los grupos campesinos representan (la tercera parte) de
la poblacin, aproximadamente; y sus acciones para el control del
paludismo son de primer orden en la regin colindante con
Guatemala, donde no existen servicios permanentes de salud.

El aprovisionamiento de insumos, para el control del paludismo, a
los Colaboradores Voluntarios en Campeche, depende del Programa de
Paludismo. El fortalecimiento o debilitamiento del Programa afecta
directamente a la participacin de estos Colaboradores, ya que
stos tienen poca vinculacin con los escasos servicios de salud
existentes en la regin. 

En el estado de Campeche, el nivel de control que se ha logrado en
el paludismo se puede atribuir principalmente al funcionamiento de
la red de Colaboradores Voluntarios para el diagnstico y
tratamiento de casos, y a las acciones antivectoriales
(fumigacin), de diagnostico y tratamiento del Programa; estos
diagnosticos, los de los Colaboradores y los del Programa,
representan el 58.34% del total de los casos, en 1990. Las acciones
de los servicios de salud puede considerarse que han sido
complementarias a las del Programa y de los Colaboradores
Voluntarios (Figura No. 1).

La situacin es diferente en Tabasco, donde los servicios de salud
han asumido y mantenido las actividades de control. Los
Colaboradores cuentan con recursos permanentes en las unidades de
atencin, y han logrado estabilizar sus vnculos con stos. An
cuando el Programa de Paludismo no cuenta con Colaboradores
exclusivos, el diagnstico de casos por Colaboradores Voluntarios
se ha mantenido (Figura No. 2).

La participacin de la comunidad para acciones de desarrollo social
es un hecho incuestionable. Los problemas para la continuidad de
sta provienen de: la falta de permanencia y continuidad de las
acciones; la falta de relaciones de respeto y equidad ante las
necesidades y problemas sociales y polticos de las comunidades;
y la falta de reconocimiento de las experiencias de la comunidad
que cuenta con una lista interminable de instituciones, programas
y funcionarios comunitarios, sin que el bienestar y el desarrollo
aparezca como consecuencia. 

En este sentido, es importante resaltar los cambios en las formas
de relacin entre instituciones y poblacin promovidos en Tabasco:
la formacin de Comits, representativos de la comunidad no de
instituciones; la coordinacin intersectorial por las autoridades
locales; la integracin de la salud a los programas de desarrollo
social municipal; y el establecimiento de vnculos permanentes
entre comunidad y servicios de salud. De esta manera, existe en
Tabasco una red de participacin social orientada a los problemas
regionales, entre otros el control del paludismo.

V.7. Informacin del Programa de Paludismo.

"Quantum": Nmeros: cundo, cuntos y para qu?
En Mxico, se pretende que los servicios de salud funcionen con un
Sistema Estatal de Informacin Bsica (SEIB), integrando la
informacin generada por los programas de salud en su conjunto. 

En el caso del paludismo se incorpora al SEIB los datos que se
refieren a la incidencia del problema y las muestras sanguneas
analizadas. Asimismo debe enviarse a la Ciudad de Mxico la
informacin semanal de casos, como parte de las enfermedades de
reporte obligatorio, para su publicacin.

Por su parte, la DPCETV y el Programa de Paludismo en cada uno de
los Estados requiere informacin, que incluya recursos humanos,
materiales e insumos, adems del anlisis epidemiolgico y la
productividad de los recursos humanos, para programar sus
actividades a nivel local. Esto es valorado de diferente manera
desde los servicios de salud y desde el programa de paludismo. Para
los primeros no se justifica contar con una "mesa de informacin"
que sistematize "el gran volumen de informacin generada por el
programa" (SCSPC-C2:1991), y por tanto disponer de personal
exclusivo para esa tarea. Por otra parte, la elaboracin del
programa operativo del paludismo, y la evaluacin de sus
actividades exige la utilizacin de informacin que no se encuentra
integrada en el SEIB, por lo cual el Programa de Paludismo contina
produciendo su informacin como "antes", sin lograr la
sistematizacin y utilizacin en las condiciones actuales.

En el caso de Campeche, que no cuenta con recursos suficientes para
procesar la informacin generada en las Jurisdicciones Sanitarias,
se percibe un "rezago y saturacin". El procesamiento se realiza
con un nivel de desagregacin jurisdiccional, en nmeros totales
de actividades del programa. Los jefes de las Jurisdicciones
Sanitarias hacen poco uso de la informacin, y en general
desconocen la situacin epidemiolgica del paludismo, en trminos
de la evolucin del nmero de casos en las ltimas dos semanas.

La informacin que se procesa es poco utilizada por los servicios
de salud, ya que su funcionamiento tiene escasa relacin con la
forma de trabajo del Programa de Paludismo. Se cuenta con mapeos,
regionalizaciones, estratificaciones, tendencias de casos e IPAs,
productividad por recursos, por semana, por mes, por ao, etc.,
etc. Todo ese gran esfuerzo de anlisis y sistematizacin, no es
valorado y utilizado ms que por el propio Programa. 

Existen marcadas diferencias en Tabasco, donde la Jurisdiccin
Sanitaria analiza el quehacer del programa y la situacin de la
enfermedad como parte de sus responsabilidades. En este sentido,
la elaboracin de mapas y censos a nivel de comunidades realizados
por el Programa de Paludismo, ha contribuido a integrar el Programa
de Salud Jurisdiccional, acercndolo a las situaciones locales. Por
otra parte, a nivel estatal, se cuenta con personal especializado
en el procesamiento manual de la informacin, ya que no se cuenta
con equipos computarizados para estas necesidades. 

Otro punto importante, en relacin a la informacin, encontrado en
la investigacin fue que las cifras de poblacin de las reas
paldicas (reportadas por los programas de paludismo) son mayores
que las de poblacin total (reportadas por los servicios de salud),
en ambas entidades. Las diferencias son de un sexto de la
poblacin, en promedio, segn sea Jurisdiccin o Estado y, segn
la fuente consultada(SSA: 86-90; SSP:1990; Programa de
Paludismo:1991). Estas diferencias son tan importantes que pueden
modificar los IPAs, as como los dems ndices e indicadores
empleados. Sin embargo, no es propsito de la investigacin
profundizar en este punto.

En las condiciones de recursos con que cuenta Tabasco, se podra
profundizar en la produccin, procesamiento, disponibilidad y uso
oportuno de la informacin para la funcin central de los servicios
de salud: la vigilancia epidemiolgica. Se requiere valorar el
sistema de informacin en relacin al quehacer de los Servicios de
Salud y del Programa de Paludismo, de la situacin epidemiolgica,
en su caso, del paludismo, y de las condiciones de vida de la
poblacin, para que permita orientar la toma de decisiones a nivel
local.  

Esta situacin es relevante debido a que otra importante tesis
sobre la reintroduccin del paludismo fue "la falta de
funcionamiento de la vigilancia epidemiolgica" (DPCETV-N1:1991).

V.8. Capacitacin de los Trabajadores del Paludismo.

Las actividades de capacitacin para el Programa de Paludismo 
tienen como objetivo principal "reforzar el conocimiento de mtodos
y procedimientos para la prevencin y control del
paludismo"(DGMP:1991). Los integrantes del programa participan en
la capacitacin en funcin de las actividades que realizan para el
control del paludismo. A nivel nacional, se programan una serie de
eventos dirigidos a los integrantes del programa, principalmente.
El curso de "epidemiologa y control del paludismo" es para los
Epidemilogos Estatales de los Servicios de Salud y los Encargados
Estatales del Programa de Paludismo; "Entomologa Medica" para
Entomlogos; "Manejo de Insecticidas y Mantenimiento de Equipo"
para Jefes de Distrito y Tcnico en salud (rociadores); "Gerencia
del Paludismo" para Epidemilogos Estatales, Jurisdiccionales y de
Distrito (SSA-DGMP-DPCETV-OPS:1991). Los cursos a nivel local
sobre "Actualizacin del cumplimiento de tcnicas operativas del
programa" son impartidos por los responsables del programa a nivel
de Jurisdiccin Sanitaria. La capacitacin tiene una "orientacin
pragmtica" (DPCETV-N1:1991).  No hay participacin de las
Universidades en ninguno de estos cursos.

Esta fragmentacin de la capacitacin de los trabajadores,
dificulta re-conformar los equipos que cotidianamente trabajan en
el control del paludismo; la comprensin de los niveles de
participacin, de cada uno de lo trabajadores de salud, y sus
alcances en el control del problema; y se fortalece una estructura
verticalizada del conocimiento y de las intervenciones. Asimismo,
los avances en el campo de la Educacin Permanente sealan que lo
importante no son los conocimientos o ideas, ni los comportamientos
"correctos" y fieles a lo esperado sino la creacin de la capacidad
para detectar los problemas reales y buscarles solucin original
y creativa (Haddad;Roshke;Davini:1990). En este sentido, la
capacitacin se ha considerar como un elemento para el desarrollo
y mantenimiento de lo alcanzado por los Servicios de Salud y en
Programa, en el control del paludismo.

En los estados analizados la situacin de la capacitacin presenta
marcadas diferencias. En Tabasco, la capacitacin se ha considerado
un valioso recurso para lograr la interaccin e integracin
funcional de los trabajadores del paludismo con los de los
Servicios de Salud.  La capacitacin forma parte de las actividades
de desarrollo de personal a nivel de la Jurisdiccin Sanitaria, y
se realiza de manera permanente. Los problemas que se analizan y,
las tcnicas que se ensean estan en relacin a perfil de morbi-
mortalidad de la Jurisdiccin Sanitaria, o de problemas emergentes
como el clera. Los trabajadores del Programa de Paludismo analizan
otros problemas epdidemiolgicos que requieren de su participacin,
tales como diarreas, enfermedades prevenibles por vacunacin,
rabia, entre otras, que por principio se consideran "ajenas" al
Programa de Paludismo(SST-J1:1991). 

En Campeche, los SCSP, a nivel Estatal y Jurisdiccional, no se
cuentan con un diagnstico de necesidades de capacitacin, en este
momento (1991) (SCSPC-C3:1991). Sin embargo, se realizan
actividades de capacitacin para el personal temporal, que contrata
por tres meses, dos veces al ao, el Programa de Paludismo; este
personal, principalmente rociadores, se les adiestra en las
tcnicas de rociado. Asimismo son capacitados los Mdicos Pasantes
en Servicio Social, que se renuevan cada ao. Hasta el momento no
se han desarrollado actividades de capacitacin con el personal
permanente de los Servicios de Salud. 

Estos dos grupos de integrantes temporales de los Servicios de
Salud, se han constituido en el objeto principal de capacitacin,
en ambas Entidades. En el caso de los Mdicos Pasantes,  "son
bombardeados de informacin por los responsables de los diversos
programas que consideran su programa como el ms importante. En
1991, la prioridad para capacitacin fue el clera, el ao anterior
fue el sarampin y, en 1989 fue el paludismo en determinadas
regiones"(SST-T2:1991). 

No obstante, las caractersticas de la capacitacin del Programa
de Paludismo, han logrado revitalizar los equipos operativos en los
Estados y en las Jurisdicciones Sanitarias; existe demanda de los
trabajadores por participar en algunos de estos cursos. Por otra
parte, habra que analizar la relacin entre capacitacin del
personal y el aumento de la capacidad resolutiva del Programa,
cuestin que queda fuera del alcance de este trabajo.




V.9. Sindicato del paludismo.

Con la integracin del Programa de Paludismo a los Servicios de
Salud, a finales de 1984, los trabajadores agremiados a las 16
delegaciones sindicales de la Comisin Nacional de Erradicacin del
Paludismo (CNEP) realizaron una serie de paros laborales en demanda
de mejora salarial, viticos y recursos materiales para continuar
sus actividades y, primordialmente, para conservar la estructura
central del Programa. Se integraron, aproximadamente, 4000
trabajadores(SSA:1987) a los Servicios de Salud . El personal ms
calificado fue captado por la Seguridad Social (IMSS), y el resto
fue adscrito donde lo solicitara, tratando de evitar un conflicto
laboral. Las 16 delegaciones sindicales lograron conservar su
autonoma con respecto al Sindicato Nacional de Trabajadores de la
Secretara de Salud. Actualmente (1991) los trabajadores del
paludismo en Tabasco y Campeche, algunos ya sin formar parte del
Programa, siguen incorporados y eligiendo a los representantes del
Sindicato del Paludismo (SCSPC-C6) . 

Entre los puntos que se negociaron fue que ningn trabajador popa
ser movilizado a otra entidad, ni fuera de su regin de adscripcin
laboral, lo cual conllevaconsecuencias directas sobre la
organizacin y funcionamiento del Programa. En las principales
ciudades del Estado de Campeche -Campeche y Del Carmen- con baja
incidencia de paludismo y, que cuentan con mayor infraestructura
de servicios de APS en el Estado, parte del personal del programa
de paludismo est dedicado al tratamiento de casos, bajo la
justificacin de que "se requiere la vigilancia del cumplimiento
del tratamiento"(SCSPC-C2:1991). Esta situacin contrasta con lo
que ocurre en las regiones de la selva, con alta incidencia de
paludismo y baja infraestructura de servicios de salud, donde los
Colaboradores Voluntarios asumen esta responsabilidad. 

En el estado de Tabasco, el personal del programa est bajo la
coordinacin de la Jurisdiccin Sanitaria, con lo cual no existen
administrativos especficos del programa a nivel local. Sus
acciones son planificadas en el Programa de Salud Jurisdiccional
en relacin a las necesidades especficas que se presentan en las
localidades (Jurisdiccin Sanitaria-Tenosique:1991). Si bien
existe una delegacin sindical de paludismo, la direccin de la
Jurisdiccin Sanitaria imprime una modalidad regional a los equipos
de trabajo de campo, los cuales asumen sus responsabilidades e
interactuan con los mdicos y enfermeras de las unidades de APS. 

VI. DISCUSION Y CONCLUSIONES

El comportamiento del paludismo en la dcada de los '80 en Mxico,
se puede asociar directamente a cambios en las estrategias
organizativas y financieras, y a la incorporacin de otros actores
en el abordaje del problema.

El incremento rpido de los casos de  paludismo entre 1984-
1985, se asoci directamente a la horizontalizacin e integracin
del programa a los servicios de salud. No obstante, otros factores
como la reduccin del financiamiento a los servicios de salud, y
al programa de paludismo, en el mismo perodo, tienen que
considerarse para explicar el problema (Leyva:1990). Asimismo,
durante la dcada de los '80, la calidad de las condiciones de vida
de la mayor parte de los mexicanos bajaron. En 1987, se estim que
41.3 millones de mexicanos, el 50.8% de la poblacin total, vive
en condiciones de pobreza y pobreza extrema. Esto significa que no
satisfacen sus necesidades de alimentacin, vivienda, educacin,
salud, entre otras (PRONASOL: 1990). De los diez Estados del pas
con mayor ndice de pobreza y extrema pobreza, siete (Oaxaca,
Chiapas, Guerrero, Puebla, Michoacan, Veracruz, Tabasco) son
considerados como prioritarios para el Programa de Paludismo en
1990, debido a la alta incidencia del problema (SSA-DGE: 1991).
En la actualidad se considera que existe (millones en extrema
pobreza) distribuidos en todos el pas, aunque concentrados en los
Estados del sur, entre ellos se encuentran Guerrero, Oaxaca,
Chiapas, Campeche; todos dentro de los 10 primeros Estados con
tasas ms elevadas de paludismo en el pas, durante toda la dcada.

En resumen, para explicar el incremento de la incidencia del
paludismo en Mxico, en la dcada de los '80, se deben considerar
los cambios a nivel de la organizacin, el desfinanciamiento de los
servicios de salud y del programa, y el deterioro de las
condiciones de vida de amplios grupos sociales cada uno con pesos
explicativos diferentes.

As, la descentralizacin de los servicios de salud fue parte de
las respuestas al desfinanciamiento. No obstante, Tabasco adems
de asignar recursos financieros a los Servicios de Salud, y
organizar los servicios en relacin a las necesidades y condiciones
locales, incorpor el Programa de Paludismo como parte de la
reestructuracin general que se realiz al organizar la Secretara
de Salud Pblica del Estado de Tabasco. A nivel operativo, se ha
buscado profesionalizar los directivos jurisdiccionales y, para
1990 todos cuentan con Maestra en Salud Pblica. En la adscripcin
como Jefe de Jurisdiccin se prioriza la capacidad tcnica ante las
presiones polticas para la designacin de responsables. Esto ha
llevado a contar un cuadro de profesionales estables, que le dan
continuidad a los programas de salud en Tabasco. 

En este sentido, el Programa de Paludismo ha encontrado un soporte
tcnico-administrativo y financiero que le ha permitido contar con
recursos humanos y materiales para su funcionamiento. El impacto
logrado en el control del paludismo forma parte del conjunto de
respuestas a los problemas de salud-enfermedad en la regin. Entre
stos se pueden mencionar, el control de la rabia, canina y humana,
y la ausencia de casos de poliomielitis desde 1988(SST:1990).  

Por otra parte, hay que sealar que la situacin de descoordinacin
y desfinanciamiento de los Servicios de Salud en Campeche no es
atribuible a personas que en su momento ocuparon el cargo, sino que
forma parte de los esquemas poltico-administrativos que han sido
sealados en diversos anlisis(SSA:1988), (B.I.D.:1988).
Asimismo, la descentralizacin no es slo un problema de diseo
tcnico para aumentar la eficiencia funcional de instituciones
socialmente neutrales, sino que incluye importantes cuestiones
relacionadas con el poder y con la distribucin de recursos entre
los grupos sociales (Collins:1989). En este sentido, el problema
se ubica a nivel de conocer cul es la lgica que explica el
mantenimiento de sistemas poco eficientes, en las condiciones de
crisis econmica?.

La caracterizacin de la situacin organizativa de los programas
de paludismo, elaborado por Lpez Antuano (1991), contribuye a
sistematizar las formas de organizacin en el marco de las
relaciones centro-locales. Seala que no existe un programa
totalmente descentralizado e integrado, como tampoco persiste un
programa totalmente centralizado y vertical. En este sentido es
importante profundizar sobre los determinantes y condicionantes de
estas formas organizativas que adoptan los programas de paludismo
y los servicios de salud. 

En el Estado de Campeche, el control del problema se puede atribuir
a la revitalizacin del Programa de Paludismo. Sus intervenciones
y la refuncionalizacin de la red comunitaria de apoyo fueron los
ejes principales del control, aunque los Servicios de Salud
realizaron un aporte creciente en el diagnstico y tratamiento de
casos, en el ltimo ao analizado. La situacin problemtica que
viven los servicios de salud ha dificultado una interaccin
permanente entre Programa y Servicios de Salud. 

La red de servicios de Atencin Primaria a la Salud con que cuenta
el Estado de Tabasco ha fortalecido las intervenciones del Programa
de Paludismo en aquellos lugares con mayor incidencia. No obstante,
el problema de mantener lo alcanzado estar en relacin a la
incorporacin de otros sectores de la sociedad para incidir sobre
los factores de riesgo de la enfermedad, y en la mejora en las
condiciones de vida de las poblaciones afectadas. Y esto ltimo,
no es slo responsabilidad de los servicios de salud, sino de los
intereses polticos, econmicos y sociales que, como parte del
desarrollo nacional, se prioricen en la regin. En este sentido,
entre los intereses principales en la regin estn la explotacin
extensiva de la ganadera y de la madera que han generado daos
ecolgicas, y condiciones propicias para la reproduccin del
vector. Las propuestas concretas para abordar estos complejos
problemas, no deben provenir de la imagenera, sino de anlisis
especficos donde participen los interesados. No se trata de
terminar con las vacas, como tampoco se debera tratar de terminar
con la flora, o continuar incrementando el uso de insecticidas
(DDT), que durante el perodo analizado se triplic (7.4 a 20.6
kg/100,000 habitantes en reas paldicas) el promedio nacional
(DPCETV:1991), con el riesgo que su uso conlleva para la salud de
la poblacin (FASE:1990).

El inters de la Comunidad para el control del problema se ha
expresado en su participacin directa en el diagnstico y
tratamiento de casos, en ambas entidades. No obstante, sta no debe
limitarse a prcticas de atencin mdica, sino que debe
incorporarse a los anlisis de las condiciones que propician el
mantenimiento y la reproduccin de la enfermedad. En este sentido,
se reafirma que la Educacin Permanente puede contribuir a detectar
los problemas reales y buscarles solucin original y creativa
(Haddad; Roshke; Davini:1990). Se considera que debe iniciarse
una nueva definicin de responsabilidades para el control del
paludismo, basados en el anlisis de riesgo.  

En adelante, el control de paludismo tiene que considerarse,
fundamentalmente, a travs de mecanismos que favorezcan la
utilizacin oportuna de los servicios de salud por la poblacin,
la participacin intersectorial para abordar los factores de
riesgo, como parte de las medidas de desarrollo social, y la
definicin, instrumentacin y apoyo con recursos a las funciones
de vigilancia epidemiolgica de los Servicios de Salud. 

El sistema de informacin generado por el Programa de Paludismo ha
probado su validez operativa para programar y presupuestar las
actividades a nivel local; en Tabasco se est tratando de aplicar
a otros programas. No obstante, requiere ser evaluado y adaptado
como instrumento til para el anlisis de la situacin
epidemiolgica de la poblacin, incluyendo las condiciones de vida
de los grupos sociales afectados. De lo contrario, la inercia
malariomtrica puede llevar a saturar las mesas de informacin.

Las condiciones de la infraestructura, el financiamiento y la
capacidad tcnica mostrada por los Servicios de Salud en el Estado
de Tabasco, pueden constituir el mejor escenario para desarrollar
esta propuesta.   REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFIA.
 LAS ENFERMEDADES TROPICALES Y EL DESARROLLO SOCIO-ECONOMICO 

      EL CASO DE LA MALARIA EN COLOMBIA  



Elssy Bonilla Ph.D
Penlope Rodrguez



ANTECEDENTES    


     El objetivo de este trabajo es presentar de manera sucinta los
resultados del estudio sobre los efectos socio-econmicos de la
malaria en una comunidad colombiana, financiado por la Organizacin
Mundial de la Salud.

     El trabajo hace parte de un esfuerzo investigativo de largo
plazo iniciado a comienzos de 1980, con el cual se ha buscado tener
una visin totalizante del problema teniendo en cuenta sus
diferentes componentes, as como las dimensiones cualitativas y
cuantitativas del mismo.

     Las enfermedades tropicales que predominan en las regiones en
desarrollo, estn relacionadas con las condiciones socio-econmicas
de estos pases, con el nivel de vida de la poblacin y prevalecen
de manera casi exclusiva entre grupos que subsisten de forma
precaria. Tradicionalmente, el enfoque biomdico defina el
problema de las enfermedades tropicales a partir de la interaccin
entre el vector, el parsito y el husped, dando con frecuencia
prelacin a un diagnstico y a un tratamiento aislados del entorno
social donde se presenta la enfermedad. 

     El reconocimiento de la relacin entre las enfermedades
tropicales y las condiciones de vida de las poblaciones afectadas
as como la imposibilidad de erradicar el problema con las medidas
biomdicas convencionalmente utilizadas, fundamentaron la creacin
del programa de Investigacin en Enfermedades Tropicales (TDR)  de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). En el primer documento
publicado por el programa, Mahler y Morse (1976), sealaban que
"muchos millones de personas que viven en las regiones tropicales
estn al margen de las principales corrientes del progreso
socio-econmico, vctimas del tremendo peso de las enfermedades,
as como de sus difciles condiciones econmicas, por lo cual no
tienen libertad para escoger un mejor futuro. La salud y el
desarrollo estn  inextricablemente ligados y cualquier estrategia
para mejorar esta situacin debe estar basada en este
reconocimiento".

     La certeza cada vez ms arraigada de que las enfermedades
tropicales eran resultante de las condiciones de vida de las
poblaciones con enfermedades endmicas, llev al TDR a propiciar
un programa de investigacin socio-econmica, con el fin de buscar
un diagnstico ms totalizante y estructural del problema, que
pudiera conducir a disear estrategias de control ms adecuadas y
efectivas, en las que no se perdiera de vista la relacin entre
desarrollo y enfermedad. 

     Con este enfoque no se pretenda de ningn modo desconocer el
papel central de la medicina y otras ciencias relacionadas, en la
superacin de los problemas de las enfermedades tropicales. Lo que
realmente se pona en tela de juicio era la visin parcializada que
se alcanzaba desde esta  perspectiva y se llamaba la atencin sobre
la necesidad de dar paso a una prctica interdisciplinaria que
abriera la posibilidad de comprender  el concepto de la salud como
un producto social.                                              

      En este contexto se ubica la investigacin que se resea a
continuacin. Una de las leccionas ms valiosas de esta experiencia
es la conceptualizacin de la enfermedad teniendo en cuenta sus
diferentes dimensiones sociales, econmicas, psicolgicas y
biomdicas, que implicaba una visin interdisciplinaria  del
problema y un abordaje metodolgico que permitiera captar sus
efectos cualitativos y cuantitativos. 


OBJETIVOS


     Los principales objetivos del estudio fueron los siguientes: 

-Desarrollar un marco conceptual amplio que permitiera  analizar
la respuesta del hogar a la malaria, teniendo en cuenta el valor
del tiempo, el ingreso monetario, el consumo de la fuerza de
trabajo y los aspectos pertinentes a la maximizacin del bienestar
del hogar.

-Disear herramientas metodolgicas que posibilitaran medir el
impacto de la malaria en el hogar, teniendo en cuenta los efectos
en el consumo de salud, los efectos en las relaciones sociales y
en el tiempo de ocio, y los efectos en la produccin tanto de
bienes para el mercado, como de bienes para el hogar.

-Estudiar en detalle la manera como los  hogares definen y     
perciben su problema de malaria.

-Hacer un anlisis comparativo de la forma como los hogares de
diferentes estratos socioeconmicos respondan a la enfermedad. 

      


EL MODELO DE LOS EFECTOS SOCIOECONOMICOS
 

     El modelo para estudiar los efectos de la malaria en los
hogares, se ha diseado considerando tanto la versin revisada de
Popkin (1980) de la teora de la nueva economa del hogar, as como
los modelos microeconmicos de los hogares agrcolas. 

     La especificacin del modelo de efecto requiere informacin
sobre un conjunto de variables pertinentes al individuo enfermo y
su  hogar, para poder captar la forma como los diferentes miembros
del hogar deben reorganizar el tiempo disponible para reemplazar
y cuidar a la persona incapacitada. Tambin se debe construr un
indicador apropiado para cuantificar los diversos efectos, tanto
los relacionados con las actividades productivas para el mercado
y el autoconsumo, como los pertinentes a la produccin para el
hogar y el consumo productivo.

     En el modelo que se presenta en el Diagrama 1 las variables
de los individuos y del hogar son determinantes para calcular las
prdidas causadas por la malaria, las cuales valoradas segn la
productividad individual, equivalen a la prdida econmica total
del hogar. En este modelo, los efectos de la enfermedad se
determinan teniendo en cuenta el tiempo que se pierde por concepto
de la incapacidad del enfermo, as como por el cuidado y el
reemplazo que realizan otros miembros del hogar. 

     La prdida de tiempo afectar la productividad de la unidad
domstica, dependiendo de las caractersticas del enfermo, de los
miembros del hogar que lo reemplazan y lo cuidan y de las
condiciones del hogar. Las consecuencias negativas en la
productividad pueden captarse considerando las ocasionadas en las
actividades productivas de mercado, las relacionadas con otras
actividades productivas diferentes al mercado y las que inciden en
el consumo productivo. El hogar experimenta tambin una prdida
monetaria directa causada por los gastos mdicos y de tratamiento
relacionados con la enfermedad. La sumatoria de estos efectos
configura la prdida econmica total del hogar. 
^+



        Diagrama 1: Modelo de los Efectos de la Malaria  





Prdida Econmica
Prdida de Tiempo                 en Actividades   
por Incapacidad                   Productivas      
de Mercado       

  Incidencia                     
    de la   Prdida de TiempoReduccin de la  
   Malaria  por Cuidado      Productividad  Prdida Econmica Prdida Econmi
   en Actividades di ca Total o        

ferentes a las    Prdida Total                
Productivas de   de Ingresos                        
Mercado           del Hogar                              

Prdida de Tiempo                                                         
por Reemplazo                           
Prdida Econmica       
en Consumo            
Productivo            

Gastos por                                 
       Diagnstico    
y Tratamiento                                                            

      

^^                                      
     Las prdidas se estiman asumiendo que el enfermo descuenta
tiempo por la incapacidad, quien le cuida sacrifica tiempo por
atenderlo y quien lo reemplaza, compensa en parte o en su totalidad
el tiempo que descuenta el enfermo, pero a un costo equivalente al
valor de las actividades que deja de realizar la persona que lo
substituya. 

     La incapacidad es el tiempo que transcurre desde el momento en
que se manifiestan los sntomas hasta el momento en que el enfermo
se reintegra a su trabajo cotidiano. El cuidado se determina en
trminos del tiempo que dedican  diferentes miembros del hogar para
atender al enfermo. El reemplazo corresponde al tiempo que
invierten otros miembros del hogar para sustitur aquellas
actividades que suspende el enfermo que se incapacita. La
incapacidad, el cuidado y el reemplazo dependen de quen es la
persona que se enferma y de las condiciones concretas de los
hogares para afrontar la enfermedad. El cuidado y el reemplazo
significan generalmente una prolongacin de la jornada de los
individuos que asumen estas labores.

     En relacin con el reemplazo, el modelo de efecto supone que
si la actividad que deja de realizar el enfermo es compensada
totalmente (nmero de horas) por otro individuo, la prdida
econmica en esa actividad estar determinada por las diferencias
en el valor de la productividad del enfermo y del substituto. Si la
productividad de ste es mayor que la del enfermo, no habr prdida
sino adiciones en el valor de la actividad reemplazada. Desde
luego, otra actividad del hogar sufrir un descuento en tiempo, el
cual es valorado de acuerdo con la productividad de quien
reemplaza.


 EL MODELO DE LOS EFECTOS PSICOSOCIALES  


 El efecto total de la malaria incluye no solamente los aspectos
cuantitativos indicados, sino tambin consecuencias  cualitativas
en el conjunto de todas las actividades que realizan los diferentes
miembros del hogar. Esto implica determinar otros aspectos que se
relacionan con la forma como el hogar valora sus diferentes
miembros y sus responsabilidades. As mismo es necesario captar la
percepcin y el conocimiento que se tiene de la enfermedad y de la
forma como se vislumbra su interferencia en el funcionamiento y
logros del hogar en su conjunto. 
 
     Es de esperarse que el efecto econmico neto de la enfermedad
vare, segn se perciban la enfermedad y sus efectos. Si no se
aprecian efectos negativos, difcilmente se realizarn actividades
orientadas a prevenirla o a hacer menos negativas sus
consecuencias. 

     Algunos investigadores (Andreano y Helminiak, 1988), han
insistido en la necesidad de reconocer el papel que juegan las
variables psico-afectivas en la evaluacin del efecto socio-
econmico de la enfermedad. Sin embargo, dada la dificultad
inherente a la cuantificacin de estos fenmenos y debido a la
falta de estudios interdisciplinarios, estos aspectos se han pasado
por alto en las investigaciones de tipo econmico reseadas por los
autores. Se hace relacin especficamente a la importancia de
entender el efecto de la enfermedad en lo que ellos denominan "el
consumo en salud". En esta categora conceptual se incluyen tanto
los aspectos directamente relacionados con la percepcin del dolor
y el sufrimiento asociados con la enfermedad, sntomas y secuelas
como aquellos pertinentes a la reduccin del bienestar causada por
la mortalidad prematura, la incapacidad fsica, el estigma que
conllevan algunas enfermedades y la afliccin de los parientes y
amigos de los enfermos. (Diagrama 2). 



Diagrama 2. Percepcin del Efecto de la Malaria en el Consumo de  
Salud. 

 
^+


Percepcin del  
Concepcin General                              sufrimiento   
  de la Salud           asociado con la
   Percepcin del Efecto     Enfermedad   
en el Consumo       
        de Salud        
Concepcin General   
 de la Enfermedad                              
Percepcin de 
la reduccin  
del Bienestar 
de Vida     



^^
LA ZONA DEL ESTUDIO Y LA MUESTRA 


     La presente investigacin se realiz entre agosto de 1987 y
marzo de 1989 en la comunidad de La Tola, poblacin de 3.000
habitantes ubicada  en la Costa Pacfica Colombiana, al norte del
departamento de Nario en los mrgenes del ro que tiene ese
nombre; est situada a 5 mts sobre el nivel del mar con una
temperatura promedio de 28 grados centgrados y una pluviosidad
entre 5.000 y 10.000 m.m. anuales. (Ver mapa Anexo). 

     La Tola fue escogida para el estudio, dado el alto ndice de
infeccin por P. falciparum.  Desde septiembre de 1986 comenz a
registrarse en la comunidad un alto ndice de casos de malaria y
para enero de 1987 aproximadamente el 48 por ciento de la poblacin
estaba enferma y  segn el informe del Servicio de Erradicacin de
la Malaria (SEM) de su visita en esa fecha, el 92 por ciento con P.
falciparum. 

     Una idea ms global sobre la prevalencia de malaria en La Tola
la proporcionan los registros de casos positivos, sobre el total de
muestras tomadas, durante los dos aos que dur la investigacin.
En las cinco visitas realizadas entre agosto de 1987 y marzo de
1989, el SEM tom 1255 muestras de sangre, de las cuales 215 fueron
positivas, es decir, el 17.1 por ciento y el mayor porcentaje de
casos corresponda  a P. falciparum (68.8 por ciento).


     El anlisis de los efectos socioeconmicos de la malaria se
adelant mediante el seguimiento detallado de una tercera parte de
los 211 casos positivos de malaria conformados por el SEM con el
exmen serolgico. La muestra estuvo conformada por 67 enfermos que
pertenecan a 54 hogares. Los enfermos fueron identificados por el
SEM mediante una bsqueda activa y pasiva de casos y la seleccin
de los mismos se realiz de acuerdo con el criterio de muestreo
dirigido, teniendo en cuenta el sexo, la edad y la ocupacin de los
enfermos. Los mismos criterios se siguieron para seleccionar 10
grupos que fueron entrevistados para el anlisis cualtitativo de
los efectos psicosociales. Se seleccionaron preferencialmente los
enfermos identificados en los primeros das de cada visita, con el
fin de poder observar con mayor precisin  los procesos de la
enfermedad y de la recuperacin durante el perodo correspondiente
a las visitas de campo.
     

RESULTADOS


      La Prdida Econmica Descripcin y Cuantificacin 


     Los principales hallazgos relacionados con la descripcin y
cuantificacin de los efectos de la enfermedad se presentan
teniendo en cuenta el comportamiento del hogar enfermo frente a la
malaria; la prdida econmica monetaria y no monetaria en todas 
las actividades del hogar y la prdida econmica en relacin con el
ingreso total del hogar.

 El Comportamiento del Hogar frente a la Enfermedad. De acuerdo con
los resultados la mayor parte de los enfermos tuvo malaria
falciparum (67 por ciento), que caus una significativa prdida
promedio de tiempo por hogar. 

 Todos los usos que los enfermos hacen del tiempo se ven alterados
(Cuadro 1). El tiempo libre es el ms afectado porque, dado el
precario desarrollo del mercado laboral en la Tola, las personas
disponen de un mayor nmero de horas en las que no se realiza
ningn trabajo. A pesar de lo anterior, el tiempo perdido por la
incapacidad en actividad de mercado es de casi 27 horas (3.5 das
de trabajo), en actividad domstica 19 horas(2.5 das de trabajo)
y en estudio 24 horas (3 das). 


Cuadro 1. Horas de Incapacidad Segun Uso Del Tiempo 

^+

----------------------------------------------------------------
HORAS                   HORAS PROMEDIO
ACTIVIDAD           TOTALES*        %        POR ENFERMEDAD

----------------------------------------------------------------

Mercado              1.222       22.5           26.7
Domstica              821       17.0           19.0
Estudio                579       11.5           24.0
Libre                2.389       49.0           35.6
Total                4.911      100.0      
----------------------------------------------------------------
Fuente: Bonilla, et.al (1991) op.cit pg.175 
^^
*     Horas totales de incapacidad de los 67 enfermos con         
 seguimiento.






     El 75 por ciento de los enfermos son cuidados durante su
incapacidad, labor realizada fundamentalmente por mujeres (94 por
ciento), quienes en el 78 por ciento de los casos, adems de
desempear tareas domsticas, realizan segn su edad, labores de
mercado como actividad secundaria o estn estudiando como actividad
principal. 
 
     La productividad de las personas que cuidan a los enfermos es
en promedio de $153,20, la cual est por encima de la productividad
del enfermo que es de $ 119.. Esto implica que quienes asumen el
cuidado, tienen una productividad ms alta que la de los enfermos
y por lo tanto, esta actividad es muy costosa para el hogar.
Teniendo en cuenta todas las actividades de las personas que cuidan
al enfermo, se sacrifican en promedio 5 horas de tiempo de mercado,
4 horas de trabajo domstico, 9 horas de tiempo de estudio y 4
horas de tiempo libre. 

     Slamente se reemplazan en sus actividades a 14 de los 67
enfermos. La mayor parte de las personas que realizan reemplazos
son mujeres (64 por ciento), cuya actividad principal es trabajo
domstico (50 por ciento) o estn  estudiando (22 por ciento). 
     
 Las personas que reemplazan a los enfermos tienen una productividad
promedio de $90.60, es decir inferior a la productividad del
enfermo. Para reemplazar al enfermo se sacrifican en promedio 3.5
horas de tiempo de mercado, 11.2 de tiempo de estudio y 20 horas de
tiempo libre.

     Medicin de la Prdida. En la medicin de la prdida se
considera la prdida de tiempo, la prdida monetaria por concepto
de tratamiento y la prdida econmica total del hogar. 
 
     - Prdida de tiempo. De acuerdo con el Cuadro 2 los hogares de
los enfermos asumen en promedio una prdida total de 83 horas. En
promedio pierden 43 horas de tiempo libre, 18 de mercado, 12 de
actividades domsticas y 10 de las correspondientes al estudio. El
total del tiempo perdido corresponde a las actividades realizadas
en el tiempo libre (49 por ciento), a las de mercado (25 por
ciento), a las actividades domsticas (13 por ciento) y la misma
proporcin para al estudio. 

Cuadro 2. Tiempo Total Perdido por Causa de la Enfermedad 

^+

----------------------------------------------------------------
Promedio
Actividad                  Hora por Enfermo            %
T.Perdido
----------------------------------------------------------------
Mercado                         18                    25
Domstica                       12                    13
Estudio                         10                    13
Libre                           43                    49        
Total                           83                   100
----------------------------------------------------------------
Fuente:   Bonilla, et. al (1991) op.cit. pg. 147. 

  ^^   
     -  Prdida monetaria por concepto de tratamiento. Los gastos
monetarios directos por concepto del tratamiento de la enfermedad
fueron asumidos por el 32 por ciento de los enfermos, y fluctan
entre $ 20 y $ 5.000 con un promedio de $ 711. Teniendo en cuenta
que en el perodo de la investigacin el salario mnimo devengado
era de $ 1.000 diarios y dadas las condiciones econmicas tan
precarias, la suma erogada por enfermo es bastante alta. Dado que
el diagnstico y la droga antimalrica son suministrados
gratuitamente por el SEM, estos gastos corresponden a
hospitalizacin, transporte y drogas no malricas, que se consumen
durante el tratamiento o posteriormente durante la recuperacin
(estas son en algunos casos automedicadas, pero generalmente son
prescritas y vendidas de manera "informal"). En promedio, el costo
que asume el SEM por enfermo en la Tola es de $400. Aunque
pareciera que el enfermo no asume gastos por concepto de
tratamiento porque los servicios del SEM son gratuitos, estos datos
evidencian que el individuo cubre ms de la mitad del costo
requerido en La Tola para curarse. 

     - Prdida econmica total del hogar. En esta categora se
incluyen tanto los gastos del tratamiento, como los rubros
correspondientes a la valorizacin monetaria del tiempo perdido en
el hogar por diferentes conceptos. En promedio los hogares de la
Tola que tuvieron un enfermo durante la investigacin perdieron $
12.508. Al discriminar este rubro por actividad, se observa que en
tiempo libre productivo se pierden en promedio $6.940, por concepto
de las actividades del mercado y de los gastos especficos por
malaria $3.864, por la actividad domstica $1.227 y por concepto
del estudio $475. La prdida econmica total corresponde en un 49
por ciento a la actividad del tiempo libre, en un 30 por ciento a 

la de mercado, en un 11 por ciento a la domstica y en un 10 por
ciento al estudio. (Cuadro 3).



 Cuadro 3. Perdida Econmica Total 

^+
----------------------------------------------------------------
ACTIVIDAD                       PERDIDA PROMEDIO        %   
($)
----------------------------------------------------------------
PEMER + prdida monetaria
por tratamiento                      3.864            30.0%

PEDOM                                1.227            11.0%

PEEST                                  475            10.0%

PELIB                                6.940            49.0%

PETOTAL                              12.508          100.0%
----------------------------------------------------------------
Fuente: Bonilla E. et.al. 1991. Op.Cit. pg. 149 

^^
 El Ingreso Total del Hogar y la Prdida Econmica. Medir el ingreso
total del hogar de acuerdo con los planteamientos tericos, implica
valorar  todo el tiempo que sus miembros mayores de siete aos
asignan a la produccin y al consumo. Esto supone que el hogar
genera un beneficio no slo de los bienes que adquiere en el
mercado,  sino  tambin de aquellos que produce directamente y los
cuales dependen de manera determinante del tiempo sano disponible
en el hogar.
     
     Para estimar el tiempo de los hogares, considerando todas las
labores que realizan sus diferentes miembros, se asigna un valor a
las diversas actividades, independientemente de que stas generen
un ingreso monetario porque se considera que todas ellas
contribuyen a la maximizacin de los beneficios derivados del uso
del tiempo, que es el recurso disponible ms importante en
comunidades como la Tola. 
 

Cuadro 4. Ingreso Total del Hogar Por Actividad (promedio mensual).



^+
----------------------------------------------------------------
ACTIVIDADES              $          %*      %         %
----------------------------------------------------------------
Mercado                58.625     66.27    57.60     24.0
Domstica              29.838     33.73    29.30     12.0
Escolar                13.322     -----    13.10      6.0
Descanso              145.259     -----    -----     58.0
----------------------------------------------------------------
Fuente: Bonilla, et. al (1991) op.cit. pg. 150 
^^
*     En la segunda columna se consideran solamente las actividades
      de mercado y las domsticas, en la tercera las dos anteriores
      y la escolar, y en la cuarta todas las actividades. 
 
     
 Como se observa en cuadro 4, el ingreso por actividad de mercado
representa el 24 por ciento del ingreso total del hogar ($58.625),
el imputable a los oficios domsticos representa el 12 por ciento
($ 29.838); el  correspondiente a la actividad escolar es del 6 por
ciento ($13.322) y el pertinente al tiempo libre que se invierte en
las actividades de apoyo comunitario, de recreacin y descanso es
equivalente al 58 por ciento ($145.259). Nuevamente se observa que
si solamente se tiene en cuenta la actividad de mercado, en
comunidades de pases en desarrollo como La Tola, se subestima de
manera significativa el peso de la enfermedad en el funcionamiento
del hogar. 


 Anlisis de Regresiones. Explicacin de la Prdida 


     Cuantificada la magnitud real del efecto de la enfermedad, se
procede a identificar los factores que intervienen en la prdida
econmica de acuerdo con la estimacin del modelo economtrico. 

     Prdida de Tiempo por Concepto de Incapacidad. El tiempo que
el enfermo de malaria descuenta en sus diferentes actividades,  es
explicado de manera significativa al 95 por ciento, por los das
transcurridos entre los sntomas y el diagnstico y por su posicin
en el hogar (relacin de parentesco). 

     Prdida de Tiempo del Hogar segn Actividad. La mayor prdida
de tiempo del hogar por concepto de la actividad de mercado, se
presenta cuando el enfermo es el jefe del hogar, con una
significacin del 98 por ciento. Esta prdida es significativamente
mayor (99 por ciento), en los hogares con ingresos percpita ms
altos. Es factible que los jefes de estos hogares tengan una mayor
vinculacin con trabajos remunerados, por lo cual la enfermedad
reduce de manera significativa la actividad de mercado. 

     El tiempo perdido en actividad domstica, es
significativamente mayor (97 por ciento), cuando el enfermo es una
mujer. Este tiempo incluye el que se pierde por la incapacidad
femenina en la actividad domstica y el que ella destina a cuidar
otros enfermos del hogar. 

     La prdida de tiempo en actividad escolar es explicada de
manera significativa por la edad (99 por ciento) y el sexo del
enfermo (95 por ciento). Las estudiantes registran  prdidas ms
altas de tiempo no slo por su incapacidad, sino tambin por el
tiempo que dedican a cuidar otros enfermos  (relacin significativa
al 99 por ciento). Este resultado no sorprende porque los
escolares, y especialmente las mujeres, ayudan de manera regular a
las amas de casa en esta labor. 

     La prdida causada por la enfermedad en el tiempo libre del
hogar  est directamente relacionada (significacin del 99 por
ciento), con el nmero de das transcurridos entre los sntomas y
el diagnstico y con las horas que se destinan a cuidar y a
reemplazar al enfermo. Este tiempo es un recurso muy importante
para minimizar el que se pierde por otros conceptos y configura una
reserva permanente que permite al hogar reorganizar sus
responsabilidades y atender oportunamente las necesidades
inherentes a cuidar y a reemplazar al enfermo. 
      
 La prdida total de tiempo del hogar causada por la malaria, se
explica significativamente (al 95 por ciento) por el nmero de das
transcurridos entre los sntomas y el diagnstico, y el cuidado del
enfermo. El tiempo del hogar en su conjunto, se afecta tanto por la
duracin de la incapacidad del enfermo, como por el costo de
cuidarlo. 

     Prdida Econmica del Hogar segn Actividad. La prdida
econmica monetaria en las actividades de mercado, se relaciona
directamente con el parentesco del enfermo y con el ingreso del
hogar (significativas al 99 por ciento). 
      
 La mayor prdida econmica por reduccin de la actividad domstica
se presenta cuando las personas que hacen estos trabajos se
incapacitan, y son parcialmente reemplazadas por otras que tienen
una productividad menor que la de ellas, las cuales son
generalmente estudiantes. Es decir, que la prdida por concepto del
trabajo domstico es significativa (al 99 por ciento), aunque la
enferma que lo realiza sea reemplazada. 

     La prdida econmica en actividad escolar est relacionada con
la edad. A mayor nmero de enfermos en edad escolar (entre los
siete y veinte aos), mayor es la prdida econmica por este
concepto. 

     La prdida econmica por sacrificio de tiempo libre est
directa y significativamente asociada con la relacin de parentesco
y el reemplazo del enfermo. Dadas las condiciones de mercado
imperantes en el rea, los jefes de hogar reportan una alta
asignacin de tiempo libre y como la productividad del jefe es
mayor, el hogar registra una mayor prdida econmica en tiempo
libre cuando ste se enferma. Dado que casi todas las  actividades
de reemplazo se realizan utilizando tiempo libre, por esta razn el
sacrificio de este tiempo tambin aumenta la prdida econmica. 

     Considerando en conjunto todas las prdidas que se acaban de
estimar, la prdida econmica total del hogar  es mayor cuando el
enfermo es el jefe del hogar, cuando se cuida al enfermo y en
aquellos hogares que registran los niveles de ingreso mensual
percpita ms altos. Los hogares con mayores niveles de ingreso
percpita reportan una prdida econmica mayor tanto por el monto
de la prdida monetaria en las actividades de mercado, como porque
pueden destinar ms tiempo para lograr una recuperacin
satisfactoria y cubrir gastos ms altos en el tratamiento de la
enfermedad. 

      
 El Costo Psicolgico y Social 

 
     Desde el punto de vista cualitativo, en el estudio de La Tola
se analiz la percepcin del efecto de la enfermedad, a partir de
la informacin suministrada por las personas sobre su experiencia
directa o indirecta con la malaria. Se entrevistaron aquellas
personas que tuvieron malaria durante el perodo del estudio, o que
haban sido afectadas indirectamente por la enfermedad. 
      
 Los hallazgos ms relevantes permiten derivar las siguientes
conclusiones con relacin a la percepcin de los efectos de la
malaria: 
 
-    El impacto de la enfermedad se percibe en  tres niveles: desde
el punto de vista econmico, en su dimensin socioafectiva y en un
sentido fsico, estrictamente hablando. En el primer caso, el
efecto econmico se percibe ms claramente cuando el enfermo es el
jefe identificado como el proveedor econmico del hogar, aspecto
que es consistente con la definicin de roles y la divisin del
trabajo que predomina en los hogares colombianos y especialmente en
los rurales. Esta divisin asigna el papel instrumental a los
hombres al encargarlos de satisfacer las necesidades econmicas y
materiales de la familia. De ah que se perciba que estos aspectos
son negativamente afectados cuando se enferma el jefe del hogar. 
  
     Las consecuencia de carcter emocional, que comprenden
sentimientos tales como la preocupacin, la angustia y el temor
ante la enfermedad, se perciben ms directamente cuando se enferman
las mujeres, quienes socialmente deben desempear el rol afectivo
en el hogar. El costo de la suspensin de las labores domsticas se
percibe en relacin con el efecto negativo en la tranquilidad
emocional y vital de los hogares, y no se relaciona con lo
econmico, dado que no existe una clara percepcin del "valor
monetario" del trabajo del hogar realizado por la mujer. En la
ponderacin de este costo emocional, aunque los miembros perciben
las incomodidades que la malaria acarrea al ama de casa enferma,
enfatizan en el recargo del trabajo que los otros miembros sanos
deben asumir, para realizar el trabajo domstico. 

-    Aunque las personas tienen una clara percepcin de los
sntomas de la malaria y sus implicaciones, as como de las
secuelas de la enfermedad, el diagnstico de la malaria
generalmente no se realiza a tiempo, bien sea por la falta de
recursos mdicos en la comunidad, porque se busca evitar incurrir
en costos de drogas, o por el mismo comportamiento de "descarte por
ensayo y error" que practican las personas cuando se presentan los
sntomas. Por estas razones, se prolonga el perodo de diagnstico,
lo cual hace ms largo el perodo de incapacidad, aumentndose as
los gastos directos ocasionados por la enfermedad. 

-    Por la gravedad de los sntomas las personas afectadas deben 
casi siempre incapacitarse. El inicio y la duracin de la
incapacidad dependen tambin de factores culturales asociados con
la posicin del enfermo en la familia. En otras palabras, no todos
los miembros del hogar se incapacitan siguiendo un patrn similar
determinado nicamente por la gravedad de la enfermedad. La
posibilidad de incapacitarse y de posponer las actividades depende 
de las caractersticas del enfermo y de la forma como se perciben
los diferentes efectos en el bienestar econmico y emocional de la
familia. De acuerdo con los resultados, es la mujer quien pospone
durante mayor tiempo la decisin de incapacitarse. Debido a esto, 
la infeccin alcanza  en ella niveles crticos, que la obligan a
guardar reposo por ms tiempo, incrementando el efecto negativo
para el hogar. El comportamiento que asume la mujer ayuda a
entender las diferencias en las incapacidades ocasionadas por la
malaria entre hombres y mujeres y las variaciones en los ndices
del impacto, cuando el enfermo es el esposo o la cnyuge. 
      

CONCLUSIONES  


     Los principales resultados de los anlisis adelantados con la
informacin cualitativa y cuantitativa, permiten derivar las
siguientes conclusiones:
 
 -    La malaria tiene implicaciones econmicas que son claramente
percibidas por los individuos afectados. Debe recordarse que la
mayora de enfermos tuvo malaria tipo Falciparum, la cual ocasiona
sntomas muy severos y por lo tanto prdidas significativas de
tiempo para el hogar, debidas a la incapacidad del enfermo y al
tiempo que debe dedicarse a cuidarlo y a reemplazarlo. 

 -    Los enfermos se incapacitaron una semana en promedio, lo cual
afect todo el tiempo disponible en el hogar para la realizacin de
sus actividades. 

 -    Cuidar a las personas con malaria, es tambin una actividad
muy costosa. Dos terceras partes de las personas incapacitadas
fueron atendidas por mujeres, que tenan en promedio una
productividad mayor que  la de los enfermos. As mismo las personas 
que realizan labores de cuidado o reemplazo deben redefinir el uso
cotidiano de todo su tiempo y reducen de manera significativa su
tiempo libre. 

-    Una tercera parte de la prdida monetaria total corresponde a
los gastos de mdico y tratamiento y las otras dos terceras partes
equivalen al valor del tiempo que se pierde por la incapacidad, el
cuidado y el reemplazo. Es decir, que el hogar asume una prdida
significativa en trminos de su tiempo disponible. Aunque
convencionalmente el anlisis de los efectos de la enfermedad tiene
en cuenta el tiempo de mercado, en la presente investigacin se
constat que en la Tola, los ingresos correspondientes a estas
actividades no representan ni siquiera la mitad del ingreso total
del hogar. En fecto, al otorgarle un valor a cada una de las
actividades que realizan los miembros del hogar, el ingreso por
concepto de las actividades de mercado corresponde slo al 24 por
ciento del ingreso total. Esto indica que medir el efecto de la
enfermedad considerando nicamente las actividades de mercado (como
sucede en los anlisis convencionales), impide captar la prdida
real asumida por los hogares en comunidades como La Tola. 

-    La presencia de un caso de malaria en el hogar tiene tambin
implicaciones en el bienestar psicosocial de las personas y en la
tranquilidad emocional de las familias. De acuerdo con los
resultados del anlisis cualitativo, tanto los individuos afectados
por la enfermedad, como sus familiares cercanos perciben estos
efectos, los cuales expresan en forma de sentimientos tales como la
angustia, el temor y la preocupacin por no poder cumplir con las
obligaciones que exige el hogar, y por la incertidumbre sobre la
forma como evolucionarn los sntomas.

-    La incapacidad inherente a la enfermedad, tiene serias
implicaciones en el bienestar de los hogares. Como se observ en
los anlisis cualitativo y cuantitativo, la incapacidad no es un
evento que se presente de manera homognea en todos los hogares y
por el contrario, es heterognea porque obedece a una decisin que
depende del sexo y la edad del enfermo, de su posicin en el hogar,
de su ocupacin y de la posibilidad de ser cuidado y reemplazado.
La duracin de la incapacidad est relacionada con el tiempo que se
deje pasar entre el inicio de los sntomas y el diagnstico. Segn
el anlisis cuantitativo, entre menor sea este perodo, menor ser
la duracin de la incapacidad. 

-    La informacin cualitativa por su parte permiti entender que
la bsqueda oportuna de tratamiento mdico, no depende nicamente
de la presencia del personal de salud en la zona. Aunque las
personas identifiquen correctamente los sntomas de la malaria, el 
diagnstico clnico  se pospone hasta que se descarten
"empricamente" otras causas, para evitar incurrir en costos
monetarios que no sean estrictamente necesarios. Este
comportamiento, como es de suponer, puede repercutir negativamente
en el bienestar de los mismos, cuando conlleva un diagnstico
tardo, el cual alarga el perodo de incapacidad y por lo tanto los
gastos ocasionados por la enfermedad.

-    La posicin que ocupa el enfermo en el hogar, es otra variable
pertinente para entender los diferentes patrones de comportamiento
que influyen en la decisin de la incapacidad. Tal como se observ
en la estimacin del modelo de efecto, el hogar registra la mayor
prdida de tiempo por incapacidad y la mayor prdida de tiempo en
actividades domsticas cuando el enfermo es la cnyuge. De acuerdo
con la percepcin y la opinin de las personas entrevistadas, este
hecho puede comprenderse en el contexto del significado que tiene
el trabajo domstico para el bienestar de los hogares, y por la
forma como se valoran la salud de la mujer y las implicaciones de
su enfermedad. En el mbito rural, las actividades del trabajo
domstico son por lo general inaplazables y por lo tanto, la mujer
difiere su decisin de incapacitarse, lo cual repercute en una
intensificacin de los sntomas y por lo tanto en la prolongacin
del perodo de recuperacin de la enferma. Para todos los miembros
del hogar, includa la mujer misma, cuando ella se enferma, es ms
importante preservar el bienestar del hogar que ofrecer un cuidado
adecuado y oportuno a la enferma. La prdida de tiempo del hogar,
en las actividades domsticas, se explica tanto por la incapacidad
de la mujer, as como tambin por el tiempo que ella destina a
cuidar otros enfermos, el cual, de acuerdo con los datos
analizados, conlleva un alto costo para el hogar.

-    Cuando el enfermo es el jefe, el hogar reporta la mayor
prdida de tiempo en actividades de mercado y la mayor prdida en
trminos monetarios por concepto de estas actividades. Esto obedece
a que la mayor parte de los jefes son hombres, los cuales se
desempean fundamentalmente en actividades de mercado y quienes en
La Tola, al igual que en el resto del pas,  tienen una mayor
participacin en el mercado laboral y perciben tambien un ingreso
mayor que el de las mujeres en trabajos similares. El cuidado de
este enfermo, tambin  eleva la prdida econmica del hogar, porque
la persona que lo atiende debe suspender sus actividades, para
atenderlo, no slo porque es el hombre de la casa, sino tambin
porque los diferentes miembros del hogar perciben que su
incapacidad conlleva una mayor prdida monetaria y no tienen una
visin del significado y el costo de las otras prdidas. 



-    La malaria causa prdidas econmicas y psicosociales en todos
los hogares donde alguno de sus miembros contrae la enfermedad.
Tanto los hallazgos cualitativos como los cuantitativos indican que
el efecto, medido en trminos de la incapacidad y las demandas de
cuidado y reemplazo, vara segn las caractersticas del enfermo.
La posicin en el hogar, la edad, la educacin o el sexo, son
aspectos que definen y guan la dinmica para responder a las
consecuencias de la enfermedad sustituyendo el trabajo de los
enfermos que se incapacitan o respondiendo a las necesidades de
atencin y cuidado. 

-    En resmen, el modelo de prdida econmica orientado a
observar el efecto de la enfermedad en trminos del tiempo y en
trminos monetarios, permiti estimar en detalle los diferentes
componentes de los costos econmicos de la enfermedad. La
aplicacin del modelo evidencia la importancia que tiene el tiempo,
como el principal recurso de las comunidades donde predominan
enfermedades endmicas como las tropicales. Medir los efectos de la
enfermedad en trminos del uso del tiempo total en las diferentes
actividades que realizan las personas, permite captar en primera
instancia la prdida por este concepto y valorarla en segunda
instancia, en trminos monetarios. El modelo de prdida econmica
que detecta las consecuencias de la enfermedad en trminos del
tiempo, es muy adecuado para determinar los efectos de la malaria
en las comunidades atrasadas de los pases en desarrollo. En el
caso de La Tola, los miembros de la comunidad tambin perciben los
efectos negativos de la enfermedad en trminos del tiempo que
pierden en sus diferentes actividades y actan utilizando los
mecanismos de cuidado y reemplazo para enfrentar el problema,
buscando reducir el efecto negativo de la enfermedad en el
bienestar del hogar. El tiempo es por lo tanto una unidad de
referencia y de medicin que comparten las comunidades y los
investigadores, y facilita por lo tanto una mejor comunicacin para
comprender las prdidas que ocasiona la enfermedad.

 
     

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

PROYECTO REGIONAL PARA ACELERAR EL LOGRO DE LAS METAS DE LA

CUMBRE MUNDIAL EN FAVOR DE LA INFANCIA EN LOS
PAISES DE AMERICA, 1992 - 1994


1.         INTRODUCCION

Descripcin del problema:

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan en la actualidad una de las
principales causas de enfermedad y muerte de nios menores de 5 aos en los pases en
desarrollo.

La magnitud de la mortalidad por IRA en los nios se puede dimensionar
claramente cuando se analizan las cifras de muertes por neumona, que es la principal
causa de muerte por IRA:

-          Ms de 7,000 muertes por da de nios menores de 5 aos debidas a la
neumona en los pases en desarrollo, y casi 10,000 si se incluyen las
muertes neonatales, en las cuales la neumona es una de los primeras causas.

-          Aproximadamente 45 millones de nios menores de 5 aos morirn durante
la dcada de los 90 en los pases en desarrollo si se conservarn las actuales
tasas de mortalidad.

Adems del problema que representan como causa de muerte, las IRA tambin son
una de las principales causas de enfermedad y complicaciones que afectan la salud de los
nios:

-          Muchos problemas en el desarrollo y el aprendizaje infantil son ocasionados
por hipoacusia o sordera subsecuente a otitis media.

Las IRA tambin son una de las principales causas de consulta peditrica a los
servicios de salud, por lo que representan un gran paso en el funcionamiento de estos
servicios.  Muchas de estas consultas no son adecuadamente manejadas, ya sea porque no
se detectan segn la gravedad o porque el nio es sobremedicado, fundamentalmente con
antibiticos, fomentando de este modo el aumento de la resistencia bacteriana y los costos
de atencin.

Situacin del Control

El control de las IRA en los nios represent un tema de la ms alta prioridad desde
los inicios de los aos 80, cuando los pases aprobaron la inclusin de las IRA dentro de
los 17 programas de prevencin y control de enfermedades de la Organizacin Mundial
de la Salud.  desde entonces se realizaron innumerables actividades de estudio,
investigacin y aplicacin de estrategias que permitieron elaborar instrumentos y
metodologas adecuadas para enfrentar el problema.

En el ltimo ao y coincidiendo con el inicio de la ltima dcada del siglo XX, dos
acontecimientos de la mayor trascendencia vinieron a apoyar y reforzar los esfuerzos
realizados:

-          La declaracin mundial sobre la supervivencia, la proteccin y el desarrollo
del nio surgida de la Cumbre Mundial en Temas de la Infancia, realizada
en las Naciones Unidas en Noviembre de 1990, que incluy la reduccin de
la mortalidad por IRA como una de las seis metas propuestas por los pases
en desarrollo dentro del captulo de salud del nio.

-          La realizacin de la Reunin de Consulta Internacional sobre el Control de
las IRA realizada en Washington, D.C. en Diciembre de 1991, organizada
por OPS/OMS, UNICEF y PNUD que congreg a representantes de AID y
otras agencias internacionales, expertos y autoridades de gran parte de los
pases del mundo, reunin que permiti analizar los ltimos avances
realizados en el control de las IRA y la manifestacin del compromiso
interagencial para apoyar los procesos de implantacin en los pases en
desarrollo.

Perspectivas actuales:

Dado que en la Regin de las Amricas las actividades de control de las IRA ya
han alcanzado un amplio grado de insercin dentro del contexto de la atencin integral
de la salud del nio, los ltimos acontecimientos internacionales han contribuido y
contribuirn a acelerar los procesos de desarrollo anticipando la obtencin de resultados
concretos en trminos de impacto.

A su vez, las reas especficas de programacin establecidas por OPS/OMS y
UNICEF para apoyar a los pases en el logro de las metas de la Cumbre constituyen los
principales reas de nfasis para el logro de la implementacin  de las actividades de
control de las IRA:

-          extensin de la infraestructura de salud.

-          asistencia para el desarrollo de planes de accin en reas de alta prioridad.

-          adiestramiento.

-          investigacin operacional.

-          comunicacin.

El proceso de elaboracin de los Planes de Accin para el cumplimiento de las
metas, que est siendo desarrollado actualmente por los pases de Amrica tambin
contribuir a reforzar los Planes Operativos de Control de las IRA en los pases con sus
componentes de capacitacin, provisin de suministros, comunicacin, supervisin,
monitoreo y evaluacin.


2.         PROPOSITOS Y OBJETIVOS DEL PROYECTO

El propsito final del proyecto es mejorar la salud de los nios de la regin de las
Amricas a travs del control de una de las principales causas de enfermedad y muerte: 
la neumona y del manejo adecuado de las IRA.

El objetivo del proyecto es acelerar y reforzar la implantacin de la estrategia de
manejo estndar de casos de IRA en los nios menores de 5 aos.

Las metas propuestas para 1995 son:

-          Proporcionar acceso al tratamiento estndar de casos de IRA al 80% de la
poblacin menor de 5 aos.

-          Uso del tratamiento estndar de casos por ms del 80% de los casos.

-          Acelerar la velocidad de descenso de la mortalidad por neumona en
menores de 5 aos contiene de alcanzar un 30% 1n 1996 respecto a los
valores de 1990.

El desarrollo de este proyecto, y de acuerdo a lo presentado en el punto anterior,
permitir obtener otros logros entre los que pueden enumerarse:

-          La elaboracin de Planes de Operaciones por pas que diseen la secuencia
de implantacin de las acciones de control de las IRA.

-          El reforzamiento de la atencin integral del nio a travs del aumento de la
cobertura de inmunizacin (sarampin, tos ferina, difteria, tuberculosis) y
de la educacin de la madre sobre cmo cuidar al nio con IRA en el hogar.

-          Incrementar la capacidad organizativa y de planificacin, monitoreo y
evaluacin del personal de salud.

-          Reforzar la capacidad y habilidad de supervisin del personal de salud.

-          Mejorar los sistemas de informacin de rutina y el anlisis de la informacin
que producen.

3.         ESTRATEGIA

La estrategia principal sugerida para el logro de los objetivos propuesto es el
tratamiento estndar de casos y la inmunizacin contra el sarampin, tos ferina y difteria.

El tratamiento estndar de casos incluye los criterios de diagnstico y tratamiento
de casos de IRA que permiten identificar precozmente los nios que requieren ser tratados
en un hospital, los que pueden ser tratados ambulatoriamente con antibiticos y aquellos
que slo requieren cuidados en el hogar sin antibiticos (Anexo).

El tratamiento estndar tambin incluye los contenidos educativos para las madres
y otros responsables del cuidado del nio para el tratamiento y atencin adecuada en el
hogar.

Para la implementacin efectiva del manejo estndar de casos de IRA, se proponen
las siguientes estrategias:

Con el fin de acelerar el impacto del plan, las acciones se centrarn durante los dos
primeros aos priorizando aquellos pases que presentan tasas de mortalidad infantil
mayores de 40 por 1,000 nacidos vivos, los que concentran el 95.2% de las muertes por
neumona e influenza de la Regin.  De este modo, una reduccin del 20% en el nmero
de muertes por esta causa en estos pases, representa una disminucin del 28.6% en las
muertes por neumona e influenza que se registraron en todo el continente.

En el Cuadro 1 se presentan los pases agrupados de acuerdo a su tasa de
mortalidad estimada.

En los pases incluidos en el Grupo B si bien la tasa de mortalidad infantil es menor
de 40 por 1,000 nacidos vivos, las IRA constituyen an un importante problema de salud,
tanto por la ocurrencia de muchas muertes que podran evitarse a travs del incremento
del acceso y el uso del manejo estndar de casos como por la existencia de un uso
excesivo e inadecuado de antibiticos y otros medicamentos y por la elevada prevalencia
de complicaciones de las IRA en los nios.

A su vez algunos pases incluidos en el Grupo B presentan profundas diferencias
regionales (como en Venezuela, Argentina, Chile), lo que justifica la implementacin de
Programas de Control.

Estos pases pues constituirn la segunda prioridad del Plan.
^+
CUADRO 1
PAISES DE AMERICA ORDENADOS DE ACUERDO A SU
TASA DE MORTALIDAD INFANTIL ESTIMADA
1985-1990


GRUPO A
TASA DE MORTALIDAD
INFANTIL > 40GRUPO B
TASA DE MORTALIDAD
INFANTIL ENTRE 20 Y 40GRUPO C
TASA DE
MORTALIDAD
INFANTIL >20
BOLIVIAANTIGUA Y BARBUDABARBADOSBRASILARGENTINACOSTA
RICACOLOMBIABAHAMASCUBADOMINICABELICEGRENADAECUADORC
HILEJAMAICAEL
SALVADORGUYANAGUATEMALAPANAMAHAITISURINAMEHONDURAST
RINIDAD Y
TOBAGOMEXICOURUGUAYNICARAGUAVENEZUELAPARAGUAYPERUREP.
DOMINICANASAN CRISTOBAL Y NIEVES

^^

4.         ELABORACION DE PLANES DE OPERACIONES POR
PAIS PARA LA INSTRUMENTACION PROGRESIVA DEL
PROGRAMA DE CONTROL DE LAS IRA

La OPS/OMS elabor un esquema para la preparacin de Planes de Operaciones
para el Control de las IRA en el que se detalla la situacin del pas, los objetivos y metas,
las actividades a desarrollar y los mecanismos de seguimiento, as como los recursos
necesarios para su ejecucin.

La elaboracin de Planes de Operaciones por pas permitir disponer de los
elementos necesarios para establecer el impacto de las acciones que se llevarn a cabo,
as como los instrumentos para el seguimiento y evaluacin de las metas propuestas.  A
su vez, permitir disponer de un presupuesto detallado para establecer los recursos
financieros necesarios para la instrumentacin del Proyecto Regional. 

En los casos de pases que ya han elaborado Planes Operativos, los que se
encuentran en diferentes estados de ejecucin, su revisin permitir evaluar el avance
realizado y las necesidades de ajustes.


5.         ELABORACION DE PLANES OPERATIVOS POR PAIS

Como ya se mencion, algunos de los pases de Amrica ya han elaborado Planes
Operativos.  Estos planes se encuentran en distintos grados de ejecucin, producto, en
ocasiones, de numerosas dificultades que se enfrentaron para su implementacin.

Con el fin de uniformar los Planes disponibles y ajustarlos a la situacin actual se
realizarn las siguientes actividades:

1.         Reunin de Evaluacin de los Programas de Control de las IRA en los
pases.

En funcin de los Planes Operativos elaborados se realizar una evaluacin
de las actividades realizadas y los resultados obtenidos.  En la Reunin se
identificarn los problemas enfrentados y se propondrn los ajustes
necesarios.

2.         Adiestramiento de Responsables Nacionales del Control de las IRA en la
Organizacin de las Actividades y elaboracin de Plan Operativo.

Si bien la mayora de los responsables nacionales del control de las IRA ya
han sido capacitados en aspectos de organizacin, se adiestrar a aquellos
que an no hayan realizado el curso.

3.         Apoyo y asesoramiento a los pases para la elaboracin de los Planes
Operativos.

Se proporcionar apoyo y asesoramiento tcnico extenso a los pases en la
elaboracin o ajuste de los Planes Operativos.  estos Planes constituirn la
base para la implementacin de las actividades de control y para el
seguimiento y monitoreo de actividades y resultados.

Los Planes Operativos se ajustarn a los modelos propuestos por OPS/OMS,
incluyendo aspectos relacionados con la instrumentacin prctica del
componente de control de las IRA en los servicios de salud.


6.         IMPLEMENTACION DE LOS PLANES OPERATIVOS 

Las actividades que se llevarn a cabo para la implementacin del Plan Operativo
sern la responsabilidad principal de las responsables nacionales y de los servicios de
salud.  Sin embargo, a fin de garantizar la efectividad del proceso de implementacin, que
como ya se mencion, constituye el punto crtico, se apoyar a los pases en las siguientes
reas.

1.         Los Planes Operativos contemplan la realizacin de 3 tipos diferentes de
cursos:

a.         Curso Nacional de Organizacin de las Actividades de Control de las
IRA.


Para los responsables regionales estatales, departamentales o
provinciales encargados de elaborar Planes Operativos para su rea.

b.         Curso de Habilidades de Supervisin.

Para los responsables de la supervisin de las actividades a nivel
nacional, regional.

c.         Curso de Manejo de Casos de IRA.

Para el personal de salud responsable de la evaluacin y tratamiento
de nios con IRA.  Segn el pas, estos cursos pueden subdividirse
segn la categora del personal a capacitar.

Se apoyar a los pases en la realizacin de los Cursos de Organizacin y de
Habilidades de Supervisin.  El apoyo consistir en

-          financiamiento del curso
-          envo de materiales para el curso
-          participacin de facilitadores y asesores extranjeros como apoyo al curso.

El apoyo a los Cursos de Manejo de Casos se realizar a travs de:

-          apoyo financiero y de materiales a las Unidades de Capacitacin para el
Tratamiento de las IRA.

-          apoyo con materiales para los cursos.

2.         Suministros

La aplicacin de la estrategia de tratamiento estndar de caos contempla la
disponibilidad de los siguientes insumos:

-          antibiticos para tratamiento de la neumona:
Ambulatorio:  Cotrimoxazol, Amoxicilina, Ampicilina, Penicilina
Procanica.

Hospitalario:  Penicilina Cristalina, Gentamicina, Cloranfenicol.

-          Antibiticos para el tratamiento de la faringitis streptoccica. 
Penicilina Benzatina, Amoxicilina, Ampicilina.

-          Antibiticos para el tratamiento de la otitis: Cotrimoxazol,
Amoxicilina, Ampicilina.


-          Broncodilatadores:  Salbutamol (para nebulizacin oral).  Epinefrina
subcutnea.

-          Antitrmico:  Paracetamol.

-          Timers

-          Afiches de manejo de caos "Atencin del nio con tos o dificultad
para respirar" y "Atencin del nio con problema de odos y dolor de
garganta".

-          Formularios para registro de informacin.

El proyecto contemplado al apoyo a los pases en la compra de las suministros
anteriores:

3.         Comunicacin

Durante la primera fase de implantacin los pases llevarn a cabo
actividades de comunicacin interpersonal y no utilizarn medios masivos
sino hasta haber logrado una cobertura adecuada a fin de no crear
expectativas en la poblacin en reas que an con disponerse de proveedores
de tratamiento estndar de casos.

De este modo, las actividades de comunicacin que incluirn los Planes
Operativos sern:

-          Elaboracin de materiales para comunicacin interpersonal.

-          Desarrollo de actividades de comunicacin interpersonal:  charlas,
reuniones, etc.

Se apoyar a los pases en los siguientes aspectos del componente de
comunicacin:

-          Elaboracin e impresin de materiales de educacin

-          Evaluacin y prueba de materiales y mtodos de comunicacin

-          Diseo de planes especficos de comunicacin.

4.         Supervisin

Los Planes Operativos contemplarn en fuerte componente de supervisin
de las actividades con el fin de garantizar la efectiva aplicacin del manejo
estndar de casos por parte del personal de salud.

Para esto contemplarn dos metodologas de supervisin:

-          Supervisin indirecta:  a travs de sistemas de informacin peridica
basados en las actuales entrevistas en las reuniones de salud.

-          Supervisin directa:  a travs de visitas a los servicios de salud con
aplicacin de una gua de visita.

El apoyo a los pases en este componente ser de gran importancia porque en su
mayora estos no disponen de sistemas de supervisin de rutina.  Por esta razn las lneas
de apoyo en este componente sern:

-          Asesoramiento y apoyo tcnico en el diseo y elaboracin de sistemas de
supervisin indirecta (incluyendo definicin de indicadores, diseo de
formulacin, mecanismos de flujo de informacin y metodologas para
anlisis de resultados y retroalimentacin del nivel local.

-          Asesoramiento y apoyo tcnico para el diseo, prueba y anlisis de
resultados de las guas de supervisin directa.

-          Participacin en las visitas de supervisin directa.

5.         Monitoreo y Evaluacin

El componente de monitoreo y evaluacin tambin estar fuertemente
enfatizado en los Planes Operativos puesto que constituir la clave para la
obtencin de datos para analizar los resultados obtenidos en la ejecucin del
Plan y los resultados de impacto de la ejecucin de las actividades.

El monitoreo y evaluacin contemplar:

-          El proceso de implementacin del Plan Operativo:  avances en las
actividades programadas.

-          El logro de las submetas y metas propuestas en el Plan:  avances logrados.

Al igual que con la supervisin, se proporcionar un fuerte apoyo a los pases en
el desarrollo de este componente, en base a las siguientes actividades:

-          Asesoramiento y apoyo tcnico en el diseo de sistemas de monitoreo de
actividades y metas.

-          Diseo y prueba de metodologas de evaluacin del Plan Operativo.

-          Apoyo financiero para la evaluacin de los Planes Operativos.

-          Participacin en los procesos de evaluacin y reuniones de evaluacin
nacionales y regionales.

7.         SEGUIMIENTO DEL PROYECTO E INVESTIGACION DE ASPECTOS
OPERATIVOS DE LA EJECUCION DE LAS ACTIVIDADES

Adems del apoyo directo a la implementacin efectiva de los Planes Operativos,
a nivel regional se llevarn a cabo actividades globales con el fin de apoyar, monitorear
la marcha del Proyecto,  Estas actividades sern:

1.         Reuniones de consultas en IRA

El desarrollo de las actividades anteriores requerir disponer de un ncleo
slido de consultas para apoyar a los distintos pases en la implementacin
del Plan y al nivel regional y en la consolidacin y anlisis de la
informacin, as como en la elaboracin de documentos tcnicos e
instrumentos.


Actualmente la OPS dispone de un grupo de consultores que cubren los
aspectos tcnicos y operativos de las actividades de control de las IRA.  Para
la unificacin de criterios y punto al da de la marcha de las actividades
regionales se llevarn a cabo reuniones de consultores para coordinacin y
se difundirn peridicamente documentos e informacin tcnica sobre el
Programa de Control de las IRA.

2.         Actividades regionales de comunicacin

El nivel regional mantendr un sistema de difusin de informacin sobre el
control de las IRA para las personas involucradas en las actividades
contempladas en los Planes Operativos.  Esto incluye la elaboracin,
impresin y distribucin del boletn "Noticias sobre IRA" y la impresin y
difusin de otros documentos tcnicos sobre el problema su control y los
resultados obtenidos en la aplicacin de la estrategia de tratamiento estndar
de casos.

3.         Monitoreo de las actividades

Se reforzar el actual sistema de monitoreo a nivel regional a fin de realizar
un seguimiento permanente de las actividades y resultados.  La elaboracin
de informes y boletines para los pases conteniendo los resultados del
seguimiento lo que constituir una retroalimentacin permanente de los
responsables nacionales.

Para esto se llevarn a cabo las siguientes actividades:

-          Actualizacin y aplicacin de la actual base de datos IRA del nivel regional
para contemplar indicadores operativos de los Programas Nacionales.

-          Elaboracin peridica de informes y comentarios sobre los Planes
Operativos y los resultados de su implementacin.

-          Reuniones peridicas de anlisis, revisin y evaluacin de la informacin
de los pases.

4.         Investigaciones Operativas

Algunos aspectos de la aplicacin de la estrategia de tratamiento estndar
son de especial inters para ser analizadas en relacin a su operativizacin
en los servicios de salud y evaluacin de los logros obtenidos.

El nivel regional apoyar el diseo y aplicacin de investigaciones
operativas sobre estos aspectos en reas relacionadas para obtener resultados
y recomendaciones que faciliten la implementacin a nivel de los pases.


8.         INSTRUMENTACION DEL PROYECTO

Estructura de Coordinacin

La coordinacin ser un elemento clave del proyecto, toda vez que la
instrumentacin de los Programas de Control requerir el desarrollo de actividades
regionales y nacionales.  Se propone una estructura basada en dos niveles bsicos de
coordinacin (regional y nacional).

La coordinacin a nivel regional la realizar el Asesor Regional en IRA de OPS y
el Asesor de Atencin Primaria de UNICEF Regional.

Para la coordinacin a nivel de los pases, se designarn 3 Consultores Regionales
con funciones subregionales para actividades interpas en apoyo al control de las IRA
ubicados de acuerdo al esquema mencionado en el Cuadro II:

Estas consultores coordinarn con los representantes en el pas de OPS y UNICEF
y con las autoridades nacionales. Los CCI jugaran un papel de gran importancia apoyando
la estructura de coordinacin en el pas. 


CUADRO II

   ESTRUCTURA DE ORGANIZACION DEL PROYECTO DE MONITOREO 
DE LAS ACTIVIDADES DE CONTROL DE LAS IRA EN LOS
PAISES DE AMERICA































*          Pases en los que se encontrar localizado el consultor subregional.

NOTA:                 Se enumeran los pases incluidos en el Grupo A, debido a que son
estos los que requieren la mayor prioridad para la instrumentacin de
las acciones de control.



9.         COORDINACION TECNICA A NIVEL REGIONAL

-          OPS/WASHINGTON, D.C.

El Programa Regional IRA coordinar todas las actividades relacionadas con la
implantacin de las acciones de control en cada pas, desde su participacin activa en el
apoyo y asesoramiento a las autoridades nacionales en la elaboracin de los Planes de
Operaciones hasta la coordinacin de su instrumentacin una vez aprobados y
establecidos los mecanismos para su financiacin. Todos los informes y requerimientos
para asistencia provenientes de los pases se tramitarn a travs de las Representaciones
de OPS en el pas, hacia el Programa de IRA regional (HPM/ARI), que coordinar con
el resto de las unidades de OPS, el cubrimiento de estas necesidades. Este aspecto es
crtico para asegurar un esfuerzo consistente y coordinado en las actividades regionales,
as como para el aprovechamiento ptimo de recursos a nivel regional.

La cooperacin tcnica en todas las reas de operacin del programa estar
disponible a travs de la OPS a los pases, quien la coordinar y proveer de acuerdo a las
necesidades.

Adems del personal del pas y subregional, estar disponible personal adicional.
Este brindar asistencia en las reas de epidemiologa, clnica, comunicacin social,
administracin y manejo financiero. Tambin incluir el apoyo de bacterilogos para
asistir en los estudios sobre resistencia bacteriana; as como la asistencia en el
establecimiento de un laboratorio central para vigilancia.



-          GRUPO TECNICO DE CONSULTORES

El Grupo de Consultores en IRA existentes y ampliado asistir en el desarrollo del
esfuerzo de implantacin de los Programas de Control.  Este grupo est compuesto por
personas expertas en el campo de las IRA y los Programas de Control.

El rol del grupo ser asesor y apoyo al nivel regional y los pases en los
componentes tcnicos del programa, la revisin anual de las estrategias para lograr las
metas de acceso y de uso, la identificacin de las necesidades de investigacin, la revisin
del avance de los estudios en ejecucin, los protocolos y los resultados.  El grupo reunir
una vez al ao para revisar el progreso del Programa y los problemas encontrados.  Sus
conclusiones y recomendaciones se incluirn en el Informe Anual que se distribuir a toda
la regin por el Programa IRA de OPS.



-          COMITE DE COORDINACION INTERAGENCIAL PARA EL CONTROL
DE LAS IRA (CCI/IRA)

El proyecto se presentar en la reunin del Comit de Coordinacin Interagencial
para establecer lneas de apoyo regionales y nacionales con otras agencias, de manera de
reforzar y potenciar los resultados que se espera obtener.

En las reuniones anuales de CCI se presentar un breve estado de avance del
Proyecto incluyendo los resultados obtenidos y las reas crticas para las cuales la
asistencia del CCI regional o nacional podran apoyar.


-          ASESORES INTERPAISES

Se designarn tres asesores interpases ubicados en Guatemala (para apoyar los
esfuerzos de implantacin en los pases de Amrica Central), Bolivia (para cumplir
idntica funcin con los pases andinos) y en Mxico (para apoyar este pas y el Caribe).
Estos asesores trabajarn estrechamente ligados al Programa Nacional del pas en que se
encuentran y proporcionarn adems asistencia tcnica permanente al resto de los pases.
Elaborarn informes peridicos sobre la marcha de las acciones que sern remitidos a
OPS regional a travs de las representaciones nacionales.

Su funcin incluir la coordinacin con los CCI/IRA nacionales y las oficinas de
pas de UNICEF.


-          COORDINACION A NIVEL NACIONAL

El responsable del Programa Nacional de Control de las IRA ser el punto focal de
todos los esfuerzos, ya que tendr a su cargo la elaboracin y ejecucin del Plan de
Operaciones para el control de las IRA, para lo cual contar con el apoyo del CCI/IRA y
asesores internacionales proporcionados por OPS/OMS. Los pases se comprometern a
disponer para este cargo de un funcionario tiempo completo, que garantice el desarrollo
de un esfuerzo sostenido para la implantacin de las acciones de control de manera
progresiva hasta alcanzar la cobertura propuesta.

Las Representaciones de OPS sern el canal de comunicacin entre el Programa
Nacional y el nivel regional. A su vez, brindarn a travs de los consultores de maternidad
e infancia el apoyo en aspectos tcnicos para la efectiva instrumentacin del Programa de
Control. Proporcionarn a su vez, la estructura de apoyo a los asesores subregionales as
como a otros consultores que visiten el pas para aspectos especficos.

A travs de la representacin se canalizarn las necesidades del Programa as como
los informes peridicos sobre el estado de avance de las actividades.

El CCI/IRA nacional, as como las representaciones locales de UNICEF
proporcionarn apoyo en todas las etapas de instrumentacin de este Proyecto, desde su
participacin activa en la elaboracin de los Planes de Operaciones hasta el apoyo
continuo para llevar adelante el cronograma de actividades fijado. A su vez,
proporcionarn apoyo al Programa Nacional para la identificacin de problemas y
establecimiento de mecanismos de apoyo para la obtencin de recursos.


10.        RECURSOS NECESARIOS


Los recursos necesarios para la ejecucin del Proyecto estarn destinados a
solventar las actividades nacionales y regionales enumeradas en el punto 8 y se detallan
en el punto referido a Presupuesto (punto 11). Adems de estos, se requerirn recursos
permanentes en el rubro personal, que permitan llevar a cabo la coordinacin y las
actividades propuestas para la instrumentacin del Proyecto Regional.



-          PERSONAL PERMANENTE Y DE APOYO TECNICO TEMPORARIO

A nivel regional se requerir apoyo peridico del desarrollo de las actividades
previstas en el presente proyecto el que ser contratado o requerimiento en formar
peridica y tendr el perfil ms adecuado al desarrollo de las actividades de que se trate.

Se considera el equivalente de un consultor permanente por 10 meses.

-          Participar en las revisiones multipartitas peridicas (gobierno, agencias donantes
y OPS) de la aplicacin de los fondos extrapresupuestarios al Proyecto.

-          Mantener la coordinacin administrativa con las Unidades de Personal, Presupuesto
y Finanzas y, de acuerdo a las necesidades, con otras Unidades para colaborar en
todos los aspectos relacionados con el ordenamiento de los suministros y equipos.

-          Procesar los nombramientos de consultores y asesores y hacer los arreglos de viaje.
Asistir en la preparacin de los contratos de servicios personales y su
procesamiento administrativo.

-          Colaborar con otras Unidades, dentro de la OPS, para lograr una coordinacin
efectiva de la actividades del Proyecto y un uso apropiado de los recursos.

Consultas para desempearse en tres pases (Area Andina, Centro Amrica, Mxico
y Caribe Latino.


Obligaciones y responsabilidades:

-          Promover la implantacin de la estrategia de tratamiento estndar de casos de IRA
para su aplicacin en los servicios de salud de los pases; y la instrumentacin de
Planes de Operaciones para la implantacin de Programas Nacionales de Control.

-          Participar activamente en el asesoramiento a las autoridades de los pases en la
elaboracin de los Planes de Operaciones para el Control de las IRA dentro del
sistema de salud y en el establecimiento de los mecanismos de coordinacin ms
eficientes con distintas reas del Ministerio de Salud y otros Ministerios, y con
UNICEF y los CCI/IRA nacionales.

-          Asistir a los pases bajo su responsabilidad en las siguientes reas de cooperacin
tcnica: preparacin de materiales de adiestramiento, instrumentacin de los Cursos
de Capacitacin, mantenimiento de un sistema continuo y adecuado de suministros
a los servicios de salud, supervisin indirecta y directa de la aplicacin de la
estrategia de tratamiento estndar de casos de IRA, monitoreo y evaluacin e
identificacin de necesidades de investigacin epidemiolgica y operativa.

-          Asistir a los pases en la organizacin y coordinacin con otras reas para contar
con un mecanismo efectivo para disponer de informacin sobre mortalidad y
morbilidad por neumona y de informacin operativa.

-          Asistir al nivel regional en el diseo y ejecucin de los protocolos de monitoreo y
evaluacin de la implantacin de las actividades de control; as como en la
metodologa de evaluacin para certificar el cumplimiento de las metas del
Proyecto.

-          Colaborar y coordinar con organizaciones nacionales e internacionales en el ptimo
uso de los recursos tcnicos, administrativos y econmicos disponibles en la
Regin de las Amricas para lograr las metas propuestas por el Proyecto.


Calificaciones necesarias:

-          Grado universitario en el rea de la salud, con un post-grado en salud pblica o
epidemiologa.

-          Experiencia de por lo menos 5 aos en Programas de Control de las IRA a nivel
nacional en un pas en desarrollo. Experiencia de por lo menos 1 ao en
asesoramiento en la instrumentacin de Programas de Control de las IRA a nivel
internacional.

-          Excelente conocimiento de espaol (para el cargo en Bolivia), espaol e ingls
(para el cargo en Guatemala) y portugus y espaol (para el cargo en Mxico).



11.        CRONOGRAMA


Durante el primer cuatrimesdtre de 1992 se revisar, analizar y evaluar la
aprobacin del presente proyecto, de manera de iniciar las actividades especficas a inicios
del segundo semestre de 1992.

A partir de esa fecha se desarrollarn las actividades especficas en cada pas para
la instrumentacin gradual del Programa de Control de las IRA, en base a los lineamentos
de OPS/OMS.

Las actividades regionales se llevarn a cabo de acuerdo a lo previsto en este
proyecto. Durante el segundo ao de ejecucin se realizar una revisin integral del
Proyecto (incluyendo especialmente los aspectos financieros) y una evaluacin del logro
de las metas, con el fin de realizar los ajustes necesarios.  Esta revisin es independiente
de las modificaciones que se deban realizar como producto del monitoreo permanente de
la instrumentacin de las actividades propuestas.

En Julio de 1994 se realizar una evaluacin global con el fin de verificar si se
complican las actividades previstas, se obtuvieron las metas programadas y elaborar un
nuevo proyecto para el perodo siguiente:

A continuacin se enumeran las tareas que se realizarn durante el primer ao. Con
posterioridad, las tareas que se reiteran slo se mencionan, incluyndose las nuevas
actividades. Los responsables de la ejecucin, de actividades que se enumeran fueron
descritos en el item 8.


1992

i.           Conformacin de la estructura de coordinacin.

ii.          Elaboracin y/o revisin de los Planes de Operaciones para el Programa de
Control de las IRA en los pases integrantes del Grupo A (algunos pases ya
cuentan con Planes de Operaciones elaborados con apoyo de consultores de
OPS/OMS, se revisarn estos Planes y se actualizarn, adaptndolos, si es
necesario, a las caractersticas de este Proyecto, especialmente los aspectos
relacionados con las metas de acceso y uso del tratamiento estndar de casos
propuestas en el presente documento).

iii.         Aprobacin de los Planes de Operaciones por pas.

iv.          Instrumentacin de los Planes de Operaciones (durante el primer ao se
implantar el tratamiento estndar de casos de manera de proporcionar acceso al
30% de la poblacin). Se enumeran las actividades globales que llevarn a cabo
los Programas, ya que el cronograma detallado de cada uno se establecer en los
Planes de Operaciones respectivos:

-        Capacitacin de responsables regionales en organizacin del Programa de
Control de las IRA.

-        Capacitacin del personal de salud en la aplicacin del tratamiento estndar
de casos y en habilidades de supervisin.

-        Provisin continua de suministros de medicamentos a los servicios de salud
que cuentan con personal capacitado.

-        Supervisin indirecta bimensual de los registros enviados por los servicios
de salud. Supervisin directa cuatrimestral de los servicios de salud en la
aplicacin del tratamiento estndar de casos.

-        Monitoreo de la marcha del Programa, con especial nfasis en el desarrollo
de la capacitacin del personal de salud en la aplicacin del tratamiento
estndar de casos, y la disponibilidad de suministros en los servicios de
salud.

-        Identificacin de necesidades de investigacin epidemiolgica y operativa
para optimizar el desarrollo de las actividades.

-        Evaluacin nacional del Programa al final del primer ao de trabajo.

v.           Elaboracin y difusin entre los pases de materiales de comunicacin para
educacin de la comunidad en los servicios de salud (mtodos cara-a-cara).

vi.          Difusin del boletn Noticias sobre IRA entre el personal de salud que participa
del Proyecto en los pases, el que incluir un captulo especial sobre sus
caractersticas.

vii.         Evaluacin regional de la marcha del Proyecto en los pases, incluyendo los
aspectos administrativos de manejo de los fondos y eficiencia de su uso para el
logro de los objetivos propuestos.

viii.        Reunin de Consultores IRA para anlisis de los informes de pas sobre
problemas especficos identificados para la instrumentacin de los Planes de
Operaciones, diseo de soluciones, evaluacin de las necesidades de investigacin
identificadas en los pases.

ix.          Reunin del CCI/IRA para analizar los informes nacionales sobre la marcha de
los Planes de Operaciones en los pases, del Proyecto a nivel regional, y el
informe del TAG al respecto.

x.           Reunin de Evaluacin con los responsables de los Programas de Control de las
IRA en ejecucin.


1992-1994 

A partir de 1992, las actividades nacionales estarn centradas en la extensin del
tratamiento estndar de casos de manera de proporcionar acceso al:

-          60% de la poblacin en 1994.



Para esto, se llevarn a cabo los pasos incluidos en el punto iv. al x.

A estas actividades se agregarn aquellas que surjan de la evaluacin peridica de
la marcha del Proyecto contenida en los puntos vii. al x. Estas incluirn la conduccin de
investigaciones epidemiolgicas y operativas, de acuerdo a las conclusiones extradas en
las Reuniones de Consultas y del CCI/IRA las que como se mencion en el punto 8 se
presupuestarn de acuerdo a los diseos respectivos.


12.    PRESUPUESTO


Los fondos que demandar el Proyecto se aplicarn a dar cumplimiento a las
actividades regionales y nacionales propuestas, tal como se enumeraron en el punto 8. De
acuerdo a esto, se estiman los costos para implementar el Programa IRA Regional en el
Cuadro III:


En el Cudro IV se mencionan los recursos disponibles de OPS/OMS que seran
utilizados en la Regin para apoyar el componente control de las IRA en el contexto de
la atencin integral a la salud del nio.                                                                        CUADRO III

PRESUPUESTO ESTIMADO PARA LA INSTRUMENTACION DEL
PROYECTO REGIONAL PARA EL CONTROL DE LAS IRA
EN MILES DE DOLARES

^+

RUBRO19921993TOTAL
A. PERSONAL
-   Consultor STC para Apoyo Regional (Washington)                        5050100-Consultor (Area Andina)9696192-Consultor (Cento Amrica)9696192-Consultor (Mxico y Caribe Latino)9696192 
SUBTOTAL338338676B. REUNIONES
-   Reuniones de Consultores del Grupo Tcnico (1 por ao)                 
20
20
40-    Reuniones de Evaluacin del PCIRA (1)6060-Reuniones Evaluacin UCTIRA (1 por ao)202040  SUBTOTAL40120140C.  DISEMINACION DE INFORMACIN
-   Mantenimiento de la Base de datos epidemiolgicos y operativos 
5
5
10-    Envo de Noticias sobre
IRA336      
SUBTOTAL8816D.  COMUNICACION
-   Desarrollo, produccin, difusin y evaluacin de material educativo (15 pases).

50

30

80                  SUBTOTAL503080E.  INVESTIGACION OPERATIVA EN COMUNIDAD202040F.  PROVISION DE SUMINISTROS
-   Antibiticos
60
60
120-    Timers202040SUBTOTAL
8080160                                                      TOTAL5365961,132
^^


CUADRO IV

PRESUPUESTO DE LAS ACTIVIDADES DEL PROGRAMA IRA DE OPS, 1992/93

(EN MILES DE DOLARES)


RUBRO                                                                                                                                                  
19921993TOTAL
Asesor Regional                                                          120120240Personal de Apoyo6060120Cursos Nacionales sobre Organizacin del PCIRA120100220Reunin de Evaluacin Regional con los Coordinadores
Nacionales IRA                                                            40--40Apoyo a Cursos sobre Habilidades de Supervisin IRA203050Apoyo a UCTIRA6060120Produccin, edicin y publicacin de mdulos y otros
instrumentos de capacitacin                                             180160340Publicacin  Noticias sobre IRA202040Edicin y publicacin de documentos tcnicos y material de
referencia cientfica                                                     8080160Apoyo a los pases para desarrollo de material de capacitacin
y difusin                                                               100120220Asesora tcnica directa a los pases en la implantacin y
monitoreo de las PCIRA.                                                  140140280Gastos Administrativos (correo, telfono, fax, etc.).203050Proyecto IRA de Nicaragua apoyado por FINNIDA.240---240TOTAL1,2009202,120



















GOVERNING BODIES


18a Reunin
Washington, D.C., 8-10 de abril de 1992


Tema 7 del programa provisional

    PLAN REGIONAL DE INVERSIONES EN SALUD Y AMBIENTE

   En los ltimos aos los Cuerpos Directivos de la OPS han
   discutido, en varias oportunidades, las implicaciones de
   la crisis econmica en salud y las relaciones entre
   salud y el desarrollo.  La aparicin y progresin de la
   epidemia del Clera en las Amricas torn an mas
   visible el estado de pobreza, subdesarrollo y las
   condiciones de vida existentes en los pases.

   El Director de la OPS, frente a las condiciones
   generales y a la circunstancia especfica de la
   epidemia, inici a travs de las Representaciones de
   pas, Centros de OPS y de la colaboracin de un grupo
   tarea interprogramtico, el apoyo urgente a los pases
   para combatir la diseminacin de la enfermedad y limitar
   su impacto en los pases afectados.  Se incluye en este
   esfuerzo una Conferencia Especial para reunir Agencias
   y Organizaciones de Cooperacin con el objetivo de
   analizar las propuestas de ayuda en la fase de
   emergencia, realizada en diciembre, en la sede central
   de OPS.

   Simultneamente, alert a los Cuerpos Directivos sobre
   la necesidad de un esfuerzo sin precedentes y a largo
   plazo (12 aos) para empezar a recuperar el sector
   social y, en particular, salud en su amplio sentido. 
   Informados de la propuesta de estrategia general de la
   OPS para hacer frente al problema, la XXXV Reunin del
   Consejo Directivo de la OPS/OMS aprob la Resolucion
   XVII, en la cual "solicita al Director que prepare un
   plan a largo plazo de inversiones en salud y ambiente,
   en colaboracin  con los Pases Miembros y otras
   agencias de cooperacin para responder a las necesidades
   de infraestructura en esos campos".  (Anexo I)

   El Director de la OPS inici, personalmente,
   conversaciones a nivel de la Presidencia del Banco
   Interamericano de Desarrollo y de la Vice Presidencia
   para Amrica Latina y El Caribe del Banco Mundial, los
   cuales aceptaron  cooperar con el desarrollo del plan
   bajo el liderazgo de la OPS/OMS.  El documento que
   sigue, describe la propuesta para identificar y
   mobilizar recursos para la correccin de problemas y
   desarrollo de la infraestructura de salud y ambiente
   presentada por el Director a los Gerentes de Programas
   y Unidades de la OPS, en sesin especial realizada en
   Diciembre de 1991.  A seguir el Director design un
   grupo especial de trabajo, el cual di seguimiento a las
   conversaciones con el Banco Mundial y el BID y prepar
   un esquema de documento de anlisis (Anexo II).

   Se requiere del Subcomit la opinin sobre esta
   importante lnea de accin de la OPS, la cual deber
   articular y coordinar un fuerte movimiento de promocin
   y mobilizacin en apoyo al desarrollo social, junto a lo
   econmico, partiendo de las necesidades de salud.















       "No puedo garantizarles a ustedes que esta
       propuesta y esta idea ser realizada pero puedo
       insistir en la importancia del esfuerzo que
       hagamos para hacerla realizable y si conseguimos
       viabilizarla, por lo menos en parte, estaremos
       haciendo una gran contribucin durante la
       prxima dcada para la salud y el bienestar de
       nuestra gente, pero sobre todo, para el futuro
       de nuestras sociedades".










       Dr. Carlyle Guerra de Macedo
       Director, OPS/OMS
       6 diciembre 1991
       Reunin de Gerentes de la OPS/OMS

SPP18/6  (Esp.)


     PLAN REGIONAL DE INVERSIONES EN SALUD Y AMBIENTE

       La estrategia de la OPS/OMS, frente a la Epidemia
del Clera en la Regin est siendo construida bajo dos
ideas centrales: la primera, es la importancia del Clera
como enfermedad en s misma y la necesidad de combatir su
diseminacin o de limitar su impacto cuando afecte a un
pas determinado y, la segunda, es el reconocimiento de que
el Clera es fundamentalmente la expresin de un estado de
situacin de subdesarrollo, de pobreza y marginalizacin,
de insuficiencia de desarrollo de la infraestructura
ambiental y de servicios de salud, de las condiciones de
vida, educacin, participacin de las personas, de las
familias y de las comunidades de nuestros pases.  
       La Organizacin en esta estrategia ha dividido la
accin posible en dos etapas:  La primera etapa est
destinada y orientada a combatir directamente la enfermedad
del Clera, la epidemia, con unos objetivos especficos de
evitar si es posible su diseminacin y en el caso de que no
sea posible evitar su diseminacin o la introduccin del
Clera en determinado pas, limitar su impacto en todos los
campos de la actividad:  en la salud de la gente, en la
actividad econmica, social, en el comercio internacional,
etc.  Esta fase de emergencia es la que estamos ejecutando
o intentando ejecutar a nivel de todos los pases en este
momento, y tiene varios componentes.  Concentramos las
actividades en trminos de vigilancia epidemiolgica,
mejora de la capacidad de tecnologa, laboratorios,
mejora de las condiciones de tratamiento de los enfermos,
mejora de las condiciones de calidad del agua y de las
condiciones de tratamiento inmediatos, urgentes, crticos
de residuos o de ciertos problemas de educacin,
informacin, movilizacin pblica, algunas investigaciones
inmediatas entre las cuales se incluyen "tests" de vacunas 
posibles.  Todo un conjunto de actividades que estn
destinadas directamente a combatir la enfermedad y limitar
su impacto, su influencia.

       Nosotros hemos estimado que la fase de emergencia
tendr una duracin en nuestra Regin de aproximadamente
tres aos, 1991, 1992, 1993 y estamos trabajando bajo el
supuesto de que no vamos a poder evitar la diseminacin del
Clera, si no a todos los pases a la gran mayora de los
pases, a todos los latinoamericanos y varios pases del
Caribe que nosotros pensamos tambin podrn ser afectados. 
Creo que los esfuerzos que se han hecho han reducido mucho
las proporciones, que podran haber sido, o podran venir
a ser catastrficas de la epidemia en la Regin.

       Haramos poco si quedramos simplemente en el
combate a la epidemia.  Creo que tenemos la obligacin de
proponer algo que vaya a las causas subyacentes en la base
de la ocurrencia de la epidemia y esta es la razn para la
segunda etapa, la segunda fase de la estrategia de la
Organizacin que la hemos llamado Fase de Inversiones en
Infraestructura del Ambiente y de Salud.  La propuesta es
identificar la brecha acumulada entre necesidades y
realizaciones y disponibilidad de recursos en el ambiente
de salud, y proponer un esfuerzo a largo plazo para empezar
a llenar esta brecha.  La propuesta inicial es de 12 aos,
lo que nos conducira hasta los primeros aos del prximo
siglo.  

       Hemos hecho una estimacin inicial de que esta
brecha tiene un valor agregado de alrededor de 200,000
millones de dlares.  Esto estara compuesto por algo como
130 mil millones de dlares en infraestructura del
ambiente, agua y saneamiento, en particular, y unos 60 mil
millones de dlares en infraestructura de servicios de
salud.  El concepto de infraestructura aqu es un poco
amplio, no es slo la infraestructura fsica, pero el
concepto incluye la capacidad de organizacin, de gerencia,
de operacin adecuada.  Puede sorprender la cifra de
doscientos mil millones de dlares, an todava en el curso
de la crisis econmica, que todava no nos deja, y que
alguien tenga el coraje de poner sobre la mesa la necesidad
de inversiones por un valor de 200,000 millones de dlares
en Latinoamrica y en El Caribe durante los prximos 12
aos.  La sorpresa o la duda no viene propiamente por el
volumen o la cantidad de las necesidades.  Es posible
incluso de que las necesidades sean ms de los 200,000
millones de dlares.  Es un poco la primera impresin, la
reaccin de que es un nmero imposible, completamente
"inviable" y, por lo tanto, ni siquiera deba ser
considerado.  Y a esto es precisamente a lo que quiero
llamar la atencin.  Yo creo que el aprovechamiento de la
oportunidad socio-poltica creada por el Clera nos obliga
a ponerla en su total dimensin, pero pensndolo un poco
ms en detalle nosotros llegamos a la conclusin de que
200,000 millones de dlares no son as tan utpicos y
absurdos.

       Hemos sugerido cuatro grandes formas de
financiamiento para esos 200,000 millones de dlares
necesarios en ese tipo de inversin.  La primera, es la
movilizacin de los propios recursos nacionales.   Esto
pudiera incluso parecer mas sorprendente an, decir que hay
recursos nacionales a ser movilizados en pases que estn
en crisis.  Al comenzar la crisis de la dcada de los 80,
las economas de Amrica Latina agregadamente tenan una
capacidad de ahorro y de inversin bruta del orden del 23%
al 25% del producto interno bruto.  Esos eran los nmeros
para 1979 a 1981.  La crisis de los aos 80, adems de
todas las otras manifestaciones, tuvo esa manifestacin que
a veces ni se menciona, pero que yo creo que es lo ms
serio en trminos de expresin de las consecuencias de la
crisis y fue la reduccin de la capacidad de ahorro y de
inversin acerca de la mitad de lo que era en la precrisis
y, en este momento, anda alrededor del 12% del producto
interno bruto, con las variaciones entre los pases.  Si
las economas, el perodo de "estagnacin" y de recesin
econmica se mantiene, no podemos verdaderamente esperar
recuperar los niveles de inversin y, por lo tanto,
destinar recursos a ningn tipo de inversiones o por un
volumen como ste del que estamos hablando.  Pero aqu
viene el primer supuesto: de que el crecimiento econmico,
el crecimiento de la produccin ser retomado o est en
proceso de ser retomado y, particularmente, se retomar a
partir del ao prximo y que para la dcada hasta el final
del siglo y primeros aos del prximo siglo es
perfectamente factible e incluso no ambicioso, esperar una
tasa de crecimiento econmico agregado del orden del 3% al
ao.  Eso significa simplemente 1.2%  1% de crecimiento en
trminos reales porque compensado el crecimiento de la
poblacin, entonces el crecimiento del ingreso per cpita
sera de solamente 1%  1.2% al ao durante ese perodo;
pero, con el 3% de crecimiento anual, dependiendo an de
estudios a ser ms profundizados, ser posible incrementar
rpidamente la capacidad de ahorro y, por lo tanto, la
inversin bruta a niveles cercanos a los 20%, entre 18% y
20% al ao.

       En estas circunstancias, nuestra propuesta es que se
destine a inversiones en ambiente y salud, 1.5% a 2% del
producto interno bruto o sea, aproximadamente, 10% de la
capacidad de ahorro de las economas latinoamericanas.  No
es nada absurdo, no es nada ambicioso, por lo contrario es
bastante cuidadoso, pero si eso se puede hacer, eso
representar cerca de 140 mil millones de dlares en el
perodo que estamos considerando.  Pero yo estoy jugando
con nmeros, evidentemente a este estado tenemos que jugar
con nmeros para definir la prefactibilidad o "feasibility"
de una propuesta macro como es esta, pero son nmeros
razonables, no absurdos.  Setenta por ciento podra
financiarse a travs de ese mecanismo.  Es fcil ponerlo en
trminos de nmeros, pero por detrs de eso habra toda una
cantidad de esfuerzo a ser hecho:  la definicin de
polticas, econmicas, financieras, fiscales que pudiesen
inducir el destino de estos recursos en cada una de
nuestras sociedades, porque esos 140 mil millones de
dlares no vendran exclusivamente, ni siquiera
especialmente, fundamentalmente, de los Gobiernos
Centrales, y ese es un punto al que quiero llamar la
atencin de ustedes.  No estamos proponiendo que los
Gobiernos gasten en inversiones durante los prximos 12
aos 140 mil millones de dlares.  No, es la sociedad, las
economas como un todo incluyendo el Gobierno en todos los
niveles de accin, pero incluyendo tambin los otros
factores econmicos y sociales, y particularmente el sector
privado. 

       El segundo gran mecanismo de financiacin sera la
movilizacin de recursos externos que estara dividido en
tres grandes categoras.  La primera categora, sera
destinar una parcela importante, nosotros hemos sugerido,
20% de los flujos financieros oficiales multilaterales o
bilaterales hacia Amrica Latina para inversiones en
ambiente y salud durante los prximos 12 aos.  En este
momento, a pesar de la crisis, a pesar de la competencia
alrededor del mundo, Amrica Latina contina o est
recibiendo entre 12 y 14 mil millones, dlares todos los
millones, aqu son dlares americanos, de recursos
financieros de fuentes oficiales:  bilaterales o
multilaterales, en el cual expresa fundamentalmente el
aporte de los Bancos Interamericano de Desarrollo y
Mundial.  Entre los dos, son responsables por algo ms de
10 mil millones de dlares de ese flujo financiero hacia
Amrica Latina, por lo menos en trminos potenciales, los
recursos estn disponibles.


       Si fuera posible destinar 20% de esas inversiones en
ambiente y salud, nosotros tendramos en un perodo de 12
aos por lo menos 30 mil millones de dlares para ese tipo
de inversin.  Hay muchas limitaciones para eso, pero no
son limitaciones de la disponibilidad de recursos, son
limitaciones en trminos de decisin poltica y en
capacidad de producir los proyectos y las propuestas y
negociarlas adecuadamente.

       En una reunin que tuvimos ayer en el Banco Mundial,
para darles un ejemplo, para conversar sobre este asunto,
el Vice-presidente para Amrica Latina nos deca que es
poltica del Banco Mundial para los prximos dos aos, pero
no hay ninguna razn para suponer de que no se extender
para los aos futuros, destinar 25% de los recursos de las
aplicaciones del Banco Mundial a lo que ellos llaman
"recursos humanos" que en el fondo es desarrollo humano. 
Recursos humanos est en la concepcin de la poblacin como
un todo; a eso se debe agregar lo que el Banco aplica en
inversiones de infraestructura de saneamiento, que no estn
incluidos en este concepto de desarrollo humano.  No sera
absurdo pensar de que sera posible, para inversiones en
ambiente y salud, llegar hasta los 20% que estamos
indicando.  De hecho el Banco en los ltimos aos ha estado
muy por debajo de eso.  El Banco Mundial ha estado
destinando a esas dos reas algo menos del 10%, alrededor
del 9% de sus aplicaciones, pero lo estn haciendo por
insuficiencia en la promocin de oportunidades de inversin
aceptables.

       Por parte del Banco Interamericano de Desarrollo, se
ha venido aplicando durante los ltimos aos alrededor del
14% de su cartera de aplicaciones, en actividades que
podramos decir son equivalentes a esas inversiones en
ambiente y salud.  Ahora el problema de aumentar de 14%
hasta 20%, con la ventaja de que la renovacin, la sptima
reposicin de capital del Banco Interamericano es
establecer una poltica que est vlida aunque no se
cumpla.  De que por lo menos 20% de los recursos totales
del Banco tendran que ir a los sectores sociales,
agrguese a eso los sectores de agua y saneamiento que no
estn clasificados en esa categora y nosotros no
estaramos lejos de los nmeros de que estamos hablando.

       La segunda fuente de recursos externos que parece
que  inicialmente nosotros sobreestimamos es la posibilidad
de  utilizacin de las operaciones de conversin de deuda
para  inversiones en ambiente y salud, pero ambiente aqu
entendido no en el sentido "green", exclusivamente "green"
del trmino, es decir, de preservacin de recursos
naturales, pero fundamentalmente de mejora de las
condiciones ambientales, lo que incluira necesariamente
agua, saneamiento, y otras formas de evitar y prevenir,
polucin de suelos y del aire y manejo de residuos en
general.  Nuestro clculo es que a pesar de que el asunto
no es tan brillante, tan potencial como imaginbamos,
inicialmente sera posible movilizar unos 1,000 millones de
dlares al ao para esos dos tipos de inversin, teniendo
en cuenta la dimensin de la deuda latinoamericana y del
Caribe de 440 mil millones de dlares en este momento.

       Y finalmente, si todo eso ocurre, quedaran por
financiarse algo as como 10 y 15 mil millones de dlares
que se intentaran movilizar a travs de donaciones u otras
operaciones.  

       Todo esto les estoy diciendo para decir que no
estamos  hablando de algo irrealizable desde el principio. 
A lo mejor nunca llegaremos a realizarlo, pero s
proponemos y conseguimos viabilizar por lo menos como
propuesta algo de este tipo y realizamos la mitad de ello,
eso ya sera un extraordinario paso en la solucin de esos
problemas que tienen generaciones y siglos de existencia. 


       Dnde estamos?  Yo he empezado contactos con
agencias que podran estar involucradas.  Hemos conseguido
que los presidentes iberoamericanos reconocieran y
aprobaran, por lo menos en declaracin, esta idea para
tener el respaldo poltico inicial.  Pretendemos establecer
inmediatamente aun en este mes, un grupo de trabajo
especfico en la Organizacin para profundizar los anlisis
de estas propuestas, precisarlas en trminos
macroeconmicos, en trminos epidemiolgicos, etc. 
Trabajar con los dos Bancos fundamentalmente, pero tambin
envolver a otras agencias como el Programa de las Naciones
Unidas para el Desarrollo y la Comisin Econmica para
Amrica Latina en esos estudios.  En esas proposiciones, si
avanzamos bien con relacin a eso, establece-ramos una
especie de alianza entre estas instituciones que apoyaran
el establecimiento de un programa an cuando no tuviera la
expresin formal de un programa especial en trminos 
burocrticos, pero un programa de hecho que orientara la
actividad de todas esas instituciones y necesitamos que
estas actividades a ser realizadas a nivel regional tengan
y empiecen a tener algo concreto a nivel de los pases; que
los anlisis que estamos haciendo a nivel Regional sean
acompaados tambin por anlisis y propuestas de
elaboracin de propuestas a nivel de cada pas. Porque al
fin y al cabo, al final de todo, las acciones tienen que
realizarse a nivel de pas.  

       Queremos empezar a nivel de cada Representacin una
actividad de coleccin de informacin para precisar el
diagnstico de necesidades y sobre todo empezar a
constituir una especie de Banco de Ideas para inversin,
que en el momento que estemos preparados para apoyar el
esfuerzo nacional, en carcter masivo como ste, tengamos
ya la informacin inicial sobre la cual trabajar. 





Extractado de
la presentacin hecha
por el Dr.
Carlyle Guerra de Macedo
en reunin
interna de OPS en 
Washington,
D.C. el 6 de diciembre 
de 1991. NO 


ORGANIZACION PANAMERICANA PARA LA SALUD

PROGRAMA SUBREGIONAL "MEDIO AMBIENTE Y SALUD

EN EL ISTMO CENTROAMERICANO", MASICA.


PROYECTO CONSERVACION DE LOS RECURSOS HIDRICOS

Y VIGILANCIA DE LA CALIDAD DEL AGUA POTABLE

EN CENTROAMERICA 


-COMENTARIOS PARA ASDI-


 
I-  Antecedentes del Proyecto Analizado.

El proyecto Conservacin de los Recursos Hdricos y Vigilancia de
la Calidad del Agua Potable se origin en el contexto de la
estrategia fundamental del Programa "Medio Ambiente y Salud en el
Istmo Centroamericano", MASICA, que persigue combatir la
transmisin de las principales enfermedades de la regin a travs
de acciones dirigidas a prevenir la alteracin ambiental,
restablecer la condicin original de los recursos naturales y la
recuperacin del equilibrio ecolgico, cuyo deterioro ha creado
condiciones favorables para la proliferacin de enfermedades.  Los
recursos ambientales deteriorados sirven a la vez como reservorios
y vehculos fsicos de transmisin de los principales agentes
patgenos. De manera particular, el agua es uno de esos elementos
que est mayormente involucrado en la relacin causal de su
contaminacin y las enfermedades que le siguen cuando se est
expuesto a su contacto o ingestin.  Se calcula que ms del 80% de
todas las enfermedades de la regin se originan en esta condicin
de contaminacin y deterioro del recurso, razn suficiente por s
sola para atender de manera prioritaria los aspectos de la
preservacin de su calidad.



II The IDWSSD, las EDA y la Situacin Socio-Poltica.

Los esfuerzos desplegados durante la Dcada Internacional de
Abastecimiento de Agua Potable y Saneamiento (DIAAPS, 1980-1990)
(International Drinking Water Supply and Sanitation Decade, IDWSSD)
chocaron con el empeoramiento de las condiciones econmicas y
sociales de la regin y con la agudizacin de los conflictos
polticos y militares, de tal forma que a la fecha la mayora de
los centroamericanos carecen de un abastecimiento seguro de agua
potable y la alteracin de las fuentes de abastecimiento actuales
y potenciales es cada da mayor.




Los tres pases ms afectados son Guatemala, Nicaragua y El
Salvador, donde tambin los efectos de los conflictos mencionados
han sido ms intensos; sin embargo,  toda la regin, quiz slo con
la excepcin de Costa Rica, muestra indicadores deficientes de
saneamiento bsico relacionados con altas tasas de morbi-mortalidad
por enfermedades diarreicas agudas (EDA), entre las cuales
sobresale por su novedad y virulencia el Clera, que al 14 de
Febrero de 1992 haba afectado a 8,159 centroamericanos, de los
cuales han fallecido un total de 21. Es importante destacar que tan
slo en los primeros 45 das del ao se tuvo rebrotes epidmicos
de consideracin en Guatemala y El Salvador, con 1,124 casos y 948
casos, respectivamente, lo que de por s est indicando la
tendencia a que esta enfermedad se instale endmicamente en la
regin.

En el documento adjunto de referencia "Drinking Water Supply in
Central Amrica" (Jenkins, J. Global Forum, Oslo, Sept.1991); se
describe un panorama ms completo de la situacin regional de
saneamiento bsico y su vinculacin con la problemtica social de
la ltima dcada.


III  Las consultas del proyecto

Por lo dicho anteriormente es que durante las consultas realizadas
a lo largo de 1990 a los ministerios de salud e instituciones de
abastecimiento de agua potable de los pases del Istmo para
elaborar los siete proyectos del MASICA, hubo un consenso acerca
de que la Organizacin Panamericana de la Salud, OPS/OMS, era la
institucin adecuada para dirigir tambin sus acciones hacia los
aspectos de la preservacin de la calidad del recurso agua,
fundamental para asegurar la salud de la poblacin centroamericana. 
Las acciones de la IDWSSD se encaminaron ms hacia los aspectos del
abastecimieto y poco se hizo para asegurar la calidad del agua y
la proteccin de las fuentes actuales y potenciales para consumo
humano.  Si bien los aspectos del abastecimiento y de la calidad
del agua deben manejarse en forma inseparable, la verdad es que en
Centroamrica las inversiones y los esfuerzos se han destinado en
su mayor parte al primer aspecto.

A lo largo de la elaboracin del Proyecto sobre los Recursos
Hdricos participaron ms de diez especialistas de la Organizacin
y de sus centros especializados; el Centro Panamericano de Ecologa
Humana y Salud (ECO/OPS) y el Centro Panamericano de Ingeniera
Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS/OPS).  El documento final
ha sido presentado a un sinnmero de organizaciones e instancias
subregionales que trabajan en campos afines y con las que el MASICA






mantiene frecuente comunicacin.  Entre ellas, la Comisin
Centroamericana de Ambiente y Desarrollo (CCAD), la instancia de
mayor nivel en la coordinacin ambiental en Centroamrica creada
por los cinco presidentes del Istmo,y con quien la Organizacin ha
suscrito un Acuerdo de Cooperacin para la ejecucin de los
proyectos del MASICA (Enero de 1991); el Comit de Agua Potable de
la Regin (CAPRE), integrado por los gerentes de las instituciones
de abastecimiento de agua potable de Centroamrica; la Asociacin
Interamericana de Ingeniera Sanitaria y Ambiental (AIDIS), el
Instituto Centroamericano de Investigacin en Tecnologa Industrial
(ICAITI),que pertenece a los gobiernos centroamericanos; la Red de
Organizaciones No Gubernamentales Ambientalistas para el Desarrollo
Sostenible de Centroamrica (REDES-C.A.), la confederacin de ONG
ambientalistas ms fuerte de la regin; la Unin Internacional para
la Conservacin de la Naturaleza (UICN), la Escuela Regional de
Ingeniera Sanitaria (ERIS), en Guatemala; el Programa de Maestra
en Ingeniera Ambiental de la Universidad Nacional de Ingeniera
de Nicaragua; el PINUD, el PNUMA, UNICEF, FAO, y muchas ms de las
que se ha recibido apoyo, para no mencionar las agencias
bilaterales como ASDI, NORAD, DANIDA, FINNIDA, AID/ROCAP, Gobierno
de Italia, etc.

En los Acuerdos de la ltima reunin de la CCAD, celebrada en
Belice del 19 al 21 de Febrero de 1992, tambin se reiter el apoyo
al Programa MASICA/OPS (numeral dcimo tercero).

Estos contactos permanentes con las instituciones que trabajan en
el sector de agua potable es un buen inicio para la coordinacin
regional de las acciones comprendidas en las distintas Areas
Temticas del proyecto sobre la Calidad del Agua.

IV  Desarrollos posteriores

El proyecto  de los Recursos Hdricos elaborado por el MASICA
obedece a las demandas de los ministerios de salud e instituciones
de abastecimiento de agua potable.  Se destina a la atencin de un
aspecto frecuentemente olvidado dentro de los esfuerzos por mejorar
el saneamiento bsico, con un enfoque bsicamente preventivo e
integrador, y en el contexto de la descentralizacin de los
Sistemas Locales de Salud (SILOS).  Pocos dudan de que al mejorar
la calidad del agua y asegurar su integridad a travs de los
mecanismos del monitoreo de su calidad y la vigilancia
epidemiolgica, tambin se evitarn gran parte de las enfermedades
diarreicas agudas, incluyendo el Clera.  Asi lo han reconocido los
Ministros de Salud de Centroamrica quienes en la VII Reunin del
Sector Salud de Centroamrica (VII RESSCA) manifestaron en su
Resolucin I-7, lo siguiente: "Recomendar que se intensifique la
movilizacin de apoyo a los proyectos del Programa MASICA que
tienen gran potencial de contribuir al control de la epidemia del





 Clera, especialmente los proyectos de "Conservacin de los
Recursos Hdricos y Vigilancia de la Calidad del Agua Potable" y
"Manejo y Control de los Residuos Slidos y sus Efectos en la Salud
y el Ambiente"".

En el mismo sentido se pronunci el II Simposium sobre Agua y Medio
Ambiente realizado en Managua, Nicaragua, el 26 de Febrero de 1992,
que en el numeral 11 de su Acta de Acuerdos dice:  "Apoyar el
proyecto "Conservacin de los Recursos Hdricos y Vigilancia de la
Calidad del Agua Potable", presentado por MASICA/OPS, ya que el
mismo est encaminado a contribuir significativamente en la
solucin de la problemtica relacionada con la proteccin y
conservacin del recurso agua, y con la salud de la poblacin".



En el contexto del MASICA varios de sus siete proyectos guardan
relacin con el de Agua que aqui se presenta.  El relativo a los
plaguicidas, que causan contaminacin de las fuentes actuales y
potenciales de agua potable, el relativo a la contaminacin
industrial que tambin es responsable del deterioro del recurso,
el de educacin ambiental, que aborda los aspectos de la
manipulacin domiciliaria del agua y las normas de higiene comunal
y personal y el de Evaluacin del Impacto Ambiental y de Salud que
tienen las obras de desarrollo, una metodologa destinada a
prevenir las consecuencias negativas del desarrollo y a lograr un
proceso autosustentable.  De esta forma es que los distintos
proyectos del MASICA/OPS estn estrechamente vinculados.     

V  Condiciones favorables creadas por MASICA

Con la puesta en marcha del proyecto sobre Fortalecimiento
Institucional del MASICA/OPS se han comenzado a preparar las
condiciones institucionales para ejecutar los dems proyectos. El
conocimiento de la legislacin ambiental vigente, el diagnstico
de la situacin de los laboratorios de anlisis de agua, las
necesidades de formacin tcnica y profesional y el estado de los
sistemas de informacin ambiental que ha sido posible conocer a
travs del desarrollo de las distintas actividades del proyecto de
Fortalecimiento Institucional, permitirn una adecuacin y
programacin ms precisa de las actividades que se desarrollarn
en el proyecto de Conservacin de los Recursos Hdricos y
Vigilancia de la Calidad de Agua Potable.  Los contactos
establecidos por el MASICA/OPS en los siete pases centroamericanos
y las relaciones con las organizaciones de carcter regional
tambin son positivas para facilitar la coordinacin tan necesaria
para el xito del proyecto, tanto a nivel nacional como a nivel
regional.





VI  Aspectos de la administracin del proyecto


Es oportuno mencionar que a travs del proyecto de Fortalecimiento
Institucional del MASICA/OPS se ha perfeccionado un esquema de
administracin que ha probado su utilidad.  Este esquema est
fundamentado en el concepto de fortalecer, por encima de cualquier
otra consideracin, a las instituciones nacionales y regionales
encargadas de la gestin ambiental; fortalecer su capacidad
ejecutiva y tcnica de intervencin para proteger el medio
ambiente. La Organizacin (OPS/OMS) brinda la asesora tcnica
requerida a travs de sus oficinas (Representaciones) en cada uno
de los siete pases y coloca a disposicin de los ministerios e
instituciones encargadas de la ejecucin de los proyectos sus
facilidades de apoyo administrativo, logstico e informativo. Se
espera que el proyecto sobre Recursos Hdricos siga tambin este
esquema.  

En cada pas existe un funcionario que ha sido designado por su
gobierno para asumir las funciones de Punto Focal de cada proyecto
del MASICA/OPS, quien tiene la responsabilidad principal para la
ejecucin del proyecto. El Punto Focal est asistido por un Grupo
Asesor de carcter consultivo, en el que se encuentran los
representantes de las instituciones que tienen alguna
responsabilidad para ejecutar las acciones programadas en el
proyecto. El Punto Focal se desempea tambin como coordinador del
Grupo Asesor.  

A nivel de las Representaciones de OPS/OMS los denominados
Ingenieros de Pas, generalmente ingenieros sanitarios o
ambientales, asumen la responsabilidad de generar y orientar la
asistencia tcnica requerida y de promover la coordinacin
interinstitucional para la ejecucin de las acciones del proyecto. 
En algunos casos donde ha sido necesario, se ha contratado a travs
del proyecto un Tcnico de Enlace y Seguimiento (TES), que brinda
asistencia al Punto Focal, establece los enlaces requeridos entre
las instituciones y d seguimiento al desarrollo de lo programado. 
Todas las instancias sealadas cuentan con sus Trminos de
Referencia.  En los aspectos de la asistencia tcnica el Proyecto
cuenta con el respaldo de ECO/OPS y de CEPIS/OPS, adems del
Programa de Salud Ambiental (HPE) con sede en Washington, D.C., de
quien depende todo el MASICA.  

Para el caso del proyecto de Recursos Hdricos que nos ocupa, ser
necesario que las autoridades nacionales designen un Punto Focal
y definir las instituciones que en cada pas tienen competencia
para ejecutar el proyecto y convocarlas para formar el Grupo Asesor
de cada pas. Tambin habr que contratar al Coordinador del
Proyecto 






conforme los trminos de referencia que han sido preparados para
tal efecto, e instalarlo en la Sede del MASICA en San Jos, Costa
Rica. Ser necesario definir en qu pases es necesario contratar
al Tcnico de Enlace y Seguimiento.

Aunque el Proyecto tiene un carcter regional, est fundamentado
en las actividades que se desarrollarn en cada uno de los pases
y por lo tanto, es decisiva la coordinacin interinstitucional a
nivel nacional.  Se espera que el carcter empresarial de las
instituciones de abastecimiento de agua potable y saneamiento y su
organizacin interna facilitarn la ejecucin del Proyecto, lo
mismo que la existencia del CAPRE al que la OPS/OMS ha apoyado
desde sus inicios.  Asimismo, el MASICA tiene una presencia en los
principales foros ambientalistas de Centroamrica, cuenta con una
infraestructura modesta en su sede, y una red de apoyo logstico
en los pases. Todas ellas son condiciones que abonan para una
ejecucin eficaz y eficiente del Proyecto.

 
VII  Observaciones de la Coordinacin del MASICA/OPS a los
     comentarios de la seccin de agua de la Divisin de
     Infraestructura de ASDI sobre el Proyecto:  Conservacin de
     los Recursos Hdricos y Vigilancia de la Calidad del Agua
     Potable en Centroamrica.
     San Jos, Costa Rica, Febrero de 1992.



1-ASDI 

El Control y mejoramiento de la calidad del agua en la
regin es muy importante.

MASICA/OPS
     
Hay total coincidencia con el comentario.  Todos los
expertos que analizan los datos sobre calidad
del agua y sus relaciones con los registros
epidemiolgicos de la morbi-mortalidad de la Regin, le
asignan la ms alta prioridad a su vigilancia y control.

2-ASDI-

La propuesta del proyecto se concentra principalmente en
los aspectos curativos. Debe darse mayor nfasis  a los
aspectos preventivos, lo mismo que a medidas concretas
de carcter preventivo.




MASICA/OPS

Este comentario requiere de una reflexin detallada. 
El propsito del Proyecto fue el de enfatizar en los
aspectos preventivos, a como se desprende de los
Objetivos Generales.  Se aspira reducir la incidencia 
de enfermedades de transmisin hdrica no a travs de
medios curativos como la rehidratacin oral o el uso
masivo de antibioterapia, sino ms bien a travs de
asegurar un suministro seguro de agua por medio de
acciones de conservacin y mejoramiento de la calidad del
recurso (Ver Objetivos Generales N6.1), reforzando las
acciones de vigilancia y control (Objetivos Generales
N6.2).  

De hecho, las acciones de tipo curativo se circunscriben
al Area Temtica N 4: Vigilancia Epidemiolgica y
Atencin Primaria de Salud, que ocupa slo el 12 % del
presupuesto del proyecto.  Pero incluso aqui se establece
en el Objetivo Especfico N 4.2: "To identify waterborne
diseases and population groups with greater degree of
susceptibility to them in order to develop preventive
actions and actions to reduce heath risks".

El grueso de las acciones que pueden ser llamadas
preventivas se encuentran en el Area Temtica N 5:
Vigilancia y Monitoreo de las Fuentes y de la Calidad del
Agua Potable, que de hecho es la ms fuerte del proyecto,
ocupando el 27.9% del presupuesto total y constituyendo
la columna vertebral del Proyecto.  En la Justificacin
del Area se establece claramente que ..."drinking water
supply and basic sanitation are considered essential in
the preventive health approach" (pg.33).  Ms adelante
en el mismo texto se indica que: "The ultimate end that
is pursued by the measures and actions proposed in this
subject area is the advance protection of the
population..."(pg.34). Finalmente, en el Objetivo
Especfico N 5.1 se establece nuevamente el carcter
preventivo del Area Temtica.

La segunda asignacin presupuestaria en orden de magnitud
corresponde a la Capacitacin de los Recursos Humanos,
con un 19.1% del total del presupuesto del Proyecto.  La
Capacitacin est orientada bsicamente a los aspectos
de carcter preventivo para evitar o en caso que ello no
sea posible, remediar, los casos de contaminacin del
agua de consumo humano.

El Area Temtica de Desarrollo de Investigaciones
Aplicadas y Uso de Tecnologas Apropiadas ha recibido un
13.7% del total del presupuesto.  Nuevamente aqui, las
actividades de esta Area son esencialmente preventivas.


Por las cifras anteriores y los enunciados expuestos
creemos que los aspectos preventivos son predominantes
sobre los de carcter curativo en el Proyecto.  Sin
embargo, si ASDI considera que todava deben reforzarse
ms las medidas preventivas, la Coordinacin del
MASICA/OPS est dispuesta a realizar los ajustes del caso
antes de iniciar el Proyecto.


3-ASDI-

Las relaciones y vnculos entre este Proyecto y otros 
proyectos dentro del sector en la Regin no est 
completamente analizado (proyectos con otros 
donantes,UNICEF, etc).  Un listado de proyectos 
planeados y en ejecucin podra ser til para evitar 
actividades duplicadas.  Tal listado servira para
facilitar la coordinacin con otros proyectos.

 MASICA/OPS

El comentario tiene validez en cuanto a la necesidad de
contar con un listado actualizado y detallado de los 
proyectos planeados y en ejecucin, relacionados con el
suministro de agua y el control de la calidad del agua 
de beber en los pases de la Regin.  Este proyecto 
est orientado hacia incrementar la capacidad de 
vigilancia y control, y no hacia el incremento de la 
cobertura del servicio, actividad que es ms propia de 
las instituciones financieras.  El proyecto fue 
concebido y orientado as antes de la llegada del 
Clera.  Hoy este enfoque ha sido uno de los elementos 
de mayor utilidad para mitigar esta epidemia.
La OPS participa en el Comit Colaborativo de la regin
para lograr una eficaz coordinacin y evitar o reducir 
al mnimo la duplicacin de actividades.  Tambin se 
coordinan actividades con la UNICEF, con el Comit de 
Agua Potable para Regin (CAPRE), con la Comisin
Centroamericana de Ambiente y Desarrollo (CCAD),con la
Asociacin Interamericana de Ingeniera Sanitaria y
Ambiental (AIDIS) y con las agencias bilaterales de
cooperacin, como AID/ROCAP, y otras, de manera que el
proyecto est informado y mantiene contactos con las
principales iniciativas que se llevan a cabo en este
sector.  Esta informacin podra sistematizarse en un
listado antes de iniciar el Proyecto en referencia.


4-ASDI-

El papel y la capacidad de la OPS en la planificacin y
ejecucin del proyecto no estn claramente definidos.







MASICA/OPS
     
La OPS/OMS ha desempeado el principal papel en materia
de asistencia tcnica en el campo del abastecimiento del
agua potable y el saneamiento en las Amricas.  El
programa de Salud Ambiental de la Organizacin (HPE), con
el apoyo de los ingenieros sanitarios adscritos a los
pases y el equipo de profesionales de diversas
especialidades ubicados en el Centro Panamericano de
Ecologa Humana y Salud (ECO), en Mxico, en el Centro
Panamericano de Ingeniera Sanitaria y Ciencias del
Ambiente (CEPIS), en Per, han brindado un apoyo
permanente para la planificacin, diseo, ejecucin,
operacin, mantenimiento, optimizacin y administracin
de obras de infraestructura y a las instituciones
responsables de estos servicios bsicos.

La asistencia tcnica ha comprendido desde la
capacitacin de recursos humanos en colaboracin con las
universidades y centros de adiestramiento en todos los
pases de la Regin, hasta el asignar expertos para
colaborar en la solucin de problemas particulares de
relativa complejidad.  Durante el ltimo decenio la
OPS/OMS acto como la organizacin de cooperacin
internacional responsable por el seguimiento y evaluacin
de los avances obtenidos en el DIAAPS.

En buena medida la capacidad instalada y la experiencia
acumulada por la Organizacin, fue puesta a la
disposicin para la  formulacin del Proyecto.  De igual
manera hubo un proceso de consulta previo, mediante la
recopilacin de la informacin disponible en los siete
pases, con la participacin de profesionales locales de
reconocida experiencia en el campo del agua potable y el
saneamiento.  Esta disponible la lista de profesionales
que participaron en los pases recopilando la informacin
bsica y en la formulacin del Proyecto.

La estructura diseada para ejecutar el Proyecto
contempla un nivel de responsabilidad de los ingenieros
de pas de la OPS/OMS, con una amplia participacin de
las instituciones con mayor responsabilidad, las cuales
estn integradas en el Grupo de Apoyo del Punto Focal del
proyecto.  La Coordinacin Regional del Programa la
Coordinacin Tcnica del Proyecto y la Coordinacin del
Programa de Salud Ambiental (HPE) brindarn la gua y la
orientacin tcnica y administrativa para lograr
eficiencia y eficacia durante la ejecucin del Proyecto.






5-ASDI-

La posibilidad de integracin del Proyecto en las
diferentes organizaciones nacionales no se ha discutido.

MASICA/

El programa MASICA como un conjunto de proyectos OPS
integrados entre s, tiene un propsito central que es
el de constituir en los siete pases del istmo
centroamericano un sistema de gestin ambiental
debidamente articulado y coordinado.  En este sentido el
Proyecto sobre Recursos Hdricos ha iniciado un proceso
de reuniones de consulta y de investigaciones que
contribuyen a la integracin eficaz con las instituciones
con mayor grado de responsabilidad para obtener los
propsitos, objetivos y metas del proyecto.  Estas tareas
son ejecutadas actualmente como parte del proyecto de
Fortalecimiento Institucional y como una de las
actividades prioritarias de la Coordinacin Regional del
MASICA.

El rol de las distintas instituciones involucradas en la
ejecucin del Proyecto sobre Recursos Hdricos est
definido en los Grupos Asesores que se formarn en cada
pas, y en general comprende a las siguientes
instituciones:

-    Agencia Nacional de Abastecimiento de Agua Potable
y Saneamiento.

-    Municipalidades encargadas del Abastecimiento o
Institucin que agrupa a las municipalidades.

-    Ministerio de Salud.

-    Ministerio de Recursos Naturales y/o Medio Ambiente.

-    Comisin Nacional de Medio Ambiente y Desarrollo.

-    ONG, Grupos Comunitarios, organizaciones de mujeres,
asociaciones profesionales, etc.

-    Centros de Investigacin de Recursos Hdricos.

-    Universidades.

-    Ministerio de Educacin.

-    Instituto de Estudios Territoriales o similar.  



6-ASDI-

La disposicin y capacidad de las organizaciones
nacionales para cubrir los costos de operacin y el
mantenimiento en una perspectiva de corto y largo plazo
no ha sido discutida.

MASICA/OPS

El proceso de brindar los servicios de agua y
saneamiento han pasado por varias etapas, entre las que
se destacan las siguientes:

7.1-   Realizar obras de infraestructura para          
incrementar la cobertura.

7.2-   Investigar, desarrollar y utilizar tecnologas 
apropiadas a la realidad econmica, social y    
cultural de nuestros pases.

7.3-   Mejorar la gestin administrativa y finaciera   
de instituciones y empresas de agua y           
saneamiento.

7.4-   Desarrollar sistemas de vigilancia y control de
la calidad del agua de consumo humano.

7.5-   Concebir el recurso hdrico de manera integral, 
a fin de que los diversos usuarios tambin sean 
responsables de la conservacin y uso
racional      del recurso.

Los propsitos del proyecto hacen relacin con los cinco
puntos indicados, destacando su mayor responsabilidad con
los puntos 4 y 5.  La llegada del Clera ayud a
evidenciar la alta prioridad que se le debe otorgar a la
vigilancia y control de la calidad del agua entregada a
la poblacin.  De manera consecuente, los gobiernos han
observado la creciente necesidad de asignar recursos para
la operacin y mantenimiento de los programas de
vigilancia y control.


El proyecto tiene previsto establecer un sistema de
vigilancia y control que brinde informacin confiable y
oportuna sobre la calidad del agua potable y de las
fuentes de abastecimiento actuales y potenciales a fin
de apoyar el proceso de la gestin racional del recurso
y las medidas preventivas que puedan tomarse en caso de
fenmenos de alteracin o contaminacin.  La red de 
laboratorios debidamente equipados y con funcionarios
capacitados, sern recursos indispensables que el
Proyecto tiene contemplado entregar a los respectivos
pases como el aporte inicial para el desarrollo de una
accin permanente.  


Con la finalidad de asegurar un compromiso de las
organizaciones nacionales para cubrir los costos de
operacin y mantenimiento como fondos de contrapartida
del Proyecto en el mediano y largo plazo, se propone aqu
la firma de un Acuerdo de Cooperacin entre la OPS/OMS
y las instituciones nacionales de abastecimiento de agua
potable, englobando todos los compromisos requeridos por
el proyecto de Recursos Hdricos.

7-ASDI-

Los propsitos del Proyecto cubren un gran nmero de
subreas y deber considerarse si las actividades podran
ser concentradas en el futuro.  Se debe investigar la
opcin para la ejecucin.

MASICA/OPS

El comentario es pertinente y se estima conveniente   c

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8-ASDI-

No se discute la necesidad de desarrollar diseos
especficos adaptados a las particularidades de los
pases.

MASICA/OPS

En el Area Temtica I sobre Planificacin de Polticas
se reconoce este principio, necesario para "definir las
polticas generales que garanticen uniformidad de
criterios, propsitos y objetivos en cada pas"(pg. 19).

Tambin en la seccin IV al describir la naturaleza y
magnitud del problema se presentan cifras en las que se
sustenta la necesidad de desarrollar propstios y
actividades particulares en cada pas. (pg. 9.).

Tal como se ha dicho anteriormente, aunque el Proyecto
tiene un carcter regional, su desarrollo debe
fundamentarse en las acciones realizadas en cada uno de 
los pases, donde debern tenerse en cuenta las
particularidades del desarrollo institucional, nivel de
capacitacin de los recusos humanos, infraestructura
existente, grado de organizacin social y
particularidades culturales.

La OPS/OMS tiene en operacin un sistema de programacin
y evaluacin de proyectos que facilita esta labor de
individualizar la planificacin de las actividades en
cada pas, adecundola a sus circunstancias particulares,
tal como acontece en la actualidad con el proyecto sobre
Fortalecimiento Institucional del MASICA. Cada pas
realiza un Plan de Trabajo Cuatrimestral (PTC), en el que
se programan el conjunto de acciones a desarrollar en los
prximos cuatro meses por cada una de las Areas
Temticas.  Este ejercicio de programacin, que se
realiza 3 veces al ao, es muy importante porque en su
elaboracin participan el Punto Focal, el Ingeniero de
Pas (OPS/OMS) y en algunos casos los representantes de
las instituciones ms importantes del Grupo Asesor.  Por
ello se asegura que en cada pas la programacin est
ajustada a las circunstancias locales.  Los PTC de todos
los pases son revisados y compatibilizados con la
disponibilidad de recursos y capacidad local de ejecucin
por la Coordinacin Regional del MASICA y el Coordinador
Tcnico del Proyecto.  Tambin las evaluaciones se
efectan en cada pas al final de cada PTC ejecutado y
se remiten a la Coordinacin del Programa.  Las unidades
de DAP y DEC de la Organizacin siguen siendo los
interlocutores principales con los donantes.

9-ASDI-

Los propsitos formulados no contienen una justificacin
explicita para la utilizacin masiva de consultores para
la ejecucin del proyecto.

MASICA/OPS

La falta de una accin organizada y sistemtica para
lograr la vigilancia y el control de la calidad del agua
potable, requiere de una fuerte asistencia tcnica
inicial que pueda elevar las capacidades nacionales, las
cuales sern las que finalmente tendrn la
responsabilidad de conducir un programa permanente de
vigilancia y control.  No obstante, el proyecto 
procurar utilizar los recursos calificados y con
experiencia, disponibles en los propios pases, como
principal recurso para las consultoras que se requieran. 
Se trata de desarrollar un proceso de qu hacer y cmo
hacer con personal calificado que tenga opcin real de
ser asimilado al Proyecto en los pases de la Regin.


10-ASDI-

El Area Temtica "Participacin Social", podra ser
integrada en otras Areas Temticas.  Adems, esta Area
es ms bien vaga, sin estrategias claramente definidas
para su implementacin.



MASICA/OPS

La observacin resulta vlida.  Esta Area podra
concentrarse en otras Areas, mejorando los objetivos
especficos que se persiguen.  Se aclara el marcado
inters que existe en consolidar una amplia participacin
de otros actores, adems de los tradicionales,en la
solucin del control, la vigilancia y la certificacin
de la calidad del agua potable y de sus fuentes. 
Particularmente la participacin de la comunidad, de las
mujeres, de los comunicadores sociales, de los jvenes,
as como de las ONG y otras organizaciones con otros
intereses compatibles con la salud y la conservacin de
los recursos hdricos.  Lograr este propsito requiere
de un programa especfico de organizacin y capacitacin.



Hay que mencionar que el proyecto sobre Fortalecimiento
Institucional/MASICA est llevando a cabo una
investigacin en todos los pases centroamericanos sobre
los mecanismos y las estrategias para promover la
participacin social ordenada en los proyectos de
mejoramiento ambiental que son de su propio beneficio. 
En el primer cuatrimestre de 1992 estn programados en
todos los pases talleres nacionales de consulta sobre
este tema, que se espera pueda aportar ideas a los otros
proyectos del MASICA, y en especial al proyecto de
Recursos Hdricos que nos ocupa.



COORDINACION DEL MASICA/OPS


San Jos, Costa Rica, Febrero de 1992





























GOVERNING BODIES


DEMOCRACIA Y SALUD

  La cooperacin de la OPS/OMS con los Parlamentos Americanos


1.   Antecedentes

     Varios factores han contribuido al desarrollo del proyecto
"Democracia y Salud" a partir del comienzo de los aos 90.  Desde
una perspectiva socioeconmica se destacan las oportunidades que
surgen para compensar algunos de los efectos negativos que la
crisis de los aos 80, la "dcada perdida" como se la ha
denominado, ha tenido sobre el desarrollo social de las Amricas,
en especial sobre la salud.  Agravados por las polticas de ajuste
adoptadas por muchos pases para confrontar la crisis, estos
efectos se han manifestado en una creciente inequidad entre los
estratos que conforman las sociedades americanas, respecto a los
riesgos de enfermar y morir y al acceso a los servicios de salud.

     Los parlamentos de la Regin tienen roles diferentes conforme
se trate de gobiernos de tipo presidencialista (que prevalece en
Amrica Latina y los Estados Unidos) o parlamentarista (vigente en
el Caribe de habla inglesa y Canad).  Desde el punto de vista
poltico, la tendencia democratizante experimentada durante el
ltimo decenio principalmente en Amrica Latina ha generado
condiciones favorables para involucrar a los parlamentos, como otra
contraparte de la cooperacin de la OPS/OMS.  Con la revitalizacin
de la democracia, los parlamentos van poco a poco recuperando la
posicin central en la vida poltica de la Regin, que haban
temporalmente perdido por recesos, clausuras o deslegitimacin. 
Esa reactivacin  del parlamento implica un esfuerzo para recuperar
el tiempo perdido, como se observa en las reformas
constitucionales, la reorganizacin sectorial o la actualizacin
de cdigos sanitarios, fenmenos recientemente ocurridos en varios
pases de la Regin.  Igualmente el resurgimiento del estado de
derecho y el retorno de los rgimenes democrticos constituyen un
marco adecuado para impulsar una legislacin orientada hacia el
logro de la equidad en el plano interno y, en el plano externo,
hacia la integracin y la cooperacin entre los pases de la
Regin. 
     
     
     Para muchos pases, este cambio significa que el Parlamento
pasa a compartir con el Poder Ejecutivo funciones que eran
exclusivas de este ltimo, como la definicin de polticas y del
financiamiento del sector salud o la regulacin de la producin de
insumos y servicios.  De manera an ms importante, el Parlamento
es un espacio donde convergen y se convalidan diferentes grupos
interesados en las cuestiones de salud, posibilitando la
negociacin y concertacin entre los mismos de nuevas polticas de
salud destinadas a confrontar la crisis.  La fortaleza del rgimen
democrtico radica justamente en la capacidad de convertir a esa
negociacin y concertacin en una gestin transparente y mediada,
que cuenta con la participacin de quienes representan los
intereses de la ciudadana en su conjunto.  Por otra parte, el
Parlamento constituye un espacio privilegiado para estimular y
evaluar los aportes, que hacen las instituciones de salud y de
otras instancias del desarrollo socioeconmico y poltico, para el
progreso en salud.
     
     En el contexto de la Organizacin, los pases de las Amricas
han reconocido que la salud no es solo uno de los elementos bsicos
del desarrollo, sino tambin uno de sus objetivos.  La OPS/OMS est
postulando el mejoramiento de la salud, con el propsito de reducir
las desigualdades en el estado de salud y en el acceso a los
servicios de salud entre los diferentes segmentos sociales de sus
Pases Miembros.  En la medida que responde a determinantes
polticos, sociales y econmicos, la salud no debe ser
responsabilidad exclusiva del sector salud sino que requiere de la
participacin de la Sociedad como un todo y de las diferentes
instancias del Estado.  La XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana
celebrada en septiembre de 1990 adopt esta posicin al aprobar las
Orientaciones Estratgicas y Prioridades Programticas para la OPS
en el Cuadrienio 1991-1994.   Posteriormente, el Comit Ejecutivo
de la OPS/OMS, en su 107a Reunin de junio de 1991, aprob las
metas para la implementacin de estas OEPP, que tienen un caracter
indicativo para los pases y normativo para el secretariado. 
Durante este perodo, los pases y el secretariado deben esforzarse
para mejorar la posicin relativa de la salud en las agendas
polticas y en la toma de decisiones para la asignacin de
recursos.  Para ello es necesario recuperar la visibilidad social
y la relevancia poltica de la salud en la vida de las sociedades
y en el quehacer de los gobiernos y los parlamentos de la Regin. 


     El primer elemento de sustento de esa iniciativa por parte de
la Organizacin, fue la apertura del Proyecto de Legislacin de
Salud (HLE), dentro del captulo programtico de Desarrollo de
Polticas de Salud (HSP), con el propsito de administrar el
conocimiento y prestar cooperacin tcnica en esa rea.  Al mismo
tiempo y como parte de este proyecto, se comienza a producir la
base de datos LEYES, que indiza la legislacin de salud de mbito
nacional emitida por los pases de Amrica Latina y el Caribe a
partir de 1978.  La misma se difunde a los Ministerios de Salud
parlamentos y centros acadmicos de la Regin a travs del disco
compacto (LILACS/CD-ROM) producido por el Centro de Informacin en
Ciencias de la Salud (BIREME).  La indizacin de la legislacin
latinoamericana se basa en el Index to Latin American Legislation,
preparado por la Divisin de Derecho Hispnico de la Biblioteca del
Congreso de los Estados Unidos de Amrica.  La recopilacin de la
legislacin de los pases del Caribe, se realiza por medio de un
convenio celebrado por la OPS/OMS con la Facultad de Derecho de la
Universidad de las Indias Occidentales (UWI).

     Ms completa y actualizada que iniciativas semejantes en otras
instancias de la OMS, esta base permite el acceso de nuestros
pases miembros al cmulo de legislacin comparada regional de
salud, que pasa a constituir una fuente de estmulo e informacin
para la actualizacin de la normativa en la materia en los
respectivos contextos nacionales.  Asmismo se esta incentivando
la recopilacin de la legislacin de salud a nivel subnacional
utilizando la metodologa de la base LEYES, como en el caso del
convenio con el "Centro de Estudos e Pesquisas de Direito
Sanitrio" de la Universidad de Sao Paulo.  Este convenio contempla
la compilacin e inclusin de la legislacin de salud a nivel
nacional, estatal y municipal en pos de su armonizacin de
conformidad con lo dispuesto por la nueva Constitucin del pas,
que se promulgada en 1988.



2.   Objetivos
     

     El proyecto "Democracia y Salud" comienza su ejecucin en 1990
en base a un acuerdo de cooperacin de OPS/OMS con la Organizacin
de los Estados Americanos (OEA), a travs del cual se  se llevaron
a cabo cuatro reuniones subregionales de parlamentarios.  Adems
de buscar un acercamiento inicial entre OPS/OMS y OEA y los
parlamentos de Amrica Latina y el Caribe, estas reuniones
persiguieron los siguientes objetivos:

     a) Contribuir a la consolidacin de la democracia por medio
        de una mayor equidad en el campo de la salud.

     b) Fortalecer el papel del legislativo en el tratamiento de
        las cuestiones de salud.

     c) Estimular un mayor conocimiento e informacin sobre la
        situacin de salud entre los legisladores como integrantes
        del liderazgo poltico del continente.

     d) Identificar desafos y prioridades en materia de salud que
        orienten accciones futuras en el mbito parlamentario y en
        la cooperacin tcnica.

     En relacin a este ltimo objetivo, el proyecto se propuso
involucrar a los parlamentos en el proceso de cooperacin tcnica
a nivel regional, subregional y nacional, en coordinacin con las
autoridades nacionales correspondientes y contando con el apoyo de
otros organismos internacionales interesados.  Tal cooperacin
debera abarcar progresivamente a las cmaras legislativas
nacionales, provinciales o estatales y municipales.

     Algunas experiencias anteriores de la propia OPS/OMS, como sus
actividades relacionadas con el proceso de pacificacin y el Plan
de Necesidades Prioritarias de Salud en Centroamrica, han aportado
elementos tiles para proponer estos objetivos a los parlamentos
de las Amricas.  Tales hechos sugieren que la salud constituye una
de las reas ms propicias para la bsqueda de los objetivos de
desarrollo equitativo, consolidacin democrtica e integracin
regional.  Adems, indican la necesidad de fortalecer la
cooperacin del parlamento con otros organismos del Estado y el 
acercamiento entre los poderes legislativos de la Regin, con el
propsito de poner en marcha un proceso de "abogaca por la salud".

     Es necesario estimular el inters de los parlamentos por la
salud de la poblacin de sus pases, as como apoyarlos en el
cumplimiento de las funciones que les competen respecto al tema,
como uno de los poderes de los respectivos Estados.  Para cumplir
con estos cometidos, el poder legislativo requiere de informacin
y asesoramiento tcnicos, adems del intercambio y la cooperacin
entre parlamentos, que le permitirn dar una respuesta ms gil y
efectiva a las demandas sociales que le cabe satisfacer.  Este es
el racional con que OPS/OMS ha promovido el proyecto "Democracia
y Salud", tratando de promover la cooperacin  entre sus
contrapartes tradicionales -- particularmente los Ministerios de
Salud -- y los  Parlamentos correspondientes.   


     

3.   Evolucin del proyecto "Democracia y Salud"


3.1  Primera etapa: Las Reuniones Subregionales de Parlamentarios
     de 1990

     La primera etapa del proyecto se inicia con la realizacin de
las referidas reuniones subregionales, cuyas sedes, fechas y
delegaciones participantes se mencionan a continuacin:

     - Primera reunin: Tegucigalpa, Honduras, del 28 al 30 de
       mayo, con 21 parlamentarios de Belice, Costa Rica, El
       Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panam.

     - Segunda reunin: Caracas, Venezuela, del 18 al 21 de junio,
       con 24 parlamentarios de Bolivia, Colombia, Cuba, Ecuador,
       Mxico, Per, Repblica Dominicana y Venezuela.

     - Tercera reunin: Kingston, Jamaica, 22 al 24 de octubre,
       con 35 parlamentarios de Antigua y Barbuda, Antillas
       Neerlandesas, Aruba, Bahamas, Dominica, Granada, Guyana,
       Jamaica, San Cristbal y Nieves, Santa Luca, San Vicente
       y las Grenadinas, Suriname, y Trinidad y Tabago.

     - Cuarta reunin: Santiago y Valparaso, Chile, del 7 al 9 de
       noviembre, con 28 parlamentarios de Argentina, Brasil,
       Chile, Paraguay y Uruguay.

     Las reuniones congregaron un total de 108 legisladores (prove-
nientes de ambas cmaras legislativas en el caso de los parlamentos
bi-camerales), con reconocido inters y antecedentes relevantes en
polticas sociales y de salud.  Se invitaron entre dos y cinco
parlamentarios por pas, para lograr que cada delegacin tuviera
una composicin polticamente pluralista, y se enfatiz la
participacin de mujeres parlamentarias.  Asimismo, cada una de las
reuniones fue inaugurada por el Jefe de Estado del pas anfitrin
o su representante, adems de contar con la participacin de
destacadas personalidades como Ministros de Salud y otras
autoridades de gobierno.  La reunin de Centroamrica se realiz
simultaneamente a una reunin especial de Ministros de Salud de la
subregin.  Tres de las reuniones sesionaron, por lo menos en
parte, en las dependencias del parlamento anfitrin.

     El Director de la OPS/OMS particip de tres reuniones, el
Subdirector en otra, presentando a los participantes la posicin
de la Organizacin sobre esta iniciativa y su seguimiento. De parte
de la OEA, esa funcin fue cumplida alternadamente por el
Secretario General, el Secretario General Adjunto y el Secretario
de Asuntos Econmicos y Sociales.  Los PWRs participaron de las
reuniones en apoyo a las delegaciones de los respectivos pases,
as como los Representantes de OEA en los pases sedes de las
reuniones.  Un grupo de funcionarios de ambas organizaciones actu
como secretara tcnica en apoyo a las cuatro reuniones.  Una
excelente cobertura de prensa permiti poner en conocimiento del
resto de la ciudadana de los pases en que se realizaron los
eventos, la magnitud del acontecimiento y sus implicaciones
futuras.

     Las jornadas estuvieron dedicadas a analizar temas relevantes
a la relacin entre democracia y salud, segn los tpicos
siguientes:

     - El papel del legislativo en el campo de la salud.

     - Crisis, polticas de ajuste y su impacto en salud.

     - Los problemas de financiamiento en el desarrolllo de
       sistemas de salud.

     - Mujer, salud y desarrollo.

     - Cooperacin tcnica: prioridades y perspectivas.

     En apoyo a las reuniones se prepararon documentos de
referencia sobre el temario respectivo, de acuerdo a sugerencias
recibidas de diferentes unidades de la OPS/OMS y de la OEA. Adems
se pusieron a disposicin de los participantes diversas
publicaciones producidas por las organizaciones patrocinantes.  La
remisin anticipada de esa documentacin permiti a las
delegaciones preparar adecuadamente su participacin en las
discusiones, lo que se tradujo en intervenciones bien estructuradas
y en un rico debate sobre el temario propuesto.  Asimismo, los
parlamentarios coincidieron en una serie de puntos, que originaron
declaraciones formales de las reuniones y que han servido para
orientar la cooperacin de OPS/OMS con los parlamentos, conforme
se menciona a continuacin.

     En trminos econmicos se insisti en la influencia negativa
que la crisis, la deuda externa y los programas de ajuste haban
tenido en la Regin, sobre todo en las cuestiones sociales y de
salud.  Se coincidi tambin en la necesidad de buscar mecanismos
capaces de confrontar esta situacin, e integrar con ese fin los
recursos y esfuerzos de la asistencia pblica, la seguridad social
y los servicios privados de salud. 

     Qued reafirmada la necesidad de consolidar los procesos de
democratizacin y pacificacin, para asegurar efectivamente que la
totalidad de la poblacin tenga acceso a niveles cada vez ms
satisfactorios de salud .  La manifestacin ms importante de este
proceso esta en iniciativas de reformas constitucionales que
garanticen el derecho a la salud y definan la responsabilidad de
la sociedad y del Estado respecto al mismo.  Se reconoci tambin
la importancia de complementar el accionar de los poderes ejecutivo
y legislativo, con el propsito de hacer ms efectiva y eficiente
la gestin normativa en el campo de la salud y permitir al
parlamento un mejor ejercicio de la funcin de contralor que le
debe ser propia para tal propsito.

     El parlamento se reconoci como una arena fundamental para el
logro de la equidad, a partir del momento en que legisla sobre
materias tributaria y presupuestaria.  Adems, se recalc la
necesidad de impulsar los procesos de integracin regional como
medio de proveer una respuesta para los acuciantes problemas de los
pases de la Regin y presentar un frente comn en el sistema
global de las relaciones internacionales.

     Con relacin a la mujer se resalt la importancia de su
participacin en el proceso de desarrollo, segn las relevantes
funciones que ella cumple en la sociedad.  Igualmente, se constat
la necesidad de utilizar al mximo su capacidad en la promocin,
protecin y recuperacin de la salud y en la prevencin de la
enfermedad.  Para ello se coincidi en la necesidad de incorporarla
en la elaboracin y ejecucin de las polticas de salud en su doble
carcter de beneficiaria y promotora.

     Finalmente se reconoci la necesidad de fomentar la
cooperacin entre los Parlamentos de la Regin en salud, as como
de concretar acuerdos y de promover la participacin de sus
integrantes en eventos donde se debatan temas sociales y de salud. 
Asimismo, los parlamentarios solicitaron a la OPS/OMS y a la OEA
el establecimiento de lneas de cooperacin en el campo de la
salud, poniendo de relieve la necesidad de actualizar la
legislacin con un enfoque que amalgame los principios
anteriormente sealados.  Se destac tambin que para el logro de
estos objetivos era imprescindible contar con mecanismos que no
solamente faciliten la difusin del conocimiento en materia de
legislacin, sino que tambin permitan a los legisladores el acceso
a la capacitacin necesaria para confrontar la gestin de salud a
nivel parlamentario.

     En este ltimo aspecto, se reconoci que la infraestructura
del legislativo es muy limitada, dificultando el adecuado
cumplimiento de las funciones que al Parlamento se atribuyen en la
presente coyuntura regional.  Sin embargo, la interaccin entre
legisladores, autoridades de salud y organismos internacionales
respecto a la salud haba sido hasta el presente muy reducida, no
existiendo una clara conciencia de las posibilidades de cooperacin
recproca.  Las reuniones subregionales permitieron un conocimiento
mutuo as como el establecimiento de vnculos que posibiliten un
mejor aprovechamiento de las potencialidades de cada una de esas
instancias. 



3.2  Segunda etapa:  El establecimiento de la cooperacin directa
     con los parlamentos en 1991

     Las reuniones subregionales generaron una serie de compromisos
tcitos de cooperacin entre los parlamentos y las organizaciones
patrocinantes.  Para la OPS/OMS, tales compromisos originaron una
lnea de trabajo que se implementa a partir del segundo ao del
proyecto, involucrando diversas actividades que llevan en cuenta
las dimensiones poltica y tcnica de los parlamentos, conforme se
detalla a continuacin.  


3.2.1  Acuerdos de cooperacin tcnica entre la OPS/OMS y los
       Parlamentos

     La necesidad manifestada por los parlamentarios de contar con
informacin y capacitacin en el manejo de las cuestiones de salud
llev a OPS/OMS suscribir este ao un acuerdo de cooperacin
tcnica con varios parlamentos de la Regin.  Los parlamentos
includos en esta primera etapa son los de Argentina, Barbados,
Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Chile, Ecuador, El Salvador,
Guatemala, Hait, Honduras, Jamaica, Mxico, Paraguay, Per, Santa
Luca, Trinidad y Tabago, Uruguay y Venezuela.  Con posterioridad,
y a solicitud expresa del Ministerio de Salud de Cuba, se incorpor
tambin al Parlamento de esta nacin.  El acuerdo, que se ha
tramitado en consulta con las autoridades nacionales que
corresponden, comprende los siguientes componentes:

     a) El suministro de la tecnologa requerida para el uso del
        LILACS/CD-ROM que, adems de la provisin peridica del
        disco compacto, incluye una microcomputadora con impresora
        y una lectora de CD-ROM.  Esta tecnologa permite el acceso
        al disco producido por BIREME con las bases de datos sobre
        Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la
        Salud (LILACS), ecologa humana (ECO), saneamiento
        ambiental (REPIDISCA) y legislacin de salud (LEYES);

     b) La suscripcin de publicaciones de la Organizacin que se
        consideren relevantes para la elaboracin legislativa en
        materia de salud, y

     c) La posibilidad de que los parlamentos participen en las
        actividades de carcter regional que la Organizacin
        promueve, as como en la cooperacin a nivel pas acordada
        con las autoridades nacionales correspondientes.

     El acuerdo implica asimismo la designacin de un funcionario
del poder legislativo que se encargue de coordinar la cooperacin
y suministrar informaciones sobre los proyectos de ley en
discusin, la composicin y las actividades de las comisiones de
salud.  Estas informaciones, a su vez, sern colocadas a
disposicin del resto de los parlamentos por medio una base de
datos especial que deber estar disponible durante 1992.  Hasta el
momento de preparacin de este informe, dieciocho parlamentos ya
haban acceptado la oferta de cooperacin de la Organizacin,
recibido los equipos y documentos que les fueron enviados e
indicado los respectivos puntos focales para coordinar la misma. 
En varios de estos pases se han promovido ceremonias formales de
celebracin del acuerdo, con la participacin de los Ministros de
Salud respectivos y de otras autoridades nacionales, contando en
algunos casos con la presencia del Director de la OPS/OMS o la
realizacin de sesiones especiales alusivas al evento.  Para
facilitar la ejecucin de los acuerdos, se estn organizando cursos
de capacitacin para uso de la tecnologa del CD-ROM.  Estos
cursos, que sern impartidos por BIREME, beneficiarn no solamente
al personal de los parlamentos, sino tambin a funcionarios de los
Ministerios de Salud cuando estos necesiten capacitacin en esa
especialidad. 

     En respuesta a este proyecto se han originado demandas de
asesoramiento para la actualizacin de la legislacin de salud, que
son atendidas en dos modalidades complementarias, ambas en consulta
y coordinacin con los programas tcnicos correspondientes.  La
primera es el suministro de la legislacin comparada sobre el tema
en cuestin, organizada en "compendios de trabajo" que se preparan
a partir de la base de datos LEYES.  Como ejemplos se mencionan la
actualizacin de la legislacin sobre el control del consumo de
tabaco, en colaboracin con el Programa de Promocin de Salud
(HPA), as como el estudio sobre las implicaciones para la salud
del Tratado de Asuncin que diera vida al "Mercado Comn del Sur"
(MERCOSUR).  La ejecucin de este Acuerdo exigir la armonizacin
en varios aspectos de la legislacin de salud de los pases que lo
integran.  La segunda, implica la realizacin de misiones de
asesoramiento a las comisiones de salud de los parlamentos.  Se
destacan en este ltimo aspecto las misiones de asesoramiento para
la actualizacin del Cdigo Sanitario de la Repblica Dominicana
y sobre salud mental a Colombia, Ecuador y Panam.   Debe
mencionarse asimismo la oportunidad de participacin que se ha
ofrecido a la OPS/OMS en la elaboracin del proyecto de la Ley de
Salud de Bolivia, comisionado por el Parlamento de dicho pas a la
iniciativa del Ministerio de Salud Pblica y Previsin Social.  

     Gradualmente los PWRs estn incorporando a los parlamentos,
especialmente a sus Comisiones de Salud, entre los contrapartes de
la cooperacin brindada por la OPS/OMS en los pases.  Al mismo
tiempo, diversos programas regionales como los de Salud Ambiental,
Enfermedades Transmisibles, Salud Materno-Infantil y Promocin de
la Salud, estn involucrando parlamentarios en las actividades de
cooperacin que promueven.  El Director ha ido incluyendo
regularmente a los parlamentos entre los contactos que realiza
durante sus visitas oficiales a los pases.  Asimismo, en sus
viajes de misin a los pases, el personal de HSP ha mantenido
reuniones con las comisiones de salud de los parlamentos de
Argentina, Brasil, Costa Rica, Per, Venezuela y Uruguay, para el
seguimiento de actividades generadas por el proyecto "Democracia
y Salud".  Recientemente se promovi en Lima una reunin con
parlamentarios de las Comisiones de Salud de Ecuador, Per y
Venezuela, con el propsito de identificar reas de inters comn
para la armonizacin y la actualizacin de la legislacin de salud
de los pases de esa subregin.  Esta reunin busc abrir un
espacio supranacional de coordinacin y debate, que sentar las
bases para la creacin de la Comisin de Salud del Parlamento
Andino en un futuro cercano.

     Estas actividades han servido para confirmar el gran inters
que tienen los parlamentos respecto al apoyo de la OPS/OMS, as
como para coordinar la entrega de la cooperacin en respuesta a
demandas especficas de los legisladores, conforme los proyectos
que se encuentran impulsando en los respectivos pases.  Sin
embargo, la apreciacin positiva de esta cooperacin no proviene
solamente del poder legislativo.  De hecho varios Ministros de
Salud han manifestado su satisfacin con esa iniciativa de la
OPS/OMS, que les est posibilitando un mejor relacionamiento con
los respectivos parlamentos y, por esa razn, una mayor
consideracin de los asuntos de salud en el mbito legislativo. 
Asimismo, parlamentarios han sido incorporados a delegaciones
nacionales en visita a la Oficina Central de la OPS/OMS, incluso
durante la ltima reunin del Consejo Directivo.


3.2.2   Primera Reunin de Parlamentarios del Cono Sur

     La Primera Reunin de Parlamentarios del Cono Sur congreg a
delegados de los pases firmantes del Tratado de Asuncin,
Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay, contando asmismo con la
participacin de Chile.  Esta reunin se realiz en Brasilia del
29 al 31 de julio pasado, simultanea y coordinadamente con la
Reunin de Ministros de Salud de estos mismos pases.  La
participacin de OPS/OMS en esta reunin de parlamentarios incluy
la preparacin de un documento sobre las incongruencias y vacos
en la normativa de salud de los pases participantes, que pueden
dificultar o impedir la ejecucin del Tratado.  Las reas
analizadas en la reunin fueron: el control de calidad de
alimentos, medicamentos, equipos y dispositivos mdicos; la
preservacin del medio ambiente;  la promocin, proteccin,
desarrollo e integracin industrial; los sistemas de seguridad
social; la salud del trabajador y los derechos de los nios. 
Siguiendo la misma estrategia utilizada para las reuniones
subregionales de 1990, el material de referencia sobre estos temas
fue remitido a los parlamentarios asistentes, que contaron con el
apoyo de los PWRs correspondientes para la revisin del mismo y la
preparacin de los respectivos aportes a reunin.

     En la reunin se not la preocupacin de los parlamentarios
por evitar que los problemas de ndole econmica desplacen los de
carcter social en la consolidacin del MERCOSUR.  Tambin se
coincidi en la necesidad de que el proceso de integracin derivado
del "Tratado de Asuncin", revitalice el sistema de democracia
participativa y garantice la proteccin del medio ambiente y la
preservacin de los recursos naturales.  En este ltimo aspecto
existi concordancia en que, de todos los temas en discusin, el
relativo al medio ambiente requera ms que ningn otro de acciones
integradas por parte de todos los pases participantes.  Respecto
al control de calidad de alimentos, medicamentos y dispositivos
mdicos, se resalt la necesidad de compatibilizar las tendencias
desreguladoras con la proteccin del consumidor, ponindose de
manifiesto la importancia de adoptar patrones internacionales tales
como los del Codex Alimentarius.

     Existi asmismo coincidencia en el reconocimiento del derecho
a la salud como atributo de la democracia y condicin para el
ejercicio de la ciudadana.  Se jararquiz el problema de la salud
del trabajador como elemento indispensable para el logro del
desarrollo armnico, y se puntualiz la crisis por la que
atraviesan los sistemas de seguridad social y la necesidad de
proponer criterios adecuados para su reforma y modernizacin.  
Finalmente, a instancia del Director de OPS/OMS, los delegados
coincidieron en la necesidad de fijar "agendas parlamentarias" en
salud, encaminadas a favorecer el proceso de integracin generado
por el "Tratado de Asuncin".  Con este propsito, los
parlamentarios de Argentina y Paraguay solicitaron el asesoramiento
de OPS/OMS para reformular la legislacin aplicable a los temas
cobiertos por el tratado.  La delegacin paraguaya en particular,
requiri la cooperacin de la Organizacin en el tratamiento de la
salud en el Proyecto de Constitucin Nacional que en breve ser
elaborado.


3.2.3   Actividades con organismos parlamentarios regionales y
        subregionales


     i) Parlamento Europeo 

     Tambin en julio se mantuvo una reunin de trabajo con
miembros de la Comisin para Latinoamrica del Parlamento Europeo,
en ocasin de su visita al Parlamento Andino.  La visita de los
europeos estuvo coordinada por la Representacin de la Comunidad
Econmica Europea en Lima, y correspondi a OPS/OMS gestionar la
incorporacin del tema salud en la agenda de trabajo.  El objetivo
de esta reunin fue definir posibles lneas de cooperacin entre
los parlamentos americanos y europeos, con la finalidad de
fortalecer el proyecto "Democracia y Salud" en las siguientes
reas:

     a)Apoyo poltico del Parlamento Europeo a las resoluciones
       que tomen los parlamentos americanos sobre la problemtica
       de la salud, tanto en sus funciones de legislacin como de
       contralor;

     b)Apoyo a proyectos y actividades de cooperacin
       interparlamentaria que promueva OPS/OMS en los pases, y

     c)Participacin del Parlamento Europeo en la Conferencia
       Parlamentaria Interamericana.




     ii)Parlamento Latinoamericano 

     La Organizacin ha propuesto al Parlamento Latinoamericano,
o Parlatino, la celebracin de una Conferencia Parlamentaria
Interamericana para definir una agenda parlamentaria regional en
el campo de la salud.  Esa Conferencia, a realizarse en 1993,
contar con la participacin de todos los parlamentos de la Regin,
adems de delegados del Parlamento Europeo.

     Al mismo tiempo, juntamente con el Grupo Brasilero y la
Comisin del Medio Ambiente del Parlatino, la CEPAL y el PNUD, la
OPS/OMS est promoviendo una Reunin Regional de Parlamentarios
sobre Ambiente, Salud y Desarrollo, a realizarse en abril prximo
en S. Paulo.  Esta reunin tiene el objetivo de promover la
participacin de los parlamentos de la Regin en la Conferencia de
las Naciones Unidas sobre Ambiente y Desarrollo (ECO-92), as como
en la implementacin de las recomendaciones de esta en los
respectivos pases.  La cooperacin de la OPS/OMS a esta iniciativa
se est coordinando a travs del Programa de Salud Ambiental (HPE)
y la Representacin de la OPS/OMS en Brasil.

     Resulta importante destacar que en la actualidad el Parlamento
Latinoamericano se organiza en las siguientes comisiones:  Asuntos
Polticos, Asuntos Econmicos y Sociales, Asuntos Culturales y de
Educacin, Asuntos Jurdicos, Medio Ambiente, y Ciencia y
Tecnologa.  Hasta recientemente, los asuntos de salud formaban
parte de la agenda de la Comisin de Asuntos Sociales.  Sin
embargo, en su ltima Conferencia realizada en Cartagena del 31 de
julio al 3 de agosto pasado, el Parlatino cre la Comisin de
Salud, Trabajo y Seguridad Social.  Esta comisin, que tendr como
una de sus responsabilidades la promocin de la Conferencia
propuesta por OPS/OMS, ser constituda en una reunin programada
para marzo de 1992 en La Habana.  


     iii) Parlamento Andino 

     El Parlamento Andino ha manifestado su inters en apoyar el
proyecto "Democracia y Salud", estableciendo una lnea de
cooperacin directa con los parlamentos de los pases andinos en
materia de salud.  La OPS/OMS est trabajando conjuntamente con la
secretara del Parlamento Andino para incluir salud en la agenda
de su IX Conferencia a realizarse en Septiembre de 1992 y,
posiblemente, como tema central en la X Conferencia.   Este
organismo ha sido creado en 1979 por medio de un tratado entre
Bolivia, Colombia, Ecuador, Per y Venezuela.  Por el momento, el
Parlamento  Andino cumple  funciones indicativas en materia
presupuestaria y se constituye como foro poltico de debate y
cohesin de ideas, contribuyendo a fortalecer la integracin
regional.  Es digno de mencin que en su ltima reunin, este
parlamento subregional analiz la Iniciativa para las Amricas
propuesta por el Presidente de los Estados Unidos.  Asimismo, este
parlamento podr ser un foro muy relevante en la implementacin de
los acuerdos relacionados con el rea de salud, que se estn
negociando en el marco de la integracin de los Pases Andinos.  



4.   Perspectivas para el futuro:  Agendas parlamentarias a nivel
     regional, subregional y nacional

     El proceso generado por las reuniones subregionales sobre
Democracia y Salud, y la consolidacin de la cooperacin con los 
parlamentos, ofrecen promisorias perspectivas para el futuro.  Se
anticipa la posibilidad de una accin que trascienda el marco
nacional para incidir los niveles subregional y regional.

     En primer lugar, la activacin de los procesos de integracin
subregional y regional necesitan de un sustento normativo uniforme
que no solo los convalide, sino que tambin los propicie.  Con este
fin, se prev la promocin de "agendas de salud" que orienten la
accin parlamentaria en la armonizacin de las respectiva
legislaciones nacionales.  Para ello, OPS/OMS, a travs de sus
programas regionales y PWRs, est identificando vacos legislativos
e instar a los parlamentos de la Regin a su consideracin.

     Al mismo tiempo, se prev consolidar la cooperacin tcnica
con los parlamentos nacionales a travs de la implementacin de los
acuerdos celebrados en 1991.  Tal cooperacin ser prestada por
medio de las PWRs, en el marco de los programas anuales de trabajo
acordados con las respectivas autoridades nacionales, y
complementada si as fuera necesario, por aportes de los programas
regionales.  Tambin se espera poder celebrar en 1992 nuevos
acuerdos para atender a los parlamentos de los dems pases, o sea,
Antigua y Barbuda, Bahamas, Belice, Dominica, Granada, Guyana,
Nicaragua, Panam, Repblica Dominicana, Santa Luca, San Cristbal
y Nieves, San Vicente y las Granadinas y Suriname.  
     
     En el plano supranacional, se abren perspectivas de trabajo
en diferentes sentidos, entre las cuales se destacan:

     a) Apoyar la pronta integracin de la recientemente creada
     Comisin de Salud, Trabajo y Seguridad Social del Parlamento
     Latinoamericano, a fin de que se constituya en una plataforma
     para impulsar la definicin de las "agendas de salud" a nivel
     nacional, subregional y regional;

     b) Continuar apoyando el trabajo de coordinacin con los
     pases del rea andina en pos de la creacin de la Comisin
     de Salud del Parlamento Andino y el incremento de sus
     iniciativas en este campo;

     c) Iniciar gestiones frente al Parlamento Centroamericano que
     se instal con una reunin celebrada a fines de octubre ltimo
     en Guatemala para incentivar su accin respecto a salud;

     d) Involucrar en este programa de actividades a la
     "Commonwealth Parliamentary Association"  o al futuro
     Parlamento del Caribe;

     e) Seguir la posible creacin del Parlamento del MERCOSUR para
     que se le otorgue un espacio de discusin sobre la
     problemtica de salud;

     f) Apoyar las reuniones convocadas por los parlamentos para
     analizar y debatir cuestiones de salud con representantes de
     los cuerpos legislativos de nuestros Pases Miembros.  En este
     sentido se concentrarn los esfuerzos de la OPS/OMS en la
     realizacin de la Reunin sobre Ambiente, Salud y Desarrollo
     en el marco de la ECO-92, y la Conferencia Parlamentaria
     Interamericana en 1993.



5.   Conclusin:  Una evaluacin preliminar


     Si bien es todava temprano para una evaluacin formal del
proyecto "Democracia y Salud", algunos resultados devengados por
este a lo largo de su ejecucin, demonstran la utilidad y la
oportunidad de esta iniciativa.  Estos resultados se hacen
evidentes en los siguientes aspectos:


5.1  Incorporacin de nuevos contrapartes en las actividades de la
     OPS/OMS

     Con el proyecto "Democracia y Salud" la Organizacin ha
abierto nuevos espacios de accin e identificado nuevos
interlocutores, los cuales reforzan politicamente su trabajo a
nivel nacional, subregional y regional.  Al mismo tiempo, los
parlamentos constituyen nuevos e importantes aliados en la
promocin del mejoramiento de la salud como uno de los objetivos
del desarrollo econmico y social.  En la medida que sus relaciones
con los parlamentos se hacen ms maduras, la OPS/OMS va
concentrando su cooperacin sobre los problemas de salud
prioritarios para la Regin.  


5.2  Identificacin de iniciativas de cooperacin en curso

     A traves de la ejecucin del proyecto "Democracia y Salud",
se han reconocido mltiples iniciativas de cooperacin generadas
por los propios parlamentos o sus organismos regionales.  Este
hecho ha permitido a la OPS/OMS seleccionar, entre las iniciativas
de cooperacin que le son propuestas, aquellas que mejor
corresponden a los mandatos y prioridades de la Organizacin.  Las
oportunidades de cooperacin proporcionadas por iniciativas como
la prxima Reunin de Parlamentarios sobre Ambiente, Salud y
Desarrollo y la Conferencia Parlamentaria Interamericana sobre
Salud en 1993, servirn para consolidar las agendas de salud a ser
trabajadas con los parlamentos de la Regin.


5.3  Incremento de la demanda de cooperacin tcnica

     A partir de sus contactos iniciales con los parlamentos, la
Organizacin ha venido experimentando una creciente demanda en
diferentes aspectos relacionados con el desarrollo de la
legislacin de salud.  Para ello han contribudo un mejor
conocimiento de los parlamentos respecto a las estrategias y
posibilidades de la cooperacin de la OPS/OMS, as como la propia
experiencia que esta va acumulando en el rea de legislacin de
salud.  Durante 1992, se impulsar la participacin de legisladores
en reuniones que organicen los programas regionales de la OPS/OMS,
para promover un mejor conocimiento y un mayor inters por parte
de los parlamentarios sobre los principales problemas de salud de
la Regin. 


5.4  Fortalecimiento de la cooperacin entre el ejecutivo y el
     legislativo en materia de salud

     El proyecto "Democracia y Salud" ha favorecido la abertura
de nuevos canales de comunicacin entre los poderes ejecutivo y
legislativo, hecho que redunda en un mejor conocimiento de las
perspectivas y prioridades de cada un de estos cuerpos respecto a
la salud.  Varias Representaciones de la OPS/OMS han logrado
promover actividades que involucran a parlamentarios y autoridades
del ejecutivo, con saldos positivos para el manejo de las
cuestiones de salud en los pases correspondientes.  Como resultado
de ello, ser posible esperar la  revitalizacin del debate sobre
las cuestiones de salud y, hasta mismo, cierta reduccin de los
plazos que actualmente toma el trmite legislativo de las
propuestas de inters de la salud.  Una base de datos que se estar
implementando en 1992 permitir acompaar la accin de los
parlamentos en salud y, de esta manera, evaluar el impacto del
proyecto en ese campo. 

     Debe recordarse finalmente, que las posibilidades ofrecidas
por los momentos histricos no son, en la generalidad de los casos,
susceptibles de repeticin.  En este sentido, todo parece indicar
que la poca que nos toca vivir presenta perspectivas que no
resulta prudente desestimar.  El fortalecimiento de los procesos
democrticos tiene una incidencia indiscutible en la generacin de
condiciones adecuadas para el resurgimiento de la salud como
derecho humano en el discurso poltico.  Pero el proceso
democrtico, si bien relevante para el logro de este objetivo,
dista de ser suficiente.  Una poblacin que, a travs de la salud,
cuente con la posibilidad de tener acceso al desarrollo econmico
y social constituye, a su vez, uno de los elementos fundamentales
para la salvaguardia del propio proceso democrtico.

CONVENIO ENTRE 
EL GOBIERNO DE _________ Y 
      LA ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD/ORGANIZACION
MUNDIAL DE LA SALUD
PARA LA EJECUCION DEL 

PROYECTO SUB-REGIONAL DE
   FORTALECIMIENTO Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE INGENIERIA
Y MANTENIMIENTO DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
EN CENTROAMERICA, PANAMA Y BELICE
SEGUNDA FASE


     Entre el Gobierno de _______ (en adelante el "Gobierno"), por
medio del Ministerio de Salud, representado por su titular Dr.
___________________ y la Organizacin Panamericana de la
Salud/Organizacin Mundial de la Salud (en adelante la "OPS/OMS"),
representada por el Director de la Oficina Sanitaria Panamericana
Dr. Carlyle Guerra de Macedo, se suscribe el presente Convenio para
la ejecucin de la segunda fase del Proyecto Sub-regional de
Fortalecimiento y Desarrollo de los Servicios de Ingeniera y
Mantenimiento de Establecimientos de Salud en Centroamrica, Panam
y Belice (en adelante el "Proyecto"), sujeto a los siguientes
considerandos y clusulas:

CONSIDERANDO:

     Que el 29 de noviembre de 1990 el Ministerio de Desarrollo y
Cooperacin de Holanda (en adelante "Holanda") y la OPS/OMS
suscribieron un segundo Acuerdo General mediante el cual, Holanda
acord aportar la suma de Dlf 4,235,805 para la ejecucin de la
segunda fase del Proyecto, segn los trminos y el cronograma de
desembolsos establecido en dicho Acuerdo General, el cual se
adjunta al presente como Anexo A.

     Que con fecha 9 de mayo de 1988, la OPS/OMS y el Gobierno de
_______ suscribieron un Convenio para la puesta en prctica en
_______ de la primera fase del Proyecto bajo una estrategia sub-
regional de cooperacin en salud auspiciada por el Gobierno de
Holanda.

     Que el 31 de diciembre de 1989 expir la vigencia de dicho
Convenio entre el Gobierno de _______ y la OPS/OMS para la puesta
en prctica de la primera fase del Proyecto, por lo cual se hace
necesario suscribir un nuevo Convenio que permita a las Partes
continuar con la segunda fase del Proyecto auspiciada asimismo por
el Gobierno de Holanda.

     Que el 21 de agosto de 1984, el Gobierno de ______ y la
OPS/OMS suscribieron un Acuerdo Bsico sobre Relaciones
Institucionales y Privilegios e Inmunidades, el cual constituye
base legal suficiente para la celebracin, ejecucin e
interpretacin del presente Convenio.

ACUERDAN:

Clusula 1:    Objeto del Convenio

     El presente Convenio tiene por objeto sentar las bases de la 
cooperacin entre el Gobierno de ______ y la OPS/OMS para la puesta
en prctica de la segunda fase del Proyecto.

Clusula 2:    Objetivos de la Cooperacin

     El objetivo general de la cooperacin tcnica entre las Partes
es el desarrollo y fortalecimiento de la capacidad de mantener las
instalaciones y equipos mdicos y no mdicos del pas.

     Los objetivos especficos de la cooperacin tcnica prevista
en el presente Convenio son:

     1.   Promover y apoyar la implementacin de una Poltica
Nacional de Ingeniera y Mantenimiento, la organizacin
de sus servicios, el fortalecimiento y desarrollo de
sistemas de mantenimiento con nfasis en los Sistemas
Locales de Salud, penetrando hasta el nivel de centros
y puestos de salud, segn sus necesidades y capacidades,
tomando en consideracin los programas que se ejecutan
y la cooperacin externa que reciben.

     2.   Promover el establecimiento en las instituciones de salud
de programas de capacitacin continua, tcnica y
prctica, dirigida a la formacin de usuarios,
operadores, tcnicos, ingenieros y administradores en el
rea de mantenimiento.

     3.   Apoyar y promover la creacin de centros de documentacin
tcnica, sistemas, mecanismos y procedimientos para el
intercambio de informacin y experiencias entre los
pases de la Sub-regin.

     4.   Desarrollar, difundir, apoyar e implementar programas de
mantenimiento preventivo, elaboracin de manuales,
sistemas de organizacin e informacin, material tcnico
y de instruccin incorporando tecnologa apropiada y
normas tcnicas.

Artculo 3:    Plan de Trabajo

     Las actividades que desarrollarn las Partes en virtud del
presente Convenio se encuentran delineadas en el Plan de Trabajo
para la Segunda Fase del Proyecto Sub-regional de Mantenimiento,
el cual se adjunta como parte integrante del presente Convenio bajo
Anexo B.  Dicho Plan de Trabajo contiene asimismo el presupuesto
del Proyecto, el cronograma de desembolsos y de actividades.

     El Plan de Trabajo podr ser actualizado de comn acuerdo
entre las Partes, con el fin de reflejar las modificaciones que se
hagan necesarias para una correcta ejecucin del Proyecto.


Artculo 4:    Compromisos del Gobierno

     El Gobierno, por intermedio del Ministerio de Salud se
compromete a:

1.   Proporcionar el apoyo institucional, logstico y
     administrativo necesario para la correcta implementacin del
     Proyecto.

2.   Facilitar las instalaciones, los equipos y servicios de
     comunicacin y transporte necesarios para la buena ejecucin
     del Proyecto.

3.   Incluir dentro de su presupuesto recursos necesarios para
     pagar a la OPS/OMS un 13% sobre el costo total del Proyecto,
     por concepto de aquellos gastos administrativos en que debe
     incurrir la OPS/OMS para la realizacin del Proyecto.

4.   Realizar todas aquellas otras actividades que sean necesarias
     para la buena ejecucin del Proyecto y que se encuentren
     especificadas en el Plan de Trabajo que se incorpora al
     presente Convenio como Anexo B. 

Artculo 5:    Compromisos de la OPS/OMS

     De conformidad con sus polticas, normas y reglamentos, y
sujeto a la disponibilidad de fondos del Proyecto, la OPS/OMS se
compromete a:

1.   Prestar los servicios de cooperacin tcnica que se requieran
     para la buena ejecucin del Proyecto, de conformidad con el
     Plan de Trabajo incorporado como Anexo B.

2.   Coordinar el manejo, la adquisicin de equipos, repuestos,
     materiales y herramientas que sean necesarios para la
     ejecucin del Proyecto y que se encuentren indicados en el
     Plan de Trabajo incorporado como Anexo B, de conformidad con
     sus normas y procedimientos habituales aplicables.

3.   Proveer los servicios de consultora de expertos, con cargo
     a los fondos del Proyecto, de conformidad con las necesidades
     del mismo establecidas en el Plan de Trabajo, Anexo B.

4.   Administrar los recursos aportados para la realizacin del
     Proyecto, de conformidad con los cronogramas de actividades
     y desembolsos establecidos en el Plan de Trabajo incorporado
     como Anexo B al presente Convenio.


Artculo 6:    Ejecucin

     La Coordinacin General del Proyecto a nivel sub-regional
estar a cargo de la OPS/OMS.  

     A nivel local, esta responsabilidad estar a cargo de la
Comisin de Coordinacin Nacional, dirigida por el Director General
de Salud o similar, en su calidad de Coordinador Nacional.  Esta
Comisin de Coordinacin Nacional estar asimismo integrada por los
jefes de las dependencias de ingeniera y mantenimiento de las
instituciones participantes, los funcionarios encargados de la
capacitacin de personal en este campo y cualquier otro
representante que el pas designe.  Dicha Comisin de Coordinacin
Nacional tendr las funciones de coordinacin, ejecucin,
supervisin y evaluacin del Proyecto a nivel nacional. 

Artculo 7:    Evaluacin

     La evaluacin del Proyecto se har de conformidad con lo
establecido en el Plan de Trabajo que se incorpora al presente
Convenio como Anexo B.

Artculo 8:    Informes

     Las Partes prepararn de manera conjunta informes semestrales
de avance del Proyecto y un informe final de resultados dentro de
los sesenta das siguientes a la terminacin del presente Convenio.

     La OPS/OMS por su parte, presentar informes financieros
semestrales, y un informe final dentro de los sesenta das
siguientes a la terminacin del presente Convenio. 

     La Comisin de Coordinacin Nacional se encargar de
suministrar al Gobierno de Holanda la informacin que este
solicite, as como los informes de avance y financieros que
resulten de la ejecucin del Proyecto.
 
Artculo 9:    Auditora

     Toda labor de auditora se llevar a cabo por la persona o
personas para ello designadas por la OPS/OMS, siguiendo en todo
momento las normas y procedimientos aplicables de esta ltima.

Artculo 10:   Fuerza Mayor

     Ninguna de las Partes del presente Convenio ser culpable si
no pudiere cumplir con parte o la totalidad de sus obligaciones por
motivos de fuerza mayor como guerras, desastres naturales,
disturbios civiles, y cualquier otra causa que se escape a su
control.


Artculo 11:   Resolucin de Conflictos

     Los conflictos que surgiesen entre las Partes y que no
pudiesen ser resueltos amistosamente sern sometidos a arbitraje. 
El tribunal arbitral estar compuesto un rbitro nombrado por cada
una de las Partes, y dos rbitros mas nombrados por los tres
anteriores.  Las normas y el procedimiento arbitral sern decididos
por los rbitros.  El fallo arbitral ser final e inapelable.

Artculo 12:   Privilegios e Inmunidades

     Nada de lo contenido en el presente Convenio o relacionado con
el mismo se considerar como renuncia, expresa o tcita, de los
privilegios, inmunidades y exoneraciones de que goza la OPS/OMS,
en su calidad de organismo internacional, de conformidad con el
Derecho Internacional, tratados o convenios internacionales, o la
legislacin de sus Pases Miembros.

Artculo 13:   Entrada en Vigor, Trmino, Modificacin y
Terminacin

     El presente Convenio entrar en vigor a partir de la fecha de
su suscripcin por todas sus Partes y permanecer en vigor por el
perodo de _____ aos.

     El presente Convenio podr ser extendido o modificado de comn
acuerdo, mediante intercambio de notas entre las Partes
contratantes.  Asimismo, el presente Convenio podr darse por
terminado de manera anticipada por cualquiera de las Partes
mediante comunicacin escrita razonada dada con (90) das de
antelacin.  

     Las obligaciones asumidas por las Partes en virtud del
presente Convenio sobrevivirn al vencimiento, renuncia o
terminacin anticipada del mismo segn sea necesario para permitir
la liquidacin de cuentas entre las Partes, la atencin de asuntos
relativos al personal internacional, el cumplimiento de
cualesquiera obligaciones que se hayan contrado, y la salida del
personal, fondos y propiedad de la OPS/OMS segn sea necesario.


EN FE DE LO CUAL, los representantes de las Partes, debidamente
autorizados para ello, suscriben el presente Convenio en dos
originales de igual tenor y validez, en los lugares y fechas abajo
indicados.



POR EL GOBIERNO DE ___________________




________________________________   Lugar:________________________
Dr.
Ministro de Salud                  Fecha:________________________






POR LA ORGANIZACION PANAMERICANA DE 
LA SALUD/ORGANIZACION MUNDIAL DE 
LA SALUD





________________________________   Lugar:________________________
Dr. Carlyle Guerra de Macedo
Director                           Fecha:________________________


REPUBLICA DE NICARAGUA













Evaluacin Anual 1991
Proyecto Fortalecimiento de
la Capacidad de Control de
las Enfermedades Transmitidas
por Vectores en los Sistemas
Locales de Salud las Areas
Fronterizas de los Pasess de
Centroamrica










Ministerio de Salud de Nicaragua
Organizacin Panamericana de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud

^+





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Managua. Febrero de 1992   CONTENIDO


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I.INTRODUCCION.    1    

II.AVANCES Y RESULTADOS     2    

     Progresos Alcanzados                                  2    

     Actividades y Resultados Alcanzados en Funcion 
     de los Componentes del Proyecto                      4    

     Otros Proyectos y Actividades.                       15   

III.EVALUACION  15   
I.  INTRODUCCION.


En 1991 se adopt como estrategia bsica para la
ejecucin  de los proyectos auspiciados por los Pases
Nrdicos las lneas del plan de trabajo: "Lneas de
Accin de Lucha Anti Malrica 1991", las que se analizan
ms adelante; estas mismas fueron presentadas a los
participantes en la Reunin de Consulta Tcnica Sub-
Regional sobre la Malaria en Centro Amrica, celebrada
en Julio de 1991 en la ciudad de Managua.              


Es importante sealar, que en la planificacin de las
actividades de los proyectos, se han retomado los
criterios surgidos en la reunin de evaluacin de la
Cooperacin Externa en Nicaragua MINSA\OPS, la cual se
realiz en el mes de Junio de 1991.  Esta reunin tuvo
como objetivo principal proponer una ejecucin de los
proyectos ms lgica y acorde a las polticas
prioritarias del Ministerio de Salud, es decir, basadas
en las necesidades reales de los Sistemas Locales de
Atencin Integral en Salud (SILAIS) y con la
participacin ms directa y efectiva de estos.

Por otro lado en 1991, Nicaragua logr realizar varias
reuniones interpases interfronterizas y an ms otra
titulada "Consulta Tcnica Sub-Regional sobre Malaria"
con la participacin de todos los pases
centroamericanos y Mxico, la cual tuvo como resultados
inmediatos la elaboracin de un "Proyecto Trienal 1992-
94" y el Plan Operativo Interfronterizo para 1992.  

Durante la ejecucin de los proyectos en el ao 1991 se
presentaron dos factores, de ndole laboral, que
afectaron seriamente el desarrollo de lo programado: la
huelga general de los trabajadores de la Salud (dos
meses) y el Plan de Conversin Ocupacional (PCO) de un
alto porcentaje del personal.

Por otro lado la primera asignacin financiera para 1991
enviada por FINNIDA se recibi en el mes de Marzo lo que
dificult la ejecucin del Primer Plan Cuatrimestral.

Es dentro del contexto anterior que se inicia la
ejecucin de lo programado practicamente hasta el mes de
Junio, sin embargo, se logr planificar con miras a
impulsar el desarrollo de los Sistemas Locales de
Atencin Integral de salud (SILAIS) mediante la
ejecucin de acciones definidas para este nivel. 


II. AVANCES Y RESULTADOS

     Progresos Alcanzados.


Se cumplieron los principales objetivos del Proyecto, en
cuanto al fortalecimiento de la capacidad resolutiva del
nivel local, con el fin prevenir y controlar las ETV en
las Regiones Fronterizas HONDURAS -NICARAGUA -COSTA RICA 
(Plan de 1991, realizado en San Pedro Sula en Noviembre
de 1990):

-    Promover el acercamiento  y fortalecer los vnculos
     de amistad entre los pueblos de Costa Rica,
     Nicaragua y Honduras.
 
-    Fomentar la cooperacin y ayuda mutua entre el
     Sector Salud de los pases, as como ser ejemplo y
     base para la cooperacin entre otros sectores.

-    Buscar soluciones conjuntas a problemas de salud
     comunes en el rea del cordn fronterizo a travs
     de estrategias apropiadas.

-    Mantener y mejorar los niveles de salud de las
     comunidades fronterizas.

-    Fortalecer la estrategia de Atencin Primaria
     teniendo como meta Salud para Todos en el Ao 2000.

-    Promover la participacin de la comunidad en la
     identificacin y solucin de sus problemas.

-    Disminuir la incidencia y prevalencia de las ETV con
     nfasis en Malaria, Dengue, Fiebre Hemorrgica/Shock
     Dengue, Leishmaniasis y Enfermedad de Chagas.

Se di cumplimiento a las lneas de cooperacin entre
los pases limtrofes que participan del proyecto
intensificandose el intercambio de informaciones
tcnicas, operacionales y el apoyo recproco a trabajos
emprendidos a nivel de las fronteras.

Se logr un incremento de la Vigilancia Epidemiolgica
Interfronteriza, verificando la suscripcin de acuerdos
de cooperacin a nivel de Sistemas Locales.  (Reuniones
en Estel, Nicaragua; Liberia, Costa Rica; Granada,
Nicaragua y reuniones locales operativas
interfronterizas).

Se realiz la Revisin Conjunta de las lneas de accin
para el control de las ETV enfatizandose la atencin al
hombre enfermo, la proteccin del medio ambiente y la
proteccin a los trabajadores de la salud.  Se
estableci adems que en lo sucesivo el ataque al vector
se basar en anlisis de los factores de riesgo para
disminuir el uso indiscriminado de insecticidas.

Se lograron planes conjuntos de capacitacin
interpases, sobre todo en los SILAIS fronterizos con
Costa Rica.

El intercambio de informacin tcnica y epidemiolgica
se realiz con ambos pases, particularmente con
Honduras.

Se centraron todas las acciones en correspondencia al
desarrollo de los SILAIS, lo que constituy una
estrategia comn en los tres pases.

Se inici la descentralizacin operativa de los
proyectos hacia los SILAIS, a travs de una relacion
directa con los Directores Regionales de Salud,
asumiendo estos la conduccin de las acciones
contempladas en los proyectos.

Se definieron como lneas de propaganda y educacin
popular en Malaria la aceptacin de la poblacin a la
medicacin y en Dengue la participacin comunitaria en
la destruccin de criaderos.

En las regiones I y IV se realizaron encuentros con
Colaboradores Voluntarios (345 participantes).

Se logro disminuir la incidencia de Malaria y Dengue en 
algunos SILAIS fronterizos; no se produjeron epidemias
de Dengue Hemorrgico.  Se continuan realizando
investigaciones sobre incidencia de Enfermedad de Chagas
y Leishmaniasis y se encuentra en proceso la
estructuracin de los programas nacionales de control de
ambas enfermedades para lo cual se cuenta con el apoyo
tcnico y organizativo de Honduras.


En Resumen:

Se definieron actividades concretas en 1991 conforme
Plan Nacional de Control de las E.T.V. ejecutndose los
proyectos conforme lneas de accin bien definidas,
contrastando con la ejecucin de los aos anteriores en
los que el abastecimiento tcnico material ocupaba un
lugar preponderante y con poca relacin con las metas
a cumplir.  Por lo tanto, las afectaciones financieras
se ampliaron a otras lneas de accin  (lneas 1991):

1.   Capacitacin sobre medidas de lucha antimalrica y
     otras ETV al personal de SILAIS. 

2.   Consolidacin de la Participacin Social en los
     SILAIS.

3.   Fortalecimiento de las Entolomogas Regionales.

4.   Desarrollo de investigaciones operativas en los
     SILAIS.

5.   Proteccin del Medio Ambiente, utilizando los
     insecticidas de acuerdo a criterios epidemilgicos 
     (factores de riesgo).

6.   Impulso de la Coordinacin Intersectorial.        


7.   Incremento de las supervisiones y mejoramiento de
     la calidad de estas.   


     Actividades y Resultados Alcanzados en Funcion de
     los Componentes del Proyecto

     1.   Fortalecimiento de los SILAIS.

Se priorizaron las actividades tendientes al
fortalecimiento de la capacidad de ejecucin de los
SILAIS, como estrategia central del Ministerio de Salud
de Nicaragua.

Lo anterior se refleja en la adjudicacin directa de
fondos  a las Direcciones Regionales para gastos de
operaciones de  campo (se cubrieron todas las Regiones
en este Elemento) utilizados en viticos, reparaciones
de vehculos, combustible y compra de equipos tcnicos
para abastecer a los SILAIS (20 microscopios, 600.0000
lancetas y 600.000 lminas para toma de muestras
hemticas). 


Se distribuy equipo automotriz (7 camionetas doble
traccin), de movilizacin acutica (5 pangas),
motocicletas 45 y bicicletas 30, todos obtenidos con
fondos asignados del ao anterior.

Se distribuyeron 147 bombas aspersoras "Hudson",
motomochilas y maquinas "Swinfog" las cuales fueron
compradas con fondos de 1990.

Se asignaron fondos a las regiones fronterizas para el
control del vector Aedes aegypti en los vehculos que
cruzan nuestras fronteras.

Se realizaron los Consejos Tcnicos Regionales (100%) y
Locales (50%).  Se iniciaron las actividades a fin de
estructurar los Consejos Tcnicos Interfronterizos.

Se han realizado cuatro reuniones locales
interfronterizas con Costa Rica por parte de San Carlos,
Ro San Juan.  El tema central fu el anlisis
epidemiolgico y las medidas conjuntas de campo entre
ambos pases. 

Se realiz adems una reunin en Estel en el mes de
septiembre, entre el personal de salud de las Regiones
I y II y el personal de los SILAIS vecinos de Honduras;
cont esta reunin con 30 participantes.  

En Granada (Regin IV) se realiz reunin de
planificacin de actividades conjuntas  de capacitacin
para 1992, con personal de las regiones fronterizas de
Costa Rica y participacin del Nivel Central de
Nicaragua.  Se elabor un proyecto de fortalecimiento de
los Procesos Educativos en los SILAIS Interfronterizos
(38 participantes).  Tambin se hizo un  Diagnstico de
Salud conjunto (SILAIS Rivas - Cantn Upala -Cantn La
Cruz) y se dise un sistema de vigilancia
epidemiolgica.

En Octubre se particip en la Reunin Sub-Regional sobre
Dengue en San Pedro Sula (Honduras), habiendose
elaborado un Plan Operativo Trienal para Control del
Dengue, el cual est pendiente de aprobacin por los
pases Nrdicos.

Otros eventos internacionales:

-    Consulta Tcnica Sub-Regional sobre la Malaria en
     Centroamrica y Mxico, con la asistencia de 40
     participantes, se realiz en Managua en el mes de
     Julio. 

-    En Agosto se hizo otra reunin la cual di como
     resultado el Plan Trienal 1992 - 1994 para control
     de la Malaria y otras ETV en Centro Amrica y
     Mxico.  En referencia a los proyectos de
     cooperacin interfronterizos HONDURAS-NICARAGUA-
     COSTA RICA fue evaluado el primer semestre de 1991
     y estructurado el Plan Operativo para 1992.

Dentro de las actividades de desarrollo del Sistema de
Informacin y Vigilancia, se realizaron seis reuniones
nacionales de evaluacin epidemiolgica de Enfermedades
Tropicales (50 % de las programadas), con la asistencia
de los Equipos de Direccin Regionales (20 participantes
como promedio).  

Se realiz adems dos cursos en el MINSA Central sobre
"Principios Bsicos de Computacin para personal de las
Regiones", entrenandose un total de 80 personas de las
regiones I, II, III, IV y VI. 

Se abasteci al personal de Enfermedades Tropicales de
los SILAIS con equipos de proteccin personal.

Con respecto a la bsqueda activa y pasiva de casos de
Malaria, los Servicios Generales de Salud aportaron un
40 por ciento de las muestras hemticas realizadas y los
Colaboradores Voluntarios un 60 por ciento.
  
El Muestreo Sanguneo se cumpli en un 64 % con 362,696
lminas examinadas de un total programado de 567,350.
(Tabla #3).

Se detectaron en el ao 27,569 casos de Malaria (8,213
casos menos que en 1990), siendo el SILAIS de
Chinandega, fronterizo con Honduras el ms afectado, el
cual a pesar que disminuy su Incidencia Parasitaria
Anual con respecto a 1990 de 44.8 a 33.8 casos por mil
habitantes, aporta en 1991 el 43.3 % de los casos del
pas y el 77.9 % de los casos de Malaria de la Regin
II. (Tabla #1).

Hubo un incremento con respecto a 1990 de los casos por
Plasmodium falciparum de 1568 a 1656 en 1991, siendo el
SILAIS ms afectado el de Chontales (23.8 % del total).
(Tabla #2).

Es importante sealar que en 1991, en los SILAIS
fronterizos hubo una reduccin de los casos de Malaria,
exceptuando el SILAIS de Ro San Juan, fronterizo con
Costa Rica, el cual por razones migratorias y de nuevos
asentamientos producto del proceso de paz en el pas
sufri un deterioro marcado en su situacin
epidemiolgica. (Tabla #2).

2.   Situacion de la Malaria y Dengue segun Regiones

     EN LA REGION I: (Frontera con Honduras)

La Malaria se increment en un 106 % ms en relacin con
el ao 1990.   El muestreo aument en 1.65 ms.

Los casos positivos detectados fueron 964 de los que
solo 3 fueron del Plasmodium falciparum, en los tres
Silais se incrementaron los casos aunque el aumento ms
significativo fue en el SILAIS de Nueva Segovia con el
755 de aumento, los Municipios ms problemticos son
Jalapa y Quilal, los que representan 70 % de los casos
de a Regin y 92 % del Departamento de Nueva Segovia,
ubicados en faja fronteriza con la Repblica de
Honduras.  El ndice parasitario aument de 1 al 2 por
mil habitantes y Nueva Segovia subi del 2.11 al 4.37
por mil.

     Medidas de Control

Se realiz rociado intradomiciliar en 5.029 viviendas
correspondiendo 87% en lo Municipios de Jalapa y
Quilali, sin conseguir mayor impacto, porque la
situacin empeor.

     Quimioterapia

La principal medida estuvo dirigida al tratamiento a los
casos positivos garantizando el 92% en boca, lo mismo
que el tratamiento a los convivientes  y el control de
foco en las localidades de mayor incidencia.

     Capacitacion

Se realizaron talleres de capacitacin a los
trabajadores de los programas lo mismo que a los
trajadores de los Silais y a colaboradores voluntarios
se dieron 5 talleres en los Municipios de mayor problema
de malaria , especialmente en Jalapa y Quilal.


     Programa del Dengue

Situacin Epidemiolgica:

Solamente se reportaron 5 casos presuntivos de Dengue,
3 de Estel y 2 del Silais de Madriz.

Situacin Entomolgica:

Se mantienen niveles de control en la infectacin del
vector Aedes Aegypti en la Regin.  El Silais con mayor
infectacin fue Madriz con el 0.5% en viviendas
positivas de vector.

Las medidas de control del Dengue fueron dirigidas al
vector:

-    Inspeccin de viviendas.
-    Tratamiento a los focos, con abatizacin y rociados
     espaciales peridomiciliarias e intradomiciliarias.

Medidas de vigilancia entomolgica con larvitrampas
ubicadas en lugares de ms alto riesgo, lo que nos dio
buenos resultados en la deteccin de los focos
incluyendo en los puestos fronterizos de Las Manos y El
Espino.  Como medida de vigilancia tambin se mantuvo el
control internacin en desinsectacin de vehculos en
los puestos fronterizos de Las Manos y El Espino.

      Casos positivos de Malaria en los Municipios
de mayor problema por SILAIS

SILAISMunicipioCasos Pisitivos19901991Nueva
SegoviaJalapa183553Nueva SegoviaQuilal68144Nueva
SegoviaEl
Jcaro3223EstelEstel6879EstelLimay2952EstelCondega
1833MadrizTelpaneca920

     Principales Problemas Presentados

-    Problema de la huelga, el plan de conversin que
     redujo el personal en un 30% menos.

-    Falta de supervisin, por falta de transporte y
     agilizacin de viticos.

-    Falta de insumos para darle cumplimiento a las metas
     de Lucha Antilarvaria.

-    Falta de materiales para el Diagnstico de la
     Malaria lancetas, lminas de vidrio.

-    Falta de seguimiento al comportamiento de los
     vectores a los insecticidas usados en la Regin por
     falta de bilogo.


     REGION II:     (Len, Chinandega Frontera con
Honduras)

     Situacion Epidemiologica de la Malaria

La Regin II ubicada en la parte noroccidental del pas
(Nicaragua) tiene una superficie de 9.896 Kms2, con una
poblacin de 688.868 habitantes.

Es una regin eminentemente agrcola destacndose los
cultivos de algodn, caa de azcar y banano.

La Regin II representa el ms grave problema de malaria
del Pas, llegando a registrar hasta el 52 % de los
casos del nivel nacional.  De acuerdo a anlisis
estadstico y estudios epidemiolgicos se ha comprobado
que de los 23 municipios que conforman la Regin,
solamente 4 de ellos (El Viejo, Chichigalpa, Chinandega
y Len) son los responsables de reportar hasta el 70% de
los casos de Malaria a nivel Regional.

De estos cuatro municipios, el Viejo es el que
representa el mayor problema de malaria, el Municipio de
Len, que estaba entre los de mayor incidencia malarica,
sta ha disminuido hasta en un 50% los casos; es
importante hacer notar que este Municipio realiza su
mayor esfuerzo en el control fsico y qumico de los
criaderos de anfeles.  A nivel regional se puede
observar que en el ao 1.991 hubo una reduccin de los
casos de Malaria de 5.913.

Es importante hacer notar que el muestreo hemtico tuvo
una reduccin de 37.981 muetras menos en relacin a
1990.

Cuadro comparativo de la
 Evolucin de la Malaria Regin II
Aos 1990-1991

^+
Ao         ME         MP        ILP        
IPA         IAES 

1990     134.840    21.186      15.7        
30.7        22.5
1991      96.859    15.273      15.7        
22.2        14.8

^^
     Conclusiones:

A pesar de haber tenido problema de huelga a inicio del
ao, hasta por dos meses; la reduccin del personal de
campo acogido al Plan de Conversin Ocupacional se
continu, con el esfuerzo de realizar trabajo de control
fsico a los criaderos de anfeles, tratamiento radical
con boca a la mayora de los casos diagnosticados y la
suspensin de los rociados intradomiciliares, despus de
haber valorado su aplicacin, podemos concluir que el
esfuerzo ha sido provechoso.


     REGION IV:     (Frontera con Costa Rica)

Durante los aos 1990 y 1991 en la IV Regin se ha
logrado reducir los casos de malaria en 1.113,
quinientos casos en 1990, de un total de 51.616 muestras
examinadas, tres de estos casos fueron producidos por
P.falciparum, los cuales fueron clasificados como
importados de otras regiones del pas.  En 1991 en
comparacin con 1990 se tuvieron 613 casos menos de un
total de 48.668 muestras examinadas, o que significa un
45.84% de reduccin del nmero de casos y un 5.71% menos
en relacin a las muestras examinadas .  De los casos
aparecidos en el 1991, once fueron ocasionados por P.
falciparum, clasificados como importados de otras
regiones del pas.

En el ao 1990 se termin con un IPA regional de 2.08 y
en 1991 con 1.09 por 1000 habitantes.

El SILAIS IV de Rivas (fronterizo con Costa Rica) aporta
el 55.66% de la malaria de la regin, teniendo un IPA de
2.90 en el ao 1991; en el ao 1990 cerr con IPA de
5.55.

Su municipio problema es Tola que representa el 26.93%
de los casos regionales y el 48.38% del SILAIS, con un
IPA de 9.53.

Los municipios fronterizos con Costa Rica como son San
Juan del Sur y Crdenas tuvieron en el ao 1991 un total
de 23 y 37 casos de malaria respectivamente, con un IPA
de 1.45 en San Juan del Sur y 11.21 en Crdenas. 

La disminucin de los casos de malaria en estos dos
ltimos aos se ha debido principalmente a la
realizacin de anlisis epidemiolgicos de los
municipios problemas,a su seleccin , priorizacin y
aplicacin de las diferentes medidas contra el vector y
el parsito.  Esto tambin ha sido posible gracias a que
en este mismo perodo hemos contado con el apoyo
efectivo y ejecucin del convenio interfronterizo NIC-
COR, auspiciado por los pases nrdicos, traducido esto
a vehculos, motocicletas bicicletas, equipo,
materiales, etc., sto nos ha permitido garantizar la
cobertura a los municipios clasificados como de mayor
riesgo y enfrentar con mayor rapidez las situaciones
presentadas en cuanto a la transmisin de la malaria.


     REGION VI:  (Frontera con Honduras)

Del 1990 al 1991 los casos se redujeron en 3.75% de 2554
a 2458 con IPA en 1990 de 3.28 y en 1991 fue de 4.43,
del 1990 al 1991 el muestreo se disminuye en cifras
11276 para el 21.58%, con la variante en poblacin mayor
en el ao 1990 de 776,297 y para las operaciones de 1991
la poblacin fue de 554,560.

^+
  Municipios con IPA mayores de 5 en Regin VI, 1991


Municip
ioPoblaci
nCasosFalcip 
IPA
Muy Muy
9042
62
5
6.85Matiws313824272813.92R.
Blanco36169290121 8.01Waslala2335932012813.69B.Paiw
s408744-10.73Jinoteg
a664873975 5.97Pantasm
a170211361 7.99Wiwil                 26595                150        
1                5.64
El Cua               31382                190          
9                 6.05
Bocay

(9)Total       245524                   2026                
  298                     8.25

^^


En los 9 Municipios mencionados, la positividad
representa el 82.42%, los casos falciparum el 85.63%
datos en base al total de la Regin.

El SILAIS en base al total Regional en este mismo ao
1991, la situacin es la siguiente:

SILAISPoblacinT.Casos%T.
Falcip.%IPAMatagalpa376,9061,55863.3833295.404.13Jinot
ega177,65490036.62164.605.06Total554,5602,458100.00348
100.004.43


Municipios con mayor incidencia de Falciparum son los
siguientes Matagalpa,  con 16 para el 4.59%, Matiguas
con 28 para el 8.04 %, Ro Blanco con 121 para el
34.77%, La Dalia con 11 para el 3.16%, Waslala con 128
para el 36,78%, Bocana de Paiws con 13 para el 3.73%,
todos del Silais 01 Matagalpa.



Dengue 1991

SILAISCasos ReportadosClsicos confirmados%
ConfirmadosMatagalpa1053129.52Jinotega33618.18Total138
3726.81

Reportados por Municipios, Sbaco con 4, para el 2.89%,
Ciudad Daro con 101, para el 73.19%, Jinotega con 33
para el 23.91.

En 1990 la Regin report un total 10 casos y ninguno
fue confirmado por Laboratorio.

     Acciones contra El Vector.

En 1990, se inspeccionaron 79,480 viviendas con 12
infestados para el 0.01 % de infestacin en 1991, se
inspeccionaron 38,623, con 728 infestados para el 1.88
de infestacin.

     Problemas:

No se obtuvo regular abastecimiento tcnico, material
para poder realizar mejor vigilancia epidemiolgica,
como tambin mucha irregularidad en el rubro de viticos
y otros insumos que tambin fueron crticos en 1991.

3.   Control de Enfermos Convivientes y Casos
     Presuntivos.

Como se seal anteriormente dentro de este componente
se ha priorizado la atencin a los casos sospechosos
(febriles), confirmados y convivientes.

Se di tratamiento radical a un total de 16,329 casos
confirmados, el 59.2 % del total diagnosticado (27,569
casos), logrndose una cobertura total del 77.3 %
incluyendo el tratamiento a convivientes. (Tabla # 4).

4.   Control de Vectores.

En este componente se prioriz:

El abastecimiento al personal de campo de Enfermedades
Tropicales en los SILAIS, con equipo de proteccin del
personal:
 
Mascarillas, guantes, anteojos as como otros materiales
de trabajo para control de los vectores como lmparas,
cepillos, lo mismo que material para control fsico de
criaderos, siempre dentro de la lnea de preservacin
del medio ambiente.

Con respecto al rociamiento intradomiciliar se
seleccionaron 68,926 viviendas de las que se rociaron
35,509 (51.5 %).  Esta actividad ha disminuido en un 75
% con respecto al mismo perodo del ao anterior ya que
se program en base al anlisis epidemiolgico de
factores de riesgo. (Tabla #8).

Es importante sealar que conforme las "Lneas de Accin
de Control de las ETV" la compra de material y equipo
para fumigaciones se redujo drsticamente.

En 1992, sern desarrollados los trabajos de entomologa
en los niveles regionales como parte del reforzamiento
de la vigilancia epidemiolgica.

5.   Participacin Social

Con respecto a las actividades de promocin de la
participacin social se elabor y public el "Manual de
Educacin Popular sobre Dengue y Malaria" (8,000
ejemplares).  

Adems, se publicaron plegables educativos sobre Dengue
(20,000).  Se implementar en 1992, la cartilla para
Educacin Individual a la poblacin (2,500 ejemplares)
para ser usadas por los brigadistas de salud y los
inspectores de Dengue en su visita cotidiana a las
viviendas en los SILAIS.

6.   Investigaciones

Se estn desarrollando las siguientes investigaciones:

1.Encuesta Sero-Epidemiolgica Nacional de Dengue.

2.   Evaluacin del Impacto de la Integracin del
     Programa Malaria a los Servicios de Salud del
     Municipio de Tipitapa (Regin III, Managua).

3.   Impacto de los Fenmenos Migratorios sobre la
     Malaria, Regin II. 

4.   Investigacin de la Resistencia del P. falciparum
     a la Cloroquina.

Las investigaciones interpases programadas que no se
han realizado:
     1.   Seroepidemiologa de la Malaria.
     2.   Enfermedad de Chagas.

7.   Capacitacin.

Es importante sealar que todas las actividades de
capacitacin fueron definidas a nivel local, contando
estos con el apoyo docente del personal tcnico del
nivel central en estas actividades.

Se programaron 20 Cursos de preparacin al personal de
los SILAIS que comprendieron desde aspectos
epidemiolgicos hasta  readiestramiento en el control
de vectores (participantes 150 personas).  Adems del
entrenamiento en principios bsicos de computacin a 80
personas de los equipos de direccin regionales.  

Se hicieron dos encuentros con Colaboradores
Voluntarios, uno en la Regin I (300 participantes) y
otro en la Regin IV (45 participantes), en esta ltima
se hizo tambin Educacin Continua sobre Malaria a 80
personas.

En la Regin II se realizaron 8 cursos con un total de
300 participantes, la temtica principal fu:
Epidemiologa y Control de Malaria, Epidemiologa y
Control de Vectores, asistieron a ambos personal que
labora en los SILAIS.

Estas programaciones las realizaron en esta etapa los
Responsables Regionales de Enfermedades Tropicales.

Se realizaron en el mes de Septiembre de 1991 los cursos
para microscopistas en las regiones fronterizas sobre
Malaria y Leishmaniasis.

Se hizo reunin para personal hospitalario sobre Dengue
Hemorrgico, en el Hospital "Fernando Velez Piz", al
cual asistieron 120 personas provenientes de las
regiones II, III y IV.

Se particip en Curso sobre Estratificacin
Epidemiolgica en el mes de Abril, el que se realiz en
San Cristbal de las Casas, Mxico.  Un participante.

Se asisti en la Universidad de Carolina del Sur (USA)
a dos cursos:

1. Computacin Aplicada al Control de las ETV. Un 
participante (Agosto - Septiembre).
2. Metodologa de la Investigacin.  Un participante,
(Octubre).                                             

Se particip en Curso sobre Plaguicidas en Mxico, en el
mes de Diciembre.  Un participante.






^+          5  Ejecucin Presupuestaria 1991 
Proyectos Interfronterizos Auspiciados por los Pases Nrdicos


Lnea
PresupuestariaProgramadoObligado%Pagado%AM/NIC/MAL030/PG/9091$
155,169.59$ 155,021.0799$ 148,332.4096AM/NIC/MAL031/PG/9091$ 
75,249.71$  74,034.1198$  67,048.3090AM/NIC/MAL040/PG/9091$
349,322.30$ 345,575.8799$ 285,698.3983AM/NIC/MAL041/PG/9091$ 
75,180.93$  72,502.8996$  70,908.2698
^^
     Otros Proyectos y Actividades.

Las actividades de control de las Enfermedades
Transmitidas por Vectores de Nicaragua fueron apoyadas
externamente de manera exclusiva por los proyectos
financiados por los Pases Nrdicos. 



III. EVALUACION:

A pesar de la ejecucin parcial de los proyectos EN EL
PRIMER CUATRIMESTRE de 1991 debido a los problemas
laborales ya descritos, se ha logrado iniciar una
desconcentracin efectiva en la planificacin,
programacin y ejecucin de actividades, lo que permiti
realizar las actividades programadas en el II semestre
de 1991.  La consolidacin de este proceso deber
producir una mejor ejecucin en 1992.
        
De acuerdo con las prioridades nacionales en salud, se
produjeron avances cualitativos en los proyectos, los
cuales se orientaron hacia el apoyo del proceso de
desarrollo de los SILAIS, logrndose el inicio de una
descentralizacin efectiva; as mismo, se revisaron las
lneas de accin obteniendose como resultado inmediato
la ejecucin de actividades tendientes a la proteccin
del hombre enfermo, disminuyendose el predominio de
ataque al vector como en la primera fase de estos
proyectos (1988-1990).

Se intensific la logstica y el apoyo tcnico de la
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), con lo cual
se busc potenciar los recursos propios del MINSA y
agilizar la utilizacin de los fondos disponibles; en
1991 no se produjeron brotes epidmicos de dengue
hemorrgico; en algunos SILAIS fronterizos se
disminuyeron los indicadores de la presencia de malaria.


Por otro lado se logr darle ms atencin a las acciones
de participacin comunitaria, disminuyendo el uso de
plaguicidas  acorde a las orientaciones de la OPS/OMS. 

El haber logrado planes conjuntos de Vigilancia
Epidemiolgica y de capacitacin interfronterizos lo
consideramos uno de los avances de 1991, as como la
realizacin en Nicaragua de eventos tcnicos con los
otros pases de Centro Amrica y de Mxico.


Evaluacion Comparativa Programado-Realizado con
Aplicacion de Fondos de Financiamiento Nordico


-    Fortalecimiento de los SILAIS

     Dotacin de Material y Equipo para actividades de
     Epidemiologa y Control de Malaria: 20 microscopios;
     600,000 lancetas; 600,000 lminas; 7 camionetas
     doble traccin; 5 pangas (transporte acutico); 45
     motocicletas y 30 bicicletas; 147 bombas aspersoras
     motomochilas; mquinas "Swingfog".  CUMPLIMIENTO:
     100 % (PROGRAMADO EN 1990 CON FONDOS DE ESE AO).

     Dotacin de Material y Equipo para control de Aedes
     aegypti a nivel fronterizo.  CUMPLIMIENTO: 50 %

     Formacin y Reuniones de los Consejos Tcnicos
     Regionales;  CUMPLIMIENTO: 100 %

     Formacin de los Consejos Tcnicos Locales a nivel
     de SILAIS;
     CUMPLIMIENTO: 50 %

     Reuniones y toma de acciones interfronterizas; 
     CUMPLIMIENTO: 100 %

     Formacin del Comit de Diagnstico y Vigilancia
     Epidemiolgica a nivel de los SILAIS/Regiones
     Fronterizas Nicaragua-Costa Rica;  CUMPLIMIENTO: 100
     %

     Realizacin de la CONSULTA TECNICA SUBREGIONAL DE
     LOS PROGRAMAS DE MALARIA DE CENTROAMERICA Y MEXICO,
     Managua Julio de 1991.  Elaboracin del PROYECTO
     SUBREGIONAL DE CONTROL DE MALARIA PARA CENTROAMERICA
     Y MEXICO, PLAN TRIENAL PARA CONTROL DE MALARIA,
     1992/1994, Managua, Agosto de 1991.  Reunin de
     Fortalecimiento de los Procesos Educativos, NIC/COR;
     38 participantes;  CUMPLIMIENTO: 100 %


-    Control de enfermos, convivientes y casos
     presuntivos.

     Se apoyaron las actividades operacionales de
bsqueda de casos;
     CUMPLIMIENTO: 63 %    Causa: reordenamiento de
personal.

     Tratamientos a enfermos, familiares y convivientes; 
     CUMPLIMIENTO: 77 % Causa: dificultades operativas
     y reordenamiento de personal.

-    Control de Vectores.

     Abastecimiento de equipo de proteccin al personal,
     mascarillas, guantes, etc.   CUMPLIMIENTO: 100 %

     Material y equipo para limpieza de criaderos y
     destruccin de recipientes, fuente de mosquitos
     Aedes aegypti;   CUMPLIMIENTO: 100 %


-    Participacion Social.

     Distribucin de 8,000 manuales de educacin popular
     sobre malaria y dengue.   CUMPLIMIENTO: 100 %

     Distribucin de 20,000 plegables sobre dengue; 
     CUMPLIMIENTO: 100 %

-    Investigaciones.

     Se encuentran en proceso de realizacin
     INVESTIGACIONES OPERACIONALES sobre:

     - Encuesta Seroepidemiolgica de Dengue.

     - Impacto de la Integracin del Programa de Malaria
     a los  Servicios Locales de Salud.

     - Resistencia del P. falciparum a la Cloroquina.

     - Pendiente a realizarse: Estudio Seroepidemiolgico
     de Malaria a nivel fronterizo.

CUMPLIMIENTO GLOBAL: 60 %

     Causa: Retraso previsto por la revisin de
     protocolos.


-    Capacitacin.

     Adiestramiento prctico a nivel operacional sobre
     Epidemiologa y Control de vectores; Regiones y
     SILAIS; 150 participantes.

     Dos cursos bsicos sobre computacin, 80
participantes.

     Reuniones con Colaboradores Voluntarios, COLVOL,
     aproximadamente 300 participantes en la Regin I y
     en la Regin IV 45 participantes.

     Seminario sobre educacin continua en Malaria, con
80 participantes.

     Cursos bsicos sobre Epidemiologa y Control de
     Vectores, Regin II, 150 participantes.

     Curso para microscopistas en las regiones
fronterizas.

     Seminario Nacional sobre Diagnstico, Clnica y
     Tratamiento Hospitalario de Dengue Hemorrgico en
     el Hospital Vlez Piz, con participacin de las
     Regiones I, III y IV; aproximadamente 120
     participantes.

     Adiestramiento de 2 tcnicos de nivel superior en
     Estratificacin Epidemiolgica, Curso Internacional,
     San Cristbal de las Casas, Mxico.

     Adiestramiento de dos tcnicos de niveles medio y
     superior respectivamente; a) curso de computacin
     aplicada a los programas de control de vectores, b)
     curso de metodologa de investigacin.

     Adiestramiento de un tcnico de nivel superior en
     manejo y utilizacin de plaguicidas; Mxico.

CUMPLIMIENTO GLOBAL: 100 %

A N E X O S



EVALUACION TRINACIONAL 1991
PROYECTOS INTERFRONTERIZOS
HON - NIC - COR



ACUERDOS DE LAS DELEGACIONES HONDURAS - NICARAGUA:


Representando a la Delegacin Hondurea el Ing. Rubn
Gmez y Representando a la Delegacin de Nicaragua el
Dr. Juan J. Amador.


a)   Con relacin a la Cooperacin Interpas en el Area
     de Leishmaniasis y Enfermedad de Chagas, se acuerda:

Efectuar Visita a Honduras en el 2do. cuatrimestre de
1992, especficamente a las Regiones Sanitarias 3 y 4 y
Nivel Central de Honduras.  Participarn Nivel Central
y delegados de SILAIS de Nicaragua.  En total 5
personas.  Se propone fecha del 9 - 13 de Junio de 1992.

Esta visita persigue el objetivo de conocer in situ el
avance y experiencias de Honduras en estas enfermedades,
y cotejar las normativas administrativas y tcnicas de
ambos pases.


b)         Reuniones Interfronterizas:

Se propone desarrollar Reuniones con 2 grupos tcnicos:

     1er Grupo Tcnico:       Regin I, Regin II y Regin VI
de Nicaragua.  Regin VII, IV
y I de Honduras.

     2do. Grupo Tcnico:      RAAN de Nicaragua y Mosquitia
de Honduras.

Se propone 1era. Reunin los das 14 y 15 de Mayo,
siendo la Ciudad Sede Choluteca, Honduras.

Participarn por cada Regin 3 personas ms una del
Nivel Central para ambos pases.


c)   Visita de Virlogo de Nicaragua a Honduras:

     2do. cuatrimestre de 1992.  En fechas de Julio o
     Agosto a confirmar. El objetivo de la visita es
     obtener experiencias para el montaje de la tcnica
     de monosuero en el diagnstico de Dengue.


















1

REPUBLICA DE NICARAGUA















Evaluacin Anual 1991
Proyecto de Desarrollo del
Sistema Integral de Salud de
la RAAN











Ministerio de Salud de Nicaragua
Organizacin Panamericana de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud

^+






^^

Managua. Febrero de 1992   CONTENIDO


PAG.

I.INTRODUCCION  1     

II.AVANCES Y RESULTADOS  3     

III.EVALUACION  8     





I.  INTRODUCCION.

Durante 1991 el proyecto continu formando parte
esencial de la estrategia de salud que la regin se
encuentra impulsando, a travs de la implementacin de
los Sistemas Locales de Atencin Integral en Salud.

Durante este ao, las actividades relacionadas con el
suministro de agua potable a la poblacin de Rosita, se
constituy en el ms importante componente ha ser
ejecutado, tanto por la inexistencia del servicio en la
comunidad como por la necesidad de optimizar el uso de
los recursos mediante la contratacin y compra de todos
los insumos necesarios.

Durante los primeros meses del ao, los esfuerzos
estuvieron dirigidos a la preparacin de los documentos
necesarios para llevar a cabo el proceso de licitacin,
para la realizacin de la importacin de materiales y el
inicio de la construccin de las obras.

En la licitacin para la importacin de materiales
participaron ocho empresas habiendo resultado
seleccionada la Empresa Costarricense de Plsticos para
Construcciones S.A. En la licitacin para la
construccin de las obras participaron seis empresas,
resultando seleccionada la Empresa Ingeniera de
Construcciones del Ministerio de Construccin y
Transporte de Nicaragua. 

El contrato para la construccin de las obras fue
firmado al ms alto nivel, a fin de garantizar el
cumplimiento en calidad constructiva y tiempo de
ejecucin. Este contrato fue firmado por el Dr. Ernesto
Salmern, Ministro de Salud, el Ingeniero Jaime
Icabalceta, Ministro de Construccin y Transporte y el
Dr.Carlos Linger, representante de la OPS/OMS en
Nicaragua.

El seguimiento y evaluacin tcnica del proyecto
(Supervisin de Ingeniera) es llevado a cabo por un
Ingeniero Sanitario de la OPS/OMS y otro del Instituto
Nicaragense de Acueductos y Alcantarillado. Tanto la
empresa constructora como la supervisin tcnica,
mantienen estrecho contacto con la comisin Municipal de
agua potable de Rosita, a fin de informar sobre el
avance de las obras y coordinar otras actividades del
proyecto.  

Por otro lado, el proyecto est respondiendo a los
requerimientos que plantea la inminente presencia del
clera en la Regin,  dirigiendo sus actividades
preferencialmente a la educacin, tanto del personal de
salud como de la poblacin, as como al saneamiento del
medio.

Adicionalmente, el proyecto contribuy al 
fortalecimiento de la capacidad institucional del
Ministerio de Salud y de otras Instituciones regionales
vinculadas con sus actividades (Ministerio de Educacin,
Alcaldas, Instituto Nacional de Acueductos y
Alcantarillados, Centros Regionales formadores de
personal de salud y otras).

Las actividades originalmente planificadas fueron
adecuadas de acuerdo al nuevo modelo organizativo
adoptado por el Ministerio de Salud, a travs de los
Sistemas Locales de Atencin Integral en Salud y a las
demandas planteadas por la construccin y  puesta en
operacin del nuevo Hospital de Puerto Cabezas.

Para ello se han destinado recursos para la capacitacin
y formacin del personal de salud destinado al
mantenimiento y operacin del centro, as como para el
apoyo de convenios establecidos con la Universidad
Nacional Autnoma de Nicaragua, para el adiestramiento
en servicio del personal mdico de la Regin.

Es importante destacar el apoyo brindado por el Proyecto
para la realizacin de actividades de capacitacin y
educacin permanente, as como las relaciones con el
mantenimiento fsico de las unidades y del parque
automotor. En lo que se refiere a esta ltima actividad
an no se ha concluido la construccin del taller
regional de mantenimiento por incumplimiento de la
empresa.
II. AVANCES Y RESULTADOS


En el ao 1991 se programaron cuatro actividades:

     -    Fortalecimiento del programa de capacitacin y
formacin del personal de salud, educacin
sanitaria e investigaciones.

     -    Desarrollo del sistema de mantenimiento y
rehabilitacin de la infraestructura de
servicios de salud.

     -    Mejoramiento del sistema de abastecimiento de
agua potable.

     -    Apoyar la coordinacin y ejecucin del
proyecto.

1.   Fortalecimiento del programa de capacitacin y
     formacin del personal de salud, educacin sanitaria
     e investigaciones.

En esta actividad se destinaron recursos para la
realizacin de las siguientes tareas:

     -    Talleres y seminarios
     
     -    Capacitacin en Servicio en las Comunidades
     
     -    Adquisicin de materiales y equipo didctico

     -    Adquisicin de equipos de oficina

Las actividades se realizaron de acuerdo a lo
programado, destacndose aquellas relacionadas con la
prevencin y tratamiento del clera, as como la
capacitacin de los equipos de direccin realizada por
el Centro de Investigaciones y Estudios de la Salud
(CIES).

Fondos del proyecto se destinaron para apoyar el
convenio de colaboracin firmado entre el Ministerio de
Salud y la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Autnoma de Nicaragua (UNAN).

Como producto de esta colaboracin, se encuentran
becados estudiantes de la RAAN en la Facultad de
Medicina de Len. Adems, residentes de Ciruga del
Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales, se encuentran en
Puerto Cabezas brindando asistencia a pacientes y
entrenamiento a los mdicos del Hospital Regional.

Se realizaron las actividades de supervisin y
capacitacin programadas, as como las Jornadas de
Vacunacin previstas.

Las actividades realizadas se pueden resumir de la
siguiente 
manera:

     Realizacin de tres talleres de capacitacin
     destinados a 80 funcionarios de la sede regional y
     de las unidades de salud.

     Capacitacin a personal de salud y de la comunidad
     sobre la prevencin y control del Clera.

     Veinte visitas de supervisin y entrenamiento a 12
     comunidades.

     Apoyo para la realizacin de tres Jornadas
     Regionales de Vacunacin

     Apoyo para la formacin de dos estudiantes de
     medicina en la Universidad Nacional Autnoma de
     Nicaragua.

     Apoyo para el entrenamiento en servicio y atencin
     de pacientes del Hospital Regional de Puerto
     Cabezas.

     Con el apoyo de este componente se logr mejorar el
     conocimiento del personal de la regin en malaria,
     tuberculosis, enfermedades diarreica aguda, clera
     e higiene comunal y se realizaron talleres sobre
     metodologas de educacin popular a fin de impulsar
     la participacin de la poblacin en actividades de
     salud.

     De igual forma, con recursos de este componente se
     mejoraron las condiciones de la escuela de
     enfermera de la regin mediante la dotacin de
     equipos y suministros para los programas de
     educacin.


2.   Desarrollo del sistema de mantenimiento y
     rehabilitacin de la infraestructura de servicios
     de salud.

En esta actividad se destinaron recursos para la
realizacin de las siguientes tareas:
        
     -         Adquisicin de materiales para las Unidades
de Salud
     -     Reparacin y mantenimiento de vehculos
     -     Contratacin de servicios de mantenimiento
     -    Elaboracin del proyecto del Hospital Regional
     -    Construccin del taller de Mantenimiento
Regional

Las actividades fueron completadas satisfactoriamente,
a excepcin de la construccin del taller de
Mantenimiento, que actualmente tiene un 60% de avance
fsico, con aproximadamente 5 meses de atraso.

Debido a la crisis financiera existente en el MINSA, los
fondos de esta actividad han sido fundamentales para el
mantenimiento de la flota vehicular, la infraestructura
fsica y el equipo de las unidades de la Regin.


Las actividades realizadas se pueden resumir de la
siguiente manera:

     Avance del 60% en la construccin del Taller de
     Mantenimiento Regional

     Mantenimiento y reparacin de 8 vehculos

     Compra de repuestos para la flota vehicular de la
     regin.

     Mantenimiento y remodelacin del centro de salud de
     Siuna.

     Compra de materiales para la reparacin de los
     centros de salud de Puerto Cabezas, Rosita, Bonanza
     y Waspn.

     Diseo del Hospital Regional de Puerto Cabezas.

 
3.   Mejoramiento del sistema de abastecimiento de agua
     potable.

En esta actividad se destinaron recursos para la
realizacin de las siguientes tareas:
     
     -    Adquisicin y transporte de materiales
     -    Diseo y Construccin del Acueducto de Rosita

Despus de haber completado todos los estudios y la
compra y transporte de materiales, se iniciaron las
obras de construccin el 3 de Noviembre de 1991 con el
compromiso por parte de la empresa de finalizar la obra
antes del 10 de Mayo de 1992.El desglose, volmenes y
avance de se muestra en el siguiente cuadro: 

ObraProgramadoEjecutadoPreliminares5.925.92Lnea de
conduccin27.1414.00Presa7.537.53Red de
distribucin29.0324.50Tanque de almacenamiento30.380   Total   
100.0051.95

Como puede observarse el avance global del sistema de
abastecimiento de agua es aproximadamente del 52%, por
lo que puede establecerse que estar finalizado en la
fecha prevista.

Los factores que han intervenido para la buena marcha
del proyecto son, entre otros, la participacin
multisectorial a nivel del Municipio, la responsabilidad
de la empresa constructora y la estrategia de
seguimiento y evaluacin permanente que la OPS/OMS ha
desarrollado en este proyecto.


4.   Apoyar la coordinacin y ejecucin del proyecto.

En esta actividad se destinaron recursos para la
realizacin de las siguientes tareas:
     -    Contratacin de expertos nacionales para
asesora tcnica
     -    Apoyo al equipo administrativo
     -    Gastos operativos de la Regin y reuniones de
coordinacin.

Se ejecut la contratacin de un administrador residente
en la RAAN, que, adems de estar a cargo del manejo
financiero del proyecto, reforz la capacidad
administrativa de la Regin.

Fondos del proyecto contribuyeron a la contratacin de
expertos nacionales para la elaboracin y diseo de la
propuesta de descentralizacin de los Servicios de Salud
de la RAAN, en el marco de la estrategia de SILAIS.

En lo que se refiere al manejo financiera, se ejecuto el
100 por ciento de los fondos inicialmente destinado al
proyecto. Un elevado porcentaje de ellos fueron
destinados a la ejecucin del proyecto de agua potable
de Rosita.










III.EVALUACION


El Proyecto ha contribuido a fortalecer los mecanismos
de coordinacin intra e intersectorial, as como con
otros organismos y agencias de cooperacin externa, de
forma tal que se optimicen los recursos asignados a la
regin.

Las actividades contempladas para 1991 fueron realizadas
segn programacin establecida, logrndose un 80% de
cumplimiento global. La principal limitacin en el
cumplimiento de las metas lo constituy la construccin
y equipamiento del taller de mantenimiento, la cual
debi haber sido entregada en el mes de noviembre.

Actualmente se realizan gestiones con el objeto de que
la empresa cumpla con el compromiso adquirido y se
realice su entrega antes de que entre en funcionamiento
el Hospital Regional.

Las actividades de capacitacin han logrado
sistematizarse y se han visto potenciadas por la
participacin del Centro de Investigaciones y estudios
para la salud y por la Facultad de Medicina de la UNAN.

El componente de mayor relevancia de este proyecto lo
constituy el suministro de agua potable de Rosita, ya
que a pesar de las dificultades para la adquisicin y
transporte de los materiales, el avance de la obra hace
indicar que su finalizacin ser en la fecha prevista
(Mayo 1992).




















REPUBLICA DE NICARAGUA














Evaluacin Anual 1991
Proyecto de Rehabilitacin
MINSA/OPS/FINNIDA












Ministerio de Salud de Nicaragua
Organizacin Panamericana de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud

^+






^^
Managua. Febrero de 1992   CONTENIDO


PAG.

I.INTRODUCCION1     

II.OBJETIVOS2     

III.INDICADORES DE CUMPLIMIENTO3     

IV.ESTRATEGIAS  5     

V.ACTIVIDADES EJECUTADAS 5     

VI.EVALUACION15    


I.  INTRODUCCION.

     El presente es un consolidado del informe presentado
     a la evaluacin de FINNIDA en el mes de septiembre
     ms las actividades realizadas en el ltimo
     trimestre.

     Las actividades programadas se cumplieron en
     general, pero el ao estuvo caracterizado por los
     cambios en la estrategia y modelo de atencin que
     el MINSA ha implementado a travs de los SILAIS
     (Sistemas Locales de Atencin Integral de la Salud),
     por lo cual algunas actividades se pospusieron para
     el ao entrante y se realizaron otras que no estaban
     previstas para ste.

     El informe se ha estructurado de acuerdo al
     documento del Proyecto.

II. OBJETIVOS.   

A.   Componente Fortalecimiento institucional 

     -    Fortalecer la estructura de la Direccin
General de Atencin Mdica dando una mayor
relevancia al Departamento de Rehabilitacin en
su accionar a Nivel Nacional y Regional.

     -    Priorizar el tema Rehabilitacin de los
discapacitados en el Ministerio de Salud.

     -    Incorporar la Unidad de Rehabilitacin, como
programa de la Direccin de Atencin Mdica de
cada Regin.

     -    Impulsar la prestacin de servicios sustentados
en la estrategia de Rehabilitacin con Base en
la Comunidad en todas las Regiones del Pas.

     -    Fortalecer el Hospital Aldo Chavarra
normalizando y normatizando su estructura
administrativa.

     -    Aumentar la colaboracin intersectorial en los
diferentes          niveles con las instituciones
involucradas en la rehabilitacin del
discapacitado, con el objeto de asegurar la
coordinacin y continuidad del proceso de
rehabilitacin

     -    Establecer una estructura de organizacin que
garantice y apoye un sistema apropiado de
referencias del nivel central al regional y
comunidad. 


B.   Componente Renovacin-Construccin y Equipamiento
     de Unidades de Rehabilitacin y Talleres de Ortesis
     y Prtesis:

     -    Remodelar el Hospital Aldo Chavarra.

     -    Equipar las unidades de Rehabilitacin del
interior del pas.

     -    Analizar la localizacin de los talleres de
Ortesis y Prtesis y de las remodelaciones de
las unidades de fisioterapia.

C.   Componente Funcionamiento y Mantenimiento de
     Unidades de Rehabilitacin:

     -    Realizar un relevamiento de la infraestructura
de Rehabilitacin para poder luego programar en
base a las necesidades.


D.   Componente Desarrollo del Recurso Humano:

     -    Capacitar profesionales, tcnicos y
trabajadores de la salud en temas bsicos de
Rehabilitacin para los tres niveles de
atencin.

     -    Capacitar al personal del Hospital Aldo
Chavarra que har docencia, en temas de
pedagoga y su rea tcnica

     -    Formacin de mdicos fisiatras, terapistas
ocupacionales y fonoaudilogos.


E.   Componente Movilizacin de la Comunidad:
 
     -    Poner en prctica la estrategia de
Rehabilitacin con Base en la Comunidad,
operativizndola a partir de los equipos
regionales.

     -    Apoyar sistemticamente el trabajo de
rehabilitacin a nivel comunitario con las
organizaciones comunales, trabajadores
comunitarios, iglesias y otras asociaciones
populares.


F.   Componente Desarrollo de la Produccin de Ortesis
     y Prtesis:

     -    Analizar el funcionamiento de la industria
ortoprotsica con el propsito de fortalecer su
accionar.


III. INDICADORES DE CUMPLIMIENTO. 

Estos indicadores se establecen teniendo en cuenta los
determinados por el proyecto y la realidad de las
necesidades del pas para el proceso de monitoreo en la
implementacin y ejecucin del proyecto.

-    Que el Ministerio d al Departamento funciones y
     actividades para desarrollar programas y proyectos
     de Rehabilitacin en todos los niveles.

-    Que el Minsa incluya oficialmente el tema
     Rehabilitacin en todos sus planes, programas y
     proyectos generales de salud.

-    Que el MINSA tenga reuniones con otros sectores en
     forma regular y organizada, teniendo como objetivo,
     buscar la coordinacin con los mismos.

-    Que dentro de la estructura de las Direcciones
     Regionales de Atencin Mdica se encuentre el
     programa de Rehabilitacin, con personal
     especializado destinado a ese programa y con
     actividades especficas.

-    Que en el primer nivel de Atencin de Salud se
     cumplan actividades de Rehabilitacin con Base en
     la Comunidad tal como las otras acciones de Salud.

-    Que el Hospital Aldo Chavarra tenga una
     organizacin administrativa.

-    Realizar la remodelacin propuesta en el Hospital
     Aldo Chavarra

-    Que las unidades de Fisioterapia tengan los
     elementos previstos.

-    Que quede definida la localizacin de los talleres
     de Ortesis y Prtesis y de las unidades de
     fisioterapia a ampliar o remodelar .

-    Tener los datos de las necesidades de
     infraestructura y equipamiento en materia de
     Rehabilitacin de todo el pas.

-    Contar con profesionales, tcnicos y trabajadores
     de la salud con conocimientos bsicos de
     Rehabilitacin en todas las Regiones del pas,
     especialmente en el primer y segundo nivel de
     atencin.

-    Que el personal que dict los cursos de capacitacin
     bsico en Rehabilitacin, haya realizado el curso
     de Tcnicas Pedaggicas Bsicas para Docencia que
     fue impartido.

-    Que la Directiva del MINSA decida y comunique al
     proyecto como se har la capacitacin de los
     recursos mdicos y tcnicos necesarios en Nicaragua
     (Mdicos fisiatras, terapistas ocupacionales y
     fonoaudilogos) poniendo en marcha en el primer
     semestre la formacin de los recursos humanos
     necesarios.

-    Que se designen las reas destinadas para un plan
     piloto de RBC por Regin y se comienzen las
     actividades para implementar la Rehabilitacin con
     Base en la Comunidad, con evaluaciones mensuales del
     programa.

-    Haber realizado un estudio del funcionamiento global
     administrativo financiero de la Industria
     Ortoprotsica, buscando optimizar su rendimiento
     como empresa.

IV.  ESTRATEGIAS

El equipo de trabajo decidi que en esta fase de
ejecucin  se seguiran las estrategias marcadas por el
proyecto dado que no se observaban diferencias con lo
programado.


V.   ACTIVIDADES EJECUTADAS.

Todas las actividades que a continuacin se detallan
fueron ejecutadas por el Ministerio de Salud a travs
del equipo del proyecto, pero siempre con total
coordinacin entre ambos.

El Proyecto de Rehabilitacin MINSA - OPS/OMS - FINNIDA
se ha transformado en el factor estructural del Programa
de Rehabilitacin del MINSA.

Fortalecimiento Institucional:

La ejecucin del Proyecto ha sido un factor decisivo en
el fortalecimiento del Departamento de Rehabilitacin,
ya que sus recursos humanos han recibido capacitacin en
distintos temas que hacen a la organizacin, desarrollo
y administracin del Departamento, adems su
infraestructura ha sido mejorada al igual que su
equipamiento administrativo y docente

Se analizaron los siguientes documentos:

     * Reglamento General de Hospitales. 
     * Niveles de Complejidad Hospitalaria 

     -    Para implementar el Proyecto en las distintas
Regiones el equipo de trabajo consider
necesario realizar reuniones en ellas con los
objetivos de sensibilizar a los cuadros
directivos de las regiones del MINSA, los
delegados de otros Ministerios , entidades no
gubernamentales, alcaldas y comunidad general,
adems difundir la estrategia de Rehabilitacin
con Base en la Comunidad, el Sistema Nacional
de Rehabilitacin, propender a la formacin de
Comisiones Regionales de Rehabilitacin y la
importancia del accionar regional en el
desarrollo del proyecto.

Se realizaron talleres de sensibilizacin en:

Regin II: 

8 de mayo de 1991. El equipo de direccin
regional compuesto por el Director de la Regin
y los responsables de las Direcciones
Regionales de Atencin Mdica, Docencia,
Epidemiologa, Planificacin y Econmica.

2 de julio de 1991. 21 participantes. Equipo de
Direccin regional. Delegado del MED.
Universidad Autnoma de Nicaragua, Ncleo Len.
Movimiento comunal, ORD, Los Pipitos, SILAIS
Chinandega y Len.

Regin IV

25 de junio de 1991. El equipo de direccin
regional compuesto por el Director de la Regin
y los responsables de las Direcciones
Regionales de Atencin Mdica, Docencia,
Epidemiologa, Planificacin y Econmica.

12 de julio de 1991. 31 participantes. Equipo
de Direccin regional. Equipo Regional de
Rehabilitacin. Delegado del MED. Movimiento
comunal. Organizacin Revolucionaria de
Discapacitados. SILAIS Jinotepe, Granada,
Masaya y Rivas. Comisin Regional de Apoyo al
Combatiente (CRAC). Instituto Nicaragense de
Fomento Municipal(INIFOM). Ministerio de
Trabajo. Docentes Municipales.

Regin V 

27 de agosto de 1991. El equipo de direccin
regional
compuesto por el Director de la Regin y los
responsables de las Direcciones Regionales de
Atencin Mdica, Docencia, Epidemiologa,
Planificacin y Econmica.

5 de Septiembre de 1991.46 participantes.El
equipo de direccin regional. Delegados de
Educacin Especial, Movimiento Comunal, ORD,
INSSBI, Vice-Alcalde de Boaco, SILAIS de Boaco
y Juigalpa.

Regin Autnoma Atlntico Sur. RAAS

13 de Junio de 1991. Sede BLUEFIELDS. El equipo
de direccin regional compuesto por el Director
de la Regin y los responsables de las
Direcciones Regionales de Atencin Mdica,
Docencia, Epidemiologa, Planificacin y
Econmica.

     -    Se conformaron las Comisiones Regionales de
Rehabilitacin en:

Regin II (Len), 

Regin V (Juigalpa)

Regin IV (Granada).

     -    Se defini a travs de un documento el equipo
bsico regional de Rehabilitacin y se
delinearon sus funciones, implementndolo a
partir de la conformacin del primer equipo
regional.

     -    Se contribuy a la conformacin de los equipos
regionales de rehabilitacin en la Regin:

I Estel.      

Conformado por      Dra. ROSA EVA ORELLANA
T.S. MARTA MEJIA
Psi. ELENA CASTILLO
Ft. SILVIA ELENA BAEZ
Enf. FELICIA ARCIA
Edu. ALFREDO VELAZQUEZ

IV.GRANADA. 

Conformado por      Dr. ROBERTO CABALLERO
Ft. LOURDES CRUZ
Ts. LILIAN SANCHEZ VADO

V.JUIGALPA.
 
Conformado por      Dr. SANCHEZ
Ft. MARTA LOPEZ BLANDON
Enf.MARLENE CHAMORRO
TS. LILIAN CALERO BAEZ
PS. NANCY CAJINA

RAAS. BLUEFIELDS. 

Conformado por      Dr. ESTEBAN MACHADO
PS. LIDIA SOLANO
TS. MILAGROS MONTANO
FT. LIDIA AGUILERA
ENF.SANDRA CARDOZA 
     
     -    Se consider indispensable la organizacin
tcnico-administrativo del Hospital Aldo
Chavarra, para lo cual se conform un equipo
de trabajo que elabora normas de funcionamiento
y organizacin de la institucin.

Se contrat al Dr. HUGO VILLAR como consultor
especializado en Administracin de Hospitales,
a fin de colaborar en la reorganizacin del
Hospital Aldo Chavarra.

Se elabor organigrama de funcionamiento del
Hospital Aldo Chavarra.

Se elabor anteproyecto de estructura
administrativa del Hospital Aldo Chavarra.
     
     -    Se elabor sistema de registro para
Fisioterapia y se implement en el Hospital
Aldo Chavarra como prueba piloto a partir del
1 de agosto del corriente ao 

     -    Se analiz y decidi implementar la metodologa
de la encuesta sobre prevalencia de las
discapacidades que propone OPS y se comenz
coordinacin con el Instituto Nacional de
Estadsticas y Censos (INEC) para programar su
implementacin.
 
     -    Se dise formulario para encuesta de
Instituciones de Rehabilitacin.

     -    Se disearon los Niveles de Atencin y
Resolucin en Rehabilitacin.
     
     -    Se integraron acciones en el primer nivel de
atencin con el Programa de Salud Mental en las
Regiones I y II.

     -    Se coordinaron acciones con otros proyectos: 

PRODERE: capacitacin de brigadistas para RBC
en Quilal y San Juan de Ro Coco.

WORLD REHABILITATION FUND. Coordinacin en las
acciones de RBC ya que los dos programas tenan
las mismas reas. La utilizacin de recursos
humanos que fueron colaborando en los dos
programas. Finalmente y a la conclusin del
programa de esta institucin se colabor en el
traspaso de las instalaciones al MINSA para
incluirlas en la programacin del proyecto
FINNIDA.

O.I.T. (ORGANIZACION INTERNACIONAL DEL TRABAJO)
Coordinacin en las acciones de RBC ya que
tienen las mismas reas de trabajo y similares
objetivos en cuanto a comisiones regionales,
locales y rehabilitacin con base en la
comunidad pero con mas tendencia a lo laboral.

LOS PIPITOS.ASOCIACION DE PADRES
Coordinacin para la realizacin de tareas de
Rehabilitacin con Base en la Comunidad.

COOPERACION ITALIANA
Coordinacin para la realizacin de tareas de
Rehabilitacin con Base en la Comunidad y
utilizacin del Taller Polivalente en el Centro
de Salud de Granada.


Renovacin/Construccin y Equipamiento de Unidades de
Rehabilitacin y Talleres de Ortesis y Prtesis:

-    Se visitaron las unidades de Fisioterapia de
     Juigalpa, Matagalpa y Estel, decidiendo que su
     posible remodelacin/construccin se dejara para
     el ao entrante si el relevamiento que se est
     efectuando de unidades de rehabilitacin no
     arrojaran la necesidad de pedir autorizacin para
     cambiar los lugares de inversin. Se considera como
     lo ms importante en este momento para el desarrollo
     del proyecto comenzar con el centro de mayor
     complejidad.

-    Se oblig una partida de 100,000 dlares para la
     realizacin del proyecto de reparacin del sector
     internacin del Hospital Aldo Chavarra.

-    Se comenz la reparacin del sector hidroterapia con
     calentamiento de agua por paneles solares, sector
     fisioterapia de internacin, comedor.

-    Se comenz la construccin de una bodega que
     suplante las actuales que se encuentran en psimas
     condiciones, con el deterioro consecuente de los
     productos almacenados.

-    Se realiz la contratacin de empresas locales para
     la conservacin de unidades de rehabilitacin.

-    Se realiz la compra de equipamiento para diversas
     unidades de Fisioterapia del interior del pas por
     valor de 31.608 dlares.

-    Se realiz la distribucin de los elementos de
     fisioterapia adquiridos en las cuatro regiones
     blanco del Proyecto.

-    Se realiz la compra de 4 vehculos destinados a las
     Regiones.

-    Se adquirieron 3 vehculos para el proyecto y para
     el Hospital Aldo Chavarra

-    Se adquiri mobiliario y elementos para habilitar
     el consultorio de rehabilitacin del Centro de Salud
     Leonel Rugama de Estel Regin I.

-    Se realizaron remodelaciones y reparaciones de
     algunos locales del Hospital Aldo Chavarra para
     implementar la actividad docente de la residencia
     en Medicina Fsica y Rehabilitacin.

-    Se realizaron reparaciones de cajas de electricidad,
     refrigeradores de la cocina y otros elementos del
     Hospital Aldo Chavarra que requeran urgente
     respuesta.


Desarrollo de Recursos Humanos:

-    El Ministerio de Salud decidi que la formacin de
     mdicos Fisiatras se haga en el pas.

-    Se dise la curricula general para la residencia
     formadora de mdicos fisiatras en Nicaragua y fue
     elevada al Vice-Ministro de Recursos Humanos para
     su aprobacin.

-    Se realiz la seleccin para las becas de formacin
     en el exterior de mdicos fisiatras, que
     posteriormente quedaron como candidatos para la
     residencia nacional, al decidirse esto ltimo por
     parte del MINSA y el equipo de trabajo del proyecto.
     

-    Se decidi la formacin en el exterior de dos
     terapistas ocupacionales y un fonoaudilogo.


-    Se realiz la seleccin para las becas de formacin
     en Terapia Ocupacional y Fonoadiologa.
     
-    Se contrat a la Dra. MARTHA ARISTIZABAL mdica
     fisiatra Colombiana, para que dirija la Residencia
     de Fisiatra (Medicina Fsica y Rehabilitacin) en
     Nicaragua.
 
 -   Se inici la Residencia de Fisiatra en Nicaragua
     con 4 Mdicos Nacionales.

-    El Proyecto colabora con la capacitacin de mdicos
     residentes en ciruja reconstructiva y el Dr.
     Michael Castner que va rotando por los hospitales
     donde se imparte la enseanza de post-grado
     sistemtica de esta especialidad y donde hay
     cirujanos reconstructivos y se necesita
     actualizacin y educacin contnua en
     servicio,especialmente en ciruga de lceras por
     presin, ciruga de mano,  quemados, malformaciones
     congnitas y lepra que son los problemas quirrgicos
     mas frecuentes que necesitan resolver las personas
     discapacitadas. Ha desempeado sus funciones en los
     Hospital Vlez Paiz, Huembes y Manolo Morales de
     Managua, Rosales de Len, Molina de Matagalpa y
     Gray's Memorial de Puerto Cabeza
 
-    Se envi a formar al exterior un recurso en Terapia
     Ocupacional, Srta. Silvia Mendoza Lacayo a la
     Escuela de Terapia Ocupacional de la Repblica
     Argentina.
 
-    Se envi a capacitar en Programas de Computacin de
     uso administrativo al Personal de la Direccin de
     Programas del Departamento de Rehabilitacin por
     un total de siete personas. 

-    Se envi a la Directora de Programas y a la
     Directora del Hospital Aldo Chavarra en visita de
     observacin sobre el funcionamiento y organizacin
     de centros de rehabilitacin en Costa Rica.

-    Se envi a la responsable del departamento de
     Rehabilitacin del MINSA a una reunin
     latinoamericana de Rehabilitacin con Base en la
     Comunidad en Mxico y visita de observacin de la
     organizacin y funcionamiento de los CREE (Centro
     de Rehabilitacin y Educacin Especial) de Toluca
     y Mrida 

-    Se envi nota al POLISAL (Politcnico de Salud) a
     fin de que se evaluara la posibilidad de crear a
     nivel nacional las carreras de Terapia Ocupacional
     y Fonoaudiologa.


     El POLISAL luego de consultar con la Universidad
     Autnoma de Nicaragua, de la cual es una
     dependencia, se aboc con la colaboracin del
     Proyecto que aport dos profesionales, una Terapista
     Ocupacional colombiana que se logra por coordinacin
     entre el Fondo Mundial de Rehabilitacin y el MINSA
     y una Fonoaudiloga argentina que se contrata en
     Nicaragua, a disear la curricula de las mencionadas
     carreras que junto a Fisioterapia tendrn un tronco
     comn en primer ao y luego seguirn de acuerdo a
     cada especialidad. Anexo XVII. 

-    Se realiz compra de mobiliario, equipamiento
     docente, bibliografa y computadora para la unidad
     docente del Hospital Aldo Chavarra que lleva
     adelante la formacin de post-grado de los mdicos
     especialistas en Medicina Fsica y Rehabilitacin

-    Se realizaron actividades de capacitacin continua
     con los equipos de regionales de rehabilitacin.

-    Managua, 2da. fase de capacitacin. Equipos de
     rehabilitacin de Estel, Boaco y Granada
     participantes 16. Duracin tres das.

-    Se envi a un Fisioterapista a realizar una pasanta
     a La Rioja, Argentina a para capacitarse en RBC,
     especficamente en la organizacin y el rol del
     Coordinador.


Componente funcionamiento y mantenimiento de unidades de
rehabilitacin.

-    Se realiz el relevamiento del equipamiento y
     recursos de 23 unidades de fisioterapia del pas.



Participacin de la Comunidad.

-    Promocin a travs de talleres de la estrategia de
     Rehabilitacin con Base en la Comunidad en todas las
     Regiones.
     
-    Se encarg la impresin de material de
     Rehabilitacin con Base en la Comunidad por un valor
     de 15000 dlares.

-    Seleccin de cuatro comunidades para programa piloto
     de Rehabilitacin con Base en la Comunidad en la
     Regin I .

-    Taller de concientizacin en las comunidades de
     Santa Cruz, El Regado, Quilal y San Juan de Ro
     Coco (Programas Pilotos).

-    Taller de Capacitacin a Agentes Sanitarios para que
     actuen como Supervisores Locales en las Comunidades
     anteriormente citadas.

     Comunidad      Fecha del taller              Participantes

     Santa Cruz          16 al 21 de Abril             39 Agentes
S.
     Regado        6 al 10 de Mayo          23 Agentes S.
     Quilal        10 al 14 Junio           30 Agentes S.
     San Juan de Ro     8 al 11 de Agosto        19 Agentes S.
     Coco

-    Talleres de Verificacin en la identificacin de
     Discapacitados y Discapacidades en las Comunidades 
     El Regado y Santa Cruz.

El Regado     20/21 julio
Santa Cruz     22/23 julio

-    Talleres de divulgacin de la estrategia de
     Rehabilitacin con Base en la Comunidad en las
     regiones I (Estel), II (Len), IV (Granada), V
     (Juigalpa) RAAS (Bluefields). Estos talleres se
     realizaron con el equipo superior de la regin,
     representantes regionales de otros ministerios,
     representantes de la alcalda, lderes de la
     comunidad y entidades no gubernamentales sobre la
     necesidad de desarrollar la estrategia de
     Rehabilitacin con Base la Comunidad. 
 
-    Se definen como localidades pilotos en otras
     Regiones las siguientes:

Regin IV El Paso de Malacatoya
Regin V Boaco
RAAS Kukra Hill

-    San Juan de Ro Coco: taller de RBC (II fase). 32
     participantes. Duracin tres das.

-    Kukra Hill : Taller de RBC. 39 participantes.
     Duracin 4 das.

-    San Miguel: Taller de RBC. 41 participantes.
     Duracin 4 das.

-    El paso Malacatoya: Taller de RBC. 23 participantes.
     Duracin 4 das.

-    San Miguel: Taller de RBC. 41 participantes.
     Duracin 3 das. II fase

-    El paso Malacatoya: Taller de RBC. 23 participantes.
     Duracin 3 das. II fase
     
-    QUILALI: Taller de RBC . 30 participante. II fase

-    Reuniones con autoridades de entidades no
     gubernamentales para explicar el proyecto y como
     trabajar coordinadamente. (Cepri, los Pipitos, ORD,
     Solidaridad etc.)

-    Diseo de un programa de deportes para
     discapacitados.  

-    Relevamiento de reas para la prctica de deportes
     para discapacitados.

-    Diseo de un Taller de Capacitacin para lderes
     deportivos

-    Implementacin de actividades de deportes y
     recreacin en playon deportivo de Hospital Aldo
     Chavarra e Industria Ortoprotsica

-    Realizacin de un Seminario Taller con el objetivo
     de formar un ente multisectorial que planifique y
     regule el deporte y la recreacin para personas
     discapacitadas.


Fabricacin de Ortesis y Prtesis

-    Se decidi apoyar y fortalecer la Industria
     Ortoprotsica nacional.
     
-    Se contrat, luego de un concurso por invitacin a
     varios estudios contables el anlisis financiero y
     administrativo de la Industria Ortoprotsica para
     evaluar la posibilidad de optimizar costos 

-    Se finaliz el estudio y se evalan sus resultados.

-    La Industria Ortoprotsica propone la colaboracin
     del Proyecto para la implementacin de un taller
     rodante montado sobre un camin.

-    La Industria Ortoprotsica ya ha recibido el camin
     a travs de la Cruz Roja Internacional, se debe
     instalar el taller

VI. EVALUACION

Este Proyecto es el eje sustantivo del Programa de
Rehabilitacin del MINSA. Sin embargo, por su propia
concepcin no tiene un carcter sustitutivo. Se trata de
un elemento estructurador, que se va insertando fir-
memente en el Ministerio de Salud, de forma que al
finalizar, el Programa Nacional se habr consolidado,
perdurar y se desarrollar como un componente
definitivo de la Institucin.

La Rehabilitacin es una de las prioridades actuales de
salud en el pas, tal como se expresa en el Plan Maestro
91-96, y previamente en el Plan de Salud 88-90.

La concepcin del proyecto bsico para el desarrollo del
rea, de rehabilitacin involucra elementos sustanciales
en los lineamientos estratgicos del Sector Salud.

El proyecto an no logra que en el primer nivel de
atencin de salud se cumplan con todas las actividades
de rehabilitacin con base en la comunidad que se
hubieren deseado. Este retraso se debi a la necesidad
de organizar los niveles superiores de atencin, de
forma que cuenten con la capacidad suficiente para
constituirse en la referencia del primer nivel.

La Rehabilitacin Integral tiene como objetivo principal
disminuir el impacto de la discapacidad y de la
desventaja. Un componente importante en este objetivo lo
constituye la contribucin de la Cooperacin Tcnica de
la OPS/OMS dirigida a que el Ministerio de Salud tenga
el papel rector y organizador en el manejo integral de
la rehabilitacin.

Sin embargo, no bastan las acciones que el sector salud
implemente en forma directa; es necesario una labor
intersectorial para dar al discapacitado la oportunidad
de formarse, trabajar y desarrollarse como cualquier
otro ciudadano.

El Plan Maestro de Salud 1991-96, ha delineado las
prioridades para el Sistema Nacional de Salud y
establece en su apertura programtica la necesidad de
crear un Sistema Nacional con niveles escalonados de
atencin y complejidad creciente para el tratamiento de
los discapacitados.

Por otra parte, define la necesidad de integrar en un
slo plan de rehabilitacin a todas las instituciones
gubernamentales y no gubernamentales, con el propsito
de ordenar y ampliar los servicios prestados a la
poblacin discapacitada. Esta propuesta destaca la
necesidad de una efectiva participacin en la
programacin de los discapacitados y su familia.

El anlisis prospectivo del rea se ubica en el marco de
una nueva estructura que comienza a implementar el
Ministerio de Salud: los Sistemas Locales de Atencin
Integral de Salud (SILAIS).

Las actividades del Proyecto estn dirigidas a apoyar el
establecimiento de las Polticas Nacionales en materia
de rehabilitacin.Estas polticas y su operativizacin
a travs del Sistema Nacional tienen su correlacin a
nivel de los SILAIS, con la conformacin de las
Comisiones Locales de Rehabilitacin.             

Se movilizaron recursos de forma que se generaliz la
idea de que la rehabilitacin es una actividad ligada a
la prevencin y al tratamiento del dao y la
discapacidad. Principalmente, fomentando el trabajo
interprogramtico orientado a este esfuerzo.

Asimismo, dentro del rea de rehabilitacin se est
generalizando la idea de que el tratamiento de la
discapacidad debe estar dirigido a la prevencin de la
desventaja.


RESULTADOS

Componente fortalecimiento institucional

-    El Departamento de Rehabilitacin forma parte del
     grupo de trabajo del proyecto MINSA-OPS-FINNIDA.

-    El Departamento representa al Ministerio en la
     Comisin Nacional de Rehabilitacin.

-    El Departamento de Rehabilitacin es el
     representante del MINSA ante cualquier cooperante.

-    El Departamento es el organismo planificador y
     evaluador de programas de Rehabilitacin del MINSA.

-    Tiene personal suficiente para su funcionamiento y
     a travs del proyecto se encuentre bien equipado
     administrativamente y para prestar colaboracin en
     actividades docente.

-    El personal directivo del Ministerio que se
     encuentra conduciendo el desarrollo del Programa
     Nacional y en la ejecucin del Proyecto ha reforzado
     sus conocimientos tcnico-administrativo a travs
     de la capacitacin recibida en el exterior.

-    En el Plan Maestro de Salud 1991-1996 que dicta las
     polticas que seguir el MINSA en ese perodo, en
     la pgina 123, Item D. APERTURA PROGRAMATICA entre
     los ocho programas prioritarios de salud, en el
     tercer lugar figura el PROGRAMA DE ATENCION AL
     DISCAPACITADO.

-    El Ministro ha manifestado que la Rehabilitacin de
     los discapacitados es uno de los temas prioritarios
     de la salud. Reunin del 4/8/90 con entidades
     cooperantes 
 
-    El MINSA integra la Comisin Nacional de
     Rehabilitacin conformada por todos los sectores del
     estado y organismos no gubernamentales que cumplan
     actividades de Rehabilitacin.

-    El MINSA realiz un exposicin frente a la Comisin
     de Salud de la Asamblea Nacional sobre el Programa
     de Rehabilitacin y la necesidad de un marco legal
     para atender los problemas de las personas
     discapacitadas.

 
-    El MINSA forma parte de las comisiones Regionales
     de Estel (Regin I), Juigalpa (Regin V), Len
     (Regin II) y Granada (Regin IV).
     
-    El MINSA promueve la formacin de comisiones
     regionales y locales de Rehabilitacin en otros
     lugares del pas.

-    Todas las Regiones enviaron mdicos y tcnicos a
     realizar los cursos de capacitacin bsica en
     Rehabilitacin, luego de los cuales conformarn los
     equipos regionales.

-    Se normaliza la conduccin del Hospital que estuvo
     3 meses a cargo de un director renunciante, con el
     nombramiento de una directora en forma definitiva.

-    El MINSA concurre a la Reunin Regional sobre
     anlisis de la atencin de la poblacin infantil
     discapacitada realizada en Costa Rica en el mes de
     Julio de 1991.


Componente Reparacin/Construccin y Equipamiento de
Unidades de Rehabilitacin y Talleres de Reparacin de
Ortesis y Prtesis

-    Se finaliz el diseo de la remodelacin del
     Hospital Aldo Chavarra, se confeccion el pliego
     de condiciones para llamar a licitacin para
     comenzar a construir y se adjudic. Se envi a
     Washington contrato para su aprobacin .

-    Se hizo un listado de elementos de Terapia Fsica
     para solucionar algunas dolencias en unidades de
     fisioterapia, posteriormente la solicitud de
     obligacin presupuestaria y finalmente la compra de
     los elementos de fisioterapia y rehabilitacin por
     valor de 31.608 dlares.

-    Se remodelaron locales del Hospital Aldo Chavarra
     para implementar las actividades docentes.

-    Se acondicionaron locales en el Centro de Salud de
     Estel y en el departamento de fisioterapia del
     Hospital de Juigalpa para habilitar el
     funcionamiento de los equipos de rehabilitacin.


Componente Funcionamiento y Mantenimiento de Unidades de
Rehabilitacin
 
-    A travs de el relevamiento de Unidades de
     Fisioterapia que las 23 unidades de fisioterapia se
     encuentran funcionando con recursos humanos y
     equipamiento que se puede considerar adecuado.



Componente Desarrollo de Recursos Humanos

-    La capacitacin de 14 mdicos mas 31 tcnicos y
     profesionales realizada, permite que en todas las
     regiones haya recurso humano capacitado para un
     primer y segundo nivel de atencin en
     Rehabilitacin, pero sigue siendo escaso y mas
     evidente ahora con el desarrollo de los SILAIS. 

-    El personal del Hospital Aldo Chavarra se sinti
     mas seguro para impartir los cursos dictados luego
     del curso de capacitacin pedaggica. Sin embargo,
     la evaluacin del curso marc disparidades en la
     preparacin pedaggica de los docentes, lo que hace
     necesario reforzar estos cursos.

-    El Ministerio de Salud toma la decisin de iniciar
     la residencia de Fisiatra, siendo coherente eso con
     la necesidad de extender la cobertura de atencin
     a la poblacin discapacitada, tal y como se
     establece en las prioridades del Plan Maestro;y en
     consideracin con el incremento de la demanda de
     atencin a la poblacin discapacitada en relacin
     al universo estimado en el diseo original del
     proyecto.Se trata de lograr mayor eficiencia,
     eficacia y efectividad en el componente de
     Desarrollo de Recursos Humanos haciendo mas
     compatible el perfil de formacin con los niveles
     de atencin establecidos por el MINSA a travs del
     SILAIS facilitndose la integracin del programa en
     el Sistema Nacional de Salud.

-    El MINSA al crear la residencia en Nicaragua y
     enviar al exterior para su formacin al resto de los
     tcnicos este ao solicita a la UNAN la creacin de
     las carreras de Terapia Ocupacional y Fonoaudiologa

     En Junio del corriente ao comenz la residencia
     para la formacin de mdicos especialistas en
     Medicina Fsica y Rehabilitacin (Fisiatras).Se
     seleccionaron cuatro aspirantes para el curso de
     este ao.
 
     El POLISAL ya ha diseado la curricula de las dos
     carreras, Terapia Ocupacional y Fonoaudiologa
     estando dispuesto a comenzar a impartirlas el ao
     entrante 


Componente Movilizacin de la Comunidad

-    En las localidades de El Regado y Santa Cruz que
     fueron elegidas en la Regin I como rea piloto para
     realizar la experiencia con RBC se encuentran ya
     implementados los programas y en pleno
     funcionamiento y adems se han agregado Quilal y
     San Juan del Ro Coco de la regin que se encuentran
     en la fase de deteccin. Esto da una cobertura con
     RBC, de acuerdo al Anexo 5 del Proyecto,de alrededor
     de 30.000 habitantes.

-    En esas localidades han quedado conformadas las
     comisiones locales que coordinan y controlan la
     implementacin de la RBC

-    En la Regin III (Managua) se desarrolla un proyecto
     RBC coordinado con la Institucin Los Pipitos,
     INSSBI y MED en los Distritos I y II.

-    Se encuentra en desarrollo el programa de deportes
     para personas discapacitadas con participacin de
     todas las organizaciones de discapacitados y con un
     taller en marcha en el Hospital Aldo Chavarra .


Componente Construccin de Ortesis y Prtesis

-    Se concurs y se adjudic al estudio contable
     RAMIREZ S.A. la auditora de la Industria
     Ortoprotsica con los objetivos antes mencionados,
     que realiz la evaluacin y entreg el estudio
     realizado. El mismo indic la necesidad de adecuar
     algunas funciones de la industria en relacin a los
     servicios que actualmente brinda.Dentro del proceso
     de reorganizacin del MINSA en base a los SILAIS se
     plantea ejecutar coordinadamente los cambios
     correspondientes.




REPUBLICA DE NICARAGUA













Evaluacin Anual 1991
Proyecto de Fortalecimiento
de los Recursos Tcnicos,
Materiales, Humanos e
Institucionales
del Sector de Mantenimiento
de Equipo Hospitalario
(MINSA - FINNIDA - OPS/OMS)










Ministerio de Salud de Nicaragua
Organizacin Panamericana de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud
^+





^^
Managua. Febrero de 1992


CONTENIDO


PAG.


I.INTRODUCCION      1    

II.OBJETIVOS  3    

III.INDICADORES DE CUMPLIMIENTO  4    

IV.ESTRATEGIAS  6    

V.MARCO ORGANIZATIVO  8    

VI.ACTIVIDADES EJECUTADAS     8    

VII.INSUMOS  12   

VIII.EVALUACION  12   







RESUMEN EJECUTIVO


Una huelga de los trabajadores de la salud a inicios del
ao, de casi 45 das de duracin, y la reduccin de la
cantidad y calidad del personal de mantenimiento, por
causa del Plan de Conversin Ocupacional del gobierno,
fueron factores importantes en la ejecucin de las
actividades del proyecto, principalmente en lo que
respecta a reparaciones, mantenimiento preventivo y
capacitacin.

Si antes el bajo nivel tcnico y organizativo de los
departamentos de mantenimiento de los hospitales
limitaba el desarrollo de las operaciones, despus de
estos dos eventos las dificultades son mayores.

No obstante, la ejecucin de las inversiones se ha
llevado segn lo planeado y se cuenta con casi la
totalidad de las instalaciones, los recursos tcnicos y
materiales para los talleres de los hospitales; las
reparaciones de los equipos y, en algunos casos el
mantenimiento preventivo, se est realizando con
empresas nacionales.

Los equipos reparados son biomdicos en su mayora,
debido a que las existencias de repuestos en las bodegas
del MINSA eran principalmente para este tipo de equipos
(de 111 equipos reparados, 102 son biomdicos). Sin
embargo, se encarg a TECNOMEDIC el diagnstico de  77
equipos del rea de electromecnica y 471 de
electromedicina, los cuales sern reparados el ao
prximo.

El Programa de Entrenamiento de este ao fue redefinido
con el objetivo de elevar, a nivel nacional, la
capacidad tcnica del personal de mantenimiento que an
trabaja para el MINSA, orientando el programa a la
realizacin de cursos sobre tcnicas bsicas
(electricidad, electrnica, motores, etc.).

TECNOMEDIC ha pasado por una seria crisis durante todo
el presente ao, especialmente en la parte financiera y
en la direccin general de las operaciones. La situacin
laboral que se ha originado a causa de esto, ha
dificultado organizar los talleres e iniciar los
sistemas para planificacin y control de operaciones.

En resumen, la situacin del sector contina siendo
crtica principalmente en lo que se refiere a recursos
humanos, recursos financieros y recursos organizativos.
El proyecto ha enfocado sus acciones a resolver la
carencia de estos tres factores, tratando en lo posible
de encontrar soluciones definitivas: elevar el nivel 
de conocimientos tcnicos del personal, buscar un
aumento real del presupuesto nacional para mantenimiento
del MINSA e implementar adecuadamente la organizacin
en los talleres de los hospitales, sin descuidar la
crtica situacin del equipamiento hospitalario.

Para 1992 se espera que el MINSA tome algunas medidas en
relacin con estos problemas, aunque se desconoce en qu
magnitud.  Otros proyectos de desarrollo del sector de
mantenimiento iniciarn operaciones en diferentes
regiones del pas, por lo que la coordinacin nacional
ser un factor clave para no duplicar acciones y
enfrentar la problemtica eficaz y eficientemente.

I. INTRODUCCION

Durante 1991, el proyecto FINNIDA fue el que tuvo mayor
actividad y continuidad en el rea de mantenimiento,
dentro del Ministerio de Salud.  Dirigi sus acciones
hacia el fortalecimiento tcnico administrativo del
Departamento de Ingeniera y Mantenimiento, as como a
la capacitacin de su personal y principalmente a la
reparacin y mantenimiento de equipos hospitalarios.

La segunda fase del Proyecto Plan Holanda concluy
oficialmente en Mayo de 1991 y an se espera la
aprobacin final de su tercera fase.  El mismo fue
elaborado por el Ministerio de Salud (MINSA), el
Gobierno de Holanda y la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS).

El proyecto Subregional de Ingeniera y Mantenimiento,
tambin administrado por la OPS, en el rea
centroamericana est siendo ejecutado coordinadamente
con el Proyecto FINNIDA. 

Las principales actividades de este proyecto estn
dirigidas a la capacitacin de personal tcnico y
operadores, que es el rea en donde se complementa con
el proyecto FINNIDA.  Por otra parte, se encarga de
efectuar trabajos de investigacin y desarrollo del
mantenimiento de equipos en las Unidades de Salud de
Atencin Primaria, de las Regiones IV y VI del pas, que
no coinciden con el proyecto FINNIDA.

A nivel de los hospitales (Oscar D. Rosales. Manolo
Morales, Berta Caldern, Fernando Vlez Paiz y Lenin
Fonseca) el Proyecto se constituye en el eje de las
acciones de mantenimiento.   Existen otros proyectos,
principalmente de equipamiento y desarrollo de recursos
humanos, que son implementados por Organismos No
Gubernamentales o donantes independientes, los cuales
complementan los esfuerzos del proyecto FINNIDA. 

En el Hospital Oscar D. Rosales, de Len, se est
llevando a cabo un proyecto de mejoramiento del sistema
telefnico, que consiste en la instalacin de una nueva
planta telefnica y reconstruccin del cableado interno,
con apoyo de un ONG alemn. Adems, el mejoramiento del
sistema elctrico mediante el suministro de un nuevo
transformador de potencia y el mejoramiento de la red de
distribucin interna, con apoyo del Senado de Hamburgo,
Alemania, dentro del Hermanamiento de ambas ciudades.

Otro hospital que desarroll proyectos de mejoramiento
del equipamiento es el Hospital Fernando Vlez Paiz,
mediante el suministro de unidades de refrigeracin para
cuartos fros, con el apoyo de una Iglesia de los
Estados Unidos.

En general, los cinco hospitales del proyecto han
recibido una importante ayuda para el mejoramiento de
instalaciones bsicas (instalaciones hidrosanitarias,
aparatos sanitarios, reparacin de edificios), dentro
del programa del Fondo de Inversin Social y de
Emergencia (FISE), que impulsa el Gobierno de Nicaragua
con apoyo del BID, BM, USAID y otras agencias  de
cooperacin.

Dos grandes sucesos en la vida nacional afectaron este
ao al desarrollo del proyecto: la huelga de los
trabajadores de la salud y el Plan de Conversin
Ocupacional, que motiv la dimisin voluntaria de los
tcnicos de mantenimiento, principalmente en los
hospitales cubiertos por el proyecto. 

El primero signific un paro completo de actividades por
casi 45 das en los meses de enero y febrero, variando
de un hospital a otro la recuperacin del ritmo normal
de trabajo.

Por su parte el Plan de Conversin Ocupacional incidi
en la categora de tcnicos de mantenimiento,
ocasionando una reduccin importante de este personal
capacitado de los hospitales, lo que produjo una
reduccin de la capacidad de resolucin y de operacin
de los departamentos de mantenimiento de los hospitales. 
El aspecto ms crtico de esta situacin ha sido el
congelamiento de las plazas de trabajo, lo que implica
que esta situacin no ser fcilmente revertida, al
menos en el resto del ao. 
II. OBJETIVOS

Para el ao 1991 se plantearon los siguientes objetivos
inmediatos, dentro de los objetivos generales
establecidos en el documento de proyecto:

1.   Para el mejoramiento de la disponibilidad de equipo
     hospitalario y el desarrollo de los talleres de
     mantenimiento en los hospitales del proyecto, dos
     objetivos inmediatos fueron establecidos:

     -    Renovar y equipar los talleres de mantenimiento
de los hospitales.
     -    Reparar o reponer equipo hospitalario que est
fuera de funcionamiento en los hospitales del
proyecto.

2.   En cuanto al desarrollo de los Sistemas de
     Mantenimiento Preventivo y Correctivo se plante
     como objetivo:

     -    Desarrollar planes operativos a nivel de cada
uno de los departamentos de mantenimiento de
los hospitales del proyecto.

3.   En lo que respecta a la capacitacin y el desarrollo
     de los Recursos Humanos, se definieron dos objetivos
     inmediatos:

     -    Ejecutar un programa de entrenamiento dirigido
al personal de mantenimiento de los talleres de
mantenimiento de equipos de los hospitales del
proyecto.

     -    Desarrollar el personal profesional que trabaja
en el rea de mantenimiento de equipos
hospitalarios.

4.   Referente a la fabricacin de piezas de repuesto,
     instrumentos mdicos y equipo mdico menor en los
     talleres de TECNOMEDIC, se propuso alcanzar dos
     objetivos inmediatos:

     -    Elevar la tasa de utilizacin de los talleres
de TECNOMEDIC.

     -    Mejorar el sistema de clculo de costos de los
talleres de produccin de TECNOMEDIDC.
III. INDICADORES DE CUMPLIMIENTO 

A)   Se cuenta con los diseos, especificaciones tcnicas
     y documentos de licitacin de las obras de
     construccin  de los talleres de mantenimiento de
     los cinco hospitales. Se tienen las ofertas
     econmicas para la ejecucin de las obras de cuatro
     de los talleres.

B)   Se han formulado los planes operativos en cada
     hospital, considerando las prioridades dentro del
     presupuesto del proyecto y efectuando los
     diagnsticos de los equipos priorizados a ser
     reparados y mantenidos por el proyecto. 

C)   Se han elaborado las listas de repuestos y
     materiales necesarios para efectuar las
     reparaciones, sea con personal propio de MINSA o con
     empresas contratadas.

D)   Las contrataciones de servicios de reparacin y
     otros servicios se han hecho en relacin a la
     existencia de repuestos en las bodegas del MINSA.

E)   El manejo de los contratos se est haciendo de
     manera regular habiendo establecido un procedimiento
     nico de supervisin, monitoreo y administracin
     de los contratos, mediante el cual la DIM supervisa
     la ejecucin tcnica de los trabajos, la OPS
     monitorea y ambos los administran.

F)   La situacin de los equipos en buen estado de
     funcionamiento ha mejorado, pasando de
     aproximadamente un 65% (estimado a inicios de 1990)
     a un 69% en Septiembre de esta ao.

G)   Se han distribuido copias del manual de operacin
     y mantenimiento bsico que fue preparado por el
     MINSA en 1989. Cada hospital cuenta con su propio
     programa de mantenimiento preventivo. Se cuenta con
     la documentacin de los sistemas de suministro de
     piezas de repuesto y materiales y el de control de
     inventarios, que sern usados en computadoras en el
     prximo ao.

H)   El sistema de informacin de las actividades del
     proyecto cuenta con el apoyo directo de los Jefes
     de Mantenimiento y los Coordinadores a nivel de
     hospital. Se hace un reporte mensual de actividades
     de mantenimiento del hospital y otro de las
     actividades de cada Coordinador. Los informes se
     utilizan en el seguimiento de las actividades y en
     la planificacin mensual.

I)   La definicin de las necesidades de entrenamiento
     se hace a nivel general con el objeto de optimizar
     los recursos. Se evala con cada jefe de
     mantenimiento las necesidades de capacitacin cada
     seis meses y se incorporan en el plan nacional. 

J)   Los listados de necesidades de herramientas y
     materia prima para la fabricacin de equipos e
     instrumentos mdicos menores han sido preparados de
     acuerdo con el programa de fabricacin de
     TECNOMEDIC.
IV. ESTRATEGIAS

Para alcanzar los objetivos planteados se han seguido
las siguientes estrategias:

A)   La construccin o mejoramiento de los talleres de
     los hospitales del Proyecto fue planificada para
     terminarse todos al mismo tiempo e iniciar ope-
     raciones simultneamente. Sin embargo, los altos
     costos actuales de la construccin obligaron a hacer
     revisiones de las especificaciones y buscar
     alternativas para reducir costos.

B)   En lo que respecta a la reparacin de los equipos
     que originalmente no estaban funcionando, se ha
     seguido un proceso de toma de decisiones en relacin
     con: 

     - Los equipos prioritarios segn la direccin
       de cada hospital, en cuanto a los servicios
       ofrecidos y las patologas ms frecuentes
       que se atienden

     - La importancia de cada equipo dentro de cada
       unidad hospitalaria, tanto en lo que se
       refiere a la cantidad de equipos funcionando
       por servicio como a la cantidad existente de
       cada tipo de equipo

     - La capacidad tcnica del personal de
       mantenimiento de cada hospital para efectuar
       diagnsticos, preparar listas de repuestos
       y materiales y efectuar las reparaciones

     - La existencia completa, en las bodegas del
       MINSA, de los repuestos necesarios para
       efectuar las reparaciones.

     Por las limitaciones tcnicas del personal se re-
     curri a la informacin del inventario tcnico
     nacional de equipos para estimar su situacin y
     definir cules reparaciones podran ser hechas por
     el personal del hospital y cules por terceros. A
     continuacin se estableci cules equipos de los que
     seran reparados contaban con repuestos en el pas
     para proceder a su reparacin inmediata. El resto
     de equipos (para los cuales no existan repuestos)
     seran evaluados posteriormente y comprados los
     repuestos necesarios. 

C)   La supervisin de las actividades a nivel de los
     hospitales se ha efectuado con la participacin
     directa de los Jefes de Mantenimiento de cada
     unidad, los ingenieros contratados para el DIM y el
     Coordinador del Proyecto ubicado en el hospital
     respectivo. Generalmente, se ha responsabilizado a
     los Jefes de Mantenimiento de los trabajos que
     ejecuta el personal bajo su mando, con el apoyo del
     Coordinador; cuando en el hospital se ejecutan
     trabajos encargados a terceros, la supervisin se
     hace de manera conjunta entre los tres grupos.

D)   En lo que corresponde a entrenamiento en servicio,
     se disearon cursos dirigidos a apoyar las
     actividades que se ejecutaran con el proyecto
     (Operacin y Mantenimiento de Calderas,
     Mantenimiento de Equipo de Laboratorio, Autoclaves,
     Mquinas de Anestesia, Equipo de Cocina, Equipo de
     Lavandera) y de otras actividades como la
     organizacin de los talleres y el apoyo al Pro-
     yecto de Rehabilitacin al Discapacitado. Sin
     embargo, en la segunda mitad del ao surgi la
     necesidad de capacitar el personal de mantenimiento
     de los hospitales del pas a nivel nacional,
     principalmente en conocimiento bsicos sobre
     electricidad, electrnica, con el objetivo de
     disminuir el impacto de los resultados del Plan de
     conversin Ocupacional. No se han preparado planes
     de entrenamiento personales debido a la alta
     rotacin de personal que todava persiste.

E)   El apoyo al desarrollo institucional del DIM, se ha
     manifestado a travs de la contratacin de dos
     ingenieros (uno mecnico y otro electrnico) cuya
     principal actividad es apoyar la supervisin tc-
     nica de los trabajos de reparacin y la asistencia
     tcnica a los departamentos de mantenimiento a nivel
     nacional. Tambin mejorando sus oficinas para que
     funcione no nicamente como una unidad normadora
     sino como una unidad coordinadora de proyectos del
     sector de mantenimiento. Para esto se ha ampliado
     el equipamiento de la oficina y se le ha
     suministrado bibliografa y material escrito de
     referencia.

F)   Para el establecimiento de los diferentes sistemas
     de mantenimiento preventivo se ha contratado a
     especialistas nacionales. La implementacin de estos
     sistemas se hace de modo gradual comenzando en los
     hospitales del proyecto y a continuacin con los del
     resto del pas.

G)   Se defini junto con los hospitales las necesidades
     de equipos menores, empezando por mobiliario para
     hospitales; de aqu  surgieron los diseos,
     especificaciones, listados de materiales y
     necesidades de herramientas.

H)   En trminos generales, la asistencia tcnica se est
     recibiendo de profesionales nacionales con amplia
     experiencia en cada rea, pero tambin se cuenta con
     el apoyo de toda la Organizacin Panamericana de la
     Salud, a la que se ha recurrido en la medida de las
     necesidades.


V. MARCO ORGANIZATIVO

Existe una estrecha coordinacin entre ambas
instituciones. Los programas anuales y cuatrimestrales,
as como los presupuestos son elaborados conjuntamente,
en base a una metodologa utilizada por OPS/OMS. 

La compra de repuestos se hace centralizadamente, debido
a la poca capacidad con que cuentan los hospitales. El
DIM hace los pedidos a OPS/OMS, quien se encarga de
todos los trmites de adquisicin y entrega. 

Con el apoyo de los ingenieros coordinadores del
proyecto, a nivel de los hospitales, los Jefes de
Mantenimiento estn efectuando compras locales para
reparaciones urgentes menores. 

Las reparaciones urgentes estn siendo realizadas con
fondos del proyecto, principalmente a travs de empresas
privadas.

Las contrataciones de servicios son solicitadas por el
MINSA, tanto por los Directores de los Hospitales como
por el Coordinador del Proyecto. Los contratos son
firmados entre los contratistas y OPS/OMS, y la
responsabilidad de su supervisin es compartida entre
los Coordinadores de MINSA y OPS.

El planeamiento, control y seguimiento del proyecto a
nivel de los hospitales es efectuado por los Jefes de
Mantenimiento de los hospitales y los Coordinadores a
nivel de los hospitales, con la asistencia tcnica de la
Coordinacin nacional.


VI.- ACTIVIDADES EJECUTADAS

Las actividades que se indican a continuacin son las
desarrolladas durante el ao 1991 para cada uno de los
objetivos formulados en el documento del proyecto.

1.   Fortalecimiento de la capacidad institucional del
     sector de mantenimiento de equipo hospitalario a
     nivel nacional.

Este objetivo planteaba realizar un estudio sobre la
situacin de los recursos humanos, fsicos y financieros
y la elaboracin de un informe sobre el asunto, el cual
ya fue efectuado en 1990.


2.   Mejorar la Disponibilidad de Equipo Hospitalario
     Funcionando y Desarrollar los Talleres de
     Mantenimiento de Equipo Hospitalario en los
     Hospitales del Proyecto.

Los planos, especificaciones tcnicas y documentos de
contrato ya fueron preparados. Los planos finales fueron
aprobados por los Jefes de Mantenimiento y por los
Directores de los Hospitales respectivos. 

Se tomaron acuerdos en cuanto a las reas y los locales
a utilizar, la forma de ejecucin de los trabajos,
particularmente en cuanto a la ubicacin temporal del
Departamento de Mantenimiento durante la remodelacin de
los talleres.

Se solicitaron 3 ofertas para la ejecucin de cada uno
de los talleres a empresas del sector privado. Los
criterios de evaluacin de las ofertas han sido, princi-
palmente, el costo unitario de las obras y la calidad de
los oferentes. Se adjudic la construccin de tres
talleres. Los costos estimados en el documento de
proyecto superan por mucho los actuales. Para cubrir el
dficit, la Oficina Central de OPS ha destinado una
parte del Project Support Cost. Las obras estarn
concluidas en 1992.

Es ha efectuado la supervisin de las obras a travs del 
arquitecto diseador, con el fin de garantizar la
integridad de las obras en tiempo, en costo y en
calidad.

El Programa de Mantenimiento se est realizando segn
los procedimientos establecidos por el DIM. El grado de
cumplimiento de las normas de uso de los formularios
vara de un hospital a otro, en dependencia de su grado
de desarrollo. Se est utilizando los formatos
"Solicitud de Servicio", "Orden de Trabajo" y el 
"Planificador de Mantenimiento Preventivo". El proceso
de evaluacin y seguimiento de las Ordenes de Trabajo no
est consolidado. Con la participacin y el impulso de
los coordinadores del Proyecto en los cinco hospitales,
se espera que en poco tiempo se tengan mejoras
importantes. 

Se suministr trimestralmente los materiales bsicos
para ejecutar el mantenimiento preventivo de equipos, y
se ha solicitado la compra de repuestos para que el
personal de mantenimiento de los hospitales realice las
reparaciones a su alcance, principalmente aspiradores,
lmparas de operaciones, planchadores rotatorios,
espectrofotmetros, etc.

Se ha diagnosticado la situacin de 548 equipos en los
cinco hospitales (plantas de emergencia, lavadoras de
ropa, secadoras de ropa, autoclaves, aspiradores
generales, mquinas de anestesia, lmparas cielticas,
electrocauterios, electrobistur, defibrilador porttil,
monitores cardacos, defribiladores con monitor,
respiradores), como parte de un programa de recuperacin
y mantenimiento de equipos en los cinco hospitales que
abarca un total de 564 aparatos.


3.   Desarrollo de los Sistemas de Mantenimiento
     Preventivo y Correctivo de Equipos Hospitalarios

En los cinco hospitales del Proyecto, se han elaborado
los Programas de Mantenimiento Preventivo de los equipos
priorizados, siguiendo los procedimientos del DIM. La
ejecucin del programa es responsabilidad de los Jefes
de Mantenimiento. Se ha apoyado la ejecucin mediante el
suministro de materiales bsicos (lubricantes, aceites,
qumicos, etc.) y el entrenamiento del personal operador
y de mantenimiento. Los coordinadores a nivel de los
hospitales estn dando completa atencin a este
componente e impulsando el cumplimiento del programa.

Los sistemas para la organizacin y el desarrollo del
mantenimiento preventivo y correctivo se han elaborado
a nivel central (DIM), con el apoyo y la participacin
de otros proyectos.  Se trabaja en la versin
computarizada del Sistema de Control de Inventario de
Repuestos y Materiales y la del Sistema de Suministros
de Repuestos y Materiales. No se ha implementado ningn
sistema de los previstos, por las dificultades que
ofrecen la situacin laboral y econmica del pas. 


4.   Capacitacin y Desarrollo del Recurso Humano

Se cuenta con un plan quinquenal (1991-1995) de
capacitacin de usuarios, operadores y personal de
mantenimiento, que sirve de gua al plan de desarrollo
de los recursos humanos.

Los documentos que definen las funciones de los puestos
de mantenimiento estn en preparacin; su implementacin
se har coincidir con el inicio de operaciones de los
talleres de los departamentos de mantenimiento, previa
aprobacin de las autoridades del MINSA, para estar en
concordancia con la poltica salarial, los
procedimientos administrativos y la prxima
reorganizacin del MINSA.

Persiste un alto ndice de rotacin de personal en el
sector de mantenimiento por razones econmicas, por lo
cual no se hacen planes individuales de desarrollo. La
capacitacin se est dirigiendo hacia el apoyo de las
actividades de mantenimiento de equipos priorizados o de
actividades propias del Proyecto (Organizacin y Ad-
ministracin del Departamento de Mantenimiento) y al
entrenamiento bsico del personal que an se mantiene en
sus puestos en los hospitales. 

Este ao se haba planeado la ejecucin de siete cursos,
de los cuales slo se realizaron tres. El resto se
suspendi para dar lugar a otros diez, dirigidos a dar
conocimientos bsicos generales de electricidad,
electrnica, motores, sistemas elctricos y sobre
calderas, con los cuales se espera elevar la capacidad
de resolucin de los hospitales y reducir as el dficit
de tcnicos calificados que se acogieron al Plan de
Conversin Ocupacional.

El Ministerio de Salud slo cuenta con un ingeniero en
el sector de mantenimiento y es el Jefe del
Departamento de Ingeniera y Mantenimiento. Captar
profesionales para formarlos en el exterior y luego
laborar en el MINSA, es muy difcil por la dificultad
del sector salud de pagar salarios adecuados, por lo
que no se ha enviado a profesionales a capacitarse en
el exterior. Se han sostenido plticas con la
Universidad Nacional de Ingeniera con el fin de
conocer la factibilidad de iniciar un programa de post-
grado en Ingeniera de Hospitales, con resultados
prometedores.

El entrenamiento en servicio y el refrescamiento de la
operacin de equipos se est dando en los hospitales en
correspondencia con las necesidades particulares de
cada uno, apoyando desde el nivel central en los
requerimientos, tanto materiales como de asistencia
tcnica.

Se est trabajando en un plan complementario de
capacitacin para el ao 1992, que contempla, adems de
algunas necesidades adicionales de entrenamiento, lo
que ser el sistema de acreditacin y, tambin, una
revisin de los objetivos y contenidos de los cursos.

Con apoyo del Plan Holanda se ha contratado un
ingeniero con experiencia docente en capacitacin para
que trabaje en TECNOMEDIC en la direccin e
implementacin de los programas de capacitacin y
entrenamiento del rea de mantenimiento. Los resultados
son altamente positivos.

5.   Fabricacin de Piezas de Repuesto, Instrumentos
     Mdicos y Equipo Mdico Menor en los Talleres de
     TECNOMEDIC.

Se ha preparado un programa de produccin de equipo
menor, llegando hasta la fecha a tener los diseos, los
listados de materiales y las necesidades de herra-
mientas para ejecutar el programa, as como los
prototipos para ensayo de los equipos a fabricar. Sin
embargo, TECNOMEDIC pas el ao 1991 con grandes
dificultades financieras que le result imposible
aumentar el personal de los talleres de apoyo y
ejecutar el programa de produccin.

VII. INSUMOS 

El Ministerio de Salud ha aportado al proyecto: el
director del proyecto, apoyo secretarial, apoyo de los
hospitales (Directores, Administradores, Jefes de
Mantenimiento y personal tcnico), apoyo financiero
para efectuar algunas reparaciones menores de equipos o
instalaciones, apoyo logstico para las compras
locales, apoyo legal, suministro de informacin y
otras.

La Organizacin Panamericana de la Salud ha contribuido
con: asistencia tcnica para la coordinacin general
del proyecto, administracin general del proyecto,
apoyo logstico general , ejecucin de compras locales
e internacionales, contratacin de servicios y
asistencia tcnica a solicitud del MINSA y con una
parte de los costos de overhead, la cual ha puesto a
disposicin directa del Ministerio de Salud.

Por su parte FINNIDA ha contribuido con el desembolso
de los fondos programados, una misin de revisin a
mediados de septiembre para el monitoreo del proyecto y
la supervisin de la Representante en Nicaragua, quien
ha estado en permanente contacto con OPS y el MINSA.



VIII.  EVALUACION

Debido a los factores polticos, sociales y econmicos
por los que el pas atraves durante los primeros 6
meses, la ejecucin del proyecto fue un tanto
dificultosa.  Sin embargo, resulta notoria la ejecucin
de un nmero considerable de tareas dirigidas a
preparar condiciones para aquellas actividades que
presentan mayor complejidad, especialmente las
relacionadas con reparacin o reemplazo de equipos y la
capacitacin del personal.  

La ejecucin de estas actividades programadas permiti:

     Obtener los diseos completos de los talleres de
     mantenimiento, as como las ofertas de ejecucin de
     obras,  encontrndose que los costos totales
     superaban el monto establecido por el proyecto, lo
     que ocasion que se hicieran revisiones generales
     en cuanto a reas de construccin, materiales y
     mtodos constructivos, con el fin de reducir los
     costos. Una parte de stos han sido cubiertos por
     OPS/OMS utilizando parte de los Project Support
     Costs, por una orden directa del Director de la
     Organizacin.

     Comprar y distribuir las herramientas a los
     talleres de mantenimiento de los hospitales.  Para
     ello, se siguieron procedimientos estndares para
     la entrega a los usuarios, con la participacin de
     los Administradores de los hospitales, el
     Departamento de Ingeniera y Mantenimiento (DIM)
     del MINSA, la OPS/OMS y los coordinadores de cada
     hospital.

     Dotar de repuestos para la reparacin y
     mantenimiento de bombas de vaco,
     espectrofotmetros, planchadores rotatorios de
     ropa, lmparas de operaciones y repuestos
     electrnicos para uso de diversos equipos.  Una
     parte de las actividades de reparacin fue
     realizada por tcnicos de los hospitales y otra a
     travs de TECNOMEDIC y empresas privadas
     expresamente contratadas.   As mismo, se efectu
     la compra de microscopios y espectrofotmetros para
     reemplazar varios aparatos descartados en los
     laboratorios clnicos de los hospitales.

     Adquirir manuales de uso general en las reas de
     electricidad, investigacin de operaciones,
     electrnica, computacin, ingeniera mecnica,
     para el desarrollo de los planes operativos a nivel
     de los hospitales del proyecto.  La compra de
     manuales de operacin, servicio y partes de
     repuesto para una gran cantidad de aparatos est en
     proceso. 

En lo que respecta al establecimiento del programa de
mantenimiento preventivo, se mont un sistema dirigido
a equipos priorizados siguiendo la metodologa del
Departamento de Ingeniera y Mantenimiento.  Se compr
materiales bsicos (aceites, lubricantes, solventes,
otros materiales de uso general), logrndose que todos
los hospitales del proyecto iniciaran y desarrollaran
sus acciones segn su programacin 1991.

En cuanto al programa de entrenamiento, dirigido al
personal de los talleres de mantenimiento de los
hospitales, las actividades se iniciaron conforme lo
programado; sin embargo, por efectos negativos del Plan
de Conversin Ocupacional se decidi, como una medida
urgente, redefinir el programa inicial orientndolo al
entrenamiento del personal que an permanece en los
hospitales.

La formacin de personal profesional, en el rea de
mantenimiento de equipo hospitalario, no ha sido
posible debido a la falta de nuevos puestos para
personal profesional en este sector, lo que ha
ocasionado que no se hayan efectuado entrenamiento en
el exterior.

Las dificultades financieras, legales y de direccin
por las que atraves TECNOMEDIC durante este ao
impidieron que se lograr algn resultado significativo
sobre "elevar la tasa de utilizacin de los talleres de
produccin de TECNOMEDIC", y sobre "mejorar el sistema
de clculo de costos de los talleres de TECNOMEDIC". 

Iniciativa "1992: Ao de la Salud de los Trabajadores"
















COOPERACION DE LA ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD EN 
SALUD DE LOS TRABAJADORES


Contenido:

Introduccin
Cooperacin de las Representaciones en los Pases
Aspectos y Mecanismos Generales de Cooperacin
Cooperacin Interprogramtica
Cooperacin del Programa de Salud de los Trabajadores
Eventos a Realizarce en el mbito de la Iniciativa
Publicaciones








Documento de Trabajo 

Programas de las Representaciones en etapa de preparacin
Cooperacin interprogramtica en fase de ajuste                                                                       Marzo de 1992


COOPERACION DE LA ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD EN 

SALUD DE LOS TRABAJADORES



OPS Y COOPERACION EN SALUD DE LOS TRABAJADORES

En las Representaciones (apoyo generalizado y
acciones del punto focal para Salud Ambiental y
Ocupacional)

Por actividades generales (informacin,
conocimiento, capacitacin, becas,
investigacin, iniciativas interpas, cooperacin
interpas)

Por actividades de los diversos programas 

Por el Programa de Salud de los Trabajadores
(coordinado por Salud Ambiental)


1.         INTRODUCCION
La cooperacin en Salud de los Trabajadores ser analizada teniendo en cuenta la
cooperacin general de la OPS y la capacidad especfica del programa de Salud de los
Trabajadores.

-          La OPS ha sido constituida en 2 de diciembre de 1902 y como objetivo se propone
conseguir mejores condiciones sanitarias en los pases de las Amricas.

-          La cooperacin que ofrece en Salud de los Trabajadores est enmarcada por la
Meta Salud para Todos (SPT 2000) y por la Estrategia Atencin Primaria de Salud
que debe beneficiar a toda la poblacin, incluyendo la poblacin en edad de
trabajar (14 aos de edad en adelante) que en Amrica Latina y el Caribe representa
ms del 55%.  Los esfuerzos a desarrollar por los Programas de las Areas de
Infraestructura de Sistemas de Salud y de Desarrollo de Salud son enormes,
teniendo en cuenta que el 43% de la poblacin no tiene acceso a los servicios de
salud y que slo menos del 10% de los trabajadores cuenta con una cobertura
general que incluye promocin, mantenimiento y prevencin de los daos a la
salud y no solamente la atencin curativa y rehabilitadora y prestaciones
financieras cuando se padece de incapacidad para el trabajo.

2

2.         LA COOPERACION DE LAS REPRESENTACIONES EN LOS PAISES

La salud de los trabajadores puede beneficiarse de la cooperacin que es ofrecida
a los pases por medio de sus Representaciones (la OPS tiene oficinas en todos los pases
de Amrica Latina y en muchos del Caribe, en donde hay un punto focal para Salud
Ocupacional,  habitualmente el punto focal para Salud Ambiental), as como del apoyo
de algunas acciones bsicas de la Organizacin.

-          La entrega de cooperacin por las Representaciones en salud de los trabajadores
cuenta adems con la colaboracin del programa en la Oficina Central y con los
mecanismos referidos en el numeral siguiente. 


3.         ASPECTOS GENERALES DE COOPERACION

-          Divulgacin del conocimiento (por medio de sus publicaciones y las de la OMS,
por sus recursos de informacin bibliogrfica y sus bibliotecas, por la asesora
sobre solicitudes especficas).

-          Programa de becas, que puede apoyar la capacitacin de expertos en salud
ocupacional, cuando los pases lo consideren prioritario.

-          Programa de subvenciones de la Organizacin para la investigacin, cuando se
presenten proyectos de buena calidad, que renan los requisitos previstos y se
contemplen las reas identificadas como prioritarias en Salud Ocupacional.

-          En el mbito de las iniciativas subregionales (Andina, Centro Amrica, Cono Sur
y Caribe).

-          En el mbito de las iniciativas de cooperacin interpas.

-          Por medio del Programa encargado de la movilizacin de recursos, que puede
apoyar a los pases en la identificacin de agencias de cooperacin y en el
establecimiento de planes de cooperacin bilateral.

-          Por los diversos programas incorporados en el rea de Sistemas y Servicios de
Salud y en el rea de Desarrollo de Programas de Salud.



3

4.         COOPERACION INTERPROGRAMATICA

Actividades a realizarse en 1992 como definidas por el Grupo Interprogramtico
de la OPS en Salud de los Trabajadores:

Todos los Programas de la OPS incluirn en su planificacin actividades
especficamente orientadas a salud de los trabajadores.  En todas las publicaciones,
reuniones, cursos y otras manifestaciones que se promuevan, sern incluidos aspectos
relacionados con salud de los trabajadores.  En los congresos y otros eventos en que se
participe se procurar que los programas respectivos contemplen temes sobre salud de
los trabajadores.

Como mecanismos para agilizar las actividades en los pases y como manifestacin
del apoyo de todos los programas, cada uno de los funcionarios de la Oficina Central, en
por lo menos una de sus visitas a los pases, procuraran tratar asuntos especficos de salud
de los trabajadores.

El Informe Anual del Director destacar la Salud de los Trabajadores (contacto Dr.
Teruel - Magdalena Collins).

DAP        Anlisis y Planificacin Estratgica

-          Evaluacin del cumplimiento de la Resolucin XIII de la XXIII Conferencia
Sanitaria Panamericana sobre las Orientaciones Estratgicas y Prioridades
Programticas en relacin con salud de los trabajadores.

DEC        Coordinacin de Relaciones Externas

-          Colaboracin y ajuste de los planes y proyectos que puedan distribuirse para la
movilizacin de recursos.

-          Identificacin de agencias con inters en salud de los trabajadores y apoyo para la
realizacin de una reunin especficamente orientada a la movilizacin de recursos
para salud de los trabajadores.

-          Elaboracin de documento sobre la importancia econmica y social de salud de los
trabajadores y sobre la prioridad que significa para la OPS segn lo aprobado en
la Resolucin XIII.  Envo del documento al BID y otras agencias para promover
la consideracin de este componente en los proyectos de cooperacin (en conjunto
con WH).

4

-          Identificacin de los proyectos en marcha en la OPS en los que se considera
pertinente incorporar el componente de salud de los trabajadores (en conjunto con
WH).

DPI        Informacin y Divulgacin Pblica

-          Desarrollo de logo tipo sobre el ao de la salud de los trabajadores.

-          Desarrollo del componente de salud de los trabajadores en la unidad de video sobre
salud ambiental para ser exhibido en Expo 92.

-          Referencia a 1992 como ao de la salud de los trabajadores en el material
fotogrfico sobre situacin de salud en las Amricas y dentro de la seccin de
PAHO en el panfleto Inter-American Exhibit.

-          Referencia a 1992 y contenido dentro del Da Mundial de la Salud y el Da
Mundial de no Tabaco (al igual que en cualquier otro material pertinente para el
pblico).

-          Promocin del Ao de la Salud de los Trabajadores articuladamente con la
celebracin del 90 Aniversario de la OPS.

-          Identificacin de estrategias y asistencia sobre la promocin de la Iniciativa.

-          Colaboracin para optimizar el uso de la comunicacin social.

DRC        Coordinacin de Investigacin

-          Promocin de proyectos multicntricos sobre temas de salud y trabajo a ser
financiados total o parcialmente por el programa de subvenciones de investigacin.

PED        Preparacin para Emergencias y Desastres

-          Desarrollo interprogramtico de acciones de prevencin y mitigacin de desastres
en los sitios de trabajo, especialmente en industrias que manejan substancias
qumicas y elementos con materiales radioactivos.

-          Capacitacin a los trabajadores de salud en hospitales seleccionados, sobre
organizacin y respuesta en caso de desastre.  Difusin de la serie sobre seguridad
en hospitales.

PWD        Mujer, Salud y Desarrollo

-          Incorporacin del tema "Mujer, Trabajo y Salud Ocupacional" en la XII Reunin
del Subcomit Especial sobre Mujer, Salud y Desarrollo.
5

-          Preparacin del documento tcnico que ser motivo de anlisis y reflexin en esta
Reunin (costos compartidos).

HBI        Informacin Cientfica y Tcnica

-          Edicin de un Boletn dedicado a la salud de los trabajadores.

-          Movilizacin de artculos para incorporar en los diversos nmeros del Boletn
publicado durante 1992.

-          Incorporacin del logo y otras noticias relacionadas con salud de los trabajadores
en los nmeros del Boletn.
-          Anlisis de factibilidad para publicaciones sobre salud de los trabajadores en los
materiales que sean editados por el Programa.

HSD        Desarrollo de los Servicios de Salud

-          Preparacin del documento "Salud Ocupacional en los Sistemas Locales de Salud"
para integrar las actividades de sta rea en los servicios de salud y al proceso de
los SILOS (costos compartidos).

-          Realizacin de reuniones de trabajo conjuntas e interprogramticas para establecer
contenidos y estrategias para incorporar el componente de salud de los trabajadores
en la planificacin e implementacin de los SILOS y los servicios de salud.

-          Apoyo a la investigacin orientada al desarrollo de la salud de los trabajadores en
los SILOS.

-          FEPPEN en Argentina, Ecuador y Uruguay est adelantando estudios sobre salud
y trabajo, que se encuentran en diversas etapas de ejecucin (Mrs. Land informar
la evolucin).

HSM        Desarrollo de Recursos Humanos

-          Incorporacin del componente de salud de los trabajadores en el programa de
formacin en salud internacional.

-          Realizacin de taller sobre Recursos Humanos en Salud Ocupacional.

-          Preparacin de documentos bsicos sobre la informacin y capacitacin de salud
ocupacional y prevencin en el trabajo en los diferentes niveles de enseanza.

-          Realizacin de reunin con la colaboracin de los Ministerios de Educacin.


6

-          Edicin de un documento sobre el tema de informacin y capacitacin de salud
ocupacional en los diferentes niveles de enseanza.

-          Reunin de las Escuelas de Salud Pblica dedicada exclusivamente a la
capacitacin en salud de los trabajadores.

-          Reunin de las Facultades de Medicina de Mxico para identificar curricula y
metodologa de enseanza adecuada al desarrollo de la salud de los trabajadores
(en conjunto con WH y PWR Mxico).

-          Preparacin de una publicacin titulada la Salud de los Trabajadores y Los
Servicios de Salud (programa de libros de textos).

-          Publicacin de un nmero de la Revista de Educacin para la Salud dedicada a
salud de los trabajadores.

HSP        Desarrollo de Polticas de Salud

-          Preparacin de documento sobre lineamientos de poltica en materia de salud de
los trabajadores.

-          Incorporacin de la temtica de salud de los trabajadores en el marco de las
actividades con Parlamentarios a nivel nacional y regional (Parlamento
Latinoamericano-Comisin de Salud y Comisin del Medio Ambiente; Parlamento
Andino).

-          Realizacin conjuntamente con OIT de un seminario interpases para analizar la
problemtica de la integracin regional (Mercosur, Nafta, etc.) y sus implicaciones
para la salud de los trabajadores.

-          Elaboracin de documentos bases sobre:

Notas sobre los conceptos de trabajo/salud de los trabajadores; Cambios
estructurales, transformaciones en el mercado de trabajo y salud.

-          Estimular la relacin de las instituciones de seguridad social y salud con los
organismos que cubren las prestaciones por insalubridad y accidentes.

-          Promocin de la aproximacin de la temtica de salud de los trabajadores con los
departamentos de higiene y seguridad del trabajo de los ministerios de trabajo.

-          Promocin del anlisis sobre diversas alternativas para reforzar el desarrollo de la
salud de los trabajadores en conjunto con representantes de trabajadores,
empleadores y diversos sectores.


7

HST        Situacin y Tendencias de Salud

-          Estudio sobre salud y condiciones de vida que incorpora el estado de empleo como
variable importante.  Se dar nfasis al componente del estado del empleo y la
salud de los trabajadores.  Incorpora el tipo de empleo:  formal, no formal,
independiente.  Incluye el trabajo de menores (estudio que proyecta ser expandido
en el futuro a varios pases).

-          Evaluacin de las tendencias de salud:

Se dar mayor atencin a la salud de los trabajadores a travs del fortalecimiento
de la capacidad de los pases para analizar y entender su propias condiciones de
salud.  Estos esfuerzos se reflejarn en la contribucin para la publicacin
Condiciones de Salud en las Amricas.

-          Promocin de estudios sobre el riesgo de transmisin del VIH en el ambiente
laboral.

HPA        Promocin de la Salud

-          Revisin del documento de referencia sobre salud del adulto con nfasis en salud
de los trabajadores.

-          Con relacin a salud mental, promocin de programas que contemplen
reforzamiento de soporte social y manejo de situaciones crticas en el medio
laboral.

-          Desarrollo de programas de autoayuda para el trabajador dependiente de drogas y
alcohol.

-          Elaboracin de documento sobre salud mental y trabajo y realizacin de un evento
sobre el tema (en conjunto con HPE y PWR Mxico).

-          Elaboracin de manual de salud ocular y oftalmologa preventiva para trabajadores.

-          Diseminacin de informacin para impulsar cambios de comportamiento en
trabajadores con relacin a los factores de riesgo de enfermedades crnicas no
transmisibles:  tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo, hipertensin arterial.

-          Promocin de realizacin de estudios sobre el abuso de alcohol y el consumo de
sustancias psicoactivas relacionados con las diferentes ocupaciones.

-          Levantamiento de informacin sobre morbilidad y mortalidad relacionada con el
consumo de sustancias psicoactivas en diferentes ocupaciones.

-          Promocin de revisin de estudios en centros de tratamiento, salas de emergencia
y hospitalizados para determinacin de ausentismo, bajo rendimiento y accidentes
laborales.

8

-          Promocin de estudio bibliogrfico sobre diversas modalidades para la prevencin,
el tratamiento y el estudio de las adicciones en el medio laboral.

-          Promocin de estudio del costo derivado de los problemas de salud por el consumo
de sustancias psicoactivas incluyendo el alcohol.

HPV        Salud Pblica Veterinaria

-          Reunin internacional sobre Zoonosis Ocupacionales.

-          Elaboracin de manuales sobre diagnsticos situacionales de zoonosis
ocupacionales y expuestos para el desarrollo de la prevencin.

-          Promocin y apoyo al desarrollo de programas de capacitacin sobre epidemiologa
de zoonosis ocupacionales:  Caracterizacin de riesgos de zoonosis, diagnstico
rpido de zoonosis prioritarias.

-          Promocin de estudios para caracterizar zoonosis prioritarias en grupos de
poblaciones especficas:  agricultura, trabajadores del sector pecuario, trabajadores
de frigorficos y mataderos, laboratoristas, mineros, cazadores y exploradores.

HPE        Salud Ambiental

-          Curso en preparacin sobre plantas de tratamiento de agua, en el cual se
incorporar la temtica de higiene y seguridad ocupacional (Raymond Reid).

-          Recopilacin de material para preparacin de audiovisual sobre seguridad en el
manejo de sustancias para la desinfeccin del agua.

-          Preparacin de guas sobre higiene y seguridad en trabajos con aguas residuales.

-          Revisin del manual del curso de higiene y seguridad de trabajadores que manejan
residuos peligrosos.

-          Recopilacin de material y preparacin de guas sobre programas de salud
ocupacional para trabajadores recolectores de basuras y de sistemas de
alcantarillado.

-          Inclusin del componente de salud de los trabajadores en el proyecto de COLERA.

HPM        Salud Materno Infantil

-          Con la colaboracin del Centro Latino Americano de Perinatologa har particular
nfasis en las mujeres trabajadoras en perodo de gestacin, parto, puerperio y
lactancia, as como en la bsqueda de soluciones que permitan reducir de manera
significativa la 

9

exposicin laboral a ciertos agentes qumicos y otras condiciones indeseables de
trabajo.

-          Planificacin familiar y acciones de prevencin de ETS/SIDA materna y perinatal
en campaas especficamente orientadas a la mujer trabajadora.

-          Auspicio de investigaciones sobre aspectos demogrficos, de salud y estilos de vida
en la industria de la maquila, en la frontera Mxico-USA, donde se concentran
muchas mujeres trabajadoras.

HPN        Alimentacin y Nutricin

-          Junto con sus centros especializados en Centro Amrica y el Caribe pondrn
especial atencin en acciones orientadas a la dieta de los trabajadores en funcin
de la prevencin de los daos a la salud que producen las enfermedades crnicas
por deficiencia o exceso de nutrientes.

HPT        Enfermedades Transmisibles

-          Desarrollo de programas y proyectos para la prevencin y el control efectivo de las
grandes endemias y las epidemias que afectan a los grupos sociales de trabajadores,
por medio de acciones intersectoriales integradas.

Como complemento consultar el memorndum HPD/28/1 (014-92).

Presentado en la Reunin del Grupo Interprogramtico con el Director, el 3 de marzo de
1992.

5.         COOPERACION DEL PROGRAMA DE SALUD DE LOS
TRABAJADORES

-          Coordinado por HPE (Salud Ambiental)
-          Area programtica prioritaria para el cuadrienio 1991-1994
-          Bajo el mandato de la Resolucin XIV de la XXIII Conferencia Sanitaria
Panamericana sobre Salud de los Trabajadores
-          Bajo el mandato de la Iniciativa "1992:  Ao de la Salud de los
Trabajadores"
-          Red de Centros Colaboradores
-          Colaboracin con once maestras en Salud Ocupacional en Amrica Latina
y diversos cursos de postgrado en los Estados Unidos y Canad
-          Puntos focales en los pases

10

 -         Principales preocupaciones

-          Estmulo de la voluntad poltica
-          Polticas nacionales
-          Articulacin y coordinacin intersectoral
-          Incremento del conocimiento
-          Recursos humanos
-          Participacin de la comunidad trabajadores y empleados
-          Mecanismos para extensin de cobertura (industria versus otras actividades
y trabajo informal).

-          Formas de Cooperacin

-          Informacin
-          Capacitacin
-          Educacin
-          Metodologa de investigacin
-          Identificacin y movilizacin de recursos internos y externos
-          Informacin
-          Preparacin y ajuste de los Planes Nacionales


6.         EVENTOS A REALIZARSE EN EL AMBITO DE LA INICIATIVA "1992: 
AO DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES"

Durante la Iniciativa "1992:  Ao de la Salud de los Trabajadores" se promover
un conjunto de eventos:

A nivel nacional

En cada pas debe organizarse por lo menos un evento tcnico cientfico dedicado
a la Salud de los Trabajadores.  En la programacin de otros eventos nacionales,
organizados por sociedades cientficas e instituciones de salud o relacionadas con el
trabajo, se deber procurar que se programen temas relacionados con la Salud de los
Trabajadores.

El primero de mayo y en otras oportunidades, deber aprovecharse para promover
actividades relacionadas con Salud de los Trabajadores y divulgar la importancia de la
problemtica a todos los sectores, incluyendo universidades, sindicatos, organizaciones
no gubernamentales con base comunitaria, y la importancia de su participacin en la
bsqueda de soluciones.


11

Las PWRs promovern reuniones tcnicas y reuniones de trabajo frecuentes con
los grupos nacionales de expertos para preparar e implementar los planes nacionales.

A nivel subregional

Las iniciativas Andinas y de Centro Amrica estn considerando promover eventos
orientados a la Iniciativa "1992:  Ao de la Salud de los Trabajadores".

Los pases del Caribe de habla inglesa, despus del taller realizado en Barbados del
13 al 16 de enero de 1992, estn preparando planes nacionales y es posible que durante
la iniciativa sea posible celebrar una reunin con los responsables por la preparacin de
estos planes.

A nivel regional

Se realizarn:

-          dos reuniones de la Comisin Organizadora de la Iniciativa "1992:  Ao de la
Salud de los Trabajadores" (febrero y ltima semana de octubre 1992);

-          diversas reuniones del grupo interprogramtico de la OPS para identificar
actividades en el rea de Salud de los Trabajadores promovidas por cada programa
y ofrecer el apoyo del Secretariado de la Comisin Organizadora;

-          ciclo de sensibilizacin y movilizacin de recursos.  Reuniones con agencias de
cooperacin para movilizar recursos bajo el auspicio de la Comisin Organizadora
de la Iniciativa y su Presidente (considerar la posibilidad de organizar
conjuntamente con DEC, CCOSH, NIOSH, y OMS/OCH).  Ciclo de
sensibilizacin y movilizacin de recursos;

-          reuniones con PNUD, UNICEF, y otras agencias;

-          ciclo de reuniones con Parlamentarios (conjuntamente con HSP);

-          participacin en las reuniones del PARLATINO (Cuba y Brasil);

-          reuniones con instituciones de enseanza (conjuntamente con HSM);

-          se deber identificar la viabilidad de promover un evento orientado a los sindicatos
conjuntamente con OIT;

-          evento principal de la iniciativa sobre "Salud y Trabajo" (movilizar contrapartes
como ILO, centros colaboradores, etc.);

-          incorporacin dentro de los mecanismos de la OPS para divulgacin (entre otros: 
Expo Sevilla, celebracin del 90 Aniversario de la OPS).

Presentado en la Reunin del Grupo Interprogramtico con el Director, el 3 de marzo de
1992.

12

7.         PUBLICACIONES DURANTE LA CONMEMORACION INICIATIVA
"1992: AO DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES"

Notas de seguimiento:

-          Diversos documentos sobre extensin de cobertura - tcnicamente terminados.

-          Nuevos Rumbos de la Salud de los Trabajadores (3 escenarios) - tcnicamente
terminado.

-          Normas Acadmicas y Recursos para el Desarrollo de una Nueva Maestra en
Salud Ocupacional (UAB) versin en tres idiomas - en proceso de publicacin.

-          Vigilancia Epidemiolgica en Salud de los Trabajadores - tcnicamente terminado.

-          La Salud del Adulto y su relacin con el trabajo - preparado por HPA, en revisin
por los Drs. Hernn Sandoval y Danuta Rajs.

-          Ergoftalmologa - HPA promovi el proceso de contratacin del consultor.

-          Salud Mental - posible preparacin para la Reunin de Noviembre de 1992 en
Mxico.

-          Salud de los Trabajadores y SILOS - en preparacin con la asesora del Dr. Ren
Mendes.

-          Formacin y Capacitacin en Salud Ocupacional en Diferentes Niveles de
Enseanza - en preparacin con la asesora del Dr. Oscar Betancourt.

-          Mujer Trabajadora en el Embarazo, Puerperio, y durante la Lactancia - en proceso
de identificar el consultor.

-          Publicaciones sobre salud de los trabajadores coordinadas por un comit editor en
^+
Volumen 1 - Dr. Alvaro Durao y Ing. Clara Barrera
Volumen 2 - Dr. Ren Mendes
Volumen 3 - Dr. Hernn Sandoval
Volumen 4 - Dr. Oscar Feo, Dra. Maritza Tennassee, Dr. Samuel Henao
Volumen 5 - Ergonoma - Dr. Alvaro Durao.
^^
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
PROGRAMA SALUD AMBIENTAL/SALUD OCUPACIONAL








INICIATIVA "1992: Ao de la Salud de los Trabajadores"











      GUIA PARA LA PREPARACION Y AJUSTE DE UN PLAN NACIONAL

DE DESARROLLO DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES

Trminos de Referencia

Versin Resumida














Washington, D.C., diciembre de 1991





































Recordaba RILKE que, en una conversacin sostenida
con el escritor RODIN, ante la interrogante:
-Cmo hay que vivir?
Este le respondi:
-Trabajando!
Aada RILKE que lo comprendi muy bien:
-Siente que trabajar es vivir sin morir.


GUIA PARA LA PREPARACION Y AJUSTE DE UN PLAN NACIONAL DE
DESARROLLO DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES


1.         INTRODUCCION

El Plan Nacional de Desarrollo de la Salud de los Trabajadores constituye un
instrumento de base organizativa y operativa en el que se sealan las polticas, objetivos,
directrices, medios y actuaciones que deben proporcionar, durante un perodo de tiempo,
la necesaria conjuncin y coordinacin de esfuerzos a nivel nacional, regional y local,
encaminados a la meta comn de "alcanzar cobertura de salud a todos los trabajadores".


2.         JUSTIFICACION

    La preparacin e implementacin de un Plan Nacional de Desarrollo de la Salud de los
Trabajadores se justifica por varias razones, entre las cuales se refieren:

-      La salud es un derecho humano de todo trabajador como persona.  El grado
ms alto posible de bienestar de los trabajadores es un objetivo social que
contribuir y facilitar para que las poblaciones alcancen un nivel de salud
satisfactorio y los pases logren sus metas de desarrollo econmico y social.

-      La limitada cobertura de los programas o servicios de salud de los trabajadores,
situacin generalizada, con muy pocas excepciones en los pases de la Regin
de las Amricas.

-      La existencia de mandatos y acuerdos internacionales y subregionales y de
legislacin nacional con un escaso grado de acatamiento prctico.

-      La dimensin econmica y social que la problemtica de la salud de los
trabajadores implica para los presupuestos de los pases, de las instituciones
y de los centros de trabajo y para la armona y paz de las naciones.

-      La necesidad de coordinacin y cooperacin intersectorial en la planificacin
y desarrollo de la salud de los trabajadores para obtener un mejor
aprovechamiento de los escasos recursos disponibles hacia objetivos de inters
nacional, regional y local.

Debido a que el desarrollo social y econmico de un pas depende de la capacidad
de sus recursos humanos, la operacionalizacin de un Plan Nacional de Salud de los
Trabajadores es fundamental para lograr, entre otros los siguientes resultados:

-      Disminucin del sufrimiento humano.
-      Extensin del tiempo promedio de vida activa.

2

-      Aumento de la capacidad individual de trabajo.
-      Disminucin de los casos de incapacidad individual y de das de trabajo
perdidos.
-      Reduccin de los costos de asistencia curativa de las personas que se enferman
y accidentan y especialmente de los trabajadores que se enferman precozmente
por causa de condiciones de trabajo insalubres e inseguras.
-      Aumento de la productividad.
-      Facilita mejores condiciones de vida.

    Todos estos resultados estn dirigidos al progreso del pas, contribuyen al bienestar
general de la poblacin y a mantenerla econmicamente productiva y coadyuva en la
supresin del crculo de pobreza.

3.         MARCO CONCEPTUAL DEL PLAN

El Plan Nacional de Desarrollo de la Salud de los Trabajadores, adems de estar
regido por los mandatos internacionales y las disposiciones vigentes del pas, deber
considerar el marco poltico y la doctrina conceptual que lo inspira, en especial las
siguientes preocupaciones:

-      Las conceptualizaciones de salud y de trabajo.
-      El anlisis de la relacin salud trabajo.
-      La categorizacin y especificacin de los factores que influyen en la salud de
los trabajadores.
-      Los diversos espacios en que transcurre la vida del trabajador.
-      El concepto de salud de los trabajadores y sus implicaciones.
-      Los conceptos de enfermedad profesional, enfermedad relacionada con el
trabajo, accidente de trabajo y accidente in itineri.
-      El concepto y funciones de los servicios de salud de los trabajadores y de
atencin integral de salud.


4.         PRINCIPIOS INFORMADORES Y ORIENTADORES DEL PLAN

La preparacin y desarrollo de un Plan Nacional de Salud de los Trabajadores debe
contemplar diversos principios entre los cuales se destacan:

-      La atencin global de salud del trabajador.
-      El enfoque eminentemente preventivo.
-      El criterio epidemiolgico y el enfoque de riesgo.
-      La contribucin multisectorial, multidisciplinaria y el trabajo en equipo.
-      La co-responsabilidad del estado, de los empleadores y de los trabajadores.
-      La participacin activa e informada de la comunidad, de los empleadores y
trabajadores.
-      El lugar de trabajo como ncleo del que parte y en el que confluyen las
acciones preventivas.


5.         CONDICIONES PREVIAS PARA LA PREPARACION DEL PLAN

Para la elaboracin del Plan Nacional de Salud de los Trabajadores se requiere
adelantar diversas acciones que conduzcan a:

a)     La movilizacin del apoyo de la comunidad, de los diversos sectores
gubernamentales, de los empleadores y trabajadores y el desarrollo de la
sensibilizacin pblica. 

b)     La manifestacin de la voluntad poltica y la decisin de coordinar esfuerzos
entre las instituciones involucradas, en especial salud, trabajo, seguridad 
social, planificacin y educacin.

Esta decisin debe implicar expresamente un objetivo comn como es "mejorar
el nivel de salud de la poblacin activa y de esta forma colaborar al aumento
de la produccin y al desarrollo econmico y social"; una meta nica "salud
para todos los trabajadores"; y contribuir a que las instituciones referidas y
otras, como Energa, Minas e Industria, participen activamente en una campaa
extensa de comunicacin social que incluya diseminacin de informacin, que
lleve a una mayor participacin activa y consciente de empleadores,
trabajadores y sus organizaciones, as como a la participacin individual y de
entidades que puedan colaborar. 

El Ministerio de Salud podra propiciar la confirmacin de la decisin poltica
con la preparacin de un documento de declaracin sencillo y corto, firmado
por los Ministros de Salud, Trabajo, por el Director de la Seguridad Social y
otros sectores involucrados.

c)     La  creacin de un grupo intersectorial para preparar un proyecto de Plan.  Esta
iniciativa puede surgir del Gobierno, de comn acuerdo entre los principales
sectores con responsabilidad en salud de los trabajadores, provenir de uno o
de dos de ellos o partir del mbito universitario.  Corresponder a una medida
alternativa en el caso de que en el pas no se encuentre establecido el Consejo
o Comit Nacional de Salud Ocupacional.

Es importante que este equipo de planificacin sea intersectorial,
interdisciplinario e incluya los sectores de decisin y de afectados.

d)     La constitucin de un Consejo o Comit Nacional de Salud de los
Trabajadores. Ser la mxima instancia del orden nacional integrado por
delegados del sector salud, trabajo, seguridad social, bienestar, industria,
agricultura, minera, energa, y por representantes de los sectores de
empleadores y trabajadores.

El Consejo o Comit Nacional debe poder contar con una estructura de nivel
poltico y otra de nivel tcnico.  La asesora tcnica puede justificar la creacin
de comisiones o grupos de trabajo que tomen a su cargo reas especficas
limitadas.


6.         LINEAMIENTOS DE POLITICA EN SALUD DE LOS TRABAJADORES

Un Plan Nacional de Salud de los Trabajadores comprende la formulacin de la
poltica y la definicin del orden de prioridades, la preparacin de programas y la
integracin de estos en el sistema de salud del pas; as como la vigilancia y la evaluacin
de las estrategias y de los programas, servicios e instituciones que intervienen en su
ejecucin.

Las polticas de salud de los trabajadores dependen de las orientaciones del
Gobierno pero en general deberan garantizar:

-      Los principios de equidad y justicia social en la proteccin y mantenimiento
de la salud de todos los trabajadores.
-      La extensin de la cobertura de salud de los trabajadores con servicios de
calidad y eficiencia.
-      El desarrollo de programas y servicios de salud de los trabajadores con
actividades de fomento de la salud, proteccin, tratamiento, rehabilitacin y 
readaptacin, y preferencialmente con funciones de prevencin.
-      La intensificacin de acciones de anticipacin al factor de riesgo y de
mejoramiento de las condiciones de trabajo.
-      El desarrollo de mecanismos de coordinacin, concertacin e integracin
funcional.
-      Una amplia y activa participacin y cooperacin de todos los sectores.
-      La adaptacin de la maquinaria, del equipo, de la organizacin del trabajo, de
las operaciones y procesos a las capacidades fsicas y mentales de los
trabajadores.
-      El diseo y mantenimiento de los componentes materiales del trabajo.
-      La proteccin de los trabajadores y de sus representantes.
-      El intercambio de experiencias y conocimientos.
-      La interdependencia de la salud de los trabajadores con todos los segmentos
de la sociedad.
-      El trabajador como unidad indivisible.
-      El centro de trabajo como base para el fomento de la salud de toda la
poblacin.


7.         CARACTERISTICAS DEL PLAN

El Plan Nacional de Salud de los Trabajadores debe reunir las caractersticas de ser
globalizante, integral, coordinado, participativo, orgnico, multidisciplinario; y de
contemplar su desarrollo en diversas etapas y acciones progresivas con metas a corto,
mediano y largo plazo.


8.         ETAPAS PARA LA ESTRUCTURACION DEL PLAN

8.1.       Anlisis de la participacin:

En forma previa al anlisis de la problemtica nacional de salud de los trabajadores
se identificarn los sectores, las instituciones, organizaciones, gremios y grupos que
participarn en el desarrollo del Plan; y se proceder a su caracterizacin.

8.2        Diagnstico de la situacin actual y sus tendencias :

Es una etapa importante en el proceso de planificacin para poder fijar los
objetivos. Corresponde a un anlisis de antecedentes y tendencias de la poblacin
econmicamente activa (PEA) y de los riesgos para la salud que han resultado del
desarrollo econmico y condiciones de trabajo.

La informacin debe incluir:

-      Datos sobre distribucin de la PEA por actividad, grupos de edad y sexo y
proyecciones de crecimiento.
-      Nmero de trabajadores expuestos a factores de riesgo especficos.
-      Tipos de procesos de produccin y consumo de sustancias.
-      Antecedentes epidemiolgicos sobre daos en la salud: mortalidad, morbilidad,
incapacidad y ausentismo por accidentes de trabajo (mortalidad, ndices de
frecuencia y severidad), enfermedades profesionales y relacionadas con el
trabajo, patologa general.  Tendencias.
-      Trabajadores cubiertos por la seguridad social y por los programas o servicios
de salud de los trabajadores.
-      Monto de las prestaciones por siniestralidad laboral.
-      Estructura institucional de salud de los trabajadores en el pas:
responsabilidades y recursos humanos, tecnolgicos, tcnicos y financieros
disponibles. 
-      Mecanismos de coordinacin existentes sobre medicina, higiene y seguridad
ocupacional.
-      Grado de participacin de los trabajadores y empleadores.
-      Marco jurdico vigente.
-      Investigacin, informacin y difusin en el campo de la salud de los
trabajadores.
-      Evolucin histrica de la salud de los trabajadores en el pas.
-      Polticas de desarrollo econmico y sus repercusiones en la salud de los
trabajadores.

Para la identificacin de los problemas y necesidades podr recurrirse a:

a)     Entrevistas estructuradas para recoger datos sobre prevalencia y severidad de
los problemas, y factores que obstaculiza la solucin.

b)     Realizacin de inferencias sobre las clases de accidentes y alteraciones de salud
esperados.

c)     Encuestas para indagar sobre datos demogrficos, antecedentes
epidemiolgicos, recursos disponibles, modalidades de prevencin y
tratamiento, existencia y funcionamiento de estructuras, y pronsticos de
incidencia y prevalencia de accidentes y otra patologa.

8.3.       Percepcin de los problemas de salud de los trabajadores:

El Plan Nacional debe considerar las opiniones y expectativas que frente a la
situacin de salud de los trabajadores tienen los legisladores, los tcnicos, los polticos,
los trabajadores y los empleadores y los diversos sectores e instituciones.

8.4.       Jerarquizacin de los problemas de salud de los trabajadores:

La magnitud de los trabajadores involucrados y potencialmente afectados, la
prdida potencial de productividad, la severidad del riesgo y la factibilidad de poner en
prctica medidas de control son criterios importantes que ayudan a jerarquizar los
problemas encontrados. 

8.5.       Propsitos y objetivos del Plan:

Los propsitos del Plan se refieren con la contribucin que la salud de los
trabajadores y el mejoramiento de las condiciones de trabajo tienen en:

-      La calidad de vida de la poblacin.
-      El bienestar social.
-      El incremento de la productividad.
-      El desarrollo econmico nacional.

El objetivo multidisciplinario, multisectorial y participativo comn para todas las
instituciones y sectores involucrados corresponde a:

-      Promover la salud de los trabajadores:  mantener su salud y capacidad laboral,
prevenir los factores de riesgo relacionados con sus actividades, y no solamente
brindarle atencin mdica curativa, rehabilitacin y compensacin financiera
por incapacidad.

En la formulacin de los objetivos deber tenerse en cuenta sus principales
caractersticas relacionadas con: pertinencia, concretizacin, medicin, coherencia mutua
y adaptabilidad a las modificaciones que se van produciendo de la situacin.

Los objetivos podrn agruparse en objetivos de naturaleza legislativa, poltica,
tcnica y administrativa.

El alcance de los objetivos especficos del Plan debe comprender proyecciones
programticas relacionadas con:

-      El desarrollo de polticas especficas.
-      La proteccin individual y colectiva de los trabajadores y de la comunidad
contra los factores de riesgo ocupacional y la  transferencia de tecnologa.
-      El mejoramiento de las condiciones de trabajo, la eliminacin, reduccin y
control de factores de riesgo laboral.
-      La identificacin anticipada de los potenciales factores de riesgo relacionados
con las diversas actividades para lograr su eliminacin en la fase de
planificacin.
-      Los servicios y programas de salud de los trabajadores:  extensin de su
cobertura cualitativa y cuantitativa.
-      La creacin y mantenimiento de relaciones de organizacin, coordinacin y
cooperacin con todos los sectores.
-      La participacin comunitaria, de empleadores y trabajadores.
-      La investigacin, la generacin  de conocimientos y el incremento de la
informacin.
-      El desarrollo de los recursos humanos.
-      La generacin de los recursos tcnicos y financieros.
-      La legislacin, normalizacin y reglamentacin.
-      La vigilancia y evaluacin de los procesos y resultados que implica el Plan.

8.6.       Metas:

Las metas que son comunes para todas las instituciones consisten en alcanzar en
un perodo determinado mediante una actividad intersectorial y participativa:

-      Extensin de la cobertura de salud de los trabajadores en un grado
determinado.
-      Mejora del estado de salud de los trabajadores: reduccin cuantificada
esperada de los accidentes de trabajo, reduccin de casos de incapacidad,
reduccin de enfermedades profesionales y otras relacionadas con el trabajo
de mayor incidencia y gravedad.
-      Reduccin de riesgos:  eliminacin o control de factores de riesgo ms graves
y a los que estn expuestos mayor porcentaje de trabajadores.
-      Funcionamiento de un sistema de informacin y de vigilancia epidemiolgica
que permita el conocimiento actualizado de la situacin.
-      Elaboracin y puesta en prctica de los programas y planificacin de
actividades de las instituciones y servicios existentes.
-      Incremento de la investigacin en grupos laborales de alto riesgo y
desprotegido y sobre tecnologa de control.
-      Incremento de la formacin y capacitacin del recurso humano.
-      Cumplimiento de las disposiciones legales en un grado determinado.
8.7.      Orientaciones estratgicas:

Una vez establecidos los objetivos prioritarios y las metas del Plan se identificarn
las estrategias apropiadas para alcanzar esos objetivos y metas.  Estas estrategias deben
estimular innovaciones y acciones en diversos sectores adems del de salud.

Aunque las estrategias pueden diferir entre pases y de institucin a institucin en
general estn relacionadas con:

-      Promocin de la salud de los trabajadores.
-      Desarrollo de polticas especficas; de legislacin, reglamentacin y normas;
y de programas institucionales, regionales y locales de salud de los
trabajadores.
-      Generacin de conocimiento.
-      Utilizacin de la comunicacin social.
-      Desarrollo de los recursos humanos.
-      Vigilancia y control de las disposiciones legales.
-      Concentracin de acciones en grupos laborales de alto riesgo. 
-      Desarrollo de la coordinacin y cooperacin.
-      Desarrollo y fortalecimiento de los programas y servicios de salud de los
trabajadores.
-      Utilizacin de los sistemas de informacin y de vigilancia epidemiolgica
existentes.
-      Movilizacin de recursos y creacin de medios que fomenten e impulsen las
inversiones en salud de los trabajadores.
-      Participacin de empleadores y trabajadores.

8.8.       Componentes o reas de gestin del Plan y lneas de accin:

La Resolucin XIV sobre salud de los trabajadores de la XXIII Conferencia
Sanitaria Panamericana (1990) aprob las lneas de accin programtica que los Pases
Miembros debern implementar.  De acuerdo con estas orientaciones y respetando las
condiciones particulares de cada pas, un Plan Nacional de Salud de los Trabajadores
podra desarrollar y agrupar actividades en los siguientes componentes programticos:

Componente 1:                    Polticas de salud de los trabajadores.

Componente 2:                    Legislacin, reglamentacin y normalizacin.

Componente 3:                    Promocin de la salud de los trabajadores.

Componente 4:                    Fortalecimiento y desarrollo de servicios y programas de salud
de los trabajadores.

Componente 5:                    Desarrollo de los recursos humanos.

Componente 6:                    Generacin del conocimiento.

Componente 7:                    Informacin y vigilancia epidemiolgica.

Componente 8:                    Vigilancia y control.

Para cada componente se identificarn objetivos especficos y lneas de accin
caractersticas.

8.9.       Actividades y Cronograma:

Teniendo en cuenta las lneas de accin se establecern las actividades de
importancia, en especial las intervenciones recomendadas para resolver el aspecto ms
comn del problema, se hace necesario especificar:

-      Qu debe ser hecho, sealando la naturaleza de la actividad, cobertura y
calidad. 
-      Quin debe realizarla, sector y entidad y necesidades o tipo de personal
requerido.
-      Cundo debe realizarse, estableciendo un cronograma y plazos de
cumplimiento (corto, mediano y largo plazo).
-      Dnde debe realizarse, especificando el o los niveles de actuacin.
-      Con qu debe efectuarse, indicando necesidades aproximadas de recursos.

Es importante identificar las actividades crticas para las cuales se necesita la
concurrencia de pasos previos y coordinados.

8.10       Compromiso intersectorial e institucional en el desarrollo del Plan y los niveles
de organizacin y actuacin:

Deber precisarse los sectores e instituciones que participarn en el Plan y
delimitarse las responsabilidades y funciones de cada uno de ellos.  Adems se
considerar:

-      La definicin del rgano rector.
-      La configuracin de un comit intersectorial de apoyo de la gestin de polticas
y definicin de estrategias.
-      La constitucin de un secretariado tcnico cientfico que puede corresponder
en algunos casos a un centro especializado de salud ocupacional a cuyo cargo
estara la definicin de polticas y el control de la aplicacin prctica.

8.11       Presupuesto:

Con todos los elementos anteriores se puede en esta etapa elaborar el presupuesto
del Plan Nacional, evaluando los recursos humanos y materiales disponibles y los que
sern necesarios, as como la  forma en que estos sern movilizados y empleados.

Deber determinarse el origen de los fondos y plantearse formas que permitan la
captacin y disposicin de los recursos y la sustentacin de los programas.

9.  INSTITUCIONALIZACION DEL PLAN NACIONAL

    Elaborado el Plan Nacional de Desarrollo de la Salud de los Trabajadores, se prepara
un documento resumen que establece el plan de accin donde se definen las modalidades
de implementacin en perodos de tiempo y se esquematiza los pasos que son requeridos
para su puesta en marcha.  Este documento debe relacionar lo necesario para lograr la
transicin desde el estado en que se encuentra la salud de los trabajadores hasta lo
planteado en el Plan.

    En este documento se debe considerar:

-      Las polticas nacionales de salud de los trabajadores que deben ser
establecidas, los objetivos que deben lograrse y las metas correspondientes.
-      Los procesos de orden poltico, social, econmico, administrativo y de
tecnologas requeridas para desarrollar el Plan Nacional.
-      La estructura jurdica que es necesario crear para dar organizacin y
administracin al Plan, los mecanismos de coordinacin y de gestin, la
cobertura y las responsabilidades de cada sector.
-      La relacin de las principales acciones que se han convenido adoptar por parte
de todos los sectores enmarcadas en un calendario a corto, mediano y largo
plazo.  Las acciones a corto plazo podran estar dirigidas a problemas
solucionables, el ordenamiento de los recursos existentes, a la aplicacin de
tecnologas conocidas como efectivas y a la creacin de mecanismos de
ordenamiento para implementar los cambios en el futuro.
-      La asignacin de recursos mencionando en trminos generales las necesidades
de recursos humanos, tcnicos y financieros para desarrollar el Plan, teniendo
en cuenta los disponibles, los que se espera obtener y el aumento gradual a
medida que se operacionaliza el Plan.  Debe enfatizar que estos recursos no se
consideran como gasto sino como una inversin econmica y socialmente
rentable.
-      La concertacin social, presentando ste documento al gobierno y a un rgano
de concertacin social para su anlisis, ajuste y aprobacin por parte de los
principales sectores, de los empleadores y trabajadores.


10.        REGISTROS, INFORMES Y SISTEMAS DE INFORMACION

Las acciones del Plan y otros tipos de informacin deben registrarse para conseguir
su continuidad y controlar el sistema.  Los informes equivalen a formas de
retroalimentacin que permiten vigilar el funcionamiento del Plan en sus actividades
presentes o pasadas.  Su utilidad depende en gran parte de la calidad de informacin que
se genere.  Un sistema de informacin de la gestin implica un subsistema unificado,
integrado y completo de acopio de informaciones, anlisis y archivo que coordina datos
para el conjunto del sistema del Plan.
11.        EVALUACION

Es necesario evaluar en cada paso la aplicacin del Plan para probar la validez de
los objetivos propuestos y para conocer la eficacia e impacto de las soluciones planteadas.

Esta evaluacin permite a su vez reformular los objetivos y buscar nuevas
soluciones para alcanzarlos en relacin al programa que se est implementando o servir
de antecedentes para la formulacin de un nuevo proyecto.

La necesidad de la evaluacin permanente es la que obliga a la formulacin de
objetivos medibles y a la cuantificacin de la eficiencia para desarrollar las actividades
programadas.

La planificacin es un proceso reiterativo y slo una informacin de los resultados
obtenidos con los intentos anteriores posibilitar introducir las mejoras y nuevas
soluciones para los problemas que se presenten.

La evaluacin debe tener en cuenta principalmente los indicadores de pertinencia,
progreso, eficiencia, eficacia e impacto; y considerar elementos tales como: 

-      Contenido de los servicios de salud de los trabajadores.
-      Cobertura de los servicios de salud de los trabajadores.
-      Recursos de personal y facilidades tcnicas.                                     
-      Participacin activa de  trabajadores y empleadores en el planeamiento,
programacin, organizacin y evaluacin de los servicios de salud de los
trabajadores.
-      Coordinacin de los servicios de salud de los trabajadores con los diferentes
sectores, programas de salud y de desarrollo econmico.
-      Mejoramiento de las condiciones de trabajo.
-      Condiciones de salud de los trabajadores.





MATRIZ PARA LA PREPARACION DEL PLAN NACIONAL DE SALUD DE LOS
TRABAJADORES






DECISION POLITICA, ACCION LEGISLATIVA Y CONCERTACION SOCIAL

COOPERACION INTERSECTORIAL Y MULTIDISCIPLINARIA DE LOS
SECTORES ESTATALES Y PRIVADOS

ANALISIS DE LA PARTICIPACION SECTORIAL DE EMPLEADORES Y
TRABAJADORES

ANALISIS DE LA PROBLEMATICA DE SALUD DE LOS TRABAJADORES
PRIORIZACION

IDENTIFICACION DE LAS CAUSAS Y EFECTOS DE LOS PROBLEMAS

FORMULACION Y ANALISIS DE LOS OBJETIVOS DEL PLAN -
SITUACION FUTURA QUE SERA ALCANZADA - CONDICIONES
POSITIVAS DESEADAS Y REALIZABLES EN LA PRACTICA

ANALISIS DE ALTERNATIVAS DE SOLUCION -ESTRATEGIAS DEL PLAN

ESTABLECIMIENTO DE LOS PROPOSITOS DEL PLAN

CRONOGRAMA DE LAS LINEAS DE ACCION COMPATIBLES CON SU
DESARROLLO SOSTENIBLE

MEDIOS DE EVALUACION SECUENCIAL DE LA EJECUCION 

^+







COMPONENTES/OBJETIVOS
ACTIVIDADESINDICADORES DE EVALUACIONFUENTES DE INFORMACION PARA LOS TRABAJADORESSECTORES E INSTITUCIONES PARTICIPANTESSUPUESTOS
IMPORTANTES COMPONENTE:
OBJETIVOS ESPECIFICOS




RESULTADOS PRODUCIDOS




ACTIVIDADES A REALIZAR




CORTO PLAZO




MEDIANO PLAZO




LARGO PLAZO




^^
VERSION EDITADA                                                                                                                      12/III/92



REPUBLICA DOMINICANA



El proceso electoral de 1990, que result en un pluralismo
partidario en el poder legislativo y a nivel municipal,
dificult la adopcin de decisiones por consenso, como la
sancin del presupuesto nacional.  El sector salud tuvo serias
dificultades durante 1991, debido a la disminucin en la
asignacin del gasto pblico destinado a la Secretara de Estado
de Salud Pblica y Asistencia Social, y en parte a prolongadas
huelgas de los trabajadores de los servicios de salud.  Sin
embargo, los aportes a instituciones privadas de asistencia
social fueron nueve veces superiores, lo que refleja el proceso
de privatizacin del sector social.  Los programas preventivos
y los servicios hospitalarios sufrieron un deterioro, lo que
provoc cierta inestabilidad poltica as como cambios de
autoridades del sector.
La participacin de las autoridades del pas en varias
reuniones internacionales convocadas con el fin de movilizar
recursos destinados al sector social se tradujo en un estmulo
importante para la definicin y elaboracin de proyectos.  Se
ha hecho cada vez ms evidente la necesidad de analizar profunda
y ampliamente la transformacin de los servicios de salud.  A
raz de la difusin de un documento sobre la situacin  nacional
de salud, en el que se incluyeron diversas propuestas para
abordar los problemas, se identificaron como prioridades
nacionales la extensin de la cobertura de los servicios de
salud (inclusive la descentralizacin, el financiamiento, la
revisin del papel que desempean los organismos no
gubernamentales y la seguridad social); la capacidad de
respuesta de los servicios hospitalarios (suministro de insumos
y disponibilidad de medicamentos, mantenimiento de la
infraestructura fsica y educacin permanente del personal); y
el mejoramiento de los programas preventivos, en vista de las
altas tasas de morbimortalidad por causas prevenibles, del
incremento de brotes epidmicos y de la falta de focalizacin
de acciones y recursos.

La OPS/OMS sigui dando apoyo a los grupos de trabajo
nacionales organizados para hacer frente al complejo panorama
del sector salud, y procur fortalecer la capacidad del pas
para la elaboracin de propuestas, la concertacin
intersectorial y la participacin multidisciplinaria.  La
cooperacin con la Secretara de Salud Pblica se centr en
coordinar la formulacin de planes nacionales de agua potable
y saneamiento, salud maternoinfantil y salud reproductiva de la
mujer, y prevencin de desastres.

En relacin con la infraestructura de los servicios de
salud, la Organizacin cooper en la implantacin de los
sistemas provinciales de salud en territorios seleccionados,
mantenimiento de equipos hospitalarios, disponibilidad de
medicamentos, proteccin radiolgica, capacidad gerencial,
administracin de proyectos, formulacin de polticas,
elaboracin y reforma de instrumentos legales, y definicin de
lneas de trabajo con los organismos no gubernamentales. 
Tambin colabor en un estudio de la produccin, rendimiento y
costos hospitalarios; en la reestructuracin de la atencin
psiquitrica;  en la rehabilitacin con base comunitaria en
reas piloto; en la revisin del sistema de informacin en
salud, en especial el registro de hechos vitales; en estudios
de factibilidad de la fluoruracin de agua y la sal,
mantenimiento de equipos dentales y biomateriales odontolgicos,
con actividades de cooperacin entre pases.  En relacin con
enfermera (con fondos de la Fundacin W. K. Kellogg) se
colabor en la integracin de la docencia y el servicio para el
mejoramiento de la calidad de la atencin a nivel comunitario
y hospitalario.  En cuanto a epidemiologa, se estimul la
aplicacin del mtodo epidemiolgico en el anlisis de las
condiciones de salud y la calidad de vida y en la evaluacin del
impacto de las estrategias en las situaciones de crisis, y se
auspici la realizacin de una segunda reunin nacional
cientfica de epidemiologa.

La Organizacin formul y colabor en la fase inicial de
ejecucin de un plan de sistemas locales de salud para la
Provincia de Salcedo, que luego se incorpor a un proyecto de
salud, medio ambiente y lucha contra la pobreza que cuenta con
fondos del Gobierno de Italia. Con la misma metodologa se
iniciaron las acciones en otras provincias, y haba posibilidad
de movilizar fondos externos e internos para su implantacin. 
Un proyecto similar para la Regin V de Salud (cinco provincias)
se pondr en ejecucin prximamente, tambin con fondos del
Gobierno de Italia.

Ante la amenaza del clera a partir de su aparicin en la
Regin, se lograron importantes avances en la integracin de
planes de salud maternoinfantil con los de agua y saneamiento,
proteccin de los alimentos y vigilancia epidemiolgica.  En el
campo de las enfermedades transmisibles, se cooper en el
fortalecimiento de la capacidad de anlisis para la focalizacin
de las acciones y la evaluacin de las intervenciones en malaria
y control de vectores, tuberculosis, SIDA y otras enfermedades
de transmisin sexual, rabia y zoonosis.

Dado el xito obtenido con las actividades programadas con
recursos de cooperacin tcnica entre pases, un grupo de
trabajo sobre enfermedades tropicales convoc una reunin para
la formulacin de lneas de investigacin cooperativa y reas
de intervencin operativa conjunta entre pases, con buen
potencial de financiamiento externo.  La Repblica Dominicana
alcanz la meta de erradicacin de la poliomielitis y llev a
cabo una profunda revisin de su programa nacional de
inmunizaciones con el objeto de superar algunos obstculos en
las estrategias vigentes para poder mantener los logros
obtenidos y avanzar en el control de otras enfermedades, como
el ttanos y el sarampin.

En salud pblica veterinaria, el Plan de Desarrollo del
Laboratorio Veterinario Central permiti reforzar las relaciones
entre las Secretaras de Salud y de Agricultura.  Las
autoridades nacionales, con la cooperacin de la OPS/OMS,
elaboraron un plan de actividades para mejorar la salud humana
y animal, que ya se puso en marcha y logr cumplir acciones de
capacitacin, utilizacin de nuevas tecnologas, concertacin
para la reforma gerencial y financiamiento.  El pas sigui
proporcionando vacuna antirrbica humana y animal a los pases
que la solicitaron.  

En recursos humanos, se obtuvieron significativos avances
en el anlisis de la fuerza de trabajo, educacin permanente,
integracin docente-asistencial y fortalecimiento de la
enseanza de la salud pblica.  Se firmaron acuerdos de
cooperacin entre la OPS/OMS, la Secretara de Salud Pblica y
Asistencia Social y varias universidades para dar marco legal
a las numerosas actividades que ya estn en marcha.

En materia de administracin del conocimiento, se cre la
Red Nacional de Informacin en Salud por medio de un acuerdo
firmado entre 14 instituciones del sector salud.  Adems, se
fortalecieron los programas de informacin pblica y
comunicacin social en salud; se continu la expansin del
Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instruccin
(PALTEX), con la habilitacin de nuevos puestos de venta de
libros, y se concluy un estudio sobre la utilizacin de textos
por los docentes.  Tambin se brind cooperacin tcnica a
unidades especializadas de informacin en hospitales, servicios
de salud, organismos no gubernamentales, sociedades cientficas
y gremiales y universidades.  Se finaliz la preparacin del
material modular de enseanza de metodologa de la
investigacin, que incluy la formulacin de 12 proyectos de
investigacin sobre servicios de salud.
VERSION EDITADA                                         12/III/92


NICARAGUA



     Durante el ao continu y se profundiz el proceso de
pacificacin y democratizacin del pas.  Como parte de este
proceso se realiz una concertacin econmica y social que sirvi
de base para establecer medidas de estabilizacin.  Al mismo
tiempo, el Gobierno sigui realizando esfuerzos concertados con las
principales fuerzas polticas del pas para despolarizar la
sociedad y permitir que las medidas de estabilizacin alcancen las
metas planteadas.  Simultneamente, se inici el proceso de
modernizacin del Estado, que incluye la descentralizacin
administrativa con miras a incrementar la eficiencia de sus
instituciones.

     El reingreso desordenado de ms de 500 000 repatriados,
refugiados y desplazados, que emigraron como consecuencia del
conflicto blico recientemente finalizado, produjo graves
conflictos.  Si bien este fenmeno inicialmente se abord mediante
la creacin de "polos de desarrollo" (regiones geogrficas en las
que se han establecido empresas productivas para atraer a la
poblacin), un nmero importante de esta poblacin se asent
espontneamente en otras zonas rurales y principalmente en los
mayores centros urbanos, lo que satur la capacidad de respuesta
de la infraestructura bsica de los servicios.

     El Gobierno orient sus actividades hacia la realizacin de
un Plan de Estabilizacin Econmica dirigido a eliminar la
hiperinflacin, estabilizar la moneda y promover la inversin. 
Para poner en marcha el Plan fue necesario buscar financiamiento
externo, tanto para el ingreso de divisas frescas como para el pago
de los intereses pendientes de la deuda.  Como resultado del Plan,
desde abril la inflacin se mantuvo en niveles mnimos y la
economa empez a mostrar signos de reactivacin.

     El perfil de morbilidad del pas se caracteriz por una alta
incidencia de enfermedades infectocontagiosas, entre las que se
destacan las enfermedades diarricas agudas, las infecciones
respiratorias agudas y las infecciones de las vas urinarias. 
Adems, hay tasas elevadas de enfermedades transmitidas por
vectores, principalmente la malaria, el dengue y la leishmaniasis. 
A pesar de que las enfermedades inmunoprevenibles se han mantenido
en niveles de control, se siguen produciendo brotes epidmicos, en
particular de sarampin y tos ferina.  El clera comenz a
manifestar su potencial epidmico, en noviembre se identificaron
los primeros casos en los extremos geogrficos del pas.

     El pas presenta una tasa de mortalidad general de 10,08 por
1000 habitantes, con un alto componente de mortalidad infantil y
de mortalidad de mayores de 50 aos.  Aunque las principales causas
de mortalidad son las enfermedades infecciosas agudas, existe una
tendencia al aumento de las crnico-degenerativas, especialmente
las cardiovasculares y las neoplsicas.  La mortalidad infantil ha
tenido un descenso continuo; sin embargo, sus niveles actuales
(71,8 por 1000 nacidos vivos) an sitan al pas dentro del grupo
con ms altas tasas en Centroamrica.

     Las polticas nacionales de salud, que fueron ratificadas en
la I Conferencia Nacional de Salud, estuvieron orientadas por el
Plan Maestro de Salud, 1991-1996, hacia los ejes estratgicos de 
 descentralizacin, atencin primaria, atencin a los problemas
prioritarios y participacin social.  Dentro de estos ejes las
principales actividades fueron la implantacin de los Sistemas
Locales de Atencin Integral en Salud (SILAIS), la atencin de los
problemas prioritarios en las poblaciones de mayor riesgo y en las
regiones y municipios de mayor vulnerabilidad, la bsqueda de
financiamiento alternativo de los servicios a nivel local,
fortalecimiento de la capacidad fsica instalada, desarrollo de la
fuerza de trabajo en salud, establecimiento de una poltica de
abastecimiento de insumos mdicos y fortalecimiento de la
participacin comunitaria. 

     Por efectos de la crisis econmica, el dficit acumulado y los
ajustes estructurales que viene realizando el Gobierno, la
asignacin presupuestaria al sector salud ha sufrido reducciones
considerables, produciendo un desabastecimiento generalizado de los
insumos bsicos necesarios para atender a la creciente demanda de
la poblacin.  A esto se agrega una disminucin de la fuerza de
trabajo en el Ministerio debido a que funcionarios del mismo se
acogieron al Plan de Conversin Ocupacional, el cual permite rotar
a los empleados dentro de las oficinas del Gobierno.  Todo esto
comenz a manifestarse en una reduccin de los ndices de
produccin de los servicios de salud, tanto en el primer nivel como
en el hospitalario, y en las actividades de algunos programas de
atencin preventiva y curativa, tales como el control de la malaria
y el dengue, crecimiento y desarrollo infantil, y control prenatal,
puerperal y de la fertilidad.  La cooperacin externa se ha visto
incrementada por la creacin de nuevas instituciones de asistencia
tcnica y financiera.  Sin embargo, no se ha podido compensar el
dficit presupuestario del sector.

     La cooperacin tcnica de la OPS/OMS se concentr en dar apoyo
a la reorganizacin de los servicios de salud mediante la
implantacin de los SILAIS.  Esta orientacin general, que
concuerda con las polticas del Ministerio de Salud, tiene como
objetivo principal disminuir los efectos de la crisis econmica
sobre la capacidad de los servicios de salud para atender las
demandas de la poblacin.

     Para ello, la OPS/OMS cooper en el desarrollo de la capacidad
operativa y el fortalecimiento institucional del Ministerio, para
tratar de alcanzar mayor eficiencia y eficacia en todos los niveles
de atencin, especialmente en el nivel local.  Asimismo, desarroll
actividades orientadas a la movilizacin de recursos, a la
conservacin del medio ambiente, a la promocin de la participacin
social, al suministro de medicamentos e insumos esenciales, al
mantenimiento de equipos y unidades de salud y a la capacitacin
y adiestramiento de los recursos humanos. 

     Con el fin de enfrentar los principales problemas de salud,
la OPS/OMS colabor con el Ministerio en el desarrollo de programas
y proyectos para la prevencin y el control de enfermedades
transmisibles, la rehabilitacin del discapacitado, atencin a la
madre y el nio, y alimentacin y nutricin.

     La inminente presencia del clera oblig a la Organizacin a
disponer de todos sus recursos en funcin del fortalecimiento de
la capacidad de respuesta del pas, particularmente en el
establecimiento de medidas de prevencin y control, diagnstico y
tratamiento de los casos, y bsqueda de financiamiento para hacerle
frente al problema. 

     La Organizacin sigui colaborando con el pas en el
desarrollo de la Iniciativa de Salud de Centroamrica y en la
elaboracin de proyectos dirigidos a la captacin de recursos
financieros provenientes del Banco Interamericano de Desarrollo,
el Banco Mundial y otros organismos de cooperacin.  Adems,
cooper en el fortalecimiento de la coordinacin
interinstitucional, habindose establecido lneas de accin
conjunta con organismos del Sistema de las Naciones Unidas y otras
agencias y organismos bilaterales y multilaterales de cooperacin.

     Fue muy importante la evaluacin conjunta Ministerio de Salud-
OPS/OMS, que permiti identificar la correspondencia entre las
polticas y estrategias establecidas en el pas y las lneas de
cooperacin definidas en las orientaciones estratgicas y
prioridades programticas para la OPS/OMS en el cuadrienio 1991-
1994.
VERSION EDITADA                                         12/III/92
GUATEMALA

     El Gobierno mantuvo la poltica de profundizar el proceso de
democratizacin, orientar sus esfuerzos al logro de la paz,
fortalecer la concertacin con empresarios y trabajadores, y
fomentar la coordinacin de la participacin social de los gremios,
asociaciones y sindicatos.  Las polticas econmicas y sociales se
sustentan en lograr la estabilidad econmica, la eficiencia
productiva y la competitividad internacional.  Desde 1990 la
economa ha dado signos de recuperacin:  la tasa del crecimiento
del PIB ha alcanzado un poco ms del 3% anual, si bien esta
situacin no ha trascendido al interior de la sociedad
guatemalteca.  El analfabetismo en los mayores de 15 aos alcanza
a ms de un 60%, la mortalidad infantil es mayor de 50 por 1000
nacidos vivos, la mortalidad general es superior a 10 por 1000
habitantes, la poblacin sin servicio de excretas alcanza un poco
ms del 43% y sin servicios de agua es superior al 36%.  El
incremento de la pobreza, la delincuencia, el alcoholismo, la
drogadiccin, los accidentes, la violencia y la problemtica de las
poblaciones de refugiados, de los migrantes, de los indgenas, de
la mujer trabajadora y de los marginados urbanos, entre otros, son
fenmenos que desnudan la gravedad de la situacin y expresan la
urgencia social de las acciones del Estado.  La aparicin del
clera y el aumento de casos de shiguelosis, dengue, malaria y de
desnutricin infantil, entre otros problemas, evidencian el
deterioro del saneamiento del medio ambiente y la escasez o poca
cobertura de los servicios de agua potable, letrinizacin y control
de basuras y la deficiente disponibilidad de alimentos.

     A pesar de estas serias dificultades, hay signos importantes
de avance y medidas estratgicas que pueden llevar a dinamizar la
accin del sector social en su conjunto, tales como el reciente
establecimiento del Consejo Nacional de Salud y la propuesta de
desarrollo social que el pas present en la reunin Cumbre de los
Presidentes Centroamericanos celebrada en Honduras en diciembre.

     Durante 1991, una de las principales lneas de cooperacin de
la OPS/OMS fue el apoyo brindado al desarrollo y ejecucin de un
plan de prevencin y control del clera.  Cuando apareci el primer
caso en Guatemala en julio, la cooperacin se intensific, se
elaboraron normas y procedimientos tcnicos para hacer frente a la
epidemia, una gua para la atencin y el control de los casos, y
un plan operativo en el que se definieron acciones de vigilancia
epidemiolgica, saneamiento ambiental e higiene de los alimentos,
manejo y control de casos, educacin sanitaria y participacin
social.

     La atencin de la epidemia del clera recibi prioridad dentro
del Sistema Nacional de Salud.  Las actividades se centraron en la
vigilancia y control del clera y de otras enfermedades diarricas,
capacitacin en epidemiologa y fortalecimiento del sistema de
informacin.  Se mantuvo la estrategia de fomentar el inters
nacional de utilizar la epidemiologa como un instrumento de
planificacin y orientacin en la toma de decisiones para favorecer
la adopcin de cambios en el Sistema Nacional de Salud.

     Se complet un estudio sectorial, financiado por el BID y la
OPS/OMS, que ha sido de gran utilidad para apoyar las acciones que
se ejecutan dentro del Plan Nacional de Salud, 1991-1995.

     Se identific la necesidad de establecer un sistema de
informacin que facilite el proceso de descentralizacin y de
programacin local para la asignacin de recursos humanos,
medicamentos e insumos crticos.  En este sentido, la OPS/OMS
cooper activamente con el Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social (IGSS) en el desarrollo del Sistema de Informacin para la
Conduccin y Control del Clera, el cual permite relacionar la
informacin epidemiolgica con las necesidades de insumos crticos. 
Asimismo, colabor en la realizacin de un seminario-taller sobre
administracin estratgica local al que asistieron representantes
del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social y de la
Direccin General de Servicios de Salud.

     El IGSS respald una propuesta de la OPS/OMS de extender los
servicios del Instituto a unos 800 000 trabajadores agrcolas
migrantes que trabajan en la costa sudoccidental.  Asimismo, el
Ministerio de Salud Pblica tiene inters en un proyecto para
reforzar las actividades de control del clera en este grupo de
poblacin.  Se involucr en forma activa al sector privado,
representado por las asociaciones de productores de azcar, algodn
y caf de la costa sudoccidental, y otras organizaciones, como
UNICEF, Mdicos sin Fronteras y otros organismos no
gubernamentales.

     La situacin fsica y funcional de los establecimientos de
salud constituye una prioridad nacional.  La OPS/OMS cooper en
este campo con consultoras a corto plazo, cursos y seminarios,
becas, reparacin de equipos e instalaciones en los
establecimientos de salud, y en la adquisicin de equipo y
suministros. 

     En cuanto al programa de la mujer, la salud y el desarrollo,
la OPS/OMS cooper en la promocin del uso de la perspectiva de
gnero en el anlisis y atencin de los problemas de salud en
general.  En los servicios de salud se llev a cabo una
investigacin sobre violencia intrafamiliar hacia la mujer, para
conocer la demanda que este problema plantea para dichos servicios. 
Tambin se dio apoyo a la elaboracin del proyecto de salud y
desarrollo de la mujer indgena, que el pas considera prioritario.

     En el programa de Desarrollo para Desplazados, Refugiados y
Repatriados en Centroamrica el componente de salud se enfoc en
las acciones integrales de atencin de los grupos de alto riesgo
en las zonas geogrficas en que se ubica estas poblaciones.  Se
cont con la participacin de la comunidad para identificar las
medidas necesarias para fomentar la salud desde y para la
comunidad.  Las acciones prioritarias de cooperacin se encaminaron
a la atencin integral de la salud maternoinfantil, saneamiento
bsico y atencin a enfermedades prevenibles, con nfasis en la
organizacin de los sistemas locales de salud y en la proteccin
y saneamiento del ambiente.

     En materia de recursos humanos, los ejes principales de
cooperacin se orientaron al fortalecimiento de la planificacin
del desarrollo de personal del sector salud y a fortalecer la
capacidad de conduccin y gestin de las unidades de recursos
humanos, en particular, las del Ministerio de Salud Pblica.  La
epidemia de clera se ha considerado como eje estratgico para
capacitar al personal en servicio y para generar procesos de
educacin permanente.

     En cuanto a abastecimiento de agua potable y saneamiento del
medio, las prioridades nacionales sufrieron algunas modificaciones
debido a la presencia del clera.  La cooperacin de la OPS/OMS se
orient en particular hacia las instituciones del sector que operan
los programas de abastecimiento pblico de agua y a la elaboracin
de un plan de agua potable y saneamiento para hacer frente a la
epidemia de clera, como parte del Plan Nacional que estn
ejecutando las diversas instituciones del sector.  La Organizacin
tambin asesor a los conglomerados urbanos y rurales de la zona
afectada por la epidemia, en especial en lo que se refiere a la
desinfeccin del agua para consumo humano y la adopcin de medidas
preventivas en otros sectores del saneamiento por medio de la
coordinacin de las instituciones del sector.  Adems, la OPS/OMS
colabor en la puesta en marcha de los proyectos regionales sobre
el medio ambiente y la salud en el Istmo Centroamericano y sobre
la produccin y comercializacin de sustancias qumicas y otros
insumos de uso comn en los sistemas de agua potable y saneamiento.

     En salud pblica veterinaria y proteccin de los alimentos,
se cooper con el plan de Prevencin y Control del Clera, y se dio
apoyo a las instituciones nacionales para la deteccin de casos y
la capacitacin de vendedores ambulantes de alimentos en las reas
urbanas, as como para la elaboracin de materiales educativos de
diseminacin masiva sobre higiene de los alimentos.  Tambin se
colabor en la eliminacin de la rabia, el  control de la
brucelosis y la tuberculosis bovina, el control de la
teniasis/cisticercosis y el fortalecimiento del sistema de
vigilancia epidemiolgica del Ministerio de Agricultura y
Ganadera.

     Las enfermedades prevenibles por vacunacin siguen siendo
prioridad para las autoridades nacionales puesto que el pas tiene
el compromiso poltico de erradicar la poliomielitis, eliminar el
ttanos neonatal para 1995 y erradicar el sarampin en
Centroamrica para 1997.  La OPS/OMS, por medio del PAI colabor
en la prevencin del sarampin, la difteria, la tos ferina y la
tuberculosis en la poblacin infantil y el ttanos en las mujeres
de edad frtil.  Tambin particip en la erradicacin de la
transmisin autctona del poliovirus salvaje, en el reforzamiento
del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de las Parlisis Flccidas
de inicio agudo en menores de 15 aos, la implantacin de un
sistema de vigilancia epidemiolgica del ttanos neonatal
encaminado a alcanzar la meta de control del mismo para 1995 y el
fortalecimiento de la descentralizacin y programacin local en la
ejecucin de estas acciones. A travs del PAI se logr establecer
una efectiva coordinacin interagencial a nivel tcnico y operativo
y una transferencia de tecnologa e informacin.  Debido a la
epidemia del clera fue necesario reprogramar algunas actividades
durante el segundo  semestre, como la diseminacin de informacin
a la poblacin acerca de cmo evitar las enfermedades diarricas
en general y el clera en particular, a travs de los llamados
"barridos sanitarios". Consecuentemente, se pudo mitigar el impacto
que esta situacin hubiera generado en la cobertura de vacunacin. 
Mejor el intercambio de informacin entre las zonas fronterizas
con Belice, El Salvador, Honduras y Mxico, a travs de reuniones
interpases.

     La Organizacin tambin colabor en actividades de promocin
de la salud del adulto, salud mental, atencin a los discapacitados
y a los ancianos, prevencin del tabaquismo, control del cncer,
medicamentos esenciales, nutricin, atencin a la mujer, al nio
y al adolescente, y control y prevencin de enfermedades
transmisibles.  Entre las actividades de control del dengue se
logr la aprobacin de un proyecto entre Guatemala, Honduras y El
Salvador con el Gobierno de Finlandia, que otorgar $US130 000 para
cada pas.

     Para la prevencin y control del SIDA, las autoridades
nacionales, con la colaboracin de la OPS/OMS, fortalecieron las
funciones gerenciales y administrativas del programa nacional,
mejoraron la coordinacin entre organismos gubernamentales, no
gubernamentales y empresas privadas con este programa, capacitaron
personal, tamizaron muestras de sangre y difundieron informacin
a la poblacin.  Se destaca el importante apoyo poltico que las
nuevas autoridades de salud le han brindado a este campo, en el que
se espera se produzcan avances significativos en un futuro prximo.

     La coyuntura de la epidemia del clera permiti avanzar en el
establecimiento de normas y capacidad de atencin en todos los
niveles de la red de servicios.  Asimismo impuls la formulacin
del Plan Nacional de Salud Maternoinfantil, con la cooperacin
estrecha del FNUAP, UNICEF e INCAP.  Se obtuvo la adhesin
ministerial al Plan de Reduccin de la Morbimortalidad Materna, y
se inici la formulacin de este objetivo dentro del Plan Nacional
de Salud.
     
VERSION EDITADA                                         12/III/92


COSTA RICA



     La poltica social del Gobierno, que reafirma los objetivos
histricos de la sociedad costarricense, se orienta a lograr el
bienestar de la poblacin con igualdad de oportunidades, y asegura
a cada individuo bienes de inters social, como la seguridad en
trminos de economa, salud y educacin.  Con este fin, el Gobierno
le dio prioridad a las acciones que tienden a reducir las
desigualdades por razones geogrficas y las de grupos sociales en
relacin con el acceso a los servicios de salud.  El Programa
Sectorial de Salud implantado tiene por objeto a) preservar la
salud de toda la poblacin en un medio ambiente sano y apto para
el desarrollo armnico y racionalmente productivo, al mismo tiempo
que se fomenta en los individuos y las comunidades el concepto de
autorresponsabilidad por su salud y la de su comunidad, y b)
modernizar y desarrollar el sector y sus instituciones con la
aplicacin del concepto de sistemas, principios de integracin,
descentralizacin, sectorializacin, regionalizacin y
democratizacin para que asuman su papel con eficiencia, eficacia
y equidad.  Adems, se utilizarn los sistemas locales de salud
(SILOS) para implantar la estrategia de atencin primaria.

     La cooperacin tcnica de la OPS/OMS se orient a apoyar las
estrategias que aseguren a la salud la mayor relevancia dentro de
las polticas de desarrollo nacional y reforma del Estado.  Con ese
fin se llev a cabo el II Foro Nacional sobre la Salud y el
Desarrollo, que tuvo una duracin de cuatro meses y en el que
participaron 150 tcnicos de alto nivel.  Estas discusiones
culminaron en un Foro Sectorial, auspiciado con la colaboracin de
la OPS/OMS, que cont con una importante representacin poltica
nacional y de organismos internacionales de cooperacin tcnica y
financiera.  En l se analizaron las lneas polticas y estrategias
a seguir para la reforma del sector salud.  Como resultado de estas
actividades la Organizacin estableci un dilogo y una cooperacin
permanente con la Asamblea Legislativa y los Ministerios de
Planificacin Nacional, Reforma del Estado y la Presidencia y
ciment las bases de entendimiento para que el apoyo del Banco
Mundial al sector salud se haga en estrecha coordinacin con la
OPS/OMS.  Se logr avanzar en el anlisis de la organizacin,
cobertura y funcionamiento sectorial, en especial en cuanto a
financiamiento, costos y eficiencia y calidad de los nuevos modelos
de administracin de servicios.

     Si bien los servicios de salud se extienden a todo el pas,
se reconoce que los programas sustantivos no van dirigidos en su
totalidad a la poblacin ms necesitada y que el Ministerio de
Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social no han integrado
recursos, por lo que persiste una dicotoma entre las actividades
preventivas y curativas.  La OPS/OMS colabor activamente con estas
instituciones para lograr la formulacin de programas integrados
en funcin de problemas de salud y factores de riesgo, as como la
reorientacin de las actividades hacia las poblaciones en mayor
desventaja.  Para esto se hizo un anlisis de la situacin a nivel
local y de los sistemas tecnicoadministrativos necesarios para
lograr el buen funcionamiento de los SILOS.

     La amenaza del clera ha hecho que el programa de control de
enfermedades diarreicas oriente sus actividades hacia la salud
ambiental, la seguridad en la produccin y manipulacin de los
alimentos, y el fomento de la responsabilidad personal y social en
cuanto a la higiene.  Adems, ha servido para reconocer la
debilidad de la vigilancia epidemiolgica y la necesidad de formar
personal que tome decisiones en base a un anlisis de la situacin;
para movilizar una informacin masiva a travs de los medios de
comunicacin social, y para favorecer un acercamiento y mayor
comprensin de estos medios en lo que se refiere a promocin y
proteccin de la salud.  La OPS/OMS colabor con las autoridades
nacionales en todas las actividades relacionadas con la prevencin
del clera y en especial en cuanto a saneamiento bsico,
disposicin de excretas y desechos slidos, servicios de agua
potable e higiene de los alimentos.

     Con miras a aumentar la eficiencia del sector, el Gobierno,
con el apoyo de la Organizacin, hizo un anlisis de la eficiencia
de los hospitales en funcin de la calidad de sus prestaciones. 
El verdadero impulso a esta lnea de cooperacin se dar en el
momento en que se inicie en profundidad la reforma sectorial y se
consiga mayor participacin y responsabilidad social en el fomento
de la salud.  Una vez que las comisiones tecnicopolticas
establecidas al respecto definan la estructura y funcin del sector
salud, las autoridades nacionales, en cooperacin con la OPS/OMS,
harn un anlisis de los SILOS, de su apertura programtica comn,
y de la programacin y evaluacin de los nuevos modelos de
administracin de servicios a nivel local.

     En cuanto al desarrollo de recursos humanos, la OPS/OMS centr
su cooperacin tcnica en el fortalecimiento de las estructuras
locales y regionales que permitan una programacin local de las
necesidades de capacitacin, en la conduccin de estos programas
y en la aplicacin de la educacin a distancia.  Tambin prepar
una base de datos que rene informacin sobre procesos y mtodos
utilizados en el desarrollo de recursos humanos del sector, que ya
est siendo utilizada.  Asimismo, se ha reanudado la cooperacin
al Centro de Planificacin, Investigacin y Desarrollo Estratgico
de Recursos Humanos para el Sector y a la Red Nacional de
Informacin, de acuerdo con los deseos de las autoridades del pas.

     La cooperacin entre pases fue cimentada por medio de
acuerdos bilaterales: con la Argentina, en medicina nuclear y
municipalizacin; con Colombia, en legislacin y municipalizacin
de servicios, y con Chile, en financiamiento, privatizacin y
control de nuevos modelos.  Con los Estados Unidos de Amrica se
lograron acuerdos interinstitucionales, especialmente con la Caja
Costarricense de Seguro Social; con los pases centroamericanos
continu vigente la Iniciativa de Salud de Centroamrica y la
colaboracin en zonas fronterizas con Nicaragua y Panam, en donde
se trata no solo de luchar contra problemas especficos, sino
tambin de lograr la integracin funcional de los servicios de
salud fronterizos.

     En el campo de la nutricin, la OPS/OMS le dio prioridad al
control de los alimentos, al estudio sobre el incremento de la
desnutricin de segundo grado, a la revitalizacin del enfoque de
nutricin preventiva en enfermedades crnicas, y al mejoramiento
de la articulacin entre sectores para la vigilancia nutricional.

     La OPS/OMS brind cooperacin tcnica en el desarrollo de
polticas, legislacin y programas que apoyen la incorporacin de
la mujer en la salud y el desarrollo.  Durante el ao se logr
institucionalizar dentro del Ministerio de Salud la Comisin de la
Mujer, Salud y Desarrollo y obtener una mayor coordinacin con los
Departamentos de Educacin para integrar el tema de la mujer en los
programas de salud, especficamente en salud mental, transmisin
de enfermedades sexuales, farmacia, SIDA, y preparativos para casos
de desastre.  A nivel interinstitucional se mantuvo coordinacin
con el Despacho de la Primera Dama, as como con la Asamblea
Legislativa, donde se perfil una lnea de trabajo para brindar
asesoramiento y capacitacin a diputados en este campo.  La OPS/OMS
cooper en la preparacin y desarrollo de investigaciones
especficas desde una perspectiva de gnero.

     La OPS/OMS tambin dio impulso al anlisis de la morbilidad
por las enfermedades transmisibles para entender mejor su
comportamiento e impacto en los costos sociales y los servicios,
ya que si bien Costa Rica ha avanzado notablemente en la reduccin
de la mortalidad por afecciones agudas, todava est tratando de
disminuir la incidencia de estas afecciones.  El pas, junto con
la OPS/OMS, continu esforzndose para conseguir la integralidad
programtica administrativa de la atencin de salud de la madre,
el nio y el adolescente; asimismo centr esfuerzos en el rea de
perinatologa como prioridad nacional.

     Se lograron avances en la prevencin y lucha contra el SIDA.
Existe en el pas un alto grado de alerta al respecto; sin embargo,
es necesario insistir en la necesidad de ms actividades de
vigilancia para prevenir y controlar la enfermedad.  Se ha
aprovechado el potencial de este programa para lograr acciones
integrales con otros proyectos, como el desarrollo de recursos
humanos, salud maternoinfantil, medicamentos esenciales y servicios
de salud.

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HONDURAS



En 1991 se inici en el pas una etapa de interrogantes con
respecto a las perspectivas socioeconmicas a largo plazo y la
situacin coyuntural inmediata, como consecuencia de la
consolidacin de las medidas econmicas tomadas por el Gobierno
y las perspectivas de paz, integracin centroamericana,
estabilizacin de la democracia y las expectativas populares de
un despegue econmico.

Las medidas econmicas--que consisten fundamentalmente en
la liberacin de precios de mercado, la reduccin del gasto y
del dficit fiscal y la privatizacin de servicios--han sido
implantadas paulatinamente a partir de 1990, primer ao de
gestin del nuevo Gobierno.  Por otra parte, reconociendo la
vulnerabilidad de los grupos de escasos recursos o
desprotegidos, el Gobierno ha organizado un programa de
"compensacin social", basado en un fondo de inversin social
y en programas de retribucin familiar dependientes de la
Presidencia de la Repblica, para brindar apoyo a diversos
proyectos con esas prioridades y con medidas de redistribucin
individual para los desprotegidos que soliciten servicios de
salud.

Existe una tendencia negativa de los indicadores
econmicos--como el producto interno bruto, las exportaciones
y las importaciones, la balanza de pagos, la deuda externa y la
inflacin--pero las autoridades consideran que las medidas de
poltica macroeconmica modificarn esa tendencia y la volvern
positiva a mediano o largo plazo.

El sector salud present en 1991 una caracterstica
particular de despegue, posiblemente generada por su
protagonismo como el sector de la compensacin social y las
respuestas gubernamentales a los problemas epidmicos
principales como el clera, el SIDA y el dengue.  Los servicios
de salud dieron muestras de positivas respuestas en otras reas,
incluso antes de 1991, como el aumento de la cobertura del
Programa Ampliado de Inmunizacin y la eliminacin de la rabia
urbana.

La Organizacin colabor con el Gobierno en el control y
prevencin de brotes epidmicos de clera y dengue hemorrgico,
que no tuvieron un inicio explosivo en el pas.  La cooperacin
en pro de la salud ambiental se concentr en buena parte en los
preparativos para combatir el clera.  Se colabor adems en la
preparacin de un plan nacional de agua y saneamiento para 1991-
2000, en la formulacin del informe que Honduras presentar a
la Conferencia de las Naciones Unidas sobre Ambiente y
Desarrollo que se celebrar en 1992 en Rio de Janeiro, as como
en el manejo de desechos slidos, salud de los trabajadores e
inocuidad de los alimentos.  En materia de polticas y servicios
de salud se logr consolidar una participacin social
consistente a nivel local y una notable coordinacin
interprogramtica, como en el caso del control del clera. Hubo
un avance notable en el mejoramiento de la calidad,
disponibilidad y oportunidad de las estadsticas vitales para
uso de los servicios de salud, as como en cuanto a innovaciones
y reforma administrativa del sector salud.  En relacin con las
enfermedades transmisibles y las enfermedades transmitidas por
vectores, en particular el dengue hemorrgico y el clera, la
Organizacin colabor con el Gobierno en implantar medidas
educativas y en realizar actividades de prevencin y control,
a la vez que se propici, al parecer con xito, que la poblacin
se constituya en principal protagonista de las acciones.

En el plano subregional, la Organizacin continu
promoviendo el anlisis de los problemas trascendentales por
parte de los Ministros de Salud de  Centroamrica.  Por ejemplo,
adems de generar una solicitud para eliminar el sarampin en
la presente dcada, la OPS/OMS colabor en la preparacin de un
documento sobre las repercusiones de la crisis econmica de los
ochenta en la salud de Centroamrica que fue presentado por los
Ministros a la reunin cumbre de los Presidentes de Centro
Amrica en Tegucigalpa en diciembre.  La Organizacin cooper
activamente con el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia
Social y desempe un papel preponderante en la coordinacin con
la Agencia para el Desarrollo Internacional (EUA), el Banco
Interamericano de Desarrollo, el Banco Mundial, el Club Rotario
Internacional, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia,
la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y
Alimentacin, la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones
Unidas para los Refugiados, el Programa de las Naciones Unidas
para el Desarrollo y el Programa Mundial de Alimentos. 

CAPITULO IV.D                                           12/III/92
VERSION EDITADA



La mujer, la salud y el desarrollo
     En el documento "Orientaciones Estratgicas y Prioridades
Programticas para la Organizacin Panamericana de la Salud en el
Cuadrienio 1991-1994", se seala que la integracin de la mujer en
la salud y el desarrollo es una orientacin estratgica de la
Organizacin, dada "la necesidad de alentar el cambio en las
relaciones desiguales entre los sexos, como parte integral del
desarrollo humano y de la salud de la poblacin en su conjunto".
Para alcanzar esa meta es preciso que todos los programas
regionales de la Organizacin adopten en sus actividades, como un
componente indispensable, el enfoque de gnero y, ms que nada, que
no se estime que la responsabilidad de este logro recae nicamente
en el Programa Regional Mujer, Salud y Desarrollo, sino que se
trata de una tarea que incumbe a toda la Organizacin.

     La informacin  acerca de las actividades de los programas
regionales de la Secretara pone de manifiesto las dificultades que
se enfrentan para lograr este objetivo. Por una parte, esta
concepcin es resistida o tiene dificultades para ser aceptada en
algunos de los mbitos de accin de los programas de la Secretara;
por la otra, se considera que presentar la informacin por sexo
acerca de un determinado problema, es lo mximo alcanzable.  Si
bien es cierto que el desarrollo de una orientacin estratgica
como la aprobada por la XXIII Conferencia Sanitaria Panamerica-
na en relacin con la mujer es difcil de lograr, y sin dejar de
valorar los logros alcanzados, debe entenderse que hay que renovar
los esfuerzos para avanzar ms all, en el sentido de incorporar
en el anlisis de los problemas especficos, las determinaciones
de orden sociopoltico y cultural que representa el adoptar la
perspectiva de gnero, y enfrentar los ajustes y cambios que el
hacerlo implica. 

     El Programa Regional Mujer, Salud y Desarrollo de la
Organizacin program sus acciones para 1991 de acuerdo con los
lineamientos del plan de trabajo aprobado en la X Reunin del
Subcomit del Comit Ejecutivo sobre este tema y tomando en cuenta
los objetivos de la cooperacin tcnica y las Orientaciones
Estratgicas y Prioridades Programticas sobre la Mujer, la Salud
y el Desarrollo para el cuadrienio 1991-1994, segn se detallaron
en el documento titulado "Criterios para Orientar la Cooperacin
Tcnica sobre Mujer, Salud y Desarrollo".

     La estrategia de cooperacin tcnica del Programa defini para
1991 tres mbitos de accin:  regional, subregional y nacional. 
En el mbito regional el Programa le dio prioridad y concentr sus
esfuerzos en la formulacin de proyectos regionales y en la gestin
de recursos extrapresupuestarios de apoyo; en la movilizacin de
recursos polticos, institucionales y de la sociedad civil de los
pases de Amrica Latina y el Caribe, en torno a la promocin de
la salud de la mujer, y en el fortalecimiento de las relaciones de
coordinacin con otros programas regionales de la Secretara, con
el fin de impulsar la complementariedad de las acciones de
cooperacin bajo una perspectiva de gnero.

     En el plano subregional, el Programa brind apoyo a la
Iniciativa de Salud de Centroamrica mediante la continuidad de las
actividades en marcha en relacin con el tema de la mujer, la salud
y el desarrollo y la preparacin de la fase II de esta iniciativa;
a la Iniciativa de Cooperacin para la Salud en el Caribe, en
funcin del Plan de Accin aprobado por los Ministros de Salud de
la Subregin y la Comunidad del Caribe, y a la identificacin de
los ejes de trabajo para impulsar en la Iniciativa de la
Cooperacin Andina en Salud sobre el tema de la mujer, la salud y
el desarrollo. 

     En cuanto al mbito nacional, el Programa concentr sus
acciones en las iniciativas de los pases de la subregin
centroamericana y dio prioridad a la cooperacin tcnica directa
con aquellas iniciativas nacionales que solicitaron recursos de
cooperacin tcnica para sus programas (Argentina, Colombia, Cuba,
Mxico, Per, Repblica Dominicana y Venezuela).
     Durante el ao la estrategia general de cooperacin tcnica
se dirigi hacia el desarrollo conceptual y difusin del enfoque
de gnero, mediante una concentracin de esfuerzos para difundir
dicho enfoque y estimular a cada pas para que se conozca ms a
fondo la situacin de la salud de la mujer con esta perspectiva. 
Asimismo, se identificaron los actores polticos, institucionales,
acadmicos y sociales interesados en el tema de la mujer, la salud
y el desarrollo y se complet un estudio que permiti actualizar
el conocimiento sobre la situacin de los puntos focales de este
programa en las Amricas.
EBS13107.WPF
Actividades de Epidemiologa

Grupo para la vigilancia y planificacin de la salud en Costa Rica

En el marco del convenio de integracin recientemente suscrito
entre el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro
Social, se ha conformado un grupo de trabajo integrado por un
planificador y un epidemilogo de cada institucin, con el objetivo
de desarrollar un proyecto que promueva el anlisis de la situacin
de salud en los niveles local, regional y nacional y asegure el
desarrollo de los sistemas de vigilancia y planificacin de la
salud, en forma descentralizada.
En el convenio se seala que ambas instituciones deben brindar una
atencin integral a la salud de la poblacin. Para ello se
considera esencial conocer los problemas y necesidades de salud y
los diferenciales de estos problemas y necesidades en los diversos
grupos de poblacin. A la vez, este anlisis debe sentar las bases
para el desarrollo de sistemas comunes, tales como la vigilancia
de salud y la programacin local conjunta, que permitan llevar a
cabo el control, monitoreo y evaluacin de las acciones de salud
en cada sistema local de salud, en las regiones y el nivel
nacional.

Programa especial de posgrado de epidemiologa en los servicios de
salud
Para facilitar el desarrollo del proyecto de vigilancia y
planificacin de la salud (mencionado arriba) se ha iniciado un
programa de formacin del personal, que tenga a su cargo la
conduccin del proceso de fortalecimiento de la epidemiologa en
las nueve regiones de salud. En cada regin se ha designado un
responsable de epidemiologa, que ser el punto focal, pero la
capacitacin se extiende a todo el equipo de la regin.
El curso ser de modalidad no presencial y tomar como base para
el proceso enseanza-aprendizaje los problemas que se encuentren
en las regiones durante el desarrollo del proyecto. El curso
comenzar en mayo prximo y estar coordinado por el Departamento
de Salud Pblica de la Escuela de Medicina de la Universidad de
Costa Rica, con el apoyo de los Programas Anlisis de Situacin de
Salud y Tendencias y Adiestramiento en Salud para Centroamrica y
Panam (PASCAP), de la Organizacin Panamericana de la Salud.

Tercer congreso brasileo de salud colectiva y primer encuentro de
salud colectiva del Cono Sur
El tercer congreso brasileo de salud colectiva/primer encuentro
de salud colectiva del Cono Sur, tendr lugar del 16 al 20 de mayo
de 1992 en la sede de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, Estado de Rio Grande do Sul.
La organizacin del evento est a cargo de la Asociacin Brasilea
de Pos-Graduacin en Salud Colectiva (ABRASCO), la Secretara
Municipal de Salud de Porto Alegre y la Pro Rectora de Extensin
de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul. Auspician la
reunin las Secretaras de Ciencia y Tecnologa, y  Salud y Medio
Ambiente de Rio Grande do Sul, la Organizacin Panamericana de la
Salud, el Ministerio de Salud, el Consejo Nacional de Desarrollo
Cientfico y Tecnolgico, la Financiera de Estudios y Proyectos,
la Escuela Nacional de Salud Pblica/FIOCRUZ, la Universidad
Federal de Santa Maria, la Universidad Federal de Pelotas, la
Universidad de Iju, el Consejo Regional de Psicologa de Rio
Grande do Sul y la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social.
El tema central ser la salud como derecho a la vida.
Mayor informacin se puede obtener de: Secretaria dos III Congresso
Brasileiro de Sade Coletiva e I Encontro de Sade Coletiva do Cone
Sul, Av. Oswaldo Aranha, 1423, Sala 102, 90210 Porto Alegre, RS,
Brasil.

Segundo congreso brasileo de epidemiologa
El segundo congreso brasileo de epidemiologa se llevar a cabo
del 13 al 17 de julio de 1992 en la Facultad de Medicina de la
Universidad Federal de Minas Gerais y en el Minascentro, Belo
Horizonte, Estado de Minas Gerais. La promocin del encuentro est
a cargo de la Asociacin Brasilea de Pos-Graduacin en Salud
Colectiva (ABRASCO), el Departamento de Medicina Preventiva y
Social y el Ncleo de Estudios en Salud Colectiva y Nutricin de
la Universidad Federal de Minas Gerais y de las Secretaras de
Estado de Salud y Ciencia, Tecnologa y Medio Ambiente del Gobierno
del Estado de Minas Gerais. Cuenta con el apoyo de la Organizacin
Panamericana de la Salud, el Ministerio de Salud, el Consejo
Nacional de Desarrollo Cientfico y Tecnolgico, la Financiera de
Estudios y Proyectos, la Secretara de Estado de Deportes, Turismo
y Recreacin de Minas Gerais, la Escuela Nacional de Salud Pblica
FIOCRUZ, y la Secretara Municipal de Salud de Belo Horizonte.
El xito del primer congreso realizado en Campinas en 1990,
expresado por alrededor de 1.500 participantes y la cantidad y
calidad de los trabajos presentados demostr, por un lado, el
crecimiento de la epidemiologa en el Brasil y, por otro, la gran
demanda que existe por conocimiento y experiencias en dicha rea.
El tema central del segundo Congreso ser la calidad de vida y el
compromiso histrico de la epidemiologa. El evento constar de dos
etapas: el pre-congreso durante los dos primeros das, con talleres
y cursos, y el congreso propiamente tal durante los das
siguientes, con conferencias, seminarios, mesas redondas,
comunicaciones coordinadas y la presentacin de "posters", en torno
al tema central.
Mayor informacin se puede obtener de: Secretaria do 2o Congresso
Brasileiro de Epidemiologia, Av. Alfredo Balena, 190 -10o andar,
30130 Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

Sistema de vigilancia de salud y condiciones de vida en Cuba

A raz del taller sobre estudios de la situacin de salud,
realizado en el contexto del plan de investigaciones orientado por
la Academia Nacional de Ciencias, a mediados de 1991, se conform
un grupo de trabajo de carcter multidisciplinario y
multiinstitucional, para la formulacin de un proyecto para el
desarrollo de un Sistema Nacional de Vigilancia de la Situacin de
Salud segn Condiciones de Vida.
En este grupo participan epidemilogos, estadsticos, gegrafos,
economistas, socilogos y mdicos, todos ellos funcionarios de las
Facultades de Salud Pblica, de Economa y de Geografa, del
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana, y de los
Viceministerios de Epidemiologa y de Servicios de Salud, con el
apoyo del Viceministerio de Economa, todos del Ministerio de Salud
Pblica. Se ha contado adems con la participacin de un
funcionario del Instituto para el Estudio de la Demanda Interna.
Segn el diseo, cada tres meses se producirn informes de anlisis
del comportamiento de un conjunto de indicadores de daos a la
salud, del comportamiento de los servicios y de las condiciones de
vida, de una muestra nacional de familias, estratificada segn
variables de condiciones de vida. Los consultorios de medicina
familiar constituyen una unidad de muestreo que facilita esta
estrategia.
Adems de este mdulo bsico permanente de indicadores, el diseo
permite introducir mdulos ocasionales para la evaluacin de
problemas especficos.
La primera etapa del proyecto considera una prueba de terreno
durante 1992, cuyo comienzo est previsto para el primero de abril.
Los primeros resultados preliminares estaran disponibles alrededor
de mayo.
Se espera que esta prueba de terreno permita afinar no solamente
los detalles operativos, sino adems ajustar si fuera necesario la
seleccin de indicadores y la seleccin de las familias
incorporadas. Permitir asimismo evaluar la utilidad del sistema
para el proceso de decisiones, relacionadas con las acciones de
salud y bienestar a nivel nacional. En una etapa posterior, el
diseo podra ajustarse para su utilizacin en los niveles
provinciales y locales.

Mortalidad y condiciones de vida en Venezuela
Investigadores del Departamento de Medicina Preventiva de la
Universidad Central de Venezuela estn realizando un estudio
exploratorio sobre perfiles diferenciales de mortalidad en
diferentes grupos de poblacin, clasificados segn condiciones de
vida.
El estudio utiliza la informacin de mortalidad registrada por el
Ministerio de Sanidad y los resultados del estudio de magnitud y
distribucin de la pobreza realizado por el Ministerio de la
Familia, y persigue validar la accesibilidad de las fuentes de
informacin y la propuesta metodolgica (vase Vigilancia de la
situacin de salud segn condiciones de vida, Boletn
Epidemiolgico Vol. 12, No. 3, 1991). Se espera que los resultados
preliminares estn disponibles en el pimer cuatrimestre de 1992
y sirvan de base para el diseo de un proyecto de investigacin
sobre perfiles de mortalidad segn condiciones de vida en los aos
ochenta.

Segundo taller nacional de epidemiologa en los servicios de salud
y el mdico de familia en Cuba
En junio de 1988 se realiz el Primer Taller Nacional de
Epidemiologa en los servicios de salud, el cual reuni destacados
profesionales de los servicios, de la docencia y de la
investigacin en salud. Durante el mismo se sentaron las bases para
el fortalecimiento de la epidemiologa en los prximos aos, en el
contexto de la profunda transformacin del sistema de salud cubano
con la introduccin de un nuevo modelo de atencin primaria basado
en el Mdico de la Familia.
En este taller se trazaron lineamientos para el perfeccionamiento
de la epidemiologa como especialidad y como mtodo general de
trabajo en el Sistema Nacional de Salud, tanto en los servicios
como en la docencia y la investigacin. 
El 22 y 23 de marzo prximos, en la sede del Instituto Nacional de
Higiene y Epidemiologa, en La Habana, se realizar el segundo
taller, con el propsito de revisar el cumplimiento de los acuerdos
adoptados y el grado de desarrollo alcanzado, y disear los
lineamientos de trabajo para los prximos aos, considerando el
perfil de salud y las circunstancias actuales, con miras a reforzar
el papel de la epidemiologa en el mejoramiento de la situacin de
salud y las condiciones de vida de la poblacin. 

EBS13104.wpf
       REUNION SOBRE ENSEANZA DE LA EPIDEMIOLOGIA EN LAS
        CARRERAS DE MEDICINA Y ENFERMERIA EN LA ARGENTINA
En la ciudad de Mendoza, los das 4 y 5 de noviembre de 1991, se
realiz la reunin sobre Enseanza de la Epidemiologa en las
carreras de Medicina y Enfermera en la Repblica Argentina. El
evento fue organizado conjuntamente por la Asociacin de Facultades
de Ciencias Mdicas de la Repblica Argentina (AFACIMERA) y la
Asociacin de Escuelas Universitarias de Enfermera de la Repblica
Argentina (AEUERA), con el auspicio de la Secretara de Salud del
Ministerio de Salud y Accin Social, el PRONATASS y la Organizacin
Panamericana de la Salud.
La reunin tuvo por objetivo analizar crticamente la situacin de
la formacin en epidemiologa en ambas carreras, e identificar los
principales problemas terico-metodolgicos, pedaggicos y
organizativos de los procesos formativos en este campo en el
contexto argentino actual, con miras a adoptar medidas para superar
las deficiencias encontradas.
Como marco de referencia general se seal la necesidad de impulsar
un pensamiento epidemiolgico que pueda aportar elementos de teora
y prctica (educativa y de atencin) para reorientar la
satisfaccin de necesidades de salud desde la perspectiva de la
poblacin y no exclusivamente desde los servicios mdicos.
Como antecedente importante se destac la importancia que tuvo la
reunin de Buenos Aires (1983) sobre "Usos y Perspectivas de la
Epidemiologa" en reorientar el papel de la epidemiologa en los
servicios y programas de salud. Tambin se seal la necesidad de
seguir reforzando las reas siguientes:  identificacin de los
grupos humanos de riesgo y las reas prioritarias en los programas
de salud; diagnstico y medicin de las necesidades de salud
presentes y futuras; nuevos enfoques para la planificacin,
ejecucin y evaluacin de los servicios y programas; promocin de
mecanismos que faciliten la coordinacin de actividades y recursos
dispersos, para integrar paquetes de intervencin de mayor impacto
en los grupos prioritarios con un uso ms eficiente de los
recursos; promocin de la investigacin de servicios de salud y la
capacitacin en epidemiologa de clnicos y administradores, en
estrecha colaboracin con las instituciones de formacin.
Los dos grupos --el de Medicina y el de Enfermera--orientaron su
reflexin a la definicin de objetivos a ser alcanzados en el
proceso educativo, para desarrollar el pensamiento
epidemiolgico.     
El grupo de las facultades de medicina defini contenidos crticos
y propuestas de unidades temticas y mbitos de prctica, cuyos
objetivos generales se prestan a "brindar a los estudiantes un
instrumento a ser utilizado para la construccin de un modelo
alternativo que trascienda la prctica clnica, centrado en un
paradigma con base conceptual en la salud poblacional y no slo en
la asistencia mdica".
Entre los contenidos propuestos se insiste en el conocimiento y
anlisis crtico de las corrientes y paradigmas de salud-enfermedad
vigentes, la interrelacin con otras disciplinas y los nuevos usos
de la disciplina orientados al anlisis integral de la situacin
de salud de la poblacin, la identificacin de factores de riesgo
y la gestin integral de servicios y programas de salud, y la
pertinencia de que el proceso de formacin se realice en toda una
red de servicios integrada a una comunidad, en los diversos niveles
y sectores. Un punto particularmente saliente fue el papel esencial
de la investigacin en la formacin del criterio epidemiolgico y
para el abordaje y solucin de problemas. Se identifica as a la
investigacin como fin (uno de los usos de la epidemiologa) y como
medio de formacin del criterio epidemiolgico.
El grupo de Enfermera identific propuestas concretas en el
proceso educativo, considerando que es en ese proceso donde los
estudiantes identifican y optan por una prctica determinada. En
ese entendido se propuso promover programas de atencin basados en
la integracin docente-asistencial, multidisciplinarios y con
participacin comunitaria.
REUNION TECNICA FUNCIONARIOS HSD

Washington, D.C.
23-27 Marzo 1992

I.         ANTECEDENTES

El programa HSD ha considerado necesario realizar una reunin tcnica de todos
sus funcionarios, de la sede y en los pases, con el propsito general de intercambiar
informacin sobre las actividades de cooperacin y analizar las lneas de accin futuras
en relacin a las orientaciones estratgicas y prioridades programticas del cuadrienio.

Para considerar la importancia de un anlisis colectivo sobre el tema, es necesario
tener en cuenta no slo la relevancia de la cooperacin en el rea especfica de los
servicios de salud, por tratarse de una de las estrategias centrales de la Organizacin, sino
tambin por las caractersticas interprogramticas que se desarrollan dentro de este campo.

Ya es conocido por todos, que el funcionario de HSD, toma en muchos casos la
responsabilidad de punto focal de cooperacin de otros programas y proyectos.

Esta situacin debe observarse como una importante oportunidad para facilitar la
necesaria integracin y cooperacin interprogramtica.

Los principales temas a tener en cuenta sern los referidos a las responsabilidades
inmediatas que afrontar el desarrollo de la cooperacin en la reorganizacin del sector,
el rol del nivel central, la descentralizacin y el desarrollo de los SILOS, la participacin
social, los instrumentos para su desarrollo, y la evaluacin de cobertura e impacto de esta
estrategia.

En base a estos antecedentes, los objetivos generales de la reunin son los
siguientes:

1.         Realizar una evaluacin estratgica de la gestin del Programa HSD en la
Regin y en cada pas.

2.         Considerar la responsabilidad de los funcionarios de HSD en cada pas y las
funciones interprogramticas.

3.         Discutir el enfoque de administracin estratgica en los SILOS como una
forma importante de cooperacin y posibilitar la coordinacin
interprogramtica.

4.         Proponer lneas de accin futura, en especial las de evaluacin, anlisis de
cobertura, impacto y participacin social.


II.        OBJETIVOS ESPECIFICOS DE LA REUNION


1.         Intercambiar informacin sobre actividades en los pases y nivel regional en
relacin al desarrollo de los servicios de salud y la integracin de programas.

2.         Analizar aspectos estratgicos de la Organizacin en relacin de la OEPP
y el programa HSD.  Administracin Estratgica.  Evaluacin de SILOS.

3.         Proponer formas que fortalezcan el trabajo en conjunto en estas reas y
desarrollar un plan de trabajo.



III.       MECANICA


-          Se buscar la mayor participacin de todos los funcionarios

-          Existirn presentaciones en plenaria y grupos de trabajo

-          Al final de la reunin se espera contar con un informe y un plan de trabajo
conjunto



IV.        GRUPOS DE TRABAJO


Durante la reunin y de manera permanente, funcionarn paralelamente siete
grupos de trabajo que analizarn tres temas (Administracin Estratgica,
Evaluacin de los SILOS, e Integracin de Programas) los que presentarn al final
de la reunin el informe correspondiente.







TEMA I

Administracin Estratgica en los SILOS:
Cmo desarrollar el proceso de Administracin Estratgica en cada pas.

^+
Coordinador:  Mario Boyer


GRUPO I - Area Andina, Cono Sur (Sur Amrica)

Participantes:

Mario Boyer, Moderador*
Humberto Alarid
Ramn Granados
Patricio Hevia
Rodrigo Salas
Edgardo Torres



GRUPO II - Centroamrica, Repblica Dominicana, Cuba, Mxico

Participantes:                   

Miguel Segovia, Moderador*
Leonel Barrios
Jos M. Marn
Joaqun Molina
Jos A. Pages
Mariana Pimentel









GRUPO III - Caribe

Participantes:                   

Sandra Land, Moderador*
Eduardo Carrillo
Ana Rita Gonzlez
Peter Mertens
Richard Van West
Patricio Ypez




TEMA II

Evaluacin SILOS, estudio casos


GRUPO IV - Evaluacin SILOS

Coordinador:  Roberto Capote

Participantes:                   

Roberto Capote, Moderador*
Rigoberto Centeno
Dolores Ortz
Ana Luca Ruggiero
Diego Victoria






GRUPO V - Evaluacin SILOS

Participantes:                   

Humberto Novaes, Moderador*
J. Guerrero
Gastn Oxman
Esequiel Paz
Jos Dekovic
^^

TEMA III

Cmo desarrollar e integrar programas en el desarrollo de los SILOS.  Se compone
con los temas de informacin de pases e informacin de los programas regionales.


GRUPO VI - INFORMACION DE PAISES
^+
Coordinador:  Enrique Fefer

Participantes:

Antonio Hernndez, Moderador
Luis Arcila
Julio Caldera
Enrique Fefer
Samara Nitao
Roberto Rodrguez
Carlos Valern










GRUPO VII - INFORMACION DE PROGRAMAS

Participantes:

Rosario D'Alessio, Moderador
Cari Borrs
Gloria Briceo
Francisco Castro
Philippe Lamy
Julio Surez
Francisco Vallejos




Coordinacin General de la Reunin

Jos Mara Paganini, Coordinador General
Tatiana Lagos
Miguel Segovia


Secretara

Olga Yuri
Jenny Newhall
Fernando Garra

^^
AGENDA PRESENTACION DE
ACTIVIDADES REGIONALES

Martes 24 de marzo
(2:00 - 6:00 p.m.)
^+


Radiologa                                             Cari Borrs

Rehabilitacin                                         Alicia Amate

Medicamentos                                           Enrique Fefer - Rosario D'Alessio

Mantenimiento                                          Antonio Hernndez

Enfermera                                             Sandra Land

Sistema de Informacin                                 Gastn Oxman

Areas Urbanas                                          Roberto Capote

Financiamiento                                         Mario Boyer

Administracin                                         Miguel Segovia

Hospitales                                             Humberto Novaes

Laboratorio - Odontologa,
Participacin Social                                   

Investigacin                                                     Jos M. Paganini - Ana Luca Ruggiero

Administracin de HSD                                  Jos M. Paganini - Tatiana Lagos



AGENDA PRELIMINAR
PRESENTACION - PROGRAMAS

Mircoles 25 de marzo


 9:00 -  9:30 a.m.                          Jos R. Teruel/Francisco Lpez Antuano

 9:30 - 10:00 a.m.                          Claude De Ville - Preparativos Desastre

10:00 - 10:30 a.m.                          Mariela Vargas 

10:30 - 11:00 a.m.                          CAFE

11:00 - 11:30 a.m.                          Rebecca De los Ros, Programa Salud y Mujer

11:30 - 12:00 m.                            Pablo Isaza - Coordinacin con Bancos

12:00 -  2:00 p.m.                          ALMUERZO

 2:00 -  2:30 p.m.                          Alvaro Durao HPE - Salud Ocupacional

 2.30 -  3:00 p.m.                          Eric Nicholls HPA - Programa de Promocin de la Salud

 3:00 -  3:30 p.m.                          Fernando Zacaras - HST/SIDA

 3:30 -  4:00 p.m.                          CAFE

 4:00 -  4:30 p.m.                          Oscar Fallas HSP - Promocin Poltica y Seguridad Social.

 4:30 -  5:00 p.m.                          Fernando Beltrn HPT - Transmisibles

 5:00 -  5:30 p.m.                          Miguel Gueri -HPN Nutricin.


Doc. SEGOFIN.OG

^^
     La reunin de Quebec denominada "Salud
Internacional:  Un campo de estudio y
prctica profesional" puso de manifiesto la
pertinencia de un encuentro que tomara como
objeto de anlisis el estado del pensamiento
en el campo de la Salud Internacional. 

     De acuerdo a lo expuesto durante las
sesiones, dicha pertinencia fue enfatizada
desde tres perspectivas. En la primera se
encuentran aquellos participantes que
sostuvieron que esta reunin podra marcar un
hito, contribuyendo a avanzar en el pasaje de
la vieja a la nueva Salud Internacional, del
colonial o neocolonial concepto hasta ahora
dominante a un modelo independiente-
cooperativo. En la segunda estn aqullos que
opinaron que ms que una ruptura, la reunin
estableci el estado de la cuestin en el
campo, hasta dnde se haba avanzado y se
preocuparon por el impacto que podra tener
en la formulacin de nuevas aproximaciones al
tema. Por ltimo, algunos participantes
enfatizaron en la relacin entre Salud
Pblica y Salud Internacional y sealaron que
la reunin puso en evidencia algunas
limitaciones de aquellas explicaciones
proporcionadas exclusivamente desde el sector
salud.

     Con la idea de recuperar algunos puntos
centrales del debate, en este captulo se
retoman de manera muy esquemtica  algunos
puntos de la reflexin colectiva (Parte I),
para abordar posteriormente aspectos que se
consideran centrales en la definicin de un
campo de estudio y prctica (Parte II).  Por
ltimo, se enumeran algunas propuestas para
el desarrollo del campo de Salud
Internacional en los niveles de produccin de
conocimientos y formacin de recursos humanos
(Parte III).

I.   Recapitulacin:  Hacia la construccin de
     una alternativa al enfoque clsico de
     Salud Internacional

     A partir de los debates que se presentaron
durante la reunin, es posible identificar la
vigencia de al menos tres aproximaciones a la
cuestin de Salud Internacional, segn la
delimitacin de su objeto de estudio.  En
efecto, este es el aspecto que fue abordado
ms ampliamente durante las discusiones. 

     Obviamente, la Salud Internacional
enfocada desde el punto de vista de la
delimitacin de su objeto, no agota el
conjunto de aspectos que diversos autores han
tomado en cuenta para definir este campo. Los
enfoques que estn implcitos en un nmero
igual de acepciones del concepto de Salud
Internacional, tomando diversas variables,
han sido objeto de un relevamiento que se
consigna en uno de los trabajos que aqu se
publican. Dichos enfoques implican otras
tantas maneras de definir prioridades, marcos
tericos y reas de aplicacin(1).

     La primera de las tres aproximaciones que
se identificaron durante la reunin, y que
podra denominarse "enfoque clsico",
construye su objeto de estudio e intervencin
sobre la salud de los pases subdesarrollados
y en algunos casos, a esta delimitacin le
suma la de las minoras y grupos marginales
de los pases centrales. Fundamentalmente,
este enfoque se presenta en la mayora de los
programas de Salud Internacional ofrecidos
por las Escuelas de Salud Pblica de los
Estados Unidos.

     La segunda aproximacin intenta superar el
enfoque clsico, destacando la necesidad de
construir una "nueva Salud Internacional"
cuyo objeto no estara definido ya por una
delimitacin en base al nivel de desarrollo
alcanzado por los pases, sino por el
reconocimiento de que existen espacios
nacionales y espacios internacionales. La
Salud Internacional sera el correlato de la
Salud Pblica en el plano de los
..."fenmenos, vnculos, acciones e
interacciones del proceso salud-enfermedad
que se producen entre los sujetos y los
espacios de la sociedad internacional".(2)  

     Por ltimo, la tercera aproximacin,
conjuga las dimensiones internacionales de la
salud con la salud como asunto internacional.
Se diferencia de la primera en que no
delimita su objeto sobre los pases
subdesarrollados; al contrario, caracteriza a
una visin de este tipo como etnocntrica. Y
se diferencia de la segunda en que no
prioriza para su delimitacin la relacin
nacional-internacional, sino la estructura,
los procesos y las relaciones de poder
mundial que inciden a su vez, con distinto
alcance y manifestaciones, en la
configuracin del proceso salud-enfermedad y
en los sistemas de atencin que se presentan
al interior de cada unidad nacional. 

1.    El enfoque clsico

     Las discusiones llevadas a cabo durante la
reunin que nos ocupa, pusieron en evidencia
los rasgos estructurantes del modelo que
sustenta el enfoque clsico de Salud
Internacional. Sobre las caractersticas de
dichos rasgos se present un acuerdo bsico.

     Los rasgos destacados hacen referencia
tanto al recorte del objeto de estudio como a
las prcticas que se derivan de este.

     Tratando de presentar esquemticamente las
caractersticas de este modelo clsico, segn
se discuti durante la reunin, se observa la
naturaleza ideolgica del recorte del objeto
de estudio que, con base en una concepcin
etnocntrica, define el objeto de la Salud
Internacional en relacin a los "otros". Este
recorte por el "otro" implica un intento de
captacin de lo diferente desde un
posicionamiento sobre un "nosotros"
implcito. El "otro" pueden ser los pases
perifricos o las minoras de los pases
centrales. La Salud Pblica queda reservada
para explicar e intervenir sobre la cuestin
sanitaria de los pases centrales,
excluyendo, en algunos casos, a las minoras.
Por eso, en base a esta concepcin, el objeto
de la Salud Pblica se define en base a ese
"nosotros" implcito, mientras que el de la
Salud Internacional se construye en relacin
al "otro" cultural o econmico.

     Esta definicin no parte de un anlisis
relacional, es decir, de una aproximacin que
explique la emergencia de un estado de
desarrollo (por ejemplo el subdesarrollo
tecnolgico) mediante la observacin de
aquellos  procesos globales que arrojan
estados de superdesarrollo tecnolgico, por
un lado, asociados a situaciones de
subdesarrollo tecnolgico, por el otro lado. 

     En efecto, en este aproximacin, cada
categora (pases subdesarrollados o
minoras) aparece como un sistema total, para
explicar el cual, no hay que remitirse ms
que a las funciones y las relaciones internas
del sistema.
 
     De esta manera, se oculta la asimetra del
poder que se da a escala mundial y, por lo
tanto, el hecho de que esta puede explicar en
gran medida las condiciones en las que se
desenvuelven los pases de la periferia.

     De la misma forma, se omite frecuentemente
el hecho de que las relaciones asimtricas de
los diferentes conjuntos sociales al interior
de una unidad nacional, pueden explicar las
estructuras y procesos sobre los que se
articulan los conjuntos sociales subalternos
al interior de los pases centrales.

     Una de las consecuencias de este recorte,
segn se discuti durante la reunin, es que
se uniformiza el objeto de estudio. Los
pases perifricos aparecen como objetos de
acciones uniformes. El enfoque clsico ha
trabajado en muchos casos bajo el supuesto de
que dichos pases son homogneos entre s y
al interior de cada uno de ellos.

     Lo antedicho se ha expresado, en las
actividades llevadas a cabo con esta visin,
en respuestas homogneas y
descontextualizadas, impuestas a las
realidades heterogneas, tanto desde el punto
de vista cultural como econmico, de los
pases perifricos.

     As mismo, se seal entre otras, la
concepcin asistencialista que est implcita
en el enfoque clsico y que determina al
conjunto de actividades que se desencadenan a
partir de esta visin y que reduce a la
contraparte a un interiorizador acrtico de
modelos y tecnologas, cuya prioridad y
pertinencia fue decidida desde un mbito
extranacional y desde una perspectiva
unilateral. De igual forma, se puso de
relevancia la vigencia de esta concepcin
asistencialista en el tratamiento que se les
proporciona a los grupos sociales definidos
como minoras.

     Esa concepcin asistencialista ha impedido
el desarrollo de actividades destinadas al
fortalecimiento de la capacidad cientfico
tecnolgica de los pases subdesarrollados
tecnolgicamente.

2.   Algunas categoras que podran estructurar
     una visin alternativa de Salud
     Internacional


     Durante la reunin, no slo se presentaron
puntos de acuerdo en relacin a la crtica
del enfoque clsico. Tambin pudieron
identificarse algunas categoras,  destacadas
por participantes que sustentan diferentes
enfoques,  que podran estructurar una visin
alternativa en el tema de Salud
Internacional. 

     En otras palabras, se present un consenso
en dos puntos: por un lado, en el
reconocimiento de las limitaciones de los
denominados enfoques clsicos;  por otro
lado, la necesidad de construir nuevas
aproximaciones, situndose en un proceso ya
iniciado por diversos colectivos en la
Regin.

     Las caractersticas propuestas para la
elaboracin de ese nuevo enfoque incluyen los
aspectos de la delimitacin del objeto de
estudio, de los marcos terico-metodolgicos
adecuados, as como aquellos aspectos
referentes a los mecanismos a partir de los
cuales pueden instrumentarse los principios
de la Salud Internacional.

     Se destac la necesidad de construir
aproximaciones independientes, que no
reproduzcan acrticamente la concepcin
dominante de la Salud Internacional de los
pases desarrollados.  Esta construccin debe
incluir las contribuciones de los
investigadores de dichos pases que compartan
la necesidad de llegar a un enfoque
cooperativo.  

     Se insisti sobre la importancia de no
establecer una falsa dicotoma entre las
posiciones del norte y las del sur, sino de
hacer un esfuerzo por desarrollar, en vista
de la escasa reflexin en este campo en
Amrica Latina, una alternativa de
pensamiento latinoamericano as como la
autorreflexin para el conjunto de actores
involucrados en cuestiones de Salud
Internacional en el mundo desarrollado.

     Con respecto a la delimitacin del objeto
de estudio, se entendi que la Salud
Internacional no debe limitarse al campo de
los pases subdesarrollados. Se destac que
hay temas comunes en la cuestin sanitaria
regional que ameritan una reflexin comn,
fundamentalmente a nivel de los incentivos
poderosos que determinan a los sistemas de
salud de la mayora de los pases por encima
de la relacin norte-sur y que se cristalizan
en problemas de financiamiento del sistema;
de medicalizacin; de asimetra en las
relaciones entre las diferentes categoras
profesionales que trabajan en el sector; de
las limitaciones de las propuestas que
descansan en el voluntariado, de quienes se
espera que suplan las insuficiencias del
sistema; la introduccin de tecnologas
indiscriminadas; los intentos de solucionar,
con criterios biomdicos, problemas sociales
que derivan de determinantes socio-
econmicos, los riesgos del ambiente y la
atomizacin del sistema de salud.

     Segn se enfatiz en la reunin, el campo
de Salud Internacional exige un abordaje
interdisciplinario.  Esto implica la
concurrencia, tanto de aquellas disciplinas
que focalizan el anlisis en el espacio
internacional, como la contribucin de la
Salud Pblica y las ciencias sociales.

     As mismo, se destac el carcter
intersectorial de las problemticas de Salud
Internacional, para atender las cuales deben
participar tanto los sectores vinculados
directamente a la atencin de la salud, como
los relacionados con sus condicionantes y
determinantes.

     Se consider como central en la
construccin de un enfoque alternativo, la
contextualizacin histrica, nacional y
regional de las acciones planteadas, con el
fin de evitar acciones normativas
uniformizadoras de los pases, con carencia
de conocimientos sobre los procesos
nacionales.  Dicha contextualizacin se
apoyara en el reconocimiento de la
heterogeneidad cultural y econmica entre los
pases y al interior de cada uno de ellos.

     El objetivo primordial de una cooperacin
internacional en salud ajustada a este nuevo
enfoque sera fortalecer la autocapacidad de
los pases intervinientes en el proceso de
cooperacin, en una concepcin segn la cual
las actividades internacionales de salud de
un pas sean utilizadas como instrumento de
diplomacia y solidaridad y no como mecanismo
de dominacin.  

     A su vez, se enfatiz en la necesidad de
fortalecer la cooperacin tcnica entre
pases, entendiendo por esta un proceso de
interaccin, que no tiene carcter
unidireccional, y que se realiza no solamente
en el sentido en que clsicamente se ha
presentado, es decir, desde los pases
tecnolgicamente desarrollados hacia los
subdesarrollados. En efecto, se consider la
necesidad de impulsar la cooperacin tambin
entre pases en desarrollo, entre los pases
desarrollados y desde los primeros hacia los
ltimos, destacndose los temas de
financiamiento, organizacin y desarrollo de
los servicios de atencin mdica, desarrollo
de recursos humanos, participacin social en
salud y medio-ambiente.

3.   Dos abordajes para la elaboracin de
     modelos alternativos en Salud
     Internacional

     Fundamentalmente, durante la reunin se
expusieron dos propuestas de abordaje del
campo de Salud Internacional, con vistas a
superar las limitaciones de los enfoques
clsicos. La primera  se ubica como "Nueva
Salud Internacional" (2) frente a la definida
como "Salud Internacional Tradicional". La
segunda remite a dos dimensiones de anlisis:
por un lado se ubican las cuestiones que,
desde el mbito internacional,
sobredeterminan al proceso salud-enfermedad y
a los sistemas de atencin de la salud que se
presentan a nivel nacional (dimensiones
internacionales de la salud); por otro lado,
est la cuestin de salud como asunto
internacional. 

     Estas dos propuestas (3, 4) aparecen
desarrolladas por sus autores en este libro y
reflejan los trabajos presentados durante la
reunin.

     El primer abordaje parte de la idea de que
la Salud Internacional tradicional se centra
en los problemas de salud que afectan a los
pases en desarrollo, mientras que la nueva
Salud Internacional alcanza a los problemas
de salud que afectan a todos los pases.  

     La Salud Internacional tradicional se
caracterizara por un enfoque basado en una
visin de pases en desarrollo supuestamente
homogneos, mientras que la nueva Salud
Internacional toma en consideracin la
diversidad entre y al interior de los pases
en desarrollo.  La Salud Internacional
tradicional propugnara por medidas
unilaterales del centro a la periferia,
mientras que la nueva Salud Internacional
impulsara medidas bilaterales y
multilaterales.  La Salud Internacional
tradicional se basara en el concepto de
asistencia en la prestacin de servicios de
salud, mientras que la Salud Internacional
nueva entendera la relacin bajo el concepto
y prctica de cooperacin, en un abanico que
incluira la enseanza, investigacin y
servicios de salud.  EL enfoque de la Salud
Internacional tradicional se basara en el
concepto de dependencia, mientras que la
nueva Salud Internacional se desarrollara a
travs del concepto de interdependencia.  A
su vez, entre la Salud Internacional
tradicional y la nueva, habra una diferencia
de nfasis: mientras que la primera se
ocupara de las enfermedades transmisibles,
la segunda actuara a partir de la transicin
epidemiolgica.  Por ltimo, mientras la
Salud Internacional tradicional trabajara
sobre servicios de salud primitivos, la nueva
Salud Internacional operara sobre y para la
transicin de los servicios de salud. (2)

     En esta aproximacin, se define a la Salud
Internacional como campo de la Salud Pblica,
destacando su naturaleza interdisciplinaria.
Entre una y otra la diferencia estara puesta
en los mbitos de accin: mientras que la
Salud Pblica constituira un campo de
investigacin y de accin en salud definida
por su nivel poblacional y enmarcada dentro
de las fronteras poltico-administrativas de
los pases, la Salud Internacional dara
cuenta de las cuestiones que trascienden las
fronteras de un pas, utilizando los
instrumentos de la Salud Pblica y el
conocimiento aportado por otras disciplinas.

     El segundo abordaje se apoya en dos
elementos sustantivos: la consideracin de la
Salud Internacional como divisin del vasto
campo de las relaciones internacionales,
pensadas estas como sistema de relaciones de
poder y, en segundo lugar, la Salud
Internacional como campo de la salud, pensada
esta a partir de su internacionalizacin como
parte de la transnacionalizacin de la
economa. (5)

     Estos dos elementos se articulan para
delimitar un campo que se expresa de la
siguiente manera: "... uno que corresponde a
un recorte en el amplio campo de las
relaciones internacionales considerada como
superestructura poltica, econmica, militar,
etc. que regula la relacin entre las
naciones y denominamos Salud como Asunto
Internacional.  La Salud como Asunto
Internacional nos permite analizar ... los
reglamentos, regulaciones, usos y costumbres
de ndole sanitaria en el mbito
internacional, los recursos financieros,
bienes y servicios que fluyen de un lugar a
otro del planeta, su participacin en flujos
globales, y ciertos hechos sanitarios que se
transforman en hechos polticos (cierres de
fronteras) econmicos (cuarentenas), blicos
(bloqueo de medicamentos e insumos mdicos,
etc.) "..." Otra lnea de reflexin se
instala desde


los espacios nacionales de los pases
latinoamericanos, es decir desde los Sistemas
Nacionales de Salud, tratando de develar
aquellos fenmenos o procesos de naturaleza
internacional. A esta segunda lnea de
trabajo la hemos denominado dimensiones
internacionales de la salud". (3)

     Desde este abordaje se intentara poner en
evidencia dimensiones que estn
sistemticamente ocultas en la mayora de las
investigaciones sobre el sector sanitario y
que estn, por ejemplo, relacionados con la
marcada y creciente dependencia que presentan
los sistemas de salud a nivel nacional hacia
el complejo mdico industrial
transnacionalizado.

     Desde esta perspectiva se enfatiza que el
concepto de interdependencia, usado para dar
cuenta de las relaciones entre pases con
diferente desarrollo tecnolgico, econmico y
militar oculta la asimetra de dichas
relaciones. "Es obvio que un Estado nacin
avanzado tecnolgicamente necesita los
mercados, recursos humanos y materiales de
otras naciones con el fin de garantizar su
desarrollo y en este sentido existe algn
nivel de interdependencia, pero la calidad de
las dos 'dependencias' es distinta". (4)




II.  Elementos para definir un campo

     Uno de los avances de la reunin fue la
formulacin articulada de un conjunto de
preguntas sobre Salud Internacional. Algunas
de estas preguntas son de orden estratgico,
otras de carcter terico-metodolgico y
otras referidas a las prcticas. Todas ellas
remiten a puntos que aparecieron como
centrales en los debates y expresan implcita
o explcitamente esa necesidad varias veces
destacada de construir modelos explicativos
que se sumen, desde la Salud Internacional, a
la bsqueda en la que se encuentran diversos
colectivos en la Regin que, desde diferentes
vertientes disciplinarias, abordan el proceso
salud-enfermedad y los sistemas de atencin. 

     De ese conjunto de preguntas, se destacan
aquellas que se refieren especficamente a la
Salud Internacional como objeto de reflexin
y cuyo punto de partida es:  Qu se entiende
por el concepto de Salud Internacional? y
contina con las siguientes:  Cuando se
habla de Salud Internacional se est
remitiendo a un modelo explicativo, a una
disciplina, a un campo intelectual, a un rea
problemtica dentro de la Salud Pblica o a
un tema de reflexin?

     Y, en todo caso:  cul es la utilidad
estratgica de disputar legitimidad en un
campo apropiado por una concepcin que fue
calificada como etnocntrica por la mayora
de los participantes de la reunin?

     Y entonces:  si hasta ahora Salud
Internacional tiene que ver con la salud en
los pases en desarrollo recortada segn las
perspectivas de algunos intereses de los
pases centrales, qu sentido tiene el tema
de Salud Internacional visto desde la
perspectiva de los pases perifricos?

Y en tal caso: Es pertinente elaborar otra
visin de Salud Internacional que tenga
capacidad explicativa acerca de los problemas
que tenemos que enfrentar en la Regin y por
lo tanto relevante en el norte y en el sur?

     Cul sera el cuerpo de conocimientos,
las habilidades especficas y el campo de
aplicacin de la Salud Internacional?
     
     Esas y otras preguntas debieran ser
abordadas para definir la naturaleza de la
cuestin. Algunas de ellas se encuentran,
asimismo, presentes en los trabajos aqu
presentados.




1.   Por qu Salud Internacional?

     Sin otra pretensin que la de iniciar una
problematizacin y, en todo caso, una
contextualizacin de las preguntas
antedichas, se entiende que es importante
observar que, en la preocupacin de los
equipos que vienen intentando desarrollar la
Salud Internacional como objeto de reflexin,
convergen dos constataciones: la primera de
orden sociohistrico y la segunda de orden
terico.

     En la primera se hace referencia a la
intensificacin de procesos econmicos y
polticos a nivel mundial durante la ltima
dcada, con repercusiones en el campo
sanitario, que traen como consecuencia la
adopcin en la Regin de medidas de ajuste
econmico que reducen la capacidad de los
sistemas de salud para atender a la salud de
la poblacin, a la vez que aumenta la pobreza
y empeoran las condiciones sanitarias.

     Segn consta en uno de los trabajos que se
presentan en esta publicacin, al inicio de
los 90 las economas latinoamericanas haban
sufrido un grave retroceso econmico, que
acentu sus caractersticas bsicas de tasas
de inflacin, endeudamiento externo y
desigualdades en la distribucin del ingreso
de entre las mayores registradas en el
mundo.(6)

     La regresin econmica de Amrica Latina,
como consigna otro de los trabajos que se
publican, impuesta en gran medida por el
ocultamiento del carcter geopoltico de la
deuda externa, se produce en un mundo que ha
sufrido transformaciones durante la ltima
dcada, caracterizadas por el desarrollo de
la multipolaridad de los centros de poder
mundial, un perodo de inestabilidad de los
pases industrializados caracterizado por
procesos inflacionarios crnicos, reduccin
de sus tasas de crecimiento y desequilibrio
en la balanza de pagos, inclusin de los
pases perifricos en el nuevo orden mundial,
en condiciones de asimetra caracterizadas en
lo econmico por la internacionalizacin de
sus mercados nacionales y por el
endeudamiento externo y un fortalecimiento de
las relaciones de interdependencia econmica
y poltica estimuladas por la expansin de
los mercados financieros, los intereses de
las empresas transnacionales y la apertura de
las fronteras econmicas producida por la
liberalizacin del intercambio.(5)

      Los pases industrializados participan de
este proceso de internacionalizacin
econmica integrando alianzas internas entre
los intereses econmicos, las instancias de
cooperacin y el Estado. Para ello, redefinen
tambin el papel del Estado y adaptan sus
polticas nacionales en funcin de la nueva
etapa y, a la vez, formulan a travs de aqul
las reglas que estimulen los intercambios
comerciales y distintas formas bilaterales y
multilaterales de cooperacin. 

     Mientras tanto, la periferia asiste a ese
proceso con estados nacionales debilitados a
los que se les imponen reglas de integracin
muchas veces contrarias a los intereses
nacionales, por causa del endeudamiento
externo y las relaciones de subalternidad con
los centros de poder.

     En Amrica Latina se discute acerca de la
necesidad de la integracin regional como una
manera de enfrentar dicha situacin de
subalternidad. Se reconoce que el sector
salud puede contribuir a aqulla mediante la
elaboracin de polticas conjuntas diseadas
e implementadas mediante diferentes
mecanismos de cooperacin tcnica y
financiera entre pases.

     Para apoyar los procesos de elaboracin de
esas polticas conjuntas, sean estas o no de
carcter estatal, as como para dar cuenta de
las condiciones socio-econmicas y sanitarias
en las que se formularn, se requiere de un
nivel de explicacin que puede ubicarse
dentro del campo de la Salud Internacional,
tal como se lo definir ms adelante.

     Lo anterior no significa que aquel nivel
de explicacin requerido no pueda ser
encontrado con otro tipo de aproximaciones,
sino que el concepto de Salud Internacional
remite necesariamente a la consideracin de
las condiciones socio-histricas y sanitarias
anteriormente mencionadas con una unidad de
anlisis implcita que es el sistema social
mundial.

     Hasta aqu, las razones de orden socio-
histrico que nos acercan a la Salud
Internacional, una caracterizacin de las
cuales quedan consignadas en la primera parte
de este libro.

     La segunda constatacin a la que nos
referimos es de orden terico y parte de la
nocin de que los modelos explicativos que
intentan dar cuenta de los procesos de orden
econmico, poltico y de los sistemas de
salud que est sufriendo Amrica Latina,
atraviesan por una crisis o estancamiento que
se inicia hace unos quince aos y que
corresponde a la del modelo de desarrollo
latinoamericano impulsado desde los aos 50.

     Tanto en la Salud Pblica como en las
ciencias sociales y en las ciencias sociales
aplicadas a salud, se est en un proceso de
construccin de nuevas aproximaciones que
incluyen una reconstruccin de su
fundamentacin epistemolgica, terica y
temtica que superen las que hoy aparecen
como explicaciones mecanicistas, con bajo
poder de explicacin y prediccin.



     Igualmente, en las ciencias sociales y en
la Salud Pblica, se cuestiona la capacidad
actual de intervencin y la falta de eficacia
de las acciones desprendidas de principios
normativos y ahistricos.
     
     Las preocupaciones de los equipos que
vienen intentando desarrollar el campo de
Salud Internacional se inscriben, pues, en un
movimiento que intenta apuntar a la
construccin de nuevos marcos de anlisis,
recuperando los saberes producidos en un
conjunto de reas y disciplinas, de las
cuales aqulla forma parte. Esos marcos de
anlisis apoyarn a su vez la configuracin
de alternativas de intervencin acordes a las
explicaciones obtenidas.

2.   Elementos para definir un concepto de
     Salud Internacional

     En la bibliografa sobre Salud
Internacional pueden identificarse abordajes
que la presentan como disciplina, otros que
la sitan como enfoque o como modelo
explicativo y otros que la definen como un
campo. Algunas de estas aproximaciones quedan
ilustradas en los trabajos presentados en
este libro y otras han servido como base para
la elaboracin de algunos de los artculos
que se discutieron en la reunin. 

     En la bibliografa publicada sobre Salud
Internacional que define a esta como un
campo, se sitan los autores que
circunscriben ese campo a un conjunto de
actividades de cooperacin tcnica y
financiera internacional en salud y aquellos
que lo definen como un campo de conocimientos
y prctica profesional.

     En la perspectiva que aqu se propone, la
Salud Internacional no es una disciplina, en
el sentido de conformar un cuerpo de
conocimientos y una metodologa particulares,
como tampoco es una disciplina la Salud
Pblica. La Salud Internacional se configura
a partir de los saberes producidos por
diferentes disciplinas que convergen en un
rea de problematizacin especfica.

     Segn la direccin en la que se ha
preferido indagar, el concepto de Salud
Internacional remite a dos niveles, que es
pertinente circunscribir: el primero hace
referencia a Salud Internacional como enfoque
y el segundo a un campo de estudio y
prctica. En esta perspectiva, ambos niveles
no son excluyentes; al contrario, se entiende
que se participa en la delimitacin de un
campo desde un enfoque particular.

     El enfoque en Salud Internacional intenta
hacer referencia a una dimensin del anlisis
sobre el proceso salud-enfermedad y los
sistemas de atencin que implica la
consideracin explcita o no de un conjunto
de determinaciones que se dan a escala
mundial y que no slo remiten a los procesos
econmicos y polticos, sino tambin a los
sanitarios. En este enfoque, la categora de
totalidad es una exigencia tanto terica como
metodolgica en la construccin de los
objetos de estudio.

     Superar algunos abordajes reduccionistas
de la Salud Pblica, implica no slo el
pasaje de una perspectiva sectorial a una
multisectorial, o de una mirada institucional
a un enfoque relacional con el eje puesto en
los conjuntos sociales, sino tambin el
trnsito a la consideracin del sistema
social mundial como unidad de reproduccin de
las relaciones de poder, que determinan con
distinto peso la configuracin del perfil de
morbi-mortalidad y la estructura, desarrollo
y capacidad de respuesta de los sistemas de
salud.

     Explicar el proceso salud-enfermedad y los
sistemas de atencin implica en la mayora de
los casos, tener en cuenta el funcionamiento
del sistema capitalista a escala mundial y la
divisin internacional del trabajo entre los
pases capitalistas centrales y la periferia
y la asimetra en las relaciones de poder
derivada de tal estructura.
     
     En segundo lugar, con el concepto de Salud
Internacional se intenta circunscribir un
campo de estudio y prctica profesional,
adoptando un recorte alternativo a la
definicin tradicional, segn la cual Salud
Internacional es el estudio de la salud de
los pases subdesarrollados.

     En esta perspectiva alternativa, se usa el
trmino de Salud Internacional para designar
un campo de investigacin e intervencin que
designa las dimensiones internacionales del
proceso salud-enfermedad y de los sistemas de
atencin.  Esto remite a un nivel de anlisis
que incluye la focalizacin, tanto en los
determinantes econmicos, polticos y
sanitarios externos, como en la determinacin
recproca de la salud de los pueblos.

     Para dar cuenta de los problemas
identificados en este campo, se requiere de
la articulacin de saberes producidos desde
diferentes disciplinas.

     Los procesos de intervencin en Salud
Internacional incluyen, entre otras
dimensiones, la cooperacin tcnica y
financiera internacional en salud y el
anlisis de los supuestos y de los mecanismos
a partir de los cuales se define esa
cooperacin.

     Un enfoque de estas caractersticas puede
poner en evidencia otros niveles de
explicaciones a las ms recurrentes ofrecidas
por la Salud Pblica, promoviendo la
produccin de conocimientos acerca de los
espacios internacionales y de los procesos
externos que determinan a los sistemas de
salud a nivel nacional.


3.   Salud Internacional y compromiso

     Uno de los nfasis de la reunin fue
puesto en la idea de que hablar de Salud
Internacional implica tambin reconocer una
dimensin de accin poltica que defina al
servicio de qu proyecto estratgico estar
el conocimiento producido y las prcticas que
de l se deriven.

Esto se remarc fundamentalmente porque la
Salud Internacional es definida como un campo
de intervencin, adems de campo de estudio
y prctica profesional.

     Si las actividades de un pas pueden ser
utilizadas tanto como instrumento de
diplomacia y cooperacin como de dominacin,
entonces un enfoque independiente en Salud
Internacional tiene un papel que cumplir para
apoyar el fortalecimiento de la solidaridad
entre los pueblos.

     Ese compromiso implica tambin la
produccin de conocimientos sobre reas
problemticas estratgicas que apoyen tanto
el desarrollo de la conciencia sanitaria a
nivel de los conjuntos sociales, como el
desencadenamiento de procesos orientados a
redefinir las relaciones de subalternidad de
los pases perifricos frente a los
centrales.

     En el nivel de la formacin de recursos
humanos, adems de los aspectos acadmicos
relacionados con la formacin de
investigadores orientados desde diversas
disciplinas a la produccin cientfica, es
importante considerar los espacios de accin
internacional en los cuales se desarrollan
una parte importante de las prcticas en el
tema que nos ocupa y el compromiso de los
sujetos frente a los procesos de cooperacin.

     Segn deja constancia el trabajo que hace
referencia al programa de Salud Internacional
de la OPS ..."la articulacin de un sujeto en
una prctica de cooperacin per se no
garantiza la transformacin del individuo ni
el desarrollo de un compromiso.  Una
articulacin acrtica que haga al individuo
solamente tomar conocimiento de cmo ser un
gerente exitoso, sin compromiso real con los
pases, sera realmente frustrante.
Consideramos que la dinmica de desarrollo
del proceso, la reflexin colectiva y el
esfuerzo del individuo consciente de su
responsabilidad como sujeto social son
elementos bsicos para asegurar una adecuada
interaccin de los participantes en los
diferentes espacios de trabajo de la
institucin y es un elemento favorecedor de
su insercin futura...

     El programa ha estado muy claro en que no
es su objetivo capacitar a los individuos
para que ingresen en el mercado de la
competencia, o en lo que Taussig llama la
rebatia de las subvenciones.  Por el
contrario, estamos convencidos que el
individuo no slo debe formular un proyecto,
conocer las instituciones financiadoras y sus
polticas, sino y por encima de todo debe
conocer el impacto o las implicaciones de una
ayuda, el papel que cumplen, la oportunidad
de su concesin y la responsabilidad del
seguimiento de su utilizacin. No quisiramos
que nuestros ex-residentes se incorporaran a
ese mercado de trabajo de expertos que
desfilan por los pases, sin ningn
compromiso y con total desarraigo del pas y
de los grupos a los que suponen ayudar y para
la cual son remunerados.  Por eso reiteramos
que lo ms importante en esta articulacin en
el trabajo de salud internacional es esa
excelencia tcnica que incorpora el
compromiso solidario. Reconocer que trabaja
en Salud Internacional no es solamente
conocer los recursos tcnicos  y financieros
que se mueven en el campo, no es slo ser
participante acrtico de esa historia".(7) 


III.      Algunas Propuestas

     Cabe destacar que las contribuciones
realizadas durante la reunin se centraron
fundamentalmente en los aspectos
anteriormente sealados, sin que, por razones
de tiempo, pudieran abordarse a profundidad
las propuestas para desarrollar lneas de
trabajo en los diferentes niveles.

     Las propuestas que se consignan aqu en
parte fueron extradas de las realizadas por
los participantes durante las discusiones y
pueden organizarse en dos tems:  En primer
lugar, se destacan aquellas que tienen que
ver con la produccin de conocimientos; en
segundo lugar, las que tratan los aspectos de
formacin de recursos humanos en el campo.

1.   Produccin de conocimientos

     Se entiende que es necesario desarrollar
la produccin de conocimientos en tres
niveles principales:  a) en cada una de las
reas problemticas que aparecen como los
componentes ms destacados del campo de Salud
Internacional; b) en los aspectos de
concepcin, transmisin del saber y prctica
en Salud Internacional y c) sobre los
procesos y mecanismos de la cooperacin
tcnica y financiera internacional en salud.

a)   Las reas problemticas identificadas
inicialmente fueron:  1) proceso salud-
enfermedad: los determinantes internacionales
de la salud ambiental (incluyendo medio-
ambiente y salud de los trabajadores); 2)
proceso salud-enfermedad: perfiles de morbi-
mortalidad, liberalizacin de las fronteras y
enfermedades transmisibles; 3) procesos de
atencin a la salud: complejo mdico
industrial, modelo mdico y difusin de
modelos prestadores a escala internacional;
4) procesos de atencin a la salud: sistemas
nacionales de salud comparados; 5) procesos
de atencin a la salud: sistemas informales
de atencin a la salud comparados; 6) proceso
salud-enfermedad y polticas internacionales
para el control de la natalidad, de las
enfermedades transmisibles y para el
desarrollo de los servicios de salud
nacionales.

b)   Un segundo aspecto a tomar en cuenta es la
produccin de conocimientos en base al campo
de Salud Internacional tomado como objeto de
reflexin, es decir sobre aquellos aspectos
que refieren al estudio de la concepcin,
transmisin del saber y prctica en Salud
Internacional. Los objetivos seran:  1)
reconstruir el surgimiento y desarrollo del
concepto de Salud Internacional y analizar
los procesos histricos que lo determinaron;
2) continuar la investigacin sobre la
enseanza de la Salud Internacional en las
Escuelas de Salud Pblica de los Estados
Unidos, determinando los momentos de
estructuracin de las unidades y los
determinantes de la misma, as como los
montos y orgenes del financiamiento
obtenido; 3) desarrollar una tarea de
relevamiento de las instituciones acadmicas
de Amrica Latina que trabajen en campos que,
por su contenido, interesen al campo de Salud
Internacional, no reducindose a la
observacin de los

programas de las Escuelas de Salud Pblica;
4) estudiar el estado del pensamiento en
Salud Internacional, entendiendo por esto la
puesta al da del conocimiento en cada una de
las reas problemticas identificadas.

c)   Por ltimo, se consider que se requiere
la produccin de conocimientos acerca de los
procesos y los mecanismos de la cooperacin
tcnica y financiera internacional en salud. 
Los aspectos centrales a destacar son: 1)
cooperacin internacional en salud: los
determinantes internacionales de orden
econmico y poltico en los procesos de
cooperacin; 2) cooperacin internacional en
salud: los actores y los espacios en los
procesos de cooperacin internacional; las
naciones y las agencias, bancos y organismos
de cooperacin; estrategias; 3) cooperacin
internacional en salud: las polticas
internacionales en materia sanitaria y sus
procesos de instrumentacin.

2.   Formacin de recursos humanos en el campo
     de Salud Internacional

     Las caractersticas de la formacin de
recursos humanos en el campo de Salud
Internacional estn determinadas tanto por
los enfoques sostenidos por las instituciones
formadoras como por los mbitos de
reclutamiento de personal calificado.

     Con la finalidad de analizar los intereses
de las instituciones formadoras, los
objetivos que se persiguen con el desarrollo
del campo de Salud Internacional en cada
institucin y las necesidades nacionales en
las que ellas operan, para disear finalmente
la naturaleza de la formacin en este campo,
as como los espacios de prctica
profesional, hay que apoyar el desarrollo de
un proceso de discusin regional que aborde
aspectos tales como:  1) alcances de la
formacin en Salud Internacional:  rea de
especializacin o programas complementarios
de la formacin de salubristas, cientficos
sociales o especialistas en asuntos
internacionales; 2) alcances de la formacin
en Salud Internacional:  articulacin Salud
Pblica-Salud Internacional, analizado tanto
en los niveles terico-metodolgicos, de la
delimitacin de sus objetos de estudio y de
intervencin, como de los aspectos referentes
a la profesionalizacin vigente o esperada en
cada rea; 3) alcances de la formacin en
Salud Internacional: instituciones formadoras
y circunscripcin o no de la formacin a las
Escuelas de Salud Pblica; 4) alcances de la
formacin en Salud Internacional: definicin
de contenidos ligados a la produccin de
conocimientos en el campo; 5) alcances de la
formacin en Salud Internacional: programas
de entrenamiento para la cooperacin
internacional en salud.

IV.  A manera de reflexin final

     Hasta aqu una resea de las
contribuciones realizadas durante los debates
de la reunin de Quebec y algunas propuestas
elaboradas en base al anlisis de las
ponencias y discusiones.


     El significado que pueda tener este
encuentro, depender de la capacidad de
aquellos que participaron para llevar
adelante y profundizar las orientaciones que
se perfilaron y, a su vez, promover en los
mbitos pertinentes la produccin de
conocimientos, la formacin de recursos
humanos y la accin en el campo de Salud
Internacional, de acuerdo a una concepcin
que supere las limitaciones de los modelos
clsicos y que establezca apropiadamente los
actores vinculados al compromiso con la salud
y la solidaridad entre los pueblos.


^+
BILIOGRAFA

1.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Godue, C.:  La Salud Internacional:  Un
concepto en formacin.  Documento de
trabajo.  Mimeo, 29 pags.  Montreal,
enero de 1990.  Presentado en la
reunin de Quebec, Canad, 1991.

2.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Frenk, J. y Chacn, F.:  Educacin,
Investigacin y Accin en Salud
Internacional.  Mimeo, 14 pags. 
Quebec, Canad, 1991.

3.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Rovere, M.:  Dimensiones internacionales
de la salud.  Mimeo, 15 pags.  Quebec,
Canad, 1991.

4.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Panisset, U.:  Reflexiones sobre salud
como asunto internacional.  Mimeo, 27
pags.  Quebec, Canad, 1991.

5.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Rodrguez Neto; Ferreira Brito y Almeida
Souza: "Sade internacional e
integracao latinamericana".  Mimeo, 12
pags.  Quebec, Canad, 1991.

6.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Bustelo, E.:  "La produccin del Estado de
malestar:  Ajuste y poltica social en
Amrica Latina".  Mimeo, 20 pags. 
Quebec, Canad, 1991.

7.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Rodrguez, M.I.:  El programa de Salud
Internacional de la OPS.  Mimeo, 19
pags.  Quebec, Canad, 1991.
^^

VERSION EDITADA                                         26/III/92


PANAMA
      El propsito general de la poltica de salud del Gobierno de
Panam es alcanzar para todos los habitantes del pas un nivel de
bienestar y salud que les permita vivir mejor y llevar una vida
til a su familia y toda la comunidad nacional.

       Las instituciones del sector salud--el Ministerio de Salud,
unidad rectora; la Caja de Seguro Social, y el Instituto de
Acueductos y Alcantarillados Nacionales--tienen identidad propia,
realizan sus programas coordinadamente y forman un Sistema Nacional
de Salud descentralizado, pluralista y articulado, en el que se
promueve la participacin responsable de la comunidad.

     Durante el ao las autoridades de salud continuaron
fortaleciendo los sistemas locales de salud (SILOS) para darle al
nivel local una mayor flexibilidad en el uso de sus recursos y
motivarlo para que programe, ejecute y evale sus propias
actividades de salud.  La responsabilidad por la conduccin de
polticas y las normas de salud contina a nivel central. 

     Los esfuerzos y recursos nacionales del sector salud se
orientaron hacia la prevencin, vigilancia y control de los
problemas o condiciones que afectan a las grandes mayoras de la
poblacin.  Se fortalecieron los programas de salud
maternoinfantil, salud de los trabajadores, saneamiento ambiental, 
tercera edad, enfermedades crnicas y sociales, enfermedades
transmisibles y control de vectores; se formul una poltica 
nacional de recursos humanos del sector, en la que se establece una
coordinacin con las instituciones formadoras de los recursos de
salud; y se elaboraron polticas de medicamentos y de sistemas de
informtica para la gestin de salud.  Para efectos del desarrollo
de la infraestructura fsica de salud, se promovi la aplicacin
de criterios tcnico-econmicos de la planificacin de
instalaciones y equipo, y se estableci un sistema nacional de
mantenimiento de equipo mdico y de infraestructura fsica. 

      La cooperacin tcnica de la OPS/OMS al pas respondi a las
prioridades de cooperacin planteadas por las autoridades
nacionales y se enmarc dentro de las orientaciones estratgicas
y prioridades programticas definidas por los  Cuerpos Directivos. 
El eje principal de la cooperacin fue el apoyo al desarrollo de
los SILOS, en busca de una estrategia adecuada para la coordinacin
de los diversos programas de la Organizacin en el pas.  Se sigui
aplicando la poltica de descentralizacin y se dio apoyo a la
capacitacin de personal de los niveles locales en diversos
aspectos gerenciales, principalmente en sistemas administrativos,
mantenimiento, estadsticas, planificacin,  programacin local,
uso de computadores y administracin de los servicios de salud. Se
colabor con la Comisin Nacional de Medicamentos en lo referente
a seleccin, compra, control de calidad, almacenamiento,
distribucin y uso de medicamentos; informacin al paciente, y
remodelacin, equipamiento y capacitacin de personal y el
establecimiento de farmacias dentro de los SILOS. 

     Situaciones especiales obligaron a introducir cambios
importantes en los programas del Ministerio de Salud y tambin en
la cooperacin tcnica de la OPS/OMS.  Una importante regin del
pas, adems de sufrir un terremoto en abril, sufri fuertes
inundaciones en mayo, lo que ocasion destruccin en la
infraestructura de los servicios de salud, inclusive las redes de
agua y de alcantarillado.  Adems, en septiembre hizo su aparicin
la epidemia del clera, que atac fuertemente a una de las regiones
ms postergadas del pas.  La OPS/OMS brind apoyo al programa
nacional de preparativos para situaciones de emergencia y
coordinacin del socorro en casos de desastres, y ante la epidemia
del clera, cooper con el Ministerio de Salud en el control,
vigilancia y tratamiento de los casos.  Tambin colabor con el
personal tcnico del Ministerio y de las comunidades en la
organizacin, apoyo logstico, y educacin sanitaria para el
control y tratamiento de las enfermedades diarricas.

     En colaboracin con el Programa de Adiestramiento en Salud
para Centro Amrica y Panam (PASCAP) y la Facultad de Medicina y
la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Panam, la
Organizacin revis los currculos de las unidades docentes
regionales y dio ayuda financiera a 12 becarios para que
participaran en el curso de maestra en salud pblica que ofrece
dicha Facultad. 

     Por medio del INCAP, la OPS/OMS dio asesoramiento tcnico y
apoyo financiero a varios proyectos nacionales para la definicin
de polticas de nutricin, la introduccin de componentes de
alimentacin y nutricin en los currculos de la enseanza formal,
investigaciones sobre deficiencia de yodo y salud oral en
escolares.   Adems, la Organizacin trabaj conjuntamente con el
Ministerio de  Agricultura en programas de mejora de semillas y
produccin de alimentos, y con la Agencia Espaola de Cooperacin
Internacional (Espaa) y los Ministerios de Agricultura, de
Educacin y de Salud, en la produccin de  alimentos reforzados
tipo "PANACREMA" y la "Galleta Enriquecida". 

     La OPS/OMS colabor con el Comit Interinstitucional de Agua,
Saneamiento y  Medio Ambiente en el desarrollo de proyectos para
la movilizacin de recursos externos, y con la Comisin Tcnica
Nacional contra el Clera en aspectos de control de calidad del
agua, saneamiento ambiental y eliminacin de desechos
hospitalarios. 

     En cuanto a la salud de los trabajadores, se brind apoyo a
las autoridades nacionales en la planificacin de actividades para
definir y poner en marcha un programa nacional en este campo. 

     En salud maternoinfantil, la OPS/OMS cooper en la
capacitacin del personal en la gerencia de programas y en
proyectos de autogestin; se trat de lograr la participacin de 
 adolescentes en actividades de prevencin y control de las
enfermedades de transmisin sexual, planificacin familiar, SIDA
y uso indebido de drogas, tabaco, alcoholismo y embarazo de
adolescentes.  La Organizacin continu cooperando con el
Departamento Nacional de Epidemiologa en las actividades del
Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI); se estableci el
seguimiento y evaluacin de la cobertura de vacunacin y se
ejecutaron acciones especficas para atender a grupos de poblacin
que an no haban recibido servicios de inmunizacin.  La OPS/OMS
colabor tambin en la compra de productos biolgicos para el PAI,
en la vigilancia de la cadena de fro y en la capacitacin de
personal.

     El programa nacional contra el SIDA recibi considerable apoyo
de la Organizacin, principalmente en lo concerniente a vigilancia
epidemiolgica, prevencin de la transmisin por sangre y
hemoderivados, y educacin sanitaria, as como apoyo logstico,
suministro de materiales, equipos y otros insumos. 

     Durante el ao la OPS/OMS cooper con el Servicio Nacional
para la Erradicacin de la Malaria en la lucha contra la malaria
y el vector Aedes aegypti.  Adems, dio apoyo a los programas de
salud mental, hipertensin, diabetes, tabaquismo, inocuidad de los
alimentos, control de las zoonosis y vigilancia de la fiebre
aftosa.

     El Grupo Focal Nacional del Programa Mujer, Salud y Desarrollo
recibi asesoramiento tcnico y apoyo econmico de la OPS/OMS para
la realizacin de actividades encaminadas al fortalecimiento y
desarrollo del mismo.

     Durante el ao cerca de 90 expertos extranjeros proporcionaron
asesoramiento tcnico por medio de la Organizacin, por un total
de 300 das aproximadamente.  Adems, la Organizacin contribuy
tcnica y financieramente a la realizacin de 359 seminarios
nacionales con 14 062 participantes  y a la participacin de 163
nacionales en 80 seminarios, talleres y reuniones en el extranjero. 
Por medio del programa de compras de la Organizacin, varias
instituciones nacionales adquirieron materiales, vehculos,
repuestos, medicamentos, vacunas y otros insumos.
CAPITULO V.A                                            26/III/92
VERSION EDITADA


CAPITULO V

DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS DE SALUD


INTRODUCCION


     Durante 1991 se promovi la aplicacin de las Orientaciones
estratgicas y prioridades programticas para la Organizacin
Panamericana de la Salud en el cuadrienio 1991-1994.   Los
esfuerzos se concentraron en las lneas de accin de mayor impacto
para el desarrollo articulado de los programas de cooperacin
tcnica y se puso nfasis en la cooperacin intersectorial y la
participacin social en los programas nacionales de promocin de
la salud y de salud ambiental.

     Se celebraron reuniones peridicas de los coordinadores de los
programas y los centros panamericanos de la Organizacin con el
objeto de analizar la informacin relativa a la planificacin,
ejecucin, vigilancia y evaluacin de los programas y proyectos en
cuanto al desempeo y desarrollo del personal, ejercicio del
presupuesto y generacin de documentos cientficos y tcnicos.

     Se avanz en la articulacin de los planes de trabajo y se
lograron resultados muy concretos a favor de la accin conjunta,
coordinada e institucional entre los centros, los programas
regionales y las Representaciones de la OPS/OMS en los pases.

     Se configuraron planes de accin para cada programa y centro
panamericano del Area de Desarrollo de los Programas de Salud para
1992-1995.  La experiencia adquirida durante el ao se document
de manera apropiada con el objeto de que esta informacin pueda ser
utilizada por la Direccin de la Organizacin, los Gobiernos
Miembros y otros organismos e instituciones interesados.

     Continu el anlisis crtico de la calidad y cantidad de las
actividades de cooperacin tcnica; se avanz en la identificacin
y cuantificacin de indicadores para medir los factores que
determinan la eficiencia, la eficacia y la equidad y se evalu la
estructura, el proceso y el impacto de la cooperacin tcnica y
financiera proporcionada a los pases.

     Se revisaron los mecanismos para la realizacin ms eficiente
de actividades y proyectos conjuntos, interprogramticos e
intercentros, por medio de grupos de trabajo de expertos, comits
y ncleos de accin para el desarrollo de recursos humanos de la
propia Secretara; el desarrollo de recursos humanos en los pases;
propuestas y proyectos de investigacin, estudios de factibilidad,
cooperacin tcnica directa; movilizacin de recursos cientficos,
tcnicos y financieros; desarrollo de planes, normas y manuales,
y generacin y diseminacin de informacin cientfica y tcnica,
para lo cual se utiliz plenamente las bases de datos de los
sistemas de informacin de la Secretara de la Organizacin.
CAPITULO V.B                                            25/III/92
VERSION EDITADA


ALIMENTACION Y NUTRICION


     Las actividades de alimentacin y nutricin estn inmersas en
todo el trabajo de la Organizacin y se realizan de acuerdo con 
las Orientaciones Estratgicas y Prioridades Programticas para el
cuadrienio 1991-1994 aprobadas por la XXIII Conferencia Sanitaria
Panamericana (1990), que sealaron al Programa de Alimentacin y
Nutricin como uno de los programas prioritarios de la
Organizacin.  Asimismo, las polticas de nutricin se identifican
con numerosos pronunciamientos de la Asamblea Mundial de la Salud
respecto de la prevencin y el control de las enfermedades
transmisibles, las enfermedades crnicas no transmisibles y de la
atencin a grupos vulnerables.

     La informacin ms reciente sobre el estado nutricional
muestra una pequea disminucin en la prevalencia de desnutricin
a nivel regional; sin embargo, se estima que aproximadamente siete
millones de nios menores de 5 aos sufren de desnutricin moderada
y severa.  En algunos pases no se ha observado la tendencia a la
reduccin de la desnutricin, o en ellos es tan moderada la
disminucin que puede considerarse nula.

     Durante 1991 la Organizacin brind apoyo directo a todos los
pases por medio del Programa y de sus dos centros especializados:
el Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP) y el
Instituto de Alimentacin y Nutricin del Caribe (CFNI).

     Los trastornos por deficiencia de yodo y la hipovitaminosis
A forman parte del grupo de enfermedades cuya erradicacin o
eliminacin fue respaldada por el Consejo Directivo de la OPS en
su XXXV Reunin (1991).  Durante el ao, la OPS/OMS sigui
ampliando su apoyo a los pases por medio del Programa Ampliado
para la Lucha contra los Desrdenes por Deficiencia de Yodo.  Se
colabor en la evaluacin de la situacin existente y en la
reorientacin de los programas en la Argentina, Bolivia, Colombia,
Ecuador, Hait, Mxico, Paraguay, Per, Uruguay y Venezuela y en
los pases del Istmo Centroamericano.  Tambin se fortaleci la
cooperacin con otros organismos que trabajan en este campo
(UNICEF, Centros para el Control de Enfermedades (EUA), Consejo
Consultivo Internacional para los Desrdenes por Deficiencia de
Yodo) as como con el Ministerio de Cooperacin de Blgica.  La 
prevalencia de estos trastornos ha disminuido en casi todos los
pases, principalmente en Bolivia, Ecuador y Per.

     En 1991 se retom el problema del control de la
hipovitaminosis A.  El INCAP est desempeando un importante papel
al respecto, no solamente en Centro Amrica sino tambin en el
resto de la Regin.  Se colabor con el Instituto Internacional de
Ciencia y Tecnologa, el Grupo Internacional Consultivo de la
Vitamina A, el UNICEF y la AID (EUA) en el Proyecto de Apoyo de
Campo sobre la Vitamina A (VITAL), para determinar cul es la
situacin y qu intervenciones sern necesarias en Centro Amrica,
Bolivia y Ecuador, y se prepar el terreno para futuras actividades
en Brasil, Hait, Per y la Repblica Dominicana, donde se estima
que existe este problema. 
     Los datos relativos al estado nutricional de las embarazadas
muestran que la anemia por deficiencia de hierro sigue siendo el
problema nutricional fundamental en ese grupo.  La Organizacin
empez a planificar una reunin tcnica regional con el objeto de
formular un plan de accin para controlar este problema.  Por otra
parte, mientras que la nutricin del grupo maternoinfantil no puede
descuidarse, se est haciendo hincapi en la nutricin preventiva,
teniendo en cuenta la alta prevalencia de obesidad y enfermedades
crnicas relacionadas con la dieta.  Este aspecto recibi
particular atencin en los pases del Caribe de habla inglesa por
medio del CFNI.

     La informacin actualizada muestra un incremento en la
disponibilidad de energa y protena en la mayora de los pases
de la Regin, si bien hay que tener en cuenta que esto no
representa un incremento a nivel del hogar en los grupos
vulnerables, ni una distribucin equitativa a toda la poblacin. 
La Organizacin colabor en el fortalecimiento de los sistemas de
vigilancia alimentaria y nutricional (SISVAN), en especial en los
pases de habla inglesa del Caribe y en la Argentina (Provincia de
Salta), Bolivia, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Mxico, Per y
Venezuela.  Es evidente que la informacin se est utilizando con
mayor frecuencia para la planificacin y programacin a nivel
estatal o provincial y a nivel local, as como para la
identificacin de aspectos prioritarios de intervencin.  La
OPS/OMS public y distribuy una versin actualizada del informe
de la "Situacin Alimentaria y Nutricional en Amrica Latina y el
Caribe", y finaliz parte del programa computadorizado para el
banco de datos sobre alimentacin y nutricin.  El INCAP colabor
en los cursos de capacitacin realizados con la FAO y el Instituto
Costarricense de Investigacin y Enseanza en Nutricin y Salud
sobre la vigilancia alimentaria y nutricional en Costa Rica, y el
CFNI organiz una reunin con los coordinadores de nutricin de los
pases del Caribe sobre vigilancia nutricional con nfasis en las
enfermedades crnicas no transmisibles relacionadas con la
nutricin y la dieta.
     El INCAP llev a cabo acciones orientadas a la definicin del
plan del sistema de informacin institucional, fortalecimiento de
la capacidad de sus pases miembros y del Instituto para el acceso,
uso y diseminacin de informacin cientificotcnica.  Junto con el
Instituto Francs para el Desarrollo y Cooperacin en Investigacin
Cientfica (ORSTOM), el INCAP hizo un anlisis comparativo de la
evolucin de los salarios mnimos y los precios de los principales
alimentos.  Asimismo, colabor con El Salvador y Panam en la
actualizacin de la "canasta" bsica de alimentos.

     El INCAP sigui dando apoyo a los pases de la subregin
centroamericana en la formulacin de polticas de alimentacin y
nutricin, especialmente en Guatemala, Nicaragua y Panam. 
Asimismo, continu implantando estrategias de descentralizacin de
la cooperacin tcnica y colaborando en el establecimiento de los
grupos tcnicos bsicos en este campo en los pases.

     Por su parte, el CFNI mantuvo un programa activo de
diseminacin de informacin por medio de folletos, programas de
radio y televisin, exhibiciones y conferencias en escuelas y
reuniones de asociaciones profesionales, y distribuy informacin
sobre el costo de nutrientes, comidas econmicas y alimentacin a
grupos a riesgo.  Tambin sigui colaborando con sus pases
miembros en el desarrollo de normas, polticas y planes de acuerdo
con las prioridades de la subregin, especialmente en el anlisis
de la informacin relacionada con enfermedades crnicas; desarroll
y aplic medidas correctivas para controlar la anemia por
deficiencia de hierro en Antigua, Grenada, San Kitts y Nieves, San
Vicente y Santa Luca; y colabor con los gobiernos en la
implantacin de la estrategia subregional de alimentacin y
nutricin.  Una actividad fundamental, tanto en relacin con las
enfermedades crnicas como en materia de investigacin, ha sido el
proyecto "estilos de vida", financiado por el Gobierno de Francia,
dentro de la Cooperacin para la Salud en el Caribe.

     En la segunda fase de la Iniciativa de Salud de Centroamrica,
los Ministros de Economa seleccionaron cinco propuestas preparadas
por el INCAP con el propsito de ser presentadas a la Comunidad
Econmica Europea para obtener su financiamiento.  Dentro del
convenio con el BID, la OPS/OMS proporcion asistencia tcnica a
Hait en la formulacin de un proyecto para mejorar la situacin
alimentaria y nutricional en la meseta central de ese pas, y, con
el Banco Mundial, ofreci en Brasil un seminario sobre polticas
y estrategias nutricionales en Amrica Latina.

     La Organizacin formul y ejecut proyectos de alimentacin
y nutricin en atencin primaria de salud en Antigua, Barbados,
Bolivia, Costa Rica, Guatemala, Jamaica, Nicaragua y Per.  Con el
Programa Mundial de Alimentos (PMA), la Organizacin colabor en
la revisin de nuevos proyectos y en la evaluacin de algunos de
los que estaban en marcha.  Los programas de ayuda alimentaria
externa contribuyeron a mejorar la disponibilidad de alimentos en
los pases.  Entre el PMA y la AID (EUA) proporcionaron un total
de 2 162 088 toneladas mtricas de alimentos en 1990, por un valor
de $US450 millones (sin contar fletes y otros gastos logsticos y
administrativos).

     Teniendo en cuenta el problema que provoca la falta de
recursos humanos en el rea de alimentacin y nutricin, la
Organizacin desarroll un plan de accin para 1991-1994 con el fin
de fortalecer la enseanza de la nutricin y diettica en las
escuelas de salud.  El plan fue analizado en la IV Reunin de la
Comisin de Estudios para Programas Acadmicos en Nutricin y
Diettica de Amrica Latina (CEPANDAL), que tuvo lugar en Puerto
Rico antes del IX Congreso Latinoamericano de Nutricin. 
Igualmente, la OPS/OMS realiz un estudio de los recursos humanos
e institucionales de la Red Operativa Regional de Instituciones de
Alimentacin y Nutricin (RORIAN), de la cual INCAP es la
Secretara Ejecutiva.  Como resultado del estudio, se fortaleci
la Red como una estrategia para la movilizacin de recursos, el
intercambio de informacin, la capacitacin de personal y la
promocin de la investigacin.  Adems, el INCAP sigui
reestructurando un  curso de posgrado en alimentacin y nutricin,
y en colaboracin con el CFNI, llev a cabo en Jamaica un curso
sobre mtodos rpidos de evaluacin de conocimientos, actitudes y
prcticas de alimentacin en el hogar.

     En materia de nutricin maternoinfantil, se distribuy en
ingls una publicacin sobre nutricin materna y evaluacin
antropomtrica (Publicacin Cientfica 529) que, a fines del ao
se estaba traduciendo al espaol.  Asimismo, se tradujo al espaol
una monografa de la OMS sobre la alimentacin infantil y su base
fisiolgica, que se publicar en 1992.  El INCAP colabor con los
programas integrados de salud maternoinfantil, especialmente en El
Salvador, Guatemala y Nicaragua y estaba realizando estudios sobre
indicadores de riesgo del retraso en el crecimiento intrauterino;
la agricultura y la seguridad alimentaria del hogar; y  proceso,
manejo, almacenamiento, mercadeo y garanta de la calidad de los
granos bsicos en Centroamrica.

     La Organizacin est haciendo un estudio sobre la validacin
de los indicadores antropomtricos para evaluar el estado
nutricional de las embarazadas.  Diez pases de las Amricas 
seleccionados por la OMS y con su financiamiento estn analizando
informacin sobre este tema.

     Se difundi en el ao el informe titulado "Situacin actual
respecto a la  lactancia natural y aplicacin del cdigo
internacional para la comercializacin de los sucedneos de leche
materna en Amrica Latina y el Caribe" (en ingls y espaol), y se
public tambin el documento "Evaluacin de un programa de
alimentacin escolar: el caso argentino".

     Se intensificaron los esfuerzos para ampliar el nmero de
centros colaboradores de la OMS en este campo como un mecanismo de
mobilizacin de recursos y se nombraron como tales al Centro de
Estudios sobre Nutricin Infantil de la Argentina, al Instituto de
Investigacin Nutricional de Per, al Instituto de Nutricin e
Higiene de los Alimentos de Cuba y al Programa de Lucha contra el
Bocio y Cretinismo Endmicos del Ministerio de Salud Pblica de
Ecuador.  A finales del ao se estaban procesando las solicitudes
del Departamento de Epidemiologa y Nutricin de la Universidad de
Harvard (Boston, Massachusetts) y de la Divisin de Lactancia
Natural y Salud Maternoinfantil, Instituto de Salud Reproductiva,
Departamento de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad de
Georgetown (Washington, D.C.).
CAPITULO IV.E                                           23/III/92
VERSION EDITADA


(La ltima parte, sin ttulo, de Health Situation and Trend
Assessments) 

     En cuanto a la Clasificacin Internacional de Enfermedades
(CIE), la Organizacin sigui trabajando en la preparacin de la
edicin en espaol de los tres volmenes que componen la 10
Revisin de la CIE y en la revisin de la versin en portugus del
Volumen 1, que fue elaborada por el Centro Colaborador de la OMS
de So Paulo.  Asimismo, cooper con la OMS en la preparacin de
la versin original en ingls, en la confeccin de partes
especficas del ndice del Volumen l y en el desarrollo de los
mdulos que integrarn el Volumen 2.  Para facilitar el desarrollo
uniforme de las versiones nacionales, se prepararon guas que
fueron muy bien recibidas por la comunidad internacional dedicada
al tema.  Adems, la Organizacin desarroll y ampli el concepto
de la "Familia de Clasificaciones", y trabaj activamente en dos
de sus componentes: la edicin en espaol de la adaptacin para
oncologa y, a pedido de los pases de la Regin, el desarrollo
metodolgico para una clasificacin de procedimientos quirrgicos,
con capacidad para ser automticamente actualizada. 

     La Organizacin continu trabajando en el mejoramiento de los
datos bsicos y de los sistemas estadsticos nacionales con logros
significativos.  En 1991 se iniciaron programas en diversos pases,
que comprenden desde tareas encaminadas al mejoramiento de la
calidad de la informacin hasta la cooperacin regional en
proyectos globales de sistemas estadsticos, bajo un enfoque
integrado, subregional e intersectorial, tal como el trabajo que
se est desempeando con la Comunidad del Caribe (CARICOM) o el
apoyo para el desarrollo de los sistemas de informacin en reas
prioritarias, como es el caso del Programa de Desarrollo para
Desplazados, Refugiados y Repatriados (PRODERE) en Centroamrica.


     Se sigui perfeccionando la metodologa para analizar y
procesar causas mltiples de morbilidad y mortalidad para
comprender mejor la situacin de salud.  Adems se trabaj en la
aplicacin de mtodos no convencionales de informacin sobre salud
a fin de solucionar problemas de cobertura, oportunidad y calidad,
siguiendo las lneas ya iniciadas para el fortalecimiento de las
estadsticas vitales y la vigilancia epidemiolgica, pero aadiendo
nuevas reas.  Entre ellas merece citarse el concepto y la
metodologa de la historia clnica comunitaria, que a fines de ao
estaba lista para ser ensayada antes de incorporarla como recurso
metodolgico de aplicacin prctica.  Por primera vez se inici la
tarea de concentrar en un marco de referencia la teora que
sustenta estos mtodos con los resultados provistos por su
aplicacin prctica para incorporarlos al concepto global de
informacin para la salud.

     Se dieron algunos pasos para reforzar la red de centros y
ncleos nacionales dedicados a la Clasificacin Internacional de
Enfermedades y a estadsticas de salud por medio de una red
electrnica que permitir agilizar el proceso de actualizacin
entre revisiones.

DESCRIPCION DE PUESTO - GUATEMALA


Bajo la supervisin del Oficial Administrativo, la incumbente es responsable de:

a) Colaborar en la formulacin, preparacin y ejecucin del Programa Anual de Cooperacin Tcnica
   (APB) y de los Programas de Trabajo Cuatrimestrales (PTC) de la PWR;

b) Registrar y documentar por medios computarizados y manuales todas las operaciones que afecten
   el presupuesto y que impliquen la ejecucin, modificacin, anulacin o transferencia de fondos,
   estableciendo todos los registros auxiliares convenientes para asegurar el adecuado control de los
   movimientos presupuestarios y financiero-contables de la PWR durante el ejercicio;

c) Abrir las asignaciones de todas las partidas de fondos regulares y extrapresupuestarias aprobadas
   por la Sede, as como procesar las transferencias, incrementos, disminuciones y anulaciones de las
   mismas;

d) Abrir las obligaciones de fondos regulares y extrapresupuestarios de la PWR, as como registrar los
   incrementos, disminuciones, anulaciones, transferencias y liquidaciones;

e) Asegurar que las obligaciones presupuestarias estn adecuadamente justificadas y documentadas
   para su envo a la Sede;

f) Registrar las obligaciones no locales autorizadas por la Sede o por otras Representaciones, llevando
   el control de saldos y pagos de las mismas;

g) Realizar evaluaciones y anlisis financieros en forma peridica, presentando informes
   presupuestarios requeridos y recomendando la reprogramacin de actividades y de ajustes cuando
   proceda;

h) Conciliar el informe de las partidas, obligaciones, pagos y revisiones contenidas en los "Allotment
   Notification" que enva la Sede, contra los registros de la Representacin, tomando las medidas
   correctivas que procedan cuando se establezcan diferencias entre ambos controles;

i) Monitorear el desembolso y control de fondos asignados a la Representacin, preparando informes
   peridicos de gastos;

j) Analizar mensualmente los gastos generales de la PWR (telfono, fax, telex, courier, fotocopias, etc.)
   asignando la partida y obligacin respectiva, de acuerdo con los gastos incurridos por cada proyecto,
   para el trmite del pago respectivo;

k) Realizar mensualmente la conciliacin de la cuenta bancaria en moneda local de la Representacin,
   en base al estado de cuenta del banco e informacin del Imprest;

..//
Descripcin de Puesto - Guatemala
Pgina 2


l) Operar los pagos efectuados fuera de la PWR, de acuerdo con informe enviado por la Sede;

m) Participar en el adiestramiento directo del personal de la PWR en el Area de Presupuesto, tanto en
   reuniones especiales como en forma individual y permanente;

n) Preparar y proporcionar informacin presupuestaria autorizada por la Representacin a las Agencias del
   Sistema y Oficinas Gubernamentales que lo requieran para fines estadsticos;

o) Emitir informes financieros peridicos para todas las unidades tcnicas de la PWR, as como informes
   especficos, segn sean requeridos;

p) Participar en la planificacin e implementacin de nuevos mtodos para mejorar los procedimientos
   administrativos;

q) Otras funciones que le sean asignadas;

r) Llevar los archivos del Area de Presupuesto.



ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OPS/OMS)









PROGRAMA SUBREGIONAL MEDIO AMBIENTE Y SALUD
EN EL ISTMO CENTROAMERICANO - MASICA







PROYECTO 
FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL

EVALUACION DE 1991













SAN JOSE, COSTA RICA
MARZO DE 1992



RESUMEN



El Proyecto de Fortalecimiento Institucional est concebido como la gua del
Programa Medio Ambiente y Salud en el Istmo Centroamericano (MASICA), destinado
a preparar las condiciones institucionales para la ejecucin del resto de proyectos que
conforman el Programa.

A travs de este Proyecto el MASICA ha logrado una considerable proyeccin en
el mbito de la gestin de Ambiente y Salud en Centroamrica y ha establecido
mecanismos de coordinacin con las principales instancias subregionales que actan en
estos temas entre las cuales merecen mencionarse la CCAD, CICAD, REDES-CA,
UNICEF, UICN, PNUMA, AIDIS, CATIE, ICAITI, CAPRE, ONG ambientalistas y las
agencias de cooperacin internacional.  A nivel de los pases las actividades se han
encaminado a fortalecer las capacidades nacionales de diagnstico, planificacin e
intervencin para preservar, reparar o mejorar las condiciones ambientales que afectan la
salud.  Ha sido el primer proyecto del MASICA en iniciarse en el ao de 1991, con un
monto presupuestario de US$272,166.62 y una ejecucin del 99.79%.

Durante los primeros 10 meses de ejecucin (1 de marzo al 31 de diciembre de
1991), se han desarrollado un conjunto de acciones de acuerdo a la programacin hecha
en las diferentes reas Temticas.

En los 7 pases de la Regin se han realizado actividades concretas de Capacitacin
de Recursos Humanos, recopilacin y anlisis de Legislacin Ambiental, encuestas sobre
Participacin Comunitaria en proyectos de saneamiento, sobre los Sistemas de
Informacin Ambiental; y sobre los Laboratorios de Anlisis Ambientalistas.  Tambin
se han establecido los Puntos Focales y se ha logrado una etapa de coordinacin entre las
diferentes instituciones de gobierno y las ONG, que interactan en el rea del ambiente
y la salud, al conformar entre todos el Grupo Asesor del Proyecto.

Los resultados de estas actividades estn diseados para facilitar las gestiones de
identificacin de las contrapartes idneas, as como para gestionar los recursos requeridos
por los proyectos de Recursos Hdricos y Calidad del Agua Potable, Manejo de Residuos
Slidos Hospitalarios, Plaguicidas, Educacin para el Ambiente y la Salud, Evaluacin
del Impacto Ambiental y de Salud, y el de Contaminacin Industrial y Vehicular.

A inicios de Diciembre de 1991 la Sede subregional del Proyecto se traslad a San
Jos, Costa Rica, habiendo afinado sus mecanismos de coordinacin administrativa con
los Ministerios de Salud y las Representaciones OPS/OMS y la definicin de los roles del
Punto Focal y el Grupo de Apoyo a nivel de los pases.

Este proyecto ha contado con el financiamiento de la Agencia Noruega para el
Desarrollo Internacional (NORAD) y se preveen recursos adicionales para continuar con
las actividades y tareas programadas.


ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD 
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OPS/OMS)

PROGRAMA SUBREGIONAL DE MEDIO AMBIENTE Y SALUD
EN EL ISTMO CENTROAMERICANO - MASICA.

PROYECTO FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL

Evaluacin - 1991




I.         INTRODUCCION:

El Proyecto de Fortalecimiento Institucional del Programa MASICA/OPS, ha
iniciado la canalizacin de recursos facilitados por la Agencia Noruega para el
Desarrollo (NORAD), los cuales estn destinados al desarrollo de actividades en
los pases y en la regin centroamericana, que de forma real y efectiva inciden en
el incremento de las  capacidades requeridas para mejorar la calidad de vida de los
30 millones de personas que en la actualidad habitan en los 7 pases del Istmo,
particularmente en el rea que hace relacin con la salud y el ambiente.  De manera
concreta se pueden establecer logros que inicialmente son de orden cualitativo,
aunque tambin se traducen en elementos cuantitativos, como son los siguientes:

1.         Se han consolidado las estructuras nacionales que con un enfoque holstico
coordinan sus actividades y se preparan para la ejecucin de los seis
proyectos restantes del MASICA/OPS.  Se han designado los Puntos Focales
y formado los Grupos Asesores con inclusin de instituciones pblicas,
ONG, empresas privadas y organismos de asistencia tcnica.  El esquema
administrativo impulsado por el MASICA, estrechamente coordinado con
los Ministerios de Salud con el apoyo de las Representaciones locales
OPS/OMS, perfeccionado sus mecanismos de coordinacin interinstitucional
y demostrado su utilidad para asistir tcnicamente a las instancias de
Ambiente y Salud en los pases.

2.         Se ha fortalecido el proceso orientado a lograr una coordinacin efectiva
entre todos los actores de los sistemas de gestin ambiental de los
respectivos pases y de la Subregin.

3.         Se han iniciado todas las actividades previstas en las reas temticas que
conforman el Proyecto de Fortalecimiento Institucional, con resultados
concretos en cuanto a la recopilacin y diagnstico de la Legislacin
Ambiental en todos los pases de la regin; sobre Gestin Ambiental se
destacan los acuerdos y desarrollo de actividades con la CCAD, CICAD,
CAPRE, AIDIS, REDES-CA, UICN, as como la asesora a eventos como
el XVII Congreso Centroamericano de AIDIS y al V Encuentro de Primeras
Damas, cuyo tema central fue "Mujer, Medio Ambiente y Desarrollo". 
Sobre Participacin Comunitaria se realiz una encuesta para conocer las
experiencias de esta participacin en proyectos especficos de mejoramiento
ambiental; en el rea de Capacitacin de Recursos Humanos se dictaron 3
cursos con un total de 62 participantes y 3 delegados a cursos fuera de la
regin.  En el rea que hace relacin con el Fortalecimiento de los
Laboratorios se prepar la encuesta de evaluacin sobre la capacidad y
disponibilidad analtica en cuanto a los aspectos fsico-qumicos y
bacterilogos del agua; asimismo se prepar un curso prctico sobre los
mtodos de deteccin ambiental del V. cholerae.  


Sobre los Sistemas de Informacin Ambiental se realiz, a travs de una
encuesta, un diagnstico en todos los pases sobre la situacin de estos
sistemas conteniendo recomendaciones para establecer una red subregional
y fortalecer los principales centros nacionales.  En el rea de Base de Datos,
se han iniciado los trabajos que debern concluir en el diseo y generacin
de datos para alimentar los proyectos de Recursos Hdricos, Residuos
Slidos y los generados en las reas de Legislacin Ambiental y del
Directorio de ONGs Ambientalistas de Centroamrica.

En noviembre se edit el I Boletn Informativo del MASICA.  Tambin se
editaron los documentos de Presentacin del MASICA y de Descripcin de los
Proyectos en ingls y espaol.


II.        RESULTADOS OBTENIDOS POR COMPONENTES:

1.         LEGISLACION AMBIENTAL

1.1.  Se concluy la recopilacin de la legislacin ambiental de mayor
relevancia en Centroamrica, con la nica excepcin de Costa Rica, que est
por entregar su informe. Los consultores locales contratados para esta fase
fueron:
^+
Ing. Carlos Guerra                                     Belice
Lic. Anabelle Porras Ziga                            Costa Rica
Lic. Magno Tulio Sandoval                              El Salvador
Lic. Elisa Colom de Morn                              Guatemala
Lic. Clarisa Herrera                                   Honduras
Lic. Wladimir Prez L.                                 Nicaragua
Ing. Juan Hctor Daz                                  Panam
^^
1.2.   Se han tenido reuniones de coordinacin con la Lic. Isabel Chacn,
Oficial de Cooperacin Internacional del Instituto Latinoamericano de Naciones
Unidas para la Prevencin del Delito y Tratamiento del Delincuenta
(ILANUD), institucin que est tratando de impulsar un proyecto similar al del
MASICA sobre Legislacin Ambiental, de Recursos Naturales y Desarrollo
Sustentable en el Istmo Centroamericano (febrero de 1991).

1.3.       Se han tenido varios contactos y comunicaciones con el Dr. Ral Braez,
de la Oficina Regional (ORPALC) del PNUMA en Mxico para recibir asesora
sobre la Metodologa para la Recopilacin y Sistematizacin de la Legislacin
Ambiental Vigente en Amrica Latina y el Caribe.

1.4.       Se han sostenido conversaciones sobre el tema con el Dr. Ricardo
Koolen (Argentina), posible consultor de las fases sucesivas de esta rea
temtica del proyecto, lo mismo que con la Lic. Grettel Ortiz (Costa Rica).

1.5.       Se ha concluido el anlisis tcnico-jurdico de la legislacin ambiental
de Centroamrica, trabajo que tom dos meses y los consultores que han sido
contratados son los mismos que sealan en 1.1, con la excepcin de Nicaragua
donde se ha contratado a la Dra. Juanita Ortega y de Panam donde se contrat
al Lic. Gabino Daz Proll.

1.6.       Se inici el proceso de consulta nacional en cada pas sobre el ndice de
la legislacin ambienta y sobre el diagnstico de esa legislacin lo que se
realizar a travs de talleres nacionales donde participarn los departamentos
jurdicos de las instituciones relacionadas con el ambiente y la salud, las
comisiones nacionales, las organizaciones profesionales de juristas y las
universidades.  Se espera que los resultados proporcionen el concurso nacional
requerido para la publicacin del Indice de la Legislacin Ambienta y el
Diagnstico a nivel de cada pas.

1.7.       Se han sostenido reuniones de coordinacin con la Comisin
Centroamericana de Ambiente y Desarrollo (CCAD), que impulsa un proceso
de concientizacin ambiental entre los legisladores centroamericanos.  El
MASICA ha estado presente en algunas de las comisiones de medio ambiente
o sus similares de los parlamentos centroamericanos; estas han sido
denominadas Reuniones de la Comisin Interparlamentaria de las Comisiones
de Ambiente y Desarrollo de Centroamrica y Panam, (CICAD).  La primera
de ellas se realiz en Managua, Nicaragua, en Agosto de 1990 y la segunda en
Panam, en Marzo de 1991; en ambas se hizo una exposicin completa sobre
los propsitos del MASICA y sus actividades en relacin con la necesidad de
mejorar la legislacin sobre ambiente y salud en Centroamrica.

Entre los parlamentarios centroamericanos pertenecientes a las Comisiones de
Medio Ambiente o sus similares de los parlamentos de los pases del Istmo con
los que el MASICA ha mantenido comunicacin a fin de sensibilizarlos ms
en la temtica de la proteccin ambiental y su relacin con la salud, se
encuentra:
^+
Lic. Manuel A. Bolaos Salas - Costa Rica
Lic. Anabelle Castro Camparini-Guatemala (Asesora)
Lic. Arturo Amiel Escobar-Guatemala
Lic. Moiss Daboub Orellana-El Salvador
Lic. Mauricio Flores Urrutia-El Salvador
Lic. Samuel E. Bogrn-Honduras
Dr. Alejandro Prez Arvalo-Nicaragua
Dr. Frank Panton-Belice
Lic. Erik Santamara-Panam
^^
La quinta reunin de la CICAD est prevista a realizarse en Belice en febrero
de 1992 y se espera que cuente con el apoyo y patrocinio del MASICA.

1.8.   Se han tenido intercambios de informaciones y coordinacin de estrategias
con el Diputado Felipe Franco, Presidente de la Comisin Permanente de
Medio Ambiente del Parlamento Latinoamericano (PARLATINO).  Este
contacto forma parte de otros tenidos con parlamentarios centroamericanos.

1.9    Se han tenido intercambios de puntos de vista con representantes del
Parlamento Centroamericano (PARLACEN), de manera especial con la Lic.
Dolores Henrquez. 


2.         GESTION AMBIENTAL

2.1.   El MASICA ha establecido una comunicacin e intercambio de
experiencias muy fructferos con la Comisin Centroamericana de Ambiente
y Desarrollo (CCAD).  Al respecto cabe mencionar que el 23 de Enero de 1991
se suscribi un Acuerdo de Cooperacin entre la CCAD y la OPS/OMS para
la Ejecucin del Proyecto "Medio Ambiente y Salud en el Istmo
Centroamericano (MASICA)".

Los avances del MASICA y los planes de trabajo para 1992 sern presentados
en la VIII Reunin Ordinaria de la CCAD que esta prevista para realizarce en
Belice, en febrero de 1992. Conjuntamente con esta reunin se celebrar la V
Reunin de los Presidentes de las Comisiones de Ambiente y Desarrollo de los
Parlamentos Centroamericanos (CICAD). Estos eventos se celebrarn en forma
paralela con algunas actividades consolidadas.

La ltima reunin para revisar la Agenda Centroamericana de Ambiente y
Desarrollo se realizar en Panam del 16 al 18 de enero de 1992 y el MASICA
participar para incorporar de forma destacada la relacin Medio Ambiente y
Salud en este documento.  Tambin se participar en otros eventos tcnicos
organizados por la CCAD en 1992.

2.2.   Se han dado los pasos iniciales con la CCAD para impulsar en 1992 en
forma conjunta la 1er Conferencia Centroamericana sobre Ecologa y Salud;
se prepar el temario provisional de este evento.

2.3.  El MASICA, a travs del proyecto de Fortalecimiento Institucional,
asesor la organizacin del V Encuentro de Primeras Damas de Centroamrica
y Panam que se realiz en Managua del 18 al 23 de Noviembre para tratar el
tema "Mujer, Medio Ambiente y Desarrollo".  Se brind apoyo tcnico en la
elaboracin de documentos y de talleres de capacitacin, lo mismo que asesora
en las actividades para la preparacin de las reuniones previas al Encuentro
(Reuniones Preparatorias de los Comit Tcnicos Centroamericanos, etc.).

2.4.  Se apoy al Comit Organizador del XVII Congreso Centroamericano de
Ingeniera Sanitaria y Ambiental (AIDIS), que se realiz en Managua,
Nicaragua, entre el 10 y el 13 de Noviembre de 1991.  El MASICA fue invitado
a dictar una charla sobre su naturaleza y alcances durante el Congreso.  
Tambin particip el Ing. Rodolfo Senz Forero, de HPE/OPS.

2.5.  Se firm un contrato con REDES de C.A. para la recopilacin de las ONG
ambientalistas con orientacin en aspectos de salud de Centroamrica, sobre
la base de un formato preparado por el MASICA.  El trabajo fue terminado y
est en revisin para la edicin del Directorio de las ONG que trabajan sobre
Ambiente y Salud en Centroamrica.

2.6.  A travs del proyecto de Fortalecimiento Institucional se han sostenido
conversaciones con el Dr. James A. Merchant, Director, Center for International
Rural and Environmental Health, Department of Preventive and Internal
Medicine, The University of Iowa, en las que se han analizado las posibilidades
de una eventual colaboracin, tanto en las reas temticas de capacitacin y
fortalecimiento de los laboratorios del proyecto sobre Fortalecimiento
Institucional como tambin
en varios componentes del proyecto Occupational and Environmental Aspects
of Exposure to Pesticides in the Isthmus of Central America.

2.7.  El MASICA ha establecido contactos con un sinnmero de organizaciones
e instancias subregionales que trabajan en reas afines, entre ellas: PNUD,
UNICEF, AIDIS, CCAD, RESSCA, ILANUD, ICAITI, AID-ROCAP, FAO,
REDES-C.A.,ERIS, UICN y otras.  Los nombres completos de estas
instituciones aparecen en el glosario como Anexo a este Informe.  De la misma
forma, el Programa ha estado presente en los principales seminarios y
conferencias de ambiente y salud realizados en Centroamrica a lo largo de
1991.

2.8.  Del 2 al 5 de Abril de 1991 se realiz en Managua la Primera Reunin de
Puntos Focales del MASICA, con la asistencia de los siguientes participantes:

Ing. Carlos Guerra                                                Punto Focal de Belice
Ing. Jorge Bravo                                                  Punto Focal de Costa Rica
Dr. Hctor Emilio Castillo                                        Punto Focal de El Salvador
Ing. Pedro Saravia                                                Punto Focal de Guatemala
Ing. Franklin Bertrand Anduray                                    Punto Focal de Honduras
Dr. Jerry Valladares                                   Punto Focal de Nicaragua
Ing. Ambar Mereno de Pinzn                                       Punto Focal de Panam
Arq. Jorge Cabrera H.                                             Secretario Ejecutivo CCAD
Lic. Juan Jos Montiel                                            Presidente de REDES-CA
Ing. Ivn Estrib F.                                              MASICA
Lic. Silvia Ayn R.                                               MASICA
Lic. Ma. Ivette Fonseca                                           MASICA
Lic. Hermes Gutirrez A.                                          MASICA
Lic. Rogelio Espinoza I.                                          MASICA
Dr. Hctor Gutirrez                                   ECO/OPS

La reunin fue inaugurada por el Ministro de Salud de Nicaragua, Dr. Ernesto
Salmern y por el Representante OPS/OMS, Dr. Carlos Linger.

Los principales resultados de la reunin fueron:

-          Elaboracin conjunta del 2do. Plan de Trabajo Cuatrimestral (PTC),
definindose las acciones a ser coordinadas en cada uno de los siete
pases.

-          Se acord reactivar los Grupos Asesores en cada pas.

-          Se definieron los mecanismos de coordinacin con los Representantes
de la OPS/OMS para la seleccin de los consultores locales a ser
contratados.

-          Se convino en la necesidad de elaborar un directorio de ONG
ambientalistas y de salud en Centroamrica.

-          Se perfeccion la encuesta que sobre los sistemas de informacin que
haba preparado el MASICA y se adquiri el compromiso de su llenado
en cada uno de los pases.

-          Se discutieron los criterios para el establecimiento de un sistema
subregional de vigilancia e informacin ambiental con base en el
documento presentado por el Dr. Hctor Gutirrez, colaborador de
ECO/OPS.

-          Se emiti una declaracin de apoyo a los objetivos, propsitos y
actividades del MASICA por parte de todos los Puntos Focales (ver
anexos a este informe).

2.9.       Se inici en cada pas de Centroamrica, con el apoyo de las
Representaciones locales de OPS/OMS, la organizacin de una reunin con los
Puntos Focales del Masica y los Grupos Asesores, a fin de intercambiar
opiniones sobre los aspectos de administracin y ejecucin del Programa e
identificar un proyecto nacional de mejoramiento ambiental con repercusin
en la salud (Proyecto Piloto) que pueda recibir el apoyo del Masica.  Durante
1991 se realizaron estas reuniones en cinco de los siete pases.
9.4  SALUD DE LOS TRABAJADORES

1.   A nivel de los pases

     Con la asesora de la OPS los Planes Nacionales de Desarrollo
de Salud de los Trabajadores, preparados durante la Iniciativa
"1992: Ao de la Salud de los Trabajadores", constituyen el cuerpo
de doctrina y polticas nacionales especfico en Salud Ocupacional: 
estn siendo considerados en la definicin de las polticas de
salud, de la seguridad social y en las polticas de desarrollo que
se formulan.  Lo que en la Regin de las Amricas se llama una
nueva cultura sobre salud de los trabajadores motiva un
conocimiento ms real de la situacin y del impacto de sta en el
progreso social y econmico:  conduce a una nueva dinmica de los
Consejos Nacionales (predominantemente orientados a las polticas)
y de los Comits Intersectoriales de Salud de los Trabajadores
(predominantemente orientados a los aspectos tcnicos) favorecida
por las anteriores campaas de diseminacin de informacin y por
la creacin de nuevos cursos de capacitacin en diversas ramas de
la salud ocupacional, con la participacin intersectorial del
ncleo de salud, trabajo, educacin y seguridad social y una ms
fluida colaboracin de los empresarios y trabajadores y
movilizacin de recursos.  La estructura institucional y los nuevos
mecanismos basados en nuevas polticas favorecen:  la
identificacin y evaluacin de los principales problemas de salud
que afectan no slo a los trabajadores sino a las poblaciones que
viven cercanas a las empresas insalubres, peligrosas, txicas e
incmodas; el derecho del trabajador a conocer los riesgos a que
est expuesto; el logro de la disminucin de los accidentes y de
otras situaciones patolgicas prevenibles; la implementacin de
normas y reglamentos para control de factores de riesgo.  Especial
atencin se presta a grupos ms vulnerables y expuestos, como las
mujeres, los nios, los trabajadores de la agricultura y del sector
informal.  La creacin y diseminacin de material tcnico
cientfico coincide con la apertura informativa al pblico que
genera sensibilizacin de los empresarios y trabajadores y
contribuye al incremento del espritu preventivo, del auto cuidado
y de la capacidad para colaborar en los programas.

2.   A nivel Regional e Interpas

     En cumplimiento con el mandato que design salud de los
trabajadores como rea programtica prioritaria en el cuadrienio
1991-1994, la OPS coopera con los pases de la Regin para aumentar
la capacidad de desarrollar programas de proteccin eficaz contra
los factores de riesgo asociados al trabajo y de atencin a la
salud de los trabajadores, tanto en el sector formal como en el
sector informal de la economa, coordinando los distintos grupos
sociales e instituciones.  En el contexto de la Atencin Primaria
de Salud, y por integracin de Salud Ocupacional en los SILOS, por
intermedio de todos sus programas, desarrollar actividades
relacionadas con aspectos de salud y enfermedad de los
trabajadores, y su programa de salud de los trabajadores coordinar
las actividades multisectoriales y cooperar en la elaboracin de
criterios e instrumentos esencialmente orientados a la prevencin
y control de los factores de riesgo laboral.  La OPS promueve la
concertacin de diversas agencias que pueden fortalecer la entrega
de cooperacin a los sectores nacionales y desencadenar acciones
para objetivos comunes e integradores, con promocin de actividad
interpas; colaborar en la movilizacin de recursos para favorecer
la capacidad tcnica y funcional de las instituciones, as como
para lograr mejores sistemas de informacin y refuerzo de la
enseanza sobre salud ocupacional.
13.10ZOONOSIS

     Se continuar dando prioridad a la consolidacin de la fase
de ataque final para la eliminacion de la rabia canina,
fortaleciendo los programas de vacunacin  masiva de perros en
ciudades menores de 100,000 habitantes y ampliando las reas libres
de la enfermedad; incentivando la vigilancia de la rabia en pases 
y reas libres para mantener su condicin, y evitando la mortalidad
de los seres  humanos en la regin, mediante el tratamiento
adecuado de las personas expuestas  al riesgo de la rabia.  
     Siguiendo el mandato de los cuerpos directivos, la
Organizacin dar apoyo a los pases para la estructuracin de
programas destinados a erradicar la tuberculosis bovina y continuar
el desarrollo de programas activos de control de  otras zoonosis,
particularmente hidatidosis y teniasis/cisticercosis (Taenia
solium), brucellosis y leptospirosis.  
     A travs de su Centro Panamericano de Fiebre Aftosa
continuar apoyando los esfuerzos de los pases para erradicar la
fiebre aftosa de las Amricas. Se dar nfasis a la ampliacin de
las reas libres en las  subregiones del Cono Sur, rea Andina y
de Brasil y se apoyar a los pases libres de fiebre aftosa para
fortalecer los sistemas de prevencin.  
     La cooperacin tcnica de HPV se proyectar mediante la
realizacin de investigacin aplicada y operativa ejecutada en
conjunto entre instituciones nacionales y sus dos centros
especializados.  Asimismo se colaborar en el fortalecimiento de
la enseanza de la Salud Pblica Veterinaria en las escuelas de
Medicina Veterinaria.
11.5 FOOD SAFETY

     Se continuar apoyando a los pases para consolidar los
programas nacionales    integrados de proteccin de alimentos,
mediante la conformacin de comisiones  intersectoriales e
interinstitucionales, y la elaboracin de planes nacionales anuales
que definan lneas de accin para integrar los recursos de las
diferentes instituciones en objetivos comunes.

     Las actividades de cooperacin tcnica estarn enmarcadas en
cinco lneas de accin: Desarrollo de programas integrados de
proteccin de alimentos; fortalecimiento de los servicios
analticos de alimentos; fortalecimiento de los servicios de
inspeccin; vigilancia de las enfermedades transmitidas por
alimentos, y proteccin del consumidor a travs de la participacin
comunitaria.  Se dar nfasis en la vigilancia de la higiene de los
alimentos en venta callejera y se cooperar con los pases,
particularmente los exportadores de alimentos para fortalecer sus
servicios de vigilancia y control con el propsito de garantizar
su calidad e inocuidad en los mercados internacionales y
subregionales de alimentos.  
     En enero 1991 se cre el Instituto Panamericano de Proteccin
de Alimentos y Zoonosis (INPPAZ), por un acuerdo entre el Gobierno
de Argentina y la OPS, con el fin de prestar en apoyo mas extenso
a el rea de proteccin de alimentos.
CAPITULO V.C                                                                                                                       27/III/92
VERSION EDITADA


SALUD AMBIENTAL



Las actividades del Programa de Salud Ambiental de la
OPS/OMS tuvieron como marco las resoluciones sobre proteccin
ambiental y salud de los trabajadores aprobadas por la XXIII
Conferencia Sanitaria Panamericana.  Las acciones dirigidas a
cumplir estas resoluciones, junto con los resultados derivados
del Decenio Internacional del Agua Potable y del Saneamiento
Ambiental y la demanda generada por la aparicin del clera en
la Regin, hicieron que la labor realizada en este campo durante
1991 adquiriera especial importancia dentro de la cooperacin
brindada por la OPS/OMS a los pases.

En el ao se iniciaron una serie de acciones con miras a
desarrollar un nuevo enfoque de la salud ambiental a fin de
hacerla interprogramtica e intersectorial; los ajustes
operativos y estructurales ya fueron realizados.

Se sigui dando apoyo al fortalecimiento de las
instituciones de salud ambiental por medio de proyectos en
Brasil, Costa Rica, Honduras y Mxico; se formularon nuevos
proyectos para Ecuador, Per y los pases incluidos en el
proyecto Medio Ambiente y Salud en el Istmo Centroamericano
(MASICA).  Adems, el Programa mantuvo sus relaciones con varios
organismos no gubernamentales y sigui dando apoyo al desarrollo
institucional de la Asociacin Interamericana de Ingeniera
Sanitaria y Ambiental (AIDIS), particularmente en la formulacin
del plan de trabajo de su Divisin de Educacin, Capacitacin
y Adiestramiento.

La capacitacin de recursos humanos recibi especial
atencin.  Durante el ao se realizaron 450 cursos cortos con
un total de 13 557 participantes, y se continu brindando apoyo
a los programas de formacin a nivel de graduacin y de
posgrado.  La implantacin de mecanismos para certificar la
capacidad operativa del personal tcnico en el sector de agua
y saneamiento cobr impulso en tres pases, as como la accin
promovida a nivel regional por la AIDIS en este campo.

Con financiamiento de la OPS/OMS, en 1991 se mantuvieron
activos 10 proyectos de investigacin relacionados con el medio
ambiente, y se inici el proceso de anlisis de otros seis.

Con respecto a la diseminacin de informacin, se
produjeron 43 nuevas publicaciones y se continu fortaleciendo
la Red Panamericana de Informacin y Documentacin en Ingeniera
Sanitaria y Ciencias del Ambiente (REPIDISCA) y el sistema de
informacin del Centro Panamericano de Ecologa Humana y Salud
(ECOLINE) y su integracin en los sistemas de informacin de la
OPS/OMS.

Abastecimiento de agua
y saneamiento
La llegada de la pandemia de clera a la Regin despert
una gran preocupacin con respecto a las condiciones de los
sistemas de abastecimiento de agua, saneamiento y disposicin
sanitaria de excretas.  Esto gener para la Organizacin, y
especficamente para el Centro Panamericano de Ingeniera
Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS), una enorme demanda
de cooperacin tcnica directa y de colaboracin en la
identificacin y formulacin de proyectos, as como la
movilizacin de recursos tcnicos, humanos y financieros. 
Atencin prioritaria se otorg a los aspectos de calidad del
agua, participacin comunitaria y utilizacin de la comunicacin
social.  Se elaboraron y distribuyeron documentos tcnicos sobre
medidas ambientales para el control y prevencin del clera, as
como material educativo, inclusive guas prcticas y material
audiovisual.  Tambin se orient a los pases en relacin con
las medidas de prevencin y control y se promovi la preparacin
de planes nacionales con ese fin; los planes elaborados por
varios pases fueron luego revisados.  Adems, se prepararon
especificaciones y rdenes de compra de equipos y materiales de
desinfeccin y vigilancia de la calidad bacteriolgica del agua,
los cuales fueron adquiridos con recursos externos otorgados por
diversos organismos a los pases ms afectados.

Teniendo en cuenta la escasez de agua y el deterioro de su
calidad, problema que se ha visto agravado por la crisis
econmica, la Organizacin patrocin en octubre, conjuntamente
con el Gobierno de Mxico, un Seminario Internacional sobre el
Uso Eficiente del Agua.  El seminario fue inaugurado por el
Presidente de Mxico, quien ofreci el apoyo poltico necesario
para lograr un uso ms eficiente del agua, no solo en dicho pas
sino tambin a nivel mundial.  El CEPIS continu apoyando
activamente las acciones destinadas al control de prdidas y al
uso eficiente del agua, e inici con la Agencia de la Repblica
Federal de Alemania para la Cooperacin Tcnica (GTZ) un
proyecto similar diseado para los pases de Centroamrica y la
Repblica Dominicana.  Tambin se reinici la preparacin de
proyectos de desarrollo institucional con fondos
extrapresupuestarios, y se brind apoyo a Colombia, Per y
Trinidad y Tabago en la ejecucin de algunas actividades
relacionadas con el uso eficiente del agua.

La OPS/OMS convoc a una reunin consultiva de
representantes de los pases y de organismos bilaterales y
multilaterales para tratar sobre la necesidad de aumentar la
cobertura de los servicios de recoleccin de aguas residuales
y sobre el problema del tratamiento y disposicin de dichas
aguas.  En Bolivia, Costa Rica y Uruguay se capacit a un grupo
de profesionales en la utilizacin de un modelo matemtico
desarrollado por el CEPIS para determinar la calidad
microbiolgica de los efluentes de lagunas de estabilizacin,
el cual puede ser de gran utilidad en la lucha contra el clera. 
En Costa Rica se contrat a profesionales para que apliquen este
modelo a todas las lagunas de estabilizacin del pas, lo
calibren y lo utilicen en la operacin, mantenimiento y diseo
de nuevas instalaciones.

En Bolivia, Costa Rica, Mxico, Per y Uruguay se colabor
en el desarrollo de tecnologas para el tratamiento de aguas
residuales que faciliten la aplicacin de las guas de la OMS
sobre el uso de dichas aguas en agricultura y acuicultura.  En
Per, el CEPIS efectu una investigacin sobre la reduccin del
Vibrio cholerae en aguas residuales y mediante el tratamiento
de lagunas de estabilizacin.

Control de los riesgos relacionados
con el medio ambiente
Al haber mayor conciencia de la relacin que existe entre
el ambiente y la salud, y con motivo de la Conferencia de las
Naciones Unidas sobre Ambiente y Desarrollo, que tendr lugar
en 1992, se han producido nuevas demandas para la Organizacin. 
Esto llev a un mejor desglose de las responsabilidades del
nivel regional para dar apoyo a los proyectos nacionales, cuyo
nmero va en aumento.  Se movilizaron considerables recursos
tcnicos, humanos y financieros de otras instituciones,
principalmente del Banco Mundial, el Banco Interamericano de
Desarrollo, la Agencia para la Proteccin del Ambiente y los
Centros para el Control de Enfermedades (EUA), el Ministerio
Federal de Cooperacin Econmica (Alemania), la Autoridad Sueca
para el Desarrollo Internacional (ASDI), la Agencia Noruega para
el Desarrollo Cooperativo (NORAD) y el Organismo Finlands de
Desarrollo Internacional (FINNIDA).  La Organizacin hizo planes
para intensificar su colaboracin con los Ministerios de Salud
de los pases en el fortalecimiento de su capacidad para
promover y atender los distintos aspectos de la salud ambiental.


Asimismo, empez a elaborar las metodologas y los
elementos necesarios para llevar hasta las comunidades la
informacin pertinente para identificar y controlar los factores
ambientales que representan un riesgo para la salud.   El Centro
Panamericano de Ecologa Humana y Salud (ECO) se encarg de la
evaluacin de los factores de riesgo y de los aspectos de
toxicologa relacionados, entre otros, con mercurio, plomo,
plaguicidas, residuos peligrosos y contaminantes atmosfricos,
habiendo actuado principalmente en Brasil, Colombia, Costa Rica,
Cuba, Ecuador, Guatemala, Honduras, Mxico, Venezuela y la
frontera EUA/Mxico.

El CEPIS se concentr bsicamente en el control de los
factores relacionados con la contaminacin biolgica de las
aguas, residuos peligrosos y contaminacin qumica de aguas
superficiales y subterrneas, y brind asesora tcnica directa
a Ecuador y Paraguay y colabor con dos estados del Brasil en
el fortalecimiento de sus programas de control.

La OPS/OMS hizo mucho hincapi en la capacitacin de
recursos humanos en los mtodos e instrumentos de evaluacin del
impacto en el ambiente y la salud derivado de los proyectos
nacionales de desarrollo.  Con este fin, el ECO particip en 33
talleres a nivel nacional con 933 participantes en 19 pases,
as como en 77 reuniones locales e internacionales, y continu
apoyando a siete programas de posgrado en cuatro pases.

El Proyecto MASICA se puso en marcha con actividades
encaminadas a fortalecer la capacidad institucional para hacer
frente a los problemas ambientales en Centro Amrica.  Durante
1991 el proyecto se concentr en la organizacin de las
infraestructuras nacionales y subregionales y en la recoleccin
de la informacin necesaria para formular los planes nacionales
de trabajo.

La OPS/OMS colabor con la Divisin de Proteccin del Medio
Ambiente del BID en la capacitacin de sus funcionarios en la
evaluacin del impacto ambiental, por medio de la celebracin
de cuatro cursos.  Esta actividad, adems de facilitar la
coordinacin de la colaboracin BID-OPS/OMS con los pases en
este campo, servir para incorporar las metodologas de
evaluacin del impacto ambiental y de salud en los proyectos
nacionales de desarrollo. 

Aseo urbano e higiene de la vivienda
El crecimiento de las zonas urbanas, y en especial el de
los asentamientos humanos ubicados en la periferia de las
grandes ciudades, han provocado un aumento de la magnitud de los
problemas ligados a los residuos slidos generados en los
mismos.  En razn a ello, la OPS/OMS dedic mayor atencin a la
ampliacin de la cobertura de los servicios de aseo urbano y a
mejorar el manejo y disposicin final de los desechos
municipales.  En las zonas urbanas marginales se promovi el uso
de sistemas no convencionales, entre otros. 

La OPS/OMS prest asistencia tcnica a varios pases y
procur multiplicar su capacidad de apoyo por medio de la
estrategia de cooperacin horizontal entre pases.  Con el fin
de impulsar la formacin de asociaciones subregionales de
entidades de aseo urbano, se realizaron dos reuniones, una para
los pases andinos y otra para los del Caribe de habla inglesa. 
Se logr la creacin de la Asociacin de Empresas de Aseo
(ASEAS) Andina y de la Asociacin de Residuos Slidos del Caribe
(SWAC: Solid Wastes Association of the Caribbean).  Asimismo,
con miras a formar una red de cooperacin regional de aseo
urbano, se promovi el establecimiento de comunicaciones entre
las asociaciones de entidades de aseo, tales como la Asociacin
Mexicana para el Control de los Residuos Slidos y Peligrosos,
Asociacin Civil (AMCRESPAC), ASEAS de Colombia, ASEAS Andina,
Asociacin Brasilea de Limpieza Pblica (ABLP) y SWAC del
Caribe.

En el rea centroamericana se formul una propuesta, en el
marco del proyecto MASICA, para mejorar la gestin de los
residuos slidos en los hospitales de las capitales de los seis
pases del Istmo.

Se ofrecieron cursos de aseo urbano en Bahamas, Brasil,
Colombia, Ecuador, Mxico, Paraguay y Per, a los que asistieron
638 personas.  El curso latinoamericano de limpieza pblica, de
cinco semanas de duracin, se reinici en 1991 en Rio de
Janeiro, despus de tres aos de suspensin totalmente
reestructurado para incluir aspectos gerenciales,
administrativos y de residuos peligrosos.  Entre los documentos
producidos por la OPS/OMS durante el ao en este campo se
encuentran una Gua para el desarrollo del sector de aseo urbano
en Amrica Latina, que ofrece orientaciones para estos servicios
a nivel nacional y municipal; otra gua para el manejo de los
residuos slidos de hospitales, y un documento en el que se
analiza la legislacin estadounidense sobre rellenos sanitarios,
la cual se usa como referencia en muchos pases en desarrollo.

En Rio de Janeiro, se realiz un taller sobre aspectos de
salud ambiental relacionados con la planificacin urbana y la
vivienda, patrocinado por la OMS con el apoyo de la OPS, que
cont con ms de 100 participantes.  Se empezaron los
preparativos para realizar en octubre de 1992 un seminario
regional sobre higiene de la vivienda, con el apoyo de la
Universidad Estatal de Nueva York, en Bfalo (EUA).

La estrategia en lo referente a higiene de la vivienda se
bas principalmente en la movilizacin de recursos. A nivel
mundial, la OPS realiz junto con la OMS algunas acciones sobre
higiene de la vivienda y salud y planificacin urbana.  Adems,
inici contactos con la Oficina Regional de la OMS para Europa
para el proyecto de ciudades sanas.

La OPS/OMS continu cooperando con el Centro Colaborador de
la OMS en la Universidad de Nueva York, en Bfalo para llevar
a cabo un proyecto de higiene de la vivienda en Honduras.

Salud de los trabajadores
Fueron intensas las labores de movilizacin de recursos
nacionales e internacionales para poder alcanzar los objetivos
definidos para "1992: Ao de la Salud de los Trabajadores".  En
este contexto, se estimul una mayor participacin de los
centros colaboradores de la OMS en salud ocupacional, mereciendo
especial referencia las respuestas de las Universidades de
Alabama y Texas, ambas de los Estados Unidos de Amrica y del
Instituto Nacional de Higiene y Seguridad en el Trabajo de
Espaa.

Se promovi la elaboracin de planes y proyectos
nacionales, y en varios pases se gener la integracin de
comits nacionales intersectoriales y la formulacin y el ajuste
de planes nacionales de desarrollo y salud de los trabajadores. 
Estos planes se orientan principalmente hacia la ampliacin
progresiva de la cobertura de salud de los trabajadores, con
especial inters en los grupos laborales menos protegidos y
vulnerables, utilizando diversas alternativas organizativas,
como la incorporacin de la salud ocupacional en los SILOS y el
desarrollo de actividades especficas en los programas de salud
ms pertinentes.

Se intensificaron los esfuerzos tendientes a la formacin
de recursos humanos especializados en salud de los trabajadores
y la realizacin de investigaciones en grupos de alto riesgo.

Como apoyo a la programacin local de actividades de salud
ocupacional y al desarrollo de proyectos multicntricos en
aspectos de inters comn, se prepar una gua sobre metodologa
de la investigacin aplicable a la salud de los trabajadores. 
Tambin se elabor y analiz en reuniones tcnicas un paquete
de proyectos especficos orientados al conocimiento de la
situacin de salud ocupacional de los grupos laborales menos
protegidos, al desarrollo de tcnicas de identificacin,
evaluacin y control de riesgos y alteraciones de la salud, y
al desarrollo de sistemas de vigilancia epidemiolgica.

La movilizacin de recursos se vio favorecida con la
presentacin de varios proyectos en reuniones efectuadas en
Espaa, Finlandia e Italia.  En este ltimo pas se prepar una
convencin especialmente dirigida al estmulo de la cooperacin
italiana en salud ocupacional para los pases de Amrica Latina.

Se procur fortalecer la cooperacin tcnica que prestan
las Representaciones de la OPS/OMS en materia de salud
ocupacional, con la preparacin de material tcnico y
audiovisual y con la realizacin de una reunin para las
Representaciones de Centroamrica, Hait, Mxico, Panam,
Paraguay y Repblica Dominicana en la que tambin participaron
los contrapartes nacionales.
CAPITULO IV.F                                        27/III/92
VERSION EDITADA 


DESARROLLO  DE  POLITICAS  DE  SALUD



     Durante el ao se produjeron una serie de transiciones
cuyas implicaciones en el campo de la salud representan desafos
y estmulos a la accin del Programa de Desarrollo de Polticas
de Salud, el cual se encarga de apoyar a los pases y a la
Secretara en la implantacin de las estrategias y prioridades
relativas a la salud en el desarrollo, aprovechamiento del
potencial de la seguridad social, anlisis sectorial y
financiamiento del sector salud.  En el marco de la distensin
entre las potencias mundiales y la emergencia de nuevos frentes
para la cooperacin internacional, la economa regional entr
en un perodo de estabilizacin y reactivacin, gracias a las
polticas de ajuste que con motivo de la crisis se han venido
adoptando en los ltimos aos en las Amricas.  Sin embargo, los
costos sociales y sanitarios continan siendo altos,
principalmente para los estratos de la poblacin de bajos
ingresos.  Debido a estas circunstancias, han adquirido
relevancia cuestiones como el reconocimiento de la necesidad de
involucrar a otros actores, tales como los prestadores privados
de la atencin de salud y la poblacin en general, en la
definicin de las polticas de salud, adems del Estado y la
seguridad social, como tradicionalmente se ha hecho en Amrica
Latina y el Caribe.  Los programas de compensacin social se han
convertido en el instrumento preferido de accin de los
Gobiernos ante la crisis y el ajuste de costos, lo cual demanda
un gran esfuerzo de las autoridades de salud para adaptarse a
nuevas modalidades de accin a la vez que se mantienen los
avances alcanzados en aos anteriores en circunstancias ms
favorables.  La consolidacin de los regmenes democrticos en
la Regin va creando oportunidades para el perfeccionamiento de
la legislacin de salud, mientras los procesos de integracin
regional y subregional imponen nuevos marcos para su
armonizacin a nivel interpas.  Asimismo, el ajuste econmico
y sus consecuencias sociales hacen necesario entender mejor y
vigilar ms efectivamente las relaciones entre la economa y la
salud, con la constante preocupacin de garantizar la equidad
y la eficiencia en el gasto corriente y en las inversiones en
salud.

     Para fortalecer la capacidad de la OPS/OMS de entendimiento
y manejo de las relaciones entre la salud y el desarrollo, el
Programa interactu con las instituciones parlamentarias de los
pases; las autoridades nacionales de planificacin y economa;
las instituciones de seguridad social; centros de capacitacin
e investigacin en ciencias sociales, economa, planificacin
y legislacin, y organizaciones de trabajadores.  Igualmente
promovi y apoy el inters de los programas regionales por los
macro-determinantes de los problemas y las polticas que les
corresponden.  Al mismo tiempo, estableci vnculos de trabajo
con los centros ms importantes en las disciplinas afines, as
como con otras organizaciones y organismos internacionales. 
Tambin fortaleci los canales de comunicacin con las unidades
de la OMS y sus otras Regiones que se ocupan de estos temas. 
Se realizaron diez sesiones de la serie de "Discusiones Tcnicas
sobre Salud en el Desarrollo" y los informes sobre las mismas
se distribuyeron a los pases.  Prosigui la organizacin de un
centro de documentacin, que ya cuenta con cerca de 5100
documentos, sobre asuntos relacionados con la salud en el
desarrollo, y se distribuyeron a los pases varios documentos
sobre polticas a este respecto.

     Como seguimiento a las reuniones subregionales de las
instituciones parlamentarias realizadas en 1990 junto con la
OEA, y en el marco del proyecto "Democracia y Salud", se
firmaron convenios de cooperacin con los Parlamentos de 20
pases (Argentina, Barbados, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa
Rica, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Hait, Honduras,
Jamaica, Mxico, Paraguay, Per, Santa Luca, Trinidad y Tabago,
Uruguay y Venezuela).  Los convenios tienen por objeto apoyar
la labor legislativa relacionada con la salud por medio de la
distribucin a los parlamentos de informacin tcnica y
legislativa sobre salud, adems de facilitar la participacin
de legisladores y sus asesores en actividades de cooperacin
promovidas por la Organizacin.  Asimismo, la OPS/OMS promovi
con el Parlamento Latinoamericano, el Parlamento Andino y los
parlamentos de los pases integrantes del MERCOSUR, la
definicin de agendas parlamentarias en salud a nivel nacional,
subregional y regional.  Adems, brind apoyo al Parlamento
Latinoamericano para la realizacin de una reunin sobre
ambiente, salud y desarrollo en el contexto de la Conferencia
de las Naciones Unidas sobre el Ambiente y Desarrollo, que se
celebrar en 1992, y de la Conferencia Parlamentaria
Interamericana, en 1993.  Este organismo ha constituido una
Comisin de Salud, Trabajo y Seguridad Social, lo que
contribuir a facilitar el trabajo de la OPS/OMS en este campo.

     Teniendo en cuenta la importancia creciente que viene
adquiriendo la redefinicin de las relaciones entre el Estado
y la sociedad, se hizo una evaluacin inicial de los procesos
de privatizacin de la atencin de salud en la Regin.  Se
enfocaron los casos de Argentina, Brasil, Costa Rica, Chile,
Jamaica, Mxico, Uruguay y Venezuela, pases en donde existen
versiones diversificadas de la combinacin pblico/privado en
salud, de informaciones disponibles a ese respecto y de
investigadores interesados en el asunto.  El informe del
estudio, que se espera publicar en 1992, deber propiciar
aportes relevantes para las polticas que los pases decidan
adoptar al respecto, as como para la cooperacin de la OPS/OMS
en apoyo de las mismas.  La OPS/OMS tambin colabor con
Argentina, Brasil, Costa Rica, Cuba, Chile, Mxico, Paraguay,
Per, Uruguay y Venezuela en actividades relacionadas con la
salud en el desarrollo.  En Costa Rica el apoyo incluy adems
la cooperacin con el proceso de reforma del Estado y la
participacin en un foro sobre salud y desarrollo. 

     Para promover el aprovechamiento del potencial de la
seguridad social en la transformacin de los sistemas de salud
y la ampliacin de la cobertura, la OPS/OMS present documentos
de polticas y de anlisis de temas a la salud en la seguridad
social, en reuniones del Centro Interamericano de Seguridad
Social, la Asociacin Internacional de Seguridad Social, y la
Organizacin Iberoamericana de Seguridad Social.  Se hizo un
trabajo conjunto de cooperacin con la Organizacin
Internacional del Trabajo (OIT) y con la Sede de la OMS en
Ginebra, en donde se ha despertado un mayor inters por la
funcin de la seguridad social en el campo de la salud.  Se
cooper en los procesos de reforma y de reorganizacin de los
sistemas de salud en Bolivia, Guatemala, Panam, Per y
Venezuela; en Colombia, en la realizacin de dos foros para
analizar la reformulacin del sistema de salud; en Ecuador, en
la preparacin de un proceso similar en coordinacin con la OMS;
en Mxico, en la concertacin de un convenio de cooperacin con
el Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social, y con
el Centro Nacional de Docencia e Investigacin en Salud y
Seguridad Social de Costa Rica y la Asociacin Colombiana de
Facultades (Escuelas) de Medicina, en el desarrollo de recursos
humanos de salud en la seguridad social. 

     A nivel subregional, la OPS/OMS y el Instituto Stony Brook
de la Universidad del Estado de Nueva York colaboraron en la
realizacin de estudios sobre la participacin de la seguridad
social en la financiacin de la atencin de salud en Santa
Luca, Grenada y Dominica.  Los resultados de estos estudios se
dieron a conocer en una publicacin preparada en colaboracin
con este Instituto.  En el Area Andina, la Organizacin colabor
en cuatro reuniones de los directores de instituciones de
seguridad social, en donde se sentaron las bases del Convenio
Andino de Seguridad Social y de la tarjeta Andina de Seguridad
Social; cooper en la incorporacin de los directores de
instituciones de seguridad social a la Reunin de Ministros de
Salud del Area Andina, y brind apoyo a la V Reunin, que
coincidi con el VI Consejo Presidencial Andino realizado en
diciembre, en Colombia, en donde se revisaron los trminos para
el Convenio mencionado anteriormente.  En Centroamrica se
complet la elaboracin del Proyecto Subregional de Desarrollo
de la Seguridad Social, que se ejecutar a partir de 1992, y se
estimul la firma de convenios que incluyen atencin recproca
para los afiliados y de apoyo administrativo interinstitucional
entre los pases.  A solicitud de las instituciones de seguridad
social del Area Andina y de Centroamrica, la Organizacin acta
como Secretara Tcnica de las reuniones respectivas y, en tal
capacidad, complet dos informes sobre salud y seguridad social
en esas subregiones.

     En cuanto a planificacin y accin intersectorial, la
Organizacin dise un enfoque de anlisis del sector salud con
aportes recientes en las ciencias sociales y de la salud y la
planificacin estratgica y en el que se proyectan escenarios
futuros.  Su objetivo principal es facilitar la identificacin
de los principales problemas del sector salud y la definicin
de las polticas de accin correspondientes, cuando se dispone
de poco tiempo y son limitadas las oportunidades para estudios
ms complejos.   Con el apoyo de la OMS y de la Red de
Escenarios Futuros de Salud se hicieron planes para aplicar este
enfoque de anlisis en algunos pases durante 1992, a fin de
ponerlo a prueba y hacerle los ajustes necesarios antes de
recomendar que se utilice ms ampliamente.


     La OPS/OMS realiz dos seminarios sobre planificacin de
proyectos de desarrollo en salud (en Quito y en Montevideo) y
concluy la preparacin de la versin en espaol de los 17
mdulos utilizados en estos seminarios, que se espera publicar
en 1992.  Adems, en cooperacin con la OEA, realiz en Quito
un taller subregional sobre polticas sociales y de salud para
el Area Andina y program otros tres para 1992 en el Cono Sur,
Centroamrica y el Caribe.  Tambin colabor en el VIII Curso
Interamericano sobre Polticas Sociales con Enfasis en Salud,
que se llev a cabo en la sede del Centro Interamericano para
el Desarrollo Social (OEA) en Buenos Aires.  Asimismo, cooper
con Ecuador, Nicaragua, la Repblica Dominicana y Uruguay en la
formulacin e implantacin de programas de salud y proyectos de
inversin. 

     En cuanto a legislacin de salud, el banco de datos LEYES,
que se ha venido desarrollando en cooperacin con la Biblioteca
del Congreso de los Estados Unidos de Amrica y la Biblioteca
de la Facultad de Derecho de la Universidad de las Indias
Occidentales, ya cuenta con ms de 4000 registros de la
legislacin de salud de Amrica Latina y el Caribe.  La
cooperacin de la Organizacin en legislacin de salud tom un
nuevo impulso con la incorporacin de los parlamentos entre sus
contrapartes, a travs de los convenios mencionados
anteriormente.  Los parlamentos tienen ahora acceso a la red
LILACS-CD/ROM, que les suministra informacin tcnica y
legislativa en apoyo a su labor legislativa en materia de salud.

     La OPS/OMS hizo un anlisis de la legislacin de salud de
los pases miembros del Tratado de Asuncin, para conocer los
vacos que existen en ella e hizo recomendaciones para su
revisin y armonizacin con el propsito de viabilizar el
MERCOSUR.  

     En cuanto a economa y financiamiento de la salud, se
complet el estudio sobre las implicaciones de los fondos de
emergencia o inversin social para el sector salud en Bolivia,
Costa Rica, Guatemala, Honduras, Jamaica, Nicaragua y Per.  Los
programas financiados por estos fondos--que se han transformado
en el instrumento principal de poltica social de muchos
gobiernos en aos recientes--hacen hincapi en los grupos
postergados y en la accin comunitaria, estrategias que suelen
aportar resultados a corto plazo pero que pueden afectar a las
intervenciones de base institucional y enfoque universal de los
programas convencionales del sector.   Igualmente, atendiendo
a la Resolucin XVIII del XXXV Consejo Directivo, se hizo un
estudio sobre la factibilidad de la conversin de la deuda
externa en recursos para financiar inversiones en salud.  Los
resultados positivos del estudio llevaron a dar los primeros
pasos para establecer un proyecto para promover y apoyar estas
acciones en la Regin.  Ya se han identificado algunos pases
y donantes interesados, con los que ya se empez a explorar la
posibilidad de concretar acciones o de crear mecanismos para tal
propsito.

     En cooperacin con el Instituto de Desarrollo Econmico del
Banco Mundial (IDE), la OPS/OMS realiz en Mxico el IV
Seminario Internacional sobre Economa y Financiamiento de
Salud, con la participacin de funcionarios de los ministerios
de salud y planificacin, la seguridad social y universidades
de Bolivia, Chile, Mxico, Paraguay, Per y Venezuela.  Tambin
con el IDE, se estaba preparando un proyecto a nivel nacional
de actividades de capacitacin e investigacin, que sern
realizadas por los grupos interinstitucionales que asistieron
a los cuatro seminarios internacionales sobre este tema.  Se dio
apoyo a Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Guatemala,
Mxico, Nicaragua, Per y Uruguay en varios aspectos
relacionados con la economa y el financiamiento de la salud. 
 Tambin se incorporaron al Sistema de Informacin Tcnica de
la Organizacin varias bases de datos que entre otros, incluyen
indicadores socioeconmicos, encuestas de hogar, gasto y
financiamiento de la salud.  Algunas de estas bases son
producidas por instituciones internacionales (como el BID, el
Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional, la CEPALC, el
CELADE y la OIT), son de utilidad para el anlisis y desarrollo
de polticas de salud.  Tambin se trabaj en la definicin de
indicadores que puedan reflejar mejor los impactos que los
cambios en la conyuntura econmica tienen en la situacin de
salud.  En ese sentido, se revis el informe de la Encuesta
Nacional de Hogares sobre Salud y Nutricin, realizada en Brasil
en 1989 con apoyo de la OPS/OMS, para evaluar el empleo de
encuestas de hogar en la vigilancia de las implicaciones de la
crisis y las polticas de ajuste sobre la salud y los servicios
de salud.   Al parecer, estas encuestas permiten el seguimiento
a corto plazo de las condiciones de salud y el acceso a los
servicios, de una forma difcilmente alcanzable con los
indicadores empleados convencionalmente  en el anlisis y la
formulacin de polticas de salud.
 
Introduccin


    La "Bibliografa sobre Situacin Salud en
Amrica Latina y el Caribe" se presenta con
el objetivo de proveer al personal de OPS
informacin pertinente y actualizada
disponible en la Biblioteca de la Sede de la
OPS en la base de datos "PAHO/INFO".  Se
incluye estadsticas, polticas sociales,
planes nacionales de salud, legislacin,
desarrollo de los servicios de salud,
ambiente, grupos de riesgo, etc. en los
pases de la Regin.

    Los ttulos contenidos en esta
publicacin son una seleccin de aquellos que
se han recibido espontneamente a los cual se
agrega otros que se han adquirido en forma
especial.  En ambos casos se ha tratado que
sean lo ms representativos y actuales
posible. 

    Las publicaciones seriadas contenidas en
este catlogo corresponden en su mayora a
fuentes secundarias (informacin sobre
informacin) publicada por los propios pases
y por organizaciones internacionales.  No
incluye material bibliogrfico de OPS tales
como informes de consultores, ni artculos de
publicaciones peridicas y seriadas; tampoco
incluye artculos de otras publicaciones
peridicas, publicaciones de OMS, ni de
fundaciones.  De hecho esta informacin es
recuperable a traves de PAHO/INFO, MEDLINE y
otras bases de datos.

    Consideramos que esta contribucin de OPS
-nica en su gnero-es de gran valor al
complementar fuentes primarias relacionadas
con situacin de salud y enfermedad en las
Amricas.  Publicaciones de amplio espectro,
tales como "Condiciones de Salud en las
Amricas", se han includo en la seccin
general, as como otras que contienen
informacin estadstica que abarca la Regin
de las Amricas o sus sub-regiones (Caribe,
Centro Amrica, Pases Andinos y Cono Sur).

    Necesitamos enriquecer esta edicin
preliminar para luego publicar una edicin
definitiva ms completa para su propio
beneficio.  Para ello solicitamos al personal
de OPS su colaboracin para completar esta
informacin sugiriendo ttulos de
publicaciones y/o enviando a la Biblioteca de
la Sede aquella documentacin indispensable
sobre situacin de salud en los pases.


^+          Maria Teresa Astroza, M.S.L.S.^^
Jefe, Biblioteca Sede de OPS
TABLA DE CONTENIDO


    Introduccin

    Como utilizar esta Bibliografa

    Bibliografa por Pas


    Pases              Pagina


    General             1
    
^+
    Argentina               17-22

    Bahamas             23

    Barbados                25

    Belize                  27

    Bolivia             29-31

    Brazil                  33-37

    Caribbean               39-40

    Chile                   41-44
    
    Colombia                45-52

    Costa Rica              53-56

    Cuba                    57-58

    Dominica                59

    Dominican Republic      60-64

    El Salvador             65-66

    Grenada             67

    Guatemala               69

    Guyana              71

    Haiti                   73-74

    Honduras                75-76

    Jamaica             77

    Mexico              79-83

    Nicaragua               85-86

    Panama              87

    Paraguay                89-90

    Peru                    91-96

    St. Lucia               97

    Suriname                99

    Trinidad & Tobago           101

    Uruguay             103-104

    Venezuela               105-107

^^



INDICES: 

    Autores             109-171

    Descriptores            173-271
    ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
PROGRAMA REGIONAL MUJER, SALUD Y DESARROLLO



I Seminario Centroamericano sobre
Violencia contra la Mujer: Un problema de Salud Pblica

Managua, Nicaragua  11 al 13 de Marzo de 1992












Sesin de Clausura




Intervencin de la Dra.^+ Rebecca de los Ros^^
Coordinadora del Programa Regional
Mujer, Salud y Desarrollo
















Washington D.C.
Marzo 1992






Intervencin:
     Doctor Douglas Sosa, Viceministro de Salud, Mdico Internista que en las salas de terapia
intensiva trabaj en el filo de la violencia y la muerte.  Estimada Carmen Cecilia de Narvez, Directora
del Instituto Nicaragense de la Mujer con la gran tarea de trabajar desde el Estado, en la promocin
de polticas y acciones tendientes a reducir y eliminar las brechas de gnero en todas sus dimensiones. 
Doctora Yolanda Batres en representacin de las y los participantes, quien con gran sensibilidad y
compromiso construye formas alternativas de atencin a la mujer vctima de la violencia.  Doctor Carlos
Linger, Representante de la Organizacin Panamericana de la Salud en Nicaragua, amigo, colega y
compaero de trabajo.

     El tener la oportunidad de hacer uso de la palabra en esta sesin de clausura me permite realizar
los reconocimientos merecidos a todos y cada uno de las y los presentes y las y los ausentes, quienes con
dedicacin y responsabilidad trabajan por revalorizar la vida y as contribuir al desarrollo humano en
un sentido amplio.  Revalorizacin que se dimensiona con una perspectiva de gnero y como eje central
de las polticas pblicas y de salud en los pases de la regin centroamericana.
     
     Este reconocimiento lo realizo al Comit Organizador de este Seminario constitudo por diversas
instituciones y organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, a quienes es preciso agradecerles
su clida acogida y decidido apoyo.  Hago mencin a la Asamblea Nacional, al Ministerio de la
Presidencia, al Instituto Nicaragense de la Mujer, al Ministerio de Salud, al Ministerio de Gobernacin,
al Instituto Nicaragense de Bienestar Social, al Movimiento de Mujeres AMLAE y al Centro de
Atencin a la Mujer IXCHEN.

     Este reconocimiento lo expreso a las y los presentes en representacin de las y los ausentes del
movimiento social de mujeres centroamericanas, de los centros acadmicos y de investigacin, de los
ministerios de salud y de justicia, de los parlamentos, organizaciones no gubernamentales y a todos
aquellos 
profesionales y especialistas  del saber y quehacer de la prctica social e institucional de nuestra Regin.

     Reconocimiento que expreso al apoyo que nos brindan los Gobiernos de Suecia, Noruega y
Espaa, quienes acompaan esta iniciativa depositando toda su confianza en nuestro trabajo cientfi-
co, tcnico y poltico.

     Reconocimiento a esta nueva forma de conducir la cooperacin tcnica a los pases, donde se
abre como pionera la experiencia que impulsa el Programa Mujer, Salud y Desarrollo de Centroamri-
ca. Cooperacin que facilita el dilogo y la reflexin conjunta promoviendo la investigacin y la difusin
de conocimientos, no slo para conocer y comprender los fenmenos de la realidad, sino tambin para
colaborar en el accionar hacia un desarrollo ms equitativo que reduzca y elimine las brechas sociales
y de gnero.  

     Brechas que se manifiestan socialmente a travs de distintas formas de violencia, que afectando
a hombres y mujeres de todas las edades, clases y etnias, ensombrecen el quehacer cotidiano donde
transcurren sus vidas.  

     Hago uso de la palabra para resumir los resultados de un primera fase de trabajo que data de
algo ms de un ao y que hoy culmina en un nuevo punto de partida para construir la accin por el
cambio.  Cambio que se orienta hacia nuevas formas de ejercicios de democracia, de dilolgo y
negociacin del conflicto entre el estado y la sociedad civil, entre las instituciones de gobierno y las
organizaciones sociales, entre los ministerios de salud y las organizaciones de mujeres.

     Se parti por acompaar a los pases en la conceptualizacin del proceso social de la violencia
como problema de salud pblica, en la particularidad de la violencia de gnero y su especifici-
dad contra las mujeres, nias, adolescentes y ancianas.  Fue necesario retomar la lgica de lo femenino
y a travs de lo vivencial expresado en el testimonio, impregnar nuestro anlisis de rigurosidad cientfica
y producir un reencuentro con otras lgicas de pensar y de actuar lo econmico, lo social y lo sanitario.

     Este punto de partida fue fundamental para investigar y documentar el cmo a partir de la
diferencias biolgicas entre los sexos, se construyen prcticas individuales, sociales e institucionales que
discriminan a la mujer.  Prcticas que continan siendo justificadas como inherentes a la naturaleza
y por ende toleradas socialmente en la costumbre e institucionalizadas en la leyes.  Este seminario
posibilit una revisin y anlisis conjunto de los resultados de las investigaciones llevadas a cabo en
todos los pases de la subregin.  Anlisis que permiti dimensionar la discriminacin y la desigualdad
de oportunidades entre los sexos, como uno de los factores explicativos de la violencia de gnero y
especficamente contra la mujer.

     El investigar, documentar y difundir los resultados, no fue solamente un ejercicio acadmico
sino tambin poltico.  Y fue un ejercicio poltico en dos sentidos.  Por una parte porque permiti
enriquecernos, autoafirmarnos y darnos cuenta de la fuerza colectiva y el liderazgo de las mujeres y por
la otra, porque nos permiti formular propuestas y estrategias de accin para incididir desde el estado
y la sociedad civil en la promocin de una nueva cultura de la vida.  Cultura que implica el promover
la convivencia en la diferencia con criterio de equidad y el promover los espacios para ejercer una nueva
forma de democracia centrada en los objetivos del desarrollo humano.

     A travs de las sesiones de trabajo en los grupos y en la plenarias se arribaron a conclusiones
y recomendaciones muy concretas, que de acuerdo a las particularidades de los pases establecemos el
compromiso de acompaar y viabilizar su puesta en prctica en el corto y mediano plazo.


     Asumimos el llamado que le demandan a la cooperacin tcnica en trminos de colaborar con
los Estados Miembros de la Organizacin para que sea posible, entre otros aspectos:

         La formulacin, adopcin y ejecucin de polticas pblicas y de salud que desde el
accionar del estado, favorezcan la reduccin y eliminacin de las brechas de gnero y
particularmente, de aquellas que se identifican como causales directas de la violencia
y el maltrato individual, social e institucional contra las mujeres, nias, adolescentes
y ancianas.

         El fortalecimiento y apoyo a las iniciativas que desde diferentes esferas de la sociedad
civil tales como la academia, la comunidad cientfica, los gremios, la iglesia, y las
organizaciones no gubernamentales entre otros, son impulsadas para afrontar y dar
respuesta a tan grave problema social y de salud pblica.  Fortalecimiento que requiere
el necesario dilogo, consulta y cogestin entre las instituciones gubernamen-
tales y no gubernamentales y en particular entre las instituciones de salud y el
movimiento social de mujeres.

         El incluir o mantener como asunto permanente en las agendas de las instituciones
nacionales y organismos internacionales de la salud, la formulacin de polticas para
la promocin de una nueva cultura de la vida y la adopcin de medidas para la
prevencin de la violencia contra la mujer y la atencin de sus consecuencias fsicas y
psquicas en la salud de nias, adolescentes, mujeres adultas y ancianas, respetando la
diversidad social, tnica y cultural

         El liderazgo de las instituciones de salud en la movilizacin de los esfuerzos para
desactivar los mitos y las tradiciones que refuerzan la violencia como forma de resolver
los conflictos.  Coordinar con los medios de comunicacin acciones para combatir el
fatalismo y el amarillismo y sobre todo, para favorecer la "recuperacin del asombro"
y que la violencia contra la mujer se despoje de su trivialidad y se ubique como un
problema social y de salud pblica.

         La promocin de polticas y acciones afirmativas por parte de los gobiernos del rea y
en cogestin con la sociedad civil en todos sus estamentos, con el objetivo de ampliar las
opciones, acceso y utilizacin de recursos de atencin sanitaria por parte de las mujeres,
como derecho y medio para elevar sus condiciones de vida y contrarrestar los efectos de
las medidas de ajuste econmico que se adelantan los pases de la regin.

         El colaborar en la intesificacin de los lazos de cooperacin tcnica y financiera
internacional en apoyo a las iniciativas nacionales, subregionales y regionales que
faciliten la puesta en marcha de las recomendaciones antes sealadas.

     Finalmente slo me resta hacer un llamado a la creacin de valores afirmativos de lo femenino
y a dejar volar la imaginacin y la inventiva, para llenar de nuevos contenidos este compromiso 
que tenemos con la vida, como hombres y mujeres que aspiramos a una sociedad ms justa y equitativa
donde nuestros pueblos hagan posible la utopa.

     Muchas Gracias.
DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS EN ENFERMERIA
P R O G R A M A   R E G I O N A L
^+
$40,000 (2 aos)                               Fuente financiera: DANIDA                                  Pases:                Costa Rica                          1990-1992  1992-1994
Nicaragua
Honduras
El Salvador
Guatemala
Panam  ^^
EDUCACION DE ENFERMERIA EN CENTROAMERICA

Objetivos:              Fortalecer la Educacin de Enfermera en los Pases de Centroamrica, a fin de identificar los problemas
y la bsqueda de soluciones estratgicas.

Resumen:                El desarrollo del proyecto cubre cuatro reas, El Anlisis Prospectivo, Educacin Permanente, Liderazgo e Investigacin.

Resultado:              A la fecha, se han desarrollado 3 "workshops".

Primera actividad, para identificar las lneas de trabajo mencionadas anteriormente y las actividades contenidas en cada
una de ellas.  Tambin la conformacin de un grupo Tcnico Centroamericano responsable del monitoreo de dichas
actividades.
      
Segunda actividad, para el estudio y discusin de los proyectos presentados por cada uno de los pases.

Tercera actividad, se presentaron los resultados del Anlisis Prospectivo de la Educacin de Enfermera de cada uno de
los Pases y se elabor un consolidado de la Subregin.

Se present adems, un proyecto de investigacin sobre el impacto de las Acciones de Enfermera en la Salud de la
Poblacin.  Se desarroll tambin el esquema general del anlisis prospectivo de los Servicios de Enfermera.
 
 ^+                                            Fondos de OPS                      Pases:                 Grupo Andino:                      Cono Sur:  1989-1990 1991-1992 1992-1994
Colombia                           Bolivia
Ecuador                            Chile
Venezuela                          Argentina   ^^
Per                               Uruguay
Paraguay


ANALISIS PROSPECTIVO DE LA EDUCACION DE ENFERMERIA EN SUR AMERICA

Objetivo:               Desarrolar una metodologa de anlisis permanente sobre la Formacin del Recurso Humano de Enfermera Profesional
como  instrumento para el Desarrollo Institucional de las Instituciones Fundadoras y de Servicio con proyecciones al
futuro.

Resumen:                Se desarrolla una serie de talleres en cada pas, utilizando una metodologa de formacin de multiplicadores y apoyo
a los pases para el desarrollo de el anlisis prospectivo en cada una de sus instituciones.  Se desarrollo integralmente
en el 80% de los pases y parcialmente en el 20%.

Resultado:              El 90% de los pases llegaron a un diagnstico de situacin y en base a l elaboraron planes de desarrollo institucional,
que incluye rol de enfermera con nfasis en el fortalecimiento de la Integracin Docente Asistencial, Desarrollo
Curricular, Liderazgo, Investigacin y formacin de profesores. 

CALIFICACION DEL PERSONAL AUXILIAR Y PROFESIONALIZACION DE AUXILIARES

Objetivo:               Reconvencin de personal emprico en personal auxiliar de enfermera y un proyecto de educacin permanente para el
desarrollo de los auxiliares de enfermera.  Este proyecto se desarrolla en Brasil, Argentina, Paraguay, El Salvador,
Uruguay (reconversin del personal auxiliar en enfermera).

Resumen:                Se desarrolla una serie de talleres para formacin pedaggica de "capacitadores" (en mtodos no convencionales que
valorizan la prctica y tienen como eje el trabajo).  As mismo, se implementa un proceso de educacin permanente cuya
etapa inicial se refiere a la reconversin del personal emprico y se contina con la capacitacin para el desempeo del
personal auxiliar.

Resultado:              Se alcanz a iniciar el proceso en todos los pases mencionados y se logr en algunos pases reconvertir un 25% de
personal emprico en auxiliar (Argentina).  En tres pases se ha iniciado la educacin permanente de auxiliares de
enfermera. 

EDUCACION PERMANENTE PARA EL PERSONAL DE ENFERMERIA

Objetivo:               Capacitar personal para el desempeo, utilizando metodologas participativas que promuevan la calificacin del personal
y la transformacin de la prctica.

Resumen:                El proyecto se desarrolla actualmente en Honduras, Guatemala, Nicaragua, El Salvador, Colombia, Per, Brasil,
Argentina y Chile, utilizando diversas estrategias de acuerdo a la realidad de cada uno de los pases.

Resultado:              Desarrollo de proyectos integrados de carcter multidisciplinario y de la universidad con el servicio, destacndose el
desarrollo de Sistemas Locales de Salud.
^+
20,000 cada dos aos                           Pases involucrados:               Colombia                Centro Colaborativo
Brasil                  Centro Colaborativo
USA                     Centro Colaborativo
Mxico
Panam
Chile
Venezuela
Honduras
^^
FORTALECIMIENTO DE LA INVESTIGACION Y LA INFORMACION CIENTIFICO TECNICA EN ENFERMERIA

Objetivo:               Fortalecimiento de la Investigacin en Amrica Latina a travs de desarrollo de polticas y lneas de investigacin en
los pases y el desarrollo de Reuniones Internacionales de Investigacin de Enfermera con nfasis en modelos de
atencin primaria.

Resumen:                Impulsa la investigacin de enfermera a travs del fortalecimiento metodolgico de los proyectos de investigacin y
de oportunidades de desarrollo de proyectos conjuntos de acuerdo a temas de inters entre investigadores de
Norteamrica y Latinoamrica.

Resultado:              Desarrollo de Polticas de Investigacin de Enfermera en Colombia, Chile, Venezuela, Per, Ecuador, Brasil, Mxico,
Panam, Honduras, Nicaragua, Guatemala.  Desarrollo de Conferencias Internacionales de Investigacin en Enfermera
en Colombia, Mxico y Panam.

INFORMACION CIENTIFICO TECNICA

Objetivo:               Fortalecer la informacin cientfico tcnica de enfermera en los pases y favorecer la adquisicin de libros de texto y
materiales de instruccin a los estudiantes de enfermera y al personal en su conjunto.

Resumen:                Se desarrollo reunin Regional para analizar y formular recomendaciones al programa de "Libros de Texto" sobre
seleccin y utilizacin de textos y materiales de instruccin.  Se brinda apoyo bibliogrfico a las instituciones formadoras
de personal de enfermera, proveyendo publicaciones de todos los programas regionales y de algunos grupos de
latinoamrica.  Fortalecimiento de Centros de Documentacin en los pases (PWR/OPS y/o Ministerios de Salud), en
el rea de enfermera.

Resultados:             Todos los pases de habla hispana, cuentan con facilidades para apoyar la educacin en enfermera y desarrollo de
personal en las diferentes reas de enfermera.  Se ha logrado un movimiento de estmulo a las publicaciones locales en
algunos pases. 


PROYECTO SUBREGIONAL DE DESARROLLO DE
LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD 


I    ANTECEDENTES Y JUSTIFICACION

     La crisis econmica centroamericana originada por un alza en
     los precios de petrleo, la cada en los precios de los
     productos de exportacin, junto con el aumento en la tasa de
     inters internacional, generaron en la Subregin un incremento
     sustantivo en la deuda externa, dejando un PIB per cpita
     promedio en 1990 de 17.2% menor que el de 1980, y una prdida
     drstica en el poder adquisitivo de los salarios reales.

     Los programas nacionales de estabilizacin y de ajuste de
     corto plazo, dirigidos a disminuir la inflacin y el
     desequilibrio de la balanza de pagos,  se pusieron en marcha
     con polticas fiscal y monetaria austeras, lo que disminuy
     el gasto pblico y elimin los subsidios. 
     Complementariamente, los programas de ajuste estructural,
     orientados a modificar a mediano y largo plazo la estructura
     productiva, plantean cambios en el rol de la accin de sector
     pblico. 

     Todos estos programas de  momento estn teniendo un impacto
     negativo en los estratos de ingresos ms bajos y de niveles
     de insatisfaccin de sus necesidades bsicas ms altos, en la
     medida que representa reducciones importantes en los
     presupuestos de los Ministerios de Salud y en las
     instituciones de la Seguridad Social, y de otros sectores
     sociales.  Lo anterior se tradujo en un gasto promedio real
     en salud de aproximadamente $10 por persona por ao en la
     Subregin.  A la vez, hubo un bajo nivel de inversin en la
     infraestructura de agua, saneamiento y salud, dejando una
     deuda social en 1990 de proporciones inmensas, cuya expresin
     ms clara y dramtica es la actual epidemia del Clera.
     
     Las consecuencias sociales de la crisis han significado un
     acrecentamiento de la desigualdad y la pobreza, y un impacto
     adverso y profundo en las condiciones de salud de la poblacin
     centroamericana.  La desnutricin aument, el descenso en la
     tasa de mortalidad infantil de la Subregin se detuvo y en dos
     de los pases la tasa se ha incrementado actualmente.  El
     nivel de la tasa de mortalidad materna se mantuvo, siendo
     hasta 40 veces ms elevado que en los pases industrializados. 
     en la actualidad existe en la Subregin: alrededor de 12
     millones de personas sin acceso permanente a los servicios de
     salud, un resurgimiento de los problemas de malaria y dengue,
     persistentes brotes de sarampin y las epidemias del SIDA y
     clera.





     El gran desafo de la crisis  a partir de 1990 no slo es
     lograr la recuperacin y un crecimiento sostenido, sino
     asegurar que los beneficios econmicos y sociales lleguen a
     los sectores ms postergados de la poblacin.  Ese reto, que
     enfrenta la Subregin para dar respuesta a las necesidades
     acumuladas y emergentes de vastos sectores de la poblacin,
     exige la reflexin colectiva sobre las soluciones ms
     apropiadas y una actuacin concertada de los sectores
     econmicos y sociales en la superacin de los problemas,
     cumpliendo los requisitos sustantivos de equidad, eficacia y
     eficiencia sociales.
 
     La dcada de los noventa en los pases de Centro Amrica
     significar sentar las bases para la redefinicin del papel
     social y, consecuentemente, del tamao del gobierno en el
     Estado moderno, en los que se deber sustentar el realce del
     valor positivo de la salud en la construccin del proceso de
     desarrollo.

     En cuanto a la participacin gubernamental en la provisin de
     los servicios sociales, las condiciones actuales y la magnitud
     de la deuda social exigen un fortalecimiento de la capacidad
     del gobierno como proveedor y facilitador de servicios de
     salud.  Un proceso de desarrollo sustentable implica,
     necesariamente, el mejoramiento de las condiciones de vida y
     de la salud de la poblacin; y, por el otro lado, un
     desarrollo econmico y social de esas caractersticas supone
     asimismo una mejor distribucin tanto del ingreso como del
     acceso a servicios sociales esenciales, entre ellos los de
     salud.

     El mejoramiento en las condiciones de salud y nutricin de la
     poblacin tiene un impacto directo sobre el bienestar y el
     crecimiento econmico.  Sobre el bienestar, su efecto estriba
     en mejorar las condiciones de vida de la poblacin y en
     brindar un mayor nmero de das de vida saludable que pueden
     ser disfrutados por los individuos y sus familias.  Un impacto
     econmico importante de la inversin en salud y nutricin,
     adems de mejorar la rentabilidad social del las inversiones
     en educacin, es mejorar la productividad en el trabajo, las
     ganancias en producto social como resultado de los das de
     incapacidad evitados y los das de vida productiva agregados
     como consecuencia de aumentos en la vida til de la poblacin.
     
     Las citadas crisis econmica y social que pusieron de
     manifiesto las insuficiencias y deficiencias de los modelos
     de desarrollo adoptados  en el pasado,  las medidas  de 
     ajuste





     estructural en ejecucin que requieren de un marco
     institucional para que el aumento de la produccin y la
     productividad estn dirigidos al bienestar de los pueblos, la
     insuficiencia de las respuestas institucionales ante el cre-
      cimiento y evolucin de los problemas que enfrenta el sector
     salud, la deuda sanitaria acumulada por la sumatoria de
     necesidades insatisfechas en los grupos de poblacin
     desprotegidos, y la falta de equidad, eficacia y eficiencia
     de las acciones de salud, hacen imperativo y urgente
     redimensionar el pensamiento y la accin en el campo de la
     salud, tanto en funcin de la contribucin que sta puede
     hacer en las prximas dcadas al progreso social de los
     pueblos de la Subregin, como en razn de la profunda
     interdependencia que existe entre la salud y un proceso de
     desarrollo humano sostenido y equitativo.

     El redimensionamiento del quehacer de la salud implica que
     adopte un papel promocional en la bsqueda de la estabilidad
     y la paz sociales, en la valoracin y fortalecimiento de la
     democracia, en el incremento de la productividad, en el
     fomento de la participacin ciudadana y de la responsabilidad
     compartida en los esfuerzos encaminados a generar un mayor
     grado de bienestar social, mediante el aporte de la salud a
     la satisfaccin de las necesidades sociales bsicas.   

     En resumen, las caractersticas de las condiciones de vida y
     de salud de Centroamrica, los efectos del ajuste estructural
     de la economa de los pases, los requerimientos generales
     para el modelo de desarrollo adoptado y los desafos
     emergentes en el escenario de los pases en trminos de salud
     y de la deuda social acumulada, configuran una situacin que
     requiere propuestas de intervencin desde la ptica del sector
     social y que sean lo suficientemente estratgicas para que
     concurran al esfuerzo global de desarrollo sustentable con
     equidad.

     Es as como en la XI Cumbre de Presidentes Centroamericanos
     realizada en diciembre de 1991, en Tegucigalpa, Honduras, se
     concluy que el entendimiento de la situacin, de los procesos
     que la sustentan y de los enfoques mas promisorios para
     superarlos, conducen a la conclusin de que las vas ms
     apropiadas para abordar la salud en el contexto del desarrollo
     de Centroamrica, deber incluir entre otros aspectos
     fundamentales los siguientes:

     -    La revalorizacin de la salud, desde la perspectiva del
desarrollo humano, en cuanto a considerar que los gastos
en salud constituyen una inversin social.






     -    La consideracin del impacto sobre la salud de los grupos
vulnerables como condicin en la negociacin y
formulacin de las polticas y programas de desarrollo,
incluyendo los programas de ajuste estructural.

     -    La apropiada inclusin de acciones en salud dentro de los
programas de compensacin social que sean coherentes con
la estrategia nacional de salud y de desarrollo del pas
a largo plazo.

     -    El fortalecimiento de los Ministerios de Salud para
mejorar su capacidad de cumplir el rol rector del sector
salud como vanguardia del proceso de desarrollo social,
agente fundamental en la mejora del capital humano, y
gestor de estrategias nacionales para lograr la reduccin
sustancial de la mortalidad infantil y materna,
incrementando la expectativa de vida.

     -    La adecuacin de las polticas, estrategias y elementos
instrumentales del sector salud, con el fin de asegurar
que los recursos disponibles sean orientados a
incrementar el acceso a la atencin de salud, en funcin
fundamentalmente de los problemas de los grupos humanos
prioritarios.

     -    La adopcin de medidas que tiendan a incorporar la
participacin y control social en los procesos vinculados
a la organizacin, gestin y  provisin de los servicios
de salud.  En ese sentido un proceso efectivo de
descentralizacin y desconcentracin es un elemento
central de la estrategia y debe estar  enmarcado en un
proceso general de la descentralizacin del Estado.

     -    El establecimiento de las condiciones para asegurar una
efectiva accin interinstitucional en salud en especial
en aquellos procesos nacionales para fortalecer la
coordinacin funcional entre los Ministerios de Salud con
la Seguridad Social.

     -    Identificacin y puesta en marcha de mecanismos que
conduzcan a la integracin de una red regional de
servicios de salud y al libre flujo de recursos humanos
y de insumos para la salud entre los pases.











     Las Orientaciones Estratgicas y Prioridades Programticas
     para la  Organizacin Panamericana de la Salud, durante el
     cuadrienio 1991-1994, adoptadas por la XXIII Conferencia
     Sanitaria Panamericana, y las Resoluciones de la VI Reunin
     del Sector Salud de Centroamrica (RESSCA), sealan el
     desarrollo de la infraestructura de salud como una de las
     reas prioritarias de la Segunda Fase del Plan de Prioridades
     en Salud de Centroamrica (PPS/CAP); en cuyo contexto, los
     Ministros de Salud y Directores de las Instituciiones de la
     Seguridad Social han acordado la movilizacin de recursos y
     la realizacin de acciones tendientes a la transformacin de
     los sistemas de salud que, con mayor capacidad de conduccin,
     organizacin y gestin, permita atender con mayor eficiencia,
     eficacia y equidad las necesidades crecientes de la poblacin,
     y as vencer los efectos de la crisis econmica y social y
     contribuir a la paz, al desarrollo y la democracia en la
     Subregin.

     Los lineamientos generales emanados de las citadas instancias
     de conduccin sectorial enfatizan la integracin de esfuerzos
     regionales para otorgar mayor importancia a la salud como
     ingrediente fundamental del proceso de desarrollo humano, y
     la prioridad especial a  la incorporacin de los grupos
     postergados en dicho proceso de desarrollo.  Especialmente
     para el rea prioritaria de desarrollo de la Infraestructura
     de Servicos de Salud se seal como objetivo central la
     ampliacin de la cobertura a travs de SILOS, llevndola a
     quienes carecen de servicios y a la vez asegurar una atencin
     integrada y cualitativamente adecuada; esto supone hacer
     incapi una vez mas en la Atencin Primaria de Salud y
     desarrollar la capacidad generencial para hacer realidad la
     descentralizacin.
     
     Para cumplir con estos lineamientos y reducir los efectos de
     la crisis social y econmica, resulta de vital importancia que
     los paises orienten, movilicen y utilicen, de la manera mas
     eficiente, los recursos posibles para la atencin integral de
     la salud bajo el principio de equidad social.  Esto requiere
     de transformaciones de los sistemas nacionales de salud, que
     tendr que apoyarse de una manera muy importante en el
     anlisis integral de la concepcin del papel y el volumen del
     gobierno en el estado moderno y del sector mismo como parte
     de la estructura gubernamental.









     En este contexto se identifica a la descentralizacin y al
     desarrollo local en el sector salud, mediante el
     fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud, como medios
     idneos en los procesos de democratizacin, con mayor
     participacin ciudadana y justicia social, para lograr
     eficiencia, eficacia y equidad de la gestin pblica en los
     servicios de salud.

     Para ello es necesario poner en marcha una intensa revisin
     y cambio en los modelos nacionales de desarrollo de la salud
     vigentes en los pases de la Subregin, mediante procesos
     nacionales apoyados por una movilizacin de recursos externos.

     El Proyecto que a continuacin se presenta pretende aportar
     la instancia y los recursos para la operacionalizacin de las
     decisiones polticas y de las resoluciones mencionadas.  De
     manera especial al constituir procesos que sean ejes de
     priorizacin e integracin programtica y de identificacin
     de reas geogrficas y de grupos de poblacin de mayor riesgo
     social y vulnerabilidad biolgica.   Para aplicar en ellos,
     de manera prioritaria, las estrategias de APS y SILOS, para
     hacer viables y factibles la descentralizacin de los recursos
     y la focalizacin de los programas de salud.  Estas acciones
     son, adems, consideradas como un mecanismo fundamental para
     integrar las actividades de la segunda fase de la iniciativa
     centroamericana de "Salud y Paz hacia el Desarrollo y la
     Democracia".





















II   MARCO DE REFERENCIA DEL PROYECTO

     Las mencionadas crisis social y econmica que los pases
     enfrentan han impuesto medidas urgentes en todos los sectores
     de la administracin pblica para encontrar caminos que
     atenen su impacto negativo.  Tal situacin representa en la
     actualidad para el sector salud el desafo ms importante para
     los sistemas de salud que lo conforman.  Significa que si
     estos sistemas en general no han podido hasta la fecha
     resolver adecuadamente la atencin de salud de toda la
     poblacin con eficiencia, eficacia y equidad, debern
     reorganizarse y reorientarse para intentar cubrir la brecha
     actual y responder a las demandas cambiantes y crecientes de
     la poblacin, cada vez ms polarizadas por las diferencias
     socioeconmicas que se acrecentan entre los diferentes grupos 
     sociales que componen las comunidades nacionales y locales.

     El debate sobre el papel que desempea la estructura
     gubernamental dentro del Estado tambin ha provocado nuevas
     ideas sobre el rol del sector salud en la poltica social y
     econmica.  En ellas se le da nfasis a su papel orientador
     y regulador pero, dada la magnitud de la deuda social, se
     reconoce la necesidad de que se fortalezca la participacin
     del gobierno tambin como proveedor y  como facilitador de los
     servicios de salud.  Un desarrollo sustentable supone una
     distribucin mejor, tanto del ingreso como del acceso a
     servicios sociales esenciales, como los de salud.

     Dentro de las funciones sociales que formalmente aceptaron y
     desarrollaron los estados centroamericanos, estuvo la
     prestacin de servicios de salud.  En el marco del modelo
     social vigente, el modelo de prestacin de servicios de salud
     con nfasis en los aspectos curativos se orient hacia las
     necesidades de los grupos que tuvieron condiciones de plantear
     y hacer oir sus demandas.

     No obstante, ya antes del inicio de la crisis se hizo evidente
     que los recursos eran insuficientes para asegurar una
     cobertura adecuada de servicios bsicos a la poblacin.  An
     cuando se evidenciaban algunas mejoras en los indicadores del
     estado de salud de la poblacin, era claro que se requera una
     revisin del modelo de atencin que permitiera una
     integralidad en el abordaje de la salud y mayor acceso de los
     distintos grupos humanos.  Tambin se requera una
     redefinicin de los criterios de asignacin de recursos
     econmicos al sector al igual que la reubicacin de esos
     recursos hacia las acciones de mayor impacto y hacia los
     grupos de poblacin de mayor postergacin.




     En este esfuerzo, la transformacin de los sistemas nacionales
     de salud emerge como un elemento crucial e implica tanto una
     redefinicin de la forma de organizacin del sector salud como
     de las formas de intervencin de las diferentes instituciones
     involucradas en la provisin de bienes y servicios
     relacionados con la salud.  Pero sobre todo, presupone una
     redefinicin de las relaciones entre los servicios de salud
     y las acciones de bienestar social, as como de las relaciones
     entre las instancias centrales del gobierno y las pblicas
     perifricas con las dems organizaciones de la sociedad civil.

     En el desarrollo de esta misin, el fortalecimiento de los
     Sistemas Locales de Salud (SILOS)   es una de las estrategias
     claves para mejorar la equidad, eficiencia, efectividad y
     participacin social en la provisin de los servicios de
     salud.  El proceso del fortalecimiento y desarrollo de los
     SILOS constituye la fuerza dinamizadora de la reorganizacin
     del sector.  Los SILOS debern seguir reafirmando su papel de
     mbito facilitador de la concertacin del sector pblico, la
     seguridad social, el sector privado, las dems organizaciones
     no gubernamentales y la sociedad civil para el cumplimiento
     de los fines comunes en materia de atencin integral  a la
     salud de la poblacin.  Es en el nivel local y desde una
     dimensin interinstitucional, en donde debe interpretarse,
     detallarse y articularse plenamente las polticas nacionales
     de salud con las realidades concretas en que transcurre la
     vida de las poblaciones locales.  Es en este nivel donde
     verdaderamente las intenciones polticas se deben convertir
     en acto.

     De esta forma los SILOS se reconocen como una tctica
     operacional para acelerar la aplicacin de la Estrategia de
     Atencin Primaria y sus componentes, con prioridad en los
     grupos ms postergados y con mayores riesgos.

     La tctica operacional de los SILOS se ha adoptado con el
     propsito de orientar y ejecutar la transformacin de los
     sistemas nacionales de salud, de forma que estn en
     condiciones de:

     -    Redimensionar el quehacer de la salud por su
interdependencia y contribucin en el proceso del
desarrollo humano, sostenido y equitativo.

     -    Incrementar la capacidad operativa y resolutiva de sus
servicios de salud, en la paradgica situacin de mayor
demanda y escasez de recursos, en la perspectiva del
bienestar social y desarrollo humano.





     -    Extender la cobertura de servicios de salud, con base en
la Estrategia de Atencin Primaria de Salud.

     -    Mejorar la prestacin de los servicios de salud en
trminos de oportunidad, adecuacin y calidad en relacin
a problemas prioritarios de grupos poblacionales
especficos.

     -    Trascender los esquemas verticales y parciales de los
procesos de gestin de los programas de salud, para hacer
una efectiva atencin integral de salud.

     -    Lograr la activa participacin social para las acciones
de promocin, administracin y prestacin de servicios.

     -    Desarrollar mecanismos y actitudes para la coordinacin
intra e intersectorial, y entre los subsectores pblicos
y privados.

     Con esta dimensin tctico-operativa se asume que los SILOS
     son un nuevo perfil de organizacin y actuacin para la
     atencin integral de la salud, resultante de un funcionamiento
     dirigido y coordinado de todos los recursos disponibles en un
     rea o jurisdiccin geogrfica determinada, para dar adecuada
     atencin integral a los problemas prioritarios de esa
     poblacin.  Se establece as que en la medida en que se
     analiza la situacin de salud en el nivel local y se conocen
     y coordinan los recursos para la produccin de servicios, se
     est en la posibilidad de ofrecer mejor respuesta a las
     necesidades y problemas de salud que experimenta la poblacin
     jurisdiccional del SILOS.

     La organizacin en red de los servicios de salud caracteriza
     la tipologa del Sistema Local de Salud, por cuanto sta no
     es ms que una parte de la organizacin  del sistema nacional
     de salud con relativas autonoma y capacidad de resolucin,
     y ciertas competencias delegadas en una jurisdiccin
     territorial establecida, teniendo delimitada en forma clara
     y precisa una responsabilidad poblacional.

     La organizacin en red del SILOS es el mecanismo  idneo para
     incrementar la capacidad de resolucin mediante la integracin
     de las acciones de salud con otras que satisfagan las
     necesidades bsicas y mejoren las condiciones de vida, 
     debiendo tener una magnitud que permita analizar ntegralmente
     los problemas sanitarios y los factores que los predisponen,
     as como establecer y habilitar una capacidad de gestin y
     produccin de servicios suficientes para atender los
     principales problemas de desarrollo humano que afectan a la
     mayora de la poblacin de su jurisdiccin. 





     Asimismo  en el marco de referencia subregional sobre el
     desarrollo de los Sistemas Locales de Salud se conceptualiza
     que los SILOS no slo implican una nueva forma de organizacin
     en red de los recursos de salud disponibles en un espacio-
     poblacin especfico, sino que involucra adems  y
     principalmente, un nuevo perfil de gestin integrada y
     desconcentrada en dicha red de recursos y servicios de salud,
     lo que supone reorientar la actuacin e interaccin de todos
     los actores sociales para la resolucin de los problemas
     peculiares de salud de los grupos humanos que conforman el
     rea de responsabilidad de cada SILOS.

     En este sentido, el mayor esfuerzo se ha dedicado hasta la
     fecha a desarrollar el nuevo esquema de organizacin
     habiendose avanzado, a partir del marco conceptual adoptado,
     en la configuracin de los Sistemas Locales de Salud,
     especialmente en los aspectos de delimitacin del espacio
     geopoltico-poblacional y la estructuracin de la red de
     servicios.  Aunque tambin se han venido haciendo esfuerzos
     respecto al componente de funcionamiento, abordado en temas
     tan variados como lo son la planificacin y programacin
     local, la informacin gerencial y la desconcentracin de
     algunos sistemas administrativos, an no se ha logrado un
     enfoque integrado que permita abordar en forma completa y
     coherente lo que respecta a las estrategias de desarrollo de
     los Sistemas Locales de Salud en funcin del nuevo perfil de
     actuacin, al involucrar a los establecimientos de la red de
     servicios en los procesos locales de desarrollo y
     participacin social.

     En los pases de la Subregin estn vigentes polticas de
     descentralizacin que vienen a ser factores de alto
     significado estratgico para el desarrollo de los SILOS, con
     lo que se espera mayor capacidad de decisin y resolucin en
     los niveles perifricos del sistema de servicios de salud,
     para adecuar la accin a las necesidades y a los
     requerimientos de las comunidades locales.

     Vista la descentralizacin como estrategia e instrumento de
     un proceso de cambio en la gestin gubernamental, contiene
     caractersticas potenciales que afectan simultneamente
     aspectos de la readecuacin buscada de los Sistemas Locales
     de Salud:  mejorar la productividad de los servicios, remover
     la cultura admistrativa al incorporar nuevos actores a la
     gestin y al control, redistribuir los recursos estatales,
     fortalecer la capacidad de participacin social, etc., entre
     otros aspectos.





     La experiencia acumulada en el transcurso de estos aos  ha
     llevado a la revisin del enfoque, de la dimensin y las
     prcticas de la administracion tradicional; reconocindose
     necesaria, pero insuficiente en funcin del nuevo perfil de
     organizacin y actuacin que se requiere para el desarrollo
     de los Sistemas Locales de Salud.

     El funcionamiento de los SILOS, para que cumpla con sus
     propsitos y objetivos como estrategia de transformacin,
     requiere el desarrollo de:

     -    Capacidad de conduccin estratgica e integradora de las
instituciones que los conforman hacia los problemas
prioritarios y objetivos comunes; y

     -    Capacidad de administracin institucional de los
recursos, desconcentrada y flexible, para que responda
a los requerimientos del plan operativo elaborado,
negociado y concertado ntegralmente.

     Ambas capacidades de conduccin y administracin constituyen
     el mbito de la capacidad gerencial requerida para incrementar
     la capacidad operativa y de resolucin en los Sistemas Locales
     de Salud.  Capacidad gerencial, institucional e inter-
     institucional con un nuevo enfoque que trasciende la
     administracin tradicional y que se entiende como la accin
     institucional que viabiliza la ptima aplicacin de los
     recursos para el logro de objetivos de desarrollo
     predeterminados, mediante un proceso contnuamente
     retroalimentado de toma de decisiones para la organizacin y
     ejecucin de actividades, con informacin cierta y pertinente.

     En los pases de la Subregin, los enfoques gerencial y
     estratgico han sido explcita e  intencionalmente adoptados
     para orientar y actuar con intensidad en las transformaciones 
     de los aspectos ms crticos de la gestin sanitaria, que
     lleven a incrementar la capacidad resolutiva y operativa de
     los servicios de salud.

     Este enfoque gerencial tiene su soporte en las propias bases
     de la naturaleza, funciones y responsabilidades  de la gestin
     de polticas pblicas, que obligan a rescatar los criterios
     de: productividad social y econmica en la prestacin de los
     servicios, y abordaje estratgico para la optimizacin de los
     recursos, en funcin de la solucin a los problemas de
     conjuntos sociales, orientados al bienestar social como
     propsito ltimo de todo proceso de desarrollo.







     Significa esto que el concepto de gerencia, aplicado a la
     gestin sanitaria local con enfoque estratgico, representa
     la posibilidad de la identificacin de aquellas formas que
     permitan la relacin de tres grandes elementos:  a) los
     problemas y las necesidades de salud, b) los conocimientos y
     los recursos, y c) los consensos sobre problemas y prioridades
     comunes de grupos sociales especficos, con el fin de 
     optimizar la aplicacin de los recursos disponibles para  la
     produccin de la salud.

     En los SILOS la concertacin de los distintos actores sociales
     que constituyen las fuerzas locales para desarrollar la salud
     y los servicios es una accin fundamental.  Es un rasgo que
     lo diferencia de cualquier otro enfoque o esfuerzo tradicional
     que se haya hecho para mejorar las condiciones de salud de una
     jurisdiccin sanitaria.  Se entiende por fuerzas locales a la
     suma de los equipos de salud locales y regionales, los grupos
     organizados de la comunidad, los organismos estatales y no
     gubernamentales de todos los sectores, que actan a nivel
     local y que ejercen funciones o tienen responsabilidades
     directa o indirectamente realacionadas con la salud y el
     bienestar.

     El desarrollar un SILOS con estas caractersticas es una
     operacin compleja.  Su inicio y activacin demanda un
     potencial de liderazgo gerencial capaz de catalizar y
     movilizar los recursos e iniciativas de orden tcnico,
     administrativo, financiero y poltico social para:

     -    Identificar, motivar y convocar a los fuerzas sociales
locales que puedan intervenir en el proceso de salud-
enfermedad.

     -    Conducir un proceso riguroso y realista de estudio y
evaluacin de la situacin de salud, de la produccin de
las unidades de servicio, as como de los programas y
proyectos de salud en operacin.

     -    Promover el diseo e implantacin de estrategias,
instrumentos necesarios y nuevos sistemas para un proceso
participativo de cambio, en casi todos los rdenes de la
gestin de los servicios.

     -    Establecer y ejecutar medidas de capacitacin de
personal, para llenar los vacos que el diagnstico de
salud haya sealado y la planificacin-ejecucin-
evaluacin indiquen.






     -    Mantener en todo momento una coordinacin apropiada con
las unidades rectoras en los niveles centrales de las
organizaciones participantes, para asegurar coherencia
en la direccin y continuidad, as como apoyo de
asistencia tcnica en los programas que se operativizan.

     Es por ello que resulta importante poner en marcha y apoyar
     esfuerzos extraordinarios nacionales tendientes al rediseo
     de los modelos nacionales de desarrollo de la salud,
     entendidos como juegos de criterios rectores de alto poder
     orientador y promotor del cambio en la conduccin, la
     configuracin y operacin de los programas y acciones de
     salud, en forma progresiva, en un proceso intenso y contnuo
     de anlisis y aplicacin, donde se sinergicen y se integren
     sistmicamente los siguientes componentes principales.  


III  COMPONENTES DEL PROYECTO

     COMPONENTE 1:  Redefinicin de las Estrategias de Ataque a
los Problemas de Salud

     Desde una nueva concepcin de salud en el desarrollo, el
     quehacer del sector salud excede los marcos limitados de la
     tradicional visin sanitaria para considerar los factores de
     condiciones de vida y bienestar social; esto  impone la
     necesidad de que las formas de actuacin sectorial sean
     revisadas y replanteadas como un campo de intervencin
     intersectorial de mltiples actores sociales en procesos
     biolgicos, ecolgicos, culturales y socioeconmicos
     predominantes en una sociedad y en un momento dados.  Lo cual
     debe conformar una ptica y una prctica distintas para
     repensar los problemas de salud y redefinir las estrategias
     de ataque, enfatizando la consideracin de los factores y
     grupos de riesgo a la luz de las tendencias sociopolticas,
     econmicas y ambientales que trae la presente dcada.

     COMPONENTE 2:  Revisin de la Organizacin y el Funcio-
namiento de los Sistemas de Atencin

     Las perspectivas abiertas al quehacer de la salud y el hecho
     de que grandes sectores de la poblacin no tienen an  acceso
     a los servicios de salud, a la vez que se deterioran las
     condiciones de vida de importantes conjuntos sociales,
     presentan un gran desafo para la capacidad de organizacin
     e interaccin en  red de los servicios de salud, que funcione
     como sistema especialmente en el mbito regional y local, para






     contribuir a mejorar la coherencia y complementacin de las
     polticas y programas sectoriales e intersectoriales, para
     disminuir la fragmentacin de las organizaciones y la
     dicotoma entre instituciones sectoriales y sociedad civil,
     y para lograr una intensa y coordinada movilizacin y
     utilizacin productiva de los recursos disponibles en los
     conjuntos sociales con el fin de  incrementar la cobertura y
     resolver sus problemas prioritarios de salud.


     COMPONENTE 3:  Revisin del Financiamiento Sectorial

     En concordancia con las transformaciones propuestas en las
     formas de organizacin y operacin, y en el alcance y las
     estrategias de la accin sectorial, se tiene el reto de
     replantear el esquema de financiamiento y de canalizacin del
     gasto en salud.  Los criterios econmico y financieros deben
     considerarse como condicionantes de la evaluacin de las
     alternativas de incorporacin de los cambios perseguidos por
     los componentes anteriores a los modelos de desarrollo de la
     salud.  Asimismo las transformaciones que se logren debern
     condicionar las decisiones sobre la asignacin y aplicacin
     de los recursos nacionales para la salud, de forma que se
     logre una movilizacin ms intensa e intencionada de acuerdo
     a las prioridades de desarrollo en un marco de estabilidad,
     de productividad, de equidad y de progreso sociales.

     COMPONENTE 4.  Desarrollo de la Administracin Estratgica
Local

     En el contexto de las polticas de descentralizacin para la
     profundizacin de una democracia participativa, y asociada con
     la necesidad de establecer estrategias para resolver problemas
     particulares de salud de conjuntos sociales especficos,
     resultantes de las condiciones peculiares de vida en un
     momento histrico y en  un espacio determinado, surge el
     requerimiento de establecer formas de organizar a nivel local
     las acciones y programas de atencin integral de la salud en
     funcin de las necesidades y espectativas de grupos
     poblacionales concretos, mediante la relacin integradora de
     los conocimientos y recursos de los diversos actores sociales
     que componen dichos grupos poblacionales en un espacio
     geogrfico delimitado.  Ello obliga a un proceso de revisin
     y reformulacin de las formas e instrumentos de gestin local
     con un enfoque estratgico y en referencia a objetivos de
     desarrollo y bienestar social adoptados por los mismos
     conjuntos sociales.






     COMPONENTE 5:  Desarrollo de la Participacin Social
     
     El concepto y la operacionalizacin de la administracin
     estratgica local llevan implcitos la ms amplia
     participacin social de los conjuntos poblacionales y de las
     instituciones involucrados en la identificacin y resolucin
     de los problemas de salud de toda la poblacin bajo la
     responsabilidad del sistema local de salud.  La participacin
     y el control sociales, promovidos por la educacin en salud
     y por nuevas formas de programacin y gestin local,
     permitirn la concertacin de voluntades, capacidades y
     recursos de los
     diferentes protagonistas pblicos y privados que puedan
     desempear un papel en la promocin y el mejoramiento de la
     salud de la poblacin, y estimular la responsabilizacin por
     el cuidado de la salud individual y colectiva as como por el
     desarrollo de proyectos comunitarios encaminados a generar un
     mayor grado de bienestar social.


IV   ESTRATEGIAS DE COOPERACION

     La transformacin de los sistemas de salud con miras a dar una
     respuesta ms eficaz y equitativa a las crecientes y
     cambiantes necesidades de atencin a la salud, en congruencia
     con los cambios esperados en las condiciones polticas,
     sociales y econmicas nacionales es un proceso peculiar de
     cada pas.  Sin embargo, la trascendencia de los cambios, el
     pluralismo de los enfoques requeridos, y la racional
     incertidumbre sobre los hallazgos y sus efectos retan la
     capacidad creativa de las instituciones que han de enfrentar
     procesos de tal complejidad.

     Por ello el Proyecto Subregional se orienta a apoyar a los
     pases en el desarrollo de la capacidad institucional nacional
     requerida, mediante procesos de generacin y administracin
     del conocimiento (marcos de referencias metodolgicos e
     instrumentales) necesarios en los pases, apoyo a la
     creatividad y experimentacin local, y de intercambio de
     experiencias y capacidades entre los pases de la Subregin.

     El nfasis de la actividad del Proyecto se pondr en el nivel
     local, proporcionando la oportunidad y los medios para que los
     SILOS involucrados realicen sus propios procesos de bsqueda
     y experimentacin de las respuestas tecnolgicas requeridas
     por las transformaciones que se persiguen.  En consecuencia,
     el Proyecto har efectiva la desconcentracin de la misma
     cooperacin tcnica.






     En sntesis, el Proyecto reconoce la individualidad de los
     procesos nacionales de transformacin de sus sistemas de salud
     e incluso  las peculiaridades de los sistemas locales, pero
     promueve y facilita la accin cooperativa en la produccin e
     incremento mancomunado de la tecnologa y capacidad
     institucional para la bsqueda creativa de opciones, la
     experimentacin de los hallazgos, y la evaluacin de sus
     resultados.

     Para ello, una vez que fueron validados en los pases los
     componentes prioritarios a cubrir por el Proyecto, se
     identificaron las formas de actuar o modalidades de concretar
     la cooperacin y apoyo a los SILOS para su desarrollo,
     partiendo de la premisa de que el Proyecto se ejecutara
     eminentemente a nivel local.

     Las modalidades de cooperacin seleccionadas y jerarquizadas
     en orden de inters y expectativas de los pases -no
     necesariamente implica un ordenamiento de la secuencia lgica
     de ejecucin- son las siguientes:

     1.   Acciones tendientes al incremento de la capacidad
operativa de la red de servicios.

     2.   Desarrollo de los sistemas de gestin desconcentrada.

     3.   Formacin, capacitacin y divulgacin a nivel institu-
cional y comunitario.

     4.   Desarrollo de la capacidad de movilizacin de recursos
y provisin de insumos crticos al interior del SILOS.

     5.   Apoyo para la formulacin de polticas y estratgias de
desarrollo de los SILOS.

     6.   Revisin de los marcos legales y normativos.


     Igualmente se estableci en cada pas la cobertura del
     Proyecto, en trminos de los 35 SILOS considerados
     prioritarios para su desarrollo, con una poblacin
     beneficiaria de 3,819.481 habitantes.  (Anexo 1).










     El Proyecto se ejecutar en estrecha coordinacin con los
     otros proyectos subregionales, integrantes de la segunda fase
     del PPS/CAP, primordialmente con los proyectos de Desarrollo
     de la Capacidad Gerencial, de Medicamentos Esenciales, de
     Ingeniera y Mantenimiento, y Consorcio Centroamericano para
     el Desarrollo Tecnolgico en Salud; para lo cual, los
     responsables subregionales de estos proyectos tratarn de
     aportar y canalizar su produccin tecnolgica, normativa e
     instrumental como insumos para su aplicacin en los SILOS
     cubiertos por el Proyecto.  Asimismo, debern compatibilizar
     sus planes operativos anuales, especialmente en lo referente
     a capacitacin, con el Plan Anual de Trabajo del Proyecto.

     As mismo, los contenidos tcnicos de la atencin integral que
     promueva el Proyecto en cada SILOS sern coordinados con los
     proyectos subregionales relacionados con la Promocin de la
     Salud y Control de Enfermedades, la Atencin a Grupos
     Especiales, y Medio Ambiente; de forma tal que el proceso
     apoyado por el Proyecto en cada SILOS sea un mecanismo
     integrador de programas y acciones para el desarrollo de la
     salud.

     De la validacin  de los cinco componentes prioritarios del
     Proyecto y de su combinacin con las seis modalidades de
     cooperacin (Anexo 2), surgieron los objetivos, y a partir de
     ellos se establecieron los resultados esperados, las lneas
     de accin y las caractersticas operativas del Proyecto.

     El Proyecto tendr una duracin de tres (3) aos, durante los
     cuales se invertir la suma de US$2,500.000, provenientes de
     recursos de cooperacin externa, y los Gobiernos de los pases
     participantes de la Subregin aportarn como contrapartida el
     personal operativo y las facilidades para su ejecucin. 


V    OBJETIVOS

     A.   Objetivo General
     
     Contribuir a mejorar la situacin de salud y bienestar de los
     grupos humanos mas postergados, mediante el desarrollo de la
     capacidad institucional del sector salud en los paises de la
     Subregin para llevar a cabo la reflexin de sus realidades,
     para disear propuestas de transformaciones en los modelos y
     sistemas de salud, y para poder experimentar, evaluar y
     retroalimentar el fortalecimiento de los sistemas locales de
     salud en trminos de su impacto sobre el bienestar  de la
     poblacin, conforme a los criterios de eficiencia, eficacia
     y equidad.




     B.   Objetivos Especficos

1.   Revisin y redefinicin de las estrategias de ataque
a los problemas de salud para hacer efectivos los
cambios en materia de prioridades y normas tecnicas
de atencin, movilizacin de recursos y seleccin
de tecnologas apropiadas, reconociendo que una gran
variedad de las acciones necesarias no son del
dominio sectorial y utilizando criterios sanitarios
de orden epidemiolgico, socioeconmicos y de
proteccin ambiental, acordes con la concepcin
renovada de la salud en el desarrollo.

2.   Revisin y desarrollo de formas de organizacin y
funcionamiento de los sistemas de promocin y
atencin de la salud en el nivel local, que permitan
la incorporacion e interaccin coordinada de las
acciones de la poblacin, de las autoridades
sanitarias, de las instituciones del sector y de
otros sectores gubernamentales, sociales y
productivos, en una red sistmica de servicios,
orientados a la mejora de las condiciones de salud
individual y colectiva, para hacerlos ms eficientes
y productivos en trminos de accesibilidad,
oportunidad, calidad, capacidad resolutiva y costos.

3.   Anlisis y rediseo de la estructura, los
mecanismos, las alternativas y las implicaciones
del financiamiento en salud actuales, para lograr
la movilizacin articulada de los recursos pblicos
y privados en la produccin de los servicios
necesarios para atender los problemas esenciales de
salud, y la reorientacin del gasto en salud
previlegiando la asignacin prioritaria de los
recursos a aquellas acciones y programas que
favorezcan la equidad y tengan mayor  eficacia.

4.   Revisin y desarrollo de los estilos, procesos e
instrumentos de gestin de los sistemas de salud a
nivel local, y su articulacin con los niveles
intermedios y centrales intra e intersectoriales,
para la integracin y aplicacin de los
conocimientos y recursos institucionales y
comunitarios, de forma que sea posible el anlisis
socio-epidemiolgico, la definicin participativa 






de prioridades, la concertacin de cursos de accin
y la ejecucin compartida de los procesos por los
diversos actores sociales involucrados en la
resolucin de los problemas peculiares de salud que
afectan a los grupos sociales especficos en un
espacio geogrfico definido.

5.   Reorientacin y desarrollo de los enfoques y
esquemas de participacin social en el proceso de
salud-enfermedad, para que se abran espacios y se
generen modalidades de participacin genuina de las
instituciones sectoriales y de los actores de la
sociedad civil en la definicin de los problemas de
salud, en la deliberacin sobre prioridades y
estrategias de accin, en la concertacin sobre los
compromisos, y en la peticin y rendicin de cuentas
sobre las responsabilidades asumidas, para la
promocin de la salud del respectivo conjunto
social.
     
     A partir de los anteriores objetivos especficos, adoptados
     por los pases de la Subregin, se establecieron los
     resultados esperados por componentes del Proyecto, que a su
     vez determinarn  las lneas de accin para lograrlos y los
     criterios de xito para su evaluacin.


VI   RESULTADOS ESPERADOS POR COMPONENTES

     COMPONENTE 1:  Redefinicin de las Estrategias de Ataque a
los Problemas de Salud              


     1.1  Incorporacin de los contenidos de los programas de
prevencin y control de daos y riesgos, includa la
atencin al medio, en la gestin de los SILOS mediante
la programacin local integrada en funcin de problemas.

     1.2  Incorporacin de los conceptos ecolgicos y
socioeconmicos al diseo de los modelos de desarrollo
de la salud.

     1.3  Diseo y experimentacin de mecanismos de accin
intersectorial, especialmente en reas de no dominio del
sector en el mbito de los SILOS, para conseguir
objetivos relativos a la salud.







     1.4  Evaluacin de las opciones tecnolgicas, a la luz de los
criterios de eficiencia, eficacia y equidad, para ataque
de los problemas prioritarios de salud en grupos
poblacionales especficos.
     
     1.5  Desarrollo de procedimientos para orientar la poltica
y administracin para seleccionar, obtener y utilizar
tecnologa en salud.

     1.6  Desarrollo metodolgico de la programacin local
participativa, incorporando de manera integrada los
contenidos de los programas prioritarios destinados a
grupos especficos de poblacin.

     COMPONENTE 2:  Revisin de la Organizacin y el Funcionamiento
de los Sistemas de Atencin
     
     2.1  Diseo y experimentacin de mecanismos de correspondencia
entre el proceso de desarrollo de los sistemas de salud
y las tendencias de descentralizacin y privatizacin de
los servicios sociales.

     2.2  Revisin de la composicin, capacitacin y utilizacin
del recurso humano en salud en referencia a los modelos
de desarrollo de la salud que se vayan adoptanto.

     2.3  Revisin de las formas actuales y generacin de
alternativas posibles de organizacin del sector salud,
en referencia a procesos de reduccin de papel y el
volumen del aparato gubernamental.

     2.4  Diseo y experimentacin de mecanismos de concertacin
del sector pblico, la seguridad social, el sector
privado y las organizaciones no gubernamentales en los
SILOS, para el logro de objetivos comunes de atencin
integral a la salud de la poblacin en circunscripciones
territoriales determinadas.

     2.5  Organizacin de los servicios como redes y forta-
lecimiento de los mecanismos de referencia y apoyo entre
ellos, para lograr el incremento de la capacidad
resolutiva de los sistemas locales de salud.











     COMPONENTE 3:  Revisin del Financiamiento Sectorial

     3.1  Generacin en el mbito poltico y en la opinin pblica
de un critero favorable para otorgar atencin prioritaria
y recursos estables al desarrollo de la salud, a partir
de las transformaciones necesarias de los sistemas que
le proporcionen mayor credibilidad como medio efectivo
de desarrollo, paz social y redistribucin del ingreso.

     3.2  Desarrollo de la capacidad institucional para la
planificacin econmico-financiera que comprenda y evale
la relacin entre las necesidades y las diferentes
fuentes de recursos, en referencia a la evolucin de la
economa nacional, para orientar la negociacin del
financiamiento.

     3.3  Evaluacin del impacto en los grupos mas postergados y
de mayores riesgos de las medidas de reduccin del gasto
pblico y procesos de privatizacin, para elaborar
mecanismos de compensacin en funcin del principio de
equidad.

     3.4  Anlisis y evaluacin de la factibilidad de soluciones
alternativas para el financiamiento y distribucin del
gasto sectorial, en referencia a las condiciones de
reformas del aparato estatal y al impacto de ajuste
estructural vigentes en los pases.

     3.5  Diseo de mecanismos de optimizacin de los recursos
pblicos sectoriales y recuperacin de la capacidad
disponible ociosa, que permitan al sector reivindicar la
inclusin del componente de salud en las inversiones de
los otros sectores.

     COMPONENTE 4:  Desarrollo de la Administracin Estratgica  
Local.

     4.1  Diseo e instalacin de los sistemas de trabajo y los
instrumentos concretos para el desarrollo de la gestin
y produccin de servicios en los sistemas locales de
salud, con orientacin estratgica y propsito de
desconcentracin.

     4.2  Revisin y desarrollo de los sistemas bsicos de
informacin, con nfasis en la capacidad de anlisis
gerencial y epidemiolgico aplicados a la gestin de los
sistemas locales de salud.






     4.3  Reorientacin y fortalecimiento de los procesos de
capacitacin y utilizacin del recurso humano, en un
contexto de educacin permanente, en funcin de
incrementar la capacidad de resolucin de problemas con
acciones interprogramticas e intersectoriales para la
atencin de las necesidades cambiantes de salud y de las
caractersticas de espacios poblacionales especficos.

     4.4  Desarrollo de la capacidad de negociacin, concertacin
y conduccin en las instancias sectoriales de gestin
local frente al pluralismo de los actores sociales que
intervienen en el desarrollo de la salud.
  

     COMPONENTE 5:  Desarrollo de la Participacin Social

     5.1  Formulacin y experimentacin de estrategias y mecanismos
que incrementen la efectiva participacin social en todos
los momentos de la gestin de los sistemas locales de
salud.

     5.2  Desarrollo de mecanismos que promuevan la
corresponsabilidad de la poblacin para enfrentar en
forma autnoma sus problemas de salud y efectuar las
intervenciones tendientes a la reorganizacin del sector
y desarrollo del modelo de la salud.

     5.3  Desarrollo de la capacidad institucional de educacin en
salud para estimular y orientar la genuina participacin
y el positivo control social como requisito para la
democratizacin de la salud y del bienestar social.


VII  LINEAS DE ACCION POR COMPONENTES PARA EL PRIMER AO

     Del procesamiento de las iniciales necesidades y expectativas
     de los pases surge la siguiente primera aproximacin de
     lneas de accin, para el primer ao del Proyecto:

     COMPONENTE 1:  Redefinicin de las Estrategias de Ataque a
los Problemas de Salud

     1.1  Desarrollo de la programacin local con enfoque de riesgo
(COR, ELS, PAN).

     1.2  Apoyo para la integracin operativa de los programas
prioritarios en funcin de las condiciones de salud en
cada SILOS (ELS, GUT, HON, NIC).





     1.3  Identificacin de estrategias para la incorporacin
efectiva del potencial de desarrollo de la salud de los
organismos gubernamentales y no gubernamentales, y la
coordinacin intersectorial para el desarrollo social
(ELS, GUT, HON, NIC).

     1.4  Apoyo al desarrollo de la capacidad tcnica regional y
local para la formulacin de las estrategias de ataque
(GUT, HON, PAN).

     1.5  Coordinacin con entidades docentes para la formacin de
personal auxiliar de enfermera y tcnicos en higiene y
epidemiologa, con enfoque de riesgo (NIC).

     1.6  Capacitacin en servicio de los equipos locales sobre la
programacin local, las estrategias de ataque y el
enfoque de SILOS (ELS, GUT, HON, PAN).

     1.7  Desarrollo y validacin de material educativo para
capacitacin y divulgacin del personal institucional y
la  comunidad sobre el enfoque de SILOS y las estrategias
de ataque (ELS, HON, NIC).

     1.8  Revisin y adecuacin de las normas tcnicas de los
programas prioritarios (NIC).

     1.9  Dotacin de material didctico, equipo bsico y
medicamentos esenciales, al personal comunitario y
parteras (ELS, GUT, HON), 

     1.10 Revisin y adecuacin de las estrategias de ataque a los
problemas de salud con enfoque de SILOS (HON).

     1.11 Revisin legal y normativa sobre sistema nacional y local
de salud  (GUT, NIC).

     COMPONENTE 2:  Revisin de la Organizacin y el Funcionamiento
de los Sistemas de Atencin

     2.1  Diseo y experimentacin de modelos alternativos de
atencin (COR, GUT).

     2.2  Revisin del papel de los hospitales en el SILOS (COR,
ELS, GUT, NIC).

     2.3  Fortalecimiento de los sistemas de referencia  entre
niveles de atencin (ELS, GUT, HON, NIC).






     2.4  Desarrollo de la capacidad local para supervisin,
monitora y evaluacin (COR, ELS, GUT).

     2.5  Fortalecimiento del proceso de desarrollo de la fuerza
de trabajo en la red de servicios y apoyo para la
investigacin operativa a nivel local (GUT, HON).

     2.6  Apoyo para el desarrollo de la red de comunicacin y
movilizacin de pacientes entre niveles de atencin
(HON).

     2.7  Formulacin de estrategias y planes de descen-
tralizacin/desconcentracin (COR, ELS, GUT).

     2.8  Redefinicin de los perfiles funcionales de los
establecimientos y niveles tcnico-administrativos (COR,
ELS).

     2.9  Revisin y adecuacin de marcos legales y normativos de
funcionamiento de las unidades segn los distintos
perfiles funcionales por niveles tcnico-administrativos
(ELS, GUT, NIC).

     COMPONENTE 3:  Revisin del Financiamiento Sectorial

     3.1  Desarrollo de estrategias para el financiamiento y
recuperacin de costos en los niveles regional y local
(ELS, NIC).

     3.2  Desarrollo de estrategias para la movilizacin de
recursos (ELS, GUT).

     3.3  Elaboracin de criterios estratgicos de asignacin de
recursos en funcin de riesgo (COR).

     COMPONENTE 4:  Desarrollo de la Administracin Estratgica  
Local.

     4.1  Desarrollo de sistemas de informacin integral a nivel
local, que incluyan condiciones de riesgo y niveles de
bienestar y fortalezcan la capacidad de vigilancia
estratgica local (COR, ELS, GUT, HON).

     4.2  Desarrollo del sistema de informacin gerencial a nivel
local (COR, ELS, GUT, HON).

     4.3  Desarrollo de sistemas, normas y procedimientos de
administracin desconcentrada: presupuesto,
abastecimiento, y servicios generales de apoyo logstico
(COR, ELS, GUT, HON, NIC, PAN).




     4.4  Capacitacin para la gerencia a nivel regional y local
(COR, ELS, GUT, NIC, PAN).

     4.5  Desarrollo de estrategias para la complementacin y el
apoyo intersectorial de los sistemas administrativos
(HON).

     4.6  Desarrollo del marco legal para la administracin
sanitaria local (ELS, GUT, NIC).

     COMPONENTE 5:  Desarrollo de la Participacin Social

     5.1  Evaluacin y sistematizacin de experiencias de
participacin comunitaria y su impacto en el desarrollo
social (GUT, HON, NIC).

     5.2  Desarrollo de estrategias para el involucramiento de
otros actores sociales en el proceso de SILOS (COR, ELS,
GUT, HON, NIC, PAN).

     5.3  Desarrollo de la capacidad local de negociacin para la
concertacin y la gestin en los SILOS (COR, ELS, HON,
NIC, PAN).

     5.4  Capacitacin del personal de salud para el trabajo
comunitario (HON, PAN).

     Se reconoce que la relacin lgica de causalidad entre las
     lneas de accin por el momento sealadas para el primer ao
     y los resultados esperados al final del Proyecto no es
     completamente coherente; sin embargo se asume que es
     procedente partir de ellas para la elaboracin de los primeros
     planes de trabajo nacionales, que especfiquen las actividades
     con que iniciarn, en las lneas de accin que consideren
     prioritarias, y en los SILOS en que ello sea factible.

     Se considera esta opcin plenamente vlida porque, respetando
     las expectativas actuales de los pases, da la oportunidad de
     ir descubriendo y redimensionando las acciones necesarias para
     alcanzar los resultados esperados, en el proceso de aprender
     haciendo en la prctica real de los niveles locales.  Las
     sucesivas evaluaciones y programaciones irn retroalimentando
     esta primera aproximacin, y las nuevas lneas de accin
     decididas se incorporarn al Documento de Proyecto. 









     En consecuencia, aprobado el Proyecto, se proceder a la
     preparacin de programas locales para la formulacin de planes
     nacionales, que se consolidarn en el Plan Anual de Trabajo
     Subregional y al que se agregarn aquellas actividades que,
     por los principios de subsidiaridad y economa de escala, sea
     conveniente realizar a nivel subregional.


VIII PRESUPUESTO PARA EL PRIMER AO

     El Presupuesto del Proyecto para el primer ao se ha
     organizado en forma genrica e indicativa,  en primer lugar,
     por los cinco componentes y, seguidamente, distribudo por los
     mecanismos y recursos de cooperacin.


A.   COMPONENTES                        MONTO US$      PORCENTAJE

     COMPONENTE 1:                      225.000.00          30%
     COMPONENTE 2:                      180.000.00          24%
     COMPONENTE 3:                       45.000.00           6%
     COMPONENTE 4:                      180.000.00          24%
     COMPONENTE 5:                      120.000.00          16%



TOTAL        750.000.00         100%



B.   TIPO DE COOPERACION                MONTO US$      PORCENTAJE

     CONTRATACION PERSONAL LOCAL:       420.000.00          56%
     CAPACITACION EN SERVICIO:          180.000.00          24%
     PROVISION DE INSUMOS CRITICOS:     100.000.00          13%
     APOYO REGIONAL Y SUBREGIONAL:       50.000.00           7%



TOTAL        750.000.00         100%



     El desglose especfico por componente,  tipo de cooperacin
     y recurso se har en funcin de los requerimientos concretos
     que se acuerden para realizar los programas que sean aprobados
     por cada pas para cada SILOS, en las programaciones
     cuatrimestrales.







IX   ORGANIZACION Y ADMINISTRACION DEL PROYECTO 

     A.  Caractersticas Operativas

Asumiendo como poltica la descentralizacin, como
estrategia central la Atencin Primaria de la Salud y
como tactica operacional el desarrollo de los Sistemas
Locales de Salud, para las transformaciones referidas,
el Proyecto estar resueltamente orientado al anlisis,
diseo, experimentacin y evaluacin en redes de
servicios en espacios poblacionales concretos, apoyando
a los  treinta y cinco SILOS que se han considerado
prioritarios de desarrollo en la Subregin.
     
En consecuencia, las actividades se desarrollarn
predominantemente a nivel regional y local, sin que ello
obste la intervencin en los niveles centrales cuando sea
necesario como condicin para el desarrollo del nivel
local; por tanto la aplicacin de los recursos se har
mayoritariamente en los sistemas locales de salud en
funcin de las exigencias realistas de los procesos que
efectivamente se vayan adelantando.

La participacin social resulta un elemento clave para
el xito del Proyecto; por ello se requiere de
actividades viables y flexibles que abran espacios a la
expresin e involucramiento de todos los grupos
comunitarios e instituciones que tengan intereses y
posibilidades de hacer una contribucin al mejoramiento
de las condiciones de salud y bienestar de la poblacin
del SILOS.

Se tratar de facilitar una verdadera participacin
democrtica, y en este sentido ser necesario fortalecer
la orientacin de los grupos sociales para su activa
participacin en la formulacin y ejecucin de acciones
especficas, que den respuesta a las necesidades
prioritarias de cada SILOS.  

Con una implementacin de esta naturaleza se espera que
exista un mayor control social respecto a la ejecucin
del Proyecto, y que posibilite  conocer en mejor medida
los mbitos en los que podran lograrse las soluciones
mas eficaces para cada situacin.








     

En consecuencia, en el Proyecto se incorporarn como
entidades  ejecutoras  todos aquellos actores sociales 
-instituciones sectoriales, organismos no guberna-
mentales, autoridades poltico-administrativas y sociedad
civil- que estn realmente involucrados en los procesos
de desarrollo de los SILOS que apoyar el Proyecto,
conforme al entendimiento  y estrategia de participacin
social que cada SILOS vaya adoptando.

El Proyecto no requerir  montar una infraestructura
subregional o nacional especfica, ya que operar
utilizando las instancias de cooperacin subregional
disponibles e incrementando la capacidad de cooperacin
instalada en los pases de OPS/OMS, para que sta pueda
desconcentrarse y apoyar directamente a los SILOS.

     B.   Organizacin

El Proyecto ser dirigido a nivel nacional por la
instancia que en cada pas coordina los proyectos
subregionales del PPS/CAP y por la Representacin de
OPS/OMS en cada pas.

A nivel local, el Proyecto ser coordinado por un
profesional perteneciente a la poblacin del SILOS,  que
trabajar con dedicacin plena y estrechamente vinculado
a las autoridades sanitarias locales, y contar con la
supervisin tcnica de la Representacin de OPS/OMS en
cada pas. 

Los mecanismos de coordinacin, programacin y evaluacin
nacional y local del Proyecto sern definidos por cada
pas, en el momento de formular el primer plan operativo,
en conformidad con los siguientes principios de:

-    No creacin de estructuras paralelas o supra-
estructuras.

-    Responsabilizacin compartida por las autoridades
nacionales y las Representaciones de OPS/OMS.

-    Desconcentracin de la cooperacin tcnica.

-    Representatividad de las fuerzas sociales a nivel
local.

-    Peticin y rendicin de cuentas.







A nivel Subregional, el Proyecto ser dirigido
colegiadamente por un Consejo Coordinador Subregional en
el que participarn en igualdad de condiciones los
responsables nacionales y el coordinador subregional de
OPS/OMS.  Este Comit har la evaluacin anual
subregional y aprobar el Plan Anual de Trabajo
Subregional, despus de hacer la compatibilizacin de los
planes operativos nacionales.


     C.   Administracin

La actuacin subregional ser eminentemente subsidiaria
de los procesos nacionales a nivel local, en trminos de
facilitacin del intercambio de experiencias, instancia
de reflexin y sntesis de los conocimientos producidos
localmente, mecanismo de difusin de hallazgos y
productos que sean vlidados colegiadamente por los
pases, y de apoyo a las Representaciones de OPS/OMS en
la programacin, administracin, monitoreo y evaluacin
del Proyecto, siguiento criterios de economa de escala
y descentralizacin.

Los planes operativos  nacionales y requerimientos de
recursos se har anualmente, mediante la presentacin por
cada Representacin de OPS/OMS de un APB ante el
responsable subregional del Proyecto, quien consolidar
el Plan  Anual de Trabajo y Presupuesto Subregionales
para su negociacin con el donante, sustentado con una
evaluacin anual, referida a los resultados esperados por
componentes y a las lneas de accin previstas en el
Documento de Proyecto, y previa aprobacin del Consejo
Coordinador Subregional.

La asignacin de recursos por pais se har
cuatrimestralmente en forma concertada con base en la
consolidacin de las programaciones y compromisos
generados en cada SILOS participante, siguiendo
principios de racionalidad, factibilidad y equidad, y
conforme a los mecanismos e instrumentos de programacin
utilizados por OPS/OMS.
     
El manejo local de los recursos  del Proyecto ser
desconcentrado; para ello, en cada pas se establecer
la modalidad y los procedimientos que mejor apoyen las
actividades  locales  del  Proyecto en cada SILOS, y que 







permitan la revisin y aprobacin de un programa de
trabajo cuatrimestral que responda a los resultados es-
perados y a las lneas de accin previstas cada cuatro
meses.  Antes de las asignaciones cuatrimestrales se har
una evaluacin del cumplimiento de las actividades y
metas programadas del cuatrimestre anterior.  El
Coordinador Local del Proyecto deber rendir informes a
la Representacin de OPS/OMS, de acuerdo a los
procedimientos tecnicos y administrativos de la
Organizacin.  

La evaluacin sobre proceso y resultados del Proyecto se
consolidar a nivel subregional con base en las
evaluaciones nacionales realizadas con la informacin y
participacin de los SILOS involucrados.  El proceso se
evaluar cuatrimestralmente con base en el cumplimiento
de acciones y metas programadas por cada SILOS; la
evaluacin anual de resultados se har por los cambios
efectuados en la organizacin y operacin de cada SILOS
y su impacto en la cobertura en cuanto a la integralidad
de la atencin y al acceso de la poblacin, en referencia
a los criterios de xito que se adopten para tal efecto.


VERSION EDITADA                                           9/IV/92


ANTILLAS NEERLANDESAS Y ARUBA



     Continu siendo prioridad para el Gobierno de las Antillas
Neerlandesas (Bonaire, Curazao, Saba, San Eustaquio y San Martin),
parte autnoma del Reino de los Pases Bajos, y el de Aruba, la
necesidad de optimizar el excesivo gasto en salud para la solucin
de los problemas de salud pblica y de orientacin social.  La
OPS/OMS colabor con las autoridades en el desarrollo y
fortalecimiento de los sistemas locales de salud (SILOS), en la
ejecucin de programas especficos para las poblaciones
vulnerables, y en el incremento de las actividades de atencin
primaria por medio de la organizacin de la comunidad para la
solucin de los problemas locales.  Se realizaron varios talleres
de participacin comunitaria y esta estrategia se aplic en los
programas de prevencin del abuso de drogas y del alcoholismo en
Curazao.  A raz de esta experiencia, la OPS/OMS patrocin un
taller en San Martin al que asistieron miembros de la comunidad de
esa isla, as como de San Eustaquio y Saba.  Estas y otras acciones
contribuyeron a poner de manifiesto cada vez ms la necesidad de
establecer una mayor colaboracin entre las seis islas y de apoyo
mutuo en los aspectos de salud.  Tambin fue muy importante la
realizacin de una reunin fronteriza entre el lado francs y el
holands de San Martin, en la que identificaron problemas comunes
entre la poblacin ms vulnerable, que en esta isla la constituyen
los inmigrantes ilegales.
     Dentro de la estrategia de cooperacin tcnica entre pases, 
existen convenios entre las unidades gubernamentales de salud de
Curazao y de Bonaire; entre Curazao y San Martin para la
organizacin de la comunidad, y entre Venezuela, las Antillas
Neerlandesas y Aruba para un intercambio permanente de
profesionales, procesamiento de muestras de material biolgico en
el Instituto Nacional de Higiene de Venezuela y capacitacin de
funcionarios de las Antillas Neerlandesas y de Aruba en diferentes
campos de salud pblica.  Aruba comparte con las Antillas
Neerlandesas su pericia en salud ocupacional.
     De acuerdo con la necesidad de dar nfasis al desarrollo de
la epidemiologa para la utilizacin del enfoque de riesgo, la
Organizacin cooper en la realizacin de un taller de vigilancia
epidemiolgica en Curazao, con participantes de San Martin; dos de
los participantes tambin asistieron a un curso de vigilancia
epidemiolgica en Chile.  La capacitacin de este personal
facilitar el establecimiento de sistemas de vigilancia
epidemiolgica, inicialmente en lo que respecta al SIDA, al
Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) y a las enfermedades
cardiovasculares, respiratorias y diarreicas.
     El SIDA constituye un problema de alta prevalencia en estas
islas, donde la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) es muy alta.  Durante el ao se registraron 221
personas infectadas por el VIH en Curazao, 76 en San Martin, 5 en
Bonaire, 4 en San Eustaquio y 4 en Saba;  de estos resultaron 64 
casos de SIDA en Curazao, 2 en Bonaire, 7 en San Martin, 2 en San
Eustaquio y 2 en Saba.  La Organizacin colabor con las
autoridades nacionales en la bsqueda de mecanismos para la
prevencin y el control de esta enfermedad.
     En cuanto al PAI, la OPS/OMS contribuy a la compra de una
computadora que facilitar la evaluacin de la cobertura de
vacunacin por el Departamento de Cuidado Infantil en Curazao, y
patrocin la participacin de los administradores del programa de
Bonaire, Curazao y San Martin en una reunin realizada en Jamaica. 
A estos programas se les asignaron presupuestos especficos a
partir de 1992, lo que contribuir a alcanzar la meta de eliminar
la transmisin del sarampin en las Antillas Neerlandesas para
1995.
     En lo que atae a salud maternoinfantil, la OPS/OMS brind
apoyo a la educacin de la comunidad y al establecimiento de los
hospitales y centros de salud en Curazao.  Con el fin de
incrementar la capacidad de estos servicios se capacit al personal
responsable por la gerencia y por la atencin directa a la
poblacin, con nfasis en la vigilancia del crecimiento y
desarrollo infantil y la salud del adolescente.  Asimismo, se
capacit al personal responsable por la gerencia de los programas.
     En cuanto a salud oral, prosigui en Aruba el programa para
escolares y en Curazao se inici el diagnstico epidemiolgico y
el desarrollo de sistemas de cuidados alternativos para establecer
un programa para escolares similar al de Aruba y otro para toda la
poblacin.
     El programa de proteccin de alimentos consisti de dos
componentes--prevencin de enfermedades transmitidas por alimentos
y un sistema de informacin para la proteccin de los mismos.  Con
motivo de la epidemia de clera, la Organizacin capacit a un
microbilogo de Curazao en el Instituto Nacional de Higiene de
Venezuela, y participantes de Antillas Neerlandesas y de Aruba
asistieron a reuniones sobre la prevencin y el control de esta
enfermedad en el Centro de Epidemiologa del Caribe (CAREC). 
Asimismo, se dict un curso sobre anlisis de riesgo y puntos
crticos de control, aplicado a la higiene de los alimentos, al que
asistieron 23 participantes de Curazao, San Martin y Bonaire.  Se
termin la caracterizacin epidemiolgica de las enfermedades
diarreicas y se hicieron planes para redisear en 1992 en Curazao
un sistema de informacin en proteccin de alimentos similar al de
Margarita, Venezuela.  Estos sistemas de informacin y la
metodologa de anlisis de riesgo y puntos crticos de control,
sumados a los estudios epidemiolgicos sobre las enfermedades
diarreicas, permitirn elaborar programas educativos para la
prevencin de las enfermedades transmitidas por alimentos y la
elaboracin de cursos para manipuladores de alimentos basados en
los diagnsticos locales.
     Con respecto al programa de control de riesgos para la salud
relacionados con el medio ambiente, funcionarios de Curazao fueron
capacitados en el CAREC con el propsito de iniciar un estudio
piloto para el control biolgico del Aedes aegypti, como una
actividad principal de un programa integrado.  Se revisaron tambin
los programas de control en Aruba y Bonaire; se financi la
participacin de cinco  inspectores de las Antillas Neerlandesas
y Aruba en el curso de entomologa de salud pblica que se llev
a cabo en Maracay, Venezuela, y se capacit personal en el control
de roedores.  En coordinacin con funcionarios del Ministerio del
Ambiente, Cuerpo de Bomberos, Petrleos de Venezuela y
universidades de ese pas se realiz un diagnstico de la situacin
de los riesgos que puede tener para el medio ambiente la
instalacin de la terminal de petrleo en la isla de San Eustaquio.
     En un trabajo conjunto pas-OPS/OMS se revisaron las
necesidades de la cooperacin tcnica de la Organizacin en las
Antillas Neerlandesas y Aruba con el fin de hacerla ms eficiente
y efectiva, en especial en lo que respecta al programa contra el
SIDA.
CAPITULO IV.G                                             9/IV/92
VERSION EDITADA

ORGANIZACION DE LOS SERVICIOS
DE SALUD BASADOS EN LA
ATENCION PRIMARIA


Desarrollo de los Servicios de Salud


     Durante el ao se produjo una nueva reafirmacin de la
decisin poltica de los pases de la Regin relacionada con los
procesos de descentralizacin y desarrollo de los sistemas locales
de salud (SILOS).  La Organizacin apoy a esta decisin poltica
por medio de sus programas de cooperacin para el desarrollo de la
infraestructura de salud y para hacer frente a los aspectos
prioritarios del control de enfermedades.
     Por mandato de los Cuerpos Directivos, se colabor en el
desarrollo de experiencias prcticas de administracin,
planificacin y programacin en los SILOS.  Se realiz una extensa
recopilacin del material existente en los pases sobre
administracin estratgica, sus conceptos y mtodos aplicados a los
SILOS.  Se abordaron temas como la salud y el desarrollo, la
promocin de la salud, la salud y el ambiente, el papel de la
ciencia y la tecnologa; conduccin, programacin y gerencia, e
instrumentos para su desarrollo.  Con este material se elabor un
documento que fue presentado en una reunin regional, realizada en
Santiago de Chile, con la participacin de 150 funcionarios de 18
pases de la Regin.  En la reunin se ratific el apoyo al proceso
de descentralizacin y desarrollo de los SILOS y se logr un
acuerdo regional para seguir avanzando en esta lnea de cooperacin
con los pases.
     La Organizacin continu cooperando con los pases en
actividades de evaluacin de experiencias de los SILOS.  Con este
fin, se realizaron talleres subregionales en Santa Cruz, Bolivia,
Tabasco, Mxico, y Montego Bay, Jamaica, en los que un total de 23
pases presentaron sus experiencias y compartieron propuestas de
desarrollo de los SILOS en sus respectivas subregiones.  Adems,
la Organizacin particip en reuniones nacionales para evaluar el
desarrollo de los SILOS en Argentina, Brasil, Nicaragua, Panam,
Paraguay y Venezuela.  Con el Centro Latinoamericano de
Administracin para el Desarrollo se realiz un taller en donde se
analizaron los aspectos administrativos de los SILOS. 
     El carcter interdisciplinario e interprogramtico de la
estrategia de desarrollo de los sistemas de salud por medio de la
descentralizacin y el desarrollo de los SILOS dentro de la
reorganizacin misma del sector, motiv una importante estrategia
de cooperacin, en donde se unificaron esfuerzos para resolver
problemas especficos de salud.  A ese respecto se desarrollaron
experiencias en los campos de salud mental, salud del trabajador,
promocin de la salud, y en lo que concierne a la mujer, la salud
y el desarrollo.
     La administracin del conocimiento en relacin con el
desarrollo de los servicios de salud continu teniendo una alta
prioridad.  Adems de recopilar y analizar las experiencias en los
pases, se facilit su amplia difusin por medio de publicaciones
que se dedicaron a laboratorios y a la red de servicios,
infecciones intrahospitalarias, financiamiento y costos en salud,
as como dos publicaciones especiales que contienen 1800 registros
bibliogrficos.
     La Organizacin finaliz adems los trabajos para publicar una
antologa de investigacin de servicios de salud, obra que ser de
gran utilidad en la difusin de material cientfico sobre la teora
y la prctica de investigaciones en este tema.  En coordinacin con
la unidad de investigaciones de la OMS y el Instituto de
Investigaciones del Canad, la OPS/OMS elabor mdulos de enseanza
para desarrollar protocolos de investigacin de servicios. 
Asimismo, cooper con los pases en investigaciones concretas sobre
enfermera, participacin social, modelos de atencin y
financiamiento de los servicios de salud.
     En una reunin regional realizada en el Instituto de Salud
Pblica de Mxico, se analizaron los contenidos curriculares en la
formacin de posgrado en salud pblica en relacin con el
desarrollo de los servicios de salud, en la que participaron cinco
pases de la Regin.  En cuanto a la participacin social en los
SILOS, se avanz en el desarrollo de indicadores especficos y en
su experimentacin con diversas comunidades con el fin de producir
un instrumento que permita medir el avance en este campo.
     En relacin con los sistemas de informacin, la OPS/OMS
cooper con organismos de la seguridad social para analizar
aspectos especficos de la descentralizacin de los servicios y los
sistemas de informacin.  Las recomendaciones obtenidas de los
pases andinos sern de gran utilidad para otros pases de la
Regin que estn enfrentando desafos similares.
     La Organizacin se esforz tambin para fortalecer la prctica
y la administracin de los servicios de enfermera, inclusive el
diseo de estrategias y lneas de accin en colaboracin con
organismos no gubernamentales, la OMS y dirigentes de enfermera
en la Regin.  Entre las actividades ms importantes cabe
mencionarse la ejecucin de un plan de trabajo de dos aos de
duracin con la Federacin Panamericana de Profesionales de
Enfermera, que result en el desarrollo de proyectos de
investigacin en 10 pases latinoamericanos.  Adems, se iniciaron
varios proyectos de servicios de enfermera a nivel nacional y
subregional.  Con la participacin de la OMS, se hizo una encuesta
de recursos de personal de enfermera de la Regin y se llev a
cabo un taller sobre sistemas de informacin en este campo.
     Se realizaron con diversos organismos gubernamentales tareas
conjuntas de cooperacin y desarrollo conceptual.  Con la
Federacin Latinoamericana de Hospitales se trabaj en la
elaboracin del Manual de Acreditacin Hospitalaria, que es un
instrumento fundamental para promover las actividades de control
de calidad de los servicios, y se realizaron dos reuniones, una
sobre el  control de infecciones nosocomiales (Washington, D.C.)
y la otra sobre hospitales de referencia nacional (La Habana,
Cuba).
     En cuanto al desarrollo de los servicios de salud, la
Organizacin, con el apoyo del PNUD, sigui ejecutando el proyecto
subregional de desarrollo de la capacidad gerencial de los
servicios de salud en Centroamrica.  Se gestion con resultados
positivos la aprobacin de la segunda fase del proyecto, en la que
se proyecta extender las propuestas de desarrollo de la capacidad
gerencial a nivel local.  A pesar de las restricciones
presupuestarias, se logr movilizar recursos internos y externos
para dar apoyo a los pases en el incremento de la capacidad
operativa sectorial; por ejemplo, en Costa Rica se formul y
negoci con el BID un proyecto para el desarrollo de los sistemas
locales de salud, y en El Salvador y Honduras se realizaron
esfuerzos conjuntos con organismos bilaterales para
institucionalizar la capacidad gerencial.  Asimismo, se organizaron
tres talleres subregionales para 225 participantes y se cooper con
Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panam
en la organizacin de cursos sobre la metodologa del sistema de
informacin gerencial (SIG) y desarrollo institucional para 640
participantes.  Adems, se public un manual del SIG y una segunda
edicin sobre la teora y tcnica de desarrollo organizacional de
este mismo sistema.
     Durante el ao se pusieron en marcha estudios especiales de
desarrollo integral de la salud en los sistemas locales de salud
en seis pases, con la colaboracin de la Fundacin W.K. Kellogg,
y en cuatro pases, con la cooperacin del Gobierno de Italia.
     En cuanto a ingeniera y mantenimiento, se inici la segunda
fase de los proyectos subregionales de fortalecimiento y desarrollo
de los servicios de ingeniera y mantenimiento de establecimientos
de salud en Centroamrica, en los que participan los ministerios
de salud y el seguro social.  El 50% de los recursos financieros
fue asignado a los pases para ser destinados primordialmente al
fortalecimiento de los programas a nivel local y la participacin
en los SILOS.  Se realizaron unos diez cursos por pas con la
participacin de ms de 1000 funcionarios profesionales y tcnicos;
se hizo un inventario del 70% de los equipos y el 80% del personal
responsable de los programas de mantenimiento en los hospitales de
los pases del Istmo, y se continu en cada pas el programa de
recuperacin y mantenimiento de equipos.  Tambin en Centroamrica
se dict un curso de calidad y proteccin radiolgica, con la
participacin de 15 funcionarios de los pases, y se inici la
publicacin de un boletn bimensual del proyecto subregional de
mantenimiento.
     A nivel regional y junto con la Federacin Internacional para
Ingeniera Mdica y Biolgica y el Colegio Americano de Ingeniera
Clnica, la OPS/OMS auspici en Washington un taller de un mes de
duracin sobre mantenimiento de equipo biomdico y financi
pasantas en diferentes hospitales de los Estados Unidos de
Amrica.  Participaron en estas actividades 21 ingenieros de los
pases.
     Las actividades de rehabilitacin fueron reorientadas durante
1991 con el fin de ser incluidas como un componente en la
programacin local, y contribuir as a la equidad e integralidad
del proceso de planificacin y ejecucin de los servicios generales
de salud.  Asimismo, se trabaj activamente con los niveles
polticos no solo para incrementar la calidad y la eficacia de los
servicios de rehabilitacin, sino tambin para que esta sea
reconocida como uno de los derechos bsicos de la humanidad.
CAPITULO IV.I                                          9/IV/92
VERSION EDITADA


DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS



     A partir de la definicin de las orientaciones estratgicas
y prioridades programticas para el cuadrienio 1991-1994, se
hizo un amplio anlisis de los avances de la cooperacin tcnica
en el campo de la coordinacin, administracin y formacin de
recursos humanos, y se establecieron metas orientadas a lograr
que se otorgue prioridad al desarrollo de estos recursos para
dar una respuesta efectiva a las necesidades de los servicios
de salud.

Coordinacin y apoyo
     Se fortalecieron las relaciones externas con otros
organismos y se coordinaron campos complementarios de la labor
de la Organizacin tales como la concesin de las becas, el
Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de
Instruccin, el Programa de Adiestramiento en Salud para Centro
Amrica y Panam, y el sistema de documentacin cientfica y
tcnica de la Organizacin.  Durante el ao se intensificaron
las relaciones y se fortalecieron los mecanismos de coordinacin
con una serie de organizaciones, instituciones y grupos
interesados en el desarrollo de los recursos humanos.  Se
realizaron trabajos conjuntos con diversos organismos no
gubernamentales y centros colaboradores sobre educacin mdica,
tales como la Universidad de Illinois, la Universidad de Nuevo
Mxico, el Colegio Mdico de Galveston y la Universidad de
Texas, Estados Unidos, y sobre educacin en materia de
enfermera, tales como las universidades de Illinois y de
Pensilvania, Estados Unidos, y de So Paulo, Brasil.
     Mencin especial merece la cooperacin con las
instituciones de la seguridad social en el campo del desarrollo
de recursos humanos, particularmente las actividades que se
realizaron con el Centro Nacional de Docencia e Investigacin
en Salud y Seguridad Social de Costa Rica y con el Seguro Social
de Colombia.  Al fortalecerse los mecanismos de coordinacin,
se desarrollaron recursos especficos en los centros
colaboradores de la OMS y en las instituciones de la seguridad
social que se incorporaron al esfuerzo global de alcanzar la
meta de salud para todos en el ao 2000, dentro del marco de la
crisis financiera que afecta a la Regin.  La Organizacin
tambin colabor con organizaciones acadmicas y universitarias
tales como la Federacin Panamericana de Asociaciones de
Facultades (Escuelas) de Medicina, la Asociacin de Facultades
de Ciencias Mdicas de la Repblica Argentina, la Asociacin
Brasilea de Educacin Mdica, la Asociacin Latinoamericana y
del Caribe de Educacin en Salud Pblica, la Asociacin
Latinoamericana de Medicina Social, la Organizacin de
Facultades, Escuelas y Departamentos de Odontologa, la
Asociacin Latinoamericana de Facultades y Escuelas de
Enfermera y la Unin de Universidades de Amrica Latina.  Con
esta ltima se complet la primera etapa del proyecto
"Universidad y salud en Amrica Latina y el Caribe--siglo XXI",
que consisti en la discusin acadmica de la problemtica y la
estrategia de la atencin primaria de salud, en la cual las
universidades tenan poca participacin.  Por ltimo, merece
destacarse un seminario sobre adiestramiento y utilizacin de
personal de nivel intermedio que se llev a cabo en la ex Unin
Sovitica para 16 participantes de Amrica Latina, organizado
conjuntamente por la OPS y la OMS.
     Durante el ao, el Programa de Adiestramiento en Salud para
Centroamrica y Panam (PASCAP), dio apoyo a las polticas
dictadas por los ministerios de salud y colabor en la
identificacin de problemas en materia de recursos humanos que
dificultan la aplicacin de las estrategias de salud.  Para ello
cont con un proyecto subregional financiado por el Organismo
Dans de Desarrollo Internacional (DANIDA) mediante el cual el
Gobierno de Dinamarca aport fondos para el desarrollo de
recursos humanos en la subregin centroamericana; este aporte,
incluido en el marco de la Iniciativa de Salud de Centroamrica,
propici una mayor fluidez financiera para que PASCAP atienda
las necesidades y demandas de cooperacin de los pases.  Una
primera evaluacin de la marcha del proyecto por parte de DANIDA
concluy que la respuesta operativa, tcnica y administrativa
de PASCAP ha sido muy satisfactoria.  Asimismo, el Gobierno de
Espaa cooper en la subregin centroamericana mediante la
realizacin de cursos subregionales en Belice (auxiliares de
enfermera), Costa Rica (epidemiologa), Guatemala (ingeniera
sanitaria), Nicaragua (salud pblica) y Panam (necesidades de
recursos humanos).
     El proceso de reorientacin del programa de becas de la
OPS/OMS, que continu durante el ao, implic cambios
importantes tanto en el tipo de acciones que se ejecutan como
en los aspectos administrativos del programa a nivel central. 
La OPS/OMS promovi la creacin de comits asesores de becas a
nivel nacional.  La experiencia de Cuba, objeto de una
evaluacin reciente, ilustr cun beneficioso es la seleccin
de becarios fundamentada en criterios tcnicos y de necesidad
emanada de las polticas y estrategias de salud.  El Cuadro 1
muestra las becas concedidas durante 1991, por pas o regin de
origen de los becarios y por pas o regin de estudio.
     En el rea de informacin cientfica y tcnica se destaca
el desarrollo de una red de comunicacin electrnica (BITNET)
que incorpora ya a un gran nmero de pases de la Regin. 
Tambin merece mencionarse la divulgacin de la revista
trimestral Educacin Mdica y Salud, as como de una serie de
publicaciones que difunden las innovaciones introducidas en el
rea de recursos humanos y las experiencias de los pases en
este campo.
     El Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de
Instruccin (PALTEX) sigui mejorando sus condiciones
administrativas y ampliando la seleccin de temas relacionados
con las estrategias de salud de los ministerios.  Continu la
publicacin de material nuevo (ocho libros preparados por el
Programa y 19 por otras casas editoriales).  En 1991 se produjo
un aumento significativo de las ventas (191 000 unidades que
corresponden a $US3,5 millones).  Sigue siendo notorio el
impacto beneficioso que el Programa tiene para la poblacin
estudiantil, as como para el personal que trabaja en los
servicios de salud.

Administracin de recursos humanos
     Comenz en la Sede de la Organizacin el establecimiento de
un banco de datos que incorpora informacin cuantitativa y
cualitativa recolectada de los pases y obtenida en acuerdo con
el Centro Latinoamericano de Demografa (CELADE); la informacin
estar disponible para los pases y ser actualizada por ellos
mismos.  Esta actividad cont con el apoyo de la OMS, que reuni
un grupo de consulta sobre poltica y gestin de recursos
humanos, el cual formul un protocolo para la seleccin de
informacin pertinente que ser aplicado en Mxico y Paraguay. 
El proyecto tiene por fin reforzar la capacidad de anlisis
cuantitativo y cualitativo en relacin con los procesos de
desarrollo de recursos humanos para propiciar y fortalecer la
formulacin de polticas en este campo en los pases.
     La Organizacin impuls el establecimiento de la
planificacin de recursos humanos con un enfoque estratgico,
como parte de un plan dirigido a enfrentar problemas complejos
en situaciones de alta fragmentacin y con resultados poco
predecibles.  La OPS/OMS prepar una propuesta que fue objeto
de discusin por distintos grupos.  Dicha propuesta se articula
con el empleo de la prospectiva para el anlisis de la educacin
en profesiones de salud, modalidad que comenz hace tres aos
y ha probado ser de utilidad en los procesos de desarrollo
institucional y de reformulacin acadmico-organizativa en las
entidades formadoras de personal.  Se espera que con la
introduccin en los pases de la Planificacin Estratgica de
Recursos Humanos en Salud se avance an ms en el desarrollo
terico-metodolgico de la planificacin aplicada al campo de
los recursos humanos y a cuestiones particulares como la
articulacin del aprendizaje, el trabajo y la investigacin en
el cambiante contexto que caracteriza a la sociedad actual.
     Prosiguieron las actividades de capacitacin avanzada para
dotar a los pases de profesionales capaces de enfrentar los
problemas de recursos humanos y de utilizar instrumentos
conceptuales y metodolgicos ms a tono con la situacin de
crisis y de constante cambio social y econmico, as como de
tomar decisiones en materia de planificacin, formacin y
administracin del personal fundamentadas en el conocimiento
nuevo que se genera del trabajo en situaciones concretas. 
Despus de una revisin exhaustiva de lo realizado en aos
anteriores, se reformul la programacin de un nuevo curso
latinoamericano sobre el desarrollo de recursos humanos en salud
que rene la experiencia acumulada por varios grupos tcnicos
de Argentina, Brasil, Ecuador, Mxico y Per.  Est previsto
impartir este curso por primera vez en Brasil en 1992, para
becarios provenientes de todos los pases de la Regin. 
Asimismo, se complet la primera etapa de un proceso similar
diseado para Centroamrica para lo cual se cuenta con el apoyo
tcnico de PASCAP y el aporte financiero de DANIDA.
     Se avanz ostensiblemente en el desarrollo conceptual y
metodolgico de la educacin permanente como alternativa para
la formacin y capacitacin del personal de las instituciones
de salud.  Los hechos ms relevantes en este campo en 1991
fueron una mayor precisin y objetividad en aspectos crticos
del proceso, tales como la identificacin de necesidades de
aprendizaje, la articulacin de este con las incidencias del
trabajo, y una redefinicin conceptual de la vigilancia y el
seguimiento del proceso educativo; la adopcin de la lnea de
educacin permanente por parte de los Ministerios de Salud de
Cuba, Bolivia y Nicaragua, de instituciones educativas sobre
enfermera de Colombia y Honduras, y, en forma tcita, por parte
de instituciones de 14 pases de la Regin; la articulacin de
la propuesta pedaggica con otras ramas tcnicas de la
Organizacin y de los pases, bsicamente en los campos de
desarrollo de servicios de salud, atencin maternoinfantil,
control y prevencin de las enfermedades transmisibles,
saneamiento del medio, epidemiologa, administracin, y
alimentacin y nutricin; la conformacin de grupos nacionales
de investigacin en apoyo al proceso educativo, y de grupos
multipases para el intercambio de experiencias y conocimientos;
la incorporacin gradual de las universidades (escuelas de
enfermera y de medicina, esencialmente) a actividades de
desarrollo educacional centradas en el trabajo y con enfoques
estratgicos, y la preparacin de un proyecto regional para la
bsqueda de fondos extrapresupuestarios que ha sido presentado
a organismos y gobiernos de Europa y del Canad.

Formacin de recursos humanos
     El apoyo a las escuelas profesionales del rea de salud,
especficamente en medicina y enfermera, continuaron siendo de
particular preocupacin para la Organizacin.  Se incluyen en
ello actividades de asesoramiento para revisiones curriculares
en ambas carreras en la mayora de los pases de la Regin; el
proceso de articulacin de las ciencias biolgicas y sociales
iniciado hace dos aos, y el seguimiento de los resultados del
anlisis prospectivo realizado en aos anteriores.
     Una de las actividades ms importantes llevada a cabo en
1991 fue la conferencia sobre "la universidad latinoamericana
y la salud de la poblacin" que tuvo lugar en La Habana.  Su
propsito fue lograr que las instituciones de formacin a nivel
de pregrado progresen en la comprensin de los principales
problemas de salud y sus procesos determinantes.  La conferencia
fue precedida por una etapa de preparacin que incluy tres
reuniones previas, y culmin con la integracin de todas las
carreras profesionales directamente relacionadas con la atencin
de salud.  Participaron en la conferencia 730 funcionarios
universitarios de 24 pases quienes emitieron una declaracin
que reafirma el propsito de conseguir una prctica que d
respuesta a las demandas de salud de la poblacin.  Otra
actividad que merece destacarse fue la reunin internacional
sobre informtica en enfermera que se celebr en la Sede de la
Organizacin y cont con 27 participantes.
     Para promover el liderazgo en salud en la Regin, la
Organizacin continu con el programa de residentes en salud
internacional.  En 1991 se completaron seis promociones de
jvenes profesionales de diversos campos de la salud de la
Regin, con un total de 54 residentes.  El programa privilegia
la ampliacin de conocimientos sobre la situacin de salud y sus
determinantes socioeconmicos y polticos a nivel de los pases,
para fortalecer la capacidad de identificar alternativas y
contribuir as a la transformacin de los sistemas de salud a
fin de alcanzar la meta de salud para todos en el ao 2000.  Un
anlisis del destino de los egresados del Programa seala que
54% de ellos se ocupan en actividades de tipo internacional, ya
sea en sus propios pases o en organismos internacionales; 22%
han asumido posiciones de liderazgo nacional en el sector salud,
y 22% han retornado a sus campos de especialidad.  Como
corolario de esta iniciativa se realiz en Quebec, Canad, una
conferencia internacional con el fin de analizar la salud
internacional, como campo de prctica profesional y como cuerpo
terico de conocimientos.
     La Organizacin retom el anlisis y el estudio de las
ciencias sociales como parte importante del conocimiento en el
campo de los recursos humanos y las profesiones de salud.  En
ese entendido se emprendi una lnea de trabajo con dos
vertientes principales:  una para revisar los programas de
posgrado en medicina social en Amrica Latina, que result en
la preparacin de un documento que servir de base para formular
recomendaciones y propuestas de trabajo, y otra para revisar los
currculos de medicina preventiva en las escuelas de medicina
y de enfermera a fin de incluir a las ciencias sociales en
dichos currculos, en forma articulada con otros temas
especficos de las profesiones en cuestin.  Esto culmin con
una reunin sobre ciencias sociales en enfermera que tuvo lugar
a mediados de 1991.  Todos estos estudios y revisiones
constituyeron el germen para una serie de documentos e
investigaciones sobre ciencias sociales que se publicaron en el
primer nmero del volumen 26 de Educacin Mdica y Salud.
     La OPS/OMS continu dndole fundamental importancia al
proceso de concienciamiento poltico y cientfico sobre reas
crticas y vacos en el campo de la salud pblica y su evolucin
en Amrica Latina, con el fin de promover la formulacin de
lineamientos que orienten las decisiones necesarias.  Los
objetivos de este proceso incluyeron el reconocimiento de
tendencias principales del desarrollo de la salud pblica en la
Regin, as como la identificacin de bases para reorientar su
desarrollo conceptual, metodolgico y operacional.  Las
actividades realizadas incluyeron una intensa produccin y
difusin de material bibliogrfico, seguidas de una reunin para
el anlisis y un debate sobre los hallazgos relevantes.  En la
reunin se discuti la continuidad de esta iniciativa, y se
seal la conveniencia de proyectos multicntricos que
profundicen el estudio de los determinantes de la crisis de la
salud pblica por un lado, y la necesidad de ampliar el debate
tcnico, cientfico y poltico, as como las instituciones
participantes, por el otro.  El proceso continuar mediante la
diseminacin de informacin y la generacin de iniciativas
subregionales y nacionales, y se espera que culmine en 1994 con
una conferencia a nivel continental.
CAPITULO IV.G                                             9/IV/92
VERSION EDITADA


Salud oral


     La cooperacin tcnica de la OPS/OMS en este campo dio nfasis
a la prevencin masiva de las caries dentales por medio de la
fluoruracin de la sal en las experiencias desarrolladas en
Colombia, Costa Rica, Jamaica, Mxico y Per.  Asimismo, brind
apoyo a otros pases para implantar programas similares, y
patrocin conjuntamente con la Organizacin de Facultades, Escuelas
y Departamentos de Odontologa de la Unin de Universidades de
Amrica Latina (OFEDO/UDUAL) y la Fundacin W.K. Kellogg un
seminario internacional sobre el tema, en el que participaron
expertos y tcnicos de la Regin e invitados de Francia y de Suiza. 
La OPS/OMS tambin promovi la accin conjunta de los sectores
docentes, gremial y de servicios de Amrica Latina a este respecto
y se puso en marcha un plan de accin para la odontologa
latinoamericana--con la participacin de la Coordinacin de
Servicios Odontolgicos de Amrica Latina (COSAL), OFEDO/UDUAL y
la Federacin Odontolgica Latinoamericana (FOLA)--que comprende
los aspectos de produccin de conocimientos, produccin de
servicios, desarrollo de recursos humanos y desarrollo de la
tecnologa.  La Organizacin organiz adems un grupo de trabajo
para la elaboracin de los lineamientos terico-metodolgicos y
tcnico-operativos para incorporar el componente de salud bucal en
los sistemas locales de salud.  En el grupo participaron mdicos
salubristas, socilogos y odontlogos de los servicios, la docencia
y el gremio de Aruba, Bolivia, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile,
Ecuador, El Salvador, Mxico, Paraguay, Per, la Repblica
Dominicana y Venezuela.
     Especial apoyo se otorg a la educacin permanente del
personal odontolgico por medio de cursos subregionales de
patologa oral y SIDA (Chile), metodologa de la investigacin
(Ecuador), prevencin de la caries (Argentina), atencin del adulto
(Panam) y biomateriales odontolgicos (Venezuela).  Estas acciones
se complementaron con recursos cientfico-tcnicos y financieros
de la OFEDO/UDUAL.
      En las reuniones subregionales del Area Andina y del Cono Sur
se decidi incorporar el componente odontolgico en un proyecto de
tecnologa apropiada que la Organizacin est desarrollando
conjuntamente con el Sistema Econmico Latinoamericano.
     En cuanto a la cooperacin tcnica entre pases, se ejecut
la tercera etapa del proyecto sobre tecnologa de biomateriales en
materia de investigacin, educacin permanente, control de calidad,
comunicacin e informacin y la red tecnolgica.  Este proyecto,
en el que participan los pases del Area Andina, Centroamrica y
Caribe de habla hispana, inici su vinculacin con los pases del
Cono Sur y los de habla inglesa del Caribe.
     La Organizacin cooper en las investigaciones sobre el perfil
epidemiolgico que realizan El Salvador y Per, y colabor en el
estudio de la prctica odontolgica que ejecutan Argentina,
Colombia, Ecuador, Nicaragua, la Repblica Dominicana y Venezuela,
con financiamiento del Comit Asesor de Investigaciones Mdicas de
la OPS y la direccin de la OFEDO/UDUAL.
     El Centro Colaborador de la OMS en Salud Oral, con sede en
Ecuador, continu impartiendo actividades de capacitacin,
especialmente en lo que respecta a metodologa.  Asimismo, formul
proyectos de investigacin sobre la relacin existente entre la
nutricin, el flor y la caries; formacin de recursos humanos, y
desarrollo de tres centros experimentales.
     Asociaciones odontolgicas de Amrica Latina, Europa y los
Estados Unidos de Amrica trabajaron conjuntamente con la OPS/OMS
en la organizacin de una Federacin Mundial de Educacin
Odontolgica.  La Organizacin cooper adems en la preparacin y
el desarrollo de la I Conferencia Integrada de Ciencias de la Salud
(enfermera, medicina, salud pblica y odontologa) de la UDUAL
realizada en La Habana en junio.
CAPITULO IV.A                                             9/IV/92
VERSION EDITADA


CAPITULO IV

INFRAESTRUCTURA DE LOS SISTEMAS DE SALUD


INTRODUCCION


     Los pases de la Regin de las Amricas se encuentran en un
proceso dinmico de transformacin y ajuste econmico que ha
afectado a los sistemas de servicios de salud.  El sector salud
tuvo que hacer renovados esfuerzos para contrarrestar el deterioro
de las condiciones de vida de la poblacin en una situacin en que
se han reducido los recursos y se estn revisando los mecanismos
de financiacin.   Dichos esfuerzos se han visto reflejados en la
disminucin continua de las tasas de mortalidad y en el incremento
de las actividades de control y prevencin de las enfermedades.
     La accin sostenida del sector ha contribuido a mantener las
condiciones de estabilidad social y poltica que propiciaron un
ambiente que evit una crisis ms profunda en la gran mayora de
los pases.  La evaluacin del  desarrollo de la atencin primaria
y de los sistemas locales de salud (SILOS) han puesto de manifiesto
los avances logrados para alcanzar la meta de salud para todos en
el ao 2000.
     Persisten, sin embargo,  grandes dificultades econmicas y
sociales e importantes desafos para los sistemas nacionales de
salud.  Se mantiene la necesidad de encontrar mejores caminos que
conduzcan a la ampliacin de la cobertura de los servicios y del
acceso a los niveles primarios de atencin, as como la urgencia
de identificar formas de conduccin y organizacin del sector para
aumentar la eficiencia y la equidad.  Igualmente es preciso vigilar
la preparacin de los recursos humanos y los procesos de educacin
continua.  Asimismo, es imprescindible mejorar la capacidad de 
anlisis de la situacin para identificar los grupos de riesgo y
fijar prioridades para la formulacin ms adecuada de polticas y
programas de salud.
     La epidemia del clera, que atac fuertemente a la Regin en
1991, haba ocasionado hasta fines del ao un total de casi 400 000
casos, pero menos de 4000 defunciones.  Si bien es cierto que la
epidemia y su progreso inexorable se debi a la existencia de
condiciones sociales deterioradas, de pobreza y de infraestructura
insuficiente de agua potable y saneamiento, tambin es que los
servicios de salud--con limitados recursos y en medio de un proceso
de transformacin--reaccionaron en forma eficaz ante la presin de
proveer atencin de emergencia en forma masiva para el control de
esta enfermedad.  Esta reaccin permiti contrarrestar los efectos
que de otra manera hubieran sido mucho ms nefastos para los
pases. 
     Los procesos de democratizacin que se estn desarrollando en
la Regin buscan consolidar las libertades humanas y las normas de
convivencia, adems de estimular el incremento del protagonismo
poltico y la satisfaccin de necesidades bsicas que permitan la
dignidad de la vida.  La OPS/OMS, adems de promover el anlisis
de las interrelaciones entre la situacin de salud y los modelos
de desarrollo econmico y social, logr establecer un grado
satisfactorio de relaciones entre el sector salud y los niveles de
decisin poltica y estimul la discusin sobre la tica y su
consideracin en la preparacin y formulacin de los planes de
desarrollo econmico.  Con este fin fueron fundamentales las
reuniones con grupos de legisladores de varios pases y la puesta
en marcha de un programa que la Organizacin empez en los pases
con la colaboracin de la Organizacin de los Estados Americanos.
     Los programas del Area de Infraestructura de los Sistemas de
Salud de la Organizacin realizaron una intensa labor en apoyo de
los pases para llevar adelante los planes y programas
correspondientes en las condiciones de austeridad econmica y
social que atraviesa la Regin.  Las principales acciones
realizadas en cumplimiento de las decisiones de los Cuerpos
Directivos de la Organizacin se resumen a continuacin.

VARIACION GEOGRAFICA DEL CANCER INVASOR
DEL CUELLO UTERINO EN COSTA RICA

     En Costa Rica, la incidencia de cncer del cuello uterino
en las zonas costeras es alrededor del doble de la del interior.
Para determinar si la variacin regional es reflejo de los
programas de deteccin o de una prevalencia distinta de factores
de riesgo especfico, empleamos datos de un estudio de casos y
testigos efectuado en Costa Rica entre 1986 y 1987 con 192
mujeres con cncer invasor del cuello uterino y 372 testigos.
En lo que respecta a los factores de riesgo identificados
(nmero de parejas sexuales, edad al tener el primer coito,
nmero de hijos nacidos vivos, deteccin del virus del papiloma
humano (VPH) 16/18 por medio de hibridacin in situ con filtro,
antecedentes de otras enfermedades venreas, ausencia de
citologa vaginal previa por medio del frotis de Papanicolaou
y bajas condiciones socioeconmicas), en las zonas de alta
incidencia predominaron los sexuales y reproductivos, pero el
frotis de Papanicolaou y el examen de deteccin del VPH se
practicaron por igual en ambas zonas. Aunque es posible que haya
diferencias en la calidad de los exmenes de deteccin (por
ejemplo, laboratorios, seguimiento), llegamos a la conclusin
de que las diferencias regionales reflejan distintos patrones
de conducta ms bien que de deteccin. El hecho de que no
hubiramos observado diferencias regionales en la prevalencia
del VPH en los exmenes de deteccin puede guardar relacin con
una clasificacin equvoca de la prueba de hibridacin. En
cambio, es posible que haya algunos cofactores relacionados con
el VPH que ejercen una funcin de importancia en la
carcinognesis cervical. Los programas de deteccin deben ser
ms dinmicos en las regiones de elevada incidencia dada la
mayor frecuencia de la enfermedad.
     Una vez sentadas las anteriores bases de tipo mdico, quisiera
concentrarme en algunos de los mltiples aspectos tico-legales que
surgen al confrontar una pandemia de las proporciones del SIDA. 
Para entrar en materia, quisiera exponer dos casos de la vida real,
que se repiten a menudo en la mayora de nuestros pases, con
ligeras variaciones. Veamos:

     Caso Primero:

     Rafael Lpez, periodista homosexual de 26 aos de edad,
     describi sntomas que llevaron a su mdico a considerar la
     posibilidad de que tuviera SIDA.  El Mdico practic la prueba
     serolgica para detectar la presencia del VIH.  Cuando los
     resultados del exmen resultaron positivos, la enfermera del
     mdico llam a la oficina de Rafael y dej el mensaje de que
     la prueba serolgica haba resultado positiva.  Ese mismo da,
     Rafael descubri que estaba infectado por el VIH y que haba
     sido despedido. 

     Caso 2:

     Antonio de 60 aos era hemoflico por herencia.  En una de las
     tantas transfusiones de sangre a la que fue sometido en el
     ltimo ao, contrajo el VIH.  Antonio fue internado en un
     hospital por causa de unas hemorragias internas.  Al llegar
     a la seccin de urgencias, su esposa consider que deba
     explicarle al mdico que lo atenda lo que su esposo padeca
     para que se tomaran las precauciones del caso.  La informacin
     se supo en todo el hospital y la reaccin no se hizo esperar. 
     Ni los camilleros, ni las enfermeras ni an los mdicos
     ocultaban su asco al atender a Antonio y peor an, muchos se
     negaban siquiera a prestarle cualquier tipo de servicios por
     temor al contagio.  La expresin "cuidado: no lo toques que
     tiene SIDA" se dej oir varias veces y seguramente influy en
     el poco cuidado que le fue ofrecido a Antonio durante su
     estada en el hospital.  Despus de unos das, Antonio le
     suplic a su esposa que lo llevara a casa, donde al menos
     poda sufrir su enfermedad con el poco de dignidad que le
     quedaba.  Durante los das en que estuvo internado en el
     hospital, nunca le cambiaron la ropa de cama suficientemente,
     el colchn siempre estuvo mojado, y ni siquiera cuando se zaf
     la aguja y perdi mucha sangre, le pudieron cambiar las
     sbanas. 

     No me cabe la menor duda que todos los aqu presentes, de una
manera u otra, hemos sido testigos o al menos odo de situaciones
similares a las que acabo de exponer.  Qu aspectos tico-legales
surgen a partir de estos ejemplos?
     
     Comencemos con el primero.  En l, Rafael pierde su trabajo
porque su patrn se ha enterado que est infectado por el VIH.  Lo
primero que salta a la vista, para nosotros como abogados, es que
se ha violado uno de los principios fundamentales de la tica
profesional, la confidencialidad.


     La confidencialidad es el fundamento de la confianza que debe
existir en la relacin profesional-cliente o mdico-paciente. 
Sobre esta base, el paciente revela a su mdico aquellos detalles
de su intimidad que son esenciales para el tratamiento de su
problema.  Est claro que esta informacin que hace parte de la
vida privada del individuo debe mantener su condicin de tal, salvo
por supuesto, que el individuo mismo consienta en hacerla pblica. 
La confidencialidad es entonces un derecho del paciente, una
garanta y una proteccin que se le ofrece, por la cual se busca
evitar que detalles de su intimidad sean revelados a terceras
personas sin su consentimiento.

     En el caso de pacientes con SIDA o infectados por el VIH, el
derecho a la confidencialidad adquiere una significacin especial. 
Los resultados de las pruebas de deteccin de la enfermedad tienen
connotaciones muy negativas para el paciente, tales como su
clasificacin como homosexual o como drogadicto, por ejemplo.  Mas
an, el simple hecho de ser sometido a exmen puede provocar
reacciones discriminatorias.  Casos se han visto, y por desgracia
cada vez mas numerosos, en que personas como el Rafael de nuestro
ejemplo, han sufrido del oprobio pblico y han sido sometidas a
toda suerte de vejmenes que van desde el abandono mdico hasta el
aislamiento en centros especiales.

     El respeto por el derecho a la confidencialidad ha sido
identificado como una de las premisas fundamentales en las campaas
de control y prevencin de la enfermedad.  La razn es bastante
evidente: si la prueba de deteccin del SIDA o del VIH y sus
resultados no se mantienen bajo la mas estricta confidencialidad,
es de esperarse que muy pocas personas estn dispuestas a someterse
a dichos exmenes, previendo las consecuencias nefastas que la
publicidad de esta informacin les acarreara. 

     No obstante el problema es mas complejo an.  Preguntmonos
por ejemplo si la confidencialidad, como derecho innegable del
paciente, es adems un principio de aplicacin absoluta?  La
pregunta tiene importancia ya que es preciso tener presente que a
la par de los derechos del individuo se encuentran tambin los
derechos de la sociedad.  

     La respuesta definitiva a esta pregunta no existe.   Sin
embargo, la prctica mdica parece favorecer la existencia del
derecho a la privacidad dentro de ciertos lmites en cuanto a la
proteccin de otras personas que se encuentren en graves peligros
de contraer la enfermedad.  En consecuencia, resulta pertinente
plantearnos otra pregunta: Quines tienen derecho a saber si una
persona tiene SIDA o est infectada por el VIH?  Quin tiene la
obligacin de informarles?  Quin toma la decisin?

     Comencemos por las autoridades sanitarias.  En este punto, la
Organizacin Mundial de la Salud ha instado firmemente a sus
Estados Miembros a que clasifiquen al SIDA como enfermedad de
notificacin obligatoria a la autoridad de salud pblica
competente.  Muchos de los pases as lo han hecho.  Sin embargo,
pocos son los pases que han dispuesto que los resultados positivos
de las pruebas de deteccin del VIH sean notificados para los
efectos de vigilancia epidemiolgica.  

     La informacin sobre el estado de seropositividad de un
individuo puede obtenerse de dos formas, a fin de mantener a salvo
la privacidad; (i) en forma "annima", en cuyo caso solo se trabaja
con el nmero global de casos detectados, es decir, se utiliza una
cifra o porcentaje, o (ii) en forma "confidencial", en cuyo caso
se conoce el nombre de la persona infectada pero se restringe el
acceso a esta informacin.  La Organizacin Mundial de la Salud no
ha definido su posicin sobre cul de estas dos formas es la mas
aconsejable, aunque si recomienda en trminos generales, se d
prioridad a aquella medida o medidas que menos intromisin
signifiquen en la vida privada del individuo y permitan alcanzar
el objetivo sanitario buscado.

     Adems de las autoridades sanitarias, quin mas tiene derecho
a saber si una persona tiene SIDA o est infectada por el VIH? 
Qu derecho tienen compaeros sexuales, personas que comparten
material de inyeccin, personal de atencin mdica, empleadores,
compaeros de trabajo, aseguradores, etc?

     En la actualidad, el seguimiento y la notificacin de los
contactos de las personas con SIDA o infectadas por el VIH ha sido
la respuesta mas inmediata a la pregunta de quin tiene derecho a
saber la condicin de seropositividad de una persona.  El
razonamiento a la base de esta proposicin es el siguiente:
aquellas personas en inminente peligro de contraer la infeccin
deben tener derecho a saber si una persona tiene SIDA o est
infectada por el VIH.  Quines entran dentro de esta categora? 
Ciertamente, estaran includas las parejas sexuales, las personas
que comparten material de inyeccin, las personas atacadas
sexualmente, y los profesionales de la salud que han estado en
contacto con la sangre del infectado.  

     Ahora bien, si la persona infectada por el VIH o con SIDA
coopera identificando a sus contactos, la cuestin no presenta
ningn problema.  Si por el contrario, la persona infectada se
rehsa a informar personalmente o a travs del personal mdico a
sus contactos, se crea el problema tico de definir, en qu momento
el derecho individual a la confidencialidad debe ceder ante derecho
social de proteccin y prevencin de la enfermedad.  

     Para discutir este y otros puntos, el Programa Mundial del
SIDA convoc a una Reunin Consultiva sobre "Notificacin a los
Contactos para Prevenir la Infeccin por el VIH", celebrada en 


enero de 1989.  A esta reunin asistieron 27 participantes de 20
pases de todas las regiones del mundo.  Como resultado de esta
reunin se llegaron a varias conclusiones, las cuales me permito
exponer de manera sintetizada.

     En primer lugar, se defini el trmino "contacto", como "aquel
que en virtud de su relacin con la persona infectada por el VIH
se encuentra en inminente peligro de contagio o infeccin".  Este
concepto es de gran importancia para nosotros porque nos ofrece una
pauta para determinar quin tiene derecho a ser informado sobre el
estado de salud de otra persona.  La Organizacin Mundial de la
Salud no ha tomado sin embargo una postura especfica a este
respecto.

     En segundo lugar, se lleg a la conclusin de que cualquier
programa de notificacin a contactos que se quiera poner en
prctica debe realizarse dentro del marco de un programa completo
de prevencin y lucha contra el SIDA.  Un programa completo de
prevencin y lucha contra el SIDA, s.  Pero no olvidemos en qu
contexto.  Al menos en nuestros pases de Amrica del Sur,
Centroamrica y el Caribe, estaramos hablando de un contexto
marcado por la pobreza, la malnutricin y la marginalidad.  Un
contexto donde el mismo derecho a la privacidad no corresponde al
concepto de privacidad en una visin de primer mundo.  

     Qu privacidad, me pregunto yo, puede tener un individuo que
comparte un solo cuarto con diez o mas personas, en donde se
realizan todas las actividades de cocina, sociales, sanitarias y
dems?  Por otro lado, resulta lgico preguntarse si no es en ese
mismo contexto en el cual el derecho a la privacidad es mas
necesario que nunca.  Cmo puede el legislador tratar el tema de
la confidencialidad de modo que corresponda a la realidad cotidiana
de los individuos sin caer en generalizaciones demasiado vagas y
sin contenido?  

     La respuesta, desafortunadamente escapa a mis modestas
especulaciones.  Solo puedo decirles que las autoridades locales
deben tener presente no solo la situacin epidemiolgica del medio,
sino tambin la situacin social y econmica del mismo, el nivel
de conocimiento y asimilacin de la informacin, y la apertura de
la comunidad hacia el tratamiento de estos temas.

     Pasemos ahora a desarrollar el segundo caso.  En l Antonio,
es maltratado por parte del personal de salud, el cual no solo no
le presta la atencin y cuidados mdicos que necesita, sino que lo
ataca moralmente sin compasin, en momentos en que comprensin y
apoyo es lo que mas necesita.  Qu temas tico-legales surgen a
partir de este caso?  

     El tratamiento que Antonio recibe se da sobre la base de su
condicin como persona infectada por el VIH.  En este sentido, el
caso ejemplifica la discriminacin a que se ven sometidas aquellas
personas infectadas por el VIH o con SIDA.  Esta situacin es de
extrema gravedad en el contexto de una poltica mas amplia de
prevencin y lucha con el SIDA, por las razones que expondr a
continuacin.

     La igualdad ante la ley y el derecho a no ser discriminado son
los fundamentos primordiales de las garantas ciudadanas y de los
derechos humanos.  Prohibir la discriminacin no es otra cosa que
un intento por garantizar que la ley ofrezca las mismas
oportunidades y se aplique por igual a todos los individuos. 
Adicionalmente, el derecho a la igualdad de tratamiento se basa en
la firme creencia de que todos los seres humanos hemos sido creados
iguales.  Como tales, todos tenemos derecho a desarrollarnos y a
llevar una vida normal dentro de nuestras propias posibilidades. 

     Recordemos en este punto que los mltiples instrumentos
internacionales que consagran la proteccin por los derechos
humanos, prohben de una manera u otra, la discriminacin por
motivos de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica
o de cualquier ndole, origen nacional o social, posicin
econmica, nacimiento o cualquier "otro estado o condicin".  En
esta medida, el SIDA y la infeccin por el VIH conformaran un
estado o condicin especfica, la cual no debe ser justificacin
para un tratamiento discriminatorio. 

     Ahora bien, qu sucede en muchas instancias con individuos
con SIDA o infectados por el VIH?  Considerando que los sntomas
de la enfermedad pueden no manifestarse en aos, se privar
mientras tanto al individuo de una vida normal?  La Organizacin
Mundial de la Salud ha asumido una serie de posiciones firmes y
activas en este sentido.  Estas fueron ratificadas en la 41a
Asamblea Mundial de la Salud celebrada en 1987, donde se adopt una
resolucin titulada "Necesidad de evitar toda discriminacin contra
las personas infectadas por el VIH y las personas con SIDA".
     
     En esta resolucin se insta a los 166 estados miembros de la
Organizacin Mundial de la Salud a que fomenten el espritu de
comprensin y compasin para con las personas infectadas por el VIH
y las personas con SIDA, mediante programas de informacin,
educacin y apoyo social.  La experiencia acumulada en los
programas nacionales y locales sobre el SIDA indica que, en la
medida en que la informacin y la educacin del pblico aumentan,
tienden a disminuir los temores irracionales acerca del VIH y su
transmisin.  

     Sin embargo, y desafortunadamente debo decir que es el caso
muchas veces, aunque la gente llegue a comprender que el VIH no
puede contagiarse por contacto casual, casos concretos e
individuales de un nio infectado por el VIH, o de un adulto con
SIDA pueden provocar escndalos, comentarios increbles en la
prensa amarillista y reacciones extremistas de rechazo, sobre la
base de prejuicios profundamente arraigados en la sociedad. 

     Esta insistencia en la proteccin de los derechos humanos y
la dignidad de las personas con SIDA o infectadas por el VIH
obedece a razones de salud pblica que son ciertamente claras y
poderosas, a las cuales ya me he referido.  Si la infeccin por el
VIH o la simple sospecha de tal infeccin conduce a la
estigmatizacin y a la discriminacin en trminos de rehusar la
atencin mdica y hospitalaria como en el caso de Antonio, en la
prdida del empleo, en el aislamiento o cuarentena, en la
separacin forzosa de la familia, en la expulsin de la escuela,
en la prdida de la vivienda, o en cualquier otra circunstancia
similar, los peligros de propagacin de la enfermedad se
multiplicarn sin posiblidad de control, ya que las personas
infectadas sufrirn su enfermedad en la clandestinidad,
dificultando el trabajo de prevencin y control epidemiolgico.  
     En este sentido, puede decirse claramente que proteger los
derechos humanos y la dignidad de las personas infectadas por el
VIH, de las personas con SIDA y de los miembros de los grupos con
comportamientos de riesgo, no es un lujo sino una necesidad.  Es
esencial entender que el dilema entre los "derechos de los muchos
no infectados" contra los "derechos de los pocos ya infectados" es,
en ltima instancia, una falacia.  Debemos comprender finalmente,
que la proteccin de la mayora no infectada est inevitablemente
ligada a la proteccin de los derechos y la dignidad de las
personas infectadas y depende de ella en grado sumo.

     Es por esta razn que la Organizacin Mundial de la Salud
considera indispensable conseguir que la red internacional de
proteccin de los derechos humanos contribuya a impedir la
discriminacin contra las personas infectadas por el VIH, las
personas con SIDA o los grupos de poblacin estigmatizados en razn
de su comportamiento.  La Organizacin Mundial de la Salud ha
subrayado igualmente la necesidad de que las organizaciones de
derechos humanos, gubernamentales y no gubernamentales, desempeen
una funcin activa en este sector, sobre todo en los planos
nacional y local.

     Quisiera terminar aqu con los ejemplos que he presentado, sin
pretender de ninguna manera, haberlos desarrollado en su totalidad
ya que son mltiples las inquietudes que quedan al respecto.  De
igual manera, muchos otros temas quedan en el tintero en cuanto a
los aspectos tico-legales del SIDA y de la infeccin por el VIH. 
Temas como por ejemplo la necesidad de contar con la autorizacin
del individuo para practicar las pruebas de deteccin del VIH o
temas como la poca efectividad y la falta, en la mayora de los 
casos, de justificacin sanitaria para aislar individuos infectados
por el VIH, la experimentacin de nuevas drogas en seres humanos,
y muchos otros temas mas.  



     Las inquietudes que suscita el SIDA y la infeccin por el VIH
en trminos tico-legales no son, de ninguna manera, de fcil
contestacin.  Es difcil tomar una posicin definida a su respecto
pues en muchas situaciones se dan conflictos entre nuestros valores
mas apreciados.  Mas an, las consecuencias de tomar una posicin
u otra, puedan afectar lo mas ntimo y preciado de la vida de un
ser humano y de la sociedad al mismo tiempo.  

     No obstante, si algo se desprende de este debate, es la
necesidad de rescatar la tica en su sentido mas amplio .  La
tica, en cuanto conjunto de principios de buena conducta, tales
como los que gobiernan las acciones de un individuo o de un grupo
profesional, o la misma filosofa subyacente a esos principios,
puede guiarnos en nuestra bsqueda por respuestas coherentes.  No
olvidemos que aquellos principios de justicia, de no causar
perjuicio en el ejercicio profesional y de respeto por la autonoma
del individuo nos sirven de instrumento para ordenar nuestro
sistema de valores.  

     De este modo, contando con que conocemos y entendemos la
informacin bsica respecto al SIDA y a la infeccin por el VIH,
reconozcamos en el ejercicio de nuestra profesin aquellas
situaciones que suscitan un conflicto tico-legal, y ofrezcamos a
nuestros conciudadanos una respuesta fundamentada en el deseo de
ganar la lucha contra el SIDA y no en el de castigarlos por causa
de prejuicios sociales.

     









ECUADOR


     De acuerdo con los planes y las polticas nacionales de
desarrollo, el Gobierno ha dirigido su atencin hacia la
necesidad de mejorar las condiciones sociales de quienes habitan
en las zonas rurales y urbanas marginales, mediante un proceso
de informacin social y participacin comunitaria que enfrente
las manifestaciones de la pobreza (especialmente de la poblacin
indgena), el desempleo y el subempleo, la morbilidad
maternoinfantil y la desnutricin.  El Ministerio de Salud
Pblica estableci un Plan Nacional de Salud para el decenio
1991-2000, en concordancia con el Plan Nacional de Desarrollo,
mediante el cual asume el compromiso de implantar un modelo de
atencin orientado a fomentar la salud con participacin
familiar y comunitaria; mejorar el sistema de vigilancia
alimentaria y nutricional; impulsar el saneamiento bsico y la
dotacin de agua potable; fortalecer y ampliar los servicios de
salud, y promover el desarrollo institucional y del sistema
nacional integrado de salud.

     El modelo de atencin que se implantar en todas las
provincias se basa en la estrategia de atencin primaria,
adaptada a las condiciones sociales, culturales y econmicas del
pas, y da prioridad a los nios menores de 5 aos, las mujeres
embarazadas y las madres lactantes de la poblacin rural y
urbanamarginal.  Acorde con los criterios del nuevo modelo de
atencin se dise una red regionalizada de servicios de salud
que cuenta con cuatro mdulos bsicos de organizacin, a saber: 
1) metropolitano, para las reas de salud de Quito y Guayaquil;
2) urbano intermedio, que incluye las reas de salud de ciudades
con una poblacin que oscila entre 70 000 y 250 000 habitantes;
3) urbano pequeo, para las ciudades que cuentan entre 35 000
y 70 000 habitantes, y 4) rural, para las reas rurales que
tienen una poblacin de 30 000  a 50 000 habitantes.

     El Programa de Salud Familiar y Comunitaria Integral cobr
gran impulso en el perodo 1990-1991; en este lapso se
formularon y actualizaron normas, mtodos, procesos e
instrumentos que constituyen la infraestructura del Programa. 
Ya se observaron resultados positivos:  a fines del ao estaban
en funcionamiento 200 unidades mdicas para atender a 260 000
familias con aproximadamente un milln de personas, entre ellas
200 000 nios y 50 000 madres que carecan de servicios de
salud.  Dentro del proceso de descentralizacin y
regionalizacin se organizaron unidades operativas en los
sistemas locales de salud, que incluyen el mejoramiento de la
capacidad gerencial, el control de la calidad de los servicios,
la reconstruccin de las obras en ejecucin o paralizadas, y la
actualizacin y el mejoramiento de los sistemas de programacin
de necesidades.  Se dio impulso a la instalacin de boticas
populares; el abastecimiento de medicamentos bsicos a la
poblacin vulnerable; la construccin y el equipamiento de
hospitales y centros de salud, y la dotacin de agua potable,
la eliminacin de excreta y el control de la contaminacin
ambiental.
En materia de nutricin, el Gobierno ha puesto en prctica un
sistema de vigilancia alimentaria y nutricional que le permite
responder a los problemas detectados, entre ellos la carencia
de nutrientes especficos tales como yodo, hierro y vitamina A. 
Para eliminar la duplicidad de actividades por las mltiples
instituciones bilaterales, unilaterales y organismos no
gubernamentales de cooperacin externa, el Ministerio de Salud
Pblica responsabiliz al Consejo Nacional de Salud por la
coordinacin de las actividades de estas instituciones.

     Dentro del marco de las orientaciones estratgicas y
prioridades programticas para el cuadrienio l99l-l994, de la
Cooperacin Andina en Salud y de las prioridades nacionales,
durante l99l la cooperacin tcnica de la OPS/OMS estuvo
dirigida  a la organizacin de los servicios de salud, el
desarrollo de recursos humanos, la alimentacin y la nutricin,
la salud ambiental, la salud maternoinfantil, las enfermedades
transmisibles, la evaluacin de la situacin de salud, la salud
del adulto y la cooperacin tcnica entre pases.  En cuanto a
la organizacin de los servicios de salud, la cooperacin de la
OPS/OMS se orient a la promocin y el apoyo del desarrollo
conceptual, metodolgico e instrumental del modelo de salud
familiar y comunitario integral.  Se dio especial atencin a los
componentes relacionados con el modelo de atencin, la
organizacin de los sistemas locales de salud, la participacin
social e intersectorial, la tecnificacin y descentralizacin
de la gerencia y administracin, la capacitacin de recursos
humanos y la formulacin del componente de salud del proyecto
del Frente Social en el que participan los Ministerios de Salud
Pblica, Educacin, Trabajo y Bienestar Social.  Este proyecto
tiene valor estratgico para la reforma sanitaria prevista para
este decenio.  Tambin merece destacarse la prioridad conferida
a la cooperacin con la seguridad social y con el programa
nacional de salud oral; la coordinacin con el Banco Mundial
para la preparacin del proyecto del Frente Social; las
actividades relacionadas con la prevencin de catstrofes y
desastres naturales, y el inicio de un proyecto, que cuenta la
colaboracin de Holanda, para el desarrollo y fortalecimiento
de los programas sociales de medicamentos. 

     En el campo de los recursos humanos, las actividades de la
OPS/OMS estuvieron vinculadas estrechamente al Programa de Salud
Familiar y Comunitaria Integral.  Dentro de este marco, se
elabor una propuesta de educacin continua para todo el
personal de salud participante en el nuevo modelo de atencin,
que incluye perfiles ocupacionales, programacin de cursos y
seminarios, cronogramas y presupuestos.  Se prepar un manual
de administracin de recursos humanos, que tiene por objeto
fortalecer el quehacer del Ministerio de Salud Pblica, en el
cual se dan pautas para su organizacin e instructivos
especficos para la gestin descentralizada de la clasificacin
de puestos, el reclutamiento, la seleccin y la evaluacin del
desempeo.  La Organizacin tambin particip activamente en la
creacin de la Escuela de Salud Pblica, que tendr como
propsito la formacin de recursos humanos idneos para el
desarrollo de los servicios de salud y el incremento de las
investigaciones y de la docencia en servicio; colabor con el
Ministerio en el fortalecimiento de las actividades relacionadas
con la planificacin de recursos humanos, para lo cual se
realiz una investigacin a fin de determinar la relacin
efectiva entre oferta y demanda de profesionales de salud;
revis el sistema de informacin de recursos humanos del
Ministerio, y elabor una propuesta para establecer un programa
de educacin en administracin de salud.

     En cuanto a alimentacin y nutricin, la Organizacin
particip en la formulacin del componente de nutricin del
proyecto del Frente Social; en la elaboracin y puesta en marcha
del sistema de vigilancia alimentaria y nutricional; en la
revisin y reestructuracin del programa de alimentacin
complementaria de las madres y de los nios; en el anlisis de
la problemtica alimentaria y nutricional, y en el
fortalecimiento de los mecanismos de apoyo, incluidos los de
capacitacin e investigacin.
En salud ambiental, las actividades de cooperacin se
relacionaron fundamentalmente con la prevencin y el control del
clera, por lo que se concentraron en los servicios de
abastecimiento pblico de agua y saneamiento.
     En salud maternoinfantil se trabaj en la preparacin del
Plan Nacional de Accin para la aplicacin de la Declaracin
Mundial sobre la Supervivencia, Proteccin y Desarrollo del
Nio, como resultado de la Cumbre Mundial en Favor de la
Infancia, de las Naciones Unidas.  Si bien debido a la epidemia
del clera en el pas se dio alta prioridad a las actividades
de capacitacin del personal de los servicios de salud en la
prevencin y el control de las enfermedades diarreicas, tambin
hubo una cooperacin activa en la aplicacin del plan nacional
maternoinfantil para reducir la mortalidad materna y de los
nios menores de 5 aos, y en el programa de adolescencia. 
Asimismo se llevaron a cabo tareas relacionadas con los procesos
de capacitacin pedaggica y gerencial, y con el Programa
Ampliado de Inmunizacin, especialmente respecto a la vigilancia
de la erradicacin de la transmisin del poliovirus salvaje.

     En el campo de las enfermedades transmisibles, en el mes de
febrero, cuando se produjo el primer caso de clera en el pas,
la OPS/OMS comenz a colaborar con el Gobierno en el control de
la epidemia.  Paralelamente, tambin se realizaron acciones
tendientes al control del Aedes aegypti y de la malaria, la
tuberculosis, la lepra, la rabia, la fiebre aftosa y,
especialmente, el SIDA.  La presencia del clera hizo que se
dedicara la mayor parte del tiempo y del esfuerzo a la
investigacin epidemiolgica de campo, al estudio de casos y
testigos, y a la elaboracin de material cientfico y de normas
prcticas para uso local, como por ejemplo la "Gua para la
prevencin y control del clera" preparada por el equipo tcnico
de la Representacin de la OPS/OMS.  Se trabaj, adems, en el
plan nacional de salud familiar, el control de las infecciones
nosocomiales y el programa nacional de vigilancia
epidemiolgica, y se estableci una red de informacin en la
Representacin que permiti la tabulacin computadorizada de los
datos estadsticos relacionados no solo con el clera sino con
todas las enfermedades transmisibles de notificacin
obligatoria.

     En cuanto a la salud del adulto, la OPS/OMS cooper en la
formulacin de un proyecto para reestructurar la ley sobre salud
mental y dio impulso a la atencin geritrica mediante la
elaboracin de un proyecto de promocin de la salud del anciano, 
la revisin de un proyecto de ley y la constitucin de una
comisin nacional para el mejoramiento de las condiciones de
vida en la vejez.  Tambin prest cooperacin tcnica a los
programas de lucha contra el tabaquismo y el alcoholismo,
rehabilitacin, registros de cncer y nefrologa.

     En cuanto a la cooperacin tcnica entre pases, se
llevaron a cabo las actividades programadas con Colombia, Cuba,
Per y Venezuela; se continu negociando un proyecto con Chile,
y se formul un anteproyecto con Honduras.  Se dio amplio apoyo
al Convenio de Cooperacin Amaznica, al Convenio Hiplito
Unanue y a 


la Cooperacin Andina en Salud.  Por ltimo, la OPS/OMS prepar
proyectos para el desarrollo tecnolgico que se presentaron a
la reunin sobre la Cooperacin Andina en Salud realizada en
Quito.
VERSION EDITADA                                       17/IV/92


COLOMBIA



     El Gobierno ha puesto en marcha un Plan Nacional de
Desarrollo  cuyo objetivo a largo plazo es elevar el ingreso y
el nivel de vida de los grupos ms necesitados de la poblacin. 
Con l se trata de  internacionalizar y modernizar la economa
por medio de la apertura econmica, la libertad de mercados, la
desregulizacin y la dinamizacin de la oferta con inversiones
en vas, puertos y en la educacin.  Uno de los objetivos
macroeconmicos es el control inflacionario, para lo cual el
Gobierno cuenta con la activa participacin del sector privado
y concentra el gasto pblico en sectores como la educacin, la
salud y la seguridad.

     La poltica de salud, trata de lograr la eficiencia en las
prestaciones mediante un modelo de seguro universal y un plan de
gestin hospitalaria.  El Gobierno est tratando de
descentralizar los servicios de salud y de organizar los fondos
seccionales y locales de salud.  El Ministerio de Salud puso en
marcha un proyecto de investigacin y desarrollo normativo para
analizar las disposiciones constitucionales, legales y
reglamentarias vigentes con el fin de estructurar un Cdigo
Nacional de Salud y de llenar  los vacos existentes en la
legislacin.  El objetivo fundamental de la poltica del sector
es elevar el nivel de salud de la poblacin mediante la promocin
de la salud y la prevencin de enfermedades.  Las acciones
correspondientes se realizarn mediante esquemas de medicina
prepagada, subsidio a la demanda y criterios de equidad y de
redistribucin social.  Las estrategias planteadas se enfocan al
mejoramiento de la eficacia, al fortalecimiento de los servicios
a nivel local, al control de la calidad de los medicamentos e
insumos esenciales y a la descentralizacin, y se aplican por
medio de los siguientes proyectos:  familia sana en ambiente
sano, municipios saludables y conformacin del nuevo sistema
departamental y local de salud, medicamentos baratos y de
calidad, y desarrollo institucional.  El Ministerio llev a cabo
importantes campaas de alcance nacional ante situaciones
crticas, como son, el abastecimiento de agua potable y
alcantarillado, la crisis del sistema hospitalario, el
resurgimiento de la malaria; la epidemia de clera, jornadas de
vacunacin y "barrido sanitario", y prevencin y control del
cncer y de enfermedades de transmisin sexual y SIDA.

     Durante 1991 se reestructur el Ministerio de Salud, y se
implant el proceso de descentralizacin, en el que se puso
nfasis en el traslado de los recursos a las municipalidades para
que estas se encarguen de la gestin de los servicios de salud
del primer nivel de atencin.  Los servicios se fortalecern
mediante los sistemas locales de salud con amplia participacin
comunitaria.  Ya se puso en marcha un modelo de "autogestin
municipal" y se descentraliz la administracin de los servicios
de salud, que qued bajo la responsabilidad de los 1017 alcaldes
y de los 32 gobernadores del pas.

     El Ministerio coordin la cooperacin internacional
destinada a estimular los procesos de autogestin como aspecto
estratgico del desarrollo global del sector.  Se dio prioridad
a la capacitacin de recursos humanos y a la promocin del
desarrollo de la ciencia y la tecnologa, para lo que se continu
con la poltica de obtener apoyo de otros gobiernos y de
organismos internacionales.  Adems del convenio con la OPS/OMS,
se destacan los concertados con el UNICEF, el Tratado de
Cooperacin Tcnica Amaznica y el Convenio Hiplito Unanue para
el rea andina, y los convenios bilaterales con algunos pases
europeos, en cuya concrecin particip la Organizacin en su
carcter de elemento movilizador del apoyo de otras
organizaciones internacionales y gobiernos (BID, Banco Mundial,
los Gobiernos de Italia, Espaa y Venezuela y la Comunidad
Econmica Europea).  Por otra parte, se intensificaron las
relaciones institucionales del sector salud con otros pases,
inclusive con algunos no integrantes del Pacto Andino.

     La cooperacin tcnica de la OPS/OMS durante el ao se
encamin fundamentalmente a fortalecer el proceso de
descentralizacin del sector salud a los niveles locales, a
mejorar la capacidad de organizacin, planificacin y ejecucin
de las actividades de salud que las comunidades esperan y en las
que estn comenzando o intensificando su participacin.  La
Organizacin cooper especialmente en el establecimiento de
mecanismos operativos, financieros y de gestin.

     Otras actividades de cooperacin tcnica se orientaron al
mejoramiento del Sistema Nacional de Salud con el objeto de
aumentar su capacidad para satisfacer las necesidades de amplios
sectores de la poblacin.  La OPS/OMS colabor con el pas para
obtener financiamiento del BID para el proyecto nacional de
"gerencia hospitalaria", a fin de mejorar la atencin que prestan
los hospitales, el mantenimiento de los mismos y el desarrollo
de su personal.

     Se colabor tambin en un anlisis de la situacin nacional
y de las experiencias de otros pases en lo que respecta a las
formas de articular el sector salud y la seguridad social.

     Desde marzo de 1991 Colombia viene sufriendo los efectos de
la epidemia de clera, particularmente la poblacin que reside
en la costa del Pacfico y en las riberas de los ros Magdalena
y Cauca, y la enfermedad se sigue propagando hacia la costa del
Atlntico.  Hasta finales de noviembre se haban registrado ms
de 10 000 casos y 145 defunciones en todo el pas.  La
Organizacin cooper en los esfuerzos que se realizaron para
controlar la epidemia por medio de actividades de "barrido
sanitario" en las zonas afectadas.

     Aportes extrapresupuestarios contribuyeron a financiar
acciones en la materia de medicamentos esenciales, erradicacin
del poliovirus salvaje y vacunacin de los nios menores de un
ao con el apoyo del Programa Ampliado de Inmunizacin, as como
en el control de enfermedades diarreicas e infecciones
respiratorias agudas y el programa de planificacin familiar en
grandes ciudades del pas.  Cabe citar tambin las acciones que
se estn realizando en cumplimiento del programa de mediano plazo
de lucha contra el SIDA, que concentr sus recursos en
actividades de divulgacin y educacin.

      En salud ambiental el Gobierno, con el apoyo de la OPS/OMS,
sigui realizando esfuerzos para mejorar las condiciones
sanitarias por medio del uso eficiente y control de la calidad
del agua potable, de la eliminacin de excretas y residuos
slidos, y del control de la contaminacin; asimismo se
fortaleci el programa para la salud del trabajador.

     En cuanto a la salud pblica veterinaria, las actividades
se concentraron en la implantacin de una red de vigilancia
epidemiolgica de las enfermedades transmitidas por alimentos,
en acciones diversas relacionadas con la eliminacin de la
teniasis/cisticercosis, la erradicacin de la tuberculosis
bovina, el control de la rabia urbana y rural, y el diagnstico
y vigilancia de las encefalitis equinas.  En lo que respecta a
la fiebre aftosa, la Organizacin trabaj con varias
instituciones del pas en actividades de erradicacin de la
enfermedad y, por medio del Centro Panamericano de Fiebre Aftosa,
cooper en la capacitacin de personal y en actividades de
investigacin.

     En respuesta a las prioridades reconocidas por las polticas
nacionales, la OPS/OMS ampli sus actividades de cooperacin
tcnica mediante la creacin de dos nuevos proyectos sobre
nutricin y recursos humanos que comenzaron a funcionar en el
segundo semestre del ao.
CAPITULO V.D                                                                                                                                  
VERSION EDITADA

PLANIFICACION FAMILIAR Y
SALUD MATERNOINFANTIL



El Programa Regional de Salud Maternoinfantil se llev a
cabo de acuerdo con las polticas y estrategias de la
Organizacin y las metas del Octavo Programa General de Trabajo
de la OMS, que se orientan hacia la reduccin de la mortalidad
y morbilidad de la madre, del nio y del adolescente.  Para el
mediano plazo, el Programa tuvo en cuenta las orientaciones y
prioridades aprobadas para la OPS en 1991-1994, as como las
metas adoptadas en la Reunin Cumbre de la Infancia de las
Naciones Unidas.
La cooperacin tcnica se concentr en actividades
dirigidas a los grupos de poblacin ms vulnerables, para lo
cual se asignaron ms recursos a las intervenciones que pueden
tener mayor impacto contra daos y riesgos, y a las que
favorecen el aumento de la cobertura, el acceso a los servicios
y la eficiencia de los mismos.  Asimismo, la Organizacin brind
apoyo a los pases en la descentralizacin y el fortalecimiento
de los sistemas locales de salud (SILOS); el desarrollo de
metodologas y programas que propician los comportamientos
favorables y la promocin de la salud; la utilizacin de las
tcnicas de comunicacin social; la  diseminacin de informacin
tcnico-cientfica; la investigacin; la movilizacin y
organizacin de grupos de mujeres como agentes dinamizadores de
acciones en el campo de la salud y el desarrollo; la cooperacin
entre pases; la movilizacin de recursos; la incorporacin de
los componentes de la salud de la mujer, del nio y del
adolescente en las agendas polticas y del desarrollo
socioeconmico; y las iniciativas subregionales y nacionales.
La salud del adolescente surgi como un nuevo programa para
identificar mejor las lneas de accin a seguir, puesto que las
intervenciones especficas de promocin de la salud y prevencin
de enfermedades en ese grupo de poblacin tienen un importante
efecto no solo en la conducta y los estilos de vida de los
jvenes y adolescentes de hoy sino tambin en las generaciones
futuras.  Se consolidaron como lneas de trabajo la prevencin
del SIDA, la salud maternoinfantil y el desarrollo del plan de
reduccin de la mortalidad materna.  Se promovieron las
investigaciones epidemiolgicas relacionadas con la salud
perinatal y se dio apoyo a la consolidacin de la Red Regional
Perinatal por medio del Centro Latinoamericano de Perinatologa
y Desarrollo Humano (CLAP).
A raz de la firma de un "memorndum de colaboracin" en
mayo de 1991 por la OPS/OMS, el UNICEF, el FNUAP, la AID (EUA)
y el BID,  para apoyar el cumplimiento de los acuerdos de la
Cumbre Mundial en favor de la Infancia en las Amricas, se
constituy una Comisin de Coordinacin Interagencial, a nivel
regional.  En los pases ya se empezaron a establecer comisiones
de coordinacin interagencial,  con las que colaborar la
Organizacin en un futuro.
La participacin de los funcionarios del Programa en varias
reuniones internacionales dio oportunidad para dar a conocer el
trabajo de la Organizacin en este campo y difundir sus
polticas sobre el mismo.  La movilizacin de recursos merece
especial mencin.  La Fundacin W.K. Kellogg aprob $US1,5
millones para la salud del adolescente y la AID (EUA) don $US20
millones para el Programa Ampliado de Inmunizacin.  Los
proyectos de salud de la mujer y planificacin familiar, que
cuentan con un aporte de $US6 333 700 del FNUAP, siguieron
llevndose a cabo en 24 pases de la Regin.  Adems se
recibieron contribuciones del UNICEF, la CIDA, el Gobierno de
Suecia y el Reino de los Pases Bajos, entre otros.
Las actividades relacionadas con el crecimiento, desarrollo
y reproduccin humana se realizaron dentro de tres lneas de
accin:  salud de la mujer y la madre, salud del nio, y salud
del adolescente y jvenes.  La Organizacin brind apoyo tcnico
a todos los pases en la incorporacin de actividades
especficas para la reduccin de la mortalidad materna y en la
revisin y actualizacin de los programas de salud
maternoinfantil y de las normas tcnicas de control del
embarazo, atencin del parto, del recin nacido, del posparto
y la planificacin familiar.  Todos los pases han adoptado
normas para el control del crecimiento y desarrollo del nio,
y en 12 pases se han puesto en marcha procesos de educacin
continua sobre el tema.  La Organizacin tambin colabor en la
divulgacin de los Carnet de Salud del Nio, la grfica de
vigilancia del crecimiento y los hitos bsicos del desarrollo
psicosocial del menor.
Veinte pases tienen polticas oficiales de salud del
adolescente y en todos los pases se llevaron a cabo, con el
apoyo de la OPS/OMS, programas locales, estatales, provinciales,
departamentales o nacionales para promover la salud de este
grupo.  Adems, se propici el desarrollo de centros de
referencia y centros focales ubicados estratgicamente en pases
de todas las subregiones.  En 11 pases se inici la ejecucin
de un proyecto de la Fundacin W.K. Kellogg y la OPS/OMS que da
apoyo a las iniciativas nacionales de salud integral del
adolescente, y que se espera tendr impacto en los pases
vecinos a los que lo llevan a cabo.
La XXXV Reunin del Consejo Directivo de la OPS revis el
tercer informe sobre la ejecucin de la poltica de accin de
la Organizacin en asuntos de poblacin, en el que se analizaron
los cambios en las variables demogrficas, sus perspectivas
futuras y su repercusin en salud.  La OPS/OMS colabor con 24
pases en la ejecucin de proyectos del FNUAP y especficamente
en la educacin y servicios de planificacin familiar.
En la formacin del personal se destacan tres cursos
regionales de gerencia en salud maternoinfantil realizados en
Brasil, Colombia y Costa Rica; un curso regional de crecimiento
y desarrollo en Nicaragua, y dos talleres subregionales con
participacin del INCAP y PASCAP sobre el mismo tema realizados
en Bolivia y Mxico.  Tambin merecen destacarse las
innovaciones incorporadas en la formacin de enfermeras y la
utilizacin de parteras tradicionales por medio de un proyecto
de desarrollo de la enfermera en salud maternoinfantil en diez
pases, que cont con el apoyo de la Fundacin W.K. Kellogg. 
Durante el ao se analizaron los resultados de una investigacin
sobre la enseanza del crecimiento y desarrollo de los nios
realizada con la participacin de 105 escuelas de medicina y 66
escuelas de enfermera y con el apoyo de la Asociacin
Latinoamericana de Pediatra.  La Organizacin sigui cooperando
en la evaluacin de la eficiencia de los servicios de salud
maternoinfantil; hasta fines de 1991 se haban evaluado 3450
servicios en 23 pases.  Asimismo, se dise y puso en marcha
una base de datos sobre salud maternoinfantil en siete pases.
El CLAP le dio prioridad a las acciones tendientes a
fortalecer los servicios de salud perinatal y en 12 pases hizo
hincapi en la evaluacin de las tecnologas utilizadas en los
servicios de los sistemas locales de salud.  Asimismo, le dio
prioridad a la investigacin colaborativa multicntrica del tipo
de intervencin/accin, a los ensayos clnicos controlados y a
la aplicacin de mtodos epidemiolgicos apropiados a cada
situacin, y durante el ao realiz 20 investigaciones de este
tipo en 13 pases (con 880 das de consultora).  Adems, el
Centro llev a cabo cuatro cursos formales, ofreci pasantas
para funcionarios del sector salud, y realiz otras actividades
docentes.  En total, 1313 participantes de 26 pases se
beneficiaron de estas actividades, que redundarn en una mejor
atencin para el tratamiento del embarazo, parto y puerperio. 
El Sistema Informtico Perinatal desarrollado por el CLAP abarc
a ms de 250 instituciones que procesan un total de 400 000
historias perinatales por ao.  Al mismo tiempo qued diseado
el Sistema Informtico del Nio, que se puso a prueba en seis
pases.  Bolivia, Honduras, Nicaragua y Per recibieron fondos
extrapresupuestarios de la Agencia Canadiense para el Desarrollo
Internacional ($US4,8 millones para cuatro aos) para estas
actividades y de la Fundacin W.K. Kellogg ($US220 000) para la
difusin de informacin.                                          
El Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) logr avanzar en
la reduccin de las enfermedades prevenibles por vacunacin, en
especial en la erradicacin de la poliomielitis, la eliminacin
y el control del ttanos neonatal y el sarampin.  Se alcanz
una cobertura de 75% con las vacunas que incluye el PAI
(difteria, tos ferina, ttanos, sarampin y tuberculosis).  Se
notificaron siete casos de poliovirus salvaje (6 en Colombia y
1 en el Per), y se identificaron unos 1400 distritos con alto
riesgo de infeccin de ttanos neonatal.  En Cuba y en los
pases del Caribe de habla inglesa se implant el control del
sarampin en los nios hasta los 15 aos, y se iniciaron planes
al respecto en Argentina, Brasil, Mxico y en los pases de
Centroamrica.  El PAI enfoc sus actividades en la vigilancia
epidemiolgica, la capacitacin y supervisin de personal, la
evaluacin de la cadena de fro y la expansin de los sistemas
de informacin. 
En cuanto a prevencin y tratamiento de las enfermedades
diarreicas, se dio prioridad al fortalecimiento de la capacidad
nacional para la organizacin y el desarrollo de los programas
y a la capacitacin de personal.  La presencia del clera en la
Regin cre nuevos desafos para el desarrollo de las
actividades en este campo.  Las Representaciones de la OPS/OMS
dedicaron ms recursos al control y la prevencin del clera y
dems enfermedades diarreicas y colaboraron en la aplicacin de
las tecnologas disponibles en los pases, lo que contribuy a
disminuir la letalidad del clera.  Adems, se promovieron
actividades conjuntas con los programas de alimentacin y
nutricin, salud pblica veterinaria, preparativos para
desastres y saneamiento, entre otros.  Debe destacarse la
participacin de las instituciones de seguridad social de los
pases en el control de las enfermedades diarreicas y del clera
y la implantacin de unidades de rehidratacin oral en dichas
instituciones y de unidades de rehidratacin oral y saneamiento
en las comunidades.  El fortalecimiento de las unidades de
capacitacin para el tratamiento de las enfermedades diarreicas
y la intensa labor educativa en los hogares y en los
establecimientos de salud contribuy a la prevencin de estas
enfermedades y al mejoramiento del tratamiento y cuidado de los
enfermos con diarrea, incluyendo los de clera.
Con referencia a las enfermedades respiratorias agudas, la
Organizacin centr su cooperacin tcnica en la reduccin de
la mortalidad por esas enfermedades, fundamentalmente por
neumonas en los nios menores de cinco aos; la reduccin del
uso inapropiado de antibiticos y otros medicamentos; la
disminucin de la gravedad de estas enfermedades, y la
prevencin o reduccin de las complicaciones por medio de un
diagnstico precoz y de un tratamiento oportuno y adecuado. 
Todos los pases han adoptado las recomendaciones tcnicas de
la OPS/OMS en cuanto a normas nacionales para la prevencin y
el tratamiento de estas enfermedades; 16 pases pusieron en
marcha planes operativos siguiendo los criterios de la OPS/OMS,
18 revisaron y publicaron las normas nacionales, 20 utilizaron
los modelos de capacitacin para personal de nivel operativo,
20 realizaron, por lo menos en una zona, actividades para el
control y prevencin de las enfermedades respiratorias agudas
en los sistemas locales de salud, y siete establecieron unidades
de capacitacin en centros hospitalarios.  La Organizacin
difundi adems protocolos de tratamiento de estas enfermedades
y colabor en la capacitacin del personal responsable por su
cumplimiento y en la capacitacin gerencial de personal a nivel
central e intermedio en casi todos los pases.  Se realizaron
87 cursos o talleres para personal de los servicios locales de
salud, con 3063 participantes.  La Comisin de Coordinacin
Intergerencial, constituida por el UNICEF, la AID (EUA) y la
OPS/OMS, prepar un documento sobre el control de las
enfermedades respiratorias agudas, que fue publicado y
distribuido en los pases de la Regin.  La Organizacin adems
public y difundi 123 000 ejemplares de publicaciones tcnicas
y documentos cientficos sobre el control de estas enfermedades.
El Programa Maternoinfantil de la Organizacin produjo en
total 162 publicaciones y ofreci 385 cursos, 365 en los pases
y 20 a nivel regional y subregional, que beneficiaron a 10 636
participantes de todos los pases de la Regin.
Una elevada proporcin del tiempo disponible de los
asesores regionales se destin a la cooperacin tcnica directa
a instituciones, programas y proyectos nacionales o a su activa
participacin en reuniones cientficas y tcnicas nacionales o
internacionales relacionadas con el Programa.  Se realizaron 313
misiones a todos los pases, con un total de 1918 das de
actividad de campo en 27 pases, y 243 consultoras a corto
plazo (7600 das de apoyo tcnico).
El Programa contribuy al proceso de descentralizacin y
fortalecimiento de los SILOS, a la incorporacin de las
instituciones de seguridad social y de organismos
gubernamentales y no gubernamentales en el estudio, coordinacin
y actividades en salud maternoinfantil, y promovi las acciones
interinstitucionales, interprogramticas e intersectoriales.
MEXICO

Aunque el problema de la contaminacin de los alimentos por
plaguicidas es general en el pas, tiene caractersticas especiales
en cada regin de l. As, los alimentos que proceden de las zonas
dedicadas a la agricultura de exportacin suelen estar contaminados
con plaguicidas poco persistentes, pero de alta toxicidad aguda,
mientras que en los que proceden de aquellas zonas del pas que
estuvieron o estn dedicadas al cultivo del algodn, son muy
frecuentes las concetraciones, sobre todo en los alimentos de
origen animal, como carne, leche, huevo y productos lcteos (81,
82).

De acuerdo con la informacin que existe, los principales
contaminantes de los alimentos en Mxico son los plaguicidas
organoclorados y sus productos de biotransformacin; en segundo
lugar estn los residuos de plaguicidas organfosforados. La
presencia de estos se debe a las deficiencias en las prcticas
agrcolas, por ejemplo, la cosecha se recoge antes de que haya
expirado el perodo de carencia, se hacen ms aplicaciones que las
recomendadas o se aplican plaguicidas no autorizados.

Algunos datos que pueden ejemplificar lo anterior son los
siguientes:

En leches procedentes de la Comarca Lagunera, zona que estuvo
dedicada por muchos aos al cultivo del algodn, se encontraron los
siguientes compuestos en el 100% de las muestras: alfa y beta HCH,
DDT y sus metabolitos DDE Y DDD y, en el 80 y 50% de las muestras
respectivamente, los compuestos dieldrin y hexaclorobenceno, de
toxicidad crnica reconocida. En el caso del DDT y sus metabolitos,
las concentraciones excedieron considerablemente a las tolerancias
recomendadas por la Comisin del Codex. Por ejemplo, la
concentracin promedio de DDE fue de 2.56 g/g (con base en los
lpidos extraidos). En contraste, la concentracin promedio de este
contaminante en muestras de leche de otras partes del pas, fue de
0.05 g/g, calculados sobre la misma base. El mismo patrn se
observ para los otros residuos. El nmero de compuestos por
muestra tambin fue diferente; as, en las muestras procedentes de
la Comarca Lagunera se encontraron de ocho a nueve compuestos por
muestra, mientras que en las leches de otro origen, el nmero de
compuestos por muestra fluctu de dos a site (81).

En quesos procedentes de la regin algodonera conocida como
Soconusco, en el suroeste del pas, adems de los plaguicidas
mencionados antes, se identificaron gamma HCH, heptacloro y epxido
de heptacloro. El 100% de las muestras tuvo DDE (83).

En huevo se han encontrado bsicamente los mismos residuos ms
endrin (84,85).

En un estudio que incluy once especies de organismos de agua dulce
se encontraron de dos a cinco clases de residuos por muestra. Los
compuestos que se encontraron con mayor frecuencia fueron DDT y
DDE. La concentracin mxima de DDE fue de 27.30 g/g con base en
los lpidos extraidos de la muestra. En este y otros estudios sobre
peces de agua dulce no se encontraron muestras sin residuos y,
adems de los residuos arriba descritos, se encontraron residuos
de clordano alfa y clordano gamma. Estos resultados indican las
alteraciones de la calidad de los cuerpos acuticos del pas y, en
general, de los desequilibrios ecolgicos que pueden estar
ocurriendo sin que existan datos al respecto (86).

Resultados similares se han obtenido en todas las muestras de
alimentos que se han estudiado en el pas, independientemente de
su zona de origen y de la fecha de estudio.

Respecto a los residuos de plaguicidas organofosforados y
carbmicos, adems de los estudios realizados por la Secretara de
Agricultura y Recursos Hidrulicos, cuyos resultados no han sido
publicados, se han realizado otros dos, ambos sobre frutas y otros
vegetales que se consumen sin cocinar, entre ellos, "jitomate",
fresa, aguacate, lechuga, chile, cebolla, limn, pia y naranja.
En los dos estudios se encontraron residuos de plaguicidas
organofosforados y carbmicos en exceso de las tolerancias
establecidas por la Comisin del Codex. En el primer estudio, no
hubo muestras sin residuos y de 30 a 80% de las muestras tenan dos
o ms residuos de estos productos. En un nmero elevado de
muestras, por ejemplo, 50% de las de "jitomate", las
concentraciones de metil paratin y paratin excedan los lmites
del Codex. En el segundo estudio, los resultados fueron, en
general, similares. Adems, se identificaron residuos de leptofs
en cinco de los vegetales estudiados. Es importante resaltar que,
en teora, este plaguicida est prohibido en el pas (87, 88).
ANEXO 13
GLOSARIO

     AMBIENTE, en entorno, incluyendo el agua, el aire y el suelo
y su interralacin, as como las relaciones entre estos elementos
y cualesquiera organismos vivos.

     AUTORIDAD COMPETENTE, organismo u organismos del gobierno
encargados de regular la fabricacin, el comercio y la utilizacin
de plaguicidas, y ms en general, de aplicar la legislacin sobre
plaguicidas.

     COMERCIALIZACION, el proceso general de promocin del
producto, incluyendo la publicidad, relaciones pblicas acerca del
producto y servicios de informacin, as como la distribucin y
venta en los mercados nacionales e internacionales.

     COMERCIANTE, quienquiera que se dedique al comercio,
incluyendo la exportacin, importacin, formulacin y distribucin
interior.


     CONCENTRACION LETAL MEDIA (CL50), es la concentracin
requerida de una sustancia para causar la muerte del 50% de una
poblacin expuesta durante un tiempo determinado y observada por
un perodo dado despus de la exposicin. Se refiere a la
concentracin por exposicin inhalatoria en el contexto de txicos
en el aire; puede tambin referirse a la concentracin en agua.

     CONTROL INTEGRADO DE PLAGAS, sistema para combatir las plagas
que, en el contexto del ambiente asociado y la dinmica de la
poblacin de especies de plagas, utiliza todas las tcnicas y
mtodos adecuados de la forma ms compatible y mantiene las
poblaciones de plagas por debajo de los niveles en que se producen
prdidas o perjuicios econmicos inaceptables.

     DISTRIBUCION, el proceso de suministro de los plaguicidas a
travs de canales comerciales en los mercados nacionales o
internacionales.

     DOSIS LETAL MEDIA (DL50) AGUDA, es la estimacin estadstica
de la cantidad de mg del txico por kg del peso coporal requerida
para matar el 50% de un grupo de animales bajo experimentacin.

     ENVASADO, el recipiente, junto con el envoltorio protector,
utilizado para hacer llegar los productos qumicos a los usuarios
por medio de la distribucin al mayoreo o al menudeo.

     ENVENENAMIENTO, la aparicin de daos o trastornos causados
por un veneno, inclusive la intoxicacin.



     ETIQUETA, cualquier material escrito, impreso o grfico que
vaya sobre el plaguicida o est impreso, grabado o adherido en su
recipiente inmediato y en el paquete o envoltorio exterior de los
envases.

     FABRICANTES, una compaa u otra entidad pblica o privada o
cualquier persona fsica dedicada al negocio o a la funcin
(directamente, por medio de un agente o por medio de una entidad
por ellas controlada o contratada) de fabricar un ingrediente
activo plaguicida, su formulacin o producto.

     FORMULACION, la combinacin de varios ingredientes para hacer
que el producto sea til y eficaz para la finalidad que se
pretende, es decir, la forma del plaguicida que compran los
usuarios.

     GRUPOS DEL SECTOR PUBLICO, (sin que la enumeracin sea
exclusiva) asociaciones cientficas; grupos de agricultores;
organizaciones cvicas; organizaciones ecologistas, de consumidores
y sanitarias; y sindicatos.

     INDUSTRIA DE PLAGUICIDAS, todas las organizaciones y personas
dedicadas a la fabricacin, formulacin o comercializacin de
plaguicidas y productos plaguicidas.

     INGREDIENTE ACTIVO, la parte biolgicamente activa de
plaguicida presente en una formulacin.

     LEGISLACION SOBRE PLAGUICIDAS, cualquier ley o reglamento
aplicados para regular la fabricacin, comercializacin,
etiquetado, envasado y utilizacin de plaguicidas en sus aspectos
cualitativos, cuantitativos y ambientales.

     MODALIDAD DE USO, el conjunto de todos los factores que
intervienen en el uso de un plaguicida, tales como la concentracin
de ingrediente activo en el preparado que ha de aplicarse, la dosis
de aplicacin, el perodo de tratamiento, el nmero de
tratamientos, el uso de coadyuvantes y los mtodos y lugares de
aplicacin que determinan la cantidad aplicada, la periodicidad del
tratamiento y el intervalo previo a la cosecha; etc.

     NOMBRE COMUN, el nombre asignado a un ingrediente activo
plaguicida por la Organizacin Internacional de Normalizacin o
adoptado por las autoridades nacionales de normalizacin para su
uso como nombre genrico o no patentado solamente para dicho
ingrediente activo concreto.

     NOMBRE DISTINTIVO, el nombre con que el fabricante etiqueta,
registra y promociona al plaguicida y que, si est protegido por
la legislacin nacional, puede ser utilizado exclusivamente por el
fabricante para distinguir su producto de otros plaguicidas que
contengan el mismo ingrediente activo.

     PELIGRO, la probabilidad de que un plaguicida cause efectos
desfavorables (daos) en las condiciones en que se le usa.
     PERIODO DE CARENCIA O INTEVALO DE SEGURIDAD, nmero de das
que debe transcurrir entre la ltima aplicacin del plaguicida y
la recoleccin de la cosecha. En el sector pecuario entre la ltima
aplicacin en el ganado y la matanza o el prximo ordeo.

     PERIODO DE REINGRESO, nmero de das que debe transcurrir
entre la aplicacin de un plaguicida en un cultivo y el reingreso
de cualquier personal al rea tratada sin equipo de proteccin
personal.

     PLAGUICIDA, cualquier sustancia o mezcla de sustancias
destinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga,
incluyendo los vectores de enfermedades humanas o de los animales,
las especies no deseadas de plantas o animales que causan perjuicio
o se interfieren de cualquier otra forma en la produccin,
elaboracin, almacenamiento, transporte o comercializacin de
alimento, productos agrcola, madera y productos de madera o
alimentos para animales, o que pueden administrarse a los animales
para combatir insectos, arcnidos u otras plagas en o sobre sus
cuerpos.  El trmino incluye las sustancias destinadas a utilizarse
como reguladoras del crecimiento de las plantas, defoliantes,
desecantes, agentes para reducir la densidad de fruta o agentes
para evitar la cada prematura de la fruta, y las sustancias
aplicadas a los cultivos antes o despus de la cosecha para
proteger el producto contra la deterioracin durante el
almacenamiento y transporte.


     PRODUCTO, el plaguicida en la forma en que se envasa y vende:
contiene en general un ingrediente activo ms los coadyuvantes, y
puede requerir la dilucin antes del uso.

     PROHIBIDO, un plaguicida cuyos usos registrados han sido
totalmente prohibidos por una decisin firme del Gobierno relativa
al registro, o cuyo registro o accin equivalente ha sido negado
por motivos relacionados con la salud o el ambiente.

     PUBLICIDAD, la promocin de la venta y utilizacin de un
plaguicida por medios impresos y electrnicos, representaciones,
exposiciones, donaciones, demostraciones o de palabra.
     
     REENVASADO, pasar el plaguicida de cualquier envase comercial
a otro envase normalmente menor, para la venta subsiguiente.

     REGISTRO, el proceso por el que la autoridad nacional
competente aprueba la venta y utilizacin de un plaguicida, previa
evaluacin de datos cientficos completos que demuestren que el
producto es eficaz para el fin que se destina y no entraa riesgos
indebidos para la salud humana o el ambiente.

     RESIDUO, cualquier sustancia especificada presente en
alimentos, productos agrcolas o alimentos para animales como
consecuencia del uso de un plaguicida. El trmino incluye cualquier
derivado de un plaguicida, como productos de conversin,
metabolitos y productos de reaccin, y las impurezas consideradas
de importancia toxicolgica. El trmino "residuo de plaguicida"
incluye tanto los residuos de procedencias desconocidas o
inevitables (por ejemplo, ambientales), como los derivados de usos
conocidos de la sustancia qumica.

     RIESGO, la frecuencia prevista de efectos no deseables
derivados de la exposicin al plaguicida.

     ROPA PROTECTORA, toda la ropa, materiales o instrumentos
destinados a proteger de los plaguicidas cuando se manipulan o
aplican.

     SERVICIO DE EXTENSION, la actividad de transferir informacin
y asesoramiento a los agricultores en lo que respecta a prcticas
que mejoren la produccin, manipulacin y comercializacin de
productos agrcolas.


     SEVERAMENTE LIMITADO, prohibicin no absoluta de un plaguicida
del que se han prohibido prcticamente todos los usos registrados
por una decisin reglamentaria firme del Gobierno, pero siguen
autorizndose alguno o algunos usos registrados especficos.

     TOXICIDAD, propiedad fisiolgica o biolgica que determina la
capacidad de una sustancia qumica para causar perjuicio o producir
daos a un organismo vivo por medios no mecnicos.

     VENENO, una sustancia que puede causar trastornos
estructurales o funcionales que provoquen daos o la muerte si la
absorben en cantidades relativamente pequeas los seres humanos,
las plantas o los animales.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS


1.   Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la
     Alimentacin (FAO). Cdigo Internacional de Conducta para la
     Distribucin y Utilizacin de Plaguicidas. Roma. 1985.

2.   Ministry of Agriculture, Fisheries and Food, Pesticides
     Branch. Pesticides Safety Precautiones Scheme. London, United
     Kingdom, Ministry of Agricultura, 1979.

3.   Henao S. y Corey G. Plaguicidas Inhibidores de las
     Colinesterasas. Centro Panamericano de Ecologa Humana y Salud
     ECO/OPS. Metepec, Estado de Mxico. Mxico, 1991.

CAPITULO III.D                                        23/IV/92
VERSION EDITADA


COORDINACION EXTERNA PARA LA SALUD Y EL DESARROLLO SOCIAL 


     Durante 1991 la OPS/OMS continu fortaleciendo sus
relaciones con otras organizaciones internacionales
multilaterales, bilaterales y no gubernamentales, con el
propsito de promover las polticas, las estrategias y los
programas de la Organizacin enmarcados en las prioridades
establecidas para el cuadrienio 1991-1994, para lo cual llev
a cabo actividades tanto de tipo general como especficas.  Las
primeras tuvieron un carcter fundamentalmente promocional, y
estuvieron dirigidas a asegurar que la OPS/OMS afianzara su
presencia y su prestigio como organismo internacional de
cooperacin tcnica en el campo de la salud. 
     Con el Banco Mundial, se trataron las prioridades de la
Organizacin, se discutieron asuntos especficos como la
epidemia de clera, se facilit la colaboracin entre los dos
organismos en proyectos que financia o va a financiar el Banco
en los pases y  se inici el dilogo sobre la iniciativa de un
Plan Regional de Inversiones en Medio Ambiente y Salud para
Amrica Latina. 
     Tuvieron lugar discusiones sobre colaboracin
interinstitucional, apoyo a las iniciativas subregionales y
proyectos especficos con el Gobierno de Alemania [Ministerio
de Cooperacin Econmica, el Banco de Crdito y Reconstruccin,
y la Agencia Alemana para la Cooperacin Tcnica (GTZ)], la
Comunidad Econmica Europea, el PNUD, el FNUAP y organismos
bilaterales tales como la Agencia Finlandesa de Desarrollo
Internacional (FINIDA), la Agencia Danesa para el Desarrollo
Internacional (DANIDA), la Agencia Noruega para el Desarrollo
Internacional (NORAD) y la Agencia de Cooperacin de Blgica.
     Conjuntamente con el UNICEF se coordinaron reuniones
interinstitucionales para el seguimiento de los acuerdos y
compromisos resultantes de la Cumbre Mundial en Favor de la
Infancia.
     Se organiz una reunin internacional de donantes para
elaborar la fase de emergencia de la lucha contra el clera, que
tuvo lugar en Washington, D.C., en el mes de diciembre.  Con la
colaboracin del Gobierno de Espaa se efectu la III
Conferencia de Madrid para la movilizacin de recursos en apoyo
a la segunda etapa de la Iniciativa de Salud de Centroamrica. 
Conjuntamente con el SELA, el PNUD y la CEPALC se inici la
formulacin y ejecucin del proyecto "Convergencia", que
culminar en una reunin regional que se celebrar en 1992 con
el fin de entablar negociaciones entre pases sobre tecnologa
en salud.
     La Organizacin tambin realiz actividades para difundir
entre los funcionarios de los pases y de la OPS/OMS el
potencial del financiamiento externo para la salud, y los
mecanismos para movilizarlos.  Adems, fortaleci la destreza
de las unidades tcnicas y de las Representaciones de la OPS/OMS
en los pases, as como de los ministerios de salud, para
negociar la asistencia externa, y disemin informacin sobre las
tendencias de la asistencia oficial para el desarrollo con
objeto de aumentar el flujo de recursos financieros destinados
a proyectos de salud   prioritarios para los pases y para la
Organizacin.
      En noviembre se llev a cabo en Oslo la Tercera Reunin de
Consulta de la OPS/OMS con los pases nrdicos.  El Gobierno de
Italia y la OPS/OMS firmaron un convenio de colaboracin que
incluye el apoyo a la Cooperacin para la Salud en el Caribe,
al proyecto Salud, Medio Ambiente y Lucha contra la Pobreza, y
a la atencin de los refugiados en Centroamrica.  Asimismo, el
Gobierno de Espaa sigui colaborando en el desarrollo de
proyectos de cooperacin tcnica tanto regionales como
subregionales en Centroamrica y la Subregin Andina.
     Los recursos extrapresupuestarios para iniciativas
especiales y programas especficos ascendieron a $US145 millones
para el ejercicio presupuestario 1990-1991, lo que equivale al
36,3% del presupuesto bienal y al 52% del presupuesto total.
     Durante 1991 se ejecut la parte correspondiente al tercer
y ltimo ao del convenio entre el BID y la OPS/OMS para
estudios de proyectos de inversin en los campos de servicios
de salud y saneamiento ambiental, los que resultaron en el
financiamiento de proyectos por un monto de $US750 millones por
parte del BID. 
     En 1990 la OPS/OMS ampli sus actividades de movilizacin
de recursos con organismos no gubernamentales.  En diciembre de
1990 se establecieron las directrices para las actividades de
la OPS/OMS en este nuevo campo de cooperacin en salud, y desde
entonces est en marcha un sistema de informacin que recoge
datos de aproximadamente 300 organismos no gubernamentales.  Con
base en la informacin reunida, y en colaboracin con las
Representaciones de la OPS/OMS en los pases y algunos de los
programas tcnicos, se promovi el dilogo entre los organismos
no gubernamentales y los gobiernos en Chile, Mxico, Per,
Repblica Dominicana y Trinidad y Tabago, con resultados
positivos.
     El Gobierno de Holanda aprob un proyecto presentado por la
OPS/OMS sobre colaboracin entre gobiernos y organismos no
gubernamentales, que consiste en una propuesta para establecer
nuevos precedentes en el campo de la atencin de salud en las
Amricas y movilizar $US1,3 millones.  El proyecto, que entrar
en plena ejecucin en 1992 y beneficiar a Chile, Ecuador,
Guatemala y Hait, ya est en marcha en Chile y Ecuador.
     La OPS/OMS revis unos 150 proyectos preparados por
organismos no gubernamentales que se han presentado o se van a
presentar a diversas fuentes de financiamiento.  Por ltimo,
cabe sealar que los organismos no gubernamentales financiaron
parte de las actividades de la OPS/OMS para la prevencin del
SIDA en la Regin.

VERSION EDITADA                                          17/IV/92


CUBA



     Durante el ao se agravaron las dificultades, principalmente
econmicas, surgidas desde finales de 1989, determinadas
esencialmente por la desaparicin progresiva del campo socialista
europeo, a lo que se suman las serias limitaciones comerciales y
de intercambio cientfico-tcnico impuestas por el bloqueo a la
isla.
     La evolucin del estado de salud de la poblacin del pas en
las ltimas dcadas, segn los indicadores de mortalidad y
morbilidad, refleja un aumento en la esperanza de vida, una
acentuada disminucin de las defunciones en edades tempranas de la
vida, y una tendencia al incremento de las enfermedades crnicas
no transmisibles y las muertes violentas, a la vez que disminuyen
las enfermedades transmisibles, principalmente las prevenibles por
vacunacin.  En efecto, los cambios registrados en el estado de
salud reflejan las modificaciones que han tenido lugar en las
condiciones de vida de la poblacin en los ltimos 30 aos,
determinadas por una clara poltica de eliminar las desigualdades
sociales habituales en los pases en desarrollo.  Los
significativos logros alcanzados en educacin, servicios de salud,
seguridad social, trabajo, deportes, infraestructura social,
desarrollo de la ciencia y la tecnologa, as como en otras esferas
sociales, han condicionado a su vez cambios demogrficos que se
asocian a los que han tenido lugar en la situacin de salud.
     Como resultado de los esfuerzos realizados, a pesar de ser
Cuba un pas en desarrollo, se cuenta desde los aos sesenta con
una cobertura total de la poblacin con servicios de salud de alta
calidad. Se ha logrado un incremento constante de la accesibilidad
a los servicios y de la calidad de la atencin, as como la
aplicacin masiva de medidas preventivas, como la vacunacin y la
deteccin precoz de enfermedades, y se han introducido tecnologas
avanzadas que estn al alcance de toda la poblacin.
     La introduccin del "Modelo del Mdico y Enfermera de Familia"
como clula fundamental del sistema nacional de salud, es uno de
los hechos ms relevantes que se han producido en la salud pblica
cubana en los ltimos aos. Durante 1991 se sigui extendiendo el
modelo a todo el pas, con lo cual se pretende garantizar a la
poblacin a cargo de cada equipo de mdico y enfermera una atencin
integral que, adems de dar prioridad a las acciones de promocin
de salud y prevencin, realice tareas curativas y de
rehabilitacin.  Estos equipos actan tanto en la comunidad como
en escuelas, crculos infantiles, industrias y otros centros
laborales.  A finales del ao, 70% de la poblacin del pas estaba
atendida por el programa.
     La prioridad otorgada a la salud ha favorecido el desarrollo
cientfico-tcnico en campos afines a ella, habindose alcanzado
importantes logros tecnolgicos, tales como la produccin de
diversas vacunas, medicamentos y equipos de uso mdico de alta
tecnologa. Este es uno de los resultados ms patentes de la
inversin en salud que el pas ha realizado en los ltimos 30 aos,
y de hecho convierte al sector de la industria mdico-farmacutica
y la biotecnologa en una rama productiva de gran importancia y que
junto con el programa alimentario y el turismo constituye la
triloga de prioridades estratgicas para el desarrollo en los
prximos aos. La conversin del sector salud en "esfera
productiva" se da tambin en la comercializacin de servicios en
distintas especialidades por medio del "turismo de salud", la
construccin de hospitales y el mantenimiento de instalaciones y
de equipos mdicos, entre otras posibilidades.
     Para Cuba, que ha iniciado la dcada de los noventa en lo que
se ha denominado un "perodo especial en tiempo de paz", el desafo
ms importante en salud consiste en encontrar la senda para
continuar el desarrollo y seguir mejorando las condiciones de vida
y salud de la poblacin hacia el ao 2000.
     Para el programa de cooperacin tcnica de la OPS/OMS en el
pas, "la salud en el desarrollo" fue la orientacin estratgica
principal a lo largo de 1991, entendindosela como la bsqueda
permanente de una mejora en las condiciones de vida y salud de la
poblacin, an en las adversas circunstancias actuales.  Dentro de
esta estrategia, la OPS/OMS realiz importantes esfuerzos
encaminados al desarrollo de los sistemas municipales de salud,
entendidos como sistemas locales de salud.  El fortalecimiento de
la capacidad de anlisis de la situacin de salud, de programacin,
y de administracin estratgica, inclusive los componentes de
participacin comunitaria e intersectorialidad, recibieron atencin
especial, puesto que en ese nivel y en esas lneas de accin
confluyen en mayor o menor grado todos los programas de cooperacin
que presta la Organizacin.
     La promocin de la salud, en el espritu intersectorial y de
connotacin positiva de la Carta de Ottawa, emergi como lnea
prioritaria de cooperacin en las condiciones del pas.  Para el
desarrollo de los servicios en el marco de los sistemas locales de
salud y de la promocin de salud, se identificaron como aspectos
prioritarios el desarrollo del enfoque epidemiolgico y el anlisis
de las relaciones entre economa y salud, as como la concentracin
de las actividades en grupos de alto riesgo.  La identificacin de
estos grupos permitir la intensificacin de las intervenciones en
los grupos ms vulnerables, con la consiguiente ganancia en
eficiencia en la utilizacin de los recursos, a la vez que se
aumenta la eficacia de las acciones.
     La contribucin de la OPS/OMS en materia de administracin del
conocimiento revisti un carcter claramente estratgico, teniendo
en cuenta la alta prioridad que las autoridades del pas otorgan
al desarrollo de la ciencia y la tecnologa.
     La cooperacin tcnica entre pases fue intensa durante 1991
con Belice, Bolivia, Ecuador, Guyana, Nicaragua y la Repblica
Dominicana en cuanto a formacin de recursos humanos, mantenimiento
de equipos mdicos, tcnicas de diagnstico y control de
enfermedades tropicales, entre otros.
     El impulso dado a la utilizacin de la comunicacin social en
salud y a la integracin de la mujer en la salud y el desarrollo
tambin formaron parte de las acciones prioritarias que se
realizaron en el marco de la cooperacin tcnica.
     En noviembre culmin el proceso de evaluacin conjunta de la
cooperacin tcnica de la Organizacin con Cuba durante 1988-1991
en una reunin en la que participaron 80 especialistas del
Ministerio de Salud Pblica y funcionarios de la OPS/OMS.  Entre
las recomendaciones ms significativas para la cooperacin futura
aparece con especial fuerza la necesidad de continuar trabajando
por el desarrollo de enfoques integrales de los problemas de salud.
En vista de su trascendencia para el desarrollo nacional de salud,
se seleccionaron las siguientes reas de cooperacin:  desarrollo
del enfoque epidemiolgico, fortalecimiento de los sistemas locales
de salud y de la estrategia del mdico de familia,
perfeccionamiento del personal de salud, desarrollo de la ciencia
y la tecnologa, economa y salud, movilizacin de recursos, y
cooperacin tcnica multipas.  Al final de la reunin de
evaluacin se inaugur la nueva sede de la Representacin de la
OPS/OMS en Cuba.
     Durante 1991 se realizaron en el pas varias reuniones
nacionales e internacionales de gran trascendencia, entre ellas:
un seminario sobre atencin al paciente con insuficiencia renal en
el tercer mundo; un curso internacional de epidemiologa del
cncer; un seminario internacional sobre atencin primaria de
salud, el mdico de la familia, la salud para todos y los sistemas
locales de salud; una conferencia sobre la universidad
latinoamericana y la salud de la poblacin; un congreso
latinoamericano de estomatologa y una reunin sobre tecnologa y
colaboracin interpases, patrocinados por la Federacin
Odontolgica Latinoamericana y la OPS/OMS; un seminario
internacional de vigilancia epizootiolgica y simulacro de
enfermedades exticas; la Primera Conferencia Latinoamericana de
Hospitales Complejos de Referencia Nacional; una reunin de manejo
de cadveres en casos de desastres; y el V Congreso de la Sociedad
Cubana de Enfermera.
VERSION EDITADA                                          16/IV/92


MEXICO


     Durante 1991 la economa del pas mostr avances notorios en
comparacin con 1990.  Hubo un mayor crecimiento productivo, una
desaceleracin inflacionaria y un mejoramiento de las cuentas
pblicas.  Este clima de optimismo estimul la inversin privada
e indujo un considerable ingreso de capitales externos, lo que
permiti financiar un gran saldo negativo de la cuenta corriente
del balance de pagos.  Adems, dentro de la poltica de apertura
externa progresaron las negociaciones para suscribir un acuerdo de
libre comercio con los Estados Unidos de Amrica y el Canad, se
firm un acuerdo comercial con Chile y se integr econmicamente
el "Grupo de los Tres" con Colombia y Venezuela.  Durante 1991 el
Gobierno refrend las prioridades programticas del Plan Nacional
de Desarrollo 1989-1994 que da cumplimiento al mandato
constitucional que impone al Gobierno de la Repblica la
planificacin democrtica del desarrollo nacional.  

     Las actividades de salud realizadas en 1991 correspondieron
al Programa Nacional de Salud, que detalla los objetivos,
polticas, estrategias, programas y proyectos de salud para 1990-
1994 y se enmarca en el Plan Nacional de Desarrollo.  El Programa
establece polticas especficas sobre el fomento de la "cultura de
la salud"; el acceso universal a los servicios de salud con equidad
y calidad; la prevencin y el control de enfermedades y accidentes;
la proteccin del medio ambiente y el saneamiento bsico; la
regulacin del crecimiento demogrfico, y el impulso a la
asistencia social.  Las estrategias centrales del Programa incluyen
la coordinacin funcional del Sistema Nacional de Salud, el
fortalecimiento de los sistemas locales de salud, la
descentralizacin de los servicios de salud, la modernizacin y
simplificacin administrativa, la  coordinacin intersectorial y
la participacin de la comunidad.  

     Dado el creciente desarrollo del turismo, desde noviembre de
1990 aument el inters sobre el tema "turismo y salud", y se
elaboraron proyectos especficos de accin congruentes con las
prioridades del Programa Nacional de Salud.  Mxico es sede de
numerosas reuniones cientficas internacionales y mundiales en el
campo de la salud.  En 1991 se destac el Congreso Mundial de Salud
Mental, auspiciado por la OPS/OMS, que cont con ms de 5000
participantes.
     La cooperacin de la OPS/OMS durante el ao se bas en el
Programa Nacional de Salud e hizo hincapi en las orientaciones
estratgicas y prioridades programticas para la Organizacin en
el cuadrienio 1991-1994.  As, la Organizacin tom una posicin
activa sobre la salud en el desarrollo destacando la promocin de
la programacin local, el aprovechamiento de la experiencia del
programa nacional de solidaridad en aspectos de pobreza crtica,
la identificacin de los problemas de salud que puedan derivarse
del tratado de libre comercio con el Canad y los Estados Unidos,
la discusin del tema salud y desarrollo con otras organizaciones
internacionales y con el sector poltico, la movilizacin de
recursos bilaterales y multilaterales, y la promocin de
actividades relacionadas con la salud y el turismo.  En materia de
reorganizacin del sector salud, la OPS/OMS colabor en el
fortalecimiento de 100 jurisdicciones sanitarias, en vez de las 32
previstas, y en la coordinacin interinstitucional entre la
Secretara de Salud y las instituciones de seguridad social para
la ejecucin de los programas nacionales prioritarios y el
fortalecimiento de los SILOS.  Tambin particip con motivo del
financiamiento del Banco Mundial y del BID orientado en gran medida
hacia el sector social mediante el Programa Nacional de Solidaridad
y, dentro de ese Programa, hacia el fortalecimiento de la
infraestructura de salud, el mejoramiento de las condiciones
sanitarias, y las acciones preventivas a nivel local.
     En cuanto al mejoramiento de las condiciones de salud de la
poblacin, la OPS/OMS cooper en actividades de prevencin y
control de enfermedades dirigidas a los grupos de mayor riesgo: 
los nios, las mujeres en edad frtil y los pobladores de reas
marginadas, adems de grupos vulnerables de la poblacin en
general.  Adems, dio apoyo a las acciones educativas para la
promocin y el cuidado de la salud de la poblacin, particularmente
de los grupos vulnerables, as como a las actividades de
capacitacin y evaluacin de personal y de los programas de fomento
de la salud a nivel nacional y regional.  Se difundi material
educativo sobre lactancia materna, control de las enfermedades
diarreicas y salud de los adolescentes, y se provey a las
autoridades nacionales de material informativo para ser transmitido
por la radio, la televisin y la prensa a fin de educar al pblico
sobre temas y acontecimientos especiales relacionados con la salud.
     Se ampliaron las actividades del programa de integracin de
la mujer, la salud y el desarrollo a todas las entidades
federativas del pas.  La OPS/OMS cooper en la elaboracin del
libro La salud de la mujer adolescente, adulta y anciana, que
contiene informacin documental y estadstica sobre el tema, y
colabor en la organizacin de un taller nacional para la
elaboracin de estrategias orientadas a favorecer el mejoramiento
de las condiciones de salud de la mujer con trabajo remunerado.
     Respecto a la administracin del conocimiento, la OPS/OMS
cooper en la ejecucin de programas de investigacin a nivel
estatal; la elaboracin de protocolos sobre varios temas de salud,
y la realizacin de una reunin sobre produccin cientfica en
salud, el segundo congreso nacional sobre investigaciones de salud
y un taller internacional de metodologa de la investigacin sobre
servicios de salud.  Adems colabor en la preparacin y edicin
de los libros Garanta de calidad de los laboratorios de
microbiologa alimentaria e Irradiacin de alimentos.
     En cuanto a la cooperacin tcnica entre pases se consolid
y legaliz la Asociacin Fronteriza Trinacional de Salud Mxico-
Belice-Guatemala, que puso en marcha un plan aprobado en la reunin
inaugural.  Entre Mxico y los Estados Unidos se coordinaron
actividades a lo largo de la frontera en materia de prevencin y
control de las enfermedades crnicas, promocin de la salud
maternoinfantil, salud pblica veterinaria y estadsticas de salud;
tambin se auspiciaron reuniones tcnicas de cooperacin y
discusin sobre la salud y el turismo.
     Respecto a las prioridades programticas para el desarrollo
de la infraestructura, la OPS/OMS cooper con las autoridades
nacionales en un anlisis de informacin sobre las causas de
defuncin por grupos de edad y sexo; en la preparacin de un
boletn mensual para la difusin de informacin epidemiolgica a
las entidades federativas, y en la gestin para designar el Centro
Mexicano para la Clasificacin de Enfermedades como centro
colaborador de la OMS para la Clasificacin Internacional de
Enfermedades y la informacin epidemiolgica.  Se articul
eficazmente la informacin producida por las distintas reas
estadsticas y epidemiolgicas del Sistema Nacional de Salud.  Se
contribuy al fortalecimiento del quehacer intersectorial
coordinado del Sistema Nacional de Salud con los sectores de
educacin, desarrollo urbano y ecologa, y agricultura y recursos
hidrulicos, y se auspiciaron estudios y reuniones tcnicas
interinstitucionales para analizar el financiamiento del sector
salud.  La OPS/OMS tambin cooper en el fortalecimiento de las
jurisdicciones sanitarias, del sistema estatal de informacin
bsica y del sistema de vigilancia epidemiolgica simplificada;
auspici un seminario-taller internacional sobre evaluacin de las
experiencias en los SILOS, y cooper con el Congreso de Medicina
Folklrica y Tradicional.  Asimismo dio apoyo al desarrollo
tecnolgico de la industria farmacutica y a la capacitacin del
personal perteneciente a esta rama de actividades.  Los
responsables nacionales en este campo participaron en reuniones
internacionales sobre tecnologa mdica y biotecnologa en Canad,
Uruguay y Venezuela, auspiciadas por la OPS/OPS.
     En cuanto al desarrollo de recursos humanos, la Organizacin
dio apoyo a la implantacin de un programa de formacin de tcnicos
a nivel intermedio en salud comunitaria y a la definicin de un
proyecto de enfermera con el Japn para la creacin de un centro
de capacitacin de enfermeras; formul un protocolo de
investigacin sobre patrones de utilizacin de recursos humanos,
y colabor en un curso internacional de planeacin de la Escuela
de Salud Pblica.  La Representacin de la OPS/OMS en el pas
reabri su centro de informacin tcnica, que contar con una red
de subcentros en las principales instituciones del pas formadoras
de recursos humanos en salud.  Las instituciones de educacin
superior, investigacin y servicios especializados de salud de
Mxico reciben anualmente un importante nmero de profesionales de
la salud de pases latinoamericanos que realizan estudios de
posgrado o visitas de observacin a programas operativos del
Sistema Nacional de Salud; durante 1991 se recibieron 53 becarios
y 18 participantes en visitas de observacin, financiados por la
OPS/OMS.
     En salud y ambiente, la Organizacin promovi medidas para
prevenir y controlar las condiciones y los factores ambientales que
afectan a la salud, en colaboracin con las Secretaras de
Desarrollo Urbano y Ecologa, y de Agricultura y Recursos
Hidrulicos, y con numerosas instituciones nacionales.  En agua y
saneamiento, las actividades se orientaron hacia el fortalecimiento
y extensin de los servicios de abastecimiento de agua potable y
de eliminacin de excreta y aguas servidas para alcanzar y mantener
su cobertura y calidad.  Se colabor en la proteccin de la salud
humana contra los efectos adversos causados por la contaminacin
ambiental, tanto biolgica como qumica, en la disposicin
sanitaria de los desechos slidos urbanos y rurales, y en la
eliminacin segura de los desechos txicos y residuos slidos
especiales.  Las prioridades inicialmente previstas se reforzaron 
con la creacin, por decisin presidencial, de los programas
nacionales "agua limpia" y "prevencin y control del clera".
     En el programa de alimentacin y nutricin, la OPS/OMS cooper
con las autoridades nacionales en actividades intersectoriales
tendientes a velar por la calidad y la higiene de los
establecimientos tursticos; en un estudio para encontrar la forma
de controlar y establecer normas para la venta de comidas
callejeras en el Distrito Federal a fin de prevenir el clera, y
en la ejecucin de un diagnstico de la situacin de la proteccin
de los alimentos, como referencia para la toma de decisiones y el
apoyo a la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades
transmitidas por los alimentos.
     La Organizacin tambin cooper en la ejecucin y evaluacin
de los programas de enfermedades crnicas en diferentes estados del
pas, y en la capacitacin de recursos humanos en el manejo de la
informacin.  Se implantaron nuevos programas como el de salud del
anciano, se dio apoyo al fortalecimiento de la salud mental, y se
promovi la iniciacin de un proyecto de investigacin e
intervencin para las enfermedades crnicas en el estado de
Zacatecas.
     En cuanto al control y eliminacin de enfermedades evitables, 
la Organizacin colabor con el Programa Nacional de Control del
Paludismo, Programa que logr reducir el nmero de casos por medio
de acciones intensivas simultneas, aunque en 1991 se produjo un
brote importante por Plasmodium falciparum en el estado de Tabasco.
La Organizacin contribuy a la capacitacin de 45 jefes de
jurisdicciones (en lugar de 32 previstos) sobre el control de las
enfermedades de transmisin sexual, y colabor en actividades para
el control de la lepra, la tuberculosis y las enfermedades
diarreicas. 
     Durante 1991 no se confirm ningn caso de poliomielitis
debido a las campaas intensivas de vacunacin.  La OPS/OMS cooper
en dichas campaas, auspici un curso para vacunadores auxiliares,
y colabor en el mantenimiento de la cadena de fro y en 
operaciones especficas de vacunacin.  Para la eliminacin del
ttanos neonatal en 97 municipios de alto riesgo se vacun a todas
las mujeres en edad frtil.  Para la vigilancia epidemiolgica se
apoyaron reuniones interinstitucionales para el intercambio de
informacin entre el Consejo Nacional de Vacunacin, la Direccin
de Epidemiologa e instituciones gubernamentales, no
gubernamentales e internacionales.  La OPS/OMS dio apoyo al
Laboratorio Nacional de Salud Pblica para el procesamiento de
muestras de casos de parlisis flccida aguda.  A finales de 1991
la Secretara de Salud propuso una estrategia para eliminar el
sarampin del pas.
     La cooperacin tcnica brindada a las Secretaras de Salud y
de Agricultura y Recursos Hidrulicos para el control de las
zoonosis estuvo dirigida al fortalecimiento del programa nacional
de control de la rabia y a la implantacin o reestructuracin del
control de otras enfermedades zoonticas como la brucelosis y el
complejo teniasis/cisticercosis.  Se buscaron medidas de
integracin para el control, la caracterizacin de zonas de riesgo
y la agilizacin del sistema de vigilancia epidemiolgica y de
informacin, mediante la cooperacin intra e interinstitucional. 
Por segundo ao se llev a cabo la semana nacional de vacunacin
antirrbica canina con resultados satisfactorios.  Asimismo se
cooper con la Subsecretara de Ganadera de la Secretara de
Agricultura y Recursos Hidrulicos en un estudio de factibilidad
en salud animal.
     En materia de salud maternoinfantil, para cumplir con los
compromisos contrados en 1990 en la reunin Cumbre en Favor de la
Infancia, de las Naciones Unidas, la OPS/OMS contribuy en el
diseo de una encuesta de salud maternoinfantil, en la capacitacin
de los responsables por la atencin de los servicios, en la
promocin de la lactancia materna, en la aplicacin de la historia
clnica perinatal, en el control de las enfermedades diarreicas y
las infecciones respiratorias agudas, y en el seguimiento del
proyecto de planificacin familiar financiado por el FNUAP.  Con
financiamiento de la Fundacin Rockefeller y la OPS/OMS se llev
a cabo un taller latinoamericano sobre salud maternoinfantil.
     Con la colaboracin de la OPS/OMS se realiz una reunin
intersectorial para la programacin de las actividades relativas
a "1992:  Ao de la Salud de los Trabajadores", en la que
participaron  la Secretara del Trabajo y representantes de
organizaciones nacionales de trabajadores y de todas las
instituciones que integran el sector salud.
     La OPS/OMS cooper con los Centros de Integracin Juvenil
dedicados a la atencin de jvenes farmacodependientes, en la
difusin de material educativo y en la bsqueda de fuentes de
financiamiento para investigaciones en este campo.
     El programa de lucha contra el SIDA recibi en 1991
$US1 102 478 provenientes de fondos extrapresupuestarios
movilizados por la OPS/OMS para la vigilancia epidemiolgica de la
infeccin por el VIH y para el control de la enfermedad.  La
Organizacin cooper en el establecimiento de los centros de
informacin sobre el SIDA, la capacitacin de personal profesional
y voluntario, la ejecucin de campaas de informacin pblica y la
realizacin de cursos locales en el interior del pas, y moviliz
recursos para el fortalecimiento de la capacidad de investigacin
sobre el SIDA y la evaluacin del programa nacional contra esta
enfermedad; desde noviembre la OPS/OMS cuenta con un consultor que
se dedica exclusivamente al seguimiento de este programa.

GOVERNING BODIES

Tema 6.2 del programa provisional         CE109/22  (Esp.)
10 mayo 1992
ORIGINAL:  ESPAOL-
INGLES

INTERVENCION DEL REPRESENTANTE DE LA ASOCIACION DE PERSONAL DE LA
OPS/OMS

     Se anexa la presentacin de la Asociacin de Peronal al
Comit Ejecutivo sobre asuntos del personal.  Los temas examinados
incluyen:

      1. La Organizacin y compromisos internacionales

      2. Nuevo edificio para la Sede

      3. Contratos
     
      4. Relaciones administrativas con el Personal

      5. Oficinas de Campo

      6. Asuntos referentes a la mujer

      7. Sistema de reclasificacin de puestos

      8. Procedimientos de seleccin

      9. Seguridad en el trabajo

     10.  Reuniones de FICSA y de la OMS

CE109/22  (Esp.)


 INTERVENCION DEL REPRESENTANTE DE LA ASOCIACION DE LA
OPS/OMS

1. La Organizacin y compromisos internacionales

   La Organizacin (OPS) como oficina regional de la OMS est vinculada a
travs de sta con el Sistema de Naciones Unidas.  Las Naciones Unidas establecen
y determinan una serie de macanismos, procedimientos y comits que regulan
asuntos del personal as como sus derechos y responsabilidades.

   A travs de la Comisin de Administracin Pblica Internacional (CAPI) se
efectan las propuestas a los cambios al Sistema Comn de los trminos y
condiciones de servicios.  Actualmente se estn llevando a cabo propuestas que
afectan directamente las condiciones de trabajo en detrimento de los funcionarios
pertenecientes al Sistema Comn de Naciones Unidas.

   -  Cambios en la remuneracin pensionable para los servicios generales
      disminuyendo los beneficios en la pensin, el cual la Asociacin de
      personal considera fuera de orden e inaceptable.

   -  Cambios en la metodologa para realizar la encuesta de salarios de los
      servicios generales.

   -  La aplicacin del principio de Flemming para determinar los cambios
      basados en las mejores condiciones prevalecientes es indispensable para
      que las organizaciones puedan reclutar y retener a personal calificado.
   
   -  No obstante que en ciertos pases se ocasiona una contra posicin entre las
      dos categoras de salarios (servicios generales y profesionales) este
      fenmeno obedece a que el clculo de los salarios est basado en diferentes
      principios (Flemming para los servicios generales y Noblemaire para
      profesionales) adicionando que los salarios profesionales fueron
      congelados a partir de l985 lo que origina una prdida en el poder
      adquisitivo del salario en un 30% por debajo del valor comparativo del
      mercado.
   
   - La Asociacin de Personal de OPS y el resto de asociaciones de Naciones 
      Unidas se han pronunciado en contra de la poltica de congelamiento de los
      salarios de los profesionales , ya que no son esta clase de polticas las que
      benefician las organizaciones en su bsqueda por disminucin del
      presupuesto en pocas de severa crisis econmicas.
   
   -  El desarrollo de un programa de austeridad basado en criterios razonados
      y transparentes permitir a las Organizaciones y Asociaciones de Personal
      trabajar conjuntamente para obtener la menos dolorosa solucin a la crisis.

      
      La Asociacin local de Washington llev a cabo una Asamblea General en
la que se trat la construccin del nuevo edificio de OPS, y emiti la resolucin de
solicitar al seor Director la participacin de representantes electos por la
Organizacin Local Washington en todas las etapas de planeacin, diseo y
construccin del nuevo edificio. (Ver Anexo No. 1.)

3. Contratos

   El XI Consejo de la Asociacin de Personal, en su Reunin Anual, acord
tratar nuevamente este tema ante el seno del Comit Ejecutivo de OPS.  Los
problemas detectados en los Contratos Locales son los siguientes:

   1. Falta de un seguro de accidentes apropiado.

   2. No cobertura de un seguro de salud.
   
   3. Inexistencia de un fondo de retiro.
   
   4. Eliminacin de sistema descriminatorio de condiciones de empleo.

   5. Efecto que la disminucin de puestos permanentes ocasiona al fondo
      depensiones y retiro y seguro de salud.  OPS deber revisar cuidadosa-
      mente las diferentes formas de contratacin existentes.  La contratacin de
      funcionarios sin beneficios y prestaciones laborales suficientemente
      atractivos contradice el objectivo principal de los Organismos Internacio-
      nales de atraer al mejor y ms calificado personal para cumplir con la
      misin de fomentar el desarrollo y mejorar las condiciones de vida de los
      pases miembros.

4.Relaciones administrativas con el Personal

   La XXXV Reunin del Comit Ejecutivo de OPS en junio de 1991, y el XI
Consejo de la Asociacin de Personal han recomendado la necesidad del
reestablecer el dilogo y comunicacin entre la Asociacin de Personal y la
Administracin.  En febrero de este ao se llev a cabo una reunin con el seor
Director para darle cumplimiento a las resoluciones/recomendaciones acordadas. 
En base a lo anterior, la paraticipacin tanto de la Asociacin de Personal como de
la Administracin en solucionar las diferencias que se susciten debido a la
aplicacin de la reglas y procedimientos de personal, se deben de llevar a cabo con
mutuo respeto y profesionalismo en beneficio de la Organizacin y de su personal
(su ms valiosa herramienta para llevar a cabo la misin de la Organizacin).

   La Asociacin de Personal agradece la contratacin de un programa indepen-
diente que proporcione al personal servicios de asistencia social.  La Asociacin
de Personal participar activamente en el desarrollo de este programa, que sin lugar
a dudas ayudar individualmente a resolver problemas de carcter social, de
adaptacin e integracin derivados de la incorporacin del funcionario y sus
dependientes a la Organizacin.

   Existen un sinnmero de discrepancias provenientes de la interrelacin laboral
como lo son:  la reclasificacin de puestos, seleccin de personal, descripcin de
puestos basados en habilidades personales y no en necesidades de la unidad o
programa y la intimidacin laboral.  La Asociacin de Personal reconoce la
necesidad de crear un mecanismo o cuerpo capaz de mediar y orientar al personal
afectado por estos factores.

5. Oficinas de Campo

   El problema fundamental sigue siendo la implementacin correcta y expedita
de los resultados de los estudios de salarios, as como tambin el ajuste por lugar
de destino, la retribucin de las pensiones a los retirados, en pases donde los
ndices inflacionarios fluctan frecuentemente, y donde el poder adquisitivo de la
moneda se deteriora sin control.  La Asociacin de Personal solicita a la Oficina
de Personal la participacin conjuntamente con la Oficina de UDI para la
agilizacin e implementacin de los cambios en la remuneracin antes de que estos
cambios pierdan su poder de adquisicin.  La reclasificacin-unificacin a 7 grados
es tambin uno de los mayores problemas y discrepancias que se originan en las
oficinas de campo, la insatisfaccin y demoralizacin han ocasionado varios
intentos de apelacin inclusive una de las oficinas a sugerido una apelacin en
masa.  Es por esto y otros aspectos relacionados con reclasificaciones que la
Asociacin de Personal ha solicitado la reinstalacin del Comit Permanente sobre
Clasificaciones.

  En abril de 1991, el Subcomit de Planificacin y Programacin aprob un
documento sobre descentralizacin de las actividades regionales y readaptacin de
los centros el cual fue discutido en el XI Consejo de la Asociacin de Personal y
se vieron las repercusiones que esto puede significar para el personal
recomendando "que los intereses del personal regional y de centros sean tomados
en cuenta en el desarrollo de esta poltica."  (Ver Anexo II).


7. Sistema de reclasificacin de puestos

   La Asociacin de Personal ve con optimismo el futuro reestableci-mie-
nto del Comit Permanente Administracin/Asociacin para Reclasifica-
cin de Puestos.  La Asociacin de Personal consciente de la delicada y compleja
tarea a realizar por este Comit, solicita a la Administracin la participacin de un
funcionario de Naciones Unidas experto en reclasificacin de puestos para
desarrollar un programa de adiestramiento/orientacin a los miembros de dicho
Comit.

   La Asociacin de Personal espera que la integracin de dicho Comit ayudar
enormemente a la gestin administrativa a prevenir innecesarios conflictos
derivados de la reclasificacin de puestos.  Es nuestro deseo que la implementac-
in de dicho Comit se efecte a la mayor brevedad posible, as como la
actualizacin de reglas y procedimientos para la clasificacin y revisin de puestos.

8. Precedimientos de seleccin

   El XI Consejo de la Asociacin discuti el proceso de seleccin observando
que el presente esquema para llenar los puestos regulares dentro de la Organizacin
permite el nombramiento de candidatos externos sobre candidatos internos
calificados originando descontento y desmoralizacin del personal lo que afecta su productividad.  Por lo
que la Asociacin de Personal solicita el Comit Ejecutivo de la OPS su
recomendacin para que la Administracin de OPS vele por el cumplimiento de las
reglas del proceso de seleccin.


10.Reuniones de FICSA y de la OMS
   
   Reunin de FICSA
   
Los principales temas discutidos en el Consejo de FICSA fueron:

   -  Cuestiones de Servicios Generales
   
   Que en l992 es crucialmente particular para los servicios generales ya que la
Comisin de Administracin Pblica Internacional (CAPI) esta revisando la
metodologa usada para determinar los salarios y pensiones de los servicios
generales.  Por lo que la Federacin a creado un grupo de trabajo para que estudie
las propuestas y est atento particularmente en lo referente al aspecto tcnico y
poltico de la revisin para poder defender las condiciones de servicio e intereses
de los servicios generales.
   
   - Condiciones de servicios en el campo
   
   El principal problema detectado se refiri a las medidas de seguridad tomadas
por la Comisin ad hoc interagencia as como el problema de inseguridad que
enfrentan los contratos de corto plazo en las oficinas de campo.
   
   - Salarios y remuneraciones profesionales
   
   Los miembros del comit de salarios y remuneraciones profesionales
mantienen una firme posicin en la necesidad de recuperar la prdida de poder de
compra de los salarios profesionales y objeta enrgicamente cualquier congelaci
en los salarios.
   
   - Relaciones Administracin/Personal
   
   Varios miembros de la Federacin reportaron que desde el ltimo Consejo han
disminudo los problemas de aos anteriores y prcticas favorables se han
identificado, algunas asociaciones han podido dirigirse a sus gobiernos miembros
quienes han mostado inters en los asuntos del personal, algunos de los Directores
Ejecutivos se han reunido regularmente con el personal, se ha dado mayor respuesta a los problemas de
personal y mejor informacin a algunos representantes del personal incluso han
sido invitados a participar en las reuniones ejecutivas de la Administracin y han
ayudado en la redaccinde los borradores para cambios en las polticas del
personal.
   
   Reunin de OMS
   
   La reunin de las Asociaciones Regionales con la Asociacin de la Oficina
Central en Ginebra se realiz en febrero de 1992.  Los principales temas de dicha
reunin fueron:
   
   - Reduccin del Presupuesto
   
   Con bastante preocupacin se analiz la situacin financiera de OMS y sus
oficinas regionales como consecuencia de la reduccin del presupuesto.  Mr.
Aitken, (ADG), inform que la reduccin del presupuesto de operacin traera
como consecuencia ciertas medidas necesarias que afectaran ciertas posiciones a
nivel de ILO, y tambin en algunas oficinas regionales tambin se indic que una
de las Oficinas Regionales ya haba tomado la iniciativa de reduccin de puestos. 
Entre las regiones afectadas immediatamente estaban EURO and AFRO.
   
   El deficit aproximado y proyectado con $20 millones a nivel de ILO, de los
cuales $9 millones sern aplicados este ao, los restantes 11 millones sern
implementados posteriormente ya sea congelando puestos, algunos a nivel global
o reduccin de actividades durante 1992-1993, etc. 
   
   El deterioro del cambio del dlar y la falta de pago de las cuotas o
contribuciones aproximadamente de 50 pases miembros y la incertidumbre del
pago perteneciente al bloque sovitico han sido las causas principales de esta
situacin de crisis que enfrenta la Organizacin.  Lo que sin lugar a dudas llevar
a tomar medidas preventivas, el cual deber incluir un plan contingente
inmediatamente en vez de tomar medidas forzosas con repercusiones mas serias. 
Con dicho escenario la Asociacin de Personal solicita la participacin en las
discusiones sobre cualquier reduccin sustancial en el presupuesto antes de llegar
a una decisin final.
   
   Otros temas discutidos incluyen:  Reduccin en fuerza, entrena- miento del
personal, ajustes por lugar de destino y condiciones de trabajo para empleados
profesionales y de servicios generales.
VERSION EDITADA                                          24/IV/92

VENEZUELA



     Desde 1989 se lleva a cabo en el pas una poltica de
promocin de las exportaciones no petroleras, sustitucin de
importaciones, ahorro del sector pblico y utilizacin del
financiamiento externo, que ha generado una recuperacin econmica; 
sin embargo, este crecimiento econmico ha acrecentado la
desigualdad social y ocasionado un aumento de la pobreza.  Para
paliar esta situacin, el Gobierno inici una poltica de subsidios
directos mediante programas sociales.
     En el campo de la salud, el Ministerio de Sanidad y Asistencia
Social ha establecido la Ley del Sistema Nacional de Salud y la de
Descentralizacin y Transferencia de Competencia, as como
polticas que estimulan la adecuacin de un sistema de saneamiento
bsico, educacin para la salud, fortalecimiento del sistema de
atencin primaria y de los hospitales, control de la malaria y paz
laboral.
     Las leyes citadas han guiado la cooperacin tcnica de la
OPS/OMS durante 1991, en la que se estableci una estrategia global
con cuatro objetivos:  1) apoyo al proceso de descentralizacin y
fortalecimiento de los sistemas locales de salud (SILOS), mediante
la integracin de la cooperacin tcnica adecuada al perfil
epidemiolgico local; 2) colaboracin con el nivel central del
Ministerio en la formulacin de planes, polticas y normas para
llevar a cabo el proceso de integracin; 3) cooperacin tcnica
entre pases para el desarrollo de planes comunes, y 4) cooperacin
con el sector de agricultura mediante el establecimiento de un
programa para la eliminacin de la fiebre aftosa y el control de
la rabia paraltica y otras zoonosis, con plena participacin
social.
     El proceso de fortalecimiento de los sistemas locales de
salud, denominados "distritos sanitarios", que se realiza con la
cooperacin tcnica de la Organizacin, en el mes de octubre pas
a ser la poltica prioritaria del Ministerio para estimular la
adopcin de la estrategia de atencin primaria de salud y
establecer un enfoque interprogramtico para la solucin de los
problemas a nivel local.  Durante 1991 se crearon seis distritos
sanitarios en diferentes estados, con los que a fines del ao el
pas contaba con un total de 15.  El componente de "salud en el
desarrollo" tambin se integr al proceso, toda vez que se promueve
la organizacin de microempresas en los sistemas locales de salud. 
Sin embargo, el desarrollo de los servicios farmacuticos en los
distritos sanitarios no ha avanzado como se esperaba debido a
dificultades de capacidad operativa y de promocin a nivel central.
     La dinmica de los proyectos y programas vinculados con el
desarrollo de recursos humanos, que cuentan con la cooperacin de
la OPS/OMS, determin la organizacin de un grupo interprogramtico
para promover la accin interinstitucional e intersectorial, cuya
estrategia consiste en poner a disposicin de los jefes de
distritos informacin sobre instituciones, expertos y propuestas
metodolgicas que pueda ser utilizada para la solucin de los
problemas locales.  Para desarrollar el componente de vigilancia
epidemiolgica en los servicios de salud a nivel local, la
Organizacin colabor con las autoridades nacionales para aumentar
la capacidad del personal directivo en este campo, que permitir
mejorar el uso de la vigilancia epidemiolgica e identificar y
solucionar los problemas que afectan a los grupos ms vulnerables.
     En cuanto a la salud del adulto, las actividades se orientaron
al nivel local.  Entre los logros alcanzados cabe mencionarse el
establecimiento de un programa de intervenciones integradas sobre
promocin de la salud y de los cambios en los estilos de vida para
la prevencin de las enfermedades crnicas, en el sistema local de
salud del Distrito 5 de Caracas, y la elaboracin de un plan de
accin quinquenal para el control del cncer del cuello uterino,
en el distrito de Chivacoa del Estado Yracuy.  Se elabor un plan
nacional sobre salud mental y, siguiendo sus lineamientos, en el
distrito sanitario de Qubor se incluy un programa en este campo
y otro sobre gerontologa.  Continu, adems, el proceso de
reestructuracin de la atencin psiquitrica a nivel nacional, y
en el distrito sanitario de Coln se estableci un programa de
rehabilitacin.  A solicitud del Ministerio de Sanidad y Asistencia
Social se realiz un diagnstico del trfico y consumo de
sustancias psicoactivas, y se capacit a ancianos en cultivos
hidropnicos para que realicen tareas productivas en su tiempo
libre.
     Una actividad nueva fue el establecimiento de un programa de
comunicacin social, coordinado por un periodista contratado
localmente, en el que participan todos los consultores de la
Representacin de la OPS/OMS en el pas.  Este programa, orientado
preferentemente a la poblacin urbana marginal, tiene una cobertura
nacional y se difunde mediante los medios de comunicacin social
(prensa, radio y televisin).
     En cuanto a nutricin continu la colaboracin en el
fortalecimiento del Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional
(SISVAN), para el que se elabor un manual sobre el programa de
computadora que se utilizar a nivel distrital.
     En el campo de la prevencin y el control de enfermedades
transmisibles, la Organizacin cooper en la elaboracin de un
proyecto integrado de control de las enfermedades endmicas, basado
en la estratificacin epidemiolgica, que ser presentado al Banco
Mundial para su financiamiento.  Se fortaleci el programa de
control de la esquistosomiasis mediante el diagnstico serolgico,
y se auspiciaron estudios sobre el control del Aedes aegypti con
participacin comunitaria.  Estos estudios demostraron que, en la
mayora de los casos, la causa principal del elevado ndice de
infestacin del Aedes aegypti en las viviendas era la presencia de
depsitos de agua para consumo.
     Se inici la formulacin de un proyecto con el fin de
estimular la rehabilitacin del enfermo de lepra e interrelacionar
los programas de control de esta enfermedad con los de
tuberculosis.
     La III Teleconferencia Panamericana sobre el SIDA que se
celebr en Caracas en marzo fue uno de los logros ms importantes
en cuanto al programa nacional de lucha contra el SIDA.  Otras
actividades significativas realizadas durante el ao fueron la
incorporacin de programas educativos para la prevencin y el
control de las enfermedades en las escuelas, la realizacin de
campaas nacionales de educacin masiva dirigidas a los grupos de
alto riesgo, el desarrollo de instrumentos legales y el
mejoramiento de un sistema de vigilancia epidemiolgica.
     En relacin con la salud ambiental, la expectativa existente
sobre la epidemia de clera permiti mejorar el sistema de
vigilancia de la cloracin eficiente del agua.
     En cuanto al crecimiento, desarrollo y reproduccin humana,
la Organizacin continu promoviendo la utilizacin de las
historias clnicas perinatales para determinar los grupos de mayor
riesgo a fin de solucionar los problemas identificados por medio
de las mismas.  El programa de control de las enfermedades
diarreicas estableci unidades de rehidratacin oral comunitarias
prcticamente en todos los estados del pas, y sigui capacitando
al personal a nivel local sobre control y prevencin de las
infecciones respiratorias agudas y de las enfermedades diarreicas,
lactancia materna y normas de atencin del adolescente.  Sin
embargo, existen deficiencias gerenciales en el programa que no
permitieron su descentralizacin y presencia efectiva en los
distritos sanitarios.
     Los logros ms importantes alcanzados en materia de
inmunizacin fueron:  la ausencia de casos causados por el
poliovirus salvaje (desde marzo de 1989); el control y prxima
erradicacin del ttanos neonatal; la disminucin de la morbilidad
y mortalidad por sarampin y tos ferina, y la ausencia de casos
confirmados difteria desde hace dos aos.  Asimismo, se mejor la
vigilancia en cuanto a la bsqueda activa de casos de parlisis
flccida aguda y ttanos neonatal, y en algunos estados se inici
la investigacin epidemiolgica del sarampin.
     En materia de salud pblica veterinaria se trabaj con el
programa nacional de eliminacin de la rabia urbana en las reas
endmicas de los Estados Apure, Mrida, Tchira y Zulia, y se
inici la elaboracin del programa de erradicacin de la
tuberculosis bovina, el cual junto con el de rabia paraltica,
brucelosis y fiebre aftosa ser presentado al BID para su
financiamiento.  Tambin se dio apoyo a un estudio epidemiolgico
sobre leptospirosis en pacientes febriles y a fin de ao se hizo
un ensayo del sistema de vigilancia epidemiolgica en los
mataderos.  Continu asimismo el auspicio de un curso de
especializacin y maestra en medicina veterinaria preventiva.
      Debido a la epidemia de clera se colabor con las
autoridades nacionales en la realizacin de un diagnstico de la
situacin higinico-sanitaria y de proteccin de alimentos, se
concluyeron estudios de anlisis de riesgos y puntos crticos de
control de pescado fresco y quesos, y se auspici un estudio para
caracterizar la morbilidad y mortalidad por enfermedades
diarreicas, por distrito sanitario, en el Estado Tchira, que
servir de modelo para orientar la vigilancia epidemiolgica de
casos sospechosos de clera.  La OPS/OMS tambin cooper en la
investigacin de brotes de intoxicacin paralizante por mariscos
y de ciguatera en la regin nororiental del pas.
     En cuanto a las actividades sobre la mujer, la salud y el
desarrollo se realiz un diagnstico sobre la salud mental de la
mujer en Venezuela y se seleccionaron dos problemas prioritarios: 
violencia y embarazo precoz.  Adems se dict un curso sobre diseo
y elaboracin de proyectos, dentro del programa de desarrollo y
promocin de la mujer, y continu el fortalecimiento de los centros
de atencin integral de la mujer, como parte del desarrollo de los
distritos sanitarios.
     Con respecto a la cooperacin tcnica entre pases, Venezuela,
con el apoyo de la Organizacin, ampli la accin de un proyecto
sobre tecnologa en biomateriales odontolgicos entre Banta,
Caracas y Buenos Aires; inici actividades de cooperacin con
Colombia, Cuba y Ecuador, y comenz un proyecto de fortalecimiento
y desarrollo de la epidemiologa en reas marginales e indgenas
fronterizas entre Venezuela y Colombia.
GOVERNING BODIES

18a Reunin
Washington, D.C., 8-9 de abril de 1992



SPP18/FR  (Esp.)
9 abril 1992
ORIGINAL: ESPAOL-INGLES









I N F O R M E   F I N A L









 
SPP18/FR  (Esp.)


INFORME FINAL


La Decimoctava Reunin del Subcomit de Planificacin y Programacin del
Comit Ejecutivo tuvo lugar en la Sede de la Organizacin Panamericana de la
Salud, en Washington, D.C., los da 8 y 9 de abril de 1992.

Los siguientes miembros elegidos por el Comit Ejecutivo estuvieron
presentes:  Barbados, Brasil, Cuba y Estados Unidos de Amrica.  Participaron,
asimismo, a invitacin del Director de la Oficina, representantes de Argentina,
Canad y Mxico.


APERTURA DE LA REUNION

El Dr. Carlyle Guerra de Macedo, Director de la OSP, abri la reunin dando
la bienvenida a los representantes.


MESA DIRECTIVA

La Mesa Directiva qued integrada de la forma siguiente:

Presidente:                                                 Sr. Branford M. Taitt                                                             Barbados

Vicepresidente:                                             Sr. Neil A. Boyer                                                                 Estados Unidos
de Amrica

Relator:                                                    Dr. Ramn Prado Peraza                                                            Cuba

Secretario ex officio:                                      Dr. Carlyle Guerra de Macedo                                                      Director, OSP

Secretario tcnico:                                         Sr. Mark Schneider                                                                Jefe, a.i., DAP/OSP
PROGRAMA DE TEMAS

     De acuerdo con lo establecido en el Artculo 10 del Reglamento Interno, el
Subcomit adopt el siguiente programa de temas:

     1.  Apertura de la Reunin
     2.  Eleccin del Presidente, Vicepresidente y Relator
     3.  Adopcin del programa de temas
     4.       Anteproyecto de presupuesto por programas de la Organizacin Mundial de
la Salud para la Regin de las Amricas para el bienio 1994-1995
     5.       Conversin de deuda para la salud
     6.       Evaluacin en la Organizacin Panamericana de la Salud
     7.       Plan regional de inversiones en salud y ambiente
     8.       Salud de los pueblos indgenas
     9.       Democracia y salud
10. Otros asuntos


PONENCIAS Y CONCLUSIONES

     A continuacin se presenta un resumen de las discusiones y conclusiones sobre
cada uno de los temas:

Tema 4:                                                      Anteproyecto de presupuesto por programas de la
Organizacin Mundial de la Salud para la Regin de las
Amricas para el bienio 1994-1995

     El Sr. Milam, Jefe de Presupuesto, al presentar el tema resumi la propuesta
provisional de presupuesto que se presentar al Comit Ejecutivo en su prxima
reunin de junio y, en septiembre, al Consejo Directivo en su carcter de Comit
Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud.  Este
formular la recomendacin final al Director General de la OMS.  La propuesta
global de la OMS se presentar al Consejo Ejecutivo de la OMS en enero de 1993
y a la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1993.

     La propuesta provisional de esta Regin, cuyo monto es de $79.355.000, refleja
un aumento general de un 11,0% con respecto a 1992-1993, que es el tope mximo
otor-gado a esta Regin por el Director General de la OMS.  Puesto que los
aumentos de costos relacionados con la inflacin y los incrementos obligatorios
dispuestos por las Naciones Unidas ascienden a un 16,0%, se tuvo que efectuar
reducciones en el programa por valor de $3.625.100, o un 5,0%, incluyendo la
eliminacin de 14 puestos.

     Debido a las drsticas reducciones en los programas efectuados durante 1991 en
el presupuesto por programas 1992-1993, que a su vez pasaron a formar parte de
la pro-yeccin 1994-1995, la propuesta presentada en el documento no incluye el
incremento de un 5% indicado por el Director General a dedicarse al crecimiento
combinado de los cinco programas prioritarios siguientes:

     -          Proceso de gestin para el desarrollo nacional de salud
-    Organizacin de los sistemas de salud basados en la atencin primaria de
salud
-    Nutricin
-    Fomento de la higiene del ambiente
-    Prevencin y lucha contra las enfermedades

Aumentos de esa magnitud en esos cinco programas hubieran supuesto una
reduccin en los otros programas de aproximadamente $5.500.000.

El Director hizo notar que la propuesta en discusin debe considerarse como
provisional puesto que ella volver a ser discutida y considerada por el propio
Subcomit, el Comit Ejecutivo y el Consejo Directivo cuando consideren el
presupuesto conjunto OPS/OMS para el perodo 1994-1995 y sobre el cual la
Secretara pone mucha mas especificidad.

   Anot que el bienio 1994-1995 es el tercero consecutivo en el que no solo se
trabaja con crecimiento cero, sino que se trabaja con un crecimiento negativo.  El
aumento del presupuesto es inferior al aumento de costos estimados.  En esta
oportunidad, ante un aumento de costos del 16% hay una propuesta de aumento del
presupuesto del 11%, lo que implica una reduccin real en trminos de programas
del 5% del presupuesto de la OMS para la Regin.  El efecto acumulativo al
1994-1995 de estas reducciones es casi igual, en trminos reales, de una tercera
parte del presupuesto aprobado para 1988-1989.  Esa es una de las razones por la
que en este primer intento de propuesta no se di curso a las indicaciones de la
OMS/Ginebra de aumentar en un 5% real los cinco programas mencionados,
particularmente si por otra parte se toma en cuenta que los mismos ya representan
el 60% del gasto del presupuesto para la Regin y con lo que ya se le asigna una
prioridad importante a esos programas.  Aumentar en un 5% ese 60% significara
introducir reducciones del orden del 13% en otros programas considerados como
prioritarios en la Regin de las Amricas.

   El Secretariado solicit el asesoramiento y las opiniones del Subcomit respecto
de la propuesta provisional, habida cuenta de que la propuesta combinada de la
OPS y la OMS para 1994-1995 se presentar a los Cuerpos Directivos en 1993.

  Discusin

   En la discusin que se dio a continuacin se seal que sera conveniente que
cuando el anteproyecto de programa sea sometido a los Cuerpos Directivos se
aporte informacin que permita conocer y comparar cmo es que las otras regiones
enfrentan y solucionan el problema del aumento de costos, porcentaje asignados
a ellos, as como la prioridad que asignan a los programas.  Se llam la atencin
con respecto a la Sede y a la Oficina Regional de Europa que en la ltima
Asamblea Mundial de la Salud fueron motivo de crtica por el aumento porcentual
asignado a ellas y que result ser conside-rablemente mayor que el asignado a las
otras regiones.

   Se senal que el clera, dada su dimensin poltica en la Regin, debiera quedar
reflejado en la propuesta de la OMS para el bienio 1994 y 1995 y se anot con
preocu-pacin la disminucin en los programas dirigidos fundamentalmente a la
promocin de la salud.

   Se inform que el ltimo Consejo Ejecutivo haba creado un grupo de trabajo para
el estudio del rol y estructura de la OMS, y, en particular las prioridades de sus
programas por estimarse, que quizs estas eran demasiadas en nmero con lo que
se dilua el impacto sobre las mismas.  Se cree que al enfocar su accin en un
nmero menor de programas se concentrara un mayor impacto econmico sobre
los mismos y por ende se facilitara su xito.

   Aunque quizs algo prematuro, se mencion la conveniencia de que tanto la
Oficina, los Cuerpos Directivos y los Gobiernos empiecen a pensar tambin en
concentrar las prioridades de la OPS en un nmero mas reducido de programas.

   Se seal que quizs como resultado de la mencionada decisin del Consejo
Ejecutivo el Director General haya indicado a las Regiones una concentracin en
los cinco  programas  mencionados  anteriormente  por  lo  que  se  not en falta
el que esta
Regin no haya seguido la pauta indicada por l.  Por otra parte, se mencion que
el haberse indicado esa prioridad, en ausencia del resultado del estudio sobre las
prioridades de la OMS era un tanto prematuro.

   Se apunt la conveniencia de considerar reducir el nmero de aos que se
incluyen en las proyecciones presupuestarias por cuanto el mtodo actual no parece
muy lgico o prctico.

   El Sr. Milam aclar que el propsito de incluir las proyecciones 1994-1995 era
darle la oportunidad a los Gobiernos de considerar la porcin del presupuesto
asignado a su pas en dos ocasiones distintas con lo que as podran reajustarlo de
acuerdo a sus criterios y prioridades programticas.

   El Director recalc que en esta versin preliminar de la propuesta no se entr en
un anlisis programtico ni se consider a fondo los cinco programas prioritarios
sealados por el Director General, entre otras razones, por no haber tenido la
oportu-nidad de discutir con los gobiernos individualmente qu es lo que se
proponan llevar a cabo en sus pases, y porque a finales de este ao es cuando se
har ese ejercicio en la preparacin del presupuesto conjunto OPS/OMS.

   Con respecto a las cinco prioridades, el Director observ que tanto en su concep-
tualizacin como en su puesta en prctica son muchas las variantes que se dan
entre las distintas regiones y los Gobiernos.  Not que en otras regiones el
porcentaje asignado a esas cinco prioridades es de 36,6% en Africa, 49,3% en el
Sudeste de Asia, 13,5% en Europa; 51,4% en el Mediterrneo Oriental; 45,5% en
el Pacfico Occidental y el 23,3% en la Sede de Ginebra.

   De la comparacin de la participacin de las distintas regiones y de la Sede
Central en el presupuesto de la OMS en los aumentos o reducciones sufridos se
desprende tam-bin una panormica un tanto desequilibrada.  Mientras que en la
Regin de Europa, y con excepcin de una actividad en Turqua, todos los recursos
se centran en la Oficina Regional, en las Amricas se hace hincapi en las
actividades que se hacen dentro de los pases.  Las comparaciones por tanto deben
hacerse teniendo en cuenta el nivel de desarrollo de los pases as como la forma
de entregar la cooperacin tcnica a los mismos.  Senala que las regiones del
Pacfico Occidental y de las Amricas son las que mayor reduccin han sufrido en
los ltimos bienios.  Por otra parte el gasto en la Sede Central sobrepasa el 35% en
trminos de propuesta por el bienio 1992-1993.

   Por otra parte el Subcomit estim atinada la decisin del Director de seguir
cargando los costos de los Representantes de Pas en la Regin a los fondos
ordinarios de la OPS.

Tema 5:                                                                                                     Conversin de deuda para la salud

   En la presentacin de este tema del programa, el Dr. Antonio Campino, OPS,
examin brevemente los hechos que han llevado a la OPS a considerar los
esquemas de conversin de deudas como una posible manera de suministrar a los
Pases Miembros recursos adiconales para el sector salud.  Recalc que en pocas
de graves limitaciones econmicas y presupuestarias, los esquemas de conversin
de deuda tienen el poder de multiplicar los recursos de salud, al mismo tiempo que
ofrecen a los gobiernos de la Regin un alivio de la carga de su deuda.

   Explic que, en cumplimiento del mandato que el Consejo Directivo de la OPS
diera al Director en septiembre de 1991 para que apoyara a los Pases Miembros
en sus esfuerzos y promoviera este mecanismo a nivel internacional, se constituy
un equipo encargado de formular el proyecto que, adems de preparar un informe
tcnico y material informativo sobre el tema, estableci contactos importantes y
efectu valiosas averigua-ciones en instituciones multilaterales y bilaterales,
incluyendo el Banco Mundial, el BID, el FMI, la US/AID y CIDA.  Se visitaron
varios Pases Miembros para consultarlos res-pecto de la factibilidad de proseguir
con las conversiones de deuda por recursos para la salud.  Sobre la base del grado
de inters y la idoneidad, se seleccionaron siete pases para una segunda fase de las
actividades:  Per, Bolivia, Ecuador, Guyana, Honduras, Costa Rica, y la
Repblica Dominicana.

   Cit a Bolivia como ejemplo de un gobierno que apoya activamente la conversin
de su deuda en recursos adicionales para los proyectos prioritarios de salud y que
ha solicitado en forma oficial a la OPS que se ponga en contacto con sus
acreedores bilaterales.  Tambin con respecto a Bolivia, se refiri al esfuerzo
conjunto que actualmente realizan la OPS y el UNICEF con miras a finalizar una
conversin de deudas en el rea de la salud maternoinfantil, con apoyo de
CIDA/Canad.

   En la revisin de las actividades anteriores, el Dr. Campino seal que en la OPS
se form un comit asesor interprogramtico para proporcionar orientacin y
colaborar en la coordinacin del desarrollo de proyectos.  Indic que  las
conclusiones de la  primera  reunin han  conducido  a  la formulacin  de  las 
siguientes  tres  funciones:
1)  prestar a los Pases Miembros la asistencia tcnica para desarrollar proyectos
de salud apropiados y ayudarles cuando deciden establecer programas para facilitar
la conversin de deuda para la salud; 2) suministrar a los Pases Miembros apoyo
especializado para redactar la legislacin sobre conversiones de deuda, y 3)
promover, ante las autoridades del pas deudor que tiene programas de
conversiones de deuda, las conversiones de deuda en el sector salud.

   Discusin

   El Subcomit tom nota de la experiencia de Mxico, que en los ltimos tres aos
convirti aproximadamente US$3.500 millones de dlares de su deuda y de los
cuales aproximadamente el 5% se dedicaron al sector medio ambiente.  Mxico
descontinu recientemente esta conversin.

   Se estim que el documento presentado por la Secretara aclaraba algunos de los
puntos que se suscitaron con motivo de su presentacin a una reunin anterior del
Subcomit.  Por otra parte uno de los representantes indic algunas dudas en
relacin a cul sera el papel que desempeara la Organizacin y sobre todo si se
considera que en el documento se menciona que la suma de recursos presentados
a conversin no son de gran importancia.

   Asimismo, mientras que en una parte del documento se enumeran posibles fun-
ciones de la Oficina en otra se concluye que habra que recurrir a contratar
especialistas financieros y jurdicos.  Asimismo, hubo inters por conocer el
nmero de pases intere-sados as como el impacto que esto pudiera tener en el
trabajo de los Representantes en los Pases y de si estos estn capacitados para
atender esta materia.  Hubo una sugerencia que tal vez esto sera una ayuda directa
de la Sede, en vez de tratar de tener la capacidad tcnica a nivel de las
representaciones.

   Se le encomend a la Secretara que el documento que se presente a los Cuerpos
Directivos sea editado y que se corrijan los perfiles de los pases.

   El Secretariado en sus contestaciones a los puntos indicados por los miembros
inform que en una futura edicin del documento se podra aclarar en forma ms
concreta cul es el papel de la Organizacin en este tema.  Ahora se haba tratado
de consignar un esquema de cul podra ser ese papel y sus implicaciones y las
conse-cuencias que se derivan de ellas, como son las tres que aparecen en la pgina
8 del documento: facilitar colaboracin tcnica a los pases para desarrollar
proyectos de salud apropiados; suministrar apoyo especializado para la redaccin
de legislacin sobre conversin de deuda, y promover ante las autoridades del pas
deudor las conversiones de deuda en el sector salud.  Inform, asimismo, que no
se utilizan fondos ordinarios del presupuesto y que se trabajar con el personal de
la Sede y el de las representaciones y con y por medio del Ministerio de Salud en
cualquier accin.

   El Dr. Knouss, Director Adjunto, OSP, en su intervencin reconoci que la
iniciativa no es una panacea para resolver todos los problemas de la financiacin
del sector salud pero que s es un intento en que trata de identificar posibles fuentes
de recursos y que de no interesarse en ellas seran oportunidades perdidas por el
sector y aprovechadas por otros.  Ya hay pases que han indicado su inters en esta
fuente de recursos y a los que la Organizacin hara un pobre servicio y favor sino
estuviese en condiciones de ayudarles en esos propsitos.  Por otra parte, hay
organismos donantes que acarrean sumas importantes de deuda y que han indicado
a la Organizacin que veran con agrado el que este se interesase en fomentar este
concepto en el sector salud porque de otra forma esas sumas se dirigiran hacia
otros sectores.

   En ningn momento se ha intentado imponer esta actividad en el quehacer de la
Organizacin pero para ella resulta de extraordinaria importancia el poder
responder en forma positiva tanto a los gobiernos como a los donantes.

   
Tema 6:                                                                                                     Evaluacin de la Organizacin
Panamericana de la Salud

   En la presentacin del tema el Sr. Dixon (OSP) seal que la evaluacin es una
de las fases principales en el ciclo de gestin y es el proceso en virtud del cual una
organizacin:  1) procura determinar hasta qu punto el trabajo efectivamente
cumplido satisface los objetivos originales y 2) establece las bases para una accin
correctiva.  La evaluacin es una tarea compleja en cualquier campo, pero es
especialmente problemtica en las reas sociales como la salud, puesto que la
causalidad es difcil de establecer.  El imperativo de que las organizaciones
pblicas sean sensibles a las prioridades pblicas y el hecho de que los escasos
recursos deban ser administrados con prudencia son motivo de que se establezcan
procedimientos de evaluacin.

   Dentro de la OPS la evaluacin de su programa de cooperacin tcnica se realiza
mediante:   1)  las  revisiones  anuales internas de los programas regionales y de
pas y
2) las revisiones bienales realizadas conjuntamente con funcionarios nacionales en
el nivel de pas.  Se han logrado avances significativos en el establecimiento de los
procedimientos de evaluacin dentro de la OPS, pero se requiere an ms esfuerzo. 
En particular, el proceso de evaluacin se beneficiara de una definicin ms clara
del propsito, los resultados que se espera alcanzar y las actividades que se han de
cumplir al nivel del proyecto, as como de la definicin precisa de indicadores para
facilitar las actividades de medicin.

   Discusin

   Todos los miembros coincidieron en destacar la calidad del documento, tanto por
su contenido como por la franqueza con que son expuestos los pros y contras de
las distintas consideraciones y estimaron que este ltimo aspecto debiera siempre
guar los contactos entre la Oficina y los gobiernos.

   Estuvieron de acuerdo con el criterio indicado por la Oficina de que ante la
escasez de recursos los organismos que se nutren de fondos pblicos deben ser
cada vez ms cui-dadosos y responsables fiscal y programticamente.

   Se seal que el proceso de evaluacin, an teniendo en cuenta los muchos
componentes que lo integran, es un tanto dbil en relacin a poder medir los
resultados o efectos en la salud.  Al respecto se sugiri al Secretariado siga
trabajando, en la bsqueda de cmo evaluar el efecto en la salud pues de otra parte
parecera que ms bien solo se evala la parte programtica.  Sugiri la posibilidad
de que la OPS apoye directamente a los pases en ampliar sus propias capacidades
de evaluacin.


   Por otra parte se apunt al hecho de que quizs se estn utilizando demasiados
mecanismos evaluativos por lo que convendra consolidarlos en aras de un ahorro
de recursos que se invierten en esta actividad.  A dicho fin se pregunt si el
Secretariado haba considerado la conveniencia de crear una unidad de evaluacin
en la Oficina que centralize en cierta medida lo que ahora hacen las distintas
unidades en la Sede y en los pases con respecto a la evaluacin de sus propias
actividades.

   Se indic como conveniente que se instrumente un sistema de monitoreo con
respecto a los resultados y acuerdos derivados de las evaluaciones conjuntas que
se vienen haciendo sobre los pases.  Pareciera ser que en la actualidad no se da el
seguimiento debido a las conclusiones de dichas evaluaciones.

   El Dr. Alleyne, Subdirector de la OSP, inform que prximamente se celebrara
una reunin con funcionarios de los ministerios de tres pases del Caribe con el
propsito de introducir el enfoque de una programacin ms especfica y precisa
ya que ello se considera un sine qua non para una buena evaluacin.  Mencion,
asimismo, que las modificaciones que se hacen en la asignacin de recursos
siempre van precedidas de una evaluacin de los correspondientes programas y en
la que se trata de confirmar si dichos programas encajan dentro de los mandatos de
los Cuerpos Directivos.

   El Director mencion como una reciente modalidad de evaluacin, la realizada
a nivel de los proyectos con las entidades donantes de recursos
extrapresupuestarios.  Se celebran reuniones conjuntas de evaluacin y
coordinacin con esos donantes, en las que adems de evaluar los proyectos
realizados conjuntamente y con miras a complementarse mejor, se hace una
coordinacin de otras actividades de cooperacin que los pases hacen
bilateralmente con esas entidades.  En relacin al Secretariado el Director
mencion que esta se somete a un nmero de evaluaciones externas, como son las
auditoras externas, y las que realizan los Cuerpos Directivos de la Organizacin. 
Seal que dentro de la franqueza aludida que debe haber entre la Organizacin,
la Oficina y los gobiernos siempre debe tenerse presente que hay cierta
informacin que es privativa de los gobiernos y que solo corresponde a estos
hacerla pblica.

   En relacin a la creacin de una unidad de evaluacin inform que la conclusin
a la que haba llegado la Oficina despus de varios estudios al respecto era de que
una unidad central de evaluacin tendera a crecer demasiado y terminara en
constituirse en un cierto impedimento.

Tema 7:                                                                                                     Plan Regional de Inversiones en
Salud Ambiental

   El Director hizo la presentacin del documento recordando que la idea de
proponer un ambicioso plan de inversiones en salud y ambiente nace del
resurgimiento del clera en la Regin lo que evidenci algo por todos conocidos,
pero que por consideraciones sociopolticas quedaba ocultado, y son las profundas
deficiencias e insuficiencias en las condiciones de vida y particularmente en la
infraestructura de salud y ambiente en la Regin.

   En la Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado, celebrada en Guadalajara,
Mxico, en julio de 1991, la Oficina present la idea sobre la elaboracin de un
plan de inversiones en salud y ambiente.  La idea fue aceptada e incorporada en la
declaracin de esa cumbre.  Subsiguientemente, el Consejo Directivo en su XXXV
Reunin aprob la Resolucin XVII en la que solicita al Director que prepare un
plan a largo plazo de inversiones en salud y ambiente en colaboracin con los
pases miembros y otras agencias de cooperacin para responder a las necesidades
de infraestructura en esos campos.

   En cumplimiento a dicho mandato se cre un grupo de trabajo en la Oficina para
elaborar un documento inicial de propuesta.  Este sera sometido a la Segunda
Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado, a celebrarse en Madrid en julio del ao
en curso.  Si la Cumbre confirma la idea y aprueba el plan, se utilizara ese
documento como base para la colaboracin y coordinacin con otras
organizaciones de cooperacin, en parti-cular los bancos multilaterales, y
fundamentalmente para un trabajo a nivel nacional.

   Complementariamente a este plan de inversiones se presentar a los presidentes
en la Cumbre de Madrid una propuesta de constitucin de un fondo especial de
pre-inversiones para apoyar a las actividades de pas en la preparacin de proyectos
que concretara las propuestas del plan que se est proponiendo.

   La decisin de si se incluye este punto en la agenda de Madrid ser tomada en la
reunin preparatoria que se realizar en esa capital el 18 y 19 de mayo prximo. 
Las indicaciones recibidas de varias cancilleras son favorables a que este asunto
se convierta en uno de los cuatro temas, y probablemente en el tema central, de la
agenda de la Cumbre.  Se espera hacer una distribucin amplia entre los diversos
ministerios de la primera versin del documento y con motivo de la Asamblea
Mundial de la Salud a cele-brarse en Ginebra se discutira con los ministros de
salud de la Regin, antes de someterlo a la reunin preparatoria antes mencionada.

   En la primera propuesta que se hizo se estim el costo del plan en US$200 mil
millones para un perodo de 12 aos.  Ahora, despus de un anlisis mas detallado
se prev que el plan puede muy bien realizarse con un gran insumo de los recursos
internos del orden del 70% as como con otras fuentes de financiamiento externas
del orden del 30%.

   Todo ello parece indicar que la propuesta si no es factible en este momento por
lo menos es viable y la factibilidad con base en esa viabilidad puede ser edificada
si se da una voluntad poltica y a cuyo fin est comprometida la Oficina.

   Discusin

   Los miembros del Subcomit expresaron su apoyo unnime a la iniciativa que
consideran como fundamental.  Aunque reconocieron que el brote de clera haba
servido de estmulo para la realizacin de algunas obras de emergencia estas no
resolvan los problemas de fondo, como son la provisin de agua, la eliminacin
de excretas y la contaminacin de cauces de agua.

   Se indic como muy completo tanto el documento de trabajo como la
presentacin hecha por la Secretara.  Asimismo, los miembros del Subcomit
subrayaron lo impres-cindible que resulta la voluntad poltica y que quizs el
momento actual sea propicio a lograr ese compromiso.  Tambin se sugiri que
aquellos pases de la Regin que no participen en la Cumbre a celebrarse en
Madrid sean informados de lo sucedido en ella, as como de lo que pueda emanar
de reuniones subregionales y en otros foros. 
   
   Se destac el hecho que el documento toca en lo referente a lo que hay que
realizar, el aspecto de qu es lo que existe ya y qu es lo que puede ser recuperado
o reparado.

   Se mencion la necesidad de tratar de influir en los funcionarios de los bancos
multilaterales que participen en esta iniciativa en el sentido de hacerles ver que las
inversiones en actividades de salud y ambiente deben considerarse con criterios
que no sean nicamente los del beneficio econmico a corto plazo.  Del grado de
buena salud y ambiente depende en gran parte el tipo de sociedad que vivir en el
siglo XXI.

   A la inquietud expresada por uno de los miembros sobre la competencia que se
creara con otros sectores en la demanda financiera, tanto nacional como externa,
la Secretara inform haber tomado en cuenta a la hora de hacer las estimaciones
las tendencias de las dos dcadas pasadas sobre lo realizado por los propios pases
en el financiamiento de inversiones en estos dos campos, as como los acuerdos
tomados por el Banco Mundial de dedicar al menos el 25% de sus recursos a
proyectos de tipo social.  Esos fueron elementos de juicio que se utilizaron para
llegar a le estimacin y proporcin de la inversin.

   Se seal que el plan es un marco de referencia, es el inicio de un proceso que va
a corresponder a los pases desarrollar.  El plan no incorporar proyectos, sino que
ms bien senalar las reas, los enfoques y el financiamiento total.  El plan se
desarrollar tomndose como un marco de referencia los planes nacionales de
inversiones y en un conjunto de proyectos.

   La Secretara, en la conceptualizacin del modelo que le sirve de referencia, ha
puesto atencin particular en lo concerniente a la recuperacin de costos, al
problema del mantenimiento y la carga que significa para los pases los costos
recurrentes que se dan, entre otros, en el mantenimiento mencionado.

   El Director seal que el plan en el fondo es una estrategia para enfrentar los
problemas bsicos de infraestructura en salud y en ambiente directamente
relacionados con las condiciones de vida de las poblaciones de Amrica Latina y
el Caribe.  Implica una visin diferente de lo que es el proceso de desarrollo en
Amrica Latina, tanto en cuanto a su naturaleza como a las polticas especficas
que lo instrumentan.  El desarrollo no puede seguir siendo solo la repeticin de las
experiencias del pasado, bsicamente identificadas con el crecimiento econmico,
sino que ms bien tiene que poner ese creci-miento econmico al servicio del
bienestar de la poblacin a travs de una mayor equidad en la distribucin de los
beneficios que el mismo genere.

   El plan expresa, y al mismo tiempo implica, un profundo cambio, una profunda
reorientacin en los sistemas y en los servicios de atencin individual, as como en
los servicios de atencin al medio ambiente.  Asimismo, indic el Director, si se
consigue viabilizar y factibilizar la propuesta en el plano poltico, en el tcnico, en
el operacional y en lo econmico, se habr creado un cauce para la labor de la
Organizacin en los aos venideros, consistentes con las orientaciones estratgicas
aprobadas por la Conferencia Sanitaria Panamericana.  Subray por ltimo,
coincidiendo con lo expresado por uno de los miembros, la importancia del trabajo
de promocin poltica y la contribucin que en ese sentido podran aportar los
gobiernos.

   El Subcomit concluy su debate sobre el tema recomendando a los gobiernos de
la Regin que aboguen en favor de la inclusin de este tema en la agenda de la
Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado, a celebrarse en Madrid en julio del ao
en curso.

Tema 8:                                                                                                     Salud de los pueblos indgenas

   El Dr. Jos Mara Paganini (OSP), al presentar el tema seal que la propuesta
sobre salud de los pueblos indgenas est enmarcado dentro de las orientaciones
estra-tgicas y prioridades programticas para el cuadrienio.  Subray que los
lineamientos de salud en el desarrollo, la participacin social, la promocin de la
salud, la descentra-lizacin, as como la solucin a los problemas prioritarios son
todos conceptos y lneas de accin aplicables a la poblacin indgena de las
Amricas.

   Al pasar revista al contexto histrico, poltico y socioeconmico de los pueblos
indgenas el Dr. Paganini apunt al hecho de que estos ocupan los peldaos mas
bajos en la escala socioeconmica de la Regin.  Se estima en un total de 42
millones la poblacin autctona de las Amricas.

   Es muy poco lo que se conoce especficamente sobre la situacin de la salud
indgena, por lo que se propone realizar un esfuerzo continental para recopilar y
analizar la informacin sobre dicha situacin as como sobre los servicios de salud
interesados en la poblacin indgena.  Estima que la estrategia de descentralizacin
y desarrollo de los SILOS puede ser un punto de apoyo a los esfuerzos locales de
participacin y organizacin adecuada a las necesidades especiales de esa
poblacin.

   Inform del propsito de realizar un taller de mbito hemisfrico en 1993, con
sede en Canad, con la plena participacin de los pueblos indgenas para analizar
la situacin y proponer lneas de accin conjuntas.

   Discusin

   Los miembros del Subcomit fueron unnimes en destacar la importancia del
tema y en felicitar al Canad por haber trado a colacin este tema en ocasin de
una anterior reunin del Subcomit.  El relieve importante que ha dado la
Organizacion a este asunto qued patente con la asignacin de fondos que le otorg
el Director a la celebracin del taller.

   Se destac la intencin de identificar a esta temtica como una iniciativa y no
como un programa o proyecto ya que se prev como un proceso que podra
culminar en un plan de accin para una dcada en apoyo a las acciones presentes
y futuras en beneficio de la salud y bienestar de la poblacin indgena de las
Amricas.

   Se consider como aspecto muy importante en la forma de abordar esta iniciativa
el contar con la participacin activa, los sealamientos y la gua directa de los
pueblos indgenas.  Se enfatiz asimismo la gran necesidad en obtener toda la
informacin posible sobre los distintos grupos indgenas, as como la de prestar
mucha atencin a lo que dichos grupos puedan decirnos.  Se debe fomentar la
forma de buscar su contribucin en cuanto a lo que estn haciendo respecto al
cuidado de su propia salud, ya que es mucho lo que se desconoce al respecto.

   Se seal como conveniente, en una primer instancia, el proceder sin mucha prisa
con el fin de contar con la participacin plena de los grupos interesados en los
pases, con los ministerios, y con los Representantes de la OPS.

   Se le ha dado el nombre de "taller" a la reunin prevista a celebrarse en 1993
expresamente para enfatizar la importancia de la discusin, el dilogo y el trabajo
en grupo, del que pueda emanar recomendaciones de polticas as como estrategias
dirigidas a cubrir las necesidades de la poblacin indgena.  Se manifest que dicho
taller es propicio a discutir las prcticas de salud de los pueblos indgenas con los
organismos que se encargan de la salud, as como con otros organismos interesados
en la temtica.  

   Se indic la necesidad de revisar y ampliar el concepto de Caribe Insular puesto
que al mencionar los pases que participaran en el taller no se hace mencin a
Guyana y Suriname.  Estos, al igual que el resto del Caribe Insular desearan una
participacin activa en esta iniciativa.

   Por otra parte, se indic que el documento presentado podra enriquecerse con la
inclusin de ms datos, as como con algunos ejemplos.  Se seal que el problema
de las estadsticas se complica an ms con el problema que surge de la
autoidentificacin racial que se dan los individuos.

   Se reconoci, asimismo, la precaria situacin social de estos grupos poblacionales
que hace considerarlos entre los ms vulnerables.  La Organizacin debe enfrentar
este problema conjuntamente con los Pases Miembros en aras de lograr las
voluntades polticas capaces de instrumentar medidas concretas que hagan que
estos grupos pasen de ser de los ms desprotegidos y vulnerables a grupos
reconocidos y respetados que dispongan de las condiciones mnimas necesarias de
salud para el desarrollo de sus vidas en el marco de sus culturas.

   Se cit el ejemplo de Mxico, donde existe un Instituto Nacional Indigenista
dedicado especficamente a estudiar la temtica en forma integral y vista en forma
multisectorial tomando en consideracin que las caractersticas de este problema
tiene antecedentes culturales y tnicos, as como otras caractersticas especficas.

   Se sugiri considerar como fundamento a la conceptualizacin de este asunto el
que no se trate solo desde el aspecto salud, sino que se integren otros como son el
educativo, econmico, etc. dentro del contexto del desarrollo.  Asimismo, debiera
hacerse una definicin en relacin a cul sera la poblacin a la que se enfocara
esta iniciativa, si es a aquella que no tiene acceso a los servicios de salud en
general o a aquella que solamente carece de ella por razones culturales y tnicas.

   El Subcomit estim que los resultados del taller a celebrarse en Canad en 1993,
debiera llegar a ser conocido por los Cuerpos Directivos de la Organizacin.

Tema 9:                    Democracia y salud

Al presentar la versin actualizada y ajustada del documento que fuera
presentado a la 17a Reunin de SPP en diciembre pasado, el Dr. Vieira (OSP)
resumi los factores que haban animado  a la OPS a desarrollar este proyecto, as
como los objetivos y conclusiones de las cuatro reuniones subregionales de
parlamentarios promovidas en coo-peracin con la Organizacin de los Estados
Americanos y con las que se dio inicio a la ejecucin de esta iniciativa en 1990. 
Pas revista a la evolucin de la cooperacin con los parlamentos desde esa fecha
y en la que se incluyeron actividades a nivel nacional, subregional y regional.

Mencion el Dr. Viera algunos de los resultados positivos de la iniciativa
como elementos de una evaluacin preliminar y se refiri a las perspectivas futuras
en este campo.

Discusin

Uno de los miembros no encontr mucha diferencia entre el contenido del
docu-mento y el sometido a la reunin del SPP en diciembre de 199l.  Pregunt
cules seran los canales de comunicacin que se utilizaran en las relaciones con
los parlamentarios; las prioridades; el costo del programa, la asignacin de fondos
para llevarlo a cabo y el desarrollo de una metodologa para evaluar el programa.

Por otra parte, otro de los miembros opin que el documento presentado, 
aunque quizs en forma no muy explcita, s daba en cierta medida respuesta a las 
inquietudes sealadas por el orador anterior.  Consider la temtica como una
iniciativa de gran importancia puesto que el objetivo de la misma era que los
parlamentarios tomen con-ciencia de que la salud es un tema sobre el que deben
darle la prioridad que amerita.  Salud no es solo uno de los elementos bsicos del
desarrollo sino uno de sus objetivos.  Debiera aprovecharse el momento histrico
en el que se celebran reuniones de distintos grupos parlamentarios para
concientizarlos sobre la temtica.

El mismo miembro agradeci el que la Oficina haya tomado la iniciativa al
respecto y a ttulo de informacin mencion la reunin de la Comisin de Salud,
Trabajo y Seguridad Social del Parlatino en la que participaron  75 parlamentarios
de 17 pases de la Regin y en la que se consider toda una gama de temas
relacionados con la salud con la que queda refrendado el inters de los parlamentarios sobre el tema y la
validez de la iniciativa.  Esa Comisin agradeci a la Organizacin el empeo
puesto en lograr que el poder legislativo, en coordinacin con el ejecutivo,
participe en la formulacin de la poltica de salud de la Regin.

Uno de los miembros, al dar su opinin favorable a la iniciativa seal la
conveniencia de que en una futura edicin del documento de trabajo sobre esta
cuestin se aclare y se haga la diferenciacin entre los sistemas parlamentarios que
se dan en el Caribe de habla inglesa y los de otros pases de la Regin pues algunas
de las dificultades sealadas podran estribar en el entendimiento de esas dos
modalidades legislativas.

La Secretara respondi a los comentarios anteriores indicando que el informe
presentado en su mayor proporcin era una restropectiva de lo acontecido mas que
un plan de acciones futuras.  Con respecto al aspecto evaluativo este se ha ceido
a la misma metodologa y seguido el mismo mecanismo que los dems programas
de la Orga-nizacin pero quizs en este caso particular se debiera establecerse un
mecanismo ms especfico.  Mencion, asimismo, que hasta la fecha los
ministerios de salud han mostrado muy satisfechos, e incluso han participado en
la actividad.  Se reiter que los fondos destinados a fomentar esta iniciativa son
fondos regionales y no provienen de los asignados a los ministerios de salud.

El Director indic que en base al consenso del Subcomit de someter este
asunto a los Cuerpos Directivos de la Organizacin para su aprobacin formal, la
Secretara aadira al informe en discusin un documento-propuesta de actividades
en el que se especifique exactamente los objetivos y resultados que se espera
alcanzar junto con los mecanismos de accin detallando muy claramente el papel
de la rama ejecutiva, en particular los ministerios de salud.  Asimismo, se
establecer un proceso de monitoreo y evaluacin para ser aplicado en el futuro.

Subray el Director que la Oficina considera esta actividad como de
extraordinario valor tanto en el plano poltico como en el plano operacional e
incluso en el plano prctico de las discusiones internas a la hora de discutir los
presupuestos y asignacin de recursos al sector salud.

El consenso del Subcomit fue en el sentido de que una edicin revisada del
informe junto con un documento-propuesta sobre esta iniciativa sea presentado al
Comit Ejecutivo y al Consejo Directivo para su aprobacin.

Tema 10:   Otros asuntos

Se decidi que sea su Presidente, y en su defecto, el Vicepresidente o el
Relator, quien presente el informe del Subcomit sobre sus actividades al Comit
Ejecutivo a celebrarse en junio del ao en curso.

Se sugirieron como posibles temas a incluirse en el programa de la prxima
reunin del Subcomit los siguientes:

-       Resultados sobre la evaluacin de la cooperacin tcnica de la OPS/OMS
en Cuba.

-       Evaluacin de un programa regional

En relacin a la fecha de la 19a Reunin del Subcomit, se sugiri que fuera
o bien a finales de noviembre o a principio de diciembre del ao en curso.





Mensaje del Director

Latinoamrica y el Caribe han vivido largos aos de severa crisis econmica, con
austeridad fiscal, bajos ingresos, serios problemas de desempleo e incremento de la
pobreza y la desigualdad.  En 1991 el producto nacional bruto por habitante recuper
recin el nivel existente en 1977, catorce aos antes.  Esa situacin ha tenido
implicaciones de significancia marcada para el sector salud.

La Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud ha estado
y seguir trabajando junto con los pases de la regin en la bsqueda de alternativas
innovadoras para mejorar el bienestar y la salud de sus pueblos.

La Estrategia Gerencial de la Organizacin destaca la importancia de su papel como
elemento cataltico en el proceso de movilizacin de recursos, y de que se asegure una
coordinacin ms activa con otras organizaciones de cooperacin multilaterales y
bilaterales en el rea de la salud.  La Organizacin debe estar en condiciones de asumir
el liderazgo en el rea de la cooperacin internacional en salud, ayudando a los pases en
la identificacin de fuentes externas de cooperacin tcnica y econmica para el sector
salud.  La Estrategia Gerencial agrega que la Organizacin debe asistir a los pases en el
desarrollo de las etapas necesarias para lograr mayor cooperacin en una forma que sea
consistente con las necesidades y prioridades nacionales, as como con los objetivos
regionales.  La importancia de la movilizacin de recursos est expresada tambin en las
Orientaciones Estratgicas y Prioridades Programticas para el Cuadrienio 1991-
1994 (OEPP), aprobadas por la Conferencia Sanitaria Panamericana en Septiembre de
1990.  Las OEPP plantean que los pases deben asegurar que el flujo de recursos de
financiamiento externo contribuya a inducir o consolidar las transformaciones necesarias
de los sistemas nacionales de salud.

La Organizacin debe por lo tanto darle importancia primordial a su colaboracin con los
pases en la bsqueda de recursos financieros adicionales para la salud tanto de fuentes
bilaterales como de organismos multilaterales.  Para ello, continuar apoyando a los
pases en identificar de posibles agencias de cooperacin y en elaborar propuestas para
su consideracin.

Este manual, preparado por la Coordinacin de Relaciones Externas de la OPS, tiene
como propsito fortalecer la capacidad de los pases de movilizar recursos hacia las
actividades prioritarias del sector salud.  Contiene una visin y anlisis del rol de la
cooperacin internacional en salud y sus caractersticas, as como informacin detallada
y actualizada sobre las agencias de cooperacin al desarrollo que apoyan actividades
destinadas a mejorar la salud en las Amricas.

El manual ser actualizado con continuidad en su parte II y le sern agregados nuevos
perfiles de agencias, a medida que las circunstancias lo hagan necesario.

Espero que ese documento sirva como fuente de informacin e instrumento de trabajo al
personal del sector salud en su bsqueda de ms recursos para el logro de Salud para
Todos.



Carlyle Guerra de Macedo
Director
Introduccin

El Programa Mundial del SIDA (PMS) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera
a la investigacin como un elemento fundamental para la prevencin, control y tratamiento de esta
enfermedad.  En la medida en que el PMS sea capaz de documentar y utilizar los progresos y
avances de la investigacin, mayores sern las posibilidades de desarrollar estrategias efectivas
de intervencin y asegurar una aplicacin oportuna de nuevas tecnologas a nivel nacional,
regional y mundial.

Las difciles condiciones en las que se desarrolla la investigacin en nuestros pases exigen una
utilizacin racional de los recursos y la aplicacin de iniciativas que eviten la duplicacin de
esfuerzos y el gasto innecesario de los mismos.  Por consiguiente, es necesario desarrollar
mecanismos que faciliten la coordinacin entre diversos grupos de investigacin para fortalecer
su trabajo, enriquecer los hallazgos de sus proyectos e incentivar el acceso a los avances de la
investigacin.

Para responder oportunamente a estos necesidades, la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS), con el apoyo y colaboracin de la OMS y los Programas Nacionales de Lucha contra el
SIDA, ha llevado a cabo un Inventario de Recursos de Investigacin en SIDA con el propsito
de conocer el tipo de investigaciones que se estn realizando en los pases de Amrica Latina y
el Caribe. Este inventario es un instrumento bsico para facilitar el conocimiento sobre cmo y
dnde se realizan proyectos cientficos sobre SIDA y la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) en los diferentes pases de Amrica Latina y el Caribe, con la
finalidad de detectar vacos en la investigacin y fomentar el desarrollo de proyectos que apoyen
a los programas de prevencin, control y tratamiento del SIDA. 

La realizacin del Inventario ha permitido obtener una informacin que, a travs de este catlogo,
esperamos sea utilizada por investigadores, instituciones acadmicas, agencias que coordinan y
promueven las polticas de investigacin, programas nacionales de salud y personas interesadas
en la prevencin del SIDA en las Amricas.

Esperamos tambin, que este catalogo contribuya a un acercamiento entre los investigadores y
facilite una mayor coordinacin e interrelacin entre los mismos.

Atentamente, 

Fernando Zacaras
Asesor Regional Principal en SIDA/ETS
Mtodos

El proyecto de investigacin constituye el objeto central de atencin del Inventario. Se define
como el conjunto de actividades realizadas o por realizar, con la finalidad de generar
conocimiento cientfico.  Estas actividades deben estar ordenadas y sistematizadas en un protocolo
o propuesta de investigacin, en la cual se definen hiptesis, objetivos, metodologa, cronograma
de trabajo y presupuesto. En este inventario se han incluido los Proyectos de investigacin en
SIDA reconocidos y aprobados por la institucin, que estn tanto en proceso de ejecucin como
los ya finalizados.

Para recoger la informacin se utiliz un cuestionario estandarizado, adaptado del utilizado por
PMS para realizar el inventario en otras regiones del mundo. De cada proyecto de investigacin
se recolect informacin sobre su objetivo, metodologa, resultados y publicaciones. Adems, el
inventario recopil informacin sobre los investigadores, las instituciones, la financiacin del
proyecto. Tambin se obtuvo informacin sobre las caractersticas y recursos de los laboratorios
que prestaron su ayuda a los diversos proyectos.

El cuestionario se aplico en todas las instituciones que desarrollan proyectos de investigacin en
SIDA, incluyendo las reas biomdica, epidemiolgica, social y de comportamiento y
operacional. A los efectos de este inventario rea de investigacin epidemiolgica es aquella que
estudia la distribucin en la poblacin, el riesgo de transmisin y/o historia natural de la infeccin
por VIH y sus factores determinantes. Area de investigacin social y de comportamiento es
aquella que estudia los comportamientos de riesgo para VIH, tales como los sexuales o los
relacionados con la drogadiccin (incluyendo aquellos comportamientos preventivos como el uso
de mtodos contraceptivos),  y sus determinantes culturales, sociales, psicolgicos, o de
conocimiento. Area de investigacin operacional es aquella que estudia la eficiencia, eficacia y
efectividad de las intervenciones, programas y servicios orientados a prevenir o controlar la
infeccin por HIV, incluyendo el impacto econmico de esta enfermedad. Finalmente, area
biomdica es aquella que estudia los aspectos biolgicos y patognicos del VIH, as como los
aspectos relacionados con el diagnostico, mtodos teraputicos y manifestaciones clnicas de la
infeccin VIH en cualquiera de sus fases, incluyendo el SIDA.

Para poder recopilar la informacin de cada proyecto de investigacin fue necesario identificarlos.
As, se identificaron las instituciones y los investigadores de cada pas que haban presentado
resultados de sus investigaciones relacionadas con HIV en revistas o reuniones cientficas. Con
esta informacin se elabor una lista preliminar de proyectos e investigadores que sirvi para
dirigir sobre el terreno los primeros esfuerzos de recopilacin de informacin. En los pases donde
se identificaron mayor nmero de proyectos se nombraron colaboradores nacionales residentes
en el pas. La funcin de estos colaboradores fue la de asegurarse que la lista de proyectos estaba
completa, contactar los investigadores de dichos proyectos para explicarles el propsito y utilidad
del inventario, entregarles los cuestionarios indicndoles como rellenarlos, y revisar el
cuestionario una vez recuperado. En los pases con menor nmero de investigaciones estas
funciones fueron desempeadas por consultores desplazados especficamente para este propsito.

Una vez en el terreno los propios investigadores contactados sealaron en muchas ocasiones otros
proyectos todava no identificados. El proceso de recoleccin de datos para este inventario se
inici en marzo de 1991 y termin en septiembre del mismo ao.

Se identificaron un total de 651 proyectos de investigacin,  de los cuales 561 cumplen los
criterios de inclusin especificados en el inventario. Sesenta y ocho cuestionarios fueron excluidos
por considerar que la informacin recopilada se refera ms a programas de actividades que a
investigaciones propiamente dichas. Otros 23 proyectos fueron considerados como parte de otros
proyectos ya identificados y su informacin fue fusionada.

La informacin contenida en este catalogo es la obtenida de los investigadores sin ninguna
modificacin,  salvo error u omisin por nuestra parte.  Para evitar problemas en la interpretacin
de los textos,  estos no han sido editados,  respetndose el idioma en que fueron redactados.

























IMPLEMENTACION DE LA ESTRATEGIA DE PROMOCION DE LA SALUD

EN LA ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD:

CONTRIBUCION DE LOS PROGRAMAS 

Y REPRESENTACIONES DE PAISES













PROGRAMA DE PROMOCION DE LA SALUD
OPS/OMS



Washington, D.C.                            Abril 1992


















CONTRIBUCIONES DE OTRAS UNIDADES Y PAISES RECIBIDAS EN HPA SOBRE
IMPLEMENTACION DE LA PROMOCION DE LA SALUD

    


TABLA DE CONTENIDOS


A-  Introduccin

B-  Promocin de la Salud en los paises

. Argentina
. Bahamas
. Costa Rica
. Cuba
. Ecuador
. Repblica Dominicana
. Suriname
. Venezuela


 C-  Programas Tcnicos Regionales

. Programa Regional Mujer, Salud y Desarrollo
. Salud del Ambiente
. Anlisis de Situacin de Salud y sus Tendencias
. Salud Materno Infantil
. Preparacin para Emergencias y Desastres
. Desarrollo de Servicios de Salud
. Polticas de Salud
. Enfermedades Transmisibles
. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos en
Salud
. Programa de Salud Pblica Veterinaria
. Programa de Coordinacin para el Caribe

 















INTRODUCCION




Se presenta un resumen informativo preparado por HPA, sobre las
contribuciones recibidas desde las Representaciones OPS de paises,
y desde los Programas Tcnicos Regionales en relacin a la
implementacin de la estrategia de Promocin de la Salud.

Dichas contribuciones fueron solicitadas a las representaciones en
diciembre de 1991, a fin de preparar un documento operativo para
la implementacin de la estrategia de promocin de la salud en OPS,
de acuerdo con lo indicado por el Seor Director.

Asimismo se solicit la cooperacin de los Programas Tcnicos
Regionales, para lo cual miembros del staff de HPA contactaron a
los designados en cada programa.

El informe incluye los aportes recibidos hasta el 31 de marzo de
1992. Dichos aportes consideran aspectos conceptuales y operativos,
y en algunos casos adjuntan documentos programticos o normativos
locales.

Por otra parte, algunos de ellos han sido utilizados como ejemplos
en la confeccin del documento "Implementacin de la estrategia de
Promocin de la Salud en la Organizacin Panamericana de la Salud"
preparado por HPA/OPS, con la colaboracin del Dr. Milton Terris.

Las contribuciones y los documentos anexos,se encuentran en HPA a
disposicin de los interesados para su revisin en ms detalle.

















PROMOCION DE SALUD EN LOS PAISES

    (Resumen de las contribuciones recibidas como aporte a la
preparacin de documento sobre la implementacin de la estrategia
de promocin de la salud en OPS).


Argentina

     Se recibi copia de la poltica del Ministerio de Salud en
promocin y proteccin de la Salud que se impulsar a nivel
nacional.

Las actividades se organizarn en tres ejes principales:

     -)Prevencin de situaciones de riesgo y enfermedad
     -)Educacin para la salud en la poblacin
     -)Promocin de la calidad de los productos alimenticios

Se menciona la necesidad de incorporar a los programas los
conceptos de intersectorialidad y transectorialidad y de
participacin comunitaria, y de disear "grandes programas para
grandes problemas", ms que intervenciones aisladas.

Este informe se incorpor como ejemplo ilustrativo en la confeccin
del documento solicitado.


Bahamas

Se encuentra programado para 1992 un "work-shop", cuyo objetivo
ser la definicin de las estrategias y del plan de accin en el
rea de promocin de la salud; asimismo est programada una visita
de coordinadora de HPA, para asesora en el tema.

Costa Rica:

Se constituy grupo multidisciplinario de trabajo (Ministerio de
Salud, Caja Costarricense de Seguro Social y OPS/OMS) el cual se
encuentra formulando "Plan Nacional de Atencin Integral al
Adulto", para ser presentado a las autoridades nacionales.

Los objetivos del plan son promover los estilos de vida saludables,
y disminuir la prevalencia de factores de riesgo asociados a ECNT.

Dentro del plan se contempla la participacin comunitaria como eje
fundamental en la planificacin y ejecucin de las acciones.


Cuba

El aporte recibido contiene definiciones conceptuales y operativas.

Se pone nfasis en el consenso ya logrado sobre la importancia de
la promocin, y la necesidad de obtener elementos y soluciones
operativas sobre alternativas para impulsar la promocin de la
salud en los paises.

Destaca la promocin como concepto ms amplio que la educacin para
la salud, y la necesidad de que los proyectos y las acciones a
realizar sean de caracter intersectorial, todo lo cual se logra ms
facilmente con trabajo prioritario en el nivel local, en el
contexto de SILOS.

Sugiere adems, quelos proyectos de cooperacin deben ser
interprogramticos desde que se generan en OPS.

Finalmente menciona la importancia del uso de la epidemiologa, y
la construccin de indicadores positivos, como medidas para
facilitar el diagnstico, diseo y evaluacin de las acciones.

Como proyectos actuales en desarrollo, se citan los proyectos
integrales de intervencin en salud en Las Tunas y Cienfuegos.



Ecuador

Adjunta documento del Ministerio de Salud "Normas para la atencin
a las familias, grupos y personas en el nivel bsico y
complementario",  el cual es componente del  Proyecto de
Fortalecimiento y Ampliacin de los Servicios Bsicos de Salud en
el Ecuador.

El documento se orienta principalmente a servicios asistenciales
de cuidado mdico, incorporando de manera inicial aspectos de
promocin y de participacin comunitaria.



Repblica Dominicana

    El PWR enva una descripcin breve sobre aspectos generales.
    El trabajo se centra en la utilizacin de la estrategia de
promocin para el abordaje de los problemas prioritarios locales,
los cuales se definen en conjunto con la comunidad, quien tambin
participa en la definicin e implementacin de las soluciones.

Destaca la elaboracin y difusin de contenidos educativos en salud
a nivel local, la utilizacin de medios masivos  de comunicacin
a nivel nacional, y el fomento de la investigacin referida a las
percepciones de la poblacin respecto a salud.



Suriname

El PWR aporta una discusin de conceptos, y sugerencias de accin
de acuerdo a ello.

Evidencia la necesidad de mayor capacitacin en el concepto de
promocin y las tecnologas asociadas, tales como educacin para
la salud, uso de medios de comunicacin, uso de tcnicas para
hablar en pblico,etc. Esta capacitacin debe comenzar en personal
de la propia organizacin, y tambin en el personal de los sistemas
de salud de los paises.

Seala la necesidad de contar con unidades de educacin bien
establecidas y con recursos propios a nivel local, y de emprender
acciones definidas a travs de los medios masivos de comunicacin,
que sean capaces de contrarrestar los poderosos mensajes negativos
existentes.



Venezuela

El PWR seala que se est desarrollando programa para la
instrumentacin de la estrategia de promocin de la salud, a traves
del uso de la comunicacin social, con apoyo de expertos en dicha
rea.

El programa busca entregar informacin y conocimientos a la
poblacin, para favorecer reconocimiento de necesidades y bsquedas
de alternativas de bienestar.

Actualmente se trabaja en reas tales como SIDA, Cancer, Alcohol,
Drogas, Accidentes y Tabaco. Por otra parte se realizan actividades
de motivacin y capacitacin en salud de los comunicadores
sociales.

El informe adjunta documento sobre el plan  y las acciones
desarrolladas.




PROGRAMAS TECNICOS REGIONALES

(Resumen de las contribuciones recibidas como aporte a la
preparacin del documento sobre la implementacin de la estrategia
de promocin de la salud en OPS).






Programa Regional Mujer, Salud y Desarrollo  PWD

Enva informe final de relatora del grupo latinoamericano de
trabajo sobre "Mujer, Salud y Autocuidado"  (Colombia 1991), y el
documento "Salud y autocuidado, una toma de decisiones para la
mujer frente a su vida: reflexiones para un debate", que fue
utilizado como elemento bsico de discusin y de motivacin de los
participantes.

El grupo de trabajo discuti el concepto de autocuidado a la luz
de las teoras de Desarrollo, Participacin Social, Medicina Social
y de Gnero.

Se enfatiz la amplitud del autocuidado, incluyendo los mbitos
personal y social, y sin limitarlo slo al cuidado fsico.

Se consider que el autocuidado debe permitir y estimular la
autodeterminacin, la autoestima, y la autonoma, sobrepasando el
mbito personal, y convirtindose en una necesidad social.

Por las implicancias y el desarrollo logrado del tema, las
definiciones y sugerencias entregadas se acercan ms al concepto
de promocin de la salud, que a lo que tradicionalmente se ha
entendido por autocuidado.

Entre las sugerencias principales, se incluye la necesidad de
definir las prioridades y contenidos del autocuidado en forma
horizontal y participativa, la necesidad de difundir a travs de
diversos medios la concepcin y la prctica del autocuidado, y la
necesidad de precisar el rol de las Instituciones estatales y ONGs
en este campo.



Salud del Ambiente   HPE

Aporta el documento "Programa Marco de Atencin al Medio para los
Sistemas Locales de Salud en las Amricas".

Se plantea que el conocimiento de los datos bsicos sobre el
ambiente fsico y social, y su discusin en el mbito local, puede
lograr un alto grado de participacin de una comunidad, y la
implicacin de quienes toman las decisiones, para conseguir un
nivel de salud y bienestar acorde con las circunstancias y opciones
de cada situacin local.

El programa, es una adaptacin para la Regin del Programa Marco
de Atencin al Medio para los Equipos de Atencin Primaria de
Navarra, co-editado por el Instituto de Salud Pblica de Navarra
y EURO-OMS en 1989.

Se abordan los diferentes componentes del entorno global, y su
repercusin en salud, y se entregan instrumentos operativos para
ser utilizados en el nivel local para la promocin de la salud
ambiental a travs de un adecuado diagnstico, vigilancia,
seguimiento y evaluacin de la situacin ambiental.

La lectura del documento por HPA, en el contexto de la promocin
de la salud, evidencia la necesidad de profundizar ms en la
definicin del rol de las diferentes instituciones y profesionales,
y en otros aspectos ambientales relacionados con la promocin de
la salud, que no fueron incluidos y que podran contribuir a lograr
mayor integralidad.



Anlisis de Situacin de Salud y sus Tendencias   HST

Entrega aporte conceptual que hace referencia a los conceptos y las
acciones de promocin de salud, prevencin de la enfermedad y
actividades curativas, en el marco del quehacer del programa.

Considera que las respuestas sociales frente a los problemas de
salud conformarn las polticas y planes de salud y bienestar, que
se concretarn en acciones sobre la sociedad, los grupos y los
individuos. A su vez, estas acciones pueden ser realizadas actuando
sobre los efectos, los procesos mediadores y/o las condiciones de
vida o determinantes.

Las acciones adems, pueden sistematizarse segn el momento de las
condiciones de vida y el nivel de abordaje sobre los cuales
predominantemente actan.

Con estos elementos HST propone un modelo conceptual para el
estudio de los problemas y las respuestas sociales en el marco de
las condiciones de vida.








Salud Materno-Infantil    HPM

Aporta desarrollo de Programa de salud del adolescente, que fue
incluido como ejemplo en documento base.

Se entrega descripcin de la situacion actual de la salud del
adolescente y sus condicionantes, y de las carencias de las
actuales instituciones para abordar el problema y ofrecer
respuestas vlidas.

Presenta ejemplos de programas en desarrollo en algunos paises
seleccionados, y se describe proyecto destinado a implementar redes
que realicen planes de trabajo, compartan experiencias e
intercambien informacin, desarrollen programas de entrenamiento,
y proporcionen las directrices para la Regin en la salud integral
del adolescente.

Entrega tambin informe y material anexo (manuales, normas y
programas), referido al control de las diarreas.


Preparacin para Emergencias y Desastres    PED

Entrega conceptos bsicos para la implementacin de la estrategia
de promocin en el rea de emergencias y desastres, destacando la
necesidad de crear conciencia en la poblacin de los riesgos
asociados a estas situaciones.

Esta etapa de creacin de la conciencia pblica, es requisito
previo a la implementacin de programas preventivos participativos.

La utilizacin de la comunicacin social y las estrategias de
participacin comunitaria, sern fundamentales para el logro de
estos objetivos.



Desarrollo de Servicios de Salud     HSD

La unidad se encuentra participando en proyecto conjunto de
"Municipios Saludables" como una estrategia para avanzar en la
organizacin social y obtener la concurrencia del mayor nmero de
voluntades y recursos para la promocin de la salud.
   
     Para ello se aprovecha la base poltica y administrativa ms
cercana a los ciudadanos y a sus estructuras comunitarias.

El movimiento de Municipios Saludables en Amrica Latina se
encuentra incluido como ejemplo en documento basico preparado por
HPA.


Polticas de Salud      HSP

La unidad se compromete a realizar aportes a la instrumentacin de
la estrategia de promocin a travs de:

-Consideracin del tema en las actividades con parlamentos y
centrales sindicales, asi como en los ejercicios de anlisis socio-
poltico.

-Consideracin del tema en los cursos de proyectos, en los
ejercicios de anlisis sectorial y en el grupo de consulta sobre
polticas de atencin a los ancianos.

-Consideracin del tema en documento de poltica de la OPS/OMS
sobre financiamiento de servicios de salud y estudio sobre costo-
efectividad de las polticas de promocin.

Por otra parte se recibe documento "Las polticas de promocin de
salud: un nuevo desafo para la cooperacin internacional" en el
cual se resume la conceptualizacin de la estrategia de promocin
de la salud como parte de la estrategia de atencin primaria en el
discurso de la OPS/OMS.
    
     El documento subraya la importancia de los conceptos de
estilos de vida y responsabilidad social e individual por la salud,
contenidos en estas conceptualizaciones de la estrategia,
puntualizando algunas variaciones entre ellas.

Se presenta un enfoque tridimensional para analizar el concepto de
estilos de vida en la estrategia de promocin de la salud. Se
seala tambin, las posibles implicaciones que su
operacionalizacin puede tener para la cooperacin internacional
en los paises de Amrica Latina y el Caribe, en trminos de la
formulacin y ejecucin de polticas, planes y programas.

Se sugiere asimismo, que las agencias de cooperacin examinen sus
actividades en los mbitos externos e internos a fin de lograr una
aplicacin ms efectiva de la estrategia, y acorde con las
realidades socioculturales de los paises.



Enfermedades Transmisibles  HPT

Se describen las actividades que el programa realiza y en las
cuales est incorporado el concepto de promocin.

Los problemas son abordados desde un enfoque integral biomdico,
econmico, social y ecolgico y se dirigen a reforzar la capacidad
nacional para llevar a cabo intervenciones adecuadas a cada
realidad, y en todos los niveles.

Se realiza trabajo intersectorial en las reas de agricultura,
industria, vivienda, alimentacin, obras pblicas,etc.

En el aspecto individual, se promueve la adopcin de conductas
saludables.

Para el logro de los objetivos, se utilizan entre otras
metodologas,la educacin para la salud y los medios masivos de
comunicacin.



Programa de Salud Pblica Veterinaria   HPV


Se resume el rol de la Salud Pblica Veterinaria en la promocin
de la salud.
Esta actua como catalizador intersectorial y comunitario,
desarrollando actividades destinadas a mejorar la salud, el
bienestar, y la calidad de vida de los pueblos,

Las actividades se centran en cinco planos principales:

     -)Promocin de salud animal para mejorar nutricin humana y
desarrollo socioeconmico de los paises
     -)Protecin de alimentos para consumo humano
     -)Vigilancia, prevencin y control de zoonosis y enfermedades
transmisibles comunes al hombre y a los animales
     -)Promocin de la proteccin del medio ambiente
     -)Desarrollo de modelos biomdicos

Para la ejecucin de las acciones se utilizan mecanismos propios
de la estrategia de promocin de la salud, destacando:

     -)Articulacin intersectorial e interinstitucional     
     -)Organizacin y participacin comunitaria, basada en las
     necesidades e intereses de la propia comunidad
     -)Comunicacin social y educacin en salud

Finalmente destacan la participacin de la unidad en la iniciativa
"Salud y Turismo" que promueve un turismo saludable y de mayores
rendimientos econmicos.



Programa de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud  HSM

Presenta las actividades, en proceso o en perspectiva, que la
unidad desarrolla en relacin a la promocin de la salud. 




     -Actividades en ejecucin:

    .Anlisis del modelo de prestacin de servicios de salud 1989-
1990, el cual abarc la estrategia de promocin de la salud, y ser
publicado proximamente.

    .Desarrollo de la teora y prctica de la salud pblica 1991-
1994, iniciativa multiprogramtica en la cual ser preponderante
la promocin de la salud y sus aspectos relacionados tales como
participacin social, desarrollo, salud ambiental etc.  
     -Actividades en perspectiva:

.Aplicacin de los resultados del anlisis de reas crticas para
el desarrollo de la infraestructura y del modelo de prestacin de
servicios de salud 1987-1990, en las reas de educacin y de
servicios.

.Desarrollo de curso regional de liderazgo en salud, en conjunto
con otros programas.

.Estimulacin desde el nivel regional de la reorientacin de la
enseanza de la medicina preventiva en el pregrado de las
profesiones de salud.

      -Otras opciones:

.Incorporar elementos de promocin de la salud en la educacin
permanente de los trabajadores del sector.

.Realizacin de cursos internacionales sobre promocin de la salud,
como actividad interprogramtica.



Programa de coordinacin para el Caribe   CPC

El programa informa sobre las principales actividades propuestas
para 1992 en el rea de la promocin de la salud:

     - Convocatoria a conferencia regional intersectorial con el
fin de desarrollar una Carta Caribea para la Promocin de la
Salud.

     - Movilizacin de recursos, destacando el apoyo tcnico y
financiero entregado a proyecto conjunto caribeo-canadiense que
busca implementar programas de promocin de la salud en cuatro
paises del Caribe, con financiamiento institucional.

 Asimismo en 1992 se apoyarn programas de promocin de la salud
en el Caribe del Este y el Territorio Dependiente Britnico.

     - Utilizacin de la comunicacin social para proveer
informacin en las reas de reduccin de riesgos y de relacin
entre condiciones de vida y potencial de salud.
Se plantea tambin capacitar al nivel local en el
diseo, implementacin y evaluacin de programas de comunicacin
social.




















Caribbean Program Coordination   CPC


Program coordinator provides information about the main Health
Promotion Activities proposes for 1992:

     - The office is planing to convene a subregional and
intersectorial conference aimed at developing a Caribbean Charter
for Health promotion.

     - Resources mobilization, underscoring technical and financial
support given to a joint caribbean-canadian project, wich will
implement health promotion programs in four caribbean countries,
counting on possible institutional financial support.
  Furthermore, during 1992, health promotion programs will be
supported in the Eastern Caribbean and the British Dependent
Territories.

     - Using social comunication strategies to deliver information
in order to increase public understanding with regard to risk
reduction and the relationship betwen living conditions and health
potential. Training in the design, implementation and evaluation
of social comunication projects is also considered.





















     POSIBILIDADES Y RESTRICCIONES DE LA PRIVATIZACION
    DE LOS SISTEMAS DE ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE
  Y DE SERVICIOS DE DESAGUES CLOACALES EN AMERICA LATINA




















Abril 1992





     POSIBILIDADES Y RESTRICCIONES DE LA PRIVATIZACION
    DE LOS SISTEMAS DE ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE
  Y DE SERVICIOS DE DESAGUES CLOACALES EN AMERICA LATINA


I. FUNDAMENTACION

1.   A principios de los 80, Naciones Unidas proclam al perodo 81/90, como
     "Decenio Internacional del Agua Potable y del Saneamiento Ambiental". Ya
     iniciada la dcada siguiente, se visualiza a aquel perodo como la "Dcada Perdida"
     en cuanto a saneamiento se refiere. Ello se deriva no slo de un evidente
     incumplimiento de las metas previstas entonces, sino de un virtual retroceso en
     cuanto a la calidad y confiabilidad de los servicios prestados; es que junto con el
     mantenimiento de tasas de inversin real muy inferiores a las requeridas para
     revertir los ndices de poblacin sin cobertura, se ha evidenciado una reduccin de
     los flujos de fondos destinados a operacin y mantenimiento de los sistemas, con
     lo cual se ha producido un serio deterioro de muchas instalaciones. Resulta as, que
     el nivel de riesgo se ha incrementado en muchos pases, tal como pone de
     manifiesto la persistencia de altas tasas de mortalidad infantil y la reaparicin del
     clera.

2.   Las recurrentes crisis que atravesaron los pases de la Regin, asociados a los
     problemas derivados de la deuda externa y las polticas de ajuste que fue necesario
     instrumentar, fueron los factores que redujeron considerablemente las capacidades
     para llevar los montos de inversin, a los niveles requeridos; la inflacin, por su
     parte, junto a la generalmente baja eficiencia de los organismos responsables de los
     servicios, produjo en la mayora de los casos, un efecto de licuacin de los fondos
     destinados a operacin y mantenimiento. Tal situacin, en gran medida
     generalizable a todos los sectores de la actividad pblica, se torn crtica, poniendo
     en evidencia que seguir incrementando los dficits presupuestarios del Estado sin
     mrgenes de endeudamiento externo, redundaba en mayor inflacin, sin
     implicancias positivas en cuanto a cantidad y calidad de los servicios prestados,
     pero con nefastas consecuencias en trminos de actividad econmica, empleo y
     distribucin del ingreso. A raz de tal comprobacin, en forma paulatina a lo largo
     de la dcada, fue hacindose evidente para la ciudadana en general lo que
     especialistas ya venan advirtiendo de tiempo atrs: la invalidez del modelo
     estatista prevaleciente en la Regin para dar las soluciones que una poblacin, ms
     empobrecida que una dcada atrs, est requiriendo.

3.   La paulatina comprobacin de que las condiciones econmicas prevalecientes
     agotaban las posibilidades del modelo con que se vena operando, di lugar a que,
     a nivel poltico, se comenzaran a establecer nuevas reglas de juego y, en lo que
     atae a este trabajo, adquiere relevancia el hecho de que los servicios pblicos
     comienzan a dejar de ser la exclusiva competencia estatal para abrirse a la actividad
     privada; el proceso que en ello va desarrollndose no es fcil: las resistencias al
     cambio son fuertes y las posibilidades de modificar estructuras cristalizadas en una
     forma de funcionamiento consolidada en el tiempo, no son muchas, cuando, en
     gran medida, los mecanismos requeridos por la autoridad poltica para llevar
     adelante la decisin, deben ser diseados e instrumentados por sectores a quienes
     cualquier modificacin les altera su propia condicin de existencia. An cuando,
     de hecho, la decisin poltica esta prevaleciendo en muchos casos, el que los
     conocedores del tema ( funcionarios de carrera, sindicatos, contratistas y
     proveedores) tengan intereses en juego, no siempre compatibles con la
     modificacin pretendida, lleva a que en ciertos casos el cambio estructural no
     pueda realizarse en la forma en que mejor podra lograrse.

4.   La accin del Estado en el campo de saneamiento, en trminos generales, puede
     ser caracterizada como prioritariamente encaminada al financiamiento de las obras
     fsicas y a la operacin de las mismas. El financiamiento, fue generalmente
     concedido bajo criterios de eficiencia de la inversin no demasiado estrictos y sin
     mayor atencin en cuanto a la generacin de los flujos de fondos requeridos para
     la adecuada operacin y mantenimiento de los sistemas financiados. La lgica de
     la empresa privada est prcticamente en las antpodas: minimizacin de las
     inversiones, estricta bsqueda de la eficiencia operativa y del mximo
     aprovechamiento de los activos disponibles a los costos ms bajos posibles. Tal
     diferencia de comportamiento, que resulta de una evidencia emprica en cuanto a
     la forma en que oper el Estado y no de una imposibilidad terica de asumir formas
     de funcionamiento distintas, puede generar consecuencias particularmente
     negativas en la medida en que no se pueden compatibilizar las condiciones que
     determinan en cada caso el funcionamiento de los servicios con las decisisones de
     poltica, con las necesidades de expansin de los sistemas y con los niveles de
     rentabilidad que procuren las empresas privadas intervinientes.

5.   No hay dudas de que los distintos criterios que de hecho han guiado la accin del
     Estado en materia de saneamiento, respecto a los que tiene la empresa privada que
     puede estar interesada en la operacin de los servicios, requieren ser armonizados
     en una sntesis superadora. Ello implica la invalidez de exigencias de inversin
     similares a las que muchos organismos pretendan que se realizaran con el
     financiamiento del Estado a fondo perdido o, a lo sumo, en condiciones sumamente
     blandas; debe aceptarse como condicin bsica, que la empresa privada va en
     bsqueda de negocio y exigir, como mnimo, una tasa de rentabilidad igual a la
     inversin alternativa que podra realizar. Pero implica tambin la concesin de un
     monopolio a la empresa privada, el permitirle operar como negocio un rea
     extremadamente sensible de la salud pblica y entregarle un mercado cautivo del
     que nadie puede marginarse. Estos elementos, que no pretenden agotar la gama de
     particularidades que necesariamente deben ser considerados en un nuevo modelo
     institucional del sector saneamiento, dan de por s una idea del tipo de sntesis que
     debe ser lograda. Y esta, ms all de constituir un esquema general, deber ser
     particularizada segn las condiciones y modalidades vigentes en cada caso.

6.   La definicin de nuevas condiciones de intervencin de la empresa privada en el
     saneamiento, no implica que finalicen las exigencias para el Estado. El control de
     calidad, como instancia bsica surge de inmediato, pero tambin la imposicin de
     coberturas en aquellas reas que pueden resultar menos atractivas en trminos de
     rentabilidad, as como de niveles de precio de los servicios, dado el hecho de que
     se trata de una actividad monoplica. Ms all de ello, debe tenerse en cuenta que
     las demandas de servicios se extienden en todos los territorios de los pases, pero
     constituyendo en muchos casos situaciones en las que el carcter de negocio que
     pueda interesar al capital privado se diluye, al menos a niveles  de precios
     aceptables; en estos casos, la bsqueda de soluciones creativas que permitan la
     cobertura de servicios a niveles de eficiencia apropiados, constituye una tarea
     permanente que no slo   no  puede ser abandonada, sino que debe ser objeto de
     particular atencin en la medida que se pretenda erradicar los riesgos sanitarios y
     los dficits de servicios que se manifiestan en los distintos pases.

II. OBJETO DEL TRABAJO Y DESTINATARIOS

7.   En base a los elementos sintticamente caracterizados en los puntos precedentes,
     se pretende realizar una evaluacin de las condiciones institucionales, tcnicas y
     econmicas prevalecientes en los sistemas de saneamiento vigentes en distintos
     pases de Amrica Latina y el Caribe con objeto de obtener, en base a las
     experiencias desarrolladas y a las caractersticas particulares de los sistemas que
     se analicen, los siguientes resultados:

     a)   Caracterizacin de la situacin institucional del sector saneamiento en cada
pas, y de las condiciones tcnicas, econmicas y financieras de los sistemas
relevantes. Anlisis de la participacin de empresas privadas y de
organizaciones comunitarias en la construccin, operacin y mantenimiento
de sistemas y sus posibilidades de expansin; polticas vigentes y previstas
en relacin al tema. Evaluacin crtica y recomendaciones para la accin a
nivel nacional, de organismos internacionales de asistencia tcnica y
financiera y de empresas privadas.

     b)   Formulacin de modelos alternativos de organizacin institucional viables
para pases o grupos de pases, de acuerdo a las caractersticas detectadas,
que incorporando a la actividad privada en la gestin directa de sistemas,
compatibilicen los distintos intereses involucrados, aseguren la equidad,
universalidad, solidaridad, incorporando los sectores y reas de mayores
riesgos, y fortalezcan el nuevo rol a desempear por el Estado (orientador,
y conductor de los procesos de cambio y polticas nacionales, promotor de
sistemas descentralizados y/o privatizados, normatizador, asesor y regulador
de actividades, etc.

     c)   Identificacin de "reas de negocios" para empresas interesadas en la gestin
de sistemas de saneamiento.

8.   El trabajo que se propone, no pretende ser un anlisis acadmico ni una evaluacin
     descomprometida de la situacin existente. Se parte de la explcita conviccin de
     que para solucionar el grave deterioro de la situacin que presenta el saneamiento
     en Amrica Latina, es imperioso modificar drsticamente las reglas del juego,
     instrumentando nuevos tipos de organizacin sectorial que implican modificaciones
     en el rol del Estado y de la empresa privada actuante en el Sector. Atento a ello, lo
     que se procura es la elaboracin de un documento til para la toma de decisiones
     de los distintos actores: los gobiernos, los organismos internacionales de asistencia
     (bsicamente OMS-OPS) y de crdito (BIRF y BID principalmente) y las empresas
     privadas con inters en comprometerse con la gestin directa.

III. PROGRAMA DE TRABAJO

9.   Se prevee realizar el estudio en 19 pases; ellos son: Argentina, Bolivia, Brasil,
     Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Ecuador, El Salvador, Honduras, Guatemala,
     Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay, Per, Repblica Dominicana, Uruguay y
     Venezuela. En todos los casos se realizaran evaluaciones "in situ", estimando una
     extensin de 18 semanas de trabajo de campo, incluyendo traslados y 54 semanas
     de expertos. En forma previa, se estima 4 semanas de trabajo de gabinete para la
     preparacin metodolgica y la organizacin de los traslados (8 semanas experto);
     para el procesamiento de la informacin y la evaluacin a nivel del pas se preveen
     16 semanas de trabajo de gabinete (40 semanas experto) y para la elaboracin de
     los modelos alternativos, la identificacin de "reas de negocio" y las conclusiones
     y recomendaciones de accin, otras 12 semanas de trabajo en gabinete con una
     dedicacin de 30 semanas/experto. Las evaluaciones a nivel de cada pas estaran
     disponibles a partir de la quinta semana posterior a la terminacin del trabajo de
     campo correspondiente.

10.  El cronograma de desarrollo del trabajo, contando como inicio la fecha del acuerdo,
     tendra la secuencia siguiente:

     a)   Metodologa de detalle y organizacin de traslados:semana 1  a  4
     b)   Trabajo de campo:                            semana 5  a 23
     c)   Evaluacin individual de pases:             semana 8  a 24
     d)   Productos finales:                           semana 20 a 32

     Los estudios de campo se preveen realizarlos en 6 misiones, cada una de las cuales
     prevee la atencin de los siguientes pases:

     Misin 1:             Argentina, Chile y Uruguay. 
     Misin 2:             Brasil.
     Misin 3:             Bolivia,  Ecuador, Paraguay y Per.
     Misin 4:             Guatemala y Mxico.
     Misin 5:             Colombia, Cuba, Repblica Dominicana y Venezuela.
     Misin 6:             Costa Rica, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Panam.IV. PERSONAL, PRESUPUESTO Y PLAN DE PAGO

11.   La direccin del trabajo estar a cargo del Ingeniero Luis U. Juregui, funcionando
     como alternos el Lic. Andrs C. Planas y el Ing. Oscar R. Vlez. En todas las
     evaluaciones de campo y en las distintas etapas de trabajo de gabinete, como
     mnimo, uno de ellos estar al frente de los trabajos. Colaboraran como expertos,
     segn la etapa del estudio de que se trate, el Ing. Juan C. Jimnez, el Dr. Armando
     Llop, la Lic. Silvia Zorrilla y el Dr. de Marco Naon.

12.  El costo del estudio est presupuestado en us$357,700.00; incluyendo honorarios
     de direccin (32 semanas), 132 semanas de experto, pasajes internacionales y
     cabotaje, viticos , gastos generales (comunicaciones, secretara, gastos de oficina
     y varios) e imprevistos (5%); un plan de pagos que permitira el desarrollo del
     trabajo, considera un anticipo de 30%, 20% en la semana 12 con la entrega de las
     primeras evaluaciones a nivel del pas, 20% en la semana 24 con la entrega del
     resto de las evaluaciones a nivel del pas y 30% en la semana 32 con la entrega de
     los restantes productos comprometidos; se considera un perodo de 6 meses
     contando a partir de la entrega de los resultados finales del trabajo, como plazo para
     la evacuacin de consultas particulares sobre la evaluacin realizada y/o el resto
     de los trabajos comprometidos, sin costo adicional; en ese plazo y por un perodo
     mximo de 15 das incluyendo traslados, el director del estudio o alguno de los
     codirectores estara disponible para intervenir en reuniones y/o seminarios de
     discusin del tema, sin percepcin de honorarios adicionales.

APENDICE: CONTENIDOS MINIMOS Y LINEAMIENTOS PARA EL TRABAJO

1.   Evaluacin a nivel del pas

El anlisis se centrar en los aspectos relevantes para el objeto del trabajo,
     considerando tres niveles diferenciados: el nivel poltico, el de organizacin
     sectorial y el de organismos principales y/o representativos de prestacin de
     servicios. Para cada uno de estos niveles se realizar una caracterizacin y una
     evaluacin.

El trabajo de caracterizacin, consiste en una resea del sistema de toma de
     decisiones a nivel poltico y el tipo de polticas seguidas para el Sector,
     identificando instancias de decisin, prioridades y criterios vigentes en relacin con
     la actividad privada, identificando tambin el grado de desarrollo alcanzando en
     materia de concesiones de servicios, participacin accionaria u otras formas de
     intervencin del capital privado y de los marcos regulatorios y dems instrumentos
     legales para el desenvolvimiento de tales empresas.

A nivel de organizacin sectorial, la caracterizacin se centrar en el sistema
     conformado por las instancias de planificacin y financiamiento y por los
     organismos de servicios, identificando mbitos nacionales, estatales y municipales,
     sus grados de dependencia y autonoma tcnica, econmica y administrativa, con
     especial atencin a las escalas de tamao de los organismos actuantes, la capacidad
     tcnico-administrativa, los canales de financiamiento y las instancias de decisin.

A nivel de organismos particulares, se caracterizar, por escala de tamao,
     los sistemas de funcionamiento de los organismos actuantes, procurando identificar
     los grados de cobertura de las demandas y la calidad de los servicios prestados; el
     estado de las instalaciones, los ritmos de inversin mantenidos y la magnitud de
     las inversiones requeridas; la eficacia de los sistemas comerciales, los niveles de
     precio, los resultados operativos y globales; y en general la eficacia  y eficiencia
     con que el sistema en vigencia atiende las demandas de servicios.

Se procurar en este nivel, puntualizar en lo que hace a los organismos
     actuantes en los grandes aglomerados urbanos e identificar los tipos de situaciones
     que se presentan en centros medianos y localidades pequeas.

Como evaluacin de funcionamiento sectorial a nivel del pas, se considerar
     la eficiencia y la eficacia que se manifiesta en los tres niveles destacados en la
     caracterizacin, evaluando la aptitud del sistema global para cubrir dficits que se
     registran y sus posibilidades de modificacin conforme a eventuales nuevas
     polticas y/o criterios de reciente aplicacin o en proceso de instrumentacin.

Se considera en especial los mbitos en que podra intervenir con mayor
     ingerencia la actividad privada y la capacidad de la organizacin sectorial para
     regular en forma adecuada tal actividad; se tomar en cuenta la posibilidad de
     lograr tal intervencin privada en el marco de la legislacin y las regulaciones
     vigentes.

Se evaluaran asimismo, las eventuales debilidades que pueden aparecer en
     el sistema, sobre todo en lo que hace a localidades menores y/o de alto costo
     operativo, en el caso de que los grandes mercados puedan ser objeto de la gestin
     de actividades privadas.

Se trata, en ltima instancia, de evaluar la capacidad del sistema vigente y,
     de ser el caso, de su aptitud para modificar su forma de funcionamiento a travz de
     una gestin directa de empresas privadas, en la ampliacin y explotacin de los
     servicios; adicionalmente, se trata tambin, de evaluar los campos de accin que
     pueden tener las empresas privadas con inters en el tema y de las condiciones que
     deben reunir para trabajar en el pas de que se trate.

Dados los tiempos previstos de trabajo, la caracterizacin y evaluacin
     propuesta no pretende ser exhaustiva y tampoco  una reiteracin de estudios
     elaborados. Lo que se procura es el aportar un documento prctico, til para la
     apreciacin del sector en lo que atae al objeto de trabajo y para la toma de
     decisiones iniciales en cuanto a acciones a desarrollar.

La experiencia de quienes dirigiran el trabajo, ejecutaran las misiones de
     campo y evaluara las distintas situaciones, es lo que posibilita comprometer la
     utilidad del producto ofrecido.

Conforme a este criterio, el documento por pas constituira una apreciacin
     sinttica de una extensin del orden de las 10 pginas para cada caso. Obviamente,
     se retendra en archivo la documentacin de base, la que estara disponible para el
     comitente.

2.   Modelos alternativos de organizacin institucional

En esta etapa del trabajo, en base a las evaluaciones realizadas para los
     pases, se desearn sistemas organizativos a nivel sectorial que resulten aplicables
     a las situaciones tipo que se identifiquen. Tales modelos consideraran la
     intervencin de la actividad privada en la gestin directa de servicios, mecanismos
     de contralor por parte de la autoridad del Estado y las posibles formas de
     intervencin de la autoridad pblica en el desarrollo de los servicios en localidades
     que no seran objeto de inters de la empresa privada, o bien, su gestin resultara
     a precios excesivos para la poblacin.

Las recientes polticas sectoriales de desecentralizacin operativa,
     participacin comunitaria y privatizacin reclaman de la aplicacin de modelos de
     organizacin institucional que vuelva a integrar a todos los sectores responsables,
     evitando la desconcentracin y los riesgos - falta de equidad, calidad de servicios -
      entre otros.

Conforme a las caractersticas de tales modelos, en esta etapa el trabajo
     incluira recomendaciones para la accin a nivel nacional y de las organizaciones
     internacionales de asistencia tcnica y financiera.

A nivel nacional las recomendaciones se orientaran a identificar las
     acciones con que los niveles de decisisn de cada pas podran, dado el caso de
     haberse evaluado como conveniente, posibilitar la gestin directa de empresas
     privadas, indicando los instrumentos que deberan ser generados y los resguardos
     que deberan adoptarse. Tenderan tambin, a identificar las posibilidades de
     desarrollo sectorial, tomando en cuenta las distintas escalas, costos y capacidades
     de los sistemas tpicos.

Con orientacin a los organismos internacionales de asistencia, las
     recomendaciones del trabajo, en lnea con las que se realicen a nivel del pas, se
     centraran en los campos en que deberan prioritarse las acciones para llevar
     adelante las modificaciones evaluadas como convenientes. 

Si bien no es posible identificar a priori, dadas las caractersticas diversas
     de las organizaciones polticas y sectoriales que prevalecen en los pases que seran
     objeto de anlisis, la cantidad de modelos alternativos de organizacin que debern
     disearse a efectos de encontrar soluciones viables para todos los casos, se estima
     que esta etapa del trabajo puede ser presentada en un documento de una extensin
     de 40/50 pginas, incluyendo las recomendaciones tanto a nivel de cada pas (o
     grupo de pases con caractersticas asimilables), como de los organismos
     internacionales de asistencia.


3.   Identificacin de "Areas de Negocio" para empresas interesadas

Esta etapa del trabajo se encaminara a delinear y ubicar los sistemas que
     podran ser objeto de privatizacin, se incluira aqu un ranking de sistemas
     conforme al grado de factibilidad de que el proceso de privatizacin se efectivice
     y una caracterizacin de los organismos que podran ser objeto de tal decisin,
     considerando niveles de riesgo, volmenes de inversin, principales inconvenientes
     que deberan ser resueltos como requisitos para poder asumir una gestin directa,
     problemas prcticos de gestin que deberan enfrentar y en general una resea a
     nivel de organismos de caractersticas similares y de pas, de las posibilidades e
     inconvenientes que se presentan en cuanto a la gestin de servicios de saneamiento.

Se incluira asimismo, una serie de recomendaciones para la accin en los
     diferentes casos y una gua de los trabajos de detalle que podra ser necesario
     desarrollar para la elaboracin de propuestas concretas.

Conforme al criterio que gua esta propuesta de trabajo, lo que se pretende
     es la elaboracin de un documento prctico que presente las condiciones bsicas
     a tomar en cuenta en la adopcin de cierto tipo de decisiones. Conforme a ello la
     identificacin y caracterizacin de las "Areas de Negocio"  si bien no evita la
     necesaria evaluacin pormenorizada que deber realizarse en forma previa a la
     elaboracin de una oferta especfica, brinda los elementos necesarios  para orientar
     hacia donde dirigir los esfuerzos, que tipo de condiciones deben enfrentarse en cada
     caso, la magnitud de las inversiones implicadas y los niveles de ingreso reales y
     potenciales.  Experiencias reales de otras Regiones sern presentadas en forma
     resumida.

Se estima que los resultados de esta etapa del trabajo seran presentados en
     un documento del orden de las 30/40 pginas de extensin.
   REUNION DE EVALUACION DEL ESTADO DE AVANCE DE LOS PLANES
 NACIONALES DE ACCION PARA EL CUMPLIMIENTO DE LAS METAS DE LA
CUMBRE MUNDIAL EN FAVOR DE LA INFANCIA 


21-25 de abril de 1992
Brasilia, Brasil


RELATO FINAL


I.   INTRODUCCION

     En la Declaracin y el Plan de Accin de la "Cumbre Mundial en Favor de la Infancia",
realizada en setiembre de 1990 en Nueva York, los Presidentes y Jefes de Estado adquirieron
el compromiso colectivo de adoptar medidas a escala nacional y regional para promover la
Salud de la mujer y el nio, luchar contra la desnutricin y el analfabetismo, mejorar el
saneamiento y el suministro de agua potable; disminuir las altas tasas de enfermedad y muerte
en nios, adolescentes y mujeres, y mejorar la situacin social de la mujer y la familia.  La
Declaracin y el Plan de Accin establecen las metas que los pases se comprometen a
alcanzar antes de la finalizacin del presente siglo.

     Los Ministros de Salud, reunidos en setiembre de 1991 en Washington, D.C., durante
el XXXV Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial
de la Salud (OPS/OMS), aprobaron la Resolucin XVI mediante la cual se solicita:

     a)   Urgir a los Gobiernos Miembros revisen y actualicen los Programas Nacionales
de Salud Maternoinfantil y Planificacin Familiar para que reflejen el espritu,
estrategias y metas recomendadas en el Plan de Accin correspondiente.

     b)   Promover a nivel nacional, en los mbitos centrales, regionales y locales, los
acuerdos y compromisos de la reunin Cumbre y convocar a la Sociedad Civil
y Pblica para unirse en el cumplimiento de los objetivos nacionales en favor de
las madres y los nios.

     c)   Contribuir a desarrollar la metodologa que permita tener una mejor estimacin
de los costos que los programas de Salud Maternoinfantil y Planificacin Familiar
tendrn en la dcada de los aos noventa, para facilitar el diseo y aplicacin
de estrategias de financiamiento y la movilizacin de recursos.

II. REUNION DE EVALUACION DEL ESTADO DE AVANCE DE LOS PLANES
     NACIONALES DE ACCION PARA EL CUMPLIMIENTO DE LAS METAS DE LA
     CUMBRE MUNDIAL EN FAVOR DE LA INFANCIA

     Con la finalidad de dar seguimiento a los mandatos y al proceso de su desarrollo, con
el auspicio del Gobierno del Brasil se convoca a esta reunin, invitando a los responsables de
los Gobiernos con decisin poltica en el rea de los programas de salud de la mujer, incluida
la planificacin familiar, salud de la niez y la adolescencia; y a los representantes de las
Agencias de Cooperacin para conocer el avance en el cumplimiento de los compromisos de
la "Cumbre Mundial en Favor de la Infancia", con el fin de concertar las acciones que den
celeridad a la operacionalizacin de los Planes Operativos y fortalezcan la cooperacin con los
Gobiernos.

     En esta Reunin de Evaluacin, la primera que se realiza desde que los Jefes de
Estado, en setiembre de 1990, hicieron su histrica Declaracin, se han reunido representantes
de 29 pases de las Amricas, con la presencia de los ms altos niveles ejecutivos, legislativos
y tcnicos.

     En el desarrollo del evento se realizaron reuniones de grupo y sesiones plenarias. En
ellas, se analizaron los avances realizados para la consecucin de las metas, las dificultades
encontradas, las estrategias correctivas y se formularon Planes de Trabajo para el perodo
1992-1995.

     De manera resumida se presenta en este relato los temas tratados y los principales
acuerdos y recomendaciones.  Dejamos establecido que en las Memorias del Evento se
publicarn los informes de cada uno de los pases participantes, de tal modo que el informe
final recoja la opinin de los delegados de todos los pases asistentes.


III. EL DESARROLLO DE LA REUNION

     En la sesin Inaugural hicieron uso de la palabra el Dr. Rodolfo Rodrguez,
Representante de Pas, OPS/OMS, el Dr. Joao Yunes, Secretario Ejecutivo del Comit
Interagencial, inaugurando el evento el Sr. Dr. Adib Jatene, Ministro de Estado de Salud de
Brasil.

     Las conferencias introductorias estuvieron a cargo del Dr. Rainer Rosenbaum del
FNUAP sobre "Poblacin, Salud y Desarrollo", del Dr. Joao Yunes de la OPS/OMS sobre la
"Situacin de la Salud Maternoinfantil en la Regin de las Amricas y Perspectivas Futuras" y
del Dr. Gregorio Monasta del UNICEF, sobre "Compromisos de la Cumbre Mundial en Favor
de la Infancia".

     Se presentaron ponencias sobre "La Situacin de los Comits Nacionales e
Interagenciales" y un panel Interagencial (UNICEF, FNUAP, OPS, BID, USAID, UNESCO,
PNUD) sobre "Estrategias de Movilizacin de Recursos para el Financiamiento de los Planes
Nacionales".

     Los temas seleccionados para su discusin en trabajos de grupo y en sesiones
plenarias fueron los siguientes:

Tema I:   "Estado de Avance de los Planes Nacionales"
Tema II:  "Identificacin de las Estrategias de Mejora de los Planes Nacionales"
Tema III: "Elaboracin del Plan de Trabajo para el Perodo 1992-1995"


IV.  CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

     La evaluacin, las conclusiones y recomendaciones de los grupos de trabajo y de la
plenaria sobre cada uno de los tres temas seleccionados se presentan a continuacin:


1.   Estado de Avance de los Planes Nacionales


1.1  La difusin alcanzada por la Declaracin de la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia
     y el Plan Nacional, tuvo un nivel aceptable en la Regin, con los matices propios de las
     peculiaridades de cada pas, que condicionaron un mayor o menor grado de difusin. 
     Se consider necesario profundizar las actividades de comunicacin para comprometer
     la participacin de todos los sectores de la Sociedad.

     En muchos casos la difusin comprometi la participacin de las mximas autoridades
     del pas, del sector salud y particularmente del rea maternoinfantil.  Las agencias del
     Sistema de Naciones Unidas, otros organismos de cooperacin tcnico-financiera
     bilateral y los organismos no gubernamentales jugaron un rol destacado en todos los
     pases.

1.2  La elaboracin de los Planes de Accin Nacionales tuvo, en general, un carcter
     multisectorial y multidisciplinario, para desarrollar los instrumentos y programar las
     actividades que permitan superar el reto de alcanzar las metas propuestas.
 
     En algunos pases ha sido creado el Comit de Seguimiento de las Metas de la Cumbre,
     presidido, en algunos casos, por el Presidente de la Repblica o su representante e
     integrado por los Ministros de los sectores sociales.  En algunos pases en los que no
     se ha conformado el Comit de Seguimiento con este encargo especfico, la
     responsabilidad  la vienen asumiendo los Ministerios de Salud en coordinacin con los
     otros sectores.

     En un alto porcentaje de los pases se ha logrado implementar el funcionamiento del
     Comit de Coordinacin Interagencial que ha constituido un elemento de apoyo
     fundamental.  Sin embargo, en algunos est en proceso de implementacin y en otros
     todava no se ha conformado.

     Es necesario que se acelere el proceso de implementacin de los Comits de
     Seguimiento y de los Comits Interagenciales y que se pongan en funcionamiento en
     aquellos donde no existe.  Se recomend especialmente que se integre a otros sectores
     de la sociedad, tales como, el parlamento,  la universidad, la empresa pblica y privada,
     los trabajadores, medios de comunicacin social, partidos polticos, iglesias, y que se
     estimule la participacin activa de la comunidad a travs de sus organizaciones sociales
     de base.

1.3  Se han realizado avances parciales en relacin con el establecimiento de convenios y
     acuerdos para la implementacin del Plan de Accin.  En algunos pases se han
     dificultado los avances por los cambios de autoridades de gobierno.  Para que estos
     avances se consoliden es necesario comprometer a toda la sociedad civil y a las
     instituciones ms representativas incluyendo al Poder Legislativo y a los partidos
     polticos, a fin de dar a los Planes, para alcanzar las metas propuestas, adopten el
     carcter de polticas de Estado y que por lo tanto comprometan su continuidad ms alla
     de la renovacin de las autoridades polticas por la eleccin de un nuevo Gobierno.

1.4  En algunos pases las actividades realizadas para la implementacin del Plan Nacional,
     se han traducido en Planes Operativos, pero en muchos de ellos an no se ha iniciado
     esta importante tarea.

     Es necesario que los pases que no lo tengan, elaboren y formulen los Planes
     Operativos incluyendo el presupuesto correspondiente y pongan en marcha el conjunto
     de las actividades previstas.

     Las principales dificultades que se identificaron para llevar adelante las actividades,
     fueron las siguientes: 

     a)   Financiamiento.  Se sealaron como principales problemas: 1) las polticas
econmicas de ajuste y el pago de la deuda externa de los pases; 2) las
dificultades para la estimacin de los costos de los Planes Nacionales a mediano
y largo plazo; 3) las diferencias entre los fondos disponibles y las necesidades
detectadas; 4) la no inclusin de los recursos necesarios de las metas de la
Cumbre en los presupuestos nacionales.

     b)   Falta de informacin.  Esta carencia tiene tres aspectos principales: 1) la
dificultad de hacer un diagnstico a partir del cual se pueda empezar a planificar,
2) la falta de informacin actualizada y 3) la ausencia de estandarizacin y de
unificacin de los datos de los gobiernos y de las agencias.

     c)   Limitaciones en la capacidad de gestin y en la experiencia.

     d)   Escasa coordinacin intrasectorial de salud e intersectorial con los distintos
ministerios y dependencias.


2.   Identificacin de las estrategias de mejora de los Planes de Accin Nacional


2.1  En relacin con la convocatoria a los distintos sectores y a la Sociedad Civil para que
     participen del esfuerzo del pas para el logro de las Metas del Plan de Accin, la
     mayora de los pases reconoci como insuficiente el esfuerzo de convocatoria a los
     diferentes sectores y actores sociales.

     La casi totalidad de los pases reconocieron el apoyo y la decisin poltica, en el ms
     alto nivel de sus respectivos Gobiernos, pero identificaron algunas limitaciones como
     la falta de definicin de responsabilidades en las tareas de coordinacin y difusin con
     otras reas de Gobierno y otros sectores sociales.

     Hubo consenso en estimular la participacin de todo el conjunto de la sociedad para
     crear una conciencia colectiva que sirva como soporte del esfuerzo y de las acciones
     a fin de alcanzar las metas de la Cumbre.

2.2  Al evaluar la elaboracin de los Planes Operativos para cada uno de los componentes
     del Plan de Accin, la casi totalidad de los pases, luego de aprobar sus Planes
     Nacionales de Accin, han iniciado la coordinacin intersectorial, abordando la tarea de
     integralidad, complementariedad y de culminacin de la elaboracin de los Planes
     Operativos en aquellos pases que an no han cumplido con esta responsabilidad.

     Hubo consenso en la conveniencia de desagregar los Planes Operativos hasta el nivel
     municipal en un esfuerzo de regionalizacin y descentralizacin y generar la
     participacin de los niveles locales.

     Los delegados estuvieron de acuerdo en considerar los Planes Operativos como el
     instrumento fundamental para el inicio del proceso de alcanzar las metas propuestas
     y que adicionalmente permitirn definir los recursos necesarios.

2.3  Sobre el establecimiento de los mecanismos de financiacin de las actividades del Plan
     de Accin Nacional, todos los grupos reconocieron la importancia de la bsqueda de
     mecanismos que garanticen el financiamiento de los planes y programas.

     La mayora de los grupos seal la existencia de demostraciones de apoyo
     presupuestal para las acciones en el campo de la salud maternoinfantil, sin embargo,
     se precis que los avances son limitados para el uso ms racional y en la optimizacin
     de los recursos disponibles.

     En la sesin plenaria se recomend la simplificacin y agilizacin de los trmites
     considerados lentos y engorrosos para el proceso de aprobacin de un proyecto y el
     primer desembolso.  As mismo, se recomend desarrollar actividades destinadas a
     obtener recursos de organismos de cooperacin tcnico-financiera bilateral,
     informndose de las reas de inters de dichos organismos y tambin de los pases y
     de algunas ONG's que prestan este tipo de colaboracin.

     Varios grupos expresaron su preocupacin por el peso de la deuda externa y por las
     polticas de ajuste estructural y sus repercusiones en el cumplimiento de las metas
     establecidas en la Cumbre.  Sobre el particular, tanto en los grupos como en la plenaria,
     se recomend que adems de los programas de compensacin social, se garantice no
     slo que no se recorten, sino que se incrementen los presupuestos de los sectores
     sociales, particularmente los de salud y educacin.

     Se coincidi en que los mecanismos de financiacin tienen fundamental importancia
     para darle viabilidad al cumplimiento de las metas de la Cumbre.  En este sentido se
     destac la necesidad de propiciar:

     a)   la reorientacin de los gastos de gobierno hacia el sector salud y dentro de stos
a las prioridades de la Cumbre;

     b)   la bsqueda de otros mecanismos de financiacin tales como las reformas
tributarias, aportes del sector privado y de los presupuestos regionales y locales;

     c)   la obtencin de recursos externos.

     Se recomend que las agencias internacionales proporcionen apoyo tcnico para las
     gestiones de bsqueda de financiamiento incluyendo los mecanismos de mejoramiento
     de la eficiencia y de movilizacin de recursos internos.

2.4  En relacin al establecimiento de mecanismos de seguimiento del Plan de Accin
     Nacional, se consider de gran importancia la conformacin de una Comisin de
     Seguimiento y monitoreo como garanta para consolidar los avances y dictar las
     medidas correctivas cuando estas sean necesarias.

     En muy pocos pases existe una Comisin con este fin especfico recomendndose que
     se estimule la conformacin de las mismas.

     En relacin a los indicadores, la plenaria recomend que los Gobiernos hagan un
     esfuerzo por mejorar sus sistemas de informacin y actualizar la informacin estadstica
     existente, en estrecha colaboracin con las agencias, a fin de disponer de una lnea
     basal confiable, uniforme y oportuna para poder evaluar los avances en el cumplimiento
     de las metas de la Cumbre.


3.   Elaboracin del Plan de Trabajo para el perodo 1992-1995

     La mayora de los pases tuvieron dificultades para proponer un Plan de Actividades
para el perodo 1992-1995.  Las limitaciones para cumplir este cometido fueron relacionadas
con el hecho de no haber concluido los Planes Operativos de 1992, debilidad de la
coordinacin intersectorial y la necesidad de implementar o fortalecer algunas acciones
indispensables para el xito de un plan de mediano plazo.

     En la lnea sealada, se insisti en la necesidad de: a) ampliar la participacin y el
compromiso a todo el conjunto de la sociedad, b) elaborar y poner en marcha los Planes
Operativos para cada uno de los componentes del Plan de Accin, c) institucionalizar el
funcionamiento de los Comits Nacionales y de la Comisin de Coordinacin Interagencial, d)
establecer los mecansimos de financiamiento y de seguimiento y monitoreo del Plan de Accin
Nacional.

     Los grupos propusieron la realizacin de reuniones subregionales con el fin de evaluar
el avance de los Planes Nacionales y propiciar el intercambio de experiencias entre los distintos
pases.  As mismo, se recomend al Comit organizador del evento la bsqueda de
mecanismos que permitan dar seguimiento a los acuerdos y recomendaciones de este evento
y de otros similares que se puedan realizar.

     Los participantes de la reunin ratificaron el compromiso de dedicar lo mejor de sus
esfuerzos a lograr que las metas de la Cumbre se hagan realidad en sus respectivos pases.


VERSION EDITADA                                       30/IV/92

BOLIVIA



     En 1991 el Gobierno logr mantener la estabilidad
econmica, adelantar las medidas para modernizar la
infraestructura del Estado y promover la inversin de capital
privado.  A pesar de los buenos resultados alcanzados en la
economa del pas, la pobreza crtica sigue azotando a una gran
parte de la poblacin, y la situacin se ve agravada por el
desempleo, el analfabetismo y las altas tasas de mortalidad
maternoinfantil.  El Gobierno, en reconocimiento de la deuda
social acumulada, sigui aplicando una poltica social que le
da prioridad a los sectores de salud y educacin y se centra en
las poblaciones ms vulnerables del pas.  
     En la cooperacin de la OPS/OMS durante el ao se dio un
apoyo importante a la ejecucin del Plan Nacional de
Supervivencia, Desarrollo Infantil y Salud Materna, que el
Gobierno puso en marcha en 1990.  A ese respecto las acciones
se orientaron hacia el desarrollo de la infraestructura de los
servicios de salud, el fortalecimiento de los sistemas locales
de salud (SILOS), los programas prioritarios de atencin a las
personas y al medio ambiente, y la capacitacin del personal de
salud para llevar a cabo el Plan.
     En cuanto al desarrollo de la infraestructura, la OPS/OMS
cooper en la publicacin de documentos fundamentales para el
proceso de cambio y la nueva funcin que el Ministerio de
Previsin Social y Salud Pblica se propone desempear para
llevar adelante el desarrollo de los SILOS, que se conocen como
distritos de salud.  Entre los documentos divulgados se destaca
un manual de normas y procedimientos del Plan Nacional, que pone
nfasis en la atencin integral de salud para la mujer, el nio,
el escolar y el adolescente.
     La colaboracin brindada por la Organizacin a las
autoridades encargadas de la Direccin Nacional de Servicios de
Salud y a los niveles gerenciales de las unidades sanitarias y
distritos de salud permiti incrementar la capacidad tcnico-
administrativa a nivel nacional y el desarrollo del proceso de
gestin.  A nivel de distritos, se inici con la participacin
de la comunidad la planificacin local, y se puso en prctica
una gua para la planificacin y programacin integral preparada
con la colaboracin de la OPS/OMS.  Con la experiencia obtenida
en la implantacin del sistema de informacin del Hospital de
Clnicas, dentro del proyecto del Banco Mundial de desarrollo
institucional, se implantaron sistemas similares en Cochabamba
y Santa Cruz, que vienen a complementar el subsistema de
informacin en salud.  Este subsistema fue puesto en ejecucin
a partir de abril en todos los distritos de salud.  Dentro del
Proyecto Integrado de Salud financiado por el Banco Mundial, el
Gobierno, con la colaboracin de la OPS/OMS, continu
implantando un sistema nacional de mantenimiento y conservacin
de los servicios de salud, que ahora abarca, adems del
Departamento de La Paz, los Departamentos de Cochabamba y Santa
Cruz.  Tambin se llev a cabo una reunin subregional sobre la
evaluacin de los sistemas locales de salud en los pases del
Area Andina.  Con el enfoque de cooperacin tcnica entre
pases, tcnicos especializados del Gobierno de Cuba
contribuyeron a la capacitacin de personal para el
mantenimiento de las unidades de cuidados intensivos en los
servicios de pediatra de Cochabamba, La Paz y Sucre y a la
rehabilitacin de equipos en los hospitales generales de esas
ciudades.  En unidades sanitarias se auspiciaron seminarios y
talleres sobre la estructuracin de las polticas hospitalarias
con participacin intersectorial, sobre el anlisis de
resultados de las evaluaciones y revisin de los mismos, y sobre
procedimientos hospitalarios.  La OPS/OMS contribuy a la
reestructuracin de la seguridad social, especialmente en lo que
se refiere a la creacin de las Cajas Unicas Departamentales y
el Fondo Unico de Pensiones Bsicas; colabor en la primera
reunin de presidentes y directores de los institutos de
seguridad social del Area Andina, en abril en La Paz; y en la
elaboracin de la propuesta de un Convenio Andino de Seguridad
Social.
     En relacin con los programas prioritarios del pas, la
OPS/OMS concentr sus esfuerzos en la ejecucin del Plan
Nacional en los distritos de salud, dirigido especialmente a la
prestacin de los servicios de salud maternoinfantil y de
planificacin familiar y al establecimiento de 14 distritos de
salud dentro de los SILOS.  Asimismo, contribuy a la
elaboracin de dos proyectos, que cuentan con financiamiento del
FNUAP por un valor de $US4 millones en 1992-1995, para mejorar
la situacin de salud de la mujer y del adolescente en los 27
distritos rurales de salud ms pobres del pas. 
     Se firm un convenio entre la Universidad Boliviana y el
Ministerio de Previsin Social y Salud Pblica para modificar
el currculo sobre salud maternoinfantil y unificarlo a nivel
nacional.  Esta actividad es trascendental, ya que permitir
formar profesionales en las tres facultades de medicina y las
siete carreras de enfermera con conocimientos acordes a la
situacin de salud del pas.  El proceso, que se iniciar en
1992, contar con el apoyo tcnico de la OPS/OMS y el
financiamiento del FNUAP y de la Universidad de Johns Hopkins
(EUA).  Se fortaleci el trabajo comunitario principalmente por
medio de la incorporacin de parteras tradicionales y
responsables populares de salud a los SILOS.  Se realiz la
primera reunin de parteras tradicionales en la frontera entre
Bolivia y Brasil, actividad que abri la posibilidad de una
futura cooperacin tcnica entre pases en este campo.  Bolivia,
en calidad de pas coordinador del rea de salud maternoinfantil
dentro de la Cooperacin Andina en Salud, organiz una reunin
de los puntos focales en ese campo durante la cual se elabor
un plan subregional de salud maternoinfantil para 1992-1993 y
un manual de funciones de los puntos focales en ese campo y del
pas coordinador.  
     En el campo de nutricin la OPS/OMS contribuy al
desarrollo de varias actividades entre las que se destaca:  el
fortalecimiento del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica
Nutricional en todos los niveles del sistema de los servicios
de salud; el reforzamiento del proyecto de lucha contra el bocio
y los trastornos producidos por deficiencia de yodo; el control
de carencias de hierro y vitamina A; la educacin nutricional
y la asistencia alimentaria.  Todas estas acciones fueron
realizadas dentro de un enfoque de regionalizacin de los SILOS,
con manejo multiprogramtico y en forma coordinada con otros
programas, tales como el de educacin, agricultura, transporte,
planificacin, y el Fondo de Inversin Social, as como con el
Instituto Nacional de Estadsticas, el Programa Mundial de
Alimentos y las Corporaciones de Desarrollo.
     En cuanto al desarrollo de los recursos humanos, se
promovieron procesos de cambio curricular en la formacin de
personal de medicina, enfermera, bioqumica, farmacia y
nutricin; se propuso la formacin de auxiliares y tcnicos en
servicio en centros distritales de capacitacin; se desarroll
y valid un proceso metodolgico de educacin permanente en
gerencia de servicios de salud para coadyuvar al desarrollo de
los distritos en el nivel local; y se elabor un subsistema
nico de informacin gerencial sobre recursos humanos para los
Departamentos de Recursos Humanos y de Personal del Ministerio
de Previsin Social y Salud Pblica.
     La Organizacin contribuy significativamente a la lucha
contra el clera en Bolivia:  todos sus consultores en el pas
participaron en el esfuerzo nacional contra la epidemia y cada
uno de ellos fue asignado a unidades sanitarias en donde dieron
apoyo a las actividades de control de la epidemia.  Adems, se
dio impulso al desarrollo de mecanismos de informacin y
retroalimentacin, vigilancia epidemiolgica, desarrollo de
normas, vigilancia y control de alimentos y de aguas,
capacitacin y organizacin de una red de laboratorios para la
identificacin del Vibrio cholerae en heces humanas, en aguas
para uso humano, en aguas servidas en alimentos, y la
investigacin de ciertos aspectos relativos a la transmisin. 
Asimismo, colabor en la capacitacin de los responsables de la
vigilancia y el control del clera y de profesionales de
laboratorio a nivel nacional y departamental, y   contribuy a
la adquisicin y provisin de insumos, principalmente para
laboratorio.  Adems la Organizacin colabor en actividades
de investigacin, capacitacin, evaluacin y supervisin de los
programas de control de otras enfermedades transmisibles, como
tuberculosis, Chagas, malaria, fiebre amarilla y dengue.
     En cuanto al Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) la
cooperacin tcnica se refiri fundamentalmente al avance hacia
la meta de erradicar la poliomielitis en la Regin.  Durante
1991 se logr la mayor cobertura de vacunacin jams conseguida,
debido principalmente a la incorporacin de la vacunacin como
actividad permanente en los servicios de salud y a la
eliminacin de oportunidades perdidas de vacunacin.  Desde 1986
no ha habido evidencia del poliovirus salvaje en el pas.  El
sistema de vigilancia de la poliomielitis super la tasa de
identificacin de casos de parlisis flcida requerida para los
pases de las Amricas.  El ttanos neonatal fue controlado en
Santa Cruz, departamento que hasta 1990 era considerado como el
de ms alto riesgo; esto se ha logrado gracias a la vacunacin
permanente en los servicios de salud y a la capacitacin de
parteras empricas en la aplicacin del toxoide tetnico.  Se
dio especial nfasis al inventario del equipo de la cadena de
fro en el pas, lo que permiti actualizar los requerimientos
y realizar una distribucin adecuada del equipo adquirido por
medio del Comit de Coordinacin Interagencial del PAI.
     Debido a que las enfermedades transmitidas por alimentos
son responsables de 70% del total de los casos de enfermedades
diarreicas en el pas, la OPS/OMS cooper en la organizacin de
programas integrados de vigilancia y control y de manejo y
proteccin de los alimentos.
     La Organizacin cooper con el Ministerio de Agricultura y
el de Asuntos Campesinos y Agropecuarios (MACA) en actividades
para la eliminacin de la fiebre aftosa, la rabia, y otras
zoonosis.  Adems, se firm un convenio con el MACA y el
Ministerio de Previsin Social y Salud Pblica para el
establecimiento de un proyecto de primatologa.
     El programa nacional de medicamentos esenciales, con la
cooperacin de la OPS/OMS, cumpli importantes actividades en
los campos de coordinacin interinstitucional, formulacin de
normas y reglamentos, revisin del formulario terapetico
nacional, gestin del subsistema de medicamentos, capacitacin
de personal administrativo y tcnico del Ministerio de Previsin
Social y Salud Pblica y de organismos no gubernamentales, y el
fortalecimiento de la Central de Abastecimiento de Suministros. 
Cont adems con el aporte de una donacin del Reino de los
Pases Bajos para la adquisicin de medicamentos esenciales.
     En salud ambiental, la OPS/OMS colabor con universidades
y varias instituciones de ese sector, en el reordenamiento
institucional del sector, la capacitacin de personal,
desarrollo de un proyecto para controlar a los riesgos a la
salud resultantes de la contaminacin de aguas servidas (de la
manipulacin de metales pesados), la difusin de informacin,
capacitacin de personal en actividades de salud de los
trabajadores y en el fortalecimiento de preparativos para
situaciones de emergencia y coordinacin del socorro en casos
de desastre.
     En cuanto a la prevencin y control del SIDA, se cooper
especialmente en el componente educativo y en la capacitacin
de personal, con la participacin no solo de personal mdico
sino tambin de odontlogos, enfermeras, personal responsable
de la atencin de los nios de la calle, y de funcionarios de
instituciones fuera del sector salud.  Uno de los logros ms
importantes fue la programacin de acciones con la activa
participacin de funcionarios de nivel local, inclusive
epidemilogos, laboratoristas, educadores y administradores de
las principales unidades sanitarias, as como funcionarios de
otros organismos de cooperacin.  
CAPITULO V.E                                             30/IV/92

VERSION EDITADA

ENFERMEDADES TRANSMISIBLES



     Dentro del marco de referencia de las orientaciones
estratgicas y prioridades programticas para la Organizacin
Panamericana de la Salud en el cuadrienio 1991-1994, la
Organizacin colabor con los pases en la descentralizacin e
integracin con los servicios de salud de las actividades de
prevencin y control de las enfermedades transmisibles, y en el
fortalecimiento de los servicios para que los programas de control
de las enfermedades transmitidas por vectores, la lepra, el dengue,
y de otras enfermedades vricas y parasitarias pudieran ejecutarse
con eficiencia.
     Entre las actividades que se destacan en cuanto a la
reorganizacin del sector salud caben mencionarse las realizadas
dentro del programa de control y prevencin de la tuberculosis en
los pases de Centroamrica y en los de Amrica del Sur.  El
programa, que desde hace varios aos cuenta con servicios
descentralizados fue objeto de cambios sustantivos al establecerse
una red de laboratorios nacionales para el diagnstico de la
tuberculosis.  Con el apoyo financiero de los pases nrdicos
(Dinamarca, Finlandia, Noruega, Reino de los Pases Bajos y
Suecia), la Organizacin contribuy a la descentralizacin y el
fortalecimiento de las actividades de control de la malaria dentro
de los sistemas locales de salud, principalmente en Centroamrica. 
En Colombia se sigui fomentando la descentralizacin de la
Divisin de Campaas Directas por medio de la preparacin de
lineamientos generales y la conformacin de un grupo tcnico-
jurdico que elabor un proyecto que considera la transferencia de
las actividades en un plazo de hasta dos aos en aquellos
municipios considerados de bajo riesgo de malaria, de tres en los
de mediano riesgo y de cinco en los de alto riesgo. 
     Para concentrar la atencin en los grupos de alto riesgo, las
acciones se sustentaron conceptual y operacionalmente en el proceso
de estratificacin epidemiolgica.  As fue posible darle prioridad
a las zonas de mayor necesidad de recursos y caracterizar a las de
mayor capacidad generadora de casos en el estudio de situacin para
los proyectos de inversin en los programas de malaria en El
Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua.  En las investigaciones
sobre malaria promovidas por la Organizacin en Brasil y Venezuela
se intent identificar y jerarquizar epidemiolgicamente los
principales factores de riesgo, reconocer su importancia relativa
y seleccionar a nivel local las medidas especficas de
intervencin, tanto sectoriales como intersectoriales, para lograr
la prevencin y el control de la malaria.
     La comunicacin social y la participacin comunitaria fueron
elementos esenciales de la cooperacin tcnica de la OPS/OMS con
los pases para la prevencin y el control de las enfermedades
transmisibles, sobre todo como complemento de las actividades
integradas en la vigilancia entomolgica.  Personal de la
Organizacin particip en el control del Aedes aegypti en Panam
y colabor en la ejecucin de dos proyectos, uno en Honduras y otro
en Venezuela, en los que se combinan la comunicacin social y la
educacin para la salud con medidas integradas de vigilancia
entomolgica que incluyen el control biolgico.  Tambin se
promovi la puesta en marcha de proyectos que consideran el
ordenamiento del medio para el control de los vectores de la
malaria y del dengue en los pases de Centroamrica, Trinidad y
Tabago y Venezuela.
     La formacin de recursos humanos fue parte importante de la
colaboracin de la OPS/OMS con los pases.  En la capacitacin para
el control de vectores se hizo hincapi en la promocin del control
integrado, el ordenamiento del medio y el control biolgico; se
redujo el nfasis en el control qumico, y se foment la educacin
para la salud y la participacin social.  En relacin con el
control de la malaria se realizaron talleres sobre epidemiologa
y evaluacin de medidas de control en Panam y sobre la
identificacin de factores de riesgo en Colombia y Mxico; se
impartieron cursos sobre epidemiologa y estratificacin
epidemiolgica en Ecuador, Mxico y Per; se organiz un taller
sobre el control de vectores en las Islas Turcas y Caicos, y se
llevaron a cabo actividades de capacitacin para el personal de
campo y de laboratorio en tcnicas de evaluacin del control focal
de la malaria en Mxico.
     La Organizacin, conjuntamente con el Departamento de
Epidemiologa y Bioestadstica de la Escuela de  Graduados de Salud
Pblica de la Universidad de Puerto Rico, ofreci un curso sobre
epidemiologa de las enfermedades transmisibles para profesionales
de Amrica Latina y el Caribe.  Su objetivo fue responder a las
necesidades de formacin de personal profesional sobre la
metodologa utilizada para la estratificacin epidemiolgica de
riesgo en las enfermedades transmisibles.  Como en aos anteriores,
se continu apoyando la realizacin de cursos de posgrado en
entomologa en Brasil, Colombia, Mxico y Panam, y sobre malaria
y saneamiento ambiental en Venezuela.  Adems se promovi la 
capacitacin de funcionarios del programa de control de roedores
en Dominica.
     En cuanto a la prevencin de la tuberculosis se colabor en
la preparacin y realizacin de cursos sobre bacteriologa y
organizacin de redes de laboratorio en Mxico y Venezuela,
diagnstico de laboratorio en Bolivia y epidemiologa y control en
Argentina, Chile y Mxico.  Tambin se organizaron talleres
subregionales sobre bacteriologa en El Salvador y Per.  Asimismo,
la OPS/OMS convoc dos reuniones, una en Mxico y otra en
Venezuela, para definir las intervenciones que debern llevar a
cabo los programas nacionales de prevencin y control de la lepra
y de la tuberculosis en los prximos aos.  En ambas reuniones se
promovi la necesidad de establecer sistemas de informacin y
vigilancia con capacidad de anlisis a nivel local.
     De acuerdo con los mandatos de los Cuerpos Directivos se
fomentaron actividades para la erradicacin de algunas enfermedades
transmisibles.  Con este propsito se llev a cabo un plan de
accin para la eliminacin de la lepra como problema de salud
pblica (menos de 1 caso por 10 000 habitantes) en el cual se
considera la cooperacin de organismos no gubernamentales.
Asimismo, como paso previo para realizar actividades destinadas a
la erradicacin de las treponematosis no venreas, se iniciaron
actividades para definir su distribucin en Colombia y Venezuela. 
     Con la promocin y apoyo de la OPS/OMS y la cooperacin de la
Fundacin Hellen Keller, la Fundacin Ceguera de los Ros, la
Fundacin Internacional para el Cuidado de los Ojos, AID y el
Programa de Donacin de Mectizan se realiz una reunin con
participantes de los pases endmicos en la cual se dise un plan
de accin que servir de base para la erradicacin de la
oncocercosis.  Se iniciaron actividades para alcanzar esa meta en 
Ecuador, Guatemala y Mxico, y se fomentaron estudios
epidemiolgicos en Brasil, Colombia y Venezuela.  Estos ltimos
proveern el conocimiento bsico para la evaluacin de las acciones
de control.  Adems se dio apoyo a los pases del Cono Sur para
poner en marcha un programa subregional destinado a la eliminacin
del Trypanosoma infestans y a la erradicacin de la tripanosomiasis
americana transmitida por transfusin de sangre.
     Personal de la Organizacin particip y colabor en la
vigilancia y evaluacin de insecticidas para el control de la
malaria en Mxico y en estudios entomolgicos en reas malricas
en Guatemala, Mxico y Venezuela; en el ensayo de cortinas
impregnadas con insecticida en Guatemala y Mxico, y en el control
biolgico de anofelinos y de Aedes aegypti en Brasil, Honduras y
Venezuela.  Tambin se realiz el seguimiento del ensayo
comparativo de diversas estrategias para el control de triatomas,
tales como el empleo de potes fumgenos, y de pinturas con
insecticida de accin residual, y el rociamiento tradicional, as
como para la determinacin del efecto del tratamiento parasiticida
en nios con infeccin por Trypanosoma cruzi.  Estas
investigaciones, que se llevan a cabo en Argentina, Brasil,
Honduras y Paraguay, son  financiadas por el Programa Especial
PNUD/Banco Mundial/OMS de Investigaciones y Enseanzas sobre
Enfermedades Tropicales.  La Organizacin tambin cooper en el
diseo de la evaluacin de la fase IV de la vacuna contra el virus
Junn que se hace en la Argentina con el apoyo econmico de la AID.
     Las actividades realizadas para el control de la lepra
permitieron recolectar datos estadsticos actualizados sobre la
enfermedad; evaluar epidemiolgica y operativamente los respectivos
programas de control (cobertura de la terapia multidroga); revisar
los modelos de organizacin de los programas, las fuentes de
financiamiento y el grado de integracin, y definir estrategias
para la formulacin de planes de accin para la erradicacin de la
enfermedad.  Por otra parte, durante el ao se realizaron asesoras
en Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guatemala,
Nicaragua, Panam, Paraguay, Per y la Repblica Dominicana
destinadas a promover la incorporacin de las actividades del
programa de control de la lepra a los servicios generales de salud,
mejorar la capacidad resolutiva de los mismos en relacin con el
diagnstico y el tratamiento, y fomentar la prctica de la terapia
multidroga.
     La OPS/OMS organiz la visita de un grupo de expertos a
Venezuela para revisar la situacin de la fiebre hemorrgica en el
pas.  El grupo recomend que se realizaran estudios para
caracterizar biolgica y molecularmente al virus, desarrollar
mtodos de diagnstico, definir su incidencia y distribucin
geogrfica, e identificar factores de riesgo.  Tambin recomend
que se emprendieran estudios ecolgicos para identificar el
reservorio, la dinmica de poblacin y la biologa con fines de
orientar el control.  Con el apoyo financiero de la Organizacin,
estos estudios se estn llevando a cabo en la Universidad de Yale
(EUA) y en el Instituto Nacional de Higiene de Venezuela.  Tambin
en relacin con las enfermedades vricas, la OPS/OMS colabor en
un estudio piloto sobre vacunacin contra la hepatitis B en el
Per, y en otro de factibilidad para la produccin de vacuna contra
la fiebre hemorrgica argentina, as como de otras vacunas en la
Argentina.
     La situacin del dengue en la Regin continu deteriorndose
debido al aumento de la densidad del mosquito Aedes aegypti.  En
1991 se registraron casos de fiebre hemorrgica del dengue en
Brasil, Colombia, Honduras y Venezuela.  Solamente Canad, Costa
Rica, Chile, Islas Caimn y Uruguay pueden considerarse exentos del
vector.  La Organizacin cooper en el control y vigilancia del
Aedes aegypti con Brasil, Colombia, Ecuador, Panam, Uruguay,
Venezuela y los pases de Centroamrica.  Adems, prepar
conjuntamente con El Salvador, Guatemala y Honduras un plan
trinacional para el control del dengue a fin de reducir la densidad
del vector a niveles que no permitan la transmisin; fortalecer los
sistemas de vigilancia epidemiolgica; aumentar la capacidad de
respuesta de los servicios generales de salud, y lograr la
participacin de la poblacin en la prevencin y el combate de la
enfermedad.  Tambin promovi y organiz una reunin internacional
para la preparacin de guas para los programas de prevencin y
control del dengue en las Amricas, as como una reunin en
Barbados para el fortalecimiento de los sistemas de informacin de
los programas nacionales de control del Aedes aegypti, en la que
participaron representantes de los Ministerios de Salud de
Martinica y Trinidad y Tabago.
     Con la colaboracin del Programa de Enfermedades Parasitarias
de la OMS se organiz y llev a cabo una consulta informal a fin
de definir las pautas regionales para los programas de prevencin
y control de enfermedades parasitarias.  Por ltimo, la OPS/OMS
cooper en actividades para la vigilancia y el control de roedores
en Anguila, Dominica, Montserrat y Santa Luca. 
(ltima parte del captulo IV.E)
     Many activities to control sexually transmitted diseases
(STDs) were implemented, reflecting the Government's renewed
interest in halting the transmission of these diseases.
     At the scientific-technical level, the VIII Meeting of the
Latin American Union Against Sexually Transmitted Diseases
(ULACETS), held in Santo Domingo, served as a forum to discuss STD
laboratory needs, as well as the necessary multidisciplinary
support  to medical and behavioral interventions for STD control. 
With PAHO/WHO's regional support ULACETS developed a protocol for
implementing the eradication of congenital syphilis in Brazil and
the Southern Cone countries.
     Treatment guidelines and simplified patient management
algorithms for sexually transmitted diseases were prepared and/or
distributed throughout the Region for use by specialists and health
providers at the primary care level.  Reviews of country STD
surveillance reports (Uruguay, Chile, Haiti), analyses of available
country data on syphilis and gonorrhea at the Regional level, and
the training of professionals in epidemiological surveillance at
two subregional workshops, set the stage for improving STD
surveillance in 1992.
     Finally, the acknowledgement of the interaction between HIV
infection and other sexually transmitted diseases resulted in
additional Regional efforts to strengthen control programs in the
Member Countries, notably in the Bahamas, the Dominican Republic,
Haiti, Jamaica, Martinique, and the Eastern Caribbean. 

 

PROGRAMA DE SALUD MATERNO INFANTIL
PROGRAMA DE PROMOCION DE LA SALUD/SUB PROGRAMA SALUD
 MENTAL
















GRUPO DE CONSULTA PARA LA FORMULACION
DE UN PLAN DE ACCION REGIONAL
SOBRE SALUD MENTAL DEL NIO

Montevideo, Uruguay, 4-8 de noviembre de 1991

















ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
GRUPO DE CONSULTA PARA LA FORMULACION
DE UN PLAN DE ACCION REGIONAL
SOBRE SALUD MENTAL DEL NIO






Cumbre Mundial en Favor de la Infancia 


     

     En congruencia con el compromiso anterior y con las polticas de la Organizacin
Panamericana de la Salud, sta, en cooperacin con el Gobierno de Uruguay y la
Organizacin de Estados Americanos, convoc un Grupo de Consulta para la
Formulacin de un Plan de Accin Regional sobre Salud Mental Infantil, que se reuni
en Montevideo en el Centro Latinoamericano de Perinatologa, durante la semana del 4
al 8 de noviembre de 1991.  Actuaron como moderadores del Grupo los Drs. M. Cherro,
Director de la Clnica de Psiquiatra de Nios y R. E. Bernardi, Profesor del Departamento
de Psicologa Mdica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Repblica,
Montevideo.








     El objetivo de la reunin consisti en analizar las bases conceptuales que
fundamentan las actividades de promocin de la salud mental del nio y las de prevencin
y reparacin de los trastornos emocionales y mentales que afectan preferentemente a este
grupo de edad; analizar los problemas de mayor prevalencia y trascendencia sanitaria y
social y proponer un primer borrador para un plan de accin al nivel regional.






     La reunin fue iniciada con un saludo del Dr. R. Schwarcz, Director del Centro
Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP), quien di la bienvenida
a los miembros del Grupo de Consulta, agradeci la eleccin del CLAP como Sede de la
reunin y reiter el apoyo del Centro a las labores del Grupo.

     El Dr. V. Rathauser, Representante de la Organizacin Panamericana de la Salud
en el Uruguay, inaugur oficialmente la reunin, transmitiendo al Grupo el saludo del
Director de la OPS, Dr. Carlyle Guerra de Macedo, quien hizo saber por su intermedio el
inters especial que el tema le suscita y su disposicin a apoyar el Plan de Accin que el
Grupo genere.

     Seal el Dr. Rathauser que la iniciativa es el producto de la cooperacin de dos
programas prioritarios de la OPS, Salud Materno Infantil y Promocin de la Salud, que
han unido esfuerzos para abordar un aspecto de la salud hasta ahora tocado slo de
manera tangencial por los programas de la OPS:  la promocin de la salud mental y el
desarrollo armonioso del nio y el adolescente.  Subray asimismo la singular proyeccin
que puede tener un programa de este tipo para el futuro de la poblacin e hizo votos para
que el Grupo encontrara respuestas creativas en este campo de alta trascendencia.

     El Dr. I. Levav, Asesor Regional en Salud Mental de la OPS, inform al Grupo de
los objetivos de la reunin, destacando la importancia de las deliberaciones para la
confeccin del primer borrador del Plan de Accin Regional sobre Salud Mental del Nio,
que servir como principal herramienta en la bsqueda de respuestas a los problemas
prioritarios en este campo.  El citado borrador ser circulado entre las numerosas partes
involucradas en la Regin que, a su vez, harn sugerencias para su perfeccionamiento. 
En 1993 se proyecta convocar una Conferencia Regional que le dar forma final al plan
propuesto.  Posteriormente se convocaran Conferencias Nacionales que, luego de estudiar
el Plan Regional, elaboraran los respectivos planes de accin nacionales.

     Seal el Dr. Levav que el Plan Regional deber llenar ciertos requisitos que
garanticen su implementacin y aseguren su efectividad, destacando entre otros:

     a)   Habida cuenta de la naturaleza intersectorial de la salud mental del nio, el
Plan Regional debe recomendar actividades cuya ejecucin ser la
responsabilidad inmediata de:

-    los diversos sub-sectores de salud involucrados (ministerios de salud,
seguridad social, seguros de salud y otros sistemas de atencin
prepagos, etc.) y los correspondientes programas y servicios (salud
materno-infantil y del adolescente, salud mental, prevencin y control
de las dependencias, educacin para la salud, etc.);
-    el sub-sector educacin;
-    los diversos cuerpos legislativos;
-    otros sectores relacionados con las polticas sociales;
-    organizaciones no gubernamentales; y
-    organizaciones internacionales, por ejemplo, OPS/OMS, OEA,
UNICEF, UNESCO, etc.

     b)   Un segundo requisito del Plan Regional es el reconocimiento de que salud
y bienestar dependen de las condiciones sociales, econmicas y polticas de
las colectividades, que pueden dar origen a situaciones adversas que afectan
el desarrollo psicosocial y condicionan la aparicin de enfermedades y
trastornos tanto de naturaleza biolgica cuanto de ndole psicolgica y
social.  El examen de la evidencia acumulada en relacin con estas
influencias debe ser una etapa relevante en la elaboracin del Plan.

     El Dr. E. N. Surez Ojeda, Asesor Regional en Salud Materno Infantil de la OPS,
hizo referencia al Plan Regional de Accin para la Promocin del Desarrollo y
Crecimiento en las Amricas, con el que el Plan Regional de Salud Mental del Nio que
se proponga, tendr estrechas vinculaciones.  Al respecto llam la atencin sobre las
metas regionales en salud para el ao 2000, entre las que se destacan:

     -    esperanza de vida al nacer superior a los 70 aos;
     -    tasa de mortalidad infantil inferior a las 30 muertes por mil nacidos vivos;
     -    tasa de mortalidad pre-escolar inferior a 2.4 por mil;
     -    cobertura de vacunacin del 100% de los menores de un ao; y
     -    acceso universal a los servicios de salud, siendo la atencin adecuada del
parto uno de los indicadores ms fcilmente obtenibles.


     Destac la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia, celebrada en septiembre de
1990, en la que estuvieron representados 150 pases y se cont con la presencia de ms
de setenta Presidentes y Primeros Ministros.  En la citada reunin se adquiri el
compromiso de invertir el mximo esfuerzo para fortalecer la funcin promotora de la
familia y garantizar la atencin de las necesidades psicolgicas de los nios en situaciones
especialmente difciles.

     Los mecanismos de accin tanto del Programa Materno Infantil como del de
Promocin de la Salud, brindan a los pases asesora en reas especiales tales como el
desarrollo de programas, la orientacin y cooperacin en la movilizacin de recursos
humanos y materiales, y la promocin de la investigacin.  El manejo y diseminacin de
la informacin y la utilizacin de los medios de comunicacin social son otros tantos
elementos de ambos programas que tienen relevancia en el campo del desarrollo
psicosocial del nio y del adolescente.

     Mltiples son las preguntas an no contestadas en el terreno del desarrollo
psicosocial y numerosas son las reas sobre las que hay que llegar a un consenso.  De otro
lado, es evidente que el desarrollo bio-psico-social del nio y el adolescente transcurre en 
diversos medios en los que participa en forma sucesiva o simultnea y su fomento y
cuidado no es el patrimonio exclusivo del sector salud.  De all el nfasis que se debe
poner en la intersectorialidad, tanto en el logro de consenso en los aspectos tericos como
en la cooperacin entre los sectores.  Disear un plan que pondere los factores
mencionados y logre el concurso de tan variados campos es el desafo que ahora
enfrentamos.




La salud mental del nio es funcin de
su patrimonio gentico y de las influencias del medio ambiente en que se desarrolla,
siendo determinantes entre stas las recibidas en el seno materno y las dependientes del
medio fsico y social en que transcurren los primeros aos de la vida.  Requisitos bsicos
para que el nio alcance un estado de salud mental ptimo son el despliegue progresivo
de sus habilidades cognoscitivas, el establecimiento de vnculos afectivos estrechos con
los miembros inmediatos de su entorno y el desarrollo de relaciones sociales significantes
y productivas mediante el empleo de su capacidad de juego y, posteriormente, su
desempeo en la escuela.



     Otros sectores sociales, adems de los mencionados, influyen en la vida y
desarrollo del nio y con ellos se hace indispensable establecer estrechos enlaces y
acordar estrategias y actividades encaminadas al fomento de su bienestar y desarrollo
pleno.  Entre ellos se destacan los correspondientes al marco legislativo y ordenamiento
jurdico, el atinente a la economa y los responsables por las polticas de vivienda,
recreacin y desarrollo comunitario, entre otros.  La vinculacin con el sector privado y,
en especial, con los organismos no gubernamentales y las organizaciones internacionales
es un aspecto sobresaliente de esta labor de concertacin.

     Desbordara la capacidad del sector salud intentar desarrollar planes y programas
de promocin de la salud mental infantil en los que se prescribieran acciones especficas
que competen a otros sectores.  Lo que si es posible y necesario es comunicarse con todos
ellos, llamar la atencin sobre la trascendencia de sus acciones en la vida del nio,
promover la correccin de situaciones de comprobado carcter daino y estimular la
adopcin de medidas favorecedoras del bienestar.  Eventualmente se podran coordinar
acciones especficas e incluso elaborar un plan de accin multisectorial.

     Existe, empero, una instancia particular en la que la accin mancomunada no slo
es posible sino necesaria.  Tal es el caso de la coordinacin de acciones e, idealmente, la
ejecucin de programas conjuntos por parte de los sectores salud y educacin.  A este
respecto el Grupo expres su consenso y  seal numerosas oportunidades de accin
conjunta, identificando estrategias realizables en comn y formulando, finalmente,
recomendaciones concretas.






     El Plan de Accin Regional sobre la Salud Mental del Nio que se formule deber
ser coherente con las polticas y metas del Plan General de Salud de la OPS y con las del
Plan Regional Regional de Accin para la Promocin del Crecimiento y Desarrollo.  Las
metas regionales establecidas por stos para el ao 2000 contemplan la reduccin de la
mortalidad infantil promedio de la Regin a tasas inferiores a las 30 muertes por 1000
nacidos vivos y la mortalidad preescolar a menos de 2.4 por 1000.  Al mismo tiempo se
espera aumentar la cobertura de los servicios de salud al 100% de la poblacin infantil. 
Es de notar que estas metas ataen exclusivamente a los aspectos somticos de la salud,
hacindose imperativo que los programas incorporen en sus metas las dimensiones
psquica y social.

     Tres principios bsicos del Plan de Crecimiento y Desarrollo son igualmente
vlidos para la salud mental del nio, en cuyo Plan Regional de Accin deben tener
amplia vigencia.  Tales son, el enfoque de riesgo, la participacin comunitaria y la
coordinacin intersectorial.  En apoyo a los mismos, y como estrategias fundamentales
para el desarrollo del Plan de Accin y de los programas que de l se deriven, se
destacaron las atinentes al desarrollo de recursos humanos y a la promocin de la
investigacin, puntos sobre los que se produjeron pronunciamientos especficos.

     Al discutir los diversos puntos de la agenda se destac repetidamente la
conveniencia de incorporar las acciones en el marco de la atencin primaria.  Al efecto
se recomend que tal proceder se adoptara como una estrategia especfica.

     El fortalecimiento de las relaciones intersectoriales fue otro enfoque subrayado
reiteradamente por el Grupo.  Se enfatiz la conveniencia de estimular en forma dinmica
la incorporacin intersectorial tanto de las estructuras formales de la administracin
relacionadas con la salud, bienestar y educacin del nio como a las de carcter no oficial,
en el mbito nacional y a nivel de las comunidades.

     Las modificaciones legales orientadas a la proteccin y promocin de la salud
mental de la madre y el nio fue otra de las estrategias sealadas en la reunin.  Entre los
cambios examinados se le dio primordial importancia a las modificaciones necesarias en
la legislacin laboral que afecta a la mujer.


     Otra estrategia considerada se refiri al fomento de los programas de recreacin,
debidamente adaptados a las necesidades del nio y su familia.






     Se examinaron varios ejes a lo largo de los cuales se pueden desarrollar las
actividades que habrn de conformar el Plan Regional de Accin, determinndose que las
clsicas categoras de promocin de la salud mental y prevencin primaria, la reparacin
de los daos o prevencin secundaria y la rehabilitacin o prevencin terciaria se
ajustaban con propiedad a los propsitos del programa regional.

     La vastedad del campo de accin de los ejes citados confirma la necesidad de
establecer prioridades tanto en relacin con los campos de accin privilegiados como en
lo relativo a los grupos de poblacin en los cuales se emplearan preferentemente los
recursos disponibles.

     Desde la perspectiva del sector salud, el escenario en el que se van a desarrollar las
acciones de su inmediata jurisdiccin corresponde al de los servicios de salud.  Estos
pueden llegar a jugar un doble papel en relacin con la salud mental infantil, actuando
como elementos de atencin propiamente dicha y, paradjicamente, como agentes
iatrognicos.

     En el ambiente de los servicios de salud, donde acuden madres y nios en procura
de asistencia, pueden presentarse situaciones que atentan contra su equilibrio emocional. 
Ciertas actitudes y conductas de los proveedores de servicios y, en general, el ambiente
existente en muchos centros, donde prevalece el trato poco humanitario o la abierta
violacin de los derechos humanos de los pacientes, pueden llegar a constituir factores de
desajuste.


     Las diversas actividades de salud mental que lleguen a conformar los planes y
programas no debern desarrollarse en forma monoltica a guisa de programas verticales,
altamente centralizados.  Al contrario, debern incorporarse horizontalmente, como
elementos de los programas ya existentes de atencin al nio, en especial, de los
programas de salud maternoinfantil, salud del preescolar y salud escolar.  Al mismo
tiempo se fomentar una estrecha relacin con los programas de atencin al nio
existentes en otros sectores, en particular en el de educacin.

     A lo largo de la reunin se debatieron varios temas considerados prioritarios, a
sabiendas que ellos no agotan la relacin de problemas y condiciones que afectan la salud
mental del nio, aunque por su importancia merecen ser considerados entre las primeras
prelaciones.  Constituyen puntos de partida que pueden servir de fundamento para el
desarrollo de proposiciones para el borrador del Plan de Accin.

     El carcter tentativo de las proposiciones pone de manifiesto el matiz que se le
desea dar al Plan, cuya elaboracin no se reducir a la formulacin de cnones rgidos
sino que ser parte de un proceso de consultas, revisiones y reaproximaciones en los
prximos dos aos.

     Una versin abreviada de las presentaciones que sirvieron de base a los debates est
contenida en los anexos del presente informe.  A continuacin se resumen los puntos ms
sobresalientes de las discusiones:


     Diagnstico de la situacin

     La informacin disponible en Amrica Latina sobre los programas no permite hacer
un diagnstico aproximado, mucho menos una evaluacin cabal, de la situacin de la
salud mental del nio, tanto en relacin con los problemas ms importantes cuanto en
referencia a los servicios provistos para remediarlos.

     La impresin que da la lectura de las publicaciones especializadas y de los informes
generales de salud es que en la actualidad no existen  programas de salud mental del nio
propiamente dichos.  Puede asegurarse con relativa certeza que no existen programas
nacionales o provinciales con estructuras definidas y acciones sistematizadas, aunque si
es posible identificar en contados servicios de salud, acciones y elementos programticos
aislados que podran calificarse como de atencin de salud mental.

     As, en varios pases se han introducido elementos de salud mental en los servicios
de control prenatal, en la atencin del parto y en el manejo de partos de alto riesgo.  En
otros se ha incorporado la estimulacin temprana a los programas de salud
maternoinfantil.  Tambin se han intentado acciones aisladas de salud mental en los
programas de vigilancia nutricional, planificacin familiar y en las actividades
comunitarias ligadas a la extensin de la cobertura de los servicios generales de salud. 
Las evaluaciones de los programas de salud maternoinfantil en el continente estn
referidas en general a la atencin de la salud fsica y no hacen hincapi, salvo
excepciones, en los aspectos psicosociales de la salud de la madre y el nio.

     En cuanto a los problemas ms prevalentes, algunas investigaciones
epidemiolgicas sobre salud mental en la poblacin general en la dcada de los sesenta
han includo preguntas sobre problemas del nio, pudiendo inferirse de los resultados que
existe una relativamente alta prevalencia de retardo mental, tanto de naturaleza orgnica
como funcional.  Posteriormente se han realizado contados estudios sobre la prevalencia
de la epilepsia en la poblacin escolar, registrndose tasas sorprendentemente altas, en
algunos casos superiores al 2% de la poblacin estudiada.  Los estudios sobre desarrollo
infantil en general han puesto el acento en los aspectos somticos.  Se han realizado
algunos estudios sobre la dinmica familiar, resaltando el hecho de la poca estimulacin
que recibe el nio de las clases pobres, con el consiguiente perjuicio para su desarrollo
social y cognoscitivo.  Mayor informacin se dispone en el sector educativo,
especialmente sobre los fracasos y deserciones escolares y en menor proporcin sobre
problemas de aprendizaje y de conducta pero, en general, el sector salud no maneja esos
datos ni ha emprendido programas amplios de cooperacin con el sistema escolar.


     Prevencin primaria y promocin

     La promocin de la salud mental del nio y la prevencin primaria de los trastornos
del desarrollo psicosocial, desajustes emocionales y trastornos mentales del nio fue un
tema tratado a lo largo de la reunin y discutido especialmente en los grupos de trabajo. 
Se destac que el desarrollo psicosocial del nio no termina con la adolescencia, aunque
si hay evidencias que los primeros seis aos de la vida son crticos en el desarrollo
infantil, debindose por lo tanto enfatizar durante este perodo las acciones de prevencin
de desajustes y promocin de un desarrollo ptimo.

     Se subray la importancia de las polticas globales, en particular las polticas
econmicas y las consecuencias para la salud mental de la familia y el nio de las
restricciones impuestas en la mayora de los pases por las medidas de reajuste
econmico, consecuencia en gran parte de la deuda externa.  Tambis se hizo notar la
importancia del marco legal que condiciona el diario vivir de las familias y cuyo efecto
en la salud mental de la madre y el nio es determinante.  Tambin se llam la atencin
sobre la necesidad de analizar los aspectos socioculturales, en especial los relacionados
con las prcticas de crianza y algunas actitudes y creencias de particular vigencia en la
Regin.

     Se reiter repetidamente la existencia de numerosas medidas de prevencin de
eficacia comprobada subrayndose, no obstante, la conveniencia de ponderar la relacin
costo/beneficio de cada una de ellas, tanto al momento de proponerlas como a la hora de
su evaluacin.

     Entre las intervenciones consideradas se le confiri alta relevancia a las que se
pueden incorporar en los programas de planeacin de la familia, cuidados prenatales,
inmunizaciones, preparacin para los desastres, prevencin de la malnutricin y
prevencin de accidentes.

     Algunos aspectos de la asistencia general de la salud, realizados fuera del recinto
de las instalaciones pueden incorporar acciones efectivas de prevencin y promocin de
bajo costo y efectividad comprobada.  Tal es el caso de las visitas domiciliarias y de los
programas de salud escolar.



     Papel de la familia

     La familia como factor determinante de la salud mental del nio constituy un tema
singular de la agenda; fue adems considerada repetidamente al debatirse los otros puntos
de la reunin.

     El tema de la disolucin del vnculo de la pareja y sus consecuencias sociales y
econmicas, la mayor parte de las veces negativas para la madre y el nio, fue examinado
en detalle, sugirindose la promocin de medidas legales de proteccin.  El Grupo
formul, adems, otras recomendaciones dirigidas a la prevencin del dao, entre las que
se distinguen la identificacin de parejas en riesgo, la preparacin de trabajadores de la
salud para realizar intervenciones concretas, el desarrollo de programas educativos y, al
igual que en otros aspectos del Plan, la adopcin de medidas legislativas.

     Los efectos de la pareja disfuncional sobre el nio y las consecuencias adversas
sobre ste del abandono del hogar por uno de los padres fueron debatidos ampliamente. 
La provisin de servicios de asistencia y consejo psicolgico para la pareja con problemas
fue otra de las recomendaciones formuladas.

     El maltrato fsico y psicolgico de la madre y el nio fueron objeto de anlisis en
relacin con sus efectos sobre la salud mental de las vctimas y la necesidad de proveer
servicios asistenciales especficos y de promover medidas de proteccin y rehabilitacin.

     Habitualmente se subraya el papel de la madre como elemento clave para la
promocin del desarrollo psicosocial del nio, soslayndose el papel que desempea el
padre en el proceso.  Se sugiere, por tanto, que los programas consideren ambos
componentes de la pareja tanto en las iniciativas educativas orientadas al fomento y
prevencin como en la atencin directa cuando est indicada.

     Entre las medidas de promocin de la salud mental y prevencin primaria que
tienen por base la vida familiar, se distinguen, entre otras, el compartimiento de tareas
entre los cnyuges, los servicios de visitas domiciliarias y la concesin de permisos
remunerados en el trabajo, para ambos padres, en ocasin de nacimientos y adopciones
en la familia.

     Conviene destacar que las actividades prescritas en este campo preceden al
nacimiento y se continan ms all de la adolescencia, debiendo iniciarse desde antes de
la concepcin, antecediendo a la formacin de la pareja.


     Papel de la escuela

     La escuela juega un papel determinante en el desarrollo psicosocial del nio. 
Desafortunadamente, las condiciones prevalentes en el sistema escolar en la mayor parte
de Amrica Latina no son propicias al desarrollo ptimo.

     
     La preparacin del maestro es casi siempre motivo de controversia y, en general,
se carece de estudios sobre cul debera ser la formacin ms adecuada a las situaciones
heterogneas de los pases.  Como regla, los maestros no reciben formacin alguna ni
experiencia de campo dirigida sobre la salud mental de los nios.

     El maestro no slo est formado deficientemente sino que en su prctica se ve
forzado a desarrollar un programa en un tiempo lmite, con clases numerosas y sujeto a
numerosos controles administrativos.  Los padres de familia, cuya opinin como regla no
es requerida por el sistema escolar, no pueden hacer oir su voz en relacin con el proceso
educativo.  Menos aun pueden intervenir activamente y contribuir con los docentes en
procesos no estrictamente acadmicos como es el caso de la promocin de la salud
mental.

     Una alta proporcin de los nios que empiezan la educacin primaria no la
finalizan, siendo elevado el nmero de deserciones escolares antes del tercer grado. 
Queda as un buen sector de la poblacin en situacin de semialfabetismo o analfabetismo
franco.  En estas condiciones se compromete el adecuado desarrollo psicosocial, amn de
que se crea una situacin de desventaja social y econmica para el futuro del nio.  La
desercin escolar est asociada a riesgos patentes para la salud mental, como lo demuestra
la alta proporcin de desertores escolares encontradas en encuestas realizadas en grupos
de inhaladores de solventes, prostitutas, delincuentes comunes y perpetradores de actos
violentos.  

     Una fraccin apreciable de la poblacin escolar de la Regin, que en algunos casos
puede llegar al 10%, presentan problemas de aprendizaje.  Sin embargo, el sistema
educativo no dispone de facilidades para evaluar a esos nios ni provee servicios para
auxiliarlos.  Se recomend que se suplieran esas deficiencias y, que en el caso de los nios
con problemas del aprendizaje, se tomara en cuenta a la hora de evaluarlos sus
idiosincrasias culturales, la lengua materna y las condiciones del hogar para no interpretar
como dficit intelectual lo que es un menoscabo cultural.

     En general las escuelas no cuentan con los dispositivos e instalaciones necesarios
para el fomento del desarrollo acadmico, tales como bibliotecas, medios de informtica,
publicaciones peridicas, etc.  

     A pesar de la aparente uniformidad cultural de Amrica Latina, producto de la
colonizacin espaola y portuguesa, la Regin alberga una multiplicidad de grupos
culturales, dispuestos en un mosaico de colectividades con lenguas diferentes, en diversos
estadios de desarrollo y con desarrollo tecnolgico desigual.  Un caso particular es el de
las poblaciones indgenas, muchas de ellas monolinges, para las cuales el sistema
escolar, salvo excepciones, no toma las provisiones del caso.  Pero existen igualmente
otros grupos marginados, no necesariamente indgenas, tambin en situacin de abandono
o postergacin.

     En las condiciones citadas, se producen grandes diferencias en la educacin, tanto
a nivel continental como dentro de los pases.  Slo por excepcin se han realizado
experiencias en las 



que las modalidades del sistema educativo se ha adaptado a las caractersticas de las
diversas fracciones de la poblacin.  En general puede decirse que el sistema educativo
de Amrica Latina sufre una crisis, determinada en parte por la situacin econmica. 
Existe una tendencia predominante hacia la descentralizacin y la privatizacin de la
enseanza que ha resultado en el abandono progresivo del Estado de su responsabilidad
en el campo de la docencia.



     Medios de comunicacin

     Preocupa altamente la influencia de los medios de comunicacin social sobre la
salud mental y el desarrollo psicosocial del nio.  Si bien tales medios podran utilizarse
como instrumentos de promocin y fomento de la salud mental, el uso que se les da en
la actualidad es en general de efectos negativos.  De particular inters es la influencia de
la televisin, cuyos efectos en la conducta de los nios y en sus esquemas de pensamiento
fue subrayada enfticamente.

     Los contenidos de los programas de televisin, en los que predominan la violencia,
el consumo de substancias que alteran la mente y la conducta sexual promiscua, aparte
de la estimulacin constante al consumismo y la introduccin de distorsiones culturales,
no pueden menos que dejar una impronta en la mente del nio, expuesto diariamente, en
muchos casos durante horas, a los mensajes de este medio de comunicacin.  Los nios
pueden imitar, y de hecho as lo hacen en numerosos casos, la violencia y la conducta
sexual presentadas en los programas y en general, familiarizarse con los estilos de vida
representados.

     De otro lado, no hay que olvidar que la televisin es un agente socializador que si
bien compite con la vida en la familia y con las actividades escolares que puede llegar a
constituir un medio efectivo de educacin y de promocin de la salud mental.  Para lograr
ese fin es menester una labor tesonera de educacin y negociacin con esa industria,
cuyos dirigentes en muchas ocasiones se han mostrado anuentes a cooperar.


     Servicios de salud

     Como ya se seal, los servicios de salud mental para la niez en la Regin son
escasos o inexistentes.  En las contadas instancias en que se consignan recursos para la
atencin a la poblacin infantil, stos casi siempre son empleados en la provisin de
servicios directos a individuos y, slo por excepcin, tienen una proyeccin poblacional.

     La pirmide asistencial en salud mental se encuentra invertida: su amplia base
corresponde a servicios asistenciales de carcter terciario, altamente especializados, que
atienden fundamentalmente a la poblacin adulta y consumen la mayora de los recursos. 
La parte media de la pirmide corresponde a servicios psiquitricos en hospitales
generales y unidades o elementos de salud mental en los centros de salud, de cantidad y
cobertura reducidas.  El vrtice corresponde a algunos tmidos ensayos de servicios
comunitarios y escasos intentos de atencin incorporada en el nivel primario.

     Algunos especialistas se inclinan a favorecer el desarrollo de programas verticales,
centralizados, que perpetan la situacin anterior.  Lo indicado, en opinin del grupo, es
promover la creacin de programas horizontales, centrados en la comunidad e
incorporados en los programas tradicionales de salud que sirven a las colectividades.

     En este orden de ideas, se puede lograr la integracin progresiva de acciones de
salud mental en los equipos de salud de los niveles primario y secundario de atencin,
realizadas por personal no especializado.  La funcin del especialista ser la de proveer
educacin continuada a ese personal, suministrar asesora para la identificacin de
problemas y su manejo.  Trastornos tales como la enuresis, la hiperactividad y los ataques
convulsivos son ejemplos demostrativos de problemas susceptibles de solucin en los
niveles primario y secundario.  Habr, por supuesto, situaciones que escapan a las
habilidades que logren desarrollar los funcionarios de esos niveles.  En consecuencia, se
har menester establecer mecanismos efectivos de derivacin de pacientes a los
especialistas y de la correspondiente retroalimentacin al ente originador.

     De importancia singular en este esquema que pretende fortalecer los servicios en
el seno de las comunidades, es el fomento de las redes de apoyo social.  Estas son de
hecho, el primer punto de contacto entre la poblacin y los sistemas de servicios de salud
y de educacin.  Mediante su cultivo y apoyo tcnico los servicios pueden establecer un
sistema de alerta temprano que monitoree la poblacin en relacin con sus problemas
psicosociales, le de solucin a algunos de ellos y facilite la atencin temprana cuando sta
sea menester.

     Son numerosos los ejemplos de actividades de salud mental de la madre y el nio
factibles de ser realizadas en los dispositivos de atencin de salud general.  Por ejemplo,
el trabajo de atencin prenatal es una oportunidad nica para favorecer con anticipacin
el establecimiento de vnculos tempranos entre la madre y el nio;  la educacin del
personal hospitalario y de centros de salud puede lograr una disminucin de los efectos
traumticos de esas instituciones sobre la madre y el nio; las clnicas de planificacin
familiar pueden desarrollar actividades de consejo familiar, manejo de la economa
hogarea, anlisis de problemas y mejoramiento de la comunicacin familiar.

     En general, el relacionamiento de los pacientes y familiares con los proveedores
de servicios de salud puede ser una oportunidad excepcional para reforzar las funciones
del yo, favorecer el contacto con la realidad y estimular las comunicaciones, elementos
todos de gran valor en la promocin de la salud mental.  Para lograr tales enlaces es
perentorio reestructurar la enseanza de los profesionales de la salud, tanto en el nivel
acadmico cuanto en los servicios.  Tales cambios son necesarios no slo en el caso del
personal general de salud sino tambin en el de los especialistas.


     Investigacin

     La investigacin es una estrategia primordial para el desarrollo de servicios de
promocin de la salud mental del nio.  Corresponde a cada pas determinar las reas en
que se privilegiar la investigacin y se establecern las prioridades.  En todo caso, hubo
consenso en la conveniencia de favorecer la investigacin aplicada, orientada a la solucin
de los problemas ms perentorios en cada pas.

     Un rea de investigacin que interesa por igual a todos los pases es la
investigacin epidemiolgica, tanto la restringida a cortes transversales en grupos de
poblacin como la de carcter longitudinal.  Se hizo notar, sin embargo, que sta ltima,
pese a sus bondades evidentes, se ve dificultada por la ausencia de una estructura de
servicios que facilite la recoleccin y procesamiento de datos a lo largo de varios aos y
por lo variado y costoso de los recursos que se requieren para suplir esa falta.


     Hubo acuerdo en la necesidad de sistematizar, registrar y diseminar la informacin
sobre diversos aspectos de la salud mental del nio.  A medida que los programas se
extiendan, el monitoreo de la poblacin se robustezca y eventualmente se evalen las
actividades, el intercambio sobre este aspecto se har ms factible.

     La capacidad de los pases para realizar investigaciones en salud mental infantil se
ve limitada por la falta de recursos humanos, de capacidad tcnica y de insumos
materiales.  En este sentido, los organismos internacionales correspondientes deberan
actuar como agentes mediatizadores para la obtencin de asistencia material y tcnica.

     Se reiter la recomendacin de realizar investigaciones epidemiolgicas, 
operacionales y sobre aspectos especficos de la salud mental colectiva.  Los temas
concretos de investigacin variarn de pas a pas, habindose mencionado los siguientes,
solamente a guisa de ejemplo:

     -    estudios epidemiolgicos del divorcio;

     -    hitos del desarrollo psicosocial;

     -    embarazos en adolescentes;

     -    prcticas de control de la natalidad entre los jvenes;

     -    funcionalidad de la familia urbana de clases populares y la familia
campesina;

     -    factores atenuantes del riesgo en salud mental;

     -    gestiones de autocuidados; y

     -    redes de apoyo social y su funcin en la promocin y prevencin en salud
mental del nio.


     Capacitacin de personal

     Se seal la escasez relativa de personal especializado en salud mental del nio y
su distribucin inadecuada.  Tambin se subray la relativa falta de conocimientos en este
campo del personal no especializado de salud, lo mismo que de parte de pediatras,
mdicos de familia e internistas.  De la misma manera, se reiter la falta de preparacin
en este terreno de los educadores en general.

     El desarrollo de recursos humanos en salud mental del nio deber comprometer
tanto al medio acadmico como a los programas de educacin en el servicio, educacin
continuada y de extensin comunitaria.  Un aspecto muy importante es la formacin del
personal de atencin primaria, dada su situacin de elementos de primer contacto con la
comunidad.  Es oportuno sealar que la capacitacin de personal no puede seguir un
patrn uniforme en todos los pases y que deber adecuarse al perfil de problemas de la
poblacin, la disposicin de recursos y su distribucin y utilizacin.

     La capacitacin formal, concebida de esa manera, deber complementarse con un
sistema de diseminacin de informacin, tanto en los aspectos tcnicos y administrataivos
como en los de carcter divulgativo y de educacin del pblico, debindose ponerse
especial nfasis en mantener cabalmente informados a los niveles de decisin.








     El texto del presente informe contiene numerosas recomendaciones, algunas de
ellas de carcter implcito, la mayora expresadas claramente.  No obstante, al final de la
reunin los grupos de trabajo formularon recomendaciones adicionales, que se transcriben
a continuacin:

     1.   El Plan de Accin deber tener muy en cuenta la existencia de grupos de
mayor vulnerabilidad, en los que se concentran los factores de riesgo.  Tal
es el caso de las vctimas de la pobreza y la marginalizacin, los hijos de
personas desaparecidas, y los refugiados, entre otros.  En consecuencia, al
proponer polticas deber sealar medidas especficas para su proteccin.

2.    Una prioridad que se hizo evidente para el grupo y cuya consideracin
      especfica se recomienda fue la asistencia de los nios hijos de refugiados
      y de personas desaparecidas, y la de los nios abandonados, que en la
      actualidad constituyen un problema de singular gravedad en la Regin.
     3.   Tambin se debern orientar las polticas a la proteccin de poblaciones
campesinas e indgenas, que adems de sufrir los rigores de la pobreza y el
abandono se ven coaccionados por intereses polticos, econmicos y
delictivos para realizar acciones que en ltima instancia redundan en su
perjuicio. 

     4.   El Plan de Accin deber estructurarse desde una perspectiva
epidemiolgica que permita identificar los problemas prioritarios, tanto a
nivel regional como local.  Especial empeo deber ponerse en que
participen en la tarea representantes de los diversos sectores involucrados,
particularmente los de educacin y salud.

     5.   Los problemas de salud mental del nio debern abordarse con un criterio
integral que lo inscriba en el marco de sus relaciones con el ambiente.  En
este enfoque se le deber conceder relevancia especial a la prevencin de
relaciones potencialmente disfuncionales, por ejemplo las relaciones
nio/familia, nio/escuela, nio/comunidad, considerando la vinculacin
tanto entre pares como con los adultos.

     6.   Se debern tomar provisiones para asegurar la continuidad en la atencin del
nio, desde el nacimiento hasta la adolescencia.  Tal continuidad deber
propiciarse tanto en la administracin de servicios de salud mental como en
la transicin dentro del sistema escolar, de la educacin pre-escolar a la
escolar, secundaria y universitaria.

7.    Si bien el estudio y correccin de las patologas y situaciones adversas ms
      frecuentes que afectan al nio deben ser parte del Plan y de los programas
      que de l se deriven, no menos importante es el estudio de las
      potencialidades del nio sin desajustes y de aqul que ha superado
      exitosamente condiciones desfavorables.  La adopcin de este enfoque es
      crucial para el desarrollo de programas de promocin y prevencin.
     8.   El Plan deber fortalecer las redes regionales de intercambio de informacin
en salud mental del nio, facilitando el manejo y transmisin fludas de la
informacin tanto estadstica como clnica y tecnolgica.

     9.   Entre las lneas programticas de accin que se recomend considerar se
distinguen:

-    dficits del desarrollo;

-    fomento del establecimiento de vnculos tempranos y estudio de los
factores que los afectan;

-    programas especficos para nios en situacin de alto riesgo (nios
desnutridos, abandonados, refugiados, hijos de padres desaparecidos,
etc.);

-    influencia de la violencia sobre el desarrollo del nio y medidas de
prevencin y asistencia, con especial nfasis en la atencin del nio
agredido;

     10.  En el campo de la investigacin se recalc la necesidad de procurar por
todos los medios su fortalecimiento, favoreciendo la cooperacin tcnica
entre los pases.  Concretamente se recomend:

-    identificar problemas de inters compartido y de ser posible
emprender investigaciones en la que participen varios pases
utilizando un protocolo comn;

-    conceder prioridad a los estudios epidemiolgicos;

-    apoyar investigaciones orientadas a la accin o que conduzcan a
intervenciones tiles para reducir daos;

-    crear o adaptar instrumentos adecuados de tamizaje para la deteccin
de riesgos.

     11.  Se reiter la recomendacin de estimular la formacin de recursos humanos
en salud mental del nio, destacndose la necesidad de:

-    introducir o reforzar, segn sea el caso, los temas de salud mental del
nio en los curricula de las diversas profesiones de la salud y en las
otras carreras universitarias o tcnicas que tengan un componente
social que incida sobre la vida del nio;

-    incorporar el tema en los programas de educacin continuada,
educacin en el servicio y en los de formacin del personal de
atencin primaria de la salud.

     12.  Se recomend especficamente a la OPS convocar la reunin de un grupo
de expertos sobre el nio agredido.

     13.  Se recomend incorporar especficamente en el Plan de Accin los aspectos
bioticos de la atencin y la investigacin en salud mental infantil.

14.   Se inst a la OPS a transmitir el presente informe y el material de trabajo de
      la reunin al Comit Mundial sobre el Nio y a las reuniones cumbres que
      se han programado.
Lista de Participantes

^+

      Dr. H. Montenegro
      Martn Alonso Pinzn 6702
      Las Condes
      Santiago, Chile

      Dra. E. Radrign
      Directora Escuela de Pregrado
      Facultad de Medicina
      Universidad de Chile
      Avenida Independencia 1827
      Santiago, Chile

      Dr. J.S. Piterbarg
      Ministro Brin 570
      Piso 10, Apt.6
      1158 Buenos Aires
      Argentina

      Dr. L. Eisenberg
      Prof. de Medicina Social
      Department of Social Medicine
      Harvard Medical School
      25 Shattuck Street
      Boston, MA 02115

      Dra. A.T. Len
      Directora
      Instituto del Nio
      Apartado 86
      Heredia
      Costa Rica

      Dra. M. Gomez Palacio
      Universidad de las Amricas
      Arquitectura N 13
      Copilco-Universidad
      Mxico, D.F. 04360
      Mxico






      Dr. M. Cherro
      Director Clnico de Psiquiatra de Niez
      Jos Mart 3152
      Montevideo, Uruguay

      Dr. E. Bernardi
      Profesor del Departamento de Psicologa Mdica
      Facultad de Medicina
      Jos Mart 3152
      Montevideo, Uruguay

      Dra. A. Puiggros
      Pedro I.Rivera 4164
      Buenos Aires, 1430
      Argentina

      Dra. A. de Moura Vasconcellos
      Presidente de la Asociacin Brasilera
       de Neurologa y Psiquiatra Infantil
      Al. Santos 2384 - Apt. 72
      Sao Paulo, 01418
      Brasil



      Secretariado

      Dr. Joao Yunes
      Coordinador del Programa Salud Materno Infantil
      Organizacin Panamericana de la Salud
      525 23rd. St. N.W.
      Washington, D.C. 20037

      Dr. Ricardo Schwarcz
      Director
      Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano
      Organizacin Panamericana de la Salud
      Hospital de Clnicas, Piso 16
      Montevideo, Uruguay 
      
      Dr. Nstor Suarez Ojeda
      Asesor Regional de Salud Materno Infantil
      Organizacin Panamericana de la Salud
      525 23rd. St. N.W.
      Washington, D.C. 20037

      Dr. Itzhak Levav
      Asesor Regional en Salud Mental
      Programa de Promocin de la Salud
      Organizacin Panamericana de la Salud
      525 23rd. St. N.W.
      Washington, D.C. 20037

      Dr. Ren Gonzalez Uzctegui
      Consultor 
      Organizacin Panamericana de la Salud
      525 23rd. St. N.W.
      Washington, D.C. 20037
^^ 
  EVALUACION EXTERNA DE LOS ASPECTOS ADMINISTRATIVOS Y DE
    ORGANIZACION DEL PROYECTO PERUANO DE PRIMATOLOGIA




CONSULTOR:  Dr. Otoniel Velasco F.

REFERENCIA: Acuerdo de Servicios Contractuales No. 92/P-024-ASC



METODOLOGIA


Se recabo informacin sobre el Proyecto al Dr. Sato  en Lima, habiendo revisado los informes
anuales correspondientes al perodo l985-l990.  Se hizo una visita de campo a Iquitos (del 26
al 28 de Marzo) donde se tuvo extensas entrevistas con el personal profesional del Proyecto,
se visito las instalaciones del zoocriadero en Iquitos y las estaciones de Padre Isla y de la Isla
Muyuy.  Tambin se reviso  la Estrategia y Plan de Accin del Proyecto para el perodo
l985-l990, as como el borrador del informe para l99l.


ANALISIS


1. A mediados de la dcada del 80 el consultor visito el Proyecto
siendo por tanto posible emitir una opinin sobre los cambios observado entre l984-l992:

a)   En relacin  con la crianza en cautiverio, las colonias se han estabilizado, los
problemas de patologaa se han reducido significativamente y la dieta utilizada ha
minimizado insumos importados de fuera de la regin.

b)   En cuanto a la crianza en libertad  bajo control en las estaciones de las islas antes
mencionadas hay un avance significativo en el conocimiento del comportamiento y habitos
de los primates y se ha logrado  que especmenes trados del campo de otras areas y
mantenidos en cautiverio al ser colocados libres en el bosque se adaptaran bien a las
condiciones naturales.

b)   El Proyecto ha promovido  la siembra de especies forestales nativas que producen
frutos y flores que utilizan los primates en su alimentacin y que aseguran el equilibrio
ecolgico.

d)   Asimismo, ha logrado un ensamblaje muy interesante con las pequenas comunidades
de las islas, a las cuales el Proyecto les proporciona apoyo directo y sobre todo indirecto
actuando de catalizador para la prestacin de servicios de agricultura, educacin y salud por
las organizaciones estatales del pas.

 2.  Tal como es conocido, el Proyecto se origina en l975 en un convenio suscrito entre la
OPS y el gobierno peruano, representado por los ministerios de Agricultura, Relaciones
Exteriores y Salud.  La correspondiente carta convenio ha sido enmendada y ampliada  cuatro
veces,  la ultima  en l992, que le da vigencia hasta l995.


3.   Es preciso sealar que la carta-convenio se acord cuando aun no se haba iniciado el
proceso de descentralizacin del aparato estatal peruano.  En los l6 aos transcurridos se ha
creado el Instituto de Investigaciones de la Amazonia Peruana (IIAP) con atribuciones para
el estudio y proteccin de los recursos naturales de la amazona nacional  y con relativamente
importantes recursos financieros, en particular los correspondientes a un porcentaje del canon
petrolero.  Por otra parte, en  aos ms recientes se ha iniciado un vigoroso proceso de
descentralizacin tendiente a la constitucin de gobiernos regionales.  Este proceso si bien
es cuestionado por algunas fuerzas polticas es de carcter irreversible y responde a un
antiguo anhelo de las provincias que reclaman por la excesiva centralizacin  en la capital de
la repblica.


4.   Si bien las enmiendas al convenio original han facilitado la participacin del IIAP y
del gobierno regional del Amazonas, esta participacin es relativamente marginal.  En el caso
del IIAP hay una presencia nominal en los cuerpos directivos y una potencial duplicacin de
funciones, y en el caso  de los gobiernos regionales no hay mecanismos que permitan la
participacin de los gobiernos de las otras regiones en las que el Proyecto tiene jurisdiccin.


5.   El Proyecto  opera como un acuerdo entre las partes que son el Ministerio de
Agricultura, la Universidad de San Marcos, el Ministerio de Salud, el IIAP y la OPS.  Las
partes contribuyen en diversas formas, as:

a)   El Ministerio de Agricultura, a travs de la Direccin General de Forestal y Fauna, da
el marco poltico y legal por cuanto es de su competencia el cumplir y hacer cumplir lo
relacionado con la proteccin de la fauna silvestre.  Segn la carta-convenio el Proyecto deba
ser administrado por la DGFF pero sta ha formalizado un convenio con el Instituto
Veterinario de Investigaciones Tropicales y de Altura (IVITA) que es la entidad
administradora.

b)   La Universidad Nacional de San Marcos a travs del IVITA contribuye con
instalaciones y con personal.

c)   El Ministerio de Salud no contribuye con recursos y desarrolla una actividad
secundaria.

d)   El IIAP no contribuye con  recursos humanos ni financieros. 

e)   La OPS tiene un consultor de planta en la sede del Proyecto, financia consultores
temporeros y realiza las gestiones para la colocacin de primates solicitados por laboratorios
de investigacin de Estados Unidos o de terceros pases.  Hasta hace poco la OPS
administraba los fondos provenientes de las transferencias antes sealadas, pero por un
acuerdo reciente estos recursos son transferidos al Proyecto que se encarga de su
administracin.


6.   El financiamiento del Proyecto se realiza por varias  fuentes:

a)   Fuentes nacionales:

-    IVITA que financia los salarios de veintitrs personas: ocho profesionales (tres
veterinarios y cinco bilogos) y l5 auxiliares (de oficina y de campo).
-Ministerio de Agricultura  (Direccin General Regional de Loreto) que financia un
profesional a medio tiempo.

b)   Fuentes externas:

- Contribuciones de la OPS con fondos regionales extra presupuestales.
- Ingresos  provenientes de las transferencias de primates.


7.   El Proyecto no lleva una contabilidad integrada por la naturaleza del esquema de
financiamiento, de tal modo que:

a)   No es posible establecer el monto total del presupuesto y analizar  la relacin existente
entre presupuestos aprobados, presupuestos ejecutados, estructura del financiamiento y del
correspondiente gasto.

b)   Segn la informacin recogida los ingresos por transferencia de primates son los
siguientes:

Aos      l985 l986 l987 l988 l989 l990 l99l
Miles US$ 86.7 l94.224l.6374.8...  2l4.7249.5

Con estos fondos se contrata personal auxiliar (32 puestos), se refuerza el salario del personal
nacional y se atienden los costos operativos del Proyecto que comprende la alimentacin de
las colonias, compras de combustibles y lubricantes, mantenimiento de la infraestructura
fsica y los gastos de expediciones al bosque.  Cuando hay remanentes se destinan para la
adquisicin de equipos.

c)   A base de informacin parcial ha sido posible establecer el siguiente cuadro de gastos
con los fondos de transferencias de primates:

^+
 
(En miles US$)             l990     l99l    * l992

- Sueldos y salarios   66.4     52.4      52.4
- Bonificaciones       23.5     23.2      32.6
- Alimentos para animales3l.0   20.8       l5.0
- Transportes          23.4     39.7      30.0
- Mantenimiento y rep. locales2l.253.4     l0.0
- Otros                49.2     60.0       l0.0
_______   _______    _______
2l4.7     249.5     l50.0
^^
* Presupuestado.

Esta situacin hace prever que en l992 se presentaran serias dificultades para la marcha del
Proyecto.


8.   En cuanto a la organizacin, sta responde a una solucin de compromiso entre las
partes y con ligeras modificaciones se ha mantenido el mismo esquema expresado en el
vigente Reglamento de Organizacin y Funciones.

9.   La organizacin considera tres niveles: el Consejo Consultivo, el Directorio y los
Organos de Asesoramiento, Apoyo y Lnea.

a)   Consejo Consultivo: Tiene su sede en la ciudad de Lima.  Esta presidido por el
Director General de Forestal y Fauna e integrado por un representante del IVITA, un
representante del Ministerio de Salud, un representante del IIAP, un representante de la OPS
y el Director de la Unidad Agraria Departamental XXII-Loreto en su calidad de Presidente
del Directorio.  El Consejo es el mximo organismo de decisin del Proyecto, fija la poltica
general, aprueba los presupuestos y planes, acepta donaciones, aprueba el reglamento de
organizacin y funciones del Proyecto, gestiona dispositivos legales y asegura las relaciones
con otras instituciones nacionales o extranjeras.  En suma a pesar de su nombre en realidad
se constituye en el Directorio del Proyecto.

b)   El Directorio tiene su sede en Iquitos.  Esta presidido por el Director de Recursos
Naturales y Medio Ambiente de la Regin de Loreto e integrada por el Coordinador Tcnico
del IVITA en Iquitos, por el Presidente del IIAP, por el Director Departamental de Salud y
por el Consultor de la OPS en Iquitos. El Directorio es el organo de direccin permanente,
responsable de la marcha del Proyecto y del cumplimiento de los acuerdos emanados del
Consejo Consultivo.  El denominado Directorio en realidad es el Comite Ejecutivo del
Proyecto.

c)   En cuanto a los rganos de asesoramiento el reglamento hace mencin a la Asesora
Legal y a la Oficina de Planificacin y Presupuesto.  Pero ninguna de estas se encuentra en
funcionamiento por carencia de recursos financieros.

d)   La Direccin de Administracin es el rgano de apoyo del Proyecto, se encarga de la
administracin  de los recursos humanos materiales y financieros.  Esta a cargo de un Director
quien depende del Directorio.

e)   En cuanto a los rganos de lnea se ha establecido la Direccin de Investigacin y
Manejo, responsable de ejecutar, coordinar, controlar y evaluar las acciones de investigacin
y de asistencia tcnica.  Esta a cargo de un Director quien tambin depende directamente del
Directorio.  Esta Direccin comprende dos departamentos: De Crianza en Cautiverio y de
Areas Naturales.
EVALUACION


1.   La Organizacin antes reseada se entiende como resultado de una transaccin entre
las diversas partes integrantes del Proyecto lo que ha obligado a que en la prctica el Proyecto
funcione con soluciones ad-hoc a fin de asegurarle un mnimo de unidad de mando.  As,
durante varios aos el Coordinador del IVITA en Iquitos ha sido simultneamente el Director
de Administracin del Proyecto, desempeando en la prctica las funciones que
corresponderan a un Director Ejecutivo.  Esta solucin si bien resuelve algunos problemas
concretos no es orgnica e introduce un elemento de inestabilidad en el Proyecto que se
expresa en la ausencia de lo que podramos llamar formulacin nica de polticas y planes.


2.   En efecto, cuando se revisan los planes se observa que stos son un agregado de
iniciativas de los bilogos y de los veterinarios que trabajan en el Proyecto.  Cada grupo
pretende hegemonizar el Proyecto, hegemona que se traduce en el reclamo de una mayor
asignacin de recursos para actividades que si bien en el largo plazo son complementarias,
en el corto plazo son competitivas.  Los bilogos solo prestan atencin a los trabajos de
campo, es decir a la captura de primates y  a la investigacin de sus hbitos en el bosque
natural.  En tanto que los veterinarios se dedican casi exclusivamente a la crianza en
cautiverio y los problemas conexos.  Como no hay un Director Ejecutivo, es decir un
funcionario a dedicacin exclusiva al Proyecto y que sea responsable de su conduccin diaria
en todos sus aspectos, no existe una instancia de discusin de las diversas iniciativas y de
bsqueda de consensos y entonces cada grupo presiona en las reuniones del Directorio para
que se le asigne recursos.

3.   Por otra parte, la presencia del IIAP en el Proyecto es muy importante pero segn la
informacin recogida el Proyecto no utiliza los recursos potenciales del IIAP.  Por ejemplo
no parece razonable que el Presidente del Directorio del Proyecto sea un funcionario de la
Regin de Loreto que no tiene jurisdiccin en todo el mbito del Proyecto.  Parecera ms
conveniente que el Directorio sea presidido por el Presidente del IIAP institucin que  tiene
jurisdiccin en todo el mbito del Proyecto (con excepcin del Dpto. de Tumbes) y que por
tratarse de un centro de investigaciones sobre problemas de la Amazona le  interesa
vitalmente el quehacer del Proyecto que maneja lo relacionado con la proteccin de los
primates y en general de la fauna silvestre.


4.   En referencia a los aspectos presupuestarios, el Proyecto debe definir algunos
gastos fijos y otros variables.

a)   Entre los gastos fijos esta el personal de planta para la conduccin del zoocriadero y
de las estaciones de campo.  En total trabajan en el Proyecto 55 personas a tiempo completo
y una a medio tiempo de los cuales son ocho profesionales  y 47 auxiliares.  Esta ltima
cantidad parece excesiva y no hay una explicacin racional que la justifique.  El
financiamiento para la alimentacin de los primates en cautiverio y un mnimo de recursos
para el mantenimiento de las instalaciones.  Tambin deben constituir gastos fijos las
expediciones al campo que segn consenso de los profesionales del Proyecto deberan tener
un mnimo de un viaje al ao por cada una de las especies que maneja el Proyecto (seis).


b)   Entre los gastos variables deben consignarse los recursos necesarios para expediciones
de captura de primates a fin de atender pedidos especficos.



RECOMENDACIONES


1.   En cuanto a la organizacin:

a)   Debera revisarse el rol asignado al Consejo Consultivo, que tal como hemos sealado
desempea en realidad las funciones que corresponden a un directorio,  y limitarlo a labores
de tipo consultivo y sobre todo de apoyo a las gestiones del Proyecto en Lima.  Esto
presupone que el denominado Directorio debera asumir gran parte de las funciones del
Consejo Consultivo y delegar en el Director Ejecutivo del Proyecto la mayora de las
funciones que actualmente le han sido asignadas.

b)   El Proyecto debe contar con un Director Ejecutivo responsable de los aspectos
administrativos y tcnicos y bajo su dependencia tener las oficinas de asesoramiento, apoyo
y de lnea que sean pertinentes.  El Director Ejecutivo debera ser el nico funcionario
dependiente directamente del Directorio y su nombramiento debe ser efectuado por consenso. 
El perfil del Director Ejecutivo debera caracterizarse por su habilidad en gestin y
administracin de proyectos y por su formacin acadmica en ciencias veterinarias y
primatologa.

2.   El convenio de base firmado en l975 y que se ha ido renovando solo formalmente,
debera ser revisado en profundidad.  En los casi l6 aos transcurridos no solo se ha
modificado sustancialmente el entorno nacional, en los trminos que hemos sealado de
fuertes corrientes de descentralizacin, sino que tambin el entorno internacional se ha
modificado dando una alta prioridad a la proteccin de la naturaleza que se expresa en la
denominada "ola verde".  Debemos recordar que el Proyecto naci con la prioridad de
racionalizar el abastecimiento de primates para experimentacin biomdica.  Actualmente la
prioridad parece darse en el campo de la proteccin de las especies de primates como parte
sustancial de la proteccin de los recursos naturales de la Amazona y en la utilizacin para
experimentacin biomdica de primates criados en cautiverio.  Estos cambios de nfasis
pueden procesarse de modo tal que el esfuerzo internacional contribuya a su reforzamiento. 
Por estas razones parece pertinente el elaborar un nuevo convenio.


3.   Dada la precariedad de las instituciones nacionales es difcil que sin un sustantivo
apoyo internacional un Proyecto como el de la referencia pueda sostenerse por un perodo lo
suficientemente prolongado como para lograr su autofinanciamiento y transformarse en un
centro de innovacin y desarrollo tecnolgico.  En este sentido la colaboracin internacional
es fundamental y dado que la OPS ha realizado un trabajo pionero en este campo parece
conveniente que el Proyecto sea transformado en un Centro Internacional de Primatologa,
bajo el auspicio de la OPS que podra convocar a otras entidades internacionales vinculadas
directamente con la defensa de la naturaleza y organismos de financiamiento.  La
colaboracin internacional puede disearse en forma tal que constituya el 50% del
financiamiento del centro y logre que el otro 50% sea financiado por fuentes nacionales. Entre
las fuentes nacionales es muy importante comprometer al IIAP por las razones que
anteriormente se ha sealado y al IVITA que ya dispone de recursos y experiencia en este
campo.


4.   En cuanto a los aspectos presupuestarios:

a)   Es importante introducir una racionalizacin en los gastos actuales, en particular en
lo referente a personal auxiliar. Aparte de seguir explorando las posibilidades de reducir los
costos de alimentacin de los primates utilizando mayores insumos locales, debe revisarse
la conveniencia de seguir manteniendo un stock importante de algunas especies que ya han
nacido en segunda o tercera generacin en cautiverio y cuya demanda se ha reducido
drasticamente.  El costo de mantenimiento de estos animales constituye un peso importante
para las finanzas del Proyecto y debe estudiarse alternativas tales como la donacin de
especmenes a zoocriaderos o a instituciones diversas para que los tengan como mascotas. 
Tambin hay que estudiar un destino alternativo para algunos individuos de especies en
peligro de extincin y que se encuentran depositados en el zoocriadero de Iquitos por encargo
de la DGFF.  Los costos de mantenimiento de estos individuos corren a cargo del Proyecto
y no sera difcil que los mismos sean transferidos a algn zoolgico nacional.

b)   Deben identificarse con precisin los costos fijos, de tal modo que se asegure su
financiamiento.

c)   En relacin con los gastos variables nos parece conveniente que cuando la oficina de
Washington acepta un pedido de primates, debera solicitar un adelanto del 50% del precio
pactado, a fin de financiar los costos de las expediciones de captura.

d)   La contabilidad debera ser unificada de tal modo que el Proyecto cuente con
informacin oportuna sobre la estructura del financiamiento y  de los gastos.  A base  de un
anlisis realista podran efectuarse proyecciones a mediano plazo, a efectos de la elaboracin
de estrategias de financiamiento.

5.   El Proyecto ha contado como marco de planificacin la Estrategia y Plan de Accin
para l985-l990.  Si bien no ha sido posible hacer una evaluacin minuciosa a grandes rasgos
se percibe que el grado de ejecucin ha sido relativamente satisfactorio.  Pero ya estamos en
l992 y no hay un marco de planificacin  para el prximo mediano plazo.  En este sentido es
conveniente que a la brevedad se disee un plan de accin para los prximos 4 o 5 aos.  Para
el diseo de este plan  sera conveniente tener en cuenta las recomendaciones de la evaluacin
externa recientemente realizada.


6.   El consultor  no ha tenido oportunidad de intercambiar opiniones con los otros
integrantes del Grupo de Evaluacin Externa.  En este sentido considero indispensable 
realizar una reunin de todos los integrantes del Grupo con los asesores de HPV, los
consultores de OPS del Proyecto y los directivos del mismo, a efectos de discutir los diversos
informes preparados por los integrantes del Grupo y lograr un informe nico adecuadamente
compatibilizado para que contribuya a una buena toma de decisiones por HPV.


Lima, 22 de Abril de l992
GOVERNING BODIES
109a Reunin
Washington, D.C.
Junio 1992


Tema 4.7 del programa provisional            CE109/14  (Esp.)
25 abril 1992
ORIGINAL: 
ESPAOL


SALUD INTEGRAL DE LOS ADOLESCENTES


     Entre los acuerdos relevantes que respaldan el presente documento, se
  encuentra la declaracin de polticas sobre el nio y el adolescente suscrita
  por los Jefes de Estado de los Pases en ocasin de la Cumbre Mundial de la
  Infancia y las resoluciones de los cuerpos directivos de la Organizacin
  Mundial de la Salud y de la Organizacin Paname-ricana de la Salud, en
  relacin con la formulacin de polticas, planes y programas en favor de la
  Salud Integral de los Adolescentes y Jvenes a nivel global, regional y de los
  pases.  Se describe suscintamente la situacin demogrfica, educacional y
  legal; se hace un anlisis del proceso salud-enfermedad y de la naturaleza de
  la atencin integral; y se sealan los problemas especficos relacionados del
  crecimiento y desarrollo, salud reproductiva, conductas de riesgo y sus
  consecuencias.

     En base a los antecedentes polticos y teniendo en cuenta el marco
  situacional, se propone al Comit Ejecutivo de la Organizacin Panamericana
  de la Salud un Plan de Accin Regional que permita intensificar la
  cooperacin tcnica en apoyo de la creacin o replanteo de Programas
  Nacionales de Salud Integral en este importante grupo de poblacin.  Se pide
  al Comit que analice la situacin de la salud de los adolescentes y la
  respuesta de la OPS incorporada en el Plan de Accin dque se presenta en la
  seccin III para que se recomiende al Consejo Ejecutivo las acciones que
  podran tomar.
TABLA DE CONTENIDOS


I. ANTECEDENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

II.EXPERIENCIAS EN LOS PAISES DE LA REGION . . . . . . . 3

III.PLAN DE ACCION SOBRE SALUD INTEGRAL DEL
   ADOLESCENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
        
IV.REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



Anexo I:MARCO CONCEPTUAL . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anexo II:RESOLUCIONES DE LOS CUERPOS DIRECTIVOS. . . . . .




LA SALUD DEL ADOLESCENTE Y DEL JOVEN EN LAS AMERICAS


I   ANTECEDENTES

A.  MARCO POLITICO Y ANTECEDENTES EN LA REGION

1.  La Cumbre Mundial en Favor de la Infancia

    En la Declaracin Mundial sobre la Supervivencia, la Proteccin y el
Desarrollo del Nio, en el numeral 20 de la parte introductoria, los Jefes de
Estado manifiestan la decisin de esforzarse en favorecer el crecimiento y
desarrollo del nio, "prestando apoyo a los padres de familia para cuidar y
atender a los nios desde su nacimiento hasta el final de la adolescencia";
"permitir a los nios llegar a la vida adulta en un medio cultural y social que les
de apoyo y sea enriquecedor" y esforzarse "por lograr la proteccin especial de
los nios que trabajan y la abolicin del trabajo ilegal de menores" y para
"evitar que los nios se conviertan en vctimas del flagelo de las drogas ilcitas".
El numeral de la misma Declaracin resalta los factores de mortalidad excesiva
de madres jvenes (500.000 muertes por ao en el mundo) y recomienda que
"a fin de evitar esta tragedia debera prestarse particular atencin a la salud,
nutricin y la educacin de la mujer".  El documento enfatiza la importancia
del ambiente cultural comunitario y la familia as como del medio ambiente,
para el crecimiento y desarrollo del nio (hasta el final de la adolescencia).
        
    Entre las metas propuestas por la Declaracin, resaltan las siguientes:

    a)  "Mejoramiento de la proteccin de los nios en circunstancias 
        especialmente difciles"; 

    b)  "Atencin especial a la salud y nutricin de los nios, las mujeres
        embarazadas y las madres lactantes"; y

    c)  "Acceso de todas las parejas a informacin y servicios para impedir
        embarazos demasiados tempranos, poco espaciados, demasiado
        tardos/demasiado numerosos".
2. Organizacin Mundial de la Salud

    La Organizacin Mundial de la Salud ha reconocido reiteradamente, en
los ltimos 20 aos,  la singular importancia de la salud y bienestar del
adolescente y del joven, sealando la necesidad de asignar alta prioridad a los
programas dirigidos a su fomento y restitucin  y a la prevencin de las
enfermedades que los afectan.  Numerosas resoluciones aprobadas por la
Asamblea Mundial de la Salud han destacado el tema, con mencin especial de
los problemas relacionados con las enfermedades de transmisin sexual, la
conducta reproductiva, el tabaquismo y el abuso del alcohol y otras substancias
psicoactivas (ver Referencias: 1-10).  La ltima de ellas (WHA42.41) toma
como base la integralidad de la salud de los jvenes y de su atencin (ver
Anexo II).

    El informe final de las Discusiones Tcnicas sobre la Salud de los
Jvenes, celebradas en mayo de 1989, en ocasin de la XLII Asamblea Mundial
de la Salud (11, 12) recomienda que:

    La OMS debe colaborar con los Estados Miembros en el fortalecimiento
de las instituciones nacionales para que emprendan investigaciones para mejorar
el conocimiento de la situacin de los jvenes..., los gobiernos deben tener una
poltica de salud explcita, traducida en planes de accin que las lleven a la
prctica,...se debe auspiciar la participacin de la juventud,.. se deben fortalecer
los esfuerzos colaborativos entre agencias e instituciones.

3.  Organizacin Panamericana de la Salud

    Los Cuerpos Directivos de la  Organizacin Panamericana de la Salud han
abordado el problema en diversas ocasiones, entre ellas en las reuniones del
Consejo Directivo de 1984, 1988 y 1991, y en la XXIII Conferencia Sanitaria
Panamericana celebrada en 1990.  En la XXXV reunin del Consejo Directivo
se analiz al efecto el estado de los programas de salud materno-infantil y
planificacin familiar (13, 14), los avances realizados en la ejecucin de las
estrategias recomendadas por la Conferencia Sanitaria Panamericana (15) y el
compromiso adquirido por los Presidentes y Jefes de Estado de las Amricas
compendiado en la Resolucin Cumbre en Favor de la Infancia(16).  La
Resolucin XVI de la XXXV Reunin del Consejo Directivo (octubre, 1991)
solocito al director (17): que incluya en el programa del Consejo Directivo de
1992 el tema "Salud Integral del Adolescente y del Joven".

    En los ltimos aos la OPS ha dado mayor relevancia a las actividades de
cooperacin en el campo de la salud de los adolescentes y jvenes, expresin
de lo cual es un conjunto de publicaciones que han contribuido al apoyo de
iniciativas en este campo en los pases. (19-24).
II EXPERIENCIAS EN LOS PASES DE LA REGIN

    Las actividades de atencin de la salud de los jvenes en la Regin han
adquirido cierta importancia en los ltimos quince aos.  Recientemente se le
ha dado ms relevancia al enfoque psicosocial, al ponerse de manifiesto los
problemas de la salud reproductiva, la violencia y  el consumo de substancias
psicoactivas.

    Los esfuerzos sealados, sin embargo, no han tenido un impacto
detectable, hbida cuenta de su limitada cobertura, su orientacin a la solucin
de problemas especficos y sobre todo, por no estar respaldados por polticas
explcitas que le den permanencia, coherencia e integralidad a las acciones.

1.  Anlisis Epidemiolgico de la Salud del Adolescente y Joven: Hechos y
    Tendencias

1.1 Aspectos Demogrficos

    De los aproximadamente 196 millones de adolescentes y jvenes (10-
24 aos) en la Regin de las Amricas, 137 millones o sea 69% corresponden
a la Amrica Latina y el Caribe.  Para el final del Siglo, esta cifra se elevar a
172 millones (25), ver Cuadros 1 y 2.

    En los pases de la Regin ha habido un aumento tanto en la proporcin
como en el nmero absoluto de adolescentes y jvenes, producto de los
fenmenos de transicin demogrfica.  Este crecimiento representa demandas
crecientes a los sistemas educacional, de salud, de trabajo y otros.

    El acelerado ritmo de urbanizacin de los pases de la Regin, que en
1990 concentra 72% de la poblacin total en zonas urbanas, es ms marcado en
adolescentes y jvenes.  Se estima que para el ao 2.000 alrededor del 80% de
ellos vivirn en zonas urbanas, en comparacin con 75% para la poblacin total
que vivir en las mismas zonas (26).
    
    La rpida urbanizacin en la Regin se ha dado principalmente en los
sectores marginales, con condiciones socioeconmicas precarias, lo que, unido
a la gran concentracin urbana de este grupo poblacional, contribuye a
conformar un ambiente psicosocial en el que predominan la violencia y la
delincuencia juvenil.

1.2 Educacin

    En todos los pases de la Regin, se observa una mejora evidente en el
nivel de educacin de los adolescentes y jvenes, grupo en el que ha declinado
en forma importante la tasa de analfabetismo. (27-31). Ver el cuadro 3. 

   A pesar de los progresos globales constatados, existen grandes
disparidades en la Regin (29), donde al lado de pases con tasas de
analfabetismo inferiores a 5%, existen otros con tasas superiores al 40%  En
algunos pases con mayor analfabetismo, se ha comprobado un menor nmero
de aos de escolaridad en mujeres.  En esos mismos casos la tasa de
analfabetismo es tres veces ms alta en las zonas rurales que en las urbanas.

1.3 Aspectos Legales

    El trmino "adolescente" no est sancionado por el uso en los textos
legales, utilizndose en su lugar expresiones tales como "menor", "menor de
edad", "joven" y "juvenil".

    La "adultez legal", esto es, la edad en que la persona pasa a ser
"competente" ante la ley y adquiere la llamada "mayora de edad", es
seleccionada arbitrariamente (32), siendo en la mayor parte de los casos los 21
aos, con una tendencia a rebajarla a los 18.  

    Desde la perspectiva de la salud, estas disposiciones constituyen en
muchos casos una barrera que limita las opciones del joven o coartan su acceso
a los servicios. Esto es particularmente vlido en el caso de tratamientos
mdicos y medidas de regulacin de fecundidad, entre otras.

1.4.Empleo

    Los problemas de desempleo y subempleo derivados de la crisis
econmica latinoamericana afectan especialmente a los grupos
socioeconmicos mas dbiles y han tenido grandes repercusiones en los
jvenes, las mujeres y los grupos tnicos minoritarios. 

    Se estima que hay unos 10 millones de nios trabajadores en Amrica
Latina, muchos de ellos en situacin ilegal, ajenos a los beneficios de la
seguridad social, subremunerados y realizando tareas de alto riesgo para su
salud (26).  En el Cuadro 4 se muestra la variacin en la participacin en la
actividad econmica de adolescentes y jvenes en un perodo de 15 aos (1970-
1985), observndose una disminucin en el grupo de 10 a 14 aos.

    Existen pases en que nios y adolescentes empiezan a trabajar cuando
biolgica, psicolgica y legalmente no estn en plena capacidad de hacerlo. 
Muchos de estos nios y jvenes se encuentran doblemente expuestos a la
fatiga, al tratar de mantener simultneamente la asistencia al trabajo y a la
escuela y alcanzar el rendimiento escolar requerido, lo que raramente
consiguen, con el consecuente abandono de la escuela, limitando sus
posibilidades futuras de mejorar su nivel de empleo. (27, 31, 32).

1.5.Condiciones Economicosociales

    Segn la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL),
la proporcin de poblacin de estos pases que vive en condiciones de pobreza
vara entre el 19% y el 85%.

    El impacto de la adversidad econmica en los adolescentes y jvenes de
Amrica Latina es enorme y se traduce en una menor disponibilidad  cualitativa
y cuantitativa de alimentos; servicios de salud inadecuados en cantidad, calidad
y oportunidad; sistemas educacionales inadecuados; escasa o inexistente
accesibilidad a actividades recreativas y deportivas; insuficiente o nula
capacitacin laboral, subempleo y desempleo (Cuadros 6 y 7).  

2.  El Proceso de Salud-Enfermedad y de la Naturaleza de la Atencin.

    Las fuentes de informacin para el anlisis del proceso de salud-
enfermedad en adolescentes y jvenes de la Regin son las mismas que se
utilizan para otros grupos de edad, compartiendo sus fortalezas y debilidades.
Diversos organismos internacionales publican peridicamente informacin
relevante, pero su utilidad depende de la calidad y oportunidad de los datos de
origen, generados en los pases.

    Las necesidades de salud del adolescente y joven no han sido evaluadas
con exactitud.  Entre los factores que contribuyen a esa situacin estn los
relativos a la naturaleza de la informacin disponible y la escasez de
profesionales  capacitados para detectar sus problemas.  

    La salud del adolescente y joven, mas que en otras edades, requiere de un
enfoque multisectorial y transdisciplinario, tanto en el terreno diagnstico como
en el de tratamiento y prevencin.  La informacin sobre alfabetismo y
escolaridad,  desercin escolar, deportes y recreacin, trabajo y proteccin de
la salud de los trabajadores menores, etc., constituyen por s mismos
indicadores de salud, algunos de ellos con la ventaja de representar
aproximaciones "positivas" a la medicin de salud.

3.  Morbimortalidad General

    La Mortalidad general en el grupo de 10 a 24 aos es baja (26), como lo
ilustra la Figura 1.  Este hecho explica probablemente la baja prioridad asignada
a la atencin de este grupo. 

    La informacin disponible en varios pases de Amrica Latina indica que
entre 1979 y 1988 la mortalidad de adolescentes de 10 a 19 aos baj de 1,09
a 0,74 por 1.000 lo que se muestra en la Figura 2 (27).

   Las tasas desglosadas por pases para adolescentes de 10 a 14 aos,
alrededor de 1985, se presentan en el Cuadro 8, observndose variaciones entre
138 y 18,9 por 100.000.  Las diferencias por sexo confirman el mayor riesgo de
los varones, especialmente en el grupo de 15 a 24 aos (Cuadros 9 y 10).  

    Entre las causas de muerte en adolescentes en todos los pases de la
Regin, el conjunto de accidentes , envenenamientos y violencias ocupa el
primer lugar, seguido de tumores malignos, (mayoritariamente leucemias y
linfomas).  La mortalidad por problemas asociados a la funcin reproductiva
ocupa tambin un lugar destacado en mujeres de este grupo de edad.

    Los accidentes y violencias son responsables de una gran cantidad de aos
de vida potencial perdidos y de un impacto econmico negativo, lo que justifica
ampliamente la implementacin de programas de prevencin en este campo.
Las altas tasas de mortalidad de adolescentes relacionadas con el proceso
reproductivo apuntan, asimismo, a las necesidad de establecer adecuados
programas de control de embarazo, asistencia del parto y del puerperio, sin
dejar de considerar la prevencin del embarazo no deseado a travs de
actividades de educacin sexual y de planificacin familiar y el control de
enfermedades transmitidas sexualmente.

    La informacin disponible en relacin con la morbilidad proviene de
encuestas espordicas y de los datos suministrados por los consultorios
externos, servicios de hospitalizacin y servicios de urgencia.  Su utilidad es
relativa por cuanto los registros adolecen de las debilidades sealadas antes y
la informacin slo representa la fraccin de la poblacin que recibi atencin.

    Las encuestas de morbilidad son escasas en los pases de la Regin.  En
una de ellas (34) se encontr que los adolescentes perciben 0,96 episodios de
enfermedad aguda/persona/ao, de los cuales 0,26 llega a recibir asistencia por
parte del sistema, frente a un promedio de 5 episodios persona/ao en poblacin
total, de los cuales la mitad recibe atencin.

    Cuando la atencin es realizada por personal especialmente entrenado, se
revela la especificidad de los problemas de salud del adolescente, tanto los
biolgicos como los de la esfera psicosocial: variaciones normales del proceso
de crecimiento y desarrollo, acn, trastornos ortopdicos, problemas sensoriales,
trastornos menstruales y relacionados con la salud reproductiva, angustia,
consumo de sustancias etc. (33-35). 

4.  Problemas Especficos

4.1 Relacionados con el Crecimiento, Desarrollo, Nutricin

    Los problemas nutricionales en el adolescente y joven se conocen en
forma parcial, mediante los hallazgos de las escasas investigaciones dirigidas
al respecto.  

4.2.Problemas Asociados a Deficiencias Especficas

    La anemia por deficiencia de hierro tiene significacin en los pases de la
Regin.  Ver Cuadro 11.  Los trastornos por carencia de yodo, entre ellos el
bocio, continan siendo un problema, especialmente en los pases andinos.(Ver
Cuadro 12).
    
    Si bien los problemas relacionados con la salud oral incluyen otras
patologas, la caries dental es la ms importante por la frecuencia y precocidad
de su aparicin.  Su prevalencia se acerca al 50% en los menores de 5 aos y
est alrededor del 90% en los de 15 aos.  Al impacto de los problemas dentales
en la salud fsica, se agrega su repercusin en la salud mental de adolescentes
y jvenes, dado su efecto negativo en la esttica, en un perodo de la vida en
que se est muy centrado en la imagen corporal. 

4.3 Salud Reproductiva
        
    Tendencias en fecundidad de adolescentes

    La tasa de fecundidad especifica en el grupo de 15 a 19 aos flucta en el
perodo 1985-1990 entre 61 y 133 por 1.000.  En general, las tasas de
fecundidad en adolescentes tienden a ser ms elevadas en los pases de
fecundidad alta (5,5 o ms), que en los de baja (menos de 3).  Entre 1950-
55 y 1985-90 la tasa ha disminuido en la mayora de los pases en cifras entre
10%  y  52%.  Sin embargo, el descenso de la tasa de fecundidad especfica en
edades mayores hace que la proporcin de embarazos e hijos en menores de 20
aos aumente (25).

    Nacimientos en adolescentes

    Aunque la tasa de fecundidad en adolescentes tiende a declinar, el nmero
absoluto de hijos de adolescentes aumenta por el aumento del nmero de
poblacin en esa edad (25). 

    En los pases de la Regin como un todo, los nacimientos en madres
menores de 20 son el 14,5%, habiendo cinco pases que superan el 18%. 

    Determinantes de la fecundidad en la adolescencia.

    El adelanto de la menarquia observado en la Regin es un factor biolgico
que se acompaa de actitudes y comportamientos hacia el sexo opuesto, que
pueden conducir a un ejercicio precoz de la sexualidad.  Se producen en este
campo grandes contradicciones: por una parte las caractersticas biolgicas
permiten la reproduccin ms temprana, por otra, la sociedad retarda la edad en
que el individuo es considerado adulto con todos los derechos y deberes.
   En Amrica Latina, la edad media al contraer matrimonio es de 20,5  aos. 
La edad mnima legal es de 12 aos en 5 pases y de 14 en otros 9.   No siempre
existe correlacin entre la edad legal y la realidad.  En todo caso, entre los
factores determinantes del matrimonio, ms que la edad legal, influye la
posibilidad de acceso a la educacin media y superior y al empleo y el sitio de
residencia.   De acuerdo con una encuesta reciente sobre demografa y salud
realizada en ocho pases latinoamericanos, aproximadamente la mitad de las
mujeres se ha casado o iniciado una relacin sexual antes de los 20 y un tercio
antes de los 17 aos.

    Evolucin del embarazo en adolescentes

    Existen en la Regin, numerosas publicaciones que documentan el
impacto negativo del embarazo precoz.   El hijo de madre adolescente tiene, en
general, mayores riesgos que el de madre de ms de 20 aos, (38-43) que se
traducen en mayor frecuencia de bajo peso al nacer, mayor morbilidad  perinatal
y posterior-mente, riesgo de negligencia y maltrato.   

    En los aspectos psicosociales el embarazo de la adolescente afecta a su
proyecto de vida, pues favorece la interrupcin o trmino de su escolaridad,
disminuye sus expectativas laborales y configura un futuro incierto. (44-48).

    Aborto y Mortalidad Materna

    Las tasas ms altas de mortalidad materna entre jvenes y adolescentes,
la presenta un pas de la Regin con 17,8  muertes por cada 100.000 mujeres de
15 a 24 aos.  El mismo pas tiene la mortalidad por aborto ms elevada, con
4,8 por 100.000 mujeres de 15-24 aos.

    En general, un 30% de la mortalidad por aborto en Amrica Latina se
produce en mujeres de 24 aos o menos.

    Anticoncepcin

    El uso de anticonceptivos en adolescentes es inferior  que el de las mujeres
de toda edad.  Aun entre adolescentes  casadas, se observan tasas tan bajas
como 9% en Guatemala, aunque puede alcanzar cifras importantes como 50%
en Brasil y 30% en Colombia.  Las cifras son ms bajas en las reas rurales
(49).


4.4.Enfermedades de Transmisin Sexual

    La incidencia de enfermedades de transmisin sexual en adolescentes se
conoce muy poco en la Regin.   Probablemente tiene alguna significacin, de
acuerdo a estudios parciales (50, 51).  
   Los casos de SIDA entre adolescentes representan el 4% de todos los
casos notificados en todos los pases, con excepcin de Honduras con 8,3% y
Estados Unidos con 9,8%

    De acuerdo a un informe de la OMS, por lo menos la mitad de los
infectados con el virus tienen menos de 25 aos.  Esto hace del SIDA un
problema de mxima importancia en la poblacin joven, sobre todo si se
considera que los casos notificados subestiman la magnitud del problema al no
representar al total de infectados.

4.5.Accidentes y las dems Causas Externas

    Diversa informacin de la Regin muestra un preocupante incremento del
complejo problema de la violencia y el consiguiente impacto negativo en la
calidad de vida, prdidas de vidas de poblacin joven y adulta joven y un alto
costo econmico- social.  Los problemas de salud relacionados con la violencia
constituyen la principal causa de utilizacin de servicios asistenciales en estas
edades.

        Adems de los accidentes, homicidios y suicidios, a las muertes
violentas del adolescente y joven contribuyen, en ocasiones en gran medida, los
conflictos armados, internos e internacionales.

    Las tasas de Mortalidad por Causas Externas - accidentes y violencias -
son altas en la mayora de los pases.  En general, la mortalidad por estas causas
ha disminuido en los ltimos aos en el grupo de 10 a 14 aos de edad, pero se
mantiene alta o tiende a aumentar en el de 15 a 24 con grandes variaciones en
la Regin.

    Los accidentes estn entre las 5 primeras causas de muerte en la poblacin
general de Amrica (52), siendo la primera en el grupo de 15 a 24 (Cuadro 14). 
Estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (25) indican que por cada
adolescente que muere en un accidente de trnsito, 10 a 15 sobrevivientes de
edad semejante, quedan con secuelas graves y de 30 a 40 presentan daos
menos severos pero que requieren de cuidados mdicos, psicolgicos o de
rehabilitacin, cifras coincidentes con los resultados de investigaciones
norteamericanas (53). 

    La accidentabilidad, atributo de algunas personas que tienden a sufrir un
nmero excesivo de accidentes en comparacin con sus pares (54), se observa
con mucha frecuencia en esta etapa de la vida.  Analizando los accidentes por
vehculos a motor, se observa que ellos dan cuenta de algo ms del 20% de las
muertes por causas externas en este grupo.

    Los homicidios, la ms explcita expresin de violencia, son la segunda
causa de muerte en adolescentes y jvenes en la mitad de los pases de la regin
y se encuentran entre la tercera y la quinta en la otra mitad (Cuadro 15).  Se
concentran en la poblacin masculina de 15 a 24 aos, habiendo un pas en que
la tasa en este grupo alcanza a 144 por 100.000.

   El suicidio es una causa importante de muerte en la Regin, con tasas
globales que varan entre 22,6 y 0,2 muertes por 100.000 habitantes.  En 19
pases de la Regin el suicidio est entre las primeras cinco causas de muerte
en el grupo de 15 a 44 aos.  En la actualidad tiende a ocurrir a edades ms
bajas, llamando la atencin que ya se encuentra entre las cinco primeras causas
de muerte en nios de 5 a 14 aos en cinco pases de la Regin. 

4.6.Consumo de Substancias

    El consumo de substancias psicoactivas en la Regin entre adolescentes
y jvenes ha adquirido proporciones considerables.  Si bien este consumo es
menor en los pases de Amrica Latina, su prevalencia tiende a aumentar,
particularmente en algunos grupos, como los que provienen de familias
desintegradas, los desertores escolares, los desempleados, los pertenecientes a
los estratos ms pobres y poster-gados de la poblacin y los que presentan
ciertas patologas (55).

    Se estima que del 10 al 30% de los adolescentes han tenido experiencias
de consumo de substancias ilegales, dependiendo la frecuencia del uso, de la
oferta y la capacidad de adquisicin (25).

    La frecuencia del hbito de fumar y el consumo de bebidas alcohlicas por
parte de la poblacin joven es de alta magnitud, observndose una tendencia al
aumento.  Ver la figura 6 .

    Alcohol

    El consumo de bebidas alcohlicas en el mundo ha aumentado en las
ltimas dcadas (56), particularmente entre los jvenes.  En Chile (57) se
encontr que ms del 12% de los estudiantes de la capital consuman alcohol
en forma excesiva.  En Mxico (58) una encuesta revel que entre los
entrevistados de 12 a 17 aos de edad el 17.3% consuman alcohol cuando
menos una vez al mes; 5.9% lo hacan de una a tres veces al mes y el 4.4%
ingera licor una o ms veces por semana.  El 5.2% de la poblacin de 18 a 29
aos cumpla con los criterios de dependencia alcohlica.  

    Tabaco

    El consumo de tabaco en Latinoamrica y el mundo en desarrollo, en
contraste con su sostenida disminucin en la mayora de los pases
desarrollados, est aumentando, especialmente entre las mujeres jvenes.

    La Encuesta Nacional de Adicciones realizada en Mxico en 1988 (59)
demostr que el 42,4% de los fumadores tenan una edad que variaba entre los
18 y los 29 aos, y el 6,6% era de 12 a 17 aos.  El 52,1% haba iniciado el
hbito antes de los 17 aos; solamente el 5,5% haba empezado despus de los
30 aos.

   Drogas

    En la actualidad, el abuso de substancias psicoactivas por la poblacin
joven de la Regin ha adquirido una magnitud importante y en algunos pases
constituye un importante problema de salud pblica, llegando a alcanzar una
prevalencia hasta el 80% en menores de 25 aos.

    Se ha encontrado que el consumo de tabaco, as como el de alcohol, se
encuentran vinculados al consumo de sustancias qumicas en general, entre los
padres de los jvenes estudiados (61). 

    Hay fuertes indicios de un incremento en el uso de ciertas substancias,
especialmente marihuana, cocana, tranquilizantes y estimulantes del sistema
nervioso central.

5.  Respuestas Sugeridas

    Para dar respuesta a la problemtica esbozada es necesario desarrollar
polticas, planes y programas que se ajusten a un marco conceptual que permita
entender las relaciones ntimas que existen entre la salud integral, la calidad de
vida asociada al bienestar y el desarrollo psicoafectivo y social.  Para ello, es
necesario enfrentar grandes desafos, entre ellos los relacionados con:

    a)  la reduccin de la desigualdad de oportunidades de los nios,
        adolescentes y jvenes y sus familias;

    b)  el incremento de los niveles de promocin y proteccin mediante la
        aplicacin de la cadena de prevencin; y

    c)  el reforzamiento de la satisfaccin de las necesidades biolgicas y
        psicosociales del grupo.

    El alcance de cuatro metas bsicas pueden ser claves para enfrentar los
desafos mencionados:

    a)  incremento de la capacidad de autocuidado;

    b)  promocin de la ayuda mutua; 

    c)  logro de microambientes saludables y; 

    d)  promocin de estilos de vida y comportamientos sanos.
    
   Lo anterior requiere la consolidacin de las siguientes estrategias:

    - Refuerzo de la participacin social y del grupo;

    - Refuerzo de los sectores de beneficio social (salud, educacin, trabajo,
      legislacin, promocin social y recreacin y otros);

    - Coordinacin de polticas, planes y programas de manera intersectorial;
      y

    - Aplicacin de enfoques integradores y participativos, tales como:
      enfoque de riesgo que considera el control de factores de riesgo y la
      promocin de factores protectores, los enfoques familiar, comunitario
      y ecolgicos (microcambientes) y el nfasis en las acciones de nivel
      local y primario.

    La Organizacin est iniciando, desde hace alrededor de tres aos,
acciones que han llevado al desarrollo de un Plan de Accin propuesto para el
cuadrienio 92-95 basado en parte en un proyecto estratgico apoyado por la
Fundacin W.K. Kellogg y que pretende ajustarse a un Marco Conceptual que
se detalla en el Anexo I.  A continuacin se expone un resumen del Plan de
Accin mencionado.   

III PLAN DE ACCIN SOBRE SALUD INTEGRAL DEL
    ADOLESCENTE.

Propsito General:

Contribuir al desarrollo de iniciativas nacionales y regionales de salud integral
de los adolescentes de los pases de la Regin.
A.  OBJETIVOS

    El proyecto descrito a continuacin constituye un eje importante de la
cooperacin externa a los pases en el rea de salud integral de la salud integral
del adolescente.


    Objetivos Generales:

    1)Desarrollar mecanismos de apoyo para optimizar la participacin y
      desempeo de las redes nacionales, subregionales y regionales de
      programas de salud integral del adolescente y para aplicar metodologas
      alternas de participacin, especialmente del adolescente para promover
      y recuperar la salud integral en el nivel local.

    2)Desarrollar medios para adecuar los servicios de salud a la atencin de
      la salud integral del adolescente.
   3)Disear y ejecutar un plan de desarrollo de recursos humanos para la
      enseanza y prestacin de Servicios de Salud Integral del Adolescente.

B.  ESTRATEGIAS

    El proyecto propuesto es, en s, un mecanismo estratgico para fortalecer,
acelerar y ordenar el proceso gradual de desarrollo de la salud de los
adolescentes en la Regin.  A su vez estar encuadrado dentro del siguiente
marco estratgico.

1.  Desde el punto de vista de los procesos: basado en los principales bsicos
de la Atencin Primaria de Salud (APS).

    a)Dar enfasis en la prevencin primordial y primaria para la prevencin
      a travs de la promocin de factores protectores y el control de factores
      de riesgo y la disminucin de la morbi-mortalidad.

    b)Aplicar enfoques integradores:

      - Enfoque de riesgo

      - Base comunitaria en planeacin y promocin de participacin social
e
        intersectorial

      - Enfoque familiar para prevencin e intervencin reparadora

      - Trabajo de equipo interdisciplinario e intersectorial

    c)Dar enfasis en la participacin de organizaciones juveniles y del
      adolescente/joven en las diferentes etapas de la programacin.

    d)Aplicar del enfoque contextual para interpretacin: del origen y valor
      de los factores determinantes; y de los estilos de vida/comportamientos
      de salud; y de los niveles de salud y desarrollo de los adolescentes en
      el:

      - Contexto poltico y econmico (macro)

      - Contexto cultural y sus cambios (intermedio)
      
      - Contexto local (micro)
        .Familia
        .Escuelas
        .Lugar de trabajo
        .Lugar de recreacin
        .Calle
        .Otros

2.  Desde el punto de vista operacional cinco estrategias sern prioritarias:

    a)Aplicar de los recursos locales, regionales y nacionales a travs de
      sociedades cientficas; instituciones tcnico-cientficas; convenios
      subregionales; lderes en Salud Maternoinfantil y del Adolescente,
      programas y proyectos locales como los proyectos Kellogg y UNFPA
      para el desarrollo de actividades de difusin cientfica, capacitacin y
      de evaluacin y demostracin metodolgica.  Los recursos tcnicos,
      tecnolgicos y logsticos de carcter Regional (OPS) y Globales (OMS)
      sern utilizados.

    b)Reforzar y actuar las redes de lderes de proyectos de base comunitaria,
      programas e instituciones dentro y entre pases seleccionados.

    c)Enfocar en las Subregiones para la seleccin de pases y para ciertas
      actividades, aprovechando la vecindad y cierto grado de similitud en las
      necesidades, recursos, cultura, etc.  Se busca la optimizacin de
      recursos y eventualmente el intercambio de cooperacin y experiencias. 
      De este nivel puede pasarse al nivel nacional y al nivel local
      aprovechando la formacin de multiplicadores (fenmeno de cascada).

    d)Seleccioanar seis (6) pases como red para localizar las acciones de
      desarrollo apoyadas por centros localizados en otra red conformada por
      otros cinco (5) pases de la Regin.  La primera red de pases focales
      ser conformada por Argentina, Bolivia, Guatemala, Paraguay,
      Repblica Dominicana y uno de los pases del Caribe de habla Inlsa
      a ser seleccionado.
      
    La segunda  red estar configurada por centros en Brasil, Chile, Colombia
y costa Rica y un pas del Caribe de habla Inglsa a ser seleccionado.

    Como puede observarse las dos redes corresponden a pases localizados
en las varias subregiones de Amrica Latina y Caribe. Esto es importante
porque eventualmente, en aquellas actividades de desarrollo tales como la
capacitacin, diseminacin de informacin, visitas de observacin y otras puede
extenderse la participacin a pases vecinos.

Distribucin de pases directamente participantes

    En todos los pases incluidos habr especial inters en los niveles
centrales, regionales y locales, en iniciar actividades en atencin de la Salud
Integral del Adolescente.  Hay tambin recursos locales, regionales (caso del
Estado de Sao Paulo, Brasil) y an nacionales (Costa Rica) con experiencias
valiosas que pueden servir de ilustracin a otras reas de los propios pases y
a otros pases.  Tambin debe recalcarse que se espera una interaccin dentro
de cada una de las redes y entre ellas mismas.  En realidad, por lo menos los
siguientes tipos de actividades pueden llevarse a cabo:

    - Actividades en cada pas focal con apoyo de los centros de referencia.
        -Actividades que involucren la red focal entera y la red de centros de
apoyo o referencia.
    
    f)Identificar centros de atencin del central de accin en los pases
      focales adolescente como puntos que tengan liderazgo en el contexto
      nacional. Ejemplos de estos puntos centrales pueden ser una
      universidad que tenga relaciones con servicios de salud y con
      comunidades, u otra entidad nacional, regional o local de reconocido
      prestigio, tal como una comisin o comit de salud del adolescente de
      una Sociedad de Pediatra.  El plan de accin en cada pas focal debe,
      sin embargo, beneficiar una red cada vez ms extendida de centros y
      programas que gradualmente se constituya en un recurso importante
      para iniciativas o programas nacionales de salud integral del
      adolescente.

    Tal como se puede apreciar, se ha intentado lograr una representatividad
de las varias subregiones:  Centroamrica y Caribe, Pases Andinos, Brasil y el
Cono Sur.  Este enfoque facilitar, de manera concomitante y sucesiva, ampliar
los resultados a otros pases y dentro los mismos, y realizar actividades de
desarrollo de carcter Subregional y Regional, como parte de las funciones
regulares de cooperacin externa de la Organizacin Panamericana de la Salud. 
Al mismo tiempo, se espera que lo realizado a nivel de los pases seleccionados,
ayude a potenciar los programas locales de salud que est promoviendo la OPS
como estrategia bsica para aplicacin de la filosofa de la Atencin Primaria
de Salud y potenciando tambin los proyectos de base comunitaria en Salud del
Adolescente que est promoviendo la Fundacin Kellogg en la Amrica Latina
y El Caribe.

C.  PLAN DE ACTIVIDADES

    Para fines de facilitar al desarrollo del Plan de accin se ha considerado
conveniente considerar cuatro componentes bsicos:

1.  Desarrollo de medios para adecuar los servicios de salud a la atencin de
    la salud integral de los adolescentes.

2.  Diseo y ejecucin de un Plan de Recursos Humanos de servicios y
    enseanza de salud integral de los adolescentes.

3.  Fortalecimiento de la Red Regional de Instituciones que trabajan con
    adolescentes.

4.  Apoyo a la capacidad operacional para la ejecucin del Proyecto.

    Los primeros tres componentes coinciden con lo enunciado en los tres
Objetivos Generales.  El ltimo hace relacin al refuerzo de estructura y
funcin de OPS para la conduccin del Proyecto.  Debe enfatizarse que los
cuatro componentes no pueden ser considerados como separados.  Ellos forman
partes complementarias de un todo.

    A continuacin se enumeran las actividades segn los componentes
anteriores:

Componente 1:

    Refuerzo de las dos redes de pases involucrados en el proyecto.
Actividades:

1.1 Promocin y difusin de publicaciones, normas y programas de atencin
    de salud integral del adolescente.

1.2 Fortalecimiento y apoyo a tres centros de informacin a nivel de los
    pases.

1.3 Realizacin de tres seminarios itinerantes para lderes de proyectos locales
    y nacionales.
 
Componente 2:

    Desarrollo de medios para adecuar los servicios de salud a la atencin de
la salud integral de los adolescentes.

Actividades:

2.1.Desarrollo de instrumentos de evaluacin de servicios del 1o., 2o., y 3er
    nivel de atencin.

2.2.Desarrollo de guas normativas de programacin.

2.3.Apoyo a los procesos nacionales de normatizacin de la atencin de la
    salud integral del adolescente.

2.4 Desarrollo de un modelo de historia clnica para adolescentes que incluya
    el instrumento, el instructivo, el manejo computarizado de la informacin
    y de su anlisis.

2.5.Desarrollo de un instrumento para la identificacin de familias
    disfuncionales.

Componente 3:

    Diseo y ejecucin de un Plan de Desarrollo de Recursos Humanos para
la enseanza y prestacin de servicios de salud integral del adolescente.

Actividades:

3.1 Capacitacin de capacitadores para personal docente y de servicios (siete
    cursos de tres semanas).

3.2 Promocin de la accin intersectorial en el trabajo de atencin de la salud
    integral del adolescente en los pases (siete seminarios multisectoriales).

3.3 Desarrollo de tcnicas participativas para el trabajo con adolescentes.

3.4 Desarrollo de un mdulo de capacitacin sobre la atencin del adolescente
    para trabajadores del nivel primario.


Componente 4:

    Tiene como finalidad el promover la coordinacin entre los proyectos
locales de pas de los pases de cada una de las redes y entre las dos redes, as
como la coordinacin entre los proyectos locales de cada pas y los niveles
regionales y centrales a fin de potenciar el efecto de las iniciativas a nivel local
e intermedio, en el sentido de apoyar las iniciativas nacionales de Salud del
Adolescente.


    Otras actividades del Programa de HPM relacionadas con la Salud Integral
del Adolescente, incluirian a travs de la unidad de salud de los adolescentes y
las unidades de la mujer y el nio, y sus actividades bsicas de la cooperacin
tcnica a los pases de la Regin, 

    a)La movilizacin de recursos tanto de la OPS, como de otras Agencias,
      especialmente el UNFPA, UNICEF, OMS y ONG's (Carnegie
      Corporation, Pew, IYF).  La movilizacin de las sociedades cientficas
      de los pases, subregiones y Regin como instrumentos o mecanismos
      estratgicos para implantacin de nuevas iniciativas y para reforzar las
      programaciones correspondientes a nivel de pases, subregiones,
      Regin.

    b)La distribucin de material cientfico y educacional a nivel de
      instituciones de los pases, tambin ocupar un lugar destacado.

    c)La asistencia tcnica directa a los pases, especialmente relacionada con
      formulacin de planes y programas a travs de los recursos de
      OPS/OMS y de consultores de corto plazo, continuar dndose a
      medida de las posibilidades.  Algunos recursos tcnicos ubicados en los
      pases, continuarn siendo movilizados para apoyar a otros pases.

    d)El apoyo a investigaciones de servicios de salud incluyendo los
      aspectos operacionales, epidemiolgicos y evaluativos tambin se
      continuarn apoyando.

    e)La inclusin de temas de adolescencia sern gradualmente incorporados
      en los cursos de salud maternoinfantil y gerencia, internacionales y
      nacionales, auspiciados por el Programa.

    Es muy importante sealar que la OPS, a travs del Programa de
Prevencin de Salud, est desarrollando planes y programas relacionados con
las conductas de alto riesgo de la poblacin en general incluyendo a los
adolescentes y jvenes (tabaquismo, consumo de substancias psicoactivas y
alcohol, problemas de salud mental y accidentes).  
ANEXO I.

    MARCO CONCEPTUAL

1.  Salud, Bienestar, Calidad de Vida y Desarrollo

    La salud y el bienestar de adolescentes y jvenes constituye un elemento
bsico para el desarrollo de los pases.  El papel que juegan los componentes
psicosociales en la conservacin y restitucin de la salud, el fomento del
bienestar y la prevencin de enfermedades son mas evidentes y probablemente
mas crticas en este grupo de edad. 

    El bienestar y calidad de vida estn condicionados por la salvaguarda de
los derechos humanos, entre los que se distinguen el derecho a la educacin,
vivienda, nutricin y buena salud fsica y mental, as como el derecho al trabajo,
a la recreacin y a la participacin.  Del mismo modo el bienestar social no se
logra si no se garantiza el acceso de los jvenes a los servicios se facilitan las
oportunidades para su desarrollo integral (1).

    Conviene as destacar que es la responsabilidad de los programas y
servicios de salud dar una respuesta adecuada a las necesidades bsicas de salud
del adolescente, incorporndolo como co-responsable de su atencin.

    Es oportuno sealar, que a pesar de la magnitud de los problemas del
adolescente y de la trascendencia sociopoltica de este grupo, solo parte de los
pases de la Regin no disponen de polticas, planes ni programas de atencin
integral del adolescente y joven. 

    De otra parte, la imagen que el mundo adulto tiene del adolescente y el
joven corresponde a estereotipos que resaltan su energa, soberbia y
conflictividad, al tiempo que subrayan los problemas que afligen una
proporcin del grupo en relacin con la delincuencia, consumo de drogas y
embarazos  extemporneos.  Esta imagen dificulta la creacin de un clima
apropiado para promover e implementar polticas, legislaciones y programas
dirigidos a la satisfaccin de sus necesidades, entre ellas las de salud.  

    La modernizacin de los pases en desarrollo, adems de sus aspectos
positivos, produce efectos colaterales, entre los que destaca la llamada "crisis
de la familia", (2) que afecta de un modo particular a adolescentes y jvenes. 
La relacin entre disfuncin familiar, sntomas emocionales y conductas
dainas para la salud del adolescente ha sido ampliamente documentada (3,4).

2.  Salud Integral

2.1 Integralidad Bio-psico-social

    A pesar de la reiterada aseveracin de que el ser humano es una unidad
biopsicosocial, en la prctica, los programas de salud concentran los esfuerzos
en la esfera biolgica.  Este sesgo, presente en la atencin de todos los grupos
de poblacin, tiene un efecto muy  definido en la salud y bienestar de la
adolescencia y juventud.

    Los procesos de crecimiento, desarrollo, maduracin, diferenciacin y
adaptacin se nutren con los aportes que los microambientes de familia, escuela
y otras instituciones (iglesia, grupos de pares, centros recreativos, actividades
deportivas, etc.), ofrecen al nio y al adolescente.   Una tarea central de esas
instituciones en relacin con el proceso de socializacin es transmitir a las
nuevas generaciones las normas o valores sociales sancionadas por el grupo
humano de pertenencia.  En la adolescencia se inicia la consolidacin del
desarrollo espiritual, conformado por el sistema de criterios y creencias en base
a los cuales las personas perciben, evalan y hacen frente a situaciones de
conflicto psicolgico o con implicaciones ticas,  condicionado tambin por la
creciente capacidad de apreciar la naturaleza humana en sus varias dimensiones,
la naturaleza en general y la belleza en las diferentes manifestaciones (1).  Al
igual que otras expresiones del proceso de crecimiento y desarrollo, sigue una
secuencia de etapas al cabo de las cuales el adulto joven estar en capacidad de
resolver los problemas que se le presenten (3).  Las connotaciones del desarrollo
para la salud espiritual, mental y equilibrio social del adolescente son evidentes. 
En consecuencia deben ser tenidas en cuenta por los programas de atencin de
la salud integral, que necesariamente deben desplegarse en un continuum que
abarque todas las etapas del desarrollo.

    A pesar de lo sealado, el desarrollo de estos factores y atributos est
siendo postergado a nivel familiar y social, siendo reprimido en los nios,
adolescentes y jvenes por obra del comportamiento de los adultos como
individuos, familias y sociedad (1). 

2.2 Integralidad del Sistema de Atencin

    Al considerar los diferentes niveles de complejidad y de cobertura de los
sistemas de atencin, se pone de manifiesto que deben estar adecuadamente
integrados para facilitar la fluidez del sistema y favorecer la relacin con el
joven en procura de servicios. 

    La experiencia con adolescentes muestra que su puerta de entrada al
sistema es con mayor frecuencia la unidad de emergencias del hospital.  Con
todo, es importante entender que el sistema debe ir y hacerse presente en los
varios nichos ecolgicos en donde los adolescentes se encuentran. 

    El xito del sistema depender en gran medida de las caractersticas del
personal, que debe estar capacitado para la atencin de adolescentes y jvenes,
tanto en relacin con sus problemas somticos como en el manejo de los
aspectos psicosociales.  El mecanismo ms efectivo para ampliar la cobertura,
detectar las necesidades y reforzar el xito y la calidad del Servicio es el propio
adolescente incorporado como agente de promocin y recuperacin. 


2.3 La Cadena de Prevencin

    La incorporacin del enfoque de integralidad en la cadena de actividades
en que se desarrolla la atencin de salud, permite asignar a la prevencin la
jerarqua que le corresponde, articulndola con las diversas instancias en que
se desenvuelve la prestacin de servicios.  De esta manera, sin descuidar las
acciones de recuperacin de la salud, se propician acciones que contribuyan a
mejorar la calidad de vida.

La prevencin primordial (promocin de la salud) implica el fortalecimiento
de los factores protectores para evitar o controlar los riesgos, as como la
capacidad y ejercicio del auto-cuidado y de la ayuda mutua (1).  

    Mediante el fortalecimiento de los factores protectores en la adolescencia
y adultez temprana se puede mejorar el estado de salud y bienestar en etapas
posteriores de la existencia.   El hecho de que los factores de riesgo no estn
necesariamente asociados a daos en la etapa de la vida en que los factores
protectores actan ms eficazmente, dan a la promocin mayor sentido y fuerza
de prevencin de la enfermedad, y mayor atractivo para la juventud hacer el
mejor uso de ella. 

    Las intervenciones en este campo, dirigidas en especial a los jvenes,
pueden ser de naturaleza poblacional, grupal o individual.  Su trascendencia es
grande, tanto por su efectividad en prevenir enfermedades como en su aspecto
positivo, reforzador de la calidad de la vida.  El logro de la Prevencin
Primordial requiere no solo de intervenciones promotoras de salud sino,
especialmente, de la incorporacin del sentido de responsabilidad y de
compromiso de los individuos, familias y grupos de adoptar estilos de vida
saludables y comportamientos de autocuidado y ayuda mutua.  Requiere,
adems que los sistemas de servicios permitan la participacin amplia de los
adolescentes y jvenes tanto en el diseo y operacin de los servicios de salud
y bienestar, y en cuanto a los proyectos de ingeniera social que les atae.    

    La prevencin primaria al evitar la aparicin o el efecto de factores
contribuyentes y/o agentes causales especficos, tiene un impacto decisivo en
la salud colectiva.  Es el caso de las vacunas para las enfermedades
inmunoprevenibles; la educacin sexual para prevenir los problemas derivados
del ejercicio precoz de la sexualidad; las medidas legislativas que hacen
obligatorio el uso de cinturones de seguridad para reducir los efectos de los
accidentes de trnsito, o las que retardan la edad para autorizar la conduccin
de vehculos motorizados o para consumir bebidas alcohlicas.

    La gestin efectiva y oportuna de los sistemas asistenciales, especialmente
en el caso de accidentes y traumas, as como la participacin de redes de apoyo
comunitarias en el manejo de problemas psicosociales, son ejemplos de
prevencin secundaria.  El enlace intersectorial es efectivo en la prevencin
secundaria.  Tal es el caso del trabajo con las escuelas, que permite la deteccin
precoz de problemas de salud, especialmente los que primeramente repercuten
en el rendimiento, como defectos en los rganos de los sentidos, los problemas
cognoscitivos y de la atencin, los desajustes emocionales y otros.

    La prevencin terciaria  al intervenir con el fin de disminuir los efectos
residuales o secuelas y prevenir la cronicidad, representa el recurso de uso
obligado cuando las otras formas de prevencin han sido insuficientes o
inefectivas.  La reintegracin a la sociedad del adolescente o joven que ha
abusado del alcohol o las drogas, la rehabilitacin fsica en el caso de los que
han sufrido accidentes, y la rehabilitacin psicolgica, social, laboral, etc. son
otros tantos ejemplos de prevencin terciaria de amplia aplicacin en la
poblacin adolescente.  
    
2.4 Abordajes Integradores

    El enfoque participativo implica la ingerencia de los adolescentes y
jvenes en el diagnstico,  diseo, ejecucin y evaluacin de los programas.  La
participacin de los jvenes es crucial para la determinacin de sus necesidades
sentidas e ideales en salud y bienestar.  Su incorporacin, en forma individual
y como grupo permite ampliar los recursos y acceder a los ms desprotegidos,
que no acuden espontneamente, ni prestan atencin a la invitacin de un
adulto.  La introduccin de tcnicas efectivas de comunicacin y la promocin
de redes comunitarias e institucionales que amplen el alcance de los programas
puede tener gran impacto en las actividades de promocin y prevencin y en el
progreso hacia la salud integral de adolescentes y jvenes.

    El enfoque anticipatorio  utiliza la posibilidad programar acciones de
salud adelantndose a la secuencia de los eventos propios del proceso  del
crecimiento y desarrollo.  Permite plantear intervenciones anticipadamente, en
las que se interacta con los adolescentes y jvenes, sus familias, las escuelas
y otros organismos comunitarios en antelacin a la aparicin de tales eventos.

    El enfoque de riesgo en la atencin de la salud de jvenes y adolescentes
tiene en cuanta el grado de vulnerabilidad de este grupo en funcin de la
experiencia de su ciclo vital.   Considera las debilidades o fortalezas inducidos
por los cambios biopsicosociales de la etapa, influenciadas por los elementos
del ambiente fsico y humano. Esto incluye los microambientes de la familia,
la escuela, el grupo de pares, las caractersticas culturales y los elementos de la
macro estructura poltica, social y econmica.

    La investigacin psicosocial est aportando cada vez mayor informacin
acerca de las conductas de riesgo y los momentos en que se inician,
posibilitando la definicin, no slo de la mejor estrategia de intervencin sino
de su oportunidad, idealmente previa a la aparicin de dichas conductas.  

    La intersectorialidad, consustancial con el enfoque integral, implica la
aceptacin de la multidimensionalidad de la salud y su ntima relacin con el
bienestar y el desarrollo individual, grupal y social. 

    La efectividad de la vinculacin intersectorial es esencial en el nivel local
o comunitario, con organismos gubernamentales o no gubernamentales y con
grupos juveniles.  Su efectiva articulacin permite la optimizacin del uso de
recursos.  El sector educativo, las organizaciones que contribuyen al buen uso
del tiempo libre, especialmente en el plano deportivo y recreacional, y los
movimientos comunitarios y de solidaridad, sobresalen entre las reas con las
que el sector salud debe fortalecer sus enlaces en relacin con la salud y el
bienestar del joven y del adolescente.

    El ambiente, tanto en sus aspectos fsicos como psicosociales, juega un
papel singular en la salud, desarrollo y bienestar del adolescente.  El ambiente
puede, en ocasiones, distinguirse por la falta de oportunidades para la educacin
y la capacitacin laboral, por la carencia de empleo, la falta de seguridad
personal y la presencia de relaciones familiares insatisfactorias, factores todos
que inciden negativamente sobre la salud y el bienestar del joven.  El medio
social en que ste se desenvuelve puede ser propicio a la asuncin de riesgos
tales como el consumo del tabaco, alcohol y substancias psicoactivas, la
actividad sexual desordenada y la exposicin a situaciones de violencia.

    De otro lado, el ambiente puede proveer oportunidades para el desarrollo
saludable en los aspectos social, emocional, intelectual, fsico, sexual y moral. 
Puede contribuir al reforzamiento de la confianza del adolescente en si mismo
y al desarrollo de la capacidad de enfrentar situaciones adversas y resistir a las
presiones negativas de grupos.

3.  Impacto y Trascendencia Actual y Futura.

    Al considerar a los adolescentes y jvenes como  "grupo objetivo", se
establece  un eje de categorizacin referido a una etapa del ciclo vital, en
contraposicin con programas centrados alrededor de problemas especficos.

    Desde una perspectiva biolgica, el perodo de la adolescencia y juventud
es determinante de la situacin de salud del adulto, influyendo en la aparicin
y curso de las enfermedades y discapacidades.  En esta etapa se afirman
actitudes, creencias y estilos de vida que a su vez sern determinantes de la
salud, bienestar y ajuste social en los perodos siguientes, en otras palabras, de
la calidad de la vida.
En este contexto se reafirma la validez de los conceptos de crecimiento y
desarrollo como proceso biogrfico que no se circunscribe a determinadas
etapas del ciclo vital.  No obstante conviene resaltar la trascendencia de la etapa
de la adolescencia, en la que la eleccin de opciones saludables tendr efectos
positivos en la calidad de vida presente y futura.

    Existen innumerables estudios acerca de las enfermedades crnicas no
transmisibles, de alta frecuencia en el adulto y anciano, que demuestran que los
factores de riesgo de dao ya estaban presentes en los afectados varias dcadas
antes.  Las intervenciones de prevencin primordial y primaria pueden tener su
impacto mximo cuando se realizan en etapas tempranas de la vida, como la
infancia, adolescencia y juventud.

    La adolescencia y juventud constituyen el perodo de la vida en que, de
acuerdo a los indicadores clsicos de salud y enfermedad, se es mas saludable. 
Presentan las tasas de mortalidad mas bajas y la menor frecuencia de episodios
percibidos de enfermedad.  Es una etapa en que las demandas por servicios
curativos son relativamente inferiores a las de otros perodos de la vida.  Esta
circunstancia debera en teora facilitar la reorientacin de los servicios,
dndoles el debido nfasis a la promocin de la salud y la prevencin de la
enfermedad.

BIBLIOGRAFIA

1.  Serrano C.V.: Un Marco de Trabajo Conceptual para Comprender los
    Problemas de Adolescentes y Jvenes.  Documento de trabajo. 
    Conferencia sobre Salud y Desarrollo del Adolescente.  Organizacin
    Panamericana de la Salud.  Washington, DC., 1992.

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5.  Organizacin Panamericana de la Salud.  Programa Regional de Salud
    Maternoinfantil. Marco de Referencia y Conceptual del Programa de
    Salud Integral del Adolescente.  Documento de Trabajo, Washington,
    D.C.ANEXO II:  RESOLUCIONES DE LOS CUERPOS DIRECTIVOS

Organizacin Mundial de la Salud:

    La Resolucin WHA 42.41, 1989 urge a los Estados Miembros a:
Dar prioridad apropiada a las necesidades de salud de los adolescentes.
Proveer los recursos y facilidades necesarias para valorar crticamente la
situacin y necesidades de adolescentes y jvenes e identificar los factores
mayores que pueden influenciar su salud actual y futura, incluyendo polticas
y programas de salud en otros sectores.

    Desarrollar programas y servicios social y culturalmente adecuados para
dar respuesta a las necesidades de salud y desarrollo de todos los adolescentes
y jvenes, asegurando el involucramiento de las familias, el publico en general,
el sector salud y otros sectores relevantes y a los propios jvenes.

    Identificar y proveer apoyo para dar respuesta a los requerimientos de
salud y desarrollo de los grupos de jvenes particularmente vulnerables,
discapacitados o con necesidades especiales tales como los que pertenecen a
grupos minoritarios, los marginados; recomendndose que tal atencin no sea
aislada pero hasta donde sea posible se configure como una parte integral de los
programas que benefician a la juventud.
Capacitar trabajadores de la salud y a los de otros sectores afines para que
aprecien las bases del desarrollo de la juventud y tener la habilidad de
comunicacin necesaria para relacionarse con ellos.

    Colaborar cercanamente con las organizaciones no gubernamentales,
particularmente con las juveniles, en el desarrollo, implantacin y evaluacin
de programas para responder a las necesidades de los jvenes e  involucrarlos
en las estrategias nacionales de salud para todos.

    Atraer la atencin de quienes trabajan en el sector salud, otros sectores y
entre el publico en general a las acciones requeridas para dar respuesta a la
salud de la gente joven y a las importantes contribuciones de los jvenes para
la salud de todos a travs de diferentes foros, los medios de comunicacin y
eventos tales como conferencias nacionales e internacionales y la designacin
de das de la juventud.

    La Resolucin WHA 42.41, 1989, asimismo, solicita al Director General:
Apoyar a los Estados Miembros en el desarrollo e implantacin de polticas y
programas nacionales multisectoriales de promocin de la salud y en la
definicin de necesidades de ella, as como fortalecer la investigacin, la
capacitacin y los servicios para responder a las necesidades de la gente joven.

    Avanzar en el desarrollo, adaptar metodologas y enfoques innovadores
en la promocin de la salud de la juventud, desarrollar indicadores para la
evaluacin de experiencias de los pases, agencias y organizaciones que estn
dando respuesta a las necesidades de salud de la gente joven.
    Dar los pasos necesarios para fortalecer los programas de OMS trabajando
con adolescentes y jvenes en todos los niveles, incluyendo sedes de
instituciones y centros que trabajan en relacin a la salud de los adolescentes,
capacitndoles, si es necesario, en areas de consejera y tcnicas de
comunicacin e investigacin.

    Movilizar financiamiento adicional y recursos humanos para reforzar la
capacidad de OMS para responder, sobre pedido, a las necesidades de los
Estados Miembros en esta area.

    Extender la colaboracin de OMS dentro del sistema de Naciones Unidas
y con las organizaciones bilaterales y organizaciones no gubernamentales para
responder a la participacin en el movimiento de salud para todos, Reportar a
las futuras Asambleas de Salud el progreso logrado en relacin a la salud de los
adolescentes y jvenes.

Organizacin Panamericana de la Salud:

    La Resolucin CD30.R8 del Consejo Directivo, septiembre - octubre de
1984, insta a los gobiernos miembros a que otorguen especial atencin al
problema del embarazo de las adolescentes y promuevan la enseanza de la
educacin para la vida en familia de los jvenes.

    La Resolucin CD33.R13 del Consejo Directivo, septiembre de 1988,
insta a los gobiernos miembros a que inicien acciones intersectoriales y
sectoriales dirigidas a la comunidad, los maestros, y los padres, destinadas a que
los adolescentes desarrollen estilos de vida saludables y eviten las conductas de
riesgo que determinan drogadiccin, accidentes, enfermedades de transmisin
sexual y embarazos no deseados. 

    La Resolucin XVI de la XXXV Reunin del Consejo Directivo CD35.16,
septiembre de 1991, solicita al Director que incluya en el programa del prximo
Consejo Directivo el tema de "Salud Integral del Adolescente".


ANEXO III: CUADROS Y FIGURAS
   


ANEXO IV:
REFERENCIAS
^+
1   Organizacin Mundial de la Salud: Resolucin WHA 27.28, 1974.
    (Abuso de substancias). 
2   Organizacin Mundial de la Salud: Resolucin WHA 29.57, 1976.
    (Salud ocupacional).
3   Organizacin Mundial de la Salud: Resolucin WHA 33.35, 1980.
    (Tabaco).
4   Organizacin Mundial de la Salud: Resolucin WHA 38.22, 1985.
    (Embarazo Adolescente).
5   Organizacin Mundial de la Salud: Resolucin WHA 32.40, 1979. 
    (Alcohol).
6   Organizacin Mundial de la Salud: Resolucin WHA 33.27, 1980. 
    (Substancias psicotrpicas).
7   Organizacin Mundial de la Salud: Resolucin WHA 37.23, 1984. 
    (Substancias psicotrpicas).
8   Organizacin Mundial de la Salud: Resolucin WHA 29.55, 1976. 
    (Tabaco).
9   Organizacin Mundial de la Salud: Resolucin WHA 31.56, 1978. 
    (Tabaco).
10  Organizacin Mundial de la Salud: Resolucin WHA 33.35, 1980. 
    (Tabaco).
11  Organizacin Mundial de la Salud: The Health of Youth, Documento
    de trabajo para las Discusiones Tcnicas.  Documento A42/Technical
    Discussions/2; Ginebra, Mayo, 1989.
12  Organizacin Mundial de la Salud: The Health of Youth.
    Informe final de las Discusiones Tcnicas. Documento A42/Technical
    Discussions/13 Rev.1, Enero, 1990. 
13  Organizacin Panamericana de la Salud: Plan de Accin Regional para
    la Reduccin de la Mortalidad Materna en las Amricas. Documento E
    105/17, Rev. 1, Junio, 1990
14  Organizacin Panamericana de la Salud: Programas de Salud
    Maternoinfantil y Planificacin Familiar. Tercer Informe de Avance.
    Plan de Accin sobre Asuntos de Poblacin. Documento CD 35/17. 
    Washington, D.C.
15  Organizacin Panamericana de la Salud. XXIII Conferencia Sanitaria
    Panamericana. Septiembre, 1990.
16  Declaracin de la Cumbre Mundial en Favor de La Infancia.
    Nueva York, 1990.
17  Organizacin Panamericana de la Salud: Resolucin XVI de la XXXV
    Reunin del Consejo Directivo.  Washington, D.C., Septiembre 1991.
18  Organizacin Panamericana de la Salud: La Salud de los Adolescentes
    y Jvenes en las Amricas. Publicacin Cientfica 489. Washington,
    1985.
19  Organizacin Mundial de la Salud: Guidelines for Facilitators of the
    "Grid" Workshops on Reproductive Health in Adolescence.  Maternal
    and Child Health Unit, Division of Family Health.  Ginebra, Nov,
    1986.
20  Organizacin Panamericana de la Salud: Informe Seminario Taller
    Itinerante sobre Servicios de Salud para Adolescentes.  Washington
    DC. 1987.
21  Organizacin Panamericana de la Salud / UNFPA / Fundacin Kellogg:
    Informe Final del Taller Subregional de Servicios de Salud para
    Adolescentes. Campinas, San Pablo, 4 a 8 de Abril de 1988.
22  Organizacin Panamericana de la Salud: Fecundidad en la
    Adolescencia: Causas, Riesgos y Opciones. Cuadernos Tcnicos
    #12.Washington, 1988.
23  Organizacin Panamericana de la Salud: Informe de la Reunin de
    Consulta sobre Prioridades, Estrategias y Planes relacionados con la
    Salud del Adolescente.Washington DC, Enero, 1989
24  Organizacin Panamericana de la Salud: Informe de la Reunin
    Regional sobre Salud del Adolescente. Montevideo, Abril, 1991.
25  Organizacin Panamericana de la Salud: Las Condiciones de Salud de
    Las Amricas. Publicacin Cientfica 524. Washington,1990.
26  Centro Latinoamericano de Demografa CELADE: Boletn
    Demogrfico. Amrica Latina: Proyecciones de Poblacin 1950-
    2025. Ao XXIII # 45. Santiago, Chile. Enero, 1990.
27  Maddaleno M.: The Adolescents in the Americas: Are they Healthy?
    Special Project Report.  MPH Program, G. Washington University,
    1990
28  Comisin Econmica para Amrica Latina y El Caribe: Anuario
    Estadstico de Amrica Latina y El Caribe Edicin 1990.
29  Moreno E.: Diagnstico y Estrategias para la Atencin del Joven en las
    Amricas. Documento de trabajo del Seminario "Desarrollo de
    Alternativas para la Atencin Integral del Adolescente".Fundacin
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31  Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas:  Hacia una solucin de los
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32  Paxman J.M., Zuckerman R.J.: Laws and Policies Affecting Adoelscent
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    Vida.  Primer Congreso Chileno de Epidemiologa.  Libro de
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49  Maine D.: Family Planning: its impact in the health of women and
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50  Bruno Z., Bruno Z.: Inqurito serolgico da sifilis em adolescentes
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51  Bernal J., Martnez MA., Triantafilo V., Surez M., et al.:
    Diagnstico de enfermedades de transmisin sexual en adolescentes
    embarazadas chilenas. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. Vol 54(2): 66-
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52  Organizacin Mundial de la Salud: Accidentes en la adolescencia y
    Juventud. Data Base System. 1992.
53  Centers for Disease Control: Childhood Injuries in the United States.
    Am. J Dis. Children, Vol 144: 627-646, June 1990.
54  Anzola E.: Accidentes en la adolescencia. Documento Preliminar.
    Programa de Promocin de la Salud, HPA.  Organizacin
    Panamericana de la Salud. 1992.
55  Florenzano R.: Bases Conceptuales Acerca de la Salud del
    Adolescente. Seminario Fundacin Kellogg / Universidad de Chile
    sobre Desarrollo de Alternativas para la Atencin Integral de Salud del
    Adolescente. Documento de Trabajo #58/91: 15-29. Corporacin
    Promocin Universitaria, Santiago, Chile, 1991. 
56  Organizacin Mundial de la Salud: The Health of Youth: Facts on
    alcohol. Ginebra, 1990
57  Florenzano R., Medina A.: Alcoholismo juvenil: La experiencia
    chilena. En: La Salud del Adolescente y joven en las
    Amricas.Publicacin Cientfica 489.  O P S , 1985.
58  Secretara de Salud: Encuesta Nacional de Adicciones: Alcohol.
    Sistema Nacional de Encuestas de Salud. Mxico, 1990
59  Secretara de Salud: Encuesta Nacional de Adicciones: Tabaco. 
    Sistema Nacional de Encuestas de Salud. Mxico, 1990.
^^
VERSION EDITADA                                           5/V/92


ARGENTINA
 
     El ao 1991 se caracteriz por la consolidacin de un
nuevo modelo econmico de acumulacin basado en un mayor
protagonismo del sector privado y en el retiro del Estado de la
produccin de bienes econmicos y servicios sociales.  Los
esfuerzos del Gobierno estuvieron dirigidos a la articulacin
externa en la economa capitalista mundial y a la
estabilizacin interna basada en una dura poltica de ajuste
econmico.  Este ajuste se formaliz y profundiz mediante la
disminucin del gasto pblico, la venta de las empresas
estatales, la reforma del Estado y la disminucin drstica del
tamao de la administracin pblica por medio de la reduccin
del nmero de empleados y la simplificacin del aparato
burocrtico.  La poltica econmica tiene dos pilares:  el plan
de convertibilidad y el decreto de desregulacin de la
economa.  El plan de convertibilidad fija por ley el valor del
dlar en australes y prohbe la emisin de moneda sin el
respaldo de un aumento correspondiente de las reservas del
Banco Central.  El aparente xito inmediato del plan en la
disminucin de la inflacin y la estabilizacin del cambio
permiti que se intensificaran la apertura de la economa a los
mercados mundiales, la reforma fiscal, la privatizacin de las
empresas pblicas y la reforma del aparato estatal.  En el
segundo semestre, la inflacin baj a cifras cercanas al 1%
mensual.
     A pesar de que el Gobierno ha declarado la importancia de
la poltica social para compensar el impacto negativo del
ajuste sobre los sectores pobres y empobrecidos de la sociedad,
es difcil establecer los rasgos de dicha poltica.  Por
ejemplo, se pueden sealar diversas medidas asistenciales en
funcin de coyunturas crticas sin que se pueda configurar una
poltica de impacto.  A nivel de poltica laboral el hecho ms
importante fue la sancin de la nueva Ley de Empleo, que limita
la estabilidad y recorta el poder corporativo y la capacidad de
negociacin de los sindicatos. Su objetivo es promover la
inversin y la produccin al mejorar las condiciones de
rentabilidad por la va de la flexibilizacin del empleo. 
Estos hechos son significativos si se considera que en los
ltimos aos, como consecuencia de la recesin y la disminucin
del nmero de empleos, ha crecido la poblacin que vive por
debajo del lmite de pobreza o con necesidades bsicas
insatisfechas, fenmeno importante en los grandes ncleos
urbanos tales como el Gran Buenos Aires y Rosario, y en los
sectores rurales con mayores dificultades de adaptacin.
     La poltica sectorial de salud continu en la etapa de
definicin.  El rasgo ms significativo fue la frecuente
renovacin de la gestin del Gobierno en este sector.  No ob-
stante, se observ una mayor tendencia a formular planes y a
emprender actividades ms estables.  Por ejemplo, el plan de
reforma del Estado tom en cuenta la reestructuracin del
Ministerio de Salud y Accin Social, con la seleccin de nuevas
directivas, la eliminacin de puestos y la transferencia de
servicios a las provincias.  Por otra parte, el decreto de
desregulacin de la economa tiene profundas implicaciones para
el sistema de seguridad social, ya que favorece la priva-
tizacin del financiamiento de la atencin mdica y del rgimen
de jubilacin.  
     Merecen destacarse como hechos relevantes la presentacin
de la ley de patentes de medicamentos en el Parlamento y el
documento del Consejo Federal de Salud titulado "Acuerdo Feder-
al de Polticas de Salud", en el cual se plantea que uno de los
objetivos fundamentales de la reforma del Estado debe ser la
desconcentracin del poder de los grandes organismos
burocrticos centrales de salud y seguridad social, y la
transferencia de recursos y la delegacin de la toma de
decisiones a los niveles jurisdiccionales, institucionales y
locales.  La transformacin del Estado en el rea de salud
implica la descentralizacin en distintos niveles y la
generacin de nuevas formas institucionales de planificacin y
administracin que aseguren la participacin, la concertacin
y el control social sobre la gestin de los servicios pblicos.
     La cooperacin tcnica de la OPS/OMS fue solicitada
especficamente para la formulacin de polticas de salud; la
realizacin de estudios de financiamiento de la atencin
mdica; el fortalecimiento de la capacidad de anlisis de la
informacin sobre salud para la toma de decisiones; la
identificacin de los principales problemas de salud ambiental;
el apoyo a las universidades para la formulacin y conduccin
de polticas de formacin de recursos humanos en salud; el
mejoramiento de la calidad de la atencin mdica; la prevencin
y el control de las enfermedades prioritarias en el pas, tales
como las enfermedades inmunoprevenibles, la enfermedad de Cha-
gas y el SIDA, y, finalmente, para la integracin programtica
y operacional de los proyectos del BID y el BIRF destinados al
desarrollo de los servicios de salud.
     Es previsible que en un futuro cercano la cooperacin
tcnica de la OPS/OMS se oriente hacia el fortalecimiento
tcnico de las nuevas funciones de la Secretara de Salud,
considerando la transferencia de servicios a las jurisdiccio-
nes municipales y provinciales.  Asimismo, como consecuencia de
la exigencia del Gobierno de que las provincias profundicen las
polticas de ajuste, la OPS/OMS realiz gestiones para iniciar
un proceso de redefinicin de estrategias y formas de
cooperacin con estas jurisdicciones.
     En noviembre se firm un convenio entre el Gobierno y la
Organizacin para establecer el Instituto Panamericano de
Proteccin de Alimentos y Zoonosis (INPPAZ), convenio que fue
aprobado por la XXXV Reunin del Consejo Directivo (Resolucin
XXI), y el 31 de diciembre se dio por terminado el convenio
entre ambas partes que fundamentaba la existencia del Centro
Panamericano de Zoonosis (CEPANZO).  
CHILE                                                      5/V/92
VERSION EDITADA

CHILE


     En marzo de 1991 el Gobierno inici su segundo ao de gestin. 
Ya se ha consolidado en el pas el pleno ejercicio de la democracia
dentro de un marco de funcionamiento normal de las instituciones,
los poderes pblicos y los partidos polticos; una mayor
participacin de los ciudadanos, y una clara orientacin hacia el
logro de un consenso nacional que posibilite el desarrollo de la
economa y el mejoramiento de las condiciones de vida de los
sectores ms postergados de la sociedad.  Durante el ao la
actividad econmica tuvo un impulso satisfactorio:  se increment
el PBI en cerca de 5% y hubo un saldo muy favorable del comercio
exterior y un aumento de las exportaciones y de las inversiones,
especialmente en los sectores pblicos, de la industria minera y
de la energa.  La inflacin se mantuvo en torno al 18% previsto
por el Gobierno; el desempleo experiment una leve alza, llegando
a un 7% al finalizar el ao, a la vez que se registr un aumento
de 5% en el salario real de los trabajadores.
     En materia de salud, el Gobierno reafirm sus orientaciones
estratgicas con las que intenta facilitar el acceso de toda la
poblacin a los servicios de salud, aplicando los criterios que
orientan su poltica social: equidad, eficacia y eficiencia social
en el uso de los recursos; participacin social; respeto a la
dignidad de los beneficiarios, y solidaridad social.  Para tal fin 
se aceler la organizacin de los servicios de atencin primaria,
dotndolos de una mayor capacidad de resolucin con miras a dar
cobertura a todas las comunas del pas en un plazo de cuatro aos.
Se propone tambin recuperar la infraestructura hospitalaria del
sector pblico, que est muy deteriorada, mediante proyectos de
inversin pblica que cuentan tambin con fondos externos en forma
de donaciones o prstamos de organismos multinacionales y
bilaterales que tendrn un monto cercano a los $US45O millones
entre 1991 y 1995.
     Hay polticas claras para asegurar la disponibilidad de
recursos humanos, en nmero y calidad, y respaldar su adecuada
formacin, capacitacin y actualizacin, a la vez que proporcionan
incentivos al mejor desempeo del personal mediante remuneraciones
justas.  Se han aumentado los fondos del presupuesto para el sector
y se han formulado estrategias para recuperar los costos y mejorar
la asignacin de fondos a los sistemas pblico y privado de
atencin de la salud.
     En el marco de la descentralizacin de los servicios, existe
el propsito de incrementar la eficacia y la eficiencia del Sistema
Nacional de Servicios de Salud en su conjunto mediante la
participacin del sector privado.  Se est reforzando la capacidad
normativa, reguladora y de conduccin del Ministerio de Salud,
segn un plan estratgico que incluye los proyectos de desarrollo
de la infraestructura, los programas de atencin a las personas y
al medio ambiente, el fortalecimiento de los procesos de
informacin y de gestin, y el apoyo tcnico y logstico a los
servicios locales de salud.
     La cooperacin tcnica de la OPS/OMS se enfoc hacia las reas
estratgicas de comunicacin social, administracin del
conocimiento, reorganizacin del sector, focalizacin en grupos de
alto riesgo, movilizacin de recursos, promocin de la salud, salud
en el desarrollo, y cooperacin tcnica entre pases.  Se otorg
una alta asignacin de recursos a la comunicacin social,
especialmente en lo que respecta al programa de control del SIDA. 
La estrategia de administracin del conocimiento refleja la gran
prioridad que el Gobierno otorga a la capacitacin de sus recursos
humanos por medio de becas y de un nmero apreciable de cursos,
seminarios y otras actividades de actualizacin del personal de los
programas y los servicios, as como al desarrollo de sus sistemas
de informacin cientfica y tcnica.  La reorganizacin del sector
es trascendental para el Gobierno, que est empeado en la
readecuacin sectorial, en profundizar la descentralizacin y en
perfeccionar sus sistemas de informacin, planificacin y gestin. 
La focalizacin en grupos de alto riesgo incide mayormente en
acciones destinadas a la salud de los pobres y de los trabajadores
y a la atencin de los recin nacidos; la movilizacin de recursos
est centrada especialmente en el apoyo a los proyectos de
inversiones fsicas y a obtener el financiamiento externo para la
expansin y rehabilitacin de la capacidad fsica instalada.
     En la asignacin de los fondos de la OPS/OMS resalta la
prioridad otorgada al SIDA (31% de los fondos), y al desarrollo de
la infraestructura y de la gestin (18,1% para el anlisis del
sector y de la asignacin de recursos presupuestados,
principalmente para el proyecto de los servicios de salud y 12,9%
para el desarrollo de los recursos humanos).  De acuerdo con la
situacin epidemiolgica del pas, la prioridad programtica de
estilos de vida y factores de riesgo ocupa una tercera posicin en
la asignacin de los recursos de la OPS/OMS (8,7%), que se emplean
en los proyectos relacionados con las enfermedades crnicas y la
atencin del adulto.  La asignacin para el control de las
enfermedades evitables (6,6%), tuvo un sbito repunte en 1991, al
reorientarse fondos de otros programas para hacer frente a la
emergencia del clera.  La salud ambiental parecera algo
subrepresentada en la cooperacin que brinda la OPS/OMS, aunque en
realidad las prioridades nacionales en los aspectos de
contaminacin ambiental son objeto de atencin tambin por otros
sectores.  El fortalecimiento de los SILOS continu siendo
prioridad estratgica y est presente en gran parte en el
desarrollo de los servicios de salud, puesto que se trabaj
conjuntamente con el Sistema Nacional de Servicios de Salud en la
gestin de descentralizacin de los mismos.
     En cuanto a promocin de la salud y prevencin y control de
enfermedades no transmisibles, la Organizacin le otorg prioridad
a la realizacin de talleres sobre cncer crvico uterino y al
control del tabaquismo, y en el segundo trimestre del ao
reprogram las actividades para el control de riesgos relacionados
con el clera.  La OPS/OMS cooper adems en el fortalecimiento de
la salud ocupacional y del sistema de informacin sobre problemas
ambientales, y en la realizacin de talleres sobre la enfermedad
de Chagas y la hidatidosis.
     En cuanto a los programas de desarrollo de los servicios de
salud, las actividades se centraron en la emergencia del clera. 
Para este fin, se cont con la colaboracin de consultores a corto
plazo y se capacit a personal en planificacin estratgica y
logstica.  Adems, se realizaron 20 talleres y reuniones de alta
gerencia, planificacin estratgica, descentralizacin y atencin
primaria, y se contrat personal nacional para realizar proyectos
especficos en materia de gestin, readecuacin sectorial,
comunicacin social y atencin primaria.
     En lo que respecta a la diseminacin de informacin cientfica
y tcnica, la Organizacin contribuy con personal y equipo al
reforzamiento del centro de documentacin del Ministerio y colabor
en la extensin de la red de informacin a los hospitales del
Sistema Nacional de Servicios de Salud.
     Para colaborar en la formacin de recursos humanos en salud,
se financiaron cinco becas internacionales de un mes cada una y 26
becas nacionales (168 meses) para cursos de maestra en salud
pblica (15), gestin de los servicios de salud (5) y salud
maternoinfantil (6).  Adems, se efectuaron 33 talleres y reuniones
sobre diversos temas para el personal de los servicios de salud y
se financiaron tres contratos nacionales para el desarrollo del
sistema de gestin del personal del Ministerio de Salud y de los
servicios de salud.
     En cuanto a crecimiento, desarrollo y reproduccin humana, la
OPS/OMS colabor en la prevencin y el control de las infecciones
respiratorias agudas.  Adems, cooper con las autoridades
nacionales en la prevencin y el control de las enfermedades
transmisibles y en el control del SIDA, que cont con una
asignacin de fondos extraordinarios que fueron empleados en la
divulgacin de material educativo, capacitacin de personal,
suministros y en el fortalecimiento de la capacidad tcnica,
epidemiolgica y de gestin para la lucha contra esta enfermedad.
     En cuanto a la cooperacin tcnica entre pases, Chile
particip en las reuniones celebradas entre los pases del Cono
Sur, y la OPS/OMS cooper con el Gobierno en la preparacin de un
convenio bilateral con el Per.
     
VERSION EDITADA                                                                                                                 5/V/92

URUGUAY


El acontecimiento poltico ms importante en 1991 fue la
firma de la Carta de Asuncin mediante la cual se cre el
Mercado Comn del Sur (MERCOSUR) integrado por Argentina,
Brasil, Paraguay y Uruguay; el tratado fue ratificado por
unanimidad por el Parlamento del Uruguay.  El Gobierno,
reconociendo la necesidad de prepararse para competir con xito
con los dems miembros del MERCOSUR, subray la necesidad de
maximizar y controlar la calidad de los productos y de los
servicios, y design al recientemente inaugurado Laboratorio de
Tecnologa como centro para cumplir con esa tarea.  Tambin
destac la necesidad de adecuar a la situacin del MERCOSUR
otros factores econmicos, tales como las fuentes de energa,
los sistemas de seguridad social, la educacin y los servicios
de salud.  Algunas reas de inters para el sector salud, como
por ejemplo la comercializacin de los medicamentos y de los
alimentos, fueron objeto de discusin entre los miembros del
MERCOSUR.
El pas particip en la Reunin de los Ministros de Salud
del Cono Sur que se realiz en Brasil en julio, en la que
tambin participaron Bolivia y Chile as como miembros del
MERCOSUR.  En noviembre tuvo lugar en Montevideo una reunin
tcnica con participantes de los pases del MERCOSUR y de
Bolivia, para la preparacin de un proyecto destinado a
erradicar el vector de la enfermedad de Chagas en la subregin.
Con la toma de posesin en junio de las nuevas autoridades
del Ministerio de Salud Pblica se efectuaron algunos cambios
en la estrategia del programa de salud, entre ellas la
aceleracin del proceso de descentralizacin, la delegacin de
la toma de numerosas decisiones al nivel operativo, y la
concentracin de actividades en cuatro reas prioritarias, a
saber, salud del anciano, prevencin de accidentes, tumores
malignos y enfermedades cardiovasculares.  Tambin decidieron
darle prioridad a la automatizacin del proceso de informacin
del sector salud tanto a nivel central como  perifrico, y
cambiar la estrategia en la lucha contra el SIDA para poner de
relieve los amplios patrones de comportamiento en vez de
concentrarse simplemente en el uso de preservativos.  Adems,
el Ministerio de Salud Pblica asumi la responsabilidad de
formar  licenciados y tcnicos en enfermera para tratar de
superar el dficit de profesionales en este campo.  Por ltimo,
la posibilidad de transferir a los municipios los servicios de
atencin de salud fue objeto de consideracin por parte de las
mximas autoridades del sector; sin embargo, a finales del ao
an no haban tomado una decisin en este sentido.
El pas recibi la colaboracin del Gobierno de Alemania
para un programa de atencin primaria en el Departamento de
Tacuaremb que incluye la presencia de un experto en salud
pblica, y el PNUD formul un programa para el quinquenio 1993-
1997 que abarca programas relacionados con el sector salud,
tales como el de lucha contra el SIDA, hidatidosis y educacin
para la salud.  El FNUAP financia un programa de salud del
adolescente, que es ejecutado por la OPS/OMS, y un programa de
salud rural a cargo del Instituto de Colonizacin.  A
continuacin se resumen las actividades de  cooperacin de la
OPS/OMS que merecen destacarse.
Si bien las nuevas autoridades de salud mantuvieron las
orientaciones de poltica sectorial en cuanto a los servicios
de abastecimiento de agua potable y saneamiento, el cambio
signific una demora en la concrecin de las actividades
programadas.  En septiembre se realiz un curso sobre la
evaluacin del impacto ambiental y se iniciaron trabajos dentro
de la Red Panamericana de Informacin y Documentacin en
Ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente (REPIDISCA) en
colaboracin con el CEPIS; en noviembre se inici un programa
del Ministerio de Salud Pblica para el control de la
contaminacin de cursos de agua, y se cooper con Obras
Sanitarias del Estado en la eutroficacin de cursos de agua,
tambin con la colaboracin del CEPIS, y en el diseo de plantas
de tratamiento de aguas residuales.
Las nuevas autoridades de salud modificaron la programacin
previa para el desarrollo de los servicios de salud y decidieron
actualizar los diagnsticos realizados anteriormente, aunque
estuvieron de acuerdo en que estos conservaran su validez.  Por
lo tanto, se hizo un estudio y, conforme con sus resultados, la
OPS/OMS contribuy con equipos y formul programas para
completar el establecimiento de unidades de estadstica y
epidemiologa que darn servicio al Ministerio, a la
Subsecretara y a las tres Direcciones Generales.  Con el apoyo
de consultores contratados a nivel local se program la
remodelacin de policlnicos de Montevideo y se hizo un estudio
de la complejidad y de la programacin del funcionamiento
regionalizado del Hospital de Rivera, destacando el componente
de enfermera.  Adems, con el patrocinio de la OPS/OMS dos
funcionarios nacionales participaron en el Seminario Regional
sobre Garanta de Calidad en el Hospital que se realiz en La
Habana; se llev a cabo una evaluacin del sistema de
informacin sobre produccin, recursos y costos en los
establecimientos hospitalarios; se otorg una beca para que un
director departamental estudiara aspectos de gestin en Chile,
y se realizaron talleres y encuentros sobre salud oral.
En cuanto al anlisis y desarrollo de polticas de salud,
la OPS/OMS colabor con las autoridades nacionales para la
realizacin de un curso sobre formulacin y evaluacin de
proyectos en el que participaron alrededor de 30 funcionarios
y docentes nacionales y extranjeros; el curso incluy la
enseanza de la utilizacin de la informtica aplicada a
proyectos.  En julio, dos integrantes de la Comisin de Higiene
de la Cmara de Diputados asistieron a la Reunin de
Parlamentarios del Cono Sur que se realiz en Braslia en forma
simultnea con la Reunin de Ministros de Salud de esa
subregin.  Posteriormente se facilit al Congreso equipo y
programas, as como informacin tcnica y material sobre
legislacin sanitaria de varios pases.
En materia de prevencin y control de enfermedades no
transmisibles, las nuevas autoridades destacaron cuatro
programas de mxima prioridad:  prevencin y control de las
enfermedades cardiovasculares, cncer de la mama, accidentes de
trnsito y salud del anciano.  La OPS/OMS colabor con el
Ministerio de Salud Pblica en la formalizacin de algunos de
estos programas; en la difusin de sus mensajes a la poblacin,
y en la realizacin de un segundo seminario taller sobre
comunicacin social y salud, basndose en la excelente acogida
y los promisorios resultados del primer seminario taller
realizado en mayo de 1990.
En relacin con la salud pblica veterinaria, en
oportunidad del Congreso Sudamericano de Parasitologa realizado
en Montevideo en noviembre, un consultor del Instituto
Panamericano de Proteccin de Alimentos y Zoonosis (INPPAZ)
imparti un seminario sobre hidatidosis en el cual participaron
muchos tcnicos relacionados con el programa nacional de lucha
contra esta enfermedad.  El pas suscribi un acuerdo
subregional para la erradicacin de la fiebre aftosa, propsito
que se ha reafirmado dentro de los acuerdos del MERCOSUR.  Como
resultado de ese acuerdo, PANAFTOSA coopera con las autoridades
nacionales en las actividades de vigilancia que se llevan a cabo
en el pas.  En los ltimos meses del ao no se detectaron
casos, lo que hace suponer que en el Uruguay ha comenzado la
primera fase de la erradicacin de la fiebre aftosa.
En materia de cooperacin tcnica entre pases, en
noviembre se realiz en Montevideo una reunin de representantes
de los pases del Cono Sur, Cuba, Mxico y Venezuela para
preparar proyectos conjuntos relacionados con el intercambio de
tecnologa; la reunin fue convocada por el Sistema Econmico
Latinoamericano (SELA) y la OPS/OMS.
Los programas nacionales de lucha contra el SIDA y de
enfermedades de transmisin sexual siguieron recibiendo amplia
cooperacin de la OPS/OMS.  Durante el ao se formul un plan
a mediano plazo; se design la Comisin Interministerial sobre
SIDA y se establecieron coordinadores departamentales; se
capacit personal de salud por medio de talleres, y se
distribuyeron
1 250 000 preservativos donados por el Programa Mundial de la
OMS sobre el SIDA.  Durante la realizacin de la III
Teleconferencia Panamericana sobre el SIDA, que tuvo lugar en
marzo en Caracas, se reunieron ms de 1000 profesionales del
campo de la salud en los salones de la Intendencia Municipal de
Montevideo.  La OPS/OMS coordin una encuesta de conocimiento,
aptitud y prctica, y colabor en un estudio de seroprevalencia
de 1351 personas en   sitios centinelas.  Las actividades
educativas correspondientes al Da Mundial sobre el SIDA se
caracterizaron por una mayor participacin de la poblacin del
interior del pas y por la distribucin de ms de 300 000
folletos informativos.  El Uruguay controla casi el 100% de la
sangre donada para transfusiones a fin de prevenir la infeccin
por el VIH.  Con el apoyo de la OPS/OMS se realiz en abril un
taller nacional sobre el diagnstico de la infeccin por el VIH
en laboratorios pblicos y bancos de sangre.  El programa
nacional sobre el SIDA produce y difunde mensualmente un boletn
epidemiolgico de alcance nacional.
En materia de crecimiento, desarrollo y reproduccin
humana, el Departamento de Salud Maternoinfantil, con el apoyo
del CLAP, promovi la atencin temprana de la mujer embarazada
y estableci normas para el control neonatal; el programa
nacional de salud maternoinfantil adopt el modelo de historia
clnica del CLAP.  Asimismo se llevaron a cabo actividades para
la prevencin y el control de las infecciones respiratorias
agudas y de las enfermedades diarreicas.  Deben destacarse el
inicio de un sistema de vigilancia epidemiolgica de las
enfermedades diarreicas en el adulto, y las labores de promocin
y difusin dirigidas a la prevencin y control del clera.  En
este campo se ensayaron diversas formas de comunicacin masiva,
y las autoridades responsables por la prevencin del clera
participaron, con apoyo de la Organizacin, en la reunin
realizada sobre el tema en Washington, D.C.  Cabe sealar las
elevadas coberturas alcanzadas por el Programa Ampliado de
Inmunizacin (alrededor del 90% y ms); sin embargo, debido a
un brote de sarampin que afect preferentemente a nios menores
de 1 ao y mayores de 12, se modific el cronograma de
inmunizacin antisarampionosa.
Por ltimo, con respecto a la salud del adolescente, con el
apoyo del FNUAP y de la OPS/OMS se hizo una investigacin sobre
la salud reproductiva de los adolescentes, y se realizaron
talleres y seminarios sobre este tema.  Adems se dict un curso
sobre educacin sexual para 50 docentes de enseanza secundaria,
auspiciado por los Ministerios de Salud Pblica y de Educacin
y Cultura, y se reimprimi un libro sobre educacin sexual cuya
primera edicin se agot durante el ao.
Conjuntamente con las autoridades nacionales, en 1991 la
Organizacin estructur las actividades de cooperacin de la
OPS/OMS en el pas para 1992, de acuerdo con las prioridades
nacionales y los mandatos de los Cuerpos Directivos de la
Organizacin.

ANEXO
1


REUNION NACIONAL SOBRE PROTECCION DE ALIMENTOS

PROGRAMA TENTATIVO


1.   ANTECEDENTES:


     -    Se sugiere incluir en este captulo:

a)   en forma sucinta la situacin epidemiolgica de las
enfermedades transmitidas por alimentos.

b)   en forma resumida lo que ordenan las leyes y
reglamentos del pas en relacin al derecho de la
salud y a la proteccin de alimentos.

     -    Si las autoridades nacionales aceptan, se puede incluir
los siguientes prrafos:

Atendiendo a las recomendaciones de la Conferencia
Interamericana sobre Proteccin de Alimentos (1985) y
hacindolas suyas la IV Reunin Interamericana de Salud
Animal a Nivel Ministerial (RIMSA) 1985 y la XXXI Reunin
del Consejo Directivo de la OPS, solicito a la Oficina
Sanitaria Panamericana la formulacin de un Plan de
Accin para la Cooperacin Tcnica en Proteccin de
Alimentos para el perodo 1986-1990, que fue aprobado por
la XXII Conferencia Sanitaria Panamericana en 1986.

Terminado el quinquenio 1986-1990 el Plan fue evaluado
e informado en la VII RIMSA 1991, la que analiz los
logros alcanzados y solicit a la OPS/OMS mediante la
Resolucin III la formulacin de un nuevo Plan de Accin
de Cooperacin Tcnica 1991-1995 para el Programa
Regional de Proteccin de Alimentos para las Amricas,
y el que posteriormente en ese mismo ao fue aprobado por
los Cuerpos Directivos de la Organizacin Panamericana
de la Salud.

2.   OBJETIVOS DE LA REUNION:

     1.   Presentar la poltica sectorial de salud en Proteccin
de Alimentos y el desarrollo de Programa Nacional.

     2.   Fortalecer los vnculos de cooperacin entre las
entidades oficiales, la industria, el comercio y las
representaciones de la comunidad interesadas en la
Proteccin de Alimentos.

     3.   Presentar el Programa de Cooperacin Tcnica Regional en
Proteccin de Alimentos, Plan de Accin 1991-1995 de la
Organizacin Panamericana de la Salud.

     4.   Informar sobre el establecimiento del Instituto
Panamericano de Proteccin de Alimentos y Zoonoses
(INPPAZ) de la Organizacin Panamericana de la Salud.

3.   METODO DE TRABAJO:

     Se utilizar el metodo de conferencias.

4.   PARTICIPANTES:

     Se sugiere invitar a representantes de:

     -    Sector Pblico: Salud, Agricultura, Industria, Comercio,
Economa, Planificacin Nacional, Turismo y Transporte.

     -    Sector Privado: Sociedades o Asociaciones de la
Industria, Comercio, Transporte y Turismo.

     -    Sector Comunidad: Asociaciones Profesionales, Clubs de
Servicio, Asociaciones de Defensa del Consumidor y
Universidades, entre otros.

     -    Representantes de la Comunidad al Congreso Nacional:
Integrantes de Comisiones ad-hoc del Senado y de la
Cmara de Diputados.

     -    Representantes del Poder Judicial.

     -    Representantes de la Prensa escrita, hablada y
televisiva.

5.   FECHA Y LUGAR:

     Se sugiere que est reunin se lleve a cabo de ser posible,
     en las instalaciones del Ministerio de Salud y en horas de
     oficina.

6.   INAUGURACION Y TEMARIO:

     6.1  Inauguracin

-    Palabras del seor Ministro de Agricultura
-    Palabras del seor Ministro de Salud

     6.2  Conferencias

a)   Los factores sociales y econmicos relacionados con
la Industria del Alimento.

Representante de la Asociacin de Industrias.

b)   El derecho a la salud: la participacin social en
la Proteccin de Alimentos.

Representante al Congreso de la Repblica (Posible
expositor el Presidente de la Comisin de
Agricultura, si procede)

c)   Presentacin del Plan de Accin de Cooperacin
Tcnica OPS/OMS 1991-1995 para el Programa Regional
de Proteccin de Alimentos y el establecimiento del
Instituto Panamericano de Proteccin de Alimentos
y Zoonosis (INPPAZ).

Representante de la OPS/OMS.

d)   La poltica sectorial de salud en proteccin de
alimentos.

Ministro de Salud.

e)   Resumen
Moderador de la Reunin
(Se sugiere como moderador a un Director de la
prensa nacional escrita).

     6.3  Clausura

Palabras del Ministro de Salud.

Nota:
-    Si el moderador de la reunin estima conveniente
puede solicitar la intervencin de los asistentes
para apoyo de los temas tratados (No es una apertura
a la discusin), antes de proceder al Resumen de la
reunin.

-    Cada conferencista tendr un tiempo de 25 minutos.
mv.
       PROGRAMA DE SALUD OCULAR OPS 1991-1992


1.   Introduccin:

El programa de salud ocular inici las actividades en 1991 con un nuevo enfoque
     hacia la promocin de la salud ocular a travs de la educacin, informacin y
     comunicacin social.

El programa ha otorgado apoyo a los paises miembros en el desarrollo de
     programas de salud ocular y prevencin de ceguera dentro del fortalecimiento de los
     servicios locales de salud a travs de la atencin ocular primaria.

2.   Anlisis de las Politicas Generales Vigentes:

a.   La importancia de este programa se refleja en las resoluciones WHA22.29 (1969),WHA
     25.55 (1972) de la Asamblea Mundial de la Salud, que llevaron al establecimiento del
     programa OMS sobre prevencin de la ceguera.

b.   En la XXXIV Reunin del Consejo Directivo 1989 y por recomendacin del Comit
     Ejecutivo del mismo ao, se resolvi instar a los gobiernos miembros a continuar y
     reforzar sus polticas y programas de salud ocular, dando nfasis al desarrollo de
     tecnologas sencillas de prevencin diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.  PAHO se
     compromete a colaborar en la investigacin, capacitacin de personal, implementacin y
     evaluacin de programas nacionales de prevencin de la ceguera al igual que la promocin
     de la salud ocular.

Adicionalmente, teniendo en cuenta la Resolucin XVI de la XXIII Conferencia
     Panamericana, el 107 Comit Ejecutivo resolvi recomendar a la XXXV reunin del
     consejo directivo, la decisin de eliminar ciertas enfermedades transmisibles como la
     Oncocercosis.


Actividades 1991


     Primer Cuatrimestre 

Fu nombrado el asesor regional de prevencin de ceguera quien viaj a la novena
     reunin del grupo asesor en prevencin de ceguera de la OMS que fu llevado a cabo en
     Banjul, Gambia en el mes de marzo.

Durante este primer cuatrimestre el asesor regional tambin tuvo la oportunidad
     de participar en la primera conferencia interamericana de Oncocercosis donde se discuti
     el plan multinacional para la eliminacin de la enfermedad.


     Segundo cuatrimestre

Dentro de movilizacin de recursos mediante la identificacin de recursos
     nacionales e internacionales estableci correspondencia con las ONG's PWR's,
     Asociacin Panamericana de Oftalmologa y los centros colaboradores OMS.  Se visit
     personalmente al Director del "National Eye Institute", a la Directora Ejecutiva de la
     "International Eye Foundation", y al Director de la "Helen Keller International".  

En diseminacin de informacin se prepar la resea informativa sobre los
     programas de promocin de salud ocular y prevencin de la OPS.  Dicha resea fu
     publicada en el nmero de agosto 1991 del Noticiero Oftalmolgico Panamericano de la
     Asociacin Panamericana de Oftalmologa.

Dentro del desarrollo de polticas, planes y normas se hizo un informe del estado
     actual del proyecto AGFUND acompaado de un plan de accin para dicho proyecto.  Se
     espera obtener fondos adicionales con dicho plan de accin.

     Tambin se desarroll el plan de accin del programa de salud ocular para los siguientes
4 aos.

En el programa de Eliminacin de Oncocercosis.  Se estableci contacto con dos
     grupos en Colombia para desarrollar el programa.  La interaccin y la cooperacin
     interprogramtica ha sido sobresaliente. 
 
En asesora tcnica directa se visit el Paraguay, se hizo una evaluacin del
     programa, se identific el recurso humano para desarrollar ciruga de catarata y se estimul
     la creacin de un comit nacional de prevencin de ceguera.

     La visita a Hait tuvo que ser cancelada por cambios en el Ministerio de Salud.

Se visit el Servicio de Oftalmologa Sanitaria de Sao Paulo en Brasil a visitar el
     Centro Colaborador y a participar en el Seminario de Prevencin de la Ceguera en
     Joinville estado de Santa Catarina.

     Tercer cuatrimestre

-    Dentro de la movilizacin de recursos mediante el fortalecimiento de los vnculos con los
     ONG's se atendi a la reunin organizada por "ONCE" y "Sight Savers" en Madrid donde
     se pidi colaboracin a dichas entidades para el desarrollo de los programas de salud
     ocular en la regin de las Amricas.  

-    La "Inter-Agency Coordinating Group" for the Eye Care in the Caribbean no nos invit
     a participar en el Caribbean Council for the Blind este ao. 

-    Diseminacin de informacin:  Durante el Congreso de la Asociacin Panamericana de
     Oftalmologa y la Academia Americana de Oftalmologa que se llev a cabo en Anaheim,
     California, el programa de Promocin de Salud y Salud Ocular organizaron un desayuno
     de trabajo donde se inform de los programas de Salud Ocular en la regin, a un grupo de
     25 oftalmlogos de 15 pases de la regin.  Se espera establecer con dicho grupo una red
     de informacin y ejecucin de programas con carcter regional.

-    Se produjo el folleto del Programa de Salud Ocular y Prevencin de la Ceguera y se
     distribuy durante la reunin en Anaheim.
     
-    En organizacin y transformacin de los servicios se hizo un seguimiento del Plan
     Nacional de Ceguera en el Per y se particip como invitado de honor en el Congreso
     Nacional de Prevencin de la Ceguera.
     
-    Se desarrollaron proyectos para movilizar recursos tales como uso de la comunicacin
     social en la promocin de la salud ocular en Per, Colombia y Brasil.

-    Se present el proyecto investigativo " Prevencin de la Ceguera en la Retinopata
     Diabtica" al Comit Interno de Investigaciones de la OPS.  
     
-    En asesora tcnica directa se visit a Bolivia para brindar cooperacin tcnica y se hizo
     seguimiento de los proyecto AGFUND.


Actividades por Pas 1991

A.   Se hizo seguimiento del proyecto AGFUND en los siguientes paises: Belize, Bolivia, El
     Salvador, Guyana, Haiti, Nicaragua, Honduras   y Paraguay.  Se hizo un informe del
     proyecto, se pidieron ms recursos y se estimul a las autoridades nacionales a continuar 
       con el proyecto. Como resultado todos los paises del proyecto      esperan continuar
     desarrollndolo y Belize, El Salvador, Honduras,  y  Bolivia  han manifestado su inters
     de recibir una visita del   asesor regional en 1992.

B.   Se identificaron centros o instituciones con excelencia tcnica e inters en el  desarrollo
     de programas nacionales de Salud Ocular, como parte de una red regional de instituciones
     con dicho interes.  Los siguientes paises fueron incluidos: Bolivia, Ecuador, Uruguay,
     Venezuela, Brasil, Chile, Per, Mxico, Colombia, Paraguay, Guatemala, Argentina y El
     Salvador.  Las instituciones mencionadas tienen la capacidad de apoyar los programas de
     atencin secundaria y primaria en los diferentes paises y convertirse en irradiadores y
     promotores de las tcnicas de atencin ocular primaria.  Como resultado, se ha despertado
     un gran inters en organizaciones pblicas, mixtas y privadas por desarrollar los programas
     de salud ocular con el perfil y los lineamientos generales previstos en el plan de accin
     regional.

C.   Se visit a Mxico y Guatemala como participante de la Primera Conferencia
     Interamericana de Oncocercosis en la que se deline el plan regional de eliminacin de la
     enfermedad y del cual ya se estan beneficiando Mxico, Guatemala, Colombia, Venezuela,
     Brasil y Ecuador.

Se visit Paraguay y se evalu el programa Nacional identificando soluciones a los
     problemas que se plantearon, dando de esta manera un impulso a dicho programa.

En Per se particip del Cuarto Congreso Nacional de Prevencin de Ceguera en
     apoyo de las acciones que ha venido desarrollando dicho pas.

En Brasil se visit el Centro Colaborador de Prevencin de la Ceguera y se
     particip en el Seminario Regional de Salud Ocular en el estado de Santa Catarina.

D.        El Programa de Comunicacin Social y Salud Ocular se est iniciando en Per,
     Colombia y Brasil.  Los beneficios de dicho programa sern evaluados una vez que el
     programa haya sido implementado.



Actividades 1992

3.   Primer cuatrimestre:

     -    Se prepararon proyectos de comunicacin social para promover la salud ocular en
Colombia y Brasil.  Se inici la implementacin de un proyecto similar en Per.

     -    Se ha participado en la organizacin del taller para evaluacin oftalmolgica en
oncocercosis, que se v a llevar a cabo en Guatemala en julio de 1992.

     -    Se ha dado asesora en el plan multinacional e interagencial de eliminacin de la
enfermedad de Colombia, Ecuador, Brasil, Venezuela en  combinacin con las
ONG's se visit Guatemala y Mxico.

     -    Se particip en el montaje de una red subregional de comits nacionales de
prevencin de ceguera en Santa Luca, Dominica, St. Vincent y Grenada,
organizado por la CCB y ORBIS.

     -    Se presentaron proyectos de prevencin de ceguera de cinco paises (Bolivia,
Colombia, Ecuador, El Salvador y Paraguay) a ONCE para ser considerados para
su financiamiento.

     -    Se organiz la reunin de coordinadores del proyecto AGFUND para prevencin
de la ceguera con la participacin de 7 paises (Bolivia, Paraguay, Nicaragua,
Honduras, El Salvador, Belice y Guyana) donde se discutieron los proyectos que
se han venido desarrollando desde 1985.  Se obtuvo informacin muy valiosa sobre
estrategias de gran impacto o por el contrario aquellas sin impacto.  Las
conclusiones se presentaran a nivel regional para ser sometidas a anlisis y para los
ajustes necesarios en las acciones futuras.

     -    Se dise, elabor y se envi la encuesta sobre oftalma neonatorum.

     -    Se ha distribuido informacin referente a salud ocular a travs de la red regional
de informacin.

     -    Se est editando el manual de salud ocular para los trabajadores.

     -    Se est apoyando a la Universidad de Johns Hopkins y a la Universidad de Chile
en la investigacin de los efectos oculares de la exposicin a rayos UV debido a
la deplesin de ozono en el extremo sur de Chile.
5/05/92

DOCUMENTO DE TRABAJO

ANTEPROYECTO PARA EL DESARROLLO DEL 
SISTEMA DE COMUNICACIONES DE LA OPS

1.   ANTECEDENTES

     La Organizacin ha venido desarrollando a lo largo de su
historia diversos medios para formular y establecer normas de
funcionamiento, guas para orientacin del personal sobre el manejo
de diversos procesos, as como instructivos y procedimientos
administrativos de diversa ndole.

     Gran parte de este material ha sido integrado como parte de
los manuales oficiales de OPS y de la OMS que actualmente
constituyen lineamientos de trabajo fundamentales para orientar y
precisar la responsabilidad en los puntos operacionales de accin.

     Ha ido quedando, sin embargo, un vaco en el ordenamiento de
toda esta informacin, para que sea de fcil acceso, consulta y
manejo por parte de usuarios en diversos niveles de la
Organizacin.  Tampoco ha sido sistemticamente revisada para
vincularla a las realidades del progreso extraordinario que se
observa en las tcnicas gerenciales con la disponibilidad de
sistemas computacionales que ofrecen toda una gama de opciones para
proceso de informacin, as como el uso de nuevos mecanismos de
comunicacin que transformen el ambiente institucional.

     El proyecto para la organizacin del sistema de comunicaciones
naci precisamente del inters de la Direccin de la Organizacin
por mejorar el sistema de comunicaciones internas y externas, as
como hacer ms viable y adecuado el proceso para la adopcin y
divulgacin de medidas sobre funcionamiento de la Organizacin y
procedimientos administrativos.

     Un grupo de funcionarios de la Sede ha estado colaborando con
la Direccin para dar forma a un proyecto que aborde esta situacin
en forma integral.  Este documento procura esbozar los lineamientos
que se visualizan para logren este propsito, incluyendo la
formulacin inicial de objetivos, la definicin de una
infraestructura ad hoc para encargarse de coordinar diversas partes
del proyecto y dar seguimiento y operacionalizar los diversos
instrumentos que sean aprobados.

     El grupo ha considerado fundamental establecer primero este
marco de referencia para entrar luego a elaborar el proyecto como
propuesta para ser presentada al Director.  Las partes centrales
del proyecto girarn alrededor del establecimiento de los puntos
clave para manejo de las comunicaciones dentro de la Sede, as como
entre estas y sus unidades perifricas.  Tambin incluir la
elaboracin y difusin de guas para definir la responsabilidad y
normar la redaccin de comunicaciones entre la Organizacin y otras
entidades, as como sealar los niveles de autoridad para la
aprobacin y envo de dichas comunicaciones.  Se procurar dar
tambin prioridad a esquematizar, obtener contribuciones de las
diversas unidades de la Sede y del campo sobre el manejo de
informacin programtica que incluye uso de recursos y las formas
de utilizacin de la tecnologa disponible para obtencin de estos
datos y de su divulgacin, luego evaluacin y elaboracin de
propuestas, para poner dichos procesos a disposicin de todas las
unidades.

     El grupo ha considerado tambin de importancia para el
proyecto contribuir con una parte significativa del esfuerzo a
sealar posibles orientaciones a las actividades de capacitacin
del personal.  Se considera que esta capacitacin debe estar
dirigida particularmente al personal de apoyo en una forma que
contribuya a su promocin tambin integral para que conozcan y se
siten en el manejo de procesos como parte de grupos de produccin. 
Se reconoce como particularmente especial la necesidad de vincular
estos procesos de capacitacin a los mecanismos de clasificacin
de personal de manera que ambos sean coherentes entre s, y que de
esta manera se propicie una capacitacin incremental orientada
hacia la mejora del individuo en funcin tambin de los
requerimientos de la Organizacin.

     El proyecto se desarrollar en varias fases.  Una primera fase
estar dirigida a la organizacin de la infraestructura de trabajo
y de sus diversos componentes.  En la segunda etapa se definir y
adoptar el plan de trabajo y se establecern las prioridades en
estrecha consulta de los Grupos de Trabajo y de la Comisin
General.  La tercera etapa estar dedicada a la formulacin de
propuestas especficas de los Grupos de Trabajo, adopcin por parte
de la Comisin General de dichas propuestas y a generar los
instrumentos de implementacin.  En una etapa de consolidacin se
estudiarn y propondrn a la Direccin los mecanismos de
mantenimiento del proyecto como proceso permanente.

     Se pretende que la dinmica de manejo del proyecto se adapte
a la capacidad de produccin de la infraestructura de trabajo
propuesta y que no represente para la Organizacin la utilizacin
de recursos fuera de los disponible en la Sede.

     La calendarizacin inicial del proyecto es para 18 meses de
actividades, llegando as al ltimo trimestre de 1993, cuando
debiera estabilizarse en funciones regularmente aceptadas.

2.   OBJETIVOS GENERALES DEL PROYECTO

     2.1  Evaluacin de las disposiciones que norman el funciona-
miento de las comunicaciones en la Secretara de OPS para
los efectos de proponer revisiones y complementar dichos
instructivos a manera de fijar los puntos centrales del
manejo de dichas comunicaciones.  Se dar prioridad a la
formulacin implementacin y mantenimiento del Manual de
Comunicaciones Ejecutivas.

     2.2  Coordinacin de actividades de desarrollo de las funcio-
nes de la gestin ejecutiva en la estructura de la Sede,
en lo que se relaciona al manejo de comunicaciones;

     2.3  Formulacin de esquemas de capacitacin integral desde
los niveles operativos hasta los mandos medios para
proporcionar apoyo al proceso de desarrollo de las
comunicaciones de la Sede.  Estos esquemas debern
disearse en lo posible para vincular requerimientos
institucionales con los requisitos del sistema de
administracin de personal. 
ANEXO

INFRAESTRUCTURA DE TRABAJO DEL ANTEPROYECTO
ASIGNACION DE RESPONSABILIDADES

Comisin General

     La Comisin General ser constituida para iniciar y encargarse
del proceso que definir los trminos de referencia y de
coordinacin del proyecto que se encargar de revisar y reformular
el sistema de comunicaciones de la OPS.  Como tal le corresponde:

     a)   formular la propuesta de esquema general del sistema y
definir el Plan de Trabajo para las actividades a ser
emprendidas por los diversos grupos de trabajo que se
encargarn de operacionalizarlo;

     b)   establecer prioridades y decidir sobre la utilizacin de
los recursos puestos a disposicin de la Comisin para
la implementacin del proyecto y para el trabajo de la
Secretara;

     c)   sugerir al Director la integracin de los grupos de
trabajo, definir los trminos de referencia de estos y
coordinar la ejecucin de sus actividades;

     d)   conocer los resultados parciales y generales de las
actividades desarrolladas en cada una de las etapas del
proyecto y fijar los lineamientos para adaptar permanen-
temente el plan operativo a los requerimientos y a la
disponibilidad de recursos;

     e)   evaluar el proyecto y adecuarlo a los requerimientos de
la poltica establecida por el Director y desarrollar
todas aquellas acciones encaminadas a facilitar su
operacin de manera que cumpla con los objetivos estable-
cidos;

     La Comisin General, estar integrada por representantes de
las siguientes unidades:  D/DD, AD, AM, HSI y HPD.  El Oficial
Administrativo de la Oficina del Director, que servir como
Coordinador del Proyecto, presidir las reuniones de la Comisin
General y se encargar de viabilizar el proceso de decisiones de
la Direccin sobre la implementacin del proyecto.  Servir de
Secretario el Jefe de AAA.

Secretara del Proyecto

     La Secretara del Proyecto se encargar de:

     a)   estudiar y analizar los programas formulados por los
grupos de Trabajo, compatibilizarlos con las polticas
establecidas, con los recursos disponibles y determinar
su viabilidad en funcin de prioridades para presentarlos
para decisin de la Comisin General;

     b)   estudiar y analizar las solicitudes de recursos for-
mulados por los grupos de Trabajo y recomendar cursos de
accin a la Comisin General para ajustar estos re-
querimientos a las prioridades establecidas;

     c)   formular recomendaciones sobre el tipo y periodicidad de
los informes a ser recabados de los Grupos de Trabajo
para la implementacin del proyecto;

     d)   conocer y analizar los resultados parciales y globales
de las actividades del proyecto y formular recomen-
daciones sobre procedimientos de trabajo a ser implan-
tados;

     e)   proponer a la Comisin General el nombramiento de los
miembros que integrarn diferentes grupos del trabajo del
proyecto.

Grupos de Trabajo

     Las funciones que se encomendarn a los Grupos de Trabajo son
las siguientes:

     a)   formular programas de trabajo que se ajusten al esquema
general del proyecto elaborado por la Comisin General;

     b)   formular propuestas a la Comisin general sobre la
utilizacin de los recursos que hayan sido autorizados
segn las prioridades establecidas;

     c)   distribuir tareas a cada uno de los miembros del Grupo
de Trabajo, as como recibir resultados y modular el
desempeo de estas tareas en funcin del programa de
trabajo general;

     d)   mantener informada a la Secretara sobre el desa-
rrollo de las diferentes fases del programa de trabajo
y requerir de ella el apoyo necesario;

     e)   administrar los recursos asignados.

Miembros de los Grupos de Trabajo sern designados por
el Director a propuesta de la Comisin General, la cual
tambin designar el miembro que actuar como coordinador
de cada grupo.  Los Grupos de Trabajo recibirn apoyo
administrativo y secretarial de la Secretara.

 
CAPITULO III.C                                        29/IV/92
VERSION EDITADA


DESARROLLO DEL PROGRAMA GENERAL


     Durante el ao se inici un perodo de gestin que coincide
con el arranque del mandato emitido por los Cuerpos Directivos
para 1991-1994 y que est contenido en las Orientaciones
Estratgicas y Prioridades Programticas para la OPS
correspondientes a ese perodo.  En cumplimiento de la
correspondiente resolucin de la XXIII Conferencia Sanitaria
Panamericana (1990), se procedi a la elaboracin de criterios
para poner en marcha las orientaciones y prioridades fijadas. 
Dichos criterios fueron consolidados en un documento que fue
aprobado en junio por el Comit Ejecutivo de la OPS en su 107a
Reunin.
     Como parte de ese esfuerzo, se definieron metas regionales
para cada orientacin estratgica y cada prioridad programtica
establecida, las cuales describen situaciones a las que se
espera llegar en 1994.  Asimismo, se identificaron los procesos
que habr que poner en marcha para alcanzarlas y se formul una
propuesta de las acciones que deber acometer la Secretara para
adecuarse a los requerimientos que supone la implantacin de las
orientaciones y prioridades.
     En base a los criterios antes mencionados, se elabor el
proyecto de presupuesto bienal por programas correspondientes
a la OPS en 1992-1993, que fue aprobado en septiembre por el
Consejo Directivo en su XXXV Reunin.  Para ello fue preciso
ajustar el dilogo que se efecta con cada Pas Miembro en
relacin con sus necesidades de cooperacin tcnica a fin de
formular los programas bienales regionales y los de pases que
conformaron el proyecto del presupuesto bienal.
     Estos principios rectores de poltica de cooperacin
tcnica de la Organizacin se aplicaron tambin en el ltimo
trimestre    de 1991 en el proceso de formulacin del
presupuesto anual operativo para 1992.
     En estrecha vinculacin con lo anterior cabe sealar que
durante el ao se continu perfeccionando el Sistema de
Planificacin, Programacin, Seguimiento y Evaluacin de la
Regin de las Amricas (AMPES).  A ese respecto se hizo hincapi
en el desarrollo de los instrumentos de seguimiento y evaluacin
y en la plena articulacin de los sistemas automatizados para
la preparacin y ejecucin de los planes, programas y proyectos
bienales, anuales y cuatrimestrales.
     Como parte del proceso de gestin del programa general se
efectuaron reuniones de evaluacin conjunta en Belice, Colombia,
Cuba, Grenada, Hait, Nicaragua y San Kitts y Nevis para
analizar en detalle la marcha y la orientacin futura de los
programas de cooperacin tcnica de la OPS/OMS en cada pas.
     Durante 1991 se mantuvo la coordinacin continua con la
Sede de la OMS en Ginebra y con otras Oficinas Regionales de la
OMS en lo concerniente a las acciones internacionales y globales
para la ejecucin del Programa General de Trabajo de la OMS.
VERSION EDITADA                                                                                                                      4/V/92

EL SALVADOR



La cooperacin tcnica de la Organizacin se concentr en
los mandatos definidos por el Gobierno en su Plan Nacional de
Salud y sigui las orientaciones estratgicas y prioridades
programticas para el cuadrienio 1991-1994.  Se colabor con el
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el desarrollo
de todos sus programas y en la capacitacin de personal y
preparacin de material educativo.  Se trat de ubicar a la
salud en el complejo proceso de desarrollo en que vive el pas,
caracterizado por la bsqueda de la paz, la democracia, la
modernizacin del Estado, la reconversin econmica y la
transformacin social.  As se busc integrar los componentes
del sector salud y articularlos con los otros sectores,
concentrar las acciones en los grupos ms vulnerables, dar
prioridad a las actividades de promocin y proteccin de la
salud y extender la cobertura de los servicios de salud a toda
la poblacin.  
La Organizacin colabor en la preparacin de proyectos e
informes nacionales que fueron presentados en la III Conferencia
de Madrid y en la Reunin Especial del Sector Salud de Centro
Amrica.  Adems, coordin sus actividades con los Ministerios
de Educacin, Planificacin y Agricultura, con la Secretara
Nacional de la Familia, el Instituto Salvadoreo del Seguro
Social, con otras organizaciones internacionales, con los
Gobiernos de Francia y de Italia y con el Programa de Desarrollo
para Desplazados, Refugiados y Repatriados en Centroamrica
(PRODERE) en relacin con el desarrollo de su componente de
salud.
La programacin prevista para 1991 se vio afectada por la
epidemia de clera que oblig a reprogramar los recursos.  La
OPS/OMS colabor en este proceso y trabaj en la unificacin del
sistema de informacin del sector por medio de la ficha nica
de notificacin; en la elaboracin de una base de datos, y en
la capacitacin de epidemilogos de diferentes instituciones.
En cuanto a la organizacin de los servicios de salud, la
OPS/OMS colabor con las autoridades en la reorganizacin de
varias unidades del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia
Social, en la programacin local y en el quehacer de las
unidades de salud en cada regin a fin de avanzar en el
desarrollo de los sistemas locales de salud.  Se adelant la
aplicacin del sistema de informacin gerencial en los
hospitales; se realiz un estudio de la extensin de la
cobertura de la seguridad social a poblaciones rurales; se
construyeron dos unidades de salud en el rea metropolitana, con
el apoyo del Reino de los Pases Bajos, y se organizaron los
programas de salud, con participacin comunitaria, para la
poblacin que se espera cubrir por dichas unidades.
En cuanto al programa de la mujer, la salud y el
desarrollo, la Organizacin logr, difundir informacin sobre
la situacin de la mujer en aspectos de salud, trabajo,
educacin, legislacin y participacin social a instituciones
gubernamentales, organismos no gubernamentales y universidades;
poner en marcha proyectos de ley a fin de eliminar la
discriminacin en contra de la mujer; completar la revisin del
anteproyecto del Cdigo de Familia y del Cdigo Penal; propiciar
la coordinacin interagencial e interinstitucional para
identificar, formular y ejecutar proyectos con participacin de
mujeres y para ellas; dar apoyo a programas de atencin no
tradicional de salud de la mujer, como las clnicas de atencin
a las vctimas de agresin sexual y el programa para madres
jvenes; iniciar un programa de prevencin contra la violencia
intrafamiliar en las comunidades rurales, y promover
investigaciones sobre el problema en general de la mujer.
Se avanz en el desarrollo de los servicios farmacuticos
integrales como importante punto de enlace entre las
instituciones de salud y la poblacin.  Se reorient la
formacin profesional del qumico farmacutico para su ubicacin
en el equipo de salud; se hizo hincapi en la educacin continua
sobre medicamentos.  Asimismo, en las facultades de medicina se
promovi la revisin de la enseanza de la farmacoterapia, con
un enfoque prctico hacia los medicamentos esenciales.
En cuanto a preparativos para situaciones de emergencia y
casos de desastres, la Organizacin trabaj, dentro del marco
de PRODERE y conjuntamente con el Gobierno de Italia, el
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social y el de
Educacin, en la capacitacin de 150 maestros y de funcionarios
del Ministerio de Relaciones Exteriores en este campo.
En cuanto a servicios de laboratorio, la OPS/OMS concentr
sus actividades de cooperacin en la epidemia de clera;
propici la capacitacin en el INCAP de ocho profesionales en
tcnicas de diagnstico; colabor en el diagnstico de casos de
clera y en la identificacin del Vibrio cholerae en el
ambiente, y dot al Laboratorio Central y al del Hospital de
Especialidades de equipo y suministros para el diagnstico de
esta enfermedad.  Adems, capacit personal en tcnicas de
diagnstico de la rabia y dio asistencia tcnica para la
instalacin de un laboratorio de produccin de vacunas.
Se prest cooperacin tcnica al Departamento de Educacin
en Salud del Ministerio, en la preparacin del programa de
divulgacin y educacin para la poblacin en la prevencin y
control del clera y se proporcion material educativo preparado
por otros pases y por la OPS/OMS.
En cuanto a capacitacin de personal, se consolid el Grupo
Intersectorial y Multidisciplinario para el Desarrollo de los
Recursos Humanos en Salud, el cual identific problemas
prioritarios y coordin una investigacin sobre la fuerza del
trabajo en salud en el sector pblico.  Con la cooperacin del
Reino de los Pases Bajos y dentro del marco de la Iniciativa
de Salud de Centroamrica, se inici un curso bsico de
administracin en salud, en el que participaron 35 mdicos del
Ministerio y 15 del Instituto Salvadoreo del Seguro Social. 
En junio concluy el primer curso para epidemilogos del sector
salud, actividad docente que prob ser muy valiosa dada la
amenaza del clera.  Se sigui consolidando el sistema de
educacin permanente a nivel regional y local.  Estaban
funcionando cinco unidades regionales educativas y 90
"facilitadores" de aprendizaje estaban recibiendo capacitacin. 
Estas actividades reciben apoyo de la Agencia Danesa para el
Desarrollo Internacional y de los centros de documentacin en
cada regin, as como insumos bsicos.  La OPS/OMS auspici
tambin un curso para 35 inspectores de saneamiento, y colabor
en un anlisis prospectivo de seis carreras de la Escuela de
Tecnologa Mdica de la Facultad de Medicina.  Continu el
programa conjunto de odontologa del Ministerio de Salud y de
la Facultad de Odontologa de la Universidad de El Salvador, en
el que se incluyeron sistemas innovadores de atencin; este
programa es un modelo que puede ser duplicado en otros pases.
Las actividades de salud ambiental estuvieron enmarcadas
bsicamente dentro del proyecto Medio Ambiente y Salud del Istmo
Centroamericano (MASICA).  En 1991 se ejecutaron en el pas
todas las actividades programadas, y se constituy un grupo
asesor del punto focal.  Se realiz un taller sobre el medio
ambiente y salud en el Istmo y la identificacin de polticas
de abastecimiento de agua potable y saneamiento.  Con motivo de
la epidemia de clera  se capacit a personal para el control
de la calidad del agua y de saneamiento.  La OPS/OMS contribuy
con material y equipo y proporcion cooperacin tcnica para
mejorar la calidad del agua en municipios y comunidades.
En el campo de la salud maternoinfantil y en coordinacin
con el INCAP y el PASCAP, la OPS/OMS colabor en el
fortalecimiento de las Unidades Regionales de Educacin Continua
y en la educacin a distancia, con la participacin de la
comunidad.  El Comit Intersectorial de Supervivencia Infantil
y el programa de salud maternoinfantil siguieron recibiendo
apoyo de la AID (EUA) y de organismos no gubernamentales para
el desarrollo de un proyecto en este campo.  La Organizacin
colabor con el Ministerio en la formulacin del plan nacional
de prevencin y control del clera y en actividades especficas
de vigilancia epidemiolgica para la prevencin y control de la
epidemia de esta enfermedad.
En cuanto a alimentacin y nutricin, el Gobierno, con la
colaboracin de la OPS/OMS difundi los resultados de un estudio
de la prevalencia de bocio en escolares; elabor planes de
accin para administrar aceite yodado a poblaciones de mayor
riesgo, fortificar la sal con yodo, y continuar enriqueciendo
el azcar con vitamina A en coordinacin con la Asociacin de
Azucareros de El Salvador.  Asimismo, elabor un proyecto para
fortalecer con harinas compuestas la alimentacin de los nios
durante el destete, que cuenta con el apoyo del Banco Mundial. 
El Ministerio de Educacin continu trabajando en la adecuacin
y desarrollo del currculo escolar bsico en los componentes de
salud, alimentacin y nutricin por medio del Comit
Interministerial de Salud y Educacin y realiz estudios de
disponibilidad de materias primas, factibilidad tcnica y
financiera para un proyecto de ayuda nutricional para escolares. 
La Universidad de El Salvador continu el desarrollo de los
currculos y la capacitacin de docentes y de personal de
servicios en actividades de evaluacin en el campo de nutricin. 
Asimismo, realiz un estudio del perfil ocupacional del
nutricionista en el pas.
En cuanto al Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI), la
OPS/OMS coordin la ayuda tcnica y financiera de las diferentes
instituciones donantes; brind apoyo tcnico para el seguimiento
y evaluacin del desarrollo del programa en sus diferentes
aspectos, y promovi actividades en las reas de mayor riesgo. 
Adems, propici reuniones para planificar actividades conjuntas
con Guatemala y Honduras; colabor con tcnicos nacionales en
la formulacin del plan de accin del PAI para 1992-1996; y
cooper con la Unidad de Epidemiologa del Ministerio de Salud
en el fortalecimiento de la capacidad de anlisis de los niveles
regionales, mediante talleres de capacitacin y la revisin y
diseminacin de las normas de vacunacin y vigilancia
epidemiolgica.
En cuanto a las enfermedades transmisibles, la OPS/OMS
colabor en la prevencin y el control de la tuberculosis, la
malaria y el dengue y prest particular atencin a la epidemia
de clera.  Se difundieron manuales para el control y prevencin
del clera y tambin se dio prioridad a la capacitacin del
personal en el manejo y diagnstico de casos, al apoyo
financiero internacional, y a las acciones de vigilancia
epidemiolgica.  Asimismo, la OPS/OMS contribuy con equipo y
suministros al tratamiento y vigilancia de la calidad del agua
de consumo en los establecimientos de salud y comunidades
rurales, y trabaj en el fortalecimiento tcnico del laboratorio
de anlisis de alimentos. Se iniciaron gestiones para
sistematizar un programa dirigido al control de ventas
ambulantes de alimentos.
En cuanto a la vigilancia y el control del SIDA, se
fortalecieron las actividades de la Comisin Nacional de
Prevencin y Control de las Enfermedades de Transmisin Sexual
y del SIDA mediante tareas concretas y evaluaciones sobre el
avance del programa.  Con la participacin de profesores,
estudiantes y padres de familia, se llevaron a cabo actividades
de educacin en grupos de riesgo, en la poblacin en general y
en sitios seleccionados.   A nivel nacional se realizaron 37 558
pruebas a donantes para determinar la presencia del VIH,
encontrndose 51 positivos; se realizaron talleres y mesas
redondas sobre prevencin de la transmisin perinatal del SIDA;
se hicieron pruebas de tamizaje y Western Blot en el 100% de la
sangre para transfusiones; y en el sistema de servicios de
salud, se utiliz una ficha de notificacin computadorizada para
la deteccin de casos y contactos.  La OPS/OMS elabor y
difundi un video para dar apoyo a enfermos del SIDA.  Asimismo
se present al Congreso Nacional una propuesta de legislacin
sobre el VIH y el SIDA en el pas.
En salud pblica veterinaria se llev a cabo una campaa de
vacunacin canina para el control de la rabia y se elabor un
programa nacional de erradicacin de la tuberculosis bovina. 
El pas est extento de fiebre aftosa, y mantuvo un sistema de
vigilancia permanente de la ocurrencia de casos de enfermedades
vesiculares en los pases vecinos.
Dentro de la cooperacin tcnica entre pases, una
consultora de Guatemala capacit personal en tcnicas de
laboratorio para el control y prevencin del clera y dio apoyo
a la preparacin de la reunin subregional del proyecto
"Convergencia".
VERSION EDITADA                                            7/V/92

BRASIL



     Las polticas nacionales de salud estn contenidas en el Plan
Quinquenal de Salud 1990-1995 que define las directivas polticas
referentes a la universalizacin de las acciones, la misin del
Ministerio de Salud, el nuevo modelo de atencin, la
descentralizacin, el desarrollo de recursos humanos, las
relaciones con el sector privado, la participacin social, el
financiamiento sectorial, la ciencia y tecnologa de salud, las
condiciones ambientales y sanitarias, y la cooperacin tcnica;
establece como estrategia central para la ejecucin de las
directivas polticas la implantacin del Sistema Unico de Salud,
el que redefine las funciones de los niveles federal, estatales y
municipales, y fija metas, propsitos y actividades para 12
situaciones generales y 16 situaciones especficas.
     En trminos generales, la cooperacin tcnica brindada al pas
sigui la programacin prevista para 1991, las orientaciones
estratgicas establecidas y las prioridades nacionales, a saber,
fortalecer la capacidad y la eficiencia del sector para aumentar
y mejorar la calidad de la atencin de los servicios de salud para
toda la poblacin, y procurar una administracin y utilizacin ms
racional de los recursos disponibles para alcanzar las metas del
Plan Quinquenal de Salud.
     En el proceso de entrega de la cooperacin de la OPS/OMS al
pas influyeron factores endgenos y exgenos.  Entre los ltimos,
es decir aquellos ajenos a la voluntad de la OPS/OMS y del propio
Gobierno, merecen destacarse dos hechos relevantes:  en el campo
de la salud, la epidemia de clera --que ingres al territorio
nacional por los afluentes del ro Amazonas (ros Negro y Solimes)
y sigui extendindose a otras partes del pas-- oblig a
reprogramar los recursos materiales y humanos a fin de aumentar la
capacidad de respuesta, y a hacer un gran esfuerzo para atender las
necesidades del Ministerio en cuanto a la administracin de
recursos financieros extraordinarios (aproximadamente $US5
millones).  En el plano socioeconmico, el Gobierno enfrent
dificultades para controlar la economa nacional.  La inflacin
creciente, la subvaluacin del dlar y decisiones administrativas
del Ministerio de Economa afectaron la capacidad de movilizacin
de recursos (principalmente de fuentes nacionales) y erosionaron
la capacidad de la OPS/OMS para desempearse como administradora
de recursos financieros.
     Respecto a los factores endgenos se hicieron modificaciones
en el segundo nivel jerrquico del Ministerio de Salud y ajustes
consecuentes en la organizacin de la Representacin de la OPS/OMS
en el pas, lo que oblig a desplegar un esfuerzo adicional para
atender los compromisos de cooperacin planificada y presupuestada
originalmente; dentro de este contexto, los resultados obtenidos
pueden considerarse satisfactorios.
     En trminos econmicos, con menos recursos humanos se
administr aproximadamente un 50% ms de recursos financieros de
los que haban sido presupuestados al comienzo del ejercicio.  Este
hecho estuvo ligado fundamentalmente a la ejecucin de un programa
de prevencin de la epidemia de clera, por un monto de $US5
millones; a la continuacin del programa de SIDA con la
incorporacin de un nuevo consultor ($US400 000); a los
preparativos para la participacin del Gobierno del Brasil en la
Conferencia de las Naciones Unidas sobre Medio Ambiente y
Desarrollo ($US100 000), y al inicio de programas de cooperacin
tcnica con el Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud
con vistas a celebrar la IX Conferencia Nacional de Salud, con el
Consejo Nacional de Secretarios Estatales dentro del proceso de
implantacin del Sistema Unico de Salud, y con el Parlamento
Nacional (en total, $US150 000).  Un logro importante fue la
utilizacin efectiva de ms del 98% de los recursos asignados
dentro del perodo correspondiente.
     Desde el punto de vista tcnico se alcanzaron todos los
resultados previstos y aument notablemente la cooperacin tcnica
de la OPS/OMS en materia de movilizacin de recursos y
administracin del conocimiento.
     Especial consideracin recibieron los sistemas locales de
salud, conocidos como distritos sanitarios.  En las ciudades de
Fortaleza, Salvador y So Paulo se perfeccionaron la organizacin
y el funcionamiento de esos distritos, generndose experiencias y
conocimientos que sern difundidos a los 4500 municipios del pas
por intermedio del Consejo Nacional de Secretarios Municipales de
Salud.
VERSION EDITADA                                         1/V/92


PARAGUAY



     El Plan Nacional de Desarrollo da prioridad al
fortalecimiento de la economa para lograr la estabilizacin y
la reactivacin del aparato productivo, basndose
fundamentalmente en el desarrollo de las actividades
agroindustriales, la libre empresa, el fomento de las
exportaciones y la eliminacin de los subsidios.  Tambin destaca
la decisin de fortalecer los sectores sociales de vivienda,
educacin y salud, as como de proteger a los grupos humanos
postergados y marginados mediante la reforma agraria y programas
de desarrollo rural integrado.  Asimismo garantiza el respeto a
los derechos humanos, la libertad de prensa y la libre
participacin en los procesos polticos, dentro de los postulados
democrticos sustentados por el Gobierno.
     En cuanto a la poltica exterior, la intervencin en foros
subregionales e internacionales y la integracin comercial con
los dems pases del Cono Sur, mediante el Tratado del Mercado
Comn del Sur (MERCOSUR) o convenios bilaterales, constituyen las
principales lneas de accin del Paraguay. 
     El Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social defini
tres grandes reas prioritarias para la accin: el
fortalecimiento de la capacidad operativa del Ministerio mediante
la descentralizacin y el reforzamiento tcnico y administrativo
de las regiones sanitarias, la coordinacin de todas las
instituciones del sector por medio de un plan de salud sectorial
y consensuado, y la atencin de los principales problemas de
salud que afectan a la poblacin.
     Para fortalecer la capacidad operativa, el Ministerio dio
impulso a la reorganizacin, el establecimiento de normas y la
dotacin de insumos bsicos a las regiones sanitarias y les
asign un presupuesto que se duplic en relacin con los de aos
anteriores; perfeccion la aplicacin de la programacin local
y redefini un nuevo sistema de informacin, y reestructur el
nivel central y mejor los sistemas de administracin de
personal, suministros, transporte y mantenimiento.  Para
fortalecer la coordinacin sectorial, el Ministerio le dio apoyo
al Consejo Nacional de Salud mediante la organizacin de consejos
regionales, la creacin de comisiones nacionales para actividades
de planificacin, la coordinacin de servicios y la atencin de
problemas de inters comn, e inici la instrumentacin del plan
sectorial estratgico y de planes institucionales de salud.
   En cuanto a la atencin de los principales problemas de salud,
el Ministerio concentr su atencin en el refuerzo de los
programas de inmunizacin (PAI), la lucha contra el SIDA, el
control del bocio endmico, las enfermedades transmitidas por
vectores, el control de las enfermedades diarreicas y el
saneamiento ambiental.  Merecen especial mencin el fuerte
impulso que se le dio a la salud maternoinfantil, el esfuerzo
realizado para fortalecer los programas nacionales de desarrollo
de recursos humanos y de control de medicamentos, y las acciones
de salud en las zonas fronterizas, resultantes de compromisos
bilaterales o regionales.  El bienestar social fue otra de las
reas que el Ministerio fortaleci mediante el desarrollo de
normas nacionales y la generacin de nuevas lneas de accin en
favor de los grupos postergados, principalmente los indgenas,
los colonos repatriados y los minusvlidos.  La amenaza del
ingreso del clera al pas requiri la asignacin de recursos
complementarios y la movilizacin de la voluntad nacional para
la difusin masiva de las medidas preventivas, la distribucin
a todos los servicios de insumos especficos y la capacitacin
del personal.
     El Ministerio tambin le dio apoyo a la implantacin de los
modelos de atencin por niveles de complejidad; a la adecuacin
de la organizacin de los centros de salud regionales y a los
hospitales de referencia ubicados en la ciudad de Asuncin; a la
reformulacin del programa nacional de enfermera y a la
incorporacin del modelo de atencin de acuerdo con las
necesidades humanas bsicas, y a la capacitacin de personal
directivo y de servicios en administracin de salud y evaluacin
de programas.
     Durante 1991 el sector salud fortaleci los vnculos con las
organizaciones internacionales de cooperacin, entre ellas la
UNICEF, el PNUD, la AID (EUA), el BID, la GTZ, la Fundacin W.K.
Kellogg y la OPS/OMS.  En el mbito subregional se dieron pasos
importantes para cumplir con los compromisos bilaterales y los
contrados en la Reunin de Ministros de Salud de los pases del
Cono Sur.
     La cooperacin tcnica de la OPS/OMS se estructur en cinco
reas programticas, de acuerdo con las prioridades nacionales
y las orientaciones estratgicas de la Organizacin:  salud
maternoinfantil, salud ambiental, prevencin y control de
enfermedades, desarrollo de la infraestructura de salud y salud
pblica veterinaria.  Adems se despleg una intensa actividad
para la difusin de las polticas y los principios de la
Organizacin, y se ampli la cooperacin con otros organismos
tales como el Congreso Nacional, la Municipalidad de Asuncin,
la Direccin Nacional de Bienestar, la Academia de Medicina del
Paraguay,  organismos no gubernamentales y representaciones
diplomticas.
     En el rea de salud maternoinfantil, las acciones se
concentraron bsicamente en los componentes de crecimiento,
desarrollo y reproduccin humana, control de enfermedades
diarreicas, infecciones respiratorias agudas, inmunizacin y
salud del adolescente.  Las principales actividades realizadas
se refieren al establecimiento de normas de atencin
maternoinfantil, capacitacin de personal y de agentes
comunitarios, formulacin de mdulos de autoinstruccin,
implantacin de la historia clnica perinatal, colaboracin en
la realizacin de la encuesta nacional de demografa y salud,
organizacin de unidades de rehidratacin oral comunales, y
formulacin del plan nacional de infecciones respiratorias agudas
y del programa nacional de salud del adolescente.  Adems se
contribuy a mejorar la eficiencia del PAI y la vigilancia
epidemiolgica de las enfermedades objeto del programa.
     En el rea de salud ambiental se colabor con la
Municipalidad de Asuncin en la elaboracin de un plan de
descontaminacin del barrio La Tablada y en la reorganizacin del
Departamento de Aseo Urbano; se sigui dando apoyo al Servicio
Nacional de Salud Ambiental para la construccin de la
infraestructura sanitaria en localidades rurales, y se trabaj
en la formulacin e implantacin del plan de emergencia contra
el clera.
     Para dar apoyo al control de enfermedades, la OPS/OMS creo
un cargo de epidemilogo asignado al pas, quien fue contratado
hacia fines del ao.  Las principales actividades en este campo
consistieron en la capacitacin de personal para el control
bacteriolgico de alimentos y la gerencia de programas de
prevencin de la diabetes y los accidentes, el fortalecimiento
de la vigilancia epidemiolgica del clera y el diseo e
implantacin del plan de emergencia para su control.
     En materia de desarrollo de la infraestructura de los
servicios de salud, la principal tarea fue la programacin local,
que se extendi a 13 de las 15 regiones sanitarias, el desarrollo
y aplicacin de un nuevo sistema de informacin de servicios
prestados por el Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social,
la definicin de la poltica nacional de desarrollo de los SILOS,
la aplicacin de un nuevo modelo de atencin por niveles, la
formulacin del plan sectorial de salud, el desarrollo de un
nuevo modelo de atencin de enfermera de acuerdo con las
necesidades humanas bsicas, y la reorganizacin de algunos
centros hospitalarios de la capital.
     Continu la capacitacin de personal a nivel de posgrado
mediante el curso para especialistas en salud pblica que se
realiza con el auspicio de la OPS/OMS desde hace cuatro aos. 
Adems se contrat un consultor internacional para dar apoyo al
programa nacional de recursos humanos, y se formul una poltica
nacional que est en fase de instrumentacin.  Tambin se
revisaron y ajustaron los currculos de enfermera y se inici
un programa de posgrado en la Facultad de Medicina.
     En lo referente al rea de salud pblica veterinaria, la
OPS/OMS dio apoyo al programa de control de la rabia urbana, al
mejoramiento de la operacin de los convenios de cooperacin en
las zonas fronterizas y a la formulacin del programa de control
sanitario de los alimentos con la Municipalidad de Asuncin y los
Ministerios de Salud y de Agricultura y Ganadera.  Asimismo
colabor en el fortalecimiento del programa de vigilancia
epidemiolgica de la fiebre aftosa y en las actividades de
enseanza de la medicina veterinaria en el pas.
     La Organizacin continu reforzando los mecanismos de
articulacin operativa con las instituciones nacionales con quien
coopera, as como los procesos administrativos internos de la
Representacin de la OPS/OMS en el pas, para mejorar la entrega
y la eficiencia de la cooperacin teniendo en cuenta las demandas
nacionales y las prioridades de la Organizacin.
























ELIMINACION  DE LA TRANSMISION 


    AUTOCTONA DEL SARAMPION


EN CENTROAMERICA




PLAN DE ACCION -- FEBRERO 1992















EXPANDED PROGRAM ON IMMUNIZATION
MATERNAL AND CHILD HEALTH PROGRAM
ELIMINACION DE LA TRANSMISION AUTOCTONA DEL SARAMPION EN CENTROAMERICA

PLAN DE ACCION -- OCTUBRE DE 1991



1.INTRODUCCIN  - 1 -

2.ESTRATEGIAS Y COMPONENTES TECNICOS:  - 4 -
2.1Movilizacin de recursos nacionales  - 7 -
2.2Actividades de inmunizacin:  - 7 -
2.2.1Tcticas de vacunacin  - 8 -
2.2.2Apoyo logstico:  - 9 -
2.2.3Capacitacin  - 10 -
2.3Vigilancia epidemiolgica y control de brotes  - 10 -
2.3.1Identificacin y notificacin de casos  - 10 -
2.3.2Investigacin y control de brotes:  - 11 -
2.4Apoyo de laboratorio  - 12 -
2.4.1Apoyo de actividades de vigilancia  - 12 -
2.4.2Evaluaciones de laboratorio  - 12 -
2.4.3Establecimiento de una red regional de laboratorios  - 13 -
2.5Diseminacin de informacin  - 13 -
2.5.1Publicaciones  - 13 -
2.5.2Reuniones de intercambio de informacin  - 14 -
2.6Identificacin de necesidades de investigacin  - 14 -
2.6.1Anlisis del grupo asesor  - 14 -
2.7Protocolo de certificacin  - 15 -
2.8Evaluacin  - 15 -

3.ORGANIZACIN Y ADMINISTRACIN  - 17 -
3.1Nivel nacional  - 17 -
3.2Participacin internacional  - 17 -
3.3Organizacin Panamericana de la Salud  - 18 -

4.FINANCIAMIENTO Y COMPONENTES FINANCIEROS  - 20 -
4.1Nivel de financiamiento  - 20 -

APENDICE I -Proyecto de subregionalizacin para la campaa de eliminacin del sarampin y
 establecimiento de asesorias subregionales. . . . . . . . . . .  - 21 -

APENDICE II -Componentes de costos  - 22 -

APENDICE III -Trminos de referencia del grupo tcnico asesor (GTA) del PAI de la Organizacin
 Panamericana de la Salud  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  - 24 -

COSTO ESTIMADO POR PAIS  - 25 -
COSTA RICA  - 26 -
EL SALVADOR  - 28 -
GUATEMALA  - 30 -
HONDURAS  - 32 -
NICARAGUA  - 34 -
PANAMA  - 36 -

 1.   INTRODUCCIN:

 El Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) tiene su fundamento en la resolucin WHO 27.57,
adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1974.  Las polticas generales del programa,
incluida la meta del PAI de brindar servicios de inmunizacin a todos los nios del mundo a ms tardar en
1990 (resolucin WHO 30.53, 1977), fueron respaldadas por la resolucin CD 25.27 del Consejo Directivo
de la Programa Ampliado de Inmunizacin (Organizacin Panamericana de la Salud) en septiembre de
1977.

 Los siguientes son los objetivos a largo plazo del Programa Ampliado de Inmunizacin:

 -    Reducir la morbilidad y la mortalidad de la difteria, la tos ferina, el ttanos, el sarampin,
      la tuberculosis y la poliomielitis brindando servicios de inmunizacin contra esas
      enfermedades a todos los nios del mundo a ms tardar en 1990 (podrn incluirse otras
      enfermedades seleccionadas cuando y como se considera necesaria).

 -    Promover la autosuficiencia de los pases en cuanto a la prestacin de servicios de
      inmunizacin en el contexto general de los servicios de salud pblica.

 -    Promover la autosuficiencia la Regin en cuanto a la produccin de vacunas y su control
      de calidad.

 Desde que se puso en marcha el Programa Ampliado de Inmunizacin en la Regin de las Amricas
(1977), la cobertura de vacunacin aument considerablemente.  En 1978, menos del 10% de los nios
menores de un ao de edad vivan en pases en que la cobertura con las vacunas del Programa Ampliado de
Inmunizacin era de por lo menos el 50%. Para 1984, casi el 50% de los nios de ese grupo etario vivan en
pases en que la cobertura era de por lo menos el 50% para la vacuna DPT, de ms del 50% para la vacuna
contra el sarampin y el BCG, y de ms del 80% para la vacuna antipoliomieltica.  En 1988, el 64% de los
nios menores de un ao vivan en pases en que la cobertura era de por lo menos el 80% para la vacuna
DPT; el 67%, en pases en que la cobertura con antipoliomieltica superaba el 80%, y el 83% de los nios
vivan en pases en que la cobertura con la vacuna antisarampionosa superaba el 70%.

 En 1990, la cobertura global entre menores de un ao en Centroamrica con las vacunas del Programa
Ampliado de Inmunizacin, era del 74% con tres o ms dosis de DPT; 80% con tres o ms dosis de la
vacuna contra la polio; 78% con la vacuna contra el sarampin, y 70% con la vacuna BCG.

 Desde que el Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) se puso en marcha en Centoamrica, en 1977,
se ha reducido continuamente el nmero de casos de las enfermedades objeto de la inmunizacin.  El ltimo
caso de poliomielitis fue un caso importado de Mxico (1990), y ha pasado ms de un ao sin que se
detectaran nuevos casos.  En 1990 se registraban casos de tos ferina, ttanos y difteria en toda la subregin. 
An si se tomara en cuenta el subregistro y se multiplicaran los casos por diez, seran bajas.  Por lo tanto se
puede concluir que esas enfermedades del Programa Ampliado de Inmunizacin estn bajo control en la
subregin.

 En 1985, en la XXXI Reunin del Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud, se
adopt una resolucin para erradicar la transmisin autctona del poliovirus salvaje de las Amricas, en
vista de la disminucin en la transmisin del poliovirus, atribuida a los aumentos en la cobertura con la
vacuna antipoliomieltica.  Con la excepcin de los casos importados de Mxico hacia Guatemala en 1990,
han pasado ya ms de 3 aos desde que se descubriera un brote autctono en Centoamrica.

 En esta regin slo el sarampin sigue constituyendo un desafo importante para el Programa Ampliado
de Inmunizacin.  Esa enfermedad sigue siendo endmica en la mayora de los siete pases.  En la dcada de
los ochenta hubo varios brotes notificados por todos los pases en la Regin, notificados por todos los
pases.

 En la dcada de los sesenta, la tasa de incidencia del sarampin se mantuvo por encima de 100 casos por
100,000 habitantes (Figura 1).  A partir de 1969, con la introduccin de la vacuna antisarampionosa en
algunos pases de la subregin, la incidencia comenz a disminuir, logrando en 1974 una incidencia inferior
al 40 por 100 000 habitantes.  En 1978, con la puesta en marcha del PAI, se empezaron a medir las
coberturas de vacunacin alcanzadas en  los grupos objeto de los esquemas de inmunizacin, generalmente
los menores de un ao de edad, y a partir de 1970 se observa una  franca disminucin en la incidencia.  A
partir de 1985, con los esfuerzos de aceleracin del programa a travs 9principalmente de las jornadas
nacionales de vacunacin,  se acenta este descenso hasta alcanzar una tasa de menos de 10 casos por 100
000 habitantes en 1988, la ms baja jams alcanzada.  A partir de esta fecha debido al acumulo importante
de susceptibles por no lograr coberturas ptimas y con las dificultades de alcanzar algunos bolsones de
poblacin, ocurrieron brotes epidmicos en todos los pases de la subregion: 1989, El Salvador, Guatemala,
Honduras; 1990, Nicaragua, Panam; 1991, costa Rica.  Figura 2 presenta la distribucin de los municipios
segn el rango de cobertura con vacuna antisarampionosa y se demuestra que en 1990, a pesar de tener una
cobertura global del 78% en nios menores de 1 ao de edad en toda la subregion, solamente el 44% de los
1189 municipios alcanzaron coberturas superiores al 80%.  Eso no presenta una situacin adecuada para
poder controlar y eliminar esta enfermedad.

 Las tasas de ataque por grupos de edad, muestran incidencia siempre mas alta en el grupo de menores de
un ao, y son muy similares en todos los pases.  La Figura 3 presenta esta distribucin para los casos
ocurridos en  Honduras durante 1989.








































































































 Referente a la mortalidad, en los pases donde se dispone de datos se observa la misma situacin de tasas
ms altas en los menores de un ao de edad.  La Figura 4 presenta la situacin de la mortalidad del
sarampin en Nicaragua.

 La vacuna contra el sarampin fue introducida en Centroamrica en los aos setenta.  Para 1980, todos
los pases haban incorporado dicha vacuna en el Programa Ampliado de Inmunizacin.  A partir de 1982 la
cobertura con la vacuna aument anualmente, y para 1990 alcanz al 78% de nios menores de un ao.

 El impacto de estos aumentos en la cobertura vacunal contra el sarampin puede observarse en la Figura
1, que muestra los casos notificados por los pases entre 1974 y 1990.  En 1990, todos los pases notificaron
casos de sarampin.

 En la XXXV Reunin del Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud, celebrada en
Washington, D.C., en septiembre de 1991, los ministros a cargo de la Salud Pblica de Centroamrica
declararon por unanimidad su determinacin de eliminar la transmisin autctona del sarampin en la
subregin para 1997, a ms tardar.

 Al igual que con las actividades encaminadas a erradicar la polio, las de erradicar las enfermedades
prevenibles mediante inmunizacin deben considerarse en el contexto del Programa Ampliado de
Inmunizacin, que apunta hacia el control de las seis enfermedades de mayor importancia.

 El plan de accin propuesto se dirige hacia tres objetivos principales:

 a)   Promover el desarrollo global del Programa Ampliado de Inmunizacin en la subregin,
      para acelerar la consecucin de sus objetivos.
 
 b)   Eliminar la transmisin autctona del sarampin en Centroamrica a ms tardar en el ao
      1997.

 c)   Establecer un sistema de vigilancia a nivel subregional y nacional, para que todos los
      casos sospechosos sean investigados de inmediato y se apliquen rpidamente medidas de
      control eficaces para detener la transmisin cuando se produce importacin desde pases
      con sarampin.


 En las siguientes secciones del presente estudio se detalla el Plan de Accin encaminado a alcanzar la
meta referida.
2.ESTRATEGIAS Y COMPONENTES TECNICOS:


 El requisito previo fundamental para alcanzar los objetivos enunciados ser el que se alcance un cierto
nivel de identificacin nacional, en la esfera poltica, denotado por:

     El acto de aprobacin dictado por los ministros responsables de la Salud Pblica en
      noviembre de 1991.

     Es respaldo de los Presidentes, expresado en su reunin de diciembre.

     Es importante que se logre un alto nivel de compenetracin internacional con los
      objetivos, denotado por el aporte de los recursos adicionales cuya se identifiquen.

     La sancin de medidas legislativas, toda vez que sea necesario para alcanzar las metas de
      la eliminacin del sarampin.

 Para alcanzar la meta de la eliminacin de la transmisin autctona  del sarampin en Centroamrica para
1997, ser necesario intensificar la aplicacin de todos los componentes de las estrategias del Programa
Ampliado de Inmunizacin que se estn llevando a la prctica, y perfeccionar muchos de sus enfoques. 
Otros elementos esenciales son la coordinacin de la labor de los organismos internacionales a nivel
subregional y nacional, y lograr la disponibilidad de recursos financieros suficientes, de fuentes nacionales
e internacionales, para cubrir todas las actividades relacionadas con la consecucin de dicha meta.

 Las principales estrategias que deben adoptarse en el marco de esta labor son las siguientes:

 1.   Movilizacin de recursos nacionales.

 2.   Logro y mantenimiento de coberturas de vacunacin de ms del 95% de la poblacin-
      objeto.

 3.   Actividades de captacin de grupos de personas de mayor edad, para que el 95% de la
      poblacin en general de los pases en cuestin est inmunizado contra el sarampin.

 4.   Actividades de vigilancia activa adecuadas, para detectar prontamente todos los casos de
      sarampin y rubola, acompaadas de una minuciosa investigacin de los casos y la
      aplicacin de medidas de control.

 5.   Servicios de diagnstico de laboratorio puestos a disposicin de todos los pases, para
      hacer posible la realizacin de estudios de laboratorio de los casos de enfermedad
      eruptiva acompaada de fiebre que se presenten en la subregin.

 6.   Diseminacin de informacin dentro de los pases y en toda la subregin.

 7.   Deteccin de necesidades de investigacin operativa, identificando financiamiento para
      su ejecucin.

 8.   Elaboracin de un protocolo de certificacin para declarar exentos de la transmisin
      autctona a los pases de la subregin.

 9.   Evaluacin de todas las actividades de cumplimiento continuo del programa.

 Con respecto a cada una de las estrategias clave, y a los efectos de garantizar su cumplimiento
satisfactorio, se recomienda una serie de componentes tcnicos.

2.1   Movilizacin de recursos nacionales

 Teniendo presente el hecho de que los recursos con que cuentan los Ministerios de Salud Pblica de
muchos de los pases en cuestin son escasos, ser decisivo concentrar los esfuerzos en la movilizacin de
todos los recursos de los pases, para complementar los disponibles.

 A esos efectos ser esencial realizar una coordinacin intersectorial, para estimar el potencial de recursos
existentes y movilizar los recursos adicionales necesarios.  Los organismos de los sectores educativos y
agrarios, los de seguridad social, y otros, sern factores esenciales a esos efectos.

 Finalmente, se exhortar a las comunidades y a los grupos comunitarios a colaborar y aportar sus recursos
y aptitudes para alcanzar el expresado objetivo.  Tambin se tratar de lograr el respaldo de las
organizaciones voluntarias privadas, las entidades religiosas y las entidades que poseen medios de
comunicacin de masivas, para que colaboren en la realizacin de actividades de promocin y distribucin
de suministros y personal, y participen en actividades de vacunacin.  Se elaborar una estrategia de
colaboracin para conjugar las medidas de los pases de la subregin, as como la cooperacin tcnica
mutua de los pases, con fines de planificacin, ejecucin y evaluacin de programas, especialmente en las
esferas de investigacin y control de brotes, as como a los fines del respaldo de laboratorio.

2.2   Actividades de inmunizacin:

 En el Cuadro 1 se presenta el nmero anual de casos notificados por cada uno de los pases en el perodo
1982-1988.

CUADRO 1: Casos de sarampin notificados por cada pas, Centroamrica 1982-1990
^+
1982198319841985198619871988198919901991BLZ611471242247411707COR167391114 5344 00435833763 566ELS3 6642 4074 7751
41327840578716 5361 124539GUT3 9922 7623 0722 2721 6504001822 4138 802138HON2 4461 1685 0286 4766039776196 3538
36077NIC2261121539562 55079231438119 1502 365PAN4 0145953584 2954 1991 8853783011 8912 188TOTAL14 5157 09413 40115 42013 9388
6872 71226 02839 4738 880^^

2.2.1 Tcticas de vacunacin:

 El primer requisito esencial de la estrategia ser lograr y mantener una cobertura de inmunizacin infantil
de por lo menos el 95% con una vacuna potente contra el sarampin.  Ya que se usa la vacuna MMR, el
grupo etario objetivo bsico ser el de los nios de 12 a 15 meses de edad.

 Como muchos de los casos se producen en nios de edad escolar, se instar a los pases a desarrollar e
implementar leyes que hagan obligatoria para el ingreso a la escuela, la vacunacin con las vacunas DPT,
antipoliomieltica, BCG y antisarampionosa.

 Adems de la vacunacin de rutina de los nios, se realizarn actividades especiales encaminadas a
interrumpir la transmisin del virus del sarampin a travs del logro de una vacunacin del 95% de la
poblacin susceptible.

 Antes de la introduccin de la vacuna, se producan epidemias de sarampin en ciclos de tres a cinco aos
en ciertas zonas (o pases). Por lo tanto deban pasar, como promedio, entre tres y cinco aos para que en
una zona se acumularan suficientes susceptibles como para que fuera posible la transmisin generalizada
del virus.  Debe sealarse que la mayor parte de esos nuevos susceptibles pertenecan a la cohorte nacida
con posterioridad a la epidemia precedente.  Al introducirse la vacuna y alcanzarse una mayor cobertura de
la poblacin de nios, se observ una modificacin de la distribucin etaria de los casos, lo que reflej la
variacin de la poblacin susceptible, que pas a incluir personas que:  (1) no haban padecido la
enfermedad; (2) no haban sido vacunadas, y (3) lo haban sido, pero la vacuna haba fallado.  Tras la
introduccin de la vacuna, se observ en los pases una pronunciada reduccin de la actividad del
sarampin en muchas zonas, eliminndose prcticamente la transmisin del virus en ciertos perodos sin
que se experimentaran los ciclos de tres a cinco aos anteriormente observados.

 En los Estados Unidos, en que desde principios de la dcada de los ochenta, ms del 95% de los nios que
ingresan a la escuela han sido vacunados contra el sarampin, se ha producido una transmisin peridica
del virus del sarampin en comunidades al cabo de siete aos, como promedio, en que no se haya producido
transmisin documentada del sarampin en la zona.  Estos brotes suelen ocurrir entre estudiantes
universitarios.  En otros pases de las Amricas (Costa Rica, El Salvador, Chile), al cabo de un perodo de
cinco a siete aos en que prcticamente no ha habido actividad alguna del sarampin, se han producido
brotes explosivos.  Esos brotes ponen de manifiesto el largo perodo que requiere la acumulacin de 
suficiente susceptibles como para hacer posible la transmisin generalizada cuando la cobertura es alta.

 Es escasa la informacin sobre la distribucin etaria de los casos de sarampin en la subregin.  Las
epidemias ocurran, en los pases de la subregin, en ciclos de cuatro a cinco aos, antes de la introduccin
de la vacuna.  En estudios realizados en la era anterior a la vacuna se adverta que en los pases en
desarrollo al llegar a los 5 aos de edad el 95% de la poblacin posea anticuerpos contra el sarampin, lo
que indicaba una infeccin anterior.  Ello se reflejaba tambin en la distribucin etaria de los casos, en que
el 95% de los casos declarados corresponda a nios menores de 5 aos de edad.  En algunos de los pases
de la subregin, las epidemias, en los ltimos aos, se han venido produciendo en nios de edad escolar. 
En otros pases se estn produciendo en adultos jvenes.

 La vacuna contra el sarampin se introdujo en las actividades del Programa Ampliado de Inmunizacin
en la mayora de los pases de la subregin entre 1970 y 1978.  Dado ese hecho, puede suponerse que si
todas las personas nacidas a partir de una fecha cinco aos antes de la introduccin de la vacuna (1974),
hubieran sido vacunados al mismo tiempo, se habra producido una reduccin del nmero de susceptibles a
menos del 5% del total de la poblacin. Este nivel de inmunidad debera interrumpir la transmisin del virus
del sarampin.
 Por lo tanto, en 1993 se realizar un "mes de eliminacin del sarampin" a nivel subregional, para
interrumpir la transmisin en todos los pases de la subregin simultneamente.  Todos esos pases
realizarn simultneamente, una segunda ronda de vacunacin durante un mes de 1993 y actividades de
vacunacin de ("alcance") durante el mismo en 1993 para garantizar la interrupcin de la transmisin en
toda la subregin simultneamente.  Mediante la seleccin de un mes de 1993 como "mes de eliminacin
del sarampin" se dispondr de casi un ao para identificar el financiamiento adicional necesario, elaborar
la estrategia de comunicacin, el material de capacitacin y los sistemas logsticos necesarios para alcanzar
la meta de la eliminacin del 95% de los susceptibles de la subregin.

 Todas las personas de menos de 15 aos de edad sern vacunadas durante la segunda ronda. 
Reconociendo el hecho de que en los primeros aos de las actividades del Programa Ampliado de
Inmunizacin puede haber fallas en la cadena de fro, y reconociendo tambin que pueden producirse
errores de diagnstico, sern vacunados todos los individuos integrantes de ese grupo etario, sean cuales
fueran su historial de vacunacin y su historial registrado de infeccin del sarampin de aos anteriores.

 La vacuna contra el sarampin ser el medio primordial de logro de la eliminacin de la transmisin
autctona del sarampin en Centroamrica.  La necesidad de dosis de refuerzo para incrementar las tasas de
seroconversin y hacer frente a la posibilidad de una disipacin de la inmunidad ser evaluada en forma
continua.

 El xito de esta estrategia depende de que se realice una planificacin intensiva de la logstica de la oferta
y la demanda.  Se promover el uso de los medios de comunicacin masiva y de empresas profesionales de
publicidad para asegurar la vacunacin de personas de ms edad.  La movilizacin de todos los recursos --
intra y extrasectoriales-- y la participacin de los sectores no gubernamentales en esas campaas sern
factores esenciales para lograr xito.  Se prev que se tratar de una campaa nica, en que habr una
concentracin inmediata de los esfuerzos en la vacunacin de rutina de la poblacin infantil.

 Todos los pases debern mantener una cobertura del 95% de la poblacin de nios de 12 a 15 meses de
edad reforzando los servicios de inmunizacin de rutina y manteniendo altos niveles de vigilancia.

2.2.2 Apoyo logstico:

 Todos los pases deben asegurarse de que las vacunas usadas en el marco del programa se adecuan a los
requisitos de la OMS.  La distribucin de vacunas ser un componente clave de las actividades de
inmunizacin.  Contar con sistemas de distribucin eficaces ser esencial para tener la certeza de que se
cuenta con vacunas en los puntos de entrega en los das previstos.  Para garantizar el que las actividades de
inmunizacin no se interrumpan se mantendrn existencias de vacunas a nivel regional para usarlas en caso
de emergencia.  Se pedir a los fabricantes que mantengan continuamente 500.000 dosis listas para usarse
en caso de emergencia.  La Organizacin Panamericana de la Salud supervisar esas reservas de emergencia
y dispondr su distribucin en caso de necesidad.  Los pases debern encargar vacunas a medida que las
necesiten, como actividad de rutina.

 Una vez preparados los planes de trabajo de nivel nacional se detectarn las fallas de la cadena de fro, y
en los planes se reflejarn las necesidades que deben satisfacerse.  En el marco de la colaboracin de los
pases donantes se deber incluir la adquisicin y mantenimiento de equipos de cadena de fro.  Para hacer
frente a los problemas que se detecten con respecto al mantenimiento del equipo de la cadena de fro, se
exhortar a los pases a disear sistemas de cadena de fro que se basen en equipos que requieran escaso
mantenimiento.

2.2.3 Capacitacin:

 Se har especial hincapi en la capacitacin de personal en los componentes adicionales de las
operaciones del programa de las que depende decisivamente el xito.  Como colaboracin, la Organizacin
Panamericana de la Salud preparar un manual sobre las bases tcnicas de la eliminacin del sarampin,
que ser distribuido entre todos los pases de la subregin.  Ese manual servir como prototipo, a fin de que
los pases preparen manuales especficos, adaptados a la situacin en ellos imperante.  La Organizacin
Panamericana de la Salud brindar asistencia tcnica a los pases para adaptar el manual, producirlo y
distribuirlo, y tambin a los efectos de la planificacin y ejecucin de cursos de capacitacin, si resulta
necesario.

2.3   Vigilancia epidemiolgica y control de brotes:

 Dado que el nmero de casos que se notifican anualmente en la subregin es relativamente bajo, se insta a
investigar de inmediato todos los casos sospechosos.  Se trata de uno de los componentes ms decisivos del
programa de eliminacin. La investigacin de los casos debe realizarse conforme a las definiciones
contenidas en la Gua Prctica para la Eliminacin del Sarampin a la que se hace referencia en la Seccin
3.

 A los efectos operativos se proponen las siguientes definiciones provisionales:

 -    Caso sospechoso de sarampin:  Toda enfermedad en que estn presentes erupcin y fiebre.

 -    Caso probable de sarampin:
a)   Erupcin mculo-papular generalizada de 2 a 3 das de
duracin.
b)   Fiebre (> 101 F).
c)   Uno de los factores siguientes:  tos, coriza o conjuntivitis.

 -    Caso confirmado de sarampin:  se adecua a la definicin de caso y est vinculado
      epidemiolgicamente con otro caso confirmado o probable, o se confirma serolgicamente.

 Los casos confirmados se clasificarn tambin como autctonos o importados.  Los casos importados,
sern identificados adems en funcin de la generacin post-importacin a que pertenecen.

2.3.1 Identificacin y notificacin de casos:

 La vigilancia ser a la vez activa y pasiva.  Se contactar a todas las fuentes potenciales de notificacin de
casos sospechosos de sarampin de los pases y se incorporarn en las actividades de vigilancia.  El
mecanismo de vigilancia deber incluir llamadas semanales a todos los servicios de pacientes externos. 
Entre los tipos de servicios a los que debe llamarse figuran los siguientes:  todos los hospitales de atencin
de casos agudos (pblicos y privados; generales y especializados) y las unidades de pacientes externos de
los servicios.  Una vez identificados los casos sospechosos se realizarn en la comunidad investigaciones
exhaustivas de posibles casos y rutas de transmisin adicionales.  Cada pas enviar a la Organizacin
Panamericana de la Salud por tlex informes semanales de casos de sarampin probables y confirmados.

 Se debern realizar actividades de contencin adecuadas para prevenir la propagacin del sarampin en
caso de que se produzcan uno o ms casos probables.  Ello requerir la inmunizacin de contactos en la
poblacin.  Adems deber demarcarse una zona geogrfica que rodee al caso o a los casos, y se realizarn
actividades de vacunacin de contencin en el grupo etario-objetivo identificado.  No se excluir siquiera a
las personas con prueba documentada de inmunizacin o historial de sarampin en el pasado.  La zona de
las actividades de contencin ser determinada por un epidemilogo o trabajador de la salud
experimentado, a fin de impedir que la enfermedad se propague a otras comunidades.  Debe tenerse en
cuenta que algunos nios de la zona de contencin pueden estar incubando la enfermedad en el curso de la
vacunacin de contencin.  Entre las medidas de contencin deber incluirse un mensaje que deje en claro
que los nios inmunizados en el perodo de incubacin no quedarn protegidos contra el sarampin, para
que los trabajadores de la salud no pierdan credibilidad.

 En caso de brotes, todos los pases de la subregin sern notificados inmediatamente mediante tlex por
la Organizacin Panamericana de la Salud/Washington, para que puedan emitirse recomendaciones a los
viajeros.

 La Organizacin Panamericana de la Salud dispondr lo necesario para que se cuente con los servicios de
personal tcnico internacional que colabore con la labor de vigilancia epidemiolgica en la subregin.  Se
pondr a disposicin de todos los pases los servicios de ese personal a los efectos de preparar o mejorar las
actividades de vigilancia y de analizar registros de casos de otras enfermedades incluidas en los
diagnsticos diferenciales del sarampin, como los de dengue, rubola y roseola.

 En muchos de los pases, el sarampin sigue considerndose un hecho normal de la infancia, y cuando la
madre sospecha que puede tratarse de esa enfermedad, el nio se mantiene en la casa, sin que se procure
asistencia en el sector salva.  Para promover el que se notifiquen los casos de la enfermedad, una meta
primordial ser la educacin de la poblacin con respecto a la importancia de que el sector salud conozca la
existencia del sarampin lo antes posible.  A esos efectos se recurrir a los medios de comunicacin masiva. 
Se instar a las familias, a los vecinos y a los maestros a dar cuenta de los casos sospechosos al sector salud
cuanto antes.

 Adems se realizar una investigacin operativa para determinar la manera de hacer participar al sector
privado en las actividades pblicas de vigilancia.  Esto es importante en la subregin, ya que el sector
privado es una fuente importante de asistencia sanitaria en muchos de los pases de que se trata.

 En los pases en que no existe transmisin documentada desde hace por lo menos seis aos, se pueden
ofrecer recompensas en dinero a las personas que hallen casos de sarampin.  En esos pases, la vigilancia
de laboratorio de los casos de enfermedad eruptiva febril ser una actividad vital.  Se contar con personal
de la Organizacin Panamericana de la Salud para que ayude a confirmar la validez de los informes. 
Tambin se contar con ese personal para que ayude a realizar la evaluacin de los establecimientos en que
sea probable la presencia de casos de sarampin, el seguimiento de casos de enfermedad eruptiva febril para
verificar que se obtienen en forma adecuada muestras necesarias para anlisis de laboratorio, y a los efectos
de la puesta en funcionamiento del mecanismo de recompensas por casos encontrados.

2.3.2 Investigacin y control de brotes:

 Todos los casos sospechosos deben ser investigados inmediatamente.  Se disearn y utilizarn
formularios detallados para la investigacin de casos.  Con fines operativos, se define como brote la
presencia de un caso de sarampin probable o confirmado.  Una vez identificado un caso probable o
confirmado, el Ministerio de Salud Pblica debera hacer un anuncio oficial en que se alertar a todo el
personal de salud y a la poblacin en general acerca de la situacin, para que la poblacin tenga ms
presente la necesidad de inmunizacin y de denunciar sin dilacin todos los casos sospechosos.  Tambin
debe notificarse inmediatamente a la Organizacin Panamericana de la Salud.

 La Organizacin Panamericana de la Salud ofrecer asistencia en investigacin de casos y control de
brotes aportando equipos de investigacin que sern movilizados en un trmino de 24 a 48 horas a partir de
la notificacin de un caso, para que participen en la investigacin del brote, la bsqueda de casos
adicionales (secundarios) y la aplicacin de medidas de control.  Se realizarn investigaciones exhaustivas
para determinar la fuente de los casos.

 Se debern poner a disposicin de los pases existencias adecuadas de vacuna contra el sarampin para la
toma inmediata de medidas de control.  El objetivo de estas ltimas ser vacunar contra el sarampin a
todas las personas que se estime que corren riesgo.  Debido a que el virus del sarampin se trasmite rpida y
ampliamente, se recomienda la inmunizacin no slo en la zona inmediatamente circundante, sino tambin
en un espacio ms amplia.  En algunos de los pases insulares ms pequeos puede ser necesario realizar
programas de vacunacin en todo el pas.

 En el marco de las actividades de investigacin y control de brotes se deber identificar rpidamente la
presencia del virus del sarampin en la comunidad.  Una vez identificado un caso probable se debern
obtener inmediatamente muestras de sangre, que han de ser enviadas al laboratorio ms cercano para la
realizacin de estudios serolgicos.  Adems, la clasificacin epidemiolgica probable del caso (autctono
o importado) ser determinada dentro de un plazo de 24 a 48 horas a partir de la notificacin. Se prev que
las actividades de vigilancia relacionadas con la eliminacin del sarampin se incluirn en las actividades
continuas de erradicacin de la polio en todos los pases de la subregin.

 Se publicarn y diseminarn los informes de todos los brotes y casos importados.  Cuando se ha
producido importacin intraregional, se notificar al pas de origen y se contar con los servicios de un
equipo de investigacin para que colabore en esta ltima.

2.4   Apoyo de laboratorio:

2.4.1 Apoyo de actividades de vigilancia:

 Un componente capital de las actividades de vigilancia ser la confirmacin por laboratorio de los casos
probables de sarampin.  De todos los casos probables se obtendrn muestras para realizar estudios
serolgicos.  Se deben identificar los laboratorios de la subregin, para fines de confirmacin serolgica,
cuales podran ser INCAP, en Guatemala, y los laboratorios de Costa Rica, Honduras y/.
 Panam.  Es imperiosa la participacin estrecha de los laboratorios en el proceso de evaluacin
epidemiolgica.  Si se identifican casos clnica y epidemiolgicamente compatibles con el sarampin pero
los estudios serolgicos arrojan resultados negativos o no concluyentes, se enviarn las muestras originales
a laboratorios de referencia, para realizar estudios adicionales.

2.4.2 Evaluaciones de laboratorio:

 Todos los pases tendrn acceso a servicios de laboratorio para realizar estudios de serologa del
sarampin, y la Organizacin Panamericana de la Salud ayudar a obtener el respaldo de laboratorio
necesario.  Un equipo de virlogos internacionalmente reconocido, bajo los auspicios de la Organizacin
Panamericana de la Salud, trabajar con los dos laboratorios identificados de la subregin para hacer
posible la estandardizacin de la labor serolgica realizada.  Se realizarn estudios para determinar las
pruebas serolgicas ms adecuadas para confirmar la infeccin aguda.  Idealmente, los estudios Elisa IgM
sern los ms eficaces en materia de costos, ya que pueden hacer posible la confirmacin de la infeccin del
sarampin con una sola muestra de suero obtenido dos semanas despus de la aparicin del sarampin. 
Este proceso quedar completado a ms tardar en diciembre de 1991, precediendo al "mes de eliminacin
del sarampin" en la subregin.

 Se investigar la posibilidad de crear un sistema de realizacin de Elisa con fines de estudios serolgicos
del sarampin en laboratorios nacionales.  Ello se basa en la observacin de que todos los laboratorios
nacionales de la subregin han sido capacitados y estn realizando pruebas Elisa en relacin con el HIV.  Se
prev que un laboratorio de la Regin ser certificado como laboratorio de referencia (INCAP).  El mismo
ser la fuente de recursos tcnicos para ayudar a los pases a dotarse de sus propios servicios de laboratorio
y ayudar a realizar las actividades de vigilancia epidemiolgica  y otros estudios especiales cuya necesidad
se ha detectado a los efectos de alcanzar la meta de la eliminacin del sarampin en la subregin a ms
tardar en 1997.

2.4.3 Establecimiento de una red regional de laboratorios:

 Conforme a la poltica general de la Organizacin Panamericana de la Salud de establecer redes de
instituciones nacionales con fines de cooperacin tcnica mutua de los pases en desarrollo, se crear una
red subregional de laboratorios.  El establecimiento de la red de laboratorios har necesario reforzar el
sistema logstico que se requiere a los efectos del transporte de muestras y la distribucin de los suministros
necesarios, tales como reactivos.  Se garantizar un suministro continuo de reactivos estandarizados para los
estudios serolgicos.  Se solicitar a los Centros para el Control de  Enfermedades de los Estados Unidos
que ayuden a establecer la red de laboratorios y a certificar laboratorios como centros de referencia.

 En cuanto a los pases que carecen de laboratorios, se designarn laboratorios de referencia para que los
ayuden.  Los laboratorios de referencia ayudarn a los pases a dotarse de medios internos de respaldo en
materia de virologa.  Los laboratorios de referencia confirmarn los resultados de los laboratorios de
pases.  Mediante un sistema regional de supervisin de laboratorios se garantizar la uniformidad y alta
calidad de las pruebas y la confiabilidad de los resultados.

 En el marco de la labor de establecer la red de laboratorios se elaborar un manual referente a:  las
pruebas que deben realizarse con respecto a todos los casos sospechosos, los procedimientos de realizacin
de pruebas, la obtencin de muestras adecuadas, los mtodos de obtencin de las muestras, los
procedimientos de envo, el manejo de muestras, los procedimientos de control de calidad, la recopilacin
de datos y el procesamiento de los mismos.  Este manual deber estar listo a ms tardar en julio de 1990 y
se distribuir entre todos los laboratorios participantes.

 Se atendern las necesidades de capacitacin que se experimenten a diversos niveles mediante la
realizacin de un taller para el personal de los laboratorios que participen en la red.  El primer curso se
dictar a ms tardar en agosto de 1990, tras la identificacin de los laboratorios.

 Adems de los estudios de laboratorios referentes a la vigilancia, es necesario dotarse de respaldo de
laboratorio adicional para poner a prueba la potencia de las vacunas.  Los laboratorios designados como
laboratorios de referencia sern usados como centros de referencia para poner a prueba la potencia de las
vacunas.

2.5   Diseminacin de informacin:

2.5.1 Publicaciones:

 A nivel regional y subregional, el Boletn del PAI publicado por la Organizacin Panamericana de la
Salud contendr una seccin sobre el sarampin en todos los nmeros.  En esa seccin aparecer
informacin actualizada sobre la epidemiologa del sarampin en la Regin, el nmero de casos notificados
en el perodo transcurrido desde el nmero anterior, por semanas de notificacin y por pases; estudios de
casos individuales de brotes e investigaciones, problemas relacionados con la campaa de eliminacin, y
temas de inters referentes a la investigacin del sarampin.  La seccin sobre actividades referentes al
sarampin que se realicen en la subregin se distribuir mensualmente.  Se prev el aumento de la
circulacin del Boletn del Programa Ampliado de Inmunizacin para que todos los servicios de salud de la
subregin reciban ejemplares.  Tambin debe diseminarse informacin a travs de otras publicaciones de la
Organizacin Panamericana de la Salud.

 Adems de los informes sobre actividades referentes al sarampin contenidas en el Boletn del Programa
Ampliado de Inmunizacin, la oficina de Washington de la Organizacin Panamericana de la Salud
preparar informes semanales que se difundirn entre todos los pases de la subregin.

 Se instar a los pases a incluir una seccin sobre el sarampin en sus boletines epidemiolgicos
nacionales, debiendo ser distribuidos entre todos los trabajadores de servicios sanitarios de la red.

 La Organizacin Panamericana de la Salud distribuir en toda la subregin anlisis peridicos sobre la
literatura referente al sarampin.

2.5.2 Reuniones de intercambio de informacin:

 Para mantener el impulso de las actividades y facilitar la comunicacin dentro de la Regin, se celebrarn
reuniones de administradores de programas del Programa Ampliado de Inmunizacin correspondientes a
Centroamrica con tanta frecuencia como sea necesario para analizar el avance logrado y los problemas que
se hayan presentado.  Esas reuniones servirn de foro para el suministro de asistencia mutua y la
diseminacin de informacin; a ellos asistirn expertos tcnicos que ayudarn a resolver los problemas con
que se tropiece.  Las reuniones incluirn exposiciones de pases, anlisis referentes a los problemas que se
planteen en las exposiciones de pases, y la presentacin de datos actualizados obtenidos sobre el terreno. 
De las reuniones emanarn recomendaciones formuladas a los pases por los grupos de trabajos en materia
de estrategias de resolucin de los problemas con que se tropiece.  Las recomendaciones de las reuniones
deberan publicarse y difundirse en la subregin.  Se prev que las actividades de eliminacin del sarampin
se incluyan en el contexto de las actividades de la polio realizadas en la subregin.


2.6   Identificacin de necesidades de investigacin:

2.6.1 Anlisis del grupo asesor:

 Reconociendo el hecho de que quedan cuestiones por resolver en el campo de la eliminacin del
sarampin, tanto en la esfera tcnica como en la operativa, se brindar respaldo para la investigacin.  Las
necesidades de investigacin detectadas por el Grupo Tcnico Asesor (GTA) del Programa Ampliado de
Inmunizacin sern atendidas en los dos primeros aos de ejecucin del proyecto.  Se reconoce tambin el
hecho de que seguirn suscitndose preguntas a medida que se resuelvan problemas y otros ocupen su
lugar.  Se procurar que todos los pases miembros participen en la labor de satisfacer las necesidades de
investigacin.

 El Grupo Tcnico Asesor (vase la Seccin 3.2) analizar las actividades en curso y tratar de determinar
mbitos de investigacin necesarios.  En ese contexto se procurar hallar fuentes de financiamiento a ttulo
gratuito, se analizarn protocolos y se pasar revista a los resultados de las investigaciones.  La
Organizacin Panamericana de la Salud facilitar el mecanismo destinado a poner en marcha las
investigaciones una vez detectados los mbitos referidos.


2.6.2 Posibles temas de investigacin:

 Entre los temas que requieren atencin inmediata figuran los siguientes:

     Identificacin de sectores de la poblacin-objetivo de las actividades que sern
      posteriores al "mes de eliminacin del sarampin".

     Estrategias y tcticas encaminadas a lograr una cobertura ptima en el curso de las
      actividades de vacunacin de rutina.

     Determinacin de las causas de la desercin de los programas de vacunacin y de
      estrategias encaminadas a reducirla (se define la desercin como la situacin de los nios
      que han mantenido contacto con el sector salud para recibir una o ms dosis de vacunas,
      pero no han completado las series recomendadas).

     Tcnicas de vigilancia ptimas para detectar todos los casos potenciales.

     Causas por las cuales determinados mdicos del sector privado no informan casos.

     Estrategias encaminadas a lograr que la poblacin d cuenta de casos sospechosos al
      sector salud cuando no se procura asistencia mdica.

     Mtodos ms sencillos de diagnstico (como el Elisa IgM) que permite la confirmacin a
      partir de un suero, en lugar de sueros pareados.

     Mejores procedimientos de inoculacin y equipamiento para la vacuna inyectable.

2.7   Protocolo de certificacin:

 La certificacin de la eliminacin de la transmisin autctona del virus del sarampin en Centroamrica
se realizar una vez que se hayan cumplido las condiciones siguientes:  (1) Que hayan transcurrido tres aos
sin que se hayan identificado casos autctonos de sarampin, siendo adecuada la vigilancia; (2) Que una
bsqueda intensiva de casos por parte de un equipo internacional no permita identificar ningn caso que se
haya iniciado en los tres aos anteriores a la visita, y (3) En caso de importacin, que no se identifiquen
casos de segunda generacin dentro de un plazo de mes, contado a partir de la fecha de comienzo de la
enfermedad en el caso importado.

 Una comisin internacional de certificacin analizar los criterios de certificacin tomando como base las
conclusiones de los estudios realizados, as como la necesidad de incluir otros criterios para detectar la
presencia del virus del sarampin.  Las actividades de vacunacin deben continuar hasta que se logre la
eliminacin global.

2.8   Evaluacin:

 Reconociendo la importancia decisiva de la evaluacin para controlar el xito y detectar y resolver
problemas, se har cada vez ms hincapi en el componente de evaluacin del Programa Ampliado de
Inmunizacin.  En todas las evaluaciones de pases participarn observadores internacionales, y se
distribuirn ampliamente los informes con las conclusiones.

 Dadas las dificultades inherentes a los sistemas de informacin de rutina, se realizarn estudios de
cobertura en algunos pases.  En los estudios de cobertura se incluirn preguntas sobre las causas de
cumplimiento e incumplimiento.  Formarn parte de esos estudios investigaciones sobre el conocimiento, la
actitud y la prctica (CAP), que servirn de base para modificar las estrategias de modo de lograr una
mxima eficacia de las medidas de intervencin.

 Adems de realizarse evaluaciones de las operaciones de los programas de pases, se evaluar
peridicamente la red de laboratorios para garantizar que se cuenta con el alto nivel de respaldo que se
necesita.  En el marco del proceso de evaluacin de laboratorio se incluir la realizacin, por parte de los
laboratorios de referencia, de nuevas pruebas con las muestras originales y con muestras de referencia
enviados por los laboratorios de referencia a los laboratorios nacionales para someterlos a pruebas.


3.ORGANIZACIN Y ADMINISTRACIN:


3.1   Nivel nacional:

 Cada pas preparar un plan global para el Programa Ampliado de Inmunizacin y firmar un acuerdo con
la Organizacin Panamericana de la Salud y otras entidades colaboradoras.  En virtud del acuerdo, los
Planes Nacionales de Trabajo debern determinar las necesidades adicionales de colaboracin para la
Organizacin Panamericana de la Salud y otras entidades participantes.  Todas las entidades participantes
de determinado pas deberan firmar el acuerdo.

 Los pases que requieran asesores tcnicos a largo plazo debern aprobar su asignacin a determinados
sitios en el acuerdo y comprometerse a dar prioridad a la labor en lo referente a la asignacin de recursos.

 Adems se brindar cooperacin tcnica para la elaboracin de los proyectos de planes de trabajo
nacionales.  Se confeccionarn inventarios completos de los recursos existentes, identificndose las
necesidades que deben satisfacerse con recursos complementarios, a fin de lograr el mximo aporte de
medios a las actividades del programa.

 Es decisivo que se cuente con financiamiento seminal en el momento del diseo de los planes de accin y
la firma de los acuerdos.  Cuando se preparen los planes de trabajo nacionales, se procurar lograr la
participacin de otras entidades internacionales para que se cuente con el nivel necesario de coordinacin
de donantes.  Como cada institucin donante tiene sus propios fines, la presencia de sus representantes
asegurar el que se cumplan los fines de todas ellas, evitndose por lo tanto la demasiado comn
duplicacin de esfuerzos que se produce cuando se confeccionan diseos de proyectos en forma
independiente.  En los Planes de Trabajo Nacionales se determinar el papel de cada una de las entidades
que participen en el programa nacional.

 En los planes de accin se determinarn todos los recursos necesarios para alcanzar la meta de la
eliminacin, asignndose un lugar destacado en el orden de precedencia de los objetivos a la adquisicin de
esos recursos.

 La Oficina Regional del Programa Ampliado de Inmunizacin supervisar las actividades de eliminacin
a todo nivel; se asegurar de que se asigne un lugar eminente a la coordinacin con los laboratorios, que se
determinen las necesidades de capacitacin y que se organicen cursos en que se procure satisfacer esas
necesidades.  Esa oficina servir como centro de identificacin de toda la cooperacin externa y de
coordinacin de la asistencia extrasectorial.

3.2   Participacin internacional:

 Para colaborar en la orientacin de las actividades del programa de eliminacin, el Grupo Tcnico Asesor
(GTA), formado originalmente al iniciarse las actividades de erradicacin de la polio en la Regin de las
Amricas, constituido por expertos en el campo de la inmunizacin, asumir la funcin de orientar las
actividades en la subregin.  Actualmente el Grupo Tcnico Asesor est formado por un ncleo de seis
personas, y cuando lo necesita acude a expertos adicionales para atender mbitos de problemas especiales. 
El papel del Grupo Tcnico Asesor consistir en asesorar sobre los componentes tcnicos del programa.  Se
revisarn las estrategias encaminadas a alcanzar la cobertura de vacunacin necesaria.  Las
recomendaciones referentes a las actividades de vacunacin y a la seleccin de las vacunas sern revisadas
anualmente.  El Grupo Tcnico Asesor ayudar a determinar las necesidades de investigacin y a supervisar
el avance de los estudios en marcha, y a analizar los protocolos y los resultados.  En sus reuniones
ordinarias el Grupo Tcnico Asesor analizar el avance logrado y los problemas enfrentados en el marco del
programa de eliminacin del sarampin.  Sus recomendaciones sern publicadas y distribuidas en toda la
subregin.

 Para hacer posible la coordinacin de todos los aportes institucionales, participar en el programa de
eliminacin un Comit de Coordinacin Interinstitucional (CCI) en que estarn representadas todas las
entidades internacionales (por ejemplo la UNICEF, el Rotary, la AID, el BID, el Banco Mundial, la CIDA,
el SIDA, la CEE, JICA, la AOD, etc.).  Ese comit se reunir con la frecuencia que sea necesaria
(trimestral, semestral o anualmente) para analizar el progreso logrado y las necesidades de asistencia
adicional.  Asegurar la participacin interinstitucional en la etapa de planificacin de pases, para
garantizar la coordinacin de los aportes de donantes a los pases.  Este Comit est al servicio de las
actividades de erradicacin de la polio y como lo ha hecho en relacin con las actividades del Grupo
Tcnico Asesor antes referidas, asumir la tarea adicional de coordinar la labor orientada a alcanzar la meta
de la eliminacin del sarampin en la subregin.  Si participan entidades adicionales en la labor, el comit
se ampliar para abarcarlas.  La primera reunin del CCI, en que se tratarn asuntos referentes a la
eliminacin del sarampin, se realizar en octubre de 1989; en ella se pasar revista al Plan de Accin
subregional y se determinarn los tipos de asistencia que cada institucin puede brindar en el marco del
programa.  La oficina del PAI presta servicios de secretara al Grupo Tcnico Asesor y al CCI.

 Como paso adicional para hacer posible la coordinacin de la asistencia interinstitucional, una vez
analizado el Plan de Accin se firmar un acuerdo entre las entidades internacionales y la Organizacin
Panamericana de la Salud.  En l se definirn las funciones de cada una de las entidades participantes.  De
ese modo, cuando se detecten necesidades adicionales estarn ya identificadas las instituciones en
condiciones de tomar medidas al respecto.

3.3   Organizacin Panamericana de la Salud:

 La Oficina Regional del Programa Ampliado de Inmunizacin coordinar todas las actividades
relacionadas con el programa de eliminacin.  Todos los informes y solicitudes de asistencia provenientes
del terreno se tramitarn a travs de la Oficina Regional, que a su vez coordinar la asistencia que necesita
obtener de otras unidades de la Organizacin Panamericana de la Salud.  Ello es decisivo para hacer posible
una labor coherente, coordinada en el marco de las actividades subregionales.

 A travs de la Organizacin Panamericana de la Salud y sus pases miembros se contar con cooperacin
tcnica en todos los campos del programa.  Se brindar, cuando sea necesaria, asistencia de peritos
consultores ajenos a la Organizacin; por ejemplo epidemilogos, virlogos, tcnicos de laboratorio,
especialistas en cadena de fro, expertos en medios de comunicacin masiva en educacin sanitaria, y
economistas.

 Se estima que debern actuar a nivel de pases cuatro epidemilogos/asesores tcnicos.  (Vase el
Apndice I).  Ayudarn y colaborarn en la evaluacin de las necesidades de medidas de intervencin
especiales en los pases de su jurisdiccin, participando en las visitas de clasificacin de los equipos de
investigacin y brindando cooperacin tcnica directa cuando sea necesario.  Esos asesores ayudarn a los
Ministerios de Salud Pblica en relacin con la planificacin y ejecucin de las actividades del programa de
eliminacin.

 El personal de nivel interinstitucional trabajar en estrecha conexin con el personal de contrapartida del
MSP.  Uno de los principales objetivos de los asesores ser reforzar las actividades de vigilancia realizadas
en los pases.

 Adems de necesitarse personal a nivel interinstitucional, se necesita poner a disposicin de la oficina
regional del Programa Ampliado de Inmunizacin y en INCAP y los laboratorios participantes personal de
apoyo adicional.  Ello incluye virlogos de apoyo (con amplias aptitudes en materia de trabajo de
laboratorio) para ayudar a elaborar la red de laboratorios en la subregin (lo que incluye la prestacin de
servicios de capacitacin, supervisin, suministros y control de calidad) y tcnicos de laboratorio.  El
incremento que, segn lo previsto, se producir en materia de recopilacin y procesamiento de datos
requerir respaldo adicional en la esfera de las estadsticas.
4.FINANCIAMIENTO Y COMPONENTES FINANCIEROS:

4.1   Nivel de financiamiento:

 Para alcanzar los objetivos a ms tardar en 1997, y hacer posible la certificacin a ms tardar en el ao
2000, se necesitarn, segn se espera, de entidades donantes internacionales, unos US$22,979,364 para el
perodo 1992-1997.  Los recursos adicionales requeridos consisten principalmente en suministro de vacunas
y otro material y equipos para la "fase de ataque" (las actividades del "mes de eliminacin del sarampin"). 
Esos costos sern mnimos en comparacin con el costo de la enfermedad que se eliminara.  Los costos
adicionales referentes a la certificacin sern de menor magnitud, y se calcularn a medida que avance la
ejecucin del programa.  Se deber contar con el financiamiento cuando se diseen los planes de accin
nacionales, para hacer posible la realizacin inmediata de las actividades.  Las siguientes son las
proyecciones de costos adicionales de los componentes del programa de eliminacin:

 Costos estimados*                  US$                             
 Vacunas, jeringas, agujas, injectores8 496 064
 Reuniones                          433 300
 Laboratorio                       1 175 000
 Actividades nacionales de movilizacin3 000 000
 Actividades de promocin          2 500 000
 Capacitacin                       500 000
 Cadena de fro                     500 000
 Evaluaciones                       500 000
 Investigacin                      800 000
 Cooperacin tcnica          3 775 000
 Administracin  informacin  documentacin500 000
 Financiamiento de imprevistos      800 000

 Total del financiamiento externo 22 979 364

*En el apndice II se presenta una estructura ms detallada de los costos.

 Cuando se diseen los planes individuales de pases se identificarn las cifras de costos y se incluirn los
salarios del personal adicional, los costos de transporte (incluidos los correspondientes a viajes areos), el
costo de las asignaciones diarias, los gastos previstos en materia de investigacin de casos sospechosos
detectados, vehculos, gasolina, vacunas, equipo de cadena de fro y costos de establecimiento de
laboratorios (incluidos los costos de reactivos, transporte y remisin de muestras).  Todos los gastos
recurrentes y de capital debern ser tenidos en cuenta en el diseo del programa.  En el presupuesto se
incluirn tambin el costo de tiempo en los medios de comunicacin y la produccin de material educativo.

 La Organizacin Panamericana de la Salud coordinar su labor con la de todas las entidades participantes
de modo de procurar el financiamiento necesario para garantizar el logro de esa meta, y podra hacer las
veces de entidad de coordinacin de toda la asistencia financiera suministrada al programa.  Para que ste
Plan tenga xito, a la fecha de la reunin del Comit Ejecutivo de la Organizacin Panamericana de la
Salud prevista para junio de 1992 deberan estar determinados los compromisos destinados a cubrir las
necesidades reales del programa.

 Es importante tener la certeza de que los fondos comprometidos se asignen y se hagan disponibles en
breve plazo, para que puedan realizarse rpidamente las actividades tomadas como objetivo.APENDICE I -Proyecto de subregionalizacin para la campaa de eliminacin del sarampin y
establecimiento de asesorias subregionales:



 Ubicacin de los asesores instalados en los pases:

 Honduras
 El Salvador
 Nicaragua
 Panam

 Virlogo      INCAP, Guatemala
 Virlogo      GORGAS, PanamAPENDICE II -Componentes de costos:
^+
Personal                                                  $3 775 000
 Internacional:4 a US$ 100 000/ao x 5 aos = 2 000 000
 Consultores:      220 meses = 1 775 000
^^
Vacunas/Jeringas/ Injectores a Presion                         $8 496
064 
 Fase de ataque:  0 a 14 aos de edad  
 (E) Poblacin que se estima que debe ser vacunada: 12 500 000 nios
 (U) Costo unitario US$ 0,20 por dosis
 (W) Factor de desperdicio - 10%
 (F) Cargos FOB - 25%
 Subtotal:(E)x(U)x(W)x F)    $3 437 500

 500 Injectores a Presin x US$ 1 600=800 000
 7 279 000 Jeringas/agujas x US$ 0,10=727 900
 Sub-Total             =     $4 965 400

 Actividades de vacunacin de rutina (personas de 1 ao de edad):

 (E) Poblacin que se estima que debe ser vacunada
^+
      1992           1 000 000
      1993           1 020 000
      1994           1 040 400
      1995           1 061 208
      1996           1 082 432
      1997           1 104 080
      Sub-Total      6 308 120
^^
 (U) Costo unitario US$ 0,30 por dosis
 (W) Factor de desperdicio - 20%
 (F) Cargos FOB - 25%

 Subtotal:(E)x(U)x(W)x(F)=  $2 838 654
 Suministros (jeringas/agujas)692 010
 Subtotal            $3 530 664
Reuniones                                                      $433
300
 MEP -- (Personal de eliminacin del sarampin)
 6 pases x 6 personas/pas = 36 personas
 15 funcionarios regionales
 5 expertos consultores
 Viaje, a US$ 1 000/persona=US$ 42 000
 Asignaciones diarias:
   $150/da/persona x 3 das=US$ 18 900
Sub-Total=US$ 60 900
    1 Reunin/ao x 7=US$ 426 300

 CCI -- (Comit de Coordinacin Interagencial)
    1 reunin/ao x 7 aos=US$ 7 000

^+
Laboratorios                                                   $1 175
000
 2 laboratorios de diagnstico viral a US$ 400 000/lab800 000
 2 laboratorios nacionales US$ 100 000/lab200 000
 Suministros para laboratorios de diagnstico viral a
      US$10.000/ao x 7 aos        70 000
 Suministros para laboratorios nacionales a
      US$ 5 000/ao x 7 aos         35 000
 Remisin de muestras - a US$ 5/muestras 
   x 2.000 especmenes/ao x7        70 000
 ^^   
Vigilancia Epidemiologica                                      $3 000
000
 (costos de movilizacin de personal nacional,
 viajes y asignaciones diarias)

Costos de promocin                                       $2 500 000
 (tiempo de medios de comunicacin: radio, TV, prensa)

Capacitacin (10 cursos/ano x 7= 70 cursos)                      $500
000

Cadena de fro(refrigeradores, salas fras, termos)         $500 000

Evaluaciones a mediano plazo                                     $500
000

Investigaciones                                             $800 000

Administracin, informacin y documentacin                      $500
000

Fondos para imprevistos                                          $800
000

GRAN TOTAL                                                  $22 979 364

APENDICE III -Trminos de referencia del grupo tcnico asesor (GTA) del PAI de la Organizacin
Panamericana de la Salud

1.Conforme al Plan de Accin para la erradicacin de la transmisin autctona del poliovirus salvaje de las
 Amricas a ms tardar en el ao 1990, se deber constituir un Grupo Tcnico Asesor (GTA) para ayudar
 a la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud a llevarlo a la prctica.

2.Para realizar lo que antecede el Director nombrar a un equipo de destacados consultores para que asesore
 a la Organizacin Panamericana de la Salud en cuanto a la aceleracin del Programa Ampliado de
 Inmunizacin en las Amricas y a la labor de erradicacin de la transmisin autctona del poliovirus
 salvaje de la Regin a ms tardar en 1990.

 El Grupo Tcnico Asesor estar compuesto por cinco personas y ser asistido por consultores adicionales
 y/o paneles de estudio para cualesquiera fines especficos que puedan requerirse.

3.El Grupo Tcnico Asesor cumplir las siguientes funciones:

 a)   Asesorar a la Secretaria de la Organizacin Panamericana de la Salud con respecto a las
      prioridades de los objetivos del programa correspondientes al prximo quinquenio.

 b)   Asesorar y orientar a la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud con respecto a las
      estrategias y tcticas ptimas encaminadas a alcanzar las metas globales del Programa Ampliado
      de Inmunizacin y a lograr la erradicacin de la transmisin autctona del poliovirus salvaje de las
      Amricas a ms tardar 1990.
 
 c)   Controlar la ejecucin del Plan de Accin Regional para alcanzar las metas antes mencionadas.

 d)   Promover entre las instituciones tcnicas, entidades bilaterales, multilaterales y privadas,
      comprensin de las metas del programa y respaldo para alcanzarlas.

 e)   Participar en misiones a nivel de pases, encaminadas a realizar anlisis y reuniones de programas.

4.Los miembros del Grupo Tcnico Asesor sern nombrados por el Director por un perodo de un ao, que
 podr prorrogarse a su discrecin.

5.Por lo menos un miembro del Grupo Tcnico Asesor deber ser, adems, miembro del Grupo Mundial
 Asesor (GMA); por lo menos un miembro del Grupo Tcnico Asesor deber adems participar en
 reuniones con otras entidades y organismos para asegurar una eficaz coordinacin e intercambio de
 informacin.

6.Las reuniones sern convocadas cuando sea necesario; generalmente dos veces por ao, y se preparar y
 har circular, cuando se requiera, un informe de cada reunin.      ELIMINACION DE LA TRANSMISION AUTOCTONA DEL SARAMPION
EN CENTROAMERICA








COSTO ESTIMADO POR PAIS

(Provisional)

1992 - 1997





ACTIVIDADES

      PAIS     INTER-PAIS      TOTAL1.  COSTA RICA$ 1 795 460$   630 978$ 2 426
4382.  EL SALVADOR$ 2 957 647$ 1 086 230$ 4 043
8773.  GUATEMALA$ 5 139 277$ 1 670 676$ 6 809 9534. 
HONDURAS$ 2 994 165$ 1 079 696$ 4 073 8615. 
NICARAGUA$ 2 170 935$   958 188$ 3 129 1236. 
PANAMA$ 1 340 580$ 1 155 532$ 2 496 112    TOTAL$16
398 064$ 6 581 300$22 979 364ELIMINACION DE LA TRANSMISION AUTOCTONA DEL
SARAMPION
EN COSTA RICA

PLAN DE ACCION
(Componentes de costos)

    AREAS DE ACCION            NIVEL DE EJECUCION
PAIS  REGIONAL     TOTAL

1.  Suministros y biolgicos

1.1 Fase de Ataque
    (P)  Poblacin blanco
(0-14 aos) 1 300 000
    (C)  Costo unitario/dosis AS$0,20
    (D)  Factor desperdicio10%
    (F)  Caregos FOB     25%

(P) x (C) x (D) x (F) =    $357 500             $357 500

1.2 Actividades de vacunacin de rutina
    (P)  Poblacin blanco
(1 ao)      656 045
    (C)  Costo unitario/dosis AS$0,30
    (D)  Factor desperdicio20%
    (F)  Cargos FOB      25%

(P) x (C) x (D) x (F) =    $295 220             $295 220

1.3 Suministros
1.3.1Fase de Ataque
    - Inyectores a presin (total:  52 x $1 600)$83 200
    - Jeringas/agujas (624 000 x $0,10)$62 400
    - Jeringas de diluyente (130 000 x $0,10)$13 000     $158 600
    
1.3.2Rutina
    - Jeringas/agujas (656 000 x $0,10)$65 600
    - Jeringas de diluyente (65 600 x $0,10)$6 560        $72 160

    Subtotal                                             $883 480

2.  Reuniones

2.1 Revisin y actualizacin regional           $71 050
    - 1 reunin/ao x 7/3 das
    - 6 personas/pas y funcionario regional
    - Viajes ($1 000/persona) y Vitico ($150/da)

2.2 C.C.I.                                        $728

    Subtotal                                              $71 778
Costa Rica

    AREAS DE ACCION                NIVEL DE EJECUCION
PAIS  REGIONAL     TOTAL

3.  Laboratorio                       $7 280
3.1 - 1 muestra envo laboratorio: $5,00
    - Total de muestras: 208/ao x 7

3.2 Laboratorio diagnstico viral
    - Referencia nacional (costos de operacin)$100 000
    - Suministros (2 500 x 7 aos)   $17 500

    Subtotal                                             $124 780

4.  Supervisin/Vigilancia Epidemiolgica$312 000        $312 000
    - Movilizacin personal (transporte y viticos)

5,  Promocin social                $260 000             $260 000
    - Nivel nacional y local
      (radio, TV, prensa y suministros)

6.  Capacitacin                     $52 000              $52 000
    Cursos y seminarios (papelera)
    Educacin contnua

7.  Cadena de Fro                   $52 000              $52 000
    - Compra de equipos y repuestos
      (refrigeradores, cuarto fro y termos)

8.  Evaluacin                       $28 000    $24 000   $52 000
    - Monitoreo permanente y evaluaciones
      mediano plazo

9.  Investigacin Operativa          $83 200              $83 200
    - Costos personal nacional, experto
      consultor y suministros

10. Gastos de Operacin

10.1- Asesora internacional                   $400 000
^+
10.2- Administracin, informacin y             $52 000
      documentacin
^^
10.3- Fondos de emergencia                      $83 200

    Subtotal                                             $535 200


    GRAN TOTAL                     $1 795 460  $630 978 $2 426 438ELIMINACION DE LA TRANSMISION AUTOCTONA DEL
 SARAMPION
EN EL SALVADOR

PLAN DE ACCION
(Componentes de costos)


  AREAS DE ACCION              NIVEL DE EJECUCION              
PAIS  REGIONAL     TOTAL
1.  Suministros y biolgicos

1.1 Fase de Ataque
    (P)Poblacin blanco
(0-14 ao)    2 287 500
    (C)Costo unitario/dosis AS$0,20
    (D)Factor desperdicio10%
    (F)Caregos FOB       25%

(P) x (C) x (D) x (F) =    $629 063             $629 063

1.2 Actividades de vacunacin de rutina
    (P)  Poblacin blanco
(1 ao)     1 154 386
    (C)  Costo unitario/dosis AS$0,30
    (D)  Factor desperdicio20%
    (F)  Cargos FOB      25%

(P) x (C) x (D) x (F) =    $519 474             $519 474

1,3 Suministros
1.3.1Fase de Ataque
    - Inyectores a presin (total:  91 x $1 600)$145 600
    - Jeringas/agujas (1 098 000 x $0,10)$109 800
    - Jeringas de diluyente (230 000 x $0,10)$23 000     $278 400
    
1.3.2Rutina
    - Jeringas/agujas (1 150 000 x $0,10)$115 000
    - Jeringas de diluyente (115 000 x $0,10)$11 500     $126 500

    Subtotal                                            $1 553 437

2.  Reuniones

2.1 Revisin y actualizacin regional           $71 050
    - 1 reunin/ao x 7/3 das
    - 6 personas/pas y funcionario regional
    - Viajes ($1 000/persona) y Vitico ($150/da)

2.2 C.C.I.                                      $1 280

    Subtotal                                              $72 330
El Salvador

    AREAS DE ACCION                         NIVEL DE EJECUCION
PAIS  REGIONAL     TOTAL


3.  Laboratorio                      $12 810              $12 810
3.1 - 1 muestra envo laboratorio: $5,00
    - Total de muestras: 366/ao x 7


4.  Supervisin/Vigilancia Epidemiolgica$549 000        $549 000
    - Movilizacin personal (transporte y viticos)

5.  Promocion social                $457 500             $457 500
    - Nivel nacional y local
      (radio  TV, prensa y suministros)

6.  Capacitacin                     $91 500              $91 500
    Cursos y seminarios (papelera)
    Educacin contnua

7.  Cadena de Fro                   $91 500              $91 500
    - Compra de equipos y repuestos
      (refrigeradores, cuarto fro y termos)

8.  Evaluacin                       $55 500    $36 000   $91 500
    - Monitoreo permanente y evaluaciones
      mediano plazo

9.  Investigacin Operativa         $146 400             $146 400
    - Costos personal nacional  experto
      consultor y suministros

10. Gastos de Operacin

10.1- Asesora internacional                   $740 000
^+
10.2- Administracin  informacin y             $91 500
      documentacin
^^
10.3- Fondos de emergencia                     $146 400

    Subtotal                                             $977 900


    GRAN TOTAL                     $2 957 647 $1 086 230$4 043 877

ELIMINACION DE LA TRANSMISION AUTOCTONA DEL
 SARAMPION
EN GUATEMALA

PLAN DE ACCION
(Componentes de costos)


    AREAS DE ACCION            NIVEL DE EJECUCION
PAIS REGIONAL      TOTAL

1.  Suministros y biolgicos

1.1 Fase de Ataque
    (P)  Poblacin blanco
(0-14 aos) 3 975 000
    (C)  Costo unitario/dosis AS$0,20
    (D)  Factor desperdicio10%
    (F)  Caregos FOB     25%

(P) x (C) x (D) x (F) =   $1 093 125           $1 093 125

1.2 Actividades de vacunacin de rutina
    (P)  Poblacin blanco
(1 ao)     2 005 982
    (C)  Costo unitario/dosis AS$0,30
    (D)  Factor desperdicio20%
    (F)  Cargos FOB      25%

(P) x (C) x (D) x (F) =    $902 692             $902 692

1.3 Suministros
1.3.1Fase de Ataque
    - Inyectores a presin (total: 159 x $1 600)$254 400
    - Jeringas/agujas (1 908 000 x $0,10)$190 800
    - Jeringas de diluyente (400 000 x $0,10)$40 000     $485 200

1.3.2Rutina
    - Jeringas/agujas (2 000 000 x $0,10)$200 000
    - Jeringas de diluyente (200 000 x $0,10)$20 000     $220 000

    Subtotal                                            $2 701 017

2.  Reuniones

2.1 Revisin y actualizacin regional           $71 050
    - 1 reunin/ao x 7/3 das
    - 6 personas/pas y funcionario regional
    - Viajes ($1 000/persona) y Vitico ($150/da)

2.2 C.C.I.                                      $2 226

    Subtotal                                               $73 276Guatemala
    AREAS DE ACCION                NIVEL DE EJECUCION
PAIS  REGIONAL     TOTAL

3.  Laboratorio                      $22 260
3.1 - 1 muestra envo laboratorio: $5,00
    - Total de muestras: 636/ao x 7
    
3.2 Laboratorio diagnstico viral              $435 000
    - Referencia Regional (costos de operacin)
    - Suministros $5 000/ao x 7

    Subtotal                                             $457 260

4.  Supervisin/Vigilancia Epidemiolgica$954 000        $954 000
    - Movilizacin personal (transporte y viticos)

5.  Promocion social                $795 000             $795 000
    - Nivel nacional y local
      (radio, TV, prensa y suministros)

6.  Capacitacin                    $159 000             $159 000
    Cursos y seminarios (papelera)
    Educacin contnua

7.  Cadena de Fro                  $159 000             $159 000
    - Compra de equipos y repuestos
      (refrigeradores, cuarto fro y termos)

8.  Evaluacin                       $95 000    $64 000  $159 000
    - Monitoreo permanente y evaluaciones
      mediano plazo

9.  Investigacin Operativa         $254 000             $254 000
    - Costos personal nacional  experto
      consultor y suministros

10. Gastos de Operacin

10.1- Asesora internacional                   $560 000
    - Virlogo INCAP                           $125 000
^+
10.2- Administracin  informacin y            $159 000
      documentacin
^^
10.3- Fondos de emergencia                     $254 400

    Subtotal                                            $1 098 400


    GRAN TOTAL                     $5 139 277 $1 670 676$6 809 953
ELIMINACION DE LA TRANSMISION AUTOCTONA DEL
 SARAMPION
EN HONDURAS

PLAN DE ACCION
(Componentes de costos)


    AREAS DE ACCION            NIVEL DE EJECUCION
PAIS REGIONAL     TOTAL

1.  Suministros y biolgicos

1.1 Fase de Ataque
    (P)  Poblacin blanco
(0-14 aos)  2 225 000
    (C)  Costo unitario/dosis AS$0,20
    (D)  Factor desperdicio10%
    (F)  Caregos FOB     25%

(P) x (C) x (D) x (F)      $611 875             $611 875

1.2 Actividades de vacunacin de rutina
    (P)  Poblacin blanco
(1 ao)     1 122 845
    (C)  Costo unitario/dosis AS$0,30
    (D)  Factor desperdicio20%
    (F)  Cargos FOB      25%

(P) x (C) x (D) x (F) =    $505 280             $505 280

1.3 Suministros
1.3.1Fase de Ataque
    - Inyectores a presin (total:  89 x $1 600)$142 400
    - Jeringas/agujas (1 068 000 x $0,10)$106 800
    - Jeringas de diluyente (222 500 x $0,10)$22 250     $271 450
    
1.3.2Rutina
    - Jeringas/agujas (1 120 000 x $0,10)$112 000
    - Jeringas de diluyente (112 000 x $0,10)$11 200     $123 200

    Subtotal                                            $1 511 805

2.  Reuniones

2.1 Revisin y actualizacin regional           $71 050
    - 1 reunin/ao x 7/3 das
    - 6 personas/pas y funcionario regional
    - Viajes ($1 000/persona) y Vitico ($150/da)

2.2 C.C.I.                                      $1 246

    Subtotal                                              $72 296Honduras

    AREAS DE ACCION                NIVEL DE EJECUCION
PAIS  REGIONAL     TOTAL

3.  Laboratorio                      $12 460
3.1 - 1 muestra envo laboratorio: $5,00
    - Total de muestras: 356/ao x 7

3.2 Laboratorio diagnstico viral
    - Referencia Nacional (costos de operaci)$100 000
    - Suministros $2 500/ao x 7     $17 500

    Subtotal                                             $129 960

4.  Supervisin/Vigilancia Epidemiolgica$534 000        $534 000
    - Movilizacin personal (transporte y viticos)

5.  Promocion social                $445 000             $445 000
    - Nivel nacional y local
      (radio, TV, prensa y suministros)

6.  Capacitacin                     $89 000              $89 000
    Cursos y seminarios (papelera)
    Educacin contnua

7.  Cadena de Fro                   $89 000              $89 000
    - Compra de equipos y repuestos
      (refrigeradores, cuarto fro y termos)

8.  Evaluacin                       $53 000    $36 000   $89 000
    - Monitoreo permanente y evaluaciones
      mediano plazo

9.  Investigacin Operativa         $142 400             $142 400
    - Costos personal nacional, experto
      consultor y suministros

10. Gastos de Operacin

10.1- Asesora internacional                   $740 000
^+
10.2- Administracin, informacin y             $89 000
      documentacin
^^
10.3- Fondos de emergencia                     $142 400

    Subtotal                                             $971 400

    GRAN TOTAL                     $2 994 165 $1 079 696$4 073 861ELIMINACION DE LA TRANSMISION AUTOCTONA DEL
 SARAMPION
EN NICARAGUA

PLAN DE ACCION
(Componentes de costos)


    AREAS DE ACCION            NIVEL DE EJECUCION
PAIS REGIONAL     TOTAL

1.  Suministros y biolgicos

1.1 Fase de Ataque
    (P)  Poblacin blanco
(0-14 aos) 1 675 000
    (C)  Costo unitario/dosis AS$0,20
    (D)  Factor desperdicio10%
    (F)  Cargos FOB      25%

(P) x (C) x (D) x (F) =    $460 625             $460 625

1.2 Actividades de vacunacin de rutina
    (P)  Poblacin blanco
(1 ao)      845 288
    (C)  Costo unitario/dosis AS$0,30
    (D)  Factor desperdicio20%
    (F)  Cargos FOB      25%

(P) x (C) x (D) x (F) =    $380 380             $380 380

1.3 Suministros
1.3.1Fase de Ataque
    - Inyectores a presin (total: 69 x $1 600)$110 400
    - Jeringas/agujas (828 000 x $0,10)$82 800
    - Jeringas de diluyente (167 500 x $0,10)$16 750     $209 950

1.3.2Rutina
    - Jeringas/agujas (840 000 x $0,10)$84 000
    - Jeringas de diluyente (84 000 x $0,10)$8 400        $92 400

    Subtotal                                            $1 143 355

2.  Reuniones

2.1 Revisin y actualizacin regional
    - 1 reunin/ao x 7/3 das
    - 6 personas/pas y funcionario regional
    - Viajes ($1 000/persona) y Vitico ($150/da)$71 050

2.2 C.C.I.                             $938

    Subtotal                                              $71 988Nicaragua

    AREAS DE ACCION                NIVEL DE EJECUCION
PAIS  REGIONAL     TOTAL


3.  Laboratorio                       $9 380               $9 380
    - 1 muestra envo laboratorio: $5,00
    - Total de muestras: 268/ao x 7

4.  Supervisin/Vigilancia Epidemiolgica$402 000        $402 000
    - Movilizacin personal (transporte y viticos)

5.  Promocion social                $335 000             $335 000
    - Nivel nacional y local
      (radio  TV, prensa y suministros)

6.  Capacitacin                     $67 000              $67 000
    Cursos y seminarios (papelera)
    Educacin contnua

7.  Cadena de Fro                   $67 000              $67 000
    - Compra de equipos y repuestos
      (refrigeradores, cuarto fro y termos)

8.  Evaluacin                       $40 000    $27 000   $67 000
    - Monitoreo permanente y evaluaciones
      mediano plazo

9.  Investigacin Operativa         $107 200             $107 200
    - Costos personal nacional  experto
      consultor y suministros

10. Gastos de Operacin

10.1- Asesora internacional                   $685 000
^+
10.2- Administracin, informacin y             $67 000
      documentacin
^^
10.3- Fondos de emergencia                     $107 200

    Subtotal                                             $859 200


    GRAN TOTAL                     $2 170 935  $958 188 $3 129 123ELIMINACION DE LA TRANSMISION AUTOCTONA DEL
 SARAMPION
EN PANAMA

PLAN DE ACCION
(Componentes de costos)


    AREAS DE ACCION            NIVEL DE EJECUCION
PAIS  REGIONAL     TOTAL
1.  Suministros y biolgicos

1.1 Fase de Ataque
    (P)  Poblacin blanco
(0-14 aos)  1 037 500
    (C)  Costo unitario/dosis AS$0,20
    (D)  Factor desperdicio10%
    (F)  Caregos FOB     25%

(P) x (C) x (D) x (F) =    $285 312             $285 312

1.2 Actividades de vacunacin de rutina
    (P)  Poblacin blanco
(1 ao)     523 5745
    (C)  Costo unitario/dosis AS$0,30
    (D)  Factor desperdicio20%
    (F)  Cargos FOB      25%

(P) x (C) x (D) x (F) =    $235 608             $235 608

1.3 Suministros

1.3.1Fase de Ataque
    - Inyectores a presin (total:  40 x $1 600)$64 000
    - Jeringas/agujas (498 000 x $0,10)$49 800
    - Jeringas de diluyente (105 000 x $0,10)$10 500     $124 300

1.3.2Rutina
    - Jeringas/agujas (525 000 x $0,10)$52 500
    - Jeringas de diluyente (52 500 x $0,10)$5 250        $57 750

    Subtotal                        $702 970             $702 970

2.  Reuniones

2.1 Revisin y actualizacin regional           $71 050
    - 1 reunin/ao x 7/3 das
    - 6 personas/pas y funcionario regional
    - Viajes ($1 000/persona) y Vitico ($150/da)

2.2 C.C.I.                                        $582

    Subtotal                                              $71 632Panam

    AREAS DE ACCION                NIVEL DE EJECUCION
PAIS  REGIONAL     TOTAL

3.  Laboratorio                       $5 810
3.1 - 1 muestra envo laboratorio: $5,00
    - Total de muestras: 166/ao x 7

3.2 Laboratorio diagnstico viral              $435 000
    - Referencia Regional (costos de operaci)
    - Suministros $5 000/ao x 7

    Subtotal                                             $440 810

4.  Supervisin/Vigilancia Epidemiolgica$249 000        $249 000
    - Movilizacin personal (transporte y viticos)

5.  Promocion social                $207 500             $207 500
    - Nivel nacional y local
      (radio, TV, prensa y suministros)

6.  Capacitacin                     $41 500              $41 500
    Cursos y seminarios (papelera)
    Educacin contnua

7.  Cadena de Fro                   $41 500              $41 500
    - Compra de equipos y repuestos
      (refrigeradores, cuarto fro y termos)

8.  Evaluacin                       $25 500    $16 000   $41 500
    - Monitoreo permanente y evaluaciones
      mediano plazo

9.  Investigacin Operativa          $66 800              $66 800
    - Costos personal nacional, experto
      consultor y suministros

10. Gastos de Operacin

10.1- Asesora internacional                   $400 000
    - Virlogo GORGAS                          $125 000
^+
10.2- Administracin, informacin y             $41 500
      documentacin
^^
10.3- Fondos de emergencia                      $66 400

    Subtotal                                             $632 900

    GRAN TOTAL                     $1 340 580 $1 155 532$2 496 112

       CONSULTA TECNICA CONJUNTA FAO/OMS/OPS SOBRE
    INOCUIDAD Y COMERCIALIZACIN DE ALIMENTOS FRENTE
A LA EPIDEMIA DE CLERA EN LAS AMERICAS





     La Consulta Tcnica Conjunta FAO/OMS/OPS sobre Inocuidad y
Comercializacin de Alimentos frente a la Epidemia de Clera en las Amricas,
convocada por el Dr. Carlyle Guerra de Macedo, Director de la Oficina Sanitaria
Panamericana, tuvo lugar en la sede del Instituto Panamericano de Proteccin de
Alimentos y Zoonosis (INPPAZ/HPV/OPS), en Buenos Aires, Argentina, del 6 al 8 de
abril de 1992.

     Por unanimidad la Mesa Directiva de la Reunin qued constituida as:
^+
- Presidente:  Dr. Joseph Madden
Administracin de Drogas y Alimentos (FDA) de Estados
Unidos de Amrica.
- Vice-presidente:Dr. Carlos Rivadeneyra G.
Empresa Pblica de Certificaciones Pesqueras de Per
(CERPER)
- Relator:     Dr. Juan Cuellar S.
Ministerio de Salud de Colombia
^^
La lista de participantes aparece en el Anexo.

     El Dr. Primo Armbulo III de la OPS/OMS y el Sr. Richard J. Dawson de la FAO,
actuaron como Secretarios Conjuntos de la Reunin.

     La reunin tuvo como objetivos:

     a)   Discutir la inocuidad de los alimentos frente a la epidemia del clera,
considerando los aspectos y caractersticas peculiares de los pases, en lo
referente a produccin, consumo y comercializacin de los alimentos.
     
     b)   Analizar las barreras no arancelarias establecidas para alimentos procedentes
de pases afectados por el clera, dentro de la Regin de las Amricas y por
terceros pases.

     c)   Formular recomendaciones tcnicas que puedan servir como base de las
polticas de los pases sobre la comercializacin y el consumo de alimentos
sin riesgo de transmisin del clera.

     La agenda de la reunin, aprobada por los presentes, const una introduccin que
incluy la presentacin de los Programas de Proteccin de Alimentos de la OPS/OMS y
de la FAO para la prevencin y control del clera en las Amricas y como temas
principales: "El Clera en las Amricas"; "El Clera y los Alimentos"; "Alimentos
Frutihortcolas Frescos"; "Productos Pesqueros"; y, "Alimentos de Venta Callejera".

     La sesin inaugural fue presidida por el Dr. Angel Tulio, Director Nacional de
Regulacin y Control del Ministerio de Salud y Accin Social de la Repblica Argentina,
el Sr. Richard Dawson, Jefe del Servicio de Calidad y Standares de Alimentos de la
Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y Alimentacin y el Dr. Primo
Armbulo III, Coordinador del Programa de Salud Pblica Veterinaria (HPV) de la
Organizacin Panamericana de la Salud.


1.   INTRODUCCIN

1.1. El Programa de Proteccin de Alimentos de la Organizacin Panamericana
     de la Salud (OPS/OMS). Perspectivas de Cooperacin Tcnica frente a la
     Epidemia de Clera.

     La proteccin de alimentos es uno de los proyectos prioritrios del Programa de
Salud Pblica Veterinaria de la OPS/OMS, el cual, por mandato de sus Cuerpos
Directivos y atendiendo una recomendacin de la VII Reunin Interamericana de Salud
Animal a Nivel Ministerial (RIMSA VII) celebrada en abril de 1991, elabor el
"Programa Regional de Cooperacin Tcnica en Proteccin de Alimentos:  Plan de
Accin 1991-1995", como continuacin del plan del quinquenio anterior.

     El Plan de Accin, aprobado por las autoridades de los pases de la Regin incluye
cinco componentes bsicos:

     -    La Organizacin de Programas Nacionales Integrados de Proteccin de
Alimentos;
     -    El Fortalecimiento de los Servicios de Laboratorio;
     -    El Fortalecimiento de los Servicios de Inspeccin;
     -    El Establecimiento de Sistemas de Vigilancia Epidemiolgica de las
Enfermedades Transmitidas por los Alimentos (ETA); y
     -    La Promocin de la Proteccin de Alimentos a travs de la Participacin
Comunitaria.

     La aparicin del clera en la regin a principios de 1991, requiri de una respuesta
tctica por parte de la OPS la que consta de dos etapas:

     a)   una de corto plazo, dirigida al control de la epidemia con medidas sanitarias
bsicas de higiene de alimentos y saneamiento;

     b)   otra de mediano a largo plazo, orientada a promover y apoyar el desarrollo
y fortalecimiento de la infraestructura de saneamiento ambiental y de la
proteccin de alimentos.

     Desde el punto de vista programtico, siendo el clera una de las enfermedades
transmitidas por los alimentos, los esfuerzos dirigidos a su prevencin y control tambin
tendrn efectos sobre todas las ETA, con el consiguiente beneficio que ello significa para
la salud pblica.

     Las acciones principales llevadas a cabo por el Programa de Salud Pblica
Veterinaria frente a la epidemia de clera han sido las siguientes:

     -    Participacin activa en el Grupo de Trabajo (Task Force) de Clera de la
OPS;

     -    Desarrollo de un Plan de Accin de corto plazo dentro del marco del
convenio entre el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y OPS para la
prevencin y control de la epidemia del clera en la Amrica. Dicho plan
incluye recursos dirigidos al fortalecimiento de la vigilancia epidemiolgica;
desarrollo en los laboratorios nacionales de la capacidad para la deteccin
del V. cholerae en alimentos; fortalecimiento de mtodos de inspeccin de
alimentos en riesgo de contaminacin por V. cholerae; y, acciones dirigidas
a reducir el riesgo de transmisin del clera por alimentos comercializados
en la va pblica;

     -    Organizacin de un simposio sobre "Algunas Consideraciones sobre
Importacin/Exportacin de Alimentos Durante la Epidemia de Clera" y
"Riesgo de Transmisin del Clera por Alimentos Preparados
Artesanalmente", el cual tuvo como objetivo informar y documentar a los
Ministros de Agricultura y de Salud asistentes a la RIMSA VII;

     -    Elaboracin y difusin de informacin tcnica sobre riesgo de transmisin
del clera por alimentos y, con la colaboracin del FDA, se elabor una gua
sobre "Alimentos exportados a E.U.A. Consideraciones durante la epidemia
de clera", que fue proporcionada a las autoridades nacionales y empresas
de los pases exportadores de alimentos de la Regin.

     -    Realizacin de investigaciones sobre el "Rol de los alimentos preparados
artesanalmente (como el "cebiche") en la transmisin del clera y la
sobrevivencia del V. cholerae", las cuales tuvieron lugar en Per y Bolivia;

     -    En colaboracin con FAO, FDA, CDC y USAID se realizaron dos cursos
internacionales - en Venezuela y en Mxico - sobre anlisis microbiolgico
de alimentos para deteccin del Vibrio cholerae.  En ellos participaron
microbilogos de instituciones oficiales dedicadas a la proteccin de
alimentos pertenecientes a pases de la subregin Andina, Brasil,
Centroamrica, Mxico y Caribe Latino. Otros dos cursos adicionales estn
programados, uno en Argentina y otro en Trinidad y Tobago, para los pases
del Cono Sur y del Caribe de habla inglesa, respectivamente;

     -    Asesora tcnica a las cmaras de productores de alimentos de Argentina,
Brasil, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panam,
con el propsito de orientarlos sobre los requerimientos sanitarios de los
pases importadores de alimentos;

     -    Atendiendo la solicitud de varios pases se organiz la "Consulta Tcnica
Conjunta FAO/OMS/OPS sobre Inocuidad y Comercializacin de Alimentos
frente a la Epidemia de Clera en las Amricas" con el propsito de formular
recomendaciones tcnicas que sirvan de base a las polticas de los pases en
materia de comercializacin y consumo de alimentos sin riesgo de
transmisin de clera;

     -    Conjuntamente con el Gobierno del Per, se organiz un Seminario/Taller
Regional sobre Catering Areo y Proteccin de Alimentos para Viajeros, que
se desarrollar en Lima, entre el 8 y 10 de abril de 1992;

     -    Atendiendo la solicitud de la Cancillera del Per, dos asesores colaborarn
con las autoridades del Ministerio de Salud de ese pas, en la revisin de los
procedimientos de "catering" areo en sus aeropuertos internacionales.


1.2. El Programa de Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y
     la Alimentacin (FAO) para la Prevencin y Control del Clera en las
     Amricas

     La asistencia tcnica de la FAO a Latinoamrica en relacin con la epidemia de
clera, est enfocada a colaborar con los pases en las actividades de control de la
contaminacin de los alimentos con V.cholerae, para remover las barreras ocasionadas a
su comercio como consecuencia de la epidemia y a facilitar el acceso de los productos
alimenticios al mercado internacional. 

     Las actividades especficas fueros dirigidas a:

     -    Desarrollo de legislacin para el control de alimentos y proteccin del
consumidor;

     -    Fortalecimiento del monitoreo de la contaminacin de alimentos en toda la
cadena con especial nfasis en las comidas callejeras y servicios de comidas
institucionales;

     -    Capacitacin del personal nacional y ejecucin de campaas de educacin
masiva a escala nacional;

     -    Mejoramiento de la inspeccin y control de calidad de importacin y
exportacin de alimentos para que protejan el abastecimiento nacional y
promuevan las oportunidades de comercio;

     Debido al carcter multidisciplinario que las acciones citadas requieren, una
estrecha coordinacin fue establecida con otros programas de la FAO con diversas
organizaciones internacionales como OPS y OMS, as como con la FDA de los Estados
Unidos de Amrica, con la finalidad de fortalecer la optimizacin de los recursos
destinados a controlar la epidemia. 

     Debido a la rpida propagacin del clera, FAO dio alta prioridad a las solicitudes
de asistencia por parte del gobierno del Per y de los pases limtrofes, especialmente
Ecuador, Colombia y Bolivia.  Sin embargo, dadas las condiciones sanitarias y
econmicas prevalentes en Centro Amrica y en respuesta a solicitudes de otros
gobiernos, fue extendida a Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Chile y pases del Caribe
de habla inglesa.

     Un total de 16 proyectos sobre control de alimentos con un monto que supera los
2.6 millones de dlares estn en preparacin o ejecucin.  Una sntesis del desarrollo de
algunos de ellos se da a continuacin:

Per:

a)   Certificacin de alimentos para exportacin.

     El proyecto "Control de la Contaminacin de Productos Alimenticios con V.
     cholerae" incluye asesora en la organizacin de sistemas de certificacin de
     alimentos tanto para exportacin, como para consumo interno, inspeccin y
     certificacin de productos agrcolas y de otra ndole, frescos y procesados, la
     certificacin de pescados y productos pesqueros y el control sanitario de moluscos. 
     Igualmente asesora en microbiologa de alimentos con nfasis en la identificacin
     del V.cholerae. El sistema de certificacin implantado en Per se lleva a cabo a
     travs de la Empresa Pblica de Certificaciones Pesqueras del Per (CERPER).




b)   Alimentos callejeros.

     Considerando a los alimentos callejeros como posible va de diseminacin de la
     epidemia de clera, especialmente en las reas urbanas del Per, un proyecto
     adicional de asistencia tcnica fue aprobado a fin de establecer un efectivo
     programa de control de calidad de alimentos callejeros que proteja la salud del
     consumidor, al mismo tiempo manteniendo y promoviendo esta importante fuente
     de alimentacin. Una actualizacin de las disposiciones legales relacionadas con
     el control de alimentos callejeros fue hecha, capacitndose adems a los inspectores
     de alimentos en su aplicacin, as como en la utilizacin de procedimientos
     especficos de inspeccin.  Con la colaboracin  de FAO fue desarrollado un
     "Manual para el Entrenamiento de Inspectores de Alimentos Callejeros".


Centroamrica:

     Un proyecto fue desarrollado para revisar los sistemas de control de alimentos en
diversos lugares de Guatemala, Costa Rica, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Panam,
cubriendo tanto productos domsticos, alimentos callejeros, como los de importacin y
exportacin. Basados en esta revisin, a partir de 1992 se inici la armonizacin de los
reglamentos y procedimientos empleados. Bajo la coordinacin de un asesor
internacional, consultores nacionales en cada pas estn actualizando las leyes y
reglamentos para sus respectivos pases, utilizando como modelo la Ley Bsica sobre
Alimentos recomendada por FAO y OMS.

     Un curso bsico sobre tcnicas de inspeccin de alimentos incluyendo alimentos
callejeros, tuvo lugar en marzo de 1992 en El Salvador.  Adems, en Honduras se realiz
un Curso Subregional sobre Prcticas Higinicas para la Preparacin, Distribucin y
Venta de Comidas en la Calle, al cual asistieron los responsables por el entrenamiento de
los vendedores de alimentos en la va pblica de Costa Rica, El Salvador, Guatemala,
Honduras, Nicaragua y El Salvador.

     Mediante la realizacin de cursos sub-regionales en Venezuela y Mxico, se
revisaron los mtodos de anlisis microbiolgico e investigacin en alimentos para la
identificacin de V. cholerae.  Dichos cursos corresponden a una accin conjunta de FAO,
OPS, FDA, CDC,y USAID.


Ecuador:

     En diciembre de 1991 fue establecido un proyecto con la asistencia de FAO para
el fortalecimiento del control de calidad de los alimentos que se expenden en la va
pblica de las principales ciudades. Con la asistencia de consultores internacionales se
elabor un cdigo actualizado de prcticas higinicas para la preparacin de alimentos
callejeros y organizar un subprograma para su control.  Asimismo fue entrenado un grupo
de inspectores en tcnicas bsicas de inspeccin.


Bolivia:

     Un proyecto fue formulado, estando prevista su iniciacin para marzo de 1992.



Mxico:

     Un proyecto especfico aprobado se iniciar en mayo de 1992, el cual fortalecer
el control de calidad y asegurar la inocuidad de los alimentos que se expenden en la va
pblica.  El mismo comenzar en determinadas reas urbanas y semiurbanas de la Ciudad
de Mxico y San Cristbal Las Casas, Chiapas.


Chile y Pases del Caribe de habla inglesa:

     En esos pases estn en negociaciones proyectos con nfasis en el control de la
importacin y exportacin de alimentos. En el caso de Chile, la supervisin para el
correcto uso de aguas servidas est considerada.


2. EL CLERA EN LAS AMERICAS

2.1. Epidemiologa del Clera en Latinoamrica.

     En la Amrica Latina se estima una poblacin de 600 millones de personas que
habitan en territorios de una variada ecologa, esta incluye tierras altas con montaas de
ms de 6000 m de altura sobre el nivel del mar, valles entre las montaas e inmensas
llanuras subtropicales y tropicales, adems de extensas zonas costeras sobre los Ocanos
Atlntico y Pacifico. Es esta geografa se asientan poblaciones de blancos, negros,
indgenas y mestizos.

     Se caracteriza adems por albergar grandes ncleos de poblacin que vive en
condiciones marginales, en las grandes ciudades, estimndose en un 40%, con las
consecuencias sobre la salud que genera la falta de saneamiento bsico y la falta de
cobertura de los servicios sanitarios. Debe aadirse, adems, el creciente fenmeno de
expansin urbana que estar albergando a cerca del 75% de los habitantes de la Amrica,
al finalizar el presente siglo.

     Son grandes las diferencias sanitarias entre los pases, pero lo son an mayores
dentro de un mismo pas, por las diversas condiciones de vida que determinan la
existencia de grupos de mayor y menor riesgo y la poca cobertura de los servicios de
salud que no slo es de tipo geogrfico, sino tambin de tipo tcnico y econmico,
contribuyendo a una mayor vulnerabilidad a los agentes etiolgicos prevalentes.

     Ese es el escenario que ha ofrecido el Continente Americano al Vibrio cholerae el
que hace su aparicin a finales del mes de enero de 1991 en el Per con la presencia de
casos en el puerto de Chimbote, diseminndose la enfermedad rpidamente y en el mes
de marzo alcanza el promedio de 20.000 casos por semana, con una distribucin no
homognea la que produce tres ondas epidmicas, una correspondiente a la costa, otra a
la sierra y la tercera a la regin selvtica del Amazonas.

     De sta manera durante 1991, y hasta el 20 de febrero de 1992, se notificaron en
ese pas 358.247 casos de los cuales fue necesario hospitalizar 135.835 y fallecieron
3.058. La tasa de incidencia en 1991 fue de 14 por mil habitantes y la de letalidad el 0.9%.
Esta ltima es debida a la falta de conocimiento de una enfermedad extica y al deterioro
de la infraestructura de salud y saneamiento por la crisis econmica presente en ese pas.
 
     La epidemia, una vez invadido el Per, comienza a extenderse por los pases
Latinoamericanos por continuidad y as 
produce los primeros casos en el Ecuador en febrero de 1991. Este notific para ese ao
46.284 casos y en 1992, entre enero y febrero, las cifras muestran ms de 6.000 casos. 

     Seguidamente, en Colombia la epidemia se inicia en los primeros das de marzo
en la zona limtrofe con Ecuador en la Costa Pacfica, registrando cerca de 12.000 casos
durante 1991 y en 1992, alrededor de 3600 casos hasta febrero.

     Posteriormente, la enfermedad va invadiendo otros territorios y su presencia se
detecta mes a mes en un pas distinto de la Regin e incluso en el mes de abril se detectan
los primeros casos en Estados Unidos de Amrica que suman para 1991 un total de 25 y
para 1992 otros 2.

     En Latinoamrica la enfermedad registra cerca del 81% de casos en el Per, 12%
en Ecuador, 3% en Colombia y el porcentaje restante entre los dems pases, a excepcin
de Paraguay y Uruguay que no han diagnosticado casos hasta la fecha.

     Las condiciones en que viven las poblaciones del continente, hacen prever que la
enfermedad termine de invadir todos los pases y permanezca en forma endmica por un
tiempo no determinado, debido, entre otros, a los graves problemas de saneamiento bsico
presentes en los pases y la solucin de ellos no se vislumbran a corto ni mediano plazo.


2.2. Epidemiologa del clera en los Estados Unidos de Amrica.

     La historia describe que las epidemias de clera parecen haber tenido su origen en
la India extendindose de ah a varios pases. Asimismo, se tiene conocimiento que
durante el Siglo XVIII prcticamente todos los pases del mundo tuvieron el riesgo de
padecer esta enfermedad. 

     Tambin se sabe que la accin patgena del Vibrio cholerae serogrupo 01 se
expresa por la presencia de una toxina para ser considerado virulento y por tanto causante
de enfermedad y epidemias, de tal manera que desde el punto de vista de salud pblica
no tiene mayor significacin el que aparezcan vibriones sin las dos caractersticas
principales de virulencia (antgeno 01 y produccin de toxina).

     Por otra parte, debe tenerse presente que el ambiente acutico  tambin es el habitat
normal del V. cholerae que es capaz de permanecer viable durante perodos indefinidos
en agua y ambientes marinos por lo que tiene asociacin ecolgica con plantas y animales.
El organismo produce chitinasa, una enzima que destruye la chitina para liberar carbono,
lo que hace posible la asociacin con crustceos, que es un hecho comn. 

     Las infecciones de clera producen un 75% de casos asintomticos y slo del 15
al 23% presentan sntomas moderados. En situaciones epidmicas, solamente el 2% de
las infecciones ponen en peligro la vida.

     En los Estados Unidos de Amrica luego de 75 aos sin clera, se han presentado
casos durante 1973, originados en las costas de Texas, siendo los causantes los moluscos
bivalvos que aparecen en los meses clidos. ltimamente se observaron casos asociados
con viajeros procedentes de pases epidmicos pero no se han observado casos
secundarios.

     Es evidente que la no existencia de clera epidmico desde 1866 se debe a las
actividades de saneamiento bsico en especial el abastecimiento de agua potable y a la
organizacin de los servicios de salud al alcance de toda la poblacin. Si esa "revolucin
sanitaria" fue en gran parte la responsable por la erradicacin del clera en los Estados
Unidos de Amrica, ello no explica el concomitante desaparecimiento de la enfermedad
de Amrica Latina en el siglo 19.

     Desde 1866 hasta el inicio del presente siglo, se han notificado solamente casos
espordicos de clera en los Estados Unidos de Amrica. En este siglo, el primero caso
fue en 1973, donde un pescador de camarones del litoral de Texas enferm de diarrea que
se comprob ser clera. Jamas se lleg a la fuente primaria de la infeccin, pero hoy se
sabe que ello estuvo relacionado con la cepa de V. cholerae conocida como la cepa de la
costa del Golfo de Mxico. Esa cepa de V. cholerae 01 toxignico ha persistido en las
aguas costeras de Texas y Louisiana y ha sido responsable por varios casos de clera por
consumo de pescado de esa rea, especialmente en los meses de verano y a inicio del
otoo.

     En julio y agosto de 1991, V. cholerae 01 toxignico, posteriormente identificado
como la cepa de Latino Amrica, fue aislado de ostras del litoral de Louisiana, no
habindose aislado mas despus de septiembre. Se sospecha de que la contaminacin de
las ostras en ese litoral haya sido consecuencia de la descarga de agua de lastre de barcos
que antes haban navegado por aguas contaminadas de Amrica Latina.


2.3. La experiencia de los Estados Unidos de Amrica en el control de los alimentos
     frente a la epidemia del clera en las Amricas.

     La Administracin de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos de
Amrica, como agencia del gobierno con responsabilidad en la proteccin de la poblacin,
somete habitualmente a muestro e inspeccin los alimentos bajo su jurisdiccin cuando
hay sospecha de su posible riesgo para la salud pblica; sin embargo, los que cumplen con
los reglamentos de la FDA y no se consideran de riesgo son permitidos para su ingreso
mediante trmites sencillos.

     Por otra parte, si los resultados de laboratorio demuestran que no cumplen las
normas vigentes en los Estados Unidos de Amrica, los cargamentos son detenidos y se
impide su ingreso al territorio a menos que el importador pueda demostrar a la FDA por
qu debe permitirse su entrada, y stos productos pueden, segn el caso, reacondicionarse,
reexportarse o destruirse a juicio de la Agencia.

     Cuando son detenidos por la misma razn uno o ms lotes de alimentos de un
determinado fabricante, expedidor o rea geogrfica, la FDA puede colocar los productos
en rgimen de detencin automtica, lo que permite a la Agencia detener el envo sin
anlisis de laboratorio, basndose  solamente en la informacin histrica, que es el
resultado de la tendencia que muestran los anlisis realizados con anterioridad. El
importador y la otra parte interesada, deben presentar pruebas a la FDA que indiquen que
el producto cumple con las disposiciones antes de que se expida un permiso de
distribucin, luego de lo cual y tras comprobar que cinco envos consecutivos cumplen
con las disposiciones, los lotes de alimentos pueden ser excluidos del rgimen de
detencin automtica.

     Tras el brote de clera en la Amrica, la FDA determin que el potencial mayor
para la contaminacin con V. cholerae Serogrupo 01, Biotipo El Tor, exista con los
alimentos de origen marino, tanto frescos, como congelados. En menor grado con
productos procesados con agua, como frutas y hortalizas lavadas antes del empaque o
almacenamiento en hielo durante el envo a los Estados Unidos, o productos que pueden
contener tierra residual debido al contacto con el suelo en el campo donde crecieron. Se
dieron instrucciones a las oficinas de distrito de la FDA para que sometieran a muestreo
y anlisis estos productos bsicos cuando se ofrecieran los envos para importacin a los
Estados Unidos de Amrica. La agencia ha ampliado los muestreos a los pases segn le
situacin epidemiolgica en trminos de un aumento inusitado de casos en sus territorios.

     Estas son las medidas que la FDA ha instituido, sin que esto signifique mayores
trabas para los productores y exportadores. Tambin ha extendido su muestreo a los
productos procedentes de pases diferentes a los Latinoamericanos, como es el caso de
Bangladesh que se vigilaron a un nivel del 100% durante el perodo siguiente al tifn que
azot su territorio el ao pasado. As mismo productos procedentes de Tailandia son
vigilados despus que se aisl V. cholerae en leche de coco incriminada en la transmisin
de dos casos de clera en Estados Unidos de Amrica.

     En Estados Unidos de Amrica se han registrado casos de clera en individuos
infectados regresando de Amrica del Sur, unos por haber transportado ilegalmente
productos alimenticios de origen marino y otros por haber consumido posibles alimentos
contaminados en un vuelo de una compaa area originado en Amrica del Sur. No
obstante lo anterior, es aceptado que la enfermedad no ocurre con carcter epidmico en
los Estados Unidos de Amrica.

     La FDA es consciente de los perjuicios que puede significar la espera, en algunos
casos hasta 10 das, para conocer un resultado de laboratorio. Es por ello que se estn
desarrollando tecnologas que reduzcan el tiempo de los anlisis. La cepa de V. cholerae
causante de la epidemia en Amrica Latina, hoy puede ser identificada por electroforesis
de campo pulsado del ADN digerido por enzimas obtenidas de los microbios. Esos
patrones singulares de electroforesis permiten, en el laboratorio, caracterizar muestras
aisladas a travs de su "huella digital" del ADN e identificar de que regin del mundo
proceden las muestras aisladas.

     La FDA utilizar especficamente la tcnica de "Polymerase Chain Reaction" -
 PCR (Reaccin en Cadena de Polimerasa) para detectar la presencia o ausencia de cidos
nuclicos en los alimentos. Esta tcnica de PCR es especfica par V. cholerae y ella
acortar el perodo necesario para emitir un informe despus de 48-72 horas de la
recepcin de la muestra en el laboratorio.

     La FDA est dispuesta a recibir y analizar informacin sobre inocuidad de los
alimentos de la industria, las autoridades del gobierno y las empresas comerciales para
demostrar que los controles durante el procesamiento son suficientes para impedir o
eliminar la contaminacin de los alimentos con V. cholerae, lo que puede traducirse en
reduccin o eliminacin del muestreo de vigilancia regularmente establecido.

     Esta informacin debe contener las medidas tomadas habitualmente para el
aseguramiento de la calidad microbiolgica del agua empleada en el proceso, el
tratamiento de clorinacin aplicado, los niveles de hiperclorinacin y la frecuencia con
que son monitoreados; la manipulacin que sufren los productos para su despacho a los
Estados Unidos de Amrica y si estos son objeto de algn tratamiento trmico que asegure
la destruccin del V. cholerae; los programas que tiene establecido la industria para
certificar la calidad incluyendo aquellos especialmente para impedir la contaminacin por
V. cholerae.


     Esa informacin debe incluir adems lo relativo al control oficial, indicando la
agencia estatal responsable del control; el programa aplicado a las industrias de productos
marinos y del agro; los mtodo de muestro y anlisis y los laboratorios utilizados.

     Hasta la fecha, sobre ms de 700 muestras de productos procedentes de los pases
afectados, no ha sido posible aislar V. cholerae serogrupo 01, Biotipo El Tor.


3. EL CLERA Y LOS ALIMENTOS

3.1. Los alimentos de riesgo en la transmisin del clera.

     Hay una marcada tendencia hacia la incriminacin "a priori" de alimentos como
causantes de casos de clera, sin haberse realizado investigaciones epidemiolgicas que
as lo evidencien, ni mucho menos estudios de laboratorio confirmndolo. Muchos de los
trabajos considerados clsicos de transmisin de clera por alimentos no se han
sustentado en el rigor cientfico y en metodologas que merezcan suficiente confiabilidad.

     Las presunciones acerca de alimentos comprometidos en casos de clera no deben
tomarse como un hecho antes de analizar cuidadosamente los factores relacionados con
la ecologa microbiana del Vibrio cholerae, la persistencia del microorganismo en ciertos
ambientes, las prcticas culturales que en determinadas regiones favorecen la propagacin
de ste agente, todo lo cual debe tenerse en cuenta al evaluar la posible incriminacin de
determinado alimento en un brote.

     Otro factor a considerar es el referido a la estructura biolgica del alimento como
factor importantsimo en la supervivencia o multiplicacin del germen; generalmente
cuando aquella se mantiene intacta en el alimento, le es muy difcil al V. cholerae
sobrevivir o multiplicarse, mientras que, por ejemplo, en vegetales o frutas daadas el pH
se incrementa, permitiendo la actividad fisiolgica del vibrio que puede de esta manera
contaminarlo.

     As mismo, la tecnologa introduce modificaciones en las materias primas las
cuales van a influir notoriamente en la respuesta o conducta de los microorganismos
contaminantes, siendo el tratamiento por calor lo ms efectivo para reducir o eliminar la
contaminacin inicial, a pesar de ello debe tenerse en cuenta que la resistencia del
microorganismo es muy variable dependiendo del medio en que est suspendido. Rice
efectu ensayos que lo llevaron a concluir que el microorganismo podra destruirse luego
de un calentamiento durante 30 segundos, a 99.5 grados centgrados, por lo cual se
recomienda en la prctica, hervir el agua durante un minuto a nivel del mar y durante tres
minutos en lugares de gran altura (por encima de 3.000 m sobre el nivel del mar).

     Otros autores como Makukutu y Guthrie hallaron que el microorganismo El
Tor-Inaba es capaz de sobrevivir durante una hora en alimentos mantenidos a 60 grados
centgrados, concluyendo que aquellos son ms termorresistentes de lo que usualmente
se cree, e infirieron que algunos alimentos calientes han podido ser responsables de
algunos casos de clera, y que tales alimentos no fueron considerados sospechosos
durante las investigaciones epidemiolgicas por creerse que el calor mat esos
microorganismos. Es conocido tambin el trabajo en el cual se informa la supervivencia
del vibrio en carne de cangrejo sometida a ebullicin por ocho minutos o cocinados al
vapor durante 25 minutos.

     Las modificaciones de algunos factores intrnsecos del alimento como sera la
disminucin del Ph por acidificacin natural o artificial, la disminucin de la actividad
acuosa influyen desfavorablemente para la supervivencia o crecimiento del vibrio. As
mismo se ha demostrado la eficacia de la irradiacin, debido a la susceptibilidad del vibrio
a las radiaciones ionizantes en productos marinos a los que se les aplic 1kGy para
destruirlo.

     Los factores extrnsecos tambin tienen influencia notoria en la supervivencia del
microorganismo, como son la temperatura de almacenamiento y la humedad relativa del
ambiente. A este respecto la CEE acepta la importacin de alimentos que hayan sido
transportados en condiciones de anaerobiosis o en atmsfera controlada de dixido de
carbono.

     Por ltimo, los parmetros implcitos, como influencias ejercidas por las
caractersticas propias de los microorganismos y por las asociaciones microbianas que
pueden crearse entre ellos como son la tasa de crecimiento, la simbiosis y el antagonismo
microbiano.

     Numerosos son los estudios emprendidos para tratar de recuperar el Vibrio cholerae
o para determinar su supervivencia o multiplicacin en los alimentos, sin que ellos se
atengan al necesario rigor cientfico. Lo anterior sugiere la necesidad de encargar a
entidades como la ICSMF, la OMS, la OPS el diseo de un estudio normalizado sobre los
factores que influyen en la supervivencia y multiplicacin de V. cholerae en los alimentos,
desarrollando un modelo microbiolgico, en base a la "microbiologa predictiva" con la
participacin de laboratorios de reconocida excelencia tecnica, para que los pases
importadores basen sus especificaciones en los resultados de los estudios que se realicen
con dichas metodologas, y los exportadores, los apliquen tambin para garantizar la
inocuidad de los alimentos desde la produccin hasta el procesamiento final de los
mismos.

     As mismo, se considera necesario recomendar la intensificacin en la aplicacin
del sistema HACCP (Anlisis de Riesgo, Puntos Crticos de Control) durante el
procesamiento y preparacin de los alimentos, tanto a nivel de investigacin, como a nivel
de produccin en la industria.

     Las acciones de educacin sanitaria entre los consumidores, tambin juegan papel
importante en la promocin de medidas de prevencin del clera durante la manipulacin
y uso de los alimentos.

     Cuando se tomen decisiones que afecten el comercio internacional de alimentos,
se debe ser lo ms conservador posible y basar las decisiones en estudios con el suficiente
rigor cientfico. 

3.2. La epidemia del clera y el comercio de alimentos a nivel nacional, regional
     y mundial.     

     Es reconocida la importancia que tiene el comercio de alimentos en los pases
Latinoamericanos, toda vez que el crecimiento en los mercados de exportacin ha
contribuido decididamente a fortalecer la economa de los pases y a amortiguar su deuda
externa.

     Los alimentos bien sean crudos o procesados tienen entonces gran importancia
econmica en Latinoamrica y representan una fuente importante de divisas, necesarias
para la instrumentacin de planes de desarrollo.

     Los productos agrcolas y de la pesca, son particularmente importantes en la
Regin, ellos suman el 31% del total de exportaciones en 1989 con un valor total de
U$38.000 millones, que corresponden casi a la cuarta parte del total percibido por
concepto de todas las exportaciones. 

     A esto se le debe agregar el hecho de estar consolidndose el libre comercio
intraregional y de sta manera se estn llegando a acuerdos bilaterales o iniciativas
subregionales entre pases como Brasil y Argentina; Mxico y Chile; Colombia,
Venezuela y Ecuador y con grandes posibilidades de concretarse entre Mxico, Canad
y Estados Unidos; Mxico, Colombia y Venezuela, adems de las posibilidades de
apertura de nuevos mercados de productos no tradicionales hacia Europa y el Japn.

     La epidemia de clera ha tenido en consecuencia, efectos dramticos en el
comercio internacional de alimentos a raz de su aparicin en el Per; las alarmas creadas
generaron una serie de medidas que han tenido un impacto tan variado como severo en
la comercializacin de los productos.

     As, productos como los pescados y los vegetales, fueron incriminados en la
transmisin del clera y su consumo se redujo drsticamente en los pases afectados y no
se reactiv sino despus de un prolongado perodo de tiempo a pesar de las medidas
tomadas por los gobiernos para contrarrestar el efecto negativo, tanto en lo que refiere a
la reduccin de fuentes de nutrientes para la poblacin, como de fuentes de empleo y
subsistencia.

     Las cifras de prdidas a consecuencia de la epidemia no son muy precisas,
indicando por ejemplo que el Per perdi cerca de U$5.000 millones durante 1991 en la
industria pesquera, mientras la Asociacin de Exportadores de Per informa un total de
U$13.000 millones como prdidas directas.

     A consecuencia de la epidemia, los pases han tomado diversas medidas como han
sido el incremento en las actividades de inspeccin en el manejo y preparacin de
alimentos, con la cooperacin en muchos casos de organismos internacionales como la
FAO, OPS, OMS y otras de ayuda bilateral, dirigidas a mejorar las prcticas en la
cosecha, manejo y procesamiento de los productos y a procurar la certificacin de los
mismos para satisfacer en muchos casos los requerimientos de los pases importadores.

     En el caso de los productos de consumo local, los gobiernos han tomado medidas
que tienen que ver con la prohibicin de comercializar alimentos como hortalizas regadas
con aguas negras, y en algunos casos de alimentos vendidos en las calles; se tuvieron
casos como el de Chile que se orden destruir todos los cultivos creciendo en reas de
riesgo.

     En cualquier caso, los gobiernos han hecho grandes esfuerzos por incrementar su
capacidad de inspeccin y sus procedimientos de control a la vez que, varios de ellos, han
recibido asistencia tcnica y han aprovechado la oportunidad para revisar la legislacin
nacional sobre alimentos y han multiplicado acciones en capacitacin, anlisis de
laboratorio y educacin del consumidor.

     Por otra parte, los pases importadores como Estados Unidos de Amrica y los de
la Comunidad Econmica Europea, han impuesto serias restricciones a los pases
afectados para la entrada de sus productos: el muestreo de todos los productos de la pesca
especialmente, la exigencia de certificaciones especficas de ausencia de V. cholerae, las
que se constituyen en serias barreras no arancelarias al comercio desde los pases
afectados por la epidemia.

     El mercado nico tiene un componente importante y es que al asegurar el comercio,
hay que asegurarse de que la inspeccin y el control se hace en los pases.

     En el caso de la Comunidad Econmica Europea (CEE), cada pas aprovech para
tomar decisiones consistentes en barreras no arancelarias por falta de normas comunes.
Hubo una gran alarma por el clera y la informacin a travs de la prensa agudiz el
problema, lo que gener la visita a los pases para verificar los sistemas de produccin y
de inspeccin, y a raz de ella se tom una medida de aceptacin en todos los pases
miembros.

     De esta manera no ha habido problemas mayores con el comercio de pescados y
carnes y por el contrario los volmenes de exportaciones se mantienen y an aumentan.

     La CEE est elaborando una norma para la inspeccin y las prcticas de
manufactura que ser requisito para otros productos diferentes a los de la pesca y los
crnicos. La CEE est dispuesta a prestar su cooperacin en apoyo directo al comercio de
productos alimenticios hacia sus pases miembros.


4. ALIMENTOS FRUTIHORTICOLAS FRESCOS

4.1. Utilizacin de aguas servidas para el riego de frutas y vegetales.

     Las aguas residuales debidamente tratadas deben ser parte integrante de la
planificacin de los recursos hidrulicos, porque permiten una oferta adicional de agua
en zonas de escasez, y con lo cual es posible ampliar el desarrollo de la frontera agrcola,
aumentar la productividad y restituir la fertilidad de los suelos erosionados.

     La restriccin de cultivos es una medida til para el caso de aquellos productos que
se consumen crudos y han sido regados con aguas residuales. Este debe ser el primer paso
para reducir los riesgos a la salud por enfermedades bacterianas y parasitarias, cuando no
se dispone de tratamientos que aseguren una adecuada calidad del agua.

     El criterio principal al seleccionar un sistema de tratamiento de aguas residuales
para su reutilizacin en la agricultura, debe ser la eficiencia para remover patgenos, los
otros deben ser su bajo costo y facilidad de operacin y mantenimiento, siendo la laguna
de estabilizacin el sistema considerado como el ms adecuado.




4.2. Contaminacin microbiana de las frutas y vegetales consumidos en algunas
     ciudades de Latinoamrica y la eficacia de la desinfeccin externa.

     Es evidente que el suelo, el agua, el aire y los insectos influyen en la microflora de
los vegetales y frutas; la importancia relativa de cada uno de ellos difiere segn la parte
estructural de la planta; as, las hojas tienen una mayor exposicin al aire, mientras que
las races un mayor contacto con el suelo, reconocindose, adems, variaciones en la
microflora debidas al clima y prcticas de cultivo.

     Las actividades del hombre tambin ejercen efectos, por ejemplo el uso de
plaguicidas para eliminar insectos limita la propagacin de microorganismos; la
introduccin de materiales de desecho humano o animal, en el agua de riego o en el suelo,
tambin tienen efecto sobre la flora de los vegetales.

     Estudios analticos recientes han revelado contaminacin por Escherichia coli en
el 100% de muestras de verduras analizadas en Lima - Per, en cerca del 80% de las
comercializadas en La Paz - Bolivia y el 50% de las analizadas en Sao Paulo - Brasil.

     Por lo anterior, se deduce que en varios pases de Latinoamrica, la contaminacin
de vegetales y frutas con V. cholerae se produce: a) durante la produccin como
consecuencia del agua de irrigacin y del uso de excretas humanas como abono; y b)
durante  el procesamiento y comercializacin, al lavar los vegetales con aguas de ros
contaminados o cuando se utiliza la asperson con agua de origen dudoso, para mantener
el aspecto fresco de los productos.

     De sta manera, las medidas aplicadas para limitar o eliminar la contaminacin del
ambiente durante el cultivo, la cosecha, el procesamiento y el lavado, son actividades
importantes en un programa estratgico para asegurar la calidad de esos productos, lo que
resulta de particular importancia para evitar la propagacin de agentes patgenos.

     Estudios epidemiolgicos de casos y controles han demostrado la asociacin entre
el consumo de vegetales y la propagacin de la epidemia. As, en Trujillo - Per, el
repollo fue considerado factor de riesgo asociado a la enfermedad, y en Piura se consider
a la luz de investigaciones, que el consumo de bebidas populares en la calle como "agua
de soya" y "agua de cebada", fueron factores importantes asociados a la enfermedad sin
profundizar en el aporte posible del hielo en la contaminacin de las bebidas.

     Contrariamente a l anterior, en una encuesta de exposicin alimentaria a 461
personas realizada en Callao, Per, no se encontr asociacin significativa entre el
consumo de verduras y la presencia de la enfermedad.

     Si bien es cierto que hay evidencia epidemiolgica de la transmisin del clera por
productos frutihortcolas hasta el presente no fue posible aislar V. cholerae de un total de
300 muestras analizadas en diversos pases de las Americas.
     
4.2.1. Ensayos de desinfeccin

     Se han realizado diversos estudios experimentales para determinar el
comportamiento de V. cholerae El Tor Ogawa en frutas y verduras, los cuales han
mostrado que alimentos como lechuga, perejil, tomate y frutillas por ejemplo,
contaminados con V. cholerae no permiten la multiplicacin franca del microorganismo
ni a temperatura ambiente ni en refrigeracin; asimismo la viabilidad de V. cholerae en
alimentos contaminados se mantuvo durante 3 das en estos alimentos conservados al
ambiente y hasta 5 das cuando se conservaron bajo refrigeracin a 10C. Adems se
demostr que la bacteria para ser recuperada en el laboratorio, requiere el uso del
enriquecimiento en agua peptonada alcalina (APA).

     As mismo, la utilizacin de diversos productos bactericidas para el lavado de los
alimentos contaminados, mostr para la mayora de los productos una reduccin de tan
slo 2 log. de la contaminacin inicial, con excepcin del DG-6 (amonio cuaternario) que
produjo una reduccin de 4 log.

     Otros estudios mostraron que la desinfeccin de lechuga con hipoclorito de sodio
a una concentracin de 100 mg/l redujo en un 98% la flora naturalmente presente. La
observacin al microscopio electrnico demostr la resistencia de microorganismos a la
desinfeccin, por estar alojados en pliegues hidrofbicos de las hojas lo que impide su
total desinfeccin. Se recomienda el descarte de las hojas externas de la planta de lechuga,
por ser la que presenta mayores recuentos de microorganismos que el interior. Asimismo
el lavado prolongado con agua corriente o la desinfeccin con un mximo de 100 mg/l de
cloro residual libre, en virtud de investigaciones que indican cmo la accin mecnica del
agua elimina por lo menos el 90% de los contaminantes biolgicos, en tanto que slo el
6 u 8% es debido al desinfectante.


5. PRODUCTOS PESQUEROS

5.1. El riesgo de adquisicin de clera a travs del consumo de productos
     pesqueros importados.

     El riesgo de transmisin del clera a travs del consumo de productos pesqueros
importados no ha sido comprobado en la presente epidemia. El Ecuador es el cuarto
productor mundial de camarones de cultivo, trabajan en sta industria 250.000 personas
y se utilizan para ste proceso importantes reas de las costas del pas. La autoridad
responsable es la Subsecretara de Recursos Pesqueros a travs de la Direccin General
de Pesca y del Instituto Nacional de Pesca. Se realizan anlisis para certificar la calidad,
incluyendo estudios sobre las condiciones organolpticas, microbiologicas,
bromatolgicas y determinaciones de metales pesados.

     En el Ecuador existe un Comit de Prevencin del clera en el sector pesquero con
el propsito de: (1) intensificar el control microbiolgico de las plantas; (2) prestar
asistencia tcnica en campaas de prevencin del clera; (3) asesorar en el control de
calidad de plantas de camarn; (4) monitorear aguas costeras; (5) dar educacin masiva,
preventiva a los manipuladores; (6) difundir una imagen de calidad sanitaria; y (7) dar
asistencia legal internacional.

     No se ha detectado Vibrio cholerae en el mar territorial ni en las aguas interiores
y hay escasa posibilidad de contaminacin de esas aguas, por lo que la principal actividad
esta enfocada a vigilar la manipulacin de los productos en las plantas. En la industria
pesquera el cumplimiento de prcticas de buena fabricacin unido a la utilizacin de
tneles de congelacin como tambin a la pasteurizacin de los productos a ms de 60 C,
garantiza la inocuidad del producto pesquero.


5.2. La calidad de los productos pesqueros de exportacin en Latinoamrica.

     Amrica Latina produjo en 1991, 16 millones de toneladas de pescado,
conquistando una importante presencia en el mercado mundial de productos pesqueros.
Africa, aport 3.800.000 toneladas y Asia 38.000.000.

     El valor de las exportaciones pesqueras de Amrica Latina fue de 3 mil millones
de dlares, existiendo problemas de calidad y de diversificacin de productos.

     La pesca significa en la regin una fuente de alimentacin, de empleos, y de
divisas, primando el inters por las exportaciones sobre el consumo interno.

     La calidad de los productos Latinoamericanos es excelente, lo que se debe a las
buenas condiciones de las plantas exportadoras y a un entendimiento positivo entre
importadores y exportadores.

     En el consumo interno, los servicios oficiales de inspeccin son prcticamente
inexistentes y se consideran como una interferencia en la produccin o como una
imposicin policial.

     Los esfuerzos de calidad estn orientados a los productos finales y a la exportacin;
la legislacin especfica es en muchos casos obsoleta o poco eficaz, al tiempo que el
personal de las oficinas de gobierno carece en muchos casos de calificacin tcnica, de
recursos materiales, de autoridad y no muestra a veces espritu de cooperacin.

     En el consumo interno hay problemas de contaminacin de productos e
histricamente la inspeccin carece de tradicin.

     Los principales problemas en el control de calidad se pueden resumir en: (1) nfasis
en la inspeccin de productos para exportacin; (2) los intereses de los productores
priman sobre los de los consumidores; (3) falta de preparacin tcnica; (4) esfuerzos
excesivamente concentrados en el anlisis del producto final; (5) diversidad de
organismos estatales responsables, carentes de programas, de coordinacin y de definicin
de competencias.

     La introduccin del concepto de Anlisis de Riesgos y Puntos Crticos de Control
(HACCP) de lo cual es un ejemplo lo desarrollado en pases como Canad, ha contribuido
para mejorar la calidad de los productos exportados.

     Segn la FDA la retencin de productos Latinoamericanos debidas a Salmonellosis
es muy limitada; segn Japn no se ha detectado V. cholerae en los productos de
Latinoamrica; y en Canad, los rechazos de productos Latinoamericanos son muy
ocasionales, y en el caso Peruano, de las 2.393 muestras analizadas en los ltimos aos
ninguna present resultados positivos a V. cholerae.

     Entre los problemas ocasionales detectados se puede mencionar en cambio la
existencia de residuos de mercurio, la presencia de histamina, salmonella y estafilococo.

     Las condiciones del producto pesquero estn directamente relacionadas con la
calidad del medio acutico de los peces y mariscos. Es bien sabido que las enterobacterias
estn presentes en el agua dulce, y el camarn de cultivo normalmente presenta
salmonellas y V. cholerae que hacen parte de la flora habitual, por lo cual debe
replantearse la necesidad de detectar su presencia.

     Los procedimientos de manipulacin con hielo y temperaturas cercanas a los 0C
inhiben el crecimiento de las bacterias y es tal la competencia de la flora autctona que
no es posible para el V. cholerae reproducirse para producir enfermedad.

     La situacin de la industria pesquera de pases del Caribe de habla Inglesa, crea la
necesidad de establecer un Programa Integrado de Inspeccin que incluya aspectos
legislativos, cubriendo productos importados y de consumo interno, resaltndose la
necesidad de fortalecer la capacitacin del recurso humano y la 
incorporacin del sistema HACCP para facilitar el control d calidad e incorporarlo en
tecnologas modernas de aseguramiento de la calidad.

     Los programas de educacin al consumidor deben formar parte de todos los
esfuerzos para el mejoramiento de la calidad de los productos en Latinoamrica, regin
que presenta una calidad de sus productos pesqueros muy por encima de gran parte de los
otros pases subdesarrollados tradicionalmente exportadores hacia mercados
internacionales.


5.3. Barreras no arancelarias para productos pesqueros de exportacin.

     El Per, debido a la epidemia de clera sufri una serie de dificultades en sus
exportaciones al mundo entero, estimndose que las prdidas econmicas representaron
ms de 500 millones de dlares, originadas por suspensin de compras, embarques de
productos pesqueros perdidos, necesidad de embarques adicionales y graves repercusiones
en el turismo y en la industria de servicios. Aparte de eso las informaciones alarmistas de
la prensa tienen parte principal en este fenmeno  e incluso varios pases vecinos por sta
causa cerraron fronteras, rechazaron productos y contribuyeron a  agravar el problema.

     Estados Unidos realiz muestreos intensivos en los productos pesqueros peruanos
y decret un alerta que slo recientemente fue levantada.

     Se considera que el problema ha sido fundamentalmente poltico ya que no hubo
base tcnica y en algunos pases desarrollados el consumo de productos pesqueros
disminuy radicalmente.

     La posicin de la OMS fue muy clara en el sentido de declarar que no existan
barreras sanitarias y la disminucin del comercio de productos latinoamericanos fue
originada por posiciones histricas, lo que signific prdidas econmicas serias en la
regin.

     El Gobierno de Estados Unidos sostiene haber realizado anlisis solamente sobre
el 5% de los productos que no incluan enlatados, considerando a la pesca como una
actividad artesanal que origin medidas de detencin de productos que slo eran liberados
luego de resultados de anlisis.

     Se discuti sobre la presencia normal en las aguas del V. cholerae y ello slo
significa riesgo para la salud pblica si se presentan condiciones microbiolgicas de
cantidad de grmenes y de tipo de agente (patognico, toxignico).

     Se consider la necesidad de dar una respuesta tcnica lo ms clara posible para
que la comunidad y los gobiernos no adopten medidas innecesarias y perjudiciales al
comercio internacional, coincidiendo en la necesidad de reforzar los sistemas de
inspeccin de alimentos y de certificacin de exportaciones, para lo cual debe mostrarse
un buen sistema de control de calidad que permita proteger la poblacin humana y
garantizar los alimentos de exportacin.


6. ALIMENTOS DE VENTA CALLEJERA

6.1. La manipulacin de los alimentos a nivel de la calle y el riesgo de transmisin
     del clera.

     Los diferentes tipos de alimentos que se expenden en la va pblica, varan desde
los tpicos de cada pas hasta los preparados por influencias del exterior y los aportes de
etnias migrantes, siendo clasificados adems como de alto o bajo riesgo epidemiolgico
de acuerdo a su composicin, forma de preparacin y conservacin.

     En el primer grupo se incluyen los ceviches de pescado y mariscos que tienen como
puntos crticos la calidad de la materia prima utilizada para su preparacin y la
conservacin sin refrigeracin.
     
     Tambin se incluyen las ensaladas de hortalizas crudas que generalmente
acompaan platos fuertes, las que tienen como puntos crticos su cultivo, en algunos casos
utilizando aguas residuales contaminadas y su deficiente lavado con agua no tratada,
tambin contaminada.

     De otro lado estn las frutas frescas peladas y fraccionadas que se pueden
contaminar por el lavado con aguas contaminadas, por el manipuleo con las manos sucias
y por el uso de aguas no aptas para salpicarlas.

     Las diversas variedades de refrescos que se preparan con aguas crudas, frutas mal
lavadas, uso de hielo a partir de agua de mala calidad y el extenso manipuleo a que son
sometidas.

     En la categora de alimentos de bajo riesgo epidemiolgico se incluyen los que son
sometidos a tratamiento por calor que elimina o disminuye la contaminacin pero que por
manejo y conservacin inadecuados, pueden ser recontaminadas y sufrir deterioro. Los
principales ejemplos de estos alimentos pueden incluir: guisados y frituras de carne, pollo
y pescado; las tortillas, arepas, tacos y otros; los emparedados de diversos contenidos tales
como hamburguesas, perros calientes y empanadas que pueden ser contaminados por
vendedores que son portadores, el manipuleo, el uso de aguas no aptas para lavar los
utensilios, o cuando se acompaan con ensaladas o mayonesa.

     Con referencia a la transmisin del clera por alimentos esto puede ocurrir, porque
los alimentos se han contaminado en su origen o por las manos de portadores
convalecientes o asintomticos.

     Para evitar la contaminacin y diseminacion del clera se est orientando a los
vendedores ambulantes para el uso de bolsas de plstico para el empaque de las frutas y
otros productos; la proteccin de los productos en vitrinas con mallas, el uso de envolturas
de papel, la aplicacin de cloro en diferentes proporciones para desinfectar el agua, uso
de tablas de material sinttico para cortar los productos; diseo de carritos con recipientes
para almacenar las aguas; el lavado y desinfeccin de las hortalizas y mejoras en los
procesos de coccin.

6.2. Actividades de la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y
     Alimentacin en el mejoramiento sanitario de la venta callejera de alimentos.

     En la mayora de los pases, la venta callejera de alimentos no es reconocida
legalmente; sin embargo est demostrado que es una realidad sociocultural de los pases
en desarrollo que se constituye en una fuente de empleo para un alto porcentaje de
poblacin que incluye una proporcin importante de mujeres y que de otra parte, permite
ofrecer alimentos de bajo costo a obreros y estudiantes; se acepta tambin que es una
modalidad de oferta de alimentos que continuar aumentando en el futuro paralelamente
al crecimiento de la poblacin que vive en reas urbanas y que al final del siglo XX ser
superior al 70%.

     Los estudios han demostrado que la poblacin de bajos ingresos econmicos puede
de sta manera adquirir para satisfacer sus necesidades nutricionales alimentos baratos,
a la vez que los trabajadores dedicados a la venta callejera, pueden percibir ganancias
muchas veces superiores al salario mnimo de los pases.

     Con relacin a los riesgos de transmisin de enfermedades ha sido demostrado que
los alimentos de venta callejera pueden ser vehculo de diferentes microorganismos como
E. coli, Salmonella o S. aureus. En el caso de V. cholerae algunos estudios preliminares
han mostrado que la contaminacin del alimento puede ser posible casi siempre por
contaminacin agregada.

     La atencin de la problematica de los vendedores callejeros de alimentos, y ante
la presentacin del brote de clera en Latinoamrica, la cooperacin se ha orientado a los
aspectos de la higiene personal y las prcticas de manejo de alimentos, el uso de aguas,
la eliminacin de aguas servidas y de basuras, a mejorar las tecnologas de la preparacin
de alimentos y al control y licencias para vendedores ambulantes.

     De manera especial se est cooperando con los pases para elaborar
reglamentaciones para la venta callejera de alimentos tomando como base el Cdigo de
Prcticas Higinicas para la Preparacin y Venta de Alimentos en las Calles que
recientemente ha sido considerado por el Comit del Codex Alimentarius en Higiene de
los Alimentos y que ser estudiado por la Comisin del Codex Alimentarius.

     El problema de la venta callejera de alimentos ha sido analizado en varias
reuniones como el Seminario Regional FAO/OPS sobre Venta Callejera de Alimentos,
realizado en Lima en 1985, los Seminarios organizados por FAO realizados en Guatemala
en 1990 y en Brasil en 1991, el Taller Regional sobre Venta Callejera de Alimentos
realizado en Indonesia en 1986 y en la Consulta Global de Expertos de FAO sobre
Vendedores Ambulantes realizada en Yogjakarta, Indonesia en 1988.

     De otra parte, la actividad de venta callejera de alimentos ha sido motivo de
atencin por parte de los organismos internacionales teniendo en cuenta que esta
problemtica se ha constituido en una prctica muy extendida en los pases en desarrollo
y que incluso ya se ve en capitales como Washington, DC, de Estados Unidos de
Amrica, fenmeno que indudablemente tiene impacto en la produccin agrcola y efectos
en la nutricin de la poblacin.

     La OPS/OMS en el marco del Programa Regional de Cooperacin Tcnica en
Proteccin de Alimentos, contina cooperando en los pases para la organizacin y
entrenamiento de vendedores ambulantes en aspectos higinico - sanitarios y de manejo
de los alimentos, a la vez que ha cooperado en el lanzamiento de programas divulgativos
sobre proteccin de alimentos que involucran a la comunidad con especial referencia a
los vendedores y los consumidores.

     La Organizacin Mundial de la Salud ha preparado una gua para la formulacin
de programas de control de clera que incluye lo referido a la venta callejera de alimentos.

     Para evaluar la situacin de la venta callejera de alimentos y los avances logrados
en los ltimos aos se ha programado realizar en 1993 un Seminario Conjunto FAO/OMS
similar al realizado en 1985.

6.3. Alimentos de venta callejera y transmisin del clera en Centroamrica.

     En los pases de Amrica Central la venta callejera de alimentos constituye un
fenmeno importante, debido, entre otros, a la tasa de desempleo que oscila entre el 25
y el 48%, lo que ha generado una fuente importante de empleo y de otra parte se
constituye en una manera de ofrecer alimentos a bajo costo y alternativas nutricionales.

     En cada pas existen alimentos tpicos que son vendidos en la calle y que obedecen
a tradiciones culturales que tambin pueden incorporarse en la clasificacin de alto y bajo
riesgo epidemiolgico.

     De la misma manera que en otras subregiones, la contaminacin ocurre en la fase
de preparacin y expendio principalmente: estudios realizados en LUCAM, han
demostrado contaminacin fecal de alimentos vendidos en la calle; igualmente se ha
demostrado la presencia de V. cholerae en preparaciones a base de alimentos marinos pero
sin el rigor cientfico que demuestre si la contaminacin era de ste alimento o de sus
agregados.

     En base a la cooperacin tcnica de la FAO y de la OPS, los pases han adoptado
medidas que benefician la venta callejera de alimentos y protegen al consumidor las que
se han traducido en el reconocimiento oficial a la actividad de venta de alimentos en las
calles. La capacitacin de los inspectores y vendedores y la promulgacin de
reglamentaciones para regular la actividad, ha dado como resultado una mejora de los
modelos estableciendo ncleos de ventas de alimentos en la va pblica mejorando
notablemente la presentacin y conservacin de los alimentos.

6.4. Alimentos de venta callejera y transmisin del clera en Amrica del Sur.

     Los focos principales de la epidemia de clera en sta parte del Continente, se
ubican en localidades en donde hay una clara asociacin entre la mayor frecuencia de
casos y las condiciones de marginalidad, la que mantiene a la poblacin con deficientes
servicios de saneamiento bsico, facilitando la propagacin de las epidemias. 

     Estos focos tambin han coincidido en su ubicacin con localidades de climas
tropicales lo que presentan condiciones favorables para la ecologa del V. cholerae. De
otra parte, crea una asociacin entre el consumo de alimentos que pueden ofrecer riesgos
de contaminacin con V. cholerae.

     Un problema claramente identificado es lo relacionado a las condiciones higinicas
de las ventas callejeras de alimentos, la que deja mucho que desear; los locales casi nunca
disponen de agua corriente potable para cocinar, limpiar los utensilios de cocina y la loza,
para la higiene personal y para la preparacin de refrescos y hielo, constituyndose el
agua una fuente importantsima de contaminacin de los alimentos de venta callejera.

     Algunos estudios desarrollados en Amrica del Sur han demostrado que el 98% de
los vendedores no contaban con sistemas de aprovisionamiento de agua de buena calidad,
ni en cantidad suficiente, lo que obliga a que el vendedor acuda a fuentes de agua de
dudosa calidad para los usos necesarios.

     Otro factor a considerar es el que se relaciona con la calidad de las materias primas
de los alimentos elaborados, y en particular la falta de medios de conservacin que
permitan su mantenimiento por perodos prolongados.

     Los manipuladores se reconocen como una fuente de contaminacin de los
alimentos. Se sabe que el perfil del manipulador en estos pases est caracterizado por un
bajo nivel de escolaridad, lo cual va naturalmente asociado al desconocimiento de los
hbitos higinicos que aseguren la inocuidad de los alimentos que preparan y expenden.
Estudios realizados en varias localidades de Suramrica, han demostrado que ms de la
mitad de los manipuladores escasamente han cursado la educacin bsica y un 30% son
analfabetos.

     A pesar de la escasa informacin, se dispone de cifras que muestran la cantidad de
vendedores callejeros en algunas capitales, as: La Paz, Bolivia: 36.000; Bogot,
Colombia: 9.000; Quito, Ecuador: 4.300; Panam: 1.900; Lima, Per: 19.000.

     Otros estudios indican la condicin de portadores de microorganismos patgenos,
que induce a la necesidad de dirigir acciones concretas para modificar actitudes de los
manipuladores frente a su responsabilidad en el manejo higinico de alimentos.

     En forma similar a lo identificado en el rea Centroamericana, se han encontrado
alimentos que ofreceran mayor potencial de transmisin y son aquellos preparados en
base a agua y hielo como: agua envasada, bolos, refrescos, y jugos de frutas. Otros
alimentos tambin pueden resultar contaminados con el agua como los productos del mar
e incluso algunos sometidos a tratamientos trmicos que pueden sufrir contaminacin
cruzada luego de preparados si su manipulacin no es correcta.

     Como se explic en prrafos anteriores, se han adelantado estudios para aislar
Vibrio cholerae de diversos tipos de alimentos sin que obedezcan al rigor cientfico y
mucho menos sin poder comprobar fehacientemente el compromiso de algn alimento en
la transmisin de un brote de esa enfermedad.

     Las actuales condiciones de vida de la regin Suramericana no muestran un
panorama que permita pensar en la desaparicin de las determinantes que propician el
fenmeno de las ventas callejeras de alimentos y tampoco de las que favorecen la
propagacin del clera. La accin de los gobiernos y de los organismos internacionales
por lo tanto debe orientarse al reordenamiento, al mejoramiento sanitario y a la
reglamentacin de esa actividad, la que debe ser complementada con actividades intensas
y permanentes de capacitacin de vendedores y consumidores, as como adopcin de
tecnologas apropiadas para la preparacin y venta de los alimentos en las calles.

     Adicional a los esfuerzos que han desarrollado los organismos internacionales
como FAO, OPS y OMS destinando recursos para apoyar este tipo de iniciativas a travs
de programas de cooperacin tcnica, se requiere la cooperacin entre los pases, para
crear un escenario ms favorable que reduzca el riesgo de transmisin del clera y otras
enfermedades que pueden ser vehiculizadas por el consumo de alimentos contaminados.

7. Conclusiones y Recomendaciones

7.1. Conclusiones

     La Reunin de Consulta reconoce que, en general, los pases de la Regin no
disponen de programas nacionales integrados de control de alimentos adecuados para
garantizar la inocuidad y calidad de los mismos. La Consulta tambin reconoce que los
gobiernos estn tomando la accin necesaria para establecer y fortalecer sistemas
nacionales efectivos de control de alimentos y aplaudi estos esfuerzos.

     La Reunin de Consulta noto que la comunidad internacional tena la percepcin
equivocada de que los frgiles sistemas de control existentes para los alimentos de
consumo interno, seran los mismos para los productos de exportacin y por eso,
cuestionaba la inocuidad de los alimentos exportados.

     La Reunin de Consulta ha revisado toda la informacin analtica disponible,
relacionada a los controles realizados en alimentos exportados y/o importados, y no
encontr ninguna evidencia que relacione la transmisin del clera con la exportacin
comercial de alimentos.

     La Reunin de Consulta noto con pesar, los grandes perjuicios econmicos,
estimados en US$ 500,000,000.00 (quinientos millones de dlares), sufridos por los
pases de Latino Amrica, como consecuencia de acciones restrictivas de los pases
importadores, sin ningn fundamento tcnico-cientfico, lo que ha restringido severamente
el comercio internacional de alimentos.

7.2. Recomendaciones

     Con el propsito de proteger la salud de los consumidores y, a fin de garantizar la
continuidad del comercio de alimentos, la Reunin de Consulta hizo las recomendaciones
siguientes:

7.2.1. Se recomienda que los gobiernos establezcan o fortalezcan, con carcter de
urgencia, sistemas nacionales integrados de proteccin de alimentos, incluyendo el control
de las comidas institucionales y de los alimentos comercializados en la va pblica,
alimentos importados y exportados. Esos programas debern incluir, adems de la
infraestructura de control, componentes de adiestramiento y educacin en todos los
niveles, incluyendo procesadores, legisladores, transportadores y consumidores de
alimentos. Un componente importante de esos programas es la vigilancia epidemiolgica
de las enfermedades transmitidas por los alimentos, actividad vital del monitoreo para la
efectividad de los sistemas integrados. La armonizacin del sistema nacional con los
regionales y locales es subrayada.

7.2.2. Se reconoce la urgente y gran necesidad de tener servicios de control de alimentos
altamente eficaces y entrenados, y tambin la necesidad que la industria de alimentos est
completamente al tanto de los problemas relacionados a la contaminacin de los
alimentos, y por eso, se recomienda dar alta prioridad al establecimiento de programas
efectivos de entrenamiento relacionados a la inspeccin y procesamiento de alimentos,
incluyendo el uso del sistema HACCP.

7.2.3. Se not que debido a la divulgacin de informacin sin base cientfica, concerniente
a los alimentos y el clera, el comercio de alimentos fue grandemente perjudicado. Como
un esfuerzo para combatir esa "mala prensa" se recomienda tomar accin para divulgar
ampliamente, a nivel nacional e internacional, las actividades positivas que han
desarrollado los pases de Amrica Latina para asegurar que los alimentos sean de alta
calidad sanitaria.

7.2.4. Se recomienda que los pases intensifiquen las medidas tendientes a evitar el riego
de los productos frutihortcolas con aguas residuales o la fertilizacin de las tierras con
abonos humanos no tratados. Cuando esto no sea posible, se deber orientar a los
productores acerca de la sustitucin de los cultivos o de otras alternativas de riego. Se
deber tener en cuenta que las sustancias desinfectantes slo son un complemento al
proceso de lavado previo de los alimentos.

7.2.5. Se reconoci la inocuidad inherente de los alimentos, en relacin al clera, como
alimentos cidos (pH  4.5); alimentos irradiados (dosis mnima de  1 KGry); alimentos
que hayan sido sometidos a procesamiento trmico letal como: coccin, pasteurizacin,
esterilizacin y/o enlatamiento, y que no hayan sido sometidos a recontaminacin durante
el acondicionamiento por proceso. Asimismo, se reconoci que la comunidad cientfica
no ha llegado todava a un consenso en relacin a la supervivencia del V. cholerae en
valores especficos de actividad de agua (Aw), ni tampoco a su supervivencia en frutas
frescas y vegetales sometidos a varias condiciones de tiempo/temperatura de transporte.
Se recomienda que se identifiquen recursos financieros para conducir, si fuera posible,
un estudio para dar respuesta a esas interrogantes. Los resultados del estudio debern ser
entonces sometidos a la consideracin de la Comisin del Codex Alimentarius, a travs
del Comite de Higiene de los Alimentos. Adems, se not la gran variedad de
procedimientos de aceptabilidad de alimentos por parte de los pases importadores en
relacin al clera, y se recomienda que se solicite a la Comisin del Codex Alimentarius,
a travs del Comit de Higiene de los Alimentos, la revisin de la situacin, para que se
pueda llegar una gua armnica y apropiada.

7.2.6. Se reconoce la importancia de los vendedores callejeros de alimentos en el
desarrollo de la economa del pas y en la alimentacin y nutricin de la poblacin. Sin
embargo, existe el riesgo de transmisin del clera, por lo tanto, se recomienda a los
gobiernos reconocer oficialmente a los vendedores callejeros de alimentos a fin de que
se ejerza un adecuado control de esos alimentos. Adems, se deber dedicar especial
atencin al adiestramiento de los vendedores ambulantes, de los inspectores responsables
del control y de los consumidores. Asimismo, debern impulsar la aprobacin de
reglamentos que regulen esta actividad, en base al preparado por el Codex Alimentarius.

7.2.7. Se reconoce la valiosa cooperacin tcnica que se viene prestando a los pases de
la Regin, a travs de agencias internacionales que incluyen a FAO, OPS y OMS, en un
esfuerzo de aumentar la proteccin al consumidor y de asegurar la continuidad del
comercio de alimentos. Se recomienda la continuacin de la cooperacin tcnica de
manera coordinada, y que las agencias involucradas consideren la provisin de
cooperacin adicional a los gobiernos de la Regin.

LISTA DE PARTICIPANTES

^+
Susana Binotti
SENASA
Jefa Departamento Microbiologa APAC
Fleming 1653
Martnez
Provincia de Buenos Aires - Argentina
Tel: 792-0066
Fax: 792-0066

Juan Cuellar Solano
Ministerio de Salud
Jefe, Divisin de Alimentos
Of.309, Calle 55 No.10-32, 
Bogot, Colombia
Tel: 2550205
Fax: 2358577

Aleira Luca Chavance
Instituto Nacional de Alimentos
Coordinador Tcnico
Avda. Madero 279
(1106) Buenos Aires - Argentina
Tel: 343-6061/65 y 331-3263

Mirtha Eiman Grossi
Ministerio de Salud y Accin Social
Jefa Departamento de Vigilancia
Epidemiolgica
Defensa 120, Piso 4, Ofic.4012
Capital Federal - Argentina
Tel: 342-9863

Sindulfo Melquades Garca Santacruz
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar
Social
Jefe de Departamento Higiene de Alimentos
Brasil y Petirossi
Asuncin - Paraguay
Tel: 210938


Silvia Elena Gonzlez Ayala
Ministerio Salud y Accin Social
de la Provincia de Buenos Aires
Presidente Comisin Ejecutiva Clera
60 y 120 1900
La Plata - Argentina
Tel: (021) 51-1140 y 3-2652
Fax: (021) 25-5004 y 25-2346


Cataldo Ricardo Grispino
Director
Instituto Nacional de Alimentos
Avda. Eduardo Madero 279 (1106)
Capital Federal - Argentina
T.E.: 331-3263
FAX: (0541)-331-3310 

Bradford A. Kay
Consulting Microbiologist
Center for Diseases Control
ENTERIC Diseases Branch MS C03
Atlanta, Georgia, USA 30333
OFFICE: Department of International Health, 
The Johns Hopkins University
School of Public Health, 615 N.Wolfe St.
Baltimore, MD 21205, U.S.A.
Tel: (410) 550-5292
Fax: (410) 550-6733

Claudia Beatriz Lpez
Instituto Nacional Microbiologa
"Carlos Malbrn"
Profesional Divisin Bacteriologa 
 Sanitaria
Vlez Sarfield 563
Capital Federal - Argentina
Tel: 21-4115-19 int. 220






Joseph M. Madden
U.S. Food and Drug Administration
Director, Division of Microbiology
Center for Food Safety and Applied Nutrition
200 C. St., S. W.
Washington, DC 20204, U.S.A.
Tel: (202) 245-1217
Fax: (202) 472-1270

Mara Celia Moirano
Instituto Nacional de Alimentos
Coordinador Tcnico
Avda. Madero 279
(1106) Buenos Aires - Argentina
Tel: 343-6061/65 y 331-3263

Mara Esther Morales F. de Ramos
Instituto Nacional de Pesca
Jefe de la Seccim Control de Calidad
Casilla 09-04-151-31
Guayaquil - Ecuador
Tel: 401776/405637/401773/407680
Fax: 402304/405859

Miguel A. Negrn
U.S. Food and Drug Administration
Regional Milk and Food Specialist
60 8th Street, N.E.
Atlanta, GA. 30309, U.S.A.
Tel: (404) 347-3576
Fax: (404) 347-4349

Jos Palomino Huamn
Consultor en Higiene de Alimentos
Ucayali 145, Urb.Sta. Luisa, La Perla 
Callao - Per
Tel:  651984

Carlos Rivadeneyra Gutierrez
CERPER
Subgerente Microbiologa Alimentos
Av. Santa Rosa No. 601, La Perla
Callao - Per
Tel: 654065
Fax: 658443



Jaime Sancho
Subdirector General
Comisin Nacional del Agua 
Insurgentes Sur 2140
Mxico, DF - Mxico
Tel: 5509621-5509622
Fax: 5509623

Torres Leedham
SENASA - DICOM
Coordinador General Anlisis de
Productos Alimenticios y Conexos (APAC - DICOM)
Fleming 1653
Martnez
Provincia de Buenos Aires - Argentina
Tel: 784-1333
Fax: 792-0066

Helio Urza
Ministerio de Salud
10 Avenida 14-00 Zona 1
Guatemala, Centro Amrica
Tel: 35-25-23-500108-84048
Fax: 500108

Roberto Vargas Sagrnaga
Ministerio de Salud
Director Nacional de Epidemiologa
Calle Cap. Ravelo No. 2199
La Paz, Bolivia
Tel: 375466/376006/376674
Fax: 02-376006

OBSERVADORES


Waldemar F. Almeida
International Life Sciences Institute - ILSI
Director Ejecutivo
Alameda dos Aras 1189
04066, Sao Paulo, Brasil
Tel: (55-11) 542-1538
Fax: (55-11) 61-3276

J.C. Lpez Musi
International Life Sciences Institute - ILSI
Coordinador
Paran 1097, Piso 8 "A", 
Buenos Aires - Argentina
Tel:  313-0265

J. Prez-Lanzac
Comunidad Econmica Europea - CEE
Direccin General - Agricultura
Administrador Principal
200 Rue de la Loi
Brussels - Belgium
Tel: ( 32.2) 2355092
Fax: ( 32.2) 2355092

Silvia Malabarba
Banco Interamericano de Desarrollo _BID
Especialista en Saneamiento y Medio Ambiente
Esmeralda 130, Piso 20
Capital Federal, Argentina
Tel: 334-1756/59
Fax: 334-6633










SECRETARIA




Claudio R. Almeida
Asesor Regional en Proteccin de Alimentos
Programa de Salud Pblica Veterinaria
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
525 Twenty Third Street, N. W.
Washington, D.C. 20037 - USA
Tel: (202) 861-3190
Fax: (202) 223-5971

Eduardo Alvarez
Jefe Cooperacin Tcnica y Desarrollo de Programas
Instituto Panamericano de Proteccin 
de Alimentos y Zoonosis (INPPAZ)
Programa de Salud Pblica Veterinaria
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Casilla 3092 - Correo Central
(1000) Buenos Aires - Argentina
Tel: 792-4047 / 792-0087
Fax: 112328

Primo Armbulo III - Secretario Conjunto
Coordinador
Programa de Salud Pblica Veterinaria
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
525 Twenty Third Street, N. W.
Washington, D.C. 20037 - USA
Tel: (202) 861-3190
Fax: (202) 223-5971








Albino Belotto
Asesor en Salud Pblica Veterinaria
Programa de Salud Plica Veterinaria
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Av. 20 de Octubre 2038
La Paz - Bolivia
Tel: 364-757
Fax: 391-296

Roberto Bobenrieth Astete
Asesor en Proteccin de Alimentos
Programa de Salud Pblica Veterinaria
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Sector de Embajadas Norte, Lote 19 
78000 Brasilia, DF - Brasil
Tel: (55-61) 321-1200
Fax: (55-61) 225-1551

Richard James Dawson - Secretario Conjunto
Chief, Food Quality Standards Service
Chief, Joint FAO/WHO Food Standards Programme
Secretary, Codex Alimentarius Commission
FAO
Via delle Terme di Caracalla,
00100 Rome, Italy
Tel: 57974013
Fax: 57973152

Jaime Estupian
Asesor Regional de Salud Pblica Veterinaria
Programa de Salud Pblica Veterinaria
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
525 Twenty-Third Street N.W.
Washington DC 20037 - USA
Tel: (202) 861-3192
Fax: (202) 223-5971





Carlos Alberto Lima dos Santos
Especialista Principal
Programa de Capacitacin en Inspeccin
y Control de Calidad
Divisin de Industrias Pesqueras
Departamento de Pesca - FAO
Via delle Terme di Caracalla, 00144
Rome - Italy
Tel: 57974476
Fax: 06/5404297

Ral Londoo
Director
Instituto Panamericano de Proteccin 
de Alimentos y Zoonosis (INPPAZ)
Programa de Salud Pblica Veterinaria
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Casilla 3092 - Correo Central
(1000) Buenos Aires - Argentina
Tel: 792-4047 / 792-0087
Fax: 112328

Silvia Michanie
Microbilogo de Alimentos
Instituto Panamericano de Proteccin 
de Alimentos y Zoonosis (INPPAZ)
Programa de Salud Pblica Veterinaria
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Casilla 3092 - Correo Central
(1000) Buenos Aires - Argentina
Tel: 792-4047 / 791-0087
Fax: 112328

Norberto Moran
Epidemiologo de Alimentos
Instituto Panamericano de Proteccin 
de Alimentos y Zoonosis (INPPAZ)
Programa de Salud Pblica Veterinaria
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Casilla 3092 - Correo Central
(1000) Buenos Aires - Argentina
Tel: 792-4047 / 792-0087
Fax: 112328


Carlos Prez Hidalgo
Asesor en Alimentacin y Nutricin
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Marcelo T. Alvear 684, 4 Piso 
Capital Federal - Argentina
Tel: 782-9585

Fernando Quevedo
Food Safety Unit (Scientist) and
Member WHO Global Task Force on Cholera Control
World Health Organization (WHO)
20 Av. Appia 1211, Geneve 27
Switzerland
Tel: (4122) 791-3556
Fax: (4122) 791-0746

^^
COMENTARIOS ACERCA DEL DOCUMENTO: "EPIDEMIOLOGICAL STUDIES"



a)                                                                                                                  Definicin de caso:

Algunas
combinaciones de
signos aparentan
tener muy baja
posibilidad de
tratarse de
neumona de
etiologa bacteriana
como por ejemplo
"tos con
sibilancia".  De
esta forma, sera
conveniente
suprimir la
"sibilancia" y el
"estridor"; la
sibilancia por estar
ms relacionada
con la bronquiolitis
y el estridor a los
cuadros clnicos
del crup.

En previos
documentos hemos
mencionado que
en realidad la
sibilancia casi
puede ser utilizada
como signo
excluyente ya que
de acuerdo a los
criterios
actualizados del
Programa IRA de
OPS/OMS, el
aumento de la
frecuencia
respiratoria o el
tiraje, en ausencia
de sibilancia, es
compatible con
neumonas.  En
pases o regiones
donde los
sndromes
broncobstructivos
o las hiper-
reactividades
bronquiales son
frecuentes, estos
criterios son
extremadamente
tiles para un
mejor
acercamiento
clnico al
diagnstico de
las neumonas.

Sugerimos que el
criterio clnico de
entrada para la
identificacin de
los casos para la
colecta de la
muestra sea objeto
de criteriosa
revisin por un
especialista clnico
en neumologa
peditrica o
infectologa
peditrica.

En el momento
oportuno le
podemos proveer
de un set de todas
las publicaciones tcnicas y de los
manuales de la
OPS/OMS sobre
el manejo de casos
de IRA a nivel
ambulatorio, para
ser utilizados por
el consultor.

b)                                                                                                                  Colecta de material

Nos permitimos
hacer algunos
comentarios sobre
la colecta de
material para los
estudios
diagnsticos:

-          Swab de
garganta: 
No esta
claro el
motivo por
el cual ser
hecho ya
que no va
a indicar la
etiologa de
la neumona. 
Pensamos
que el swab
naso-
farngeo
sera ms
apropiado.

-          Anlisis de
antigeno en
la orina. 
Este mtodo
diagnstico
de la
etiologa de
las
neumonas
sigue siendo
objeto de
controversia
ya que la
sensibilidad
especificada
del mtodo
presenta
serias
restriccio
nes, lo que
probable
mente no
recomen
dara a
concluirse
la etiologa
de la
neumona
en bases a
los
resultados
obtenidos.

-          Puncin
Pulmonar: 
Este mtodo
no es
propuesto
pero ha
demostrado
ser valioso
en manos
hbiles.  Los
candidatos
al mismo
seran nios
con
neumona
con
consolid
acin cerca
de la pared
torcica.

-         Cultura
post-
morten.  Los
resultados
generalm
ente no son
buenos.  La
contamin
acin es
muy
frecuente
y adems
muchos de
los pacientes
recibieron
tratamiento
antimicr
obiano antes
de la
defuncin
lo  que
ciertamente
no
contribuye
para
relacionar
entre el
hallazgo y
el real
agente
etiolgico
causal de
la neumona.

-          Cultura de
Orina:  No
est claro
por qu ser
hecha ya
que no va
a revelar la
causa de la
neumona
en el nio.

-          Control de
calidad para
serotipo: 
Se sugiere
una
descripcin
ms
detalleda,
as como
todos los
procedim
ientos de
laboratorio
y clnicos.

Estos seran
algunos aspectos que sugerimos sean profundizados por los especialistas clnico y de
laboratorio que sern consultados para la elaboracin final del protocolo.

c)                                                                                                                  Muestra

Segn lo que
hemos expresado
anteriormente en
relacin al tamao
de la muestra y sus
caractersticas
tambin les sugiero
tener en cuenta que
la concentracin
en trminos de la
mortalidad por
neumonas en los
nios menores de
5 aos, est
especialmente en
los menores de 1
ao y en estos en
el grupo de
lactentes menores
de 3 meses.

En relacin a la
morbilidad, para
establecer los
parmetros de
forma coherente
con el
comportamiento
epidemiolgico,
les sugiero
investigar los datos
registrados en los
sitios a ser
seleccionados para
ejecutar el estudio,
que se haga un
anlisis
retrospectivo de
los dos ltimos
aos (o por lo
menos del ao
anterior) para
conocer el perfil
local del
comportamiento
de la demanda por
neumonas en estos
grupos de edad
(menor de 3 meses,
3-11 meses y 1-
4 aos).  En base
a esa informacin,
se sugiere
establecer las
proporciones de
casos a ser
admitidos en el
estudio, en relacin
al tamao total de
la muestra.



HPM/YB
13/V/92

PREFACIO

La declaracin sobre "La cooperacin tcnica entre los pases de las Amricas en
la conservacin y utilizacin de los primates no humanos" conocida como la Declaracin
de Iquitos, fue  fruto de medio centenar de cientficos procedentes de Europa y de las
Amricas congregados en el "Taller sobre crianza controlada de primates en su propio
habitat", que se realiz en Iquitos, Per, en noviembre de 1986.

Esta declaracin fue objeto de informe a los seores Ministros de Agricultura  de
la Regin en la V Reunin Interamericana sobre Salud Animal a Nivel Ministerial 
(RIMSA) realizada  en abril de 1987, y ellos conscientes de la demanda planteada en
dicho informe aprobaron la Resolucin VIII por la cual se establece el Comit Regional
de Primatologa para las Amricas.

El sentir que ha guiado la elaboracin de estas memorias ha sido la de proporcionar
un documento histrico sobre la I Reunin Ordinaria del Comit Regional de
Primatologa para las Amricas (CORP I) realizada en la ciudad de Seattle, Estado de
Washington,  Estados Unidos de Amrica, en octubre de 1990.

Estas memorias adems tienen la particularidad que ofrecen los temas cientficos
que se trataron en esa reunin y que fueron objeto de controversias, esclarecimientos y
asentimientos.  Ellos dieron gnesis a las recomendaciones que emanaron de los
participantes y que fueron aprobadas por consenso.

La poltica continental que se refiere a la preservacin de los primates no humanos
y su uso sostenido en beneficio de la salud pblica estuvo presente durante toda la
Reunin.  De la documentacin que acompaa a estas memorias tambin fluye la
conceptualizacin de esa poltica, que en este mundo cambiante deber prevalecer con
mayor vigor, ya que ella se constituye vigilante del patrimonio nacional.


Los editores de la presente memoria expresan su mas clido agradecimiento a los
asistentes al CORP I, porque el concurso de ellos, su participacin activa y el manifiesto
de sus experiencias fueron puntos cardinales para el logro de los objetivos de la Reunin
y de la presente memoria.
MENSAJE PARA EL DIA MUNDIAL SIN TABACO 1992

     La celebracin del Dia Mundial sin Tabaco, 31 de Mayo, ha 
adquirido resonancia y reconocimiento en todas las regiones del
mundo porque la adiccin al tabaco se ha convertido en una
preocupacin universal.  Siendo 1992 el Ao de la Salud de los
Trabajadores, el lema de la celebracin del Da Mundial sin Tabaco
est dirigido hacia el logro de Lugares de trabajo libres de
tabaco: ms seguros y saludables.

     La poblacin trabajadora es un grupo muy vulnerable a los
riesgos ocupacionales y a los peligros del tabaquismo en los
lugares de trabajo.  Aunque los riesgos del tabaquismo a la salud,
que se traducen en tres millones de muertes prevenibles cada ao
en todo el mundo son del dominio comn, es lamentable que los
riesgos ocupacionales se desconozcan o peor an, que todava se
ignoren por los responsables de desarrollar programas preventivos
y de promocin de la salud para la poblacin trabajadora.

     Algunos de los hechos que justifican una accin mas enrgica
de parte de la salud pblica contra el tabaquismo en los ambientes
laborales son:

     1.   Riesgos potenciales de incendio y de explosin que causan
numerosos accidentes de trabajo;

     2.   la irritacin y las alergias causadas por el humo del
tabaco, con cambios agudos y crnicos en las vas
respiratorias y en los ojos;

     3.   las prdidas econmicas asociadas al consumo de tabaco:
atencin de salud, ausentismo laboral, aseo y
mantenimiento del mobiliario y equipos, y el pago de
plizas de seguros;

     4.   adems del humo que inhalan los fumadores, la combustin
del tabaco genera una corriente secundaria que contiene
tantos txicos como el humo inhalado, pero que es an ms
peligrosa porque penetra fcilmente a las profundidades
del pulmn.  El tabaquismo en los lugares de trabajo es
causa de muchos problemas porque millones de personas
comparten largas horas cada da, durante muchos aos, y
los no fumadores estn involuntariamente expuestos a las
molestias, peligros y riesgos para la salud que en forma
irresponsable les imponen los fumadores.  Por mucho que
se intensifique la ventilacin en lugares cerrados, los
compaeros de trabajo de los fumadores, en particular los
jvenes,  estn expuestos a un mayor riesgo de cncer del
pulmn, de enfermedades del corazn, de las vas
respiratorias y de otros rganos;

     5.   por otra parte, el humo de tabaco aumenta
considerablemente los riesgos de salud causados por
diversas substancias, materiales u otras caractersticas
que ya pueden estar presentes en muchos ambientes de
trabajo.

     Pero la consideracin mas importante de todas tiene que ver
con el derecho de los trabajadores a respirar un aire libre de
tabaco.  El bienestar comn debe tener preeminencia sobre el
derecho de aquellos que continan consumiendo tabaco en los lugares
de trabajo.  Se necesitan polticas de control del tabaquismo a
todo nivel que conduzcan al mejoramiento del ambiente fsico y 
social, y al mejoramiento de la salud.  Las restricciones
voluntarias adoptadas inicialmente estn dando paso a un vigoroso
conjunto de polticas, leyes y regulaciones a nivel nacional y
local para restringir el consumo de tabaco en lugares de
trabajo.  Tales disposiciones estn recibiendo creciente respaldo
y cuentan con el apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud
y de la Organizacin Mundial de la Salud.

     Los mdicos y dems trabajadores de salud deben mostrar un
mayor compromiso con las acciones de promocin de la salud para
lograr modificaciones y cambios en los estilos de vida que afectan
seriamente la salud de todos.  Es necesario que tomen un papel ms
activo en la sociedad para aumentar la percepcin del pblico sobre
los peligros del tabaquismo y obtener apoyo a las polticas y
medidas para su control.  Los  programas de salud para la poblacin
trabajadora estn llamados a organizar programas de cesacin, de
apoyo social para los adictos y de promocin de polticas para el 
establecimiento de zonas libres de tabaco en los lugares de
trabajo.

     En esta ocasin, apelamos de nuevo a los gobiernos, a las
organizaciones no gubernamentales y a la conciencia cvica de todos
para que den un paso hacia adelante en el cuidado de su propia
salud y hacia el logro de lugares de trabajo libres de tabaco: ms
seguros y saludables.
Dr. Jos Luis Zeballos
Asesor OPS/OMS
Emergencias y
Desastres                                          Washington,
D.C.






      EXPLOSIN DE GAS EN GUADALAJARA, MEXICO, 22-IV-92

INFORME




Introduccin:

La ciudad de Guadalajara, capital del Estado de Jalisco esta
ubicada en la regin centro oeste de la Repblica Mexicana, es
la segunda en importancia de la repblica y se caracteriza por
su intensa actividad comercial e industrial.

Guadalajara ha experimentado en los ltimos aos un desarrollo
industrial y un crecimiento de la poblacin acelerado, desde el
punto de vista econmico el estado de Jalisco es muy rico en
agricultura, industria y comercio.

La poblacin de Guadalajara esta estimada en 1.8 millones de
habitantes pero la poblacin combinada de la capital con las
reas circunvecinas alcanza fcilmente a los 4 millones de
habitantes.  La ubicacin geogrfica del estado de Jalisco
(costa del pacfico de alta actividad ssmica) la hace
vulnerable a desastres naturales tales como terremotos,
erupciones volcnicas, y huracanes, por otro lado el fuerte
desarrollo industrial la hace potencialmente vulnerable a
desastres tecnolgicos.

Las caractersticas del desarrollo industrial en Guadalajara
podran ser comunes a muchos pases latinoamericanos empeados
en un desarrollo industrial acelerado, en el que hay una amplia
gama de productos qumicos como productos intermedios o finales,
y cuya produccin, almacenamiento, transporte, uso, y destino
final de sus deshechos, no pueden ser fcilmente controlados si
no existen fuertes medidas normativas y de control.  En este
sentido los riesgos potenciales para desastres de origen
tecnolgico, y contaminacin del medio ambiente son evidentes.


La explosin de gas:

El da 22 de abril aproximadamente a las 10 de la maana una
secuencia de fuertes explosiones sacudieron la ciudad en la
parte central correspondiente a la Zona Reforma y a lo largo de
la calle Gante.  Como consecuencia de esta explosin y otras
secundarias que ocurrieron en el transcurso del da 22,
aproximadamente 250 personas perdieron la vida y 1470 personas
fueron atendidos por heridas traumticas.  Igualmente, se
destruyeron o fueron seriamente afectadas 1,124 viviendas, 450
comercios, y 600 vehculos a lo largo del rea siniestrada
quedando aproximadamente 5,200 personas sin vivienda.

La magnitud de los daos catalogan a esta explosin como
desastre de origen tecnolgico y sera el segundo en importancia
por sus efectos en la poblacin, despus de la explosin de gas
propano ocurrida en San Juanito, Estado de Mxico en 1984, y en
el cual, alrededor de 500 personas perdieron la vida vctimas
de trauma y quemaduras severas.

La causa de la explosin, inicialmente, se atribuy al derrame
en el sistema de alcantarillado de la ciudad de un solvente (Gas
Hexano), proveniente de una fbrica de aceite vegetal.  El gas
hexano esta clasificado como un gas altamente explosivo que al
ser ms denso que el aire se acumula en la superficie, viaja
rpidamente por los niveles de drenaje y en contacto con el aire
aumenta rpidamente su presurizacin.  Su inhalacin provoca
irritacin de las vas respiratorias y la absorcin por la piel
puede provocar efectos txicos.

Diversas fuentes de informacin coinciden en sealar que la
poblacin del rea afectada se quejaban desde das antes de la
explosin, de la presencia de olor a hidrocarburo que
contaminaba el aire, y cuya presencia se detectaba an en los
sitios domiciliarios de drenaje.

Posteriormente, el gas hexano como agente causante del desastre
qued en duda, al haberse detectado fugas de gasolina en un
poliducto principal que vena desde la refinera de Salamanca,
y perteneciente a Petrleos Mexicanos (PEMEX).  La prdida de
este hidrocarburo, se vaciaba en el sistema de alcantarillado
en cantidades consideradas importantes. En adicin, el lavado
de los tanques de depsito de combustible de PEMEX en la zona
de la "nogalera", y la construccin de un sifn de drenaje
profundo, habran contribuido al derrame de hidrocarburos y al
atrapamiento de gases.

El Procurador General de la Repblica, por instrucciones
expresas de la Presidencia de la Repblica, fue instruido para
llevar a cabo una investigacin exhaustiva y con carcter de
emergencia, a fin de establecer las causas de este desastre. 
De acuerdo al informe presentado el da 26 de abril, la
Procuradura seal que el agente principal causante de la
explosin fue el derrame de gasolina de una fuga de
aproximadamente un centmetro de dimetro del poliducto de
PEMEX, el mismo que fue afectado por un proceso de corrosin por
contacto metal- metal de una tubera de agua, que no estaba
adecuadamente aislada del poliducto, y a la existencia de gas
hexano que se haba detectado en horas previas a la tragedia,
el que habra contribuido a la explosin.  Este mismo informe
establece responsabilidades civiles y penales para autoridades
locales y ejecutivos de instituciones, que habran mostrado
negligencia en la aplicacin de medidas preventivas pese al
conocimiento del alto riesgo.

Las acciones de monitores de fuga de gases y su potencial
explosivo en diferentes partes de la ciudad, fueron
intensificadas a cargo de expertos de instituciones
especializadas, y se estn tomando medidas preventivas de
evacuacin de algunas zonas a las que se consideran de alto
riesgo.

Respuesta del sector salud:

     a) Respuesta mdica de emergencia:

     La ciudad de Guadalajara, siendo la segunda ciudad en
     importancia del pas, concentra importantes recursos de
     infra-estructura de salud y de recursos humanos, la
     respuesta de emergencia en este sentido fue oportuna y
     eficiente.  Hubo una racional coordinacin de la atencin
     y de la distribucin de pacientes a diferentes hospitales,
     con una coordinacin de ambulancias y hospitales desde un
     centro de comando de operaciones, en las que particip
     activamente la Secretara de Salud con su unidad de
     atencin a los accidentes y desastres.

     El xito de una atencin oportuna en el tiempo crtico se
     refleja en la baja tasa de letalidad entre los
     hospitalizados, pese a la seriedad de las lesiones.  Aunque
     al momento de escribir este informe an no exista un
     diagnstico consolidado de los pacientes atendidos,
     informes disponibles permiten apreciar que la mayora
     fueron atendidos debido a fracturas expuestas, trauma de
     trax y abdomen, trauma craneoenceflico y
     politraumatizados.  No se atendieron casos de quemaduras ni
     asfixia por gases.  Las causas de mortalidad han sido
     atribuidas a casos de trauma severo y sofocacin.

     No obstante el xito de la respuesta oportuna, diversas
     fuentes indican que el manejo de la fase pre-hospitalaria
     requiere mejorarse.  En efecto, grupos de voluntarios, en
     su afan de socorrer a los heridos, podran haber causado,
     inadvertidamente, lesiones adicionales a los politraumati-
     zados, especialmente a aquellos que hubiesen sufrido
     lesiones de columna.  

     La capacitacin de los grupos de emergencia en tcnicas de
     manejo y traslado de pacientes traumatizados, as como el
     entrenamiento de los equipos dedicados a bsqueda y rescate
     de vctimas atrapadas merece una particular atencin, a fin
     de mejorar la calidad de la asistencia de emergencia y
     traslado de las vctimas.

     Por la caracterstica de este desastre, no fue posible
     efectuar triage en el sitio del desastre. 

     b) Bsqueda y Rescate:

     Aproximadamente 30 brigadas de bsqueda y rescate locales
     y del Distrito Federal participaron en las operaciones de
     socorro.  No fue necesario el apoyo internacional y la OPS
     comunic oportunamente a los interesados a fin de detener
     la ayuda internacional no solicitada.

     A diferencia de las operaciones de socorro en casos de
     terremoto, en las que hay expectativa de descubrir vctimas
     con vida en espacios confinados con alguna reserva de aire,
     la naturaleza de este desastre (explosin con colapso de la
     estructura del drenaje), dio poca esperanza de encontrar
     sobrevivientes.

     Por otro lado, se ha cuestionado el hecho de que el empleo
     temprano de maquinaria pesada haya impedido brindar mayor
     oportunidad a los grupos de rescate de buscar
     sobrevivientes.  Hasta el 26 de abril, a cuatro das de la
     tragedia, se hablaba extra-oficialmente del rescate de 16
     vctimas por intervencin directa de los grupos de rescate,
     de los cuales dos fueron rescatados con vida.

     Nuevamente se abre la interrogante sobre la eficacia de las
     tcnicas disponibles para bsqueda y rescate.  Urge
     acumular informacin sobre la eficiencia de stos medios
     tal como el uso de perros rastreadores, o la alternativa
     del empleo de equipos ms sofisticados como los equipos de
     sonar, fibroscopios, rayos infrarrojos, etc.  Esto abre una
     perspectiva de mayor investigacin en el campo de rescate
     de 
     vctimas atrapadas.  Queda tambin como hiptesis de
     investigacin, en que medida habra sido afectada la
     eficacia de los perros rastreadores por la saturacin del
     olor a gas que todava se perciba en algunas reas.

     c) Albergues temporales:

     Se instalaron en un principio 30 albergues temporales que
     dieron alojamiento a 5,000 damnificados, posteriormente
     estos albergues se redujeron a 4.  Se reforz la vigilancia
     epidemiolgica y se proporcionaron los servicios
     esenciales, tanto mdicos, como de apoyo psicolgico.  El
     ejrcito contribuy a proporcionar los alimentos a los
     refugiados en los albergues.  Se puso especial cuidado en
     el consumo de agua potable (garrafones), y en la higiene
     del manejo de alimentos.

     Al igual que lo observado en desastres anteriores, es
     elogiable la muestra de solidaridad de la poblacin
     Mejicana, particularmente, en lo que se refiere a dotacin
     de alimentos y abrigo.  En los albergues, se pudo notar la
     abundancia de alimentos esenciales y de ropa donada por la
     comunidad.

     A pesar de la tragedia, no se interrumpi la Campaa del
     Da Nacional de Vacunacin.  Esta se llevo a cabo dos das
     despus del desastre, de acuerdo al programa inicial. 
     Tambin se puso nfasis en la vacunacin contra el ttano
     para los grupos de rescate.

     d)   Saneamiento, monitores de calidad ambiental:

     Las autoridades de salud pusieron especial cuidado en la
     vigilancia de la calidad del agua, y en la determinacin de
     los riesgos potenciales para la salud y el ambiente
     derivados de las aguas de drenaje con el apoyo del
     laboratorio de salud pblica y de otros laboratorios
     externos.  Sin embargo, hay aspectos que requieren ser
     reforzados, tales como el de proporcionar equipo bsico
     para el monitoreo diario de fugas y deteccin de agentes
     qumicos de potencial txico.

     Adquiere especial significado la evaluacin de la
     integridad del sistema de distribucin del agua potable a
     domicilio.  La fuerza de las explosiones pudo haber daado
     algunas tuberas tanto de agua potable como de
     alcantarillado en zonas residenciales, existiendo el riesgo
     de contaminacin por sifonamiento de aguas de deshecho.  En
     este sentido, el monitoreo de la calidad de agua y la
     vigilancia de enfermedades entricas constituye una
     prioridad, ms an, teniendo presente el riesgo del clera. 
     
    e)   Autosuficiencia de medicamentos y suministros mdicos:

     No obstante la magnitud del desastre, el Estado fue auto-
     suficiente atendiendo sus necesidades de suministros
     mdicos sin ayuda del gobierno central ni de la cooperacin
     internacional.  Sin embargo, la ayuda enviada
     voluntariamente por pases o instituciones amigas fue
     recibida por cortesa.  La zona afectada significo menos
     del 5% del espacio geogrfico de la ciudad, no obstante la
     extensin longitudinal de aproximadamente 10Km de la zona
     del desastre.

     f)   Apoyo de la OPS:

     Tan pronto como se tuvo conocimiento del desastre, el Dr.
     Juan Manuel Sotelo, Representante de la OPS en Mxico,
     solicit el apoyo del Programa de Preparativos para
     Situaciones de Emergencia y Coordinacin del Socorro en
     Casos de Desastre de la OPS para conseguir un experto de la
     Oficina Central, para apoyar a las autoridades de Salud del
     Estado de Jalisco en la evaluacin del impacto sobre el
     sector Salud.  El suscrito y el Dr. Diego Gonzlez Machin,
     toxiclogo del Centro Panamericano de Ecologa Humana y
     Salud, nos desplazamos a Guadalajara y trabajamos
     conjuntamente con las autoridades y tcnicos de la
     Secretara de Salud en lo siguiente:

     1) Estimar los riesgos potenciales mediante observacin
     directa del rea afectada y de otros sectores de la ciudad;

     2) Determinar si exista o no necesidad de asistencia
     internacional;  

     3) Identificar acciones de apoyo de la OPS para la fase de
     seguimiento inmediato al perodo de emergencia;

     4) Formular recomendaciones para acciones operacionales de
     incumbencia directa del sector salud.

Conclusiones y recomendaciones:

    Por la informacin disponible, la ciudad de Guadalajara es
     vulnerable a desastres naturales y aparentemente altamente
     vulnerable a desastres de origen tecnolgico,
     particularmente a aquellos ocasionados por agentes
     qumicos.

    Este desastre refleja su vulnerabilidad e indica la
     necesidad de elaborar un anlisis detallado de esta
     vulnerabilidad y actualizar los estudios existentes.

    En el estudio de riesgos y vulnerabilidad, debe merecer
     especial atencin la vulnerabilidad de los hospitales y
     escuelas, y aplicar medidas de prevencin y mitigacin.
   Los planes del sector salud para atencin a los desastres
     deben formar parte de los programas de educacin continua
     en los hospitales y deben de incorporarse a la enseanza de
     las disciplinas de salud y de ingeniera.

    Se debe reforzar la infra-estructura de la unidad de
     atencin a los desastres para optimizar su capacidad
     normativa, de coordinacin sectorial, y de enlace inter-
     sectorial.

    De existir asistencia internacional, sta debe de ser
     destinada (como prioridad) a la fase de reconstruccin. 

    Se recomienda explorar la cooperacin de la OPS en las
     siguientes reas:

     1)   Dotacin de equipo e instrumental bsico para el
monitoreo (qumico y bacteriolgico) de la calidad del
agua, y de la presencia de agentes qumicos y de
potencial txico.  Monitores de aguas residuales,
monitores de fuga de gases de riesgo para la salud.

     2)   Reforzamiento del laboratorio de salud pblica para el
funcionamiento de una unidad de toxicologa.  Existe
el ambiente fsico y alguna infra-estructura de
equipo.

     3)   Desarrollo de un programa de capacitacin en manejo de
aguas residuales, agentes qumico txicos, y manejo de
desastres.

     4)    Establecimiento de una red de toxicologa.

     5)   Prevencin y mitigacin, manejo de desastres y apoyo
a la unidad de atencin a los desastres de la
Secretara de Salud, dotacin de material informativo
y publicaciones,  capacitacin en desastres
tecnolgicos.

     6)   Apoyo para la elaboracin del estudio de casos.

Anexos

    Lista de personas entrevistadas
    Estadsticas (cuadros y grficos)
    Lista de solicitud de equipo para monitoreo de residuos
     peligrosos y de contaminacin del medio ambiente,
     presentada por la Secretara de Salud y Bienestar del
     Estado.



\ALICIA\XPLOSION.MEX
Doc.: J.L. Zeballos
12 de mayo de 1992                                            



       EXPLOSIN DE GAS EN GUADALAJARA, MEXICO                

22 de Abril de 1992














I N F O R M E












        Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS)
*
Programa de Preparativos para Situaciones
de Emergencia y Coordinacin del
Socorro en Casos de Desastre









CONTENIDO





     1.   Informe


     2.   Lista de personas entrevistadas


     3.   Anexos (cuadros y grficos)


     4.   Lista de equipo solicitado por la Secretara de Salud y Bienestar del
Estado de Jalisco para consideracin de la cooperacin
internacional y de la OPS.
1. ASESOR EN PROMOCIN DE LA SALUD Y PREVENCIN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES
   CRNICAS NO TRANSMISIBLES

2. Puesto No. .5926

3. Bajo la supervisin tcnica y administrativa del Representante de la OPS/OMS y la supervisin tcnica de
   los coordinadores de los programas de HPA y DHS, el funcionario presta servicios al pas en calidad de
   asesor en diversos aspectos relacionados con la prevencin y control de las enfermedades crnicas no
   transmisibles.

   Especficamente, es responsable de:

a) Colaborar en la formulacin de polticas, en la programacin e implementacin de planes a corto, mediano
   y largo plazo, y en la definicin de reas prioritarias para los programas de enfermedades crnicas no
   transmisibles y de promocin de la salud;

b) Cooperar con las instituciones nacionales en la aplicacin de los mtodos y principios de la epidemiologa
   a los fines de los programas de su competencia;

c) Asistir al pas en el desarrollo de estudios orientados a la determinacin de la magnitud y distribucin de
   las enfermedades crnicas no transmisibles, que sirvan de base para el perfeccionamiento de los programas
   de control y previsin y el mejoramiento y educacin de los servicios a los fines de dichos programas;

d) Recopilar y consolidar la informacin de base necesaria para establecer un perfil de la situacin nacional
   en este campo, monitorear su desarrollo e identificar las posibilidades de cooperacin tcnica en las reas
   de servicios, capacitacin e investigacin;

e) Asesorar en el desarrollo de proyectos nacionales e interpases con el propsito de demostrar la factibilidad
   de los estudios epidemiolgicos y la efectividad de las medidas teraputicas y de prevencin, y facilitar la
   organizacin de programas nacionales de control;

f) Asistir al pas en el desarrollo de actividades de promocin de la salud, dndole la debida relevancia a la
   utilizacin de los medios de comunicacin social en programas comunitarios que persigan la prevencin de
   los riesgos en el campo de las enfermedades no transmisibles;

g) Recopiar, analizar y difundir informacin sobre los desarrollos y avances que se produzcan en el rea;

h) Identificar y movilizar los recursos existentes en el pas, promoviendo su adecuada utilizacin;

i) Preparar el programa anual de trabajo y presupuesto y los planes de trabajo cuatrimestrales en el rea de su
   competencia;

j) Cooperar con otras unidades tcnicas de la Representacin en el pas y de otras reas programticas de la
   Organizacin, en la maximizacin de la efectividad de las actividades del programa y en la utilizacin de
   los recursos;

k) Realizar otras tareas relacionadas que se le asignen.

4. El puesto requiere capacidad de anlisis, independencia de juicio y poder de conviccin para proveer
   cooperacin tcnica y orientaciones destinadas a la readecuacin de un sistema de servicios de salud frente
   a una nueva situacin epidemiolgica.  El cargo requiere moverse con fluidez en las disciplinas de
   epidemiologa y planificacin/organizacin de servicios de salud.





5. El Representante OPS/OMS discutir con el Asesor en Promocin de la Salud los grandes cursos de accin,
   objetivos generales y resultados a alcanzar que se desean.  El supervisor revisar y aprobar el programa
   anual de trabajo y presupuesto y los PTC's correspondientes.

6. Graduado de una escuela mdica reconocida.  Estudios de posgrado de nivel de maestra en salud pblica
   con nfasis en epidemiologa, prevencin de enfermedades crnicas no transmisibles y/o planificacin y
   organizacin de servicios de salud de adultos.

   Excelente conocimiento del espaol y conocimiento y manejo como lengua de trabajo del idioma ingls.

7. A nivel nacional, cinco aos de experiencia epidemiolgica y clnica en el campo de las enfermedades
   crnicas y/o en la direccin y organizacin de programas de promocin, prevencin y control.

   A nivel internacional, cinco aos de experiencia en programas de cooperacin tcnica y actividades de
   investigacin en el campo de las enfermedades crnicas no transmisibles.

Executive Committee of the Directing Council
109 Meeting
Washington, D.C., June 1992
Document CE109/24
Provisional Agenda Item 4.10
Workers' Health



RESUMEN

        Este documento se presenta al Comit Ejecutivo para informar sobre el cumplimiento de los mandatos
de la XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana y propone el anlisis del Plan de Accin de la Iniciativa
"Ao de la Salud de los Trabajadores".

        Esta rea programtica prioritaria para el cuadrienio 1991-1994 ha sido contemplada por la Resolucin
XIV de la referida Conferencia Sanitaria Panamericana, para promover el refuerzo y articulacin de
actividades y nueva cultura de salud de los trabajadores con nfasis en la promocin, prevencin y
proteccin de la salud.  La Comisin Organizadora de la Iniciativa aprob un Plan de Accin para lograr
la decisin poltica y la participacin de los interlocutores sociales, de acuerdo con la Declaracin sobre
Salud de los Trabajadores de Washington, D.C. del 26 de febrero de 1992.  Se espera que el Consejo
Ejecutivo manifieste su concordancia a esta Declaracin y al Plan de Accin y conceda sus orientaciones
para mejor lograr el impacto deseado.

        Las metas de la Iniciativa son que todos los pases aprueben un Plan Nacional de Desarrollo de Salud
de los Trabajadores; y que por lo menos diez pases lo implanten.  El Plan considera lneas de accin para
la extensin de cobertura bajo la coordinacin gubernamental, empresas y trabajadores, con la colaboracin
de los medios de informacin masiva y de educacin, con especial atencin a los grupos de trabajadores
menos atendidos, alternativas como la Atencin Primaria de Salud, los Servicios Locales de Salud y nuevas
modalidades en la Seguridad Social.   Los componentes bsicos contribuirn para que la atencin a los 
trabajadores tenga un enfoque ergonmico que considere simultneamente ambiente, tcnicas, maquinaria,
organizacin laboral y prevencin en el trabajo.  Las nuevas prestaciones contemplarn las realidades
actuales, socioeconmicas y laborales, los nuevos riesgos y las posibilidades de prevencin tcnica y
mdica para contribuir a la eliminacin de factores de riesgo laboral que daan directamente a los
trabajadores expuestos y perjudican a la poblacin en general. 

        Se prepar una gua para elaborar los Planes Nacionales de Desarrollo de Salud de los Trabajadores,
que considera marcos de referencia, metas especficas y las mayores carencias y forma de eliminarlas, por
medio de la vigilancia epidemiolgica, la investigacin, informacin y educacin.

        La entrega de cooperacin de la Organizacin en esta rea prioritaria de salud justifica la
intensificacin de asesora a los pases, no slo por el Programa de Salud de los Trabajadores sino a travs
de la convocacin de los centros colaboradores de la OMS en salud de los trabajadores.  La Organizacin
viene concentrando su actuacin en actividades definidas por un grupo interprogramtico, considerando las
actividades que cada programa debe realizar en su rea de especialidad y pericia y las que justifican
acciones interprogramticas en salud de los trabajadores.  La colaboracin y solidaridad interprogramtica,
a nivel de la Oficina y de los pases permitir lograr mejores niveles de salud y bienestar para la fuerza
laboral, extender el tiempo promedio de vida activa, disminuir el ausentismo, el sufrimiento humano y las
incapacidades y, por ende, aumentar la produccin y el desarrollo financiero y social.  Esta sesin de la
Reunin de los Cuerpos Directivos en 1992 significa un marco histrico que corresponde al Acto Oficial
de Apertura del Ao de la Salud de los Trabajadores.Executive Committee of the Directing Council
109 Meeting
Washington, D.C., June 1992

Document CE109/24
Provisional Agenda Item 4.10
Workers' Health



Introduccin

        Este documento se presenta al Comit Ejecutivo de esta Organizacin cuando se
celebra en la Regin de las Amricas el Ao de la Salud de los Trabajadores, para
informar sobre las actividades y la cooperacin que la oficina y los pases han venido
desarrollando en cumplimiento de los mandatos sobre salud de los trabajadores de la
XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana.  El Secretariado propone que se analice el
Plan de Accin (Anexo II) de la Iniciativa denominada "Ao de la Salud de los
Trabajadores" y la Declaracin sobre Salud de los Trabajadores (Anexo IV) para que
el Comit Ejecutivo manifieste su concordancia y conceda sus orientaciones para lograr
el impacto esperado.

        Salud de los Trabajadores fue designada por la XXIII Conferencia Sanitaria
Panamericana como una de las ocho reas programticas prioritarias para el cuadrienio
1991-1994.  Durante la misma Conferencia, los Ministros de Salud aprobaron la
Resolucin XIV sobre Salud de los Trabajadores (Anexo I), que designa el "Ao de la
Salud de los Trabajadores" en la Regin de las Amricas.

        El objetivo de esta Iniciativa "Ao de la Salud de los Trabajadores" es lograr
mayor atencin para la salud de la poblacin activa sin reducir los esfuerzos dedicados
al desarrollo de los proyectos y actividades de nivel nacional, subregional o regional en
curso y, en los pases, promover el refuerzo y articulacin por medio de un programa
global y de un mayor espectro poltico.  Dando alta visibilidad al rea de salud de los
trabajadores en 1992 se espera lograr un compromiso de liderazgo, el estmulo de
informacin entre los empresarios y los trabajadores sobre los problemas y causas de los
accidentes y enfermedades relacionadas con el trabajo, y el desarrollo del espritu
preventivo.  Esto debe resultar en aumento de recursos orientados a los programas de
salud ocupacional y planes de accin que estn preparados o en preparacin, y contribuir
al reconocimiento generalizado de su importancia social y econmica.  Debe inducir los
cambios de actitud necesarios para que, al finalizar las campaas promovidas durante la
Iniciativa, persistan las actividades y estructuras; se incremente la atencin a la salud de
los trabajadores; y se promueva una nueva cultura en salud de los trabajadores, con
especial nfasis en los aspectos de promocin y proteccin de su salud, capacidad de
trabajo y prevencin de los factores de riesgo laboral.

Comisin Organizadora de la Iniciativa "Ao de la Salud de los Trabajadores"

        Para la preparacin de esta Iniciativa se constituy una Comisin Organizadora
integrada por miembros de alto prestigio poltico y cientfico, entre los cuales se cuenta
con dos personalidades que han sido Presidentes de pases de la Regin.  La Comisin
tiene a su cargo promover amplia difusin para lograr confirmacin de la decisin poltica
y estimular la participacin activa de los interlocutores sociales.  Estos trminos estn
contemplados en la Declaracin sobre Salud de los Trabajadores de Washington, D.C. del
26 de febrero de 1992, firmada por la Comisin, y cuyo contenido se pretende ver
reforzado con el apoyo de los Cuerpos Directivos, para hacerla llegar a todas las agencias
e instituciones involucradas y que pueden facilitar la movilizacin de recursos y entrega
de cooperacin.

Plan de Accin de la Iniciativa

        El desarrollo de la Iniciativa ser orientado por el Plan de Accin, revisado y
aprobado por la Comisin Organizadora, cuyos lineamientos programticos esperamos
ver adoptados por los Cuerpos Directivos y por los Pases Miembros.  Est orientado a
lograr dos metas:

Que todos los pases de la Regin formulen o revisen y aprueben un Plan Nacional
de Desarrollo de Salud de los Trabajadores.

Que por lo menos diez pases de la Regin hayan constituido mecanismos de
articulacin, coordinacin y cooperacin intersectorial y configurado un Comit
Nacional de Salud Ocupacional que ponga en ejecucin los Planes Nacionales de
Desarrollo de Salud de los Trabajadores.

        Para preparar un Plan Nacional y alcanzar sus objetivos es indispensable obtener la
participacin de los gobiernos, de las empresas y de los trabajadores.


Planes Nacionales de Desarrollo de la Salud de los Trabajadores

        Uno de los propsitos de los Planes Nacionales es conseguir la coordinacin de todas
las agencias e instituciones, gubernamentales y no gubernamentales, que puedan
contribuir efectivamente a la promocin y proteccin de la salud de los trabajadores,
dando prioridad a la prevencin de los factores de riesgo laboral, con la colaboracin de
las empresas y de los trabajadores.

        En el sector gubernamental existen diversas instituciones con responsabilidad bsica
por la preparacin, ejecucin y evaluacin secuencial del Plan Nacional que
tradicionalmente trabajan aisladamente y con orientaciones especialmente dirigidas a la
patologa, y que resumidamente comentaremos:

        -  Ministerio de Salud, que presta cuidados curativos y de rehabilitacin a los
trabajadores enfermos; 

        -  Ministerio de Trabajo, cuyos principales intereses estn orientados a la legislacin
sobre la prevencin laboral y normas que condicionen el ambiente y las tcnicas
usadas en el trabajo, cuya aplicabilidad es difcil y evidencia limitaciones para
lograr su implantacin y la fiscalizacin efectiva de su cumplimiento;

        -  Instituciones de Seguridad Social, o de Seguros, a las que corresponde atender a
los trabajadores afiliados, cuando estn enfermos, y compensarlos cuando hayan
perdido capacidad laboral; 

        -  Institutos especializados en Salud Ocupacional, algunas veces integrados bajo el
Ministerio de Trabajo y en otras integradas al Ministerio de Salud;

        -  Ministerios de Agricultura, Industria y Comercio, que tienen un rol importante para
preparar, divulgar y hacer cumplir las normas; 

        -  Ministerio de Educacin, al que corresponde lograr un cambio de actitud y
divulgacin para identificar los factores de riesgo para la salud de los trabajadores
y encontrar los medios ms eficaces de eliminarlos o controlarlos, actuacin que
es mucho menos costosa y ms eficiente que las acciones curativas y de
compensacin.

        En el sector no gubernamental, adems de las agencias involucradas, de los sindicatos
y gremios, corresponde destacar la importancia de la participacin de los empresarios y
de los trabajadores que, en este mbito, es esencial y fundamental.  Sin su colaboracin
activa y consciente no ser posible llevar adelante el progreso econmico y la estabilidad
social que puede resultar de los programas orientados a mejorar la salud y la capacidad
laboral de la poblacin activa.
       La participacin de los medios de informacin masiva y de educacin para la
formacin es indispensable para lograr que la preparacin de los recursos humanos en
todas las profesiones y oficios tengan una nueva actitud orientada a la prevencin, y a la
promocin y al mantenimiento de su salud.

        Los Planes Nacionales, orientados a mejorar la situacin de salud de los trabajadores,
consideran lneas de accin para la extensin de cobertura de salud a los trabajadores ms
expuestos, ms vulnerables o menos atendidos, tales como los nios, las mujeres, los
indgenas y los minusvlidos, as como los del sector informal, teniendo en cuenta que
slo un bajo porcentaje, menos del 10% de la poblacin activa, se beneficia actualmente
de atencin global de acuerdo con los instrumentos de la OIT.  Estas lneas de accin
tendrn que ser innovadoras, contemplando alternativas como la Atencin Primaria de
Salud y los Servicios Locales de Salud, adems de considerar nuevas modalidades en la
Seguridad Social para que sean contempladas acciones preventivas y no solamente
curativas.  Los planes contemplan diversos componentes bsicos tales como: polticas
especficas, legislacin, reglamentacin y normalizacin, promocin, utilizacin de la
comunicacin social, informacin, generacin de conocimiento y vigilancia
epidemiolgica, participacin activa, desarrollo de recursos humanos, fortalecimiento
institucional y desarrollo de servicios y programas, vigilancia y control.  La atencin a las
personas tendr un enfoque ergonmico para que simultneamente se consideren el
ambiente y las tcnicas laborales, la maquinaria y herramienta, la organizacin del trabajo
y especialmente la educacin en salud y prevencin en el trabajo.  
       Lo referido evidencia la necesidad de revisar el tipo de prestaciones que
tradicionalmente las instituciones vienen ofreciendo a los trabajadores, para que se
contemplen las realidades actuales, socioeconmicas y laborales, los nuevos riesgos y las
posibilidades de prevencin tcnica y mdica.

        La preparacin de un Plan Nacional debe, por lo tanto, lograr tambin que las
estructuras institucionales constituyan una red de informacin que esencialmente
promueva la eliminacin de trabajo insalubre, peligroso, explosivo, txico e incmodo,
dando prioridad a la reduccin de los factores de riesgo laboral que no slo daan la salud
de los trabajadores directamente expuestos, sino que adems producen alteraciones
ambientales que perjudican a la poblacin en general.  As mismo es necesario adaptar las
exigencias y las condiciones del trabajo a la capacidad y habilidad de la mujer y el
hombre trabajador.

        Se ha preparado una gua (Anexo III) para elaborar y revisar los planes nacionales de
desarrollo de salud de los trabajadores.  Se pretende una cooperacin entre las diversas
instituciones, entre los diversos programas de salud, de tipo multidisciplinario, con el
apoyo y la colaboracin de la comunidad, agrupaciones gremiales y sindicales, y
especialmente de los empresarios y trabajadores.

        Los Planes Nacionales de Desarrollo de la Salud de los Trabajadores tendrn, entre
otros, los siguientes marcos de referencia y metas especficas:
       Mejora del estado de salud de los trabajadores:
Reducir el nmero de accidentes mortales
Reducir los casos de incapacidad y de enfermedad
Reducir las enfermedades relacionadas con el trabajo
Promover factores que contribuyen positivamente a la salud
Promover la educacin para la salud y estilos de vida saludables
Instrumentar medidas para aumentar el tiempo promedio de vida activa

        Adaptar las condiciones de trabajo a las caractersticas de los trabajadores:
Reduccin de riesgos (priorizando los factores de riesgo ms serios)
Crear mejores condiciones de seguridad e higiene en el lugar de trabajo
Garantizar condiciones sanitarias bsicas en todos los lugares de trabajo
Controlar la exposicin a concentraciones de sustancias peligrosas 

        Definir un Plan de Accin Nacional:
Participacin generalizada y cooperacin interinstitucional
Programas, servicios, proteccin, prevencin
Contemplar los grupos menos atendidos
Utilizar estrategias innovadoras
Colaboracin de la higiene, seguridad y salud ocupacional, y de otras disciplinas
orientadas a la problemtica, con aprovechamiento de las estructuras existentes
       La preparacin del Plan Nacional presupone identificar las mayores carencias y
encontrar las formas de eliminarlas.  Entre ellas son habituales las relacionadas con:

        Personal para lograr los objetivos de prctica, investigacin y capacitacin
        (capacitacin a todos los niveles; entrenamiento en salud ocupacional para
        trabajadores de salud; preparacin de especialistas de seguridad, higiene, medicina
        del trabajo y otras disciplinas de la salud ocupacional; entrenamiento de trabajadores
        y empleadores).

        Vigilancia epidemiolgica en salud de los trabajadores que permita la identificacin
        de los grupos especialmente vulnerables y los que estn expuestos a importantes
        factores de riesgo y a patologa relacionada con el trabajo.

        Investigacin en: lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo; factores de
        riesgo; tcnicas de medicin; herramientas y equipo; grupos especialmente
        vulnerables y menos cubiertos; y tcnicas de prevencin.

        Informacin y educacin para facilitar la sensibilizacin y el auto-cuidado, y
        contribuir a que las intervenciones sean ms efectivas.

        Mejora de la preparacin de los recursos humanos para todas las profesiones y
        oficios, ofrecindoles la necesaria capacitacin para considerar y participar en las
        acciones de prevencin en el trabajo y de promocin de la salud de los trabajadores.
Entrega de Cooperacin en Salud de los Trabajadores por la Organizacin

        Para apoyar la convocacin de los grupos de trabajo nacionales, los comits
interinstitucionales y comisiones tcnicas multidisciplinarias con responsabilidad en la
formulacin de polticas y planes y su puesta en ejecucin, la Organizacin est
intensificando la asesora a los pases, utilizando para eso toda la capacidad instalada o
a su alcance.

        En ese sentido y para dar prioridad a salud de los trabajadores, adems de convocar
la participacin de los Centros Colaboradores en Salud de los Trabajadores, la
Organizacin viene concentrando su actuacin en actividades definidas por el Grupo
Interprogramtico de la OPS para la Salud de los Trabajadores, que est identificando las
actividades que cada Programa debe hacer en su rea de especialidad y pericia en relacin
a salud de los trabajadores, y las acciones que necesitan de una colaboracin
interprogramtica.  El mismo tipo de colaboracin articulada se est proponiendo en las
Representaciones.  

        Para la entrega de cooperacin se utiliza el siguiente esquema:

















OPS Y COOPERACION EN SALUD DE LOS TRABAJADORES

        En las Representaciones (apoyo generalizado y acciones del punto focal para Salud
        Ambiental y Ocupacional)

        Por actividades generales (informacin, conocimiento, capacitacin, becas,
        investigacin, iniciativas interpas, cooperacin interpas)

        Por actividades de los diversos programas orientados a aspectos de la salud de los
        trabajadores, coordinadas por el Grupo Interprogramtico de la Oficina Central

        Por el Programa de Salud de los Trabajadores (coordinado por Salud Ambiental)


        Se elabor un documento bsico para evaluar el progreso de la ejecucin de la
Resolucin XIV.  Este documento pretende facilitar a los pases encontrar los
procedimientos ms adecuados para cuantificar los avances y ajustar las orientaciones y
actividades.

        Esperamos que este momento de solidaridad interprogramtica en el mbito de la
Oficina y de los pases permita lograr mejores niveles de salud y bienestar para la fuerza
laboral, extender el tiempo promedio de vida activa, disminuir el ausentismo, el
sufrimiento humano y las incapacidades y, por ende, aumentar la produccin y el
desarrollo financiero y social.  Esta Reunin de los Cuerpos Directivos en 1992, Ao de
la Salud de los Trabajadores, significa un marco histrico que corresponde al Acto Oficial
de Apertura del Ao de la Salud de los Trabajadores.  




^+




        INFORMACIONEDUCACION A TODOS LOS NIVELES
DISEMINACION:  MASIVA
AUDIOVISUAL
TECNICA-CIENTIFICA
COSTO/BENEFICIO
SINDICATOS
EMPRESARIOS
PARLAMENTARIOS

        FORMACION




Catorce cursos de posgrado o Maestra en Salud Ocupacional



METODOLOGIA DE             INVESTIGACION
OTO-TOXICOLOGIA
SALUD Y TRABAJO
INCIDENCIA DE INFECCION EN DIVERSOS GRUPOS LABORALES


 

       PUBLICACIONES


COMITE EDITOR


^^


















        PROTOCOLO PARA DESCRIBIR LA PRACTICA DE LA 

      ENFERMERA Y LA ADMINISTRACION DE LOS SERVICIOS 

       DE ENFERMERIA EN LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD



INSTRUMENTO









INSTRUCTIVO 

 
- Las Partes I, II y III del instrumento se diligencian con 
documentos, informes y estudios del pas que faciliten la 
informacin ms actualizada. 

Los Items 3.6, 3.7, 3.15, 3.16 se diligencian a travs de 
entrevistas a enfermeras que ocupan diferentes cargos en 
diferentes instituciones. 


-La Parte IV del instrumento, Seccin A y B, se diligencian 
consultando informes y documentos de SILOS, y por  entrevista
al Director del SILOS. 

Los siguientes Items de la Seccin C y D se obtienen por 
entrevistas a enfermeras y observacin en el trabajo. 

La Seccin C, Items 4.10, 4.11. 
La Seccin D, Items 4.12, 4.13, 4.14, 4.15, 4.16, 4.17,  4.19,
4.20, 4.21, 4.22, 4.23, 4.24, 4.25, 4.26, 4.27,  4.28. 

Para realizar las entrevistas y observaciones en el  trabajo y
se selecciona una muestra de enfermeras ubicadas  en unidades
hospitalarias y en unidades ambulatorias. 

Se pueden emplear los formularios #1, #2, y #3 para consignar
la informacin de cada una de las enfermeras  entrevistadas y
observadas en su trabajo. 

-La Parte V del instrumento se diligencia con informacin 
obtenida por anlisis de informes y documentos y  entrevistas
a enfermeras de los SILOS (hospital y unidades  ambulatorias). 


-La Parte VI del instrumento se diligencia con datos  obtenidos
a travs del anlisis de documentos. 

El clculo de costo promedio de la actividad se hace sobre la 
base del  salario o sueldo mensual, dividido por el total de 
horas que se trabajan en el mes, para calcular el valor del 
tiempo promedio que se asigna por norma para la actividad (no 
se suman los costos adicionales que se cargan a la actividad, 
porque el salario es el costo mayor diferencial). 

Los beneficios adicionales se identificaran por entrevista a 
las enfermeras y los factores de satisfaccin del cliente, (o 
paciente) por entrevista a pacientes  usuarios de los 
servicios de salud. 






IDENTIFICACION DEL PAIS CASO DE ESTUDIO


1. Nombre del pas:


2. Nombre y direccin de la enfermera responsable en el pas de
dirigir la elaboracin del Caso de Estudio.

Nombre:

Direccin:

Telefono:                         FAX:


3. Ciudades o regiones del pas seleccionadas para llevar a cabo
el estudio.

a)

b)

c)

d)


4. Nombre de las enfermeras responsables del estudio en cada
ciudad o regin seleccionada.

a)

b)

c)

d)







PARTE I. INFORMACION GENERAL SOBRE EL PAIS


- Nombre del pas




SECCION A. Aspectos  Demogrficos y de Salud.



1.1.  Poblacin Total:                 Urbana:           %
Rural:            %
 
 
1.2.  Composicin de la poblacin por edades: (utilice la 
agrupacin por edades empleada en su pas)

Menores de 1 ao


Nio de 1 a 5 aos


Nios de 6 a 15 aos


Poblacin de 16 a 55 aos


Mujeres en edad frtil


Personas mayores de 55 aos



1.3.  Tasa de nacimientos:


1.4.  Expectativa de vida al nacer:

Mujeres 

Hombres



1.5.  Diez (10) primeras causas     Diez (10) primeras causas 

      de Morbilidad General:        de Mortalidad General:

      1.                            1. 
      2.                            2. 
      3.                            3. 
      4.                            4. 
      5.                            5. 
      6.                            6. 
      7.                            7.
      8.                            8. 
      9.                            9. 
     10.                           10. 



1.6.  Tasa de mortalidad:

Infantil

Materna
      
General




SECCION B. Aspectos Socioeconmicos.



1.7.  Principales fuentes de economa del pas:






1.8.  Tasa de desempleo:



1.9.  % de analfabetismo:



1.10. Ingreso per cpita:



1.11. Responsabilidad para la cobertura de la poblacin con
servicios de salud:

Ministerio de Salud     %  Actual cobetura       %

Seguridad Social        %  Actual cobetura       %

Privado                 %  Actual cobetura       %


1.12. Porcentaje del presupuesto nacional, asignado a salud:

1.988       %

1.989       %

1.990       %

1.991       %

1.992       %





SECCION C. Recursos  Humanos de Salud y de Enfermera en el   
        Pas



1.13. Nmero de recursos humanos de salud en el pas. 1.988 -
1.992.

^+


Tipo de Recurso / Ao  Totales                            

1988  1989  1990  1991  1992 


Enfermeras Profesionale                              
Tcnicos de Enfermera                               
Auxiliar de Enfermera                               
Mdicos                                              
Odontlogos                                          
Nutricionistas                                       
Terapistas  (Todo Tipo)                              
Otros                                                



^^

1.14. Cules son las relaciones actuales:
 
Enfermera / Auxiliar de Enfermera:

Enfermera / Mdico:

Enfermera / 10.000 Habitantes:

Enfermera / 100 Camas:
1.15. Existe algn criterio(s) entre las enfermeras del pas
para determinar si estas relaciones son adecuadas o inadecuadas? 


Si                        No


1.16. Qu criterio(s) utilizan para evaluar estas relaciones ?







1.17. De acuerdo con los criterios utilizados, cmo deberan
modificarse las relaciones existentes:

Enfermera / Auxiliar de Enfermera:

  Enfermera / Mdico:


Enfermera / 10.000 Habitantes:


Enfermera / 100 Camas:


1.18. Qu otros indicadores serian ms adecuados para calcular
las necesidades de enfermeras en el pas ?









1.19. Cmo han calculado las necesidades de enfermeras para los
prximos aos en su pas ?

- Para servicios hospitalarios:


- Para servicios de salud comunitarios:

  APS:


  SILOS:








PARTE II. INFORMACION GENERAL SOBRE LA ENFERMERIA EN EL PAIS



SECCION A. Sistema de Educacin de Enfermera.



2.1. El sistema de educacin de las enfermeras depende de:

____  Ministerio de Educacin

____  Ministerio de Salud

____  Otros (Especificar)



2.2. Polticas actuales de educacin en enfermera:








2.3. Categorias de personal de enfermera que se preparan en el
pas:

- Enfermeras Profesionales: (Especificar tipos, ttulos y aos
de preparacin)

 



-Tcnicos de Enfermera: (Especificar tipos, ttulos y aos de
preparacin)





- Auxiliares de Enfermera: (Especificar tipos, ttulos y aos
de preparacin)


-Otros tipos de personal de Enfermera: (Especificar)



2.4. Programas de pregrado y de postgrado para la preparacin
de enfermeras en el pas: 

^+



Tipos de Programas DuracinNo. programas Promedio Total 
Estudiosen el pas    egresos / ao  



















^^
2.5. Tendencias en la educacin de enfermera en el pas:

1. En la orientacin del currculo de pregrado:

2. En la orientacin de la enseanza de postgrado:

3. En la orientacin de la capacitacin de personal auxiliar de
enfermera

4. En el desarrollo de las reas de investigacin en enfermera

5. En la formacin de las enfermeras en administracin

6. En la educacin continuada del personal de enfermera

7. En la coordinacin de docencia, asistencia, investigacin

8. Otras tendencias importantes en la educacin de enfermera
en su pas







SECCION B. Sistema de Administracin de los Servicios de
Enfermera.



2.6. Quin dirige los servicios de enfermera:

- A Nivel Nacional
 

      - A Nivel Regional


- En el HOSPITAL de 3er. Nivel


- En los HOSPITALES de 2o. y 1er. Nivel


- En los SISTEMAS LOCALES DE SALUD (SILOS)



2.7. Polticas del pas en relacin con la organizacin y la
administracin del componente (o servicio) de Enfermera:

- En Instituciones Hospitalarias
 

- En Instituciones de Salud Comunitaria
 


- En Instituciones de Seguridad Social






2.8. Polticas o normas del pas en relacin con la ubicacin
del Profesional de Enfermera en los Sistemas Locales de Salud
(SILOS)






2.9. Cmo se prepara  est preparada la enfermera para asumir
las funciones de administracin del servicio de enfermera en
los Sistemas Locales de Salud ?





2.10. Cmo de definen en la Ley de Enfermera del pas las
funciones de las enfermeras ?









2.11. Tendencias en la administracin y organizacin del
servicio de enfermera.

- En los hospitales de 3er. nivel



- En los hospitales de 2o. y 1er. nivel



- En los servicios comunitarios



- En los Sistemas Locales de Salud








PARTE  III. INFORMACION SOBRE EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD -
ATENCION PRIMARIA DE SALUD Y SISTEMAS LOCALES DE SALUD - SILOS.



SECCION A. Polticas de Salud.



Cules son las principales polticas de salud del pas ?










SECCION B. Polticas sobre APS.



3.1.  Cmo  se  define  en el pas la Atencin Primaria de Salud
? 






3.2. Escriba las principales polticas del pas relacionadas con
la estrategia de Atencin Primaria de Salud.







3.3. Cules elementos de la estrategia de APS han recibido mayor
nfasis en las polticas nacionales ?





3.4. Cmo se operacionaliza la estrategia de Atencin Primaria
de Salud (APS):

- A Nivel Local:



- A Nivel Regional




3.5. Cmo han participado las enfermeras en la definicin de las
polticas de Atencin Primaria de Salud (APS) ?

a) A travs de las Enfermeras del nivel central (Nacional,
Regional, Departamental, Provincial, Estatal) ?

Si               No             

Cmo ?


 


b) A travs de comisiones/grupos interdisciplinarios ?

 Si               No             

 Cmo ?




c) A travs de comisiones especiales de enfermeras ?

Si               No             

Cmo ?




d)A travs de la Asociacin Profesional de Enfermeras ?

Si               No             

Cmo ?





e)A travs de otros mecanismos ?

Cules?





3.6. Existe claridad conceptual (comprensin ) y aceptacin de
la APS en la comunidad ?

Si               No             

Cmo se reconoce la comprensin y aceptacin o la falta de
comprensin y la no aceptacin de la APS  en la comunidad?






3.7. Existe claridad conceptual (comprensin) y aceptacin de
la APS entre las enfermeras ?

Si               No             

Cmo se reconoce la comprensin y aceptacin o la falta de
comprensin y la no aceptacin de la APS entre las enfermeras
?








SECCION C. Polticas y Organizacin de los Sistemas Locales de
Salud - SILOS - en el Pas.




3.8. Existe una poltica nacional para reorientar el Sistema
Nacional de Salud por medio del funcionamiento de los Sistemas
Locales de Salud ?

Si               No






3.9. Cmo se expresa la decisin poltica de poner en
funcionamiento los SILOS ?





3.10. Qu soporte legal tienen los SILOS  en el pas ?






3.11. Cmo se define el Sistema  Locale de Salud (SILOS) en el
pas ?






3.12. Qu orientaciones (principios o normas) oficiales se dan
para organizar los SILOS en el pas ?





3.13. Elabore un cuadro que muestre el estado actual de los
Sistemas Locales de Salud (SILOS) en el pas, y el nmero de
enfermeras vinculadas a estos sistemas.
^+


Departa- PoblacinTotalSe ha ini-No. de Enfer-No. de
mento o  Total    SILOSciado el  SILOS  meras SILOS 
Estado                 funciona- en ple-asig- diri- 
Provincia              miento de no fun-nadas gidos 
SILOS     ciona-       por   
miento       enfer-
Si    No              meras 
















^^
3.14. Cmo ha participado la enfermera en la definicin poltica
nacional que establece los SILOS ?

a) A travs de las enfermeras del nivel central  (Nacional,
Regional, Departamental, Provincial, Estatal)

Si               No

Cmo ?




b)A travs de comisiones / grupos interdisciplinarios

Si               No

Cmo ?




c) A travs de comisiones especiales de enfermeras

Si               No

Cmo ?





d) A travs de la Asociacin Profesional de Enfermeras

Si               No

Cmo ?





e)A travs de otros mecanismos 

Si               No

Cules ?







3.15. Existe claridad conceptual (comprensin) y aceptacin de
los Sistemas Locales de Salud - SILOS - en la comunidad ?

Si               No

Cmo se traduce en la realidad la comprensin y aceptacin, o
la falta de comprensin y la no aceptacin de los SILOS, en la
comunidad ?






3.16. Existe claridad conceptual (comprensin) y aceptacin de
los Sistemas Locales de Salud - SILOS - entre las enfermeras ? 

Si               No

Cmo se traduce en la realidad la comprensin y aceptacin, o
la falta de comprensin y la no aceptacin de los SILOS entre
las enfermeras ?











PARTE IV. LA UBICACION Y FUNCIONES DE LA ENFERMERA EN LOS
SITEMAS LOCALES DE SALUD - SILOS -



SECCION A. Organizacin del SILO (seleccionado para el Caso   
de Estudio)



4.1. Identificacin del SILO: Nombre:


4.2. Ubicacin: rea geogrfica (ciudad y reas dentro de sta)



4.3. Poblacin que cubre:

Total habitantes:

Nmero de familias:

Poblacin por edades que cubre (utilice la agrupacin por edades
empleada en su pas  institucin)



4.4. Area geogrfica:  Zona rural         % Poblacin
Zona urbana        % Poblacin


4.5. Caractersticas socieconmicas de la poblacin que atiende:







4.6. Fuente principal de Economa del rea que cubre el SILOS.





4.7. Estructura organizativa del SILO (Carta de organizacin)

No. de hospitales por tipo:

Servicios ambulatorios (comunitarios)

Otras instituciones con las cuales se coordina  el SILO:



4.8. Cmo se define la misin del SILO ?



4.9. Cmo se define la misin de enfermera en el SILO ?




SECCION B. Recursos Humanos del SILO - Caso de Estudio



4.9.  Nmero de personal de salud y promedio de horas/semana
controladas para prestar servicio en el SILOS.
^+


Personal de Salud      Nmero de Nmero o promedio de    

personas  horas/semana de trabajo


Enfermeras                                              
Auxiliar de Enfermera                                  
Mdicos                                                 
Odontlogos                                             
Nutricionistas                                          
Terapistas                                              
Otros (Anotar)                                          



^^

SECCION C. Ubicacin y funciones de las Enfermeras en las
Unidades del Hospital.



4.10. Ubicacin y funciones de las Enfermeras en la unidad del
hospital. (Ver formulario #1 - Anexo 1)
^+

    
Unidad oNo.deNo. deFunciones que desempea la enfermera  
serviciocamasEnfer-
meras
AtencinAdminis-Edu-  InvestiOtra     
Directa tracin cacingacin func 
   


Pacien          
     
tes             







Grupos          

Comuni          

dad             









Estu-           

dian-           

tes             









^^
4.11. Funciones que desempea la enfermera en forma cooperativa
con el equipo de salud en el hospital.







SECCION D. Ubicacin y Funciones de lasEnfermerasen las Unidades
Ambulatorias: (Centro Salud, Puesto Salud, Unidad Bsica de
Atencin, etc., anote los nombres utilizados en su pas 
institucin).

4.12. Ubicacin y funciones de la Enfemera en unidades
ambulatorias. (ver formulaio #2 - Anexo 2)
^+

    
Tipo de UnidadNo. deFunciones que desempea la enfermera  
Ambulatoria  
Enfer-  
meras AtencinAdminis-Edu- 
InvestiOtra     
Directa tracin cacingacin func 
   


Centro de                           Pacien          
     
Salud                               tes             



Puesto de                           Alum-           

Salud                               nos             



Policlnico                                         



Unidad Bsica                                       

de Atencin                         Otros           



Otros (Listar)                                      





^^

4.13. Funciones que desempea la enfermera en forma cooperativa
con el equipo de salud en las unidades ambulatorias (en la
comunidad).








4.14. Actividades que realiza la enfermera en la atencin de
salud a grupos de la comunidad (ver formulario #3, Anexo 3)
^^

    
Funciones que desempea la enfermera  
      Grupos        
        
AtencinAdminis-Edu-  InvestiOtra   
 
Directa tracin cacingacin func 
   


- Lactantes                                          
     


- Pre-escolares                                      



- Escolares                                          



- Adolescentes                                       



- Tercera Edad                                       



- Familias                                           



- Trabajadores                                       

  (sector formal)                                    



- Trabajadores                                       

  (sector informal)                                  



- Otros                                              

  (especificar)                                      





^^
4.15. Actividades que realiza la enfermera para ayudar a la
Movilizacin Social de la comunidad.
^+


Actividades que rea- Actividades que    Actividades que 
liza sistemticamenterealiza espordica-delega y super- 
(semanal / mensual-  mente ( de vez en  visa, en otras  
mente).              cuando)            personas        














   
^^
4.16. Actividades que realiza la enfermera en los diferentes
cargos en el SILOS, para organizar la comunidad y asegurar su
activa participacin.

^+


Cargos  Actividades que Actividades que Actividades que 
(sele-  realiza sistem-realiza espor- delega y super- 
ccionar ticamente (sema-dicamente (de   visa en el per- 
de 3 ni-nal / mensual)  vez en cuando)  sonal auxiliar  
veles)                                                  


1.                                                      



2.                                                      



3.                                                      





^^
El cargo 1 corresponde al nivel ms cerca de la comunidad y el
cargo 3 corresponde al nivel ms cercano a la direccin.



4.17. Las polticas para la prctica de enfermera en SILOS.

a) Quin determina la poltica de la prctica de enfermera en
los SILOS ?




b) Quin determina la ubicain de las enfermeras en  los SILOS
?




c) Quin define las funciones de la enfermera, en los diferentes
cargos en los SILOS ?









4.18. Al analizar la prctica de enfermera en los SILOS
identifique:

a) Las fortalezas  aquellos aspectos y potenciales positivos
y satisfatorios que favorecen el progreso de la prctica de
enfermera en los SILOS ?






b) Las debilidades o aquellos apectos no satisfactorios de la
prctica de enfermera  que deben mejorarse para hacer efectivo
su papel en los SILOS ?





c) Las oportunidades nacionales, regionales, institucionales,
que favorecen el desarrollo y el progreso actual de la prctica
de enfermera en los SILOS ?





d) Las barreras  amenazas nacionales, regionales,
institucionales, que constituyen dificultad para el progreso de
la prctica de enfemera en los SILOS ?







4.19. Participa la enfermera en el planeamiento estrategico en
los SILOS ?

Si               No

Qu funciones de planeamiento estrategico desempea la enfermera
?








4.20.Asume la enfermera la direccin  del servicio de enfermera
en los SILOS ?

Si               No

Qu funciones de direcin desempea la enfermera ?





4.21. Asume la enfermera funciones de manejo de presupuesto en
los SILOS?

Si               No

Qu funciones en el manejo del presupuesto desempea la
enfermera?  





4.22. Asume la enfermera funciones en relacin con la
planeacin, desarrollo y utilizacin de personal de enfermera
en los SILOS ?

Si               No

Cules funciones desempea en la relacin con:

a) Planeamiento de personal



b) Desarrollo del personal



c) Mejor utilizacin del personal




4.23. Qu criterios o normas han diseado las enfermeras para
calcular las necesidades de personal de enfermera, para los
SILOS ?








SECCION E. Funciones de la Enfermera Directora  de un Sistema
Local de Salud.



4.24. Pueden las enfermeras en su pas asumir funciones de
administracin y direccin de un SILOS ?

Si               No


4.25. Escriba las Funciones de la Enfermera Directora de un
SILOS ?










4.26. Qu aspectos de la preparacin acadmica de la enfermera
le ha facultado el desempeo del cargo de Director de un SILOS
?










4.27. Qu cualidades  aspectos de personalidad facilitan a la
enfermera el desempeo del cargo de Director de un SILOS ?








4.28. Qu  dificultades encuentran las  enfemeras para
desempear cargos de Direccin de SILOS  ?












PARTE V. LA CALIDAD DE LA PRACTICA DE ENFERMERIA Y LA
ADMINISTRACION DE ENFERMERIA EN LOS SILOS


- Se describen los elementos de la prctica de enfermera y de
la administracin de los servicios de enfermera, y su relacin
con los criterios de pertinencia, accesibilidad, equidad,
eficacia y eficiencia de las acciones de enfermera.

- La calidad se describir en trminos de la satisfaccin del
cliente externo (usuarios de los servicios de salud y
enfermera) y la satisfaccin del cliente interno (personal de
enfermera).




SECCION A. Control (monitoreo) de la Calidad de la Prctica de
Enfermera y de la Administracin de Enfermera en los SILOS.



5.1. Qu sistemas existen en el pas para controlar (hacer
monitoreo) la calidad de la prctica de enfermera y de la
administracin de servicios de enfermera en los SILOS ?







5.2. Qu metodologa de evaluacin de calidad emplean en los
SILOS - Caso de estudio - ?







5.3. Existen estandaresde calidad para la prctica de enfermera
en los SILOS ?

Si               No

En caso afirmativo:

a) Anote los estandares de calidad para la prctica de
enfermera en el Hospital.

 

b) Anote los estandares de calidad para la prctica de
enfermera en las unidades ambulatorias.





c) Anote los estandares de calidad de la administracin  de
servicios de enfermera en el SILO (Hospital y servicios
ambulatorios).





5.3. Cmo se establecen los estandares (criterios o normas) de
la calidad de la prctica de enfermera y de la administracin
de servicios de enfermera en los SILOS ?

- Quin ha establecido los estandares (criterios o normas) ?


-Quin controla su aplicacin ?


-Qu proceso se ha empleado para elaborar y aprobar los
estandares de calidad de la prctica de enfermera ?





5.4. Anote su opinin frente a la siguiente declaracin:

Las funciones y actividades de la prctica de enfermera en los
SILOS demuestran el atributo de Pertinencia, porque responden
a las necesidades bsicas de salud, y riesgos de la poblacin
que se atienden en el SILOS. (marque con una X su opinin)

--- Altamente de acuerdo
--- De acuerdo
--- Desacuerdo parcial
--- Total desacuerdo

a) La enfermera hace valoracin integral de las condiciones de
salud y riesgos de las personas, en diferentes etapas de
desarrollo y crecimiento ?

Si            No

b)La enfermera hace valoracin del estado de salud y riesgos de
las familias del SILOS ?

Si            No


c) La enfermera hace valoracin de las condiciones de salud y
riesgos de la comunidad ?

Si            No


d) La enfermera hace valoracin de las condiciones de salud de
grupos de la comunidad ?

Si            No


5.5. Anote su opinin frente a la siguiente declaracin:

La enfermera planea la atencin de enfermera de acuerdo con las
necesidades bsicas de las personas, la familia, la comunidad.
(marque con una X su opinin)

--- Altamente de acuerdo
--- De acuerdo
--- Desacuerdo parcial
--- Total desacuerdo

a) Cules son las necesidades bsicas y los problemas
prioritarios que ha dectectado  en la comunidad que atiende el
SILOS para planear la atencin de enfermera ?




b) Cmo participa la comunidad con la enfermera en el
planeamiento de los servicios de enfermera que se ofrece en los
SILOS ?





5.6. Anote su opinin frente a la siguiente declaracin:

La enfermera organiza y dirige las actividades para distribuir
y asegurar la accesibilidad de los servicios de salud a la
poblacin del SILOS. (marque con una X su opinin)

--- Altamente de acuerdo
--- De acuerdo
--- Desacuerdo parcial
--- Total desacuerdo

a) Cmo reconoce la enfermera la demanda de servicios de salud
por la poblacin del SILOS ?





b) Cmo trabaja la enfermera con la participacin de la
comunidad en la extensin de los servicios de salud a un mayor
nmero de poblacin en el SILOS ?




c) Cmo ha contribuido la enfermera con sus funciones a extender
los servicios de salud, para cubrir un mayor nmero de poblacin
?

 



d) Cmo ha facilitado la enfermera la organizacin y la
asignacin de citas para dar atencin de salud (mdica,
odontolgica y de enfermera) a un mayor nmero de personas y
en forma oportuna ?




e) Qu actividades desarrolla la enfermera en los SILOS para
atender grupos de personas de alto riesgo ?





f) Qu actividades desarrolla la enfermera en los SILOS para
hacer llegar la atencin de salud a grupos de personas
socialmente desprotegidas ?







g) Qu funciones desempea la enfermera para promover el
autocuidado personal, el autocuidado de las familias y de la
comunidad ?





h) Qu hace la enfermera para asegurar  la accesibilidad de los
servicios de  salud  a la comunidad que atiende el SILOS ?

- Cmo asegura la accesibilidad cultural ? (valores, creencias,
costumbres)


- Cmo asegura la accesibilidad econmica ? (costos)



- Cmo asegura la accesibilidad geogrfica ? (localizacin)




5.7. Anote su opinin frente a la siguiente declaracin:

La enfermera organiza los servicios de enfermera y de salud con
equidad, para evitar toda clase de discriminacin en la atencin
de salud a las personas. (marque con una X su opinin)

--- Altamente de acuerdo
--- De acuerdo
--- Desacuerdo parcial
--- Total desacuerdo

a) Evita la discriminacin por sexo ?

Si            No

Cmo ?




b) Evita la discriminacin por edad ?

Si            No

Cmo ?



c) Evita la discriminacin por condiciones socioeconmicas ?

Si            No

Cmo ?




d) Evita otros tipos de discriminacin ?

Si            No

Cmo ?




5.8. Cmo aplica la enfermera la "discriminacin positiva" en
la atencin de salud ?







5.9. Anote su opinin frente a la siguiente declaracin:

La enfermera demuestra eficacia en la prctica y administracin
de servicios de enfermera.  Da la mejor utilizacin posible a
los escasos recursos asignados al servicio de enfermera y de
salud de SILOS,para ayudar a reducir algunos problemas
prioritarios de salud y a mejorar situaciones de salud
deficientes. (marque con una X su opinin)

--- Altamente de acuerdo
--- De acuerdo
--- Desacuerdo parcial
--- Total desacuerdo

a) La enfermera moviliza a la comunidad para resolver problemas
de saneamiento ambiental ?

Si            No

Cmo ?






b) La enfermera motiva a las madres y padres para aumentar la
cobertura de los nios con vacunacin ?

Si            No

Cmo ?




c) La enfermera promueve la lactancia materna ?

Si            No

Cmo ?





d) La enfermera promueve el control de salud oportuno a las
embarazadas?

Si            No

Cmo ?





e) La enfermera ayuda a evitar complicaciones en los pacientes
hospitalizados  en los pacientes que asisten a los servicios
de salud ambulatorios ?

Si            No

Cmo ?





f) La enfermera toma medidas para evitar las ifecciones
hospitalarias o las infecciones al realizar tratamientos  en los
servicios de  salud  ambulatorios ?

Si            No

Cmo ?




g) Las enfermera toma medidas para ayudar a prevenir accidentes
en el hospital o en los pacientes y familiares que asisten al
servicio de salud ambulatorio ?

Si            No

Cmo ?
 




h) La enfermera ayuda a resolver las dificultades para mantener
los apoyos familiares durante la hospitalizacin de uno de sus
miembros ?

Si            No

Cmo ?
 



i) Anote otros problemas que ayuda a resolver la enfermera con
los escasos recursos disponibles.






5.10. Anote su opinin frente a la siguiente declaracin:

La enfermera demuestra eficiencia en la prctica y 
adminstracin de servicios de enfermera.  Obtiene resultados
satisfactorios con las tcnicas y procesos aplicados en la
atencin de salud de la poblacin de los SILOS (marque con una
X su opinin)

--- Altamente de acuerdo
--- De acuerdo
--- Desacuerdo parcial
--- Total desacuerdo

a) Por medio de la educacin en salud, la enfermera ha logrado
algunos cambios saludables en los comportamientos  estilos de
vida de las personas o comunidad de los SILOS ?

Si            No




b) Marque con una X los cambios que se han logrado en las
personas y en la comunidad:

--- Higiene personal
---Higiene de la vivienda
---Higiene con los elementos
---Mejoramiento de los hbitos de nutricin
---Mejor utilizacin de los servicios de salud
---Mayor responsabilidad individual en el cuidado de la salud
---Mayor participacin comunitaria en la atencin de salud
---Evitar o disminuir cigarrillo
---Evitar o dismunuir alcohol
---Evitar o dismunir auto-medicacin
---Disminucin de la drogadiccin
---Disminucin del maltrato de los nios
---Aumento de la autoestima entre las mujeres
---Mayores actitudes para la superacin personal
---Disminucin del maltrato de las mujeres
---Disminucin del maltrato de los viejos
---Otros: (listar otros cambios logrados)


5.11. Anote su opinin frente a la siguiente declaracin:

Por medio de la motivacin y ayuda que presta la enfermera para
la Movilizacin Social se han logrado obras de beneficio social
para la comunidad del SILOS. (marque con una X su opinin)

--- en el ambiente
--- en actividades y medios de recreacin
--- servicios pblicos
--- Escuela, Centro de Salud
---Otros (Anotar)

a) Progresos alcazados en el aumento de la participacin
comunitaria. 





b) Logros alcanzados con el empleo de procesos y tcnicas de
coordinacin intersectorial.







c) Resultados que ha obtenido la enfermera con la utilizacin
de procesos o modelos de coordinacin docencia - investigacin
- asistencia.






SECCION B. La Efectividad y la Calidad de la Prctica de
Enfermera.



5.12. La efectividad de la prctica de enfermera y de la
administracin de los servcios de enfermera en los SILOS, se
aprecia por los efectos o los impactos de las intervenciones en
la salud de las personas, familia y grupos de poblacin. Anote
su opinin frente a esta declaracin.

--- Altamente de acuerdo
--- De acuerdo
--- Desacuerdo parcial
--- Total desacuerdo


5.13.Qu impactos se han logrado en las prcticas de enfermera,
en los SILOS en relacin con:

-Disminucin de EDA.
-Disminucin de IRA.
-Aumento de control de salud de embarazadas.
-Aumento de control de salud de menores de 1 ao.
-Aumento de control integral de salud de escolares.
-Aumento de control integral de salud a trabajadores del sector
informal.
-Aumento de control integral de salud a trabajadores del sector
formal.
-Aumento de control de salud a viejos.
-Aumento de lactancia materna
-Cambios logrados por la enseanza de salud a la persona,
familia, grupos.
-Reduccin de morbilidad general.
-Incremento en la participacin comunitaria.
-Progreso en el autocuidado. -Progreso en la autogestin.
-Progreso en la coordinacin del trabajo intersectorial.
-Cohesin del equipo de salud.
-Otros.




5.14.Anotar otros impactos que se han logrado con la prctica
de enfermera y administracin de los servicios de enfermera
en los SILOS.







5.15.La calidad  de la prctica de enfermera y de la
administracin de enfermera en los Sistemas Locales de Salud
(SILOS), se puede valorar por medio de los siguentes
indicadores:

a) Satisfaccin del usuario de servicios de enfermera (cliente
externo)

b)Satisfaccin del usuario de los servicios de salud de
enfermera (cliente externo) con la atencin que recibe en los
"momentos de verdad". Estos son los momentos decisivos o
criticos para formarse una opinin, tales como cuando ingresa
al Hospital, a urgencias, cuando atiende por primera vez al
servicio ambulatorio, cuando va a ciruga, a la atencin del
parto, cuando tiene un paciente  grave  critico o en la muerte.

c)Satisfaccin del personal de enfermera  con su trabajo en el
SILOS (cliente interno).


5.14.Los usuarios de los servicios de salud (cliente externo)
expresan satisfaccin conlos servicios de enfermera que recibe
por:

-  La continua asistencia a las servicios de salud.

Si            No

-El conocimiento que tiene sobre la oferta de servicios de
salud.

Si            No

-La oportunidad de los servicios

Si            No

-El carter humanizado y corts del servicio de enfermera. 
Si            No


-Los horarios adecuados a las necesidades del usuario 
Si            No

-La accesibilidad geogrfica del servicio.

Si            No

-El costo del servicio est al alcance del usuario. 
Si            No

-La calidad cientfica y tcnica de los servicios. 
Si            No

-La calidad tica de los servicios.

Si            No

-Otros factores (antelos)



5.15.Los usuarios de los servicios expresan satisfaccin por la
calidad del servicio de enfermera en los "momentos de verdad"
por:

- La atencin de enfermera humana y corts.

Si            No

-La atencin pronta y oportuna 

Si            No

-La orientacin adecuada al paciente y a la familia en el
ingreso al hospital y a la agencia de salud. 
Si            No



-El apoyo y comprensin del paciente y la familia, en momentos
criticos. (urgencias, estados graves, ciruga, muerte, etc.) 
Si            No


-La informacin adecuada que se d al paciente y a la familia. 
Si            No

-La participacin que se d a la familia en el cuidado de
enfermera. 
Si            No

-Mantener los lazoa afectivos del paciente y su familia (madre,
esposa, hijos, padre) durante la hospitalizacin. 
Si            No

-Ayudar y orientar en el momento de salida del servicio. 
Si            No

-Orientar sobre los autocuidados en casa. 
Si            No

-La continuidad en la prestacin de los servicios de enfermera.

Si            No

-La puntualidad en la prestacin de los servicios.  Si        
   No

-La atencon humanizada y pronta durante las urgencias.

Si            No

-Otros (especificar)


5.16.El personal de enfermera (cliente interno) expresa
satisfaccin en el trabajo, con las facilidades para la prctica
de enfermera y para la administracin de los servicios de
enfermera.  Se valora con las siguientes indicadores:


-El apoyo que recibe de la administracin. 
Si            No



-Los estmulos que recibe de la admnistracin. 
Si            No
 

-Las condiciones adecuadas de trabajo, equipos, materiales,
recursos.

Si            No

-El tratamiento respetuoso y humano.

Si            No

-Los salarios (sueldo y pretaciones sociales justas)

Si            No

-Los incentivos culturales, sociales y econmicos.

Si            No

-Las oportunidades de educacin continuada. 
Si            No

-La seguridad ocupacional en el trabajo.

Si            No

-El espritu de colaboracin entre el equipo humano de trabajo. 

Si            No

-Los horarios de trabajo flexibles que satisfacen necesidades
personales y de la comunidad. 

Si            No

-Las oportunidades de educacin avanzada. 
Si            No

-El  estilo  democrtico y participativo de la direccin. 
Si            No

-La claridad y compromiso con la misin del servicio de salud
y del servicio de enfermera. 
Si            No



-El reconocimiento del valor del trabajo de la enfermera. 
Si            No
-Los recursos y apoyo para llevar a cabo investigaciones de
enfermera. 
Si            No

-Otros.








PARTE VI. COSTO / BENEFICIO DE LAS ACCIONES (FUNCIONES) DE
ENFERMERIA EN LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD (SILOS).


- Se propone hacer un anlisis comparativo de costos y
beneficios de las acciones de salud ( que estn dentro del
mbito de la prctica de enfermera) cuando estas son
desarrolladas por la enfermera, por el mdico, por el auxiliar
de enfermera.

-Se propone analizar el costo promedio de una actividad de
atencin de salud practicada por la enfemera, e identificar los
beneficios adicionales que ocurren con el enfoque de atencin
integral que d la enfermera y la satisfaccin del usuario.


ACTIVIDAD DE ATENCION DE SALUD

^+


Costo promedioBeneficios adicionales La satisfaccin del 
de la activi- que se obtienen cuando cliente con la acti-
dad           la enfermera realiza lavidad relizada  por 
actividad de salud     la enfermera        


Realizada por                                             
la enfermera                                              
$                                                         



Realizada por                                             
el mdico                                                 
$                                                         




Realizada por                                             







^^

- Ejemplo:

 Costo promedio de un control de enfermera a la embarazada  
dado por una enfermera. / Identificacin de los beneficios 
adicionales (enseanza, orientacin, solucin de problemas 
relacionados), que favorecen la relacin costo/beneficios y  la
satisfaccin del usuario. 

De igual manera se analizaran otras actividades, por  ejemplo: 

- Costo promedio de una visita domiciliaria. 

-Costo promedio de un control de salud/enfermera a un  nio
menor de un  ao. 
 -Costo promedio de un control de salud - de enfermera a  un
escolar. 

-Costo promedio de un control de salud/enfermera a un 
trabajador-adulto. 

-Costo promedio de un control de salud/enfermera a un  viejo. 

El costo promedio, ms los bebeficios adicionales, ms la 
manifestacin de satisfaccin del cliente se analizar en  forma
comparativa con el costo de la misma actividad  realizada por
el mdico y por la auxiliar de enfermera. 

Este anlisis ser una primera aproximacin al anlisis de 
costo/beneficio y calidad de la integralidad de las 
actividades de salud prestadas por la enfermera en los SILOS. 


-Se solicita incluir otros indicadores de costo/beneficio de 
las acciones de atencin de enfermera que utilizan en los 
SILOS -Caso de Estudio- en cada pas. Tales como manejo de 
riesgos y otros.  
-Se solicita hacer un listado de los servicios de salud y  las
acciones de atencin de salud que se presta en los  SILOS a las
personas, familias y grupos de la comunidad.   Por medio de un
panel de expertos asignar cul es el  porcentaje de
responsabilidad que corresponde a la  enfermera en la
realizacin de cada uno de los servicios o  acciones de salud. 
 Ejemplo:

^+


 Acciones de Salud    Responsabilidad de la Enfermera     
     Prestadas       

en el SILOS       100 %75-99 %50-74 %25-49 %Menos 
24 % 



































^^ANEXO 1.

 
 
Formulario # 1

UBICACION Y FUNCIONES DE LA ENFERMERA EN 
UNIDAD DEL HOSPITAL


Nombre (o cdigo) de la enfermera:

Hospital:                          SILOS:

Unidad:                            No. de Camas:

No. de Enfermeras:                 No. de Auxiliares:


Funciones que Desempea la Enfermera

1. Atencin Directa.








2. Administracin.







3. Educacin.

   a) Educacin en salud a pacientes (individuos, familias).






b) Educacin en salud a grupos de personas.                 

 
 
c) Enseanza a alumnos.








4. Investigacin.










5. Otras Funciones.






ANEXO 2.

 
 
Formulario # 2

UBICACION Y FUNCIONES DE LA ENFERMERA EN 
UNIDADES AMBULATORIAS



Nombre (o cdigo) enfermera:

Unidad Ambulatoria:

SILOS:

Total Poblacin a Atender:

No. de Enfermeras:                 No. de Auxiliares:


Funciones que Desempea la Enfermera


1. Atencin Directa.







2. Administracin.








3. Educacin.

   a) Educacin en salud a pacientes (individuos, familias).

 





b) Educacin en salud a grupos de la comunidad.               
 



 

c) Enseanza a alumnos.








4. Investigacin.










5. Otras Funciones.






ANEXO 3.

 
 
Formulario # 3

ACTIVIDADES QUE REALIZA LA ENFERMERA EN LA
ATENCION A GRUPOS DE LA COMUNIDAD 



Nombre (o cdigo) enfermera:

Unidad Ambulatoria:

SILOS:

No. de Enfermeras:                 No. de Auxiliares:


ACTIVIDADES QUE REALIZA LA ENFERMERA EN LA 
ATENCION DE SALUD A GRUPOS

        (Llevar una hoja para cada grupo de personas)
 

- GRUPO

a) Atencin Directa.








b) Administracin.








c) Educacin en Salud.









d) Investigacin.









e) Otras actividades








CALCULO DE COSTOS
^+


 Meses/Personal/Recursos     Actividad     Costo/mes        
Total
Proyecto

Consultor / 3 meses           
Elaboracin - prueba -
ajuste protocolo      US $ 3.150

Director / Investigador        Elaborar estuido de 
principal - 15 meses           caso nacional            US
$1.000          $15.000       
3 meses x pas
5 pases - Caso de Estudio

Asistente / Investigacin      Colaborar en recole-
15 meses                       ccin de informacin -
3 meses x pas                 Anlisis - Elaboracin
5 pases - Caso de Estudio     Informe                  US $ 
600       US $ 9.000

Secretaria - 15 meses          Trabajo Mecanografa -
(3 meses x pas)               Computador               US $ 
300       US $ 4.500

Gastos adicionales por         Apoyo logstico          US $ 
500       US $ 7.500
pas - papelera -
pasajes - correo
Us $1.500 / pas

Consultor - 3 meses            Elaboracin informe 
general (Anlisis de
los 5 Estudios/ pas)    US
$1.500       US $ 4.500

TOTAL                          
US $43.650

Imprevistos 10 %               
4.365

GRAN TOTAL                     
US $48.015


^^



^+


CRONOGRAMA



Fases / Actividades           Meses - Ao 1.992             





Ene.Feb.Mar.Abr.May.Jun.Jul.Ago.Sep.Oct.Nov.D
ic.


1. preparacin del protocolo              



2. Prueba y ajuste del proto-                        

   colo (SILO-Bogot)                        



3. Seleccin/contacto pases                         

   Caso de Estudio - I fase                          

   (4-5 pases) - Seis (6)                           

   - Ocho (8) SILOS por pas                 



4. Contacto investigadores -                         

   Director - Asistentes                      



5. Recoleccin /Anlisis                             

   informacin casos pases                       



6. Preaparacin informes                             

   pases casos                                      



7. Preparacin Informe                               

   General                                           



^^




















PROTOCOLO PARA ELABORAR CASOS DE ESTUDIO DE 

       PAISES, SOBRE LA PRACTICA DE ENFERMERIA EN LOS 

        SISTEMAS LOCALES DE SALUD, EN AMERICA LATINA




(Versin corregida despus de la prueba)



















Abril 30 de 1.992











TABLA DE CONTENIDO

Pg.

PROPOSITO                                              1 
 OBJETIVOS                                             2 
 EL INSTRUMENTO                                        4 
 ENFOQUE METODOLOGICO                                  6 
 GUIA PARA UTILIZAR EL PROTOCOLO                       8 
 INTRODUCCION                                         10 
 EL PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA ATENCION              
PRIMARIA DE SALUD                                     25 
 CONCEPTUALIZACION SOBRE SISTEMAS LOCALES             
DE SALUD                                              32 
 METODOLOGIA                                          45 
 BIBLIOGRAFIA                                         64 
 REFERENCIAS METODOLOGIA                              69  
INSTRUMENTO                                           70


ANEXO 1                                              115  
 






ANEXO 2                                             117  
ANEXO3                                              119
 
CALCULO DE COSTOS                                   121 
 CRONOGRAMA                                         122



 
PROPOSITO

 
El propsito de los Casos de Estudios de pases es:
 

1. Describir la prctica de la enfermera y la administracin  de
los servicios de enfermera en los Sistemas Locales de  Salud -
SILOS - en el Hospital y en la comunidad.  

2.Identificar relaciones entre la prctica de  Enfermera y  la
administracin de los servicios de enfermera en los  SILOS, con
la calidad de la atencin de salud, con la  cobertura de la
poblacin, acceso a los servicios bsicos  de salud y con el costo
beneficio de las acciones en  salud. 






OBJETIVOS

  
1. Describir la informacin bsica del pas sobre los  aspectos
demogrficos, situaciones de salud y aspectos  socioeconmicos que
constituye el contexto global para la  prctica de Enfermera. 
 
2.Presentar la informacin general sobre la enfermera en el  pas,
el sistema de educacin, la administracin de los  servicios de
enfermera y las tendencias en estas dos  reas.  

3.Describir las polticas de salud en Atencin Primaria de  Salud
y Sistemas Locales de Salud, las funciones de la  enfermera y los
servicios de enfermera relacionados en  dichas polticas. 
 
4.Describir y comparar las funciones de la enfermera y la 
orientacin del servicio de enfermera en los Sistemas  Locales de
Salud - SILOS - con diferente grado de  desarrollo y organizacin. 

 5.Describir y hacer relaciones entre la prctica de  enfermera,
la administracin de servicios de enfermera  en los Sistemas
Locales de Salud - SILOS - y algunos indicadores de calidad.  

6.Identificar indicadores de costo / beneficio de las  actividades
de salud realizadas por la enfermera en los  Sisitemas Locales de
Salud - SILOS -. 






EL INSTRUMENTO


El instrumento para la recoleccin de informacin consta de  las
siguientes partes y secciones: 
 
Identificacin del pas - Caso de Estudio.
 
PARTE I. Informacin general sobre el pas.
 Seccin A. Aspectos demogrficos y de salud.
 Seccin B. Aspectos socioeconmicos.

 PARTE II.Informacin general sobre la enfermera en el  pas.
Seccin A. Educacin de enfermera.
 Seccin B. Servicios de enfermera.


PARTE III. Informacin general sobre el Sistema Nacional de  Salud,
Atencin Primaria de Salud (APS) y Sistemas  Locales de Salud
(SILOS).
 Seccin A. Polticas de salud.
 Seccin B. Polticas APS.
 Seccin C. Polticas  y  organizacin  de los             Sistemas
Locales de Salud - SILOS-.
 Seccin D. Funciones de las enfermeras.
 
 
 
PARTE IV.  La ubicacin y funciones de la enfermera en los 
Sistemas Locales de Salud - SILOS -.
 Seccin A. Organizacin de los SILOS.
 Seccin B. Recursos Humanos de los SILOS.
 Seccin C. Funciones de la enfermera en el       Hospital.

Seccin D. Funciones de la enfermera en los SILOS.
 

PARTE  V. La calidad de la prctica de la enfermera y de la 
administracin de enfermera en los SILOS.
 Seccin A. Control de calidad de la prctica de  enfermera y de
la administracin de  los servicios de enfermera.
 Seccin B. La efectividad de la prctica de  enfermera.

 
PARTE VI.Costo / beneficio de las acciones de enfermera en  los
SILOS.






ENFOQUE METODOLOGICO

 
En los Casos de Estudio de pas se describir la prctica de 
enfermera y la administracin de los servicios de  enfermera,
dentro del contexto sociopoltico del pas. 

El instrumento que se incluye en este protocolo, es una gua  para
recolectar y presentar la informacin; pero cada pas  puede
introducir las modificaciones, cambios o adiciones  necesarias para
describir la situacin de la prctica de  enfermera  en los
Sistemas Locales de Salud. 

Teniendo en cuenta que los Sistemas Locales de Salud  evolucionan
y progresan a ritmo diferente, y con  caractersticas particulares
en cada regin del pas, se  propone presentar en forma comparativa
la situacin de  enfermera, en SILOS con diferente grado de
desarrollo,  en  SILOS donde se llevan a cabo proyectos que
introducen modelos  de organizacin tendientes a mostrar opciones 
innovadoras de  atencin de salud y de enfermera. 

Con este fin en cada pas se seleccionarn para elaborar el  Caso
de Estudio, tres o ms SILOS con grado de desarrollo  direferente. 

El protocolo presenta un marco de referencia conceptual sobre 
Sistemas Locales de Salud y enfermera para orientar el  anlisis
en los Casos de Estudio de pas.  
Para elaborar los Casos de Estudio de pas se incluye en el 
protocolo una metodologa que ofrece conceptos y tcnicas 
utilizadas en ste tipo de estudio.  En esta metodologa se 
adaptaron algunas de las orientaciones de los Estudios de  Caso
sobre participacin social, Documento de la OPS,  HSD/SILOS -7. 






GUIA PARA UTILIZAR EL PROTOCOLO



El protocolo servir de orientacin a los profesionales de  
enfermera encargados en cada pas de conducir y elaborar el  Caso
de Estudio.  La introduccin, las consideraciones sobre  la
enfermera en Atencin Primaria de Salud en Amrica  Latina, la
valoracin del papel de la enfermera en APS, hacia  la bsqueda de
calidad, la conceptualizacin sobre SILOS,  ayudarn al grupo a
recordar y unificar los conceptos  fundamentales para llevar a cabo
el trabajo. 

La bibliografa permitir conocer las fuentes disponibles ms 
recomendadas para profundizar en aquellos aspectos que se 
considere necesario. 

Antes de iniciar el trabajo se recomienda leer y revisar todo  el
protocolo, a fin de clarificar el marco de referencia  conceptual
y metodolgico. 

La informacin que se recopile con el instrumento, debe  anotarse
en forma clara, precisa y resumida.  Para conseguir  los datos que
se solicitan en cada una de las partes del  instrumento que trata
las variables seleccionadas, se deben  buscar las fuentes ms
autorizadas en el pas o regin:  institucin, personas,
documentos, informes. 

A las personas se entrevistarn siempre con cita previa,  y  en el
lugar que sea ms conveniente y adecuado para llas. 

En aquellos items que se sugiere utilizar un cuadro, para 
consignar informacin, se deber ampliar en una hoja separada 
tamao oficio, con el fin de dar ms espacio para la  consignacin
de los datos.  Tambin se dan tres modelos de  formularios que se
pueden adoptar o adaptar. 

El anlisis de la situacin del pas  - Caso de Estudio -, se 
solicita incluir una introduccin elaborada con los estudios  y
experiencias sobre SILOS, que ilustren sobre la situacin 
sociopoltica del pas, el papel de la enfermera, la prctica  y
la administracin de servicios de emfermera y los  indicadores de
calidad.  Adems se debe elaborar la  bibliografa general y  de
los documentos del pas  sobre  SILOS.  Se espera que anexe el
resumen de los documentos,  informes, artculos o estudios
realizados sobre la materia,  en el pas. 

 



INTRODUCCION
   

La meta que se han fijado los gobiernos de todos los pases  de
lograr la salud para todas las personas en el ao 2.000,  con
equidad, eficacia, eficiencia y participacin, presenta  un reto
continuo, difcil, pero estimulante y promisorio. 

Esta meta ya ha creado conciencia en Amrica Latina y  constituye
una responsabilidad ineludible de los gobiernos,  de las personas,
de las comunidades, de los trabajadores de  la salud y de otros
sectores sociales. 

Los cambios sociales, polticos y cientficos y la crisis 
econmica que se estan viviendo tienen serias repercusiones  en la
vida de las personas, en las condiciones de salud, en  el
bienestar, en la asignacin de recursos para la atencin  de salud
y para dar otros servicios vitales a la sociedad.   Estos hechos
se traducen en situaciones complejas y dismiles  en cada pas para
hacer realidad la meta de SPT/2.000, y  demandan, por lo tanto, la
definicin de prioridades para la  accin efectiva y ordenada. 

En Septiembre de 1.990 la Resolucin XIII de la XXIII  Conferencia
Sanitaria Panamericana aprob el documento  "Orientacin y
prioridades programticas para la OPS en el  cuadrenio 1.991 -
1.994", en el que se definen tres grandes  reas de prioridades:
1. El desarrollo de la Infraestructura de los Servicios de  Salud
con nfasis en el fortalecimiento y desarrollo de  los Sistemas
Locales de Salud (SILOS). 

2. Atencin a los poblemas prioritarios de salud presentes en 
grupos de poblacin de alto riesgo. 

3.El proceso de administracin del conocimiento necesario  para
llevar a cabo los dos aspectos anteriores en  concordancia con la
estrategia de gestin para la  utilizacin ptima de los recursos
de la OPS/OMS. 

Estas reas prioritarias establecen una secuencia de  lineamientos
y orientaciones con los contenidos de las  Resolucin XV;
"desarrollo y  fortalecimiento de los Sistemas  Locales de Salud
en la trasnformacin de los Sistemas  Nacionales de Salud". 
Aprobada por la Resolucin XXXIII en  la Reunin del Consejo
Directivo de la OPS, (1.988) y en la  cual se definieron las
orientaciones y prioridades  programticas de la OPS para el
cuadrenio 1.987 - 1.990.  Una  de las premisas aceptadas en esta
Resolucin  expresa que "es  en el mbito local donde puede
concretarse la puesta en  ejecucin de las polticas y estrategias
de desarrollo social  y de atencin de la salud, en base a la
participacin social,  la intersectorialidad, la coordinacin de
fuentes financieras  y la integracin de los programas". 

En esta Resolucin se insta a los gobiernos miembros a  "otorgar
especial nfasis a la integracin de los recursos y  al proceso de
descentralizacin para el fortalecimiento de la capacidad operativa
de los Sistemas Locales de Salud, as  como a los programas
especficos para la atencin a problemas  prioritarios de salud". 

Frente a la meta de SPT/2.000, a las estrategias y  prioridades
definidas en la regin en las orientaciones y  planes programticos
en el pasado  (1.987 - 1.990) y en el  prximo cuadrenio (1.991 -
1.994) es fundamental analizar el  comportamiento de los recursos
humanos que operacionalizan  esta meta mundial y las orientaciones
pogramticas de la  regin; dentro del contexto general
socio-poltico, de  relaciones interdisciplinarias y de desempeo
cooperativo con  la comunidad a la cual sirven. 

Enfermera, como uno de los recursos fundamentales en la  fuerza
de trabajo en salud debe mirarse, en forma objetiva y  crtica para
determinar las fortalezas y debilidades en su  desempeo dentro del
contexto global social,  interdisciplinario y cooperativo; a fin
de asegurar su  participacin hacia las metas de equidad, de
eficacia, de  eficiencia y la movilizacin social en el trabajo
hacia la  meta SPT/2.000. 



Consideraciones Sobre la Enfermera en Atencin Primaria de 
Salud

  
Estas consideraciones tienen como punto de partida la premisa 
aceptada que Enfermera trabaja con el equipo de salud, el  cual
vara en su integracin segn los problemas que se  tengan por
resolver.  En la APS la enfermera asume diferentes  papeles en el
equipo, bien sea como lder  en su papel  cooperativo. 

Otra premisa es que Enfermera funciona dentro de una  dinmica
interdisciplinaria y de trabajo participativo con la  comunidad a
la cual presta sus servicios. 

Los elementos sincrnicos y diacrnicos de la 
interdisciplinariedad, exigen el estudio y el reforzamiento  de
aquellos elementos propios de la naturaleza de la  disciplina, en
este  caso de la disciplina de enfermera,  para afianzar y
clarificar su pertinencia, las relaciones con  las ciencias de la
salud y sus relaciones con las ciencias  sociales a fin de crecer
y desarrollarse para participar en  el anlisis y solucin de los
problemas de salud de la  comunidad que varian de acuerdo con el
devenir histrico de  la sociedad.  Es necesario revisar los
componentes del  elemento diacrnico de la enfermera para hacerla
efectiva   en su trabajo interdisciplinario, transdisciplinario e 
interprofesional, hoy y maana de acuerdo con los cambios  sociales
y adelantos cientficos. (1) 

A travs de los siete (7) talleres internacionales que  desarroll
el Consejo Internacional de Enfermeras, CIE entre  1.983 - 1.986,
en las diferentes regiones del mundo, para  movilizar el liderazgo
de Enfermera en APS, se analizaron  los potenciales de las
enfermeras para la APS y se concluy  que si las enfermeras reciben
el apoyo poltico, los  instrumentos y recursos necesarios se
pueden constituir en la  fuerza mayor para hacer una verdadera
movilizacin social,  hacia el logro de la meta SPT/2.000. (2)   
   

Algunos problemas fueron identificados que actuan como fuerza 
restrictiva que limitan su efectiva y sostenida participacin  y
compromiso con la APS (CIE, 1.990).  

Los principales problemas se relacionan con el enfoque 
eminentemente hospitalario que se di a la educacin de 
enfermera, antes de la decada de los 80 y las restricciones 
intitucionales para llevar a cabo, con la celeridad deseada,  el
cambio del enfoque hospitalario hacia un enfoque  social, 
comunitario. 

La presin que aun imponen los servicios de salud, por  enfermeras
con habilidades para el cuidado crtico y de  enfermos agudos. 

La actitud, tal vez paternalista, que se crea durante la  formacin
profesional, de ver y relacionarse con las personas  y la
comunidad, no como pares para desarrollar la atencin de  salud,
sino como sujetos pasivos que necesitan tratamiento y  cuidados. 

Si bien es cierto, que los programas educativos de  enfermera,
ofrecen las bases fundamentales  para el  ejercicio profesional,
muchas enfermeras no tienen acceso a  la educacin contnua, a
oportunidades de actualizacin y de  progreso en su educacin, que
faciliten el cambio de  actitudes y la adopcin de nuevos perfiles
ocupacionales. 

Se identific tambin la escasa participacin de las  enfermeras
en la definicin de polticas de salud, en la toma  de decisiones
sobre polticas de atencin de salud  regionales, locales,
institucionales, y sobre sistemas y  prcticas de atencin de
salud.  Este hecho genera en las  enfermeras escasa motivacin para
participar activamente en   los cambios necesarios (CIE, 1.990).
(3) 

Uno de los objetivos de la Conferencia regional sobre  "Desarrollo
de Enfermera en los Sistemas Locales de Salud",  Feppen/OPS
(1.990), fu "analizar la participacin  y  desarrollo del recurso
humano de enfermera en el proceso de  prestacin de sevicios de
salud".  Los diescisiete (17)  pases de Amrica Latina presentaron
la situacin de salud y  el desarrollo de los Sistemas Locales de
Salud  dentro del  marco de referencia poltico, social econmico, 
epidemiolgico y demogrfico.  La participacin de enfermera  se
puntualiz desde su contribucin individual, intitucional  y de la
orgnizacin profesional para la aplicacin de la  estrategia APS
y del porceso de descentralizacin de los  Servicios de Salud. (4) 

La mayora de los pases manifestaron evidencias de la poca o 
ninguna participacin del profesional de enfermera en la 
definicin de polticas de salud y en los niveles decisorios 
superiores.  Su participacin es ms real en el trabajo 
interdisciplinario a nivel operativo, de ejecucin de  programas. 


En esta Conferencia se identific la necesidad de reorientar  la
preparacin de la enfermera con un currculo ms flexible  y con
una componente social ms intensa. 
 
Entre las recomendaciones se plante  "promover el anlisis e 
interpretacin de las bases legales y conceptuales de los  SILOS",
"proponer bases legales que aseguren legitimidad en  la formacin
del recurso profesional y no profesional; que  garantice el
ejercicio en los diferentes niveles de atencin;  que permitan la
participacin de la enfermera en los procesos  de descentralizacin
de los Servicios de Salud; que permita  dar una atencin integral,
oportuna y libre de riesgos a los  usuarios. (4) 

Entre los cambios logrados estn la mayor informacin de las 
enfermeras sobre APS y SILOS.  Cambios de actitud hacia el  trabajo
comunitario, interdisciplinario e intersectorial.  Se  aprecia una
tendencia de cambio en los currculos de  enfermera hacia el
enfoque de APS. 

Solamente dos pases informaron sobre el trabajo que han  realizado
para definir un perfil profesional de la enfemera  de acuerdo con
las exigencias de APS y SILOS. 

Durante esta misma Conferencia, Paganini (1.990) en su  exposicin
"Los desafos de los Servicios de Salud, en la  dcada del 90",
hace referencia a los desafos que se deben afrontar para el
desarrollo descentralizado de los Servicios  de Salud, a travs de
los Sistemas Locales de Salud.  Los  desafos bsicos son los de
la equidad, la calidad y la  eficiencia ylos desafos operacionales
son: 

-  La integralidad de las acciones de salud. 
-  La atencin individual, familiar y comunitaria. 
-  El trabjo en equipo con un enfoque de atencin individual 
personalizada. 
-  La integracin de red de servicios. 
-  El desarrollo de los servicios a nivel local y su relacin  con
otros niveles del sistema. 
-El desafo tecnolgico. 
-La flexibilidad en la organizacin de los recursos. 
-El uso compartido de los recursos financieros. 
-El desafo de la participacin y del liderazgo. 
-El desafo de la Etica individual y comunitaria (pg. 28)  y debe
agregar el desafo de ofrecer Servcios de Salud  humanizados y
respetuosos de los derechos de las personas.  (4) 

Estos desafos constituyen materia de anlisis y reflexin  para
los equipos de salud y para cada una de las disciplinas,  pues de
ellos se originan responsabilidades y compromisos  individuales
para cada profesin y para el equipo de salud. 

De los resultados de esta  conferencia y de los informes de  los
pases se deduce la activa participacin, y el papel  importante
que han jugado las organizaciones nacionales e  internacionales de
Enfermera para actualizar, motivar y  movilizar a las enfermeras
hacia los cambios exigidos por la  estrategia de APS y de los
Sistemas Locales de Salud. 

La reunin de lderes de enfermera, realizada en Caracas  (1.985),
para estudiar la enfermera Latinoamericana,  identific  las
principales reas problema de la enfermera,  y propuso
alternativas de trabajo para un futuro inmediato,  frente a los
cambios sociales y problemas de salud  predominantes en la regin. 
Cinco ao despus en la  Conferencia Regional para el Desarrollo
de Enfermera en los  Sistemas Locales de Salud, an se identifican
los mismos  problemas: insuficiencia de enfermeras, discrepancia 
cualitativa entre la categorizacin del personal de  enfermera y
los requerimentos de los Servicios de Salud, las  caractersticas
del personal de enfermera hacen de l un  elemento restrictivo
para el cambio requerido por las  transformaciones sociales y
mayores espectativas de la  comunidad.  En este sentido se recalca
la falta de  preparacin de las enfermeras para asumir nuevos
papeles,  especialmente los relacionados con la atencin primaria
de  salud y trabajo comunitario.  Se identific en ese momento el 
fenmeno de ser los hospitales los mayores empleadores de 
enfermeras, y muy dbiles las polticas de ubicacin del 
profesional de enfermera en los niveles locales.  Aunque han 
ocurrido cambios an persiste este fenmeno. (5) 

Otro factor es que los servicios de salud esperan un  profesional
de enfermera egresado con una formacin acabada, con gran
experticia y habilidad en campos de desempeo  generales y
especializados.  Se identific tambin la  carencia de Legislacin 
de enfermera de acuerdo con la  naturaleza y exigencias de la
prctica profesional de  enfermera. 

Las propuestas  de alternativas de accin contemplan la 
integracin de polticas de formacin y utilizacin de las 
enfermeras; fortalecer la coordinacin, docencia,  asisitencia,
investigacin; hacer transformaciones de fondo  al currculo de
enfermera, con nuevos enfoques tericos y  conceptuales que lo
cambien hacia una orientacin ms social  y menos biologista;
fortalecer los sistemas de informacin  estadstica y documental,
y hacer accesible material  bibliogrfico en esta rea. (5) 

Los resultados de las dos Conferencias en referencia, dejan 
entrever la preocupacin por mirar a fondo a la Enfermera y  la
urgencia de tomar acciones efectivas en cada pas, de  acuerdo con
lineamientos generales para la Regin y las  consideraciones
presentes y prospectivas del contexto social,  econmico, poltico,
el desarrollo cientfico y tecnolgico,  los valores y aspectos
ticos y legales que se deben tener  presentes en la atencin de
Salud. 
 
Durante la primera reunin del Proyecto regional de  Enfermera
Materno Infantil (1.991), se discuti la  problemtica de salud de
los siguientes grupos prioritarios:   la mujer, el nio y el
adolescente, los indicadores de salud, los mayores riesgos de la
salud o daos y las estrategias  para formar profesionales de
enfermera de acuerdo con las  exigencias de atencin de salud para
estos grupos y las  necesidades en cada pas. 

Las reas crticas identificadas y sobre las cuales se  trabajara
en la regin fueron: 1) Preparacin de enfermeras  docentes en el
rea Materno Infantil; 2) La integracin  docente - asistencial y
3) La recuperacin y difusin de  bibliografa en esta rea. 

Las dimensiones del proyecto regional se orientan a: 1)  Innovar
y crear nuevos modelos para la enseanza de  enfermera Materno
Infantil; 2) Mejorar la preparacin de las  enfermeras que trabajan 
en esta rea; 3) Optimizar el empleo  de las  Tecnologas
existentes para la enseanza de  enfermera Materno Infantil y los
recursos de la comunidad.  (6) 

Cuando el anlisis del papel de Enfermera en APS se aborda  en
forma general en el Sistema de Salud,  en forma  especfica en un
programa o proyecto, como es el caso de  Enfermera Materno
Infantil, se llega a conclusiones y  necesidades de estrategias de
accin muy similares. 

El futuro de la capacidad de liderazgo de la enfermera bien 
preparada para la operacionalizacin de la APS fu reconocida 
explcitamente  por la Asamblea Mundial OMS.  En 1.989 en la 
Resolucin (Documento WHA 4227), "Fortalecimiento de  Enfermera 
y partera en apoyo con la Estrategia de Salud para todos", se
llam la atencin a los gobiernos miembros  para apoyar la
desigancin de Enfermeras en posiciones  nacionales de liderazgo
y administracin y facilitar la  participacin de las enfermeras
en los procesos de  planeamiento y ejecucin de las actividades de
salud;  facilitar la investigacin; apoyar estudios para buscar 
mejoramiento de las condiciones de empleo de las enfermerasy 
evaluar el componente de enfermera en los Sistemas de Salud.  (7) 

Frente a la escasa informacin existente sobre el papel y 
situacin de las enfermeras en posiciones nacionales, sus 
funciones y caractersticas, su participacin en el   planeamiento
de la atencin de salud y elaboracin de  polticas, se llev a
cabo el proyecto: La administracin de  Servicios de Salud por
Enfermeras (1.990 - 1.991).  Entre los  objetivos especficos de
este estudio estn: 

1) Ampliar el conocimiento de la administracin de los  servicios
de salud por enfermeras en su trabajo en  servicios locales,
distritales, en hospitales y a nivel  nacional. 

2)Identificar las fortalezas y las debilidades, los  problemas y
retos de las enfermeras en posiciones  administrativas. 

3)Aumentar el conocimiento sobre el contenido y diseo de  los
programas de educacin para enfermeras, que sean  tiles para
mejorar la administracin de los servicios de salud basados en la
poblacin y desarrollar el personal de  enfermera. (8) 

El marco de referencia de este estudio fu el resultado de  una
conferencia llevada a cabo en 1.988, con la participacin  de
enfermeras, mdicos, administradores de salud y  administradores. 
Se identificaron los problemas mayores que  afrontan las enfermeras
en posiciones administrativas.  El  resultado de esta conferencia,
es uno de los captulos del  libro International Administrations
of Nursing Services. (9) 

Entre las principales recomendaciones de este estudio estn: 
desarrollar sistemas de interaccin de las enfermeras 
administradoras con otros profesionales; elaborar  descripciones
de trabajo; mejorar la preparacin de las  enfermeras en
administracin, promover educacin avanzada,  interdisciplinaria
y a nivel de doctorado, establecer  institutos nacionales de
investigacin, crear cargos para  enfermeras investigadoras y
promover la integracin de grupos  nacionales e internacionales
para llevar a cabo  investigaciones sobre la administracin de
enfermera. (10) 

Finalmente se consider que la enfermera necesita una fuerte 
capacidad de liderazgo y como administradora para orientar  los
servicios de salud en atencin primaria y para actuar con  realismo
frente al nuevo paradigma de atencin de salud  planteado por el
Director General de la OMS en la siguiente  declaracin: "Por
doquiera un nuevo realismo se est  instituyendo.  Es verdad que
no se cuenta con recursos  ilimitados.  Esta suituacin llama la
atencin de quienes  asumen la planeacin  y toman decisiones en
salud. para que  identifiquen prioridades, busquen eficiencia,
costo -  efectividad, y una mejor oferta se servicios de salud a 
travs de una mejor administracin de recursos, sin  comprometer
la calidad" (Henry Beverly y otros, 1.991). (11) 

Las enfermeras no pueden ignorar hoy este llamamiento del  Director
General de la OMS, se desea hacer ms efectiva su  contribucin
hacia la meta SPT/2.000. 

Al revisar documentos, se encuentran evidentes  contradicciones
entre las declaraciones que reconocen el gran  potencial de las
enfermeras para hecer realidad la APS en los  Sistemas de Salud,
y los espacios de participacin que en  la realidad se le abren en
muchos pases. 

Se debe buscar una mayor consistencia entre el discurso y la 
accin para apoyar y utilizar el potencial y capacidad de las 
enfermeras, promoviendo una real participacin en el  planeamiento
y toma de decisiones sobre poltica de atencin  de salud y de
enfermera a nivel nacional y en los Sistemas  Locales de Salud. 

En este sentido se debe recordar la declaracin que hizo el  Dr.
H. Malher (1.986) en la sesin de inauguracin del  encuentro
internacional sobre "Liderazgo de Enfermera en  Tokyo, Japn, l
dijo: "Entre las profesiones de salud, la  profesin de enfermera
siempre ha demostrado una fuerte  dedicacin y compromiso con la
meta social.  Su disposicin y  aprestamiento para el cambio.  El
lugar que ocupa enfermera  para llevar a cabo los cambios
necesarios en los Sistemas de  Salud, en relacin con la APS, es
muy claro.  Las enfermeras  trabajan en todos los lugares, ofrecen
atencin en todos los  niveles, representan el grupo ms numeroso
de trabajadores de  salud en varios pases, y estn en contacto
directo con la  poblacin que sirven, ellas actuan con frecuencia
como el  principal eslabn entre los individuos, la familia y el 
sistema de salud.  Trabajando con la gente, las enfermeras  son
testigos permanentes de los daos que causan en la  poblacin los
servicios indecuados de salud, por lo tanto  estn en capacidad de
abogar por las gentes que cuidan,  darles apoyo y mantener la
credibilidad.  Las enfermeras  pueden constituirse en una
importante fuerza social en la  comunidad". (12) 
 



EL PAPEL DE LA ENFERMERA EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD
 
 
Es indiscutible el aporte de enfermera en la APS, dentro del 
contexto socio-poltico y econmico de cada pas.  Sin  embargo,
no se ha estudiado ni mostrado  el impacto de sus  intervenciones
en el estado de salud  y en la calidad que se  ofrece a las
personas, familia y comunidad. 

Las estadsticas de los pases y de la Regin de las Amricas 
indican progresos en el logro de las metas de vacunacin de  nios,
en la disminucin de muertes de nios y de madres, en  las metas
de cobertura de las embarazadas con atencon de  salud, en la
disminucin de morbi-mortalidad por EDA, IRA; en  el empleo de SRO,
en el incremento de la lactancia materna.   Todas estas acciones
corresponden en gran parte a enfermera,  y es necesario valorar
el impacto de la atencin de  enfermera en los progresos logrados,
 en las limitaciones  para lograr las metas deseadas. 

Un estudio evaluativo del progreso de la efectividad de las 
enfermeras en la Atencin Primaria de Salud a madres y nios, en
tres pases del Africa: Nigeria, Zaire y Swaziland,  demostr
resultados satisfactorios en relacin con el impacto  de las
intervenciones de Enfermera en el cuidado de la madre  y el nio
y en la movilizacin social de la comunidad,  despus de recibir
un curso corto de educacin continuada en APS. 

En este proyecto se aplic el concepto "praxis" que significa 
"conocer los principios y elementos de la Atencin Primaria  de
Salud y ponerlos en prctica para mejorar la atencin de  salud",
en este caso, de madres y nios, trabajando con  familias y
comunidades. 

Los resultados se calificaron como exitosos y llaman la  atencin
para que se revise cmo se estn utilizando los  potenciales y
capacidades de las enfermeras en el equipo  interdisciplinario que
presta atencin de salud. (13) 

Tambin se llama la atencin sobre el gran potencial, no 
descubierto  utilizado, que existe en las organizaciones de 
enfermera nacionales e internacionales; y que pueden jugar  un
papel sigificativo en la operacionalizacin de la APS en  los
SILOS. 

La evaluacin de este proyecto demostr:
 
1. Que las enfermeras tienen una buena base en su preparacin 
bsica, y que con una corta actividad de educacin  contnua, 
pueden desarrollar su gran potencial. 

Despus de recibir talleres de una semana las enfermeras 
reforzaron enormemente la compresin de la dinmica de  trabajo
comunitario, de las polticas y de los elementos  de la APS. 

2.Las enfermeras son capaces de elaborar instrumentos  validables
y desarrollar habilidad para recolectar,  organizar y analizar
informacin relacionada con la  atencin primaria de salud. 

3. Las enfermeras tienen capacidades y actitudes para  convertirse
en lderes significativos y apreciados por la  comunidad, cuando
ellas aprenden a trabajar como pares con  los lderes de la
comunidad, con las personas y grupos. 

4. Cuando la comunidad observa y siente a las enfemeras  trabajando
con ellos  en la localidad, comprende su papel,  clarifica su
imagen y obtiene el beneficio de su apoyo o  cuidado. 

5.Los problemas que ms frecuentemente resolvieron las  enfermeras
fueron: 

a. Ambientales: higiene personal, de la vivienda, de los 
alimentos, agua, exposicin de excretos, basuras, etc. 

b. Problemas fisiolgicos: fiebre, diarrea, infecciones,  anemia,
dolor. 

c.Problemas psicolgicos: estos fueron los ms complejos  de
resolver: depresin, ansiedad, stress, preocupacin. 

d.Comportamiento y creencias acerca de la salud:  automedicacin,
circuncisin femenina, visita a  chamanes. 

e.Problemas sociales: alcoholismo, conflictos religiosos,  madres
solteras, problemas mentales, delincuencia. En relacin con la
movilizacin comunitaria las enfermeras  identificaron con la
comunidad ocho (8) prioridades y  problemas, que trabajaron los
lderes de la comunidad con el  apoyo de las enfermeras: 1)
reacondicionamiento de una  carretera, 2) Electricidad, 3) agua,
4) edificio para el  centro de salud, 5) edificio para la escuela,
6) ignorancia,  7) dificultad para conseguir atencin mdica, en
el sitio de  referencia, 8) dificultad para obtener atencin de los 
enfermos en el hospital (Morrow Helga, Holzemer, William,  INC,
1.990). (13) 

Otra experiencia orientada  a evaluar el impacto de las 
intervenciones de enfermera en APS es la desarrollada en la 
regin de Europa de la OMS. 

La Oficina Regional de Europa (1.987), de acuerdo con las  metas
de APS, vienen desarrollando desde 1.982 reuniones de  trabajo para
elaborar criterios, definir estandares y  procesos para asegurar
la calidad de los servicios de  enfermera a nivel nacional y
local.  Se identificaron las  necesidades ms puntuales para el
programa de calidad a nivel  local, donde se empezar esta tarea. 


La OMS, Oficina Regional de Europa (1.989), lleva a cabo una 
segunda reunin para revisas  los cambios que han ocurrido en  la
prctica de enfermera, como resultado del programa de  calidad de
los servicios y para analizar los efectos del  programa de
capacitacin sobre la elaboracin de los  estandares de calidad y
examinar las posibles aproximaciones  que permitan poner en
prctica los estandares de calidad en  los Sistemas Locales de
Salud y a nivel regional y nacional.  (14) 

Cada uno de los pases de Europa ha  diseado su propia 
metodologa y estrategias, de acuerdo con las caractersticas 
socio-culturales, polticas y econmicas, de tal manera que  el
programa de calidad de la atencin de enfermera responda  a
necesidades nacionales y locales.  Se han desarrollado  sistemas
de clasificacin de pacientes, estandares de  enfermera
comunitaria con familias, con escolares, con  grupos de personas
que acusan algn problema de salud.  

Como se dijo antes, diferentes aproximaciones se han tomado,  por
ej. en Suecia, la Asociacin Nacional de Enfermeras  (1.988)
comenz un proyecto titulado : "Productividad-  eficiencia -
calidad en el cuidado de enfermera", la  finalidad de esta
investigacin fu documentar la  participacin del cuidado de
enfermera en la meta de  eficiencia de la atencin de salud.  En
este sentido se  empez por crear conciencia entre las enfermeras
de su  responsabilidad en esta meta, en este proceso de  calidad
de  la atencin de salud. 

Los participantes en este grupo de trabajo identificaron los 
puntos crticos que se deben analizar para establecer un  programa
de calidad, entre otros : aspectos socio -  econmicos y
culturales; los requerimientos legales para la  atencin de salud
y los requerimientos profesionales; el  poder y la autonoma de la
prctica profesional de  enfermera; las tcnicas y metodologas
para la calidad; la  coordinacin de actividades polticas,
interdisciplinarias,  financieras, de investigacin. (15) 

La evaluacin del desempeo personal e institucional se debe 
orientar hacia promover la calidad de los servicios de salud  que
se prestan y para tal fin es necesario establecer  estandares o
criterios de calidad.  

Los estandares de calidad pueden evaluar aspectos  relacionados con
la estructura, el proceso y los resultados  de la atencin de
enfermera y de la atencin de salud. 

Los estandares y criterios de calidad establecen distintos  niveles
de satisfaccin, con un nivel mnimo aceptable. 

Novaes, (1.992) considera que para desarrollar un programa de 
garanta de calidad en los servicios de salud se exige la 
presencia de las siguientes variables, que  se presentan a 
continuacin con algunas modificaciones: (16,17) 

1) Calidad tcnica, tica y humana de los profesionales y  dems
recursos humanos; 2) uso eficiente de los recursos; 3) 
minimizacin de riesgos de lesiones asociadas con los  servicios
que se ofrecen; 4) satisfaccin del paciente, la  familia, la
comunidad en sus demandas, espectativas y  accesibilidad de los
servicios (econmica, geogrfica,  cultural); 5) Sistemas Locales
de Salud (SILOS) donde los  servicios intra y extra hospitalarios
esten coordinados e  integrados y prevean una coordinacin
intesectorial. 

Como paso inicial deber establecer con objetividad la misin  del
Sistema  Local de Salud, el concepto de salud y el  compromiso
individual e institucional para trabajar  contnuamente dentro de
su marco de referencia conceptual.  .pa 





CONCEPTUALIZACION SOBRE SISITEMAS LOCALES DE SALUD
 

En 1.988 10 aos despus de la Declaracin de Alma Ata en  1.978,
se encontr que es indudable la vigencia de los  principios y
conceptos de la meta de salud para todos.  Se  han logrado avances
en los sistemas de salud de los  diferentes pases, pero an
persisten serios problemas que  afectan la salud de grandes ncleos
de poblacin,  especialmente aquellas que viven en situciones de
gran  pobreza y en condiciones de vida casi infrahumanas. 

Considerando la urgencia de continuar trabajando en la meta  de
SPT, el Consejo Internacional de Enfemeras reafirm su  compromiso
en 1.988 de seguir movilizando las enfermera del  mundo para formar
lderes capaces de promover la  participacin social en el logro
de esta meta, a travs de la  atencin primaria de salud. 

En Riga (Marzo 1.988) se reafirmaron los principios de la  salud
para todos y se propuso fortalecer este compromiso.   Diez
principios orientarn  la marcha de los pases en los  prximos
aos: (18) 

1. Mantener la SPT como meta permanente de todas las naciones 
hasta el ao 2.000 y ms adelante. 

2.Renovar y fortalecer las estrategias de SPT. 3.Intensificar la
accin social y poltica en pro de la SPT. 

4.Fomentar y movilizar lderes de salud para todos. 

5.Capacitar a la gente para que participe en la adopcin de 
decisiones y medidas relativas a salud. 

6.Utilizar la colaboracin intersectorial como motor de la  SPT. 

7.Fortalecer los Sistemas Locales de Salud (sanitarios de 
distrito) basados en APS. 
 8.Planificar, preparar y dar apoyo al personal sanitario  para la
labor de SPT. 

9.Velar por el uso racional de la ciencia y la tecnologa 
apropiada. 

10.Resolver los problemas que continuan pendientes para hacer 
relialidad la meta de SPT/2.000. 

Estos lineamientos orientarn a la bsqueda de soluciones en  cada
pas, con diferentes prioridades, enfoques y  estrategias.  Los
problemas de salud y de bienestar del  hombre en el mundo y en cada
uno de nuestros pases no son  tan simples y deben afrontarse con
una perspectiva global,  pero especfica, tomando en consideracin
las variables  histricas, socioculturales, polticas y econmicas
que  caracterizan las comunidades de cada pas. 

En la regin de las Amricas, en la mayora de los pases 
continuan grandes sectores de poblacin sin tener acceso a  
los servicios bsicos de salud; con la crisis econmica, los 
problemas sociales y polticos, la creciente deuda externa,  la
situacin se hace cada vez ms difcil.  Por esta razn se 
cnsidera de suma trascendencia buscar maneras de administrar  los
recursos con mayor eficiencia y buscar nuevas formas de  orientar
los servicios de salud, utilizando al mximo los  potenciales
humanosy los recursos disponibles.  En este  sentido se considera
que el fortalecimiento de los Sistemas  Locales de Salud, puede ser
un camino, una estrategia  adecuada para aplicar los principios de
APS. 

Los Sistemas Locales de Salud pueden presentar el mbito  adecuado
para lograr la verdadera participacin social, de  las comunidades,
la accin intersectorial, la efectiva y real  descentralizacin y
el empleo ms efectivo de una  planificacin y gestin comprometida
con la misin de SPT,  individualizada a las condiciones y
necesidades especficas  de cada grupo de poblacin. 

Los Sistemas Locales de Salud, exigen una reeducacin de los 
profesionales y trabajadores de salud, y de la comunidad.  La 
reeducacin, el cambio de actitudes y creencias harposible  la
bsqueda de un nuevo paradigma, formulado de acuerdo con  el
contexto sociocultural y econmico de cada pas, de cada  ncleo
de poblacin.  Esto permite comprender cmo el  concepto o
definicin de SILOS vara en cada pas, en cada  regin.  No
obstante sea cual sea su concepcin obedece a  ciertos principios
ticos, sociales, de justicia social, de  participacin democrtica
de equidadn de no discriminacin y  de honestidad, pulcritud y
eficiecia en la administracin de  los recursos destinados a la
atencin de salud. 

Los Sistemas Locales de Salud deben lograr trascender los  esquemas
verticales de los procesos de gestin en los cuales  el nivel
decisorio se ubica en el centro superior de  organizacin y en la
periferia se encuentran las estructuras  operacionales, con la
limitada atribucin de cumplir normas y  desarrollar los programas
que emanan del nivel superior. (19) 

Los Sistemas Locales de Salud exigen un nuevo ordenamiento  del
poder y procesos decisorios, exige la decisin  gubernamental de
descentralizacin poltica, fiscal, de  asignar los recursos y dar
autonoma parasu manejo, de  acuerdo con las prioridades locales
y decisiones con la  participacin de la comunidad. 

Los Sistemas Locales de Salud son unidades bsicas  
administrativas con su propia direccin y administracin de  las
acciones de salud y con capacidad para articularse con  otros
sectores y con el sistema o servicio nacional de salud.  (19) 

Los Sistemas Locales de Salud constituyen el punto focal de 
planificacin y gestin de los Servicios de Salud, para  atender
las necesidades de salud preventivas y curativas  individuales y
colectivas de la comunidad, de acuerdo  con  los lineamientos
generales y el apoyo logstico y administrativo del nivel central. 

El  tamao poblacional y geogrfico de los SILOS vara, de  todos
modos no debe ser demasiado pequea, ni demasiado  grnade que no
permita su eficiente direccin y la  participacin comunitaria.
(20) 

Se han identificado los siguientes requisitos para que se  cumpla
el proceso de descentralizacin y desconcentracin que  es crucial
en la constitucin de los SILOS: 

- Firme decisin poltica de llevar a cabo el proceso. 

- Transferencia del poder poltico necesario del nivel  central al
local, no solamente a travs de disposiciones  legales y
administrativas, sino con la trasnferencia de  los recursos 
necesarios. 

-Desarrollo del poder poltico local, sustentado en una  real y
efectiva participacin comunitaria y de sus  diversas
organizaciones. 

-Desarrollo de la capacidad de gestin para la prestacin  de los
servicios de salud (pg. 19). 

Otros aspectos fundamentales para el desarrollo de los SILOS, 
adems de la descentralizacin y desconcentracin son: 

- La reorganizacin del nivel central para lograr una  direccin
efectiva del sector salud y de los SILOS. 

-La participacin social. 
-La intersectorialidad. 
-La readecuacin de los mecanismos financieros. 
-El  desarrollo de modelos innovadores de atencin de  salud. 

-La integracin de programas de prevencin y de control. 

-El fortalecimiento de la capacidad administrativa. 
-Capacitacin adecuada de  los recursos humanos. 
-La investigacin. (OPS/OMS - Documento CD 33/14,15,  1.988). 

Los elementos, condiciones y postulados que fundamentan la 
organizacin de los SILOS, exigen al personal de salud, a los 
dirigentes polticos, a la comunidad, a los administradores  un
cambio de actitud, una revisin de valores y una decisin  de
cambiar los estilos rutinarios o tradicionales de  comportamiento. 

Esta toma de conciencia no se impone, exige un anlisis  personal
y de grupo, una reflexin sobre los hechos sociales  que nos
preocupan, una revisin de la responsabilidad  profesional, social
y tica, para tomar una decisin  contundente hacia el cambio. 

Las conclusiones de los talleres subregionales que se  llevaron a
cabo bajo el auspicio de la OPS (1.989) para  analizar las
experiencias de varios pases en el desarrollo y  fortalecimiento
de los servicios de salud, se consideraron  los siguientes
aspectos: la participacin social, el proceso  gerencial, el
desarrollo de recursos humanos, el  financiamiento, la programacin
en los SILOS, las formas de  cooperacin. 

Las conclusiones en relacin con el desarrollo de los  recursos
humanos para los SILOS plantean:  la necesidad de  reorientar el
proceso de desarrollo de los recursos humanos  con base en las
funciones que va a realizar en los SILOS.   Esta recomendacin es
aplicable para la educacin continuada  y para la currcula de
formacin profesional, tcnico y  auxiliar; exige  la utilizacin
de nuevas pedagogas que  afiancen el trabajo interdisciplinario,
habilidad en la  solucin de problemas para el trabajo
participativo con la  comunidad, con individuos, familias y grupos
comunitarios, se  espera una formacin con una mayor componente
social y una  reorientacin y bsqueda de distintos tipos de
educacin de  postgrado.  La integracin docente - asistencial y
la  investigacin es escencial en la formacin de profesionales 
de salud para los SILOS. (HSD/SILOS/1). (20) 

Las profesiones de salud, enfermera, medicina, odontologa y 
afines deben autoanalizarse, valorar su nivel de comprensin  e
introyeccin de la filosofa, conceptos, principios,  elementos de
la meta SPT, de la estrategia de APS, del  paradigma de prestacin
de atencin de salud en los SILOS y  de su funcin trasnformadora
del Sistema de Salud, que parte  de la comunidad, de su activa y
consciente participacin, en  la identificacin de sus necesidades,
establecimiento de  prioridades y formulacin de planes. Se deben
analizar los escenarios presentes en la educacin de  enfermera,
en su desempeo en la prctica, en las funciones  e intervenciones
que asume en los SILOS, con el equipo de  salud interdisciplinario,
con la comunidad, en su campo  autnomo, en su liderazgo, en la
movilizacin social.  Este  autoanlisis, ser el punto de partida
para orientar la  transformacin de la prctica de enfermera con
criteriosde  calidad y efectividad que se reflejan en el impacto
en los  servicios de salud que presta a la poblacin. 

La evaluacin en el proceso de gestin debe ser un proceso 
permanente encaminado a lograr la calidad total del servicio  de
salud y de enfermera, se orientar a mejorar el desempeo  y la
calidad de sus acciones para aumentar la pertinencia, la 
eficiencia, la eficacia, la efectividad de las actividades de 
salud. 

Wilson (1.991) comenta que "en cada pas se necesitan  distintas
clases de conocimientos para abordar eficazmente  las 
desigualdades en materia de salud".  Dice esto frente a  la
discusin de la utilidad de las investigaciones y de los  estudios
para abordar el problema de la equidad en salud. 

Se considera que a travs de la investigacin se pueden  conocer
las desigualdades en la atencin en salud y se pueden  poner en
marcha modelos de atencin y las estrategias ms  apropiadas a la
situacin social y cultural y para responder  a las necesidades de
atencin de salud de manera ms  efectiva. 
Se propone que las investigaciones nacionales escenciales en  
salud, se lleven a cabo con la participacin de "tres  artfices":
los encargados de formular los problemas de  salud, los proveedores
de los servicios de salud y miembros o  representantes de la
comunidad. (20) 

En la elaboracin de Casos de Estudio, como un mtodo de  abordar
el conocimiento de la atencin de enfermera en los  Sistemas
Locales de Salud se tendran en cuenta estos tres  artfices. 

A continuacin se har una conceptualizacin de los elementos 
fundamentales que se identificarn en el proceso de anlisis  de
enfermera en los SILOS. 

Pertinencia, guarda relacin con las razones para adoptar las 
polticas de salud en concordancia con las polticas  nacionales
social y econmica y con el establecimiento de los  lineamientos
y metas generales de los programas de salud, de  modo que respondan
a las necesidades bsicas de la poblacin  y a las prioridades
establecidas por la comunidad. 
 
Eficiencia, expresa la relacin entre los resultados  obtenidos de
un programa,  intervencin de salud y los  medios aplicados en su
realizacin, sean estos humanos,   financieros, tcnicos o de otra
clase.  Se debe distringuir  la eficiencia tcnica, y la eficiencia
en relacin con el  coste. 

Eficacia, es la expresin de los efectos que se desea obtener  de
un programa o servicio, institucin  actividad auxiliar  para
reducir la importancia de un problema de salud, o para  mejorar una
situacin sanitaria deficiente.  La eficacia  determina, la medida
en que se han logrado los objetivos o  metas propuestas para un
programa  actividad. 

La eficacia tambin se mide  por el grado de satisfaccin  
insatisfaccin expresado por los usuarios de un servicio. 

Indicadores, son las variables que facilitan la determinacin  de
las modificaciones intervenidas, en forma directa   indirecta, en
los servicios de salud. 

Los indicadores deben ser vlidos, objetivos, sensibles y 
especficos. 

Los criterios, son normas con las cuales se miden las  diferentes
acciones, los criterios pueden ser tcnicos o  sociales. 

La efectividad o la evaluacin de los efectos  impactos, es  la
fase ms compleja en el proceso de atencin de salud, pero 
constituye lo ms fundamental.  Debe responder a la pregunta,  se
ha mejorado gracias a la accin X, una situacin  sanitaria,
socio-econmica general o la calidad de vida de  las personas ? 

La cobertura de la poblacin con la asistencia sanitaria 
fundamental, se ha expresado como la proporcin que existe  entre
los servicios de salud que se ofrecen y el nmero de habitantes o
personas que han de ser atendidas, o que  necesitan ese servicio. 
Las proporciones suelen ser  engaosas, porque muestran solamente
la disponibilidad de los  sevicios y no muestran en la medida que
han sido bien  utilizados. 

La utilidad y el aprovechamiento de los servicios de salud  est
supeditado a que estos sean accesibles en todo sentido, 
geogrfico, econmico, socio-cultural, funcional, supone que  los
servicios de salud se suministran en forma continua,  oportuna y
organizada para ofrecerlos a toda la comunidad,  sin ningn tipo
de discriminacin negativa. (21,22) 

Los criterios de accesibilidad y de activa participacin 
comunitaria sonfundamentales en el concepto de Atencin  Primaria
de Salud (APS) considerada sta como el medio  prctico para poner
al alcance de todos los individuos,  familias y grupos de la
comunidad la asistencia de salud  indispensable, en forma que
resulte aceptable y proporcionada  a sus recursos y con la plena
y activa participacin de la  comunidad.  La atencin primaria es
mucho ms que una simple  extensin de los servicios bsicos de
salud, porque debe  articularse con los servcicos del 2o. y 3er.
nivel, abarca  factores sociales y de desarrollo y su aplicacin
se permea  en todo el sistema de salud.  La APS est determinada
por los  objetivos sociales de equidad, el mejoramiento de la
calidad  de vida y el beneficiar al mayor nmero de personas con 
servicios ptimos de salud. (23) 
 Los elementos de la atencin primaria de la salud se 
operacionalizan en los Sistemas Locales de Salud, as se  entiende
en el siguiente concepto: 

Los SILOS concebidos como un conjunto de recursos de salud 
interrelacionados y organizados mediante un criterio  geogrfico
- poblacional, en zonas urbanas y rurales,  diseados a partir de
las necesidades de la poblacin,  definidas en trminos de riesgos
y asumiendo la  responsabilidad de la atencin de los individuos,
familias,  grupos sociales y el ambiente, con capacidad de
coordinar los  los recursos disponibles sectoriales y
extrasectoriales,  facilitar la participacin social y contribuir
al desarrollo  del Sistema Nacional de Salud, al cual vigoriza y
confiere   una nueva direccionalidad. (24) 

Los SILOS exigen comprender y aceptar el proceso de 
descentralizacin, que es complejo y conflictivo, pues  significa
no solamente cambios normativos y estructurales de  las
organizaciones, sino cambios en el comportamiento de las  personas,
y sobre todo "cambio en la distribucin del poder",  lo cual exige
un cambio contundente en el comportamiento  poltico de las
personas y grupos y una firme voluntad de  actuar dentro de sta
nueva concepcin de trabajo. (24) 

As entendidos los SILOS, se identificaran los requisitos 
escenciales para su funcionamiento enumerados por Charny y 
Paganini: 

-La equidad y la calidad. -La democratizacin de los servicios de
salud y la  participacin social. 

-El desarrollo y la trasnformacin. 

-La eficiencia y la tecnologa apropiada. 

-La humanizacin - la no discriminacin o discriminacin  positiva.

El desempeo de enfermera y el comportamiento de la 
administracin de los servicios de enfermera en los Sistemas 
Locales de Salud se analizarn dentro de este marco de  referencia
conceptual.  Su efectividad est  en relacin  directa con la
contribucin que haya para operacionalizar los  conceptos y
elementos bsicos de la Atencin Primaria de  Salud y de los SILOS.







METODOLOGIA



Hoy se plantea con frecuencia la necesidad urgente de  profundizar
en el estudio y proponer modelos innovadores para  prestar la
atencin de la salud de manera mas integral y  efectiva a travs
de los sistemas locales de salud, SILOS.  Esta necesidad exige que
la investigacin de los servicios de  salud acompae todo el
proceso de organizacin y desarrollo  de los SILOS, desde la etapa
inicial hasta la evaluacin  continua. (1) 

Los estudios o investigaciones que se llevan a cabo en los  SILOS
buscan varios objetivos interrelacionados. 


 

Las investigaciones en los SILOS debern realizarse  bsicamente
con la participacin de quienes prestan los  servicios, la
comunidad o los usuarios de los servicios y los  encargados de
formular las polticas de salud y las guias  normativas generales
del sistema de salud. 

Ser muy til recordar de nuevo, al revisar el enfoque 
metodolgico, el planteamiento del Dr. Richard Wilson  (1.991),
quien considera que estos son los tres artfices que  deben
participar en las Investigaciones nacionales  escenciales en salud.
(2)  Estos tres artfices tambin  tienen relevancia para los
estudios de los SILOS, que hoy  caben en el grupo de
Investigaciones escenciales por la  trascendencia que tienen para
la transformacin y  fortalecimiento de los sistemas nacionales de
salud, porque  los resultados estarn orientados a fortalecer la
toma de  decisiones para el cambio, a nivel local, regional y 
nacional. 

En el caso especfico de ste estudio se enfocar hacia el 
objetivo de describir la participacin de las enfermeras en  los
SILOS, a fin de hacer ms efectivo su papel en la  administracin
y en la prctica de atencin directa a las  personas, familias y
grupos de la comunidad y demostrar el  efecto de sus acciones en
la calidad, en la cobertura de la  poblacin con los servicios de
salud y en el costo /  beneficio de las intervenciones de la
enfermera. 

En sta ltima parte propuesta para los Estudios de Caso, se 
espera identificar estandares, criterios y procesos para  apreciar
los efectos  impactos de la intervencin de  enfermera en las
acciones de salud.  
Entre los lineamientos generales propuestos para un plan de  accin
de la OPS, tendientes a fortalecer los SILOS, se han  propuesto las
tres acciones siguientes: 

1. La recopilacin, evaluacin y difusin de experiencias 
nacionales referentes al desarrollo de los SILOS. 

2.El anlisis conceptual y el desarrollo metodolgico. 

3.Apoyo a los procesos nacionales de desarrollo de los  SILOS. 

Para conocer y orientar los esfuerzos relacionados con el 
fortalecimiento de los SILOS, adems del Inventario de 
experiencias, del anlisis critico de stas y susresultados,  se
motiva la realizacin de estudios comparativos  de stas 
experiencias que tengan en cuenta los aspectos estructurales,  de
procesos y resultados de los SILOS y los aspectos de 
productividad, cobertura, eficiecia, efectividad, costos, 
participacin y satisfaccin de los usuarios. (3) 

El grupo de trabajo del taller sobre Sistemas Locales de  Salud en
los pases del Area Andina (1.988) sugiri la  necesidad de llevar
a cabo estudios de casos en diferentes  SILOS del rea con el
objeto de comparar las necesidades de  capacitacin del personal
y las metodologas educativas, y  motivar el intercambio de
experiencias e informacin sobre el funcionamiento de los SILOS.
(4) 

En los Estudios de Casos que tengan como objetivo describir  la
situacin de enfermera de los SILOS, se propone realizar  estudios
comparativos de pas, entre SILOS que funcionan con  modelos
innovadores y SILOS con la orientacin general del  pas o regin,
para analizar en forma comparativa,  la  situacin de enfermera
en SILOS con diferente grado de  desarrollo o con diferentes
modelos de organizacin. 

A continuacin se ofrece una gua general metodolgica sobre 
Estudios de Casos. 


Estudios de Casos - Orientaciones Metodologicas


 Concepto y Modalidades
 

Los estudios de casos son estudios descriptivos sobre una  unidad
social a travs del tiempo, puede ser un grupo social,  una
institucin  una comunidad.  Aunque estos estudios  tienen una
funcin exploratoria, deben ser lo suficientemente  completos, por
lo tanto, de acuerdo con sus objetivos  especficos, requieren un
perodo de tiempo ms o menos largo  para su elaboracin.  Su
objetivo escencial es explorar a  fondo un caso que sirve de
ejemplo prototipo de una situacin  que se da con frecuencia.  Un
estudio de caso permite  apreciar cmo un grupo humano identifica,
persive, valora,  explica su relidad y resuelve sus conflictos. 
Los estudios  de casos contienen informacin valiosa y detallada. 
Son muy ilustrativos con respecto a la vida de la comunidad, ya que 
son el resultado del estudio explorativo de unamuestra  pequea
pero considera muchas variables condicionantes, y  significativas. 

La preparacin de estudios de casos requiere personal 
familiarizado con el rea y con conocimientos tericos 
actualizados sobre el tema para ser capaz nosolamente de  describir
los hechos de una situacin particular, sino de  analizarlos de
forma tal que sean tiles en el presente y en  el futuro, para la
toma de decisiones. 

Los estudios de casos requieren para su transferencia y  efectiva
utilizacin en condiciones particulares estrategias  que garanticen
la participacin tanto de los expertos o  responsables por la
elaboracin, como de la comunidad.  en  este caso de los usuarios
de servicios de salud en los SILOS,  de quienes prestan los
servicios, y de quienes formulan las  polticas de salud para los
SILOS. 

Selltiz (1.965) presenta "el anlisis de ejemplos de  estimulacin
interior", como una forma distinta de  investigacin al estudio de
"caso tpico".  Se dice que los  cientficos dedicados al trabjo
en un rea relativamente no  determinada, donde existe escasa
experiencia que sirva de  gua, han hallado que el estudio
intensivo de ejemplos  seleccionados es un mtodo particularmente
frutfero para  obtener estmulos profundos e hiptesis sugeridoras
de  investigacin. 
A diferencia del estudio del "caso tpico", es un estudio 
intensivo de casos seleccionados del fenmeno en el cual se  est
interesado.  La atencin puede dirigirse a individuos, 
situaciones, gruos o comunidades.  El mtodo de estudio puede  ser
el examen de informes y documentos existentes; la  entrevista no
estructurada, la observacin directa, y otros  procedimientos. 

En ste trabajo se van a estudiar casos seleccionados de  SILOS,
para identificar y describir el papel de la enfermera,  la
administracin del servicio de enfermera y su relacin  con la
calidad de la atencin, el acceso a los servicios  bsicos de salud
y los costos de los servicios. 

Qu aspectos de ste mtodo de estudio exploratorio de casos  lo
convierten en un procedimiento adecuado para identificar  los
aspectos necesarios y fundamentales ? 

1. La actitud del investigador, que es la atenta receptividad  de
buscar antes que comprobar.  En lugar de orientarse a  comprobar
hiptesis existentes, es guiado por los aspectos  nuevos del objeto
estudiado - el papel de la enfermera en  los SILOS -.  Su bsqueda
es constante en el proceso de  reestructuracin y redireccin
conforme se va obteniendo  nueva informacin.  Se introducen
cambios frecuentes en  los tipos de datos recogidos.  

2. Otro aspecto es la intensidad del estudio del individuo,  grupo,
comunidad, cultura, incidente o situacin  seleccionados para la
investigacin.  Se trata de obtener informacin sufienciente para
caraterizar y explicar, por  un lado, los aspectos nicos del "caso
en estudio" y, por  otro, los que tiene de comn con otros casos. 
En el  estudio de un grupo,  una situacin, (en estecaso las 
enfermeras en SILOS seleccionados) los individuos pueden  ser
considerados como informadores del objeto ms que como  objetos de
anlisis intensivo. 

3.Una tercera caracterstica de esta forma de estudio de  casos es
la confianza en el poder de integracin del  investigador, en su
habilidad para unir diversos y  distintas partes o trozos de
informacin en una  interpretacin unificada.  Esta caracterstica
a llevado a  algunos criticos a entender el anlisis de ejemplos 
de  estimulacin profunda, como una especie de tcnica  proyectiva,
en la que las conclusiones reflejan  primordialmente la
predisposicin del Investigador, ms  que la descripcin del objeto
de estudio.  Segn Selltiz,  aunque este reproche sea adecuado en
muchos casos de  estudio, la mencionada caracterstica no es
necesariamente  no deseable cuando el propsito es evocar
(describir) ms  que comprobar hiptesis.  Incluso si el caso
material es  meramente el estmulo para un argumento explcito de
una  hiptesis no formulada definitivamente, puede desempear  una
funcin valiosa. 

Los cientficos sociales han encotrado que el estudio de  algunos
ejemplos (casos) puede producir, dar origen a nuevos  aspectos, a
algunas nuevas ideas. Como en cualquier estudio de caso no se
pueden dar frmulas o  reglas sencillas para seleccionar los
sujetos, puesto que la  experiencia indica que para determinacdos
problemas ciertos  tipos son ms apropiados que otros.  De la lista
no  exhaustiva del autor se toman los siguientes tipos que se 
encuentran ms apropiados para este estudio. 

1. Las reacciones, apreciaciones de "recin llegados".  La 
curiosidad sorpresa o confusin del recin llegado puede  llamar
la atencin de ciertos aspectos de la situacin,  hacia los cuales
miembros antiguos ya estan acostumbrados  y no los perciben.  Por
ej. una enfermera recin nombrada  en un cargo  en el SILOS. 

2. El estudio de las personas que se hallan en "transicin"  en un
estadio de desarrollo a otro, ha sidofructfero.   Por ej.
enfermeras recin graduadas que regresan con  estudios de
postgrados, o que estan prximos a su retiro. 

3. Personas  que "encajan bien" en una situacin, o "quienes  no
encajan bien" pueden dar valiosos pistas  acerca de la  situacin. 
Sern diferentes las apreciaciones de quienes  se sienten a gusto
en una situacin o de quienes se  sienten frustrados. 

4.Individuos que representan posiciones diferentes en la 
estructura social,  ayudan a tener una visin ms completa  de la
situacin.  Las discrepancias sociales de las  personas que ocupan
diferentes posiciones, o que cumplen  distintas funciones
(diferentes a enfermera, en  este caso) son reveladores de
importante informacin. 

Esta lista de casos "estimulantes profundos", es incompleta,  el
tipo de casos que sera de ms valor depende de la  situacin que
se est estudiando. (5) 

Los estudios de casos incluyen una investigacin  retrospectiva de
eventos anteriores as como la observacin  de los comportamientos
relevantes al tema que interesa  explorar en el momento en que ste
ocurre.  Estos estudios  deben incluir ejemplos que demuestren los
principales  fenmenos estudiados.  En ste caso las funciones de 
enfermera en los SILOS, o ejemplos de situaciones de 
administracin de los servicios de enfermera en los SILOS. 

 
Tcnicas de Investigacin. (Adaptacin de estudios de casos  (Anexo
1), Documentos OPS/OMS) HSD - SILOS - 7, 1.990.
  
Las tcnicas que se pueden utilizar para captar e interpretar  la
informacin constituyen una parte del cuerpo del  conocimiento
amplio y diferenciado que las ciencias sociales  han desarrollado
a travs de los aos.  No se pretende de  ninguna manera presentar
en este documento gua una lista  completa, ni es el propsito
analizarlas en profundidad en  este documento, ya que existen
extensas referencias  bibliogrficas sobre el temas. (6) 

La seleccin de tcnicas depender del momento de la  investigacin
as como del objetivo  especfico o general que se pretende
alcanzar.  En general, se utilizan varias 
tcnicas simultneamente, esto facilita la aproximacin a la 
realidad desde varios ngulos, y adems de posibilitar la 
triangulacin de la informacin obtenida, enriquece las 
percepciones y la posibilidad de formular nuevos problemas  con una
amplia gama de aproximaciones de solucin, a medida  que se
desenvuelve el proceso. 

Los mtodos que se pueden utilizar en la elaboracin de los 
Estudios de Casos, son los siguientes:  recopilacin  y  anlisis
documental, observacin, entrevistas individuales y  a grupos y
reunin de grupos focales. 

 
Anlisis de Documentos 
 

Existen diferentes fuentes para obtener informacin sobre la 
situacin a estudiar. 

Los documentos pueden ser escritos y entran en esta categora  los
archivos, fuentes histricas, anuarios, informes,  estudios,
peridicos, documentos personales y oficiales. 

Los documentos estadsticos o numricos tales como las 
estadsticas vitales, los censos, etc., son aquellos que  recogen
sistemticamente agencias internacionales, los  gobiernos
nacionales y locales, provinciales, estatales o  centrales, los
hospitales, y otras instituciones. 

Los documentos de imagen y sonido incluyen las fotografas,  las
pelculas, la documentacin recogida con cintas  magnticas,
discos, videos. 

La recopilacin de documentos constituye una actividad bsica  al
inicio de la investigacin, ya que contribuye a la  elaboracin de
un anlisis de la situacin (o diagnstico),  que se completa luego
con informacin obtenida mediante otros  procedimientos. 
Los ministerios, los gobiernos nacionales y locales, las 
universidades, los centros de documentacin, son ejemplos de 
fuentes de informacin.  Las redes y sistemas computarizados  para
consultar las bases de datos especializados de distintos  centro
de informacin, facilitan esta tarea de localizacin y  revisin
bibliogrfica y documental. 

 
Observacin
 

La observacin directa, es una  tcnica de recopilacin de  datos
y captacin de informacin sobre la realidad socio  cultural de una
comunidad o de un grupo determinado.  Es una  tcnica que permite
captar informacin cualitativa relevante  a la cuestin que se
investiga.  Es la observacin  intensionada del ambiente fsico y
sociocultural de la  poblacin.  La observacin puede ser una
actividad ms o  menos estructurada segn la sistematizacin, la
elaboracin y  utilizacin de guas de observacin. 

La observacin participante es una tcnica integrante de la 
metodologa cualitativa desarrollada por la etnografa.  La 
observacin participante se conforma de una mezcla de  tcnicas
diseadas para interpretar el mundo real de la  gente, sus
necesidades percibidas, valores, actitudes,  frustraciones,
creencias, aspiraciones.  Es una tcnica que  involucra la
interaccin social entre el investigador y los  sujetos, en su
ambiente, durante la cual se recogen datos de  modo sistemtico y
no intrusivo.  Un buen odo y una buena 
vista, son atributos escenciales de un buen observador. 

La informacin obtenida a travs de la observacin  participante
que puede incluir grabaciones y fotografas, es  de alta calidad
y valor, ya que el vivir con la comunidad  permite al investigador
trascender de alguna forma su modo de  ver la sociedad y la
cultura.  Captar otra realidad,  sinembargo, puede tener
desventajas, ya que el investigador  tiene tambin sesgos de clase,
culturales o profesionales que  pueden influir en las respuestas
de la poblacin, en su  interpretacin de la realidad  en sus
actitudes para la  gente del lugar. 

El investigador desarrolla su propio sistema de registros a  fin
de contestar preguntas bsicas a los temas de nteres (  Cmo ?, 
Dnde ?, Cundo ?, Quin ?, Qu ?, Cunto ?, Durante  cunto tiempo
?, Por qu ?). 

Los registros de la observacin deben ser organizados y en 
general, seguir las siguientes indicaciones: 

a) Anotar la hora, fecha y lugar de la observacin y discusin y
ciertas caractersticas identificadoras, de 
los entrevistados y de la situacin observada.  Las  fechas,
distancias y nombres de los lugares pueden  anotarse en orden
sucesivo, junto con el registro  apropiado de las observaciones y
hechos.  Si se ha de  obtener informacin numrica en varios
lugares, un  formulario previamente preparado ahorrar tiempo y
servir  para presentar una primera estructuracin de los 
resultados. 

b)Las anotaciones en un diario deben seguir un mtodo  uniforme,
de manera que se incluyan todos los temas de la  lista de
verificacin, dejando una ltima seccin abierta.   De este modo,
se aligera el trabajo y se evita pasar por  alto algunas cosas. 

c)Combiene elaborar un sistema de abreviaturas para las  palabras
que se usan con mayor frecuencia.  Las citas  literales se indican
entre comillas ("...").  Hay que  separar los comentarios e
interrogantes del propio  observador que exijan nuevas
investigaciones, por ejemplo,  poniendolas entre corchetes,
(parntesis). 

d)Tomar fotografas de la cosas principales, siempre que  esto no
ofenda.  Poner en las fotos las fechas, lugares y  circunstancias. 
Una serie de fotografas tomadas a lo  largo del tiempo es til. 
Si se promete enviar copias de  las fotografas a los
entrevistados, hay que asegurarse  que esas promesas se cumplan. 
e)LLevar una calculadora de bolsillo suele ser til.  f)Grabar las
conversaciones cuando es posible aunque sto  puede no ser
conveniente en algunos casos, porque, al  igual que sucede con las
notas que se toman durante una  conversacin, puede obstaculizar
la libre expresin de las  opiniones.  No obstante, puede
utilizarse una grabadora  para llevar las anotaciones del diario
cuando no haya  tiempo suficiente para escribir. 



Entrevistas

 
La entrevista cualitativa lleva como propsito saber qu es  lo que
est en mente del entrevistado, a la par de descubrir  cosas que
no podemos observar diariamente. (7) 

La clave de la entrevista cualitativa est en presentar la 
informacin en un marco dentro del cual los informantes  puedan
expresar con libertad y honestidad sus puntos de  vista, en sus
propios trminos (y no en los del  investigador), por lo que en
esto se distingue de la  entrevista cerrada y del cuestinario o 
"test".  Para obtener  esta calidad de entrevista, el entrevistador
debe mantener el  formato abierto de las preguntas  asuntos a
tratarse, y en  ningun caso sugerir o suministrar frases o
alternativas de  respuesta que puedan ser utilizadas por los
informantes en la  construccin de sus propias respuestas. 

La principal finalidad de una entrevista, es obtener  informacin
evaluativa de alta calidad.  Es importante anotar  que la "calidad"
de la informacin a travs de este tipo de  entrevista depende en
mayor medida del entrevistador, que del  entrevistado  informante.

 
Hay tres variedades o tipos de entrevista cualitativa:  la 
entrevista - conversacin - informal, la entrevista guiada y  la
entrevista estandarizada abierta.  En realidad, las 
diferencias entre una y otra son diferencias de grado, segn  el
nivel de estructuracin y estandarizacin de las preguntas  a
formularse durante la entrevista. 

La entrevista - conversacin - informal tiene un formato muy 
abierto y espontneo siguiendo el curso natural de una 
conversacin entre dos personas.  Se utiliza principalmente  en el
transcurso de la observacin participante, por lo que  no hay una
diferenciacin tan marcada o formal entre los  roles de
entrevistador - entrevistado y por lo general no se  toman notas
durante la entrevista. 

La entrevista guiada es una sesin ms o menos flexible,  aunque 
estructurada por una "gua", en la que se han  especficado con
anterioridad a la entrevista los temas a ser  tratados.  El
entrevistador se cie a un nmero pre-  establecido de temas, sin
seguir un orden particular, por lo  que puede decidir, segn el
contexto, las palabras a ser  utilizadasen la construccin de las
preguntas, as como la  secuencia de los temas a ser tratados
siguiendo la gua. 

La gua puede contener algunas preguntas "pre-fabricadas" con 
mayor o menor detalle y sealar los temas dentro de los  cuales el
entrevistador queda en libertad de indagar,  sondear, preguntar o
interrogar a los entrevistados hasta  aclarar o dilucidar tal o
cual tema en particular.  La gua  asegura el tratamiento de los
mismos tpicos o temas entre  todos los entrevistados, por lo que
las respuestas se pueden  analizar y comparar sin mayor dificultad. 

Este tipo de entrevista diferencia algo ms los roles de 
entrevistador - entrevistado y asume un carcter ms o menos 
formal, aunque adaptndose al contexto, permitindose grabar  la
entrevista y tomar notas breves de los comentarios y  respuestas. 

La entrevista estandarizada abierta tiene un formato  estructurado,
con una serie de preguntas abiertas  cuidadosamente formuladas y
ordenadas con una determinada  secuencia.  El entrevistador utiliza
estrctamente las mismas  palabras (estandarizadas) en la
aplicacin de la entrevista,  para reducir la variabilidad y
minimizar el sesgo en las  respuestas de los entrevistados. 



Entrevistas o Sesiones con Grupos Focales
 

Las entrevistas o sesiones con grupos focales son una forma  de
investigacin cualitativa para obtener informacin sobre  las
percepciones, las creencias y el lenguaje de una  comunidad o grupo
social determinado respecto a un tema. (8)   La tcnica de
entrevista con grupos focales se deriva de las  sesiones de
dinmica grupal o de terapia de grupo, que luego 
fueron adaptadas a las investigaciones de mercado y a otras 
necesidades de investagacin en la comunidad. 

Las sesiones con grupos focales se denominan tambin sesiones 
exploratorias de grupo y consisten en una reunin o  entrevista con
un grupo de ocho a diez personas como mximo  las cuales son
representantes considerados como "tpicos" de  la poblacin que se
quiere investigar.  La sesin es  conducida por un moderador
entrenado, utilizando una gua de  discusin.  Otra persona, que
no sea el moderador, debe hacer   las veces de relator o secretario
del grupo y tomar notas  breves sobre la discusin.  Al mismo
tiempo se recomienda  grabar la sesin para luego recuperar
aquellas respuestas o  declaraciones testimoniales que puedad 
servir para el  anlisis del contenido. 

Una sesin dura entre una y dos horas o ms, dependiendo del 
temario a ser tratado y de la habilidad del moderador. 

En lo posible, la convocatoria a la reunin la debe hacer 
personalmente el mismo investigador o el grupo de evaluacin  con
alguna anticipacin.  La temtica particular determinar  la
conformacin de cada grupo. 

La reunin  debe ser hecha fuera del servicio de salud en un 
ambiente considerado como "neutral" (ej. una escuela, la sala 
municipal, o un local o habitacin vecinal) para asegurar  plena
libertad de expresin de los participantes. Es  conveniente tomar
una posicin de sentados en crculo  guardando ms o menos la misma
distancia entre todos, y  limitar el acceso de "curiosos" u otras
personas que pudieran  inhibir o interrumpir la sesin. 

Como en el caso de la entrevista cualitativa, el formato de  las
preguntas debe ser abierto y neutral.  El moderador debe  asumir
un rol animador, dando oportunidad a todos de expresar  sus puntos
de vista y el tono de voz utilizado debe ser  amigable, pero
neutral, evitando los gestos de aprovacin o  desaprobacin frente
a los comentarios de los participantes. 

Luego de una breve presentacin de cada uno, el moderador se 
presenta, explica el propsito de la reunin y presenta al  relator
o secretario (que puede ser otro miembro del equipo  de evaluacin
o bien un participante debidamente informado de  su rol).  De
preferencia, debe dirigirse a cada uno por su  nombre durante el
resto de la sesin.  El moderador introduce  cada tema, para lo
cual puede utilizar las partes  correspondientes del formulario. 
Se deben evitar las   preguntas sesgadas o ambiguas, o aquellas que
por su carter  induzcan a responder "Si" o "No" sin ms
comentarios.   Interesa sobre todo evocar las experiencias,
vivencias,  percepciones, juicios de valor o sentimientos de las
personas  en relacin al servicio local de salud y el papel de la 
enfermera. 

El relator o secretario debe anotar el nombre del sitio de la 
reunin y la fecha, el horario  y duracin de la sesin, as  como
los nombres de todos los participantes y otras  caractersticas que
pueda   ayudar al anlisis del contexto  de la sesin.  Puede ser
importante anotar entre comillas  todo comentario o palabra en el
mismo lenguaje utilizado, que  pueda ayudar a la evaluacin del
servicio o que ilustre   sobre las relaciones de la gente con el
servicio de salud  local.  Se debe hacer cargo de la operacin de
la grabadora y  en lo posible evitar tomar parte en la discusin.
.pa


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 BIBLIOGRAFIA 
 
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 17. OPS/OMS, (1.992) La Garanta de la Calidad, Acreditacin 
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 19. OPS/OMS, (1.989) Desarrollo y fortalecimiento de los  Sistemas
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 20. OPS, (1.989) Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas 
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 21. Wilson, Richard, (1.991) Comentarista Grupo de 
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REFERENCIAS METODOLOGIA
 


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2. Wilson Richard, (1.991)
  
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5. Selltiz, C y otros, (1.965) Mtodos de Investigacin en  las
Ciencias Locales, Madrid, Ediciones Rialp, pg.  78 - 84. 
 
6.OPS/OMS, (1.990), Desarrollo y Fortalecimiento de los  Sistemas
Locales de Salud en la Transformacin de  los Sistemas Nacionales
de Salud, la Participacin  Social en Estudios de Casos.
Washington, D.C. Anexo  1, Estudio de Caso, pg. 13 a 18. 

^^
MALARIA

  La historia presentada a continuacin refleja una ardua labor hacia
la transformacin y el desarrollo de los servicios de salud. El fin es
eliminar la malaria y sus consecuencias de la Regin de las Amricas.
Para ello, es preciso eliminar todos los mosquitos del gnero Anopheles
infectados por el agente infeccioso, el Plasmodium vivax y el
Plasmodium falciparum, causantes, adems, de la infeccin en el hombre,
y evitar que esos mosquitos se infecten al alimentarse con sangre de
una persona infectada con plasmodios. La probabilidad de infectarse,
enfermarse o morir de malaria depende de los factores de riesgo que
aumentan la tasa de picadas infectantes del insecto vector.
  La eliminacin de los factores de riesgo exige que las intervenciones
sean eficaces en situaciones especiales tales como, por ejemplo, la
apertura de fronteras agrcolas, el procesamiento de recursos
naturales, el cultivo, el comercio ilegal o los movimientos de
poblacin.  
  La distribucin de la malaria en el Continente Americano ha cambiado
drsticamente durante los ltimos 100 aos. Ha desaparecido o se ha
eliminado de la mayor parte de las zonas templadas y neo-tropicales.
Desde la poca colonial, ha sido una enfermedad importante desde el Sur
de los Estados Unidos de Amrica hasta la Argentina. Los primeros
documentos oficiales sobre la enfermedad se remontan a principios del
siglo XX. Antes de esa fecha, la malaria se consideraba ms como un
proceso de aclimatacin que como una enfermedad y se confunda con
otros procesos febriles. Las fiebres malricas eran una de las causas
ms graves de discapacidad y muerte. Hasta el siglo XX la quinina era
la nica medida de control. Cuando Gorgas demostr en Panam a
principios de siglo la factibilidad de controlar a los mosquitos, se
despert el inters sobre la malaria como problema econmico y de
salud. El control de criaderos de mosquitos con larvicidas permaneci
como una medida muy popular hasta la dcada de los cuarenta. Las
operaciones de drenaje y la aplicacin de aceites larvicidas redujo el
nmero de casos en muchas ciudades y puertos martimos del Continente.
El xito de estas medidas, destinadas a reducir la morbilidad,
contribuy a establecer proyectos bien financiados de vigilancia y
control. La malaria declin considerablemente en los aos treinta. A
partir de los cuarenta, se organizaron programas de educacin de las
comunidades y se establecieron medidas de control contra las larvas y
los mosquitos adultos y laboratorios centrales y regionales para el
diagnstico.
  El desarrollo agrcola, el cuidado del ganado, la mejora de la
vivienda, del medio ambiente y de los niveles del agua en proyectos de
irrigacin fueron elementos definitivos para el control de mosquitos
transmisores en algunas reas en desarrollo. En los aos cuarenta, las
encuestas y el trabajo antimalrico eficiente coincidieron con la
integracin de los recursos municipales, estatales y federales de todos
los sectores de la sociedad, los departamentos de estado, las fuerzas
armadas y las fundaciones.
  Uno de los primeros logros de los programas de lucha contra la
malaria en la Regin de las Amricas fue la erradicacin del Anopheles
gambiae del Brasil en 1942. Una vez ms, la coordinacin de los
esfuerzos --en este caso, de la Organizacin Panamericana de la Salud,
la Fundacin Rockefeller y el Gobierno del Brasil-- rindi sus frutos.
Cinco aos ms tarde, en la Doceava Conferencia Sanitaria Panamericana,
se llam la atencin sobre el insecticida dicloro-difenil-tricloro-
etano (DDT). Este insecticida haba de convertirse en una herramienta
fundamental destinada a romper el ciclo de la transmisin y, por ende,
para alcanzar la meta de la erradicacin.
  Las tareas de la Organizacin en los aos que siguieron a la
aparicin del DDT se caracterizaron por su lucha para estimular la
difusin y adopcin de este insecticida. Se recomend que todos los
esfuerzos de los programas nacionales de control se orientaran hacia
su utilizacin y, sobre todo, hacia la documentacin de su eficacia. 
  La notable reduccin en muchos pases del mundo del nmero de casos
atribuibles al uso del DDT fue el motivo por el que en la Catorceava
Conferencia Sanitaria Panamericana (1954) se recomendara a los
Gobiernos Miembros la transformacin de los programas nacionales de
control, en el menor tiempo posible, en campaas de erradicacin. El
motivo de dicha urgencia estribaba en que para alcanzar el xito de esa
poltica era preciso interrumpir la transmision antes de que los
mosquitos Anopheles se hicieran resistentes al DDT. Por este motivo,
el Director de la Oficina fue autorizado a recibir ayuda financiera de
organizaciones oficiales y privadas, nacionales e internacionales, con
el fin de cubrir los costes de las actividades que se deban llevar a
cabo.
  En 1955, la Asamblea Mundial de la Salud aprob una resolucin segun
la cual la malaria deba ser erradicada de la superficie del planeta.
En dicha Asamblea se subray que la colaboracin internacional era una
condicion sine qua non  para alcanzar ese objetivo. Como medida de
apoyo al esfuezo que representaba la meta fijada, en 1957 el Consejo
Directivo de la Oficina Sanitaria Panamericana recomend con firmeza
incluir a la malaria como enfermedad de declaracin obligatoria.
  En 1961, el Comit de Expertos en Malaria de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) fij los criterios necesarios para establecer
programas de erradicacin de la enfermedad. Se subray la necesidad de
desarrollar servicios de salud rurales adecuados para poder mantener
la fase de consolidacin una vez alcanzada.  
  La introduccin del concepto de infraestructura de salud por el
Comit de Expertos en Malaria de la OMS en el marco de la lucha contra
la malaria aadi una nueva dimensin a los programas de control. Era
preciso integrar paulatinamente las actividades antimalricas con las
funciones bsicas de los servicios de salud a nivel local. Dichas
actividades deban ser sencillas y estar claramente definidas, con
objeto de que el personal auxiliar de los servicios de malariologa
fuese capaz de llevarlas a cabo. Tambin era importante que los centros
de salud adquirieran experiencia en esas actividades con celeridad.
  La escasez de recursos y la crisis econmica por la que atravesaban
muchos de los pases de la Regin tambin amenazaron la integridad de
las campaas contra la malaria. La crisis econmica afectaba, y sigue
afectando, a todos los sectores de la economa, y el sector salud no
era una excepcin a esa regla. Conscientes de esa situacin, los
Representantes del Consejo Directivo de la Organizacin, reunidos en
1962, subrayaron la urgente necesidad de que los Gobiernos Miembros
tomaran las medidas para conseguir ayuda financiera para vencer los
obstculos que estaban impidiendo acabar con la persistencia de la
transmisin. Se poda observar la presencia de una combinacin de
factores que favorecan el aumento de la incidencia de malaria. La
existencia de condiciones ambientales que permitan la multiplicacin
del mosquito Anopheles, la mayor exposicin de una poblacin humana no
inmune a la infeccin, y la de una crisis econmica que aumentaba la
probabilidad de enfermarse o morir de malaria de algunos grupos
sociales. La creciente participacin de la Organizacin en tareas de
investigacin sobre la enfermedad --convocando reuniones de expertos,
financiando estudios, etc.-- puso de relevancia la existencia de
problemas de naturaleza tcnica. Quedaba un largo camino por recorrer
en el campo de la investigacin: mejora de los mtodos de diagnstico,
estudio de los aspectos de la transmisin relacionados con las
caractersticas genticas del vector y el husped, significado
epidemiolgico de la resistencia de los mosquitos a los insecticidas
y de los plasmodios a los medicamentos, eficacia y tolerancia a los
nuevos frmacos antimalricos, consecuencias de los movimientos
migratorios y de otros factores sociales en la incidencia de la
enfermedad, los tipos de relaciones de produccin agropecuaria y
extractiva.
  En la dcada de los sesenta se realizaron numerosos estudios para
clarificar cules eran los problemas biomdicos que estaban
obstaculizando las campaas de erradicacin de la malaria. Esos
estudios demostraron que la erradicacin no sera posible en aquellas
reas donde la fumigacin intradomiciliaria con insecticidas de accin
residual era la nica actividad que se estaba llevando a cabo. Sobre
la base de los resultados obtenidos, en la Diecisieteava Conferencia
Sanitaria Panamericana, celebrada en 1966, se decidi acelerar la
coordinacin entre los servicios locales de salud y los programas de
erradicacin. 
  La Organizacin afrontaba un difcil reto. Era preciso financiar y
coordinar los programas de control y los servicios generales de salud.
Se deban responder muchos interrogantes emanados de las
investigaciones sobre la biologa del plasmodio y del vector de la
enfermedad. Por ello, en la Diecisieteava Reunin del Consejo Directivo
(1967) qued constancia de que en la lucha contra la malaria los
Gobiernos Miembros deban reorientar sus estrategias. Los problemas
impuestos por los numerosos factores que rigen el comportamiento de la
enfermedad y la compleja crisis econmica obligaban a canalizar e
intensificar las labores de control y erradicacin en reas
problemticas. 
  Las polticas de la Organizacin en el mbito de la lucha contra la
malaria durante los aos setenta se caracterizaron en parte por una
constante bsqueda de recursos materiales y financieros y por una
intensificacin del apoyo tcnico y general a los programas nacionales
de control. El acercamiento a esos programas puso de manifiesto la
importancia de incorporarlos en los planes nacionales de desarrollo.
  En vista de las graves dificultades financieras que afectaban a la
mayor parte de los pases, la Veinteava Conferencia Sanitaria
Panamericana (1971) recomend a los Gobiernos revisar nuevamente sus
programas de erradicacin, as como continuar la produccin y
manufacturacin del DDT. Al mismo tiempo, el fortalecimiento de los
servicios de salud bsicos en las zonas con alta prevalencia de malaria
segua siendo una imperiosa necesidad por satisfacer. 
  La escasez de fondos y de servicios sociales de salud, la resistencia
de los mosquitos a los insecticidas y de los plasmodios a los
medicamentos, la falta de coordinacin entre los programas nacionales
de control y los servicios bsicos de salud fueron los principales
factores a los que se puede atribuir el empeoramiento de los
indicadores malariolgicos --incidencia parasitaria anual, razn de
viviendas fumigadas, razn de exmenes de sangre anuales-- en reas
circunscritas de la Regin. As qued patente en la reunin del Comit
Ejecutivo de la Oficina Sanitaria, reunido en Washington, DC, en junio
de 1976. Para hacer frente a esta situacin, la Organizacin promovi
la puesta en marcha de nuevas medidas: realizar un estudio de
factibilidad tcnica, econmica y administrativa de los programas y
solicitar a las agencias financieras, y especialmente al Banco
Interamericano de Desarrollo, el Banco Mundial y otras agencias
financieras, que tomaran en cuenta especialmente las peticiones de
fondos para los programas de control procedentes de los Gobiernos.  
  El 77 Comit Ejecutivo recomend al Director en 1977 la inclusin
en el presupuesto de la Organizacin de los fondos necesarios para
capacitar recursos humanos la aplicacin de la nueva estrategia para
el control de la malaria. Se trataba de priorizar la atencin primaria
de la salud para asegurar la cobertura de la poblacin rural, para lo
cual era preciso transformar la estructura bsica de los servicios y
de los programas de control de la malaria. 
  Un ao ms tarde, la Veinteava Conferencia Sanitaria Panamericana
decidi reafirmar la erradicacin como meta de los progamas de control
en la Regin y declar a la decada de los ochenta como El ao de la
lucha frontal contra la malaria en las Amricas. El objetivo consista
en intensificar las operaciones para erradicar la enfermedad. En la
Tercera Reunin de Directores de los Servicios de Erradicacin
Nacionales en las Amricas, celebrada en Oaxtepec, Mxico, en 1979, se
sentaron las bases para desarrollar un plan hemisfrico contra la
malaria. A lo largo de todos esos aos, la Organizacin insisti una
y otra vez a los Representantes de los Pases Miembros en la necesidad
de priorizar los planes de control de la enfermedad y, sobre todo, de
potenciar la educacin y la capacitacin del personal de los programas.
Estaba claro que la consecucin de estos fines giraba en torno a la
ampliacin de la zonas cubiertas por los programas y al fortalecimiento
de la investigacin sobre mtodos para el control de la transmisin de
la enfermedad. 
  En la IV Reunin de Directores de los Servicios Nacionales de la
Malaria en las Amricas (Brasilia, Brasil, 1983), se recomend a los
Gobiernos que redefinieran los objetivos de los programas sobre la base
de la estratificacin operacional de la malaria y de los datos
epidemiolgicos disponibles. Los objetivos de cualquier programa contra
la malaria se deben categorizar en tres tipos: final (erradicacin de
la enfermedad), intermedio (reducir la endemicidad, mortalidad y
morbilidad en las reas donde la erradicacin no sea factible),
inmediatos (reducir los niveles de transmisin en las reas epidmicas
y prevenirla en las libres de la enfermedad, y contribuir al desarrollo
socioeconmico de las reas afectadas). 
  El ao 1985 presenci la revisin crtica de los progresos
realizados. El desafo que en esos momentos planteaba la enfermedad era
administrar el tratamiento especfico adecuado a todas las personas
infectadas por plasmodios, as como evaluar la efectividad del
tratamiento en la poblacin. El xito de la quimioterapia antimalrica
dependa de la respuesta que se diera al problema de la resistencia del
P. falciparum a la cloroquina y a otros medicamentos alternativos. Ese
xito tambin estaba en funcin de la calidad de las regulaciones y
polticas vinculadas con la importacin, produccin, distribucin,
comercializacin y administracin de medicamentos antimalricos. 
  Era obvio para todos que la malaria constituia un problema muy
complejo que poda ser al mismo tiempo la causa y la consecuencia de
ciertos problemas socioeconmicos que afectan a la poblacin. Por todos
los factores mencionados, la situacin de la malaria en la Regin haba
empeorado notablemente. Entre 1985 y 1990, 21 de los 37 pases de la
Region notificaron un milln de casos de malaria al ao. De ellos, dos
tercios correspondan a infecciones por P. vivax confirmadas
microscpicamente y el tercio restante, a infecciones por P.
falciparum.
  Ello oblig a la Organizacin a revisar y reajustar las estrategias
de prevencin y control utilizadas hasta entonces. El resultado de
dicha revisin fue la incorporacin en los programas de control de la
estrategia de la estratificacin de la malaria. La idea de esta
estrategia surgi en 1979. En 1985 se reconoci que la estratificacin
es un enfoque til para establecer un diagnstico epidemiolgico
objetivo y que se puede utilizar como fundamento de las actividades de
prevencin y planificacin. En la Regin de las Amricas, la
estratificacin se ha definido como un proceso dinmico y continuo de
investigacin, diagnstico, anlisis e interpretacin de la informacin
que sirve de base para categorizar las reas geoecolgicas y los grupos
de poblacin de acuerdo con la probabilidad de enfermar o morir de
malaria. La principal caracterstica de este enfoque es el estudio
epidemiolgico, en individuos y determinados grupos sociales, de los
factores de riesgo que son responsables de la incidencia de malaria a
nivel local. Por lo tanto, el conocimiento del perfil de esos factores
de riesgo es de gran ayuda en la seleccin de las intervenciones
encaminadas a prevenir y controlar la enfermedad.  Los componentes del
enfoque se pueden resumir del siguiente modo: estudio de la incidencia
parasitaria anual y de sus tendencias para identificar areas
prioritarias; identificacin y medicin de los factores de riesgo en
esas reas; construccin de estratos de riesgo de acuerdo con la
jerarqua de los factores de riesgo identificados; seleccin de las
intervenciones para reducir o eliminar los factores de riesgo ms
importantes; adaptacin de los servicios de salud para levar a cabo las
intervenciones seleccionadas; identificacin de los indicadores de
estructura, proceso e impacto, con el fin de medir la reduccin del
riesgo de enfermar y de morir de malaria y de evaluar las
intervenciones llevadas a cabo. 
ALIM3
NUTRICION

     La mala alimentacin y su relacin con la salud han sido
objeto de estudio y de disposiciones oficiales, en el sentido
moderno, desde fines del siglo XVIII. Cabe recordar el pintoresco
ejemplo de los cambios introducidos en la dieta alemana por el
Conde de Rumford, promotor de cocinas populares que persisten hasta
nuestros das. A fines del siglo XIX, se iniciaba el estudio
concienzudo de la alimentacin infantil, y en los albores de este
siglo ya se describa en los escritos de salud pblica lo que hoy
se conoce como sndrome pluricarencial de la infancia. Los trabajos
de la poca exploraban, adems, la importancia de la ingestin de
nutrientes y vitaminas en la resistencia a ciertas enfermedades.
Se puede afirmar que cuando se estableci la OSP en 1902, los
conocimientos sobre nutricin crecan a paso acelerado y se
mantenan en estado de constante evolucin.

Los primeros pasos

      Las primeras actividades de la OSP gravitaban en torno al
control de las epidemias y a las medidas de cuarentena, pero ya en
1924 la Oficina estudiaba y aprobaba proyectos de leyes
relacionados principalmente con la definicin de los alimentos y
la prevencin del fraude en su contenido. Al mismo tiempo, la
relacin cada vez ms evidente entre la alimentacin y la salud y
productividad humanas la llev a mantenerse al tanto de las
investigaciones. El Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana,
creado en 1922, se convirti en un importante instrumento difusor
de estudios. En 1925, ya aparecan en l artculos sobre las
vitaminas y la profilaxis del bocio endmico y de la pelagra. A
comienzos de los aos treinta, se cre una seccin en el Boletn
para temas relacionados exclusivamente con la alimentacin.
      El mbito de accin de la OSP se fue extendiendo poco a poco
del control de ciertas enfermedades transmisibles a la prevencin
de la morbilidad en general. En este contexto naci el inters por
el saneamiento alimentario y las tcnicas de higienizacin. Atenta
a la inquietud expresada en las Conferencias Sanitarias
Panamericanas y Conferencias Internacionales de la poca en torno
a la alta mortalidad infantil, en 1927 la OSP recomend a los
gobiernos prestar mayor atencin a los mtodos modernos de
higienizacin y pasteurizacin de los productos lcteos. El
resultado fue la preparacin, traduccin y distribucin de la
"Ordenanza Modelo para la Leche", folleto que se coloc al alcance
de todos los Departamentos de Sanidad y que sirvi de base a
decretos nacionales y municipales. Los esfuerzos de la OSP por
asegurar la inocuidad de la leche y sus derivados continuaron a lo
largo de los aos treinta.    
     En Amrica Latina, la desnutricin siempre ha constituido un
grave problema de salud pblica que se acompaa de una mortalidad
excesiva entre los nios de corta edad. A la luz de este problema,
el cual se vio agravado por la gran depresin econmica, y del
inters general en los asuntos nutricionales, en 1929 la OSP
emprendi el anlisis de los hbitos dietticos y la diseminacin
de conocimientos sobre la buena alimentacin. Para estos fines,
solicit a los pases datos estadsticos sobre las enfermedades
nutricionales y digestivas y estudios sobre desnutricin. En la VII
Conferencia Internacional Americana de 1930, se recomend el
establecimiento " . . .  de tipos y patrones panamericanos sobre
alimentos y drogas. . . ", y en 1934 la IX Conferencia Sanitaria
Panamericana recomend a los gobiernos que organizaran institutos
encargados de determinar la composicin y el valor nutritivo de los
alimentos propios de cada pas y de estudiar los problemas
relacionados con su obtencin, elaboracin y distribucin, con el
fin de sentar normas higinicas. En 1936 se cre la Comisin de
Nutricin, primer organismo tcnico permanente creado por voto de
una Conferencia Sanitaria Panamericana. A travs de las prximas
Conferencias, el enfoque estrictamente higinico se fue
reemplazando por uno en que la nutricin se perciba como asunto
de salud pblica ntimamente relacionado con el bienestar social. 
     Las actividades de la OSP en nutricin antes de 1940 tuvieron
repercusiones amplias y de diversa ndole en las polticas de sus
Pases Miembros. Se formaron comedores pblicos y restaurantes
populares subvencionados por los gobiernos y las grandes
industrias; institutos, laboratorios, centros educativos y
servicios de toda ndole para mejorar la alimentacin; organismos
dedicados a la nutricin con fines sanitarios, y comedores
escolares. Estos ltimos cobraron impulso en los aos sesenta y
setenta, cuando la OPS dirigi su atencin a los grupos
vulnerables. Incluso hoy en da los programas nacionales de
alimentacin escolar, que suelen consistir en la entrega diaria a
cada nio de algn alimento, ocupan un lugar central dentro de las
polticas sociales de distintos pases de Amrica Latina.   
     Cuando en 1940 la IV Conferencia Panamericana de Directores
de Sanidad recomend intensificar la propaganda en torno a la buena
nutricin, los gobiernos adoptaron, entre otras medidas, un sistema
de huertos escolares. En el Uruguay se cre una "Comisin Nacional
Pro Alimentacin Correcta del Pueblo"; el Paraguay inici un
rgimen alimentario equilibrado para las tropas; Chile tom
conciencia del papel de la desnutricin en la prevalencia de la
tuberculosis. Hay pltora de ejemplos similares. Conforme otras
recomendaciones de la IV Conferencia, la Comisin de Nutricin de
la OSP prepar para los distintos pases del continente una serie
de mens basados en la disponibilidad y el costo local de los
alimentos y, en colaboracin con la Escuela de Medicina Tropical
de Puerto Rico, public el primer manual de bromatologa en espaol
para uso en zonas tropicales.

La creacin del INCAP    

      La fundacin en 1946 del Instituto de Nutricin de
Centroamrica y Panam (INCAP) en la Ciudad de Guatemala,
Guatemala, fue un acontecimiento de enorme trascendencia.
Establecido por convenio entre seis repblicas centroamericanas y
la OSP, la cual desempea desde entonces las funciones
administrativas, el INCAP se cre para fomentar y cimentar el
desarrollo de la ciencia de la nutricin. En su formacin y
habilitacin tambin tuvieron parte otras entidades, como la
Fundacin Kellogg y el Instituto Tecnolgico de Massachusetts.   
Incialmente el INCAP fue creado por un perodo de cuatro aos, pero
en 1949 se convino extender indefinidamente su existencia. La
decisin coincidi con la creacin de una nueva Seccin de
Nutricin en la OSP --encabezada por el Dr. Nevin S. Scrimshaw,
primer director del INCAP-- para fortalecer la ayuda a los pases. 
     Desde su fundacin, el INCAP se ha dedicado a ayudar a los
pases de la Regin a encontrar soluciones prcticas a sus
problemas nutricionales. Atento al trasfondo econmico y cultural,
el Instituto busca el mximo aprovechamiento de las cosechas
locales sin la intromisin de dietas arbitrarias e ideas
preconcebidas basadas en los patrones alimentarios de pases ms
desarrollados. Sus primeras encuestas e investigaciones, apoyadas
por la recin establecida Seccin de Nutricin de la OSP,
permitieron determinar el contenido y efecto fisiolgico de los
alimentos producidos y consumidos localmente y alterar la dieta
para mejorar la salud de los habitantes. El perfeccionamiento de
las tcnicas de encuesta a partir de los aos cincuenta mejor
notablemente la calidad de las investigaciones y permiti obtener
los datos bsicos para el diseo de prcticamente todos los
programas nutricionales de tipo regional en Amrica Latina.
     Los esfuerzos tempranos del INCAP por reducir la prevalencia
de kwashiorkor, trastorno nutricional asociado con tasas elevadas
de mortalidad infantil en Amrica Latina y el Caribe, se vieron
premiados en los aos cincuenta con el descubrimiento de una mezcla
vegetal de bajo costo y de alto contenido protenico. Compuesto
principalmente de semilla de algodn, el nuevo producto se denomin
INCAPARINA y fue rpidamente popularizado e industrializado en
Guatemala y Colombia y ms tarde en otros pases. La frmula bsica
es adaptable y ha dado lugar a variaciones basadas en fuentes
locales de protena vegetal, como la soya y el man. Si bien la
INCAPARINA ha sido una maravillosa fuente de sustento para miles
de nios, su principal valor consiste en haber demostrado la
factibilidad de mejorar la dieta aprovechando los recursos locales.
Este sigue siendo el abordaje fundamental de la OPS en su lucha
contra la desnutricin.
     Hoy en da el INCAP constituye uno de los cinco centros
especializados de la OSP y es fuente prestigiosa de experiencia y
servicios de adiestramiento y consultora en el mundo entero. Sus
programas se reestructuran continuamente para ajustarse cada vez
ms a las necesidades de las poblaciones usuarias. Actualmente la
biblioteca del INCAP presta servicios a miles de personas en todos
los continentes. El Instituto mantiene, adems, una circulacin
continua de boletines y otras publicaciones y su Escuela de
Nutricin y Diettica ofrece cursos de posgrado en nutricin y en
ciencias y tecnologa de los alimentos.

Nueva era en la historia de la OSP

     En 1949 la OSP pas a ser la Oficina Regional de la recin
creada Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y desde entonces ha
conjugado sus polticas en nutricin con las de este organismo, sin
abandonar los cauces ya trazados a lo largo de su propio
desenvolvimiento. El panorama ideolgico de la posguerra llev a
la OSP a tratar de ajustar las polticas alimentarias de los pases
a sus necesidades reales. Con tales fines dio su apoyo tcnico y
administrativo a mltiples investigaciones sobre el terreno y,
basndose en los resultados, emprendi iniciativas para coordinar
las acciones de los planificadores sanitarios nacionales,
regionales y locales, el sector agrcola y otros sectores
econmicos. Un acontecimiento ilustrativo del enfoque de la poca
fue la creacin en 1950 del Instituto Nacional de Nutricin del
Ecuador (INNE), al cual la OSP ha aportado suministros, becas y
personal a travs de los aos.

El CFNI y sus actividades

     En trminos generales, la obra de la Organizacin Panamericana
de la Salud (nuevo nombre dado a la OSP en 1958) en el campo de la
nutricin tuvo su ms intenso desarrollo durante el ilustre
liderazgo del Dr. Abraham Horwitz, Director de la Organizacin de
1959 a 1975, quien entreg su vida a lograr una alimentacin
equilibrada para los grupos de poblacin ms vulnerables. En 1967
fund en Jamaica el Instituto de Alimentacin y Nutricin del
Caribe (CFNI), otro de los centros especializados de la OPS.
Establecido inicialmente por convenio de cinco aos entre la OPS,
la FAO, la Universidad de las Indias Occidentales, el Fondo
Williams-Waterman y los Gobiernos de Jamaica y de Trinidad y
Tabago, el CFNI tuvo un rpido crecimiento y actualmente presta sus
servicios a 17 pases.
     Desde un inicio el Instituto se ha dedicado principalmente a
apoyar iniciativas interdisciplinarias para encontrar soluciones
prcticas, econmicas y realistas a los problemas de la
alimentacin y nutricin. En los aos sesenta y setenta, muchas de
sus polticas se orientaban a reducir la prevalencia de
desnutricin proteinoenergtica en la poblacin infantil del
Caribe. Gracias a las estrategias del CFNI, hoy en da este tipo
de desnutricin no constituye un problema prioritario en la mayor
parte de los pases caribeos y el perfil de la morbilidad ha
mejorado enormemente. Durante los 25 aos que ha existido el CFNI,
la tasa de mortalidad neonatal en el Caribe ha disminuido de 80-
150 a 11-41 defunciones por 1 000 nacidos vivos y la de los nios
de 1 a 4 aos de 6-37 a 0,7-2,8.
     A travs de los aos el CFNI ha tenido muy presentes las
prioridades epidemiolgicas de sus pases miembros. Ha participando
activamente en la configuracin de numerosas estrategias y
entidades dedicadas a la nutricin y ha colaborado en mltiples
proyectos con muchas otras organizaciones. Las encuestas
nutricionales de Barbados (1969) y Guyana (1971) constituyen
ejemplos sobresalientes de su afanosa labor.
     La diseminacin de informacin tambin ha sido poltica
esencial del CFNI, y a travs de una exitosa serie radiofnica, un
sistema de videos y sus publicaciones peridicas --Cajanus y Nyam
News-- mantiene a la poblacin al corriente de los ltimos
conocimientos en nutricin. Tambin apoya a los programas de
adiestramiento de personal de diversas instituciones docentes en
el Caribe. A travs de una amplia gama de actividades, el CFNI
refuerza su labor de 25 aos y ofrece un constante testimonio del
valioso aporte de la OPS en el campo de la nutricin.
   
Los trastornos carenciales

     Movidos en gran parte por las actividades de promocin de la
OPS en el campo de la nutricin, los gobiernos han enfocado su
atencin en los estados carenciales especficos y en el desarrollo
de tecnologas para enriquecer y fortificar los alimentos. Ya en
1940, por resolucin de la IV Conferencia de Directores de Sanidad,
la OSP estudiaba el asunto de los alimentos vitaminizados y
estableca normas cientficas para su preparacin. Con el tiempo,
las deficiencias de yodo, hierro, y vitamina A, reconocidas como
problemas importantes en la Regin, se convirtieron en reas de
enfoque de la OPS y de sus centros de nutricin.
     La hipovitaminosis A, que se asocia con ceguera nocturna o
total, alteraciones de la inmunidad y un aumento del riesgo de
morir en nios preescolares, despert inters en Amrica Latina y
el Caribe a raz de una encuesta mundial sobre xeroftalma llevada
a cabo por la OMS en 1962 y de la primera y segunda reuniones (1962
y 1968) del Comit Tcnico Asesor en Nutricin de la OPS. Hasta ese
momento la enfermedad haba recibido poca atencin en el continente
americano, pese a su demostrada frecuencia entre ciertos grupos,
especialmente el de los nios pobres menores de cinco aos. Tras
un extenso estudio epidemiolgico, el INCAP determin que la
adicin  de palmitato de retinol al azcar refinada era la forma
ms promisoria de corregir la deficiencia. En 1974 se defini un
mtodo de fortificacin adecuado para fines industriales. Su
aplicacin en Guatemala dio tan buenos resultados que en pocos aos
muchos pases de Amrica, respondiendo a la intensa actividad
promotora de la OPS, adoptaron leyes haciendo obligatoria la
adicin de vitamina A al azcar de consumo habitual. En los aos
noventa la OSP contina estudiando la situacin en los pases ms
afectados y respaldando los programas nacionales de fortificacin
y vigilancia. Estas actividades, que seguirn en marcha hasta 1999,
constituyen la base de una estrategia para eliminar la deficiencia
de vitamina A como problema de salud pblica para el ao 2000.
     El bocio endmico y el cretinismo son las dos afecciones que
ms comnmente se asocian con una dieta baja en yodo, aunque la
deficiencia de este micronutriente es capaz de ocasionar toda una
gama de trastornos orgnicos y funcionales. Estos problemas se
observan principalmente en las cordilleras montaosas lejos del
litoral. En 1941, Costa Rica impuso la primera legislacin haciendo
obligatoria la yodacin de la sal de mesa, y en aos subsiguientes
la OSP fue agente catalizador de leyes similares en la mayor parte
de los pases. Gracias a estas medidas, hoy en da Colombia, el
Uruguay y Costa Rica constituyen ejemplos de pases donde el bocio
endmico se ha reducido significativamente.
     Si bien los programas de yodacin han reducido la prevalencia
de bocio y cretinismo en muchas partes, factores econmicos,
polticos y sociogeogrficos menoscaban su ejecucin y xito en
focos aislados lejos de la costa. La OPS nunca ha desistido en sus
esfuerzos por evaluar continuamente la situacin y corregirla
mediante estudios de creciente complejidad cientfica. Ha seguido
investigando otras estrategias prcticas de suplementacin, como
la administracin de aceite yodado por va oral o intramuscular.
En 1988 la OPS desarroll un proyecto regional para el control de
los tastornos por deficiencia de yodo en Amrica Latina y en 1991
evalu la situacin actual en distintos pases. Se espera que para
fines de 1993 todos hayan consolidado los programas de vigilancia
epidemiolgica y de evaluacin de la sal. La meta de eliminar los
trastornos por deficiencia de yodo en la Regin para el ao 2000,
propuesta en septiembre de 1991 en la XXXV Reunin del Consejo
Directivo de la OPS, ser promovida a travs del Programa Ampliado
para el Control de los Trastornos relacionados con la Deficiencia
de Yodo en Amrica Latina. Este incluye el apoyo sostenido a los
programas de control nacionales y un Plan de Accin orientado a
reforzar las medidas de yodacin y el rechazo comunitario de la sal
sin tratar. 
     Las anemias siempre han sido un problema de salud importante
en Amrica Latina y el Caribe. En los aos sesenta la OPS, en
colaboracin con la FAO, puso en marcha una estrategia coordinada
para investigar el papel de diversos factores en la patogenia de
las anemias. En 1963 patrocin el establecimiento de un centro
regional en el Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas
(IVIC) de Caracas para entrenar en este campo a tcnicos e
investigadores latinoamericanos y caribeos. Si bien es cierto que
la mayora de los habitantes de muchos pases tienen poco acceso
al hierro de origen animal, en general los estudios no han
confirmado que en Amrica Latina y el Caribe la anemia ferropnica,
que es la ms frecuente, se deba principalmente a una baja
ingestin de este elemento. Parece obedecer, ms bien, a una
compleja interaccin de factores que incluyen la ingestin
insuficiente. No obstante, los centros de nutricin de la OPS
siguen tratando de dilucidar el papel de la dieta en los estados
ferropnicos e investigan diversas maneras de fortificar los
alimentos locales con hierro.

Nuevas orientaciones
 
     A principios de los aos ochenta, la OPS enfoc su atencin
en la alimentacin de los lactantes y nios pequeos como parte de
su preocupacin por los grupos vulnerables en general. Apoy el
Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche
Materna, aprobado por la XXXIV Asamblea Mundial de la Salud, y
emprendi las modernas campaas de promocin de la lactancia
natural.
     El Programa Conjunto OPS/OMS-UNICEF de Apoyo a la Nutricin
(JNSP) y el Programa Interagencial OPS/OMS-FAO-UNICEF de Vigilancia
Alimentaria y Nutricional son ejemplos del nuevo nfasis en la
vigilancia de la alimentacin, nacida de la necesidad de contar con
datos actualizados. Dada la crisis econmica del ltimo decenio,
en 1988 el Consejo Directivo de la OPS inst al Programa
Interagencial a reforzar la disponibilidad de alimentos para los
grupos de alto riesgo y bajos ingresos (Resolucin XVI). El mismo
ao, a raz de la Conferencia Internacional sobre Vigilancia
Alimentaria y Nutricional en las Amricas que se celebr en Mxico,
DF, se cre el Programa Regional de Capacitacin en Vigilancia
Alimentaria y Nutricional, destinado al desarrollo correspondiente
de recursos humanos.
     Hoy en da el Programa Regional de Alimentacin y Nutricin
de la OPS sigue desplegando sus actividades a travs del INCAP y
del CFNI. Sus publicaciones son fuente inagotable de informacin
epidemiolgica para los pases de la Regin, a los cuales brinda
su continuo asesoramiento. Algunas de sus actividades recientes,
como la confeccin de un programa computadorizado para un banco de
datos y la revisin del currculo de las escuelas de diettica y
nutricin en diversos pases, ponen de relieve la capacidad del
Programa de evolucionar con las exigencias del momento. A travs
de estas y muchas otras actividades similares, la OPS proyecta
seguir estimulando a sus Gobiernos Miembros a formular y ejecutar
polticas y estrategias de alimentacin y nutricin encaminadas a
lograr la meta de "salud para todos en el ao 2000".















ILUSTRACIONES DE MEDICINA NOVOHISPANA
(Dispersas al margen, sin leyenda)

FOTOS DE ARTICULOS DEL BOLETIN (en collage) 
Artculos como estos ponen de manifiesto el inters
temprano de la OSP en los problemas de la nutricin.

       FOTO DE LA PORTADA DE EVALUACION DE UN
       PROGRAMA DE ALIMENTACION ESCOLAR: EL CASO ARGENTINO
       A invitacin del Ministerio de Salud y Accin Social de la
       Repblica Argentina y del Centro Interamericano para el   
        Desarrollo Social de la OEA (CIDES/OEA), de 1985 a 1987 la 
       OPS particip en la evaluacin del Programa de Comedores  
        Escolares de la Argentina (PPSN). El estudio ha
representado         una importante contribucin a la literatura
mundial sobre el         tema de las estrategias alimentario-
nutricionales para             grupos vulnerables.               

FOTOS DE NIOS RECIBIENDO LECHE
Estos nios guatemaltecos reciben un vaso de leche 
como parte del programa nacional de alimentacin 
escolar.          

      FOTOS DE NIOS PLANTANDO HUERTAS ESCOLARES (collage)
Estudiantes en Chile, Costa Rica y Estados Unidos      
cultivan legumbres. La OSP, en colaboracin con la FAO
y            el UNICEF, estableci un programa de huertas escolares 
para mejorar los hbitos alimentarios de los nios y sus 
familias. Mediante actividades como esta, se procuraba 
estimular el inters de la comunidad en la buena      
nutricin.

FOTO DEL PRIMER MANUAL DE BROMATOLOGIA EN ESPAOL
Este til compendio de alimentos, el primero en        
espaol, se convirti en gua bsica para profesionales
y tcnicos de nutricin en zonas tropicales.

FOTO DE LOS CIMIENTOS DEL INCAP
Se trazan los cimientos del nuevo edificio
del INCAP previo a la ceremonia de dedicacin del 
terreno, Ciudad de Guatemala, 1952. En 1950 el  
INCAP tramit su traslado de los terrenos de la 
Universidad de San Carlos a este edificio,     
terminado en 1954.

FOTO DEL NUEVO EDIFICIO DEL INCAP
En 1954 se inauguraron las nuevas instalaciones 
del INCAP, donde todava se encuentran sus     
laboratorios centrales. El edificio fue donado
por                   el gobierno de Guatemala. Aunque el INCAP se 
sostiene por cuotas de los Pases Miembros  
de la OPS, recibe prstamos de diversas
agencias 
interesadas en la nutricin, agricultura,
medicina, investigacin y otros campos afines.





FOTO DE LAS LABORATORISTAS DEL INCAP
Laboratoristas del INCAP en el desempeo de sus
labores. En los aos cincuenta, la rpida
evolucin de las tcnicas microbiolgicas
permiti investigar la composicin bioqumica de los
alimentos, particularmente las protenas.

   FOTO DE TRABAJADORA DEL INCAP DURANTE ENCUESTA DOMICILIARIA
   Este beb guatemalteco goza de buena salud gracias, en gran   
    parte, a las actividades del INCAP. La dietista de este
   Instituto anota cuidadosamente la cantidad y tipo de alimentos 
   ingeridos a diario por la familia.

FOTO DE LA INCAPARINA
Primera venta de INCAPARINA en una tienda de
Paln, Guatemala, 1960. Este producto 
barato y de contenido nutritivo comparable
al                        de la leche, ha sido un valioso
instrumento                        en la lucha contra la
desnutricin                                 proteinoenergtica en
los nios.

FOTOS DE LOS MAPAS DE BARBADOS Y GUYANA
(Sin leyenda)



FOTO DE LA PORTADA DE CAJANUS   
Cajanus, la revista trimestral del CFNI, 
enfoca los problemas relacionados con la
nutricin desde el punto de vista de la
realidad socioeconmica y cultural de los
pases de la Regin.

    FOTO DEL DECRETO GUATEMALTECO SOBRE EL AZUCAR FORTIFICADA
    El gobierno de Guatemala fue el primero en decretar obligatorio
    el enriquecimiento del azcar con vitamina A. El azcar fue  
     el alimento elegido para el programa de fortificacin debido
a      su consumo generalizado, su bajo costo y su produccin en 
        ingenios bien administrados y dotados de buenos equipos.

FOTO DE PACIENTES CON BOCIO
El bocio endmico constituye un problema de   
salud importante en zonas montaosas,        
especialmente en pases de la cordillera
andina.                     Se caracteriza por un agrandamiento
deformante                     de la glndula tiroides por
insuficiencia de                       yodo en la dieta. Gracias
a las polticas                          nacionales de yodacin de
la sal de consumo, el                     bocio endmico se ha
reducido significativamente                     en varios pases
de Amrica Latina.

FOTOS DE IDOLOS INDIGENAS CON BOCIO (dispersas) 
El bocio endmico ha existido en el continente
americano desde la poca precolombina. Hoy en 
da se reconoce como un problema de salud    
pblica y recibe la atencin continua de la
     OPS.

FOTO DE LA SAL YODADA
La yodacin de la sal de mesa por decreto
oficial en la mayor parte de los pases de 
la Regin ha sido eje central de la lucha
contra el bocio endmico, el cretinismo y  
otros trastornos por carencia de yodo.

FOTO DE CONOCIMIENTOS ACTUALES SOBRE NUTRICION
Esta extensa obra clsica, publicada por la OPS y el    
Instituto Internacional de Ciencias de la Vida (ILSI) en 
1953 y actualmente en su sexta edicin, constituye un   
notable ejemplo del esfuerzo de la Organizacin por    
proveer material didctico actualizado al personal que 
trabaja en el campo de la nutricin.


       TIPIFICACION DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER EN LA
LEGISLACION DE AMERICA LATINA
Mnica Bolis*
Introduccin
     La violencia es una condicin generalizada en todas las
sociedades de la Regin.  Si bien afecta tanto a hombres como a
mujeres, ejerce sobre estas un impacto mucho mayor.  La agresin
hacia la mujer adopta diversas formas que incluyen lo fsico,
mental y sexual, y origina para ella consecuencias cualitativas y
cuantitativas diferentes que para la poblacin masculina.  Esto se
debe a que tanto desde el punto de vista del ejercicio de los
recursos legales existentes para prevenirla, como de la posibilidad
de poner en movimiento la maquinaria jurdica destinada a
sancionarla, la violencia contra la mujer encuentra condiciones
favorables para desarrollarse.  La mayora de las modalidades del
maltrato hacia la mujer no estn tipificadas en las legislaciones,
con la consecuente imposibilidad de corregirlas.  Por otra parte,
este tipo de delito ha permanecido hasta hace muy poco oculto "en
el mbito de la vida privada, en la intimidad familiar, en los
sentimientos de culpa y vergenza y hasta cierto punto de las
costumbre tradicionales y la cultura".  Finalmente, aun en las
situaciones en que existe una cobertura jurdica amplia, "tal
progresividad normativa no ha sido acompaada de un igual ritmo de
mejoramiento de las relaciones en el mbito sociolgico".   La
influencia de estos factores socio-culturales produce situaciones
de desventaja para la mujer.  No solo constituyen una violacin de
sus derechos humanos, sino que le impiden tener acceso en las
mismas oportunidades que el hombre, al goce de la salud como "un
estado de bienestar fsico, mental y social".  

     La existencia y perpetuacin del fenmeno de la violencia
contra la mujer, adems de constituir una violacin de sus derechos
humanos, es tambin una forma ms de discriminacin contra ella,
y una transgresin a los principios contenidos en declaraciones y
convenciones internacionales destinadas a prevenir estas
aberraciones.  En algunos casos, las normas jurdicas integrantes
de un sistema legal determinado no llegan a reflejar las
obligaciones que el Estado ha asumido al suscribir instrumentos
internacionales de proteccin de los derechos humanos.  En otros,
la adecuacin de la legislacin nacional a los postulados de dichas
disposiciones internacionales es solo parcial, o carece de la
capacidad coercitiva necesaria para asegurar la vigencia de
aquellas.  No se pretende con esto afirmar que la solucin para el
problema de la violencia hacia la mujer provenga solamente de la
reforma legislativa, ni del incremento de la pena para quien ha
cometido un acto de agresin.  Existe una intrincada trama de
factores sociales que, junto con un ordenamiento legal receptivo,
se requieren para lograr la efectiva vigencia de los derechos
humanos.  Sin embargo, la creacin de un andamiaje jurdico
adecuado es uno de los mecanismos fundamentales para sentar las
bases de un sistema que asegure la digna convivencia humana.

     Ahora bien, si resulta claro que la violencia contra la mujer
constituye una violacin ms de sus derechos humanos, por qu
hablamos de discriminacin al referirnos a ella?  Ms an, por qu
remitimos a la normativa internacional como uno de los mecanismos
rectores para adecuar la legislacin sobre la materia?  Porque la
violencia contra la mujer es sin duda una consecuencia de un
tratamiento desigualitario hacia su persona, de una concepcin
restrictiva de su valor y de la funcin que ella cumple en la
sociedad.  En muchos casos, estas consideraciones penetran la trama
del derecho y crean situaciones que favorecen la continuacin de
las mismas condiciones de violencia que el propio derecho intenta
evitar.

     La remisin al derecho internacional es tambin importante. 
Si bien la mayora de los instrumentos internacionales sobre
derechos humanos no hace referencia explcita a la violencia contra
la mujer, son en general coincidentes en cuanto a garantizar los
derechos conferidos en ellos sin distincin basada en la raza, el
color, el sexo, el idioma, la religin, el origen nacional, el
nacimiento o cualquier otra condicin social.  Al incorporar las
disposiciones internacionales a su derecho interno por medio de la
ratificacin del tratado o convencin de que se trate, el Estado
se compromete a adecuar su legislacin a los postulados contenidos
en este, con lo cual asegura la coherencia y la lgica de su
sistema legal.

     Tomando como referencia estas advertencias preliminares, en
este captulo se analizar la legislacin de Amrica Latina con el
propsito de determinar en ella la incidencia de factores socio-
culturales referidos al gnero que sean susceptibles de crear
condiciones favorables para el ejercicio de la violencia contra la
mujer.  Se destacarn tambin las disposiciones que, rompiendo con
los estereotipos de gnero, permitan prevenir o evitar situaciones
de violencia contra aquella y, por ende, representen instrumentos
efectivos para el logro de la equidad entre mujeres y hombres
respecto al goce del derecho a la salud.  Por gnero se entender,
"la identidad del hombre y la mujer como determinada por los
condicionantes social (y que adems explican las relaciones
establecidas entre ellos)".        

     La hiptesis de trabajo utilizada para el anlisis argumenta
que los factores socio-culturales mencionados, provocan situaciones
de desventaja capaces de restringir o limitar las oportunidades de
la mujer de disfrutar, en condiciones de igualdad al hombre, de la
salud como estado de completo bienestar fsico, mental y social. 
Se arguye asimismo que la influencia de dichos factores en la
legislacin, coarta al Estado para cumplir con los compromisos
adquiridos por medio de la suscripcin de instrumentos
internacionales sobre derechos humanos, en particular la Convencin
sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin Contra
la Mujer, la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de
San Jos de Costa Rica) y el Protocolo Adicional a la Convencin
Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador). 
Finalmente, se considera que la solucin al problema de la
violencia contra la mujer no se fundamenta exclusivamente en la
reformulacin legislativa que, por otra parte, no debe limitarse
a lo penal ni a lo contencioso-administrativo.  Se requiere adems
de un cambio de actitudes con respecto al valor de la mujer, con
la consecuente eliminacin de las relaciones jerrquicas entre los
sexos.

     En relacin con la metodologa empleada para el anlisis de
la normativa jurdica, resulta importante sealar que no se trata
en este estudio de formular juicios de valor con respecto a esta,
sino de determinar hasta que punto las disposiciones existentes son
capaces de permitir la proliferacin de condiciones que favorezcan
el ejercicio de la violencia contra la mujer.  Es decir, hasta que
punto estas disposiciones provocan, en consideracin a expectativas
contemporneas, situaciones de desventaja para aquella.

     Con base en lo anteriormente expuesto, en este captulo se
estudiarn en primer trmino las convenciones internacionales ya
mencionadas, como marco o sustento de una serie de principios sobre
derechos humanos cuya vigencia ha sido reconocida por el Estado. 
Se proceder luego a analizar las caractersticas generales de las
legislaciones de Amrica Latina en cuanto al tratamiento de la
violencia en sus diferentes modalidades.  Se formularn finalmente
las conclusiones del estudio, y se instar a una discusin con el
objeto de esbozar una serie de principios que podran servir como
ordenadores en la reformulacin legislativa de la materia que nos
ocupa.



1.   Las convenciones internacionales sobre derechos humanos y la
     violencia contra la mujer 

     Con excepcin de la Convencin sobre la Eliminacin de Todas
las Formas de Discriminacin Contra la Mujer, los instrumentos
internacionales sobre derechos humanos garantizan indistintamente
a toda persona los derechos contenidos en los mismos.  No contienen
mencin especfica a la violencia contra la mujer, y al referirse
a esta, se encuentran en su mayor parte preocupados con las
condiciones que derivan de las relaciones familiares y del
embarazo, y de las prestaciones de la seguridad social.  No
obstante, insisten  en la eliminacin de la discriminacin y en la
obligacin que acomete al Estado que los ratifique, de adecuar sus
normas de derecho interno para lograr la efectiva vigencia de sus
postulados. 









1. 1 La Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de
     Discriminacin Contra la Mujer

     De acuerdo con esta Convencin, "discriminacin contra la
mujer" denota toda distincin, exclusin o restriccin basada en
el sexo que tenga por objeto o resultado menoscabar o anular el
reconocimiento, goce o ejercicio por parte de la mujer,
independientemente de su estado civil y sobre la base de igualdad
con el hombre, de los derechos humanos y las libertades
fundamentales en lo poltico, econmico, social, cultural y civil
o en cualquier otra esfera (artculo 1).

     Si bien la Convencin no hace referencia explcita al maltrato
contra la mujer, consagra que los Estados Partes en la misma
debern adoptar medidas adecuadas para modificar o derogar leyes,
reglamentos, usos y prcticas que constituyan discriminacin contra
aquella, incluyendo las disposiciones penales (artculo 2,
literales "f" y "g").  Asimismo, prescribe que los Estados Partes
tomarn las medidas apropiadas para modificar los patrones socio-
culturales de conducta de hombres y mujeres con el propsito de
eliminar los prejuicios y las prcticas consuetudinarias y de
cualquier otra ndole, que se fundamenten en concepciones de
inferioridad o superioridad de cualquiera de los sexos o en
funciones estereotipadas de hombres y mujeres (artculo 5, literal
"a").  Esto incluye la eliminacin de todo concepto estereotipado
de los papeles masculino y femenino en todos los niveles y formas
de enseanza (artculo 10, literal "c").  Finalmente, la Convencin
insta a los Estados Partes a adoptar, inclusive en el mbito
legislativo, medidas apropiadas para suprimir todas las formas de 
trata de mujeres y la explotacin de la prostitucin de la mujer
(artculo 6), como as tambin la eliminacin de la discriminacin
contra la mujer en todos los asuntos relacionados con el matrimonio
y las relaciones familiares (artculo 16, numeral 1).

     Resulta interesante sealar, finalmente, que la Convencin
prev la creacin del Comit para la Eliminacin de la
Discriminacin Contra la Mujer.   Este Comit tiene la funcin de
examinar los progresos realizados en la aplicacin de la norma
(artculo 17, numeral 1).



1.2  Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San Jos
     de Costa Rica)

     La Convencin Americana crea para los Estados Partes en la
misma, la obligacin de respetar los derechos y libertades
reconocidos por ella y garantizar el libre y pleno ejercicio de los
mismos a toda persona que se encuentre sujeta a su jurisdiccin,
sin discriminacin por motivos de raza, color, sexo, idioma,
religin, opiniones polticas, origen nacional o social, posicin
econmica, nacimiento o de cualquier otra ndole (artculo 1).  En
el rubro de la discriminacin en particular, dispone que todas las
personas son iguales ante la ley, y por eso tienen iguales derechos
frente a ella e igual acceso a proteccin judicial (artculos 24
y 25).

     La Convencin garantiza asimismo que nadie puede ser sujeto
a servidumbre involuntaria, y prohbe la trata de blancas y el
trfico de esclavos (artculo 6, numeral 1).  Asimismo establece
que los Estados Partes debern adoptar las medidas adecuadas para
asegurar la igualdad de derechos y obligaciones de los esposos
durante el matrimonio y en caso de su disolucin (artculo 17,
numeral 4).


1.3  Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos
     Humanos en Materia de Derechos Econmicos, Sociales y
     Culturales (Protocolo de San Salvador)

     Al igual que la Convencin Americana, su Protocolo Adicional
establece que los Estados Partes se comprometen a garantizar el
ejercicio de los derechos enunciados en l, sin discriminacin
alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religin,
opiniones poltica o de cualquier otra ndole, origen nacional o
social, posicin econmica, nacimiento u otra condicin social
(artculo 3).

2.     La violencia en las legislaciones de Amrica Latina

2. 1.  Concepto de violencia y modalidades

     El concepto de violencia puede enfocarse desde distintas
dimensiones.  En las ciencias sociales en particular, es comn 
referirse a ella como "a un estado de explotacin y/u opresin
dentro del cual cualquiera relacin de subordinacin y dominacin
es violenta.  Si violencia es una forma de ejercer poder, aparece
tras ella una nocin de jerarqua:  el poder se ejerce sobre
alguien situado en una posicin inferior".  La violencia contra
la mujer adopta varias formas.  Las ms notorias son la violencia
domstica o familiar, el abuso sexual --que comprende la violacin
y el acoso sexual--, y la prostitucin y trata de mujeres.  Se
agregan a estas otras modalidades que, en su mayora, suelen pasar
desapercibidas en cuanto a su magnitud y trascendencia porque no
son objeto de reconocimiento pblico o porque los daos que
provocan no se manifiestan de manera inmediata.

     Entre estas ltimas modalidades deben mencionarse la violencia
de los medios de comunicacin social, y la violencia poltica y
racial.  Si bien la violencia poltica y racial afecta tanto al
hombre como a la mujer, en el caso de las mujeres tienen
connotacin diferente por su condicin de gnero.  Se agrega a
estas formas de agresin, lo que actualmente comienza a
caracterizarse como la "violencia en la atencin de salud" que
abarca las situaciones derivadas de la atencin del parto o
relacionadas con los derechos reproductivos, tales como la prctica
innecesaria e inconsulta de cesreas y esterilizaciones y la
planificacin familiar obligada .  Finalmente, no debe
desconocerse la incidencia que en el concepto de violencia contra
la mujer, revisten los "abusos de poder econmico".  Como
consecuencia de ellos, la mujeres se ven afectadas por el uso de
dispositivos y medicamentos que han sido prohibidos en los pases
desarrollados y carecen de los controles necesarios para permitir
su inocuidad y eficacia.  Muchos de estos productos se emplean sin
supervisin mdica, sin que se comprendan sus efectos, y sin la
salvaguardia de medidas sanitarias adecuadas.


2.2  Tipificacin de la violencia.  Caractersticas de las
     legislaciones de Amrica Latina

     La agresin en su carcter genrico es objeto de tratamiento
en el derecho penal como cuerpo de normas dirigidas a punir
conductas ilcitas en la sociedad.  En el caso particular de la
violencia contra la mujer, las modalidades tipificadas por los
cdigos penales encuadran en los ttulos dedicados a la proteccin
de la vida y la salud, las relaciones familiares, la moralidad
pblica y las buenas costumbres.  El bien jurdico a proteger, la
integridad fsica y mental de la mujer, aparece en razn de este
encuadramiento postergado por la necesidad de conferir prioridad
a otros conceptos como la integridad de la familia, el honor y el
pudor, a los que en un determinado momento histrico se les
reconoci superioridad.  Estos factores intervienen en la
tipificacin de la conducta delictiva y, en la mayora de los
casos, permiten que el imputado sea sobresedo de su accin
criminal.

     Se suman a las condiciones mencionadas la existencia
generalizada de sistemas judiciales que, apoyados en valores socio-
culturales estereotipados en cuanto al gnero, devienen denigrantes
frente a la mujer agredida.  En la mayora de los casos los
agresores no son detenidos de inmediato luego de la comisin del
delito, facilitndoseles as que continen con su accionar
agresivo.  Las instituciones policiales, por su parte, dirigidas
en su mayor parte por hombres, carecen de la capacitacin necesaria
para confrontar denuncias por maltrato o violacin.  Finalmente,
los procesos judiciales que a menudo se tornan largos y
humillantes, son abandonados por las vctimas antes de pronunciarse
la sentencia.

     Los factores socio-culturales mencionados perturban en muchas
casos el razonamiento jurdico y crean situaciones que favorecen
la continuidad del padrn agresivo.  As por ejemplo, no resulta
extrao que los casos de lesiones leves sean considerados por la
administracin de justicia como incidentes de escasa trascendencia
social, a los cuales se debe juzgar benignamente.  Complican aun
ms la situacin los mecanismos de denuncia establecidos para este
tipo de delitos y los mtodos de prueba empleados.  Al tratarse de
delitos de accin privada, para iniciar el proceso judicial se
requiere que la denuncia sea realizada por la vctima con lo cual
el nmero de querellas se reduce considerablemente.  La necesidad
de testigos, por su parte, ignora que en estos tipos de violencia
las agresiones se llevan a cabo en la forma ms privada posible o
en la intimidad del hogar.  Por ltimo, el reconocimiento forense
como mecanismo para certificar las lesiones, se basa en los daos
fsicos sin considerar el dao sicolgico  producido.

2. 2. 1  Violencia domstica o familiar

     La violencia domstica o familiar se manifiesta por medio de
una serie de agresiones que comprenden desde el abuso fsico y
mental, hasta el homicidio.  En la mayora de las legislaciones
de Amrica Latina, el maltrato hacia la mujer dentro del matrimonio
o convivencia no es una figura expresamente tipificada por la
legislacin penal.  Se aparta de este principio el nuevo Cdigo
Penal de Honduras, que sanciona a quien maltratare a su esposa o
a la mujer con quien hace vida marital sin causarle lesiones. 
Otros ordenamientos jurdicos, sin embargo, carecen de este tipo
de previsin.  Tal es el caso, por ejemplo, de las legislaciones
de Chile, Costa Rica, El Salvador, Nicaragua, Panam,
Paraguay, y Venezuela.  Existen s en las legislaciones de
Amrica Latina, otros tipos delictivos que penalizan la violencia
en general, y que se consideran en las secciones del  ordenamiento
penal correspondientes a las lesiones contra el cuerpo, la vida y
la salud, las amenazas y las lesiones personales en sus diversas
tipologas:  simples, leves, graves o gravsimas.
 
     El homicidio del cnyuge, o uxoricidio, constituye por regla
general un homicidio calificado.  La agravante se fundamenta en el
vnculo jurdico creado por el matrimonio.  Algunas legislaciones
incluyen tambin en la agravante al homicidio de la concubina,
cuando ha llevado vida marital y procreado hijos en comn.  Tal es
el caso, por ejemplo, de los ordenamientos jurdicos de Costa Rica,
El Salvador, Guatemala, Hait, Mxico y la Repblica Dominicana. 
Sin embargo, la agravante fundamentada en el vnculo familiar
pierde en algunos casos vigencia ante la figura del adulterio. 
As, por ejemplo, el Cdigo Penal Paraguayo en la seccin
correspondiente a los delitos contra el orden de las familias y las
buenas costumbres, exime de pena al marido que mata, hiere o
maltrata a su mujer si la sorprende inesperadamente en acto de
adulterio.  No excusa la conducta de la mujer el abandono malicioso
ni el adulterio pblico o escandaloso del marido.  Ms an, si la
mujer comete accin similar al encontrar en flagrante adulterio al
marido, debe cumplir la pena de uxoricida sin atenuante.  La
impunidad del uxoricida por causal de adulterio de la mujer se
contempla tambin en el derecho penal de Hait.

     La legislacin penal venezolana considera atenuada la conducta
del esposo que sorprende a su esposa en adulterio, mientras que las
legislaciones de Mxico y Nicaragua aplican el atenuante en el caso
de homicidio practicado por cualquiera de los cnyuges. 
Finalmente, el ordenamiento penal dominicano utiliza la figura del
asesinato pasional entre los calificativos de la violencia contra
la mujer, al referirse a esta en la seccin correspondiente a los
delitos contra la honestidad y el pudor.  Esta tipificacin
facilita que en los casos de asesinatos de mujeres por sus esposos,
ex-esposos o parejas, los victimarios sean absueltos de culpa por
aplicacin de la eximente del crimen pasional.
  
     En algunos ordenamientos jurdicos la legislacin civil provee
recursos frente a la violencia contra la mujer.  As, por ejemplo,
en el derecho civil argentino los actos de violencia fsica o
sicolgica, junto con la sexual, son considerados injuria grave. 
Frente a esta situacin es posible excluir al agresor del hogar
como medio de proteccin a la vctima.  Se contempla tambin el
abandono del hogar por parte de la injuriada, sin que esto
ocasiones consecuencias jurdicas para el divorcio, la tenencia de
los hijos, la prestacin alimentaria y el derecho a la herencia. 
La legislacin familiar costarricense tambin contempla la
violencia domstica como causal de divorcio y separacin judicial. 
La legislacin uruguaya concede entre los recursos civiles contra
la agresin, el divorcio por sola voluntad de la mujer a fin de
permitirle la separacin del agresor, y la posibilidad de excluir
a este del hogar.  La legislacin venezolana, por su parte,
incluye entre las causales de divorcio los excesos, la sevicia y
la injuria grave que hagan imposible la vida en comn.


2.2.2   El abuso sexual: violacin y acoso sexual

     Las legislaciones se refieren a la violacin en las secciones
de los cdigos penales dedicadas a sancionar conductas que atentan
contra las buenas costumbres, el pudor y la honestidad pblicos,
la moral y la libertad sexuales y el orden de las familias.  En el
caso de la violacin, lo que se tipifica es el acceso carnal que
se realiza sin el consentimiento de la vctima.  Las variables
utilizadas para graduar la pena se fundamentan en la edad de la
vctima y en la situacin del autor en relacin con la hiptesis
de confianza o ejercicio de autoridad.  Las legislaciones son en
general coincidentes en utilizar la edad de la vctima como
condicionante de la pena.  As, se tiene en cuenta si la mujer es
soltera, casada, virgen o no.  Esta condicionante, hace que en
algunas legislaciones el carcter de prostituta atene la pena del
violador.  Tal es el caso de las legislaciones de Colombia,
Paraguay, El Salvador y Venezuela.

     Dentro de los delitos sexuales las legislaciones incluyen
adems de la violacin, otras modalidades tales como el estupro y
la seduccin.  En trminos generales, las legislaciones son
coincidentes en cuanto a la connotacin de uno y otro delito.  Por
estupro se tipifica la cpula con una mujer que presta su
consentimiento, cuando este se encuentra viciado por inexperiencia
sexual.  En la seduccin, media promesa de matrimonio para lograr
el ayuntamiento.  Se aplican tambin en este caso los
condicionantes referidos a la edad --cuyo lmite, por lo comn,
oscila entre los 12 y 21 aos-- y la "honestidad" de la mujer. 
El uso de la figura legal de la seduccin, permite que algunos
delitos sean juzgados de manera tal que se favorezca al
delincuente.

     Las legislaciones no contemplan la violacin dentro del
matrimonio como delito tipificado, si bien la violencia sexual
llega en algunos casos a reconocerse como injuria grave.  Tampoco
hacen referencia al acoso sexual en el ordenamiento penal ni en el
laboral.

3.   Conclusiones y discusin

     Las legislaciones revisadas denotan una fuerte carga de
factores socio-culturales de gnero capaces de ocasionar perjuicios
para la mujer en cuanto a su salud e integridad fsicas.  Existe
en primer lugar, una incidencia importante de fundamentos basados
en el orden de las buenas costumbres, la moralidad, el honor y el
pudor que actan como variables para la tipificacin del delito y
la graduacin de la pena aplicable al agresor.  Algunos
ordenamientos jurdicos conceden a la vctima de agresin recursos
de carcter civil que, en el caso de que exista matrimonio, le
permiten lograr el divorcio o separacin del victimario sin
perjudicar su condicin jurdica frente a la disolucin del
vnculo.  Sin embargo, estas medidas si bien significativas, no
permiten en la mayora de los casos actuar con la rapidez que
requiere la persona agraviada.  La situacin se complica an ms
en los casos de las legislaciones que utilizan la figura del
adulterio como causal de sobreseimiento ante el homicidio de la
mujer cometido por el marido.  No rectifica esta situacin anmala
el hecho de que la impunidad se aplique para ambos cnyuges.

     El tratamiento de la violacin como figura delictiva tambin
adolece de serias implicaciones de gnero.  La tipificacin de
este, y de los otros delitos sexuales dentro del rubro de los
crmenes contra el pudor, la moral y las buenas costumbres, sirve
para atenuar la gravedad de dichos tipos delictivos en base a
consideraciones de corte subjetivo que vician la relevancia del
hecho punible.  Se trata de una concepcin distorsionada de lo que
debe reputarse como bien jurdico a proteger y de lo que ha de
considerarse como conducta reprochable.  Esta distorsin contribuye
a perpetuar una situacin de jerarqua en que la mujer se encuentra
en condiciones de inferioridad con respecto del hombre.  Constituye
asimismo una manifestacin de valores que obedecen a nociones
histricas de propiedad de un sexo sobre otro, o a determinados
patrones reguladores de la conducta sexual propia o ajena que han
mutado o se encuentran en estado de evolucin.  Por lo tanto el
derecho penal, en cuanto se nutre del contexto social como
moderador de las conductas que han de considerarse perjudiciales
a la sociedad en un momento dado, debe procurar para ser vlido
adaptarse a las nuevas realidades.  Para ser justa, la ley "debe
ser la historia contempornea del derecho que de modo natural se
desarrolla en los pueblos y que la ley social no crea, sino
sanciona"

     En el caso de la violencia contra la mujer, el bien jurdico
a proteger ha de ser su vida y seguridad e integridad fsica y
squica.  Si bien la doctrina no es coincidente en cuanto a las
implicaciones de la relacin entre la moral y el derecho, no es
desacertado afirmar que "[La] ley penal no debe ser un cdigo moral
que contenga la enumeracin de conductas deseables o no deseables
desde el punto de vista tico.  El texto punitivo ... se aade, no
debe ser un instrumento para proporcionar la salvacin espiritual
de los destinatarios de la ley".  Por ende, la intervencin del
derecho penal en la conducta del individuo debe fundamentarse en
el perjuicio o dao injusto que se causa a otra persona o a la
comunidad.  En el caso de la conducta sexual, por ejemplo, esta
"debe castigarse cuando se impone al sujeto pasivo del
comportamiento sexual, emplendose violencia o intimidacin o con
procedimiento o abuso de una relacin de dependencia".  De ah
que consideraciones tales como la edad, la moral, la condicin
jurdica o social de la mujer, o el incumplimiento del deber de
fidelidad que las legislaciones derivan del vnculo conyugal, no
deben considerarse como eximentes ni atenuantes en el caso de los
delitos de violencia.

     La desproteccin de la mujer frente a las situaciones de
violencia no se desprende nicamente del discurso jurdico.  La
maquinaria judicial contribuye tambin a crear impedimentos.  En
lugar de proteger a la vctima contra futuras agresiones, la coloca
en posicin de vulnerabilidad tanto en lo fsico como en lo
sicolgico.  Los proceso son largos y tediosos, los mecanismos de
prueba se fundamentan en exigencias que se caracterizan por ser
inasequibles.  Un personal policial sin experiencia en el
tratamiento de la violencia domstica y la violacin, y una cultura
judicial por lo comn centrada en valores patriarcales, atenta
contra la debida iniciacin y desarrollo de los procesos que
finalmente se convierten en denigrantes para la vctima.   

     La solucin al problema de la violencia contra la mujer no ha
de reputarse unvoca.  Si bien reconoce como condicin
indispensable la adecuacin de las legislaciones nacionales a los
principios de no discriminacin contenidos en los instrumentos
internacionales suscritos por el Estado, requiere asimismo de otros
factores.  En primer lugar, el derecho penal debe tipificar la
violencia de manera que prevalezcan los intereses y la seguridad
de la vctima.  Esto incluye no solo el reconocimiento de la
violencia domstica o familiar entre las figuras delictivas, sino
tambin de otros tipos de agresin tales como la violacin dentro
del matrimonio y el acoso sexual.  El adulterio y el crimen
pasional, deben abandonarse como causal de sobreseimiento o en su
condicin de atenuantes, en los casos de muerte de la mujer por
parte de su marido o su pareja.

     Los procesos de denuncia y enjuiciamiento de los incidentes
de violencia deben agilizarse.  El sistema policial debe contar con
personal capacitado para recibir o procesar los casos de malos
tratos y violaciones.  Existen ya en este sentido experiencias
positivas en varios pases de la regin.  El sistema de denuncia
debe revisarse, a fin de sustraer las agresiones domsticas y las
violaciones de la esfera de la accin privada y permitir su
denuncia por parte de cualquier interesado.  Los procedimientos de
prueba deben ser realistas y considerar las circunstancias
especiales en que se producen los incidentes de violencia domstica 
y las violaciones.

     La revisin del sistema actual no debe limitarse a la
legislacin penal ni a lo contencioso-administrativo.  Otros
rdenes normativos como el civil y el laboral, cuando respondan a
estructuras arcaicas, deben agilizarse con el fin de eliminar las
jerarquas de sexo en la sociedad.  Finalmente, los padrones
culturales deben modificarse.  Dejando de lado la visin pasiva y
vulnerable que es tpica de la mujer en muchas culturas; esta debe
ser valorada por la funcin que en verdad desempea en la sociedad
como agente y promotora de desarrollo en lo econmico, cultural y
social.  Para ello se requiere de la accin pblica y privada.  Es
necesario cambiar estereotipos que han caracterizado a la mujer
desde tiempo inmemorial.  La restructuracin del sistema educativo
y de los medios de informacin, constituyen para ello un mecanismo
imprescindible.  Varias legislaciones han comenzado
satisfactoriamente a activar cambios en este sentido.  La accin
del sector privado por su parte no solo resulta efectiva en la
habilitacin de centros de proteccin a la mujer agredida, sino
tambin como recurso en la educacin de la mujer en general en
cuanto a sus derechos y prerrogativas.  Finalmente, es
imprescindible que la mujer tome conciencia de su potencial y de
su condicin de clase, y rehabilite la dignidad de la cual se
encuentra tan frecuentemente despojada.





















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        ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS)
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)








PROGRAMA SUBREGIONAL
MEDIO AMBIENTE Y SALUD EN EL
ISTMO CENTROAMERICANO "MASICA"







PROYECTO:
        EDUCACION SOBRE EL MEDIO AMBIENTE Y LA SALUD













MANAGUA, NICARAGUA
MAYO, 1992
       PROGRAMA SUBREGIONAL "MEDIO AMBIENTE Y SALUD
EN EL ISTMO CENTROAMERICANO" (MASICA)

   PROYECTO:  EDUCACION SOBRE EL MEDIO AMBIENTE Y LA SALUD


RESUMEN EJECUTIVO


     El Proyecto de Educacin sobre el Medio Ambiente y la Salud, integrado al Programa
MASICA, tiene como principal propsito contribuir a la mejora de la salud y de la calidad
de vida de la poblacin de los pases del istmo centroamericano.  Esto se busca alcanzar a
travs de la elevacin de los conocimientos sobre las relaciones Hombre-Salud-Ambiente de
aproximadamente 30 millones de personas.  Ellos pasaran a estar en mejores condiciones
para participar en la identificacin y solucin de problemas tanto del macro como de los
micro ambientes domiciliarios, peridomiciliarios y laborales.

     En este contexto se dar especial atencin a las mujeres y a los grupos indgenas con
idiomas propios.

     En un plazo de cuatro aos el proyecto se propone coordinar y orientar la formacin
de mecanismos e infraestructuras que preparan las polticas, metodologas, materiales,
recursos humanos y otros recursos necesarios para incorporar de manera permanente la
enseanza de los aspectos de salud derivados de la relacin Hombre-Ambiente en los
programas educacionales y de comunicacin social de los 7 pases participantes (Belice,
Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panam).  Las actividades de
enseanza e informacin sern promovidas y apoyadas por el proyecto durante este mismo
perodo.

     Los mecanismos subregionales de coordinacin, orientacin y monitoreo sern
establecidos bajo una poltica de mximo  aprovechamiento de los recursos y  experiencias
ya existentes, evitando as las duplicaciones y las competencias innecesarias.  Se dar mayor
nfasis a la mxima participacin de las Organizaciones No Gubernamentales, comunitarias
y gremiales.

     Para alcanzar sus objetivos el proyecto propone agrupar sus actividades en cuatro reas
temticas que permitirn la participacin de los tres grandes canales que existen en los pases
para la educacin y la comunicacin social.

     El Area Temtica I cuyo objetivo es introducir la enseanza ambiental en los planes
y programas de enseanza del sistema formal de educacin a nivel pre-primario, primario,
secundario, tcnico, normal y universitario.

     El Area Temtica II  apoyar la ejecucin de trabajos de investigacin para
identificar contenidos, modelos educativos y tcnicas de comunicacin orientados
prioritariamente a situaciones y pblicos especficos que incluyen las mujeres, grupos
laborales y grupos minoritarios como los indgenas con idiomas propios.

     El Area Temtica III busca crear los mecanismos de coordinacin y orientacin sobre
educacin a los organismos e instituciones que se dedican a la educacin no formal y al
desarrollo social.  Entre estos organismos e instituciones se incluyen, entre otros, las ONG's,
Asociaciones culturales y sociales; club de servicio, gremios deportivos, cooperativas, y
grupos comunitarios organizados.  La preparacin de materiales y textos especializados ser
utilizada como elemento de estmulo del proceso.

     El Area Temtica IV propone catalizar la capacidad instalada en los pases en
trminos de comunicacin social (Radio, TV, peridicos, etc.) para que sistemticamente se
dediquen a la diseminacin de informacin sobre el ambiente y la salud, enfrentando en
alguna medida la problemtica existente por los altos ndices de analfabetismo en la
subregin.

     Durante el cuarto ao el proyecto dar nfasis a la preparacin de planes decenales
nacionales y subregionales para asegurar que las actividades de educacin e informacin
ambiental y de salud tengan continuidad.

     El presupuesto total del proyecto es del monto de EUA$2,793,510 con parciales de
EUA$660,569; EUA$1,034,317; EUA$609,569 y EUA$489,055 respectivamente en el
primer, segundo, tercer y cuarto aos.








Mayo 1992












MARCO PARA EL DESARROLLO DEL PROYECTO
EDUCACION SOBRE EL MEDIO AMBIENTE Y LA SALUD




     1.   Interrelacin de los proyectos que conforman el Programa
MASICA.

     2.   Estrategias para la ejecucin del Programa MASICA.

     3.   Coordinacin entre los pases participantes y el Programa
MASICA.

     4.   Enfoque del Proyecto "Educacin sobre el Medio Ambiente y la
Salud", con respecto a la diversidad cultural de la Regin.

     5.   Auditorios a los que se dirigen las actividades de educacin no
formal del Proyecto "Educacin sobre el Medio Ambiente y
Salud", y mecanismos para su participacin en las mismas.

     6.   Avances en la implementacin de los proyectos del Programa
MASICA.
1.  INTERRELACION DE LOS PROYECTOS QUE CONFORMAN EL PROGRAMA
     MASICA


     El Programa Medio Ambiente y Salud en el Istmo Centroamericano MASICA, est
diseado  sobre la base de una estrecha interdependencia entre los siete proyectos que lo
conforman.  Cuatro proyectos (proyectos substantivos) estn destinados a mejorar la
capacidad de gestin subregional y nacional de las instituciones pblicas y privadas para
enfrentar las siguientes situaciones de deterioro de la salud ambiental:   la contaminacin del
agua de consumo humano, la acumulacin inadecuada y peligrosa de residuos slidos, la
creciente contaminacin industrial y vehicular, y el deterioro al ambiente y la salud causado
por el uso irrestricto de plaguicidas.  Los tres proyectos restantes estn orientados a reforzar
los anteriores a travs del fortalecimiento de la capacidad institucional, la educacin
ambiental ciudadana y profesional, y la evaluacin del impacto que sobre el ambiente y la
salud tienen las obras de desarrollo.

     Los siete proyectos pueden considerarse como un todo en una matriz de estrechas
interrelaciones donde se tienen acciones de complementaridad y reforzamiento sinrgico.

     Dentro de este contexto, y tomando como ejemplo el Proyecto de Educacin sobre el
Medio Ambiente y la Salud, se tiene que ste, es el elemento estratgico del MASICA para
desarrollar y establecer planes, programas, metodologas y actividades educativas cuyos
resultados posibiliten elevar el conocimiento y arraigar hbitos y actitudes para garantizar un
mejor estado de salud, el incremento en la calidad de vida y un comportamiento que favorezca
el uso racional y la conservacin de los recursos naturales, constituyendo por tanto, la base
para el desarrollo del componente de capacitacin de los programas sustantivos.

     En tanto que el Proyecto de Educacin est orientado a los ciudadanos con el fin de
producir cambios en el comportamiento que faciliten el logro de los objetivos de los
proyectos sustantivos, el componente de capacitacin de dichos proyectos tiene como objetivo
entrenar en la adquisicin de conocimientos y habilidades especializadas para aprender a
"hacer cosas" y resolver problemas en sus campos especficos de accin:  agua, basuras,
desechos industriales, y planificacin del desarrollo sostenible.

2.  ESTRATEGIAS PARA LA EJECUCION DEL PROGRAMA MASICA


     La estrategia fundamental para la ejecucin del Programa MASICA en su conjunto es
fortalecer la coordinacin interinstitucional de las organizaciones contrapartes de cada
proyecto y aprovechar las estructuras, instancias y facilidades ya existentes, ms que crear
nuevos aparatos de ejecucin.

     En el caso del proyecto de Educacin sobre el Medio Ambiente y la Salud, las
instituciones contrapartes principales en cada pas sern los Ministerios de Educacin y de
Salud.  Para completar el Grupo Asesor del Proyecto, se debern incorporar aquellas
instituciones que a juicio de las autoridades nacionales tengan incumbencia en el desarrollo
de actividades especficas dentro de cada Area Temtica.  Se espera que estas instituciones
adquieran un compromiso formal en la parte que les corresponde desarrollar en el Proyecto. 
El Coordinador del Grupo Asesor ser un funcionario que actuar como Punto Focal
designado por los Ministros de Educacin y Salud de cada uno de los pases
centroamericanos.

     Adems de los dos Ministerios mencionados debern considerarse para formar parte
del Grupo Asesor las siguientes instituciones o sus equivalentes en cada pas:

       Ministerio de Recursos Naturales y/o del Medio Ambiente.
       Comisin Nacional del Medio Ambiente (CONAMA).
       Instituto de Fomento Municipal.
       Universidades.
       Organismos No Gubernamentales, incluyendo organizaciones gremiales de
       educadores y otros profesionales.
       Organismo oficial de prensa y divulgacin de los gobiernos.
       Instituto de Investigacin Educativa (si lo hubiera).

     Los planes de trabajo anuales de cada pas (APB) debern elaborarse conjuntamente
entre el Coordinador Tcnico del Proyecto, el Coordinador Subregional de MASICA, y las
autoridades nacionales representadas en el Grupo Asesor y tendrn que contar con la
aprobacin del Punto Focal.  Con base en este Plan de Trabajo Anual (APB), que contendr
tambin el cronograma y el presupuesto, se desagregarn los Planes de Trabajo
Cuatrimestrales (PTC), conforme es la prctica normal de la Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS/OMS).  La Coordinacin Tcnica del Proyecto realizar un avance evaluativo
de cada PTC y al final del ao se har una evaluacin general conjunta con el Grupo Asesor. 
Los donantes recibirn copia de las evaluaciones cuatrimestrales y anuales.  Cada dos aos
se realizar una evaluacin conjunta con los donantes, Grupo Asesor y los Coordinadores
Tcnicos y Subregionales del MASICA/OPS.

3.  COORDINACION ENTRE LOS PAISES PARTICIPANTES Y EL PROGRAMA
MASICA


     La coordinacin de los esfuerzos en los siete pases participantes del MASICA se
efectuar a travs de los Directores Generales de Salud de cada uno de los pases.  Durante
el curso de cada ao los Directores se renen varias veces conforme las circunstancias
subregionales lo ameritan, pero en forma ya establecida lo hacen formalmente por lo menos
una vez por ao, para preparar la reunin anual de la RESSCA (Reunin del Sector Salud de
Centroamrica), a la que asisten los Ministros de Salud.  Durante esta ocasin la
Coordinacin Subregional del MASICA se rene con los Directores Generales para
informarles de los avances del Programa y recibir los comentarios y sugerencias para la
planificacin de las actividades futuras.  Esta es la instancia de mayor nivel de coordinacin
del MASICA donde se determinan y afinan las estrategias para la consecucin de los
objetivos y se coordina el desarrollo de las actividades.  En la medida en que otros proyectos
del MASICA adems del de Fortalecimiento Institucional vayan siendo financiados, tambin
sus Coordinadores Tcnicos se incorporarn a esta reunin con los directores Generales.  Es
importante destacar que la RESSCA es el mecanismo de ms alto nivel de decisin del Sector
Salud de Centroamrica y como tal define las prioridades programticas de la Regin.

     La RESSCA ha definido como Area IV de prioridad para el prximo quinquenio
(1991-1995) la Salud Ambiental; la VIII RESSCA de 1991 emiti una resolucin ministerial
de respaldo a los proyectos del MASICA/OPS.

     El Consejo de Direccin del MASICA seguir las prioridades, orientaciones y
decisiones establecidas por la RESSCA en el rea de su competencia.  Estar formado por el
Coordinador Subregional, los Puntos Focales de los proyectos en ejecucin y sus respectivos
Coordinadores Tcnicos.   El consejo determinar las principales directrices de trabajo a nivel
subregional y a nivel de los pases y orientar a la Coordinacin Subregional, evaluando sus
informes.

     En los aspectos tcnicos, la Coordinacin Subregional recibe actualmente asistencia
y orientaciones estratgicas del Programa de Salud Ambiental (HPE/OPS) de la
Organizacin, lo mismo que de sus Centros especializados, el Centro Panamericano de
Ecologa Humana y Salud (ECO/OPS), ubicado en Metepec, Estado de Mxico, y el Centro
Panamericano de Ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS/OPS), ubicado en
Lima, Per.

     A continuacin un esquema de los organismos de coordinacin, considerados para la
ejecucin del Proyecto.
REUNIONES DIRECTORES GENERALES DE SALUD
COORDINADOR SUBREGIONAL MASICA
COORDINADORES TECNICOS DE LOS PROYECTOS



CONSEJO DE DIRECCION MASICA
COORDINADOR SUBREGIONAL DEL MASICA
PUNTOS FOCALES/PROYECTO
COORDINACION TECNICA/PROYECTO


PROGRAMA DE
SALUD AMBIENTAL
HPE/OPS

CEPIS, ECO

COORDINACION SUBREGIONAL MASICA
SAN JOSE, COSTA RICA




PAISES



       MINISTERIO DE SALUD

       PUNTO FOCAL         TECNICO DE            REPRESENTACION
       EN CADA PAIS     ENLACE Y SEGUIMIENTO      LOCAL OPS/OMS


       GRUPO ASESORFLUJOGRAMA DE PROGRAMACION/EVALUACION
DE LOS PROYECTOS DEL MASICA/OPS



       DAP/OPS   DONANTES


DECISIONES DE LA RESSCA

^+
PLANES ANUALES DE TRABA  PUNTO FOCAL
JO (APB)                 COORDINACION TECNICO
1 POR PROYECTO/PAIS      INSTITUCIONES
GRUPO ASESOR



APROBACION          CONSEJO DE DIRECCION
(COORDINACION
SUBREGIONAL/
COORDINACION TECNICOS/
PUNTOS FOCALES)


EVALUACION          IMPLEMENTACION      COORDINACION SUBREGIONAL
COORDINACION TECNICO


PLANES DE TRABAJO   PUNTO FOCAL/GRUPO ASESOR
CUATRIMESTRALES     COORDINACION TECNICO
(PTC)


EVALUACION          IMPLEMENTACION      PUNTO FOCAL/GRUPO ASESOR/
COORDINACION TECNICO
HPE/ECO/CEPIS
^^4.ENFOQUE DEL PROYECTO "EDUCACION SOBRE EL MEDIO AMBIENTE
     Y LA SALUD", CON RESPECTO A LA DIVERSIDAD CULTURAL DE LA
     REGION


     Centroamrica, es una regin culturalmente muy variada, con la presencia de
importantes conglomerados humanos que presentan patrones culturales distintos, los que el
Proyecto tomar en consideracin, en especial en las Areas Temticas de la Educacin No
Formal y la de Educacin Informal.

     Las diferencias socio-culturales que se encuentran al interior de cada uno de los pases
centroamericano se vern reflejadas en la programacin anual y cuatrimestral de las
actividades, disendose en cada caso las actividades de educacin, capacitacin y
participacin ambientales debidamente direccionadas.  El Punto Focal y el Grupo Asesor de
cada pas debern considerar esta dimensin de particularidad socio-cultural de los grupos a
los que va dirigida la accin educativa.

     En el caso de Guatemala, donde cerca del 60% de la poblacin es indgena, la
programacin local se adecuar a fin de que las acciones del proyecto lleguen a este
conglomerado social que presenta caractersticas culturales propias, incluyendo sus 22
idiomas indgenas y numerosos dialectos.  Esto se realizar en las actividades del Area
Temtica III del Proyecto y especficamente en los numerales 2.1.1, 2.1.3, 2.1.4, 3.1, 4.1.1,
4.1.2, 4.1.3, 4.1.4 y 5.1, as como en el numeral 1.1 del Area Temtica IV.

     En Guatemala, y quiz en Nicaragua si se considerara conveniente, las actividades de
extensin y campaas radiales, se realizaran en los idiomas de los grupos indgenas.

     En Honduras se considerar la situacin de las minoras tnicas de Miskitos y Sumu.

     En Nicaragua, adicionalmente a los Miskitos y Sumu, se tomar en cuenta a los
indgenas Rama.

     En Panam, sern considerados los grupos Kuna, Chocoes, Guaymies, Ember y
Teribes.  En todos estos casos se dar atencin estratgica a la formacin de agentes de
cambio y de lderes comunitarios/educacionales en cada grupo.

     Al programar las actividades en los pases, adems de considerar a los grupos
mencionados se dar especial atencin a ciertos sectores sociales, tales como las mujeres, los
jvenes, los nios, los comunicadores sociales y los grupos religiosos que trabajan a nivel
comunitario.
5.  AUDITORIOS A LOS QUE SE DIRIGEN LAS ACTIVIDADES DE EDUCACION
     NO FORMAL DEL PROYECTO "EDUCACION SOBRE EL MEDIO AMBIENTE
     Y SALUD", Y MECANISMOS PARA SU PARTICIPACION EN LAS MISMAS


     Los principales grupos sociales objetivos de las actividades del Area Temtica III
"Educacin Ambiental No Formal" son:  las organizaciones no gubernamentales (ONG) que
desarrollan acciones en el campo de la Educacin Ambiental, en especial la Red de
Organizaciones Ambientalistas No Gubernamentales para el Desarrollo Sostenible de
Centroamrica (REDES-CA), organizaciones de mujeres, jvenes, comunicadores sociales,
lderes comunales, promotores de Salud Comunitaria, alcaldes y consejales, organizaciones
de fomento municipal, grupos tnico-nacionales, campesinos.  Estos grupos, cuando
corresponda en la planificacin anual de cada uno de los pases (APB), participarn en la
programacin de las actividades educativas que los involucren, lo mismo que en su ejecucin
y valoracin.  Los principales mecanismos de participacin en el Proyecto, sern los
siguientes:

     a)Cursos, seminarios, talleres y mesas redondas.
     b)Reforzamiento de los mecanismos de organizacin.
     c)Intercambios de experiencias educacionales.
     d)Concursos sobre temas ambientales (pinturas, textos, etc.).
     e)Involucramiento del nivel municipal.
     f)Involucramiento a travs de los Sistemas Locales de Salud (SILOS).

     Los puntos e y f son de mucho inters ya que se fundamentan en el proceso de
descentralizacin administrativa del estado y de los servicios de salud de los pases
centroamericanos, lo mismo que en la creciente autonoma municipal.  El nivel municipal es
el que est ms estrechamente vinculado con los actores sociales de base cuya relacin con
el medio ambiente y los recursos naturales es ms ntima.  El Proyecto en esta rea de la
Educacin No Formal desarrollar muchas de sus actividades en coordinacin y con la
participacin de alcaldes y consejales.

     A la vez las actividades en esta Area del Proyecto de Educacin Ambiental dar
contenidos y mecanismos para que el sector salud pueda actuar en lnea con las propuestas
de "Promocin de Salud", principalmente en trminos de promocin de salud ambiental y la
atencin primaria de salud ambiental.
6.  AVANCES EN LA IMPLEMENTACION DE LOS PROYECTOS DEL
     PROGRAMA MASICA


     El primer proyecto financiado al Programa ha sido el de Fortalecimiento Institucional,
que recibe el apoyo de la Agencia Noruega para la Cooperacin al Desarrollo (NORAD).  El
proyecto se inici en marzo de 1991 y tiene entre sus objetivos crear las condiciones
institucionales necesarias para la ejecucin de los otros proyectos del MASICA/OPS.  A un
ao del inicio de su ejecucin este Proyecto ha hecho posible que el Programa MASICA,
tenga una presencia activa y aceptacin general en los foros ms importantes de salud
ambiental de la Regin.

     Se han establecido mecanismos de coordinacin con las principales instancias
subregionales que actan en estos temas entre las cuales merecen mencionarse la CCAD,
CICAD, REDES-CA, UNICEF, UICN, PNUMA, AIDIS, CATIE, ICAITI, CAPRE, ONG
ambientalistas y las agencias de cooperacin internacional.  A nivel de los pases las
actividades se han encaminado a fortalecer las capacidades nacionales de diagnstico,
planificacin e intervencin para preservar, reparar o mejorar las condiciones ambientales que
afectan la salud.

     Tambin se han establecido los Puntos Focales y se ha logrado una etapa de
coordinacin entre las diferentes instituciones de gobierno y las ONG, que interactan en el
rea del ambiente y la salud, al conformar entre todos el Grupo Asesor del Proyecto.

     Los resultados de estas actividades estn diseados para facilitar las gestiones de
identificacin de las contrapartes idneas, as como para gestionar los recursos requeridos por
los proyectos de Recursos Hdricos y Calidad del Agua Potable, Manejo de Residuos Slidos
Hospitalarios, Plaguicidas, Educacin para el Ambiente y la Salud, Evaluacin del Impacto
Ambiental y de Salud, y el de Contaminacin Industrial y Vehicular.
d
     A inicios de diciembre de 1991 la Sede subregional del Proyecto se traslad a San
Jos, Costa Rica, habiendo afinado sus mecanismos de coordinacin administrativa con los
Ministerios de Salud y las Representaciones OPS/OMS y la definicin de los roles del Punto
Focal y el Grupo de Apoyo a nivel de los pases.

     Entre las actividades realizada destacan las que a continuacin se mencionan:

       La realizacin de dos cursos subregionales sobre toxicologa ambiental dictados,
       respectivamente en Nicaragua y Costa Rica.

       La organizacin de un Boletn Informativo-MASICA con dos nmeros ya
       publicados.

       La organizacin de un catastro de Organizaciones No Gubernamentales en el
       campo de Salud y Ambiente en Centroamrica.  El Directorio correspondiente est
       actualmente en imprenta.

       Recopilacin de toda legislacin sobre Salud y Ambiente en los pases de
       Centroamrica (en proceso de edicin).

       Recopilacin y clasificacin de metodologas y tcnicas para la participacin
       comunitaria de cuestiones ambientales y de salud en Centroamrica.

       Apoyo a la realizacin de la V Reunin de Primeras Damas de Centroamrica
       sobre el tema Ambiente y Desarrollo que se llev a cabo en Managua, del 18 al 23
       de noviembre de 1991.

       Del 13 de enero al 13 de febrero de 1992, el MASICA acompa por
       Centroamrica a una misin de la Agencia Danesa de la Cooperacin Internacional
       (DANIDA) cuyo objetivo fue el de evaluar el proyecto "Aspectos Ocupacionales
       y Ambientales de la Exposicin a Plaguicidas", que actualmente se encuentra en
       la fase final de revisin por parte de esta Agencia.

       De la misma forma, del 29 de marzo al 11 de abril de 1992 otra misin de
       evaluacin, esta vez de la Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional (ASDI),
       fue acompaada por el MASICA en su visita a Centroamrica, con el propsito de
       evaluar otro de sus Proyectos, el de "Conservacin de los Recursos Hdricos y
       Vigilancia de la Calidad del Agua Potable en Centroamrica".  La Agencia est de
       acuerdo con la importancia del tema y ahora se encuentra tambin en la fase de
       revisin final de este importante proyecto.

       La Comunidad Econmica Europea (CEE) ha aprobado un proyecto preparado por
       el Programa de Salud Ambiental (HPE/OPS) y el MASICA/OPS relativo al control
       de las basuras peligrosas de hospital en la Regin, el que se deriv del proyecto
       original "Manejo y Control de los Residuos Slidos y sus Efectos sobre la Salud
       y el Ambiente/MASICA".  El proyecto de las basuras hospitalarias ser ejecutado
       principalmente en forma bilateral y queda por ver cul ser la contribucin que el
       MASICA/OPS puede hacer al desarrollo del mismo.

       Durante la 3ra. reunin de consulta con los pases nrdicos, la Agencia Finlandesa
       de Cooperacin, FINNIDA, manifest algn inters en el proyecto del MASICA
       "Contaminacin Industrial y Vehicular en Centroamrica", pero dej en claro que
       este ao no es posible contribuir al desarrollo del Programa.

       Con el Banco Centroamericano de Integracin Econmica (BCIE) se han tenido
       conversaciones informales sobre la posibilidad de financiamiento al proyecto
       "Evaluacin del Impacto en el Ambiente y la Salud de las Obras de Desarrollo
       (EIAS)", ya que este tipo de ejercicio est siendo promovido por el Banco en sus
       proyecto de inversin.

       Una evaluacin ms detallada y nuevas gestiones del Programa ante las Agencias
       Internacionales se harn durante la 1ra. Conferencia Centroamericana sobre
       Ecologa y Salud ECOSAL I, que est siendo convocada por los Ministros de Salud
       de Centroamrica con el apoyo organizativo de los Programas de Salud Ambiental
       (HPE) y del MASICA de la Organizacin.  Esta importante Conferencia, la
       primera de su gnero, se realizar en El Salvador, a mediados de 1992.

GOVERNING BODIES
     La XII Reunin del Subcomit Especial sobre la Mujer, la Salud
y el Desarrollo del Comit Ejecutivo se celebr en la Sede de la
Organizacin Panamericana de la Salud, en Washington, D.C., del 6
al 8 de abril de 1992.  Fu presidida por la Dra. Mara Elena de
Rivas de Honduras, siendo el Vicepresidente el Sr. Burton Williams
de San Vicente y Granadinas y como Relatora a la Lic. Maritza
Tamayo de Cuba. 

     Presentado el informe de actividades el Subcomit reconoci
lo logros alcanzados y sugiri fortalecer  el rol de liderazgo del
Programa Regional MSD para facilitar la introduccin del enfoque
de gnero en el quehacer de todos los programas de cooperacin
tcnica del Secretariado.
  
     Se discuti el Proyecto Salud Integral de la Mujer en
Centroamrica, el cual fue reconocido como una experiencia pionera. 
El Subcomit recomend el continuar fomentando los procesos de
cogestin entre las organizaciones de mujeres y los sevicios de
salud a nivel local y la necesidad de avanzar en formas
alternativas de trabajo.

     Sobre el tema del autocuidado de la salud de la mujer el
Subcomit seal que dicha iniciativa se constitua en un aporte
para la promocin de la salud de la mujer y para estructurar una
poltica real de participacin de la mujer en acciones a favor de
su desarrollo y su propia salud.  Reconociendo la importancia del
tema el Subcomit recomend avanzar en el perfeccionamiento del
marco conceptual y solicit al Secretariado el que elaborara una
propuesta de estrategias regionales y lneas de accin concretas
para desarrollar este enfoque y su entendimiento en los pases.

     Presentado el informe sobre la situacin de la investigacin
sobre Mujer, Salud y Desarrollo, el Subcomit apoy las
recomendaciones contenidas en dicho informe y sugiri desarrollar
una poltica de promocin de la investigacin en el campo.
Recomendaron al Secretariado el apoyar los esfuerzos para presentar
y publicar las estadsticas de salud desagregadas por sexo, y
promover el anlisis de las diferencias como un medio para
estimular la investigacin con una perspectiva de gnero.

     Presentado el informe sobre Mujer, Trabajo y Salud Ocupacional
el Subcomit seal la necesidad de abordar este tema con una
perspectiva de gnero.  Se recomend hacer un esfuerzo especial
para promover la investigacin y desagregar por sexo la informacin
que se registra a travs de los sistemas de vigilancia en salud
ocupacional.

    Finalmente se abord el tema de la situacin de la mujer en
el Secretariado, poniendo especial nfasis en la escasa
participacin de mujeres en cargos de direccin.  Sugiri que el
Secretariado profundizara en el estudio de las barreras que limitan
el reclutamiento y contratacin de mujeres y que se informara sobre
los avances.

     Se pide al Comit Ejecutivo que examine el informe y haga las
observaciones pertinentes.  Se debe comentar sobre la factibilidad
de las recomendaciones hechas en el mbito del programa de
cooperacin tcnica de la OPS.

Perfil de Proyecto

      CENTROS DE FORMACION AVANZADA EN SALUD OCUPACIONAL
(CEFASO)


I          ANTECEDENTES

Dado que el ao 1992 fue declarado Ao de la Salud de los Trabajadores por la
XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana, los participantes en el Taller de Recursos
Humanos en Salud Ocupacional para la Regin de las Amricas, conscientes de la
importancia de la formacin de sus recursos, han concebido aunar esfuerzos
constituyendo una Red de instituciones designada Centro de formacin Avanzada en
Salud Ocupacional (CEFASO).


II         PROPOSITO

Establecer mecanismos de colaboracin para la promocin y fortalecimiento de
programas y actividades de perfeccionamiento en salud ocupacional para el personal
docentes de los Centros participantes, a fin de lograr excelencia acadmica.


III        OBJETIVOS

Lograr la superacin de los niveles acadmicos y de los procesos de enseanza y
aprendizaje en Salud Ocupacional en la Regin de las Amricas.


IV         COMPONENTES

a) Capacitacin

Promover el desarrollo de eventos y actividades del ms alto nivel dirigidos a los
docentes en los Centros involucrados en maestras en salud ocupacional, ciencias
afines, docencia y metodologa de la investigacin.

b)  Divulgacin

Divulgar y promover la participacin de los Centros constituyentes en actividades
de alto nivel acadmico sobre los temas mencionados, que se realicen en otras
Regiones del mundo.

c)  Intercambio de Materiales

Fomentar la produccin e intercambio de materiales educativos entre los Centros.





d)  Publicacin

Establecer una publicacin cientfica peridica que divulgue y promueva la
investigacin realizada en los Centros, as como la inclusin de artculos sobre
temas de inters y la difusin de eventos y actividades a realizar.

e)  Intercambio de Datos

Establecer una red de intercambio de bibliografa, banco de datos, etc. entre los
Centros participantes.

f)  Investigacin

Promover el desarrollo de investigaciones locales y con carcter de colaboracin.

g)  Intercambio

Fomentar y facilitar el intercambio de docentes, investigadores y alumnos, entre
los Centros participantes, as como con otras entidades dentro y fuera de la Regin.

h)  Colaboracin

Establecer mecanismos que promuevan la colaboracin de la red con
Universidades, organizaciones de trabajadores y empleadores, centros de
referencia, con el fin de asegurar el logro de sus objetivos y metas.

i)  Recursos Financieros

Identificar y facilitar la obtencin de recursos financieros.


V          COORDINACION

El punto focal inicial de la red de Centros ser el Programa de Salud de los
Trabajadores de la OPS con la participacin de los centros colaboradores.


VI         FINANCIAMIENTO

Las actividades de la red de Centros podrn ser financiadas por organismos locales,
internacionales, y agencias binacionales o multinacionales.




PLAN DE ACCIONES INMEDIATAS

(Perodo:  semanas)
ACTIVIDADprimerasegundatercera1.  Preparacin de perfil2.  Distribucin de perfil
    Anlisis de Centros3.  Preparacin de proyecto4.  Aprobacin y concentracin
      - centros
      - universidades, etc.5.  Negociacin y
    financiamiento6.  Ejecucin de programas por      presupuestos7.  Ajustes y evaluaciones8.  Preparacin y aprobacin  
     programas bianuales       ____________
       - por pas
       - consolidacin






^+




MEMORIAS                      

  SIMPOSIO SOBRE EPIDEMIOLOGIA DE LAS ZOONOSIS   
    PARASITARIAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS      


^^








    X CONGRESO LATINOAMERICANO DE PARASITOLOGIA


        I CONGRESO URUGUAYO DE PARASITOLOGIA


17 al 22 de Noviembre de l991


MONTEVIDEO, URUGUAY









        ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
OFICINA REGIONAL DE LA ORGANIZACION
MUNDIAL DE LA SALUD
 INSTITUTO PANAMERICANO DE PROTECCION DE ALIMENTOS
Y ZOONOSIS (INPPAZ)
        PROGRAMA DE SALUD PUBLICA VETERINARIA







Antecedentes

     Las enfermedades transmitidas por alimentos continan siendo uno
de los mayores problemas que afectan a la salud de la poblacin de
Amrica Latina y el Caribe y son, por consiguiente, una grave
preocupacin de los gobiernos y de las autoridades sanitarias de los
pases. Es evidente que el problema de las enfermedades parasitarias
transmitidas por alimentos como la
toxoplasmosis,teniasis/cisticercosis, hidatidosis, triquinosis
angioestrongiliasis y otras es de gran inters en Amrica Latina. Las
zoonosis parasitarias presentan un problema de salud pblica especial;
entre ellas estn varias de las ms extendidas y graves infecciones
humanas y si no se controlan, sern una causa creciente de morbilidad.

     Son causa de grandes prdidas econmicas, especialmente en
animales de carne, leche y otros alimentos y productos de origen
animal, siendo los pases en desarrollo los que soportan el mayor
impacto. Las zoonosis parasitarias obstaculizan adems los programas
rurales de desarrollo, reducen la exportacin de carnes y hacen ms
lento, en general, el desarrollo socioeconmico.

     La compleja repercusin socioeconmica de las zoonosis
parasitarias exige conocer con urgencia su verdadera importancia en
distintos pases de Amrica Latina y el Caribe y desarrollar programas
de control. El mejor conocimiento de estas enfermedades constituir una
de las bases racionales para determinar el orden de prioridad en la
lucha contra las zoonosis parasitarias y su incorporacin en las
actividades de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) y de la Atencin
Primaria de la Salud.


Mandatos

1.   El Comit de Expertos de la OMS en Zoonosis Parasitarias, con la
     participacin de la FAO (1978) reconoci la importancia mundial
     de las zoonosis parasitarias y de su gran repercusin en la salud
     y en la economa de muchos pases y recomend el desarrollo de
     investigaciones y la elaboracin de estrategias y mtodos para la
     vigilancia, prevencin y lucha contra estas zoonosis y las
     enfermedades transmitidas por los alimentos.


2.   La Resolucin VII de la IV Reunin Interamericana de Salud Animal
     a Nivel Ministerial (RIMSA-IV) en 1985 recomienda que la OPS
     oriente a los pases de la Regin en la formulacin de polticas,
     estrategias y metodologas para el control de las zoonosis
     parasitarias, as como en la elaboracin de metodologas para el
     levantamiento de encuestas epidemiolgicas, anlisis e
     interpretacin de las mismas y en la aplicacin de tcnicas para
     su diagnstico.








Justificacin

     El tema de la "Epidemiologa de las Zoonosis Parasitarias
Transmitidas por Alimentos" ha sido considerado de especial inters por
el Programa de Salud Pblica Veterinaria (HPV) de la OPS/OMS. Es por
ese motivo y por el pedido de las autoridades del Congreso que
desarrolla este Simposio. Esta actividad tambin coincide con los
mandatos de los Cuerpos Directivos y est dentro de los enfoques
temticos sobre proteccin de alimentos del Programa de Salud Pblica
Veterinaria. Mediante este Simposio se colabora con los parasitlogos
de Amrica Latina y del Caribe, representando a institutos
gubernamentales, universidades, etc. de casi todo los pases de la
regin, para mejorar el conocimiento sobre el tema.


Objetivos generales

     El objetivo del Simposio es discutir la situacin actual de las
zoonosis parasitarias transmitidas por alimentos en Amrica Latina y
el Caribe, con el fin de elaborar medidas de intervencin y control,
de acuerdo con las condiciones existentes.


Objetivos especficos

     Conocer la prevalencia de la infeccin y analizar la situacin
epidemiolgica y social que favorece la transmisin de las zoonosis
parasitarias, especialmente de la hidatidosis, toxoplasmosis,
distomatosis, teniasis/cisticercosis, triquinosis y angioestrongi-
liasis en Amrica Latina y el Caribe.

     Incorporar algunas de las actividades multidisciplinarias dentro
del marco del SILOS, mejorar el diagnstico de las infecciones y dar
tratamiento a nivel de la atencin primaria de la salud.





















PROGRAMA



Fecha:         19 de noviembre de l991

Horario:       De 08:00 a 11:00 horas

Area:     Salud Pblica Veterinaria

Tema:     Epidemiologa de las Zoonosis Parasitarias transmitidas por
Alimentos.

Organizador:   Dr. Primo Armbulo III, HPV/OPS/OMS 

Presidente:    Dr. Eduardo Lazaneo (Uruguay)


08:00 - 08:05  Introduccin.
Dr. Eduardo Lazaneo (Uruguay)

08:05 - 08:30  Situacin de las zoonosis parasitarias transmitidas por
alimentos en Amrica Latina y el Caribe.
Dr. Primo Armbulo III HPV/OPS/OMS
Dr. Amar S. Thakur HPV/OPS/OMS

08:30 - 08:55  Triquinosis en Latinoamrica: Epidemiologa, prevencin
y control.
Dr. Emilio A. Coltorti HPV/OPS/OMS

08:55 - 09:20  Teniasis/Cisticercosis: Importancia en la salud pblica
y aspectos epidemiolgicos y sociales de su
transmisin.
Dr. Fernando Beltrn HPT/OPS/OMS

09:20 - 09:45  Toxoplasmosis transmitida por alimentos.
Dr. Eduardo Guarnera (Argentina).

09:45 - 09:55  Receso.

09:55 - 10:20  Distomatosis: Aspectos epidemiolgicos y econmicos.
Dr. Carlos Eddi (Argentina).

10:20 - 10:45  Angioestrongilosis: Un problema de salud pblica.
Dr. Pedro Morera (Costa Rica).

10:45 - 11.00  Discusin.







AUTORES

1.  Armbulo III, Primo  Doctorado en Medicina Veterinaria y Maestria
en Salud Pblica de la Universidad de
Filipinas.  Maestra en Parasitologa y
Entomologa Aplicada de Malasia.  Maestra
y Doctorado de la Universidad de Texas. 
Maestra en Administracin Pblica de
Harvard.  Actualmente Coordinador del
Programa de Salud Pblica Veterinaria de la
Organizacin Panamericana de la
Salud/Organizacin  Mundial de la Salud en
Washington, D.C.

2.  Beltrn, FernandoMdico Graduado de la Facultad de Medicina de la
Universidad Autnoma de Mxico (UNAM).  Se
especializ en parasitologa en el Departamento
de Microbiologa y Parasitologa de la Faculdad
de Medicina.  Realiz estudios de Post-grado en
la especialidad de inmunoparasitologa en la
divisin de estudios Superiores de la Misma
Facultad y Universidad.  Amplia experiencia
docente en la facultad de Medicina de la UNAM. as
como investigador.   Trabaj como cientfico en
el Programa de Investigacin de Enfermedades
Tropicales de WHO.  Actualmente desempea como
Asesor Regional en Parasitologa del Departamento
de Enfermedades Transmisibles de la OPS/OMS.

3.  Coltorti, Emilio A.  Doctorado en Bioqumica de la Universidad de
Buenos Aires. Ha realizado estudios de
postgrado sobre inmunologa en el Instituto
Pasteur, el College de France. Ha trabajado
en inmunodiagnstico de enfermedades
parasitarias. Desde 1968 se desempea en el
Programa de Salud Pblica Veterinaria de la
OPS/OMS.


4.  Eddi, Carlos S.      Se recibi de Mdico Veterinario en 1975 en
la Facultad de Medicina Veterinaria,
Universidad de Buenos Aires, y M.S. y PL.D
de Universidad del Estado de Luisiana de
E.U.A. en 1987 y 1989 respectivamente. Ha
trabajado como Profesor de Parasitologa en
la Facultad de Medicina Veterinaria de La
Pampa desde 1976 a 1978 e investigador en
Parasitologa del INTA, Castelar de 1978 a
1985. Desde 1989  se desempea como
coordinador del rea de parasitologa en
INTA, Castelar, Argentina.


5.  Guarnera, Eduardo A. Recibido como Mdico de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Buenos Aires
en 1972. Se especializ en 1975 en
Enfermedades Infecciosas de la Ctedra de
Enfermedades Infecciosas de U.B.A., en el
Hospital Muiz. Diplomado en Salud Pblica
en 1984 en la Escuela de Salud Pblica de
U.B.A. Trabaj como parasitlogo en el
Instituto Malbrn y como jefe de la seccin
desde 1981. Fue epidemilogo de OPS/OMS en
el Programa de Salud Pblica Veterinaria
desde 1985. Desde 1990 se desempea como
Jefe de Departamento de Parasitologa del
Instituto Carlos G. Malbrn, Buenos Aires,
Argentina.





6.  Morera, Pedro







7.  Thakur, Amar S.      Recibido de B.V.Sc. y M.V.Sc. en la India en
1956 y 1962 respectivamente. Estudi para
M.S. en Hawaii en 1966 y PL.D. en la
Universidad de California en 1970. Trabaj
como Profesor Asistente en la Facultad de
Veterinaria de la India, Investigador
Principal en Parasitologa en I.V.R.I.,
India e Investigador Asociado en el
Departamento de Epidemiologa en la
Universidad de California. Desde 1975 se
desempea en el Programa de Salud Pblica
Veterinaria de OPS/PMS.



TRIQUINOSIS: EPIDEMIOLOGIA, PREVENCION Y CONTROL

Emilio A. Coltorti    
Instituto Panamericano de Proteccin de Alimentos
y Zoonosis
Programa de Salud Pblica Veterinaria OPS/OMS
Buenos Aires, Argentina


     La triquinosis es una enfermedad de los animales domsticos y
silvestres que se transmite al por el consumo de carne de estos
animales no tratada adecuadamente.

     Trichinella es un nematode de baja especifidad respecto al
husped. Se ha demostrado experimentalmente que casi todos los
mamferos pueden infectarse; sin embargo, solamente los carnvoros y
omnvoros adquieren la infeccin naturalmente.

     La infeccin se produce por la ingesta de msculo infectado con
larvas de Trichinella en estadio L-1 infectante. Estas larvas se
liberan en el estmago y rpidamente van a localizarse en las clulas
columnares del epitelio del intestino delgado donde comienza su etapa
enteral. Durante esta etapa sufren 4 mudas en aproximadamente 36 horas,
aumentan rpidamente de tamao y se transforman en adultos sexualmente
maduros. A partir del quinto da de infeccin las hembras comienzan a
liberar las larvas L-1 recin nacidas, lo cual contina aproximadamente
durante 30 das. Las larvas L-1 migratorias comienzan la etapa parental
movilizndose por los vasos linfticos hasta alcanzar la circulacin
general y localizarse en las clulas musculares estriadas donde sufren
una serie de cambios para alcanzar al cabo de los 20 das el estadio
de la larva L-1 infectante. Conjuntamente la clula muscular que la
aloja sufre tambin una serie de cambios que llevan a la formacin de
un complejo clula husped - larva infectante. En estas condiciones las
larvas pueden permanecer viables e infectivas durante meses y an aos.

Distribucin geogrfica

     Trichinella est ampliamente difundida en el mundo,
fundamentalmente en reas templadas y fras. En Amrica se la encuentra
en Alaska, Canad, Estados Unidos, Mxico, Chile, Argentina y Uruguay
y en los ltimos aos se ha informado su presencia en Honduras y Costa
Rica. De acuerdo a la informacin disponible, nunca se han notificado
casos autctonos en Guatemala, Panam, Colombia, Ecuador, Brasil, Per,
Paraguay y Bolivia.


     Esta informacin se obtiene en humanos mediante estudios en
autopsias en la poblacin general y de brotes epidmicos espordicos;
a travs de los ndices de prevalencia en cerdos determinados por
triquinoscopa en plantas faenadoras y de estudios especiales
realizados en animales silvestres.

     Hasta hace aproximadamente dos dcadas se reconoca una sola
especie de Trichinella: T. spiralis. En los ltimos aos se han hecho
estudios comparativos de los aislamientos de Trichinella obtenidos de
animales silvestres y domsticos naturalmente infectados con respecto
a sus caractersticas morfolgicas; su infectividad a diferentes
huspedes; su capacidad de reproduccin cruzada; la respuesta del
husped y la longevidad de las larvas y otros parmetros bioqumicos,
inmunolgicos y genticos. Estos estudios han permitido establecer
diferencias entre algunas de las poblaciones de Trichinella estudiadas
y se las ha clasificado provisionalmente como subespecies, cepas,
variantes geogrficas, etc. Si bien, su valoracin taxonmica est en
discusin, es evidente que existen variaciones intraespecficas dentro
del gnero.

     Las principales subespecies son: T. spiralis, variedad nativa,
variedad nelsoni y variedad pseudospiralis.

     T. spiralis variedad spiralis: parasita cerdos, ratas, pequeos
roedores y carnvoros salvajes y es de distribucin universal. Es la
responsable del ciclo domstico y peridomstico y la causante de casi
la totalidad de casos de triquinosis humana en las reas templadas. 

     T. spiralis, variedad nativa: parasita carnvoros salvajes y
algunos mamferos acuticos de la regin rtica. Tiene baja
infectividad para cerdos, ratas y otros roedores. Infecta al hombre
produciendo casos severos.

     T. spiralis, variedad nelsoni: parasita cnidos y flidos
salvajes y suinos salvajes. Tiene baja infectividad para cerdos
domsticos y roedores adultos. Se lo ha aislado en Africa y zonas
templadas de Asia y del este europeo. Se han informado pocos casos de
infeccin en humanos.

     T. spiralis variedad pseudospiralis: parasita aves y raramente
mamferos. Se caracteriza por la ausencia de cpsula en su fase
muscular. No se conocen casos de infeccin en humanos.


Modos de transmisin

     Trichinella tiene un ciclo silvestre en el cual la infeccin se
transmite y perpeta entre animales salvajes, los cuales son
ocasionalmente consumidos por el hombre y pueden infectarlo. En este
ciclo intervienen diversas especies carnvoras que mantienen la
infeccin a travs de mecanismos de predacin y el consumo de restos
de animales muertos naturalmente.

     En el ciclo domstico la infeccin se transmite y perpetaa entre
animales domsticos, fundamentalmente el cerdo y algunas especies
sinantrpicas. El consumo de carne de cerdos domsticos infectados es
la principal causa de la triquinosis humana. Se han sealado diversos
mecanismos de transmisin para explicar la permanencia de la infeccin
en los cerdos domsticos: a) consumo de alimentos contaminados con
Trichinella provenientes de restos de comidas, restos crudos de
establecimientos faenadores, restos de animales producidos para
peletera, etc.; b) ingestin de especies sinantrpicas especialmente
ratas y ratones que se infectaran al tener acceso a residuos
contaminados, restos de cerdos infectados y canibalismo. En algunas
situaciones estos roedores podran tambin ser una vinculacin con el
ciclo silvestre; c) transmisin cerdo-cerdo por canibalismo, por
caudofagia o ingestin de heces de cerdos recientemente infectados.



Prevencin y control

     El objetivo de un programa de prevencin y control de la
triquinosis es minimizar el riesgo de infeccin en el hombre.

     El hombre se infecta por ingestin de carne infectada no tratada
adecuadamente proveniente de animales silvestres y de cerdos
domsticos. En Amrica Latina la casi totalidad de casos humanos de
triquinosis tienen como fuente de infeccin la carne de cerdo y sus
derivados. Por lo tanto, al disear un programa de prevencin y control
sera conveniente, por lo menos en una primera, etapa concentrar los
esfuerzos de intervencin en el ciclo domstico.


     Se han definido una serie de lneas de accin cuya aplicacin
conjunta y coordinada permitira el riesgo de infeccin en el hombre;
estas son: a) la reduccin o eliminacin de la infeccin en el cerdo
mediante mejoramiento de las condiciones sanitarias y la vigilancia
epidemiolgica de los establecimientos productores; b) la inspeccin
sanitaria en las plantas faenadoras para evitar que se libre al consumo
carne de cerdo contaminada; c) un adecuado control de la carne de cerdo
y derivados que se comercializan crudos; d) normas de procesamiento que
garanticen la destruccin de las larvas en los productos o alimentos
elaborados industrialmente; e) un plan de educacin tendiente a
prevenir a los elaboradores artesanales de alimentos y poblacin
general sobre el reisgo de consumir carne de cerdo o derivados sin un
adecuado tratamiento que asegure la destruccin de las larvas y que
modifique los hbitos culinarios que no logren ese fin.

     El anlisis de la situacin epidemiolgica, la identificacin de
los principales factores condicionantes que mantienen la transmisin
y las caractersticas locales determinarn la modalidad e intensidad
de aplicacin de estas medidas a trasvs de un programa
interinstitucional, multidisciplinario y participativo.

     Uno de los problemas ms difciles que enfrentan estos programas
es la cra y faena domiciliaria para consumo familiar que se realiza
en pequeas propiedades rurales difciles de controlar. En general
estos cerdos se cran en malas condiciones sanitarias y frecuentemente
son el motivo de un gran nmero de pequeos brotes humanos que afectan
al grupo familiar, amigos y vecinos. Los sistemas locales de salud
humana y animal pareceran ser los ms indicados para colaborar
asesorando en el mejoramiento de las condiciones de cra domiciliaria
y ofreciendo la posibilidad de un examen triquinoscpico para
garantizar la inocuidad.

     Respecto del ciclo silvestre sera conveniente prevenir a la
poblacin expuesta a riesgo sobre las especies animales ms
frecuentemente infectadas en cada regin y las precauciones que deben
tenerse en cuenta para su consumo.   

REFERENCIAS

^+
1.   Acha, P., Szyfres, B. Triquinosis: En Zoonosis y Enfermedades
Trasmisibles Comunes al Hombre y a los Animales.  Organizacin
Panamericana de la Salud, Publicacin Cientfica N 503, 1986:
Washington D.C., U.S.A.

2.   Quevedo, F., Thakur, A.S.  Parasitosis Transmitidas por
Alimentos.  Centro Panamericano de Zoonosis, Programa de Salud Pblica
Veterinaria OPS/OMS.  Monografa Tcnica N 12. 1980. Buenos Aires,
Ramos Meja.

3.   Steele, J.H.  Trichinosis: In Handbook series in Zoonoses,
Parasitic Zoonoses, vol. II, Ed. Steele J.H., 1982. CRC Press, Florida.

4.   Steele, J.H., Armbulo P.V.  Trichinosis. A world problem with
extensive sylvatic reservoirs. Int. Z. Zoon. 1975; 2: 55-75.

5.   Trichinellosis, Proceedings of the fourth International
Conference on Trichinellosis. Ed. by Kim W., Pawlowski Z. 1977.
University Press of New England.

6.   Trichinella and Trichinosis, Ed. by Campbell W.  Plenum Press,
1983. New York.

7.   World Health Organization/International Comision on
Trichinellosis.  Guidelines on Surveillance, Prevention and Control of
Trichinellosis. Ed. by Campbell, W.; Griffiths, R.; Mantovani A.;
Matyas, Z.; Pawlowski, Z.  1988. Roma.

^^









TENIASIS/CISTICERCOSIS: IMPORTANCIA EN SALUD PUBLICA Y ASPECTOS
EPIDEMIOLOGICOS   Y SOCIALES DE SU TRANSMISION (*)

Dr. F.A. Beltrn H.
Asesor Regional en Parasitologa,
Programa de Enfermedades Transmisibles(HPT/HPD).
OPS/OMS, Washington, D.C., E.U.A.

     La infeccin por Taenia solium del hombre y el cerdo est
ampliamente difundida en los pases de Amrica Latina. Recientemente,
se ha documentado la transmisin activa con datos sobre la frecuencia
de la teniasis en el hombre y/o la cisticercosis en el cerdo y el
hombre en 15 pases de la regin (1). En algunos pases la infeccin
se encuentra casi generalizada en todo su territorio, mientras que en
otros su ocurrencia es espordica o localizada. En varios pases de las
Amricas se est diagnosticando un nmero creciente de casos de
neurocisticercosis en personas que han emigrado desde pases endmicos.
Si bien la prevalencia de la neurocisticercosis humana, contina siendo
la expresin clnica ms severa de esta ciclozoonosis, desde un punto
de vista epidemiolgico estricto, representa tan solo "la punta del
iceberg" de este problema. La real prevalencia de la taeniasis se
desconoce y pocos esfuerzos se estn realizando en los pases, con la
excepcin quizs de estudios realizados en los ltimos tres aos en
Honduras, Ecuador y Mxico. Recientemente, en Honduras, se ha
notificado una prevalencia de teniasis de 2/1000 en un Hospital
Universitario, de 10/1000 en las provincias del Sur y mediante
encuestas la prevalencia vari de 14 a 62/1000. En el hospital
Universitario se diagnosticaron 219 casos de teniasis durante el
perodo 1985-1989.

     En Mxico, Colombia, Per y Ecuador se han realizado algunos
estudios epidemiolgicos en comunidades rurales que han demostrado una
reactividad serolgica hacia antgenos de cisticercos que vara de 3%
al 12%, en asociacin con una prevalencia de teniasis no mayor de 1%
a 2%.  En un foco de transmisin todas las personas estn sujetas al
riesgo de ingerir huevos de T. solium, pero se ha logrado determinar
que las personas con mayor riesgo son aquellas que comparten una
habitacin o estn en cercano contacto con un portador de tenia. As,
no es raro observar la coexistencia de grupos de casos de cisticercosis
humana y porcina en una determinada localidad.

     Se estima adems que en ocasiones, como resultado del hbito de
los individuos que residen en reas rurales por razones de
esparcimiento, que incluyen la ingestin de alimentos regionales, stos
podran adquirir teniasis al ingerir carne de cerdo insuficientemente
cocida y cisticercosis, al comer alimentos preparados en condiciones
higinicas inadecuadas.




     (*) Esta presentacin est basada en el contenido del Documento
Epidemiologa y Control de la Teniasis/Cisticercosis en Amrica
Latina(1), preparado despus de una amplia consulta a expertos sobre
el tema y editado por los Progrmas de Salud Pblica Veterinaria (HPE),
de Enfermedades Transmisibles (HPT) y de Saneamiento Ambiental (HPE),
de la OPS/OMS. El documento ser distribuido en enero de 1992. Los
cuadros que se presentan son parte de dicho documento y se transcriben
fracciones del texto de los captulos relevantes.



     La transmisin de T. solium entre los huspedes intermediarios y
definitivos es ms frecuente y ms intensa en comunidades rurales,
donde el ciclo est asociado a condiciones ambientales favorables:
crianza libre de cerdos que les permite el acceso a las heces humanas,
la falta de letrinas, y malos hbitos higinicos de las personas. En
conclusin, se trata de una zoonosis parasitaria ligada a condiciones
socioeconmicas y culturales bajas.

     La infeccin en zonas urbanas puede estar asociada con el
traslado de un portador de T. solium de un foco de transmisin a una
zona urbana y con la reproduccin de todas las condiciones necesarias
para la transmisin, lo que ocurre en las zonas de pobreza localizadas
en la periferia de las ciudades. Un portador de tenia en una zona
urbana de alto hacinamiento puede representar una posible fuente de
casos de cisticercosis, an ms peligrosa que la que constituye un
tenisico en una zona rural, sobre todo si la persona trabaja como
manipulador de alimentos.

     Las infecciones por T.solium, tanto la teniasis como
cisticercosis son endmicas en varios pases, pero pueden propagarse
incluso de manera epidmica cuando se introducen individuos infectados
a una comunidad sin infeccin previa.

     Las costumbres tradicionales, culturales y ocupacionales
frecuentemente influyen en la transmisin. Estos aspectos se relacionan
particularmente con la ignorancia, pero es importante reconocer que
pueden existir grupos de individuos que, por razones econmicas,
favorecen la presencia de la infeccin.

     La informacin disponible en los pases sobre la situacin
epidemiolgica del complejo teniasis/cisticercosis es incompleta, entre
otras razones por la falta de notificacin o subnotificacin de casos,
la falta de tcnicas de diagnstico estandarizados y disponibilidad de
servicios adecuados para su realizacin, as como otras deficiencias
administrativas. Por estas razones, es muy difcil utilizar los datos
publicados o registrados en los pases (cuadros 1-3) para describir o
realizar un anlisis comparativo del problema en trminos
cuantitativos, y para evaluar el impacto econmico, con el propsito
de planificar acciones de control y de atencin mdica.

     Es evidente la necesidad de disponer de informacin
epidemiolgica fundamental, obtenida con unidad de criterio terico y
metodolgico, que permita hacer un anlisis comparativo del estado
actual del problema en los distintos pases afectados.

     Para alcanzar este propsito se debe organizar un sistema de
informacin y anlisis que permite evaluar en forma permanente el
impacto de la enfermedad en la poblacin en riesgo. La informacin que
se requiere para este fin es la siguiente:

Informacin sobre cisticercosis en porcinos:

     Prevalencia de la cisticercosis porcina en rastros (mataderos)
oficiales en las ciudades capitales y/o ciudades principales del pas.
Simultneamente, debe organizarse un sistema de registros para
establecer la procedencia de los cerdos infectados.


Informacin sobre teniasis:

     Frecuencia con que se notifica la presencia de huevos de Taenia
sp. en exmenes coprolgicos realizados en hospitales de concentracin
o en centros donde se efectan habitualmente exmenes coprolgicos.

     Es conveniente indicar el mtodo coproparasitoscpico utilizado
y el nmero de exmenes realizado a cada paciente. Tambin es oportuno
identificar la procedencia de los pacientes.

Informacin sobre cisticercosis en humanos:

     . Frecuencia con que se notifica la presencia de cisticercosis en
humanos, en necropsias realizadas en hospitales de concentracin.
Conviene distinguir la frecuencia de la cisticercosis en pacientes
atendidos en las Unidades de Neurologa o en instituciones
especializadas en patologa del sistema nervioso, de lo que observa en
pacientes atendidos en hospitales de tipo general. Los datos sobre el
hallazgo de cisticercosis en las necropsias efectuadas en servicios de
medicina forense (legal), podran servir de orientacin cuando se
intenta estimar la magnitud de la prevalencia global de la
cisticercosis en humanos.

     . Frecuencia con que se notifica la cisticercosis como tumor, en
el Registro Nacional de Tumores, cuando ste existe en le pas. De no
existir, sera deseable promover su establecimiento.

     . Frecuencia con que se presentan crisis convulsivas de
repeticin, especialmente en sujetos mayores de 20 aos. En algunos
pases existen Programas Nacionales sobre la Epidemiologa de la
Epilepsia, los cuales podran aportar esta informacin.

     . Prevalencia de la cisticercosis en pacientes atendidos en
hospitales rurales y urbanos. Con esta informacin se debe intentar la
identificacin de "focos activos de transmisin". Se da por sentado que
los casos de cisticercosis en humanos y porcinos se presentan solamente
donde hay casos de teniasis en humanos. La coexistencia de las fases
adulta y larval del parsito y sus respectivos huspedes en una misma
rea constituye lo que se denomina: "foco real de transmisin activa".

     Ah, siempre que fuese posible, debieran hacerse esfuerzos para
conocer cul es la prevalencia de la teniasis, especialmente a nivel
familiar, en torno a los casos de cisticercosis en humanos, o cuando
la prevalencia de cisticercosis en porcinos es muy alta, sobre todo si
estos se cran localmente, en el entorno inmediato a las habitaciones.

     Cuando no se dispone de datos sobre la existencia de casos de
cisticercosis en humanos en reas donde la cisticercosis en porcinos
es muy frecuente, conviene investigar si en dicha rea son frecuentes
los casos de crisis convulsivas de repeticin, los cuales podran ser
originados, muy posiblemente, por una cisticercosis cerebral.

     As, en aquellas reas (localidades, municipios, departamentos o
estados), en donde coincidan uno o ms de los factores antes
mencionados, est justificada la realizacin de estudios
epidemiolgicos adicionales.

     En estas condiciones, es deseable realizar en una muestra de
poblacin que comprenda todos los grupos de edad y de los dos sexos,
la bsqueda activa de portadores de tenia y la deteccin de anticuerpos
contra antgenos de cisticerco mediante el Ensayo Inmunoenzimtico
(EIE), tambin conocido como mtodo de ELISA, el mtodo de
inmunoelectrotransferencia (IET), o ambos, en forma paralela o
secuencial.

     Asimismo, convendr considerar la posibilidad de hacer estos
estudios segn la metodologa epidemiolgica con enfoque de riesgo, lo
cual permitir decidir, sobre bases objetivas, cuales podran ser las
intervenciones prioritarias para el control.

     Si estos principios metodolgicos son adoptados y adaptados a las
condiciones de infraestructura, tanto fsica como de recursos humanos
existentes en los diferentes pases, estaramos ante la posibilidad de
producir "Perfiles Epidemiolgicos para cada Pas", los cuales podran
ser cotejados.  Los datos epidemiolgicos permitiran adems la
elaboracin de mapas, en los cuales la prevalencia de la cisticercosis
en porcinos y en humanos, as como la prevalencia de reactores
positivos hacia antgenos de cisticercos, podra ser anotada por
jurisdicciones sanitarias o por departamentos o estados (o municipios,
si existe informacin a este nivel).  Esto ayudara a tener una idea
ms clara sobre la distribucin del problema en los diferentes pases.

     El poder disponer de este tipo de informacin, bien documentada,
es considerado por la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP), de la
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS), como una necesidad
prioritaria, ya que esto le permitira entregar oportuna y
eficientemente la cooperacin tcnica adecuada que le soliciten los
pases afectados.

     La situacin de la cisticercosis porcina en las Amricas no est
bien documentada. El sacrificio clandestino de cerdos y sin inspeccin
ni control sanitario es muy elevado en la mayora de los pases de
Amrica Latina y el Caribe y la causa fundamental de la falta de
notificacin. Por ejemplo, en Colombia existen aproximadamente 1300
sitios de sacrificio de animales para consumo humano, de los cuales
slo en un 5% se efecta inspeccin de la carne (Datos presentados en
el Programa Nacional de Control de Teniasis y cisticercosis).

     Los datos disponibles sobre la cisticercosis porcina en los
pases se basan en una inspeccin y registro limitados, pero tambin
en datos obtenidos de estudios especiales localizados. Sin embargo, la
utilizacin de estos antecedentes, ms la informacin provista por el
Anuario de Sanidad Animal FAO/WHO/OIE, ha permitido clasificar la
infeccin en los porcinos (Cuadro No.3)

     La importancia de la cisticercosis porcina se refleja no
solamente en el hecho de que el cerdo es el husped intermediario de
la zoonosis, sino tambin en las prdidas econmicas ocasionadas por
la retencin y destruccin de carcasas y las restricciones que aplican
los mercados internacionales.

     Una particularidad de la distribucin de la cisticercosis porcina
en los pases endmicos es la multifocalidad, relacionada ntimamente
con las condiciones socioeconmicas y culturales de los tenedores de
cerdos, que influyen sobre el ecosistema del complejo
teniasis/cisticercosis. De ah que la infeccin reviste importancia
variable en las diversas regiones de un pas. Ejemplo de ello se
observa en el caso de Colombia, donde el Ministerio de Salud notificaba
el decomiso de 10,000 a 11,000 cerdos en el pas por ao
(correspondiente aproximadamente a 440,000 kilogramos de carne). En
1988, slo el Departamento de Cundinamarca decomis 3,500 kilos de
carne de cerdo a causa de cisticercosis.

     La presentacin de datos incompletos sobre esta zoonosis en los
porcinos requiere una accin urgente para la implementacin de un
sistema de informacin ordenado y contnuo que permita el desarrollo
adecuado de la vigilancia de la ciclozoonosis en los pases.

     Los puntos vulnerables y tiles para el control dentro del ciclo,
basados necesariamente en la educacin sanitaria especfica, pueden
resumirse as:

     . Tratamiento de la teniasis intestinal, que es sencillo y
seguro. Este puede administrarse tambin a personas de las que se
sospeche sean portadores de una tenia, especialmente en focos activos
de transmisin.

     . Uso de letrinas y educacin dirigida a mejorar hbitos
higinicos.

     . Control del sacrificio de cerdos con cisticercosis.

     . Promover el hbito de comer la carne de cerdo bien cocida.

     Algunas investigaciones recientes han tratado de demostrar que la
ingestin de carne de cerdo con formas muy jvenes de cisticerco
(posoncosferas), podran dar origen a cisticercos en quienes las
ingieran (cerdos u hombre). Si esto se llegara a demosrtrar, se
constituira en otro mecanismo para adquirir una cisticercopsis, lo
cual tendra implicaciones epidemiolgicas importantes para el control
(2).

     Adems de lo anotado anteriormente, conviene destacar que por la
naturaleza de su trabajo algunas personas, como chferes de vehculos,
estn obligadas a comer en restaurantes establecidos a lo largo de
carreteras, incluidas algunas internacionales, en los que las
condiciones higinicas son malas, con el consiguiente riesgo de que
adquieran tanto teniasis como cisticercosis, porque expenden carne de
cerdo insuficientemente cocida y porque los manipuladores de alimentos
en esos lugares pueden ser portadores de tenias. 

ESTO CONSTITUYE UN RIESGO PARA LA DISPERSION DE LA PARASITOSIS,
 TANTO A NIVEL NACIONAL COMO INTERNACIONAL.

     La teniasis/cisticercosis no es el resultado estricto de la
infeccin con huevos o estados larvarios del parsito, sino tambin de
la influencia de efectos ambientales, sociales, culturales y econmicos
en una determinada localidad.  Por lo tanto, el control de la
parasitosis deber considerar mltiples alternativas de solucin que
puedan ser aplicadas independientemente o en conjunto.

     Las mltiples medidas requeridas para una intervencin de control
abarcan el uso adecuado de la atencin primaria de salud basada en la
participacin comunitaria y la articulacin intersectorial dentro de
la localidad afectada. Teniendo en cuenta el Sistema Local de Salud
(SILOS) como una modalidad de accin en salud se est proponiendo en
este modelo la aplicacin de las estrategias para el control de la
teniasis/cisticercosis en diversos mbitos geogrficos, sociales y
culturales. Dentro del marco de referencia de SILOS, se utilizar por
lo tanto la infraestructura bsica de los servicios mdicos,
veterinarios y de saneamiento ambiental.

     La estrategia fundamental de las intervenciones de control
consistir en la interrupcin del ciclo evolutivo del parsito para
evitar la cisticercosis en el hombre y en los animales. A este respecto
se considerarn los diferentes ciclos que ocurren en reas rurales y
suburbanas donde la transmisin es tanto de carcter zoontico como
fecal/oral y en reas urbanas donde la transmisin es primordialmente
fecal/oral.

     Adems de las intervenciones dirigidas a reducir la morbi-
mortalidad mediante la quimioterapia especfica, se ha contemplado la
posibilidad de tratar a los cerdos con albendazol. Algunos grupos de
investigadores han orientado su trabajo a la produccin de una vacuna,
para su aplicacin en porcinos. Es necesario el anlisis econmico, en
trminos de utilidad/eficiencia/costos, para establecer su
factibilidad.

     Adems, como resultado de acciones interprograma (HPV/HPT/HPE) se
est promoviendo en los pases el fortalecimiento/reorientacin de las
acciones de Educacin para la Salud tratando de cumplir con los
enfoques estratgicos globales siguientes:

     . La planeacin debe realizarse como tarea conjunta entre los
Ministerios de Educacin y Salud, con amplia participacin de otros
sectores e instituciones. En el rea de las zoonosis parasitarias, es
indispensable la participacin del Ministerio de Agricultura/Ganadera.

     . La poblacin a la que van a dirigirse los mensajes, debe estar
bien caracterizada. Esto permitir producir materiales educacionales
adecuados a los diferentes usuarios potenciales.

     . Enfatizamos la necesidad de simplificar los materiales
educacionales. Adems, el proceso de diseminacin de la informacin
debe estar concebido de manera que pueda satisfacer las necesidades de
varias enfermedades parasitarias con un perfil epidemiolgico
semejante.

     . Los esfuerzos multisectoriales deben estar dirigidos a lograr
cambios sostenidos en las actitudes y conducta de la poblacin a la
cual se dirigen los mensajes. Esto obliga a que los mensajes educativos
tengan un impacto real sobre las acciones educativas bsicas a nivel
nacional. En el esquema anexo I, se ilustra el flujo de informacin del
proceso educacional.

CUADRO 1

        CLASIFICACION PRELIMINAR SOBRE LA TRANSMISION
DE TENIASIS/CISTICERCOSIS EN LOS PAISES DEL
CONTINENTE AMERICANO*

^+


EXISTEN
     CATEGORIA                       PAISES             FOCOS 
ACTIVOS


I.   La teniasis y la cisticer- Bolivia, Brasil, Colom-  SI   
     cosis son prevalentes y el bia, Ecuador, Guatema-        
     problema es diseminado     la, Honduras, Mxico y        
Per.                         


II.  El problema existe pero la Argentina, Chile, Costa  SI   
     transmisin espordica     Rica, Hait, Panam y         
Venezuela.                    


III. Slo existen casos impor-  Canad, Cuba, Estados    NO   
     tados                      Unidos**, Guyana, Guya-       
na Francesa, Jamaica,         
Paraguay, Suriname y          
Trinidad y Tobago.            


IV.  No existen datos           Belice, El Salvador,          
Nicaragua, Repblica          
Dominicana y Uruguay.         



^^
*    Basada tanto en datos publicados en Revistas, como en datos no  
    publicados, a los que tuvo acceso la Comisin Editorial.


**   No hay datos sobre la situacin en Puerto Rico.

^+
CUADRO  2

      FRECUENCIA DE TENIASIS HUMANA EN LATINOAMERICA ++



% INFECCION               
PAIS          AO      TAENIA SPP.    T. SOLIUM    T. SAGINATA



Bolivia     1977-1986  2.6(0.1-8.7)                           

Brasil      1986-1989  3.0(0.1-5.9)                           
1965-1968  1.0(0.2-2.7)                           

Chile       1958-1980  0.2(0.1-1.7)      0.3           1.9    

Colombia    1968       0.3                                    
1986       8.36*                                  

Costa Rica  1978-1987  0.02-.09                               

Ecuador     1974       1.0(0.3-1.0)      0.9                  
1985-1986**1.6(   20.0)                           

El Salvador 1987-1988  0.18-0.28                              

Guatemala   1964                         1.1           1.7    
1914-1953  0.15                                   
1986       0.49                                   

Hait       1964       0.10                                   

Honduras    1961-1966  6.7                                    
1986-1989**0.4-6.0           +                    

Mxico      1970-1971  0.6(0.2-1.1)                           
1984-1989  2.2(1.0-3.4)      1.1                  

Panam      1960                                        0.2   

Venezuela   1961       0.2(0.1-0.6)                           



^^
*   Antecedentes de expulsin

**  Estudios epidemiolgicos

+   La proporcin de casos de T. solium en relacin a los de T.
saginata fue de aproximadamente 3:1      

++  Fuente: Informes oficiales y estudios publicados revisados por la
Comisin Editorial.                                          



CUADRO  3

CLASIFICACION DE LA SITUACION DE
CISTICERCOSIS PORCINA EN LAS AMERICAS



^+


CATEGORIA                     PAISES                 


I.   No existe                  Antigua y Barbuda, Bahamas, Bar-
bados, Bermudas, Canad, Cuba,  
Dominica, Grenada, Guyana, Ja-  
maica, Paraguay, Saint Lucia,   
Suriname, Trinidad y Tobago,    
Uruguay.                        

II.  Se reporta con aparicin   Argentina, Chile, Costa Rica, El
     espordica                 Salvador, Hait, Panam, Estados
Unidos.                         

III. Endmica y multifocal      Bolivia, Brasil, Colombia, Ecua-
dor, Guatemala, Honduras, Mxi- 
co, Nicaragua, Per, Venezuela. 

IV.  Existencia sospechosa      Belice, Repblica Dominicana,   
     pero no confirmada                                         






REFERENCIAS


1)   OPS/OMS. Documento:  Epidemiologa y Control de la
teniasis/cisticercosis en Amrica Latina. Preparados por expertos y
editado por Programas HPV/HPT/HPD. 1992 (por publicarse), Washington
D.C.


2)   Salazar Schettino P.M.  Estudio sobre algunos aspectos biolgicos
de la cisticercosis. Cisticercosis humana y porcina.  Su conocimiento
en Mxico.  1989. p.27-30. Editorial Limusa, Mxico.

^^
TOXOPLASMOSIS TRANSMITIDA POR ALIMENTOS

Dr. Eduardo A. Guarnera
Instituto Nacional de Microbiologa
"Dr. Carlos G. Malbrn"
Buenos Aires, Argentina

     Toxoplasma gondii es el parsito que est ms extensamente
difundido sobre la tierra; se encuentra por igual en reas geogrficas
de climas diversos y en ambientes ecolgicos muy diferentes entre s
como los habitat urbanos y rurales.

     Por otra parte, se ha comprobado que puede parasitar a todas las
especies de sangre caliente, como los mamferos marinos, las aves y los
mamferos terrestres entre los cuales se encuentra el hombre, y que
tiene capacidad como para invadir cualquier clula del organismo,
evitando solamente a las que carecen de ncleo, como los glbulos rojos
circulantes (1).

     Sin embargo, a pesar de ser un parsito tan ubicuo y prevalente,
muy pocas veces el organismo parasitado expresa alguna anormalidad en
el momento de la primoinfeccin o en los perodos siguientes. Slo una
pequea porcin de los pacientes presentan alguna sintomatologa en las
formas clnicas adquiridas durante el transcurso de la vida
independiente. Por lo comn, se trata de una enfermedad aguda que no
deja complicaciones.

     En cambio, las primoinfecciones que padecen las mujeres en el
transcurso del embarazo son las que pueden tener consecuencias en la
salud de su descendencia. En esta modalidad de infeccin se han
descrito diversas formas clnicas relacionadas todas ellas con la fase
parasitmica, o de generalizacin del parsito. Entre esas
localizaciones las ms graves son las que afectan al sistema nervioso
central, cuyas consecuencias son la macrocefalia, la microftalmia, las
lesiones oculares, los retardos mentales y los focos epileptgenos,
entre otras.

     T. gondii adquiere importancia como zoonosis (2) debido a la
patologa, principalmente neonatal que produce en el hombre y a las
prdidas econmicas que ocasionan los abortos y nacimientos prematuros
en el ganado de distintas especies como fue desmotrado en Nueva
Zelandia, Australia y Gran Bretaa, donde la prevalencia de anticuerpos
antitoxoplsmicos en las principales especies de inters ganadero
fueron: ovinos 35%, cerdos 26%, vacunos 21% y equinos 20% (3). Segn
se sabe, el parsito puede infectar al hombre por conducto de la va
digestiva donde ingresa bajo las formas de ooquistes o de bradizoitos.

     El primer estadio se encuentra libre como  contaminacin
biolgica del medio ambiente, en tanto que el bradizoito se encuentra
en el interior de quistes parasitarios que se alojan principalmente en
el msculo estriado y el cerebro de los mamferos, de donde resulta que
la manipulacin y la ingesta de sus carnes facilita la transmisin del
parsito.

     A pesar de que en los ltimos aos se han producido notables 
avances, principalmente en el rea de la inmunologa, no han corrido
la misma suerte las investigaciones epidemiolgicas en las Amricas,
sobre la prevalencia y la transmisin del T. gondii en las principales
especies de inters agropecuario.

     Las especies de mayor trascendencia epidemiolgica son la ovina,
la bovina y los porcinos.

Toxoplasmosis en el ganado ovino

     El ganado ovino es la especie de inters ganadero ms susceptible
a la infeccin por T. gondii. Su carne es la fuente habitual de
protenas para los pobladores que estn afincados en las reas rurales
de muchos pases de Amrica Latina y una fuente alternativa para la
poblacin general. En el Cuadro 1, se presenta estudios sobre infeccin
en ovinos en pases de las Amricas.

     Tal como acontece con los otros herbvoros, estos animales
adquieren la infeccin por alimentarse con pastos o aguas contaminadas
con ooquistes que haban sido eliminados con las heces de los flidos
domsticos o salvajes (4).

     Cuando las ovejas se infectan en el transcurso de la preez,
trasmiten la infeccin a su descendencia, lo cual trae aparejado
trastornos reproductivos que inciden en la sanidad y la productividad
de la majada (5, 6).

     Se sabe que el parsito antes de los 50 das de gestacin produce
la muerte embrionaria y generalmente su reabsorcin; en cambio, las
infecciones ms tardas, que tambin llevan a la muerte del feto,
inducen el aborto. 

    Cuadro 1. Estudios sobre infeccin toxoplsmica en ovinos.
Pases de las Amricas.
^+


     Pas          Muestra      Mtodo de     Reactores    
Referencias 
(cantidad)      estudio         (%)          



    Brasil          100         Serologa        39           
 2       


    Canad          273         Serologa        65           
 7       


    Chile            64         Serologa        67           
 8       


    E.U.A.           66         Serologa         4.5         
 9       


    E.U.A.           29         Serologa        24           
10       


    E.U.A.           80         Serologa        23.7         
11       


    E.U.A.         2164         Serologa        24           
12       


    Per             14         Serologa        93.8         
13       


    Per              ?         Serologa        83.0         
14       


    Per            100         Serologa        35.0         
15       


    Uruguay          62         Serologa        30.6         
16       


    Uruguay          44         Serologa        18.2         
 2       



 ^^
     El porcentaje de reactores indica el riesgo de contraer la
infeccin por manipular las carnes o por ingerirlas cocidas a una
temperatura que es insuficiente para destruir a los parsitos.

Toxoplasmosis en el ganado bovino

     Si bien se ha insistido que el ganado vacuno no es una especie
muy susceptible a la infeccin toxoplsmica, adquiere importancia
epidemiolgica desde el momento que es la fuente de protenas ms
importante para el hombre. En el Cuadro 2, se presenta estudios sobre
infeccin en bovinos en pases de las Amricas.

     La principal razn para minimizar su papel de transmisor es que
el parsito forma colonias terminales en el msculo esqueltico bovino,
que tienen una capacidad de vida muy limitada, desapareciendo de los
tejidos aproximadamente 200 das despus de haberse instalado (23). Por
otra parte, la infeccin intrauterina es muy rara, lo cual supone que
para enfermar, cada animal deba adquirir su propia carga de ooquistes
del suelo.

        Cuadro 2. Estudios sobre infeccin toxoplsmica en
bovinos. Pases de las Amricas.
^+


     Pas          Muestra      Mtodo de     Reactores    
Referencias 
(cantidad)      estudio         (%)          



    Argentina        55         Serologa         40          
 17      
(HAI)                         



    Argentina       105         Serologa         47.6        
 18      
(*)                           



    Brasil          350         Serologa         12          
  2      
IFI                           



    Canad         1759         Serologa         17          
  7      
S y F                         



    Colombia        371         Serologa         24          
 19      
HDI                           



    Colombia        361         Serologa         29.9      20,
21      
IFI                           



    E.E.U.U.        110         Serologa         29          
 11      
HDI                           



    Mxico          100         Serologa          9          
 22      
S y F                         



    Per (Lima)      -              -             17          
 15      


    Uruguay         233         Serologa         23.6        
  2      
(**)                          



^^
HAI: Hemaglutinacin indirecta
IFI: Inmunofluorescencia indirecta
S y F: Sabin y Feldman
(*) Aglutinacin directa con 2-mercaptoetanol y hemaglutinacin
indirecta.
(**) Hemaglutinacin indirecta con 2-mercaptoetanol.

Toxoplasmosis en ganado porcino

     El cerdo es la segunda especie de inters ganadero con mayor
prevalencia serolgica de infeccin toxoplsmica. En el cuadro 3 se
presenta estudios sobre infeccin en porcinos en pases de las
Amricas.

     La persistencia de las colonias terminales en el msculo
estriado, la transforman en un alimento de alto riesgo de transmisin
parasitaria.

     Puede adquirir la infeccin por ooquistes del suelo o por ingerir
lombrices que los contienen, por pasaje transplacentario y por la
predacin de roedores que suelen estar altamente parasitados.

     Las infecciones adquiridas en el ltimo tercio de la preez son
las que se pueden transmitir a la descendencia; este pasaje puede
producir mortinatos o lechones que nacen enfermos y mueren a los pocos
das, los que sobreviven quedan con una infeccin crnica que puede
extender el ciclo de la enfermedad (16).

Cuadro 3.Estudios sobre infeccin toxoplsmica en
porcinos. Pases de las Amricas.
^+


     Pas          Muestra      Mtodo de     Reactores    
Referencias 
(cantidad)      estudio         (%)          



    Argentina        20         Serologa         35          
 18      




    Brasil          409         Serologa         47          
  2      
(HDI)                         



    Canad          671         Serologa         45          
  7      
(IFI)                         



    Chile            50         Serologa         56          
  8      
(S y F)                       



    Colombia        368         Serologa         30          
 20      
(S y F)                       



    Per (Lima)      -              -             50          
 15      




    Mxico          126         Serologa         42          
 22      
(S y F)                       



    Uruguay         276         Serologa         13          
 16      
(HDI)                         



^^
Profilaxis de la Toxoplasmosis como zoonosis

     La transmisin al hombre del T. gondii que se encuentra alojado
en las carnes rojas, obliga a tomar medidas de prevencin en relacin
con la preparacin y la ingestin de los alimentos de origen animal.

     Cuando se trata de proteger a las mujeres que se encuentran
embarazadas y que an no han tomado contacto con el parsito (ausencia
de anticuerpos circulantes) se deber aconsejar:

     - Manipular carnes crudas con guantes.
     - Lavar muy bien las manos durante la preparacin de comidas.
     - Evitar restregarse los ojos o llevarse los dedos a la boca.
     - Evitar los platos de crnica que contienen carne cruda.
     - Evitar la ingesta de carne poco cocida o jugosa.

     Las personas que presentan reacciones serolgicas positivas an
cuando se encuentren embarazadas, debern respetar las medidas
higinicas generales pra mantener una condicin sanitaria saludable,
dado que la toxoplasmosis solo implica riesgos en la primainfeccin.

     Las mismas medidas de prevencin se debern tomar con las
personas que presentan un riesgo aumentado de enfermar pro padecer
alguna enfermedad concomitante que produce inmunodeficiencias, an
cuando en estos pacientes tiene mayor significacin la reactivacin de
una toxoplasmosis anterior que la primainfeccin.

REFERENCIAS
^+

1.   Feldman, H.A. Toxoplasmosis: A review. Bull N. Y. Acad. Sc. 1974;
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1978; 42:177.

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12.  Feldman, H.A., Miller, L.T. Serological study of toxoplasmosis
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14.  Tejada, A. Toxoplasmosis en el Per. Memorias del Simposium
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15.  Tejada, A., Balvin, G. Situacin actual del estudio de la
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1989.

16.  Osimani, J.J. Toxoplasmosis. Arch. Pediatr. Uruguay. 1968;
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J. Parasitol.1977; 63:212-218.
^^

DISTOMATOSIS: ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Y ECONOMICOS DE ESTA ZOONOSIS

Dr. Carlos Eddi
Instituto de Patologa en Ciencias Veterinarias.
       Instituto Nacional de Tecnologa Agropecuaria (INTA).
Castelar, Prov. de Buenos Aires
Repblica Argentina 


     La distomatosis o fascioliasis es una enfermedad parasitaria de
los ovinos, caprinos y bovinos que eventualmente puede afectar a otros
mamferos incluyendo al hombre.El agente responsable de esta enfermedad
en Amrica Latina es Fasciola hepatica, parsito trematodo, aplanado,
de 3 cm de largo por 1.5 cm. de ancho, con forma de hoja de laurel, que
vive durante su fase adulta en el hgado de los huspedes susceptibles
(1).

     En reas donde la enfermedad es endmica, representa uno de los
problemas ms importantes para la cra de rumiantes en produccin, as
como para la salud pblica, ya que se trata de una afeccin zoontica
(2).

     La distomatosis es una enfermedad parasitaria de ciclo biolgico
indirecto que requiere caracoles del gnero Lymnaea spp. como huspedes
intermediarios. Si bien en Europa el gnero de importancia en la
transmisin es el caracol anfibio L. truncatula y en Australia el
caracol de hbitos acuticos L. tormentosa, en Norteamrica, Amrica
Central, las islas del Caribe y en la mayora de los pases
sudamericanos, los huspedes intermediarios son los caracoles anfibios
L. viatrix y L. columella, relacionados tanto biolgica como
taxonmicamente con L. truncatula. Sin embargo, otras especies han sido
involucradas como huspedes intermediarios, como L. cubensis, L.
peregrina, L. diaphana y L. palustris entre otras, que muy
probablemente pertenezcan a alguna de las dos especies precedentes
(3).

     Debe entenderse, por lo tanto, que la presencia de la enfermedad
en un rea est directamente relacionada con la presencia del caracol
intermediario del cual surgir el estadio infectivo de esta enfermedad
parasitaria.


ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

     Sin ninguna duda, el hombre es un husped accidental en el ciclo
de la distomatosis, por lo que el ciclo biolgico de Fasciola se
mantiene en la naturaleza, sostenido principalmente por los bovinos y
ovinos y la interaccin con el caracol husped intermediario Lymnaea.

     Los focos primarios de la enfermedad son todas aquellas zonas
permanentemente hmedas como ros, arroyos, lagos, lagunas, embalses,
canales, donde los caracoles pueden vivir y reproducirse en forma
constante y donde los animales infestados contaminan el rea. Sin
embargo, debido a la crecida de los ros, inundaciones o fuertes
lluvias, se pueden originar focos secundarios en los que se produce una
diseminacin de caracoles provenientes de los focos primarios o bien
una reactivacin de aquellos caracoles que debieron estivar en el suelo
durante la poca de la sequa.


     Dada la importancia que tiene la humedad y la temperatura, tanto
en el ciclo de vida de los caracoles, como en el desarrollo de los
huevos de Fasciola y la posterior evolucin de los estadios
parasitarios tanto en el caracol como en el medio ambiente, los
perodos lluviosos y clidos se constituyen como los 
ms adecuados para generar gran contaminacin con metacercarias y, por
lo tanto, como los ms riesgosos para la infeccin humana y animal.

     La infeccin de los animales se produce principalmente por
ingestin de pasto contaminado con metacercarias de F. heptica.

     El hombre es un husped accidental que se infecta principalmente
por la ingestin de ensaladas de berro (Nasturtium officinale),
lechuga, jugo de alfalfa o aguas contaminadas con metacercarias (4).
Si bien la distomatosis no respeta edades, los nios por sus hbitos
de llevarse vegetales a la boca, o por ser ms afectos al contacto con
el agua de arroyos, son por lo comn ms afectados que los adultos. La
enfermedad en el humano est principalmente remitida a aquellas reas
rurales prximas a focos de distomatosis. El desconocimiento del riesgo
del consumo de vegetales potencialmente contaminados, en reas
endmicas de distomatosis animal, por parte de la poblacin humana es
la principal causa de infestaciones graves.


ASPECTOS ECONOMICOS

     Desde el punto de vista de las prdidas econmicas que produce
esta enfermedad deben considerarse los siguientes aspectos:

     1. Prdidas debidas a la enfermedad en los animales de
produccin.

     Las ovejas que reciban 3,8 y 14 metacercarias de F. heptica
durante un perodo de 22 semanas tuvieron una reduccin en la ganancia
de peso corporal de 26%, 22% y 33% respectivamente (5).

     Por otra parte, las ovejas infectadas experimentalmente con 100
a 1000 metacercarias sufran una significativa reduccin en la ganacia
de peso y una reduccin en la caldiad del velln de aproximadamenrte
un 25% (6).

     En lo que a mortalidad de ovinos se refiere, se han reportado
casos debidos a fascioliasis aguda, as como a la combinacin de
Fasciola y Clostridium novyi tipo B (7).

     En cuanto a ganado bovino de carne, se han notificado una
reduccin de la ganancia de peso de entre 14 y 20%, directamente
correlacionada con los niveles de infeccin (8).

     En estudios efectuados con bovinos lecheros, se observ una
disminucin de la produccin lctea de hasta un 15% en animales
infestados con Fasciola (9).

     Por otra parte, se observ que los bovinos que reciban
tratamiento contra fascioliasis, tenan una intervalo entre pariciones
ms corto (352 das) que el observado en animales que no reciban
tratamiento (372 das), representando una diferencia de 20 das, lo que
representa una sustancial prdida en cuanto a produccin lctea (10).

     Finalmente se han observado prdidas debidas a abortos por
toxinas y/o a la migracin herrtica de F. heptica (11); una
significativa reduccin en la fertilidad en bovinos infectados con
distomas, los que requeran 2.25 inseminaciones por concepcin en
relacin a una contraparte no infestada que 
requiri slo 1.62 inseminaciones y mortaldiad en vaquillonas de
reposicin afectadas por Fasciola y Clostridium hemoliticum (11).

     En todos los casos a las prdidas provocadas por la enfermedad en
forma directa, deben agregarse los gastos que insume el manejo y
tratamiento antiparasitario de los animales afectados.
       
     2. Prdidas originadas por el decomiso en mataderos, de los
hgados de los animales afectados.

     La cantidad de hgados decomisados vara de acuerdo a las zonas
afectadas, a las variaciones climticas anuales y a las posibilidades
de control y registro que dispone cada pas. Por otra parte, las
prdidas que estos decomisos originan estn en relacin al precio
puntual que tenga la carne en el momento del estudio. Muchos de los
datos obtenidos provienen de los registros de mataderos. Sin embargo,
existen trabajos efectuados por investigadores durante un perodo
puntual, que pueden aportar informacin ms precisa, en donde se
observa que los deocmisos por esta enfermedad son significativamente
ms elevados que los registrados oficialmente.

     En la Argentina, en estudios de mataderos de las provincias del
noroeste, Salta, Jujuy y Santiago del Estero, sobre 2090 hgados
estudiados, 271 estaban infestados con Fasciola (12), confirmando datos
observados anteriormente (13) para la zona nordeste, particularmente
mataderos de la provincia de Corrientes en los que se observaron
decomisos estimados entre el 9 y el 13% del total de hgados revisados.
Al respecto, los datos oficiales de hgados bovinos decomisados segn
Cuadro 1, oscilan en aproximadamente un 1% para los aos 1988-
1990 y en 4.9% para 1989 (14).

     En estudios efectuados en Chile, la prevalencia de distomatosis
vari del 13% a niveles crticos del 94% (15).

     En la Repblica Oriental del Uruguay, en el perodo 1972-
1973, sobre un total de 11.253 hgados bovinos revisados, se decomis
un 52.85%, debido a la presencia de Fasciola (16). Segn puede
observarse en el Cuadro 2, los datos oficiales para este pas indican
que se decomis un 54.67% de los hgados bovinos en 1981, elevndose
los decomisos al 59.67% en 1990 (17).

     En el Altiplano de Bolivia, a ms de 3000 metros de altura, se
observaron niveles de prevalencia de distomatosis bovina que oscilaron
entre el 50-60% (18).

     En Brasil, la incidencia medida por coprologa vari del 61% en
bovinos adultos al 50% en terneros, en un estudio efectuado en el
estado de Paran, si bien los datos promedios obtenidos de registros
de mataderos de todo el pas, dan una prevalencia de decomisos del
orden del 12% (19). En particular, en la zona de Ro Grande do Sul, se
observ una prevalencia del 15% (20).

     En Cuba, se observaron ndices de decomiso de hgados por
Fasciola que oscilaron entre el 10.7 y el 32.9% (21).

     En la isla de Jamaica en una encuesta coprolgica efectuada en
bovinos se determin un 22.2% de animales infestados (22).

     En Puerto Rico, la distomatosis bovina es considerada
hiperendmica, registrndose prevalencias del 82% de bovinos infestados
con Fasciola (17).

     En Mxico, la prevalencia vara de acuerdo al rea que se
considera. En ese sentido, se observaron cifras de decomiso de hgados
bovinos infestados por distomatosis que varan del 6% (23) al 74% (24).

     En Costa Rica empleando anlisis coprolgico se determin una
prevalencia de Fasciola en bovinos del 23 al 69%, de acuerdo a la
regin en estudio (25).

     En Colombia, se notific una prevalencia del 40% mediante el
anlisis de heces bovinas y reportando que las vacas infectadas eran
menos frtiles y abortaban en mayor proporcin que la contraparte no
infestada (26).

     3. Prdidas econmicas y repercusin de esta enfermedad en la
salud pblica.

     La infeccin humana con F. heptica fue observada en numerosos
pases. Lamentablemente, es en Amrica Latina donde se observa el mayor
nmero de casos (18).

     A las prdidas econmicas ya mencionadas que ocasiona esta
enfermedad debe agregarse las relacionadas con la salud pblica debido
a los gastos por tratamiento, das de trabajo perdidos, tcnicas
diagnsticas y costos de hospitalizacin.

     Desafortunadamente, la distomatosis humana es una enfermedad que
no requiere la denuncia oficial, por lo que no se disponen de registros
que indiquen la tendencia en la infeccin humana.

     Estudios efectuados en el Per demuestran que en el Valle del
Mantaro la prevalencia de la enfermedad en nios en edad escolar es de
15.6%, mientras que en adultos de la misma zona es del 13.3% (27).

     En Cuba se produjeron hasta el presente epidemias de distomatosis
humana en los aos 1944 y 1983, observndose una significativa
correlacin entre el aumento de la lluvia cada y el aumento de la
temperatura ambiental, con la aparicin de la enfermedad (28). En este
pas se haban registrado hasta 1944 ms de 100 casos comprobados de
fascioliasis humana. Sin embargo, en una sola clnica cubana se
obvservaron 27 casos clnicos de distomatosis slo durante el perodo
1973-1976 (22).

     En Chile, de acuerdo a los registros, hasta 1959 se notificaron
82 casos comprobados de distomatosis humana (7).

     En el Estado de Puebla, Mxico, se encontr distomatosis en el
0.6% de la poblacin (29).

     En Puerto Rico, en donde la distomatosis bovina se considera
hiperendmica, en una encuesta sanitaria efectuada en los alrededores
de granjas que producan 

berro, se observ que el 11% de las muestras fecales humanas observadas
contenan huevos de Fasciola (18).

     Bolivia, en la regin de Kallutaca, en la zona del Altiplano, en
donde la prevalencia de la fascioliasis bovina es de aproximadamente
el 70% se observ que el 48 % de 90 nios en edad escolar examinados
tenan huevos de Fasciola en sus heces (17) sugiriendo que la
prevalencia de distomatosis humana en el Altiplano boliviano es
extremadamente alta y debiera ser urgentemente atendida por las
autoridades sanitarias locales.


RECOMENDACIONES

     El control de la distomatosis humana est firmemente ligado al
controal de la enfermedad en los animales. Los tratamientos
antiparasitarios contra F. heptica, efectuados en forma estratgica,
conjuntamente con un manejo racional del rodeo, disminuyen
sensiblemente la contaminacin del medio ambiente y por lo tanto, el
peligro de la infeccin humana.

     La educacin sanitaria en las reas endmicas con especial
nfasis en los riesgos de esta enfermedad, su sintomatologa, el
reconocimiento del agente infectivo (metacercaria) y del caracol
husped intermediario, particularmente en las escuelas primarias y
secundarias, sin ninguna duda disminuir los niveles de infeccin
humana.

     Especiales alertas de prevencin debieran implementarse en las
comunidades rurales en zonas endmicas, luego de fuertes lluvias y
aumentos de la temperatura, con el fin de que la poblacin evite
consumir vegetales potencialmente contaminados y est al tanto de los
riesgos de la infeccin con Fasciola.


        CUADRO 1: Decomisos de hgados de bovinos y ovinos
de animales faenados en la Argentina.

* BOVINOS *                       * OVINOS *
^+


 AO   CABEZAS   DECOMISOS  %     CABEZAS  DECOMISOS  %   


1988  9.652.625   117.734  1.2   1.421.595   8.323   0.6  


1989  2.312.508   113.975  4.9   1.618.975  13.770   0.8  


1990  6.376.826    58.494  0.9   1.586.575  11.467   1.9  


^^
Fuente: Secretara de Agricultura y Ganadera. SENASA, 1991.
        Repblica Argentina.






        CUADRO 2: Decomisos de hgados de bovinos y ovinos
de animales faenados en el Uruguay.

* BOVINOS *                       * OVINOS *
^+


 AO   CABEZAS   DECOMISOS  %     CABEZAS  DECOMISOS  %   


1981  1.616.137   883.700  54.7  1.811.288  191.880  10.6 


1982  1.821.265 1.108.194  60.8  1.415.302  127.213   8.9 


1983  1.867.030 1.030.484  55.2  1.282.690  140.225  10.9 


1984  1.205.225   692.503  57.4    719.600   80.623  11.2 


1985  1.306.843   731.127  55.9    847.528   95.212  11.2 


1986  1.362.937   802.523  58.9  1.575.381  174.104  11.1 


1987  1.056.106   578.934  54.8    919.286   85.212   9.3 


1988  1.257.908   750.066  59.6  1.146.803  130.477  11.4 


1989  1.625.498   973.652  57.8  2.433.109  320.273  13.2 


1990  1.398.522   834.607  59.7  1.956.631  258.524  13.2 


^^
Fuente: Ministerio de Ganadera, Agricultura y Pesca. Sector         
      Estadsticas Sanitarias, 1991. Repblica Oriental del Uruguay.



REFERENCIAS

^+
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29.  Biagi, F. Enfermedades Parasitarias. 2 Ed. La Prensa Mdica
Mexicana. 1974. Mxico.

^^




















     ANGIOSTRONGILOSIS ABDOMINAL: UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

Dr. Pedro Morera
Escuela de Medicina e Instituto de
Investigaciones en Salud,
Universidad de Costa Rica
Servicio de Patologa,
Hospital San Juan de Dios
COSTA RICA


     La angiostrongilosis abdominal es una enfermedad parasitaria
causada por un pequeo nemtodo, Angiostrongylus costaricensis Morera y
Cspedes. 1971 (1) (Morerastrongylus costaricensis Chabaud, 1973) (2). A
pesar de que la enfermedad se empez a observar en nios costarricenses desde 1952 (3,4), su
agente etiolgico se describi hasta 1971 (1). Posteriormente se
identific el roedor que acta como husped definitivo natural (5) y
los moluscos que constituyen los huspedes intermediarios (6) y se
dilucid su ciclo de vida (7). El primer caso no costarricense se
encontr en Honduras en 1972 (8) y actualmente sabemos que la
enfermedad se ha observado en la mayor parte de los pases del
Continente, desde Estados Unidos hasta el norte de Argentina (9),
incluyendo algunas islas del Caribe. Sin embargo, la distribucin
geogrfica real no ha sido bien establecida debido al poco conocimiento
que an existe sobre esta parasitosis. Recientemente se encontr el
primer caso en Africa (10), lo que indica que la distribucin del
parsito en sus huspedes naturales no es exclusiva de Amrica. En
Costa Rica, un poco ms de 500 casos se observan anualmente, lo que da
una tasa de unos 17 casos/100.000 habitantes por ao; sin embargo, se
considera que esta tasa podra ser mayor si todos los mdicos tuvieran
los conocimientos necesarios acerca de la enfermedad para plantear la
sospecha clnica.

     Fuera de Costa Rica, casi todos los casos los diagnostica el
patlogo, debido a que no existe el conocimiento suficiente entre los
mdicos para hacer un diagnstico clnico. Adems, muy pocos patlogos
tienen el conocimiento suficiente para hacer el diagnstico
histolgico, como lo demuestra el hecho de que muchos casos se han
diagnosticado en estudios retrospectivos realizados en los archivos de
los Servicios de Patologa de varios hospitales de Amrica Latina.


MORFOLOGIA Y CICLO DE VIDA

A. costaricensis es un nemtodos filiforme, con la extremidad ceflica arredondada y una cola cnica en
la hembra; la boca tiene tres pequeos labios. La hembra mide un promedio de 32 mm y el ano y la vulva
estn ubicados en la parte ventral de la extremidad caudal. El macho mide un promedio de 20 mm y tiene
una bolsa copulatriz medianamente desarrollada.

     En el husped definitivo natural (roedores de varias especies) (11) los vermes adultos
viven dentro de las arterias mesentricas de la regin ileocecal. Aqu
se realiza la cpula y posteriormente la oviposicin; los huevecillos
son arrastrados por la corriente sangunea hacia la pared intestinal,
en donde se inicia la embrionacin. Una vez formadas, las larvas de
primer estadio migran a la luz intestinal y llegan al suelo con las
heces de la rata. El husped intermediario (generalmente babosas de la
familia Veronicellidae) se infecta al comer la materia fecal del
roedor. En el molusco se realizan dos mudas y a los 18 das la larva
de tercer estadio, que es la forma infectante para el mamfero, est
completamente madura; estas larvas pueden permanecer vivas en la babosa
por varios meses o pueden salir con la secrecin mucosa del molusco.
La infeccin del roedor se produce al ingerir una babosa infectada.


TRANSMISION Y EPIDEMIOLOGIA

     No existe evidencia de que las personas coman intencionalmente
babosas; sin embargo, existe la posibilidad de que los ejemplares
pequeos que se pueden esconder en las hojas de hortalizas, podran ser
finamente picados en las ensaladas y por lo tanto ingeridos crudos en
forma accidental. Conocemos tambin varios casos de ingestin de estos
moluscos por nios de muy corta edad. Sin embargo, es probable que la
mayora de las infecciones se produczca por la ingestin de las larvas
que salen con la secrecin de los moluscos y que puede contaminar
alimentos u objetos que eventualmente son llevados a la boca. Se han
encontrado babosas sobre frutas maduras que caen al suelo y sobre
vegetales que comnmente se comen crudos. La costumbre de los nios de
llevarse cosas a la boca podra explicar el porqu este grupo de
poblacin muestra los ms altos ndices de infeccin.

     Las babosas de la familia Veronicellidae constituyen los
huspedes intermediarios ms importantes de A. costaricensis. En un
estudio realizado en 20 comunidades de Costa Rica, cuya altura vari
desde el nivel del mar hasta ms de 2.00 metros, se encontr que el 50%
de 6.025 babosas estaban infectadas; ms de 16.000 larvas infectantes
se encontraron en un solo ejemplar.

     En Costa Rica, la rata algodonera Sigmodon hispidus es el husped
definitivo ms importante, pero otras 11 especies de roedores tambin
se han encontrado con infeccin natural. El coat-mundi (Nasua narica)
en Costa Rica, armosetas (Saguinus mystax) de la Amazonia peruana y el
perro domstico tambin se han encontrado con infeccin natural. Es
probable que este panorama epidemiolgico sea diferente en Amrica del
Sur debido a la variedad de especies de roedores y moluscos que all
existen.

     Debido a que el parsito es capaz de adaptarse a una gran
cantidad de huspedes definitivos e intermediarios, la diferencia de
especies existentes en lugares distantes del Continente no debera ser
motivo para que existan diferencias muy marcadas en cuanto a la
prevalencia en el ambiente; tampoco hay una condicin biolgica
especial para que en Costa Rica se observen ms casos por ao que en
el resto de Amrica. En 1991, hasta el 31 de octubre recin pasado,
habamos comprobado en nuestro laboratorio 513 casos, de 1.758 sueros
que se nos haban enviado porque en esos pacientes haba alguna razn
para establecer la sospecha clnica. En realidad, nuestro pas no tiene
diferencias ecolgicas tan grandes como para explicar la gran
diferencia que existe en relacin a otros pases, an los ms
cercanos. La nica explicacin entonces es el mayor conocimiento que
tienen nuestros mdicos acerca del problema, lo que aumenta el nmero
de diagnsticos clnicos, que luego son comprobados o descartados
mediante diagnstico inmunolgico.





PATOLOGIA

     En las infecciones causadas por A. costaricensis se pueden
distinguir claramente dos mecanismos patogenticos:

      1) Los vermes adultos que viven dentro de las arterias, daan el
endotelio, inducen la formacin de trombos y consecuentemente, se
produce necrosis de los tejidos originalmente irrigados por el vaso
trombosado.   
     2) Los huevecillos, embriones y larvas, as como los productos de
excrecin-secrecin del parsito causan inflamacin de la pared
intestinal.

     Las combinaciones de estos dos fenmenos, la susceptibilidad del
paciente, el nmero de parsitos y su localizacin, van a determinar
las diferencias clnicopatolgicas que pueden variar desde los casos
subclnicos, a aquellos en que slo se observa una apendicitis, o bien
los ms graves que requieren la reseccin de grandes porciones del
intestino.

     El examen macroscpico de las piezas quirrgicas revela
engrosamiento y endurecimiento de la pared intestinal con manchas
amarillentas en la superficie serosa y en el mesenterio. El lumen
intestinal se reduce algunas veces, causando obstruccin parcial o
total. Las reas de necrosis isqumica se pueden perforar causando
peritonitis. En muchos casos, a pesar de que slo se realiza una
apendicectoma, el cirujano observa lesiones en el ciego cuya severidad
no justifica la reseccin.

     El examen histopatolgico muestra una reaccin inflamatoria
granulomatosa con marcada infiltracin eosinoflica, especialmente en
la mucosa y en la submucosa; la serosa y las capas musculares a menudo
estn involucradas pero en menor grado. En los pequeos vasos de la
pared intestinal se pueden observar huevecillos, embriones y larvas;
en ocasiaones se pueden ver huevecillos infrtiles que se degeneran
fcilmente y son ms difciles de reconocer; estas estructuras as
como los depsitos de antgenos de excrecin-secrecin se pueden
identificar mediante tcnicas inmunoqumicas. Tambin en los gnaglios
linfticos mesentricos es posible observar huevecillos y larvas junto
con una hiperplasia retculo endotelial e infiltracin eosinoflica.

     En ocasiones el parsito se puede localizar ectopicamente en el
hgado. Las lesiones hepticas causadas por A. costaricensis son
similares a aquellas causadas por Toxocara canis en el sndrome de
larva migrans visceral (12). Sin embargo, el hallazgo de huevecillos,
embriones, y a veces de parsitos adultos en el parnquima heptico o
una serologa positiva con antgeno homlogo, establece el diagnstico
correcto.

     Es posible tambin que los parsitos migren a las arterias del
cordn espermtico en donde causan oclusin y necrosis hemorrgica del
parnquima testicular (13).


MANIFESTACIONES CLINICAS

     A pesar de que se observa en personas de cualquier edad, los
nios son los ms comnmente afectados por esta parasitosis. En un
estudio de 116 pacientes de un hospital peditrico de Costa Rica (14)
se encontr que el 53% eran escolares, 37% preescolares y 10% infantes;
tambin se observ que los hombres mostraron un mayor ndice de
infeccin (64%) que las mujeres (36%); esta diferencia podra deberse
a los hbitos de juego de unos y otras.

     En la mayor parte de los pacientes el parsito se localiza en las
ramas ileocecales de la arteria mesentrica, como en el husped
natural. Cuando los vermes se ubican en este habitat, los pacientes
presentan dolor, generalmente localizado en la fosa ilaca y/o flanco
derecho. La palpacin de esta zona es dolorosa. El tacto rectal es
tambin doloroso en cerca de la mitad de los casos. Casi siempre hay
fiebre, raramente acompaada de escalofros. En los casos crnicos
puede persistir una febrcula durante varias semanas. Anorexia, vmito
y constipacin tambin pueden ser observados. En algunos casos, un
hallazgo muy importante para establecer la sospecha clnica es la
presencia de una masa que se puede palpar en el cuadrante inferior
derecho y que debe ser diferenciada de un tumor maligno. Tambin se han
observado casos con un sangrado profuso que puede ser confundido con
varias otras patologas (15).

     A pesar de que en algunos pacientes no se observan cambios
hematolgicos, la presencia de leucocitosis y eosinofilia es muy
importante para sospechar la enfermedad. Generalmente el conteo de
glbulos blancos vara de 15.000 a 40.000/mm3 y la eosinofilia de 20
a 50%. Se han observado casos en los que la leucocitosis fue de
170.000/mm3 con 90% de eosinfilos.

     Un estudio radiolgico con medio de contraste es muy importante;
las lesiones genralmente se observan en el leon terminal, ciego,
apndice y colon ascendente. Mediante este mtodo es posible observar
defectos de llenado e irritabilidad del ciego y del colon; el lumen
puede estar reducido irregularmente por el engrosamiento de la pared
intestinal.

     En los casos de localizacin heptica el paciente presenta dolor
del cuadrante superior derecho; hay hepoatomegalia y el hgado es suave
a la palpacin. En una laparoscopa es posible ver pequeas manchas
amarillentas en la superficie heptica. En la mayora de los casos, las
lesiones del hgado son concomitantes con angiostgrongilosis
intestinal.

     En Costa Rica se han encontrado varios casos de necrosis del
parnquima testicular causada por este parsito. Los hallazgos ms
importantes son dolor agudo acompaado por enrojecimiento de uno de los
testculos. La eosinofilia y la leucocitosis generalmente son muy altas
en estos casos. Todos los pacientes con estas lesiones fueron nios y
el diagnstico fue de torsin del testculo; slo despus del estudio
histopatolgico se estableci el diagnstico correcto.
  

DIAGNOSTICO

     En las ratas infectadas, las larvas de primer estadio se pueden
identificar fcilmente en las heces. Sin embargo, esto no sucede en los
seres humanos por lo que se ha desarrollado una tcnica de aglutinacin
de partculas de ltex que es barata, rpida y tiene una alta
sensibilidad y especificidad.






TRATAMIENTO

     En los casos agudos, la ciruga es el tratamiento de eleccin.
Sin embargo, conforme se ha incrementado el conocimiento de esta
parasitosis, se han ido identificando muchos casos no quirrgicos, por
lo que se ha planteado la necesidad de un tratamiento mdico. Se ha
notificado una remisin de los sntomas despus del uso de
dietilcarbamazina y tiabendazol. Sin embargo, no existe evidencia
cientfica que pruebe que la mejora se debi al tratamiento con estas
drogas. De hecho, estudios experimentales in vivo e in vitro demuestran
que los parsitos no se mueren con estas drogas, sino que se excitan,
migran a vasos ms pequeos y producen necrosis isqumica que
eventualmente causa la muerte de los animales. Por lo tanto, la
quimioterapia no se recomienda hasta que se hagan nuevos estudios para
encontrar una droga que sea realmente eficaz.


BIBLIOGRAFIA
^+
1.   Morera, P., Cspedes, R. Angiostrongylus costaricensis n. sp.
(Nematoda: Metatrongyloidea): A new lungworm occurring in man in Costa
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3.   Morera, P. Granulomas entricos y linfticos con intensa
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4.   Cspedes, R., Salas, J., Mekbel, S., Troper, L., Mllner, F.,
Morera, P. Granulomas entricos y linfticos con intensa eosinofilia
tisular producidos por un estrongilideo (Strongylata). Acta Med. Cost.
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Angiostrongylis costaricensis Morera and Cspedes, 1970. Bol. Chileno
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costaricensis Morera and Cspedes, 1971. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1973;
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migrans-like syndrome caused by Angiostrongylus costaricensis. Am. J.
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Angiostrongylus costaricensis Morera y Cspedes, 1971. Am. J. Trop.
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J. Gastroenterology. 1989; 84:329-332.
^^




ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD


DESARROLLO DE PROGRAMAS DE SALUD
PROGRAMA DE SALUD PUBLICA VETERINARIA







REUNION GRUPO DE EXPERTOS PARA LA EDUCACION EN 
SALUD PUBLICA VETERINARIA EN LAS 
FACULTADES DE MEDICINA VETERINARIA 
EN AMERICA LATINA



INFORME FINAL












Blacksburg, Virginia
27 - 31 de enero de 1992


REUNION GRUPO DE EXPERTOS PARA LA EDUCACION EN 
SALUD PUBLICA VETERINARIA EN LAS FACULTADES DE
MEDICINA VETERINARIA EN AMERICA LATINA

Backsburg, Virginia, 27-31 enero 1992



INTRODUCCION


La Universidad como centro formador de recursos humanos juega papel
importante en el desarrollo de los pases y como tal deber estar involucrada en los
procesos de cambio econmico, social y poltico en tal forma que pueda orientar la
formacin profesional adecuadamente.  Involucrarse, significa participar en la
planificacin y en la realizacin de las acciones que el gobierno y la sociedad
desarrollan para lograr los cambios deseados.

La profesin Mdico Veterinaria ha contribuido significativamente con el
desarrollo de los pases de Amrica Latina, pero no ha evolucionado paralelamente
con los cambios polticos, los mercados internacionales de animales y sus productos,
las comunicaciones, la biotecnologa, las legislaciones y normas y an con el
comportamiento de una sociedad asfixiada en el desempleo, la pobreza y la creciente
violencia.  Esta situacin, es el resultado del letargo de los centros de formacin del
profesional mdico veterinario y de la indiferencia de los usuarios de esa profesin. 
Es tiempo de hacer una reflexin y analizar la situacin presente para hacer las
proyecciones que ayuden a los profesionales a retomar su liderazgo en la sociedad
y en la economa.

OBJETIVOS

1.         Conocer mejor la problemtica de la formacin del profesional mdico
veterinario y su utilizacin por los sectores oficiales y privados.

2.         Revisar y recomendar ajustes a la propuesta del estudio situacional y
prospectivo de la educacin en la salud pblica veterinaria en las Facultades
de Medicina Veterinaria.



3.         Definir la cooperacin tcnica necesaria para apoyar el proceso de anlisis
prospectivo en las Facultades de Medicina Veterinaria.



PARTICIPANTES

Dr. Anibal Franco                    Decano, Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de
Buenos Aires, Argentina.

Dr. Juan Garza Ramos                         Director, Centro Interamericano de Estudios de
Seguridad Social (CIESS), Mxico.

Dr. Juan Gay                         Director, Secretara Agricultura y Recursos Hidrulicos
(SARH), Mxico.

Dr. Pedro Len Velzquez                     Gerente, Empresa Colombiana de Productos
Veterinarios (VECOL), Colombia.

Dr. Elvio Moreira                    Profesor, Escola de Veterinaria, Universidad Federal de
Minas Gerais, Brasil.

Dr. Enrique Prez                    Profesor, Escuela de Medicina Veterinaria, Universidad
Nacional de Costa Rica.

Dr. Luis Melndez                    Virginia-Maryland Regional College of Veterinary, Virginia
Polytechnic Institute, Estados Unidos de Amrica.

Dr. Don Cordes                       Virginia-Maryland Regional College of Veterinary, Virginia
Polytechnic Institute, Estados Unidos de Amrica.


Secretariado

Dr. Primo Armbulo III                       Coordinador, Programa Salud Pblica Veterinaria
OPS/OMS

Dr. Alfonso Ruz                     Asesor Regional, Programa Salud Pblica Veterinaria
OPS/OMS 
Dr. Miguel A. Genovese                       Asesor de Pas, Programa Salud Pblica Veterinaria
OPS/OMS 

Asesores Temporeros

Lic. Carol Collado                   Desarrollo de Recursos Humanos

Dr. Jorge A. Escalante                       Salud Pblica Veterinaria




PROGRAMA DE ACTIVIDADES


Lunes 27 de enero


09:00             Apertura.  
Bienvenida de las autoridades del Colegio Regional de Medicina
Veterinaria de Virginia Polytechnic Institute.

Orientacin de HPV, propsitos y objetivos de la reunin,
metodologa de trabajo, Dr. Primo Armbulo III, Dr. Alfonso Ruz
y Lic. Carol Collado.

Presentacin de participantes


10:30 - 13:00            Panel de los participantes sobre "La situacin de la Salud Pblica
Veterinaria en los Pases".

13:00 - 14:00            Almuerzo

14:00 - 15:30            Exposicin de HPV sobre " El Futuro de la SPV".

Dr. Primo Armbulo III y Dr. Alfonso Ruz

16:00 - 17:00            Discusin de grupo

17:00 - 17:50            Plenaria






Martes 28 de enero

09:00 - 10:00            Introduccin de la metodologa de Anlisis Prospectivo. 
Lic. Carol Collado

10:30 - 11:30            Ejercicio individual

11:30 - 13:00            Discusin en plenaria

13:00 - 14:00            Almuerzo

14:00 - 15:30            Lectura documento bsico

16:00 - 17:30            Comentarios sobre Metodologa: El Anlisis Prospectivo y
Planificacin Estratgica.


Mircoles 29 de enero

09:00 - 10:30            Ejercicio grupal.

11:00 - 13:00            Plenaria.  Comentarios y Orientacin a la Fase de Anlisis

14:00 - 17:00            Visita a la Facultad de Medicina Veterinaria, Virginia Polytechnic
Institute

Jueves 30 de enero

08:30 - 13:00            Sugerencias de Modificacin: Documento Bsico.

13:00 - 14:00            Almuerzo

13:00 - 15:00            Continuacin grupo de trabajo

15:00 - 17:00            Discusin:  Exposicin del Plan de HPV para llevar a cabo el
Anlisis Prospectivo en las Facultades de Medicina Veterinaria de
Amrica Latina y el Caribe.

17:00 - 18:00            Plenaria.  Recomendaciones generales

18:00 - 18:30            Clausura.




RESULTADOS

1.    Inauguracin

      En la ceremonia de apertura el da 27 de enero a las 9:00 horas el Dr. John Eyre,
Decano de la Escuela de Medicina Veterinaria de Virginia Polytechnic Institute, dio
la bienvenida a los participantes y resalt la importancia del anlisis que el grupo se
propona realizar durante la semana.  Adems, hizo nfasis en la necesidad de la
integracin acadmica con los estamentos sociales para hacer mas evidente su
participacin en el mejoramiento de la salud pblica.  Mencion como ejemplo
algunas modalidades que su Escuela ha introducido para vincularse en el desarrollo
socio-econmico del Estado de Virginia y del pas.

      El Dr. Eyre cedi la palabra al Dr. Don Cordes, Jefe del Departamento de
Patobiologa y coordinador por parte de Virginia Polytechnic Institute para el evento. 
El Dr. Cordes, dio la bienvenida a los participantes y a la OPS/OMS, resaltando la
importancia de la reunin para Virginia Polytechnic Institute y los deseos de
establecer programas de intercambio cientfico y  acadmico con otras instituciones
docentes del hemisferio.  Seal la importancia que esta Universidad le ha dado a los
programas internacionales, citando como ejemplo el elevado nmero de estudiantes
forneos que estn actualmente cursando pre y post-grado.

      Acto seguido, el Dr. Primo Armbulo III, hizo uso de la palabra en nombre del
Programa de Salud Pblica Veterinaria de la Organizacin Panamericana de la Salud
y agradeci al Dr. Eyre y a la Escuela de Medicina Veterinaria de Virginia
Polytechnic Institute por su colaboracin como anfitrin de la reunin; de igual
manera agradeci al Grupo de Expertos invitados por tomar parte de su tiempo para
discutir tan importante aspecto de la formacin mdico veterinaria.  El Dr. Armbulo
contino explicando los propsitos de la reunin e hizo hincapi en el marco de
trabajo del Programa de Salud Pblica Veterinaria de la OPS.                                             

2.    El Programa de trabajo

      Para iniciar el programa de trabajo, el Dr. Primo Armbulo, seal el propsito
y los objetivos de la reunin y pidi a la Lic. Carol Collado explicar la metodologa
que se seguira para el desarrollo de la reunin.  Seguidamente, se hizo la
presentacin de los participantes, en la cual cada uno relat su formacin acadmica
y experiencia profesional, en particular su participacin tanto en la formacin, como
en su calidad de usuarios de los recursos humanos.

2.1   El panel sobre la "Situacin de la Salud Pblica Veterinaria en los pases", fue
      conducido mediante presentaciones de los expertos sobre sus experiencias y
      conocimientos en sus respectivos pases:  Mxico, Brasil, Costa Rica, Paraguay,
      Colombia y Argentina.  Cada experto hizo un resumen sobre la situacin de las
      facultades o escuelas de Medicina Veterinaria, los procesos de formacin del
      profesional veterinario, los mecanismos de integracin utilizados por la Facultad
      para participar con los sectores sociales y su concepto sobre la utilidad de tales
      profesionales en el desarrollo de la salud pblica veterinaria de los pases.  Todos
      los expositores concluyeron sobre la necesidad de definir mejor el concepto de
      salud pblica veterinaria y de divulgar mas sus campos de accin, para as
      integrar adecuadamente su enseanza en los planes de estudio de la Facultad
      (Anexo No 1). 

      Las presentaciones anteriores, dieron lugar a discusiones sobre las alternativas
      de cambio para el mejoramiento de la educacin en salud pblica veterinaria,
      sobre lo cual se lleg a las siguientes conclusiones:

      a)            Es necesario definir y conocer mejor el concepto de salud pblica
veterinaria entre los cuerpos docentes previamente, para proponer los
cambios en los sistemas educativos de las Escuelas de Medicina
Veterinaria.

El grupo consider que es conveniente la definicin an vigente de la
OMS.  Aunque seal importante divulgar mas los planos de accin de
la salud pblica veterinaria, expuestas en el documento base y que se
sintetizan en el grfico que se incluye en el anexo No 2.                                       

      b)            La enseanza de salud pblica veterinaria est includa dentro de los
siguientes cursos, que algunas facultades de medicina veterinaria han
introducido en sus planes de estudio.


-       Medicina preventiva y salud pblica
-       Epidemiologa y bioestadstica
-       Proteccin e higiene de alimentos
-       Patologa comparativa, Modelos biomdicos
-       Planificacin y organizacin de programas
-       Saneamiento ambiental en relacin a la produccin animal, y
tenencia de animales en reas urbanas
-       Control de zoonosis
      

      c)            Se seal la necesidad de enriquecer la educacin en las Escuelas de
Medicina Veterinaria con las experiencias del entorno socio-poltico y
econmico.  En este sentido, se mencionaron algunos mecanismos que
pueden utilizarse en el proceso de cambio:

-       Participacin del estudiantado en pasanta con los servicios de las
municipalidades.

-       Establecer coordinacin con los servicios oficiales y otras
instituciones relacionadas con la salud pblica veterinaria, para
intercambio de informacin y participacin en los procesos de
planificacin desarrollo y evaluacin de los programas de
proteccin de alimentos y control de las zoonosis.



-       Establecer vnculos y proyectos con las instituciones privadas.

-       Promover la divulgacin de los indicadores socio-econmicos del
pas en las asignaturas.

      d)            Se recomend utilizar la universidad como centro de actualizacin y de
articulacin con los egresados para mantener adecuados niveles de
conocimientos.  Con este fin se mencionaron los siguientes mecanismos:

      -             Mejoramiento de la calidad y orientacin de la educacin continuada.

      -             Promocin y fortalecimiento de los estudios de post-grado a nivel de
maestra o doctorado.

      -             Mayor responsabilidad de la universidad para apoyar a los servicios
oficiales.  As, se mencion el programa de acreditacin que desarrolla
Mxico en el cual, la Facultad de Medicina Veterinaria realiza cursillos
sobre las campaas zoosanitarias que estn ejecutando los servicios de
salud animal de la Secretara de Agricultura y Recursos Hidrulicos,
dirigidos a los mdicos veterinarios de la prctica privada.

      -             Se not la necesidad de establecer los indicadores de seguimiento para
el control y evaluacin de la calidad de la educacin en medicina
veterinaria tanto a nivel de Escuela como de Pas.

      e)            Se sealo que no existe un modelo nico para la organizacin de
actividades en salud pblica veterinaria.  Pero no hay duda de que
cualquier modalidad y considerando de que SPV implica actividades en
salud pblica que involucran la aplicacin, pericia y recursos de la
medicina veterinaria, la estructura orgnica de Salud Pblica Veterinaria
deber ser vinculada en el sector salud con estrecha coordinacin con
el sector agricultura, particularmente en las rea de salud y produccin
animal.

i.      Un punto focal - Puede considerarse un veterinario especializado
en salud pblica que acta como catalizador e integrador de las
actividades de Salud Pblica Veterinaria que existen en las
diferentes unidades de los servicios de salud y salud animal para
darles una estructura programtica.  Este cargo puede estar ubicado
como uno de los asesores al nivel del Ministro o al nivel normativo.

ii.     Una unidad - Lo ideales es una unidad administrativa a nivel
nacional, dentro del Ministerio de Salud con su propio personal y
recursos, y en una estrecha vinculacin con su similar de salud
animal del Ministerio de Agricultura.

      f)            Se recomend que la formacin del profesional mdico veterinario tenga
una orientacin equilibrada entre el beneficio econmico y social.

-       En esta forma, se sugiri que los planes de estudio tengan
flexibilidad y adaptabilidad para las diversas situaciones del
mercado de trabajo.

-       Ser necesario incluir en los planes de estudio, asignaturas como
la comunicacin social, saneamiento ambiental, administracin y
gerencia.

2.2   Sobre el anlisis prospectivo en la Escuelas de Medicina Veterinaria

      El grupo analiz detalladamente el documento "Promocin y desarrollo de la
      Salud Pblica Veterinaria en las Facultades de Medicina Veterinaria de Amrica
      Latina", el cual describe la metodologa del estudio prospectivo sobre la
      educacin de la salud pblica veterinaria en las escuelas de medicina veterinaria. 
      De igual forma se revis y analiz el instrumento para la evaluacin y se hicieron
      las recomendaciones para su adecuacin (ver en anexo No 3 la metodologa
      corregida).

2.3   Visita a las instalaciones de la Facultad de Medicina Veterinaria del Instituto
      Politcnico de Virginia.

      Ante la gentil invitacin del Seor Decano, Dr. Peter Eyre, el grupo de
      consultores realiz una visita a las instalaciones de la Escuela de Medicina
      Veterinaria del Instituto Politcnico de Virginia, el da 29 de enero, durante la
      cual se observaron en operacin mtodos actualizados de docencia y en particular
      las prcticas de las clnicas. 

2.4   Informe Final 

      En reunin plenaria se sintetizaron las recomendaciones generales y las
      especficas sobre los documentos propuestos por la OPS/OMS y en particular se
      elabor un cronograma de actividades para la realizacin del estudio prospectivo
      (Anexo N 4).

3.    Clausura

      La reunin fue clausurada a las 6:00 P.M. del da jueves 30 enero de 1992.


Reflexiones sobre un Aniversario 

El 2 de Diciembre de 1992, la Organizacin Panamericana de la Salud cumplir 90 aos de
existencia ininterrumpida.  Es el ms antiguo organismo de salud internacional en el mundo.  No muestra
una continuidad esttica; por el contrario, una muy dinmica en relacin con los tiempos cientficos,
polticos, econmicos y sociales y sus variaciones --que han sido muchas-- durante este siglo en las
Amricas.  Ha podido adaptarse a todos ellos porque la doctrina que la inspira y gobierna su cometido
perdura:  fomentar la salud fsica y mental, prevenir las enfermedades, prolongar la vida y contribuir de
esta manera al desarrollo econmico y social de los pueblos del hemisferio occidental.

La salud, de acuerdo con esta doctrina, es no slo componente del desarrollo econmico sino
elemento esencial del capital humano.  Representa un derecho de todos y no el privilegio de algunos,
los ms pudientes.  Por ello queremos "salud para todos" como un principio de orden moral, vale decir,
que se acepta en conciencia.  Creemos en la igualdad de oportunidades de todos los seres humanos
para acceder a los mejores servicios de prevencin y tratamiento de las enfermedades de que una
sociedad dispone.  Y en esto reside la mayor complejidad de la labor de los Gobiernos, la OPS y otras
organizaciones internacionales.

Con la creacin de la Organizacin Mundial de la Salud en 1948 se ampli el campo de accin de
la OPS.  La Oficina Sanitaria Panamericana, su brazo ejecutivo, al interpretar la poltica de ambas
Organizaciones en las Amricas, considera al hombre en su integridad, como unidad biolgica y como
ser social.  Resalta que es el objeto, el fin y la medida de todas las cosas y  que su  estado de salud es
el  sostn principal de su  capacidad de crear --en las ciencias y en las artes--, de producir, invertir y
consumir.  De tal postulado se desprende la interdependencia entre las acciones de prevenir y curar, de
bienestar y desarrollo; este ltimo entendido como la aplicacin de la tecnologa moderna para mejorar
las condiciones de vida.

Con 90 aos de ejecutora creemos que la OPS refleja una tradicin, porque los juicios de valor
que la inspiran son universales en cuanto a que estn incorporados a la cultura de las diversas
sociedades que histricamente han formado las Amricas.  Son inherentes a los principios, a los
preceptos y a las costumbres que conforman el modo de vivir de sus hombres y mujeres.

Sir Berkeley Moyniham, un distinguido cirujano de principios del siglo XX defini la tradicin como
sigue:  "Los que han aprendido de un gran maestro no deben contentarse con imitar sus mtodos, sino
ms bien esforzarse para capturar su autntico espritu, en el buscar nuevos caminos, y as descubrir
verdades an ms slidas.  Pocas virtudes son ms nobles que la lealtad a una gran tradicin.  Pero, esta
tradicin se mantiene viva no slo por la observancia de rutina de antiguas ceremonias, tampoco  por
la obediencia muda a un credo muy gastado, sino por una fe activa para seguir buscando nuevas
verdades y explorando nuevos pasos, de conformidad con el viejo espritu, y con una devocin
inquebrantable a ese gran ideal que la tradicin venera."

La OPS ha buscado interpretar siempre --y lo har en el futuro-- el ideal de la salud de todos los
habitantes de las Amricas, el ms rico potencial con que cuentan para labrar su propio destino.  Por
sobre el pluralismo poltico, que es la base de la democracia, debe primar nuestro propsito invariable
de humanizar el desarrollo porque, en toda instancia, son los hombres, mujeres y nios los
protagonistas y nicos beneficiarios del mismo.

Sin embargo, hoy como ayer, las inversiones en seres humanos, son por lo comn, el eslabn ms
dbil en el proceso de desarrollo econmico.  Y cuando las recesiones o las depresiones de la economa
advienen, sufren las reducciones mayores en la distribucin del ingreso nacional.  Quienes as proceden
--incluso organismos internacionales asesores de los Gobiernos-- creen que lo que se eroga para la
salud es gasto y no inversin productiva.  Olvidan los aos de vida ganados para el desarrollo
econmico como resultado de la promocin de la salud, la prevencin y el tratamiento oportuno de las
enfermedades frecuentes.  Olvidan asimismo la identificacin de los factores de riesgo para la salud,
producto de la investigacin epidemiolgica, que permite concentrar acciones y recursos para reducir
la morbilidad y la mortalidad.  Convencidos que el smbolo del progreso de una sociedad es el
crecimiento del producto interno bruto, olvidan que en la realidad es el bienestar social --que incluye los
estados de salud y de nutricin-- sin el cual se reduce marcadamente la posibilidad de un desarrollo
econmico eficiente y equitativo.

Se escudan algunos, con una base moral dudosa, en que no es aceptable considerar a los seres
humanos como bienes de capital que puede aumentarse por medio de inversiones.  Olvidan, como lo
sealamos, que son ellos los protagonistas del desarrollo.  Sin ellos, ste no tiene vivencia ni
justificacin.  No vivimos slo para estar sanos.  Vivimos para realizarnos en lo que el espritu nos dicta
sea en las ciencias, en las artes, en las empresas, en las religiones o la gran diversidad de las actividades
humanas.  Pero vivimos tambin para servir a los dems, en especial a los ms necesitados, para
quienes queremos el mismo bienestar del que gozamos.  Es este un ideal que inspira --o debera inspirar-
- nuestros actos.

Cabra preguntarse, cmo puede existir un mercado comn econmico, que muchos pases de
las Amricas buscan afanosamente, sin un mercado comn intelectual que lo preceda?  Mientras mejor
la calidad de los productos mayores las posibilidades de intercambio comercial y de ingreso.  Pero esta
condicin la interfiere una fuerza de trabajo enferma, con productividad limitada, mal alimentada y
pagada, carente de la formacin bsica para comprender y aplicar, sin riesgo, tecnologas modernas. 
An contando con lderes con gran capacidad y espritu de empresa, difcil ser competir si la mano de
obra no es eficiente, porque tiene serias limitaciones reflejadas en la calidad y cantidad de los productos.

La diseminacin de la doctrina que inspira a la OPS, establecida por los Gobiernos Miembros,
explica en buena medida su continuidad durante 90 aos de este siglo.  Como lo vimos, en ella se
combinan el ideal con la prctica y sirve de base en los pases para las polticas y programas de salud
de acuerdo con las caractersticas de los problemas de mayor frecuencia.

Hay otras razones que explican la continuidad de la OPS.  Ha sido la depositaria de la historia
natural de la salud de las Amricas.  Porque ha vivido todas sus etapas, ha podido registrar su evolucin
en cada pas y entre ellos.  A travs del tiempo el lenguaje se ha hecho ms preciso.  La serie de
Condiciones de Salud de las Amricas, iniciada en 1953, se ha enriquecido con la cantidad y la calidad
de los datos sobre indicadores generales y especficos que envan los Gobiernos.  Sobre esta base se
han construido tendencias, nacionales y regionales, para cada uno de ellos y se han hecho anlisis
comparativos dentro y entre los pases.  Se ha creado as un lenguaje comn que trasciende las
Amricas, dado que la informacin la emplea la OMS en sus presentaciones sobre la situacin de la salud
en el mundo.  Para cada problema prioritario se puede informar hoy sobre progresos o retrocesos e
identificar determinantes de los mismos.  Se justifican, con bases ms slidas, las inversiones en salud. 
Al contar con estadsticas cada vez ms completas y confiables sobre magnitud de los problemas y
recursos disponibles, los Gobiernos pueden planificar mejor, sea sistemtica o estratgicamente.  La
informacin de buena calidad que llega oportunamente a quienes toman decisiones, facilita el proceso
esencial para establecer prioridades e invertir recursos entre los problemas de mayor frecuencia as
como para evaluar procesos e impactos.

La continuidad de la OPS se explica tambin porque los Gobiernos de las Amricas la sienten
propia y saben que pueden recurrir a ella, tanto en situaciones de emergencia como para la solucin de
problemas especficos.  Sus tcnicos saben asesorar sin interferir con las decisiones y entregar
generosamente el mejor conocimiento cientfico disponible y su experiencia.  Si los Gobiernos no
estimaran a la OPS til no habran defendido su continuidad en 1946 en la Comisin Interina que cre
la OMS.  Ni tampoco la habran mantenido hasta hoy con sus contribuciones.

La Organizacin no se atribuye los resultados de las acciones de salud a las que colabora.  Ellos
le pertenecen a cada Estado.  Para la OPS el comprobar que los ideales que emanan de su doctrina se
han transformado en realidades de bienestar para un nmero mayor o menor de seres humanos es el
estmulo necesario para la nueva etapa de su cometido.

El cumplimiento de las metas de los Planes Decenales de Salud de las dcadas de 1960 y 1970
puso en evidencia la necesidad de invertir en bienes de capital de los que no disponan los Gobiernos. 
La OPS los asesor particularmente en el Banco Interamericano de Desarrollo el que desde entonces
ha prestado ingentes sumas para mejorar o extender la infraestructura institucional y comunitaria de
servicios de salud, de agua y saneamiento, de desarrollo institucional para la formacin de recursos
humanos, de servicios de salud pblica veterinaria y otros.  Es evidente que estos aportes han acelerado
el proceso en pro de una mejor salud a pesar del crecimiento --en algunos pases excesivo--
 de la poblacin y el impacto negativo de la recesin econmica.  El Banco Mundial y la Agencia de
Desarrollo Internacional de los Estados Unidos y Organismos similares de pases de Europa han
contribuido tambin significativamente a la formulacin y desarrollo de programas de salud.

Por medio de su programa de becas, la labor de los Centros Subregionales y Panamericanos que
administra, la OPS ha facilitado la formacin de una larga plyade de especialistas en salud quienes han
sido los principales actores para inducir la tendencia decreciente de los indicadores de morbilidad y
mortalidad de las Amricas --un signo concreto de progreso en salud.  Se observa as un nmero
importante de pases y grandes reas de otros en un estado avanzado de la transicin demogrfica y
epidemiolgica cuyo perfil de salud corresponde al de algunos pases industrializados.  Las
enfermedades crnicas y degenerativas, muchas de las cuales dependen de la calidad y cantidad de la
dieta, figuran entre las cinco primeras causas de morbilidad y de mortalidad.

La OPS ha estimulado la investigacin cientfica, en especial la de carcter epidemiolgico y
operacional con aportes directos y por medio de los Centros que administra.  Muchas han sido las
contribuciones de alto nivel; algunas se consideran clsicos de la literatura en epidemiologa comparada
como la Investigacin Interamericana de la Mortalidad de la Niez de Puffer y Serrano y las
Caractersticas de la Mortalidad de los Adultos de Puffer y Griffith.  Ha ofrecido las prestigiosas pginas
del Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana y del Bulletin of the Pan American Health Organization
a los cientficos de las Amricas, cuyos trabajos son cuidado-samente seleccionados.  Estas y otras
publicaciones de la Organizacin son, por la demanda de que gozan, otra expresin que explica la
continuidad de la OPS.

El Dr. Carlyle Guerra de Macedo, su Director actual, ha enriquecido la doctrina visionaria de la
Organizacin, con importantes aportes conceptuales.  Entre otros, la definicin del sentido y la misin
de la misma como la "administracin del conocimiento" que incluye su generacin y aplicacin y etapas
intermedias.  Ello significa, en mi opinin, que la OPS y la OMS deben estar en condiciones, en todo
momento, de ofrecer el conocimiento validado que resulta de la investigacin cientfica para la solucin
de los problemas de salud de los pases.  Con este propsito, los miembros de la OSP deben estar al da
en las disciplinas que informan su cometido.  As se entiende la excelencia en la asesora que ofrecen
a los Gobiernos en la que los nuevos conocimientos, tamizados por la experiencia, se adaptan a cada
situacin y circunstancia.   No obstante, en cualquier campo de la ciencia es difcil hoy ser omnisciente.

El Dr. Macedo ha interpretado la doctrina de la Organizacin ms all de los efectos esperados de
las intervenciones de prevencin y tratamiento.  Ha proclamado la salud como un "puente para la paz". 
Ha querido destacar la irracionalidad de la guerra y las devastaciones que produce en la estructura
fsica y econmica de los pases donde ocurre, adems de la destruccin de los principios espirituales
y morales de cada sociedad.  Seres humanos inocentes son, en el mejor de los casos, desplazados de
sus hogares y comunidades y, en el peor, heridos o muertos.  La necesidad de tratarlos y rehabilitarlos
oportunamente y de prevenir la malnutricin e infecciones en madres y nios, vale decir acciones de
salud, puede crear un dilogo entre las partes en conflicto.  As con alguna frecuencia ocurre y la salud
simboliza un puente para la paz.

Procura el Director de la OPS en promover lo que el llama un "nuevo desarrollo".  En sus palabras,
"No podemos volver a aplicar los modelos caducos que fallaron frente a los problemas del pasado, cuya
triste herencia forma parte de la dura realidad de nuestros pueblos y conforma la obscena deuda social
acumulada.  Hay que crear las condiciones que permitan recuperar la produccin y la productividad, pero
orientndolas a la satisfaccin de las necesidades postergadas.  Al mismo tiempo, es necesario
asegurarse de que estas condiciones garantizan un desarrollo duradero".

El Dr. Macedo recomienda que las acciones de salud se inserten en este nuevo desarrollo, -
-que proviene de diferentes sectores-- porque se benefician con sus resultados y, a la vez, contribuyen
al bienestar y a la equidad sociales en pases democrticos con autntica libertad de opinin y de
participacin en todo lo que atae al bien comn.  El hecho es que cada ser humano debe tener la
oportunidad de conformar su propio destino y contribuir a la justicia social de la nacin a la que
pertenece.

Durante las difciles circunstancias de la dcada pasada --que se prolongan hasta hoy-
- la OPS y la OMS continuaron cooperando con los Gobiernos de las Amricas para reducir los efectos
de la salud negativa y fomentar la salud positiva.  Ha sido un proceso complejo.  No lo han facilitado la
recesin econmica ni las polticas de ajuste estructural que redujeron los presupuestos de salud, de
educacin, de alimentacin y otros.  Requiere gran imaginacin, dedicacin y decisin de las autoridades
para servir efectivamente a una poblacin que crece y se cuenta con menos recursos relativos o estos
tienen un menor poder adquisitivo.

Si al parecer los indicadores de salud se han deteriorado menos de lo esperado, esto se explica,
entre otros factores, por las acciones de prevencin --y las inmunizaciones completas son un ejemplo
notable--, por la importancia que se le ha dado a la atencin primaria, vale decir, a los servicios locales
de salud, por la participacin comunitaria y la educacin para la salud, la dotacin de servicios de agua
y de saneamiento bsico.  No es fcil medir los efectos de los programas de educacin formal, de
agricultura para garantizar una alimentacin adecuada de madres y nios, de seguridad social que, por
lo comn, se han desarrollado en forma paralela y no integrada con los de salud.

En los ltimos 40 aos han surgido una serie de organizaciones internacionales de financiamiento
y de cooperacin tcnica que incluyen funciones de salud entre sus objetivos.  Son multilaterales,
bilaterales, no gubernamentales, filantrpicas, tienen sede en las Amricas o en otras Regiones.  En
grado variable, todas han contribuido a iniciar o a extender acciones de prevencin y tratamiento tanto
institucional como comunitario que patrocina el Gobierno.  Se advierte an la necesidad de una mayor
coordinacin entre ellas si bien ha habido progreso en aos recientes.  Algunos piensan que este
proceso no va a ocurrir espontneamente.  Mejores posibilidades existen si el Gobierno toma la iniciativa
y con base a programas que requieren la participacin de diversas agencias internacionales crea las
condiciones para una coordinacin efectiva.  Se ha de facilitar si las evaluaciones de procesos e
impactos sirven de base para consolidar la labor conjunta de los organismos participantes.

Porque cuenta con una doctrina de gran visin y se apoya en un pasado constructivo, la
Organizacin Panamericana de la Salud puede mirar con confianza el porvenir.







        LA MUJER COMO PROVEEDORA PRINCIPAL DE APOYO A LOS
ANCIANOS: EL CASO DE PUERTO RICO


Melba Snchez-Ayndez, Ph.D.
INTRODUCCION
Estudios transculturales en el campo de la gerontologa
han demostrado la prevalencia del sostn familiar en la vida de las
personas mayores.  La familia del anciano, particularmente las
hijas y el cnyuge, es la principal fuente de apoyo tanto en la
vida diaria como en momentos de crisis.  Cuando falta uno de los
cnyuges, ambos son mayores de 75 aos o uno de los dos se
encuentra incapacitado o con algn padecimiento crnico que
requiere mucha atencin, los hijos  asumen la tarea de ser los
principales proveedores del sostn (1-4).  Como norma, son las
hijas quienes llevan a cabo la mayor parte de las funciones de
asistencia.
     Las hijas son representativas de lo que se ha denominado "la
generacin sandwich" (5) o "la mujer en el medio" (6).  Estas
mujeres, la mayora de ellas entre los 40 y 60 aos de edad,
enfrentan mltiples responsabilidades relacionadas con la
generacin que les antecede y las que les suceden,
responsabilidades que compiten entre s y con las que no es fcil
cumplir de la manera deseada.  A su vez, muchas de estas mujeres
experimentan los ajustes caractersticos de su propio proceso de
envejecimiento y del de sus esposos.
     Este artculo trata del caso en Puerto Rico, pas con una
fuerte tradicin cultural latinoamericana al que, sin embargo, le
unen estrechos lazos econmicos y polticos con los Estados Unidos
de Amrica.  Puerto Rico comparte con los otros pases de Amrica
Latina pautas similares respecto a la familia, a los papeles
masculinos y femeninos, al catolicismo como religin predominante
y a la relacin entre el ser humano y la naturaleza; tambin
comparte el idioma, ya que a pesar de los aos de  relaciones con
los Estados Unidos, el castellano sigue siendo la lengua
predominante y oficial del pas.
     La  poblacin de edad avanzada de Puerto Rico ha aumentado
espectacularmente en menos de 40 aos.  En 1950 los adultos de 65
aos y ms constituan el 4% de la poblacin del pas.  Datos
preliminares del censo de 1990 indican que este grupo de poblacin
ya constituye 10% de la poblacin total (7).  Las  estimaciones
para el ao 2000 sealan que los adultos de 65 aos y ms
constituirn el 12% de la poblacin (8) y se prev que esta
proporcin aumentar a un 18% en el 2020, cuando la llamada
generacin de la posguerra cruce el umbral de los 65 aos.
     Los patrones culturales de Puerto Rico --presentes en mayor
o menor grado en todos los pases de la Regin de las Amricas--
 han asignado y continan asignando a la mujer el papel de
proveedora principal del cuidado de los nios, los ancianos y los
familiares impedidos.  Las expectativas actuales de autosuficiencia
recaen sobre las mujeres, que son las principales proveedoras de
asistencia a sus padres ancianos.  Estas expectativas demandan
mayores esfuerzos por parte de las mujeres debido a la reduccin
de la familia puertorriquea, que ha limitado el nmero de personas
disponibles para participar en la provisin de apoyo, y al aumento
de la longevidad de los ancianos.
      Puerto Rico tambin comparte con el resto de los pases
latinoamericanos valores similares en cuanto a concepciones
sociales de la realidad, la vida y la familia (9, 10).  El valor
de interdependencia familiar prevalece aun a pesar de los cambios
relacionados con la migracin de las zonas rurales a las urbanas
y con la migracin masiva de puertorriqueos a los Estados Unidos.
     De igual manera, siguen vigentes patrones desiguales de
conducta y valoracin femenina y masculina, aunque las
transformaciones de carcter jurdico han influido en la
formulacin de polticas pblicas.  Estos patrones desiguales se
reflejan en las diferencias notables entre los gneros en cuanto
a ocupacin, ingreso econmico, situacin laboral, nivel de
autonoma en el trabajo y funciones adscritas a una ocupacin (11,
12), en un pas que tiene la tasa ms alta de participacin
femenina en la fuerza laboral formal entre los pases
latinoamericanos, participacin que representa la mitad de la
masculina a nivel nacional (13).  Otro patrn que comparte Puerto
Rico con otros pases latinoamericanos es el aumento del nmero de
hogares encabezados por mujeres (13, 14).  Esta situacin puede ser
el resultado de una vigorosa incorporacin de la mujer a la fuerza
de trabajo, del aumento de la migracin masculina en busca de
trabajo y de la alta tasa de disolucin del matrimonio (14),
caractersticas todas presentes en la situacin puertorriquea.
     No obstante estas similitudes con otros pases hispano-
hablantes de las Amricas hay ciertos factores estructurales que
separan a Puerto Rico notablemente de la experiencia regional del
continente.  Entre estos sobresalen para el sector salud en 
particular, un estndar de vida ms alto, un sistema de servicios
sociales de gran parecido al de los Estados Unidos y de una gran
dependencia de las asignaciones financieras y programticas de
dicho pas, y una mayor accesibilidad a los servicios para las
personas de escasos recursos econmicos.
Sistemas de apoyo del anciano
     Los rpidos cambios sociales y econmicos por los que ha
atravesado Puerto Rico durante los ltimos 30 aos han afectado los
patrones de interaccin familiar y comunitaria.  Se ha dicho que
la familia externa ha pasado a ser nuclear, y que en ella el
anciano no encuentra cabida.  Sin embargo, estudios sobre ancianos
puertorriqueos en Puerto Rico y en los Estados Unidos sealan que
la familia contina siendo la principal proveedora de apoyo
esencial para los ancianos (10, 15-20).  
     Los hallazgos indican que en Puerto Rico existe un sistema de
familia nuclear modificada, o extensa modificada, en el que la
familia nuclear, aunque no comparta una misma unidad residencial
con otros parientes, no se encuentra aislada sino que mantiene
patrones de interaccin social y de ayuda mutua con otras familias
nucleares.  Estos patrones de sostn existen tanto entre varias
generaciones como entre una misma generacin.  Las investigaciones
sobre las redes de apoyo de los ancianos puertorriqueos demuestran
que estos dependen ms del sostn que provee su familia y otros
integrantes de su sistema informal de apoyo que de los servicios
que ofrecen las diversas entidades gubernamentales.  No solamente
dependen ms, sino que prefieren acudir primero a estos sistemas
informales que a los formales.
     La familia en Puerto Rico contina siendo la institucin
primaria de ayuda para los ancianos.  Los hijos y el cnyuge del
adulto de edad avanzada son su principal fuente de apoyo (10, 15,
17, 18, 19, 21).  Las hijas son quienes generalmente proveen el
mayor y ms diverso sostn; cuando las hijas no estn presentes,
son las nueras quienes desempean muchas de las tareas que estas
llevaran a cabo.  Las hermanas y sobrinas tambin son incorporadas
a las redes de apoyo, especialmente durante pocas de crisis o de
la incapacidad del anciano.
     El apoyo que la familia ofrece al anciano es de tipo prctico,
emocional y material, tanto en tiempos normales como en los de
crisis.  Incluye funciones tales como alojamiento; transporte y
escolta; adquisicin de alimentos, medicinas y otros artculos
necesarios; compaa, demostracin de afecto y apoyo emocional;
cuidado durante la enfermedad o la incapacidad; higiene personal;
limpieza domiciliaria y ayuda en los quehaceres domsticos, y 
prestacin de otros servicios que la persona anciana necesite.  La
extensin, frecuencia, tipo y forma de asistencia que se ofrece
estn sujetos a la dinmica particular de cada unidad familiar y
a factores socioestructurales y demogrficos, tales como nivel
socioeconmico, zona de residencia, y nmero, gnero y proximidad
residencial de los hijos (10, 17, 20, 21).  La edad y el estado
funcional y de salud del anciano tambin influyen en la
particularidad distintiva de los patrones de asistencia.
     Asistencia entre parejas  Generalmente son las esposas quienes
atienden a sus maridos enfermos o incapacitados, les proveen de
cuidados de salud y de aseo personal, y desempean las labores
domsticas (10, 20).  Cuando la mujer anciana no tiene buena salud
y el esposo goza de una relativamente satisfactoria, es l quien
presta los principales cuidados de salud.  Pero, segn indican
estudios etnogrficos y de casos en muestras pequeas seleccionadas
para anlisis cualitativo, las hijas acuden al hogar de sus
progenitores a supervisar los cuidados y a realizar las labores
domsticas y a ocuparse del aseo personal de la madre (10, 21).
     Mientras ambos cnyuges disfrutan de buena salud, son ellos
quienes proveen su cuidado mutuo en el hogar, y en estos casos la
asistencia de otros miembros de la familia es menor.  Esto es ms
comn entre adultos de 60 a 75 aos de edad, pero segn avanza la
edad de los progenitores aumenta la asistencia filial durante las
crisis de salud, en las tareas cotidianas del hogar y en la
provisin de cualquier otro tipo de asistencia o servicio que el
anciano necesite, como por ejemplo escolta para acudir a los
servicios de salud.
     Asistencia provista por los hijos  El apoyo filial gira en
torno a la pauta cultural de interdependencia familiar (10), que
implica una concepcin de la vida fundamentada en la premisa de que
el individuo no es capaz de hacer todas las cosas ni de hacerlas
todas bien y que por lo tanto, ha de depender de la asistencia de
otros (9). Dentro de esta pauta cultural se enmarca a la familia
como la principal fuente de apoyo para todos los individuos,
independientemente de la edad.  La interdependencia familiar
implica normas de reciprocidad que no deben confundirse con
intercambios equitativos.
       Dos de las pocas investigaciones de carcter cualitativo que
se han llevado a cabo con personas ancianas de origen
latinoamericano sealan que la nocin de obligacin filial surge
del valor de interdependencia familiar (9, 10).  La asistencia por
parte de los hijos se percibe desde la perspectiva de una esperada
reciprocidad, como retribucin de las funciones de crianza llevadas
a cabo por los progenitores y fundamentada en el amor filial.  Un
buen hijo es aquel que ayuda a sus padres en la medida en que su
situacin personal lo permite.  Estudios empricos, bien sean
investigaciones de tipo cuantitativo a nivel nacional o de la
poblacin que acude a determinados servicios de salud, o bien
estudios cualitativos en submuestras pequeas de algn sector
determinado de la poblacin, sealan que cerca de 70% de los
ancianos puertorriqueos, cuando tienen un problema que no pueden
solucionar por s solos, acuden a una hija o a un hijo para que les
ayuden a resolverlo (15, 16, 20, 22).  Esto es mucho ms frecuente
en el caso de ancianos viudos o incapacitados.
     Las pautas culturales sobre papeles masculinos y femeninos
afectan los tipos de asistencia familiar (10, 21).  Tanto los
hombres como las mujeres de edad avanzada esperan que sean sus
hijas quienes ms participen en la provisin del cuidado necesario. 
Los integrantes de la cohorte actual de ancianos puertorriqueos
todava se adscriben a la nocin de un patrn desigual de
comportamiento para hombres y mujeres, y si bien aceptan que las
mujeres se eduquen y trabajen fuera del hogar, siguen considerando
al hombre como el sostn principal en el matrimonio y a la mujer
como la administradora principal del hogar.  El mantenimiento de
las relaciones familiares se percibe como una actividad asociada 
al hogar y, por lo tanto, se considera una responsabilidad
femenina; dentro de estas relaciones se incluye el cuidado de
parientes ancianos, especialmente de los padres.
     En el caso de madres viudas o incapacitadas, las expectativas
de asistencia por parte de las hijas son mayores.  Las mujeres
ancianas perciben a sus hijas como ms comprensivas, confiables y
mejor capacitadas que sus hijos para ayudarles en sus problemas. 
No esperan que sus hijos les ayuden tanto como sus hijas, ni de la
misma manera, y las quejas son ms frecuentes cuando es una hija
quien decide no llevar a cabo las funciones de asistencia
esperadas.  De la misma manera, se espera que sean las hijas
quienes visiten o llamen con ms frecuencia que los hijos.  Como
mujeres, estn asociadas con la actividad domstica y son
responsables del cuidado de los familiares.
     La maternidad de una hija es un suceso que cimenta un vnculo
inquebrantable entre la madre y la hija (10); una vez que la hija
se convierte en madre, se espera la unan nexos mucho ms fuertes
a su progenitora.  Esta expectativa resulta de una concepcin
biosocial de la mujer.  Su capacidad biolgica reproductiva
adquiere una dimensin psicosocial que le permite ser ms dedicada
y ms comprensiva con los hijos que el padre.  Una vez que una hija
experimenta la maternidad, su progenitora piensa que podr
comprender los sacrificios relacionados con la crianza, que
culturalmente son ms caractersticos en la madre que en el padre,
y que son validados socialmente por la gran mayora de la mujeres.
El establecimiento de este vnculo inquebrantable tiene como
resultado una mayor validacin de las expectativas de amor y de
apoyo filial (10, 19).  
     Tanto los hijos como las hijas participan en diversas
actividades relacionadas con la asistencia a sus progenitores.  No
obstante, cuando estos se encuentran enfermos o incapacitados es
generalmente la hija quien asume el papel de proveedora principal
de cuidados en el hogar.  Durante perodos de enfermedades agudas
o crisis de dolencias crnicas, es frecuente que una hija se lleve
a sus padres enfermos a su residencia, o que se quede en el hogar
de estos para poder atenderlos mejor.  Tambin son las hijas
quienes, de ser permitido, acompaan durante el da o la noche al
progenitor hospitalizado (10).  Los hijos acuden al hospital, pero
tienden a permanecer por perodos cortos.  La norma es que las
hijas, independientemente de que trabaje fuera del hogar o no, sean 
quienes pasen un mayor nmero de horas al lado del lecho de su
progenitor anciano.  Son las hijas quienes usualmente tambin se
ocupan de que el anciano siga el tratamiento prescrito, y quienes
lo acompaan con ms frecuencia al consultorio mdico.  Cuando no
hay hijas, estas funciones usualmente las llevan a cabo las nueras. 
Es a casa de una hija donde el anciano va a residir en los casos
en que la enfermedad, incapacidad o edad muy avanzada imposibilitan
que contine viviendo solo.
     Los hijos, tanto como las hijas, se responsabilizan por la
compra de medicinas o por contribuir con dinero para sufragar
gastos mdicos y servicios de cuidado domiciliario, en caso de que
sea necesario y su situacin econmica lo permita.  Pero son las
hijas quienes visitan a sus padres enfermos con mayor frecuencia,
proveen de cuidados y llevan a cabo los quehaceres domsticos
cuando la madre no puede desempearlos temporal o permanentemente.
     Cuando el matrimonio anciano o el progenitor que vive solo
necesita ayuda en el desempeo de las tareas domiciliarias es una
hija quien se encarga de ello.  Esta dinmica, analizada en detalle
en dos estudios cualitativos sobre mujeres puertorriqueas mayores,
en su pas de origen y en los Estados Unidos (10, 21) tiene lugar
principalmente de dos maneras.  Si la hija no trabaja fuera del
hogar, va a casa del anciano en algn momento del da por dos o
tres horas a ayudar o a desempear las labores domsticas.  Puede
llevarle la comida preparada o prepararla en el hogar de su
progenitor; en algunos casos se lleva a su casa la ropa que hay que
lavar.  Cuando las hijas trabajan fuera del hogar, la asistencia
se ofrece de manera similar pero en horas de la tarde, al salir del
trabajo.  En estos casos, las hijas hacen una supervisin general
del quehacer del hogar, preparan la comida y realizan una que otra
faena bsica de limpieza, y durante el fin de semana acuden al
hogar del anciano a llevar a cabo una limpieza ms profunda y a
lavar la ropa.
     La mayor parte del cuidado que reciben los ancianos en Puerto
Rico, bien sea en cuanto a salud, desempeo de las tareas del hogar
o apoyo emocional, proviene de uno o dos hijos, mayormente mujeres. 
Sea cual fuere el nmero de hijos que tenga el anciano, son uno o
dos quienes asumen la responsabilidad de proveer el cuidado y de
tomar las decisiones necesarias sobre el mismo.
La asistencia desde la perspectiva de las hijas
     Dos estudios cualitativos sobre las redes de apoyo de mujeres
puertorriqueas de edad avanzada encontraron que cerca de 76% de
las hijas que forman parte activa de las redes de apoyo de sus
progenitores ancianos expresan que se sienten satisfechas con el
cumplimiento de lo que denominan su deber filial (10, 21).  Dado
el papel central que desempean las hijas en el cuidado de sus
padres, muchas veces se piensa que estas actividades se reducen
cuando trabajan fuera del hogar, pero estudios sobre ancianos
llevados a cabo en Puerto Rico y en otros lugares indican que esto
no es as (21, 23, 24), y que las mujeres cumplen con sus mltiples
responsabilidades negociando flexibilidad en sus labores cotidianas
y sacrificando su tiempo libre.
     Es comn que muchas mujeres que trabajan fuera del hogar tomen
una tarde o un da libre para llevar a su padre anciano al
consultorio mdico.  En otros casos, la hija lo deja en el
consultorio mdico antes de entrar a su trabajo, o durante el
perodo libre del almuerzo, y lo recoge al salir del trabajo en la
tarde, o durante el almuerzo, segn sea. De igual manera, en
ocasiones, cuando la condicin de salud del anciano requiere
hospitalizacin, es comn que sea la hija quien tome vacaciones o
licencia por enfermedad para quedarse en el hospital con su
progenitor. En muchos casos, las hijas, nueras, nietas, hermanas
y sobrinas se turnan para acompaar al anciano recluido.
     Aunque los estudios no indican si esta situacin afecta o no
a la mujer y sus oportunidades laborales, podra suponerse que
afectarlas de alguna manera. Aquellas mujeres que por perodos
prolongados se ven obligadas a ausentarse de sus trabajos y a
reflejar en sus hojas de asistencia licencias por enfermedad,
tardanzas en sus horas de entrada, o salidas ms tempranas, se vean
afectadas para ascensos y promocin por mritos especiales, ya que
el cumplimiento de sus deberes filiales es contrario a los
intereses de la empresa u organizacin.  No solo disminuirn las
oportunidades laborales, de por s limitadas, que se les presentan
a las mujeres, sino que en muchas ocasiones tambin ser afectada
su remuneracin salarial.
     Aunque las hijas expresan sentirse satisfechas con el
cumplimiento de sus obligaciones filiales, muchas sealan que el
desempeo de las funciones de asistencia les ocasiona estrs, no
solo en cuanto a su situacin de trabajo, en el caso de aquellas
que trabajan fuera del hogar, sino tambin en sus relaciones
familiares.  Este estrs se asocia con problemas en las relaciones
con el esposo, los hijos, los hermanos o hermanas que no asumen
responsabilidades en el cuidado del anciano,  e inclusive con el
padre o la madre ancianos, as como con problemas econmicos.  En
ocasiones, la proveedora principal de asistencia tambin se siente
acuciada por sentimientos de culpa e impotencia.  La situacin se
agrava cuando la cuidadora primaria o su cnyuge se ven afectados
a su vez por problemas de salud.
     La satisfaccin de las necesidades de cuidado de una persona
de edad avanzada cuya salud sea delicada, o est incapacitada
fsica o mentalmente, tiene repercusiones para la salud de la mujer
que es la principal proveedora de la atencin requerida. Depresin,
niveles bajos de satisfaccin con su situacin e, inclusive, un
deterioro de su salud fsica pueden resultar de situaciones
prolongadas de crisis de salud. Estos resultados sern sentidos
mientras dure la crisis, pero tambin tendrn repercusiones en el
futuro estado de salud de estas mujeres.
CONCLUSIONES
     El aumento de la longevidad que ha experimentado la poblacin
de Puerto Rico, sobre todo el grupo de 75 aos y ms, implica la
existencia contempornea y futura de dos generaciones de ancianos. 
Las proyecciones demogrficas indican que en el futuro estas dos
generaciones la compondrn en su mayora mujeres de edad que
estarn cuidando a sus madres ancianas.  Puerto Rico enfrenta la
necesidad de planificar servicios formales de cuidados en el hogar
que alivien el estrs que sufren las mujeres que hoy son las
principales fuentes de apoyo de sus padres ancianos.  
     La mujer puertorriquea de edad mediana que desempea el papel 
de proveedora principal de la atencin de sus padres de ancianos
se enfrenta, al igual que sus congneres de otros pases de las
Amricas, con mayores situaciones de conflicto que las que
enfrentaron sus madres y sus abuelas al atender a sus parientes de
edad avanzada.  El aumento de la longevidad y del nmero de
parientes ancianos que requieren cuidado, la reduccin del nmero
de miembros de la familia disponibles para participar en la
atencin del anciano resultante de factores como migracin y
descenso de la natalidad, y la participacin femenina ms activa
cada da en la fuerza laboral, sin dejar a un lado la siempre
presente participacin en la economa informal, aaden ms
presiones a las que ya de por s imponen tradiciones culturales que
asignan a la mujer el papel de proveedora principal de atencin de
salud dentro del ncleo familiar, y a la expectativa social de
autosuficiencia en el desempeo de dichas funciones.  Las
repercusiones en trminos de salud mental, e inclusive fsica, para
estas mujeres en el presente y como futura cohorte de ancianas, no
deben ser descuidadas por los planificadores y proveedores de
servicios sociales.  Estas presiones aumentan muchas veces en el
caso de aquellas mujeres que a su vez son cabezas de familias. 
     Las relaciones paterno-filiales se fundamentan en sentimientos
de afecto y de obligacin.  Por lo tanto, el sostn que ofrecen 
las hijas a sus padres de mayor edad no va a desaparecer.  Sin
embargo, se debe suponer que la familia puede siempre proveerle a
la persona de edad avanzada todo o el mejor cuidado que necesita,
o que la provisin de asistencia a padres ancianos discapacitados,
o que por su edad avanzada requieren atencin continua, est
desprovista de tensiones y situaciones frustrantes y conflictivas. 
En los pases latinoamericanos esta situacin an no ha sido
reconocida (25, 26) como ha comenzado a suceder en los Estados
Unidos.  Las implicaciones del envejecimiento de la poblacin de
Amrica Latina y el Caribe no han sido comprendidas en toda su
magnitud y, por ende, mucho menos las serias consecuencias que
acarrean para combatir las condiciones de desigualdad que enfrentan
las mujeres, quienes tradicionalmente son las proveedoras de
atencin en el contexto de la familia.
      En la Conferencia Internacional del Envejecimiento de la
Poblacin dentro del Contexto de la Vejez, auspiciada por la
Divisn de Poblacin de las Naciones Unidas (27), se reconoci la
necesidad de:  a) establecer infraestructuras y mecanismos  que
complementen y apoyen el cuidado que la familia ofrece al anciano;
b) proveer de asistencia econmica, segn sea necesario, a las
familias que cuidan a ancianos de salud frgil, y c) asegurar la
provisin de servicios suplementarios de cuidado prolongado a nivel
comunitario, tanto en zonas urbanas como rurales, entre ellos 
servicios de "respiro" para los miembros de la familia 
responsables de atender las necesidades de ancianos discapacitados. 
Tambin se recalc la importancia de que las polticas pblicas
aseguren que el cuidado que las mujeres ofrecen a las personas de
mayor edad no afecte negativamente la posicin de la mujer ni las
oportunidades que puedan presentrseles en el futuro.
     La planificacin de servicios geronto-geritricos debe partir
de la premisa de una diversidad de opciones flexibles que faciliten
una responsabilidad compartida entre el Estado y la familia y que
redunden en la satisfaccin adecuada satisfaccin de las
necesidades particulares de los ancianos y de las personas que
asumen el papel de cuidador principal en la familia, que por lo
comn son las mujeres.  As se promover no solamente el bienestar
de los ancianos sino, tambin, el de aquellos familiares u otros
integrantes de las redes informales de apoyo que sienten la
obligacin y el deseo de asumir la responsabilidad de su atencin. 
Solo un conjunto flexible de medidas de apoyo permitir que las
necesidades de estas dos generaciones, constituidas en su gran
mayora por mujeres, puedan comenzar a verse satisfechas.





^+


REFERENCIAS                       
 
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^^    
CAPITULO IV.D                                            16/IV/92
VERSION EDITADA



La mujer, la salud y el desarrollo
     El Programa Regional Mujer, Salud y Desarrollo program sus
actividades para el ao en funcin del plan de trabajo aprobado en
la X Reunin del Subcomit del Comit Ejecutivo sobre este tema,
y teniendo en cuenta los objetivos de la cooperacin tcnica en
esta rea y las orientaciones estratgicas y prioridades para el
cuadrienio 1991-1994.
     El Programa brind apoyo a varias de las iniciativas
subregionales, y llev a cabo reuniones con diferentes organismos
internacionales con objeto de aunar criterios y movilizar recursos
financieros y humanos.  Se dio apoyo a un taller realizado en
Mxico sobre estrategias para mejorar la salud de la mujer con
trabajo remunerado.  Se hizo un esfuerzo muy especial para el
desarrollo del Sistema de Informacin sobre Mujer, Salud y
Desarrollo (SIMUS) mediante la seleccin y el procesamiento de 1100
registros bibliogrficos en la correspondiente base de datos, y la
diseminacin selectiva de informacin a los pases de la Regin de
acuerdo con sus solicitudes y necesidades especficas. En cuanto
a la capacitacin del personal de salud en el enfoque de gnero se
ha llevado a cabo mediante el desarrollo de unidades pedaggicas
sobre el tema.
     Como parte del esfuerzo de promocin del Programa, se dio
apoyo a las iniciativas nacionales de Colombia y la Repblica
Dominicana con motivo del Da de Accin Mundial por la Salud de la
Mujer, y a las de Cuba y Argentina sobre Mujer, Salud y Desarrollo;
se particip, adems, en 10 reuniones y conferencias en las que se
promovi y se dio a conocer el Programa.
     En noviembre tuvo lugar en Cali, Colombia, la reunin del
Grupo de Trabajo sobre Mujer, Salud y Autocuidado, de la cual
result un documento de referencia sobre el tema y estrategias de
accin para su puesta en prctica en los sistemas locales de salud. 
Adems, como Secretara del Subcomit sobre la Mujer, la Salud y
el Desarrollo, del Comit Ejecutivo, el Programa puso especial
nfasis en la preparacin de la reunin y en la difusin de los
resultados.
     En cuanto a las labores de promocin y desarrollo de la
investigacin, con la asesora tcnica de la Universidad de Johns
Hopkins (EUA), se elabor una propuesta para una red de
investigacin de la accin comunitaria sobre la salud de la mujer
y la nutricin en Amrica Latina a fin de obtener el financiamiento
necesario.  Asimismo, se logr la aprobacin de dos proyectos de
investigacin dentro del Programa de la OPS/OMS de Subvenciones
para Investigacin y se supervis directamente la formulacin de
otros ocho proyectos en los pases.
     En cuanto al apoyo a las iniciativas subregionales, adems de
las actividades sobre la generacin de proyectos subregionales
(Caribe y Subregin Andina), el Programa se concentr en el
desarrollo del Proyecto Salud Integral de la Mujer en Centroamrica
(SIMCA), que cont con el apoyo financiero de los gobiernos de
Suecia y Noruega.  El Proyecto incluye a todos los pases de la
subregin (Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras,
Nicaragua y Panam).  La coordinacin subregional se ha visto
reforzada con la colaboracin de la Agencia Espaola para el
Desarrollo Internacional.  Adems, se llev a cabo un amplio
proceso de consulta en los pases acerca del desarrollo de la fase
II del Proyecto, dentro del marco de la segunda etapa de la
Iniciativa de Salud de Centroamrica.  Por ltimo, se brind apoyo
a las iniciativas de los pases identificando necesidades de
asesora tcnica de proyectos, como es el caso de la mujer indgena
en Guatemala y la alfabetizacin jurdica en El Salvador.
     Las actividades para diseminar informacin sobre el
tratamiento multidisciplinario y de gnero de los problemas de la
mujer, resultaron en la difusin de conocimientos acerca de este
enfoque y en la organizacin de un centro de documentacin
subregional sobre temas relacionados con la mujer y la salud.
      En cuanto a la revisin y formulacin de leyes que inciden
directa o indirectamente en la salud de la mujer, el anlisis de
la legislacin se ha llevado a cabo en seis pases de la subregin
centroamericana.  La realizacin en El Salvador del Foro
Subregional sobre Mujer, Salud y Legislacin logr reunir grupos
nacionales representativos de los diferentes sectores participantes
en este problema.
     Por ltimo, debido a que la violencia contra la mujer es uno
de los principales problemas identificados en todos los pases, se
inici una investigacin con objeto de conocer las dimensiones del
problema y buscar las formas de intervencin, desde la ptica de
la salud pblica.


FORTY-FIFTH WORLD HEALTH ASEMBLY                  WHA45.25

AGENDA ITEM 30.1                                  14 MAY 1992

WOMEN, HEALTH AND DEVELOPMENT


I.   ANTECEDENTES

     La resolucin WHA45.25 forma parte de las conclusiones y
recomendaciones surgidas en el seno de las Discusiones Tcnicas
sobre Mujer, Salud y Desarrollo, celebradas en el Palacio de las
Naciones, Ginebra, las maanas del 7, 8 y 9 de Mayo.

     Alrededor de 400 personas se registraron en la Discusiones
Tcnicas.  Participaron destacados personalidades y expertos en el
campo de la salud de la mujer, polticos, planificadores,
administradores de salud, educadores, abogados, especialistas de
la salud y de las ciencias sociales.  Asimismo, se cont con
ministros y delegados de los gobiernos y con representantes de
organizaciones no gubernamentales.

     Durante las sesiones de trabajo se discuti en torno a la
situacin mundial de la salud de la mujer en todo su ciclo vital,
analizando sus causas y consecuencias.  El sumario de las
discusiones, as como las propuestas para la accin, se consignan
en el Reporte Final, documento A45/Technical Discussions/2 del 12
de Mayo de 1992.

II.  SIGNFICADO DEL CONTENIDO

     El contenido de la resolucin se orienta hacia la puesta en
prctica de mecanismos que permitan reportar, por parte de los
Estados Miembros, los acuerdos consignados en las resoluciones
aprobadas por la Asamblea Mundial en relacin a la salud de la
mujer; las brechas existentes y sus razones, as como la asistencia
que es necesaria para lograr el cumplimiento de los compromisos
asumidos por los gobiernos.  Asimismo, urge que los estados
adelanten pasos para favorecer la participacin de mujeres en los
niveles de decisin tanto en los ministerios de salud como en las
instituciones del sector y plantea que incorporen al menos una
mujer, como parte de sus delegaciones oficiales a las Asambleas
Mundiales.

     Le solicitan al Director-General establecer una Comisin
Global sobre la Salud de la Mujer para producir una Agenda para la
Accin y la definicin de los criterios y standares que permitan
la monitora peridica del status de la salud de la mujer. 
Asimismo, se sugiere que dicha comisin reporte los avances en
diferentes Conferencias Internacionales, tales como la Conferencia
de Derechos Humanos en 1993, la Conferencia Mundial de Poblacin
en 1994 y la 



IV Conferencia Mundial sobre la Mujer en 1995.  Finalmente,
recomienda que se presente un reporte del cumplimiento de los
contenidos de la resolucin en la Cuarenta y Ocho Asamblea Mundial
de la Salud en 1995.

III. RELEVANCIA PARA LOS PROGRAMAS REGIONALES Y DE PAIS

     Se le solicita al Director-General de la OMS la utilizacin
ms efectiva de los mecanismos existentes en la organizacin tanto
a nivel global como regional, para brindar una adecuada atencin
al tema.  En tal sentido, dicha recomendacin tiene relevancia para
el quehacer del Subcomit Especial sobre la Mujer, la Salud y el
Desarrollo del Comit Ejecutivo de la Organizacin Panamericana de
la Salud, el cual estar llamado a cumplir un rol fundamental en
la monitora y evaluacin peridica de los avances en esta materia
y particularmente en la adopcin de la orientacin estratgica
sobre la Mujer, la Salud y el Desarrollo aprobada por la XXIII
Conferencia Sanitaria Panamericana en 1990.

     La utilizacin ms eficz de los Programas Regionales y de
pas del Secretariado implicar, segn recomienda la resolucin,
el establecer y destinar recursos de sus actividades de cooperacin
tcnica para promover el desarrollo de la mujer en sus reas de
competencia.  Asimismo, tendr relevancia para el Programa Regional
Mujer, Salud y Desarrollo, en la medida en que tendr que
incorporar dentro de su plan de trabajo, el apoyo a las actividades
de la Comisin Global sobre Salud de la Mujer a constituirse en
1992.

     Resulta relevante para el trabajo de la Organizacin, el
iniciar los trabajos pertinentes a la definicin de los criterios
y standares que permitan la monitora peridica y la evaluacin de
los avances en el status de la salud de la mujer en la Regin de
las Amricas, estableciendo metas concretas en plazos definidos. 
Ello implicar el desarrollo de indicadores bsicos desagregados
por sexo y la puesta en prctica de un sistema de monitora a nivel
regional con el concurso de todos los pases.  Asimismo y con base
a las metas planteadas, se requerir fijar fechas para la
elaboracin y entrega de los reportes de avance, en concordancia
con los plazos de reportes fijados en las resoluciones de la OPS
y de la OMS referidas al tema.

IV.  RESPONSABILIDADES PARA EL COMITE REGIONAL DE LAS AMERICAS.

     De acuerdo a las resoluciones de los Cuerpos Directivos de la
Organizacin, el Consejo Directivo de la OPS incorpora en su agenda
cada dos aos, un punto relacionado con el tema de la Mujer, la
Salud y el Desarrollo.  En consecuencia el Comit Regional de las
Amricas asume la responsabilidad de reportar al Comit Ejecutivo
de la OMS en 1993 y 1995, sobre los avances en el status de la
salud de la mujer, de acuerdo a los criterios y standares definidos
para la Regin.














1CAPITULO I                                                                                                                        27/V/92
VERSION EDITADA

SITUACION DE SALUD EN LAS AMERICAS

1.         Desarrollo Socioeconmico y Poltico
Segn la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe
(CEPAL), las economas de la Regin reanudaron su patrn de
crecimiento en 1991, y ese crecimiento produjo otras tendencias
favorables, tales como la disminucin de la tasa de inflacin,
cierto alivio de la carga del servicio de la deuda externa, y
la entrada de capital como consecuencia de la reduccin de las
tasas de inters en el mbito internacional.

Esto representa una mejora importante en relacin con el
ltimo decenio, sobre todo si se considera que la tasa regional
de crecimiento de 1991 fue equivalente a ms del doble de la
tasa media anual del decenio precedente.  Venezuela, Chile y
Mxico  encabezan al respecto el grupo de pases de la Regin,
con tasas de crecimiento de 8.5%, 5,0 y 4,0, respectivamente. 
En cuanto a las subregiones se observa que los pases
exportadores de petrleo han sido el factor dinmico en ese
crecimiento (4.4%) mientras los pases no-exportadores de
petrleo han tenido un peor rendimiento, con tasas de
crecimiento variando entre 1,6 y 1,9%.  Asimismo, este
crecimiento ha sido ms elevado que en la dcada anterior.  Al
mismo tiempo, ha habido un retroceso sustancial en la
performance de los pases que conforman la Organizacin de
Pases del Caribe Oriental (OECS), cuyo PIB creci solo un 0.5%
el ao pasado.


El crecimiento del PBI total en los aos ochenta no pudo
mantenerse al ritrmo del crecimiento demogrfico en varios
pases de la Regin.  Los pases exportadores de petrleo
experimentaron una tasa positiva de crecimiento del PIB per
cpita, pero los pases no-exportadores de petrleo crecieron
a una tasa menos negativa.  Otra vez la nica excepcin fueron
los pases de la OECS, que por primera vez en varios aos
presentaron una tasa negativa de crecimiento del PIB per cpita,
pese a su baja tasa de crecimiento poblacional.  El aumento
moderado que mostr la mayora de las economas de la Regin no
ayud mucho a incrementar el empleo; el ndice de desempleo se
mantuvo constante con respecto a aos anteriores.

La nueva base econmica de la Regin se caracteriza, por lo
general, por una orientacin ms fuerte hacia las exportaciones,
la liberalizacin del comercio, la austeridad en asuntos
fiscales, un manejo ms prudente de la poltica monetaria y una
mayor renuencia a recurrir a la reglamentacin pblica de la
actividad econmica.  Sin embargo, estas nuevas reglas de
poltica pblica entraan indudablemente an mayores
desigualdades de ingresos, una situacin de empleo ms precaria,
un medio fiscal ms restringido y menos grados de libertad que
en el pasado para poner en prctica la poltica econmica. 
Durante el bienio 1990-1991, muchos pases realizaron extensos
ajustes fiscales que redujeron las necesidades de financiamiento
del sector pblico a un monto que oscil entre 2 y 7% del PIB. 
En muchos casos, el ajuste se logr con una reduccin
extraordinariamente drstica del gasto por concepto de consumo
e inversin que ser difcil de sostener en circunstancias ms
normales, aun si se reestructuran las instituciones pblicas
para que funcionen con mayor eficiencia.

La adopcin o intensificacin de los programas de
estabilizacin redujo a paso acelerado las tasas de inflacin
en 1991.  El incremento medio de los precios, ponderado segn
la poblacin, se redujo de 1200% en 1989 y 1990 a 200% en 1991. 
El patrn de inflacin hacia fines de 1991 sugiere adelantos an
mayores para los 21 pases sobre los que existen cifras anuales:
nueve de ellos tuvieron tasas de inflacin inferiores a 20% y
en siete estaban entre 20 a 50% anual.  Solo cinco pases
mostraron tasas superiores a 50%, y nicamente el Brasil, el
Per y Nicaragua pasaron de 100%.

La transferencia neta de recursos financieros cambi de
rumbo y fue favorable por primera vez desde 1981, pues los
desembolsos netos de $US16,000 millones en 1990 cedieron el paso
a ingresos netos de casi $US7,000 millones en 1991.  Esto
represent un monto total de ingresos y gastos de $US23,000
millones, equivalente a 15% del valor del volumen de
exportaciones de bienes  y servicios de la Regin.  Hacia fines
de 1991, la deuda externa de la Regin era ms o menos igual a
la del ao precedente de $US426,000 millones, correspondientes
a 2,87 veces el volumen total de exportaciones anuales.  Aunque
no se suscribieron nuevos acuerdos como parte al Plan Brady, el
Gobierno de los Estados Unidos de Amrica cancel muchas
obligaciones bilaterales y algunos pases pusieron en prctica
programas de conversin de la deuda.  La deuda tambin se
restringi por causa de nuevas corrientes de capital.

A pesar de todo, la carga de la deuda se ha aliviado
bastante en los ltimos aos.  Por ejemplo, la relacin entre
los pagos por concepto de intereses devengados y las
exportaciones de bienes y servicios en la Regin se redujo por
quinto ao consecutivo a 22%, lo que representa el nivel ms
bajo desde que se alcanz la cifra de 41% en 1982.  No obstante,
el servicio de la deuda externa sigue siendo uno de los
problemas estructurales ms graves de la Regin.  La enorme
carga de la deuda pblica externa, que representa 80% o ms de
la deuda externa total de Amrica Latina, es otra prueba de
ello.  Por ltimo, el precio medio de la deuda latinoamericana
en los mercados secundarios aument de 35 a 44 centavos, de
fines de 1990 a noviembre de 1991.


Es de esperar que las mejoras observadas en la economa de
los pases de Amrica Latina y el Caribe en 1991 allanen el
camino para la recuperacin del crecimiento en 1992.  Se prev
que con un PIB mayor y ms confianza en la economa de los
pases de la Regin, la inversin se recuperar al nivel
alcanzado antes de la crisis y una gran parte podra encauzar
hacia la salud y el saneamiento.  De conformidad con ello, hasta
una recuperacin modesta puede aliviar la situacin de los
grupos ms pobres de la poblacin y tener un efecto favorable
en sus condiciones de salud.  Pero ese marco hipottico
favorable no se ha producido todava para cambiar radicalmente
los problemas estructurales que afronta la Regin, y que se
agravaron con la crisis de los aos ochenta.

Los procesos de integracin econmica subregionales en toda
la Regin de las Amricas, estn pasando por un momento singular
que se destacan claramente de la evolucin poco dinmica que
tuvieron en dcadas anteriores.  Esos procesos se han acelerado
durante 1991; muchos de ellos tienden a superar marcos
geogrficos habituales, ya que adems de los pactos o acuerdos
entre pases cercanos tambin estn proliferando entre pases
lejanos entre s. Los acuerdos firmados van ms all de las
agrupaciones de libre comercio, que era la forma operante hasta
la dcada pasada. Los plazos que se estn estableciendo son
bastante cortos comparados con otras experiencias, y representan
un serio desafo para su cumplimiento. El acercamiento entre la
Argentina y el Brasil en 1986 parece marcar el inicio de esta
nueva fase en la integracin en la Regin. Esto se vio reflejado
en la firma, en marzo de 1991, del tratado que crea el MERCOSUR,
que incluye, adems de la Argentina y el Brasil, al Uruguay y
al Paraguay. Chile y la Argentina prevn la constitucin de una
zona econmica comn a partir de 1995; Chile tambin firm
acuerdos en 1991 con Venezuela y Mxico; por su parte, Mxico,
Venezuela y Colombia conforman el "Grupo de los Tres" para
desembocar en un mercado comn en 1995.  Paralelamente se estn
preparando los protocolos para una zona de libre comercio entre
Mxico, Canad y los Estados Unidos. Los pases andinos,
signatarios del Acuerdo de Cartagena, adoptaron una meta
ambiciosa: evolucionar hacia una comunidad de naciones. A partir
del xito poltico de los acuerdos de Esquipulas se han
reforzado los foros y acuerdos de integracin entre los pases
signatarios del tratado que dio lugar al Mercado Comn
Centroamericano (Costa Rica, El Salvador, Guatemala,  Honduras
y Nicaragua).  Habiendo suscrito, en Mxico, un Acuerdo Marco,
en enero de 1991, los presidentes centroamericanos se volvieron
a reunir a fines de 1991 para reafirmar su compromiso de avanzar
hacia un sistema centroamericano. En las ltimas horas del ao,
un acuerdo firmado en las Naciones Unidas entre el gobierno y
la guerrilla de El Salvador puso fin a la cruenta guerra civil
en ese 


pas centroamericano.  Por ltimo, en 1991 entr en vigencia el
arancel externo comn de los pases de la comunidad del Caribe
(CARICOM).

En el campo poltico se mantuvieron los avances, haciendo
posible la pluralidad de la convivencia social; la excepcin fue
Hait, donde se volvi a quebrar la institucionalidad
constitucional.  En Surinam, despus del golpe de estado de
diciembre de 1990, se volvi a la vida democrtica entre mayo
y septiembre de 1991.  En Nicaragua se estn normalizando las
relaciones entre el gobierno y sectores polticos antagnicos
enfrentados militarmente hace poco.  En Paraguay se instal una
Asamblea Nacional Constituyente para definir la nueva
Constitucin Poltica del pas.  Sigue Per con una situacin
poltica interna de fragilidad e inseguridad bastante acentuada. 
Por lo general las otras crisis poticas han sido ministeriales
o de gabinete, ocasionadas o derivadas, en muchos casos por
divergencias en torno a la poltica econmica.  La poca
capacidad de maniobra de los sectores pblicos de la salud y el
menor peso poltico derivado de su total dependencia, lo mismo
que la educacin, de las decisiones de poltica econmica, est
creando una inestabilidad crnica de las autoridades pblicas
de la salud.  Esto se refleja en el aumento de los relevos de
sus cargos a las principales autoridades de Salud Pblica
(Argentina, Brasil, Uruguay, Colombia, Venezuela, Panam, Per,
Hait, Surinam, Dominica, San Cristbal y Nevis, San Vicente y
las Granadinas y Grenada).  Salvo excepciones (la irrupcin del
clera), los aspectos de salud pblica y atencin mdica, en
Amrica Latina y el Caribe no formaron parte de las prioridades
polticas o econmicas reales.

2.         Aspectos Demogrficos
La poblacin de Amrica Latina, segn estimados de las
Naciones Unidas, para 1991, era de 735 millones, de los cuales
278 millones pertenecen a Amrica del Norte, 303 a Amrica del
Sur, 120 a Amrica Central y Mxico, y 34 al Caribe.
Los indicadores demogrficos para el quinquenio 1990-1995,
tambin de la misma fuentes, son:






















Amrica
NorteAmrica
SurAmrica
Central
y MxicoCaribeNacimientos Anuales (miles)
Tasa Bruta de Natalidad
 (por mil habitantes)
Tasa global de fecundidad
Muertes anuales (miles)
Tasa Bruta de Mortalidad
 (por mil habitantes)
Esperanza de vida al nacer
       Ambos sexos
       Hombres
       Mujeres
Tasa de Mortalidad Infantil
Tasa Anual de Crecimiento
 Urbano (%)
Tasa Anual de Crecimiento
 Rural (%)3.916
13,9

 1,83
 2.441
 8,7


76,5
72,9
79,9
 8
 0,95

-0,043.162
26,2

 3,21
2.289
 7,4


 67,5
 64,8
 70,3
52
  2,56

 -0,42
3.590
28,8

 3,45
716
 5,8


69,4
66,5
72,5
39
 2,91

 0,71842
24,1

 2,85
269
 7,7


70,2
68,1
72,3
46
 2,33

-0,04

Varios pases realizaron censos de poblacin en 1990, otros
han pospuesto su realizacin por variados motivos. Aunque los
datos definitivos de los censos ya realizados aun no se conocen,
informacin preliminar de la Argentina, Brasil, Ecuador, Guyana,
Mxico, Panam, Venezuela, Trinidad y Tabago, y la proveniente
de la Encuesta Nacional de Demografa y Salud de Bolivia,
permitira formular la hiptesis de que el crecimiento observado
fue menor que el estimado anteriormente.  En los ltimos aos
se ha empezado a sentir el impacto que la disminucin de la
mortalidad tiene en el descenso de la fecundidad;- este impacto
expresa que una baja natalidad no se presenta mientras persiste
una alta mortalidad y que, por lo tanto, se requieren descensos
en la mortalidad para que se produzcan disminuciones en las
tasas de fecundidad. El caso ms claro es el de Bolivia, cuya
estimacin de la tasa global de fecundidad era de 6,1 hijos por
mujer durante su vida reproductiva para 1985-1990 y el valor
proveniente de la encuesta result ser de 5,0 para 1989; tambin
se redujo la mortalidad infantil, ya que se pas de estimaciones
con valores cercanos a los 200 por 1000 a menos de la mitad, 96
por 1000, entre 1979 y 1989. Aunque de menor importancia
cuantitativa que las sobreestimaciones de la fecundidad, tambin
son muy importantes para varios pases, en especial Mxico y los
pases de Centroamrica y el Caribe, las subestimaciones sobre
la emigracin. De acuerdo con los datos del ltimo censo de los
Estados Unidos, realizado en 1990, la poblacin de
latinoamericanos en ese pas pas de 14 a 23 millones. Ese
aumento de 9 millones es del orden del 2% del total estimado
para toda la regin latinoamericana. Aunque parte de ese
crecimiento proviene del aumento vegetativo de los grupos de
latinoamericanos en los Estados Unidos y, por lo tanto, no es
migratorio propiamente dicho, su valor es lo suficientemente
importante como para tenerlo en cuenta en cualquier anlisis
demogrfico que se haga de la Regin como un todo y que permita
incluir los movimientos migratorios. Tambin han llegado a tener
importancia las migraciones dentro de la Amrica  Latina y el
Caribe; es as que importantes volmenes de poblacin han
emigrado desde la Repblica Dominicana y Hait hacia otros
pases del Caribe, y de pases centroamericanos a Belice y
Mxico. La terminacin del conflicto armado en Nicaragua ha
producido el regreso a dicho pas de ms 500000 personas. Es de
prever algo parecido en El Salvador durante los prximos aos.
Un componente importante de los movimientos migratorios entre
los pases de Amrica Latina ha sido el de los refugiados; entre
1985 y 1990 el volumen de refugiados en los diversos pases de
la Regin pas de 360000 a 1200000.

Con respecto a la mortalidad, aunque son pocos los datos
disponibles para 1991, los que existen para 1988 o posteriores,
permiten afirmar que, aunque con un ritmo menor que en aos
anteriores, sigue la tendencia al descenso generalizado en los
pases. Esto es vlido tanto para la mortalidad en los primeros
aos de vida como para la poblacin adulta, con altibajos en la
poblacin joven masculina derivados del aumento de las
defunciones de origen violento en algunos pases de la Regin. 
Una vez obtenidos los datos del ao 1991 se podr validar la
hiptesis de que la mortalidad infantil, proporcin alta del
total de muertes, podra haberse reducido en muchos pases de
la regin latinoamericana, como consecuencia, favorable desde
este punto de vista, de la epidemia del clera ya que habran
disminuido las muertes por diarreas.  Esto habra ocurrido tanto
sea por las medidas tomadas como por los cambios de actitudes
higinicas de la propia poblacin.  Dada la importancia que
tienen las diarreas como causa de muerte en los primeros aos
de vida, toda mejora en ese aspecto redundar en una cada de
la mortalidad infantil, en especial en aquellos pases que
tienen valores altos de dicho indicador.  Como ha existido una
campaa especfica de lucha contra las diarreas durante el ao
transcurrido, de escaso costo y realizada en medio de una crisis
econmica severa, la validacin de la hiptesis evidenciara el
potencial de impacto que las acciones de salud pueden tener en
los grupos mas desprotegidos.

En resumen, el comportamiento de las principales variables
demogrficas sera una tendencia a la disminucin de la
fecundidad (que aument en los Estados Unidos en 1990), en
especial en aquellos pases que tenan valores altos; una
disminucin ms lenta de la mortalidad; y un peso importante de
corrientes migratorias hacia otros pases, y en especial hacia
los Estados Unidos.

3.         Situacin Sanitaria
3.1        Apreciacin general de 1991
Los cambios en los perfiles de mortalidad continan en los
pases de la Regin, con el aumento permanente de la importancia
de las enfermedades cardiovasculares, de los tumores y de otras
enfermedades crnico-degenerativas, con un teln de fondo de
disminucin de la mortalidad en trminos globales y con el
consiguiente aumento de la esperanza de vida al nacer. En varios
pases han aumentado de manera alarmante las muertes de origen
violento, en especial los homicidios, como en el Brasil y
Colombia. A su vez, varias enfermedades infecciosas se han
incrementado en los dos ltimos aos, en trminos de morbilidad,
aunque con una letalidad baja: el clera se extiende por primera
vez en este siglo; la malaria pasa del milln de casos al ao;
el dengue sigue causando vctimas; contina la pandemia del
SIDA; aumentan las otras enfermedades de transmisin sexual (en
especial en los Estados Unidos); la tuberculosis pulmonar
repunta, en parte cuando se combina con la infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); 95 millones de
personas, una quinta parte de la poblacin, corre el riesgo de
contraer la infeccin causada por Trypanosoma cruzi, y la fiebre
amarilla sigue dando muestras de actividad. Debe hacerse notar,
sin embargo, que tanto el clera como las otras enfermedades
infecciosas han afectado bsicamente a los grupos de poblacin
que viven en condiciones de mayor pobreza, carecen de servicios
de agua no contaminada, y de adecuado saneamiento, de los medios
apropiados para preparar y almacenar los alimentos, y sufren
adems de serias limitaciones para tener acceso a los servicios
bsicos de salud. A pesar del crecimiento econmico de 1991, la
presencia del clera y otras enfermedades es una clara
demostracin de los efectos de la crisis econmica y social de
los ltimos aos, y a la vez de la necesidad de tomar medidas
de proteccin a la poblacin ms perjudicada a corto plazo, y
no esperar al aumento sostenido del producto bruto.

Los tumores del aparato reproductivo de la mujer se han
convertido en una de las principales preocupaciones y demandas,
muchas veces insatisfechas, de la poblacin femenina. Por otro
lado, la mortalidad materna sigue descendiendo, aunque mantiene
valores altos en varios pases; parte de esa disminucin se
explica por la clara disminucin que se observa de la
fecundidad, en especial en los pases que tenan valores altos
de la tasa global de fecundidad.

La situacin de las enfermedades prevenibles por vacunacin
presenta aspectos polarizados: si bien contina con xito la
campaa hacia la erradicacin del poliovirus salvaje, el
sarampin contina presente y ha irrumpido en forma importante
en varios pases.

Se mantienen deficiencias nutricionales importantes y los
indicadores de crecimiento y desarrollo del nio parecen estar
estancados o en deterioro. Informacin reciente, sobre el
estado nutricional muestra una discreta disminucin en la
prevalencia de desnutricin, aunque existen an aproximadamente
7 millones de nios menores de 5 aos de edad con desnutricin
moderada y grave.  Si bien la cantidad y balance alimenticio son
tremendamente importantes, quizs no lo sea menos el de la
calidad del alimento; por ejemplo, no menos del 70% de los
episodios de diarrea pueden ser causados por agentes
transmitidos por los alimentos.  Durante 1991 sin embargo se
presentaron dos elementos que posibilitarn, sin embargo, un
desarrollo favorable para la salud. El primer elemento est dado
por el lado de las presiones para el establecimiento de
prcticas eficaces de control de calidad de alimentos para
cumplir tanto sea con los requisitos de los pases importadores,
dada la apertura comercial al exterior y el desarrollo de los
mercados subregionales (exigencias externas); el segundo
elemento se deriva de las nuevas exigencias planteadas por la
aparicin del clera (exigencias internas). Esto ha potenciado 
la capacidad analtica microbiolgica y de los servicios de
inspeccin de alimentos en los pases.  Esta situacin se vio
reflejada en la evaluacin y el diseo del nuevo plan regional
para la proteccin de alimentos, aprobado en la VII Reunin
Interamericana de Salud Animal, de nivel ministerial, realizada
en Washington, D.C, en mayo de 1991.

3.2        El clera en las Amricas
La informacin sobre un nmero poco comn de casos de
diarrea aguda en adultos en la ciudad de Chancay, Per, fue
seguida de la identificacin, a partir del 23 de enero de 1991
de brotes de enfermedad diarreica en otras ciudades. Poco ms
de un ao despus de notificado el primer caso, 18 pases de las
Amricas estaban  afectados por la enfermedad. Durante 1991 se
han notificado en la Regin un total de 391078 casos, con 166188
hospitalizaciones y 3996 defunciones (Cuadro 1).  Los primeros
casos fueron identificados provenientes de Vibrio cholerae 01,
biotipo El Tor, serotipo Inaba.

















Cuadro 1. Clera en las Amricas, 1991


PasPrimer
InformeTotal CasosHospitalizacinDefuncionesPer23
enero322.562119.5232.906Ecuador 1 marzo 46.320 37.342   697Colombia10 marzo
11.979   5.166  207EUA9 abril     25     11     0Brasil10 abril   1.431    932   20Chile12
abril      41     38     2Mxico13 junio   2.690    836   34Guatemala24 julio   3.674   1.510 
  50El Salvador19 agosto     947     481   34Bolivia26 agosto     206    115    12Panam10
sept.   1.177    276   29Honduras13 oct.      11       9    0Nicaragua12 nov.      1       1   
0Venezuela29 nov.      13      9    2Guayana
Francesa14 dic.       1      1    0Total391.078166.1883.996
El ltimo pas en ingresar en 1991 a la lista de los pases
con clera, es la Guayana Francesa, donde se informa un caso en
diciembre.
A principios de 1992 se informa la aparicin de los
primeros casos de clera en Costa Rica y Belice.  En los
primeros das de febrero se notifica la aparicin del clera en
Argentina.

En Ecuador y Per estudios de casos y controles efectuados
indicaron los siguientes factores de riesgo de contraer la
infeccin: (a) beber agua no hervida proveniente de sistemas
municipales y de pozos; (b) consumir alimentos y bebidas
suministradas por los vendedores ambulantes, especialmente las
bebidas que contienen hielo; (c) comer alimentos que hayan
permanecido ms de tres horas a temperatura ambiente sin
recalentar; (d) comer pescado, moluscos o crustceos, crudos;
y (e) beber agua de un envase manipulado por otras personas que
pueden estar infectadas.  El problema del clera es un problema
de cultura del agua en su ms amplio sentido.

En todos los pases infectados de las Amricas, el clera
ha sido predominantemente una enfermedad de los adultos. En
algunos pases, la enfermedad se ha presentado en las
principales ciudades; en otros, despus de un comienzo en zonas
rurales, la enfermedad se present en las ciudades con mayor
nmero de casos.

La letalidad global debida al clera en Amrica Latina,
durante 1991, ha sido del orden de 1%; la mayora de los casos
se concentran en el Per (con ms de 80% del total de casos) y
en segundo lugar en el Ecuador (con poco ms de 10%).  La
letalidad ms alta se ha presentado en Bolivia, (7%) con 11
defunciones en 175 casos. Las variaciones pueden tener un sesgo
derivado de la distinta definicin de caso empleada en cada
pas. En trminos globales la experiencia en las Amricas ha
sido similar a la de Asia, donde la letalidad es de 1,1%, y muy
inferior a la de 10% registrada en Africa.

Las casi 4000 defunciones por clera durante 1991 son una
parte muy pequea de la mortalidad, incluso entre los adultos.
En base a los datos disponibles de mortalidad para los aos
comprendidos entre 1965 y 1990, se ha estimado que en dicho
perodo han ocurrido un poco ms de 6 millones de defunciones
en Amrica Latina por enfermedades infecciosas intestinales
(bsicamente diarreas), dentro de las cuales se incluye el
clera, aunque en dicho perodo no hubo muertes por dicha causa.
Ese valor representa 9% del total de muertes. Un 20% de estas
defunciones ocurrieron en adultos. A pesar de que las tasas de
mortalidad por diarreas han disminuido (y en la mayora de los
pases tambin el nmero absoluto), la estimacin para 1985-
1990 es de alrededor de 130000 defunciones anuales por diarreas
en nios menores de 5 aos.


En general, las tasas de letalidad debidas al clera han
disminuido con el transcurso de las semanas, a medida que el
personal mdico y la poblacin han adquirido mayores
conocimientos sobre la enfermedad, sus mecanismos de transmisin
y los tratamientos ms adecuados. Tiene especial importancia la
terapia de rehidratacin oral que, aunque bien establecida para
tratar las enfermedades diarreicas en los nios, no siempre es
bien conocida o aceptada por los mdicos generales; la epidemia
de clera fortaleci y valid la rehidratacin oral como uno de
los principales y ms eficaces mtodos de ataque a esa
enfermedad. Un factor muy importante para explicar la baja
letalidad ha sido el acceso y uso de los servicios de atencin
mdica que, adems de los tratamientos ambulatorios, ha dado una
respuesta muy grande en trminos de la hospitalizacin de los
casos ms graves, con un porcentaje de casos internados superior
a 40% del total de casos notificados.  En el Per la letalidad
ha variado de valores menores que 0,5% en los grandes municipios
urbanos a ms de 4% en los departamentos remotos, con problemas
de acceso fsico a los servicios y con poblacin
predominantemente autctona. En varios pases han ocurrido
defunciones entre los que no llegan o lo han hecho muy tarde
para recibir tratamiento adecuado en los servicios de salud.


Es indudable que los esfuerzos para limitar el grado y la
repercusin de la epidemia del clera han surtido efecto durante
1991. Esto puede comprobarse en la disminucin de los casos en
los pases ms infectados, en la reduccin de la tasa de
letalidad, as como el control de su propagacin. Para controlar
la propagacin del clera y limitar sus efectos durante los
prximos aos, es necesario consolidar la deteccin y
notificacin de casos, apoyar los servicios bsicos de
diagnstico y laboratorio, asegurar el tratamiento inmediato y
eficaz de la diarrea en todos los grupos de edad, aplicar
medidas de emergencia para proporcionar agua no contaminada,
para tratar las aguas residuales en las localidades de alto
riesgo y para una manipulacin segura de los alimentos. Aun con
estos compromisos para efectuar intervenciones de emergencia,
puede preverse que el clera se difundir a gran parte de la
Amrica Latina y del Caribe. La eliminacin del clera de la
Regin, que debe ser la meta mxima, solo puede lograrse por
medio de inversiones significativas para mejorar la
disponibilidad de agua, el saneamiento y los servicios de salud
y extenderlos hasta esa proporcin significativa de la poblacin
que hasta ahora no dispone de ellos.

3.3        Otros problemas de salud
En 1990 se estim que 278 millones de personas vivan en
zonas malricas, con una tasa de morbilidad de 150 por 100000
habitantes, muy por encima de la correspondiente a 1974 (49 por
100000 habitantes).  El nmero de casos ha aumentado en los
ltimos cuatro aos y sobrepas el milln en 1990. De esos
casos, 37000 (3,5% del total) provienen de reas sin transmisin
permanente, lo que revela la presin de la introduccin de
flujos migratorios en zonas de trfico de/o receptoras de ellos. 
La regin amaznica --Brasil, la Guayana Francesa, Guyana,
Suriname y la regin sur de la cuenca del Orinoco, en Venezuela-
- ha notificado 621000 casos en 1990, de los cuales 269000
fueron por Plasmodium falciparum (78% de todos los casos de la
Regin). Desde 1987, es en la Guayana Francesa donde se registra
la mayor tasa de incidencia. Durante 1991 se presentaron dos
focos en Panam, en Darin y Bocas del Toro. En 1990 aument el
nmero de casos en Belice, se registraron 47000 casos en
Venezuela y 45000 en Mxico: los valores previstos para 1991 no
eran menores. En El Salvador han disminuido los casos, pero la
presencia de la enfermedad es destacada en Bolivia, Colombia,
Costa Rica, Guatemala y Per.

Con respecto al dengue, existe una situacin de deterioro
continuo en la Regin; durante 1991 se registraron casos de
fiebre hemorrgica del dengue en Brasil, Colombia, El Salvador,
Guatemala Honduras, Mxico y Venezuela,. En Mxico se haban
notificado 14400 casos en 1990.

Hasta diciembre de 1991, se haban sido notificado a la OMS
unos 430000 casos de SIDA.  De estos, ms de un cuarto de
milln, 58% del total, provinieron de las Amricas. Estimaciones
conservadoras dan valores de ms de 2 millones de personas que
estaran infectadas con el VIH en la Regin: un milln en los
Estados Unidos, 750000 en el Brasil y 370000 en el resto de los
pases de la Regin.  En los aos recientes en ms y ms pases
se ha cambiado el perfil epidmico del SIDA, de tipo
predominantemente homosexual y bisexual masculino, hacia uno
heterosexual, con el consiguiente aumento del nmero de casos
de la enfermedad y de infecciones por VIH en mujeres y nios. 
La razn de casos entre hombres y mujeres es todava alta en
algunos pases; por ejemplo en el Cono Sur y en los pases
andinos la relacin es de 10 hombres por cada mujer; sin
embargo, en otros pases principalmente en el Caribe y
Centroamrica, esta razn se est acercando rpidamente a 1:1. 

Aunque el VIH se transmite predominantemente por relacin
sexual, datos preliminares de estudios de prevalencia indican
una importancia creciente del uso de drogas por va endovenosa
como una ruta de transmisin en varios pases. Es as que en
pases como la Argentina, el Brasil y el Uruguay, ms de 50% de
los adictos al uso de drogas endovenosas de algunas comunidades
pueden estar infectados. La transmisin por sangre todava no
ha sido eliminada en la Regin, y algunos pases informan que
los anlisis de sangre donada no han alcanzado niveles
satisfactorios. 

En sntesis la situacin del SIDA y de la infeccin por el
VIH es seria y tiende a empeorar; en la medida que ms personas
se infecten y desarrollen los sntomas, los servicios sociales
y de atencin mdica no darn a basto.  Por el lado positivo,
hay evidencias en aumento de que son posibles los cambios
saludables en los comportamientos, y de que las intervenciones
especficas dirigidas a los grupos de mayor riesgo son eficaces
en disminuir la transmisin del VIH. Por otra parte, el
fortalecimiento de los servicios de laboratorio y la actova
promocin de la generalizacin de los exmenes de sangre han
disminuido, aunque no eliminado, la transmisin por medio de las
transfusiones de sangre. En varios pases se han encontrado
dificultades para implantar algunas medidas de promocin y de
prevencin en las campaas publicitarias de los programas
nacionales de lucha contra el SIDA.

En 1991 se han logrado coberturas de vacunacin del 75%
para las enfermedades del PAI.  Solo se han aislado nueve casos
de poliovirus salvaje: ocho en Colombia y uno en Per (el ltimo
caso se notific en agosto en Junn, Per).  El control del
sarampin en los menores de 15 aos de edad se puso en marcha
en Cuba, y en el Caribe de habla inglesa, una campaa realizada
en mayo logr coberturas extraordinarias.  Otros pases estn
promoviendo iniciativas similares para los prximos aos con el
objetivo de lograr la erradicacin del sarampin para fines de
esta dcada.   La meta de lograr la erradicacin para 1997 en
Centro Amrica y Mxico representa pues un desafo para los
servicios de salud y las condiciones de vida de los pases.

La incidencia de casos de tuberculosis ha aumentado en
algunos pases (El Salvador, Estados Unidos, Guyana,y Per). La
estrecha relacin entre la infeccin por VIH y la tuberculosis
clnica, afectar la incidencia de esta ltima a medida que
aumentan los niveles de seropositivos al VIH.  Segn las
estimaciones realizadas por Murray sobre la incidencia, casos
nuevos y defunciones en dos de las subregiones de las Amricas,
se produjeron 356000 casos nuevos y 111000 defunciones en la
Amrica del Sur y en Centroamrica y en el Caribe 185000 casos
nuevos y 80000 defunciones (valores anuales). Mientras que las
estimaciones sobre casos nuevos parecen apropiadas, los valores
de la mortalidad parecen sobreestimar la letalidad, ya que las
experiencias de los pases en los ltimos aos permitiran
estimar entre 60000 y 100000 defunciones anuales. La
tuberculosis sigue siendo una causa importante de muerte en la
Regin, aunque existen intervenciones poco costosas y eficaces
para su control en las ms variadas circunstancias.

Se contina con la fase de ataque final para eliminacin de
la rabia urbana y se ha extendido la cobertura a ciudades
medianas y pequeas; 15 de las ciudades capitales de Amrica
Latina estn libres de rabia canina. El 70% de los casos de
rabia humana se presentan en ciudades de menos de 50000
habitantes.

Uno de los cambios ms evidentes en los perfiles
epidemiolgicos en la Regin como un todo, est dado por la
importancia relativa cada vez mayor de las causas externas de
mortalidad: accidentes de todo tipo, homicidios, suicidios,
etc., en especial entre la poblacin joven y adulta,
convirtindose en una de las principales causas de prdida de
aos potenciales de vida, y tambin fuente de mltiples
discapacidades. El fenmeno se presenta de variadas maneras: en
algunos pases, como Chile y Costa Rica, es importante la
mortalidad asociada con accidentes, en especial de automviles;
en otros pases, se ha concentrado en algunas minoras como en
el caso de los Estados Unidos, con los homicidios en la
poblacin negra. Para el Brasil, la mortalidad por causas
externas llega a ser de 12% del total de defunciones,
presentndose con varias caractersticas: poblacin joven, de
zonas metropolitanas, masculina, y con gran peso de homicidios. 
Colombia es quizs el pas donde la violencia se ha acentuado
ms en los ltimos aos: la mortalidad por homicidios pas de
4500 en 1965, a 19000 en 1988 y 24000 en 1990; con los otros
accidentes y violencias se lleg en 1990 a un total de 30000
muertes (con 20% del total de las muertes registradas) y 40% de
los aos potenciales de vida perdidos. Como comparacin del
nivel extraordinario que esos nmeros representan, baste decir
que en los Estados Unidos, con tasas altas de homicidios, para
el mismo ao de 1990, el total de defunciones por esa causa fue
similar: del orden de 25000, pero para una poblacin ocho veces
mayor. 

Si se comparan las tasas con respecto a la poblacin negra
de los Estados Unidos, las diferencias con Colombia se
reduciran apreciablemente. Un aspecto de la violencia que llama
la atencin es el relacionado con la mujer, ya sea la expresada
por violaciones o por maltrato fsico domstico a que esta es
sometida. Las races histricas de la violencia son vlidas para
todos los pases que se encuentran en esa situacin:
inconformismo resultado de represiones e injusticias pretritas,
desigualdades sociales, bajo nivel de educacin y una justicia
selectiva.

Algunos problemas de salud relacionados con enfermedades no
transmisibles merecen cada vez ms atencin y en muchos pases
de la Regin se han implantado programas dirigidos a modificar
los estilos de vida y pautas culturales: hipertensin, diabetes,
tabaquismo. En los ltimos aos varios pases del Caribe
(Antigua, Bermuda, Cuba, Dominica, Grenada, St. Kitts y Nevis,
San Vicente y las Grenadinas, Santa Luca, Trinidad y Tabago,
Surinam y las Antillas Neerlandesas) conceden prioridad a dichos
problemas de salud. Canad, que cuenta con varios programas
intersectoriales en funcionamiento sobre drogas y violencia
familiar, sigui adelante con su campaa antitabquica, y en
1991 prohibi todo tipo de propaganda pblica del tabaco.

Durante 1991 no hubo ningn desastre natural de
envergadura, aunque las zonas fronterizas entre Costa Rica y
Panam se vieron afectadas por terremotos a fines de 1990 y
comienzos de 1991. La preocupacin por los problemas del medio
ambiente en las Amricas tiene diversas facetas; en los Estados
Unidos y el Canad la preocupacin bsica es por la capa de
ozono y sus consecuencias y determinantes, as como por el
equilibrio entre las especies; en el Brasil se concentra en las
consecuencias de la deforestacin de la Amazonia (la importancia
mundial del tema ha logrado concentrar la atencin en este pas,
donde se realizar en 1992 la conferencia mundial sobre medio
ambiente); en otros pases, como Chile y Mxico la atencin se
concentra en los altsimos niveles de contaminacin de las zonas
metropolitanas. Si bien la tendencia de la calidad de vida en
las ciudades aparece como una de las principales preocupaciones
en salud, ya que pareciera ser inexorable el deterioro de la
calidad de vida urbana, la experiencia de Curitiba, en el
Brasil, es reconfortante; con mtodos simples y econmicos, se
han podido atender y controlar problemas como el de la niez
abandonada, el transporte y el trfico y los desechos, y lograr
convertir a dicha ciudad, segn opiniones autorizadas, "en una
de las ciudades ms agradables del tercer mundo y del mundo en
general". 

La informacin ms reciente de que se dispone sobre el
estado nutricional en Amrica Latina y el Caribe, muestra una
discreta disminucin en la prevalencia de la desnutricin,
aunque en varios pases no se observa una tendencia a la
reduccin o es tan moderada que puede considerarse inexistente.
Sin embargo, sera errneo y hasta peligroso, sin embargo,
asumir una actitud de complacencia y escasa vigilancia. Los
logros alcanzados pueden estar llegando al mximo de beneficio
que las estrategias desarrolladas pueden proporcionar. Por otra
parte, la prevalencia regional de la desnutricin, estimada en
12%, vara marcadamente cuando se consideran los pases
individualmente. Las cifras de Guatemala, Guyana, Hait,
Honduras, Mxico, y la Repblica Dominicana, con valores
superiores al 20%, indican que para reducir la desnutricin
deben realizarse considerables esfuerzos, inclusive la
colaboracin internacional, para aplicar polticas y programas
dirigidos a aumentar la oferta y mejorar la distribucin
alimenticia.  La ayuda externa alimenticia proveniente del
Programa Mundial de Alimentos (PMA) y de la AID (EUA) fue de 2,2
millones de toneladas mtricas en 1990.  Al respecto debe
tenerse bien en cuenta que a veces la ayuda alimenticia externa
puede implicar cambios en las culturas y hbitos alimenticios,
con efectos contrarios a los que se quiere lograr.

4.         Desarrollo de Servicios 
4.1        Estrategias de salud para todos en el ao 2000
Durante 1991 se realiz en casi todos los pases la segunda
evaluacin de las estrategias de salud para todos en el ao 2000
(en 1985 se haba realizado la primera). A partir de los
informes de los pases, en septiembre se present a la XXXV
Reunin del Consejo Directivo de la OPS el informe de la Regin
de las Amricas, que fue aprobado durante la reunin.  Aunque
el informe se refiere a lo ocurrido en el perodo comprendido
entre 1985 y 1990, es pertinente para conocer la situacin
actual, ya que no han habido mayores cambios en ese aspecto
durante 1991. De las conclusiones del informe se han extrado
los principales elementos que se presentan a continuacin.

Las polticas econmicas de ajuste o de reactivacin se han
caracterizado por una marcada reduccin del gasto pblico en las
llamadas "actividades no productivas", como salud y educacin.
La aplicacin de estas medidas ha llevado a una disminucin o
a un estancamiento en el monto de los recursos disponibles para
el desarrollo y operacin de los servicios de salud. Esto se ha
puesto en evidencia por las limitaciones de inversiones de
capital para el saneamiento bsico y el reemplazo, mantenimiento
y conservacin de los equipos y la planta fsica. Asimismo se
ha visto afectada la capacidad de mantener un nivel adecuado de
gastos corrientes, lo cual ha impedido el funcionamiento normal
de programas para la atencin de problemas prevalentes y ha
restringido el desarrollo administrativo y la capacitacin del
personal del sector.

En la mayora de los pases informantes se nota un
deterioro en los esfuerzos para poner en operacin un proceso
de vigilancia y evaluacin de la estrategia de atencin primaria
y de salud para todos: no se han establecido programas,
estructuras y normas estables referidas a dichas actividades.
Los datos para la vigilancia y evaluacin de las acciones se
obtienen en forma discontinua, con graves problemas de obtencin
y sin participacin de las principales autoridades del sector,
salvo Canad, Cuba y EUA, donde claramente se han evaluado sus
metas y avances, as como propuesto nuevos objetivos, los
restantes informes nacionales son la respuesta a un compromiso
formal con la OPS y OMS, ms que un anlisis y reflexin sobre
lo que est sucediendo.  En estos ltimos hay algunos pases
cuyo esfuerzo es ms grande aunque no total: Bahamas, Belize,
Bolivia, Costa Rica, Hait, Honduras y Mxico.  Pero, a grandes
rasgos, las perspectivas no son alentadoras con respecto a las
posibilidades futuras de la monitora y evaluacin de APS y SPT-
2000.

La disponibilidad de datos concerniente a la cobertura de
inmunizacin es oportuna en casi todos los pases, reflejo del
esfuerzo para lograr la erradicacin del virus salvaje de la
poliomielitis. Asimismo, en la mayora de los pases se dispone
de informacin sobre cobertura de la poblacin con servicios de
agua y saneamiento bsico, aunque todava hay problemas de
consistencia, continuidad y precisin. Por otro lado, la
informacin sobre estado nutricional, bajo peso al nacer,
atencin maternoinfantil, planificacin familiar, gasto en
salud, medicamentos bsicos y atencin local, solo se encuentra
en forma confiable en muy pocos pases. Los datos sobre
referencias, contrareferencias, discapacidad fsica y mental,
salud oral y morbilidad son prcticamente inexistentes para la
mayora de los pases.

Las polticas y estrategias nacionales de salud son, en sus
declaraciones, coherentes y consistentes, en todos los pases,
con la estrategia de atencin primaria y salud para todos.  La
adecuacin de estas polticas y estrategias se ha visto limitada
por las restricciones en los recursos financieros, humanos y
materiales, y en algunos pases por la inestabilidad poltica
y social. Por otro lado, en la mayora de los pases se nota la
carencia o precariedad de estrategias integrales a largo plazo
para el desarrollo de la salud y en especial de sus relaciones
con la situacin socioeconmica.

Todos los pases manifiestan como poltica declarada la
necesidad de apoyar y promover la participacin comunitaria como
componente esencial de la atencin primaria. En la mayor parte
de los casos, la comunidad se involucra en aspectos relativos
a la ejecucin de algunas actividades a nivel local, sobre todo
por el medio de colaboradores o voluntarios de salud, o con el
aporte de mano de obra y fondos para la construccin de pequeas
obras locales de infraestructura. 

En algunos pases se han establecido mecanismos para la
participacin de organizaciones representativas de las
comunidades en la formulacin, ejecucin y evaluacin de
polticas y programas a nivel nacional. Son varios los
ministerios que han creado programas, oficinas o departamentos
responsables por la promocin, coordinacin y normatizacin de
la participacin comunitaria en los programas de salud.

Muchos pases han revisado, estn revisando o han
modificado el marco institucional y orgnico-funcional del
sector para abrir paso a nuevos esquemas de gestin. Los niveles
centrales de los ministerios de salud estn pasando a tener un
papel ms regulador y coordinador, reforzndose las funciones
y responsabilidades ejecutivas de las instancias de la misma
institucin o de otras que inciden en la prestacin de
servicios. Muchas veces se han identificado con mayor precisin
las responsabilidades y espacios de accin de las diferentes
instituciones que conforman el sector, como paso previo a una
mayor coordinacin y eventual integracin intrasectorial. Estos
intentos de reformas, en un contexto de grandes restricciones
y conflictos con el personal, han dado pocos resultados hasta
ahora, en trminos de una mejor eficiencia en los servicios
prestados, pero a pesar de ello los instrumentos y normas
jurdicas para la gestin descentralizada han seguido
desarrollndose, lo cual revelara la importancia poltica que
se le ha asignado.

Pocos pases cuentan con un plan de recursos humanos para
atender las necesidades de la estrategia de atencin primaria
y no se han observado cambios compatibles con dicha estrategia
en la matrcula y egresados de las distintas instituciones
formadoras. Pocos pases consideran que se haya progresado desde
1985 en mejorar la equidad en la distribucin de los recursos
humanos, y algunos informan sobre deterioro en la equidad. Las
principales razones aducidas son la crisis econmica, la
restriccin de 

recursos financieros y la resistencia del personal de salud a
ubicarse en zonas de menor desarrollo.

Son pocos los pases que informan de la existencia, aunque
sea en forma declarativa o con incipiente aplicacin, de una
poltica nacional de seleccin y uso de tecnologa en salud. La
coordinacin de dichas actividades est, en general, dbilmente
desarrollada. Las mismas consideraciones son vlidas para la
identificacin y formulacin de polticas nacionales de
investigacin en salud. Varios factores bloquean o impiden la
efectiva elaboracin y aplicacin de polticas de investigacin
y tecnologa: la escasez de recursos financieros, la carencia
de suficiente personal investigador que conforme una masa
crtica, la infraestructura, la debilidad de los mecanismos de
coordinacin interinstitucional, y la escasa voluntad poltica
para promover la investigacin como elemento imprescindible para
el desarrollo. La brecha, en ampliacin, que se est creando
entre Amrica Latina y el Caribe y el resto del mundo (excepto
Africa) con respecto a la importancia y los recursos
correspondientes al rea de investigacin y desarrollo de
tecnologa es un elemento crtico negativo en las perspectivas
futuras; lo anterior no solo es vlido para salud sino para todo
el desarrollo socioeconmico cultural.


4.2        Polticas, planes y programas
Para los pases de Amrica Latina la respuesta dada a la
epidemia del clera fue el acontecimiento ms importante del ao
en trminos de los diversos bienes y  servicios --atencin
ambulatoria, hospitalizacin, sales de rehidratacin, sueros,
inspeccin y control de alimentos y agua-- prestados a la
poblacin. Dicha respuesta explica, en parte,la baja letalidad
global de 1% que tuvo la epidemia durante todo el ao. La
preocupacin de que dicha enfermedad se convierta en una endemia
hizi que casi todos los pases de la Regin pusieran en marcha
programas especiales de lucha contra el clera.  

Como lnea general de servicios se sigue reforzando la
tendencia de los ltimos aos a la descentralizacin y
desarrollo de sistemas locales de salud.  Es as que Venezuela
crea, mediante leyes, el Sistema Nacional de Salud y la
Descentralizacin y Transferencia de Competencias, y como
poltica prioritaria el fortalecimiento de distritos sanitarios. 
En Trinidad y Tabago el Esquema de Planificacin a Mediano Plazo
("Medium Term Macro Planning Framework"), de setiembre de 1990,
supone pasar de un ejecutivo centralizado a un sistema
descentralizado y el desarrollo de un Sistema Nacional de Seguro
de Salud ("National Health Insurance System") en 1993; el Plan
Nacional y Sectorial de Salud de Jamaica crea cuatro Autoridades
Regionales para llevar adelante la descentralizacin; Nicaragua
crea los Sistemas Locales de Atencin Integral en Salud
(SILAIS); Bolivia realiza un gran ajuste del nivel central del
Ministerio de Salud, para llevar adelante su Plan Nacional de
los Distritos de Salud; el Plan Nacional de Salud 1991-2000 de
Ecuador desarrolla una red regionalizada de servicios de salud
con cuatro mdulos bsicos de organizacin, y establece como
prioridad a la Salud Familiar Integral (SAFI); en Colombia,
mediante un gran esfuerzo nacional de concertacin, la Asamblea
Nacional Constituyente elabor una nueva Constitucin, de
grandes repercusiones en la organizacin del Estado.  Como
corolario natural se reorganiz el Ministerio de Salud, para
brindar apoyo especfico en el traslado de recursos a los
municipios; en Brasil, se realizaron las etapas municipales y
estaduales, previas a la Conferencia Nacional de Salud de 1992,
donde se redefinirn los papeles nacionales, estaduales y
municipales; en octubre de 1991 el Consejo Federal de Salud
(COFESA) de Argentina defini a la desconcentracin como
poltica prioritaria.

La integracin de servicios de atencin de salud y otras
reas sociales ha recibido en los dos ltimos aos un especial
impulso, adems del que se haba generado mediante el desarrollo
de algunos sistemas locales de salud. Se han venido creando al
respecto los llamados fondos de emergencia social o fondos de
inversin social.  Los recursos movilizados, bsicamente de
cooperacin externa, a travs de estos fondos se orientan al
financiamiento de proyectos de compensacin social o de
programas para aliviar la pobreza, y tratan de llegar a los
grupos sociales ms afectados por las polticas de ajuste y a
los grupos de ms bajos ingresos.  El origen proviene de la
publicitada experiencia en Bolivia, del Fondo Social de
Emergencia, en 1987-1989.  Estos recursos son limitados, y solo
tratan de llenar los vacos que las fuentes tradicionales de
financiamiento del Estado no estn en condiciones de generar por
la rigidez de las polticas de ajuste. Las actividades
relacionadas con salud en estos proyectos bsicamente se dirigen
a programas de alimentacin complementaria y nutricin, a la
construccin de centros de salud perifricos y a obras de
abastecimiento de agua y saneamiento bsico. Ya se han creado
el Fondo Social de Emergencia en Bolivia, el Fondo Hondureo de
Inversin Social, el Fondo de Salud e Inversin Social de Chile,
el Fondo de Inversin Social de Venezuela, el Fondo de Inversin
Social de Emergencia de Nicaragua, el Programa de Emergencia
Social de Per, los Fondos de Emergencia y de Inversin en
Guyana, los Programas Sociales Compensatorios de El Salvador,
el Proyecto del Frente Social en el Ecuador, los Fondos de
Asistencia Econmica y Social para Hait, el Fondo de Inversin
Social de Guatemala, el Fondo Social de Emergencia en Jamaica,
el Fondo de Inversin Social de Emergencia en Uruguay. Mxico
ha canalizado nacionalmente su esfuerzo mediante el denominado
Programa de Solidaridad, que abarca toda el rea social y cuya
participacin econmica en el gasto pblico aument en una
tercera parte en 1991.

En la mayora de los pases de la Regin se crearon en 1991
comisiones de coordinacin interagencial e interinstitucional
para apoyar el cumplimiento de los acuerdos de la Cumbre Mundial
en Favor de la Infancia. El paso previo fue la constitucin en
mayo de 1991 de la Comisin de Coordinacin Interagencial a
nivel regional, entre la OPS/OMS, el UNICEF, el FNUAP, la
AID/(EUA) y el BID. Ya fueron elaborados diversos planes en los
pases para dar cumplimiento a las metas.

Se ha fortalecido la creacin de Sistemas de Vigilancia
Alimentaria y Nutricional (SISVAN), en especial en los pases
de Centroamrica. En Bolivia, Ecuador y Per se ha avanzado en
el control de los trastornos por deficiencia de yodo, cuya
prevalencia ya ha disminuido. 

Dada la alta mortalidad por tumores del cuello del tero y
la alta prevalencia de diabetes en varios pases de habla
inglesa del Caribe, algunos --Antigua y Barbuda, Bermuda,
Grenada, San Cristbal y Nevis, Santa Luca, Trinidad y Tabago-
- han desarrollado agresivos programas de prevencin y control.
Mxico ha hecho lo mismo en relacin con el cncer de cuello
cervix uterino.
El avance de los procesos de integracin subregionales ha
trascendido los aspectos puramente econmicos y comerciales;
adems de los diversos proyectos de cooperacin tcnica entre
pases, que se siguen desarrollando, muchas veces a partir de
problemas comunes entre pases cercanos, han comenzado los
avances en reas factibles de establecer pautas y normas comunes
de produccin y comercializacin. Ya se mencionaron antes los
pasos importantes con respecto a los productos alimenticios. En
julio de 1991 los Ministros de Salud del MERCOSUR (Argentina,
Brasil, Paraguay y Uruguay) firmaron un acuerdo para la creacin
de un grupo que tratar los de problemas de salud y del medio
ambiente relacionados con el flujo de bienes y servicios. 
Durante 1991 se realizaron dos reuniones (Grupo Andino,
Mercosur), relacionadas con el llamado Proyecto Convergencia,
que propone la integracin regional para el desarrollo de
tecnologa en salud y la creacin de oportunidades para la
discusin y negociacin de proyectos en esa temtica.  Los
pases centroamericanos tambin han desarrollado diversos
proyectos de integracin, muchos de ellos como parte de la
segunda fase del Plan de Necesidades Prioritarias de Salud de
Centroamrica:  "Salud y Paz hacia el Desarrollo y la
Democracia".

Una modalidad de atencin con servicios de salud que ha
ampliado su campo de accin es la derivada del accionar de las
organizaciones no gubernamentales, que obran tanto como
instituciones financiadoras como en la prestacin de servicios.
En amplias zonas de Bolivia y Hait son las nicas instituciones
que existen. Vista su importancia, en Bolivia se cre en 1991,
un Comit de Coordinacin Interagencial que incluye a ms de 500
de estos organismos. Dada la multiplicidad de este tipo de
organizaciones, varios pases estn tratando de crear un
directorio de las mismas como paso previo una posible
coordinacin entre ellas. Por otro lado, pases como Jamaica y
Trinidad y Tabago estn promoviendo activamente la creacin de
estos organismos, como estrategia de cooperacin en salud.    

En el rea del gasto en salud es donde ms consenso en que
se trata de un problema crtico, aunque con distintas
posiciones.  Por ejemplo, en el Canad, Cuba y los Estados
Unidos los planteamientos son de contencin del gasto, dados los
enormes recursos que insume y la tendencia a aumentar. Los
Estados Unidos, que gastaba en salud un 7,3% del PIB hace 20
aos, aument su gasto en ms de 8% anual promedio, (ms del
doble de la tasa de inflacin) para llegar a 12,2% del PIB, unos
$US 800000 millones de dlares, y tienen an cerca de 30
millones de personas no cubiertas. Canad, con un valor similar
al de los Estados Unidos en 1971, increment su gasto en salud
a 8,9% del PBI en 1989; ese costo se duplicara si se tienen
en cuenta los costos indirectos de la enfermedad, discapacidad
y muerte prematura; el mtodo canadiense para el control de los
costos hospitalarios ha sido el uso limitado de los costosos
procedimientos de alta tecnologa de ciruga y diagnstico. En
Cuba la preocupacin por las gastos en salud proviene de la alta
prioridad que ha tenido hasta ahora y los costos de mantener ese
nivel, cuantitativo y cualitativo, en medio de una grave
situacin econmica.

En el resto de los pases, por lo general, los
planteamientos crticos se refieren a la necesidad de mantener
y aumentar el gasto, especialmente el pblico, dada la tendencia
a la disminucin proveniente de las polticas de ajuste fiscal.
Esta contraccin del gasto pblico en salud se produce en un
momento de deterioro del empleo, tanto en volumen como en
salarios reales. Esto ha conducido a un deterioro, cuantitativo
y cualitativo, de las prestaciones mdicas de la seguridad
social, y por ende a una mayor demanda a los servicios pblicos
por parte de grupos de la poblacin que, en otros momentos
hubieran tenido cobertura de los seguros sociales. Todo esto ha
hecho que sean los grupos jvenes, de 20 a 30 aos de edad, los
ms perjudicados por la escasez del empleo, lo que ha tenido
como impacto directo una falta de cobertura de los sistemas de
afiliacin obligatoria de dichos grupos de edad y por ende del
grupo de edad de menores de 5 aos.  Esa deficiencia en los
recursos econmicos se traduce de diversas maneras: falta de
mantenimiento y suministro del equipo, que lleva a que una
proporcin cada vez mayor de la inversin fija no este en
condiciones de operar; falta de medicamentos esenciales, as
como servicios de alimentacin y lavandera; disminucin del
salario real del personal, con los consiguientes conflictos
gremiales, retaceo de servicios no urgentes, xodo del personal
calificado del hospital pblico y cumplimiento a desgano en los
centros perifricos y en zonas poco accesibles. Como el
presupuesto se concentra casi totalmente en el pago de los
servicios personales, la inversin es mnima o nula, con lo cual
la posibilidad de mantener servicios actualizados se aleja ms
todava. 
Una respuesta a los problemas que se est analizando que se
analiza en los pases, es la privatizacin. Las propuestas van
desde pasar por sistemas en los cuales los servicios que se
pueden obtener estn directamente relacionados con la capacidad
de pago a sistemas en los cuales el nfasis est dado no por el
origen de los fondos, sino por las caractersticas de
institucin privada del prestador de servicios. Esta ltima
variante se basa en la supuesta ineficiencia del sector pblico
o en la falta de desarrollo del mismo. Pero lo que tienen de
comn todas ellas es que todas dejaran a una gran parte de la
poblacin sin posibilidades de acceso a determinadas tecnologas
y tratamientos. 

Un aspecto de la mayor importancia es el relacionado con
los recursos humanos. En cuanto a la formacin, es perceptible
la prdida de prestigio de las profesiones tradicionales,
originada en la gran fragmentacin de las profesiones de salud
y en el aumento de las desigualdades de los ingresos
profesionales. Contina la feminizacin de la fuerza de trabajo
en salud, acompaada de la disminucin de la retribucin
salarial. Se advierte un descenso de la demanda por estudios en
el rea de salud, especialmente en las carreras no autnomas,
como enfermera y servicio social. Hay un gran escasez de
trabajadores de salud en reas no mdicas. En pases como
Argentina y Uruguay, en los cuales la abundancia del personal
mdico ha llegado a valores de alrededor de 300 habitantes por
mdico, las matrculas universitarias han comenzado a descender.
Por otra parte, la prdida del poder adquisitivo de los
trabajadores del sector pblico ha conducido a la migracin de
algunos de sus segmentos hacia otros con retribucin ms
satisfactoria. Es claro que esa migracin es bastante selectiva,
alterando la estructura bsica del personal del sector pblico.
Una variante de sobrevivencia bastante comn es el multiempleo,
que lleva a un menor compromiso institucional, prdida de
motivaciones, menores posibilidades de educacin continua,
oferta medicalizada y reduccin de la problemtica de salud a
un problema de atencin mdica.
Referencias

La principal fuente para la elaboracin de este captulo han sido los informes
anuales que enviaron al Director las distintas representaciones de la OPS/OMS en los
pases y los informes anuales de los diversos programas regionales de la Organizacin.



Serie Informes Tcnicos No. 8











 La Poltica Social del Estado: Fundamento de la
  Integracin entre Instituciones de Salud y de 
 Seguridad Social en el Caribe de Habla Inglesa


por Mnica Bolis, Asesora de Legislacin en Salud





Ponencia presentada en la Conferencia Interamericana de Seguridad Social

XXXV Reunin del comit Permanente Interamericano de Seguridad Social

        XV Reunin de la Comisin Americana Jurdica Social
Ro de Janeiro, Brasil 4-8 de noviembre de 1991






Programa de Desarrollo de Polticas de Salud
Organizacin Panamericana de la Salud
Washington, D.C.
Abril, 1992


CONTENIDO


Pgina


     INTRODUCCION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1


I.   IMPORTANCIA DE LA COORDINACION ENTRE LAS INSTITUCIONES
     DE SEGURIDAD SOCIAL Y LAS DE SALUD . . . . . . . . . .3


II.  FUNDAMENTOS JURIDICOS DE LA INTEGRACION ENTRE LAS
     INSTITUCIONES DE SALUD Y LAS DE SEGURIDAD SOCIAL . . .6


     A. AMERICA LATINA. . . . . . . . . . . . . . . . . . .6


     B. EL CARIBE DE HABLA INGLESA. . . . . . . . . . . . .8


III. LA POLITICA SOCIAL COMO FUNDAMENTO DE LA INTEGRACION
     ENTRE LOS SERVICIOS DE SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL
     EN LOS PAISES DEL CARIBE DE HABLA INGLESA. . . . . . .10


IV.  CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

    INTRODUCCION

     El propsito de este estudio es formular pautas que permitan encontrar
fundamento jurdico a la integracin entre las instituciones de salud y las de
seguridad social en los pases del Caribe de habla inglesa.  La necesidad de un
ejercicio de esta naturaleza es ostensible.  La vulnerabilidad en la que se enmarca
la prestacin de servicios de salud cuando ella se hace depender exclusivamente
del erario pblico, como es el caso de los sistemas tradicionales a cargo de los
ministerios de salud, ha llevado a la bsqueda de otros mecanismo entre los cuales
la seguridad social aparece como el ms adecuado para el logro de la equidad.

     El caso de los pases del Caribe de habla inglesa reviste singular importancia
en este contexto, pues en ellos predomina el sistema tradicional en el cual las
prestaciones de salud recaen en los ministerios de salud.  En Amrica Latina, en
cambio, se ha experimentado una evolucin que dependiendo de los pases de que
se trate, tiende en la prestacin de los servicios de salud, hacia la participacin de
la seguridad social.  El racional para esta integracin en uno y otro caso encuentra
fundamento en principios distintos.  En Amrica Latina es posible hacer desprender
la coordinacin entre las instituciones de salud y las de seguridad social de
preceptos constitucionales que, desarrollados por normas inferiores, crean un
marco jurdico operativo de considerable validez.  En la tradicin jurdica del Caribe
de habla inglesa, en cambio, tales prerrogativas constitucionales son inexistentes
o a lo sumo se hace referencia a ellas de manera tangencial o abstracta.  Esto sin
embargo no imposibilita que la justificacin de la mencionada coordinacin pueda
encontrarse en otros conceptos y figuras de reconocida validez universal, como
declaraciones e instrumentos internacionales, en disposiciones de derecho interno
ms fciles de instrumentar que las provenientes de una norma constitucional o,
por lo dems, en los fundamentos de las polticas sociales. 

     Ahora bien, por qu se utiliza el marco jurdico como variable de anlisis? 
Porque este, a travs de un conjunto de disposiciones jerrquicas y convergentes,
permite estructurar la normativa en la que ser posible sustentar tal interaccin. 
Intervienen aqu, por supuesto, concepciones distintas en relacin con la tradicin
jurdica de que se trate.  En el sistema constitucional de Amrica Latina el acervo
de derechos econmicos, sociales y culturales entre los cuales cabe incluir al
derecho a la salud y a la seguridad social, puede encontrarse en preceptos
constitucionales.  La tradicin constitucional del Caribe de habla inglesa, en
cambio, prescinde en su mayor parte de este sustrato.
 
     Este estudio comprende tres secciones.  En la primera de ellas se define la
importancia de la coordinacin entre las instituciones de salud y las de seguridad
social.  Por medio de la segunda, se proponen encontrar las bases jurdicas de
dicha coordinacin en preceptos constitucionales, teniendo en cuenta la ya
sealada diversidad en los dos sistemas bajo estudio en relacin con la inclusin
en la Norma Fundamental de garantas que tengan que ver con lo econmico,
social y cultural.  La tercera seccin busca encontrar dicho fundamento en otra
variable, la poltica social, que en s misma ha servido originariamente de racional
para la seguridad social en su conjunto.  Una conclusin sumariza las secciones
anteriores y presenta algunas reflexiones.

     El estudio se concentra fundamentalmente en Antigua y Barbuda, Bahamas,
Barbados, Belice, Dominica, Granada, Guyana, Jamaica, San Kitts y Nevis, San
Vicente y las Granadinas, Santa Luca y Trinidad y Tabago.  En cuanto a la
metodologa de anlisis, se ha considerado conveniente comparar los dos sistemas
constitucionales, el de Amrica Latina y el del Caribe de habla inglesa, con el fin
de encontrar sustento normativo para la integracin entre las instituciones de salud
y las de seguridad social a nivel de ley suprema.  No se han investigado, si
embargo, disposiciones inferiores aplicables a la materia.

I.  IMPORTANCIA DE LA COORDINACION ENTRE LAS INSTITUCIONES
     DE SEGURIDAD SOCIAL Y LAS DE SALUD 

     El sector pblico, por intermedio de la accin directa del Estado, se ha
encargado tradicionalmente de las funciones relativas a la salud pblica.  As, ha
asumido actividades tales como el saneamiento ambiental y el control de las
enfermedades endmicas y epidemias, y ha intervenido en la regulacin y control
de medicamentos y alimentos.  Adems de estas, ha desarrollado otras actividades
que si bien entran tambin en la rbita de su funcin sanitaria se encuentran
dirigidas a asegurar un mnimo de servicios de salud a toda la poblacin.  Se trata
en este caso de una funcin que encuadra en el concepto de asistencia o caridad
pblicas.

     El financiamiento de los servicios de salud a cargo del subsector pblico se
realiza por medio de los recursos provenientes de las rentas generales del Estado,
situacin que crea inestabilidad al hacerlos depender de la capacidad del
presupuesto pblico y de la decisin poltica para asignarlos.  Este hecho se ha
visto agravado por diversos factores como las sucesivas crisis econmicas y el
aumento de la poblacin, que han trado aparejado el consecuente incremento de
las demandas y, por ende, han producido un desbordamiento de la capacidad
financiera del sector pblico para prestar esos servicios.  De ah que fuera
necesario sustituir el esquema tradicional en busca de otro capaz de responder a
estas crecientes necesidades, superar la crisis y propender a una cobertura
universal. 

     La seguridad social como participante en los sistemas de salud, surgi como
la opcin ms adecuada para superar la vulnerabilidad de la prestacin de salud. 
Ello se debe a que el financiamiento de los sistemas de seguridad social se basa
fundamentalmente en un mecanismo tripartito sustentado en la contribucin
solidaria de los trabajadores, empleadores y del Estado.  En los regmenes de
atencin de salud de la seguridad social en particular, la salud recibe una
proporcin mayor de recursos que la que le corresponden al ministerio de salud. 
Esta condicin le permite contar con una fuente propia de ingresos cuya
efectividad, por su puesto, se encuentra en relacin con el volumen de empleo
formal y el nivel salarial existente, la eficiencia del sistema recaudador y el
incremento de la cobertura de riesgos y de poblacin.

     Sin entrar en detalles de contenido histrico, resulta conveniente sealar que
la seguridad social, tuvo su origen en el modelo del seguro social introducido por
el Canciller alemn Otto von Bismack en 1883.  El seguro social, que tena por
objeto proteger a los trabajadores contra los riesgos a que estaban sometidos en
su capacidad productiva, adquiri un nuevo enfoque a partir del decenio de los 40. 
Este nuevo enfoque, contenido en el Informe de Sir William Beveridge, se
fundament en el ideal de eliminar la indigencia producida por los altos niveles de
pobreza y ofrecer un programa completo de seguridad social.  El informe
promueve la integracin de los programas tradicionales del seguro social con los
de la asistencia pblica y la atencin de la salud y se fundamenta en el principio de
universalidad.  El seguro social se extiende as a toda la ciudadana
independientemente de que est empleada o no.  En referencia a la salud en
particular, el informe prev un sistema de atencin mdica de carcter
comprensivo dirigido hacia la preservacin y recuperacin de la salud y la
prevencin de dolencias.  Se dirige asimismo a prestar a todas las personas los
servicios mdicos necesarios.  Estos incluyen tanto los generales como los
especializados, y los domiciliarios e institucionales.

     La importancia de la coordinacin entre las instituciones de salud y las de
seguridad social, como tema que se ha debatido extensamente durante los ltimos
decenios, ha adquirido en la actualidad mayor relevancia debido a la necesidad de
encontrar solucin a los problemas que se avecinan en el futuro.  En atencin a las
realidades econmicas, financieras y sociales a las que se ver confrontada la
Regin en el decenio de los 90, se har necesario fortalecer la interrelacin entre
los ministerios de salud y la seguridad social con el propsito de lograr una
definicin ms adecuada de la funcin que ambas instituciones deben cumplir en
cuanto a la salud.  Esto, a su vez, requerir de una expansin del fundamento
conceptual y operativo de la seguridad social y de su capacidad para abarcar a la
salud para el logro de la equidad en el acceso de la poblacin a los servicios.  Tal
ser el caso en particular de varios pases del Caribe de habla inglesa, en donde
la coordinacin de los servicios en relacin con la cobertura de la poblacin, da
lugar a necesidades que satisfacer.  Se notan en este sentido la disminucin en
sus presupuestos de salud con los consiguientes efectos negativos para las
poblaciones de escasos recursos.

     Las posibilidades de la extensin de la cobertura de los servicios de salud
depende de los mecanismos existentes de financiacin, problemtica que deviene
fundamental en el proceso de interaccin entre el accionar de los ministerios de
salud y el de las instituciones de seguridad social.  Es por todos conocido que el
costo de la seguridad social ha desbordado la capacidad econmica de muchos
pases de la Regin, puesto que a medida que aumenta la cobertura de riesgos y
la poblacin a ser cubierta, disminuye la capacidad de abastecer al sector.  Sin
embargo, el propsito de este trabajo no es entrar a considerar problemas de
financiamiento.  Se dirige ms bien a fundamentar la relacin entre las instituciones
de salud y las de seguridad social en los pases del Caribe de habla inglesa.  En
ellos, el desarrollo de la seguridad social en referencia a la salud ha obedecido a
patrones diferentes a los de Amrica Latina y ha seguido una trayectoria distinta,
tanto en su contenido histrico, como en su fundamento.

     En lo que hace a la extensin de la seguridad social, la provisin de servicios
de salud de salud en los pases del Caribe de habla inglesa, se ha desarrollado al
margen de aquella.  Esto es, como un servicio pblico en que el ministerio de salud
o su equivalente, ha tenido exclusivamente a su cargo la responsabilidad por la
prestacin de los servicios de salud para la poblacin.  El fundamento jurdico de
la seguridad social en los pases del Caribe es distinto al imperante en Amrica
Latina.  En esta, es posible derivarlo de principios constitucionales que, si bien se
encuentran formulados de manera genrica, permiten la reglamentacin especfica
sobre la materia.


II. FUNDAMENTOS JURIDICOS DE LA INTEGRACION ENTRE LAS
     INSTITUCIONES DE SALUD Y LAS DE SEGURIDAD SOCIAL

A.   AMERICA LATINA

     Los pases de Amrica Latina denotan una gran variedad en cuanto a los
servicios garantizados a los familiares de los asegurados, a los jubilados y a los
pensionados.  No obstante, la seguridad social ha evolucionado notablemente en
busca de la universalidad.  Esta evolucin le ha permitido experimentar una
expansin desde los conceptos tradicionales de los seguros de maternidad y
enfermedad, de accidentes, enfermedades profesionales y ocupacionales, hasta
la atencin integral del trabajador y su grupo familiar.  La consecuencia de esta
mayor ingerencia de la seguridad social en la atencin de problemas comunitarios
hace que se extienda a modalidades tales como la prevencin de enfermedades
y accidentes, la modificacin de conductas, la reduccin de la violencia y el
mejoramiento de la calidad de vida.

     En Amrica Latina es posible afirmar que la integracin entre las
instituciones de salud y las de seguridad social encuentra sustento normativo en
los textos constitucionales que constituyen el basamento de los sistemas legales
nacionales.  Todos ellos, si bien utilizando una terminologa dispar, hacen
referencia a la seguridad social.  En lo que respecta a la salud en relacin con la
seguridad social, las constituciones de Amrica Latina han abordado la temtica
de manera diversa.  Al referirse a la seguridad social, algunas de ellas hacen
mencin explcita a la salud o, por oposicin, a la enfermedad.  As, garantizan que
la seguridad social cubre las "contingencias de enfermedad" (Bolivia, 1967);
disponen que la seguridad social abarca "el conjunto integrado de acciones de
iniciativa de los Poderes Pblicos y de la sociedad, destinadas a asegurar los
derechos relativos a la salud" (Brasil, 1988); garantizan que los seguros sociales
protegen, entre otros, "contra riesgos de enfermedad" (Costa Rica, 1949);
reconocen que la accin del Estado en el rea del derecho a la seguridad social
"estar dirigida a garantizar el acceso de todos los habitantes al goce de
prestaciones bsicas uniformes" (Chile, 1980); establecen que el derecho a la
seguridad social, que comprende el seguro social, "tiene como objetivo proteger al
asegurado y a su familia en los casos de enfermedad..." y "la atencin a la salud
de la poblacin" (Ecuador, 1983); determinan que el derecho a la seguridad social
"cubrir los casos de enfermedad..." (Honduras, 1982); decretan que la ley del
seguro social es de utilidad pblica y comprende, entre otros, "los seguros ... de
enfermedades" (Mxico, 1917); garantizan que "los servicios de seguridad social
cubrirn los casos de enfermedad" (Panam, 1983); definen que uno de los
objetivos de la seguridad social es "cubrir los riesgos de enfermedad..." (Per,
1979); establecen que el Estado estimular el desarrollo progresivo de la seguridad
social "para que toda persona llegue a gozar de la adecuada proteccin contra ...
la enfermedad..." (Repblica Dominicana, 1966) o para "proteger a todos los
habitantes de la Repblica contra infortunios de /la/ ... enfermedad..." (Venezuela,
1961), o determinan que "las jubilaciones generales y seguros sociales se
organizarn en forma de garantizar a todos los trabajadores, patronos, empleados
y obreros, retiros adecuados y subsidios para los casos de accidentes,
enfermedad..." (Uruguay, 1967).

     Otras constituciones latinoamericanas hacen referencia a la seguridad social
sin hacer mencin expresa a la salud, pero la contemplan como parte en razn de
su integracin en la poltica social.  As por ejemplo, la Constitucin argentina
(1853, reforma de 1957), determina que el Estado "otorgar los beneficios de la
seguridad social que tendr carcter integral e irrenunciable".  La Constitucin de
Colombia (1991) dispone que "la Seguridad Social es un servicio pblico de
carcter obligatorio que se presta bajo la direccin, coordinacin y control del
Estado, en sujecin a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los
trminos que establezca la Ley".   La de Cuba (1976), dispone que por medio del
sistema de seguridad social el "Estado garantiza la proteccin adecuada a todo
trabajador impedido por su salud, invalidez o enfermedad...".  La Constitucin de
El Salvador (1983) determina que "la seguridad social constituye un servicio pblico
de carcter obligatorio", y la de Guatemala (1985) dispone que "el Estado reconoce
y garantiza el derecho a la seguridad social para beneficio de los habitantes de la
Nacin".  Por medio de la Carta Fundamental de Nicaragua (1987) "el Estado
garantiza a los nicaragenses el derecho a la seguridad social para su proteccin
integral frente a las contingencias sociales de la vida y del trabajo".  Finalmente, la
Constitucin del Paraguay (1967) establece que "el Estado instituir, en la medida
de sus posibilidades, un rgimen de seguridad social".

     Las disposiciones mencionadas, si bien sientan principios generales que
deben ser desarrollados o reglamentados por otras normas de carcter inferior,
constituyen segn Fuenzalida Puelma "un mandato al futuro legislador para que el
parlamento, si el mandato est dirigido al poder legislativo, o el ejecutivo por medio
de decreto, si el mandato est dirigido a l, haga efectivo por medio de los
instrumentos legales los contenidos de la norma constitucional, es decir, la haga
aplicable".  De manera tal, al impartirse a la seguridad social carcter
constitucional y reconocrsela como un derecho, "el Estado interviene
(ministerio/instituto gestor) por medio de acciones de previsin, seguro o
programas en contra o relacionados con los eventos o acontecimientos que afectan
a la generalidad de la poblacin y, en definitiva, a la sociedad".  Por lo dems,
permiten desarrollar el marco jurdico dentro del cual la integracin tendr lugar.

B.   EL CARIBE DE HABLA INGLESA
     
     La evolucin de la seguridad social en los pases del Caribe de habla inglesa
ha experimentado un desarrollo distinto al de Amrica Latina, mantenindose al
margen de la prestacin de salud.  Como sealan Castellanos Robayo y Frank, "en
los pases del Caribe de habla inglesa existe una larga y bien establecida tradicin
de proveer servicios de salud como un servicio pblico.  En principio, el Ministerio
de Salud o su equivalente, ha tenido la responsabilidad jurdica y poltica de
proteger la salud y proveer servicios de salud a toda la poblacin".

     A diferencia de los instrumentos constitucionales latinoamericanos, las
constituciones de los pases del Caribe no contienen disposiciones que permitan
fundamentar la integracin entre las instituciones de salud y las de seguridad
social.  An la referencia a la salud, en s misma, es tangencial.  Ser tal vez,
porque como afirma Harold Lutchman citando a T. Georges, "los juristas de la
Mancomunidad del Caribe concuerdan en que los derechos sociales y econmicos
pueden prestarse a controversia en lo que se refiere a su significado, ejecucin y
efectividad.  Predomina la idea de que muchos de estos derechos no poseen la
validez de los derechos propiamente dichos y, en consecuencia, no deberan ser
considerados como tales".  Esta abstinencia a definir prerrogativas econmicas
y sociales a nivel constitucional, no ha impedido reconocer la salud como un
derecho.  Volviendo a Castellanos Robayo y Frank, "al suscribir la Declaracin de
Alma-Ata, los gobiernos de los pases del Caribe han adscripto a la meta de Salud
para Todos en el Ao 2.000 y a utilizar la atencin primaria de salud como la
estrategia fundamental para alcanzar dicha meta.  En este contexto, la salud es
reconocida en general como un derecho humano bsico y un componente
fundamental del proceso nacional de desarrollo".

     En el contexto anterior, es posible afirmar que las Constituciones de las
Bahamas (1973), Antigua y Barbuda (1981), Dominica (1978), Grenada (1973),
San Kitts y Nevis (1983), San Vicente y las Grenadinas (1979) y Santa Luca
(1979), se refieren a la salud tangencialmente.  Como sostiene Sir Fred Phillips al
argumentar sobre el particular, "el lector tiene que rastrear la salud a travs de un
laberinto de excepciones a la aplicacin de los otros derechos fundamentales, a fin
de encontrar las medidas existentes para su proteccin".  Las Constituciones de
Barbados (1966) y Jamaica (1962), por su parte, tampoco contienen disposiciones
que se refieran de manera directa a la salud o a su promocin, ni a su correlacin
con la seguridad social.  Lo mismo sucede con la Constitucin de Trinidad y
Tabago (1976).  La Carta Fundamental de Belice (1981), en cambio, reconoce la
necesidad de asegurar la vigencia de un sistema justo capaz de proporcionar
servicios de educacin y salud sobre una base de igualdad.  En el mismo sentido,
la de Guyana (1966) garantiza a toda persona el derecho a gozar de una vida que
est libre de la enfermedad.  Reconoce asimismo la proteccin social en caso de
vejez e invalidez.

     En lo que se refiere a la prestacin de los servicios en particular, "los pases
del Caribe de habla inglesa han desarrollado sistemas pblicos de salud basados
fundamentalmente en el sistema nacional de salud britnico.  Los servicios
privados de salud se encuentran limitados, con muy pocas excepciones, a la
atencin ambulatoria y farmacutica; los gastos de salud pblica, sufragados en
su mayor parte con los impuestos generales, implican una proporcin importante
del presupuesto nacional".  Esta dependencia a una fuente nica de
financiamiento ha producido, en la mayora de los casos, una "inhabilidad para
continuar financiado el sector".  Se observa que esta situacin tiende a
complementarse por medio de la provisin de servicios a travs del sector privado,
con el consecuente detrimento para los grupos de poblacin carenciada.

     La seguridad social, por su parte, an se mantiene dentro de los cnones
tradicionales de seguros de maternidad y enfermedad de accidentes,
enfermedades profesionales y ocupacionales, y limitada bsicamente al pago de
prestaciones pecuniarias o "cash benefits".  En los pases del Caribe se ha
observado que las instituciones de seguridad social "denotan una clara tendencia
hacia no entrar directamente en la provisin o financiamiento de atencin mdica. 
La gran mayora de los habitantes de todos los pases del Caribe de habla inglesa
reciben atencin mdica en las instalaciones del ministerio de salud.  Si bien un
porcentaje de individuos de posicin econmica holgada obtienen estos servicios
del sector privado, el principio general no ha variado.  Lo anteriormente expuesto,
sin embargo, no ha impedido que se hayan realizado los pasos necesarios para
estudiar la posibilidad de establecer un sistema nacional de seguro de salud".
III.LA POLITICA SOCIAL COMO FUNDAMENTO DE LA INTEGRACION
     ENTRE LOS SERVICIOS DE SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL EN
     LOS PAISES DEL CARIBE DE HABLA INGLESA

     Se ha sealado ya que la norma constitucional constituye uno de los
fundamentos jurdicos bsicos para justificar la integracin entre las instituciones
de salud y las de seguridad social.  Este sera el caso, por ejemplo, del marco
normativo de Amrica Latina.  En los pases del Caribe de habla inglesa la carencia
de estos presupuestos bsicos a nivel constitucional, hace necesario recurrir a otra
justificacin.  La ms promisoria de ellas tiene que ver con la poltica social, puesto
que la seguridad social en su contenido genrico, "forma parte de la poltica social
del Estado, el cual le da su definicin jurdica, determina sus polticas y orienta su
ejecucin".

     En lo que respecta a la salud en particular, la relacin con la seguridad social
con sustento en la poltica social, encontrara fundamento en el propio Informe
Beveridge.  Este reconoce entre sus principios bsicos, que el seguro social es
solamente uno de los elementos de la poltica de progreso social.  Como tal, no
puede limitarse a proveer solamente una seguridad de carcter pecuniario frente
a la indigencia.  Para el logro del progreso social como un todo, se requiere
eliminar otros elementos que lo impiden, entre los cuales se encuentra la
enfermedad.

     La poltica social como medida de valor resulta importante porque, como
seala Madison citando a Boulding, "si hay algo que establece un vnculo comn
que unifica todos los aspectos de la poltica social y la distingue de la mera poltica
econmica, dicho nexo constituye lo que se ha denominado 'un sistema integral'. 
Este incluye todos los aspectos de la vida social que se caracterizan no por lo que
se obtiene en trminos unilaterales ...  En general, el objetivo de la poltica social
es construir la identidad del individuo alrededor de la comunidad a la que este se
encuentra asociado.  Para lograr este 'sistema integral', aquella debe abordar
numerosos y contradictorios aspectos del medio social al cual va dirigida".  Como
agrega la autora, la mayora de los investigadores coinciden en que el
razonamiento que se emplee en la definicin de esos intereses competitivos, se
fundamenta en valoraciones personales y en opciones y, por medio de ellos, en los
valores de la sociedad como un todo.

     La salud como valor en la poltica social de los pases del Caribe de habla
inglesa, constituye un elemento de importancia.  Como se ha sealado
anteriormente, al adscribir a la Declaracin de Alma-Ata, por ejemplo, los gobiernos
de dichos pases han adoptado la meta de "Salud para Todos en el Ao 2000", con
la incidencia que un compromiso de esta naturaleza reviste para el reconocimiento
de la salud como un derecho humano bsico e ingrediente fundamental del
proceso de desarrollo.

     Se suman a la mencionada, otras iniciativas que demuestran la relevancia
de la salud en la gestin de los pases del Caribe de habla inglesa.  Entre ellas se
destacan los esfuerzos realizados "no solo a travs de CARICOM (Caribbean
Community), sino los nacionales a travs del esfuerzo conjunto OPS/OMS y de
otras agencias internacionales, entre las que se encuentran: Agencia Internacional
de Desarrollo de los Estados Unidos (USAID), Fondo de las Naciones Unidas para
la Infancia (UNICEF), Banco Interamericano de Desarrollo (BID), Agencia
Internacional de Desarrollo del Canad (CIDA), United Nations Environmental
Program (UNEP), European Development Fund (EDF), las cuales estn
colaborando para el desarrollo de servicios de salud accesibles, disponibles y
oportunos para toda la poblacin".

     La existencia genrica de estos basamentos que permitiran fundamentar la
coordinacin entre las instituciones de salud y las de seguridad social, no deben
tomarse con ligereza.  Si bien el derecho constituye un mecanismo para llevar a la
prctica polticas sociales, tambin encuentra en ellas el fundamento que le permite
adecuarse con mayor efectividad al contexto que est destinado a normar y, por
ende, adquirir la legitimidad necesaria para el cumplimiento de sus objetivos.


IV. CONCLUSIONES

     A lo largo de este estudio se ha hecho referencia a la necesidad de encontrar
solucin a los problemas causados por las presiones a que se ha visto sometida
la prestacin de servicios de salud en su concepcin tradicional, es decir, como
responsabilidad exclusiva de los ministerios de salud.  Se ha sealado la necesidad
de buscar, en los pases del Caribe de habla inglesa, un mecanismo de
coordinacin entre las instituciones de salud pblica y las de seguridad social como
medio para subsanar dicha deficiencia.

     Con el propsito de fundamentar la mencionada coordinacin, se ha
revertido a figuras propias del derecho latinoamericano como la inclusin de los
derechos sociales en el marco constitucional.  Entre ellos se encuentran la salud
y la seguridad social.  La carencia de una sincrona de estas modalidades en la
generalidad de los textos constitucionales de los pases del Caribe de habla
inglesa, ha hecho necesario identificar otros valores para justificar tal coordinacin. 
Se ha utilizado para ello a la poltica social.  Esta constituye el mecanismo tpico
por medio del cual se llevan a la prctica conceptos que, si bien no han sido
desarrollados en su totalidad por medio de las normas bsicas de un sistema legal
determinado, encuentran sustento en principios que derivan del reconocimiento por
parte del Estado de principios universalmente aceptados. Estos principios pasan
a incorporarse tcitamente al ordenamiento legal. 

     Los pases del Caribe de habla inglesa han buscado mejorar las condiciones
de salud de sus habitantes por diversos medios.  Estas gestiones comprenden
desde la adscripcin a declaracin e instrumentos internacionales sobre la materia,
hasta el desarrollo de iniciativas mancomunadas y la solicitud de cooperacin
tcnica a instituciones internacionales de salud y de crdito.  Incluyen asimismo,
la bsqueda de nuevas alternativas fundamentadas en el objetivo de la equidad. 
La coordinacin entre las instituciones de salud y las de seguridad social
encontraran su sustento en estas modalidades, que hacen de la salud y del logro
de la equidad en salud un elemento fundamental de la poltica social.


^+
 

^^
EMB Bol. hist

Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana:
        Portavoz del conocimiento que engendra la accin

     Los 846 nmeros del Boletn de la Oficina Sanitaria
Panamericana que habrn visto la luz al cumplirse el 90
aniversario de la Oficina representan no solo 70 aos de
publicacin mensual ininterrumpida, sino una larga trayectoria de
influencia directa en el destino de la salud pblica de las
Amricas. Hojeando los volmenes ya amarillentos de los pimeros
aos, las historias del Boletn y la Oficina se confunden en una. 
Al repasarlos, son evidentes las mltiples funciones que tanto la
Oficina como el Boletn han desempeado a travs de los aos
llenando flexible y oportunamente los diversos vacos dictados por
las necesidades cambiantes de los pases.
     La creacin del Boletn y su vnculo inextricable con la
historia de la propia OSP se remontan a la VI Conferencia Sanitaria
Internacional celebrada en Montevideo das antes de la Navidad de
1920. Entre las resoluciones tocantes a la reorganizacin de 
FOTO DE GUITERAS
la Oficina, destaca el mandato de publicar un boletn con el nombre
de "Informes Mensuales de Sanidad Panamericana de la Oficina
Sanitaria Internacional", que se hara en ingls y espaol,
mediante un crdito de $US 20 000 prorrateado entre los gobiernos
adherentes. En el informe sobre el ao fiscal 1920-1921, consta que
la Oficina reorganizada empez a funcionar en mayo de 1922 y que,
bajo la direccin del Vicedirector, Dr. J. H. White, se inici la
preparacin de dos ediciones especiales de un Boletn Panamericano
de Sanidad (6 636 ejemplares en espaol y 2 000 en portugus), con
artculos preparados por distinguidos especialistas de los Estados
Unidos. Como explic ms tarde el Director de la Oficina, Dr. Hugh 
FOTO DE MEDALLA/LOGO DEL BOLETIN
S. Cumming, en su creacin "se renunci al privilegio de publicarlo
en ingls a favor de una edicin en portugus". El deseo de una
comunicacin cientfica regular entre las autoridades de salud de
las Amricas asegur el xito inmediato del Boletn, que en los
informes anuales del Director figura en primer trmino con
abundantes detalles acerca de su contenido.
CITA 1
     En el primer nmero del Boletn, correspondiente a mayo de
1922, aparecieron dos artculos que constituan casi una visin
proftica del futuro. En "La importancia de la cooperacin
sanitaria entre las naciones", J. H. White advirti que no se
obtendran resultados satisfactorios a menos que las resoluciones
de las conferencias se convirtieran en leyes en las respectivas
repblicas.  Por su parte, B. J. Lloyd presiente, en su artculo
"Diagnstico diferencial y extirpacin de la viruela", lo que sera
una feliz victoria, pasados muchos decenios. En el mismo nmero
aparece una lista de los casos y muertes por enfermedades
contagiosas notificados al Cirujano General del Servicio de Salud
Pblica de los Estados Unidos (clera, peste bubnica, viruela,
tifus exantemtico y fiebre amarilla), que sera por muchos aos
una seccin regular del Boletn. 
     Efectivo en julio de 1923, la revista adquiri su nombre
actual a raz de la Quinta Conferencia Internacional de los Estados
Americanos, en la cual se resolvi que la Oficina Sanitaria
Internacional fuera conocida como Oficina Sanitaria Panamericana. 
Ese ao resalta tambin por haberse comenzado a publicar en
portugus nmeros especiales del Boletn sobre sfilis,
tuberculosis, lepra, viruela, difteria, cuidado de los dientes,
buba, y otros temas.
     Aun en su modesto formato inicial, el Boletn ya contena
todos los elementos que 30 aos ms tarde justificaran llamarlo
"el peridico mensual de higiene y medicina ms conocido y de mayor
distribucin en Amrica Latina". Ya que contaba con solo 26
FOTO DEL PRIMER BOLETIN
pinas, los artculos largos se publicaban por entregas en varios
nmeros. Por lo general, estos eran preparados por expertos
estadounidenses vinculados con la OSP o traducidos de revistas
biomdicas reconocidas, pero a fines del decenio se publicaban con
cierta frecuencia trabajos de autores latinoamericanos. Apareca
con bastante regularidad una seccin titulada "Adelantos en
ingeniera sanitaria" (ms tarde "Notas y Revistas"), algo parecida
a la seccin actual de "Instantneas", donde se resuman textos
sobre saneamiento y control de enfermedades, y con frecuencia otra
breve seccin de "Bibliografa" con reseas de libros. Tambin
haba comenzado la divulgacin de informes sobre los sistemas de
salud de los pases, Venezuela y Mxico los primeros.
     Pronto hubo que aumentar la extensin del Boletn para dar
cabida a documentos de suma importancia para los pases: modelos
de leyes sobre medicinas y alimentos, textos del Cdigo Sanitario
Panamericano y noticias sobre su ratificacin, circulares sobre
cuarentena de puertos, normas sobre la pureza del agua, actas de
conferencias y las primeras traducciones de El control de las
enfermedades transmisibles. Los textos se amenizaban con
fotografas, cuadros y dibujos. Los
COLLAGE DE DIBUJOS USADOS EN EL BOLETIN
artculos aplicables a situaciones concretas eran reimpresos y
repartidos a los directores de sanidad y a los peridicos. Se
empezaron a elaborar editoriales que, adems de reflejar los
intereses y problemas principales de salud pblica en las Amricas
y otros lugares del mundo, tendran un impacto marcado en las
polticas nacionales de salud. 
     La influencia del Boletn se hace patente en todos los
documentos oficiales. Por resolucin aprobada en la primera sesin
administrativa del Consejo Directivo de la OSP, en la revista se
contina "dedicando atencin preferente a la publicacin de hechos
y conocimientos que puedan ayudar en la profilaxis del cncer y de
la tuberculosis". En el informe de 1927, el Director llama la 
CITA 2
atencin a los artculos sobre administracin de la sanidad pblica
en las repblicas americanas, expresando el deseo de completar la
serie. Tambin se refiere con satisfaccin al xito que han tenido
los artculos sobre "administracin ideal de sanidad para una
ciudad de cien mil personas", "ordenanza modelo sobre leche" y "el
control de las enfermedades transmisibles".
     El Boletn siempre ha proyectado un retrato fiel de la
situacin de salud de cada poca. Su primera dcada delata los
estragos causados por las enfermedades contagiosas; no solo las de
notificacin obligatoria, sino otras como la tuberculosis, la lepra
y la difteria, y constituyen ya motivo de cuidado grandes problemas
futuros de salud pblica, como las enfermedades de transmisin
CITA SOBRE LA MALARIA
sexual y el alcoholismo. Adems, se vislumbran inquietudes que
culminaran en acciones importantes aos ms tarde. El Boletn, por
ejemplo, anticipa la necesidad de inculcar medidas de salud
preventiva a grupos especficos de poblacin. En 1923 aparece una
lista de recomendaciones destinadas a los pacientes de tuberculosis
y en 1928 consejos sobre salud dental y otros para las madres: "Dad
a vuestros hijos aire y sol", "Alimentae bem vossos filhos". Esta
nueva empresa de material "dedicado a los profanos", declar el
Director, servira "para multiplicar la difusin de datos
fidedignos sobre saneamiento, higiene y enfermedad".  Es evidente
tambin que se empezaba a otorgar prioridad a la higiene
industrial, las necesidades especficas de salud de la mujer y
factores de estilos de vida, como la influencia del peso en la
salud y la conducta sexual.
     Al comenzar la dcada de los treinta, el Boletn se haba
consolidado.  Se haba sumado a la Oficina,  en calidad de Redactor
cientfico del Boletn y Jefe de Traducciones, el Dr. Arstides A.
Moll, ex-Redactor Jefe de la edicin en espaol de Journal of the
American Medical Association, quien varios aos ms tarde asumi
la responsabilidad adicional de Secretario de la OSP. El Boletn
document paso a paso el desarrollo de la "conciencia sanitaria"
de Amrica Latina, publicando informes que describan las mejoras
legislativas y de sistemas de salud. Se incluyeron textos en
francs y portugus y un mayor nmero de "crnicas" informativas
sobre diversas enfermedades. Cambios de formato permitieron
sistematizar la presentacin de estadsticas de los pases en una
seccin de "Demografa" y la notificacin de enfermedades
transmisibles pas a documentarse en el nuevo Informe
Epidemiolgico Semanal. Las "Notas y revistas" mantenan a los
lectores al tanto de las noticias sobre administracin  y
organizacin, nuevas revistas y boletines, reuniones y congresos,
premios, y otros detalles. 
PHOTO OF DELEGATES, NO. 6125
     Una de las funciones ms apreciadas de la revista era
responder a las peticiones de informacin sobre distintos problemas
de salud. En 1937, por ejemplo, respondi a consultas sobre
fumigacin, desinfeccin, poliomielitis, legislacin, asistencia
mdica a la industria y otros temas. Entre los documentos que se
publicaron en el Boletn en esos aos destacan las traducciones de
la Farmacopea de los Estados Unidos y de la Nomenclatura
Internacional de Causas de Muerte. El Boletn tambin serva la
funcin de avanzar las decisiones de la Conferencia Sanitaria
Panamericana, diseminando datos que ayudaran a los pases a cumplir
las gestiones recomendadas. La presencia de una seccin dedicada
a la prevalencia de enfermedades estimul la recoleccin de datos
en los pases, que no siempre cumplan con su obligacin de proveer
informes oportunos y adecuados. Si bien en la dcada de 1930
predominaba el inters en la fiebre amarilla, especialmente a raz
del descubrimiento de la forma selvtica, de acuerdo con las
recomendaciones del Consejo Directivo se conceda marcada atencin 
a los problemas de tuberculosis y nutricin, incluso alimentacin
apropiada.  En uno de los primeros nmeros de cada ao se publicaba
un comentario de los acontecimientos sanitarios ms importantes en
las repblicas durante el ao anterior. De hecho, el Boletn se
haba convertido no solo en fuente primordial de informacin
confiable sobre materias de salud pblica, sino tambin en un
rgano de la Oficina que los pases miembros podan con razn
llamar suyo.
      No es sorprendente, por lo tanto, el continuo aumento de la
nmina de suscriptores que, en 1938, ascenda a 8 900. La
biblioteca de la Oficina reciba ya unas 300 revistas al mes,
muchas de ellas en canje por el Boletn. Una de las metas era hacer
llegar la publicacin a todas las colectividades de ms de 2 000
habitantes en toda Amrica Latina y aumentar su distribucin en los
Estados Unidos. Su popularidad se revela en un aviso repetido a los
lectores advirtindoles de la necesidad de actualizar nombres y
direcciones, ya que las ediciones del Boletn quedaban agotadas
casi inmediatamente despus de publicadas y era difcil facilitar
nmeros atrasados.
El decenio de 1940 trajo grandes cambios a la OSP. En el
Boletn  figuran los acontecimientos trascendentales de esos aos:
los avances acelerados en el campo de la salud y la medicina
durante la Segunda Guerra Mundial, la XII Conferencia Sanitaria
Panamericana de 1947 en que la Oficina toma su forma actual, los
primeros aos del Dr. Fred Lowe Soper como Director, el acuerdo por
el cual la OSP adquiere su segunda identidad como Oficina Regional
de la Organizacin Mundial de la Salud para las Amricas, la
descentralizacin administrativa y creacin de oficinas especiales
de zona, la coordinacin de programas de salubridad en la frontera
de Mxico y los Estados Unidos, e incluso el traslado de la Oficina
a un nuevo local. Entre los nuevos temas tratados en la revista
figuran informaciones sobre la OMS, la nueva Constitucin y
reorganizacin de la OSP, la salud de los trabajadores, prevencin
de accidentes, zoonosis, la educacin mdica, energa atmica en
medicina y una nueva seccin dedicada al mejoramiento de los
servicios de enfermera.
     En 1948 se empez a cobrar por la suscripcin anual del
Boletn, pero se continu la distribucin gratuita a los
departamentos de salubridad e instituciones oficiales de los
pases. Desde julio de 1949 en adelante apareci el "Reglamento de
publicaciones", indicando los requisitos para la preparacin de 
manuscritos enviados a la revista. Sin duda dio mpetu a la
investigacin cientfica en las Amricas la oportunidad de
presentar manuscritos no solicitados que pudieran ser considerados
para publicacin y que reflejaran de fuentes originales la
situacin de salud en los pases.
CITA 3
     En el editorial del Boletn de mayo de 1952 se celebraron, con
una breve historia, los treinta aos que haba cumplido la revista,
sealando que en ella se haban recogido y reunido las ideas y los
conocimientos "en un solo haz de accin sanitaria que contribuye
a  que los trabajadores de la salud del Hemisferio, por dispersos
que se hallen, se sientan unidos en comunidad de propsitos". El
ltimo                      CITA 4  
nmero del ao se dedic ntegramente a la fascinante historia de
la OSP, ya que el 2 de diciembre se cumplieron los 50 aos de
haberse establecido la Oficina Sanitaria original.  
     En los aos cincuenta, en el Boletn se publicaban artculos
en los cuatro idiomas oficiales de la OPS (espaol, francs, ingls
y portugus), pero de acuerdo con la distribucin de lectores, la
mayor parte en espaol y portugus. Sin embargo, se sola incluir
con cada artculo un resumen en ingls, que ms tarde se extendi
a los cuatro idiomas oficiales, mostrando la amplia comunicacin
lograda en la comunidad interamericana a travs del Boletn. El
servicio editorial encargado de la revista haba aadido a sus
actividades la edicin en espaol de la Crnica de la Organizacin
Mundial de la Salud y diversas traducciones de obras tcnicas. La
propia revista haba multiplicado muchas veces las 26 pginas 
CITA 5
iniciales y contena muchos ms artculos originales de
investigacin. En 1951, el Boletn sirvi de vehculo para una
encuesta sobre educacin sanitaria y en 1953 apareci una nueva
seccin sobre ese tema. Los asuntos tratados coinciden en gran
medida con los grandes congresos internacionales que reflejan
nuevos movimientos en la bsqueda de la salud. Adquieren cada vez
ms relevancia la estadstica, la salud ambiental, y las
necesidades de salud de las personas de edad avanzada, y se
publican muchos nmeros que podran llamarse monogrficos,
dedicados casi exclusivamente a ciertos temas, como poliomielitis,
malaria, enfermera y enseanza de la medicina, entre otros. En
1953, 1955 y 1959 se publicaron suplementos que comprendan
material cientfico del Instituto de Nutricin de Centro Amrica
Y Panam. Lejano precursor de la actual seccin de "Comunicacin
biomdica" fue el artculo de Selma Debakey "Sugestiones para la
preparacin de artculos mdicos" (octubre, 1955).
     Con la eleccin del Dr. Abraham Horwitz como Director de la
OSP, primer latinoamericano que ocup ese puesto, el Boletn
adquiri un vigoroso toque personal en frecuentes artculos y
editoriales de su firma. Se informaba mensualmente del progreso en
la erradicacin de Aedes aegypti y surgi el nuevo tema de economa
y salud. Los artculos de investigacin cientfica provenientes de
pases latinoamericanos haban aumentado y el Boletn se enriqueci
tambin con materiales del Bulletin of the World Health
Organization. Los dinmicos acontecimientos y colaboracin de la
OSP en la famosa reunin de 1961 en Punta del Este proyectan un
nuevo nfasis en la salud como componente del desarrollo, idea que
continu cobrando importancia durante las administraciones del Dr.
Hctor Acua y del presente Director, Dr. Carlyle Guerra de Macedo.
CITAS 6 Y 7
     En 1966 se haba visto la necesidad de publicar ms artculos
en ingls y se cre el Bulletin of the Pan American Health
Organization. Hasta 1970, este se confeccionaba una vez al ao con
selecciones del Boletn, se reanud en 1972 con tres nmeros, y en
1973 adquiri la periodicidad trimestral que todava conserva. Hoy
da el Bulletin est dirigido principalmente a los pases de habla
inglesa del Caribe y los artculos se seleccionan  de acuerdo con
ese criterio, independientemente del Boletn.
     En 1972 el Boletn lleg a su cincuentenario, ocasin sealada
con una narrativa histrica en el nmero de mayo. Con previsin
caracterstica, el ao anterior haban aparecido varios artculos
sobre el clera con la intencin de preparar a los pases de
Amrica Latina para la posibilidad de una sptima pandemia. Tambin
se haba publicado un artculo de Albert Sabin sobre la eliminacin
de la poliomielitis. En 1973 se public la noticia ms conmovedora
de la historia del Boletn, confirmando la erradicacin total de
la viruela en las Amricas y, en 1978, la trascendental Declaracin
de Alma-Ata. 
     Durante la administracin del Dr. Acua, parte del servicio
editorial, incluido el Boletn, fue adscrito a la Representacin
de la OPS en  Mxico, aunque su contenido tcnico sigui
dependiendo del Programa de Informacin Cientfico-Tcnica en la
sede de la Organizacin. En 1982, bajo la direccin del Dr. Guerra
de Macedo, se hizo un estudio de costo-beneficio que determin la
decisin de devolver esos servicios a la sede. 
     En dcadas ms recientes, la misin informativa del Boletn
ha evolucionado de temas generales a temas prioritarios. En julio
de 1980 se inaugur la seccin trimestral de "Informacin
farmacolgica", que sigue prestando apoyo a los organismos
nacionales encargados del control de medicamentos.  Con la creacin
de nuevas revistas especializadas como el Boletn Epidemiolgico,
Educacin Mdica y Salud y el Boletn Informativo PAI as como de
los centros de la Organizacin que cuentan con sus propias
publicaciones peridicas, el Boletn se ha desprendido en parte de
la divulgacin del material correspondiente, para llenar otras
lagunas. 
     Mientras que en pocas anteriores los artculos eran revisados
por los programas tcnicos de la Organizacin a travs de un Comit
Asesor del Boletn, desde los aos ochenta funciona un sistema de
arbitraje de expertos, en consonancia con la prctica de otras
revistas biomdicas de alcance internacional.  Como resultado, los
manuscritos elegidos son cada vez de mejor calidad. Desde 1989, una
seccin de "Comunicacin biomdica" fomenta los criterios tcnicos
de investigacin y preparacin de manuscritos, as como la
capacidad de evaluacin crtica de los lectores. La seccin
"Libros" da a conocer ms de 100 obras al ao y "Cartas de los
lectores" invita al comentario y la participacin. El Boletn tiene
una tirada de 16 500 ejemplares, aparece en ndices y bancos de
datos electrnicos y recibe anualmente de 350 a 500 artculos de
los cuales se publican de 15 a 20%. Voluminosos nmeros especiales
del Boletn sobre salud mental, economa y salud, SIDA, drogas y
biotica examinan las grandes preocupaciones de nuestra poca. Los
dinmicos editoriales del Dr. Guerra de Macedo trazan nuevos
senderos para la consolidacin de la solidaridad regional y la
bsqueda de la salud y la equidad como parte del desarrollo. 
     En los ltimos setenta aos, el Boletn ha acompaado el ritmo
sin precedente de los conocimientos y aplicaciones de las ciencias
de la salud, desde los antibiticos y vacunas hasta la explosin
biotecnolgica. Como depositario y divulgador de conocimientos y
apoyo de la investigacin cientfica, es innegable su aporte al
avance de la salud pblica en el Hemisferio occidental. Como
portavoz de la Organizacin, conjuga tambin el compromiso de
orientar a los Gobiernos Miembros en la aplicacin de las polticas
y actividades de salud aprobadas en conjunto. Sobre todo, el
Boletn ha contribuido a nutrir el pensamiento latinoamericano en
salud pblica y la cooperacin entre naciones. En sus pginas
seguirn viviendo las inquietudes visionarias de los que se han
entregado a la lucha contra las enfermedades y la miseria, los
grandes hitos de la salubridad, y tambin los fracasos y pasos
vacilantes de la marcha incesante hacia el bienestar de los
pueblos.
CITA 1
 "Adems de los artculos especiales acerca de la causa, prevencin
y dominio de las enfermedades, el Boletn Panamericano de Sanidad
ha publicado mensualmente datos pormenorizados acerca de la
existencia en todo el mundo de enfermedades de las cuales se debe
dar parte, especialmente por lo que se refiere a la Amrica Latina.
Tambin ha publicado otra informacin sobre sanidad y la
conservacin de la salud pblica. Este Boletn se enva
gratuitamente a las juntas de sanidad, mdicos en ejercicio,
sanitarios y otras personas interesadas en la Amrica Latina. Se
han recibido muchos encomios acerca del Boletn y la expresin de
las seguridades de que viene a llenar un vaco".-- Informe del
Director, 1921-1922

CITA 2
 "Es mi  ambicin y deseo hacer el Boletn enteramente digno de
vuestra confianza y merecedor de que vosotros dediquis parte de
vuestro tiempo en leerlo" -- Informe del Director, 1927

CITA SOBRE LA MALARIA
"La malaria siempre ha sido una enemiga temible en la Amrica
tropical y subtropical. No slo ha servido de rmora al progreso
material de los pases de esa zona, sino que tambin le ha dado
fama de insalubridad y peligro, que ha sido el mayor perjuicio que
pudiera hacerle. Los interesados en la prevencin de este azote
pueden dirigirse a la Oficina Sanitaria Internacional". -- Anuncio
que sola aparecer en el Boletn a partir de diciembre de 1922

CITA 3
"Los autores de artculos solicitados por el Director de la
Oficina, recibirn 20 ejemplares gratis del Boletn. Autores que
enven trabajos, aceptados para publicacin, slo recibirn 10
ejemplares gratis del Boletn. Los reimpresos son por cuenta del
A. cobrando la imprenta actualmente $0,50 m.a. por pgina por 100
ejemplares con un mnimo de cuatro pginas y recargo adicional por
las ilustraciones que necesiten papel especial". -- Parte del
Reglamento de publicaciones, Boletn, 1949

CITA 4
"El Boletn ha cumplido su misin durante 30 aos y ha evolucionado
en su presentacin de acuerdo con el adelanto en materia editorial;
se ha ocupado ms del fondo que de la forma; ha dado cabida en sus
pginas a trabajos de mdicos e higienistas de todos los pases.
El pensamiento de los hombres de las Amricas preocupados por la
salud colectiva deja una valiosa huella histrica que se prolonga
en el camino del progreso". -- Boletn, mayo de 1952

CITA 5
"Entre las funciones principales de la Oficina Sanitaria
Panamericana se destaca la de servir de centro internacional de
recoleccin y diseminacin de informaciones y conocimientos
cientficos aplicables a la salud pblica y a las ciencias con ella
relacionadas". -- Boletn, noviembre de 1953 

CITA 6
"El Boletn cumple con uno de sus deberes indeludibles de
informacin al entregar a sus lectores lo principal de la
documentacin reunida". -- Abraham Horwitz, refirindose a la
reunin de Punta del Este

CITA 7
"Dado el mayor nmero de lectores, la tirada mensual [del Boletn],
que en 1966 era de 11 100 ejemplares, aument a ms de 14 300 a
fines de 1969. En el perodo de cuatro aos se publicaron unos 280
artculos de autores de todas partes de las Amricas, as como de
otras regiones del mundo, adems de las secciones dedicadas a
reseas mdicas y de salud y sobre otras cuestiones de actualidad".
-- Informe Cuadrienal del Director, 1966-1969
PHOTO CAPTIONS
Retrato del Dr. Juan Guiteras, cuya propuesta a la VI Conferencia
Sanitaria Internacional de las Repblicas Americanas dio lugar a
la creacin del Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana

Medalla conmemorativa de la VI Conferencia Sanitaria Internacional
de las Repblicas Americanas, que inspir el logotipo usado por
varios aos en el Boletn 

Delegados a la segunda Conferencia Panamericana de Directores de
Sanidad, agosto de 1931, en la cual se consideraron detenidamente
los medios de distribuir el Boletn en las ciudades y poblaciones
del interior.
  
COMENTARIOS SOBRE EL DOCUMENTO
      "THE MASTER PLAN FOR S. PNEUMONIAE PREVALENCE STUDY"


1.   El ttulo del documento y lo expresado en el primer prrafo
     no coincide con el desarrollo del protocolo que se propone.
     De acuerdo a este, el estudio est destinado a "determinar la
     prevalencia de los diferentes serotipos de S. pneumoniae en
     los casos de neumona en nios menores de 5 aos", con el fin
     de elaborar una vacuna.

     Un estudio de prevalencia de S. pneumoniae como sugiere el
     ttulo, o el primer prrafo, debera incluir una muestra
     global de personas dentro de la cual los nios, y los nios
     con neumona, seran solamente un subgrupo a considerar.


2.   El anlisis del resto del documento se har considerando que
     el objetivo del estudio est expresado por el propuesto en el
     primer prrafo del punto 1.


3.   Un esquema de diseo para este objetivo podra incluir:

     -    La definicin de la poblacin objeto del estudio.

     -    El clculo del tamao de la muestra.

    -    La descripcin de las tcnicas que se emplearn.

     -    La duracin del estudio.

     -    Los procedimientos para el anlisis de los resultados y
la obtencin de las conclusiones.


4.   Los cinco punto anteriores se encuentran incluidos dentro del
     documento de referencia. A continuacin se hacen algunas
     consideraciones generales sobre cada uno.


5.   Definicin de la poblacin objeto del estudio:

     -    Nmero de pases: Es necesario establecer en base a qu
hiptesis se definir el nmero de pases de la Regin
para ser incluidos en el estudio. Dado que las vacunas
en uso en otros pases (Europa) no pueden ser utilizadas
en Latinoamrica debido a que actan sobre diferentes
serotipos, las posibles razones de estas diferencias
deben ser analizadas para definir cuntos y cules pases
deben estudiarse. Por ejemplo: Ser extrapolable el
resultado encontrado en Brasil, Bolivia y Mxico a la
situacin de Nicaragua, Ecuador y Paraguay?

Los aspectos epidemiolgicos pueden ser tenidos en
consideracin en la seleccin de los pases, pero esto
no responde la pregunta anterior.

     -    Grupos de edad: Si bien la poblacin debe ser
estratificada por edad para considerar posibles
variaciones en la distribucin de los serotipos, tambin
debe tenerse en cuenta ciertos grupos especiales (menores
de 2 o 3 meses) en los cuales la neumona es
especialmente grave.

     -    Distribucin geogrfica: Para que la poblacin sea
representativa deber incluir distintas reas geogrficas
dentro de los pases. Se debe considerar si la
distribucin de los diferentes serotipos del S.
pneumoniae es la misma o no en reas urbanas y rurales
a fin de incluir poblacin en ambas reas.

La consideracin del rea rural es importante porque esta
poblacin representa muchas de las defunciones por
neumona que se producen anualmente por falta de acceso
o atencin tarda en los servicios de salud.

     -    Definicin de caso: De acuerdo al objetivo del estudio
(primer prrafo, punto 1 de estos comentarios), se
requerir una clara definicin de "caso de neumona" y
se deber establecer si la definicin adoptada se
comprobar con un patrn para confirmar el diagnstico.

Los criterios propuestos por OPS/OMS son adecuados pero
han sido elaborados con otro objetivo (identificar la
mayor cantidad de posibles casos de neumona para evitar
que mueran por no recibir el tratamiento adecuado). El
objetivo del estudio requiere que la mayor cantidad de
casos posibles sean realmente neumona, por lo tanto, se
deber complementar estos criterios con otros que
aumenten su especificidad.

     -    Otros factores: Algunas de las consideraciones que se
formulan en el documento de referencia son de gran
importancia.

La poblacin que acude a Hospitales de alta o mediana
complejidad no parece adecuada para obtener resultados
que sean extrapolables.

Si bien hay estudios que muestran que una elevada
proporcin de los serotipos aislados de la nasofaringe
de portadores son los mismos que los hallados como
productores de neumona, no conocemos claramente el rol
que cumplen los portadores dentro de la transmisin de
la enfermedad.

La disponibilidad de infraestructura adecuada en los
pases es un factor de tipo operativo muy importante para
el xito del estudio. Sin embargo, si no se incluyen
pases o reas dentro de los pases, debido a estas
limitaciones, las decisiones debern ser tomadas teniendo
en consideracin los comentarios formulados en "Nmero
de pases" y "Distribucin geogrfica" en este mismo
punto.

Son los serotipos causantes de la neumona en nios los
mismos cuando existen factores de riesgo asociados:
malnutricin, polucin ambiental?


6.   Clculo del tamao de la muestra:

     Deber asociarse a las conclusiones que se quieran extraer y
     al grado de generalidad que se les quiera dar. De hecho, a
     medida que se estratifican los grupos a estudiar, el tamao
     de la muestra aumentar. Por otra parte, no estratificar el
     estudio puede resultar en una imposibilidad de realizar
     generalizaciones adecuadas.

     Algunas limitaciones adicionales estn dadas por nuestro
     desconocimiento actual sobre los valores de incidencia de S.
     pneumoniae que se espera encontrar en cada grupo, y los diferentes serotipos factibles en cada uno. Mayor informacin
     deber recopilarse sobre estos aspectos.


7.   Descripcin de las tcnicas que se emplearn:

     Las consideraciones que se presentan en el documento de
     referencia incluyen las principales preocupaciones que se
     pueden expresar al respecto.

8.   Duracin del estudio:

     No disponemos de elementos para elaborar hiptesis sobre la
     variabilidad de los serotipos causantes de neumona en nios
     en el tiempo. De este modo, no podemos formular observaciones
     sobre el perodo de 18 meses propuesto.

9.   Procedimientos para el anlisis de los resultados y la
     obtencin de conclusiones:

     El protocolo deber incluir un detalle de estos
     procedimientos. La obtencin de conclusiones y su grado de
     generalidad estar estrechamente asociado a las decisiones que
     se tomen respecto a los puntos anteriores.
     HPM/DRC, difab.mp

     MEDICAMENTOS PARA TODOS: META DE SALUD EN LAS AMERICAS

     Entre los asombrosos adelantos del siglo XX, pocos han
beneficiado tanto a la humanidad como el desarrollo de medicamentos
eficaces y seguros. La bsqueda continua de frmacos activos ha
dado origen a una gigantesca industria farmacutica transnacional
y a miles de productos comerciales cuya calidad, inocuidad,
registro, distribucin, propaganda y uso exigen una cuidadosa
reglamentacin. En funcin de organismo sanitario, la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS) ha marcado el paso a travs de los
aos, ejerciendo un papel fundamental y decisivo en la definicin
de las polticas regulatorias al respecto.
     Tradicionalmente, la dependencia tecnolgica ha obligado a los
sectores sanitarios de Amrica Latina y el Caribe a dedicar una
fraccin generosa de su presupuesto a la compra de productos
farmacuticos, sin lograr vencer algunas dificultades propias de
las sociedades en desarrollo: la inaccesibilidad de los
medicamentos a ciertos grupos; la poca informacin y falsa
propaganda; la discrepancia entre la demanda y las necesidades
reales de salud; el uso inapropiado de los productos, y la
ineficacia de los sistemas de abastecimiento. Procurando afrontar
estos problemas y adaptando sus polticas a las prioridades del
momento, la OPS ha brindado asesoramiento continuo a los pases de
Amrica con el objetivo fundamental de colocar productos
farmacuticos inocuos, eficaces y de buena calidad al alcance de
todos los segmentos de la poblacin. 

Actividades preliminares de la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP)

     La Farmacopea de los Estados Unidos, publicada por primera vez
en 1820 y revisada en numerosas ocasiones, era la lista de
medicamentos reconocida oficialmente en el pas a comienzos de este
siglo. En 1905, la II Conferencia Internacional (Panamericana)
propuso su traduccin al espaol con objeto de proveer una obra
bsica de consulta a los mdicos y farmacuticos del continente
americano. El proyecto tuvo una larga gestacin pero finalmente se
realiz en 1936 con la traduccin de la Undcima Revisin y de su
Primer Suplemento, y a los tres aos, del Eptome del Segundo
Suplemento. Esta copiosa labor, realizada por la OSP con la ayuda
de comisiones auxiliares procedentes de Cuba, Puerto Rico y las
Filipinas, constituye uno de los ejemplos ms tempranos y
sobresalientes de colaboracin cientfica internacional.
     En los primeros decenios de este siglo los pases posean
farmacopeas independientes e imperaba la necesidad de imponer un
patrn comn. Ya en 1923, la V Conferencia Internacional recomend
a los pases que adoptaran reglamentos uniformes. En 1924 la VII
Conferencia Sanitaria Panamericana estableci las bases de una
legislacin correspondiente, las cuales fueron aprobadas por la IX
Conferencia Sanitaria Panamericana de 1934. Esta ltima tambin
design a la OSP organismo de enlace entre las Comisiones
Nacionales de las Farmacopeas Americanas, y en relacin con este
cometido, a partir de 1938 la OPS public en el Boletn 24
artculos en una serie titulada "La Farmacopea y el mdico".

Expansin de la industria farmacutica
 
     La labor regulatoria de la OSP en el campo de los medicamentos
cobr impulso a raz de la Segunda Guerra Mundial debido a la
rpida expansin de la industria farmacutica. En 1947, la XII
Conferencia Sanitaria Panamericana decret el nombramiento de una
Comisin de Drogas y Alimentos encargada de estudiar los problemas
vinculados con la importacin, exportacin, manufactura y
distribucin de estos productos y de dictar medidas de
estandarizacin con objeto de agilizar el intercambio comercial sin
sacrificar los fines sanitarios. Tambin asign a la OSP la tarea
de asegurar la provisin de patrones de potencia para los
laboratorios oficiales. Atendiendo a las propuestas de numerosas
Conferencias Sanitarias anteriores, la XII Conferencia promulg la
adopcin de una Farmacopea Panamericana --proyecto que nunca se
pudo realizar-- e hizo diversas recomendaciones a los pases:
combatir el trfico de medicamentos peligrosos o fraudulentos;
revisar los productos farmacuticos, retirando los que violaran los
principios de la teraputica moderna, y hacer renovables las
licencias de manufactura por perodos no mayores de cinco aos. 
     
Medidas de garanta de calidad  

     Cuando la OSP se convirti en Oficina Regional de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1949, la Constitucin de
esta ltima ya confera a la Asamblea Mundial de la Salud autoridad
para adoptar reglamentos con respecto a la calidad, propaganda y
rotulacin de los medicamentos de comercio internacional. Por lo
tanto, en las dos dcadas siguientes la OSP se concentr en la
seguridad, potencia y pureza de los frmacos y en sentar pautas
para su evaluacin. Abogando por garantizar la calidad partiendo
de la fase de elaboracin, aprob las "prcticas de buena
manufactura", conductas que los fabricantes de productos
farmacuticos deban observar oficialmente y que han servido de
base a todas las actividades posteriores de control de calidad.
Para reforzarlas, la OSP dio inicio a numerosos cursos y talleres,
muchos destinados a los propios funcionarios e inspectores. 
     En las dos dcadas siguientes la OMS public la primera
Farmacopea Internacional y se reforzaron las medidas de uniformidad
legislativa. Con la ayuda de la Unin Panamericana, la OMS y la
Unin Internacional para la Proteccin de la Propiedad Industrial,
en 1958 la OSP [denominada Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) a partir de ese ao] estableci un Programa de Control de
Drogas y Alimentos. Simultneamente el Comit Ejecutivo sugiri a
los pases que adoptaran leyes confiriendo a sus gobiernos la
autoridad para regular las actividades de investigacin y todos los
aspectos de la compra, control, registro, inscripcin y
distribucin de los medicamentos en su territorio. En apoyo de
estas medidas, la OPS sigui las recomendaciones de la XV
Conferencia Sanitaria Panamericana de 1958 y puso a circular las
publicaciones ms recientes sobre teraputica y farmacologa,
organiz reuniones pertinentes y proporcion recursos para la
formacin de personal especializado en el control de los
medicamentos.
     Los aos cincuenta tambin sealaron la toma de mayor
conciencia sobre los perjuicios de la propaganda irresponsable e
infundada de muchos productos. Fue poca de elocuentes advertencias
contra las "drogas milagrosas" y finalmente el Consejo Directivo,
en su Reunin de 1960, mand prohibir toda propaganda engaosa que
aminorara los beneficios de las leyes de control de los
medicamentos. Tras un largo estudio, la OPS determin examinar ms
detenidamente ciertos aspectos del problema, especialmente la
teratogenicidad potencial de algunos frmacos. En 1962, la XVI
Conferencia Sanitaria Panamericana solicit que se anotaran los
defectos congnitos en los certificados de defuncin fetal y
nacimiento vivo y que se sometieran a una inspeccin de calidad
todos los productos farmacuticos importados o elaborados
localmente. Con este ltimo fin, a partir de 1965 la OPS emprendi
gestiones para la formacin de laboratorios internacionales
oficiales de control de calidad que ms tarde se convirtieron en
importantes centros de referencia, investigacin y adiestramiento.
Tambin empez a patrocinar reuniones anuales de los funcionarios
encargados del control de drogas y alimentos en Centroamrica y
Panam.
      En los aos sesenta, la OPS emprendi polticas para extender
los servicios de suministro de medicamentos del nivel terciario al
de atencin primaria, al mismo tiempo que sigui velando por la
calidad de las drogas y alimentos y reforzando las actividades de
control en la Regin. El primer Seminario sobre el Control de
Drogas en las Amricas, celebrado en 1970 y auspiciado por la OPS
y el Gobierno de Venezuela, hizo hincapi en la adecuada formacin
del personal auxiliar y de los farmaclogos clnicos y en la
homogeneizacin de las polticas existentes. Por otra parte, el
consumidor era objeto de una creciente atencin, hecho resaltado
cuando en 1972 la XV Asamblea Mundial de la Salud inst a los
Gobiernos Miembros a proveer informacin a sus poblaciones sobre
el uso, peligros y contraindicaciones de los medicamentos. Al mismo
tiempo les solicit que estudiaran la caducidad de los productos
y que mantuvieran buenos registros y un sistema de certificacin
como garanta de buena calidad.
 
El Programa Regional de Medicamentos Esenciales

     A partir de la Declaracin de Alma Ata (1976), la OPS empez
a dirigir su atencin al costo y accesibilidad de los medicamentos.
La meta de salud para todos en el ao 2000 y el rpido crecimiento
demogrfico implicaban dedicar una fraccin mayor del presupuesto
limitado de los ministerios de salud a los agentes teraputicos,
elementos clave del control de la morbilidad. Por otra parte,
circulaban demasiados productos de marca registrada ajenos a las
necesidades bsicas de salud de los pases y a su capacidad
econmica. La OMS respondi acertadamente elaborando, con uso
exclusivo de los nombres genricos internacionales, una lista
modelo de medicamentos esenciales basada en criterios de costo,
eficacia e inocuidad. Inspirndose en esta medida, a mediados de
los aos ochenta casi todos los pases de Amrica Latina y el
Caribe haban elaborado sus propios formularios teraputicos o
cuadros bsicos de medicamentos, los cuales se revisan
peridicamente para dar lugar a la adicin o retiro de productos
sobre la base de la relacin entre sus beneficios y riesgos. Desde
1978, las decisiones referentes a la seguridad y eficacia de los
frmacos ha salido publicada en una seccin especial del Boletn
titulada "Informacin farmacolgica".
      Siguiendo la iniciativa de la OMS, en 1983 la OPS puso en
marcha el Programa Regional de Medicamentos Esenciales con dos
objetivos fundamentales: apoyar el desarrollo y la aplicacin de
los cuadros bsicos y ayudar a los pases a crear programas y
polticas nacionales de medicamentos conforme sus necesidades
internas de salud, el perfil de la oferta y la demanda y la
capacidad de abastecimiento de sus sectores industriales. En el
perodo de 1984 a 1989, la OPS public sucesivamente varias obras
importantes: Elaboracin y utilizacin de formularios de
medicamentos, Polticas de produccin y comercializacin de
medicamentos esenciales, Clasificacin Internacional de
Medicamentos (documento de propuesta elaborado en conjunto con la
OMS), Manual para la administracin de farmacias hospitalarias,
Pautas para el establecimiento de un programa nacional de control
de medicamentos, y otras ms. No obstante el impacto favorable de
las medidas anteriores, el alto costo de los medicamentos y los
problemas de administracin de los sistemas de suministro se
agudizaron con la crisis econmica de los aos ochenta. Esto dio
motivo a que la OPS orientara sus esfuerzos a mejorar la eficiencia
de estos sistemas y a fomentar la autosuficiencia de los pases,
estimulando la fabricacin interna de productos genricos y el uso
de medicamentos tradicionales de comprobada eficacia e inocuidad.
Tambin inici su respaldo a mecanismos financieros y
administrativos que facilitaran la adquisicin mancomunada de
medicamentos por parte del sector oficial. Reiterando su apoyo
tradicional a las agencias regulatorias, auspici en 1984 la
formacin de la Red Latinoamericana de Laboratorios de Control de
Calidad de Medicamentos, cuyo mbito de accin fue extendido a los
aspectos de registro y regulacin en la Reunin Iberoamericana
sobre Registro, Inspeccin y Control de Calidad de Medicamentos
celebrada en Madrid en 1991. 
     Las polticas de produccin y comercializacin de medicamentos
esenciales fueron el tema central de la XXIX Reunin del Consejo
Directivo de la OPS en 1984, acontecimiento importante en que se
discuti detenidamente la situacin de los medicamentos en pases
especficos de la Regin y en el mbito de los mercados
subregionales. Hoy en da el carcter plurinacional de muchos de
los proyectos de la OPS en el campo de los medicamentos obedece a
la necesidad de armonizar los criterios regulatorios y normativos
para responder a los procesos de integracin econmica y poltica
que se vienen dando en la Regin. La mayor parte de los proyectos
se despliegan en el contexto de las iniciativas subregionales
centroamericana y andina de la OPS (Plan de Necesidades de Salud
en Centroamrica y Panam y Cooperacin Andina en Salud), las
cuales otorgan prioridad a los medicamentos esenciales.

El uso racional de los medicamentos

     Con la llegada de los aos noventa, el uso racional de los
agentes teraputicos ocupa un lugar prioritario en las polticas
del Programa Regional. En este contexto, uno de los grandes
desafos que enfrenta la OPS es lograr vencer la enorme resistencia
de los profesionales y el pblico consumidor al uso de los nombres
genricos de los medicamentos para fines de prescripcin,
dispensacin y consumo. Asegurar la utilizacin adecuada de los
agentes teraputicos implica, esencialmente, modificar los
conocimientos impartidos a los mdicos y farmacuticos y despertar
en estos ltimos la conciencia de su funcin vital como verdaderos
expertos. En 1990 se celebr en Miami la Primera Conferencia
Panamericana sobre Educacin Farmacutica, en la cual se emiti una
declaracin de principios de la funcin del farmacutico que ha
llevado a las facultades de farmacia del continente a revisar
profundamente su currculum. Con fines educativos, la OPS ha creado
en Centroamrica y el Area Andina varios centros de informacin
actualizada y disemina informacin continuamente a travs de
publicaciones de diversa ndole, muchas de ellas materiales de
referencia de amplia difusin. Destaca entre estos la versin en
espaol de la octava edicin de USP Drug Information for the Health
Professional (Informacin de Medicamentos), obra en dos tomos
publicada a travs de un acuerdo entre la OPS, la Convencin de la
Farmacopea de los Estados Unidos de Amrica y el Ministerio de
Sanidad y Consumo de Espaa. La obra representa una prestigiosa
fuente internacional de informacin sobre medicamentos para
profesionales de la salud.

Mirando hacia el futuro

     El Programa Regional de Medicamentos Esenciales sigue
experimentando una acelerada expansin, gracias a su capacidad y
voluntad de responder a las necesidades verdaderas de los pueblos
de Amrica. Limitado en un principio a los aspectos de regulacin,
hoy en da comprende todo cuanto se relaciona con un medicamento,
desde su seleccin, compra, distribucin, rotulacin y control de
calidad, hasta su prescripcin y uso. El carcter cada vez ms
multidisciplinario del campo de los medicamentos plantea un reto
para el futuro --debido a las dificultades que supone coordinar los
intereses de todos los sectores involucrados-- pero constituye a
la vez un indicador seguro de vitalidad y progreso. La Conferencia
Latinoamericana sobre Aspectos Econmicos y Financieros de los
Medicamentos, celebrada en Caracas, Venezuela en marzo de 1992,
demostr claramente, y por vez primera, que hoy en da los sectores
farmacutico y econmico convergen inseparablemente. 
     El Programa Regional de Medicamentos Esenciales cuenta con el
apoyo sostenido del Programa de Accin de Medicamentos Esenciales
de la OMS, la FDA estadounidense, la Health Promotion Branch
canadiense, el Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa y la
American Association of Colleges of Pharmacy (AACP), as como de
mltiples entidades gubernamentales y privadas en los dems pases
miembros. El Programa subsiste principalmente de fondos
extrapresupuestarios provenientes de la OMS y de proyectos con
agencias donantes. La industria farmacutica tambin le brinda
apoyo a travs de sus asociaciones nacionales e internacionales.
El rumbo especfico del Programa es difcil de pronosticar, pero
depender indudablemente de las innovaciones tcnicas y tendencias
epidemiolgicas, econmicas, polticas e ideolgicas que se
presenten a lo largo del camino. Se vislumbran, por ejemplo, los
retos de hacer frente a la revolucin biotecnolgica y a la
creciente incidencia de enfermedades crnicas y de origen ambiental
en los pases en desarrollo. Fiel a su trayectoria, el Programa
Regional de Medicamentos Esenciales de la OPS es, y seguir siendo,
un valioso instrumento para los gobiernos de Amrica en su esfuerzo
por proporcionar salud y bienestar a sus habitantes.










ILUSTRACIONES DEL CODIGO FLORENTINO
(Dispersas, sin leyenda)

FOTO DE LA FARMACOPEA DE LOS EUA EN ESPAOL
La versin espaola de la Undcima Revisin de la     
Farmacopea de los Estados Unidos incorpor mltiples 
modificaciones nacidas del estudio y la prctica
durante             el ao y medio despus de publicada la obra
original.

FOTO DE ILUSTRACIONES SOBRE LOS PRODUCTOS MILAGROSOS
(sin leyenda)

FOTO DE DIAPOSITIVAS 461 Y 472B
"La imagen del consumidor que reclama conocer lo 
que adquiere, participar en la programacin del 
desarrollo, contribuir a este eterno proceso   
educativo que es el progreso, empieza a       
configurarse".
Dr. Abraham Horwitz                
Director de la OPS, 1959-1975

FOTO DE DIAPOSITIVAS 996 Y 001009
A travs de sus iniciativas, la OPS se esfuerza por 
remediar la distribucin desigual de los productos
farmacuticos entre los sectores pblico y       
privado.

        FOTOS DE LAS PUBLICACIONES CIENTIFICAS 474, 462,
525, PNSP 88-29, PNSP 87-05 & PNSP 89-10
        (sin leyenda)

FOTO DE DIAPOSITIVAS 521, 666
La buena formacin del farmacutico es elemento 
imprescindible de un programa de medicamentos  
esenciales exitoso. Actualmente este aspecto  
recibe gran atencin por parte de la OPS.

FOTO DE DIAPOSITIVA 631
De nada vale tener muchos medicamentos que  
caducan en los anaqueles debido a
deficiencias                       administrativas. La OPS dedica
mucho esfuerzo                       a modernizar los sistemas de
abastecimiento y                       distribucin de los
productos farmacuticos en                       sus Pases
Miembros.
     
      FOTO DEL FORMULARIO TERAPEUTICO NACIONAL DE COLOMBIA
     Los formularios de medicamentos esenciales estn destinados
     a suplir las necesidades teraputicas de los sistemas de 
     salud. Por consiguiente, se pueden elaborar ya sea para todo
     el sector de salud de un pas, un programa de salud en 
     particular, un dispensario rural, una clnica urbana, un 
     hospital o cualquier otra unidad de servicios sanitarios. 
     Estos formularios han sido una respuesta de los pases, con
     la colaboracin de la OPS/OMS, a la necesidad de controlar  
los costos y al mismo tiempo garantizar la calidad.  

FOTOS DE DIAPOSITIVAS 596, 599, 601
La fabricacin interna de productos farmacuticos
y el uso de medicamentos genricos son algunas de
las medidas que promueve la OPS para reducir los  
costos y mejorar la accesibilidad de los productos.


     EVENTOS Y/O CURSOS CORTOS EN EL CAMPO DE SALUD AMBIENTAL
QUE SERAN APOYADOS POR OPS EN 1992



PAIS:                                           


NOMBRE:

OBJETIVO:





DURACION Y FECHA PROGRAMADA PARA SU DESARROLLO:

NIVEL Y CARACTERISTICAS DE LOS PARTICIPANTES:



ENTIDAD NACIONAL ORGANIZADORA (SI FUERA APLICABLE):

PODRIAN ACEPTAR PARTICIPANTES DE OTROS PAISES:                   SI                       NO  

  EN CASO POSITIVO, INDICAR A DONDE SOLICITARIAN SU INSCRIPCION:


 COLABORACION DE LA OPS:               1                 2                3                4   

FUNCIONARIO A CARGO:


   1.   Organizacin y Ejecucin
   2.   Financiamiento
   3.   Dictado de Clases
   4.   Material y Equipo^+
PAHO/WHO MEMORANDUM

Date: 5 de junio de 1992

From:  H. Otterstetter, CP/HPE     To:      Los mencionados al calce *

Our Ref:HPE/85/1/RC/141            Attention:

Your Ref:                          Subject: Catlogo de eventos y/o cursos cortos en el
campo de salud ambiental (1992)

Originator:                        R. Castro
^^                                          


     Para su informacin remitimos un ejemplar del catlogo de eventos y/o cursos cortos en
el campo de salud ambiental, que sern apoyados por OPS durante 1992.  Este documento ha sido
preparado en base a la contribucin de los pases que figuran en el mismo.

     Con el fin de complementar y mantener actualizada esta informacin, y eventualmente
propiciar la participacin de diferentes pases en los cursos anunciados, hemos previsto publicar
nuevas ediciones del mismo en los prximos meses de agosto y octubre.

     Para poder efectuar esto, solicitamos su colaboracin en enviarnos la informacin
necesaria, hasta el da 15 de los meses indicados.  Agradeceremos dupliquen y utilicen para ello,
el formato que se incluye al final del documento anexo.

     Gracias por su atencin.


Adj.
ANEXOS



     1. Informacin sobre el Simposio Regional OPS "Evaluacin y Manejo a Nivel Local
        de Riesgos Ambientales para la Salud".


     2. Informacin sobre alojamiento.


     3. Aspectos a considerar en el trmite de visas para viajar a Cuba.


     4. Informacin sobre el XXIII Congreso AIDIS.


     5. Folletos informativos de los cursos pre-Congreso AIDIS.

1. ANTECEDENTES


   En julio de 1972 la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente,
celebrada en Estocolmo, enfoc la atencin mundial hacia los riesgos ambientales que
amenazan a la salud del hombre.

   Desde entonces, han sido muchos los pases y las Organizaciones que en mayor o menor
medida han efectuado esfuerzos dirigidos a minimizar estos riesgos.  Sin embargo, los impactos
ocasionados al ambiente por la rpida urbanizacin y el crecimiento de la poblacin, junto con
el desarrollo industrial, han hecho que la magnitud de los problemas ambientales que tienen
efectos adversos sobre la salud humana est aumentando en lugar de disminuir.

   En Amrica Latina y el Caribe, esta situacin se ha visto agravada por los problemas
econmicos y sociales que estn enfrentando muchos de los pases, repercutiendo
negativamente en su poltica de salud ambiental, lo que a su vez ha producido un incremento
en el nmero de problemas de salud relacionados al medio ambiente.  La epidemia de clera
que est afectando a la Regin, ilustra dramticamente la severidad de estos problemas.

   An cuando el clera haba sido identificado como un problema del Asia y luego del
Africa, una vez que la enfermedad fue introducida a Latinoamrica, la deficiente situacin
ambiental existente proporcion las condiciones ideales para su rpida difusin.  De este modo,
la Regin empez a pagar una nueva deuda, una deuda de Salud Ambiental que se ha ido
acumulando en las ltimas dos dcadas a travs de la falta de atencin a los problemas de salud
ambiental.  Si esta situacin persistiera y no se diera una atencin creciente a la solucin de las
deficiencias existentes slo podemos esperar que se multipliquen los problemas de salud
pblica similares al mencionado.

   La Carta Europea sobre Medio Ambiente y Salud, firmada en Frankfurt en diciembre de
1989 por representantes de los pases de esa Regin, destaca "la vital importancia de prevenir
riesgos para la salud a travs de la proteccin de la calidad del ambiente".  Tambin reconoce
el derecho de cada individuo a vivir en un ambiente que le permita alcanzar el ms alto nivel
de salud y bienestar.

   A travs del mundo en desarrollo, sin embargo, la naturaleza del problema es amplia y
compleja, comprendiendo causas mltiples e interconectadas de muchas enfermedades.  Para
algunos pases el reto ms grande en salud ambiental es la falta de agua potable, en otros, se
viven simultneamente situaciones contrastantes como las presentes en condiciones de extrema
pobreza, y las debidas al intenso desarrollo econmico e industrializacin impulsados por las
urgentes necesidades de una poblacin en crecimiento.
   La salud de todo el mundo es afectada por el ambiente.  Mientras nuevas preocupaciones
estn surgiendo en el ambiente urbano, an persisten los problemas ambientales en el medio
rural.  Muchos problemas de contaminacin ambiental no estn confinados al medio rural ni
al urbano: ellos no conocen fronteras geogrficas.  La contaminacin de los recursos naturales: 
agua, aire y suelo impacta a todos.  Los problemas tambin afectan a cada estrato social:  ricos
y pobres comen alimentos contaminados, beben agua insegura y respiran aire poluido, pero el
deterioro del ambiente tiene un mayor impacto en los pobres, y las mujeres y los nios son los
expuestos a un mayor riesgo.

   Dentro de este contexto, hablar del marco para un programa de salud ambiental, es hablar
de cooperacin inter-profesional y participacin de la comunidad, como pilares de las acciones
que permitirn mejorar la salud pblica.

   La Organizacin Panamericana de la Salud considerando lo anterior, y en especial la
importancia de la participacin de la comunidad para el xito de las acciones que se adoptan
para controlar los riesgos ambientales a nivel local, ha considerado conveniente dedicar este
Simposio al tema:  "Evaluacin y manejo a nivel local de riesgos ambientales para la salud".


2. OBJETIVOS

       Identificar los factores que contribuyen a que la comunidad participe en la solucin
       de sus problemas ambientales.

       Generar orientaciones que faciliten a los pases la formulacin de programas para
       controlar los riesgos ambientales a nivel de la comunidad.


3.   PARTICIPANTES

       Profesionales de los Ministerios de Salud, otros sectores de entidades pblicas y
       privadas y ONG's que actan en la proteccin y control del medio ambiente en los
       pases de la Regin de las Amricas y el Caribe.

       Representantes de agencias de cooperacin externa que apoyan al sector.

       Funcionarios OPS/OMS.




4.   ESTRUCTURA DEL SIMPOSIO Y METODOLOGIA DE TRABAJO 

     Se consideran tres bloques de actividades, con los objetivos y caractersticas que a
continuacin se indican.

     PRIMER BLOQUE

     Presentar los principales riesgos ambientales para la salud humana; acciones
recomendables para su identificacin, evaluacin y control a nivel local y, mecanismos
aplicables a la movilizacin y participacin social de las comunidades para la accin ambiental.

     Este bloque estar constituido por conferencias seguidas de un perodo de discusin.


     SEGUNDO BLOQUE

     Conocer y analizar experiencias locales de manejo y control de riesgos ambientales, e
identificar los factores que, en dichas experiencias, han contribuido a que la comunidad
participe en la solucin de sus problemas ambientales.

     En este bloque, a travs de conferencias, se presentarn experiencias de varios pases
e instituciones en el desarrollo de programas integrados de salud ambiental a nivel local,
destacando la organizacin y la forma de accin de la comunidad.

     Luego, en grupos de trabajo, los participantes analizarn las experiencias presentadas
y tratarn de identificar los factores contribuyentes para la participacin de la comunidad.

     Como actividad final de este bloque se desarrollar una sesin plenaria, en la que los
grupos presentarn y discutirn los factores que identificaron.


     TERCER BLOQUE

     Analizar y discutir, en grupos de trabajo, los conceptos presentados en los dos bloques
anteriores.

     Con esa base, y con la de sus experiencias personales, definir los puntos principales que
deben considerarse en la formulacin y aplicacin de un plan de prevencin y control de riesgos
ambientales a nivel local, e identificar las estrategias recomendables para su implementacin,
as como las entidades que deberan participar.

     Al terminar los trabajos en grupo, en sesin plenaria se presentarn y discutirn los
resultados y se formular recomendaciones tendientes a intensificar en la Regin la
movilizacin de la comunidad para la solucin de sus problemas de salud ambiental.AGENDA DEL SIMPOSIO REGIONAL SOBRE EVALUACION Y MANEJO A
NIVEL LOCAL DE RIESGOS AMBIENTALES PARA LA SALUD
17-19 de noviembre de 1992
La Habana, Cuba


17 NOVIEMBRE18 NOVIEMBRE19 NOVIEMBREMAANAAPERTURA


BLOQUE 1

  Riesgos ambientales.

  Su identificacin, evalua-
    cin y control a nivel
    local.

  Movilizacin de la comu-
    nidad para la accin
    ambiental.





  Experiencias locales de
    manejo y control de
    riesgos ambientales.
BLOQUE 3


Trabajo en Grupos


  Definicin de los puntos
    principales de un plan de
    prevencin y control de
    riesgos ambientales a nivel
    local.

  Identificacin de estrategias
    para su implementacin.

  Recomendaciones.I N T E R V A L O  (12:30-14:00)TARDE  Continuacin.


BLOQUE 2

  Experiencias locales de
    manejo y control de
    riesgos ambientales. Trabajo en Grupos


  Identificacin de factores
    que contribuyen a que la
    comunidad participe en la
    solucin de sus problemas
    ambientales.


Sesin Plenaria


  Presentacin y discusin
    de los resultados obtenidos
    en los grupos de trabajo.Continuacin del
Trabajo  en  Grupos


Sesin Plenaria


  Presentacin y discusin
    de los resultados obte-
    nidos en los grupos de
    trabajo.

  Recomendaciones del
    Simposio.


CLAUSURA
ANEXO II

INFORMACION SOBRE ALOJAMIENTO


     Al solicitar a la PWR/Cuba y al Comit Organizador del XXIII Congreso AIDIS que nos
apoyaran para efectuar la reserva de alojamiento para los funcionarios OPS y participantes al Simposio
que conducir HPE en la semana previa al Congreso, se nos indic que para facilitar su transporte al local
en que se desarrollar el Simposio (Palacio de Las Convenciones) era necesario que todos se hospedaran
en un nico Hotel.

     Se analizaron las opciones existentes, determinndose que el ms conveniente era el Hotel Bio-
Caribe.  Este Hotel se inaugur en 1991, cuenta con muy buenas instalaciones y en su sala de
conferencias se efectuar la reunin de personal HPE/OPS los das 20 y 21 de noviembre.

     El Hotel Bio-Caribe ha fijado una tarifa especial reducida para los participantes al Simposio OPS
y se ha comprometido a reservar el nmero de habitaciones que sean necesarias.  Sin embargo, debido
a que en el mes de noviembre en La Habana se realizarn varios eventos internacionales con una alta
demanda de alojamiento, se nos indic que como mximo hasta el 20 de julio debemos confirmarles el
nmero total de personas para las que se reservar habitacin.

     Para poder cumplir con este requisito, es necesario que cada PWR indique hasta el 15 de julio
a HPE el nmero de personas que viajarn a Cuba para el Simposio OPS.  En el caso que los funcionarios
OPS viajen acompaados de familiares, debern indicar su nmero y cuntas habitaciones desean que
se les reserve.

     Para facilitar que los participantes al Simposio se queden en Cuba para al Congreso AIDIS, se
procur disminuir los costos de alojamiento, transporte y alimentacin.  Con este fin, se solicit al Comit
Organizador del Congreso preparara un "paquete turstico" incluyendo los conceptos indicados, en forma
similar al que estructur para las personas que asistirn solo al Congreso.

     En las pginas siguientes se incluye un folleto informativo del Hotel Bio-Caribe y el costo del
paquete turstico coordinado por el Comit Organizador del Congreso AIDIS.

     En los costos indicados figuran dos opciones, la primera para las personas que solo asistirn al
Simposio OPS, y la segunda, para las personas que permanecern en Cuba hasta finalizar el Congreso. 
En ambos casos, el costo del paquete turstico ha sido calculado considerando para alojamiento y
alimentacin las tarifas especiales del Hotel Bio-Caribe, y en lo que a transporte se refiere, se ha
considerado partir del Hotel Bio-Caribe hacia el Palacio de Las Convenciones y viceversa.  El trmino
"comidas" que figura en la informacin anexa se refiere a los alimentos de la noche, ya que al medioda
los participantes estarn en el Palacio de Las Convenciones y el costo de lo que consuman en este perodo
ser pagado al momento por cada persona.  Este costo segn el consumo, puede oscilar entre U$9 y U$20
por vez.

     Para facilitar la coordinacin del transporte del aeropuerto al hotel, ser necesario que una
semana antes a la fecha prevista para llegar a Cuba, se informe a la PWR-Cuba la Ca. Area, da y hora
de llegada de cada participante.
ANEXO III

ASPECTOS A CONSIDERAR EN EL TRAMITE DE VISAS
PARA VIAJAR A CUBA


1.   La PWR Cuba ha ofrecido colaborar en el trmite de visa para todos los participantes al Simposio
OPS.  Para poder efectuar este trmite es necesario que cada PWR remita a la PWR Cuba, por lo menos
45 das antes de la fecha prevista para el viaje, los siguientes datos de cada persona:


      Nombre y los dos apellidos
      Fecha de nacimiento
      Pas de nacimiento
      Nacionalidad actual
      Nmero del pasaporte
      Lugar y fecha de expedicin del pasaporte
      Fecha de expiracin del pasaporte.


2. El lugar y/o forma en que se har llegar la visa a los participantes de cada pas, variar segn que
exista o no Embajada u Oficina de Representacin de Cuba en el pas.  En los pases en que no exista esta
oficina, al momento de enviar los datos anteriores, la PWR del pas deber indicar para cada persona en
qu lugar desea se le entregue la visa, tomando en cuenta lo que se explica en los siguientes prrafos.


3. En los pases en que existe Embajada de Cuba o una Oficina que represente los intereses de Cuba,
la visa ser remitida desde Cuba a la respectiva Embajada/Oficina.  En cada pas, la PWR o los mismos
participantes debern recoger la visa en dicha Embajada/Oficina.


4. En los pases en que Cuba no tiene Embajada u Oficina de Representacin existe dos opciones para
la entrega de las visas, la PWR de cada pas decidir cul considera ms conveniente y enviar la
respectiva informacin a la PWR-Cuba.


4.1La primera opcin es aplicable si se considera que la persona viaje a Cuba haciendo escala en un
pas en el que Cuba tiene representacin.  En este caso, la visa sera enviada a la Embajada u Oficina de
Cuba en dicho pas, y el participante tendra que acercarse a recogerla ah.  Dado que el horario de
atencin de dichas Embajadas/Oficinas es de Lunes a Viernes y en muchos casos solo de 9:00 a 13:00
horas, al emitir los pasajes, la PWR de cada pas deber prever que la persona disponga de tiempo
suficiente para recoger su visa antes de tomar su conexin a Cuba.

4.2La segunda opcin es para las personas que viajen a Cuba directamente, es decir, sin hacer escala
en otro pas en el cual pudieran recoger su visa.  En este caso, como mnimo una semana antes de la fecha
prevista para el viaje a Cuba, la PWR de cada pas deber informar a la PWR-Cuba va telex o fax lo
siguiente:
     Nombre de la persona
      Nombre de la aerolnea en que viaje
      Nmero de vuelo
      Fecha y hora de llegada a Cuba

   Esto permitir que un funcionario de la PWR-Cuba/Relaciones Internacionales, Ministerio de Salud,
lleve la visa al aeropuerto y recepcione a la persona a su llegada.

   Cada PWR deber prestar atencin a que si la PWR-Cuba no recibiera los datos indicados con la
suficiente anticipacin, y debido a ello no se pudiera llevar la visa al aeropuerto el da y hora en que
llegue el participante, ste podra ser devuelto a su pas de origen por las autoridades de inmigracin.

   Tambin ser conveniente que las PWR's informen a los participantes que al llegar al aeropuerto
de La Habana podrn presentarse a cualquiera de las ventanillas de control de inmigracin,ya que
previo a la llegada del vuelo, el funcionario de la PWR-Cuba/M. de Salud que tiene sus visas habr dado
sus nombres a los funcionarios que atienden dichas ventanillas y permanecer en un lugar cercano a ellas. 
Cuando el funcionario de inmigracin reciba el pasaporte de alguna de las personas que tiene en su lista,
pedir al funcionario de la PWR-Cuba, le entregue la visa que corresponde a dicha persona.

5. A fin de que las personas a quienes se les entregar la visa en el aeropuerto de La Habana no tengan
dificultades para abordar el avin en que viajarn a Cuba, se sugiere:

      Que la PWR de cada pas les proporcione algn documento que acredite que su
      visa les ser entregada en el aeropuerto de La Habana.  Este podra ser copia de la
      comunicacin que enven a la PWR-Cuba solicitando el trmite de la visa o mejor
      an, copia de la respuesta que reciban de la PWR-Cuba.

6. Los funcionarios OPS que tengan previsto viajar a Cuba con familiares, debern remitir a la PWR-
Cuba los datos que se indican en el tem 1, por lo menos 45 das antes de la fecha prevista para el viaje
a Cuba.  Para efectos de recoger la vista debern considerar lo que se indica en los temes anteriores,
segn exista o no Embajada de Cuba en el pas.

7. El Comit Organizador del Congreso nos inform que existe una tercera opcin para obtener la visa
de Cuba.  Esta opcin es aplicable en los pases en que existen agencias de viaje que representan al
Palacio de Las Convenciones de La Habana.  Dado que tanto el Simposio como el Congreso se realizarn
en ese local, las personas que asistirn a los mismos pueden conseguir la visa a travs de esas agencias. 
Para ello, tendran que contactar con suficiente anticipacin a dichas agencias y hacer todos sus arreglos
de viaje a travs de las mismas (compra de pasajes, etc.).

   En caso de usar esta opcin, como la Agencia de viajes se encargara de los trmites pertinentes,
ya no sera necesario que las PWR's enven a la PWR-Cuba los datos de pasaportes, pero si debern
informar a esta OC hasta el 15 de julio el nmero de personas que viajarn, para que podamos efectuar
la reserva del Hotel.  Al contactar a la agencia de viajes debern indicar que ya se tiene reserva en el
Hotel Bio-Caribe.

8. La opcin indicada en el tem anterior podra utilizarse en los siguientes pases:  Argentina,
Barbados, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Hait,
Honduras, Mxico, Nicaragua, Per, Repblica Dominicana, Uruguay y Venezuela.  Los nombres y
direcciones de las agencias a las que podrn dirigirse se indican en la siguiente pgina.

9. Como se indic en los prrafos 1 a 6, toda la informacin relativa a visas deber remitirse a la
PWR-Cuba.  Sin embargo, si en el mes anterior al Simposio fuera urgente comunicarse en Sbado o
Domingo para pedir o enviar datos sobre las visas, se puede remitir telex al siguiente nmero:  512144-
HIGEPCU, atencin Dr. Luis Muz, Ministerio de Salud, La Habana, Cuba.  El Dr. Muz acostumbra
ir ah en fin de semana, el es responsable por Relaciones Internacionales del Ministerio de Salud, pero
est asignado a la PWR-Cuba y ser el responsable por coordinar los trmites de las visas para las
personas que asistirn al Simposio.
ANEXO IV

INFORMACION SOBRE EL XXIII CONGRESO AIDIS
ANEXO V

      FOLLETOS INFORMATIVOS DE LOS CURSOS PRE-CONGRESO AIDIS
governing bodies




INICIATIVA PARA EL ESTABLECIMIENTO DE
UN INSTITUTO PANAMERICANO DE BIOETICA,
CON SEDE EN LA UNIVERSIDAD DE CHILE


     El Director desea poner en conocimiento del Comit Ejecutivo
las conversaciones que ha venido sosteniendo con el Gobierno de
Chile y con la Universidad de Chile en torno al trascendente y cada
vez ms actual tema de la Biotica.  En particular, el dilogo se
refiere al inters y a las posibilidades de unir esfuerzos para
institucionalizar actividades sistemticas en este campo en el seno
de la Organizacin en asociacin con la Universidad de Chile, con
el apoyo del Ministerio de Salud.
 
     LA BIOETICA, ETICA DE LA VIDA.
     
     La revolucin tecnolgica en las ciencias biolgicas y mdicas
ha tenido resultados espectaculares, causando tambin una
revolucin en el pensamiento, en las tradiciones conceptuales, los
valores humanos, en las nociones de la vida, la salud y la muerte. 
Trasplante de rganos, manipulacin gentica, reproduccin
artificial, eutanasia, comits de tica, relacin mdico-paciente,
son temas de nuestro tiempo en torno a los cuales se plantean
dilemas morales que son motivo de preocupacin acadmica y pblica
y que encontramos con mayor frecuencia en publicaciones
cientficas, en revistas y peridicos. 

     La discusin alrededor de este fenmeno cientfico-tecnolgico
y cultural ha configurado la Biotica (bios, vida, ethike, tica)
como nuevo campo multidisciplinario y profesional de estudio e
investigacin.  La biotica no constituye una nueva disciplina, ni
es una especialidad dentro de una disciplina o profesin en
particular.  Ninguna disciplina o profesin parece poseer los
recursos necesarios para tratar los dilemas polticos, econmicos,
sociales, biomdicos, legales ticos y valorativos comprendidos en
los temas de biotica.  Representa, sin duda, un movimiento
cultural universal, que deviene de inquietudes despertadas por el
progreso de la tecnologa biomdica y por los conflictos que ese
progreso y su aplicacin con relacin a valores humanos bsicos y
su efecto en la atencin de salud de las poblaciones.  

     La discusin biotica es motivo de inters en todo el mundo. 
En los pases desarrollados, tiene lugar desde hace poco ms de dos
dcadas y la proliferacin de centros/institutos y de comisiones
nacionales sobre biotica evidencia una tendencia actual y
prioritaria.  En Latinoamrica, se observa la organizacin en
algunas universidades, colegios profesionales y otras entidades no
gubernamentales de grupos de personas interesados en la biotica. 
En forma aislada, fragmentaria y sin mayores recursos, en especial
de informacin, tratan algunos de los temas bioticos en respuesta
a un inters pblico creciente por estos temas.

     La medicina y la salud han sido y sern siempre prcticas
sociales con profundo sentido humanstico y moral.  En la medida
en que la ciencia y la tcnica amplan la capacidad para intervenir
en los procesos que determinan o modifican la vida de los
individuos y las sociedades, aumenta la necesidad de subordinar su
uso a las consideraciones ticas.  La biotica es el reto del
presente que se proyecta hacia el futuro.
     
     LA BIOETICA EN LA OPS

     La Organizacion viene incursionando desde hace algunos aos
en el tema de la Biotica en forma modesta, pero con un gran
impacto:

     (a)  El Numero Especial del Boletn de la Oficina Sanitaria
Panamericana dedicado a Bioetica, Vol. 108, Nos. 5 y 6, mayo y
junio de 1990, en espaol y Vol. 24, No 4, 1990, en ingls, con un
tiraje de alrededor de 11.000 ejemplares, agotados, ha marcado un
hito fundamental en la Regin.  Se utiliza como texto de estudio
en numerosas universidades y es fuente de consulta y de referencia
obligada.  El mismo contenido del Boletn ha sido materia de la
Publicacin Cientfica No. 527, en espaol "Biotica, Temas y
Perspectivas" (1990), y en ingls "Bioethics. Issues and
Perspectives" (1990), de igual xito que el Boletn.
 
     (b) La Publicacin Cientfica No. 530 , en espaol "Aportes
de la Etica y el Derecho al Estudio del SIDA", (1991) y en ingls
"Ethics and Law in the Study of AIDS" (1992) financiada en parte
con una generosa contribucin del Federal Centre for AIDS del
Canad que contiene los resultados de una exitosa Consulta Regional
sobre el tema realizada en Santiago de Chile en Octubre de 1990,
financiada por el Programa Global sobre SIDA de la OMS.

     (c) Participacin en conferencias y reuniones especializadas
sobre Biotica en respuesta muy parcial a las numerosas solicitudes
e invitaciones que se reciben.
 
     (d) Informacin y opiniones sobre temas de biotica a
solicitudes de entidades de gobierno, universidtarias y de
investigadores en particular.

     (e) Artculos en revistas especializadas;

     (f) Levantamiento de una base de datos de personas e
instituciones interesadas en biotica;

     (g) Contactos institucionales con los principales centros e
instituos de biotica en la Regin y en el resto del mundo.


     ESTABLECIMIENTO DE UN INSTITUTO PANAMERICANO DE BIOETICA
     (BioEtica)

     Un principio fundamental en la discusin biotica es que los
criterios, enfoques y soluciones que se ofrezcan deben plantearse
en consonancia con el contexto cultural de tradiciones e
instituciones de cada sociedad.  Para lograr que el desarrollo
conceptual y aplicado en los temas de la biotica en Amrica Latina
y el Caribe sea informado, objetivo y fecundo, parece conveniente
y necesario contar con una instancia independiente y pluralista de
coordinacin, cooperacin y apoyo en un marco de cooperacin
acadmica e internacional.

     La idea que se perfila tiende al establecimiento de un
Instituto Panamericano de Biotica (BioEtica), con sede en la
Universidad de Chile.  BioEtica sera, al mismo tiempo, un programa
de estudios, investigacin, capacitacin, cooperacin y asesora
internacional en biotica como Instituto Panamericano bajo la
administracin y dependencia de la OPS/OMS; y un programa docente,
de investigacin y extensin en biotica de la Universidad de
Chile.  Las relaciones entre Biotica como Instituto Panamericano
y como programa de la Universidad se determinarn en un acuerdo al
efecto.  

     El BioEtica tendra por misin el desarrollo conceptual,
normativo y aplicado de la biotica y sus relaciones con salud. 
En un ambiente internacional y acadmico, pluralista,
independiente, multidisciplinario y profesional, llevar a cabo
estudios, discusiones tcnicas, investigaciones, formacin y
adiestramiento, difundir informacin en los temas de la biotica,
elaborar y ejecutar de programas, proyectos y actividades
interpases, y prestacin de servicios de cooperacin y asesora
en este campo.
     
     Las funciones de BioEtica se referiran a Estudios e informes;
investigaciones; docencia y adiestramiento; diseminacin de
informacin; asesora y cooperacin tcnica en temas de biotica. 
Lo anterior incluye el anlisis de los temas bioticos en sus
dimensiones tcnicas y ticas, as como sus implicaciones
polticas, econmicas, sociales, jurdicas, culturales y de valores
en general y con relacin a la salud y a la medicina en las
sociedades latinoamericanas y del Caribe en particular. 

     El Gobierno de Chile contribuira como Pas Anfitrin, la
Universidad de Chile con las facilidades Acadmicas y logsticas,
y la Organizacin con el amparo institucional internacional bajo
la forma de un Instituto Panamericano.

     SINTESIS
     
     No cabe duda de que la Biotica constituye una preocupacin
caracterstica de la dcada presente.  A nivel acadmico, de
gobierno y de la opinin pblica en general, los temas de la
biotica ocupan un lugar cada vez ms preferente. La necesidades
de 
formacin, investigacin, diseminacin de informacin y de
cooperacin tcnica son cada vez ms apremiantes.  

     El Director considera que este campo de estudios, de
investigacin y de reflexin se manifiesta en igual medida en el
desarrollo conceptual y en la aplicacin de los principios,
orientaciones y criterios bioticos.  El impacto del desarrollo de
la biotica es directo en el hacer de la prctica social de la
medicina y de la atencin de salud, en una perspectiva
multidisciplinaria y multiprofesional.  En este contexto, la
biotica debe formar parte del quehacer institucional de la
Organizacin.

     El Director desea la reaccin del Comit Ejecutivo ante esta
inciativa para el establecimiento de un Instituto Panamericano de
Biotica (BioEtica), que cuenta con el entusiasta inters y apoyo
de parte de Chile y que responde a una necesidad actual de alta
importancia para la Salud y el bienestar de los pueblos de la
Regin.




DEMOCRACIA, DESARROLLO Y SALUD



La relacin entre Desarrollo y Salud en Amrica Latina, es una relacin compleja entre
el Modelo de Desarrollo, el tipo de rgimen poltico y la salud.

El desarrollo requiere de la Democracia ya que al entenderse Desarrollo como
crecimiento con equidad, implica que la distribucin social debe constituir una funcin
poltica y por tanto se requiere de determinados mecanismos que garanticen la
participacin social y poltica.

Ser necesario por tanto, que se establezcan procesos de refortalecimiento de los actores
sociales y polticos que permitan general al interior del Estado, un espacio de negociacin
por excelencia, una correlacin de fuerza entre los grupos de inters que promueva la
negociacin, la bsqueda de acuerdo a las soluciones de consenso.

Es en este sentido que la Democracia liberal, como rgimen poltico aparece como
condicin necesaria pero suficiente para garantizar el desarrollo econmico y social en
el mediano y largo plazo.

Es deseable que exista un determinado grado de desarrollo de los actores sociales y
polticos para que de la divergencia surja la necesidad de la concertacin, cuando el estado
presenta un escenario restringido a la participacin poltica (Estado Autoritario),
inhibiendo la participacin de algunos de sus integrantes, ello promueve las soluciones
de corte autoritario que en el largo plazo pervierten los mecanismos de distribucin y
alientan, con mayor intensidad, polticas corporatistas en el seno del Estado.

Los cambios operados en la Regin en las ltimas dos dcadas  fueron fruto de los
fracasos de la implementacin de los modelos desarrollistas que implicaron poner entre
parntesis procesos de desarrollo basados en los procesos de industrializacin local
"sustitucin de importaciones" a partir de una concepcin de estado redistribuidor de
carcter benefactor asentado en democracias liberales.  Los modelos CEPALINOS de los
cincuenta y sesenta partan de que el desarrollo de la Regin deba hacerse sobre la base
de la modernizacin y democratizacin de las sociedades oligrquicas que se haban
expresado a travs de los estados populistas y de las polticas corporatistas y
clientelsticas.

Para lograr estos objetivos, se propona la extensin de los sectores urbanos y las clases
medias y se defina la expansin de las Polticas Sociales como el instrumento para
alcanzar esta meta.  
Lo que se opera en definitiva es lo que algunos autores llaman de agotamiento de la
matriz poltico-econmica que prevaleci en muchos pases latinoamericanos desde el
comienzo de la dcada del 30 hasta los aos 70 (Cavarozzi, 1991) y que ellos denominan
de matriz estado-cntrica.

Desde el punto de vista poltico, implic tener que interrumpir procesos polticos que no
dejaban introducir estos cambios (Argentina, Chile, Brasil y Uruguay), y establecer en los
hechos una nueva correlacin de fuerzas entre los grupos sociales que modificaba la
naturaleza del Estado.

Hacia fines de los aos 70, mltiples son los factores (que no sern aqu tomados en
cuenta) que convergen a la revalorizacin de los procesos democrticos cmo aquellos
que permiten asegurar la paz social, la estabilidad poltica, el crecimiento econmico, la
inversin, el desarrollo de polticas sociales y vuelven a lo largo de los 80 las elecciones
en Argentina, Brasil, Chile, Ecuador, Paraguay, Guatemala, Honduras y Uruguay.

Pero estas Democracias nacen a la luz de nuevos condicionamientos:

    mantener la insercin de los pases en el mercado internacional

    asegurar la reproduccin social

    proveer la estabilidad que permita profundizar las reformas econmicas

    promover la reforma poltica del Estado (reduccin del aparato de estado)

    garantizar la vigencia de los derechos humanos, civiles y polticos 


La responsabilidad depositada en los regmenes fue mucha y del incompleto listado
precedente observamos claramente que algunos de los objetivos son de por s
contradictorios.

La crisis en la Regin para la dcada de los 80, no estuvo limitada al plano econmico
sino que tambin hizo visibles otros sntomas sociales y polticos de carcter estructural. 
A modo de ejemplo mencionaremos:
 
a)   la desagregacin de algunos actores importantes en la construccin de las
     sociedades latinoamericanas;
 
b)   la incapacidad de otros de hegemonizar proyectos nacionales que aglutinen a la
     mayora de la poblacin;

c)   las resistencias que enfrentan los partidos polticos  tradicionales para
     reestructurarse y democratizarse con el objetivo de adaptarse a las nuevas
     condiciones polticas y sociales que viven sus sociedades, etc.

Dos elementos debemos considerar como centrales en las transformaciones operada a
nivel de los actores sociales.  La primera, es que los estados autoritarios contribuyeron
grandemente en la reestructura de los mismos, en particular los tradicionales o sea
aquellos vinculados a las defensas de intereses en el mundo laboral; sindicatos, gremios,
etc.  La segunda, es el propio fracaso o inviabilidad de las propuestas alternativas de
sociedad  sustentadas por esos grupos a nivel ideolgico, proceso que se completa con la
crisis del Este a los fines de la dcada de los 80 principio de los 90.

Pero las propias condiciones restrictivas, contribuyeron como teln de fondo para la
aparicin de otros actores y del desplazamiento del escenario de sus luchas y de la
incorporacin de nuevos temas en sus agendas.

Particularmente, en aquellos pases que salieron de las Dictaduras en los 80, la propia
lucha democrtica promueve la creacin de movimientos sociales aglutinado en torno a
la reivindicacin de la vigencia de los derechos civiles y polticos y muy particularmente 
en torno a la extensin substantiva de los derechos individuales al campo de la salud, la
educacin, la vivienda etc., a importantes sectores.  Cabe anotar que esos sectores
presentaban una importante heterogeneidad ya sea del punto de clase como de pertenencia
partidaria.  

Se armaba as una especie de juego en el que se combinaban las acciones proveniente del
Sistema Poltico que traduce generalmente demandas ms estructuradas y relativas a la
vigencia de derechos formales y aquellas provenientes de los movimientos sociales ms
referidas a la sustantividad de los procesos.  El producto sera la integracin entre
democracia poltica y democracia social.

Cabe tomar en cuenta que esa interaccin permiti avanzar en las transiciones e inclusive
consolidar muchas de las reivindicaciones manejadas hace dos dcada atrs.  De ello, son
ejemplos el tratamiento del tema de los derechos humanos en (Argentina y Uruguay), los
procesos de reformas constitucionales que plasmaron en cierto sentido una ampliacin del
concepto de ciudadana como el caso de Brasil, y Colombia.
 
Muchas veces, errneamente se considera que las decisiones en el plano econmico gozan
de una total autonoma del plano poltico ya que las mismas estaran sujetas a leyes
naturales ajenas a la intervencin poltica.

De esta manera, el aumento del servicio de la deuda externa, la contraccin de la inversin
y la reduccin del ahorro externo se presentan como fenmenos sin sujeto, que por otra
parte obligan a tomar decisiones en materia poltica y social.  Estas ltimas a su vez
conllevan al incremento de la tasas de desempleo, al deterioro de los servicios pblicos,
a la prdida progresiva de la capacidad reguladora del estado, al crecimiento del sector
informal, al aumento de la violencia y al debilitamiento de las tendencias asociativas, lo
que conforma, entre otros, los graves sntomas sociales de la crisis.

Podemos encadenar el proceso analtico explicativo desde otro ngulo haciendo un
esfuerzo por no perder de vista al proceso como un todo y percibiremos que los cambios
se han producido de manera encadenada, constituyendo cada uno en los fenmenos
especie de hitos en los cambios sociales polticos y econmicos de las sociedades
latinoamericanas.  El ascenso del autitarismo, el cierre constitucional-institucional, la
prevalencia de la concepciones neoliberales en los equipos de conduccin civiles y
militares, la restriccin de derechos civiles y polticos, la vuelta a la democracia, los
programas llamados de "ajuste" van constituyendo etapas por la que transita la
construccin del modelo alternativo de Desarrollo, que todava no acaba de perfilarse a
nuestros ojos, pero donde se perciben como las cumbres de un "iceberg" los cambios al
interior de los grupos y en la relacin entre los sectores dominante y subalternos en la
sociedad. 

Las democracias latinoamericanas si bien abren espacios de participacin poltica,
presentan problemas en cuanto a la participacin en lo social, resultando, en algunos casos
excluyentes de la gran mayora y revelando as una cierta incapacidad para lograr una
estabilidad, no solamente poltica sino tambin social.

Como lo expresara el ex-Presidente Ral Alfonsn en su discurso de apertura de las
Sesiones Ordinarias del Poder Legislativo Argentino en mayo de 1988, "el mayor desafo
que enfrentan las nuevas democracias latinoamericanas es conjugar la necesaria
satisfaccin de las demandas sociales contenidas durante la ltima dcada, con la
administracin de la crisis y la reestructuracin de los modelos de desarrollo" (OPS,
1990).

Los partidos polticos en la actualidad no logran siempre eficazmente constituirse como
uno de los instrumentos de los cambios que se operan en las sociedades y es por ello que
a nivel del Estado, los grupos dominantes, muchas veces gobiernan sin mediacin.  En ese
sentido, son innumerables los casos de miembros de gabinete, asesores, jerarcas de
organismos pblicos, que sin una trayectoria poltica extensa acceden a esos cargos luego
de haber estado largamente vinculados a grupos econmicos nacionales e internacionales.

Existe otra dinmica de cambio en las estrategias de los grupos de poder en el sentido de
penetrar el sistema poltico a veces inclusive va partidos de larga existencia y tradicin,
desplazando prcticas y concepciones de corte populistas y sustituyndolas por prcticas
cada vez ms tecnocrticas y pragmticas.

Los efectos de este fenmeno no son medibles pero se percibe un cierto descrdito por la
capacidad de representacin global de los partidos que se puede medir en la rotacin en
el gobierno, en la reduccin de la participacin poltica, en la reaparicin de lderes
carismticos al margen de los partidos (Collor, Fuyimiri) 

De nuevo en 1991 y 1992, comienzan a aparecer indicadores alarmantes, en tal sentido
mencionamos los golpes de Haiti, Per y el fallido intento de febrero en Venezuela. 

Creemos que la creciente insatisfaccin de vastos sectores sociales y la frustracin de sus
expectativas de vida y de trabajo pueden llevar al deterioro de las instituciones y el
descrdito del sistema democrtico.

Estas nuevas democracias nacen en el marco de la hegemona de los modelos
econmicos neoliberales y pero tambin a la luz del nuevo orden internacional.  Este
ltimo implica nuevas relaciones econmicas, polticas y militares entre el mundo
desarrollado y en relacin con los pases en vas de desarrollo, implica la construccin de
un mundo sin bipolaridades pero multi-cntrico en materia de poder.

Algunas de las nuevas condicionantes que enmarcan esos proceso democrticos que
anotamos lneas arriba, como limitantes a los procesos de consolidacin de la democracia
poltica y social, son:

1.   Los presupuestos del sector social.
 
2.   La rotacin de los ministros.

3.   El desplazamiento en el debate en torno al sector salud Sistema nacional-
     sistema nico de la dcada de los '70.

4.   Deterioro de los sistemas de seguridad social.

5.   Impulso a las polticas de privatizacin y programas focalizados a grupos de riesgo.

De estos elementos anteriormente enumerados, queremos detenernos en el debate en torno
a la estructura del Sistema.  Hacia fines de los '60 comienzo de los '70, se presenta un
debate en el seno de las sociedades en torno al Sistema Nacional de Salud y Servicio
Unico de Salud.  Varios fueron los pases donde se produjo; Brasil, Chile, Colombia,
Costa Rica, Per y Venezuela, no obstante lo cual cabe puntualizarse algunos aspectos. 
Primero, la reorganizacin  del sector no alcanz a ser un debate poltico o sea que no
alcanz la estructuracin de demanda organizada pero si fue levantada fuertemente por
la burocracia estatal y los sanitarista perneando las propuestas de los gremios de
profesionales y trabajadores de la salud.    

La interrupcin de la vida democrtica y la crisis econmica, adems de la naturaleza
misma del proyecto (demasiado socializante otorgndole al estado un papel importante
en el financiamiento) conspir contra las posibilidades de que este proyecto pudiese
convertirse en un punto de la agenda poltica de los pases (solamente en Cuba se pudo
concretar la propuesta y fue porque all se dieron condiciones polticas globales muy
diferenciadas de las del resto de la Regin).

De hecho, la reestructura del sector se comienza a operar en los hechos a travs de
cambios operados desde fuera y como producto de las acciones tomadas en el marco de
los proyectos econmicos.  De hecho hacia fines de los '80 se percibe que la organizacin
del  sistema de instituciones que conforman el sector se ha estado modificando y se podra
hablar de un retorno a la problemtica pero donde se estn planteando fundamentalmente: 
el papel regulador del Estado y la existencia de un pluralismo financiero e institucional
que se acopla perfectamente con la tendencia privatizadora, que se impulsa a nivel de
varios gobiernos y que tambin a impregnado esta rea de produccin de servicios.  



Conclusiones

La reubicacin  de Amrica Latina y el Caribe en este contexto ser fruto de su capacidad
de negociacin e insercin econmica en ese nuevo orden.

Por ello, tambin las democracias vuelven a ser teln de fondo que asegure la existencia
de esas condiciones (condicin necesaria pero no suficiente) y en su seno la revalorizacin
de algunos puntos: salud y el campo social educacin, etc., y de algunos espacios: 
parlamento.
SITUACION DE LA SALUD MATERNOINFANTIL
EN LA REGION DE LAS AMERICAS

El anlisis epidemiolgico de la regin de las Amricas
revela que los nios, los adolescentes y las mujeres -
especialmente en edad frtil- son los grupos ms vulnerables,
con mayor riesgo a enfermar y morir.  La importancia de sus
condiciones de salud se evidencia si se considera que: 
* entre los tres grupos conforman el 70.6% de la poblacin en
Amrica Latina y el Caribe, lo que significa ms de 316 millones
de habitantes; 

* mueren an, anualmente, ms de 500 mil nios menores de un ao
y ms de 38 mil mujeres por problemas de embarazo parto y
puerperio,
* la mayor parte de esas muertes son evitables con tecnologas
de gran eficacia y bajo costo.

Si bien la evolucin de la mortalidad infantil en el
perodo 1950-1985 muestra una disminucin del 45.5% para toda
la Regin    - 62% en Amrica del Norte y 49.6% en Amrica
Latina en conjunto- es de destacar que en esta ltima la
mortalidad es de 63 por mil nacidos vivos, cuatro veces mayor
que el 11 por mil de Amrica del Norte.  Al interior de Amrica
Latina las diferencias entre los pases es muy marcada, con
extremos representados por Cuba -con una tasa de 10.7 por mil
nacidos vivos en 1990- y Hait y Bolivia, con 124 y 128 por mil
nacidos vivos respectivamente en 1985.  Tambin existen grandes
variaciones entre las distintas regiones dentro de un mismo
pas.

Las causas de la mortalidad infantil son una muestra ms de
la "heterogeneidad epidemiolgica" que caracteriza a la Regin. 
Mientras que para Costa Rica, Cuba y Chile las primeras causas
son las perinatales seguidas de las anomalas congnitas, para
la gran mayora de los pases las infecciones intestinales, las
respiratorias agudas y las prevenibles por vacunas ocupan los
primeros lugares.

Entre los factores que presentan relacin directa con la
mortalidad infantil en la Regin se destacan los relacionados
con la madre - escolaridad, edad, etc.- de all la importancia
de mantener integrados ambos grupos tanto para el anlisis de
sus condiciones de salud como para el diseo de las
intervenciones.

En lo que respecta a la mortalidad materna, la situacin
presenta la misma heterogeneidad que la mortalidad infantil.
Para 1988 en Amrica del Norte la mortalidad materna fue de 12
por 100 mil nacidos vivos, en tanto que en Amrica Latina fue
de 200 por 100 mil. En Bolivia la tasa es 120 veces ms elevada
que en Canad, quien presenta la ms baja mortalidad de la
Regin.

Se observa que los pases con tasas ms altas de mortalidad
materna son los que presentan menor proporcin de partos
institucionales. En aquelloss pases que no se corrobora esta
relacin, se explica la mortalidad por la deficiencia en la
calidad de la atencin del parto.

Las principales causas de la mortalidad materna, al igual
que la infantil,  son evitables con acciones de salud
relativamente sencillas.  El problema es la falta de equidad;
la gran mayora de los grupos sociales postergados, quienes son
justamente los ms vulnerables a las condiciones de salud
adversas y los ms afectados por los ajustes econmicos, no
tienen acceso a esas tecnologas.

Aunque es evidente que en los ltimos aos la mortalidad
infantil ha disminuido en la Regin, la gravedad de la situacin
econmica, poltica y social actual y las perspectivas que se
avizoran ponen en peligro los avances logrados.

Evidentemente los niveles de salud estn, en gran parte,
determinados por el grado de desarrollo econmico y social. Si
bien la crsis econmica de la ltima dcada fue compensada
parcialmente por los adelantos reales en las intervenciones de
la salud maternoinfantil, es necesario redoblar los esfuerzs
para ampliar la cobertura y difundir estas tecnologas de bajo
costo y alto impacto as como para desarrollar nuevas respuestas
a la situacin que se avecina como consecuencia de los ajuste
econmicos - que no presentan precisamente "rostro humano"-
 y a las variaciones del perfil epidemiolgico de los pases.

Aunque repetido hasta el cansancio, no deja de ser cierto
que en la niez reposan las condiciones de posibiidad del
desarrollo futuro de los pueblos, no cuidarlos es hipotecar las
esperanzas para los pases.                                       



October 16, 1992



Artculo para Boletn Epidemiolgico de OPS
LA PROMOCION DE LA SALUD

     Helena E. Restrepo, Coordinadora, HPA

     La promocin de la salud, fu adoptada en la XXIII Conferencia Sanitaria
Panamericana, en 1990, como una de las Orientaciones Estratgicas para el trabajo de la
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en el cuadrienio 1991-1994, (1).

     La orientacin es muy clara, al sealar que la promocin de la salud es "concebida,
cada vez en mayor grado, como la suma de las acciones de la poblacin, los servicios de
salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al
desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva."

     La Organizacin Mundial de la Salud, al organizar junto con el Ministerio de Salud
y Bienestar Social de Canad y la Asociacin Canadiense de Salud Pblica, la Primera
Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud, en Noviembre de 1986, di el
paso definitivo para consagrar, tal como lo hiciera con la Atencin Primaria en Salud y
con Salud para Todos en el ao 2000, la doctrina de la estrategia de la Promocin de la
Salud en la Carta de Ottawa, (2), producto de dicha Conferencia que resume en forma
breve, los principios de salud pblica, para el desarrollo de "salud", en oposicin a las
intervenciones mdicas limitadas a la enfermedad.

     De acuerdo con la definicin contenida en dicho documento, "la promocin de la
salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su
salud y ejercer un mayor control sobre la misma." 

     La renovacin de estos conceptos, a partir de 1986, marcan un hito en la historia
de la salud pblica moderna, al declarar como requisitos fundamentales para la salud, "la
paz, la educacin, la vivienda, la alimentacin, el ingreso, un ecosistema estable, la
conservacin de los recursos, la justicia social, y la equidad". 

     Lo ms importante de destacar del planteamiento es el reconocimiento de que la
promocin de la salud, no es slo responsabilidad del sector, por el contrario, slo con la
accin intersectorial se logra alcanzar niveles aceptables de salud en la poblacin.

     El concepto de promocin de la salud, abarca diversos, aunque complementarios,
campos y enfoques, que incluyen educacin, informacin, comunicacin social,
legislacin, formulacin de poltica, organizacin y participacin de la comunidad, as
como los esfuerzos para reorientar los servicios de salud.

     Estos principios y enfoques, no son en realidad nuevos al trabajo de salud pblica.
La historia de la medicina y de la salud pblica ofrece una gran riqueza en los aportes de
muchos cientficos sobre las causas sociales de la enfermedad , mejor an, de la prdida
parcial o total del bienestar individual y comunitario.  Cabanis, en el perodo de la
postrevolucin francesa, plante su clebre aforismo:  " Les maladies dpendent des
erreurs de la societ" (3).  Cundo se leen las recomendaciones de Virchow (4) para
acabar con las epidemias de tifo, en el siglo pasado, salta la similitud con los
planteamientos actuales de la promocin de la salud:  "el remedio es la completa e
ilimitada democracia o educacin, libertad y prosperidad".  Podramos seguir citando
innumerables autores que reconocen a los determinantes de la salud, en los diversos
sectores sociales y que critican las soluciones emanadas de los diferentes actores polticos.

     El desafo ha estado siempre en el paso a la accin y ms an en la preparacin del
sector salud para dicha accin.  Es ah, dnde es nuevamente til la Carta de Ottawa, al
definir, cinco reas operacionales para la instrumentacin de la estrategia:

     .    Construir una poltica pblica

     .    Crear ambientes de soporte social 

     .    Fortalecer la accin comunitaria 

     .    Desarrollar las habilidades del personal

     .    Reorientar los servicios de salud

     Mediante mecanismos y lneas de accin para el trabajo en estas reas, se facilitar
la reorientacin de la salud pblica hacia alcanzar metas y objetivos ms cercanos a
mejorar las condiciones de vida y obviamente de salud de la poblacin.  Estas reas son
la base para desarrollar modos de trabajo en salud que puedan contribur a mejorar "las 
circunstancias y los estilos de vida que influencian a la salud" (2).

     De esta manera, resulta claro, que la promocin de la salud, en ltimo trmino, se
refiere a la salud en el desarrollo y que es una estrategia que permite buscar un mayor
compromiso de todos para el mejoramiento de la calidad de vida y del ambiente en que
vivimos.  

     Pasa as la promocin de la salud a ser parte del campo poltico de los diferentes
sectores y niveles, lo cual constituye uno de los aciertos mayores y un importante avance
para lograr la accin que se quiere impulsar; de igual modo, desde la perspectiva positiva,
se incorpora el concepto de trabajo por la salud en el da a da de cada uno y de la
comunidad en su conjunto.  Adems se le da a la salud el carcter de recurso para el
desarrollo de los pueblos, valorando al capital humano. 

     La responsabilidad de los trabajadores de salud deber ir hasta la bsqueda del
bienestar general, ms all de los cambios de los estilos de vida pero incluyendo tambin
esta rea importante de modificaciones positivas, para evitar los riesgos asociados a ellos.


MECANISMOS DE IMPLEMENTACION

     Varios mecanismos se identifican en los programas y actividades de promocin de
la salud, cuyo objetivo es el de fortalecer la participacin de la gente en las diversas
intervenciones sobre salud, ya sea a nivel individual  colectivo.

     As por ejemplo, la educacin, como arma de transformacin del ser humano, juega
un papel trascendental en la transformacin de las condiciones de vida y los cambios de
conductas no saludables.  Sin embargo, la educacin para la salud es un problema para
el sector salud por cunto, el xito de ella depende tambin del compromiso y efectividad
del sector educativo.  Salud y Educacin, conjuntamente, deben aplicar las metodologas
para informar, educar a los adultos y crear en las nuevas generaciones actitudes y formas
de vida menos riesgosas.

     Teniendo en cuenta la importancia de la educacin e informacin en salud, la OPS,
tambin defini como orientacin estratgica complementaria y potenciadora de la
promocin de la salud, a  "La Utilizacin de la Comunicacin Social" (1).

     La importancia de devolver a la poblacin la informacin y el conocimiento de
salud, as como el facilitar los debates comunitarios sobre las necesidades y alternativas
a aplicar para buscar el bienestar comn, recrea los principios de la educacin para la
salud y de la democratizacin del conocimiento cientfico. El propsito de esta orientacin
est dirigido a captar el inters tanto de los trabajadores especficos del sector como de
los sectores sociales y polticos, buscando su apoyo para las transformaciones que ayuden
a que la poblacin alcance un nivel de salud mayor.

     Uno de los grandes desafos para el sector salud hoy da, es el de disear programas
y materiales de informacin que lleguen a toda la poblacin, a la educada formalmente
y a la que no ha tenido el privilegio de la educacin formal; los mtodos y tcnicas de la
comunicacin social, desarrollados para ser aplicados con otros propsitos diferentes,
ofrecen un potencial muy grande en su aplicacin a salud.
     
     Vale la pena mencionar brevemente, algunas de las intervenciones que, en pases
industrializados, han tenido algn xito en los cambios de comportamientos,  estilos de
vida ligados a problemas importantes de salud de la era actual, como son las
enfermedades no trasmisibles, los accidentes y traumatismos, las adicciones a sustancias
dainas para la salud, entre otros. 

     Entre stas intervenciones estn las de educacin escolar, que buscan no solo
entregar conocimiento sobre salud al nio y al adolescente, sino condicionar sus
comportamientos para que resistan presiones externas de sus compaeros para llevarlos
a consumos y conductas de riesgo.

     Otra de las intervenciones exitosas la constituyen las actividades especficas de
comunicacin social, como uso de medios masivos, seguidos con reforzamientos de
comunicacin interpersonal y de "modelos  de conducta", seleccionados dentro de la
comunidad para exponer su conducta saludable.

     La organizacin comunitaria es decisiva y conlleva un proceso de fortalecimiento
(empowerment) de los mecanismos de  participacin natural de las comunidades a travs
de procesos de anlisis conjuntos de las problemticas de salud y bsqueda de soluciones
entre los representantes del sector y los representantes de los diferentes grupos formales
e informales.  En el medio anglosajn, se utiliza mucho tambin el enfoque de "abogar
por" (advocacy), que busca en ltimo trmino, crear un clima de conciencia social sobre
un problema, lo cual facilita la decisin poltica y sobre todo sustenta la implementacin
de dicha poltica. El ejemplo ms claro se encuentra en la lucha contra el tabaco, en la
cul, al crear una conciencia colectiva sobre su efecto en la salud, se facilita la accin
regulativa de proteger a los no fumadores y de hacer cumplir con las legislaciones contra
la propaganda, etc.

     Las intervenciones a nivel poblacional debern apoyarse en polticas pblicas, tanto
del nivel nacional como local.

     Las polticas regulatorias, aumento de impuestos, regulacin de la industria de
alimentos, proteccin del ambiente, entre muchas otras, son indispensables en el trabajo
de promocin de la salud. Esto no puede dejarse de lado y es muy importante que se
incorpore en el sector salud y en la accin de los trabajadores de la salud. Todo ello forma
parte de la necesaria coordinacin de esfuerzos de mltiples sectores.


DESARROLLO DE LA ESTRATEGIA

     El desarrollo de la estrategia de promocin de la salud, exige el fortalecimiento de
la infraestructura de salud.  Las nuevas tareas que se agregan al trabajo de salud pblica
en el campo de prevencin de enfermedades no trasmisibles y sus factores de riesgo, as
como las actividades intersectoriales que hay que implementar para mejorar el nivel de
salud, demandan recursos de personal y financieros.  Esto debe tenerse en cuenta an ms
en pases en desarrollo, dnde la crisis econmica, ha dejado muy poco espacio para
colocar recursos en actividades preventivas, dnde los gastos de servicios curativos,
tambin necesarios, son cada da ms onerosos.

     La reorientacin en la formacin de los recursos humanos, se hace urgente ante los
enfoques de salud pblica conpatibles con la promocin de la salud.
     
     De otro lado, las polticas de salud tambin requieren de transformaciones
importantes, sobre todo en el sentido de que respondan verdaderamente a los problemas
ms relevantes.  Es muy ilustrativo el hecho de que en pases dnde claramente, uno de
los mayores problemas de salud, son las enfermedades cardiovasculares,  no se formula
ninguna poltica que tienda a reducirlas.  Por esta razn, se resalta la necesidad de orientar
mucho ms la planificacin de salud, de acuerdo con el anlisis epidemiolgico. 

     Los recursos y enfoques de los programas de salud, debern reorientarse para
utilizar mucho ms a la epidemiologa, no slo para efectos de los planes del sector salud
sino de otros sectores que tienen que ver con los determinantes de las condiciones de
salud y por ende del desarrollo.  De nuevo, salta a la vista, la necesidad de la accin
intersectorial, en todos los niveles de actuacin.


PROGRAMA DE PROMOCION DE LA SALUD OPS

     En 1991, el Programa, hasta se entonces llamado Salud del Adulto, pas a ser el
Programa Regional de Promocin de la Salud, introduciendo algunos cambios
estructurales y funcionales, a travs del fortalecimiento de componentes de comunicacin
social y manejo de informacin. 

     El mandato del Programa abarca la aplicacin de la estrategia de promocin de la
salud en varios campos tcnicos de su competencia, as como colaborar con otras
unidades y programas en la asimilacin de los conceptos, principios y mecanismos de
operacin, para implementar la estrategia en los pases miembros. En lo especfico tcnico
del Programa, la promocin de la salud es un eje articulador para el abordaje de problemas
diversos de gran prevalencia en la mayor parte de los pases de la Regin, como son las
enfermedades no trasmisibles --cardiovasculares, cerebrovasculares, cncer, respiratorias
crnicas-- trastornos mentales, farmacodependencias, traumatismos y accidentes; en
segundo lugar, tiene responsabilidad tcnica para ayudar a mejorar la calidad de vida y
bienestar de grupos especiales como los ancianos y promover el desarrollo humano a
travs de una mejor salud mental.

     En general, en los campos tcnicos mencionados, los estilos de vida no saludables
estn muy ligados y por lo tanto, su modificacin adquiere gran relevancia en este
Programa.

     Para efectos de cumplir con las nuevas orientaciones del Programa, se han definido
lneas de accin que se orientan a apoyar en los pases, la puesta en marcha de programas
demostrativos de intervenciones poblacionales que pretenden reducir la morbilidad y
mortalidad de los problemas arriba mencionados pero tambin aquellos que faciliten la
formulacin de polticas, planes y programas tendientes a mejorar la calidad de vida de
la poblacin adulta y anciana.  Se est dando gran prioridad a la comunicacin social y
a la diseminacin de informacin, para la movilizacin de la poblacin en favor de la
bsqueda de opciones de conductas saludables.


     En otros Programas de la Organizacin, y en las actividades de carcter
interprogramtico, tambin se pueden identificar los enfoques y mecanismos de la
promocin de la salud, enfatizando el rol de salud en el trabajo intersectorial para el
desarrollo y mejoramiento de las condiciones de vida de la poblacin; el clera, es un
buen ejemplo de este tipo de trabajo.  En especial, la catastrfica situacin que puso a la
vista de todos, la epidemia del clera, que, el Director ha enmarcado dentro del contexto
de la interrelacin de salud con el desarrollo (5), definitivamente ha servido para que la
Organizacin, pueda analizar ms claramente el papel fundamental e histrico, que debe
jugar en la implementacin de los principios de la promocin de la salud en los pases.

     El movimiento de Municipios Saludables que se est gestando en los pases con el
acompaamiento de la OPS, es otro ejemplo claro de espacios de trabajo en promocin
de la salud, que conducen a nuevas formas de concebir y desarrollar acciones de salud
pblica.

     Promover la salud, junto con la prevencin de enfermedades y la recuperacin del
bienestar, son los retos que tenemos y para los cuales hay que dar prioridades racionales
y organizar los recursos con eficiencia y efectividad.


REFERENCIAS
^+
1.   Organizacin Panamericana de la Salud.  Orientaciones, Estratgicas y Prioridades
     Programticas para el Cuadrienio 1991-1994.  Resolucin XIII de la XXIII
     Conferencia Sanitaria Panamericana.  OPS-CSP 23/14, 1990.

2.   Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud.  Una Conferencia Internacional
     sobre la Promocin de la Salud:  Hacia un nuevo concepto de la salud pblica. 
     Organizacin Mundial de la Salud.  Salud y Bienestar Social Canada.  Asociacin
     Canadiense de Salud Pblica.  Ontario, Canad.  Noviembre 1986.

3.   Citado en "Rudolf Virchow.  Doctor.  Statesman.  Anthropologist" by Ackerknecht
     Erwin H.  The University of Wisconsin Press, 1953.

4.   Ibid (3).

5.   North-South Center.  Confronting Cholera.  The Development of a Hemispheric
     Response to the Epidemic.  Proceding of the Conference, A Global Response to
     Cholera, Co-sponsored by the Pan American Health Organization and the North-
     South Center.  University of Miami.  July 8-9, 1991.
^^
OPS-OMS/FAO/USFDA/USAID

      III CURSO INTERNACIONAL SOBRE ANALISIS MICROBIOLOGICO
DEL VIBRIO CHOLERAE EN LOS ALIMENTOS

Martnez, Pcia. de Buenos Aires, Argentina
15 - 19 de junio de 1992


Justificacin:

La epidemia de clera en las Amricas ha dado lugar a ms de 300,000 casos
notificados, 158,000 hospitalizaciones y 3,897 defunciones (al 9 de Enero 1992), en
varios pases de la Regin.  Se sabe que el clera se transmite por el agua contaminada
y los alimentos crudos o indebidamente preparados.  Muchos expertos creen que esta
enfermedad puede reaparecer como una enfermedad epidmica o puede instaurarse en
forma endmica.  Hay inquietud de que la enfermedad se propague a toda la Regin.  Con
la cooperacin de organizaciones internacionales y nacionales ya se han tomado medidas
de vigilancia epidemiolgica, tratamiento mdico, saneamiento ambiental y de educacin
para la salud con el fin de controlar la enfermedad.

Hay mucha inquietud acerca del riesgo de transmisin del clera por los alimentos. 
Los pases importadores han emprendido acciones para asegurar que los alimentos
importados de los pases alcanzados por la enfermedad no planteen riesgos a la salud
pblica y estn dedicando recursos considerables a examinar las importaciones de
alimentos.  Existe la posibilidad de que los pases importadores cierren sus fronteras a
tales importaciones, aunque la Organizacin Mundial de la Salud ha declarado que el
riesgo de la importacin del clera en los alimentos es muy pequeo.  Por todo esto, los
pases exportadores tienen graves inquietudes acerca de las consecuencias econmicas
adversas que podran sufrir si las exportaciones de alimentos se interrumpen o se reducen. 
Los pases de la regin reconocen la necesidad de consolidar los procedimientos tcnicos
de laboratorio para garantizar la inocuidad y la calidad de los alimentos, bien sea para la
exportacin o para el consumo nacional y solicitan la cooperacin tcnica necesaria para
mejorar sus capacidades de identificacin del Vibrio cholerae.

Objetivos:

Proporcionar informacin exhaustiva y vigente referente al problema de las
enfermedades transmitidas por los alimentos y causadas por los organismos del clera,
incluyendo actividades de vigilancia epidemiolgica, as como ofrecer capacitacin
prctica en laboratorios para efectuar los anlisis microbiolgicos especializados para
detectar y confirmar la contaminacin de los alimentos por V. cholerae.

Lugar y fecha:

El Curso se desarrollar en las instalaciones del Instituto Panamericano de
Proteccin de Alimentos y Zoonosis, INPPAZ, ubicado en la calle Talcahuano 1660 en
Martnez, Provincia de Buenos Aires, Argentina.  La fecha escogida es del 15 al 19 de
junio de 1992.
Participantes:

El Curso est programado para 10 participantes que incluye dos de cada uno de los
siguientes pases: Argentina, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay.

Los participantes debern ser profesionales de laboratorio especializados en
microbiologa y que actualmente estn con responsabilidad en el diagnostico oficial del
V. cholerae en los alimentos.

Metodologa:

El Curso tendr duracin de una semana.  Instructores experimentados de la
Administracin de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos de Amrica (FDA), de la
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS) la Organizacin de las Naciones
Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO), y de los pases de la Regin de las
Amricas dictarn conferencias y demostraciones de procedimientos prcticos de
laboratorio.  Se realizarn ejercicios individuales para garantizar el dominio de las
tcnicas de laboratorio.

Programa:

En el anexo se incluye el programa del curso, segn fechas, horario y temas.
OPS-OMS/FAO/USFDA/USCDC/USAID

      III CURSO INTERNACIONAL SOBRE ANALISIS MICROBIOLOGICO
DEL VIBRIO CHOLERAE EN LOS ALIMENTOS

Martnez, Pcia. de Buenos Aires, Argentina
15-19 de Junio de 1992



PROGRAMA


Lunes 15 de junio:

08:00 - 08:45 a.m.               Inauguracin.

08:45 - 08:15 a.m.               Objetivos del Curso.

09:15 - 10:15 a.m.               Perspectiva histrica, salud pblica y repercusin econmica del
clera en los alimentos.

10:15 - 10:30 a.m.               Caf

10:30 - 11:30 a.m.               Riesgo de transmisin del clera por los alimentos.

11:30 - 12.45 p.m.               Concepto HACCP relacionado con la contaminacin microbiolgica
de los alimentos.

12:45 - 02:00 p.m.               Almuerzo

02:15 - 05:00 p.m.               Preparacin de equipo y materiales de laboratorio; discusin sobre
fuentes de suministros y mantenimiento de los laboratorios.


Martes 16 de junio:

08:30 - 09:45 a.m.               Preparacin de muestras y cultivos tpicos.

09:45 - 10:00 a.m.               Caf

10:00 - 12:00 p.m.               Funcin del laboratorio en la vigilancia epidemiolgica de
enfermedades transmitidas por los alimentos.

12:00 - 01:00 p.m.               Almuerzo


01:00 - 02:15 p.m.               Necesidad de recolectar muestras de alimentos y los datos necesarios
para anlisis.

02:15 - 03:15 p.m.               Interaccin del laboratorio con el personal de vigilancia y control. 
Informacin sobre resultados de muestras a las autoridades
responsables del control y a la industria.

03:15 - 03:30 p.m.               Caf

03:30 - 05:00 p.m.               Inoculacin de medios con cultivo tpico y de 8 horas de
enriquecimiento.


Mircoles 17 de junio:

08:30 - 10:30 a.m.               Demostracin de recoleccin de muestras de alimentos.

10:30 - 10:45 a.m.               Caf

10:45 - 12:00 p.m.               Manipulacin, despacho, conservacin y seguridad de las muestras.

12:00 - 01:00 p.m.               Almuerzo

01:00 - 03:00 p.m.               Metodologa analtica para el Vibrio cholerae.

03:00 - 03:15 p.m.               Caf

03:15 - 05:00 p.m.               Anlisis de los resultados de inoculacin, cultivo para aislar el
microorganismo, inoculacin de pruebas bioqumicas preliminares;
inoculacin de medios para serologa.


Jueves 18 de junio:

08:30 - 10:00 a.m.               Discusin del aislamiento e identificacin de las especies de Vibrio
en alimentos.

10:30 - 10:45 a.m.               Caf

10:45 - 12:00 p.m.               Ejercicios de laboratorio - Aislamiento e identificacin de la especie
Vibrio en los alimentos.

12:00 - 01:00 p.m.               Almuerzo

01:00 - 05:00 p.m.               Anlisis de las pruebas preliminares; inoculacin del resto de las
pruebas bioqumicas; preparacin de serotipos; establecer el kit de
deteccin para la identificacin de toxinas.

Viernes 19 de junio:

08:30 - 10:30 a.m.               Conclusin de los ejercicios de laboratorio; leer las pruebas
bioqumicas; identificacin de la toxina en los cultivos de muestra;
discusin de las caractersticas que diferencian el V. cholerae de otras
especies de Vibrio.

10:30 - 10:45 a.m.               Caf

10:45 - 12:00 p.m.               Preparacin de informes de laboratorio.

12:00 - 01:00 p.m.               Almuerzo

01:00 - 02.30 p.m.               Recomendaciones para aplicar y utilizar el adiestramiento.

02:30 - 03:00 p.m.               Evaluacin del Curso.

03:00 - 04.30 p.m.               Clausura



III CURSO INTERNACIONAL SOBRE
ANALISIS
MICROBIOLOGICO DEL VIBRIO CHOLERAE

EN LOS ALIMENTOS

CERTIFICADO

     El (la)                                                  ha asistido al III Curso Internacional sobre
Anlisis Microbiolgico del Vibrio cholerae en los Alimentos, realizado en el
Instituto Panamericano de Proteccin de Alimentos (INPPAZ) Buenos Aires,
Argentina, del 15 al 19 de junio de 1992, con una intensidad horaria de 40 horas.

     El Curso se llev a cabo bajo la coordinacin de la Organizacin Panamericana
de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) y la cooperacin de la
Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO),
U.S. Food and Drug Administration (FDA), U.S. Centers for Disease Control
(CDC) y U.S. Agency for International Development (USAID).



Dr. Ral Londoo 
Director INPPAZ

     
Dr. Enrique
Njera                                                                  Dr. Katia Cekalovic
Representante OPS/OMS en Argentina                                                                       Representante PNUD en Argentina
GOVERNING BODIES

CONFERENCIA DE LAS NACIONES UNIDAS SOBRE EL MEDIO AMBIENTE Y EL D
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1
9
92.

RESUMEN

La Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) convoc la Conferencia
de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo, la
cual se llev a cabo entre los das 3 al 14 de junio pasado en la
Ciudad de Ro de Janeiro, Brasil. Participaron delegaciones de 170
paises. La Conferencia culmin con la Reunin Cumbre ms concurrida
en la historia de la humanidad con la asistencia de 110 Presidentes
o Jefes de Estado.

Durante la Conferencia se adoptaron cuatro documentos de gran
trascendencia. 

El primero, la "Declaracin de Ro sobre el Ambiente y el
Desarrollo", el cual establece una serie de principios ticos que
establecen un marco de referencia para un desarrollo sustentable,
considerando al ser humano como el eje de las preocupaciones
centrales, "incluyendo sus derechos a una vida sana y productiva
en harmona con la naturaleza."

El segundo, la "Convencin Marco de las Naciones Unidas sobre el
Cambio Climtico", cuyo contenido est dirigido a prevenir los
cambios del clima de la Tierra y sus efectos adversos, a travs
de la estabilizacin de las concentraciones de gases de efecto
invernadero en la atmosfra, cuyos niveles deberan lograrse en
un plazo suficiente para permitir que los ecosistemas se adapten
naturalmente al cambio climtico; asegurar que la produccin de
alimentos no se vea amenzada y permitir que el desarrollo econmico
prosiga de manera sostenible. Entre los principales compromisos
establecidos, los paises debern actualizar peridicamente,
publicar y facilitar los inventarios nacionales, asi como las
acciones y programas orientados a reducir las emisiones
antropgenas de los gases de efecto invernadero. Establece adems
el compromiso de regresar antes de fines del decenio actual a los
niveles de 1990 de las emisiones anatropgenas de dixido de
carbono y otros gases de efecto invernadero no controlados por el
Protocolo de Montreal.

El tercero, el "Convenio sobre la Diversidad Biolgica" reconoce
el valor intrnseco de la diversidad biolgica y de los valores
ecolgicos, genticos, sociales, econmicos, cientficos,
educativos, culturales, recreativos y estticos de la misma,
afirmando que su conservacin es de inters comn para toda la
humanidad y que los Estados tienen derechos soberanos sobre sus
propios recursos biolgicos.Manifestaron adems preocupacin por
la considerable reduccin de la diversidad biolgica como
consecuencia de determinadas actividades humanas. En consecuencia
adoptaron este Convenio cuyo objetivos son "la conservacin de la
diversidad biolgica, la utilizacin sostenible de sus componentes
y la participacin justa y equitativa en los beneficios que se
deriven de la utilizacin de los recursos genticos, mediante,
entre otras cosas, un acceso adecuado a esos recursos y una
transferencia apropiada de las tecnologas pertinentes, teniendo
en cuenta todos los derechos sobre esos recursos y a esas
tecnologas, asi como mediante una financiacin apopiada."

El cuarto, es la "Adopcin de Acuerdos sobre el Medio Ambiente y
el Desarrollo. Programa 21", en el cual se establece que la
humanidad se encuentra en un momento decisivo de la historia, "en
el cual enfrentamos la perpetuacin de las disparidades entre las
naciones y dentro de las naciones, con el agravamiento de la
pobreza, el hambre, las enfermedades y el analfabetismo y con el
continuo empeoramiento de los ecosistemas de los que depende
nuestro bienestar". El Programa 21 aborda los problemas acuciantes
de hoy y tambin trata de preparar al mundo para los desafos del
prximo siglo. Refleja un concenso mundial y un compromiso poltico
al ms alto nivel sobre el desarrollo y la cooperacin en la esfera
del medio ambiente. Su ejecucin con xito incumbre, ante todo y
sobre todo, a los gobiernos. Las estrategias, planes, polticas y
procesos nacionales son de capital importancia para lograr los
propsitos del Programa 21. La cooperacin internacional debe
apoyar y complementar tales esfuerzos nacionales. En este contexto,
el sistema de las Naciones Unidas tiene una funcin clave que
desempear. Otras Organizaciones Internacionales, Regionales y
Subregionales tienen que contribuir a ese esfuerzo. Asimismo se
debe altentar la participacin ms amplia del pblico y la
participacin activa de las organiaciones no gubernamentales y de
otros grupos. Para la consecucin de los objetivos del Programa 21
se requerir de una corriente substancial de recursos financieros
nuevos y adicionales hacia los paises en desarrollo, a fin de
cubrir los gastos suplementarios ocasionados por las medidas que
se habrn de tomar para hacere frente a los problemas del medio
ambiente mundial y para acelerar el desarrollo sostenible. Tambin
se necesitan recursos financieros para reforzar la capacidad de las
instituciones internacionales para aplicar el Programa 21. 

El Programa 21, incluye 40 captulos organizados en cuatro partes.
En la parte I figuran el prembulo del Programa 21 y la seccin
titulada "dimensiones sociales y econmicas". En la parte II figura
la seccin titulada "conservacin y gestin de los recursos para
el desarrollo". En la parte III se incluye la seccin relacionada
con el "fortalecimiento del papel de los grupos (poblacionales)
principales" y finalmente la parte IV abarca la seccin "medios de
ejecucin".

Entre los 40 captulos del Programa 21 son de especial importancia
para el sector salud los siguientes:

     Proteccin y fomento de la salubridad. Cap. 6
     
     Proteccin de la atmsfera. Cap 9

     Proteccin de la calidad y el suministro de los recursos de
     agua dulce: aplicacin de criterios integrados para el
     aprovechamiento, ordenacin y uso de los recursos de agua
     dulce. Cap 18

     Gestin ecolgicamente racional de los productos qumicos
     txicos, comprendida la prevencin del trfico ilicito de
     productos txicos y peligrosos. Cap. 19

     Gestin ecolgicamente racional de los desechos peligrosos
     incluida la prevencin de trfico internacional ilicito de
     desechos peligrosos. Cap. 20

     Manejo ecolgicamente racional de los desechos slidos y
     cuestiones relacionados con las aguas servidas. Cap 21.

Considerando que la XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana     
celebrada en 1990 en Washington DC, aprob la Resolucin XI
referente a la Proteccin Ambiental, es necesario realizar un
anlisis comparativo entre las recomendaciones relevantes de la
misma con las establecidas en los diveros captulos del Programa
21. Este anlisis ser presentado durante la prxima reunin del
Consejo Directivo de la OPS.
EBS13204.WPF

October 16, 1992

Situacin del clera en las Amricas

     Desde que se publicara el nmero anterior del Boletin
Epidemiolgico la evolucin de la ocurrencia del clera en las
Amricas ha seguido un patrn de intensa transmisin.  A pesar de
que no se han notificado nuevos pases afectados, se han registrado
los siguientes hechos:  Mxico ha reportado durante el mes de mayo
un nmero de casos dos veces mayor que el promedio de los meses
anteriores de 1992 y los estados de Jalisco, San Luis Potos y
Sinaloa registraron casos por primera vez. En Centroamrica todos
los pases a excepcin de Costa Rica han visto un incremento en el
nmero de casos notificados durante el perodo de finales de abril
a mayo en comparacin con los dos meses anteriores.  En Honduras
y Nicaragua se expandi el rea infectada.  En Costa Rica, se
identific un caso autctono como parte de un brote circunscrito
en el cual otros nueve individuos asintomticos se encontraron
infectados con V. Cholerae 01 El Tor Inaba.  En el rea andina
repitiendo la tendencia observada el ao pasado, Ecuador y Per han
visto disminuir la notificacin de casos durante el mes de mayo. 
En el Brasil sigui expandindose el rea infectada, hasta mayo de
1992 eran ms de 300 los municipios que notificaron casos en 14
estados, concentrndose 73% de ellos en el nordeste del pas.
Estados Unidos de Amrica inform el nmero final de 75 casos
asociados a la investigacin de clera entre pasajeros del vuelo
de Aerolneas Argentinas entre Buenos Aires y Los Angeles,
California.  No se ha proporcionado informacin sobre la fuente de
infeccin ms probable. La tendencia en la ocurrencia del clera
segn notificacin recibida de los pases, indica la contnua
transmisin de la enfermedad en el hemisferio y una distribucin
estacional de la incidencia (Figura 1). Los pases que notificaron
casos de clera en 1992, hasta el 6 de junio fueron: Argentina,
Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Chile, Ecuador, El
Salvador, Estados Unidos de Amrica, Guatemala, Guayana Francesa,
Honduras, Mxico, Nicaragua, Panam, Per, Suriname y Venezuela.

     La Organizacin Mundial de la Salud public recientemente el
documento WHO guidance on formulation of national policy on the
control of cholera (WHO/CDD/SER/92.16, original en ingls) cuya
traduccin al espaol est a cargo del Programa CED, OPS, en el
cual se expresa la posicin de la Organizacin en relacin a varios
aspectos importantes sobre el control del clera.

     El primer tema es el de la vigilancia y notificacin de casos,
en que se recomiendan las siguientes definiciones de caso: Caso
sospechoso- a) un paciente de 5 aos o ms que desarrolla
deshidratacin grave o muere por diarrea lquida aguda en una zona
donde la enfermedad no se ha notificado como presente; b) un
paciente de 5 aos o ms que desarrolla diarrea lquida aguda, con
o sin vmitos, en una zona donde est ocurriendo una epidemia. Caso
confirmado- todo paciente con diarrea al que se asla Vibrio
cholerae 01.

      Para la notificacin nacional se recomienda recolectar un
nmero mnimo de datos. La informacin sobre fuentes y modos de
transmisin se puede obtener a travs de investigaciones
epidemiolgicas. En cuanto a la notificacin internacional se
destaca que las autoridades nacionales de los pases en los que la
presencia del clera haya sido confirmada deben notificar
semanalmente a la OPS/OMS, que incluir por lo menos el nmero de
casos nuevos y las defunciones desde el ltimo informe y los
totales acumulados para el ao, segn regin u otra divisin
geogrfica pertinente. No es necesaria la distincin entre los
casos confirmados y sospechosos; todos los casos deben notificarse
como clera.  
     EL segundo aspecto trata del uso del laboratorio y se hace
hincapi en que Se deben examinar un nmero suficiente de muestras
de heces de casos sospechosos de clera para identificar el
organismo responsable y probar su sensibilidad a los antibiticos.
Una vez que se confirma la presencia del clera en una zona, no es
necesario examinar muestras de todos o muchos casos o contactos en
esta zona; en efecto, es mejor no promover esta prctica ya que
ocasiona una sobrecarga innecesaria al laboratorio. La evolucin
de una epidemia en una zona debe ser seguida con pruebas
bacteriolgicas de muestras de un nmero reducido de pacientes.
     En el tercer tema se reitera que: La OMS no reconoce situacin
alguna en que se debiera utilizar la vacuna tradicional contra el
clera.
     Al tratar de la diseminacin internacional del clera en el
cuarto tema se informa que: En la actualidad ningn pas exige que
los viajeros entrando a su territorio estn vacunados contra el
clera. Incluso que: La OMS recomienda que los pases no deben
implantar cordones sanitarios, cuarentena o control en las
fronteras como parte de sus esfuerzos para prevenir la diseminacin
del clera.
     En cuanto a la quimioprofilaxis, se llama la atencin de que:
La quimioprofilaxis masiva no se debe usar en los esfuerzos por
controlar el clera. Sin embargo, la quimioprofilaxis selectiva
solamente se puede considerar cuando la vigilancia ha demostrado
que, en promedio, por lo menos uno de cada cinco contactos
familiares se hayan enfermado despus de la aparicin del primer
caso.
     Teniendo en cuenta el reducido riesgo de los turistas de
enfermarse con clera, en el tema seis se recomienda que: No se
restrinja el turismo en las zonas afectadas por el clera.
     En el tema bsico del abastecimiento de agua y del saneamiento
se pone nfasis en que: El clera solamente puede ser prevenido de
manera confiable asegurando que todas las poblaciones tengan acceso
a un adecuado sistema de disposicin de excretas y de agua potable.
Debido a que las inversiones necesarias para la recuperacin o
construccin de la infraestructura de salud ambiental que permita
lograr lo anterior son cuantiosas, se indican las intervenciones
que se deben priorizar en el corto plazo en: Agua potable: a) el
agua potable debe ser adecuadamente desinfectada; se deben mejorar
las prcticas de desinfeccin en los sistemas de distribucin y en
los sistemas rurales. b) se pueden distribuir a la poblacin
tabletas de cloro o yodo con instrucciones para su uso. c) cuando
el tratamiento qumico del agua no es posible, la educacin para
la salud debe enfatizar que es necesario hervir el agua para beber. 
d) el control de calidad del agua debe ser fortalecido
intensificando la vigilancia y control del cloro residual, y la
realizacin y anlisis de pruebas bacteriolgicas en diferentes
puntos de los sistemas de produccin y distribucin. En cuanto a 
saneamiento: a) se debe fortalecer el control de calidad de las
plantas de tratamiento de aguas servidas. b) el uso de aguas
servidas tratadas para irrigacin debe ser controlado
cuidadosamente, de acuerdo a normas nacionales e internacionales.
c) el tratamiento qumico de las aguas servidas en gran escala es
raramente justificable, incluso durante emergencias, debido a su
alto costo, efecto incierto, y posible impacto negativo en el
ambiente y la salud. d) la educacin para la salud debe enfatizar
la disposicin segura de las heces.
     Se presentan consideraciones generales sobre la relacin entre
alimentos y clera en el tema ocho, con las siguientes
afirmaciones:
No se espera que exista riego de transmisin del clera por
alimentos cuyas caractersticas fsicas o qumicas, o su
procesamiento sean tales que imposibiliten la presencia de  V.
cholerae. No se justifican las acciones para restringir la venta,
el transporte o el consumo de tales alimentos como parte de las
medidas de control del clera.
     En cuanto a comercio internacional de alimentos, en el tema
nueve se anota: Aunque existe en teora un riesgo de transmisin
del clera asociado con algunos productos alimenticios
comercializados en el mercado internacional, esta posibilidad rara
vez se ha probado significativa y las autoridades deben buscar
mecanismos ms satisfactorios que la aplicacin de embargos a las
importaciones.
     Finalmente en el tema diez sobre educacin para la salud se
recomienda que: Las personas responsables por los medios masivos
de informacin pblica deben proporcionar a las autoridades de
salud, sin costo, el tiempo y espacio editorial necesarias para
transmitir  informacin y educacin pblica sobre el control del
clera. 














ANEXO 4
RESUMENES DE PAIS:
INVENTARIO DE ACTIVIDADES
EN LAS AREAS DE 
ECONOMIA Y FINANCIAMIENTO
DE LA SALUD





















ARGENTINA


AREA A - ALTO NIVEL


1.         SEMINARIOS:  El Gasto en Salud en Argentina, el Impacto Econmico de la Poltica de Medicamentos, la
Distribucin de Recursos en Salud y su Relacin con las Necesidades, y el Gasto en Salud como Reasignador Social
del Estado.

Organizados por la Asociacin Argentina de Economa de la Salud.

Participantes:  40-100 segn seminario, duracin  2 a 3 das, sector pblico 30%, sector social 30%, sector privado
40%.

Participaron los integrantes de la Asociacin de Economa de la Salud de Argentina y algunos invitados especiales
del Gobierno.  Los temas fueron presentados por los mximos responsables provinciales.


2.         CURSOS/TALLER:                   ECONOMIA DE LA SALUD

A.         Escuela de Administracin y Economa Sanitaria.
Participantes 30, duracin 8 semanas, contenido  introductorio a la Economa Sanitaria, materiales propios.

B.         Universidad Nacional de la Plata, Ministerio de Salud, Ministerio de Economa, Consejo de Investigaciones
Cientficas.
Participantes 30, nmero de cursos 2, total 60, sector pblico 15, seguridad social 5, sector privado 10.

C.         Funcionarios ejecutivos del sector pblico, privado o de la seguridad social.

3.         CURSOS/TALLER:  SALUD Y EQUIDAD

Salud y Equidad:  Elementos de Poltica Pblica para Asignacin de Recursos segn Necesidades.


Universidad Nacional de la Plata, Ministerio de Salud, Ministerio de Economa, Consejo de Investigaciones
Cientficas.
Participantes 20, materiales propios, casos, participantes sector pblico.
Observaciones:  Reservado para funcionarios nacionales provinciales o municipales.






AREA B:  CAPACITACION UNIVERSITARIA

A.         Evaluacin de Proyectos

B.         Universidad Nacional de la Plata, Ministerio de Salud, Ministerio de Economa, Consejo de Investigaciones
Cientficas.

Participantes 20, duracin 8 semanas.
Introduccin a la Evaluacin de Proyectos con Anlisis de Caso y Trabajo Prctico.
Sector Pblico y Privado.


C.         Programa de Investigacin - Accin sobre Economa Sanitaria.

Escuela de Administracin y Economa de la Salud.  Universidad Nacional de La Plata - Ministerio de Salud
- Consejo Profesional de Ciencias Econmicas.

Participantes 40, materiales propios, participantes:  Becarios post-grado, graduados en contabilidad o ciencias
econmicas.
Programa que se ejecuta en las instituciones principalmente hospitales sobre reas de investigacin (ej.
cobranza, costos, personal, etc.).

D.         Residencia en Seguridad Social.  Todos los principios y tcnicas de la seguridad social.  Incluye mdulo de
4 meses sobre economa sanitaria.

Escuela de Administracin y Economa Sanitaria, Universidad de la Plata - Instituto de Obra Mdico
Asistencial - Organizacin Iberoamericana de Seguridad Social.

Participantes 25, duracin 2 aos,          materiales mltiples.

E.         Ctedra de Economa Sanitaria (UBA).

Universidad Nacional de Buenos Aires - Es una materia de especializacin de post grado. 

AREA A-B

.          Ctedra de Economa Sanitaria de la UADE (Universidad Argentina de la Empresa) organiza Seminario
Internacional de Economa Mdica.

Participantes 300, duracin 3 das - 1 vez al ao, participantes 20 pblico, 20 seguridad social, 60 privado.

.          Ctedra de Economa de la Salud.

Universidad Catlica de Buenos Aires - Curso Anual de Administracin en Salud - Mdulo de Economa
30 das.

AREA C 
INVESTIGACIONES SOBRE ECONOMIA Y FINANCIAMIENTO EN SALUD


Se present documento sobre "Programa de Investigaciones en Economa de la Salud", Convenio Ministerio de Salud
de la Provincia de buenos Aires, Consejo Profesional de Ciencias Econmicas de la Provincia de Buenos Aires.


BRASIL



"ALTO NIVEL":                    .          Poder Poltico
.          Conocimiento Tcnico



1.         "Alto nivel poltico"

Secretarios estaduales y municipales de salud, diputados y senadores de la Comisin de Seguridad Social y
Presupuesto.

2.         "Alto nivel tcnico"

Gestores:

.          del sistema de salud (Ministerio, Secretaras Estaduales y Municipales de Salud y Planificacin).

.          de unidades de salud.


I.         ACTIVIDADES DESTINADAS A:

1.         Alto Nivel Poltico

Reuniones de medio da coincidentes con las reuniones del Consejo Nacional de Secretarios de Salud
Estaduales y Municipales.  Serie de reuniones temticas:

Por ejemplo:

.          Criterios de distribucin de recursos.

.          sistemas de monitoreo de costos.

.          "Mix" pblico - privado.

.          Sistemas de monitoreo de calidad de los servicios de salud.

.          Necesidades - demanda - utilizacin de servicios de salud.

2.         Nivel Tcnico

a.         Recursos de especialistas coordinados por la Asociacin Brasilea de Economa de la Salud.

b.         Seminario sobre Economa de la Salud (40 horas).



c.         Post-graduacin:

.          Curso de Actualizacin en Financiamiento del Sector Salud (120 horas).
.          curso de Especializacin en Seguridad Social (360 horas).
.          Curso Regional?

d.         Programa de apoyo a la formacin de recursos humanos en pos-graduacin strictu sensu:  ABrES.

II.        APOYO NECESARIO

1.         Recursos financieros:  viticos, honorarios (profesio-nales invitados), pasajes, becas.

2.         Material didctico.

3.         apoyo para el montaje de un sistema de informaciones integradas en salud.

4.         Apoyo a la ABrES para la promocin de becas para tesis de maestra y doctorado en el rea de ECONOMIA
DE LA SALUD.

THE CARIBBEAN



HIGH AND MID-LEVEL TRAININGACADEMIC TRAININGRESEARCH1.                               Experience/
Current Situation.    1989 - EDI/PAHO/CDB Seminar on training Health Economics and Financing - 2 weeks - About 30 participants.
.          Since then, no other program. .  Diploma in Health Management program was conducted between 1987-89. 
.          Some aspects of health economics are included in undergraduate and graduate courses at UWI and CAST..        Specific project research done at I.S.E.R. and Dept. of Economics on:

- Financing health care.
- Privatisation.
- Social emergency funds.
- Impact of Structural Adjustment.2.        Needs/Gaps.           Managerial and Planning
.          Negotiating Technical
Assistance
.          Project preparation/
Implementation
.          Program Budgeting
.          Financing Issues in Health
.          Information Management.          3 levels of training with possibility of advancing upwards:

i)         Certificate courses.

ii)        Diploma.

iii)       MSc./PhD Program..    Develop PROGRAM OF RESEARCH rather than isolated projects.
.          Specific research on:

- Public policy and health,
- Trade in health services,
- Cost effectiveness studies.
3.         Observations/
Recommen-dations.     Regional Workshop supplemented by national and in-service seminars.
.          Use staff from local tertiary institutions and international organizations.
.          Use attachments/short term training in interna-tional organizations..Use internships and provide incentives/scholarships.
.          Invest in training of trainers.
.          Assistance in networking and development of teaching materials..  Support research fellowships in health at University.
.          Develop networking arrangements.
.          Publish research findings.
.          Convene workshops/seminars, etc. to discuss research.CHILE

I.         PROGRAMAS Y CURSOS DE ENTRENAMIENTO 

ALTO NIVEL (CAPACITACION)

Experiencia:

1.         Seminario Administracin Hospitalaria, realizado 1 vez al ao, convocado por el sector privado con el
auspicio del Ministerio de Salud.  Su duracin es de 3 das y est orientado a altos ejecutivos de centros
asistenciales del sector pblico y privado.

Participan en l alrededor de 300 personas.

Programa:  El seminario incluye los siguientes grandes temas:

.          Polticas de salud
.          Administracin de recursos humanos
.          Aspectos organizacionales
.          Mecanismos financieros
.          Marco conceptual de administracin y economa.

2.         Jornada del Ministerio de Salud con los Secretarios Regionales (SEREMI), realizadas 2  3 veces al ao,
convocadas por el Ministro de Salud.  Su duracin es de 2 das y est dirigida a altos ejecutivos a cargo de
la administracin regional de los sistemas de salud.  
Participan aproximadamente entre 30 a 40 personas.

Programa:

.          Revisin y orientacin sobre polticas de salud
.          Revisin y orientacin de la asignacin presupuestaria
.          Identificacin de problemas operativos y financieros de los servicios
.          Orientacin sobre la conduccin de las inversiones a realizar.

NIVEL MEDIO (CAPACITACION)

1.         PIAS:  Programa de Administracin de Salud, realizado una vez al ao por la Facultad de Economa de la
Universidad de Chile.  Su duracin es de 1 mes, dirigido preferentemente a ejecutivos de nivel medio.

Participan 35 personas.  El programa incluye temas de gestin y administracin de empresas y tcnicas de
evaluacin de proyectos.

2.         Cursos de evaluacin de proyectos de salud (MIDEPLAN-MINSAL).  Realizado cada 2 aos conjuntamente
por los Ministerio de Planificacin y Salud.  Su duracin es de 2 semanas y estn orientados a jefes
administrativos del sector pblico de salud.

Participan 60 personas.

Programa:

.          Incluye conceptos bsicos de economa
.          Tcnicas de evaluacin de proyectos
.          Estudio de un caso prctico.

3.         Cursos de Preparacin de Proyectos Salud (MIDEPLAN-SERPLAC).  Realizados 1 vez al ao en diferentes
regiones del pas por el Ministerio de Planificacin .  Su duracin es de 2 semanas y est orientado a Jefes
de Unidades de preparacin de proyectos a nivel regional y municipal.

Participan:  40 personas.

Programa:  Idntico al del curso 2.

4.         CIAPEP:  Curso Interamericano en Preparacin y Evaluacin de Proyectos.  Realizado 1 vez al ao por el
Instituto de Economa de la Universidad Catlica con financiamiento de MIDEPLAN.

Su duracin es de 9 meses y est orientado a encargados de evaluacin y preparacin de proyectos, tanto
del sector pblico como privado.

Participan:  40 personas.

Programa:  4 meses de teora que incluye:

.          Principios de economa
.          Contabilidad
.          Evaluacin privada y social
.          Preparacin de proyectos
.          Administracin y control de proyectos
.          Tpicos especiales.
.          Cinco meses de trabajo prctico:  estudio a nivel de prefactibilidad de un proyecto de inters
nacional.

5.         Curso Regional de Evaluacin de Proyectos:  Presenta las mismas caractersticas del CIAPEP pero se realiza
en regiones 4 veces al ao, con una duracin de 1 mes.


II.        FORMACION DE RECURSOS HUMANOS EN INSTITUCIONES DE EDUCACION SUPERIOR (GRADO
Y POST-GRADO)

1.         Magister en Salud Pblica.
Administrado por la Escuela de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

2.         Magister en Administracin Hospitalaria.  Administrado por la Facultad de Economa y Medicina de la
Universidad de Chile.

3.         Curso Latinoamericano de Nutricin y Salud Pblica, administrado por el INTA (Instituto de Tecnologa
en Alimentos de la Universidad de Chile).

4.         Master ILADES - GEORGETOWN en economa con especializacin en polticas sociales.


III.       INVESTIGACION


1.         Peticiones especficas originadas en el sector pblico o privado (Evaluacin socio-econmica -
PNAC).  Algunas de estas investigaciones son realizadas por los Departamentos de Estudios del propio
sector pblico.

2.         Originadas en intereses acadmicos y financiadas por fondos de investigacin.

3.         Investigaciones realizadas por centros privados.

NECESIDADES Y REQUERIMIENTOS

Las necesidades se dividirn en 3 grandes rubros:  a)  capacitacin, para referirnos a seminarios de corta duracin
dirigidos bsicamente a ejecutivos; b) entrenamiento, para referirnos a programas de pre-post grado que tienen nfasis en
economa de la salud; c)investigacin, para referirnos a trabajos de diagnstico, y/o anlisis de problemas econmicos en el
sector de salud.

a)         Capacitacin (niveles alto y medio):

Se distinguen 3 niveles de cursos:

i)         Aplicacin de conceptos de economa en actividades del sector salud, dirigidos principalmente a altos
ejecutivos, orientado a la toma de decisiones.

ii)        Temas especficos de salud dirigidos a personas que orientan con experiencia sobre el particular, p.ej.:
recuperacin de costos hospitalarios, definicin de programas preventivos (SIDA, hbito de fumar, etc.).

iii)       Estudio y anlisis de tcnicas especficas p. ej.: sistema meta-impacto para evaluacin de programas; tcnicas
de anlisis de seleccin discreta, etc.

Consideramos que i) puede ser proporcionado por el nivel nacional, pero nos parecera interesante utilizar la "red" para
la formulacin de casos de estudios que pueden ser utilizados en estos seminarios.

Respecto de ii) se podra pensar en establecer seminarios regionales que aborden alguno de estos temas especficos
y permitan intercambio de experiencias entre pases.

finalmente para iii) creemos que PAHO podra entregar asistencia tcnica a travs de la contratacin de expertos que
dicten los seminarios en cada uno de los pases.

b.         Entrenamiento (instituciones de educacin superior):

i)         Incorporacin a nivel de pregrado en la carrera de economa y administracin de cursos o temas dentro de
un curso, que se refieran a los problemas del sector salud, por ej.: en la carrera de administracin , problemas
de incentivos de recursos humanos en salud.

ii)        Incorporacin un una rea de estudio a nivel de postgrado, por ej.: economa de la salud, dentro de un
magister de economa.

iii)       Creacin de un programa de postgrado, dirigido a los problemas del sector salud.

COLOMBIA


1.         Propuesta de delimitacin del Tema de la Economa de la Salud

Se proponen tres reas temticas que pueden ser abordadas por medio de acciones de investigacin y entrenamiento.

1.1        Relacin entre Salud y Desarrollo;

1.2        Impacto de las medidas de poltica macroeconmica en el estado de salud;

1.3        Aplicacin de la microeconoma al proceso de administra-cin de los servicios de salud.  En esta rea se abre
la verdadera posibilidad de una economa de la salud y puede incluir algunos de los siguientes abordajes:

-          Sistemas de Financiamiento,
-          Desarrollo de Modelos Econmicos,
-          Evaluacin y Administracin de Proyectos.

2.         Identificacin de Niveles de Intervencin y Capacitacin

Se parte del reconocimiento a la necesidad de actuar de manera diferente segn el perfil de sus grupos hacia los cuales
se espera capacitacin.

2.1        Funcionarios de alto nivel.  Por su misma formacin que no es precisamente econmica se pretende un
proceso de sensibilizacin y motivacin hacia el tema mediante seminarios cortos con contenidos muy
especficos;

2.2        Otros funcionarios de los Ministerios y de Hospitales.  A partir de un diagnstico de sus necesidades en el
rea, se busca un entrenamiento ms especfico destinado a hacerlos ms permeables respecto a la aplicacin
de herramientas econmicas en el uso racional de los recursos;

2.3        Estudiantes de posgrado en salud pblica y administracin de salud.  Se busca revisar el diseo curricular
y proponer cursos de economa de la salud que trasciendan lo enuciativo y se logre la aplicacin de tcnicas
y modelos eficaces adaptados a su perfil.

2.4        Estudiantes de Facultades de Economa.  Estimular en ellos el inters hacia el tema, especialmente en sus
trabajos de tesis e investigacin.  El estimulo a esta labor se logra sensibilizando a los profesores y la
creacin de incentivos econmicos (Premios).

3.         Propuesta de Desarrollo de la Investigacin:

3.1        Determinar prioridades de investigacin y establecer lneas generales;

3.2        Motivar a los centros de investigacin de las universidades con facultad de economa.

COSTA RICA


Capacitacin e Investigacin en Economa de la Salud



A.         Programas y Cursos de Entrenamiento a Personal de Nivel Alto y Medio.

Esta labor la lleva a cabo el CENDEISS (Centro de Docencia e Investigacin en Salud y Seguridad Social), Direccin
de la Caja Costarricense de Seguridad Social (CCSS).

Anualmente se llevan a cabo aproximadamente 50 cursos y seminarios de duracin variable (desde 3 das hasta 6
meses) que son impartidos a los funcionarios del sector salud costarricense.  En algunos de los eventos participan tambin
personas de otros pases centroamericanos.

La preparacin del programa anual de capacitacin se hace en consulta con los directores y jefes de las distintas
instituciones del sector, los cuales establecen sus demandas concretas.

Entre las reas temticas se incluyen esencialmente aspectos relacionados con la administracin
(contabilidad/presupuestacin/
finanzas, etc.) y con especialidades en ciencias mdicas.

B.         Capacitacin de Recursos Humanos en Economa y Financiamiento de la Salud en Instituciones de Educacin
Superior.

A nivel de grado no existe, ni en las Facultades de Economa ni de Medicina, cursos de Economa de la Salud.  El
nico curso que se imparte sobre Economa de la Salud es en el Programa de Maestra de Salud Pblica.  Se inici en 1991.

El curso es de un semestre.  Incluye tres reas principales:  
a.         Macroeconoma/Polticas Econmica,
b.         Microeconoma/Administracin, y
c.         Poltica Social/demografa.

El nmero de estudiantes oscila entre 25 y 30.

C.         Investigacin en Economa de la Salud y Financiamiento.

En el campo de la investigacin no existe un programa estructurado.  Ni las instituciones de salud (CCSS y Ministerio
de Salud) ni las universidades, ni los centros privados de investigacin desarrollan en forma sistemtica y orgnica estudios en
economa de la salud.

Las pocas investigaciones que se llevan a cabo tienen que ver principalmente con la EVALUACION de programas
y proyectos o con aspectos relacionados con la administracin (costo/eficiencia de instituciones de salud).  Esto obedece, en
buena parte, a la falta de recursos para llevar a cabo otro tipo de estudios.

Particular importancia reviste la ausencia de trabajos de investigacin en tpicos de carcter macroeconmico y su
vinculacin con el sector salud (ajuste estructural, devaluacin, finanzas pblicas, etc), as como el impacto de las
macropolticas (apertura comercial, reforma del Estado, privatizacin) sobre el sector salud y la demanda de servicios en este
campo.

MEXICO


PROPUESTA PARA EL FORTALECIMIENTO DE PROGRAMAS NACIONALES
E INTERNACIONALES - EL CASO DE MEXICO




AREA A:               PROGRAMAS Y CURSOS DE ENTRENAMIENTO A PERSONAL DE NIVEL ALTO Y MEDIO.

Experiencias:

a)         Tipo de Actividad:  Seminarios y cursos-taller (tcnica mixta en donde se emplea ctedra formal con
ejercicios y presentaciones de los participantes de estudios de caso.

b)         Instituciones promotoras:  Instituto Nacional de Salud Pblica (6 cursos); Centro Interamericano de Estudios
de Seguridad Social (4 cursos).

c)         Caractersticas:  Nmero de participantes: 15 alumnos promedio por curso.  Duracin:  2 o tres semanas.

Contenido:  Temas bsicos a cubrir, los cuales se adecuan de acuerdo a las necesidades de los participantes:

.          Introduccin a la economa de la salud,
.          principales campos de la economa y salud.
.          Desarrollo econmico y salud,
.          Macroeconoma, cuentas nacionales y salud.
.          Los determinantes de la salud,
.          la salud como un bien econmico.
.          Los sistemas de salud.
.          La demanda y caractersticas distintivas de la demanda de salud (externalidades, demanda inducida,
ignorancia del consumidor, bien meritorio, etc.),
.          las imperfecciones del mercado de la atencin de la salud.
.          El papel del Estado e instrumentos de poltica, impuestos, subsidios, controles y regulaciones.
.          El proceso de produccin de servicios de salud,
.          el costo de los servicios.
.          Tcnicas de evaluacin microeconmicas, anlisis costo-efectividad, costo-beneficio y costo-
utilidad.
.          Temas selectos:  equidad, calidad de la atencin, financiamiento y diversidad financiera.  El papel
de los sectores pblico, privado y social.  Tecnologa.  Recursos Humanos.  Transicin demogrfica
y epidemiolgica.  Aspectos econmicos de la seguridad social.

Materiales utilizados:  Para cada tema se tiene bibliografa bsica la cual puede obtenerse en:
^+
.          Cruz C. Hernndez P.  Economa de la Salud.  Reflexiones en Materia Educativa.  Journal of Health
Administration Education.  Summer 1991.

.          Arredondo A., Cruz C., Hernndez P.  Formacin de Recursos Humanos en Economa de la Salud. 
Revista de Educacin Mdica y Salud, OPS.
^^
Asimismo, se tiene elaborado material didctico original, digestos, acetatos y diapositivas.

d)         Participantes:

Seguridad Social:  (4 cursos, 15 participantes por curso).
Sector Pblico:  (6 cursos, 15 participantes por curso.

e)         Problemtica:

e.1        Se tiene capacidad para 30 participantes y slo se tienen 15 alumnos en promedio, debido a falta
de recursos econmicos para asistir (viticos y transporte).
e.2        A la fecha slo se da el curso introductorio y no existe capacitacin seriada ni continua.

f)         Necesidades:

f.1        Becas para incrementar el nmero de participantes a los cursos.
f.2        Apoyo para la organizacin de cursos fuera de la sede lo cual implicara viticos y gastos de
traslado a la provincia, para 2 profesores.
f.3        Apoyo para la estructuracin de cursos seriados:
.          Financiamiento,
.          Costos,
.          Tcnicas de evaluacin microeconmica.
f.4        Apoyo para la fase final de la elaboracin de libros de texto.


AREA B:               CAPACITACION DE RECURSOS HUMANOS EN ECONOMIA Y FINANCIAMIENTO EN SALUD
EN INSTITUCIONES DE EDUCACION SUPERIOR (GRADO Y POSGRADO).

Experiencias:
a.         Tipo de Actividad

Cuatro programas de posgrado en los cules economa de la salud es uno de los ejes centrales.


.          Especialidad en Administracin de Hospitales,
.          Maestra en Salud Pblica,
.          Maestra en Sistemas de Salud,
.          Maestra en Epidemiologa.

b.         Instituciones promotoras nacionales:

.          Instituto Nacional de Salud Pblica.

Existen otras universidades en el pas que ofrecen cursos de posgrado en los cuales se imparte como materia
la Economa de la Salud.  Universidad Nacional Autnoma de Mxico:  (Facultad de Medicina, Facultad
de Contadura y Administracin) Universidad Autnoma Metropolitana Xochimilco, Maestra en Medicina
Social.

c.         Caractersticas:

Nmero de participantes:  MSP 100 alumnos promedio; otros programas 10 alumnos por maestra.

Duracin:  MSP y Admin. Hospitales (1 al ao), 2 cursos de Ec. Salud, Maestra Sistemas de Salud y
Epidemiologa (2 aos), 3 o 4 cursos de economa de la salud.

Contenido:  Temas bsicos a cubrir, los cuales se adecuan de acuerdo a la curricula y perfil del egresado:

.          Introduccin a la economa de la salud,
.          Principales campos de la economa de la salud,
.          Desarrollo econmico y salud,
.          Macroeconoma, cuentas nacionales y salud,
.          Los determinantes de la salud,
.          La salud como un bien econmico,
.          Los sistemas de salud,
.          La demanda y caractersticas distintivas de la demanda de salud (externalidades, demanda inducida,
ignorancia del consumidor, bien meritorio, etc.),
.          Las imperfecciones del mercado de la atencin de la salud,
.          El papel del Estado e instrumentos de poltica, impuestos, subsidios controles y regulaciones,
.          El proceso de produccin de servicios de salud,
.          El costo de los servicios,
.          Tcnicas de evaluacin microeconmicas, anlisis costo efectividad, costo beneficio y costo
utilidad.
.          Temas selectos:  Equidad.  Calidad de la atencin.  Financiamientos y diversidad financiera.  El
papel de los sectores pblico, privado y social.  Tecnologa.  Recursos Humanos.  Transicin
demogrfica y epidemiolgica.  Aspectos econmicos de la seguridad social.




Materiales utilizados:  Para cada tema se tiene bibliografa bsica la cual puede obtenerse en:
^+
.          Cruz C., Hernndez P.  Economa de la Salud.  Reflexiones en Materia Educativa.  Journal of Health
Administration Education.  Summer 1991.

.          Arredondo A., Cruz C., Hernndez P.  Formacin de Recursos Humanos en Economa de la Salud.  Revista
de Educacin Mdica y Salud.  OPS.
^^
Asimismo, se tiene elaborado material didctico original, digestos, acetatos y diapositivas.

d.         Participantes:  Seguridad Social 5% de alumnos, Sector Pblico 80% de alumnos, Alumnos de otros pases
15% de alumnos.

e.         Problemtica:

e.1        Se tiene capacidad para 20 alumnos en las maestras en ciencias y slo se tienen 10 alumnos en
promedio debido a falta de recursos econmicos.

f.         Necesidades:

f.1        Becas para incrementar el nmero de participantes a los cursos.

f.2        Apoyo para la fase final de la elaboracin de libro de texto.

f.3        Promocin de las maestras en la regin.

f.4        Apoyo para la estructuracin de una maestra en planeacin y financiamiento de la salud.


AREA C:               INVESTIGACIONES EN ECONOMIA Y FINANCIAMIENTO

Experiencias:

a.         Tipo de investigaciones:

.          14 investigaciones de 1987 a 1991.

b.         Instituciones promotoras:
Nacionales:  Instituto Nacional de Salud Pblica.
Regionales:           OPS, Banco Mundial, UNICEF, Kellog.

c.         Caractersticas:  Naturaleza tcnica:  Investigacin analtica y propositiva para obtener datos primarios.

Duracin:  de dos a tres aos.

Contenido:  

.          Demanda de servicios de salud.
.          Participacin comunitaria y financiamiento de los servicios de salud.
.          Descentralizacin de la atencin a la salud y crisis econmicas.  Investigaciones del efecto en salud.
.          Patrones de utilizacin de servicios en poblacin infantil del D.F.  de derechohabientes del IMSS.
.          Asignacin de recursos para investigacin y desarrollo de medicamentos en la industria
farmacutica en E.U. y Mxico.
.          Investigacin sobre la oferta de aparatos mdicos en Mxico.
.          La planeacin y el financiamiento de los servicios de salud bajo la descentralizacin.
.          Crisis econmica, gasto pblico y salud en Mxico.
.          Nivel socioeconmico y utilizacin de servicios de salud.
.          Desarrollo y aplicacin de una metodologa para el anlisis de los costos de los servicios de salud
en Mxico.

.          Venta ambulatoria como factor de riesgo para la salud de la mujer y sus hijos.
.          Anlisis de la demanda por parte de las mujeres en edad frtil.

Recursos materiales:  Para cada investigacin se tiene apoyo de cmputo.

Recursos humanos:  Cada investigacin cuenta con un investigador principal, de tres a cuatro investigadores
asociados, equipo de apoyo tcnico (encuestadores, codificadores, capturistas y programadores y apoyo
administrativo).

Financiamiento:  Cada investigacin cuenta con financiamiento externo de 20 mil dlares promedio.

Participantes:  En cada una de las investigaciones est liderada por un economista de la salud y se integra
un grupo multidisciplinario conformado por mdicos, socilogos, gegrafos, nutricionistas, contadores,
psiclogos, estadsticos, etc.

Problemtica:  Se requiere de mayores recursos econmicos para desarrollar proyectos cuasiexperimentales
a nivel piloto sobre formas alternativas de financiamiento.

Necesidades:  

1.         Mayores recursos para desarrollar investigaciones cuasiexperimentales.
2.         apoyo financiero para la estructuracin de un programa de publicaciones seriadas de resultados
de investigacin a manera de "Documentos de discusin" (Discussion paper, tipo York University).

REPUBLICA DOMINICANA



Premisas:


La estrategia de desarrollo que sigue el pas condiciona la dinmica sectorial.

1.         Una buena poltica sectorial puede ser perfectamente derrotada por la poltica econmica que se desprende
de la estrategia de desarrollo.

Por ejemplo: la competitividad basada en el salario o en la devaluacin implica un deterioro de los servicios
pblicos por la cada de los ingresos reales de la poblacin.

Es necesario demostrar que la salud es algo que transciende el mbito de lo clnico.  Que la salud de la
poblacin afecta la misma estrategia de desarrollo.

2.         La salud de los dominicanos slo podr mejorar cuando sea un compromiso de la sociedad civil.  En una
sociedad democrtica, esa sociedad debe generar los mecanismos de vigilancia, involucrando a todos los
grupos sociales:  empresarios, sindicatos, ONG de desarrollo, prensa, formadores de opinin, etc.


Objetivos: Seminarios sobre Economa y Financiamiento en Salud.


.          Sacar la temtica de la salud del mbito de los mdicos.
.          Crear un Foro Nacional de Salud.

El objetivo del Foro Nacional de Salud ser debatir la problemtica de la salud en el marco de la estrategia de
desarrollo. Hacer que el tema de salud sea parte de la agenda de los sectores que toman decisiones o que influyen en
la sociedad poltica y econmica.

"La salud en la medida en que contribuye a mover la base de la competitividad, del salario a la productividad, es un
tema demasiado importante para dejarla en manos de los mdicos"

En el marco del foro se puede incluir un conjunto de actividades; que no pasen de ms de 4 o 5 horas por sesin,
completamente autocontenida, en las cuales se presente lo que es la economa de la salud.

Adicionalmente a esto, debern desarrollarse trabajos sobre aspectos muy concretos acerca de situacin de los
hospitales, de el gasto pblico en salud, sobre la medicin de la eficiencia, etc., que seran presentados en el Foro.

El resultado final del Foro deber ser la formulacin de un Plan de Desarrollo del Sector Salud, repitiendo la misma
metodologa que se sigui en la preparacin del Plan Nacional de Educacin.

La OPS, el Banco Mundial y otros organismos internacionales pueden contribuir con expertos y tcnicos que apoyen
el trabajo de los nacionales, as como apoyar con el financiamiento del Foro.


ANEXO 5















REPORTES DE LOS GRUPOS DE TRABAJO
POR AREAS TEMATICAS




Grupo A:   Entrenamiento de Alto Nivel; Alicia Uga
(Brasil), Pilar Contreras (Chile), Marta Madrid (Colombia), Jorge A.
Hernndez (Costa Rica), Roco Santoyo (Mxico), Gins Gonzlez
(Argentina), Rubn Surez (Consultor).

Grupo B:   Formacin Acadmica; Denise Cavallini (Brasil), Jos
Domingo (Rep. Dominicana), Arstides Torche (Chile), Alvaro Olaya
(Colombia), Juan Carlos Belausteguigoitea (Mxico), Matilde Pinto (OPS).

Grupo C:   Investigacin;  Diane Oya (Brasil), Freddy Velandia
(Colombia), J.M. Villasuso (Costa Rica), Miguel Ceara (Rep. Dominicana),
Karl Theodore (Trinidad y Tobago), Carlos Cruz (Mxico), Stanley Lalta
(Jamaica), Antonio Campio (OPS).  





GRUPO A:  ENTRENAMIENTO ALTO NIVEL



I.         Dos tipos de Seminarios:  (para funcionarios de alto nivel poltico).



SEMINARIOS TIPO I:               Cursos de sensibilizacin a funcionarios de alto nivel.

Son de corta duracin (1-2 das) y a nivel nacional.  Tocan aspectos econmicos pero orientados a mostrar casos,
experiencias, procesos que apoyen el papel decisional que stos funcionarios cumplen.


SEMINARIOS TIPO II:

De informacin o de formacin.  Son de carcter internacional y se basan en el intercambio de experiencias de
diferentes pases o en el estudio de algn caso especfico.

TEMAS PROPUESTOS:

1.         Financiamiento del Sector Salud:

a.         Organizacin del sistema de financiamiento y su relacin con la organizacin del sistema de
prestacin de los servicios,

b.         Estudio de propuestas de privatizacin de los servicios,

c.         Anlisis de la equidad en el sistema de financiamiento.

2.         Salud y Desarrollo

a.         Anlisis de la equidad en trminos del impacto distributivo de la organizacin en la prestacin de
los servicios,

b.         Crecimiento econmico y salud:  por ejemplo estudiar el impacto econmico de ciertas
enfermedades como la malaria, el SIDA, etc.,

c.         Impacto de las polticas de ajuste macroeconmico sobre el sector salud.

3.         Descentralizacin

Intercambio de experiencias entre pases que desarrollan o adelantaron procesos de descentralizacin.

4.         Procesos de Integracin Econmica y su Relacin con los sistemas de Salud y Seguridad Social.




II.        Necesidades de Apoyo de Organismos de Financiacin:

1.         Fortalecimiento de la informacin regional en general, apoyar la creacin de un sistema de informacin
basado en el intercambio entre pases.  Esta informacin tambin debe versar sobre las investigaciones que
se estn desarrollando o que se hayan realizado y sobre la bibliografa existente sobre diferentes temas en
Economa de la Salud.

2.         Contratacin de espertos, tanto internacionales como nacionales.

3.         Traduccin y publicacin de documentos.

III.       Seminarios dirigidos a personas de Alto Nivel Tcnico.

Entre ellos podran desarrollarse algunos sobre metodologas diversas de evaluacin de proyectos en el sector de la
salud.

GRUPO B:             CAPACITACION DE RECURSOS HUMANOS EN ECONOMIA Y FINANCIAMIENTO EN
INSTITUCIONES DE EDUCACION SUPERIOR (GRADO Y POSTGRADO)


El grupo abord el tema de la capacitacin para graduados y posgraduados en una forma gradual que parte desde la
creacin de un espacio acadmico de las universidades para la economa de la salud, hasta llegar a generar nuevos cursos que
seran entregados a los profesionales de la salud en sus programas de postgrado.

Los niveles de intervencin seran los siguientes:

1.         Estudiantes de las carreras de Economa y Administracin

1.1        Ofrecimientos de cursos opcionales sobre Economa de la Salud.  Existen dudas sobre los niveles de
motivacin de los alumnos hacia esta disciplina.  Se sugiere que desde los organismos de salud se estimule
a las facultades de Economa mediante apertura a prctica estudiantiles y trabajos de tesis relacionados con
la salud.

1.2        Aprovechar el espacio que los programas actuales tienen en cursos de poltica social, finanzas pblicas y
economa de recursos humanos (en el caso de Brasil) para introducir elementos de economa de la salud.

2.         Capacitacin de Postgrado

Al analizar la factibilidad de crear postgrados especficos en Economa de la Salud, el grupo no ve factible el montaje
de maestras o especializaciones en los respectivos pases.

Es quizs ms factible disear cursos o tambin reas de nfasis en los programas de postgrado que sobre poltica
econmica, desarrollo econmico y evaluacin de proyectos se ofrecen actualmente en las universidades.


3.         Entrenamiento de Profesores

Vemos de crucial importancia tanto la motivacin como la preparacin de grupos de profesores que en nuestras
universidades sean los dinamizadores de esta disciplina.  Para ello se sugieren las siguientes estrategias:

3.1        Asesora de Expertos para que en los pases ofrezcan cursos y promuevan proyectos de investigacin,
3.2        Entrenamiento de Nacionales en Universidades del Exterior con financiacin conjunta de los pases y de
organismos internacionales,

3.3        Pasantas o bolsas de estudio entre pases de la Regin con ayuda econmica de PAHO, IDE u otros
organismos.  Estas pasantas seran de corta duracin (3 o 4 semanas), con visitas a programas, reuniones
y acceso a bibliografa.
  GRUPO C


1.         Condiciones Necesarias

1.1        Informacin

Concientizar a las instituciones de salud que recopilan informacin sobre las necesidades de las
investigaciones. 

1.2        Investigadores
No se puede hacer investigacin sin investigadores

a)         Destinar recursos a formar investigadores.
b)         OPS, colaborar en la formacin de una masa crtica a nivel de los pases y regional.  Esto podra
hacerlo de diferentes maneras.  Conectar a los investigadores.

2.         Marco Institucional

2.1        Divorcio entre las instituciones de salud y las instituciones de investigacin,

Las instituciones de salud no demandan investigaciones ms que en reas especficas
(puntuales/operacionales)

Las instituciones de investigacin no generan propuestas de investigacin.

3.         Areas Temticas/Lneas de Investigacin

3.1        Cules son las grandes preguntas de poltica que resultan relevantes para cada uno de los pases?

2 Areas:   i.         Comercio y Servicios de Salud
ii.        Reforma del Estado

-          Estudios de largo plazo/corto plazo
-          Estudios grandes/pequeos

4.         Financiamiento

4.1        Gran competencia por recursos
4.2        Adelantarse a los problemas es una forma de obtener financiamiento
4.3        Sector privado/Pocas posibilidades

4.3.1      El actual sistema reproduce la desigualdad.

OPS:       Ayudar a identificar fuentes de financiamiento
Cofinanciamiento





5.         Estrategia

Subir la categora del tema de "economa de la salud" (Status).

Realizacin de Foros Nacionales de discusin sobre aspectos de economa y financiamiento de la salud.




















ANEXO 6
AREAS DE INTERES
ORGANISMOS DE COOPERACION EXTERNA
ANEXO 6
AREAS DE INTERES DE LOS ORGANISMOS DE COOPERACIN EXTERNA


IDE - BANCO MUNDIAL:


El IDE ha identificado tres mecanismos a travs de las cuales se podra apoyar actividades de los programas nacionales
de economa y financiamiento en salud: i) la promocin de la demanda de entrenamiento de alto nivel a travs de las operaciones
del banco, ii) apoyo directo a actividades de desarrollo de consenso sobre polticas de salud, y a seminarios y talleres sobre
temas especficos de economa y financiamiento de la salud, y iii) promocin de los programas de becas y fellowships
administrados por el EDI y el Banco Mundial (World Bank Schollarship Program, y R. MacNamara Fellowship Program).

El apoyo directo a los programas nacionales podra ser dado en la forma de: reproduccin y produccin de materiales
de entrenamiento, financiando la participacin de expertos en seminarios o talleres nacionales de entrenamiento y capacitacin,
participacin directa de staff del EDI y de otras divisiones del Banco Mundial en actividades de los programas nacionales, apoyo
logstico para la preparacin de seminarios y metodologas de entrenamiento, y el apoyo al intercambio de docentes y
participantes de diferentes pases de la regin.  EDI, en coordinacin con OPS, est considerando la posibilidad de contratacin
de un consultor para apoyar el desarrollo de los programas nacionales y formular un programa regional de apoyo a los programas
nacionales para ser presentado como proyecto regional a agencias internacionales de financiamiento. 


OPS - HSP


Existen tres reas de trabajo del Programa de Desarrollo de Polticas de Salud de la OPS (HSP/OPS), que podran ser
utilizadas para el fortalecimiento de los programas nacionales de entrenamiento: i) rea de investigacin, ii) seminarios de
entrenamiento y capacitacin, y iii) divulgacin de materiales sobre economa y financiamiento en salud.

En investigacin, HSP ha promovido y financiado investigaciones sobre el financiamiento e impacto econmico de
la crisis econmica sobre el sector de la salud, acerca de los sistemas de seguridad social en los pases de la regin, y sobre las
experiencias de los fondos de inversin y programas de compensacin social en pases de la regin.  Tambin, se han
desarrollado trabajos de discusin (policy papers) sobre la relacin entre salud y desarrollo, el intercambio de deuda por
proyectos de salud y acerca de los programas de ajuste sectorial.  Dentro del programa de trabajo para 1992-93 est programado
el desarrollo de un banco de datos con las encuestas de hogares (encuestas demogrficas, de presupuestos familiares, encuestas
permanentes de hogares y encuestas nacionales de salud) y promover investigaciones sobre accesibilidad y gasto de los hogares
en medicamentos y servicios de salud.  Como parte del programa de fomento a las investigaciones se est planeando la creacin
de un premio regional a la mejor tesis de posgrado (MA or PhD) sobre economa de la salud.  Otra fuente de financiamiento
de proyectos de investigacin de los programas nacionales o de un programa regional es el programa de subvenciones para
investigaciones de OPS/OMS.  Este programa financia (o cofinancia) alrededor de 50 proyectos por ao, hasta por un monto
de US$ 20,000 dlares.

Dentro del programa de actividades de entrenamiento HSP/OPS seguir apoyando; conjuntamente con EDI/Banco
Mundial, la realizacin de seminarios sobre Economa y Financiamiento en Salud.  Se continuar dando apoyo a la realizacin
de los seminarios de dos semanas sobre Planificacin y Desarrollo de Proyectos en Salud; los cuales sern transformados en
Curso Internacional de Planificacin y Desarrollo de Proyectos de Salud, de un mes de duracin. Se continuar apoyando
programas nacionales de capacitacin a travs de la participacin de personal y financiamiento de expertos y participantes.  

OPS tambin puede apoyar a los programas nacionales a travs de facilitar publicaciones institucionales sobre
economa y financiamiento en salud (publicaciones OPS/OMS), facilitando materiales de enseanza desarrollados para la
divisin para los seminarios de proyectos, y financiando el desarrollo de materiales y estudios de caso para el desarrollo de
seminarios nacionales de entrenamiento y capacitacin. 


USAID: 


La Divisin de Poblacin, Salud y Nutricin de la oficina para Amrica Latina y el Caribe de USAID ha venido
apoyando el desarrollo de estudios sobre financiamiento de salud desde mediados de los ochenta.  Proyectos de investigacin
y programas de cooperacin se financian a nivel central, a nivel de las oficinas regionales y a nivel de las representaciones de
AID en los pases.  A nivel de pas, el apoyo tcnico y financiero se solicita directamente a la representacin o a travs de ella.

A nivel central, la Divisin Salud, Poblacin y Nutricin para Amrica Latina y el Caribe canaliza la cooperacin
tcnica a las Representaciones o por su intermedio, a los Goviernos de los pases, a travs del proyecto "Latin America and
Caribbean Health and Nutrition Sustainability - Technical Support for Policy, Financing and Management", "Proyecto de Apoyo
Tcnico y Autosostenimiento en Poltica, Financiamiento y Administracin de Salud y Nutricin para Amrica Latina y el
Caribe" (LAC-HNS).  Este proyecto es parte de un proyecto ms vasto titulado "Health Financing Sustainability", y de cobertura
mundial.  LAC HNS es ejecutado bajo contrato con dos consultoras privadas:  University Research Corporation (URC) e ISTI
(International Science and Technology Institute).  LAC HNS est desarrollando estudios sobre costos recurrentes de programas
de Atencin Primaria de Salud y nutricin en Guatemala, Belize, Nicaragua, Per y Bolivia, y prximamente comenzar a
realizar un estudio similar en Paraguay.  AID promueve y desarrolla investigaciones sobre alternativas de financiamiento de
programas de salud, polticas de asignacin de recursos, control y recuperacin de costos, alternativas privadas para la provisin
y el financiamiento de servicios de salud.  El proyecto LAC HNS tiene experiencia en el desarrollo de estudios sectoriales, la
realizacin de talleres, y la investigacin para la toma de decisiones.  Actividades de investigacin y de cooperacin tcnica
con los paes, y para apoyar el desarrollo de una red regional en economa y financiamiento de la salud podran ser coordinadas
con URC/ISTI.



AUPHA; es el consorcio internacional de programas de educacin en administracin de servicios de salud.  Este
consorcio incluye ms de 150 universidades, 400 organizaciones proveedoras de servicios de salud, individuos y representantes
de instituciones gubernamentales, asociaciones profesionales y de industria de la salud.  

La red de programas de AUPHA incluye participantes en ms de 35 pases, y es muy extensa en los Estados Unidos,
Canad, Amrica Latina y el Caribe.  Su misin es promover la exelencia en la educacin, capacitacin e investigacin en el
campo de la administracin de servicios de salud.  Desde 1948, AUPHA promueve y coordina las respuestas de la comunidad
acadmica a las necesidades de polticas, gerencia y administracin de los servicios de salud.  Contribuye al desarrollo local
de programas universitarios y de capacitacin en servicios de salud; ha desarrollado metologas aplicadas a esta disciplina como
el uso de caos y la educacin de ejecutivos a distancia; AUPHA publica dos revistas y un boletn en espaol con artculos que
incluyen temas de economa y financiamiento de los servicios de salud.  En Norteamrica tiene establecida una red de expertos
en economa y financiamiento de servicios que puede facilitar las actividades de la red latinoamericana.  Participa activamente
en programas de capacitacin y reciclaje de profesores. 


URC/ISTI; una consultora privada ejecutor del proyecto de Sostenimiento de Programas de Salud y Nutricin, tiene
experiencia en el desarrollo de estudios sectoriales, talleres, e investigacin para la toma de decisiones sobre polticas de
financiamiento y gestin de programas de salud y nutricin.  URC est desarrollando estudios sobre costos recurrentes de
programas de atencin primaria de salud y nutricin en Guatemala, Belice, Nicaragua, Per, Bolivia, y se est iniciando otro
estudio en Paraguay.  USAID est patrocinando estudios de pas sobre la mezcla pblica-privada en la provisin de servicios
de salud.  Se promueve y desarrollan investigaciones sobre alternativas de financiamiento de programas de atencin primaria
de salud y nutricin, polticas de asignacin de recursos, y polticas de control y recuperacin de costos, sobre la mezcla
pblica/privada en el financiamiento y provisin de servicios de salud.  Actividades de investigacin y cooperacin tcnica con
los pases, y actividades para apoyar el desarrollo de una red o programa regional podran ser coordinadas con URC/ISTI.


BID


El financiamiento de estudios a travs de consultoras es la forma ms directa de obtener recursos del BID.  Sin
embargo, el BID tambin ha participado en el financiamiento de estudios regionales; como el de crisis y salud desarrollado en
conjunto con OPS, encarga estudios para la preparacin del reporte anual sobre progreso econmico y social en Amrica Latina,
y apoya actividades de algunos programas de posgrado de pases de la regin (Universidad de los Andes, Colombia; Instituto
Torcuato DiTella, Argentina, y el Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP). A travs de la red o programa
regional de ECIEL (Estudios Conjuntos de Integracin Econmica Latinoamericana) ha promovido varios estudios regionales.

Se identificaron como reas de interes para el desarrollo de consultaras: i) Estudios sobre la equidad de los sistemas
de salud que contribuyan a una mejor focalizacin de proyectos de salud, ii) Estudios sobre la demanda por servicios de salud
que contribuyan a identificar la capacidad y voluntad de pago de los consumidores y el dimensionamiento de la provisin de
servicios de salud, iii) Anlisis y estudios de costos incorporables a los sistemas de informacin gerencial, iv)  el anlisis de
las unidades de salud como unidades econmicas productoras de servicios, v) estudios que contribuyan al desarrollo de
estrategias nacionales de inversin y seleccin de tecnologas; qu servicios de salud ofrecer, a quin, cunto, y qu tecnologas
utilizar y, vi) estudios sobre el impacto actual y esperado de los servicios de salud. 


BANCO MUNDIAL LAT/LAC-HR

  
El Banco Mundial atendi un rpido crecimiento de las operaciones en el rea de recursos humanos.  Las consultaras
individuales e institucionales es uno de los mecanismos a travs del cual se podra apoyar algunas de las actividades de los
programas nacionales.  La cooperacin tcnica de expertos en el rea de economa y financiamiento en salud es otra de las lneas
de cooperacin que podran ser utilizadas por los programas nacionales de capacitacin e investigacin.

Entre las reas de inters que la divisin de LAT/LAC-HR del Banco Mundial estaran interesadas en apoyar se
mencionaron: i) propuestas de reformas sectoriales de financiamiento y organizacin del sector de la salud, y ii) apoyo tcnico
para el desarrollo de proyectos de inversin, iii) post evaluacin de proyectos de inversin y de desarrollo institucional en el
sector de la salud.  Tambin, a travs de las reas operativas del Banco Mundial, se podra promover activamente las actividades
de entrenamiento e investigacin de los programas nacionales. La divulgacin de informacin sobre las actividades de los
programas nacionales en la publicacin regular de la divisin LAT-HR (LAC Newsletter) y la divulgacin e intercambio de
reportes de investigaciones son otros mecanismos que podran ser utilizados para la promocin y fortalecimiento de los
programas nacionales. 

Tambin se seal que un prximo nmero del reporte anual sobre el Desarrollo de la Economa Mundial abordar
especficamente el tema de la salud.  Esto ha demandado y demandar trabajos de investigacin que podran ser desarrollados
por instituciones o investigadores de la regin. 


  

MODULO DE PLANIFICACION ESTRATEGICA INSTITUCIONAL

ESTUDIO DE CASO - PLAES -             

1 Introduccin

El estudio de caso del anlisis estratgico para el rea de
salud de Caieiras, es una combinacin de informacin de
situaciones reales, con elementos y variables ficticias. En anexo
se incluyen las referencias y bibliografia que sirvieron de base
para la preparacin del mismo. Sin embargo, es importante
indicar que los elementos conceptuales se han desarrollado a
partir del material investigado y presentado por el Doctor
Stephen L. Tucker, D.B.A. 1/ en el curso de Planificin
Estratgica y Mercadeo del Departamento de Administracin de
Servicios de Salud, de "Trinity University", San Antonio, Texas,
EE,UU,AA. Igualmente, la ubicacin fsica e informacin
demogrfica, corresponde parcialmente, al Estudio de Caso del
Programa Metropolitano de Salud del Estado de Sao Paulo, Brasil,
el cual hace parte del Mdulo de Planificacin Fsica de los
"Seminarios de Proyectos de Desarrollo en Salud" preparados por
HSP/OPS/OMS.

El objetivo del estudio de caso, es presentar a profesionales de
salud algunas de las tcnicas y metodologas a utilizar en la
planificacin estratgica de servicios de saluld, con nfasis en
unidades hospitalares y centros ambulatorios. 

Las tcnicas presentadas incluyen:

-Anlisis de ventajas y desventajas competitivas, oportunidades
y riesgos (VDOR). 

-Segmentacin de Programas en Unidades Estratgicas de Servicios
de Salud (UESS). 

-Anlisis de la Cartera de Progamas y Proyectos Estratgicos. 

-Posicionamiento estratgico de las UESS. 

-Segmentacin de mercados y localizacin de las UESS. 

2 Trminos de Referencia del Grupo de Trabajo

El grupo de trabajo multidisciplinar ha sido seleccionado por el
gerente del Sistema Regional de Salud de Caieiras (SRSC), para
formular e implementar un plan de accin estratgico.  Este
plan, le permitir a la institucin, posicionarse frente a los
diferentes actores del sector en el rea de servicio, en
condiciones de ventaja competitiva, para garantizar el
cumplimiento de su misin.  Dentro de este plan, se efectuaron
diferentes estudios de carcter epidemiolgico, demogrfico,
socio-cultural, econmico, financiero, institucional y de
mercadeo. Los resultados de algunos de esos estudios se presentan
en este documento y servirn de base al grupo de trabajo para:


1.- Formular las estrategias de desarrollo de la (o las) UESS. 

2.- Seleccionar la localizacin fsica de esa(s) Unidad(es). 

Como parte central del plan de accin estratgico, se reformul
la misin de la institucin, en base a un proceso participativo
con la junta directiva del SRSC y miembros de diferentes grupos
representativos de la comunidad. 

Misin del Sistema Regional de Salud de Caieiras

El SRSC es una institucin pblica del estado, sin nimo de
lucro, conformada para la prestacin de los servicios de salud a
la poblacin de los municipios de Mairipora, Francisco Morato,
Franco da Rocha, Caieiras y Cajamar.  Con la participacin
activa de la comunidad y las otras instituciones pblicas,
privadas y corporativas prestadoras de servicios de salud, el
SRSC est comprometido en atender las necesidades basicas de
Salud de la poblacin del rea de servicio. Para el efecto debe
prestar servicios preventivos y de diasnostico y tratamiento a
nivel primario, secundario y terciario, a travs de programas,
servicios, centros de salud y mecanismos de referencia y
contrarreferencia. 

3 Anlisis Situacional

Mediante estudios epidemiolgicos y proyecciones de posibles
escenarios de salud elaborados por el grupo, se logro determinar
la frecuencia de los problemas de salud de la regin, con el
siguiente perfil de demanda:

a) 65% son problemas tratables a nivel ambulatorial o a travs
de accin preventiva comunitaria. 

b) 15% a 30% de los casos requieren accin inmediata, a ser
atendidos en centros ambulatoriales de urgencia, o en centros
quirrgicos de emergencia con capacidad para especialidades
bsicas. 

c) 10% de los casos deben ser internados en hospitales generales
o de especialidades. 

Para atender las demandas de internacin en el rea de servicio,
el SRSC cuenta con un hospital localizado en el sector de Juqueri
(ver mapa adjunto). Este hospital, recientemente recibido de la
Secretaria Estadual de Salud, tiene capacidad para 142 camas. La
distribucin de las camas por especialidades y respectivo 
prespuesto de gasto anual se muestra en la tabla # 1 adjunta.




3.1 Perfil de la competencia

Con el fin de caracterizar la posicin competitiva del SRSC en el
campo hospitalar, el grupo de trabajo, a partir del anlisis de la
situacin tanto interna como externa, desarroll los perfiles,
cuadros y tablas que se presentan a continuacin:

El Hospital del Club Quirurgico, es una institucin conformada por
un
grupo de cirujanos de las diferentes especialidades clnicas. 
Provee internacin de nivel terciario, emergencias y servicio
ambulatorial especializado.  Ms del 50% de su capacidad instalada
es permanentemente ocupada por afiliados de la seguridad social. 

El Hospital del Gremio Mdico, fue fundado por la asociacin de
mdicos del esta@o.  Adems de contratar servicios con empresas
privadas de industria y comercio, tiene convenios de prestacin de
servicios ambulatoriales y de emergencia con la seguridad social. 

El Grupo Pro-Salud esta conformado por un sistema integral de
unidades ambulatoriales, de laboratorio y hospitalar para prestar
servicios preventivo y curativo a los afiliados, mediante sistema de
pre-pago.  A travs de convenios de "capitacin" con grupos mdicos
privados, esta amplialido su rea de accin dentro de la regin y en
otras regiones del estado. 

El Hospital Santa Mara es un hospital universitario, sin  nimo de
lucro, a cargo de una congregacin religiosa.  Presta servicios
ambulatorios y de internacin en las especialidades bsicas, cuenta
ademas con equipos de diagnostico por imagen y laboratorios
especializados. 

3.2 Anlisis de Ventajas, Desventajas, Oportunidades y Riesgos
(VDOR)

El grfico #2 adjunto, muestra los resultados del anlisis efectuado
por los miembros del grupo de trabajo, de los factores internos y
externos que ofrecen ventajas, desventajas, oportunidades y riesgos
(VDOR), al hospital SRSC-Juquer.

Trminos de Referencia para el Grupo de Trabajo

En base al anlisis de la situacin del Hospital SRSC-Juquer, el
Grupo de trabajo deber proponer al Comite Directivo del SRSC las
estrategias centrales para posicionar competitivamente al Sistema
de Salud, dentro del rea de servicio de la region. Para el
efecto, se le recomienda al Grupo llevar a cabo las siguientes
actividades:

-Evaluar el desempeo de la cartera de programas clnicos
(segmentacin de servicios). A partir de la informacin disponible
tanto del ambiente externo del sector como interno del hospital
SRSC-JUQUERI, se elabor el Cuadro #1 el cual le servir al grupo
de trabajo, para analizar la cartera de programas del hospital y
formular las opciones de desarrollo ms recomendables.

-En funcin de las oportunidades y riesgos presentes en el
ambiente interno y externo, seleccionar las reas de servicio que
ofrecen un mayor potencial de xito para el cumplimiento de la
misin del SRSC y formular las estrategias de desarrollo.

Parte I: Anlisis y Seleccin de Unidades Estratgicas (UESS)

Como resultado del anlisis de las diferentes variables
presentadas, el grupo posicionar en la matriz del Cuadro # 2
adjunto, cada uno de los programas.  En funcin de su ubicacin en
la matrz, y siguiendo la orientacin del Grfico # 3 (Ver: Hax &
Majluf; Gerencia Estratgica, una perspectiva Integral".) el grupo
podr seleccionar para cada uno de los programas clnicos entre
otras, alguna de las siguientes lneas de accin:

Grfico # 3. 

I.Inversin en la expansin del programa,
en bsqueda del dominio del sector en ese
programa. 

II.Identificacin de reas de resultado
positivo, y expansin selectiva
(segmentacin) de esas reas, concentrando
la inversin y manteniendo la posicin
competitiva. 

III.Inversin selectiva en infraestructura
y en recursos necesarios para mantener la
posicin competitiva alcanzada la
especialidad, obteniendo mximos resultados
de la misma. 

IV. Cosechar los frutos alcanzados en el
pasado, obteniendo los mejores resultados
posibles del programa y monitorear su
desempeo.  Minimizar la inversin y
posicionarse para salir, con opcin de
liquidar el programa en el momento que sea
necesario. 

Parte II: Segmentacin de Mercado

Con el fin de formular las posibles estrategias de
desarrollo, el Grupo esta considerando como
alternativa, descentralizar algunos de los servicios
de urgencia, ya que se determin que apenas un 15%
de los casos atendidos en la Unidad de Emergencias
del hospital requeran atencin mdica emergencial. 

Los datos bsicos para llevar a cabo la parte II del
estudio de caso, sern procesados durante el
laboratorio de microcomputador.  El grupo de trabajo
deber entrar desde Lotus 1-2-3 al archivo llamado
PLAES. A continuacin se establecen algunos de los
criterios que servirn de orientacin al grupo para
la toma de decisin sobre la conveniencia de esta
alternativa, as como la posible localizacin fsica
del (o de los) Centro(s) Ambulmtorial(es) de
Urgencias (CAUs). 

Definicin del Area de Servicio

Con el fin de sleccionar la poblacin a captar a
travs de los CAEs el grupo defini el rea de
servicio as:

El Centro Ambulatorial de Urgencias, proveer de
atencin primaria  de urgencias a la poblacin a
cargo en una rea de 3 kilometros al rededor del
centro, y con una frecuencia aproximada del 80% de
las visitas.

Considerando que los centros debern captar y
referir los pacientes que requieran atencin mdica
de emergencias al hospital SRSC-Juquer, su
localizacin deber estar principalmente en los
municipios de la Regin de Caieiras no atendidos
directamente por el hospital. De otro lado, El Grupo
Pro-Salud cuenta con una red de centros, de
caractersticas similares, en el municipio de
Caieiras.

Caractersticas del Mercado

En base a investigaciones efectuadas, se determin
que este tipo de servicios presenta una demanda entre
200 a 300 visitas por cada 1000 habitantes; as
mismo se encontr que para justificar la inversin
dentro de criterios de costo efectividad, se requiere
un mnimo de 30 visitas por da. Cada centro
requerir un mnimo de 10,800 visitas por ao,
debiendo cubrir no menos de 28.400 habitantes dentro
del rea de servicio, de los cuales deber captar
cerca del 19% de las visitas de atencin primaria,
para alcanzar en el total la meta de 2 visitas por
habitante. 

Dentro de las caractersticas a considerar en la
seleccin de la localizacin de los CAUs, se
incluyeron entre otros los siguientes criterios de
segmentacin de grupos de poblacin:

- % de Poblacin Menor de 30 aos: mediante
encuestas y estudios de investigacin operacional,
se encontr que las familias jvenes conforman el
mayor grupo objeto, debido a la necesidad de
establecer una relacin mdico-asistencial para los
hijos menores.  En base a esto se considera
recomendable seleccionar reas con altos porcentajes
de poblacin de 30 aos de edad o menor.

- Nmero de habitantes por unidad de vivienda: la
alta incidencia de enfermedades en grupos de
poblacin viviendo en condiciones de hacinamiento,
as como mayor posibilidad de encontrar grupos de
alto riesgo (madres, infantes y ancianos) en
viviendas con
mayor nmero de habitantes, sugiri la necesidad de
seleccionar reas con mayor nmero de habitantes por
vivienda.  Por otro lado, este indicador permite
tambin seleccionar reas con mayor nmero de
trabajadores afiliados al seguro social. 

- Nmero de Salarios Mnimos por familia: con el fin
de dar acceso a los servicios de urgencia para la
poblacin de bajos ingresos, se adopt como
prioritarios, aquellos municipios con el 50 % o ms
de la poblacin con 5 salarios mnimos o menos por
familia. 

3 Seleccin de la localizacin del proyecto

Para determinar la localizacin del Centro o
Centros, el Grupo de Trabajo deber analizar la
informacin disponible de los diferentes municipios,
basandose para ello, en los criterios de seleccin
antes indicados. Para el efecto, seguir el proceso
que se describe a continuacin:

a- Desde Lotus 1-2-3, recuperar el archivo PLAES, del
"diskette" entregado a los participantes.

b- Con la informacion contenida en la Tabla # 2,
calcular el
porcentajede crecimiento de poblacin en el perodo
80-90, [para facilidad de procesamiento se sugiere la
frmula siguiente: (Pobl.  1990 -
Pobl.l98O)/Pobl.198O].  Para reproducir esta formula
en todos los municipios utilizar el mecanismo de
copia de Lotus 1-2-3 (consultar al instructor del
laboratorio de microcomputador). 
- Para ver la representacin grfica de las
tendencias de crecimiento de la poblacin entrar la
siguiente secuencia del menu de Lotus: /GV. 

c- Para calcular el porcentaje de poblacin a
captar, de acuerdo con los requerimientos de costo
efectividad antes indicados, se deber emplear la
siguiente frmula : 10800/(2*Pob1.1990).  Para
reproducir esta frmula en todos los municipios
utilizar el mecanismo de copia de Lotus 1-2-3
(consultar al instructor del laboratorio de
microcomputador). 

d-Apartir del anlisis de los resultados de
poblacin
obtenidos en II y III, as como de los otros
indicadores contenidos en las tabla, el grupo deber
tomar las decisiones, que a su juicio, justifican la
localizacin del CAU 0 CAUs en el (los)
correspondiente(s) municipio(s).  Esta decisin, as
como las conclusiones de la Parte I del Estudio de
Caso, orientarn la formulacin de las estrategias a
ser presentadas en plenario, utilizando el formato
indicado en la Parte III. 

Parte III: Formulacin de Estrategias de
Desarrollo
En base a las UESS identificadas como prioritarias
y con los resultados obtenidos en el caso PLAES,
enfocar a juicio del grupo la estrategia o
estrategias centrales que debern ser
implementadas a travs del Plan de Accin
Estratgico del SRSC. Los cuadros y grficas de
la presentacin visual, includos en anexo,
podrn servir de orientacin para la seleccin de
las 
estrategias. 


ETRATEGIAS DE DESARROLLO DEL SRSC
INVESTIGACIN

     La participacin de la OPS en el respaldo y fomento de la
investigacin cientfica en el campo de la medicina, la biologa
y dems ciencias directamente relacionadas con los problemas de
salud de la Regin de las Amricas ha sido un proceso progresivo.
      En el campo de la investigacin, la Organizacin comenz
dando preferencia a los problemas de salud con trascendencia
internacional. En esas etapas iniciales, que se remontan a fines
de los aos cincuenta y principios de los sesenta, las
investigaciones auspiciadas por la OPS fueron esencialmente de
carcter ecolgico y de orden biolgico con proyeccin social. Por
citar algn ejemplo, en ese perodo se efectuaron estudios sobre
las interrelaciones de las infecciones agudas, el estado
nutricional y el saneamiento como factores determinantes de la
mortalidad infantil, el anlisis de la accin de los simlidos como
vectores de la oncocerciasis o sobre la obtencin de protenas
vegetales de alto valor nutritivo. A este tipo de investigaciones
pronto se aadieron los ensayos de nuevos medicamentos, los
estudios de la eficacia de vacunas (por ejemplo, vacunas con virus
atenuados contra la poliomielitis) o la bsqueda de una tcnica
sencilla para yodizar la sal y prevenir el bocio endmico. Incluso
la epidemiologa comparada, representada, por ejemplo, por los
estudios sobre la frecuencia de la ateroesclerosis en grupos
tnicos de varios continentes, ocup un lugar en la lista de
investigaciones del momento.
     Esos primeros trabajos constituyeron en cierto modo un caldo
de cultivo que sirvi para concientizar a las autoridades
responsables sobre la necesidad de formular planes a largo plazo
destinados a coordinar las investigaciones que se fueran a realizar
en el Continente. Para ello, era preciso superar numerosos escollos
que estaban retringiendo las investigaciones sobre salud y
limitaban su utilizacin en la planificacin de los servicios de
salud. Los problemas ms habituales consistan en la falta de
polticas nacionales de investigacin claramente definidas y en la
fragmentacin y ausencia de articulacin entre las instituciones
que llevaban a cabo este tipo de investigacin, como consecuencia
de la falta de planificacin intrasectorial como de coordinacin
intersectorial. Se haba hecho evidente que la Organizacin deba
desempempear un papel activo, de coordinacin y liderazgo en esta
parcela del quehacer cientfico.
     Las nuevas ideas surgidas a este respecto se materializaron,
en una primera instancia, en la firma de un convenio con el
Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos de Amrica. Ello 
permiti disponer, a partir de 1961, de una asignacin de fondos
para financiar la creacin de una unidad de coordinacin de
investigaciones en la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP) con sede
en Washington, DC. Posteriormente, esta unidad se consolid como
entidad permanente con la responsabilidad de coordinar las
actividades de investigacin llevadas a cabo por otros programas
de la Organizacin y de colaborar con ellos en la promocin de
investigaciones que respondan a problemas prioritarios de salud.
En los ltimos aos, la unidad ha cooperado directamente con los
Pases Miembros en la formulacin y puesta en marcha de polticas
de desarrollo de ciencia y tecnologa en salud, as como en el
fortalecimiento de su infraestructura cientfico-tcnica.    

CITA

     "Son las complejidades de la naturaleza las que estimulan, y
     a la vez limitan, el conocimiento de los hombres y hacen ms
     afanosa su bsqueda de la verdad. Es en la investigacin
     cientfica donde el humanismo muestra sus formas y sus
     propsitos ms puros; no puede concebirse si no conduce
     exclusivamente al bien del gnero humano."
     Dr. Abraham Horwitz, Director de la OSP, 1959-1975   
     
     Simultneamente a la formulacin de ese plan a largo plazo,
la Organizacin comenz a estimular en la Regin la presentacin
de proyectos de investigacin especficos. Los dos primeros, para
cuya realizacin se obtuvieron fondos de los Institutos Nacionales
de Higiene de los Estados Unidos, fueron el estudio sobre el
impacto econmico de la erradicacin del paludismo en diversos
pases de las Amricas --que realiz la Escuela de Salud Pblica
de la Universidad de Michigan con la colaboracin de la OSP-- y la
investigacin sobre causas de mortalidad en diez ciudades de
importancia de las Amricas. 
     En un breve plazo de tiempo, las investigaciones biomdicas
en la Regin progresaron ms rpidamente que las de otros campos.
El incremento cuantitativo iniciado y su continuo crecimiento
fueron el resultado de la intervencin estatal en la planificacin
de las actividades cientficas. En Amrica Latina, esta
intervencin comenz en el decenio de 1950. Tanto fue as que en
pocos aos casi todas las facetas y reas de investigacion en el
Continente estaban representadas por una persona, por un pequeo
grupo de investigadores o por un laboratorio o institucin de
renombre mundial.
     Una de las caractersticas de las investigaciones biomdicas
en Amrica Latina, sobre todo las realizadas en las universidades,
era su tendencia a la investigacin bsica con menoscabo de la
aplicada. Las recomendaciones de los grupos de trabajo de dentro
y fuera de la Organizacin que examinaron esa situacin
coincidieron en que era preciso prestar ms atencin a las
investigaciones aplicadas en el campo de la salud pblica. Por
fortuna, los aos que siguieron contemplaron la prestacin de apoyo
por parte de los gobiernos, de los organismos internacionales --
como la OPS, el Banco Mundial o el Programa de las Naciones Unidas
para el Desarrollo--, y de otras agencias a los proyectos de
investigacin con resultados de aplicacin prctica inmediada.   A
fines de los aos sesenta, el volumen de las investigaciones
realizadas en Amrica Laina haba aumentado sustancialmente. Este
fenmeno no se limit al campo de la salud; las investigaciones en
la parcela de las ciencias sociales tambin se vieron favorecidas.
       
     Los esfuerzos realizados por la OPS en este campo desembocaron
en la formacin del Comit Asesor de Investigaciones Mdicas (CAIM)
de la OPS. A partir de 1984, este Comit se denomin Comit Asesor
de Investigaciones en Salud (CAIS). Desde su creacin, el Comit
ha estado integrado por cientficos de gran renombre procedentes
de diversos pases de la Regin e incluso por varios ganadores del
Premio Nobel. Las primeras 14 reuniones del CAIS se celebraron en
la sede la OPS Washington, DC, y, a partir de 1976, se alternaron
reuniones en Washington con reuniones en otros pases de la Regin.

     En la primera reunin, que tuvo lugar en 1962, el Doctor
Abraham Horwitz, Director de la OSP, indic que este Comit se
haba creado con el fin de analizar el programa de investigaciones
propuesto y para hacer sugerencias y recomendaciones sobre la
elaboracin de polticas de investigacin a largo plazo. Esta
reunin represent la reafirmacin de la principal responsabilidad
del Comit, que se ocupara, fundamentalmente, de la investigacin
y de reas afines, tales como el adiestramiento y la educacin en
materia de investigacin. Como manifest el Dr. Horwitz en otra
reunin, "la investigacin tiene un lugar definitivo y muy
importante dentro del marco de los programas de la Organizacin
para el mejoramiento de la salud de las Amricas y el Comit podra
tomar como base para su trabajo la Carta de Punta del Este, que
tiene entre sus finalidades la de intensificar las investigaciones
cientficas y aplicar sus resultados de manera ms completa y
efectiva a la prevencin y cura de la enfermedad". 
     En los aos que siguieron se pudo presenciar la ampliacin del
Programa de Investigaciones de la Organizacin, el intento de
adaptar los proyectos de investigacin a las necesidades de los
Pases Miembros y a los requisitos de excelencia y rigor
cientficos exigidos por los organismos donantes, la concentracin
de las investigaciones en programas multinacionales, incluida la
colaboracin entre centros importantes de diferentes pases, o la
creacin y el fortalecimiento de centros colaboradores de la
Organizacin en materia de investigacin. 
     Este inters de la OPS deba ser compatible con las
prioridades en el campo de la salud, tales como el fortalecimiento
de los servicios de salud y la ampliacin de su cobertura a las
zonas rurales y desatendidas, el control de enfermedades
--especialmente de las transmisibles--, el desarrollo de recursos
humanos, la salud de la familia y la planificacin familiar --
haciendo hincapi en la salud materno infantil--, as como la salud
ambiental. Se trataba, en definitiva, de identificar problemas y
encontrar soluciones dentro del ambiente socioeconmico de la
Regin. 
     En la dcada de los setenta el CAIS comenz a participar mucho
ms activamente en la evaluacin detallada de las investigaciones
en marcha. Por otra parte, las condiciones y las necesidades de
salud de muchos pases de la Regin catalizaron la toma de la
decisin por parte de los miembros de CAIS de analizar ms
exhaustivamente otros tipos de investigacin biolgica,
epidemiolgica, social y administrativa que era preciso fomentar
para mejorar o ampliar los programas de control de enfermedades. 
     Una reunin importante del CAIS fue la celebrada en Caracas,
Venezuela, del 25 al 28 de abril de 1982. En dicha reunin,
patrocinada conjuntamente por el Gobierno de Venezuela y la OPS,
se congreg a ministros y representantes de universides, consejos
de investigacin, organismos internacionales y fundaciones. Su
objetivo bsico fue promover la aceptacin y aplicacin de las
polticas de investigacin como parte integrante de los planes
nacionales de desarrollo de la salud. En ella, los miembros del
CAIS expresaron sus opiniones sobre asuntos prioritarios en materia
de investigacin en la Regin y reafirmaron sus funciones y
responsabilidades: servir como grupo analtico de investigaciones
para el trabajo realizado dentro de la Organizacin; asesorar a la
Organizacin en asuntos de poltica relativa a investigaciones, y
establecer subcomits para examinar varias reas que exigan mayor
atencin y posible fortalecimiento. Fruto de este ltimo punto han
sido, y siguen siendo, las investigaciones realizadas en el campo
de las enfermedades transmisibles, la salud materno infantil, la
salud ambiental, la salud pblica veterinaria, la educacin mdica,
la planificacin en salud y en el rea de polticas y organizacin
de la actividad cientfica.
     A mediados de la dcada de los ochenta se produjo un cambio
en el enfoque de la Organizacin en materia de promocin de la
investigacin en salud. Hasta ese momento, la Organizacin haba
hecho hincapi en el fortalecimiento de la oferta. Ese inters se
desplaz hacia la cooperacin con los pases con el propsito de
lograr una organizacin de la actividad cientfica que permitiera
aproximarse ms y dar una respuesta ms efectiva a la demanda
social. El concepto de administracin del conocimiento se
transform en la piedra angular de las actividades de la OPS en
este campo, la cual, en palabras del Director de la OSP, el Doctor
Carlyle Guerra de Macedo, consiste en la tarea de "promover su
generacin, recogerlo, pensar y renovarlo crticamente, difundirlo
y ayudar a los pases en su utilizacin".
     Tambin en esta poca, el CAIS recomend que el alcance de la
cooperacin de la OPS en el campo de la ciencia y tecnologa en
salud fuera ms all del fortalecimiento de la capacidad de los
pases para establecer polticas y prioridades de investigacin.
La cooperacin debe concentrarse en reforzar la infraestructura
cientfico-tcnica en dos reas estratgicas: la biotecnologa y
la investigacin en sistemas y servicios de salud (ISSS). Poco
tiempo despus, en el CAIS se crearon subcomits con la
responsabilidad de orientar las polticas y los programas para el
desarrollo de estas dos reas. Actualmente, esos subcomits se
encuentran en pleno funcionamiento. 
     






 


FOTOS




FOTO 1.   La investigacin es esencial para el futuro de la
atencin de salud en las Amricas. La OPS ha colaborado
en el establecimiento y en la modernizacin de sistemas
de laboratorios para satisfacer la creciente demanda de
servicios generada por la ampliacin de los programas de
salud. 


FOTO 2.   La citologa --o estudio de las clulas-- es importante
en el control del cncer de crvix. Algunos centros
colaboradors de la OPS cuentan, entre su personal, con
personas que padecen paraplejia. 


FOTO 3.   La reunin celebrada en Caracas, Venezuela, del 25 al 28
de abril de 1982 fue auspiciada por la OPS y el Gobierno
de este pas. En ella se abordaron temas prioritarios en
materia de investigacin para la Regin.



FOTO 4.   Esencial para llevar a cabo muchas investigaciones es el
proceso de recogida de datos. La OPS siempre se ha
esforzado en que el grado de cobertura de las encuestas
sea el mximo posible. 























     
SIDA



     En un perodo de tiempo relativamente corto, el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) se ha propagado por todo el mundo.
El nmero estimado de adultos infectados por este virus oscila
entre nueve y 11 millones, de los cuales de tres a cuatro millones
son mujeres. Ms de un milln de estos casos ya se han producido
en los Estados Unidos de Amrica y el Canad, y casi un milln, en
Amrica Latina y el Caribe. Segn estimaciones cautelosas, en el
ao 2000 habr en el mundo casi 10 millones de casos del sndrome
de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en adultos y un total de
30 a 40 millones de personas infectadas por el VIH, de los cuales
10 millones sern nios.    
     Para combatir el SIDA y fortalecer los programas nacionales
de lucha de los Pases Miembros, el Programa de la OPS contra el
SIDA ha seguido utilizando las estrategias regionales de
vigilancia, promocin de la investigacin, difusin de la
informacin, cooperacin tcnica directa, movilizacin de recursos,
adiestramiento y coordinacin internacional.    
     Durante el perodo 1980-1984 se haban registrado 9 145 casos
de la enfermedad. Frente a esta cifra, en 1984, la OPS solicit a
los Pases Miembros que notificaran formalmente los casos
diagnosticados.  
     Habida cuenta del descubrimiento del virus de la
inmunodeficiencia adquirida en 1983 y de los avances realizados
hasta el momento sobre la epidemiologa de la enfermedad, en 1985,
la Organizacin distribuy una publicacin sobre directrices
preliminares para controlar el SIDA. El Centro de Epidemiologa del
Caribe (CAREC) respondi a la preocupacin creciente de los
gobiernos con medidas de control, asesoramiento y educacin y con
un programa de investigaciones en colaboracin con el Instituto
Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de los Estados
Unidos de Amrica. Se conoca el agente causal del SIDA, se acababa
de lanzar al mercado una prueba para la deteccin del virus y la
comunidad cientfica internacional ya haba intercambiado
conocimientos y experiencias sobre la epidemia en la primera
Conferencia Internacional que se celebr en Atlanta, GA, Estados
Unidos. Sin tratamiento eficaz contra el VIH, la respuesta a la
epidemia deba basarse fundamentalmente en la prevencin de la
transmisin. La Organizacin deba dar una respuesta rpida y
eficiente a un problema que insinuaba alcanzar una magnitud
inusitada hasta el momento.  
     Como respuesta a esta situacin, en 1986, se intent
consolidar el sistema de vigilancia epidemiolgica propuesto a los
pases. En diciembre se celebr una reunin de un grupo de expertos
con el propsito de revisar y actualizar las guas de la OPS sobre
el SIDA. 
     La Organizacin continu prestando apoyo tcnico a los pases
mediante la preparacin y distribucin de guas, materiales
audiovisuales y ofreciendo asesora directa, especialmente en
cuanto a diagnstico, vigilancia e investigacin. Adems, se
implant un sistema de informacin estandarizado sobre la
enfermedad. 
     A peticin de los gobiernos de los Pases Miembros, el CAREC
proporcion apoyo de laboratorio para investigaciones en Trinidad
y Tabago, y estudi agricultores emigrantes de Santa Luca y las
Granadinas que haban trabajado hasta seis meses en Florida.
Asimismo, examin trabajadores emigrantes en Dominica y tom
muestras de sangre de donantes en Grenada, Santa Luca y San
Vicente y las Granadinas.
     Quedaba claro que la estrategia de lucha contra el SIDA
consiste en reducir la transmisin del VIH, fundamentalmente a
travs de la modificacin del comportamiento de las personas
infectadas y de los sujetos en riesgo de contraer la infeccin.
Ello haba de ser respaldado poniendo al alcance del pblico
general informacin exacta, oportuna y clara con objeto de
concientizar a la poblacin sobre la magnitud del problema, las
formas de evitar la infeccin, as como para disipar temores
injustifcados. 
     Como consecuencia de los progresos tcnicos y cientficos
logrados en materia de prevencin de la enfermedad, un grupo de
expertos de la Regin elabor pautas tcnicas para la prevencin.
Dichas pautas fueron ampliamente distribuidas y, posteriormente,
revisadas, primero en diciembre de 1986 y, de nuevo, en abril de
1987.  
     En ese ltimo ao, se observ que la mayora de los afectados
en la Regin haban sido hombres homosexuales y personas bisexuales
que haban recibido transfusiones de sangre o hemoderivados. En los
Estados Unidos de Amrica, los drogadictos por va intravenosa
tambin haban contribuido notablemente a diseminar la epidemia.
Una seal de alarma en algunos pases fue el aumento del nmero de
casos notificados en personas heterosexuales, lo cual poda
aumentar significativamente la tasa de transmisin de la
enfermedad.
     La magnitud de las estimaciones y el compromiso de atender a
todos los afectados estaban transformando el problema del SIDA en
una carga para los sistemas de salud de la Regin, ya de por s
sobrecargados y debilitados desde el punto de vista financiero. A
su vez, esta situacin resaltaba la necesidad de poner en marcha
programas de prevencin, control y tratamiento efectivos. Era
preciso llevar a cabo acciones de emergencia.
     Tambin en 1987, los esfuerzos de la Organizacin para hacer
frente a la epidemia cristalizaron en los trabajos de consolidacin
de los sistemas de vigilancia epidemiolgica, en las acciones
conjuntas con los Institutos Nacionales de la Salud en actividades
de investigacin, as como en los progresos alcanzados en el
desarrollo de planes de accin nacionales y en el establecimiento
del Programa Mundial del SIDA en la regin de las Amricas. Por
otro lado, la Organizacin prest apoyo a los servicios de
laboratorio para el diagnstico del SIDA y, especialmente, para la
capacitacin de personal de laboratorio.  Asimismo, el Programa de
Subvenciones de Investigacin de la OPS se transform en 1985 en
un instrumento de cooperacin tcnica destinado a dinamizar la
produccin de conocimientos que pudieran desembocar en la solucin
de problemas prioritarios de salud. La incorporacin en este
programa de un rea sobre desarrollos tecnolgicos prioritarios,
permiti apoyar proyectos de investigacin sobre el desarrollo y
evaluacin de mtodos diagnsticos para el SIDA. 
     En la esfera econmica, se movilizaron ms de $US2 millones
de fondos extrapresupuestarios de la OMS para establecer planes
nacionales contra el SIDA en la Regin lo antes posible. En la
educativa, el personal del Programa del SIDA acopi y difundi
informacin sobre salud con el fin de ofrecer servicios de
educacin para la salud e informacin cientfica y tcnica. La
Organizacin desempe una funcin clave en el establecimiento del
primer Centro de Intercambio Educativo de Informacin sobre el SIDA
en el CAREC y comenz a trabajar en la creacin de otro centro en
Mxico. 
     A estas actividades se aunaron la participacin del personal
del Programa en numerosas reuniones y consultas en la Regin y la
realizacin de la primera Teleconferencia Panamericana de la
OPS/OMS sobre el SIDA, que se celebr en Quito, Ecuador, los das
14 y 15 de septiembre de 1987. Esta teleconferencia, transmitida
en cuatro idiomas por va satlite a 650 sitios de los pases de
las Amricas, demostr que es posible emplear medios de
telecomunicacin para hacer llegar informacin importante de salud
a un pblico numeroso ejerciendo un mayor impacto que el que
permiten los medios de comunicacin convencionales. Adems, puso
de relevancia las nuevas vas de cooperacin con los Pases
Miembros, con el sector privado y con otras organizaciones. En este
mismo ao comenzaron los preparativos de la Segunda Teleconferencia
Panamericana.
     Por ltimo, en colaboracin con la Unidad de Enfermedades
Transmisibles de la Organizacin, el programa organiz talleres de
capacitacin de personal de laboratorio en varios pases y sirvi
de rgano representativo de la OMS ante el Congreso de los Estados
Unidos. 
     El ao 1988 lleva el sello de los considerables progresos
alcanzados en la prevencin y el control del SIDA. La mayor parte
de los pases de la Regin que haban elaborado programas sobre el
SIDA o relacionados con l se comprometieron a poner en prctica
con la mayor celeridad y vigor los planes de accin formulados por
la Organizacin. El Programa para la Prevencin y el Control del
SIDA se reorganiz y se consolid en el programa de Anlisis de la
Situacin de Salud y sus Tendencias. En este ao se afrontaba un
difcil reto. Era preciso alcanzar el objetivo de prestar la
colaboracin tcnica y el apoyo financiero necesarios para atender
las solicitudes urgentes presentadas por los Pases Miembros a los
Cuerpos Directivos de la Oficina Sanitaria Panamericana. En este
contexto se enmarc la creacin de una unidad especial de
informacin, educacin y comunicacin (IEC) sobre el SIDA, cuyo
propsito era, y sigue siendo, prestar apoyo a los pases para
fortalecer el componente educativo sobre el SIDA en sus planes
nacionales.
     Durante este ao se sigui de cerca la planificacin y puesta
en prctica de la asistencia tcnica de los pases y la
colaboracin interprogramtica se desarroll como mtodo habitual
con otros programas de la OPS/OMS. Por otro lado, se fortaleci el
apoyo financiero a los pases a travs del contacto regular con el
programa Mundial del SIDA y, entre otros organismos, con la Agencia
para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos (AID), la
Comunidad Econmica Europea (CEE), la Agencia Canadiense para el
Desarrollo Internacional (CIDA) y el Fondo de Poblacin de las
Naciones Unidas (PNUD). 
     La celebracin de numerosos talleres, reuniones y conferencias
tanto a nivel local, nacional, como subregional, permiti, al mismo
tiempo, poner en contacto a organismos gubernamentales, no
gubernamentales y agencias multi y bilaterales, as como elaborar
planes nacionales de prevencin y control del SIDA.
     El CAREC sigui dirigiendo e intensificando las actividades
de adiestramiento  en prcticas de laboratorio. Mediante un
formulario estandarizado de notificacin, se recopilaron datos
procedentes de los Pases Miembros y con ellos se preperaron
informes epidemiolgicos mensuales sobre la situacin del SIDA en
las Amricas. Era imprescindible disponer de informacin
actualizada.  Durante todo el ao, se emprendieron colaboraciones
con organizaciones no gubernamentales como la Cruz Roja
Internacional y el Club Internacional de Leones.
     La participacin del Programa en reuniones cientficas fue
extremadamente profusa en este ao. As, el personal del Programa
asisti a la Cumbre Mundial de Ministros de Salud sobre Programas
de Prevencin del SIDA, que se celebr en Londres en enero de 1988,
y particip activamente en la puesta en funcionamiento y evaluacin
del Primer Simposio Internacional de Comunicaciones e Informacin
sobre el SIDA, celebrado en octubre de ese mismo ao en Ixtapa,
Mxico.
     El trabajo del Programa del SIDA en colaboracin con otros
programas de la Organizacin tambin fue una constante. Entre los
numerosos frutos que rindi se encuentran la publicacin de un
nmero del Boletn de la OSP dedicado ntegramente a la epidemia
del SIDA y la edicin de la publicacin cientfica SIDA: Perfil de
una epidemia (No.514). Asimismo, organiz conjuntamente con el
Programa de Enfermedades Transmisibles varios seminarios
internacionales sobre tecnologa de laboratorio en relacin con el
SIDA y otras enfermedades transmisibles.  
     Merced a la incansable labor de la Unidad IEC, la distribucin
de informacin cientfica sobre el sndrome aument notablemente,
se examinaron con regularidad publicaciones peridicas y los
artculos pertinentes se reprodujeron y remitieron a la oficina
correspondiente de cada pas para su distribucin. Un enfoque
innovador fue la distribucin de discos compactos que contenan
bibliografas MEDLINE-AIDS y artculos sobre el SIDA extrados de
revistas biomdicas importantes. 
     Finalmente, otro paso decisivo en las labores realizadas por
la Organizacin en este ao lo constituy la transmisin va
satlite de la segunda Teleconferencia Panamericana sobre el SIDA
desde Ro de Janeiro a un amplio auditorio que abarc a todos los
pases de la Regin, Portugal, Kuwait y a cinco pases africanos.
     En 1989, continuaron realizndose diversos talleres para
personal docente en los que se discutieron temas tales como
asesoramiento, promocin de la salud, comercializacin de
preservativos, funcin de la enfermera en la prevencin y control
de la transmisin del VIH y mtodos para garantizar la cobertura
equilibrada del tema por parte de los medios de comunicacin y para
movilizar a la juventud en la lucha contra la enfermedad.  
     Durante sus aos de existencia, la Organizacin ha puesto en
prctica en las Amricas el Programa Mundial de la OMS sobre el
SIDA. El intenso trabajo realizado durante esos aos desemboc en
1990 en un una mejor vigilancia epidemiolgica, con un aumento
importante del nmero de casos de SIDA detectado y notificados. A
medida que aument la transmisin heterosexual de la infeccin, la
Organizacin modific las estrategias regionales de prevencin.
Ello oblig, entre otras cosas, a ampliar el alcance de las medidas
contra el SIDA, para incluir a otros programas de salud de la OPS.
Era preciso afrontar de forma eficiente el difcil reto planteado
por esta enfermedad mediante el trabajo interprogramtico y
colaborativo, y asegurando, al mismo tiempo, la coordinacin
necesaria con otros organismos internacionales. 
     El denominador comn de las acciones de la Organizacin
durante 1990 se puede resumir en cuatro apartados: cooperacin
tcnica a los pases para el desarrollo; ejecucin y evaluacin de
los programas nacionales de prevencin y control del SIDA;
recoleccin, difusin e intercambio de informacin cientfica y
tcnica sobre la enfermedad, y ampliacin de las posibilidades
nacionales de investigacin. 
     Por su parte, los Pases Miembros instituyeron programas
nacionales de prevencin y control de la infeccin por el VIH, que
experimentaron cambios sustanciales. Estos cambios fueron el
elemento catalizador que transform a los programas de control de
emergencia y a corto plazo en programas de prevencin a mediano
plazo. El principal resultado de que estas modificaciones se
introdujeran en el Programa fue el hecho de que a finales de ao
se haban preparado programas a mediano plazo en casi todos los
pases de la Regin. 
     En 1990 y 1991, se completaron todas las actividades que se
haba proyectado ejecutar en esos aos. Un acontecimiento
importante fue la celebracin de la tercera Teleconferencia
Panamericana sobre el SIDA, que se realiz en Caracas, Venezuela,
los das 13, 14 y 15 de marzo de 1991. Aspectos destacables de la
misma fueron la satisfactoria valoracin de los contenidos tcnicos
y de la relevancia y el inters de los temas tratados. Como logro
ms importante cabe subrayar la notable participacin
multisectorial, as como la de los niveles polticos y
gubernamentales de los Pases Miembros alcanzada.
     En este rea de trabajo se empez a elaborar un inventario
sobre las investigaciones realizadas en la Regin a fin de
determinar que en la Regin se pueden llevar a cabo investigaciones
de gran valor cientfico. Dicho inventario vera las pginas
impresas a mediados de 1992. Adems, se completaron y continuaron
diversos proyectos de investigacin en colaboracin con el
Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de los
Estados Unidos. 
     Asimismo, en 1991 la Organizacin prest un total de 244
semanas/consultor de cooperacin tcnica directa a los Pases
Miembros (en contraposicin a 121, en 1990), que incluyeron 60
semanas en las reas de gestin, 98 en el campo de la vigilancia,
49 en apoyo a la educacin, fomento de la salud e investigacin,
y 36 en el fortalecimiento de los laboratorios. Los funcionarios
regionales y los que realizan actividades internacionales dedicaron
ms de 200 semanas a colaborar directamente en el campo con los
programas nacionales de lucha contra el SIDA. La OPS canaliz la
asignacin de un total de $US60 millones para respaldar la
ejecucin de las actividades de los programas nacionales contra el
SIDA.
     En el curso del mismo ao, se reestructur el Programa Mundial
sobre el SIDA de la OPS, y tanto el plan de trabajo bienal como las
metas para el perodo 1992-1993 recibieron el apoyo de la XXXV
Reunin del Consejo Directivo de la Oficina. 
     La OPS y sus Pases Miembros se han comprometido a poner en
prctica la estrategia mundial para alcanzar la meta de la
prevencin y el control del SIDA en las Amricas. Los objetivos
principales de esta estrategia son: prevenir la infeccin por el
VIH, reducir las repercusiones personales y sociales de esta
infeccin, y movilizar y unificar las fuerzas nacionales e
internacionales contra el SIDA. 
     Finalmente, el SIDA no solo es un problema de salud, sino
tambin social, econmico y poltico que tiene repercusiones a
largo plazo en las comunidades y en los pases. A nivel nacional,
la lucha contra el SIDA y la reduccin de las consecuencias
sociales de esta epidemia exigirn un esfuerzo concertado y
mantenido en el que participen, entre otros, los ministerios, la
seguridad social, los medios de comunicacin, el sector privado,
todo tipo de organizaciones y los grupos de la comunidad.
     Para alcanzar este objetivo, es preciso conseguir el apoyo
poltico del ms alto nivel, el liderazgo tcnico del sector salud,
los recursos financieros de los organismos nacionales e
internacionales y, sobre todo, la dedicacin incondicional de los
sistemas locales de salud y de las comunidades locales.  
FOTOS

FOTOS 1, 2, 3. Entre otros, los drogadictos que se inyectan por
va intravenosa, las prostitutas y los presos son
grupos de personas que se encuentran en alto riesgo
de contraer la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana. En su lucha contra el
SIDA, la OPS ha concentrado sus esfuerzos en atender
las necesidades prioritarias de esas personas.

FOTO 4.   El Programa del SIDA de la OPS ha organizado y promovido
numerosos talleres y cursos de formacin de personal de
laboratorio en los que se han enseado los principales
mtodos de diagnstico de la infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia humana.

FOTO 5.   Hacer llegar al pblico general y a los profesionales de
la salud informacin precisa, rigurosa y cientfica sobre
esta epidemia es una de las varias piedras angulares en
las que se basan las directrices de la unidad especial
de informacin, educacin y comunicacin (IEC) sobre el
SIDA del Programa del SIDA y del Programa de Informacin
Cientfica y Tcnica en Salud de la OPS. 

FOTO 6.   La lucha contra el SIDA debe librarse en distintos
frentes y a varios niveles. Las actividades de los
trabajadores de la salud a nivel local son una de las
condiciones indispensables del xito de los programas
nacionales contra esta epidemia.

FOTO 7.   A causa de la extrema pobreza y de otras razones, cada
da es ms elevado el nmero de nios que viven en las
calles y estn en alto riesgo de contraer la infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana. Tambin lo
es el nmero de casos notificados de SIDA infantil. La
OPS, entre otras medidas, ha auspiciado varias reuniones
y talleres en la Regin para hacer frente a este
problema.

FOTO 8.   Adaptar los mensajes sobre la prevencin de la infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana a la
idiosincrasia de las distintas comunidades que integran
la Regin de las Amricas exige utilizar el lenguaje, los
medios y los canales de comunicacin adecuados. La OPS
ha tenido en cuenta esos elementos a la hora de difundir
informacin sobre la enfermedad.

POSTER.   UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA EN BERKELEY (Student Health
Service).     

     MEJORA DEL ESTADO NUTRITIVO DE LOS NIOS COLOMBIANOS
ENTRE 1965 Y 19891


     Se realiz un estudio con objeto de comparar las mediciones
antropomtricas obtenidas por el Ministerio de Salud Pblica de
Colombia en tres encuestas nutricionales (1965-66, 1977-
80 y 1986-89) basadas en muestras nacionales comparables y
representativas de la poblacin menor de 5 aos. Usando un mismo
mtodo de anlisis, se estableci la tendencia de las tasas de
prevalencia de desnutricin general (bajo peso para la edad),
crnica (baja talla para la edad) y aguda (bajo peso para la
talla), as como la de una serie de indicadores de desarrollo
socioeconmico durante el  
perodo de 1965 a 1989.
     Los resultados revelan un descenso de las tasas de
desnutricin general y crnica en nios menores de 5 aos de
casi 50%, y de la tasa de desnutricin aguda de 25.7%. Tambin
muestran una marcada mejora de numerosos indicadores de
desarrollo, entre ellos el producto nacional bruto; la
distribucin del ingreso; el nivel de escolaridad y alfabetismo
(sobre todo en mujeres); la integracin de la mujer a la fuerza
laboral; las caractersticas de las viviendas, la produccin de
alimentos y la disponibilidad de caloras y protenas per
cpita. Todo esto parece obedecer a un crecimiento econmico
sostenido y a polticas gubernamentales de fomento social, una
mayor cobertura de la atencin primaria de salud y programas
nutricionales especficos. Se sealan algunos problemas
nutricionales persistentes y posibles medidas para su
resolucin.
     
* $$ JOB JNM=MTPE0314,USER=MARJORIE,CLASS=J
* $$ LST JSEP=1,DEST=*,CLASS=S,FNO=LMT1
* $$ PUN REMOTE=002
// JOB MTPE0314 MTS  SPANAM  MARJORIE
// LIBDEF PHASE,SEARCH=USER.MTSLIB
// DLBL DISK,'==MTS.TEXT',1
// EXTENT SYS032,VSEWRK,1,0,1,30
// EXEC TEXTREPX,SIZE=200K
M91V SPANAM             E0314 SUMMARY ROBERTSON
E0314


LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD EN EL ECUADOR:
LOS SERVICIOS DEL MINISTERIO DE SALUD
Y DE LA SEGURIDAD SOCIAL RURAL


     En el presente estudio se examinan tres premisas comunes en el campo de la salud pblica
internacional: que los servicios de atencin primaria ofrecidos en las dependencias de los ministerios de
salud (MS) son menos costosos que los que ofrecen los centros de la seguridad social, que aquellos
servicios son inferiores a estos, y que en los centros de los MS los fondos se distribuyen ms
equitativamente entre las distintas poblaciones beneficiarias. En 1986 comparamos los costos, calidad y
equidad de los servicios en 15 centros de atencin primaria del Ecuador --ocho del Ministerio de Salud y
siete de la Seguridad Social Rural (SSR)-- examinando datos presupuestarios de 1985 y obteniendo
informacin mediante un cuestionario y entrevistas con el personal de estos centros. 

     Se aplicaron tcnicas de contabilidad estandarizadas para determinar los costos promedio y se
confirm que en lo que respecta a varios servicios importantes, especialmente las consultas mdicas, estos
costos eran mucho ms bajos en las dependencias del ministerio que en las de la seguridad social. Por otra
parte, no se detect ninguna diferencia en los costos de la atencin odontolgica.

     La evaluacin de calidad, basada en un anlisis de la estructura y proceso de produccin, dio
resultados poco uniformes. Por una parte, la distribucin del personal y la adjudicacin de fondos para
medicamentos y otros insumos indicaron que las dependencias de la SSR brindan servicios de mejor
calidad. Por otra, un cuestionario revel que los trabajadores de salud del MS superaban a los de la SSR en
el conocimiento de diversos principios de atencin primaria.

     Al comparar el presupuesto per cpita de las dos entidades, se confirm que el ministerio de salud
tiene una cobertura per cpita ms equitativa que la seguridad social rural. Por ltimo se discuten las
implicaciones de nuestros hallazgos para el Ecuador y otros pases en desarrollo y se hacen algunas
recomendaciones.


/*
// DLBL PATS,'PATS',0
// EXTENT SYS032,PROD04,1,0,1,2
// DLBL DISK,'==MTS.TEXT(D)'
// EXTENT SYS032,VSEWRK,1,0,1,30
// EXEC SPANPAR3,SIZE=780K
**
**CONTROL CARD**#LINES=24,TARGET ALIGN WANG TERM 
**TEXT ON DISK**
/&
* $$ EOJ
EBS123a1.wpf

La mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales
en Amrica Latina y el Caribe en el perodo 1965-1990

Las influencias que han transformado la salud en los pases de
Amrica Latina y el Caribe en las ltimas dcadas, especialmente
en lo que a mortalidad se refiere, son responsables de que la
esperanza de vida al nacer pasara de 51,8 a 66,6 aos en Amrica
Latina y de 56,4 a 72,4 en el Caribe no latino en el perodo que
va desde 1950-1955 a 1985-1990 (1). Por lo general, estas fuerzas
han actuado en primer lugar sobre el descenso de la mortalidad por
enfermedades infecciosas y, en segundo, sobre las infecciones
respiratorias agudas. Para esto han obrado, segn McKeown (2),
influencias directas (mejora de la nutricin, inmunizaciones, agua
potable, eliminacin de aguas servidas y desechos, mejor
manipulacin de alimentos), as como indirectas (control y baja de
la natalidad, incremento de la alfabetizacin en especial en las
mujeres, masificacin de los medios de comunicacin, etc.); dichas
mejoras, habiendo causado un impacto indudable, todava no se han
distribuido masiva y equitativamente en toda la poblacin. La
prueba de lo anterior no solo est presente en la actual epidemia
de clera sino en la persistencia de uno de los riesgos ms
evitables y sin embargo todava de los ms comunes: las
enfermedades infecciosas intestinales, bsicamente las diarreas
(3). Es cierto que en algunos lugares y durante algn tiempo
limitado otros riesgos han sido causa de ms muertes, pero, en
trminos de la historia latinoamericana, cercana y lejana, han sido
mucho menos importantes que las enfermedades diarreicas. Estas han
matado y siguen matando, en especial, a una gran proporcin de
nios en sus primeros aos de su vida. Debe recalcarse que fue y
sigue siendo, en muchos pases, causa importante de muerte en otros
grupos de edad.

El cuadro 1 presenta la evolucin de la mortalidad por enfermedades
infecciosas intestinales para la mayora de los pases de Amrica
Latina y el Caribe. Para ello, el perodo estudiado ha sido
dividido en cinco quinquenios y para cada uno de ellos se han
estimado los valores anuales promedios de algunos indicadores,
cuando los datos existentes lo permitan (4).

En prcticamente todos los pases que cuentan con informacin de
ms de un quinquenio ha disminuido el nmero de muertes por
enfermedades infecciosas intestinales para todas las edades y para
nios menores de 5 aos de edad (columnas 1 y 3, respectivamente).
Esto ha ocurrido en forma ms pronunciada en algunos pases que en
otros: en Costa Rica y Chile el nmero de defunciones por
infecciones intestinales baj en alrededor de 90% para todas las
edades y en 93% y 95%, respectivamente, para nios menores de 5
aos.

Como la poblacin de todos los pases ha aumentado notoriamente en
el perodo analizado, la tendencia a la disminucin del nmero de
defunciones por infecciones intestinales significa, de hecho, un
menor riesgo de morir por dicha causa. La misma tendencia a la
disminucin se puede apreciar, de manera indirecta, al observar que
tambin ha descendido la mortalidad proporcional, o sea la
importancia relativa de las muertes por infecciones intestinales,
expresada como porcentaje del total de muertes por todas las causas
definidas (columna 2). Por otro lado, como la mortalidad general
por todas las causas tambin ha disminuido (5), se deduce que la
tendencia a la declinacin de la mortalidad por infecciones
intestinales ha sido mucho mayor que la que puede haber ocurrido
por el resto de las otras causas en forma global: si el conjunto
de las causas restantes hubiera descendido con la misma intensidad
que las diarreas, los porcentajes de mortalidad proporcional
(columna 2) no presentaran cambios a lo largo de los quinquenios
considerados. De lo anterior se desprende que la disminucin de la
mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales como causa
individual ha contribuido en forma importante a la baja de la
mortalidad por todas las causas, y por lo tanto, al aumento de la
esperanza de vida al nacer.

Los porcentajes de reduccin tienen impacto diferente sobre la
disminucin de las tasas, y, por lo tanto, sobre el aumento de la
longevidad, dependiendo no solo de las edades en que ocurren las
muertes, sino del nivel en el cual se encuentre la mortalidad. As,
a pesar de que en Chile el nmero de muertes en menores de 5 aos
de edad se redujo en 95% (de 4.840 a 240 defunciones), lo que se
refleja en una baja de la tasa de mortalidad especfica en dicho
grupo de edad, de 3,72 a 0,17 defunciones por diarreas en cada
1.000 nios menores de 5 aos (columna 6), la reduccin ms
impactante se ha producido en Mxico: en este pas la disminucin
de las defunciones en menores de 5 aos de edad fue de solo 64%,
pero la tasa baj de 7,46 a 2,17 defunciones por cada 1.000 nios
menores de 5 aos. Es decir que en 100.000 menores de 5 aos la
reduccin en Chile evit la muerte de 355 nios, mientras que en
Mxico evit la de 529. Sin embargo, en Mxico todava hay mucho
que ganar, pues la tasa de 2,17o/oo contina siendo excesivamente
alta, lo que se refleja en el nmero de 25.000 muertes anuales de
menores de 5 aos ocurridas en el ltimo quinquenio. 

Si bien el mayor peso relativo de las muertes por enfermedades
infecciosas intestinales se concentra en los menores de 5 aos, se
pueden apreciar algunas variantes, dependiendo de la importancia
relativa que esta causa tiene en el total de las muertes en todas
las edades (columnas 2 y 4). Cuando la mortalidad proporcional por
diarreas en todas las edades es muy elevada 20% o ms del total
de defunciones no solo es elevada la mortalidad en los menores de
5 aos, sino tambin en los restantes grupos de edad. Cuando la
importancia relativa de las diarreas con respecto a todas las
causas comienza a decrecer, las defunciones tienden a concentrarse
ms en la infancia, indicando que las posibles ganancias por
disminucin de las muertes por infecciones intestinales se han dado
ms en los otros grupos de edad. Por ltimo, cuando la mortalidad
proporcional por diarreas est en sus valores ms bajos, la
mortalidad por esta causa se concentra en los otros grupos de edad.

Al evaluar los cambios ocurridos en la mortalidad por diarreas en
los primeros 5 aos de vida y analizar simultneamente los valores
de la mortalidad proporcional (columna 5) y de la tasa de
mortalidad especfica de esa edad (columna 6) se puede apreciar lo
que sigue: si bajaron las tasas y los porcentajes de la mortalidad
proporcional permanecieron relativamente iguales (el caso de
Guatemala, Honduras, Jamaica, Mxico, Nicaragua y Per), entonces
la reduccin por las restantes causas consideradas en forma global
fue del mismo orden que la de las enfermedades infecciosas
intestinales. Si por el contrario, como en Ecuador, la tasa se
redujo pero la mortalidad proporcional aument, es porque se
redujeron ms las causas restantes. (El bajo valor en este pas en
los aos 1965-1970 sugiere un problema de subregistro de las
diarreas en esos aos, en que se cambi de la CIE-7 a la CIE-8.)

Todo lo anterior seala a la tasa de mortalidad por enfermedades
infecciosas intestinales en menores de 5 aos como el indicador ms
adecuado para analizar los cambios en la mortalidad por dichas
enfermedades.
Para evaluar lo ocurrido en los 25 aos de acuerdo a la reduccin
de las tasas de mortalidad por diarreas en cada 1.000 nios menores
de 5 aos, se ha construido una escala de cinco niveles, siendo el
Nivel 1 el menos grave y el Nivel 5 el ms grave:

Valor de la tasa                   Calificacin

Menos de 0,5                       Nivel 1
Entre 0,5 y 2,0                    Nivel 2
Entre 2,0 y 5,0                    Nivel 3
Entre 5,0 y 10,0                   Nivel 4
Ms de 10,0                        Nivel 5


Ntese que la escala usa como lmite inferior una tasa de 0,5
defunciones por 1.000 nios menores de 5 aos de edad, valor 7
veces superior al vigente en EUA y Canad al comienzo del perodo,
hace 25 aos.

Al agrupar los pases por la evolucin de sus tasas entre el primer
y ltimo quinquenio estudiados, resulta lo que sigue:

Evolucin de las tasas             Pases

Nivel 4 a Nivel 1                  Costa Rica
Nivel 3 a Nivel 1                  Argentina, Chile, Trinidad y
Tabago
Nivel 2 a Nivel 1                  Cuba, Uruguay
Nivel 4 a Nivel 2                  Colombia
Nivel 3 a Nivel 2                  Belice, Brasil, Jamaica, Panam,
Venezuela
Nivel 5 a Nivel 3                  Repblica Dominicana
Nivel 4 a Nivel 3                  Ecuador, El Salvador, Mxico
Nivel 5 a Nivel 4                  Guatemala, Honduras, Nicaragua

Los pases restantes con informacin para ms de un quinquenio
(todos excepto Guyana) permanecen en el mismo estadio: Per en
Nivel 4, Paraguay en Nivel 3 y Suriname en Nivel 2.

Al comparar qu ocurra en EUA y Canad entre 1965 y 1970, en que
la tasa era de 0,07 defunciones por diarreas por cada 1.000 nios
menores de 5 aos, se encuentra que ningn pas de los estudiados
en Amrica Latina y el Caribe tiene hoy una tasa inferior a la
vigente en esos dos pases hace un cuarto de siglo. En dichos
pases el valor de 0,07 sigui bajando hasta llegar a valores
prcticamente nulos (en Canad el nmero de defunciones de menores
de 5 aos por enfermedades infecciosas intestinales fue de 2 en
1987 y 2 en 1988, para una tasa de 1 por 1.000.000 de menores de
5 aos), por lo que es posible afirmar que toda la mortalidad por
enfermedades infecciosas intestinales en menores de 5 aos se puede
reducir a cero, no solamente con la tecnologa de 1990 sino con la
ya existente hace ms de dos dcadas. Si se tomara como criterio
para delimitar un gran riesgo a un valor del 10% de la mortalidad
en menores de 5 aos (columna 5) de los 23 pases considerados, 16
estaran en esa situacin, con la gran mayora de la poblacin. La
disminucin de las diarreas en la infancia es bien factible, basta
observar la evolucin en Argentina, Costa Rica, Cuba, Chile,
Panam, Trinidad y Tabago, Uruguay: los porcentajes se redujeron
a menos de dicho valor, con especial velocidad en Chile, donde se
pas de un 17,2% a un 3,4%, siendo este valor el mnimo de todos
los estimados.

A pesar de los progresos logrados, la persistente gravedad del
problema en los pases en desarrollo de las Amricas se puede
visualizar al estimar que para el quinquenio 1985-1990 en esos
pases ocurrieron alrededor de 130.000 muertes anuales por diarreas
en menores de 5 aos de edad, cifra varias veces superior a la de
38.000 defunciones por infecciones intestinales, acumulada en los
ltimos 25 aos en EUA para todas las edades (5).

A partir de los valores del cuadro 1 se hizo una estimacin, para
el conjunto de los 25 aos, de la mortalidad por enfermedades
infecciosas intestinales para los diversos pases y para el
conjunto de los mismos (6). Estos valores aparecen en el cuadro 2.
La columna 1 presenta la estimacin del total de defunciones por
dicha causa; la columna 2 el subtotal correspondiente a aquellas
defunciones de menores de 5 aos; la columna 3 se obtiene como el
porcentaje derivado de las columnas anteriores; la columna 4 estima
la mortalidad proporcional de las enfermedades infecciosas
intestinales con respecto al total de muertes por todas las causas
y la columna 5 el peso de la mortalidad por enfermedades
infecciosas intestinales en menores de 5 aos, tambin como
porcentaje, respecto del total de la mortalidad por todas las
causas.

Si los valores del cuadro 1 presentaban un panorama crtico de la
situacin, la estimacin de 6 millones de muertes en el perodo
1965-1990 es la ms clara expresin numrica del grave riesgo que
han significado las diarreas en Amrica Latina y el Caribe. Los
dems valores tienden a precisar an ms la magnitud del problema.
Esos 6 millones de muertes representan cerca de una de cada once
defunciones por todas las causas, casi 9%, en los pases de Amrica
Latina y el Caribe.

Casi cinco millones de esas muertes por diarrea ocurrieron en nios
menores de 5 aos, lo que equivale a 80% de las defunciones por
infecciones intestinales en todas las edades y a 7% de las
defunciones por todas las causas en todas las edades. Esto
significa que en el perodo estudiado, en los pases de Amrica
Latina y el Caribe tomados en conjunto, una de cada 14 defunciones
en la poblacin general correspondi a un nio menor de 5 aos de
edad, muerto por una infeccin intestinal. En algunos pases esta
relacin llega a ser de hasta una defuncin por diarrea antes del
quinto cumpleaos por cada seis defunciones por todas las causas
en todas las edades.

Al estimar la mortalidad registrada en EUA (7) para esos 25 aos,
se encuentra que toda la mortalidad acumulada en EUA en ese perodo
por todas las causas ocurridas antes de los 45 aos de edad alcanza
a 5,8 millones, que es inferior a los 6 millones de muertes por
enfermedades infecciosas intestinales de Amrica Latina y el
Caribe, y que el nmero de muertes en menores de 5 aos por
diarreas en Amrica Latina y el Caribe, 4,8 millones, es superior
a toda la mortalidad acumulada en EUA antes de los 35 aos de edad
4,1 millones por todas las causas y ms de 100 veces superior a
toda la mortalidad acumulada en esos 25 aos, 38.000 por la misma
causa, en todos los grupos de edad.


Notas y referencias bibliogrficas

(1) Las condiciones de salud en las Amricas, edicin 1990.
Washington, D.C., Organizacin Panamericana de la Salud. Vol.1,
pag.28, a partir de estimaciones de CELADE y Naciones Unidas.
(2) McKeown, Thomas. Los orgenes de las enfermedades humanas.
Barcelona, Editorial Crtica, pag. 251, 1990.
(3) Las enfermedades infecciosas intestinales corresponden a las
categoras 001-009 de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades, Novena Revisin (CIE-9): clera, fiebres tifoidea y
paratifoidea, otras infecciones por salmonella, shigelosis, otra
intoxicacin alimentaria (bacteriana), amibiasis, otras
enfermedades intestinales debidas a protozoarios, infecciones
intestinales debidas a otros organismos, e infeccin intestinal mal
definida.
(4) Los valores de las columnas 2, 4 y 5 se calcularon a partir de
los datos existentes en el Sistema de Informacin Tcnica (TIS) de
la Organizacin Panamericana de la Salud. Para ello solo se
tuvieron en cuenta las muertes bien definidas. Esos porcentajes se
calcularon promediando los porcentajes de los diversos aos
incluidos en cada uno de los quinquenios, si el nmero de aos era
2 o ms. Una vez obtenidos esos valores anuales promedios, se
estim el nmero de muertes por enfermedades infecciosas
intestinales, columna 1, multiplicando el valor de la columna 2 por
las estimaciones del nmero anual promedio de muertes, en esos
quinquenios, realizadas por CELADE (Boletn Demogrfico ao XXIII,
No.45, Santiago, 1990) y por Naciones Unidas (World Population
Prospects 1988, ST/ESA/SER.A/106, Nueva York, 1989). Una vez
obtenida la columna 1, usando la columna 4 se calcul la columna
3, nmero de defunciones por enfermedades infecciosas intestinales
en menores de 5 aos. Estos valores se usaron para calcular, junto
con los valores de las estimaciones de la poblacin de menores de
5 aos de las mismas publicaciones anteriores, la tasa de
mortalidad especfica por dicha causa en los menores de 5 aos.
Estos valores aparecen en la columna 6. Los valores as obtenidos
para las columnas 1, 2 y 6 son por lo general ms altos que los
registrados e informados por los pases. Esto se debe a la
existencia de subregistro de defunciones y por lo tanto de las
causas. Se podra pensar, por lo tanto, que las estimaciones
realizadas no necesariamente reflejan lo ocurrido, dado que se
desconocera cul es la estructura causal de esa mortalidad no
registrada. Siendo esto cierto, es posible considerar los valores
estimados y por eso as se les propone como valores mnimos, ya
que los valores reales seran mayores, si fuera posible conocerlos.
La lnea argumental que permite afirmar lo anterior, vlida para
las enfermedades infecciosas intestinales pero no necesariamente
para otras causas, es que para cualquier poblacin, el subregistro
de defunciones es mayor en aquellos subgrupos de la misma cuyas
condiciones de vida y en especial la disposicin y uso adecuado del
agua potable y servicios de excretas son ms precarios y en muchos
casos inexistentes. Estos subgrupos, que pueden llegar a ser la
mayora de la poblacin, tienen una mortalidad ms alta y en
especial la proporcin de los que mueren por infecciones
intestinales debera ser mayor que para aquella parte de la
poblacin que tiene mortalidad registrada. Por lo tanto, los
valores reales para toda la poblacin de los indicadores asociados
con dichas patologas deberan ser mayores o iguales que los
obtenidos usando la mortalidad registrada.
(5) Para 1966 a 1988 se tomaron los valores del TIS de la OPS y
para 1989 y 1990 de las estimaciones del National Center for Health
Statistics, Monthly Vital Statistics Report, Vol.40, No.1, mayo
1991.
(6) Para estimar los valores cuando en un quinquenio no existan
datos disponibles, como se aprecia en el cuadro 1, se trabaj con
los valores de los porcentajes del quinquenio ms prximo y con las
estimaciones (de CELADE y Naciones Unidas) del total de defunciones
correspondiente a ese quinquenio.
(7) Idem (5).
 



ADMINISTRACION ESTRATEGICA LOCAL


    UNA PROPUESTA PARA LA DISCUSION

(VERSION PRELIMINAR)




OPS/OMS
Washington, D.C.                                                                                                        Julio de 1991


PUBLICACION DE CIRCULACION RESTRINGIDA
I N D I C E
Pgina
PRESENTACION                                                                                                        1

PARTE I               EL CONTEXTO DE LOS SILOS
Captulo I            ASPECTOS GENERALES
1          La salud y sus determinantes: salud y condiciones 
de vida                                                                                       7
1.1        Salud y ambiente                                                                   8   
1.2        La promocin de la salud                                                          12   
2          La salud en el desarrollo                                                                    15
3          El desarrollo intersectorial
3.1        Aspectos generales del desarrollo intersectorial                                             21
3.2        Aspectos institucionales y administrativos                                                   22
3.3        Proceso poltico                                                                  22
3.4        Recursos humanos y financieros                                                    23
3.5        Obstculos metodolgicos                                                          24
4          La legislacin en salud                                                                      25
5          El papel del Estado y las respuestas a las 
necesidades de salud de la poblacin                                                         28
6          Papeles de la sociedad y de las organizaciones 
de salud
6.1        Los movimientos sociales                                                          33
6.2        Los trabajadores de la salud                                                                 35
7          El proceso de transformacin de los sistemas 
nacionales de salud: la estrategia de los SILOS                                              37
8          Los procesos sociales y su relacin con la 
administracin de los sistemas de salud                                                      39
9          El papel de la ciencia y de la tecnologa                                                    42
9.1        El papel de la epidemiologa                                                      45
9.2        La aplicacin del conocimiento: el papel
de los programas de salud                                                         47
     10    Anlisis del proceso de planificacin y
programacin                                                                                            49

PARTE II              LA ADMINISTRACION ESTRATEGICA LOCAL

Captulo II           CARACTERISTICAS DE LA ADMINISTRACION
ESTRATEGICA LOCAL  
1          La administracin estratgica local en los SILOS                                                        53
2          Caractersticas fundamentales de los SILOS que 
condicionan la administracin estratgica local                                              55
3          Los momentos de la administracin estratgica 
local                                                                                        60

Captulo III          EL MOMENTO DE LA CONDUCCION EN LA AEL
1          Caractersticas del momento de la conduccin                                                 65
2          La conduccin y el liderazgo en el SILOS                                                                66
3          Relacin del SILOS con los otros niveles 
polticos y administrativos del sistema de salud                                                        69
4          La identificacin de problemas en salud
4.1        Conceptuacin de problema en salud                                                70
4.2        Identificacin de prioridades y adopcin de            
compromiso                                                                        72
4.3        La concertacin y la negociacin                                                  74


Captulo IV           EL MOMENTO DE LA PROGRAMACION EN LA AEL
1          La programacin en los SILOS y la integracin de 
los conocimientos                                                                            79
2          Seleccin de tecnologas y normas programticas 
y operativas                                                                                 82
3          El proceso de programacin                                                                              84
3.1        Identificacin de los problemas en salud
Aplicacin del enfoque epidemiolgico                                             87
a)         La poblacin                                                           88
b)         Los recursos                                                           90
c)         El estado de salud                                                     92
d)         El medio poltico, social, econmico y
fsico                                                                 94
3.2        La asignacin de los recursos                                          95
3.3        La ejecucin en el nivel aplicativo                                                          97
a) La organizacin de la red de servicios                                                    97
b) La programacin del hospital                                                  100
c) La atencin al medio                                                          103
3.4        La programacin del financiamiento                                               108
3.5        Negociacin presupuestaria                                                                  109
3.6        Puestas en marcha del programa: estrategias
de aplicacin                                                                    110
3.7        Evaluacin y ajuste                                                              110

Captulo V            EL MOMENTO DE LA GERENCIA EN LA AEL
1          Conceptuacin de la gerencia en el contexto de 
la AEL                                                                                      113
2          Evolucin de la concepcin de la gerencia                                                              115
3          La nueva gerencia y los procesos de 
descentralizacin                                                                           116
3.1        Organizacin con base en el equipo                                               117
3.2        La organizacin atomizada y modular                                              118
3.3        Caractersticas de la organizacin atomizada
y modular                                                                        119
3.4        Recomendaciones para conseguir la flexibilidad
de la organizacin                                                               123


Captulo VII                     LA PARTICIPACION DE LOS ACTORES SOCIALES EN EL
PROCESO AEL
1          La definicin de problemas
1.1        La definicin de problemas y la identificacin
de los actores sociales                                                          126
1.2        Modalidades de la participacin social en la
definicin de los problemas en salud                                             127
2          El papel de los especialistas                                                                          129
2.1        El especialista y la conduccin                                                  130
2.2        El especialista y la programacin                                                132
2.3        El especialista y la gerencia                                                               133

PARTE III             INSTRUMENTOS, TECNICAS Y 
PROCEDIMIENTOS PARA LA AEL                                                                             

*                     REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS  PRESENTACION

En este trabajo se busca rescatar del proceso histrico y las experiencias en
marcha en administracin y planificacin de salud en la regin de las Amricas los
aspectos conceptuales e instrumentales que permitan apoyar polticas y estrategias para
la descentralizacin de los sistemas de salud; suministrando elementos para favorecer el
dilogo y la discusin entre los diversos sectores interesados y para facilitar los acuerdos
necesarios para poner en prctica, conjuntamente con los pases miembros, las O.E.P.P.,
en particular, las referidas a la reorganizacin y descentralizacin de los sistemas
nacionales de salud a travs de la implantacin y desarrollo de los sistemas locales de
salud (SILOS).

Las ideas que se presentan deben ser consideradas como un argumento para
la discusin y la promocin de los conceptos que fundamentan la estrategia SILOS y su
ejecucin. En hiptesis alguna pueden ser consideradas como acabadas o destinadas a ser
puestas en prctica sin analizar las circunstancias particulares de cada pas.  Tampoco se
tiene la pretensin de dar cuenta de conceptos aun en debate o no suficientemente
elaborados.  En este caso, y siempre que sea posible, se procurar registrar el estado de
conocimiento alcanzado.

Los posibles usuarios de estas reflexiones son: los directivos de los sistemas
nacionales de salud y a los responsables polticos y tcnicos por el fomento, divulgacin
y ejecucin de la estrategia de desarrollo y consolidacin de los SILOS, tanto a nivel
central como en la direccin y operacin local; los sectores acadmicos, buscando
promover y enriquecer su dilogo y reflexin con los servicios, y, finalmente, las
organizaciones zonales interesadas en participar, o involucradas, en la mejora de las
condiciones de salud y en el logro de la equidad y el incremento de la eficacia y la
eficiencia de los sistemas de servicios.

El mbito considerado es el local, y a l se refiere la discusin del proceso
administrativo, sin desconocer la necesaria relacin que debe existir entre los niveles
locales y los regionales y nacionales.  Dentro de ese mbito tambin se considera la
desagregacin del sistema local en unidades y programas operativos. 

Se busca, adems, generar acuerdos para dar cabida y favorecer avances
metodolgicos y elaborar procedimientos, tcnicas, mtodos destinados a suministrar a
los sistemas locales instrumentos para intervenir en su realidad segn sus capacidades y
recursos.

Como la intencin es la de facilitar la toma de posiciones institucionales, se
asume, preponderantemente, la ptica de los actores sociales que integran la
Organizacin, por eso, aunque se problematice todo el mbito de la decisin y de la
accin sectorial, la discusin se orienta hacia las instituciones oficiales de salud.  Esto no
significa dejar de lado a los otros participantes sino que sern tratados desde la ptica de
las instituciones estatales, en el presupuesto que son estas las que deben asumir la
responsabilidad de la conduccin del proceso. 

Tratando de recuperar las experiencias que los pases de la regin han
acumulado sobre el tema de la planificacin y gestin de los sistemas de salud y de
adecuarlas a las actuales necesidades regionales, se dan elementos para posibilitar que en
el espacio local se articulen los enfoques estratgicos de la planificacin y la
administracin con los conocimientos de las ciencias sociales.  Se espera as contribuir
al aumento de los instrumentos disponibles para la comprensin de los procesos
sectoriales y, por lo tanto, estar en mejores condiciones para alcanzar la meta de Salud
para Todos en el Ao 2.000.

Histricamente la programacin local de salud, se inicia cuando los servicios
de salud preocupados por la necesidad de aumentar coberturas se atribuyen dos tipos de
responsabilidades.  A los niveles centrales, la de definir normas y procedimientos; a los
niveles locales, la de suministradores de informacin para la toma de decisiones y
encargados de aplicar las normas definidas, sin haber participado del proceso, las que casi
nunca se ajustaban a la realidad local.  En la actualidad se considera a la programacin
como un proceso continuo en el que intervienen todos los niveles de la organizacin, y
que abarca desde la decisin y la conduccin de las polticas del sector hasta su ejecucin
y evaluacin.

A este enfoque se lo denomina administracin estratgica local,
procurando enfatizar que se orienta hacia la ejecucin de las acciones en los SILOS sin
desconocer la necesidad de tratar todos los aspectos de la planificacin de salud en los
niveles provinciales y nacional.  En la elaboracin de los conceptos y mtodos se procura
recuperar e incorporar las experiencias existentes dentro de un enfoque ms global, que
pretende conciliar lo estratgico con lo normativo.  Del mismo tambin forma parte la
gerencia, elemento estratgico fundamental que tiene la misin de interpretar, adecuar
y poner en prctica las directrices generales para el sector, en funcin de las coyunturas
presentes en el espacio donde ejercita su accin.

Aceptando que la diversidad de lo local impide la uniformidad de
procedimientos, no se propone un mtodo de programacin o de administracin local sino
una gua que pueda facilitar los desarrollos estratgicos locales, aplicando los
conocimientos de las ciencias sociales y de la salud, en la bsqueda del logro de la
equidad, eficacia y eficiencia en las respuestas a las necesidades y demandas en salud de
la poblacin. 

Los conceptos desarrollados deben ser tomados solo como indicaciones que
pueden servir como soporte para los procesos de conduccin, programacin y gestin que
se generen en cada pas, respetando las peculiaridades de cada situacin nacional, regional
y local.

Siempre en esta lnea de ideas, se espera que la AEL permita poner en
evidencia la lgica subyacente en toda gestin social, haciendo posible que los conjuntos
sociales y el sistema de salud puedan crear un mbito donde el entendimiento y la
concertacin de intereses se establezcan a partir de la comprensin mutua y la definicin
de objetivos comunes, ya que una de las aspiraciones que impulsan esta propuesta es la
de crear las condiciones necesarias para el ejercicio pleno de la participacin social.

El aporte innovador que surja de este intercambio permitir que la AEL sea
la suma de experiencias y conocimientos de quienes estn involucrados y comprometidos
en la transformacin de los sistemas de salud, para lograr que la equidad, la eficacia y la
eficiencia sean realidad y la participacin social sea prctica permanente en cada mbito
local.

Por ltimo, es preciso aclarar que dado el carcter estratgico de la
propuesta, se ha tratado de presentar, en lo posible, un enfoque que se pretende amplio y
genrico, eludiendo lo prescriptivo.  Si as no se desprende de la lectura o si en algn
momento prevalece lo normativo, deber ser atribuido a insuficiencias en el manejo del
lenguaje pero nunca a una intencin deliberada en ese sentido.


PARTE  I
EL CONTEXTO DE LOS SILOS

En esta parte se presentan aspectos generales del proceso salud/enfermedad,
y las condiciones y determinaciones que lo enmarcan.  Aunque en general se suele
entender que este tipo de discusin es ociosa y no contribuye para la prctica, se cree
firmemente que el desarrollo adecuado de la administracin estratgica local exige la
reflexin permanente y la reconstruccin de los conocimientos que supuestamente
estaran reservados al nivel nacional.  En primera y ltima instancia teora y prctica
deben articularse de manera activa para suministrar los elementos e insumos que la
transformacin de los sistemas nacionales de salud demanda. CAPITULO I

ASPECTOS GENERALES

1.-        LA SALUD Y SUS DETERMINANTES: SALUD Y CONDICIONES
DE VIDA 

La salud, tanto individual como colectiva, es resultado de las complejas
interacciones entre los procesos biolgicos, ecolgicos, culturales y econmico-
sociales que se dan en la sociedad.  

La salud es, en gran medida, un producto de las relaciones sociales
predominante, determinada por un proceso histrico del cual es una de las
manifestaciones.  El perfil de salud de un grupo social resulta de las "condiciones
objetivas de existencia del mismo, es decir, depende del conjunto de procesos que
reproducen la forma particular de insercin de dicho grupo en el proceso de produccin
social, en un momento histrico y en un espacio determinado.  Las condiciones objetivas
de existencia son una forma particular de insercin en el proceso productivo, de
participacin en el consumo, de relacionarse con el medio ambiente y de participacin en
el proceso poltico y en la toma de decisiones"

Salud no es equilibrio, es tensin y conflicto en busca de mejores
condiciones de vida en una permanente tentativa de alcanzar siempre niveles superiores
de bienestar. En consecuencia, no es posible definir tericamente un nivel aceptable de
salud, ya que cada grupo y cada individuo establece, en su propia coyuntura, aquel que
mejor se ajusta a sus aspiraciones y posibilidades reales y concretas.

Salud/enfermedad es un concepto construido colectiva y socialmente.  Esta
nocin obedece a una lgica compleja en la que se articulan las visiones sociales e
individuales para producir la imagen de lo que es deseable.  La reflexin sobre este
complejo problema no es apenas patrimonio de la biologa o de la clnica, transciende esos
limites para completarse plenamente con la introduccin de la dimensin social.  

Lo expuesto permite delimitar el posible papel del sector en la determinacin
del proceso salud/enfermedad, a partir de aceptar sus limitaciones y reconocer su
responsabilidad en liderar el conjunto de los actores sectoriales, especialmente los
institucionales, hacia el logro de las metas de SPT/2000, facilitando la articulacin
efectiva de todos los recursos para ejecutar las acciones necesarias en el espacio que la
estrategia de descentralizacin de los sistemas nacionales de salud intenta privilegiar
mediante el apoyo al desarrollo y fortalecimiento de los SILOS.

Dentro del abordaje seguido, dos aspectos resultan particularmente
importantes en la actual coyuntura, el referido a la salud y el ambiente y el que se ocupa
de impulsar la promocin como uno de los elementos fundamentales que seala el cambio
de perspectiva del sector.  A ellos se dedicarn las siguientes dos secciones.


1.1.-      Salud y ambiente

La salud ambiental es un campo de intervencin esencialmente intersectorial
ya que se ocupa de todos los componentes del ambiente humano.  El control de la
contaminacin ambiental es solo uno de los aspectos de esta problemtica, tambin lo son
el abastecimiento de agua y el saneamiento, la higiene de las viviendas, la inocuidad de
los alimentos y la salud ocupacional, todos los cuales ponen de relieve diversas
dimensiones especficas del problema ms general.  Pero el listado de factores asociados
a la contaminacin del ambiente no se agota en los enunciados, estn adems los aspectos
ambientales vinculados con las enfermedades transmitidas por vectores, con las
cardiopatas, el cncer, etc.  Tambin la agricultura, la produccin de energa, la minera,
la silvicultura, el turismo, y otros tipos de explotacin de los recursos naturales se
vinculan estrechamente con las condiciones de salubridad del ambiente.

En particular, cabe al personal de salud y a los conjuntos sociales, desarrollar
las capacidades necesarias para repensar los problemas en salud en trminos ecolgicos,
creando las condiciones necesarias para participar eficaz y efectivamente en las acciones
destinadas a prevenir y responder los efectos adversos sobre la salud resultantes de las
interacciones de: los cambios de poblacin y patrones de asentamiento, los procesos de
produccin y sus residuos, la generacin y transporte de energa, el agotamiento de
recursos bsicos, los cambios en el ambiente global y el acercamiento al punto de
saturacin de la capacidad de resistencia del ambiente.

Las enfermedades causadas por los contaminantes a menudo son difciles
de identificar de manera inequvoca, pero se sabe que las personas que viven en ambientes
inseguros estn sometidas a mayores riesgos de enfermar y sujetas a manifestaciones
mrbidas ms graves que quienes habitan en ambientes ms sanos.

El gran nmero de factores ambientales que inciden en la salud hacen la
situacin bastante compleja, ya que la mayora de los problemas ambientales obedecen
a causas mltiples y afectan diversos aspectos de la salud de las personas, las familias y
los conjuntos sociales.

Algunos de los males asociados a las deficientes condiciones del ambiente
son:

*          las enfermedades transmisibles provocadas por la eliminacin
antihiginica de excretas y las enfermedades parasitarias vinculadas
a la importacin de organismos patgenos por las migraciones desde
reas rurales endmicas y por el asentamiento de marginados en zonas
pantanosas de las periferias urbanas;
*          dentro de las transmisibles, la propagacin de enfermedades
gastrointestinales y parasitarias provocada en parte por la inadecuada
eliminacin de los desechos slidos, y en parte como consecuencia
de la obsolescencia y el deterioro de los sistemas de drenaje, que
facilitan la reproduccin acelerada de vectores;
*          las enfermedades no transmisibles y los traumas resultantes de una
proteccin inadecuada contra los elementos, de viviendas de diseo
inseguro, de la proteccin inadecuada contra las catstrofes naturales
(terremotos, huracanes, inundaciones) y del uso de materiales de
construccin peligrosos;
*          el aumento de la mortalidad por enfermedades que son potenciadas
por la contaminacin el aire (ciertos tipos de cncer, influenza,
neumona, bronquitis, enfisema y otras);
*          el aumento del riesgo de accidentes de trabajo y de enfermedades
ocupacionales, acompaando los procesos de industrializacin;
*          problemas de salud causados por la exposicin de bajo nivel y a largo
plazo a los desechos qumicos peligrosos (plomo, tricloroetileno,
cloroformo, tolueno, benceno, los PCB, fenol, arsnico, etc.)

Las expuestas son algunas de las razones que junto con el aumento de la
participacin social, producto de la democratizacin, han fortalecido los movimientos que
procuran dar una perspectiva ecolgica al ataque a los problemas en salud.

La percepcin social del riesgo ambiental est aumentando y afectando  a
la respuesta poltica de las personas.  Es en ese contexto que se coloca la bsqueda de la
optimizacin de la cooperacin intersectorial horizontal y la necesidad de fomentar la
creacin y el fortalecimiento de las estructuras locales con la finalidad de asegurar la
participacin social en la proteccin de la salud ambiental en el espacio local.

Para contribuir a mejorar la coherencia y coordinacin de las polticas y
programas sectoriales e intersectoriales y disminuir la fragmentacin de las
organizaciones, el sector salud debera elaborar (conceptual y prcticamente) estrategias
que contemplen los nuevos patrones de riesgo.  Esas estrategias tienen que considerar al
ambiente y la salud como recursos sociales y, por lo tanto, que deben ser protegidos por
toda la sociedad.

Para ello, los sistemas de salud, tanto nacionales como regionales y locales,
deberan desarrollar con la especificidad y amplitud compatibles con sus atribuciones y
encargos, las siguientes funciones:

*          abogar por medidas preventivas para proteger a las personas, las
familias, los conjuntos sociales y al ambiente contra los riesgos
ambientales;
*          promover la capacidad de las personas, las familias y las comunidades
y conjuntos sociales para fomentar la salud ambiental, promoviendo
la descentralizacin de acciones y responsabilidades;
*          mantener la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades
relacionadas con el ambiente;
*          formular y poner en prctica programas de preparativos para
situaciones de emergencia.


1.2.-      La promocin de la salud

Se concibe la promocin de la salud como la suma de las acciones de la
sociedad, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y
productivos, encaminada al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y
colectiva.

La promocin de la salud es de primordial importancia tanto para la madre
y el nio como para los adolescentes, los adultos y los ancianos, ya que las condiciones
de salud se encuentran relacionadas con factores de riesgo ligados a comportamientos
individuales y grupales as como a mltiples factores que dependen de otros sectores de
desarrollo, para cuyo control resulta imprescindible el fomento y la canalizacin de la
participacin de los conjuntos sociales en la promocin de la salud particularmente en la
decisin para cambiar condiciones ambientales, modos de vida colectivos y pautas de
conducta que ponen en riesgo la salud (tabaco, dieta, alcohol, sedentarismo, estrs,
exposiciones ambientales a sustancias nocivas, conductas violentas), por lo tanto, la
realizacin de acciones de salud para eliminar estos riesgos son de responsabilidad
compartida de varios sectores.

Los ejes centrales sobre los cuales se organiza la estrategia de promocin
de la salud se definen sobre los siguientes campos:

*          la promocin de la salud y el cambio de los estilos de vida;
*          la organizacin y transformacin de los servicios de salud para
atender los problemas prevalecientes de salud en relacin a grupos
de riesgo (madre y nio, adolescentes, adultos, ancianos, trabajadores,
etc.);
*          la racionalizacin en la seleccin y uso de tecnologas de alta
complejidad y costo.

En funcin de las reas de intervencin prioritarias, surgen como actividades
estratgicas destinadas a promover y fomentar el cambio, las siguientes:

*          difusin de la informacin pertinente;
*          incentivo a formas de la comunicacin social que permitan y hagan
posible que la sociedad y cada uno de los conjuntos sociales que la
conforman conozca, discuta y asuma, o no, el conocimiento de los
riesgos asociados a ciertos estilos de vida considerados como "no
saludables";
*          capacitacin de los trabajadores de la salud y de los conjuntos sociales
en la utilizacin de mtodos participativos para la prevencin y
promocin de la salud, y
*          la realizacin de investigaciones epidemiolgicas para profundizar
el conocimiento de los problemas y el resultado de las intervenciones.

La transformacin de la organizacin de los establecimientos de salud
necesaria para hacerse cargo de los nuevos compromisos que surgen de asumir la
promocin y la prevencin como estrategias bsicas para la mejora de las condiciones
de salud debe estar encaminadas a lograr:

*          la aplicacin del enfoque de riesgo en la programacin;
*          una atencin ms temprana de los problemas para evitar muerte y
discapacidades, y
*          el cambio en la organizacin de los servicios de salud necesarios para
que sean ms activos en la bsqueda y tratamiento precoz de las
afecciones prioritarias.

El fortalecimiento de los SILOS como estrategia bsica para la
transformacin de los sistemas de salud en la direccin sealada, es el principal marco de
referencia donde habr que insertar las actividades de promocin.  As, para obtener la
equidad y la eficacia perseguidas a travs de la estrategia de los SILOS, la capacitacin
de los trabajadores de salud en el empleo de nuevas tcnicas que favorezcan la
participacin social y el uso de la epidemiologa es una actividad fundamental.

En las condiciones prevalecientes en la mayora de los pases de la regin,
se entiende que las reas que merecen una particular atencin para un abordaje eficaz de
la problemtica de salud son:

*          la farmacodependencia;
*          la salud de los ancianos, 
*          la salud mental,
*          la salud de la mujer, y
*          la salud del trabajador.

El posible nfasis en estas reas no implica en dejar de lado otros problemas
que la particularidad y especificidad de las diferentes condiciones locales aconsejen a
contemplar como prioritarios.

En relacin con los problemas destacados, merece especial atencin la
bsqueda de nuevos modelos de promocin, prevencin de riesgos y recuperacin de la
salud, que planteen alternativas diferentes a la institucionalizacin, y que fortalezcan el
papel que pueden desempear las familias y los grupos sociales en este tipo de
actividades.

Por ltimo, debe sealarse que otro tipos de acciones que continan siendo
importantes en la preocupacin del quehacer de salud son: la prevencin de enfermedades
crnicas no transmisibles y la eliminacin de los factores de riesgo que las condicionan,
el ataque al cncer de la mujer, y la prevencin de discapacidades y muertes por
accidentes y violencias (incluyendo la violencia al interior de los hogares y en el seno de
la familia).



2.-        SALUD EN EL DESARROLLO

Este tema es, por naturaleza, intersectorial, ya que se refiere a los desafos
que las nuevas realidades mundiales, regionales y nacionales plantean en el rea de salud. 
Durante la existencia de la Organizacin Panamericana de la Salud y en cada una de las
experiencias nacionales en esta regin, se ha venido acumulando la conciencia de que la
salud no puede ser nicamente objeto del quehacer de los servicios, los sistemas y las
instituciones llamadas de salud.

La salud es el mejor indicador de las condiciones de bienestar,  y son estas
las que justifican todo el quehacer social, incluyendo las actividades de la produccin. 
Por lo tanto, en vez de hablar de salud y desarrollo, o salud versus desarrollo, se prefiere
hablar de la "salud en el desarrollo" porque no se puede comprender a este sin la
participacin de los sectores ms estrechamente ligados a las condiciones de vida de los
conjuntos sociales, los llamados sectores sociales.

Salud en el desarrollo le da al desarrollo finalidad y propsito.  Sin esta
finalidad, que es el bienestar de las personas, de las familias, de las comunidades y, en
general, de toda la sociedad, la nocin de desarrollo no tiene sentido.

Pero las relaciones de la salud con el desarrollo no se limitan simplemente
a esta proposicin de carcter finalista y por lo tanto tica.  La salud es factor y, al mismo
tiempo, resultado.  En sus relaciones con las denominadas acciones productivas, o sea,
con lo que se puede denominar el crecimiento econmico, la salud, ms que simplemente
un objeto de gasto o un sector "no productivo", es una condicin esencial para que
aquellas actividades puedan desarrollarse en un marco de estabilidad, de paz y de
progreso sociales.  

Para que esa actividad productiva pueda realizarse adecuadamente y tenga
el compromiso y la participacin efectiva de todos los actores sociales, es necesario crear
un ambiente social en el que se perciba que el proceso productivo es beneficioso para
todos.  Es preciso que se creen las condiciones para que la sociedad pueda sentirse
identificada con la forma como se organizan las actividades econmicas.  No hay otra
forma ms eficiente para llevar a los conjuntos sociales, a los trabajadores y a sus
familias, los beneficios de la produccin, que no sea a travs de la satisfaccin de sus
necesidades bsicas.

Existen, por lo tanto, dos aspectos fundamentales de las relaciones de la
salud en el proceso de desarrollo.  El primero es definido por el propsito de ese propio
proceso, que ms all de sus dimensiones ticas, es un requisito fundamental para la
creacin del ambiente psicolgico y social adecuado al proceso productivo.  El segundo
se refiere a las relaciones de interdependencia entre los diversos sectores sociales y
particularmente entre la salud y los sectores llamados productivos.  La unin de esos dos
aspectos no puede ser tratada, todava, a travs de los mecanismos de la teora del
desarrollo y el instrumental metodolgico desarrollado para ponerla en prctica.  La unin
entre las visiones tica y econmica del desarrollo solo puede darse a travs de la accin
poltica.  Es la poltica lo que une la tica y la produccin.  Esto hace que la salud, como
resultado o consecuencia de los procesos sociales, sea, sobre todo, tambin resultado y
parte del proceso poltico.

En la regin se ha vivido por generaciones una historia de permanente
insuficiencia y repetidos fracasos, desilusiones y promesas no cumplidas.  Aun durante
los perodos de crecimiento econmico acelerado los procesos de desarrollo de la regin
demostraron ser profundamente insuficientes para cumplir con el propsito ltimo del
propio desarrollo: lograr el bienestar de las sociedades.  La crisis de los 80 no es por
consiguiente la causa bsica de los problemas que se viven actualmente, solo puso de
manifiesto las insuficiencias y deficiencias de los modelos de desarrollo adoptados en el
pasado, y la necesidad de pensar en las formas y los estilos de desarrollo ms adecuados
para la regin, en el mundo de hoy y en el futuro inmediato.  

El desarrollo es sin duda el ms grande de los retos que la regin tiene que
enfrentar.  No es suficiente volver a crecer, si el aumento de la produccin no est
distribuido y los beneficios del crecimiento no llegan a todos los que componen las
sociedades y poblaciones de la regin.  El reto del desarrollo implica la necesidad de
pensar algo nuevo.  

Desde la perspectiva de salud el desarrollo necesario para Amrica Latina
y el Caribe debe cumplir, entre otras, con las siguientes caractersticas:  

Produccin y productividad.  El desarrollo implica y se sustenta con el
crecimiento de la produccin.  Es necesario, por lo tanto, crear las condiciones para que
esta produccin crezca y tambin lo haga la productividad.  Admitiendo que las polticas
de ajuste son necesarias, es preciso que creen el marco institucional para la movilizacin
de los recursos internos y la captacin de los recursos externos requeridos para ese
esfuerzo de produccin, para el aumento de la eficiencia y el aumento de la productividad. 
El ajuste no tendra sentido si no est dirigido a lograr el propsito ltimo de todo proceso
de desarrollo: el bienestar de los pueblos.  

Orientacin hacia el bienestar y la equidad.  Caractersticas fundamentales del
nuevo desarrollo son la voluntad poltica, la decisin poltica y el compromiso de hacer
que la produccin econmica est al servicio del bienestar de los pueblos y al servicio de
la paz y de la justicia social.  

La integracin regional y en el mundo.  Es necesario que los esfuerzos de ajuste
y cambio estructural de las economas para el bienestar y la justicia, se den en un proceso
de insercin creciente de las economas regionales, en el nuevo orden econmico que se
est creando en el mundo.  Para que esta insercin pueda darse en condiciones
satisfactorias, la accin individual de los pases no es suficiente.  La regin tiene el reto
extraordinario, para sustentar un desarrollo adecuado y asegurar una insercin eficaz, til
y significativa en el orden mundial, de integrarse o articularse internamente.  Hay que
multiplicar la fuerza de las voluntades nacionales con la fuerza que da el esfuerzo comn,
y la unin de todos.  La integracin regional no es solo un ideal legado por quienes
gestaron la independencia de los pases de la regin, es una necesidad.

Libertad y democracia.  El desarrollo tiene que darse en plena libertad y
participacin, lo que significa democracia ms all de los aspectos formales.  Democracia
que se traduzca en una manera de vivir permanente, que est presente en el da  a da y en
todos los lugares, que posibilite que se concrete uno de los ms preciados derechos
humanos, el que las personas participen en las decisiones que tienen relacin con sus
propios destinos, est al alcance de todos. 

Sustentacin.  El desarrollo debe fundamentarse sobre condiciones que permitan
su sustentacin y no ser apenas la manifestacin de aspectos coyunturales particulares. 
En la creacin de esta sustentacin, dos factores son importantes: el cuidado del ambiente
y la utilizacin inteligente de los recursos naturales disponibles, con la preservacin de
ese patrimonio comn para las generaciones futuras y el cambio de valores que informan
y sustenten nuestras culturas.  A lo largo del tiempo se han desarrollado, por razones que
no es del caso ahora mencionar, valores que niegan la posibilidad de la eficiencia, de la
participacin y del trabajo; que niegan la importancia de la unin, de la solidaridad, de la
integracin regional.  Es preciso sustituir esos valores que dividen, que implican inercia,
poca eficiencia, corrupcin (en el sentido sociolgico del trmino), por otros que
sustenten la necesidad de la productividad, de la participacin, de la eficiencia, de la
solidaridad y de la integracin.

Un nuevo Estado.  El desarrollo que se necesita exige un nuevo rol del Estado y
un cambio en sus relaciones con la sociedad civil.  No es que el Estado deba desaparecer
o ni siquiera que necesariamente exista menos Estado.  La voluntad poltica de hacer que
el desarrollo conduzca a niveles mayores de justicia y bienestar sociales y de satisfaccin
de necesidades bsicas, que lleven a la equidad, exige un Estado activo, eficiente y gil
y por lo tanto ms presente, ms eficaz, en las decisiones de conduccin, de orientacin
y de movilizacin de los recursos con que se cuenta.  No se trata aqu de justificar el
Estado productor de bienes, el Estado burocrtico, ineficiente y a servicio de intereses
particulares.  Se trata de reconocer que para asegurar la cohesin social, para asegurar la
creacin de estas condiciones que hacen posible la produccin con productividad y
eficiencia, y sobre todo para asegurar la equidad y la vigencia de los preceptos, de los
valores de la democracia, de la participacin y del trabajo, es necesario un nuevo Estado.

La salud est en todos los aspectos de ese desarrollo necesario:  est en su
finalidad, pero est tambin en las actividades y en las acciones que la hacen posible.  No
slo se beneficia de ese nuevo desarrollo sino que puede constituirse en un poderoso
instrumento para concebirlo y promoverlo.

Al aproximarse el final del siglo, Amrica Latina y el Caribe se plantean una
cantidad de nuevos desafos en el campo de salud.  Se debe continuar enfrentando los
problemas del pasado y, simultneamente, enfrentar, en una forma ms eficaz, nuevos y
mayores problemas.   Hay que aumentar los servicios para una poblacin que sigue
creciendo a un ritmo an acelerado, a pesar de la disminucin de la fecundidad.  Una
poblacin ms vieja y ms urbanizada expuesta a riesgos crecientes de un ambiente ms
agresivo a salud y con una incidencia mayor de problemas crnico-degenerativos.  Es
necesario, por lo tanto, un cambio tambin en la salud.  Un cambio que a su vez y de la
misma manera que se dijo con relacin al desarrollo, debe estar orientado a asegurar
fundamentalmente la equidad.  

Para que la equidad sea posible, con el acceso universal a la cobertura y a
los servicios de salud, es necesario aumentar la eficiencia y la eficacia a travs de la
mejora de la calidad y de la adecuacin de la atencin.  Es necesario establecer el sentido
de responsabilidad mutua, entre servicios de salud y personas, familias y comunidades y
que se tengan mecanismos a travs de los cuales la salud de cada individuo, en cada lugar,
sea objeto de una atribucin concreta que pueda reclamarse de quienes son responsables
del cuidado de esta salud.  

El devenir histrico ha creado un divorcio creciente entre los sistemas de
salud y la sociedad, sobre todo entre aquel y los conjuntos sociales marginados.  Para
corregir esta situacin, la reorganizacin de los sistemas de salud debe tener como uno
de sus ejes fundamentales el proceso de descentralizacin y la constitucin de sistemas
locales de salud donde las personas dejen de ser apenas nmeros para adquirir identidad
como individuos.  Este cambio necesario en el sector salud y en el sistema de servicios
de salud, no puede darse sino a travs de la movilizacin de todos los que tienen la
responsabilidad por el bienestar de todos, y por la salud en particular.  No puede ser una
responsabilidad exclusiva de quienes hacen salud; es una responsabilidad de los
gobiernos, es una responsabilidad de los que definen las polticas econmicas y orientan
el proceso productivo, es una responsabilidad de los que planifican, es una
responsabilidad de las personas, de las comunidades y de las familias.  Esto significa
solidaridad, integracin social y cooperacin.




3.-        EL DESARROLLO INTERSECTORIAL
3.1.-      Aspectos generales del desarrollo intersectorial

El desarrollo intersectorial se define como el juego ms amplio de relaciones
entre los distintos sectores econmicos y sociales.  Abarca tanto la coordinacin de
esfuerzos entre organismos gubernamentales como la articulacin de vnculos entre
sectores.  Es un proceso en el que los objetivos, las estrategias, las actividades y los
recursos de cada sector se consideran segn sus efectos y repercusiones en los elementos
anlogos de los dems sectores.  Desde el punto de vista del sector salud, la accin
intersectorial constituye un medio para alcanzar un desarrollo plenamente integrado a
escala nacional, regional y local en las fases de establecimiento de polticas, preparacin
de proyectos y programas y su ejecucin y evaluacin.

La importancia del desarrollo intersectorial estriba en el hecho, de sobra
reconocido, que los resultados de las polticas y acciones del sector dependen en gran
medida del progreso alcanzado por lo otros sectores.  El aumento de la alfabetizacin y
el desarrollo de destrezas y capacidades, el mejoramiento de las condiciones de habitacin
y de los espacios urbanos, el desarrollo agrcola y la autosuficiencia nutricional, el
crecimiento econmico con redistribucin equitativa de los beneficios, son algunos de los
requisitos fundamentales para la obtencin de mejores condiciones de salud.

Para conseguir poner en marcha, eficazmente, procesos de desarrollo
intersectorial es preciso vencer una serie de obstculos que pueden ser tipificados como:
institucionales y administrativos, polticos, humanos y financieros y metodolgicos. 
Quizs el mayor obstculo es el representado por los propios modelos nacionales de
desarrollo que al privilegiar el eje econmico no contemplan las repercusiones que las
decisiones en este campo pueden tener sobre los aspectos sociales, es decir, sobre las
personas, las familias y los conjuntos sociales histricamente postergados.


3.2.-      Aspectos institucionales y administrativos

La aplicacin del concepto de desarrollo intersectorial requiere un anlisis
previo que permita conocer la estructura institucional y administrativa de las diferentes
jurisdicciones polticas del pas (nacional, regional, local), las esferas legales de
competencia de las principales instituciones y los mecanismos de relacin entre ellas.  Se
requiere adems examinar los procedimientos mediante los cuales se fijan las polticas,
se adoptan las decisiones, se establecen las prioridades, se asignan los recursos y se ponen
en prctica programas y proyectos.

Este anlisis de las caractersticas institucionales procura identificar ;as
esferas administrativas de competencia del gobierno central, el grado de
centralizacin/descentralizacin (formal y real) en los diversos niveles de autoridad, la
interdependencia entre los poderes y la manera en que el modelo de desarrollo determina
y condiciona las relaciones entre el sector pblico y el privado.


3.3.-      Proceso poltico

La existencia de estructuras institucionales y administrativas puede
representar la aceptacin formal del concepto de desarrollo intersectorial.  No obstante,
si no existe una firme determinacin poltica de afirmar la articulacin entre sectores y un
reconocimiento de la necesidad de un desarrollo econmico y social justo, las estructuras
institucionales establecidas tendrn pocas oportunidades de obtener resultados
significativos o siquiera apreciables.

Una manera en que esa determinacin poltica puede manifestarse es a travs
de una estrategia nacional de desarrollo que considere las metas sociales prioritarias
dentro de las polticas instrumentales que impulsen esa estrategia.  En particular, la
existencia de objetivos y metas intersectoriales bien establecidos y, sobre todo, la
definicin de mecanismos financieros y presupuestarios intersectoriales son la
manifestacin objetiva de la voluntad poltica.

Pero no basta con la voluntad poltica expresada en las diferentes instancias
de conduccin, es preciso que el nivel local reconozca y entienda cuales son las
verdaderas relaciones de poder entre los participantes del proceso (desde el mbito
nacional pasando por el regional hasta llegar al propio espacio local), as como su
condicin jurdica, cometido y grado de poder real que poseen.

En este tipo de anlisis se debe tener presente que el proceso poltico no se
limita a la competencia formal de las autoridades pblicas.  Los intereses de los grupos
de presin y su influencia poltica, la existencia de otros actores sociales que pueden
adquirir gran relevancia en coyunturas especficas, cuando sus intereses son afectados de
forma ms directa, la manera en que esos otros grupos y actores definen y establecen sus
metas y objetivos, son tambin elementos esenciales a ser considerados en el anlisis del
sector y en el establecimiento de la estrategia a ser seguida para obtener las condiciones
necesarias para que se procese la multisectorialidad en condiciones de lograr un desarrollo
satisfactorio y eficaz.


3.4.-      Recursos humanos y financieros

Uno de los obstculos que se levantan para la consolidacin de las polticas
intersectoriales es la carencia de recursos humanos y financieros adecuados.  As, las
posibilidades de xito de las propuestas de desarrollo intersectorial dependern en gran
medida de la generacin de una capacidad tcnica al interior del propio sector salud,
especialmente en los niveles regionales y locales, que permita poner de manifiesto la
aptitud para dar respuestas flexibles y creativas a los problemas locales, en un espacio de
solucin que excede los marcos limitados de la tradicional visin sanitaria.

En cuanto a los aspectos financieros, en el marco de las restricciones de
presupuesto que hoy se viven en la regin, resalta la necesidad de no solo hacer mejor uso
de los recursos pblicos sectoriales, sino tambin de aprovechar al mximo las
oportunidades que pueden surgir de una articulacin intersectorial adecuada, para evitar
o minimizar los impactos que sobre la salud pueden tener programas o proyectos de otros
sectores.

El desarrollo intersectorial puede significar, por otra parte, un canal de
financiamiento para las acciones de salud al colocar al sector en condiciones de
reivindicar la inclusin de componentes de salud en las inversiones  y actividades de los
otros sectores.  Las oportunidades para establecer proyectos complementarios y de
participar en su elaboracin e manera que permita su integracin es uno de los principales
retos a ser enfrentados por los actores locales.


3.5.-      Obstculos metodolgicos

Desde el punto de vista metodolgico, la articulacin intersectorial empieza
por una coherencia de los objetivos de los distintos sectores, subordinando algunos de
ellos y combinando otros para el logro del objetivo comn.

La viabilidad de las acciones previstas solo se lograr formulando polticas
generales y especficas de apoyo que sean asumidas por todos los participantes del
proceso.

Un paso necesario e importante a ser dado es el acuerdo acerca del
entendimiento comn (intersectorial) sobre el tipo y direccin del cambio, es decir, acerca
de las caractersticas que definirn el proyecto de desarrollo y, en concordancia con este,
del perfil de bienestar y de las condiciones de vida que se aspira a conseguir.

Acompaando este proceso, es necesario que en los programas de operacin
del sector se prevean tanto la incorporacin de las intervenciones necesarias de los otros
sectores como el impacto negativo que sobre la salud de la poblacin podran tener tanto
las acciones como la falta de intervenciones necesarias por parte de los otros sectores.  La
determinacin de las intervenciones est vinculada al anlisis, entendimiento e
identificacin de los elementos crticos del desarrollo econmico que influyen en las
condiciones de salud y bienestar, y a un mejor conocimiento de como las acciones
intersectoriales pueden contribuir al mejoramiento de la salud de las personas, las
familias, los conjuntos sociales y el medio ambiente.



4.-        LA LEGISLACION EN SALUD

Los SILOS encuentran el ambiente ms propicio para su desarrollo en el
contexto de democratizacin y participacin social ampliada.  Uno de los mecanismos de
participacin social ms efectivo en la formulacin y ejecucin de polticas de salud es
la interaccin entre los intereses de los diversos grupos que conforman la sociedad.

La legislacin, como expresin mxima de ese proceso de participacin, es
el medio adecuado para que la salud se convierta en el ingrediente fundamental del
proceso de desarrollo.  En este sentido, no solo constituye el instrumento por medio del
cual se debe reestructurar el sector salud a fin de permitir el adecuado funcionamiento de
los SILOS, sino tambin para generar las condiciones que permitan el pleno desarrollo
fsico y mental del individuo y su integracin en el mencionado proceso como actor y
beneficiario.  Es por ello que se ha de considerarse al desarrollo en su verdadera
dimensin, es decir, en su carcter global e interrelacionado, la legislacin como uno de
los medios que propenden a su logro, debe tambin ser considerada y analizada desde tres
contextos: el internacional, el nacional y el local.

Desde la perspectiva global, una normativa internacional adecuada facilitar
el proceso de integracin regional.  De ah que, para lograr un desarrollo que garantice el
bienestar y la equidad deba reconocerse la importancia de la legislacin de salud
entendida esta no solo en el mbito de la prestacin de servicios, sino en su verdadero
contexto amplio y multisectorial.  Este proceso de integracin regional, por su parte,
tendr repercusiones en la legislacin interna de los Estados que, a su vez, se convertir
en el elemento por excelencia de cohesin y armonizacin de las estrategias de desarrollo
con las caractersticas antes mencionadas.

En el mbito nacional, es por medio de la legislacin que ser factible la
reformulacin institucional.  Se generarn as las estructuras que favorezcan la
participacin activa del Estado para el logro de la equidad.  En este contexto, la
legislacin debe facilitar la creacin de mecanismos adecuados para garantizar la
extensin de la cobertura a todos los conjuntos sociales y creando el marco legal
apropiado para el buen ejercicio del pluralismo institucional en la provisin de los
servicios de salud.  Finalmente, debe permitir estructurar un mecanismo eficiente de
control por parte de la sociedad.

Desde el contexto especfico a la AEL, una legislacin de salud adecuada
debe ser capaz de estructurar el andamiaje normativo por medio del cual se coordinen
efectivamente y en base a un proceso de descentralizacin eficiente, la articulacin entre
los niveles nacionales y locales.  Como se ha puntualizado con anterioridad cada realidad
local es distinta.  Sin embargo, el proceso de descentralizacin responde a una concepcin
cualitativa y no cuantitativa.  Tiene su fundamento en la participacin social en la gestin
de los asuntos pblicos con el propsito de lograr una mayor equidad y eficacia.  Es por
ello que, en lo que respecta a su contenido, la legislacin local o municipal debe
reglamentar los servicios que se prestan.  Asimismo, no debe estar limitada al contexto
sectorial, sino orientada hacia lo intersectorial con el propsito de abarcar tambin
aquellas acciones que se relacionen con los otros sectores del desarrollo econmico y
social.

Desde el punto de vista de la instrumentacin jurdica que haga posible la
descentralizacin y la ejecucin de las acciones de salud a nivel local o municipal, ser
necesario revisar la legislacin en que se sustenta la cooperacin del rgimen municipal
o departamental en materia de salud.  Es decir, cmo se estructura tal cooperacin y si la
misma ha sido prevista de manera que permita su efectiva instrumentacin ms all de
permanecer como simples enunciados de carcter declarativo.  Es importante sealar al
respecto que la mayora de las constituciones nacionales contienen disposiciones que
prevn la descentralizacin regional.  En otros casos, la materia se encuentra regulada por
normas inferiores a la constitucin que, sin contradecirla, sirven para llenar el vaco
constitucional.

Sin embargo, aun en los casos en que existe previsin de descentralizacin
a nivel de la ley suprema, las disposiciones que la contemplan son por lo general vagas
y se refieren al aspecto sanitario sin considerar el carcter global e intersectorial que
encierra el concepto de atencin primaria.  Es por ello importante considerar las leyes que
reglamentan el rgimen municipal o departamental para determinar su verdadero alcance
y proceder a los ajustes correspondientes de acuerdo con la realidad jurdica de que se
trate.  Debe tambin conferirse importancia a las normas que contemplan la
descentralizacin econmica con el fin de determinar atribuciones conferidas. 
Finalmente, en el caso de los Estados federales en particular y, considerando que la
descentralizacin de funciones no debe limitarse al mbito estadual sino volcarse tambin
a la delegacin de competencias en el nivel municipal a travs de las propias
constituciones estatales, sera importante revisar dichos instrumentos para determinar si
son capaces de permitir la efectiva descentralizacin a ese nivel.





5.-        EL PAPEL DEL ESTADO EN RELACION A LAS RESPUESTAS A
LAS NECESIDADES DE SALUD DE LA POBLACION

Los SILOS se desarrollan en un contexto de crisis que afecta las esferas de
lo poltico, lo econmico y lo cultural.  Esta crisis, de mltiples rostros, tiene como
caractersticas principales la persistencia y permanencia, asumiendo la forma de un ciclo
ms que la de una ruptura abrupta y de corta duracin.

En la mayora de los pases de la regin, la crisis viene acompaada de una
serie de interrogantes acerca del papel histricamente desempeado por el Estado y por
la aparicin de nuevas o renovadas formas de insercin de los conjuntos y segmentos en
la dinmica social. 

En ese escenario el xito de la AEL depende y est condicionado por los
siguientes supuestos:

*          la vigencia de la ciudadana en todas sus dimensiones y para todos los
conjuntos sociales;
*          el desarrollo de los mecanismos de la solidaridad y la justicia social,
en los niveles nacional, regional y local;
*          la plena participacin poltica y social;
*          condiciones justas de acceso a la produccin y al consumo.

A estos se suman las condiciones que surgen de las necesidades que la
ejecucin de una propuesta de este tipo imponen: la existencia de procesos
descentralizadores y el control social de la gestin del Estado.

Asumiendo que las condiciones anteriores se cumplen en grado razonable,
le cabra al Estado desempear las funciones de conduccin, regulacin, redistribucin
del excedente socialmente producido, la promocin de la solidaridad social entre los
diversos conjuntos que integran la poblacin y garantizar los espacios necesarios para que
sea posible la participacin justa de los diversos actores sociales.

Dentro del Estado, son los diversos niveles de la administracin pblica
sectorial los responsables por ejecutar las directrices polticas que forman parte del
proyecto nacional de salud.  En este sentido, se plantea una tensin entre dos papeles que
tienen que ser armonizados en el interior del propio aparato de Estado.  Uno, el que deriva
del hecho de que los rganos de gobierno tienen la responsabilidad de ejecutar la poltica
de la mayora circunstancialmente en el poder, otro, el determinado por el proyecto social
de largo plazo que caracteriza y da identidad a una sociedad determinada.  Ambos
proyectos no siempre coinciden, dando origen a contradicciones y puntos de fractura que
operan como obstculos para el logro de los objetivos de transformacin ms profunda
de la realidad.

El reconocer el papel de los rganos sectoriales del Estado como
instrumentos polticos y administrativos del gobierno, tiene implicaciones que obligan a
una actitud abierta, alerta, creativa y flexible para el anlisis de los problemas, el diseo
de las opciones encaminadas para su solucin y la administracin de lo concertado. 
Exige, adems, desmontar creencias y concertar intereses en conflicto en medio a
situaciones de gran incertidumbre y en plazos muy breves.  Un modo de contribuir para
este proceso es brindando a los mbitos locales la posibilidad de participar plenamente
en la gestin global del proyecto nacional.

Resulta crucial diferenciar la funcin de gobierno y las estrategias y acciones
contingentes que de ella se derivan en el corto y mediano plazos, de la responsabilidad
substantiva y permanente que les cabe a los rganos sectoriales del Estado como misin
institucional: disear y practicar las estrategias de largo plazo para la reduccin de las
desigualdades sociales y la elevacin de los niveles de vida, requisito inmanente de los
procesos que tienen como fin consolidar la democracia, y cuyo cumplimiento implica
otros horizontes y soluciones, que transcienden la coyuntura para inscribirse en el
desarrollo del proyecto nacional.

La accin de los rganos sectoriales del gobierno, en cuanto conductores,
en el diseo y cumplimiento de polticas, obliga a centrar los esfuerzos en el desarrollo
de la capacidad de liderazgo estratgico y de administracin del sistema y de sus
organizaciones, procurando encontrar alternativas creativas y de corto tiempo de
maduracin, factibles y viables.

En el nivel nacional, le corresponde al Poder Ejecutivo la responsabilidad
de disear polticas y estrategias globales para enfrentar los problemas nacionales, y por
intermedio de sus instrumentos polticos y administrativos (ministerios y secretarias)
disear y practicar las polticas sectoriales e intersectoriales correspondientes.  En ese
esfuerzo est tambin involucrado el Poder Legislativo, como protagonista crucial,
rescatado por los procesos de consolidacin de la democracia en su responsabilidad de
constituir el mediador del dialogo entre la sociedad civil y el Estado, vehculo formal del
control social de la gestin pblica en el nivel de decisin, haciendo posible en este
espacio de negociacin y concertacin, una administracin transparente, mediada y
regulada por quienes representan los intereses de los diversos sectores de la ciudadana. 
El parlamento se constituye, adems, en una puerta abierta eficaz para la incorporacin
en el escenario poltico de nuevos actores sociales, permitiendo de esta manera ir
perfeccionando el proceso de ampliacin de la ciudadana.  

Hoy, cuando en las democracias pluralistas los sujetos polticos pasan a ser
los conjuntos sociales organizados ms que los sujetos individuales, le cabe al parlamento
y a los partidos polticos la responsabilidad de hacer posible la participacin de los
conjuntos postergados y, por ende, con menores posibilidades de organizacin y de
expresin para el planteo de sus necesidades y aspiraciones.  Legislar en salud es
establecer formas de convivencia solidarias de las que dependen las condiciones de vida
de vastos sectores de la sociedad.

En consecuencia, el Poder Ejecutivo y el Poder Legislativo, tienen que
fortalecer sus respectivos espacios de discusin y concertacin, para asumir las
responsabilidades que les corresponden.

En cuanto al papel de los rganos sectoriales del gobierno, la traduccin de
las consideraciones expresadas anteriormente al plano de la construccin estratgica y de
la poltica concreta es, por su especificidad, tarea que debe ser pensada y emprendida en
cada realidad y dinmica nacional.  No obstante, pueden identificarse algunos momentos
operacionales y conjuntos estratgicos, que podran orientar o, por lo menos, sistematizar
la propuesta que se discute.  Esos momentos operacionales y conjuntos estratgicos no
constituyen en la realidad categoras aislables ni secuencias formales, su identificacin
solamente puede ser til para facilitar la comprensin del proceso que se intenta
bosquejar.

En el marco de esas limitaciones, es til considerar un momento operacional
en el que los rganos sectoriales del gobierno identifican y evalan las necesidades y
demandas de los conjuntos sociales ms afectados.

Ese momento operacional no slo es fundamental por realizarse en l la
definicin del objeto de las polticas y estrategias que deberan elaborar los organismos
sectoriales, sino que es estratgico para el desarrollo de la capacidad de negociacin,
concertacin y liderazgo, cuestiones vitales para el cumplimiento de la responsabilidad
adjudicada a los rganos sectoriales del gobierno.

La elaboracin de estrategias de ataque a los problemas de salud de aquellos
conjuntos sociales identificados a partir de la comprensin del fenmeno
salud/enfermedad como un proceso histrico, biolgico y social, es otro momento
operacional de contenido estratgico, ya que provee a los rganos sectoriales del gobierno
del argumento central para el desarrollo de su articulacin interinstitucional con la
sociedad, en condiciones de autoridad tcnica, al facilitarle la construccin de opciones
para la negociacin y concertacin.  A su vez esas estrategias de ataque constituyen, desde
el momento de su elaboracin, un argumento central para el ordenamiento, comunicacin
y desarrollo al interior de la propia institucin.  Se conforman as tres conjuntos
estratgicos: articulacin a nivel del diseo y control social, articulacin interinstitucional
(sistema de salud, otros sectores, sociedad civil) mediante acciones conjuntas concretas
de negociacin y concertacin sobre demandas especficas a instituciones y
organizaciones especficas, tanto del mbito pblico como del privado, y la legitimacin
de la monitoria y del control de lo concertado por parte del gobierno (legitimacin de la
regulacin) y la construccin de una opcin unificadora con capacidad de propiciar el
ambiente necesario para llevar acabo exitosamente el liderazgo estratgico institucional.

Sin pretender desconocer la especificidad de cada situacin nacional, parece
posible suponer que ese lineamiento estratgico a nivel de las instituciones girar, con las
variaciones del caso, en torno a maximizar la eficacia y la eficiencia de la red de atencin
de la salud y de su cobertura a los conjuntos sociales marginados y democratizar su
administracin.





6.-        PAPELES DE LA SOCIEDAD Y DE LAS ORGANIZACIONES DE
SALUD
6.1.-      Los movimientos sociales

Tres conjuntos de actores que merecen un tratamiento especial por su
relevancia en relacin con las actividades de salud, son los movimientos sociales, las
mujeres y las organizaciones no gubernamentales (ONGs).  Aunque estos dos ltimos
pueden ser considerados como un caso particular de los movimientos sociales se justifica
su diferenciacin por el peso que vienen adquiriendo en el mbito de salud.

Tanto los movimientos sociales en general como las mujeres y las ONGs,
caracterizan actores que participan del quehacer de salud con visiones que hasta el
presente haban tenido poca o ninguna representacin.  Al mismo tiempo, reclaman la
legalizacin de nuevos espacios de debate y concertacin al interior de los rganos
sectoriales del gobierno, que se coloquen en correspondencia con los niveles de la
estructura y organizacin de la sociedad en donde se encuentran los nuevos actores.

La constitucin de nuevos participantes del proceso social lleva a un
replanteo de las actuaciones y a una nueva definicin de los poderes establecidos.  Uno
de los resultados de este nuevo esquema, es la generacin de fuertes movimientos
reivindicativos de la gestin local.  A esta solicitacin dan respuesta, aunque no se
originen solo como consecuencia de ella, los movimientos de descentralizacin de los
poderes del Estado nacional.

Una clase particular de los movimientos sociales es la constituida por los
grupos de vecinos, estructurados en torno de problemas barriales o similares, y que tienen
en el mbito de salud algunas de sus principales reivindicaciones.   Ellos sern, sin lugar
a dudas, llamados a desempear un papel fundamental en la gestin descentralizada de
los servicios de salud, constituyndose en contraparte de la gestin local del sistema de
salud.

La confluencia de esos distintos factores crea las condiciones para una (re)
apropiacin por parte de los conjuntos sociales locales de conocimientos y acciones de
salud de los que fueran alejados o alienados a lo largo de su historia.  Por eso es que
actualmente se asiste a una recuperacin activa de las responsabilidades de las
poblaciones y de los individuos en relacin a su salud.

En este contexto, se destaca la participacin de las mujeres y de los
movimientos en que se organizan, ya que son ellas las que histrica y socialmente juegan
un papel fundamental en relacin con el cuidado de la salud de sus familias y las que no
pocas veces asumen el liderazgo en las acciones de salud.

A medida que el desarrollo econmico y social hace que conjuntos cada vez
mayores de la poblacin femenina se incorporen a la fuerza de trabajo, aquel papel
histrico se ve comprometido como consecuencia de la dispersin de la mujer en
mltiples frentes.  Pero al mismo tiempo, la participacin formal de las mujeres en casi
todos los niveles de decisin trae a colacin enfoques acerca de la salud que se
caracterizan por ser concretos y estar referidos a situaciones reales que configuraban,
hasta no hace mucho, el marco de referencia casi exclusivo del quehacer femenino.

Este creciente papel de las mujeres y de los otros movimientos sociales en
el mbito del sector, reclama que este se coloque a la altura de las circunstancias, abriendo
los espacios necesarios para que la participacin se de en un pie de igualdad, permitiendo
encontrar nuevas formas y soluciones para hacer frente a las necesidades y demandas de
la poblacin.

Particular relevancia tiene la integracin de la mujer en los procesos de salud
en el desarrollo ya que resulta impostergable alentar el cambio en las relaciones
desiguales entre los sexos, como parte integral del desarrollo humano y de la salud de la
poblacin en su conjunto.

Esta accin en pro de una verdadera integracin de la mujer en la sociedad,
incluye la movilizacin y concertacin de decisiones entre los organismos de sector salud
en el espacio local y las organizaciones de mujeres y otras organizaciones sociales para
que desarrollen acciones concretas para la solucin tanto de los problemas en salud
especficos de las mujeres como para la correccin de las situaciones discriminatorias a
las que son sometidas en la mayora de los mbitos sociales, inclusive en el familiar.

En la medida que el SILOS sea capaz de incorporar estas nuevas expresiones
de la sociedad organizada, ser capaz de generar, desde la base, las transformaciones
esperadas en los sistemas nacionales de salud.


6.2.-      Los trabajadores de la salud

Dado que el sector salud es un sector mano de obra intensivo, adquiere gran
relevancia el tratamiento de la cuestin de los trabajadores de la salud, en sus aspectos
tanto de formacin como de utilizacin.

En relacin con el primero de esos aspectos, es perceptible una perdida de
prestigio de las profesiones tradicionales.  Esto como consecuencia de la agudizacin de
la segmentacin de las profesiones de salud, con la acentuacin de las desigualdades entre
sus integrantes.  Entre los mdicos, y quizs tambin entre los odontlogos, la categora
se ha segmentado en diferentes estratos cada uno con una funcin social distinta.  En este
proceso es donde se inserta la paulatina y acentuada feminizacin de la fuerza de trabajo
en salud, que tiene como una de sus caractersticas la disminucin de la retribucin del
trabajo.  El resultado ltimo de este proceso, en lo que interesa a esta discusin, es la
disminucin, que ya es posible advertir en algunos pases, de la demanda por estudios en
el rea de la salud, especialmente en las carreras no autnomas como la enfermera y el
servicio social.

En lo que se refiere a la insercin de los profesionales en el mercado de
trabajo asalariado, se percibe una disminucin del poder adquisitivo de los trabajadores
que dependen del subsector pblico.  Empricamente se nota una cierta migracin de
ciertos segmentos de los trabajadores de salud hacia otros campos de actividad en donde
la retribucin es ms satisfactoria.

Sin embargo, dado el alto grado de especializacin de algunos sectores
profesionales, que hace casi irreversible su opcin profesional, esa migracin se hace de
manera selectiva cambiando la estructura de los recursos humanos sectoriales.

Las grandes discrepancias existentes en la participacin del producto del
trabajo entre las distintas categoras profesionales, y al interior de las mismas categoras,
acenta las disparidades y los desequilibrios en el seno de los trabajadores de salud,
dificultando la organizacin del trabajo.

En numerosas circunstancias el mltiple empleo es la salida encontrada.  Por
otro lado, actividades esenciales del rea de recursos humanos como son la educacin
permanente, el incentivo a la capacitacin de profesionales en otros centros, la renovacin
de cuadros, etc. sufren graves prejuicios en este contexto.

En lo que interesa a la estrategia en consideracin, el conjunto de factores
apuntados tiene como consecuencia un conjunto de profesionales cada vez con menos
vocacin y motivacin, alienados en su trabajo, con poca o ninguna conciencia del valor
y la dignidad de su trabajo.  Situacin que se potencia en un contexto de medicalizacin
y reduccin de la problemtica de salud a la de la atencin mdica.

As, los trabajadores de salud que podran constituirse en un actor
fundamental del proceso de transformacin, se encuentran fragmentados y divididos en
mltiples actores unidos por intereses de corto plazo y, en general, ajenos al compromiso
y la responsabilidad que les cabe.  En cualquier circunstancia, es imperioso que en el
mbito local se generen los mecanismos que permitan la confluencia de los intereses de
los trabajadores de salud entre si y con aquellos de los conjuntos sociales a los cuales se
supone que deben servir.



7.-        EL PROCESO DE TRANSFORMACION DE LOS SISTEMAS
NACIONALES DE SALUD: LA ESTRATEGIA DE LOS SILOS

Los SILOS constituyen la expresin concreta de la estrategia bsica para
reorganizar y reorientar el sector salud para lograr la equidad, la eficacia y la eficiencia
sociales a travs de la ms intensa participacin de los conjuntos sociales y la puesta en
prctica de la estrategia de atencin primaria. 

El SILOS, es una propuesta de divisin del trabajo dentro de los sistemas
nacionales de salud, fundada en un criterio que es a la vez geogrfico y demogrfico. 
Surge en funcin de las necesidades y demandas de los conjuntos sociales y de la sociedad
como un todo, tomando en consideracin los daos y riesgos a los que estn sometidos.

En principio, el mbito privilegiado para la constitucin de los SILOS es el
municipal sin descartar la posibilidad que pueda ser mayor (agrupando varias
jurisdicciones municipales) o menor que un municipio (barrios u otras subdivisiones de
los grandes aglomerados urbanos) si las circunstancias as lo aconsejan.

El SILOS es responsable por atender al complejo individuo-familia-
comunidad-ambiente procurando coordinar todos los recursos, tanto sectoriales como
extrasectoriales, destinados a esos fines en su jurisdiccin y promoviendo la ms amplia
participacin social.

La estrategia contempla que los SILOS se constituyan en las unidades
bsicas para la organizacin de los sistemas nacionales de salud.  Sin embargo, no debe
entenderse que el sistema local es la unidad funcional ms simple, ya que no es un nivel
de atencin, sino que es la mnima estructura poltico-administrativa capaz de dar
respuesta a las necesidades y demandas de salud de un conjunto de poblacin, hasta
el grado que sea considerado como equitativo y justo en una sociedad determinada. 
As, en un SILOS se deberan integrar desde los recursos menos sofisticados (por ejemplo:
parteras empricas, auxiliares de salud) hasta los de mayor complejidad (hospitales),
formando una red que permita atender adecuadamente todos los problemas en salud
relevantes para un cierto conjunto geogrfico y social.  La red de servicios tiene que ser
pensada de tal manera que sus diversos niveles puedan dar cuenta de las diferentes
necesidades en salud de la poblacin.

Pero el SILOS no se agota en la atencin individual, su filosofa implica que
se contemple tambin la atencin de la familia, la comunidad y el ambiente (de la
vivienda familiar, de los lugares de recreacin, de trabajo, u otros que afectan de manera
directa a la salud de individuos, familias y conjuntos sociales).

Sin embargo, como no todas las necesidades y demandas tienen un mismo
espacio de resolucin, habr que considerar los mbitos ms adecuados para resolver
eficazmente cada tipo de problemas.  Algunos espacios coincidirn con el SILOS, pero
otros problemas tendrn su espacio de resolucin fuera de la esfera local.  Esto es
importante ya que determina el alcance y las limitaciones de las soluciones locales.

Interesa destacar que al reforzarse el nivel local tambin se lo est haciendo
con la posibilidad de resolver problemas en los otros niveles del sistema nacional de salud
.  Este proceso busca invertir el orden habitual de definir los problemas en el nivel central
para despus procurar identificarlos en el nivel local.



8.-        LOS PROCESOS SOCIALES Y SU RELACION CON LA
ADMINISTRACION DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Un proceso social es la construccin y reconstruccin de la realidad,
continua y permanente, realizada por un conjunto social que comparte vivencias y pautas
culturales que le dan identidad y pertenencia, y que promueven comportamientos
comunes frente a hechos y sucesos que se presentan o generan.

Algunas de las caractersticas que encuadran y definen la participacin social
son:

*          se da en un mbito de vivencias compartidas.  No se decreta, ni
reglamenta, ni define sus tiempos y espacios fsicos;
*          promueve aprendizajes, dado que sus actores comparten explcita o
implcitamente, las necesidades, los objetivos y las formas de
privilegiar y solucionar sus problemas;
*          demuestra permanentemente que la tarea comn, compartida,
socializada, mejora y supera la tarea individual o de aquellos grupos
que se vuelven hacia sus propios intereses, movidos solo por el poder
que sirve para el logro de sus propios objetivos;
*          desarma y rompe las conductas estereotipadas que bloquean, anulan,
u obstaculizan el crecimiento social e individual;
*          promueve el pensamiento dialgico, creativo, la problematizacin,
la solucin de los conflictos, la canalizacin de las ansiedades, la
superacin de las crisis;
*          respeta y utiliza los esquemas de referencia (experiencias,
conocimientos y afectos) de sus actores, analizando la praxis y la
teora y recreando el conocimiento;
*          colectiviza el conocimiento individual, enriquece y construye el
conocimiento comn;
*          concerta y consensa ideologas, las integra y opera sobre ellas
enriquecindolas a partir de una praxis deseada y consciente;
*          favorece una mayor calidad de la critica, los juicios avalados,
justificados, las afirmaciones y las negaciones, la reflexin y la toma
de decisiones;
*          es un espacio constructivo, un lugar para la percepcin del mundo;
un sistema dinmico de relaciones entre las personas; una red
integrada de comunicaciones; un tiempo para la discusin, la
reflexin, la expresin, el anlisis y la accin; un espacio para el
trabajo solidario y cooperativo; el lugar de la participacin, de los
aprendizajes socializados y contextualizados y donde se obtiene un
producto comn de pertenencia totalizadora.

Para que el contexto general pueda favorecer los procesos participativos se
hace necesario pensar en ciertos comportamientos y actitudes a ser asumidas por las
personas involucradas directamente en los procesos sociales, tales como:

*          compromiso personal
*          veracidad de las opiniones
*          actitudes cooperativas y solidarias
*          autocontrol
*          capacidad de escuchar y rigor en las expresiones
*          criticidad en el anlisis, la reflexin y la toma de                                                         
decisiones
*          valorizacin del otro como coautor de la construccin de la                                                  
realidad
*          actitud de estar, hablar, escuchar, actuar con el otro y no contra el otro
*          apertura para el aprendizaje.

Los SILOS son los escenarios apropiados para que los conjuntos sociales
participen en la gestin del sistema de salud, desde la definicin de los problemas,
pasando por la determinacin de estrategias para su solucin, hasta la ejecucin, el control
y la evaluacin de las actividades, resultados y efectos.  Esto es as por las menores
dimensiones que tiene, por establecerse relaciones sociales ms directas entre
representantes y representados, y porque debern ir adquiriendo grados crecientes de
autonoma en relacin a los niveles centrales.

En los SILOS toman parte conjuntamente actores sectoriales y de la
sociedad civil. La presencia simultnea de personas cuyo compartimientos se influyen
mutuamente, requiere de elementos organizadores y de reglas que permitan agregar
decisiones individuales en decisiones colectivas.

La participacin crea conflictos polticos, pues implica modificar la
distribucin del poder, repercutiendo en las organizaciones de base a travs del
fortalecimiento de sus perfiles poltico-organizativos.

Entendida como un derecho humano bsico, la participacin en el campo de
la salud equivale en su expresin mxima al proceso de "reapropiacin por la poblacin
del conjunto de instituciones que regulan las acciones de salud".



9.-        EL PAPEL DE LA CIENCIA Y LA TECNOLOGIA

Las complejas interrelaciones que se establecen tanto al interior del sistema
de salud como de la trama de factores que determinan y condicionan la salud de los
individuos-familias-conjuntos sociales-medio ambiente, crean un campo propicio para el
desarrollo de los conocimientos cientficos y tecnolgicos.  En la bsqueda de nuevas
soluciones para la problemtica de salud es preciso que se genere la ms estrecha
vinculacin entre los trabajadores de salud y los conjuntos sociales y los avances
cientficos y tecnolgicos que se producen.  Es claro que esta vinculacin no puede ser
vista solo como una funcin reservada a las instancias centrales del sistema de salud, sino
que en todo y cada uno de los diferentes niveles de su organizacin y tambin de la propia
sociedad, habr que procurar desarrollar los mecanismos que propicien esa vinculacin,
as como el flujo de conocimientos en el sentido contrario, desde la sociedad hacia los
sectores institucionales que tienen por funcin producir conocimientos y  tcnicas.

Para fines de esta discusin se identifican cuatro tipos de conocimientos en
la esfera de las ciencias de la salud.

Uno es el conocimiento clnico o de las ciencias mdicas, que tiene como
objeto el individuo.  Este conocimiento est dirigido predominantemente al diagnstico
de la afeccin o problema, de su causalidad orgnica o biolgica y a definir qu conviene
hacer, cmo debe hacerse, y qu no debe hacerse usando los recursos de que dispone la
medicina en cuanto ciencia biolgica.

Ese conocimiento es el que el trabajador de la salud --mdico, enfermera,
u otro profesional del rea-- practica con el paciente o la familia, para indicar las acciones
a seguir y las conductas a ser adoptadas desde lo alto de su saber especializado.

Un segundo tipo de conocimiento, que puede considerarse como contenido
en el anterior, pero que es habitualmente rechazado por aquellos que hegemonizan el
saber cientfico, es el conocimiento popular, aquel es patrimonio de la gente, que es
aplicado por las personas, por las familias, las poblaciones, y que reconoce sus races en
la historia, en las experiencias seculares y en las culturas tradicionales.

El tercer tipo de conocimiento hace uso bsicamente del conocimiento
biolgico pero sin desdear totalmente algunos aportes del conocimiento popular, pero
los aplica a un objeto diferente: la poblacin.  Este es el conocimiento epidemiolgico
en donde al qu hacer y al cmo hacer a nivel individual, se agrega el anlisis de las
causas que predisponen y determinan los problemas a nivel de la comunidad y la
identificacin de poblaciones en riesgo, sea este biolgico, econmico o social.

El cuarto tipo de conocimiento incluye a los otros, y les agrega los
conocimientos de organizacin y administracin de los recursos.  Su objeto est
constituido solo por los individuos o las poblaciones, tambin lo est por los servicios de
salud y los procesos que se realizan en ellos, entre ellos y las poblaciones y entre ellos y
otros servicios sociales.  Se preocupa con la implementacin de las decisiones y la
consideracin de las opciones, la organizacin institucional y la organizacin social, la
financiacin de los servicios, etc.  Es en este nivel de conocimiento en donde se puede
procurar  relacionar los conocimientos formales que detentan los servicios con aquellos
que son operados por los conjuntos sociales.  Dentro del entendimiento que se tiene de la
AEL, es el proceso de programacin el que puede facilitar en mayor grado al
establecimiento de esas articulaciones entre los conocimientos institucionales y los de los
conjuntos sociales.

Los conocimientos existentes podran ser sistematizados segn su propsito,
en alguna de las siguientes categoras no excluyentes:

1.         SABER CLINICO: qu hacer, qu no hacer, cmo hacer.  Objeto: individuo.
2.         SABER EPIDEMIOLOGICO: identificacin de los conjuntos sociales
expuestos a riesgos diferenciales.  Objeto: conjuntos sociales.
3.         SABER POPULAR: actitudes, creencias, comportamientos basados en la
experiencia y prctica histrico-cultural.  Es un saber que no puede ser
formalizado ni regido por las normas del denominado mtodo cientfico. 
4.         SABER ADMINISTRATIVO: con qu recursos, a qu costos, a travs de
qu tipo de organizacin.  Consideracin de tecnologas.  Objeto: los
servicios de salud, las instituciones y su organizacin, las interrelaciones.

La AEL intenta relacionar esos conocimientos,  procurando establecer la
manera ms adecuada para esa articulacin en cada caso.


9.1.-      El papel de la epidemiologa

La misin central de la epidemiologa, en el sistema de servicios, es la
produccin del conocimiento que permita profundizar en la explicacin de los procesos
de salud/enfermedad, para facilitar la toma de decisiones para la formulacin de polticas
de salud, la organizacin del sistema y las intervenciones destinadas a dar solucin a
problemas especficos.  Consecuentemente, la investigacin en epidemiologa debera
estar orientada a la identificacin, descripcin e interpretacin de los procesos que -
- a nivel individual y colectivo -- determinan la frecuencia y distribucin de los problemas
en salud; facilitando una visin crtica de la situacin de salud; contribuyendo para
establecer la jerarqua de prioridades de los grupos de poblacin y los determinantes de
sus problemas, y para la seleccin de estrategias de intervencin y la evaluacin de su
impacto.

La reconstruccin terica de los procesos de determinacin de los perfiles
de salud de los conjuntos sociales apunta a la identificacin de las leyes y principios
generales y del conjunto de los procesos mediadores entre las condiciones objetivas de
existencia y los problemas en salud.  La descripcin y la explicacin son actos de
conocimiento, actos de investigacin.  Las decisiones en cuanto a la utilizacin de dichos
conocimientos para la transformacin de las condiciones de salud constituyen actos
polticos que no solo involucran el conocimiento sino, adems la gobernabilidad del
sistema, la capacidad de administrar, y los recursos tcnicos y financieros y el espacio de
poder disponibles, en el marco de los proyectos e intereses de los diversos actores
sociales.  Por ello, la produccin de conocimiento sobre la situacin de salud y sus
determinantes debe articularse estrechamente con los procesos de decisin sobre
prioridades y asignacin de recursos.  Es crtico que ello involucre al equipo de salud en
su conjunto, y que se constituya en una actividad sistemtica permanente para evaluar y
reorientar las decisiones.

De acuerdo con estos conceptos se ha generalizado un amplio consenso
sobre la identificacin de cuatro grandes campos de accin de la epidemiologa en los
sistemas de servicios:

*          estudios de situacin de salud en diferentes grupos de poblacin, sus
determinantes y tendencias;
*          vigilancia epidemiolgica de enfermedades y otros problemas en
salud;
*          investigacin causal y explicativa sobre problemas prioritarios de
salud;
*          evaluacin del impacto en salud de los servicios y otras acciones
sobre las personas, medio ambiente y condiciones de vida, y la
evaluacin de tecnologa en funcin de su seguridad e impacto.

Los estudios de la situacin de salud no pueden quedar restringidos a la
enumeracin de las principales categoras de la mortalidad y de morbilidad, con algunos
indicadores demogrficos.  Ellos constituyen el procesos de identificacin y explicacin
de problemas prioritarios en funcin de su transformacin.  Por lo tanto, deben orientarse
a la evaluacin sistemtica de los problemas en salud y sus procesos determinantes con
la finalidad de informar la adopcin de las decisiones y acciones requeridas para reducir
el riesgo de enfermar y morir.  La poblacin no es homognea y los problemas prioritarios
de salud pueden variar considerablemente de un grupo a otro.

Las necesidades en salud constituyen problemas de decisin sectorial, en la
medida que son percibidas y aprehendidas por un actor social en cuya conciencia
colectiva se organizan, jerarquizan y explican, y se constituyen en una fuerza
movilizadora.  De all que la identificacin de problemas prioritarios, adems del ejercicio
tcnico de los trabajadores de salud, requiera la utilizacin de mtodos y tcnicas que
permitan y promuevan la participacin de los diferentes sectores de la poblacin y hagan
posible captar y comprender la subjetividad subyacente en la asignacin de los grados de
prioridad a los problemas.


9.2.-      La aplicacin del conocimiento: el papel de los programas de salud

Uno de los objetivos primordiales del desarrollo de los SILOS es el lograr
el mayor impacto en las acciones en salud.

Lograr un mayor impacto demanda incorporar todas las experiencias
exitosas en el mbito de las acciones en salud, de una manera integral y coordinada.  Para
poder obtener la respuesta adecuada a esto que se coloca como un desafo es preciso que
los actores sociales involucrados en el SILOS consigan definir programas conjuntos.

Generalmente se acepta que las acciones de salud son aquellas que se
realizan al aplicar el conocimiento de las ciencias de la salud y que son ejecutadas por
instituciones, organizaciones o individuos para intentar dar solucin a los problemas
especficos del desarrollo y la atencin de la salud de las personas, las familias, los grupos
sociales y el ambiente.  Pero para el enfoque de la AEL, no se trata nicamente de la
aplicar el conocimiento de las ciencias de la salud, a l se le deben agregar los generados
por las instituciones de salud y los diferentes sectores de la sociedad, como producto de
sus experiencias.  En este sentido, una de las preocupaciones contempladas en la AEL es
la de rescatar los conocimientos acerca del proceso salud/enfermedad producidos por los
diversos conjuntos de la poblacin a partir de sus culturas, creencias y tradiciones.

La reconstruccin de los conocimientos clnicos en los campos especficos
y delimitados de las especialidades de las ciencias de la salud, as como de los
provenientes de la salud pblica, conforma lo que habitual y tradicionalmente se conoce
como Programas de Salud.

El modo de definir los grupos de poblacin objetos de dichos programas
vara, pudiendo ser la caracterstica utilizada para la clasificacin la edad o grupos de
edades (atencin del nio, del adolescente, del adulto, de la tercera edad), el sexo
(atencin de la madre), o la insercin en el proceso productivo (salud del trabajador).  La
variable empleada para definir las categoras puede ser tambin una enfermedad, o un
conjunto de ellas (programas de tuberculosis, lepra, de salud mental, de control de las
enfermedades transmisibles, etc).  Cualquiera sea la forma de comenzar el tratamiento de
un problema se debe evitar que en el momento de la aplicacin se produzca un conflicto
entre los diversos enfoques, y que en lugar de apoyarse mutuamente, compitan por
recursos y clientela.  Es en el nivel local donde, utilizando la programacin conjunta, los
distintos conocimientos pueden complementarse en acciones de salud integradas.  Los
programas que se proponen como objetivo dar solucin a problemas en grupos de
poblacin identificados por riesgos compartidos, parecen ser los que consiguen mayor
grado de integracin y obtienen mejores resultados.





10.-       ANALISIS DEL PROCESO DE PLANIFICACION Y
PROGRAMACION

A mediados de los aos 60 surge en el campo de la salud pblica el mtodo
de planificacin que habra de marcar durante mucho tiempo el quehacer del sector en la
regin: el mtodo CENDES/OPS.

Partiendo de la eficiencia en el uso de los recursos como eje central de la
reflexin, y orientndose para conseguirla por los principios y conceptos bsicos de la
ciencia econmica, se estableci un contexto metodolgico en el que prevalecen
presupuestos originados en las ciencias fsicas y naturales.

El ms importante de esos presupuestos, por sus consecuencias
metodolgicas, es el de la existencia de un observador externo que no se relaciona con el
fenmeno en estudio.  La traslacin de este supuesto al mbito de la planificacin en salud
tiene como consecuencia que se considere al planificador como alguien que no tiene
ninguna relacin de intereses ni con el sistema que planifica ni con el todo social.  Ambos
son tratados como sistemas-objetos que pueden ser controlados mediante la racionalidad
del planificador, que es la de la ciencia. 

Como se espera que el sistema-objeto tenga comportamientos apenas
reactivos, sus estados pueden ser considerados como predecibles y razonablemente
acotados.  El sistema no crea, reacciona.  Su racionalidad obedece a leyes que pueden
llegar a ser conocidas, y que a lo sumo sern probabilsticas. 

Leyes y condiciones objetivas de determinacin conducen a la postulacin
de un diagnstico universal y despersonalizado que permite identificar de manera nica
los problemas, para los cuales se supone que existe siempre una solucin cientfica.

Hacia fines de la dcada de los 60, la planificacin en salud incorpora como
consignas la coordinacin de los servicios y la ampliacin de la cobertura.  Esta situacin
se reflej en las discusiones entabladas en la III Reunin de Ministros de Salud y se
concretiz en el "Plan Decenal de Salud de las Amricas" aprobado en dicha reunin.  El
plan, a la vez que consagra el reconocimiento al derecho universal a la  salud por parte de
los pueblos, y asume la extensin de la cobertura de las acciones de salud a las reas
rurales y a las periferias urbanas marginadas.  Junto con el nfasis en la integracin o
coordinacin de las mltiples instituciones que actan en el sector, se refuerza el papel
del Estado como responsable por formular las polticas de salud.  Cabe sealar, como un
antecedente importante para la AEL, que ya entonces aparece una propuesta de
planificacin participativa que propona la incorporacin de la poblacin a la organizacin
y ejecucin de las actividades de salud.

A fines de la dcada de los 70 y comienzos de la de los 80, se manifiesta en
el mbito de la planificacin de salud un modo diferente de encarar su problemtica.  Este
nuevo enfoque, que recibi el nombre de estratgico, obedece entre otras causa al
reconocimiento de las crticas y fracasos que la planificacin normativa vena
acumulando.

El enfoque estratgico tiene diferentes interpretes, cada uno de los cuales le
asigna una identidad particular, no obstante todos ellos admiten una serie de elementos
comunes que permiten caracterizarlo como una aproximacin novedosa de la
planificacin en salud.

El primer elemento comn a los enfoques estratgicos es el reconocimiento
de la existencia de ms de una racionalidad para interpretar la realidad, cada una asociada
a un conjunto especfico de intereses.  Esta situacin conduce a la existencia de un
conflicto, real o virtual, entre las distintas posiciones que buscan la solucin ms
conveniente, segn su ptica particular.  No siendo posible establecer una nica solucin,
la que ser puesta en prctica tendr que surgir del acuerdo, la concertacin, el consenso
o de otras formas de coordinar voluntades.

Un segundo elemento, es la consideracin de oposiciones y, por lo tanto, de
oponentes cuyas acciones no son meramente reactivas sino tambin, y en gran parte,
creativas.  La trayectoria de acciones resultantes no es determinada por quien planifica
(individuo, actor social, institucin u organizacin) sino que es el resultado de
transacciones que van operndose a lo largo de proceso, en cada una de las cuales quienes
participan procuran maximizar sus ganancias o minimizar sus prdidas, segn las
condiciones impuestas por la coyuntura.  No existen leyes que permitan prever resultados
de manera simple y la mayora de las veces no permiten ningn tipo de previsin.

Otro elemento distintivo es el tratamiento dado al planificador.  En la
planificacin estratgica ste es un actor social que forma parte del sistema planificado,
con el que se relaciona mediante determinaciones y condicionamientos.  Ya no se trata
de un observador externo al sistema, sino de alguien que ocupa posiciones tanto en el
proceso como en el sistema, las que junto con su historia, determinan su percepcin de
los problemas y soluciones.

Siendo quien planifica solo uno de los actores y siendo su verdad una de las
verdades posibles, se concluye que el diagnstico no puede ser nico. Existe ms de una
explicacin de la realidad social y, por ende, la determinacin de problemas y soluciones
depender de la afiliacin de quien realiza la determinacin a un determinado sistema de
ideas.

Es dentro de este campo estratgico, y como un producto natural de la
evolucin de la reflexin en el mbito de la planificacin, que se coloca la AEL
procurando incorporar la visin y preocupaciones de lo local dentro del conjunto de
aproximaciones que constituyen el proyecto nacional del sector.
PARTE II
LA ADMINISTRACION ESTRATEGICA LOCAL

En esta parte se desarrollan los aspectos especficos de la administracin
estratgica local relativos a la conduccin, la programacin y la gerencia, constituyndose
en el ncleo fundamental de la propuesta que pretende facilitar el desarrollo de los SILOS.
CAPITULO II

CARACTERISTICAS DE LA
ADMINISTRACION ESTRATEGICA LOCAL

1.-        LA ADMINISTRACION ESTRATEGICA LOCAL EN LOS SILOS

Una primera aproximacin al concepto y significado de la AEL es
entenderla como la forma de relacionar los problemas y necesidades de salud de los
conjuntos sociales que viven en espacios geogrficos definidos con los conocimientos
(clnico, epidemiolgico, social, administrativo), y con los recursos institucionales y
comunitarios, de tal modo que sea posible definir prioridades, considerar
alternativas de accin y conducir el proceso hasta la resolucin o control del
problema.  La asignacin de recursos y conocimientos debe realizarse en funcin de
maximizar la equidad (igualar las oportunidades de acceso y cobertura de los conjuntos
sociales en funcin de sus riesgos relativos), la eficacia (alcanzar los mejores resultados
posibles con la mayor calidad compatible con los recursos del sistema de salud y con los
que los conjuntos sociales estn dispuestos a destinar a estos fines), y la eficiencia social
(hacer el mejor uso posible de los recursos tanto de la poblacin como del sistema de
salud y de los otros sectores sociales involucrados), promoviendo y facilitando en todas
las fases del proceso la participacin social.

La relacin de los problemas y necesidades de los conjuntos sociales con los
conocimientos y recursos, debe hacerse con la flexibilidad necesaria para permitir el
anlisis de las ventajas y limitaciones de las diversas opciones y favorecer las condiciones
para el dilogo y la concertacin intra e intersectorial y con la sociedad y los diferentes
sectores que la componen.

Los conocimientos de las ciencias de la salud, sistematizados para cumplir
con los propsitos mencionados, deberan ser canalizados a travs de instrumentos
propios de la organizacin y de la administracin, para llegar a la poblacin y permitir que
puedan alcanzarse los propsitos perseguidos.

Por medio de la AEL se procura brindar los elementos conceptuales y
metodolgicos necesarios para sistematizar y ordenar los conocimientos y recursos de los
diversos actores sociales involucrados, permitiendo que sean ms eficazmente aplicados
para la resolucin de los problemas que afectan a los conjuntos sociales en el rea de
salud.

Los conjuntos sociales tienen que desempear el papel de protagonistas en
la organizacin y gestin de los SILOS, proceso al cual se deben incorporar los
conocimientos generados histricamente tanto en el sistema de salud como por los
diversos sectores de la sociedad.  Por eso, en lugar de definir, como se hace
habitualmente, un esquema al que se deberan adaptar las diferentes reas del
conocimiento en salud , se propone comenzar al revs, es decir, a partir de los
requerimientos de los conjuntos, los que deben servir para reorientar los aportes de cada
rea del conocimiento en salud, y recin entonces disear las estrategias de ataque para
enfrentar los problemas y derivar la propuesta de AEL ms adecuada para cada caso.

El reto que se plantea, y que se intenta resolver mediante esta nueva
aproximacin, es el de aplicar los conocimientos en salud --con la ms amplia
participacin social de los conjuntos e instituciones involucrados-- con equidad,
eficacia y eficiencia social mediante un enfoque integral de las acciones que
contemple la promocin, la prevencin, la curacin y la rehabilitacin.

El enfoque estratgico trata de evitar la desintegracin de las acciones de
salud, considerando como la unidad fundamental, objeto de su preocupacin principal, un
conjunto multivariado y complejo constituido por el sistema individuo-familia-
grupo social-ambiente y teniendo en cuenta, adems, la integracin y complementariedad
de las variadas aproximaciones posibles para la resolucin de los problemas en salud.

La propuesta postula que tanto los recursos como los conocimientos
necesarios pueden encontrarse en la comunidad o en los servicios de salud o aun en
otros servicios o esferas ajenas al quehacer sanitario.



2.-        CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES DE LOS SILOS QUE
CONDICIONAN LA AEL

Las caractersticas bsicas de los SILOS consideradas en la AEL son:

*          Es SILOS es responsable por la identificacin y encaminamiento de la solucin
de todos los problemas en salud de toda la poblacin que vive en su rea de
intervencin.  En relacin con la AEL esto implica la necesidad de disear
instrumentos que permitan identificar todos los conjuntos sociales y los
problemas en salud que los afectan.  Puede ser que esto no sea posible desde un
comienzo, pero es importante tenerlo presente como punto al que habr que llegar
en algn momento del desarrollo del proceso. Mientras tanto, se puede comenzar
por la elaboracin de instrumentos que permitan identificar los problemas
considerados como los ms relevantes en el rea de intervencin del SILOS.  Para
esto, un punto de partida posible es utilizar las indicaciones suministradas por los
problemas que tienen mayor prioridad en la regin o subregin o en el pas o en la
provincia (o divisin anloga) o en la jurisdiccin que contenga al SILOS.

La identificacin de problemas en salud relevantes, con exclusin de otros, no
implica un juicio de valor definitivo acerca de su importancia o prioridad en el
contexto local, ya que dentro de la flexibilidad y adaptabilidad que caracteriza a los
procesos estratgicos cabe siempre la posibilidad de revisar las prioridades,
permitiendo reconsiderar temas que al momento de identificar los problemas
iniciales constituan lagunas del conocimiento.

*          Para poder atacar todos los problemas en salud el SILOS considera a toda la
poblacin que vive en su rea de intervencin, ya que ningn grupo puede ser
dejado de lado.  Esto no significa que todos ellos sern objeto del mismo
tratamiento, le correspondera al subsector pblico la intervencin redistributiva
que permita aproximarse a la meta de equidad, asignando los recursos y las
responsabilidades necesarias para que aquellos sectores de la poblacin con menor
acceso a servicios de salud capaces de brindar un tratamiento adecuado a sus
problemas, puedan acceder al nivel de satisfaccin de sus demandas y necesidades
que, en funcin de las normas ticas imperantes en esa sociedad, sea considerado
como socialmente justo.  Cabe alertar que si esto no se hace de esta manera,
argumentando que es preciso universalizar equitativamente las atenciones, es muy
posible que se tienda a enfrentar uniformemente (homogneamente) problemas que
intrnsecamente son diferentes (heterogneos).

*          Dado que el SILOS procura integrar todos los recursos que se encuentran en
su rea de intervencin, as como todos los conjuntos sociales involucrados, es
necesario que intente identificar para cada uno de los riesgos a los que est sujeto
un conjunto social determinado, los recursos y los niveles de resolucin necesarios,
fijando la responsabilidad institucional por la atencin de ese conjunto y asignando
los recursos disponibles en esa jurisdiccin institucional.  Tambin se intentar 
determinar las relaciones entre los diversos subsectores de modo que todos los
conjuntos de la poblacin tengan una oportunidad equivalente de acceso a los
recursos de salud disponibles, en funcin de sus riesgos y necesidades especficas. 
Para ello el subsector pblico debera coordinar los mecanismos que relacionan los
diversos subsectores de forma tal que los recursos del sistema de salud puedan ser
utilizados por todo aquel que lo requiera.  Esto es particularmente importante
considerando que no es forzoso que en el SILOS existan todos los niveles de
complejidad tecnolgica, lo que obliga a establecer relaciones dentro del sistema
de salud, que permitan garantizar que todos los habitantes del pas tengan acceso
a niveles de atencin equitativos.

La determinacin concertada de los mecanismos y procedimientos de relacin
requiere conocimientos de las reas poltica, social, econmica y de administracin
que indican la conveniencia del trabajo en equipos interdisciplinarios.

*          La capacidad tcnica y el poder de decisin del nivel local son determinados por
la cultura social y poltica del lugar y por el mbito y complejidad del SILOS
considerado.  Esos elementos delimitan las posibilidades tcnicas de intervencin 
local e indican cuales de sus instancias deben ser cubiertas por otros componentes
del sistema de salud, ya que el SILOS forma parte de sistemas de interrelaciones
a nivel nacional, regional y provincial.  Por otra parte, los grados de resolucin de
los SILOS no son uniformes ya que es posible encontrar desde SILOS constituidos
solamente por unidades de atencin bsica hasta otros en los que existen unidades
con alto grado de complejidad tcnica y administrativa.  Lo mismo sucede en el
caso de la atencin al medio, en donde la tecnologa disponible en el SILOS
puede variar en funcin de la magnitud de los problemas a tratar, y de la aplicacin
de criterios de economa de escala. 

Es de esperar que en la definicin de los procedimientos para la identificacin de
los problemas en salud de los conjuntos sociales que viven en el mbito del SILOS
se especifique el nivel de resolucin para el cual fueron diseados.  Sera altamente
deseable que para un mismo problema fuesen definidos varios indicadores
adecuados a las diferentes capacidades de resolucin de los SILOS.

*          El desarrollo de los SILOS se realiza en un contexto de democratizacin y
participacin social ampliada.  Los actuales proceso de democratizacin se
caracterizan por el nfasis descentralizador, y por el peso que adquieren las
demandas de los conjuntos sociales para tener una mayor participacin en las
decisiones que les conciernen.  Debe reconocerse que este movimiento de
reafirmacin de lo local puede generar un rea de conflicto en el interior del
Estado, cuya resolucin debe ser encarada procurando equilibrar los intereses,
contrapuestos en la coyuntura, de lo local contra lo central, de lo individual contra
lo colectivo, de lo estatal pblico contra lo privado.  Las enunciadas son solo
algunas, quiz las ms importantes, de las falsas contradicciones a las que puede
llevar un tratamiento apresurado de la propuesta.  La superacin de esas falsas
oposiciones pasa por el establecimiento de los mbitos de competencia que resulten
social y nacionalmente ms eficaces para la resolucin de los problemas del
conjunto de la poblacin al menor costo social posible.  Al plantearse la necesidad
de la descentralizacin no se debe olvidar que es preciso tambin fortalecer, en el
plano que corresponda, al nivel central.

En resumen, puede decirse que la AEL es pensada a partir de que el SILOS:

*          es parte del sistema nacional de salud y por consiguiente se inserta en
algunos de sus niveles (municipal, provincial, e inclusive nacional).
*          toma en consideracin el pluralismo institucional de los servicios para la
atencin de la salud, y trata de coordinar todos los recursos, estatales,
privados, de la seguridad social, organizaciones no gubernamentales
(ONGs), etc. 
*          es responsable por la atencin tanto a las personas como al medio. 
*          contempla a toda la poblacin de su rea de responsabilidad, considerando
tambin aquellas acciones que son requeridas por quienes son referidos
desde otros SILOS, y acompaando y coordinando las acciones demandadas
por aquellos a quienes remite hacia otros SILOS.
*          realiza una atencin de la salud organizada de manera integral, en base a la
promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin.
*          utiliza el enfoque epidemiolgico para enfatizar la orientacin de los
recursos en funcin de las necesidades de los conjuntos sociales y de modo
que se cumpla con los requisitos de mayor equidad, eficacia y eficiencia.
*          considera el dilogo entre los conjuntos sociales y las instituciones de salud
como una parte fundamental del proceso de gestin, que permite contemplar
las diferentes opciones y seleccionar las que favorecen el logro de los
objetivos de equidad, eficacia y eficiencia. 
*          considera no solo las actividades directas destinadas a las personas o al
medio sino tambin los aspectos logsticos, entre ellos los relativos a los
suministros, al mantenimiento y conservacin del recurso fsico, al sistema
de informacin y a la financiacin.  



3.-        LOS MOMENTOS DE LA ADMINISTRACION ESTRATEGICA
LOCAL

En la AEL se pueden identificar tres momentos: el de la conduccin, el de
la programacin y el de la gerencia.  

El trmino momento indica que se trata de instancias o coyunturas que se
presentan a lo largo de un proceso sin solucin de continuidad, no admitiendo la
identificacin de secuencias necesarias entre ellos, cada uno puede realizarse en cualquier
instante o reiterarse ms de una vez a lo largo del proceso.      

En determinadas circunstancias las acciones y actividades propias de un
momento predominan sobre las de los otros, en tal caso se designa a esa fase del proceso
con el nombre del momento que prevalece. 

Una aclaracin necesaria para evitar futuros malentendidos, los momentos
son denominados segn las funciones administrativas (informacin, decisin, ejecucin,
control) que prevalecen, as cuando predominan los aspectos de la decisin se habla del
momento de la conduccin, similarmente cuando prevalecen las actividades de
informacin y control se dice que es el momento de la programacin.  En relacin al
momento de la gerencia, es preciso realizar una aclaracin adicional.  La gerencia
contiene las funciones de planificacin, ejecucin y control, sin embargo, de acuerdo con
hbitos ms o menos arraigados, se suele reservar la designacin de gerencia para la
administracin de la ejecucin, es por esa razn que al momento en el que predominan
las actividades de ejecucin de lo programado se lo denomina momento de la
gerencia.

El momento de la conduccin, es el eje central y distintivo del enfoque
estratgico.  A partir del reconocimiento de la existencia de diferentes actores sociales en
pugna, ninguno de los cuales es portavoz de una verdad esencial y definitiva, se plantea
el problema de la direccionalidad de los procesos sociales, en particular en el campo de
salud.  Los SILOS, son espacios en los que conviven diversas organizaciones e
instituciones cuyo quehacer tiene que ver con la salud de quienes habitan en esa rea.  Sin
embargo, aunque sea la salud el argumento comn, la esencialidad de la misma es
diferente para los actores.  Para algunos ser un fin en si misma, para otros ser un medio
para alcanzar otros fines (por ejemplo: para obtener lucros a travs de su tratamiento), por
fin otros actores tendrn a la salud como objeto de su misin institucional (por ejemplo:
las instituciones pblicas sectoriales).  Fuera los diversos enfoques esenciales, el modo
de aproximarse y hacerse cargo de los problemas en salud obedece tambin a
determinantes y condicionamientos mltiples que encuentran sus races en culturas,
creencias, saberes y otras dimensiones de lo que de un modo amplio y genrico se puede
denominar como ideologa.

La intrincada trama de actores e intereses, reclama la aproximacin
estratgica, y en particular coloca en primer plano la necesidad de construir un proceso
de conduccin a lo largo de todo el proceso que constituye el quehacer en salud.  As,
liderazgo, concertacin, acuerdo, negociacin, cooperacin, consenso, son nociones
centrales de la AEL.  El momento de la conduccin asume, de esta manera, un
protagonismo del que careca en los enfoques de la denominada planificacin normativa. 


Cmo conducir?  Quin debe conducir?  En funcin de qu intereses o
acuerdos se establece la conduccin?  Cmo se construye un liderazgo?  Quienes son
los actores qu participan del proceso de conduccin?; son ejemplos de preguntas que
adquieren importancia fundamental a la hora de caracterizar la AEL.  Son estas cuestiones
las que reclaman permanentemente la toma de decisiones por parte de los actores del
proceso, decisiones que sern fruto de las configuraciones que vayan adquiriendo las
relaciones de fuerza entre los actores, y por lo tanto no pueden ser determinados a priori.

En cualquier hiptesis, es imposible dado el alcance pretendido para este
trabajo plantear la discusin en toda su amplitud, por lo que de aqu en adelante se
adoptar solo una de las pticas, la que corresponde a los actores que se encuentran dentro
del mbito de las organizaciones estatales de salud, especficamente la de quienes se
mueven en el espacio de los organismos sectoriales.  Debe quedar claro que este realce
que se le da al subsector estatal no significa de manera alguna descartar o subordinar a los
dems actores del proceso, apenas significa el reconocimiento de la dimensin que
predomina en el mbito institucional desde el cual se realiza este anlisis.

El momento de la programacin, abarca todas aquellas actividades que
tienen como finalidad prever los cursos de accin que sern seguidos.   La programacin
no debera ser solo un acto ritual de responsabilidad de un nico actor institucional,
generalmente el Estado, sino que debera procurar que todos los actores que tienen
condiciones de programar sus acciones para el logro de sus objetivos, lo que diferir es
el nivel de formalizacin al que llegan en este proceso.  No obstante, y por las razones ya
apuntadas, la descripcin corresponder, en primera aproximacin, a la visin del
subsector pblico de salud.

El momento de programacin abarca desde la identificacin de los
problemas en salud hasta el diseo de las acciones e intervenciones que se estiman
necesarias para conseguir los logros propuestos.  A lo largo del desarrollo de este proceso,
la conduccin ser un elemento fundamental para obtener el consenso requerido para que
los diversos actores consigan sumar esfuerzos en el logro de los objetivos acordados.  

La explicacin de la situacin en salud, que envuelve el uso de  informacin
y la evaluacin de procesos y resultados, es realizada por todos y cada uno de los actores
en funcin de sus intereses y pticas especficas.

En particular, en el mbito de las instituciones pblicas, la identificacin y
la explicacin de situaciones problemas es preponderantemente realizada por los
especialistas de cada rama particular del conocimiento en salud.  Esta actividad debiera
permitir formular opciones para la determinacin de prioridades de intervencin.

Debe tenerse presente que la identificacin de problemas en este contexto
implica, si se quiere mantener abiertos los canales de comunicacin con los otros actores,
hacer explcitos los conocimientos utilizados y disponibles tanto para el planteo como
para encarar la resolucin de los problemas detectados, ya que los mismos, por formar
parte de la cultura de uno de los actores, no son forzosamente consensuales.

Los acuerdos sobre estos temas son los que permitiran determinar cules
son los recursos o conjuntos tecnolgicos que deberan estar disponibles para resolver los
problemas en cada realidad especfica y en los mbitos de promocin, prevencin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, as como tambin aquellos otros que no estn
contemplados dentro de los servicios de salud a las personas, incluyendo la atencin del
ambiente, la programacin del personal y la creacin, conservacin y recuperacin de los
recursos fsicos.

Para eso es preciso identificar o reconocer las relaciones entre problemas y
causas, y entre problemas y recursos necesarios para su resolucin en cada uno de los
niveles y mbitos considerados.

Esas diferentes informaciones servirn para realizar, en el nivel local, el
balance entre los recursos necesarios y existentes, en cantidad y en capacidad de
respuesta, lo que orientar la determinacin tanto de los diferentes cursos de accin
posibles para resolver los problemas como de las operaciones necesarias para su
implantacin segn las prioridades definidas.   

Para ejecutar las actividades programadas es preciso considerar la aplicacin
y utilizacin de los mtodos, tcnicas y procedimientos de gerencia y administracin de
los recursos requeridos por las soluciones y la atencin de las demandas.  Tambin es
necesario considerar los aspectos de monitoria, acompaamiento, supervisin y
evaluacin determinando cules son los indicadores que podran ser utilizados en relacin
con el proceso y sus resultados, segn el problema y el nivel de intervencin.  Las
actividades demandadas para llevar a cabo lo enunciado constituyen el momento de la
gerencia.
CAPITULO III

EL MOMENTO DE LA CONDUCCION EN LA AEL

1.-        CARACTERISTICAS DEL MOMENTO DE LA CONDUCCION

La AEL se desarrolla en un escenario que se caracteriza, en un momento
determinado, por la configuracin de las relaciones entre los diferentes actores sociales
que componen esa sociedad.  Relaciones que se establecen en medio de tensiones entre
los actores y hacen que los SILOS, en cuanto sistemas sociales, se encuentren insertos en
ambientes caracterizados por los conflictos de intereses, la lucha por el poder, la
fragmentacin institucional y la incertidumbre sobre los resultados de las acciones
realizadas.

As se justifica el nfasis en lo estratgico y el predominio que debera ser
dado a los proceso de conduccin.  En particular, en el momento de la conduccin en la
AEL, se debera:

*          reconocer y tratar el pluralismo, las opciones mltiples, la negociacin, la
incertidumbre, el conflicto, la fragmentacin, la dependencia y la
complejidad;
*          procurar tomar en cuenta e integrar, para su anlisis y tratamiento, los
contextos social, poltico, econmico y cultural;
*          considerar y reconocer los elementos constitutivos del uso y distribucin del
poder poltico, administrativo y tcnico;
*          relacionar permanentemente el corto con el mediano y largo plazo;
*          considera la creacin de consenso, la concertacin y la negociacin como
instrumentos fundamentales para generar la viabilidad de las propuestas;
*          procurar crear las condiciones necesarias para una amplia participacin de
todos los actores y conjuntos sociales involucrados;
*          relacionar y evaluar los aspectos normativos y estratgicos.



2.-        LA CONDUCCION Y EL LIDERAZGO EN EL SILOS

Como en la mayora de los pases de la regin es de los ministerios de salud,
o sus equivalentes nacionales, que depende la mayor parte de la capacidad instalada del
sistema de salud, el que estas instituciones mantengan el control de esa capacidad y
mejoren al mximo su eficiencia y eficacia, es la clave estratgica para obtener el
liderazgo del sistema.

Ese aumento de la eficiencia de las redes de servicios, incluyendo los
hospitales, debe ser acompaada por una democratizacin de la administracin, abriendo
espacios para la participacin social en las unidades productoras de servicios y en cada
una de las instancias de control-informacin-decisin en que estn organizadas las redes. 
En este particular, la apertura descentralizadora de la gerencia institucional que tiende al
control social de la gestin, debe ir acompaada por un fortalecimiento de la capacidad
de conduccin del sistema en la esfera de la decisin en la que se perfeccionan y
conciertan las polticas nacionales.

La conduccin, la programacin  y la gerencia, en el contexto asumido,
exigen el desarrollo de la capacidad de administrar y negociar procesos complejos y
conflictivos; la monitoria de los conjuntos sociales privilegiados y el control del sistema
de salud en el cumplimiento de la estrategia concertada, y el ajuste, orientacin y control
de la asistencia externa, que en situaciones de crisis puede convertirse en factor esencial
y, en algunas ocasiones, con efectos colaterales negativos; todo lo cual requiere de un
liderazgo estratgico altamente desarrollado.

El liderazgo de los rganos sectoriales del gobierno deber ser construido
en el devenir del proceso, y slo ser posible en la medida que ganen credibilidad ante
la sociedad y el gobierno en general.  Esa credibilidad se construye a travs de acciones
concretas en sus reas de responsabilidad y mediante la democratizacin del sistema en
sus diversas instancias.  Segn los conceptos y nociones de la administracin estratgica,
el liderazgo aparece cuando existe una situacin de crisis que amenaza la sobrevivencia
institucional y, en concomitancia, existe un argumento estratgico que concita la
posibilidad de sortear la amenaza percibida. 

Siendo el liderazgo un proceso continuado de negociacin desde una
posicin inestable de autoridad, es posible esperar que la autoridad sea lograda a travs
de ganar credibilidad y, por ende, capacidad de negociacin, concertacin y monitoria a
travs del diseo y la administracin, compartida con la sociedad civil, de acciones
eficaces y que movilicen a todos los actores del sistema de salud de acuerdo a sus esferas
de incumbencia y capacidad efectiva.  Estas acciones sobre la coyuntura deben ser
pensadas, puestas en prctica y cauteladas para que constituyan aperturas de rutas para las
acciones de largo aliento que conformen la contribucin del sector salud a la elevacin
de los niveles de vida y a la disminucin de las desigualdades, como parte integrante del
desarrollo de un proyecto nacional de convivencia democrtica que transciende a la
preocupacin de la gestin poltico-administrativa en la coyuntura.

La determinacin de la jurisdiccin institucional responsable por la
conduccin y coordinacin del proceso, es fundamental para el subsecuente desarrollo de
las actividades.  Ms aun, puede afirmarse que este es el primer paso en la constitucin
de un SILOS.

En este nivel de conduccin, el SILOS debera ejercer el liderazgo del
proceso de negociacin y concertacin entre los distintos actores sociales que conviven
en la jurisdiccin local (subsectores pblico y privado, seguridad social, ONGs, conjuntos
sociales), y asumir la iniciativa en el proceso de programacin, con participacin de los
responsables de los servicios, los miembros de los equipos de salud locales y los
conjuntos sociales.  Este proceso tiene que contar con el apoyo permanente de los niveles
regionales y centrales del sistema de salud.

Un aspecto importante dentro de la organizacin de la conduccin, es el
relativo a la coordinacin.  Esta puede tener, por ejemplo, la forma de un cuerpo
colegiado con representacin de las instituciones sectoriales y extrasectoriales as como
tambin de los conjuntos sociales, o puede establecerse un grupo de trabajo constituido
a instancias de la autoridad poltico-administrativa competente.  Del grado de desarrollo
alcanzado por los actores y conjuntos sociales involucrados en el SILOS, depender la
complejidad y formalidad de la organizacin que asumir la instancia de conduccin y
coordinacin.

Sin desconocer el papel que le cabe a quienes hayan asumido la
responsabilidad por la conduccin, es importante resaltar que esta no se produce en el
vaco, se lleva a cabo en una sociedad y una coyuntura determinada, por lo que resulta
fundamental reconocer que cabe a la sociedad (a sus actores y a los conjuntos sociales que
la conforman) ejercer una funcin fundamental: el control social sobre el sistema.  La
monitoria y la evaluacin estratgica, son dos aspectos que debern estar presentes en
todo SILOS, para garantizar que la participacin social no quede reducida apenas a su
caricatura, la participacin de la comunidad como mano de obra barata o gratuita para las
demandas y necesidades planteadas por los especialistas y tcnicos del sector.



3.-        RELACION DEL SILOS CON LOS OTROS NIVELES POLITICOS
Y ADMINISTRATIVOS DEL SISTEMA DE SALUD

El proceso de desarrollo y fortalecimiento de los SILOS requiere una lnea
orientadora expresada en polticas y en las alternativas estratgicas que podran usarse
para hacerlas viables y factibles.

Las polticas para el desarrollo y fortalecimiento de un SILOS deben guardar
consistencia y congruencia con las polticas globales de desarrollo del sistema nacional
de salud, ya que el SILOS es parte de este y no una unidad independiente y aislada.

Estando situado el SILOS en un mbito geogrfico (y siendo responsable por
la poblacin que vive en l) que es o forma parte de una divisin poltica de un territorio,
las estrategias para su desarrollo y fortalecimiento debern ser diseadas en funcin de
los modelos de comportamiento poltico, administrativo, econmico y socio-cultural
caractersticos de la regin donde se ubica, y las modalidades o estilos de articulacin de
la conduccin de los mismos dentro del correspondiente gobierno local.

Al mismo tiempo, el SILOS es parte de un todo cuyos otros niveles de
organizacin tambin tienen un papel definido e importante en su conduccin,
programacin y gerencia.

Esos otros niveles de organizacin, el intermedio o regional y el nacional,
deben programar su apoyo y articulacin funcional con el SILOS. 

El nivel intermedio rene y analiza los requerimientos efectuados a travs
de la instancia de conduccin de cada uno de los SILOS que operan en ese mbito
regional, derivando:

- las recomendaciones de ajustes necesarios para ubicar esas solicitudes
dentro de las directrices administrativas y financieras, procurando su
adecuacin a los eventuales techos presupuestarios y a las normas tcnicas
de operacin del recurso fsico en salud (planta fsica, instalaciones y
equipos) y de ataque a los problemas en salud;
- los programas, cronogramas y presupuestos regionales;
- las demandas que sern encaminadas al nivel nacional.

El nivel nacional hace compatibles las demandas de las regiones con las
directrices, normas y procedimientos del sector, efectuando en su esfera los mismos
procedimientos sealados para el nivel regional.  En esa adecuacin lo que se refiere a las
demandas debe ser generalizado para los organismos internacionales o multinacionales
correspondientes.



4.-        LA IDENTIFICACION DE PROBLEMAS EN SALUD
4.1.-      Conceptuacin de problemas en salud

Desde el punto de vista del sistema de salud existe un problema o situacin
problema, cuando uno o ms indicadores se apartan negativamente de los valores
considerados como aceptables o convenientes.  La definicin del indicador as como de
sus valores "aceptables" o "normales" depende de cada contexto, y debe ser elaborada en
cada mbito particular y segn los propsitos perseguidos.

Para quien realiza la evaluacin, la distancia negativa entre lo observado
y lo esperado o deseado, medida de manera adecuada, es una primera indicacin de la
importancia del problema.  Sin embargo ste, en el rea social, est siempre referido a los
valores, necesidades y expectativas de algn conjunto social.  Por ello la definicin
realizada por el sistema de salud tiene que ser analizada conjuntamente con las de otros
actores, para llegar a una interpretacin concertada de los problemas sectoriales.  Por otra
parte, dado que un problema se manifiesta en un tiempo determinado, su definicin y la
asignacin de la prioridad que le corresponde es un proceso permanente que no admite
ni principio ni fin.

En realidad no es posible hablar ni tratar de los problemas en salud como si
fueran aislados.  Los problemas sociales forman sistemas complejos y relacionados que
se condicionan y determinan mutuamente.  Identificar uno de ellos no implica que se haya
identificado en forma automtica el conjunto al cual pertenece.  Tomando esto en
consideracin, y dada la potencia de los instrumentos de intervencin disponibles, es
preciso identificar la mayor cantidad de problemas y de sus componentes, as como
tambin los sistemas a los que pertenecen, para poder precisar sus causas y determinar las
intervenciones ms adecuadas segn los conocimientos y recursos disponibles.

A partir de estas reflexiones es posible enunciar las condiciones que
deberan ser satisfechas para poder identificar un problema o conjunto de problemas en
salud:

-          definir las caractersticas del fenmeno o de la situacin que se
considera normal o deseable, en lo posible esta definicin debe considerar
la construccin de indicadores, cuali y cuantitativos, que permitan identificar
problemas en diferentes mbitos;
-          precisar las causas conocidas del fenmeno y, cuando sea posible, las
caractersticas de las mismas que pueden ser asociadas con diversos grados
de magnitud del fenmeno o proceso;
-          identificar los conjuntos sociales para los cuales los diferentes valores
de los indicadores definen un problema.


4.2.-      Identificacin de prioridades y adopcin de compromiso

La prioridad expresa el orden de relevancia de los problemas en, o
relacionados con, la salud.  El trmino compromiso, en cambio, expresa un contenido
poltico, una responsabilidad de la conduccin para asegurar que se desarrolle un proceso
poltico dirigido hacia el logro de los objetivos deseados.

La prioridad y el compromiso definen espacios de negociacin donde la
conduccin del SILOS debera procurar asegurar que los recursos para la solucin de los
problemas de salud estn adecuadamente balanceados con los destinados a otros proyectos
del sector que persigan propsitos polticos ms inmediatos.  En otros trminos, se trata
de lograr que la salud adquiera relevancia poltica.

La definicin de problemas prioritarios y su adopcin como compromiso
poltico plantea una doble consideracin, la de quienes deciden y la de quienes y cmo
asignan los recursos.

La identificacin y seleccin de las prioridades de accin se realiza en
funcin de los principales problemas en salud detectados, de los factores epidemiolgicos
que condicionan o determinan su aparicin y de los grupos de poblacin expuestos a un
mayor riesgo de padecerlos, as como tambin de las tecnologas necesarias para su
solucin y de la valoracin de las diferentes opciones tcnicas disponibles de acuerdo con
la relacin costo/beneficio esperada. 

En este proceso la participacin de todos los actores involucrados es
fundamental.  Es en el mbito local donde puede tener mayor xito la promocin de
mecanismos de participacin social para que, en la forma ms espontnea, creativa e
integrada posible, se de por parte de los conjuntos sociales, la generacin de ideas,
explicaciones y soluciones para afrontar los problemas. 

Cada uno de los tres niveles de conduccin (el nacional, el regional y el
local) tiene autoridad para establecer compromisos, por ejemplo: el nacional en el plano
internacional, de all --por ejemplo-- la decisiones de erradicar el poliovirus salvaje, el
ataque global al SIDA, la extensin de la cobertura, etc; el intermedio, adquiere
compromisos regionales dentro de un pas o fronterizos para la solucin de problemas
comunes; y el local, para la solucin de los problemas en salud y la optimizacin de los
recursos disponibles en el mbito geogrfico de su competencia en sus dos vertientes: de
conduccin y aplicativa.

La suma de estos compromisos constituye el conjunto de prioridades en
salud que debern ser negociadas para convertirlas en decisiones.  Los compromisos
nacionales obligan a todos los sistemas locales; los compromisos estatales obligan a todos
sus sistemas locales y los problemas identificados en cada nivel local obligan a todas las
unidades que prestan servicios en ese mbito.  De esta manera, se asegura la participacin
de todos los niveles en la definicin de las prioridades locales y que los SILOS no se
conviertan en entes aislados sin relacin programtica funcional con el sistema nacional
de salud.


4.3.-      La concertacin y la negociacin.

Las estrategias apropiadas para fomentar la participacin social en los
SILOS son los procesos de deliberacin y concertacin.  Deliberar significa elaborar
conjuntamente un conocimiento sobre la situacin de salud, que incorpore los
conocimientos de los tcnicos y de los conjuntos sociales.  Esto supone reconocer que el
conocimiento es un producto social, no esttico, sino histrico y transformador.  La
concertacin es el proceso de conseguir acuerdos entre distintos actores sobre qu se debe
hacer o sobre qu se puede hacer para solucionar los problemas sobre los que existe
consenso.  Al concertar se adjudican responsabilidades para ejecutar las actividades
acordadas.

La necesidad de la concertacin surge a partir de la evidencia de que los
distintos actores que deben ponerse de acuerdo tienen intereses diversos y ejercen
distintos grados y tipos de poder.

En salud, como en otros campos sociales, la oferta esta ms organizada que
la demanda, y cuenta con ms poder.

Frente a esta situacin la sociedad civil carece de un nivel de organizacin
suficiente que permita una dinmica ms equilibrada de poder.  La sociedad tampoco es
homognea; por el contrario, los grupos con menos recursos son los ms vulnerables y
menos organizados y, por ende, con menos poder relativo.

En cada caso concreto ser necesario analizar la estructura y distribucin del
poder local, as como las restricciones que impone el sistema global de poder a la
autodeterminacin local.  La existencia de espacios adecuados para la participacin
depender en gran medida de las restricciones que impongan los espacios mayores y sus
caractersticas polticas dominantes.

Con frecuencia los procesos participativos en los niveles locales se reducen
al momento deliberativo; la existencia de espacios de deliberacin es ms posible que la
de los espacios reales de concertacin.  Alguna experiencias de diversos comits de
gestin se generaron con amplias expectativas y cristalizaron en mbitos formales o
burocrticos donde sus miembros perdieron representatividad y los proceso de
concertacin se frustraron.

La negociacin es el proceso de discusin que busca lograr un compromiso
coherente entre varias fuerzas y conjuntos sociales, en el sentido de conferir viabilidad y
realismo a las propuestas de cambio.

Como resultado de la definicin de los problemas de salud por parte de los
distintos actores y conjuntos sociales se abre un proceso de negociacin para construir una
opcin para la intervencin que pueda ser asumida por el conjunto de la sociedad.  Para
que eso sea posible es preciso generar la viabilidad y la factibilidad de la opcin surgida
de la negociacin.

En cierta medida la construccin de la viabilidad se origina en la
negociacin estratgica de la opcin.  El anlisis y la construccin de la viabilidad son,
en su conjunto, un proceso de razonamiento y accin poltica que se realiza a lo largo de
la toma de decisiones, de forma ms o menos implcita y asistemtica.

Los elementos que componen el anlisis de viabilidad pueden sistematizarse
de la siguiente forma:

-  identificacin y anlisis de factores favorables, desfavorables y restrictivos
que actuarn durante el perodo considerado para la implantacin y
desarrollo de la opcin;
-  anlisis de la posibilidad y oportunidad de la remocin de los factores
restrictivos en el perodo considerado para la opcin.  Identificacin,
seleccin y articulacin de las acciones posibles y eficaces para este fin;
-  anlisis del impacto negativo que podran tener los factores restrictivos y
desfavorables sobre la estrategia y la opcin seleccionadas.  Evaluacin del
posible impacto sobre la direccionalidad del proceso, y
-  anlisis de la coyuntura y proposicin de acciones que le otorguen
viabilidad en el corto plazo a la opcin negociada.

La identificacin de factores no slo corresponde al anlisis del momento
o situacin inicial, sino que debe considerar los que pueden razonablemente ser esperados
a lo largo del proceso de cambio.  Al considerarse los plazos debe tenerse presente tanto
el perodo durante el cual los factores pueden actuar, como el tiempo de maduracin de
las acciones seleccionadas para superar los obstculos.

En cada nivel la negociacin reviste caractersticas diferentes.  Al interior
de un conjunto social (institucional o no), lo que se discute es el establecimiento de una
imagen-objetivo que sea compartida por los integrantes del grupo.  Pero no slo eso,
tambin es preciso acordar las situaciones finales (estado al que se pretende llegar al fin
de un ciclo de programacin) e intermedias aceptables para el conjunto social en cuestin. 


Una negociacin anloga debe ser llevada a cabo entre los conjuntos sociales
para determinar la propuesta sectorial.  Ambos procesos de negociacin devienen en
medio de conflictos, acuerdos, alianzas.  Se pierde y se gana poder.

La negociacin entre instituciones se centra en la concertacin de las
opciones formuladas por cada una de ellas.  En este momento se trata de armonizar las
diversas visiones e intereses en conflicto para elaborar una propuesta nica del sector. 
Esta negociacin puede llevarse a cabo en un mbito especfico, por ejemplo un consejo
o comisin interinstitucional, o no, pero en la prctica siempre se realiza.  La opcin
institucional elaborada teniendo en cuenta tanto los objetivos finales como el grado de
poder y las opciones estratgicas de las dems instituciones, tendr mayor dosis de
realismo poltico y, por ende, mayores posibilidades de salir airosa en el proceso de
negociacin.  Es en esta instancia en donde los mapas polticos pueden llegar a jugar un
papel preponderante.

Realizada la negociacin interinstitucional, aparecern una serie de
demandas del sector en relacin a los otros sectores del aparato de gobierno y a la
sociedad civil.  Esto genera un campo de negociacin intersectorial, cuyo objetivo es la
concertacin de las diversas demandas y, cuando la coyuntura lo permite, la realizacin
de un proceso de programacin conjunta de las actividades intersectoriales atinentes.

La ltima instancia de la negociacin es con el gobierno central.  En ella se
definen objetivos y prioridades de alcance nacional, se asignan recursos reales y
monetarios en funcin de acuerdos entre los intereses locales y nacionales, y se hacen
explcitas de manera consistente y coherente las concordancias entre las polticas locales
y las de orden general.

El proceso de negociacin no es lineal ni bien definido, no admite reglas ni
modelos, ya que si as fuera implicara en la existencia de una supra racionalidad, a partir
de la cual la negociacin perdera sentido y se convertira en una confrontacin de valores
conflictivos segn una escala de medicin que determinara de manera nica la mejor
solucin.


CAPITULO IV

       EL MOMENTO DE LA PROGRAMACION EN LA AEL

1.-        LA PROGRAMACION EN LOS SILOS Y LA INTEGRACION DE
LOS                   CONOCIMIENTOS

La programacin local debe ser considerada como un instrumento para
ayudar en la toma de decisiones dirigidas a asegurar la cobertura, la equidad, la calidad
y la eficiencia en el uso de los recursos y, tambin, para facilitar los procesos de
negociacin y participacin social, dentro del marco de referencia establecido por las
polticas y estrategias globales.

La programacin en el SILOS, abarca las acciones destinadas a determinar
con un ordenamiento racional, el tipo, nmero y destino de los servicios de promocin,
recuperacin y rehabilitacin de atencin directa a los individuos-familias-conjuntos
sociales-ambiente, requeridos para solucionar sus problemas y satisfacer sus necesidades
prioritarias y, tambin, la definicin de las actividades administrativas y de gerencia
necesarias para apoyar esas acciones.  

La programacin tiene como mbito el rea geopoltica definida para el
SILOS y se refiere a la poblacin que vive en ella o que por razones de trabajo u otras est
expuesta a riesgos de salud en dicho espacio de intervencin. 

Pero el SILOS no es responsable nicamente por la programacin en su
jurisdiccin, lo es tambin por adaptar a las condiciones locales, cuando las circunstancias
as lo aconsejen, los lineamientos generales establecidos como marco de referencia para
las polticas y estrategias, as como las normas operativas y los procedimientos emanados
del nivel nacional o regional.

Estando el SILOS localizado en una jurisdiccin poltico-administrativa en
donde un conjunto de recursos sociales y tecnolgicos deben ser coordinados con el
objeto de promover las condiciones de salud de la poblacin, una de las preocupaciones
centrales de quienes lo constituyen debera ser la aplicacin del conocimiento de las
ciencias sociales y de la salud.  Esta aplicacin del conocimiento, para realizarse de
manera adecuada, debe seguir una serie de lineamientos y cumplir con una serie de
condiciones que son definidas en el proceso de programacin.

Dado que la integracin de los conocimientos para su aplicacin a
situaciones y problemas concretos constituye una condicin necesaria, una estrategia para
lograrla es la de analizar los conocimientos necesarios para atacar a los problemas en
funcin de los grupos de poblacin definidos en funcin de caractersticas sociales,
econmicas y geogrficas, lo que permite plantear la atencin integral de conjuntos de
poblacin, cuyos riesgos de enfermar sean similares en funcin de su distribucin espacial
(geogrfica).

Con este enfoque se procurar identificar en primer lugar grupos de
poblacin para, a partir de all, considerar los conocimientos necesarios para enfrentar los
riesgos y daos a los cuales estn expuestos.  Se destacan as los aspectos referidos a la
alimentacin y nutricin, a la promocin y prevencin,  y en particular a la atencin
integral en relacin a las enfermedades transmisibles, infecciosas y parasitarias, las
enfermedades crnicas, y los relacionados con la salud oral, la atencin del medio, el
control de animales y la prevencin y control de la rabia, el control de alimentos, la salud
pblica veterinaria en general, el apoyo a los sistemas de suministros, de medicamentos,
de laboratorio, de diagnstico por imgenes y otras tecnologas.

De esta forma se tratarn de integrar los diferentes conocimientos con los
problemas en salud de grupos de poblacin definidos por edad, sexo, condicin laboral,
o por condiciones socioeconmica teniendo en cuenta los riegos por enfermedades y los
que se originan en el ambiente.  Las propuestas tecnolgicas le permitirn al nivel local
completar el proceso de definicin de programas integrales de accin de manera que se
asegure la mayor calidad y eficiencia posibles.

Para que todo eso sea posible debern desarrollarse guas para el apoyo a los
procesos de programacin de nivel local considerando, al menos, algunos de los
siguientes aspectos:

1.         Cul ser la informacin necesaria, los indicadores que permitan
identificar los daos, riesgos y factores causales que determinan y
predisponen la aparicin y mantenimiento del problema de salud, en
el contexto de un grupo de poblacin?
2.         Cules son las formas posibles de definir prioridades?
3.         Cules son los conocimientos, tecnologas disponibles de accin para
la promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin?   Detallndose
las diferentes opciones para cada problema y tecnologa, sus ventajas
e inconvenientes en materia de flexibilidad, aceptacin, costo, etc.
4.         Cules son los recursos o conjuntos tecnolgicos necesarios y
disponibles para resolver esos problemas?
5.         Cules son las propuestas para lograr cobertura til, calidad de
atencin, concentracin de la atencin, y el rendimiento propuesto
para cada recurso o tecnologa en funcin de lograr mayor eficiencia?
6.         Cules son las propuestas de atencin diferenciada de la poblacin?
7.         Cules son los estndares aceptables de la atencin del medio y la
forma que en cada caso puede actuar el SILOS, para mejor control y
evaluacin de la tecnologa en uso?



2.-        SELECCION DE TECNOLOGIAS Y NORMAS PROGRAMATICAS
Y                     OPERATIVAS

Para la asignacin de los recursos a la resolucin de los problemas
detectados, es conveniente considerar la elaboracin, adopcin y ajuste de normas.

Una norma de atencin caracteriza un proceso de trabajo, lo que involucra
una definicin de cules son los conocimientos a aplicar  y cules son las tecnologas e
insumos necesarios para llevar a cabo ese proceso.  Tambin la norma orienta, implcita
o explcitamente, las caractersticas del recurso humano que debera ser empleado, en
cuanto a tipo y calificacin. 

En relacin con este tema, es conveniente considerar los conceptos de
norma dura y de norma blanda.  El primero se refiere al empleo de tecnologas segn
procedimientos cientficamente validados, que no admiten --en trminos generales-
- la posibilidad de ser adaptados para su aplicacin (por ejemplo, el nmero de dosis de
una vacuna que pueden ser consideradas como eficaces, y los esquemas de vacunacin). 
La norma blanda se refiere al empleo de los conocimientos experimentalmente validados,
y trata del uso de los recursos (por ejemplo, de la concentracin, del rendimiento, del tipo
de personal a ser utilizado).  Esta admite una variacin sin perjudicar la calidad ni el
resultado de la atencin, en funcin de los recursos disponibles y de las caractersticas
particulares de la poblacin en la que se aplica.  Es el nivel local, el que debe producir o
adaptar esta norma blanda de acuerdo con sus recursos, necesidades y experiencias
previas.

Para que la programacin local cuente con las mayores probabilidades de
suceso es preciso disponer de recursos humanos preparados y conscientes de su misin
y dotados del poder de accin necesario para enfrentar creativamente los diversos
problemas que se presentan en el mbito local, haciendo uso de toda la gama de recursos
que permitan encarar su solucin de la mejor manera posible.  De ah la importancia
fundamental que adquiere esta dimensin de la norma local.

Para cada prioridad o compromiso habr que seleccionar e integrar las
tecnologas ms apropiadas de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin, y
decidir sobre las normas que se usarn para su programacin y operacin.  Tambin se
debern determinar los criterios que permitan identificar qu grupo de la poblacin es
objeto y sujeto del programa, qu servicios le debern ser suministrados y con qu
frecuencia y cantidad, as como aspectos relativos a la estructura y organizacin del
sistema de apoyo (mantenimiento, conservacin y otros) que deberan ser modificados
para asegurar, en la prctica, mejores condiciones para el logro de los objetivos
perseguidos.

La elaboracin de las normas se realiza a travs de un proceso en el cual hay
una intervencin crtica de todos los niveles, tanto centrales como locales del sistema de
salud.  Los niveles centrales contribuyen dando informacin sobre los consensos tcnicos
existentes acerca de los procesos de intervencin y de las opciones disponibles para
enfrentar cada problema.  Los niveles locales participan adaptando y reorientando esos
procesos en base a los anlisis de viabilidad y factibilidad de su implantacin en la
realidad local y segn sus propias experiencias.

Dentro de ciertos lmites, los grados de libertad para la aplicacin de una
norma pueden variar en funcin de los distintos niveles de equidad, eficacia, efectividad
y eficiencia de los servicios de salud.  Es en cada uno de los SILOS donde el proceso de
negociacin define los cursos de accin a seguir.  Es tambin en este mbito en donde se
pueden definir acciones integrales para atacar conjuntos de problemas en lugar de
acciones aisladas para enfrentar problemas puntuales.  En vez de elaborar programas que
tengan como objeto la atencin de patologas aisladas convendra definir programas de
atencin integrales, destinados a la atencin de grupos de riesgos definidos de manera tal
que sea posible dirigir las acciones hacia un conjunto de problemas de salud que se dan
en forma concurrente y posiblemente sinrgica como resultado de una similar
constelacin de factores causales.

El nivel de agregacin de los programas no puede definirse tericamente,
si no que ser en el SILOS y en el momento de la programacin cuando se deber
encontrar la mejor forma de integrar recursos y esfuerzos para resolver de manera ms
eficiente y eficaz los problemas en salud, procurando tambin favorecer la innovacin
tecnolgica, aplicando la norma de modo que sea posible evaluarlas en el mbito local. 
Ms una vez se trata de un campo en donde la creatividad de los conjuntos sociales puede
ponerse de manifiesto, siempre y cuando se hayan dado los pasos necesarios para que
exista una efectiva delegacin de responsabilidad y una correspondiente asuncin de las
funciones de conduccin, programacin y gerencia en el SILOS.



3.-        EL PROCESO DE PROGRAMACION

La siguiente enumeracin de actividades no implica una secuencia lineal,
aunque sea posible advertir algunas relaciones de precedencia.  Se debe enfatizar
nuevamente que en la prctica las diversas actividades pueden ser realizadas
simultneamente.  Lo que suele observarse es el predominio temporal de algunas de las
actividades, sin embargo esto no debe inducir al error de pensar que las mismas son
conjuntos cerrados y nicos que se completan como etapas sobre las cuales solo se vuelve
en el prximo ciclo de programacin.

1.         Identificacin de los problemas en salud por parte de los conjuntos sociales
y los profesionales del sector.  Construccin de la explicacin inicial
pertinente para el correspondiente nivel local (esto forma parte tambin del
momento de la conduccin)
2.         Validacin de los principales problemas en salud y primer listado de las
prioridades locales segn los conjuntos sociales afectados y los temas
(problemas de salud).  (Incluido tambin dentro del momento de la
conduccin)
3.         Determinacin de la poblacin susceptible, definiendo como tal al universo
de personas, cosas o situaciones en las que puede presentarse el fenmeno
o los problemas.
4.         Determinacin de conocimientos y tecnologas disponibles para dar solucin
a los problemas identificados.
5.         Seleccin de la tecnologa ms adecuada de acuerdo con criterios de
disponibilidad, viabilidad, factibilidad, costos, eficacia, aceptabilidad.
6.         Adjudicacin de los problemas a ser solucionados y de los grupos de
poblacin a los diversos sectores institucionales, considerando la
disponibilidad de recursos de todo tipo.  Definicin de programas y
subprogramas (proceso de negociacin)
7.         Determinacin, para todos los subsectores que estn participando de la
actividad del SILOS de manera orgnica y funcional, de la cantidad de
actividades necesarias en base a la aplicacin de normas de cobertura,
concentracin y rendimiento del recurso por conjunto social o grupo de
poblacin y para cada recurso institucional.  La determinacin ser terica
al comienzo cuando se realiza por la conduccin del SILOS, y luego ser
operativa, cuando se realiza por las unidades prestadoras de servicios.  El
resultado final debera ser producto de las negociaciones y entendimientos.
8.         Anlisis del balance entre los recursos requeridos y los disponibles. 
Consideracin de diferentes opciones para diferentes prioridades.  Este
clculo se realiza tambin en la instancia de conduccin del SILOS y en
cada una de las unidades de servicios.  El ejercicio permite compensar
requerimientos y lograr que las actividades se complementen de manera ms
intensa y eficaz.
9.         Reajuste de las propuestas preliminares y preparacin de las propuestas
definitivas.
10.        Elaboracin del presupuesto.  Relacin con los fondos disponibles.  Estudios
de costos.  Consideracin del funcionamiento de las actividades alternativas. 
11.        Negociacin presupuestaria.  Aprobacin de las acciones a ser ejecutadas.
12.        Ejecucin y ajuste permanente de la programacin.
13.        Supervisin, control y evaluacin.  Control social de la gestin.  Rendicin
de cuentas.  Adecuacin de las directrices y estrategias de la conduccin y
de la programacin.  Revisin de la explicacin inicial y diagnstico de la
coyuntura.  Establecimiento de prioridades.

La gua de programacin local de cada SILOS debera surgir de un proceso
flexible de participacin, de modo que sea posible la incorporacin de todas y cada una
de las experiencias que vayan surgiendo a la luz de los diferentes saberes, dentro de un
marco comn que les de la consistencia y coherencia necesarias para su generalizacin.

Por ser un proceso que se desarrolla y avanza a lo largo del tiempo, en
ningn momento se deber entender que lo logrado se constituye en un nuevo modelo de
programacin.  En todo y cada instante la gua, o las guas, debern ser entendidas como
una consolidacin del estado del arte, sujeta a cambios y alteraciones de forma o de fondo
en funcin de los nuevos conocimientos y opciones que forzosamente y se irn generando
a lo largo del proceso.  Sin pretender ser exhaustivos, se presenta a continuacin una
posible secuencia de actividades que se desarrollan en el momento de la programacin,
enfatizando que tambin en este caso las actividades pueden ser llevadas a cabo
simultneamente.


3.1.-      Identificacin inicial de los problemas en salud.  Aplicacin del                                                       
enfoque epidemiolgico

La identificacin de los problemas en salud depende de la descripcin y
explicacin de la situacin de salud en funcin del enfoque terico y metodolgico
adoptado por quien explica.

Pero no solo se da la dependencia de los problemas con el sujeto que
explica, tambin estarn condicionados por la intencin de la identificacin (para que se
los identifica), el nivel o posicin desde la que se los identifica (desde donde se los
identifica) y quienes son los destinatarios finales de los problemas identificados.

Dentro del enfoque adoptado, se supone que la identificacin de los
problemas y, en funcin de ellos, de las necesidades para la promocin, prevencin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud tanto de los individuos como de las familias, los
conjuntos sociales y el medio ambiente se realiza desde la instancia de conduccin del
SILOS (con participacin de todos los actores sociales involucrados) con el fin de
transformar el sistema de salud y las condiciones de salud procurando lograr la equidad,
y una mayor eficacia y eficiencia.  Los destinatarios finales de todo este proceso son los
conjuntos sociales y, por ende, todos los individuos que habitan la jurisdiccin en donde
el SILOS est establecido.

De ese proceso participan tcnicos de los servicios de salud (de los
subsectores pblico y privado y de la seguridad social), autoridades polticas, asociaciones
profesionales y representantes de los grupos de poblacin todos los cuales identifican,
discuten y analizan los problemas en salud.  Para que esto sea posible se debe facilitar y
promover la participacin social en todas las instancias para que el anlisis, la discusin
y la definicin de la situacin de salud existente sea realizada por los actores sociales
relevantes.

La explicacin inicial trata de identificar los problemas en salud y sus
causas, con la finalidad de suministrar los elementos necesarios para programar la
intervencin del SILOS, determinar las acciones que tendrn que ser demandadas a los
otros niveles del sistema nacional de salud, y acordar con otros sectores las actividades
que, incidiendo sobre la salud, requieren intervenciones fuera del campo del sector.

El primer listado de problemas y necesidades debe ser objeto de una revisin
en donde los especialistas, aplicando los conocimientos especficos apropiados, actan
como asesores en el proceso global de la programacin en el SILOS.  Esta revisin y
ajuste podra originar, y generalmente lo hace, nuevas rondas de discusin con
participacin de los actores sociales involucrados.  Las discusiones deberan continuar
hasta obtenerse un diagnstico razonablemente concertado de la situacin en salud del
SILOS y de sus causas determinantes.

Para facilitar la exposicin se presentan sucesivamente las caractersticas de
la poblacin, de los recursos, del estado de salud y del contexto, que podran ser tomadas
en consideracin en un enfoque de este tipo.

a)         La poblacin.                    Caractersticas de los individuos segn conjunto social
por sexo, grupo de edad, situacin econmico-social, mbito geogrfico y otras variables
que influyen o determinan la situacin epidemiolgica.  Se debe agregar la tipificacin
de las familias, segn algunas de las variables anteriores ms aquellas relacionadas con
hbitos que pueden afectar la salud de sus miembros; tambin se deben contemplar
algunas caractersticas de sus integrantes, tales como patologas o comportamientos
diferenciados, que pueden afectar al conjunto familiar. 

Informacin sobre las personas que trabajan en los procesos productivos y
que, por lo tanto, estn sometidas a la influencia de un mbito laboral que condiciona la
salud, tanto individual como colectiva, segn el proceso de trabajo y la insercin y
posicin de los individuos en el sistema productivo.

Tambin es preciso considerar el conocimiento de los grupos de poblacin
en funcin de las comunidades en que viven y segn las caractersticas de su hbitat, ya
que las condiciones salud son influenciadas por el entorno y las peculiaridades de los
desarrollos sociales y econmicos. 

Con el propsito de ayudar en la reflexin, a continuacin se listan algunas
de las informaciones que podran ser consideradas en relacin con los conjuntos sociales:

*          distribucin por grupos de edad y sexo y localidades;
*          distribucin de la poblacin que trabaja por tipo de riesgo
ocupacional;
*          nmero de viviendas urbanas y rurales, segn caractersticas tales
como disponibilidad de agua potable, eliminacin de excretas y de
basuras, y otras relacionadas con aspectos de salud;
*          otros datos bsicos para los programas de saneamiento ambiental y
salud de los trabajadores, incluyendo aspectos de ecologa humana;
*          principales causas de mortalidad y morbilidad para los conjuntos
sociales, municipio u otras disposiciones espaciales relevantes.

Esta actividad requiere de herramientas adecuadas para la identificacin de
los conjuntos sociales que sern objeto prioritario de la atencin del SILOS.  Para auxiliar
en esta determinacin existen dos herramientas simples y prcticas:

* el croquis (mapa, plano) del rea del SILOS, para saber dnde vive la
gente y cuales son los conglomerados urbanos, los suburbios, las reas de
trabajo, de vivienda, etc.
* el censo de poblacin, viviendas y familias (cuando el tamao de la
poblacin y del rea geogrfica lo permitan) registrando los atributos
demogrficos, econmicos y sociales relevantes para los fines del proceso
de programacin en marcha.

Estas dos herramientas permiten contar con los datos bsicos sobre los
conjuntos sociales, su ubicacin y relacin con los medios fsico, econmico y social.

b)         Los recursos.                      Informacin sobre todos los recursos destinados a la
atencin de la salud (del medio, de los conjuntos sociales, del ambiente de trabajo, de los
individuos, etc).  Tambin se deber conocer la red de servicios y el modelo o modelos
de atencin que estn en operacin en el rea del SILOS.  Estas categoras de anlisis son
importante para identificar los problemas actuales de la prestacin de servicios y de la
atencin as como las posibilidades y caractersticas de las alternativas de solucin y las
reas a desarrollar para mejorarlos.  Es necesario que las estrategias de solucin
consideren el empleo de modelos de atencin heterogneos para la solucin de problemas
igualmente heterogneos, ya que en la realidad estos son los que prevalecen, inclusive en
los sistemas locales de salud. 

En relacin con los recursos, puede considerarse la utilizacin de
informacin sobre:

*          la localizacin de los recursos y de los conjuntos sociales que tienen
acceso (legal, geogrfico, financiero) a cada uno de ellos.  Los grupos
de poblacin que no tienen acceso a ningn tipo de recurso de salud;
*          el nmero y tipo de establecimientos de salud en el rea segn
dependencia administrativa, identificacin del mercado de cada uno
de ellos;
*          la distribucin de las prestaciones (consulta --general y
especializadas--, egresos, servicios auxiliares, y otros servicios que
se consideren relevantes) segn causa y conjunto social;
*          el personal de salud disponible y su capacitacin;
*          las caractersticas de la planta fsica, instalaciones y equipos
disponibles por establecimiento y dependencia, as como de las
condiciones de mantenimiento y conservacin;
*          produccin, rendimiento y gastos de los establecimientos y de los
recursos en general.  Fuentes (orgenes de los recursos financieros por
establecimiento y dependencia);
*          cobertura de los servicios segn conjunto social y problema de salud.

Una nocin importante que debe ser contemplada en la recoleccin y anlisis
de los datos referidos a los recursos, es la de funcin de produccin.  Habitualmente,
dichas informaciones son capturadas y procesadas, siguiendo cada una de las variables
que componen el campo de los recursos (tipo de personal, tipo de equipo, tipo de
establecimiento, etc.) pero rara vez estas variables se asocian en un conjunto de recursos
con un propsito comn, resultando datos aislados, propios de procesos censales, que
poco o nada dicen sobre la verdadera capacidad de produccin real.  La funcin de
produccin establece la participacin de cada uno de los diferentes recursos en la
produccin de una unidad, o de un conjunto de unidades, de un servicio cualquiera.  En
ella se identifica la combinacin, en trminos reales, de los diversos recursos (humanos,
materiales, equipos) para producir, por ejemplo, una consulta lo que permite tanto apreciar
la calidad de la misma como discutir la norma o patrn ms adecuado para cada actividad.

c)         El estado de salud.

El proceso de descentralizacin y transformacin de los sistemas de salud
ha contribuido a hacer ms evidente la necesidad de mtodos y procedimientos que
puedan ser utilizados con pequeos grupos, y en general, en  niveles de observacin y
anlisis en los cuales los registros y otras tcnicas tradicionales tienen limitaciones en
cuanto al tipo, cantidad y calidad de la informacin.  En los SILOS debe combinarse la
utilizacin de los registros, las encuestas y las tcnicas participativas, adems de
incrementar la capacidad de interpretar las informaciones obtenidas con tcnicas tanto
cuantitativas como cualitativas.

Por otra parte, debe ser superada la idea de que la apreciacin de la situacin
de salud requiere necesariamente la acumulacin y el procesamiento de una gran cantidad
de informacin.  Pueden ser mucho ms tiles para la toma de decisiones los anlisis
basados en un nmero limitado de indicadores de alta pertinencia para la pregunta a
responder, seleccionados con un buen fundamento terico, cuya informacin sea confiable
y cuya sensibilidad, especificidad y poder de prediccin puedan ser evaluados con las
tcnicas epidemiolgicas al alcance de la mayora de los servicios en los niveles locales,
regionales y nacional.  Estos indicadores sern tanto ms tiles cuanto ms estrechamente
respondan a los propsitos del anlisis y al espacio de decisiones en los diferentes mbitos
del sistema de salud.

La vigilancia epidemiolgica debe estar estrechamente ligada a la funcin
de control de enfermedades y riesgos, y, en particular, a la capacidad de respuesta de los
servicios.  Tiene que constituirse en una funcin bsica de todos los servicios y programas
a nivel local, regional y nacional, para lo cual debe promoverse la bsqueda activa de la
informacin necesaria.  Las tcnicas de la vigilancia debern ser adecuadas a las
caractersticas epidemiolgicas del problema, y a las condiciones, necesidades y
capacidad de respuesta de cada pas y sistema de salud, en los SILOS en particular.

Adems de mejorar la capacidad para la deteccin precoz de situaciones
agudas, en que se observa o sospecha la concentracin -- en el tiempo y el espacio -
- de un nmero inusitado de casos o sntomas, y adecuar los servicios para asegurar la
capacidad de investigacin y respuesta inmediata que tales emergencias requieren, la
vigilancia debe continuar extendindose a problemas tales como las enfermedades
crnicas, los accidentes y violencias, el uso indebido de drogas y otros que requieren
servicios de atencin mdica de creciente complejidad.  Los procedimientos de la
vigilancia en general no son adecuados para la deteccin de situaciones de esta naturaleza,
y ser preciso definir los datos necesarios y los mecanismos ms apropiados para su
captura, procesamiento y anlisis.  Tambin habr que estimular en los SILOS el hbito
de evaluar peridicamente la magnitud y las tendencias de este tipo de problemas y la
efectividad de las medidas de control adoptadas, con el fin de facilitar la formulacin de
intervenciones progresivamente ms eficientes y oportunas.

La evaluacin del impacto de las acciones de salud es otro campo bsico de
la epidemiologa en  los servicios de salud, tanto ms en circunstancias de carencias de
recurso.

El impacto potencial de las acciones de salud est limitado por la frecuencia
y el comportamiento del problema que se desea modificar, por el grado de su dependencia
de los factores sobre los que se planea intervenir, por la prevalencia de estos factores y
procesos de riesgo y por la eficacia direccional de las estrategias y tcnicas empleadas. 
Entre ese impacto potencial y el realmente obtenido median procesos de carcter
administrativo, atinentes a la disponibilidad de recursos y la eficiente utilizacin de los
mismos.

Toda accin tiene un costo en recursos de personal, tiempo, finanzas y
poder; su aplicacin debe necesariamente ser evaluada en funcin del costo y beneficio
sociales en comparacin con otras estrategias y modalidades de intervencin.  Las
tcnicas epidemiolgicas desarrolladas para evaluar el riesgo relativo, el riesgo atribuible
y el impacto potencial de las acciones, en combinacin con el conocimiento de la
situacin de salud y de los cambios en ella producidos, a pesar de su demostrado
potencial, an no son suficientemente utilizadas para este propsito.  Su incorporacin
sistemtica debera contribuir a facilitar la gestin en los servicios de salud, sobre todo
considerando la limitada disponibilidad de recursos y la variada y compleja gama de
opciones que pueden establecerse para la ejecucin de los programas integrales e
intersectoriales que se diseen para enfrentar problemas prioritarios de salud en los
diferentes grupos de poblacin.

d)         El medio poltico, social, econmico y fsico.  En la elaboracin de los
diferentes escenarios (el poltico, el administrativo, el socio-epidemiolgico) hay que
tener presente que los tiempos y dinmicas de cada uno de ellos son diferentes, en funcin
de las caractersticas que les son peculiares y que les confieren identidad.  Dado que los
escenarios se influencian mutuamente, tienen que ser considerados con la flexibilidad
necesaria para poder efectuar replanteos frente a las coyunturas que alteren a uno
cualquiera de ellos, ya que como consecuencia de la incertidumbre que les es inherente
es preciso que se puedan adaptar a las realidades cambiantes de cada situacin. 
Considerar escenarios locales (microescenarios) resulta de gran relevancia, necesitndose
que la iniciativa local y la imaginacin creativa en el uso de los recursos (ya sean
asignados o producidos localmente), se dirijan hacia la solucin de los problemas que
afectan localmente a la poblacin.  Ello tambin es vlido cuando se discute la
participacin de los conjuntos sociales en la identificacin de problemas, en la toma de
decisiones  y en la direccin de los servicios y sistemas de salud.



3.2.-      La asignacin de los recursos

Es cuando se adjudican los distintos recursos tanto de las organizaciones del
sector como de los conjuntos sociales, para la realizacin de las actividades previstas,
ocasin en la cual tambin se realizan las propuestas para el uso alternativo de dichos
recursos,buscando maximizar la eficiencia social.

En esta oportunidad se identifican, seleccionan y asignan recursos a travs
de paquetes programticos destinados a dar solucin a los principales problemas en
salud de los grupos de poblacin, segn grados de necesidad y riesgo.

La asignacin de recursos se hace teniendo en cuenta los principales
problemas en salud detectados, el uso de tecnologas basadas en acciones integrales de
proteccin, promocin, recuperacin y rehabilitacin, y los grupos de poblacin sujetos
a un mayor riesgo relativo.

Para asignar los recursos se requiere de herramientas tericas y prcticas
que permitan:

* reconocer los compromisos nacionales, provinciales y municipales;
* estudiar, con participacin de los sectores involucrados (institucionales y 
conjuntos sociales), las prioridades y compromisos locales;
* efectuar el anlisis epidemiolgico pertinente que permita identificar:
- causas de enfermedad y muerte
- factores de riesgo
- grupos de alto riesgo
- otros elementos relacionados con la salud de los conjuntos sociales
cuyo    estudio est dentro del campo de accin del mtodo
epidemiolgico.

Esos datos, adecuadamente analizados e interpretados, y las especificaciones
tcnicas de la tecnologa que podra usarse, hacen posible delimitar el universo a ser
atendido; establecer los cronogramas de trabajo, y formular el cronograma de necesidades
de suministros, incluyendo repuestos y materiales.  Vale la pena reforzar, que la
programacin de las actividades de los servicios finales y de los servicios de diagnstico
y tratamiento no debe hacer olvidar que tambin se debe realizar la programacin del
apoyo logstico necesario para el funcionamiento de esos servicios.  La programacin de
las actividades de los servicios y sistemas de apoyo como, por ejemplo, el sistema de
suministros, el sistema de mantenimiento y conservacin, el sistema de informacin, los
esquemas de supervisin y control, el sistema de comunicacin y transportes y el sistema
presupuestario, servir para determinar el tipo y tamao de los ambientes, de las
instalaciones, equipos e insumos; y para adaptarlos a las necesidades impuestas por la
programacin de los diferentes esquemas de operacin requeridos para alcanzar los
objetivos determinados.  

En este sentido, un elemento que ha de estar presente en la adjudicacin de
los recursos del SILOS, es la posible diversidad de las instituciones propietarias de los
recursos, la que lleva implcita la necesidad de efectuar acciones especficas para obtener
el mejor resultado en la asignacin y operacin de los recursos.  Lo que se quiere decir,
es que una es la conducta a seguir en relacin a los recursos que dependen del subsector
pblico, donde la autoridad es claramente identificable, otra la que se debe seguir con el
subsector privado, y dentro de l tambin son diferentes las conductas segn tenga o no
fines de lucro.  

Lo anterior es epecialmente importante si se considera que al programar la
implantacin de las estrategias pueden existir responsabilidades compartidas sobre un
mismo grupo de poblacin, en funcin de los diferentes riesgos y de los diversos niveles
de complejidad y resolucin de los recursos de que disponen los subsectores que integran
la red de servicios del SILOS.


Por ltimo, es conveniente aclarar que la forma de identificar los problemas
no conduce automticamente a la forma en que se enfocarn las soluciones, aunque en
cierta manera la implique.  La identificacin de problemas es una tarea de anlisis y de
desagregacin mientras que, por el contrario, el diseo de la solucin a los problemas es
una tarea de sntesis, de agregacin de actividades y recursos.  


3.3.-      La ejecucin en el nivel aplicativo

El nivel aplicativo est representado por las unidades de servicios:
consultorios, centros y puestos de salud, las unidades mviles, los hospitales, las clnicas
y laboratorios, y los servicios saneamiento y de proteccin ambiental.

Al tiempo que se detallan las acciones programadas debe acordarse con los
conjuntos sociales involucrados las estrategias y formas en que se har efectiva la
participacin.

En la traduccin de lo programado en operaciones y actividades a ser
desarrolladas por el nivel aplicativo, se consideran tres grandes tpicos: la organizacin
de la red de servicios, la programacin de los hospitales  y la programacin de la atencin
del medio ambiente.

a)  La organizacin de la red de servicios.  La extensin de la cobertura
de los servicios de salud para toda la poblacin, a travs del incremento de la
accesibilidad de los grupos humanos postergados, es el eje de la estrategia de atencin
primaria y, consecuentemente, de los SILOS.  Considerar la atencin primaria como una
estrategia implica la reorganizacin de la red de servicios como condicin para alcanzar
la equidad y la eficiencia social.  Esta reorganizacin realizada en funcin de la
accesibilidad, afecta tanto la red del SILOS como la del sistema nacional o regional. 

Una de las condiciones requeridas para lograr mayor eficacia y eficiencia
en el uso de los recursos, es la organizacin de la red de salud de acuerdo a escalones de
complejidad estructurados segn niveles de atencin definidos a partir de funciones de
produccin dirigidas hacia la optimizacin del uso social de los recursos, garantizando su
productividad e impacto.  Por eso, una de las fases fundamentales de la programacin es
la definicin de los niveles de atencin de la red de todos los servicios disponibles en
el SILOS, cualquiera sea su dependencia. 

El desarrollo del concepto de niveles de atencin se basa en dos aspectos
fundamentales:  la existencia de una necesidad de atencin originada en una situacin o
problema en salud especficos, y del grado de complejidad necesario para lograr una
capacidad de resolucin adecuada del sistema de salud, o sea, del tipo de servicio que
debera ser ofrecido para satisfacer esa necesidad.  Esto significa asumir que existe una
relacin de eficacia y eficiencia entre la complejidad de una determinada situacin de
salud y la de los mtodos y tcnicas requeridos para atender dicha necesidad.

En general, los problemas o necesidades que se presentan ms
frecuentemente requieren en general una tecnologa simple, mientras que aquellos menos
frecuentes requieren tecnologas ms complejas.  En la medida que las necesidades de
salud escapan a la capacidad tecnolgica de un nivel de atencin, ser necesario referir
para la atencin a un nivel de mayor complejidad.  Esta forma de adecuar
progresivamente los recursos y la tecnologa a las necesidades, se relaciona tambin con
el tamao de los grupos de poblacin y su ubicacin geogrfica, quedando las tecnologas
relativamente ms simples ms cercanas a la poblacin buscando la mayor accesibilidad
geogrfica y cultural, y los recursos ms complejos y costosos concentrados en
establecimientos hospitalarios, buscando la mayor eficiencia en su uso.

El ordenamiento sistemtico de la oferta de servicios basado en la
clasificacin y grado de prioridad de las demandas y necesidades de salud y de las
funciones de atencin correspondientes, implica de hecho la organizacin de un sistema
de referencia que asegure un acceso oportuno y universal al nivel de atencin
correspondiente al problema de salud que se intenta resolver.  No es posible establecer
una nica forma de ordenar estos recursos ya que en cada pas la red de servicios se
integra de formas diversas.  Ser a travs del proceso de programacin de cada SILOS que
se podr facilitar el ordenamiento funcional de los recursos de acuerdo con su
complejidad y capacidad de resolucin, y respetando las peculiaridades de operacin y
la diversidad de intereses originadas en las distintas dependencias administrativas de los
servicios.

La programacin local tambin debe realizarse en cada unidad productora
de servicios, la que debe tener definida su rea de responsabilidad geogrfica y su
poblacin.  Esas programaciones se consolidan en la instancia de conduccin del SILOS. 
De esta forma, la programacin de las actividades para el SILOS est dada por el conjunto
de las actividades programadas por las unidades productoras de servicios.  A esas
actividades se agregan aquellas que son realizadas por iniciativa de los niveles central y
provincial y que tienen como campo de aplicacin el SILOS.  En ese consolidado se
incluyen tambin las actividades que surgen de los acuerdos establecidos en cuanto a la
responsabilidad de los distintos subsectores que integran el sistema sobre grupos definidos
de la poblacin o aquellos otros acuerdos referidos al uso de tecnologas disponibles en
el SILOS por parte de conjuntos de poblacin que viven en el rea de otros sistemas
locales que no cuentan con dichos recursos. 

La extensin de la cobertura de los servicios de salud y su organizacin
segn criterios de complejidad progresiva acorde con las necesidades, obliga a hacer
efectiva una real integracin de los conocimientos y tecnologas en los establecimientos
del sistema de salud.

La coordinacin e integracin de recursos entre los establecimientos de
menor y los de mayor complejidad es fundamental, dada la necesidad de organizar la
atencin del primer nivel utilizando recursos que son escasos.  Es en este nivel donde se
debe responder a las necesidades de salud ms frecuentes con una combinacin de
recursos simples y fcilmente accesibles.  La dotacin de personal de los establecimientos
menos complejos est constituida, generalmente, por uno o a lo sumo pocos agentes
sanitarios con poca o ninguna preparacin para las acciones de salud que deben
desarrollar, lo cual acenta la importancia de seleccionar actividades y emplear recursos
tcnicos que permitan que dichos agentes alcancen su mxima eficiencia.

La programacin operativa local procurar que los conocimientos
especficos y las propuestas tcnicas de solucin que de ellos se desprenden, contemplen
las posibilidades de accin consistentes y compatibles con los recursos existentes.  Es en
el primer nivel en donde se debe intentar la mxima integracin de las acciones, evitando
las actividades aisladas y favoreciendo el ataque a los problemas que tienen factores
causales comunes.


b)  La programacin de los hospitales.  El establecimiento hospitalario
como parte integrante del SILOS debe participar en la programacin de dos formas
diferentes:

*          como una unidad productora de servicios,
*          como uno de los elementos nucleares para la atencin de las
referencias dentro de la red de servicios.

Los hospitales son recursos del rea de servicios y, por lo tanto, deben ser
considerados como elementos del sistema de atencin, con responsabilidad sobre un rea
geogrfica determinada y sobre la poblacin adscripta (la poblacin del rea que debe
cubrir), y la que recibe como consecuencia de los acuerdos de referencia y
contrarreferencia en funcin de su papel en la red.

Para la programacin de sus actividades el hospital tiene que considerar, por
un lado, su responsabilidad por la atencin integral de la salud tanto del rea geogrfica
como de los conjuntos sociales que viven en ella.  Por otro lado, debe preocuparse por la
programacin de las actividades y recursos demandados por la poblacin que le es
asignada por referencia.

Adems de programar sus atenciones, el hospital deber realizar una
programacin ms detallada de su operacin como unidad productora.  A partir de la
poblacin que debe cubrir deber establecer la produccin esperada en sus servicios
finales, conjuntamente con la productividad y costos en que se incurrir para ello.  En un
segundo momento, ser preciso establecer los requerimientos de servicios intermedios y 
generales necesarios para que la actividad de los servicios finales pueda desarrollarse sin
tropiezos y dentro de las normas fijadas oportunamente.  Todo lo anterior requiere para
su sistematizacin y ordenamiento la elaboracin de una gua de programacin
hospitalaria, como complemento indispensable de la programacin del SILOS. 

Sin entrar en detalle en la programacin del hospital, se entiende que al
menos debe contemplar:

1.         El anlisis de la situacin de los factores determinantes y
condicionantes del estado de salud de los conjuntos sociales que viven
en su rea de influencia.
2.         El anlisis, desde el punto de vista epidemiolgico, de las condiciones
de salud de los conjuntos sociales de su rea.
3.         La determinacin de las actividades que debern ser ejecutadas en la
unidad para enfrentar los problemas de salud y atacar a los factores
causales.
4.         La seleccin de las tecnologas a ser empleadas.
5.         La estimacin de la produccin de sus servicios finales necesaria para
dar cuenta de las actividades propuestas y atender a las referencias
esperadas.  Esto ltimo requiere que el hospital trabaje
articuladamente con las unidades del primer nivel de atencin y con
las unidades de los otros niveles que, de acuerdo a los papeles
determinados en la red, son responsables por dichas referencias.
6.         La estimacin de la produccin de los servicios intermedios y
generales requerida para dar apoyo tcnico y de infraestructura a las
actividades finales esperadas.
7.         El clculo de los recursos necesarios para efectuar las actividades
previstas.  Para realizar estos clculos se requiere contar con normas
de produccin y de operacin.
8.         La realizacin del balance entre los recursos requeridos y los que
podran estar disponibles en el momento de la ejecucin.
9.         El ajuste de lo programado en funcin de la viabilidad y factibilidad
de las propuestas.
10.   El clculo del presupuesto necesario, identificando las fuentes de los
recursos y cuantificando las eventuales recetas de operacin.
11.   La negociacin del presupuesto y de los recursos requeridos, ajustando la
programacin para adecuarla a los recursos realmente disponibles.
12.   La determinacin de los cursos de accin alternativos frente a posibles
modificaciones de las situaciones previstas.
13.   La determinacin de los indicadores y procedimientos para el seguimiento
y monitoria del proceso.

c)  Atencin del medio.

El cumplimiento cabal de la estrategia de atencin primaria requiere la
extensin de los servicios de atencin al medio ambiente para poder proteger la salud de
toda la poblacin que habita el espacio del SILOS.

Para programar y desarrollar los esfuerzos coordinados y concertados entre
instituciones y conjuntos sociales, es preciso comprender que los problemas ambientales
tienen orgenes mltiples que requieren intervenciones multisectoriales.  Considerando
la intrincada red de interrelaciones que se establecen entre las poblaciones y el ambiente,
puede afirmarse que no hay individuos, y por ende familias y conjuntos sociales, sanos
si no hay un ambiente sano.

Por eso, para poder desarrollar acciones eficaces en este campo, es preciso
establecer una fuerte base en los conjuntos sociales a partir del reconocimiento de la
dimensin estratgica que los aspectos ecolgicos tienen en la determinacin de las
condiciones de salud.

En la atencin al medio ambiente, hay tambin que comprender que, en
general, los problemas ambientales transcienden los lmites y las jurisdicciones locales,
de las regiones e incluso de los pases, pudiendo tener efectos y consecuencias en otros
continentes, por lo que se debe articular un sistema de atencin al medio ambiente que de
acuerdo al grado de complejidad, tecnologa requerida y riesgo del problema, tenga
niveles de atencin local, regional y nacional, para lo cual se espera que la AEL se
constituya en una importante herramienta.

La AEL procura facilitar la participacin, compromiso y responsabilidad del
nivel local en la vigilancia y proteccin de los aspectos ecolgicos que aseguren una
adecuada calidad de vida.  Mediante la AEL las organizaciones representativas de los
conjuntos sociales participarn no solo en la prevencin de los riesgos ambientales en el
mbito del SILOS, sino que tendrn la oportunidad de encaminar sus demandas y
opiniones acerca de los proyectos o actividades que los niveles regionales y nacional
prevean o estn realizando en el mbito local respectivo.

La AEL facilitar tambin la comprensin de la interdependencia de la salud
ambiental con otras reas de la salud y permitir la complementariedad de los recursos,
logrando optimizar su aprovechamiento.

Los dos componentes esenciales de la salud ambiental son: los servicios de
saneamiento y la proteccin ambiental, cuyas reas especficas son:

Servicios de Saneamiento
*          Provisin de servicios de abastecimiento de agua potable
*          Manejo y disposicin sanitaria de las aguas servidas y excretas
*          Vigilancia y control de la calidad del agua de consumo humano
*          Provisin de sistemas de drenaje
*          Recoleccin, transporte y disposicin final de residuos slidos
y aseo urbano
*          Proteccin de alimentos
*          Control de artrpodos y roedores de inters sanitario
*          Mejoramiento de la vivienda y de los asentamientos humanos
*          Saneamiento de locales de servicios pblicos
*          Saneamiento de lugares de recreo y turismo
*          Saneamiento de los servicios de transporte
*          Control de zoonosis
*          Planificacin del saneamiento en el desarrollo de
urbanizaciones

       Proteccin Ambiental
*          Control de substancias txicas y peligrosas
*          Control de radiaciones ionizantes
*          Control del ruido
*          Higiene y salud ocupacional
*          Control de la contaminacin del agua superficial y subterrnea. 
Reuso sanitario de las aguas servidas
*          Control de la contaminacin del suelo y subsuelo                                       
*          Control de la contaminacin del aire
*          Control de la contaminacin de la flora y la fauna
*          Prediccin, identificacin y evaluacin del impacto ambiental,
sobre el medio ambiente y la salud originados por proyectos
de desarrollo.

Adicionalmente se requiere darle atencin a problemas y medidas sanitarias
en casos excepcionales como desastres naturales y tecnolgicos, movimientos
migratorios, epidemias, accidentes nucleares, etc. para proteger al medio ambiente en
general y asegurar que est exento de riesgos para la salud de los individuos, las familias
y los conjuntos sociales.

La AEL procura crear las condiciones para el desarrollo de acciones
coordinadas de salud ambiental, dentro del proceso de desarrollo de los SILOS.  Para la
viabilizacin de la programacin requerida por este tipo de actividades es preciso
conformar equipos multidisciplinarios, con la participacin de organizaciones
gubernamentales, los sectores vinculados al medio ambiente, ONGs y organizaciones
representativas de los conjuntos sociales del SILOS.  En ciertas circunstancias en que los
asuntos tratados as lo aconsejen, se debera contar con las representaciones de los niveles
regionales y nacional que sean pertinentes.

Para alcanzar la participacin de las organizaciones extrasectoriales, pblicas
y privadas, que atienden a los temas ambientales se requiere la decisin y voluntad
poltica  que permita proponer soluciones integradas a los problemas de atencin al medio
ambiente, mediante acciones intersectoriales y con amplia participacin social.

Se espera que la AEL contribuya a facilitar el ordenamiento, tanto
institucional como financiero, de un sistema nacional de salud ambiental que tenga su
punto de partida en el nivel local, mediante el fortalecimiento y el desarrollo de los
SILOS.  Este proceso permitir definir desde el punto de vista institucional las
organizaciones o instituciones responsables por el desarrollo de las funciones principales
en el campo de la salud ambiental, de los niveles nacional, regional y local; y desde el
punto de vista financiero, los mecanismos que le garanticen al sistema el flujo de esos
recursos para cumplir con sus responsabilidades y funciones.  Desde el punto de vista de
la planificacin se definirn los mecanismos de coordinacin, programacin, control y
evaluacin que sean necesarios para facilitar y articular un desarrollo coordinado y
concertado de los niveles local, regional y nacional.

A travs de estos mecanismos se estar en condiciones de identificar si los
problemas de atencin al medio ambiente son de servicios de saneamiento o de proteccin
ambiental.

Cuando un problema sea de servicios de saneamiento, se tendr que
determinar si es de cantidad, calidad o una mezcla de ambos.  De cualquier manera, se
tendr que iniciar el proceso con una evaluacin bsica, que incluya informacin general
de los conjuntos sociales del SILOS, as como informacin especfica referente a las
fuentes del servicio: sistemas instalados; funcionamiento u operacin de los mismos;
calidad del servicio brindado; entes administradores de los servicios; formas de
participacin social en el espacio local, etc.

En el caso que el problema sea de proteccin ambiental, tambin habra que
iniciar el proceso con una evaluacin que incluya la caracterizacin de la contaminacin;
identificacin de las fuentes contaminantes; monitoria; efectos nocivos; criterios de
calidad; tecnologa; molestias y riesgos a la salud; percepcin de la comunidad;
educacin; etc.

A travs de estas evaluaciones se definirn los problemas de los servicios
de saneamiento y de proteccin ambiental, lo que permitir estudiar y plantear las
soluciones en forma coordinada y concertada con los responsables de los temas
ambientales del nivel local, regional o nacional, segn corresponda, ya que existen
diversas funciones de los servicios de saneamiento y acciones para la proteccin
ambiental que son de responsabilidad de instancias que se colocan fuera del mbito del
SILOS.

Posteriormente, cada institucin u rgano responsable del tema ambiental
identificado, en el nivel correspondiente, programar las acciones y recursos requeridos
para resolver la problemtica encontrada, debiendo fijarse los objetivos y metas a
alcanzarse.  Estos programas debern integrarse y coordinarse con las restantes
actividades sectoriales.

La utilizacin de la norma para el clculo de los recursos necesarios tiene,
en general, la misma orientacin discutida en el caso de la atencin a las personas, con las
lgicas adaptaciones que cada caso determine.





3.4.-      La programacin del financiamiento

En relacin con el tema del financiamiento es importante considerar con la
especificidad necesaria los dos grandes tipos de recursos con los que cuenta el sector.  Por
un lado los provenientes de las fuentes del sector pblico propiamente dicho (ministerios
de salud y/o sus equivalentes en las jurisdicciones nacional, regional, local)
comprometidos mediante la formulacin de presupuestos anuales y originados en el tesoro
nacional.  Por otro lado se encuentran toda una amplia gama de recursos, algunos de ellos
cuantiosos como los de la seguridad social, tanto de instituciones pblicas como privadas
(incluyendo las ONG's) y las propias contribuciones de los individuos y familias
mediante el pago de servicios o de algn tipo de seguros.

Llevando en consideracin lo expuesto, es claro que el dominio de la
conduccin sectorial se ejerce sobre una parte del total de recursos financieros destinados
a la salud, lo importante es que el manejo de los recursos sobre los cuales tiene
responsabilidad y autoridad debe ser realizado de manera que permita orientar aquellos
otros recursos fuera de su rea de competencia.

En lo que sigue se tratar nicamente de los recursos que provienen de
fuentes bien definidas y sobre los cuales existe autoridad delegada para su asignacin
(esto equivale a decir que no se considera el sector privado ni el gasto de las personas).

Una vez identificados los problemas, las prioridades y los recursos
necesarios se elabora el presupuesto anual del SILOS.  Este deber estar de acuerdo con
las normas vigentes en cada pas, aunque siempre que sea posible es conveniente que se
contemple como unidad ejecutora a los establecimientos de salud, cualquiera que sea su
complejidad, ya que este es el mejor modo de comprometerlos con la descentralizacin
real y efectiva de las acciones de salud.

La programacin coordinada y articulada alrededor de las necesidades de
la poblacin objeto de la atencin de los SILOS, permite definir funciones  y coberturas
institucionales, reorientar los recursos, hacer una seleccin coordinada de objetos del
gasto, del financiamiento compartido y de la liberacin de recursos existentes para cubrir
las necesidades de la poblacin.

Con la incorporacin de la estrategia operativa para la consolidacin de los
sistemas nacionales de salud, que tiene en los SILOS su principal argumento, como
alternativa a la estrategia que centra su desarrollo en los programas de salud, se hace
necesario revisar las fuentes tradicionales de financiamiento y disear nuevas modalidades
que permitan un mejor uso de los recursos financieros, al tiempo que se exploran nuevas
fuentes de financiamiento.

La descentralizacin de las decisiones y del manejo de los recursos, y el
mayor compromiso de los niveles receptores de la descentralizacin en el ataque a los
problemas en salud en el mbito geogrfico de los SILOS, incorpora a los niveles locales
e intermedios de gobierno que al momento han tenido una muy baja o nula participacin
en el espectro de fuentes financieras.  La aparicin de nuevas fuentes de financiamiento
no implica en el retiro de las anteriores sino que, por el contrario, deben ser consideradas
como un incremento del volumen de recursos financieros que podrn ponerse a
disposicin de las acciones para la salud.


3.5.-      Negociacin presupuestaria

En este momento es cuando se confrontan los deseos y aspiraciones
expresados en el presupuesto con la viabilidad y factibilidad financiera.  La negociacin
del SILOS con las diferentes instituciones, organizaciones y agencias financieras es el
punto clave que puede determinar hasta dnde es posible llevar adelante las proposiciones
que integran el plan de operaciones.  Aqu es fundamental el liderazgo sectorial y la
participacin social, que son los dos pilares sobre los que se sustenta el proceso de
negociacin que culmina con la aprobacin del presupuesto para la operacin del SILOS.


3.6.-      Puesta en marcha del programa: estrategias de aplicacin

En este momento se pone a prueba la bondad del proceso de programacin
seguido.  La administracin y gerencia estratgicas, son su base de sustentacin y junto
con los procesos de evaluacin y monitoria estratgicas permiten el permanente ajuste
entre lo programado y lo que est siendo ejecutado.  En ltima instancia es la realidad la
que determina el camino a seguir, el programa es solo una indicacin de la direccin
deseada pero no puede convertirse en un fin en s mismo.  Lo que debe prevalecer sobre
toda otra consideracin es la respuesta a las necesidades y demandas de los conjuntos
sociales que viven en el SILOS.  Para que esto sea as, es fundamental que en el momento
de elaboracin del programa se prevean las opciones estratgicas para la ejecucin.


3.7.-      Evaluacin y ajuste

Consiste en el desarrollo y aplicacin de  mecanismos de supervisin y
evaluacin de las actividades realizadas y en el ajuste de las acciones programadas en
funcin de los resultados.

Para que las actividades de acompaamiento y evaluacin puedan ser
realizadas en la oportunidad y con la precisin requeridas, es preciso contar con un
sistema de informacin gerencial para apoyar la toma de decisiones, ya  que el control de
la direccin del proceso es fundamental para poder asegurar que en todo y cada instante
se camina en el sentido deseado.  La evaluacin y la monitoria no son actividades
espordicas, ejecutadas una vez al ao en cumplimiento de normas o disposiciones ajenas
al inters local, forman parte indisoluble de la AEL ya que pueden determinar el xito de
un programa al permitir que este se adecue a las circunstancias cambiantes de la realidad
social en la que est inserto.

Los procesos de supervisin, monitoria y evaluacin deberan ser
conducidos teniendo en mente su articulacin necesaria con el desarrollo de los recursos
humanos, su formacin y educacin permanente, haciendo que el proceso de supervisin
y evaluacin se transforme en un instrumento de capacitacin continua.  

En esta fase resulta crucial la participacin no slo del personal de salud sino
de los conjuntos sociales, determinando en que medida se han alcanzando los objetivos
fijados y de que manera puede corregirse el rumbo cuando la realidad se aparta de lo que
haba sido previsto.

La evaluacin de la marcha de las actividades programadas por el SILOS
es una responsabilidad compartida de los actores y conjuntos sociales involucrados y por
ende, su diseo y desarrollo, una tarea conjunta.

Evaluar implica comparar los comportamientos observados contra los
esperados.  Ello requiere de la definicin y construccin de indicadores, que midan el
comportamiento sobre materias especficas y parmetros que establezcan los rangos
dentro de los cuales el comportamiento medido ser considerado aceptable.

Para que esto sea factible, es necesario definir:

* la materia de evaluacin
* los indicadores de medicin de comportamientos
* los rangos de aceptacin de los comportamientos observados

La seleccin de la materia de evaluacin debe ser vista como un proceso que
guarda relacin con la capacidad de ejecucin del sistema y las prioridades de desarrollo
y fortalecimiento seleccionados.  Ello significar un proceso de progresiva incorporacin
de materia a evaluar y de construccin de indicadores y parmetros de comparacin. 
Establecido el punto de partida, el proceso de desarrollo y fortalecimiento se har cargo
de la expansin del horizonte de evaluacin.
CAPITULO V

EL MOMENTO DE LA GERENCIA EN LA AEL

1.-        CONCEPTUACION DE LA GERENCIA EN EL CONTEXTO DE LA
AEL

En el momento de la gerencia tiene lugar la organizacin y coordinacin de
los recursos para el cumplimiento de las actividades programadas y la evaluacin de las
mismas.

Una de las funciones de la gerencia es la de apoyar el logro de la misin
social del sector: la equidad; no centrando su quehacer apenas en el eficientismo.  La
productividad es un medio en relacin al fin social.  La eficiencia es condicin necesaria
para la transformacin, pero de por si no es justificacin suficiente para la accin
estratgica sectorial.

La gerencia, en el contexto de los SILOS, transciende la simple aplicacin
de tcnicas administrativas o la mera administracin de los recursos, ya que por
desarrollarse en el mbito de la cosa pblica, su accionar se enmarca en el de la gestin
de las polticas pblicas, procurando dar respuestas a los problemas que se presentan en
su mbito de intervencin de acuerdo con los proyectos nacionales de desarrollo, y en
consonancia con los intereses de los conjuntos sociales de su jurisdiccin.

La exigencia de la satisfaccin de las necesidades bsicas en salud de los
grupos postergados, tiene relacin directa con el logro de los objetivos del sector, lo que
adems de suponer la eficiencia en el uso de los recursos necesarios para emprender las
acciones de salud, reclama que el desarrollo econmico sea acompaado de un condigno
desarrollo social.  Este reto demanda una gerencia de salud ms integrada, capaz de
comprender y hacer uso de las estrechas vinculaciones entre lo econmico y lo social, sin
parcializarse en uno u otro de esos aspectos, y dando a cada uno el lugar que le
corresponde en la determinacin de los niveles de eficacia de las acciones de salud.

Cada pas y cada regin establece la prioridad apropiada para la satisfaccin
de las necesidades bsicas de sus conjuntos sociales, as como los caminos y medios que
se deben emplear para lograrla, segn los recursos, las aspiraciones de sus habitantes, la
voluntad poltica de los gobiernos y las diversas capacidades de las organizaciones e
instituciones, considerando la complejidad de los requerimientos de interaccin, el nivel
de descentralizacin deseado y alcanzado, y el grado de participacin social logrado.

Este proceso, adems de lograr el incremento de la capacidad de operacin
de los servicios de salud y la racionalizacin en el uso de los recursos, apunta al logro de
la meta de cobertura universal para brindar a todos salud con equidad, eficacia y
eficiencia.

Es en el campo de actuacin del SILOS, donde la gerencia encuentra uno
de los principales campos de actuacin, ya que es justamente ah donde se generan las
condiciones adecuadas para la produccin y entrega de los servicios, tanto a las personas
como al ambiente.

La gerencia en los SILOS, como parte integrante de la AEL, se refiere
a la accin que hace viable y factible la optimizacin en el uso de los recursos para
el logro de los objetivos sociales perseguidos, mediante un proceso continuo de toma
de decisiones que se fundamenta en la definicin y anlisis de problemas y en la
asignacin de los correspondientes recursos para la solucin, de manera que esas
decisiones se conviertan en acciones efectivas.



2.-        EVOLUCION DE LA CONCEPCION DE LA GERENCIA

El trmino gerencia se emplea como sinnimo de administracin y de
gestin.  Si se privilegia el uso de la palabra gerencia, es para tratar de romper con una
conviccin enraizada en la prctica sanitaria, que ha llevado a subalternar la funcin
administrativa, hacindola equivalente al manejo rutinario y carente de imaginacin de
las cosas, o de las personas cosificadas.  Este entendimiento, que encuentra su explicacin
en las concepciones administrativas que precedieron a las formulaciones de la
administracin cientfica, ha moldeado una prctica la que en su momento ha reforzado
la apreciacin inicial acerca de la administracin.

Los renovacin de las diversas reas del conocimiento tambin ha llegado
al campo de la gerencia, si bien no se ha plasmado, por ahora, en alteraciones
substanciales de la prctica de las organizaciones de salud de la regin.  Ms aun, estas
aplican, en general, las concepciones ms tradicionales en la materia.

El punto de partida para pensar la gerencia en los SILOS, es la aceptacin
de que la funcin administrativa es un elemento esencial para el logro de los objetivos
perseguidos, siempre y cuando se admita salir de los limitados mrgenes definidos por la
visin tradicional, para entrar por los caminos abiertos por las nuevas concepciones de la
gerencia, producto de las alteraciones que se producen en las condiciones sociales,
polticas, econmicas y culturales, afectan profundamente el modo de entender y analizar
las organizaciones del trabajo y de la produccin.

En cuanto la administracin clsica se preocupaba por organizar en funcin
de prescripciones que tomaban en cuenta elementos rgidos y principios que pretendan
ser universales, los modernos enfoques administrativos se preocupan con temticas ms
fluidas e imprecisas.  Comunicacin, adaptacin, concertacin, decisin, creatividad,
flexibilidad son algunos pocos ejemplos de los asuntos que preocupan al administrador
de hoy.

Hasta no hace mucho tiempo atrs, en el rea de salud tenan preeminencia
las concepciones de la administracin surgidas en un mundo sujeto a transformaciones
ms lentas y previsibles, que permitan que los ideales burocrticos y la creencia en la
posibilidad del control administrativo sobre la realidad, marcaran el paso a ser seguido por
las organizaciones.  En consecuencia, los modelos basados en el orden, la uniformidad y
la existencia de una racionalidad superior encontraban campo frtil para su aplicacin.

Pero las sucesivas crisis que convulsionaron el mundo a partir da la dcada
de los cincuenta, sumadas al crecimiento vertiginoso de la innovacin tecnolgica, la
ampliacin de los mercados y la agudizacin de la competicin interna y externa, llevaron
al convencimiento del agotamiento de los modelos de organizacin existentes.  La teora
administrativa pas entonces a buscar modelos de organizacin que incorporasen los
requisitos que las nuevas circunstancias demandaban, generando las propuestas sistmicas
y contingenciales, de las que la administracin estratgica forma parte.



3.-        LA NUEVA GERENCIA Y LOS PROCESOS DE
DESCENTRALIZACION

Los modelos de organizacin reflejan una divisin arbitraria tanto del trabajo
como de la autoridad y de las responsabilidades.  Pero para poder funcionar y alcanzar sus
objetivos, la organizacin requiere de una estructura que establezca las relaciones entre
las personas.  

Siendo la estructura una condicin necesaria para el funcionamiento de la
organizacin, es al mismo tiempo un elemento que crea las bases para el desarrollo de las
rigideces que limitan las posibilidades de adecuacin y adaptacin de la propia
organizacin a las coyunturas que se producen en el mbito socio-econmico.  La
cristalizacin de papeles y rutinas, la consagracin de normas y procedimientos, a partir
de los que en algn momento fueron atribuidos por la estructura, constituyen uno de los
principales obstculos para la flexibilidad exigida para poder desarrollarse y sobrevivir
en el conflictivo mundo de hoy.

As, lo que en algn momento fue una decisin arbitraria, se transforma en
un lecho procustiano, donde la organizacin se debate sin poder salir.  La estructura debe
ser vista como una simple opcin, y no como una determinacin racional, producto de las
intangibles leyes de la administracin.

Para conseguir darle a la organizacin la flexibilidad necesaria, es preciso
procurar otras formas de establecer las relaciones internas, mediante la coherencia de
objetivos y polticas.  En este proceso pueden ser tiles los conceptos que se discuten a
continuacin.


3.1.-      Organizacin con base en el equipo

La divisin y la especializacin del trabajo, de acuerdo a los objetivos de la
organizacin, es la primera fase y el antecedente de todas las funciones de la gerencia. 
Solo despus de definir la estructura de las tareas es que se establecen las capacidades y
habilidades que son requeridas para cumplirlas, y recin entonces es que se buscan las
personas que cumplan con esas condiciones.  Las tareas son definidas con independencia
de las caractersticas de aquellos que irn a desempearlas.  Como consecuencia: gran
parte de las capacidades y habilidades de los individuos no son plenamente utilizadas o
no son utilizadas en absoluto; los individuos se ven impedidos de desarrollar sus
habilidades profesionales de forma creativa, y se originan rutinas de trabajo generalmente
aburridas, reiterativas y no motivan, llevando a la insatisfaccin profesional y a la baja
productividad.

Gran parte de las limitaciones individuales y de la organizacin, a las que
se les suele atribuir la falta de eficiencia y de creatividad, estn contenidas en la
especificacin burocrtica de las tareas.

Para procurar escapar de la determinacin estructural es preciso apelar al
aumento de los grados de libertad individual dentro de la organizacin para, de esta
manera, incrementar el nivel de satisfaccin profesional y la eficiencia, sin por ello dejar
totalmente de lado la estructuracin por tareas.  Sin embargo, las propuestas ms recientes
en este campo intentan transformar este fundamento, mediante la estructuracin por
equipos que precede a la definicin por tareas.


3.2.-      La organizacin atomizada y modular

Habindose constatado que no existe en principio una "mejor manera" de
estructurar o predeterminar la forma de la organizacin, se parte ahora de aceptar fronteras
ambiguas y menos ntidas de autoridad y jerarqua para enfrentar en mejores condiciones
las variaciones del medio socio-econmico en el que la organizacin est envuelta; se va
en busca de la simplicidad a travs de la descentralizacin, y se establecen sistemas de
informacin ms directos y accesibles para mejorar las comunicaciones externas y
aumentar la transparencia, tanto interna como externa.

La nueva propuesta para las organizaciones tiene como caractersticas
bsicas la atomizacin y la concepcin modular.

Se trata de crear oreforzar, si ya existen, organizaciones descentralizadas,
con unidades autnomas, que reproducen, en principio, el todo de la organizacin,
proyectadas con base en los equipos, con una disminucin del poder jerrquico, con
responsabilidades compartidas y con un equilibrio de poder dinmico, construido a lo
largo del proceso de decisin.  Las unidades descentralizadas son modulares, autnomas
e independientes, siendo garantizada su interdependencia por un conjunto mnimo de
valores compartidos y por un sistema de comunicacin intensiva.  Estas nuevas
organizaciones requieren de la coordinacin central y se caracterizan por la redundancia
en la definicin de tareas, adems de tener como otro rasgo caracterstico la ausencia de
instancias intermediarias de gerencia.

El sistema se transforma en un conjunto de organizaciones menores, que se
administran con el mximo de interdependencia.  La conexin entre las partes se realiza
a travs de un sistema de comunicaciones intensas, por medio del cual las informaciones
son distribuidas igualmente entre todas las partes, de manera que cada una tenga la visin
del conjunto y conozca lo que pasa en otros sectores.


3.3.-      Caractersticas de la organizacin atomizada y modular

*          Descentralizada y autnoma
*          Redundante
*          Diferenciada por objetivos
*          Integrada por comunicaciones intensivas                                                
*          Fundamentada en equipos

Descentralizada y autnoma.  Estructurada como un gran conjunto de mdulos
o de unidades con objetivos especficos, con autonoma y poder de decisin y con
capacidad de auto-organizacin.  La posibilidad que brinda esta autonoma de las
gerencias sectorial y local, permite que se gane una mayor flexibilidad para adaptarse a
los cambios que se producen en el mbito donde se mueve la organizacin.

El fundamento de estas unidades independientes y auto gestionadas, es la
descentralizacin.  El comando, la autoridad y la responsabilidad ubicados en el espacio
local, sumados a la comunicacin amplia y oportuna, conducen hacia los niveles
considerados clsicamente como perifricos o subalternos partes importantes de las
capacidades de decisin y accin.  Descentralizar significa poner la decisin lo ms
cercana posible del usuario y del lugar en donde la accin se lleva a cabo y en donde
existen las informaciones requeridas para que la decisin pueda ser tomada.  Si se
acepta esta premisa la accin correspondiente es la de descentralizar al mximo,
transfiriendo la mayor cantidad de decisiones para las unidades locales para acelerar el
proceso de toma de decisiones, reduciendo costos de todo tipo y favoreciendo que las
decisiones sean ms congruentes con las aspiraciones, demandas y necesidades de los
conjuntos locales.  

En especial interesa realzar el significado de la congruencia entre las
decisiones y las necesidades y demandas del mbito local.  La congruencia surge del
hecho de que quienes interactan (transaccionan) con los usuarios al ganar espacio para
la decisin tienen condiciones ms favorables para la creatividad y la innovacin, poder
que al ser reconocido por el pblico lleva a los conjuntos y a los individuos a procurar
contribuir en la mejora de las condiciones actuales al contrario de lo que ocurre cuando
las decisiones son centralizadas, en donde la sociedad no participa ya que sabe que sus
posibles interlocutores carecen de todo poder.

El hecho de ser las unidades modulares ms autnomas y descentralizadas
no significa que estn libres de controles.  Existirn los controles centrales, pero su
naturaleza ser distinta y estarn reducidos al mnimo indispensable.  Se establecern
bsicamente en trminos de resultados colectivos y sectoriales y mnimamente sobre los
procedimientos.  Pero el nfasis del control estar en los valores crticos (misin) de la
organizacin, dado que estos son los valores mnimos indispensables para asegurar la
cohesin, la sobrevivencia del conjunto (sistema) de la organizacin y la adhesin de las
partes al sistema.  La mxima libertad, sin ruptura del sistema de la organizacin, se
obtiene con el rgido respeto de esos valores para poder tener la mxima flexibilidad en
todo el resto.

Redundante.  La redundancia funcional es consecuencia directa de la
descentralizacin, modulacin y diferenciacin por reas y objetivos.  La redundancia
permite que cada sector desempee con autonoma sus funciones eliminando las grandes
unidades de control burocrtico.  La reconstruccin en cada unidad de la idea del todo
permite que tanto la planificacin como el control sean descentralizados.  Se debe tener
presente que las tentativas de eliminar la superposicin de tareas y actividades acaban casi
siempre en la centralizacin, ms cara e ineficiente que las pretendidas disfunciones que
se busca corregir.

Diferenciada por objetivos.  La estructura, por sofisticada que sea, se constituye
en una coalicin ms o menos inestable de poder con un mnimo de intereses comunes
entre quienes la componen.  Por lo tanto, al disear estructuras se debe considerar en
primer lugar los objetivos y su divisin de acuerdo a criterios substantivos, en funcin de
la misin de la organizacin.  

La divisin del trabajo en trminos de objetivos, favorece una mayor
autonoma de decisin, descentralizacin y flexibilidad.  As, es conveniente que se
procure evitar al mximo la asignacin del trabajo por funciones, procesos, tcnicas o
clientelas.  

Integrada por comunicaciones intensivas.  En organizaciones del tipo descrito
la interdependencia y la coordinacin entre las partes se realizan mediante un amplio
sistema de comunicacin intensiva, en el que adquieren fundamental importancia las
modernas tecnologas de informacin.  Las ideas que presiden el cambio son: la
desaparicin de la mayor parte de los esquemas burocrticos, la limitacin de los canales
de acceso restringido y confidenciales al mnimo indispensable, para reducir las fuentes
de poder basadas en el control de las informaciones.

Se espera que de esta manera la organizacin se transforme en un amplio
procesador de informaciones, verdadera base del sistema que sustituye en cuanto a su
importancia tanto a la estructura como a las determinaciones burocrticas.  La relacin,
la coordinacin y la integracin entre las partes se originan a partir del sistema de
comunicaciones.

Basada en equipos.  La estructura por equipos se caracteriza por ser flexible en
relacin a la definicin de tareas.  La organizacin continua teniendo un esquema previo,
pero no ms en funcin exclusiva de la especializacin del trabajo sino principalmente en
la visin de equipos.  Patrones de organizacin de diferenciacin y especializacin de
tareas surgen naturalmente de la actividad grupal y son menos determinados por el diseo
previo de la organizacin.  La primera consecuencia de este hecho es el reconocimiento
de que existen potencialidades individuales y colectivas que pueden ser valorizadas e
integradas antes, en funcin de objetivos.  Capacidades e intereses individuales son
considerados y utilizados en la propia distribucin del trabajo, que es realizada
continuamente, comparndose las nuevas necesidades con las capacidades existentes y
con las que precisan ser adicionadas, pero realizando siempre evaluaciones grupales.  La
"redundancia de capacidades" es valorizada y un mayor nmero de personas puede
adquirir los mismos conocimientos, tcnicas y habilidades como una manera de permitir
la sustitucin y la alternancia dentro del grupo.  No se persigue construir la homogeneidad
ni de forzar la conformidad para la definicin de los objetivos comunes, sino de incentivar
y expandir la variedad y diversidad de las habilidades individuales, para crear ms
alternativas para alcanzar el objetivo comn.

Una segunda consecuencia del esquema de organizacin por equipos es que
el liderazgo del grupo es compartido, plural y alternado.  La autoridad y responsabilidad
compartidas restringen, en gran medida, el sentido de unicidad del liderazgo, que pasa a
ser emergente y contingente conforme la naturaleza del trabajo.  El hecho de que el
liderazgo es plural no significa que no tenga poder o que no se produzcan lderes con
reconocimiento amplio y permanente, sino que el liderazgo es ms producto del propio
grupo y menos de una autoridad o capacidad previamente definida por el esquema
burocrtico.   

La tercera consecuencia es la mayor autonoma decisoria del grupo, fundada
en la propia definicin previa de la organizacin, y tambin en el poder conquistado
mediante el refuerzo al crecimiento y desarrollo individual y colectivo.  En la
organizacin, una forma de transferir el poder para otro sector o para los niveles
jerrquicos superiores es no resolver los conflictos en el mbito en que ocurren. 
Conflictos no resueltos desplazan generalmente el poder  hacia las instancias
jerrquicas superiores.


3.4.-      Recomendaciones para conseguir la flexibilidad de la organizacin

1.-        Reestructurar solo en funcin de objetivos y estrategias.  La
estructura depende de los objetivos y de la estrategia, pero lo
contrario no es verdadero, aunque en lo cotidiano se tenga que
conciliar en razn del sistema de poder implcito en la
estructura de la organizacin.  Lo importante es conducir la
organizacin hacia la flexibilidad estructural, sometiendo a
prueba las condiciones estructurales internas en la
formulacin de objetivos y estrategias.
2.-        Colocar la decisin lo ms cercana posible del lugar de la
accin.  Dado que son los niveles jerrquicos ms bajos y los
descentralizados los que conocen las informaciones necesarias
para tomar las decisiones son ellos los que debern decidir. 
Evitar centralizaciones innecesarias, determinadas apenas para
reforzar el poder burocrtico central.
3.-        Evitar la existencia de numerosos niveles jerrquicos
verticales.  Su nmero puede ser limitado al mnimo
indispensable, procurando no crear distancias jerrquicas que
distancien el nivel de decisin local del central.
4.-        Disminuir al mnimo el nmero de jefaturas intermedias. 
Trabajar con el principio de la especializacin mnima de las
tareas al definir cargos administrativos.  La autoridad difusa
tanto vertical como horizontal se constituye en un motivo
bsico para la centralizacin, el procesualismo, la
burocratizacin y los altos costos administrativos.
5.-        Atribuir mayor poder de decisin sobre los medios a los
responsables por los fines.  El desarrollo de la lgica de
objetivos y su divisin por criterios substantivos facilita
enormemente la disposicin de medios por parte de las reas
fines.
6.-        Procurar la coherencia del sistema por medio de los objetivos
y no mediante la estructura de poder y autoridad.
7.-        Una razonable superposicin de actividades es normal en una
estructura descentralizada y flexible, y es tambin
significativamente ms barata que cualquier centralizacin
con asignaciones rgidas.
8.-        Las grandes lneas de mando sirven normalmente para las
grandes decisiones pero tienden a ser obstculos para las
decisiones del da a da, en las que los contactos directos son
ms eficaces.
9.-        La complejidad estructural estimula la inercia y el
conformismo.  Es preciso aceptar y estimular la red de
comunicaciones informales.
10.-       Utilizar al mximo grupos de trabajo temporarios para el
desarrollo de proyectos innovadores.
11.-       La creatividad y la innovacin exigen de alguna libertad
funcional, y, por lo tanto, tolerancia hacia las condiciones
aparentemente caticas y de cierta irracionalidad en relacin
a la estructura formal existente.
12.-       Descentralizar siempre, confiando en la institucin y en sus
funcionarios.
13.-       Es la flexibilidad estructural, o inclusive la relativa falta de
estructura, lo que garantiza la adaptacin continua a la
coyuntura.  En un mundo en rpido cambio, una gran
organizacin, como los sistemas de salud, es demasiado
compleja para poder ser administrada a travs de
manuales, actos u ordenes de servicio.  CAPITULO VI

LA PARTICIPACION DE LOS ACTORES SOCIALES

EN EL PROCESO AEL

1.-        LA DEFINICION DE PROBLEMAS
1.1.-      La definicin de problemas y la identificacin de los actores                                                
sociales

De acuerdo con el enfoque estratgico, en la definicin de los problemas
deberan participar, al menos, dos grandes conjuntos de actores: los pertenecientes al
sistema de salud (incluyendo al personal de salud) y los que constituyen lo que
habitualmente se entiende como la sociedad civil (incluyendo los conjuntos sociales
correspondientes).

No solo la conduccin del SILOS identifica problemas, tambin desde la
sociedad civil (las organizaciones de la comunidad, las iglesias, los gremios, las
industrias, los proveedores de suministros y medicamentos, etc.), se definen problemas
en salud.

Es responsabilidad del equipo de salud del SILOS identificar las distintas
fuentes que pueden definir, o definen, problemas en salud para poder relacionarlas y
ubicarlas dentro del contexto de accin de los servicios de salud, llevando los enunciados
y justificaciones de dichos problemas al mbito de las negociaciones necesarias para
analizar e instrumentar, dentro de los campos apropiados de intervencin, las acciones
encaminadas para su resolucin.

Un instrumento que puede resultar de gran utilidad para el reconocimiento
de los actores sociales que estn involucrados en el proceso del SILOS es el denominado
"mapa poltico", que permite reconocer los conjuntos y actores sociales que deben ser
consultados y que tienen opinin apoyando u oponindose a cada rea de desarrollo. 
Adems, permite conocer los orgenes y las causas de tales actitudes, facilitando la
descripcin de la situacin presente y la definicin de las lneas estratgicas futuras,
mediante la construccin de un microescenario poltico del SILOS.

El microescenario parte de las condiciones y situaciones reales de cada
SILOS, no solo epidemiolgicas sino tambin histricas y polticas, lo que permite
desarrollar un nuevo concepto de programacin que supera los rgidos esquemas
anteriores y abrir espacio para la participacin de las instituciones sectoriales y de los
conjuntos sociales locales en todo el proceso.  Para que eso sea factible la instancia de
conduccin del SILOS debe favorecer la generacin del espacio de concertacin necesario
para que se desarrolle la creatividad local para identificar problemas, organizar y
jerarquizar el uso de sus recursos y evaluar los resultados.


1.2.-      Modalidades de la participacin social en la definicin de los                                                          
problemas en salud

Para que los conjuntos sociales que integran una sociedad en un momento
determinado, tengan oportunidad de manifestarse y hacerse representar en el nivel local
correspondiente, para hacer or sus reclamos y presentar sus visiones de problemas y
soluciones, es necesario plantear estrategias flexibles que permitan canalizar la expresin
de tales grupos y que incentiven su articulacin para la elaboracin y, si fuera el caso,
ejecucin de propuestas concretas.

Una estrategia que persiga ese fin debe hacer posible:

a)         "La deliberacin entre conjuntos de actores organizados (comunitarios e
institucionales) sobre los problemas en salud y su atencin".  Esto significa que la
sociedad local debe participar de forma plena en el anlisis e identificacin de los
problemas en salud, planteando sus percepciones y experiencias.  Significa,
tambin, que especialistas y participantes institucionales reconozcan la validez de
otros entendimientos, percepciones e interpretaciones que puedan surgir de otros
puntos de vista y que no hayan sido objeto de la validacin de la ciencia y su
mtodo.  

La democratizacin del saber y su apropiacin por los diversos actores sociales
(comunitarios e institucionales), requiere que se formalice como prctica en la que
los distintos sujetos que participan de ella observan la realidad, confrontan sus
diferentes percepciones de las misma y, reconociendo sus diferencias, elaboran
nuevos conocimientos y formas de actuar sobre el mundo, para conocerlo y
transformarlo.

b)         La concertacin entre los diversos conjuntos y actores sociales sobre lo que
se debe hacer para mejorar la salud, las formas de lograrlo y acerca de los
compromisos y papeles que cada uno de los participantes en la concertacin se
compromete a cumplir para asegurar que los objetivos propuestos sean alcanzados. 
El proceso de concertacin presupone que los que de l participan son
representantes legtimos de las partes (tanto de los grupos sociales como de las
instituciones) de modo que las decisiones acordadas puedan ser llevadas a la
prctica.  De no ser as, la concertacin carece de sentido, convirtindose en apenas
un remedo sin ningn valor. 

c)         La peticin y rendicin de cuentas, creando los mecanismos formales
necesarios que permitan que los diferentes actores del proceso de participacin
expongan lo realizado, o no, en funcin de los compromisos adquiridos en la
concertacin.  Este proceso es el germen de otro ms ambicioso, el control social
de la cosa pblica, que es el objetivo perseguido para garantizar la permanencia
y mejora de la democracia.                            



2.-        EL PAPEL DE LOS ESPECIALISTAS

La definicin de problemas por parte de los profesionales de salud es
tambin un componente de la administracin estratgica del SILOS.  

Esa definicin se realiza a partir de conocimientos clnicos, epidemiolgicos
y de salud pblica conjugados con los que provienen de los campos de la organizacin,
de la administracin y de la gerencia, fundamentados en el anlisis de indicadores de
salud, de enfermedad y de muerte.  Como este enfoque no es el nico debe contrastarse
con las definiciones dadas por los conjuntos sociales y que ponen de manifiesto lo que la
gente piensa y siente en relacin a su salud. 

Dentro de ambos enfoques de la definicin de problemas de salud, el de los
profesionales de salud y el de los conjuntos sociales, existen diferencias que deben ser
consideradas ya que si bien hacen al proceso ms complejos, tambin le confieren una
mayor realidad. 

Los profesionales de salud que definen los problemas son, generalmente,
aquellos que trabajan en instituciones oficiales.  Pero estos no son los nicos, tambin los
definen quienes trabajan en servicios no oficiales o en instituciones de enseanza o
acadmicas o en organizaciones gremiales o sindicales del sector salud.  Cada uno de ellos
define, segn su propia perspectiva social y de grupo, problemas en salud.

Un aporte importante en la identificacin de los problemas en salud es el de
los conocimientos acumulados por los servicios de atencin referidos a cmo se mide la
magnitud de los fenmenos colectivos de salud.  Sin embargo, cabr al especialista en
salud proveer la informacin tcnica y cientfica necesaria para identificar la magnitud y
caractersticas de los problemas.                      

En la sistematizacin de los conocimientos, corresponde a los especialistas
en ciencia y tecnologa de salud participar en todos los momentos del proceso de AEL,
proponiendo los elementos necesarios tanto para la identificacin de los problemas
especficos de su campo de conocimiento como para la determinacin de los recursos
necesarios, en tipo y cantidad, para enfrentarlos.

La participacin e intervencin de los especialistas sectoriales es
imprescindible para el desarrollo adecuado de la AEL, ya que el aporte de sus
conocimientos es de suma importancia para la formulacin e implantacin de los procesos
de conduccin, programacin y de gerencia.


2.1.       El especialista y la conduccin

Siendo, la conduccin, un proceso poltico que tiene en cuenta el contexto,
los conflictos y la incertidumbre, requiere contar con informacin permanente acerca del
mbito poltico, especialmente sobre los actores sociales del espacio local, sus posiciones
(a favor o en contra de las transformaciones sectoriales), sus intereses, sus alianzas y
conflictos.  Aqu, el especialista, aporta conocimientos y experiencias que permitan a la
instancia de la conduccin:

*          identificar actores sociales en el mbito local y en otros relacionados con
este, que tengan intereses relevantes en relacin al campo de la salud y que
puedan intervenir, positiva o negativamente, en el desarrollo del proceso
transformador;
*          identificar la posicin de cada actor y su fuerza relativa, en relacin al
desarrollo de las polticas y estrategias del SILOS;
*          identificar los problemas en salud en su rea de competencia, recuperando
un enfoque epidemiolgico y comunitario;
*          evaluar globalmente los recursos necesarios y disponibles;
*          ver facilitada la toma de decisiones para la seleccin de prioridades.  Para
ello el especialista debe aportar los elementos necesarios para identificar los
problemas en salud, su magnitud, el costo que representan para la sociedad
y para los servicios, el modo en que los problemas en salud afectan o se
relacionan con los procesos de desarrollo, y las implicaciones que tendra
para los diferentes conjuntos sociales que se ataquen, o no, esos problemas;
*          disponer de alternativas en los niveles de promocin, prevencin,
tratamiento y rehabilitacin, para el uso apropiado de la tecnologa
disponible, y poder estimar los costos, inclusive los de oportunidad, de
incorporar o sustituir tecnologas, considerando el menor nivel de
complejidad y el mayor grado de accesibilidad compatibles con una
adecuada resolucin de los problemas;
*          identificar la poblacin expuesta a mayores riesgos, suministrando para ello
los indicadores necesarios;
*          decidir sobre las caractersticas de los recursos necesarios para resolver el
problema, incluyendo el personal (en tipo y cantidad), infraestructura fsica,
instalaciones y equipos, y especificar las estrategias posibles para una ms
apropiada utilizacin de los recursos existentes;
*          dialogar con la administracin local y con la poblacin, suministrado para
ello la informacin necesaria para facilitar la toma de  decisiones y el ajuste
permanente del proceso;
*          tener una mejor recepcin de las informaciones provenientes de los niveles
centrales y regionales, suministrando los elementos cientficos y tcnicos
requeridos para adaptar al mbito local especfico los conocimientos de su
campo de especializacin.


2.2.-      El especialista y la programacin

El momento de la programacin contempla la proposicin de las relaciones
funcionales que deben existir entre los conocimientos y recursos disponibles y los
conjuntos sociales y sus problemas en salud, a la luz de las polticas y prioridades
definidas.

Para que ello pueda realizarse de la manera ms eficaz posible, en funcin
de la equidad y de la calidad de la atencin, el especialista aportar sus capacidades para
permitir un mayor y mejor desarrollo de los procesos de programacin.  

Se espera que el especialista contribuya para la elaboracin de las normas
tcnicas de atencin, o sea, de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin,
determinando:

*          qu hacer y cmo hacerlo, para cada uno de los problemas en salud
prioritarios, identificando, cuando sea procedente, las alternativas de accin;
*          quin debe hacer lo que hay que hacer, especificando los recursos humanos
necesarios y sus habilidades e indicando, cuando sea pertinente, las
alternativas de recursos y de funciones;
*          cunto del recurso y con que frecuencia debe ser utilizado, es decir
determinacin de la intensidad y de la concentracin en el uso del recurso;
*          las condiciones que aseguran un apropiado uso de la tecnologa
disponible, identificando los niveles de atencin y de complejidad
tecnolgica ms adecuados para la gravedad e intensidad del problema.

Adems, se espera del especialista que contribuya para el proceso:

*          identificando los factores que deben ser considerados para definir los
conjuntos de la poblacin sujetos a mayores riegos relativos, segn
especialidad y tipo de problema, y elaborando procedimientos prcticos
adecuados para su identificacin en los diferentes espacios de actuacin;
*          difundiendo la informacin tcnica de forma adecuada para cada una de las
realidades locales, que permita una participacin ms plena de los conjuntos
sociales en los proceso de decisin sectorial;
*          suministrando informacin sobre el tipo y caractersticas de los insumos y
equipos necesarios para la puesta en prctica de las soluciones propuestas.



2.3.-      El especialista y la gerencia

En el momento de la gerencia, que se refiere al proceso en el que se
organizan y coordinan los recursos para el cumplimiento de las actividades programadas
y para su evaluacin, cabr al especialista sectorial:

*          determinar la informacin que se necesita para poder monitorear y evaluar
el cumplimiento de los requisitos de equidad, calidad, eficiencia y cobertura,
desde la ptica del mejor uso de los recursos y de los procedimientos
tcnicos;
*          elaborar los indicadores "centinelas" que permitan detectar en forma precoz
los problemas en salud de los conjuntos sociales;
*          definir indicadores para medir el resultado alcanzado en la intervencin
frente a cada problema en salud;
*          determinar la informacin que debe ser obtenida sobre las caractersticas de
los recursos y sobre su uso, con nfasis en los datos requeridos para
monitorear la operacin de los recursos humanos y el funcionamiento de la
infraestructura fsica;
*          participar del diseo de los sistemas de informacin;
*          participar en la definicin de las formas de capacitacin permanente del
personal de salud y de apoyo;
*          colaborar en la elaboracin y ejecucin de los estudios de costos sobre las
intervenciones propuestas y a partir de ellos, proponer alternativas ms
eficientes y eficaces.

PARTE III.
LOS INSTRUMENTOS, TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA

LA ADMINISTRACION ESTRATEGICA LOCAL

Los temas generales presentados en las Partes I y II suministran el marco
necesario para la adaptacin, desarrollo y creacin de instrumentos, tcnicas y mtodos
que permitan poner en prctica la concepcin de la AEL en los SILOS.

El listado que se presenta no es exhaustivo, son solo algunas ilustraciones
del tipo de instrumentos que hoy estn disponibles y que pueden ayudar en el proceso
local.  Se espera que de cada experiencia local, regional o nacional, surjan nuevos
elementos para ser integrados a la lista de manera que la misma se constituya en una
indicacin til para quienes estn a la bsqueda de nuevas formas para llevar a la prctica
las proposiciones de la estrategia de descentralizacin de los sistemas de salud que tiene
en los SILOS su argumento fundamental.
A continuacin se enumeran algunos de los instrumentos y reas que podran
ser desarrollados o aplicados en el proceso de AEL.  Debe entenderse que en el actual
estado de elaboracin del documento los mismos son solo una especia de ayuda memoria
para provocar la participacin activa de quienes se sienten involucrados en la propuesta,
y debern ser detallados y analizados ms cuidadosamente en versiones posteriores del
presente trabajo. 

*          MAPAS POLITICOS
*          MODELOS DE INVESTIGACION OPERATIVA
*          ANALISIS PROSPECTIVO
*          ANALISIS DE COSTOS (COSTO/BENEFICIO,
COSTO/EFECTIVIDAD, ETC.)
*          MODELOS PARA EL DIAGNOSTICO DE SITUACION
*          METODOS Y TECNICAS EPIDEMIOLOGICAS
*          NORMAS DE ATENCION
*          MODELOS DE PROGRAMACION INTEGRADOS
*          METODOS Y TECNICAS ADMINISTRATIVAS
*          SISTEMAS DE INFORMACION GERENCIAL
*          PROCEDIMIENTOS PARA LA CONSTRUCCION DE
INDICADORES
*          DESARROLLO DE PERSONAL
*          AUDITORIA MEDICA
*          GARANTIA DE CALIDAD
*          MODELOS DE PROMOCION DE LA SALUD
*          MODELOS DE DESARROLLO INTEGRADO
INTERSECTORIAL
*          OTROS 


     INTRODUCCION

     El presente documento es el XXXIX Informe sobre la Situacin
de la Malaria que publica la OPS.  El mismo describe la situacin
de la enfermedad en la Regin, en 1990, resumiendo la informacin
obtenida de los Gobiernos como respuesta al cuestionario que se les
enva anualmente.

     La situacin de la malaria en el mundo se refiere a 1989, y
ha sido tomada de publicaciones de la Organizacin Mundial de la
Salud.


I.   SITUACIN DE LA MALARIA EN EL MUNDO

Poblacin en riesgo

     Ms del 40% de la poblacin mundial, o sea, ms de 2,000
millones de personas, permanecen expuestas a diversos grados de
riesgo de malaria en unos 100 pases o territorios (Mapa 1).   De
una poblacin total en el mundo de alrededor de 5,160 millones,
1,400 millones (27%) habitan en regiones en las que nunca existi
la malaria o en las que desapareci sin ninguna intervencin
antimalrica; 1,650 millones (32%) viven en regiones donde la
malaria fue erradicada mediante campaas antimalricas y se han
mantenido libres de esta enfermedad; 1,620 millones (31%) habita
en zonas donde se redujo considerablemente o incluso se erradic
la malaria endmica, pero luego volvi a transmitirse y la
situacin es inestable o se est deteriorando.  En estas regiones
existen zonas donde la malaria plantea los problemas ms graves
como resultado de importantes cambios ecolgicos o sociales.  Estas
comprenden solamente alrededor del 1% de la poblacin mundial.  Las
zonas donde la endemicidad sigue prcticamente igual, con una
intensa transmisin en muchas zonas y donde no se han puesto
plenamente en accin los programas antimalricos, estn habitadas
por 490 millones de personas (casi 10% de la poblacin mundial). 
Esta situacin se principalmente en el Africa tropical (Figura 1).

Notificacin de casos de malaria a la OMS

     Cada ao, la OMS recibe informacin procedente de los Estados
Miembros sobre el nmero de casos de malaria registrados por los
programas nacionales de vigilancia.  Estos casos generalmente se
definen como aqullos que necesitan de tratamiento y que fueron
confirmados por examen microscpico; no obstante, en los pases sin
servicios de microscopa a nivel perifrico, la mayora de los
casos son diagnosticados por los signos clnicos.


     Se estima que la incidencia mundial de la malaria es de unos
110 millones de casos clnicos por ao, con alrededor de 280
millones de personas portadoras del parsito.  Estas cifras son
aproximadas por lo difcil que resulta obtener informacin exacta. 
La notificacin es bastante fragmentaria e irregular en las
regiones muy endmicas; por ejemplo, los pases de Africa tropical,
que se estima que tienen alrededor del 80% de todos los casos
clnicos y ms del 90% de todos los portadores de parsitos,
notifican tan solo del 2% al 6% del nmero mundial estimado.

     Excluyendo Africa, en 1989 se notificaron 5,2 millones de
casos a la OMS; el 95% se origin tan solo en 25 de los ms de 100
pases o territorios con malaria endmica.  La mitad de todos los
casos se registr en la India (39%) y el Brasil (11%) y
aproximadamente la cuarta parte se origin en Tailandia, Sri Lanka,
Afganistn, Viet Nam, China y Myanmar (en orden decreciente).

     Una descripcin general de la situacin de la malaria corre
el riesgo de ocultar las grandes variaciones existentes entre los
pases y dentro de ellos; como ocurre con la informacin
proporcionada por la India y el Brasil, cuyos datos representan la
mitad de todo los casos registrados.   En la India, con 2 millones
de casos notificados en 1989, cerca del 55% de los mismos proceda
de 3 estados: Gujarat (599,000), Orissa (261,000) y Madhya Pradesh
(253,000).  En las Amricas, donde la incidencia de la malaria
aument de 270,000 casos en 1974 a 1,100,000 en 1989, el Brasil
represent el 52% del total.  En el interior del Brasil, la regin
amaznica registr el 97% de todos los casos, la mayora en 3
estados.  Incluso dentro de estos estados, los casos se
concentraban en reas especficas.


Tendencias mundiales

     Entre 1975 y 1979, hubo una disminucin en el nmero de casos
notificados de malaria que se debe en gran parte a las medidas de
control tomadas en la India contra un brote de la enfermedad. 
Desde 1985, el nmero de casos notificados en la India se ha
estabilizado aunque en la actualidad muestra tendiii.encia al
aumento.  La incidencia de la malaria en China ha seguido en
descenso gracias a los buenos resultados de la integracin de la
lucha antimalrica en el sistema de atencin primaria de salud. 
Excluyendo la India y la China, parece que la situacin de la
malaria se est deteriorando.  Entre las zonas particularmente
susceptibles a este deterioro figuran las "regiones perifricas"
del Sudeste de Asia y Amrica del Sur.  La situacin no ha cambiado
mucho en las zonas fuertemente endmicas de Africa, pero en
regiones de endemicidad ms baja se han notificado epidemias en
gran escala (ver Cuadro 1).



II.  SITUACION DE LA MALARIA EN LAS AMERICAS, 1990

     En 1990, en la Regin de las Amricas, se estim que 278
millones de habitantes vivan en reas malricas, la tasa de
morbilidad por malaria fue de 149.67 por 100,000 habitantes,
mientras que en 1974 la morbilidad era de slo 49.37 por
100,000 habitantes.  Como puede observarse en el Cuadro 2, en los
ltimos cuatro aos el nmero de casos registrados en la Regin,
ha sido de ms de un milln, cifra que refleja la intensificacin
del problema en la Regin.

     En los 21 pases con programas activos de control de la
malaria, se confirmaron al finalizar el ao, 1,042,817 casos, con
una Incidencia Parasitaria Anual de 2.53 por 1,000 habitantes, como
se describe en el Cuadro 3 y Figura 2.

     La Guayana Francesa contina registrando desde 1987 la mayor
incidencia parasitaria anual; en 1990, la IPA fue de 64.23 por
1,000 habitantes, Guyana y Belice registraron una IPA de 21.81 y
16.57 respectivamente.  El ndice anual de exmenes de sangre,
tambin fue el mayor en la Guayana Francesa y en Belice.  Los
ndices malariomtricos de 21 pases en los ltimos cinco aos
pueden verse en el Cuadro 4, y el total regional referido en los
ltimos 30 aos se muestra en la Figura 3.
Mapa 1
Figura 1 -  Cuadro 2
Cuadro 2
Cuadro 3
Figura 2
Cuadro 4
Figura 3


III.      ESTADO ACTUAL DE LOS PROGRAMAS DE MALARIA EN LAS AMERICAS

1.   Informacin General

     En 1990 se estim que la poblacin de las Amricas ascenda
a 698,199,000 habitantes, de los cuales 278,600,000 vivan en reas
consideradas como originalmente malricas, o sea el 39.8% del total
de la poblacin, y el 50.60% del rea total del Hemisferio (ver
Cuadros 5, 6 y 7).

     Durante el ao se registraron 1,045,808 casos de malaria en
36 pases de las Amricas.  De este total, 7,221 casos se
detectaron en reas consideradas no malricas y 29,550 en reas
donde la transmisin ha existido o ha sido interrumpida por ms de
tres aos, (fase de mantenimiento), lo que hace un total de 36,771
casos (3.5%) diagnosticados en reas sin transmisin permanente de
malaria, o sea, el 3.51% (ver Cuadro 8).

     Estas cifras indican la constante presin de introduccin de
la transmisin en reas an vulnerables.  Areas en donde el
desarrollo de instituciones de proteccin social todava es
deficiente, lo que dificulta la deteccin de epidemias. 
Generalmente, estas reas vulnerables se caracterizan por ser reas
de trfico o receptoras de flujos migratorios organizados o no,
desde reas con transmisin malrica permanente.

     En 1990, se control la transmisin de epidemias por P. vivax
en reas vulnerables de Brasil (Foz do Iguazu y Manaus), y de
Mxico (Guerrero, Michoacan y Oaxaca) a travs de la aplicacin de
medidas integradas de control.  Estas acciones han sido adaptadas
a las caractersticas particulares de estas reas, reforzando el
concepto de que la transmisin de la malaria es un problema focal
para el cual, soluciones y medidas de intervencin exitosas
dependen de su planeacin y ejecucin a nivel local, como se
presenta ms adelante en las descripciones correspondientes a cada
pas.

     Los pases utilizaron distintos sistemas de vigilancia
epidemiolgica.  As en Cuba, donde se examinaron 801,946 muestras
de sangre de viajeros que entraron al pas, se detectaron 462
casos.  En los Estados Unidos de Amrica, donde la deteccin
depende de la demanda espontnea, se detectaron 877 casos (Cuadro
8 y Mapa 2).  De los 7,221 casos registrados en reas no malricas,
378 casos se registraron en Bahamas (4), Barbados (3), Bermuda (3)
y Canad (368); y 6,843 fueron detectados en otros pases con reas
originalmente no malricas (Cuadro 9).

     Entre los 21 pases de la Regin de las Amricas, en los
cuales existe transmisin de malaria, se registraron 1,044,069 casos de malaria en 1990 (ver Cuadro 9 y Figura 4).  De acuerdo con
la situacin en ese ao, los 21 pases con programas activos de
malaria,pueden dividirse en las siguientes subregiones:  Mxico,
Centro Amrica, Belice y Panam

     En esta subregin, en la cual incluimos a los ocho pases
contigos de Meso Amrica; Belice, Costa Rica, El Salvador,
Guatemala, Honduras, Mxico, Nicaragua y Panam, residen 59,990,000
de habitantes en reas originalmente malricas, o sea el 54.80% de
una poblacin total de 109,482,000 habitantes.  En Mxico, el 49.3%
de la poblacin se encuentra en reas malricas.  En los otros
siete pases, 19,990,000 individuos, o sea el 70.3% del total de
la poblacin vive en esas reas (Cuadros 10 y 11).

     Sin embargo, tomndose el ndice parasitario anual (IPA) como
indicador de la magnitud del problema malrico, se observa que el
riesgo a que cada pas expone a estos grupos poblacionales a
enfermarse de malaria vara entre 0.16 casos/1000 habitantes
expuestos en Panam, hasta 16.57/1000 en Belice.  Asimismo, en cada
pas la distribucin del riesgo se presenta de forma diversa (ver
Mapa 3).

     Belice registr en 1990, el ms alto ndice parasitario anual
de la subregin, con reas como el distrito Cayo con un IPA de
45/1000 habitantes.  A pesar de la notoria circulacin humana desde
el Peten, Guatemala, hacia Chiapas, Mxico, a travs de Belice, el
98.5% de los casos diagnosticados han sido por infecciones a P.
vivax.

     En Costa Rica se registraron 1,146 infecciones por P. vivax
y 5 por P. falciparum.  El rea malrica del pas abarca el 69.6%
del territorio nacional pero la transmisin de la malaria est
focalizada en tres provincias en donde se detect el 85% de los
casos.  Costa rica refleja un alto grado de control de la endemia
lo cual coincide con el elevado desarrollo social del pas.

     En El Salvador se ha mantenido la tendencia de control de la
malaria que se inici en la dcada de los 80, despus de
desarrollar un proceso de trabajo basado en la estratificacin
epidemiolgica y la integracin de los servicios de diagnstico,
tratamiento y vigilancia epidemiolgica.  De los 9,269 casos
registrados durante el ao, el 80% fue detectado en 62 de los 262
municipios del pas, denominados como municipios en rea hiper-
endmica.

     Guatemala ha informado del diagnstico de  41,711 casos de
malaria (97.6% P. vivax).  A pesar de que la distribucin del
riesgo sea bien conocida; o sea que en cinco de los 22
departamentos del pas se registraron el 65% de todos los casos,
muy poco se avanz en direccin al control de la endemia.

    Honduras con 288 municipios ha informado del diagnstico de
53,095 casos (98.8% P. vivax) en 64 municipios de 6 departamentos. 
Honduras sigue con la utilizacin de medidas universales de
rociamiento y medicacin con drogas antimalricas sin alcanzar un
impacto positivo en el control de la endemia.  Aunque se aumentaron
los esfuerzos dirigidos a analizar el problema malrico en 1990,
no se ha implementado la transformacin de las estrategias de
intervencin.

     En Mxico mejor significativamente la situacin
epidemiolgica, revirtindose la tendencia a la diseminacin
descontrolada de la transmisin de P. vivax iniciada en 1983.  La
reduccin de la magnitud de su problema malrico de una IPA del
1.17/1000 habitantes en 1989 4/1000 habitantes en 1990, es reflejo
de una intensa movilizacin de recursos asignados al refuerzo de
la capacidad tcnica de los estados con transmisin y de
importancia turstica.  Por otro lado, las condiciones
epidemiolgicas del sur de Mxico se mantienen como generadoras de
focos de transmisin, adems de la persistencia del P. falciparum
en la regin selvtica (maderera) de la frontera con Guatemala y
Belice.

     Nicaragua notific 35,785 casos de malaria (95.6% P. vivax)
en 1990.  Manteniendo un IPA del 9.24 casos/1000 habitantes.  En
49 de los 143 municipios del pas, en donde habita el 29.3% de la
poblacin, el riesgo de enfermarse de malaria es tres veces mayor
que en el resto de la poblacin.

     En el pas existen contrastes operativos que llaman la
atencin.  El Municipio de Len, por medio de la autoridad
sanitaria local ha reducido en un 80% la transmisin de la malaria
de 1988 a 1990.  Este logro ha sido alcanzado a travs de un
cuidadoso estudio de estratificacin local de la transmisin y la
definicin precisa de los factores de riesgo asociados con el rea
generadora de casos.  En un contexto de acciones intersectoriales
municipales, se han drenado vastos criaderos antes desconocidos. 
En otros criaderos menores, se hicieron tratamientos tradicionales
de limpieza y larvicidas.   En el rea del municipio de El Viejo,
caracterizada por la produccin de algodn y caa de azcar, con
intensa aplicacin de pesticidas, el programa nacional de control
mantiene la aplicacin de medidas tradicionales.  O sea,
rociamiento intradomiciliar de insecticidas y la deteccin activa
y tratamiento de casos.  An con estas medidas, este Municipio
mantuvo el IPA ms alto del pas, en 1990 (71.7/1000 habitantes).

     En Panam la persistencia contina en tres fuentes generadoras
de casos que son la Provincia de Darien, Comarca de San Blas y la
regin del Bayano.  Estas reas representan 32.3% del territorio
nacional y el 3.4% de la poblacin del pas detecta transmisin en
72 localidades o sea 0.74% del total de las localidades del pas. 
A pesar del bajo nmero total de casos, un 27.56% de las
infecciones son por P. falciparum (Cuadro 6).



Area Caribe  

     En la regin del Caribe, la isla Hispaniola, se mantiene como
rea de transmisin por P. falciparum (Hait y Repblica
Dominicana).  Hait inici un programa financiado especialmente
para el control integrado de la malaria, el cual se detalla en la
seccin especfica de pases.

     En la Repblica Dominicana se ha mantenido la vigilancia
epidemiolgica.  Se examinaron 297,599 lminas de sangre, con un
resultado positivo en 356 casos, 22 de ellos por P. vivax, y
probablemente importados.


Area Andina

     En la sub-regin Andina, Bolivia, Colombia, Ecuador, Per y
Venezuela se notificaron 254,803 casos de malaria, con una
poblacin de 54,339,000 habitantes en el rea malrica original,
o sea el 58.3% de la poblacin total de las reas malricas.  Estos
casos representaron un incremento del 13.54% elevndose el ndice
parasitario anual de la sub-Regin al 4.7 casos/1000 habitantes
(ver Mapas 4 y 5).

     Teniendo en cuenta que Colombia, Ecuador y Venezuela
registraron ms de una cuarta parte de los casos como infecciones
por P. falciparum, la situacin debe considerarse como grave.

     Las infecciones por P. falciparum en Colombia (35,490) y en
el Ecuador (21,871) presentaron una distribucin proporcional
distinta del Cuadro epidemiolgico clsico.  Los casos que en
Colombia se concentraban en el nordeste del pas (Regin Sarare)
pasaron a concentrarse en el oeste (Costa Pacfica) mantenindose
estable la regin del Magdalena Medio donde poco cambio se ha
registrado.  Asimismo, en cuatro provincias del Ecuador
(Esmeraldas, Manabi, Guayas y Los Ros) se registr el 92.45% de
casos de P. falciparum (19,081), reflejando el mismo patrn del
vecino pas.  Esto contrasta con la clsica distribucin
Ecuatoriana de P. falciparum en los valles del Putumayo en la
frontera con Colombia y el valle del Ro Napo en la amazonia.

     Venezuela mantuvo la mayor proporcin de infecciones a P.
falciparum en reas selvticas de su amazonia (T.F. Amazonas y el
Estado Bolivar).  (Ver descripcin bajo Regin Amaznica junto con
Brasil y las Guyanas).

     Bolivia registr 19,680 casos y Per 28,882 (hasta octubre de
1990), de los cuales el 3.31% y el 0.45% respectivamente fueron
diagnosticados como P. falciparum.  Esta situacin es de aparente
estabilidad endmica.  El incremento relativo del diagnstico por P. falciparum en Per, de cero casos en 1988 a 131 en 1990, se
origina principalmente en la regin de Piura, Tumbes.  Esta regin
posee el conocido foco de San Lorenzo, el cual desafi la
interrupcin de la transmisin en Per en la era de la
erradicacin.  De cualquier manera, es desalentador el reinicio de
la transmisin por P. falciparum en un pas que la haba
interrumpido por completo y por muchos aos.


Regin Amaznica

     Para efectos del estudio de la malaria consideramos como parte
de esta regin, la macroregin de la amazonia-legal de Brasil,
Guyana Francesa, Guyana, Suriname, y la regin al sur de la cuenca
del Ro Orinoco en Venezuela (Estado Bolivar y T.F. Amazonas). 
(Ver Mapa 4).

     Esta regin es el rea caracterizada como "zona de malaria
inabordable" para la antigua estrategia de erradicacin.  En estas
reas las medidas tradicionales de control como el rociamiento
intradomiciliario y la deteccin y tratamiento de casos, no
presentaba los resultados alcanzados en reas de mayor densidad
poblacional donde los indicadores bsicos de desarrollo social y
econmico eran ms elevados.

     Sin embargo, en esta regin en la ltima dcada se ha visto
la apertura de "grandes fronteras" como parte de un modelo de
desarrollo econmico, que no toma en cuenta suficientemente el
desarrollo y la proteccin social del hombre.  Estas fronteras de
desarrollo econmico, han generado el influjo y reflujo de masiva
circulacin humana, con alta capacidad de movilizacin creada por
la apertura de caminos y facilidad de transporte areo y fluvial,
creando serios desequilibrios ecolgicos.  A lo anterior se suma
la gran oferta de susceptibles pero la expansin del reservorio
parasitario, as como el aumento en la densidad poblacional de los
vectores, favorecida por los cambios ecolgicos.

     Con base en esta situacin de desproteccin social, los
programas tradicionales de control fueron sorprendidos con medidas
de control de la malaria inapropiados para la regin y sin
posibilidades concretas de desarrollar medidas de proteccin social
intersectoriales.  A veces por la ausencia de instituciones en el
rea y otras veces por la ausencia de una estrategia tcnica para
la generacin de nuevas medidas de carcter social ms amplio.

     Esta regin amaznica ha informado del diagnstico de 622,160
casos de malaria, de los cuales, 278,421 fueron infecciones por P.
falciparum.  Estos se originaron principalmente en el rea
selvtica de la amazonia.  Esta cifra representa el 80.6% de todos
los casos diagnosticados de P. falciparum en la Regin de las
Amricas.



Cono Sur

     Esta rea representada principalmente por Paraguay y
Argentina, tiene en ciertas reas, fuerte influencia de circulacin
humana del sur de Brasil a travs de Paraguay (ver Mapa 5).

     Estos dos pases con una poblacin en reas malricas de 
7,947,000 habitantes registraron 4,572 casos de malaria (IPA de
0.39 y 0.79 por mil habitantes respectivamente).

     El reservorio tradicional de casos en Paraguay (Amambay) ha
sufrido gran expansin por el desarrollo agrcola, evidenciado
desde el cierre del embalse de Itaipu, lo que ha obligado al pas
a reactivar reas de "ataque" con la concepcin de la estrategia
de erradicacin.  Por otro lado, la construccin de los embalses
y represas en la frontera con Argentina, ameritan de cuidado
especial.  As las obras de ingeniera tendran que minimizar la
creacin de condiciones ptimas de ampliacin de la densidad
vectorial, la cual es facilitada por el incremento de la humedad
relativa del aire, originada por el depsito hdrico.


2.   Situacin de la Malaria en los Pases con Transmisin de la
     Enfermedad

     En el Cuadro 12 se establece la comparacin entre la bsqueda
pasiva y activa de casos en cada uno de los pases.  En general
puede observarse que por medio de la bsqueda pasiva se continua
descubriendo el mayor numero de enfermos de malaria.  Sin embargo,
siete pases no cambian an su sistema de bsqueda de casos de
malaria; estos son Argentina, Bolivia, Costa Rica, Panam,
Repblica Dominicana, Paraguay y Venezuela que continan
prefiriendo la bsqueda activa aunque con este mtodo descubren
menos casos que por medio de la bsqueda pasiva.  As, en 1990, los
esfuerzos y costos de estos pases para tomar en total 861,733
muestras de sangre por bsqueda activa, produjeron apenas 15,721
lminas positivas o sea un ndice de lminas positivas (ILP) de
1.8%.  Por el contrario, entre 414,431 muestras de sangre tomadas
por la bsqueda pasiva (mitad de bsqueda activa) se encontraron
45,501 positivas, o sea, tres veces ms que las descubiertas por
bsqueda activa.


Operaciones sobre el terreno

     El insecticida contina siendo la principal medida de control. 
En el Cuadro 13 se presenta el nmero de rociamientos aplicados con
insecticidas durante  1989 y 1990 en los programas de malaria.  En
el Cuadro 14 se muestran los insecticidas utilizados en 1990  en
cada pas y lo estimado para 1991.    En el Cuadro 15 se presentan las cantidades utilizadas de 1987 a 1990.  El DDT es todava el
insecticida de mayor uso, an cuando en varios de los pases, sobre
todo en Centro Amrica, ya no se utiliza.

     El uso de medicamentos antimlaricos para el tratamiento
presuntivo continua utilizndose en la mayora de los pases.  En
el Cuadro 16 se muestran las cantidades utilizadas, pas por pas, 
durante 1990 y la estimada para 1991.  En el Cuadro 17 se muestran
datos sobre las cantidades totales de medicamentos consumidos de
1986 a 1990.

     El Cuadro 18 contiene informacin sobre el personal empleado
en los programas de malaria en 1989 y 1990.

Problemas en el desarrollo de los programas de Malaria

     Los problemas que confrontan los programas de malaria se
resumen en el Cuadro 19.  Aun cuando se carece de informacin de
cinco pases que tienen problemas, tanto tcnicos como
administrativos, el cuadro muestra la poblacin, extensin,
insecticidas utilizados y el nmero de casos registrados, los
vectores principales y las causas del problema.  En los 13 pases
que figuran en ese cuadro, se diagnosticaron 621,722 casos, o sea
el 59.6% de todos los casos registrados en los 21 pases malricos
de las Amricas.
Cuadro  5
Cuadro  6
Cuadro  7Cuadro  8Mapa 2
Cuadro  9Figura 4Cuadro  10
Mapa 3Mapa 4Mapa 5Cuadro  11Cuadro  12Cuadro  13Cuadro  14Cuadro  15Cuadro  16Cuadro  17Cuadro  17Cuadro  18Cuadro  19Cuadro  19Cuadro  19
Informacin por pas:

     A continuacin se presenta una breve descripcin de la
situacin de la malaria en cada pas, incluyendo un Cuadro y una
grfica con los Indices Malariomtricos de 1960 a 1990.

Indice malariomtrico Argentina






























     El programa de control de la malaria inform que:

     a) la vigilancia epidemiolgica se cumpli en un 87,2% de lo
programado;

     b) los rociados se realizaron en un 62.5% de lo programado;

     c) el cumplimiento respecto a lo programado es insuficiente
y se debe principalmente o a la falta de fondos o a que los fondos
no estn disponibles cuando los requiere el servicio;

     d) los recursos disponibles se orientaron a la cobertura de
las reas de mayor riesgo;

     e) durante el ao se produjo una significativa reduccin de
personal (Jefatura, laboratorios);

     f) no se observaron evidencias de resistencia a los
insecticidas y/o medicamentos.

Ind. mal. Belice




































     En 1990 se registraron en 3,033 casos de malaria, siendo el
98.5% infecciones por P. vivax.  El IPA disminuy en 1990 a 16.57
por 1,000 habitantes en comparacin con 18.46 por 1,000 en 1989. 
Como en aos anteriores, la transmisin de la malaria continu
siendo alta en los Distritos Cayo y Toledo, con 40 y 47 casos por
1,000 habitantes.  Los distritos del norte  continuaron con una
prevalencia similar, slo el Distrito de Belice registr un nmero
menor de casos.

     En Ministerio de Salud de Belice adopt la estrategia del
"Control Integrado" con apoyo de otros ministerios, como el de
Agricultura, Recursos Naturales y Educacin.

Indice... Bolivia
































     Actualmente parece existir una mejor integracin de las
actividades especficas de deteccin y tratamiento de casos por los
servicios generales de salud, los cuales detectaron el 69% de todos
los casos de malaria.

     Un anlisis comparativo del ltimo decenio, demuestra la
tendencia de la malaria a travs de los indicadores clsicos.  En
1980 se registr un ILP de 11.6%, que baj hasta un 4.0% en 1983
y comenz a subir en 1989 hasta alcanzar un 22.5%.  Sin embargo,
en 1980 se tiene un ILP del 16.2% lo que significa una disminucin
relativa de la positividad en las personas febriles.  Esto
contrasta con el rendimiento bajo de la bsqueda de casos que
indica el IAES, 7.2% en 1980, hasta alcanzar un 4.6% en 1990.  En
efecto hubo un 15% de disminucin en la bsqueda de casos (activa
y pasiva) que est tambin relacionada con el sistema de
notificacin, participacin de los Servicios de Salud y una
bsqueda activa del personal operativo de apenas un 31% del total
de los casos detectados.  En relacin a la IPA, tomando como base
la poblacin total del pas estimada en 1980, fue 2.83 por mil
habitantes y tuvo su baja mxima en 1982 con 1.14 por 1,000
habitantes.  En 1990 fue de 2.69 por 1,000 habitantes.
Indice Brasil























     La poblacin del pas, estimada para 1990, fue de 154,235,703
habitantes, de los cuales 67,341,152 (43.7%) se considera que viven
en reas originalmente malricas; 43,492,501 de este ltimo grupo
(64.6%), viven en reas donde la transmisin de la malaria se ha
interrumpido; y el resto de la poblacin, o sea 23,848,651
habitantes (35.4%) viven en reas donde la transmisin contina.

     En 1990 se registraron 560,396 casos de malaria de los cuales
252,191 fueron causados por P. falciparum, 308,184 por P. vivax y
21 por P. malariae.  Estos datos muestran una reduccin en los
casos de malaria en relacin a 1989 (577,520) y la declinacin del
P. falciparum en la frmula parasitaria.

     De las tres macro-regiones en que se puede dividir al pas,
la regin de mayor transmisin es la de Amazonia que est dividida
en nueve estados o territorios.  Acre, Amap, Amazonas, Maranho,
Mato Grosso, Par, Rondonia, Roraima y Tocantns.  Esta regin es
un rea de floresta tropical hmeda de gran pluviosidad,
temperaturas elevadas y en general, una altura cercana al nivel del
mar.  Los estados de la regin amaznica son responsables de cerca
del 99% de los casos de malaria.  La especie vectora principal es
el A. darlingi pero se han aislado parsitos de la malaria en otras
especies de mosquitos.

     Los tres estados responsables por la mayor transmisin de la
malaria en la regin amaznica en 1990 fueron Rondonia (33.4%),
Par (20.1%) y Mato Grosso (25.0%).  El anlisis hecho a nivel de
municipios mostr que en 30 de los 2,278 existentes en el rea
endmica, se encontraba el 67.2% de los casos. Estos municipios
representan el 6.46% de la poblacin y el 11.03% del rea malrica.

     Se pudo observar que durante el ao, la tendencia en los 
Estados Mato Grosso y Roraima fue de aumento, mientras que en los
otros estados fue de disminucin.  El incremento de los casos de
malaria en Mato Grosso se debe principalmente a un aumento en la
minera en la zona norte de este estado y en Roraima el aumento de
malaria contina debido a la entrada de mineros en regiones de
difcil acceso.

     El resto del pas puede ser dividido en dos regiones, en las
cuales hay poca transmisin de malaria.  La regin del nordeste,
rida o semirida, que incluye los Estados de Baha, Cear,
Paraiba, Pernambuco, Piau, Ro Grande do Norte, y Sergipe. 
Tambin se caracteriza por temperaturas elevadas y peridicamente
por perodos prolongados de sequas.  La regin Sur del pas est
compuesta por los Estados de Espritu Santo, Gois, Mato Grosso do
Sul, Minas Gerais, Paran, Ro de Janeiro, Ro Grande do Sul, Santa
Catarina y So Paulo (y el Distrito Federal).  Esta es la regin
mas desarrollada del pas y su clima es templado.  En algunas reas
localizadas ocurren brotes de malaria tales como el ocurrido al
inicio de 1989 en Foz de Iguaz, Estado de Paran.  Esto se debi
principalmente al crecimiento de la poblacin de A. darlingi en el
rea y la migracin de personas malricas provenientes de los
estados de la regin Amaznica.  En 1990, se observ una
disminucin en este brote debido a las medidas de control
ejecutadas por los tres pases afectados (Brasil, Argentina y
Paraguay).  En 1989 en el lado brasileo se detectaron ms de 1,000
casos autctonos mientras que en 1990 solamente se detectaron 200
casos.

Causas que determinaron la persistencia de malaria

     Los estados responsables de la mayora de los casos de
malaria, particularmente en la regin amaznica, constituyen las
dos "grandes fronteras" que existen en esta zona.  La primera
frontera es la minera con la presencia de los "garimpeiros"
(mineros) que llegan de reas remotas de la Amazonia en busca de
oro, casiterita y otros minerales.  La mayora de estos
"garimpeiros" viven en condiciones de "existencia bsica", en
locales sin paredes con techos bajos improvisados.

     Las actividades de control en estas reas son muy precarias
por la dificultad de acceso, que es predominantemente por avin
particular o alquilado.  En el Estado de Par la agencia nacional
de control (SUCAM) inici las actividades denominadas de
"microzonage".  En estas reas se coloca a un guarda que atiende
a un segmento de la poblacin en una rea determinada.  Sin
embargo, a pesar de las dificultades, el flujo migratorio es muy
grande pues los "garimpeiros" se mudan constantemente de una
localidad para otra.  En los "garimpos" cerrados, como fue el caso
de "Serra Pelada", en el Estado de Par, la malaria nunca fue un
problema serio debido al control ejercido por el gobierno.  En este
caso se conoca a todos los que entraban y salan.  Por el
contrario, pero en los "garimpos" abiertos, no existe ningn tipo
de control.

     Las actividades mineras destruyen el equilibro ambiental, pues
los mecanismos de mineracin son totalmente predatorios,
destruyendo la floresta por el desmatamiento completo de grandes
reas, y desviando pequeos cursos de agua, que se estanca con el
remanejo de la tierra.  As se forman charcos y pozos de agua que
se convierten en criaderos de vectores.  La gran pluviosidad de la
regin contribuye a la formacin y mantenimiento de criaderos y los
propaga con el transcurso del tiempo.  La separacin del oro con
ayuda de mercurio ha causado gran polucin en los ros, y los peces
llegan a tener una contaminacin que imposibilita su consumo.  La
contaminacin directa de los "garimpeiros" con mercurio tambin es
un problema.

     La segunda frontera que aumenta la transmisin de la malaria
en la regin de la amazonia es la frontera agrcola, que predomina
en los estados de Acre y Rondonia.  En estas fronteras, los colonos
habitan tierras que muchas veces son inaccesibles durante los
perodos de lluvia.  Estos colonos dedican la mayora de su tiempo,
durante los primeros aos, limpiando los lotes y sembrando cosechas
de subsistencia y dedican poco tiempo y esfuerzo a la construccin
de habitaciones con paredes.  En consecuencia, viven en casas sin
paredes o con paredes incompletas.

     El Estado de Rondonia fue responsable por ms del 31.1% del
total de los casos del pas, an cuando hubo una reduccin del
23.5% en relacin a 1989.

     El Estado de Acre est dividido en 12 municipios, de los
cuales 4 registraron el 95% de los casos de malaria en 1990.  Los
otros municipios produjeron 687 casos en todo el ao.  El Municipio
de Ro Branco es uno de los 30 con mayor incidencia de malaria de
todo el pas, y el Municipio de Plcido de Castro produce casi la
misma cantidad y es el que tiene la mayor IPA del estado (198.9). 
El municipio de Senador Guiomard tiene un IPA de 101.9.  Los 4
municipios que generan la mayora de los casos son tambin los que
tienen mayores IPAs del estado.

     El Estado de Amap est dividido en 9 municipios, 3 de ellos
fueron responsables por el 81% de los casos de malaria en 1990. 
Los otros municipios registraron 2,074 casos en todo el ao.  El
municipio de Macap es uno de los 30 con mayor incidencia de
malaria del pas.  El municipio de Tartarugal es el de mayor IPA
(125) y los dems municipios, con la excepcin de Laranjal do Jari
tienen un IPA elevado, entre 25 y 90.

     El Estado de Amazonas est dividido en 62 municipios.  Diez
municipios registraron mayor incidencia de malaria, registrando el
62% de todos los casos en 1990.  Manaus es el nico de los
municipios entre los 30 con mayor incidencia de malaria en el pas
pero su IPA solamente fue de 5.2 debido a la concentracin de
habitantes en la capital del estado que est localizada en este
municipio.  De los otros 61 municipios, 3 tienen un IPA arriba de
100, dos de ellos (Apu y Barcelos) tienen mayor incidencia de
malaria del estado y 19 tienen un IPA entre 25 y 99, por 1,000
habitantes.

     El Estado de Maranhao est dividido en 136 municipios.  Los
10 con mayor incidencia de malaria generaron menos del 50% de los
casos de malaria registrados en 1990.  Solamente el Municipio de
Imperatriz est entre los 30 municipios con mayor incidencia de
malaria del pas, con un IPA de 13.0.  El municipio de Pindare
Mirim registr la mayor IPA, de 26.8 y los dems municipios tienen
un IPA inferior a 22, por 1,000 habitantes.

     El Estado de Mato Grosso se divide en 22 municipios.  Los 10
con mayor incidencia generaron menos de 92% de los casos de malaria
en 1990.  Nueve de estos, estn entre los 30 con mayor incidencia
de malaria con IPAs que varan entre 129 y 3,924.  Los IPAs de los
dems municipios del estado son ms bajos y el menor registr una
IPA de 20 por 1,000 habitantes.

     El Estado de Par est dividido en 105 municipios.  Los 10
municipios con mayor incidencia de malaria registraron el 66% de
todos los casos del estado.  Cinco de estos estn entre los 30 con
mayor incidencia de malaria del pas, todos ellos con un IPA entre
26.6 y 583.8.  Algunos de los municipios del estado no notificaron
casos durante 1990.

     El Estado de Rondonia est dividido en 23 municipios.  Los 10
municipios con mayor incidencia de malaria generaron 90% de los
casos del estado.  Siete de ellos se encuentran entre los 30
municipios con mayor incidencia de malaria, y en dos el IPA fue ms
de 100, por 1,000 habitantes.

     El Estado de Roraima est dividido en 8 municipios.  Los 5
municipios con mayor incidencia de malaria generaron
aproximadamente 95% de los casos del Estado.  Uno de ellos, Boa
Vista est entre los 30 municipios con mayor incidencia de malaria
del pas.  El IPA de Boa Vista fue de 79.5.  Los IPAs de tres de
los otros municipios fue superior a 100 y los dems variaron entre
14 y 93 por 1,000 habitantes.

     El Estado de Tocantns est dividido en 80 municipios.  Los
10 municipios con mayor incidencia de malaria generaron 62% de los
casos.  Tres de ellos registraron una IPA entre 25 y 68 y los dems
menos de 17.  Algunos no registraron casos de malaria durante el
ao.  Ninguno de los municipios de Tocantins est entre los
municipios con mayor incidencia el pas.

     Migraciones de colonos y mineros tambin son responsables por
la ocurrencia y re-establecimiento de la malaria en otras regiones
del pas donde la transmisin haba sido interrumpida.

     En algunos casos, la transmisin urbana todava es un problema
serio en la Amazonia.  En localidades como Porto Velho, Capital de
Rondonia, se ha reducido la incidencia de transmisin urbana con
el uso de adulticidas, en ULV, aplicados semanalmente.  En cambio
en la ciudad de Manaus, donde se haba interrumpido la transmisin
urbana en 1974 se restableci la transmisin en 1989, con la
expansin de la ciudad.  Se han hecho esfuerzos en el rea para
reducir fuentes de transmisin en algunos de los barrios de la
periferia.

     Uno de los grandes dficits que el pas est enfrentando es
la capacitacin de recursos humanos, particularmente en las reas
de Epidemiologa y Entomologa y Control de Vectores.  En el
transcurso del ao se han desarrollado y preparado varios cursos
para perfeccionar personal en estas reas.  En las Ciudades de
Belm, Estado de Par, y Manaus, Estado de Amazonas, con la
participacin de 15 personas (2 del exterior: 1 de Colombia y 1 de
Portugal) se llev a cabo el "I Curso Internacional de
Malariologa" que tuvo una duracin de tres meses.  Tambin se
realiz un curso de Entomologa Mdica, en Ro de Janeiro, de un
mes de duracin y otro de Entomologa en Salud Pblica y Control
de Vectores para personal de nivel superior en Manaus, Estado de
Amazonas, de tres meses de duracin en el que participaron 12
estudiantes, uno de ellos del exterior (Ecuador).

Control de malaria en reas de frontera internacional

     Entre los Acuerdos Internacionales existentes con otros pases
est el Pacto del Cono Sur que incluye Argentina, Bolivia, Brasil,
Chile, Paraguay y Uruguay.  La malaria es endmica nicamente en
Paraguay, Bolivia y Brasil y una pequea rea del norte de
Argentina.  En reuniones tcnicas entre pases se recomend que se
incrementen las acciones de intercambio en las reas de recursos
humanos, investigacin, vigilancia epidemiolgica, documentacin,
adquisicin y suministro de insumos, material y equipo, para
conseguir un control efectivo y duradero de enfermedad.


Indice Colombia























     El problema de la malaria muestra un deterioro paulatino pero
contnuo.  No obstante sea considerado como una de las prioridades
de salud del pas, los resultados para su control no han sido
satisfactorios y la prevalencia de la enfermedad ha aumentado
durante los 10 ltimos aos.

     La Direccin de Campaas Directas (DCD) registr en 1990 un
total de 99.489 casos de malaria, de los que 35.322 (35.5%) se
diagnosticaron como P. falciparum.

     La mayor transmisin de malaria contina ocurriendo en las
regiones del Litoral Pacfico, Bajo Cauca, Urab, Amazonia, Sarare,
y  Magdalena Medio.  En estas seis regiones se detectaron 79,962
casos de malaria que representan el 80.4% de los 99.489 casos
registrados en el pas y corresponden a 74 municipios.  De estos
74 municipios, 28 registraron 64,735 casos, equivalente al 65.1%
del total, y al 80.9% de los detectados en las seis regiones.

     Sin embargo, llama la atencin el escaso nmero de localidades
del rea malrica con informacin (4,629) y lo que representa
solamente el 12% del nmero total de localidades existentes en esta
rea.  Esto significa que no se tuvo informacin del 87.9% de las
localidades.

     Por otro lado, el Servicio Seccional de Antioquia, inform de
una mortalidad por malaria de 2 por 100,000 habitantes, lo que
representa una importantsima reduccin al compararla con las
registradas en 1983, 34 por 100,000 habitantes, y en 1984, 19 por
100,000 habitantes.  Esta disminucin es fruto de las acciones que
viene desarrollando esta Seccional de Salud, desde 1984,
fundamentadas en el diagnstico y en el tratamiento oportuno.  El
Servicio de Salud de Antioquia, tambin inform de la toma de
211,826 muestras de sangre entre las que detect 80,936 casos de
malaria, en 1990.

     En resumen, la situacin de la malaria en Colombia, present
las siguientes caractersticas:

     Estabilidad en el perodo 1988 - 1990, con alrededor de
100,000 casos por ao.  Ligera reduccin en las infecciones por P.
falciparum en las regiones de Sarare, Catatumbo, Orinoquia y
Amazonia y un deterioro de esa situacin en las regiones de la
Costa del Pacfico, Urab, Bajo Cauca - Nech y Alto Sin.

     Gran sub-registro en la mortalidad por malaria.  En algunas
comunidades de la Costa del Pacfico, hay hallazgos de hasta un 20%
de portadores aparentemente sanos y con parasitemia demostrada.

     El 46% del total de casos registrados en 1990, se detectaron
en 13 municipios y el 18% en 3 de estos.  El 50% del total de casos
por P. falciparum en 1990, se concentr en 8 municipios y de stos,
cuatro registraron el 38% de los casos.

     Utilizando mtodos inmunolgicos se detect la infeccin por
P. falciparum del An. darlingi, An albimanus y An. neomacutipalpus
y por P. vivax del An. albimanus y An. rangeli.

Causas que determinan la persistencia de malaria

     Variables del reservorio.  Grandes concentraciones de
poblacin en reas de ocupacin de nuevas zonas tropicales, dando
origen a nuevos asentamientos humanos que no disponen de los
Servicios de Salud requeridos para su atencin.  A lo anterior se
suma los diferentes tipos de migraciones determinados  por
actividades agrcolas, ganaderas y mineras; los problemas de orden
pblico que restringen el rea de actuacin para la aplicacin de
medidas oportunas para el control; y los factores de riesgo 
propios del ambiente fsico (pluviosidad elevada, humedad relativa
y temperaturas elevadas).

     Otras variables a considerar estn relacionadas con el
conocimiento, actitudes, prcticas y el comportamiento de la
poblacin en relacin a su adaptacin ecolgica y cultural en
aquellos aspectos que modifican la susceptibilidad y el grado de
exposicin al riesgo de enfermar de malaria.

     La emergencia determinada por el dengue hemorrgico en 1990
ocasion una sensible e importante disminucin en las actividades
programadas para el control de la malaria a nivel nacional, por
desviacin de recursos para atender esa emergencia.

Descentralizacin

     Conforme a lo dispuesto por la Ley 10 del 10 de enero de 1990,
las dependencias y los respectivos empleos de la actual Direccin
de Campaas Directas (DCD) deben ser asumidos por entidades del
orden Nacional o Territorial.  Por tanto, corresponde a los
municipios asumir la responsabilidad por la gestin de las acciones
para el control de la malaria y otras enfermedades transmitidas por
vectores (ETV).  El proceso de descentralizacin en cumplimiento
a la citada ley, ha sido iniciado por la Direccin de Campaas
Directas mediante el levantamiento de la situacin epidemiolgica
por cada comunidad (localidad) en los ltimos cinco aos; el
levantamiento de las hojas de vida de cada uno de los funcionarios;
el inventario de recursos, especialmente lotes, edificaciones y
transporte; y el diagnstico de los recursos y necesidades en
recursos humanos para los niveles operativos de los municipios.

     Adems se llevaron a cabo talleres y reuniones con Alcaldes
de Municipios en los que la malaria representa un problema dentro
del marco que establece la creacin de los Comits de Participacin
de la Comunidad.

Proceso de estratificacin epidemiolgica

     El proceso de estratificacin en Colombia, ha permitido
identificar y agrupar  las reas de mayor transmisin de la
malaria, empleando como principales indicadores la incidencia
parasitaria anual (IPA) y la incidencia de P. falciparum anual
(IFA).

     La utilizacin de estos dos indicadores ha permitido una mejor
aplicacin de los recursos, concentrados en aquellas reas donde
la IPA es ms elevada.  Se han establecido tres niveles de riesgo
segn la IPA: 0.5 bajo riesgo; 0.5-10.0  mediano riesgo; y de +
10.0 alto riesgo.

     En el rea en ataque, considerada de alto riesgo, se
registraron 94.190 casos de malaria en 1990, lo que corresponde a
un IPA de 17.8 por mil habitantes.

     En el rea de bajo riesgo (rea en fase de consolidacin),
fueron diagnosticados 5,299 casos para una IPA de 0.3.  Esta
situacin pone en evidencia el conocimiento que se tiene de la
magnitud e intensidad de la transmisin de la malaria en Colombia. 
Sin embargo, an falta profundizar en la identificacin de los
factores de riesgo a nivel local.

Control de la malaria en reas de frontera internacional

     Conjuntamente con las fuerzas armadas de los pases
limtrofes, continuaron las visitas peridicas a las poblaciones
de las localidades situadas en las mrgenes de los ros Putumayo
y Amazonas, dentro del Plan de Accin Cvico - Naval.  Adems, como
resultado de reuniones fronterizas colombo-venezolana, se llevaron
a cabo acciones conjuntas con Venezuela para el control de la
malaria, en reas de Sarare y del Catatumbo.

     En la regin del ro Putumayo, frontera con Ecuador, el
problema de la malaria se ha reducido, por acciones convenidas en
reuniones fronterizas.  En esta regin existe una red de
microscopistas lo que permite reducir el tiempo entre toma y
diagnstico de la muestra, y entre ste y el tratamiento.

Indice Costa Rica























     El principal objetivo en el Programa de Malaria en Costa Rica
fue consolidar el proceso de interrupcin de la enfermedad en el
territorio nacional.

     El rea malrica del pas comprende 35,446 Km.2 que representa
el 69.6% de la superficie costarricense donde habitan 835,485
personas.  Durante 1990 se examinaron 113,167 muestras de sangre,
de las que resultaron positivas 1.151 (1.146 de la especie P. vivax
y 5 P. falciparum).

     El anlisis epidemiolgico indica que las provincias ms
afectadas fueron Limn, con 779 casos; Alajuela con 105, y
Guanacaste con 92.  Esto representa el 85% del total de casos del
pas y constituye el producto de brotes epidmicos.  De los 1,151
casos registrados, 117 se clasificaron como importados del
exterior, correspondiendo 107 a Nicaragua, 3 a Panam, 1 a
Honduras, 2 a Guatemala, 2 a Colombia, 1 a India y 1 a Brasil.

Causas que determinan la persistencia de malaria

     Uno de los cantones que ms problema presenta por la
dispersin y persistencia de la transmisin es el cantn de Limn
con 280 casos.  Principalmente en reas de difcil acceso y/o en
reas donde existi migracin.

     El brote ms reciente se localiz en el cantn de Siquirres
con 221 casos.  Esta zona est sufriendo cambios drsticos por la
presencia de poblaciones inestables y dispersas y por la
reactivacin en muchas fincas del cultivo del banano en muchas
fincas.

     Otros factores que favorecieron el aumento de la transmisin
fueron las condiciones climatolgicas imperantes en la zona que han
dificultado las medidas de control.  En muchos casos se tuvieron
que interrumpir los tratamientos por los continuos desbordamientos
e inundaciones.  La excesiva precipitacin pluvial durante el ao
facilit el aumento de la densidad anofelnica establecindose la
transmisin en lugares donde ya se haba interrumpido.

Control de la malaria en reas de frontera internacional

     Con el propsito de prevenir la malaria y el dengue en la
regin fronteriza entre Costa Rica y Nicaragua, se firm un
convenio de cooperacin con los Gobiernos de Suecia y Finlandia en
agosto de 1988.  Esto facilit el trabajo conjunto coordinndose
las tareas no slo para el control de malaria y dengue sino tambin
las del Programa de Atencin Primaria.  As se pudieron establecer
metas compartidas, identificar problemas comunes, y proveer
soluciones coherentes para los problemas locales de salud con los
recursos disponibles.

     En el mes de agosto de 1990 se elabor la propuesta para el
financiamiento de la Segunda Fase del Proyecto Fortalecimiento de
la Capacidad Resolutiva del Nivel Local de atencin a la salud
basado en la prevencin y control de las enfermedades transmitidas
por vectores en reas fronterizas entre Costa Rica, Honduras,
Nicaragua.

     Los Consejos Tcnicos Bsicos (SILOS) son los responsables del
cumplimiento de las actividades a nivel local incluyendo dentro de
ellos la vigilancia y control de la malaria, dengue y A. aegypty. 
Los niveles superiores de coordinacin estn constituidos por los
Consejos Tcnicos Regionales.  Esta estructura regional y local
est apoyada por los programas normativos del nivel central.

     Las acciones realizadas durante 1990 estn enmarcadas con las
polticas y estratgias que en estos campos han sido definidas en
el programa de salud componente del Plan Nacional de Desarrollo
Econmico y Social para el perodo 1990-94.

Indice Ecuador































     Ecuador notific 71,690 casos de malaria, de los cuales,
21,871 fueron infecciones por P. falciparum (30.5%).  De estos
casos, el 91.5% se originaron en las provincias de Esmeraldas,
Manabi, Guayas y Los Ros.  Esta rea constituye la nueva frontera
de desarrollo del Ecuador, o sea la apertura de nuevos espacios
vitales para la agricultura y la minera.

     Esta caracterstica, se refuerza con la continuidad de la
mayor prevalencia de P. falciparum en la Provincia de Esmeraldas
en la costa pacfica frontera con Colombia, en donde se registr
el 40% de todos los casos de P. falciparum.  Sin embargo, el
escenario clsico de alta prevalencia cambi en el valle del Ro
Napo en la Amazonia, donde el nmero de casos disminuy a un 15%
del total.


Indice El Salvador























     Nuevamente y por tercer ao consecutivo, en El Salvador
contina disminuyendo la transmisin de la malaria.  En 1990 se
registraron solamente 9,269 casos.  Las infecciones por P.
falciparum representan en la historia del pas las cifras ms
bajas, (18 casos) o sea el 0.2% de todos los casos diagnosticados
en 1990.

     Desde 1980, ao en que se detectaron las cifras ms altas de
malaria (96,000 casos, que incluye 16,000 fueron por P.
falciparum), la situacin ha mejorado en forma continua durante los
ltimos 11 aos.  As se obtuvo un 90% de reduccin en el nmero
de casos en general y en el caso especfico del P. falciparum un
99.8% de reduccin.

     Estos logros fueron el producto del desarrollo de una
estrategia de control integrado, con enfoque netamente
epidemiolgico, basada en la estratificacin del problema y su
adecuacin constante a la evolucin malrica.  Para esto fue
necesario desarrollar un sistema de informacin computarizado para
la toma inmediata de decisiones.  Agregado a lo anterior, la
descentralizacin del diagnstico a nivel rural y de los servicios
mdicos locales, permiti un tratamiento ms oportuno de los casos. 
Finalmente, la capacitacin del personal del programa, los 2,700
Colaboradores Voluntarios, el personal de los Servicios de Salud
y otros afines, ha jugado un papel muy valioso en el desarrollo de
la estrategia antes mencionada.
Indice Guatemala























     En Guatemala, durante el perodo 1959-1976, el promedio anual
de casos fue de 10,325 casos de malaria y de 1977-1990 este nmero
aument a 57,274 casos.

     Durante 1990 el total de casos de malaria fue de 41,711 y
disminuy en 742 (1.7%) con respecto a los 42,453 diagnosticados
en 1989.  Los 305,791 exmenes de sangre efectuados en 1990
disminuyeron en 26.01% y en 8.0% respecto a los realizados en 1988
y 1989, respectivamente.

     La tasa de incidencia parasitaria anual (IPA x 1,000
habitantes del total del pas) fue de 4.54 muy similar a la de 1989
(4.75).  La distribucin por especie parasitaria de los 41,711
casos correspondi 40,703 (97.6%) a P. vivax, 890 (2.1%) a P.
falciparum y 118 (0.3%) a infecciones mixtas.

     En la distribucin de los casos por Regiones de Salud, se
observ que las Regiones II, VI y VIII contribuyeron 12,438
(30.1%), 7,986 (17.0%) y 5,567 (13.0%) casos respectivamente.  En
resumen, estas tres Regiones sumaron 25,991 casos, o sea un 62.3%
del total de los registrados en el pas.  Estas mismas Regiones
aportaron un porcentaje similar (59.0%) en 1989.  De los 22
departamentos 5 (Petn, Alta Verapaz, Escuintla, Izabal y Quich)
contribuyeron con el 67.6% del total de casos del pas.  El Petn,
Alta Verapaz, San Marcos y el Quich, sobrepasaron el promedio del
IPA respecto al resto de los departamentos.

    En la distribucin de la malaria por zonas ecolgicas, la zona
ecolgica del norte registr 25,314 casos, lo que signific un
60.6% del total.  Esta rea comprende una extensin de 55,210 km2 
o sea el 50.7% del territorio nacional y una poblacin de 1,050,468
habitantes (1967) lo que signific un 11.7% del total del pas. 
La alta receptividad de esta zona es consecuencia de los factores
climatolgicos favorables, como la abundante precipitacin pluvial
y un promedio de 25o C de temperatura.  El An. albimanus es el
vector principal, aunque tambin estn presentes An.
pseudopunctipennis  y An. vestitipennis.

     Adems de los factores ecolgicos, existen movimientos
migratorios que intervienen en el desarrollo agrario de la regin
y contribuyen a una colonizacin desordenada con viviendas
desprotegidas que afectan principalmente a los Departamentos de
Alta Verapaz y El Petn.  Los problemas socio-polticos se
presentan en la mayora de los departamentos de la zona norte e
impiden llevar a cabo una adecuada vigilancia epidemiolgica y las
respectivas medidas de control.  Tambin existen otros factores,
como inaccesibilidad, lejana de las localidades y falta de
disponibilidad de recursos y equipo en buenas condiciones.

     La zona ecolgica del sur tiene condiciones muy propicias para
la transmisin de la malaria, especialmente en la franja costera
que est a los 0-400 metros sobre el nivel del mar.  El rea de
esta zona no es tan extensa, ya que comprende 11,471 km2 lo que
representa el 10.5% del territorio nacional.  Sin embargo, es la
ms habitada con 1,109,158 habitantes, lo que corresponde al 12.05%
de la poblacin total.  La topografa es plana y con abundantes
ros, y el principal vector es el An. albimanus.

     En esta zona se ha observado en los 10 ltimos aos, que el
problema de malaria ha disminuido considerablemente.

     Para ello se han dado posibles explicaciones, como la
supresin del cultivo del algodn y del banano, predominando el
cultivo de la caa de azcar.  Esto ha contribuido a una
disminucin de las migraciones internas campesinas y el uso
indiscriminado de insecticidas.

     La zona ecolgica centro oriental comprende 13,864 km2 lo que
representa el 13.0% del rea total del pas y una poblacin de
1,269.601 habitantes (1987) o sea el 14.0% del total de habitantes. 
Esta rea se caracteriza por temperaturas altas, poca precipitacin
y baja humedad relativa, adems de una topografa accidentada y con
poca vegetacin.  Los sistemas de riego promueven y mantienen
principalmente los criaderos del An. albimanus.

     Esta zona se caracteriza por su alta vulnerabilidad debido a
la constante comunicacin con El Salvador.  Sin embargo, esta
situacin epidemiolgica es compensada por la baja receptividad del
rea.

Proceso de estratificacin epidemiolgica.

     La Divisin de Malaria ha tomado en cuenta la estratificacin,
utilizando la incidencia parasitaria anual (IPA x 1,000 habitantes)
como instrumento para identificar las reas prioritarias.  De esta
forma se ha dividido el rea malrica  en dos grandes grupos de
municipios:  a) municipios que renen el 80.0% de los casos; b) y
municipios que agrupan en el ao el 20.0% restante.

     Los municipios del grupo a) se subdividen a su vez en tres
estratos:  a) primero: localidades con IPA mayor de 100;  b)
segundo: localidades con IPA entre 50 y 99.9; c) tercero:
localidades con IPA menor de 49.9 casos.  Este enfoque ha permitido
una mejor utilizacin de los recursos disponibles.

     Una vez hecha esta estratificacin basada en los IPAs, el
siguiente sera a) identificacin y medicin de los factores de
riesgo; b) determinacin de los estratos epidemiolgicos; c)
seleccin de las principales medidas de intervencin y d) la
participacin de los servicios de salud en la implementacin de las
acciones.  Por ejemplo, los servicios del Ministerio de Salud slo
llevaron a cabo el 0.5% de las 305,791 muestras de sangre
examinadas.  El 99.4% de las muestras fueron examinadas por los
colaboradores voluntarios, lo que refleja la activa participacin
de la comunidad, slo 204 positivos fueron informados por los
hospitales.  Llama la atencin la escasa participacin que estn
jugando los establecimientos del primer nivel de atencin en la
vigilancia epidemiolgica de la malaria.

Causas que determinan la persistencia de la malaria

     A los problemas econmicos y administrativos se suma la
existencia de migraciones.  La migracin laboral agrcola en
Guatemala no es un fenmeno reciente.  Debido a la carencia de
recursos minerales importantes, la economa de la regin
centroamericana se bas el uso de la tierra y la fuerza de trabajo. 
Posteriormente al caf, se introdujo en Guatemala el cultivo del
banano que se transform en un fuerte producto de exportacin. 
Luego cobr fuerza el cultivo del algodn y la cra de ganado.  A
partir de la dcada de los sesentas y setentas se empezaron a
cultivar el azcar y el crdamo como productos de exportacin.  A
finales de la dcada de los ochenta se agregaron a esta lista el
ajonjol, ocra y algunas otras.  Los productos mencionados
representan actualmente ms del 60.0% de las exportaciones.

     Varios son los problemas que presentan los trabajadores
migrantes y que inciden sobre su salud.  Entre ellos pueden
mencionarse:  a) mala alimentacin,  c) jornadas prolongadas de
trabajo,  d) falta de servicios mdicos y de saneamiento ambiental
y e) carencia de proteccin legal en general.

    Como consecuencia de los problemas descritos se producen en
esta poblacin deficiencias en salud, tales como desnutricin,
enfermedades infecto-contagiosas, respiratorias y
gastrointestinales, accidentes de trabajo e intoxicaciones y
envejecimiento prematuro.  La transmisin de malaria y la
permanencia de reas endmicas, as como la alta prevalencia de la
enfermedad en la parte norte del pas est ntimamente ligada a
estas migraciones internas.

Un problema actual y potencial fue constituido por los proyectos
de desarrollo.

     Estos afectan la ecologa circunvecina y consecuentemente la
biologa y ecologa de los transmisores de Malaria.  Estos
proyectos incrementan por lo tanto la receptividad de los vectores
del lugar como tambin la vulnerabilidad, debido al incremento de
mano de obra especialmente campesina.  Esto trae consigo un aumento
de la demanda de los servicios de salud para atender estos nuevos
ncleos de poblacin.

     El pas cuenta con 25 proyectos de riego y 24 en estudio.   
Los proyectos en operacin cubren una poblacin de 16,250
habitantes y aquellos en construccin o en estudio cubren una
poblacin de 51,252 habitantes.

Control de la malaria en las reas de frontera internacional

     Los 46 municipios fronterizos con Honduras, El Salvador,
Belice y Mxico cubren una rea de 51,089 km2  o sea el 47.0% del
territorio nacional, con una poblacin de 1,134,300 habitantes. 
Durante el perodo 1985-1990 estos municipios registraron un
promedio anual de 19,528 casos de malaria.  En 1990 el nmero de
casos fue de 18,756 o sea el 45.0% del total de casos de malaria.

     El rea fronteriza con Belice est formada por 6 municipios
pertenecientes a los Departamentos de El Petn e Izabal.  Comprende
una rea de 9,346 km2 y una poblacin de 111,370 habitantes.  En
los ltimos 6 aos el promedio anual fue de 4,597 casos de malaria. 
En 1990 se registraron 5,139 casos, de los cuales los Municipios
de Dolores, San Luis y Livingston aportaron 1,563, 1,169 y 1,007
casos respectivamente, lo que signific el 72.7% del total de casos
del rea.

     Un total de 11 municipios que pertenecen a los Departamentos
de Jutiapa y Chiquimula, estn ubicados en el rea fronteriza con
El Salvador.  Esta rea comprende 2,418 km2 con una poblacin de
203,176 habitantes.  Durante los ltimos 6 aos el promedio  anual
del nmero de casos fue de 1,190 y en 1990 se registraron 928
casos, siendo los municipios de Asuncin Mita y Moyuta del
departamento de Jutiapa que aportaron el 57.0% del total de los
casos.

     El rea fronteriza con la Repblica de Honduras est formada
por 7 municipios pertenecientes a los departamentos de Chiquimula,
Izabal y Zacapa.  Comprende una rea de 5,008 km2 y una poblacin
de 351,849 habitantes.  El promedio de casos de malaria por ao en
el perodo de 1985-1990 fue de 2,460 y en 1990 se registraron 1,349
casos, de los cuales el Departamento de Izabal aport el 83.0 por
ciento.

     Los 23 municipios del rea fronteriza con Mxico comprende un
rea de 34,317 km2 y una poblacin de 467,905 habitantes.  Durante
el perodo 1985-1990 el promedio de casos fue de 10,279 y en 1990
se registraron 11,340 casos de malaria, de los cuales el
Departamento de El Petn aport el 67.0% de este total.

     La Divisin de Malaria ha orientado sus medidas de control en
base a rociamientos intradomiciliares, lucha antilarvaria y
tratamientos colectivos.  En otras reas fronterizas se han rociado
25 (33.3%) del total de los 75 municipios, lo que implic una
proteccin a 93,093 casas que albergaban 150,183 habitantes.  El
Fenitrotin, la Deltametrina y el Propoxur fueron los insecticidas
que se emplearon para el rociado intradomiciliario, siendo el
Fenitrotin el que se utiliz con mayor frecuencia.

     El hecho de que los municipios fronterizos con Belice, El
Salvador, Honduras y Mxico aportaran el 45.0% del total de casos
de malaria del pas, resalta la necesidad de que las autoridades
de salud de los pases involucrados le den seguimiento a los
distintos convenios fronterizos, en los que hasta la fecha, en lo
que respecta a malaria, se ha realizado poca actividad operativa.

Indice Guayana Francesa

































     En 1990 se registraron 5,909 casos de malaria, lo que
represent una disminucin del 6.0% en relacin a 1989.  Las reas
con mayor transmisin continuaron siendo las cuencas de los ros
Maroni y Oyapock, con una IPA del 204 y 546 por 1,000 habitantes
respectivamente.  An cuando en el rea del Maroni se registr una
disminucin del 45% de los casos, en comparacin con el ao
anterior, el P. falciparum fue la especia predominante en el rea,
alcanzando el 50.7% de todos los casos registrados en el ao.  Se
detectaron adems, 10 casos de P. malariae lo que llama la
atencin, ya que en esta regin, esta especie no se haba
diagnosticado desde 1978.

     La transmisin sigue aumentando en nuevos asentamientos
alrededor de Cayenne, en donde ha habido un incremento en la
bsqueda de casos, de 1989 a 1990 hubo un incremento de un 30%. 
En otras reas, la transmisin contina siendo limitada.
Indice Guyana
























     El crecimiento anual casi exponencial de los casos de malaria
notificados durante el perodo de 1984 a 1988 se ha detenido.  Los
logros alcanzados en 1989 se mantuvieron durante 1990.

     De las diez regiones administrativas del pas, la Regin I,
en la frontera meridional con Venezuela, sigue experimentando la
incidencia ms alta de malaria; el IPA, con 417, sigui
prcticamente igual desde el ao anterior, y 37% de los casos
notificados en el pas se detectaron all.  Las regiones VII, VIII
y IX contribuyeron con el l0%, 13% y 12%, respectivamente, del
total de casos.  Los IPA correspondientes fueron 251 (para las
regiones VII y VII combinadas) y 168.

     En la Regin IV, que incluye Georgetown, la capital, se
registraron 3,775 casos (17% del total).  La investigacin
epidemiolgica revel que 39% se origin en la Regin VII y 44% en
la Regin VIII, siendo la inmensa mayora buscadores migratorios
de oro y diamantes.

     Con la reduccin de las medidas contra los vectores para la
prevencin y control se est dependiendo mucho ms del diagnstico
y tratamiento de casos de malaria.  Los servicios de microscopa
posean de 54 personas en 39 laboratorios fijos y 6 mviles para
el diagnstico de la malaria.  La quimioterapia la administr el
personal de atencin primaria de salud, as como el de la lucha
antimalrica.

Causas que determinaron la persistencia de malaria

     La bsqueda de oro y diamantes por obreros migratorios,
especialmente en las Regiones VII y VIII, ha influido
considerablemente en la epidemiologa de la malaria en Guyana.  Las
condiciones precarias de la vivienda en campamentos a orillas de
los ros han favorecido la transmisin por el An. darlingi.  Las
dificultades de acceso a muchos lugares remotos demoran el
diagnstico y tra tamiento adecuado; la ausencia de paredes que se
puedan rociar; la falta de medidas de proteccin contra los
vectores; la deficiente autoadministracin de medicamentos en los
pacientes febriles; y la resistencia del P. falciparum a las drogas
antimalricas, se han combinado para agravar el problema.

     La cobertura con rociamiento ha disminuido notablemente, de
ms de 11,000 casas en 1987 a menos de 3.000 en 1990.  Esta
reduccin, as como la baja cobertura entre los asentamientos
forestales de indgenas, han contribuido a que contine la
transmisin.  En algunas regiones, principalmente el Rupununi
(Regin IX), las prcticas agrcolas estacionales requieren la
construccin de viviendas provisionales alejadas de las aldeas. 
En estas circunstancias tambin se aplican los factores previamente
descritos en relacin con los buscadores de oro.

     La introduccin local de la malaria en las zonas costeras por
los buscadores migratorios de minerales cuando se reabastecen de
provisiones, y/o las visitas a sus hogares por personas procedentes
del interior, proporcionan una fuente constante de infeccin para
el vector costero, An. aquasalis.  No obstante, en la costa slo
se notificaron 36 casos autctonos en 1990.

Control de la malaria en reas de frontera internacional

     Un convenio subscrito entre Guyana y Venezuela ha permitido
organizar equipos conjuntos que colaboran para hacer visitas
rutinarias a los asentamientos fronterizos remotos para hacer
diagnstico, administrar tratamientos, rociar viviendas y promover
medidas de autoproteccin.  No se ha establecido ningn programa
oficial de colaboracin en la zona fronteriza con el Brasil, aunque
existe cierto intercambio de informacin entre los dos pases.  El
proyecto de construccin de caminos desde la frontera norte hasta
Georgetown, aumenta la movilidad de la poblacin a travs de
regiones malricas del interior.  Con el tiempo se puede acelerar
la colonizacin en los bosques en zonas con un alto potencial de
transmisin debido al mejor acceso a ellas.

     Peridicamente se celebran reuniones de una comisin bilateral
con Suriname para estudiar mecanismos de cooperacin y promover el
intercambio de informacin sobre varias cuestiones de salud, entre
ellas la malaria, pero no existe una colaboracin a nivel
operacional entre ambos pases.

Indice Hait


























     El control de la malaria es uno de los programas prioritarios
del Ministerio de Salud.  La enfermedad es endmica en el pas y
afecta la mayor parte del territorio con transmisin perenne en
algunas reas costeras y estacional en otras durante las pocas de
lluvia de abril-mayo y de octubre-noviembre. La colecta de
informacin epidemiolgica est a cargo de los servicios de salud.

     En 1989 se examinaron 63,528 muestras de sangre de las cuales
23,231 se diagnosticaron positivas, con una ILP de 36.5 por mil
habitantes.

     Los datos disponibles en 1990 corresponden a slo dos (2)
distritos de los quince (15) existentes en el pas.  Se examinaron
13,743 muestras de sangre de las cuales 4,806 fueron positivas
(35.0% ILP).

     La estrategia de control adoptada por las autoridades
sanitarias considera a la malaria como un problema de salud pblica
de alta prioridad.  La responsabilidad por el control de la
enfermedad ha sido delegada a los servicios de salud los cuales
deben incorporarla en sus planes regulares de atencin a la
poblacin.  Esta estrategia requiere que todas las instituciones
de salud, gubernamentales y no gubernamentales (ONG), ofrezcan a
la comunidad servicios curativos usando los medicamentos
antimalricos apropiados.  Los servicios de promocin de la salud
proveen de informacin sobre mtodos de proteccin personal y
mtodos de control para la ejecucin de medidas preventivas a nivel
de la comunidad. Durante 1990 un total de 1,250,000 tabletas de
cloroquina 150mg base y 14,000 tabletas de primaquina 15mg base
fueron distribuidas a las instituciones de salud de reas
malricas.

     El P. falciparum es actualmente el nico parsito prevalente
en el pas, no existiendo evidencias de que existen cepas
resistentes a la cloroquina.  El uso de insecticidas en forma
regular y peridica como medio de control del vector, no forma
parte de la estrategia de control.  El Ministerio de Salud no
dispone de personal especializado  para esta actividad.

     Una unidad de especialistas en malaria, formada por tres (3)
mdicos, un (1) Ingeniero Sanitario, un (1) Entomlogo y un (1)
Tcnico en Control de Vectores est encargada de analizar la
situacin epidemiolgica y de ofrecer orientacin tcnica a las
instituciones de salud  sobre la aplicacin de la(s) estrategia(s)
de control ms adecuada(s).

Descentralizacin

     El control de la malaria est descentralizado desde 1988 y la
responsabilidad de su ejecucin ha sido delegada a los Servicios
Generales de Salud.  La institucin semi-autnoma  responsable por
el control de la malaria fue abolida en 1988. Al final de 1990, el
Gobierno, con la asistencia de la OPS/OMS, obtuvo del PNUD, la
aprobacin de un proyecto de EUA$1,000,000.00  que ser ejecutado
por la OPS/OMS. Este proyecto pone a la disposicin del Ministerio
de Salud los recursos necesarios para la capacitacin del personal
de los servicios generales de salud, incluido el de las ONG, a fin
de asegurar una aplicacin exitosa de la(s) estrategia(s)
seleccionada(s).  La AID/EUA contribuye con el equivalente a
aproximadamente EUA$ 250,000 para el control de la malaria en reas
"problema".  La Agencia Japonesa de Cooperacin Internacional
(JICA) ha donado equipo, y vehculos.

Control de la malaria en reas de frontera internacional

     Durante el ao no se desarrollaron actividades especiales en
reas fronterizas.  Sin embargo se estn haciendo preparativos para
renovar el acuerdo con la Repblica Dominicana para la ejecucin
de ciertas actividades fronterizas en forma conjunta, especialmente
el seguimiento de la sensibilidad del vector a los insecticidas. 
 
Indice Honduras























     La malaria es endmica en Honduras ocupando en 1990 el tercer
lugar entre las enfermedades transmisibles notificables, con una
tasa de morbilidad de 1,072,5 por 100,000 habitantes.

     El pas tiene una extensin territorial de 112,088 Km y una
poblacin de 4,950,633 habitantes con una densidad de 44,2
habitantes por Km.  Se considera rea malrica la comprendida
entre 0 y 1.000 metros s.n m. con una extensin de 100.071 Km
(89%) y una poblacin de 4,620,633 habitantes (93.3%).  Se estima
que existen en esta rea 11,000 localidades.  El 62% de la
poblacin reside en el rea rural.

     La frmula parasitaria es de 98.8% para el P. vivax y 1.2% por
P. falciparum.  Los mosquitos vectores son el A. Albimanus, A.
darlingi y A. pseudopunctipennis.  La red de bsqueda de casos esta
constituida por 5.604 puestos de colaboradores voluntarios y 822
de los servicios de salud.

     En 1990, de las 418,513 muestras de sangre examinadas
resultaron positivas 53,095 de los cuales 52,436 fueron P. vivax
(98.8%) y 659 P. falciparum y asociadas (1.2%).

     A partir de 1989 se observa una tendencia ascendente de casos
incrementndose en 1990 con una IPA 9.22 y 10.33 por 1,000
habitantes respectivamente.  Igual sucede con las infecciones de
P. falciparum aumentando el ndice de P. falciparum (IFA) de 0.07
a 0.13 por 1,000 habitantes.  La causa de la situacin anterior
podra atribuirse a las extensas inundaciones ocurridas en los 
meses de octubre a diciembre de 1990, especialmente en los valles
del Sula y el de Aguan, y a las medidas operacionales incompletas
y no uniformes.

     Los departamentos con mayor incidencia malrica en el ao
fueron: Yoro 13,562 casos (3.8 IPA); Choluteca 8,339 casos (2.7
IPA); Coln 7,483 casos (4.8 IPA); Corts 7,165 casos (1.0 IPA);
Valle 3,166 casos (2.5 IPA); Atlntida 1,930 casos (0.8 IPA); Total
41,644 casos (82.3 por mil habitantes del total).

     La mayora de estos departamentos tienen un rea de selva
tropical hmeda, alta precipitacin pluvial, temperatura superior
a 28C. y una altitud en su mayora de 200 metros sobre el nivel
del mar.  La malaria afecta por igual a todos los grupos de edad
y sexo.

     De manera general, el 51.4% de los casos ocurrieron en
personas menores de 15 aos de edad; y el 52,7% de los enfermos
pertenecen al sexo masculino.  Del total de muestras tomadas en
1989, el 75% corresponden a los colaboradores voluntarios, habiendo
detectado el 84.7% de los casos totales.


Causas que determinan la persistencia de malaria

     En la transmisin de la malaria intervienen directa e
indirectamente factores de origen biolgico, ambiental, social y
econmico.  La mayora del territorio de Honduras posee condiciones
ambientales que favorecen la transmisin de la enfermedad, tales
como reas selvticas, rica hidrografa, clima, rgimen de lluvia,
y humedad relativa alta, entre otras.  Algunos factores de origen
social y econmico que estn influyendo actualmente en el
incremento de la enfermedad son los movimientos migratorios interno
y externo;  presencia de personas desplazadas y refugiadas por
situacin de guerra de los pases vecinos, migraciones internas
estacionales correspondiente a los  perodos de siembra y
recoleccin en agricultura, y colonizacin espontnea con
construccin de viviendas temporales y de condiciones precarias.

     Los factores operacionales y tcnicos que favorecen la
transmisin de la malaria en el pas son la existencia de
localidades en el rea malrica que durante varios aos no han
recibido atencin, ignorndose la situacin epidemiolgica; la
aplicacin de medidas de control irregulares e incompletas; baja
cobertura de rociado intradomiciliario con insecticidas;
resistencia fisiolgica del mosquito vector a los insecticidas;
demora en el diagnstico de las muestras de sangre; y supervisin
de campo insuficiente y de baja calidad. 


Descentralizacin

     A partir de 1990, la Divisin de Control de Vectores (DCV)
comenz a funcionar bajo el nombre de Divisin de Enfermedades de
Transmisin Vectorial (DETV).  El propsito de esta modificacin,
fue la de simplificar la organizacin de esta nueva Divisin
asignndole a nivel central el rol de unidad tcnica y normativa,
para proporcionar apoyo a las Regiones Sanitarias.  Se transform
la estructura, descentralizando los recursos.

     El proceso de descentralizacin e incorporacin de las
actividades de control de la malaria y otras enfermedades de
transmisin vectorial (Dengue, Enfermedad de Chagas y
Leishmaniasis) a los servicios locales de salud, comenz a
ejecutarse.

     A nivel central, la DETV se reestructur de una manera tal,
que mantiene los niveles de comunicacin adecuados con las regiones
sanitarias, para asesorarlas en el control de las enfermedades de
transmisin vectorial.  Como parte del personal de las regiones
sanitarias no estaba suficientemente informado y familiarizado con
las actividades de prevencin y control de la malaria, se hizo
necesario actualizar los conocimientos del mismo capacitndolo para
el desempeo de las actividades integrales de salud.  Al mismo
tiempo se dio mucho nfasis en conseguir la participacin
comunitaria en la prevencin y el control de malaria y otras
enfermedades de transmisin vectorial, y a una expansin de la red
de colaboradores voluntarios, especialmente en localidades de
difcil acceso.

     Las instalaciones del Ministerio de Salud en 1990 constan de
724 establecimientos, distribuidos en 23 hospitales, dos clnicas
maternoinfantiles, 178 centros de salud con mdicos y 521 centros
de salud sin mdicos.  Se cuenta adems, con 5,664 colaboradores
voluntarios de malaria, guardianes de salud, parteras capacitadas
y otros.  En apoyo del diagnstico, existi una red de 72
laboratorios clnicos, con un laboratorio nacional de referencia
en la capital del pas, ofreciendo servicios de microscopa,
hematologa, qumica clnica, bacteriologa, virologa y otros. 
Adems, la DETV cuenta con 37 microscopistas localizados en las
unidades prestadoras de servicios quienes realizan el examen
microscpico de las muestras de sangre tomadas por los
colaboradores voluntarios y personal de la Divisin.  Est
establecido que los servicios generales de salud deben tomar como
mnimo 10 muestras hematolgicas diarias, lo cual representara el
35% de lo previsto.   Se espera que con la integracin haya una
mayor productividad del personal de salud en la vigilancia
epidemiolgica de la malaria

Proceso de la estratificacin epidemiolgica

     Las reas malricas del pas estn formadas por litorales,
valles y zonas de altura media.  De un total de 288 municipios en
que est dividido el pas, la malaria se presenta en 256 (88,9%),
los 32 municipios restantes son considerados como no malricos
(11%).  El riesgo para los habitantes no es homogneo, ya que
existen municipios en donde el riesgo cubre el 100% de la
poblacin, mientras que en otros es menor del 10 por ciento.

     En 1989 se estableci el criterio de estratificacin por
municipios de acuerdo a su potencial malargeno durante los seis
aos del perodo 1984-1989.  Esto permiti agrupar los 288
municipios en 3 estratos de acuerdo con los valores medios de la
IPA en el referido perodo.

     El estrato considerado de alto riesgo de malaria, comprende
64 municipios cuyo IPA en los seis aos vari entre 8.0 y 51.9
casos por mil habitantes con una poblacin en el ao 1989 de
1.200.000 habitantes que representa el 79.5% de los casos totales
del pas.

     El estrato considerado de riesgo medio comprende 58 municipios
con IPA promedio en los seis aos vari de 3.0 a 7.9 por mil
habitantes, con una poblacin estimada en 1.000.000 de habitantes
25% de la poblacin del pas, la positividad de malaria fue de 15,4
por ciento.

     El tercer grupo o estrato de bajo riesgo, comprende 166
municipios cuya IPA vari entre 0.0 y 2.9 casos por mil habitantes,
con poblacin estimada de 2.300.000 habitantes.  En este grupo
estn incluidos los 32 municipios considerados como no malricos
con una poblacin de 838.200 habitantes, incluyendo a la Regin
Metropolitana.  Este grupo registr el 5,1% de los casos del pas.

     Estrato de Riesgo Alto.  Las caractersticas ambientales con
las de las planicies costeras del Atlntico y Pacfica, valles
bajos, bosques hmedos tropical, clima clido, temperatura superior
a 26C, humedad relativa superior al 70%, precipitacin pluvial
superior a 2,000 mm3 por ao, e hidrografa abundante.  En este
estrato la malaria tiene tendencia a la epidemicidad; endemicidad
alta por transmisin malrica continua, abundantes portadores no
tratados, IPA superior a 8 por mil habitantes, prevalencia del
P.vivax (99%) y P.falciparum (1%); Vector A. albimanus y A.
darlingi.  Los 64 municipios del estrato (22,2% del total), poseen
el 27% de la poblacin.

     Las caractersticas sociales y econmicas de este estrato son
los de una regin en desarrollo agroindustrial y pecuario; escaso
desarrollo urbano, deficiente provisin de servicios bsicos como
agua, recoleccin de basuras y eliminacin de excretas.  Existen
extensos cultivos de banano, palma africana, arroz, y caa de 
azcar, intensas migraciones de trabajadores, especialmente en
poca de siembra y cosecha.

     Estrato de Riesgo Medio.  Las caractersticas ambientales son
los de una regin montaosa, con numerosos valles interiores medios
y pequeos situados entre 800 y 1.200 s.n.m., bosques hmedos
subtropicales, clima templado, temperatura variable entre 18 y
20C, lluvias de 2,000-3,000mm3 por ao, generalmente de mayo a
octubre, humedad relativa del 60-70%, numerosos afluentes y ros
formadores de los grandes ros del pas.  Las caractersticas
epidemiolgicas son de una malaria inestable, frecuentes brotes
circunscritos a pequeos valles interiores, abundante reservorio
migrante no tratado adecuadamente, un IPA de 3.0 a 7.9 por mil
habitantes, y P. vivax en el 99.9% de los casos.  Los vectores son
el A. pseudopunctipenmis y A. albimanus.  Los 58 municipios del
estrato constituyen el 20.2% del total, con el 22.5% de la
poblacin y el 15% de los casos de malaria.

     Como caractersticas sociales y econmicas se destaca el
cultivo del tabaco, caf y cereales, la existencia de ganadera y
frecuentes movimientos laborales de campesinos.

     Estrato de Bajo Riesgo.   Las caractersticas ambientales son
las de una regin montaosa con abundantes valles altos y estrechos
superior a 1,000 metros sobre nivel del mar, bosque hmedo
subtropical, clima subtropical, temperatura de 16C a 24C, humedad
relativa del 50-70%, lluvias de 1,000-2,000 mm3 por ao
generalmente de mayo a octubre, e hidrografa abundante.

     La transmisin malrica se lleva a cabo en forma espordica,
pero existen numerosos casos procedentes de los estratos del riesgo
alto y medio.  El IPA es inferior a 2.9 casos por 1,000 habitantes
siendo el 99.9% de ellos por P. vivax.  El vector es el A.
albimanus.   Los 166 municipios del estrato constituyen el 57.6%
del total, la poblacin el 50.5% y la positividad malrica el 5.1%
del total del pas.

     Las caractersticas sociales y econmicas son las de una
poblacin rural en las regiones de ladera y altura, con cultivos
de cereales y ganadera; y poblacin urbana con actividad
industrial y de comercio en las reas urbanas.  Los movimientos
migratorios son intensos.

     El proceso de estratificacin epidemiolgica de la malaria con
miras al control no se ha realizado an.  Actualmente se estn
haciendo estudios sobre ello en dos Regiones Sanitarias (4 y 6) de
acuerdo a los resultados obtenidos se iniciar este proceso en el
curso del segundo semestre de 1991.

Indice Mxico






















     En Guerrero, Michoacn y Oaxaca se implant el Plan de
Acciones Intensivas Simultneas a partir del segundo semestre de
1989.  Durante 1990 este plan se fortaleci con recursos humanos,
materiales y recursos financieros, lo cual propici la disminucin
de la transmisin, disminucin de casos y de localidades positivas. 
Lo anterior permiti contener la tendencia que present la
enfermedad hasta 1988.  Durante 1990 se registraron 44,513 casos
en 11,008 localidades que comparados con los 101,241 casos y 16,102
localidades de 1989, representaron una reduccin del 56% y 31%
respectivamente.  El nmero de muestras de sangre examinadas se
increment de 1,484,565 en 1989 a 1,503,208 en 1990.

     El IPA de todo el pas fue de 1.17 en 1989 y de 0.50 por mil
habitantes en 1990.  El ILP fue de 6.8 en 1989 y descendi a 2.9%
en 1990.  El IAES se mantuvo en 1.71 por cada cien habitantes en
ambos aos.

     En 1990 se diagnosticaron 62 casos por P. falciparum en los
estados de Tabasco, Chiapas, Quintana Roo y Yucatn.  El caso
diagnosticado en Yucatn fue importado de Angola.  El brote que
registr el Estado de Tabasco en 1990 se asoci con la migracin
de pases centroamericanos, por lo que se requiere fortalecer la
coordinacin internacional para mejorar el control.

     La factibilidad y resultados del programa dependen en gran
medida del reforzamiento logrado en cuanto a cantidad, oportunidad
y calidad de los recursos, as como de la mejora de la
capacitacin del personal cuyo rol en el programa ha sido de
capital importancia.

Indice Nicaragua























    Se registraron 35,785 casos de malaria confirmados por
laboratorio.  El ndice parasitario anual a nivel nacional fue de
9.3 casos por 1,000 habitantes a diferencia del ao anterior,
(1989) que fue de 12.3 por 1,000 habitantes, con un ILP de 7.7% y
un IAES de 12%.   La distribucin en la frmula parasitaria en los
ltimos aos se mantiene en un 5% para P. falciparum y 95% para P.
vivax.

     El 60% de la malaria del pas se encuentra concentrada en la
Regin II, la que cuenta con una superficie de 9,686 Km2 y una
poblacin de 695,000 habitantes.  Esta Regin posee dos
Departamentos (Len y Chinandega) y 23 municipios.  Los de mayor
incidencia son:



Municipio  Poblacin Superficie Casos/90  I.P.A./90
x1000    


El Viejo    68,900 H.1,271 Km2. 4,937    71.7        
Len       150,100     852      3,144    20.9        
Chinandega 108,800     625      2,817    25.9        
Chichigalpa 48,800     252      1,960    40.2        
La Reynaga  30,300     834      1,140    37.6        
Somotillo   25,600     928      1,069    41.8        



     Estos seis municipios representan el 70% de los casos de la
Regin.
Control de la malaria en reas de frontera internacional

     Las actividades realizadas en el rea fronteriza con Honduras
y Costa Rica se basaron en la vigilancia epidemiolgica, la cual
consiste en la bsqueda de casos.  La mayor parte llevada a cabo
por los colaboradores voluntarios, que cubren un 60% de las
muestras hemticas tomadas. El tratamiento a los casos positivos
de malaria lo realiz el personal del programa con una cobertura
promedio de un 80% (tratamientos radicales).  En 1990 no se
program ningn ciclo de rociamiento y las acciones de lucha
antilarvaria fueron muy irregulares.  Adems no se realizaron
reuniones de coordinacin interpases.  Aunque la mayora de estas
localidades no representan alta incidencia de Malaria, existe un
peligro potencial de incremento de casos por la existencia de
migraciones y nuevos asentamientos.

     La Regin II, Len, Chinandega es la que ha tenido mayor
desarrollo en la integracin del programa de control de la malaria
con los servicios de salud, esto se di como producto de la
necesidad de resolver el problema.  En las dems regiones
fronterizas, an no existi una integracin definida y estable del
programa de malaria con los servicios de salud.Indice Panam

























     La malaria contina persistiendo en la provincia de Darin,
Comarca de San Blas y Panam Este, Regin del Bayano.  En esta rea
se encuentra el 3.4% de la poblacin del pas, distribuido en el
32.3% del territorio nacional, con una densidad de poblacin de 3.5
por kilmetro cuadrado.  En 84 localidades se han detectado casos
en 72 de ellas se registran infecciones locales, lo que representa
el 0.74% de las localidades existentes en el rea malrica.  Con
23,114 muestras de sangre menos que en 1989, se descubrieron 46
casos menos (10.8%) de malaria.  Desde 1985 no se ha registrado
mortalidad por malaria y la morbilidad ha descendido en los ltimos
cinco aos de 47.6 a 15.8 con un ligero aumento en 1987.

     Las actividades de control consisten en rociamientos
intradomiciliarios con Fenitrotion como nica medida de
intervencin en la prevencin de la enfermedad.  En 1990 se logr
una cobertura de rociado del 21.7% en relacin a lo necesario. 

      En todo el pas se investig el origen del 90% de los casos,
resultando autctonos el 83.2 de los mismos.  Los Servicios de
Salud detectaron 32.8% de los casos de malaria por medio de la toma
de muestras de sangre.  La medicacin con cloroquina/primaquina
para P. vivax y Fanasil para P. falciparum se utilizaron para el
control de la enfermedad, de acuerdo a las normas vigentes.  Se
administr tratamiento de cura radical al 90.3% de los casos, el
resto correspondi a personas de paso en el pas.
    En 1990 se cre un Comit Interinstitucional de Agua,
Saneamiento y Medio Ambiente (CIASMA), integrado por el Ministerio
de Salud (MS), Instituto de Acueductos y Alcantarillados Nacionales
(IDAAN), Direccin Metropolitana de Aseo (DIMA), Institutos de
Recursos Naturales Renovables (INRENARE), Comisin Nacional del
Medio Ambiente (CONAMA), Ministerio de Planificacin y Poltica
Econmica (MIPPE) y Corporacin de Desarrollo del Bayano.  Este
Comit se form para hacer posible la coordinacin de eventos
preventivos y de control de enfermedades en el contexto de ambiente
y salud.

     Causas que determinan la persistencia de la malaria.  En la
Comarca de San Blas, la existencia del grupo Indgena con estrecha
relacin, comercial, poltica-tribal con los grupos indgenas de
Colombia, del Cao Caimn en el Golfo de Urab y religiosa-social
con las reservas de Madugand, Wala, Nurra y Mort en la parte
continental de la Comarca.  A esto se suma la llegada frecuente de
comerciantes colombianos no indgenas sin control migratorio (casos
importados) y medidas de intervencin incompletas e inoportunas,
tanto por motivos culturales como por falta de recursos (SNEM).

     En la provincia de Darin, los movimientos de poblacin desde
Jurad, Choc,y Antioqua, Colombia (Costa Pacfica) y de la
vertiente del Golfo de Urab, respectivamente.  Adems,
tratamientos incompletos por la movilidad humana; medidas de
intervencin insuficientes; y la existencia de portadores
asintomticos.

     En Panam Este (Alto Bayano), la colonizacin incontrolada con
poblacin altamente susceptible de regiones libres de malaria
(Provincias Centrales);el choque cultural entre la medicina
tradicional de los Kunas y los mtodos de control tradicionales;
la reubicacin de poblaciones indgenas Kunas por la construccin
de la Hidroelctrica del Bayano y los cambios ecolgicos
resultantes; y la explotacin maderera.  A lo anterior se suman los
movimientos de poblacin indgena hacia y desde San Blas y desde
Colombia (Golfo de Urab).


Control de la malaria en reas de frontera internacional

      Existe una estrecha coordinacin fronteriza con Costa Rica
en el Pacfico y Atlntico donde realizaron acciones conjuntas e
intercambio de informacin, y de insumos cuando alguno de los dos
pases tiene carencias por abastecimientos inoportunos.  Por otra
parte, con Colombia, pas de donde provienen el mayor nmero de
casos importados, existe un convenio inoperante en los niveles
superiores, mantenindose a nivel local el intercambio de
informacin.

Indice Paraguay
































     La situacin de la malaria en Paraguay ha evolucionado
favorablemente.  Durante el ao se aplicaron rociamientos
semestrales en algunas reas, mientras que en otras se fueron
cubriendo las localidades con positividad ms elevada.

     En 1990 se examinaron 98,417 muestras de sangre, 9,154 ms que
en 1989.  El nmero positivo disminuy considerablemente, de 5,247
en 1989 a 1,660 en 1990, dando como resultado una disminucin de
la IPA de 1.26 a 0.39 por mil habitantes.


Indice Per



























     Hasta Octubre de 1990, se haban examinado 90,040 muestras de
sangre y se diagnosticaron 28,882 positivas.  De estas el 99.35%
fue por P. vivax, el 0.45% por P. falciparum y el 0.20% por P.
malariae.  Sin embargo, llama la atencin el nmero de casos por
P. falciparum, que de cero en 1988, subi a 65 en 1989, y a 131 en
1990.

Indice Repblica Dominicana






























     Durante 1990, la incidencia de la malaria mostr una notable
mejora.  El nmero de casos fue de apenas el 27% del registrado
el ao anterior.  Una sequa que se present durante el perodo
enero-mayo, meses tradicionalmente lluviosos en los cuales se
verifica una alta transmisin malrica, posiblemente favoreci la
disminucin del nmero de casos mediante la reduccin de la
densidad anofelnica en las reas donde tuvo lugar la ms elevada
incidencia durante el quinquenio 1980-1985 (regin Este del pas).

     El grupo de edad mayormente afectado por la malaria, 63.8% del
total de casos, fue el de 15-49 aos (que corresponde esencialmente
con la poblacin econmicamente activa).  Un 21.4% de los casos
ocurri en nios con edades entre los 5 y 14 aos, hecho que se
explica en parte por la preferencia rural de la patologa (73.9%
de los casos), siendo una realidad que en esas zonas los nios son
integrados a muy temprana edad a las labores agrcolas.

     Un factor de importancia en la incidencia de malaria fue la
inmigracin haitiana, fenmeno relacionado con el cultivo de caa. 
Este factor migratorio juega un papel preponderante en la
transmisin de la malaria, ms an cuando el programa de malaria
en Hait fue suspendido en marzo de 1988.  En 1990, para el inicio
de la zafra, el Servicio Nacional de Erradicacin de la Malaria
coordin conjuntamente con el Consejo Estatal del Azcar (CEA) las
medidas antimalricas a ejecutar en reas fronterizas y en los
bayetes, con el propsito de evitar un aumento en la incidencia de
malaria.  Desafortunadamente se produjo la entrada masiva de
haitianos durante el mes de diciembre lo que oblig al Programa
Antimalrico a ampliar la cobertura de la vigilancia epidemiolgica
en todo el pas, para evitar que los inmigrantes eludieran la
aplicacin del tratamiento con drogas antimalricas combinadas y
su registro por parte del personal de campo del SNEM.
Indice Suriname 
































     Debido a las hostilidades en el interior del pas donde la
transmisin de malaria contina alta, no se llev a cabo el
programa de control planeado, slo se realiz una serie de
rociamientos a casas en reas donde las hostilidades disminuyeron
de intensidad.

     Durante el ao, se examinaron 18,594 muestras de sangre de las
cuales 1,608 fueron positivas, mientras que el ao anterior se
examinaron 23,364 muestras de sangre con 1,704 positivas.Indice Venezuela

























     De los 46.910 casos de malaria registrados en Venezuela en
1990, 26.602 (56,7%) se originaran en el Estado de Bolivar,
correspondiendo a un ndice parasitario anual para todo el Estado
de 29.5 por 1,000 habitantes.  El 85% de los casos de malaria
diagnosticada en el Estado Bolivar correspondieron a las reas
selvticas donde estn las explotaciones mineras.  En estas reas
la presencia del vector es permanente, las viviendas son precarias,
el acceso difcil y falta la infraestructura en servicios de salud. 
Datos preliminares obtenidos en 4 comunidades indgenas y 4 mineras
ubicadas en la regin minera del Estado Bolivar indicaron:  una
prevalencia general de parasitemia de 4,1%, siendo 5,9% entre los
indgenas y 2,9% entre los mineros; cerca del 70% de las 1.353
personas entrevistadas registraron historia de malaria en los
ltimos 2 aos; y una tercera parte de las personas que se
enfermaron de malaria recibieron tratamiento a travs del servicio
nacional de control.  Los dems, no se trataron o lo hicieron
consultando en farmacias, curanderos, vecinos o mdicos
particulares.

     Al Estado Sucre le corresponde el 14.6% de los casos de
malaria en el pas y un IPA=10.1.  La incidencia se mantiene alta
porque todava se confrontan problemas de tipo operacional y
administrativo que impiden una buena aplicacin de las medidas
antimalricas en todo el Estado.  La mayor parte de los casos
provienen del Municipio de Santa Fe.

     El T.F. Amazonas present 10.6% de los casos correspondiendo
a un incremento de 71.4%, sobre el nmero de casos del ao anterior
y a un ndice parasitario anual de 89.1.  Esta zona representa el
rea de malaria inabordable por los problemas de comunicacin y
acceso a la selva.

     El Estado Apure (IPA=6.5), con 3.9% de los casos, present un
incremento de 67.4% en relacin al ao anterior, principalmente por
el proceso de colonizacin de la regin sudoeste andina
principalmente en los Municipios de San Camilo y Urdaneta. Los
correspondientes porcentajes para los Estados son: Tchira 2.7%-
IPA=1.6; Monagas 1.7%-IPA=1.7%; Anzotegui 1.7%-IPA=0.9 y T.F.Delta
Amacuro 1.1%-IPA=5.9.

     Cabe mencionar que una gran proporcin de los casos
diagnosticados en los Estados en fase de mantenimiento son en
general casos importados originados en el Estado Bolivar o en el
Estado Sucre.

     El tratamiento de rutina suministrado por el programa consiste
en Cloroquina+Primaquina para las infecciones por P.vivax y de
Amodiaquina+Primaquina para las infecciones por P.falciparum. Los
casos de P. falciparum resistentes son tratados con Sulfadoxina+
Pirimetamina o Quinina.

Causas que determinan la persistencia de malaria

     En el mantenimiento de la transmisin de la malaria
contribuyeron una serie de factores de naturaleza biolgica, social
y administrativa.  Entre los aspectos biolgicos se destacan:

    El vector An.nueztovari de hbitos exfilicos y exofgicos,
     elude el contacto con el insecticida aplicado con rociamientos
     intradomiciliar resultando en malaria parcialmente refractaria
     (norte de Apure, Barinas y Tchira).

    El An. darlingi est presente en la selva. All reposa dentro
     y fuera de las vivienda, lo que lo hace menos vulnerable a los
     insecticidas.

    El An. aquasalis mosquito vector en el Estado Sucre es
     refractario a las medidas tradicionales de rociamiento.

    La presencia de infecciones a P.falciparum resistentes a las
     4 aminoquinoleinas, y a la asociacin de sulfas y
     pirimetamina.

Los aspectos sociales que merecen mencionarse son:

    Fuertes corrientes migratorias en el rea occidental del pas,
     en las frontera con Colombia (Ccuta-San Cristbal y Tachiray tambin Puerto Carreo-Puerto Ayacucho), de braceros
     portadores de parsitos procedentes de reas malricas.

    Areas caracterizadas por focos de malaria inabordable con
     viviendas rudimentarias y poblacin nmada lo que dificulta
     toda medida de proteccin con insecticidas o  medicamentos
     (rea malrica meridional). El ingreso de poblacin humana,
     infectada y susceptible produce brotes explosivos.

    Colonizacin inestable, descontrolada de la regin sudoeste
     andina (rea malrica occidental).  Rechazo de la comunidad
     a las medidas de rociamiento domiciliar.

    Poca participacin de las comunidades en el programa de
     control.  El programa no cuenta con colaboradores voluntarios.

Los aspectos administrativos que se destacan son:

    Los problemas de naturaleza laboral han contribuido
     desfavorablemente sobre el ritmo, calidad y cobertura de las
     acciones.

    La necesidad de ampliacin del convenio entre el Ministerio
     de Sanidad Venezolana de Guayana y las Gobernaciones de los
     dos Territorios Federales para poder aumentar las acciones de
     vigilancia y control, limitadas por falta de recursos,
     materiales y equipos.

    Limitado presupuesto nacional para el control de la malaria.
     En 1987 el presupuesto destinado para el programa de malaria
     fue de Bs 207.887.802 y en 1990 de Bs 225.529.312. Un
     incremento de 8,5% para una inflacin en el mismo perodo de
     alrededor del 90%.

    Necesidad de contar con la colaboracin de las Direcciones
     Regionales de Salud, Fuerzas Armadas Nacionales y el Ejecutivo
     Regional para una accin de control ms efectiva.


Control de la malaria en reas de frontera internacional

     Contina el convenio iniciado en noviembre 1988 para un
programa operativo conjunto entre los gobiernos de Venezuela y
Guyana. Los objetivos son  prevenir la mortalidad por malaria;
reducir la morbilidad, reforzar el sistema de infraestructura en
salud y mejorar el conocimiento sobre las condiciones
socioeconmicas en las reas afectadas.  El rea de accin est
delimitado por el ro Barima desde el Delta del Orinoco hasta la
desembocadura del ro Kaituma y desde su desembocadura del ro
Kaituma hasta Puerto Kaituma; incluyendo el ro Sedai.  El ro
Aruka, desde su desembocadura hasta el ro Kumuca.  Los ros
Amacuro y Yarabita.  El ro Venamo desde Kaikan hasta el Ro Cuyuni
y desde este punto hasta Corotoko.  Durante 1990, se celebr la 2a.
Reunin Tcnica sobre el Control de la Malaria en Georgetown,
Guyana.

     Tambin se realiz una reunin fronteriza Colombo-Venezolana
en Ccuta, Colombia, para discutir estrategias de los programas de
control. Asimismo, se ha desarrollado una actividad de cooperacin
informal  en la frontera con Colombia principalmente en Ccuta y
el Estado Tchira con el suministro de medicamentos e insecticidas.




IV.  PROBLEMAS PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA MALARIA EN LAS
     AMERICAS


1.   Problemas Socioeconmicos en el Control de Vectores de Malaria
     y Manejo del Contacto Hombre-Vector

     En 1990, los programas de control continuaron enfrentndose
con fuerzas socioculturales y socioeconmicas, que favorecen la
persistencia y expansin de la malaria en los pases de las
Amricas.

     Existe un reconocimiento de la importancia que se le da a la
educacin para la salud y la participacin comunitaria en el
control de vectores y malaria.  Las comunidades afectadas necesitan
entender mejor las bases de la transmisin de la malaria a travs
de mosquitos, y conocer medidas simples de control, tanto para
mosquitos adultos como para larvas.  La experiencia en las Amricas
y en otras regiones, indican que los esfuerzos para controlar el
vector y la enfermedad, usualmente tienen un xito limitado a largo
plazo si carecen de una participacin activa y sustancial por parte
de la comunidad.  La participacin puede incluir la utilizacin de
ayudantes de control de vectores que sean parte de la comunidad
(ejem. tcnicos de rociado o de reduccin de fuentes), la
participacin en la proteccin personal contra los vectores (ejem.
utilizacin de mosquiteros), o la seleccin activa de trabajadores
de la comunidad para la atencin primaria de salud con nfasis en
la vigilancia y control de malaria.

     Los antroplogos mdicos han llamado la atencin en que el
comportamiento humano se basa en sistemas de creencias, y que esos
comportamientos pueden, tanto mejorar la salud como desmejorarla,
ya sea intencionalmente o no.  Los factores sociales y de
comportamiento juegan un papel importante en el uso de rociamientos
residuales, proteccin personal, ordenamiento del medio,
participacin comunitaria para el control de vectores y para la
vigilancia, profilaxis y tratamiento de la malaria.

2.  Uso de Rociamientos Residuales

     En las Amricas, gran parte de los programas nacionales para
el control de malaria usan insecticidas de accin residual.  Sin
embargo, en varios pases de la regin los rociadores continan
experimentando rechazo por parte de los moradores de las viviendas
y de la comunidad en general.  Este rechazo persiste por mltiples
razones: molestias ocasionadas por el olor del insecticida,
problemas sociales, como barreras de lenguaje y conflictos
socioculturales entre las comunidades y los rociadores, conflictos
sobre el tiempo disponible de los miembros de la comunidad, o
creencias locales y prcticas sobre las enfermedades y su control,
que se enfrentan a las que mantienen los servicios de control de
la malaria.

     Los antroplogos sociales y socilogos rurales han notado que
contrario a las opiniones comnes, las mujeres en las comunidades
rurales no disponen de una gran cantidad de tiempo libre durante
el da, (ejem. tiempo para responder inmediatamente las solicitudes
del equipo de rociado que llega repentinamente y sin anunciarse a
la comunidad).  En realidad estn muy ocupadas con actividades
rutinarias como comerciar, recolectar agua y lea, trabajar en la
cocina, hacer trabajos manuales (ej. tejer), y cuidar a los nios. 
En algunas economas rurales donde aumenta la pobreza, aumenta
tambin la presin para que ellas participen en mltiples
actividades necesarias para la subsistencia de la familia.  Esto
hace que el tiempo de las mujeres se vuelva muy valioso y menos
disponible.  Una situacin similar existe en la comunidad para los
hombres trabajadores.  Bajo estas condiciones, el riesgo de rechazo
al equipo de rociado es una realidad.

     El olor del insecticida algunas veces no es agradable para los
adultos ni para los nios, lo que provoca su rechazo.  De forma
similar, la remocin de comida almacenada, depsitos de agua
potable y de algunos otros accesorios de las viviendas, previo al
rociamiento, puede ser percibido, en mayor o menor grado, como un
inconveniente por la familia o la comunidad.  Particularmente, en
las comunidades rurales alejadas, resulta difcil notificar
anticipadamente a los vecinos sobre la visita del equipo de
rociado, aunque es necesario hacerlo.  De cualquier manera es
posible modificar el comportamiento y la percepcin negativa sobre
los rociadores por medio de la educacin sanitaria, explicando el
propsito y efecto de los rociamientos con insecticidas residuales.

3.   Utilizacin de Mosquiteros, Cortinas y Telas Metlicas

     Las personas utilizan diferentes instrumentos para protegerse
de la molestia de ser picados por mosquitos.  As queman hierbas
y espirales para mosquitos en las casas infestadas; cubren sus
brazos y piernas con repelentes hechos a base de plantas locales
o comprados comercialmente, y utilizan insecticidas para impregnar
su ropa y los mosquiteros.  En Suriname se ha mostrado que dos
comunidades, los Maroons y los Amerindios, utilizaron mosquiteros
durante largos perodos.  An cuando el impacto de los mosquiteros
en la transmisin de malaria vara de una comunidad y estacin a
otra, su uso ha ocasionado una gran reduccin en el contacto
vector-hombre en las casas.  Tambin algunos buscadores de oro
utilizan, en la regin del Amazonas, Brasil, mosquiteros caseros. 
No obstante, no tenemos an una visin sistemtica y clara de qu
otras comunidades y poblaciones en las Amricas utilizan
mosquiteros, cortinas, telas metlicas o algn otro mtodo de
proteccin personal.

     La provisin de mosquiteros, tratados o no tratados, ofrece
una herramienta potencial para el control integrado de vectores en
las Amricas.  Algunas comunidades, sin ninguna experiencia previa
con mosquiteros, se encontraron dispuestas a pagar por mosquiteros
despus de que a una comunidad con pocos habitantes se les entreg
mosquiteros para su proteccin personal y stos los encontraron
tiles.  El riesgo de rechazo por parte de la comunidad se reduce
con esta estrategia.  Tambin puede reducirse adaptando materiales
locales y diseos y tamaos apropiados a los mosquiteros (Rozendaal
y Curtis, 1989), y por medio de la participacin de la comunidad
impregnando las cortinas con insecticidas o repelentes.

4.   Ordenamiento del Medio y Participacin Comunitaria para el
     Control de Vectores

     Previamente al uso de insecticidas, el control de la malaria
se llev a cabo por medio de drenajes, rellenos, cubrimiento de las
casas con telas metlicas, utilizacin de aceites larvicidas y el
control del flujo de agua.  No obstante, desde 1950 los pases en
vas de desarrollo de la Regin Americana han limitado su
experiencia en el uso del ordenamiento del medio para el control
de vectores de malaria.  A menudo cuando se llevan a cabo, son
conducidos e impulsados de forma centralizada y vertical, con una
mnima participacin de la comunidad.

5.  Problemas en la Vigilancia y Control de los Parsitos de
     Malaria en el Reservorio Humano

     Algunas veces, las actividades rutinarias o especiales para
la vigilancia de la malaria en una comunidad enfrentan o hasta
crean barreras sociales.  Las creencias de varias comunidades de
la regin no favorece que los miembros de las mismas den sangre
para las actividades de malaria.  Afortunadamente, estos
comportamientos comunitarios son modificables mediante una
cuidadosa educacin y el establecimiento de confianza y de
credibilidad hacia el personal de control de la malaria.  Asimismo,
es necesario evitar las fallas existentes en algunos programas,
como por ejemplo, no informar a las comunidades locales sobre la
naturaleza de la malaria (ejem. mediante demostraciones con el
microscopio de la presencia de los parsitos de malaria en los
glbulos rojos), o no informar de los resultados de las muestras
de sangre.

     El personal del programa de control no puede caer en la trampa
de ridiculizar a la gente que tiene esas creencias y
comportamiento, ni tampoco  tratar de erradicarlas.  En vez de
ello, debe pacientemente crear una nueva explicacin del modelo de
creencias en la comunidad en el que las creencias tradicionales
sean modificadas y armonizadas con conocimientos actualizados sobre
la prevencin y tratamiento de enfermedades mediante educacin para
la salud.

     Tratando de incrementar la cobertura de los servicios de
malaria, algunos pases recientemente han integrado las actividades
antimalricas gubernamentales dentro de los Sistemas Locales de
Salud (SILOS).  Para que esta estrategia tenga xito, es necesario
ganar la confianza y cooperacin de las comunidades locales para
el rociamiento residual, la deteccin de casos y el tratamiento.

6.   Proyectos de desarrollo econmico o de infraestructura y su
     impacto en la malaria

     Los pases en la Regin de las Amricas continan
desarrollando y expandiendo sus economas con nuevas inversiones
en el sector econmico tradicional y no tradicional.  Los proyectos
de los sectores tradicionales frecuentemente incluyen, o estn
acompaados, de la construccin de nuevas represas y reservorios,
colonizacin de nuevas tierras, construccin de caminos, puertos
y proyectos de alcantarillado.  No obstante, las polticas de
desarrollo nacionales y los proyectos basados en el sector que lo
impulsan estn asociados con varios problemas de salud pblica. 
Algunos de los principales impactos adversos que experimentan los
proyectos de desarrollo, incluyen la ruptura de los ecosistemas
locales, el desplazamiento de las poblaciones humanas, provisin
incompleta o retrasada de la atencin primaria de salud y la
induccin o agravamiento de la resistencia a los insecticidas.

    La alteracin de los ecosistemas locales inducidos por los
proyectos de desarrollo, puede resultar en la introduccin o
agravamiento de la malaria y de otras enfermedades transmitidas por
vectores.  Pueden crearse accidentalmente nuevos criaderos
especialmente debido a la construccin de caminos y represas.  El
movimiento de personas susceptibles o infectadas por la malaria
dentro y fuera del rea del proyecto (ej. la fuerza laboral,
comerciantes, colonos), junto con cambios en las poblaciones de
vectores, pueden crear un riesgo de introduccin y desarrollo de
transmisin de malaria inestable dentro y alrededor del rea en
cuestin.  Este fenmeno ha sido observado particularmente, pero
no exclusivamente, en proyectos para el desarrollo de recursos
hdricos, especialmente durante los primeros aos de los mismos.

     Los proyectos de desarrollo urbanos y rurales pueden tambin
ocasionar un desplazamiento y atraccin compulsiva de comunidades
hacia nuevas tierras, con el riesgo subsecuente de exposicin a la
malaria y a otras enfermedades.  Muchas comunidades desplazadas son
poblaciones econmicamente marginadas en primer lugar, y sus
economas y niveles de salud empeoran por el desplazamiento.

     La falta de cooperacin intersectorial e inter-Ministerial en
la planeacin y puesta en marcha de los proyectos de desarrollo ha
producido un aumento de la incidencia de malaria en las comunidades
desplazadas y reestablecidas, donde existe una inadecuada provisin
de servicios de control de vectores, de atencin primaria de salud,
de abastecimiento bsico de agua y de saneamiento.  Una adecuada
coordinacin de los Ministerios, tales como los encargados de
proveer agua, energa elctrica, desarrollo rural y agrcola,
vivienda, etc. con el Ministerio de Salud, podran impedir
epidemias de malaria asociada a los proyectos de desarrollo.

     El uso de insecticidas agrcolas contina creciendo en las
Amricas.  En las reas de transmisin malrica y donde existen
cosechas basadas en la irrigacin, existe el riesgo de inducir o
agravar la resistencia de los vectores de la malaria a los
insecticidas, ya que los criaderos reciben aguas superficiales
contaminadas con insecticidas de uso en la agricultura.  La
resistencia del An. albimanus en Centro Amrica y del An.
quadrimaculatus en los Estados Unidos y Mxico ha sido relacionada
con uso de insecticidas en los campos irrigados de algodn y arroz.


7.   Degradacin Ambiental y Problemas de Malaria

     Los pases en vas de desarrollo de la Regin Americana
continan experimentando tasas muy altas de crecimiento
demogrfico.  El aumento poblacional crea demandas bsicas en los
escasos recursos locales, tales como agua potable, lea, alimentos
con alto contenido de caloras o protenas, tierra frtil y agua. 
Las economas de la regin continan expandindose en respuesta a
las fuerzas sociales del mercado, y los gobiernos trabajan para
estabilizar sus deudas e inflacin.  Frecuentemente se han hecho
ajustes estructurales a la economa, las que han resultado en un
desplazamiento temporal o a largo plazo de parte de la fuerza
laboral urbana y rural.  Esas poblaciones desplazadas de sus medios
de produccin (trabajo, tierras), tambin pierden el acceso al
capital y algunas veces se encuentran en competencia con otra gente
pobre por la atencin de los servicios crticos del gobierno, tales
como el cuidado de la salud.  La poblacin econmicamente
desplazada puede regresar a un sistema de subsistencia, y as se
crea una nueva generacin de migrantes y colonos, los buscadores
de oro y los trabajadores migratorios, que luchan por sobrevivir. 
Aquellos que emigran hacia reas rurales para asegurar y establecer
nuevas tierras, o trabajar como agricultores y mineros pueden no
ser inmunes y as son muy susceptibles en las reas de transmisin
malrica, o pueden introducir por s mismos la malaria en nuevas
reas.

8.   Problemas de Malaria en el Contexto Internacional

     El movimiento migratorio internacional ha sido asociado con
problemas de malaria en las reas de siembra de caa de azcar en
la Repblica Dominicana y con epidemias de malaria en el rea de
San Diego, California, en los Estados Unidos.  En la Repblica
Dominicana, los trabajadores migratorios provenientes de la vecina
Repblica de Hait supuestamente introducen la malaria en las
plantaciones de caa de azcar.  En California, la mayora de los
casos de malaria se han dado entre trabajadores migratorios de
Mxico que viven fuera de refugios provisionales cercanos a
criaderos, mientras que pocos casos tambin fueron encontrados
entre comunidades de residentes permanentes que viven cerca de
campos provisionales.

     Durante la dcada de los 80, la inestabilidad poltica y los
disturbios civiles internos en pases como Guatemala, Nicaragua y
El Salvador, ha ocasionado el establecimiento de campos de
refugiados en Honduras y Mxico, y la migracin de los refugiados
hacia pases vecinos de Centro Amrica, Mxico y Estados Unidos. 
La malaria se ha convertido en un problema importante en algunos
campos de refugiados.  Nicaragua registr la ms alta incidencia
de malaria en las zonas de conflicto, comparada con las zonas de
no-conflicto.  En Per y Guatemala, los conflictos civiles internos
han limitado o impedido el acceso del personal de control de
malaria en las zonas de conflicto.

     Los problemas originados en la produccin ilegal de cocana
y el narcotrfico internacional asociado, han hecho que ciertas
regiones se conviertan en reas en que la ejecucin de acciones de
prevencin y control de la malaria por los organismos
gubernamentales sea difcil o imposible.



VI.  CAPACITACION DE PERSONAL

     Este contina siendo un componente prioritario para la mayora
de los pases de la Regin, no slo en relacin a la malaria sino
tambin en otras enfermedades transmitidas por vectores.  Esto ha
hecho an ms evidente la necesidad de elaborar un plan estratgico
y de accin, con el concurso de los propios pases, dirigido a
superar los problemas que tradicionalmente han determinado que los
resultados en esta rea sean modestos.

     Anualmente slo se gradan a nivel de especialidad y de
maestra orientados a la realizacin de enseanza, investigacin
o control de las enfermedades transmisibles prioritarias, menos de
una veintena de individuos.  Estos incluyen a quienes recibieron
subsidios de adiestramiento del Programa Especial de Investigacin
y Adiestramiento sobre Enfermedades Tropicales (TDR). 
Lamentablemente, en la mayora de las ocasiones el xito resulta
de planes y esfuerzos individuales, algunas veces apoyados por
instituciones del sector salud y, ms comnmente por Universidades,
Institutos y Centros de Investigacin.

     En resumen en 1990 se realizaron las siguientes actividades
de adiestramiento sobre malaria o temas afines:



Cuadro 21

ACTIVIDADNUMEROPAISESEST. FORMADOS

Cursos de corta duracin


     49
MEX,COR,ELS,    GUT,HON,NIC,
PAN,HAI,BRA,
BOL,VEN,ARG,
PAR


     2,135                Talleres y/o Seminarios    
17MEX,USA,COL,
BRA,PAR,VEN     170         Cursos de
Post-Grado     13BRA,COL,CUB,
MEX,PER,VEN,
USA      18
Subsidios de
Adiestramiento
     19 (TDR)ARG,BOL,BRA,
COL,CUB,GUT,
HON,MEX,PAR,
VEN

APROBADOS EN 
1990

     En la Figura 5, se presentan tambin en forma resumida los
datos que recibimos sobre cursos ofrecidos en los pases, en las
reas temticas de mayor inters.  Puede apreciarse que contina
incrementndose el inters por capacitar recursos humanos en
epidemiologa, en biologa y control de vectores y en diagnstico
parasitolgico.  Se mantiene asimismo el inters en adiestrar al
personal que participa en actividades de control, en estrategias
y mtodos que permitan lograr una comprometida participacin de las
comunidades en sus tareas.



























Clave:  PAR = Parasitologa. EPD = Epidemiologa.
        ENT = Entolomoga.   EQU = Equipo Control.
        MGM = Gerencia.       VBC = Biologa y Control de Vectores.
        P. COM = Participacin Comunitaria.






     Adems, como un ejemplo de lo que est ocurriendo en un buen
nmero de los pases donde la malaria sigue siendo un serio
problema de salud pblica, en la Figura 6 se presenta la
distribucin de los estudiantes por curso, en las reas temticas
antes indicadas.  Es evidente tambin que en los pases que se
indican, el inters se concentra en la formacin epidemiolgica del
personal.  Esto sin lugar a dudas, permitir lograr en los pases
un manejo ms racional y adecuado a las circunstancias
epidemiolgicas particulares en cada pas.
Figura 6


PROGRAMA DE SALUD MATERNOINFANTIL
PROGRAMA DE NUTRICION














        INFORME DEL GRUPO CONSULTIVO REGIONAL
SOBRE
"PROMOCION DE LA LACTANCIA MATERNA"

Washington, D.C. 19 - 21 Junio 1991


















ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD







INDICE DE CONTENIDOS DEL INFORME




Pgina
     


I.   INTRODUCCION    3


II.  OBJETIVOS    4


III. SINTESIS DE PROGRAMAS Y PROYECTOS EN EJECUCION    5


IV.  RECOMENDACIONES:
- Documento de Acuerdo:  "Respuesta Regional
a la Declaracin"   15


V.   ANEXOS   23
- Agenda   24
- Lista de Participantes   29
- Programas y Proyectos en Ejecucin**

















     **Por razones de su excesiva extensin no se incorporan al
     presente informe, pero se pueden solicitar a los autores y
     responsable, cuya direccin figura en la lista de
     participantes.   








I.   INTRODUCCION

     La promocin y proteccin de la Lactancia Materna y de
prcticas adecuadas de alimentacin infantil sigue constituyendo
un rea de gran importancia dentro de los programas de salud
materna e infantil.

     Las ventajas de la Lactancia Materna exclusiva durante los
primeros 4 a 6 meses de vida, seguida de la introduccin progresiva
de otros alimentos, son reconocidas y de gran importancia para el
crecimiento y desarrollo infantil, la proteccin frente a las
infecciones, y el espaciamiento de los embarazos, entre otros. A
ello se agrega la posibilidad de aportar una alimentacin
suficiente y nutricionalmente equilibrada a los nios de familias
de bajos ingresos, que sufren los efectos de la crisis econmica
que afecta a la gran mayora de los pases americanos.

     Sin embargo, es mucho lo que queda por hacer y son numerosos
los desafos que enfrentan tanto el sector salud como otros
sectores sociales, en la realizacin de programas efectivos con
impacto a nivel nacional.  El amplio espectro de actividades para
promover la lactancia materna se extiende desde la participacin
comunitaria en acciones conjuntas con los diversos agentes de salud
comunitarios, la provisin de adecuados servicios de salud a
diferentes niveles y en variadas formas, una adecuada legislacin
que apoye de manera efectiva a la mujer trabajadora, y el control
de las prcticas de comercio internacional y nacional de los
sucedneos de la leche materna por nombrar las de mayor
significacin dentro de un proceso complejo y de profundo
significado humano.

     Este Grupo Consultivo Regional, integrado por expertos y
funcionarios de agencias internacionales y de pases de las
Amricas, convocados a ttulo personal, se han reunido para,
primero, analizar la situacin actual en cuanto a prcticas de
lactancia materna, segundo, dar a conocer y analizar un conjunto
de experiencias en realizacin y finalmente, proponer lneas de
accin que puedan servir de marco de referencia para la puesta en
marcha o perfeccionamiento de iniciativas a nivel de los pases de
la regin.

     En la elaboracin de estas lnes de accin se ha tenido en
consideracin todas las recomendaciones y resoluciones emanadas de
las agencias especializadas de Naciones Unidas en los ltimos aos,
y ratificadas por los gobiernos.

     Este informe prioriza la descripcin de las actividades
actualmente en ejecucin y recomienda un conjunto de lneas de
accin plasmadas en el documento "Respuesta Regional a la
Declaracin de Innocenti..." acordado por los participantes del
Grupo Consultivo.


II.  OBJTIVO GENERAL

     1. Reunir un grupo de expertos y funcionarios de Agencias
     responsables en el tema para formular un plan de accin
     regional de actividades coordinadas sobre Lactancia Materna.

     Objetivos Especficos

     1. Intercambiar conocimientos y experiencias que permitan
     fortalecer la prctica de la Lactancia Materna en los pases
     de la Regin.

     2. Analizar la informacin disponible sobre las prcticas de
     Lactancia Materna, la actitud de los servicios en cuanto a su
     divulgacin y fortalecimiento e incorporar indicadores para
     el monitoreo de las tendencias en salud materno infantil y
     alimentacin infantil.

     3. Discutir actividades coordinadas de capacitacin y
     entrenamiento en lactancia materna para personal de salud y
     de las Escuelas de Medicina, Enfermera y Nutricin.

     4. Discutir actividades adecuadas para la promocin de la
     Lactancia Materna en la comunidad y el uso de los medios
     masivos de comunicacin.

     5. Analizar los materiales educativos e instruccionales
     disponibles y ponerse de acuerdo sobre su utilizacin y
     aplicacin en los distintos niveles de servicios y escenarios
     sociales de la Regin.

     6. Identificar y caracterizar los centros y unidades de
     capacitacin, de investigacin y de apoyo en lactancia
     materna, incorporarlos al plan de actividades e incluir los
     mecanismos de financiamiento para su operacin.

     7. Contribuir a fortalecer las acciones regionales de
     Promocin de la Lactancia Materna a la luz de la decisin de
     algunas empresas productoras de suspender la entrega gratuita
     de sucedneos de la leche materna.

     8. Establecer mecanismos de coordinacin inter-agencial para
     que el Plan de Accin de la Cumbre Mundial en favor de la
     Infancia, constituya la guia operativa a ser utilizada por las
     agencias en la cooperacin con los pases.



III. SINTESIS DE PROGRAMAS Y PROYECTOS SOBRE LACTANCIA MATERNA EN
     EJECUCION

     Los proyectos y programas presentados durante la reunin,
evidencian el inters y compromiso de los gobiernos, agencias
internacionales, ONGs e instituciones acadmicas para la promocin
de la lactancia materna y reflejan la experiencia existente en
algunos de los pases de la regin.

     A continuacin se presenta una breve sntesis de las
experiencias comunicadas durante la reunin del Grupo Consultivo
Regional.  En los anexos se han includo resmenes de los trabajos
presentados, y los orginales estn disponibles en la Oficina del
Programa Materno Infantil de la OPS/OMS en Washington, D.C., USA. 


1.   Actividades a Nivel de los Pases de la Regin

1.1. Brasil

     En Brasil, dos instituciones, el Centro de Formacin de
Lactacin de Santos y el Instituto Materno Infantil de Pernambuco
en Recife, estn firmemente involucrados en la promocin de la
lactancia materna.

     El Centro de Formacin de Santos ha finalizado tres cursos de
dos semanas para equipos multidisciplinarios de salud que combina
la teora de la lactancia con la prctica clnica.  Gracias a estos
cursos, cinco equipos de salud se han capacitado y estn ofreciendo
educacin para la lactancia en varias clnicas del rea.

     Entre las lecciones aprendidas en este programa destacan las
siguientes:

      Es posible organizar cursos de capacitacin de calidad bajo
     costo.

      La capacitacin para la educacin en lactancia debe hacerse
     en colaboracin con servicios que observan prcticas que
     fomentan y apoyan la lactancia, y

      La asociacin del Centro de Capacitacin con el programa
     nacional y local para la promocin de la lactancia, favorece
     el proceso de seleccin de participantes.  (Ver anexos).

     El Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), en Recife,
es uno de los cinco centros de referencia de Brasil.  Sus
actividades principales incluyen la capacitacin de personal, la 
creacin de bancos de leche, la promocin de la lactancia exclusiva
y la investigacin.  En los ltimos cuatro aos el IMIP ha creado 
52 bancos de leche, ha capacitado a 22 equipos multidisciplinarios 
de salud, ha organizado un gran nmero de seminarios y ha
supervisado la promocin de la lactancia exclusiva en la regin con
gran xito.  

     Adems de estas dos experiencias se present el programa de
"Promocin de la Lactancia Materna Utilizando la Mobilizacin
Social" iniciado en Brasil en 1981 por el Ministerio de Salud a
travs del Instituto Nacional de Alimentacin y Nutricin y con
apoyo de UNICEF y OPS/OMS.  Entre la lecciones aprendidas de ese
programa destacan:

      La importancia de un enfoque multisectorial,
     
      Las ventajas de promover una concientizacin comunitaria a
     travs del uso de los medios masivos de comunicacin, y
        
      La significacin de contar con apoyo internacional para el
     cumplimiento de las disposiciones del Cdigo Internacional de
     Comercializacin de los Sucedneos de la Leche Materna, a
     nivel nacional.  


1.2  Guatemala

     La Comisin Nacional de Promocin de la Lactancia Materna,
creada por acuerdo gubernativo, con el objetivo de promover,
impulsar, coordinar y racionalizar programas y acciones relativas
a la difusin y puesta en prctica del hbito de lactancia materna,
constituye una iniciativa efectiva de acciones a nivel nacional que
concuerdan con las directivas internacionales para fomentar la
lactancia.  

     Desde su creacin, la Comisin Nacional; en la que participan
trece instituciones pblicas y privadas de Guatemala, UNICEF,
INCAP, OPS/OMS y la Liga de la Leche como instituciones asesoras
ha tenido xito en facilitar el cumplimiento de la legislacin y
normas del sector salud y, en promover prcticas hospitalarias y
acciones educativas que favorecen la lactancia materna. (Ver
anexo).


1.3  Mxico

     El Programa Nacional de Lactancia Materna iniciado en Mxico
en 1990 ha sido elaborado mediante un esfuerzo institucional y de
organismos internacionales y privados.  El gobierno ha promulgado
normas y lineamientos para promover la lactancia materna,
incluyendo la aplicacin del Cdigo Internacional sobre la
Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna.  Adems, se ha
priorizado el desarrollo de un plan integral de comunicacin que
incluye la motivacin de la poblacin, los prestadores de servicio
y los lderes de opinin.

     El plan de 1991-1993 contiene objetivos especficos a realizar
mediante cuatro estrategias operativas: monitoreo epidemiolgico,
fortalecimiento institucional, comunicacin educativa y
participacin comunitaria.  

     El Instituto Nacional de Nutricin de Mxico est realizando
actividades de promocin e investigacin en lactancia materna en
colaboracin con el Comit Nacional de Lactancia Materna, entre los
que destacan estudios sobre las tendencias de las prcticas de
lactancia.  Adems, a travs del Centro de Capacitacin en Ecologa
y Salud y junto con la Red Internacional Pro Alimentacin Infantil
(IBFAN).  El Instituto Nacional de Nutricin ha facilitado la
creacin de una red para la promocin de la lactancia materna en
el sur de Mxico.


1.4  Argentina

     La Fundacin Accin Familiar en Argentina es una entidad de
bien pblico dedicado a fomentar los valores familiares dentro del
contexto del respeto por lo natural.

     Entre sus actividades se encuentran las de estudio y fomento
de la lactancia materna.

     Los recursos provinieron entre 1987 y 1990 de un subsidio
parcial proveniente de la Fundacin Perez Companc.

     En 1987 se concluye una investigacin sobre Incremento
deficitario de peso en lactantes alimentados a pecho en el primer
trimestre.  Este trabajo obtuvo el Premio Sociedad Argentina de
Pediatra 1987.

     En Enero de 1959 se edita el libro Orientacin Profesional del
Amamantamiento con el apoyo de la Fundacin Perez Campanc.  Este
libro sirve de referencia bibliogrfica para cursos de capacitacin
de profesionales en lactancia materna.  El Ministerio de Salud de
Nicaragua adquiri 300 ejemplares, qeu se estn utilizando con los
fines descriptos.

     En 1990 se edita el folleto "Amamantando", como apoyo para un
Programa de Fomento de la Lactancia Materna.  El folleto est    
  en lenguaje positivo, para que las madres lo usen como
recordatorio de lo que se les ensea durante el embarazo y el
puerperio.  La Fundacin Banco de Boston don la impresin de mil
ejemplares para apoyar cursos de capacitacin.

     Se confeccion el Guin de un Video de 18', destinado
especialmente a embarazadas y purperas en el que se ensea
fundamentalmente con imgenes.  

     En 1989 se realizaron 3 Cursos de Capacitacin de
Profesionales (pediatras, mdicos, psiclogos y nutricionistas) con
7 participantes en cada Curso, utilizando el Mdulo de Capacitacin
en Lactancia Materna preparado para OPS ese ao.

     En 1990 el Mdulo es utilizado por la Dra. Rosa
Streinterberger en Paran, Argentina, dirigiendo un Curso, tambin
con 7 profesionales (2 Pediatras, 2 Enfermeras, 2 Obstetrices y 1
Psicologo).

     En la evaluacin, que coincidi con las evaluaciones de los
Cursos de 1989, los participantes afirmaron haber adquirido mayor
conocimiento del tema en aspectos tericos y tcnicos, as como 
mtodos para convencer a las madres.  Requirieron para mejorar el
Curso que hubiera ms actividades en atencin de embarazadas,
purperas y en el seguimiento hasta el destete.


Proyecto para 1991-1992

     Capacitar unos cien profesionales en Argentina en diez Cursos
en los que se utilizar el Mdulo de la Serie Paltex para Tcnicos
Mdicos y Auxiliares No. 20.

     Los Cursos se realizarn en Servicios de Maternidad y en
Puestos de Salud de Atencin Primaria.

     Previamente a cada Curso se solicitar al Servicio la
respuesta al Cuestionario para la Evaluacin de Servicios de
Maternidad OMS/UNICEF 1989.  El costo por participante est
estimado en US$350.


2.   Actividades de Cooperacin de Agencias Internacionales


2.1  Organizacin Panamericana de la Salud/OMS
   
     Como organizadores y convocantes de la reunin del Grupo
Consultivo Regional sobre "Promocin de la Lactancia Materna",
los responsables de los Programas Materno Infantil y de Nutricin
de la OPS/OMS destacaron la importancia del compromiso de los
gobiernos y de las agencias internacionales en el cumplimiento de
las metas para la promocin de la lactancia acordadas en la Cumbre
Mundial en Favor del Nio, y en la Declaracin de Innocenti sobre
la proteccin, el fomento y el apoyo de la lactancia materna.

     Adems de resaltar las ventajas de la lactancia materna, se
destac la necesidad de evaluar los costos relacionados con estas
actividades, y el grado de cumplimiento e impacto de las diversas
intervenciones que se llevan a cabo en la regin.


     En el anexo se presenta el resumen de una evaluacin de los
programas de apoyo a la lactancia en la Regin de las Amricas
que se realiz durante los aos 1988 y 1989 por el Programa de
Nutricin de la OPS/OMS.  Los principales puntos que se tomaron en
cuenta incluyen los referentes al fomento y apoyo de la lactancia;
la promocin y apoyo de prcticas de alimentacin complementaria
(destete) apropiadas y oportunas; el fortalecimiento de la
educacin, capacitacin e informacin sobre alimentacin de
lactantes y nios pequeos; la mejora de la condicin social y de
salud de la mujer; y la comercializacin y distribucin de los
sucedneos de la leche materna.

     Esta encuesta refleja la importancia de implementar e
institucionalizar en los programas de lactancia materna un sistema
adecuado de vigilancia para determinar la eficacia de estos
esfuerzos a travs de indicadores simples y bsicos.


2.2  UNICEF

     A nivel global, conviene destacar que el inicio de la
estrategia de supervivencia infantil en 1982, la lactancia materna
ha constituido una actividad prioritaria del UNICEF.

     La Cumbre Mundial en Favor del Nio realizada en Septiembre
de 1990 que aprob la Declaracin Mundial sobre la Supervivencia,
Proteccin y Desarrollo de la Infancia y el Plan de Accin que fije
metas especficas; as como la Declaracin de Innocenti sobre la
proteccin, el fomento y el apoyo de la lactancia materna,
configuran un cuerpo de normas y recomendaciones que dan nuevo
impulso al desarrollo de programas nacionales en este campo.


2.3  Agencia Internacional para el Desarrollo de los Estados Unidos
     (USAID)

     Desde los aos 1970, la lactancia materna ha sido un
componente importante de los programas de salud, poblacin y
nutricin de USAID.  Para esta dcada, la lactancia materna es
considerada un rea prioritaria junto con vacunas, rehidratacin
oral y planificacin familiar, a fin de disminuir la mortalidad
infantil, la fertilidad y la malnutricin.

     En los ltimos veinte aos, USAID ha apoyado un amplio rango
de intervenciones en diversos pases de la Regin, entre ellos
destacan el apoyo a instituciones de: Costa Rica, Honduras, Panam,
Guatemala, El Salvador, Colombia, al igual que a grupos
norteamericanos tales como Wellstart en San Diego y la Universidad
de Georgetown en Washington, D.C.

    La actual estrategia de USAID para la promocin de la
lactancia en los pases en desarrollo, prioriza una rpida
expansin de intervenciones orientadas a obtener un impacto
significativo en los comportamientos claves para una lactancia
materna exclusiva durante los primeros 4 a 6 meses y, prcticas
adecuadas de alimentacin infantil durante los primeros dos aos
de vida.

     En la reunin del Grupo Consultivo Regional se presentaron
tres experiencias que cuentan con el apoyo financiero de USAID.


2.4  Rol del CLAP (Actuales propuestas de CLAP que podran 
     incorporarse)


Investigacin y Lactancia       

     Normatizacin, Informtica, Evaluacin.  Lactancia como parte
bsica del cuidado materno infantil debe ser parte de la atencin
integral perinatal y peditrica.  

     Como tal las normas de cuidado anteronatal, del parto
puerperio y del recin nacido y su control de 0 a 5 aos debe
incluir los elementos bsicos de promocin y manejo de la
lactancia.  Asimismo, los instrumentos de registro bsicos de la
atencin (Hitoria clnica, carnets de la madre y del nio) deben
documentar estas acciones.  Los sistemas locales de slud deben
implementar dichas normas e instrumento de registro clnicos y ser
capaces de analizar dicha informacin utilizando indicadores
bsicos y generando estadsticas bsicas que reflejen la situacin
perinatal y peditrica, incluyendo informacin sobre lactancia.

     Es por estas razones que el CLAP ha desarrollado tecnologas
bsicas (simples) que permitan desarrollar estas tareas.  Sistemas
Informticas Perinatal y del Nio.  

     Los aspectos psicosociales de salud mental estn siendo
includos en estos instrumentos debido a la necesidad de integrar
en el cuidado de la madre y el nio, elementos que permitan conocer
mejor el medio y la dinmica familiar y de crianza que condicionan
la salud fsica y psiquica del nio y la madre.


Evaluacin de Tecnologas

     La escasez de recursos, con enorme demanda, y una incontrolada
introduccin de propuestas de accin o tecnologas para la salud,
es la caracterstica de los servicios de salud en nuestros pases.

    Es imprescindible la investigacin de evaluacin de
tecnologas propuestas, buscando racionalizar la utilizacin de
recursos.

     En este sentido el CLAP est investigando en 3 reas:

      Tecnologas de educacin y participacin comunitaria para
     el cuidado antinatal, promocin de salud fetomaterna y del
     cuidado del recin nacido y lactancia.

      Participacin de la madre en los cuidados del prematuro en
     su etapa inicial en lo referente a alimentacin y crecimiento
     ptimo.

      Impacto de la rutina de "Alta Precoz" (12-24 hrs) de la
     madre y el recin nacido normales luego del partro, sobre la
     salud de la madre y el nio incluyendo xito en la lactancia.


2.5  INCAP

     INCAP desarrolla un amplio programa de investigacin en el que
destacan los siguientes estudios:

     - Investigacin Bsica   Inmunologa.
Proteccin sobre V. Clera.
Aspectos Nutricionales de la leche
materna.

 Uso de contaminantes - Pesticidas
 Prevalencia de lactancia materna
 Rol de la ocupacin de la madre
 Conocimientos, actitudes y prcticas sobre Lactancia
Materna.
 Influencia de Lactancia Materna sobre amenorrea
 Influencia sobre el estado nutricional

     - Capacitacin de personal:

Mdico
Otros profesionales
Auxiliares

     - Programas de intervencin

     - Paquetes bibliogrficos

     Adems INCAP proporciona asistencia tcnica a los pases de
Centro Amrica, y en los ltimos aos en forma especial a Nicaragua
sobre promocin de Lactancia Materna.         


2.6  Wellstart.- Programa Internacional de Educacin en Lactancia

     Desde 1977 Wellstart, inicialmente conocido como el Programa
de Lactancia de San Diego, ha ofrecido educacin en lactancia y su
manejo, consultas y servicios clnicos e informativos.

     En 1983, con el apoyo de USAID y del INCS, Wellstart comenz
a ofrecer su programa a equipos de profesionales de la salud de
pases en desarrollo.

     Este programa, cuidadosamente diseado, que sigue siendo
financiado por USAID, prepara a los profesionales para desarrollar
programas de educacin en lactancia en sus propios hospitales y
pases.

     Cursos de Manejo de la Lactancia

     Desde 1983:

      Cientos de profesionales de la salud de pases en desarrollo
     han participado en los cursos de Wellstart.

      Wellstart ha efectuado seguimientos y apoyo de sus graduados
     en sus lugares de trabajo.

      Sus docentes han sido profesores invitados a talleres y
     seminarios locales en los que han participado varios miles de
     profesionales de la salud.

     El Programa Internacional de Educacin en Lactancia de
Wellstart es mucho ms que un curso.  Su enfoque multifactico de
siete componentes le permiten asegurar buenos resultados en forma
mantenida.

     Los componentes de este programa son:

      Seleccin de los participantes,
      Educacin - motivacin,
      Estrategia de intervencin,
      Materiales de apoyo,
      Implementacin de la intervencin,
      Seguimiento,
      Expansin de las actividades.


2.7  Instituto para Estudios Internacionales de Planificacin 
     Familiar Natural, Universidad de Georgetown

     Desde 1985, el Instituto ha impulsado actividades para
aumentar el conocimiento, la efectividad, la aceptabilidad y la
disponibilidad de servicios de lactancia materna.  Entre ellos,
destacan investigacin biomdica, social y en educacin; desarrollo
de manuales para lderes y profesionales de la salud y servicios. 
Una prioridad del Instituto es apoyar la promocin de la lactancia
materna como mtodo natural de espaciamientos de los embarazos.  


2.8  Educacin en Lactancia para los Profesionales de la Salud

     Este es un proyecto regional con diversas universidades
latinoamericanas que tiene como objetivo la introduccin de un
mdulo de lactancia materna en el curriculum de las escuelas
formadoras de profesionales de la salud.  Un libro titulado
"Educacin en Lactancia para los Profesionales de la Salud" ha sido
publicado por la OPS en 1990.  El mdulo de lactancia que se
incluye en el libro se est poniendo a prueba en 13 lugares y las
experiencias se van a publicar como estudio de casos.  La tercera
y ltima fase del proyecto tiene como objetivo facilitar el cambio
de poltica a nivel de las instituciones acadmicas para que el
mdulo sea integrado oficialmente en los curricula.  Este proyecto
est financiado por la Universidad de Georgetown. 
   

2.9  Proyecto Regional con Instituciones Acadmicas: "Educacin en
     Lactancia para los Profesionales de la Salud"

     
     El libro Educacin en lactancia para los Profesionales de la
Salud" es uno de los resultados de un proyecto regional de
investigacin en educacin que empez en 1989 con el objetivo de
introducir un mdulo de lactancia materna en los programas de
pregrado del profesional(es) de la salud.

     Sin embargo, la conceptualizacin de este proyecto empez a
principios de 1987.  con la colaboracin de la AID, PAHO y colegas
en universidades de Amrica Latina.

     Un anlisis de la universidad y de los materiales de ciertas
facultades de profesionales de la Universidad en Amrica Latina en
lactancia materna, indic lo siguiente:

      Los curriculas que se han publicado se ofrecen como guas
     pero no se menciona ninguna documentacin sobre si se han
     utilizado, o dnde y con qu resultados.

      Los curriculas de programas cuya cualidad se ha documentado
     no estn disponibles para todos, excepto los que participan
     en sus programas.  Adems, estos curriculas estn dirigidos
     a la formacin de personal de servicios.

      En los diferentes pases o bien un curriculum en LM no
     exista y, cuando exista para informacin includa no era
     correcta, no estaba completa al da.

     Basndonos en esta informacin, y respondiendo al inters
expresado por varias universidades, sobre todo las facultades de
enfermera desarrollamos un proyecto de investigacin en tres
pases:

     I.   Desarrollo de un curriculum en LM (15 unidades teora y
prctica).

     II.  Puesta a prueba del curriculum y documentacin de los
resultados. (Publicacin de estudios de casos).

     III. Cambio de poltica a nivel universitario para la
integracin oficial del mdulo de LM en los programas de
entrefios universitario.

     En este momento estamos al final de la fase II.  El Mdulo de
lactancia se ha puesto a prueba en 14 sitios en Chile (1), Costa
Rica (1), Ecuador (2), Per (4), Colombia (2), Honduras (2), Mxico
(1) y Washington, D.C. (1) y los estudios de casos se estn
analizando para su publicacin.


IV.  RECOMENDACIONES

     Las recomendaciones ms importantes de la Reunin del Grupo
Consultivo Regional sobre "Promocin de la Lactancia Materna" se
expresan en el documento adjunto.

     RESPUESTA REGIONAL A LA DECLARACION DE INNOCENTI Y LINEAS DE
ACCION PARA APOYAR EL CUMPLIMIENTO DE LAS METAS DE LA CUMBRE
MUNDIAL EN FAVOR DE LA INFANCIA PARA LA PROTECCION Y LA PROMOCION
DE LA LACTANCIA MATERNA EN LA REGION DE LAS AMERICAS.






















       RESPUESTA REGIONAL A LA DECLARACION DE INNOCENTI Y
LINEAS DE ACCION PARA APOYAR EL CUMPLIMIENTO DE LAS METAS DE LA
CUMBRE MUNDIAL EN FAVOR DE LA INFANCIA PARA LA PROTECCION Y LA
PROMOCION DE LA LACTANCIA MATERNA EN LA REGION DE LAS AMERICAS 




I. ANTECEDENTES


     Con la finalidad de promover y proteger la lactancia, como un
derecho del nio a la leche materna as como de la madre a
amamantar a su hijo, diversos hechos de particular significacin
han ocurrido recientemente. Entre otros, deben mencionarse:

     - La Declaracin Conjunta OMS/UNICEF de 1989 para la
Proteccin, Promocin y Apoyo de la Lactancia Natural: y la funcin
especial de los Servicios de Maternidad con los "Diez Pasos hacia
una Feliz Lactancia Natural".

     - La Declaracin de Innocenti de Agosto de 1990 sobre la
proteccin, el fomento y el apoyo de la lactancia materna, aprobada
por gobiernos nacionales y agencias internacionales de cooperacin,
que recomienda la adopcin de medidas necesarias para: 


 Asegurar la nutricin adecuada de la madre y su
familia, como condicin para una salud ptima.

 Establecer polticas, objetivos y un plan de accin
para promover la lactancia materna en la dcada de los
noventa como parte de los programas nacionales materno
infantiles.  

     - La Cumbre Mundial en Favor del Nio, realizada el 30 de
septiembre de 1990, aprob la Declaracin Mundial sobre la
Supervivencia, Proteccin y Desarrollo de la Infancia y el Plan de
Accin para la aplicacin en el descenso de las muertes, fijando
como meta especfica "lograr que todas las mujeres amamanten a sus 
hijos durante 4 a 6 meses y continuen la lactancia con la adicin
de alimentos complementarios hasta bien entrado el segundo ao de
vida". 

     - La Resolucin 45/104 de la Asamblea General de las Naciones
Unidas del 14 de diciembre de 1990, sobre la Convencin de los
Derechos del Nio, que destaca la importancia de los acuerdos de
la Cumbre Mundial, as como el compromiso de los jefes de Estado
de apoyar la Lactancia Materna.



     - La resolucin sobre el papel de UNICEF en la promocin de
la lactancia materna de la Junta Ejecutiva de 1991 y el acuerdo
alcanzado por la Organizacin Mundial de la Salud en su 44
Asamblea General, en Mayo de 1991.

     - El Memorandum de colaboracin interagencial firmado por los
directores regionales de la OPS/OMS, UNFPA, UNICEF, BID y US/AID,
el 17 de mayo de 1991, en apoyo a las acciones de salud de la
niez, el adolescente y la mujer.

     - La reunin del Grupo Consultivo Regional para la Promocin
de la Lactancia Materna en las Amricas, realizada en OPS/OMS del
19 al 21 de junio 1991. 

     Teniendo en cuenta los antecedentes mencionados y considerando
que las acciones de lactancia materna deben ser contempladas como
parte integral de los esfuerzos orientados a mejorar la salud
materno infantil, el Grupo Consultivo Regional propone la adopcin
y puesta en prctica de las siguientes lneas de accin a nivel
nacional y regional.  Para el cumplimiento de estos acuerdos ser
necesario el apoyo de los Gobiernos, de las Agencias de Cooperacin 
Internacionales, ONGs, Instituciones Acadmicas y otros grupos de
la sociedad civil.































DECLARACION DE INNOCENTI, METAS OPERACIONALES PARA 1995:

haber nombrado a un coordinador nacional sobre lactancia materna
que cuente con la autoridad apropiada y haber establecido un comit
nacional multisectorial de lactancia materna integrado por
representantes de los departamentos gubernamentales y de
asociaciones de profesionales de la salud;
garantizar que todas las instituciones que proporcionen servicios
de maternidad practiquen plenamente la totalidad de los Diez pasos
hacia una feliz lactancia natural que aparecen en la declaracin
conjunta OMS/UNICEF titulada "Proteccin, fomento y apoyo de la
lactancia materna: papel especial de los servicios de maternidad";
haber tomado medidas para poner en prctica los principios y
objetivos de todos los artculos del Cdigo Internacional para la
Comercializacin de Sucedneos de la Lecha Materna y las
subsiguientes resoluciones pertinentes de la Asamblea Mundial de
la Salud en su totalidad,  y
haber aprobado leyes innovadoras que protejan los derechos de
amamantamiento de las trabajadoras y establezcan medios para
llevarlos a la prctica.

Tambin instamos a las organizaciones internacionales a que:

elaboren estrategias de accin para proteger, fomentar y apoyar
la lactancia con inclusin de la vigilancia y evaluacin de sus
estrategias a nivel mundial;
apoyen la realizacin de anlisis y encuestas nacionales sobre la
situacin en materia de amamantamiento y el desarrollo de metas y
objetivos nacionales, y
estimulen y apoyen a las autoridades nacionales en la tarea de
planificar, ejecutar, vigilar y evaluar sus polticas en materia
de amamantamiento.
     





II. LINEAS DE ACCION

     1. LEGISLACION Y CODIGO INTERNACIONAL SOBRE LOS SUCEDANEOS
        DE LA LECHE MATERNA

     - Promover las acciones necesarias para lograr que a fines de
1992 por lo menos 10 pases de la regin hayan adoptado y puesto
en marcha el Cdigo Internacional sobre los Sucedneos de la Leche
Materna

     - Fomentar el monitoreo del cumplimiento del Cdigo en los
pases que lo hayan adoptado para fines de 1992. 

     - Promover las acciones necesarias para lograr que a fines de
1995, todos los gobiernos de las Amricas hayan aceptado los
principios y objetivos del Cdigo, tomando medidas conducentes para
la adopcin, puesta en prctica y monitoreo del mismo.

     - Revisar cuando proceda los artculos pertinentes del Cdigo, 
teniendo en cuenta los cambios que estn ocurriendo en las
regulaciones del comercio internacional.

     - Promover en todos los pases de las Amricas la revisin de
la legislacin laboral para favorecer y proteger la lactancia
materna por parte de la mujer trabajadora.


     2. DIEZ PASOS HACIA UNA FELIZ LACTANCIA NATURAL

     - Favorecer para que a fines de 1992, por lo menos un servicio
de maternidad de reconocido prestigio en cada pas de las Amricas
haya establecido los pasos que faciliten que cada madre pueda
practicar la lactancia materna exclusiva.
     
     - Promover las actividades necesarias para que a finales de
1995, las maternidades, en todos los pases, hayan establecido los
pasos que faciliten que cada madre pueda practicar la lactancia
materna exclusiva. 

     Las actividades conducentes al cumplimiento de los Diez Pasos
hacia una Feliz Lactancia Natural, debern ser realizadas como
parte de las acciones de atencin integral materno infantil dentro
de los servicios de salud y en su ejecucin se recomienda, entre
otras, las siguientes actividades:

         Establecer la situacin existente al inicio de las
actividades.

         Desarrollar un plan de accin especfico para cada
institucin. 
     
         Estimular la capacitacin adecuada del personal.

         Vigilar y evaluar la evolucin y resultados en el
cumplimiento de los "Diez Pasos".

     - Identificar y apoyar a prestadores de servicios tales como
parteras empricas o tradicionales, promotores de salud,
trabajadores comunitarios y a otras instituciones de los sectores
pblico y privado, para promover y proteger la lactancia materna
a nivel de cada pas.

     - Incluir mdulos de promocin de lactancia materna en los
programas de capacitacin de estos grupos e instituciones.

     - Promover la difusin de los mensajes del texto "Para la
Vida" y de otros materiales educativos,  y el intercambio de
experiencias entre los promotores y todos aquellos interesados en
la lactancia materna.

     - Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la
lactancia natural, y la referencia de las madres a dichos grupos. 

     - Promover la participacin de organizaciones comunitarias
(club de madres, sindicatos y otras) en el apoyo de la lactancia
materna.


     3. FORMACION DE LOS PROFESIONALES Y CAPACITACION DEL PERSONAL 
        DE SALUD

     - Contribuir para que a fines 1992, se haya realizado una
encuesta que establezca  el estado de situacin con respecto a la
enseanza de la lactancia materna en las escuelas formadoras de
profesionales de la salud (medicina, enfermera, nutricin y otras)
y de los Programas de Capacitacin del Personal de Salud de las
Amricas.

     - Apoyar a instituciones acadmicas para que a fines de 1992, 
por lo menos 10 de ellas de reconocido prestigio en la Regin,
hayan tomado medidas para incorporar la enseanza, la asistencia
tcnica y la investigacin en lactancia materna en sus curricula.

     - Apoyar a instituciones acadmicas para que a fines de 1995,
por lo menos 25 de ellas hayan tomado medidas destinadas a
incorporar la enseanza de la lactancia materna en sus curricula.

     - Contribuir para que a fines de 1992, se hayan establecido
por lo menos 5 centros de capacitacin e investigacin en lactancia
materna, a nivel nacional o subregional, aumentando a 15 centros
para fines de 1995. 

     - Incorporar a las sociedades cientficas y profesionales en
la capacitacin del personal de salud en materia de lactancia
materna.


     4. ACTIVIDADES DE MONITOREO Y EVALUACION A NIVEL NACIONAL

     - Desarrollar, a partir de 1991, los estudios de base
necesarios que permitan establecer el diagnstico de situacin de
base y establecer los mecanismos de monitoreo que permitan medir
el impacto de las acciones propuestas en favor de la Lactancia
Materna.

     - Promover el desarrollo de los indicadores para evaluar el
cumplimiento de los principios y objetivos del Cdigo Internacional
sobre los Sucedneos de la Lecha Materna.


     5. INVESTIGACION

     - Apoyar la realizacin a partir de 1991, de estudios que
permitan obtener datos de base para monitorear el impacto de las
acciones puestas en prctica para promover la lactancia materna.
     
     - Apoyar el desarrollo de tecnologas bsicas y simples sobre
normatizacin, informtica y evaluacin, que permitan conocer mejor
la dinmica familiar y de crianza, que condicionan la salud fsica 
y psicoafectiva del nio y de la madre.
 
     - Evaluar tecnologas apropiadas que permitan hacer un uso ms
racional de los recursos, en las siguientes reas:

 Tecnologas de educacin y participacin comunitaria
para el cuidado pre-natal, promocin de la salud feto-
materna y del cuidado del recin nacido lactante.
    
 Participacin de la madre en los cuidados del recin
nacido prematuro y de bajo peso, difusin y rplica de 
metodologas para el cuidado ambulatorio.

 Impacto de la rutina de "Alta Precoz" (12-24 horas) de
la madre y el recin nacido normales luego del parto,
sobre la salud de la madre y el nio, incluyendo el xito
en la lactancia exclusiva.

 Modelos de promocin de la lactancia materna.

     - Promover el estudio de las actitudes, conocimientos  y
prcticas de la lactancia materna de la poblacin.




     6. COMUNICACION Y EDUCACION

     - Apoyar el desarrollo de estrategias de comunicacin
educativa, que utilizando los diferentes medios de comunicacin,
promuevan la lactancia materna como un componente prioritario de
la atencin materno infantil.

     - Promover de difusin sobre los derechos legales existentes
para las mujeres que amamantan.

     - Disear y desarrollar, en los servicios de maternidad de los
pases de la regin, una estrategia de comunicacin educativa para
evitar "las oportunidades perdidas" de promocin y proteccin de
la lactancia materna.  Dicha estrategia deber favorecer el
desarrollo de actitudes positivas entre el personal de salud y el
pblico que entra en contacto con los servicios de salud.

     - Promover la formacin de redes nacionales y regionales que
estimulen el intercambio de informacin, datos, materiales y
resultados de actividades de promocin de la lactancia materna.


III. MECANISMOS DE EJECUCION
     
     Para fortalecer la ejecucin de las lneas de accin y
actividades contenidas en este documento, el Grupo Consultivo
Regional propone:
     
     - Que el Comit de Coordinacin Interagencial Regional,
formado por representantes de OPS/OMS, UNICEF, UNFPA, US/AID y BID,
incluya en la agenda de su prxima reunin la discusin y adopcin
de estas recomendaciones, invitando a participar a instituciones
que por su naturaleza puedan apoyar la promocin y el fomento de
la lactancia materna.

     - Que los Cuerpos Directivos de la OPS/OMS y otras Agencias
de Cooperacin Internacional adopten y ratifiquen las declaraciones
mundiales para la promocin y proteccin de la lactancia materna
y la adopcin del Cdigo.

     - Que los Comits de Coordinacin Interagencial a nivel de los
pases, brinden la asistencia tcnica y contribuyan a obtener los
recursos necesarios para desarrollar las acciones de proteccin y
promocin de la lactancia materna propuestas, en estrecha
colaboracin con los responsables y/o Comisiones Nacionales
respectivas.
 
     - Incluir en los planes nacionales de la Salud Materno
Infantil las estimaciones de costos de las acciones previstas, con
el fin de cuantificar la magnitud de las necesidades y realizar las
actividades orientadas al logro de los financiamientos requeridos.

     - Realizar un encuentro de seguimiento del Grupo Consultivo
Regional Lactancia Materna, a fines de 1992. 


























































ANEXOS



     1.   Agenda de la Reunin


     2.   Lista de Participantes


     3.   Listado de Programas y Proyectos en Ejecucin.  
      





     



















   










GRUPO REGIONAL DE CONSULTA SOBRE
"PROMOCION DE LA LACTANCIA MATERNA"

AGENDA





I.  SEDE:            OPS, Washington, D.C.
Sala C  (Segundo piso)


II. FECHA:           19/21 Junio 1991


III.OBJETIVOS

    La reunin empez con una discusin de los objetivos del grupo
    regional de consulta sobre Promocin de la Lactancia Materna. 
    El grupo se puso de acuerdo en los siguientes objetivos:

    3.1 Objetivo General


        1. Reunir un grupo de expertos y funcionarios de Agencias
        responsables en el tema para formular un plan de accin
        regional de actividades coordinadas sobre Lactancia Materna.

    3.2 Objetivos Especficos

        1. Intercambiar conocimientos y experiencias que permitan
        fortalecer la prctica de la Lactancia Materna en los pases
        de la Regin.

        2. Analizar la informacin disponible sobre las prcticas
        de Lactancia Materna, la actitud de los servicios en cuanto
        a su divulgacin y fortalecimiento e incorporar indicadores
        para el monitoreo de las tendencias en salud materno
        infantil y alimentacin infantil.

        3. Discutir actividades coordinadas de capacitacin y
        entrenamiento en lactancia materna para personal de salud
        y de las Escuelas de Medicina, Enfermera y Nutricin. 

        4. Discutir actividades adecuadas para la promocin de la
        Lactancia Materna en la comunidad y el uso de los medios
        masivos de comunicacin.



        5. Analizar los materiales educativos e instruccionales
        disponibles y ponerse de acuerdo sobre su utilizacin y
        aplicacin en los distintos niveles de servicios y
        escenarios sociales de la Regin.

        6. Identificar y caracterizar los centros y unidades de
        capacitacin de investigacin y de apoyo en lactancia
        materna, incorporarlos al plan de actividades e incluir los
        mecanismos de financiamiento para su operacin.

        7. Contribuir a fortalecer las acciones regionales de
        Promocin de la Lactancia Materna a la luz de la decisin
        de algunas empresas productoras de suspender la entrega
        gratuita de sucedneos de leche materna.

        8. Establecer mecanismos de coordinacin inter-agencial
        para que el Plan de Accin de la Cumbre Mundial en favor de
        la Infancia, constituya la guia operativa a ser utilizada
        por las agencias en la cooperacin con los pases.


^+

IV. ORGANIZADORES


    Dr.  Nstor Suarez Ojeda, HPM/GDR
    Dr.  Miguel Gueri, HPN
    Dr.  Juan Urrutia, HPM/CDD
    Dra. Melba de Borrero, HPM/CDD

V.  SECRETARIADO

    Dr.   Joao Yunes, HPM, Washington
    Dra.  Margaret Kyenkya, UNICEF
    Dr.   J. Aguilar, UNICEF
    Dr.   Marina Rea, WHO/Geneva
    Dr.   Carlos H. Daza, HPN, Washington


















VI. AGENDA TENTATIVA

Mircoles 19 Junio 1991

 9.00   -  9:30      Inauguracin:        Dr. Joao Yunes

 
9.30- 10:30Objetivos y Agenda:  Dr. Nstor Suarez Ojeda
Dr. Juan Urrutia

10.30  -  11.00      Caf


11.00  -  12.30      Presentaciones de OPS y OMS en relacin a
Lactancia Materna, incluyendo Cdigo
Internacional de Comercializacin de
Sucedaneos de la Leche Materna:

Dr.  Miguel Gueri
Dra. Marina Rea 
Moderador:   Dr.  Joao Yunes


12.30  -   2.00      Almuerzo


 2.00  -   3.30      Discusin Grupal:  Intercambio de
informaciones sobre actividades que estn
cumpliendo las distintas agencias.
    
Moderador:   Dr.  Nstor Suarez O.


 3.30  -   4.00      Caf


 4.00  -   5.30      Discusin grupal 



















Jueves 20 Junio 1991


 9.00  -  10.30      "Lactancia y Nutricin" Dr. Cutberto Garza
"Lactancia y Apego"    Dr. J.L. Diaz Rosell
    
Moderador:   Dr. Audrey Naylor

10.30  - 11.00       Caf


11.00  - 12.30       Panel sobre "Actividades de Promocin de la Lactancia
Materna en Agencias oficiales y no gubernamentales"
    
Dr.  Marcos Arana
Dra. Teresa Toma
Dra. Ruth de Arango
Dr.  Carlos Beccar Varela
    
Moderador:   Dr.  Giorgio Solimano


12.30  -  2:00       Almuerzo


 2.00  -  3.30       Presentacin y Discusin de Material Docente,
elaborado por distintas agencias. 

Moderador:   Dr.  Juan Aguilar


 3.30  -  4.00       Caf


 4.00  -  5.30       Actividades de Capacitacin y Adiestramiento del
Personal de Servicios de Salud.

Moderador:   Dr.  Carlos Samayoa













Viernes 21 Junio 1991



  9.00  -  10.30     Actividades de Educacin para la Salud y
Participacin Social.  Uso de medios masivos de
comunicacin.

Moderador:  Dra. Mary Ann Anderson


10.30  -  11.00      Caf

11.00  -  12.30      Investigaciones en Lactancia Materna.

12.30  -   2.00      Almuerzo

 2:00  -   4.00      Plan de Accin:  Coordinacin de Actividades. 
Formacin de Redes.  Prospectiva.

Moderador:  Dr.  Joao Yunes


 4:00  -   5:00      Presentacin y discusin del borrador de Informe
























PARTICIPANTES 

 

Dr.  Mary Ann Anderson
Deputy Chief, Health Service Division
Office of Health Bureau for Science and Technology
Agency for International Development
Washington, D.C., 20523


Dr.  Marcos Arana
Centro Capacitacin en Ecologa y Salud
Instituto Nacional de Nutricin
Insurgentes 39-B
San Cristobal de las Casas
Chiapas 3200 - Mxico
Ph. (967) 81596
Fax       81512


Dr.  Ruth de Arango
Comisin Nacional de Lactancia Materna
Via 5 4-50 Zona 4, Edificio Maya
60 Nivel, Guatemala, C.A.
Ph. Off. 315128 - Home 740188


Dr.  Carlos Beccar Varela
Fundacin Accin Familiar
Estanislao Diaz 347
1642 San Isidro, Buenos Aires
Argentina


Dr.  Vilneide Braga Serva
Instituto Materno Infantil Recife, IMIP
Banco de Leite Humano
Rua dos Coelhos 300-Boa Vista
50.000 Recife, PE - 
Brazil
Ph. (55-81) 221-2832 Off.
268-4638 Home


Dr.  Carol Dabbs, AID, USA
Office of Health Bureau for Science and Technology
Agency for International Development
Washington, D.C., 20523






Dr.  J.L. Diaz Rosell
CLAP
Casilla de Correo 627
Montevideo, Uruguay
Ph. (598-2) 802929
Fax          802573
Uruguay


Dr.  Cutberto Garza
Division of Nutritional Science, 
Cornell University
Ithaca, N.Y. 14850


Dr. Gayle Gibbons
Director Clearinghouse on Infant Feeding & 
Maternal Nutrition
1015 Fifteenth St., N.W.
Washington, D.C. 20005


Dr.  Miriam Labbok
Georgetown University, Dept. OB/Gyn
Medical School
3800 Reservoir Rd. N.W.
Washington, D.C. 20007
Ph.  (202) 687-1392
Fax        687-6846


Dr.  Audrey J. Naylor
President and Co-Director Wellstart, San Diego, CA.
4062 Firstove, San Diego, CA 9103
P.O. Box 87549
San Diego. California 92138
Ph. 619-2955192


Dr.  Rosala Rodriguez Garcia
George Washington University
MPH Program
2150 Pennsylvania Ave. N.W.
Washington, D.C. 20037






Dr.  Carlos Samayoa
INCAP
Calzada Roosvelth
Zona 11. Apartado Postal 1188
Guatemala, Guatemala, C.A.


Dr.  Giorgio Solimano
CORSAPS
Via del Mar 12
Santiago, Chile
Ph. (562) 222-5520
Fax        34-6118


Lic. Yolanda Senties
Directora Nacional de Salud Materno Infantil
San Pablo 13, Centro Historico,
Mexico, D.F.


Dr.  Miguel Torrealday
Ministro de la Secretara de Salud
de la Provincia de Entre Rios, Argentina
Corrientes 172, Paran (043)
Provincia Entre Rios, C.P. 3.100


Dr.  Tereza Toma
Coordinadora de Entrenamiento
Centro Lactancia Materna, Santos, S.P. Brasil
Instituto de Saude 
R. Santo Antonio 590- 2o. A
CEP 01314 - B. Vista,
Sao Paulo, Brazil
Ph. (011) 359-047  Off.
832-6889 Home


Dr.  Humberto Vargas Flores
Director Normatizacin SMI, Mexico
San Pablo No. 13, Centro Histrico
Mexico, D.F.


Dr.  Martita Marxs
PRITECH
1925 North Lynn St., Suite 400,
Arlington, Va. 22209
USA


Dr.  Rodrigo Arboleda
UNICEF, Mxico
Paseo de la Reforma 645
Mxico, D.F.
Ph. 202 3233


Dr.  Manuel Manrique
UNICEF, Mxico
Paseo de la Reforma 645
Mxico, D.F.


Dr.  Ho Sang
UNICEF, New York
3 United Nations Plaza
New York, N.Y. 10017


Dr.  J. Aguilar
UNICEF, Colombia
Oficina Regional de UNICEF
para Amrica Latina, y el Caribe
Carrera 13 , 75-74
Bogot, Colombia
Ph.  (571) 217-2200
Fax        211-4071


Dr.  Marina Rea, WHO/Geneva
CDD
WHO-CH 1211
Geneva, Switzerland
Ph. 791-2633


Dr.  Martha Lopez de Montero
OPS/OMS PERU
Los Cedros 269, San Isidro
Lima 100 - Per
Ph.  409-200


Dr.  Susan Anthony 
Agency for International Development
AID
SA-18, Room 413
Washington, D.C. 20523






Dr.  Joao Yunes
Pan American Health Organization
Program Coordinator 
Maternal and Child Health 
525 23rd. St. N.W.
Washington, D.C. 20037
Ph.  (202) 861-3250
Fax        223-5971


Dr.  Nstor Suarez Ojeda
Pan American Health Organization
Regional Advisor
Maternal and Child Health Program
525 23rd. St. N.W.
Washington, D.C. 20037
Ph.  (202) 861-3262
Fax        223-5971


Dr. Miguel Gueri
Pan American Health Organization
Food and Nutrition
525 23rd. St. N.W.
Washington, D.C. 20037
Ph.  (202) 861-3200
Fax        223-5971


Dr. Juan Urrutia
Pan American Health Organization
Regional Advisor
CDD, Maternal and Child Health Program
525 23rd. St. N.W.
Washington, D.C. 20037
Ph.  (202) 861-3254
Fax        223-5971


Dr. Melba Franklin de Borrero
Pan American Health Organization
CDD, Maternal and Child Health Program
525 23rd. St. N.W.
Washington, D.C. 20037
Ph.  (202) 861-3254
Fax        223-5971




^^












Castella                                           22.VIII.91


  VIGILANCIA DE LA SITUACION DE SALUD SEGUN CONDICIONES DE VIDA



     Los profundos cambios econmicos y poltico-sociales
ocurridos en los ltimos aos a nivel internacional y en Amrica
Latina en particular, as como los que se estn produciendo en
la organizacin, financiamiento y accesibilidad a los servicios
de salud, tanto de promocin, como de prevencin y reparacin,
han contribuido a un fuerte deterioro de las condiciones de vida
de importantes sectores de la poblacin, y a la profundizacin
de las desigualdades en cuanto a condiciones de vida y salud. En
este contexto existe una necesidad creciente de desarrollar
procedimientos de evaluacin de la situacin de salud y las
condiciones de vida de los diferentes sectores de la poblacin,
que tenga la capacidad y sensibilidad de estudiar tanto las
tendencias de largo plazo como los cambios de corto plazo y de
carcter coyuntural, y de evaluar el impacto de las diversas
respuestas sociales.

     La preocupacin por reducir las excesivas desigualdades,
que en cuanto a condiciones de vida y salud afligen a los pueblos
de las Amricas, es de larga data. As, en agosto de 1961, en la
Carta de Punta del Este1 se sealaba la necesidad de lograr  "un
grado mximo de bienestar con iguales oportunidades para todos",
y de establecer metas que tuviesen en cuenta "no solo.... el
nivel medio de ingreso real o del producto bruto por habitante",
sino tambin "una distribucin ms equitativa del ingreso
nacional". Para ello, los planes de desarrollo deban establecer
metas para lograr "el mejoramiento de las condiciones de
vida...incluyendo el progreso en materia de vivienda, educacin
y salud", e identificar las acciones inmediatas "para concentrar
los esfuerzos en las zonas menos desarrolladas o ms deprimidas
en que existan problemas sociales especialmente graves en cada
pas".

     En 1972, en su III Reunin Especial, los Ministros de Salud
de las Amricas formularon el Plan Decenal de Salud de las
Amricas2, cuya meta principal era el aumento de la esperanza de
vida de las poblaciones, y el cual recomend "comenzar en el
decenio la instalacin de mecanismos que hagan viable el logro
de la cobertura total de la poblacin por los sistemas de
servicios de salud en todos los pases de la Regin". En 1977 la
Asamblea Mundial de la Salud3 recomend como la principal meta
social el "alcanzar para todos los ciudadanos del mundo, en el
ao 2000, un grado de salud que les permita llevar una vida
social y econmicamente productiva". Ese mismo ao, en su IV
Reunin Especial4, los Ministros de Salud de las Amricas
identificaron y definieron a la Atencin Primaria de Salud como
la principal estrategia para lograr las metas establecidas dentro
del contexto intersectorial del desarrollo econmico.

     Posteriormente, en 1978 en Alma-Ata, la Conferencia
Internacional sobre la Atencin Primaria de la Salud5, estableci
que la "atencin primaria es la clave para alcanzar la meta de
Salud para Todos en el ao 2000 (SPT 2000), como parte del
desarrollo general, conforme al espritu de la justicia social",
y, en 1979, la Asamblea Mundial de la Salud6 inst a los Estados
Miembros a definir y poner en prctica estrategias nacionales,
regionales y globales tendientes a alcanzar esta meta.

     En 1980 la Organizacin Panamericana de la Salud 7, formul
las estrategias, metas y objetivos especficos para la Regin de
las Amricas, y defini los indicadores mnimos  para evaluar su
desarrollo  a nivel de los pases. Seal que esos objetivos
estaban "orientados a asegurar la contribucin especfica del
sector salud en la reduccin de las desigualdades sociales y
econmicas." En ese documento se establece que "la meta" de SPT
y sus estrategias "envuelven a toda la poblacin", que deben dar
"prioridad a la poblacin de extrema pobreza en reas rurales y
urbanas", y que "el mejoramiento de los niveles de bienestar es
una condicin necesaria para alcanzar la meta".
 
     Finalmente, en la XXIII Conferencia Sanitaria (1990)8, los
Ministros sealan "la disparidad en la distribucin de la
riqueza, la falta de integracin de una parte sustancial de la
poblacin a los niveles ms elementales del bienestar social" y
la necesidad de considerar como componentes fundamentales del
desarrollo "el abatimiento de la desigualdad y la atencin a
necesidades humanas esenciales, entre ellas la salud" y la lucha
contra la pobreza extrema. A la vez, destacan como urgente "la
tarea de documentar y analizar los efectos del estancamiento
econmico, de la crisis general, de la desigualdad social y la
multiplicacin de la pobreza extrema sobre las condiciones de
salud de la poblacin" y, por lo tanto, consideran necesario
"desarrollar la capacidad del sector para aplicar un enfoque
epidemiolgico al conocimiento del estado de salud de la
poblacin".

     En los ltimos aos, la preocupacin por las desigualdades
en salud segn condiciones de vida se ha traducido en numerosos
estudios internacionales. En el contexto latinoamericano se
pueden citar trabajos sobre la magnitud de la pobreza en Amrica
Latina en los aos de 19809, las necesidades esenciales de salud
en Mxico10, los determinantes sociales de la mortalidad11,12 y, ms
recientemente, las desigualdades en salud en Ecuador13. Otra
importante expresin fue el proyecto desarrollado por la OMS
sobre desigualdades en salud en Europa14. En la Carta de Ottawa15,
la estrecha relacin entre la situacin de salud y las
condiciones de vida de diferentes grupos poblacionales, y por lo
tanto, la necesidad de desarrollar acciones integrales,
multisectoriales, para transformar estas condiciones de vida y
salud, se expresan al declarar que "la paz, la educacin, la
vivienda, la alimentacin, el ingreso, un ecosistema estable, la
conservacin de los recursos, la justicia social y la equidad,
son requisitos fundamentales para la salud".

     En la Regin de las Amricas, actualmente, no solo
persisten grandes desigualdades entre los pases y  al interior
de los mismos, sino que el deterioro de la situacin econmica
se ha traducido en un incremento de la poblacin en condiciones
de pobreza tanto extrema como relativa. A pesar de la
considerable reduccin de la mortalidad registrada en los
ltimos 35 aos, en muchos sectores de la poblacin la
mortalidad a edades tempranas y la morbilidad y mortalidad por
enfermedades diarreicas y respiratorias agudas y otros cuadros
transmisibles y prevenibles continan siendo relevantes.  En
muchos casos han recrudecido enfermedades que haban descendido
considerablemente, y han aparecido epidemias y graves problemas
de enfermedades transmisibles, como el clera y el SIDA, los
que, adems de la drogadiccin y la violencia, traducen un
deteriorado cuadro de las condiciones de vida.16

     En el contexto de la crisis econmica mundial gran parte de
los pases de la Regin han visto quebradas sus economas y han
debido someterse a procesos de ajuste que pretenden combatir la
inflacin y auspiciar el crecimiento, al mismo tiempo que buscan
una nueva forma de insercin en la economa internacional. Estas
polticas de ajuste han profundizado el deterioro social y
poltico-institucional que en mayor o menor medida haba
comenzado a manifestarse desde la dcada de 197017,18. En la
mayora de los pases los servicios de salud pblica se han
deteriorado considerablemente y predomina la tendencia a la
reduccin del gasto percpita en salud por parte del sector
pblico y una concentracin en acciones de carcter curativo de
los cada vez ms escasos recursos disponibles.19  A la vez, en el
marco de las polticas de ajuste, se han introducido
modificaciones significativas en la organizacin de esos
servicios, y sobre todo en su forma de financiamiento, con
predominio de las tendencias a la privatizacin y transferencia
de los costos operativos hacia los usuarios.

     Con el apoyo de organismos  internacionales, los gobiernos
han desarrrollado diferentes estrategias de intervencin para
intentar frenar el impacto negativo de la crisis sobre los
sectores sociales ms empobrecidos. En varios pases se han
creado fondos de desarrollo social, o estn en proceso de
conformacin, y en casi todos se han comenzado a definir
programas de intervencin social directamente dirigidos a los
sectores ms vulnerables. En un intento por superar las
dificultades burocrticas y llegar ms directamente a la
poblacin, la mayora de estos programas son organizados al
margen de las estructuras tradicionales de los Ministerios de
Salud, por medio de nuevas instituciones desarrolladas ad-hoc por
el sector oficial o de organizaciones no gubernamentales. En
algunos casos parte del financiamiento previamente destinado a
los servicios oficiales se ha derivado de las estructuras
tradicionales hacia estas nuevas modalidades, agravndose las
dificultades financieras de aquellas.   La gran mayora de estos
programas de emergencia o de inversin social se concentran en
un nmero limitado de lneas de accin, dirigidas a un nmero
reducido de problemas especficos en los grupos de poblacin
considerados ms afectados por la crisis.

     Hasta ahora el conocimiento y la informacin disponibles no
han sido suficientes para documentar las relaciones entre el
deterioro de las condiciones de vida y de la cobertura y calidad
de los sistemas de salud, por un lado, y la problemtica de
salud/enfermedad por el otro. Por lo tanto han jugado un papel
limitado en la toma de decisiones y la planificacin de estas
acciones de salud y bienestar, as como en la evaluacin del
impacto de las mismas. Ello confiere urgencia y prioridad a la
necesidad de desarrollar mtodos y tcnicas que permitan medir
el efecto de la crisis en diferentes sectores de la poblacin,
identificar sus problemas prioritarios y evaluar el impacto de
las respuestas sociales.

     No basta evaluar solo las tendencias histricas de las
condiciones de vida y de salud a nivel nacional de los pases.
Es necesario, adems, evaluar la salud de grupos poblacionales
especficos, y, sobre todo, vigilar el comportamiento de las
desigualdades entre diferentes grupos. Es igualmente perentorio
evaluar el impacto de las acciones adoptadas --en unidades de
tiempo tiles para la toma de decisiones-- para reafirmar o
reorientar los recursos y acciones en funcin del mayor impacto
posible con los recursos disponibles. Cada vez aparece como ms
necesario desarrollar la capacidad de evaluar los cambios en el
corto plazo, como complemento del estudio de las tendencias en
los plazos mediano y largo. 

     No se trata solo de identificar algn "nuevo" grupo de
indicadores con mayor o menor capacidad de discriminacin, los
cuales seran aplicados de manera universal a todo grupo
poblacional y a todo pas. Parecera necesario un esfuerzo mayor
de redefinicin conceptual del campo de la salud, y de
incorporacin de metodologas ms adecuadas para captar la
dinmica de los cambios, as como de asumir y desarrollar
tcnicas que hasta ahora han sido poco utilizadas en el campo de
la evaluacin de la situacin de salud.

     Todo lo anterior ha motivado la decisin de promover en los
pases el desarrollo de sistemas nacionales de evaluacin y
vigilancia de las condiciones de vida y de salud de los
diferentes sectores de la poblacin, estratificada segn
condiciones de vida. Estos sistemas debern tener la capacidad
de evaluar los cambios coyunturales y, por lo tanto, el impacto
que sobre los diferentes grupos de la poblacin tienen los
cambios socioeconmicos y de las acciones de salud y bienestar,
al mismo tiempo que reforzar el conocimiento de las tendencias de
largo plazo.

     El estudio de las desigualdades en la situacin de salud y
su relacin con las condiciones de vida plantea importantes
retos conceptuales, metodolgicos y tcnicos, que abarcan los
propios conceptos de salud, condiciones de vida y desigualdad,
todos los cuales han sido abordados en diferentes circunstancias
y  contextos20,21,22. Ello requiere una revisin crtica de los
diferentes modelos conceptuales que han sido utilizados, desde el
modelo ecolgico propuesto por Morris23, el utilizado por Blum24,
el de Lalonde25, y el de Dever26,27, entre otros. Es preciso avanzar
en la reformulacin de un marco conceptual integrador que pueda
sustentar la operacionalizacin del estudio de la situacin de
salud, articulado con el conjunto de los procesos de
reproduccin social de las condiciones de vida en sus diferentes
dimensiones (biolgica, ecolgica, psico-cultural y econmica),
y en sus diferentes niveles de manifestacin como fenmenos
individuales, de grupo particular y del conjunto de la sociedad,
sin ignorar la riqueza de los procesos involucrados.

     La reconceptualizacin de salud vinculada a las condiciones
de vida de cada grupo poblacional, y la redefinicin de las
unidades de anlisis, variables e indicadores relevantes, as
como la articulacin del proceso de conocimiento de la situacin
de salud con los procesos de toma de decisiones y evaluacin del
impacto de las acciones, enfrentan a problemas de gran
complejidad epistemolgica, que no pueden ser resueltos con la
simple compartamentalizacin y fragmentacin de la realidad,
obviando el esfuerzo de construccin terica.

     Diversas disciplinas cientficas se han enfrentado  a la
necesidad de reducir la complejidad en su objeto de estudio, en
el contexto de la vinculacin entre proceso cognitivo y toma de
decisiones, y han producido desarrollos conceptuales y
metodolgicos, tales como la nocin de "sistemas jerrquicos y
cuasi descomponibles", , la de "problemas complejos y mal
estructurados" y la de "estructura latente". En el campo de la
metodologa de iInvestigacin, el renovado inters por el
desarrollo de los mtodos generales se ha traducido en
herramientas tales como las de "triangulacin metodolgica",,
y la de "sistemas de matrices de datos" , entre otras, que
pueden ser de gran utilidad para la articulacin de unidades de
anlisis, variables e indicadores de diferentes niveles, y para
la integracin de diferentes mtodos cuantitativos y
participativos en un mismo estudio.   

     Finalmente, para facilitar el diseo de proyectos
especficos en los pases sera importante recuperar tcnicas
tales como la utilizacin de unidades espacio-poblacionales,
ampliamente aplicadas por la geografa para la estratificacin
de la poblacin segn condiciones de vida. Asimismo, las
tcnicas basadas en los conceptos de poblaciones centinela y de
problemas e indicadores trazadores, adaptadas a las necesidades
de los proyectos de cada pas, podran ayudar a aumentar la
sensibilidad del sistema de vigilancia, y a reducir el nmero de
indicadores y los costos operativos.

     A fin de facilitar la discusin y el enriquecimiento de
estos conceptos, el Programa de Anlisis de la Situacin de
Salud y sus Tendencias de la OPS ha preparado un documento de
trabajo en el cual se recogen muchos de los desarrollos
sealados y  con base al cual se ha comenzado a promover
propuestas operativas especficas, adecuadas a cada realidad
nacional.  El documento no tiene carcter prescriptivo ni se
orienta a la bsqueda de consenso sobre todo su contenido, sino
que espera contribuir al proceso particular de cada pas y
facilitar la cooperacin local de la OPS, con una metodologa de
carcter participativo, para el diseo de sistemas idneos,
viables y factibles,  capaces de responder a las necesidades
planteadas segn el criterio nacional. Las primeras tentativas
en este proceso, hasta ahora restringido a cuatro pases, han 
permitido incorporar la capacidad cientfico-tcnica de las
propias instituciones involucradas, lo cual se traduce en las
caractersticas particulares de cada propuesta, y ha 
enriquecido considerablemente el documento inicial de trabajo, a
la vez que facilita la evaluacin de la vialidad y factibilidad
de las propuestas.

     Se espera que este esfuerzo sea capaz de concluir en
propuestas operativas relativamente sencillas, aplicables en las
condiciones de recursos tcnicos y financieros de los pases, de
manera que puedan ser asumidos como actividad permanente de las
instituciones involucradas, como complementacin y refuerzo de
los sistemas de informacin ya existentes, y estrechamente
vinculadas a los procesos de decisin, en el espacio de
interaccin entre los rganos de gobierno y las instituciones de
la sociedad civil.

FUENTE:    Programa Anlisis de la Situacin de Salud y sus      
Tendencias

NOTA:     El borrador de trabajo del documento puede ser
solicitado al Programa Anlisis de la Situacin de
Salud y sus Tendencias por medio de la Representacin
de la OPS 


^+                REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS


1 Acuerdo mediante el cual se estableci la "Alianza para el
Progreso". Carta de Punta del Este, Ttulos 1 y 2 y Apndice
Ttulo 2.

2 III Reunin Especial de Ministros de Salud de las Amricas
1972. Plan Decenal de Salud en las Amricas. Washington, DC,
Documento Oficial N 118, 1973.

3 Resolucin WHA 30.43, Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra,
1977.

4 IV Reunin Especial de Ministros de Salud de Amricas.
Washington, D.C., 26-27 de septiembre de 1977.

5 Conferencia Internacional Sobre Atencin Primaria de Salud,
OMS/UNICEF, Alma-Ata, URSS, septiembre, 1978.

6 Resolucin WHA 32.30, Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra,
1979.

7 SPT/2000. ESTRATEGIAS. Washington, DC, Organizacin
Panamericana de la Salud, Doc. Oficial No.173, 1980. Reimpresin
de 1983, pp. 152, 153.

8 Orientaciones estratgicas y programticas para la OPS en el
cuadrienio 1991-1994. XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana.
Washington, DC, OPS, 1990.

9 Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe-Programa de
Naciones Unidas para el Desarrollo. Magnitud de la Pobreza en
Amrica Latina. Doc. LC/L.533, mayo 1990.

10 Coordinacin General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y
Grupos Marginales. Necesidades esenciales de salud en Mxico.
Situacin actual y perspectiva al ao 2000. Mxico, Siglo XXI
Editores, 1982.

11Behm, H. Determinantes econmicos y sociales de la mortalidad
en Amrica Latina. Trabajo presentado en la reunin ONU/OMS
sobre determinantes socioeconmicos de la mortalidad y sus
consecuencias. Mxico, 1979.
  

12 Behm, H, Guzmn, JM, Robles,A y Schkolnik, S. Factores
sociales de riesgo de muerte en la infancia. Santiago, CELADE,
1990.

13 Breilh, J, Granda, E. y cols. Deterioro de la vida. Quito,
Corporacin Editora Nacional/CEAS, 1990.

14 Health Inequalities in Europe. Soc. Sci. Med. 31(3):223-420,
1990.

15 Carta de Ottawa para la promocin de la salud. I Conferencia
Internacional sobre la Promocin de la Salud. OMS, Salud y
Bienestar Social Canad, Asociacin Canadiense de Salud Pblica.
Ottawa, noviembre 1986.

16 La prctica epidemiolgica en los sistemas de servicios de
salud. Bol Epidemiol. OPS 11(3), 1990.

17 Sistema Econmico Latinoa Americano (SELA). Las consecuencias
sociales del endeudamiento externo de Amrica Latina. Caracas,
1988.

18 Cornia, GA, Jolly, R y Stewart, F. Ajuste con rostro humano.
Madrid, UNICEF/Siglo XXI Editores, 1987.

19 Las condiciones de salud en las Amricas. Edicin 1990,
Volumen I. Washington, DC, Organizacin Panamericana de la
Salud, 1990.

20 Illsley, R y Baker, D. Contextual Variations in the Meaning of
Health Inequality. Soc Sci Med 32(4): 359-366.

21 Vager, D. Inequality in Health. Some Theorical and Empirical
Problems. Soc Sci Med 32(4): 367-372.

22 Lundberg, O. Causal Explanations for Class Inequality in
Health. An Empirical Analysis.

23 Morris, J.N. Uses of Epidemiology. 3rd Ed. Edimburg. Churchill
Livingston. 1975.

24 Blum H L. Planning for Health. Development Application of
Social Change Theory. New York. Human Sciences Press. 1974.

25 Lalonde M. A New Perspective and the Health of Canadians.
Office of the Canadian Minister of National Health and Welfare.
April 1974. Citado por Dever. Op. Cit. 

26 Dever G E A. Holistic health. An Epidemiological Model for
Policy Analysis. En : Community Health Analysis. Aspen Publishers
Inc. Maryland, USA. 1980.

27 En la segunda edicin de este libro, el autor hace una
ratificacin del modelo propuesto y seala que la calidad de
vida se ha convertido en una preocupacin bsica para el
anlisis de los problemas de salud. Dever G E A. Community
Health Analysis. 2nd Ed. Aspen Publishers Inc. Gaithersburg,
Maryland. USA 11991, pp. 18.

28. Castellanos P.L.-  Sobre el Concepto de Salud/Enfermedad. 
Descripcin y Explicacin de la Situacin de Salud. Bol. Epid.
OPS, V 10, No. 4 1'7. 1990.

29. Simon H.- Ciencia de lo Artifical. Ed. ATE. Barcelona.
Espaa. 1979.

30. Simon H.A.- Models of My Live. Basic Books, Harper Collins
Publishers. USA. 1991.

31. Mitrov I.- Methodological Approach to Social Sciences.
Jossey-Buss.  San Francisco. USA. 1978.

32.  Lazarfeld P. y Menzel H.- Relaciones Entre Propiedades
Individuales y Propiedades Colectivas. Ed. Laia. Barcelona.
Espaa. 1966.

33.  Jick T.D.- Mixing Quantitative and Qualitative Methods: 
Triangulation in Action. Administ. Quarterly. V 24. No. 12. 1979.

34.  Samaja J.- Triangulacin Metodolgica. Pasos para una
Compresin de la Dalctica de la Combinacin de Mtodos.  V
Congreso Latinoamericano de Medicina Social.  Caracas, Venezuela.
Marzo 1991.

35.  Samaja J.- Dialctica de la Investigacin Cientfica.
Helguero editores. Buenos Aires, Argentina. 1987.
^^












107a Reunin
Washington, D.C.
Junio 1991


Tema 5.8 del programa provisional               CD35/20  (Esp.)
22 agosto 1991
ORIGINAL:  ESPAOL


EL COLERA EN LAS AMERICAS

      Por primera vez en el presente siglo, el clera epidmico azot a las Amricas en enero de
1991, durante los ltimos siete meses han ocurrido en Per, Ecuador, y Colombia ms de 270.000 casos,
adems de otros en Chile, Brasil, Estados Unidos de Amrica, Mxico y Guatemala.  Aunque durante el
mes de agosto la Regin ha visto un descenso en el nmero de casos, eso no se puede tomar como un
alivio permanente de la epidemia.  Tomando en cuenta que tendr el clera una periodicidad epide-
miolgica, se prev que otros pases padezcan la epidemia en los prximos meses y aos y que el clera
pase a ser endmico en algunas reas de la Regin.  En consecuencia, es esencial que todos los pases
estn prepa- rados para un posible embate del clera y para ello formulen planes nacionales para luchar
contra esta enfermedad.  Los planes nacionales deben incluir elementos de vigilancia, manejo de
situaciones crticas, planificacin financiera, manejo de casos, investigacin epidemiolgica, saneamiento
ambiental, inocuidad de alimentos, educacin en salud, estudios de laboratorio y gestin de la
informacin.

      La OPS debe apoyar la formulacin y la ejecucin de los planes nacionales, preparar un plan
regional e identificar los posibles recursos disponibles para los esfuerzos nacionales y regionales de
prevencin y control.

      La OPS ha dividido las acciones contra la epidemia en dos fases:  la primera de emergencia
de tres aos y la segunda de inversin que tendr
una duracin de 12 aos.  Se estima que la fase de emergencia requiere US$610 millones para los
planes de los pases y algunas actividades subre-
gionales y regionales.  Para la fase de inversin se necesitarn $200.000 millones para corregir las
deficiencias que afectan a las infraestructuras
ambientales y de salud que han contribuido a la propagacin del clera.  Los pases tendrn que aportar
una parte significativa de los recursos y otra parte deber ser solicitada a los organismos internacionales. 
Hasta mediados de agosto, la OPS ha participado en la mobilizacin de ms de

CD35/20  (Esp.)
Pgina 2


$12 millones donados por varios pases, la Comunidad Europea y el Banco Interamericano de Desarrollo
(BID).  La OPS est discutiendo proyectos con otras organizaciones, pero es claro que hay necesidad
de mobilizar rpidamente muchos ms recursos financieros.

      La discusin durante la reunin del Comit Ejecutivo abord aspectos relativos al papel de las
comisiones nacionales para el control del clera, las estrategias alternativas para enfrentar el problema,
la priorizacin de  estudios de nuevas vacunas, la conveniencia de fortalecer
el control de las enfermedades diarreicas, la relevancia de la comuni- cacin social, la incentivacin de
la participacin social, la necesidad de informar y compartir la informacin del problema, las acciones de
control y la cantidad de inversin necesaria para el futuro inmediato.  Como resultado de la discusin se
han introducido cambios en el documento presentado al Comit Ejecutivo (ver Anexo) que clarifican el
papel de las comisiones nacionales, destacan la importancia del apoyo a los estudios de nuevas vacunas,
sealan la necesidad de vigorizar los programas de control de diarreas y enfatizan la importancia de la
comunicacin social y la participacin comunitaria.  Tambin se ha actualizado la descripcin de la
epidemia y el estado de la mobilizacin de los recursos.

      La Resolucin XI, aprobada por el Comit Ejecutivo y que se incluye a continuacin, sugiere
un proyecto de resolucin que abarca las polticas que proponen para consideracin del Consejo.  Se
pide a los Miembros del Consejo Directivo que examinen este documento preparado para su discusin
y que decidan sobre las polticas a desarrollar,  y presenten
orientaciones para la Secretara, as como recomendaciones para los pases.


LA 107a REUNION DEL COMITE EJECUTIVO,

      Visto el informe del Director (Documento CE107/25 y ADD. I) sobre la situacin del clera en
las Amricas,

RESUELVE:

      Proponer al Consejo Directivo la adopcin de una resolucin en los siguientes trminos:

   LA XXXV REUNION DEL CONSEJO DIRECTIVO,

      Considerando la extensin de la epidemia de clera que afecta varios pases de la Regin;

      Reconociendo que, ante la amenaza de la introduccin de la enfermedad a los dems
   pases de la Regin, se deben adoptar accio- nes concretas para limitar su propagacin y para
   prevenir la mortalidad y disminuir la morbilidad causada por esta enfermedad;


CD35/20  (Esp.)
Pgina 3


      Reconociendo que las vacunas parenterales actualmente dispo- nibles no son
   recomendadas para la prevencin o control del clera;

      Reconociendo la vinculacin entre la ocurrencia del clera y la situacin socioeconmica
   y sanitaria de las reas afectadas;

      Reconociendo la iniciativa del Director de coordinar la respuesta de la Organizacin en esta
   emergencia;

      Habiendo recibido la informacin sobre las acciones subre- gionales de los pases andinos
   y del istmo centroamericano para la preparacin de planes coordinados para hacer frente a la
   emergencia as como fortalecer los preparativos ante la amenaza, e

      Habiendo recibido la informacin sobre la estrategia general propuesta por la Organizacin
   para abordar el problema, y de la Resolucin WHA44/6,

RESUELVE:

      1.  Hacer un llamamiento a la comunidad internacional para intensificar la cooperacin
   solidaria con los pases afectados o amenazados por el clera.

      2.  Urgir a los organismos internacionales y regionales perti- nentes a dar mayor prioridad
   a la concesin a esos pases de la cooperacin tcnica y financiera que soliciten para enfrentar
   la lucha contra el clera.

      3.  Expresar sus agradecimientos por la respuesta que hasta la fecha ha dado la
   Organizacin, en apoyo de los esfuerzos de los Gobiernos Miembros por contener la epidemia
   del clera en la Regin.

      4.  Instar a los Gobiernos Miembros a que:

a)Notifiquen inmediatamente cualquier caso de clera de acuerdo con el
Reglamento Sanitario Internacional;

b)No apliquen a los pases afectados por la epidemia restricciones sin justificacin
desde el punto de vista de la salud pblica al trnsito de viajeros y a la
importacin de productos procedentes de esos pases;

c)Establezcan y ejecuten planes nacionales para la prevencin y control del clera
en los que se identi- fiquen las reas y grupos de poblacin mas vulnerables;
asignar los recursos requeridos para el inicio de dichos planes, asegurando el
uso de un enfoque intersectorial, abordando la necesidad de una comunicacin
social efec- tiva, e indicar las necesidades de cooperacin tcnica y financiera
internacional en el contexto de la estrategia general de la Organizacin;



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Pgina 4


d)En los pases an no afectados por la epidemia, forta- lezcan su capacidad en
cuanto a:  la vigilancia epidemiolgica, el mantenimiento del agua potable, la
diseminacin de informacin y el adecuado manejo de casos.

      5.  Solicitar al Director que:

a)Fortalezca las medidas que aseguren la respuesta pronta y eficaz de la
Organizacin ante las necesidades de los pases afectados o amenazados por
el clera;

b)Asegure que la Organizacin desempee una funcin activa y creativa en la
movilizacin de recursos provenientes de todo tipo de fuentes destinados a
proveer a los pases de la Regin el apoyo financiero que requieran para sus
planes de prevencin y control del clera;

c)Coordine las acciones regionales de lucha contra el clera, a fin de que los
recursos tcnicos y financieros se utilicen con la mayor eficiencia posible;

d)Contine las actividades encaminadas a desarrollar y evaluar nuevas vacunas
eficaces contra el clera;

e)Prosiga sus esfuerzos en colaboracin con los Gobiernos Miembros y las
agencias y organizaciones interesadas para implementar la estrategia general
propuesta mediante la elaboracin de planes, programas y proyectos para su
puesta en marcha y plena ejecucin.


Anexo




CD35/20  (Esp.)
ANEXO
























EL COLERA EN LAS AMERICAS


























CONTENIDO


Pgina


  I.  Antecedentes historicos . . . . . . . . . . . . . . .      1       

 II.  Situacin epidemiolgica. . . . . . . . . . . . . . .      1       

III.  Respuesta de la Organizacin Panamericana de la Salud.     4       

 IV.  Planificacin para el futuro. . . . . . . . . . . . .      9       

  V.  Conclusin  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     13       






EL COLERA EN LAS AMERICAS


I.    ANTECEDENTES HISTORICOS

      La mayora de los pases de las Amricas fueron afectados por el clera desde la segunda
hasta la quinta pandemia que propagaron la enfermedad  extensamente entre l830 y 1890. 
Afortunadamente, las Amricas estuvieron libres del clera epidmico durante los primeros 90 aos de
este siglo, lo que se ha atribuido, por lo menos en parte, a la instalacin de sistemas de tratamiento de
aguas prcticamente en todas las ciudades principales de las Amricas desde comienzos del siglo. 
Hacia 1870 se haba generalizado la filtracin de aguas  y la cloracin en 1910.  Las Amricas lograron
ser la nica regin libre del clera durante los primeros 30 aos de la sptima pandemia, que empez
en Indonesia en 1961 y lleg a gran parte del mundo durante sus primeros 10 aos, incluyendo Africa
Occidental en 1970.  El clera se propag rpidamente a travs de Africa desde 1970 a 1973 y desde
entonces ha seguido siendo endmico en varios pases.  En Italia, Portugal y Espaa tambin ocurrieron
epidemias en la dcada de los 70, pero una vez que se aplicaron las medidas de control adecuadas,  el
clera fue erradicado de estos pases.  Estados Unidos de Amrica y Canad notificaron varios casos
importados y desde 1973, los Estados Unidos de Amrica tambin ha notificado casos autctonos
ocasionales relacionados con el consumo de alimentos de origen marino,  mal cocidos, provenientes de
la costa del Golfo.  Sin embargo, las cepas de Vibrio cholerae serogrupo 01, aisladas de casos autctono
en los Estados Unidos de Amrica eran diferentes del biotipo de la pandemia, el  V. cholerae El Tor.

      Durante el mes de agosto, la Regin ha experimentado un descenso en el nmero de casos
de clera.  Este descenso no se debe tomar como un alivio permanente de la epidemia, puesto que es
cierto que el clera tendr una periodicidad epidemiolgica, la cual est an por definirse.  La OPS sigue
con la hiptesis de que la epidemia se diseminar a la mayora de los pases y se har endmica en
varios.


II.   SITUACION EPIDEMIOLOGICA

A.    Per

      Los primeros casos de clera en Per se notificaron el 23 de enero en Chancay, en la costa
del Pacfico en las cercanas de Lima y casi simultneamente en Chimbote, un puerto importante situado
a 400 km al norte de Lima.  Fue aislado e identificado el V. cholerae, variedad serogrupo 01, biotipo El
Tor, serotipo Inaba por el Instituto Nacional de Salud de Per y posteriormente confirmado por los
Centros para el Control de Enfermedades de EUA.  Durante la siguiente semana, fueron notificados
casos en Lima, Piura y otras comunidades situadas a lo largo de la franja costera de 1200 km. situada
al norte de la capital.  Desde entonces, la epidemia se ha propagado hacia el sur y a los departamentos
del interior, incluyendo Iquitos, que  tiene un puerto importante sobre el ro Amazonas.
Cuzco fue el ltimo departamento en ser afectado y ello ocurri en mayo.  Al 6 de agosto, se haba
notificado un total acumulativo de 238.261 casos probables y 2.387 defunciones (Cuadro 1), hallndose
las tasas ms elevadas de ataque en los departamentos costeros (Figura 1).  La incidencia semanal de
casos ha descendido desde el 15 de abril (Figura 2), por lo menos en los departamentos ms afectados. 
Ms de 80% de los casos de clera han ocurrido en personas de ms de 10 aos de edad, lo que
constituye un patrn contrario al de otras enfermedades diarreicas en Per.  La razn de letalidad en
Per ha sido notablemente baja durante toda la epidemia, promediando un 0,1% de todos los casos, y
esto se debe en gran parte a un programa de control de las enfermedades diarreicas bien organizado que
ha facilitado la obtencin de las sales de rehidra- tacin oral y ha promovido el manejo adecuado de los
pacientes con diarrea mediante actividades de adiestramiento continuo.  Sin embargo, la razn de
caso-letalidad ha superado el 2% en varios departamentos del interior donde las campaas educativas
han sido menos eficaces y es ms difcil tener acceso a los servicios de atencin mdica (Figura 3).

      Las investigaciones epidemiolgicas en Per han revelado varios mecanismos causantes de
la propagacin del clera.  El factor de riesgo principal en las ciudades ha sido el beber agua sin tratar
o sin hervir.  Varios estudios ambientales realizados en las primeras fases de la epidemia encontraron
elevados niveles de coliformes fecales y ausencia de cloro residual en varios sistemas municipales de
agua.  El Vibrio cholerae, fue aislado en no menos de tres sistemas de agua as como tambin en
mltiples  muestras ambientales, incluyendo aguas costeras y de ros.  Otros factores de riesgo incluyen
el consumo de alimentos y bebidas, especialmente de hielo suministrado por vendedores callejeros,
consumo de alimentos que han permanecido ms de tres horas sin refrigeracin y sin recalentar y colocar
las manos directamente en el agua potable depositada en recipientes domsticos.  Otros factores
considerados de importancia en el Per han sido el consumo crudo de alimentos de origen marino,
principalmente los preparados como el  ceviche, y la descarga de desechos no tratados en los ros y en
el ocano.

B.    Ecuador

      El primer caso de clera en Ecuador se notific el 1 de marzo, aproximadamente un mes
despus del inicio de la epidemia en Per, y ocurri en la provincia de El Oro entre un grupo de
pescadores de langostinos que trabajaban en aguas peruanas.  La comunidad probablemente propag
esa infeccin a travs de un pozo de abastecimiento de agua que fue contaminado por un pozo sptico
que se rebosaba al subir la marea.  Desde entonces, el clera ha llegado a 19 provincias del Ecuador
con 31.881 casos y 505 defunciones (Cuadro 2).  Las tasas ms altas del ataque
se han observado a lo largo de la costa.  La incidencia de casos a nivel nacional est en decenso (Figura
4).

C.    Colombia

      Colombia notific su primer caso el 10 de marzo, cuando se confirm que un hombre adulto,
procedente de una localidad al margen del ro Mira, a 20 km al sur de Tumaco, en el Departamento de
Nario (ubicado en la costa del Pacfico cerca de la frontera con Ecuador), estaba infectado con V.
cholerae.  El paciente no tena historia de viaje o ninguna conexin evidente con Ecuador o Per.  Los
casos subsiguientes  se notificaron a partir del 26 de marzo en Tumaco y Salahonda.  Desde entonces,
la infeccin se ha propagado a otros (12) departamentos:  Cauca, Valle, Choco, Tolima, Cundinamarca,
Huila, Santander, Caldas, Crdoba, Amazonas, Guaviare y Meta.  En Colombia se han registrado 4.292
casos y 76 defunciones; 3.991 casos han ocurrido en los departamentos de Narino, Cauca y Valle hasta
el 30 de junio (Cuadro 3 y Figura 5).

D.    Brasil

      El primer caso de Brasil se detect el 10 de abril en un individuo de la Isla de Santa Rosa en
el ro Amazonas en la frontera de Brasil con Colombia y Per.  Posteriormente, se han confirmado 31
casos ms, 28 de los cuales han ocurrido en la misma rea del Estado del Amazonas (Taba- tinga,
Atalia do Norte); seis de estos casos eran importados (Cuadro 4).  El caso ms reciente en esta rea
ocurri el 28 de mayo.  Otro caso se identific en Pontes-e-Lacerda en el Estado de Mato Grosso, pero
cualquier
relacin con los otros casos no est clara (Figura 6).

E.    Chile

      Chile notific su primer caso el 12 de abril en un adulto de sexo masculino en el rea
metropolitana de Santiago.  Desde entonces, Chile ha confirmado 41 casos y dos muertes, todos en
personas de 10 aos de edad en adelante.  Todos a excepcin de 6 casos ocurrieron en el rea de
Santiago y 35 de ellos fueron en abril (Figura 7).  El ltimo caso ocurri
el 27 de mayo (Figura 8).  El factor de riesgo ms importante ha sido el consumo de hortalizas crudas. 
Se han aplicado medidas para restringir la distribucin de hortalizas regadas con agua contaminada por
aguas resi- duales y as luchar contra la epidemia de clera en Chile.

F.    Estados Unidos de Amrica

      El primer caso de clera en los Estados Unidos de Amrica en 1991 ocurri el 9 de abril en un
individuo que asisti a una conferencia mdica en Lima.  Posteriormente, se han confirmado 13 casos
adicionales en los Estados Unidos de Amrica, uno en una persona que viaj a Amrica del Sur y 12 en
personas que comieron carne de dos cangrejos de mar diferentes introducidos al pas sin las
autorizaciones comerciales correspondientes por personas que regresaban del Ecuador.  No ha habido
pruebas de una propagacin subsiguiente en los Estados Unidos de Amrica.

G.    Mxico

      El primer caso se detect el 13 de junio en San Miguel de Totomoloya (Cuadro 5), una
comunidad rural de 1.100 habitantes, que present 27 casos.  Las autoridades de salud realizaron una
campaa de prevencin y control que incluy visitas a la totalidad de los domicilios.
Posteriormente han sido identificados otros focos de infeccin de clera, y hasta el 5 de agosto se haban
confirmado 257 casos y dos defunciones, distribuidos en los Estados de Mxico (32), Hidalgo (183),
Veracruz (7), Puebla (11) y Chiapas (24).  La Figura 9 corresponde a 65 casos de Mxico e Hidalgo.

H.    Guatemala

      El primer caso de clera se inform el 24 de julio en un paciente masculino residente de La
Gloria, departamento de San Marcos, cercano a la frontera mexicana.  Posteriormente no se han
notificado nuevos casos de clera hasta el 10 de agosto.


III.  RESPUESTA DE LA ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD

A.    Respuesta general

      Cuando se detectaron por primera vez los casos de clera, la Oficina de Representantes de
la OPS/OMS (PWR) en Per y el Centro Panamericano de Ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente
(CEPIS), ubicado en Lima, de inmediato participaron en las acciones emprendidas por el Per para
confrontar la epidemia.  En la Sede de la OPS, se form un Grupo de Estudio del Clera  para coordinar
la respuesta internacional,
identificar los recursos humanos y financieros para abordar la emergencia y proporcionar informacin
esencial a los Pases Miembros y a otras orga- nismos interesados. El Grupo de Estudio, que se rene
varias veces por semana, incluye a representantes de los Programas de la OPS que se ocupan de las
enfermedades diarreicas, laboratorio, preparativos para situaciones
de emergencia y casos de desastre, informacin,  enfermedades transmisi- bles,  saneamiento ambiental,
inocuidad de los alimentos, investigacin y epidemiologa; el punto focal es el Programa de Anlisis de
la Situacin de Salud y sus Tendencias.

      Una de las primeras inquietudes de la Organizacin fue la de asegurar que Per tuviera los
medios para proporcionar la atencin mdica necesaria para los casos de clera.  Se organizaron
remesas de sales de rehidratacin oral adicional (SRO), lquidos intravenosos, antibiticos y otros
suministros mdicos esenciales, y se buscaron los recursos externos para abordar el desastre.  La OPS
actu como punto focal para coordinar la
respuesta  internacional basada en una solicitud inicial de US$3,84 millo-
nes que fue preparada por el Ministerio Peruano de Salud.  La OPS ha procesado $2,09 millones en
asistencia externa a Per, de la cual cerca de
la mitad se ha destinado a suministros mdicos y a las SRO.

      Otra inquietud inmediata era la repercusin econmica de las restricciones iniciales a las
importaciones de productos peruanos impuestas por algunos gobiernos.  Se hizo un esfuerzo especial
para suministrar informacin acerca del bajo nivel del riesgo y para aclarar la situacin, con la finalidad
de evitar o eliminar polticas restric- tivas y limitar su repercusin.  La OPS ha continuado asesorando en
cuanto a las restricciones a  los productos importados a medida que otros pases han empezado a sufrir
la infeccin.

      A medida que se ampliaban los esfuerzos para luchar contra la epidemia, se us
aproximadamente un milln de dlares en fondos externos para el saneamiento ambiental, la educacin
en salud, apoyo de labora- torios y las intervenciones afines.  La Oficina del PWR ha permanecido
sumamente activa en el apoyo de la compra y distribucin local de los suministros y en la adquisicin de
la pericia tcnica necesaria.  Todas las oficinas de la OPS han participado en la difusin de la informacin
de salud a travs de la televisin y los peridicos, incluyendo suplementos especiales sobre la prevencin
del clera.

      Cabe mencionar que otros Pases Miembros han prestado una asis- tencia considerable, tanto
en material y personal, al Per, y la OPS ha considerado esto como un ejemplo excelente de cooperacin
tcnica y de colaboracin.  La Oficina del PWR ha coordinado activamente gran parte de la asistencia
bilateral al Per.

      En los otros pases latinoamericanos afectados por el clera, la respuesta de las Oficinas de
la OPS/OMS ha sido tan inmediata y completa como en Per.  Los epidemilogos de la OPS y otros
funcionarios han parti-
cipado en las investigaciones de campo y han ayudado a los gobiernos a instituir las medidas de control. 
Los funcionarios de la sede han propor-
cionado ayuda tcnica para muchas reas, incluyendo manejo de casos, saneamiento ambiental,
inocuidad de los alimentos y otros.

B.    Respuesta de emergencia y movilizacin de recursos

      El manejo de situaciones de crisis es aplicable a las emergencias en gran escala.  Adems de
la informacin epidemiolgica proporcionada por la OPS a todos los pases miembros, la informacin
sobre las necesi- dades de salud de la emergencia se ha canalizado regularmente a la Oficina del
Coordinador de las Naciones Unidas para el Socorro en Casos de Desastre (UNDRO).  Los informes de
la situacin preparados por UNDRO se han distribuido en todo el mundo entre los pases miembros de
las Naciones Unidas  y se han convertido en mecanismos eficaces para garan- tizar y coordinar la
asistencia internacional.  Tambin se solicitaron y obtuvieron fondos de los organismos bilaterales y
multilaterales, incluyendo la Comunidad Europea y los gobiernos de Canad, Alemania, Pases Bajos,
Reino Unido e Irlanda.  Una subvencin de $1 millones aportada por el  Banco Interamericano de
Desarrollo proporcion apoyo a la produccin local de las sales de rehidratacin oral, mejora de calidades
del agua, suministros de laboratorio, educacin en salud y operaciones esenciales de campo.

      El fortalecimiento de las capacidades nacionales en la rpida movilizacin de recursos, la
cooperacin interpas e intersectorial, la logstica y comunicaciones de emergencia, han sido promovidos
por la OPS como componentes importantes de la fase de emergencia de la estrategia de prevencin y
control del clera en la Regin.  A nivel del pas, los coordinadores de desastres en salud han participado
a fondo en el manejo diario de la emergencia, en cooperacin con otros organismos, como las unidades
de defensa civil, la Cruz Roja y diversas organizaciones no gubernamentales.

      Hasta mediados de agosto, la OPS ha participado en la mobilizacin de ms de US$12 millones
donados por varios pases, la Comunidad Europea y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID).  La
OPS est discutiendo proyectos regionales y subregionales y apoyo a los planes nacionales con el fin
de buscar fondos suficientes para las fases de emergencia e inversin a largo plazo.  En base a las
necesidades de financiamiento (ver la seccin IV), se requiere encontrar una cantidad significativa de los
recursos adicionales para control y prevencin del clera, tanto de proveniencia nacional como de apoyo
internacional.

C.    Control de enfermedades diarreicas

      Junto con USAID y UNICEF, la OPS ha ayudado a todos los Pases Miembros con y sin clera
a desarrollar un programa de control de enfermedades diarreicas sumamente eficaz.  Durante la
epidemia, ha continuado dando su apoyo a este programa, y la OPS ha tratado de consolidar la
produccin y distribucin local de las SRO.  Tambin se ha destacado el manejo adecuado de casos, 
incluyendo la  rehidratacin enrgica y el uso preferente de las SRO en lugar de los lquidos intravenosos,
siempre que sea posible.  Se han preparado y distribuido normas tcnicas para el manejo de casos de
clera para su adaptacin a nivel de pas.  Tambin se prepar y distribuy a todos los pases un mdulo
de adiestramiento sobre el clera, describiendo las caracters- ticas epidemiolgicas y clnicas y los
procedimientos de laboratorio y de control.  Las acciones para enfrentar el clera estn contribuyendo
a mejorar la organizacin y ampliacin de los programas de control de diarreas.  Se ha visto, por ejemplo,
que las comisiones nacionales de control del clera, por su carcter intersectorial, cumplen importantes
funciones de coordinacin que van ms all de las tareas que generalmente cumplan las comisiones de
control de diarreas.

D.    Epidemiologa

      Las investigaciones para apoyar con datos la distribucin del clera y los factores relacionados
con su transmisin se empezaron tan pronto fueron notificados los primeros casos.  Varios de estos
estudios fueron hecho por el Programa Peruano de Adiestramiento Epidemiolgico de Campo.  Debido
a la magnitud de la epidemia, fue solicitada asistencia epidemiolgica a los  Centros para el Control de
Enfermedades, y varios otros pases enviaron a sus epidemilogos.  Con el tiempo, las investiga- ciones
fueron ampliadas para incluir estudios de contaminacin ambiental y de alimentos, tambin apoyados
por los consultores expertos.  Como resultado, se ha logrado una imagen bastante completa de la
epidemiologa del clera en el Per, lo que permite la aplicacin de medidas de control especficas.

      Los epidemilogos de la OPS han proporcionado asistencia tcnica a Ecuador y Colombia y
han participado muy de cerca en varias investigacio- nes del campo.  En Chile, la informacin
epidemiolgica ha permitido la ejecucin exitosa de intervenciones especficas.  Las investigaciones en
Brasil han definido el grado de la enfermedad, que hasta este momento se ha limitado.

      Ha sido importante proporcionar informacin acerca de la prevencin
y el control de clera a todos los pases, para que pudieran tomar las medidas que los preparen para la
posible introduccin del colera.  A los pocos das de las primeras notificaciones de casos en el Per, se
envi a todos los pases el proyecto de revisin de 1991 de las Normas de la OMS para el Control del
Clera.  Posteriormente, las normas fueron traducidas al espaol y se distribuyeron nuevamente en ese
idioma.  A fines de abril se celebr u a reunin a la cual asistieron representantes de 17 pases
latinoamericanos para revisar las medidas de prevencin y control de clera y ayudar los pases a
preparar planes nacionales integrales.  Otras reuniones similares se celebraron en el Centro de
Epidemiologa del Caribe para los pases del Caribe de habla inglesa y en San Jos, Costa Rica, para
Centroamrica y Panam.  Todos los distritos de la Regin han iniciado planes para la vigilancia
prevencin y  control del clera, y muchos han llevado a cabos sus planes activamente.

E.    Salud ambiental

      Se ha realizado un esfuerzo considerable para identificar los factores ambientales que han
contribuido a la propagacin del clera en Per y, posiblemente, a otros pases.  Se han aplicado
medidas de emergencia para mejorar la calidad del agua potable, especialmente para asegurar la
cloracin adecuada en lugares donde ya hay sistemas de agua corriente y para proporcionar medios
prcticos de desinfeccin donde esos sistemas no existen o son inadecuados.  Tambin se ha hecho
nfasis en la intensificacin del monitoreo de la calidad y la cantidad del agua.  Se estn llevando a cabo
esfuerzos continuos por mejorar la eliminacin de excretas humanas en las comunidades y hospitales.

F.    Inocuidad de los alimentos

      La mayora de los brotes de clera ocurridos en el mundo han guardado relacin con el
consumo de productos alimentarios contaminados, como los moluscos y los crustceos crudos
cosechados en aguas contaminadas
con aguas servidas o con agua mal tratadas.  En consecuencia, se ha ini- ciado una campaa educativa
para ensear a la poblacin cmo preparar y manejar los alimentos para evitar la contaminacin con el
V. cholerae o su transmisin.

      La presencia del clera en un pas suele generar temor en otros, lo que los lleva a tratar de
impedir la introduccin del clera prohi- biendo la importacin de alimentos desde los pases infectados. 
Sin embargo, no se tienen pruebas de casos bien documentados sobre la intro- duccin del clera por
medio de productos alimentarios comerciales, y no es probable que ello ocurra.  En vista de que todos
los pases afectados en Sudamrica exportan productos alimentarios a otros pases dentro y fuera de
la Regin, la OPS los ha asesorado indicndoles que el riesgo asociado con estos productos es limitado
y trat de asegurarles que la importacin de sus productos no se restringe o prohibe si ello no es
necesario.  Sin embargo, unos cuantos pases, incluyendo algunos de Amrica Latina, continan
restringiendo las importaciones de los pases que han notificado casos de clera.

G.    Laboratorio

      La capacidad para aislar y confirmar la presencia de V. cholerae es esencial en todos los pases
expuestos al riesgo de la enfermedad, que en los actuales momentos suponemos que son todos los
pases de la Regin.  La OPS, mediante el suministro de normas, reactivos y muestras de control ha
intentado mejorar la capacidad de los laboratorios de toda la Regin para que puedan aislar e identificar
al V. cholerae a partir de muestras humanas y ambientales   El adiestramiento de parte del personal
nacional se ha efectuado gracias a los fondos para becas.  Con la fina- lidad de asegurar que al menos
los laboratorios centrales de referencia cuenten con la capacidad y los materiales necesarios se han
previsto cursos en procedimientos de laboratorio para el segundo semestre de 1991.  La OPS, en
colaboracin con U.S. Food and Drug Administration est preparando cursos sobre la deteccin de V.
cholerae en los alimentos.

H.    Vacunas

      La OPS y la OMS han recomendado que la vacuna contra clera no sea empleada para luchar
contra la epidemia ya que la vacuna parenteral actual cuenta con una eficacia limitada en cuanto a
proteccin y no previene la transmisin del V. cholerae.  En otras regiones se han realizado
investigaciones sobre otras vacunas contra el clera y la OPS convoc una reunin de expertos en
vacunas contra el clera el 26 y el 27 de abril para formular recomendaciones sobre cul debe ser el
enfoque a las vacunas en este hemisferio.  Los expertos reafirmaron que la vacuna parenteral actual
no debe emplearse en la prevencin o el control de la enfermedad.  Los expertos recomendaron que se
inicie, en 1991, en varios pases latinoamericanos el estudio, tanto de la vacuna oral de clulas enteras
como de la vacunas de clulas enteras muertas/subunidad B y de la vacuna oral de clulas vivas
atenuadas y que, si los resultados obtenidos fuesen prometedores, se realizaran pruebas de campo en
gran escala en 1992. La OPS/AMRO coordinaran estos estudios para los Pases Miembros, junto con
el Programa de Control de Enfermedades Diarreicas en la Sede de la OMS.

I.    Informacin

      La demanda de la informacin sobre el clera por parte del pblico,
la prensa y las comunidades de salud ha aumentado exponencialmente desde que se notific el brote
ocurrido en las Amricas.  La OPS ha asumido un papel activo al responder a las consultas, puesto que
considera esencial proporcionar informacin a todas las comunidades interesadas y que la comprensin
total de la situacin generar respuestas ms racionales y eficaces.  Se han organizado entrevistas por
radio y televisin y se han distribuido ampliamente materiales que describen la situacin de clera, su
historia, las medidas de salud ambiental, la epidemiologa y el riesgo limitado de transmisin por medio
de productos alimentarios comerciales. La OPS ha proporcionado apoyo total a los esfuerzos de
educacin en salud a nivel de los pases, colaborando con un equipo de produccin de video y un grupo
de fotgrafos en Per, para obtener materiales para las campaas de educacin e informacin.  La OPS
tambin ha trabajado estrechamente con las Oficinas del PWR para divulgar rpidamente informacin
sobre la forma de prevenir el clera, especialmente para quienes se encuentran ms expuestos al riesgo
de contraer la infeccin.  Debido a la necesidad urgente de informar a las personas en todos los sectores,
se desarrolla- ron simultneamente varios elementos de campaas educativas a la vez que se formulaba
un proyecto mayor y a ms largo plazo y se buscaba el financiamiento para apoyar a los pases en sus
esfuerzos para informar y educar al pblico.  La OPS ya ha desarrollado un kit informativo, que se
divulgar por intermedio de las Oficinas del PWR, que contiene manuales de instrucciones  sobre cmo
organizar y llevar a cabo una campaa de informacin de salud pblica; videos de la televisin comercial
que respaldan las campaas nacionales y documentales sobre el clera; spots publicitarios en la radio; 
materiales impresos para las comunicados de prensa; informacin bsica sobre el clera y su prevencin;
y fotografas y dibujos.


IV.   PLANIFICACION PARA EL FUTURO

      Para fines de planificacin y funcionamiento, la respuesta a la epidemia del clera puede
dividirse en fases de emergencia y de largo plazo.  La etapa de emergencia incluir aquellas medidas
necesarias para controlar la actual epidemia, reducir la amenaza inmediata de epidemias futuras y
minimizar las repercusiones del clera en los prximos 2 a 3 aos.  La fase a largo plazo est destinada
a mejorar la infraestructura de salud, inocuidad de los alimentos y servicios ambientales, de tal forma
que la amenaza del clera sea eliminada de la Regin durante los prximos 10 aos.

A.    Fase de emergencia

      Se ha desarrollado un Plan Regional para la Prevencin y el Control de Clera como base para
las actividades en toda la Regin durante los prximos 2 a 3 aos lo que complementar las medidas
tomadas en cada Pas Miembro.  El Plan Regional tienen tres objetivos generales:

        i)Reducir el riesgo de la propagacin del clera;

       ii)Reducir la morbilidad y la mortalidad relacionada con el clera, y

      iii)Reducir la repercusin social y econmica del clera.

      El Plan tiene cinco componentes:

      1.  El primero es el apoyo a los planes nacionales, que incluye cinco reas prioritarias para la
accin:  a) deben establecerse y consolidarse las comisiones nacionales sobre el clera con participacin
multisectorial y multidisciplinaria para coordinar el desarrollo y la ejecucin de los planes nacionales y
preparar procedimientos operativos para atencin y distribucin de materiales y suministros, adems del
importante papel que tendrn en el esclarecimiento de aspectos del problema entre los sectores
integrantes; b) debe establecerse la vigi- lancia activa para el clera para as poder identificar y notificar
con prontitud las caractersticas epidemiolgicas de cualquier caso que ocurra;  c) debe ensearse el
manejo adecuado de casos a quienes prestan servicios de atencin mdica y los sistemas locales de
salud deben contar con un suministro adecuado de medicamentos para el tratamiento de la enfermedad;
d) deben ser prioritarias las intervenciones para mejorar la calidad del agua y la inocuidad de los
alimentos y para la eliminacin segura de los desechos humanos de ciertos lugares seleccionadas (por
ejemplo, hospitales), haciendo nfasis en medidas rpidas y prcticas en la fase de la emergencia; e)
debe fortalecerse la participacin comuni- taria para lograr el xito en las intervenciones propuestas, y
f) debe desarrollarse un vigoroso programa de comunicacin social como ingrediente
crucial para el xito de las acciones anteriores.

      2.  El segundo componente es la difusin de informacin acerca de medidas eficaces de
prevencin y control, sobre recursos financieros y humanos, procedimientos del laboratorio y otros
asuntos que sern importantes para la accin eficaz tanto en los pases y regionalmente.

      3.  El tercer componente es la iniciacin y apoyo a las investiga- ciones  sobre las  vacunas 
orales de  clera  (vacuna de clulas enteras/
subunidad B  y clulas vivas atenuadas) que podrian mostrar la eficacia y conveniencia de los nuevos
productos en la proteccin especfica de las personas contra la enfermedad y la utilidad como medida
de control a nivel comunitario; evaluacin de las estrategias de intervencin, y evaluacin de los mtodos
de diagnstico rpidos.

      4.   El cuarto componente es la movilizacin de los recursos tcnicos y financieros, para
complementar los recursos nacionales.  La asignacin de los recursos debe coordinarse entre los
gobiernos, los organismos internacionales, las universidades, el sector privado, las organizaciones no
gubernamentales y otros grupos de expertos y de personas.  La OPS/OMS debera jugar un papel de
coordinacin en este campo en concertacin con todas las partes involucradas.

      5.  El quinto componente es el desarrollo de proyectos, incluyendo aquellos para la fase de la
emergencia de preparativos y los que estn dirigidos al desarrollo de infraestructuras a largo plazo.  Se
han preparado proyectos subregionales para Centroamrica y los pases andinos,
y se han solicitado los correspondientes recursos financieros.

      Los objetivos de las medidas de emergencia en los Pases Miembros son:   a) limitar  el grado 
de  la epidemia  de clera  en  la  Regin  y b) reducir las repercusiones del clera all donde la
enfermedad est presente.

      Las medidas a ser instauradas o continuadas en los pases incluyen la compra y distribucin
de materiales y suministros adicionales, mejora- miento de la vigilancia, manejo adecuado de casos,
mejoramiento de la inocuidad de los alimentos, educacin en salud, mejoramiento de la calidad
del agua, vigilancia de la calidad del agua y eliminacin adecuada de desechos en ciertos lugares
seleccionados (especialmente hospitales).  Todas estas medidas ya han sido emprendidas por los pases
afectados por el clera y se han incluido en los planes nacionales formulados por otros pases.  La
Organizacin ha calculado que se necesitarn aproximadamente US$610 millones para aplicar estas
medidas en todos los pases y conti- nuarlas durante la fase de emergencia. La mitad de esta cantidad
tendr que provenir de fuentes externas y el resto ser aportado por los pases mismos.

B.    Intervenciones a largo plazo:  Estrategias para los aos noventa

      La epidemia del clera es la ms dramtica y la ms obvia de las consecuencias de la crisis
econmica de los aos 80.  Ms de $200 mil millones han sido transferidos al exterior desde 1982 para
pagar los intereses de la deuda pblica y de la privada.  La brecha resultante entre los recursos
existentes y las necesidades ha significado el deterioro del capital en todos los sectores.  Las economas
de la Regin se han visto asfixiadas por la ausencia de capital para nuevas inver- siones en todas las
reas de la infraestructura fsica.  Estudios realizados por la OPS y el Banco Interamericano de Desarrollo
(BID) han demostrado que el nivel de las inversiones en salud, agua y saneamiento se ha reducido
drsticamente en contraste con el nivel de necesidades.

      Ms all de la fase de emergencia, se necesita un importante programa de inversiones para
responder a tres brechas crticas en el medio ambiente y la salud en las Amricas:

      - La reparacin y la proteccin completa de los sistemas  exis- tentes de agua y saneamiento.
        Actualmente, los sistemas de agua escasamente llegan al 79% de la poblacin de Amrica
        Latina y el Caribe, y los sistemas de saneamiento favorecen apenas a un 66% de la
        poblacin.  Muchos sistemas existentes no han sido utilizados o mantenidos adecuadamente.

      - La extensin del agua potable, el tratamiento de aguas servidas y los sistemas de
        eliminacin de basura a los que no disponen de servicios.

      - La consolidacin de los sistemas nacionales y locales de salud y la ampliacin de la red de
        servicios de salud, dentro de la estrategia de atencin primaria de salud, al 40% de la
        poblacin de la Regin que sigue sin acceso a una atencin adecuada.

      Estas acciones son pasos esenciales a largo plazo para impedir la propagacin del clera y
otras enfermedades diarreicas as como para reducir la morbilidad y mortalidad generales en las
Amricas de enferme- dades prevenibles o fcilmente tratables.  Casi 700.000 personas mueren
anualmente en las Amricas por causa de esas enfermedades.  Estos objetivos deben ser alcanzados
si se han de cubrir las necesidades de salud de los pueblos de las Amricas. Ellos tambin representan
el mnimo necesario para cumplir las metas fijadas durante 1980 para el Decenio Internacional del Agua
Potable y del Saneamiento.

      La OPS, el Banco Mundial, el BID y la USAID participaron en una evaluacin del decenio y
determinaron que aproximadamente una tercera parte de las investigaciones necesarias en agua y
saneamiento fueron hechas durante ese perodo, proviniendo la mitad de los fondos utilizados de fuentes
externas. Por lo tanto, a los pases les faltaban todava $20 mil millones de la meta original de inversiones
fijada en $30 mil millones (expresada en US dlares de 1980).

      El hecho de que escasamente 5% de todos los sistemas municipales de servicios de agua en
las Amricas tratan las aguas servidas antes de su descarga en los ros, bahas y finalmente en el mar,
es otro indicador de una necesidad no atendida.  El clculo actual de la OPS y del Banco Mundial de los
costos de las inversiones en infraestructura de agua y saneamiento en las Amricas para cubrir la
escasez remanente del decenio de los 80 y para abarcar el crecimiento previsto de la poblacin a lo largo
del ao 2000 es de aproximadamente $77 mil millones (en dlares de 1985).

      Se calcula actualmente que sern necesarios aproximadamente $140 mil millones para
alcanzar las metas con respecto a la salud ambiental durante los prximos 12 aos.

      Con respecto al tercer elemento de la estrategia a largo plazo para responder a la crisis del
clera, la provisin de servicios de salud en los pases de Amrica Latina y el Caribe actualmente estn
gastando aproximadamente $40-$45 mil millones anuales en salud.  Ampliar los servicios bsicos a
quienes carecen de ellos y mejorar la utilizacin de la capacidad existente significara aumentar el nivel
de inversiones a $5-$6 mil millones anuales durante la prxima dcada.  Con la utilizacin de la estrategia
de atencin primaria de salud y la puesta en prctica completa de SILOS, se lograra el acceso adecuado
a los servicios con la cantidad menor.

      En resumen, se calcula que se necesita una inversin de unos $200 mil millones anuales en
los prximos doce aos para lograr la expansin de los servicios de salud, agua y saneamiento;
aproximadamente 70% de la cantidad ser aportada por los pases, pero se requerir un 30% de fuentes
externas,

      Alcanzar estas corrientes de recursos para la salud se encuentra dentro de la capacidad de los
pases y de la comunidad internacional. 

      Esto significar:

      - Primero, dirigir 1,5 a 2,0% del PIB anualmente desde los pases de la Regin a las
        inversiones de capital en sistemas de agua y saneamiento, as como tambin en
        infraestructuras de salud.

      - Segundo, la asignacin de por lo menos 20% de la asistencia financiera oficial externa, tanto
        bilateral como multilateral a la salud, el agua y el saneamiento ambiental.

      - Tercero, el uso de "swaps" de la deuda para aumentar las inver- siones en salud, agua y
        saneamiento ambiental.

      - Finalmente, el aumento en la asignacin de subvenciones de los organismos de cooperacin
        tanto bilaterales como multilaterales a proyectos de salud, agua y saneamiento ambiental.

      Esta estrategia a largo plazo no solo garantizara la proteccin para los pases de la extensin
de la actual epidemia de clera y evitara brotes similares de esas enfermedades en el futuro, y tambin
puede empezar a pagar la deuda social acumulada que ha empobrecido a innumerables comunidades
y puesto en peligro a infinidad de familias en toda la Regin.

V.   CONCLUSION

      Enfrentando la amenaza del clera, los pases y la OPS deben trabajar con la hiptesis de que
la epidemia se diseminar a la mayora de los pases y se har endmica en varios de ellos.  El clera
ha creado una oportunidad, y las acciones para controlarlo tienen que ser rpidas, porque la conciencia
se acostumbrar rpidamente a la enfermedad.  Aunque las cifras para enfrentar la emergencia (US$610
millones durante tres aos) y la inversin necesaria para corregir las deficiencias en la infraestructura
($200.000 millones durante 12 aos) puede parecer exhor- bitante, no son exageradas si se tienen en
cuenta las necesidades de los pases, la factibilidad de inversin en la Regin y la voluntad por parte de
los organismos internacionales.












INFORME FINAL









SEMINARIO VIAJERO SOBRE 
  EL ENTRENAMIENTO Y LA UTILIZACION DE FELDSHERS 
     PARA LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD EN URSS



08 a 23 de Mayo,1991










J. R. Ferreira
M. H. Malo



PAHO-AMRO/WHO
INTRODUCCION

     Previo al presente seminario, se han realizado seis similares,
cinco en idioma ingles y uno en frances.  De la experiencia
acumulado durante estos seminarios se reconoce que la formacin y
utilizacin de los feldshers en el sistema de salud de la Unin
Sovitica sirve como excelente escenario para intercambio y
anlisis comparativo de experiencias similares que se llevan a cabo
o se promueven en otros pases.

     El seminario de este ao se realizo en espaol para
participantes provenientes de pases de la regin de Las Americas. 
Once fueron los participantes, representando ocho pases de la
regin, todos ellos ocupando altos niveles de responsabilidad  en
diferentes reas de la salud pblica de sus pases (ver anexo # 1). 
Adems, acompaando al grupo, participaron tambin los Drs. Jose
Roberto Ferreira, Coordinador del programa de Desarrollo de
Recursos Humanos y Miguel Malo consultor asociado en Salud
Internacional de OPS/OMS-AMRO. Lamentablemente por razones de
fuerza mayor no se conto con la participacin prevista de
representantes de Guatemala, Colombia y Nicaragua.

     Con la participacin de personal de OPS y OMS en Ginebra se
elaboro el documento que sirvio de base para la preparacin del
seminario de este ao, el mismo que fue enviado a Mosc para su
correspondiente aprovacin.  Por razones de dificultad en los
trmites de viaje, no pudo realizarse una reunin entre el Dr.
Ferreira y los miembros del CIAMS para ultimar detalles en la
preparacin del seminario.  Cabe destacar el importante papel de
OMS Ginebra para facilitar la comunicacin con el CIAMS y en la
tramitacin de viajes.

Objetivos

     Los siguientes fueron los objetivos definidos para el
seminario:

1.   Anlisis de la poltica de utilizacin de feldshers en el
     nivel de atencin primaria, diferencias entre este tipo de
     personal y otras alternativas utilizadas en los pases de los
     participantes;

2.   Anlisis crtico del sistema educativo y las metodologas
     educativas utilizaas para la formacin de las distintas
     categoras de feldshers.

3.   Anlisis comparativo entre el sistema de educacin continua
     de los feldshers y aquellos utilizados en los pases de los
     participantes;

4.   Aportar sugerencias tcnicas que permitan asegurar un
     permanente intercambio de experiencias y de cooperacin entre
     pases para el desarrollo de recursos humanos y
     particularmente del nivel de  personal tcnico medio.

Programa
     
     En Mosc, el programa incluyo una sesin plenaria de
introduccion que cubrio una exposicin general sobre el sistema de
salud pblica de URSS, el desarrollo de recursos humanos y una
descripcin general del entrenamiento del personal tcnico medio. 
Se visito, adems, las "escuelas mdicas de nivel medio" para el
entrenamiento de feldshers y la oficina central de los servicios
de emergencias de la ciudad.

     El seminario continuo en la provincia (oblast) de Vladimir,
donde los participantes se reunieron con el personal directivo de
la Salud Pblcia de la provincia y tuvieron oportunidad de visitar
un hospital rural, un puesto de feldsher en una comunidad rural,
un policlnico en una fabrica de tractores, el trabajo del feldsher
en una escuela de la ciudad, y la oficina central sanitaria-
epidemiolgica del distrito (rayon) de Suzdal.

     La tercera parte del seminario se realizo en Leningrado donde
los participantes visitaron al Director de Salud de la ciudad, una
"escuela mdica de nivel medio" y uno de los institutos de Medicina
de Leningrado.

     El ltimo da del seminario, en Mosc, se realizo la sesin
de evaluacin y clausura, en el local del CIAMS.

     Con el objeto de darle mayor flexibilidad y creatividad al
aporte de los participantes y para facilitar el intercambio se
pidi que cada uno realice un pequeo reporte escrito luego de cada
una de las fases del seminario: primera fase en Mosc, segunda en
Vladimir-Suzdal y tercera en Leningrado.  Reporte escrito que
incluya su apreciacin analtica de lo observado, un esfuerzo de
anlisis comparativo con la experiencia en cada pas, y la utilidad
de lo observado para aplicacin en su trabajo especifico en el
pas.

     Los reportes escritos ms el material de secretaria general
y el material repartido por los organizadores sirvieron de base
para la realizacin del presente informe.

     El informe esta organizado de manera que no pretende describir
cronolgicamente el programa del seminario sino mas bien recoge en
sus diferentes acpites los aspectos que fueron considerados de
mayor importancia por los participantes:

     -    contexto del pas

     -    caracterizacin del feldsher  -    proceso educativo
-    proceso de trabajo

     -    anlisis comparativo

     -    conclusiones y recomendaciones


CONTEXTO


     Uno de los participantes de Brasil escribi en su reporte:
"este seminario es una oportunidad excepcional de establecer
contacto con el sistema de salud de un gran pas, como la Unin
Sovitica, especialmente ahora que atraviesa un rapidsimo proceso
de cambio."

     Ciertamente el seminario se realiza en condiciones en que
profundos cambios, de orden econmico-poltico-social, afectan las
bases mismas de la sociedad sovitica.  Sin lugar a dudas, la
incertidumbre general que atraviesa la sociedad sovitica en este
momento de su historia, y particularmente al momento del seminario
que coincidi con un perodo pre-electoral, constituyo un escenario
de fondo que marco el seminario en su conjunto.
  
     De manera que cada una de las actividades previstas para el
seminario como son las visitas a los lugares de trabajo de los
feldshers, las exposiciones formales por parte de los directivos
de la salud pblica, las conversaciones con los distintos
funcionarios tanto de los servicios como de las escuelas de
formacin reflejaron, de una u otra manera, un cierto nivel de
incertidumbre sobre el efecto actual y potencial que estos cambios
puedan tener en los servicios de salud. 
     
     La apertura que brinda la perestroika y glasnots en la
sociedad sovitica para nuevas formas de organizacin social
implican tambin la revisin de la manera de concebir y de
organizar el sector salud.  El participante de Dominicana expresa
en su reporte: "El momento de cambios profundos que vive la Unin
Sovitica y del que estamos siendo testigos privilegiados de cuerpo
presente, tambin se refleja en el rea de la salud".  Desde los
planteamientos de descentralizacin como lo menciono en su
intervencin introductoria sobre el sistema de salud en la URSS,
el Dr. Vartanian, Director del CIAMS, hasta los problemas de
financiamiento que fueron mencionados en repetidas ocasiones por
los distintos interlocutores.
     
     Como lo dicen los participantes de Mxico "Nuestra opinin es
que, si bien los principios bsicos de organizacin socialista del
sistema de salud pueden no afectarse en el corto plazo, los cambios
econmicos y polticos si modificaran las formas de financiamiento
y de otorgamiento de los servicios."  De lo observado por los 
participantes, se pueden sealar dos aspectos alrededor de los
cuales parece situarse el debate, y en cierto modo la mayor 



incertidumbre sobre los cambios de los servicios de salud:

.    el financiamiento del sector salud 

.    y la planificacin de los recursos humanos del sector

     La posibilidad de privatizacin en todas las esferas de la
sociedad es tambin seriamente considerada en el rea de los
servicios de salud.  El hecho de que los trabajadores de la salud
(feldshers, mdicos) puedan tener un trabajo fuera del estado es
otra forma de manifestarse la tendencia a la privatizacion.  Las
cooperativas mdicas que se han constituido como grupos de mdicos
que venden sus servicios al estado, son un primer paso en ese
sentido.   La privatizacin es asumida, segn lo manifestado por
algunos de los funcionarios, como un mecanismo para mejorar la
eficiencia del sector salud mejorando la calidad de la atencin,
adems de que se constituira como mecanismo alternativo
privilegiado para el financiamiento del sector en el futuro.

     Igualmente, en cuanto al desarrollo de RH, habra un desfase
entre lo acelerado de los cambios en la estructura de
financiamiento y la respuesta de los organismos formadores de RH. 
La posibilidad de apertura del mercado de trabajo en salud fuera
del estado plantea conflictos con una planificacin centralizada
y determinada por el estado.  No se pudo apreciar durante el
seminario mecanismos de previsin para afrontar posibles conflictos
entre la reorganizacin de los servicios y la formacin de recursos
humanos.  

     La disminucin progresiva del poder centralizado del
Ministerio a nivel estatal con mayor autonoma de las repblicas 
causando problemas como la dificultad para llenar la plazas mdicas
en zonas rurales, es un ejemplo de como la creciente flexibilidad
en el manejo de los recursos humanos plantea nuevos problemas que
todavia no tienen respuestas ni de parte de los servicos ni de
parte de las instituciones formadoras.  Se pudo apreciar, por
ejemplo,  que la generacin de nuevos perfiles como son el mdico
de familia y la enfermera de nivel profesional, no encajan
adecuadamente en el contexto actual de los servicios de salud, y
mas bien pudieran ser iniciales respuestas a la nueva dinmica del
sector salud, en el sentido de crear por un lado un perfil
profesional mdico de consultorio individual, y por otro lado un
personal al que el estado tendra eventualmente que recurrir una
vez que los mdicos ejerzan de manera autnoma.  

     La divisin exhaustiva de los feldshers de acuerdo a distintas
categoras de trabajo, que parece mas bien responder a una poltica
de empleo pleno antes que a un criterio de eficiencia, pudiera
tener una evolucin diferente con los cambios por venir, cuando
criterios como los de eficiencia y eficacia desde la perspectiva
de occidente cuestionen la cantidad de personal en los servicios.

     Es interesante anotar en este sentido que las reas de
conocimiento tanto en lo que se refiere a financiamiento del sector
salud como gestin de los recursos humanos en salud no han tenido
desarrollo mayor en URSS debido al particular manejo de los
servicios de salud en la organizacin socialista. Esto al momento
de replantearse las bases mismas de esa organizacin de los
servicios crea un vaco terico importante, que esta siendo
llenado, a entender de los participantes, de manera bastante
sesgada por la visin de algunos sistemas de salud (USA, Alemania,
Holanda).  El aporte al desarrollo terico en estos campos pudiera
ser considerado como un interesante campo del desarrollo de la
cooperacin con los pases de Amrica Latina.  

     Por ltimo, resulto de particular inters para los
participantes el haber podido observar las considerables
diferencias socio-econmicas y polticas entre las distintas
regiones visitadas durante el seminario.  

     En Mosc, se mencionaron alternativas para la organizacin y
el financiamiento de los servicios de salud, entre ellas la
creacin de las llamadas "cooperativas mdicas".  Sin embargo, se
manifest la preocupacin de mantener los principios bsicos de la
organizacin socialista de los servicios de salud.  En tanto que
en Vladimir y Suzdal, la cobertura universal, el nivel de
participacin de la comunidad y de los sindicatos de trabajadores,
y el nivel de cooperacin con otras entidades comunales reflejaban
el tipo de organizacin socialista de los servicios de salud
relativamente no alterado.  Finalmente, en Leningrado se pudo
observar que los cambios hacia la privatizacin de los servicios
de salud estn en un proceso ms bien acelerado.  

     Sin lugar a dudas, la posibilidad de observar las dinmicas
que adquiere el sector salud en las distintas reas geogrficas del
pas aportan elementos valiosos para el anlisis de la magnitud del
efecto que tienen en los servicios de salud de regiones con
caractersticas diferentes los cambios produciendose en el pas.

     Si bien el seminario sirvi para que los participantes
profundizaran su conocimiento sobre la utilizacin de los
feldshers, ciertas inquietudes referidas especialmente al porvenir
de los servicios de salud de la Unin Sovitica en su conjunto, no
pudieron ser debidamente aclaradas dada la incertidumbre general
que la profundidad de los cambios por los que est atrvesando la
sociedad sovitica generan hacia el futuro.    

CARACTERIZACION DE LOS FELDSHERS DENTRO DEL SISTEMA DE SALUD 

     El programa del seminario incluyo bsicamente un acercamiento
al sistema educativo de los feldshers y a su utilizacin en los
distintos niveles del sistema de salud.

     Del material recibido previo al seminario, se infiere el rol
del feldsher en la provisin de la atencin primaria de salud a
nivel local y distrital, tanto en las reas urbanas como rurales. 
Servicios en los cuales el feldsher acta como "puente" de enlace
entre el servicio de salud perifrico y el primer nivel de
referencia. Tambin se hace referencia al feldsher como asistente
mdico, o "como enfermera de alto nivel", lo cual significara el
rol del feldsher situado entre el mdico y la enfermera.  

     Fue destacado de manera especial por los participantes el
hecho de que sta definicin de feldsher inicialmente concebida se
ajustara mucho ms al perfil del feldsher que se pudo apreciar en
el puesto rural cercano a Suzdal.  Como lo menciona el participante
de Belice "El rol del feldsher en el puesto de salud rural
corresponde a lo que era mi concepcin previa y mis expectativas
de este grupo de trabajadores de la salud".  En el cual el feldsher
trabaja en un pequeo puesto de salud rural, junto a una comadrona
y enfermera, teniendo a cargo suyo un grupo de poblacin bien
definido, bajo la supervisin de un mdico del hospital rural
cercano.  Con una organizacin de los servicios que parte del
puesto del feldsher, que abarca alrededor de 700 personas, para
luego pasar a un segundo nivel en el hospital rural, que a su vez
cubre una poblacin de alrededor de 3000 habitantes.  Esta prctica
del feldsher que engloba acciones de promocin de la salud,
acciones de prevencin, un nivel de capacidad curativa elemental,
visitas domiciliarias, seguimiento del tratamiento mdico, la
supervisin mdica regular, los mecanismos de referencia a los
niveles de mayor complejidad del sistema, y con un grado importante
de participacin de la comunidad, reflejara, a entender de los
participantes, las caractersticas del modelo de atencin primaria
de salud sugerido por Alma-Ata. En palabras de la participante de
Bolivia "(en Suzdal) pudimos observar que en realidad se cumplen
muchos de los postulados de Alma-Ata sobre atencin primaria de
salud." 

     Sin embargo, la caracterizacin del feldsher se dificulta
cuando se mira a los servicios de salud en la ciudades, donde
parece haber una tendencia a expandir el concepto de feldsher para
cubrir otros perfiles profesionales.  Tanto en Mosc como en
Vladimir y Leningrado se aprecio que las escuelas de formacin
mdica media se referan a diferentes tipos de feldshers como
estomatlogos, laboratoristas, fisioterapistas, tcnicos de Rayos
X, anestesilogos.

     Esta tendencia hacia la ampliacin del concepto de feldsher
se refleja, por ejemplo, en la provincia de Vladimir donde el 60%
de los feldsher se encuentra en las ciudades y no en el rea rural. 
Los feldsher en Vladimir trabajan a nivel de las postas de salud
de 
las fabricas y en las escuelas, y no tienen ningn rol en
hospitales.  En el caso de Mosc, existe una mayor diversificacin
del concepto de feldsher, por lo que se encuentra feldshers a nivel
hospitalario como tcnicos de anestesia, fisioterapia, laboratorio,
haciendo electrocardiogramas; y fuera del hospital en las
estaciones de emergencia, trabajando en las ambulancias proveyendo
la atencin de urgencias.

     En otras palabras, el concepto de feldsher que se origina del
alemn "feld"-campo- y que por tanto implica la idea, percibida al
inicio del seminario, del personal para la atencin primaria de
salud en zonas perifricas, no corresponde a una sola categora
definida dentro del personal de salud de la Unin Sovitica, sino
ms bien tiende a englobar una serie de categoras, algunas de
ellas bastante diferentes al del personal de atencin primaria que
corresponden ms bien a perfiles ms especializados y restringidos,
como lo menciona el participante de Honduras en su informe.

     Tratando de sistematizar lo observado en el seminario para
poder establecer criterios de comparacin con las experiencia en
los distintos pases, se podra establecer tres grandes categoras
de feldshers:

     a) el feldsher para atencin primaria de salud que tendra,
     como se menciono anteriormente, su expresin clara en el
     feldsher del puesto rural; y el feldsher de urgencias en las
     grandes ciudades que tiene un perfil especfico, bien
     determinado, dentro del sistema de APS de la ciudad;

     b) el feldsher predominantemente preventivo cuyo perfil sera
     el del feldsher sanitario;

     c) otras categoras de feldshers que no tienen un rol en APS,
     sino que corresponden a otros perfiles de servicios
     complementarios como es el caso de los feldshers
     estomatlogos, laboratorista, fisioterapista, radilogo,
     anestesista, que estan supeditados a la accin del mdico.


     Sin embargo, habra que aadir otro perfil que incluira a
aquellos feldshers del hospital rural, la fabrica y la escuela, el
mismo que, segn los participantes, resulto complicado de entender
en la medida en que es una actividad bastante limitada y
completamente supeditada a la actividad del mdico haciendo difcil
su diferenciacin del rol de la enfermera.

Esto resulta particularmente complicado cuando se plantea
la  creacin de nuevos perfiles como la enfermera de nivel
superior, el mdico de familia, cuyos roles pareceran tener un
nivel de sobreposicin con algunas de las funciones del feldsher.

     
PROCESO EDUCATIVO DE LOS FELDSHERS

     El sistema de escuelas de formacin de tcnicos medios esta
constituido por alrededor de 600 escuelas de formacin bsica y 17
escuelas de postrado, las cuales se encuentran distribuidas en todo
el territorio del pas. Estas escuelas son consideradas
establecimientos de entrenamiento secundario especializado y
entrenan 12 perfiles de especialistas entre los que se encuentran
feldshers, parteras, enfermeras.  

     De lo observado se puede inferir que el sistema de educacin
de feldshers en la Unin Sovitica cuenta con una bien montada
infraestructura.  Las escuelas visitadas cuentan con abundantes
recursos humanos y materiales.

     El proceso educativo del feldsher se inicia luego de 11 aos
de escuela bsica, a diferencia del de la enfermera que puede
iniciarse luego de 9 aos, y los estudiantes son admitidos de
acuerdo a sus calificaciones previas, resultado de exmenes de
ingreso y lugar de vivienda.  Se estimula la entrada de personas
que vienen de reas rurales con la condicin de que regresen a
ejercer en su lugar de origen. Tambin existe un nivel de
orientacin vocacional a travs del cual los estudiantes de la
escuela media promueven inters entre los estudiantes de la escuela
bsica.

     Las escuelas mdicas de nivel medio pareceran cumplir tres
funciones principales: 1) la formacin bsica de los distintos
perfiles de feldshers; 2) el proceso de educacin continua; 3) la
capacitacin pedaggica y tcnica de los profesores.

     1) La duracin del entrenamiento de los feldshers depende de
     la especialidad y del nmero de aos completos de escuela
     bsica. Dura en promedio 2 aos y seis meses, mientras que el
     de la enfermera dura un ao seis meses.  Un aspecto que se
     destaco sobre este entrenamiento bsico es el hecho de que se
     inicia con un nivel de formacin bsica que parece dar
     respuesta a desigualdades producidas en el nivel escolar
     bsico.

     Se resalto positivamente las caractersticas del material
     didctico, el cual es sencillo, de bajo costo y aparentemente
     de gran eficiencia pedaggica.

     2) Sin duda, el aspecto ms destacado por todos los
     participantes fue la importancia que se da a la educacin
     continua.  El proceso educativo esta organizado de manera que
     garantice la actualizacin permanente de conocimientos a todo
     el personal.  El feldsher debe pasar a travs de un proceso
     de actualizacin cada 5 aos, y este proceso est garantizado
     por una coordinacin estrecha en la planificacin entre la
     institucin prestadora de servicios y la institucin formadora
     del personal. 

     3) Igualmente los participantes manifestaron su impresin
     positiva ante la importancia que el sistema educativo parece
     dar a la formacin pedaggica del personal docente, el mismo
     que adems de recibir formacin especializada en pedagoga,
     tambin pasa por un proceso de actualizacin pedaggica
     permanente.

     Obviamente, este proceso de actualizacin adquiere
racionalidad en el sistema al estar acompaado de una poltica de
estmulo econmico que acompaa a los procesos educativos.  El
feldsher que recibe un curso de actualizacin adquiere una
categora diferente que lo hace merecedor de mayor salario.



ANALISIS COMPARATIVO

     Aunque las tendencias parecen cambiantes, por ahora los
servicios de salud de la Unin Sovitica responden esencialmente
a una organizacin socialista de la sociedad, es decir, que la
dinmica de produccin y utilizacin de recursos humanos en salud
est sujeta a determinantes diferentes de aquellas de los pases
de los participantes.  Si bien esta realidad determina los lmites
de una comparacin, a su vez, plantea un marco de diferencias que
pueden alimentar el anlisis en pases con organizaciones sociales
diferentes.

     El sistema de salud socialista de la Unin Sovitica plantea
principios de accesibilidad universal, gratuidad y participacin
y el estado ofrece una organizacin de los servicios que garantice
en la prctica el cumplimiento de esos principios.  


     Uno de los aspectos de sta organizacin de los servicios que
merecio abundante comentario de los participantes fue la relacin
entre isntituciones de servicio y de formacin de recursos humanos.
La planificacin de recursos humanos de manera que las
instituciones formadoras ejecutan los programas respondiendo a la
necesidad de los servicios es una caracteristica que no se
encuentra en los pases de los participantes.  Al respecto, algunos
participantes mencionaron la exsitencia de un "divorcio" entre los
servicios de salud y las instituciones formadoras de recursos
humanos, llegando a existir situaciones en donde la formacin de
algunos recursos como tcnicos de enfermera se la hace en
instituciones privadas resultando, como lo escribe uno de los
participantes del Per:"desordenado y catico porque estas
instituciones responden a una demanda irreal y al margen del perfil
que requieren las instituciones de salud receptoras de estos
recursos".

     Sin embargo, entre las preocupaciones planteadas por los
participantes estuvo la percepcin de una separacin marcada entre
el personal directivo de las instituciones educativas y las
personas envueltas en los procesos de decisin poltica y
planificacin, lo que parecera generar una dinmica vertical en
la cual la institucin educativa transmite las normas que llegan
del nivel central, sin que se haya podido apreciar un nivel de
retroalimentacin. En palabras de los participantes: "El sistema
de salud parece tener un enfoque bastante normatizado que se
refleja en el tipo de formacin de la escuela donde las actividades
se desarrollan bajo normas bastante bien establecidas y donde la
relacin profesor-alumno aparentemente guarda el mismo rigor
jerrquico que se aprecia en el sistema.

      Otra preocupacin en cuanto al sistema educativo fue la
aparente falta de integracin docente-asistencial.  Se pudo
apreciar que en las escuelas se denominan como clases "prcticas"
a aquellas basadas fundamentalmente en ejercicios de simulacin. 
A pesar de que se mencionaron mecanismos por los que el feldsher
se entrena en los servicios, cuando se visitaron algunos de ellos
no se pudo apreciar una organizacin clara de este proceso docente-
asistencial en los mismos. El hecho de que los profesores sean
predominantemente mdicos y no feldshers refleja tambin esta
aparente falta de integracin docente-asistencial.  Este aspecto
preocupo de manera especial pues no se comprende que los cursos de
actualizacin se realicen fuera del contexto de trabajo y sin un
proceso de reflexin y evaluacin de la propia prctica.

     Otra de las diferencias marcadas por los participantes fue
aquella que se refiere a la diversidad de factores que estn
regulando el mercado de la fuerza de trabajo en sociedades como las
de sus pases, que obviamente no estn presentes en la sociedad
socialista.  Uno de aquellos factores mencionado en repetidas
ocasiones fue el rol de las corporaciones profesionales.  Por
ejemplo, tanto en el caso de Costa Rica como en el de Brasil, se
mencionan las corporaciones profesionales entre los principales
obstculos en caso de querer hacerse una planificacin de recursos
humanos ms racionalizada desde el estado.

     Lamentablemente, las discusiones no permitieron mayor
aclaracin sobre la importancia de otros factores, presentes en la
sociedad sovitica, que influencian la dinmica de los recursos
humanos en salud. Aspectos explicativos de la distribucin por sexo
en las distintas profesiones, la distribucin geogrfica, el rol
de la escala de salarios, el rol del prestigio social de las
distintas reas de salud, no pudieron ser discutidos con la
profundidad necesaria. 

     En lo que se refiere a la organizacin de los servicios, uno
de los aspectos destacados por los participantes, por no estar
necesariamente presente en otros pases, fue la importancia que se 
otorga al trabajador.  Aspectos como la organizacin del servicio
alrededor de las unidades productivas como son las reas de
produccin de las fabricas o las cooperativas agrcolas, el hecho
de que gran parte de la infraestructura de los servicios este
destinada a fisioterapia, son ejemplos de ello.  Tambin se destaco
positivamente la organizacin de los servicios por reas
geogrficas, con asignacin de poblacin definida y la garantia de
los mecanismos de referencia a niveles de atencin de mayor
complejidad.  Hechos que generealmente no se dan en los paises de
los participantes.  

     Al respecto cabe indicar que la mayor inquietud de los
participantes se manifesto en el sentido del impacto profundo que 
puedan tener los cambios de la sociedad sovitica en esta
organizacin de los servicios.

     En lo que se refiere al perfil del feldsher en relacin con
el de personal tcnico medio de los pases de los participantes se
mencionaron los siguientes aspectos.

     En general se podra decir que el perfil del personal para
atencin primaria de salud en los pases de los participantes no
corresponde al de un tcnico medio.  En la mayora corresponde a
un perfil de auxiliar de enfermera y/o promotor de salud, con muy
inferior nivel de calificacin que el de un feldsher.  Menor
formacin y con un perfil casi exclusivamente preventivo y
promocional antes que curativo.  Se menciono, por ejemplo,  el caso
de Repblica Dominicana donde hay una reciente experiencia de
formacin de tcnicos medios en salud rural, con mayor nivel de
formacin que un auxiliar o promotor, pero ms orientado hacia la
educacin y el saneamiento ambiental.

     La cobertura en trminos curativos a nivel de atencin
primaria correspondera, en el caso de algunos pases como, por
ejemplo, Mjico y Per, al mdico rural.  Es decir, al mdico
recin graduado que debe trabajar obligatoriamente por un tiempo
determinado para los servicios de salud rural del estado.

     Intereso de manera especial a los participantes el perfil del
feldsher sanitario.  Una de las participantes escribe:"La actividad
de la estacin sanitaria es especialmente importante para validar
la experiencia de mi pas, ya que la funcin integrada entre el
control sanitario bsico, el control epidemiolgico, el control
alimentario y su relacin con los servicios de salud, favorecera
la cobertura de ciertas acciones de salud pblica con un mismo
recurso humano."  En el caso peruano se menciona que el sanitarista
epidemilogo recoge datos pero no tiene capacidad de intervencin
como el feldsher sanitario. Igualmente en Belice se menciona la
existencia del "oficial de salud pblica" con un perfil similar
aunque ms limitado que el feldsher sanitario. 

     Por otro lado, se marco la limitacin de la estacin
epidemiolgica-sanitaria en el sentido de que su rol se limita a
la vigilancia sanitaria del medio ambiente (agua, aire,
contaminacin alimenticia), ms no al anlisis epidemiolgico de
la situacin de salud.

     Con relacin al feldsher de urgencias se menciono que no se
encontraba un perfil con esas caractersticas en los pases de los
participantes.

     En cuanto a los otros perfiles de feldshers incluidos en la
categora c), se anoto que estos son los que ms se asemejaran al
tcnico medio de los pases de los participantes.  En la reunin
sobre lineamentos generales para la formacin de tcnicos medios
auspiciada por OPS, realizada en Washington en 1984, se planteo la
siguiente definicin de tcnico medio:"Es el trabajador de salud
que realiza sus funciones bajo la supervisin de un profesional
bajo una determinada especialidad, habiendo cumplido un plan de
estudio de formacin completa, partiendo de un nivel de escolaridad
de bachillerato que le permita, en base a conocimientos ms amplios
y mayor experiencia prctica, realizar tcnicas ms complejas en
su especialidad y supervisar el trabajo del auxiliar."

     Esta definicin abarca distintos perfiles de tcnicos medios,
en los pases de la regin, que corresponden a algunos perfiles del
feldsher (tcnico medio) de la Unin Sovitica como tcnicos de
laboratorio, anestesia, farmacia, fisioterapia, estomatlogo,
radilogo.  Sin embargo, existiran diferencias en cuanto al tipo
de formacin. En el caso de Bolivia, por ejemplo, se menciona el
hecho de que los tcnicos medios no pasan por una fase de formacin
general como es el caso de los feldshers sino que tienen desde el
principio una formacin orientada a su especialidad.  En el caso
de Per y Repblica Dominicana la formacin del tcnico medio es
ms prolongada, lo que le da al personal una categora de mayor
profesionalizacin dentro de los servicios de salud.

     En cambio el rol del feldsher en la escuela, en el hospital
rural y en el policlnico inudstrial se asemejara mas al perfil
de enfermera, en tanto que  la enfermera de la Unin Sovietica
correspondera mas bien al perfil del auxiliar de enfermera en los
pases de los participantes.

     Como se menciona arriba, la opinin unnime positiva del grupo
en cuanto al proceso de educacin permanente genero inquietudes
entre los participantes en el sentido de revisar este aspecto en
sus respectivos pases:"Es un hecho relevante el papel de las
escuelas mdicas medias, parece ser una experiencia muy interesante
de educacin continua(...)llevo esta idea para discutirla en mi
pas". "Esta experiencia me motiva para hacer una revisin del
sistema de formacin de nuestro personal auxiliar tcnico medio
para tratar de mejorar su organizacin y ofrecer nuevas
alternativas en reas necesarias."  "Esta experiencia  creo que
puede ser considerada en mi pas tanto desde el ngulo de la
planificacin y poltica de RH, como de la formacin en si misma." 
"Se puede aplicar en el Ministerio de Salud Pblica a travs de la
Escuela de Salud Pblica el sistema de educacin continua para
tcnicos de mando medio y conjuntamente con las universidades la
actualizacin de otros recursos profesionales."
  
     Ninguno de los pases cuenta con un sistema de educacin
continua tan bien establecido como el de la Unin Sovitica, por
lo que su conocimiento resulta un referente importante en la
bsqueda de alternativas en cada uno de los pases.  


CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

     En primer lugar es importante sealar que, ms alla de los
objetivos del seminario, la experiencia permitio a los
participantes una oportunidad privilegiada para mirar de cerca los
rpidos cambios por los que est atravesando la sociedad sovitica,
los mismos que tendrn repercusiones ms alla de sus fronteras. 
Desde la perspectiva de la salud pblica de los paises de la regin
resulta de gran interes poder observar la repercusin de esos
cambios en la organizacin de los servicios de salud.

     El seminario constituyo, sin lugar a dudas, una gran
oportunidad para que a partir del conocimiento del sistema de salud
de la Unin Sovitica y particularmente a la formacin y
utilizacin de los feldshers dentro de este sistema, se genere un
proceso de reflexin y anlisis sobre la dinmica de los tcnicos
medios en los propios pases de los participantes. Elementos como
la organizacin de la atencin primaria de salud en el area rural,
el sitema de servicios de emergencia en la ciudad, la organizacin
de los servicios en las unidades productivas, son referentes
externos que aportan interesantes elementos de referencia para el
anlisis de la propia realidad.  Igualmente, el sistema de
educacin continua observado gener inquietudes entre los
participantes sobre alternativas viables en cada uno de sus pases.


     Los objetivos definidos para el seminario de este ao de
acuerdo a lo establecido en el documento de proyecto del UNDP,
plantean una orientacin del seminario ms anlitica y conceptual
que, asegurando un entendimiento de fondo de los factores que
determinan la dinmica del sector salud, permita un anlisis
comparativo de la experiencia con la de cada uno de los paises de
los participantes.  En la evaluacin realizada por los
participantes, tanto en el reporte de cada una de las fases del
viaje como en la secin de evaluacin del seminario en su conjunto,
sin embargo se pueden sealar algunas limitaciones:

     -    Las actividades del seminario estuvieron organizadas de
manera que cubran las visitas a los sitios previstos,
es decir, escuelas de feldshers, lugares de trabajo de
los feldshers, con un horario relativamente estrecho. 
Esto impidio, por un lado, realizar actividades de
intercambio entre los participantes y , por otro lado,
en algunas ocasiones, impidio mayor nivel de intercambio
entre los participantes y el personal sovitico.  Tanto
la imposibilidad de un debate con el personal sovietico
para superar el nivel descriptivo, como la falta de
espacio para compartir inquietudes entre los
participantes han impedido la profundizacin de un
anlisis crtico de lo que se estaba observando, asi como
mayor intercambio entre los participantes para comparar
lo observado con las experiencias de sus respectivos
pases.
     
     -    Una segunda restricin correspondio al hecho de que las
personas que actuaron como interlocutores del grupo
durante el seminario, en su gran mayora, no tenian el
mismo nivel jerrquico, en la estructura de los servicios
de salud, que el de los participantes en sus respectivos
pases.  Y, por tanto, limitaron su exposicin, en la
mayoria de los casos, con un enfoque eminentemente
descriptivo.  De manera que muchos de los aspectos que
tienen que ver con la racionalidad y los criterios para
la toma de desicin poltica no pudieron ser abordados
satisfactoriamente, impidiendose la profundizacin del
intercambio y el debate de los factores subyacentes del
desarrollo de las polticas de recursos humanos en salud,
y de los feldshers en particular.


     -    La organizacin del seminario centrado casi
exclusivamente en la categora feldsher puede ser otro
factor restrictivo para el pleno aprovechamiento de un
intercambio de este tipo.  La organizacin del seminario
esta hecha de forma que tiende a presentar el feldsher
de manera aislada de la dinmica de los servicios de
salud en su conjunto. De manera que se presentaron
dificultades para entender los roles de otro personal de
salud en relacin al del feldsher.  Se presento la
necesidad de revisar el perfil de otro personal de salud
para entender mejor el del feldsher, al punto que los
participantes solicitaron una visita a los institutos de
formacin mdica, la cual no estaba prevista en el
programa.


     Por otro lado, el contexto en el que se desarrollo el
seminario, de intensos cambios en todos los mbitos de la sociedad
sovitica, genera gran incertidumbre sobre sus efectos en el rea
de la salud pblica.  Esta incertidumbre hizo que algunas
interrogantes queden sin respuesta en la medida en que es la
evolucin misma de los servicios la que va a contestarlas.  Sin
embargo, se pudieron observar tendencias generales en la evolucin
de los servicios que resultaron inquietantes para los
participantes, principlamente aquella referida a la privatizacin. 
La forma y la intensidad con que la privatizacin afecte el sistema
de salud socialista resulta de mucho interes como referente externo
para los servicios de salud de los pases de los participantes. 
Al respecto, preocupo de manera especial el hecho de que estos
cambios hacia la privatizacin se den en condiciones de ausencia
de referentes tericos en la salud pblica sovitica, sobre todo
en lo que se refiere a financiamiento del sector salud.


     En este sentido, se ve la posibilidad de acrecentar la
cooperacin tcnica entre pases de la regin y la Unin Sovitica,
particularmente en lo que se refiere al campo del financamiento de
servicios de salud, en el que los pases latinoamericanos tienen
gran expereincia y abundante desarrollo terico, lo que puede
significar un aporte valioso en el nuevo curso de los servicios de
salud soviticos.


     Tomando en cuenta lo expuesto se sugieren los cambios 
siguientes para futuros seminarios:

     .    la posibilidad de preparar el seminario de manera que
permita una visin ms amplia y profundizada del conjunto
del sistema de salud;  

     .    ampliar el abordaje para incluir todos los tipos de
recursos humanos dedicados a la atencin primaria y no
solamente los feldhsers;

     .    elevar el nivel de interlocucin de los participantes de
manera que puedan intercambiar con el personal que esta
a cargo de las desiciones polticas;

     .    organizar el seminario de manera que el programa incluya
talleres en los que los participantes puedan intercambiar
y debatir sobre lo observado y profundizar elementos de
anlisis comparativo;

     .    plantear el programa del seminario de manera
suficientemente flexible como para permitir una
profundizacin del debate con algunos de los
interlocutores cuando el caso lo requiera.

     En cuanto a los aspectos logsticos del seminario se
plantearon dos inquietudes.  Por una parte, la necesidad de mejorar
el sistema de traduccin.  Los participantes estimaron que la
intensidad del seminario exige la presencia de ms de un traductor,
de forma que no se de una sobrecarga de trabajo a un nico
traductor disminuyendo su eficacia.  Por otra parte, se sugiro que
los materiales audiovisuales sean traducidos al idioma oficial del
seminario.

     Por ltimo, se sugiro que para prximos eventos de esta
naturaleza se busquen mecanismos para mejorar el trmite de pasajes
y visas en los respectivos pases.  La mayora de participantes
manifestaron haber tenido serios problemas de retraso en sus
trmites de viaje por asuntos relacionados con pasajes y visas. 
Justamente, uno de los tres pases que dejo de enviar participante,
lo hizo por retraso en los trmites de visa y pasaje.
EBS12302.WPF                                               6/IX/91 
    
El clera en las Amricas - Actualizacin

Desde que se publicara la actualizacin anterior la presencia de
casos de clera en la Regin ha sido identificada en tres pases
ms Guatemala, El Salvador y Bolivia (Boletn Epidemiolgico, Vol.
12, No. 2, 1991).
Desde el comienzo de la epidemia en Per a finales de enero, el
clera atac a un pas al mes: Colombia en marzo ; Chile en abril;
Brasil en mayo; Mxico en junio; Guatemala en julio; El Salvador
en agosto, y, ms recientemente, Bolivia.
El nmero total de casos notificados a la OPS hasta el ---- de 1991
es de ------ casos, con ---- muertes. Este nmero es ms de cuatro
veces el total de casos de clera notificado en todo el mundo en
1990.
En Chile la epidemia virtualmente ha cesado; el ltimo caso fue
notificado el 22 de mayo de este ao.
En Per la incidencia del clera ha disminuido de un total de 15
a 20.000 casos registrados por semana en febrero a ----- en agosto.
En Ecuador las provincias ms afectadas durante el mes de agosto
han sido -----. El nmero promedio de casos notificados por semana
en el pas en los meses de julio y agosto es de ---- comparado con
los ---- notificados en -----.
En Colombia la diseminacin del clera afect los Departamentos de
----  desde la ltima actualizacin.
La situacin en Brasil sigue confinada bsicamente al Estado de
Amazonas; hasta el ltimo informe recibido han reportado casos los
municipios de Jutai, Atalaia do Norte y Sao Paulo de Olivenca (este
en el Medio Solimoes), adems de Tabatinga y Benjamin Constant. Un
caso aislado fue notificado del Estado de Mato Grosso  y un caso
importado fue registrado en la ciudad de Sao Paulo; no se
registraron casos asociados. Brasil ha notificado -- casos en el
perodo del 30 de junio al 30 de agosto comparado a los 18 casos
notificados en los dos meses anteriores. En este pas los casos de
clera se refieren exclusivamente a aquellos confirmados con la
identificacin en el laboratorio del V. cholerae 01, El Tor, Inaba.
En Mxico el ltimo informe sobre la situacin del clera se
refiere al perodo que va hasta el 6 de agosto. Entre el 28 de
junio y esta fecha, fueron notificados por los estados de ------
-------- notificaron --------------- casos adicionales.
En Guatemala, en la tercera semana de julio de 1991, se aisl el
Vibrio cholerae 01, El Tor, Inaba en un hombre guatemalteco del
Departamento de San Marcos (frontera con Mxico). Durante las
siguientes 5 semanas, hasta el --- de agosto, ha habido una rpida
propagacin de la enfermedad desde las reas rurales hacia la
capital. Hasta la fecha arriba indicada, han sido notificados --
----- casos, de los departamentos de San Marcos, Suchitepequez,
Retalhuleu, Guatemala, Quetzaltenango y Solol.
En El Salvador los dos primeros casos de clera notificados
tuvieron como fecha de inicio los das 16 y 21 de agosto.  Ambos
pacientes eran hombres indigentes residentes en Colonia Esmeralda,
Barrio San Jacinto en la ciudad capital, San Salvador. Ninguno
tena historia de haber viajado fuera del rea. El laboratorio
aisl el Vibrio cholerae 01, El Tor, Inaba de las heces de ambos
pacientes. Desde la notificacin de los primeros casos se ha
registrado un total de --- casos y 1 defuncin, concentrados en la
regin metropolitana (14 barrios) y la regin Paracentral
(Zacatecoluca).
Bolivia notific la ocurrencia de cuatro casos de clera
confirmados en el laboratorio el 27 de agosto. Todos los pacientes
son adultos residentes en dos comunidades ubicadas en las mrgenes
del ro Choqueyapu en la regin Ro Abajo, 20 km. al sur de La Paz.
Hasta el ----- de agosto fueron notificados dos casos adicionales,
uno de la misma regin y otro (una defuncin) de la regin El Alto,
tambin cerca a La Paz.
Los Estados Unidos de Norteamrica han identifcado cuatro casos de
clera adicionales a los catorce anteriormente publicados para
1991. Todos fueron importados, dos de ellos de otras regiones del
mundo (Cambodia e India), y dos de Latinoamrica (Ecuador). No se
han registrado casos secundarios de transmisin dentro del pas.
Al evaluar la situacin de la Regin a la luz de los datos
reportados por pas antes mencionados, debe tenerse presente el
hecho que el espectro de manifestaciones clnicas de las
infecciones por el V. Cholerae 01 va desde las infecciones
asimptomticas (75%) y las diarreas leves hasta las formas ms
severas, clnicamente identificables (5%).
Por la evolucin de la epidemia de clera en estos ltimos siete
meses en Amrica Latina, tanto en lo que respecta a su magnitud
como por las caractersticas de su propagacin, se teme que esta
enfermedad pueda extenderse a otros pases en los prximos meses
y que pase a ser endmica en algunas reas de la Regin. En
consecuencia, es esencial que todos los pases estn preparados
para un posible embate del clera y formulen o revisen sus planes
nacionales para luchar contra esta enfermedad.





        REUNION CONSULTIVA SOBRE DISPOSICION DE EXCRETAS
Y DE AGUAS RESIDUALES
EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE

Washington,D.C.  - 22-24 Octubre 1991


Bloque 3 de actividades.  Gua para el trabajo en grupos 


1.   TAREAS

Con base en el trabajo realizado en el Bloque 2 de
     actividades, as como en el documento entregado como
     referencia para las discusiones de la Reunin, cada uno de los
     grupos deber efectuar lo siguiente:

     -    Identificar estrategias coordinadas de accin que
permitan aumentar y optimizar el apoyo que diferentes
agencias prestan a los gobiernos de los pases de la
Regin, para la solucin de los problemas existentes en
el tratamiento y disposicin de excretas y de aguas
residuales.

     -    Definir los aspectos y/o acciones en este sector, que
recomiendan a la OPS que considere en su programa de
cooperacin tcnica a los pases de Amrica Latina y el
Caribe.
   

2.   PRESENTACION DE RESULTADOS

     -     Cada grupo dispondr de un mximo de 20 minutos para
     presentar su trabajo en la Sesin Plenaria que se realizar
     de las 15:30 a 17:00 horas, y al finalizar las presentaciones
     habr un perodo de discusin.

     -    Adicionalmente, el grupo deber completar la informacin
     solicitada en los formularios que se anexan, y entregarlos al
     Coordinador de la Reunin al finalizar el trabajo.

     -    De considerarlo necesario, el grupo entregar tambin un
     informe resumen de su trabajo, en el que se destaquen sus
     principales recomendaciones.
 
Estrategias que el grupo recomienda aplicar para optimizar y/o
incrementar el apoyo que las Agencias de Cooperacin Externa
brindan a los pases, en el campo del tratamiento y disposicin de
excretas y de aguas residuales.


Bloque 3                                 Grupo de Trabajo No.    
 

Estrategia que se recomiendaInstituciones/
Agencias involucradas


































  Aspectos que las Agencias y participantes en la Reunin Consultiva,
recomiendan a la OPS que considere en su Programa de Cooperacin
Tcnica referido al tratamiento y disposicin de excretas y de
aguas residuales

Bloque 3                                Grupo de Trabajo No.     

 Aspecto que se recomienda a
 la OPS que considere en su
 Programa  Otras agencias que consideran   este aspecto en sus
programas   y tipo de coordinacin que se   sugiere.

































 
   Comentarios complementarios al trabajo realizado en las 
   actividades del Bloque 3.  















































        REUNION CONSULTIVA SOBRE DISPOSICION DE EXCRETAS
Y DE AGUAS RESIDUALES
EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE

Washington, D.C. - 22-24 Octubre 1991


Bloque 2 de actividades.  Gua para el trabajo en grupos


1.   TAREAS

Con base en las presentaciones efectuadas el da
     anterior, as como en el documento entregado como referencia
     para las discusiones de la Reunin, cada uno de los grupos
     deber efecuar lo siguiente:

     -    Analizar los aspectos ms crticos existentes en la
disposicin de excretas y de aguas residuales de los
pases de la Regin, e identificar cules seran las
medidas ms apropiadas para su solucin.

     -    Identificar instituciones y actividades especficas de
apoyo a la formulacin y ejecucin de programas del
sector.
     
     -    Sugerir estrategias y medios de movilizacin de recursos
para financiar los programas del sector, y proponer
mecanismos de coordinacin entre organismos con el fin
de optimizar las intervenciones en esta rea.


2.   PRESENTACION DE RESULTADOS

     -    Cada grupo dispondr de un mximo de 20 minutos para
presentar su trabajo en la Sesin Plenaria que se
realizar de 15:30 a 17:00 horas, y al finalizar las
presentaciones habr un perodo de discusin.

     -    Adicionalmente, el grupo deber completar la informacin
solicitada en los formularios que se anexan, y
entregarlos al Coordinador de la reunin al finalizar su
trabajo. 

     -    De considerarlo necesario, el grupo entregar tambin un
informe resumen de su trabajo, en el que destaque sus
principales recomendaciones.


Aspectos crticos existentes en la disposicin de excretas y de
aguas residuales en los pases de Amrica Latina y el Caribe, y
medidas que se recomiendan para su solucin.


Bloque 2                                Grupo de Trabajo No.     

Aspecto crtico y/o problemaMedida recomendable para
     su solucin 







































Identificacin de Instituciones y actividades especficas de apoyo
a la formulacin y ejecucin de programas de tratamiento y
disposicin de excretas y de aguas residuales, en los pases de
Amrica Latina y el Caribe.


Bloque 2                                Grupo de Trabajo No.     
 
Institucin/
     AgenciaActividades o aspectos en los que puede prestar apoyo
a los programas de los pases






































Estrategias y medios de movilizacin de recursos que se recomienda
utilizar para conseguir financiar los programas de tratamiento y
disposicin de excretas y de aguas residuales


Bloque 2                               Grupo de Trabajo No.      

Actividad o Programa que
   requiere financiamientoEstrategias recomendables y/o
medios de movilizacin de   
 recursos 


































Mecanismos de coordinacin que se recomienda adoptar para optimizar
las intervenciones de las instituciones que apoyan y/o desarrollan
programas de tratamiento y disposicin de excretas y de aguas
residuales, en los pases de Amrica Latina y el Caribe

Bloque 2                                Grupo de Trabajo No.     
   
Instituciones involucradasMecanismos de coordinacin
que se recomienda







 


























 
Reunin Consultiva sobre disposicin de excretas y de aguas
residuales en Amrica Latina y el Caribe


Bloque 2                                 Grupo de Trabajo No.    

       Comentarios complementarios al trabajo realizado en
el Bloque 2 de actividades








































        REUNION CONSULTIVA SOBRE DISPOSICION DE EXCRETAS
Y DE AGUAS RESIDUALES
EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE


Washington, D.C.                               22-24 Octubre 1991



Gua para el Trabajo en Grupos


GENERALIDADES


-    Los participantes integrarn dos grupos, cada uno de los
     cuales trabajar independientemente desarrollando las tareas
     que se indican en las guas correspondientes a las actividades
     de los Bloques 2 y 3.


-    La composicin de cada grupo se indica en hoja aparte.  En su
     primera sesin de trabajo los grupos debern elegir un
     moderador-relator entre sus integrantes.


-    Los resultados obtenidos por cada grupo sern presentados y
     discutidos, en la Sesin Plenaria programada al fin de los
     trabajos correspondientes a las actividades de los Bloques 2
     y 3.  La presentacin ser efectuada por un representante
     designado por el grupo, el que podr ser apoyado por otros
     integrantes del mismo para responder las preguntas que
     pudieran surgir.


-    Adems de la presentacin oral, cada grupo entregar por
     escrito sus recomendaciones.  Como mnimo, se espera que
     complete los formularios proporcionados al inicio de los
     trabajos en grupo.


-    La composicin de los grupos de  trabajo seguir siendo la
     misma durante toda la reunin.

   
 



AMRO Contribution to the
Director General's Report
on the Work of WHO, 1990-1991

CAPITULO 18.  REGION DE LAS AMERICAS


     La mayora de los pases de la Regin de las Amricas inician
el decenio de los aos noventa en condiciones de gran deterioro
econmico y social.  La crisis econmica generalizada de la dcada
pasada ha causado una franca regresin del nivel de vida promedio
de la poblacin de Amrica Latina y el Caribe, acrecentando las 
demandas sociales previamente insatisfechas. 

     El descenso real de la produccin per capita en la Regin, los
altos niveles de inflacin, el deterioro mayor de los trminos de
intercambio comercial, el crecimiento del desempleo y subempleo son
algunas de las manifestaciones del impacto de la crisis en la
economa de los pases de la Regin.  Esto, sumado al reducido
ahorro interno y al descenso de las inversiones disminuye la
disponibilidad de bienes y servicios.

     Esta situacin se refleja en el sector social donde la crisis
produce una marcada disminucin del gasto pblico, agravando las
insuficiencias tradicionales de infraestructura bsica y servicios. 
En la mayora de los pases se ha limitado considerablemente el
gasto en nuevas inversiones, as como se ha reducido o estancado
el monto de recursos disponibles para la operacin de los
servicios.  Esto se manifiesta en las limitadas inversiones en
saneamiento bsico y en el reemplazo, mantenimiento y conservacin
de equipos.  Por otro lado, hay una incapacidad de mantener el
nivel de los gastos corrientes, afectando el funcionamiento de
programas para atencin de problemas prevalentes y restringiendo
el desarrollo administrativo y la capacitacin de personal del
sector.  La epidemia del clera surgida en Per, y su rpida
expansin desde inicios de 1991, puso en evidencia el estado de
deterioro de la infraestructura sanitaria de los pases afectados
de la Regin.

     El clera se suma al ya tradicional perfil epidemiolgico de
la mayora de los pases de la Regin, donde todava se encuentran
altas tasas de mortalidad y morbilidad causadas por enfermedades
transmisibles gastrointestinales, as como enfermedades de las vas
respiratorias, enfermedades inmunoprevenibles y enfermedades
asociadas a la malnutricin.  Situacin que se suma, en el perfil
epidemiolgico, a la creciente importancia de las enfermedades
crnicas, particularmente cardiovasculares, cncer y diabetes, y
al producto de los cambios demogrficos, especialmente los procesos
de urbanizacin, que alteran el estilo de vida y deterioran las
condiciones del medioambiente.  Se presenta tambin un incremento
de discapacidad y morbilidad debido a accidentes, trastornos
mentales, adiccin a drogas y alcohol.  La curva epidmica del
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ha experimentado
tambin un rpido aumento en Amrica Latina y el Caribe, con tasas
semejantes a las que se vieron en Amrica del Norte hace cinco
aos.

     Las difciles condiciones en que los pases de la Regin
inician la ltima dcada del siglo XX suponen un enorme desafo
para la OPS/AMRO.  Con el afn de responder a tales exigencias, la
XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana resolvi aprobar el
documento "Orientaciones Estratgicas y Prioridades Programticas
para la Organizacin Panamericana de la Salud en el Cuadrienio
1991-1994", en el cual se plantean los lineamentos generales de la
poltica de la Organizacin para este perodo.  La orientacin
bsica de esta poltica es entender la salud como parte fundamental
del desarrollo.  Lo cual implica la necesidad de que las acciones
en salud adquieran un papel promocional y poltico en la bsqueda
de ese proceso de desarrollo.  De all la permanente preocupacin
de la OPS/AMRO por involucrar a los distintos actores sociales en
la discusin de la problemtica de salud, para que las polticas
del sector salud sean el resultado de un enfoque concertado
multisectorial.

     La OPS/AMRO ha hecho considerables progresos en la ejecucin
de actividades para el fortalecimiento y desarrollo de los sistemas
locales de salud (SILOS).  Los SILOS son considerados como una
respuesta vlida para la adecuacin de los servicios de salud a un
contexto de cada vez mayores restricciones para el sector.  Se han
intensificado esfuerzos para que la reorganizacin del sector salud
a travs de los SILOS oriente el financiamiento externo y concentre
los recursos y las acciones en los grupos de poblacin de alto
riesgo.  Como resultado se han logrado mejores coberturas
funcionales, reduccin de la dispersin de las acciones del sector
y mayor equidad en la distribucin y acceso a los servicios de
salud.

     En el marco del desarrollo de los SILOS, los programas de
inmunizacin en las Amricas han aumentado su cobertura llegando,
por primera vez en la historia, a superar el 70% para todas las
vacunas incluidas en el programa.  En 1990 se evitaron 30.000
fallecimientos por sarampin, tos ferina y ttanos neonatal, as
como otros 5000 casos de poliomielitis.  En ese mismo ao se
detectaron solo 14 casos de poliovirus salvaje entre ms de 2000
especmenes examinados, esto significa una disminucin del 40% con 
respecto a 1989.  Todos los indicadores revelan un progreso
considerable hacia la erradicacin de la poliomielitis en el
hemisferio occidental.

     Desde la deteccin inicial de los primeros casos de clera en
Per, la OPS/AMRO conform un grupo de estudio del clera para
coordinar la respuesta internacional, identificar los recursos
humanos y financieros y proporcionar informacin esencial a los
Pases Miembros y otros organismos interesados.  El fortalecimiento
de las capacidades nacionales en la rpida movilizacin de
recursos, la cooperacin interpases e intersectorial, la logstica
y comunicaciones de emergencia, han sido actividades promovidas por
la OPS/AMRO como componentes de la fase de emergencia de la
estrategia de prevencin y control del clera en la Regin.  Junto
con USAID y UNICEF, la OPS/AMRO ha ayudado a todos sus Pases
Miembros con y sin clera a desarrollar un programa de control de
enfermedades diarreicas sumamente eficaz.  Se prepar y distribuy
a todos los pases un mdulo de adiestramiento sobre el clera, en
donde se describen las caractersticas epidemiolgicas y clnicas
y los procedimientos de laboratorio y control.  Esto ha logrado una
estandarizacin de las acciones que redundar en una lucha ms
eficiente y eficaz contra esta enfermedad.

     La lucha contra el SIDA sigue siendo una prioridad de la
OPS/AMRO. Se ha dado la mxima prioridad a la colaboracin tcnica
directa con los Pases Miembros en apoyo al desarrollo, ejecucin,
financiamiento y evaluacin de sus programas nacionales de
prevencin y control del SIDA.  Durante 1990 se moviliz un total
de 80 meses/consultor para dar apoyo a programas nacionales y
subregionales.  Los programas nacionales se han estructurado
alrededor de cuatro estrategias principales: prevencin de la
transmisin sexual de VIH, prevencin de la transmisin por sangre
y derivados, prevencin de transmisin perinatal, y reduccin del
efecto de la epidemia en personas y grupos sociales, con especial
nfasis en la prevencin de la drogadiccin, educacin sexual a
nios y adolescentes, fortalecimiento de laboratorios y control de
calidad de la sangre y hemoderivados. 

     En lo que se refiere al trabajo de salud ambiental se han
seguido los lineamentos del Decenio Internacional del Agua Potable
y del Saneamiento Ambiental (1981-1990).  En septiembre de 1990 se
elabor una declaracin regional "Abastecimiento de Agua,
Saneamiento y Salud", donde se plantean las estrategias para lograr
la cobertura universal en el ao 2000.  La OPS/AMRO tambin ha
brindado apoyo al desarrollo de los programas nacionales de
abastecimiento de agua en coordinacin con el BID, UNICEF, UNDP y
otras agencias de cooperacin bilateral. En 1990 se llevaron a cabo
259 cursos y seminarios sobre abastecimiento de agua y saneamiento
en 18 pases de la Regin, lo que significa un marcado aumento en
la capacitacin del personal a nivel nacional.  La OPS/AMRO ha
estimulado los programas de certificacin de personal no
profesional del rea de saneamiento ambiental en algunos pases de
la Regin, y ha dado apoyo a la constitucin y/o consolidacin de
redes de instituciones de la Regin para trabajar distintos temas
como tratamiento y reciclaje de basura, red de toxicologa, red de
epidemiologa del medio ambiente y red de especialistas en
evaluacin de impacto medioambiental.  Adems, la Organizacin
colabor en la consolidacin de la Red Panamericana de Informacin
y Documentacin de Ingeniera Sanitaria y Ciencias del Medio
Ambiente.

     A lo largo del bienio la OPS/AMRO ha profundizado el trabajo
a nivel subregional.  Considerando el importante papel que
desempea la Iniciativa de Salud de Centroamrica "Salud: un puente
para la paz", la XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana resolvi
apoyar la segunda fase de la iniciativa, aprobada en Belice por los
ministros de salud de la subregin, bajo el ttulo "Salud y paz
hacia el desarrollo y la democracia en Centroamrica".  La
cooperacin de la OPS/AMRO ha sido principalmente en el desarrollo
de la capacidad nacional y subregional para la movilizacin de
recursos para los proyectos nacionales y subregionales incluidos
en cuatro reas prioritarias: infraestructura de salud, promocin
de la salud y control de enfermedades, atencin a grupos
especiales, y proteccin del medio ambiente.

     En la subregin Andina la OPS/AMRO ha dado apoyo a importantes
progresos en la coordinacin del sector salud.  Desde mayo de 1990
se realizan peridicamente reuniones subregionales de presidentes
y directores de instituciones de la seguridad social.  En 1991 se
firmaron, por primera vez en la subregin, acuerdos amplios de
coordinacin entre los ministerios de salud y la seguridad social.
A travs del apoyo permanente de la Cooperacin Andina en Salud
(CAS) se hicieron gestiones para movilizar una importante cantidad
de recursos para el Programa de Emergencia Social que afronta el
clera.
 

     Son grandes los desafos para el sector salud en la ltima
dcada del siglo.  Para responder a los mismos resulta
impostergable que a la salud se le otorgue una mayor importancia
en la formulacin y ejecucin de las polticas sociales, y que se
le convierta en un componente fundamental en el desarrollo
sostenido de los pases.

     Por otro lado, la tarea principal del sector tiene que estar
enfocada hacia su propia modernizacin.  Modernizacin que
signifique el desarrollar la capacidad del sector para que mediante
el uso adecuado de la epidemiologa se definan problemas
prioritarios y coberturas funcionales para los grupos de poblacin
de ms alto riesgo.  Para ello se hace necesario aumentar la
eficiencia y eficacia del sector, por medio del mejoramiento de la
capacidad gerencial de los servicios y de cambios cualitativos y
cuantitativos en los patrones de produccin de los mismos.

     Todo lo anterior debe conducir a disminuir las disparidades
en el estado de salud de los diferentes grupos sociales y a
garantizar a todos los ciudadanos acceso a los servicios para
atender sus necesidades bsicas de salud.  
  







Programa de Desarrollo de Polticas de Salud












D E M O C R A C I A   Y   S A L U D:

LA COOPERACION DE LA OPS/OMS CON LOS PARLAMENTOS AMERICANOS






















/////////////////////////////////////////////////////////////////


Informe al Sub-Comit de Planificacin y Programacin

Washington, Diciembre de 1991


/////////////////////////////////////////////////////////////////
   1.    Antecedentes

   Varios factores han contribuido al desarrollo del proyecto "Democracia y
Salud" a partir del comienzo de los aos 90.  Desde una perspectiva
socio-econmica se destacan las oportunidades que surgen para compensar
algunos de los efectos negativos que la crisis de la "dcada perdida" ha
tenido sobre el desarrollo social de las Amricas, en especial sobre la
salud.  Agravados por las polticas de ajuste adoptadas por muchos pases
para confrontar la crisis, estos efectos se han manifestado en una creciente
inequidad entre los estratos que conforman las sociedades americanas,
respecto a los riesgos de enfermar y morir y al acceso a los servicios de
salud.

   Desde el punto de vista poltico, la tendencia democratizante 
experimentada durante el ltimo decenio en Amrica Latina y el Caribe, ha
generado condiciones favorables para la interaccin de la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS/OMS) con los parlamentos.  Es por medio de la
revitalizacin de la democracia que los parlamentos han recuperado el
carcter de pivotes de la vida poltica de los pases que por largos aos
haban perdido.  Este fenmeno reviste singular importancia ya que el mbito
parlamentario, como espacio donde convergen y se convalidan grupos e
intereses contradictorios, ofrece terreno frtil para el tratamiento de las
cuestiones de salud y la gestacin de nuevas polticas sociales destinadas a
confrontar la crisis.  As, el estado autoritario tiende, por su propia
naturaleza, a formular legislacin restrictiva, que enfatiza la seguridad
nacional en el rden interno y lleva al aislamiento y la seclusin en el
plano internacional.  El estado de derecho, en cambio, privilegia una
legislacin distributiva, orientada hacia lo social y al logro de la equidad,
mientras en el plano externo, privilegia la integracin y la cooperacin con
los pases que son sus contrapartes.

   En el contexto de la Organizacin, los pases de las Amricas han
reconocido que la salud no es solo uno de los elementos bsicos del
desarrollo, sino tambin uno de sus objetivos.  En la medida que responde a
determinantes polticos, sociales y econmicos, la salud no debe ser
responsabilidad exclusiva del sector salud sino que requiere de la
participacin de la sociedad como un todo y de todas las instancias que la
gobiernan, incluyendose entre esas ltimas la legislativa.   Este racional ha
inspirado varios acontecimientos que, acaecidos durante el decenio de los 80,
revelaron la conveniencia y la oportunidad de incorporar la temtica de
"Democracia y Salud" en la dinmica de los parlamentos de las Amricas. 
Destacanse en este sentido, las reuniones de Antigua y Montelimar, as como
la I y II Conferencias de Madrid de 1985 y 1988, que dieron origen y
viabilidad al Plan de Necesidades Prioritarias de Salud en Centromerica. 
Tales hechos sugieren que la salud, junto con la paz y la justicia social,
constituyen elementos bsicos en la bsqueda del desarrollo y en la vigencia
de la democracia.  Asimsmo, indican la necesidad de adoptar nuevas
estrategias para fortalecer la capacidad del parlamento en la definicin de
polticas ms equitativas, en el incremento de losrecursos y en el control de la gestin pblica en salud, incluyendo un
acercamiento entre los poderes legislativos de la Regin.

   El primer elemento de sustento de esa iniciativa por parte de la
Organizacin fue la apertura del Proyecto de Legislacin de Salud (HLE),
dentro del captulo programtico de Desarrollo de Polticas de Salud (HSP),
con el propsito de administrar el conocimiento y prestar cooperacin tcnica
en esa rea.  Al mismo tiempo y como parte de este proyecto, se comienza a
producir la base de datos LEYES, que indiza la legislacin de salud de mbito
nacional emitida por los pases de Amrica Latina y el Caribe a partir de
1978.  La misma se difunde a los gobiernos, parlamentos y centros acadmicos
de la Regin a travs del disco compacto (LILACS-CD-ROM) producido por el
Centro de Informacin en Ciencias de la Salud (BIREME).  La indizacin de la
legislacin latinoamericana se basa en el Index to Latin American
Legislation, preparado por la Divisin de Derecho Hispnico de la Biblioteca
del Congreso de los Estados Unidos de Amrica.  La recopilacin de la
legislacin de los pases del Caribe, se realiza por medio de un convenio
celebrado por la OPS/OMS con la Facultad de Derecho de la Universidad de las
Indias Occidentales (UWI).

   Ms completa y actualizada que iniciativas semejantes en otras instancias
de la OMS, esta base permite el acceso de nuestros pases miembros al cmulo
de legislacin comparada regional de salud, que pasa a constituir una fuente
de estmulo e informacin para la actualizacin de la normativa en la materia
en los respectivos contextos nacionales.  Asmismo se esta incentivando la
recopilacin de la legislacin de salud a nivel sub-nacional utilizando la
metodologa de la base LEYES, como en el caso del convenio con el "Centro de
Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio" de la Universidad de Sao Paulo. 
Este convenio contempla la compilacin e inclusin de la legislacin de salud
a nivel nacional, estatal y municipal en pos de su armonizacin de
conformidad con lo dispuesto por la nueva Constitucin del pas, que se
promulgada en 1988.




   2.  Objetivos

   La OPS/OMS est postulando el mejoramiento de la salud como uno de los
objetivos del desarrollo econmico y social, con el propsito de reducir las
desigualdades en el estado de salud y en el acceso a los servicios de salud
entre los diferentes segmentos sociales de sus Pases Miembros.  La XXIII
Conferencia Sanitaria Panamericana celebrada en septiembre de 1990 adopt
esta posicin al aprobar las Orientaciones Estratgicas y Prioridades
Programticas para la OPS en el Cuadrienio 1991-1994.   Entre otras metas
durante este perodo, los pases y el secretariado deben esfuerzarse para
mejorar la posicin relativa de la salud en lasagendas polticas y en la toma de decisiones para la asignacin de recursos,
tanto a nivel nacional como internacional.  El alcance de este objetivo
implica recuperar la visibilidad social y la relevancia poltica de la salud
ante las sociedades y los gobiernos de las Amricas.  Para ello, se debe
promover la incorporacin activa de los actores sociales y polticos con
mayor influencia y capacidad decisoria, en la bsqueda de soluciones para los
problemas de salud y en la defensa de las conquistas alcanzadas previamente
en este campo.

   Entre otras medidas, se considera necesario un acercamiento con los
parlamentos de la Regin, para estimular su creciente inters por la salud de
los respectivos pases, as como apoyarlos en el cumplimiento de sus
funciones legislativas y de fiscalizacin respecto al tema.  Para tanto se
estima que la salud es una de las reas ms propicias para lograr la
concertacin de los objetivos de equidad, consolidacin democrtica e
integracin regional.  Este es el racional con que OPS/OMS ha promovido el
"Proyecto Democracia y Salud".  Los parlamentos constituyen el espacio
privilegiado para el  proyecto, porque se encuentran recuperando la posicin
central en la vida poltica de la Regin, que haban temporalmente perdido
por recesos, clausuras o deslegitimacin.  Esa reactivacin  del parlamento
implica un esfuerzo para recuperar el tiempo perdido, como se observa en las
reformas constitucionales, la reorganizacin sectorial o la actualizacin de
cdigos sanitarios, fenmenos recientemente ocurridos en varios pases  de la
Regin.
   Para muchos pases esta nueva presencia del parlamento implica apartarse
de una tradicin de fuerte primaca del poder ejecutivo y aceptar en cambio
el papel nivelador de la instancia legislativa en la definicin de polticas,
en la asignacin de recursos o en el control de la gestin del aparato
estatal.  De manera an ms importante, ella coloca en un espacio de
negociacin y concertacin a los diferentes intereses que se mueven dentro
del sector salud y en torno de las cuestiones de salud.  Radica justamente en
la fortaleza y capacidad del rgimen democrtico, la capacidad de convertir a
esa negociacin y concertacin en una gestin transparente, mediada y
regulada por quienes representan los intereses de la ciudadana en su
conjunto.  El parlamento asume as un papel trascendente en la definicin de
polticas de salud, mxime cuando se necesita reordenar la atencin de salud,
alterar su financiamiento o regular la accin de los productores de insumos y
servicios de salud.   Constituye, por otra parte, un espacio privilegiado
para sacar la salud de lo meramente sectorial y forlalecer sus vinculaciones
con otras instancias del desarrollo socio-econmico y poltico.  Para cumplir
con estos cometidos, el poder legislativo requiere de informacin y
asesoramiento tcnicos, adems del intercambio y la cooperacin entre
parlamentos, que le permitirn dar una respuesta ms gil y efectiva a las
demandas sociales que le cabe satisfacer.


   El "Proyecto Democracia y Salud" comienza su ejecucin en 1990en base a un acuerdo de cooperacin de OPS/OMS con la Organizacin de los
Estados Americanos (OEA), a travs del cual se  se llevaron a cabo cuatro
reuniones subregionales de parlamentarios.  Adems de buscar un acercamiento
inicial entre OPS/OMS y OEA y los parlamentos de Amrica Latina y el Caribe,
estas reuniones persiguieron los siguientes objetivos:

a. Contribuir a la consolidacin de la democracia por                 
medio de una mayor equidad en el campo de la salud.

b. Fortalecer el papel del legislativo en el tratamiento
de las cuestiones de salud.

c. Estimular un mayor conocimiento e informacin sobre la             
situacin de salud entre los legisladores como             integrantes del
liderazgo poltico del continente.

d. Identificar desafos y prioridades en materia de salud 
que orienten accciones futuras en el mbito                    
parlamentario y en la cooperacin tcnica.

      En relacin a este ltimo objetivo, el Proyecto se propuso 
involucrar a los parlamentos en el proceso de cooperacin tcnica a nivel
regional, subregional y nacional, en coordinacin con las autoridades
nacionales correspondientes y contando con el apoyo de otros organismos
internacionales interesados.  Tal cooperacin debera abarcar progresivamente
a las cmaras legislativas nacionales, provinciales o estatales y
municipales.



3.    Evolucin del "Proyecto Democracia y Salud"

      3.1.   Primera etapa: Las Reuniones Subregionales de Parlamentarios de
1990.

      La primera etapa del proyecto se inicia con la realizacin de las
referidas reuniones subregionales, cuyas sedes, fechas y delegaciones
participantes que se mencionan a continuacin:

      /  Primera reunin: Tegucigalpa, del 28 al 30 de mayo, con 21   parlame
ntarios 
de
Belice, 
Costa
Rica, El
Salvado
r,
Guatema
la,
Hondura
s,
Nicarag
ua y
Panam. 

      /  Segunda reunin: Caracas, del 18 al 21 de junio, con 24
      parlamentarios de Bolivia, Colombia, Cuba, Ecuador, Mxico, Per,
      Repblica Dominicana y Venezuela.

     /  Tercera reunin: Kingston, 22 al 24 de octubre, con 35
      parlamentarios de Antigua y Barbuda, Antillas Nerlandesas, Aruba,
      Bahamas, Dominica, Grenada, Guyana, Jamaica, San Cristbal y Nieves,
      Santa Luca, San Vicente y las Grenadinas,Suriname y Trinidad y Tobago.

      /  Cuarta reunin: Santiago y Valparaso, del 7 al 9 de
      noviembre, con 28 parlamentarios de Argentina, Brasil, Chile, Paraguay
      y Uruguay.

      Las reuniones congregaron un total de 108 legisladores provenientes de
ambas cmaras legislativas (en el caso de los parlamentos bi-camerales), con
reconocido inters y antecedentes relevantes en polticas sociales y de
salud.  Se invitaron entre dos y cinco parlamentarios por pas, para lograr
que cada delegacin tuviera una composicin politicamente pluralista, y se
enfatiz la participacin de mujeres parlamentarias.  Asimismo, cada una de
las reuniones fue inaugurada por el Jefe de Estado del pas anfitrin o su
representante, adems de contar con la participacin de destacadas
personalidades como Ministros de Salud y otras autoridades de gobierno.  La
reunin de Centroamrica se realiz simultaneamente a una reunin especial de
Ministros de Salud de la sub-regin.  Los PWRs participaron de las reuniones
en apoyo a las delegaciones de los respectivos pases.  Una excelente
cobertura de prensa, tanto oral como escrita, permiti poner en conocimiento
del resto de la ciudadana de lo pases en que se realizaron los eventos, la
magnitud del acontecimiento.

      Las jornadas estuvieron dedicadas a analizar temas relevantes a la
relacin entre democracia y salud, segn los tpicos siguientes:

      /  El papel del legislativo en el campo de la salud
      
      /  Crisis, polticas de ajuste y su impcto en salud

      /  Los problemas de financiamiento en el desarrolllo de  
sistemas de salud

      /  Mujer, salud y desarrollo

      /  Cooperacin tcnica: prioridades y perspectivas


      En apoyo a las reuniones se prepararon documentos de referencia sobre
el temario a debatirse durante las mismas, de acuerdo a sugerencias
especficas recibidas de los diferentes programas de OPS/OMS y de las
unidades de OEA involucradas en el proyecto.  Adems se pusieron a
disposicin de los participantes diversas publicaciones producidas por las
organizaciones patrocinantes.  La remisin anticipada de esa documentacin
permiti a las delegaciones preparar adecuadamente su participacin en las
discusiones, lo que se tradujo en intervenciones bien estructuradas y en un
rico debate sobre el temario propuesto.     
Asimismo, los parlamentarios coincidieron en una serie de puntos, que
originaron declaraciones formales de las reuniones y que hanservido para orientar la cooperacin de OPS/OMS con los parlamentos
americanos, conforme se menciona a continuacin. 

      En trminos econmicos se insisti en la influencia negativa que la
crisis, la deuda externa y los programas de ajuste haban tenido en la
Regin, sobre todo en las cuestiones sociales y de salud.  Se coincidi
tambin en la necesidad de buscar mecanismos capaces de confrontar esta
situacin, e integrar con ese fin los recursos y esfuerzos de la asistencia
pblica, la seguridad social y la atencin mdica privada.

       En lo poltico, se reafirm la necesidad de consolidar los procesos de
democratizacin y pacificacin, para que se pueda reafirmar el derecho
ciudadano a la salud por medio de disposiciones que, apartndose de lo
meramente declarativo, aseguren el acceso a una buena atencin y el logro de
niveles de salud cada vez ms satisfactorias para la totalidad de la
poblacin.  Este proceso tiene su manifestacin ms importante en las
iniciativas de reformas constitucionales que garanticen el derecho a la salud
y definan la responsabilidad de la sociedad y del Estado respecto al mismo. 
Se reconoci tambin la importancia de complementar el accionar de los
poderes ejecutivo y legislativo, con el propsito de hacer ms efectiva y
eficiente la gestin normativa en el campo de la salud y permitir al
parlamento un mejor ejercicio de la accin fiscalizadora que le debe ser
propia para tal propsito.

      El parlamento se reconoci como un mbito privilegiado para el logro de
la equidad, a partir del momento en que legisla sobre materias tributaria y
presupuestaria.  Finalmente, se recalc la necesidad de impulsar los procesos
de integracin regional como medio de proveer una respuesta para los
acuciantes problemas de los pases de la Regin y presentar un frente comn
en el sistema global de las relaciones internacionales.

      Con relacin a la mujer se resalt la importancia de su participacin
en el proceso de desarrollo, segn las relevantes funciones que ella cumple
en la sociedad. Igualmente, se constat la necesidad de utilizar al mximo su
capacidad en la promocin, protecin y recuperacin de la salud y en la
prevencin de la enfermedad.  Para ello se coincidi en la necesidad de
incorporarla en la elaboracin y ejecucin de las polticas de salud en su
doble carcter de beneficiaria y promotora.        

      Finalmente se reconoci la necesidad de fomentar la cooperacin entre
los parlamentos de la Regin en salud, as como de concretar acuerdos y de
promover la participacin de parlamentarios en eventos donde se debatan temas
sociales y de salud.  Asimismo, los parlamentarios solicitaron a los
organismos convocantes el establecimiento de lneas de cooperacin en el
campo de la salud, poniendo de relieve la necesidad de actualizar la
legislacin de salud con un enfoque que amalgame los principiosanteriormente sealados.  Se destac asimismo que para el logro de estos
objetivos era imprescindible contar con mecanismos que no solamente faciliten
la difusin del conocimiento en materia de legislacin de salud, sino que
tambin permitan a los legisladores el acceso a la capacitacin necesaria
para confrontar la gestin de salud a nivel parlamentario.

      En este ltimo aspecto, se reconoci que la infraestructura del
legislativo es muy limitada, dificultando el adecuado cumplimiento de las
funciones que al  parlamento se atribuyen en la presente coyuntura regional. 
Sin embargo, la interaccin entre parlamentos, autoridades de salud y
organismos internacionales respecto a la salud ha sido hasta el presente muy
reducida, y no existe an una clara conciencia de las posibilidades de
cooperacin recproca.  De manera tal, eventos como las reuniones
subregionales pueden servir para un conocimiento mutuo as como para
establecer vinculaciones que permitan un mejor aprovechamiento de las
potencialidades de cada parte.



      3.2    Segunda etapa:  El establecimiento de la cooperacin directa con
los parlamentos en 1991

      Para las organizaciones patrocinantes las reuniones subregionales
generaron una serie de compromisos tcitos de cooperacin tcnica.  En el
caso particular de OPS/OMS, los eventos permitieron visualizar a los
parlamentos en su dimensin poltica y tcnica, originando una lnea de
trabajo que se implementa a partir del segundo ao de ejecucin del proyecto. 
Conforme se detalla a continuacin, esta cooperacin ha involucrado
actividades de diversa naturaleza, entre las cuales se destacan acuerdos de
cooperacin tcnica, promocin y apoyo a reuniones subregionales, respuesta a
solicitudes especfica de asesora en materia de legislacin, adems del
establecimiento de relaciones con organizaciones parlamentarias regionales y
subregionales.


      3.2.1  Acuerdos de cooperacin tcnica entre OPS/OMS y los parlamentos

      La necesidad manifestada por los parlamentarios de contar con
informacin y capacitacin en el manejo de las cuestiones de salud, llev a
OPS/OMS suscribir este ao un acuerdo de cooperacin tcnica con 20
parlamentos de la Regin.  Los parlamentos incluidos en esta primera etapa
son los de Argentina, Barbados, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Chile,
Ecuador, El Salvador, Guatemala, Hait, Honduras, Jamaica, Mxico, Paraguay,
Per, Santa Luca, Trinidad y Tabago, Uruguay y Venezuela.  El acuerdo
comprende los siguientes aspectos:

      a)  el suministro de la tecnologa requerida para el uso delLILACS-CD-ROM que, adems de la provisin peridica del disco compacto,
incluye una micro-computadora con impresora y una lectora de CD-ROM.  Esta
tecnologa permite el acceso a las bases de datos sobre literatura
latinoamericana y del Caribe en ciencias de la salud (LILACS), ecologa
humana (ECO), saneamiento ambiental (REPIDISCA) y legislacin de salud
(LEYES), todas ellas producidas por BIREME;

      b)  la suscripcin de publicaciones de la Organizacin que se
consideren relevantes para la elaboracin legislativa en materia de salud, y

      c)  la posibilidad de que los parlamentos participen en las actividades
de carcter regional que la Organizacin promueve, as como en la cooperacin
a nivel pas acordada con las autoridades nacionales correspondientes.

      El acuerdo implica asimismo la designacin de un funcionario del
parlamento que se encargue de coordinar la cooperacin y suministrar
informaciones sobre los proyectos de ley en discusin, la composicin y las
actividades de las comisiones de salud.  Estas informaciones, a su vez, sern
colocadas a disposicin del resto de los parlamentos por medio una base de
datos especial que deber estar disponible durante 1992.

      El vnculo con los parlamentarios gener asimismo una serie de demandas
de asesoramiento para la actualizacin de la legislacin de salud, que en
general son atendidas en dos modalidades complementarias, ambas en consulta
con el programa tcnico correspondiente.  La primera es el suministro de la
legislacin comparada sobre el tema en cuestin, organizada en "compendios de
trabajo" que se preparan a partir de la base de datos LEYES.   La segunda,
implica la realizacin de misiones de asesoramiento a las comisiones de salud
de los parlamentos.  Se destaca en este ltimo aspecto la misin de
asesoramiento para la actualizacin del Cdigo Sanitario de la Repblica
Dominicana, solicitada por las Comisiones de Salud y Poblacin del Congreso
de dicho pas.

      Asimismo, las reuniones han permitido la realizacin de varias
actividades interprogramticas de apoyo al desarrollo de la legislacin de
salud relacionada con temas especficos.  Son dignas de mencin en este
aspecto las misiones de asesora a Colombia y Ecuador sobre salud mental,
consecuencia del proceso del reforma generado por la Declaracin de Caracas (
**1. Adoptada en la Conferencia Regional para la Reestructuracin de la
Atencin Psiquitrica, Caracas, Venezuela, 11-14 de noviembre de 1990**
), as como la actualizacin de la legislacin sobre le control del consumo
de tabaco, ambas en cooperacin con el Programa de Promocin de Salud (HPA).  
Igualmente se menciona el estudio sobre las implicacionespara la salud del Tratado de Asuncin que diera vida al "Mercado Comn del
Sur" (MERCOSUR).  La implementacin de este Acuerdo exigir la armonizacin
en varios aspectos de la legislacin de salud de los pases que lo integran.

      Gradualmente los PWRs estn incorporando a los parlamentos,
especialmente a sus Comisiones de Salud, entre los contrapartes de la
cooperacin brindada por las respectivas Representaciones.  Al mismo tiempo,
desde la Oficina Central se observan iniciativas de acercamiento creciente
con las legislaturas, como contrapartes de la cooperacin.  El Director ha
ido incluyendo regularmente a los parlamentos entre los contactos que realiza
durante sus visitas oficiales a los pases.  Tambin se observan esfuerzos de
parte de los programas regionales para incluir los parlamentos en las
actividades bajo su responsabilidad.  Finalmente, en sus viajes de misin a
los pases, los profesionales de HSP han mantenido reuniones con las
Comisiones de Salud en Argentina, Brasil, Costa Rica, Per, Venezuela y
Uruguay, para impartir seguimiento de las actividades generadas por el
"Proyecto Democracia y Salud".   Estas actividades han servido para confirmar
el inters de los parlamentos respecto a la cooperacin de OPS/OMS, as como
para para definir actividades concretas de cooperacin en respuesta a
demandas especficas de apoyo a proyectos que los legisladores se encuentran
impulsando en los respectivos pases.


3.2.2 Primera Reunin de Parlamentarios del Cono Sur

La Primera Reunin de Parlamentarios del Cono Sur congreg a
delegados de los pases firmantes del Tratado de Asuncin, Argentina, Brasil,
Paraguay y Uruguay, contando asmismo con la participacin de Chile.  Esta
reunin se realiz en Brasilia del 29 al 31 de julio pasado, simultanea y
coordinadamente con la Reunin de Ministros de Salud de estos mismos pases. 
La participacin de OPS/OMS en esta la reunin de parlamentarios incluy la
preparacin de un documento sobre las incongruencias y vacos en la normativa
de salud de los pases participantes, que pueden dificultar o impedir la
ejecucin del Tratado.  Las reas analizadas en la reunin fueron: el control
de calidad de alimentos, medicamentos, equipos y dispositivos mdicos; la
preservacin del medio ambiente;  la promocin, proteccin, desarrollo e
integracin industrial;  los sistemas de seguridad social; la salud del
trabajador y los derechos de los nios.  Siguiendo la misma estrategia
utilizada para las reuniones subregionales de 1990, el material de referencia
sobre estos temas fue remitido a los parlamentarios asistentes, que contaron
con el apoyo de los PWRs correspondientes para la revisin del mismo y la
preparacin de los respectivos aportes a reunin.   
      
      En la reunin se not la preocupacin de los parlamentarios por evitar
que los problemas de ndole econmica desplacen los de carcter social en la
consolidacin del MERCOSUR.  Tambin secoincidi en la necesidad de que el proceso de integracin derivado del
"Tratado de Asuncin", revitalice el sistema de democracia participativa y
garantice la proteccin del medio ambiente y la preservacin de los recursos
naturales.  En este ltimo aspecto existi concordancia en que, de todos los
temas en discusin, el relativo al medio ambiente requera ms que ningn
otro de acciones integradas por parte de todos los pases participantes. 
Respecto al control de calidad de alimentos, medicamentos y dispositivos
mdicos, se resalt la necesidad de compatibilizar las tendencias
desreguladoras con la proteccin del consumidor, poniendose de manifiesto la
importancia de adoptar patrones internacionales tales como los del Codex
Alimentario.

      Existi asmismo coincidencia en el reconocimiento del derecho a la
salud como atributo de la democracia y condicin para el ejercicio de la
ciudadana.  Se jararquiz el problema de la salud del trabajador como
elemento indispensable para el logro del desarrollo armnico, y se puntualiz
la crisis por la que atraviesan los sistemas de seguridad social y la
necesidad de proponer criterios adecuados para su reforma y modernizacin.  
Finalmente, a instancia del Director de OPS/OMS, los delegados coincidieron
en la necesidad de fijar "agendas parlamentarias" en salud, encaminadas a
favorecer el proceso de integracin generado por el "Tratado de Asuncin". 
Con este propsito, los parlamentarios de Argentina y Paraguay solicitaron el
asesoramiento de OPS/OMS para reformular la legislacin aplicable a los temas
cobiertos por el tratado.  La delegacin paraguaya en particular, requiri la
cooperacin de la Organizacin en el tratamiento de la salud en el Proyecto
de Constitucin Nacional que en breve ser elaborado.


3.2.3 Reunin de las Comisiones de Salud de los Parlamentos Andinos

Miembros de las Comisiones de Salud de los Parlamentos de varios
pases del Area Andina se reunieron recientemente en Lima, en respuesta a una
invitacin cursada OPS/OMS.  Dicha reunin coincidi con la presencia en
aquella capital de miembros de la Comisin para Amrica Latina del Parlamento
Europeo.  La reunin tuvo como objetivo lograr la identificacin de reas de
inters comn para la armonizacin y la actualizacin de la  legislacin de
salud de cada pas de esa subregin.  Paralelamente, la reunin busc abrir
espacio de coordinacin y debate supranacional, que sentar las bases para la
creacin de la Comisin de Salud del Parlamento Andino en un futuro cercano.

      Los legisladores presentaron los temas de salud que ocupan sus agendas
en la actualidad, comprometindose a trabajar en pos de la reactivacin de
sus comisiones de salud y apoyar la implementacin de los acuerdos de
cooperacin de OPS/OMS con los respectivos parlamentos.  Se acord igualmente
mantener un nivel decoordinacin mnimo, que permita desarrollar un trabajo articulado entre los
pases del grupo andino, inclusive Bolivia y Colombia, que carecieron de
representacin en esa reunin.


      3.2.4  Actividades con organismos parlamentarios regionales y
subregionales

1.  Parlamento Europeo (
**2.      El Parlamento Europeo est integrado por 12 Pases Miembros de la
Comunidad Europea, elegidos por votacin directa.  Los diputados se organizan
en comisiones que integran de acuerdo con su rea de inters.  Existen dos
tipos de comisiones, las temticas que se dedican, entre otros, a los asuntos
sociales, econmicos e internacionales, y las regionales que mantienen
relaciones con las diferentes subregiones, Asia, Africa y Amrica del Sur,
Amrica Central, y dems**
)

      Tambin en julio se mantuvo una reunin de trabajo con miembros de la
Comisin para Latinoamrica del Parlamento Europeo, en ocasin de su visita
al Parlamento Andino.  La visita de los europeos estuvo coordinada por la
Representacin de la Comunidad Econmica Europea en Lima, y correspondi a
OPS/OMS gestionar la incorporacin del tema salud en la agenda de trabajo. 
El objetivo de esta reunin fue definir posibles lneas de cooperacin entre
los parlamentos americanos y europeos, con la finalidad de fortalecer el
"Proyecto Democracia y Salud" en las siguientes reas:

      a) apoyo poltico del Parlamento Europeo a las resoluciones que tomen
      los parlamentos americanos sobre la problemtica de la salud, tanto en
      sus funciones de legislacin como de fiscala;

      b) apoyo a proyectos y actividades de cooperacin interparlamentaria
      que promueva OPS/OMS en los pases, y

      c) participacin del Parlamento Europeo en la Conferencia Parlamentaria
      Interamericana.


2. Reunin con el Parlamento Latinoamericano
**3.      El Parlamento Latinoamericano est compuesto por 23 parlamentos de
Amrica Latina.  Fue creado en 1964.  Est integrado por la Junta Directiva,
la Conferencia Ordinaria de Miembros y las Comisiones de Trabajo.  A pesar de
su larga trayectoria, es posible afirmar que recin a partir de 1987, el
Parlatino comienza su proceso de institucionalizacin, con una sede, una
Secretara General Ejecutiva y la aprobacin de sus primeros estatutos**

      La Organizacin ha propuesto al Parlamento Latinoamericano, o
Parlatino, la celebracin de una Conferencia Parlamentaria Interamericana
para definir una agenda parlamentaria regional en el campo de la salud.  Esa
Conferencia, a realizarse en 1993, contar con la participacin de todos los
parlamentos de la Regin, adems de delegados del Parlamento Europeo.

      Al mismo tiempo, el Grupo Brasilero del Parlamento Latinoamericano est
proponiendo a OPS/OMS la celebracin de una Reunin Regional sobre Ambiente,
Salud y Desarrollo, que sirva para promover la participacin de los
parlamentos de la Regin en la Conferencia de las Naciones Unidas sobre
Ambiente y Desarrollo (ECO/92).

      Resulta importante destacar que en la actualidad el Parlamento
Latinoamericano se organiza en las siguientes comisiones:  Asuntos Polticos,
Asuntos Econmicos y Sociales, Asuntos Culturales y de Educacin, Asuntos
Jurdicos, Medio Ambiente, y Ciencia y Tecnologa.  Hasta recientemente, los
asuntos de salud formaban parte de la agenda de la Comisin de Asuntos
Sociales.  Sin embargo, en su ltima Conferencia realizada en Cartagena del
31 de julio al 3 de agosto pasado, el Parlatino cre la Comisin de Salud,
que tendr como una de sus responsabilidades la promocin de la Conferencia
propuesta por OPS/OMS.


      3.  Reunin con el Parlamento Andino
**4.      Tratado de Lima.  El Parlamento Andino est integrado por los
parlamentos de los pases del Grupo Andino y se congrega varias veces al ao
bajo la forma de reuniones ordinarias y extraordinarias.  Su Comisin
Directiva est compuesta por cinco miembros, con un Presidente y un
Vicepresidente**


El Parlamento Andino ha manifestado su inters en apoyar  el
"Proyecto Democracia y Salud", estableciendo una lnea de cooperacin directa
con los parlamentos de los pases andinos en materia de salud.  Este
organismo ha sido creado en 1979 y ratificado cinco aos ms tarde por medio
de un tratado entre Bolivia, Colombia, Ecuador, Per y Venezuela.  Por el
momento, el Parlamento Andino cumple funciones indicativas en materia
presupuestaria y se constituye como foro poltico de debate y cohesin de
ideas, contribuyendo a fortalecer la integracin regional.  Es digno de
mencin que en su ltima reunin, este Parlamento subregional analiz la
Iniciativa para las Amricas propuesta por el Presidente de los Estados
Unidos.



      3.3 Tercera etapa: 1992 en adelante - Constitucin de agendas
parlamentarias a nivel regional, subregional y nacional
      El proceso generado por las reuniones subregionales sobre Democracia y
Salud, y la cimentacin de la cooperacin con los  parlamentos, ofrece
promisorias perspectivas para el futuro.  Se anticipa la posibilidad de una
accin que trascienda el marco nacional para incidir los niveles subregional
y regional.

      En primer lugar, la activacin de los procesos de integracin
subregional y regional necesitan de un sustento normativo uniforme que no
solo los convalide, sino que tambin los propicie.  Con este fin, se prev la
promocin de "agendas de salud" que orienten la accin parlamentaria en la
armonizacin de las respectiva legislaciones nacionales.  Para ello, OPS/OMS,
a travs de sus programas regionales y PWRs, buscar identificar vacos
legislativos e instar a los parlamentos de la Regin a su consideracin.

       Al mismo tiempo, se prev intensificar la cooperacin tcnica directa
a travs de la implementacin de los acuerdos de cooperacin tcnica firmados
en 1991.  Se espera para el ao entrante poder celebrar nuevos acuerdos para
atender a los parlamentos de los dems pases, o sea, Antigua y Barbuda,
Bahamas, Belice, Dominica, Grenada, Guyana, Nicaragua, Panam, Repblica
Dominicana, Santa Luca, San Cristbal y Nieves, San Vicente y las Granadinas
y Suriname.  Se prev tambin consolidar la cooperacin prestada por medio de
los APBs de pases, adems de continuar con el asesoramiento a los
parlamentos en el marco de las agendas parlamentarias que se establezcan de
comn acuerdo en los diferentes niveles.  Para ello las PWRs disponen de los
expertos y de la informacin especializada que podr ser complementada, si
as fuera necesario, por la contribucin de los programas de la Sede.

      En el plano supranacional, se abren perspectivas de trabajo en
diferentes sentidos, entre las cuales se destacan:

      a) apoyar la pronta integracin de la recientemente creada Comisin de
      Salud del Parlamento Latinoamericano, a fin de que se constituya en una
      plataforma para impulsar la definicin de las "agendas de salud" a
      nivel nacional, subregional y regional;

      b) continuar apoyando el trabajo de coordinacin con los pases del
      rea andina en pos de la creacin de la Comisin de Salud del
      Parlamento Andino y el incremento de sus iniciativas en este campo;

      c) conferir una mayor amplitud a las actividades de coordinacin con
      instancias interparlamentarias subregionales.  En este sentido se
      iniciarn a las gestiones frente al Parlamento Centroamericano que
      recin comenz su vida institucional con una reunin celebrada a fines
      de octubre en Guatemala;

      d) comenzar las tratativas para involucrar en este programa de
      actividades a la Commonwealth Parliamentarian Association (
**5.      Organismo con sede en Londres, que congrega a los parlamentos de la
Mancomunidad Britnica**
), a los efectos de llegar a los pases del Caribe;

      e) seguir con atencin el devenir de la propuesta de creacin de un
      Parlamento Caribeo para que, de prosperar esa iniciativa, se le
      otorgue desde sus orgenes, un espacio de discusin sobre la
      problemtica de salud;

      f) apoyar las reuniones convocadas por las comisiones de salud de los
      parlamentos para analizar y debatir cuestiones de Salud con
      representantes de los cuerpos legislativos de nuestros pases miembros. 
      En este sentido se concentrarn los esfuerzos de la OPS/OMS en la
      realizacin de la Reunin sobre Ambiente, Salud y Desarrollo en el
      marco de la ECO/92, y la Conferencia Parlamentaria Interamericana en
      1983.



      4.  Conclusin:  Una Evaluacin Preliminar


      Es posible afirmar que el "Proyecto Democracia y Salud" ha tenido un
progreso satisfactorio hasta el presente, conforme lo certifican varios
aspectos de su propia evolucin.  En primer lugar, se ha constatado un
aumento de la demanda de asesora tcnica por parte de los parlamentos, como
fruto de un mayor conocimiento de nuestras estrategias de cooperacin y de la
experiencia de OPS/OMS, tanto en los campos tcnicos como de legislacin de
salud.

      Al mismo tiempo, se han identificado mltiples iniciativas de
cooperacin generadas por las propias instancias legislativas nacionales o
sus coordinaciones regionales y subregionales. Este hecho exime a OPS/OMS de
intervenir en estas etapas, y le permite apoyar iniciativas que se generan
autnomamente cuando las mismas coinciden con sus objetivos.

      Tambin se han abierto nuevos espacios e identificado nuevos
interlocutores que permitirn un reforzamiento poltico de las actividades de
la OPS/OMS con los parlamentos a nivel nacional,  subregional y regional. 
Asimismo, se han creado nuevos canales de comunicacin entre los poderes
ejecutivo y legislativo, que redundarn en un mejor conocimiento de las
prespectivas y prioridades de cada uno de los cuerpos respecto a la salud.  
Como resultado de ello se puede mencionar el reforzamiento del sector salud,
con la reduccin de los plazos en que se instrumenten soluciones eficaces y reales a los problemas que aquejan a la gran mayora de
las poblaciones de la Regin.

      Como consecuencia de lo anterior, se ha producido una maduracin de la
cooperacin de OPS/OMS con los parlamentos, permitiendo  orientarla hacia la
constitucin de agendas parlamentarias cuanto a reas que la Organizacin
considera prioritarios, y evitando la dispersin de temas que se desprende de
la demanda de cooperacin espontnea.  Finalmente, se ha generado un proyecto
para la realizacin de la Reunin de Parlamentarios sobre Ambiente, Salud y
Desarrollo, en el marco de la ECO-92.  Esta propuesta esta siendo impulsada
por el Grupo Brasilero del Parlatino con el apoyo de CEPAL, PNUD y otras
organizaciones pertenecientes al sistema de Naciones Unidas.  Se ha generado
asmismo la posibilidad de realizar una Conferencia Parlamentaria
Interamericana, que congregue a todos los parlamentos americanos y cuente con
la participacin del Parlamento Europeo.










SEMINARIO SOBRE TECNOLOGIA DE SALUD EN MEXICO






COOPERACION INTERNACIONAL EN TECNOLOGIA DE SALUD











Jorge Pea Mohr
Asesor Regional en Poltica y
Desarrollo Tecnolgico en Salud
OPS/OMS

_____________
Este documento no constituye una publicacin oficial.  No debe ser objeto de resea, resumen, ni cita sin
la autorizacin de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).  Las declaraciones consignadas en
artculos firmados son la responsabilidad exclusiva de sus autores.


INTRODUCCION

La prediccin del futuro, por difcil e incierta que resulte, es un ejercicio
necesario para formar conciencia de las tendencias y anticipar futuros eventos. 
Simn Ramo (1) expresa:  En el presente estamos presenciando que el impacto
del avance tecnolgico en la estructura social, econmica y poltica en todo el
mundo est aumentando rpidamente.  No obstante, sus implicaciones estn
lejos de haberse explorado.  "Mas an, los efectos de los cambios tecnolgicos
estn subestimados en el corto plazo, los problemas determinados por las
sucesivas crisis monopolizan la atencin de la mayora de los lderes del mundo. 
Un severo desajuste se est produciendo entre el acelerado avance tecnolgico
y el retraso en el proceso social".

Rara vez los gobiernos incluyen la ciencia y la tecnologa entre la
categorizacin de los problemas prioritarios.  An no hay conciencia que todos
los problemas sociales, econmicos y polticos que habitualmente se destacan
como prioritarios estn interrelacionados con el avance tecnolgico.  El
desarrollo tecnolgico intersecta en variadas formas los procesos de desarrollo
y puede, a veces, ser causa de serios problemas, y otras veces, ser parte de las
soluciones.  Esta presentacin explora cinco temas que consideramos cruciales
en la interseccin de la cooperacin tcnica internacional y el avance
tecnolgico.  Es nuestra primera incursin en esta compleja rea y naturalmente
las ideas expuestas no estn suficientemente desarrolladas.


I.-        SIGUE SIENDO VALIDO EL PRINCIPIO DE LA SUPREMACIA DE LA
SOBERANIA NACIONAL?

En la medida que los pases se acercan a travs de las comunicaciones,
transportes y alianzas se hace mas patente la paradoja de la separacin de lo
domstico de lo internacional.

La supremaca de la soberana nacional est reconocida en el Art. 2, No.
7, de la Carta de Naciones Unidas que expresa:  "Ningn contenido de la
presente carta autoriza a Naciones Unidas a intervenir en las materias que son
de jurisdiccin esencialmente domstica de los estados".  Al agregar:  pero este
principio no debe perjudicar la aplicacin de medidas para hacer cumplir las
disposiciones bajo el capitulo VII" est reconociendo la dificultad de separar lo
domstico de lo internacional. (2)

Como seala A. LeRoy Bennett, (3) "en general el sistema internacional se
caracteriza por un menor desarrollo de los factores integradores que lo que se
encuentra a nivel nacional".  Los organismos internacionales de cooperacin,
de financiamiento y las agencias bilaterales privilegian una cooperacin tcnica
centrada en pases individualmente.  La emergencia de bloques y de los
procesos de integracin obligan a reenmarcar este enfoque y a revisar los
conceptos de soberana nacional frente a lo que podra denominarse la esfera
de la soberana internacional.   

El movimiento hacia una integracin geogrfica de mercados y de la
estructura financiera ha sido especialmente acentuada en la Comunidad
Europea.  Amrica Latina y el Caribe ven resurgir movimientos similares.  La
integracin "no es simplemente una operacin econmica, sino una delicada
operacin poltica".  seala Rafael Caldern (4).  Las fuerzas polticas nacionales
se han visto obligadas a reajustar sus agendas y plataformas para acomodar los
nuevos temas de debate que derivan de estas alianzas que antes estuvieron
centrados en la negociacin de conflictos y hoy estn ms dirigidas a negociar
la cooperacin.

Los estados miembros no han acordado poder de decisin independiente
a los organismos internacionales por sobre la soberana nacional.  La excepcin
que confirma la regla es la experiencia de Comunidad Europea donde hay
ejemplos de cesin de poder soberano a un rgano internacional.  El Parlamento
Europeo se constituye por miembros elegidos por los electores de cada nacin
en forma directa desde 1979.  Su poder no es de rgano legislativo sino de
supervisin del Consejo.  No obstante, su influencia en los asuntos internos de
cada pas es considerable.  El Parlamento es consultado obligatoriamente en
caso de tratados comerciales y de cooperacin, como ocurri con el convenio
de cooperacin entre la Comunidad Europea y Centro Amrica que entr en
vigencia en julio de 1987. (5)

El 16 de noviembre, en Lima Per, los representantes plenipotenciarios de
dieciocho pases firmaron un tratado por el cual se institucionaliza el Parlamento
Latinoamericano, fundado en Lima el 10 de diciembre de 1964, fijaron sus
principios, objetivos y se debate, entre otros temas, el mecanismo de seleccin
de sus miembros.(6)  Javier Silva R. (7) propone en 1989, que se convoque a una
eleccin democrtica y libre en cada pas, para la seleccin de los
representantes en el Parlamento Latinoamericano.

Este tratado es una expresin de la dinmica poltica que est emergiendo,
que est hilando las nuevas interrelaciones y estableciendo nuevos espacios de
poder.  A diferencia del Parlamento Europeo, el Latinoamericano no se gesta por
eleccin directa y no est vinculado a un rgano interamericano.

El ltimo informe sobre Desarrollo Mundial del Banco Mundial termina con
las siguientes frases:  "Con una fuerte cooperacin internacional, las
oportunidades para el desarrollo sern ms promisorias.  Hay ms acuerdo hoy
da que en cualquier otra poca de la historia reciente sobre qu debe hacerse
y cmo debe hacerse.  Lo que falta es poner estas ideas en prctica en todas
partes" (8).

El papel de intermediador que juega el sistema de cooperacin
internacional para transferir consignas, doctrinas, enfoques, modelos y, en
general, estructuras de pensamiento sobre aspectos fundamentales no ha sido
suficientemente destacado.  En la publicacin "Mercado Internacional de
Capitales", del Fondo Monetario Internacional (9), refirindose al reingreso de
los pases en vas de desarrollo al mercado internacional de capitales destaca
el papel cataltico del Fondo.  Este rol cataltico de los rganos internacionales
puede estar sustentado en la simple persuasin o en mecanismos de influencia
poderosos.

Jessica Mathews en el editorial del Washington Post del 26 de Octubre
pasado informa que el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial
anunciaron que en su poltica de prstamos considerarn con mucha atencin
a aquellos pases que gastan demasiado en defensa.  Expresa "el xito en alterar
las prioridades gubernamentales no ser fcil.  Veinticuatro pases en desarrollo
ya han advertido a las dos instituciones de lo sensitivo de este terreno."   Los
prestamistas tienen un poderoso instrumento en sus manos en la atencin que
esta nueva poltica generar en los pases en los cuales las prioridades estn
manifiestamente fuera de lnea con las necesidades sociales.  Pases donde el
Producto Nacional Bruto alcanza a un dolar diario por cpita mientras el 20, 30
y hasta el 40% del presupuesto gubernamental es gasto militar" (10)

An cuando la influencia se ejerza favoreciendo o restringiendo el acceso
a recursos o a mercados, los estados no aparecen cediendo su soberana ni han
transferido poder explcito para definir polticas ni para hacerlas cumplir.  En la
prctica, la capacidad de los organismos internacionales para ejercer influencias
por medios burocrticos, diplomticos, econmicos y polticos es considerable.

La frontera entre la soberana nacional y la influencia de la cooperacin
internacional se viene desdibujando, particularmente en las areas de inters de
los estados ms fuertes.  La sustitucin de las barreras tarifarias por las no
tarifarias, particularmente los instrumentos regulatorios en alimentos,
medicamentos y dispositivos mdicos con el agregado de los productos
derivados de la biotecnologa y la legislacin de proteccin de la propiedad
intelectual e industrial son ejemplos ntidos del complejo proceso internacional
de establecimiento de reglas del juego.

En el marco de entendimiento y consensos bsicos sobre los principales
elementos del paquete final de la Ronda Uruguay de Negociaciones Comerciales
Multilaterales se expresa:  "La gran mayora de los pases de Amrica Latina y
el Caribe han emprendido severos programas de ajuste, con serios costos
sociales, que incluye la liberalizacin  autnoma de sus mercados.  Esto no ha
recibido hasta ahora el debido reconocimiento por parte de los pases
desarrollados".(11)

GATT es uno de los foros internacionales donde se juegan estos
intereses.  Muchas otras reglas del juego se negocian bilateralmente o en el
seno de agencias internacionales  que asocian los intereses de los pases
industrializados.  La armonizacin de estandares, mecanismos regulatorios,
sistemas tarifarios, mecanismos de subsidios, legislaciones de propiedad
intelectual e industrial y de otros paquetes normativos se est dando como parte
del proceso de cooperacin internacional.  La prxima reunin para armonizar
nomencladores de dispositivos mdicos entre EEUU, Canad y la Comunidad
Europea en Bruselas y el eventual establecimiento de un sistena de informacin
regulatoria, internacional muestra como se estn trasladando materias de
competencia individual de cada estado a la rbita de negociacin internacional
(12).

La preocupacin por los problemas del ambiente se ha trasnacionalizado. 
Los problemas del ambiente no respetan fronteras.  A los pases de mayor poder
que son los que ms han agredido el ambiente les interesa trasnacionalizar esta
agenda que permite definir nuevas reglas del juego en esta materia a escala
nundial.  En cambio los problemas de mayor prioridad para los pases en
desarrollo encuentran mucho mayor dificultad para ser acomodados en las
agendas internacionales, particularmente en la de las agencias multilaterales.

El informe del Banco Mundial mencionado seala en su cubierta posterior
"en el tiempo que se demora en leer este parrfo habrn nacido alrededor de
cien nios-seis en pases industrializados y noventa y cuatro en pases en
desarrollo"...y sigue despes "ms de mil millones de personas o un cuarto de
la poblacin de los pases en desarrollo, viven en pobreza extrema con menos
de un dlar diario."  Concluye "No importa cual sea la perspectiva en las
economas industrializadas, el mundo solamente encontrar prosperidad y
seguridad duradera si los pases en desarrollo pueden elevar su estndar de
vida.  Este es el desafo del desarrollo,.."

Es el desafo del desarrollo una lucha de cada pas para elevar las
condiciones de vida, o es este un desafo global?  Para introducir la
preocupacin por el ambiente se ha construido la imagen de nave espacial tierra
que todos compartimos.  Cuando se hace referencia a poblacin, pobreza y
estndar de vida, se habla de dos mundos separados.

Seguir prevaleciendo el principio de supremaca de la soberana
nacional en la negociacin de las reglas del juego internacional?  Se ir
gestando una rbita de soberana internacional conformada a travs de un
proceso representativo de la poblacin mundial con poder para hacer cumplir
las normas de convivencia internacional?  Puede construirse un sistema de
relaciones internacionales capaz de hacer frente a los actuales y nuevos
desafos de la humanidad en base a una adhesin estricta al principio histrico
de la soberana nacional?  Puede establecerse un nuevo orden internacional
en base a la actual estructura de poderes nacionales o es necesario pensar en
avanzar hacia esquemas de representacin democrticos similares a los del
parlamento Europeo a nivel mundial?

La visin de una hermandad humana no es nueva.  Los filsofos griegos
y romanos que presenciaron la transicin histrica desde la preeminencia de las
ciudades- estado griegas hasta la expansin del imperio romano tuvieron una
visin cosmopolita.  Los cnicos, esencialmente, negaban y rechazaban el
patriotismo y la necesidad de estados separados.  Los estoicos crean en una
sociedad universal integrada por un elemento esencial:  la razn.  La historia es
testigo de los esfuerzos de muchos pensadores para encontrar una teora de las
relaciones internacionales.  En cada poca, estas visiones reflejaron las
condiciones particulares del momento.  La guerra, el imperialismo, el
colonialismo, la dependencia y otros temas han sido centrales en el
pensamiento internacional y han jugado un papel paradigmtico.

Gustavo Lagos (13) sostena, en 1965, que la integracin supona "junto
a la lealtad del ciudadano a la nacin, el surgimiento de una nueva lealtad e
identificacin con una comunidad mayor, formada por los pases que se
integran".

Veinticinco aos despus, Liliana de Riz (14) sostiene "la construccin de
una visin poltica -de un proyecto de comunidad en la regin global- es una
tarea que recae, principalmente, en los partidos polticos".

La expresin constitucional de este reenmarque, se expresa en la
Constitucin de Guatemala de 1985 (15) que expresa"...como parte de la
Comunidad Centroamericana, mantendr y cultivar relaciones de cooperacin
y solidaridad con los dems estados que forman la Federacin de
Centroamrica, y deber adoptar las medidas adecuadas para llevar a la
prctica, en forma parcial o total, la unin poltica o econmica de
Centroamrica.  Las autoridades competentes estn obligadas a fortalecer la
integracin econmica centroamericana sobre bases de equidad."

Enrique Barn Crespo (16), presidente espaol del Parlamento Europeo
seal, "En un contexto de mundializacin de la economa y de la sociedad, los
Estados nacionales no son el marco suficiente para afrontar los problemas, por
lo que se impone la orientacin en cada regin y en cada continente hacia la
formacin de comunidades.  La poca de los nacionalismos emergentes se ha
acabado.  Hoy en da, la frmula ms creativa, las que ms consecuencias
decisivas debe tener sobre la configuracin del mundo futuro es la de las reas
regionales".

A pesar de estos significativos avances en el pensamiento, hoy da
continan dominando las fuerzas de la fragmentacin y el movimiento hacia un
internacionalismo poltico sigue siendo dbil.


II.-       QUIEN ADOPTA LOS VALORES HUERFANOS?

Las reflexiones sobre la guerra y la paz y sobre la naturaleza de las
relaciones internacionales tienen larga data.  Kant distingua dos lados del
comportamiento humano, uno egosta y otro racional.

En el mundo actual pareciera que las ventajas polticas, la prosperidad
econmica y el podero militar obtenible en el corto plazo son los intereses
dominantes.  La historia de las relaciones internacionales est llena de ejemplos
de conflictos generados por este afn egosta de dominio de unos sobre otros
y resulta difcil asociar estos comportamientos a beneficios colectivos de mayor
orden.  El sentido humanitarista no ha logrado penetrar en la conciencia de las
naciones ni menos generar los cambios revolucionarios que se requieren para
modificar el orden internacional imperante.

La equidad como sntesis de los valores humanitarios y humanitaristas ha
estado muy dbilmente presentes en las polticas de desarrollo en Amrica
Latina y mundiales.  Las inequidades son muy marcadas, como se aprecia en la
figura # 1, que muestra las variadas relaciones entre el crecimiento econmico
y la distribucin existentes en un conjunto de pases.

FIGURA #  1 -                  Inequidades en el ingreso y crecimiento del Producto Interno
Bruto en pases seleccionados, 1965-1989

Crecimiento del PIB per cpita (porcentaje).






















Inequidad en el ingreso (a)

a)         Proporcin de ingresos del 20% mas rico al 20% mas pobre de la poblacin,  Datos sobre la
distribucin de los ingresos provienen de encuestas conducidas principalmente a fines de los aos
60 y comienzos de los aos 70.
Fuente:  Datos del Banco Mundial;  Berg y Sachs 1988.


La expectativa de vida, la mortalidad infantil, el gasto per cpita en salud
son ejemplos de indicadores que muestran cuanta distancia hay entre las
condiciones de vida de la poblacin en diferentes regiones y pases del mundo. 
Las distancias se agrandan, la brecha se ensancha y las perspectivas de un
orden internacional ms equitativo parecen ms distantes y hasta un sueo
imposible.

La pobreza es la resultante trgica de procesos fallidos de desarrollo
sumados a polticas inefectivas de redistribucin y a una solidaridad
internacional que an opera bajo la concepcin de "safety net" para resguardar
las inversiones de capital sin un equivalente para resguardar a la poblacin.

En el informe del Banco Mundial citado se seala:  "Varios estudios han
encontrado que la educacin es la variable individual que tiene mayor poder
para influenciar el ingreso inequitativo.  Las inversiones en educacin, salud y
nutricin -si estn bien diseadas y ejecutadas- pueden mejorar la distribucin
del ingreso y al mismo tiempo promover el desarrollo en varios sentidos."

La relacin entre la reduccin de la mortalidad infantil y el incremento del
nivel educacional de las madres est fuertemente asociado como se muestra en
la figura #2. 

Si bien el crecimiento econmico pareciera favorecer, en muchos casos
una mejor redistribucin del ingreso, son las polticas sociales las que tienen un
impacto ms directo.  Las evidencias muestran, seala el informe del Banco
Mundial citado, que una fuerte inversin en las personas hace sentido, no slo
en trminas humanos, sino tambin en "in hard headed economic terms". 
Invertir en las personas es la propuesta para el desarrollo que hoy estn
planteando los organismos internacionales de cooperacin y financiamiento. 
Desarrollo con equidad y desarrollo con rostro humano son expresiones de esta
propuesta por parte de CEPAL y UNICEF respectivamente.  Canad, por su
parte, en el informe "Compartiendo el Futuro"(17) fija su posicin al sealar "el
objetivo primordial de nuestros esfuerzos es ayudar a los pases y personas
ms pobres del mundo".

Son estas propuestas la manifestacin idealista de que invertir en las
personas se justifica en si mismo, o ello deriva de un pensamiento pragmtico
que considera que invertir en las personas es un medio para lograr otros fines?

En la comunidad de la salud siempre se ha sabido que invertir en las
personas es esencial y conveniente, porque se perciben como un fin en si
mismo, de igual o mas jerarqua que el fin de prosperidad econmica.


Figura #2 -          Educacin Femenina y reduccin de la mortalidad infantil en
economas seleccionadas, 1960-87

Promedio anual en la reduccin
de la mortalidad infantil (porcentajes)

Educacin Femenina
Baja      

























Educacin Femenina
Alta


Note:      Las economas se mencionan en orden ascendente segn el nivel de educacin femenina, definidas
como aos promedio de escuela, sin incluir educacin posterior, de mujeres entre los 15 y 64 aos
de edad.
Fuente:  Datos del Banco Mundial.





La dcada perdida de los ochenta, el deterioro de los trminos de
intercambio, el incremento de la deuda externa, la reduccin del gasto pblico,
la exportacin de capitales y otros males que aquejan al llamado tercer mundo
sirvieron de letana introductora en los discursos evaluativos de fin de la
dcada.  Es posible que este trgico panorama est motivando el reencuadre
valorativo que parece estar surgiendo.

En un ambiente en el cual las polticas gubernamentales estn dndole
ms espacio a las fuerzas del mercado, a la competencia y a la privatizacin,
estas expresiones valorativas son primordiales.  Puede resultar trgico que los
gobiernos y la cooperacin internacional se abstengan de cumplir su papel
humanitarista y humanitario primordial.  El mercado se puede hacer cargo de la
eficiencia, pero quin se har cargo de la equidad?

El Director de OPS/OMS, Dr. Carlyle Guerra de Macedo (18), al sealar que
una de las misiones de este organismo es promover el entendimiento, la
solidaridad y la paz, est haciendo explcito el compromiso con estos valores
y est indicando, adems, que este es no solo un asunto de incumbencia
bilateral, sino tambin multilateral.  La salud es un campo especialmente
vulnerable a la ausencia de polticas gubernamentales que aseguren el acceso
de toda la poblacin a los servicios de salud y garanticen una calidad
homognea.

Desearamos pensar que a los organismos internacionales y, en particular
a las agencias del Sistema de Naciones Unidas, le corresponde la misin de
incorporar estos valores de solidaridad, humanismo y humanitarismo en su
funcin.  Frecuentemente, estos valores quedan hurfanos cuando se debaten
y negocian intereses competitivos an en el favorable ambiente de integracin
actual y del discurso de la deuda social.

Lamentablemente, estas propuestas no han logrado an la suficiente
adhesin a nivel de la poltica internacional y de la cooperacin internacional.


III.       ES VIABLE UNA GRAN ALIANZA INTERNACIONAL?

El perodo de gestacin de las Naciones Unidas, al igual que de la Liga de
las Naciones fu de varios aos.  Ambas organizaciones surgen como iniciativas
de posguerra.  La enormidad del esfuerzo de lanzamiento de NU puede
apreciarse en la participacin de cincuenta estados, 283 delegados oficiales,
1.400 asesores delegados, 1000 funcionarios de secretariado y 4000 personas
auxiliares en la Conferencia de San Francisco del 25 de abril de 1954.  Los
antecedentes de los organismos pblicos y privados y de las fuerzas polticas
conservadoras y progresistas que forjaron esta gran aventura conjunta de los
estados que suscribieron la carta, es el testimonio de una de las obras ms
destacadas de la civilizacin.

Naciones Unidas no est sola.  Existen aproximadamente cuatrocientas
agencias internacionales pblicas y ms de cinco mil de naturaleza internacional
privadas.

Un fenmeno interesante ha sido el surgimiento de organismos regionales
en mayor nmero que los de naturaleza universal.  En Amrica Latina se
destacan  la Organizacin de Estados Americanos (OEA), el Sistema Econmico
Latino Americano (SELA), la Organizacin de Estados de Centro Amrica
(ODECA), la Asociacin Latinoamericana de Integracin (ALADI), la Asociacin
Latinoamericana de Instituciones de Desarrollo (ALIDE), el Banco
Latinoamericano de Exportaciones (BLADEX), la Comisin Econmica para
Amrica Latina (CEPAL),  el Comit de Accin de Apoyo al Desarrollo
Econmico y Social de Centroamrica (CADESCA), la Corporacin Andina de
Fomento (CAF), la Federacin Latinoamericana de Bancos (FELABAN), la Junta
del Acuerdo de Cartagena (JUNAC), el Programa Latinoamericano y del Caribe
de Informacin Comercial y de Apoyo al Comercio Exterior (PLACIEX), la
Asociacin de Industriales Latinoamericanos (AILA), la Conferencia de
Autoridades Latinoamericanas de Informtica (CALDI), la Comunidad del Caribe
(CARICOM), el Centro de Estudios Monetarios Latinoamericanos (CEMLA), la
Comisin Latinoamericana de Ciencia y Tecnologa (COLCYT),  el Instituto
Centroamericano de Investigacin y Tecnologa Industrial (ICAITI), el Sistema
Andino de Informacin Tecnolgica (SAIT), el Tratado General de Integracin
Econmica Centroamericana (SIECA), el Banco Interamericano de Desarrollo
(BID) y muchas otras que sera largo ennumerar,

Otro grupo institucional de creciente importancia, listados en el Anuario
de Organizaciones Internacionales, son los organismos internacionales no
gubernamentales que suben a mas de 4.500.  A esto se pueden agregar cerca de
10,000 instituciones no gubernamentales con orientacin internacional.  El
Consejero Econmico y Social de Naciones Unidas ha otorgado un estatus
consultativo a mas de 800 ONG internacionales.

Las fundaciones constituyen otro grupo de instituciones de particular
importancia por sus programas en salud en Amrica Latina y sus interrelaciones
con los organismos internacionales.  La Fundacin Rockefeller y W. K. Kellogg
merecen especial mencin en el campo de la salud.  Hoy da estn emergiendo
nuevas fundaciones como la de Mxico, que jugarn un papel de creciente
importancia.  Los pases, e incluso algunas universidades en Amrica Latina
estn creando fundaciones orientadas a la accin internacional para vincularse
y expandir su accin.

Recientemente se ven surgir organismos de cooperacin internacional
creados por consorcios de instituciones acadmicas, de la industria, de los
sevicios de salud con apoyo central de Gobiernos Estatales y Municipales.  Dos
buenos ejemplos son Swede-South en Malmo, Suecia y Med-Tech en London,
Ontario, Canad.

Las corporaciones multinacionales constituyen otra categora diferenciada
de los organismos internacionales sin fines de lucro.  Estas corporaciones
transnacionales que manejan recursos cuantiosos, superiores en algunos casos
al producto domstico bruto de la mayora de los pases de Amrica Latina han
concentrado el inters de los estudiosos de las relaciones internacionales. 
Independientemente de la orientacin filosfica con que se analice el papel de
las corporaciones transnacionales, no hay duda que su influencia en el campo
de la cooperacin internacional es extraordinariamente fuerte.

He dejado para el final la mencin a la cooperacin internacional a travs
de los rganos  bilaterales, que ha sido objeto de revisin por parte de SELA (19,
20, 21, 22, 23).

El informe de la OCDE de 1990 (24) sobre asistencia para el desarrollo
resume la asistencia oficial provenientes de los pases industrializados, en
porcentaje de Producto Nacional Bruto y en trminos absolutos, como se
muestra en la figura #3.

Figura #3 -          Asistencia oficial para el desarrollo de los pases industrializados
en 1989.

% PNB                                               Billones EU$











Del total de 46.7 mil millones de dlares, 34.2 han correspondido a
asistencia bilateral y 12.5 a flujos de cooperacin a travs de agencias
multilaterales.

La cooperacin proveniente de los pases no pertenecientes a OECD ha
ido disminuyendo, llegando a 6.7 mil millones de dlares en 1989.

La asistencia oficial para el desarrollo es una parte del flujo de
financiamiento internacional.  La asistencia oficial, proveniente de mltiples
fuentes se ha mantenido estable, mientras otras formas, como los crditos
bancarios y los crditos de exportacin han ido disminuyendo.

Es interesante apreciar que en trminos porcentuales, solo una proporcin
de esta cooperacin est orientada a salud y poblacin.  Dinamarca orienta el
10.2% de su cooperacin a este rubro y en el otro extremo menor, Austria dedica
solo el 1.1% mientras EE.UU. se ubica en un 7.7% en 1989.  Amrica Latina y el
Caribe reciben una asistencia oficial que alcanza a 5.6 mil millones de dlares
en comparacin Africa que recibe 18 mil millones y Asia 15 mil millones.  Mxico
recibe un 0.3% del total de la asistencia, lo que equivale al 0.1% del producto
nacional bruto, mientras para Bolivia la asistencia alcanza el 10.7% del producto
nacional bruto.  Un caso extremo es Mozambique donde el 76.1% del producto
nacional bruto corresponde a asistencia oficial.

De la cooperacin oficial de EE.UU., Israel recibe un 12.5%, seguido de
Egipto (9.5%) y Pakistan (3.9%).  El Salvador (3.3%), Guatemala (1.5%), Honduras
(1.4%), Costa Rica (1.4%), Jamaica (1%), Bolivia (0.8%), Repblica Dominicana
(0.7%), Per (0.6%) y Hait (0.6%) son los mayores receptores de este
financiamiento.

Japn, a su vez, tiene como sus mayores receptores de cooperacin al
Brasil (1.1%), Paraguay (0.7%) y Bolivia (0.6%) en Amrica Latina.  El 13.1% se
concentra en Indonesia.

Alemania, Austria, Blgica, Dinamarca, Finlandia, Holanda, Italia, Noruega,
Suecia y Suiza prestan asistencia oficial a algunos pases de Centro Amrica y
del Grupo Andino en proporciones muy bajas, como se puede apreciar en la
tabla siguiente:

^+
Alemania                       Brasil               1.0
Per                 0.9
Bolivia              0.8

Austria                        Nicaragua            0.7
Guatemala            0.6

Blgica                        Bolivia              0.6
Ecuador              0.5
Peru                 0.5
Chile                0.3

Dinamarca                      Nicaragua            0.9

Finlandia                      Nicaragua            2.6
Per                 0.8

Italia                         Argentina            2.4
Per                 1.6
Ecuador              0.8
Brasil               0.7
Guatemala            0.7
Bolivia              0.6

Holanda                        Bolivia              1.3
Surinam              1.2
Nicaragua            1.1
Per                 1.0

Noruega                        Nicaragua            2.2

Suecia                         Nicaragua            3.2
Costa Rica           0.3

Suiza                          Bolivia              2.9
Nicaragua            1.2
Per                 1.0
Honduras             1.0
^^
Como puede apreciarse de estos datos, Amrica Latina recibe una
asistencia oficial de los pases industrializados de 5.5 mil millones de los cuales
una proporcin pequea (+ 5%) estn orientados a salud.  En cambio la Regin
es importadora de biolgicos, medicamentos y equipos mdicos por un valor
superior a toda la asistencia oficial para el desarrollo.

La revisin detenida de estos flujos de asistencia deben entrar en el
balance de las futuras negociaciones, donde en el otro lado se pesen los pagos
de la deuda, la exportacin de capitales, los perjuicios derivados de trminos de
intercambio injustos y tambin los flujos comerciales.

Sera demasiado pretencioso intentar examinar los efectos polticos,
econmicos y sociales que se derivan de la cada vez ms compleja gama de
actores y de la entrelazadas relaciones entre ellos.  Lo que si parece obvio,
como conclusin, es que en este escenario se juega y se jugarn, cada vez ms,
importantes intereses.  Los estados protagonistas fuertes y las alianzas entre
ellos seguirn siendo hegemnicos mientras no se estructuren los intereses de
los pases que representan las grandes mayoras poblacionales que han
quedado marginadas en los procesos de desarrollo.  

Puede la sustitucin del conflicto por la cooperacin liberar recursos? 
El Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional anuncian, segn lo
reportado en el Washington Post (10) "el corte del gasto militar es por mucho la
fuente ms grande de fondos disponibles con la cual los pases pueden
contribuir a atender sus propias necesidades.  Camdessus y Preston han dado
un primer paso valiente.  Ahora es asunto de apoyo de los donantes bilaterales,
particularmente de EE.UU. y de los propios pases receptores.  Todas las partes
necesitan una meta:  el ao 2000 no es muy pronto para cortar el gasto militar
del tercer mundo, ahora de 150 mil millones anuales a la mitad.  Si la mitad del
ahorro fuera a reducir la deuda y el resto a educacin, atencin en salud,
planificacin familiar y al cuidado de suelos, bosques y agua, el peso de la
miseria humana en el planeta se aliviara dramticamente".

Ser viable que los pases desarrollados contribuyan con un 1.04% de su
producto nacional bruto a la cooperacin internacional, como lo hace Noruega?

Si as se hiciera, el aporte de Japn subira de cerca de 9 mil millones de
dlares a alrededor de 30 mil millones y el de EE.UU., de cerca de 7.7 mil
millones a alrededor de 46 mil millones, lo que sumado al incremento de la
cooperacin de los dems pases y a la reduccin del gasto militar del tercer
mundo y del mundo industrializado permitiran escalar la cooperacin
internacional y desescalar los conflictos.  Estamos lejos de una alianza
internacional de esta magnitud, pero debemos avanzar en esa direccin.


IV.        ES LA COOPERACION TECNICA EN DESARROLLO TECNOLOGICO
DIFERENTE?

La misin primordial de la cooperacin tcnica y econmica internacional
en el futuro ser la administracin de las interdependencias desde el ciclo
tecnolgico hasta la cooperacin entre pases y bloques.

La indagacin cientfica conduce a la segmentacin del conocimiento en
ramas cada vez ms especializadas.  En otra dimensin, los avances del
conocimiento se dan en forma dispersa en una gama cada vez mayor de
instituciones.  Al elevarse el valor estratgico del conocimiento cono factor en
los procesos productivos de bienes y servicios, ste se ha transformado en la
variable crtica del desarrollo.  Cada producto o servicio que ingresa al mercado
lleva incorporado un paquete de conocimiento y de informacin asociada al
proceso que le di origen y que los conduce hasta su destino y uso final.

Vivimos en un ambiente que est segmentado y dividido.  Nuestras
instituciones estn fraccionadas en su interior, lo que limita la coordinacin e
integracin de los procesos que no reconocen las divisiones estructurales.  El
proceso transformador de conocimiento cientfico en informacin, diseos,
prototipos, hasta llegar a productos de uso en salud, su incorporacin a la
prctica hasta que proyectan sus efectos en salud de la poblacin requiere un
minucioso escrutinio evaluativo y una detallada planificacin.  La estructura
institucional y normativa para articular esta gama de procesos cada vez ms
interdependientes necesita ser puesta al unsono.  Debemos aprender la receta
de Japn para la innovacin tecnolgica que es descubrir y desarrollar un
mercado rentable.  La tecnologa que se queda a nivel de ideas no genera
desarrollo. (25)

La gestin de los procesos de innovacin al interior de cada institucin se
ha convertido en una tarea de mayor orden.  Tanto los institutos de
investigacin, como las empresas productoras y los servicios de salud estn
sintiendo la necesidad de incorporar esta nueva capacidad de gestin de la
innovacin tecnolgica.  Para poder competir, las instituciones requieren
condiciones favorables en las polticas econmicas, industriales y tecnolgicas. 
Tambin deben superar los problemas de gestin tecnolgica. (26)

La estructura tradicional del estado, compuesta de sectores y la
centralizacin de los procesos de decisin estn cediendo paso a procesos
reformadores.  La descentralizacin est en la orden del da de estas reformas. 
Como seala Andr Franco Montoro (5):  Al extinguirse las dictaduras en
Amrica Latina "en lugar del monlogo autoritario, el dilogo.  En lugar de la
concentracin de poderes, la descentralizacin.  En lugar del paternalismo, la
participacin".

Pero este proceso no simplifica necesariamente la articulacin de los
macroprocesos cientficos, tecnolgicos, industriales y de comercializacin.  Si
permiten dar vigor a nuevos rganos pblicos, estatales y municipales a
Universidades emergentes y a sectores industriales alejados del poder central.

La articulacin intersectorial es una antigua propuesta.  En el campo de
la Ciencia y Tecnologa donde se requieren intensas interrelaciones y
negociaciones para confirmar una poltica sustentable en el largo plazo y
orquestar relaciones de mltiples instituciones, los Estados han ido ganando
experiencia, pero sigue primando el aislamiento sectorial.  A este nivel, el sector
salud necesita insertar sus propuestas en el marco de las polticas nacionales
de ciencia y tecnologa y de las de desarrollo y asegurarse un espacio de activa
interrelacin.  "Los gobiernos no pueden decretar una estrategia exitosa de
desarrollo, pero pueden coordinar sus diferentes polticas si entienden los
reales objetivos envueltos y promueven la infraestructura que la microeconoma
requiere para innovar", sealan Ralph Landau y Nathan Rosenburg.(27) 

Mxico, al igual que los dems pases del continente estn impulsando
con renovado vigor procesos progresivos de integracin.  Los mercados, los
procesos productivos, el desarrollo cientfico y tecnolgico y la inversin se
estn transnacionalizando.  Igualmente los instrumentos de poltica nacional de
desarrollo cientfico, tecnolgico, industrial, comercial y otras estn siendo
sometidos a exigencias de articulacin y armonizacin.  En la negociacin de las
interdependencias entre pases se ver una sustitucin de instrumentos de
acuerdos informales dbiles, por contratos, tratados, "joint ventures" de variado
tipo, fusin de empresas y otras formas de alianzas fuertes.  La proliferacin de
esta multiplicidad de alianzas crear nuevos patrones de relacionamiento
internacional para competir por mercados y lograr acceso a factores crticos de
la produccin. (28)

Entre estos factores, el acceso al conocimiento se torna vital.  Los
sistemas de propiedad intelectual e industrial pasan a ser instrumentos
centrales en el juego de poder en sustitucin de las barreras tradicionales de
proteccionismo.  Las iniciativas de armonizacin de de instrumentos
regulatorios entre los pases desarrollados corre en paralelo a  las presiones
para que los dems pases adopten las normas predominantes.

La cooperacin tcnica ha focalizado tradicionalmente su accin pas por
pas.  Ello ha ocurrido tanto a nivel de la cooperacin bilateral como multilateral. 
En la reemergencia de los procesos de integracin, se abre la oportunidad de
orquestar las interrelaciones entre pases para aprovechar los potenciales de
desarrollo relativo de cada pas y forjar alianzas estratgicas duraderas.  Este
proceso de integracin en desarrollo tecnolgico en salud, necesita ser objeto
de una detallada programacin para establecer mecanismos efectivos de
negociacin y de gestin de proyectos de cooperacin.  La gran tarea es
orquestar las interdependencias para tener acceso a mercados rentables y
acceso a conocimientos y otros recursos crticos.  El desafo es integrar y seguir
integrando.


V.         ES LA COOPERACION TECNICA ENTRE PAISES UN CAMINO HACIA LA
INTEGRACION?

El concepto de cooperacin tcnica entre pases en desarrollo surgi
como propuesta de lospases del tercer mundo y se incorpor en la agenda de
los Organismos Internacionales en 1978. (29)  Como ocurre con los conceptos
que no tienen respaldo poltico y financiero suficiente, la CTPD se convirti mas
que en accin estratgica en una retrica burocrtica.  No obstante la propuesta
es cada vez mas vlida, especialmente en un continente que avanza a la
integracin.  La CTPD debe y puede ser una de las fuerzas para introducir las
innovaciones requeridas en las estructuras y procesos de cooperacin
internacional.  Bajo esta conviccin est emergiendo el proyecto de cooperacin
tcnica entre pases para el desarrollo tecnolgico en salud.

El proyecto CONVERGENCIA (30) fu lanzado en 1991 a travs de un
esfuerzo conjunto de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS), el
Sistema Econmico Latinoamericano (SELA) y el Programa para el Desarrollo
de Naciones Unidas (PNUD).  El XV Consejo de SELA seleccion salud para
iniciar un ejercicio de cooperacin tcnica entre pases en desarrollo (CTPD) y
solicit la colaboracin de OPS/OMS.  Despus que la propuesta presentada por
OPS/OMS fu aprobada por el XVI Consejo del SELA en 1990, ambas
instituciones sometieron el proyecto a la Unidad Especial de CTPD del PNUD
donde fu aprobada.

Este proyecto tiene como objetivo estimular el desarrollo de la tecnologa
en salud en las Amricas a travs de la cooperacin tcnica entre los pases de
la Regin.  Apunta a la activacin y fortalecimiento de las potencialidades de las
instituciones nacionales para disear y producir tecnolgicos ajustados a las
necesidades de salud especficas de la poblacin de la Regin.

Este proyecto extiende la colaboracin cruzada entre agencias de
gobierno, instituciones de investigacin y empresas industriales de los pases
miembros.  Interacta con estas instituciones en la planificacin, negociacin
y ejecucin de proyectos especficos dentro del campo de la tecnologa en
salud.

En cada pas se ha promovido la organizacin de grupos de trabajo
representativos de los ministerios de salud, seguridad social, rganos de ciencia
y tecnologa y agencias de coordinacin de la cooperacin international, otros
rganos de gobierno del sector industrial, comercial y educacin, el sector
privado y agencias de cooperacin internacional.

Estos grupos identifican los potenciales de las instituciones nacionales
y preparan el portafolio de proyectos para negociar cooperacin.  Los pases,
a travs de sus negociadores interactan en mesas de negociaciones
bilaterales.

El proyecto prev la realizacin de cuatro foros subregionales que, como
se muestra en la figura #6, permite realizar setenta y nueve mesas de
negociacin.

Adems de las negociaciones bilaterales, los pases de cada subregin,
en un proceso de planificacin estratgica, seleccionan y desarrollan los perfiles
de proyectos que consideran prioritarios para el conjunto de pases.  Estos
proyectos conjuntos tienen una fuerte vocacin integracionista.

Figura # 6 -         Proyecto Convergencia - Mesas de negociacin subregionales.

En un encuentro regional, se producen negociaciones entre los pases de
las subregiones a travs de una mesa de negociacin conjunta y mesas satlites
para acomodar negociaciones complementarias entre dos o mas pases como
se muestra en la figura #7.

Figura # 7 -         Proyecto Convergencia - Mesas de negociacin regionales.

De este proceso emergen acuerdos inter-subregiones.  En su fase
siguiente, todos los pases en su conjunto participan en un proceso de
formulacin estratgica para jerarquizar, seleccionar y acordar cooperaciones
en torno a los proyectos sometidos a consideracin por cada subregin.

Los acuerdos de cooperacin y los proyectos estratgicos constituyen el
portafolio de cooperacin en varias configuraciones de pases.  Este portafolio
es objeto de gestin conjunta y apoyo de los organismos internacionales.  La
accin de bsqueda de recursos nacionales e internacionales pasa a ser una
tarea compartida donde los rganos de coordinacin de la cooperacin
internacional tiene un papel muy importante.

El proceso de negociacin y formulacin estratgica es muy intensivo en
informacin y comunicacin, por lo cual se viene diseando y desarrollando un
sistema de soporte, el cual se muestra en la figura #8.

Figura # 8 -         Proyecto Convergencia - Sistema de Informacin.


La primera reunin realizada en Quito (31), en octubre pasado, es una clara
demostrcin del potencial de las instituciones nacionales, del talento y liderazgo
existente y de la voluntad poltica de los pases para avanzar aceleradamente
hacia la integracin.  La CTPD es sin duda un buen mecanismo para
desencadenar el proceso para buscar acuerdo a travs de negociaciones y para
movilizar el talento y capacidades existentes.  Los titulares de la prensa
"Integracin en Salud", "Integracin Andina en la Salud" y "Convenio Andino en
Salud" son imgenes que reflejan el sentido de esta nueva generacin de formas
de cooperacin.

El Consorcio para producir vacunas y biolgicos, la Red de Investigacin
en este campo, la Asociacin para extraccin de principios activos de plantas
medicinales y la Asociacin de Productores de Equipos Mdicos, junto con
Institutos de Ingeniera Biomdica, son ejemplos de los primeros proyectos de
cooperacin entre los pases del Grupo Andino.  Los ms de sesenta acuerdos
bilaterales y las 144 propuestas de proyectos presentados por las instituciones
de los cinco pases es muestra de la vitalidad y una clara seal del inters en un
proceso de CONVERGENCIA regional.

Queda por ver si la comunidad de agencias de cooperacin internacional
da el respaldo poltico y financiero necesario a este proceso emergente que
servir para incubar proyectos de CTPD con alto valor estratgico para afianzar
alianzas estables.  SELA, con apoyo del PNUD, estn impulsando activamente
este proceso que se inici en el rea de acuicultura, se est ejecutando en salud
y continuar con comercio internacional y posteriormente con desarrollo
industrial.  La reunin anual de puntos focales de CTPD de las Agencias
Internacionales en SELA, est demostrando ser un mecanismo prctico y
efectivo de asociacin de esfuerzos.

CONCLUSION

La Cooperacin tcnica internacional est siendo desafiada por un mundo
complejo en acelerada transformacin.  Para responder, no solo bastarn
ajustes menores.  Se requerir sustituir las bases conceptuales en que se
sustenta.


PRESENTEFUTURO
C.T. basada en el principio de la supremaca de la soberana nacional.C.T.
basada en el principio de la supremaca de la soberana nacional con las
excepciones pactadas internacionalmente.C.T complaciente con las
inequidades.C.T. comprometida en erradicar la miseria humana como nueva
frontera de desafo para la ciencia, tecnologa y desarrollo.C.T. dominada por la
influencia de los pases industrializados como donantes de asistencia oficial y
a travs de otros medios e instrumentos.C.T. centrada en la cooperacin entre
pases en desarrollo y en concertacin con los donantes y financiadores inter-
 nacionales en forma conjunta.C.T. basada en financiamientos determi-
nados unilateralmente (donaciones) y secundariamente acordado multilateral-
mente.C.T. basada en un financiamiento pac-tado y comprometido internacional-
mente tanto para la C.T. bilateral como multilateral.  Inclusin de fuentes no
tradicionales como reduccin de gasto militar.C.T. segmentada con mltiples
protago-nistas pblicos y privados. C.T. asociada con vocacin integradora. 
REFERENCIAS
^+

1.         Ramo, Simn.  Globalization of Industry and Implications for the Future in
Globalization of Technology.  National Academy Press.  Washington, D.C. 
1988

2.         Carta de Naciones Unidas.

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y el Caribe.  Integracin Latinoamericana.  INTAL  #169. Julio 1991.

5.         Grabendorff, Wolf.  Apoyo Internacional para la democracia en Amrica
Latina contempornea.  Integracin Latinoamericana.  INTAL #169, Julio
1991.

6.         Franco Montoro, Andr.  Dimensin poltica de la integracin
latinoamericana en el viraje de siglo.  Integracin Latinoamericana.  INTAL
#169.  Julio 1991.

7.         Silva Ruete, Javier.  Trabajo presentado en la reunin de SELA, 1989.

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Development.  Oxford University Press.

9.         IMF.  International Capital Markets:  Developments and Prospects. 
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Post.  Oct. 1991.

11.        SELA.  Ronda Uruguay.  Setiembre 1990.

12.        EC.  First International Workshop on Harmonization of Halth Care Products
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13.        Lagos, Gustavo.  Citado en Aspectos Polticos por Liliana de Riz. 
Integracin Latinoamericana.  INTAL #169.  Julio 1991.

14.        De Riz, Liliana.  Aspectos polticos.  Integracin Latinoamericana.  INTAL
#169. Julio 1991.

15.        Guatemala.  Constitucin de Guatemala de 1985.



16.        Crespo, Enrique.  Citado en Patria Grande, pueblo, parlamento e
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17.        Canad.  Compartiendo el Futuro.  1987.

18.        Guerra de Macedo, Carlyle.  Misin de OPS.  Organizacin Panamericana
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23.        SELA.  La situacin econmica del Canad y sus relaciones con Amrica
Latina y el Caribe.  1990.

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25.        Karatzu Hajime.  Improving the Quality of Life Through Technology in
Globalization of Technology.  National Academy Press.  Washington, D.C. 
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26.        Martin del Campo, Enrique.  Technology and the World Economy:  The
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National Academy Press, Washington, D.C., 1988.

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28.        Kahn, L. Robert y Mayer N. Zald.  Organization and Nation-States.  New
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29.        United Nations.  Technical co-operation among developing countries. 
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Regulations and Procedures of the Organizations of the United Nations
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30.        OPS/OMS.  Proyecto de Cooperacin Tcnica entre Pases para el
Desarrollo Tecnolgico en Salud.  1991.  OPS/OMS/SELA/PNUD.

31.        OPS/OMS.  Informe de la relatora de la Reunin Sub-regional del Grupo
Andino sobre CTPD para el desarrollo Tecnolgico en Salud.  1991. 
OPS/OMS/SELA/PNUD.

^^


















   PARTICIPACION DE LAS ORGANIZACIONES COMUNITARIAS 
EN LA ATENCION DE LOS ENFERMOS DE SIDA

















Enf. Maria Borges
Consultora
Organizacin Panamericana de la Salud






S I N O P S I S





     La mayor parte de las organizaciones comunitarias
     en la Amrica Latina y el Caribe fueron creadas
     durante los ltimos cuatro aos con el propsito
     concreto de suministrar apoyo fsico y psico-
     social a los enfermos de SIDA.  Estas
     organizaciones estn poniendo en prctica la
     atencin domiciliaria como alternativa a la
     hospitalizacin para brindar asistencia a una
     poblacin cada vez ms creciente de enfermos que no
     tiene acceso a los servicios formales de salud.  
     Sin embargo, esas entidades no cuentan con el
     personal, los recursos fsicos ni las tcnicas para
     realizar las actividades de atencin domiciliaria
     de manera eficaz y permanente.  La atencin
     domiciliaria requiere no solo personal capacitado
     y condiciones higinicas mnimas en el hogar, sino
     el apoyo de los servicios formales de salud para
     prestar continuidad de atencin cuando el deterioro
     fsico del paciente a causa de la enfermedad as
     lo exija.  La atencin domiciliaria como
     alternativa de hospitalizacin es una meta
     ambiciosa pero factible cuando se coordina
     estrechamente con los servicios formales de salud. 
      La cooperacin de las organizaciones comunitarias
     es imprescindible para satisfacer las necesidades
     de los pacientes que los mismos servicios de salud
     no pueden cubrir.  Por tanto, corresponde a los
     ministerios de salud intensificar el dilogo con
     las organizaciones comunitarias y brindarles los
     recursos humanos, econmicos y tcnicos que
     necesitan para desarrollar la atencin domiciliaria
     como una alternativa a la hospitalizacin para los
     enfermos del sndrome de inmunodeficiencia
     adquirida.














I N T R O D U C C I O N


     La historia de la situacin de la salud en las
Amricas muestra que la Regin ha vivido graves
perodos epidmicos, tales como la fiebre amarilla, la
viruela y la meningitis.  Durante todas esas epidemias
estallaron conflictos sociales entre el derecho del
individuo y las intervenciones de salud pblica; entre
la asignacin de los recursos y la administracin de
los servicios de salud, y entre los conocimientos
tcnicos disponibles y la falta de compromiso para
utilizarlos de manera eficaz.  

     El SIDA es otra epidemia que tom al mundo por
sorpresa en un momento en que casi todos los pases de
la Regin de las Amricas enfrentaban crisis
econmicas, desorganizacin social, violencia social y
alta criminalidad y delincuencia.  El virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) puso en evidencia que
hoy, como ayer, los conocimientos cientficos y la
tecnologa de que se dispone no son suficientes para
ofrecer la calidad y la cantidad de atencin de salud
y el apoyo que necesita la poblacin afectada, ni para
impedir la discriminacin, el estigma y la persecucin
que sufren los enfermos de SIDA.
 
     El SIDA se disemin inicialmente entre la poblacin
homosexual, por lo que en principio se consider la
enfermedad como exclusiva de ese grupo de poblacin. 
Esta creencia contribuy a que las autoridades de salud
retardaran la toma de decisiones y la implementacin de
medidas de control y de atencin de salud para estos
enfermos.   La situacin se agrav al verificarse que
el segundo grupo afectado por la enfermedad era el de
los bisexuales, lo que reforz la creencia de que la
enfermedad era una plaga homosexual causada por la
decadencia moral.  Estas creencias contribuyeron a que
se pensara que la enfermedad no representaba un riesgo
para los otros sectores de la  poblacin, y en
consecuencia, no se tomaron las medidas oportunas de
prevencin.   As mismo, la ausencia de campaas
informativas en cuanto al riesgo de contagio del VIH
ayud a que la epidemia se extendiera entre los otros
grupos de la sociedad.  

     Durante casi un decenio el mundo ha estado
enfrentando la pandemia del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), una enfermedad que
no tiene cura en el presente y contra la cual no ni
existe la esperanza de lograr una vacuna en un futuro
cercano.  Para el 1 de octubre de 1991 el total de
casos de SIDA notificados oficialmente a la OMS/OPS se
elev a 418.403, de los cuales 237.436 o sea 56.7%,
fueron notificados por los pases de las Amricas.  En
Amrica Latina el nmero de casos notificados durante
el perodo 1988-1989 se increment entre 50% y 200%. 
Tomando como base esa notificacin, la Organizacin
Mundial de la Salud estima que existe entre 1 y 1.5
milln de personas infectadas en Amrica Latina y en el
Caribe, y 2.5 millones en la Regin de las Amricas
(Quinn, Narain y Zacaras, 1990).



     La epidemia de SIDA ha agravado la insuficiencia de
los servicios hospitalarios y de salud de los pases de
Amrica Latina.  Esta carencia, aunada a la crisis
econmica que sufren los pases de la Regin, ha
obligado a los sistemas de salud de esas naciones a
adoptar nuevas estrategias y modalidades de atencin de
salud, y a desarrollar servicios de prevencin y de
control para atender al nmero cada vez ms creciente
de enfermos de SIDA y de otras enfermedades asociadas.

     En este respecto, los programas Nacionales de
Control del SIDA han destacado la importante funcin
que desempean las organizaciones con base comunitaria
en la atencin ambulatoria y domiciliaria, tanto de las
personas infectadas por el VIH como las que ya han
desarrollado la enfermedad (Victor, 1990).  

     La Organizacin Mundial de la Salud y la
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS),
conscientes de la importancia de las funciones que
desempean las organizaciones comunitarias (OC) en la
prevencin y control del SIDA, han auspiciado un
estudio para evaluar y divulgar las actividades de
estas organizaciones, con la esperanza de que ese
documento sirva para orientar a las autoridades
responsables de la toma de decisiones y de la ejecucin
de polticas para la prevencin y control del SIDA en
la Regin de las Amricas.

     El estudio tiene como objetivo principal evaluar
las actividades que desarrollan las organizaciones
comunitarias para satisfacer las necesidades de las
personas afectadas por el VIH/SIDA, y evaluar,
particularmente, las actividades de atencin
domiciliaria  como alternativa a la hospitalizacin, de
acuerdo con las estrategias formuladas por la OPS/OMS
para alcanzar las metas de los programas de control de
SIDA.



   PARTICIPACION DE LAS ORGANIZACIONES COMUNITARIAS 
      EN LA ATENCION DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR
EL VIH/SIDA


     Las organizaciones comunitarias son instituciones
no gubernamentales, nacionales, autctonas, sin fines
de lucro, que reciben fondos de los organismos
internacionales y nacionales, y de las comunidades, y
mantienen frecuentemente convenios con los gobiernos. 
Estas entidades acatan generalmente las recomendaciones
de la OPS/OMS y las pautas tcnicas de los ministerios
de salud.

     Las organizaciones comunitarias tienen como
     objetivos principales:

     defender los derechos humanos,
 
     luchar por polticas eficaces de salud dirigidas
     especialmente a las personas afectadas por el
     VIH/SIDA,

     prestar apoyo psicolgico a los enfermos de SIDA,
 
     desarrollar actividades coordinadas con los
     sistemas nacionales y locales de salud,
     promover la capacitacin del personal de salud,
  
     brindar asesoramiento a las personas afectadas por
     el VIH/SIDA y a sus familiares,

     proporcionar medio de transporte a los enfermos que
     lo necesiten para acudir a los servicios de salud,
     
     brindar ayuda legal a los enfermos que lo
     requieran, y
     
     coordinar actividades con los servicios locales de
     salud en lo que se refiere a hospitalizacin y
     cuidados mdicos.

     Con este fin, las organizaciones comunitarias han
impulsado el concepto de casas albergue y de cuidados
ambulatorios para enfermos de SIDA, y han elaborado
estrategias de participacin comunitaria fundamentadas
en la atencin primaria de salud. 

     Uno de los objetivos principales de las OC es
"Mejorar la calidad de vida del paciente antes de la
muerte", y educar a los miembros de la comunidad sobre
los riesgos y efectos de la enfermedad, utilizando la
psicoterapia de grupo.  Asimismo, se encargan de
divulgar informacin actualizada sobre el VIH/SIDA; de
promover el apoyo social para defender los derechos
humanos y civiles de los enfermos de SIDA; de tratar de
disminuir el temor del paciente a la muerte, y de
luchar por polticas eficaces de salud para los
enfermos de SIDA.
   
     Sin embargo, las organizaciones comunitarias no
incluyen actividades de atencin de salud para los
enfermos de SIDA, ya que consideran que estas
intervenciones son competencia exclusiva de los
servicios de salud pblica.  No obstante, estas
entidades presionan a los gobiernos por todos los
medios posibles, para lograr que las personas afectadas
por la enfermedad reciban atencin de salud adecuada,
y para que se le conceda prioridad a las actividades de
prevencin y de educacin.

     Las organizaciones comunitarias orientan sus
esfuerzos hacia la capacitacin de la familia y de los
amigos del enfermo para que se encarguen de su cuidado;
la fundacin de casas albergue; la atencin
domiciliaria y la distribucin de alimentos, de ropa y
de medicamentos para los enfermos.  Cabe destacar que
muchas de estas actividades se realizan en coordinacin
con los servicios de salud.

     Los resultados obtenidos por las organizaciones
comunitarias ha despertado el inters de la OPS/OMS en
evaluar las acciones de esas entidades en el control y
prevencin del SIDA en los pases de la Regin.  Con
este propsito, la OPS/OMS han auspiciado un estudio
para examinar en detalle los resultados obtenidos por
ciertas comunidades seleccionadas, con la esperanza de
que esos resultados positivos orienten a los
administradores, a los planificadores y a las
autoridades de salud responsables por la toma de
decisiones y por la elaboracin y ejecucin de las
polticas de control y prevencin del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida. 


JUSTIFICACION DEL ESTUDIO

     La diseminacin cada vez mayor del SIDA en los
pases de Amrica ha recalcado la urgencia de que los
sistemas de salud adopten estrategias y mtodos no
tradicionales para prevenir y controlar la enfermedad,
y ofrecer atencin de salud a la gran poblacin de
personas infectadas por el VIH.

     Si bien es cierto que los pases de Amrica Latina
y el Caribe disponen de estructuras y servicios de gran
transcendencia, esos servicios carecen de la
organizacin y del funcionamiento que se necesita para
ofrecer la cobertura, la calidad y la cantidad de
atencin de salud que demanda la gravedad del SIDA.  La
crisis econmica que viven los pases de la Regin ha
empeorado la sobrecarga crnica que arrastran desde
hace mucho tiempo los sistemas hospitalarios y de salud
de los pases, y ha obligado a las autoridades
encargadas a buscar nuevos medios para satisfacer la
demanda de hospitalizacin.  En este sentido, varios
pases han asumido posicin de liderazgo en la
movilizacin de los recursos y en la ejecucin de
modelos alternativos a la hospitalizacin, tales como
la asistencia domiciliaria, la casa albergue y el
hospital de da.  Cabe recalcar en este contexto, que
la atencin domiciliaria que llevan a cabo las
enfermeras de salud pblica ha surgido como una
actividad prioritaria en los programas de salud,
principalmente en los de control de las enfermedades
transmisibles.        Este estudio se realiz con la
participacin de cuatro pases: Brasil, Costa Rica,
Mxico y Trinidad y Tabago que, en conjunto,  contienen
65% de los casos de SIDA notificados por los pases de
Amrica Latina y el Caribe.  El propsito primario del
estudio es evaluar las actividades que llevan a cabo
las organizaciones comunitarias por medio de la
atencin ambulatoria y la atencin domiciliaria, con
miras a determinar la manera ms eficaz de fortalecer
ese tipo de atencin, y de incorporarla a los sistemas
locales de salud.

     El estudio tiene entre otros objetivos principales:

1-   Evaluar la situacin epidemiolgica del SIDA en las
     comunidades seleccionadas, y determinar los
     recursos de las organizaciones comunitarias para
     atender a los enfermos de SIDA.

2    Examinar las actividades de esas organizaciones
     dentro del contexto de las polticas y estrategias
     nacionales de control del SIDA, de la estrategia de
     Salud para Todos, y de las recomendaciones
     formuladas por la OMS.

3    Analizar los beneficios que han derivado los
     enfermos de SIDA de las intervenciones de las
     organizaciones comunitarias.

4    Estudiar cul ha sido la participacin de la
     familia en las actividades de cuidado y prevencin
     del SIDA, y conocer su opinin sobre las
     actividades de esas organizaciones.

5    Formular recomendaciones a los pases, a la
     Organizacin Panamericana de la Salud y a las
     organizaciones comunitarias, para mejorar la
     atencin de salud de las personas afectadas por el
     VIH/SIDA.

6    Identificar las necesidades principales de los
     enfermos de SIDA, y determinar aquellas que pueden
     satisfacerse en el hogar con el apoyo de la
     familia.

7    Redefinir las actividades y las responsabilidades
     de las personas que brindan atencin domiciliaria.

8    Definir la participacin de los servicios locales
     de salud en la atencin domiciliaria de los
     enfermos de SIDA.

9    Recalcar la importancia  de las organizaciones
     comunitarias para los sistemas nacionales de salud
     de los pases y para la OPS.

     Las organizaciones comunitarias participantes en
este estudio, como la gran mayora de estas, fueron
creadas por grupos de hombres homosexuales,
probablemente porque ellos representaban la poblacin
ms afectada por el VIH.

     La epidemia del SIDA oblig a la comunidad a exigir
el derecho de participar en el proceso de prevencin y
control de la epidemia.  Esta movilizacin comunitaria
representa una oportunidad que deben aprovechar los
sistemas de salud para formar alianzas con las OC y
ampliar su capacidad de accin, especialmente en los
pases que intentan realizar actividades de
descentralizacin en los servicios de salud.

     La asistencia que prestan las organizaciones
comunitarias tiene un efecto educativo y orientador
consonante con la tradicin latinoamericana, en cuanto
a que el enfermo prefiere morir en su casa, rodeado del
cuidado y del apoyo familiar.  En ese sentido cabe
recordar que en Amrica Latina la formacin acadmica
en salud ha contemplado siempre la promocin de la
asistencia comunitaria con base en el ncleo de cuidado
familiar.  En Brasil, por ejemplo, la primera escuela
de enfermera se fund para formar enfermeras en el
campo de la salud pblica, que realizaran actividades
de vigilancia epidemiolgica y de atencin
domiciliaria.  La enfermera de salud pblica
constituye el frente de combate contra las enfermedades
prevenibles, y el predicador del evangelio de la salud
en el hogar.  No obstante, la enfermera de salud
pblica carece de las tcnicas apropiadas para
desarrollar su potencial de cuidados domiciliarios. 
Ese potencial, reforzado por el sistema formal de
salud, puede convertirse en agente eficaz en la
promocin de las medidas de prevencin y en el
tratamiento domiciliario.

Situacin epidemiolgica del SIDA en los pases
participantes en este estudio

     Los cuatro pases participantes notificaron 27.592
casos de SIDA, es decir, 11,8% del total de casos
notificados por la Regin de las Amricas.  Brasil
notific 19.361; Costa Rica 276%; Mxico 7.170, y
Trinidad y Tabago 785 casos.  

     Aunque los primeros casos de SIDA notificados
ocurrieron en hombres homosexuales y bisexuales, ese
patrn de transmisin se modific a partir de 1987,
cuando se detectaron casos de SIDA entre la poblacin
heterosexual.  A pesar de que en Trinidad y Tabago la
transmisin homosexual sobrepas considerablemente la
transmisin homosexual, en Brasil, Costa Rico y Mxico
an predomina el Patrn 1 de transmisin, es decir, la 
transmisin homosexual.  En Brasil la transmisin entre
homosexuales y bisexuales se eleva a 60%
aproximadamente; la heterosexual a 10%, y la
transmisin intravenosa a 14%, observndose un marcado
incremento en las ciudades de Ro de Janeiro y Sao
Paulo.  En Costa Rica, Mxico y Trinidad y Tabago la
transmisin entre los drogadictos no constituye an un
problema de graves dimensiones; sin embargo, hay que
destacar que en Costa Rica, 71% de los casos
notificados han ocurrido en homosexuales y bisexuales
y 19% en receptores de sangre y hemoderivados.   La
transmisin a travs de la sangre y de los
hemoderivados es un problema grave en los pases que no
disponen de la estructura necesaria para realizar el
tamizaje de la sangre transfundida, ni cuentan con
medidas eficaces de control.  

     La Organizacin Mundial de la Salud estima que hay
actualmente entre 8 y 10 millones de personas
infectadas en el mundo, es decir, un infectado por cada
400 adultos.  La mayora de estas personas desarrollar
el SIDA dentro de un perodo de diez aos, a menos que
se encuentren los medicamentos eficaces para combatir
la enfermedad (Merson, 1990).  La situacin de la mujer
en cuanto al SIDA no es menos alarmante; se estima que
una de cada 500 mujeres est infectada por el VIH,
registrndose un incremento progresivo cuyos efectos se
reflejan principalmente en la transmisin perinatal
(Merson, 1990).

     No obstante, en comparacin con otras enfermedades,
como las enfermedades cardiovasculares, la diarrea, la
malaria, la tuberculosis, la desnutricin etc., que
exhiben elevadas tasas de morbilidad y mortalidad, el
sndrome de inmunodeficiencia adquirida ocupa una
posicin relativamente menor.  Por su modo transmisin,
por su caracterstica de enfermedad incurable, al menos
en el presente, y por su elevada tasa de mortalidad, el
SIDA es hoy en da la enfermedad ms grave que enfrenta
la sociedad.  

     La falta de estudios sobre la prevalencia de la
infeccin por VIH en la poblacin general de los cuatro
pases participantes no permite el anlisis
epidemiolgico exacto.   A pesar de que Brasil y Mxico
concentran los nmeros absolutos ms altos de casos en
la Regin, esos pases presentan tasas de prevalencia
y de incidencia ms reducidas que las de otros pases,
como por ejemplo, Trinidad y Tabago.  En 1990, la tasa
de incidencia acumulada de Brasil se elev a 2,9 por
100.000 habitantes, mientras la de Trinidad y Tabago
alcanz 13,5 por 100.000 habitantes.  Sin embargo,
aunque la tasa de incidencia en Brasil es varias veces
menor que la de Trinidad y Tabago, el control de la
enfermedad en Brasil es varias veces ms complejo,
debido a los recursos que se requieren para atender
esos casos.

     En esos cuatro pases se observ una ligera
disminucin en el nmero de casos entre la poblacin
masculina homosexual y bisexual, y un incremento
proporcional de casos entre la poblacin heterosexual,
con mayor significacin en Trinidad y Tabago (OPS.
1990).  En Brasil, el nmero de enfermos de SIDA entre
la poblacin de droga adictos intravenosos aument en
forma relativa, mientras la proporcin hombre/mujer
vari de 28/1, en 1986, a 9/1, en 1990.

     De igual manera, en los pases participantes la
transmisin del VIH aument en la poblacin menor de 15
aos.  En Ro de Janeiro, por ejemplo, el nmero de
casos aument de 10%, en el perodo 1986-1987, a 28% en
1988-1989 (Secretara de Salud de Ro de Janeiro,
1990).

     Mas de 50% de los casos de SIDA ocurrieron en las
capitales y en los grandes centros urbanos de esos
cuatro pases.  Sao Paulo y Ro de Janeiro concentran
78% de los casos notificados por el Brasil.  En Mxico,
el Distrito Federal y la ciudad de Guadalajara
contienen 48% de los casos (Seplveda Amor, 1989),
mientras que en Costa Rica y en Trinidad y Tabago la
mayora de los casos se registr en sus respectivas
capitales.

Efectos sociales del SIDA en los pases de la Regin de
las Amricas, y su efecto en la 2emergencia de las
organizaciones comunitarias.

     En la Regin de las Amricas la epidemia del SIDA
oblig a la sociedad a discutir abiertamente aspectos
que han sido considerados tabes por cientos de aos,
tales como las prcticas sexuales, la homosexualidad,
y el uso del condn.

     Para controlar la epidemia algunos organismos del
gobierno impusieron el examen serolgico, lo que
acarre el despido de los trabajadores que resultaron
VIH positivos.  Las compaas aseguradoras negaron
cobertura a los homosexuales; las funerarias se negaron
a prestar servicio a las personas que moran de SIDA,
y las autoridades allanaron  viviendas y detuvieron a
prostitutas y a homosexuales para obligarlos a
someterse a las pruebas de deteccin del VIH, como
condicin para obtener su libertad (Schifter, 1989;
ABIA, 1989, Venciguerra, 1988, Galvn, 1990).  Algunos
directores de departamentos de vigilancia sanitaria
fueron despedidos por establecer medidas de control en
los bancos de sangre.

     En muchos pases la comunidad homosexual se
organiz con el fin  de denunciar las deficiencias del
sistema de salud, la discriminacin y el rechazo
social, y para luchar por los derechos de los enfermos
de SIDA.  Esas manifestaciones de protesta lograron que
las autoridades responsables reconocieran al SIDA como
una amenaza para todos los sectores de la poblacin.

Recursos disponibles para el control del SIDA

     Se puede decir, de manera general, que todos los
pases disponen de condiciones administrativas,
polticas y tcnicas para promover y ejecutar medidas
para controlar la enfermedad.  En todos ellos existe:

1)   la voluntad poltica de los ministerios de salud de
     establecer programas de control del SIDA;

2)   la decisin de crear organismos especializados para
     elaborar polticas y normas, y desarrollar y
     evaluar las actividades de vigilancia
     epidemiolgica;

3.   los planes para elaborar instrumentos legales que
     controlen la calidad de la sangre y para exigir la
     prueba del VIH en todos los casos de transfusin;

4.   el compromiso de establecer planes nacionales a
     mediano plazo que abarquen estrategias y aspectos
     estructurales y de organizacin para controlar la
     enfermedad, y

5.   la planificacin para crear centros nacionales de
     referencia y vigilancia epidemiolgica.

     Todos estos instrumentos polticos, jurdicos,
administrativos y tcnicos son imprescindibles para los
programas de salud.   Sin embargo, toda reforma y
planificacin administrativa tendr poca repercusin si
no se acompaa de hechos perceptibles, de servicios
hospitalarios, de disponibilidad de medicamentos y de
servicios suficientes y adecuados para el diagnstico
y el control de la sangre y sus derivados.  



     En la mayor parte de los pases se observa gran
escasez de personal de salud adiestrado en  atencin
directa; los pases no cuentan con servicios de
atencin domiciliaria, de casa albergue ni de hospital
de da para prestar atencin ambulatoria; tampoco
disponen de sistemas de referencia, ni se toma en
debida consideracin la participacin y el aporte de
las organizaciones comunitarias en las actividades de
prevencin y control del SIDA.

     En gran parte de los pases de la Regin la
educacin sexual en los niveles de educacin primaria
y secundaria no ha sido totalmente aceptada, ya que se
teme que la enseanza sobre la gravedad y los efectos
del SIDA pueda estimular el "sexo libre".


      LAS ORGANIZACIONES COMUNITARIAS EN EL BRASIL

     En el Brasil hay aproximadamente 50 organizaciones
comunitarias. Para los fines de este estudio se
visitaron cuatro organizaciones en la ciudad de Ro de
Janeiro, cinco en Sao Paulo y dos en Salvador, Baha.

Ro de Janeiro

     El Estado de Ro de Janeiro contiene 18% (1.593
casos) aproximadamente del total de casos de SIDA
notificados por el Brasil, y una tasa de ocurrencia de
14,5 por cien mil habitantes.  El sesenta por ciento de
los pacientes se ubican en el grupo de edad de 20-40
aos.  Segn estimaciones de la Secretara de Salud de
Ro de Janeiro la epidemia exhibe una curva ascendente,
estimndose en mil los casos notificados en 1990.  

     El estado de Ro de Janeiro cuenta con nueve
organizaciones comunitarias dedicadas a prestar
asistencia a los enfermos de SIDA: la Asociacin
Brasilea Interdisciplinaria de SIDA (ABIA); el Grupo
por la Valorizacin, Integracin y Dignidad de los
Enfermos de SIDA (VIDDA); el Instituto de Estudios
Religiosos (ISER); el Grupo de Apoyo y Prevencin del
SIDA (GAPA); el Apoyo Religioso frente al SIDA (ARA),
el Grupo de Emancipacin de los Homosexuales (ATOBA),
y Disque AIDS/UNIMED.  El Instituto de Estudios
Religiosos (ISER) apoya a sus vez tres proyectos: El
Apoyo Religioso contra el SIDA (ARCA), el Programa la
Prostitucin y los Derechos Civiles, y el Proyecto
Names.

     Con el fin de obtener informacin ms detallada
sobre los recursos mdicos de que dispone el estado de
Ro Janeiro para la atencin de los enfermos de SIDA,
se visitaron las organizaciones comunitarias ARCA,
ABIA, VIDDA Y GAPA, ubicadas en la ciudad de Ro
Janeiro, adems del Hospital San Francisco de Ass y el
Centro de Referencia del SIDA del Hospital
Universitario Clementino Fraga. 


Apoyo Religioso contra el SIDA (ARCA) 

     ARCA es una entidad autnoma, sin fines de lucros,
que realiza actividades culturales dentro del espritu
ecumnico (Galvao, 1989), y mantiene relaciones con las
principales universidades, iglesias, agencias oficiales
y partidos polticos.   Esta organizacin lleva a cabo
actividades de asesoramiento, de publicacin, de
divulgacin y de investigacin orientadas por polticas
que recalcan la importancia de la religin en los
procesos de transformacin social.

     ARCA obtiene sus fondos de organizaciones
internacionales no gubernamentales, como CAFOD, Caritas
Suiza, Church of Sweden Mission, Consejo Mundial de
Iglesias y otras.   La organizacin est dirigida por
un consejo directivo elegido cada dos aos, con
autoridad  para designar la secretara ejecutiva y los
coordinadores de programas; sus miembros nacionales
residen en diferentes estados del pas.  ARCA recibe
apoyo tcnico y financiero del Instituto de Estudios
Religiosos (ISER) que subsidia, asimismo, el grupo
"Prostitucin y derechos civiles", que tambin presta
asistencia a las personas afectadas por el SIDA
(Galvao, 1989).

Objetivos y actividades de ARCA

     El propsito general del grupo ARCA es facilitar el
dilogo entre grupos religiosos, con el propsito de 
compartir conocimientos y experiencias sobre los
efectos sociales, psquicos y religiosos del SIDA
(Galvao, 1989).  Tiene como meta primordial incorporar
la dimensin espiritual y la participacin de la
iglesia en la lucha contra el SIDA.

     La organizacin desarrolla actividades en todo el
pas, especialmente en la promocin de actividades
internacionales.   En 1988 ARCA promovi la Consulta
Latinoamericana de Iglesias sobre el SIDA, que ratific
la importancia de la participacin de la iglesia en las
labores de informacin sobre el SIDA.  La organizacin
ha creado grupos de apoyo dentro de las iglesias que
realizan actividades educativas, intercambio de
experiencias, visitas a los hospitales y servicios
ambulatorios, con nfasis en el apoyo espiritual para
los enfermos terminales de SIDA.  


     En 1989 ARCA auspici el Encuentro Brasilero de
Accin Pastoral Frente al SIDA, que reuni a grupos
religiosos y no religiosos para fomentar la
colaboracin con el culto afro-brasilero, y con los
lderes de la juventud cristiana.  Recientemente,
organiz la Cadena Brasilea de Solidaridad (Galvao,
1989).

     Durante el perodo 1990-1991, el grupo de trabajo
ARCA contempla analizar las necesidades creadas por el
SIDA y la urgencia de crear servicios de atencin
directa; estudiar las polticas de salud del gobierno,
y reforzar el compromiso interinstitucional de las
organizaciones no gubernamentales y de las agencias
oficiales.
     Las actividades de ARCA para el bienio 1990-1991
     incluyen:

-    la capacitacin de personal de las comunidades
     religiosas,

-    la elaboracin de material informativo para las
     comunidades,

-    actividades para la defensa de los derechos del
     individuo,  especialmente de las personas afectadas
     por el VIH/SIDA,

-    el mejoramiento de las intervenciones del sector
     salud, y

-    la elaboracin de material educativo para los
     sacerdotes de Condombl, religin afro-brasilera.

     Cabe destacar que todas esas actividades se llevan
a cabo con el asesoramiento del Programa Negreza
Brasilea y de la Secretara de Salud de Ro de
Janeiro.

     Aunque ARCA no realiza actividades de atencin
domiciliaria, acogi con inters esta idea y present
un proyecto a la consideracin de la Organizacin
Panamericana de la Salud y de la Organizacin Mundial
de la Salud.

     Actualmente ARCA ejecuta acciones en las reas de
asesoramiento, educacin, informacin e investigacin. 

En asesoramiento:

     -     Brinda apoyo psicolgico y espiritual a las
personas afectadas por el VIH/SIDA, y a los
familiares y amigos.

     -     Presta servicios a travs de DISQUE SIDA, una
lnea telefnica directa que suministra
informacin sobre la enfermedad, ocho horas
diarias.

     -     Ofrece psicoterapia de grupo con la
colaboracin del Grupo VIDDA.

     -     Fomenta reuniones semanales con personas VIH
positivas (Galvao, 1989).

     En el campo de la educacin, ARCA promueve:

     -     El dilogo con religiosos afro-brasileros.

     -     La distribucin de literatura sobre el SIDA,
especialmente, temas relacionados con los
derechos ciudadanos y con los conceptos cuerpo,
pecado y culpa.

     -     La preparacin de cursos para religiosos que
luego actan como agentes multiplicadores; y
seminarios para lderes religiosos, sacerdotes
y personas afectadas por el VIH.

     En el rea de informacin lleva a cabo:

     -     La distribucin de cintas de video, panfletos
y boletines  entre los religiosos y la
poblacin general.
El mantenimiento de la lnea telefnica de
informacin directa "Hot Line"
     
     En la investigacin:

     -     Realiza estudios sobre las relaciones
heterosexuales.

Grupo de Apoyo y prevencin del SIDA. GAPA. 
Antecedentes 

     El Grupo de Apoyo y Prevencin del SIDA, GAPA, es
una entidad civil, privada, autnoma, sin fines de
lucro y sin vinculacin poltica, partidista o
religiosa.  Fue creada en 1987, en Tijuca, un barrio
bastante populoso de Ro con el propsito principal de
diseminar informacin sobre el SIDA, y mejorar la
situacin de los enfermos (Gurgel, 1988).
     
     Est dirigida por un mdico que acta de
presidente, dos psiclogos y cuatro personas que
desempean labores administrativas.  La red GAPA abarca
varios estados, pero los grupos son independientes y
tienen objetivos diferentes.  
Sus objetivos abarcan:

1)   La lucha por polticas eficaces de salud que
     incluyan al SIDA, particularmente en el Estado de
     Ro de Janeiro.


2)   La lucha contra la discriminacin y los
     comportamientos lesivos a los derechos de los
     enfermos de SIDA y de las personas en riesgo de
     contraer la enfermedad.

3)   El mejoramiento de las condiciones de vida de los
     enfermos de SIDA y de las personas en riesgo de
     contraer la enfermedad.

4)   La denuncia pblica de los hospitales, clnicas y
     profesionales de salud que se niegan a atender a
     los enfermos de SIDA.

5)   La promocin y participacin en conferencias,
     reuniones, discusiones y otros eventos que
     contribuyen al logro de los objetivos del Grupo.

6)   La recaudacin de fondos para financiar las metas
     de la organizacin, por medio de campaas y eventos
     sociales.

7)   La coordinacin de actividades y firma de convenios
     con entidades pblicas y privadas en beneficio de
     las metas del Grupo.

8)         La bsqueda de fondos para ofrecer a los
enfermos atencin de salud sin costo alguno
para ellos, de acuerdo con los planes aprobados
para combatir al SIDA (Gurgel, 1988).

     Asimismo, distribuye medicamentos a los enfermos,
presta asesoramiento psicolgico y ofrece orientacin
a travs de la lnea telefnica directa "Hot Line"; sin
embargo, no realiza visitas a domicilio.

     GAPA recibe donaciones de la Fundacin Ford, y la
comunidad contribuye con medicamentos, alimentos y
otros materiales.   Los fondos se utilizan para pagar
el salario de los profesionales que integran el equipo
de trabajo.  El Grupo mantiene buenas relaciones con el
Gobierno del Estado, quien don la casa albergue para
los enfermos de SIDA.
     
     GAPA ejecuta actividades en cuatro reas
principales:

     En prevencin, por medio de la distribucin de
     material educativo, la promocin de cursos en las
     prisiones, las escuelas y las asociaciones
     comunitarias.

     En psicoterapia, especialmente para personas
     infectadas.

     En asesoramiento, particularmente para los enfermos
     de SIDA y sus familiares.

     En el campo social, mediante visitas a los enfermos
     y a los familiares para distribuir condones y
     medicinas, y brindarles apoyo emocional y
     orientacin.


Asociacin Brasilera Interdisciplinaria de "AIDS"
(ABIA). Antecedentes 

     ABIA fue fundada en 1987 con el fin de luchar por
los derechos humanos de las personas afectadas por el
SIDA, y por el establecimiento de polticas de salud
que incluyeran al SIDA como prioridad de salud.

     ABIA desempea una funcin importante en la
comunidad como organismo de informacin, divulgacin y
educacin, mediante la publicacin de un boletn
mensual de gran penetracin.  Esta organizacin aspira
crear conciencia colectiva, participativa y
responsable, y analizar en forma detallada las
actividades que adelantan los organismos
gubernamentales en cuanto al SIDA, y luchar porque se
establezcan en el pas medidas de control de la calidad
de la sangre en los bancos de sangre.

     ABIA est dirigida por profesionales jvenes,
psiclogos, cientficos, socilogos, periodistas, etc.,
quienes ocupan posiciones de liderazgo en los medios
intelectuales de Ro de Janeiro, y participan con
frecuencia en seminarios y debates televisivos con el
objeto de influir en la opinin pblica.


Grupo por la Vidda (Pela Valorizaco, Integraco y
Dignidade do doente de AIDS". ANTECEDENTES

     Esta organizacin naci en 1989, de la necesidad de
las personas afectadas por el VIH de hablar sobre la
muerte.  Inici sus actividades como parte del grupo
ABIA, y hasta el presente comparte las instalaciones
fsicas con este Grupo y toma parte en sus actividades. 
VIDDA no tiene vinculacin poltica, partidista, mdica
ni religiosa.  Sus objetivos principales incluyen:

-    Reunir a los portadores del VIH, sus amigos y
     familiares,

-    luchar por los derechos plenos de los portadores
     asintomticos del VIH y de los enfermos de SIDA,

-    suministrar apoyo psicolgico y moral, y material
     informativo sobre la enfermedad  (Proyecto de
     Fundacao do Grupo VIDDA),

-    luchar contra la discriminacin 

-    ayudar a las personas a tener confianza en s
     mismas,

-    motivar a los enfermos para que tomen sus propias
     decisiones,

-    animar a las personas afectadas para que participen
     y colaboren en las  actividades comunitarias.

     VIDDA, igual que todas las dems organizaciones
comunitarias, considera que es competencia del gobierno
estimular la creacin de grupos capaces de llevar a
cabo actividades innovadoras de asistencia de salud. 
Las metas del grupo VIDDA son similares a las de ABIA,
recibe tambin fondos de la Fundacin Ford, y ejerce
bastante influencia sobre otras organizaciones
comunitarias del pas.



Hospital San Francisco de Ass, Proyecto de Interaccin
Familia y Asistencia. Antecedentes

     Este proyecto fue iniciado en 1988  por la Escuela
de Enfermera Ana Neri, de la Universidad Federal de
Ro de Janeiro, en el Hospital Escuela San Francisco de
Ass, un hospital comunitario de atencin primaria.  
En las actividades de este organizacin participan los
profesores y los estudiantes de la Escuela.

     Entre las metas de este Grupo se destacan las
siguientes:

-    La participacin de la familia en la atencin del
     paciente hospitalizado y la identificacin de las
     causas que impiden la participacin familiar en la
     asistencia del enfermo.

-    La elaboracin de estrategias eficaces para la
     participacin de la familia en las actividades de
     asistencia.

-    La formacin de grupos de asesoramiento y de
     visitas a domicilio.
     El estudio de una propuesta diagnstica a travs de
     la atencin domiciliaria (Souza, 1989).

     Las actividades del proyecto se orientan hacia la
     educacin en salud, recalcando el autocuidado, la
     participacin de la familia en las labores de
     asistencia, la capacitacin de la familia para
     seguir prestando cuidados al paciente cuando egresa
     del hospital.   En el futuro, el Proyecto contempla
     recabar los fondos necesarios para adecuar el
     ambiente fsico del hospital para atender a los
     enfermos de SIDA.

Centro Nacional de Referencia del SIDA de la
Universidad Federal de Ro de Janeiro. Antecedentes

     El Centro funciona en el Hospital Universitario
ubicado en la Isla de Fundo, a 30 kilmetros de Ro de
Janeiro.  Dispone de 10 camas y de un servicio de
emergencia ambulatorio para enfermos de SIDA que
funciona 24 horas al da.  Este servicio ambulatorio
presta atencin clnica y teraputica, y selecciona los
casos que se refieren para hospitalizacin.  El Centro
es el nico servicio de emergencia para el SIDA en la
ciudad de Ro, y su capacidad hospitalaria y
ambulatoria es muy reducida para atender al gran nmero
de enfermos, lo que recalca la urgencia de abrir un
hospital de da, una casa albergue y servicios de
atencin domiciliaria en la ciudad de Ro de Janeiro. 


     Para mejorar la capacidad de este Centro es
necesario:

     Aumentar el personal que presta servicios de
     educacin a los familiares mientras el enfermo est
     hospitalizado.

     Incrementar el nmero de camas, ya que solo se
     cuenta con 10 de estas.

     Disponer de un nmero mayor de trabajadoras
     sociales para promover las actividades de educacin
     y asesoramiento para las personas que frecuentan
     los servicios ambulatorios.           

     La ciudad de Ro de Janeiro cuenta con 100 camas
para atender a los enfermos de SIDA, distribuidas en 10
hospitales.  No obstante, debido a problemas
administrativos solo se dispone realmente de 45 camas,
distribuidas en 4 hospitales universitarios, para una
poblacin cada vez ms numerosa de enfermos de SIDA.

Estado de Sao Paulo

     El estado de Sao Paulo tiene una poblacin de 15
millones de habitantes, de los cuales 11 millones
aproximadamente viven en la capital, el "gran Sao
Paulo".  Para junio de 1990 el estado haba notificado
7.716 casos de SIDA, es decir 69,7 del total de casos
ocurridos en todo el pas.  De estos, 4.524 casos, o
sea 65,9%, se contagiaron por transmisin sexual: 43%
por transmisin homosexual, 16,4% por transmisin
bisexual, y 6.4% por transmisin heterosexual.   El
24,8%, o sea 1.699 casos, por medio de la sangre:
20,3%, por inyectadoras contaminadas; 2,8%: por
transfusin de sangre y hemoderivados infectados; 1.7% 
por transfusin a hemoflicos, y 8,2% por medios de
transmisin no identificados (Munhoz, 1990).  La mayor
parte de estos casos ocurrieron en las ciudades de
Santos y Sao Paulo, aunque un nmero importante de
casos ocurri en otras ciudades como Taubat, Ribeirao
Preto, Sao Jos do Ro Preto y Sao Jos dos Campos.  El
Estado de Sao Paulo fue el primer estado en establecer
dos centros de referencia para el SIDA: el Hospital
Emilio Ribas y el Centro de Referencia y Adiestramiento
de SIDA.

     El Centro de Referencia y Adiestramiento de SIDA
fue creado en 1988 por la Secretara de Salud del
Estado, con el fin de que elaborara normas y planes
para el control del SIDA.  Este Centro consta de una
unidad de vigilancia epidemiolgica, un departamento de
educacin y capacitacin, un servicio de atencin
ambulatoria y un hospital de da que ocupa dos pisos
con 14 salas.

     El Centro estableci normas de control,
descentraliz las actividades, elabor criterios para
la utilizacin de las camas hospitalarias, y cre un
sistema para el control de las camas disponibles o
vacantes en los hospitales del estado.  El hospital de
da ofrece tratamiento especfico y hospitalizacin
durante el tiempo necesario para brindar al paciente la
terapia y la orientacin necesarias para que reciba
atencin en el hogar.   El personal mdico del Centro
est formado por 15 mdicos, 4 enfermeras, 6 auxiliares
de enfermera, 15 ayudantes, 3 trabajadoras sociales,
2 psiclogos, 1 nutricionista y 3 secretarias que
trabajan de 7 de la maana a 9 de la noche. 

     Durante el perodo comprendido entre enero de 1989
y febrero de 1990, los servicios de atencin
ambulatoria atendieron 25.128 pacientes, un promedio
mensual de 1.794 enfermos; el hospital de da atendi
8.510 pacientes, y se evaluaron 3.149 casos nuevos, con
un promedio mensual de 224 enfermos de primera consulta
(Munhoz et al., 1990).

     De esta manera, esta alternativa de hospitalizacin
que se implant como una medida de emergencia se
consolid en un proyecto alternativo de atencin que ha
producido resultados muy positivos, ha impulsado la
perspectiva de un hospital especializado en SIDA, y ha
dado base para crear el primer hospital de da en el
Brasil.
     
     Entre las actividades de diagnstico y tratamiento
que se realizan en el Centro de Referencia y
Adiestramiento se incluyen las siguientes:

Actividades diagnstico:

     Biopsias de piel, puncin lumbar, exmenes de
laboratorio, endoscopia y examen proctolgico,
tratamiento con Oncovir, Anfotericina y otros
medicamentos; transfusin de sangre y hemoderivados,
control peridico de pacientes, sistemas de referencia
y contrarreferencia.

Actividades educativas:

     Asesoramiento y educacin de los pacientes y
familiares sobre el cuidado domiciliario integrado a la
atencin del hospital de da; capacitacin del personal
de salud que trabaja en el SIDA; promocin de
actividades cientficas para evaluar la epidemia;
creacin de nuevas alternativas de atencin,
elaboracin de normas para la teraputica y la
vigilancia epidemiolgica en el estado.

Actividades de coordinacin:

     Promocin de coordinacin con las actividades de
las organizaciones no gubernamentales nacionales e
internacionales relacionadas con el SIDA; mantenimiento
de convenios de cooperacin tcnica con otras
organizaciones comunitarias, con los servicios locales
de salud y con los hospitales; actividades de
coordinacin con los servicios de salud de las empresas
e industrias privadas para promover la capacitacin de
sus trabajadores en la prevencin del SIDA por medio
del Proyecto Prevencin del SIDA en el trabajo.
      




En la investigacin:

Promocin y participacin en proyectos de investigacin
sobre la utilizacin de nuevos medicamentos, y en los
estudios sobre la infeccin por VIH que realiza el
Estado de Sao Paulo.

Ejecucin de actividades de vigilancia epidemiolgica
a travs de la recoleccin, procesamiento, anlisis y
divulgacin de informacin sobre el SIDA en el boletn
epidemiolgico.

     Como resultado del excelente funcionamiento del
Centro de Referencia y Adiestramiento y del Hospital de
Da, la Secretara de Salud del Estado de Sao Paulo ha
programado la instalacin de otros hospitales de da en
los barrios de la ciudad que exhiben altas tasas de
prevalencia de SIDA, con el fin de disminuir aun ms la
demanda de camas hospitalarias.  En Sao Paulo, las casa
albergue y el hospital de da han reducido el promedio
de permanencia hospitalaria de 60 a 17 das (Munhoz et
al., 1990).

Organizaciones Comunitarias en Sao Paulo

     En el Estado de Sao Paulo existen 20 organizaciones
comunitarias, doce de ellas en la ciudad de Sao Paulo. 
Para los fines de este estudio se visitaron cinco:

     El Proyecto Esperanza, en Sao Paulo,

     La Alianza para la Vida (ALIVE), en Sao Paulo,

     El Movimiento para la Libre Orientacin Sexual,
     (LAMBDA)

     La Casa de Brenda Lee, en Sao Paulo,

     El Grupo de Apoyo y Prevencin (GAPA), en Santos

     Durante nuestra visita se observ el gran deseo de
cooperacin del Centro de Referencia y Adiestramiento
y de las organizaciones comunitarias.

Proyecto Esperanza. Antecedentes

     Este Proyecto se cre en 1988 bajo los auspicios
del Catholic Assistance Fund for Development (CAFOD),
para prestar asistencia domiciliaria a los enfermos de
VIH/SIDA, en colaboracin con los familiares, amigos,
el personal de voluntarios previamente capacitados y el
personal contratado por el Proyecto.


     El Proyecto funciona en el Barrio San Miguel, uno
de los barrios ms pobres de la ciudad de Sao Paulo, y
est administrado por dos enfermeras, un auxiliar de
servicio social y 14 voluntarios.

     El personal de enfermera trabaja de 8 de la maana
a 10 de la noche, coordina las actividades, presta
servicios de enfermera a domicilio y adiestra y
supervisa al personal asociado con el proyecto. 

     El plan de asistencia del Proyecto Esperanza
incluye:

     el diagnstico de la situacin de la familia y la
     identificacin de sus necesidades;

     la capacitacin de la familia en actividades de
     atencin domiciliaria;

     la supervisin de los cuidados que presta la
     familia;

     la distribucin de medicamentos, de la canasta
     bsica de alimentos; de ropa, de desinfectantes y
     de otros utensilios indispensables en el hogar;

     el suministro de transporte para llevar al enfermo
     a los servicios de salud;

     el alquiler de muebles especiales, tales como cama
     de hospital y sillas de ruedas para uso en la casa;

     la enseanza de labores de artesana, como tejido,
     elaboracin de flores, etc., para despertar una
     actitud positiva en los pacientes,

     visitas semanales a los enfermos graves para
     ayudarlos a solucionar sus problemas;

     la capacitacin de la familia para que lleve a cabo
     los siguientes cuidados: bao de esponja, curacin
     y prevencin de escaras; preparacin de dieta;
     eliminacin del material contaminado; aplicacin de
     inyecciones intramusculares, de masajes, cuidados
     para la diarrea, vmito, candidiasis oral, toma de
     temperatura, cuidados para evitar la hipertermia,
     labores de desinfeccin de los ambientes y la
     eliminacin de la basura.
     
     La familia se capacita para que se encargue del
cuidado del enfermo aun durante la etapa terminal, ya
que la familia puede, generalmente, dar ms alivio,
cuidado y apoyo moral y espiritual al enfermo en el
hogar.   No obstante, en el cuidado domiciliario se
enfrentan algunas dificultades; por ejemplo: no poder
dejar solo al paciente, la fatiga fsica y emocional de
la persona que presta los cuidados, tratar de mantener
en secreto la enfermedad, etc.  El cuidado permanente
del enfermo terminal es estresante tanto para los
familiares, como para el personal de voluntarios, ya
que la enfermedad es altamente debilitante y el enfermo
necesita constante apoyo emocional.  En esas
situaciones se intenta de que el personal de
voluntarios cambie turnos con mayor frecuencia.  
     
     Los servicios de salud en el rea de San Miguel no
incluyen actividades de control del SIDA.  Por lo
tanto, hay que transportar los enfermos al Centro de
Referencia y Adiestramiento, o al Hospital Emilio
Ribas, que se encuentran al otro lado de la ciudad.

El Proyecto Esperanza recibe $25.000 anuales de CAFOD,
y la comunidad contribuye espordicamente con
alimentos, ropa y medicamentos, y el mismo  Proyecto
auspicia actividades sociales para recabar fondos y
complementar su presupuesto.

     La buena coordinacin entre el Proyecto Esperanza,
el Centro de Referencia y Adiestramiento y los
hospitales ha hecho posible dar cobertura mdica, y aun
hospitalizacin, a todos los enfermos.

Alianza para la VIDA-ALIVI. Antecedentes

     La Alianza para la Vida es una asociacin civil sin
fines de lucro, creada en 1989 por la Arquidicesis de
Sao Paulo, Regin Episcopal de Santa Ana, por
iniciativa del Obispo Don Joel Ivo Catapan.  Esta
organizacin funciona en la Parroquia de Santa Ana.

     La base de la Alianza es teolgica, su orientacin
principal es el Evangelio y la Teologa de la Libertad
que postula la libertad del hombre.  Los objetivos de
esa institucin incluyen:

     Acoger y tratar a los enfermos pobres afectados por
     el SIDA que no tienen vivienda y enfrentan otros
     problemas sociales.

     Mantener casas albergue para los enfermos de SIDA
     que no tienen recursos econmicos, con el fin de
     brindarles la oportunidad de vivir dignamente
     dentro de la comunidad.

     Prestar cuidados a los enfermos en el hogar, cuando
     esto es posible.

     Brindar asistencia social a las personas sin
     discriminacin de raza, religin, credo poltico
     y condicin social.

     Esta Asociacin est administrada por una asamblea
     general, un consejo de deliberacin, una secretara
     general y un consejo fiscal.
     La secretara ejecutiva la ejerce una monja de la
Congregacin de San Francisco.



     Cuenta con 52 voluntarios que participan en
diversas actividades para satisfacer las necesidades de
las familias y, asimismo, con la participacin de los
religiosos que llevan a cabo actividades de cuidado en
el hogar y en la casa albergue.  La secretara general
es responsable de la coordinacin y ejecucin de esas
actividades.  La Asociacin recibe fondos de sus
miembros, de la Arquidicesis de Sao Paulo y de las
organizaciones no gubernamentales internacionales y de
MISERIOR, Accin de Ayuda de los Obispos de Alemania.

     La casa, que funciona de albergue, est ubicada en
el Barrio Imirim, y fue cedida por la comunidad sin
costo alguno para la organizacin.  Actualmente la
Asociacin construye un conjunto de diez casas en una
zona rural de Sao Paulo, donde funcionar el Centro de
Apoyo Tierra de la Promesa, el cual tendr capacidad
para 100 enfermos.  Cada casa dar albergue a un grupo
especfico de enfermos, lo que facilitar las labores
administrativas y las relaciones entre pacientes.

     Tanto ALIVI como el Proyecto Esperanza prestan
atencin domiciliaria a los enfermos y a sus
familiares, lo que ha contribuido a mejorar la
cobertura mdica, ya que estas instituciones estn
ubicadas en barrios distantes el uno del otro.  

     La institucin recibe donaciones de los mercados y
bodegas de la comunidad en forma de alimentos, que se
distribuyen semanalmente entre la casa albergue, las
familias necesitadas y otras organizaciones
comunitarias que necesitan este tipo de recurso.  

     La administracin interna de la casa albergue y la
atencin de enfermera la lleva a cabo un auxiliar de
enfermera.  Aunque el ndice de defuncin de la Casa
es relativamente alto debido a que los enfermos llegan
muy debilitados por la enfermedad, la mayora de los
pacientes dijo estar satisfecho de la atencin que
reciben en la casa albergue, aunque preferiran estar
en sus propios hogares, si contaran con los recursos
econmicos necesarios y fueran aceptados por sus
familias. 

     La organizacin enfrenta dificultades debido al
escaso personal de que dispone para las actividades de
atencin domiciliaria; por el hecho de que las casas
albergue no son bien aceptadas por los vecinos que
temen el riesgo al contagio y resienten el
comportamiento de los drogadictos.  La experiencia de
las organizaciones comunitarias en el Brasil indica que
los drogadictos afectados por el SIDA causan problemas
que hacen difcil la buena convivencia en la comunidad. 
Frecuentemente provocan peleas, exhiben comportamientos
agresivos con los dems pacientes, mantienen relacin
con traficantes de drogas, y promueven robos y asaltos
para conseguir dinero para comprar drogas.  Por ese
motivo, ALIVI ha establecido normas que no permiten el
reingreso a la institucin de enfermos adictos a las
drogas.  Otros problemas incluyen la falta de
medicamentos para los enfermos de la casa albergue y
para los que reciben atencin domiciliaria y el nmero
creciente de hurfanos de los enfermos que mueren de
SIDA.  En este respecto, ALIVI y el Proyecto Esperanza
realizan actividades educativas con la participacin de
las iglesias, tendientes a interesar a las familias en
la adopcin de nios hurfanos.   No obstante, el
proceso de adopcin es largo y requiere asesoramiento
legal, ya que las familias que desean adoptar nios
deben cumplir con los requisitos que exige la ley.  En
este respecto, los padres franciscanos han contratado
los servicios de un grupo de abogados para que prestan
asesoramiento legal.  El problema de esos nios
requiere urgente solucin, ya que los hurfanos del
SIDA pasan a engrosar la poblacin de nios abandonados
que recorren las calles del Brasil. 

Movimiento por la Libre Orientacin Sexual.  LAMBDA 

     Esta organizacin comunitaria fue creada en 1984
por un grupo de homosexuales, con el propsito concreto
de ofrecer atencin domiciliaria y asesoramiento a los
enfermos de SIDA y a sus familiares, promover reuniones
de personas afectadas por el VIH y ofrecer charlas
educativas con nfasis en las relaciones sexuales y en
las  medidas de prevencin.  Las actividades de esta
organizacin son similares a las que ejecutan ALIVI y
el Proyecto Esperanza.

     El Movimiento coordina sus actividades con el
Centro de Referencia y Adiestramiento y con el Hospital
Emilio Ribas.  Es financiado por la comunidad
homosexual y recibe asimismo contribuciones de la
comunidad, especialmente de los familiares de enfermos
de SIDA.

Casa de Apoyo Brenda Lee. Antecedentes

     Esta institucin fue creada en 1983 por el travesti
"Brenda Lee", como pensin para otros transvestistas. 
A causa de la pandemia del SIDA, Brenda Lee decidi
aceptar en la pensin a personas enfermas que no
disponan de recursos econmicos; as, lo que se inici
como pensin se transform rpidamente en un hospital. 
Para sufragar los gastos de la Casa, Brenda Lee vendi
todas sus posesiones y luego pidi ayuda a la
Secretara de Salud de Sao Paulo, que reconoci la
importancia del albergue y convino, en 1987, en
proporcionar apoyo financiero y servicios mdicos a los
enfermos de la Casa de Apoyo.  La Casa cuenta con 35
camas y sigue siendo administrada por Brenda Lee.   La
mayor parte de las actividades de mantenimiento y de
cuidado de los enfermos las realizan los propios
residentes, en su mayora VIH positivos.   La Casa
dispone de los servicios bsicos para satisfacer las
necesidades de los enfermos, de una sala de televisin
y de un taller para actividades artsticas y
artesanales.

     El Centro de Referencia y Entrenamiento ha estado
encargado de capacitar al grupo de residentes de la
Casa de Apoyo en los cuidados bsicos de enfermera. 
El equipo de trabajadoras sociales y de enfermeras
supervisa las actividades y brinda servicios sociales
y educativos, recalcando las medidas de prevencin.  
La Casa Apoyo Brenda Lee es un ejemplo de lo que se
puede lograr por medio de la buena coordinacin.

Grupo de Apoyo a la Prevencin de AIDS (GAPA) de la
ciudad de Santos, Sao Paulo. Antecedentes

     Para junio de 1990 la ciudad de Santos haba
notificado 461 casos de SIDA, y una tasa de incidencia
de 404 por milln de habitantes, la tasa ms alta en
todo el pas.

     Aunque las siglas GAPA son utilizadas por
diferentes organizaciones no gubernamentales, estas
entidades son independientes en su administracin, en
sus actividades y en su financiamiento.  El Grupo GAPA
de la ciudad de Santos fue creado en marzo de 1988, con
la presentacin de la "Revista Henfil" en el Centro
Estudiantil de Investigaciones.            

     Esta organizacin surgi de la idea de un grupo de
artistas de recaudar fondos mediante la presentacin de
una revista musical, para pagar el tratamiento de
Henfil, un caricaturista hemoflico infectado por una
transfusin de hemoderivados.    Sin embargo, Henfil
falleci antes de la presentacin de la revista
musical, y los artistas que la organizaron decidieron
destinar los fondos para fundar una entidad de apoyo
para los enfermos de SIDA sin trabajo ni familiares,
similar a las que funcionan en Ro de Janeiro y Sao
Paulo.
 
     La muerte de Henrique de Souza Filho, Henfil,
caricaturista poltico muy conocido y admirado en el
pas, motiv protestas por la prensa, y oblig a  las
autoridades responsables a establecer normas para
controlar la calidad de la sangre.

     Los objetivos de este Grupo de Apoyo son similares
a los del grupo GAPA de Sao Paulo y de otros estados. 
Sin embargo, algunas de sus estrategias utilizan el
teatro y otras artes como instrumentos educativos.  Sus
actividades abarcan: 

     Campaas de alerta para la poblacin a travs del
     Teatro Estudiantil de Pesquisa.  Campaas de
     prevencin en las calles, presentando funciones de
     tteres.  Charlas sobre el tema del SIDA en eventos
     sociales, tales como desfiles de moda, bazares,
     etc., con el fin de recaudar fondos.  Apoyo
     emocional a las personas portadoras del VIH por
     medio de la terapia de grupo con participacin de
     la familia y de los amigos, y la terapia
     ocupacional orientada hacia las artes plsticas.
     Visitas a las familias para brindarles apoyo
     emocional.  Preparacin y distribucin de material
     sobre prevencin.  Actividades educativas en las
     prisiones con la participacin de los presos y de
     los directores de las prisiones.

     Distribucin de condones entre los grupos con
     comportamientos de riesgo: los drogadictos, los
     transvestistas, las prostitutas y  los adolescentes
     de los barrios pobres y los presos.  Ayuda a las
     personas sin recursos, en forma de medicamentos,
     ropa, transporte, etc.  Asistencia legal para
     defender los derechos civiles de los enfermos.
     El Grupo desarrolla sus actividades en coordinacin
con las Secretaras de Salud del Municipio de Santos y
del Estado, y mantiene  convenios con los servicios
nicos de salud del municipio.  Sus fondos proceden de
los ingresos que deriva la Revista Henfil y de las
donaciones que hace la comunidad.  En 1990, la
Fundacin Ford don $35.000 dlares que se destinaron
a las actividades de asistencia social y a la compra de
equipo y material educativo.

     En la actualidad el Grupo enfrenta serias
dificultades por no contar con servicio de transporte;
por el reducido personal de que dispone, y por el
nmero cada vez mayor de enfermos que piden ayuda.  Sin
embargo, el Grupo ha desarrollado actividades
colaborativas con la Orden de Abogados de Brasil y con
la Secretara de Salud, para evaluar la situacin del
SIDA en dos prisiones en la ciudad de Santos.  El Grupo
GAPA solicit el recurso de Habeas Corpus en favor de
los presos que han desarrollado la enfermedad del SIDA
para poder brindarles la atencin adecuada.

     Tambin logr en 1989 poner en funcionamiento una
casa de apoyo que mantiene la Secretara de Higiene y
Salud de la ciudad de Santos (A Tribuna, peridico de
Santos, 1988).

Salvador, Baha 

     Hasta 1989 se haban notificado a la Secretara de
Salud del Estado de Baha 175 casos de SIDA ocurridos
en la Regin Noreste de Brasil.  Baha es el segundo
estado de esa regin con el mayor nmero de casos
notificados de SIDA.  Para los propsitos de este
estudio se visitaron dos organizaciones comunitarias en
la ciudad de Salvador, capital del estado de Baha: el
Grupo Gay de Baha y el Grupo de Apoyo y Prevencin de
AIDS de Baha.

Grupo Gay de Baha

     El Grupo Gay de Baha se inici en 1980, con el
propsito de defender los derechos civiles de la
poblacin de homosexuales y de luchar contra la
discriminacin y los prejuicios.   Cabe destacar que el
Grupo integr en sus actividades la lucha contra el
SIDA entre la comunidad  homosexual.  El Grupo Gay
lleva a cabo actividades especficas de prevencin
dirigidas a los adolescentes que se concentran en las
calles de la ciudad de Salvador, por medio de programas
educativos permanentes que incluyen charlas, debates y
conferencias, durante las cuales distribuyen
preservativos y se recalca la importancia de su uso.

El Grupo GAPA de Baha

     El GAPA de Baha fue creado en 1988 por un grupo de
voluntarios con el objeto de defender los derechos
humanos y de luchar por polticas eficaces de salud que
incluyeran al SIDA como problema de salud.  Sus
estrategias principales se orientan hacia la educacin
y la prevencin del SIDA en la comunidad de Baha por
medio de la distribucin de material educativo.


ACTIVIDADES DE LAS ORGANIZACIONES COMUNITARIAS EN
MEXICO

     En 1988 la poblacin de Mxico se estim en 82.734.
464 habitantes, de los cuales 15 millones
aproximadamente viven en el Distrito Federal.

     Los primeros casos de SIDA notificados por Mxico
ocurrieron en 1983.  En 1989 el pas notific 4.416
casos,  La tasa de incidencia durante el perodo
1983-1989 aument de 0,2 a 15.9 por milln de
habitantes.  El Distrito Federal notific 954 casos, es
decir, 32,5%., y una tasa de incidencia de 96.0 por
milln de habitantes.  Del resto de los casos,  67,5% 
han ocurrido en las provincias, donde se observa un
incremento ms acelerado que en el Distrito Federal. 
Entre los estados con mayor incidencia se destaca el
estado de Jalisco, donde han ocurrido 415 casos, con
una tasa de incidencia de 83,4 por milln de habitantes
(Secretara de Salud, Programa de Mediano Plazo,
Mxico, 1990, PMP).

     Mientras la transmisin sexual se ha estabilizado
proporcionalmente entre los hombres homosexuales, esta
se ha incrementado entre los hombres bisexuales, los
heterosexuales y entre las mujeres.  La transmisin a
travs de la sangre y los hemoderivados contina
ascendiendo: en 1987 represent 6% de los casos, en
1988 11%, y en 1989 12%, de todos los casos.

     Mxico cuenta con un Programa Nacional para el
Control del SIDA, coordinado y evaluado por el Consejo
Nacional para la Prevencin y Control del SIDA
(CONASIDA).  Este Consejo est compuesto de un
presidente, un coordinador general, comits tcnicos,
comits acadmicos, una direccin ejecutiva y comits
estatales de prevencin del SIDA (COESIDAS).   Esta
organizacin se apoya en la infraestructura del Sistema
Nacional de Salud para ejecutar su Programa a Mediano
Plazo.

     El Sistema Nacional de Salud est formado de una
Secretara, dependiente del Ejecutivo Federal, de los
servicios locales de salud (SILOS) en las 32 entidades
federales encargadas de las actividades de salud
pblica, y de los institutos nacionales de salud que
prestan atencin mdica especializada a la poblacin
general.  En el Distrito Federal funcionan dos
servicios de diagnstico, de tratamiento y de
investigacin clnica.  Sin embargo, en Mxico, como en
otros pases, el SIDA no est incorporado como entidad
nosolgica en la red de servicios de salud.

     En el pas funcionan 90 organizaciones
comunitarias, la mayor parte de ellas ubicada en el
Distrito Federal.  Se visitaron cinco organizaciones:
Compaeros en Ayuda Voluntaria Educativa (AVE), el
Grupo de Investigacin Social sobre el SIDA (GIS-SIDA);
Mexicanos contra el SIDA (Confederacin de organismos
no gubernamentales); la Fundacin Mexicana contra el
SIDA, y la Unin Popular Nueva Tenochitlan Sur. 
Tambin se visitaron las oficinas de la Fundacin Ford
y de CONASIDA.

     Para la fecha de nuestra visita no funcionaba en el
Distrito Federal una organizacin comunitaria que
brindara servicios de atencin domiciliaria.  No
obstante,  se sabe que en 1989 se form un grupo
compuesto de profesionales que realizaba visitas a
domicilio.  Este grupo se desintegr debido a las
exigencias, tanto de los hospitales, como de los
familiares de las personas afectadas por la enfermedad. 
Tambin en Guadalajara, capital del Estado de Jalisco,
funciona un grupo de voluntarios compuesto
principalmente de las madres de enfermos de SIDA, que
presta atencin domiciliaria.


Compaeros de Ayuda Voluntaria Educativa, AVE, Grupo de
Accin Civil en la Lucha contra el SIDA. Antecedentes

     Este Grupo fue creado en 1988 por un grupo de
profesionales de diferentes disciplinas.   Est
dirigido por un profesional mdico especializado en
SIDA y en el manejo de organizaciones comunitarias.  El
propsito principal de esta institucin es suministrar
informacin sobre las relaciones sexuales y sobre las
medidas de prevencin, y capacitar personal para que se
encargue de desarrollar esas actividades en las
instituciones pblicas y privadas.  Con este fin
colabora con CONASIDA en la promocin de talleres para
los enfermos de SIDA.  Durante dos aos de actividades
la organizacin ha capacitado 20.000 personas.

     El plan de trabajo del grupo para 1990 abarca lo
siguiente:

Ofrecer cursos sobre sexualidad a los
estudiantes universitarios.

Prestar asesoramiento a travs de la lnea
telefnica directa "Hot Line".

Hacer contacto con los servicios de salud para
referir a los enfermos.

Ofrecer asesoramiento sobre el examen
serolgico.

Dictar cursos sobre sexualidad dirigidos a los
adolescentes.

     Brindar asesoramiento a los compaeros sobre
     atencin al paciente en el hogar.


     Los miembros que forman el Grupo desempean cargos
fijos en otras instituciones, por tanto, las
actividades en la organizacin comienzan a partir de
las 7 de la noche, de manera que no interfieran con las
obligaciones de trabajo del personal de voluntarios. 
El Grupo estuvo formado inicialmente por homosexuales
infectados, pero hoy en da cuenta con la participacin
de madres y maestras.            

     El Grupo AVE ha diseado un plan de trabajo de
cinco aos, que comenz a cumplirse en 1988, el cual
incluye actividades educativas e informativas para las
siguientes poblaciones:

     Las ciudades de Mxico, Guadalajara, Monterrey y
     Mrida

     Los centros tursticos internacionales

     Las zonas fronterizas

     Los centros industriales y fabriles

     Una de las prioridades de AVE es la atencin
domiciliaria.  Sin embargo, para desarrollar este tipo
de servicio debe contar con el apoyo decidido del
gobierno, ya que requiere personal contratado, adems
del personal voluntario.

Grupo de investigacin social sobre el SIDA- GIS-SIDA. 
Antecedentes

     Esta organizacin comunitaria fue fundada en 1987,
con el propsito fundamental de prestar asesoramiento
y proporcionar informacin sobre los derechos humanos
a las personas seropositivas y a las afectadas por el
SIDA y para denunciar pblicamente y actuar legalmente
en nombre de los enfermos en todo lo relacionado con
sus derechos humanos (GIS-SIDA, El Nacional, 1990).

     El plan de actividades de GIS-SIDA para 1990
comprende las siguientes actividades:

     Organizar una red de asistencia legal en el
     Distrito Federal para la defensa de las personas
     afectadas.

     Informar a los enfermos de SIDA y a la sociedad en
     general sobre sus derechos civiles.

     Promover accin legal, cuando esta proceda,
     ejecutar todo tipo de accin administrativa y
     judicial, y presentar el proceso ante el Ministerio
     Pblico, etc.


     Actuar de rgano de consulta de otras
     organizaciones comunitarias e individuos.
     Difundir informacin sobre el SIDA a travs de los
     medios masivos de comunicacin.  Publicar en el
     peridico "La Nacin" el boletn mensual " Los
     derechos humanos y el SIDA".

     Prestar asesoramiento legal, contable y
     administrativo a otras organizaciones comunitarias.

     La organizacin se autofinancia; sin embargo, tiene
dificultades para obtener el total del presupuesto que
requiere para pagar todas sus actividades.  Por tal
motivo, el Patronato, que es el rgano de
financiamiento de la Asociacin, promueve eventos
sociales para recaudar fondos. 

     Debido a sus intervenciones en defensa de los
derechos humanos, el grupo es altamente respetado por
las autoridades del pas y por las otras organizaciones
comunitarias.

Mexicanos contra el SIDA   Confederacin de organismos
no gubernamentales. Antecedentes

     La Confederacin Mexicanos contra el SIDA fue
fundada en 1985 por iniciativa de un sector interesado
en agrupar bajo una sola estructura a todas las
organizaciones comunitarias  Actualmente agrupa a 15
organizaciones, 10 de las cuales se encuentran ubicadas
en Ciudad de Mxico, Distrito Federal.  Estas diez
organizaciones solo desarrollan   actividades
relacionadas con el SIDA.  Los objetivos generales de
la Confederacin son los siguientes:

     Combatir el SIDA, aunando esfuerzos para promover
     las medidas de prevencin, y  crear sentido de
     solidaridad con las personas afectadas por el SIDA.

     Consolidar el desarrollo y el crecimiento de la
     Confederacin y de sus grupos miembros en el rea
     metropolitana y en el interior del pas.
     Impulsar actividades de coordinacin con los
     organismos no gubernamentales nacionales e
     internacionales.

     Fortalecer la presencia de la Confederacin en todo
     lo relacionado con la lucha contra el VIH.

     Adems de las actividades de educacin, prevencin
y defensa de los derechos civiles, la Confederacin
presta servicios de asesoramiento y de orientacin a
los grupos que desean organizarse pero que no cuentan
con el apoyo necesario.  Con este propsito se realizan
seminarios para informar a las personas, especialmente
las que vienen del interior del pas, sobre los pasos
que deben tomar para organizarse, satisfacer las
necesidades de los enfermos y tratar de solucionar sus
problemas.  

Fundacin Mexicana contra el SIDA. Antecedentes  

     Esta organizacin se fund en 1987.  Tiene sede
propia que amortiza mediante la prestacin de servicios
gratuitos a los enfermos de SIDA.

     La Fundacin est dirigida por un grupo
multidisciplinario, formado de mdicos, psiclogos,
educadores, etc., que desempean empleos fijos en otros
institutos y trabajan de voluntarios en la Fundacin. 
Adems, cuenta con un equipo de 4 personas contratadas
que trabajan a tiempo completo.

     Las metas de la Fundacin abarcan:

     Mantener al pblico informado sobre la situacin
     del SIDA en el pas.

     Realizar diagnstico del VIH, y proveer orientacin
     y consejo a las personas que resultan positivas.

     Suministrar apoyo psicolgico a los enfermos y a
     sus familiares y amigos a travs de la psicoterapia
     de grupo y de los grupos de auto-ayuda.

     Adiestrar al personal voluntario para que promueva
     actividades educativas en grupos, y brinde
     orientacin individual a los enfermos de SIDA.

     Auspiciar eventos cientficos, seminarios, cursos,
     etc.,  con fines educativos.

     Prestar asesoramiento a otras organizaciones
     comunitarias que lo soliciten.

     La Fundacin, en colaboracin con CONASIDA, lleva
a cabo actividades de investigacin sobre las
enfermedades de transmisin sexual y sobre el SIDA. 
Asimismo, entrevista a las personas que se sometan a
las pruebas diagnstico  para informales sobre los
resultados y recomendarles mtodos de relajacin y
meditacin; tambin brinda orientacin por medio de la
lnea telefnica directa "Hot line", y organiza grupos
para tratar los problemas de los enfermos que requieren
tomar accin legal.

     En el futuro, la Fundacin piensa realizar un
proyecto sobre educacin sexual y  prevencin del SIDA
dirigido especialmente a los adolescentes.  

     Los fondos de esta organizacin proceden de
donaciones de empresas privadas nacionales.  Estos
fondos son suficientes para pagar los salarios y los
gastos de operacin.  La organizacin tambin dispone
de los fondos que ingresan por concepto de exmenes
diagnstico, por los cuales cobra una tarifa mnima
para cubrir el costo de los reactivos.


Unin Popular Nueva Tenochitln 

     Este grupo se form inicialmente con el propsito
de construir viviendas para los damnificados, vctimas
del terremoto de 1985.  Est formado de mujeres que
desempean labores sociales dirigidas especialmente a
los nios y a las madres.  En 1990 la Unin Popular
integr en su plan de accin actividades relacionadas
con el SIDA.  Para ejecutar este tipo de actividades la
Unin  organiza charlas en los vecindarios
residenciales entre las 4 y 5 de la tarde, con el fin
de informar a los vecinos sobre las medidas de
prevencin, de distribuir preservativos y de demostrar
y recomendar su utilizacin.

     Los esfuerzos que realizan los miembros de esta
organizacin son dignos de mrito.  Sin embargo, a
causa de la deficiente metodologa educativa que usan,
y a la falta de apoyo tcnico especfico para esta
clase de actividades, los resultados que obtienen no
compensan los esfuerzos.  No logran la asistencia
masiva de los vecinos a las reuniones; las actividades
dentro del vecindario se ven entorpecidas por los
vecinos que regresan del trabajo pero que no concurren
a las charlas, por los nios que juegan en el mismo
lugar donde se lleva a cabo la charla, y por la falta
general de inters de los vecinos. 

COSTA RICA

     Costa Rica tiene una poblacin de 2.865.813
habitantes.  El primer caso de SIDA notificado por el
pas ocurri en un hemoflico en 1980.  Para el 30 de
marzo de 1990, el nmero total de casos de SIDA se
elev a 151 casos.   De 80.000 donaciones de sangre
examinadas durante el perodo comprendido entre octubre
de 1985 y octubre de 1987 se detectaron 24 donaciones
seropositivas, que correspondieron a 23 hombres
homosexuales/bisexuales y a una persona infectada por
transfusin de sangre.   El Departamento de Control del
Sida del Ministerio de Salud estima en 15% la poblacin
homosexual del pas infectada por el VIH.  El
Departamento de Control registra la existencia de 125
hemoflicos, de los cuales 80, o sea 64%, estn
infectados por el VIH, mientras los resultados de los
exmenes realizados en 1987 con 2000 prostitutas
indicaron una tasa de infeccin de 0.1%.  De los 115
casos ocurridos hasta 1989, 82, o sea 71%, eran
homosexuales, 21 casos, 18% hemoflicos, 4 casos, 3%,
eran mujeres heterosexuales y 2 casos, 1,7%,
drogadictos.

Recursos del Gobierno de Costa Rica para el control del
SIDA

     En 1985 se cre la Comisin Nacional del SIDA
(CONASIDA) como entidad asesora del Ministerio de Salud
para elaborar las normas para el control de la
infeccin por VIH.

     El pas cuenta con dos hospitales para los enfermos
de SIDA; sin embargo,  solo uno de ellos dispone de
personal mdico y de enfermera adiestrados en SIDA.


Las organizaciones comunitarias en Costa Rica

     En el pas funcionan dos organizaciones
comunitarias dedicadas a la atencin de los enfermos
de SIDA: La Asociacin de Lucha contra el Sida y la
Fundacin VIDA.

La Asociacin de lucha contra el SIDA (ALCS).
Antecedentes

     Esta organizacin funciona desde 1980 con el
propsito de defender los derechos civiles de la
comunidad de homosexuales.  En 1987,  el grupo decidi
salir del anonimato y protest en carta abierta por la
prensa contra la represin, las redadas policiales en
los bares, el encarcelamiento y la implantacin
obligada del examen serlogico para detectar el VIH
entre los empleados pblicos y los homosexuales.                

     Las principales actividades de la Asociacin
abarcan la educacin sobre los mtodos de prevencin
del SIDA; el asesoramiento a travs de la lnea
telefnica directa "Hot Line", y la atencin
domiciliaria.  La Asociacin cuenta con tres enfermeras
voluntarias que capacitan a las familias y a los amigos 
de los enfermos y aun al personal de salud de los
hospitales.   La organizacin enfrenta dificultades
para realizar las actividades de atencin domiciliaria,
ya que no cuentan con el apoyo del sector salud.  Sin
embargo, cuenta con el respaldo de mdicos,
bacterilogos, psiclogos y profesores universitarios
que consideran la contribucin de esta Asociacin como
una estrategia en el control de la enfermedad (Frajman,
1990).  En este caso concreto, la Organizacin
Panamericana de la Salud pudiera realizar una accin
catalizadora para coordinar con CONASIDA las
actividades de esta Asociacin.

La Fundacin VIDA

     Esta organizacin fue creada en 1989, con el
propsito de formar grupos de auto-apoyo con personas
infectadas por el VIH.  Recientemente, la organizacin
reuni el primer grupo de personas; sin embargo, estas
personas se sienten todava inseguras y temerosas y no
asisten a las reuniones del grupo de auto apoyo, ya que
temem decir su enfermedad y sufrir persecucin.  No
obstante, la Fundacin insiste en recalcar la
importancia de la discusin en grupo.

Trinidad y Tabago

     La poblacin de Trinidad y Tabago se estima en
1.326.000 habitantes.  El SIDA  es una de las mayores
preocupaciones del Ministerio de Salud.  Los primeros
casos de SIDA se detectaron en 1983, entre hombres
homosexuales y bisexuales.  Sin embargo, en la
actualidad la mayor parte de los casos de SIDA ocurren
entre personas heterosexuales, observndose una curva
ascendente entre este grupo de poblacin.   Para
diciembre de 1989 se notificaron 563 casos de SIDA; 367
defunciones, y un ndice de mortalidad de 65,2%
(Ministry of Health, 1990).  De los casos notificados,
437, es decir 77%, se infectaron por va sexual, el 75%
de estos casos en el grupo de edad de 20-49 aos. El
ndice de personas seropositivos en las clnicas de
enfermedades de transmisin sexual oscila entre 10% y
18%.

     Trinidad y Tabago disponen de una red de atencin
primaria formada de 102 centros de salud, dos
hospitales generales, dos hospitales especializados y
cuatro hospitales rurales, con un total de 4.607 camas.

     El Programa de Control del SIDA se estableci en
1987, cuando se cre el Comit Nacional del SIDA,
dependiente del Ministerio de Salud, para que elaborara
normas de 
control, supervisara las actividades de los subcomits
y evaluara las acciones del Programa.

     En 1990, el Comit Nacional del SIDA manifest que
para lograr los objetivos del Programa era necesario
contar con la participacin de los representantes de
las organizaciones religiosas, del Sindicato de la
Asociacin de Empleados, de las organizaciones no
gubernamentales y de los grupos de auto-ayuda (Ministry
of Health, Report on AIDS situation, 1990).  Con este
propsito, se crearon tres subcomits:  El Comit Etico
y Legal, el Comit de Cuidado y Apoyo y el Comit de
Coordinacin con las organizaciones no gubernamentales.

     El Programa est desarrollando un plan a mediano
plazo (1988-1990) para el control de SIDA que incluye
las siguientes actividades:

     Vigilancia e investigacin;

     Adiestramiento del personal de salud;

     Programas especiales educativos en las escuelas;

     Actividades para el control, a nivel nacional, de
     las transfusiones de sangre y sus derivados;

     Control de las enfermedades de transmisin sexual; 

     Cuidado, apoyo y asesoramiento;

     Lnea telefnica directa "Hot Line";

     Entre las actividades de cuidado y apoyo directo a
los enfermos se programan las siguientes:

     Hospitalizacin en cuatro hospitales, tres en Port-
     of-Spain y uno en San Fernando.
     Servicios de orientacin brindados por los mdicos,
     las enfermeras y los trabajadores sociales,
     residentes del Queen's Park Counselling Center,
     antes y despus del examen serolgico.  
     
     Servicio de asesoramiento telefnico directo a
     travs de "Hot Line", que funciona de 8 de la
     maana a 8 de la noche.  Esas actividades estn
     dirigidas por el personal voluntario del Queen's
     Park Counselling Center.

     Suministro de medicamentos contra las infecciones
     oportunistas.  Sin embargo, el medicamento AZT debe
     ser adquirido por los pacientes de acuerdo con sus
     recursos econmicos.

     Adiestramiento de personal de enfermera y
     paramdico, el cual se lleva a cabo en el Queen's
     Counselling Center (Ibid, 1990).

     Distribucin de preservativos en el Queen's
Counselling Center.

     En 1989 se inici, con el apoyo del Centro de
Epidemiologa del Caribe de la OPS (CAREC), el control
de 19 laboratorios que realizan transfusin de sangre. 
Esos laboratorios estn equipados para realizar la
prueba ELISA a todos los donantes de sangre.  CAREC
adiestra al personal de la red de laboratorios del
Caribe (CAREC, Progress Report, 1989-1990).

Participacin de los organismos comunitarios en el
control del SIDA.

     En 1988 la Organizacin Panamericana de la Salud
auspici el estudio de las organizaciones no
gubernamentales que trabajan en la atencin de salud en
Trinidad y Tabago.  Los resultados de ese estudio
sealan que existen 116 organizaciones no
gubernamentales que realizan actividades diferentes. 
Dos de ellas: LIVING WATER (Agua Viva) y la Asociacin
de Enfermeras Profesionales, desarrollan actividades
especficas en el control del SIDA.

     Para cumplir con el programa del Ministerio de
Salud, y a peticin de la representacin de la OPS, se
visitaron, en compaa de la coordinadora del Programa
de Control del SIDA, las siguientes organizaciones:
Agua Viva, El Ejrcito de Salvacin y CARITAS. 

Centro de la Comunidad Agua Viva

     Este Centro es una organizacin catlica fundada en
1975 con los siguientes objetivos:

     Ayudar a los pobres, a los enfermos y a las
     personas abandonadas, aconsejarlos, evangelizarlos
     y ofrecerles gua espiritual para promover la fe
     cristiana.
     Satisfacer las necesidades sociales de esas
     personas.
     Ofrecer cuidados mdicos y aliviar la pobreza de
     los desvalidos.

     Se visit el albergue para enfermos.  La mayor
parte de los enfermos hospitalizados en esta
institucin tenan cncer terminal, y otros se
encontraban en estado avanzado de senilidad.  Sin
embargo, no se observaron enfermos de SIDA. 

     El Centro Agua Viva desarrolla las siguientes
actividades:

     Mantiene un centro de cuidados para mendigos que
     suministra alimento diario, ropa y atencin de
     salud a casi 600 personas.

     Mantiene la Casa Miriam, un centro para jvenes sin
     hogar y sin trabajo, con capacidad para 40 jvenes
     que reciben educacin y entrenamiento para el
     trabajo.

     Brinda consejo a los droga-adictos y a sus
     familiares.

     Mantiene una casa para mujeres en situacin de
     crisis.

     Promueve, a travs de la Fuente de Esperanza, la
     rehabilitacin de las personas sin hogar, de los
     ex-prisioneros y de los droga-adictos.  

     Capacita a los jvenes en ciertos oficios, de
     manera que puedan a reintegrarse a la sociedad
     (PAHO/WHO Report on a Survey of Non-Governmental
     Organizations Envolved in Health and Health Related
     Services in Trinidad and Tobago, 1988).

CARITAS

     Esta organizacin fue fundada en 1987 como miembro
de CARITAS INTERNATIONALIS, con el propsito de
extender la caridad y la justicia social en el mundo
(Guilly, 1988).

     La institucin tiene como metas:

     Desarrollar servicios comunitarios para ayudar a
     las personas a controlar su vida y su destino, y;

     suministrar ayuda en casos de emergencia;

     Con este fin adelanta programas de rehabilitacin,
     de desarrollo social, y de desarrollo agrcola por
     medio de los proyectos:
     Socorro de emergencia, Programa de Rehabilitacin
     social, Programa de desarrollo social, Programa de
     desarrollo agrcola, y el Seminario sobre el SIDA.

     No obstante, Caritas no lleva a cabo actividades de
atencin domiciliaria, sus acciones se orientan hacia
la educacin religiosa y el apoyo espiritual para los
enfermos.

El Ejrcito de Salvacin

     La meta de esta organizacin es proporcionar
asistencia social a los pobres y a los abandonados. 
Proveer abrigo a las personas sin recursos y sin
trabajo.  Sin embargo, la organizacin establece
ciertas condiciones para aceptar a las personas:  no
deben fumar, no deben tomar alcohol, ni consumir
drogas.  La organizacin no realiza actividades
relacionadas con el SIDA; no obstante, estudia la
posibilidad de dar albergue en el futuro a las personas
afectadas por la enfermedad.   Adems de las
organizaciones mencionadas, se visitaron las siguientes
instituciones oficiales que adelantan actividades
relacionadas con el control del SIDA:

     La coordinacin del programa nacional, el Queen's
Park Counselling Center y el Hospital General de San
Fernando.  Asimismo, visitamos a la enfermera Angela
Daniel-Rocke, encargada del control de las enfermedades
de transmisin sexual en el hospital de San Fernando.

     La coordinacin del programa nacional de control
del SIDA mantiene estrecha relacin con las
organizaciones comunitarias, adiestra a las enfermeras
distritales y capacita a los familiares de los enfermos
para que presten atencin domiciliaria.  Para
desarrollar esas actividades  cuenta con la red de
atencin primaria de salud que dispone de enfermeras
profesionales. 



CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

     En este estudio se incluyeron 21 organizaciones
comunitarias, quince de las cuales fueron creadas por
iniciativa de grupos de homosexuales afectados por el
SIDA, con el propsito especfico de defender sus
derechos, de brindar apoyo psicolgico, de tomar
medidas de prevencin, satisfacer sus necesidades y
luchar por polticas eficaces de salud para combatir la
enfermedad.  Tres organizaciones fueron establecidas
por instituciones religiosas, y tres existan mucho
antes de que apareciera la epidemia del SIDA.  Cabe
destacar que la mayor parte de esas organizaciones
tiene menos de cuatro aos de fundada.



     De las organizaciones comunitarias participantes
solo cuatro incluyen en sus programas actividades de
atencin domiciliaria con la familia como ncleo de
atencin.  Algunas de las organizaciones consideran que
la atencin domiciliaria es responsabilidad de los
servicios de salud pblica, y por tanto, exigen a sus
respectivos gobiernos la asistencia hospitalaria
adecuada para todo enfermo de SIDA.

     No obstante, las organizaciones comunitarias
reconocen la complejidad de la atencin domiciliaria. 
Es una tarea que demanda personal de enfermera a
tiempo completo, adems de la amplia participacin del
personal de voluntarios.  Requiere el apoyo de los
sistemas formales de salud, de servicios de referencia,
de contrarreferencia, de transporte, de suministro de
medicinas, y de un cuerpo de conocimientos tcnicos y
administrativos para utilizar esos recursos de manera
eficaz y a un costo mnimo.

     Corresponde a las autoridades de salud establecer
dilogos con las organizaciones comunitarias y buscar
alternativas viables.  De igual manera, los lderes de
las organizaciones comunitarias deben analizar la
situacin de la salud en Amrica Latina y el Caribe,
tomar en cuenta la magnitud de los problemas de salud
pblica, y las altas tasas de morbilidad y mortalidad
producidas, tanto por el SIDA, como por otras
enfermedades, as como las precarias condiciones
econmicas que viven los  pases. 

     El estudio indica que las personas afectadas por el
SIDA tienen una serie de necesidades que los servicios
de salud pblica no pueden satisfacer totalmente.  El
resto de esas necesidades puede ser satisfecha por las
organizaciones comunitarias por medio de la atencin
domiciliaria.  Sin embargo, los enfermos necesitan
alimento, ropa y condiciones higinicas que hagan
posible llevar a cabo la atencin domiciliaria. 
Asimismo, el enfermo necesita contar con familiares,
amigos  personas que voluntariamente acepten asumir el
cuidado en sus condiciones de enfermedad.

     La atencin domiciliaria llevada a cabo por los
familiares y amigos del paciente es una alternativa de
atencin culturalmente aceptada en los pases de
Amrica Latina y del Caribe.  Esta alternativa a la
hospitalizacin ser til siempre que se coordinen las
actividades de las organizaciones comunitarias con los
sistemas formales de salud y se tracen objetivos
comunes.

     La atencin domiciliaria debe iniciarse como medida
preventiva con las personas infectadas por el VIH que
an no han desarrollado la enfermedad y llevan una vida
normal.  No obstante, debe tomarse siempre en cuenta
los cambios que se presentan en la salud de las
personas infectadas para ofrecerles continuidad en la
atencin de salud, por medio de una red de servicios
formales que aseguren la atencin oportuna.

     Las organizaciones comunitarias son parte
indispensable en la atencin y control del SIDA.  Sin
embargo, es necesario evaluar su funcionamiento en
detalle, reformular sus objetivos y reorientar sus
actividades.  En este sentido, se observa que algunos
pases han reconocido la importancia de coordinar las
actividades de las organizaciones comunitarias con las
actividades de las instituciones oficiales.  

     Se recomienda a los ministerios de salud fortalecer
las actividades de las organizaciones comunitarias,
especialmente aquellas actividades que no estn
incluidas en los programas de los sistemas de salud;
por ejemplo, la atencin domiciliaria como alternativa
a la atencin hospitalaria y los grupos de auto ayuda
y de asesoramiento.

     Se recomienda a la Organizacin Panamericana de la
Salud realizar una accin catalizadora, orientada a
reforzar la coordinacin entre las organizaciones
comunitarias y los ministerios de salud; armonizar las
relaciones entre las organizaciones comunitarias y las
diferentes agencias gubernamentales, y auspiciar
acciones conjuntas en beneficio de los enfermos de
SIDA.   En este respecto, se recomienda a la OPS que
coopere con los ministerios de salud en la
planificacin de una programacin conjunta con
objetivos y estrategias comunes y que promueva el apoyo
financiero de las organizaciones comunitarias bien
estructuradas y con capacidad para ayudar en forma
eficaz a los enfermos de SIDA.

     Se recomienda a la Organizacin Panamericana de la
Salud promover talleres sobre atencin domiciliaria con
la participacin de los dirigentes de las
organizaciones comunitarias y de las autoridades de los
programas de control del SIDA.  Esos talleres pueden
ayudar a las personas encargadas a formular directrices
para la implantacin de la atencin domiciliaria, y
motivar a los gobiernos para que normalicen, capaciten
y supervisen la atencin domiciliaria que realizan las
organizaciones comunitarias.

     Se recomienda a los programas de control del SIDA
asignar prioridad a las actividades de educacin
familiar para crear conciencia ciudadana sobre la
importancia del apoyo moral para los enfermos, y la
necesidad de capacitar a la familia para que se
encargue de la atencin del enfermo en el hogar.

     La atencin domiciliaria como actividad aislada
pierde eficacia.  Por tal motivo, se recomienda a la
Organizacin Panamericana de la Salud  rescatar la
atencin domiciliaria como actividad bsica de atencin
primaria para reintroducirla en los servicios locales
de salud (SILOS), y desarrollar acciones conjuntas y
coordinadas que abarquen las tres reas principales de
la atencin de salud: el seguimiento mdico ambulatorio
y hospitalario, el apoyo comunitario y la atencin
domiciliaria.

     Los estados miembros de la Organizacin
Panamericana de la Salud aceptaron la Estrategia
Mundial de Salud para Todos en el Ao 2000, que
contempla la participacin comunitaria como poltica
fundamental.  No obstante, la participacin de las
organizaciones comunitarias en las actividades de
control del SIDA ha generado situaciones tirantes en
algunos pases que es necesario aliviar para lograr una
cooperacin realmente eficaz.  

     Finalmente, se recomienda a los pases adoptar
polticas y mecanismos especficos para respaldar en
forma decidida, mediante asesora tcnica y apoyo de
recursos, la participacin de las organizaciones
comunitarias en la planificacin y en la ejecucin de
las actividades contra el SIDA.



DATE:  April
23, 1991



ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

























SALUD Y DESARROLLO DE LA MUJER INDIGENA EN CENTROAMERICA Y PANAMA


PROYECTO SUB-REGIONAL

















PROGRAMA MUJER, SALUD Y DESARROLLO

Guatemala, Octubre de 1991





1. ANTECEDENTES

     A  partir de la dcada de los ochenta,  con el advenimiento
de gobiernos civiles en el rea centroamericana, la poblacin de 
la regin comenz a abrir espectativas encaminadas a  una
participacin  activa en los diversos proyectos de desarrollo que
cada uno de los paises gestaba y pona en marcha.

     Estas expectativas en mayor o menor medida fueron truncadas
ya   sea   porque   la  intencionalidad   poltica   de   las
intervenciones gubernamentales inhiba la participacin de la
poblacin   o  porque  la  voluntad  gubernamental  se   vea
obstaculizada  como producto de comportamientos y  costumbres
imperantes en la vida sociopoltica de los paises. En el caso de 
las  comunidades  indgenas la  violencia  cultural,  por ejemplo, 
es  y  ha sido un factor de peso que inhibe  a  las personas   a 
participar  activamente  como  sujeto   en   el potenciamiento de
sus capacidades; en la mayora de los casos se  les  trata de
imponer metas de "desarrollo" tomando  como modelo   la  sociedad 
"occidental"  sin  comprender  que  al interior  de  estas
poblaciones se puede generar  un  proceso alternativo con raices
propias liderado por las mujeres  como principales transmisoras de
la cultura.

     Evaluaciones  recientes elaboradas por las Naciones  Unidas
evidencian  un grave retroceso de las condiciones de vida  de la
mayor parte de la poblacin y con mucha razn se habla hoy da de
una dcada prdida, agravada por los interrogantes que se presentan
tambin a nivel de derechos humanos.

     Ante   las  dificultades  que  a  nivel  gubernamental   se
presentan   para   lograr  un   desarrollo   sostenido,   las
poblaciones  buscan espacios para ser las gestoras y  sujetos de 
su propio desarrollo,  es as como han surgido a la  vida diversas 
organizaciones a nivel comunal,  rural y tnico  en todos  y  cada 
uno de  los  paises  centroamericanos.  El  I Seminario 
Internacional  de  Pueblos  Indios,  celebrado  en Guatemala 
recientemente cont con la participacin de ms de docientos 
representantes que unidos se pronunciaron  por  un Desarrollo con
Raices Propias.  A nivel rural las estructuras comunitarias  estan 
buscando  convertirse en un  factor  que promueva  el
autodesarrollo partiendo del sujeto  mismo  como gestor y autor del
mejoramiento de sus condiciones de vida.



     No se puede negar que el pensamiento prevaleciente sobre el
desarrollo,  en  la dcada de los setenta y ochenta,  que  se
concentraba   unicamente  en  los  factores  de   produccin,
perdiendo  de  vista  la importancia del factor humano  y  su
preferencia  por  estrategias  de  desarrollo   alternativas;
oblig  y  est obligando a una revisin de  estrategias  que 
permitan  el  retomar  la  nocin de los  sujetos  desde  una
perspectiva  de  gnero como un factor clave del  proceso  de
desarrollo.

     En  este  sentido  entre  los  grupos  indgenas  la  mujer
representa  un  elemento  alrededor del  cul  gira  toda  la
cultura  de  grupo  y  la  trasmisin  de  los  valores.   La
investigacin  a  fondo  para  conocer  su  problemtica,  el
reforzamiento  en su capacitacin como factor multiplicador y la 
perspectiva  de  poder apoyarla  en  el  aspecto  mdico- sanitario 
con modelos de atencin alternativos son los retos que   se 
presentan  para  buscar  revertir  las   tendencias negativas de
la poblacin en trminos de salud.   1.1. ORIGEN DEL PROYECTO

     El  Programa subregional "Mujer,  Salud y  Desarrollo"  que
adelanta  la  OPS abri las puertas para poder  presentar  un
proyecto cuyos objetivos busquen mejorar la salud de la mujer
indgena  de  la subregin,  involucrarla en la  bsqueda  de
solucin de los problemas de salud que la afectan y  promover su
autovaloracin,  autocuidado y desarrollo, dando respuesta a una
de las recomendaciones que sobre esta temtica se llev a cabo en
Nicaragua del 28 de agosto al primero de septiembre de 1989. Un 
diagnstico elaborado por Garro Valverde (1991)  dentro de  el 
Programa Subregional en mencin,  evidencia  que  los pueblos 
indgenas presentan una situacin precaria de  salud cuyo corolario
es alta mortalidad infantil,  alta  incidencia de  enfermedades 
infectocontagiosas y parasitarias y  serias dificultades de
accesibilidad real a los servicios de salud.

     Se  suma  a esto la vasta experiencia obtenida a  nivel  de
campo  dentro  del "Programa Mujer Salud  y  Desarrollo"  que
adems  de  verificar la bondad de ciertas prcticas  mdicas
tradicionales,  como el parto en cuclillas por ejemplo,  puso en 
relieve el bajo impacto que el aparato sanitario  oficial tiene
dentro de la poblacin indgena.  Este pobre impacto es el 
producto de una contraposicin entre un aparato sanitario
centralizado  que funciona mediante una  relacin  jerrquica
vertical  y que utiliza las formas europeo-norteamericanas de
pensamiento  y  una poblacin objetivo que en mayor  o  menor
medida  tiene  como punto de referencia  patrones  culturales
diversos.  Adems  el  desarrollo del Programa  hoy  por  hoy
evidencia  la  necesidad de conocer con mayor profundidad  la
problemtica situacional de las mujeres  indgenas,  mediante
vivencias  de campo que permitan comprender la cosmovisin de su 
mundo,  de  tal manera que las acciones que  el  proyecto pueda 
adelantar sean las respuestas prcticas y concretas  a las
inquietudes y necesidades que las mujeres presentan desde una 
perspectiva  acorde con su pensamiento  y  filosofa  de vida.
 El  proyecto  entonces  parte de un enfoque que pone  a  la mujer 
como centro del anlisis a partir de  una  redimensin del  factor 
humano  en el desarrollo y  su  preferencia  por estrategias
alternativas. El papel de la familia en general y de  la  mujer en
especial asume un carcter particular en  la medida  en  que se
logra comprometer la participacin  de  un gran  nmero de mujeres
que hasta hoy dia han sido marginadas de  los  proyectos de salud
en especial y  de  desarrollo  en general.



1.2. CARACTERIZACION DE LA PROBLEMATICA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
EN LAS COMUNIDADES INDIGENAS Y EN PARTICULAR DE LA MUJER INDIGENA

     Las  entidades pblicas que operan en el sector salud en la
subregin  han encontrado graves problemas cuando penetran  o
tratan  de  penetrar en las reas  indgenas.  El  choque  de
culturas, el desconocimiento mutuo y la existencia de modelos y 
prcticas  diferentes son factores de peso al  momento  de evaluar
el impacto y cobertura de estos servicios.

     La   dificultad  de  penetracin  y  credibilidad  de   las
entidades  pblicas  sanitarias  en las  reas  indgenas  es
consecuencia  de  la poca capacidad de adaptacin del  modelo
pblico, que obedece a una lgica diferente a la que rige las
comunidades en mencin.  Las prcticas mdicas tradicionales, los 
sistemas  de  ideas  sobre  la  enfermedad,   las  ideas
interiorizadas   con   respecto  al  cuerpo   humano   y   su
funcionamiento  son  temas que han sido ya estudiados por  la
antropologa  sin  embargo  la  medicina  occidental  y   los
programas  sanitarios han subutilizado esta informacin y  no se 
ha podido desarrollar un marco de referencia que  permita
identificar el sntoma y el marco noseogrfico de la medicina
moderna  que corresponde al sntoma y al cuadro patolgico de la
medicina tradicional.

     Los  modelos  mdicos  existentes e implementados  por  los
Estados  han  sufrido el impacto de los programas  de  ajuste
estructural, el resultado se refleja tambin en el alto costo de 
la  medicina  hoy  da.  La  capacidad  econmica  de  la poblacin 
para acceder al servicio es un factor de  peso  al momento  de
considerar que tipo de servicios pueden comprarse o  pagarse. 
Cuando se tiene la posibilidad de acceder a  los medicamentos  
importados  se  presentan  dificultades   para regular la dosis, 
sobre todo porque se recurre al "dueo" de la farmacia para
solicitar informacin sobre los frmacos que podran ser tiles
para combatir un cuadro patolgico y ,  en la  mayora  de los
casos,  este personal  "farmacetico"  no posee los conocimientos
o capacitacin bsica para poder  dar respuesta  a  las consultas. 
Las donaciones tampoco son  una solucin y todos los programas de
cooperacin han  constatado que  cuando  se  opera  con esta
filosofa el  valor  de  las acciones y el impacto de los proyectos
se ve disminuido.

      La  falta de datos confiables sobre la situacin de  salud
de  la poblacin de estos grupos es un factor que pesa en  la
determinacin y fijacin de polticas sociales  especialmente
sanitarias.  En  Guatemala  existen datos sobre la  situacin
sanitaria de la poblacin a nivel municipal,  en Honduras los datos 
ya  elaborados  y  publicados  tienen  como  punto  de referencia
el nivel departamental,  en Costa Rica el nivel de desagregacin 
es ms profundo encontrndo informacin  hasta el  nivel 
distrital.   Toda  la  informacin  se   encuentra diseminada  y 
no es posible encontrar un cuadro que  permita una comparacin
subregional.

     La  fijacin de polticas de salud dirigidas a la mujer  no
parten  de un anlisis de la situacin sanitaria por  gnero. Las 
 condiciones  sociales  y  sanitarias  de  las   mujeres
pertenecientes a los diversos grupos tnicos son desconocidas por
los operadores de salud.  Las enfermedades y problemas de la  mujer 
de acuerdo a grupos de edad se  desconoce  y  como consecuencia  
los   programas  pblicos  dirigidos  a   esta poblacin  no  son 
el  reflejo  de  lo  que  realmente  esta sucediendo  con  la
poblacin femenina.  De acuerdo  con  los roles  prescritos  en las
comunidades tnicas,  la  mujer  es tradicionalmente responsable
de suplir las necesidade bsicas en la familia e indudablemente la
manera en que se  proyectan las polticas sociales para atender a
las necesidades bsicas afecta considerablemente a las mujeres.

     La ideologa y cultura de los grupos tnicos  subregionales
presenta   un  sistema de ideas diferente  al  occidental.  A nivel 
salud  su  sistema  de ideas sobre  la  enfermedad  se relaciona
estrechamente con creencias religiosas propias.  El mandato  dvino
para la realizacin de una curacin no  puede ser  subestimado,  
puesto  que  la  religin  y  los   ritos propiciatorios    son  
 importantes   para   la    curacin, especialmente   cuando  las 
causas  de  la  enfermedad   son consideradas  sobrenaturales o
cuando el malestar se  origina por un castigo divino al no
respetar,  el enfermo,  el cdigo moral  del  grupo.  Los servicios
oficiales de salud  no  han podido   y  no  estn  en  condiciones 
de   satisfacer   las necesidades  culturales  de  estos grupos y
la  falta  de  un cdigo  de comunicacin hace ms dificil y
costoso el impacto de los programas. Investigaciones realizadas por
el grupo MUDAR (Mujeres para un  Desarrollo Alternativo) evidencian
que las  mujeres,  los grupos  tnicos  y  raciales sufren en 
forma  particular  en perodos de crisis. La falta de acceso a la
tierra en el caso de Guatemala y El Salvador, la contraccin en las
inversiones a  nivel  rural  en  el caso de  Honduras,  la 
situacin  de conflicto  que  viven Nicaragua y El Salvador y la 
falta  de oportunidades   de   trabajo  que  provea   una  
retribucin satisfactoria  en  el caso de Costa Rica,  son 
factores  que influyen  en  forma decisiva sobre  la  mujer.  La 
migracin femenina  del campo a la ciudad esta creciendo
continuamente.  Esta transformacin est propiciando una serie de
cambios  al interior  de las familias rurales y si bin es cierto
ya  han sido   discutidos   los  efectos  del  crecimiento   de  
las actividades  remuneradas entre las mujeres sobre los roles de
gnero  en  la familia,  todava no ha sido  profundizado  el
impacto  de  estos cambios en sus condiciones de salud y  las
repercusiones que los mismos tienen en el nucleo familiar.

     Los patrones imperantes en cuanto a fecundidad,  edad  para
el  matrimonio,  creencias  y costumbres sobre  el  embarazo, deben 
ser  estudiados a profundidad puesto que de  ellos  se puede 
derivar  informacin  bsica para  conocer  con  mayor detalle  el 
tipo  de  servicios que  puede  prestarse  y  la identificacin  
de  problemas  de  salud  especficos  a  su condicin  de gnero. 
El destete por ejemplo como   prctica cultural  es y sigue siendo
prcticado en las sociedades  ms tradicionales. En los aos
sesenta inadecuada informacin por parte   de  los  operadores  de 
salud  y  de  otros  medios, propiciaba el abandono de esta
prctica benfica;  hoy da se busca revertir esta tendencia,  pero
concomitante a ello  an falta  mucho  por hacer para superar la 
dicotomia  lactancia materna-nutricin de la madre que repercute
en la salud de la mujer y de su familia.  

 1.3. TRABAJOS PREVIOS REALIZADOS

     Los  Organismos  internacionales tales como  UNIFEM-UNICEF,
OMS,  OPS, las Organizaciones Privadas de Desarrollo as como
tambin algunas Universidades se han dedicado en los  ltimos aos 
 a   realizar  algunos  trabajos  que   presentan   las condiciones 
actuales  de la mujer desde una  perspectiva  de gnero.  La
mayora de estos trabajos han tomado en cuenta la problemtica
urbana, el grado de industrializacin, la crisis y  sus  efectos 
en  la sociedad en general  y  la  mujer  en particular.  Estudios 
de gnero sobre la problemtica de  la salud  de  las mujeres del
rea rural y de grupos tnicos  en especial  y  su  relacin  con
el  mayor  o  menor  grado  de desarrollo de las comunidades son
casi inexistentes,  a pesar de  que  hoy por hoy se consideran como
una herramienta  til para  los programas y proyectos cuya
prioridad sea  el  poder actuar como un efecto multiplicador del
desarrollo.

     Algunos  trabajos  elaborados principalmente  en  Guatemala
permiten  deducir  la  importancia que  se  derivara  de  la
integracin  entre  una  medicina  tradicionl  y  el  sistema
primario de salud.  Partiendo de los aos cincuenta se cuenta con
un trabajo que analiza las creencias y prcticas  mdicas en  un
pueblo indgena de Guatemala (Adams,  1952),  contando con la
aportacin de un documento de trabajo que evidencia la
identificacin de los indgenas en relacin con el proceso de
aculturacin (Adams, 1960) que permita distinguir los grupos
tradicionales,  los   grupos  que han modificado  su  cultura
tradicional  y  grupos  aculturados que se parecen ms  a  la
poblacin mestiza.  

     En  los aos setenta se comienza a abordar la  problemtica
del  proceso de aculturacin y su relacin con las  actitudes
etnocntricas  y  el subdesarrollo.  En una investigacin  de campo 
(Ghidinelli,  1976)  se evidencia la situacin  de  la familia  en 
particular y la situacin entre los conyuges  en tres  grupos 
tnicos  (ladinos,   caribes  y  kekchies)   de Guatemala.  En 
1977  aparecen los resultados de  un  estudio sobre la comida
maya-quiche (Henne, 1977), complementada esta informacin  con  un 
trabajo que presenta  una  aproximacin sobre  el  sndrome
caliente-frio humedo  entre  los  quichs (Neuenswander-Saunder,
1977).

     En la dcada de los aos 80 adems de varios anlisis sobre
el  proceso  de  aculturacin entre la poblacin  maya  y  la
poblacin  caribe se reabre el inters por conocer las  ideas
indgenas  acerca  de la estructura  del  cuerpo  humano,  su
funcionamiento  y  sus  enfermedades.  Se  evidencia  en  los
trabajos la importancia de conocer lo mejor posible las ideas sobre 
el cuerpo humano como paso previo para profundizar  en las 
investigaciones  que buscan conocer como un curandero  o parchero 
dentro  de  un grupo  tnico  puede  curar  ciertas enfermedades 
y  la  relacin  del sistema de  ideas  con  el proceso de
aculturacin (Ghidinelli 1981,1986).

     A  finales  de  1989  en Guatemala se abre  un  trabajo  de
investigacin  por  parte  de  una  Organizacin  Privada  de
Desarrollo cuyo objetivo fundamental es profundizar  aspectos de 
la  medicina tradicional maya-quich con el propsito  de propiciar 
una integracin con el sector primario  de  salud. Esta 
organizacin  junto  con su grupo de  base  realiza  un diagnstico 
general  sobre las necesidades  prioritarias  en materia de salud, 
un taller de trabajo con la  participacin de  personal  del
hospital regional y  mdicos  tradicionales cuyo  objetivo 
principal es informarse mutuamente sobre  las acciones que en
materia de salud realizan ambos grupos.

     En Honduras IICA formula un proyecto de cooperacin tcnica
para fortalecer la capacidad institucional del sector pblico en 
la  direccin  y coordinacin del  desarrollo  rural  que contiene 
lineamientos de poltica para el desarrollo de  las tnias
autctonas.  Al interior de este proyecto se establece la prioridad
de ejecutar programas especiales de capacitacin en salud
aprovechando los conocimientos medicinales naturales de  los
pueblos tnicos.  La Universidad de Costa Rica  y  el ministerio
de Salud de ese pas,  en un trabajo realizado  en conjunto sobre
la salud de las poblaciones amerindias pone en evidencia la
diferencia que se presenta entre las comunidades indgenas  y  no
indgenas del pas y la necesidad  de  poder formular polticas de
salud alternativas que hagan acopio del bagaje  cultural  y la
posicin de esas comunidades frente  a los problemas de salud.



     Es  necesario  mencionar  trabajos ms  recientes  como  la
investigacin   sobre   mortalidad   de   mujeres   en   edad
reproductiva (MER) con nfasis en la mortalidad materna en la zona 
de la Moskitia hondurea (Coello,  Maldonado y  Romero, 1990). En
este trabajo se indica que por cada 100,000 nacidos vivos  mueren 
781  mujeres por causas  relacionadas  con  el embarazo, parto o
puerperio: 15 veces mayor de lo que refiere el Ministerio de Salud
Pblica.  La tasa de mortalidad de MER es de 2,29 por cada 1000 en
un ao.  La principal causa es la muerte   materna   que 
representa  el  48%  del   total   de defunciones.   De   las  
muertes  maternas  el  93%   fueron extrahospitalarias.  El  riesgo
de morir para una MER que  se embaraza es de 1 en 148.  Estos
indicadores de salud  materna son los ms graves de Amrica Latina,
siendo peores solamente en algunas regiones de Africa.

     Finalmente  se puede decir que hoy da con este proyecto se
busca  sobre todo redimensionar la capacidad que  tienen  los
grupos  tnicos,  y las mujeres en especial,  para  potenciar
formas  alternativas de apoyo al sector salud.  Los  trabajos
realizados, tanto a nivel terico como prcticos, servirn de base 
para profundizar investigaciones y  trabajos  puntuales que 
permitan a los operadores de salud poder hacer participe a la
poblacin como sujeto de desarrollo a travs de la mujer como
factor clave en el proceso, y en la subregin de Amrica ms 
afectada  por  el  hambre,   la  sequa,  la  crisis  de alimentos,
de energa y agua y por la deuda externa.

 1.4. LA MUJER EN LA EPOCA DE CRISIS.

     Desde  el  informe Kissinger,  la  Comisin  Sandford,  los
estudios de CEPAL, Banco Mundial, BID, FAO, SIECA, PNUD, OPS, OMS 
y UNICEF se viene confirmando que an en los paises  con
crecimiento  econmico  los frutos se  distribuyen  en  forma
desigual,  prevaleciendo altas tasas de desempleo, subempleo,
pobreza,  indigencia, analfabetismo, marginalidad rural entre otros 
indicadores  de la  problemtica  socio-econmica.  En
centroamrica  los  efectos  de  los  perodos  de  guerra  y
convulsin  han  creado condiciones para el irrespeto  de  la
condicin humana, la prdida de fuentes de trabajo e ingreso, la 
reduccin de los servicios del Estado agrava an ms  los sectores 
sociales  donde  los pobres  son  generalmente  ms pobres  y ms
numerosos.  Es imperativo el buscar  fortalecer entonces  aquellos
aspectos que por su originalidad y novedad estaran  presentando
formas alternativas en la  bsqueda  de revertir la tendencia de
deterioro de las condiciones de vida de la poblacin.

     Como  bin  se  ha evidenciado en  algunos  trabajos  sobre
estudios  de gnero los efectos del desarrollo son  distintos para
hombres y mujeres y con pocas excepciones se puede decir que la
crisis por la que pasa la regin ha aumentado la carga de trabajo
de la mujer y ha provocado una disminucin de  sus niveles  de
salud,  nutricin y educacin.  En el caso de las  mujeres  
centroamericanas,    especialmente   las    mujeres indgenas,  el
acceso a los beneficios de la educacin formal nunca  ha 
presentado tendencias positivas y la  capacitacin extra-aula  se 
presenta  como  una necesidad  que  suple  la educacin escolar.

     La  incorporacin  de  la mujer al mercado  de  trabajo  es
irreversible,  esta incorporacin causa choques culturales  y
problemas de identidad en todas las mujeres, pertenezcan o no a
grupos ms o menos tradicionales:  emocionalmente la  mujer sigue 
siendo el eje alrededor del cul gira la economa  del hogar,  la
salud, educacin, socializacin etc. Temas como la subsistencia 
y  manutencin  de los hogares  surgen  en  las discusiones 
econmicas y el problema de la economa informal es  puesto  en 
la mesa  de  discusiones  provocando  grandes polmicas entre los
especialistas.

     La  educacin  y su impacto en la mujer ha sido  objeto  de
anlisis  y se llega a la conclusin de que es  indispensable el 
poder  brindar  mayores oportunidades  educativas  a  las mujeres
pero partiendo de alternativas metodolgicas que sean compatibles 
con los cambios que se verifican y la cultura de los pueblos (AID,
1989).

     El   vnculo  entre  crisis  y  organizacin  femenina   ha
propiciado el surgimiento, en toda la subregin, de una serie de
grupos de mujeres que buscan una mayor participacin en un
desarrollo  con  equidad.  En junio de 1991 se  reunieron  en
Guatemala   ms  de  40  representantes   de   organizaciones
femeninas  de centroamrica para buscar una plataforma  comn que 
permita  llevar  la  voz de la subregin  a  la  prxima
conferencia  mundial  de  mujeres.   En  este  grupo  estaban
representadas  mujeres  del  rea urbana y  rural  y  mujeres
pertenecientes     a    los    diversos    grupos     tnicos
centroamericanos. Uno de los foros de trabajo se centro en el
anlisis  de  las  polticas pblicas y su  relacin  con  la
situacin  de la mujer evidenciando que en todos  los  paises las 
polticas  pblicas  en apoyo a la mujer  se  encuentran
actualmente en un proceso de gestacin y que dificilmente sin la 
intervencin  decidida y la presin de la  poblacin  las mismas
pasaran del papel a los hechos (Messn, 1991).

     Esta reunin surgi por el hecho de que las mujeres de  los
cinco  pases  no  sienten  su voz en  el  coro  regional  y,
paradojicamente,   las   mujeres  indgenas  centroamericanas
expresaron iguales trminos en esta oportunidad en relacin a la 
representatividad y validez de las  generalizaciones  que afectan 
las relaciones de gnero en las indgenas y mestizas (Messn,
1991).

     Indudablemente  en  este momento se est gestando toda  una
estrategia de comunicacin entre las mujeres que puede ser un
potencializador   para  la  divulgacin  de   informacin   y
programas que resulten tiles y funcionales.   Las mujeres en
general se refieren a la bsqueda de estrategias alternativas  que 
permitan la disminucin de la pobreza y su participacin en el
proceso de toma de decisiones.

     Despus  de la experiencia obtenida por el "Programa Mujer,
Salud y Desarrollo" y otros programas que apoyan a la  mujer, y 
en base a informacin e inters demostrado por cada uno de los 
paises de la subregin de potenciar y  redimensionar  el papel  
que  los  grupos  tnicos  juegan  en  el  desarrollo
socioeconmico,  surge  tambin la necesidad de centrar  toda una 
serie  de acciones alrededor de un eje  que  actue  como
dinamizador de la sociedad. En este sentido la mujer indgena como 
recipendiaria  de la cultura y trasmisora de  normas  y valores 
puede pasar a convertirse en un factor clave para el desarrollo, 
en  la  medida en que tenga  la  posibilidad  de participar 
activamente  y en igualdad de condiciones  en  la formacin de un
futuro menos injusto para su sociedad.

     El  proyecto  que  hoy se  presenta  constituye  el  primer
intento  a  nivel regional por rescatar el papel de la  mujer
indgena y potenciarla como protagonista de cambios positivos para
un futuro mejor.  El proyecto ha sido concebido con  una ptica de
carcter integral,  considerando que la salud no es un   hecho 
aislado  sino  un  resultado  o  producto  de  la interaccin de
las diversas condiciones econmicas,  sociales y  polticas  de una
sociedad,  que si bin es cierto  no  se pueden modificar con un
slo proyecto, estara dando la pauta para  invertir las
estrategias utilizadas en dcadas  pasadas utilizando  la  salud 
como un insumo para  el  desarrollo  y estableciendo nuevos modelos
de relaciones dentro del sistema de  salud  de tal manera que pueda
existir  compatibilidad  y aceptacin entre las diversas tareas que
a nivel nacional  se puedan emprender no solamente en este campo
sino en todos los campos de la actividad humana.

     Por   las   caractersticas   propias   del   proyecto   la
coordinacin del mismo estara a cargo de las Oficinas de OPS en 
cada pas,  la contraparte de OPS estara siendo  asumida por  
cada   uno   de  los  Ministerios  de   la   Subregin.
Organizaciones  no  Gubernamentales  y o  grupos  de  mujeres
indgenas  organizados con un fuerte apoyo por parte  de  las
Universidades  que  manifiesten inters en participar  en  el
mismo.  Cada  proyecto nacional esta en la libertad de asumir las 
contrapartes que considere ms adecuadas en la etapa  de ejecucin.








       


2.   JUSTIFICACION DEL PROYECTO

 2.1.  SITUACION ACTUAL DEL SECTOR SALUD EN LA SUBREGION DESDE UNA
PERSPECTIVA ETNICA Y DE GENERO.

     Es comn a la subregin la casi total falta de  informacin
estadstica,  demogrfica y de salud que haga referencia a la
situacin   de  los  grupos  tnicos.   La  desagregacin  de
variables por sexo se circunscribe,  en el caso de la  mujer,
unicamente  a  su etapa reproductiva,  por lo  tanto  resulta
imposible  hoy  da precisar como interviene la  variable  de
gnero  en  sus  condiciones de salud y en la  derivacin  de otros
problemas un no registrados.

     Guatemala  es el nico pas que distingue los indgenas  de
los no-indgenas. Costa Rica que presenta el mejor sistema de
registro de la subregin,  por mandato constitucional no hace
distinciones  de  raza  o  cultura  en  la  informacin.   El
subregistro  estadstico,  comn  a todos  los  paises,  hace
imposible conocer con exactitud el nmero de personas de cada grupo 
tnico  y las condiciones de salud que afectan a  esta poblacin. 
De  esto se deriva la necesidad que los  diversos proyectos 
nacionales se dediquen a una tarea preliminar  que busque  recoger 
y aprovechar los datos  disponibles  en  los censos,  ministerios
de salud, organismos pblicos y privados y organismos nacionales.

     Sumando  los  datos que presenta cada  pas,  la  poblacin
indgena  de  la  subregin  se  estima  en  unos   6.308.060
habitantes,    con   diferencias   entre   si   por   razones
lingsticas, culturales y tradiciones pero con denominadores
comunes  como  el  analfabetismo,  bajos  niveles  de  salud,
opresin  y pobreza que actuan como freno en los procesos  de
desarrollo.

     En el rea rural de C.A.  la mortalidad infantil,  la  tasa
global  de  fecundidad y la de natalidad,   a pesar de  haber
disminuido, continuan siendo las ms altas de Amrica Latina, y 
entre las poblaciones indgenas se encuentran los  ndices ms
alarmantes. La tasa de fertilidad, con excepcin de Costa Rica,
reporta entre 6 a 8 hijos por mujer, la vinculacin con las  tasas 
de mortalidad materna es obvia  y,  los  factores generalmente 
hacen referencia a la distribucin desigual  de alimentos en el
hogar,  el corto intervalo intergensico, los partos prematuros, 
los abortos espontaneos y el embarazo  en la adolescencia.

     Honduras  ha  identificado  el  embarazo  temprano  en  las
adolescentes  como  un problema importante del sector  salud,
constituyendo  una de las principales causas de morbilidad  y
maternidad materno-infantil.  Guatemala ha identificado  como grave 
problema de salud de la mujer indgena la ausencia  de adolescencia 
al  pasar  casi en forma inmediata de  nias  a madres.

     Es  sabido que el parto en mujeres muy jvenes puede causar
daos   irreparables  a  su  salud,   limitando  tambin   su
desarrollo,  adems  las tasas de mortalidad materna  en  los
grupos   jvenes  supera  significativamente  a  las  mujeres
adultas.  Guatemala  reporta una mortalidad  entre  indgenas
superior  en un 50% a la de la poblacin no indgena y  Costa Rica 
reporta diferencias de morbilidad entre las poblaciones indgenas 
 en  relacin  con  el  resto  de  la   poblacin, prevaleciendo 
entre  los grupos indgenas  las  enfermedades infecciosas   y 
parasitarias   (Garro,   1991:6).   Estudios especficos 
realizados  en pueblos indgenas de  este  pas, evidencian  que 
el  estado  de  salud  de  las   poblaciones indgenas es muy
precario,  con comportamientos superados dos decadas atrs por el
resto de la poblacin.

     La  mujer centroamericana presenta una mayor longevidad que
el  hombre en todos los estratos de edad,  pero se  encuentra
expuesta a una mayor morbilidad durante todos los perodos de su
vida.  La esperanza de vida al nacer va de un mximo de 70 aos
para las mujeres costaricenses,  a un mnimo de 55  aos en 
Honduras,  Nicaragua y Guatemala (Comisin Interamericana de la
mujer, 1985).

     La  sepsis,  las hemorragias por partos y las toxemias  del
embarazo son la segunda y tercera causa de muertes entre  las
mujeres comprendidas en el tramo de edad de 15 a 44 aos.  El
cancer   cervicouterino   constituye  la  primera  causa   de
defuncin para el tramo etario comprendido entre los 45 y  64 aos
( OMS/OPS, 1988), presentandose la situacin ms crtica en las
zonas indgenas.

     Por causa de las condiciones ambientales como:  ausencia de
agua  entubada,  mala  disposicin  de excretas  y  desechos,
escaso  abastecimiento  de alimentos y mala  distribucin  de estos
en el hogar, la mujer indgena tiende a presentar tasas de 
desnutricin,   anemia  y  mortalidad  por   enfermedades
infecto-contagiosas,  superiores  a las del resto de  mujeres
centroamericanas.

     La  desnutricin  que  afecta a la mayor parte  de  mujeres
indgenas se vuelve ms crtica en los perodos de embarazo y
lactancia  y  en  Guatemala,   para  citar  un  ejemplo,   el
diagnstico  de  salud  de la mujer elaborado  con  apoyo  de
UNICEF por parte de la Oficina Nacional de la Mujer,  reporta que
aproximadamente un 30% de las mujeres embarazadas padecen algn
grado de anemia nutricional por deficiencia de hierro.

     Los reportes estadsticos que informan sobre la  morbilidad
de  la mujer estn estrechamente vinculados con el proceso de
reproduccin   y   en  ningn  caso  tomam   en   cuenta   la
caracterizacin tnica. La mujer es vista por los sistemas de salud 
oficiales unicamente en su papel de madre,  no  existe como  sujeto 
con  derecho a un tratamiento especial  por  su condicin de
persona.

     En  los  grupos tnicos el sistema de  conceptos  populares
sobre la enfermedad proporciona control psicolgico, social y
tcnico;  provee seguridad en caso de incerteza.  Encarar  un
futuro  indefinido es molesto.  Por consiguiente los  humanos
tratamos  de  influenciar  los  eventos,  de  preveerlos,  de
predecirlos en formas que son propias de nuestra cultura.  De esta 
manera las creencias populares dan seguridad al  grupo, mientras 
proveen controles que desaniman las desviaciones de las normas, 
es decir,  estas creencias procuran que la gente se comporte de un
cierto modo (Ghidinelli, GI, 1981:2).

     La  literatura cientfica existente sobre el empleo  y  los
conocimientos  mdicos  de los  indgenas  precolombinos,  ha
demostrado la complejidad de los patrones, lo cual tambin se
evidencia  en diversidad de especializaciones mdicas.  Si se
considera   que  la  prctica  de  stas  medicinas   se   ha
consolidado a travs de algunos miles de aos de civilizacin se 
podra  creer  a priori en una  eficacia,  por  lo  menos parcial. 
Sin  embargo no falta literatura que achaque a  las prcticas
mdicas tradicionales,  en todo o en parte, la alta
morbi-mortalidad  existente  en  las  reas  indgenas.  Esta
prcticas  se configuran como "supersticiones" y el hecho  de
incluir  ritos  mgicos,  parece  a  muchos  suficiente  para
quitarles validez cientfica.

     No se han considerado, sin embargo los problemas que surgen
como  consecuencia del proceso de aculturacin,  por el  cual
aspectos  de las prcticas ms tradicionales son olvidados  o slo 
parcialmente  recordados:  estos residuos en  el  campo mdico son
la fuente de diversas disfunciones,  y se producen debido al hecho
de que no siempre las prcticas tradicionales son transmitidas
meticulosamente con toda la racionalidad del caso.

     No  slo  se  produce un empobrecimiento  de  los  patrones
tradicionales,  sino  que los patrones nuevos no siempre  son
comprendidos y asimilados correctamente.

     El proceso de aculturacin ha actuado de manera tal que  se
han  ido  olvidando  las  tcnicas y el  sentido  de  algunas
prcticas terapeticas, en consecuencia la intervencin no es
curativa,  ms  bin  puede resultar daina a  la  salud  del
enfermo.  Un ejemplo de prdida de conocimientos ancestrales, en
el rea de salud, puede darse en el caso de la diarrea: se ha 
perdido la costumbre de rehidratar a los nios,  buscando ms  que
todo a que desaparezca la diarrea,  por lo que  usan antibiticos 
y  otros  frmacos indicados  por  personal  no mdico.  

     Los  ministerios  de  salud  con el  apoyo  de  UNICEF  han
realizado   fuertes  esfuerzos  para  poder  revitalizar   la
prctica de rehidratacin oral aunque no con un enfonque  que
permita   una   comunicacin  adecuada  entre   los   cdigos
occidentales  y  los cdigos  tradicionales  indgenas,  esta 
fractura  entre cdigos es un factor que incide en los  altos
indces de mortalidad que golpean a estas poblaciones. A  nivel de
Administracin Pblica,  todo el aparato de los Estados  adems 
de  ser  insuficiente  no  cuentan  con   la aceptacin  de la
poblacin debido al choque cultural que  se produce  entre 
culturas diferentes y adems la mujer  recibe atencin  unicamente 
en funcin de la  relacin  madre-hijo. Existen  algunos organimos
privados de  desarrollo  indgenas que actuan en algunas reas de
la subregin y, que si cuentan con   un   apoyo  a  travs  de 
cierta  formacin  a   nivel organizacional   y  tcnico,   podran 
ser  ms   operativos aprovechando   las  iniciativas  locales  y 
sobre  todo   no violentando  las culturas tradicionales en sus 
aspectos  ms esenciales.  No  faltan  los programas que van en
contra  las culturas de los indgenas buscando imponer planes
llamados de "desarrollo",  que no responden a sus necesidades, que
no han sido consultados ni aprobados por ellos, que se elaboran
bajo exclusivos  caprichos de sus autores,  que solo los toman  en
cuenta  como objeto porque los miran como  seres  impotentes,
ignorantes y salvajes.

     En  la subregin existen culturas que se diferencian por su
estructura social, actitudes, prcticas y creencias que deben ser 
consideradas  en los  proyectos  nacionales.  Aqui  slo
evidenciamos  la  existencia de dos sistemas de  civilizacin
indgena entre la tnias seleccionadas para el  proyecto:  el
mesoamericano  y el macrochibcha.  En la subregin el sistema
mesoamericano  comprende  los mayas de  Guatemala,  Belice  y
Honduras,  y los lencas de ste ltimo pas.  Se caracterizan por 
ser  el maz el eje de la cultura tradicional y  por  la
patrifocalidad,  mientras  que  el  sistema  de  civilizacin
macrochibcha  se caracteriza por centrarse en el  cultivo  de los 
tberos y ser matrifocal;  comprende los  miskitos,  los guaymies,
los bruncas.

     En  el caso del proyecto Guatemala el proyecto comenzar  a
desarrollarse en dos de los grandes grupos mayoritarios:  Los
Maya-Quich,    Maya-Cakchiquel.   Totonicapn   rea   donde
predomina  el grupo tnico quich y donde se observan  graves
indices  socioeconmicos ser el eje principal desde donde se
iniciara el trabajo con los nuevos modelos de atencin que se
contemplaran en el proyecto nacional.

     Estas  particularidades  tienen implicaciones sobretodo  en
las  relaciones de gnero tradicionales que han llegado a  su
estructuracin  a  travs de miles de aos  de  civilizacin,
aunque  actualmente presentan serios desajustes debido a  los
efectos negativos del proceso de aculturacin.  

     En las comunidades tradicionales indgenas las  actividades
econmicas  de la unidad domstica pueden ser dividas en tres
categoras:  a) la reproduccin biolgica, es decir todas las
actividades dirigidas a producir y mantener descendencia;  b) la
reproduccin diaria:  actividades destinadas a mantener la  fuerza
de trabajo:  alimentacin, acarreo del agua, manejo de la  casa, 
cuidado personal,  vestimenta y salud.  Una  parte importante  es
la de trasmisora de cultura a los nios  desde los primeros meses
de edad.  c) Actividades econmicas en  la esfera domstica,  como
artesanas tradicionalmente femeninas y,  en algunas culturas, 
tambin la venta en el mercado.  El trabajo  del hombre se
desarrolla fuera del mbito domstico, dura  pocas horas y es muy
duro o peligroso.  Las esferas  de trabajo  masculino  y  femenino
se  complementan  aunque  son totalmente  diferentes.  En las
sociedades tradicionales  los nucleos  familiares integrados en el
ecosistema se  presentan como estables.

     En la medida en que el medio ambiente se ha ido degradando,
en  que  las  condiciones econmicas cambian a partir  de  la
expansin   de  formas  de  produccin  propias   del   mundo
occidental,  se  produce una alteracin en la forma en que se
realizaba el proceso de reproduccin del grupo familiar.  Los
valores  tradicionales y la estabilidad familiar  se  vuelven
vulnerables.  Los hombres pierden la responsabilidad total de
proveer  la  manutencin  de  sus miembros  y  la  mujer  que
realizaba  trabajos  complementarios de  carcter  econmico, asume 
 un   papel   econmico  activo   y   adems   mayores
responsabilidades  de las que ya tena.  En este sentido poco se
sabe que tipo de adaptacin ha sufrido o est sufriendo la familia 
indgena en el proceso de asumir los cambios  en  la esfera
material y cmo la mujer asume y vive ste nuevo papel as como
tambin sus incidencia en el factor salud.  Es claro sin  embargo 
que  todos  los  miembros  de  la  familia  son estimulados  para 
que participen en el mercado  de  trabajo, esta participacin
incluye a la nia,  que,  desde pequea es orientada  a  apoyar 
a la madre en el cuidado de  los  hijos menores y la casa.

     La  actitud  de  la mujer hacia la  vida   en  relacin  al
comportamiento para la obtensin de ingresos,  a los arreglos
domsticos  que  se producen al interior de la  familia  para
maximizar   los   escasos   recursos   disponibles,    a   la
organizacin   del  espacio  y  tiempo  para  satisfacer  las
necesidades  familiares,  a los arreglos para el  proceso  de
socializacin  a nivel familiar y comunitario en apoyo a  las
actividades cotidianas,  exige un esfuerzo agotador que si no es
compensado  a  nivel fsico y  emocional  provoca  graves
desajustes  de salud.  El alcoholismo presente en grn medida entre 
los  hombres  miskitos  y guaymies  y  con  una  menor incidencia 
entre los grupos mayas agrava el cuadro de  salud de  la  mujer, 
aumentando  an ms la  carga  de  trabajo  y responsabilidades 
que  la mujer asume al tener que  sostener moral y materialmente
a la familia.  Esta presin expone a la mujer a un deterioro fsico
y mental, en el campo de la salud mental se desconoce completamente
la situacin actual en  que se  encuentra la mujer,  los casos de
maltrato psiquico no se reportan y son notorios unicamente cuando
asumen un  carcter irreversible. El  roce de los hombres indgenas
con la sociedad  mestiza, que conserva caracteres patriarcales de
origen colonial,  que tiene   como componente esencial el machismo
y como resultado principal la irresponsabilidad paterna, afecta la
estabilidad y la relacin conyugal en los hogares indgenas.  El
machismo es  una  aspecto caracterstico de la cultura  masculina 
del mestizo.   El  macho  es  el  "verdadero"  hombre  que  viene
identificado  con  el toro,  animal mtico fuente de  vida  y
riqueza en una sociedad de ganaderos.  El hombre "bien macho" debe 
tener  los atributos del toro:  tener un  pene  grande, tener
capacidad psicolgica y fsica de acostarse con  muchas mujeres 
en  poco  tiempo,  ser frtil en la  procreacin  de hijos,  ser
combativo y no tener miedo al peligro. Casi todas las mujeres son
terreno fertil para probarse a s mismos.  La gran mayora de los
hombres con medios econmicos suficientes tienen   varias   mujeres 
 y   con   ellas   varios   hijos extramatrimoniales,  de  lo  cual 
hacen  alarde,  aunque  no existen  cifras oficiales que ilustran
el fenmeno.  La mujer debe adaptarse a todo esto porque su papel
en la sociedad  es dependiente (Ghidinelli, 1976: 169).

 3. EL PROYECTO

 El   proyecto  "Salud  mujer  y  Desarrollo  de  la   Mujer
Indgena",  cuya  gestacin  y  motivacin se resume  en  los
captulos  anteriores  busca potenciar el papel de  la  mujer
indgena de la regin como un agente multiplicador de  cambio que 
permita desarrollar dentro de los sistemas oficiales  de salud,
modelos alternativos de servicio y atencin destinados a la
poblacin femenina de sus propios grupos culturales.

     En  este  sentido la poblacin objetivo del  proyecto  esta
representada  en una primera instancia por todas las  mujeres
pertenecientes  a  los  grupos  tnicos  Maya-Quich,   Maya-
cakchiquel,  Miskito  y Guaym;  como  principales  usuarias,
promotoras  y  prestadoras de atencin en materia  de  salud.
Colateralmente   la   familia  indgena  se   constituye   en
beneficiaria  indirecta  del proyecto como receptora  de  las
prcticas sanitarias y educativas que en materia de salud las
mujeres   trasmiten   como   factor  multiplicador   al   ser
responsables  de  aplicar  medidas  para  la  prevencin   de
enfermedades, higiene, nutricin y cuidado de los nios.

     El  proyecto  parte  de la base de que al interior  de  los
grupos tnicos existe una base cultural y un sistema de ideas sobre
la salud y la enfermedad que es necesario evidenciar  y rescatar 
como  una  forma  de democratizar  y  abaratar  los servicios de
salud en la subregin,  desde una perspectiva de respeto  y 
comunicacin en la interaccin  de  las  diversas culturas.

     Con  el rescate de gnero se busca que los componentes  del
proyecto   se  encaminen  realmente  a  beneficiar  en  forma
efectiva la problemtica de la mujer, estimulando a la vez un 
proceso  de individuacin genrica que abra las puertas a  un
proceso  de  clarificacin  y redefinicin  de  la  identidad
femenina que se apoye en bases propias,  de tal manera que el
proyecto se constituya en un elemnto innovador que pueda  ser
imitado  por otros programas y proyectos que identifican a la mujer 
 solamente  bajo  la  perspectiva  de  una   identidad relacional,
referida a los status derivados de sus relaciones de  parentesco
principalmente con los miembros masculinos  de su grupo primario.

     El  personal  institucional  de los Ministerios  de  salud,
especialmente  los  que trabajan en las  zonas  del  proyecto
tendrn una fuerte responsabilidad para poder involucrarse en el 
proyecto  a partir de una intensiva fase de  capacitacin para 
poder  adaptarse  a todas las demandas  que  xigira  la puesta  en 
marcha de los servicios previstos en  los  nuevos modelos de
atencin.

     La  seleccin  de los grupos tnicos  mencionados  tomo  en
consideracin factores demogrficos, sanitarios y espaciales. Desde 
el  punto  de vista demogrfica los  grupos  escogidos concentran 
el  mayor nmero de personas.  Sobre  un  clculo aproximado  de
6.308.060 indgenas que pueblan la  subregin, el  proyecto 
estara  abarcando  a  4  grupos  tnicos   que representan el 24
% de individuos.  Partiendo de una relacin hipottica  entre
hombres y mujeres,  el total de mujeres que concentra la seleccin
es el siguiente:

Grupos Mayas:
Quichs         462.500
Cakchiqueles    202.500
Miskitos         67.500
Guaymies         32.913
-----------
Gran total      765.413

     Desde el punto de vista sanitario los cuatro grupos por ser
los  ms  grandes,   facilitan  el  diseo  y  aplicacin  de
estrategias  novedosas  impactando  a  un  mayor  nmero   de
personas. Desde  el  punto  de vista espacial  la  ubicacin 
fsico-territorial  de los grupos tnicos liga a toda la 
subregin. Los  miskitos se encuentran ubicados en Honduras y
Nicaragua; los Guaymies en Costa Rica y Panam y los Mayas en
Guatemala, Belize  y  Honduras.  Debido  a esta  razn  el 
proyecto  se presenta  con una perspectiva regional,  donde el
accionar de los  Ministerios  de  Salud  de cada uno  de  los 
paises  en relacin  a los grupos poblacionales escogidos  deber 
estar estrechamente  relacionado con las oficinas nacionales de 
la OPS  y  con una coordinacin fluida a nivel subregional  cuya
sede  ser Guatemala,  debido a que presenta  caractersticas
particulares donde el 50% de la poblacin es indgena.


3.1. OBJETIVOS GENERALES

     Tomando   en  consideracin  que  el   sistema   occidental
oficializado  de  salud,  no concuerda ni satisface  con  los
sistemas locales comunitarios indgenas,  fenmeno en el cul la 
mujer  lleva  la  peor  parte ya  sea  por  su  acentuado
monolingismo,   grado  de  analfabetismo  y   discriminacin
genrica,   el  proyecto  busca  sentar  las  bases  para  la
trasformacin  de esta situacin a travs de una readecuacin de 
los sistemas de salud de tal manera que se parta  de  una
consideracin   de   las  particularidades   y   diversidades
tnicas, socioeconmicas y genricas de la poblacin.

 *   Incrementar  en  forma  cualitativa  y  cuantitativa   la
participacin de la poblacin indgena, particularmente de la mujer 
en  los programas de salud oficiales y  no  oficiales, buscando
sobre todo disminuir los obstaculos socioeconmicos, tnicos y
genricos que dificultan e impiden la participacin activa de las
mujeres en los proyectos y programas.

 * Propiciar  un  efecto multiplicador del  proyecto,  de  tal
manera  que el mismo pueda ser tcnica y facilmente  adaptado por
otras comunidades tnicas de la subregin. 



 3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

 1.  Iniciar  las acciones tendientes a sentar las bases  para que
el proyecto pueda comenzar su etapa de ejecucin con  una propuesta
de organizacin adecuada y eficiente.

 2. Conocer las relaciones de gnero al interior de los grupos
tnicos y,  en base a ello,  poder individualizar el papel de la 
mujer  y las acciones necesarias a realizar para  que  su
integracin   en   el  proyecto  satisfaga  sus   necesidades
personales y de grupo.

 3.  Apoyar  a  las  mujeres  indgenas  centroamericanas  que
busquen  mejorar  las condiciones de salud y de vida  de  sus
comunidades partiendo de su propia cultura.

 4.  Conocer  en  forma  precisa y  clara  los  factores  que
propician  e  inhiben  una relacin satisfactoria  entre  los
sistemas de salud oficiales y tradicionales.

 5.  Formular modelos de atencin alternativos que cuenten con la 
aceptacin de la poblacin y presentarlos a los  sistemas oficiales 
de  salud u organizaciones alternativas   para  su aplicacin en
la zonas del proyecto.

 6.  Sensibilizar y capacitar  al personal oficial de salud  e
implementar  modelos  de atencin alternativos  que  resulten
idneos,   deseados   y   funcionales   para   la   poblacin
involucrada.

 7. Capacitar a un nmero determinado de mujeres indgenas, de tal 
  manera    que   puedan   constituirse    en    agentes
potencializadores de los objetivos del proyecto.

 8.    Propiciar   una  experiencia  masiva  de   organizacin
colectiva de mujeres alrededor del proyecto de salud,  de tal
manera que este tipo de organizaciones puedan constituirse en
canales apropiados para la gestacin y ejecucin de  acciones
productivas, de valorizacin y autoestima.



3.3. COMPONENTES DEL PROYECTO

El proyecto consta de tres componentes:

      a) Investigacin
      b) Capacitacin y organizacin
      c) Modelos de atencin

3.3.1. La Investigacin.

   Como  parte  fundamental  del  proyecto  el  componente  de
investigacin  es  considerado bsico para poder  lograr  los
objetivos propuestos.  Se considera que en este subcomponente
pueden utilizarse diversas tcnicas dependiendo de el alcance y el
grado de complejidad que se busca alcanzar.  Se  buscar en   todos 
 los   casos  posibles   que   la   investigacin participativa 
sea utilizada como parte de una estrategia que busque  involucrar 
a  la  comunidad  en  el  conocimiento  y solucin  de sus
problemas,  indudablemete las  variantes  de esta metodologa: 
investigacin-accin,  autoinvestigacin y el   autodiagnstico  
sern  utilizadas  para  conjugar   la participacin de los
tcnicos y la poblacin en las distintas fases del proceso de
investigacin.

   El  componente  de investigacin buscara  proporcionar  las
herramientas bsicas para:

a) Conocer las relaciones de gnero que se presentan en los grupos 
tnicos tradicionales y en proceso de aculturacin, como  forma 
para   individualizar  las  problemticas  que surgen de estas
relaciones.

b)  Conocer  el tipo de  especializaciones  etnomdicas  se
encuentran  presentes en las comunidades y el origen de  el
conocimiento de los/las especialistas (THW).

c)  Conocer  el sistema de ideas que las THW  manejan   con
respecto   a   el  funcionamiento  del   cuerpo   femenino,
enfermedades  propias  de la mujer y forma  de  etnoterapia
aplicadas.

d)  Conocer  las  redes  que se derivan de  esta  forma  de 
conocimiento,  especialmente  en el binomio  mujer-mundo  y
mujer-hombre.

e) Conocer que tipo de prcticas etnoterapeticas populares y
procedimientos comunes son utilizados para la diagnsis y terapia 
de las enfermedades que aquejan a las mujeres como sujeto y en su
relacin referencial.

f)  Conocer las prcticas terapeticas  populares  materno-
infantiles, incluyendo las prcticas alimentarias populares de las
madres cuando sus hijos presentan cuadros de diarrea y  los 
procedimientos  comunes para la  diagnsis  de  las enfermedades.

g)  Conocer las prcticas terapeticas que utilizan las THW
(Traditional  Health Worker) y los pasos especficos de  la
curacin   as  como  tambin  las   medicinas   empleadas,
evidenciando  el  modo  en el cual la  medicina  occidental curara
al enfermo y el modo en el cul se podra  integrar ambos mtodos
terapeticos.

h)  Identificar  los  aspectos positivos  y  negativos  que
condicionan  el  trabajo  que realizan las  THW  desde  una
perspectiva de gnero.

i)  Evidenciar cuales prcticas tradicionales son tiles  y cuales 
no,   con  el  objeto  de  valorizar  los  recursos terapeticos
endgenos.

j)  Evidenciar las relaciones que existen entre el  proceso de
aculturacin-problemtica de gnero y la salud mental.    k) 
Analizar  las  prcticas  mdicas  utilizadas  por  los hospitales 
y puestos de salud para poder entrar  en  reas concreto-operativas
como formar de comprender el uso que se hace de la medicina
occidental.

l)  Conocer y evidenciar sistemas de salud que se  muestren capaces 
 de  aprovechar  las  riquezas  naturales  de   la localidad,  como 
materia prima en el proceso  de  terapia, como base para propiciar
polticas tendientes a reducir los altos costos en la importacin
de medicamentos.



3.3.2. La Capacitacin y Organizacin.

     El  componente de capacitacin esta diseado  para  poder dar 
una  respuesta satisfactoria a las necesidades de  las mujeres y
de las comunidades seleccionadas.  El  componente prevee  tres
tipos o servicios en materia de  capacitacin: La capacitacin para
la investigacin; la capacitacin para la   salud   y  la 
capacitacin  para  el   desarrollo   y Organizacin.


A. Capacitacin para la Investigacin.

     Como   propuesta  metodolgica  busca  involucrar  a  las
mujeres  indgenas  en el conocimiento y  solucin  de  sus propios
problemas, preparandolas para que puedan participar activamente 
en  el proceso de toma de decisiones y  en  la ejecucin   de  
algunas   o  todas  las   fases   de   las investigaciones que se
realizaran dentro del proyecto.

     El  objetivo principal de este tipo de capacitacin  esta
dirigido  a  la  formacin de un cierto nmero  de  mujeres
indgenas  para  que puedan  desempearse  como  auxiliares
bilinges  en  el  proceso de  investigacin.  Las  mujeres
preparadas  en esta materia podrn estar en condiciones  de
intervenir constructivamente en la planificacin  detallada del
proceso de investigacin,  recoger datos, elaborarlos e
interpretarlos. La capacitacin que se pretende desarrollar combina 
tanto la teora como la prctica,  esta ltima  se reforzar   a 
lo  largo  del  desarrollo  del  proceso  de investigacin.   La 
 metodologa  propuesta  ya  ha   sido utilizada  en  un  proyecto
realizado  en  Guatemala  y  ha demostrado ser tcnicamente viable.

     El  perfil ideal sera contar con un nmero adecuado  de
mujeres  indgenas  bilinges que cuenten al menos  con  un grado
previo de preparacin a nivel secundario. 

Las grandes lneas de este sub componente son:

a)  Capacitar a las mujeres seleccionadas en el proceso  de
escritura de su lengua madre.

b)  Capacitar a las mujeres seleccionadas en:  antropologa de  las
relaciones intertnicas para revitalizar la  propia identidad   en 
proceso  de   aculturacin   mediante   el reconocimiento de los
propios patrones culturales, as como desarrollar  capacidad de
interaccin con gente de  cultura diferente asumiendo    actitudes
de solidaridad, responsabilidad y cooperacin hacia los dems.

c) Capacitar a las mujeres seleccionadas en la temtica  de gnero 
 que ser utilizada como herramienta bsica en todo el proceso de
investigacin para poder identificar en forma clara,  objetiva  y 
precisa la realidad  histrica  de  la mujer,  de  sus  propias
comunidades y las  variaciones  de contexto que estan surgiendo.

d)  Capacitar  a  los grupos de  mujeres  participantes  en
planificacin  de  investigacin,  recoleccin de  datos  y
prcticas de ajuste de los instrumentos de investigacin.

e)   Capacitarlas  en  el  uso  de  algunos  programas   de
computacin tiles para el proceso de investigacin.

B. Capacitacin para la salud.

     La  capacitacin para la salud  busca preparar al  personal
mdico  y parmedico de los puestos,  hospitales y centros de salud 
local de la zona del proyecto as como tambin  a  las
etnoterapeutas  locales en la generacin de los conocimientos
necesarios  para  definir  acciones  adecuadas  que  permitan
llevar  a la prctica la linea de cambio y  de  trasformacin que 
 en   materia  de  salud  y  desarrollo  y  de   modelos
alternativos  de  atencin  se  fijan  en  el  proyecto  como
objetivos  fundamentales.  La  capacitacin en  este  sentido
buscar:

a)  Actualizar  en temas relacionados con la  salud  de  la mujer
indgena y su conceptualizacin desde una perspectiva de  gnero 
al  personal mdico y paramdico de  todos  los niveles  del sector
de salud (prcticas indgenas  para  la atencin  de la salud de
la mujer,  planificacin familiar, tcnicas indgenas de
preparacin al parto e integracin de las   mismas  a  la  prctica 
corriente  de  la   medicina acadmica).

b)  Reforzar la capacitacin de las parteras  tradicionales y 
otras  THWs,   delineando  con  ellos  estrategias  para
proporcionarles   mejor   apoyo  logstico  y   supervisin
educativa continua, para mejorar su trabajo.

c)  Promover cambios de actitud en el personal de salud  no
indgena hacia un trato transcultural, ms humano y digno a la
poblacin indgena, en especial a la mujer.


C. Capacitacin para el Desarrollo y la Organizacin

     La  salud como hecho no aislado tiene un desarrollo  y  una
ubicacin  en el tiempo y est estrechamente relacionada  con la 
realidad  econmica,  poltica,  social y cultural de  la
comunidad.  Como una cadena de hechos el proceso de ejecucin del 
proyecto  generar  iniciativas  locales  y   propiciar
espectativas  para el desarrollo de nuevas formas de  trabajo que 
garanticen  una mayor coherencia con las  necesidades  y
espectativas  de la poblacin.  Previendo lo anterior el  sub
componente de capacitacin para el desarrollo busca propiciar la 
formacin de un grupo de mujeres tcnicas en  desarrollo,
trasladndoles herramientas prcticas, sencillas y tiles que
puedan  utilizar  para la formulacin de  pequeos  proyectos
alternativos de carcter socioeconmico.

     Para   que   el  proyecto  tenga  efectivamente  un   poder
multiplicador,  es  necesario contar un grupo consistente  de
mujeres indgenas capacitadas en investigacin y  formulacin de
proyectos, de tal forma que al final de la vida del mismo. los 
grupos  indgenas puedan contar con personas capaces  de continuar 
gestando  acciones de desarrollo desde  su  propia perspectiva
cultural.

     Tambin  con  este subcomponente se busca capacitar  a  las
mujeres  en el manejo de la problemtica de gnero como forma de 
potenciar un desarrollo a nivel personal que potencie  la capacidad
de las mujeres para ser gestoras de su destino.

 La capacitacin para el desarrollo buscar:

a)  Motivar y promover la organizacin de grupos de mujeres
alrededor de un proyecto de inters comn.

b)   Informar  a  los  grupos  de  mujeres  sobre  aspectos
puntuales   relativos   al  proceso   de   organizacin   y
formalizacin de grupos y las alternativas posibles.

c)  Trasladar a los grupos de mujeres conocimientos bsicos y 
sencillos  en  materia  de  formulacin  de   proyectos,
diagnsticos socioeconmicos orientados a la identificacin de  sus
problemas prioritarios y tcnicas de  investigacin participativa 
para  que puedan ser utilizadas a  nivel  de base  y  como
herramienta para la generacin  de  proyectos concretos.

d)  Capacitar  a  grupos de base  en  materia  de  medicina popular
y herboristera buscando incentivar la formacin de huertos
medicinales familiares.

e) Como actividad permanente se busca que en cada comunidad
participante  se  puedan  realizar  cursos,   seminarios  o
encuentros,   jornadas   y   talleres  que   propicien   la
preservacin  y  fortalecimiento  de la  cultura  e  idioma
locales, as como tambin su autoestima.



3.4. MODELOS DE ATENCION.

     Todas  las  tareas que se realizaran en los componentes  de
investigacin y capacitacin seran la base para poder disear y 
organizar  modelos  alternativos  de  atencin  en   salud
dirigidos  a la mujer que sean ms coherentes con la cultura,
necesidades y expectativas que los grupos presenten.

     Los modelos de atencin requeriran para su puesta en  marcha
de  una  inversin mnima en equipo,  suministros y  para  la
readecuacin de los servicios oficiales de atencin en salud. Estos
servicios podrn ser prestados ya sea a nivel oficial o por medio
de ONG, grupos de mujeres u otras instituciones que demuestren  
inters  y  capacidad  para  colaborar  con   el proyecto.



     La  implementacin de los modelos alternativos de  atencin 

que  surjan deber realizarse segn un orden  de  prioridades   
establecido  por la problemtica de salud que se  identifique en
las   fases  anteriores  del   proyecto.   Los   modelos
alternativos comprendern:

a) El diseo de metodologas de atencin en salud

Salud mental
Salud fsica

b)   La  delineacin  de  perfiles  metodolgicos   para   la
produccin  de material educativo destinado a los  operadores
sanitarios del sector pblico a las THW y a las mujeres de la
comunidad.

 Los perfiles metodolgicos debern estar orientados a:

      -   Facilitar la produccin de material educativo a partir 
de una  perspectiva  clara de el sistema tradicional 
de  los grupos tnicos.

      -   Considerar   los  aspectos  positivos  de  los sistemas
tradicionales y promover su revalorizacin como forma
para prevenir   los  desajustes  consecuentes  al proceso 
de trasculturacin.

      -   Sentar  las pautas de carcter antropolgico que permitan
la  elaboracin  de guiones radiales para la produccin
de programas  locales,  en las lenguas de los grupos
tnicos, que  proporcionen informacin sobre aspectos de
salud  para la  mujer.
      

4. ORGANIZACION DEL PROYECTO

     Por las caractersticas propias de la poblacin  objetivo del 
proyecto la organizacin propuesta parte de  un  enfoque
tnico-espacial que rompe con los esquemas que tradicionalmente se
han venido utilizando en otros  proyectos de carcter subregional
por diversas instituciones.

     Se han identificado tres zonas geogrficas que conforman el
habitat donde interactuan los siguientes grupos tnicos.
      Mayas quichs y mayas cakchiqueles     Guatemala
      
Miskitos                                Mosquitia
hondurea y
Nicaragense

Guaymies                                Costa Rica y
Panam.



     La organizacin propuesta comprende:

Una Coordinacin subregional

Una coordinacin operativa para cada grupo tnico 

Contraparte nacional
A nivel gubernamental
A nivel comunitario

Un nivel operativo
Para la realizacin de estudios e
investigaciones previstas

Para la puesta en marcha de modelos
de atencin

     La  coordinacin subregional estara encargada de coordinar
las  acciones  que a nivel tcnico se realicen en  las  zonas donde
opera el proyecto.  La coordinacin subregional tendra su  sede 
en  Guatemala  y  al  mismo  tiempo  actuaria  como coordinadora
de rea para la zona maya. A nivel institucional correspondera a
la OPS ejercitar estas funciones  designando una persona para tal
cargo.

     La  coordinacin operativa estara a cargo de la OPS de los
paises donde se actuar el proyecto y para ello se designara un
coordinador para trabajar con el proyecto nacional miskito y  un
coordinador con el proyecto guaym.  Los  coordinadores operativos 
actuarian como enlace para el proyecto  entre  la Agencia
Coordinadora  y la Contraparte local (Ministrios  de Salud,
personal  institucional  de  salud,  ONG,  Comit  de mujeres). 
La  coordinacin operativa tendra a su  cargo  la conduccin  del 
proyecto en la zona de accin y quedara  en libertad  para poder
realizar las  contrataciones  necesarias previstas  en  el 
proyecto.  Tambin podr negociar  con  la contraparte la
factibilidad de los servicios que podran  ser implementados para
hacer efectivo el componente de modelos de atencin.

     La  contraparte local.  La contraparte local es concebida a
dos instancias:  Una instancia gubernamental representada por los
Ministerios de Salud a travs de los programas de  Mujer Salud y
Desarrollo que funcionan en cada uno de  los  paises del  rea y
una istancia a nivel comunitario conformada  por representantes de
ONG indgenas, organizaciones de mujeres o representaciones a
ttulo  individual  en  las  zonas   de intervencin.  Los
Ministerios de Salud proporcionaran el apoyo tcnico a la
coordinacin del proyecto y todas las facilidades posibles para
poder cumplir con los objetivos del mismo.

     Las ONG indgenas y grupos de mujeres actuarn  como consejos 
consultivos  ante  el proyecto y  bajo  esa  ptica podrn
intervenir con voz y voto en las etapas de negociacin previas a
la implementacin de los servicios y modalidades de atencin  que 
se  deriven  del  proyecto, tambin  podrn intervenir  en las
negociaciones que se establezcan  con  los servicios de salud 
oficial como una forma para poder salvaguardar su  comunidad de 
intereses y actuar como ejecutoras de algunos modelos de atencin
en salud si lo consideran conveniente.

     El nivel operativo.  Todos los estudios e investigaciones
previstos en  el  proyecto para cada uno de los tres componentes 
sern ejecutados bajo la modalidad de contrataciones cortas y
puntuales. Los estudios, investigaciones y trabajos de campo podrn 
ser  realizados tanto a nivel individual como a nivel
institucional.  A nivel institucional se busca  involucrar a
organizaciones no gubernamentales u organizaciones privadas de
desarrollo  que tengan la capacidad y el inters por trabajar en 
las zonas del proyecto. En el caso de los modelos de atencin en
salud, el proyecto adems de negociar con los Ministerios de  Salud
los  servicios que podran implementarse,  ha considerado  la
posibilidad de  trabajar  en  forma directa  con  grupos  de
mujeres  u ONG locales interesadas en desarrollar algunos  de estos
modelos.  Para ello las oficinas de OPS Guatemala estn negociando
la obtencin de un financiamiento que podra  ser utilizado para
apoyar el trabajo de implementacin  de  los modelos por
organizaciones alternativas al servicio  estatal. El  sistema de
costos compartidos podra ser utilizado en  el trabajo de
implementacin de estos modelos.

   El soporte administrativo ser objeto de negociacin entre la 
coordinacin  del proyecto y  la  contraparte  local.  Se buscar 
en todo momento lograr un compromiso no solamente de los  agentes
de salud que operan en la zona sino  tambin  de parte  de  la 
comunidad.  Aprovechando  la  experiencia  del programa  "Mujer
Salud y Desarrollo" de Guatemala se  tratar de  buscar  los
mecanismos ms adecuados  para  canalizar  en forma  directa  y
segura los fondos necesarios para  que  los ejecutores  del
proyecto puedan trabajar con cierta autonoma financiera en las
zonas del proyecto. Refuerza esta propuesta los   procesos   de
regionalizacin, desconcentracin   y fortalecimiento  de los
sistemas locales de salud que  ya  se estn llevando a cabo en toda
la subregin.


5. MECANICA OPERATIVA DEL PROYECTO. 

     Al momento de iniciarse las operaciones del  proyecto, los
coordinadores  locales debern elaborar un plan de trabajo y
cronograma detallado que  desglose las tareas que se realizarn
para  cada uno de los componentes  del  proyecto. Este  pln de
trabajo deber ser anual y servir como  insumo para la fase de
evaluacin.

     En lineas generales la secuencia del proyecto preve para el
primer ao un esfuerzo continuo en materia de organizacin, tanto
a nivel del proyecto como por parte de la contraparte oficial de
salud y contactos con las organizaciones de base.

   En  esta etapa de organizacin se buscar contactar a las
mujeres  indgenas y potenciar una organizacin de las mismas para
que se constituyan como contraparte local del  proyecto en defensa
de sus intereses.
     El  contacto con las organizaciones de base permitir poder
contar con datos exactos sobre el potencial humano que podra ser
involucrado dentro del proyecto para apoyar las fases del mismo.

   Contemporaneamente  al momento en que el recurso humano  es
contactado  se iniciar una etapa intensiva  de  capacitacin que 
permita  poder formar en el tiempo ms corto posible al personal 
necesario para poder iniciar la fase de trabajo  de campo.

     Esta  etapa  de seleccin de personal  tambin incluye al
personal  que  trabaja  en el sistema oficial de  salud  como
mdicos  y  enfermeras.  En  la seleccin  de  este  personal
intervendrn en forma activa los comits de mujeres indgenas que 
actuan como contraparte a nivel local.  La propuesta de
intervencin  de este comit resulta viable en la  medida  en que 
son las propias mujeres las que al final recibirn  los frutos del
proyecto.

   Los  componentes identificados se relacionan  estrechamente
entre  s  y  van tejiendo una trama que  permitir  en  poco
tiempo obtener los primeros resultados. Para evitar problemas y 
retardos  de  carcter administrativo y previendo  que  el proyecto
en s no podr contar con un gran nmero de personal fijo se 
enuncia  como  poltica  para  cada  uno  de   los componentes la
contratacin de servicios tcnicos,  para ello en  el captulo
referente a los componentes del  proyecto  se enuncian  en forma 
bastante precisa los resultados  que  se esperan obtener. Las
contrataciones podrn ser a  nivel individual o a  nivel
institucional como por ejemplo organizaciones privadas de
desarrollo.

   Se preve que los coordinadores locales estarn en constante 
contacto con los enlaces que a nivel de Ministerio se fijen, as
como  tambin con las contrapartes a nivel comunitario.  Los
coordinadores locales por lo tanto  debern desplazarse 
continuamente a los lugares  donde se desarrolla el proyecto.

     Para  propiciar  una autonoma a nivel local se realizarn los
trmites respectivos que permitan un uso discrecional  de ciertos
fondos para el pago de compromisos impostergables.

     Los  coordinadores  locales durante el primer ao contaran con 
el  apoyo continuo de la  coordinacin  subregional.  Se preven 
por los menos dos visitas trimestrales para la  zona miskita  y 
guaym.  Al  final del primer ao se estara produciendo la primera
evaluacin.  La  evaluacin  que  se detall en el siguiente
capitulo, contar con la participacin de las mujeres de la
comunidad y  servir  de base  para  elaborar  las  reorientaciones 
que  el  proyecto necesite.

     Los modelos de atencin debern originarse a medida que se
avanza en el proceso de investigacin, sern las mujeres de la
comunidad las que sancionaran la  pertinencia de los modelos que
se  presenten y cules de ellos  necesitan  una puesta en prctica
prioritaria.  En cuanto a la  operatividad de los modelos adems
de la participacin de los servicios oficiales de salud, se buscar
contar con opciones alternativas  contratando  a  ONG que  puedan 
prestar  estos servicios.  Esta  opcin  si resulta ser vlida
servir  para repetir en otros grupos tnicos.

     Es  de  hacer notar que para el area quich los  modelos  de
atencin comenzaran a operar casi inmediatmente, debido a que ya
existen insumos para realizar esta experiencia piloto  que servira
como grupo testigo para todo el proyecto.  


5.1. ESTRATEGIAS PARA LOS COMPONENTES

5.1.1. En materia de capacitacin.

     La metodologa en materia de capacitacin ser estructurada
con  una  orientacin  operativa.  Se  buscar  trabajar  con
ejemplos prcticos y sencillos y al final de cada jornada  se
realizaran  ejercicios  prcticos en trabajo  de  grupo.  Los
grupos  al  final de cada jornada de trabajo presentaran  las
conclusiones  sobre  los temas tratados  y  las  dificultades
encontradas  como forma de retroalimentar el trabajo para  la
siguiente jornada.

     El  componente  de capacitacin podr desarrollarse con  la
colaboracin  de  personal y organizaciones que  cuenten  con
experiencia en la materia.


5.1.2. En materia de investigacin

     El proyecto cuenta con un fuerte componente en materia  de
investigacin.  Los  detalles y la planificacin detallada de cada 
investigacin sern competencia de la  consultora  que para cada
uno de los trabajos se contrata. Independientemente de  esto  se 
velar para que en la mayora de los  casos  se utilicen
metodologas y tcnicas de carcter participativo  y se involucre
al personal que el proyecto formar.



5.1.3. En materia de modelos de atencin.

     El componente de modelos de atencin en salud. Los modelos de 
atencin que se estructuren y formulen debern pasar por una 
evaluacin  a  nivel comunitario como paso previo  a  su
implementacin.  La  priorizacin para la  implementacin de cada 
componente   corresponder  a  las   comunidades.   La Coordinacin 
del proyecto deber realizar negociaciones  con los  Ministerios 
de  Salud para lograr la  apertura  de  los servicios alternativos. 
Los grupos de  mujeres  organizadas estn  en  la  facultad de
evaluar si los  servicios  que  se prestan  corresponden  a los
resultados esperados.  Como  una alternativa  viable  se buscar 
contratar  a  organizaciones privadas  interesadas para que tambin
puedan prestar algunos servicios  de  atencin en salud aplicando
las  tcnicas  que arroje  el  proyecto  y  poder  verificar la
capacidad   de permanencia   de   servicios  alternativos  y  el
grado de confiabilidad por parte de la poblacin receptora.




6. EVALUACION DEL PROYECTO SUBREGIONAL

     La  ORGANIZACION  PANAMERICANA DE LA SALUD a travs  de  su
PROGRAMA  SUBREGIONAL MUJER,  SALUD Y DESARROLLO evaluar  el
proyecto  subregional SALUD Y DESARROLLO DE LA MUJER INDIGENA DE
CENTROAMERICA Y PANAMA.

     Periodicidad  de las evaluaciones:  El proyecto  tiene  una
vida til de cuatro aos.  La primera evaluacin se llevar a cabo
al final del primer ao de vida.  Esta evaluacin deber tomar en
cuenta no solamente el cumplimiento de los objetivos que   el  
proyecto  se  fija  sino  tambin   la   capacidad institucional
a nivel local,  la voluntad de la contraparte y el  grado  de 
aceptacin  por  parte  de  la  poblacin.   A continuacin  se 
presentan algunos otros factores que  deben ser evaluados dentro
de este proyecto.

a.   La organizacin,  comunicacin  y  estilo  de
trabajo del equipo de campo deben ser evaluados de
forma  sistemtica.

b.   La  organizacin,  participacin  y  respuesta
comunal debe ser evaluada de forma sistemtica.

c.   El sistema  de difusin y penetracin  comunal debe
ser evaluado y rediseado,  de ser  necesario, en
forma  sistemtica.

     La segunda  evaluacin  esta prevista para  el  final  del
segundo  ao  y  adems  de indagar sobre los  puntos ya enunciados
en  el prrafo anterior, deber relevar  si las recomendaciones
emanadas  de la evaluacin anterior fueron tomadas  en  cuenta y
el grado de importancia que se les  dio as como tambin los
resultados obtenidos.

     Se preve una tercera evaluacin y una evaluacin final  al
trmino del proyecto.

     Comit de evaluacin. Se propone para la realizacin de las
evaluaciones la  integracin  de  un  comit  de  evaluacin
conformado por:

Un representante de OPS que no participe  en la ejecucin
del proyecto.

Un consultor externo con conocimiento del tema

Un representante por parte de las comunidades

Un representante de los Ministerios de Salud.


Informes.  Se  considera que cada evaluacin anual no podr tener
una duracin mayor a 30 dias,  dejando 15 dias para  la elaboracin 
y  presentacin del informe  de  evaluacin.  El informe de
evaluacin deber quedar en poder de  OPS,  quin ser la
institucin  encargada de divulgarlo a  las  partes interesadas.


7. PLAN DE TRABAJO.

     El proyecto ha sido concebido para ejecutarse en cuatro aos.
En el cronograma operativo se presentan las grandes actividades con
los resultados previstos.  En el plan de trabajo se detalla con
mayor profundidad las actividades de las grandes lneas que se
enuncian en el cronograma.

   Las consultorias previstas se operaran bajo la modalidad  de
contratos  cortos.  Las  consultoras podrn ser  realizadas  a
nivel  individual o a nivel institucional.  Las investigaciones se
presentan con carcter participativo y con un fuerte nfasis en su
aplicabilidad prctica.

   En  el ao I el componente de capacitacin est  orientado  a
preparar los grupos de mujeres que apoyaran el proyecto tanto a
nivel   de  investigacin  como  a  nivel  de  organizacin y
desarrollo.  Al mismo tiempo este componente preparar tcnicos que 
podrn continuar trabajando para la salud y el  desarrollo de la
mujer indgena despus de los cuatro aos de duracin que tiene el
proyecto.

   La   Organizacin de grupos  de  base  de  mujeres  y la
capacitacin  tambin arranca a partir de el  primer  ao.  Las
mujeres  que  se  han capacitado en  formulacin  de  proyectos
podrn apoyar los grupos de mujeres, el proyecto las retribuir por
este trabajo,  adems de suministrar papeleria,  tiles  y material
para la capacitacin.

     Se preve a partir del ao uno iniciar un  proyecto  piloto
experimental en Totonicapn, aprovechando  que  se estn realizando 
gestiones para obtener los resultados de un trabajo de
investigacin realizado por una ONG,  referente a  prcticas
mdicas  tradicionales.  Este proyecto piloto servir de modelo
testigo  para el resto de modelos que se implementaran en los
siguientes aos del proyecto. Se han escogido dos opciones para
implementar los modelos de atencin.  Una opcin por medio de los
centros de salud (sistema oficial de salud) y otra opcin a travs
de ONG de las comunidades. Una tercera opcin podra ser el 
trabajo conjunto del  sistema oficial de  salud  con  ONG
indgenas.

     El componente de investigacin es fuerte durante este  primer
ao.  Las auxiliares de investigacin, informantes, THW, asumen un
papel muy importante.  El proyecto preve la remuneracin para las
auxiliares,  informantes y THW.  En el primer  ao estar concluida
toda la fase de recoleccin de datos y la fase de elaboracin para
el rea etnomdica.  La  investigacin  de gnero para esta 
primera  fase  estara llegando  hasta  la recoleccin de la
informacin.

   Al  final del ao 1 estara prevista la evaluacin anual  y,
durante todo el ao se contara con supervisin constante tanto de
los consultores contratados para dirigir los trabajos como por
parte de la Coordinacin nacional del proyecto  y, en el caso de
Guatemala por la coordinacin subregional.

     Durante el ao dos, las tcnicos de proyectos (TDP) realizarn 
un intenso trabajo a nivel de comunidades, organizando grupos de
mujeres para la elaboracin de  pequeos proyectos  productivos.
El proyecto facilitar todo  el  apoyo necesario  para  esta tarea. 
El trabajo incluye informacin  y capacitacin  en  organizacin,
asesoria a los  grupos en la elaboracin de pequeos proyectos,
talleres y seminarios  de autoestima.

Se  preve la realizacin de talleres de gnero a tres niveles:
Nivel familiar, nivel de la comunidad y a nivel de relaciones fuera
de su grupo tnico o comunidad.  Los  talleres seran conducidos por
las propias mujeres de la comunidad con el apoyo del proyecto y de
las TDP.

   Como  corolario  del proceso de investigacin etnomdica, a
partir  del  noveno  mes  del segundo ao  se  contratarn las
consultoras  para  los  estudios  operativos  que  presentarn
propuestas  concretas  de nuevos modelos de  atencin para la
comunidad.  Los estudios debern presentar propuestas concretas
para implementar los modelos a corto plazo.

   Los modelos piloto de atencin en Totonicapn sern objeto de
una  constante evaluacin por parte de grupos de la comunidad y
consultores, as como tambin por parte de la coordinacin.
     En el tercer ao el componente de organizacin y capacitacin
deeber reflejar resultados bastante concretos. En este ao los
grupos  de  base  deben estar en  una  fase  de  consolidacin,
apoyados con financiamiento alrededor de proyectos.   El nmero
exacto  de grupos con proyecto se podr determinar a partir del ao
dos,  pero se preve que por lo menos 6 grupos de  mujeres por cada
grupo tnico estara ya desarrollando algn  proyecto. En el caso
de Guatemala los proyectos seran doce y en el rea Guaym al menos
tres.

     La  investigacin  operativa  sobre el  sistema  de  registro
sentar las pautas para poder iniciar el trabajo con los nuevos
modelos  con el apoyo de una propuesta para poder registrar  en
forma clara  y  precisa todos los datos  sobre  salud  de  las
mujeres  de la zona que recurren a los servicios de salud y las que
se atendern en los modelos de atencin.


     Los  nuevos  modelos  de atencin arrancarian  a  partir  del
cuarto  mes,  apoyados  por  el material  de  capacitacin      que
consultorias contratadas para tal efecto estaran finalizando a
partir del 6 mes.

     Una tarea importante esta constituida por el primer encuentro
de mujeres.  En este evento se reunirn por primera vez mujeres
mayas,  guaymies  y miskitas a hablar de problemas comunes y  a
buscar solucin a sus problemas.

     Con  las  reorientaciones  que se den  en  el  proyecto como
     producto  de  la  prctica  y de las  evaluaciones se estara
     elaborando al inicio del cuarto ao el cronograma detallado 
     de las actividades as como el pln de trabajo.  En grandes
     lneas en  este ao el enfsis esta dado en la capacitacin 
     intensiva del  personal  de salud,  THW, mujeres tanto en el
     rea de  la salud como en el funcionamiento de los modelos de
     atencin.  El prendizaje por la Accin y el reforzamiento
     metodolgico estaran asegurando y garantizando la prestacin
     de un adecuado servicio a la poblacin.

     La supervisin de campo se convierte en este ao en una
     actividad permanente e importante.  Los modelos deben ser
     probados, seguidos y reorientados en aquellos aspectos donde
     se presenten desfaces.  La coordinacin tiene un papel
     importante en la negociacin con los Ministerios de Salud para
     la aprobacin y oficializacin del funcionamiento de los
     modelos en la zona del proyecto.

     El apoyo a los grupos de base continua especialmente con la
     asesora en formulacin de proyectos y en la bsqueda de
     financiamiento para los mismos.  Los grupos consolidados
     estaran ya en capacidad de servir de factor multiplicador a
     travs del potenciamiento de sus lderes que podran prestar
     apoyo a otros grupos.
COMPARACION DE TRES PATRONES 
DE VALORACION DEL CRECIMIENTO FETAL




     Con objeto de pronosticar el riesgo de muerte neonatal, se compara la confiabilidad  diagnstica y la
capacidad predictiva -medidas respectivamente por la sensibilidad y la especificidad y por los valores
predictivos positivo y negativo- de tres patrones de valoracin del crecimiento fetal desarrollados en
poblaciones de Denver (Estados Unidos de Amrica), Santiago (Chile) y Aberdeen (Escocia). Para ello, se
tuvieron en cuenta los nacimientos y defunciones de recin nacidos en Chile notificados en 1986. Los datos
obtenidos se agruparon en tres categoras de edad gestacional en el momento del parto: 38-42, 32-37 y
26-31 semanas. El anlisis de la curva de las caractersticas operativas para el receptor indic que estos
patrones no detectan con una probabilidad ms alta que el azar a los recin nacidos grandes para la edad
gestacional (GEG) que van a morir o sobrevivir, aunque lo hacen en los recin nacidos pequeos para la
edad gestacional (PEG). El rea sobre la lnea de indiferencia fue relativamente pequea en todos los
casos. El valor predictivo positivo fue en general muy bajo, con la excepcin del grupo de edad gestacional
de 26 a 31 semanas. Los valores predictivos negativos fueron altos con la excepcin antes indicada. Se
concluye que los lmites que definen el riesgo de muerte neonatal 
no siguen de cerca a los percentiles que definen los diagnsticos de PEG o GEG de las distribuciones de los
patrones estudiados. Se propone desarrollar nuevos patrones que incorporen el anlisis combinado de los
efectos del peso al nacer y de la edad gestacional en el momento del parto sobre la mortalidad neonatal
para mejorar la confiabilidad diagnstica y la capacidad predictiva de los patrones de valoracin del
crecimiento fetal.




CONOCIMIENTOS ACERCA DEL SIDA
DE LA POBLACION ADULTA DE MANAGUA



    Nicaragua tiene la prevalencia de SIDA ms baja de Centroamrica. En otros pases en los que la
prevalencia de SIDA es mayor, la primera epidemia de infecciones asintomticas por Virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y la segunda de casos clnicos de SIDA se han seguido de una tercera
epidemia de temor y discriminacin. En diciembre de 1989 se investigaron los conocimientos y actitudes
ante el SIDA en una muestra de 287 personas de la poblacin adulta en Managua. La mayora de los
entrevistados haba odo hablar de la enfermedad en los peridicos y la televisin; ms de 90% conocan las
principales vas de transmisin del VIH. Sin embargo, entre la tercera parte y la mitad de los entrevistados
crean que el VIH puede transmitirse por contactos casuales como besos (53%), o por picaduras de
mosquitos (49%). Adems, la mayora consideraba que el aislamiento de las personas infectadas por VIH y
el control de la inmigracin en el pas seran medidas eficaces para evitar la difusin de la enfermedad. Los
resultados son similares a los de otros estudios realizados en pases de Amrica Latina en los que las
epidemias de VIH y SIDA son mucho ms antiguas. Esto indica que la llamada tercera epidemia, de
discriminacin y temor, est afectando a Nicaragua antes que las otras dos.


    


PREFACIO

El aumento progresivo al respeto por los recursos humanos conlleva a la promocin
de la salud de los trabajadores, objetivo que la nueva gestin tiene que incorporar e
incrementar como condicin indispensable para lograr salud para todos y el desarrollo
social y econmico.  Esto evidencia la necesidad de formular y operacionalizar polticas
de desarrollo de los recursos humanos que conduzcan al aumento cuantitativo y
cualitativo de los profesionales y tcnicos que se dedican a las diversas disciplinas de la
salud ocupacional.  

En la actualidad los pases estn prestando ms atencin que nunca a la Salud
Ocupacional:  se reconoce la influencia que ejerce en la capacidad laboral y en la calidad
de vida.  Se estudian los resultados de la promocin y mantenimiento de la salud de la
fuerza laboral en el progreso econmico y en el desarrollo social; se evalan los
beneficios de la prevencin de la salud en el trabajo por el grado de eficiencia e
integracin laboral y por el aumento de los perodos de vida activa.   

La diseminacin de informacin desarrolla un nuevo espritu preventivo y
contribuye a aumentar la motivacin y responsabilidad de todas y cada una de las
personas frente al mantenimiento de su salud.  Debido a que en el rea de la salud
ocupacional los intereses de empresarios, trabajadores y gobiernos son comunes, en este
mbito es ms fcil conseguir la participacin activa y generalizada de todos los sectores,
la que puede tener ms xito cuando se da la coordinacin y cooperacin a nivel estatal
y de centro de trabajo porque facilita el clima propicio, la supervisin necesaria y la mejor
utilizacin de los recursos.

Al reconocerse la importancia de los recursos humanos, las nuevas estructuras de
gestin y de organizacin del trabajo identificaron el inters de incrementar rpidamente
los recursos humanos en salud ocupacional, de preparar profesionales y tcnicos que
aseguren una mejor salud y mayor satisfaccin en el trabajo.  La gestin ensaya
estrategias innovadoras de humanizacin del trabajo, y reconoce que es necesario adaptar
el trabajo a las caractersticas del hombre y fomentar su participacin consciente en la
planificacin, ejecucin y evaluacin de las tareas; con la mira de propiciar el cambio de
los viejos estilos de organizacin y mando en esta sociedad moderna y en va de
modernizacin, y valorizar los estudios y las nuevas actitudes que resulten en bienestar
y participacin activa de los trabajadores.  Ese nuevo tipo de gestin est segura de que
la salud y la prevencin en el trabajo, como la  llevan a la prctica los expertos de salud
ocupacional, facilita el dilogo, aumenta la productividad y ganancia, contribuye al
fortalecimiento del espritu de empresa y por eso desea el rpido incremento de los
profesionales y tcnicos que en esta tarea son necesarios para optimizar la capacidad de
gestin.

As mismo, el aumento cada vez mayor de los costos de asistencia curativa y de
rehabilitacin, y de las compensaciones por incapacidad resultantes de accidentes y
enfermedades relacionadas con el trabajo, motiva la bsqueda de soluciones eficaces y
econmicas orientadas a eliminar y controlar los factores de riesgo laboral.  Otorgar
prioridad a los aspectos preventivos conduce a una disminucin de los casos de accidente
y de enfermedad ms graves e incapacitantes, que resulta no slo en el aumento del
bienestar social sino tambin en una mayor productividad y calidad total.

La relacin estrecha entre deterioro de salud, baja produccin y los estados socio-
econmicos menos favorables ha sido un factor aglutinante que demuestra la necesaria
vigorizacin que debe darse a la promocin conjunta de actividades entre los gobiernos,
empresas y trabajadores, o de las instituciones que los representan.  Se ha demostrado
adems que en los pases en desarrollo los resultados negativos de las malas condiciones
de salud y de trabajo son ms traumticas y se hacen sentir en forma ms grave que en los
pases desarrollados.  El crculo vicioso de la pobreza que causa desnutricin y
enfermedad, disminuye la capacidad y productividad individual; causa aumento de las
necesidades de atencin curativa de salud y agravamiento consecuente de las situaciones. 
Algunas veces medidas sencillas y de bajo costo pueden contribuir frecuentemente a la
disminucin de lesiones graves y ms prevalentes.

Es de la mayor importancia encontrar nuevas estrategias para promover la
extensin de cobertura y hacer llegar la atencin de salud al gran nmero de trabajadores
que actualmente no tiene acceso a servicios y que el nfasis de las prestaciones se
centralice en la prevencin y promocin de salud.  Es necesario adems intensificar los
estudios que faciliten la eliminacin, reduccin y control de los factores ms serios de
riesgo laboral; la identificacin y prevencin de toda la patologa relacionada con el
trabajo; el desarrollo de prevencin de los problemas resultantes de la adopcin de nuevas
tecnologas; el refuerzo del espritu preventivo y la mejora del ambiente fsico y psquico-
social, de la organizacin del trabajo y de la dinmica de funcionamiento; el apoyo a
nuevas prcticas de atencin de higiene, seguridad y salud en el trabajo.

Para lograr salud para todos al mbito de la salud ocupacional corresponde la
creacin y el funcionamiento de programas y estructuras necesarios para atender las
necesidades de salud de la poblacin en edad de trabajar (la que representa ms del
cincuenta por ciento de la poblacin total) y especialmente de la poblacin activa (que
representa ms de la tercera parte de la poblacin total).  Esto bien justifica la revisin de
los planes nacionales de salud de los trabajadores o de su preparacin en el caso de los
pases que no disponen de tal instrumento.  Es necesario que los planes nacionales de
salud ocupacional sean implementados en forma articulada, con el plan nacional de salud
y con el plan nacional de desarrollo.

Los referidos planes nacionales de salud de los trabajadores tienen que establecer
metas que podrn ser progresivamente ms especficas, cuando exista un conocimiento
ms perfecto de la situacin existente.  Siempre incluirn, bajo forma bien calificada y
cuantificada, objetivos orientados a la reduccin de los factores de riesgo; a la mejora de
las situaciones de salud diagnosticadas en los trabajadores; y a la estructura programtica
y de servicios.  Pero para lograr estos objetivos ser necesario no solamente investigar,
promover la vigilancia y perfeccionar las prestaciones y los servicios, sino que tambin
urge la rpida preparacin de especialistas, profesionales y tcnicos que puedan liderar
y prestar los servicios de salud de que carecen los trabajadores y contribuir a la
diseminacin ms amplia de sus conocimientos y a la formacin de nuevos expertos en
las diversas disciplinas de la salud ocupacional.

Entre todas las prioridades de salud de los trabajadores se demuestra la relevancia
y el rol que tiene la preparacin de los recursos humanos en nmero y calidad suficientes;
lnea de accin programtica que permitir el desarrollo de la infraestructura requerida y
sobre la cual est orientado este taller.
 













   HACIA LA SUPERACION DE LOS REZAGOS EXISTENTES

    EN MATERIA DE SALUD Y SANEAMIENTO AMBIENTAL

EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE

DURANTE LA DECADA DE LOS NOVENTA








Organizacin Panamericana de la Salud/
Organizacin Mundial de la Salud

Noviembre 1991







Cumbre Presidencial del Grupo de Ro Ampliado
Cartagena, Colombia, 
2 y 3 de diciembre de 1991





       HACIA LA SUPERACION DE LOS REZAGOS EXISTENTES 
EN MATERIA DE SALUD Y SANEAMIENTO AMBIENTAL 
EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE 
DURANTE LA DECADA DE LOS Noventa



(Guin de Contenido)


I. LOS DESAFIOS EN MATERIA DE SALUD

   1.  Las principales caractersticas de la situacin de Salud 

   2.  Los Desafos para la Salud y para la Transformacin del Sector en los noventa


II.LA SALUD EN EL DESARROLLO:  UNA RESPUESTA NECESARIA ANTE
   LOS DESAFIOS QUE ENFRENTA LA REGION

   1.  El fortalecimiento de la Responsabilidad Social del Estado frente a la Salud
   
   2.  La Reorganizacin del Sector Salud

   
   3.  El cambio cualitativo en la Prestacin de Servicios de Salud

   4.  La Proteccin Ambiental y la Reduccin de los Efectos del Ambiente sobre la
       Salud

   5.  El Fomento de la Participacin Social para Propsitos de Salud

   6.  La Administracin del Conocimiento en Salud

   7.  La Movilizacin de Recursos para la Salud

   

III.LA EPIDEMIA DE COLERA COMO EXPRESION DE LOS REZAGOS
   EXISTENTES EN MATERIA DE SALUD, SANEAMIENTO AMBIENTAL Y
   DESARROLLO SOCIAL

   1.  Las implicaciones de la epidemia reciente

   2.  El Plan de Emergencia para la Prevencin y Control del Clera


IV.EL PLAN DE INVERSIONES PARA LA RECUPERACION DE SERVICIOS DE
   SALUD Y EL DESARROLLO DE LA INFRAESTRUCTURA DE AGUA Y
   SANEAMIENTO AMBIENTAL EN AMERICA LATINA Y EL CARIBEI.LOS DESAFIOS EN MATERIA DE SALUD PARA AMERICA LATINA Y EL
   CARIBE 


   1.  Las principales caractersticas de la situacin de salud 

   Las consecuencias sociales de la crisis que vive la mayora de los pases de Amrica
Latina y El Caribe han significado un acrecentamiento de la desigualdad y un crecimiento de
la pobreza, lo cual, se ha visto magnificado tanto por las disrupciones originadas por la
urbanizacin masiva, como por el crecimiento demogrfico.  A su vez la disminucin del
gasto en los sectores sociales ha potenciado las insuficiencias tradicionales de infraestructura
bsica y servicios pblicos, acrecentando la falta de respuesta adecuada a las necesidades
esenciales de grandes sectores de la poblacin y perpetuando la existencia de una deuda social
de vastas proporciones.

   Los pases de la Regin estn viviendo un proceso de cambio acelerado, que se
intensificar durante la dcada de los noventa, el cual est impactando todos los renglones de
la vida social y productiva y tiene amplias repercusiones en la situacin demogrfica y de
salud, as como en la naturaleza, estructura y distribucin de los servicios de salud.  

   La concentracin de la poblacin en densos conglomerados urbanos, ejerce cada vez
ms, una presin creciente sobre la infraestructura y los servicios sociales de las ciudades. 
El dficit de vivienda ha conducido al hacinamiento urbano y a la segregacin lo que ha dado
como resultado la proliferacin, en muchas de las grandes ciudades, de comunidades urbanas
marginales, con limitado acceso a los servicios de salud y bienestar.

   En cuanto a la situacin de salud en la Regin cabe destacar que en los ltimos 40 aos
hubo una considerable reduccin de la mortalidad en los pases de Amrica Latina y El Caribe
que ha dado, por consecuencia, un incremento importante en la esperanza de vida promedio.
Pero, a pesar de los progresos logrados, se requiere de  esfuerzos extraordinarios,  ya que el
problema fundamental que enfrenta la mayora de los pases es la persistencia de amplias
proporciones de mortalidad y morbilidad evitables que suponen un costo humano reductible,
concentrado particularmente en los primeros aos de la vida.  Se estima que podran evitarse
cada ao cuando menos 500,000 muertes, particularmente de madres y nios.

   A ello se agrega el hecho de que los contrastes de la mortalidad entre grupos de
poblacin de un mismo pas son, a menudo, mucho mayores que las diferencias entre pases. 
Persisten, asimismo, marcadas diferencias geogrficas en todos los pases, incluyendo los ms
desarrollados, en cuanto a la mortalidad, la morbilidad y la accesibilidad a servicios bsicos
de salud.  

   La capacidad de respuesta a los problemas de salud de Amrica Latina y El Caribe se
han visto sumamente afectada durante los ltimos aos, en virtud de la profunda crisis
econmica que ha vivido la Regin.
   
   El estancamiento econmico que se produjo en la dcada de los ochenta signific para
Amrica Latina y El Caribe no slo la imposibilidad de crecer y la regresin de los niveles
de ingreso promedio por habitante, sino tambin, y muy importantemente, la contraccin del
gasto en los sectores sociales.

   Mientras en las dcadas de los 60s y 70s el gasto corriente y de capital, tanto pblico
como privado, en materia de servicios sociales haba crecido a una tasa anual promedio de
5%, durante los 80s permaneci estacionario, mientras la poblacin segua aumentando a un
ritmo de 2.2% por ao.

   La inversin interna bruta pblica y privada sufri severas contracciones durante la
dcada de los 80s en Amrica Latina y el El Caribe, ya que pas de tasas de crecimiento anual
del 7.4%, en las dos dcadas pasadas, a una tasa negativa que represent un decremento de
3.2% anual en promedio.

   Como parte de las medidas de estabilizacin y ajuste estructural, los gastos totales del
sector pblico tuvieron una tendencia a la disminucin, en tanto que % del PIB, durante la
dcada de los 80s en los pases de Amrica Latina y El Caribe.  Ms marcada an fue la
contraccin durante ese perodo de la inversin pblica, que tendi a disminuir como
proporcin de los gastos totales del sector pblico y particularmente en los renglones sociales,
lo cual ha implicado una reduccin efectiva de la inversin en  capital humano en la Regin
durante la ltima dcada, que ha limitado la capacidad de respuesta en materia de salud y
saneamiento ambiental.

   Esto se ha manifestado en las limitaciones en inversiones destinadas al saneamiento
bsico y al reemplazo, mantenimiento y conservacin de equipo y planta fsica.  Asimismo,
se ha traducido en la incapacidad de mantener un nivel adecuado de gastos corrientes, lo cual
ha impedido el funcionamiento normal de programas para la atencin de problemas
prevalentes y ha restringido el desarrollo administrativo y la capacitacin de personal del
sector.

   La tarea de contender con estos problemas, se vuelve ms compleja si se considera que
la estructura y la distribucin de los servicios de salud no se ha desarrollado con criterios
adecuados de equidad, eficiencia y eficacia.  El uso inadecuado de la tecnologa, la
distribucin ineficiente de los recursos, el mal aprovechamiento o la escasez de personal
capacitado, las estructuras burocrticas excesivamente centralizadas y la falta de coordinacin
sectorial restringen, tanto la cobertura como la calidad de los servicios.  Ello se ve agravado
por la falta de focalizacin de las acciones en los grupos de ms alto riesgo y el bajo nfasis
puesto en las acciones de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades.

   Los recursos para la salud y la infraestructura de agua potable y saneamiento ambiental
tienden a concentrarse en las grandes reas urbanas y estn disponibles para quienes tienen
capacidad de pago o acceso seleccionado.  Ello deja a grandes proporciones de la poblacin
rural y urbana marginal sin cobertura.  El uso de tecnologas de alto costo crea mayores
desigualdades en la distribucin y el acceso a los servicios.  A lo anterior se agrega el uso
ineficiente de los recursos existentes, lo que sumado genera una situacin en la que, en la
mayora de los pases de la Regin, los servicios de salud no estn dando respuestas
adecuadas a los problemas y sus acciones son insuficientes o deficientes en trminos de
cantidad, de calidad y de cobertura.

   2.  Los desafos para la salud y para la transformacin del sector en los noventa

   En el campo de la salud, si bien se han agregado nuevos problemas y resulta necesario
activar soluciones adicionales, an persisten inalterados riesgos y dao a la salud, acumulados
por aos, as como un gran nmero de insuficiencias del sector.  Ello hace que siga teniendo
plena vigencia la necesidad de que en la mayora de los pases de Amrica Latina y El Caribe
se produzca una profunda transformacin de los sistemas nacionales de salud, de modo tal
que pueda darse respuesta a la deuda sanitaria existente.  Pero
para transitar en esa direccin se requiere superar, de manera integral, una serie de problemas
que constituyen verdaderos desafos para la salud y para la transformacin del sector.

   Los principales desafos que se presentan al iniciar la dcada de los noventa pueden ser
sintetizados de la manera siguiente:

   a)  Resulta necesario otorgar a la Salud una mayor importancia relativa dentro de la
       formulacin y ejecucin de las polticas sociales y una mayor atencin como
       ingrediente fundamental del proceso de desarrollo humano sostenido.  En ello
       deber jugar un papel importante la concertacin de los diferentes protagonistas
       pblicos y privados que pueden tener un papel en el mejoramiento de la atencin
       a la salud.

   b)  Es necesario mejorar la capacidad de anlisis de situacin e identificacin de los
       grupos de poblacin con ms carencias sanitarias y de ms alto riesgo para dar una
       mejor respuesta a sus necesidades de atencin a la salud.  Ello requiere desarrollar
       la capacidad del sector para conocer mejor el estado de salud de la poblacin, de
       manera tal que se logren definir problemas prioritarios de salud, a nivel local, no
       nicamente en trminos de daos sino tambin en materia de factores de riesgo. 
       Ello supone mejorar la capacidad de definir e identificar los grupos humanos de alto
       riesgo, con mayores necesidades de atencin a la salud, en los que deben focalizarse
       las intervenciones del sector.

   c)  Resulta impostergable el formular e instrumentar polticas y programas que
       persigan la equidad en salud, es decir, que lleven a la reduccin de las disparidades
       en el estado de salud de los diferentes grupos sociales y que garanticen el acceso
       de todos los ciudadanos a la atencin de sus necesidades bsicas de salud. 
       Particularmente, resulta necesario el abatir el dficit creciente de cobertura de
       servicios de salud.  Se estima que de los 440 millones de habitantes de Amrica
       Latina y el Caribe, por lo menos una tercera parte, 140 millones, no tiene acceso
       regular a la atencin de salud.  Se espera, por otra parte, que para el ao 2000, la
       poblacin de America Latina y el Caribe aumente en 90 millones. Los servicios de
       salud actuales llegan ahora a 300 millones de personas y para que pueda cumplirse
       con el compromiso de brindar acceso universal a toda la poblacin de las Americas
       para el ao 2000, se requerir un esfuerzo de tal mangitud que permita ampliar los
       servicios de salud a 230 millones de personas, de modo que abarquen a los 140
       millones no cubiertos actualmente y a los 90 millones de habitantes que se agreguen
       a la poblacin en la prxima dcada--una tarea colosal, pero esencial.

   d)  Es necesario superar las insuficiencias y los rezagos existentes en materia de
       capacidad intstalada, cobertura, calidad y organizacin eficiente de servicios de
       salud pblica destinadas a reforzar las acciones poblacionales, entre los que se
       destacan los servicios de salud ambiental.  Entre los principales problemas
       ambientales que tiene impacto sobre la salud humana y que requieren acciones e
       inversiones intensificada se cuentan, la garanta de calidad y disponibilidad de agua
       potable, la disposicin de aguas servidas y excretas, la higiene y calidad de la
       vivienda, la eliminacin de  desechos slidos y la contaminacin qumica, fsica y
       biolgica.

   e)  Resulta imperativo el concentrar las acciones programticas del sector en
       intervenciones eficaces que conduzcan a la eliminacin de riesgos y la prevencin
       y control de daos que constituyen problemas de salud pblica.  Ello implica
       efectuar ajustes en los modelos y prcticas de atencin a la salud adecundolos a
       las necesidades de la poblacin, as como reformas del gasto en salud que
       conduzcan a una reasignacin de los recursos hacia aquellas acciones que tengan
       la mayor eficacia. 

   f)  La necesidad de aumentar la eficiencia del sector es impostergable, particularmente
       en funcin de los limitados recursos con los que cuenta el sector.  Esto implica
       cambios cuantitativos y cualitativos en los patrones de produccin de servicios que
       lleven a un incremento de la productividad, a maximizar la atencin prestada por
       unidad de recurso gastado; y a mejorar la capacidd gerencial, teniendo como
       objetivo final el logro de una mayor eficacia de las acciones llevadas a cabo.

   g)  Habr que redefinir las formas de organizacin del sector, de conduccin de su
       actividad, de financiamiento de sus operaciones para as afrontar los grandes
       problemas de falta de acceso a los servicios, de duplicacin de capacidad instalada
       y de incoordinacin institucional.

   h)  Es necesario superar los desequilibrios entre la fuerza de trabajo y las necesidades
       de los servicios, incluyendo la mala composicin de los equipos y la inadecuacin
       entre la formacin profesional, la realidad de salud y la prestacin de servicios.

   Dar una respuesta articulada a los desafos que se plantean en los prrafos anteriores
implicar, avanzar con paso firme en el proceso de modernizacin y recuperacin del sector
salud y con ello en el mejoramiento de la salud de los pueblos de Amrica Latina y El Caribe.


II.LA SALUD EN EL DESARROLLO:  UNA RESPUESTA NECESARIA ANTE
   LOS DESAFIOS QUE ENFRENTA LA REGION

   Los pases de Amrica Latina y El Caribe enfrentan la necesidad creciente de dar
atencin prioritaria al capital humano que conforma sus pueblos.  En ello la salud juega un
papel prominente, en la medida en que supone, en ltima instancia, la consecucin del
bienestar pleno de las personas, condicin indispensable para la expresin cabal de las
potencialidades creativas y productivas.

   1.  La opcin de desarrollo alternativo que se ha ido delineando cada vez ms es la de
       crecimiento con equidad. Esta idea ha ido ganando consenso en los ltimos aos,
       tanto a nivel nacional como en instituciones y organismos Regionales.  Los saldos
       de la crisis y la evidencia del agotamiento del modelo de desarrollo han propiciado
       una confluencia general hacia la elaboracin programtica y el diseo y aplicacin
       de estrategias orientadas a modificar las bases del desarrollo econmico para
       combinar la equidad con el crecimiento.

   2.  El desarrollo propuesto implica un proceso social por el que la poblacin cubra
       sostenidamente sus necesidades esenciales por medio de la disponibilidad suficiente
       de bienes y servicios, el ingreso adecuado y la distribucin equitativa de los
       excedentes y los medios para producirlos, en un contexto de participacin
       democrtica en la toma de decisiones y de libertad poltica.  Un nuevo desarrollo
       supone la incorporacin permanente del conocimiento tcnico para asegurar el
       mantenimiento de la satisfaccin de las necesidades, en una relacin con la
       naturaleza que garantice la proteccin ambiental.  Requiere un sistema que permita
       solucionar los conflictos de manera pacfica y demanda el respeto a la autonoma
       y a las expresiones culturales de los pueblos y grupos sociales.
       Sin embargo, la marcada reduccin del gasto pblico en las llamadas "actividades
       no productivas" como salud y educacin, a consecuencia de la adopcin de polticas
       de ajuste o de reactivacin, ha llevado, a una reduccin o estancamiento en el
       monto de recursos disponibles para el desarrollo y la operacin de los servicios de
       salud.  Esto se ha manifestado en las limitaciones en inversiones destinadas al
       saneamiento bsico y al reemplazo, mantenimiento y conservacin de equipo y
       planta fsica.  Asimismo, se ha traducido en la incapacidad de mantener un nivel
       adecuado de gastos corrientes, lo cual ha impedido el funcionamiento normal de
       programas para la atencin de problemas prevalentes y ha restringido el desarrollo
       administrativo y la capacitacin de personal del sector.
   
   Como puede concluirse fcilmente a partir de las consideraciones anteriores, los pases
latinoamericanos se encuentran frente al dilema de transformar profundamente sus sistemas
nacionales de salud  y recuperar los rezagos existentes en materia de inversin en salud e
infraestructura ambiental, o de perpetuar una situacin en la que sigan acumulndose las
necesidades insatisfechas de vastos sectores de la poblacin.

   Entre los principales rumbos que debe tomar un proceso de transformacin de los
sistemas nacionales de salud en Amrica Latina en los noventa, a fin de lograr un
mejoramiento efectivo de las condiciones de salud de la poblacin, pueden apuntarse las
lneas estratgicas que se mencionan a continuacin, que conforman las polticas
fundamentales que se ha fijado la Organizacin Panamericana de la Salud para los prximos
aos.

1. El fortalecimiento de la responsabilidad social del estado frente a la salud

   En primer trmino se ubica la necesidad de fortalecer la responsabilidad social del
Estado frente a la salud, lo que implica que los pases de la Regin den prioridad a los
esfuerzos encaminados a lograr  un mayor grado de equidad en las condiciones de vida y de
salud de los habitantes del continente y a garantizar el acceso a los servicios bsicos de salud
por parte de la poblacin.  Ello debe conducir a que se incorporen elementos de mejoramiento
de la salud entre los objetivos de las polticas de desarrollo econmico y social de los pases,
includas las acciones de lucha contra la pobreza y los programas de solidaridad social, a fin
de reducir las desigualdades en el estado de salud y en el acceso a los servicios entre grupos
sociales al interior de los pases.  Asimismo debe llevar a mejorar la posicin relativa de la
salud en las agendas polticas y la toma de decisiones para la asignacin de recursos en todos
los pases de la Regin.
   
   Una segunda dimensin de esta lnea estratgica reside en la necesidad de fortalecer el
papel del Estado como orientador, promotor, regulador, movilizador y coordinador de los
esfuerzos colectivos encaminados a alcanazar un mayor desarrollo social, entre lo cual se
cuenta, destacadamente, la formulacin de polticas, ejecucin de programas y concertacin
de la provisin de servicios de salud, includas las acciones de carcter ambiental.


2. La necesidad de reorganizacin del sector salud

   En segundo lugar cabe apuntar la necesidad de reorganizacin del sector salud, a fin de
transformar los sistemas nacionales de salud de modo que puedan atender a grandes sectores
de la poblacin que siguen sin tener acceso real a los servicios de salud.  Esta reorganizacin
implica una utilizacin ms eficiente de los recursos disponibles, un mejoramiento efectivo
de la capacidad de organizacin y gestin de los sistemas nacionales de salud y una intensa
movilizacin de recursos internos y externos, a fin de atender apropiadamente las necesidades
crecientes de la poblacin.

   Dentro de esta lnea estratgica de accin pueden sealarse algunas formulas especficas
de intervencin que deben recibir especial atencin durante los prximos aos, a saber:  el
proceso de impulso a la descentralizacin acompaado del fortalecimiento y desarrollo de los
sistemas locales de salud, la incorporacin del potencial de la seguridad social mediante la
extensin de sus programas y la ampliacin de sus coberturas y la orientacin del
financiamiento externo hacia la reorganizacin del sector no slo mediante proyectos de
inversin, sino tambin, a travs de crditos de ajuste sectorial tendientes a abatir el cmulo
de necesidades insatisfechas de los grupos de poblacin desprotegidos.

3. El cambio cualitativo en la prestacin de servicios de salud

   En tercer trmino cabe resaltar la urgencia de efectuar cambios cualitativos en la
prestacin de servicios de salud, ya que los modelos de  atencin a la salud del sector tienen
que ir mas all de la sola respuesta pasiva a la demanda de servicios una vez instalados los
daos.  Para ello resulta imprescindible avanzar en el proceso de incorporacin de contenidos
especficos de prevencin y control de enfermedades dentro de las actividades regulares que
desarrollan los servicios.  Al poner un mayor nfasis en la focalizacin de las acciones en
grupos humanos de alto riesgo y al concentrar los recursos en intervenciones eficaces que
esten dirigidas a remover o abatir factores de riesgo sociales, ambientales, ocupacionales y
aquellos ligados a comportamientos individuales y grupales que tengan una alta prevalencia,
as como a reducir, controlar o eliminar daos a la salud que constituyen problemas de salud
pblica, se lograr obtener mayores coberturas efectivas, reducir la dispersin de las acciones
del sector y con ello abatir las inequidades en materia de situacin de salud y de acceso a los
servicios.

4. La proteccin ambiental y la reduccin de los efectos del ambiente sobre la salud

   En cuarto lugar se ubica el reforzamiento de las acciones en materia de proteccin
ambiental y de reduccin de los efectos nocivos del ambiente en la salud como requisitos
inseparables de un proceso efectivo y sostenido de desarrollo econmico y social.  En este
sentido es importante mejorar el conocimiento del impacto del ambiente sobre la salud e
incrementar la puesta en marcha de acciones tendientes a impedir o revertir los efectos
nocivos del ambiente sobre la salud humana.  Esto ltimo tiene implicaciones para la
organizacin de los servicios del sector salud, pero va ms all del espacio propio de las
acciones sanitarias y pasa por otros sectores organizados de la sociedad que tienen algn
grado de relacin con el ambiente, con su transformacin y con la ordenacin del proceso
transformador.

5.El fomento de la participacin social para propsitos de salud

   En quinto trmino cabe hacer notar la lnea estratgica consistente en el fomento de la
participacin social para propsitos de salud, lo cual comprende las acciones de promocin
de la salud encaminadas a transformar condiciones ambientales, formas de vida colectiva y
patrones de conducta individual nocivos para la salud; la participacin de la poblacin en
programas prioritarios del sector y en el desarrollo de una responsabilidad compartida con
relacin a los servicios de salud; y la intensificacin de los esfuerzos informativos y
educativos sobre la salud.

6. La administracin del conocimiento en salud

   En sexto lugar debe sealarse la necesidad de mejorar la administracin del
conocimiento en salud, es decir, de activar formas de produccin, difusin e incorporacin
tanto de conocimiento como de nuevas tecnologas que logren tener el mayor impacto posible
en la transformacin de los sistemas nacionales de salud.

   Para ello ser necesario impulsar nuevos desarrollos institucionales del sector que
permitan vincular la produccin de servicios con las innovaciones cientficas y tecnolgicas
que resulten relevantes y apunten hacia el mejoramiento de la atencin a la salud.  El
fortalecimiento de la investigacin en salud, el replanteamiento de los procesos de formacin
y actualizacin de los recursos humanos del sector en un contexto de cambios cientficos y
tecnolgicos acelerados y el desarrolo de la informacin cientfico-tcnica son ingredientes
esenciales en este proceso.

7. La movilizacin de recursos para la salud

   Finalmente, en sptimo termino, habr que poner en marcha una intensa movilizacin
de recursos para la salud que abarque una profundizacin de la cooperacin entre pases para
fines de salud.  La transformacin de los sistemas de salud requiere de la suma de voluntades,
esfuerzos y recursos de todos aquellos actores sociales que pueden hacer una contribucin
efectiva al mejoramiento de la salud de los pueblos de Amrica Latina.  Ser necesario
movilizar voluntades polticas, recursos institucionales pblicos y privados, capacidades de
mltiples sectores de la actividad productiva y social, recursos financieros internos y externos
y acciones conjuntas de los pases para dar soluciones a los problemas de salud que se
enfrentan.

   Solamente, si los pases de Amrica Latina transitan durante los prximos aos por las
direcciones arriba sealadas, se habr avanzado efectivamente en la contribucin de la salud
a la construccin de procesos de desarrollo que privilegien la atencin de las necesidades
humanas fundamentales, tengan una preocupacin humanista y busquen aunar el crecimiento
econmico con el abatimiento de las desigualdades sociales que hoy laceran a nuestros
pueblos.

III.LA EPIDEMIA DE COLERA COMO EXPRESION DE LOS REZAGOS
   EXISTENTES EN MATERIA DE SALUD, SANEAMIENTO AMBIENTAL Y
   DESARROLLO SOCIAL

   1.  Las implicaciones de la epidemia reciente

   El creciente deterioro de las condiciones socioeconmicas en los pases iberoamericanos,
y los rezagos y reducciones en materia de inversin social y de infraestructura bsica, han
resultado en un aumento de las condiciones de marginacin de la poblacin y en un
incremento de los niveles de pobreza, que a su vez han creado condiciones de alto riesgo
conducentes al brote violento de epidemias como la del clera, cuya magnitud ha puesto en
situacin de emergencia a varios pases.

   Entre enero y octubre de 1991, se han confirmado cerca de 320,000 casos de clera en
Per, Ecuador, Colombia, Brasil, Chile, Mxico, Guatemala, El Salvador, Bolivia, Paraguay
y Honduras, de los cuales alrededor de 140,000 han sido hospitalizados.  Se atribuyen a esta
enfermedad cerca de 3,300 defunciones en los pases afectados.  El pronstico es reservado
en cuanto al curso de la epidemia en los pases afectados, e incluso en los dems pases de
Amrica, dado el alto riesgo de transmisin del clera de un pas a otro y las condiciones de
marginalidad e insalubridad prevalentes en la mayora de los pases iberoamericanos.

   Las altas tasas de morbilidad y mortalidad causadas por enfermedades diarreicas,
exacerbadas a raz de la epidemia de clera, revelan el alto grado de contaminacin fecal del
agua y las deficiencias en materia de higiene de los alimentos en la mayora de los pases
iberoamericanos.  Estos factores intervienen de un modo crucial en el proceso de propagacin
de la epidemia del clera y constituyen los blancos fundamentales de las acciones de
prevencin de la enfermedad.

   Para hacer frente a la situacin de desastre sanitario que representa la epidemia del
clera, se ha requerido, en el corto plazo, y con carcter de emergencia, de una serie de
acciones de atencin mdica, informacin pblica, vigilancia epidemiolgica, reforzamiento
de los laboratorios de diagnstico y referencia, proteccin de alimentos, desinfeccin de los
abastecimientos de agua potable, tratamiento de aguas servidas y eliminacin apropiada de
excretas, de modo tal que se logre abatir los efectos de la enfermedad en los pases afectados
y se den pasos para prevenir su instalacin en los pases hasta ahora indemnes.

   2.  El plan de emergencia para la prevencin y control del clera

   Dicho planteamiento ha sido promovido por la Organizacin Panamericana de la Salud
en coordinacin con las instituciones nacionales de salud, especialmente con los comits
nacionales para la lucha contra el clera, conformndose con ello una serie de trabajos
preparatorios para desarrollar, en el corto plazo, Planes de Emergencia para la Prevencin y
el Control del Clera.

   La situacin de emergencia creada por la epidemia del clera exite una movilizacin
inmediata de recursos tcnicos y financieros, tanto internos como externos, dentro del marco
de accin del Plan de Emergencia.  Esto, adems, deber ser complementado con un plan de
inversiones de mediano y largo plazo que propicie la canalizacin de un amplio flujo de
recursos, en loa prxima dcada, hacia inversiones en el campo de agua potable y
saneamiento bsico.

   Los Planes de Emergencia para la Prevencin y Control del Clera en los pases de
Amrica Latina y el Caribe consolidados durante el ltimo cuatrimestre de 1991, contempla
actividades que debern desarrollarse en los prximos tres aos.

   Se ha trabajado asimismo en esquemas de intervencin regionales y subregionales que
incluyen acciones en los campos que se enuncian a continuacin:

   a)  provisin de insumos bsicos necesarios para la atencin de la enfermedad;

   b)  reforzamiento de los sistemas de vigilancia epidemiolgica del clera;

   c)  fortalecimiento de los laboratorios de diagnstico clnico y de referencia,
       particularmente a nivel de los sistemas locales de salud;

   d)  intensificacin de las medidas de proteccin alimentaria;

   e)  desarrollo de acciones de informacin pblica y educacin para la salud;

   f)  fortalecimiento de medidas para garantizar la calidad del agua potable;

   g)  intensificacin de las medidas para el tratamiento de aguas residuales y desecho de
       excretas; y

   h)  desarrollo institucional para la elaboracin de proyectos de inversin en materia de
       agua potable y saneamiento bsico.

   Durante la segunda semana de diciembre de 1991 se celebrar en Washington, D.C. la
Conferencia Internacional sobre "La Crisis del Clera", bajo los auspicios de la Organizacin
Panamericana de la Salud, en la que se discutirn las medidas de emergencia que han sido
tomadas en los diferentes pases para contender con la epidemia, representarn a la
Comunidad Internacional los planes nacionales, subregionales y regional de emergencia para
la lucha contra el clera y se presentarn a los organismos internacionales y a las agencias
gubernamentales de ayuda oficial al desarrollo de pases donantes los requerimientos de
cooperacin externa que plantean los planes de emergencia de los pases de Amrica Latina
y El Caribe, a fin de estimular la movilizacin de recursos en esa direccin.

IV.EL PLAN DE INVERSIONES PARA LA RECUPERACION DE SERVICIOS DE
   SALUD Y DESARROLLO DE LA INFRAESTRUCTURA DE AGUA Y
   SANEAMIENTO AMBIENTAL PARA AMERICA LATINA Y EL CARIBE

   Para recuperar gradualmente el enorme dficit existente en materia de infraestructura de
servicios de salud, abastecimiento de agua potable y garanta de calidad del agua suministrada
y saneamiento bsico, la Organizacin Panamericana de la Salud, organismos internacionales,
han iniciado esfuerzos tendientes a identificar dichas necesidades en los pases de Amrica
Latina y El Caribe.

   Con ello, se buscar conformar El Plan de Inversiones para la Recuperacin de Servicios
de Salud y Desarrollo de la Infraestructura de Agua y Saneamiento Ambiental para Amrica
Latina y El Caribe que comprender la inversin necesaria para superar el rezago acumulado
por dcadas en este campo que puede estimarse en aproximadamente 200,000 millones de
dlares, lo cual indica la magnitud del problema y el grado de esfuerzo que es necesario
sostenere durante la prxima dcada.

   Este ingente espectro de necesidades insatisfechas, cuya resolucin tendra su
considerable impacto no slo sobre la prevencin y control del clera sino tambin en
trminos de reduccin de la mortalidad y morbilidad por enfermedades diarreicas y en el
mejoramiento de la calidad de vida de amplios sectores de la poblacin, requiere de una firme
voluntad poltica de canalizar recursos financieros de manera sostenida en inversiones y
gastos de operacin en materia de agua potable, saneamiento bsico y salud.

   Un Plan de tal naturaleza tendr que suponer acciones de inversin y consolidacin de
operaciones y capacidad instalada, a lo largo de una dcada, que movilicen recursos por un
monto de alrededor de US$200,000 millones de dlares, 40% procedente de recursos externos
y 60% de recursos internos de los pases, aproximadamente.

   Por ello ser necesario acudir durante la prxima dcada a cuando menos cuatro grandes
fuentes de recursos financieros, a saber:

   a)  La orientacin de recursos nacionales, de inversin en un monto equivalente al
       1.5% del P.I.B. anualmente, hacia inversiones en salud, agua potable,  saneamiento
       bsico y otras acciones ambientales.

   b)  La reorientacin del flujo de financiamiento externo de carcter oficial, tanto
       bilateral como multilateral, a fin de asegurar que cuando menos el 20% de los
       recursos disponibles, se destinene a inversiones en salud, agua potable  saneamiento
       bsico y otras acciones ambientales.

   c)  La promocin de operaciones de Canje de Deuda Externa por Inversiones en Salud,
       Agua Potable y Saneamiento; y

   d)  La canalizacin de contribuciones voluntarias de la Comunidad Internacional,
       particularmente de los recursos de la Ayuda Oficial para el Desarrollo.

   La Organizacin Panamericana de la Salud est dando los pasos para apoyar los trabajos
conducentes a la formulacin del Plan arriba mencionado y buscar presentarlo a la
consideracin de los Primeros Mandatarios en la Conferencia Iberoamericana que se celebrar
en Madrid, en julio de 1992.

   En ese sentido, el respaldo que al efecto pueda otorgar la Cumbre de Cartagena de
Presidentes del Grupo de Ro Ampliado ser de primordial importancia.

   





















ESTRATIFICACION EPIDEMIOLOGICA DE LA MALARIA
EN LA REGION DE LAS AMERICAS



Carlos Castillo-Salgado, M.D., M.P.H., Dr. P.H.
Consultor Regional en Epidemiologa
Programa de Enfermedades Transmisibles (HPT)


Noviembre 1991



ESTRATIFICACION DE LA MALARIA EN LA REGION DE LAS AMERICAS

Carlos Castillo-Salgado, M.D., M.P.H., Dr.P.H.
Programa HPT



1.   Situacin de la malaria durante la dcada de 1980.


     La malaria en Amrica Latina y el Caribe, durante la dcada
de 1980, present una marcada tendencia ascendente que se ha
sostenido durante todo el decenio (Figura 1). La malaria emerge
nuevamente durante ste perodo como un problema grave de salud
pblica.

     El incremento sostenido en la tendencia de la malaria reviste
particular importancia debido a que aparece paralelamente al
deterioro socioeconmico ocurrido durante esta dcada en los pases
de la Regin.

     A partir de 1987, se notificaron anualmente cifras superiores
al milln de nuevos casos de malaria. En 1990, la cifra alcanz
1,04 millones de casos. Estas cifras reflejan la intensificacin
que ha tenido en este perodo, el proceso de transmisin de la
malaria.


Figura 1

    Este resurgimiento de la malaria en condiciones
socioeconmicas crticas, ha hecho necesaria la revisin y ajuste
de las estrategias empleadas para su prevencin y control. El
propsito de este artculo es presentar brevemente algunos de los
componentes mas sobresalientes de la metodologa epidemiolgica que
se han incorporado en la estrategia de estratificacin
epidemiolgica de la malaria. As mismo, se documenta el avance de
dicho proceso de estratificacin en la Regin.



2.   Enfoque epidemiolgico de riesgo y el proceso de
     estratificacin de la malaria en la Regin de las Amricas


     En Amrica Latina la estratificacin de la malaria emerge como
enfoque estratgico a partir de 1979(1). En 1985, sta se reconoce
como una estrategia para hacer un diagnstico epidemiolgico
objetivo de acuerdo con el cual planificar las acciones de
prevencin y control de la malaria.

      Recientemente se ha incorporado al esquema de
estratificacin, el enfoque epidemiolgico de riesgo, el cual sirve
de base tanto para el diagnstico situacional como de apoyo para
la toma de decisiones de las estrategias de intervencin. A
continuacin se enuncian algunos de los conceptos mas importantes
de este enfoque.



3.   Conceptos bsicos de estratificacin epidemiolgica

     Definicin de estratificacin


     En la Regin de las Amricas, la estratificacin
epidemiolgica en los programas de control de malaria se ha
definido como un proceso dinmico y continuo de investigacin,
diagnstico, anlisis e interpretacin de informacin que sirve de
base para categorizar metodolgicamente y de manera integral, reas
geo-ecolgicas y grupos poblacionales de acuerdo a factores de
riesgo de la malaria. (2) 

     La caracterstica principal de esta nueva estrategia es el
estudio epidemiolgico, en individuos y grupos sociales definidos
de los factores de riesgo que son responsables de la incidencia
malrica a nivel local. El conocimiento del perfil de los factores
de riesgo, a nivel local, auxilia en gran medida al proceso de
seleccin de las intervenciones de prevencin y control de la
malaria.





4.   Esquema de la estratificacin epidemiolgica de riesgo


     La estratificacin es un proceso integrado de diagnstico-
intervencin-evaluacin que optimiza la toma de decisiones y se
resume de la siguiente manera:

     A.   Estudio de la incidencia parasitaria anual (IPA) y sus
tendencias seculares en los ltimos aos, para la
identificacin de las reas prioritarias.

     B.   Identificacin y medicin de los factores de riesgo de
la malaria en las reas o localidades prioritarias,
utilizando la metodologa de la investigacin
epidemiolgica de riesgo.

     C.   Conformacin de los estratos epidemiolgicos de riesgo
de acuerdo a la jerarqua de los factores de riesgo mas
importantes.

     D.   Seleccin de las intervenciones para disminuir o eliminar
los factores de riesgo ms importantes en cada estrato.

     E.   Adecuacin de los servicios de salud para la ejecucin
de las acciones basadas en la estratificacin
epidemiolgica de riesgo.

     F.   Identificacin de los indicadores de estructura, proceso
e impacto para evaluar el efecto de cada intervencin.

     G.   Ejecucin de las intervenciones especficas para
disminuir o eliminar cada factor de riesgo.

     H.   a.   Medicin de:

-La reduccin del riesgo de enfermar o morir de
malaria.  Los indicadores son las tasas especficas
de incidencia y mortalidad.

- Los cambios sufridos por los factores de riesgo
medidos a travs del riesgo relativo y porcentaje
de riesgo atribuible poblacional.

b.   Evaluacin de cada intervencin mediante los
indicadores de estructura, proceso e impacto.

c.   Monitoreo y ajuste del proceso en todas sus fases.





5.   Identificacin de areas prioritarias para la accin de
prevencin y control de la malaria


     Mediante el estudio de la incidencia parasitaria anual (IPA)
y sus tendencias seculares en los ltimos aos, se pueden
identificar aquellas reas en donde las intervenciones
antimalricas no han sido exitosas.

     En base al estudio de la IPA y su tendencia secular, las reas
prioritarias se definen como aquellas en donde se observa un
aumento de la incidencia y/o sta es de gran magnitud. La mayora
de los pases con transmisin activa de malaria de la Regin,
mantienen un registro de la IPA y han identificado reas de riesgo
en base a este indicador.



6.   Estudio socio-epidemiolgico de los factores de riesgo de
malaria

     Dentro del enfoque epidemiolgico, se define como FACTOR DE
RIESGO para malaria a toda variable o conjunto de variables que
tienen relacin directa con la incidencia malrica.  En forma ms
amplia, se puede definir como cualquier caracterstica, atributo,
condicin o circunstancia que aumenta la probabilidad de aparicin
o mortalidad por malaria en un momento determinado.  

     El riesgo de enfermar de malaria implica un incremento en la
probabilidad de enfermar por la presencia de uno o mas factores de
riesgo.   

     Los factores de riesgo para malaria se pueden clasificar de
distintas maneras. Sin embargo, toda clasificacin debe incluir
tanto los factores ecolgicos, geogrficos, entomolgicos como los
sociales, ecnomicos, demogrficos, y los relacionados con la
organizacin de los servicios de salud.


7.   Proceso de estratificacin en los pases de la Regin


     La experiencia actual del proceso de estratificacin de la
malaria en los pases de la Regin de las Amricas no ha seguido
un desarrollo continuo ni homogneo. Las formas iniciales seguidas
en la estratificacin dependieron en gran medida de los diversos
criterios usados por cada pas y el tipo de informacin existente
en el mismo.

     Sin embargo, para finales de la dcada de 1980, la mayora de
los pases con transmisin malrica han completado esquemas
iniciales de estratificacin, utilizando el comportamiento y
tendencia seguida por la Incidencia Parasitaria Anual (IPA). Esta
caracterizacin de la epidemiologa de la malaria, ha permitido en
dichos pases, la subdivisin de sus reas malricas en "estratos",
o "reas prioritarias" usando como criterio bsico las tasas de
incidencia o prevalencia de la malaria observadas. Esta integracin
de reas prioritarias ha representado un primer nivel de anlisis
y sntesis de la informacin malariomtrica disponible. Para
proseguir en el proceso de reduccin de la complejidad del problema
de la malaria, el proceso de estratificacin debe incorporar la
visin epidemiolgica de anlisis de los determinantes y de las
caractersticas locales, reconocidas como factores de riesgo que
expliquen el incremento observado en las tasas de morbilidad de la
malaria.

     Los criterios usados para estratificar epidemiolgicamente la
situacin local de la malaria deben partir del anlisis y
reconocimiento de los factores de riesgo que determinan la
frecuencia y distribucin de la malaria.

     A continuacin se incluye una descripcin del estado actual
de este proceso en los diversos pases de la Regin, cubriendo la
informacin disponible durante 1990.



8.   Caractersticas generales del proceso de estratificacin


     En trminos generales podemos sealar que en los distintos
pases de la Regin, el proceso de estratificacin epidemiolgica
de la malaria ha tenido las siguientes caractersticas:

     A.   El proceso de estratificacin epidemiolgica de la
malaria, en los pases de Amrica Latina y el Caribe ha
permitido iniciar el estudio de los distintos riesgos de
enfermar y morir de malaria que sus poblaciones tienen
debido a la presencia de determinados atributos o
caractersticas en los individuos y grupos sociales, en
el ambiente y en la organizacin de los servicios de
salud.

     B.   La tendencia de la Incidencia Parasitaria Anual (IPA) en
21 pases de la Regin, muestra el incremento de la IPA
de 1,7 en 1980 a 2,53 en 1990. Este aumento promedio de
la IPA, NO REFLEJA la verdadera intensificacin de la
transmisin que ha ocurrido en las reas malricas de los
pases. Al analizar este indicador al interior de los
pases, sin incluir reas y poblaciones sin transmisin
o riesgo de enfermar, se puede obtener una visin mas
realista del problema de la malaria. Para ilustrar este
hecho, podemos observar, que en 1990 la IPA reportada en
algunas areas de alto riesgo de los diversos pases fu
de 250 veces mas que dicha cifra regional. As, por
ejemplo, la IPA alcanz niveles de hasta 694/1000 y
553/1000 en algunos municipios de Brasil, y 659/1000 en
localidades de la Guyana Francesa y de 415/1000 en
Guyana.

     C.   La Malaria es una enfermedad de expresin local. En
consecuencia, el estudio de su distribucin y de los
diversos mecanismos a ser seleccionados para su control
deben incluir fundamentalmente el perfil epidemiolgico
local de sus determinantes. La concepcin de estrategias
generalizantes y globales de control, no son exitosas.
Si bien en situaciones particulares facilitan la
reduccin temporal de la transmisin, el hecho de
mantener activos y sin alterar los factores de riesgo que
la determinan, hacen que la transmisin local reaparezca,
mantenindose o incrementndose rpidamente.


     D.   El mapeo epidemiolgico de las reas de alto riesgo de
transmisin de malaria ha asistido a los pases en el
reconocimiento de aquellos grupos humanos y reas
geo-ecolgicas prioritarias, en donde el proceso de
estratificacin epidemiolgica de la malaria permitiendo
el reconocimiento de los principales factores que
determinan la morbi-mortalidad de la malaria y cuya
remocin ser objeto de trabajo de los programas de
prevencin y control de la malaria.


     A continuacin se presenta un breve resmen del estado actual
del proceso de estratificacin y su relacin con la situacin de
la malaria hasta diciembre de 1990, por algunos pases de la Regin
de las Amricas.

     La descripcin no es exhaustiva ni incluye la totalidad de los
pases con transmisin mlarica, sin embargo ejemplifica el papel
que cumple la metodologa epidemiolgica en el proceso de
estratificacin de la malaria.
 

BRASIL


     El proceso emergente de la estratificacin epidemiolgica de
la malaria en Brasil, ha hecho mas visible la dimensin desigual
que existe en la distribucin y frecuencia de la malaria en ste
pas. As mismo, ha permitido considerar la importancia que reviste
para los programas de control, el reconocimiento de los factores
especficos de riesgo que se encuentran determinando la intensidad
y gravedad de la malaria en los distintos grupos humanos y reas
del pas.

     La tendencia de los ndices malariomtricos de Brasil de 1960
a 1990 se presenta en la Figura 2. Como se puede apreciar en dicha
figura, a partir de 1975 la tendencia de la IPA en Brasil es
ascendente y continua.  A partir de 1983 la tendencia ascendente
en este indicador se intensifica no obstante que el ndice de
exmenes de sangre (IAES) se mantiene constante.  El ndice de
rociamiento de casas (IRC) presenta una baja durante los aos de
1980.





Figura 2





     En 1990, Brazil, con 560.396 casos de malaria y una poblacin
total de 154 millones de habitantes report una IPA de 3,73.  Este
valor de la IPA no refleja la intensificacin que la malaria ha
tenido en las reas de transmisin.  Existen grandes variaciones
por regiones y municipios del pas. Por ejemplo para 1989, la
Regin del Sureste con 4.152 casos y una IPA de 0,21 contrasta con
las Regiones Norte y Centro-Oeste, las cuales tuvieron 455.632 (IPA
46,1) y 66.302 (IPA 13,2) respectivamente.

      Si este indicador es observado con un mayor grado de
desagregacin, podemos observar que de los 27 estados del pas, 8
reportaron IPAs superiores a 7/1000. Las IPAs de estos estados
fueron los siguientes: Roraima con 146,5; Rondonia con 128,3; Amap
con 43,2; Acre con 38,5; Mato Grosso con 28,8; Par con 22,6;
Amazonas 16,9 y Maranhao con 7,2. 

     La mayor transmisin de la malaria se encuentra localizada
fundamentalmente en los estados de la Regin Amaznica, donde en
1990 se reportaron el 97% de los casos del pas.  En esta Regin,
tres estados son responsables de la mayor parte de los casos,
Rondonia con 45%, Par con 21% y Mato Grosso con 11% del total de
casos.

     Al estudiar la intensidad de la transmisin a nivel local,
encontramos grandes diferencias con los promedios nacionales o
regionales. Por ejemplo, en 1990, el Estado de Amazonas tuv
municipios con IPAs de 120; en Acre, municipios con IPAs de 198,9;
en Amap de 125; Rondonia de 550; Par de 583,8; teniendo el Estado
de Mato Grosso, municipios con IPAs de 3924.

     En las reas geogrficas en donde se encuentran la mayora de
los casos de malaria, particularmente en la Regin Amaznica, se
reportan dos grandes procesos sociales que influyen como
determinantes de riesgo de contraer malaria.

     El primero corresponde a un intenso y desordenado flujo
migratorio hacia reas mineras de difcil acceso, cuyas condiciones
de vida y de trabajo son muy precarias y en donde se encuentran
altos niveles de transmisin.

     El segundo proceso, tambin de naturaleza social corresponde
a la intensificacin de los movimientos poblacionales hacia reas
de explotacin agrcola de subsistencia con la resultante creacin
de asentamientos cuyos problemas de inaccesibilidad, inadecuadas
condiciones de vida y limitada proteccin a la salud han dado el
sustrato fundamental para la mantencin e incremento de la malaria
en dichas reas.




     El reconocimiento de las fuerzas y factores que participan en
la transmisin y de las acciones que pueden incidir sobre ellas,
que seran la base de los programas de control, constituye la
siguiente etapa de este proceso de estratificacin epidemiolgica.




COLOMBIA


     Durante los aos recientes, el esfuerzo fundamental del
proceso de estratificacin de la malaria en Colombia consisti en
la identificacin y agrupacin de reas mlaricas crticas teniendo
como criterio primordial de seleccin, el nivel de la IPA alcanzado
en dichas reas.

     Consecuentemente, en Colombia, las reas de transmisin de
malaria, de acuerdo a la IPA encontrada, han sido divididas en tres
niveles de riesgo.

     La clasificacin de riesgo correspondiente utiliza como unidad
bsica el municipio. De esta forma, los municipios que presentan
IPA menor de 0,5 son considerados en el nivel de bajo riesgo. En
este nivel de bajo riesgo se encuentran la mayor parte de los
municipios en fase de consolidacin. Los municipios con IPA entre
0,5 y 10,0, se consideran como nivel medio de riesgo. Finalmente,
aquellos municipios con IPA mayor de 10,0 se clasifican como reas
de alto riesgo.

     Los 100.286 casos de malaria ocurridos en Colombia durante
1989 estuvieron localizados en 2.103 de las 37.841 localidades en
reas malricas del pas. Asi mismo, en seis regiones se
concentraron 72.650 casos que representan el 72% del total de los
casos registrados en 1989. Estos 72.650 casos fueron detectados en
91 municipios. De estos 91 municipios, 32 fueron responsables de
57.414 casos, los cuales representaron el 79% de los casos
reportados en estas regiones y el 57,4% del total de casos del
pas.
 
     Los factores universales de riesgo mas importantes reportados
por las autoridades de Colombia se incluyen a continuacin en el
Cuadro 1.
Cuadro 1


Factores globales de riesgo que determinan la
     persistencia de la transmisin de la malaria, por area,
Colombia, 1989.


===============================================================

CASOS DE                 
AREA           MALARIA                  FACTORES DE RIESGO
----------------------------------------------------------------
Uraba
Bajo Cauca     18.072         Factores asociados a conflictos    
sociales.
Falta de Recursos.
----------------------------------------------------------------

Amazonia       17.903         Factores asociados a conflictos
sociales.
Falta de Recursos.
----------------------------------------------------------------

Litoral
Pacifico       16.074         Problemas Tcnicos.
Falta de Recursos.
----------------------------------------------------------------

Sarare          4.608         Bajas coberturas de rociado.
Problemas de comportamiento del
vector.
----------------------------------------------------------------

Magdalena
Medio           2.821         Baja cobertura de rociado.
Alteracin rden pblico.
Problemas de comportamiento
del vector y del parsito.
----------------------------------------------------------------
 
Catatumbo        694          Problemas sociales.
Vivienda precaria.
Regiones de colonizacin.
Bajas coberturas del rociado.
Problemas de comportamiento
del vector.
=================================================================
    Debido a la complejidad de los factores sociales de riesgo que
participan en la mantencin de la transmisin de la malaria, los
programas de control deberan considerar la necesidad de propiciar
acciones intersectoriales, con los sectores econmicos y otros
sectores sociales, asi como requerirn de ajustes importantes en
sus acciones de control.

VENEZUELA


     En Venezuela, durante 1989 se reportaron 43.369 casos de
malaria. La IPA del pas fu de 2,25, muy cercana a la IPA de 2,44
del ao 1988. Venezuela tiene un mapa epidemiolgico de riesgo
donde se observan tres reas geogrficas con niveles elevados de
transmisin de la malaria. 

     Estas reas corresponden a la Regin Sur, representada
fundamentalmente por el Estado de Bolvar; la Regin Occidental,
que incluye los Estados de Zulia, Tchira, Apure y el Territorio
Federal Amazonas; y la Regin Oriente que rodea al Estado de Sucre.

     Analizando los indicadores malariomtricos de acuerdo al
enfoque epidemiolgico de la estratificacin de la malaria, podemos
observar que la distribucin de la morbilidad por malaria se
concentra en el Estado de Bolvar. El 61% de la malaria del pas,
proviene de este Estado.

     Al igual que en el resto de los pases de la Regin de las
Amricas, la malaria en Venezuela tiene una distribucin local. 


HAITI

     Durante los ltimos aos, la informacin epidemiolgica de la
malaria en Hait, es limitada. Para 1989, se registraron 23.231
casos de malaria, todos ellos de P. falciparum.

     De las cuatro regiones de salud en las que se divide el pas,
la Regin Sanitaria Transversal fue responsable de 10.139 casos que
representaron el 44% de los casos registrados en 1989. En la Regin
Oeste se registraron 6.458 casos, mientras que en la Regin Norte
se obtuvieron 3.737 casos y en la Regin Sur 2.897 casos. Estas
cifras no reflejan la verdadera morbilidad por malaria debido a que
la fuente de informacin epidemiolgica para los casos de malaria
es muy limitada.

     En 1980 se llev a cabo un primer esquema de estratificacin
de la malaria, buscando reconocer las reas de riesgo de malaria
mas importantes del pas. Para la seleccin de dichas reas, al
igual que otros pases, se us como criterio bsico, el
comportamiento de la IPA.

     Las Areas de Alto Riesgo fueron consideradas aquellas
localidades con IPAs de 10 y ms. Areas de Mediano Riesgo fueron
aquellas localidades cuya IPAs se mantuviern entre 5 y 9. Areas
de Bajo Riesgo fueron aquellas con IPAs de 0,1 a 4. Localidades que
se encontraron fuera de stos tres rangos fueron consideradas como
reas negativas a malaria.
     En base a sta caracterizacin, el 66% de las localidades
(24.470) con el 39,5 de la poblacin total del pas fueron
declaradas negativas a malaria.

     3.401 localidades, representando el 13,9% de las mismas y con
el 21,6% de la poblacin tuvieron IPAs superiores a 10,
constituyndose en las reas de mayor riesgo de malaria en ste
pas.

     El 6,3 de las localidades (1.535) con 10,7% de la poblacin
fueron consideradas de riesgo mediano. El 13,7% de las localidades
(3.345), con el 28,2% de la poblacin fueron agrupadas como
localidades de bajo riesgo para malaria.

     Entre los factores de riesgo mas importantes en la dinmica
de transmisin de la malaria, se encontraban las constantes
migraciones internas y el deterioro socioeconmico de la poblacin.

      Con respecto a factores relacionados con la organizacin de
los servicios de salud, es importante sealar que a partir de 1968
las medidas de control empezaron a ser reducidas. A partir de marzo
de 1988, en momentos de una importante crisis financiera, el
gobierno cerr el Sistema Nacional de Erradicacin de la Malaria,
despidiendo a todos los trabajadores de campo y personal
administrativo. Las dificultades financieras y la inestabilidad
poltica han impedido la reorganizacin de medidas de control en
forma sistemtica.


BOLIVIA

     En Bolivia, con 25.367 casos de malaria en 1989, reporta una
IPA nacional de 3,57. No obstante, la IPA encontrada en reas
malricas es de 9,89.

     Al observar este indicador malariomtrico por Departamento,
podemos observar que la IPA del Departamento de Tarija se
incrementa a 21. La IPA correspondiente al Departamento de Pando
fu de 19,8, la del Departamento de Chuquisaca fu de 11,8 y la de
Beni fu de 10,5.

     Entre los factores de riesgo que pueden explicar los
mecanismos de la transmisin de la malaria, se menciona el proceso
migratorio laboral-minero o hacia zonas arroceras, cuya gran
movilidad y precarias condiciones de vida, obligan a la poblacin
a someterse a elevados riesgos de contraer malaria. Asi mismo, se
menciona que existe resistencia del parsito a los medicamentos en
las reas malricas de los Departamentos de Beni y Pando. La baja
cobertura de los servicios y problemas operativos de los programas
de control son tambin factores importantes en la transmisin de
malaria del pas.



ECUADOR


     En Ecuador en 1989 se reportaron 23.274 casos con una IPA de
2,22, la cual fu 2,4 veces menor que en 1988. Este fenmeno, no
necesariamente refleja una disminucin real de la malaria ya que
durante 1989, debido a problemas laborales, el programa de control
de la malaria estuvo paralizado por varios meses, logrndose una
cobertura anual menor del 40%.

     Tomando en consideracin lo anterior, se puede afirmar que el
IPA de 1989 subestima en gran medida la verdadera morbilidad por
malaria del pas. Al descomponer dicha IPA por Provincias, se puede
observar que en la Provincia de Sucumbos se alcanz una IPA de
45,46; en la Provincia de Los Rios de 16,95; en la Provincia de
Napo de 11,84; en la Provincia de Esmeraldas de 11,84; en la
Provincia de Manab de 4,16; y en la de Guayas de 1,38.

     Entre los principales factores de riesgo de la transmisin,
destacan los relacionados con la crisis econmica del pas y,
aquellos vinculados con los problemas de la gestin administrativa
del programa de malaria y la poca capacidad resolutiva de los
servicios de salud.

PERU


     En Per, el total de casos de malaria notificados en 1989 fu
de 32.114. La IPA global del pas fu de 4,46. Al interior del
mismo, se encontraron IPAs de hasta 12 veces la cifra nacional.

     As, por ejemplo, el Departamento de Junn, con 7.321 casos
alcanz una IPA de 53,88. El Departamento de Ayacucho tuvo una IPA
de 26,90; el Departamento de Madre de Dios de 18,73; el
Departamento de San Martn de 15,43; y el Departamento de Pasco de
14,83.

     Entre los principales factores de riesgo referidos como
determinantes de la transmisin malrica fueron mencionados los
factores relacionados con la situacin sociopoltica crtica que
vive el pas y el gran deterioro econmico de una gran porcin de
la poblacin.

     As mismo, han participado de manera importante, los factores
sociales relacionados con la violencia, narcotrfico y los
ocasionados por los desplazamientos poblacionales y la migracin
laboral interna que se realiza bajo condiciones de vida muy
precarias.

9. Participacin de los factores sociales en el proceso de  
transmision de la malaria en pases de la Regin de las Amricas


     El deterioro econmico y los ajustes sociales que han ocurrido
en la dcada de 1980 en la mayora de los pases de la Regin de
las Amricas, han tenido un impacto importante en el perfil
epidemiolgico de salud y en la situacin de la malaria. 

     La diversificacin necesaria de las medidas de control
requiere de un enfoque epidemiolgico integral que incorpore los
aportes de las Ciencias Sociales y la Investigacin de los
Servicios de Salud con los avances logrados en la Investigacin
Bsica, Inmunologa, Entomologa y la Clnica.

     La estratificacin de la malaria proporciona las bases
racionales para la planificacin de las actividades de control. La
informacin epidemiolgica y el perfil socioeconmico de las reas
de riesgo son considerados como elementos fundamentales para la
seleccin de las medidas de control, las cuales se dirigen no solo
a la reduccin temporal de la transmisin de la malaria, sino
fundamentalmente a la remocin de los factores de riesgo que la
mantienen.
^+
REFERENCIAS


     Organizacin Panamericana de la Salud. Malaria en las
Amricas, Informe Final. III Reunin de Directores de los Servicios
Nacionales de Erradicacin de la Malaria en las Amricas. Oaxtepec,
Mxico. Publicacin Cientfica 405, Washington, D.C., 1981.

     Castillo-Salgado, C., Bayona-Celis, M. Uso de la Investigacin
Epidemiolgica en la Conformacin de Estratos Epidemiolgicos de
Riesgo y de la Seleccin de Intervenciones de Control. Materiales
sobre Estratificacin de la Malaria. Programa de Enfermedades
Transmisibles. Washington, D.C., Organizacin Panamericana de la
Salud, 1989.

     Orlov, V.S., Semashko I.N. Malaria Stratification as a Tool
in Developing the Strategy and Tactics for Modern Long-Term Malaria
Control Programmes.  WHO/MAL/86.1029, 1986.

     Kouznetsov, R.L., Molineau, L., Beales, P.F.  Stratification
of Malaria Situations in Tropical Africa for the Development of
Malaria Control within the Primary Health Care Strategy. 
WHO/MAL/86.1028, 1985.
^^
     




PROLOGO




     La rabia urbana en la Amrica est siendo controlada debido a los esfuerzos
realizados conjuntamente por los gobiernos de los pases, las comunidades, instituciones
interesadas en la salud pblica y la Oficina Sanitaria Panamericana.

     La extensin de cobertura de los servicios de salud para controlar la rabia urbana
en ciudades pequeas y villorrios es la meta que debemos alcanzar al final de la dcada. 
Sin embargo, desde hace pocos aos se viene observando un aumento de casos de esa
enfermedad en animales selvticos, y en especial en vampiros, los que han ocasionado
brotes epidmicos en personas.

     El crecimiento de las poblaciones as como la bsqueda de nuevas alternativas de
vida, llevaron al hombre a ocupar reas de trabajo inexploradas y a colonizar territorios
ampliando cada vez ms las fronteras agrcolas.  La expansin introdujo en la selva
modificaciones en el equilibrio ecolgico que estan produciendo un ciclo de transmisin
de la rabia distinto al original.  En este nuevo ciclo el hombre y el ganado compiten por
espacio con algunos animales de la fauna silvestre que ocupan un lugar en la cadena
epidemiolgica de la enfermedad.

     En el pasado se conocan brotes espordicos de rabia transmitida por vampiros que
afectaban a pocas personas y que generalmente seguan el mismo patrn ecolgico.  Se
trataba de campesinos que iniciaron su actividad en tierras ganadas a la selva y donde la
introduccin del ganado favoreca el incremento de la poblacin de vampiros por el
aumento de la fuente de alimentacin.


     En la actualidad se producen brotes que afectan a varias decenas de personas, entre
ellos se pueden citar los que ocurrieron en la localidad de Choque, Departamento de
Madre de Dios, Per, con 33 personas fallecidas, en el Departamento Amazonas, Per con
22 personas afectadas y el de Apiaas, Estado de Mato Grosso, Brasil, donde se
registraron 7 defunciones.  En estos sitios se observa un patrn ecolgico y
epidemiolgico que difiere del clsico y una repercusin social que afecta a todos los
niveles de la comunidad.

     Ante este problema emergente de salud pblica y conociendo que an existen
muchas interrogantes e interpretaciones no muy convincentes sobre el comportamiento
natural del virus rbico en su ciclo selvtico y en especial en un reservorio tan singular
como los murcilagos frugvoros, insectvoros, y vampiros; ante el conocimiento sobre
el control de la rabia en los rebaos bovinos transmitida por vampiros; y ante la falta de
experiencia para prevenirla en poblaciones humanas en las reas selvticas, convocamos
a la Reunin de Consulta sobre la Atencin a Personas Expuestas a la Rabia Transmitida
por Vampiros.

     Esta Reunin tuvo el privilegio de haber juntado a expertos nacionales e
internacionales para intercambiar pruebas cientficas, hiptesis y observaciones empricas,
estudiarlas y en consenso concluir con recomendaciones que debern ser puestas en
prctica por los servicios nacionales de lucha contra la rabia, a fin de evitar brotes
epidmicos como los descritos. 

     Deseo expresar mi reconocimiento a los expertos, ya que su concurso aport la
necesaria base cientfica para las deliberaciones.  Asimismo, mi agradecimiento a las
instituciones fracesas Rhne Mrieux y Pateur Mrieux, Serums & Vaccines, que con su
experiencia mundial cooperaron a cabalidad en el desarrollo de la Reunin y en la
publicacin de la presente Memoria.




Dr. Calyle Guerra de Macedo
Director
Oficina Sanitaria Panamericana
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD




























SINTESIS DE LA EXPERIENCIA DEL PROGRAMA DE SALUD

MATERNO INFANTIL EN LA EVALUACION DE SERVICIOS 

EN PAISES DE AMERICA LATINA          


























DR. NESTOR SUAREZ
OJEDA
1991     
   



CONTENIDO

PAGINA


      SINTESIS DE LA EXPERIENCIA DEL PROGRAMA DE SALUD
       MATERNO INFANTIL EN LA EVALUACION DE SERVICIOS


I.        INTRODUCCION                                     1  

II.       MARCO TEORICO Y METODO                           1  

III.      RESUMEN DE RESULTADOS                            4  

IV.       PERSPECTIVAS Y RECOMENDACIONES                   6  
     SINTESIS DE LA EXPERIENCIA DEL PROGRAMA DE SALUD
       MATERNO INFANTIL EN LA EVALUACION DE SERVICIOS


I.   INTRODUCCION

     La evaluacin de los Servicios de Salud donde se atienden
mujeres y nios, es una de las principales reas de
cooperacin del Programa de Salud Materno Infantil (PSMI) de
la OPS.  El perfeccionamiento y aplicacin de diversos medios
de evaluacin de los servicios es una actividad prioritaria
para el fortalecimiento de los sistemas locales de salud, as
como para la reformulacin y adecuacin de procedimientos y
normas programticas.

     Desde 1985, el PSMI inici el desarrollo y aplicacin de
metodologas de evaluacin de servicios.  La iniciativa tuvo
buena acogida en los pases de la Regin y en la actualidad
son 18 en los que se ha aplicado y se tiene previsto
incorporar otras experiencias en breve.

     En este documento se presentan los resultados de la
aplicacin del instrumento denominado "Esquemas de evaluacin
de condiciones de eficiencia", en un corte que abarca
experiencias realizadas entre 1985 y 1990, y que incluye un
total de 1611 servicios de salud de distintos tipos.  En todos
los casos fueron realizadas por las Unidades de S.M.I. de los
pases, con apoyo del Programa Regional, as como con la
presencia de expertos de otros pases que aportaron su
experiencia y sirvieron para realimentar el proceso, una vez
de regreso a su lugar de origen.


II.  MARCO TEORICO Y METODO

     Si se quiere modificar positivamente el funcionamiento
de los servicios, uno de los pasos fundamentales a dar debe
ser su evaluacin, entendiendo por tal la comparacin entre
una situacin observada y otra normatizada, y la
interpretacin de las diferencias encontradas.

     Totalmente conscientes de la complejidad y dificultades
de la tarea en su sentido global y reconociendo la limitacin
de una visin restringida a algunos elementos, se emprendi -
-como primera etapa-- la aplicacin extensa del mtodo
conocido como "Condiciones de Eficiencia de los Servicios de
Salud Materno Infantil".  Este instrumento permite una
revisin de la estructura de los recursos y sus condiciones
para un adecuado funcionamiento de los servicios de atencin
de salud.  Es, por lo tanto limitado, pero parece ser de gran
utilidad para identificar elementos estructurales y de proceso
que estn favoreciendo, o bien, restringiendo el desarrollo
de los servicios.  De all que su aplicacin sistemtida
pueda contribuir al proceso de reorganizacin y
fortalecimiento de los servicios maternoinfantiles.

     Originada en la dcada del 60, la metodologa de
evaluacin de condiciones de eficiencia fue utilizada en
diversos pases de la Regin, con adecuaciones a la
epidemiologa y modalidades operativas de los servicios.

     A principios de 1985, los Programas de Salud Materno
Infantil y Desarrollo de los Servicios de Salud de OPS
convocaron a varios grupos de expertos que adecuaron las guas
de evaluacin, homogeneizaron sus elementos de observacin e
introdujeron criterios y enfoques actualizados en la atencin
de salud materno infantil.

     Se lleg as a un modelo de consenso, cuya aplicacin se
promovi en todos los pases de la Regin, tratando de lograr
el mantenimiento homogneo de las preguntas y puntuacin para
poder recolectar la informacin e intentar algn tipo de
anlisis Regional; sin dejar de reconocer que el mayor valor
de este instrumento est en su capacidad de promover cambios
en los sistemas locales de salud.

     El modelo desarrollado se difundi en varias
publicaciones elaboradas al efecto y tuvo pronta aceptacin
en los pases de la Regin, que se interesaron por su
aplicacin.  En la actualidad suman ya 18 los que han
utilizado esta metodologa, segn el modelo OPS, para evaluar
muestras nacionales.  En una unidad jurisdiccional de un pas
(Crdoba, Argentina) se ha hecho el estudio de la totalidad
de los servicios del sector pblico cruzando los datos con
indicadores de produccin y rendimiento hospitalario.

     En varios pases se han hecho evaluaciones sucesivas, con
1  2 aos de intervalo entre ellas, que han permitido seguir
la evolucin en las condiciones de atencin y tambin
observar si las evaluaciones han tenido algn efecto sobre los
servicios.

















CUADRO 1

EVALUACION DE CONDICIONES DE EFICIENCIA
DISTRIBUCION DE FRECUENCIAS DE LOS SERVICIOS SEGUN TIPO
Y VALOR GLOBAL OBTENIDO*

PAISES DE AMERICA LATINA

------------------------------------------------------------------------
----
TOTAL DE    SITUACION       SERVICIOS
       TIPO           SERVICIOS    CRITICA     INSATISFACTORIOS   
ACEPTABLES
EVALUADOS
No.   %       No.      %        No.   
%
------------------------------------------------------------------------
----
PUESTO DE SALUD             4      71   15      369      80        22    
5
------------------------------------------------------------------------
----
CENTRO DE SALUD          427       35    8      367      86        25    
6
------------------------------------------------------------------------
----
AMBULATORIO OBSTETRICO   173       12    7      142      82        19    11
------------------------------------------------------------------------
----
AMBULATORIO PEDIATRICO   174       27   16      140      80         7    
4
------------------------------------------------------------------------
----
NEONATOLOGIA                74       14   19       52      70         8   
11
------------------------------------------------------------------------
----
HOSPITALIZACION 
OBSTETRICA               147       32   22      109      74         6    
4
------------------------------------------------------------------------
----
HOSPITALIZACION  
PEDIATRICA              154       36   23       106      69         12   
8
------------------------------------------------------------------------
----
TOTAL                  1611      227   14     1285      80        99     6
------------------------------------------------------------------------
----
* Programa de Salud Materno Infantil OPS/OMS.




















CUADRO 2

EVALUACION DE CONDICIONES DE EFICIENCIA
        DISTRIBUCION DE FRECUENCIAS SEGUN RUBRO Y VALOR OBTENIDO
PAISES DE AMERICA LATINA


------------------------------------------------------------------------
----
SIT. CRITICA       INSATISFACTORIOS     
ACEPTABLES
        RUBRO              (0-39)               (40-79)            (80-
100)
N      %            N        %           N     
%
------------------------------------------------------------------------
----
Planta Fsica            238     20          686      58          263    
22

Rec. Materiales          133     11          761      64          293    
25

Rec. Humanos             507     43          613      52           67     
6

Normas y procedimientos  312     26          709      60          166    
14

Programacin             559     47          548      46           80     
7
administracin 

Suministros             107      9          619      52          461     39

Educacin Sanitaria     250     21          568      48          369     31

Participacin
Comunitaria             583     61          348      27           17     
2
_________________________________________________________________________
_____

* Programa de Salud Materno Infantil.

III. RESUMEN DE RESULTADOS

     El instrumento utilizado permite llegar a una expresin
numrica de las condiciones de eficiencia de cada servicio. 
El ptimo sera obtener 100% de los puntos asignables.  Las
listas de preguntas estn agrupadas en rubros, segn el tema
que inquieren, habindose identificado los siguientes: Planta
fsica; Recursos humanos; Normas y procedimientos;
Programacin y administracin; Suministros; Educacin
sanitaria y Participacin comunitaria.

     A su vez los diferentes tipos de servicio en que se
atiende la poblacin materno infantil, se agruparon en:
Puestos de salud, Centros de Salud o Consultorios Perifricos,
Ambulatorio de 
Obstetricia y Ginecologa, Ambulatorio de Pediatra,
Hospitalizacin de Neonatologa, Hospitalizacin de Pediatra
y Hospitalizacin de Obstetricia y Ginecologa.

    
     De modo que en la tabulacin de las cifras resultantes,
se puede hacer el anlisis segn tipo de servicio (puesto de
salud, centro de salud, etc.) o por rubro en general o dentro
de cada tipo (planta fsica, programacin y administracin,
etc.).

     En este resumen solo presentaremos resultados por tipo
de servicios (Cuadro 1) y resultados globales para los rubros
de todos los servicios evaluados (Cuadro 2).  Como la
dispersin de valores es grande, se adopt un criterio de
distribucin de frecuencias segn puntaje obtenido,
clificndolo de la siguiente manera:
^+
     Valores de menos de 40% - Situacin crtica
     Valores entre 40 y 79%  - Insatisfactoria
     Valores de 80% y ms    - Aceptables
^^
     En la Tabla 1, se presentan resultados de distribucin
de frecuencias segn tipo de servicio y valor global obtenido,
para los 1611 servicios que se incluyeron en este corte.

     Una primera observacin es que el 80% de todos los tipos
de servicio, queda en el grupo insatisfactorio, es decir,
valores entre 40 y 79%.  Hay un 14% en situacin crtica y
solo 6% del total llega a la condicin de aceptable.

     Revisando en Cuadro 1 la columna de los de situacin
crtica, se advierte que los puestos de salud, centros de
salud y ambulatorios tienen bajos porcentajes en esta
lamentable condicin.  Por lo contrario, los servcios de
hospitalizacin de neonatologa, obstetricia y pediatra
muestran valores cercanos y an superiores al 20% en esta
situacin crtica.  Ello est mostrando la debilidad de los
niveles de referencia hospitalaria y la necesidad de orientar
esfuerzos para su fortalecimiento.

     En el Cuadro 2, se presentan, con una categorizacin
similar, los valores obtenidos por los distintos rubros que
integran los diversos tipos de servicios.

     Se advierte que el rubro Participacin comunitaria es el
componente ms dbil, dado que en el 61% de los servicios que
debieran incluirla, se halla en situacin crtica y solo en
un 2% alcanza un nivel aceptable.  Es evidente que la Regin
recin est iniciando los procesos de democratizacin de la
atencin de salud y an en los servicios de nivel primario,
el autoritarismo y la exclusin de la comunidad en la toma de
decisiones, son de observacin frecuente.



     Sigue, en cuanto a seriedad de problemas, Programacin
y administracin mostrando un 47% de las observaciones en
situacin crtica y slo un 7% que alcanza nivel aceptable. 
Estas cifras reflejan el hecho, frecuentemente observado, de
que los servicios asistenciales, especialmente los
hospitalarios, no programan sus actividades y no conocen datos
de su poblacin de referencia o responsabilidad.

     En el otro extremo, se ubican los Suministros, con solo
un 9% en situacin crtica y un 39% aceptable.  Esto sera
explicable por el gran esfuerzo desarrollado por distintos
componentes del programa para asegurar la provisin oportuna
de los insumos esenciales para la atencin materno infantil.

     Estos son solo algunos ejemplos extrados del banco de
datos, pero se estn realizando estudios especficos y
cruzamientos con datos de estadstica hospitalaria, que irn
dando informacin particularmente til para el mejoramiento
de los programas y los servicios de salud y, por ende,
reorientando la cooperacin tcnica.


IV.  PERSPECTIVAS Y RECOMENDACIONES

     Del anlisis de la informacin disponible se percibe cun
grandes son las debilidades de los servicios de salud en que
la poblacin materno infantil debe buscar solucin a sus
necesidades, pero tambin resalta como hecho positivo el que
menos del 15% del total de servicios estn en condiciones
crticas.  Es decir, que un 85% est en condiciones
insatisfactorias o aceptables, que podran ser optimizadas en
el mediano plazo y sin inversiones exageradas, con esfuerzos
orientados a mejorar la programacin y gerencia de los
servicios.

     Esto indica que debe continuarse con el uso de esta
metodologa incorporando nuevos pases y repitindola en los
que ya lo hicieron, como una manera de monitorear los
progresos alcanzados en la implementacin de los sistemas
locales de salud.  De hecho, ya hay cuatro pases, que han
aplicado las evaluaciones sucesivamente, pudiendo sealar las
modificaciones en la situacin de los servicios.

     La relacin con el proceso de descentralizacin y
desarrollo de los sistemas locales de salud, llev a la OPS
a la constitucin de un Grupo Interprogramtico que est
desarrollando metodologas ms globalizadoras, en base a esta
experiencia, con miras a obtener mecanismos de evaluacin
general de la capacidad resolutiva de los servicios y medir
el impacto de los mismos en la salud de las comunidades.  Al
mismo tiempo, el Programa de Salud Materno Infantil est
trabajando en el desarrollo metodolgico de la evaluacin de
la Participacin comunitaria.

     Es evidente que la evaluacin de condiciones de
eficiencia y su aplicacin progresiva en los pases, es una
contribucin positiva para el desarrollo de los sistemas
locales de salud, el fortalecimiento de la coordinacin entre
programas y servicios y una utilizacin ms racional de los
recursos del sector.




EL SIDA EN LAS MUJERES
DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE

   En Amrica Latina y el Caribe la epidemia de SIDA cada vez afecta a ms mujeres y nios. La
proporcin de casos acumulados notificados en el Caribe hasta 1989 en mujeres (49,7 por milln), fue
superior a la alcanzada en Norteamrica (28,6 por milln). La informacin serolgica confirma que la
prevalencia de infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en prostitutas y en mujeres
emparejadas con varones infectados es particularmente elevada en el Caribe y llega hasta 70%, segn
algunos estudios. Los informes de morbilidad recibidos por la Organizacin Panamericana de la Salud
muestran entre 1986 y 1989 incrementos de la incidencia de casos de SIDA en mujeres de 185% en el
Caribe y de 4548% en Amrica Central. Otras zonas de la Regin, pese a no estar tan afectadas,
experimentan tambin un incremento del nmero de casos de SIDA en mujeres. Urge incrementar la
vigilancia serolgica de manera coordinada para cuantificar mejor la infeccin por VIH en las mujeres de
Amrica Latina y el Caribe. Los programas nacionales del SIDA deben promover intensivamente campaas
educativas para proteger a las mujeres contra el VIH. Para prevenir la infeccin es fundamental asegurar
que en las transfusiones imprescindibles para el tratamiento urgente de los abortos u otras complicaciones
obsttricas no se utiliza sangre contaminada por VIH.


ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
    Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD










REUNION INTERNACIONAL PARA LA ERRADICACION DE LA
TUBERCULOSIS BOVINA EN LAS AMERICAS

Saltillo, Estado de Coahuila, Mxico
18 - 20 de noviembre de 1991


INFORME FINAL














Desarrollo de Programas de Salud
PROGRAMA DE SALUD PUBLICA VETERINARIA




        REUNION INTERNACIONAL PARA LA ERRADICACION
DE LA TUBERCULOSIS BOVINA EN LAS AMERICAS

Saltillo, Coahuila, Mxico, 18-20 de noviembre 1991

INFORME FINAL

     En  seguimiento  a la  solicitud, hecha  por  los Seores 
Ministros de  Agricultura  al Sr. Director de la Organizacin
Panamericana de la Salud, Dr. Carlyle Guerra de Macedo, durante
la VII Reunin Internacional de Salud Animal a nivel Ministerial
(VII RIMSA), realizada en Washington D.C., durante los das 30
de abril al 2 de Mayo del presente ao para elaborar una
propuesta de un plan de accin para la erradicacin de la
tuberculosis bovina en las Amricas, el Sr. Director convoc a
esta reunin para que conjuntamente con las autoridades
nacionales se elaborara y discutiera este plan.

     Gracias a la colaboracin de la Subsecretara de Ganadera
de la Secretara de Agricultura y Recursos hidrulicos, (SARH),
y a la hospitalidad del Gobierno de Coahuila, se ofreci a la
Ciudad de Saltillo como sede de la reunin.

     La convocacin hecha para el 18 al 20 de noviembre de 1991,
logr reunir 46 profesionales representantes de 20 pases de las
Amricas: Argentina, Belice, Canad, Chile, Colombia, Costa
Rica, Cuba, El Salvador, Ecuador, Estados Unidos de Amrica,
Guyana, Honduras, Jamaica, Mxico, Nicaragua, Paraguay, Panam,
Repblica Dominicana, Uruguay, Venezuela.  Cuatro Organismos
Internacionales: BID, IICA, OAD y OIE se hicieron presentes, as
como algunas Uniones de Ganaderos de Mxico (listado de
participantes en anexo No. 1).

     La reunin fue inaugurada el da 18 de noviembre por el
Seor Gobernador del Estado de Coahuila de Zaragoza, Lic. Eliseo
Mendoza Berrueto.  Estuvieron en el presidium adems del Sr.
Gobernador, el Dr. Gustavo Reta Petterson, Subsecretario de
Ganadera de la SARH; el Dr. Juan Manuel Sotelo, Representante
de la OPS/OMS en Mxico; el Dr. Hector Campos Lpez, Director
General de Salud animal de la SARH; el Dr. Jorge Galo Medina
Torres, Secretario de Desarrollo Rural del Estado de Coahuila;
el Dr. Raymundo Verduzco Rossan, Secretario de Salud del Estado
de Coahuila; el Ing. Reginaldo de Luna Villarreal, Delegado de
la SARH en el Estado de Coahuila y el Ing. Francisco Garca
Castell en representacin de la Confederacin Nacional Ganadera. 
Durante el acto el Dr. Juan Manuel Sotelo, Representante de la
OPS/OMS en Mxico, habl en nombre del Sr. Director Carlyle
Guerra de Macedo, recordando la solicitud de los Gobiernos
Miembros para la elaboracin del plan de accin para la
erradicacin de la tuberculosis bovina y la urgente necesidad
de iniciar acciones en todos los pases con este fin, para
reducir las prdidas econmicas y las restricciones comerciales
ocasionadas por esta enfermedad.  Seal igualmente la
importancia de la tuberculosis bovina en la salud pblica,
cuando an se reportan cerca de 8,000 casos humanos en las
Amricas causados por esta infeccin.

     Fue resaltada tambin la importancia de mantener pases y
reas libres cuya poblacin bovina es de aproximadamente 215
millones de cabezas.  El Dr. Sotelo, finalmente inst a los
pases a aunar esfuerzos y estrategias para combatir
conjuntamente esta enfermedad y ofreci el apoyo de cooperacin
tcnica de la Organizacin Panamericana de la Salud para el
logro de las metas que se propongan los pases.

     Seguidamente el Dr. Gustavo Reta Petterson, Subsecretario
de Ganadera de la SARH, agradeci a la OPS/OMS el honor de
escoger a Mxico como la sede de tan importante evento.  Record
que en la dcada de los sesenta varios pases desarrollaron
acciones contra la tuberculosis bovina y as se presentan hoy
da tres situaciones: 1) Pases que han logrado la erradicacin
o estn muy cerca de ella; 2) Pases que lograron disminuir la
prevalencia hasta niveles tales que permitir la erradicacin
en plazos razonables y 3)  Pases que an tienen alta
prevalencia de la enfermedad o desconocen su situacin.  En las
actuales circunstancias polticas, econmicas y sociales el plan
de accin constituye un paso firme de la confederacin
Panamericana para la eliminacin de la tuberculosis bovina. 
Insisti el Dr. Reta, que an falta mejorar los mtodos
diagnsticos y los sistemas de vigilancia epidemiolgica pero
es necesario comenzar con paso decidido, enfocando la
comunicacin social como un medio para lograr la participacin
de los productores an en los costos del programa.  Finalmente
el Dr. Reta eshort a los participantes para trabajar con ahnco
y dar recomendaciones adecuadas para sus pases, considerando
histrico este momento.

     El Lic. Eliseo Mendoza Berrueto, Gobernador del Estado de
Coahuila, consider la reunin como un privilegio y
reconocimiento a los productores pecuarios de Coahuila, por su
constante trabajo por la salud pblica para preservar la salud
de los hatos lecheros.  De igual forma el Sr. Gobernador expres
preocupacin por la situacin de la tuberculosis bovina en
algunos pases y en particular de Mxico como pas exportador
de ganado en pie, que de no afrontar ya este problema, traera
consecuencias muy graves.  El Sr. Gobernador ofreci a partir
de este momento su decidido apoyo a la SARH y a todos los
Organismos comprometidos para el desarrollo de esta empresa. 
Asimismo, solicit a los Organismos Internacionales su
colaboracin en todas las etapas de los programas.  Para
concluir, invit a los productores pecuarios como principales
protagonistas en la campaa, a participar activamente en su
ejecucin.  El Gobernador Eliseo Mendoza Berrueto concluy dando
la bienvenida al grupo y expresando un afectuoso saludo a nombre
del pueblo de Coahuila.

     Seguidamente, se procedi a la eleccin de una mesa
directiva para la reunin, la que por votacin unnime qued
integrada as: Presidente, Dr. Douglas Hernndez, delegado de
Venezuela; Vicepresidente Dr. Silverio Tamayo, delegado de Cuba;
Relator, Dr. Jos Naranjo, delegado de Chile.  La OPS/OMS actu
como Secretaria General de la reunin.


     El programa de trabajo (Anexo No. 2), se desarroll con
tres sesiones plenarias, y trabajos de grupo para discutir
aspectos fundamentales para la estructuracin del plan de
accin.

     Las sesiones de discusin de los grupos fue precedida por
temas introductorios presentados por funcionarios de la OPS/OMS
y de SARH.

     Las sesiones plenarias consistieron en presentaciones
informativas sobre: "Situacin actual de la Tuberculosis Bovina
en las Amricas" tema expuesto por el Dr. Elmer Escobar,
Director del Centro Panamericano de Zoonosis; "Bases de un Plan
de Accin para Erradicacin de la Tuberculosis Bovina en las
Amricas", presentado por el Dr. Eduardo Alvarez, Jefe de
Servicio de Campo del Centro Panamericano de Zoonosis, y
"Mtodos Diagnsticos para la Tuberculosis Bovina", presentado
por la Dra. Isabel Kantor, del Centro Panamericano de Zoonosis.

     Para los trabajos de grupo los participantes fueron
divididos en cuatro grupos, tomando en cuenta la similitud de
la situacin epidemiolgica de la tuberculosis bovina y la
situacin geogrfica de sus pases de origen.  Los funcionarios
de la OPS/OMS y de otros organismos internacionales y
observadores, fueron distribuidos en los diversos grupos como
apoyo y facilitadores de las discusiones (Anexo No. 3).

     El Dr. Albino Belotto de la OPS expuso la metodologa para
el trabajo de los grupos, as como la distribucin de los
mismos, sealando que toda discusin, estara acompaada por
guas preparadas para tal fin.  (Anexo No. 4).

     Se realizaron cuatro sesiones de grupo, discutiendo en cada
una de ellas, un tema, de acuerdo con el programa de la reunin. 
Al inicio de cada sesin de trabajo de grupo, se hizo una
introduccin al tema como sigue:

     -    "Definicin de Areas de Acuerdo con su Situacin
Epidemiolgica".
Dr. Jos Germn Rodrguez Torres - OPS/OMS

     -    "Bases para la Vigilancia Epidemiolgica de la
Tuberculosis Bovina".
Dr. Salvador Solis - DGSA, SARH, Mxico.

     -    "Estrategias para el Control y la Erradicacin de la
Tuberculosis Bovina".
Dr. Alfonso Ruz - OPS/OMS.

     -    Aspectos Financieros, Econmicos y Movilizacin de
Recursos para la Erradicacin de la Tuberculosis
Bovina".
Dr. Salvador Sols en representacin del Dr. Gustavo
Reta Petterson, Subsecretario de Ganadera SARH.

     Al concluir cada sesin de trabajo de grupo se realiz una
plenaria, en la cual fueron presentadas las conclusiones de los
grupos por los respectivos relatores, seguido por un debate. 
Las principales conclusiones de los grupos de trabajo, segn los
temas de discusin fueron:

1.   Definicin de reas de Acuerdo a su Situacin
     Epidemiolgica.

Todos los grupos manifestaron la dificultad de definir
     las reas en base a la diversa situacin que se observa
     entre y dentro de los pases y a los intereses particulares
     de cada uno de ellos.

Sin embargo, se coincidi en que existen reas libres
     y reas afectadas, stas ltimas en diversa graduacin en
     trminos epidemiolgicos y con o sin programas en
     ejecucin.  Se seal igualmente que la unidad bsica para
     un rea libre lo constituye el hato o rebao libre y por
     supuesto debera ser considerado en las definiciones.  Se
     hizo la observacin que las definiciones de hato y rea
     libre ya existen en el Cdigo Zoosanitario Internacional de
     la OIE, por lo cual cabe a los pases considerar su
     adopcin y no hacer nuevas definiciones.  Las sugerencias
     correspondientes de los grupos sern incorporadas al plan
     de accin.

2.   Bases para la Vigilancia Epidemiolgica de la Tuberculosis
     Bovina.       

Todos los grupos coincidieron en la necesidad de
     establecer elementos para la vigilancia epidemiolgica de
     la tuberculosis bovina, en base a la situacin observada en
     las reas correspondientes.  Para lo cual se sealaron
     algunas condiciones necesarias preliminares como fueron la
     delimitacin geogrfica de las reas; el catastro y
     registro espacial de los rebaos, un sistema de control de
     movilizacin para conocimiento de ingresos y egresos y de
     origen-destino de cada rebao, rea y pas; los lugares de
     concentracin de animales y mataderos, etc.  Otro aspecto
     de capital inters identificado para la instrumentacin de
     los sistemas de vigilancia fue la necesidad de la
     capacitacin de los profesionales de los servicios
     oficiales y privados.

Mayor nfasis fue puesto en la estrategia de realizar
     la vigilancia a travs de la inspeccin sanitaria en los
     mataderos y seguimiento de predios de origen para
     evaluacin epidemiolgica.  Esta estrategia obligara a los
     pases a una mayor coordinacin entre los sectores de salud
     y agricultura, particularmente donde la inspeccin
     sanitaria de mataderos es realizada por el servicio de
     salud, recomendndose an la necesidad de programas de
     capacitacin para mejorar la inspeccin.

3)   Estrategoas para el Control y la Erradicacin de la
     Tuberculosis Bovina.

Los grupos utilizaron diferentes enfoques para abordar
     el tema, tales como el anlisis de la situacin
     epidemiolgica o la seleccin de estrategias en base a
     limitaciones de orden poltico, econmico, social y
     tcnico.  Sin embargo, se coincidi plenamente en la
     identificacin de estrategias globales relacionadas con la
     decisin poltica y financiamiento de los programas; y
     estrategias especficas relacionadas con la diversa
     situacin epidemiolgica de la tuberculosis bovina en reas
     libres, con situacin desconocida y afectadas.  Dentro de
     esta ltimas aquellas en proceso de erradicacin o en
     control.  Se sugirieron estrategias y requisitos para cada
     una de las situaciones expuestas que sern incluidas en el
     plan de accin.

4)   Aspectos Financieros, Econmicos y Movilizacin de Recursos
     para la Erradicacin de la Tuberculosis Bobina.

Se coincidi que estos aspectos son las limitantes ms
     importantes para la instrumentacin y desarrollo de
     programas para la erradicacin de la tuberculosis bovina. 
     Dado el estado reciente en que se encuentra el plan de
     accin regional para la erradicacin de la tuberculosis
     bovina y que an los pases no poseen planes definidos en
     este sentido, es prematuro conocer las necesidades
     presupuestarias regionales.  De esta forma, los grupos
     propusieron la constitucin de un equipo de trabajo con
     experiencia, apoyo poltico y recursos para hacer un
     estudio de factibilidad y obtener datos necesarios para
     anlisis del problema, proponer soluciones y estrategias y
     conducir anlisis costo-beneficio relativos a las posibles
     estrategias en el contexto de produccin y productividad
     animal, comercializacin y salud pblica.

Otro grupo de trabajo fue sugerido para desarrollar
     las necesidades presupuestarias para personal, materiales
     y operacin del programa regional de acuerdo al marco
     establecido en el plan de accin y para identificar fuentes
     de financiamiento a nivel nacional e internacional.

Los grupos igualmente sealaron algunos rubros
     importantes para considerar en la definicin de costos de
     los programas y propusieron alternativas para el
     financiamiento operativo correspondiente.  Estas
     recomendaciones sern tomadas en cuenta por los grupos de
     trabajo sugeridos anteriormente.

El da 20 de noviembre a las 17:30 horas, se present
     la propuesta de un plan de accin, en base a las
     recomendaciones hechas por la OPS/OMS (Anexo No. 5).

El plan de accin hemisfrico para la erradicacin de
     la tuberculosis bovina tom como base las diferentes
     situaciones en cuanto a la distribucin y frecuencia de la
     enfermedad dentro y entre los pases de la regin, as
     mismo, la existencia de planes o programas de ejecucin en
     cada uno de ellos.

El mismo se integr sobre la base de la suma de los
     planes nacionales de control y/o erradicacin que todos los
     pases debern tener formulados o ratificados antes de
     finalizar el primer ao del proyecto, cuya primera fase es
     de 10 aos de duracin.

Al finalizar este perodo, todos los pases con
     prevalencia inferior al 0.1% habrn erradicado la
     enfermedad; aquellos con prevalencia entre el 0.1 y el 1%
     la habrn disminuido en frecuencia y circunscrito
     espacialmente de manera tal, de que en una segunda fase
     estn en situacin tambin de erradicacin de la
     tuberculosis.

Los pases con prevalencia superior al 1% o aquellos
     en los cuales no existe un conocimiento suficiente acerca
     de la magnitud de la enfermedad habrn formulado programas
     nacionales y ejecutado acciones hasta un punto tal de tener
     predios libres en su territorio.

Finalmente, los pases y reas libres habrn
     preservado esta condicin.

RECOMENDACIONES GENERALES

1)   Todos los pases deben actualizar los estudios de
     factibilidad que incluyan anlisis de costo-beneficio. 
     Estos estudios proveern la informacin para la elaboracin
     de los planes de accin nacionales.

2)   Todos los pases debern elaborar sus propios planes de
     accin que involucren estrategias basadas en la situacin
     de las diversas reas epidemiolgicas existentes.  Se
     propone utilizar las guas de CEPANZO para tal fin.  En lo
     posible, tales planes de accin debern involucrar el
     compromiso de los productores pecuarios y de la industria.

3)   Todos los pases debern realizar una evaluacin crtica de
     sus sistemas de inspeccin sanitaria en mataderos para
     adecuarlos a la vigilancia efectiva de los programas de
     erradicacin de la tuberculosis bovina.  Esta evaluacin
     debe considerar las relaciones necesarias entre los
     inspectores veterinarios y las instituciones responsables
     de los programas de erradicacin.

4)   Que se realice una estandarizacin de los mtodos
     diagnsticos en la regin, particularmente en el uso de
     tuberculina, interpretaciones, mtodos de laboratorio y
     mtodos de erradicacin.




RECOMENDACIONES DE COOPERACION TECNICA

1)   Se solicit que la Organizacin Panamericana de la Salud,
     (OPS/OMS) establezca una Comisin de Erradicacin de la
     Tuberculosis bovina, similar a la Comisin de Erradicacin
     de la Fiebre Aftosa, a fin de asesorar, coordinar y apoyar
     a los pases miembros en la planificacin, organizacin,
     obtencin de recursos, monitoreo, seguimiento y evaluacin
     de los planes individuales de cada pas.

2)   Se recomend que las necesidades o requerimientos de los
     pases, para cooperacin tcnica especfica durante
     cualquier fase del programa de erradicacin deben ser
     canalizados a travs de OPS/OMS.

3)   Que la OPS motive a los distintos sectores involucrados en
     el plan de accin de erradicacin de la tuberculosis bovina
     a participar en las etapas de planificacin, ejecucin y
     evaluacin acorde con la resolucin del RIMSA VII del 30 de
     abril de 1991.

4.   Que la OPS disee, someta a consideracin de los pases
     miembros e implemente un Sistema de Vigilancia
     Epidemiolgica continental para mantener informados a los
     pases sobre la situacin epidemiolgica de la tuberculosis
     bovina y los avances y logros en el programa de
     erradicacin.

5.   La OPS brinde asesora a los pases miembros en la
     formulacin, seguimiento y evaluacin de proyectos con
     bases epidemiolgicas y anlisis econmicos costo-
     beneficio.

6.   La OPS promueva la cooperacin entre pases para la
     realizacin de diagnsticos de situacin, caracterizacin
     epidemiolgica y evaluacin de los logros de los programas
     correspondientes.


7.   La OPS como Secretario de la prxima reunin del Grupo
     Interamericano de Cooperacin en Salud Animal (GICSA), haga
     partcipe del plan de accin regional a los dems
     organismos de cooperacin tcnica, para optimizacin de los
     recursos internacionales.

     La sesin de clausura fue realizada el da 20 de noviembre
a las 17:30 horas y el presidium fue integrado de la siguiente
manera: Presidente - Dr. Douglas Hernndez, (Director de
Desarrollo Ganadero de Venezuela); Relator - Dr. Jos Naranjo
Yaez, (Delegado de Chile), Dr. Primo Armbulo III, Coordinador
del Programa de Salud Pblica Veterinaria; Representante de la
SARH - Ing. Reginaldo de Luna Villarreal, Delegado Estatal de
la SARH, y por el Representante de Gobierno del Estado de
Coahuila el Ing. Jorge Galo Medina Torres, Secretario de
Desarrollo rural.

     En este acto el Dr. Jos Naranjo, present el relato final
de la reunin, el cual fue aceptado por aclamacin por los
participantes.  Posteriormente el Dr. Primo Armbulo III,
OPS/OMS dirigi la palabra a la concurrencia expresando su
satisfaccin por la labor realizada en los grupos de trabajo y
por las recomendaciones hechas, las que enriquecern el plan de
accin propuesto.  El Dr. Armbulo expres tambin un profundo
agradecimiento al Gobierno del Estado de Coahuila y a las
Autoridades Estatales de la SARH por la hospitalidad y
expresiones de amistad.  El Presidente de la reunin, Dr.
Douglas Hernndez, manifest su agrado por haber participado en
tan importante reunin y ms que todo por los acuerdos logrados
que sin duda facilitarn la labor de los pases en lograr la
difcil meta.  Agradeci a nombre de todos los participantes a
la OPS/OMS por la iniciativa y la magnfica organizacin del
evento.

     Finalmente, el Ing. De Luna Villarreal, en representacin
del Secretario de Agricultura y Recursos Hidrulicos, Prof.
Carlos Hank Gonzlez, expres palabras de gratitud por haber
seleccionado a Saltillo como sede de esta importante reunin e
igualmente resalt la necesidad de la integracin panamericana
para la colaboracin en el uso de los recursos para el logro de
las metas propuestas.  Para concluir, el Ing. De Luna nuevamente
realz los lazos de amistad de Mxico con los pases de las
Amricas y clausur la reunin a las 17:40 horas del da 20 de
noviembre de 1991.


BENEFICIOS DEL EJERCICIO FISICO PARA LA SALUD CARDIOVASCULAR

por Elkin Martnez Lpez, MD, MSc, MPH

En los seres humanos, el corazn es el primer rgano que se forma y tambin el ltimo que muere.  A tan slo
ocho semanas de la concepcin, mucho antes de que ocurra el nacimiento de un nio al mundo exterior, es ya posible
distinguir los incipientes latidos de lo que ser su corazn.  Por otro lado, cuando el corazn deja de funcionar, la vida
se extingue con el ltimo latido.

Los msculos del cuerpo son muy sensibles a los estmulos; pueden fortalecerse y desarrollarse cuando se
ejercitan apropiadamente o por el contrario, pueden debilitarse y atrofiarse cuando no realizan ejercicio alguno.  El
corazn es tambin un msculo y como tal, responde a las mismas leyes fsicas que gobiernan esta clase de tejidos.

El msculo cardaco es por cierto un rgano muy especial, pues debe trabajar incansablemente toda la vida
para lo cual requiere ptima oxigenacin y nutricin permanente y adecuada.  Del mantenimiento y cuidado que demos
a nuestro corazn --el nico que tenemos-- depender su salud y su capacidad para funcionar eficientemente durante
muchos aos.

El ejercicio fsico, la recreacin activa y el deporte, son actividades que  representan una oportunidad nica
para fortalecer el corazn y tonificar la circulacin.

Lamentablemente, la poca moderna, con su abrumador desarrollo tecnolgico ha entendido el progreso como
la facilitacin de todas las actividades de los seres humanos, relevando a las personas de ejecutar mnimos esfuerzos
fsicos.  El control remoto, el elevador, las lavadoras automticas, las escaleras elctricas, los modernos automviles,
todos estos deslumbrantes inventos modernos impiden la realizacin de las ms elementales actividades fsicas de la
vida cotidiana.

El precio que la humanidad paga por esta inactividad fsica masiva es el aumento descomunal de las
enfermedades crnicas degenerativas, inclusive las enfermedades cardiovasculares que hoy por hoy, constituyen la
primera causa de muerte y un motivo muy importante de la cantidad de aos de vida productiva que pierden las
personas.

Cuando se hace ejercicio el corazn se acelera, se eleva la presin arterial y se dilatan los vasos sanguneos
de todos los msculos activos y tambin del propio msculo cardaco.  El consumo de oxgeno del organismo se
aumenta para abastecer las necesidades de energa y por ello, la sangre debe circular rpidamente propulsada por cada
una de las contracciones del corazn.  Las reservas de azcares y grasas, que son los combustibles para el trabajo
fsico, se movilizan y son procesadas activamente en las fibras musculares para el aporte de energa.

Despus de que se termina el ejercicio, el organismo retorna al reposo, pero el estmulo apropiado ya est
hecho!  Durante las prximas horas, con el descanso y con una alimentacin balanceada, el cuerpo repone sus reservas
y se refuerzan todas las estructuras relacionada con la movilidad corporal y con el procesamiento qumico de la energa,
y se construyen adems organelas que operan como fbricas celulares de energa --las mitocondrias.

Con la repeticion regular del estmulo del ejercicio, uno de los grandes beneficiados es el sistema
cardiovascular.  El corazn se hace ms grande y ms fuerte, los vasos sanguneos se abren y se amplan, la sangre fluye
con mayor facilidad y la presin arterial desciende suavemente.  Todo el sistema opera con mayor comodidad y
eficiencia.  Aparte de esto, ocurren algunos cambios favorables en las grasas y el colesterol sanguneos que ayudan a
prevenir o a detener ese lento pero temible proceso del estrechamiento de los vasos sanguneos conocido como
arteriosclerosis.

Las investigaciones epidemiolgicas recientes confirman que el ejercicio fsico previene las enfermedades
cardiovasculares y prolonga la vida, pero lo que es quizs ms importante, es que el ejercicio aumenta las reservas del
organismo, tanto circulatorias como respiratorias y metablicas, lo cual representa un incremento de la capacidad para
vivir y enfrentar cmodamente las distintas exigencias funcionales de la vida cotidiana.

Despus de todo, lo importante no es solamente vivir unos aos ms, sino poder hacerlo gozando de ptima
salud y conservando el vigor necesario para poder disfrutar cada uno de los das de nuestra vida, con total plenitud!





PLAN DE ACCION


1992 - 1995




PROGRAMA REGIONAL DE 

SALUD MATERNOINFANTIL

SALUD INTEGRAL DEL ADOLESCENTE









        ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD


ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD








I.   ANTECEDENTES



     La salud integral del adolescente y el joven debe ser considerada como un
elemento bsico para el desarrollo social y econmico de los pases del mundo y as lo
han manifestado los representates de todos los pases en las Discusiones Tcnicas que
sobre el tema fueron llevadas a cabo durante la Asamblea Mundial de la Organizacin
No. 42 en Mayo de 1989 en Ginebra, Suiza.

     Hasta el momento, por razones no claramente definidas, el grupo de edad 10-24
aos (adolescencia y juventud) ha permanecido marginalizado de la atencin de los
procesos salud/enfermedad biopsicosocial, bienestar y desarrollo y su participacin
efectiva en dichos procesos.  Inclusive el grupo ha permanecido fuera del beneficio de
los servicios de salud tradicionales y muy poco tenido en cuenta en los esfuerzos que
los pases han desarrollado para implantar la estrategia de atencin primaria de salud.

     La situacin descrita es vlida para los pases de Amrica Latina y El Caribe,
regiones en las cuales el contingente de personas jvenes es muy importante y est
sometido a condiciones econmicas, polticas y sociales que requieren de atencin
prioritaria por el impacto que producen en personas con tanto compromiso y
responsabilidad social.

     En el proyecto regional apoyado por la Fundacin Kellog y despus de dos
extensiones se inici un proceso muy importante de sensibilizacin y de bsqueda de
informacin y trminos de referencia sobre aspectos de la salud y bienestar en los
cuales los componentes psicosociales son especialmente crticos tal como ocurren en
la adolescencia y juventud.  Ese inters deber continuar siendo promovido en los
varios niveles polticos, institucionales y poblacionales, aprovechando las
recomendaciones y resoluciones de los cuerpos directivos de organizaciones
internacionales y las experiencias y programas locales, intermedias y nacionales en
progreso en los pases para construir bases slidas para las iniciativas nacionales,
subregionales y regionales.  Este es el propsito bsico al cual la propuesta que se
presenta pretende contribuir en forma significativa.

     La aprobacin por parte de la Fundacin Kellogg del plan de trabajo de la ltima
extensin presentada; est esencialmente dedicada a reforzar las lneas iniciadas en las
etapas anteriores en el rea de salud del adolescente y facilitarn dar continuidad
lgica al proceso que se espera consolidar con el plan de trabajo de esta propuesta.


II.  DIAGNOSTICO DE LA SITUACION DEL ADOLESCENTE EN LA REGION

     La poblacin adolescente y joven (10-24 aos) en Latinoamrica y el Caribe
conforma alrededor del 25% de la poblacin total.  Se calcula que para el ao 2000
vivirn en la Regin alrededor de 230 millones de adolescentes y jvenes.  En los
ltimos decenios el ritmo de urbanizacin de los adolescentes y jvenes de esta Regin
ha sido superior al de la poblacin total.  Actualmente ms del 65% residen en zonas
urbanas y se calcula que para el ao 2000 vivirn en ellas cerca del 80%.

     El crecimiento urbano en la Regin se ha dado principalmente en los sectores
marginales, con precarias condiciones econmicas, caractersticas de todas las ciudades
de Amrica Latina y el Caribe.  A estas migraciones se han agregado las que resultan
de conflictos polticos y sociales de extrema gravedad como las de los pases
centroamricanos y algunos de Amrica del Sur.

     La Comisin Econmica de Amrica Latina a fines de la dcada de los setenta
ya sealaba que el 19% de la poblacin latinoamricana viva en condiciones de
indigencia y 40% de pobreza.  Esta situacin se ha empeorado con la actual deuda
externa de todos los pases que han tenido que pagar entre 1983 y 1989, 184 mil
millones de dlares por servicio de sta.  Para los adolescentes que viven y crecen en
los cinturones marginales, estas influencias son an ms perjudiciales por estar en
reas consideradas de alto riesgo de contraer enfermedades y patrones de conducta
negativos.

     El uso del tiempo libre, por ejemplo, en estas reas marginadas se ve limitado
pues no se favorecen espacios de recreaciones sana, como son las actividades
deportivas, culturales, artsticas.  Es ms frecuente encontrar cantinas, y otros centros
de vicio que reas verdes o instalaciones deportivas por mencionar un ejemplo.  En
estas zonas emerge con rapidez y fuerza la formacin de bandas juveniles con fines
tanto positivos como negativos.

     Algunos estudios muestran que en 1980 el desempleo juvenil triplic el
desempleo de la poblacin total.  El subempleo es alto en la poblacin juvenil de la
Regin y el desempleo y subempleo van en aumento a mayor crisis econmica.

     En cuanto a la educacin formal, en la mayora de los pases latinos, nicamente
la mitad de los estudiantes terminan el ciclo de 6 aos y slo el 30%, la escuela
secundaria.  Del 5 al 7% de ellos llegan a nivel universitario.  Proporcionalmente
estudian ms hombres que mujeres.

     A pesar de que es verdad que las leyes y polticas tienen repercusin en un mejor
desarrollo juvenil, rara vez se contemplan polticas coherentes que consideren los
diversos sectores relacionados al adolescente.



     La vitalidad de los servicios de salud, de educacin, de trabajo y recreacin,
dependen grandemente de las prioridades nacionales expresadas en las leyes y polticas. 
En todos los pases existen leyes que afectan a los adolescentes y jvenes como la edad
para poder votar, para casarse, para conducir un vehculo, ingerir bebidas alcohlicas
o hacer el servicio militar.  Sin embargo, estas toman poco en consideracin las
necesidades de los adolescentes y a menudo constituyen una fuente de conflicto entre
el joven y las autoridades.

     Un ejemplo claro es la falta de leyes en la mayora de los pases que privilegien
la salud y el desarrollo juvenil de manera integral y balanceada.

     Esto se debe a que los adolescentes, en comparacin a otros grupos de edad, son
considerados en general un grupo sano, y recin ahora se est poniendo atencin en
los aspectos psicosociales pues un grupo importante de adolescentes est con problemas
en estas reas.

     Por lo dems, el grupo adolescente es creativo, posee gran energa e idealismo,
se preocupa por la calidad de vida que le corresponde vivir y esta dispuesto a demostrar
todas sus capacidades si se le da oportunidad y respeto.

     Debido a lo anterior, los pases deben crear y fortalecer programas preventivos
que promuevan la participacin juvenil en las reas de salud y de desarrollo.  Sin
embargo, es de gran importancia mencionar que el sector salud, deber programar
servicios para 270 millones, adems de los existentes, a fin de obtener una cobertura
total, lo cual es muy poco probable dados los recursos y modelos de servicios existentes.

     Dichos modelos raras veces consideran a los adolescentes.  Los servicios para
salud de los adolescente en particular, requieren de caractersticas especficas, dadas
las necesidades de ellos, como por ejemplo: integralidad, enfoque preventivo
multidisciplinario, poco tiempo de espera, confidencialidad, etc. y desde luego, una
actitud positiva del prestador de servicios hacia las diferentes necesidades de los
adolescentes que muchas veces son ms de tipo psicosocial que de tipo biolgico.

     Se sabe que la salud de los jvenes se ve influenciada por las circunstancias en
que se desarrollaron las etapas previas de la vida, y a su vez tiene influencia sobre la
calidad de vida de las etapas futuras; adems, la salud de los jvenes influir sobre la
de sus hijos en el futuro.

     En todas las subregiones que conforman el continente americano, los accidentes
son la primera causa de defuncin, tanto en varones como en mujeres.  La segunda
causa de defuncin con frecuencia corresponde a homicidios o suicidios en los varones
(an sabiendo que existe un problema de subregistro en esta rea) en tanto que en las
mujeres por lo general corresponde a las enfermedades del corazn y a las
complicaciones del embarazo, parto y puerperio.


     La morbilidad entre el grupo adolescente se puede clasificar en las siguientes
reas: accidentes (trnsito y violencia) enfermedades asociadas con el proceso
reproductivo, la conducta sexual y los desrdenes psicosociales entre los que podemos
anotar el uso y abuso de drogas, alcohol y tabaco, algunos desrdenes de la nutricin
(anorexia/bulimia) y conductas antisociales.

     A pesar de la carencia de polticas en relacin a la salud del adolescente en los
ltimos aos se ha producido el desarrollo de servicios de salud para adolescentes pero
bsicamente en 2do. y 3er nivel de atencin de salud, con esfuerzos aislados y de
individuos o grupos.  Estos grupos han buscado la interdisciplinariedad y poseen un
gran potencial de referencia y docencia aunque con pequeas coberturas pues acuden
slo adolescentes con demandas por enfermedad.

     Si bien es cierto que existen instituciones, con programas verticales que atienden
un solo aspecto de la salud como el uso de drogas y embarazo en adolescente. no todas
poseen un enfoque integral y carecen de experiencia en otros aspectos.

     El primer nivel de atencin, tan importante en la prevencin y promocin de la
salud, no se ha desarrollado lo suficiente pues la estructura y funcionamiento de los
servicios ofrecen pocos "espacios" para la atencin de los adolescentes sanos.

     Los servicios de primer nivel de atencin, son adems fraccionados y carecen de
enfoques integradores, que tomen en cuenta a la familia y a la comunidad.  Tampoco
facilitan la participacin activa de los jvenes sanos hacia su autocuidado y hacia la
salud para todos.  Otro problema ms es que el personal de dichos servicios no esta
capacitado para atender y responder a las necesidades especficas de la gente joven y
en ocasiones hasta les producen rechazo, especialmente en reas como son la
sexualidad y la anticoncepcin.  Este personal no est acostumbrado a trabajar en
equipo y en ocasiones los servicios carecen de personal multidisciplinario.  Adems los
contenidos de aprendizaje son bsicamente atencin a los aspectos biolgicos, dejando
de lado los psicosociales, que en esta edad son muy importantes.

     Las experiencias que se han venido dando en las ltimas dcadas, constituyen
un importante recurso para los pases y constituyen la base de la red de apoyo a la
implantacin de iniciativas nacionales en salud de la adolescencia que el presente Plan
de Trabajo se propone fortalecer y utilizar como vehculo para el desarrollo gradual de
las iniciativas.


III. OBJETIVOS

1.   El proyecto descrito a continuacin constituye el eje principal de la cooperacin
     externa a los pases.

Objetivo Principal:

Contribuir al desarrollo de iniciativas nacionales y regionales de salud integral de los
adolescentes de los pases de la Regin.

     Objetivos Generales:

     1)  Desarrollar medios para adecuar los servicios de salud a la atencin de la
salud integral del adolescente.

     2)  Disear y ejecutar un plan de desarrollo de recursos humanos para la
enseanza y prestacin de Servicios de Salud Integral del Adolescente (SIA).

     3)  Desarrollar mecanismos de apoyo para optimizar la participacin y
desempeo de las redes nacionales, subregionales y regionales de programas
de salud integral del adolescente y para aplicar metodologas alternas de
participacin, especialmente del adolescente para promover y recuperar la
salud integral en el nivel local.


VI.  PLAN DE TRABAJO

A.   ESTRATEGIAS

     El proyecto propuesto es, en s, un mecanismo estratgico para fortalecer,
acelerar y ordenar el proceso gradual de desarrollo de la salud de los adolescentes en
la Regin.  A su vez estar encuadrado dentro del siguiente marco estratgico.

     1.  Desde el punto de vista de los procesos:
     
a) Estar basado en los principales bsicos de la estrategia matriz de la
Atencin Primaria de Salud (APS).

b) Enfsis en la prevencin primordial y prevencin primaria para la
prevencin y control de factores de riesgo y la disminucin de la
morbi-mortalidad.

c) Aplicacin de enfoques integradores:

-    Enfoque de riesgo
-    Base comunitaria en planeacin y promocin de participacin
social
-    Enfoque familiar para prevencin e intervencin reparadora
-    Trabajo de equipo interdisciplinario e intersectorial

d) Enfasis en la participacin de organizaciones juveniles y del
adolescente/joven en las diferentes etapas de la programacin.

e) Aplicacin del enfoque contextual para interpretacin del orgen y valor
de los factores determinantes y de los estilos de vida/comportamientos
de salud y los niveles de salud y desarrollo de los adolescentes:

-    Contexto poltico y econmico (macro)
-    Contexto cultural y sus cambios (intermedio)
-    Contexto local (micro)

.  Familia
.  Escuelas
.  Lugar de trabajo
.  Lugar de recreacin
.  Calle
.  Otros


     2.  Desde el punto de vista operacional cuatro estrategias sern prioritarias:

a) Aplicacin de los recursos locales, regionales y nacionales desde el
punto de vista de sociedades cientficas, instituciones tcnico-cientficas,
convenios subregionales, grupos, lderes en Salud Maternoinfantil y del
Adolescente, programas y proyectos locales como los proyectos Kellogg
u UNFPA para el desarrollo de actividades de difusin cientfica,
capacitacin y de evaluacin y demostracin metodolgica.  Los
recursos tcnicos, tecnolgicos y logsticos de carcter Regional (OPS)
y Globales (OMS) sern utilizados.

b) Reforzamiento y activacin de las redes de personas de lderes de
proyectos de base comunitaria, programas e instituciones dentro y entre
pases seleccionados.

c) Enfoque geogrfico de Subregiones para la seleccin de pases y para
ciertas actividades, aprovechando la vecindad y cierto grado de similitud
en las necesidades, recursos, cultura, etc.  Se busca la optimizacin de
recursos y eventualmente el intercambio de cooperacin y experiencias. 
De este nivel puede pasarse al nivel nacional y al nivel local
aprovechando la formacin de multiplicadores (fenmeno de cascada).


d) La prioridad designada a los pases se basar en los siguientes criterios:

-    Voluntad poltica y compromiso del nivel central y regional.

-    Necesidades no cubiertas.

-    Factibilidad de desarrollo de un plan de trabajo efectivo y
evaluable.

-    Capacidad operativa.

-    Posibilidades de continuidad de acciones durante y despus del
proyecto.

-    Existencia o potencial de desarrollo de liderazgo.

e) Inicialmente una red de seis (6) pases ha sido seleccionada como
puntos focales de acciones de desarrollo apoyadas por centros
localizados en otra red conformada por otros cinco (5) pases de la
Regin.  La primera red de pases focales ser conformada por
Argentina, Bolivia, Guatemala, Paraguay, Repblica Dominicana y
Saint Vincent.

La segunda  red estar configurada por centros en Barbados, Brasil,
Chile, Colombia y costa Rica.

Como puede observarse las dos redes corresponden a pases localizados
en las varias subregiones de Amrica Latina y El Caribe (ver cuadro). 
Esto es importante porque eventualmente, en aquellas actividades de
desarrollo tales como la capacitacin, diseminacin de informacin,
visitas de observacin y otras puede extenderse la participacin a pases
vecinos, ni no hay interferencia y si pueden obtenerse fondos a otras
fuentes.

Distribucin de pases directamente participantes

Sub-ReginRed FocalRed de ApoyoCaribe Ingls
Barbados
Amrica Central
Caribe Hispano
Andina
Cono SurSaint Vincent
Guatemala
Repblica Dominicana
Bolivia
Argentina
ParaguayCosta Rica
Colombia
Chile
Brasil

En todos los pases includos hay especial inters en los niveles centrales,
regionales y locales, en iniciar actividades en atencin de la Salud Integral
del Adolescente.  Hay tambin recursos locales, regionales (caso del Brasil)
y an nacionales (Costa Rica) con experiencias valiosas que pueden servir
de ilustracin a otras reas de los propios pases y a otros pases.  Tambin
debe recalcarse que se espera una interaccin dentro de cada una de las
redes y entre ellas mismas.  En realidad, por lo menos los siguientes tipos de
actividades pueden llevarse a cabo:

-    Actividades en cada pas focal con apoyo de los centros de
referencia.

-    Actividades que involucren la red focal entera y la red de centros
de apoyo o referencia (ver figura 1).

f) El punto central de accin en los pases focales puede ser un centro de
atencin del adolescente que tenga liderezgo en el contexto nacional,
preferiblemente una universidad que tenga relaciones con servicios de
salu y con comunidades, u otra entidad nacional, regional o local de
reconocido prestigio, tal como una comisin o comit de salud del
adolescente de una Sociedad de Pediatra.  El plan de accin en cada
pas focal debe, sin embargo, beneficiar una red cada vez ms extendida
de centros y programas que gradualmente se constituya en un recurso
importante para iniciativas o programas nacionales de salud integral
del adolescente.
Figura 1

PAISES SELECCIONADOS Y REDES
    Tal como se puede apreciar, se ha intentado lograr una representatividad de las
varias subregiones:  Centroamrica y El Caribe, Pases Andinos, Brasil y el Cono Sur. 
Este enfoque facilitar, de manera concomitante y sucesiva, ampliar los resultados a
otros pases y dentro los mismos, y realizar actividades de desarrollo de carcter
Subregional y Regional, como parte de las funciones regulares de cooperacin externa
de la Organizacin Panamericana de la Salud.  Al mismo tiempo, se espera que lo
realizado a nivel de los pases seleccionados, ayude a potenciar los efectos de los
proyectos locales de salud y desarrollo del adolescente que est promoviendo la
Fundacin Kellogg en la Amrica Latina y El Caribe.


B.   PLAN DE ACTIVIDADES

     Para fines de facilitar al desarrollo del Plan de Trabajo se ha considerado
conveniente considerar cuatro componentes bsicos:

     1.  Desarrollo de medios para adecuar los servicios de salud a la atencin de la
salud integral de los adolescentes.

     2.  Diseo y ejecucin de un Plan de Recursos Humanos de servicios y
enseanza de salud integral de los adolescentes.

     3.  Fortalecimiento de la Red Regional de Instituciones que trabajan con
adolescentes.

     4.  Apoyo a la capacidad operacional para la ejecucin del Proyecto.

     Los primeros tres componentes coinciden con lo enunciado en los tres Objetivos
Generales.  El ltimo hace relacin al refuerzo de estructura y funcin de OPS para la
conduccin del Proyecto.  Debe enfatizarse que los cuatro componentes no pueden ser
considerados separables.  Ellos forman partes complementarias de un todo.

     A continuacin se enumeran las actividades segn los componentes anteriores:

Componente 1:

     Desarrollo de medios para adecuar los servicios de salud a la atencin de la
salud integral de los adolescentes.

Actividades:

1.1. Desarrollo de instrumentos de evaluacin de servicios del 1o., 2o., y 3er nivel de
     atencin.

1.2. Desarrollo de guas normativas de programacin.

1.3. Apoyo a los procesos nacionales de normatizacin de la atencin de la salud
     integral del adolescente.

1.4  Desarrollo de un modelo de historia clnica para adolescentes que incluya el
     instrumento, el instructivo, el manejo computarizado de la informacin y de su
     anlisis.

1.5. Desarrollo de un instrumento para la identificacin de familias disfuncionales.


Componente 2:

     Diseo y ejecucin de un Plan de Desarrollo de Recursos Humanos para la
enseanza y prestacin de servicios de salud integral del adolescente.

Actividades:

2.1  Capacitacin de capacitadores para personal docente y de servicios (siete cursos
     de tres semanas).

2.2  Promocin de la accin intersectorial en el trabajo de atencin de la salud
     integral del adolescente en los pases (siete seminarios multiprofesionales).

2.3  Desarrollo de tcnicas participativas para el trabajo con adolescentes.

2.4  Desarrollo de un mdulo de capacitacin sobre la atencin del adolescente para
     trabajadores del nivel primario.


Componente 3:

     Refuerzo de las dos redes de pases involucrados en el proyecto.

Actividades:

3.1  Promocin y difusin de publicaciones, normas y programas de atencin de
     salud integral del adolescente.

3.2  Fortalecimiento y apoyo a tres centros de informacin a nivel de los pases.

3.3  Realizacin de tres seminarios itinerantes para lderes de proyectos locales y
     nacionales. 


Componente 4:

     Tiene como finalidad el promover la coordinacin entre los proyectos locales de
pas de los pases de cada una de las redes y entre las dos redes, as como la
coordinacin entre los proyectos locales de cada pas y los niveles regionales y centrales
a fin de potenciar el efecto de las iniciativas a nivel local e intermedio, en el sentido de
apoyar las iniciativas nacionales de Salud del Adolescente.

Actividades:

4.1  Una reunin inicial de planeacin con los puntos focales de cada pas.

4.2  Cuatro Reuniones del Comit Asesor Tcnico Cientfico.

4.3  Dos viajes e un miembro del personal de OPS para visita de supervisin y apoyo
     a las redes de pas.

     Otras actividades del Programa de HPM relacionadas con la Salud Integral del
Adolescente.



OTRAS ACTIVIDADES


     Adems del proyecto anteriormente descrito el Programa Regional de Salud
Maternoinfantil, a travs de la unidad de salud de los adolescentes y las unidades de la
mujer y el nio, continuar desarrollando actividades bsicas de la cooperacin tcnica
a los pases de la Regin, en las reas ya existentes.

a)   Moviliacin de recursos tanto intra OPS, con otras Agencias, especialmente el
     UNFPA, UNICEF, OMS y ONG's (Carnegie Corporation, Pew, IYF y otras.  La
     mobilizacin de las sociedades cientficas de los pases, subregiones y Regin
     como instrumentos o mecanismos estratgicos para implantacin de nuevas
     iniciativas y para reforzar las programaciones correspondientes a nivel de pases,
     subregiones, Regin.

b)   La distribucin de material cientfico y educacional a nivel de instituciones de
     los pases, tambin ocupar un lugar destacado.

c)   La asistencia tcnica directa a los pases, especialmente relacionada con
     formulacin de planes y programas a travs de los recursos de OPS/OMS y de
     consultores de corto plazo, continuar dndose a medida de las posibilidades. 
     Algunos recursos tcnicos ubicados en los pases, continuarn siendo
     movilizados para apoyar a otros pases.

d)   El apoyo a investigaciones de servicios de salud incluyendo los aspectos
     operacionales, epidemiolgicos y evaluativos tambin se continuarn apoyando.

e)   La inclusin de temas de adolescencia sern gradualmente incorporados en los
     cursos de salud maternoinfantial y gerencia, internacionales y nacionales,
     auspiciados por el Programa.



CONTRAPARTES    



     A nivel internacional se buscar la participacin tcnico-financiera de la
Fundacin Kellogg; el FNUAP; la AID;  la Funcacin Internacional de la Juventud;
la Carnegie Corporation; y el Pew Charity Trust, entre otros.

     El Programa Global de Adolescencia (OMS) continuar apoyando las
actividades de desarrollo metodolgico, investigacin y apoyo tcnico al programa.

     Se continuar colaborando con la "CEPAL" como rgano coordinador de las
actividades que se desarrollan en la Regin en adolescencia y juventud, tanto por
UNESCO, OIT, CELAJU, CELADE y UNICEF.

     A nivel institucional (OPS) el programa se ve enriquecido de las reas tcnicas
responsables por la prevencin de accidentes, prevencin del consumo de sustancias
y la de salud mental.  Se ccoordinarn actividades estrechamente con el Programa de
Promocin de la Salud y el de Nutricin.

     Dentro del propio Programa de Salud Maternoinfantil, la coordinacin con las
reas de reproduccin humana, crecimiento y desarrollo, se llevar a cabo
contnuamente.

     A nivel de los pases se har con que los consultores de Salud 
Maternoinfantil o de Servicios de Salud acten como puntos focales para las
actividades de adolescencia en/y a travs de las Representaciones.

     Se tratar de dicernir con los responsables de programas de Salud
Maternoinfantil en los pases la posibilidad de que los distintos pases cuenten con
recursos financieros, fsicos y de recursos humanos necesarios para el desarrollo de las
actividades y para el logro de los resultados esperados.

 

PRESUPUESTO Y TIEMPO DE DEDICACION DE PERSONAL DE DEDICACION



A. GASTOS OPERACIONALES (Excluyen salarios)

   1992/1993    1994/95     RECURSOS

   $  63,700$  70,000Regular
   $  25,000$  30,000MCH, P3
   $ 100,000$ 125,000UNFPA*
   $ 100,000$ 500,000KELLOG**



B. PERSONAL PROFESIONAL-TIEMPO

Costo Estimado

Oficial Mdico, tiempo completo,1 ao$ 112,400
   Dr. Carlos V. Serrano
25% Adicional Oficial Mdico,4 aos  $ 119,450
   Dr. Jos A. Sols
 5% Oficial Administrador Programa,          4 aos          $  20,900
   Mr. King Morgan
15% Oficial Mdico de Campo, 4 aos   $  62,650
   Dr. Norberto Martinez
10% Coordinador Programa,    4 aos   $  47,800
   Dr. Joao Yunes
15% Enfermera/Matrona,       4 aos   $  62,500
  Lic. Nelly Farfn
50% Oficial Mdico Voluntario,4 aos        -.-
  Dra. Mabel Munitz
20% Oficial Mdico, Brasil,  4 aos   $  95,560
  Dr. Solum Donas 


T O T A L

*   A negociar
**  Ejecutado a travs de PAHEF
**  Costo personal nacional
*** No incluye apoyo secretarial
Teora  y prctica de la salud pblica. Una propuesta para su
desarrollo en los pases de las Amricas


     A fines de 1989, la Organizacin Panamericana de la Salud
celebr un convenio con la Asociacin de Escuelas de Salud Pblica
de los Estados Unidos de Amrica (ASPH) para realizar,
conjuntamente con la Asociacin Latinoamericana y del Caribe de
Educacin en Salud Pblica (ALAESP), un anlisis preliminar sobre
la situacin y tendencias de la salud pblica en la Regin, cuya
ejecucin a la postre se convertira en el inicio de una propuesta
de cooperacin de mayor envergadura. Este proyecto es el corolario
de lneas de accin realizadas por un grupo de programas tcnicos
de la OPS y otras instituciones en el perodo 1987-1990, las que
progresivamente sealaron la necesidad de un enfoque ms global al
campo de la salud.

     Esta nueva iniciativa de la Organizacin viene a sumarse al
incremento de la conciencia mundial sobre la crisis actual de la
salud pblica, entendida esta como la incapacidad de la mayora de
las sociedades de promover y proteger su salud en la medida que sus
circunstancias histricas requieren. Se justifica en la
comprobacin del avance insuficiente de los pases hacia la meta
de Salud para Todos en el Ao 2000 y en las nuevas exigencias que
plantea el contexto socioeconmico de la Regin, los cuales han
agregado un nfasis adicional a la comprensin de la crisis antes
mencionada y a la bsqueda de alternativas para su correccin.

     En oportunidades anteriores se ha ubicado la raz de los
problemas en las escuelas o en los procesos educativos de salud
pblica, como sucedi en la dcada del setenta.  Numerosas
evidencias, sin embargo, ubican la problemtica en una dimensin
mucho ms amplia cuando se juzga el comportamiento de las prcticas
habitualmente disponibles y de los varios indicadores de salud.

     As, una parte mayoritaria de la poblacin latinoamericana,
formada por los grupos socioeconmicos de menor nivel de vida, est
expuesta a probabilidades de enfermar y de morir claramente
excesivas en todos los grupos de edad para la mayora de los
problemas, y en especial para aquellos que ya deberan estar
superados. En todos los pases, incluyendo los ms desarrollados,
subsisten marcadas diferencias geogrficas en cuanto a la
mortalidad, la morbilidad y la accesibilidad a servicios bsicos
de salud, las que son an ms marcadas entre los diferentes grupos
sociales.

     Se ha estimado que ms de 130 millones de personas no tienen
acceso regular a servicios bsicos de salud, y a esta cifra se
agregarn 100 millones de nuevos habitantes por el crecimiento
poblacional estimado entre 1990 y el ao 2000. Por lo tanto, ser
necesario desarrollar la capacidad de servir a 230 millones de
personas adicionales a aquellas que ahora tienen acceso a dichos
servicios, y, junto a una mejor atencin mdica, asegurar el
nfasis necesario a las actividades de proteccin y promocin de
la salud.

     Por esta razn, se crey necesario iniciar un proceso de
ampliacin de la conciencia poltica y cientfica sobre las reas
crticas y vacos de la salud pblica, centrado en la aproximacin
a los modos y razones que caracterizan su evolucin en las
Amricas, con el prposito de favorecer la formulacin de
lineamientos o directrices para las decisiones necesarias en el
mediano y largo plazo. En coherencia con los procesos actualmente
en evolucin a nivel global, el proyecto correspondiente gira
alrededor de una concepcin de la salud pblica, no slo como un
campo de profesionalizacin, sino como un deber del estado, y sobre
todo como un compromiso de la sociedad con sus ideales de salud.

     Los objetivos que se persiguen son --por un lado-- describir
y explicar la situacin y tendencias principales del desarrollo de
la salud pblica en el continente, en el marco de los nuevos
desafos que plantea la situacin social, en general, y la de
salud, en particular, y --por otro-- identificar en el anlisis
anterior bases para vitalizar o reorientar el desarrollo
conceptual, metodolgico y operacional de la salud pblica en los
pases de la Regin, en particular en lo que concierne a la
promocin del liderazgo sectorial, y a la investigacin y a la
formacin avanzada en salud pblica.


Elementos conceptuales y referenciales

     Se concibe como salud pblica al esfuerzo --organizado o no--
de la sociedad que traduce su compromiso con la bsqueda de
satisfaccin o logro de sus ideales de salud. Se acepta que la
evolucin en el bagaje de conocimientos, actitudes, tradiciones,
creencias y prcticas de salud de cada sociedad est causalmente
relacionada con variaciones en su contexto econmico, poltico y
social. En dicho contexto, los pases de la Regin estn
caracterizados en el momento actual por una profunda crisis
econmica, una onda creciente de democratizacin, y una
participacin social cada vez ms acentuada.

     En lo que concierne a la salud se percibe, en general, con
marcadas diferencias entre subregiones, pases, zonas de un mismo
pas y grupos de poblacin, una reduccin de las enfermedades
trasmisibles y un incremento de las enfermedades no transmisibles
y de los daos o riesgos ambientales, lo que est asociado a la
creciente industrializacin, urbanizacin y al envejecimiento de
la poblacin. En lo que se refiere a los servicios de salud,
persisten los problemas clsicos de: separacin entre algunos
programas verticales y la infraestructura que soporta la atencin
integral a la poblacin y al ambiente; baja cobertura; nfasis en
lo curativo y calidad cada vez ms deficiente, y accesibilidad
progresivamente ms baja de los servicios. Aade muchas
interrogantes la reciente tendencia a la privatizacin de la salud
la cual sin lugar a dudas, afectar an ms los servicios pblicos.
La educacin en salud pblica, por su parte, no ha acompaado los
cambios y transformaciones que se estn dando con rapidez en el
contexto social, econmico y poltico, los cuales plantean la
exigencia de una teora y una prctica diferentes y ms complejas.
A esto se agrega el acentuado cisma entre academia y prctica que
se observa en la mayor parte de los pases.

     En este panorama aparece como promisorio el intento de
reorientar los sistemas nacionales de salud con base en el
fortalecimiento y desarrollo de los sistemas locales, decisin
poltica regional que constituye una tctica operativa de la
estrategia de atencin primaria de salud.  Es estimulante tambin
la mayor nitidez contempornea de la estrategia de intervencin
poblacional, de la promocin de la salud en accin, del potencial
multisectorial, del potencial del saber y poder populares, del
papel de la familia, y de la capacidad movilizadora de los valores
inherentes a conceptos como los de salud, participacin,
ciudadana, control social y otros.


Principales caractersticas de la presente lnea de accin

     El objeto a ser colocado en el centro de los esfuerzos de
anlisis y de promocin y desarrollo incluye tanto la teora como
la prctica de la salud pblica en sus diversas expresiones
(servicio, docencia e investigacin). Entre las opciones para la
ejecucin de la propuesta global, se preferir  progresar
fundamentalmente de lo particular a lo general en lo cientfico y
de pas a regin en lo geogrfico.

     El componente de anlisis no se limitar a un abordaje
transversal de la realidad, sino que intentar adems una
aproximacin longitudinal retrospectiva y prospectiva a los
desafos, procesos y actores ms relevantes al campo de la salud.
Una vertiente mayor se referira a los cambios polticos,
cientfico-tcnicos y operativos ocurridos y, la otra, a su
repercusin en los procesos sociales de servicio, educacin e
investigacion. Entre ambas debe examinarse --o anticiparse-- a lo
largo del tiempo la interaccin entre problemas o ideales
especficos y las acciones o programas especficos.

     Las fuentes de informacin sern mltiples (actores
individuales e institucionales, estudios y publicaciones) en cada
realidad, sea esta pas, subregin o regin. Las contrapartes para
las diferentes piezas del presente proyecto pueden ser tanto
nacionales (ministerio de salud, seguridad social, universidad,
institutos de investigacin) como internacionales (por ejemplo,
Comisin Econmica para Amrica Latina, Banco Mundial, Banco
Interamericano de Desarrollo, Fundacin Kellogg, Centros para el
Control de Enfermedades de los Estados Unidos y otros). En ambas
dimensiones anteriores, los puntos focales podrn ser personas,
grupos o instituciones.



Productos y acciones previstas

     Se espera que la descripcin y explicacin de la situacin y
tendencias del desarrollo de la teora y prctica de la salud
pblica obtenidas de la ejecucin de la presente propuesta servirn
de base, como fue mencionado anteriormente, para la promocin y
deseablemente la generacin de un movimiento orientado a la
formulacin y ejecucin de lineamientos o directrices de poltica
para el desarrollo de este campo de accin social en la Regin de
las Amricas.

     Como productos y acciones intermedias se destacan los
siguientes:

     1. Reflexin inicial (aportes individuales y colectivos). Se
     desencadenar la ejecucin de la presente propuesta, por un
     lado, consolidando el trabajo previo de OPS en este campo y,
     por otro, solicitando contribuciones a expertos seleccionados,
     contribuciones que en conjunto representen las diversas
     perspectivas sobre la salud y sus prcticas que se dan en la
     Regin. Sobre esta base se tratar de construir posteriormente
     una visin colectiva sobre el particular. Todos estos aportes
     sern difundidos profusamente con el fin de promover un amplio
     debate sobre el desarrollo de la teora y prctica de la salud
     pblica en la Regin.

     2. Ampliacin de la conciencia crtica (reuniones nacionales
     y subregionales). Como parte esencial del proceso se
     promovera el debate y la reflexin grupal en pases o
     subregiones seleccionadas con fines de motivacin, promocin
     o mayor desarrollo especfico. Los espacios para la accin
     identificados en esta fase constituirn un importante elemento
     de referencia para orientar la cooperacin tcnica de la OPS.

     3. Descripcin y anlisis parciales del desarrollo de la salud
     pblica (lnea de investigacin). En base a un documento o
     plan de desarrollo propuesto, que incluira los objetivos,
     categoras de anlisis, variables, mbitos de estudio y los
     mtodos correspondientes, se promoveran estudios nacionales
     o subregionales de acuerdo a las caractersticas
     socioculturales y al tamao de las poblaciones, o a la
     disponibilidad de la informacin crtica.

     4. Diseminacin de elementos conceptuales, metodolgicos y
     operativos (publicaciones). Incluira los documentos
     vivenciales encargados a expertos, los testimonios
     institucionales y los informes de las reuniones y estudios
     elaborados o ejecutados durante el desarrollo de la propuesta.

     5. Lineamientos regionales para la reorientacin de la salud
     pblica (reunin cientfica continental). Ponencias elaboradas
     por encargo por instituciones, grupos o expertos invitados
     seran discutidas y analizadas por un pblico mayor en una
     gran reunin cientfica cuyos documentos bsicos, conclusiones
     y recomendaciones seran distribudos profusamente, como
     estmulo para el desarrollo de acciones concretas a nivel de
     los pases.

     6. Creacin de momentum poltico (conferencia de consenso).
     Un grupo de lderes en las reas de docencia y servicio
     provenientes de la parte norte y sur del continente
     analizaran un documento sobre la situacin del rea de
     estudio y formularan un nmero de conclusiones sobre ella,
     as como recomendaciones para su futuro desarrollo. Estas
     ltimas, bajo la forma de una declaracin o manifiesto seran
     difundidas extensamente.

     7. Desarrollo terico, metodolgico y operativo (redes de
     desarrollo). Se promover la creacin de ncleos de desarrollo
     en instituciones o consorcios institucionales en lugares donde
     existan las condiciones polticas, tcnicas y operacionales
     para avanzar selectivamente en la revisin de las reas de
     dificultad o en el desarrollo de los vacos detectados durante
     el proceso. Con una concepcin de red se estimular el
     intercambio de los elementos tericos, metodolgicos e
     instrumentales generados, y se promover la aplicacin de
     tales conocimientos o tecnologas a la realidad concreta
     institucional y social de los pases.


Cronologa tentativa

     La ejecucin de la propuesta est concebida en tres planos: 
conceptual y referencial, con nfasis en la explicitacin;
metodolgico, con nfasis en el desarrollo, y operativo, con
nfasis en la aplicacin y desarrollo, dentro de los cuales se
ubican las diferentes actividades en ejecucin o previstas que a
seguir se detallan.

     En el ltimo trimestre de 1990, se estimul la elaboracin de
un conjunto de documentos de referencia que desde perspectivas
diferentes hiciera explcita la vigencia de los valores y
determinantes fundamentales de la teora y prctica de la salud
pblica en la Regin. Tales documentos* fueron circulados
limitadamente para su revisin crtica y las observaciones o
reacciones fueron de alguna manera consolidadas y desarrolladas en
una reunin que se realiz en Nueva Orleans, Luisiana, Estados
Unidos, entre el 21 y 24 de octubre de 1991. Este evento fue
patrocinado por las Asociaciones de Escuelas de Salud Pblica de
Amrica Latina y el Caribe y de los Estados Unidos, contando con
el apoyo de OPS y la participacin de los autores de las
contribuciones antes mencionadas.

     Concluyeron los participantes que la situacin actual de la
salud pblica se puede considerar como de una profunda crisis que
presenta, entre otras, las siguientes caractersticas:

     -Incapacidad de atender las necesidades sociales. 
     Fundamentalmente, la crisis radica en la polaridad
     teora-prctica, es decir, en la imposibilidad de utilizar el
     conocimiento producido e impactar con l la realidad. Sin
     embargo, la crisis no se reduce a dicha polaridad, dado que
     tambin la teora y prctica tienen que ser repensadas.

     -Insuficiencia de los modelos explicativos utilizados. Las
     categoras centrales de la salud pblica refieren al concepto
     de enfermedad. Superar esto implica redefinir categoras,
     redefinir el campo de conocimiento y repensar la teora en
     base a disciplinas que proporcionan modelos explicativos
     basados en las ciencias sociales.

     -Prctica circunscrita a la atencin de los enfermos y muy
     limitadamente a la prevencin de la enfermedad. El sector
     salud se reduce a una red de servicios de atencin mdica y
     la salud pblica a su administracin. La salud pblica no
     puede dar cuenta del espacio de reconstruccin que la sociedad
     civil se est dando a travs de la emergencia de nuevas
     organizaciones que intentan encontrar soluciones a la
     enfermedad, ante la retraccin del estado en la prestacin de
     servicios bsicos. Repensar la prctica en salud pblica
     implica redefinir categoras bsicas como sociedad, estado,
     sector, poblacin y articular acciones para construir una
     amplia conciencia de control social ante la accin
     privatizadora en salud, propugnando por el fortalecimiento de
     una forma de estado basada en la democratizacin del poder,
     la participacin popular y la consideracin de los movimientos
     sociales.


     A continuacin se analiz en detalle las tendencias que se han
observado en relacin a la teora y la prctica de la salud pblica
para luego hacer sugerencias sobre cambios deseables y estrategias
a ser consideradas.

     As mismo el grupo discuti la continuidad de esta iniciativa
habiendo destacado en relacin al anlisis la conveniencia de
proyectos multicntricos que profundicen el estudio de los
determinantes de la crisis de la salud pblica, y en cuanto a
promocin la necesidad de influenciar las bases y ampliar el debate
tcnico, cientfico y poltico, as como las instancias o
instituciones involucradas.

     Los aportes individuales y colectivos antes mencionados
constituirn un subsidio importante para el debate subregional y
nacional. Sobre esta base se definir el trabajo adicional en las
reas de servicio, investigacin y docencia y se elaborar un
documento-propuesta (plan de desarrollo) para los estudios. Se
contar para estas actividades con recursos tcnicos y financieros
de la OPS. Las reuniones e investigaciones que se espera ocurran
durante 1992-1993 requerirn la bsqueda de fondos especiales. Se
anticipa un taller de promocin de proyectos de investigacin en
1992, que podr generar propuestas a ser consideradas por el
Programa de Subvenciones de Investigacin OPS/OMS.

     La conferencia continental sobre el tema debe ser una
actividad relativamente mediata estimndose como fecha probable
fines de 1994, en ella se presentara el avance alcanzado en las
actividades anteriores as como en los estudios nacionales y
subregionales. La conferencia de consenso poltico tendra lugar
en 1995. La financiacin de estas actividades requerir de
importantes recursos externos adems de fondos especiales de la
OPS.

     Las actividades adicionales de desarrollo terico y prctico
orientadas al logro del propsito fundamental del proyecto sern
programadas posteriormente, a medida que se detecten los vacos
tericos, metodolgicos y operativos y se identifiquen los
potenciales centros de desarrollo.
PREFACIO



     Por segunda ocasin consecutiva en la vida reciente de la
Organizacin Panamericana de la Salud, los Gobiernos Miembros han
definido directrices destinadas a establecer el marco de actuacin
institucional para un perodo cuadrienal, y los grandes ejes por la que
deber transitar la transformacin de los sistemas nacionales de salud.

     Este ejercicio colectivo de planificacin estratgica cobra un
sentido particularmente significativo ante las profundas y vertiginosas
transformaciones mundiales, las cuales confieren nuevas dimensiones
a los escenarios regionales en las que se inscriben las acciones del
sector.

     Los dos documentos que se incluyen en este volumen, las
Orientaciones Estratgicas y Prioridades Programticas para la
Organizacin Panamericana de la Salud en el cuadrienio 1991-
1994 y los criterios para su Implementacin, fueron aprobados por los
Cuerpos Directivos de la Organizacin en septiembre de 1990 y en
junio de 1991, respectivamente.

     En ellos estan reunidos tanto el marco doctrinario como las
indicaciones instrumentales que los Pases Miembros han acordado
como gua fundamental del quehacer sectorial para el presente perodo
cuadrienal.

     Al diseminar estas directrices bsicas para el cuadrienio, la
Organizacin busca dar amplia difusin al mandato de sus Cuerpos
Directivos y con ello contribuir al aumento de su eficiencia y eficacia
as como al avance y la consolidacin de la salud como pilar
fundamental del desarrollo social en el Continente.




Carlyle Guerra de
Macedo
Director




SEMINARIO REGIONAL SOBRE PLANIFICACION
ESTRATEGICA EN LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD


CONTENIDO




OBJETIVOS


ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA ADMINISTRACION 
ESTRATEGICA LOCAL (AEL)


PRESENTACION DE METODOLOGIAS E INSTRUMENTOS

Proyecto de Informe


PRESENTACION DE GRUPOS

Grupo A

Participacin Social y la Administracin Estratgica Local

Grupo B

La Intersectorialidad, la Salud y el Desarrollo

Grupo C

La Gerencia y los Sistemas de Informacin

Grupo D

Los Programas y la Identificacin de Problemas de Salud












SEMINARIO REGIONAL SOBRE PLANIFICACION
ESTRATEGICA EN LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD 


OBJETIVOS

Los objetivos de la reunin son los siguientes:

-           Discutir en el marco de la Planificacin Estratgica las bases  conceptuales
y metodolgicas de la Administracin Estratgica Local para el
fortalecimiento y desarrollo de instrumentos en la gestin de los Sistemas
Locales de Salud (SILOS).

-           Intercambiar experiencias sobre mtodos e instrumentos en el proceso de
implementacin de SILOS en la Regin.

-           Explorar lneas de cooperacin interpases con la colaboracin de la
Organizacin Panamericana de la Salud para fortalecer los procesos de
gestin de los SILOS.
























RELATO FINAL
Aspectos conceptuales de la Administracin
Estratgica Local (AEL)


Presidente: Dr. Hugo Salinas
Relator: Dr. Douglas Soza


Del 7 al 11 de octubre de 1991, se efectu en Santiago de Chile, el Seminario
Regional de Planificacin y Estratgica en los Sistemas Locales de Salud (SILOS), siendo
inaugurada por el Ministro subrogante de Salud, Dr. Patricio Silva y en nombre del
director de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud
(OPS/OMS), por el Dr. Gustavo Mora, Representante en Chile de la Organizacin. 
Seguidamente se realiz una mesa redonda sobre planificacin estratgica donde se
suministr antecedentes para las discusiones posteriores. En la tarde, se efectu la
presentacin de la versin preliminar del documento base AEL. Posteriormente se
procedi a la discusin en grupos sobre los aspectos de la AEL y en la maana del da 10
de octubre se realiz la sesin plenaria para la discusin de los relatos sobre los siguientes
temas:


a) Participacin Social y Administracin Estratgica Local (AEL).

b) La intersectorialidad, salud y el desarrollo.

c) La gerencia y los sistemas de informacin.

d) Los programas y la identificacin de los problemas de salud.


La participacin social en salud, exige la creacin e institucionalizacin de
canales de participacin y de mecanismos que garanticen que las decisiones adoptadas en
el nivel local o regional incidan  en la decisin poltica del nivel central.  Igualmente se
considera de mayor importancia analizar a los trabajadores de salud como actores
sociales.  Nuestros Ministerios de Salud estn configurados bajo estructuras y normas de
funcionamiento burocrticas y excesivamente jerarquizadas, siendo poco permeables a
aceptar y adoptar decisiones polticas generadas a nivel local.  Ellos requieren ser
democratizados y transformados estructuralmente. Adems, existe un mayor desarrollo
de los movimientos sociales y de la emergencia de nuevos actores, entre ellos las ONG. 
La participacin social y los Sistemas Locales de Salud deben ser vistos como
mecanismos de fortalecimiento de los Sistemas de Salud.

Finalmente esta situacin no debe conducir a la equivocada disyuntiva de optar
por la Sociedad Civil enfrentada con el Estado, pues en las condiciones actuales en
Amrica Latina el Estado es probablemente el nico mecanismo real que tienen los pobres
para la defensa de su vida, por lo tanto, al Estado le cabe la obligacin de propiciar la
coordinacin entre agentes e instituciones en favor de los desprotegidos, garantizando la
equidad y el acceso, promoviendo el ejercicio democrtico.

La intersectorialidad a nivel terico es reconocida en todos los mbitos del
sector salud, pero la prctica cotidiana contradice esta formulacin.  La intersectorialidad
a nivel local posee una potencialidad extraordinaria y es un espacio en que la misma se
facilita, ya que la ecuacin salud-desarrollo se expresa concretamente en actores
conocidos por todos y en la que la relacin entre la intersectorialidad y la participacin
social no posee lmites precisos. De todos modos, cabe aclarar que la reafirmacin del
concepto anterior no excluye, sino que por el contrario, necesita de la articulacin
intersectorial en los otros niveles.  En cuanto a las caractersticas necesarias para la
articulacin intersectorial a nivel local, cabe destacar que:

a)             Es deseable que el poder poltico local sea el eje convocante y
conductor local de la intersectorialidad.

b)             Para reafirmar el punto anterior, es necesario que el proceso de
descentralizacin sea verdaderamente efectivo.

c)             El mecanismo fundamental para la articulacin intersectorial debe ser
la concertacin.

d)             Formular una poltica de comunicacin social que sustente el desarrollo
de los SILOS.

e)             Desarrollo de mecanismos facilitadores de la descentralizacin y de la
intersectorialidad, que permitan la jerarquizacin de problemas y la
toma de decisiones generadoras de impacto.

Los programas como un ordenamiento racional de conocimientos, recursos,
actividades y tiempos, permiten cumplir con los principios de eficiencia, efectividad,
calidad y equidad de los SILOS.  El conocimiento expresado en habilidades y tecnologas
es importante para ayudar en la identificacin de los problemas.  La democratizacin del
conocimiento es un requisito indispensable.

La estrategia de la promocin de la salud destacada en forma importante en la
XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana, 1990, fortalece y facilita los procesos de
participacin social, el trabajo intersectorial, y la responsabilidad de todos y cada uno de
los integrantes de la sociedad para el verdadero desarrollo de la salud como un recurso
valioso comn.  Se reconoce que debe de ser preocupacin de los gerentes de los SILOS,
la implementacin de mecanismos que permitan la accin en promocin de la salud.

En la determinacin y estudio de los problemas, la unidad de anlisis es el
conjunto social.  El enfoque de los programas debe partir de las necesidades de todo el
conjunto de la poblacin, actuando con criterios de equidad, legitimndose as, en los
espacios de participacin.

Como el conocimiento de la realidad por parte del sector salud es insuficiente
para la identificacin de los problemas y la formulacin de respuestas, un SILOS implica
una visin intersectorial del fenmeno, y una visin integral y diferente del proceso de
planificacin y programacin.

Las normas y los programas continuarn existiendo y sern desarrollados en
cada nivel y debern ser lo suficientemente flexibles para evitar antagonismos y
duplicidades, y puedan cubrir las necesidades.

Contina siendo de gran importancia el funcionamiento eficaz y eficiente del
sistema de servicios, en un proceso de integracin local que da respuesta no solo a las
demandas asistenciales, sino tambin, a los aspectos promocionales y preventivos.

La construccin de una instancia de conduccin basada en la concepcin de la
salud como valor social requiere una reformulacin del sector, redefiniendo su liderazgo,
ya que la salud no es patrimonio del mismo.

El ambiente pluralista, complejo e incierto en que acta la AEL demanda
sistemas, instrumentos y capacidad personal de negociacin para la concertacin con
mltiples actores autnomos y con intereses diversos.  Un aspecto fundamental es la
necesidad de radicar la funcin gerencial en una instancia capaz de liderar, concertar y
negociar en aspectos tales como la toma de decisiones y la obtencin de recursos intra e
intersectoriales y dar direccionalidad al proceso.
 
El desarrollo de la DESCENTRALIZACION es requisito bsico para que la
gerencia pueda actuar con un enfoque estratgico y tenga la autonoma que necesita para
su accionar.  Para ello deben confluir la voluntad poltica de una efectiva
descentralizacin, apoyada por los instrumentos legales necesarios, adems del
otorgamiento por parte del nivel central de los instrumentos que permitan efectivamente
operacionalizarla.  La descentralizacin debe compatibilizarse con el rol rector que
compete al nivel central que garantice un enlace coordinado con las polticas nacionales
y permita mantener un enfoque sistmico del sector salud.

La administracin estratgica requiere del conocimiento de su realidad
epidemiolgica, desarrollando diagnsticos locales que permitan medir el grado de
satisfaccin de la poblacin respecto a los servicios, como asimismo buscar sensores que
permitan identificar las expectativas y necesidades.

El marco legal en el que se insertan los SILOS requiere ser flexible, a fin de
proporcionar los espacios de decisin y accin que faciliten la administracin estratgica,
especialmente, los mbitos de discrecionalidad en la administracin de recursos.

La actitud gerencial debe sustituir la funcin de supervisin/inspeccin por un
enfoque de supervisin asesora o capacitadora, tanto a nivel local como a nivel central.

La capacitacin, adems de una estrategia, es tambin un rea que debe ser
transformada, entendida como un medio y no como un fin y debe constituir un proceso
continuo, privilegiando la capacitacin en servicio.

El diagnstico de la situacin actual de los Sistemas de Informacin indica que,
en la mayora de los casos, el sistema produce informacin inoportuna, inadecuada, poco
confiable y no participativa, porque ella es dirigida y ordenada verticalmente desde el
nivel central, sin considerar las necesidades de los protagonistas del proceso donde las
tasas medias de los indicadores nacionales ocultan las diferencias locales y las hace poco
til a este nivel.

Un Sistema de Informacin adecuado a la Administracin Estratgica Local
debera ser generado y analizado por los protagonistas del nivel local, sin perjuicio de la
necesaria informacin que debe alimentar al nivel central.  Adems, debera proporcionar
informacin til y oportuna a la gestin local en trminos de indicadores que sean
verdaderos sensores de la problemtica de esa comunidad, como un instrumento que
permita adoptar las medidas correctivas.

La informacin producida debera ser traducida a una terminologa sencilla y de
fcil entendimiento por parte de la comunidad, la que debera estar permanentemente
informada de los aspectos relevantes de la situacin de salud y de los recursos que se
estn utilizando, a travs de distintos medios de comunicacin disponibles, partiendo de
aquellas formas que necesiten menos datos y ms sencillos sea en forma de resolucin.

Terminada la lectura de los relatos de grupo se procedi a su discusin en el
plenario registrndose los aportes y modificaciones que se resumen a continuacin. 

Fue sealado que la salud, con independencia de como sea percibida, es un
hecho poltico, lo que debe ser tomado en consideracin para la implantacin y desarrollo
de los sistemas locales de salud. En consecuencia la participacin de las organizaciones
polticas y religiosas es importante por ser intermediarias entre la sociedad civil y el
Estado, facilitando los necesarios procesos de negociacin y concertacin.

Otro aspecto considerado en la discusin fue el financiamiento, sealndose que
aunque los SILOS pueden tener una asignacin financiera local, es conveniente que las
instituciones participantes, promuevan un reordenamiento de los recursos existentes en
su territorio y poblacin especfica.

Se mencionaron diferentes vas de abordaje de esta problemtica:

1.              El financiamiento no debe ser considerado como una mera adicin de recursos
solamente sino que debe ser ampliado, tambin, por la mejor utilizacin de la
capacidad instalada.

2.              Considerar como recurso no solo los tradicionales, sino tambin otras categoras
que puedan contribuir a resolver los problemas detectados.

3.              Adjudicar los recursos presupuestarios y financieros en funcin del territorio,
poblacin, necesidades bsicas insatisfechas, pobreza y otros.

Otros de los aspectos discutidos fue el de los programas y de los problemas
de salud. De los primeros se destac que estn siendo diseados principalmente en
funcin de daos y grupos de edad y de los segundos que no se ha realizado un anlisis
epidemiolgico y social como es necesario.  Un modo de superar estas deficiencias sera
a travs de la integracin de los mismos en el espacio local, cambiando el enfoque
tradicional para enfermedades hacia la consideracin de la salud como objeto de su
accionar.

Por ltimo, se enfatiz el tratamiento dado en el documento de Administracin
Estratgica Local el cual fue presentado en esta reunin a la falsa contradiccin entre los
enfoques normativos y estratgicos de la planificacin, destacando su necesaria
complementariedad.

PRESENTACIONES DE METODOLOGIAS E INSTRUMENTOS

Presidente Dr. Hugo Salinas
Relatora: Dra. Elva Fleitas de Franco

El propsito de estas sesiones de trabajo fue el de identificar y analizar las
experiencias nacionales en el desarrollo y aplicacin de metodologas e instrumentos
utilizados en la administracin y programacin local.  Se considera que la difusin e
intercambio de estas experiencias facilitar la consolidacin de los procesos de
fortalecimiento y desarrollo de los sistemas locales de salud.

Durante la reunin se presentaron 39 trabajos, los que reflejan experiencias en
18 pases de la Regin:
^+
PAISEXPERIENCIAS Argentina     2 Bolivia     1 Brasil     1 Colombia     3 Costa
Rica     1 Chile    14 Ecuador     2 El Salvador     1 Guatemala     1 Honduras     1 Mxico      1 Nicaragua     1 Panam     1 Paraguay 
   1 Per     1  R.Dominicana     1 Uruguay     1 Venezuela     1 OPS     3 TOTAL    39^^
Las presentaciones tuvieron lugar en las tardes de los das martes 8, mircoles
9 y jueves 10 de octubre, en cuatro grupos simultneos.   El grupo que se reuni en la Sala
A tuvo como moderador al Dr. Jorge Mandl y como relator al Dr. Fernando Sacoto.  La
Dra. Mara Emilia M. de Len y el Dr. Carlos Matamala tuvieron las tareas de
coordinacin y relatora del grupo B respectivamente.  El grupo C tuvo como coordinador
al Dr. Carlos Morales, y como relator al Dr. Horacio Pracilio.  Finalmente, el grupo D
tuvo como coordinador y relator a los Dres. Fernando Muoz y Jos M. Crdenas
respectivamente.
 
Uno de los pases present 14 experiencias, otro pas present tres; y tres pases
presentaron 2 trabajos, mientras que el resto de pases lo hicieron con una experiencia
cada uno.  La OPS incluy tres presentaciones.

Las experiencias presentadas destacaron aspectos relacionados con el desarrollo
de los sistemas locales de salud, como por ejemplo, la aplicacin de enfoques estratgicos
en el desarrollo metodolgico de la administracin y la programacin local; sistemas de
informacin gerencial; participacin social; los instrumentos jurdicos-administrativos
para la descentralizacin y la municipalizacin; contenidos y estrategias en la capacitacin
de equipos de salud; experiencias sobre el fortalecimiento de programas sobre mujer,
salud y desarrollo; enfoques metodolgicos para la ejecucin de programas especficos;
mtodos e instrumentos para el manejo de epidemias a nivel local (ej. clera) y desastres
naturales.


I.  Aspectos Relacionados con la Infraestructura de Servicios

Esta seccin incluye aquellas presentaciones cuyos temas centrales se
relacionaron con el fortalecimiento de los sistemas de salud, mediante la aplicacin de la
estrategia de los sistemas locales.

A.   Aplicacin de enfoques estratgicos en la administracin y programacin local

Con respecto al tema de aplicacin de enfoques estratgicos en la administracin
y programacin local, algunas exposiciones resaltaron la necesidad de tomar en cuenta
el logro de la equidad, eficacia y eficiencia en la prestacin de servicios de salud a la
poblacin.   En las experiencias se destac la importancia de la reorientacin de las
polticas como apoyo a la aplicacin de enfoques estratgicos.  En este sentido, se
present una experiencia sobre lineamientos para la aplicacin de un plan nacional de
salud en el cual la programacin local se constituye en el instrumento de operacin del
plan. 

Los instrumentos presentados estuvieron relacionados con el diseo de nuevos
modelos de atencin primaria y la reorientacin de los sistemas de salud con nfasis en
los sistemas locales, teniendo como elementos fundamentales la aplicacin de nuevos
enfoques epidemiolgicos, el desarrollo de la capacidad gerencial, la descentralizacin
y la participacin
social.  Otro instrumento consisti en un modelo de simulacin que le facilite al
administrador de un sistema de servicios de salud, la programacin de actividades para
perodo de tiempo determinado.

Una exposicin vers sobre la elaboracin y ejecucin de un plan de desarrollo
estratgico de los servicios de salud de carcter global, destinado a mejorar y modernizar
la gestin de estos servicios, incorporando elementos de contexto poltico, econmico,
social, demogrfico y de salud.

Una experiencia describi la organizacin del nivel operativo del SILOS, en el
nivel municipal donde se establece un modelo de administracin que permite el desarrollo
de la atencin integral en salud, establecindose mecanismos para incorporar los planes
de salud a los de desarrollo global municipal, con participacin de recursos econmicos
locales, regionales y nacionales.
 
Otro trabajo plante los aspectos tericos e instrumentales para la incorporacin,
transferencia y utilizacin de tecnologas en el rea de salud a fin de lograr una mayor
racionalidad en la prestacin de servicios.

Las experiencias presentadas enfatizan la necesidad de que los instrumentos
permitan una integracin efectiva de programas incorporando adems, la posibilidad de
articularlos intersectorialmente. 

B.              Sistemas de informacin gerencial

Con respecto al tema de informacin gerencial, se presentaron experiencias de
pases en las cuales se describen la aplicacin de este tipo de instrumentos estratgicos
que contribuyen a la sistematizacin de la informacin que sirve de base para la toma de
decisiones.

Su utilidad es significativa para el nivel central, posibilitando que los SILOS
orienten su quehacer en torno a situaciones-problema, con un abordaje ms integral.  En
este enfoque se relacionan las necesidades de la poblacin con las condiciones socio-
econmicas y con la capacidad resolutiva de los servicios.

Otra experiencia seala el desarrollo de un sistema de informacin gerencial que
ofrece la posibilidad de efectuar una focalizacin precisa, comparar condiciones de vida
y salud, articular riesgos y recursos, y acompaar el desempeo e impacto de estas
operaciones a travs de la evaluacin de micro-tendencias utilizando centinelas.

En otra presentacin se plante el desarrollo de un sistema distrital de salud en
un rea rbana donde el proceso de participacin social juega un papel fundamental en su
consolidacin.

Varios de los trabajos presentados, incorporaron propuestas de esquemas de
evaluacin con elaboracin de grupos de indicadores.


C.              Instrumentos Jurdico-Administrativos para la Descentralizacin y
Municipalizacin

Con respecto al tema de instrumentos jurdico-administrativos para la
descentralizacin y municipalizacin, se presentaron experiencias sobre la legislacin
dirigida a facilitar el proceso y proporcionar el marco jurdico para los procesos de
descentralizacin y la estructuracin organizativa y funcional de los entes municipales.

Adems, se incluyeron experiencias especficas sobre el fortalecimiento de los
gobiernos municipales con el fin de jugar un papel preponderante en todas las acciones
tendientes a lograr un desarrollo integral del bienestar de la poblacin.  Estos procesos
promueven la participacin social en todos los aspectos de la gestin pblica,
favoreciendo asimismo, los procesos de democratizacin.  Esto facilita una mayor
capacidad de negociacin y concertacin entre los actores sociales.

Estas iniciativas y esfuerzos desarrollados por los gobiernos municipales sirven
de marco para el desarrollo de los sistemas locales de salud.

D.              Contenidos y Estrategias para la Capacitacin de Equipos de Salud

Se presentaron modelos para integrar los equipos de salud y los procesos de
capacitacin permanente, fundamentados en el anlisis del contexto local, la identificacin
de problemas de salud, la necesidad de capacitacin, la introduccin de metodologas no
convencionales de formacin y el desarrollo paralelo, de sistemas de seguimiento y
monitoreo de la instancia educativa, en apoyo de la gestin de los servicios de salud.

II.             Desarrollo de los SILOS y Resolucin de Problemas

En esta seccin se agrupan las presentaciones que sealaron la importancia del
desarrollo local y la aplicacin de enfoques estratgicos en la administracin de servicios
para la resolucin de problemas de salud especficos.

A.              Enfoques Metodolgicos para la Ejecucin de Programas Especficos

Uno de los enfoques propone la creacin de una red de establecimientos para la
atencin integral de la salud mental de los nios, adolescentes y sus familias, centrado en
las acciones sobre la comunidad.  

B.              Fortalecimiento de Programas de Mujer, Salud y Desarrollo

Se present una experiencia sobre la organizacin y ejecucin de programas
sobre mujer, salud y desarrollo en organizaciones no gubernamentales, donde se destacan
la forma de coordinacin con otras ONGs y organismos estatales, as como la
participacin activa de la poblacin, y en especial de la mujer en la conformacin del
programa.

Adems se puso a consideracin por otros de los expositores, una metodologa
de capacitacin para abordar operativamente el tratamiento de aspectos relevantes del
programa de mujer, salud y desarrollo.

C.              Manejo de Epidemias y Desastres

Finalmente, la situacin del clera en la Regin gener el desarrollo de
experiencias de programas de manejo y lucha contra la epidemia.  Las mismas se
sustentaron en el nivel local, fortalecindose con la participacin activa de la poblacin
y el relacionamiento con otros sectores involucrados.

Asimismo, se present un trabajo sobre la creacin de un sistema de proteccin
civil, especialmente referido al manejo de emergencias y desastres.  Se definieron las
responsabilidades de los distintos niveles de atencin de salud, as como la de los
servicios  correspondientes.














GRUPO A
PARTICIPACION SOCIAL Y
LA ADMINISTRACION ESTRATEGICA LOCAL

Relator:  Dr. Osvaldo Lazo 


A)              Precisiones sobre los conceptos y caractersticas de la participacin social.

Se estim conveniente realizar algunos precisiones sobre el concepto de
participacin social, de modo que:

1.              Se resalte su carcter poltico, entendindosele por lo tanto, como un proceso de
redistribucin de poder, y que se expresa en la capacidad que tienen los actores
sociales de generar un proceso de conduccin y gestin concertada, de la
dinmica social a nivel lkocal.

2.              Se enfatice en la presencia de la totalidad de los actores social en este proceso
participatorio, sin discriminacin alguna.

3.              Se diferencie de la concepcin de participacin comunitaria, comp[rendiendo
e integrandola, pero no reduciendose a ella.

4.              Partiendo del reconocimiento del carcter poltico de la participacin social, se
le diferencia de la participacin poltico-partidaria, en cuanto las instancias
mediadoras de la participacin son diferentes en cada caso.  Ambos niveles de
participacin deben ser vistos en interaccin y complementaridad y de ningn
modo como antagnicos ni disyuntivos.

5.              Es necesario e importante diferenciar dos niveles de participacin social en
salud:  la participacin en la gestin de los servicios de salud, y la participacin
en el desarrollo de la salud; los Sistemas Locales de Salud deben poner el nfasis
en estimular este segundo nivel de participacin.

Este nfasis por la participacin en el desarrollo de la salud, no niega la
necesidad de participacin en la gestin de los servicios de salud, por el
contrario, frecuentemente para los Ministerios de Salud, actores del proceso, este
primer nivel de participacin se convierte en una obligacin en el camino de
recobrar credibilidad.

La participacin en la gestin de los servicios debe ser vista como condicin
para emprender iniciativas de participacin por el desarrollo de la salud, que
suponen mayor complejidad y exigencia, y requiere de la amplia legitimidad
social de los actores participantes.

6.              La dinmica social en nuestros pases es bastante compleja, y an poco nocida,
de all que gran parte de los supuestos y las categoras utilizadas actualemtne
para conceptualizar la participacin social se ajustan ms al mundo moderno y
su pensamiento racional, que a las culturas tradicionales.  Es necesario indazar
ms en este campo, se requiere decodificar y analizar el valor presente que la
heterogeneidad, la fragmentacin y el conflicto son caractersticas marcantes de
los procesos sociales latinoamericanos.

7.              La participacin social es el elemento central de la relacin salud-desarrollo.


B)              La participacin social y su relacin con el Estado

1.              La participacin social puede ser concebida como una estratgia de
democratizacin social, camino a revertir el histrico y creciente desencuentro
entre el Estado y la Sociedad Civil, problema que confrontan gran parte de
nuestros pases.

2.              La participacin social en salud, exige la creacin e institucionalizacin de
canales de participacin y de mecanismos que granticen que las decisiones
adoptadas en el nivel local o regional, incidan en las decisiones polticas del
nivel central.

Nuestros Ministerios de Salud estan configurados bajo estructuras y normass de
funcionamiento burocrticas y excesivamente jerarquizadas, esto los hace poco
permbles a aceptar y adoptar decisiones generadas a nivel local.

La incapacidad de conseguir logros en el campo de la salud a travs de la
participacin social, originada en buena medida por las carenciass y dificultades
sociales una sensacin de desconfianza respecto de su descrdito, con lo que se
deslegitima la participacin social.

3.              La institucionalizacin, y an la legalizacin de espacios, canales o mecanismos
que busquen garantizar el respeto y cumplimiento de las decisiones adoptadas
a nivel local, no debe conducir a la prdida o menoscabo de la autnomia e
independencia de los actores sociales participantes, pues se corre el riesgo de
utilizar la participacin social como instrumento de control poltico de la
sociedad por parte del Estado.

4.              La participacin social en los Sistemas Locales de Salud debe ser concebida
como una estrategia de fortalecimiento de los Sistemass de Salud.  Los
Ministerios de salud requieren ser democratizados y transformados
estructuralmente, redefiniendo su rol.

5.              Esta situacin, globalmente conflictiva, no nos debe conducir a la equivocada
disyuntiva de optar por la Sociedad Civir enfrentada al Estado, ya que en las
actuales condiciones, en Amrica Latina, el Estado es probablemente el nico
mecanismo real que tienen los pobles para la defensa de su vida; en este sentido
le caben importantes obligaciones tales como:

-              Garantizar la equidad y solidaridad como principios bsicos que funden
la convivencia social.

-              Propiciar el encuentro y la coordinacin entre los diversos actores
sociales populares e institucionales.

-              Promover y fortalecer el ejercicio democrtico.

6.              En el campo de la salud, el cumplimiento de estas obligaciones exige recuperar
el rol rector de los Ministerios de Salud, hoy, seriamente mellado.

Este rol de gobierno se debe manifestar en su competencia para formular, en
accin concertada, lass orientaciones del desarrollo sanitario y sus polticas
bsicas, conducir concertadamente el proceso sanitario pero regulando y
controlando con suficiente firmeza para asegurar el logro de la equidad global
en el sistema de salud.


C)              La participacin social en la realidad latinoamericana y el contexto
internacional.

Al analizarse las restricciones y dificultades que con frecuencia encuentra la
participacin social en nuestros pases, se constat:

1.              La preminencia de estructuras sociales de carcter vertical y autoritario,
esencialmente antiparticipatorias, que subsisten an como vieja y pesada
herencia en muchos de nuestros pases.

2.              Adicionalmente, la prolongada presencia de regimenes sean dictatoriales o
populistas que en su necesidad de lograr legitimidad desarrollaron polticas
asitencialistas, generando pasividad y dependencia en nuestros pueblos.

3.              El escenario social latinoamericano ha sufrido importantes cambios estos
ltimos aos, junto al proceso de democratizacin se da la crisis-deuda y luego
la aplicacin de programas de liberalizacin econmica, dando como
consecuencia la exacerbacin del individualismo y la prdida de solidaridad
social.  En algunos pases se ha busscado imponer concientemente una "cultura
de la no participacin" que resulta dificil de revertir.

4.              De otro lado, la profundidad y duracin de crisis en varios pases y la posterior
aplicacin de severas polticas de ajuste, condujo a amplios sectores sociales
populares a la forja de respuestas propias y creativas, dando lugar a la
emergencia de las llamadas estrategias de sobrevivencia que manifiestan
globalmente la capacidad de resistencia popular en defensa de la vida.

Estas expresiones de participacin, pese a su importancia, generalmente estan
limitadas al espacio de la sobrevivencia fsica, consumiendo para ello buena
parte de las energas y esfuerzos populares.  Transformar parte expresiones de
participacin por la sobreviviencia, en participacin social para el desarrollo, se
convierte en un reto que en la prctica tiene grandes dificultades.

5.              Por su parte, en el escenario internacional se acentuan las tendencias que
propenden a la centralizacin de las decisiones de carcter econmico, como
parte del proceso de internacionalizacin de la economa.  Es necesario ser
concientes que fortalecer el mbito local va en contraposicin a estas tendencias,
ms an si se conoce orientaciones de poltica ni las estrategias de desarrollo. 
Por lo tanto se hace necesario realizar una lectura poltico-estratgica de la real
potencialidad que tiene el mbito local.

D)              Mecanismos de promocin de la participacin.

Se propuso algunos mecanismos que en la experiencia de los participantes en
el grupo, promoveran la participacin social.

1.              Mecanismos destinados democratizar las instituciones de salud.

-              Apuntar a la transparencia institucional, ya que la mayor parte de la
poblacin, incluidos los usuarios de los servicios prestados por estas
instituciones, desconocen los servicios que se brindan, asi como los
procesos y mecanismos que norman su utilizacin.

-              Difundir los derechos y obligaciones de los usuarios de los servicios
(Los Derechos del Pacioente), as como los mecanismos con que cuenta
para hacerlos prevalcer.  Hay diversas experiencias sobre la elaboracin
de cartillas y afiches que son expuestos o distribuidos en los servicios
de salud.

-              Igualmente es importante que la poblacin conozca y participe de la
determinacin de las metas sanitarias y sociales planteadas por los
servicios y conozca a los resultados logrados.

-              Conformar equipos de evaluacin en las instituciones de salud, con la
participacin de los trabajadores en sus diferentes estamentos y los
representantes de los actores sociales y sus agentes sanitarios.

-              Profundizar en el conocimiento de los factores socio-polticos y
culturales que intervienen en la percepcin de la poblacin respecto de
los servicios de salud (que opinan, que esperan de ellos, cual es su nivel
de legitimidad); diagnstico de lo invisible.

-              Buscar la articulacin de intereses y perspectivas entre los trabajadores
de salud y la poblacin.

2.              Mecanismos destinados a fortalecer los procesos participativos de la poblacin.

-              Apoyar la elaboracin de las propuestas populares, dando soporte
tcnico a sus inciativas y a su capacidad de gestin.

-              Promover el ejercicio de la gestin popular a travs del apoyo tcnico,
logstico y financiero de miniproyectos de desarrollo social,
gestionados por las mismas organizaciones sociales.

-              Desarrollar eventos de planificacin de base, jornadas, ferias, juegos
florales, que recuperen la capacidad ldica y otros elementos de la
cultura popular.

3.              Mecanismos dirigidos fortalecer los espacios de concertacin social.

-              Creacin de espacios e instancias de concertacin que conserven la
autonoma de los actores sociales participantes.  Se ejemplificaron
varias experiencias:  Consejo Locales, Juntas de Vecinos, Comits de
Gestin Local, entre otros.

E)              Recomendaciones

1.              Al documento en debate.

-              Modificar la secuencia del captulo sobre participacin social, iniciando
por los aspectos generales y conceptuales de la participacin,
presentando luego el anlisis de los actores sociales.

-              Se presenta un reducido y sesgado anlisis de los actores sociales,
enfatizandose en el carcter de gnero de la participacin, que puede
crear una diferenciacin excesiva del movimiento femenino respecto
de otros movimientos sociales.  De otro lado, se requiere mayor anlisis
sobre la diversidad y complejidad que expresan los movimientos
sociales y de la emergencia de nuevos actores, entre ellos las ONGs.

-              Se considera de gran relevancia analizar a los trabajadores de salud
como actores sociales, sin negar la necesidad de definir el rol de los
especialistas.

-              Se requiere realizar ciertas precisiones semnticas, pues algunos
trminos tales como negociacin y concertacin, son usados con
aceptciones distintas en otros captulos del documento.

2.              Al proceso de construccin de la AEL.

-              El proceso deber poner en prctica (en si mismo) los avances
conceptuales que propone, se debe establecer local, nacional y
regionalmente mecanismos de consulta y participacin de los actores
sociales respecto a estos avances.

-              La puesta en operacin de los Sistemas Locales de Salud y de la
Administracin Estratgica Local necesita de recursos humanos
cualitativamente diferentes, cuya formacin no descansa solamente en
sistemas de capacitacin sino y principalmente en la incorporacin de
nuevos enfoques y formas de ver la realidad.

 



GRUPO B
LA INTERSECTORIALIDAD, LA SALUD Y EL DESARROLLO


Relator: Dr. Guillermo Williams

Respecto a la conceptualizacin de intersectorialidad en el documento, cabe
sealar que el concepto definido en el mismo, es limitado como as se expresa, pero no
puede dejar de considerarse la intersectorialidad como un aspecto ms amplio que el ha
definido, tanto sea el nivel general como local.

- Las concepciones predominantes de salud en la prctica no contemplan la
intersectorialidad.  A nivel terico no existe mbito que no deje de sealar su importancia
y la necesidad de su implementacin pero la prctica cotidiana contrasta con la
formulacin terica.

- Esta dicotoma expuesta en el punto anterior tiene que ver con el desarrollo de
los pases, ya que los modelos predominantes en salud estn ntimamente asociados a l
y a la injerencia del sector salud en la formulacin, desarrollo y ejecucin de las polticas
de ajuste estructural a la que se encuentran sometidos nuestros pases, considerando a esta
injerencia que  no posee la fortaleza necesaria.

- La Intersectorialidad a nivel local posee una potencialidad extraordinaria y es
un espacio en que la misma se facilita, ya que la ecuacin salud-desarrollo se expresa
concretamente en actores conocidos por todos y en la que la relacin entre la
intersectorialidad y la participacin social no posee lmites precisos.

- De todos modos, cabe aclarar que la reafirmacin del concepto anterior no
excluye, sino que por el contrario, necesita de la articulacin intersectorial en los otros
niveles.

- En cuanto a las caracterticas necesarias para la articulacin intersectorial a
nivel local, cabe destacar:

a)             el poder poltico local debe ser el eje convocante y conductor de la
intersectorialidad.

b)             para reafirmar el punto anterior, es necesario que el proceso de
descentralizacin sea verdaderamente efectivo.

c)             el mecanismo fundamental para la articulacin intersectorial debe ser
la concertacin.

d)             formular una poltica de comunicacin social que de sustento al
desarrollo de los SILOS.

e)             establecimiento de un mecanismo regulador de la descentralizacin que
facilite la intersectorialidad.

f)             a partir de la intersectorialidad, establecer una jerarquizacin de los
problemas, para establecer una toma de decisiones que genere
verdadero impacto.

g)             reafirmar a la intersectorialidad como un medio para elaborar y ejecutar
planes globales de desarrollo y no exclusivamente del sector salud.

En relacin al punto 3) de la Gua de Discusin, cabe destacar:

a)             la ausencia de instrumentos de comunicacin social
b)             en relacin al punto anterior, la falta de elementos de educacin para
la salud.
c)             es necesario un refuerzo en la formulacin del desarrollo del recurso
humano.
d)             el rea de financiamiento presenta una debilidad fundamentalmente en
el rea instrumental.

Finalmente, algunas consideraciones conceptuales:

a)             en el documento no existe un perfil adecuadamente diferenciado entre
las definiciones sistmicas y/o sectoriales, y por ende, algunos
conceptos pueden ser interpretados en forma ambivalente.

b)             salud y desarrollo son la misma cosa, y si bien, nuestra propuesta tiene
el riesgo de nuestro origen (el sector salud), no podemos perder de vista
una visin global del desarrollo y es a nivel local en que sta
perspectiva se visualiza ntidamente y en donde el enfoque sistmico
puede anibar a soluciones concretas y efectivas.















GRUPO C
LA GERENCIA Y LOS SISTEMAS DE INFORMACION


Relatora: Dra. Mara Luisa Daigree


El grupo de trabajo abord el tema centrando el anlisis en los aspectos sealados en la
Gua de Discusin.

1.              Cuales seran las estrategias que deberan ser impulsadas para afianzar el nuevo
perfil propuesto para la gerencia descentralizada.

A partir de las nuevas condiciones que imponen los SILOS -
descentralizacin, intersectorialidad, necesidad de obtener concertacin y
negociacin entre los distintos actores sociales involucrados en el proceso -
se identifica la necesidad de desarrollar la capacidad gerencial en los diferentes
niveles.

Un aspecto fundamental es la necesidad de radicar la funcin gerencial
en un "Cuerpo Gerencial" y no en una persona como ocurre en la administracin
tradicional, es decir, sustitur el concepto de jefatura vertical unipersonal por un
proceso de direccionalidad concertada, de trabajo en equipo y con
responsabilidades compartidas.

La Gerencia debe ser la instancia capaz de liderar y dar direccionalidad
al proceso, concertar y negociar en aspectos tales como la toma de decisiones
y la obtencin de recursos intra e intersectoriales.

En cuanto al tema de la conduccin como una dimensin trascendente
del nuevo enfoque de la Administracin Estratgica Local, ms que un momento
de la misma, se plantean nuevos retos a la capacidad de direccin.  El concepto
de SILOS y el ambiente pluralista, complejo e incierto en que acta la AEL
demandan sistemas, instrumentos y capacidad personal de negociacin para la
concertacin con mltiples actores autnomos y con intereses diversos, ms que
de mando para lograr la obediencia de los subordinados al interior de la
institucin.  Entre los instrumentos para ello, se requerir por ejemplo, el anlisis
de las posiciones, potencialidades y roles de los actores sociales involucrados
en la solucin de problemas especficos.

Se plantea la necesidad de reconsiderar los llamados "momentos" de
la AEL, en el sentido de redimensionar la conduccin y la gerencia como planos
interactuantes y complementarios del proceso de la AEL, y en ambos planos se
realiza el proceso sistmico de informacin, decisin y ejecucin,
permanentemente retroalimentndose.  Se propone considerar a stos ms bien
los momentos de la AEL.

En un esquema revisado de los momentos como el propuesto, adems
de darle una mayor trascendencia a la conduccin, se lograra incorporar en
forma integrada el tema de la informacin, hasta ahora bastante diludo en el
documento en referencia, que para la conduccin tiene unos contenidos y
caractersticas distintos de la informacin requerida para la gerencia.

Una de las estrategias identificadas para afianzar el nuevo perfil de la
gerencia descentralizada es la Capacitacin del Cuerpo Gerencial, entendida sta
como un proceso permanente que utilice instancias formales y no tradicionales
de formacin de personal, incorporando el intercambio de experiencias a travs
del conocimiento y experimentacin de diferentes maneras de gestionar los
SILOS, segn distintas realidades.  Ello proporcionara elementos para
conformar el propio marco de referencia adecuado a las particulares necesidades
de un mbito especfico.  Adems, en la capacitacin se debera considerar otras
disciplinas de las ciencias sociales ajenas a las de la Salud.

El desarrollo de la DESCENTRALIZACION es requisito bsico para
que la gerencia pueda actuar con un enfoque estratgico y tenga la autonoma
que necesita para un accionar fludo.  Para ello deben conflur varios elementos. 
Por una parte es necesaria la voluntad poltica de una efectiva descentralizacin,
apoyada por los instrumentos legales necesarios, adems del otorgamiento por
parte del nivel central de los instrumentos que permitan efectivamente
operacionalizar la descentralizacin.  Entre ellos se cuentan la capacidad de
gestin local en cuanto a la determinacin de la organizacin y distribucin de
los recursos, tanto humanos como fsicos y financieros, de acuerdo a las
necesidades y realidades locales.

En atencin a la dimensin de intersectorialidad de los SILOS, se
estima necesario que todos los sectores involucrados en el proceso de la AEL
avancen simultneamente en la descentralizacin.  Ello permitira que el mbito
local posea efectiva capacidad de decisin del uso de recursos para enfrentar los
problemas que les afectan.

Con el propsito de afianzar y fortalecer la descentralizacin de los
SILOS, ser necesario identificar los instrumentos claves que la definen en cada
pas: normativas, regulaciones, instructivos y reglamentos.  De inmediato
proceder a una difusin del conocimiento e intercambio de estos instrumentos
claves.

La descentralizacin debe compatibilizarse con el rol rector que
compete al nivel central que garantice un enlace coordinado con las polticas
nacionales y permita mantener un enfoque sistmico del sector salud.

La INTERSECTORIALIDAD es otra estrategia a impulsar para
afianzar la capacidad de gerencia de los SILOS.  Ello supone la convergencia
de los esfuerzos y recursos locales, ya sean de tipo institucional como de la
comunidad y ONG, para identificar los problemas que les ataen, priorizarlos,
definir consensualmente los mecanismos para darles solucin y ejecutar
coordinadamente las acciones requeridas.  En este tema, se abord con especial
preocupacin el rol protagnico que le cabra al Sector Salud en los esfuerzos
tendientes a mejorar la calidad de vida de la localidad, y los mecanismos que
deberan tenerse presente para lograr una efectiva concurrencia de recursos, ms
que una competencia entre sectores por los mismos.

La PARTICIPACION SOCIAL se considera una estrategia que
contribuye eficazmente al logro de los objetivos, en tanto posibilita que la
multiplicidad de actores sociales involucrados en el proceso de AEL adquieran
compromiso con el desarrollo de la comunidad.

En la bsqueda de la EQUIDAD en la provisin de servicios como un
fin, se identifican las caractersticas de EFICIENCIA y EFICACIA que la
sustentan, definiendo mecanismos e instrumentos que permitan optimizar el uso
de los recursos disponibles.  El entorno poltico econmico de la mayora de los
pases determina que no es probable obtener ms recursos por la va de la
agregacin, producto de las polticas de ajuste estructural, por lo que debe
buscarse la maximizacin de la productividad de los mismos, a partir de la
recuperacin de la capacidad ociosa de los recursos actuales, lo que representa
un incremento real de los presupuestos, sin necesidad de que aumenten
nominalmente.

Asimismo, la redefinicin del concepto de problema de salud  y de las
estrategias para su ataque mediante la combinacin y ptima aplicacin de las
potencialidades de resolucin de mltiples actores sociales, permite revisar el
concepto de recursos que trasciende a las categoras tradicionales de un
Clasificador de Presupuesto, para incorporar muchos otros factores de
promocin de salud que no necesariamente implica para su movilizacin, la
erogacin de gastos financieros.  Este es un nuevo reto para la creatividad de las
instancias de la direccin de la AEL. 

2.              Cuales seran las reas en donde se deberan producir las transformaciones de
la administracin tradicional de los servicios de salud, reconocidamente
necesaria pero no suficiente, para que se adapte al enfoque estratgico
propugnado.

La administracin estratgica requiere de la transformacin de varios
elementos.

Por una parte, el conocimiento debera ser lo ms exacto posible a su
realidad epidemiolgica, es decir, desarrollar diagnsticos locales.  Este deber
necesariamente inclur instrumentos que permitan medir el grado de satisfaccin
de la poblacin respecto de los servicios que se les otorgan, como asimismo
buscar sensores que permitan conocer cuales son las expectativas de la
comunidad y cuales son sus necesidades.

Los SILOS deberan trabajar sus diagnsticos locales incorporando el
enfoque de riesgo, de tal manera de focalizar el uso de los recursos hacia
aquellas acciones de mayor impacto. 

Adems, se deber estimular la creacin de  indicadores, tiles a la
gestin y al monitoreo en el nivel local, los que debern ser selectivos,
pertinentes y oportunos.

Los sistemas de informacin que apoyen el proceso de conduccin,
debern responder a los requerimientos explicitados precedentemente.

El marco legal en el que se insertan los SILOS requiere ser
flexibilizado, a fin de proporcionar los espacios de decisin y accin que
faciliten la administracin estratgica.  Especialmente, los mbitos de
discrecionalidad en la administracin de recursos.

La actitud gerencial en la Administracin Estratgica Local supone una
modificacin importante.  Es requisito sustituir la funcin de
supervisin/fiscalizacin por un enfoque de supervisin asesora o capacitadora,
tanto a nivel local como a nivel central.  En este sentido, se propone que los
Ministerios de Salud asuman un rol de entidad de apoyo ms que normativa o
conductista.

La capacitacin, adems de una estrategia, es tambien un rea que debe
ser transformada en virtud de lo sealado en el prrafo anterior, entendida como
un medio y no como un fin en s mismo.  Esta debe ser un proceso contnuo,
privilegiando la capacitacin en servicio.

El rea financiera tambien debera ser objeto de modificaciones, sin
desprenderse de las obligaciones que le impone la administracin tradicional. 
Entre ellas, se plantea la conveniencia de elaborar presupuestos por objetivos y
contar con instrumentos de flujos financieros que permitan tener una visin
prospectiva de los recursos disponibles.

La administracin tradicional, de carcter normativa y reguladora debe
continuar existiendo en aquellos aspectos del proceso que requieren mantener
la rectora del sistema.  Ello es necesario, pero insuficiente, porque carece del
elemento de conduccin.

Por tanto, la Administracin Estratgica Local surgir como una
sntesis y complementacin de ambos enfoques, dado que como estrategia de
cambio, no se trata de sustitur sino de complementar.

3.                             La viabilidad del proceso de cambio se asegura mediante la
reestructuracin administrativa en trminos de las modificaciones en cuanto a
estrategias y reas, de acuerdo a lo sealado, con nfasis muy importante en la
supervisin y la vigilancia estratgica del proceso.

4.              SISTEMAS DE INFORMACION EN LA ADMINISTRACION
ESTRATEGICA LOCAL.

El diagnstico de la situacin actual de los Sistemas de Informacin
indica que, en la mayora de los casos, el sistema produce informacin
inoportuna, inadecuada, poco confiable y no participativa, porque ella es dirigida
y ordenada verticalmente desde el nivel central, sin considerar las necesidades
de los protagonistas del proceso.  Adems,  rara vez se retroalimenta al nivel
local, instancia que produce los datos. 

Un Sistema de Informacin adecuado a la Administracin Estratgica
Local debera ser generado y analizado por los protagonistas del nivel local, sin
perjuicio de la necesaria informacin que debe alimentar al nivel central.

Adems, debera proporcionar informacin til y oportuna a la gestin
local, en trminos de indicadores que sean verdaderos sensores de la
problemtica de esa comunidad, como instrumento que permita adoptar las
medidas correctivas.

El Sistema de Informacin debera articular redes de reas diferentes,
ya sea al interior de una misma unidad operativa, como de unidades diferentes
del mismo sector.

Dado el carcter intersectorial que afecta a la AEL, los niveles
gerenciales necesitan disponer de informacin intersectorial.  En ese sentido, se
debera hacer un esfuerzo por identificar cuales y como se operativizan estas
reas.

La informacin producida debera ser traducida a una terminologa
sencilla y de fcil entendimiento por parte de la comunidad, la que debera estar
permanentemente informada de los aspectos relevantes de la situacin de salud
y de los recursos que se estn utilizando, a travs de distintos medios de
comunicacin disponibles.

En la definicin del Sistema de Informacin a disear se deber evaluar
en funcin de variables de costo-efectividad, dado la limitacin de recursos
disponibles.


5.              UTILIDAD DEL DOCUMENTO

El Grupo de Trabajo C ha aprobado por consenso la opcin b).  Las
modificaciones que se estima necesario introducir se desprenden del anlisis
efectuado en el presente Informe.



GRUPO D
   LOS PROGRAMAS Y LA IDENTIFICACION DE PROBLEMAS DE SALUD


Relatora: Dra. Liliana Guzmn G.


Los programas como un ordenamiento racional de conocimientos, recursos,
actividades y tiempos, permiten cumplir con los objetivos, dentro de los principios de
eficiencia, efectividad, calidad y equidad de los SILOS.

La determinacin de objetivos, la organizacin racional de recursos y el definir
metas debe ser fruto de un proceso de evaluacin racional de como el conjunto social
puede alcanzar los objetivos propuestos.

Los programas por lo tanto no son en s un instrumento de construccin de
polticas, es el conocimiento que existe en ellos el que constribuye a brindar racionalidad
a las polticas, convirtindose en un valor sustancial en la construccin de los SILOS.

El conocimiento expresado en habilidades y tecnologas es importante para
ayudar en la identificacin de los problemas, dentro de lo cual la democratizacin del
conocimiento es un requisito indispensable, reconociendo adems que en el proceso de
identificacin y valoracin de la categora de problemas reviste importancia fundamental
la transferencia de tecnologas de anlisis de informacin y de la informacin misma.

El reconocimiento en los SILOS del principio de territorialidad y de espacios
poblacionales, polticos y administrativos con sus diferentes actores, implica una nueva
concepcin, abordaje y tecnologa para la identificacin de problemas localmente y para
la elaboracin de las respuestas, siendo importante en este proceso la negociacin poltica
dentro de la cual  salud es uno de los actores. En este punto la Planificacin estratgica
adquiere especial importancia.

En la determinacin y estudio de los problemas la unidad de anlisis es el
conjunto social en donde se producen, debiendose cambiar el enfoque de los programas,
puesto que sin excluir el anlisis de la oferta no se debe partir de ella sino de las
necesidades de todo el conjunto de la poblacin, sin focalizar las acciones hacia grupos
poblacionales de riesgo sino actuando globalmente con criterios de equidad sobre la
integralidad del conjunto social.

El problema es por tanto un hecho poltico en las comunidades y es como fruto
de la negociacin amplia como surge el verdadero problema, permitiendo que la
comunidad se aduee de l sin que este hecho pueda ser modificado por otros niveles de
poder y decisin, legitimndose los programas en los espacios de participacin.

El conocimiento de la realidad por parte del sector salud es insuficiente para la
identificacin de los problemas y la formulacin de respuestas, por lo tanto un SILOS es
mucho ms que el sistema local de servicios de salud, obligando a reconocer la
intersectorialidad del fenmeno, lo cual implica una visin integral y diferente del proceso
de planificacin y programacin.

Es importante reconocer la necesidad de la construccin poltica de espacios de
reclamo y negociacin al interior de SILOS y entre este y los dems niveles.

En el nivel local debe existir la capacidad de manejo de recursos para poder
cumplir con lo planificado, lo cual implica una flexibilizacin de los recursos desde los
niveles superiores y dentro de los mismos programas para que puedan ser optimizados en
su conjunto en el nivel local.  

Deben abrirse adecuados espacios de participacin al interior de las
instituciones, orientando el cambio de enfoque, conceptualizacin y actividades de los
funcionarios.

Las normas y los programas continuarn existiendo y sern elaborados y
desarrollados en cada nivel segn sus competencias, sin embargo deben contar con la
suficiente flexiblidad para evitar antagonismos y duplicidades y permitir que como parte
de una planificacin estratgica se conviertan en verdaderas respuestas  a las necesidades.

La concepcin poblacional debe tambin modificarse pues ya no se trata de la
cobertura de un hospital sino de los habitantes de una divisin territorial poltico-
administrativa.

El papel de los "tcnicos" sectoriales no debe concebirse como la apropiacin
del problema a travs del conocimiento o expertismo, sino su habilidad en la negociacin
poltica que compatibilice las necesidades percibidas y construdas localmente con la
programacin nacional con sentido holstico. El especialista sabe como hacer y por tanto
debe intervenir en el momento oportuno.

Debe existir un proceso democrtico, pluralista y participativo en la elaboracin
de las soluciones, en la ejecucin, administracin y evaluacin de los programas a travs
de una verdadera gestin y monitoreo social que tenga en cuenta los postulados y
principios fundamentales en el marco de la equidad, eficiencia y efectividad.

A pesar de todo contina siendo de gran importancia el funcionamiento eficaz
y eficiente del sistema de servicios.  Por lo tanto, el proceso de integracin local de
programas, proyectos, operaciones no programticas y servicios es tambin un hecho de
importancia en la medida en que las poblaciones demanden respuestas asistenciales, al
tiempo que comienzan a valorar aspectos promocionales y preventivos.

En este esquema es vital el fortalecimiento y transformacin del nivel central,
no slo para garantizar unidad nacional en los objetivos trascendentales sino para
consolidar y producir nuevo conocimiento, administrarlo y transferirlo, evitando
desequilibrios regionales que afecten la equidad.

La construccin de un sistema de conduccin basado en una concepcin amplia
de salud como valor social deseable y procurable, puede requerir del "clsico sector salud"
una reubicacin que disminuya su papel de liderazgo:  LA SALUD NO ES PROPIEDAD
DEL SECTOR.

Dentro del proceso de planificacin existe una instancia de identificacin social,
lo cual conduce a un conjunto de respuestas que llevan a una solucin integral.

Existe tambin una instancia de adecuacin o integracin del nivel local con los
dems niveles, debiendo estos a su vez redefinir sus roles.

Los programas deben ahora ofrecerle a los espacios locales la posibilidad de
brindar respuestas integrales, sin embargo las respuestas tambin dependen de las
polticas establecidas en los diferentes lugares, presentndose respuestas polticas
diferentes

Los instrumentos desarrollados deben ser coherentes con los propsitos, mtodos
y objetivos, contando con la caracterstica de flexibilidad que permita su adecuacin y
construccin en cada nivel local o regional.

Es necesario contar con un sistema de informacin util, sencillo, aceptable y
vlido.

La propia concepcin de SILOS rechaza el instrumento nico como receta, es
ms importante la lgica instrumental que el instrumento en s.

Los instrumentos no son neutrales polticamente y no pueden ser tomados
nicamente como un mero hecho tcnico, considerando que su manejo es tambin
intersectorial.

Por lo tanto, los instrumentos existentes, deben ser validados y sus resultados
frente a la lgica de las situaciones actuales deben ser ampliamente difundidos y
analizados, para poder as adecuarlos a las necesidades del momento histrico que viven
nuestros pases.


MUJER, TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL



La relacin del progreso econmico con la salud de los trabajadores y el impacto
social de los resultados de la prevencin de los accidentes de trabajo, de las enfermedades
profesionales y de otra patologa relacionada con el trabajo, contribuyen a una nueva
actitud en lo que respecta a la salud de los trabajadores.

La magnitud de la poblacin trabajadora, el incremento de nuevas tcnicas
laborales que conllevan nuevos factores de riesgo, los limitados recursos disponibles para
promover y mantener la salud de la poblacin activa result en un anlisis de la situacin
y la aprobacin de Mandatos orientados al encuentro de soluciones en los cuales todos los
Programas de Salud de la Organizacin colaborarn.

La orientacin estratgica de la Organizacin para la Integracin de la Mujer en
Salud y Desarrollo justifica una accin conjunta para lograr mejor salud y calidad de vida
de la mujer trabajadora.

El tipo de distribucin del empleo vara con el tiempo y de un pas al otro, pero las
mujeres continan permaneciendo en industrias y profesiones que requieren menos
calificaciones y reciben menos remuneracin comparada con la de los hombres.  Sin
embargo, el alcance de la legislacin que pretende proteger a la mujer como grupo dbil
e inorganizado de la mano de obra ya no es necesario en gran nmero de pases.

Al igual que los hombres, las mujeres van dejando el sector agrcola y pasando al
industrial y al sector terciario.

Tanto en la industria como en la agricultura, como en todos los lugares de trabajo,
se pueden reconocer factores de riesgo laboral caractersticos de las diversas tareas
ejecutadas.  Debido a que los lugares de trabajo son diseados por el hombre, al igual que
la maquinaria y herramientas, los factores de riesgo pueden ser eliminados o controlados
cuando, al planear estos puestos de trabajo, se toma en cuenta el bienestar de la poblacin
activa y los servicios de salud en o cerca de los lugares de trabajo se preocupan
esencialmente de los aspectos preventivos y de promocin de prcticas laborales y estilos
de vida ms saludables.

El objetivo principal de la salud ocupacional es la eliminacin y/o el control de los
factores de riesgo laboral:  lograr que las condiciones y tcnicas laborales sean aceptables
en todas las industrias y ocupaciones y que la exposicin a agentes nocivos en el lugar de
trabajo no exceda niveles aceptables, para que tanto la mujer trabajadora como el hombre
trabajador, puedan desarrollar sus labores sin peligro.



MARCOS DE REFERENCIA Y MANDATOS SOBRE SALUD DE LOS
TRABAJADORES

Si bien es cierto que el 43 por ciento de la poblacin trabajadora no tiene acceso
a servicios de salud, y que slo el nueve por ciento se beneficia de cobertura global que
incluye aspectos de prevencin y promocin y no solamente a aspectos curativos (de
acuerdo a lo previsto en el Convenio 161 y en la Recomendacin 171 de la OIT) los
instrumentos que pueden servir de pauta a la estructuracin y funcionamiento de la
atencin de la salud de los trabajadores es muy diversificada y abundante.  De ello
referimos los siguientes puntos:

Anlisis de la Situacin de Salud de los Trabajadores

El Documento CSP23/4 presentado y aprobado en la Conferencia Sanitaria
Panamericana se refiere a la poblacin trabajadora sujeto a prestaciones de salud
ocupacional y se precisa que sta incluya:

-          hombres y mujeres
-          todos los oficios y ocupaciones
-          asalariados, independientes, domsticos, temporales, migrantes
-          labores remuneradas o no remuneradas
-          de reas rurales y urbanas
-          cualquier forma de vinculacin contractual
-          establecimientos familiares, pequeos, medianos y grandes
-          toda edad (nios, adolescentes, adultos, ancianos)
-          enfermos e incapacitados activos

El mismo documento indica la distribucin de la poblacin econmicamente activa,
segn sexo, en 21 pases de Amrica Latina y el Caribe alrededor de 1985:

Las mujeres corresponda entonces al 30 por ciento de la PEA pero la comparacin
de los porcentajes de aos anteriores demostraba un aumento progresivo de la fuerza de
trabajo femenina, tendencia que se sigue manteniendo.

Teniendo en cuenta las preocupaciones de atencin de salud a los trabajadores,
podramos considerar que la poblacin objeto potencial no corresponde solamente a la
PEA, sino a toda la poblacin en edad de trabajar, la cual en Amrica Latina y el Caribe
representa ms del 60 por ciento de la poblacin total.

La poblacin subempleada, la desempleada, la que busca empleo y la incapacitada
representa valores de gran magnitud y, en estos grupos, que representan ms del 20 por
ciento de la poblacin total, se integran porcentajes ms significativos de mujeres que de
hombres.  As mismo el grupo de los retirados incluye predominantemente hombres y
nmero ms reducido de mujeres.  Esto evidencia que la problemtica de la extensin de
la cobertura de los servicios de salud a los trabajadores, o a la poblacin en edad de
trabajar, es ms preocupante y exigir ms esfuerzos en relacin a la mujer trabajadora.

Salud de los Trabajadores como Area Programtica Prioritaria y Resolucin XIV

La XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana exhort a los Pases Miembros y a
la Organizacin Panamericana de la Salud, haciendo nfasis en la urgencia de
desencadenar un proceso de desarrollo de la salud de los trabajadores, despus de aprobar
un conjunto de aspectos conceptuales y reconocer la importancia de la salud ocupacional,
y decidi, en la Resolucin XIII, que Salud de los Trabajadores sera un rea programtica
prioritaria durante el cuadrienio 1991-1994.  

El 27 de septiembre de 1990 la referida XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana
tambin aprob la Resolucin XIV sobre Salud de los Trabajadores.  Esta Resolucin
adopta las lneas programticas y de cooperacin en salud ocupacional contenidas en el
documento sealado y considera diversos acuerdos operativos orientados a:

-          Los gobiernos de los Pases Miembros para que den prioridad a la definicin
de las polticas especficas y a la coordinacin; para que elaboren y apliquen
la legislacin y las normas; investiguen medidas para eliminar riesgos y
prevenir lesiones y enfermedades; incrementen la cobertura por medio del
desarrollo institucional, de la educacin y la promocin de la salud; faciliten
la participacin de trabajadores y empleados; desarrollen y capaciten los
recursos humanos necesarios; establezcan sistemas de informacin y
vigilancia epidemiolgica; y estimulen los instrumentos legales sobre
condiciones y medio ambiente de trabajo.

-          El Director de la Organizacin para que conceda mayor prioridad al
programa de salud de los trabajadores; promueva y estimule la movilizacin
de recursos y el incremento de la capacidad de cooperacin; apoye
especficamente el sector agrcola, las pequeas empresas y el sector
informal; y contribuya al fortalecimiento de las instituciones de salud
ocupacional.

-          La designacin de 1992 como Ao de la Salud de los Trabajadores para
impulsar la promocin y la movilizacin de recursos.

Iniciativa "1992: Ao de la Salud de los Trabajadores"

Esta Iniciativa ha sido aprobada por la Resolucin XIV sobre Salud de los
Trabajadores en la XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana, y tiene por objetivo lograr
mayor atencin para la salud de los trabajadores sin reducir los esfuerzos dedicados al
desarrollo de los proyectos y actividades de nivel nacional, subregional o regional en
curso, y promover su articulacin y refuerzo por medio de un programa global y de mayor
espectro poltico.  Dando alta visibilidad al rea de salud de los trabajadores en 1992 se
espera lograr un compromiso de liderazgo, el estmulo de informacin entre los
empresarios y los trabajadores sobre los problemas y causas de los accidentes y
enfermedades relacionadas con el trabajo, y el desarrollo del espritu preventivo.  Esto
debe resultar en aumento de recursos orientados a los programas de salud ocupacional y
planes de accin que estn preparados, o en preparacin, y contribuir al reconocimiento
generalizado de su importancia social y econmica.  Debe inducir los cambios de actitud
necesarios para que, al finalizar las campaas promovidas durante la iniciativa, persistan
las actividades en desarrollo y se incremente la atencin a los trabajadores, con especial
nfasis en los aspectos de promocin, mantenimiento y prevencin de su salud y
capacidad de trabajo.

Esta Iniciativa tiene como metas: que todos los pases hayan aprobado un Plan
Nacional de Desarrollo de Salud de los Trabajadores, y que por lo menos 10 pases hayan
constituido los mecanismos necesarios y configurado la implementacin de sus Planes
Nacionales.

Planes Nacionales de Desarrollo de Salud de los Trabajadores

En el Plan de Accin, actualizado y aprobado en febrero de 1992, las dos metas de
la Iniciativa "1992: Ao de la Salud de los Trabajadores" fueron presentadas en la
siguiente forma:

1)  A finales de la Iniciativa todos los pases de la Regin tendrn aprobado un Plan
Nacional de Desarrollo de Salud de los Trabajadores.

-  Estos Planes Nacionales pretenden contribuir a la extensin progresiva de
cobertura de Salud de los Trabajadores, hasta que llegue a ser un derecho universal
de todos y cada uno, independientemente de sus actividades o empresas en que
ejercen sus funciones.  El enfoque global que tendr esta cobertura implica que no
solamente se contemplen los aspectos curativos, de rehabilitacin y de
compensacin material cuando es diagnosticada una lesin incapacitante, sino que
se debe dar prioridad a los aspectos de promocin y mantenimiento de la salud y
de prevencin en el trabajo.

2)  A finales de la Iniciativa por lo menos 10 pases de la Regin habrn constituido
mecanismos de articulacin, coordinacin y cooperacin intersectorial, por medio de
grupos de trabajo multidisciplinarios y la configuracin del Comit Nacional de Salud
Ocupacional y habrn iniciado la implementacin de sus Planes Nacionales de Desarrollo
de Salud de los Trabajadores. 

- Para considerar que se inici la implementacin de un Plan Nacional se requiere
que por lo menos haya sido: 

a)         expresada claramente y confirmada la decisin poltica de promover la Salud
de los Trabajadores, por tener en cuenta su relacin con el bienestar de la
mayor parte de la poblacin y por ser condicin bsica para conseguir el
desarrollo social y econmico y la disminucin de la pobreza;

b)         revisada la legislacin existente, para que la misma est ms de acuerdo con
la problemtica actual y pueda garantizar los derechos y las obligaciones que
facilitan la aplicacin de un cuerpo de doctrinas, conocimientos y tcnicas
que beneficien directamente a los trabajadores, e indirectamente a la
capacidad de trabajo y produccin y por ende a la empresa y al equilibrio
socio-econmico;

c)         iniciada la estructura de un sistema de informacin pblica y tcnica que
evidencie los dramticos costos sociales y econmicos que tiene la patologa
relacionada con el trabajo y las incapacidades de ella resultantes, el inters
social que tiene la cooperacin activa y consciente de empleadores,
trabajadores y estado, y la gravedad de los diferentes factores de riesgo
laboral y la caracterstica, a todos comn, de que se pueden eliminar y/o
controlar;

d)         incrementada la preparacin en Salud Ocupacional de trabajadores,
empresarios y de los niveles de decisin y la formacin de los recursos
humanos, cuyo nmero y requisitos de capacitacin debe estar planificado;

e)         identificados los lderes tcnicos que faciliten el cambio de actitud y que
puedan motivar en forma amplia la comprensin y aceptacin de los
conceptos y su aplicacin; y

f)         movilizados los recursos materiales e institucionales mnimos necesarios
para desarrollar la Salud Ocupacional, con la participacin de las
instituciones y de los grupos sociales involucrados.

Declaracin sobre Salud de los Trabajadores

La Declaracin de Washington, D.C. sobre Salud de los Trabajadores del 26 de
febrero de 1992 destaca esta situacin cuando refiere que la situacin actual de salud de
los trabajadores en los pases de la Regin puede beneficiarse sustancialmente por el
fortalecimiento y mejor articulacin de la estructura de servicios, y por prestaciones ms
orientadas a la promocin de la salud y a la prevencin de accidentes y enfermedades, as
como la extensin de cobertura a los grupos de trabajadores ms expuestos, ms
vulnerables o menos atendidos, tales como los nios, las mujeres, los indgenas y los
minusvlidos.

MUJER, TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL

Con las razones que determinaron que Integracin de la Mujer en la Salud y 
Desarrollo se encuentre entre las orientaciones estratgicas aprobadas por la
Organizacin para el cuadrienio 1991-1994, se articula un cambio de actitud referente a
la salud de los trabajadores.

El momento histrico que resulta de la aprobacin de la Resolucin sobre Salud
de los Trabajadores por la Conferencia Sanitaria Panamericana, de la designacin de salud
de los trabajadores como rea programtica prioritaria en el cuadrienio 1991-1994, y la
Iniciativa "1992: Ao de la Salud de los Trabajadores", corresponde a una situacin sin
precedente en la Regin.

Lo referido implica mayor responsabilidad para promover la salud y lograr
prestaciones y servicios ms eficientes y adaptados a la mujer trabajadora, cuya
incorporacin en la sociedad laboral viene progresando a pasos rpidos y favoreciendo
el desarrollo.

INSTRUMENTOS INTERNACIONALES

Adems de los Mandatos de la OMS sobre la Atencin Primaria de Salud, de los
orientados especficamente a la Salud de los Trabajadores y a la Mujer, Salud y
Desarrollo, as como de las decisiones de la Organizacin Panamericana de la Salud, la
salud de la mujer trabajadora es objeto de diversos instrumentos internacionales, entre los
cuales destacamos algunos Convenios y Recomendaciones de la Organizacin
Internacional del Trabajo:

El Convenio 3 de la Organizacin Internacional del Trabajo (1919) se refiere a la
proteccin de la maternidad; el Convenio 103 de 1952 corresponde a una revisin del
primero.

La Recomendacin 12 de la OIT de 1921 sobre Proteccin a la Maternidad en la
Agricultura es complementada por la Recomendacin 95 de 1952 que se refiere a todas
las mujeres trabajadoras.

La Recomendacin 123 (1965) se refiere a las mujeres con responsabilidades
familiares y considera las medidas apropiadas para evitar la privacin del empleo.  Segn
la Recomendacin 119 (1963) sobre terminacin del empleo, en caso de terminacin del
empleo despus de la maternidad, las mujeres debern ser consideradas para su reingreso.

El Convenio 45 de 1935 sobre trabajo subterrneo prohbe que las mujeres ejecuten
esta actividad.

El Convenio 13 de 1921 prohbe el empleo de mujeres en trabajo de pintura para
protegerlas de la intoxicacin por plomo.  La intoxicacin por plomo es tambin
contemplada por la Recomendacin 4 de 1919.

La Recomendacin 114 de 1960 sobre proteccin contra la radiacin estipula que
deben tomarse las medidas que sean posibles para evitar a las mujeres en edad de
gestacin la exposicin a alta la radiacin. 

El Convenio 136 de 1971 sobre intoxicacin por derivados del benceno establece
que las mujeres embarazadas y las madres lactantes no deben ser empleadas en trabajos
que determinen esta exposicin.  Estos mismos principios estn contemplados en la
Recomendacin 144.

La Recomendacin 102 de 1956 sobre instalaciones de bienestar (para
alimentacin, descanso y recreo, y facilidades de transporte) contiene normas especficas
relativas a las mujeres.

La Recomendacin 112 de 1959 sobre los servicios de salud ocupacional (revisada
por la Recomendacin 171), considera "reconocimientos mdicos especiales, previos y
peridicos...que deben garantizar la vigilancia particularmente la de ciertos trabajadores,
incluyendo a las mujeres".

El Convenio 127 de 1967 y la Recomendacin 128, ambos referentes al peso
mximo permisible para ser transportado manualmente, no establece un peso mximo
para mujeres, pero sugiere que sea sustancialmente inferior al permitido para trabajadores
varones adultos.  En principio prohbe as mismo, el transporte durante el embarazo y las
10 semanas siguientes al parto.

El Convenio 161 y la Recomendacin 171 de 1985, referentes a servicios de salud
en el trabajo, corresponden a un marco ideal de los servicios que deben ser implantados
por las empresas.  Lamentablemente la cobertura de estos servicios en la Regin no es
superior al nueve por ciento de la poblacin activa.

INTRUMENTOS LEGISLATIVOS DE AMBITO NACIONAL

En los pases, la legislacin y reglamentos que se refieren al trabajo de la mujer
abarca ms frecuentemente la proteccin de la maternidad, pero algunos instrumentos
consideran solamente a las mujeres de menor edad y el trabajo nocturno, las horas de
trabajo, el trabajo en minas, trabajos duros, peligros e insalubres.

El permiso por maternidad reconoce en casi todos los pases el derecho a un
permiso antes y despus del parto de 4 o ms meses.

Beneficios de maternidad incluyen habitualmente subsidios que son abonados
durante el perodo de permiso y los beneficios mdicos.  Adems de la asistencia mdica
a la madre y al recin nacido es frecuente la ayuda para la lactancia.

Proteccin de empleo adopta la prohibicin de despedir a una mujer durante el
perodo en que tiene derecho a permiso por maternidad, prohibicin que en muchos pases
se extiende a un perodo ms largo.

Pausas e instalaciones apropiadas para la lactancia concedidas por seis, doce o
quince meses despus del nacimiento.  En ciertos pases es obligatorio la instalacin de
guarderas.

Proteccin sanitaria durante el embarazo y despus del parto que puede cubrir todo
el embarazo o los ltimos meses, incluye a menudo prohibicin de trabajo nocturno, horas
extraordinarias, tareas peligrosas y arduas, as como el traslado a puestos de trabajo
ligeros y no peligrosos.

Prohibicin del empleo de mujeres en trabajos u ocupaciones consideradas como
peligros o insalubres para la mujer.

PROPUESTA DE ACTUACION FUTURA

Por no ser suficiente la divulgacin y promocin, y por hacerse necesario conocer
con mayor profundidad las particularidades de la problemtica de la salud de la mujer
trabajadora; y teniendo en cuenta que el conocimiento de la situacin actual sobre
situacin de la salud de la mujer en el trabajo es indispensable para planear programas que
contribuyan a la mejora de su bienestar, a la eliminacin de los factores que riesgo laboral
a que est expuesta, y a la creacin de estructuras apropiadas para mantener su salud e
mejorar su calidad de vida, el Programa de Salud de los Trabajadores viene a hacer un
propuesta que, con la colaboracin de Mujer, Salud y Desarrollo y de este Subcomit,
podr servir de base para una lnea de accin tan importante como la que nos ocupa en
este momento.

Presentaremos en forma esquemtica las principales caractersticas de la propuesta
y esperamos que la misma sea analizada y enriquecida en el futuro prximo.

Trminos de Referencia contemplados

-          Lneas de accin a las que los programas de salud ocupacional en general
deben dar prioridad;

-          Lneas de accin a las que los servicios de salud ocupacional deben dar
prioridad en o cerca de los lugares de trabajo;

-          Objetivos de un Plan o Programa de Salud de los Trabajadores (con nfasis
en la situacin especfica de la mujer trabajadora);

-          Estudio y ajuste de los instrumentos polticos de salud relacionados con la
mujer trabajadora para preparar un Plan Nacional, para lograr la integracin
de la mujer en el trabajo y encontrar soluciones efectivas;

-          Colocacin selectiva, metodologa que, en relacin con la mujer trabajadora,
tendr en cuenta las caractersticas biolgicas y la interrelacin entre
produccin y la reproduccin;

-          Causas de alta incidencia de fatiga en la mujer trabajadora;

-          Resultados de la educacin en salud de los trabajadores para la mujer
trabajadora, su familia y la comunidad;

-          Datos que se deben tener en cuenta para la preparacin de un Plan Nacional: 
caractersticas de mortalidad y morbilidad por sexo; dimensiones
antropomtricas y desarrollo msculo-esqueltico; capacidad institucional
y humana;

-          Sugerencias, objetivos, movilizacin de recursos, ramas de actividad a
estudiar y escenarios a considerar para preparacin de un proyecto e
hiptesis de trabajo;

Etapas a desarrollar

Preparar y aprobar un proyecto que sirva de base a la sensibilizacin y a la
movilizacin de los recursos necesarios para cumplir con el programa.

Preparar y divulgar un documento base que estimule el inters a nivel de los pases
de la Regin, acompaado de una encuesta que facilite la recoleccin de los datos de
mayor relevancia en relacin a la salud de la mujer trabajadora y a la adaptacin de las
prestaciones que las mujeres trabajadoras reciben en los servicios de salud y en los
servicios especializados de salud ocupacional.

Promover reuniones de grupos de consulta que participen en la recoleccin de los
datos para intercambiar experiencias, enriquecer el conocimiento, identificar modelos de
actuacin y llevar a la prctica los medios adecuados de promover la salud de la mujer en
el trabajo.

Difundir resultados de estudios de salud de la mujer trabajadora y dar a conocer los
avances logrados en la investigacin, en la capacitacin y en prctica de la proteccin de
la mujer trabajadora.

El plan de accin incluir un cronograma con los mecanismos para la realizacin
de una red de eventos y la publicacin de material de consulta y divulgacin; ser basado
en la situacin de la Regin y servir especialmente a los pases del Hemisferio.




Revisin
Febrero 1992
MOD1524I
















Nota:
Versin Borrador
     Favor de no reproducir o citar sin la autorizacin de
la Organizacin Panamericana de la Salud




 
       MEDICION DEL RIESGO DE ENFERMAR O MORIR DE MALARIA



1. Introduccin


      Los presentes materiales tienen como propsito ofrecer las
bases metodolgicas para el apoyo del proceso de la Estratificacin
Epidemiolgica de la Malaria en los pases de Amrica Latina y el
Caribe. La aplicacin del mtodo epidemiolgico para el anlisis
de situaciones, eventos y factores relacionados con el proceso de
la transmisin de la malaria as como de las medidas de
intervencin y control de la misma, representa una parte importante
del contenido epidemiolgico de estos materiales.

      Entre las medidas de mayor importancia en la investigacin
epidemiolgica relacionada con la transmisin de la malaria que
aqu se presentan se encuentran:   (a) el riesgo absoluto o
incidencia; (b) riesgo relativo, y; (c) riesgo atribuible.  Estas
medidas son fundamentales ya que permiten la cuantificacin del
exceso de riesgo de enfermar o morir prematuramente de malaria, que
tienen tanto individuos como grupos sociales debido a sus
condiciones de vida y la exposicin a uno o ms determinados
factores de riesgo.


2.     Medicin del Riesgo de Enfermar y de Morir
       2.1  Concepto de factor de riesgo

       Como se enuncia en la introduccin, en el campo de la
investigacin epidemiolgica, la medicin del riesgo de enfermar
o de morir de cualquier dao a la salud, como malaria, implica el
uso del concepto epidemiolgico de factor de riesgo. Se ha
denominado como factor de riesgo a toda caracterstica o
circunstancia de una persona o grupo que est asociada con un
incremento en la probabilidad de padecer o desarrollar un
particular proceso mrbido.

       De acuerdo a los textos contemporneos de epidemiologa y
expuesto en el diccionario internacional de epidemiologa editado
por John Last (1), el trmino "factor de riesgo" se usa para
expresar las siguientes tres consideraciones:


      1)   "un atributo o exposicin que se asocia con una
probabilidad mayor de desarrollar un resultado
especfico, tal como la ocurrencia de una enfermedad;
este atributo no necesariamente constituye un factor
causal";

      2)   "un atributo o exposicin que aumenta la probabilidad
de la ocurrrencia de una enfermedad u otro resultado
especfico";

      3)   "un determinante que puede ser modificado por alguna
forma de intervencin, logrando disminuir la
probabilidad de una enfermedad u otro dao especfico
a la salud; para evitar confusin, esta connotacin debe
ser referida como factor de riesgo modificable".




       El conocimiento de la historia natural de un gran nmero de
enfermedades, el avance logrado por la investigacin epidemiolgica
de las enfermedades crnicas (infecciosas y no infecciosas), as
como el reconocimiento de la naturaleza mltiple-causal de las
enfermedades, han llevado a un reconocimiento de mltiples fuerzas
que operan en el proceso de salud-enfermedad. Estas fuerzas son
llamadas factores de riesgo.  Es importante mencionar que una de
las caractersticas mas relevantes de los factores de riesgo radica
en que son caractersticas o atributos que son observables o
identificables antes de la ocurrencia del fenmeno mrbido que
predicen.  Por lo tanto, permiten el mximo uso de los conceptos
de prevencin y promocin a la salud.

       Los factores de riesgo pueden ser aquellos que caracterizan
al individuo, la familia, el grupo social, la comunidad o el
ambiente. La presencia o combinacin de uno o mas factores de
riesgo en los mismos individuos o grupos sociales, incrementa la
probabilidad de desarrollar un dao a la salud.

       Por dao a la salud se entiende a todos los posibles
cambios negativos en el estado de salud que son consecuencia de las
condiciones de vida y de la vulnerabilidad y exposicin a
determinados factores de riesgo. Los daos a la salud mas
estudiados son la enfermedad y la muerte. Sin embargo, las
lesiones, los accidentes y las incapacidades son tambin
importantes daos a la salud.


       Es importante hacer notar que en diversas situaciones, una
caracterstica puede ser identificada tanto como un dao como un
factor de riesgo. Por ejemplo la desnutricin puede ser reconocida
como un dao a la salud especfico, as mismo puede ser vista como
un factor de riesgo de otros subsecuentes daos a la salud. La
definicin precisa de los daos y factores de riesgo que van a ser
investigados es de gran importancia para la conduccin de la
investigacin epidemiolgica.

        Los factores de riesgo pueden ser especficos para un dao
en particular. Por ejemplo, la presencia de criaderos de mosquitos
transmisores cercanos a la vivienda puede ser un factor de riesgo
especfico para el desarrollo de la malaria. Por otro lado, puede
ocurrir que un mismo factor de riesgo incremente la probabilidad
de tener distintos o varios daos a la salud. Un ejemplo de sto
lo constituye la pobreza, analfabetismo, agua contaminada, etc.
cuya presencia se asocia a diversos padecimientos: malaria,
gastroenteritis o desnutricin.

       La importancia epidemiolgica que puede tener un factor de
       riesgo en particular, depende bsicamente de tres aspectos:

       (a) del grado de asociacin y de determinacin que tenga con
el dao a la salud que se este investigando;
       (b) de la frecuencia que dicho factor de riesgo tenga en la
comunidad; y
       (c) de la posibilidad que exista de prevenirlo o
controlarlo.

        Durante la dcada de los 80's, diversos pases de Amrica
Latina han experimentado un incremento acentuado y continuo de la
incidencia de la malaria. Por tal motivo, se ha reconocido la
necesidad de realizar un nmero cada vez mas extenso de estudios
epidemiolgicos y sociales que aborden la dinmica de la
transmisin de la malaria con una metodologa en que la medicin
y evaluacin de la distribucin de los distintos factores de riesgo
de enfermar o de morir de malaria de los distintos grupos sociales
sirva de base a los programas de intervencin (prevencin y
control) de los servicios de salud.  As, es fundamental el poder
otorgar especial atencin a la definicin epidemiolgico-social de
los factores de riesgo y daos que se busca estudiar.

       Los factores de riesgo pueden ser clasificados, entre otros,
       en:
       (1) biolgicos (ej. ciertos grupos de edad);
       (2) ambientales (ej. falta de adecuado sistema de
disposicin de excretas, abastecimiento deficiente de
agua);
       (3) econmicos (ej. bajos ingresos, desempleo);
       (4) sociales-culturales (ej. algunos grupos tnicos, bajo
nivel de educacin, grupos humanos desplazados);
       (5) relacionado con los servicios de atencin a la salud
(ej. cobertura insuficiente, baja calidad de la
atencin); y
       (6) de comportamiento (ej. fumar, drogadiccin).


       En trminos generales, se considera que los factores de
riesgo asociados causalmente con un dao a la salud permiten
acciones de salud mltiples, incluyendo las de prevencin primaria.
Aquellos factores de riesgo asociados no causalmente pueden ser
considerados para actividades de prevencin secundaria y son de
gran auxilio en la identificacin de los grupos humanos con mayor
riesgo de tener el dao a la salud estudiado.

       Para poder distinguir o reconocer los individuos o grupos
humanos con mayor riesgo de enfermar o de morir prematuramente de
un dao a la salud estudiado, se hace uso de diversas medidas
epidemiolgicas de riesgo. Estas medidas son: (a) el riesgo
absoluto; (b) el riesgo relativo; y  (c) el riesgo atribuible.  La
revisin de estos conceptos, as como la medicin de los mismos son
cubiertas en el apartado siguiente. 


       2.2  Riesgo Absoluto, Riesgo Relativo y Riesgo Atribuible

       Basndose en el conocimiento acerca de las caractersticas
presentes en los individuos y grupos humanos que experimentan el
dao a la salud estudiado, se inicia una bsqueda metodolgica cuyo
objetivo primario es poder calcular la probabilidad que los
individuos con ciertas caractersticas experimenten el dao a la
salud en el futuro, y de esta forma poder tomar las medidas
preventivas necesarias. Esta bsqueda implica la nocin de la
distribucin del riesgo de enfermar o morir en poblaciones
definidas.

       Recordando el concepto de incidencia, podemos decir que
incidencia es el nmero de nuevos casos de una enfermedad, durante
un perodo definido y en una poblacin determinada. La incidencia
es una medida del riesgo que tiene una poblacin dada de enfermar.
Mide el paso de estar sano al de estar enfermo. Incidencia es pues,
sinnimo de riesgo absoluto. Esta medida del riesgo absoluto o
incidencia es la medida bsica para el clculo del Riesgo Relativo
y del Riesgo Atribuible.

       El Riesgo Relativo es una medida de la probabilidad de
experimentar un dao a la salud, que tienen aquellos individuos y
grupos humanos con un determinado factor de riesgo en comparacin
con aquellos que no tienen ese factor.

        El Riesgo Relativo es una razn de riesgos absolutos. Es
decir, es una razn en que en el numerador se tiene a la incidencia
del grupo expuesto a un factor de riesgo y en el denominador se
tiene la incidencia del grupo NO expuesto a tal factor. Esta medida
nos indica que tanto mayor es el riesgo de enfermar en aquellos con
la caracterstica o factor de riesgo con respecto a los que no la
tienen (2). Asi, por ejemplo, si el riesgo relativo asociado con
la presencia de un factor de riesgo es de 3.25, esto significa que
la probabilidad para desarrollar o tener la enfermedad es 3.25
veces mas alta en los que tienen dicho factor que en los que no la
tienen. (ver cuadro 1.1)

        Una caracterstica importante del riesgo relativo es el
hecho que mide la FUERZA DE ASOCIACION entre un factor de riesgo
y un determinado dao a la salud. De ahi que esta medida sea
ampliamente usada en la bsqueda de la causalidad o determinacin
de las enfermedades y de su etiologa.

        El riesgo relativo asi como el riesgo atribuible son
medidas  de asociacin del exceso de riesgo debido a la exposicin
o presencia de un factor de riesgo determinado.

       El riesgo atribuible mide el exceso de riesgo (incidencia)
que puede ser atribuido a la exposicin a un factor (por ejemplo,
vivienda incompleta, desnutricin,  tabaquismo, etc.). Se calcula
como una diferencia (substraccin) de dos tasas de incidencia. Es
decir, a la tasa de incidencia del grupo expuesto al factor de
riesgo se le substrae o resta la tasa de incidencia del grupo no
expuesto a dicho factor. El exceso observado en las tasas es el
exceso de riesgo debido al factor en cuestion. Usualmente, con la
idea de facilitar la interpretacin del riesgo atribuible, esta
medida se calcula como porcentaje. As, por ejemplo en el clculo
presentado en el cuadro 1.1, se puede interpretar que 69.25% es el
exceso de riesgo de malaria que tiene el grupo expuesto a viviendas
cercanas a criaderos. Este es el llamado  riesgo atribuible en los
expuestos. Un concepto de mayor importancia en salud pblica es el
denominado riesgo atribuible en la poblacin.  En esta medida, se
toma en cuenta la prevalencia del factor de riesgo en toda la
poblacin y su interpretacin estara en trminos del beneficio
potencial que se esperara en la comunidad (no solo en el grupo
expuesto) de disminucin del riesgo si la exposicin a tal factor
se redujera en la poblacin,  dado que el factor fuera causal.

       El riesgo atribuible en la poblacin total es una medida de
asociacin influenciada por la prevalencia del factor en la
poblacin total. El riesgo atribuible en la poblacin mide el
descenso porcentual en el nmero de casos o muertes que pueden
evitarse si el factor causal fuera eliminado o neutralizado
totalmente.

       A continuacin se presentan las frmulas y clculos
necesarios para estimar el riesgo relativo y el riesgo atribuible.

RR =     IE    
INE

        RIESGO RELATIVO =  Incidencia de los expuestos al Factor 
    
Incidencia de los No expuestos al Factor 


        RIESGO ATRIBUIBLE = Incidencia de expuestos - Incidencia
en
        EN LOS EXPUESTOS          los No expuestos
RAE = IE - INE
 
        PORCENTAJE DE       Incidencia de expuestos -
        RIESGO ATRIBUIBLE = Incidencia de No expuestos     X 100
        EN LOS EXPUESTOS    Incidencia de expuestos
% RAE =      IE - INE       X 100
IE

       PORCENTAJE DE       Incidencia en la poblacin total -
       RIESGO ATRIBUIBLE = Incidencia de No expuestos    X 100
       EN LA POBLACION     Incidencia en el total de la poblacin
% RAP =    Ipt - INE       X 100
Ipt

       Una formula alternativa es la siguiente:
     PORCENTAJE DE
     RIESGO ATRIBUIBLE =    P (RR-1)     x 100
     EN LA POBLACION       1 + P (RR-1)
       donde:  P es igual a la proporcin del factor de riesgo en
      la poblacin;
      RR es igual a riesgo relativo.

       Utilizando la informacin del cuadro 1.1, se presentan los
clculos de las medidas de riesgo previamente referidas.
Cuadro 1
      Relacin entre casos de Malaria y Vivienda Cercana a Criaderos
de Mosquitos Transmisores en la localidad X, 1988.
Casos  de  Malaria
   Caracterstica                        S I           N O      Total  
   ---------------------------------------------------------------------
   Vivienda a < 500 mts de los
   Criaderos                             202          2016      2218
   - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
   Vivienda a > 500 mts de los
   Criaderos                              81          2811      2892
   - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
   Total                            283          4827      5110

    Tasa de incidencia en expuestos   202/2218 = 91.07 por 1,000
    Tasa de incidencia en No expuestos 81/2892 = 28.00 por 1,000

      RIESGO RELATIVO =    91.07   =  3.25
28.00

      RIESGO ATRIBUIBLE =  91.07 - 28.00  = 63.07
(en expuestos)

% RIESGO ATRIBUIBLE =  91.07 - 28.00  x 100  = 69.25 %
(en expuestos)             91.07

% RIESGO ATRIBUIBLE =     O.434 (3.25-1)   x 100 = 49.4%
EN LA POBLACION        1 + 0.434 (3.25-1)
donde P = 2218/5110
      RR = 3.25


        Segn los resultados presentados en el ejemplo anterior,
para esta poblacin y en el tiempo dado, el riesgo de enfermar de
malaria es 3.25 veces mayor para los individuos que viven a menos
de 500 metros de los criaderos de vectores, comparados con los que
viven mas alejados de dichos criaderos. Para los expuestos (los que
viven cercanos de los criaderos), hasta el 69.25% de su problema
de malaria se explicara por este factor de riesgo.  Por otro lado,
hasta el 49.4% del problema de malaria en esta poblacin se
resolvera si dicho factor de riesgo es causal y fuera eliminado.

       Es importante destacar que hay otras posibles explicaciones
para los resultados, y que la presencia de otros factores
concomitantes puede interferir en la actuacin del factor de riesgo
en la determinacin de la ocurrencia de malaria. Para la correcta
determinacin de los resultados, dichos factores deben ser
reconocidos y tomados en cuenta en el anlisis.


       REFERENCIAS

       Last, J.M. (ed) A Dictionary of Epidemiology. Second
Edition.  New York, Oxford University Press. 1988.





CAPITULO I
LA SALUD EN EL DESARROLLO Y LAS INVERSIONES

1.         La severa crisis econmica que
afecta a los pases de Amrica Latina y el
Caribe no es un fenmeno coyuntural. 
Se trata, mas bien, de un largo proceso de
deterioro estructural que se hace ms
visible a partir de la mitad del presente
siglo.  En un contexto de progresiva
globalizacin de la economa mundial,
los modelos de desarrollo que se
adoptaron en la regin no fueron
suficientes y los pases no introdujeron a
tiempo los cambios indispensables para
adecuarse a las nuevas realidades
internacionales.

2.         Esta situacin se profundiza en la
dcada de los setenta, aunque
enmascarada por el flujo de capitales y la
consecuente formacin del
endeudamiento externo, y, hace crisis -
 en el verdadero sentido de la palabra -
 en los ltimos diez aos.  Las economas
nacionales entran en un proceso de
estancamiento, se incrementa la pobreza
y la indigencia, los gastos sociales se
reducen considerablemente y los
servicios sociales se desfinancian,
deterioran y se hacen ms ineficientes.
Los pases se ven obligados a tomar
drsticas medidas de ajuste econmico,
las cuales no siempre se acompaan de
los medios necesarios para amortiguar
sus efectos sociales negativos.  No hay
que olvidar que en Amrica Latina y el
Caribe ya existan, antes de la crisis,
grandes desigualdades.

3.                                                                                      Los problemas econmicos y
sociales y la concepcin del desarrollo
deben plantearse, entonces, desde la
perspectiva de una regin donde se han
venido acumulando dficits, social y
polticamente peligrosos.  La urgencia de
salir cuanto antes de la crisis econmica
e iniciar un proceso de crecimiento
sostenido son pasos indispensables pero
no suficientes.  Crecimiento econmico
no es desarrollo si los beneficios de ese
crecimiento no son distribudos
equitativamente.  El aumento de la
pobreza y la acentuacin de las
desigualdades pueden significar un
elevado riesgo para la continuidad del
crecimiento y, ms an, para la
legitimidad, estabilidad y viabilidad de
sistemas sociales y formas polticas que
hoy se trata de defender y fortalecer en
todo el mundo.

4.                                                                                      Para que el crecimiento econmico
sea estable y sostenido deber
acompaarse de procesos tendientes a
reducir la pobreza, las desigualdades y
las injusticias sociales.  Para ello se
requiere de firmes decisiones polticas
por parte de los gobiernos a la vez que un
slido y continuo sustentamiento poltico
de las sociedades nacionales en su
conjunto.  El funcionamiento de una
efectiva democracia - plurista,
descentralizada y participatoria - y el
respeto a las libertades que hacen posible
y genuino ese funcionamiento, pasan as
a constitur requisitos fundamentales para
la estabilidad y continuidad del
crecimiento econmico.  Dentro de este
espritu se hacen necesarias propuestas
orientadas a una mayor equidad en la
distribucin de los beneficios del
crecimiento.

5.         Agua potable, saneamiento bsico
y servicios de salud se han convertido, en
el mundo de hoy, en necesidades
mnimas.  Son componentes
fundamentales y prioritarios del bienestar
y, a travs de la proteccin del capital
humano, contribuyentes importantes al
desarrollo.  Cuando estas necesidades
slo se satisfacen para algunos grupos
sociales se establece o consolida una
injusticia, difcil de negar y postergar
indefinidamente.

6.         La promocin y el mantenimiento
de la salud de una sociedad depende de
un amplio conjunto de acciones
econmicas, sociales y polticas.  Sin
embargo, el cuidado de la salud est ms
directamente vinculado con la proteccin
y control del medio ambiente fsico-
biolgico inmediato al hombre y el
cuidado directo de la salud de las
personas.  Por otro lado, las personas
individualmente o a travs de sus clulas
sociales primarias - familia, centro de
trabajo, organizacin social de base -
tienen un tremendo potencial, an no
completamente descubierto, de
capacidades para proteger y controlar su
medio ambiente y cuidar directamente su
salud.

7.                                                                                      Dentro de la convencional
sectorializacin - divisin funcional y
distribucin de responsabilidades
administrativas - en los pases, los
servicios de agua potable y saneamiento
y la proteccin y control ambiental han
dependido de varios sectores como
vivienda, obras pblicas, interior,
recursos naturales y ambiente humano,
salud, etc.  Normalmente lo relacionado
con las reas rurales ha sido asignado a
salud.  Pero, en general, no se ha
producido una efectiva coordinacin o
complementariedad de acciones
intersectoriales.
Por su parte el llamado sector salud se
fue circunscribiendo a las acciones
mdico-reparativas, en una multiplicidad
de instituciones encastilladas en si
mismas.
En la actualidad ambos sistemas
atraviesan por una situacin muy crtica. 
Sus infraestructuras fsicas se han
deteriorado por falta de mantenimiento y
reposicin, sus presupuestos de
operacin se han reducido en su
capacidad adquisitiva y han sido
recortados, sus servicios son deficientes
y su produccin de baja calidad.  Como
consecuencia sus coberturas son
progresivamente insuficientes, y
concentradas en las areas residenciales de
las capitales y grandes conglomerados
urbanos, con abandono del medio rural,
las pequeas poblaciones y las areas
urbano marginales.  Hay entonces una
urgente necesidad de introducir reformas
sustanciales en estos sistemas.

8.         Cualquier proceso de reformas
debe comenzar por una complementacin
funcional y efectiva de los sistemas y
servicios de agua y saneamiento y de
proteccin y control del medio ambiente
y de cuidado directo de la salud de las
personas, para introducir en ellos
modificaciones orientadas a
transformarlos en eficientes y eficaces a
la vez que son socialmente equitativos.
Las dos grandes lneas de orientacin de
estas reformas son la descentralizacin y
la participacin social.

9.         La descentralizacin debe
entenderse como una efectiva y definitiva
transferencia de poder poltico, lo que
incluye la capacidad plena de decidir
sobre el uso de los recursos econmicos,
humanos, tecnolgicos y materiales, y la
responsabilidad por los resultados y
consecuencias de las decisiones.  Este
proceso de transferencia debe pasar o
transcender el lmite formal de lo ms
perifrico institucional y llegar hasta la
propia poblacin porque slo as es
posible y genuina la participacin social.
La descentralizacin es un proceso
poltico general y no una medida
administrativa aislada.  Supone - sin que
esto sea una contradiccin - el
fortalecimiento de los niveles centrales e
intermedios para garantizar una unidad
de direccin nacional y promover y
facilitar la descentralizacin efectiva.  En
la prctica, se trata de un proceso difcil
porque debe conducirse contra una
tradicin cultural de centralismo y
autoritarismo en todas las esferas de la
vida social.  Las crisis actuales pueden
ser oportunidades de alcanzar cambios
que en condiciones normales parecen
imposibles.

10.                                                                                     La participacin social es otro
proceso poltico general que se expresa a
plenitud, cuando se da una
descentralizacin genuina y efectiva.  La
poblacin debe tener la capacidad plena
para identificar y decidir sobre
necesidades y demandas, prioridades,
formas de enfrentamiento de los
problemas, asumiendo as, sin
intermediaciones, la primera
responsabilidad en el cuidado de la salud. 
El punto de encuentro natural de los dos
procesos se da en la base social y en el
nivel local ms perifrico, adonde llega
la descentralizacin y desde donde se
origina la participacin.  Es en este nivel
donde la proteccin y control del medio
ambiente y el cuidado directo de la salud
de las personas se integran y donde se
pueden cumplir los valores de
universalidad, solidaridad y equidad.

11.                                                                                     La poblacin debe asumir
entonces el papel de principal
protagonista.  Las personas, en el seno de
sus familias, centros de trabajo y
organizaciones sociales de base, dejan de
ser objetos pasivos y sin responsabilidad
y se constituyen en sujetos activos
responsables.  A esto corresponde el
"autocuidado" en funcin del cual se
reestructuran los otros niveles de los
sistemas y se redefinen los roles de los
dems actores sociales.
Para que esto se cumpla se requiere de un
proceso de transferencia efectiva de
informacin, conocimientos, destrezas y
responsabilidades, a travs de acciones y
mecanismos cuidadosamente diseados. 
Formas de vida y hbitos higinicos,
seleccin, cuidado y utilizacin de
alimentos, control de calidad,
desinfeccin y economas en el consumo
del agua, minimizacin de la eliminacin
no sanitaria de excretas y residuos
slidos de sus entornos fsicos familiares
y de trabajo, control de vectores,
seguimiento del crecimiento y desarrollo
de los nios, prevencin y diagnstico de
enfermedades prevalentes e inicio de
tratamientos simples y seguros,
referencia oportuna a los servicios
formales de cuidado, y de infraestructura
de agua y saneamiento, son algunas de
las reas sobre las cuales se debe proveer
informacin y capacitacin en forma
continua.
La transferencia de responsabilidad
conlleva la provisin de elementos
mnimos de diagnstico y tratamiento,
que en el presente Plan Regional de
Inversiones corresponde al "mdulo de
autocuidado".  Este es un mueble que
puede ser instalado en una iglesia,
escuela, casa, etc., y que por su diseo
tiene, en forma muy compacta, equipo,
instrumental, materiales, medicamentos,
reactivos, etc.

12.                                                                                     Las organizaciones sociales de
base y las instituciones locales de la
sociedad civil asumen un papel de
responsabilidad compartida con el
gobierno local.  Este ltimo debe
descentralizarse para salvar la brecha que
en muchos casos lo separa de la
poblacin.  Muchas legislaciones sobre
Gobiernos Locales reconocen esta
situacin y plantean formas concretas
como "municipios delegados" o
"agencias municipales".
Un papel y una responsabilidad muy
importante deben tener las
organizaciones no gubernamentales,
porque tienen mayores posibilidades de
promover formas creativas y diferentes,
de concretar estas ideas.

13.                                                                                     El Estado debe redefinir su papel
dentro de los sistemas y servicios de
proteccin y control del medio ambiente
y de cuidado directo de la salud de las
personas.  El ambiente y la salud son
recursos sociales que la sociedad tiene la
responsabilidad general de proteger.  Hay
consenso en Amrica Latina y el Caribe
para reclamar que el Estado se
desburocratice, descentralice, sea
eficiente y sea menos operador directo o
proveedor de servicios.  Slo en esa
forma puede convertirse en un Estado
fuerte, capaz de cumplir su papel de
orientador, conductor y facilitador de los
procesos de cambio, de las polticas
nacionales, promotor de sistemas
descentralizados y participatorios a la vez
que normativo.  El Estado no puede dejar
de dar asesora tcnica, participar
activametne en el desarrollo de los
recursos humanos, ni puede perder su
capacidad de regulador de las acciones de
todos los actores sociales, pero a travs
de mecanismos de concertacin y
consenso.

14.        Se debe asignar un papel ms
preponderante al sector privado.  En la
medida en que se estimule la
participacin privada a travs de polticas
bien definidas y estables, como
financiadora, propietaria y/o operadora
total o parcial de servicios y/o
actividades, grupos de poblacin con
mayor capacidad adquisitiva o cubiertos
por la seguridad social pueden dejar de
ser usuarios de servicios del sector
pblico en el caso del cuidado de la salud
de las personas y mayores niveles de
cobertura de servicios bien operados y
mantenidos pueden lograrse en el campo
de los servicios de agua potable,
saneamiento y proteccin ambiental.
Facilidades financieras, liberaciones
tributarias y otras medidas de poltica
econmica y fiscal aplicadas dentro de
marcos regulatorios con clara
identificacin de derechos y
obligaciones, pueden condicionar una
conducta social muy positiva por parte
del sector privado.  Los planteamientos
de los principios de recuperacin de
costos contenidos en este Plan Regional
de Inversiones puede contribur a este
propsito.

15.        Todas las reformas tienen el
propsito de introducir en los sistemas y
servicios la mxima relevancia,
pertinencia, eficiencia y eficacia,
mediante el mejor uso posible de los
escasos recursos institucionales,
econmicos, fsicos, humanos y
tecnolgicos que nuestras sociedades
pueden asignar al cuidado de la salud en
un contexto de crisis.

16.                                                                                     El llevar a cabo un conjunto de
reformas constituye un proceso poltico. 
Si bien las reformas se basan en estudios
e interpretaciones de la realidad sobre la
cual se van a aplicar, las decisiones de su
seleccin, definicin, formas y
secuencias de ejecucin, seguimiento y
evaluacin, etc., son fundamentalmente
decisiones polticas.
En consecuencia un proceso de reformas
requiere de una conduccin estratgico-
poltica.  Uno de los elementos esenciales
en la conduccin de un proceso poltico
es la continuidad del sustentamiento que
respalde las decisiones, tanto en el
momento en que se toman como durante
su ejecucin y sobre todo frente a las
consecuencias e implicaciones que
producen.  Se requiere entonces lograr
consensos que expresen el compromiso
de la mayor parte de la sociedad
nacional.  Construir este consenso es
elemento importante de la conduccin
poltica.

17.                                                                                     Recuperar la deficiente
infraestructura de servicios, extenderla
complementariamente de acuerdo con las
posibilidades nacionales y en funcin de
los valores de universalidad, solidaridad
y equidad, es hoy en Amrica Latina y el
Caribe una necesidad urgente. 
El incremento de la poblacin al ao
2004 y los dficits actuales  de  cobertura
en  elcuidado de la salud, representan un
volmen poblacional casi igual al que
hoy esta teoricamente cubierto. (Ver
Tabla 1 y Tablas 2 y 3 del captulo III).

18.                                                                                     Las inversiones, entendidas slo
como un conjunto de proyectos
tecnicamente bien elaborados, pueden
consolidar situaciones consideradas
como insatisfactorias y negativas,
reforzando los obstculos y resistencias a
los cambios necesarios.  Muy diferente es
el caso cuando las inversiones responden
a un proceso de reformas justificadas.  En
este sentido las inversiones se convierten,
adems de las bondades tcnicas que
tengan, en acciones estratgicas y en
palancas - en el sentido de transmisores o
multiplicadores de una fuerza - para
condicionar favorablemente el logro de
tales reformas.

TABLA 1
      POBLACION DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE (EN MILLONES);
TOTAL, URBANA Y RURAL; 1990 - 1993, 2000 Y 2004;
E INCREMENTOS 1991 - 2004


AOS
1990
1993
2000
2004INCREMENTOS
1990-2004
(En Porcentajes)
   TOTAL

   URBANA

   RURAL
444.5

317.8

126.7
470.2

343.6

126.6
534.5

408.2

126.3
569.9

443.9

126.0
28.21

39.68

<0.06>
Fuentes:              World Population Prospects, 1990, Population Studies 120, New York,
1991.
United Nations; World Demographic Estimates & Projections, 1950 - 2025.
World Urbanization Prospects UN 1990.





CAPITULO II
     ORIENTACIONES FUNDAMENTALES PARA LA ELABORACION DEL
PLAN DE INVERSIONES

1.         El Plan Regional de Inversiones es
una estrategia y un marco de referencia. 
En su contenido, adems de comprender
un conjunto de propuestas de inversin,
se ponen en prctica las grandes lneas de
orientacin para las reformas de los
sistemas y servicios de proteccin y
control del medio ambiente fsico-
biolgico inmediato al hombre y de
cuidado directo de la salud de las
personas.  Con un sentido de selectividad
se hacen explcitas las reas prioritarias
de inversin, se toman en cuenta criterios
de eficiencia y eficacia, y, en general, se
plantean algunos elementos
fundamentales para que los pases, de
acuerdo con sus realidades,
potencialidades y limitaciones, diseen
sus Planes Nacionales de Inversiones y,
como desarrollo de estos, formulen
proyectos concretos.

2.         El Plan puede ser tambin un
marco de referencia para las
organizaciones y agencias de
cooperacin externa - internacionales y
nacionales, multilaterales y bilaterales,
pblicas o privadas -.  En la medida en
que ellas participen en su ulterior
desarrollo y perfeccionamiento, el Plan
ser un elemento orientador tanto para la
asesora tcnica y aprobacin de
proyectos como para la otorgacin,
canalizacin o facilitamiento del
financiamiento externo necesario.

3.                                                                                      Es importante sealar que el Plan
Regional de Inversiones no es una
propuesta circunscrita a la
responsabilidad de los gobiernos o de los
Estados.  Debe entenderse, en todo
momento, como la expresin de un plan
de la sociedad en general.  Las personas,
las organizaciones sociales, el sector
privado, los poderes y niveles del Estado,
los gobiernos locales, regionales y
nacionales, todos deben ser responsables
en el desarrollo y ejecucin de esta
propuesta.  Por ello el Plan comprende
componentes que responden a la
necesidad de crear y/o fortalecer el
sustentamiento poltico mas amplio y
consensual, en los pases y en el conjunto
de la Amrica Latina y el Caribe.

4.                                                                                      Como una forma factible de
progresar hacia la universalizacin de las
coberturas y al acceso a los servicios, se
da preferencia al autocuidado y al
incremento efectivo de la capacidad
resolutiva de los servicios ambulatorios
perifricos.  En el campo de la proteccin
y control del medio ambiente se
establecen criterios de diseo a costos
que los pases pueden soportar, con
diferentes niveles de servicios pero de
igual calidad y seguridad.  Los puestos y
centros de salud dejaran de ser
establecimientos sin facilidades, mal
equipados y en espera pasiva de una
demanda indiscriminada que finalmente
no es satisfecha cuantitativa y
cualitativamente.  Por ello se prioriza la
rehabilitacin y el reequipamiento de la
infraestructura existente.  Del mismo se
plantea la necesidad de que los pases
consideren los incrementos
indispensables en los costos recurrentes,
especialmente en lo que se refiere al
mantenimiento y a la eficiencia en la
operacin.  As como se plantea la
necesidad de incrementos indispensables
en los costos recurrentes.

5.         Para garantizar el acceso a niveles
de mayor complejidad se refuerza la
capacidad del hospital como componente
esencial dentro del sistema de servicios. 
Pero, a la vez, se cuestionan ciertas
normas que no son factibles y que el
esfuerzo indiscriminado por su
cumplimiento ha contribudo a
manifiestas ineficiencias.  Precisamente
la quiebra econmica de los sistemas de
servicios mdico-reparativos se debe en
gran parte a la existencia de hospitales
pequeos, con deficientes instalaciones,
insuficiente equipamiento y reducidos
presupuestos de operacin.  Esto conduce
a ineficiencias de elevadsimo costo
econmico.  Por eso se prioriza la
rehabilitacin y el reequipamiento de
hospitales a partir de cierto tamao, con
el propsito de incrementar al mximo
posible su capacidad y nivel de atencin
como ltimo punto de referencia de un
sistema que en su conjunto sea capaz de
resolver la mayora de los problemas con
medidas promocionales, preventivas y
reapartivas, desde los primeros niveles y
a travs de la responsabilidad directa de
la propia poblacin.

6.                                                                                      Tanto el autocuidado como el
papel de supervisin y capacitacin que
se agrega a las responsabilidades de los
puestos y centros de salud, contribuyen a
reforzar y consolidar la solidaridad social
a nivel local y, por proyeccin, a nivel
nacional.  Con un mayor y efectivo
acceso a los sistemas y servicios y con el
funcionamiento descentralizado y
participativo de los niveles perifricos, se
procura hacer ms equitativo los usos y
beneficios de los recursos asignados al
cuidado de la salud.  La equidad supone
el priorizar la satisfaccin de las
necesidades sociales mnimas.  El Plan
Regional de Inversiones es selectivo para
que las areas de inversin consideradas
correspondan a esas necesidades: agua
potable, formas diversas de disposicin
de excretas y basuras, el control de la
contaminacin de las aguas, los servicios
perifricos y sobre todo el autocuidado.

7.                                                                                      El contenido del Plan obedece no
solo a la urgencia de recuperar las
infraestructuras deterioradas y deficienes
sino a facilitar los procesos de
descentralizacin y participacin, a la vez
que introducir factores de eficiencia y
eficacia.  Considera seriamente ciertos
elementos que antes fueron descuidados,
olvidados o considerados como
atentatorios a supuestos principios
sociales.  Por ejemplo, se considero por
mucho tiempo como un paradigma social
la gratuidad completa de los servicios y
como antisocial cualquier sistema de
recuperacin de costos.  La experiencia
demuestra, por el contrario, que los
servicios gratuitos no sirven
necesariamente a los ms pobres ni a
quienes por razones culturales o
educacionales no los usan en la misma
medida que los sectores mas pudientes y
educados.  La falta de esquemas para la
recuperacin de costos ha contribudo al
deterioro progresivo y a la falta de
mantenimiento y reposicin de las
facilidades fsicas as como a las
ineficiencias que hoy perjudican
precisamente a los ms pobres.  El Plan
Regional de Inversiones contempla, en lo
que se refiere al financiamiento, el
principio de que los servicios deben
pagarse.  Por supuesto que hay que
desarrollar sistemas, donde el pago sea
diferenciado y sobre la base de una
recuperacin parcial.
En el caso particular del agua potable y
saneamiento, las empresas de servicios
deben operar dentro del principio de la
autosuficiencia financiera.  Los
gobiernos, a travs de polticas
transparentes de subsidios discriminados,
cubren el acceso a estos servicios de
aquellos grupos de poblacin bien
definidos cuyas economas familiares no
les permiten acceder a niveles mnimos
de servicio.

8.                                                                                      Del mismo modo se pone nfasis
en la necesidad del mantenimiento, con
una consideracin expresa de lo que ello
debe representar en los costos de
operacin.  Hay que evitar que las
inversiones se pierdan en poco tiempo
como es lo que ha venido ocurriendo. 
Los costos de un inadecuado
mantenimiento o de su ausencia, son
demasiado altos, no solo por el deterioro
de las infraestructuras sino por las
ineficiencias en trminos de calidad y
continuidad, en la produccin de los
servicios.  Esto tambien perjudica mas a
los grupos de mayor riesgo y ms pobres. 
La calidad del agua entregada para
consumo es el ejemplo mas critico de la
situacin descrita.

9.                                                                                      Una alta prioridad se da al
desarrollo institucional, la formacin y
consolidacin del capital humano, y, en
general, las capacidades nacionales para
la conduccin de los procesos de
reformas, el manejo de los sistemas y la
formulacin de los planes y proyectos de
inversin.  En la preparacin del Plan
Regional se constat la verdadera
magnitud, ausencias, insuficiencias y
deficiencias en la informacin necesaria
para conocer la realidad de los pases y
poder actuar con menores mrgenes de
error.  Por ello uno de los primeros
elementos a considerar en el desarrollo
institucional y para cualquier programa
de pre-inversiones, es el establecimiento
de sistemas de informacin que permitan
un proceso fcil y fludo de registro,
referencia, procesamiento y utilizacin de
la informacin pertinente,  para que cada
esfuerzo en este sentido no se pierda, se
plantea la necesidad de mecanismos que
permitan la permanente actualizacin de
la informacin.  De otro modo la
formulacin de planes y proyectos ser
difcil, poco confiable y antieconmico.

10.        La gran desproporcin entre
necesidades y recursos posibles obliga a
actuar permanentemente con un riguroso
sentido de selectividad, teniendo que
definir prioridades en diferentes sentidos:
localizaciones geogrficas, tipos y
tamaos, funciones, etc.
Los grupos de poblacin a ser
beneficiados deben priorizarse con
sentido social y, finalmente, los costos de
inversin y recurrentes comparativos
condicionan mucho las formas de
determinar las prioridades.  En resmen,
se prioriza a la poblacin rural y a los
grupos de mayor riesgo y mas
necesitados.
Las reformas que se pretende promover
favorecen la promocin y la proteccin
de la salud, lo que es posible a partir de
la preferencia otorgada al autocuidado,
dentro del cual se integran en forma
natural las acciones de proteccin y
control del medio ambiente y el cuidado
directo de la salud de las personas.
Se destaca la necesidad de un conjunto
de inversiones previas que garanticen el
cumplimiento del Plan por los pases. 
Las pre-inversiones y el desarrollo
institucional son por eso prioridades,
especialmente en lo cronolgico.  Deben
hacerse primero.
En agua y alcantarillado se viene
actuando en esa direccin.
Se priorizan tambin algunas acciones
tendientes a facilitar el control de ciertas
enfermedades prevalentes en Amrica
Latina y el Caribe.
Las inversiones en desarrollo tecnolgico
y aplicacin de tecnologas permitirn
reducir los costos de operacin, dar
continuidad y confiabilidad a los
servicios y, por lo tanto, alcanzar las
coberturas previstas.
Finalmente, se ha otorgado una clara
prioridad a la reorientacin, adecuacin y
rehabilitacin (incluyendo
reequipamiento) de la infraestructura
fsica existente.  De este modo se puede
mejorar sustancialmente la capacidad
operativa, la eficiencia y la eficacia de los sistemas y de los servicios
en actual funcionamiento.  La extensin
de las infraestructuras, si bien representa
altos costos de inversin y an mas
elevados costos recurrentes, es
complementaria y en funcin de poder
cumplir con la prioridad dada a las
poblaciones de las reas rurales y a los
grupos de mayor riesgo y ms
necesitados, en las zonas urbano
marginales y en los bolsones tugurizados
de pobreza urbana y al incremento de
poblacin total en el perido.
GOVERNING BODIES








109a Reunion
Washington, D.C.
Junio 1992


Tema 4.4 del programa provisional                                                                                                             CE109/11  (Esp.)
28 abril 1992
ORIGINAL:  ESPAOL


PLAN DE ACCION PARA LA ELIMINACION DE LA LEPRA DE LAS AMERICAS

Se presenta un marco de referencia sobre la situacin de la lepra y sus tendencias
en      relacin con los programas de control en la Regin de las Amricas y de cmo se est
        utilizando la poliquimioterapia (PQT) como medida de control, as como los resultados
        obtenidos.  Se analiza la prevalencia actual de la lepra en la Regin y la factibilidad
        de alcanzar las metas propuestas  por la 44a Asamblea mundial de la Salud (1991) y
        ratifi-cadas por la XXXV Reunin del Consejo Directivo de la Organizacin
        Panamericana de la Salud (1991).  Como resultado de la Resolucin XIV de este
        ltimo se presenta el presente Plan de Accin para la Eliminacin de la Lepra de las
        Amricas.

Este Plan de Accin tiene como propsito dar cumplimiento al mandato colectivo
        de la Organizacin, tanto en lo que corresponde a la responsabilidad de
        implementacin por los Pases Miembros, como en lo que se refiere a las actividades
        de cooperacin tcnica de la Oficina Sanitaria Panamericana.  

Los objetivos estn dirigidos hacia la disminucin de la prevalencia de la lepra a
        niveles que no representen un problema de salud pblica, o sea, <=1 caso por 10.000
        habitantes.  Las metas inmediatas (1992), a corto plazo (1994) y a mediano plazo
        (2000) hacen nfasis en la deteccin intensiva de casos, la vigilancia epidemiolgica,
        la atencin a las discapacidades y al tratamiento con PTQ de acuerdo a las condiciones
        epidemio-lgicas de los diferentes grupos de pases y a la factibilidad de realizar las
        operaciones.  El plan define los indicadores de eliminacin y el procedimiento para
        certificar la misma.
 
Las estrategias y componentes tcnicos a ser aplicados por las instituciones
oficiales            y las organizaciones no gubernamentales en una accin integrada, incluyen: a)
la mejora del diagnstico  de la lepra inicial y avanzada (incremento de
cobertura, especificidad y sensibilidad), el fortalecimiento de la red de
laboratorios de salud pblica, para el diagnstico bacteriolgico de rutina y de
referencia y el desarrollo del sistema de vigilancia epidemiolgica; b) la
administracin de la PQT oportuna y regularmente de acuerdo con el esquema
propuesto por el Comit de Expertos de la OMS, a todos los casos sospechosos
y confirmados; c) la capacitacin  del personal tcnico y adminis-trativo para el
desarrollo de los programas descentralizados, fortalecidos localmente e
integrados con otros programas de promocin de la salud; d) elementos para la
conduccin, programacin, vigilancia, evaluacin y certificacin de los
resultados obtenidos, y e) investigacin operacional.

Se solicita al Comit Ejecutivo que examine el Plan de Accin aludido con el
objeto           deestimular a los Gobiernos Miembros de la Organizacin a apoyar su
implementacin con las decisiones polticas pertinentes a nivel nacional y local,
y con la asignacin de recursos humanos y financieros indispensables para
asegurar el desarrollo de programas sostenidos con la eficiencia, eficacia y equidad
que el plan de eliminacin continental de la lepra requiere.

CE109/11  (Esp.)





CONTENIDO

Pgina



I.                                                                                                                           MARCO DE
REFERENCIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

II.                                                                                                                          ANALISIS DE LA
SITUACION DE LA LEPRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

III.                                                                                                                         
CONTROL/ELIMINACION DE LA LEPRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

IV.                                                                                                                          ESTRATEGIAS Y
COMPONENTES TECNICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

V.                                                                                                                           TACTICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

VI.                                                                                                                          ORGANIZACION Y
ADMINISTRACION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

VII. ANEXOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25








     

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       PLAN DE ACCION PARA LA ELIMINACION DE LA LEPRA DE LAS
AMERICAS


I. MARCO DE REFERENCIA

   La XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana (1990), solicit a los Gobiernos
Miembros y a la OPS/OMS realizar un estudio sobre la factibilidad de eliminar la
lepra como problema de salud pblica en las Amricas.   La XXXV Reunin del
Consejo Directivo de la OPS (CD35), concluy que la eliminacin es factible en
la Regin y encomend al Secretariado que formulara un Plan de Accin con base
en el mandato de la 44a. Asamblea Mundial de la Salud (1991), cuyo objetivo es
la eliminacin global de la lepra en el ao 2.000, por medio del diagnstico
oportuno y la poliquimioterapia (PQT).  La Resolucin CD35.14, incluye la lepra
entre otras enfermedades transmisibles cuya eliminacin es factible en la Regin. 
En Octubre de 1991, las conclusiones y recomendaciones de la Conferencia para
el Control de la Lepra en las Amricas, con participacin de la mayora de los
pases endmicos de la Regin, establecieron lneas tcnicas y estrategias para el
control y la eliminacin y el consenso para la inclusin de dichas recomendaciones
en este Plan de Accin Regional.

   Adems, la OPS considera dentro de las Orientaciones Estratgicas y Prioridades
Programticas para el Cuadrienio 1991/ 1994, que la eliminacin de endemias
como la lepra contribuir al incremento de la credibilidad de los servicios de salud. 
Por otro lado, existe el inters de numerosas organizaciones no guber-namentales
(ONGs) para continuar apoyando financieramente las actividades de atencin al
enfermo de lepra.  Actualmente dichas organizaciones han decidido dirigir su
apoyo a las actividades bsicas para la eliminacin de la lepra, segn lo
establecieron por consenso en las conclusiones de la Conferencia para el Control
de la Lepra en las Amricas (Mxico, 1991).  La facti-bilidad tcnica, se refuerza
con la factibilidad financiera ya que las asignaciones mayoritarias aportadas por
los gobiernos se complementan con el aporte del sector privado.

   El Plan de Accin aqu presentado tiene como propsito dar cumplimiento al
mandato colectivo de la Organizacin, tanto en lo que corresponde a la
responsabilidad de ejecucin por los Pases Miembros, como en lo que se refiere
a las actividades de cooperacin tcnica de la Oficina Sanitaria Panamericana.
II.                                                                                                                             ANALISIS DE LA
SITUACION DE LA LEPRA

   La lepra sigue siendo un serio problema de salud pblica en un gran nmero de
pases en desarrollo.  Su potencial de produccin de discapacidades y el estigma
social resultante, hacen que constituya un problema de salud pblica mayor que lo
que indican las cifras de prevalencia disponibles.

   Aproximadamente el 80% de la poblacin  de los pases de Amrica Latina vive
en reas donde la prevalencia es superior a un caso por 10.000 habitantes, o sea,
puede estar sujeta al riesgo de contraer la enfermedad.  El problema
epidemiolgico representado por la lepra en la Regin de las Amricas puede ser
considerado de gravedad intermedia en relacin a otras regiones del mundo si se
considera, de acuerdo a la informacin dispo-nible para el ao 1991, el nmero
total de casos registrados (301.704, o el 8% del total mundial); el nmero de
nuevos casos detectados en el ao (30.543, o el 5% del total mundial) y las tasas
de prevalencia (4,20 por 10.000 habitantes) y de deteccin (0,42 por 10.000
habitantes).  Para ubicar mejor la importancia de la lepra en este continente basta
mencionar que Brasil es el segundo pas del mundo en nmero absoluto de casos
(266.578) y son cuatro los pases de la Regin con ms de 10.000 casos registrados
(Brasil, Colombia, Mxico y Venezuela).  En 21 de los 35 pases de la Regin la
lepra puede ser considerada todava como un problema de salud pblica, teniendo,
una tasa de prevalencia superior a 1/10.000 habitantes.

   La distribucin de la endemia de lepra en la Regin no es uniforme; al lado de
pases no endmicos como Chile, hay reas hiperendmicas en la regin amaznica
del continente y grandes variaciones de endemicidad dentro de un mismo pas. 
As, el nmero absoluto de casos registrados y detectados, los valores de las
respectivas tasas de prevalencia y deteccin, la cobertura de la  PQT y el grado de
dispersin de la endemia varan ampliamente.  Por un lado Brasil, donde se
encuentra el 87% del nmero total de casos registrados en el continente y cerca del
95% de los nuevos casos detectados en el ao de 1990 (28.000 casos).  Por el otro,
Ecuador, donde la tasa de prevalencia es <1/10.000 habitantes.  Asimismo existen
pases en los que la situacion se puede considerar como intermedia.

   De los pases del Caribe, Anguilla, Antigua y Barbuda, Bahamas, Barbados,
Belice, Bermuda, Islas Vrgenes, Islas Cayman, Domnica, Grenada, Guyana,
Jamaica, Montserrat,  St. Kitts/Nevis, St. Lucia,   St. Vincent/Grenadines, 
Suriname,  Turks  & Caicos y  Trinidad y Tobago, siete no detectan casos nuevos desde 1985 y la
cobertura de la PQT en la sub-regin es elevada.  Sin embargo la lepra es aun
considerada como problema en Suriname, Guyana, Trinidad y Tobago y Santa
Luca.

   En los pases de Centroamrica, Panam y Uruguay, las condiciones son parcial-
mente similares a las que ocurren en los pases del Caribe, la prevalencia de lepra
es baja.  Asimismo, inclusive en los pases en los que la cobertura de la PQT no es
ade-cuada, existen las condiciones para mejorarla.

   Otro grupo de pases se caracteriza por moderada endemicidad, variable cobertura
de PQT y/o focalizacin de la endemia en ciertas reas geogrficas.  Tal es el caso
de la Argentina, Cuba, Repblica Dominicana, Mxico, Paraguay y Venezuela,
donde las tasas de prevalencia son de 4,8; 5,4; 1,5; 2,1; 5,8; y 6,0 por 10.000
habitantes, respectivamente.  En Argentina, las tasa mas elevadas se encuentran en
las provincias del Noreste.  En Cuba las tasas ms elevadas existen en algunos
provincias de la regin oriental.  Esta focalizacin se observa tambin en Mxico,
donde el 87% de los enfermos se concentra en 10 estados donde vive el 28% de la
poblacin.  Aunque en este grupo posiblemente se podra tambin incluir a Bolivia,
Colombia, Hait y Per, existen vacios en la informacin epidemiolgica
disponible que no permiten definir con certeza el estado actual de la endemia.

   Los programas nacionales responsables del control de la lepra en la Regin
presentan diversas formas de organizacin, estrategias de desarrollo,
financiamiento, modalidades de participacin de las organizaciones no
gubernamentales, combinacin con programas afines, grado de integracin a la red
de servicios generales de salud, y modo de insercin en el sistema de salud.  Sin
embargo, presentan algunos problemas opera-tivos comunes, como es la dificultad
en hacer la "depuracin" de los archivos centra-lizados de acuerdo con la
definicin operacional de caso de lepra y a los criterios de alta del tratamiento. 
Varios de los programas nacionales son verticales y sealan el riesgo de que con
la integracin, las actividades de control de la lepra podran perder prioridad ante
otros problemas de salud de mayor gravedad o urgencia y por lo tanto no les seran
asignados los recursos necesarios.

   La nica medida efectiva de control de la lepra aplicada en los aos ochenta ha
sido la poliquimioterapia (PQT).  Su implementacin da como resultado un
descenso signifi-cativo de la prevalencia y en ocasiones, a niveles compatibles con
su eliminacin.
  La racionalidad del uso de la PQT esta en el hecho de que al inicio de la terapia,
el medicamento acta sobre una poblacin mixta de M. leprae.  Se estima que hay
1010 a 1011 bacilos viables presentes en un caso de lepra multibacilar (MB).  Estos
bacilos son en general sensibles a la rifampicina, dapsona y clofacimina excepto
tres pequeas poblaciones de aproximadamente 104 bacilos cada una, resistentes
a cada una de las drogas.  Dado el rgimen PQT/OMS para casos MB, la
rifampicina matar rpidamente la inmensa mayora de los bacilos, incluyendo
aquellos resistentes a la dapsona o a la clofacimina.  Los bacilos viables
remanentes sensibles a las 3 drogas o resistentes a la rifampicina sern entonces
muertos gradualmente a ritmo mas lento por la actividad bactericida de la dapsona
y la clofacimina.

   Se estima que los pacientes paucibacilares comiencen con una poblacin de
bacilos viables mucho menor (106).  Es improbable entonces que haya bacilos
resistentes a menos que se trate de un caso de resistencia primaria a la dapsona. 
Si bien en pacientes PB la monoterapia con rifampicina sera suficiente, dada la
posibilidad de errores diagnsticos y de clasificacin, se recomiendan 2 drogas. 
As la combinacin de 3 drogas para los pacientes MB y de 2 drogas para los PB
sera suficiente para matar todos los organismos vivos existentes en el paciente.

   Es obvio que los regmenes de PQT son ms caros que la monoterapia con
dapsona.  Sin embargo, se debe tener en cuenta que el tratamiento se completa en
un perodo mucho ms corto.  Se considera que en los casos PB, el costo de la
dapsona y rifam-picina por 6 meses es de US$3.00.  Para los casos MB, el costo
del tratamiento de 2 aos con dapsona, rifampicina y clofacimina es de US$50.00,
y cada ao adicional cuesta US$25.00 ms.  Aunque el costo total de ejecucin de
la PQT incluye otros compo-nentes, lo que elevara el costo total para tratamiento
de un caso a US$100.00 de estos $100.00, 50% sera el costo de los medicamentos
y el 50% restante seria el costo de los servicios,que incluira la capacitacin y la
ejecucin del tratamiento.

   La logstica de la distribucin de medicamentos es un punto crtico de la
ejecucin de la PQT.  Para obviar las dificultades operativas de esta actividad
algunos pases de otros continentes han adoptado la utilizacin de paquetes
calendarizados especficos para el programa.  De esta manera se intenta evitar: el
uso de medicamentos equivocados; do-sis incorrectas; uso de rifampicina con otros
fines; facilitar el inventario; protejer los medicamentos; y mejorar el cumplimiento
del tratamiento por el paciente.
  Con la ejecucin de la PQT a nivel mundial se consigui una reduccin de cerca
de 31% en la prevalencia mundial (de 5,4 millones de casos en 1985 para 3,7
millones de casos en 1990), en los ltimos cinco aos.  Actualmente la cobertura
con PQT a nivel mundial alcanza el 55,7%.

   En la regin de las Amricas, el incremento de la cobertura con PQT ha sido
lento.  En especial en lo que respecta a Brasil, de manera que actualmente la
cobertura global para la Regin alcanza apenas el 23,7% del total de los casos
conocidos.  Sin embargo Ecuador a logrado alcanzar un nivel endmico compatible
con la eliminacin de la lepra como problema de salud pblica por medio de la
PQT, segn los datos oficiales disponibles.

   Uruguay, Panam y los pases de Centro Amrica y del Caribe anglfono son
sub-regiones en donde la lepra est en disminucin, por lo que la eliminacin de
la endemia es factible a corto plazo.

   La eliminacin de la lepra a nivel regional como un problema de salud pblica
(tasa de prevalencia inferior a un caso por 10.000 habitantes) es factible si se lleva
a cabo la deteccin precoz de casos y el tratamiento eficaz (PQT).  La aplicacin
sostenida de estas medidas proporciona la base para la eliminacin de la lepra
como un problema de salud pblica en algunos pases de la Regin en el ao 2000. 
Sin embargo, el logro de esta meta depender de la aptitud para mejorar la
cobertura de los programas de control, as como del ritmo de su integracin al
sistema general de servicios de salud.


III.                                                                                                                             
CONTROL/ELIMINACION DE LA LEPRA

Propsito

   Eliminar o alcanzar un nivel de control de la lepra de modo que no constituya un
problema de salud pblica, siguiendo cuatro etapas en el proceso de eliminacin:
inmediata, a corto plazo, a mediano plazo y de certificacin.
Objetivos:


     Reducir la prevalencia.

     Evitar las discapacidades.

     Conseguir la reduccin de la incidencia sostenida y progresivamente.

Metas:

-     Inmediatas (l992) completar la organizacin de la vigilancia epidemiolgica
para la deteccin intensa de casos nuevos, recidivas y discapacidades,
manteniendo la pericia.

-     En el Corto Plazo (1994).  Lograr que ms del 80% de los casos reciban
PQT completa y que 80% de la incidencia sea detectada sin incapacidades
invalidantes.

-     En el Mediano Plazo (2.000) Todos los casos con PQT completa y todos los
nue-vos casos detectados sin discapacidades invalidantes.


IV. ESTRATEGIAS Y COMPONENTES TECNICOS

La ejecucin de la estrategia de atencin primaria de la salud ofrece
alternativas tiles para mejorar la localizacin de casos y el diagnstico y
tratamiento oportunos; de igual modo, abre las posibilidades de aumentar la
cobertura del programa por medio de la descentralizacin y el fortalecimiento de
los Sistemas Locales de Salud (SILOS).

Las estrategias y componentes tcnicos incluyen:

a)    la mejora del diagnstico de la lepra inicial y avanzada (incremento de
cobertura, especificidad y sensibilidad), el fortalecimiento de la red de
laboratorios de salud pblica, para el diagnstico bacteriolgico de rutina
y de referencia y el desarrollo del sistema de vigilancia epidemiolgica;
b)     la administracin de la PQT oportuna y regularmente de acuerdo con el
esquema propuesto por el Comit de Expertos de la OMS, a todos los casos
sospechosos y confirmados.

El nico recurso eficaz disponible para lograr la eliminacin de la lepra, es la
administracin de poliquimioterapia al mayor nmero posible de enfermos.  Las
dems estrategias y componentes del Plan tienen por finalidad conseguir cobertura
completa, regular y eficiente con la PQT.  Los Sistemas Locales de Salud, se harn
cargo tanto de la programacin y ejecucin como de la gestin y monitoreo del
programa.

c)     La capacitacin del personal tcnico y administrativo para el desarrollo de
los programas descentralizados, fortalecidos en los Sistemas Locales de
Salud (SILOS) e integrados con otros programas;

d)     elementos para el financiamiento, la conduccin, programacin, gerencia,
vigilancia, evaluacin y certificacin de los resultados obtenidos; y

e)     investigacin operacional.

V. TACTICAS

1.         Ampliacin de la cobertura con PQT.

Para ello se aplicar la definicin operativa OMS/OPS de caso.

2.         Mejoramiento de la deteccin y seguimiento de casos y adopcin del
tratamiento, mediante:

a)     Difusin entre el personal auxiliar de salud y en las comunidades de los
conocimientos bsicos sobre signos y sntomas de la lepra y procedimientos
de notificacin de casos sospechosos a fin de aumentar la cobertura de
deteccin e informacin de casos, en especial en zonas rurales y de difcil
acceso.

b)     Adecuada promocin entre el personal de los servicios y la comunidad para
conseguir un incremento de la consulta espontnea, localizacin oportuna
de portadores de signos sugestivos de lepra, utilizacin oportuna de los
recursos diagnsticos y obtencin de asistencia regular al tratamiento
supervisado, especialmente en las zonas urbanas, para todos  los casos
registrados.

c)     Formacin de grupos y redes de voluntarios que apoyen las labores de
seguimiento del tratamiento regular de casos en zonas de difcil acceso para
el personal de salud.

d)     Insercin de las actividades de deteccin en el sistema de referencia y
contrarreferencia integrante de los Sistemas Locales de Salud (SILOS).

3.         Definicin de sospechoso, lepra precoz y lepra avanzada

Se considera como sospechoso de lepra el caso donde se encuentra apenas uno
de los signos cardinales (o equivalente) de los anteriormente mencionados.

La lepra precoz est presente siempre que dos signos cardinales (o
equivalentes) sean encontrados y traducidos por un nmero limitado de lesiones,
en ausencia de discapacidades.

El caso de lepra avanzada se define cuando las lesiones son extensas y/o hay
discapacidades.

4.         Mejoramiento de la capacidad tcnica y gerencial

La eliminacin de la lepra como problema de salud pblica y el
mantenimiento de indicadores de eliminacin, requieren del fortalecimiento de la
capacidad local de ofrecer y administrar los servicios.  En este sentido, se deber
dar nfasis a la capacitacin de gerentes para los niveles local y/o regional, de
acuerdo a programas modulares estandarizados en cuanto a la metodologa
pedaggica, buscando desarrollar la capacidad de gestin del Programa a nivel de
los Sistemas Locales de Salud.

5.         Fortalecimiento de la red de diagnstico bacteriolgico

La calidad del diagnstico bacteriolgico de la lepra, por medio de la toma de
frotis cutneos es indispensable para la confirmacin y clasificacin de las formas
multiba-cilares, adems de constituirse, en trminos de deteccin de casos, en un
equivalente de los signos clnicos cardinales.  Para mejorar la validez del
diagnstico se incorporar el diagnstico baciloscpico a las actividades de la red
existente de laboratorios generales y de los servicios de tuberculosis que ejecutan
baciloscopa, reforzndola y ejerciendo el control de calidad, capacitando al
personal a nivel aplicativo y de referencia.

6.         Vigilancia epidemiolgica

El aumento de la cobertura y la oportunidad del tratamiento de casos de lepra
con poliquimioterapia, as como la evaluacin del impacto de esta estrategia
fundamental para la eliminacin, dependen de un sistema de vigilancia
epidemiolgica que permita detectar precozmente los casos y proporcione
informacin oportuna y suficiente para estratificar el riesgo de grupos humanos y
reas definidas.

7.         Etapas del proceso de eliminacin

Los principales logros propuestos para cada una de las etapas del proceso de
eliminacin se describen a continuacin:

Inmediata (1992).


a)     Vigilancia (deteccin intensiva) de nuevos casos

b)     Vigilancia de recidivas

c)     Atencin a las discapacidades

d)     Mantenimiento de la pericia
Corto Plazo (1992-1994).


a)     Ms del 80% de los casos con PQT completa

b)     Ms del 80% de los nuevos casos detectados sin discapacidades


Mediano Plazo (1995-2000).


a)     Ms del 95% de los casos con PQT completa

b)     100% de los nuevos casos detectados sin discapacidades.


8.         Desarrollo de la Investigacin

Se dar impulso especial a la investigacin operativa en los sistemas de salud,
incluyendo el rea epidemiolgico/social, con miras a lograr resultados en lo
posible de aplicacin prctica y a corto plazo, algunos ejemplos de los campos de
investigacin identificados son:

1.     Bsqueda de alternativas para captacin amplia y oportuna de casos
de lepra y seguimiento de casos bajo tratamiento con PQT.

2.     Estudio de factores que impiden la regularidad en el cumplimiento de
los esquemas de PQT.

3.     Identificacin de factores econmicos, sociales y culturales de riesgo
que favorecen la transmisin de la lepra o el fracaso de la PQT.

4.  Evaluacin de la confiabilidad del diagnstico.

5.  Estudio de nuevos esquemas de tratamiento o alternativas de
prevencin.

9.        Vigilancia y Evaluacin

En la medida en que progrese el proceso de eliminacin, las actividades de
programacin harn nfasis fundamentalmente en la vigilancia y evaluacin de los
programas, debiendo incluir aspectos relacionados a la clnica y al laboratorio
eventualmente no cubiertos por las actividades de los centros de referencia
existentes, como por ejemplo los relativos a la prevalencia de resistencia a los
medicamentos utilizados en el tratamiento.

La vigilancia y la evaluacin se realizarn en base a los indicadores
epidemiolgicos generados por el sistema o por encuestas cuando sea pertinente. 
El mecanismo se apoyar en frecuentes visitas de la Asesora Regional a los pases
y en reuniones anuales de evaluacin de los responsables nacionales de los
programas para exposicin de resultados e intercambio de informacin.

10.        Articulacin con otros programas

Adems de la articulacin entre los servicios de diverso nivel de complejidad
del sistema de salud de los pases, se tendr como objetivo a nivel nacional la
articulacin intersectorial (educacin, ciencia y tecnologa y medios de
comunicacin).  En cuanto a la cooperacin de OPS, se tratar de incrementar la
articulacin con otros programas (TB, SIDA, PAI), en especial en actividades de
capacitacin de personal, logstica de la provisin de drogas, etc..  Con los
programas de Situacin de Salud y Anlisis de Tendencia y de Desarrollo de
Servicios de Salud (HST y HSD) se propone, respecti-vamente, un trabajo
articulado para la estructuracin e implantacin de un Sistema Integrado de
nformacin y Vigilancia Epidemiolgica en Lepra y la promocin conjunta de
investigaciones operacionales, teniendo por objetivo lograr una integracin rpida
y efectiva de las actividades de control/eliminacin de la lepra en los sistemas de
servicios generales de salud.


VI         ORGANIZACION Y ADMINISTRACION

1.     Organizacin y Administracin Nacional.  Es imprescindible que los pases
fortalezcan sus estructuras administrativas y oficialicen la priorizacin y el
apoyo al objetivo de eliminacin de la lepra como problema de salud
pblica.  Por ello todos los pases debern cumplir con las siguientes
acciones iniciales que se constituyen en los compromisos de requisito:

    Manifestacin expresa de la voluntad de eliminar a la lepra como
problema de salud pblica para el ao 2000.

    Designacin, en el caso de que no existiera, de una gerencia tcnica a
tiempo completo para las actividades de control de la lepra.  Esta unidad
cumplir las siguientes funciones:

-     Definicin del plan de eliminacin

-  Financiamiento

-  Provisin de drogas y otros insumos bsicos.

-  Capacitacin de personal.

-  Actividades educativas masivas (radio, TV, etc.)

-     Recoleccin y anlisis de datos estadsticos (vigilancia) y para
protocolos de investigacin.

-  Elaboracin de proyectos de investigacin

-  Supervisin y evaluacin.

    Organizacin de un Comit Nacional de Apoyo a la Eliminacin de la
Lepra para:

a)      Adecuar la estructura de los programas nacionales de control al
propsito de eliminacin por medio de la incorporacin de las
actividades de diagnstico, tratamiento con la PQT y atencin integral
al descapacitado dentro de los SILOS, segn las caractersticas
epidemiolgicas y operativas locales.

b)      Reforzar la capacidad tcnico - operativa y gerencial, para la
aplicacin de la tecnologa apropiada a la eliminacin de la lepra.
2.     Cooperacin Tcnica  de la OPS/OMS

EL Programa de Enfermedades Transmisibles (HPT) de OPS/OMS,
participaren el desarrollo de un sistema de informacin que consolide una
base de datos nacionales, estatales y locales que permita la estratificacin
de los grupos sociales vulnerables en los pases endmicos con objeto de
dirigir las intervenciones mas efectivas en beneficio del desarrollo del
programa de eliminacin de la lepra.  Igualmente impulsar la constitucin
de bases de datos sub-regionales, nacionales, estatales y jurisdiccionales
que lleven al interior de los pases el uso del mtodo de estratificacin
epidemiolgica.

La OPS/OMS participar en la revisin y evaluacin de los proyectos de
investigacin y colaborar en la identificacin de fuentes para su
financiamiento por agencias nacionales e inter-nacionales de fomento de
la ciencia y tecnologa.  Por otra parte, los gobiernos debern asignar
prioridad a la investigacin de la lepra en sus instituciones nacionales.  La
OPS/OMS participar en el proceso de transferencia de tecnologa, cuando
los resultados de las investigaciones generen otras alternativas eficaces que
sean factibles de incorporacin al programa de eliminacin.

Lineamientos estratgicos:  son coherentes con los enfoques funcionales
(movilizacin de recursos, diseminacin de informacin, desarrollo de
polticas, adiestramiento,  investigacin y cooperacin tcnica directa) de
la OPS y se  resumen en los puntos siguientes:

      Promocin de la decisin poltica para poner en prctica las Conclusiones
y Recomendaciones de la Conferencia para el Control de la Lepra en las
Amricas.

      Apoyo a la integracin de los programas nacionales en el sistema de
servicios generales de salud.

      Apoyo a la formulacin, puesta en marcha y evaluacin de planes
nacionales y sub-regionales de eliminacin.

      Apoyo al desarrollo de sistemas de informacin y vigilancia
epidemiolgica.

      Fomento del reforzamiento de la capacidad operativa de los servicios
locales de salud.

      Apoyo a la investigacin operativa y a la capacitacin de personal.


      Coordinacin del proceso de cooperacin con las ONGs y entre pases o
sub-regiones.

      Bsqueda de recursos financieros, complementarios a los de los pases y
de las agencias donantes.

Resultados esperados:

a) Los programas nacionales de control, segn la estrategia de atencin
primaria y con sus actividades incorporadas a los sistemas locales de
salud, habrn logrado por medio de la implementacin masiva de la PQT
niveles ms elevados de control o la eliminacin de la lepra como
problema de salud pblica, segn el caso;

b) La capacidad tcnico/operativa y gerencial de los pases habr
alcanzado un grado suficiente para mantener la endemia bajo niveles
crecientes de control y/o bajo una situacin de vigilancia epidemiolgica
post-eliminacin, para impedir su reaparicin.

Sistemas de vigilancia: Este plan de cooperacin tcnica ser programado
anualmente desde el punto de vista administrativo y presupuestario segn las
normas y procedimientos de OPS.  Los planes de Trabajo Cuatrimestrales
(PTC) detallan la programacin anual a nivel de actividades y tareas.  La
vigilancia de su ejecucin es responsabilidad del personal tcnico de la
OPS/OMS y la evaluacin del cumplimiento de las acciones de cooperacin
tcnica se hace anualmente en la evaluacin del Programa de Enfermedades
Transmisibles.
^+
VII.       ANEXOS

 I.        Bases de programacin
II.        Mapa de distribucin de la lepra en las Amricas
III.        Referencias
^^



PLAN REGIONAL DE INVERSIONES EN AMBIENTE Y SALUD



En varias oportunidades los Cuerpos Directivos de la Organizacin Panamericana
de la Salud (OPS) han discutido las implicaciones de la crisis econmica en salud y las
relaciones entre salud y el desarrollo.  La aparicin y progresin de la epidemia del Clera
en las Amricas torn an mas visible el estado de pobreza, subdesarrollo y las
condiciones de vida existentes en los pases.  La OPS, frente a las condiciones generales
y a la circunstancia especfica de la epidemia, inici a travs de sus Representaciones en
los pases y Centros, el apoyo urgente a los pases para combatir la diseminacin de la
enfermedad y limitar su impacto en los pases afectados.

Simultneamente, el Director de la OPS alert a los Cuerpos Directivos sobre la
necesidad de un esfuerzo sin precedentes y a largo plazo, para empezar a recuperar el
sector social y, en particular, salud en su amplio sentido.  Informados de la propuesta de
estrategia general de la OPS para hacer frente al problema, la XXXV Reunin del Consejo
Directivo de la OPS/OMS aprob la Resolucion XVII, en la cual "solicita al Director que
prepare un plan a largo plazo de inversiones en salud y ambiente, en colaboracin  con
los Pases Miembros y otras agencias de cooperacin para responder a las necesidades de
infraestructura en esos campos".

El Director de la OPS inici conversaciones a nivel de la Presidencia del Banco
Interamericano de Desarrollo y de la Vice Presidencia para Amrica Latina y El Caribe
del Banco Mundial, los cuales aceptaron  cooperar con el desarrollo del plan.

El documento que sigue, describe la propuesta para identificar y mobilizar recursos
para la correccin de problemas y desarrollo de la infraestructura de salud y ambiente. Se
espera tambin, que este documento sea incluido como propuesta especfica para
discusin en la II Reunin de la Cumbre Iberoamericana el prximo mes de julio, en
Madrid, Espaa.

El propsito de esta propuesta es contribuir a reconocer la situacin de crisis y
deterioro de las infraestructuras y de los recursos destinados al cuidado de la salud, as
como que permita iniciar una discusin y revisin, a nivel nacional, segn las lneas de
orientacin propuestas.  Igualmente plantea la importancia de la ayuda externa en apoyo
a los recursos nacionales dirigidos al sector.
CONTENIDO

Pgina

PREFACIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .i
RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .iii

CAPITULO I : LA SALUD EN EL DESARROLLO Y LAS INVERSIONES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

CAPITULO II : ORIENTACIONES Y PRIORIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

CAPITULO III : EL PLAN REGIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
  I. Consideraciones Generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
A) Definiciones Conceptuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
B) Informacin Utilizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
C) Criterios Utilizados en las Estimaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
D) Advertencia Importante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

  II.Estructura Del Plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
A) Aspectos Generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
B) Componentes del Plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
1) Infraestructura Fsica para la Proteccin y Control del Medio Ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
2) Infraestructura Fsica para el Cuidado Directo de la Salud de las Personas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
3) Pre-Inversiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
4) Desarrollo Institucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
5) Ciencia y Tecnologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
6) Areas Especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
7) Total de Inversiones Propuestas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
C) Costos Financieros y Recurrentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
D) Financiamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

CAPITULO IV : ESTRATEGIA DE ACCION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44


ANEXOS

ANEXO 1 :             Poblacin y Acceso a Servicios de Agua Potable y Saneamiento

ANEXO 2 :             Poblacin y Acceso a Servicios de Cuidado Directo de la Salud de las Personas

ANEXO 3 :             Inversiones en Infraestructura Fsica de Medio Ambiente

ANEXO 4 :             Inversiones en Infraestructura Fsica para el Cuidado de la Salud de las Personas

ANEXO 5 :             Financiamiento del Plan de Inversiones
I.  Metodologa
II. Referencias y Explicaciones Metodolgicas

RESUMEN

I

Ms de 130 millones de habitantes no
tienen acceso a una agua segura en la
Amrica Latina y el Caribe.  145 millones no
disponen de sistemas sanitarios de
eliminacin de excretas; 300 millones
contaminan cursos de agua al arrojar sus
desages sin tratamiento previo; 100
millones no acceden a un sistema de
recoleccin de basuras; 240 millones
disponen sus basuras en condiciones de
riesgo para su salud, contaminando el
ambiente; y, 160 millones no tienen acceso a
servicios permanentes para el cuidado
directo de su salud.  Mas del 90% de las
industrias de la regin descargan sus
desages sin tratamiento alguno.
Por otro lado, los sistemas y servicios de
saneamiento y de salud atraviesan por una
situacin muy crtica.  Sus infraestructuras
fsicas se han deteriorado por falta de
mantenimiento y reposicin.  Sus
presupuestos de operacin han sido
recortados de tal manera que se han
acentuado, an mas, las ineficiencias en el
manejo de los escasos recursos disponibles. 
Predominan todava formas de cuidado de la
salud donde lo reparativo absorbe la casi
totalidad de las asignaciones pblicas y
privadas.  Consecuentemente los productos
son de baja calidad y no siempre
corresponden a las prioridades de los
problemas.
No es de extraar, entonces, que epidemias
de cleras se hayan presentado en el conti-
nente y exista la amenaza inminente de que
se extiendan y el clera se haga endmico.
Si los pases de la regin no atacan, a tiempo
y conjuntamente, los factores estructurales
que condicionan enfermedades como el
clera, continuarn las altas tasas de
morbilidad y mortalidad, principalmente en
los nios y en los ms pobres.  Continuarn
enfermando y muriendo millones de
personas por riesgos y enfermedades
evitables.  El clera ha sido un timbre de
alarma.  Es la hora de responder con
acciones efectivas que correspondan a la
verdadera magnitud y caractersticas de los
problemas y de sus causas.
Adems, el agua potable, el saneamiento
bsico y lo servicios de salud se han
convertido, en el mundo de hoy, en
necesidades bsicas.  Cuando slo se
satisfacen para algunos grupos sociales, se
establece o consolida una injusticia, difcil de
negar y postergar indefinidamente.


II

Es urgente, entonces, recuperar la
infraestructura deteriorada y cubrir los
dficits actuales, pero introduciendo
reformas sustanciales en los sistemas,
instituciones y servicios.  En esta tarea
impostergable, las inversiones pueden jugar
un papel extraordinario, al convertirse en
acciones estratgicas para condicionar
favorablemente el logro de las reformas y en
elementos vitales de polticas sociales en un
contexto de crisis econmica.
Cuando las inversiones no responden a un
proceso de reformas plenamente justificadas
y urgentes, y son slo un conjunto de
proyectos tecnicamente bien elaborados,
pueden consolidar situaciones
insatisfactorias y reforzar los obstculos y
resistencias a los cambios necesarios.


III

El presente Plan Regional de
Inversiones debe ser entendido como una
estratgia, un marco de referencia y un
proceso.
Como estratgia, contribuye a la consecusin
de las reformas indispensables en los
sistemas y servicios de proteccin y control
del medio ambiente y de cuidado directo de
la salud de las personas.
Como marco de referencia, sugiere reas
prioritarias de inversin, plantea la necesidad
de determinar criterios de calidad,
productividad y eficiencia, y, presenta
alternativas de accin ms eficaces que las
tradicionales.  Los pases, de acuerdo con sus
propias realidades, potencialidades y
limitaciones, utilizarn este marco de
referencia para la formulacin de sus Planes
Nacionales de Inversiones y la preparacin
de proyectos concretos.
Es tambin un marco de referencia para las
organizaciones y agencia de cooperacin
externa -multilaterales y bilaterales, pblicas
y privadas-. En la medida en que ellas
participen en el ulterior desarrollo de esta
propuesta, principalmente a nivel de los
pases, se facilitar la asesora tcnica y el
financiamiento externo que los pases
requieren.
Como proceso, se debe dar
fundamentalmente a nivel de los pases.  Esta
propuesta es slo el paso inicial:
desencadeante, promotor y facilitador.


IV

En la formulacin del presente
documento se ha considerado
permanentemente las grandes lneas de
orientacin para las reformas de los sistemas,
instituciones y servicios.  Ellas son la
descentralizacin y la participacin social, -
 indispensables para el desarrollo de los
niveles locales y la reformulacin de los
sistemas desde la periferia hacia los niveles
intermedios y centrales -; y, la eficiencia
operativa.  En funcin de esas lneas se ha
planteado la forma de cubrir los dficits
actuales y responder previsoramente a las
necesidades del incremento poblacional en
los prximos doce aos.
La puesta en prctica de las reformas
comienza por una efectiva integracin de las acciones
de proteccin y control del medio ambiente
con las del cuidado directo de la salud de las
personas.
A partir de las personas - en el seno de sus
familias, centros de trabajo y organizaciones
sociales de base - la integracin se cumple
naturalmente.
A travs de un proceso efectivo de
transferencia de informacin, conocimientos,
destrezas, instrumentos, medios y
responsabilidades, las personas pueden
adoptar nuevas formas de vida y hbitos
higinicos; seleccionar, conservar y utilizar
adecuadamente sus alimentos; controlar la
calidad, desinfectar y economizar sus consu-
mos de agua; minimizar la eliminacin no
sanitaria de excretas y residuos slidos en
sus entornos familiares y laborales; controlar
vectores; hacer un seguimiento del
crecimiento y desarrollo de los nios;
prevenir y diagnosticar precozmente
enfermedades prevalentes; iniciar
tratamientos simples, efectivos y seguros; y,
referir oportunamente los casos o problemas
a los servicios institucionales de cuidado de
la salud y de agua y saneamiento.
Consecuentemente, se priorizan el
autocuidado y los puestos y centros de salud,
dando a stos la mxima capacidad
resolutiva posible; pero, sobre la base de
reorientarlos sustantivamente.  El proceso de
transferencia antes mencionado, as como la
supervisin y asesora tcnica - tanto en
materias de proteccin y control del medio
ambiente y riesgos ambientales como del
cuidado directo de la salud de las personas -
 pasa a ser la responsabilidad principal de los
puestos y centros de salud.  Las empresas de
agua y otros servicios de saneamiento y los
hospitales se constituyen en los niveles de
apoyo de mayor complejidad.
No se dejan de lados los hospitales porque
hay en la actualidad un porcentaje muy alto
de poblacin que no tiene la posibilidad de
acceder a ellos, y, porque los beneficios de
un extraordinario desarrollo cientfico y
tecnolgico slo se pueden localizar en los
hospitales.  De otro modo no habra equidad
ni universalidad.


V

En general, se prioriza la
rehabilitacin de la infraestructura existente,
considerando que la extensin, en base a
obras nuevas, debe ser complementaria.  
Ha sido considerada en la propuesta la
adecuada seleccin de las tecnologas a
utilizar en las diferentes reas y niveles de
complejidad de los sistemas.
Se pone nfasis en el mantenimiento, la
contencin y recuperacin de costos, y las
medidas y mecanismos que conduzcan a una
mxima eficiencia operativa, econmica y
social.
Se prioriza, con sentido social, a los grupos
de mayor riesgo y mas necesitados:
poblaciones urbano-marginales, bolsones de
pobreza extrema y poblacin rural.  En este
mismo sentido se proponen reas especiales
de inversin para la promocin de las
organizaciones sociales de base, la mujer, los
pueblos indios, los trabajadores en su
ambiente laboral, y el impulso inicial al
enfrentamiento de ciertas endemias que pue-
den ser prevenibles o controlables.
Se asigna una alta prioridad al desarrollo
institucional, ya que es preciso crear las
condiciones y facilidades que permitan la
reformulacin de instituciones y servicios; el
establecimiento de sistemas de informacin;
el desarrollo de las capacidades nacionales
para la conduccin de los procesos de
reformas; el fortalecimiento de las
capacidades operativas para el manejo de los
sistemas, instituciones y servicios; y, la
idoneidad suficiente para la formulacin de
los Planes Nacionales de Inversiones y los
proyectos concretos.


VI

En el Captulo I se presenta la
justificacin del Plan Regional dentro de un
contexto conceptual donde la salud es la
resultante de una compleja variedad de
factores culturales, sociales, econmicos y
polticas.
Se seala la magnitud y las caractersticas
estructurales de la crisis econmica que
afecta a los pases de Amrica Latina y el
Caribe.
Se mencionan los riesgos sociales y polti-
cos de un crecimiento econmico que no
tome en cuenta la acumulacin histrica de
peligrosos problemas como el incremento de
la pobreza y la acentuacin de las
desigualdades.  Se plantea la urgente necesi-
dad de firmes decisiones polticas por parte
de los gobiernos, las cuales deben ser, a su
vez, slida y continuamente sustentadas por
toda la sociedad nacional.
Se presenta la conceptualizacin de un
cuidado de la salud basado en los principios
de descentralizacin y participacin social. 
Se reconoce que la salud de todos es un
derecho, y que los sistemas de proteccin y
control del medio ambiente y de cuidado
directo de la salud de las personas, son
componentes fundamentales y prioritarios
del bienestar, a la vez que, - como
promotores y protectores del capital humano
-, son contribuyentes importantes al desarro-
llo social.
En este captulo se destaca las nuevas
responsabilidades del Estado.  De un Estado
modernizado; descentralizado y
participativo; desburocratizado y eficiente; y,
por sobre todo, suficientemente capaz de
cumplir su papel de orientador, conductor, y
facilitador de los procesos tendentes a la
recuperacin econmica y al desarrollo
social.
En el Captulo II se explican las
orientaciones y prioridades que, conforme a
los conceptos considerados en el Captulo I,
han servido para la formulacin de esta
propuesta inicial.


VII

En el Captulo III se refiere al
contenido estructural de esta propuesta
inicial del Plan Regional de Inversiones.
Se presentan definiciones conceptuales sobre
inversiones, infraestructura, preinversiones,
desarrollo institucional y cuidado de la salud.
Para los fines de la propuesta se consideran
como inversiones al conjunto de acciones
relacionadas principalmente con el fortaleci-
miento de las capacidades nacionales.  Tanto
para preparar planes y proyectos as como
para el logro de la mxima eficiencia opera-
tiva en la conduccin, gerencia y operacin
de los sistemas, establecimientos y servicios.
Algunas de esas acciones se refieren al
conocimiento de la realidad nacional, los
sectores, y los sistemas pertinentes al cuida-
do de la salud.  A la necesidad de contar con
informacin permanentemente actualizada. 
A la formulacin nacional de las
orientaciones para las reformas de los siste-
mas.  A las acciones necesarias para un sus-
tentamiento poltico estable y continuado.  A
la creacin y/o fortalecimiento de la exce-
lencia tcnico-gerencial en todos los niveles. 
Consecuentemente, el concepto de
infraestructura no puede seguir limitado a lo
fsico.  El recurso humano, - el elemento
definitivamente ms crucial entre los facto-
res de produccin -, y, en cierto modo, la
tecnologa gerencial que le permite manejar
optimamente los dems factores, constituyen
tambin una infraestructura.
Se explican las limitaciones en la
informacin utilizada, las fuentes de
informacin, los criterios utilizados en las
estimaciones, proyecciones, supuestos y
otros elementos referenciales que han
servido de base a los clculos. 
Finalmente, se hace una advertencia
importante, en el sentido de que los criterios
utilizados y los valores calculados, no deben
ser interpretados, en ningn caso, como
normas que se proponen con el Plan
Regional.  Se aclara que en cada pas, de
acuerdo con su propia realidad, para cada
proyecto concreto, y, considerando sus
caractersticas y particularidades, se tendrn
que desarrollar y utilizar criterios y valores
diferentes.


VIII

El Plan se estructura en seis grandes
componentes.  Para cada uno de estos se han
identificado subcomponentes que
corresponden a reas de accin prioritarias. 
Se especifica que como Plan Regional -
 es decir como estrategia y marco de
referencia - comprende un perodo de 12
aos, de 1993 a 2004, pero que como proce-
so nacional, en los pases, no tiene lmites de
tiempo.
El monto total de las inversiones para los seis
componentes, incluyendo los costos de
financiamiento, resulta del orden de los US$
216,700 millones de dlares de 1990.
TABLA 16 
INVERSION TOTAL POR COMPONENTES
Y COSTOS DE FINANCIAMIENTO
(en millones de US$ de 1990)

COMPONENTES DE INVERSION                                         MONTO%INVERSION TOTAL216,7001001. MEDIO AMBIENTE
Rehabiliticin
Extensin
2. CUIDADO DIRECTO DE LA SALUD
Rehabilitacin
Extensin
3. PRE-INVERSIONES
4. DESARROLLO INSTITUCIONAL
5. CIENCIA Y TECNOLOGIA
6. AREAS ESPECIALES
COSTOS DE INTERES1                                                 114,830
16,230
98,600
64,480
16,970
47,510
1,200
4,960
1,620
4,000
25,610 53.0
7.5
45.5
29.7
7.8
21.9
0.6
2.3
0.75
1.85
11.8
1          Incluye intereses del total de los componentes.
IX

El financiamiento posible ha sido
estimado considerando tres fuentes: financia-
miento interno, incluyendo el sector privado
y esquemas posibles de autofinanciamiento
y recuperacin de costos; financiamiento
externo - multilateral, bilateral, pblico y
privado, concesional y no concesional -
; y, la conversin de deuda externa.  El
monto de este financiamiento total posible es
del orden de los US$ 207,600 millones de
dlares de 1990.

TABLA 21
      POSIBLE FINANCIAMIENTO TOTAL POR 
GRANDES FUENTES (1993-2004)
(en millones US$ de 1990)


Fuentes                Monto                % del PIB de ALC


Internas              143,500                          0.82
Externas               63,000                          0.36
Conversin Deuda 
Externa                 1,100                          0.006
Total                 207,600                          1.186


     Las instituciones multilaterales de crdito
estn interesadas en participar ms agresiva-
mente en el desarrollo social.  Existen acuer-
dos y propuestas para establecer ciertas
metas - en trminos de canalizar
determinados porcentajes de sus crditos -
 en favor de proyectos sociales.
Es entonces procedente promover que los
organismos y agencias multilaterales y
bilaterales de cooperacin externa financiera
y los pases industrializados asuman un
compromiso que no est lejos de sus
posibilidades.  Ellos pueden comprometerse
a aplicar por lo menos un 20% de sus
recursos de cooperacin financiera que
destinan a la Amrica Latina y el Caribe, en
proyectos de proteccin y control del medio
ambiente y de cuidado directo de la salud de
las personas.
Los pases estn asumiendo el 69.12% del
financiamiento total previsto.


X

El Captulo IV propone una estrate-
gia de accin, hacindose enfasis en que el
Plan Regional de Inversiones debe ser la
expresin de un firme compromiso poltico
de los pases de Amrica Latina y el Caribe,
y que es necesario la conformacin, en los
pases, de un sustentamiento poltico de
amplia base en favor de las reformas de los
sistemas, instituciones y servicios as como
de los Planes Nacionales de Inversiones.
Se seala que los pases deben avanzar en la
puesta en marcha del Plan Regional, inician-
do lo mas pronto posible, los procesos
nacionales.  Para ello se requieren anlisis
sectoriales, formulacin de polticas orienta-
doras de las reformas de los sistemas e insti-
tuciones capacitacin y preparacin de
Planes Nacionales de Inversiones, y de pro-
yectos concretos.
Ser, entonces, necesario activar los meca-
nismos que aseguren la realizacin de esta
primera fase.  Para ello, un instrumento
imprescindible y urgente es la creacin de un
"Fondo Regional para Pre-inversiones",
constitudo por aportes mltiples de pases
de la regin y de donantes extraregiona-
les.  Este mecanismo podra ser diseado y
gestionado por la Organizacin
Panamericana de la Salud.
Se concluye con un llamado a la formacin
de una Alianza de Apoyo, conformada por
las organizaciones y agencias de coopera-
cin externa.  As se puede ofrecer a los
pases la asistencia tcnica necesaria y
facilitarles el financiamiento inmediato para
las pre-inversiones, el desarrollo institucio-
nal y las inversiones derivadas de los dems
componentes y subcomponentes del Plan
Regional.




PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD


DESARROLLO DE PROGRAMAS DE SALUD
PROGRAMA DE SALUD PUBLICA VETERINARIA









PROMOCION Y DESARROLLO DE LA 
SALUD PUBLICA VETERINARIA EN LAS FACULTADES DE
MEDICINA VETERINARIA DE AMERICA LATINA


















Blacksburg, Virginia
27 - 31 de enero de 1992


PROMOCION Y DESARROLLO DE LA SALUD PUBLICA
 VETERINARIA EN LAS FACULTADES DE MEDICINA VETERINARIA DE
AMERICA LATINA





ANTECEDENTES


     La XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana celebrada en 1990 aprob el
documento sobre las "Orientaciones Estratgicas y Prioridades Programticas para la
Organizacin Panamericana de la Salud durante el Cuadrienio de 1991-1994", y le pidi
al Director que las aplicar al formular programas y presupuestos bienales.  La orientacin
estratgica principal fue la de "Salud en el desarrollo", en la que se reconoci la necesidad
que tiene la Organizacin de ampliar el alcance de sus actividades con respecto a la salud.

     El documento sobre el tema (CSP23/14) examin la cuestin general del desarrollo
en las Amricas y seal la necesidad de activar las "estructuras y formas de produccin
que satisfagan las necesidades bsicas y materiales de la poblacin".  Esto implica un
proceso de coordinacin e integracin de las actividades de los diferentes sectores
involucrados para mantener el desarrollo.

     La Conferencia acord que el desarrollo humano es lo ms importante, y acept la
hiptesis de que la salud tiene una funcin que desempear en la formacin de capital
humano, necesario para el crecimiento econmico de los pases de las Amricas.

     El enfoque de la Salud en el Desarrollo significaba reducir al mnimo las
desigualdades sanitarias, reducir los efectos de la crisis entre los ms indigentes, establecer
programas integrales de bienestar social y mejorar las condiciones de vida y de salud en
particular de los mas desposedos.

     Las Orientaciones Estratgicas as expuestas tienen implicaciones que van ms all
del sector salud, lo que se consider como tener una funcin social, en el sentido de
emprender actividades que podran aliviar la pobreza.  En consecuencia, el sector salud
debe relacionarse con los otros sectores y proponer el criterio de que la salud de las
personas no es tan solo un indicador del desarrollo humano, sino que tambin puede ser
un recurso que activar el crecimiento y desarrollo econmico.  No es tan slo la salud del
pueblo lo que constituye un recurso, sino la salud de su ambiente lo que tambin
contribuir al crecimiento econmico.

     Dentro de este contexto de la colaboracin y promocin intersectorial del concepto
de que el sector salud es un sector de desarrollo, los programas de Salud Pblica
Veterinaria con sus mltiples interacciones juegan papel preponderante en la ejecucin de
esta orientacin estratgica mediante el control de las zoonosis, la proteccin de los
alimentos, el mejoramiento de la produccin animal, la proteccin del medio ambiente y
el desarrollo de modelos biomdicos para investigacin.

     En la VII Reunin Interamericana de Salud Animal a Nivel Ministerial (RIMSA
VII), celebrada en Washington del 30 de abril al 2 de mayo 1991, se reconoci por medio
de la Resolucin VIII el valioso aporte del enfoque multidisciplinario y multisectorial que
el Programa de Salud Pblica Veterinaria desarrolla mediante sus actividades de
cooperacin tcnica a los pases y se solicit a los Gobiernos de los pases miembros de
institucionalizar el concepto de salud pblica veterinaria.

MARCO CONCEPTUAL DE LA SALUD PUBLICA VETERINARIA

     Conforme a la definicin de la OMS, la salud pblica veterinaria se utiliza como
un trmino genrico para dar un marco conceptual y estructura programtica a las
actividades en salud pblica que involucran la aplicacin, pericia y recursos de la
medicina veterinaria hacia la proteccin y mejoramiento de la salud pblica.  Esto sirve
como un "puente" entre agricultura y salud pblica.  El campo y funciones de la salud
publica veterinaria es dinmico y es supeditado con la poltica cambiante y prioridades
de los diversos sectores, en particular economa, industria, comercio, salud y agricultura.

     La Salud Pblica Veterinaria se concibe como el eje catalizador de las ciencias
veterinaria contribuyendo para el desarrollo y el bienestar del hombre a travs del
suministro de protenas de origen animal en cantidades suficientes y en condiciones de
ptima calidad e inocuidad, evitando el efecto nocivo de enfermedades de los animales
que pueden ser transmitidas al hombre, preservando el ambiente y contribuyendo a la
solucin de problemas de salud mediante el desarrollo de modelos animales que faciliten
las investigaciones biomdicas.

     Este concepto de Salud Pblica Veterinaria ha sido el resultado de un proceso y de
respuestas a las mltiples necesidades de salud y de desarrollo socio-econmico
manifestados por los pases.  La Salud Pblica Veterinaria, auna las mltiples funciones
de las ciencias de la Medicina Veterinaria para articularlas y traducirlas en acciones que
conduzcan a mejorar la salud pblica y formular una poltica para un desarrollo social
integral y econmico de los pases.  La Salud Pblica Veterinaria tiene un extenso mbito
de accin, que se operacionaliza fundamentalmente en cinco reas de accin:

a)   La promocin de la salud animal con miras al incremento de la produccin y
     productividad para hacer disponible adecuadas cantidades de protena animal para
     la nutricin humana y para el desarrollo socio-econmico de los pases productores
     con potenciales de exportacin.

b)   La proteccin de los alimentos para consumo humano, para garantizar su inocuidad
     y calidad nutritiva, previniendo la transmisin de agentes de enfermedad
     vehculizados en ellos.

c)   La vigilancia, prevencin y control de zoonosis y enfermedades transmisibles
     comunes al hombre y los animales, causantes de morbilidad, inhabilitacin y
     mortalidad en grupos humanos vulnerables.

d)   La promocin de la proteccin del medio ambiente en relacin a los riesgos
     potenciales para la salud pblica originados por: la tenencia de animales
     productivos y acompaantes, la prevalencia de la fauna nociva y de los animales
     sinantrpicos en las ciudades, la industrializacin de la produccin animal y la
     exportacin de especies no tradicionales.

e)   El desarrollo de modelos biomdicos, promoviendo la conservacin y reproduccin
     de especies animales y su uso racional en el desarrollo de las ciencias biomdicas

     Uno de los fenmenos significativos del contexto socioeconmico es la creciente
y rpida urbanizacin desmesurada y no planificada, haciendo que grupos de poblaciones
rurales se movilicen hacia grandes urbes, con manifiesto deterioro de las condiciones de
vida, particularmente en reas suburbanas.  Como resultado de ello se encuentran mayores
conglomerados de grupos humanos en extrema pobreza, con mayor desempleo,
deficiencia de servicios bsicos, menor disponibilidad de alimentos y mayor densidad
poblacional con sus consecuencias de inseguridad social.  Es conocido que este
desplazamiento de personas y animales, significa riesgos para la salud y bienestar del
hombre. Tomando este contexto como referencia, se concibe la salud como un elemento
integral en todo el desarrollo socioeconmico y poltico de un pueblo.  

     La declaracin de Alma Alta en 1978, ratificada en la Asamblea Mundial de la
Salud en el ao 1979, establece la meta mundial de la salud para todos en el ao 2000
(SPT/2000).   La clave para alcanzar esta meta es la estrategia de atencin primaria de la
salud, basada en 4 principios operativos que incluyen la colaboracin intersectorial, la
participacin comunitaria, la operacin de la tecnologa apropiada, y la cooperacin entre
pases.  La estandarizacin de atencin primaria de la salud implica que el sector de salud
por si solo no puede alcanzar la meta de la salud para todos.  Esto requerir la
participacin y el esfuerzo coordinado de todos los sectores y aspectos afines de
desarrollo nacional y de la comunidad, especialmente en agricultura, la ganadera y la
educacin, entre ellos.  Para el logro de la salud y bienestar del hombre, es fundamental
el esfuerzo de varios sectores y profesiones que trabajen mancomunadamente.  La Salud
Pblica Veterinaria a travs de sus campos de accin juega un papel importante para
lograr este desarrollo tan ansiado en los pases de Amrica Latina.


     La Veterinaria tiene un rol social preponderante, no slo como profesin, sino
tambin a travs del compromiso de la prctica de cada profesional de forma que movilice
sus esfuerzos propios y de otros para buscar la meta SPT/2000.  Es esencial que el
veterinario, posea una orientacin integral, que cuente con la capacidad para analizar un
problema, buscar la informacin relevante y aplicar sta para su solucin.  Adems de
actuar como un administrador de la informacin y analista de problemas, deber tener la
habilidad para la comunicacin y para tomar decisiones racionales.

     Asimismo, debe estar preparado para hacer frente a los programas de mejoramiento
de la produccin animal en cantidad y calidad, de prevencin y erradicacin de
enfermedades,  de proteccin del ambiente y de desarrollo de modelos biomdicos que
sern cada vez ms necesarios y solicitados.  La Medicina Veterinaria debe tomar en
consideracin, adems, todos aquellos factores modificadores del contorno social poltico
y econmico. 

     Las Facultades de Veterinaria por su parte deben producir profesionales con
capacidad analtica epidemiolgica para poder identificar los factores de riesgo de
enfermedades para el hombre y sus animales, debern tambin poder planificar y
administrar las acciones inmediatas de control y medidas para la prevencin o eventual
erradicacin.  Para ello debern estar capacitados en mbitos multidisciplinarios. 
Adems, se deber poder evaluar las implicaciones sociales, econmicas y an polticas
para justificar la adopcin de planes y estrategias de accin, para movilizar recursos en
una forma apropiada con el objeto de contribuir a los esfuerzos multidisciplinarios y
multisectoriales hacia el desarrollo.

     Dentro del proceso educativo, enseanza-aprendizaje, que forma la base de la
formacin mencionada, se requiere una metodologa  que enfatice el desarrollo de anlisis
crtico, de autogestin, de participacin social, la utilizacin de la informacin y la
integracin del conocimiento con la prctica cotidiana de la profesin en sus diversos
campos.  Adems se requiere una flexibilidad estructural para que el estudiante vaya
orientando su especialidad a medida que avanza el programa de estudios.

     Es imprescindible que durante el perodo formativo se evolucione para adquirir un
compromiso con la profesin, para que al finalizar la carrera, el profesional considere
fundamental su participacin en el desarrollo general, tcnico-cientfico y tico de la
misma.

     Se agrega a este fin productivo de la facultad el la de investigacin y transferencia
tecnolgica en las diversas reas en busca de mejorar los servicios y por ende el desarrollo
de la salud y bienestar del hombre.  Dicha investigacin debe estar acorde con las
necesidades del pas, Ej: el desarrollo de tecnologas apropiadas, viables y factibles de
aplicacin, contando con el compromiso real de la Universidad en la participacin activa
para su instrumentacin.

     Para alcanzar estas metas y objetivos, la facultad debe contar con profesores que
renan mritos, habilidades y aptitudes, y un marco filosfico-tcnico acordado entre el
claustro de profesores, tcnicos y asistentes como orientador del desarrollo institucional.

     Para responder a estos desafos el Programa de Salud Pblica Veterinaria de la
Organizacin Panamericana de la Salud est conduciendo sus actividades de cooperacin
tcnica a los pases, a travs de sus enfoques estratgicos.

     Control y eliminacin de zoonosis prioritarias.

     -    Eliminacin rabia urbana
     -    Erradicacin de tuberculosis bovina
     -    Control de teniasis y cisticercosis
     -    Control de hidatidosis

     Erradicacin Hemisfrica de la fiebre aftosa

     Proteccin de alimentos

     -    Desarrollo de los programas integrados de proteccin de alimentos.
     -    Fortalecimiento de servicios analticos y de inspeccin.
     -    Desarrollo de sistemas de vigilancia epidemiolgica de las enfermedades
transmitidas por alimentos.
     -    Proteccin del consumidor a travs de la participacin comunitaria.

     Vigilancia del medio ambiente y zoonosis emergentes

     -    Control de fauna nociva
     -    Vigilancia de las encefalitis equinas
     -    Vigilancia y control del uso de plaguicidas
     -    Manejo de la tenencia de animales domsticos y productivos

     Desarrollo de modelos biomdicos

     -    Conservacin y reproduccin de primates no humanos
     -    Fortalecimiento de bioterios
     -    Desarrollo de modelos in vitro

     Fortalecimiento de los servicios de salud pblica veterinaria.

     -    Fortalecimiento de la educacin de salud pblica veterinaria en las escuelas
de medicina veterinaria.
     -    Fortalecimiento de laboratorios de diagnstico, produccin y control de
calidad de biolgicos.
     -    Administracin de programas de salud pblica veterinaria y salud animal.

La formacin del Mdico Veterinario

     El constante cambio econmico, social y poltico de los pases demanda una
planificacin integral del desarrollo en el cual la universidad no puede estar ausente como
fuente de los recursos humanos indispensables para lograrlo.  Las escuelas de Medicina
Veterinaria deben contribuir y tomar parte activa en la formulacin de los planes de
desarrollo, particularmente en los sectores de salud y agricultura, adecuando sus planes
de estudio a las decisiones polticas y econmicas de los respectivos pases.

     Este ya es uno de los retos que las escuelas tienen que afrontar para lograr esa
participacin.  Sin embargo, ello no es independiente, se requiere conjugar otros desafos
y superar etapas para que la facultad gane el papel protagnico en la sociedad y
contribuya a la salud y bienestar del hombre y por consiguiente al desarrollo de los pases.

     El desarrollo de la biotecnologa constituye un desafo mas para los centros
acadmicos que continuamente tienen que actualizar el conocimiento y analizar los
nuevos fundamentos cientficos para adecuarlos a la problemtica nacional.

     Las iniciativas subregionales de integracin econmica, demandan un acercamiento
de las escuelas de veterinaria con los sectores oficiales y privados para mantener un
intercambio de informacin sobre los aspectos normativos relacionados con la salud
animal y salud pblica veterinaria y contribuir a la planificacin y gerenciamiento del
subsector pecuario para cumplimiento de las metas del comercio internacional.  

     Otro factor de importancia es la proliferacin de facultades de Medicina
Veterinaria, que de 53 existentes en 1970, hoy se ha incrementado el nmero a 126,
muchas de ellas operando con deficiente financiamiento y por supuesto produciendo
profesionales enteramente en base a orientaciones tericas.  Esta situacin demanda un
reordenamiento en la planificacin de la formacin de los recursos humanos de acuerdo
a las necesidades reales de los pases, as como una mejor coordordinacin para el
mantenimiento de la calidad tcnica del egresado mediante programas de educacin
continuada.

     Es evidente, por lo tanto, que ha llegado el momento para hacer una reflexin sobre
el rea formativa, su involucramiento en los cambios sociales y econmicos y sus
estrategias para la preparacin de los nuevos profesionales.

     Por la importancia que se otorga al desarrollo de recursos humanos en salud pblica
veterinaria, la OPS/OMS se propone apoyar el fortalecimiento de la educacin al nivel
universitario, impulsando el desarrollo institucional, y una vinculacin mas estrecha de
las Facultades de Medicina Veterinaria con los procesos salud y desarrollo como medio
de proyeccin futura para incentivar programas en las lneas prioritarias.

PROPOSITO:

     Estimular un proceso de reflexin y anlisis en las Facultades de Medicina
Veterinaria de Amrica Latina, que permita conocer la situacin actual de la educacin
de la Salud Pblica Veterinaria, examinar diferentes perspectivas futuras y definir los
programas de desarrollo institucional.  Este, a su vez, permitir el desarrollo de programas
tomando en cuenta los continuos cambios polticos, sociales y econmicos de los pases;
as como las polticas y prioridades de los Ministerios de Salud y Agricultura, apuntando
el logro de una visin propia del papel de la SPV de la facultad como institucin que
contribuye a la salud y desarrollo humano.

OBJETIVOS

1.   Realizar un anlisis situacional de la facultad en relacin a una imagen futura que
     incorpore los principios de la SPV y el desarrollo contextual del entorno.

2.   Desarrollar, basado en el anlisis una visin del futuro deseado, individualizado a
     la facultad, su medio ambiente y sus posibilidades de movilizar recursos para lograr
     estos cambios.

3.   Concretizar planes y estrategias para lograr esta visin del desarrollo institucional,
     contribuyendo a su vez al desarrollo humano y socio poltico del pas y regin.

4.   Establecer mecanismos de coordinacin entre los centros de formacin profesional
     y los sectores oficiales y privados usuarios de los recursos humanos.

METODOLOGIA DEL ESTUDIO PROSPECTIVO

     El Anlisis Prospectivo

     El anlisis prospectivo es una metodologa con la cual se examina una situacin
dada y a travs de ese anlisis se llega a proponer cambios para el futuro.  Su empleo es
de reconocida  utilidad ya que consiste en un esfuerzo para descubrir,explorar y examinar
sistemticamente diferentes aspectos de una posible realidad futura.  Intenta adems,
distinguir claramente entre fines y medios y se concentra ms sobre los aspectos
cualitativos que los cuantitativos.
     
     Como su nombre lo indica, hay dos elementos claves.  El primero es la perspectiva
que se toma al respecto de una situacin en estudio.  El segundo es la forma en que se
realiza el anlisis de dicha situacin.

     La perspectiva de esta metodologa es diferente de la que habitualmente se ha
venido utilizando porque intenta proyectarse hacia un futuro inmediato y en funcin de
ello, examinar lo necesario para alcanzarlo.  En cierto sentido puede verse como una
visin retrospectiva desde el futuro, lo cual gestiona acciones tendientes al cambio.  Es
parte fundamental del anlisis prospectivo, que se conceptualice cualquier situacin o
elemento examinado bajo el enfoque integral, considerando por ejemplo la salud como
un fenmeno y componente del desarrollo socioeconmico poltico y no como un
elemento separado.  El segundo elemento clave es la forma en que se realiza el anlisis. 
Partiendo del futuro, se examinan y contrastan varias alternativas para lograr el futuro
deseado, no slo desde el punto de vista de su eficacia, sino tambin de las consecuencias
sociales que resultan de las diferentes estrategias escogidas para dicho logro.  Las
posibilidades de examinar las consecuencias sociales probables de una accin antes de
comprometerse con ella, es un punto beneficioso de esa metodologa.

     Se concibe la utilizacin de la metodologa del anlisis prospectivo como un
proceso exploratorio, haciendo luego una propuesta con la cual  se desarrolla un modelo
de cambio, continuando con una fase de implementacin con el desarrollo de estrategias. 
No termina ah, sino que mientras se va aplicando las estrategias y la situacin contextual
se va cambiando, ser necesario efectuar un nuevo proceso para mantener la
prospectividad.

     La riqueza de la metodologa proviene de varios aspectos.  Quizs lo ms
importante es que la Facultad hace suya una metodologa que le permita ser agente
transformador de su realidad.  En adicin, la dinmica producida cuando se utiliza
correctamente el anlisis prospectivo es movilizador.  Las habilidades creativas de los
participantes son estimuladas, provocndose un dilogo entre las varias instancias
existentes en la institucin donde pueden aparecer nuevos conocimientos con discusiones
ricas para llegar a un consenso.  A travs de este proceso se puede identificar las
divergencias dentro de la institucin y facilitar la toma de discusiones para unificar
criterios. El anlisis prospectivo proporciona a las instituciones una metodologa que les
lleva a comprender su rol dentro del contexto de social, poltico y econmico y le permita
planificar estrategias para lograr el objetivo deseado. El anlisis prospectivo es positivo,
ya que se concentra en lo que puede lograr la institucin evitando as lo desagradable que
tiene el proceso de evaluacin, donde la Facultad juzga lo que ha venido haciendo.

     Un aspecto adicional tambin importante, relacionado con esta metodologa, es la
retroalimentacin inmediata de informacin respecto a la posicin real de la Facultad
frente a un futuro deseado.  La disponibilidad inmediata de informacin evita perder el
momento del grupo, como ocurre con algunas metodologas en que hay un intervalo entre
la realizacin del ejercicio y el conocimiento de la situacin por los interesados.  Cabe
destacar adems, el valor que tiene el anlisis prospectivo para que la Facultad pueda
construir su propio modelo de cambio, en vez de tener que aceptar criterios impuestos y/o
importados.  En adicin, el hecho de haber diseado su propio futuro, estimula que la
Facultad se comprometa a trabajar para lograr lo propuesto.  Se evidencia tambin que
esta metodologa apoya de manera ms marcada los aspectos cualitativos, factor
importante en la transformacin.

LA APLICACION DEL FORMULARIO:

     Para la aplicacin del Formulario en las Facultades de Veterinaria se identificaron
varios momentos:

1a Fase: Preparatoria: 

     Durante esta etapa la Facultad identifica los participantes en el proceso, se les
proporciona el documento y una orientacin sobre la metodologa del anlisis prospectivo.

     Es esencial que en esta fase se discutan bien los conceptos involucrados en los
escenarios con sus implicaciones polticas e histricas, para que se aproveche mejor el
ejercicio.  Es importante tambin, que el grupo reconfirme o desarrolle su propio marco
conceptual y lo compagine con el marco conceptual del formulario ya que ste podra
necesitar ciertas adaptaciones si no son compatibles.

     La decisin de hacer el ejercicio con esta metodologa implica un acuerdo y un
compromiso de la Facultad para usar los resultados en gestionar cambios.  Otra decisin
significara una prdida de tiempo, energa y dinero, y sin duda causara frustracin entre
los participantes.

     Ayuda a encaminar el proceso, el nombrar facilitadores que se encarguen de
orientar y seguir una dinmica de trabajo.  Se sugiere presentar este documento y sus
objetivos al mayor grupo posible de personas en la Facultad, y a partir de ah, elaborar una
agenda de trabajo para efectuar el anlisis prospectivo.  Esta agenda debe preveer el
tiempo necesario para la discusin, pero no debe prolongarse ms all de lmites prcticos. 
Se recomienda que la aplicacin del proceso de anlisis prospectivo, desde el anlisis
situacional hasta el plan de accin, no exceda el lmite de tres meses.

2da Fase: Anlisis situacinal:

     En esta etapa la facultad utiliza el formulario elaborado como gua de discusin y
anlisis para identificar el estado actual de la institucin en relacin a los escenarios en
l incluidos.

     En primera instancia se pide una respuesta a nivel individual del formulario;
despus se lleva a cabo el anlisis prospectivo mediante un trabajo grupal.  Para esto se
sugiere que se constituyan varios grupos (no ms de 12 a 15 personas c/u).  Los grupos
producirn ms dinmica y mejor discusin, si estn compuestos de representantes de
varios sectores de la Facultad: profesores, estudiantes y administrativos, personas afines
al sector pecuario y la comunidad.  La finalidad del trabajo grupal es la obtencin del
CONSENSO del grupo sobre la posicin que actualmente ocupa la institucin frente a los
escenarios futuros del formulario.  En el caso de existir varios grupos, se tendr que llegar
a un consenso a nivel general.  Es importante resaltar lo valioso que podra resultar esta
etapa si es bien realizada.  El llegar a un consenso es siempre difcil, y entre los grupos
de representacin variada como se sugiere para esta metodologa, quizs aun ms, pero
el esfuerzo se compensa en el resultado.  El usar el promedio matemtico o la medida para
este fin, es perder la riqueza de la metodologa.  Se puede mencionar las tcnicas como
"lluvia de ideas" y "Delphi", como algunas que ayudan a este proceso si la obtencin de
un consenso de grupo por mayora simple o el acuerdo de los participantes es difcil de
conseguir.           

     Aunque el formulario fue designado para permitir discriminacin de cada escenario
con el fin de fomentar la discusin, no es necesario prolongar las mismas para lograr un
punto especfico, si se logra un acuerdo general sobre la posicin de la Facultad.  Por
ejemplo: si despus de una larga discusin, los participantes pueden acordar que su
institucin est en el escenario B, pero no sobre los puntos 1-3, para los fines de anlisis
y planificacin, es posible que el rango de B sea suficiente.


3ra Fase: Anlisis de resultados:

     Antes de entrar en la etapa de anlisis es importante que el grupo reconozca que
no han hecho un simple ejercicio de evaluacin sino un ejercicio de examinar su posicin
y tendencias actuales frente al futuro.  Por lo tanto, en la etapa del anlisis, se concentran
en este mismo aspecto; o sea mirando el desarrollo institucional futuro.

     Hay varias formas tiles para que la Facultad analice los resultados obtenidos y a
continuacin se describen:  Se puede hacer un anlisis por escenarios en el cual se
identifican la tendencia general de la Facultad, se tabula porcentajes y nmero de
variables que corresponden a cada uno de los escenarios futuros:  i.e., el escenario de
limitados cambios (escenario A), las variables que pertenecen a la posicin de cambios
significativos (escenario B) y los que representan que la Facultad haya alcanzado una
posicin de transformacin (escenario C).  Con esta actividad, se alcanza tener una visin
sobre las tendencias generales de la institucin referente al cambio.

     Otra forma de analizar los resultados, es a travs de la identificacin de las
variables cuyas situaciones ejemplifican tendencias en el escenario de transformacin, o
sea las variables que se ubicaron en el escenario "C".  Es lgico suponer que si la Facultad
ha alcanzado cierto desarrollo en algunas variables, es debido a cierta inversin de sus
esfuerzos en esta rea.  Esta informacin es muy valiosa para el desarrollo de la siguiente
etapa, la elaboracin del modelo estratgico, ya que permite que la institucin confronte
los elementos que han venido prioritizando y de all tomar una decisin al respecto
referente a la continuacin de su poltica.  Habr que considerar esto a la luz de
introduccin de otros elementos, ciertos cambios para lograr un desarrollo institucional
mas integral.

     El anlisis por perfil se realiza haciendo una representacin grfica de los
resultados consolidados de la Facultad (ver Fig. 1).  La institucin puede analizar este
perfil bajo diferentes esquemas para establecer su significado.

Ejemplo de perfil



















     Dentro del anlisis por escenarios o perfiles, se pueden examinar las cuatro
categoras: contexto, estructura, funcin e integralidad en su conjunto, respecto a su
comportamiento en cuanto a la tendencia al cambio.

     En un nivel ms especfico se puede ver cada una de las variables en el mismo
sentido.
Cada variable puede estar sujeta a exmenes individuales en relacin a los escenarios
futuros.  Una forma que algunas instituciones han utilizado para estudiar el significado
de las variables individuales ha sido el establecimiento de un punto critico; este identifica
de ante mano el nivel de desarrollo o tendencia al cambio que la institucin considera lo
mnimo aceptable en la actualidad para cada variable.  Se hace la determinacin de los
puntos crticos para las variables basadas en el marco conceptual y los valores de las
misma Facultad.  El establecimiento de un punto critico para cada variable permite,
individualizar su anlisis y dar ms fuerza a ciertas variables que para la institucin son
prioritarias indicando puntos crticos ms avanzados dentro de las tendencias de cambio
o transformacin.  A la vez reconoce que no todos los elementos (variables) estn en la
misma etapa de desarrollo dentro de una Facultad.  Para hacer el anlisis, la institucin
confronta su situacin identificada en el anlisis situacional con la que haya marcado
como punto crtico para cada variable.  Si la variable esta diagnosticada con menor
tendencia al cambio que la que haban establecido como mnimo aceptable, esta variable
podra ser considerada prioritaria en el desarrollo futuro de esa institucin.  Ejemplo: la
Facultad define que el grado de cambio aceptable para la variable "investigacin" est en
el escenario B3 y se diagnostic en el escenario A2, por lo que se deduce que habr que
tomar en cuenta la investigacin como una posible prioridad cuando se elabore el modelo
estratgico.

     Se puede hacer tambin miniperfiles usando solo las variables que corresponden
a los diferentes elementos del marco conceptual; por ejemplo, integracin docencia-
servicio.  Esta forma de analizar los resultados de la etapa diagnstica ha sido valiosa ya
que se juntan todos los elementos de un tema para dar una visin integral respecto a
ciertos aspectos del desarrollo institucional.  Discusiones muy interesantes surgen cuando
los participantes identifican inconsistencias internas dentro del mismo tema.

     El resultado de la etapa de anlisis es la identificacin como de reas y elementos
crticos, esenciales para el desarrollo institucional y necesarios para el cumplimiento del
compromiso de la Facultad en contribuir hacia la trasformacin de la situacin social y
de salud.

4ta Fase: El modelo estratgico:

     De los resultados del anlisis nace la siguiente etapa, la creacin de un modelo
estratgico.  Usando el instrumento con los tres escenarios descritos y los puntos
identificados como prioridades para el desarrollo institucional en la fase del anlisis, la
Facultad elabora un modelo estratgico de lo que quiere lograr para un futuro dado (Ej:
ao 2000).  Los escenarios del formulario facilitan que el grupo pueda contrastar varias
imgenes, discutir sus diferencias y posibles consecuencias e incluso, tener una idea de
cuanto ser el grado de cambio necesario basado en el diagnstico previamente hecho. 
Usando los puntos crticos identificados y el conocimiento de su realidad particular, la
institucin determina un escenario posible y alcanzable para ella.  La creatividad reina en
esta etapa y las discusiones son enriquecedoras.  Conforme van estableciendo los
participantes lo que crean que pudiera hacerse en el desarrollo institucional y mirando a
su vez las consecuencias correspondientes tanto a nivel de la Facultad como en su impacto
social, un modelo individual y propio empieza a aparecer.  Habr que tomar cuidado de
no permitir que el grupo se limite a unas proyecciones matemticas o situaciones causa-
efecto sino que estimule el pensamiento hacia nuevos conocimientos, tcticas y
posibilidades.

     Es importante destacar de nuevo la necesidad de buscar un verdadero consenso en
la definicin del modelo.  El uso de un promedio matemtico para el anlisis situacional
no es adecuado, menos an para la construccin del modelo estratgico, ya que si se
buscara solo el punto promedio matemtico, cada miembro del grupo quedara en su
posicin original y el modelo se convertira en algo ficticio con lo cual nadie est
comprometido.

     Al final de este proceso la Facultad en cuestin ha establecido una imagen propia
para su futuro.  El hecho de haber creado la institucin su propio modelo estratgico,
estimula a que los participantes se comprometan a trabajar para lograr su propsito.

5ta Fase: La transformacin

     Esta etapa rene las actividades de operacionalizacin y transformacin.  A travs
del establecimiento de un plan de accin la Facultad consolida su compromiso con el
modelo estratgico.  Se desarrolla an ms la individualidad, de cada situacin en la
concretizacin de actividades que la encaminar hacia los cambios deseados.

     El plan de accin debe ser bastante preciso y a su vez plantear algunas alternativas
para lograr la propuesta, as tomando en cuenta, que el cambio es parte del proceso y
posibilitando que el plan siga aunque la situacin vare.

     Por ejemplo, la Facultad tiene en cuenta el agravamiento de la crisis econmica y
propone estrategias para la bsqueda de financiamiento extrapresupuestario.  Una
estrategia podra ser el desarrollo de convenios o proyectos interinstitucionales a nivel
nacional e internacional que contribuyan a reforzar el desarrollo de los planes de la
institucin.  Pero al mismo tiempo, la Facultad, consciente de esta limitacin econmica,
busca varias formas de maximizar la utilizacin de los recursos, de inmediato y mediano
plazo.

     Hay una serie de elementos que deben considerarse durante esta parte del trabajo. 
En lo posible, es importante anticipar las limitaciones, las situaciones de crisis y los
problemas que pudieran bloquear el proceso.  Los recursos necesarios y las posibilidades
de obtenerlos deben entrar como objetos de anlisis, en trminos de su factibilidad y
viabilidad, antes de plasmar cualquier estrategia.

     Como en cualquier proceso que implica cambio, es necesario contar con poder para
gestionar apoyo administrativo y poltico para tales fines.  En la aplicacin de la
planificacin estratgica, cada institucin buscar individualizar sus proyectos segn sus
prioridades, posibilidades y recursos, a menudo incorporando en el proceso otras tcnicas
y/o metodologas especificas que complementan los logros del anlisis prospectivo.

     Habr que guardar cautela hacia la tendencia de usar una visin muy limitada de
esta planificacin, tomndola a muy corto o muy largo plazo.  La planificacin, solo
tomando en cuenta el futuro inmediato, puede restringir la creatividad debido a la claridad
con que uno ve 
las limitaciones actuales; mientras, si se concentra nicamente en ganancias a obtenerse
a largo 
plazo, pueden hacerse de tipo demasiado general que no sirve de gua para establecer
estrategias concretas.

     Por ltimo, cabe insistir que la respuesta obtenida para el desarrollo institucional
a travs de la aplicacin del anlisis prospectivo no es esttica ni una norma absoluta, es
un plan de trabajo que debe tener direccionalidad y flexibilidad.  Debido a que el cambio
es parte integral de la vida, reajustes y hasta replanteos pueden necesitarse.  El anlisis
prospectivo como metodologa no termina all, sino que entra en un ciclo que necesita
continuar mirando hacia el futuro.  El ejercicio: fases preparatorias y anlisis situacional
y la creacin de un modelo estratgico planificacin e implementacin debe repetirse
cuantas veces sean necesarias, por lo menos cada dos a tres aos para mantener sus
prospectividad y proveer informacin en cuanto a la efectividad de las medidas adaptadas.
1. DEFINICIONES

     Atencin Primaria de Salud

     Es una estrategia para enfrentar los problemas de salud en una realidad concreta
que compromete y afecta a todo el sistema de salud y a la poblacin que sirve.  Forma
parte el ncleo de sistema mundial de salud y del conjunto del desarrollo econmico y
social de la comunidad.  Implica que la atencin de salud est relacionada a las
necesidades de la poblacin, la participacin de la comunidad en la planificacin e
instrumentalizacin, la utilizacin eficiente y eficaz de los recursos disponibles y el
reconocimiento de la salud como un valor social que incluye el desarrollo econmico y
social de la comunidad.

     Comunicacin Social

     Es el intento sistemtico de influir positivamente en las prcticas de salud de
poblaciones extensas, utilizando principios y mtodos de la comunicacin masiva, diseo
de la instruccin, mercado social, anlisis del comportamiento y antropologa mdica.

     Contexto

     Es el ambiente total en que se inserta la Facultad de Medicina Veterinaria.  Su
influencia incluye, tanto efectos sobre la Facultad en lo que se refiere a su papel
institucional, como los efectos observables en los programas de la misma.

Desarrollo Institucional:

     Consiste en el conjunto de actividades planificadas para adecuar la estructura
organizativa y administrativa, los principios y elementos de la educacin acadmica y los
recursos humanos, orientados e integrados para el logro de los objetivos de la institucin
enmarcados en el contexto social, poltico y econmico del pas.

     Escenario

     Es el conjunto de hiptesis sobre variables seleccionadas, las cuales estn
elaboradas a base de valores comunes y que describen una situacin futura con
posibilidades de realizarse.

     Estructura

     Incluye la organizacin interna y externa de la Facultad.  Internamente se refiere
a la organizacion curricular-administrativa; externamente, su organizacin en relacin al
contexto en el cual se inserta.

     Facultad de Medicina Veterinaria

     Se entiende por Facultad, la institucin encargada de la formacin del profesional
mdico veterinario.

     Funcin

     Se refiere a las acciones propias de la Facultad para lograr su finalidad.

     Gerencia
     
     Manejo en forma eficaz y eficiente de los recursos, como personal, presupuesto,
suministros y equipos.

     Imagen-objetivo

     Consiste en la descripcin del panorama de lo que podra ser la situacin de la
Medicina Veterinaria en el ao 2000.

     Indicadores

     Son elementos concretos para valorar cuali y cuantitativamente a una variable.

     Integracin docente-asistencial

     Un proceso de creciente articulacin entre instituciones de educacin y de servicio
de salud, para: mejorar la atencin de salud, orientar la generacin de conocimientos y la
formacin de personal, tomando como base el perfil epidemiolgico en un determinado
contexto poblacional y regionalizado, que permita la continuidad del proceso educacional
(proceso de educacin permanente) que nazca en el trabajo y sea capaz de trasformarlo.

     Integralidad

     Es la interrelacin de los tres componentes, contexto, estructura y funcin, que
permite a la institucin responder como un todo frente a la sociedad.  Se visualiza a travs
de sus actividades como institucin y las de sus egresados.

     Modelo estratgico

     Es un escenario de metas elaboradas por la facultad que describe su futuro deseado
y alcanzable en un plazo definido.  El modelo estratgico es distinto para cada facultad
ya que toma en cuenta sus propias necesidades, prioridades, posibilidades y recursos.
     Variables

     Son elementos significativos, escogidos para explicitar y representar las
caractersticas de la situacin en estudio.

     Salud Pblica Veterinaria

     El concepto de Salud extendido a la comunidad.  Conforme a la definicin de la
OMS:" Es el componente de las actividades de salud pblica que se ocupa de la aplicacin
de los conocimientos, habilidad y recursos profesionales en materia veterinaria, con miras
a la proteccin y el mejoramiento de la salud humana".  Su funcin principal es servir de
catalizador para la instrumentacin de la colaboracin intersectorial entre la agricultura
y la salud, que es uno de los principales puntales de la Declaracin de Alma-Ata sobre la
atencin primaria de la salud.

Referencias bibliogrficas

^+

 *   Anlisis Prospectivo de la Escuela de Salud Pblica I ETAPA. Caracas,
     Venezuela.  Octubre 1986.

 *   Desarrollo Organizacional de la Escuela de Salud Pblica, Facultad de
Medicina,   Universidad Central de Venezuela.  Modelo Operativo "Momento
88".  Plan.  Caracas, Venezuela 1988.

 *   Anlisis Prospectivo de la Educacin de Enfermera. Doc. No. 6549 H. Marzo
     1989.

 *   Situacin Actual y Futura de la Medicina Veterinaria.  Dres. Primo Arambulo
III     y Alfonso Ruiz.  Conferencia presentada XII Congreso Panamericano de
Ciencias    Veterinarias 31 julio - 4 Agosto 1990. La Habana, Cuba.

 *   Facultades de Medicina Veterinaria de Amrica Latina. Directorio.  OPS/OMS.
     Agosto 1991.

 *   Anlisis Prospectivo de las Escuelas de Salud Publica. Borrador de trabajo Dr.
     Pedro Luis Castellanos para HSM/OPS. Enero 1988

 *   Ciencias Veterinarias y Sociedad: Reflexiones sobre el Paradigma Profesional. 
     Dres. Flix J. Rosenberg y Ral Casas Olascoaga.

 *   PAHO Strategies for Strengthening and developing biomedical Research in
Latin   America.

 *   Organizacin de los Servicio de Salud Pblica Veterinaria en Amrica Latina
     y el Caribe, Dres. Alfonso Ruiz y Jaime Estupin.  Programa de Salud Publica
     Veterinaria. OPS/OMS

 *   Salud Pblica Veterinaria y Atencin Primaria de Salud. E. Larrieu, C. Dapcich,
     Mara T. Costa, Susana Romero, A. Aquino, R. Bigatti, A. Fernndez. Rev. de
     Med. Vet. Vol 71. No. 5. 1990. Argentina

 *   Feeding the world in the 1990s and beyond: A role for veterinary medicine.
     William R. Pritchard. DVM, Ph D, 1LB. JAVMA. Vol 198.1, January 1, 1991

 *   Alma Ata 1978 Atencin Primaria de Salud. Ginebra. OMS.

 *   Seminario Latinoamericano de Educacin Veterinaria y Atencin Primaria de
la      Salud. 4-7 Octubre. Asuncin - Paraguay.

 *   Evaluacin de la Calidad de la Educacin Mdica. Dr. Jos Roberto Ferreira. 
        Conf. Asoc. Mexicana de Educacin Mdica. Guadalajara, Mxico, Agosto
     1985.

 *   Orientacin Estratgica y Prioridades Programticas de la Organizacin
     Panamericana de la Salud en el Cuadrienio 1991-1994.  OPS/OMS, documento
     CSP23/14, Washington, D.C. 1990.

 *   La Salud Pblica Veterinaria y su Contribucin a la Salud y Desarrollo.  Primo
     Armbulo III y Jorge A. Escalante.  Conferencia presentada XXIV Congreso
     Mundial de Veterinaria, Brasil, Agosto 1991.

 *   Veterinary Public Health: Future Perspective. Dr. Primo Armbulo III, Programa
     Salud Pblica Veterinaria OPS/OMS. 1991
^^
HOJA DE RESPUESTA INDIVIDUAL

^+
Estudiante_________Ao __________     (Semestre)_________

Docente   _________Ara de responsabilidad _________

Tiempo completo         _________

Parcial                 _________     

^^
Administrativa     _______________

Otra (especifique) _______________

Otra Facultad      _______________

Sector oficial         _______________

Sector privado     _______________


Instrucciones: Individual

    Estas descripciones representan unas situaciones propuestas para lo que
pudiera ser la situacin de la educacin de la Salud Pblica Veterinaria en las
Facultades de Veterinaria.

    Cada participante, habiendo sido informado sobre el proceso de anlisis
prospectivo, escoger entre las descripciones a las columnas O, A, B, C, la que ms
se aproxima a la situacin de la facultad en el momento actual.

    Una vez identificada en trminos generales la posicin relativa a las
descripciones de las variables, se pide al lector un juicio sobre el grado de
cumplimiento que estime que la facultad ha alcanzado en relacin al mismo
indicador, de tal forma que la respuesta final est constituida por una letra y un
nmero.  Ej: C-1.

    Esta hoja servir para que el estudiante o docente tenga como referencia
cuando participe en grupo de trabajo ya que la salida final de la informacin ser
el de consensos (estudio grupal)


HOJA DE RESPUESTA COLECTIVA


Nmero de participantes         __________________   Facultad
(nombre)  _____________________

Representante de Area__________________

Tiempo necesario para lograr consensus (horas)________________


Instrucciones: (Consensus)

    Los participantes del grupo tendrn que discutir sus puntos de vista para
justificar la seleccin de un juicio, en cuanto a la posicin de la facultad en el
momento actual.

    Para el enriquecimiento de la discusin se sugiere el nombramiento de un
facilitador.  El proceso se sigue al igual que a nivel individual, primero escogiendo
entre las columnas 0, A, B o C, la que ms se aproxime a la posicin de la facultad
y despus haciendo un juicio sobre el grado correspondiente 1, 2, y 3.

 












     SALUD DE LOS ANCIANOS



    ANALISIS DE LA SITUACION 

.    Se calcula que la poblacin de
     60 aos y ms en la Amrica
     Latina pasar de 23.3 millones
     en 1980 a 40.9 millones en el
     ao 2000 y 93.3 millones en el
     ao 2025, correspondiendo al
     6.4%, 7.2% y 10.8% de la
     poblacin total,
     respectivamente.

.    Igualmente se estima que la
     esperanza de vida al nacer
     aumentar de 51.2 aos en el
     perodo 1950-1955 a 71.8 aos
     en el lapso 2020-2025.

.    Los cambios demogrficos
     mencionados permiten anticipar
     una sobrecarga de los servicios
     mdicos y sociales para este
     grupo de poblacin.

.    La mayor parte de la atencin
     a los ancianos en Amrica
     Latina corresponde al cuidado
     familiar, en tanto que las
     instituciones para larga
     permanencia atienden a una
     fraccin relativamente pequea
     de este grupo poblacional.  La
     reduccin del tamao de la
     familia y los efectos de la
     rpida urbanizacin e
     industrializacin hacen
     necesario reforzar y expandir
     la atencin familiar y las
     modalidades de cuidado abierto
     (agrupaciones, clubes, centros
     diurnos, hospitales de da,
     etc.)





PROGRAMA DE SALUD DE LOS ANCIANOS DE
LA OPS

Los acelerados cambios demogrficos
hacia el envejecimiento en la
mayora de los pases de la Regin
y la relativa falta de tradicin en
la provisin de servicios adecuados
para satisfacer las necesidades
especficas de este segmento
poblacional, indujeron a la
Organizacin Panamericana de la
Salud a establecer a partir de 1982
un programa especfico de Salud de
los Ancianos, con la finalidad de
apoyar a los programas nacionales en
los Pases Miembros.

El programa subscribe el concepto de
"envejecimiento activo" que propicia
el mantenimiento de la autonoma del
anciano, la adopcin o reforzamiento
de estilos de vida saludables, su
intervencin en los procesos
atinentes a su bienestar y su
participacin de los mismos ancianos
en su entorno social.



OBJETIVOS DEL PROGRAMA 

El objetivo general del Programa es
lograr que todas las personas de
edad avanzada reciban una atencin
accesible, equitativa y de ptima
calidad.  A este fin el programa
dirige principalmente sus acciones
a la promocin de planes, polticas
y programas nacionales para la
atencin integral de las personas de
edad avanzada.

El mayor nfasis de los programas
nacionales se debe centrar  en el
mantenimiento del anciano dentro de
su medio familiar, conservando la
mxima independencia fsica, mental
y social posible.



ESTRATEGIAS Y PRIORIDADES

1.   Sensibilizar al pblico y
     grupos de decisin sobre las
     necesidades de los ancianos y
     su derecho a un trato no
     discriminatorio y una
     asistencia integral.

2.   Obtener y difundir  informacin
     relevante sobre la situacin de
     los ancianos en los Pases
     Miembros.

3.   Promover el anlisis de los
     programas y servicios mdicos
     y sociales para los ancianos,
     con el fin de racionalizar su
     uso dentro de un marco de
     amplia cobertura, eficiencia y
     eficacia.

4.   Promover la incorporacin
     activa de los ancianos en
     diversas actividades que
     potencien sus capacidades bio-
     psico-sociales.














LINEAS DE ACCION


1. Movilizacin de recursos

La incorporacin de los diversos
sectores  y agencias gubernamentales
y privadas es una de las ms
definidas lneas de accin del
Programa, en procura de mayor apoyo
tcnico y financiero de las
actividades nacionales.



2. Diseminacin de informacin

La difusin de conocimientos y de
experiencias en programas y
servicios de atencin al anciano,
as como el apoyo a las
publicaciones relacionadas al tema
en los pases es un enfoque de gran
relevancia del Programa Regional,
respaldado por un servicio de
informacin tcnica desarrollado en
su sede.


3. Uso de los medios de comunicacin
social

Se favorece el uso de los medios de
comunicacin social como instrumento
de educacin del pblico.  Se
persigue luchar contra los mitos
negativos que  prevalecen sobre la
ancianidad, y en su lugar promover
una actitud positiva hacia las
personas de edad avanzada y sus
problemas y estimular la adopcin de
las polticas del caso.


4. Capacitacin de personal

El Programa ha propiciado desde 1986
un Curso Regional Anual de
Gerontologa para profesionales de
ciencias de la salud vinculados a
programas nacionales, provinciales
o locales de atencin al anciano. 
Tambin propicia talleres
internacionales de intercambio de
experiencias en servicios para este
grupo.












5. Cooperacin tcnica directa

Se provee cooperacin tcnica a los
pases en relacin con el diseo,
ejecucin y evaluacin de los
programas, la transformacin de los
servicios y la adopcin de
estrategias de investigacin y
desarrollo de personal.  El Asesor
Regional, apoyado por un cuadro de
expertos de la Regin provee a los
pases los servicios requeridos.


6. Promocin de investigacin

Dentro de esta rea prioritaria del
Programa se le asigna singular
relevancia a la investigacin
epidemiolgica y operacional.  Se
destaca la Encuesta de Necesidades
de los Ancianos, aplicada en 15
pases, los estudios de Morbilidad
en los Ancianos, los de Prevalencia
de las Demencias y la de Patrn de 
Uso de Medicamentos.

RECONOCIMIENTO



     Este documento, que intenta articular los resultados de tres
reuniones regionales que la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
ha auspicidado desde 1987 a la fecha, es el producto del esfuerzo
colectivo de diversos tcnicos relacionados con el aseo urbano.  La OPS
extiende un reconocimiento a las personas que se nombran a continuacin
por el esfuerzo y el entusiasmo con que volcaron sus valiosas
experiencias:  

^+

-  Martha Alegre             (Argentina, 1987)
-  Jorge Arroyo              (Per, 1990)
-  Hctor Collazos           (Colombia, 1987)
-  Luiz E. Costa Leite       (Brasil, 1990)
-  Francisco Glvez          (Chile, 1987)
-  Ricardo Giesecke          (Per, 1990)
-  Camilo Gmez              (Colombia, 1990)
-  Rafael Gmez              (Per, 1990)
-  Ren Herbas               (Bolivia, 1987)
-  Carlos Herz               (Per, 1990)
-  Jos Labiosa              (E.U.A., 1990)
-  Jos M. de Mesquita       (Brasil, 1988)
-  Julio C. Monreal          (Chile, 1988)
-  Jamil Reston              (Brasil, 1990)
-  Patricia Rosvelasco      (Mxico, 1987)
-  Hernando Rodrguez        (Colombia, 1988)
-  Efran  Rosales           (Mxico, 1988)
-  Jos P. Teixeira          (Brasil, 1987)
-  Geraldo Velardo           (Brasil, 1990)
-  Guido Acurio              (OPS/OMS)
-  Guillermo H. Dvila       (OPS/OMS)
-  Augusta Dianderas         (OPS/OMS)
-  Alberto Flrez            (OPS/OMS)
-  Horst Otterstetter        (OPS/OMS)
-  Rodolfo Senz             (OPS/OMS)
-  Homero Silva              (OPS/OMS)
-  Pilar Tello               (OPS/OMS)
-  Carlos Vergara            (OPS/OMS)
-  Francisco Zepeda          (OPS/OMS)
^^



PREFACIO




     Desde hace 30 aos la Organizacin Panamericana de la Salud y
otros organismos internacionales han venido colaborando con los pases
de la Regin de las Amricas en el rea del aseo urbano, principalmente
a travs de la formacin de recursos humanos y de la asistencia tcnica
directa.  Este esfuerzo ha rendido frutos, como resultado en la Regin
existe algn personal adiestrado, sobre todo aquel que acta en las
grandes urbes.  Igualmente se ha desarrollado tecnologa y se ha
adiestrado personal en el establecimiento de rellenos sanitarios cuyo
nmero ha crecido substancialmente.  Al mismo tiempo se notan avances
en los enfoques institucionales que se estan utilizando para la gestin
de los servicios.  A pesar de este progreso, en las ciudades medianas
y pequeas no se observan cambios similares subsistiendo las bajas
coberturas al igual que en las zonas marginales de las grandes urbes.


     Ante este problema de dinmica cambiante la Organizacin
Panamericana de la Salud intenta fijar en este documento orientaciones
para mejorar el aseo urbano.  En l, se hace un anlisis de la
situacin actual a nivel de organismos operadores y de las
instituciones nacionales que tienen la responsabilidad de actuar como
cabeza del sector; se proponen metas, directrices y estrategias bsicas
para los organismos operadores de las grandes ciudades; y para las
medianas y pequeas ciudades se hace lo mismo proponiendo como
estrategia la formacin de un "Sistema Nacional de Aseo Urbano". 
Finalmente se hace un anlisis del papel que deben desempear la
Organizacin Panamericana de la Salud y otros organismos
internacionales y binacionales de cooperacin dentro del proceso de
desarrollo del sector a nivel regional.


     Con este documento la Organizacin Panamericana de la Salud
intenta proporcionar a los pases una gua para mejorar el aseo urbano
a nivel nacional y directrices que orienten y coordinen de manera ms
efectiva la participacin de la cooperacin externa.  


Guillermo H. Dvila
Coordinador
Programa de Salud Ambiental



CONTENIDO





Pgina


1.   ANTECEDENTES


2.   EL PROBLEMA Y SUS PERSPECTIVAS

     2.1.  Demografa y Urbanizacin                           2
     2.2   Calidad y Cantidad de Residuos                      2
     2.3   Perspectivas Socioeconmicas y Polticas            3


3.   SITUACION ACTUAL

     3.1   Aspectos Tcnicos y Operativos                      5
     3.2   Aspectos Institucionales Condicionantes            20


4.   DIRECTRICES PARA LOS PAISES

     4.1   Objetivo General                                   28
     4.2   Directrices para los Organismos Operadores         28
     4.3   Directrices para los Programas a Nivel Nacional    41


5.   DIRECTRICES PARA LA OPS Y OTROS ORGANISMOS DE COOPERACION

     5.1   Objetivo                                           44
     5.2   Metas                                              44
     5.3   Estrategias                                        45






GUIAS PARA EL DESARROLLO DEL SECTOR DE

ASEO URBANO EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE



1.   ANTECEDENTES

     En 1960 la OPS adopta la primera resolucin sobre residuos slidos
     instando a los Ministerios de Salud que tomen iniciativas
     tendientes a fomentar y fortalecer la disposicin final adecuada
     de las basuras, y a la Organizacin a prestar su colaboracin y
     asistencia tcnica.

     Posteriormente en 1972, en el Plan Decenal de Salud para las
     Amricas que formularon los Ministros de Salud en su III Reunin
     Especial en Santiago de Chile, se establece por primera vez una
     meta para el final de ese decenio:  "Lograr el establecimiento de
     sistemas adecuados para la recoleccin, transporte, procesamiento
     y disposicin de desechos slidos en, por lo menos el 70% de las
     ciudades de 20,000 habitantes o ms".

     En 1978, previamente al Congreso de AIDIS realizado en Repblica
     Dominicana, se llev a cabo un Simposio Regional sobre Desechos
     Slidos en el que se identificaron los problemas tcnicos por una
     parte y los institucionales por la otra.  Aunque se reconocieron
     algunos avances en las grandes metrpolis, se destac la necesidad
     de establecer planes nacionales de aseo urbano que permitan
     tambin a las ciudades pequeas y medianas beneficiarse de
     programas nacionales de asistencia tcnica, capacitacin, etc. ya
     que reconocieron, que si las deficiencias son grandes en las
     ciudades capitales, lo son an mayores en las ciudades del
     interior.

     En 1986 se realiz en Lima, Per el Primer Encuentro
     Latinoamericano sobre Residuos Peligrosos, en el que se alert a
     los pases sobre los problemas que se estn encontrando y a la
     poca atencin que se les est prestando por parte de las entidades
     responsables de proteger el ambiente y la salud.  Un porcentaje de
     estos residuos son llevados a los basureros o rellenos sanitarios.

     En 1987 y 1988 se realizaron en Washington, D.C., dos reuniones
     de grupos de especialistas en residuos slidos para analizar el
     problema regional, sacar conclusiones y proponer lneas de accin
     para los pases y para la OPS.  La primera reunin enfoc el tema
     de la Administracin y Organizacin de los Servicios de Aseo
     Urbano, la segunda trat sobre la mejor forma de llevar a cabo un
     programa de alcance nacional mediante la organizacin de un
     "Sistema Nacional de Aseo Urbano".  Con los informes de ambas
     reuniones y con el resultado de una revisin documental de los
     informes de los consultores de la OPS en aseo urbano, se elabor
     la primera versin de este documento de posicin el cual fue
     presentado ante una reunin consultiva, que se realiz el Lima,
     Per en Agosto de 1990, de la cual eman la presente publicacin.

     En este documento se intentan recopilar las conclusiones y
     recomendaciones de estas reuniones y encuentros, analizarlas y
     hacer una propuesta sobre las polticas y estrategias que deben
     establecer los pases para el fortalecimiento del subsector de
     aseo urbano y de las lneas directrices que debe seguir el
     Programa de Salud Ambiental de la OPS, para apoyar los esfuerzos
     de los pases.


2.   EL PROBLEMA Y SUS PERSPECTIVAS

     2.1   Demografa y Urbanizacin

     Segn las estadsticas de la ONU para Amrica Latina, en 1975 de
     los 320 millones de habitantes, 198 (62%) eran urbanos.  En 1990
     estas cifras ascienden a 448 y 323 millones (72%) respectivamente,
     o sea que en 15 aos la poblacin que requiere de servicios de
     recoleccin y disposicin final de sus residuos slidos ha crecido
     63%.  Para el ao 2000 la poblacin de la Regin habr llegado a
     540 millones de los cuales 416 sern urbanos.  Para entonces se
     tendrn un total de 57 ciudades con ms de un milln de
     habitantes, entre las que se contarn las dos ms grandes del
     mundo: las ciudades de Mxico y Sao Paulo.  La poblacin rural
     empezar a declinar ligeramente pasando de 124 a 123 millones
     segn las proyecciones de la ONU.


^+
CUADRO  2.1 

Proyeccin de la Distribucin de la Poblacin Urbana


        
    Clases de Ciudades                                                
        
    (miles de              1 9 7 5         1 9 9 0             2 0 0 0 
     
    habitantes)        Num.      Mill.   Nm.   Millones    Nm. 
Millones 
Ciudades  Habit.  Ciud.  Habit.     Ciud.  Habit. 
     

        
    Mas de 4,000       5     45       10   103         17   165   
    Entre 2000 y 3999  6     16       11    34          8    22   
    Entre 1000 y 2999 11     16       21    27         32    45   
    Entre 500 y 999   22     15       38    26         -      -
    Entre 250 y 499   41     14        -     -         -      -
    Entre 100 y 249   90     16        -     -         -      -
    Menos de 100                 76         -      -      -          
-     
    Total Urbana       -    198        -   323         -    416   
    TOTAL                   320            448              539   

        

^^
    2.2  Calidad y Cantidad de Residuos

    La evolucin de las sociedades de los estadios agrarios o
    agrario-industriales a industrial-agrarios trajo consigo tambin
    un incremento y diversificacin en la produccin de bienes y
    servicios que 
    cre una demanda sobre los recursos naturales y una generacin
    creciente de residuos slidos.  En efecto, hace 30 aos la
    generacin de residuos por persona era de unos 200 a 500 gr/hab/da
    mientras que hoy se estima entre 500 y 1000 gr.  En los pases
    desarrollados esta cifra alcanza valores dos a cuatro veces mayores. 
    Pero el problema no radica solamente en la cantidad sino tambin en
    la calidad o composicin que pas de ser densa y casi completamente
    orgnica a ser voluminosa, parcialmente no biodegrable y con
    porcentajes crecientes de materiales txicos.

    La cantidad diaria de residuos slidos urbanos que se generaron en
    1990 en Amrica Latina fue de 250,000 toneladas.  Para recolectar
    y disponer esta basura, se necesita una flota de 25,000 camiones
    recolectores y 300,000 m3 diarios de espacio para enterrarla
    sanitariamente.

    Cada una de las 40 ciudades con ms de un milln de habitantes que
    hay en la Regin requieren de flotillas de 100 a 1500 camiones para
    la recoleccin y de 500 a 10,000 barrenderos para limpiar las
    calles.  Los problemas logsticos, administrativos, organizacionales
    y financieros asociados a lo anterior, slo pueden ser afrontados
    por organismos operadores institucionalmente fuertes y organizados. 
    Aunque de menor cuanta, los problemas son similares en ciudades
    medianas y pequeas con el agravante de estar fsicamente mas
    retiradas de los centros de desarrollo tecnolgico, de decisin y
    de informacin.

    Finalmente, est el hecho de que la poblacin no est enterada de
    los problemas ambientales y de salud que causa el manejo inadecuado
    de las basuras y no se organiza ni participa en las soluciones.  En
    efecto, la acumulacin de residuos en las zonas urbanas sin
    recoleccin o con recoleccin deficiente se relaciona con la
    reproduccin de vectores de enfermedades, con malos olores y con un
    paisajismo desagradable.  La disposicin de la basura recolectada
    en basureros a cielo abierto o rellenos no sanitarios, posibilita
    adems, la contaminacin de las fuentes de abastecimiento de agua
    potable.

    2.3  Perspectivas Socio-econmicas y Polticas

    En la dcada de los 70s la Regin tuvo un crecimiento sostenido
    pasando el producto interno bruto por habitante de 1508 a 2018 dls. 
    A partir de 1980 se inicia una declinacin llegando a un mnimo de
    1812 dlares en 1983, y comienza a incrementarse pero con tal
    lentitud que no se espera que en 1990 se hayan alcanzado los niveles
    de inicio de la dcada.  Las predicciones de los economistas para
    los 90s, si no pesimistas cuando menos, no auguran un crecimiento
    sostenido lo que ha obligado a los pases a recortar el gasto
    pblico.  Los recursos financieros para equipo y obras son escasos. 
    Los servicios de aseo, que requieren de medianas pero constantes
    inversiones en equipo, han sido muy afectados y se debaten tratando
    de mantener en operacin equipos que en otras circunstancias habran
    sido dados de baja.  El caso ms comn es que los ingresos por tasas
    o tarifas no cubren sino una pequea parte de los costos operativos
    y otra menor an si se suman los costos financieros y de
    depreciacin de las inversiones.

    En los Cuadros 2.2 y 2.3 se presentan algunos indicadores econmicos
    de la Regin.

^+
CUADRO 2.2

Evolucin del PIB Regional

        
PIB per cap.           
        
AO                   Regional             
        
(en dlares)           
        

        
1970               1508
1975               1740
1980               2018
1981               1980
1982               1909
1983               1812
1984               1834
1985               1859
1986               1885
1987               1898
1988               1869


        
Fuente: CEPAL - Anuario Estadstico de Amrica
Latina y El Caribe, 1989.



CUADRO 2.3

Agrupacin de Pases Segn el PIB (1988)

        

        
    PIB  (dls/cap.)               P A I S E S                         
        

        
    - menor que 500        Haiti y Guyana
    - entre 500 y 999      Bolivia, Honduras, Nicaragua, El Salvador
y Guatemala
    - entre 1000 y 1499    Per, Repblica Dominicana, Jamaica, Panam
Paraguay, Ecuador, Colombia y Costa Rica
    - entre 1500 y 1999    Brasil
    - entre 2000 y 2499    Uruguay, Chile, Mxico y Argentina
    - entre 2500 y 2999    Venezuela
    - ms de 3000          Trinidad y Tobago y Barbados
    - ms de 10,000        Canada y E.U.A.

        
    Fuente:  CEPAL - Anuario Estadstico de Amrica
Latina y El Caribe, 1989.
^^

    En lo poltico tambin se espera una transicin ms acelerada hacia
    la democracia con mayor participacin popular en las decisiones
    antes centralizadas en mayor o menor grado.  Este proceso trae
    aparejados un papel ms activo de los gobiernos locales para planear
    sus obras y servicios y una ingerencia directa de la ciudadana a
    travs de las diferentes instancias de la sociedad civil, es decir
    sus asociaciones vecinales, gremiales y sindicales, sus partidos
    polticos y, de gran importancia para la salud ambiental, los grupos
    ecologistas y de proteccin ambiental.

    El crecimiento econmico que los pases pudieran tener en la dcada
    de los noventas, estar volcado en gran parte a la industria y los
    servicios.  Esto indica que la produccin de residuos industriales,
    sobre todo aquellos con caractersticas peligrosas, tendr un
    incremento, que los pases no estan preparados para manejar sin
    causar riesgos para la salud y al ambiente.

    Los factores limitantes descritos, es decir, la explosin
    demogrfica, la cantidad cada vez mayor de residuos que genera la
    sociedad, la crisis econmica que ha obligado a reducir el gasto
    pblico y a mantener tarifas bajas, la debilidad institucional y la
    falta de educacin sanitaria y participacin comunitaria, han
    conducido a una situacin como la que se describe en seguida.


3.  SITUACION ACTUAL

    No existe en los pases un control estadstico confiable que permita
    tener un conocimiento cabal del problema.  Sin embargo, con los
    datos aportados por los especialistas en diversas reuniones y otros
    extrados de informes de instituciones de aseo y de diversos
    consultores, permiten tener una visin aproximada de la situacin
    actual.  En el Cuadro 3.1 se compendia parte de la informacin que
    se analiza en este captulo.  Contiene adems los datos de 17 de las
    principales ciudades de la Regin.

    3.1  Aspectos Tcnicos y Operativos

    3.1.1Clasificacin de los Residuos

    La gran cantidad y tipo de fuentes generadoras de residuos slidos
    y las caractersticas de estos que pueden ir desde inertes hasta muy
    peligrosos, hacen necesario que los pases tengan en su legislacin
    una clara definicin y clasificacin de los residuos.  Esto permite
    delimitar las responsabilidades de la instituciones normativas y
    operativas del sector, de los generadores del residuo, del pblico
    usuario y de las organizaciones de la sociedad civil.

    Entre las definiciones ms generales est la de la EPA de los
    Estados Unidos (1989) que dice:  "Se entiende como "residuos
    slidos" cualquier basura, desperdicio y otros materiales slidos
    de desecho, resultantes de 
    Aqu va el cuadro 3.1.


    las actividades industriales, comerciales y de la comunidad.  No
    incluye slidos o materiales disueltos en las aguas domsticas
    servidas o cualquier otro contaminante significativo en los recursos
    hdricos como el lino, ni los slidos suspendidos o disueltos en los
    efluentes de aguas servidas industriales, ni los materiales
    disueltos en los canales de retorno de irrigacin, ni otros
    contaminantes comunes en el agua."  En la definicin est implcita
    una clasificacin de los residuos, de acuerdo con su origen o fuente
    generadora.  En la legislacin brasilea, adems de esto se
    clasifican los residuos en peligrosos, inertes y no inertes, es
    decir los clasifican de acuerdo con una de sus caractersticas.

    En lo referente a los residuos peligrosos la EPA dice:  "Se entiende
    como 'residuos peligrosos' cualquier residuo o combinacin de
    residuos, que represente un peligro inmediato o potencial para la
    salud humana o para otros organismos vivos por ser dichos residuos
    no degradables o persistentes en la naturaleza, o porque pueden
    magnificarse biolgicamente, o porque pueden ser letales, o porque
    de cualquier otra forma puedan causar o tender a causar efectos
    acumulativos perjudiciales."  La legislacin brasilea los define
    de manera similar, mientras que la de Mxico no menciona para nada
    los daos a la salud humana limitndose a definirlos por sus
    caractersticas txicas, corrosivas, infecciosas, etc.  La
    legislacin colombiana slo cubre esto ltimo sin mencionar ni a la
    salud pblica ni al ambiente.

    3.1.2Generacin y composicin de los residuos

    La generacin de basura domiciliaria en la Regin vara de 0.3 a 0.6
    kg/hab/da.  Cuando a las basuras de los domicilios se les agregan
    otros residuos municipales como los de comercios, hospitales,
    mercados, barrido y otros, esta cantidad se incrementa posiblemente
    en un 50% o sea que la generacin bruta es de 0.5 a 1.0 kg. por
    habitante, con promedio regional de 0.7  En el Cuadro 3.2 se
    muestran las generaciones de algunos pases y ciudades.  La
    composicin de los residuos puede interpretarse por un lado como un
    indicador del ingreso medio familiar y del grado de consumismo
    existente, y por otro da una idea del valor de rescate de los
    residuos para el reciclaje.  En el Cuadro 3.3 se muestran los
    resultados de algunos anlisis porcentuales de composicin
    efectuados bajo condiciones diferentes de humedad.

    En realidad para ser comparativos deberan reducirse todos a una
    humedad fija.  En el Cuadro se observa una relacin entre el
    Producto Nacional Bruto (PNB) relativo del pas y la "calidad" de
    la basura que puede interpretarse a travs del porcentaje de papel.

    Otros parmetros importantes que hace las basuras de los pases de
    la regin, diferentes a las de los pases desarrollados son la
    humedad que vara de 35 a 55% y la densidad que alcanza valores de
    125 a 250 kg/m3 cuando se mide suelta, de 375 a 550 cuando est en
    el camin compactador y de 700 a 1000 cuando se compacta en los
    rellenos sanitarios.

^+

CUADRO 3.2

Generacin per Cpita en Algunos Pases y Ciudades



        

  PAISES                                     CIUDADES

        

    Canad         1.900   k/h/d     Mxico D.F.       0.900   k/h/d
    E.U.A.         1.500     "       Ro de Janeiro    0.900     "
    Holanda        1.300     "       Buenos Aires      0.800     "
    Suiza          1.200     "       San Jos          0.740     "
    Japn          1.000     "       San Salvador      0.680     "
    Europa(otros)  0.900     "       Tegucigalpa       0.520     "
    India          0.400     "       Lima              0.500     "

        




CUADRO 3.3

      Composicin de los residuos (% en peso) en diversos pases

        
Pas            Suecia     EUA  Japn   Europa   Mxico  El Salv. Per 
 India 
PNB/cap.                                                              
        
(relativo)*       54       51     39      40        9     3         5 
     1  
H20 (%)           -        25      -      30       45     -        50 
    50  

Cartn y Papel  44.0    36.0  40.0   30.0   20.0  18.0   10.0     2.0
Metales          7.0     9.2   2.5    5.0    3.2   0.8    2.1     0.1
Vidrio           5.0     9.8   1.0    7.0    8.2   0.8    1.3     0.2
Textiles         -       2.1   -      3.0    4.2   4.2    1.4     3.0
Plsticos       10.0     7.2   7.0    6.0    3.8   6.1    3.2     1.0
Orgnicos        -      26.0   -     30.0   50.0  43.0   50.0    75.0
Otros           34.0     9.7  49.5   19.0   10.6  27.1   32.0    18.7

        
* Producto nacional bruto per cpita relativo al de la India

^^

    3.1.3Almacenamiento en el Hogar y Casos Especiales

    Son pocas las ciudades donde se tiene un almacenamiento adecuado
    en el hogar, los comercios, hospitales y otros puntos de gran
    generacin.  Hasta donde se conoce la estandarizacin de recipientes
    o uso de bolsas de plstico slo se ha logrado parcialmente en La
    Habana, Ro de Janeiro y Buenos Aires.  En otras ciudades slo los
    estratos de mayores ingresos pueden tener recipientes adecuados y
    lo nico que se hace en otros sectores es proporcionar educacin
    sanitaria para mejorar sus recipientes mediante cambios poco
    costosos.

    Existen otros casos especiales de almacenamiento que representan
    un riesgo para la salud como es el manejo de basuras en hospitales. 
    A nivel de pas se tiene conocimiento que Chile tiene un buen
    ordenamiento en el manejo de estos residuos al igual que algunas
    ciudades como Ro de Janeiro y San Pablo.  En los hospitales se
    instalan, desde hace aos, incineradores para quemar la basura pero
    esta operacin resulta cara y los administradores prefieren llevar
    la basura a los lugares de disposicin de la ciudad.  Una forma de
    bajar los costos consiste en instalar incineradores que solamente
    queman la parte infecciosa de las basuras, lo que requiere de un
    proyecto de manejo interno que las separe dentro del hospital. 
    Otros problemas tpicos de almacenamiento se presentan en los
    mercados, las industrias y los depsitos comunales, clandestinos o
    tolerados, que se forman en las zonas perifricas donde no hay
    servicio y la gente acostumbra a colocar su basura en lotes baldos
    o en la va pblica de donde los recojen camiones dedicados
    espordicamente a este tipo de recoleccin.

    3.1.4Barrido y Limpieza Pblica

    Se utiliza principalmente en las vas pavimentadas de intensa
    circulacin peatonal.  En las ciudades latinoamericanas se tienen
    rendimientos del personal de 1.0 a 2.5 km/da de calle (o sea 2.0
    a 5.0 km. de cuneta) se recogen de 30 a 90 kgs. de basura  por
    kilmetro barrido y se requieren entre 0.4 y 0.8 barrenderos por
    cada 1000 habitantes, dependiendo del apoyo del barrido mecnico,
    de la proporcin de calles pavimentadas y no pavimentadas, del grado
    de dificultad del barrido y de la educacin y cooperacin de la
    comunidad.  Hay ciudades con mayor grado de dificultad como Ro de
    Janeiro que requiere de la limpieza de las playas.  Los costos de
    barrido por kilmetro de calle varan de 0.5 a 1.5 dls. segn el
    costo de la mano de obra y el grado de dificultad de la va.  El
    barrido mecnico tiene costos ms bajos pero implica desplazamiento
    de mano de obra y salida de divisas del pas ya que las barredoras
    son importadas.  A continuacin en el Cuadro 3.4 se presentan datos
    sobre barrido en algunas ciudades de la Regin.

    3.1.5 Recoleccin

    Segn el Cuadro 3.1 la cobertura promedio de este servicio es de
    82% en la ciudades grandes y seguramente ms baja en las de menor
    tamao.  La recoleccin ocupa entre 0.2 y 0.4 trabajadores por cada
    1000 habitantesAqu va el cuadro 3.4



    dependiendo de la generacin por habitante, la concentracin predial
    y el grado de dificultad de la ruta.  En promedio cada trabajador
    recolecta entre 2 a 5 ton/jornada.  El equipo mas usado es el camin
    compactador con capacidad de 10 a 15 M3 y realiza dos viajes de 4
    a 8 ton. por turno.  En los que por condiciones laborales slo se
    hace un viaje los camiones tienen que trabajar 2 turnos.  Las zonas
    de altos y medianos ingresos estn bin atendidas, pero en las zonas
    marginales de bajos ingresos los servicios son espordicos cuando,
    por el hacinamiento y las condiciones  precarias de la vivienda, la
    recoleccin debera ser mas frecuente.  Degraciadamente se presta
    menos atencin a estas zonas por la poca capacidad de pago de sus
    habitantes.

    En pases tales como Bolivia, Brasil, Colombia, Guatemala, El
    Salvador, Honduras, Mxico y Per se han ensayado mtodos no
    convencionales de recoleccin con participacin comunitaria.  Estos
    mtodos de recoleccin primaria tienden a sustituir parte del equipo
    de recoleccin convencional con carritos y carretas manuales o
    semimecanizados, que dan ocupacin a algunos de los habitantes de
    la zona servida.  Hasta ahora las experiencias han sido a escala
    piloto.  Otros mtodos consisten en la colocacin de contenedores
    que se cargan mecnicamente con camiones compactadores provistos de
    izadores.  Los habitantes de los alrededores se organizan para
    llevar sus basuras hasta esos recipientes, bajando as los costos
    de los servicios.  En la Regin los costos de recoleccin varan de
    12 a 25 dlares por tonelada y en Estados Unidos de 25 a 75 dlares. 
    Como resultado de acciones nacionales los pases que ms adelantos
    reportan son Cuba y Chile.  En ste ltimo la cobertura de
    recoleccin en las poblaciones urbanas ha alcanzado 98.2%.  En el
    resto de los pases las ciudades medianas y pequeas del interior
    alcanzan coberturas mucho ms bajas, y estn siempre en condiciones
    crticas de equipamiento.  En el Cuadro 3.5 se presentan algunos
    datos sobre recoleccin en la Regin.

    3.1.6Transferencia

    La inmigracin del campo a la ciudad y el crecimiento vegetativo
    de la poblacin hacen que las ciudades de la Regin tengan tasas
    de crecimiento del orden de 3 al 5% anual.  Esto ha provocado una
    expansin acelerada de la poblacin urbana que hace cada vez ms
    difcil localizar sitios adecuados para la disposicin final, tanto
    por la oposicin de los vecinos como por el costo de los terrenos. 
    Las grandes distancias a los nuevos rellenos sanitarios han obligado
    al uso creciente de estaciones de transferencia que permiten el
    acarreo de la basura en unidades de 40 a 60M3 con costos unitarios
    de transporte ms bajos.  Se conoce la existencia de estaciones en
    pases como Brasil, Argentina, Colombia, Mxico, Per y Venezuela
    y que se tienen otras en proyecto en Bolivia y Ecuador.  En ciudades
    como Ro de Janeiro, Mxico, Caracas y Buenos Aires ms del 50% de
    la basura recolectada pasa por estaciones.  Se espera que su
    utilizacin ser cada vez ms frecuente en la Regin.

    Los costos de estos servicios varan de 1.50 a 3.50 dls/ton. segn
    la distancia de acarreo.  Los costos actuales en los Estados Unidos
    fluctan^+
(aqu va cuadro 3.5 Datos sobre recoleccin en algunas
ciudades)
^^
    entre 8 y 20 dlares.  En el Cuadro 3.6 se presentan algunos datos
    sobre algunas estaciones de transferencia de la Regin.

    3.1.7Relleno Sanitario

    Del Cuadro 3.1 que incluye 17 grandes ciudades, se concluye que el
    25% de las basuras recolectadas van a basureros a cielo abierto, el
    30% es llevada a rellenos con condiciones regulares de manejo o
    "rellenos controlados" y que casi un 45% va a rellenos de buena
    calidad o "rellenos sanitarios".  Si se comparan estas cifras con
    las de hace poco ms de una dcada, se puede decir que ha habido un
    buen avance.  Sin embargo, se debe reconocer que sto slo se ha
    dado en un pequeo grupo de ciudades que por su gran tamao producen
    desviaciones de los parmetros estadsticos que pueden conducir a
    un optimismo exagerado.  En efecto, la situacin en las ciudades del
    interior no es halagadora.  En el Brasil, en una encuesta realizada
    a nivel nacional el 57% de las ciudades tienen basureros a cielo
    abierto, el 14% tenan relleno controlado y el 29% tienen relleno
    sanitario u otro mtodo adecuado de disposicin final.  En Chile se
    informa haber alcanzado una cobertura de 72.3% a nivel nacional y
    Mxico el 30%.  En otros pases como Bolivia, Ecuador, Per y la
    mayor parte de los pases de Centroamrica, fuera de las ciudades
    capitales, ninguna otra cuenta con un relleno sanitario.  

    Las caractersticas de la basura, como la humedad y su composicin,
    hacen que su comportamiento en los rellenos sanitarios de la Regin,
    tenga diferencias con lo descrito en la literatura tcnica de pases
    desarrollados.  La densidad de la basura compactada es mayor y sto
    hace que los perodos de diseo o vida til de los rellenos sean
    mayores que lo esperado inicialmente.  La humedad y la compactacin
    permiten que la etapa metanognica de la descomposicin, es decir
    la produccin de biogs, se inicie antes.  El biogs se usa en las
    redes de distribucin de gas natural y como combustible en los
    camiones recolectores de basura en pases como Brasil, Chile y
    prximamente Uruguay.  Cabe aclarar que ninguno de esos pases es
    exportador de petrleo.  
    Como ya se dijo, si las 250,000 ton. diarias de basura urbana que
    se producen en la Regin se llevaran a rellenos sanitarios se
    requeriran 300,000 M3 por da de espacio para depositarlas.  Esto
    da una idea de las necesidades de terreno y de la necesidad de
    disear estrategias para que los organismos operadores tengan
    prioridad en la competencia para obtener terrenos urbanos o
    suburbanos.

    En la Regin los costos de la operacin de relleno sanitario varan
    de $1.00 a $3.00 por tonelada, con algunos rellenos excepcionales
    de hasta $6.00, segn el tamao y calidad de la operacin, la
    topografa y las condiciones hidrolgicas e hidrogeolgicas del
    sitio seleccionado.

    En los Estados Unidos donde la reglamentacin se hace cada vez ms
    estricta, se tienen costos de $12 a $50 por tonelada.  En el Cuadro
    3.7 se presentan datos sobre los rellenos sanitarios de algunas
    ciudades de la Regin.
^+
(aqui va el Cuadro 3.6

(aqui va el Cuadro 3.7)
^^ El problema de los segregadores sigue vigente en casi todas las
    ciudades impidiendo en la mayora de los casos, una operacin segura
    y sanitaria del relleno sanitario.

    Uno de los problemas mayores es operar rellenos sanitarios en
    ciudades pequeas de menos de 50,000 habitantes, por que los costos
    de capital y operacin de un tractor para tan poca basura hacen que
    la economa de escala acte desfavorablemente.  Aqu cabe mencionar
    el programa de rellenos sanitarios manuales que se tiene en Colombia
    y que puede ser una solucin a ese tipo de problemas.

    3.1.8 Tratamiento, aprovechamiento y reciclaje

    En los pases desarrollados las formas ms comunes de
    aprovechamiento de la basura o de sus propiedades, son el relleno
    sanitario con aprovechamiento de biogs, la incineracin con
    aprovechamiento de energa, la biotransformacin en compost y la
    produccin de combustible auxiliar o RDF (refuse derived fuel). 
    Casi todos estos procesos van precedidos de una seleccin de
    materiales reciclables, que puede ser mediante la separacin previa
    en el lugar donde se generan las basuras o en la misma planta donde
    se lleva a cabo el proceso principal.  En los pases desarrollados
    los costos crecientes de los rellenos sanitarios, hacen que los
    procesos de incineracin y compostaje sean competitivos an cuando
    utilicen una tecnologa avanzada.  En los pases en desarrollo
    existen diferencias entre los costos de tratamientos sofisticados
    y los rellenos sanitarios de hasta 20 veces.  Por esa razn en la
    Regin la incineracin ha ido desapareciendo hasta quedar
    circumscrita a pequeos incineradores para residuos especiales,
    principalmente en hospitales y en la industria.  La produccin de
    compost mediante procesos simplificados como son el apilado, los
    biodigestores rotatorios y ltimamente la lombricultura, se han ido
    abandonando tambin por sus costos y porque sus promotores hicieron
    creer a las autoridades municipales que obtendrn utilidades cuando
    se ha comprobado que el uso de alternativas ecologicamente ms
    aceptables tiene un costo asociado.  Se estima que en los ltimos
    20 aos se han comprado en la Regin no menos de 30 plantas de
    compost de las cuales se conoce de algunos casos que ni siquiera se
    llegaron a instalar quedando la maquinaria abandonada, y que cuando
    menos otras 15 han cerrado a los pocos aos por la negativa de las
    municipalidades para seguirlas subvencionando.  En el Cuadro 3.8 se
    muestran algunos datos sobre las tendencias del tratamiento y la
    disposicin final en el mundo.

^+

CUADRO  3.8


Tendencias del Tratamiento y la Disposicin Final 
en Diversos Pases y Regiones


 

Tratamineto o Disposicin Final (%)       
 
    Pas o                  Relleno      Combustin     Compost       
 
    Regin                  Sanitario                                 
 
(o basurero)                              
 

    Estados Unidos         80          19           1
    Inglaterra             10          -            1
    Japn                  30          70           2
    Alemania               70          30           3
    Francia                55          40           9
    Suiza                  20          80           1
    Suecia                 40          55           5
    Espaa                 80          15           5
    Amrica Latina         98           1           1

       

^^

    De las plantas de cmpost de Amrica Latina se dispone de
    poca informacin detallada, pero se tiene conocimiento de lo
    siguiente:


    Acapulco, MEX       Se compr una planta y nunca se instal quedando
la  maquinaria abandonada.

    Guadalajara, MEX    160 t/turno funcion 15 aos (cerrada).

    Monterrey, MEX      160 t/turno funcion 15 aos (cerrada).

    Oaxaca, MEX         80 t/turno, en funcionamiento.

    San Salvador, ELS   Cerrada desde hace ms de 20 aos.

    Venezuela           Se adquiri una planta y nunca funcion.

    Quito, ECU          Planta piloto de 5 t/turno con biodigestor
rotatorio, funciona desde hace ms de 20 aos.

    Cuenca, ECU         Planta piloto con biodigestor rotatorio, en
funcionamiento.
    Guayaquil, ECU      Se compr una planta y nunca se instal
produciendo una crisis poltica. 

    Brasilia, BRA       Se instal una planta que tuvo muchas
dificultades en el inicio de su operacin.


    Brasil              Se han instalado un cierto nmero de plantas
pequeas cuyo funcionamiento no ha sido evaluado
a mediano plazo.  En Sao Paulo y Rio de Janeiro
funcionan plantas grandes.


    En el Cuadro 3.9 se muestran con mayor detalle los datos de otras
    plantas en funcionamiento.  Todas son de cmpost y la excepcin es
    la red de plantas de alimentos para cerdos que existe en todas las
    Provincias de Cuba y sobre las cuales no se tiene mayores detalles.

    El reciclaje en cambio es amplia y lucrativamente practicado.  Dados
    los bajos contenidos de los materiales reciclables que producen los
    hogares de la Regin cuando se les compara con los de pases
    desarrollados, un habitante estadounidense produce de 20 a 30 veces
    ms papel que un peruano, los mtodos de reciclaje aplicables
    tambin son diferentes.  El factor mas importante es el mercado de
    los materiales recuperados ya que si en las cercanas no hay
    fbricas que los reprocesen el reciclaje quedar limitado al reuso.

    No se conoce el grado de reciclaje que existe en los pases pero
    se cree que es alto.  Se logra de dos maneras, la primera es
    mediante la separacin en el hogar y otras fuentes productoras de
    los materiales reciclables (papel y cartn, botellas, plsticos y
    materiales ferrosos) para venderlos a recolectores privados
    especializados o entregarlos a los "programas de recoleccin
    separada" de los Municipios.  La segunda forma consiste en retirar
    los reciclables de la basura mezclada ya sea de los recipientes que
    el pblico deja en la calle, del camin recolector por los operarios
    del servicio y de las plantas de reciclaje o rellenos sanitarios.

    En Japn el reciclaje alcanza ya un 50% y en Estados Unidos un 10%
    con planes de llegar a 25% en 3 aos.  En los pases de la Regin
    esta cifra debe variar entre un 10 y un 40%.  En la ciudad de Mxico
    por ejemplo, se estima que lo separado de la basura en los camiones
    es de un 2.5% y en los rellenos un 10%.  A esto debera adicionarse
    una cantidad posiblemente mayor, que se recicla en la fuente, es
    decir casas, oficinas, restaurantes e industrias.  La industria
    mexicana del vidrio por ejemplo, informa tener una recuperacin
    nacional de un 60% de su produccin.  Un 25% de la materia prima
    utilizada por la industria peruana del papel es material reciclado. 
    En Colombia se han implementado en varias ciudades programas de
    reciclaje con un enfoque social muy interesante que deben ser
    documentados para ver sus posibilidades de aplicacin en otros
    pases. Todo proyecto de reciclaje debe considerar como prioritario
    el aspecto social y que los segregadores, que son los que hacen
    posible este reciclaje tan importante para la economa y la
    ecologa, viven y trabajan en condiciones sanitarias inaceptables.

^+
(ver cuadro 3.9 
^^
C.   RESUMEN  DE ACUERDOS BILATERALES POR PAISES

     1.   BOLIVIA

Bolivia pre-negoci acuerdos con:

PAISESACUERDOSMATERIAS
    COLOMBIA      0001         Vacuna BCG

0002         Soluciones Parenterales
Sondas Genticas
Fertilizacin in Vitro
Transferencia de Embriones

0003         Tcnicas de Autotransfusin
Reutilizacin de Jeringas y Sondas
Flujo Laminar

    ECUADOR       0050         Radiofrmacos
Plantas y Sustancias Bocigenas

0051         Cultivo de Tejidos in Vitro

0052         Kits de diagnstico
Dosificacin de Hormonas

    PERU          0020         Redes de Tuberculosis y SIDA
Intercambio de Informacin

0021         Capacitacin
Produccin de Biolgicos
Vacuna Antirrbica
Kits Diagnsticos
Insumos de Laboratorios
Intercambio y Suministro de Cepas

0022         Plantas medicinales
Extraccin de Principios Activos

0023         Control de Calidad de Medicamentos
Sustancias Txicas
Normalizacin

PAISESACUERDOSMATERIAS
    Per (Cont.)  0024         Intercambio de Informacin
Chagas
Leishmaniasis
Malaria
Antropozoonosis
Cistercicosis
Distomatosis
Hidatidosis
Tenias
Investigaciones Conjuntas

0025         Capacitacin
Mantenimiento
Equipos Mdicos
Gastos Compartidos

    VENEZUELA     0038         Vacunas BCG
Eficacia

0039         Informacin
Control de Calidad
Vacuna BCG

0040         Produccin
Comercializacin
Biolgicos
Vacunas
Acuerdo Comercial

0041         Intercambios de Expertos
Formacin de Recursos Humanos
Rehabilitacin Infantil

0042         Informacin Cientfica
Sntesis de Principios Activos
Plantas Medicinales

0043         Complementacin Industrial

2. COLOMBIA

    Colombia pre-negoci acuerdos con:
PAISESACUERDOSMATERIAS
    BOLIVIA       0001         Vacuna BCG

0002         Soluciones Parenterales
Sondas Genticas
Fertilizacin in Vitro
Transferencia de Embriones

0003         Tcnicas de Autotransfusin
Reutilizacin de Jeringas y Sondas
Flujo Laminar

    ECUADOR       0014         Eficacia Vacuna
Leishmaniasis
Clera
Hepatitis-B
Hepatitis Delta
Malaria

0015         Redes de Laboratorios
Investigacin
Entrenamientos
Transferencia de Tecnologas
Validacin de Kits Diagnsticos  y
Vacunas
Intercambio de Informacin

0016         Insulina
Albmina
Gamma Globulina Humana

0017         Reunin
Produccin
Biolgicos
Vacunas
Uso Humano
Uso Animal
Nuevos Mercados
Posibilidad Tcnica
Posibilidad Financiera
PAISESACUERDOSMATERIAS
    Ecuador (cont.)            0018Red de Informacin
Plantas Medicinales

0019         Reunin
Empresas Productoras
Equipos Mdico-Hospitalarios

    PERU          0033         Informacin
Produccin
Vacuna Antirrbica

0034         Informacin
Investigacin
Vacuna contra el Clera

0035         Vacuna contra la Malaria

0036         Consorcio
Produccin
Equipo Mdico-Hospitalario

0037         Informacin
Produccin
Frmacos
Medicamentos Esenciales

    VENEZUELA     0053         Misiones
Biolgicos
Vacunas

0054         Produccin
Control de Calidad
Vacunas
Biolgicos
DPT
BCG
Antirrbica Humana y Canina
Sueros Antiofdicos
Antgenos Febriles
Vacunas DTP

PAISESACUERDOSMATERIAS
    Venezuela (cont.)          0055Informacin
Vacuna
Leishmaniasis

0056         Tcnica de Microportadores
Produccin
Clulas in Vitro

0057         Informacin
Frmacos
Produccin
Medicamentos Esenciales


3.  ECUADOR

    Ecuador pre-negoci acuerdos con:
PAISESACUERDOSMATERIAS
    BOLIVIA       0050         Radiofrmacos
Plantas y Sustancias Bocigenas

0051         Cultivo de Tejidos in Vitro

0052         Kits de diagnstico
Dosificacin de Hormonas

    COLOMBIA      0014         Eficacia Vacuna
Leishmaniasis
Clera
Hepatitis-B
Hepatitis Delta
Malaria

0015         Redes de Laboratorios
Investigacin
Entrenamientos
Transferencia de Tecnologas
Validacin de Kits Diagnsticos  y
Vacunas
Intercambio de Informacin

0016         Insulina
Albmina
Gamma Globulina Humana

0017         Reunin
Produccin
Biolgicos
Vacunas
Uso Humano
Uso Animal
Nuevos Mercados
Posibilidad Tcnica
Posibilidad Financiera

    
PAISESACUERDOSMATERIAS
    Colombia (cont.)           0018Red de Informacin
Plantas Medicinales

0019         Reunin
Empresas Productoras
Equipos Mdico-Hospitalarios

    PERU          0044         Vacuna Antirrbica
Suero Antiofdico

0045         Medicamentos Genricos

0046         Instrumental y Equipos Mdicos
Reunin

0047         Red Investigacin
Vacunas
Biolgicos

0048         Plantas Medicinales

0049         Biomateriales Odontolgicos


    VENEZUELA     0026         Consorcio
Produccin y Mercados
Vacunas DTP
Vacuna Antirrbica Humana

0027         Intercambio de Tecnologa
Vacuna BCG Liofilizada
Sueros Hiperinmunes
Vacunas Uso Animal
Animales de Laboratorio
Control de Calidad

0028         Planta Piloto
Fabricacin
Productos Qumicos Farmacuticos
Principios Activos
Importacin

PAISESACUERDOSMATERIAS
    Venezuela (Cont..)         0029Encuentro Industrial
Instrumental Mdico-Qumico
Equipos Hospitalarios

0030         Mantenimiento
Infraestructura Fsica
Equipos y Materiales Mdicos

0031         Red Colaborativa
Biotecnolgica
Base de Datos
Protocolos de Colaboracin
Insumos Crticos
Medios y Reactivos

0032         Biomateriales
Ambientes y Equipos Odontolgicos


4. PERU

    Per pre-negoci acuerdos con:
PAISESACUERDOSMATERIAS
    BOLIVIA       0020         Redes de Tuberculosis y SIDA
Intercambio de Informacin

0021         Capacitacin
Produccin de Biolgicos
Vacuna Antirrbica
Kits Diagnsticos
Insumos de Laboratorios
Intercambio y Suministro de Cepas

0022         Plantas medicinales
Extraccin de Principios Activos

0023         Control de Calidad de Medicamentos
Sustancias Txicas
Normalizacin

0024         Intercambio de Informacin
Chagas
Leishmaniasis
Malaria
Antropozoonosis
Cistercicosis
Distomatosis
Hidatidosis
Tenias
Investigaciones Conjuntas

0025         Capacitacin
Mantenimiento
Equipos Mdicos
Gastos Compartidos

    COLOMBIA      0033         Informacin
Produccin
Vacuna Antirrbica



PAISESACUERDOSMATERIAS
    Colombia (cont.)           0034Informacin
Investigacin
Vacuna contra el Clera

0035         Vacuna contra la Malaria

0036         Consorcio
Produccin
Equipo Mdico-Hospitalario

0037         Informacin
Produccin
Frmacos
Medicamentos Esenciales

    ECUADOR       0044         Vacuna Antirrbica
Suero Antiofdico

0045         Medicamentos Genricos

0046         Instrumental y Equipos Mdicos
Reunin

0047         Red Investigacin
Vacunas
Biolgicos

0048         Plantas Medicinales

0049         Biomateriales Odontolgicos

    VENEZUELA     0004         Informacin
Laboratorio Diagnstico
Enfermedades Transmisibles

0005         Lneas de Investigacin
Publicaciones Cientficas
Banco de Proyectos

0006         Lneas Celulares


PAISESACUERDOSMATERIAS
    Venezuela (cont.)          0007Kits de Diagnstico
Hepatitis
Citamegalovirus
Herpes

0008         Produccin
Biolgicos
Vacuna DTP

0009         Produccin
Medicamentos Genricos
Plantas Teraputicas

0010         Normas Comunes
Registro y Control de Calidad
Biologa Molecular
Ingeniera Gentica

0011         Enfermedades Parasitarias
Leishmania
Chagas
Malaria
Investigaciones Conjuntas

0012         Formacin de Tcnicos
Equipos
Infraestructura Fsica

0013         Control de Calidad
Cosmticos
Tcnicas Experimentales in vitro y
en vivo
Pasantas




5. VENEZUELA

    Venezuela pre-negoci acuerdo con:
PAISESACUERDOSMATERIAS
    BOLIVIA       0038         Vacunas BCG
Eficacia

0039         Informacin
Control de Calidad
Vacuna BCG

0040         Produccin
Comercializacin
Biolgicos
Vacunas
Acuerdo Comercial

0041         Intercambios de Expertos
Formacin de Recursos Humanos
Rehabilitacin Infantil

0042         Informacin Cientfica
Sntesis de Principios Activos
Plantas Medicinales

0043         Complementacin Industrial


    COLOMBIA      0053         Misiones
Biolgicos
Vacunas

0054         Produccin
Control de Calidad
Vacunas
Biolgicos
DPT
BCG
Antirrbica Humana y Canina
Sueros Antiofdicos
Antgenos Febriles
Vacunas DTP

PAISESACUERDOSMATERIAS
    Colombia (cont.)           0055Informacin
Vacuna
Leishmaniasis

0056         Tcnica de Microportadores
Produccin
Clulas in Vitro

0057         Informacin
Frmacos
Produccin
Medicamentos Esenciales


    ECUADOR       0026         Consorcio
Produccin y Mercados
Vacunas DTP
Vacuna Antirrbica Humana

0027         Intercambio de Tecnologa
Vacuna BCG Liofilizada
Sueros Hiperinmunes
Vacunas Uso Animal
Animales de Laboratorio
Control de Calidad

0028         Planta Piloto
Fabricacin
Productos Qumicos Farmacuticos
Principios Activos
Importacin

0029         Encuentro Industrial
Instrumental Mdico-Qumico
Equipos Hospitalarios

0030         Mantenimiento
Infraestructura Fsica
Equipos y Materiales Mdicos

PAISESACUERDOSMATERIAS
    Ecuador (cont.)            0031Red Colaborativa
Biotecnolgica
Base de Datos
Protocolos de Colaboracin
Insumos Crticos
Medios y Reactivos

0032         Biomateriales
Ambientes y Equipos Odontolgicos

    PERU          0004         Informacin
Laboratorio Diagnstico
Enfermedades Transmisibles

0005         Lneas de Investigacin
Publicaciones Cientficas
Banco de Proyectos

0006         Lneas Celulares

0007         Kits de Diagnstico
Hepatitis
Citamegalovirus
Herpes

0008         Produccin
Biolgicos
Vacuna DTP

0009         Produccin
Medicamentos Genricos
Plantas Teraputicas

0010         Normas Comunes
Registro y Control de Calidad
Biologa Molecular
Ingeniera Gentica
PAISESACUERDOSMATERIAS
    Per (cont.)  0011         Enfermedades Parasitarias
Leishmania
Chagas
Malaria
Investigaciones Conjuntas

0012         Formacin de Tcnicos
Equipos
Infraestructura Fsica

0013         Control de Calidad
Cosmticos
Tcnicas Experimentales in vitro y
en vivo
Pasantas




D. RESUMEN DE ACUERDOS BILATERALES POR AREAS

    Los pases prenegociaron los siguientes acuerdos por reas
tecnolgicas:
ACUERDOMATERIAPAISES
1.  VACUNAS

    0001         Eficacia                          BOL/COL
Vacuna BCG

    0008         Vacuna DTP                        PER/VEN

    0014         Eficacia de Vacunas               COL/ECU
Leishmaniasis
Clera
Hepatitis B y Delta
Malaria

    0015         Vacunas                           COL/ECU

    0017         Vacunas Uso Humano                COL/ECU
Vacunas Uso Animal

    0021         Vacuna Antirrbica                BOL/PER

    0026         Consorcio                         ECU/VEN
Produccin
Vacunas DTP
Antirrbicas Humanas
Mercados

    0027         Intercambio Tecnolgico           ECU/VEN
Vacuna BCG Liofilizada

    0033         Informacin                       COL/PER
Produccin
Vacuna Antirrbica

    0034         Informacin                       COL/PER
Investigacin
Vacuna
Clera

ACUERDOMATERIAPAISES
    0035         Informacin                       COL/PER
Vacuna
Malaria

    0038         Eficacia                          BOL/VEN
Vacuna BCG

    0039         Informacin                       BOL/VEN
Control de Calidad
Vacuna BCG

    0040         Produccin                        BOL/VEN
Comercializaci
Vacunas
Acuerdo Comercial

    0044         Vacuna Antirrbica                ECU/PER

    0047         Investigacin                     ECU/PER
Vacunas

    0053         Misiones                          COL/VEN
Vacunas

    0054         Produccin                        COL/VEN
Control de Calidad
Vacunas
DTP
BCG
Antirrbica Humana
Antirrbica Canina

    0055         Informacin                       COL/VEN
Vacuna Contra Leishmaniasis

2.  BIOLOGICOS

    0006         Lneas Celulares                  PER/VEN

    0007         Kits de Diagnstico:
Hepatitis, Citamegalovirus y HerpesPER/VEN
ACUERDOMATERIAPAISES
    0008         Produccin de Biolgicos          PER/VEN

    0010         Registro y Control de Calidad     PER/VEN
Normas Comunes
Biologa Molecular
Ingeniera Gentica

    0015         Biolgicos                        COL/ECU
Investigacin
Entrenamiento
Transferencia de Tecnologa
Validacin de Kits
Informacin

    0016         Insulina                          COL/ECU
Albmina
Gammaglobulina
Investigacin

    0017         Reunin                           COL/ECU
Institutos Nacionales de Higiene
Produccin Biolgicos
Nuevos Mercados

    0021         Capacitacin                      BOL/PER
Produccin de Biolgicos
Kits Diagnstico
Suministro de Cepas

    0027         Sueros hiperinmunes               ECU/VEN
Control de Calidad

    0040         Produccin                        BOL/VEN
Comercializacin
Biolgicos
Acuerdo Comercial

    0044         Suero antiofdico                 ECU/PER

ACUERDOMATERIAPAISES
    0045         Investigacin                     ECU/PER
Vacunas
Biolgicos

    0052         Kits Diagnstico                  BOL/ECU
Dosificacin de Hormonas
    
    0053         Misiones                          COL/VEN
Biolgicos

    0054         Produccin                        COL/VEN
Control de Calidad
Sueros Antiofdicos
Antgenos Febriles

    0056         Microcomputadores                 COL/VEN
Produccin de Clulas in vitro

3.  MEDICAMENTOS

    0002         Soluciones Parenterales           BOL/COL

    0009         Produccin de Medicamentos GenricosPER/VEN
Plantas para Fines Teraputicos

    0013         Control de Calidad de Cosmticos  PER/VEN
Tcnicas Experimentales
Cursos 
Pasantas

    0014         Red de Informacin                COL/ECU
Plantas Medicinales

    0022         Plantas Medicinales               BOL/PER
Principios Activos

    0028         Planta Piloto                     ECU/VEN
Fabricacin
Productos Qumicos Farmacuticos
Principios Activos
Importacin
ACUERDOMATERIAPAISES
    0037         Informacin                       COL/PER
Produccin
Frmacos
Medicamentos Esenciales

    0042         Informacin Cientfica            BOL/VEN
Sntesis de Principios Activos
Plantas Medicinales

    0043         Medicamentos                      BOL/VEN
Complementacin Industrial

    0045         Medicamentos Genricos            ECU/PER

    0048         Plantas Medicinales               ECU/PER

    0050         Radiofrmacos                     BOL/ECU

    0057         Informacin                       COL/VEN
Sntesis de Frmacos
Produccin
Medicamentos Esenciales

 4.  DISPOSITIVOS MEDICOS

    0003         Reutilizacin de Jeringas y SondasBOL/COL
Flujo Laminar

    0012         Formacin de Tcnicos             PER/VEN
Servicios Tcnicos
Equipos Mdicos

    0019         Empresas                          COL/ECU
Produccin Equipos Mdico-Hospitalario
Reunin

    0025         Capacitacin                      BOL/PER
Mantenimiento
Equipos Mdicos
Gastos Compartidos

ACUERDOMATERIAPAISES
    0029         Encuentro Industrial              ECU/VEN
Instrumental Mdico-Quirrgico
Equipos Hospitalarios

    0030         Mantenimiento                     ECU/VEN
Infraestructura Fsica



    0036         Consorcio                         COL/PER
Produccin
Equipo Mdico-Hospitalario

    0046         Reunin                           ECU/PER
Instrumental y Equipo Mdico

5.  LABORATORIOS

    0015         Red de Laboratorios               COL/ECU

    0020         Redes Nacionales                  BOL/PER
Tuberculosis
SIDA
Intercambio de Informacin

    0021         Insumos de Laboratorio            BOL/PER
Intercambio
Suministro de Cepas

    0027         Animales de Laboratorio           ECU/VEN
Control de Calidad

    0031         Medios y Reactivos                ECU/VEN

 6.  INVESTIGACION Y DESARROLLO

    0005         Lneas de Investigacin           PER/VEN
Publicaciones Cientficas
Banco de Proyectos

ACUERDOMATERIAPAISES
    0011         Investigaciones Conjuntas         PER/VEN
Enfermedades Parasitarias
Leishmania
Chagas
Malaria

    0024         Intercambio Informacin           BOL/PER
Enfermedades Parasitarias
Chagas
Leishmaniasis
Malaria
Antropozoonosis
Cistercicosis
Distomatosis
Hidatidosis
Tenia
Investigaciones Conjuntas

    0031         Red Colaborativa                  ECU/VEN
Biotecnologa
Base de Datos
Protocolos de Colaboracin

    0047         Investigacin
Vacunas
Biolgicos

 7.  SALUD ORAL

    0032         Biomateriales Odontolgicos       ECU/VEN
Ambientes
Equipos Odontolgicos

    0049         Biomateriales Odontolgicos       ECU/PER

 8.  SISTEMAS DE INFORMACION
    
    0004         Sistema de Informacin            PER/VEN
Red de Laboratorios

ACUERDOMATERIAPAISES
    0018         Red de Informacin                COL/ECU
Plantas Medicinales

 9.  MEDICINA DE TRANSFUSION

    0003         Autotransfusin                   BOL/COL

10.  REPRODUCCION HUMANA

    0002         Fertilizacin in vitro            BOL/COL
Transferencia de Embriones
Sondas Genticas

11.  ALIMENTACION/NUTRICION

    0051         Investigacin                     BOL/ECU
Plantas Alimenticias
Sustancias Bocigenas
Cultivo de Tejido in vitro

12.  REHABILITACION

    0041         Informacin                       BOL/VEN
Intercambio de Expertos
Formacin de Recursos Humanos
Rehabilitacin Infantil
E. PROYECTOS ESTRATEGICOS DE INTEGRACION DISEADOS

    Proyecto #001CONSORCIO ANDINO PARA EL ABASTECIMIENTO DE
BIOLGICOS Y VACUNAS

        a) Objetivo General

Abastecer de vacunas tradicionales y biolgicos a la Subregin Andina.

        b) Objetivo Especfico

1. Evaluacin de la capacidad instalada y potencial de expansin.

2. Estudios de mercado de la Subregin.

3. Factibilidad de producciones concertadas y estudio econmico
financiero.

4. Estudio jurdico y concertacin de un marco legal para el consorcio
(tributacin, registros sanitarios).

5. Promocin de las decisiones polticas necesarias.

6. Estudios de mecanismos de comercializacin (fondo rotativo).

        c) Instituciones de Soporte Financiero

-  Corporacin Andina de Fomento  (CAF).

-  Comunidad Econmica Europea  (CEE).

-  Instituto de Cooperacin Iberoamricana  (ICI).

-  Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo  (PNUD) V Ciclo.

-  UNICEF

        d) Organismos Ejecutores

OPS/OMS en coordinacin con SELA y PNUD.

        e) Organismos Nacionales Responsables
^+
BOLIVIA  Ministerio de Previsin Social y Salud Pblica
Dr. Fernando Ladadensa - Jefe de Gabinete

COLOMBIA     Ministerio de Salud
Instituto Nacional de Salud (INS)
Dr. Antonio Iglesias - Director

Desarrollo Cientfico y Tcnico
Dr. Jos Armando Porras - Director

ECUADOR      Ministerio de Salud Pblica
Instituto de Investigaciones para el Desarrollo de la
Salud
Dr. Fernando Semprtegui - Director

CONACYT
Ing. Oscar Aguirre - Director Ejecutivo

Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical
"Leopoldo Izquieta Prez"
Dr. Gualberto Avalos - Director Nacional

PERU         Ministerio de Salud Pblica
Oficina de Cooperacin Internacional
Dr. Eugenio Villar - Director Tcnico

Instituto Nacional de Salud
Dr. Carlos Carrillo - Jefe

VENEZUELA    Ministerio de Sanidad y Asistencia Social
Direccin General Sector de Salud Pbica Internacional.
Dra. Teolinda Galicia de Nez
Directora General Sectorial.

Inst. Nac. de Higiene "Rafael Rangel"
Dra. Maria Carmona de Chacn - Presidenta
^^
        f) Actividades Especficas

- OPS/OMS perfeccionar el perfil del Proyecto y lo someter a la
consulta de los pases para su aprobacin.

- El Gobierno de Venezuela, a travs de los organismos responsables por
encargo de los pases de la Subregin presentar y negociar el perfil del
Proyecto ante la CAF, har el seguimiento correspondiente e indormar
al resto de los pases el estado de las gestiones.

- Cada pas enviar a la CAF una carta de respaldo a la gestin de
Venezuela.

    Proyecto #002RED ANDINA DE INVESTIGACIN Y DESARROLLO DE
BIOTECNOLOGA APLICADA A LA SALUD

        a) Objetivo General

Estimular y desarrollar la biotecnologa en salud mediante la
complementacin e integracin de capacidades y recursos cientficos y
tecnolgicos en los pases de la Subregin Andina.

        b) Objetivo Especfico

Crear la Red Andina de Centros de Investigacin y Desarrollo de
Biotecnologa en Salud.

        c) Actividades

1. Efectuar anlisis situacional del desarrollo de la Biotecnologa en
Salud en cada uno de los pases de la Subregin.

2. Identificacin de las necesidades de Biotecnologa en los pases de la
Subregin, con nfasis en las necesidades especficas de los Centros
de Investigacin de los pases de la Subregin.

3. Estructuracin de la red de informacin tomando como referencia la
base de datos de la Red de Informacin en Ciencias Biolgicas para
Latinoamrica y el Caribe (RIBLAC) con sede en el IVIC.

4. Reunin de los responsables de los Centros de Investigacin para
establecer las redes y definir los protocolos de colaboracin.

Elementos que podran considerarse en los protocolos de colaboracin:

-  Definir la figura de enlace de la Red con el Consorcio Andino para
el abastecimiento de biolgicos y vacunas.

-  Mecanismo de intercambio de insumos.

-  Transferencia de tecnologas, institucionalizacin, etc.
  
-  Mecanismos de informacin cientfica y productos disponibles
(nuevas cepas, insumos, protocolos, "softwares").

-  Fuentes y mecanismos financieros para que operen las redes.

-  Desarrollo conjunto de nuevas vacunas, biolgicos hemoderivados,
reactivos e insumos.

        d) Fuentes financieras para establecer las redes

    ^+     -   UNESCO
-   Fondo Fiduciario "Prez Guerrero"
-   CAF
^^
        e) Institucin Ejecutora

OPS/OMS en coordinacin con el PNUD y SELA.

        f) Centros Nacionales Participantes

BOLIVIA
^+
*   Instituto Boliviano de Biologa de Altura
Dr. Enrique Vargas, Director.
 
*   Instituto Nacional de Laboratorios de Salud
Dr. Bolaos - Director

*   Centro Nacional de Enfermedades Tropicales
Dr. Rivera - Director

*   Instituto Nacional de Medicina Nuclear
Dr. Luis Barragn - Director

*   Instituto Nacional de Salud Ocupacional
Dr. Naciff Manuel - Director

*   Instituto Nacional de Alimentacin y Nutricin
Dr. Cceres - Director

*   Instituto de Gentica Humana - Director

*   Facultad de Bioqumica y Farmacia - Decano

*   Universidad Boliviana

*   Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa en Salud
Dr. Luis Barragn - Director
^^
COLOMBIA

Instituciones participantes en proyecto de redes de Biotecnologa.
^+
Punto focal: Ministerio de Salud
Instituto Nacional de Salud (IMS)

Universidades:Universidad Nacional (Bogot)
Instituto de Biotecnologa

Universidad de Antioquia (Medelln)

Universidad del Valle (Cali)

ECUADOR

Universidad Central del Ecuador:
- Centro de Inmunologa de la Facultad de Ciencias Mdicas
- Laboratorio de Bioqumica Facultad de Ciencias Mdicas

Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Prez"

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS)
- Laboratorio de Inmunologa

PER

- Instituto Nacional de Salud
- Universidades
- Instituciones privadas, nacionales y regionales

VENEZUELA

Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel"
Dra. Maria Carmona de Chacn - Presidenta

Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas
Dr. Horacio Venegas - Director

Instituto de Biomedicina
Dr. Jacinto Couvitt - Presidente

Universidad Central de Venezuela
- Instituto de Medicina Tropical
- Instituto de Biologa Celular

Universidad Simn Bolvar

Universidad Centro Occidental "Lizandro Alvarado"
^^

   Proyecto #003ASOCIACIN ANDINA PARA LA INVESTIGACIN DE
PLANTAS MEDICINALES, IDENTIFICACIN Y SNTESIS
DE PRINCIPIOS ACTIVOS 

        a) Objetivo General

Crear una Asociacin Andina para el fomento, extraccin y uso de
principios activos de Plantas Medicinales.

        b) Actividades

1.  Bsqueda e identificacin de las instituciones, centros o grupos que
realizan relevamiento de plantas medicinales en los pases de la
subregin.

2.  Anlisis del estado de la Investigacin y de la produccin de
principios activos de plantas medicinales en los pases de la
subregin.

3.  Constituir las bases de datos nacionales y articularlas.

4.  Inventario y registro de los Laboratorios Nacionales con capacidad
para identificacin, extraccin, purificacin y sntesis de principios
activos.

5.  Definir las instalaciones de referencia subregional.

6.  Definir el instrumento legal para conformar la Asociacin Andina
para el fomento, extraccin y uso de principios activos de plantas
medicinales.

        c) Actividades Especficas

1.  Los ONCYT's conducirn la bsqueda, identificacin de los centros
y grupos que hacen relevamiento de plantas medicinales y propiciarn
la constitucin de las bases de datos nacionales.

2.  Los ONCYT's definirn los mecanismos para articular las bases de
datos.

3.  Los ONCYT's realizarn el inventario de los Laboratorios
Nacionales.

4.  La OPS/OMS har la evaluacin de la capacidad de los laboratorios.

5.  Los pases solicitarn al acuerdo de Cartagena la asesora para definir
el Instituto legal de la Asociacin.

6.  Convocatoria a los pases para aprobar el Instituto Legal (OPS/OMS
en coordinacin con SELA y PNUD).

        d) Organismos Financieros

C.A.F.
I.C.I. (Programa V Centenario)

        e) Organismos Ejecutores

ONCYT's
OPS/OMS en coordinacin con SELA y PNUD

        f) Estrategia

1.  OPS/OMS perfeccionar el perfil del proyecto y lo enviar a los
pases para su aprobacin.

2.  Se encarga al Gobierno de Venezuela presentar el Proyecto ante la
CAF, conducir las gestiones de negociacin e informar al resto de los
pases los avances.

3.  Los gobiernos de los pases se comprometen a enviar una carta a la
CAF en apoyo a las gestiones de Venezuela.
   Proyecto #004ASOCIACION ANDINA PARA EL DESARROLLO
TECNOLOGICO E INDUSTRIAL DE INSUMOS Y EQUIPOS
EN SALUD   

        a) Objetivo General

Promover el establecimiento de una Asociacin Andina para el desarrollo,
la produccin y comercializacin de insumos y equipos de salud.

        b) Objetivos Especficos

1.  Propiciar el intercambio, la cooperacin y la asociacin de las
empresas industriales de la Subregin para la produccin y
comecializacin de insumos y equipos.

2.  Auspiciar la creacin de Redes Subregionales de Investigacin para
el desarrollo de nuevos equipos, instrumentos y tecnologas
apropiadas relacionadas con la esfera industrial.

3.  Establecer actividades concertadas para mantenimiento y control de
calidad para el uso de los equipos.

        c) Actividades

1.  Convocar a los industriales, centros de investigacin y desarrollo y
a las empresas de comercializacin de los pases andinos para
promover la constitucin de Asociaciones Nacionales.

2.  Convocar a las Asociaciones Nacionales para crear la Asociacin
Subregional.

3.  Solicitar apoyo tcnico y jurdico (capacitacin, asesora) para
respaldar la constitucin de la Asociacin y su desarrollo inicial.

4.  Recomendar lneas de desarrollo tecnolgico que vigoricen la relacin
entre industriales y centros de investigacin en el marco de la
Asociacin Subregional.

        d) Actividades Especficas

1.  Los puntos focales nacionales de CTPD y los Organismos Nacionales
de Ciencia y Tecnologa entrarn en contacto con las Cmaras de
Empresarios para realizar la convocatoria.

2.  Establecer en cada pas un Directorio de Empresas Industriales y de
los Centros de Investigacin afines al desarrollo y produccin de
equipos e implementos mdico-odontolgicos.

3.  La OPS/OMS ofrecer informacin sobre entidades similares, bases
de datos sobre industriales y productos, regulaciones, eventos
internacionales, estandares nomencladores de productos,
publicaciones, legislaciones, gestin y gerencia.

4.  Una vez constitudas las Asociaciones Nacionales, se realizar un
encuentro subregional de stas en la ciudad de Quito-Ecuador para
constituir la Asociacin Andina.

        e) Organismos Financieros

C.A.F.
Pases Europeos
CIDA-CANADA

        f) Organismos Nacionales Responsables

- Puntos Focales Nacionales de CTPD.
- Organismos Nacionales de Ciencia y Tecnologa.
- Fondo Nacional Hospitalario de Colombia.

F.  PROYECTOS ESTRATEGICOS DE INTEGRACION ENUNCIADOS

    Proyecto #0005COOPERACION ANDINA EN SANEAMIENTO URBANO

    El rea de Saneamiento Bsico (agua potable, disposicin de excretas y basuras)
    es considerado de alta prioridad en la Subregin por las bajas coberturas de estos
    servicios,  su dudosa calidad y las implicaciones que tiene para el mantenimiento
    de la salud.

    Existen dos agencias subregionales como soporte institucional:  la Asociacin
    Andina de Empresas de Agua Potable y Alcantarillado (ANDESAPA) y la
    Asociacin de Servicios de Aseo Urbano del Area Andina (ASEAS-Andina).

    Se recomend incluir el Area de Saneamiento Bsico (agua potable, disposicin de
    excretas y basuras) dentro del Proyecto de Cooperacin Tcnica entre Pases para
    el Desarrollo Tecnolgico en Salud.

    Asimismo, que los delegados por pas promuevan a las respectivas autoridades
    nacionales del Sector Agua Potable y Saneamiento y los captulos de ANDESAPA
    y ASEAS-Andina para lograr la incorporacin de proyectos de inters subregional
    o inter-pases.  En igual forma con los Institutos Nacionales de Salud Ocupacional
    u organismos similares.

    Igualmente, que los delegados por pas promuevan la investigacin, desarrollo,
    estandarizacin, produccin y comercializacin de esas tecnologas.

    Proyecto #0006COOPERACION ANDINA EN TECNOLOGIA PARA LA
SALUD DEL TRABAJADOR


    "La Cooperacin Tcnica entre los Pases y el Desarrollo Tecnolgico en Areas de
    la Salud Ocupacional"

        Si bien es cierto que la adaptacin ergonmica, la mejora de las condiciones
    de salud en el lugar de trabajo, as como la salud, higiene y seguridad en el trabajo
    no han sido atendidas tanto como es necesario, tambin es cierto que lo que se hace
    generalmente es importar productos y equipos que bien podran ser producidos en
    los pases de la Regin.

        Si esto se efectuase, adems de economizar divisas se conseguira la mejora
    de las condiciones de trabajo, lo que puede resultar en aumento de productividad,
    disminucin de prdidas relacionadas con accidentes de trabajo, y aumento de
    niveles de productividad.

        En la Regin podran producirse materiales y equipos diversos para salud
    ocupacional entre los cuales se mencionan:

    1.  Material utilizado para prevencin en el lugar de trabajo

        -  diseo y fabricacin de sistemas de prevensin
        -  adaptacin de maquinaria, herramientas, seales y comandos a las
caractersticas antropomtricas y biomecnicas de la poblacin de los
diversos pases
        -  guardas y barreras

    2.  Material de informacin y de formacin

        -  banco de datos sobre factores de riesgo, efectos y su prevencin
        -  lista de procesos y productos peligrosos y su correspondiente prevencin
        -  carteles
        -  material audiovisual
        -  manuales sobre programas de prevencin ambiental y biolgica

    3.  Talleres de mantenimiento y calibracin de equipos y materiales de calibracin

        -  de laboratorio e instrumentacin
        -  de higiene laboral
        -  de seguridad
        -  de medicina de trabajo

4.  Equipo y elementos de medicina del trabajo

        -  para consulta y chequeos generales
        -  audimetros
        -  aparatos para evaluar la visin
        -  aparatos para medir la capacidad respiratoria
        -  aparatos para diagnstico de toxicologa
        -  telemetra
        -  equipo para pruebas de alteraciones comportamentales por exposicin a
txicos
        -  vacunas y antdotos
        -  productos de limpieza individual no alergizantes

    5.  Equipo de higiene laboral

        a) Equipo de medicin directa en el campo:

-   equipos de medicin de ruido
-   equipo para medicin directa de productos qumicos, como CO, CO2,
etc.
-   equipo para medicin de la carga trmica
-   tubos y filtros para recoleccin de muestras

        b) Equipo de laboratorio:

-   colorimetros
-   equipo para identificar y cuantificar factores de riesgo fsicos,
qumicos, en muestras de productos biolgicos y en muestras de aire,
agua, etc.

        c) Aparatos para recoleccin de muestras:

-   cajas de Petri
-   bombas para muestreo de aire
-   tubos de carbn activado, y otros

    6.  Equipos de proteccin colectiva

        -  material aislante
        -  material de absorcin sonora para proteccin contra el ruido
        -  materiales de proteccin contra el calor
        -  proteccin de maquinaria
        -  adaptaciones ergonmicas
        -  sistemas de alarma



        -  duchas y otros equipos sanitarios y de seguridad para los lugares de
trabajo
        -  equipos y elementos de proteccin contra incendio
        -  sistemas de ventilacin y de aire acondicionado

    7.  Equipos de proteccin individual

        -  cascos
        -  tapones y otro material de proteccin auditiva
        -  ropa de trabajo, de proteccin contra el calor, etc.
        -  guantes y delantales
        -  calzado de seguridad y polainas
        -  mscaras y mascarillas de proteccin respiratoria
        -  filtros
        -  viseras y anteojos de seguridad
        -  cremas protectoras

     
   Proyecto #0007COOPERACION ANDINA EN TECNOLOGIA DE
DESINFECCION DE AGUA

    Ecuador present informacin sobre equipos simplificados para el control de
    calidad del agua y su desinfeccin para ser utilizado en poblaciones rurales.  Se
    sugiri que esta tecnologa de crtica importancia puede ser adecuada, producida
    y comercializada por instituciones de los pases andinos.

    Se recomend  incluir esta rea tecnolgica como prioritaria para su desarrollo
    posterior y para debate en el Encuentro Regional en Chile.
   Proyecto #0008COOPERACION ANDINA EN PRODUCCION Y
COMERCIALIZACION DE MEDICAMENTOS ESENCIALES

    Por haber inters en los diferentes pases en establecer actividades de cooperacin
    en el campo de medicamentos esenciales y no habiendo suficientes bases para
    elaborar un perfil de proyectos, se acord incluirlo en las prioridades.

    Se recomend avanzar en formulacin de propuestas para debate y negociacin en
    el Encuentro Regional en Chile.
   Proyecto #0009COOPERACION ANDINA EN TECNOLOGIA
ODONTOLOGICA

    Ecuador present una propuesta de perfiles de proyectos en salud buco dental que
    se transcribe.

    INTRODUCCION

    Las enfermedades bucodentales constituyen uno de los problemas de salud que mas
    afecta a la poblacin, aproximadamente el 99% de ella las padece en alguna etapa
    de su vida.  Sin embargo, sectores mayoritarios de la poblacin continan sin tener
    acceso a los servicios de salud.

    Ampliar la cobetura de los servicios a los sectores de la poblacin ms
    desprotegidos y racionalizar el uso de recursos, logrando los objetivos de salud para
    todos, requerir de una serie de modificaciones, adaptaciones e investigaciones de
    acuerdo a las prioridades que se fijen para cada pas en relacin con su capacidad
    interna, como tambin estas debern estar incorporadas dentro de una estrategia de
    desarrollo global nacional y regional.

    Estas modificaciones debern estar orientadas a la estrategia de atencin primaria,
    los Sistemas Locales de Salud y a la solucin de los problemas de salud, asimismo
    deber estar orientado a la bsqueda de la equidad en la distribucin de los
    recursos, orientando la accin hacia quienes se encuentran en una situacin socio-
    econmica desfavorable y, por tanto, ante un mayor riesgo de enfermedad.

    En elmomento actual, los pases de la Regin estn atravesando una gran crisis
    econmica, caracterizada por una gran deuda externa cuyo resultado ha sido, en
    muchos casos, la reduccin del sector social en el que se encuentra includo el
    sector salud y, dentro de l, la salud bucodental.

    Todo esto hace que los servicios de atencin bucodental no estn en condiciones
    de proporcionar salud bucodental a todos los sectores de la poblacin.  De acuerdo
    con esto, tampoco debemos esperar mejoras en el futuro si se contina aplicando
    una prctica tradicional, basada en un esquema de atencin individual, orientado
    hacia el tratamiento de las enfermedades con mtodos que, en la mayora de los
    casos, se tratan de acciones mutiladoras.

    Alcanzar las metas fijadas de salud para el ao 2000 requiere, no slo ampliar la
    cobertura de los servicios y programas a los que hoy no tienen acceso, sino tambin
    utilizar de todos los mecanismos que se encuentren al alcance de quienes toman
    decisiones en el sector salud.

    De esta manera, en los nuevos planes de polticas de salud bucodental existe una
    fuerte corriente por impusar una forma de prctica odontolgica que incorpore
    tecnologas desarrolladas, ya sea en los propios pases, o como resultado de una
    adaptacin o adecuacin de tecnologas producidas en otros pases fuera de la
    Regin.

    El desarrollo tecnolgico al servicio de la salud de los pueblos ayuda a proporcionar
    la capacidad de ampliar cobeturas y mejorar la calidad de los servicios prestados
    a la comunidad, prestando, adems, los instrumentos necesarios para responder a
    la demanda, de acuerdo a las necesidades de la poblacin, fundamentada en
    principios cientficos y a la realidad econmica, social y epidemiolgica
    contingente.

    Un dearrollo tecnolgico ligado a un compromiso poltico nacional, subregional o
    regional permitir un engranaje concertado de intentos no fragmentados,
    impidiendo el desperdicio de recursos y elevando la calidad de vida de la poblacin.

    Estos programas de salud bucodental consideran, en general, ocho componentes
    que son:  Educacin para la Salud Bucodental;  Promocin de la Salud;  Prevencin
    de las Enfermedades Bucodentales;  Servicios de Salud;  Formacin de Recursos
    Humanos, Investigacin, Tecnologa y Comunicacin.

    La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) juega un papel importante al
    impulsar el rediseo de los Servicios de Salud Bucodental, a fin de que estos sean
    ms apropiados a la cultura latinoamericana y a sus circunstancias socio-
    econmicas y polticas.  Los programas de Salud Bucodental y Polticas y
    Desarrollo Tecnolgico en Salud de la OPS, en un esfuerzo colaborativo, han
    desarrollado este conjunto de proyectos.

    Los proyectos tecnolgicos incorporan nuevos elementos para la resolucin de los
    problemas de salud bucodental.  Los que se presentan en esta cartera tienen estos
    objetivos de --mediante la utilizacin de las posibilidades tecnolgicas existentes
    o a desarrollar-- ampliar la cobertura, equidad en la distribucin de los servicios y
    programas, a la vez que adaptar dichos servicios y programas a la realidad
    econmica por la que pasa la Regin, analizando los proyectos desde la perspectiva
    de los ocho componentes presentes en los programas de salud de la Regin.








   FOTOCOPIA DE LISTA DE PROYECTO BUCODENTALES (ECUADOR) 





    Proyecto #0010COOPERACION ANDINA EN TECNOLOGIA DE ORTESIS
Y PROTESIS

    Bolivia incluy en una de sus propuestas la cooperacin en el rea de rehabilitacin
    infantil y, en particular, en tecnologa de ortesis y prtesis.

    Se acord incluir esta propuesta para su desarrollo y debate en el Encuentro
    Regional en Chile.

    Proyecto #0011COOPERACION ANDINA EN TECNOLOGIA PARA LA
REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA

    La Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Mdicas, Laboratorio
    de Investigaciones en Metabolismo y Nutricin, Unidad de Metabolismo Mineral,
    present una propuesta sobre "Disminucin de la incidencia de preeclampsia en
    primegestas andinas en riesgo, por suplementacin con sales de calcio".

    Antecedentes

    La HIE (Hipertensin Inducida por el Embarazo o Preeclampsia) es la primera
    causa de muerte materna en el Ecuador.  Estudios puntuales indican que sta se
    presenta entre el 15 al 30 por ciento de las mujeres gestantes.

    En los ltimos diez aos, la Unidad de Metabolismo Mineral de la Facultad de
    Ciencias Mdicas de la Universidad Central del Ecuador, ha venido trabaando en
    la bsqueda de medidas preventivas y en el esclarecimiento de la etiopatogenia de
    esta grave enfermedad.

    Los resultados obtenidos muestran que la suplementacin con sales de calcio a un
    grupo de embarazadas, redujo la incidencia de HIE del 27% al 4%, y del 70% al
    13% en pacientes en riesgo de desarrollar la enfermedad, con Roll-Over Test
    positivo.

    Estos resultados nos han permitido sugerir que la suplementacin con calcio, es una
    medida de intervencin nutricional barata, fcil, sin complicaciones secundarias,
    que efectivamente disminuye la incidencia de HIE, mejorando la evolucin del
    embarazo y el peso del recin nacido, que debe ser aplicada en pases con
    caractersticas similares a las nuestras.

    Sin embargo, creemos que nuestros ensayos clnicos realizados en un nmero
    pequeo de pacientes necesitan ser corroborados con un estudio epidemiolgico
    multicntrico de alcance regional.

    Considerando, adems, que la HIE es un problema de salud pblica en el Ecuador
    y que los pases andinos tienen iguales caractersticas que el nuestro, se hace
    necesario la implementacin de proyectos cooperativos de investigacin en este
    campo.

    Plan de Trabajo

    En el presente proyecto nos proponemos realizar un estudio multicntrico que tenga
    los siguientes componentes: 

    1.  Capacitacin de personal en Roll-Over Test y suplementacin con calcio.

    2.  Identificacin de las pacientes en base a los siguientes criterios de inclusin: 
        pacientes embarazadas menores de 25 aos, primigestas, que se encuentren en
        la 20 semana de gestacin, residentes en una zona andina de ms de 2.000 m.
        de altura, con Roll-Over Test positivo, sin antecedentes de enfermedades
        endcrinas, metablicas, renales, o cardiocirculatorias.

    3.  Se realizar un estudio clnico controlado, randomizado y doble ciego.

    4.  Se efectuar un seguimiento de las embarazadas a partir de la 20a. semana de
        gestacin hasta el final del embarazo.  Se controlar tambin el peso del recin
        nacido.

    Mediante la implementacin de este proyecto, trataremos de demostrar como esta
    sencilla medida de intervencin baja la incidencia de HIE en las mujeres
    embarazadas includas en el estudio, prolonga su tiempo de embarazo y da como
    resultado un producto con ms de 3.000 g de peso al nacer.

    Por la importancia de esta propuesta, se recomend incluirla para transformarla en
    un proyecto colaborativo andino y para negociacin en el Encuentro Regional en
    Chile.

      CUARTA PARTE:  COMENTARIOS Y RECOMENDACIONES


        Existe convencimiento entre los participantes: 

-   Que el desarrollo de actividades conjuntas de cooperacin entre pases del Area
    Andina contribuye al incremento de la eficiencia de los respectivos programas de
    salud.

-   Que los acuerdos bilaterales adoptados a travs del contacto directo permite
    establecer una base real para el intercambio y compromiso solidario en la bsqueda
    de soluciones de los problemas de salud de la Subregin.

-   Reconocer como un valioso aporte el Proyecto Convergencia, propiciado por la
    OPS/OMS, SELA y PNUD, para el desarrollo tecnolgico en salud para la
    Subregin Andina.

-   Que en las propuestas de perfiles de proyectos se observe la ausencia de reas
    programticas estratgicas en los sistemas de prestacin de los Servicios de Salud.

-   Que los pases participantes hicieran esfuerzos valiosos al incorporar en las
    propuestas de proyecto los diferentes sectores vnculados a la investigacin,
    produccin y comercializacin en salud.

-   Los pases participantes destacan la contribucin de los representantes de los
    Organismos Internacionales de esta Reunin OPS/OMS, SELA, PNUD.

-   Las delegaciones de Bolivia, Colombia, Per y Venezuela dejan expreso su
    agradecimiento a la eficiente organizacin y participacin de la coordinacin de la
    Delegacin Ecuatoriana.

-   Fortalecer a nivel nacional y sectorial de salud los puntos focales para desarrollo
    tecnolgico y cooperacin tcnica entre pases e instarlos a ejercer el liderazgo
    necesario para tal desarrollo.

-   Profundizar el proceso de difusin de la CTPD como un instrumento esencial para
    el desarrollo de los programas de salud.

-   Promover mecanismos nacionales reales de coordinacin para posibilitar el
    desarrollo tecnolgico.

-   Incorporar a la iniciativa proyectos en las reas de Saneamiento, Salud
    Ocupacional, Materno-Infantil, Nutricin y Odontologa.




ANEXO  2




PALABRAS CLAVES

-acuerdos comerciales
-albmina
-animales de laboratorio
-antropozoonosis
-asociaciones
-armonizacin de normas
-autotransfusin
-bancos de proyectos
-base de datos
-biolgicos
-biologa molecular
-biotecnologa
-biomateriales
-capacitacin
-cisticercosis
-citamegalovirus
-cooperacin industrial
-comercializacin
-complementacin industrial
-consorcios
-control de calidad
-control de calidad de cosmticos
-cursos y pasantas
-chagas
-dispositivos mdicos
-distomatosis
-dosificacin de hormonas
-DTP
-equipos mdicos
-equipos hospitalarios
-equipos odontolgicos
-enfermedades parasitarias
-entrenamiento
-estudios de factibilidad
-evaluacin de eficacia
-fabricacin
-fertilizacin in vitro
-flujo laminar
-formacin de tcnicos
-gamaglobulina humana
-gerencia
-herpes
-hidatidosis
-importaciones
-informacin cientfica
-instrumental
-insulina
-insumos de laboratorio
-intercambio de informacin
-intercambio de cepas
-intercambio de expertos
-intercambio de tecnologas
-investigaciones conjuntas
-kits diagnsticos de hepatitis
-leishmaniasis
-lneas celulares
-lneas de investigacin
-lneas de produccin
-malaria
-mantenimiento
-medicamentos
-medicamentos genricos
-medios y reactivos
-mercados
-misiones de intercambio
-normas tcnicas
-odontologa
-plantas medicinales
-plantas para fines teraputicos
-planta piloto
-principios activos
-produccin
-productos qumico-farmacuticos
-produccin de biolgicos
-prototipos
-pruebas de eficacia
-publicaciones cientficas
-radiofrmacos
-red de informacin
-red de laboratorios
-registros y control de calidad
-rehabilitacin infantil
-reutilizacin de jeringas y sondas
-SIDA
-sntesis de principios activos
-soluciones alimenticias   
-soluciones parenterales
-sondas genticas
-suero antiofdico
-sueros hiperinmunes
-sustancias bocigenas
-sustancias txicas
-tcnicas experimentales in vitro y en vivo
-tcnicas de microportadores
-tenias
-transferencia de embriones
-transferencia de tecnologa
-tuberculosis
-vacunas
-vacunas de uso humano
-vacunas de uso animal
-vacuna antirrbica
-vacuna antirrbica humana
-vacuna BCG liofilizada
-vacuna contra el clera
-vacuna contra leishmaniasis
-vacuna contra la hepatitis B
-vacuna contra la hepatitis Delta
-vacuna contra la malaria
-validacin de kits de diagnstico
-validacin de vacunas
    
    

    







LA ADMINISTRACION ESTRATEGICA EN LOS SILOS



Las orientaciones estratgicas y prioridades programticas del cuadrenio reiteran el
compromiso de la Organizacin en colaborar con los pases de la Regin, en la transformacin
de los Sistemas Nacionales de Salud mediante el desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas
Locales de Salud (SILOS) como tctica operativa de la estrategia de atencin primaria.

Las evaluaciones realizadas permiten apreciar los importantes pasos que se han dado
en la implantacin y consolidacin de los SILOS, en donde se destaca principalmente, un
avance en la conceptualizacin, y se registran experiencias importantes en su aplicacin, se
empieza a reconocer la falta de instrumentos para garantizar su funcionamiento.

Hay avances importantes en descentralizacin, programacin local, participacin social,
financiamiento, la aplicacin del enfoque de riesgo y cambios en los modelos de atencin.

Dentro de estos avances, se ha detectado adems la necesidad de desarrollar un enfoque
integrado que permita abordar en forma completa y coherente las estrategias de desarrollo de
los Sistemas Locales de Salud, de manera que los pases puedan contar con un marco de
referencia para generar la elaboracin de procedimientos, tcnicas y mtodos que apoyen la
transformacin de sus sistemas.

La administracin estratgica en los SILOS es entendida como una forma de relacionar
los problemas y necesidades en salud de los conjuntos sociales que viven en espacios
geogrficos delimitados con los conocimientos y recursos disponibles; de modo tal que sea
posible definir prioridades, considerar alternativas de accin, asignar y organizar recursos y
conducir el proceso hasta la resolucin o control de dichos problemas.

Los temas contenidos en esta propuesta son:

1)           El Contexto de los SILOS

-            La salud y sus determinantes
-            La salud y su promocin
-            La salud en el desarrollo
-            La salud y la transformacin de los sistemas.
-            La salud y el financiamiento









2)           El Desarrollo de la Infraestructura

-            La administracin estratgica en los Sistemas Locales
-            La conduccin
-            La programacin
-            La gerencia
-            Los instrumentos, tcnicas y procedimientos para la A.E.L.


En base a esos antecedentes, se proponen las siguientes lneas de anlisis.

1)           La A.E.L. y la integracin de los programas - modelos de atencin.

2)           La A.E.L. y el desarrollo del sector - el rol del nivel central y la financiacin.










MUJER, TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL

Trminos de Referencia de la
Propuesta de Actuacin Conjunta de
Salud de los Trabajadores y Mujer, Salud y Desarrollo





























INICIATIVA "1992: Ao de la Salud de los Trabajadores"
MUJER, TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL


Lneas de Accin a las que los Programas de Salud Ocupacional en general
deben dar prioridad:


DISEMINACION DE INFORMACION (CIENTIFICA, TECNICA Y
PUBLICA)

CAPACITACION A TODOS LOS NIVELES (INCLUYENDO
TRABAJADORES)

INVESTIGACION (INCLUYENDO DIFERENCIAS POR SEXO)

INSTITUCIONES Y SU ARTICULACION COORDINADA

PARTICIPACION ACTIVA DE TRABAJADORES Y
EMPRESARIOS

ATENCION GLOBAL DE SALUD EN O CERCA DEL LUGAR DE
TRABAJO

ESTRATEGIAS PARA UNIVERSALIZAR LA COBERTURA



Resultados esperados


REVISION DE LAS POLITICAS

PLAN NACIONAL DE DESARROLLO DE LA SALUD DE LOS
TRABAJADORES

EXTENSION DE COBERTURA (ASPECTOS CUANTITATIVOS
Y CUALITATIVOS)









MUJER, TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL
Lneas de accin a las que los servicios de salud ocupacional deben dar
prioridad en o cerca de los lugares de trabajo:


DESARROLLO DEL ESPIRITU PREVENTIVO


EDUCACION DE SALUD


PROMOCION DEL AUTOCUIDADO Y ESTILOS DE VIDA


PROTECCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD


IDENTIFICACION Y CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO
LABORAL


PREVENCION MEDICA Y TECNICA


ATENCION MEDICA CURATIVA


REHABILITACION


COMPENSACION EN LOS CASOS DE INCAPACIDAD
TEMPORAL O PERMANENTE


RESULTADOS ESPERADOS

Revisin de las polticas: 

PLAN NACIONAL DE DESARROLLO DE LA SALUD DE LOS
TRABAJADORES

EXTENSION DE COBERTURA (ACTUALMENTE CERCA DE 9
POR CIENTO)



MUJER, TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL




Para lograr los objetivos que se propone, un plan o programa de salud de los
trabajadores debe contemplar:


MEDIDAS QUE SIRVAN A TODA LA POBLACION ACTIVA
TOMANDO EN CUENTA LAS DIFERENCIA DE GENERO


ADAPTACION DEL TRABAJO A GRUPOS VULNERABLES 


SITUACION ESPECIFICA DE LA MUJER TRABAJADORA
RELACIONADA CON:


LA FERTILIDAD, EL EMBARAZO Y LA MATERNIDAD

LA ALIMENTACION DE LOS RECIEN NACIDOS

HIPERSENSIBILIDAD Y VULNERABILIDAD DEL FETO Y
DE LA 
EMBARAZADA













MUJER, TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL


Para la preparacin de UN PLAN NACIONAL DE DESARROLLO DE
SALUD DE LOS TRABAJADORES es necesario estudiar y ajustar los
instrumentos polticos de salud existentes en relacin a la mujer trabajadora
en tanto a madre:



IMPORTANCIA DE LA LEGISLACION DE PROTECCION DE LA
MATERNIDAD


RESULTADOS DE LA REGLAMENTACION Y DE LAS
ACCIONES ORIENTADAS A FACILITAR AMAMANTAR A LOS
RECIEN NACIDOS 


GUARDERIAS


OTRA LEGISLACION, REGLAMENTOS Y NORMAS 


GRADO DE EFICIENCIA/APLICABILIDAD



Resultado esperado:


LOGRAR la integracin de la mujer en el trabajo









MUJER, TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL




Para encontrar soluciones efectivas, los planes, programas y servicios de
salud ocupacional deben considerar las diferencias que existen entre los
sexos (identificadas en el anlisis de la situacion), y lograr la adaptacin del
trabajo a los trabajadores y a las trabajadoras.



Esto implica el estudio de:


CARACTERISTICAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS


GRADOS DE RESISTENCIA


NIVELES DE VULNERABILIDAD


CONSECUENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO Y DE LAS
EXPOSICIONES DE TIPO FISICO, PSIQUICO, SOCIAL Y
ERGONOMICO













MUJER, TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL



Para lograr buena integracin laboral y colocacin selectiva es indispensable
estudiar y hacer compatibles:



CARACTERISTICAS Y HABILIDADES INDIVIDUALES, DE
TIPO FISICO, PSIQUICO Y SOCIAL


EXIGENCIAS LABORALES DE TIPO FISICO, PSIQUICO Y
SOCIAL, Y EXPOSICION A FACTORES FISICOS, QUIMICOS, 
BIOLOGICOS , ERGONOMICOS Y PSICOSOCIALES


EVALUAR LA COMPATIBILIDAD Y SUGERIR ADAPTACION
DEL TRABAJO 





EN EL CASO DE LA MUJER ES RELEVANTE TENER EN CUENTA
SUS CARACTERISTICAS BIOLOGICAS, DIFERENCIAS DE
GENERO Y LA INTER-RELACION ENTRE LA PRODUCCION Y LA
REPRODUCCION PARA QUE GOCE DE BIENESTAR DURANTE
TODO EL CICLO DE SU VIDA.











MUJER, TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL





Causas de alta incidencia de situaciones de fatiga y dificultades de gozar
de reposo para promover la recuperacin:




INTEGRACION DE LA MUJER EN EL MERCADO LABORAL



RELACION ENTRE EL TRABAJO DE LA MUJER Y LOS
ROLES FAMILIARES Y SOCIALES



RESPONSABILIDAD POR LAS TAREAS DOMESTICAS Y
CUIDADO DE LOS HIJOS TRADICIONALMENTE
IDENTIFICADOS CON LA MUJER 

















MUJER, TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL


Los resultados de la educacin en salud de los trabajadores y en
prevencin en el trabajo se hacen sentir:



-          EN BENEFICIO PROPIO



-          EN BENEFICIO DE LA FAMILIA



-          EN BENEFICIO DE LA EMPRESA/SOCIEDAD



ES IMPORTANTE HACER NOTAR COMO EL TRABAJADOR
MOTIVADO Y CAPACITADO EN SALUD PUEDE PROMOVER EL
ESPRITU PREVENTIVO Y LA PREOCUPACIN POR EL
MANTENIMIENTO DE LA SALUD EN EL MBITO FAMILIAR Y
DENTRO DEL CRCULO DE RELACIONES SOCIALES.



SE ACEPTA QUE ESTE RESULTADO PUEDE SER AN MS
MARCADO EN EL CASO DE LA MUJER TRABAJADORA, SIN
REPRESENTAR UNA CARGA ADICIONAL A SUS ACTIVIDADES
EN LA CASA, EN EL TRABAJO Y EN EL MBITO DE LA
FAMILIA/COMUNIDAD.








MUJER, TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL

Datos que se deben tener en cuenta para la preparacin de un
       PLAN NACIONAL DE DESARROLLO DE LA SALUD DE LOS
TRABAJADORES



CARACTERSTICAS DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD POR
SEXO



ESPERANZA DE VIDA


TIEMPO PROMEDIO DE VIDA ACTIVA


FACTORES DE RIESGO LABORAL POR ACTIVIDAD Y POR
PUESTO DE TRABAJO


PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD


EXISTENCIA DE FACTORES DE RIESGO ESPECFICOS Y
DIFERENCIALES PARA AMBOS SEXOS












MUJER, TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL

Datos que se deben tener en cuenta para la preparacin de un
       PLAN NACIONAL DE DESARROLLO DE LA SALUD DE LOS
TRABAJADORES




DIFERENCIA, SEGUN SEXO, EN LAS DIMENSIONES
ANTROPOMETRICAS Y DEL DESARROLLO MUSCULO-
ESQUELETICO:



CARGA FISICA Y MENTAL DE LAS TAREAS



ELIMINACION PROGRESIVA DE LAS TAREAS CON MAYOR
CARGA FSICA



ADAPTACION ERGONOMICA DEL TRABAJO
(CONSIDERANDO LOS GRUPOS, LA GRAVEDAD DE LOS
FACTORES DE RIESGO Y LOS NIVELES DE CAPACIDAD) 














MUJER, TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL

Datos que se deben tener en cuenta para la preparacin de un
       PLAN NACIONAL DE DESARROLLO DE LA SALUD DE LOS
TRABAJADORES



CAPACIDAD INSTALADA Y CAPACIDAD POTENCIAL


CAPACIDAD INSTITUCIONAL


COOPERACION INTERSECTORIAL


RECURSOS HUMANOS DISPONIBLES


MOTIVACION


RITMO DE CAPACITACION DE PROFESIONALES Y
TECNICOS EN SALUD OCUPACIONAL













MUJER, TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL

Datos que se deben tener en cuenta para la preparacin de un
       PLAN NACIONAL DE DESARROLLO DE LA SALUD DE LOS
TRABAJADORES



ACTIVIDAD MULTICENTRICA A DESARROLLAR EN DIVERSOS
PASES Y SUGERENCIAS:

Argentina
Brasil
Colombia
Cuba
Guatemala
Guyana
Mxico


OBJETIVOS:

Conocer el marco legal y su concordancia con los instrumentos
internacionales 

Conocer el grado de aplicacion de la legislacion, reglamentos y
normas

Conocer la situacin real 



MOVILIZACION DE RECURSOS Y APOYO:

Puntos focales de salud, mujer y desarrollo 

Puntos focales de salud de los trabajadores 

Recursos humanos y materiales a identificar 


MUJER, TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL



Ramas de actividad que ms interesa estudiar:*


ENFERMERAS


MAESTRAS Y EDUCADORAS


OFICINISTAS


INDUSTRIA TEXTIL


INDUSTRIA QUIMICA Y FARMACEUTICA


SOLDADURA FINA


ENSAMBLADORAS (MAQUILA)


TRABAJADORAS AGRICOLAS
(PLAGUICIDAS)


OFICIOS DOMESTICOS





*          Por emplear mayor nmero de mujeres, corresponde a actividades con elevado
grado de riesgo y con ms bajos niveles de proteccin y prevencin.
MUJER, TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL
Hiptesis de Futuros Escenarios:

INTEGRACION DE LA MUJER EN EL TRABAJO EN TODAS
LAS ACTIVIDADES EN RITMO ACELERADO FACILITADA
POR POLITICAS DE DESARROLLO DE LA SALUD
OCUPACIONAL Y DE RECURSOS HUMANOS HASTA QUE
REPRESENTEN CERCA DEL 50 PORCIENTO DE LA FUERZA
LABORAL


Presupone:            

mejor divisin de tareas
disminucin de factores a que est expuesta
adaptacin del trabajo a su capacidad


Representa:

marco de referencia bsico para la igualdad y defensa contra la
discriminacin


Facilita:

el equilibrio de obligaciones, responsabilidades, la autoestima
y la competitividad responsable


INCREMENTO LENTO DE LA INTEGRACION DE LA MUJER
EN LAS ACTIVIDADES PRINCIPALMENTE
DESARROLLADAS POR HOMBRES

Presupone:

Mantenimiento de la situacin actual de divisin del empleo
con la responsabilidad por las actividades menor remuneradas,
ms duras y con renglones jerrquicos ms bajos


Representa:

continuacin de la situacin de desigualdad

Revisin
Febrero 1992
MOD1525I














Nota:
Versin Borrador
        Favor de no reproducir o citar sin la autorizacin de
la Organizacin Panamericana de la Salud



I N D I C E




Pgina

I.     Introduccin                                                1


II.    La Investigacin Epidemiolgica 

       2.1   Concepto                                                
       2.2   El Razonamiento Epidemiolgico                          
       2.3   Etapas de la Investigacin
Epidemiolgica          

III.   Tipos de Diseo de Estudios Epidemiolgicos 

       3.1   Introduccin                                            
       3.2   Diseo de Estudios Experimentales                       
       3.3   Diseos de Estudios de Observacin                      
       3.4   Tipos de Estudios de Observacin                        

3.4.1  E. de Corte Transversal                           
3.4.2  E. Retrospectivos
(Casos y Controles)                      
3.4.3  E. Prospectivos                                  


IV.    Investigacin Epidemiolgica de Malaria

       4.1  Generalidades                                           
       4.2  Definicin de Propositos y Objetivos                    
       4.3  Formulacin de Hiptesis de Investigacin               
       4.4  Seleccion del Diseo de Estudio Epidemiolgico          
       4.5  Anlisis de las relaciones entre Malaria                
y los probables Factores de Riesgo

4.5.1  Introduccin   
4.5.2  Prueba del Chi-Cuadrado                          
4.5.3  Clculo de la Prueba del Chi-Cuadrado            

       4.6  Clculo del Riesgo Relativo y Riesgo Atribuible         
       4.7  Preparacin del Reporte Final de la
Investigacin                                          



       Bibliografa                                                 




Pgina


      LISTA DE CUADROS

      Cuadro 1                                                    
      Cuadro 2                                                   
      Cuadro 3                                                   
      Cuadro 4                                                   
      Cuadro 5                                                   
      Cuadro 6                                                   
      Cuadro 6-A                  
      Cuadro 7                                                   
      Cuadro 8                                                   
      Cuadro 9                                                   



      EJERCICIOS

      Ejercicio 1                                                
      Ejercicio 2                                                
      Ejercicio 3                                                

INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DE LA MALARIA

1.    Introduccin

      La finalidad de esta segunda parte de los materiales de trabajo
es proporcionar los elementos bsicos de la investigacin
epidemiolgica usada en apoyo al proceso de Estratificacin
Epidemiolgica de Areas Malricas en pases de Amrica Latina y el
Caribe. Los materiales ofrecen una introduccin general a los conceptos
e instrumentos epidemiolgicos que facilitan el reconocimiento de las
relaciones existentes entre la malaria y los diversos factores de
riesgo que participan y determinan la transmisin malrica por medio
del mosquito vector en los diversos grupos humanos.

      Es importante destacar que el conocimiento de los principios y
mtodos epidemiolgicos no es campo exclusivo de tcnicos o
profesionales dedicados a la investigacin epidemiolgica. Este
conocimiento es fundamental para todos los integrantes del equipo de
salud.  El estudio epidemiolgico permite el reconocimiento de los
determinantes de la distribucin diferencial de los riesgos de enfermar
o morir en los distintos grupos sociales que componen una poblacin o
comunidad determinada.  As mismo, facilita y fundamenta las opciones
y alternativas de intervencin existentes para la prestacin de los
servicios de salud.  Los resultados de la investigacin epidemiolgica
aportan elementos importantes para el desarrollo de infraestructuras
capaces de apoyar a los sistemas locales de salud en la prevencin y
el control de la malaria bajo la estrategia de atencin primaria en
salud.

2.    La Investigacin Epidemiolgica

      2.1 Concepto

      La investigacin epidemiolgica implica el estudio de la
frecuencia y distribucin de los determinantes del proceso de
salud-enfermedad, en grupos de poblacin humana. Debido a que los
daos a la salud no se distribuyen al azar en toda la poblacin, la
bsqueda de las caractersticas, eventos o factores que influyen y
determinan dicha distribucin es parte fundamental de la investigacin
epidemiolgica.

      La informacin epidemiolgica referente al grupo poblacional
con una frecuencia mayor de una enfermedad o con un mayor riesgo de
contraerla es til a los servicios de salud, ya que indica en cuales
segmentos de la poblacin deben concentrar sus actividades, as como
el tipo de intervenciones que deben ser realizadas.

      2.2   El razonamiento epidemiolgico

      La epidemiologa es considerada como una serie ordenada de
razonamientos relacionados con la observacin de un dao a la salud
que ocurre en grupos especficos de la poblacin y cuyo objeto es
poder dilucidar y determinar los factores causales de dicho dao a la
salud.

       El mtodo epidemiolgico es primariamente comparativo. El
estudio de los daos a la salud se realiza comparando diferentes
tiempos, lugares o grupos poblacionales. En el estudio de un dao a la
salud, la presencia de ciertas caractersticas o la exposicin a
determinados factores en un grupo poblacional (con el dao) se compara
con la exposicin o presencia de dichos factores en otro grupo
poblacional (sin el dao).

      La determinacin de las vinculaciones, relaciones y asociaciones
entre factores y daos a la salud, as como la formulacin de
inferencias basadas en dicha determinacin es parte central del proceso
del razonamiento epidemiolgico.

      Es importante mencionar que si bien la medicin de los eventos
epidemiolgicos representa una parte bsica de la investigacin, no
es suficiente para la formulacin de las inferencias epidemiolgicas
acerca de la poblacion. Al respecto, el epidemilogo americano W. Frost
(1936) estableca estas consideraciones de la siguiente manera:

       "La epidemiologa, en cualquier tiempo, es algo mas que el
      total de sus hechos establecidos. Abarca su agrupacin ordenada
      en cadenas de inferencia que rebasan mas o menos los lmites de
      la observacin directa. Tales cadenas, dispuestas bien, guan la
      investigacin hacia los hechos del futuro; las mal hechas
      retardan el progreso".



      2.3   Etapas de la investigacin epidemiolgica

      Una de las consideraciones fundamentales de la investigacin
epidemiolgica es la definicin del marco terico o conceptual que
permite dar direccin y sentido a cada una de las etapas de la
investigacin que a continuacin se mencionan. As, por ejemplo, el
enfoque epidemiolgico de riesgo tiene como marco de referencia
central, la bsqueda de la eliminacin de las desigualdades en la
distribucin del riesgo de enfermar y morir de los distintos grupos
humanos. El concepto y uso de la nocin de factor de riesgo se articula
con el concepto de equidad. En este sentido, los riesgos diferenciales
de enfermar o morir
son conceptualizados como estructuras determinadas por las condiciones
de vida de los distintos grupos socioeconmicos. Dentro de estas
condiciones, destacan los problemas de salud y los factores de riesgo
que los determinan, as como el acceso de los distintos grupos a los
servicios de salud. Asi, los conceptos de equidad y de eliminacin de
las desigualdades en el riesgo de enfermar o morir constituyen un
substrato importante en el marco de referencia de la investigacin
epidemiolgica de riesgo.

      Para lograr establecer las relaciones de determinacin entre el
dao a la salud seleccionado y sus factores de riesgo, se deben
considerar diversos pasos o etapas en la investigacin epidemiolgica,
entre los que se destacan:

      ETAPAS BASICAS DE LA INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA:

      (a)   el planteamiento del problema;
      (b)   la formulacin de los objetivos especficos e hiptesis
de investigacin del estudio epidemiolgico;

      (c)   la seleccin de un diseo de estudio que sea apropiado
para demostrar las hiptesis de investigacin formuladas;

      (d)   la definicin y seleccin  e la poblacin en estudio y del
mtodo de muestreo adecuado;

      (e)   en caso de tratarse de un estudio muestral, el clculo del
tamao de la muestra requerido;

      (f)   la elaboracin del listado de datos e informacin que se
recolectara, as como de los cuadros de contingencia a ser
usados en el anlisis de la informacin;

      (g)   el anlisis de las relaciones entre daos a la salud y los
factores de riesgo estudiadas, a travs de pruebas de
significancia estadstica y el clculo del riesgo relativo,
riesgo atribuible y de otras medidas relevantes;

      (h)   la preparacin de los perfiles de riesgo que describan los
grupos de alto riesgo asi como la distribucin de riesgo
en la comunidad; y

      (i)   la preparacin y difusin del informe final de los
resultados de la investigacin de forma tal, que puedan
ser utilizados para el diseo de estrategias de
intervencin por parte de los servicios de salud.



      Cada una de estas etapas ser descrita brevemente en el apartado
cuarto, en el contexto de la investigacin epidemiolgica en malaria.

      A continuacin se presentan los diseos de investigacin
epidemiolgica mas comunmente utilizados en el estudio de las
enfermedades y sus determinantes.  


3.    Tipos de Diseo de Estudios Epidemiolgicos

      3.1   Introduccin 

      En epidemiologa, en general, los estudios de investigacin
pueden ser divididos en dos grandes grupos: el estudio experimental
y el estudio observacional. Una de las diferencias que existe entre
estos dos tipos de estudio radica en que en el estudio experimental
el equipo de investigacin puede especificar y controlar las
condiciones bajo las cuales se ha de conducir el estudio, mientras
que en el estudio observacional no se controlan esas condiciones. 

      3.2   Diseos de Estudios Experimentales

      En epidemiologa, el estudio experimental es denominado Ensayo
Clnico Controlado.

      ENSAYO CLINICO CONTROLADO:

     "Estudio en que las condiciones del mismo estn bajo el control
     directo del investigador. La poblacin es seleccionada para el estudio
     controlado de una intervencin o rgimen en donde los efectos son
     medidos comparando el resultado de la intervencin en el grupo
     experimental con el resultado de otra intervencin en un grupo
     control. Con el propsito de evitar sesgos, tanto los miembros del
     grupo experimental como del grupo control deben ser comparables
     excepto en el rgimen que se les ofrece. En un ensayo clnico
     aleatorio controlado, la asignacin de los individuos al grupo
     experimental o grupo control es a travs de la aleatorizacin o azar".
     (Last:35).


     En los ensayos clnicos controlados se estudia la eficacia y seguridad
de intervenciones teraputicas o preventivas. La eficacia de medicamentos,
vacunas, procedimientos quirrgicos y el impacto de intervenciones como la
fluorizacin del agua en la prevencin de la caries dental, la aplicacin
de insecticidas y la eliminacin de 
criaderos de anofelinos para el control de malaria, son ejemplos de
este tipo de estudio. En los estudios de poblacin humana, por
consideraciones ticas, no siempre es factible llevar a cabo los
estudios experimentales, por lo que la investigacin debe realizarse
a travs de los estudios de observacin.

      3.3 Diseos de Estudios de Observacin

      Como se ha indicado previamente, en los estudios de observacin,
el equipo de investigacin no crea las condiciones o manipula las
variables participantes, sino que los resultados son observados bajo
condiciones o situaciones "naturales" o sin manipulacin. 

      ESTUDIO DE OBSERVACION:

      "Es aquel realizado en situaciones en que los cambios o
      diferencias en una caracterstica son estudiados en relacin a
      cambios o diferencias en otra caracterstica, sin la
      intervencin del investigador". (Last:72).


      En los estudios de observacin el equipo de investigacin
realiza el estudio bajo las situaciones, tal como ellas se presentan.
Los resultados obtenidos se relacionan a los distintos grados de
exposicin del factor o factores estudiados tal como stos se
manifestaron "naturalmente". Los individuos o grupos sociales tienen
atributos o caractersticas propias o estn expuestos a un factor, la
exposicin a un factor no es dada o creada por el investigador. Por
ejemplo: el efecto de la edad avanzada, habitacin sin paredes,
pobreza, tipo de ocupacin y su vinculacin con el desarrollo de una
enfermedad u otro dao a la salud.

       Una fuente de sesgo o problema en los estudios de observacin
est dada por el hecho de que los grupos observados pueden diferir en
otras caractersticas ademas del factor especfico que se estudia. Si
estas caractersticas son relevantes en la cadena de causalidad, pueden
originar confusin y afectar las conclusiones si no se realiza el
ajuste o control de las caractersticas.

      Los datos recolectados en un estudio de observacin pueden
clasificarse bajo la forma de un cuadro de contingencia.  Usualmente,
este cuadro es cuadricelular, como lo indica el
cuadro 1. 

Cuadro 1

Clasificacin de los datos recolectados en
estudios epidemiolgicos de observacin.
 
Dao a la Salud
 
PresenteAusenteTOTAL
Exposicin
al factor
SI


NOA


CB


DA + B


C + DTOTALA + CB + DA+B+C+D



      3.4 Tipos de Estudios de Observacin

      Los dos eventos relevantes que sirven para clasificar y
reconocer el tipo de estudio epidemiolgico que se est diseando son:

      1.    Un dao a la salud, por ejemplo: enfermedad, incapacidad,
lesiones o muerte.

      2.    La exposicin a uno o varios factores de riesgo.


      La forma como estos dos eventos ocurren en el tiempo y la manera
de observarlos metodolgicamente, permite caracterizar el tipo de
diseo de estudio epidemiolgico de que se trata.

      As, los estudios analticos de observacin pueden dividirse en
tres tipos: 1) estudios transversales; 2) estudios retrospectivos, y 
3) estudios prospectivos.  En los estudios transversales y los
retrospectivos, la seleccin de los individuos se basa en la presencia
o ausencia de la enfermedad u otro dao a la salud, mientras que en el
prospectivo, la seleccin de los individuos se hace de acuerdo con la
exposicin a un factor, agente o condicin. Un estudio transversal se
diferencia de uno retrospectivo porque en el transversal, la presencia
del dao y la exposicin al factor se obtienen simultneamente, es
decir, no se puede reconocer cul de los dos eventos ocurre primero en
el tiempo; dicho de otra forma, no se puede demostrar si la exposicin
ocurri previamente al dao. En el estudio retrospectivo, la exposicin
o caracterstica ha ocurrido o existido en el pasado, previamente a la
presencia del dao (Lilienfeld y L.:174).

      3.4.1 Estudios de Corte Transversal

      Los estudios de corte transversal, tambin llamados estudios de
prevalencia, son aquellos en que la informacin sobre la presencia de
los factores de riesgo y los daos a la salud se obtiene
simultneamente, lo cual generalmente impide reconocer la relacin de
tiempo entre una posible asociacin causal de uno de ellos sobre el
otro. Este diseo no permite diferenciar si la presencia del factor de
riesgo es anterior o posterior o simultneo al dao observado. Permite,
sin embargo establecer si existe una asociacin estadstica entre
ellos.

      ESTUDIO DE CORTE TRANSVERSAL:

      ESTUDIO QUE EXAMINA LA RELACION ENTRE ENFERMEDAD Y OTRAS
      VARIABLES DE INTERES TAL COMO EXISTEN EN UNA POBLACION DADA Y
      EN UN MOMENTO DETERMINADO. ESTA RELACION SE EXPRESA EN TERMINOS
      DE PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD EN LOS SUBGRUPOS CON O SIN LAS
      VARIABLES DE INTERES. LA SECUENCIA TEMPORAL DE CAUSA Y EFECTO NO
      PUEDE NECESARIAMENTE SER DETERMINADA. (LAST:24)


      Este tipo de diseo es el sencillo y generalmente es utilizado
para obtener un perfil de la poblacin y para la determinacin de la
prevalencia de factores de riesgo o de un dao a la salud en dicha
poblacin.

      Los estudios de corte transversal, en general representan una
muestra tomada de toda la poblacin; se realizan en un periodo nico,
breve y bien delimitado; y se emplean para describir los atributos de
quienes han experimentado un dao a la salud y aquellos que no lo han
sufrido.

      3.4.2 Estudio Retrospectivo (Casos-Controles)

      En el estudio retrospectivo, tambin denominado de
casos-controles, el investigador inicia con la determinacin de los
casos y los controles.  Siguiendo el cuadro 2, se seleccionan A + C
casos, los cuales van a ser comparados con B + D controles. En este
cuadro de 2 x 2, los casos (A+C) y los controles (B+D) representan
respectivamente el total de las columnas. Posteriormente, tanto los
casos como los controles son asignados a las celdillas de las hileras,
que representan la exposicin o no exposicin retrospectiva al factor
de riesgo estudiado.

      ESTUDIO RETROSPECTIVO:

      ESTUDIO QUE SE INICIA CON LA IDENTIFICACION DE PERSONAS CON LA
      ENFERMEDAD DE INTERES, Y UN GRUPO APROPIADO DE PERSONAS SIN LA
      ENFERMEDAD. LA RELACION ENTRE UN FACTOR O ATRIBUTO Y LA
      ENFERMEDAD ES EXAMINADA COMPARANDO LOS CASOS Y NO CASOS CON
      RESPECTO A QUE TAN FRECUENTE ESTA PRESENTE EL ATRIBUTO EN CADA
      UNO DE DICHOS GRUPOS. (Last:15).


Cuadro 2

DISEO DEL ESTUDIO RETROSPECTIVO (Casos-Controles).

DAO A LA SALUD


Presente     Ausente
CASOS            CONTROLES   TOTAL


Exposicin  SI                        A                B
Al Factor       

NO                        C                D


TOTAL               A+C             B + D       A+B+C+D





      1:    EL ESTUDIO SE INICIA CON  LA SELECCION DE CASOS Y NO CASOS
(CONTROLES).

     2:     EL ANALISIS SE REALIZA MIDIENDO LA EXPOSICION
PREVIA A FACTORES DE RIESGO EN CASOS Y EN CONTROLES.

      3:    EL OBJETIVO ES COMPARAR LA PROPORCION DE CASOS
EXPUESTOS A UN FACTOR DE RIESGO CON LA PROPORCION DE
CONTROLES EXPUESTOS AL MISMO FACTOR DE RIESGO.

-----------------------------------------------------------------
       El anlisis del estudio retrospectivo se realiza comparando
las tasas de exposicin al factor de riesgo de los casos con las tasas
de exposicin de los controles. Si mediante pruebas de significancia
estadstica se encuentra que la frecuencia de individuos con el factor
de riesgo es mas elevada en los casos que en los controles, y la
diferencia es estadsticamente significativa, puede suponerse que hay
una asociacin estadstica entre la enfermedad y el factor estudiado.

       Para medir el grado o fuerza de la asociacin en los estudios
retrospectivos, se han elaborado diversos mtodos estadsticos. Una
de las medidas ms importantes es la llamada RAZON DE DISPARIDAD,
tambin denominada razn de productos cruzados o razn de momios. Esta
medida es una razn en donde el numerador incluye el momio (Odds) de
los casos expuestos al factor de riesgo y en el denominador el momio
(Odds) de los controles expuestos al mismo factor de riesgo.

       Es importante destacar que la razon de disparidad puede ser un
estimador del riesgo relativo si se llenan dos supuestos: a) la
frecuencia de la enfermedad en la poblacin es muy baja (enfermedades
raras); b) los casos y los controles estudiados deben ser
representativos, respectivamente, de los casos y de los "no casos" que
existen en la poblacin (Lilienfeld y L: 188).
       De acuerdo al cuadro 2 las frmulas de las medidas usadas en
el diseo retrospectivo son las siguientes:
       Tasa de Exposicin de los Casos     =    A   
A + C
       Tasa de Exposicin de los Controles =    B   
B + D
      RAZON DE DISPARIDAD   =          A / C       
B / D    
 
      Donde A/C es el momio (Odds) de los casos expuestos al factor
y B/D es el momio (Odds) de los controles expuestos al factor.

      La razn de disparidad es tambin denominada razn de productos
cruzados porque es equivalente a:
A D   
B C


      3.4.3 Estudio Prospectivo

      El estudio prospectivo es tambin denominado estudio de cohorte,
estudio longitudinal o estudio de incidencia. El diseo de este estudio
permite el calculo de incidencia y del riesgo relativo.

      ESTUDIO PROSPECTIVO:

      ESTUDIO EN EL CUAL SE IDENTIFICAN SUBGRUPOS DE POBLACION
      EXPUESTOS Y NO EXPUESTOS A UN FACTOR, QUE HIPOTETICAMENTE
      INFLUYE EN LA PROBABILIDAD DE QUE OCURRA UNA ENFERMEDAD U OTRO
      DAO A LA SALUD. IMPLICA LA OBSERVACION DE UN NUMERO SUFICIENTE
      DE PERSONAS-AOS, QUE PERMITA GENERAR TASAS DE INCIDENCIA
      CONFIABLES EN LOS SUBGRUPOS DE POBLACION. (Last:20).


      En el estudio prospectivo, al inicio del estudio, usualmente,
ha ocurrido la exposicin al factor de riesgo, mientras que la
enfermedad aun no ocurre. Tanto el grupo de individuos expuestos como
el de no expuestos estn libres de enfermedad.  El investigador inicia
el estudio con la seleccin de los individuos expuestos al factor de
riesgo, quecorresponden en el cuadro 3 al total A + B expuestos y de
individuos no expuestos C + D.  Ambos grupos se siguen durante un
perodo especificado de tiempo.  Al final de este perodo de
seguimiento, se observa el nmero de individuos expuestos que
desarrollaron la enfermedad, as como el nmero de no expuestos que se
enfermaron.

Cuadro 3
DISEO DEL ESTUDIO PROSPECTIVO (Cohorte).

      1.    EL ESTUDIO SE INICIA CON:  LA SELECCION DE EXPUESTOS Y NO
EXPUESTOS AL FACTOR DE RIESGO.

     2.     EL ANALISIS SE REALIZA MIDIENDO LA PRESENCIA DEL DAO A
LA SALUD EN EXPUESTOS Y NO EXPUESTOS AL FACTOR DE RIESGO
ESTUDIADO.

      3.    EL OBJETIVO ES COMPARAR LA INCIDENCIA DEL DAO A LA SALUD
ENTRE LOS EXPUESTOS A UN FACTOR DE RIESGO CON LA INCIDENCIA
ENTRE LOS NO EXPUESTOS AL MISMO FACTOR DE RIESGO.


DAO A LA SALUD

Presente     Ausente          TOTAL

EXPUESTO AL FACTOR DE RIESGO           A             B          A + B 


NO EXPUESTO AL FACTOR                 C             D           C + D 


TOTAL                                A+B+C+D

  ---------------------------------------------------------------------



      En el anlisis, se compara la tasa de incidencia del grupo
expuesto con la tasa de incidencia del grupo no expuesto. Debido a
que este diseo permite estimar la incidencia del dao a la salud en
los grupos de expuestos y no expuestos, se puede calcular dirctamente
el riesgo relativo. Al poder medir directamente el riesgo absoluto y
relativo de que se desarrolle un dao a la salud en una poblacin, este
diseo es muy poderoso para probar hiptesis sobre la relacin entre
los factores de riesgo y daos a la salud.

      A continuacin, se presentan las frmulas mas comnmente usadas
en este diseo de estudio epidemiolgico:

      Tasa de Incidencia en los Expuestos =    A   
A + B

      Tasa de Incidencia en No Expuestos  =    C   
C + D

      RIESGO RELATIVO       =          A / A + B   
C / C + D

      
      Las ventajas y desventajas de cada uno de los tres diseos
observacionales se describen en el cuadro 4.

Cuadro 4

       COMPARACION DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS PRINCIPALES
TIPOS DE DISEO DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA

=====================================================================
TIPO DE DISEO          VENTAJAS                    DESVENTAJAS
^+
CORTE
TRANSVERSAL:          1. Sencillo y barato.1. No sustenta inferen-
2. Permite determinar   cias de causalidad.
la prevalencia de una      2. No se puede determi-
enfermedad o de un            nar incidencia ni el
factor de riesgo     riesgo relativo.
3. Permite la descripcin
de la poblacin.

RETROSPECTIVO:
1. Barato.                    1. Posibilidad de
sesgos
2. Corto tiempo de            2. No se puede determi-
estudio.                      nar la incidencia.
3. Menor cantidad de 3. El riesgo relativo
individuos.                   es aproximado.
4. Adecuado para              4. Difcil seleccin
enfermedades raras.           de los controles.
5. Se identifica fcil-       5. No es adecuado para
mente a los casos.   Factores de Riesgo
poco prevalentes.

PROSPECTIVO      1. Menos posibilidad de   1. Requiere un tiempo 
(Cohorte):          sesgo                     de estudio prolong.
2. Permite la determi-        2. Frecuentemente
nacin del riesgo    costoso.
relativo                   3. No es adecuado
para enfermedades
3. Permite la determi-           de baja frecuencia.
nacin de incidencia.      4. Requiere un mayor
4. Puede combinar el    numero de sujetos.
estudio de varios 5. Adolece del problema
daos a la salud.    de prdida de
sujetos durante
el seguimiento.
^^
======================================================================
Fuente: Modificado de OMS-OPS. Manual sobre el enfoque de riesgo en la
atencin Maternoinfantil. Paltex No. 7, Washington, D.C. 1986:55-56



4.    Investigacin epidemiolgica en malaria

      4.1   Generalidades

      La necesidad de una investigacin epidemiolgica en malaria
puede variar mucho no slo de un pas a otro, sino fundamentalmente
de una localidad a otra.  Las tasas de incidencia y mortalidad por
malaria varan tanto geogrficamente como por la composicin social
de las poblaciones. Por ejemplo, en 1986 aunque slo el 3.8% de la
poblacin de la Regin de las Amricas estaba localizada en la
Subregion de Centro America, Panam y Belice, en ella se produjeron
123,000 casos de malaria, representando el 20% del total de casos para
todas las Amricas. Dentro de esta subregin, Costa Rica y Panama
tuvieron solamente el 2% de los casos, mientras que el 98% se
concentraba en los cinco pases restantes (OPS 1988:5). Al interior de
dichos pases, podran ser identificadas aquellas localidades y grupos
poblacionales que contienen el mayor nmero de casos de malaria y en
que la probabilidad de la ocurrencia de este padecimiento es mayor que
en otras localidades o grupos humanos. Es de vital importancia
establecer, en tales localidades y grupos humanos, el conjunto de
caractersticas y factores, que explican el aumento de la probabilidad
de enfermar o morir de malaria.

       El reconocimiento de los factores de riesgo de la malaria, y
de la importancia relativa de ellos, en cada una de las localidades
y grupos humanos en un perodo determinado, es posible mediante
estudios de investigacin epidemiolgica.

      La investigacin epidemiolgica busca la recoleccin y
agrupacin de la informacin sobre los factores de riesgo asociados
con un mayor riesgo de enfermar de malaria, estableciendo un
conocimiento mas completo de la situacin epidemiolgica de la malaria.
As mismo, facilita el establecimiento de los perfiles de riesgo de la
poblacin y  posibilita la seleccin de intervenciones dirigidas
especficamente hacia la modificacin o eliminacin de los mismos en
las localidades y grupos de mayor riesgo.

      Los tres supuestos bsicos que siguen la secuencia del
razonamiento de una investigacin de malaria basada en el enfoque
epidemiolgico de riesgo pueden ser enunciados de la forma siguiente:

      (1)   Dentro de las reas malricas seleccionadas, es posible
identificar mediante indicadores basados en factores de
riesgo, determinados subgrupos de la poblacin que tienen
una mayor probabilidad de enfermar de malaria que el resto
de la poblacin.

      (2)   Dichos subgrupos representan una proporcin substancial
de la morbilidad por malaria que ocurre en la poblacin
total.

      (3)   Es posible aumentar la efectividad y eficacia de los
servicios  generales de salud en el manejo de las
intervenciones preventivas y de control de la malaria por
medio de la redefinicin de tipos de intervenciones y de
recursos hacia:
a. los factores de riesgo causales identificados; y
b. los individuos y grupos con mayor riesgo de contraer 
malaria.

      
      Estas tres premisas facilitan la formulacin de los objetivos
e hiptesis de investigacin que establezcan las relaciones entre
malaria y los diversos factores de riesgo en estudio.


      4.2   Definicin de propositos y objetivos

      En todas las situaciones en las que sea necesario realizar un
estudio epidemiolgico de riesgo en malaria, es fundamental que los
propsitos y objetivos de la investigacin estn definidos
racionalmente.

      Uno de los objetivos generales de la investigacin
epidemiolgica en malaria es la identificacin, en reas malricas,
de aquellos individuos y grupos sociales cuyas condiciones de vida
social, econmica y ambiental los condicionan a un riesgo muy elevado
de enfermar o morir de malaria.

      4.3   Formulacin de hiptesis de investigacin

      La investigacin epidemiolgica se conduce para responder
ciertas interrogantes especficas o hiptesis relacionadas con la
frecuencia, distribucin y determinantes de la malaria en los diversos
grupos sociales.

      As, un paso inicial del estudio epidemiolgico es la
formulacin de preguntas relevantes que puedan ser objeto de
investigacin. Tales preguntas son presentadas en forma de una o varias
hiptesis. En tales hiptesis se expresa la probable relacin existente
en la poblacin en estudio, entre la exposicin a uno o varios factores
de riesgo y la presencia de un dao a la salud, en este caso malaria.

      HIPOTESIS DE INVESTIGACION:

      Una suposicin o conjetura que se plantea para explicar ciertos
      hechos o eventos y se emplea como base para llevar a cabo una
      investigacin mediante la cual se busca demostrarla o refutarla.
      (OMS-OPS, 1986:47) 


      Hiptesis bien formuladas permitirn una mejor estructuracin
de la investigacin. Un ejemplo del planteamiento de una hiptesis de
investigacin epidemiolgica en malaria podria ser la siguiente:

      "Los individuos de la localidad "x" que no tengan una fuente
      regular de atencin mdica, tendrn una morbilidad por malaria
      mayor que aquellos que tengan dicha fuente regular de servicios
      de salud"


      El nmero de hiptesis dependera de los objetivos y alcance de
la investigacin asi como del nmero de factores de riesgo estudiados.
Lamayora de las hiptesis de investigacin son redactadas en forma
negativa. Esta manera de enunciar las hiptesis es denominada Hiptesis
Nula.

      HIPOTESIS NULA:

      La hiptesis nula seala que los resultados en un estudio,
      experimento o prueba, no son diferentes de los que hubiera
      ocurrido como resultado slo del azar. Es la hiptesis que
      establece que la variable independiente bajo estudio no tiene
      asociacin o efecto sobre la variable dependiente". Last, 71.
      

      La razn bsica de la transformacin de las hiptesis de
investigacin en hiptesis nulas es debido a que las Pruebas de
Significancia Estadstica utilizadas en el anlisis de las hiptesis
solo pueden rechazar (o no rechazar) la hiptesis nula cuando miden la
probabilidad de que los resultados obtenidos en un estudio hayan
ocurrido por azar.

      La formulacin de una hiptesis nula correspondiente a la
hiptesis de investigacin previamente enunciada es la siguiente:

      "No hay diferencia en la morbilidad por malaria entre los
      individuos de la localidad "x" que no tengan una fuente regular
      de atencin mdica, y aquellos que tengan dicha fuente regular
      de servicios de salud"


       La formulacin de las hiptesis de investigacin facilita la
seleccin del diseo de estudio, el tipo de metodologa a ser empleada,
de las variables que se incluirn y de la forma en que los datos deben
ser analizados. As mismo, evita confusin, prdida de tiempo y la
recoleccin innecesaria de datos.
EJERCICIO 1:


      El problema de malaria ha sido definido como prioritario en
Malarianda,* por lo que un grupo de investigadores de los servicios
generales de salud de dicho pas, ha decidido realizar una serie de
estudios epidemiolgicos de riesgo de la malaria en las regiones
malricas del pas.  En el Anexo I se presenta la informacin general
del pas as como de las cuatro regiones malricas del pas. Usando la
informacin que tiene a su disposicin, inicie su propuesta de
investigacin con las siguientes actividades:


PREGUNTA    1. Seleccione de las cuatro regiones malricas de
Malarianda, aquella que puede ser definida de mayor prioridad. As
mismo, identifique dentro de la misma, a la localidad o localidades
en que se iniciar la investigacin, estableciendo los criterios
utilizados o razonamiento seguido en la seleccin de la regin y
localidad  localidades.

PREGUNTA    2. Formule los objetivos generales de la investigacin
epidemiolgica de riesgo de malaria.

PREGUNTA    3. Enuncie seis hiptesis de investigacin que se desean
demostrar, a fin de estudiar el papel de seis probables factores de
riesgo que pudieran explicar el aumento en la incidencia de la malaria
en las localidades seleccionadas.

PREGUNTA    4. Formule las hiptesis nulas correspondientes a cada una
de las hiptesis de investigacin previamente enunciadas.

PREGUNTA    5. Elabore un listado preliminar de la informacin que
requiere ser recolectada para probar las hiptesis de investigacin.








     4.4 La Seleccin del Diseo de Estudio.

      Como toda investigacin cientfica, el estudio epidemiolgico
de malaria debe realizarse conforme a una estructura, plan o diseo. 
El diseo de un estudio permite estructurar el marco terico de
referencia con las hiptesis de investigacin. As mismo, permite la
seleccin del nmero y tipo de caractersticas o factores a estudiar,
as como de la forma de organizar, analizar e interpretar la
informacin recolectada.

      DISEO DE INVESTIGACION

      Diseo de investigacin contiene los procedimientos y mtodos,
      predeterminados por el equipo de investigacin, los cuales sern
      utilizados en la conduccin de un proyecto de investigacin.
      (Last:92).


      La seleccin y planeacin del diseo de la investigacin implica
la identificacin de las variables o caractersticas a estudiar, la
definicin de los procedimientos de seleccin de los grupos a ser
investigados, as como del plan de aleatorizacin, si el diseo es
experimental. Como se ha sealado en el capitulo 3, los diseos de
investigacin epidemiolgica de uso mas extendido son los estudios de:
(a) corte transversal; (b) retrospectivo (casos y controles);
(c) prospectivo (cohorte) y (d) los ensayos clnicos controlados.

      El examen de las hiptesis y objetivos de la investigacin ayuda
a tomar la decisin acerca de que tipo de diseo de estudio debe ser
seleccionado. As mismo, debe tomarse en cuenta las limitaciones de
informacin y de recursos existentes. Finalmente, debe considerarse si
el diseo de investigacin podr ofrecer la estructura necesaria para
poder analizar adecuadamente las preguntas fundamentales del estudio.

      4.5   Anlisis de las relaciones entre Malaria y los probables
factores de riesgo estudiados.

      4.5.1Introduccin

      Una vez seleccionado el diseo del estudio epidemiolgico, se
procede a la conduccin del mismo. Asi mismo, recolectada y depurada
toda la informacin epidemiolgica, sta debe ser desglosada en sus
respectivos cuadros de contingencia. Posteriormente se procede al
clculo de las medidas fundamentales del estudio y de la aplicacin de
la prueba estadstica seleccionada para el anlisis de las hiptesis
del estudio.

      El anlisis e interpretacin de los estudios epidemiolgicos
parten de los resultados obtenidos en las pruebas de significancia
estadstica. Una de las mas utilizadas en el campo epidemiolgico y que
ejemplifica el uso de los cuadros de contingencia es la PRUEBA DEL
CHI-CUADRADO.


      4.5.2  Prueba del Chi-Cuadrado

      En la investigacin epidemiolgica, una estrategia analtica en
la interpretacin de los datos es el uso de una prueba estadstica que
permita reconocer si existe una asociacin estadstica entre la Malaria
y el conjunto de factores riesgo postulados. 

      La asociacin estadstica indica el grado de probabilidad que
tiene un valor observado, o una serie de valores, o de las diferencias
entre dos valores de ser producto del azar.

      SIGNIFICANCIA ESTADISTICA:

      LOS METODOS ESTADISTICOS PERMITEN ESTIMAR LA PROBABILIDAD DEL
      GRADO DE ASOCIACION IGUAL O MAYOR AL OBSERVADO QUE EXISTE ENTRE
      LAS VARIABLES INDEPENDIENTES Y LAS DEPENDIENTES BAJO LA
      SUPOSICION DE LA HIPOTESIS NULA. DE ESTA ESTIMACION, BAJO UNA
      MUESTRA DE UN TAMAO DADO, PUEDE SER EXPRESADA LA
      "SIGNIFICANCIA" ESTADISTICA DE UN RESULTADO. USUALMENTE EL NIVEL
      DE SIGNIFICANCIA ESTADISTICA ES EXPRESADO POR EL VALOR "P".
      (Last, 100).
      
      Si bien existe un gran nmero de pruebas de significancia
estadstica, la seleccin de alguna de ellas depende en gran medida
del tipo de hiptesis de investigacin formulada y de la medicin
estadstica que se desee. En el apartado 4.3 se seala que en todas
las pruebas de significancia estadstica se incluyen las llamadas
"hiptesis nulas". La elaboracin de las "hiptesis nulas" es un
requisito indispensable debido a que las pruebas estadsticas solo
pueden ser usadas con las hiptesis de nulidad. Como se ha mencionado
previamente, estas hiptesis plantean que no existen diferencias en los
parmetros de poblacin (promedio, proporciones, etc.) entre los dos
o mas grupos comparados. Las pruebas estadsticas miden la probabilidad
de que los resultados obtenidos en un estudio hayan ocurrido por azar
(ver definicin de valor de "P"). Si esto es extremadamente improbable,
podemos entonces rechazar la hiptesis de "no diferencia" o hiptesis
de nulidad y "aceptar" la hiptesis alternativa, o sea, la hiptesis
propuesta en la investigacin. 

      Debido a que el tema central de la investigacin epidemiolgica
de estos materiales es el problema de malaria y se postula entre las
hiptesis de investigacin que el tipo de vivienda sin cerramientos
externos es uno de los probables factores sociales de riesgo que
explican un incremento en el riesgo de desarrollar malaria, debemos
establecer primeramente la existencia de una asociacin estadstica
entre la malaria y la exposicin a este factor de riesgo.  Una prueba
muy utilizada en la determinacin de esta asociacin estadstica es la
llamada Prueba del "Chi-Cuadrado.

      PRUEBA DEL CHI-CUADRADO.
      La Prueba del Chi-Cuadrado es un mtodo estadstico que permite
      determinar si dos o mas frecuencias o proporciones son distintas
      estadsticamente o si un conjunto de proporciones difiere
      significativamente de una distribucin terica esperada. (Last,
      18)


      Esta prueba permite rechazar o no rechazar la hiptesis nula,
es decir permite establecer la asociacin o la falta de asociacin
entre la Malaria y cada uno de los postulados factores de riesgo que
se estudian. Indica la probabilidad de que los resultados obtenidos se
deban al azar. La anotacin usada para registrar esta probabilidad es
el Valor de "P". El valor de "P" expresa la 0probabilidad de que una
diferencia tan grande como la observada podra haber ocurrido solamente
por azar. El valor de "P" universalmente aceptado como nivel de
aceptacin de la significancia estadstica es P < 0.05. Sin embargo la
seleccin de este nivel es arbitrario y solo debe servir como gua en
la interpretacin de los resultados.

      EL VALOR "P":

      LA LETRA "P", SEGUIDA DE LA ABREVIACION "n.s." (NO SIGNIFICANTE)
      O DEL SIMBOLO "<" (MENOS QUE), ASI COMO DE UNA  NOTACION DECIMAL
      TAL COMO  0.01, 0.05, ES UNA EXPRESION DE LA PROBABILIDAD DE QUE
      LA DIFERENCIA OBSERVADA PODRIA HABER OCURRIDO POR AZAR SI LOS
      GRUPOS FUERAN REALMENTE SIMILARES. (Last,75).


      Usando el cuadro 5, se tienen cuatro celdas, marcadas con las
letras a, b, c, d, las cuales contienen el nmero de individuos que
poseen las dos caractersticas al mismo tiempo. As, por ejemplo, la
celda a, expresa el nmero de individuos con el factor de riesgo que
desarrollaron Malaria (el dao a la salud que se est estudiando). Las
celdas b, c y d, expresan tambin otras relaciones importantes.  La
frmula de la Prueba del Chi-Cuadrado es la siguiente:

La suma de las
 cuatro celdas de = ( valor observado - valor esperado )2
valor esperado

Cuadro 5
        Relacin entre Malaria y participacin social en la lucha
   antimalrica de los habitantes de la localidad X, Malarianda, 1988.

Dao  a  la  Salud
 
  Factor                                        MALARIA     
   Riesgo                           Presente      Ausente    Total
^+
   --------------------------------------------------------------------
  Renuencia a la
  colaboracin                        A               B       A + B
  Antimalrica
   - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- 
  Colaboracin
  antimalrica                             C               D       C + D

   - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
   Total                                  A + C    B + D        N
^^
Clculo del valor esperado para cada celda:

VALOR ESPERADO =   (total de la columna) X (total de la hilera) 
total de casos (N)

      Para la celda "A", el valor esperado se calcula asi:

VALOR ESPERADO DE "A" =   (A+C) X (A+B) 
N

FORMULA DEL CHI-CUADRADO =  Suma de     (Observado - Esperado)2  
Esperado
para cada celda.


Cuadro 6
        Relacin entre Malaria y participacin social en la lucha
   antimalrica de los habitantes de la localidad X, Malarianda, 1988.

M  A  L  A  R  I  A
^+
   Caracterstica         SI            NO       Total
   -------------------------------------------------------
   Renuencia a la
   colaboracin          152          1313       1465
   antimalrica
   - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
   Colaboracin          502          7911       8413
   antimalrica
   - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
   Total                 654          9224       9878
^^      4.5.3 Clculo de la Prueba del Chi-Cuadrado.

      Un ejemplo del clculo de esta prueba se presenta a
continuacin. Tomando en cuenta los datos del cuadro 6, se calculan
los valores esperados para cada celda suponiendo que la hiptesis nula
es cierta. Usando la frmula correspondiente, se obtuvieron los
siguientes valores esperados:

VALORES ESPERADOS:
CELDA A :  654 X 1465/9878 =  97  CELDA C:  654 X 8413/9878 = 557
CELDA B : 9224 X 1465/9878 = 1368 CELDA D: 9224 X 8413/9878 =7856


Cuadro 6-A
     Resultado del Clculo de los valores esperados del Cuadro 6
que sern usados para la prueba del Chi-cuadrado.

Dao  a  la  Salud
   Factor                                  MALARIA     
   Riesgo                        Presente      Ausente    Total
^+   
---------------------------------------------------------------
  Renuencia a
  la colaboracin                      97             1368       1465
  antimalrica

   - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
  Colaboracin
  Antimalrica                        557             7856       8413

   - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
   
  Total                               654             9224       9878
^^
      Una vez obtenidos los valores esperados para cada celda, se
procede al clculo de la diferencia entre lo observado y lo esperado. 
Esta diferencia se eleva al cuadrado y se divide por el valor esperado.
Este clculo se realiza para las cuatro celdas y los resultados
obtenidos se suman. En nuestro ejemplo, el resultado obtenido del valor
de la prueba del Chi-Cuadrado fue 39.21.  Este valor se compara con los
valores tabulados en el cuadro 7 para conocer el nivel de significancia
(valor de P) alcanzado.  As, la probabilidad de encontrar un valor del
Chi-Cuadrado con un grado de libertad de 2.71 o ms, es de 10% y la de
encontrar un valor de 3.84 o mayor es de 5 %.  En nuestro ejemplo, como
el valor del Chi-Cuadrado fue de 39.21, el nivel de significancia
estadstica fue menor de 0.001. Esto significa que la asociacin entre
el factor de riesgo y la malaria es improbable que sea debida al azar
(menos de 0.001),  lo que es lo mismo, la posibilidad de rechazar
incorrectamente la hiptesis nula es inferior a 1 por 1000.


Pasos seguidos para obtener el valor de la Prueba del Chi-Cuadrado:

X2 =  (O - E )2 sumando para cada celda.
E

X2 = (152-97)2  + (1313-1368)2 + (502-557)2 + (7911-7856)2
97           1368          557          7856

X2 = 31.18 + 2.21 + 5.43 + 0.385

X2 = 39.21

p < 0.001  n.s.


Cuadro 7

Valores del nivel de significancia estadstica para
        la Prueba del Chi-Cuadrado con un grado de libertad*.
^+
Cuando el valor de             El Nivel de Significancia
Chi-Cuadrado es           (valor de P)

1.64                           0.20
2.71                           0.10
3.84                           0.05
6.63                           0.01
10.83                           0.001
      ^^    -----------------------------------------------------------
* El cuadro de 2 x 2 contiene siempre datos con un  grado
de libertad.
Fuente: Snedecor G, Cochran W.: Mtodos Estadsticos. 
Compaa Editorial Continental, Mxico, 1980 pag.47



      Obviamente que encontrar una asociacin estadstica no es
suficiente para demostrar el gradiente de determinacin o causalidad
entre los factores de riesgo estudiados y la Malaria. Se debe
determinar si la asociacin estadstica encontrada no fue resultado de
un error o sesgo, es decir, que se trate de una asociacin artificial
o espuria. As mismo, para la determinacin de la causalidad, adems
de los criterios de la fuerza de asociacin, deben ser considerados
otros criterios no estadsticos, tales como especificidad, temporalidad
y consistencia de la asociacin asi como la credibilidad biolgica.
EJERCICIO 2

Siguiendo un diseo de estudio prospectivo se realiz el estudio
epidemiolgico de riesgo de la malaria.  El cuadro 8 muestra el nmero de
individuos que presentaron alguno de los primeros seis factores de riesgo
estudiados as como en los que se observ la presencia o no de malaria.


Cuadro 8
      NUMERO DE INDIVIDUOS CON MALARIA QUE PRESENTARON ALGUNO DE LOS
       PRIMEROS SEIS FACTORES DE RIESGO ESTUDIADOS, MALARIANDA 1988
^+
      Factor de Riesgo                Nmero de       M a l a r i a
Individuos       Si  No
      

1. ocupacin campesino                   433                52        381

2. ingreso familiar
   en lnea de pobreza   654                     70   584

3. tipo de vivienda sin
   cerramientos externos                 598               121        477

4. escolaridad < 6 aos                  302                33        269

5. vivienda sin bao
   intradomiciliario     505                     59   446

6. presencia de criaderos
   a menos de 500 m      714                    190   524
      
   Total de individuos
   en la muestra        9878                    633      9245

^^PREGUNTA 1:
      Utilizando la informacin del cuadro 8 complete los cuadros de
contingencia para cada uno de los seis factores de riesgo.

PREGUNTA 2:
Calcule el valor del Chi-Cuadrado para cada uno de los seis cuadros
elaborados.
PREGUNTA 3:
Comente los resultados obtenidos en el ejercicio anterior, sealando
cules de los factores de riesgo tienen una mayor significancia
estadstica.      4.6 Clculo del RIESGO RELATIVO y RIESGO ATRIBUIBLE.

      Una vez concluidas las pruebas de significancia estadstica, el
equipo de investigacin cuenta con un listado de factores asociados
estadsticamente con la malaria. El paso siguiente consiste en
cuantificar el grado o fuerza de cada una de las asociaciones
encontradas. La importancia de un factor de riesgo en particular,
depende del grado de asociacin y de determinacin que tenga con la
malaria, de la frecuencia que dicho factor de riesgo tenga en la
comunidad, y de la posibilidad que exista de prevenirlo o controlarlo.

      Por lo tanto, la tarea siguiente es calcular el riesgo relativo
para cada uno de los factores de riesgo que se encontraron
estadsticamente significativos. Recordemos que en nuestra
investigacin, el riesgo relativo es una medida de la probabilidad de
experimentar malaria, que tienen aquellos individuos con alguno de los
factores de riesgo estudiados en comparacin con aquellos que no tienen
tales factores.

      Esta medida nos indica que tanto mayor es el riesgo de  enfermar
de malaria en aquellos con la caracterstica o factor de riesgo con
respecto a los que no la tienen.

      El riesgo relativo mide la FUERZA DE ASOCIACION entre la malaria
y cada uno de los postulados factores de riesgo.

      El riesgo relativo asi como el riesgo atribuible son medidas de
asociacin del exceso de riesgo debido a la exposicin o presencia de
un factor de riesgo determinado.

      El riesgo atribuible mide el exceso de riesgo de malaria que
puede ser atribuido a la exposicin a un factor, por ejemplo, la
exposicin a una vivienda sin cerramientos externos.

      El riesgo atribuible en la poblacin total es una medida de
asociacin influenciada por la prevalencia del factor en la poblacin
total. El riesgo atribuible en la poblacin mide el descenso porcentual
en el nmero de casos de malaria que pueden evitarse si el factor
causal fuera eliminado o neutralizado totalmente.
      Las frmulas y clculos necesarios para estimar el riesgo relativo
y el riesgo atribuible son las siguientes:
 ^+
RIESGO RELATIVO   = Incidencia de los expuestos al Factor    
Incidencia de los No expuestos al Factor


RIESGO ATRIBUIBLE =   Incidencia de expuestos                
EN LOS EXPUESTOS    - Incidencia de los No expuestos     



PORCENTAJE DE       Incidencia de expuestos 
RIESGO ATRIBUIBLE = - Incidencia de No expuestos     X 100
EN LOS EXPUESTOS      Incidencia de expuestos


PORCENTAJE DE       Incidencia en el total de la
RIESGO ATRIBUIBLE = poblacin - Incidencia de No expuestos   X 100
EN LA POBLACION     Incidencia en el total de
la poblacin

      Una frmula alternativa es la siguiente:

     PORCENTAJE DE
     RIESGO ATRIBUIBLE =    P (RR-1)     x 100
     EN LA POBLACION       1 + P (RR-1)

^^
      Donde P es igual a la proporcin del factor de riesgo en la poblacin;
RR es igual a riesgo relativo.
      
      En el cuadro 9 se presentan los datos referentes a otro de los
factores de riesgo estudiados en la comunidad X de Malarianda: la renuencia
de los habitantes en participar en la lucha antimalrica. A partir de los
datos aqu contenidos, se presentan los clculos del Riesgo Relativo y
Riesgo Atribuible.
Cuadro 9

        Relacin entre Malaria y participacin social en la lucha
    antimalrica de los habitantes de la localidad X, Malarianda, 1988

^+
M  A  L  A  R  I  A
   Caracterstica                         SI            NO       Total
   -------------------------------------------------------------------
   Renuencia a la
   colaboracin                    152          1313       1465
   antimalrica
   - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
   Colaboracin                    502          7911       8413
   antimalrica
   - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
   Total                                 654          9224       9878


    Tasa de incidencia en expuestos   152/1465 = 103.75 por 1,000
    Tasa de incidencia en No expuestos 502/8413 = 59.67 por 1,000


      RIESGO RELATIVO =   103.75   =  1.74
59.67
      RIESGO ATRIBUIBLE = 103.75 - 59.67  = 44.08
     (en expuestos)

    % RIESGO ATRIBUIBLE = 103.75 - 59.67  x 100  = 42.49 %
      EN EXPUESTOS            103.75

    % RIESGO ATRIBUIBLE =     O.148 (1.74-1)   x 100 = 9.89%
      EN LA POBLACION        1 + 0.148 (1.74-1)

^^      Segn los resultados presentados en el ejemplo anterior, para
esta poblacin y en el tiempo dado, el riesgo de enfermar de malaria
es 1.74 veces mayor en aquellos individuos que muestran renuencia a la
lucha antimalrica, comparados con aquellos que participan en la lucha
antimalrica. Para los expuestos (los que muestran renuencia al
programa), 42.49% de su problema de malaria se explicara por este
factor de riesgo.  Por otro lado, 9.89% del problema de malaria en toda
la comunidad se resolvera si dicho factor de riesgo fuera eliminado. 
Es importante destacar que existen otras posibles explicaciones para
estos resultados, y que la presencia de otros factores concomitantes
puede interferir en la actuacin del factor de riesgo en la
determinacin de la ocurrencia de malaria.  Para la correcta
determinacin de los resultados, dichos factores concomitantes deben
ser reconocidos y tomados en cuenta en el anlisis.

      En resumen, el riesgo relativo y el riesgo atribuible son
medidas que permiten identificar y reconocer el aporte que cada uno
de los factores de riesgo estudiados tiene en el riesgo de desarrollar
malaria. As mismo, ofrecen informacin acerca de la proporcin de
malaria que se controlara si cada uno de los factores de riesgo
causales se eliminaran de la comunidad. Estas medidas permiten al
equipo de salud calcular el nivel esperado de reduccin de la malaria
que se alcanzara si el progama de salud se orientara especficamente
a la modificacin de los factores de riesgo causales estudiados. El
equipo encargado de la implementacin de las acciones esperara que la
reduccin de los niveles de malaria fuera proporcional al exceso de
riesgo eliminado. As mismo, como resultado de la informacin y
conocimiento epidemiolgico local adquirido, nuevas estrategias de
control de la malaria pueden emerger mejorando los objetivos operativos
de la eliminacin de aquellos factores de riesgo que determinan la
distribucin local de la malaria.
EJERCICIO 3

PREGUNTA 1:
      Calcule el riesgo relativo de los factores de riesgo de las
hiptesis de investigacin seleccionadas previamente.


PREGUNTA 2: 

      Usando el riesgo relativo, ordene los factores de riesgo segn
su importancia y relacin con la malaria.

PREGUNTA 3:

      Calcule el riesgo atribuible para cada uno de los factores de
riesgo listados en las preguntas anteriores.

PREGUNTA 4:

      Estructure una nueva lista de factores de riesgo,
jerarquizndolos de acuerdo al riesgo atribuible poblacional.

PREGUNTA 5:

      Discuta las diferencias encontradas en las dos listas de
factores de riesgo. Seale la importancia que tiene el riesgo relativo
y el riesgo atribuible para un individuo en particular y para la
comunidad.

PREGUNTA 6:

      Cules de los factores de riesgo pueden modificarse?
       a)   En el sector salud
       b)   Intersectorialmente

PREGUNTA 7:

      Seale la importancia de la investigacin epidemiolgica y de
la medicin de estas dos medidas de riesgo para la programacin de
las intervenciones para el control de la malaria.


     4.7   Preparacin del reporte final de la investigacin

     El equipo de investigacin debe preparar una serie de informes y
documentos para publicacin y divulgacin de las conclusiones de la
investigacin dirigidas tanto a los programas de salud como a las
organizaciones sociales y comunitaria y la comunidad cientfica.

     En la elaboracin de los informes o reportes tcnicos deben articularse
claramente las hiptesis de la investigacin con el diseo del estudio, el
tipo de muestreo y mtodos de recoleccin de la informacin, las tcnicas de
anlisis y la interpretacin de los resultados. Deben destacarse las
implicaciones que los resultados tienen en la formulacin de estrategias de
intervencin para el control de la malaria.
^+
B I B L I O G R A F I A 



Mauser J. y Bahn A.: Epidemiologa. Editorial Interamericana, Mexico,
1977.

Lilienfeld A. y Lilienfeld D.: Fundamentos de Epidemiologa. Fondo
Educativo Interamericano, Mexico, 1983.

Last J.M. (editor): A Dictionary of Epidemiology. Oxford University
Press-I.E.A., New York, 1983.

Kahn H.A.: An Introduction to Epidemiologic Methods. Oxford University
Press. New York, 1983.

OMS-OPS. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin
maternoinfantil. Serie Paltex No. 7. Washington, D.C. 1986.

Schlesselman J.J.: Case-Control Studies: Design, Conduct, Analysis.
Oxford University Press, New York, 1982.

Fleiss J.L.: Statistical Methods for Rates and Proportions. 2nd
Edition. Wiley, New York, 1981.

Kleinbaum D.G., Kupper L.L., Morgenstern H.: Epidemiologic Research.
Lifetime Learning Publications, Belmont, Calif., 1982.  
Camel F.: Estadistica Medica y de Salud Publica. Universidad de los
Andes, Merida, Venezuela, 1979.

Fox J.P., Hall C.E., Elveback L.R.: Epidemiology: Principles and
Methods. Little, Brown & Co., Boston, 1970.


^^




CAPITULO III
EL PLAN DE INVERSIONES

Consideraciones Generales

1.         En la preparacin de esta
propuesta inicial, se ha trabajado sobre la
base de conceptualizar algunos trminos
cuyas definiciones usuales parecen algo
limitativas frente a la realidad de
Amrica Latina y el Caribe, la magnitud
de sus problemas econmicos y sociales,
y las posibles formas prcticas que tienen
los pases para salir de la crisis y
reorientar su desarrollo social.
Se considera que es indispensable el
conocimiento de la realidad de un sector,
antes de decidir sobre las inversiones que
se tengan que hacer.  Este conocimiento,
como todo diagnstico de una realidad,
esta condicionado por la perspectiva
desde donde se la percibe, los valores a
travs de los cuales se la interpreta y la
intencionalidad para enfrentarla,
mantenerla o modificarla.  En otras
palabras, cualquier inversin, para que no
sea una accin aislada y fuera de
contexto, debe corresponder y obedecer
a orientaciones claramente definidas y a
un conocimiento adecuado de la realidad
sobre la cual la inversin tendra algn
impacto.  No es posible seguir haciendo
mas de lo mismo, slo porque en el
pasado se ha hecho.  Hay un
reconocimiento general de que los
actuales sistemas de proteccin y control
del medio ambiente y de cuidado de la
salud estan en crisis y se requieren
sustanciales reformas.

2.                                                                                      Se acepta que no hay un
conocimiento actualizado y completo de
la realidad sectorial y que es necesario
crear en los pases una capacidad
operativa para este conocimiento y sobre
todo para el eficiente manejo de las
acciones que se definan como respuestas
apropiadas a los problemas.  
En el campo especfico del agua y
alcantarillado este requerimiento ha sido
reconocido con anterioridad y varios
pases de la Regin tienen establecidos
sistemas de informacin al respecto.
Por otro lado, las acciones se desarrollan
en contextos reales y a travs de procesos
polticos fludos y difciles.
Todo esto lleva entonces a considerar que
hay necesidad de usar recursos para estos
propsitos como condicin previa y
concurrente a la formulacin de planes de
inversin y a la preparacin de los
proyectos correspondientes.  La validez,
relevancia y pertinencia de las
inversiones y el destino de los recursos
econmicos a emplearse en ellas,
depende de esas acciones previas y
concurrentes.  Por ello, al proponerse los
componentes de este Plan Regional se
han considerado como pre-inversiones
los anlisis sectoriales, los procesos
nacionales de formulacin de las
orientaciones de reforma de los sistemas
y el desarrollo de las capacidades
nacionales para la preparacin de los
Planes Nacionales de Inversin y de los
proyectos concretos correspondientes.

3.         El desarrollo institucional ya ha
sido considerado por organismos tcnicos
y financieros como parte de las
inversiones en projectos concretos,
porque se ha querido garantizar la
capacidad de llevar a cabo la inversin y,
mas an, de utilizarse despues con la
mxima eficiencia y eficacia.  En agua
potable hasta es requisito previo de
inversin.  De otra manera la inversin
no produce lo que deba, no tiene el
impacto que se esperaba y pronto se
deteriora y pierde.  El establecimiento de
sistemas de informacin, la creacin y/o
reforzamiento de las facilidades para un
eficiente manejo gerencial -
especialmente cuando debe ser
descentralizado - y el mejoramiento y
desarrollo del capital humano a todos los
niveles son partes indispensables en un
desarrollo institucional que garantice el
destino de las inversiones fsicas.
La definicin usual de infraestructura
tambin va quedando limitada y fuera de
la realidad si se la circunscribe a los
edificios, instalaciones y equipamientos.

Estructura y Contenido

4.         El Plan Regional de Inversiones
contiene seis grandes componentes.  Para
cada uno de ellos se han identificado, con
sentido de selectividad, subcomponentes
que corresponden a reas de accin
prioritaria.
El Plan se extiende por un periodo de 12
aos, de 1993 a 2004 inclusive, y las
inversiones propuestas se calendarizan
con variados grados de concentracin
fsica y monetaria en diferentes
momentos de ese lapso.  As, las pre-
inversiones se concentran en los primeros
cuatro aos, las inversiones en desarrollo
institucional en los primeros seis aos,
nuevos servicios perifricos y hospitales
a partir del tercer ao, etc.  Los mdulos
de autocuidado pueden comenzar a
funcionar desde el primer ao y las obras
de agua y alcantarillado tienen una
continuidad que se arrastra desde el
Decenio Internacional del Agua Potable
y del Saneamiento dse los aos 80.

Estimaciones Necesarias

5.                                                                                      El Plan est expresado, tanto en
trminos fsicos como monetarios, en
cifras promediales para Amrica Latina y
el Caribe.  Sin embargo, los clculos y
estimaciones hechos para arribar a ellas
requirieron de una desagregacin de la
informacin disponible. Trabajando por
pas - 33 pases y varios territorios - se
diferenci lo urbano de lo rural, y, lo
urbano, se subdividi en residencial,
marginal, capitales y grandes
conglomerados urbanos de mas de un
milln de habitantes.  Los criterios,
normas y otros elementos diagnsticos y
de propuesta se aplicaron a cada uno de
esos desagregados porque an los
promedios nacionales enmascaran
heterogeneidades y diferencias a veces
profundas que distorsionan la
interpretacin de las realidades.
Los valores promediales regionales que
se usan son puntos medios de rangos que
corresponden a variaciones de un cinco
por ciento en mas o menos de ese punto. 
A su vez los rangos representa el
promedio de una "zona mediana" de
diversos valores ordenados por magnitud. 
Esto significa que utilizando una
amplsima variedad de informacin
factual de los pases se ha tratado de
eliminar los valores extremos.  Y se ha
evitado la distorsin de un simple
promedio de todos los valores
disponibles.
Se ha procurado utilizar la informacin
ms confiable y reciente y slo cuando
no se dispona de informacin
correspondiente al perido 1989-1990 se
ha recurrido a informacin anterior.  Se
ha preferido la informacin de los
organismos internacionales, en especial
los de la familia de las Naciones Unidas. 
Por esto en algunos pocos casos se ha
dejado de lado informacin ms reciente
y confiable.
En las proyecciones de poblacin se han
preferido las hiptesis de crecimiento
bajas de Naciones Unidas.

6.         La estimacin de coberturas,
factor importante en este tipo de
formulaciones, ofreci dificultades en el
campo del cuidado directo de la salud de
las personas, por la falta de informacin
confiable en este aspecto: La existencia
de multiples instituciones y sistemas
actuando muchas veces
superpuestamente sobre los mismos
grupos de poblacin, la tendencia a
confundir coberturas tericas o legales
con satisfaccin efectiva de demandas,
los variables radios de influencia de los
servicios, los impedimentos y
dificultades de acceso a los
establecimientos - culturales,
econmicos, de transporte, etc. - y la
ausencia de informacin registrada y
procesada sobre lugar de residencia de la
demanda, hacen difcil considerar cifras
seguras.  Sobre la base de la poca
informacin al respecto y las
estimaciones de diversos orgnismos
internacionales y para los fines de esta
primera aproximacin, se ha asumido que
hay diferentes coberturas segn se trate
de capitales, grandes conglomerados
urbanos, zonas rurales, sistemas
institucionales, etc.  Las estimaciones
utilizadas en el Plan obedecen a esta
diferenciacin (Tabla 2).

TABLA 2 : COBERTURAS DE SERVICIOS DE
CUIDADO DIRECTO DE LA SALUD DE LAS PERSONAS,
AMERICA LATINA Y EL CARIBE, 1990 - 2004



CATEGORIAS1  9  9  02 0 0 41 9 9 1 - 2 0 0 4P O B L A C I O NC O B E R T U R AP O B L A C I O N
INCREMENTO
(en millones)A CUBRIR
EN EL
PERIODO2                                                              EN
MILLONES
%SUPUESTAMENTE
CUBIERTA1SUPUESTAMENTE
NO CUBIERTAEN MILLONES
%TOTAL

URBANA

URB. RESID.

URB. MARG.

RURAL

EN CAPITALES

EN G.C.U. > 1'**

OTRAS AREAS URBANAS                                                  444.5

317.8

206.5

111.3

126.7

70.5

70.6


176.7100.00

71.50

46.46

25.04

28.50

15.86

15.88


39.75286.6

242.3

175.5

66.8

44.3

59.9

56.5


125.9157.9

75.5

31.0

44.5

82.4

10.6

14.1


50.8569.9

443.9

267.4

176.5

126.0

96.7

97.3


249.9100.00

77.89

46.92

30.97

22.11

16.97

17.07


43.85125.4

126.1

60.9

65.2

(0.7)

26.2

26.7


73.2284.0*

201.6 

91.9

109.7 

82.4*

36.8

40.8


124.0 
1          Supuestos: Poblacin : 85% urbano-residencial, 60% de la poblacin urbano-marginal y 35% de la poblacin rural, hace un 64.5% de
la poblacin total, cifra conservadora, mayora estimaciones (entre 35 y 40% de la poblacin no cubierta).
2          Suma de poblacin supuestamente no cubierta y el incremento poblacional de 1991-2004.
*          No suma horizontalmente.                      **  Grandes Conglomeraciones Urbanas de ms de un milln de habitantes.

Fuentes:              World Urbanization Prospects U.N. 1990.
Diversas estimaciones de PNUD, BIRF, BID, CEPALC, PAHO.7.En el campo del Medio Ambiente
para la estimacin de las coberturas se
uso la evaluacin regional del Decenio
Internacional de Agua Potable y del
Saneamiento 1981-1990 y Proyecciones
hacia el ao 2000, realizada por la
Organizacin Panamericana de la Salud,
Septiembre 1990, con informacin
remitida por los pases, siguiendo un
modelo uniforme de presentacin de
datos.  Los valores de cobertura
suministrados corresponden al ao 1988,
habiendose ajustado los nmeros en
forma individual en funcin con la actividad
desarrollada por los pases en los ltimos
aos.  En general el factor de ajuste
empleado variable por actividad y area
fue inferior de 1.
En el subsector de Residuos Slidos, la
fuente ms actualizada e integrada de
informacin consultada en relacin a
coberturas, tipos de servicios y costos
unitarios ha sido la disponible en la
Organizacin Panamericana de la Salud. 
Se efectuo consultas complementarias
con expertos regionales (Tabla 3).

      TABLA 3: COBERTURAS DE SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO
AMERICA LATINA Y EL CARIBE, 1993 - 2004

 POBLACION EXPRESADA EN MILLONES DE HABITANTES

S E R V I C I O S1 9 9 32 0 0 4 1 9 9 4  -  2 0 0 4COB.
%POBLACIONPOBLACION
TOTALCOB.
%POBLACIONTOTALSERVIDAINCREMENTOA CUBRIR EN EL PERIODO
AGUA POTABLE URBANA
85
343.6
292.1
443.9
98
98.3
143.0
ALCANTARILLADO URBANO
78
343.6
268.0
443.9
93
93.3
144.9
AGUA POTABLE RURAL
53
126.6
67.1
126.0
75
<.6>
24.8
ALCANTARILLADO RURAL
30
126.6
38.0
126.0
75
<.6>
53.9
TRATAMIENTO DE DESAGUES URBANOS

10

343.6

34.4

443.9

50

50.2

187.6
RESIDUOS SOLIDOS
   A. RECOLECCION
   B. DISPOSICION FINAL

70
30
343.6

240.5
103.1
443.9

90
90

90.3
90.3

159.0
296.5
FUENTES:              Pan American Health Organization: Evaluacin del Decenio Internacional del Agua Potable y Saneamiento 1981-
1990; Sept. 1990.
Otras Fuentes: BIRF, BID, CEPAL, PAHO.
Nota: No se ha includo en la presente tabla la poblacin equivalente de la contaminacin de las aguas de origen
industrial
medida en terminos de carga organica contaminante utilizada para la estimacin de las inversiones
correspondientes.


8.         Las estimaciones presentadas en
trminos reales o fsicos se han elaborado
sobre la base de informacin existente
despus de hechas las desagregaciones
correspondientes y se han elaborado
independientemente para cada
componente o subcomponente.  As, por
ejemplo, los dficits visibles de
infraestructura fsica se han calculado en
forma separada, lo que respecta a
rehabilitacin de edificios, instalaciones,
equipamiento y reequipamiento, y, lo que
se refiere a construccin y equipamiento
de nuevas facilidades.
Los dficits "encubiertos" para la parte
correspondiente a rehabilitacin y
reequipamiento, se han calculado
introduciendo criterios de estimacin de
insuficiencias, deterioro y absolescencia.

9.         Las estimaciones en trminos
monetarios se han elaborado convirtiendo
todos los valores en dlares de los
Estados Unidos de Amrica a precios de
1990, aplicndose los factores de
conversin utilizados por el Banco
Mundial.
Para los costos unitarios referenciales se
ha utilizado informacin de proyectos de
inversin concretos - ejecutados, en
ejecucin o aprobados -.  Como se
explic anteriormente, los valores
pertinentes a cada elemento se ordenaron
por magnitud, se estableci una "zona
mediana" y se obtuvo un promedio y un
rango.  Luego, estos valores no pueden
ser interpretados, en ningn caso, como
normas que se proponen con el Plan.  En
la prctica, cada proyecto concreto
utilizar valores diferentes de acuerdo
con las particularidades situacionales y
circunstanciales de cada pas y localidad.
Algunas normas referenciales como
relaciones, tasas u otros parametros de
comparacin han sido tambin el
resultado de utilizar informacin de
proyectos concretos como base para un
consenso de opiniones entre tcnicos de
diferentes organizaciones.
COMPONENTES DEL PLAN

10.        No obstante que la presente
propuesta es una primera estimacin
general, cada componente y
subcomponente se ha trabajado con el
doble criterio de singularidad y de
complementariedad.  De este modo las
partes del total guardan coherencia y por
eso eso que en el caso de algunas
inversiones, ellas pudieron haberse
colocado, con razones tambn vlidad, en
otro lugar diferente de donde aparecen. 
Al final del captulo, y en relacin con el
anlisis del financiamiento, se indican los
costos financieros.

1.  Inversiones en Medio Ambiente-
Fsico y Biolgico inmediato al hombre

11.                                                                                     Debido a su incidencia que sobre
la salud de las personas, as como por la
magnitud de los dficits existentes y
requerimientos futuros tanto en calidad
como en cobertura de servicios se priorita
como areas de inversion las vinculadas
en los servicios de agua potable y
alcantarillado, de aseo urbano (residuos
slidos) y de control de la contaminacin
de las aguas por desagues municipales e
industriales.
Para alcanzar los porcentajes de
coberturas previstos no slo en cantidad
de poblacin a incorporar sino tambin
con servicios confiables continuados y
calidad de suministros, se requiere
adems de recursos financieros
disponibles o potenciales, optimizar la
capacidad operativa de las empresas e
instituciones del subsector, -de alli la
importancia de el desarrollo institucional
de las mismas - y la mas activa
participacin de la poblacin en la
solucin de estos problemas.  En esta
lnea de pensamiento en el perido 1993-
2004, no bastar con establecer normas
de calidad de agua para consumo humano
si las mismas no son verificadas
rutinariamente por laboratorios de control
de calidad, provistos de personal
calificado y equipados con instrumental
y medios de movilidad adecuados.
La proteccin de las fuentes de provisin
de agua para consumo humano, su
procesamiento para hacerla potable y su
distribucin en esas condiciones de
potabilidad para hacerla llegar hasta el
ltimo de sus usuarios en forma
continuada son actividades relevantes
para las instituciones y empresas del
sector que hace a la salud o enfermedad
de la poblacin y se constituyen tambin
en elementos bsicos de la equidad. 
Duele comprobar, que entre otros
mltiples factores existentes en
portunidad de la epidemia del clera, se
estaba verrificando el ms alto porcentaje
de instalaciones de desinfeccin de las
aguas para consumo estaban fuera de servicio o
con problemas operativos (personal
calificado en operacin, falta de
productos qumicos para desinfeccin,
entre otros,etc.)
Esta propuesta de prioritacin regional
no ignora lo critico que a nivel nacional
o local pueden resultar otros riesgos
ambientales como es la contaminacin
del aire en las ciudades de Mxico y
Santiago.  En cada area de inversin se
identifican requerimientos de obras
nuevas y de rehabilitacin de la
infraestructura existente.

12.                                                                                     La inversin total propuesta de
US$113,900 millones, representa el
54.86% del total de las inversiones del
Plan.  De ese total US$ 97,670 millones,
se destinan a obra nueva y US$ 16,230
millones a rehabilitacin de
infraestructura existente, montos que
representan el 85.75% y el 14.25%
respectivamente de la inversin en
infraestructura de medio ambiente. Tabla
4.


TABLA 4 : PLAN REGIONAL DE INVERSIONES
INVERSIONES EN INFRAESTRUCTURA FISICA 1993  - 2004
en millones US$ 1990

INVERSIONES INFRAESTRUCTURA FISICATIPO DE
INFRAESTRUCTURA                                             REHABILITACIONEXTENSIONTOTAL
TOTAL GENERAL

SUB-TOTAL MEDIO AMBIENTE

AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO
CONTAMINACION DE LAS AGUAS 
RESIDUOS SOLIDOS

SUB-TOTAL CUIDADO DE LA SALUD

MODULOS DE AUTOCUIDADO
PUESTOS Y CENTROS DE SALUD
CAMAS DE HOSPITAL
33,230

16,230

14,140
1,530
560

17,000


750
16,250
143,890

97,670

61,860
28,750
7,060

46,220

4,850
2,620
38,750
177,120

113,900

76,000
30,280
7,620

63,220

4,850
3,370
55,000

13.        En agua potable urbana, de una
cobertura actual estimada de 85%
(conexin intradomiciliaria y de fcil
acceso) se pasa al 98% que incorpora al
servicio a 143,0 millones de personas. 
De este total, 35% se identifica como
poblacin urbana-marginal.  Esta
realidad fue considerada al definir
consumos, tecnologas a utilizar, tipos de
conexiones, tipos de servicios y servicios
a suministrar y costos unitarios de
construccin per capita en US$ 1990 y la
factibilidad de la invesin total prevista.
En agua potable urbana la inversin total
propuesta es de US$ 36320 millones,
31.9% de la inversin en medio
ambiente.
La inversin en obra nueva de US$
27,520 millones, y la rehabilitacin de
US$ 8,800 millones, representa el 76% y
24% respectivamente de la inversin en
agua potable urbana.

14.                                                                                     En alcantarillado urbano, de una
cobertura actual del 78% (convencional
hidralico y letrinas) se pasa a 93%, lo
que significa incorporar 145.0 millones
de personas.
Consideraciones similares a las
realizadas en agua, se hacen con la
poblacin urbano-marginal, y la
cuantificacin de sus inversiones.  Se
ajustaron tipos de servicios, criterios de
diseo y se enfatiz la participacin
social en las etapas de construccin y
operacin.  Se considero desde la
aplicacin de alcantarillado simplificado
de dimetros reducidos hasta letrinas con
cierre hidralico.
En alcantarillado urbano la inversin
total propuesta es de US$ 32710
millones, 28.72% de la inversin en
medio ambiente.
La inversin en obra nueva de US$
28,090 millones, y la rehabilitacin de
US$ 4,620 millones, representa el 85.9%
y el 14.1% respectivamente de la
inversin en alcantarillado urbano.

15.        En agua y saneamiento rural la
cobertura actual de 53% y 30%
respectivamente de la poblacin rural,
pasa a 75% al final del periodo para
ambas activididades, lo que significa
servir 24,8 millones de personas
adicionales con agua potable, y a facilitar
la eliminacin sanitaria de sus excretas a
53.9 millones de habitantes rurales
respectivamente.
Las inversiones total propuestas de US$
3,730 millones y US$ 3,240 millones
representan el 3.27% y el 2.85% de las
inversiones en medio ambiente
respectivamente.
El total de poblacin a servir fue
caracterizado en distintos agrupamientos
poblacionales y localizaciones
geograficas fue utilizada para definir tipo
de servicio y tecnologa a emplear y
estimar las inversiones.
Un monto de rehabilitacin se considera
en cada rea.

16.                                                                                     Residuos slidos incluyo el
analisis de los procesos de barrido y
limpieza pblica, recoleccin de residuos
domiciliarios, estaciones de transferencia,
y disposicin final de los mismos.
La cobertura actual de recoleccin de
70% de la poblacin urbana pasa al 90%
y la disposicin final, con empleo del
metodo de rellenamiento sanitario pasa
del 30% actual al 90%.  Ello significa
incorporar 159.0 millones y 296.5
millones de personas respectivamente.
El rellenamiento sanitario adecuadamente
diseado, operado y mantenido como
mtodo de disposicin de los residuos
reduce considerablemente los costos de
inversin.
La inversin total de US$ 7,620 millones,
representa el 6.70% de la inversin en
medio ambiente.  Incluye US$ 7,060
millones, en equipamientos varios
camiones recolectores, topadores y palas
cargadoras y otras infraestructuras
nuevas, estaciones de transferencia,
talleres y garages, y US$ 560 millones en
rehabilitacin de instalaciones, vehculos
y talleres.

17.                                                                                     Contaminacin de las aguas:
Considera el tratamiento tanto de los
desagues de origen municipal e industrial
previo a su volcamiento a cursos de agua.
Si bien ha habido financiamiento
disponible en el pasado para el
tratamiento de los desagues
domsticos/municipales, las empresas
subsectoriales de agua y alcantarillado no
han prioritado ni logrado orientar su
gestin a esta area.  Menos del 10% de
los municipios e industrias de la Regin
tratan adecuadamente sus aguas
residuales antes de descompilar en cursos
naturales de agua.
Su analisis y presentacin conjunta en el
Plan Regional de Inversiones persigue el
proposito de sealar que ms alla de la
responsabilidad y/o capacidad de la
empresa encargada de operar las
instalaciones, los pases de la Regin
deben enfrentar con decisin la crtica
situacin generada. 
Este problema ambiental afecta
negativamente la salud de la poblacin,
incrementa los costos de tratamiento de
las aguas para el consumo humano,
deteriora la calidad y disponibilidad de
un recurso natural escaso y de multiples
y conflictivos usos como es el agua.   El
exito de un progama de control requiere
actuar con simultaneidad sobre ambas
fuentes contaminantes y asumir un
compromiso por todos los sectores
sociales en relacin al apoyo y tiempo
necesario para recuperar cursos de aguas
contaminadas.
Si bien se enfatiza la responsabilidad y
operatividad loval, la problemtica de la
contaminacin de las aguas requiere de
una normativa que exceda los lmites de
la jurisdiccin local.
Una legislacin que regule el uso,
conservacin y preservacin del recurso
hidrico a costos razonables y organismos
de control no vinculados a ningun sector
usuario del mismo se consideran
intrnsicamente vinculados a este Plan.

18.        La cobertura actual de poblacin
urbana con tratamiento de sus desagues
de el 10%, pasa al 50% lo que representa
tratar previo a su volcado a cursos de
agua los desagues producidos por una
poblacin de 187.6 millones de
habitantes.
El monto de las inversin es de US$
15,600 millones, representa el 13.7% de
la inversin en medio ambiente.
Incluye US$ 14,070 millones en obras
nuevas y US$ 1,530 millones en
rehabilitacin de plantas e instalaciones
existentes.
Dos opciones tcnologicas (tratamiento
convencional y lagunas de estabilizacin)
se analizaron para cuantificar la
inversin.

19.                                                                                     Sin desconocer los riesgos y
peligrosidad de las substancias qumicas
y metales pesados (efectos txicos,
carcinogenos, mutagenicos,etc.)
contenidos en los desagues industriales,
se considero la carga organica de los
mismos como el factor contaminante
para determinar una poblacin
equivalente en carga orgnica (D.B.O.)
que requeriese tratar sus desagues.  Se
asume que de desarrollarse programas de
control de contaminacin de las aguas a
nivel nacional, local, cuencas o regiones
hidrogrficas, la evaluacin del grado de
contaminacin y sus posibilidades de
recuperacin, el monitoreo continuo de
los cursos de agua contaminada y el
control de las descargas se hara con
parametros que cubran la totalidad de
substancias contaminantes y no solo las
caracteristicas orgnicas.
De cualquier manera y por encima de
este tipo de consideracin la Regin
deber hacer un esfuerzo considerable en
esta rea, para enfrentar los todava hoy
existentes problemas de salud derivados
de riesgos evitables.
El monto total de la inversin propuesta
es de US$ 14,680 millones y representa
el 12.9% de la inversin en medio
ambiente.  No se dispuso de informacin
para evaluar rehabilitacin.
La inversin total en medio ambiente
representa un valor medio anual de
aproximadamente US$ 9,500 millones.

2.  Infraestructura Fsica para el
Cuidado Directo de la Salud de las
Personas

20. Las inversiones en este componente
procuran responder a la influencia que
ellas deben tener en la aplicacin de las
grandes lneas de orientacin de las
reformas de los sistemas de cuidado
directo de la salud de las personas y de
proteccin y control del medio ambiente.
Tabla 4.
El autocuidado es el elemento esencial,
aunque la magnitud de su costo de
inversin y de sus costos recurrentes no
correspondan a su importancia.  Sin
embargo, la vida til de los mdulos esta
estimada en slo 10 aos y el
mantenimiento y la reposicin de
materiales requerirn  de una asignacin
con destino fijo para este propsito -
 especifica, garantizada e intangible -
, en los presupuestos de operacin.  Esto
es factible porque en la estructura formal
de tales presupuestos no se considera el
gasto monetario en recursos humanos.
Los mdulos de autocuidado pueden
entrar a funcionar desde el primer ao del
Plan, con la unica limitacin derivada de
la capacidad efectiva de los actuales
puestos y centros de salud para proveer la
informacin, capacitacin y asesora
necesarias.  Por otro lado, es importante
estrategicamente que comiencen a
funcionar lo mas pronto posible, para que
ejerzan la presin poltica que obligue a
una reorientacin temprana del papel de
los puestos y centros de salud.
El monto total de la inversin en el Plan
es de US$ 4,850 millones y corresponde
al 7.7% del componente y al 2.3% del
total del Plan.  Es importante sealar que
la factibilidad y eficacia de este
subcomponente depender mucho de las
inversiones en desarrollo institucional,
componente a travs del cual se financian
la capacitacin y los elementos que
permitan el flujo continuo de
informacin, actualizacin de
conocimientos y destrezas, supervisin,
asesora y evaluacin.

21.                                                                                     Similar importancia tiene la
rehabilitacin y reequipamiento de
puestos y centro de salud.  Para que el
autocuidado funcione, aquellos
establecimientos deben estar en
condiciones de cumplir un nuevo papel
de apoyo y supervisin.  Paralelamente,
se debe incrementar su capacidad
resolutiva frente a la patologa prevalente
que no puede ser resuelta por el
autocuidado.
Se da preferencia al reequipamiento de
los puestos y centros de salud en las reas
rurales y urbano-marginales y por ello los
costos unitarios de inversin son mayores
que para los establecimientos localizados
en el medio urbano-residencial.
Solo  para los fines de esta primera
aproximacin regional y como promedio
referencial se considera que un puesto de
salud puede supervisar hasta 20 mdulos
de autocuidado y dar cobertura a una
poblacin de aproximadamente 10,000
habitantes.  Del mismo modo, un Centro
de Salud puede supervisar hasta 3
puestos y dar cobertura a una poblacin
de aproximadamente 30,000 habitantes.
El monto total estimado de la inversin
para puestos y centros de salud es del
orden de US$ 3,370 millones, lo que
representa un 5.3% del componente y un
1.6% del total del Plan.
La parte de rehabilitacin y
reequipamiento de la infraestructura
existente corresponde a un 22.3% de las
inversiones en puestos y centros de salud.

22.        Es pertinente sealar que para los
clculos y estimaciones anteriores se ha
dispuesto de muy poca informacin.  Hay
problemas con las denominacines y
definiciones que varan entre los pases y
an dentro de los pases.  Falta
informacin sobre presupuestos,
recursos, produccin, beneficiarios, etc.,
y, consecuentemente, no se dispone de
indicadores vlidos sobre eficiencia,
eficacia, impacto y relevancia.  La
informacin disponible proveniente de
algunos pases es explicablemente
diferente, y de la regin en su conjunto es
poco confiable.  No se conoce con alguna
seguridad la cantidad y calidad de
puestos y centros de salud pertenecientes
al sector privado y a instituciones
pblicas diferentes a los Ministerios de
Salud y la Seguridad Social.  Por ello se
ha debido estimar dficits visibles y
"encubiertos" considerando referencias
contenidas en monografas, estudios e
investigaciones, as como opiniones
consensuales de tcnicos con experiencia
en estos niveles.

23.        En lo relativo a camas
hospitalarias, tambin se ha dado
prioridad a la rehabilitacin y
reequipamiento de hospitales existentes,
siempre que su tamao (en nmero de
camas) sea de mas de 150 en las
localizadas en capitales y grandes
conglomerados urbanos y de mas de 100
en otras localizaciones.  En base a la
informacin ms confiable - proyectos de
inversin concretos para rehabilitacin y
reequipamiento - se acepta, y slo para
los fines de esta primera aproximacin
regional, que un 70% de las camas
hospitalarias localizadas en capitales y
conglomerados urbanos pertenecen a
hospitales de mas de 150 camas y que el
porcentaje para otras localizaciones es de
un 50%.
Ha sido muy difcil lograr una
informacin actualizada y confiable del
nmero de camas y su ubicacin
geogrfico-poblacional dentro de los
pases. Se ha debido solicita informacin
directa a las autoridades nacionales, a
travs de las representaciones de la OPS,
pero la informacin obtenida adolece an
de ciertos vacios y falta de uniformidad.
Hay en Amrica Latina y el Caribe un
poco mas de 1'100,000 camas
hospitalarias (excluyendo las disponibles
para enfermedades mentales y otras
patologas crnicas).  Para una poblacin
de 444.5 millones de habitantes, hay,
entonces, una relacin de 2.48 camas por
mil habitantes.  En las ciudades capitales
la relacin es de 2.52 camas, con
variaciones que van (considerando slo
los pases con poblaciones de mas de 1
milln de habitantes) de 9.26 a 1.11.  En
las grandes aglomeraciones urbanas de
mas de un milln de habitantes, la
relacin es de 3.3 camas por mil
habitantes, con variaciones que van de
5.07 a 1.52.  En las otras areas de
localizacin, la relacin es de 2.28
camas, con variaciones de 6.69 a 0.56.

24.        La desagregacin de la
informacin ha permitido comprobar el
efecto distorsionante de los promedios
nacionales.  Pases que en promedio
nacional no tendran dficits de camas -
 cualquiera que sea la razn, tasa o
relacin utilizada - cuando se desagrega
la informacin presentan areas
geogrficas y grupos de poblacin donde
los dficits existen.  La tendencia
histrica de abandono de las zonas
rurales y poblaciones dispersas, as como
el centralismo secular caracterstico de la
regin explica este fenmeno.

25.        Otro punto importante que merece
estudiarse posteriormente con mucha
mayor profundidad, es el impacto de los
servicios mdico-reparativos sobre la
salud de las poblaciones.  En el caso
particular de los hospitales,
especialmente en las condiciones actuales
de deterioro y desfinanciamiento, la
relacin "camas por 1000 habitantes"
resulta poco significativa.  Pases con
relaciones de menos de una cama tienen
mejores indicadores de salud que pases
con relaciones superiores a 3  4 camas.
Por mucho tiempo se ha aceptado como
norma referencial una relacin de 5
camas por mil habitantes.  Mas
recientemente, en proyectos concretos de
inversin, se ha encontrado, aunque en
forma implcita, la relacin de 3 camas
por mil habitantes.  Como el promedio
regional para Amrica Latina y el Caribe
es en la actualidad de 2.48, tambin se ha
propuesto como norma referencial la
cifra de 2.5.  En la hipotesis de aceptar
esta ltima relacin y procediendo a
cubrir los dficits actuales, visibles y
"encubiertos", y proyectar los que
corresponderan al incremento de
poblacin hasta el ao 2004, se requerira
un financiamiento 3.6 veces mayor que el
que se ha estimado en el presente Plan
Regional de Inversiones, o sea del orden
de los $ 180 mil millones. An en el caso
hipottico de que hubiese financiamiento
de este orden de magnitud y solamente
para camas hospitalarias, el elevado valor
de los costos recurrentes hara imposible
la factibilidad de esa propuesta.

26.                                                                                     El monto total propuesto para las
inversiones en rehabilitacin, y
reequipamiento, y de construccin y
equipamiento de camas hospitalarias es
del orden de US$ 55,000 millones, lo que
representa un 87.0% del componente y
un 26.5% del total del Plan.  La parte de
rehabilitacin y reequipamiento de la
infraestructura existente corresponde a un
29.5% de las inversiones en camas
hospitalarias.

3.  Pre-inversiones

27.                                                                                     Para que el Plan Regional de
Inversiones pueda traducirse en Planes
Nacionales de Inversiones y finalmente
transformarse en los proyectos
respectivos, y no quedar reducido al
enunciado de un conjunto solo de obras
de infraestructura fsica a construr sin
correspondencia con necesidades,
prioridades y capacidades operativas
locales, se incluyo como sujeto de
inversin a los componentes de Pre-
inversin, de desarrollo institucional y
ciencia y tecnologa.  Su relevancia y
pertinencia en linea con el Plan de
Inversiones propuesto excede su
cuantificacin en trminos monetarios.

28.        Las Pre-inversiones con un monto
total de US$ 750 millones representan el
0.36% del valor total de inversin
propuesta. Tabla 5.
Incluye como punto de partida a la
elaboracin de todo plan, la realizacin
de analisis sectoriales a nivel de pas que
permiten identificar dficits, la
organizacin institucional del sector, el
marco jurdico legal, las capacidades
operativas, financieras, los recursos
humanos disponibles en trminos
cuantitativos y cualitativos, etc.
Si bien adaptables a las realidades y
particularidades de cada pas, se prevee
elaborar modelos para la realizacin de
estos estudios y establecer sistemas y
mecanismos para su actualizacin
permanente y transferencia de
informacin.

29.        Se prevee desarrollar una base de
apoyo consensual por parte de la
Sociedad y sus distintos estamentos
polticos, profesionales y sociales. 
Reuniones, encuentros, talleres,
seminarios, charlas, se consideran por
mas vlidas para el logro de este
objetivo, asi como la utilizacin amplia
de los medios de comunicacin social.

30.        Con el proposito de una mayor
uniformidad en la informacin a recoger
y elaborar, as como intercambiar
experiencia a nivel de los pases de la
Regin, se prevee el desarrollo de
metodologas de orientacin adecuadas,
esto es ajustables al tipo de inversin, a
la realidad local y a los prospectivos
financiadores.  Para facilitar una
verdadera transferencia de conocimientos
y ampliar las capacidades de los pases se
prevee la participacin de la Universidad
y de todo el Sistema formal de educacin
y adiestramiento en la ampliacin y
mantenimiento de esta capacitacin.

31.                                                                                     Proyectos sectoriales bien
definidos, estructurados, con
lineamientos claros de poltica,
estrategias, prioridades, capacidades
operativas, esquemas de financiamiento
y recuperacin de costos, facilitarn la
canalizacin de los mismos a las distintas
agencias financieras, pudiendo contribuir
a reducir el tiempo excesivo que hoy
demanda el proceso de aprobacin de los
proyectos.

4.                                                                                      Desarrollo Institucional

32.                                                                                     Se ha estimado en US$ 4,660
millones, representa el 2.25% del monto
total de inversin presentado. 
Considerado componente relevante del
Plan desde que las inversiones necesarias
a realizar en infraestructura fsicas no son
por si mismas suficientes para asegurar a
la poblacin a servir el suministro de
servicios y/o prestaciones en forma
continuada y confiable. Tabla 5.
Las instituciones y empresas sectoriales
y subsectoriales responsables deberan ser
fortalecidas consolidadas y adaptadas, de
tal manera que puedan asimilar y manejar
los cambios administrativos,
operacionales y financieros generados
por el Plan de Inversiones y los
principios que sustentan la reformulacin
del sistema de cuidado de salud.
Dentro de este concepto por ejemplo el
mantenimiento no deber visualizarse
como una actividad aislada sino que
formara parte de la gestin operativa de
instituciones y empresas eficientes.

33.        Definido con el trmino de
Sistema de Informacin se prevee
optimizar la capacidad de gestin de las
empresas con el desarrollo,
fortalecimiento, adecuacin o
actualizacin de sistemas en tiempo real
de toma de decisin, planificacin,
administracin, operacin y
mantenimiento, registro de usuarios e
instalaciones, costos, tarifas y finanzas,
control de gestion tcnica-administrativa
y evaluacin medida por indicadores de
eficiencia.  Se incluye tambin la
instalacin de los equipos para el
procesamiento de la informacin asi
como las instalaciones y elementos
fsicos necesarios para la obtencin de
informacin bsica a procesar.  En agua
potable instalacin de macro y
micromedidores y equipos de pitometra.

34.        La disponibilidad de estos
sistemas de informacin relevantes para
un moderno y eficiente gerenciamiento
de las empresas, lo es an mas cuando se
habla de un manejo gerencial
descentralizado, la informacin permitira
a la gerencia descentralizada actuar y
tomar con rapidez las medidas o acciones
correctivas necesarias.  Al mismo tiempo
la informacin debera flur en sentido
ascendente.

35.        Con visin sistemtica el
desarrollo institucional incluye e integra
la capacitacin y desarrollo de los
recursos humanos a todos los niveles si
se quiere garantizar el destino de las
inversiones.  El Plan Regional reconoce
que los recursos humanos son un
componente intrinseco esencial de las
instituciones y del sistema de
autocuidado.
36.       La formacin y desarrollo de este
capital humano, comprende su
capacitacin y actualizacin permanente
en las instituciones, la capacitacin del
nivel gerencial, - agentes de cambio - la
reorientacin de los recursos humanos
existentes para adaptarlos a las
orientaciones del sistema propuesto de
autocuidado y los miembros de las
organizaciones de base - agentes de
cambio y articulacin entre lo ms
perifrico de los sistemas locales, y las
organizaciones sociales, familias e
individuos.  Este componente, considera
tambin como sujeto de inversin los
requerimientos de movilidad y monitoreo
para realizar las tareas de asesoramiento
y supervisin por parte de los niveles
nacionales, regionales y locales del sector
gubernamental.


TABLA 5: PLAN REGIONAL DE INVERSIONES
OTRAS INVERSIONES (1993 - 2004)
en millones de US$ de 1990

C O M P O N E N T E SMONTOSC O M P O N E N T E SMONTOS3. PRE-INVERSION

1. Anlisis Sectoriales
2. Orientacin de las reformas de los
    sistemas de cuidado de la salud
3. Desarrollo de capacidades nacionales
4. Formulacin de proyectos                                          750

160

60
280
2505. CIENCIA Y TECNOLOGIA

1.  Adecuacin y Aplicacin del desarrollo
     cientfico y tecnolgico
2.  Investigacin bsica

6. AREAS ESPECIALES                                                 1,620


1,420
200

3,6504. DESARROLLO
INSTITUCIONAL

1.  Sistemas de informacin
2.  Facilidades para el funcionamiento
    de la gerencia descentralizada
3.  Desarrollo de los recursos humanos
4.  Fortalecimiento de la supervisin
     y asesora                                                    4,660

2,260

225
830
1,3451. Promocin y desarrollo de las
   Organizaciones Sociales de base
2. La mujer en el cuidado de la salud
3. Los pueblos indios y la salud
4. Pobreza crtica en reas urbanas
   y rurales
5. Salud de los trabajadores
6. Control de enfermedades especficas
7. Desinfeccin de aguas
250
170
230

150
150
2,550
150





5.        Ciencia y Tecnologa

37.        Es reconocido que el desarrollo
cientfico y tcnico es elemento
fundamental para apoyar el proceso de
reformulacin de los sistemas de ciudado
de la salud con vista a obtener la equidad
y una mayor eficacia y eficiencia social. 
El monto de la inversin propuesta de
US$ 1,620 millones representa el 0.78%
de la inversin total del Plan. Tabla 5.

38.                                                                                     Un total de US$ 200 millones son
propuestos para el area de investigacin
bsica, con el propsito particular de
alentar su desarrollo, y el de mejorar las
condiciones en que se realiz la
investigacin.  Se prevee intensificar los
vinculos entre la ciencia y los sectores
productivos nacionales y/o regionales
con el objetivo de orientar la produccin
cientifica en funcin de la atencin de
demandas reales.

39.        Un monto de US$ 1,420 millones
se prevee destinar a la adecuacin y
aplicacin del desarrollo cientifico y
tcnico.  Esta actividad adquiere
significativa relevancia para el logro de
los objetivos de cobertura y calidad de
los servicios y acciones previstas en el
sector medio ambiente dentro del monto
de inversin propuesta.
El Plan contempla la aplicacin de
tecnologa adecuados a las condiciones
locales, con normas, procesos y
materiales que permitan reducir
substancialmente los costos de
construccin, sean de fcil operacin y
mantenimiento y hasta donde sea posible
utilizar mano de obra y materiales
locales.

40.        Desde este punto de vista la
Regin en su conjunto dispone del
conocimiento y algunos pases han
avanzado ms en el camino de la
investigacin y aplicacin de tecnologa
adecuada.
Es larga la lista de temas: criterio de
diseos, sistemas de alcantarillado
simplificados y de dimetro reducido,
sistemas de desinfeccin, procesos de
tratamiento de agua y mtodos de
analisis, equipos e instalaciones que van
desde bombas de mano para la extraccin
de agua subterrnea hasta letrinas con
sello hidraulico e inodoros de bajos
consumos de agua que se han
investigado, desarrollado y aplicado , es
larga pero mucho es lo que queda por
realizar.
El Plan reconoce la importancia de
facilitar la difusin de la informacin
disponible sobre tecnologas y
experiencias reales, - xitos y fracasos -
 as como el apoyo a dar a Centros de
Investigacin Tecnolgica Nacionales y
Regionales para intensificar sus
investigaciones y desarrollos.

41.                                                                                     La prioridad asignada al problema
de los residuos slidos y el control de la
contaminacin de las aguas en el Plan
Regional de Inversiones abre nuevos
campos para intensificar e iniciar nuevas
investigaciones sobre tecnologa
apropiada y participacin comunitaria en
la recoleccin, reciclaje y reduccin de
residuos, aprovechamiento de biogas,
tecnologas ahorradoras de agua,
substitucin de insumos o productos
utilizados en el proceso de produccin
industrial, recuperacin de subproductos,
procesos anaerobicos de tratamiento, etc.

42.                                                                                     Asimismo, la prioridad dada a las
poblaciones urbano-marginales y rurales
reclama tanto en agua como en
alcantarillado y eliminacin de excretas
de soluciones no convencionales.
El esfuerzo adicional a realizar en el
perido en materia de alcantarillado,
disposicin y tratamiento de los desagues
urbanos requiere de una respuesta
tecnolgica apropiada ya que el elevado
costo y complejidad de las soluciones
convencionales, ha impedido hasta el
presente un mayor avance en este campo.

6.                                                                                      Areas Especiales

43.        Si bien las inversiones en los
componentes anteriores estan orientadas
a beneficiar con un cuidado integral de la
salud a toda la poblacin de Amrica
Latina y el Caribe, existen areas criticas
que es preciso reforzar y, priorizar con un
sentido de accin afirmativa. Tabla 5.
En algunos casos se trata de elementos
esenciales para el cumplimiento del Plan
Regional de Inversiones y, ms an, del
conjunto de reformas de los sistemas.  En
esta situacin estn las organizaciones
sociales de base y la mujer.  Se proponen
montos del orden de los US$ 250
millones y US$ 170 millones
respectivamente.

44.        En el caso de los pueblos indios,
se trata de grupos poblacionales
definidos y que, por razones histricas,
culturales, tnicas y econmicas,
constituyen bolsones de pobreza y
discriminacin.  Adems, tienen un
positivo potencial pues han sido capaces
de sobrevivir gracias a la conservacin de
sus valores de solidaridad y equidad.  El
Instituto Indigenista Interamericano ha
avanzado considerablemente en crear las
condiciones para una efectiva y positiva
utilizacin de estos recursos de inversin,
y se ha elaborado propuestas y proyectos
concretos de cuidado integral de salud,
basados en los mismos principios y lineas
de orientacin del presente Plan Regional
de Inversiones.  Se propone un monto del
orden de los US$ 230 millones. 
Hay tambin necesidad de acelerar el
mejoramiento de las condiciones de vida
y la situacin de salud de los que habitan
en los bolsones de pobreza extrema de
los grandes conglomerados urbanos y en
zonas rurales de depresin social.  Se
propone un monto del orden de los US$
150 millones.

45.                                                                                     La Salud de los Trabajadores es
una rea relativamente descuidada en
cuanto a las inversiones indispensables
para mejorar las condiciones ambientales
de trabajo.  Como el presente Plan
Regional de Inversiones es una propuesta
que debe ser de responsabilidad de la
sociedad en general se considera que el
sector privado empresarial podra
financiar o facilitar el financiamiento de
un programa de inversiones cuyo monto
se propone en el orden de los US$ 150
millones.

46.                                                                                     El suministro de agua sin cumplir
normas mnimas de calidad
bacteriolgica demanda adems de los
esfuerzos a realizar por los pases para
rehabilitar, construr y operar
correctamente sus instalaciones de
desinfeccin, el establecimiento de un
programa de desinfeccin de corta
duracin - 3 aos - tanto en areas urbanas
y rurales con problemas, con
participacin comunitaria y laboratorios
responsables de control.  El monto de la
inversin prevista es de US$ 150
millones.

47.                                                                                     Las inversiones necesarias para el
control de ciertas enfermedades
prevalentes, merecen una consideracin
especial.  En este subcomponente estan
enfermedades condicionadas
mayormente por factores sociales como
la pobreza; aquellas cuyas caractersticas
epidemiolgicas no constituyen incentivo
econmico suficiente para investigar,
desarrollar y producir los medios
diagnsticos y terapeticos necesarios;
las que pueden ser erradicadas o
controladas por vacunas, - que an estan
en desarrollo o que pueden comenzar a
desarrollarse -; otras para las cuales hay
tecnologas de diagnostico y tratamiento
pero que requieren de una inversin
inicial considerable a travs de Fondos
Rotatorios Regionales, etc.  Pero lo ms
importante es la reorientacin de las
acciones de control de las grandes
endemias, donde se requiere inversiones
iniciales que permitan la continuidad del
control.  Las Inversiones en este campo representan una expresin
prctica de la prioridad que se dice deben
tener las acciones preventivas.  Por su
importancia se propone un monto total
del orden de los US$ 2,550 millones.

48.                                                                                     El total de las inversiones
propuestas, incluyendo el costo de
financiamiento y los costos contingentes
e imprevistos, asciende a un monto del
orden de los US$ 207,600 millones, que
corresponde al estimado de
financiamiento posible (Tabla 6).


TABLA 6: PLAN REGIONAL DE INVERSIONES
INVERSION TOTAL (1993 - 2004)
(en millones de US$ de 1990)

COMPONENTES DE INVERSION                                         MONTO%INVERSION
TOTAL                                                             207,6001001. MEDIO
AMBIENTE
REHABILITACION
EXTENSION                                              113,900
16,230
97,670 54.862. CUIDADO DIRECTO DE LA SALUD
REHABILITACION
EXTENSION                                               63,220
17,000
46,220 30.453. PRE-INVERSIONES    750  0.364. DESARROLLO INSTITUCIONAL   4,660  2.255. CIENCIA Y TECNOLOGIA   1,620  0.786. AREAS ESPECIALES   3,650  1.76FINANCIAMIENTO   9,420 4.54COSTOS CONTINGENTES E IMPREVISTOS  10,380 5.00


La infraestructura fsica de medio
ambiente y para el cuidado de la salud de
las personas representa un 85.31% de las
inversiones, y las pre-inversiones, el desarrollo
institucional y ciencia y tecnologa un
3.39%.
FINANCIAMIENTO

49.        En el anlisis para la factibilidad
financiera del Plan Regional de
Inversiones se consideraron y se
estudiaron independientemente tres
fuentes: financiamiento interno, incluyendo el
sector privado y esquemas posibles de
autofinanciacin y recuperacin de
costos; financiamiento externo,
multilateral, bilateral, pblico y privado;
y, la conversin de deuda externa (Tabla
7).

TABLA 7 : FINANCIAMIENTO PROYECTADO 1993 - 2004
en millones US$ 1990

F U E N T EMONTO% PBITOTAL

NACIONALES

  Sector pblico
  Seguro Social
  Sector privado
  Autofinanciacin

EXTERNAS
 
  Multilateral
  Bilateral                                                       207,600

143,500

70,000
26,250
29,750
17,500

63,000

31,500
31,5001.186

0.820

0.400
0.150
0.170
0.100

0.820

0.180
0.180CONVERSION DE
DEUDA                                                                1,1000.006

Se procur obtener informacin de los
pases y del conjunto de Amrica Latina
y el Caribe, as como de los pases
industrializados y organismos
multilaterales de financiamiento.  Se
probaron diferentes variables
macroeconmicas, siendo utilizadas slo
algunas por ser mas significativas.  Otras
tuvieron que descartarse porque variaban
en funcin de las anteriores.  Como en el
caso del Ahorro Interno Bruto y de la
Inversin Interna Bruta.

1.  Financiamiento Interno

50.        En cuanto al financiamiento
interno, se ha trabajado con Producto
Interno Bruto (PIB), tamao del gobierno
general y del gobierno central, gasto
pblico, gasto de inversiones en salud del
sector pblico, Ministerios de Salud,
Seguridad Social y, sector privado as
como inversiones pblicas en agua y
alcantarillado.  Las fuentes de
informacin principales son el Banco
Mundial, Fondo Monetario Internacional,
Naciones Unidas, CEPAL y la OPS.  En
todos los casos se ha preferido la
informacin del Banco Mundial.
Ha sido necesario trabajar con algunos
supuestos, sobre todo en lo que se refiere
a proyecciones para 1991 y 1992 y para
el perido 1993-2004.
De este modo, se considera que el
tamao del sector pblico y del gobierno
general, el gasto pblico en
infraestructura de agua y alcantarillado y
de servicio de salud, el tamao relativo
de los subsectores pblico, seguridad
social y privado, dentro de salud, y el
gasto de la Seguridad Social, todos ellos
expresados en porcentajes del PIB, se
mantendran constantes en el perido de
1993 a 2004.  Se han considerando como
bases, segn la informacin disponible,
los peridos 1971-78, 1973-80 y 1977-
80.

51.        Los clculos para el
financiamiento interno se hicieron de
acuerdo con el siguiente orden de
razonamiento:

  a)       Determinar el porcentaje que
representaba el gasto pblico total,
en realcin con el Producto
Interno Bruto de los pases de
Amrica Latina y el Caribe,
resultando ser en promedio anual
el 27.77%.

  b)                                                                                    Determinar el porcentaje que
representaba el gasto pblico en
servicios de salud, en relacin con
el gasto pblico total, resultando
ser en promedio anual un 5.64%.

  c)                                                                                    Determinar el porcentaje que
representaban las inversiones del
sector pblico en infraestructura
de servicios de salud, en relacin
con el gasto pblico en servicios
de salud, resultando ser en
promedio anual un 8.10%.

  d)                                                                                    En base a los valores anteriores es
posible estimar que las inversiones
pblicas en infraestructura de
servicios de salud representa en
promedio anual un 0.1268% del
PIB.

  e)                                                                                    Determinar el porcentaje que
representaban las inversiones del
sector pblico en agua y
alcantarillado, en relacin con el
Producto Interno Bruto, resultando
ser un 0.584%

  f)                                                                                    Determinar el porcentaje de
inversin nacional en relacin de
la inversin total.  Su valor fue del
743% por lo que el porcentaje con
relacin al PIB se redujo a un
0.400%

  g)                                                                                    Determinar relacin gastos sector
privado y de la seguridad con el
sector pblico.  Correlacinarlo con
inversiones.  Se asumi
conservadoramente conducta
inversora seguridad social fuese
proporcionalmente semejante a la
de los Ministerios de Salud y la
del sector privado representase
slo el 50%.  Las inversiones de la
Seguridad Social y Sector Privado
representara el 0.1481% y el
0.0840% respectivamente del PIB.


  h)       A lo anterior se tendra que
agregar estimaciones prospectivas
de autofinanciamiento, sobre la
base de que el pago por servicios
de salud representase slo un 7%
del gasto corriente en servicios de
salud del sector pblico
(descontando los gastos centrales
y regionales de administracin). 
Si de esta cifra un 25% se utilizara
a nivel local en gastos recurrentes,
un 55% en pequeas inversiones
locales y en desarrollo
institucional, el restante 20%
como fuente de un Fondo
Nacional de Inversiones
(compensatorio para garantizar los
principios de solidaridad y
equidad), epresentara en
promedio anual un 0.0428% del
PIB.
Finalmente habra que asumir que
los pases ya vienen invirtiendo en
pre-inversiones y en desarrollo
institucional, aunque en la
contabilidad nacional y sectorial
no aparezcan cifras especficas. 
Un estimado preliminar en base a
informaciones parciales, daria un
0.0183% del PIB, el que se
distribuiria proporcionalmente
entre las fuentes nacionales.
El autofinanciamiento en medio
ambiente provendra mayormente
del sector agua potable seria
utilizado en parte para nuevas
inversiones.
Se estima que podra representar
el 10% del financiamiento total o
sea un 0.056% del PIB.

  i)                                                                                    Sumando las estimaciones
anteriores de fuentes internas se
supona que la inversin total en
medio ambiente y salud, en la
dcada de los 70, represent en
promedio anual un 0.82% del PIB.

52.                                                                                     De acuerdo a las proyecciones del
Banco Mundial, se asumi que el PIB de
Amrica Latina y el Caribe tendran un
incremento de un 4.2% anual, en el
perido 1993 a 2004.  Este crecimiento
justificara considerar que la capacidad
inversora pueda regresar a los niveles de
la dcada de los 70.

53.                                                                                     En consecuencia, el PIB agregado
de la Amrica Latina y el Caribe para el
perido 1993-2004 sera del orden de
US$ 17,500,000 millones de 1990. 
Aplicando a este valor el mismo
porcentaje de 0.82%, el financiamiento
interno para el presente Plan Regional de
Inversiones, estara del orden los US$
143,500 millones de 1990.

2.                                                                                      Financiamiento Externo

54.                                                                                     En cuanto al financiamiento
externo se ha utilizado informacin de la
OECD y del Banco Mundial.  
Los calculos se han hecho considerando
lo que los pases industrializados han
contribuido, multilateral y bilateralmente,
a las inversiones en agua potable y
alcantarillado y en servicios de salud, en
Amrica Latina y el Caribe, durante el
perido 1973-1980.  Esta informacin
cubre los desembolsos hechos a travs de
la "Asistencia Oficial al Desarrollo"
(concesional) - AOD - y de los llamados
"Otros Desembolsos" (no concesionales). 
Similar a lo hecho con el financiamiento
interno, se han relacionado estos
desembolsos con el PIB agregado de los
pases industrializados.

55.        El razonamiento seguido en los
clculos fue el siguiente:

  a)       Volver a los niveles del perido
1973-1980, los porcentajes
destinados tanto para agua y
saneamiento como para los
servicios de salud;

  b)       Las asignaciones de los pases
industrializados a las fuentes
multilaterales internacionales de
financiamiento, aumentara de un
8.5% a un 10.0%, para hacer
posible la nueva poltica del Banco
Mundial de dedicar un 25% de sus
recursos para inversiones en los
sectores sociales.

  c)       El PIB agregado de los pases
industrializados tendra un
incremento de un 1.7% en 1991 y
1992 y de un 3.0% a partir de
1992.

tomando en cuenta lo anterior es posible
estimar que para el perido 1993-2004
habra una disponibilidad financiera,
atravs de estas fuentes externas, del
orden de los US$ 63,000 millones de
1990.

56.                                                                                     No puede dejar de plantearse el
cumplimieto por parte de los pases
industrializados el compromiso que se
dieron, hace unas dcadas, de aportar a lo
menos un 0.7% de sus PIB para la
cooperacin con los pases en desarrollo. 
Actualmente slo los pases nrdicos,
Francia y el Reino de los Pases Bajos
han cumplido o sobrepasado esa meta. 
La cooperacin de los pases
industrializados, en su conjunto, se
duplicar, si se mantuviesen las mismas
proporciones de asignacin a la Amrica
Latina y el Caribe y para propsito de
agua y saneamiento y servicios de salud.

57.                                                                                     Ha sido practicamente imposible
hacer alguna estimacin seria sobre las
Organizaciones No Gubernamentales
(ONGs) como fuentes de financiamiento
externas.  Se sabe que los pases
industrializados - gobiernos y sector
privado - contribuyen al financiamiento
de las ONGs, pero no se sabe cuanto est
contabilizado en los clculo anteriores. 
Por otro lado, no hay informacin sobre
el gasto de las ONGs en agua,
saneamiento y servicios de salud.

3.                                                                                      Conversin de Deuda Externa

58.                                                                                     En cuanto a la Conversin de
Deuda Externa solo un pas (Ecuador) ha
realizado conversiones de deuda externa
para salud y agua potable y saneamiento,
con un monto de US$ 12.0 millones y
US$ 14.0 millones de 1990, para el
perido 1989-91, o sea, un promedio de
US$ 4.0 y 4.5 millones por ao
respectivamente y ello representa solo un
0.085% de su deuda externa a largo
plazo.  La nica estimacin posible en
base a la actual prctica de trmite de
estos proyectos, y del porcentaje de
deuda posible de conversin para salud y
medio ambiente, permitira estimar para
ALC, y para el perido 1993-2004, un
monto total de US$ 360 millones de
1990.
El financiamiento de inversiones por
conversin de deuda externa requirira, al
igual que muchas de las estimaciones de
financiamiento por todas las fuentes, de
decisiones polticas y de acuerdos entre
los gobiernos de los pases y los
acreedores, con modificacin de
legislacin existente y de procedimientos
internacionales.  Si slo un 0.25% de la
deuda externa de ALC, 3 veces el
porcentaje del caso del Ecuador, pudiera
convertirse en inversiones en Salud, sto
representara un valor de US$ 1,100
millones de 1990.
Como base referencial para el anlisis y
elaboracin de los supuestos se ha
utilizado la siguiente informacin: 
International Monetary Fund (IMF):
Government Finance Yearbook Statistics,
1973-1980, CEPAL "Gasto Pblico
Social en Amrica del Sur en los Aos
Ochenta", publicacin LC/R 961 y
"Gasto Pblico Corriente y Gasto Pblico
de Capital", Publicacin IC/R 962, 1990.
World Bank : "Latin America and the
Caribbean Region, Water Supply and
Sewage Sector", Proposed Strategy,
1988. 
"Financiamiento de la Atencin a la
Salud en Amrica Latina y el Caribe, con
focalizacin en el Seguro Social",
MESA-LAGO (Carmelo), 1989; "Social
Spending in Latin America", GROSH
(Margaret), 1990, "El Financiamiento de
los Servicios de Salud en los Pases en
Desarrollo", 1987.
"World Bank Selected Economic Data"
de 1991 y World Development Report
1990.
OECD, Geographical distribution of
financial flows to developing countries,
1975; 1980; 1985; y 1990.
OPS/OMS "Decenio Internacional del
Abastecimiento de Agua Potable y
Saneamiento".  Informe sobre la marcha
de los trabajos en la Regin", 1987.
"Conversin de deuda externa para
proyectos de desarrollo en Salud",
Estudio del caso de Ecuador, Troya,
Solorzano, Vallejo, 1991.

4.  Financiamiento Total

59.                                                                                     El estudio del conjunto de las
fuentes de financiamiento, permite
considerar que para el perido 1993-
2004 es factible un monto agregado del
orden de los US$207,600 millones de
1990.  La propuesta hecha en el Plan
Regional de Inversiones se ha ajustado
entonces a ese monto.

5.  Costos Financieros

60.                                                                                     No puede dejarse de considerar los
costos financieros, que se incluyen en el
resumen del Plan Regional de
Inversiones (ver tabla 4).
Como el financiamiento interno se hace
a partir de fondos que se catalogaran
como disponibles, su costo financiero
estara muy cerca del 0.% por lo cual no
ha sido estimado por el momento.  El
financiamiento externo tiene tasas de
inters diferentes y variables. 
Analizando su estructura, por fuentes y
tipos, se podra comenzar estimando que
el promedio ponderado sera de alrededor de un 8%,
el cual al descontarse el impacto de la
inflacin quedara en un 4% en trminos
reales.  Los montos presentados en la
tabla referida, se han calculado sobre la
base de promedios ponderados de los
prestamos mas corrientes - por ejemplo a
25 aos y con 5 aos de perido de
gracia -.

6. Costos Recurrentes

61.                                                                                     El peso de los costos recurrentes
durante el perido del Plan y
posteriormente, ha sido considerado
como un factor muy importante a lo largo
de la preparacin de esta propuesta.  Las
reformas de los sistemas, la selectividad
en los tipos y formas de inversiones y
otros aspectos tcnicos han sido
condicionados en significativa medida
por la carga de los costos recurrentes. 
Adems, se hacen repetidas anotaciones
sobre la importancia del mantenimiento
preventivo y la oportuna reposicin, para
que el valor de las inversiones no se
pierda y con ello los servicios vuelvan a
operar ineficiente e ineficazmente.  Tabla
8, muestra los costos de capital
(amortizacin e intereses) y los costos de
operacin (operacin propiamente tal,
mantenimiento y depreciacin).

62.                                                                                     El lograr este financiamiento
requerir de un conjunto de medidas por
parte de los pases de Amrica Latina y el
Caribe.  Ello requerir de una estrategia
especial que contemple, entre otras cosas,
esquemas de financiamiento, legislacin
especfica en algunos pases, medidas
particulares de poltica fiscal, tributacin,
etc.  Habra que considerar estmulos
especiales para el sector privado.


TABLA 8 : PLAN REGIONAL DE INVERSIONES
      COSTOS DE CAPITAL Y DE OPERACION (1993 - 2004)
en millones US$ 1990



COSTOS DEL CAPITALCOSTOS DE OPERACIONTIPO DE INFRAESTRUCTURA

AMORTIZACION

INTERESES

TOTAL                                                             COSTOS DE
OPERAC. Y
MANTEN.

DEPRECIACION

TOTAL
TOTAL GENERAL

SUB-TOTAL
MEDIO AMBIENTE

AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO
CONTAMINACION DE LAS AGUAS
RESIDUOS SOLIDOS

SUB-TOTAL CUIDADO DE LA SALUD

MODULOS DE AUTOCUIDADO
PUESTOS Y CENTROS DE SALUD
CAMAS DE HOSPITAL
3,860


2,800

1,870
740
190

1,060

80
60
920
5,110


3,660

2,440
970
250

1,450

110
80
1,260
8,970


6,460

4,310
1,710
440

2,510

190
140
2,180
108,150


24,840

10,850
6,560
7,430

83,310

5,180
10,390
67,740
34,930


21,430

13,350
6,030
2,050

13,500

4,680
1,070
7,750
143,080


46,270

24,200
12,590
9,480

96,810

9,860
11,460
75,490
GOVERNING BODIES
ANEXO 1


BASES PARA EL DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS DE ELIMINACION DE LA LEPRA
EN LOS PAISES DE LA REGION DE LAS AMERICAS


A continuacin se muestra una relacin esquemtica de la capacidad
que debe ser desarrollada a distintos niveles.

___________________________________________________________________________

NIVEL                                                                          CAPACIDAD
___________________________________________________________________________

a)              Comunidad                                                                      

Identificacin de sospechosos (casos probables por las manifestaciones
clnicas).Colaboracin para la regularidad del tratamiento. Apoyo a enfermos
descapacitados.

b)              Primario        
(Unidad Bsica de Salud)


Deteccin pasiva de casos.
Bsqueda activa de casos en contactos intradomiciliarios y extradomiciliarios.
Suministro de PQT.
Aplicacin de tcnicas sencillas de prevencin y manejo de
discapacidades.
Participacin operativa en protocolos de investigacin.

c)              Secundario (Ambulatorio u Hospitalario)

Bsqueda intensiva de casos
probables en comunidades abiertas de reas de eliminacin.
Bacteriologa.

Confirmacin de casos dudosos.
Manejo de reacciones y efectos adversos al tratamiento.
Aplicacin de tcnicas de mayor complejidad en prevencin y manejo
de discapacidades.
Participacin en la capacitacin del personal de nivel primario.
Recoleccin de datos estadsticos para vigilancia y para protocolos
de investigacin.
__________________________________________________________________________

1.              Mejora del diagnstico

El perfeccionamiento de las actividades de deteccin, buscando el incremento de la sensibilidad y especificidad para
la confirmacin diagnstica de una sospecha clnica.  Esto se llevar a cabo mediante:

a.              la capacitacin y motivacin del personal de los servicios generales de salud as como de la formacin de
recursos de referencia local para la confirmacin diagnstica y manejo de complicaciones;

b.              utilizacin de la Red de Laboratorios de los Servicios de Atencin Mdica General.  Estos Laboratorios multi-
propsitos, con clara definicin de Salud Pblica, cuentan con equipo y personal preparado para participar
de las actividades de localizacin de casos de tuberculosis y su control mediante la ejecucin de exmenes
de baciloscopa, en extendidos (frotis) teidos con la tcnica de coloracin del bacilos alcohol cido
resistentes.  Se debe aprovechar esta capacidad instalada, para la confirmacin del diagnostico de lepra,
aumentando la capacitacin del personal de Enfermera y Laboratorio para la toma de muestras de lesiones
sospechosas y su examen microscpico.

2.              Mecanismos para alcanzar la capacidad resolutiva

a.              Utilizacin mxima de los recursos disponibles en cada nivel de atencin (y del sistema de referencia y
contrareferencia) del SILOS.

b.              Desarrollo de la articulacin intra y extrasectorial y de la participacin comunitaria en los niveles locales y
regionales.

c.              Combinacin de las actividades de control de lepra con las actividades de otros equipos responsables del
control de endemias afines de dermatologa sanitaria, tuberculosis y SIDA.

d)              Capacitacin de personal de salud por medio de una programacin que incluya la preparacin para
publicacin en un Boletn anual de los aspectos estratgicos y tcticos del Plan de Eliminacin de la Lepra
en las Amricas, instrumento que incluya referencia a las normas tcnicas y procedimientos a cumplirse de
forma estandarizada por los programas de los pases en lo que respecta al manejo clnico, epidemiolgico
y administrativo de la lepra.

3.              El sistema de vigilancia epidemiolgica a implantarse har nfasis en los siguientes aspectos:

a.              Mecanismos de deteccin de casos: a) Utilizacin de la definicin de caso sospechoso por
personal auxiliar y comunitario, bajo previa capacitacin, integracin al sistema de referencia y
continua supervisin; b) Bsqueda activa de casos en contactos intra y extradomiciliarios y en
grupos humanos de comunidades abiertas cuando se trate de pases en etapa final de eliminacin
de la lepra.

b.              Notificacin (Registro de Casos): a) El personal auxiliar y comunitario remitir de manera inmediata
el caso sospechoso al servicio de salud para su confirmacin por el mdico; b) El servicio de salud
informar al nivel superior  con periodicidad mensual sobre los casos confirmados.  Las oficinas
centrales de epidemiologa de los pases enviarn la informacin con igual periodicidad a
OPS/OMS.

c.              Confirmacin de casos.  Se realizar mediante los siguientes procedimientos: a) por la clnica y
el laboratorio (baciloscopia) en los casos multi-bacilares; b) Por verificacin clnica del mdico en
los casos paucibacilares.

d.              Procesamiento de la informacin.  La informacin se consolidar y procesar para la elaboracin
de indicadores en los niveles municipales y provinciales (o departamentales) y en el nivel central.

e.              Retroalimentacin.  El departamento de Epidemio-loga del nivel central emitir por lo menos un
boletn anual para ser remitido a los niveles locales y a OPS/OMS.  Esta a su vez emitir
anualmente un Boletn sobre la situacin de la Eliminacin de la Lepra en las Amricas.

4.              Evaluacin de eficacia de la vigilancia

Se elaborarn indicadores que den cuenta del cumplimiento de los aspectos anotados, los cuales sern
materia de evaluacin peridica.

5.              Implantacin de la estratificacin

La estratificacin es un proceso fundamental para establecer prioridades de intervencin por medio del
diagnstico, la investigacin, el anlisis y la interpretacin de la informacin que servir de base para la
categorizacin metodolgica de las reas geoecolgicas y los grupos sociales de acuerdo a los factores de
riesgo de contraer lepra.  Para ello es imprescindible contar con informacin epidemiolgica y operacional
que permita establecer los estratos pertinentes.

Con los datos hasta hoy existentes se propone para la Regin la siguiente agrupacin tentativa de los pases
endmicos de Amrica, (Ver Anexo II MAPA), basada en las condiciones epidemiolgicas y operativas actuales y
perspectivas futuras, describiendo adems los aspectos a desarrollarse de manera diferenciada en cada grupo. 
Habindose fijado para el ao 2000 la meta de la eliminacin global, los grupos de pases irn alcanzando progresiva
y escalonadamente metas en organizacin, eficacia de servicios, asignacin de recursos, reduccin del problema
epidemiolgico e inclusive algunos, la eliminacin de la lepra, antes de ese ao.

GRUPO I

Pases que han alcanzado indicadores operacionales y epidemiolgicos compatibles con la eliminacin por medio de
la PQT.  Solo Ecuador presenta esta condicin.

Estos pases estn en la de eliminacin inmediata y podrn certificar los resultados y mantener la vigilancia post
eliminacin; sus principales actividades en los prximos aos son:

-               Vigilancia epidemiolgica intensificada (deteccin intensiva de nuevos casos, incluyendo bsqueda activa
en grupos de poblacin de comunidades abiertas de reas de eliminacin);

-               Vigilancia post-teraputica (deteccin oportuna de recidivas);

-               Sostenimiento de la provisin suficiente y oportuna de medicamentos;

-               Mantenimiento de la pericia, en especial para el diagnstico;

-               Atencin a los discapacitados.

GRUPO II

Pases o subregiones con indicadores operacionales y epidemiolgicos de factibilidad de eliminacin en el corto plazo
(hasta 1994).

Son los pases angloparlantes del Caribe y los pases de Centroamrica, Panam y Uruguay.  Estos pases podran
eliminar la lepra a corto plazo, por lo que su principal actividad en los prximos aos ser la formulacin e
implementacin del Plan de Accin de Eliminacin.

GRUPO III

Pases con indicadores epidemiolgicos de mediana endemicidad, pero con indicadores operacionales (proporcin de
PQT) aceptables, o con la endemia restringida en reas definidas: Argentina, Repblica Dominicana, Mxico, Cuba
y Venezuela.

Estos pases podrn lograr indicadores de eliminacin en el mediano plazo entre 1995 y 2000 y su principal actividad
en los prximos aos, ser el desarrollo de la estratificacin epidemiolgica.

En este grupo tambin se pudiera incluir probablemente otros pases como: Colombia, Per, Bolivia, Hait y Paraguay.
En los 4 primeros se observa una insuficiencia de la informacin indispensable; la falta de informacin de estos pases
refleja de alguna manera desajustes en los aspectos organizacin y operacin de sus programas de control, aunque
la realidad epidemiolgica podra no ser grave.  Las actividades inmediatas obligadas sern:

-               Mejoramiento de la organizacin del programa con definicin de comando tcnico, asignacin de
responsabilidades, coordinacin institucional y estandarizacin de normas tcnicas.

-               Puesta en marcha del sistema de vigilancia epidemiolgica.

En Paraguay se tiene un programa organizado e informacin suficiente, sin embargo no se est utilizando el esquema
de poliquimioterapia recomendado por el Comit de Expertos de la OMS, lo cual impide incluir a este pas en las
previsiones programticas de eliminacin, que estn basadas en el uso de un esquema teraputico de eficacia
comprobada y sin efectos deleterios importantes.

GRUPO IV

Brasil muestra indicadores epidemiolgicos de alta endemicidad y con indicadores operacionales desfavorables (baja
cobertura con PQT).  Este pas lograr indicadores de eliminacin a largo plazo (hasta el ao 2000) y su principal
actividad en los prximos aos ser: el desarrollo de proyectos de articulacin intersectorial involucrando a la seguridad 
social, sistema universitario, sistema de ciencia y tecnologa, y medios de comunicacin masiva en base a una
planificacin regional.

6.              Certificacin de la eliminacin:

a.              Indicadores de eliminacin.  El proceso de eliminacin de la lepra como problema de salud pblica,
adopta como indicador de impacto una tasa de prevalencia inferior a 1 caso por 10.000 habitantes.

La definicin de indicadores asociados est en proceso de identificacin por lo que se sugieren en forma
tentativa los siguientes: a) Mantenimiento de la tasa de prevalencia por debajo de 1 caso por 10.000
habitantes, por los menos durante los ltimos cinco aos; b)
Cobertura con PQT superior al 95% de los casos. c)  Deteccin de todos los nuevos casos sin discapacidades
en los ltimos dos aos.

Adems de esto, se sugiere comparar el estado de la eliminacin de la lepra con un indicador                                                              de
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dos
aos.

b.              Procedimiento formal de la certificacin.  Tambin de manera tentativa se sugiere lo siguiente: La
informacin generada por el sistema de vigilancia epidemiolgica ser evaluada en funcin de los
indicadores de eliminacin por una Comisin Nacional de Certificacin, la cual ser encargada de
certificar la eliminacin en un pas o en alguna jurisdiccin del mismo.  Existir en las Amricas una
Comisin Regional la cual confirmar la certificacin realizada por la Comisin Nacional.

7.              Cooperacin Tcnica de la OPS/OMS:

Para garantizar la ejecucin del Plan de Accin para la Eliminacin de la Lepra como problema de Salud Pblica, la
OPS/OMS efectuar las siguientes actividades:

a.              Reunin anual  de evaluacin con 10 pases de los grupos III y IV ms un grupo de 5 expertos de estos
pases, ms la participacin de las principales ONGs involucradas en estos pases.

b.              Reunin bienal de evaluacin con 5 pases ( sub-regiones) de los grupos I y II ms un grupo de 3 expertos
de estos pases, ms las principales ONGs involucradas.

c.              Reuniones con un Comit de Certificacin de la Eliminacin a ser creado  e integrado por personalidades de
nivel tcnico, administrativo y poltico no involucradas de manera directa en el Plan de Eliminacin, que se
reunir cuando las circunstancias lo requieran, a fin de constatar los indicadores de los pases con los criterios
epidemiolgicos y operacionales establecidos, y certificar oficialmente la eliminacin.

d)              Asesora directa por parte del Asesor Regional (o Asesores Temporales): 2 visitas al ao para Brasil,
Colombia, Venezuela y Argentina; 1 visita por ao para los dems pases del grupo III y pases (o sub-
regiones) de los grupos I y II.

e)              Asesoras Subregionales y Nacionales.  Para viabilizar el apoyo tcnico a los pases, OPS/OMS podr
establecer cuando considere necesario y por tiempo limitado, Asesoras Sub-regionales y Nacionales que
tendrn mbito de accin en uno o en varios pases.

Recursos Humanos: El cuadro de personal del Programa de Enfermedades Transmisibles (HPT), incluyendo
asesores regionales y de Pas, constituye el recurso humano para la cooperacin tcnica en el
control/eliminacin de la lepra.

Recursos Financieros:  Los recursos del proyecto LEP provienen del programa HPT y se originan de los
fondos regulares de la OPS y de la OMS as como de los fondos extrapresupuestarios donados por
organizaciones no gubernamentales del sector y canalizados a travs de OPS/OMS.

^+                                                                                          Referencias

Borges, M.V.; Tauil, P.L.; Albornoz R. - Situacin de los Programas de Control de la Lepra en las Amricas - Organizacin
Panamericana de la Salud, PNSP/88-14, Washington, D.C., 1988.

Bryceson, A.E.  Pfaltzgraff, R.E. Leprosy (3rd Edition) - Churchill Livingstone, 1990.

Hastings, R.C.  Leprosy - Churchill Livingstone, 1985.

Mc Dougall, C. Implementing Multi Drug Therapy for Leprosy (Fourth edition) - Oxfam Practical Health.  Guide No. 3 - U.K., 1988.

OMS - Una Gua para el Control de la Lepra (Segunda Edicin) Ginebra, 1988.

OMS - Comit de Expertos de Lepra -Sexto Informe- Serie de Informes Tcnicos No. 768, Ginebra, 1988.

OMS - Epidemiologa de la Lepra en relacin con la lucha - Serie de Informes Tcnicos No. 675, Ginebra, 1982.

OPS - Orientaciones Estratgicas y Prioridades Programticas (1991-1994) Washington, D.C., 1991.

OPS - Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud - La Administracin Estratgica - HSD/SILOS, 2,
Washington, D.C., 1992.

OPS/OMS - Informe de la Conferencia para el Control de la Lepra en las Amricas -Ciudad de Mxico, Octubre 1991-
 (en publicacin).

Progress in Leprosy Control Through Multi Drug Therapy WORLD HEALTH STATISTICS QUARTERLY 44(1), 1991.

WHO - International Meeting on Epidemiology of Leprosy in Relation to Control, (Jakarta, Indonesia, 17-21 june, 1991) -
 Mayor Conclusions and Recommendations - (Unpublished).

WHO - Report of the Informal Consultations on Predictions and Estimations in Leprosy (Geneva, 27-28 Feb., 1991) -
 WHO/CTD/LEP/91.2.

WHO - Report of the First Meeting of the WHO Working Group on Leprosy Control (Geneva, 1-3 July, 1991) WHO/CTD/LEP/91.4.

WHO - Report of the Consultation of the Early Diagnosis of Leprosy (Geneva, 23-25 May, 1990), WHO/CTD/LEP/90.2.

^^
SITUACIN DE SALUD PUBLICA VETERINARIA

C O N T E X T O

Escenario A.  Situacin EstableEscenario B.-  Cambios moderadosEscenario C.-  Imaginativa y Obtenible a travs de transformacionesSituacin Socio-Econmica 

1.  La facultad reconoce la influencia de los factores socioeconmicos sobre las condiciones de la salud pblica, incorporndolos a travs de materias de apoyo/complementaras separadas
con poco nfasis en el contenido de veterinaria.

Caractersticas Poblacin humana y animal 

2.  La facultad trata la informacin sobre la poblacin humana y animal sin establecer relacin con el quehacer de la medicina veterinaria.

Situacin de Salud Animal

3.  La facultad toma en cuenta la situacin del pas regin, para identificar algunos aspectos referentes a la produccin y a la salud animal en el curriculum.

Polticas del Sector Agropecuario

4.  La facultad incluye en los temas tericos, las metas y/o polticas agropecuarias sin que haya correspondiente nfasis en la prctica.

Organizacin del Sector Salud Animal

5.  La facultad prepara el veterinario basndose en los modelos de organizacin tradicionales de la prctica de la salud animal.

Situacin Salud Humana

6.  La facultad toma en cuenta la situacin de la salud humana del pas/regin para identificar algunos aspectos referentes a morbi-mortalidad a ser incluidos en el curriculum

La facultad reconoce la influencia de los factores socioeconmicos sobre las condiciones de salud publica veterinaria y se da como informacin en los contenidos de las materias de la profesin.



La facultad reconoce la importancia de la informacin sobre poblacin humana y animal en bioestadstica y la considera factor influyente en cuento la planificacin a la salud pblica veterinaria



La facultad toma en cuenta la situacin de la produccin y la salud animal del pas/regin y el curriculum demuestra correspondencia con esta situacin.



La facultad reconoce la importancia de la poltica agropecuaria estableciendo una estrecha relacin entre sta y la distribucin y orientacin del curriculum


La facultad toma en cuenta varios modelos de organizacin de salud animal y analiza el rol del veterinario en trminos de contribuir a la eficiencia de los mismos




La facultad reconoce la importancia de las polticas de salud y las relaciona con la distribucin y orientacin del contenido.


La influencia de los factores socio econmicos en la salud pblica veterinaria forman un foco integrador del curriculum, que se evidencia en todo el desarrollo terico prctico.




La facultad toma en cuenta la informacin sobre las proyecciones y tendencias de las poblaciones humanas y animal, para orientar todo el contenido del curriculum.



La facultad toma en cuenta la situacin de la produccin y salud animal, estableciendo lneas de trabajo que demuestran una estrecha relacin con la problemtica presente y anticipada.


La Escuela o facultad provee, a travs del desarrollo del curriculum, oportunidades de analizar, discutir o desarrollar las estrategias para el logro de las metas incluidas en la poltica
agropecuaria.


La facultad considera varios modelos alternativos de la organizacin del sector y promueve, a travs del curriculum, el anlisis critico del papel del veterinario en la transformacin del mismo.


La facultad toma en cuenta la situacin de salud del pas estableciendo lneas de trabajo que demuestran una estrecha relacin con la problemtica presente y anticipada de salud
pblica.Poltica de salud

7.  La facultad incluye en el curriculum temas relacionados con las metas y/o polticas de salud humana nacionales, aunque estas se presentan de manera superficial. 

Organizacin del Sistema de Salud

8.  La facultad prepara el veterinario basndose en los modelos predominantes de la prctica en los servicios de salud aceptando la participacin de ste en los mismos.

Salud y Desarrollo

9.  La atencin Primaria est mencionada como estrategia de atencin de salud para lograr las metas de salud y desarrollo.  En algunos casos, observan ciertas actividades en proyectos
especficos.


10.  La produccin y comercializacin de alimentos se menciona como una meta de la produccin animal.




11.   El alumno esta expuesto al medio cultural a travs de cursos como de historia, antropologa y otros, pero con poca integracin en los contenidos de la profesin.

Poltica del Desarrollo de Recursos Humanos


12. Se dispone slo de estimaciones relativas a la cantidad de veterinarios existentes.  Hace falta lograr la definicin del perfil del profesional acorde con la estrategia de la salud pblica
veterinaria.


13.  La poltica de formacin de Recursos humanos en Veterinaria es determinada con escasa o muy relativa participacin de los veterinarios docentes y de la prctica profesional.


14.  La facultad recibe las decisiones sobre el nmero de ingresos/ao de la Universidad con poca participacin en la toma de esta decisin.

La facultad reconoce la importancia de las polticas de salud y las relaciona con la distribucin y orientacin del contenido.




La facultad incluye varios modelos de la prctica veterinaria enfatizando su contribucin hacia la eficiencia del trabajo en los servicios de salud.



La facultad da relevancia a la Atencin Primaria como estrategia para lograr las metas de salud y desarrollo a travs del desarrollo curricular y busca que los estudiantes tengan alguna prctica
en la aplicacin de stas.


La produccin y comercializacin de alimentos se trata como una base filosfica para el desarrollo socio-econmico y por ello se incluye en algunas asignaturas.



Reconociendo la importancia de los aspectos socio-culturales para la profesin, se han iniciado trabajos prcticos en aspectos relacionados con sociologa rural, educacin sanitaria , o
comunicacin social.



Existe informacin sobre la cantidad de profesionales disponibles, y la facultad la utiliza para establecer planes de estudios utilizando predominantemente un perfil derivado de la prctica
tradicional.


La poltica de formacin de recursos humanos en veterinaria est definida por grupos integrados por veterinarios y otros profesionales a travs de mecanismos formales y/o informales, sin
embargo su relacin con una poltica general del desarrollo de recursos humanos es dbil.

La facultad participa en la planificacin de los ingresos/ao, basada en proyecciones de necesidades de la poblacin, polticas nacionales y posibilidades de empleo.

La facultad provee, a travs del desarrollo del curriculum, oportunidades de analizar y discutir las estrategias para el logro de las metas incluidas en las polticas de salud pblica.


La facultad considera o genera varios modelos alternativos de la prctica y promueve, a travs de la orientacin del curriculum, el anlisis crtico del papel del veterinario en la transformacin
de los servicios de salud.



La facultad da prioridad al desarrollo de experiencias de aprendizaje en aquellas reas que aplican la atencin primaria como estrategia para lograr las metas de salud y desarrollo reconociendo
la salud como parte del desarrollo econmico y social de la poblacin

La produccin, industrializacin y comercializacin de alimentos se integran a los planes de estudio como una estrategia para lograr la salud y desarrollo del pas y la facultad orienta a los
estudiantes para hacerlo viable a travs de prcticas con los sectores oficiales y privados

La facultad demuestra la importancia e inters en los aspectos socio culturales a travs del desarrollo curricular, complementndolo con actividades de extensin, investigacin y proyectos
especficos aplicados con la participacin de estudiantes, docentes, profesionales y la comunidad.

La facultad, basado en un estudio de las necesidades de veterinarios, coordina con los diversos sectores del mercado de trabajo dando cumplimiento a cantidad y calidad de profesionales
para contribuir al desarrollo y bienestar del hombre.

La poltica de formacin de recursos humanos en veterinaria integra la poltica general de desarrollo de recursos humanos de salud y agricultura, definida a travs de mecanismos formales,
con la participacin de veterinarios de las distintas reas.

La facultad planifica los ingresos/ao segn las necesidades, polticas de salud y trabajo, y demanda de veterinarios. Participa activamente en la bsqueda de mecanismos y recursos para
adecuar la demanda enBase social de la prctica veterinaria

15.  Las condiciones de la prctica veterinaria que faciliten y garanticen el ejercicio pleno de la profesin son consideradas como asuntos de las instituciones empleadoras, individuales,
dejndolos fuera del mbito de la facultad.

Criterios para Ingresos de alumnos

16.  Se toma en cuenta la formacin previa del alumno pidiendo como requisito de ingreso los aos de escolaridad previa y/o el nivel de rendimiento acadmico del alumno.


El curriculum contempla las condiciones de trabajo que facilitan y garantizan un ejercicio pleno de la profesin, realizando actividades conjuntas con asociaciones profesionales.




La facultad considera importante la preparacin previa en ciencias biolgicas y sociales y ciertas habilidades como la lectura, redaccin y comunicacin, tenindolas en cuenta en los criterios
de admisin



A travs de todo su desarrollo curricular, la facultad, tomando en cuenta la utilizacin del veterinario, en las diversas condiciones de trabajo, promueve para que se facilite y garantice el ejercicio
pleno de la profesin,  acompaando en forma activa este proceso.



Al ingreso del alumno en la Universidad, la facultad considera la preparacin previa en ciencias bsicas, exactas, sociales y naturales a travs de criterios de admisin que incluyen un
diagnstico de competencias, adems del rendimiento acadmico.  He diseado mecanismos para facilitar el desarrollo en los aspirantes que no los poseen.


E S T R U C T U R A

Organizacin de la Facultad - Administracin del Conocimiento


17.  La estructura institucional promueve que se desarrolle en forma independiente en las diversas profesiones de la salud.  La integracin es espordica e informal.


18.  La organizacin de la facultad se basa mediante disciplinas aisladas bajo la responsabilidad de ctedras/ departamentos independientes.


19.  La organizacin del curriculum refleja poca integracin, automatizando y repitiendo materias.     



La estructura institucional provee mecanismos a travs de los cuales los estudiantes desarrollan acciones combinadas con otras profesiones de la salud a travs de trabajos especficos de
coordinacin.

La facultad refleja una estructura organizada por departamentos que une varias disciplinas/materias.



El curriculum sigue un patrn de organizacin lo cual permite articulacin horizontal y vertical, pero  depende de la voluntad de participacin entre los jefes de departamentos o unidades.




La facultad en su estructura institucional incluye como parte integral las actividades de educacin de la salud pblica veterinaria en equipos multiprofesionales, tanto tericos como prcticos.

La facultad refleja una estructura organizacional que facilita la representacin de diversas reas en las diferentes unidades.



La estructura del curriculum est dirigida hacia los procesos de salud y desarrollo.  Esta misma necesita la integracin de diversas reas de conocimiento adems de su presentacin en
forma lgica y continua. 




20.  En la estructura del curriculum, la facultad enfatiza los aspectos clnicos y teraputicos. 



21. Las  actividades de los programas estn basadas en objetivos sin que estos definan las competencias mnimas de los egresados.


Relacin con la Organizacin de los Servicios


22.  La estructura de la facultad guarda poca relacin con la organizacin de servicios, desarrollndose nicamente travs de ciertos programas para el control de enfermedades especificas
en el caso de salud animal. Existencia de acuerdos para la prctica de estudiantes en el sector de proteccin de alimentos.


23.  En la constitucin de una base prctica, la facultad tiene acceso y/o utiliza a un nmero limitado de servicios, lo que restringe el desarrollo de sus programas.


Flexibilidad Estructural


24.  En la facultad existen comits para examinar cambios necesarios.  Suelen limitarse a aspectos curriculares, demorandose largos perodos para hace ajustes.



En la estructura del curriculum, la unidad de estudio se orienta hacia el animal enfermo, incorporando elementos de la produccin pecuaria los riesgos para la salud del hombre y la planificacin.

Las actividades de los programas se guan por objetivos que contienen las competencias especficas de los egresados de veterinaria, derivados estos de un perfil desarrollado individualmente
para cada materia.




La organizacin de la facultad responde a los servicios de zoonosis, produccin y salud animal reflejando una limitada relacin con los nuevos campos de la salud pblica veterinaria.




Para el desarrollo de la base de prctica la facultad utiliza una variedad de servicios asegurando as adecuacin de sus programas.





A travs de la integracin institucional y estructural la facultad dispone de mecanismos que permiten ajustes sin un proceso largo.  Dentro de cada asignatura los cambios son relativamente
giles.  

En la estructura del curriculum la unidad de estudio contempla aspectos clnicos, epidemiolgicos y gerenciales  buscando la contribucin de la SPV en la salud y desarrollo.


Las actividades de los programas parten de objetivos que especifican las competencias del perfil ocupacional de los egresados enfatizando la contribucin de veterinaria en la solucin de
problemas para lograr las metas de salud y desarrollo. 



La estructura de la facultad provee varios mecanismos (Ej. convenios) que aseguran una estrecha relacin con la organizacin de los servicios de salud pblica veterinaria, incluidos: proteccin
de alimentos, biotecnologa, control y erradicacin de zoonosis, desarrollo de modelos biomdicos y proteccin del medio ambiente


La Facultad utiliza para sus programas una variedad de servicios distintos que en su totalidad constituyen una base poblacional y organizacional amplia y representan los elementos de un
sistema integral de salud pblica veterinaria.



La facultad dispone de mecanismos dinmicos que facilitan y generan procesos de transformacin segn necesidades.  La actualizacin curricular continua, sin que esto represente la
inestabilidad.La Investigacin

25.  La organizacin de la facultad asigna una baja prioridad a la investigacin.  Cuando se le incluye, es aislada.



Comunicacin social y extensin

26. En la estructura de la facultad, las actividades de extensin estn ubicadas de tal forma que su importancia es mnima.                                          

Apoyo Administrativo


27.  La estructura de la facultad slo favorece la coordinacin entre las actividades administrativas y las docentes en limitadas instancias, desarrollndose cada una en forma independiente.


28.  En la elaboracin y administracin del presupuesto la facultad  tiene poco acceso en las decisiones. 

Acceso a la informacin bibliogrfica

29.  La facultad dispone de una biblioteca limitada y no tiene presupuesto dedicado para el mantenimiento de sta.  La informacin se concentra en libros y hay pocas revistas y separatas. 
Las revistas disponibles a menudo no son adecuadas ni al contenido curricular ni al idioma.

Disponibilidad medios audiovisuales

30. La facultad dispone de limitados medios audiovisuales para ilustrar las exposiciones didcticas, que adquiere por catlogos comerciales

Estructura del Grupo Docente


31.  La facultad, al establecer los criterios de seleccin de docentes, da poca importancia a la especializacin y/o experiencia profesional en el rea especfica.


32.  Se compone de un grupo de personal docente que mantiene poca participacin directa en la prctica cuando son nombrados en la facultad.


La organizacin de la facultad demuestra la necesidad de la investigacin.  Provee medios para su desarrollo pero se mantiene como elemento poco vinculado con los procesos servicio
docentes.




La estructura de la facultad permite la realizacin de actividades de comunicacin social, sin que la misma haya adquirido carcter sustantivo.




La estructura de la facultad facilita la coordinacin entre las actividades administrativas y docentes, mantenindose dos estructuras separadas.



Elabora el presupuesto y lo administra, pero tiene limitada participacin en las decisiones que se toma sobre su aprobacin.


La facultad dispone de una biblioteca adecuadamente en cantidad y calidad de libros y materiales no tradicionales.  Hay revistas latinoamericanas y otras disponibles con informaciones
relevantes para el desarrollo de los programas de la facultad y existe un sistema de referencia que permite el acceso a la informacin bibliogrfica fuera de la facultad.


La facultad dispone de adecuada cantidad de medios audiovisuales para ilustrar las exposiciones didcticas pero sus posibilidades de actualizacin son limitadas.




La facultad ha determinado criterios de seleccin de docentes que incluyen la preparacin cientfico-tcnica y/o experiencia respecto a su rea de trabajo.


Con el apoyo de la facultad, el cuerpo docente se compone de personal que ejerce la prctica veterinaria sin haberla reglamentado.


En la organizacin de la facultad la investigacin es considerada de importancia fundamental en el proceso educativo y de servicio para el pas.  Se incorpora en la estructura terico-prctica
del curriculum.




El lugar que ocupa la  comunicacin social y la extensin en la organizacin de la facultad demuestra la relevancia de estas actividades para la misin que tiene la universidad en el contexto
nacional.



La facultad utiliza una estructura administrativa que prioriza la gestin de docencia, de extensin y de investigacin.




La facultad elabora su presupuesto, participa en decisiones al respecto y lo administra.



La facultad ha introducido sistemas automatizados para el acceso a la informacin que estn conectados con otras facultades y bibliotecas internacionales de referencia. 






La facultad dispone y actualiza sus medios audiovisuales para ilustracin de las exposiciones didcticas.  Adems produce y mantiene un intercambio activo con otros centros docentes y
de investigacin.



Los criterios de seleccin de docentes incluyen la preparacin cientfico-tcnico y experiencia en su rea del trabajo, adems exigen habilidades para la investigacin.


El grupo docente se incorpora plenamente en la prctica veterinaria a travs de mecanismos variados, facilitando su actualizacin continua.
F U N C I O N

Relacin de la teora con la prctica

33.  La teora se lleva a cabo de acuerdo a un programa preestablecido.  Las experiencias prcticas guardan poca relacin con lo terico.

34.  El proceso didctico relacionado con la enseanza-aprendizaje se realiza principalmente en aula.  Las experiencias prcticas carecen de planificacin y la enseanza en este aspecto
es ocasional.

35.  La facultad selecciona algunas prcticas para el aprendizaje de los estudiantes priorizando el desarrollo tecnolgico. 



36.  La participacin del personal de ejercicio privado y oficial no docente en la enseanza-aprendizaje es mnima o tangencial al desarrollo curricular.


Metodologa

37. Los profesores utilizan mtodos y medios de transmisin del conocimiento existentes, que responden a comportamientos previamente establecidos, lo cual conduce a una formacin
memorstica.

38.  La facultad utiliza una variedad de materiales educativos producidos en medios de mayor desarrollo que no se adecuan a la realidad.


Evaluacin

39.  La evaluacin curricular es desarrollada solo como parte de una exigencia administrativa sin que los resultados sean utilizados para los cambios curriculares.


40. La evaluacin de los estudiantes es individual y mide casi exclusivamente la capacidad de repetir contenidos tericos dndose poco o ningn nfasis a la prctica.


41. La evaluacin del proceso enseanza aprendizaje es utilizada informalmente y espordica a travs de la evaluacin del profesorado

Debido a su planificacin por separado, la relacin entre teora y prctica se consigue mediante mecanismos de coordinacin.


El proceso enseanza-aprendizaje se realiza tanto en el aula como en la prctica aunque a veces el nfasis es diferente en los dos aspectos.


La facultad toma en cuenta en sus planes de estudio el anlisis del desarrollo tecnolgico. En la seleccin de experiencias para estudiantes, tiene en cuenta la utilizacin apropiada de la
tecnologa, pero a esto se le otorga poca prioridad.

El personal de ejercicio privado y oficial no docente participa con los docentes en la identificacin de la problemtica de salud y de las reas de nfasis para el desarrollo curricular.  Algunos
participan en la enseanza de aula.



En algunos cursos se utilizan metodologas que estimulan a los estudiantes el desarrollo de habilidades crticas y analticas.



Existen ctedras o departamentos que analiza y adaptan materiales educativos producidos en medios diferentes.  La produccin propia es mnima.




Existen ctedras o departamentos que realizan evaluaciones tratando de mejorar asignaturas/reas sin que el plan de estudios sea afectado en su totalidad.


La evaluacin de los estudiantes mide en forma equilibrada, el desarrollo de aptitudes y conocimientos, el grado de elaboracin conceptual y la capacidad de anlisis, as como las habilidades
prcticas.

La evaluacin del proceso enseanza aprendizaje es permanente por medio de evaluacin del profesorado.

La interrelacin de los elementos terico-prcticos del curriculum es integral, partiendo de una sola base programtica.


El proceso enseanza-aprendizaje se lleva a cabo en varias situaciones con una integridad de nfasis y contenido.



La facultad toma en cuenta y participa en el anlisis crtico del desarrollo tecnolgico de la prctica, valorando en que medida utiliza y produce tecnologas que responden a sus necesidades. 
Estudiantes tienen experiencias en la utilizacin racional de la tecnologa.

La participacin del personal de ejercicio privado y oficial no docente en los diferentes aspectos del desarrollo curricular es plena.




El cuerpo docente incorpora en la programacin mtodos y medios educativos para que el estudiante desarrolle habilidades crticas y analticas en relacin a los contenidos programticos
y su actuacin profesional.

La facultad identifica las necesidades de material educativo;  lo busca entre lo existente, lo elabora o coordina su produccin.





La facultad desarrolla periodicamente la evaluacin del plan de estudios teniendo como base los cambios polticos, econmicos y sociales del pas y el seguimiento del desempeo de
egresados. 

La facultad favorece la autoevaluacin del alumno y del profesor, enfatizando la capacidad de anlisis y la solucin de problemas.  


La evaluacin del proceso enseanza aprendizaje es un mecanismo integrado a los planes de estudios que analiza el desempeo del cuerpo docente, as como las metodologas educativas
y el seguimiento del desempeo del egresado.                                            


Actualizacin (capacitacin)

42.  Las actividades de actualizacin de docentes constituyen hechos particulares para satisfacer intereses individuales de los profesores.  La facultad apoya las actividades con permisos
o goce de sueldo pero no las inicia ni estimula.

43.  La facultad tiene pocos profesores con capacitacin pedaggica, siendo esta resultado del inters personal del docente y no requisito de la facultad.

44.  Las actividades de educacin continua son escasas y dirigidas nicamente a los profesionales de veterinaria.


Produccin del conocimiento cientfico

45.  Las investigaciones nacen de intereses particulares de los investigadores sin que la facultad haya establecido lneas prioritarias.

46.  La investigacin, cuando se lleva a cabo, se hace de manera espordica, sin que se incorpore formalmente en los programas.


47.  La facultad edita pocos trabajos, usualmente en forma monogrfica para difundir su labor docente-servicio y de investigacin.


Disponibilidad Presupuestal

48.  El presupuesto de la facultad slo le permite cumplir con el desarrollo de la funcin docente y an esto en forma limitada.


49.  La facultad realiza pocas gestiones para conseguir fuentes de financiamiento extrapresupuestarias por varias razones: falta de acceso, informacin, etc.


Las actividades de actualizacin corresponden a educacin continuada a travs de cursos con objetivos claros y programacin definida, para mejorar el conocimiento tcnico en campos
especficamente relacionados con el proceso enseanza/aprendizaje.

La facultad facilita la preparacin pedaggica y establece oportunidades y programas de capacitacin continua para lograr el desarrollo pedaggico de todos los docentes.


La facultad ha desarrollado un programa formal de educacin continua para el profesional de veterinaria donde algunos eventos estn abiertos a la participacin de otros profesionales.



Algunas unidades de la facultad han definido lneas de investigacin basados en su rea de trabajo o en las posibilidades de disponibilidad presupuestara.

La investigacin es actividad formal del curriculum;  se hace a varios niveles, enfatizando lo biolgico y patolgico.



La facultad publica ocasionalmente su labor docente- servicio y de investigacin.





El presupuesto de la facultad permite el cumplimiento de sus funciones, dando prioridad a docencia- asistencia, o en algunos casos a intereses de ciertos departamentos.


La facultad ocasionalmente busca fuentes de financiamiento extrapresupuestarias, usualmente a nivel nacional y mediante la gestin de alguna persona del grupo docente.


Los temas para las actividades de actualizacin se originan a partir de necesidades identificadas por la facultad, por grupos profesionales y por los servicios.  Se enmarcan dentro de un
concepto de educacin permanente.


La facultad tiene un programa de formacin continua para su personal facilitando as que el cuerpo docente aplique los principios y tcnicas pedaggicas que la institucin ha seleccionado.


Cuenta con un programa permanente de educacin continua tcnico cientfica que conduce al desarrollo de conocimiento y transformacin de la realidad.  Se incorpora en grupos
multiprofesionales para ciertos programas.



La facultad define lneas de investigacin de acuerdo a las necesidades de la profesin, del proceso educativo y de las necesidades de la poblacin.

La investigacin forma base de la programacin.  El nfasis reside en el aspecto social y epidemiolgico, aunque se hace espacio para algunas investigaciones de otra ndole.


La facultad publica en una revista acreditada permanente y peridicamente su labor docente-servicio y de investigacin.
 




El presupuesto de la facultad, tanto en el campo de la investigacin como en el docente-asistencial y de extensin, refleja su compromiso con programas que responden a las necesidades
de salud de la poblacin.

La facultad tiene capacidad y mecanismos para generar recursos propios (asesoras, proyectos y otros), con significacin en relacin al presupuesto.
I N T E G R A L I D A D

Escenario - Situacin Estable 

Marco Conceptual (Lineamientos directrices para el desarrollo institucional)

50.  Los docentes se rigen por sus propios sistemas de valores, aunque la facultad haya unificado la filosofa de veterinaria a aplicar en el desarrollo curricular, por lo tanto, se nota poco su
impacto en las acciones de la institucin.


52.  La facultad dispone de un marco conceptual de veterinaria de acuerdo con la realidad de salud y desarrollo del pas, pero su influencia en la programacin curricular es limitada.

Papel de la facultad en la sociedad

53.  La facultad prepara recursos humanos suponiendo que participan en el proceso del desarrollo del pas.



54.  La facultad participa con los diversos actores sociales en la planificacin y/o evaluacin de la salud pblica veterinaria slo cuando se le solicita.




55.  La facultad solo participa en la prestacin de servicios de salud a travs de la prctica de los alumnos.  Tiene poco contacto con los egresados para fines de mejorar la atencin de
veterinaria.



56.  La facultad encara sus funciones con un enfoque predominantemente curativo sin priorizar las actividades de gerencia y de medicina preventiva.
Escenario - B




Los docentes han determinado el marco filosfico a seguir.  La necesidad de elaborar este con representantes de los estudiantes, graduados y personal de los servicios es an incipiente,
su revisin es espordica, sin embargo, provee lneas generales para el desarrollo de los aspectos docentes.


La facultad dispone de un marco conceptual de acuerdo con la realidad social, de salud y desarrollo del pas evidencindose sta mas en los aspectos tericos que en la programacin
total.



La facultad identifica su actuacin en cuanto a la formacin de recursos humanos con el proceso de desarrollo del pas.  En los aspectos de extensin e investigacin su respuesta es ms
limitada.


La facultad est representada en comits de coordinacin para la planificacin y/o evaluacin de las actividades de salud pblica veterinaria.




La facultad, a travs de docentes y estudiantes, contribuye a cambios de orientacin en la prctica.  Hay mecanismos para el seguimiento e incorporacin de los egresados en este proceso.



En el desarrollo de las funciones de la facultad se enfatiza el rol del veterinario dirigido hacia la promocin de salud y prevencin de enfermedades.  Se incorporan temas de administracin
y economa rural.Escenario - C




El personal docente de la facultad, conjuntamente con integrantes de los grupos estudiantiles, graduados y de servicio determina el marco filosfico que sustenta toda la actividad institucional. 
Dicho marco se redefine peridicamente, segn demande la situacin.


La facultad en todas sus actividades refleja un marco conceptual vlido y vigente, de acuerdo a la realidad social de salud y desarrollo.




La facultad, a travs de sus funciones de docencia, servicio e investigacin toma un papel preponderante en promover transformacin en la situacin de salud y desarrollo, participando en
el proceso de descentralizacin y otras formas de cambio social.

La facultad se integra activamente con los diversos actores sociales (salud, agricultura, asociaciones, colegio veterinario, sector privado) en los procesos de planificacin y evaluacin de
la salud pblica.



La facultad utiliza mecanismos de integracin entre docentes, estudiantes y egresados, manteniendo la participacin de estos ltimos en las actividades de docencia e investigacin y
contribuyendo a la prctica veterinaria de los estudiantes.



La facultad en el cumplimiento de todas sus funciones enfatiza los campos de accin de la salud pblica veterinaria y la gerencia como ejes del quehacer del veterinario en la bsqueda de
la transformacin social para la salud y desarrollo.57.  La facultad prepara al veterinario para ocupar un espacio en el equipo de salud o agricultura. Discute su papel dentro de un contexto multiprofesional en forma limitada.


58.  La facultad utiliza en la enseanza los resultados de las investigaciones que realizan diversos profesionales de la salud, pero las actividades de investigacin propia son mnimas.



59.  La facultad a travs de sus docentes, estudiantes y graduados participan en discusiones (Eje. jornadas cientficas) que tienden a definir las funciones y bases de la profesin.




60.  La facultad trata poco los temas relacionados a las condiciones de trabajo de la profesin tanto en la teora o en la prctica.



El egresado de la facultad en la sociedad


61.  Los egresados de la facultad tienen conocimientos, habilidades y destreza en su campo de trabajo.  Al incorporarse al mercado de trabajo, demuestran limitacin para el anlisis y la
investigacin.


62.  Los egresados aceptan los valores ticos de la institucin donde trabajan.


63.  Los egresados de la facultad se insertan en el mercado de trabajo donde siguen las lneas de autoridad y normas existentes.  Demuestran un inters personal participando solo en la
aplicacin de algunos programas especficos de salud regional-local.

64.  Los egresados de la facultad ven a la veterinaria como una profesin dependiente y de empleo relativamente seguro.La facultad de veterinaria considera el veterinario como un profesional
independiente integrante de un equipo multiprofesional.  Esta concepcin se viabiliza a travs de su contenido terico-prctico.


Los docentes, estudiantes, y egresados cuestionan los modelos de atencin de salud animal realizando investigaciones sobre problemas afines.



La facultad, a travs de sus docentes, estudiantes y graduados, organiza actividades para discutir la naturaleza de la profesin,
usando como base las teoras existentes.  El perfil profesional responde parcialmente a las necesidades del pas.




La responsabilidad de mejorar las condiciones de trabajo de la profesin est tomada por la facultad como lnea de accin en las instituciones donde practican los alumnos, quienes participan
limitadamente en la discusin del curriculum.





Los egresados de la facultad demuestran conocimientos y habilidades en el trabajo haciendo a la vez investigaciones aplicadas para mejorar los servicios.  Sus actitudes crticas se limitan
a su participacin en comits de revisin y mejoramiento en su lugar de trabajo.

Los egresados aplican de forma consciente los valores profesionales considerando el entorno.  


Los egresados de la facultad, al entrar en el mercado de trabajo, demuestran cualidades de liderazgo pugnando para la mejora de la atencin veterinaria y de su personal.



Los egresados de la facultad se identifican con su profesin y surgen lderes para promoverla.
La facultad considera fundamental el trabajo en equipo multiprofesional y la capacidad de decidir con independencia profesional; participa activamente en la bsqueda, planificacin y
realizaciones que demuestran estas cualidades y elementos.


Los docentes, estudiantes y graduados de la facultad, integrando equipos interdisciplinarios, participan a travs de los resultados de su investigacin en la prevencin y solucin de los
problemas prioritarios de la salud pblica veterinaria.  



La facultad a travs de sus docentes, estudiantes y graduados contando con el concurso de los diversos actores sociales, asume un papel significativo en investigaciones y otras actividades
que tienden a definir el perfil de veterinario para contribuir a resolver problemas de salud, proteccin de los alimentos, del ambiente, produccin y salud animal y desarrollo de modelos
biomdicos.

La facultad asume un papel de relevancia para mejorar las condiciones de trabajo de la profesin.  Prepara a los veterinarios para ejercer un papel activo en la bsqueda de las estrategias
y mecanismos para un buen desempeo profesional.





Los egresados de la facultad demuestran conocimientos, habilidades y aptitudes profesionales actuando eficientemente.  Desarrollan aptitudes crticas y analticas en su quehacer a fin de
identificar, a travs de la investigacin aplicada y otras actividades, nuevas formas de promover la salud y el desarrollo.

Los egresados de la facultad mantienen una conciencia social tica aplicandola a la transformacin social.


Los egresados de la facultad demuestran capacidades de liderazgo y gerencia, conducentes para la transformacin de la salud y el desarrollo.



Los egresados de la facultad estn plenamente identificados con la profesin, promoviendo su desarrollo en todo mbito.

     TABACO O SALUD



















ANALISIS DE LA SITUACION

.    Por lo menos el 90% de las
     muertes atribudas al cncer
     del pulmn, el 75% de las
     ocasionadas por la bronquitis
     crnica y el 25% debidas a la
     enfermedad isqumica del
     corazn son atribubles al
     tabaquismo.

.    Se estima que en el continente
     americano ms de medio milln
     de muertes prematuras evitables
     son atribubles cada ao al
     tabaquismo.

.    En Canad y Estados Unidos de
     Amrica, donde durante ms de
     dos dcadas se ha dispuesto de
     programas de prevencin y
     control, se observa un descenso
     sostenido del consumo del
     tabaco, debido en gran medida
     al abandono del hbito por
     parte de adultos.

.    En Amrica Latina y el Caribe,
     donde escasos pases cuentan
     con programas nacionales de
     prevencin y control, se estima
     que el consumo de tabaco est
     aumentando en ciertos grupos
     poblacionales, especialmente
     adolescentes y mujeres jvenes
     de ingresos estables,
     residentes urbanos.

PROGRAMA TABACO O SALUD DE LA OPS

Los cuerpos directivos de la OPS/OMS
han adoptado un nmero creciente de
resoluciones instando a los
Gobiernos y a los Organismos no
Gubernamentales a que asuman un
papel ms activo en la lucha
antitabquica.

Se han convocado grupos de experto,
organizado talleres y promovido en
los pases polticas, planes y
programas de prevencin y control
del tabaquismo.

La Organizacin coopera en el
anlisis de la legislacin existente
y en la promocin de medidas legales
encaminadas a reducir el consumo del
tabaco y a proteger a la poblacin
contra sus efectos nocivos.

Como culminacin de este proceso la
OPS/OMS ha establecido el programa
Tabaco o Salud, cuyo plan de accin
se fundamenta en la Resolucin XII
de la XXXIV reunin del Consejo
Directivo (1989) y cuenta con el
respaldo de los Ministros de Salud
de la Regin.

La OPS, adems de sensibilizar a los
pases sobre los riesgos del
tabaquismo y promover medidas de
control, provee servicios de
asesora tcnica en este campo,
identifica reas crticas y
deficitarias, colabora con los
pases en el desarrollo de programas
y coopera en las actividades de
capacitacin de personal e
investigacin.OBJETIVOS DEL PROGRAMA

1.  Promover medidas de salud
pblica de carcter regional, sub-
regional y nacional para disminuir
la incidencia y prevalencia del
tabaquismo y proteger la salud de
los no fumadores, haciendo valer sus
derechos.

2.  Lograr que en ltima instancia
las nuevas sociedades y generaciones
se mantengan "libres de tabaco".




ESTRATEGIAS Y PRIORIDADES

El alcance de los objetivos finales
del programa se ver facilitado por
la adopcin de estrategias dirigidas
a la puesta en efecto del Plan de
Accin Regional para la Prevencin
y Control del Tabaquismo.  Este 
recomienda medidas concretas de
control, entre las que se
distinguen:

*    Estimular la formulacin de
     polticas, planes y programas
     para la prevencin y control
     del tabaquismo.

*    Facilitar la movilizacin de la
     opinin pblica, la 
     estimulacin del nivel poltico
     y la utilizacin de recursos
     para la prevencin y el control
     del hbito.


*    Facilitar la produccin,
     recoleccin y distribucin de
     la informacin tcnica
     pertinente.









LINEAS DE ACCION


1.  Desarrollo de polticas, planes
y programas:

Se propicia la formulacin de
polticas, planes y programas en
relacin con el tabaquismo.  A este
efecto se promueve y facilita la
toma de conciencia sobre los riesgos
del tabaco para la salud por parte
del pblico, grupos de opinin y
niveles de decisin con el fin de
adoptar polticas definidas sobre el
problema.  

2.  Movilizacin de recursos:

Identificacin y movilizacin de
todos los recursos que puedan
contribuir a la ejecucin del
programa: movilizacin de la opinin
pblica, sealamiento de expertos y
centros de excelencia, determinacin
de fuentes de financiamiento,
utilizacin de las redes sociales,
cooperacin con grupos comunitarios
interesados.


3.  Diseminacin de informacin:

Recopilacin, produccin, difusin
e intercambio de material
educativo/informativo sobre
tabaquismo.  Uso de los medios de
comunicacin de masas como
instrumento para la prevencin.


4.  Capacitacin de personal:

El programa apoya actividades de
capacitacin de corta duracin,
deestinadas al personal encargado de
formular y poner en prctica
programas
de prevencin y control del
tabaquismo.





5.  Investigacin: 

El programa apoya y estimula el
desarrollo de investigaciones sobre
la prevalencia del tabaquismo, sus
determinanates y sobre la eficacia
e impacto de las actividades de
prevencin y control.


6.  Cooperacin tcnica directa:

Se provee asesora tcnica a los
pases que as lo solicitan con el
fin de facilitar el desarrollo de
programas nacionales, concordantes
con las lineas de accin del
programa.  Se facilitan los
servicios de expertos y se coopera
en la reunin de grupos de trabajo
y actividades de planificacin y
evaluacin.
Revisin
Febrero 1992
MOD1526I











Nota:
Versin Borrador
    Favor de no reproducir o citar sin la autorizacin de
la Organizacin Panamericana de la Salud
        USO DE LA INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA EN LA
      CONFORMACION DE ESTRATOS EPIDEMIOLOGICOS DE RIESGO
       Y DE LA SELECCION DE INTERVENCIONES DE CONTROL 


INTRODUCCION


     La malaria en Amrica Latina ha tenido un resurgimiento en
los ltimos aos, haciendo necesaria la revisin de las
estrategias para su prevencin y control.  Los programas de
erradicacin y control han tenido un impacto permanente
solamente en algunas reas como en el sur de Europa, de Estados
Unidos, de Amrica Latina y del Caribe donde las condiciones de
vida y salud eran ya satisfactorias, o donde se practicaron
intervenciones permanentes, como la reduccin y destruccin de
criaderos y la mejora de las viviendas.

     En los materiales anteriores se ha planteado la forma de
hacer un diagnstico epidemiolgico de la situacin de la
malaria por medio de la cuantificacin del problema y la
investigacin epidemiolgica de riesgo.  A continuacin, se
proceder a la revisin de los distintos usos que tiene la
informacin epidemiolgica para la planificacin e
implementacin de las intervenciones para prevencin y control
de la enfermedad, utilizando el enfoque de riesgo.  Este enfoque
tiene como finalidad jerarquizar epidemiolgicamente las medidas
o intervenciones especficas para disminuir o eliminar los
factores de riesgo de malaria. De esta manera, se intenta evitar
la generalizacin de las intervenciones cuando se desconoce la
situacin epidemiolgica local. As mismo, permite el
reconocimiento de las desigualdades sociales en la distribucin
de los riesgos de enfermar y morir de malaria. Por otro lado,
evita el gasto indiscriminado de los recursos, como sucede
cuando stos no se emplean en aquellas intervenciones orientadas
especficamente a cada uno de los factores de riesgo causales. 
El propsito de estos materiales es presentar los diversos
componentes de la metodologa epidemiolgica necesarios para
seleccionar las medidas de intervencin de acuerdo a cada uno
de los factores de riesgo determinantes de la malaria, as como
evaluar el impacto de dichas medidas sobre la incidencia
malrica.


ESTRATIFICACION EPIDEMIOLOGICA DE RIESGO

Antecedentes

     En Amrica Latina la estratificacin de la malaria emerge
como enfoque estratgico a partir de 1979 (Oaxtepec, Mxico). 
En 1985 se reconoce como una estrategia para hacer un
diagnstico epidemiolgico objetivo de acuerdo con el cual
planificar las acciones de prevencin y control (OMS, 1985). 
Recientemente se ha incorporado al esquema de estratificacin
el enfoque epidemiolgico de riesgo como base para la toma de
decisiones. As mismo, se incluye como parte fundamental en el
proceso de evaluacin del impacto de las medidas de intervencin
que permite utilizar los recursos de manera racional y ms
eficiente (OPS, 1987; OPS, 1988).

     La estratificacin epidemiolgica en los programas de
control de malaria puede definirse como un proceso dinmico y
continuo de investigacin, diagnstico, anlisis e
interpretacin de informacin que sirve para categorizar
metodolgicamente y de manera homognea reas geo-ecolgicas o
grupos de poblacin de acuerdo a factores de riesgo de la
malaria.

     Un Estrato de riesgo lo constituye el conjunto de
individuos o grupos sociales en reas geogrficas definidas que
presentan una jerarqua similar de los principales factores de
riesgo.  Por consiguiente, las medidas o intervenciones para
modificarlos son similares dentro de cada estrato (OPS, 1987;
OPS, 1988).

     La caracterstica principal de sta nueva estrategia es el
estudio epidemiolgico, en individuos y grupos sociales
definidos, de los factores de riesgo que son responsables de la
incidencia malrica a nivel local, para as definir las
intervenciones de prevencin y control dirigidas a disminuir o
eliminar dichos factores y, por consiguiente, a lograr el
control de la malaria.

     Esquema de la Estratificacin Epidemiolgica de Riesgo

     La estratificacin es un proceso integrado de diagnstico-
intervencin-evaluacin que optimiza la toma de decisiones y
cuyas etapas principales se resumen de la siguiente manera:

1.   Estudio de la incidencia parasitaria anual (IPA) y sus
     tendencias seculares en los ltimos aos, para la
     identificacin de las reas prioritarias.

2.   Identificacin y medicin de los factores de riesgo de la
     malaria en las reas o localidades prioritarias, utilizando
     la metodologa de la investigacin epidemiolgica de
     riesgo.

3.   Conformacin de los estratos epidemiolgicos de riesgo de
     acuerdo a la jerarqua de los factores de riesgo ms
     importantes.

4.   Seleccin de las intervenciones para  disminuir o eliminar
     los factores de riesgo ms importantes en cada estrato.

5.   Articulacin de las intervenciones con las acciones de los
     servicios de salud y adecuacin de los recursos para la
     ejecucin de las intervenciones basadas en la
     estratificacin epidemiolgica de riesgo.

6.   Identificacin de los indicadores de estructura, proceso e
     impacto para evaluar el efecto de cada intervencin.

7.   Ejecucin de las intervenciones especficas para disminuir
     o eliminar cada factor de riesgo.

8.   a.    Medicin de:

-   La reduccin del riesgo de enfermar o morir.  Los
indicadores son las tasas especficas de
incidencia y mortalidad.

-   Los cambios sufridos por los factores de riesgo
medidos a travs del riesgo relativo y porcentaje
de riesgo atribuible poblacional.
     
     b.   Evaluacin de cada intervencin mediante los
indicadores de estructura, proceso e impacto.
     
     c.   Monitoreo y ajuste del proceso en todas sus fases
(vase cuadro 3.1).


     En estos materiales, se presentan los elementos bsicos del
proceso de estratificacin epidemiolgica de riesgo para su uso
como estrategia para la planificacin y ejecucin de las
acciones de prevencin y control de la malaria.


CUADRO 3.1

      RESUMEN ESQUEMATICO DEL PROCESO DE ESTRATIFICACION
EPIDEMIOLOGICA PARA EL CONTROL DE LA MALARIA


Identificacin de reas prioritarias

Estudio de factores de riesgo

Conformacin de estratos

Seleccin de la intervencin

    Articulacin de intervenciones con las acciones de los
servicios de salud y adecuacin de recursos

        Identificacin de indicadores para evaluacin

Ejecucin de intervenciones

Evaluacin, monitoreo y ajuste

PREGUNTAS


Ejercicio 1


Pregunta 1:Defina con sus propias palabras la estratificacin
epidemiolgica de riesgo.


Pregunta 2:Defina brevemente qu es un estrato epidemiolgico
de riesgo.


Pregunta 3:Enumere las etapas de la estratificacin
epidemiolgica de riesgo.


III.   PREVENCION Y CONTROL DE LA MALARIA USANDO LA
       ESTRATIFICACION EPIDEMIOLOGICA DE RIESGO

A. Identificacin de Areas Prioritarias

   Mediante el estudio de la incidencia parasitaria anual (IPA)
y sus tendencias seculares en los ltimos aos, se pueden
identificar aquellas reas en donde las intervenciones
antimalricas no han sido exitosas.  En este estudio se debe
determinar en primer lugar la magnitud de la incidencia actual
y en segundo lugar si sta ha aumentado, disminudo o se
encuentra en una fase estacionaria durante los ltimos aos. 
En ocasiones, no habrn datos disponibles para aos anteriores
y el nico parmetro de seleccin ser la magnitud de la
incidencia al momento del estudio.  En lo posible, es
conveniente basar las decisiones en ambos datos; ya que la
incidencia actual, por si sola, no nos informa adecuadamente
acerca del impacto de las medidas de control aplicadas hasta el
momento, y se puede fallar en identificar respuestas favorables
a las intervenciones que se estn realizando.  As, se corre el
riesgo de implementar cambios innecesarios en las estrategias
de control.

   En base al estudio de la IPA y su tendencia secular, las
reas prioritarias se definen como aquellas en donde hay un
aumento de la incidencia y/o sta es de gran magnitud.


B. Estudio de Factores de Riesgo

1. Factores de riesgo en malaria

   Factor de riesgo para la malaria es toda variable o conjunto
de variables que tienen relacin directa con la incidencia
malrica.  En forma ms amplia, se puede definir como cualquier
caracterstica, atributo, condicin o circunstancia que aumenta
la probabilidad de aparicin de la malaria o mortalidad por
malaria en un momento determinado.

   Los factores de riesgo para malaria se pueden clasificar de
distintas maneras.  En el cuadro 3.2 se muestra un ejemplo de
clasificacin adaptado de los informes de los Talleres de
Estratificacin Epidemiolgica de la Malaria realizados en
Venezuela y Honduras (OPS, 1987; OPS, 1988).  Estos factores de
riesgo fueron seleccionados por profesionales en el rea de
malariologa, basndose en su propia experiencia prctica y en
datos publicados en la literatura (La informacin no es
exhaustiva y contituye material de trabajo para ser
complementado y mejorado durante el taller).

CUADRO 3.2
    CLASIFICACION DE FACTORES DE RIESGO POTENCIALES PARA MALARIA

SOCIOLOGIA Y ECONOMIA
GRUPO No. I
^+

        
  FACTOR DE        UNIDAD DE             JUSTIFICACION      
COMPONENTES
  RIESGO           OBSERVACION           IDENTIFICACION   ESCALA DE
MEDICION

        

 1.Edad         Individuo        Edad en aos      Edad en aos

 2.Sexo         Individuo        Diferente exposi- Masculino
cin              femenino

 3.Etnia        Individuo        Cultura diferente No. de indi-
(lenguaje)        viduos de ca-
da etnia o re-
ligin.

 4.Ocupacin    Individuo        Empleo/exposicin Tipo de ocu-
pacin (minas
agric.)

 5.Migracin    Individuo        Penetracin rea  No. de migran-
malrica (o porta-tes.
dor malaria)

 6.Religin     Individuo        Religin          No. de indivi-
duos de cada
etnia o religin

 7.Tenencia de  Individuo/familiaTipo de tenencia  Latifundio/   
   la tierra                     de cada individuo.  minifundio

 8.Vivienda     Individuo/familiaProtegida/despro- No. de indi-
   incompleta                    tegida            viduos con-
casa despro-
tegida

 9.Hacinamiento Individuo/familiaContribucin al   No. de indi-
problema          viduos casa
(hacinamiento)


l0.Baja esco-   Individuo/familiaContribuye al pro-No. de aos
   laridad                       blema             de instruc-
cin.

11.Ingreso      Individuo/fa-    Contribuye al pro-Ingreso per-
   econmico    milia            blema             capita o fa-
miliar.

12.Pobre parti- Individuo        Contribucin al   No. de indivi-
   cipacin co-                  problema          duos que par-
   munitaria                                       ticipan

      

^^                        CUADRO 3.2
    CLASIFICACION DE FACTORES DE RIESGO POTENCIALES PARA MALARIA

GRUPO No. II
PARASITOLOGIA E INMUNOLOGIA
^+

      

FACTOR         UNIDAD DE      DEFINICION         COMPONENTES
RIESGO            OBSERVAC.           JUSTIFICACION        ESCALA DE
MEDICION 

      

1. Especie para-              Parsito       Virulencia P. vivax
   sitaria     individuo      Patogenicidad      P. falciparum
Letalidad          Formas asociadas

2. Resistencia Individuo      Contribuye         Gradacin: S,
   a CloroquinaParsito       a la transmisin          RI, II y
III
Comunidad      y a la letalidad

3. Dx. Micros- Microscopista  Falta de trata-           % de error 
  
   cpico mala Comunidad      miento.  Leta-     sensibilidad es-
   calidad                    lidad.             pecificidad valo-
res predictivos.

4. Alta densi- Individuo      Transmisin        # de parsitos
   dad parsi-                Patogenicidad      por campo; # de 
   taria                      Letalidad                 parsitos
x mm3
de sangre

5. Falta de                   Individuo      Patogenicidad# de das
entre
   oportunidad de                            Letalidad  la toma
y Dx.
   Diagnstico                Transmisin        

6. Presencia deIndividuo      Identificacin o de-Nmero y % de 
   portadores  Comunidad      teccin de portado-asintomticos
   asintomti-                res (Contribuye a
   cos                        la transmisin)

7. Baja o insu-Individuo      Estado o respuesta Titulacin de
   ficiente in-comunidad      inmune             anticuerpos es-
   munidad a la                                  pecficos
   infeccin                                     % de individuos
con un nivel de
inmunidad insu-
ficiente.

8. Endemicidad Comunidad      Presencia habitual Prevalencia
de enfermos        Incidencia
Transmisin

9. EpidemicidadComunidad      Inestabilidad;     Prevalencia;
extensin del brote;Incidencia;   
Magnitud de pobla- tasa de ataque; 
cin afectada      nmero de brotes
epidmicos/unidad
de tiempo 


        

^^                              CUADRO 3.2
        CLASIFICACION DE FACTORES DE RIESGO POTENCIALES PARA MALARIA

E N T 0 M 0 L 0 G I A

GRUPO No. III
^+



    FACTORS        UNIDADES         DEFINICION            COMPONENTES
     RIESGO            DE OBS.            JUSTIFICACION           ESCALA
DE M.




I.- Contacto Hombre-Vector:


1.  Endofagia   Poblacin VectorAnopheles picando intra  No. de picadura
por  
especfica       domiciliarmente     hombre/hora intradomi
ciliario.

2.  Densidad an   "             No.de picaduras al hom-  Picaduras por
hombre/
    tropoflica                 bre intra y peridomici-  hora.
liar.

3.  Tasa de pa-   "             Proporcin de Anopheles  No. de Anopheles
multi-
    ridad.                      multiparas.(c/dilatacio  paras          
     
nes).                No. de Anopheles
dise-
cados.

4.  Tasa de in-   "             Proporcin de Anopheles  No.de Anopheles
infec-
    fectividad                  infectados (Elisa)   tados.   
No.de Anofeles
diseca-
dos.

5.  Antropoflia  "             Proporcin de Anopheles  No. de Anopheles
con
con sangre humana    sangre humana.     
   
No. de Anopheles con
sangre que fueron exa
minados.

6.  Endoflia     "             Anopheles reposando in-  No. de Anopheles
vivos
tradocimiliarmente.  y muertos por
casa/hora

7.  Exofagia      "             Anofelinos picando en    No. de Anopheles
pican
el extradomicilio    do horas/hombre
extrado
miciliario.


    ^^                                                                
Cont...

CUADRO 3.2

       CLASIFICACION DE FACTORES DE RIESGO POTENCIALES PARA MALARIA

CONTINUACION GRUPO III
^+



     FACTOR       UNIDADES         DEFINICION            COMPONENTES
     RIESGO          DE OBS.           JUSTIFICACION        ESCALA DE
M.




II   ECOLOGICOS:

1.   Resistencia aVector adulto o Mortalidad en pruebasNo. de Anopheles
     insecticidasinmaduro         de susceptibilidad   muertos
No. de Anopheles 
expuestos

2.   ResidualidadVector AdultoMortalidad en           No. de Anopheles
     insuficiente             pruebas biolgicas      muertos        

     del insecticida                                     No. de
Anopheles
expuestos

3.   Cambio de comVector adultoCambio de comportamiento deNo. de saltos/
portamiento      reposo intradomiciliarhora en unidad
de
     hbito de re                                     superficie.
     poso                                             

4.   Criaderos   Vector inmadu-Productividad de larvas
larvas/cucharonad-
ro                                   en tres Km. de

radio.

5.   Hbitos de reproduccin

6.   Hbitos de reposo

7.   Hbitos de alimentacin

8.   Estructura en la poblacin de anpheles





^^                           CUADRO 3.2

    CLASIFICACION DE FACTORES DE RIESGO POTENCIALES PARA MALARIA

DIAGNOSTICO, CLINICA Y TERAPEUTICA
GRUPO No. IV
^+

      

  FACTOR       UNIDADES          DEFINICION    COMPONENTES
  RIESGO           DE OBSERV.          JUSTIFICACION       ESCALA DE
MEDICION

       

1. Falta de opor-              Individuo       Falta de trata-
No.Microscopistas
   tunidad de  Lminas         miento.             adiestradas x 100
   diagnstico Microscopistas  Microscopistas  No. Microscopistas
No. lminas con DX              Personal no capa-
correcto        citado

2. Calidad de  Personal Mdico Diagnstico     % de error
   Diagnsti-  y paramdico    incorrecto.     % personal adies-
   co          Microscopista   Falta de tratamien-  trado
to. 
Letalidad


3. Desnutri-   Individuo       Grado desnutricin   No. de
desnutridos
   cin                                        por grupo etario.

4. Embarazo    Gestante        Anemia          No. embarazadas
Hipoglicemia    Hipoglicerina
Restricciones alRestricciones al
tratamiento     tratamiento

5. Severidad   Individuo       Intensidad segn% casos severos
   del cua-                    especie
   dro cl-
   nico

6. Inmunodefi- Individuo       Agravamiento cua-Si  No
   ciencia                     dro clnico
mortalidad

7. Grupos tni-Individuo       Susceptibilidad Si   No
   cos

8. Resisten-   Individuo       Cloroquina      Si   No
   cia a medi-                 Sulfa + Pirimetam.
   camentos                    Quinina
   antimal-                   Mefloquina
   ricos

9. Efectos     Individuo       Nuseas/vmitos Si   No
   colate-                     diplopia
   rales                       discracias san-
guneas

^^
Cont...CUADRO 3.2

    CLASIFICACION DE FACTORES DE RIESGO POTENCIALES PARA MALARIA

CONTINUACION GRUPO IV

^+

       

FACTOR           UNIDADES       DEFINICION         COMPONENTES
RIESGO           DE OBSERVACION       JUSTIFICACION           ESCALA DE
MEDIC.

       



10. Renuencia  Individuo      Efectos colate-     % de ocurrencia
rales
hbitos de com-
portamiento
Educacin reli-
giosa
Embarazo

11. Calidad delMedicamento    Control calidad        SI - NO
    medicamento

12. Dosifica-  Individuo      adiestramiento         SI - NO
    cin inade-               supervisin
    cuada



      

^^
    Debe mencionarse que cualquier clasificacin de factores de
riesgo a usarse para la estratificacin epidemiolgica de riesgo
debe apoyarse con estudios previos (epidemiolgicos, sociales,
entomolgicos y parasitolgicos) realizados en el rea
geogrfica de implementacin. Idealmente esta informacin debe
complementarse con observaciones preliminares de campo en cada
rea o localidad prioritaria.  Esta fase es muy importante, dado
que la malaria es un problema local y sus caractersticas pueden
ser diferentes de un lugar a otro.

    Las observaciones preliminares de campo deben hacerse de una
manera sistemtica y organizada, tratando de determinar posibles
factores de riesgo que expliquen el aumento y/o la magnitud de
la incidencia malrica.  Los datos se obtienen a travs de la
experiencia de los servicios locales de salud o del servicio de
malaria, los cuales generalmente llevan a cabo estudios
epidemiolgicos de casos en los que comnmente se incluye la
informacin presentada en el cuadro 3.3.

CUADRO 3.3
      INFORMACION BASICA DE ESTUDIOS DE CASOS DE MALARIA

Edad, Sexo y Lugar de Nacimiento

Residencia y Ocupacin
Lugar y Fecha de Inicio de la Fiebre
Lugares Visitados en los ltimos dos Aos
Fecha de toma de la muestra de sangre
Fecha de diagnstico
Diagnstico parasitolgico
Posible foco de infeccin
Clasificacin del Caso
(Autctono, Introducido, Importado.)
Tipo de Vivienda
Datos Sobre Rociado
Otras Medidas de Control
Medidas de Proteccin Personal

  Si se carece de esta informacin bsica, debe realizarse un
estudio piloto a nivel de la comunidad.  Este estudio debe
recolectar informacin de casos recientes de malaria, para
determinar como mnimo la edad, sexo, ocupacin, fecha de
diagnstico, posible foco de infeccin y lugar de residencia en
los ltimos dos aos.  Estos datos se analizan como un estudio
de casos para determinar su distribucin porcentual por edad,
sexo, ocupacin, etc.  Este estudio se utiliza para generar
hiptesis acerca de posibles factores de riesgo (Hennekens,
1987).

   Durante la visita a la comunidad, conviene precisar si hay
movimientos recientes de poblacin, tipos de vivienda,
existencia y tipo de criaderos y medidas de control usadas por
la poblacin.  Es de particular importancia conocer el estado
de desarrollo de los servicios locales de salud y su capacidad
operacional, as como tambin el grado de participacin
comunitaria en las tareas del programa de malaria y en el resto
de los servicios de salud locales.  Esta informacin preliminar
sirve para determinar los recursos necesarios para llevar a cabo
el estudio de los factores de riesgo.


2.  Valoracin de factores de riesgo

   En cualquier investigacin epidemiolgica, la bsqueda de
factores de riesgo conlleva la posibilidad de identificacin
errnea.  El error puede deberse a varias circunstancias, como
son: la seleccin de una poblacin o muestra inadecuada, sesgos
inherentes al diseo del estudio, tipo de datos recolectados,
la forma de recoleccin de informacin y la influencia de
variables distractoras o tambin denominadas de confusin.

   Despus de hacer un anlisis objetivo de los datos obtenidos
mediante una investigacin y encontrado una interpretacin justa
de sus limitaciones; se puede llegar a conclusiones acerca de
la validez de una asociacin estadstica entre la exposicin al
factor y la malaria.  Luego, es necesario considerar si la
relacin es causal, dado que la simple asociacin estadstica
no significa causalidad.  El criterio de causalidad de un factor
de riesgo se confiere luego de evaluar toda la informacin
disponible en la literatura y debe re-evaluarse en cada
experiencia prctica.

   a.)  Aplicacin del riesgo relativo

   El riesgo relativo (RR) estima la fuerza de asociacin entre
la exposicin al factor analizado y la enfermedad, indicando el
riesgo de desarrollar la malaria en el grupo expuesto al factor
en relacin al riesgo en el grupo de los no expuestos.  En
malaria el RR se define como la razn de la incidencia malrica
(IPA especfica) en el grupo expuesto dividido entre la IPA en
los no expuestos al factor de riesgo.



   As, el RR para el factor "habitar una vivienda desprotegida"
(definido como vivienda no rociada)  se calculara de la
siguiente manera:

RR de habitantes
de vivienda     =  IPA de habitantes de vivienda desprotegida
desprotegida       IPA de habitantes de vivienda protegida


    De tal manera que el clculo de un RR igual a 1 indicara
que las tasas de incidencia de la malaria entre habitantes de
una vivienda desprotegida y una vivienda protegida son iguales
y por lo tanto no habra asociacin entre la exposicin a este
factor de riesgo y la malaria.  Ahora bien, si el RR es mayor
que 1, indica una asociacin positiva entre el factor (vivienda
desprotegida) y la malaria, o un incremento en el riesgo de
enfermar debido a la exposicin a dicho factor.  Cuando el RR
es menor que 1, sealar una asociacin negativa entre factor
y enfermedad.

    Para ejemplificar lo anterior, supongamos que las personas
de una comunidad que habitan casas desprotegidas tienen un IPA
de 18.6, mientras que el IPA en las que habitan en casas
protegidas es de 1.3,  el clculo del RR sera:


RR de las personas en     =   18.6 / 1.3 = 14.3
vivienda desprotegida



    Es decir, las personas que habitan en casas desprotegidas
tienen un riesgo 14.3 veces mayor de enfermar con malaria que
las que habitan en casas protegidas.

    As, mediante el clculo del RR es posible seleccionar los
factores de riesgo en una localidad.

    Idealmente, con un estudio exhaustivo de todos los posibles
factores de riesgo sera posible determinar todas las
intervenciones requeridas para controlar de manera efectiva la
malaria en la situacin y poblacion estudiada.  Sin embargo,
debido a que este estudio sera gigantesco y muy costoso, es
aceptable hacer una seleccin de aquellos posibles factores de
riesgo que en las localidades a ser estudiadas se han
identificado mediante experiencias anteriores del personal local
de salud o del servicio de malaria, asi como los obtenidos en
observaciones preliminares de campo y aquellos que aparecen
mencionados en la literatura epidemiolgica.

    Una vez calculada la incidencia malrica especfica para
expuestos y no expuestos a cada factor en base a la informacin
obtenida en las encuestas, se procede al clculo de su
significancia estadstica (por medio de la prueba del
Chi-cuadrado u otra prueba de significancia estadstica) y al
clculo del RR para cada uno de los factores de riesgo
encontrados con significancia estadstica.  De esta manera, se
puede determinar cuales son los factores de riesgo ms
importantes en la localidad.

    Conviene tener en cuenta que el RR puede cambiar o ser
distinto, entre comunidades o dentro de la misma comunidad en
distintos perodos de tiempo, as como la transmisin y la
incidencia malrica varan dependiendo, por ejemplo, de los
cambios en el rgimen de lluvias.  Los cambios o diferencias de
este tipo en el RR obedecen al lapso de observacin en que se
calcula la incidencia acumulada.  Este cambio en el riesgo
relativo puede obedecer tambin a otros factores concomitantes
(variables confusoras) que alteren la relacin entre el factor
en estudio y la incidencia.  La manera como se puede resolver
este ltimo problema es por medio del control de factores
concomitantes durante el anlisis de los datos, mediante
procedimientos de ajuste estadstico para variables mltiples
como lo son la regresin mltiple linear y la regresin mltiple
logstica.  Informacin acerca de este tipo de metodologa se
puede encontrar en libros de texto de bioestadstica o de
metodologa de la investigacin epidemiolgica como el libro de
Kleinbaum (1982).

    Un aspecto importante que debe considerarse respecto al RR,
es que esta medida no toma en consideracin la proporcin de la
poblacin expuesta al riesgo de enfermar de malaria.  Si sta
proporcin es muy pequea, la eliminacin de ese factor tendr
un impacto muy pobre en la reduccin de la incidencia de malaria
en toda la poblacin, aunque su RR sea muy alto.  Esto es debido
a que la eliminacin de ese factor slo beneficia directamente
a la poblacin expuesta.  Regresando al ejemplo anterior, si
ante una incidencia alta de malaria, se encuentra que slo un
pequeo porcentaje de la poblacin de una localidad habita
viviendas desprotegidas, es muy posible que la modificacin de
ese pequeo porcentaje de viviendas, no cause una disminucin
importante de la incidencia malrica de toda la localidad, an
cuando probablemente se observe un abatimiento de dicha
incidencia en aquellas personas que habitaban las viviendas
desprotegidas.

    Con el fn de resolver este problema aludido en el prrafo
anterior y tambin medir la importancia que tiene cada factor
en la incidencia de la malaria en toda la poblacin se usa el
porcentaje de riesgo atribuible poblacional.


    b.)Aplicacin del porcentaje de riesgo atribuible
       poblacional

    Es de suma importancia estimar el porcentaje de riesgo de
enfermar de malaria en la poblacin debido a la exposicin a un
factor de riesgo.  El indicador de riesgo, llamado porcentaje
de riesgo atribuible poblacional (%RAP), expresa la proporcin
de enfermedad en la poblacin bajo estudio que es atribuible al
factor en cuestin, de tal manera que esta proporcin de riesgo
debe desaparecer si dicho factor se elimina.


    Recordemos que el %RAP se calcula tal y como sigue:

%RAP =    P (RR - 1)    X 100
P (RR - 1) + 1

    Donde P es la proporcin de la poblacin expuesta al riesgo
y RR es el riesgo relativo calculado para ese factor de riesgo
tal y como se indic anteriormente.

    Retomando el ejemplo, supongamos que el 70% de los
individuos de la comunidad viven en casas desprotegidas. 
Entonces el %RAP debido a la falta de proteccin de las
viviendas se calculara de la siguiente manera:

%RAP =    0.7 (14.3 - 1)    X 100 = 90.3%
0.7 (14.3 - 1) + 1
 

   En este ejemplo, el 90.3% de la incidencia malrica en esta
comunidad, asumiendo que ste sea un factor causal, es debida
a las condiciones de vivienda en el momento del estudio.  Por
lo tanto, la eliminacin del factor "vivienda desprotegida"
puede producir una disminucin de hasta 90.3% de la incidencia
de la malaria.

   En el ejemplo, tanto el RR como el %RAP resultaron muy
importantes, debido a la fuerza de asociacin  entre el factor
y la enfermedad (RR = 14.3) y a la gran proporcin (70%) de
individuos expuestos.  Ahora bien, si solo un pequeo porcentaje
de la poblacin habita viviendas desprotegidas, digamos un 1%,
an cuando el RR sea tan grande como 14.3, el RAP% que se
obtiene es slo de 11.7% pues depende tambin del porcentaje de
expuestos:

%RAP =   .01(14.3 - 1)    X 100 = 11.7
.01(14.3 - 1) + 1 

    Es decir, el 11.7% de la incidencia malrica en sta
comunidad es debida a las condiciones de vivienda.  Si la
intervencin para controlar la malaria se orienta hacia el
mejoramiento de aquellas casas desprotegidas, la disminucin de
la incidencia en este caso solo ser de un mximo de 11.7%.

EJERCICIO 2

    Se llev a cabo un estudio de evaluacin de factores de
riesgo de malaria en una comunidad minera de la Costa Norte de
Malarianda durante un ao.  En este estudio se determin que el
IPA de los mineros fue de 110 mientras que el resto de los
individuos del sexo masculino del mismo grupo de edad en esa
comunidad tuvieron un IPA de 20.  La proporcin de mineros en
este grupo de edad y sexo fue de 85%.  Tambin se encontr que
el IPA de los individuos no mineros de todas las edades y sexos
en esa misma comunidad fue de 11.  La proporcin de mineros en
relacin al total de la poblacin en la comunidad fue de 19%.

PREGUNTA 1:Cul es el factor de riesgo de malaria que se
estudia en esta comunidad?

PREGUNTA 2:Encuentre el RR y el %RAP para los mineros dentro de
su grupo de edad y sexo y comprelo con el clculo
del RR y %RAP de los mineros en relacin con el resto
de la comunidad.

PREGUNTA 3:Interprete sus resultados.

   c.)Conformacin de Estratos Epidemiolgicos de Riesgo

    Despus del estudio de los factores de riesgo por medio del
riesgo relativo y el porcentaje de riesgo atribuible poblacional
y antes de proceder a la seleccin de las intervenciones para
cada factor de riesgo, se distribuyen las reas o poblaciones
en estudio en estratos.   Como se dijo previamente, estrato es
el grupo de individuos o reas geogrficas con una jerarqua
similar en la distribucin de los principales factores de
riesgo, lo que conlleva que las medidas o intervenciones para
modificarlos sern similares.  Por lo tanto, la presencia y
orden de importancia de los principales factores de riesgo
permiten la conformacin de estratos epidemiolgicos de riesgo.

    El RR y el %RAP son los indicadores de riesgo que hemos
usado para evaluar la importancia de cada factor de riesgo. 
Estos mismos se usan para la conformacin de estratos y
clasificacin de las comunidades dentro de ellos.  Dado que en
general las reas endmicas de malaria se encuentran localizadas
en pases en vas de desarrollo en donde los recursos son
escasos, se recomienda hacer una jerarquizacin de factores de
riesgo para cada localidad utilizando el %RAP. As, de no ser
posible actuar sobre todos los posibles factores de riesgo, los
recursos e intervenciones sern dirigidos hacia los factores mas
prevalentes y ms fuertemente asociados con la incidencia
malrica en esta poblacin para lo que las acciones tengan un
mayor impacto.


    Como ya se explic anteriormente, el RAP% toma en cuenta la
importancia del factor no slo desde el punto de vista de la
fuerza de asociacin, sino tambin de la proporcin de la
poblacin expuesta al riesgo.  Por lo tanto, nos indica el
porcentaje de riesgo debido a cada factor estudiado en la
poblacin.  Por extensin, nos permite saber que impacto en la
incidencia malrica se espera encontrar al eliminar dicho
factor.  En contraste, el RR nos indica la fuerza de asociacin
entre el factor y la enfermedad.  Se recomienda su uso para
seleccionar aquellos factores que tienen una fuerza de
asociacin importante (posiblemente causales) para incluirlos
la caracterizacin epidemiolgica y calcular despus su %RAP. 
As, teniendo para cada comunidad en estudio un listado de los
factores de riesgo estudiados, su significancia estadstica y
el correspondiente RR (para aquellos estadsticamente
significativos), se seleccionan slo aquellos que sean
estadsticamente significativos y que tengan el mayor RR.

    En el cuadro 3.4, se muestra el RR de seis factores de
riesgo y su significancia estadstica en cuatro comunidades de
una regin malrica.  En este ejemplo, se seleccionaran para
las cuatro comunidades los factores F1, F2, F3 , F4 y F5. No se
seleccionara el factor F6 ya que no se encontr significancia
estadstica entre este factor y la probabilidad de tener malaria
en ninguna de las cuatro comunidades estudiadas.
CUADRO 3.4
RIESGO RELATIVO Y SIGNIFICANCIA ESTADISTICA
      EN CUATRO COMUNIDADES DE UNA REGION MALARICA, 1989

FACTORES DE RIESGO
^+


Comunidad      F1        F2         F3          F4          F5 
       F6
RR   p    RR   p     RR   p     RR   p       RR 
p      RR  p



A          2.2  0.03  1.5  0.05  3.8  0.02  1.6  0.04  4.5  0.02 
1.0  0.90

B          6.7  0.02  1.2  0.05  2.1  0.04  7.7  0.01  1.6  0.05 
1.1  0.10

C          3.3  0.04  1.2  0.04  7.5  0.01  1.5  0.01  3.3  0.02 
1.2  0.10

D          9.1  0.01  1.3  0.05  3.0  0.03  9.3  0.02  1.4  0.05 
1.1  0.15


^^
       F1 - F6: Factores de riesgo
       p: Significancia estadstica

   El siguiente paso sera medir el %RAP para los factores
seleccionados.  Por ejemplo, el cuadro 3.5 contiene el RR y %RAP
para los cinco factores de riesgo mas importantes de las cuatro
comunidades estudiadas.
CUADRO 3.5
      RIESGO RELATIVO Y PORCENTAJE DE RIESGO ATRIBUIBLE
       POBLACIONAL EN CUATRO COMUNIDADES DE UNA REGION
MALARICA

FACTORES DE RIESGO
^+


Comunidad      F1          F2          F3          F4         
F5     
RR  RAP%    RR  RAP%     RR  RAP%    RR  RAP%    RR 
RAP%
-------------------------------------------------------------
---------


A          2.2  39.3   1.5  20.4    3.8  62.7   1.6  16.2   4.5 
55.5

B          6.7  69.2   1.2  12.0    2.1  32.1   7.7  75.9   1.6 
16.0

C          3.3  44.1   1.2  16.1    7.5  71.0   1.5   9.1   3.3 
59.1

D          9.1  58.2   1.3  10.8    3.0  38.2   9.3  66.6   1.4 
12.9


^^
F1 - F5: Factores de riesgo



    Con el fn de ordenar los factores de riesgo de acuerdo a
su importancia, para luego clasificar a las comunidades en
estratos de riesgo, se coloca el nmero de orden jerrquico de
magnitud bajo cada %RAP tal y como se ejemplifica en el cuadro
3.6.


CUADRO 3.6
       RIESGO RELATIVO, PORCENTAJE DE RIESGO ATRIBUIBLE
       POBLACIONAL Y SU JERARQUIA EN CUATRO COMUNIDADES
DE UNA REGION MALARICA

FACTORES DE RIESGO
^+


Comunidad       F1          F2          F3          F4        
 F5 
RR  RAP%    RR  RAP%    RR  RAP%    RR  RAP%    RR 
RAP%



A           2.2  39.3   1.5  20.4   3.8  62.7   1.6  16.2   4.5 
55.5
3           4           1           5          
2

B           6.7  69.2   1.2  12.0   2.1  32.1   7.7  75.9   1.6 
16.0
2           5           3           1          
4 

C           3.3  44.1   1.2  16.1   7.5  71.0   1.5   9.1   3.3 
59.1
3           4           1           5          
2 

D           9.1  58.2   1.3  10.8   3.0  38.2   9.3  66.6   1.4 
12.9
2         5         3         1         4 



^^
F1 - F5: Factores de riesgo
Negritas: Orden jerrquico de magnitud del %RAP

    Utilizando el mismo ejemplo, el cuadro 3.7 tiene la
secuencia u orden jerrquico de magnitud del %RAP.


CUADRO 3.7

SECUENCIA U ORDEN JERARQUICO DE LOS FACTORES
DE RIESGO DE ACUERDO A SU
        PORCENTAJE DE RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL EN
CUATRO COMUNIDADES DE UNA REGION MALARICA




COMUNIDAD      SECUENCIA

A     F3, F5, F1, F2, F4

B     F4, F1, F3, F5, F2

C     F3, F5, F1, F2, F4

D     F4, F1, F3, F5, F2



F1 - F5: Factores de riesgo


    Como se puede ver en el cuadro 3.7, las comunidades A y C
tienen la misma secuencia, que es distinta a la de las
comunidades B y D, las que a su vez comparten una misma
secuencia.  Ntese que los RR no siguen este orden jerrquico
necesariamente, dado que la proporcin de la poblacin expuesta
puede ser distinta en cada localidad (Cuadro 3.6).

    De esta manera, las comunidades A y C quedaran clasificadas
en un mismo estrato epidemiolgico, el cual sera distinto al
de las comunidades B y D.  El cuadro 3.8 muestra la conformacin
de estratos epidemiolgicos de riesgo para estas cuatro
comunidades.

CUADRO 3.8

      CONFORMACION DE ESTRATOS EPIDEMIOLOGICOS DE RIESGO
        PARA CUATRO COMUNIDADES DE UN AREA MALARICA DE
ACUERDO A LA JERARQUIZACION DE LOS FACTORES
DE RIESGO DADA POR SU PORCENTAJE DE
RIESGO RELATIVO POBLACIONAL



ESTRATO    JERARQUIA      COMUNIDADES


I    (F3, F5, F1, F2, F4)      A,C

II    (F4, F1, F3, F5, F2)      B,D




    Si los recursos son escasos y no permiten tomar todas las
posibles medidas de intervencin, stas deben responder al orden
jerrquico de los riesgos encontrados, tratando de incidir en
aquellos factores de riesgo con mayores %RAP, como se ver mas
adelante en estos materiales.   
EJERCICIO 3
   
   En el estudio de factores de riesgo de seis comunidades del
municipio
de San Miguel (Regin Noreste) de Malarianda, se encontraron los
siguientes
resultados:

COMUNIDAD A

FACTORES                           % EXPUESTOS    RR    p*       
1. Bajos ingresos familiares          70        3.1 0.03
2. Ocupacin campesino                22       5.2   0.02
3. Vivienda desprotegida              60       1.7   0.04
4. Hacinamiento                   55       1.8   0.12 N.S.
5. Criaderos a menos de 100 metros    35       8.3   0.01
6. No usa el servicio de salud local   10      3.4   0.03




COMUNIDAD B

FACTORES                           % EXPUESTOS    RR    p*       
1. Bajos ingresos familiares          58        3.8  0.02
2. Ocupacin campesino                19       5.9  0.01
3. Vivienda desprotegida              55       1.9  0.03
4. Hacinamiento                   56       1.3  0.19 N.S.
5. Criaderos a menos de 100 metros    63       7.9  0.01
6. No usa el servicio de salud local   21          3.1  0.04




COMUNIDAD C

FACTORES                           % EXPUESTOS    RR    p*       
1. Bajos ingresos familiares          75        1.7  0.01
2. Ocupacin campesino                25       5.2  0.01
3. Vivienda desprotegida              80       4.8  0.03
4. Hacinamiento                   77       1.4  0.05
5. Criaderos a menos de 100 metros    15       3.6  0.02
6. No usa el servicio de salud local   38      4.0  0.02




COMUNIDAD D

FACTORES                           % EXPUESTOS    RR    p*       
1. Bajos ingresos familiares          61        2.9  0.001
2. Ocupacin campesino                26       4.1  0.001
3. Vivienda desprotegida              23       3.6  0.001
4. Hacinamiento                   38       1.6  0.001
5. Criaderos a menos de 100 metros    28       3.9  0.001
6. No usa el servicio de salud local   31      3.8  0.001






COMUNIDAD E

FACTORES                           % EXPUESTOS    RR    p*       
1. Bajos ingresos familiares          69        1.7  0.002
2. Ocupacin campesino                28       5.2  0.001
3. Vivienda desprotegida              74       5.6  0.001
4. Hacinamiento                   27       1.9  0.001
5. Criaderos a menos de 100 metros    23       2.8  0.001
6. No usa el servicio de salud local         433.9  0.001




COMUNIDAD F

FACTORES                           % EXPUESTOS    RR    p*       
1. Bajos ingresos familiares          58        3.2  0.001
2. Ocupacin campesino                31       3.6  0.001
3. Vivienda desprotegida              18       3.9  0.001
4. Hacinamiento                   27       1.1  0.35 N.S.
5. Criaderos a menos de 100 metros    35       3.4  0.001
6. No usa el servicio de salud local   29      4.4  0.001




* Significancia Estadstica,
  Valor de "p"
  N.S.  No estadsticamente significativa



PREGUNTA 1:Seleccione los factores de riesgo que deben ser evaluados
en cada una de ellas.

PREGUNTA 2:Calcule el %RAP para cada factor seleccionado.

PREGUNTA 3:Jerarquice los factores de riesgo y clasifique estas
comunidades en estratos epidemiolgicos de riesgo.
D.  Seleccin de la Intervencin por Factores de Riesgo

    Metodologa

    Una vez clasificadas las comunidades en estratos
epidemiolgicos (para lo cual se identificaron, midieron y
jerarquizaron los factores de riesgo), se puede pasar al
siguiente paso, que es la seleccin de la intervencin para
disminuir o eliminar los factores de riesgo.

    La seleccin de las intervenciones se lleva a cabo siguiendo
la jerarqua de los factores de riesgo de acuerdo a la magnitud
de su %RAP, y ya que estas intervenciones estn  dirigidas a la
disminucin o eliminacin de los factores de riesgo, se espera
causar un impacto de disminucin en la incidencia malrica, lo
cual es el propsito ltimo de este proceso de prevencin y
control.

    Cuando la limitacin de recursos restringe la capacidad de
intervenir en todos los factores que resultaron con un %RAP
importante y hay mas de un factor de riesgo suceptible de
intervencin con un %RAP muy similar o bien ms de una posible
intervencin, es necesario tomar una decisin.  Para ello deben 
tomarse en cuenta los siguientes criterios:

1.  Aquel factor con un mayor RR puede ser causalmente mas
    importante. 

2.  Hay intervenciones que disminuyen o eliminan mas de un
    factor de riesgo simultneamente.
3.  Hay intervenciones ms factibles de implementarse que otras
    (costos, recursos disponibles localmente, etc).

    El cuadro 3.9 es un ejemplo esquemtico de la relacin de
factores de riesgo y los distintos tipos de intervenciones.  (La
informacin no es exhaustiva y constituye material de trabajo
para ser complementado y mejorado durante el taller.).

CUADRO 3.9


GRUPO  I

      DISEO DE MEDIDAS DE INTERVENCION SEGUN FACTORES DE RIESGO
SOCIOLOGIA Y ECONOMIA
^+


     

FACTOR DE        MEDIDA DE                      INDICADORES         

 RIESGO            INTERVENCION                  PROCESO           
IMPACTO   

1. Tipo de ocupaMedidas de prevencin% de cobertura     IPA
   cin que favo-                    y proteccin (especifi- de
proteccin      Mortalidad
   rezca la trans                    car medidas segn pro-  
Morbilidad
   misin       blema)

2. Migracin    Vigilancia epidemiol-% de inmigrantes   IPA
gica y deteccin de  controlados     Mortalidad
inmigrantes                          Morbilidad

3. Etnias re-   Educacin para la salud              % de
aceptacin         IPA
   nuentes a                                         Mortalidad
   los servi                                         Morbilidad
   cios de sa-
   lud

4  Vivienda in- Mejorar la vivienda  % casas mejoradas   IPA
   completa                                          Mortalidad
Morbilidad

5. Ignorancia   Educacin para la sa-% de personas sen-   IPA
   del proble-  lud                  sibilizadas     Mortalidad
   ma                                                Morbilidad

6. Ingreso eco- Mejorar las condicio-ingreso econ-     IPA
   nmico per-  nes econmicas       mico percapita  Mortalidad
   cpita bajo                                       Morbilidad

7. Participa-   Educacin en salud   % de comunidades or-       IPA
   cin comuni- y organizacin de    ganizadas y anuen-Mortalidad
   taria defi-  la comunidad         tes             Morbilidad
   ciente o
   renuente



     
^^
CUADRO 3.9

  RELACION DE LOS FACTORES DE RIESGO Y LAS INTERVENCIONES PARA
REDUCIRLOS O ELIMINARLOS

GRUPO No. II
PARASITOLOGIA E INMUNOLOGIA
^+


       

     FACTOR DE RIESGO            MEDIDAS DE INTERVENCION

       

1.  Especie parasitaria      - Quimioterapia individual o
colectiva
- Investigacin epidemiolgica
- Control sobre vectores 

       

2.  Resistencia a la         - Uso de drogas alternativas
    cloroquina               - Control de la automedicacin
- Educacin

       

3.  Dx. Microscpico         - Capacitacin a los tcnicos
    (mala calidad)

       

4.  Alta densidad para-      - Quimioterapia
    sitaria                  - Control sobre el vector
- Inmunizacin

      

5.  Oportunidad de Diag-     - Descentralizacin
    nstico                  - Mejora en la gerencia
- Participacin comunitaria
- Coordinacin
- Coordinacin
- Integracin

      

6.  Presencia de gran        - Identificacin
    nmeros de portadores    - Quimioterapia
    asintomticos

      

7.  Falta de inmunidad a     - vacuna
    la infeccin

      

^^                        CUADRO 3.9

    RELACION DE LOS FACTORES DE RIESGO Y LAS INTERVENCIONES
PARA REDUCIRLOS O ELIMINARLOS

GRUPO III
ENTOMOLOGIA
^+


       

    FACTOR                          MEDIDAS DE
    RIESGO                          INTERVENCION 

       

l.  Endofagia                 l.  Mtodos qumicos

2.  Densidad antropoflica    l.l Rociamiento intra-
domiciliario residual

3.  Exofagia                  l.2 Rociados espaciales

4.  Endofilia                 2.  Mtodos fsicos

5.  Tasa de paridad-          2.l Proteccin de vivienda-

6.  Tasa de infectividad      2.2 Uso de mosquiteros

7.  Criaderos cercanos a      l.  Mtodos fsicos
    viviendas o lugar de trabajol.lReduccin de fuente por
drenaje, relleno y
limpieza
etc.
l.2 Mtodos biolgicos;
qumicos

8.  Resistencia del vector a      Cambio de insecticida
    insecticidas-                 Implementacin de nuevas
medidas de control.

9.  Insuficiente residualidad
    del insecticida

a.  Por mala aplicacin           Supervisin y readiestra-
miento del rociador

b.  Por agresividad               Educacin para la
participacin de la
-   de la poblacin               comunidad.
-   de la superficie rociada      Mejoramiento de la
superficie

      
^^                         CUADRO 3.9

   RELACION DE LOS FACTORES DE RIESGO Y LAS INTERVENCIONES PARA
REDUCIRLOS O ELIMINARLOS

GRUPO IV

DIAGNOSTICO, CLINICA Y TERAPEUTICA
^+

        

   FACTOR DE RIESGO                       MEDIDAS DE INTERVENCION 


        

1. Falta de oportunidad del Dx.-Descentralizacin del Dx. cl-
   parasitolgico               nico y parasitolgico
- Capacitacin del personal de
salud y voluntario.
- Dotacin adecuada de insumos
y
equipos.

2. Mala calidad del diagnstico-Adiestramiento del personal
   Error en el diagnstico    - Control de calidad oportuno.
- Equipos e insumos oportunos
y suficientes; y de buena
calidad

3. Dficit nutricional        - Educacin alimenticia nutri-
cional.
- Mejoramiento del ingreso "Per-
cpita"
- Diversificacin de los cultivos
- Coordinacin
Inter-institucional

4. Gestacin sin control en   - Adecuado control prenatal y
   del                          rea malricapuerperio.

5. - Cuadro clnico           - Examen clnico
oportuno/completo
   - Cuadro sub-clnico       - Cumplimiento de normas de 
   - Presencia de portadores    tratamiento
     asintomticos            - Educacin mdicos

6. Inmuno-deficiencia         - Prevencin de la enfermedad
- Dispensarizacin.




^^

Cont...
CUADRO 3.9

RELACION DE LOS FACTORES DE RIESGO Y LAS INTERVENCIONES PARA
REDUCIRLOS O ELIMINARLOS

GRUPO IV (CONTINUACION)

^+


   FACTOR DE RIESGO                         MEDIDAS DE INTERVENCION      



7.       Grupos tnicos        -  Educacin en salud para preve-
nir el paludismo en esos grupos
poblacionales. 

8.       Resistencia a medicamen--Hacer uso racional de los me -
dicamentos. 

9.       Efectos colaterales   -  Educacin en salud al personal
de los medicamentos      de los servicios y la poblacin. 

10.      Renuencia al tratamiento-Educacin en salud 

11.      Calidad deficiente de -  Control de calidad
los medicamentos

12.      Dosificacin inadecuada- Verificar el cumplimiento de
de tratamiento          los esquemas de Tx. 

13.      Disponibilidad de medi-
camentos


^^
E.  Articulacin de intervenciones con las acciones de los
    servicios de salud y adecuacin de los recursos

1.  Antecedentes

    Dada la situacin actual de los servicios de salud y su
futuro desarrollo para cumplir las metas de "Salud para todos
para el ao 2000" y de acuerdo con las estrategias de Atencin
Primaria de la Salud se considera que los servicios generales
de salud deben ser responsables por actividades de control de
la malaria tales como el diagnstico y tratamiento de casos, as
como la recoleccin de informacin y referencia de casos. 

    En lo referente al control, una vez aceptado a nivel
central el proceso de estratificacin epidemiolgica de riesgo
como la estrategia a seguir, es necesario hacer la revisin
global de las operaciones para control de malaria y su
organizacin.  A nivel local, se debe evaluar el grado de
funcionamiento integrado del programa de malaria con los dems
programas de salud a nivel de los Servicios Locales y de acuerdo
con las estrategias de atencin primaria de salud.  Si la
integracin no ha ocurrido, se deben planificar la articulacin
o integracin de las actividades para determinar los recursos
y hacer ajustes necesarios, primero a nivel local, con el fin
de preparar un plan objetivo que se presentar a la
consideracin de las autoridades regionales y nacionales. 
Despus en etapas posteriores, un mayor grado de integracin
debe planearse para implementarse progresivamente a todos los
niveles respondiendo a las necesidades locales.

2.  Participacin social

    Existe una diferencia en lo que se ha llamado
"participacin comunitaria" refirindose simplemente a la
aceptacin de la comunidad a las intervenciones antimalricas
y el concepto de participacin social como el proceso de
decisin para la colaboracin en la planeacin, operacin y
control de las intervenciones y servicios de salud.  Este ltimo
concepto se refiere a la interaccin de los trabajadores de
salud y la comunidad, como participadora activa en los proyectos
de salud.

    En el caso de malaria, la interaccin se enfoca en cmo
hacer que la participacin social fortalezca el desarrollo de
las actividades de los servicios de salud dentro de las
comunidades y cmo los servicios generales de salud pueden
ampliar dicha participacin (OMS,1984).  Existen ejemplos de
participacin social para el diagnstico, tratamiento,
operaciones de rociado intradomiciliario, reduccin, eliminacin
de criaderos del vector y obtencin de informacin
epidemiolgica.  La participacin se ha obtenido en algunos
casos en base a remuneracin econmica y en otros de manera
voluntaria.  Existe la experiencia de que, si no hay una
promocin continua por parte de las autoridades de salud, la
participacin social disminuye; a menos que est ligada a
beneficios materiales o econmicos.

    Grupos de estudio de la OMS (1984) han compilado
recomendaciones especficas para evaluar el grado de
participacin social necesario y sus sugerencias sobre como
promover dicha participacin para garantizar el buen
funcionamiento del control de malaria incorporado a la atencin
primaria de salud. 

    La falta de participacin social ha sido considerado como
un obstculo muy importante para el desarrollo del control de
la malaria.  Debe considerarse siempre el estudio de los
patrones culturales y la inclusin de individuos respetables y
lderes locales en los comits de salud.  Los programas
educativos en escolares causan siempre un impacto positivo en
la voluntad de colaborar de toda la comunidad, por lo que debe
de ensayarse siempre.

    Las intervenciones que producen cambios permanentes
reduciendo o eliminando factores de riesgo son las armas mas
tiles del control de la malaria, como lo son la eliminacin de
criaderos del vector y el desarrollo de la capacidad local de
diagnstico y tratamiento.  Sin embargo, si stos no son
implementados dentro del sistema de atencin primaria y con la
participacin social, el control de la malaria no podr ser
efectivo y duradero y su costo puede ser elevado al grado de
tornarse impracticable.

3.  Actividades

    Una vez definida la jerarqua de los factores de riesgo de
malaria localmente, los recursos necesarios para evaluarlos
peridicamente y las intervenciones para reducirlos o
eliminarlos; es necesario adecuar los sistemas locales de salud,
para implementarlos y garantizar as la continuidad de las
acciones de la estratificacin dentro de cada estrato de riesgo.

    En primer trmino, se har un listado de los recursos
necesarios para llevar a cabo todas las fases del proceso de
estratificacin a nivel local.  En segundo trmino, se har un
inventario de aquellos recursos ya disponibles localmente y se
identificarn aquellos que deben producirse localmente o
proveerse desde otros niveles.  Ha de tenerse siempre en mente
que los recursos deben ser suficientes a lo largo del proceso
de estratificacin y durante todo el lapso de intervencin.  Por
este motivo, es preferible utilizar los recursos locales
existentes, o en lo posible, promover su produccin mediante la
participacin social.


    Para la implantacin de la estratificacin epidemiolgica
de riesgo en los servicios locales de salud, es indispensable
lograr las siguientes metas:

    1.    Autonoma en la capacidad tcnica local para el
diagnstico y tratamiento oportuno y especfico.

    2.    Sistema adecuado de recoleccin de informacin que
incluya los datos de casos de malaria, factores de
riesgo y los indicadores de evaluacin, para ser
analizados a nivel local, regional y central.

    3.    Poder de decisin y capacidad para instrumentar las
intervenciones.

    4.    Garantizar el funcionamiento de un sistema de
supervisin permanente y el desarrollo de evaluaciones
epidemiolgicas peridicas de seguimiento, a cargo del
nivel regional y central.
EJERCICIO 4

    El equipo de investigacin en Malarianda estuvo de acuerdo
con el Comit Directivo (integrado con representantes de los
Ministerios de Salud y Planificacin, de la Federacin de
Trabajadores de la salud, de los Sindicatos de Mineros y
Recolectores Agrcolas y de la Organizacin de Mujeres) en que
una estrategia de control de la malaria debera desarrollarse
sobre la base de:

1.  El enfoque de la estratificacin epidemiolgica.
2.  Los datos proporcionados por los estudios epidemiolgicos
    de riesgo.
3.  Las siguientes declaraciones en el Plan Nacional de Salud
    (1988-1991):
    "El sistema de atencin en salud en Malarianda se basar en
    principios de Atencion Primaria en Salud.  Cada ciudadano
    en Malarianda tiene derecho a la atencin en salud, siendo
    los principios declarados por el gobierno de Malarianda, la
    equidad y la justicia social".


Pregunta 1:   Prepare una lista de los puntos que deben ser
incluidos en la descripcin de la nueva estrategia
de prevencin y control de la malaria.  Fundamente
su respuesta en base a la seleccin de las reas
prioritarias (nivel local) y reconociendo la
distribucin focal de la malaria.

Pregunta 2:   De acuerdo al estrato de riesgo que se va a
intervenir, seleccione los factores de riesgo que
pueden ser encarados por los servicios en una
primera fase usando una estrategia de riesgo.

Pregunta 3:   Para cada uno de los factores de riesgo
mencionados, presente los distintos tipos de
intervenciones que puedan ser implementados y
prepare para cada factor e intervencin
seleccionados un objetivo y dos metas operativas
que deben servir para la programacin y
evaluacin de las intervenciones.

Pregunta 4:   Discuta posibles limitantes para la ejecucin del
programa de control de la malaria usando el
enfoque de la estratificacin epidemiolgica.

^+
REFERENCIAS


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    situation and future prospects.  Annual Review of Public Health,
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    Research on the epidemiology and control of Malaria in the Sudan
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-   Pan American Health Organization/World Health Organization. 
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-   Pan American Health Organization/World Health Organization. 
    (1985).  Malaria en las Americas.  Anlisis crtico cuaderno
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-   World Health Organization.  (1984).  Malaria control as part of
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-   Zahar, A. R.  (1984).  Vector control operations in the African
    context.  Bulletin of the World Health Organization, 62 (Suppl): 
    89-100.



^^



(MOD1526I.  Febrero 1992)






CAPITULO IV
ESTRATEGIA DE ACCION


1.         El Plan Regional de Inversiones
debe ser la expresin de un firme
compromiso poltico de los pases de
Amrica Latina y el Caribe.  Este
compromiso no puede circunscribirse
exclusivamente a los gobiernos.  La
magnitud de la propuesta y el esfuerzo
que se requiere para que se haga realidad,
obligan a que se busquen todas las
formas y medios posibles que puedan ir
conformando una base de sustentamiento
poltico suficientemente slida y estable. 
Es necesario lograr la participacin activa
de todos los que constituyen la sociedad
nacional en un pas y estimular, facilitar
y reforzar esta participacin con la accin
conjunta de los pases.  La Organizacin
Panamericana de la Salud y los dems
organismos, instituciones y agencias
internacionales de alguna manera
vinculadas a los campos de la proteccin
y control del medio ambiente y al
cuidado directo de la salud de las
personas, deben contribuir ahora y
efectivamente a la conformacin de esa
base de sustentamiento poltico.

2.         La presente versin del Plan
Regional de Inversiones es en realidad un
primer avance.  Tiene que ser mas
desarrollada, con la participacin directa
de los pases y otros organismos de
cooperacin externa.  En otras palabras,
el presente documento puede servir de
base para un compromiso poltico inicial
y, a partir de ste, para el diseo y ejecucin de un
conjunto de acciones inmediatas, algunas
de las cuales se sealan a continuacin.

3.         Es urgente la creacin de un
Fondo Regional para Pre-inversiones, de
manera que se pueda obtener de
inmediato el financiamiento suficiente
para iniciar la ejecucin del componente
de pre-inversiones.  Esto es indispensable
para el desarrollo de una segunda versin
del Plan Regional de Inversiones, la
realizacin de acciones tendentes a la
construccin de consensos polticos en
los pases para el apoyo al Plan y sus
siguientes desarrollos, y, para comenzar
la formulacin de Planes Nacionales de
Inversin.

4.         Una segunda fase de este proceso
debe ser la creacin de Comisiones
Nacionales, multisectoriales y
representativas, y de equipos tcnicos de
trabajo.  Se buscara entre otras cosas
completar, corregir y/o refinar la
informacin con la cual se prepar la
primera versin; llevar a cabo algunos
estudios; probar la validez de ciertos
supuestos, criterios y normas
referenciales, y, analizar la factibilidad de
los estimaciones regionales de
financiamiento interno, especialmente en
lo referente a participacin del sector
privado y recuperacin de costos.
5.                                                                                     Es indispensable el diseo de
acciones para la conformacin de una
alianza de agencias y otras instituciones
de cooperacin externa, para ofrecer a los
pases la asistencia tcnica necesaria que
permita el mejor cumplimiento de lo
reseado anteriormente, a la vez, ofrecer,
canalizar y/o facilitar el financiamiento
para las pre-inversiones, el desarrollo
institucional y los proyectos relativos a
algunos de los componentes o
subcomponentes del Plan Regional de
Inversiones.
La magnitud y las implicaciones del
Plan, el compromiso poltico inicial y la
conformacin  de  la  alianza,  crean   la
necesidad de formular nuevas estrategias
de apoyo a los pases, as como a
redefinir los roles que debe asumir la
cooperacin externa para apoyar las
reformas sustanciales de los sistemas de
proteccin y control del medio ambiente
y de cuidado directo de la salud de las
personas, utilizando el Plan Regional de
Inversiones como uno de los elementos
estratgicos.

6.        Todo lo anterior implica
igualmente el diseo en cada pas, de
estrategias para la viabilidad poltica y de
los Planes Nacionales de Inversin y para
la continuidad y fortalecimiento del
sustentamiento poltico necesario.

7.         En resumen, frente a las diferentes
crisis por las que pasan los pases de
Amrica Latina y el Caribe, existe el
deber moral de responder con propuestas
que correspondan a la magnitud
agobiante de los problemas y a la
oportunidad de promover y facilitar
cambios y reformas que son urgentes e
impostergables.
Los gobiernos y todas las expresiones de
la sociedad en los pases de la Regin,
los organismos internaciones y los pases
industrializados deben actuar en conjunto
y compartir responsabilidades en la
solucin de los problemas sociales que
hoy afectan a millones de personas en
esta parte del mundo.  No se trata slo de
esos cientos de millones de personas. 
Estn  en juego los valores sobre los
cuales se pretende tambin construr una
sociead universal en paz y, por lo tanto,
solidaria y justa.





PREFACIO


Por casi un siglo no hubo
epidemias de clera en Amrica Latina y
el Caribe, hasta que en Enero de 1991
comienza la epidemia de Per.  En pocos
meses la enfermedad se extendi a otros
pases, presentndose casos en puntos tan
distantes del foco inicial como Mxico,
Guatemala, Brasil, Chile y Argentina. 
Hasta el 3 de abril de 1992 se han
reportado a la Oficina Sanitaria
Panamericana 493,162 casos, 213,042
hospitalizaciones y 4,572 defunciones.

La epidemia del clera ha tenido
un fuerte impacto en las economas de
algunos pases.  Aunque la informacin
es an muy limitada, se conoce de
prdidas considerables en los sectores
turismo, agricultura y pesca, asi como en
las exportaciones.  El costo social es ms
difcil de estimar porque todava no se ha
encontrado un determinado valor
econmico asignable a la prdida de
vidas.

La presencia del clera en
Amrica Latina y el Caribe ha hecho
visibles las consecuencias e
implicaciones de una crisis econmica
estructural de larga data asi como el gran
deterioro de las infraestructuras y la
calidad de los servicios de agua potable y
saneamiento bsico y del cuidado directo
de la salud de las personas.

Despus de dos dcadas de un
crecimiento econmico, que no fue capaz
de reducir la pobreza, las economas de
Amrica Latina y el Caribe declinaron
considerablemente en el ltimo decenio. 
La brecha con los pases industrializados
del mundo se han profundizado y vastos
sectores de poblacin se estn
incorporando a los grandes contingentes
de pobreza e indigencia.  El Producto
Interno Bruto y el consumo regional
bajaron per capita en un 8.0% y 12.8%
respectivamente entre 1980 y 1990. 
Segn, la Comisin Econmica para la
Amrica Latina y el Caribe, en la regin
habra hoy no menos de 189 millones de
personas en pobreza y, entre ellas, no
menos de 89 millones en indigencia.

El clera se produce, extiende,
hace epidemia y finalmente endmica,
cuando se vive en deficientes
condiciones ambientales y los servicios
de salud no estn en capacidad de
responder adecuadamente a las
necesidades de la poblacin en riesgo. 
En Amrica Latina y el Caribe 110
millones de habitantes no tienen agua
potable, 280 millones descargan sus
desagues en cursos de agua sin
tratamiento, 230 millones no pueden
eliminar sus basuras de una manera
sanitariamente adecuada, y por lo menos
160 millones no tienen acceso a servicios
permanentes de cuidado directo de la
salud.  La calidad de los servicios y de
sus producciones, el agua para consumo
por ejemplo, ha disminudo
progresivamente en la medida en que son
ms drsticas las restricciones
presupuestarias, las infraestructuras se
deterioran por falta de mantenimiento y
se acentan las deficiencias en el manejo
administrativos de los recursos.

Si no se toman decisiones y
compromisos polticos para revertir estas
situaciones, continuaran ocurriendo
elevadas tasas de morbilidad y
mortalidad por diarreas y otras
enfermedades infecciosas de origen
hdrico, el clera se har endmico y se
presentaran otras patologas tpicas de la
pobreza.

Los pases de la Regin han hecho
esfuerzos considerables para controlar la
extensin de la enfermedad y evitar
epidemias.  A pesar de las extremas
limitaciones econmicas derivadas de la
crisis y de las medidas de ajuste, ha sido
posible obtener resultados satisfactorios. 
Sin embargo, todo lo hecho no es
suficiente.

Frente a este reto, los pases de
Amrica Latina y el Caribe, a travs de la
Organizacin Panamericana de la Salud,
han planteado una estrategia con dos grandes
componentes: En el corto plazo, han
puesto en marcha un Plan de
Emergencia, en 
actual ejecucin, cuyos objetivos
generales son combatir el clera y reducir
los riesgos de su diseminacin e impacto
social y econmico.  Paralelamente, y
gran alcance a largo plazo, han elaborado
un Plan Regional de Inversiones en
Ambiente y Salud orientado a recuperar
las infraestructuras del medio ambiente y
del cuidado directo de la salud,
extendindolas complementariamente, y
sobretodo, mejorando su eficiencia y
eficacia.

El presente documento recoge los
planteamiento bsicos del Plan Regional
de Inversiones, el cual debe ser entendido
como una estrategia continental para
promover y facilitar reformas
sustanciales en los sistemas de medio
ambiente y salud.  Estas reformas son en
la actualidad urgentes e impostergables.
Captulo I

LA SALUD EN EL DESARROLLO Y LAS INVERSIONES

La Crisis Econmica

1.              La crisis econmica que afecta a
los pases de Amrica Latina y el Caribe
no es un fenmeno coyuntural.  Se trata
de un largo proceso de deterioro es-
tructural que se hace ms visible a partir
de la mitad del presente siglo.  
En un contexto de progresiva
globalizacin de la economa mundial,
los modelos de desarrollo que se adop-
taron en la regin no fueron suficientes
para reducir las grandes desigualdades
sociales. Los pases no supieron introdu-
cir a tiempo los cambios indispensables
para adecuarse a los procesos
demogrficos, econmicos y sociales
internos y a las nuevas realidades inter-
nacionales.

2.              Esta situacin se profundiza en la
dcada de los setenta, aunque
enmascarada por el flujo de capitales y la
consecuente formacin del
endeudamiento externo, y, hace crisis -
 en el verdadero sentido de la palabra -
 en los ltimos diez aos.  Las economas
nacionales entran en un proceso de
estancamiento y se incrementa la pobreza
y la indigencia.  De 1970 a 1990, los
pobres aumentaron en 77 millones y los
indigentes en 39 millones.  Se produce
adems un proceso de progresivo
empobrecimiento del medio urbano,
donde el 60% de los pobres vive en las
reas urbano-marginales.  Los gastos
sociales se reducen considerablemente y
los servicios sociales se desfinancian, se
deterioran y devienen ms ineficientes.
Los pases se ven obligados a tomar
drsticas medidas de ajuste econmico,
las cuales no siempre se acompaan de
los medios necesarios para amortiguar
sus efectos sociales negativos.

Desarrollo Social y 
Crecimiento Econmico

3.                                                                                           Los problemas econmicos y
sociales y la concepcin del desarrollo,
deben plantearse, entonces, desde la
perspectiva de una regin donde se han
venido acumulando problemas, social y
polticamente peligrosos.  La urgencia de
salir cuanto antes de la crisis econmica
e iniciar un proceso de crecimiento
sostenido son pasos indispensables pero
no suficientes.  
Crecimiento econmico no es desarrollo
si los beneficios de ese crecimiento no
son distribudos equitativamente.  El
aumento de la pobreza y la acentuacin
de las desigualdades pueden significar un
elevado riesgo para la continuidad del
crecimiento y, ms an, para la
legitimidad, estabilidad y viabilidad de
sistemas sociales y formas polticas que
hoy se trata de defender y fortalecer en
todo el mundo.

4.                                                                                           Para que el crecimiento econmico
sea estable y sostenido deber
acompaarse de procesos tendentes a
reducir la pobreza, las desigualdades y
las injusticias sociales.  Para ello se
requiere de firmes decisiones polticas
por parte de los gobiernos, a la vez que
un slido y continuo sustentamiento
poltico por parte de las sociedades
nacionales.  El funcionamiento de una
efectiva democracia - pluralista, descen-
tralizada y participatoria - y el respeto a
las libertades que hacen posible y
genuino ese funcionamiento, pasan as a
constitur requisitos fundamentales para
la estabilidad y continuidad del
crecimiento econmico.  
Dentro de este espritu hay necesidad de
formular propuestas orientadas a una
mayor equidad en la distribucin de los
beneficios del crecimiento.

La Salud en el Desarrollo

5.              Agua potable, saneamiento bsico
y servicios de salud se han convertido, en
el mundo de hoy, en necesidades
mnimas.  Son componentes
fundamentales y prioritarios del bienestar
y, a travs de la proteccin del capital
humano, contribuyentes importantes al
desarrollo.  Cuando estas necesidades
slo se satisfacen para algunos grupos
sociales, se establece o consolida una
injusticia, difcil de negar y postergar
indefinidamente.

6.              La promocin y el mantenimiento
de la salud de una sociedad depende de
un amplio conjunto de acciones
econmicas, sociales y polticas.  Sin
embargo, el cuidado de la salud est ms
directamente vinculado con la proteccin
y control del medio ambiente fsico-
biolgico inmediato al hombre - agua,
alcantarillado, disposicin de basuras,
tratamiento de desagues municipales e
industriales, etc. - y con el cuidado
directo de la salud de las personas -
acciones promocionales, preventivas y
reparativas llevadas a cabo por
establecimientos y servicios de diferentes
niveles de complejidad, pertenecientes al
sistema institucional formal - pblico y
privado -.  Por otro lado, las personas,
individualmente o a travs de sus clulas
sociales primarias - familia, centro de
trabajo, organizacin social de base -
tienen un tremendo potencial, an no
completamente descubierto, de capa-
cidades para proteger y controlar su
medio ambiente y cuidar directamente su
salud.

La Proteccin y Control del Medio

7.                                                                                           Dentro de la convencional
sectorializacin, divisin funcional y
distribucin de responsabilidades
administrativas, los servicios de agua
potable, saneamiento y proteccin y
control ambiental han dependido de
varios sectores y sistemas instituciona-
les, como vivienda, obras pblicas,
gobierno interior, recursos naturales y
ambiente humano, salud, etc.  Por lo
general lo relacionado con las reas
rurales ha sido asignado al sector salud. 

Sin embargo, no se ha producido en la
prctica, una efectiva coordinacin o
complementariedad de acciones
intersectoriales e interinstitucionales.  La
falta de control y supervisin de las
fuentes de provisin de agua para
consumo y de la calidad de esta hasta
llegar a todos los sectores usuarios es un
ejemplo vlido.

El Cuidado de la Salud

8.              El llamado sector salud -de
servicios de salud - fue abandonando sus
acciones promocionales y preventivas y
circunscribindose a las mdico-
reparativas.  
Los recursos, principalmente financieros,
se concentraron en grandes hospitales
localizados en las principales ciudades. 
Las distintas instituciones pblicas, semi-
pblicas y privadas limitaron sus
coberturas a los mismos grupos de
poblacin y se mantuvieron
incoordinadas y encastilladas en si
mismas.

Los Sistemas en Crisis

9.              Ambos sistemas atraviesan hoy
por una situacin muy crtica.  Sus
infraestructuras fsicas se han deteriorado
por falta de mantenimiento y reposicin. 
Sus presupuestos de operacin han sido
recortados, reducindose su capacidad
operativa.  Se han acentuado las
ineficiencias en el manejo de los recursos
disponibles.  Por ello los servicios operan
deficientemente y sus productos son de
baja calidad.

Las Reformas y su Orientacin

10.             Frente a esta situacin es urgente
introducir reformas sustanciales. 
Comenzando por una efectiva
complementacin funcional de los
sistemas y servicios de agua y sanea-
miento y de cuidado directo de la salud
de las personas.
Las grandes lneas de orientacion de estas
reformas son la descentralizacin, la
participacin social y la eficiencia
operativa. Con ellas es posible optimizar
el uso de los recursos disponibles y
alcanzar en forma prctica y progresiva
los principios de universalizacin del
acceso a los servicios, solidaridad social
y equidad.

Descentralizacin

11.                                                                                          La descentralizacin es un proceso
poltico general y no una medida
administrativa aislada.  Debe entenderse
como una efectiva transferencia de poder
poltico, que incluye la capacidad plena
de decidir sobre el uso de los recursos
econmicos, humanos, tecnolgicos y
materiales, y la responsabilidad por los
resultados y consecuencias de las deci-
siones.  
Este proceso de transferencia debe trans-
cender el lmite de lo ms perifrico de lo
institucional formal y llegar hasta la
propia poblacin.  Slo as es posible y
genuina la participacin social.
Supone - sin que esto sea una
contradiccin - el fortalecimiento de los
niveles centrales e intermedios para
garantizar una unidad de direccin
nacional. 

Participacin Social

12.                                                                                          La participacin social es otro
proceso poltico general que se expresa a
plenitud cuando se da una
descentralizacin genuina y efectiva.  
La poblacin debe tener la capacidad
plena para decidir sobre necesidades y
demandas, prioridades, formas de
enfrentamiento de los problemas y
resultados, asumiendo la primera
responsabilidad en el cuidado de la salud.

El Nivel Local

13.             El punto de encuentro natural de
los dos procesos se da en la base social y
en el nivel local ms perifrico.  Adonde
llega la descentralizacin y desde donde
se origina la participacin.  Es en este
nivel donde la proteccin y control del
medio ambiente y el cuidado directo de
la salud de las personas se integran natu-
ralmente y donde se pueden cumplir los
valores de universalidad, solidaridad y
equidad.
Eficiencia Operativa

14.                                                                                          La desproporcin entre multiples,
crecientes y simultneas necesidades y
problemas, y la escasez y limitaciones de
recursos disponibles, es una constante
presente en todo el quehacer de las
sociedades humanas.
Esto obliga a priorizar las necesidades y
los problemas y a combinar y utilizar
mejor los recursos.  
Sin embargo, en la prctica, esta
situacin se ignora o no se le da la
suficiente importancia.  As ocurre
mayormente en los sistemas y servicios
de cuidado de la salud.  Ha faltado
mentalidad y/o conciencia econmica en
los conductores, gerentes y operadores. 
Factores externos a los sistemas y
servicios, incluyendo la interpretacin de
ciertos valores y principios, han
condicionado significativamente ese
comportamiento.

15.                                                                                          La crisis econmica estructural por
la que pasan los pases de la Amrica
Latina y el Caribe; las medidas de ajuste
para su superacin; los consecuentes
recortes y prdida de capacidad
adquisitiva de los presupuestos de los
servicios sociales; el deterioro de las
infraestructuras de los servicios, y, el
desarrollo cintifico y tecnolgico, son
algunos de los factores que hacen impe-
riosa la necesidad de introducir polti-
cas, sistemas, mecanismos y medidas de
eficiencia operativa en las instituciones y
servicios. El mejoramiento permanente
de la eficiencia operativa es un proceso
que debe conducirse estrategicamente a
travs de un conjunto de acciones que
van mucho mas alla de los mecanismos
tradicionales de racionalizacin
administrativa.
Articulacin de los Dos Sistemas

16.                                                                                          La articulacin funcional de los
sistemas de proteccin y control del
medio ambiente y de cuidado directo de
la salud de las personas, facilita un mejor
uso comn de recursos a la vez que
minimiza duplicaciones y vacios.  En la
medida en que cada uno funcione como
redes eficientemente interconectadas, los
mecanismos de referencia y
contrareferencia entre los sistemas
potenciar una mayor cobertura a costos
de operacin ms reducidos.
Esta articulacin no debe quedar
circunscrita a los sistemas institucionales
formales.  La participacin directa de la
poblacin es una forma de doble
articulacin.  Entre los dos sistemas, y,
entre las personas y sus organizacio-
nes sociales de base y los sistemas insti-
tucionales formales en sus niveles ms
perifricos.

Mantenimiento y Control 

17.                                                                                          En el mbito institucional y de
servicios hay normas operativas que han
sido descuidadas, postergadas u
olvidadas a pesar de su trascendencia.  El
mantenimiento como actividad
permanente, el control de prdidas -
fsicas y econmicas - y el control en el
uso de los servicios, son aspectos que
siempre deben considerarse en los planes
y proyectos de inversin.  

Eficiencia en la Demanda

18.                                                                                          Las medidas tendentes a la
eficiencia operativa se han limitado por
lo general a la oferta de servicios,
dejndose de lado el amplio mrgen de
accin posible sobre la demanda.  La
tradicin centralista y no participativa de
los sistemas ha contribudo a condicionar
conductas negligentes e indiferentes por
parte de la poblacin.  La descentraliza-
cin y la participacin social  proveen los
canales y medios suficientes para una
contribucin activa de la poblacin en el
uso racional de los servicios.  Esto
contirbuye a la eficiencia operativa y a
una efectiva contencin de costos.

Recuperacin de Costos

19.             Mecanismos prcticos de
recuperacin de costos, concebidos no
solo con criterio econmico; tarifas
discriminadas con sentido social; y,
sistemas eficientes de cobranza, permiten
un uso ms racional de los recursos ya
existentes y la ampliacin de los
servicios, conforme a los principios de
universalidad, solidaridad y equidad.

Reformas a partir de la Periferia

20.             Las tres grandes lneas de
orientacin de las reformas conforman
sistemas diferentes de los tradicionales. 
Las reformas comienzan en lo ms local
y los sistemas se desarrollan desde la
periferia hacia lo central. 
La "periferia", dentro de estos conceptos,
resulta de la articulacin funcional y
orgnica de lo ms perifrico del Estado -
 y de las instituciones pblicas y/o
privadas - con las organizaciones sociales
de base.  Conforme a esta concepcin, la
poblacin asume el papel de principal
protagonista.  El sistema institucional
formal debe, en consecuencia, reformular
sus roles y responsabilidades.
Las Personas y el Autocuidado

21.             Las personas, - en el seno de sus
familias, centros de trabajo y
organizaciones sociales de base - dejan
de ser objetos pasivos y sin
responsabilidad en el cuidado de su
salud.  Pasan a ser sujetos activos y
responsables, tanto en el cumplimiento
de ciertas acciones directas sobre ellas
mismas y su entorno ambiental
inmediato, como en su participacin en la
gerencia y operacin de los servicios
perifricos de los sistemas institucionales
formales.   

22.             Para que las personas sean sujetos
activos y responsables es necesario
revertir un proceso histrico.  La verdad
es que los sistemas institucionales
formales fueron enajenando
progresivamente toda responsabilidad
directa a la poblacin que servan.  An
muchas experiencias de la llamada
"participacin comunitaria" han sido slo
un llamado a que las personas colabo-
ren con mano de obra no remunerada en
acciones decididas unilateralmente por
las tecno-burocracias institucionales.
Revertir ese proceso de enajenacin
supone establecer un efectivo proceso de
transferencia.  De informacin pertinente
y comprensible; de conocimientos
slidos y tiles; de destrezas adecuadas y
asimilables; de instrumentos y medios
apropiados y apropiables; y, de
responsabilidades plenas e irrevocables. 
Este proceso de transferencia efectiva
debe realizarse a travs de acciones y
mecanismos innovadores pero
cuidadosamente diseados.  Capacitacin
contnua y prctica, supervisin en su
sentido educativo - ms que de control -
, y, apoyo tcnico permanente, son las
herramientas idneas necesarias.

23.                                                                                          El contenido del proceso de
transferencia comprende: formas de vida
y hbitos higinicos; seleccin, cuidado
y utilizacin de alimentos; control de
calidad, desinfeccin y economas en el
consumo del agua; minimizacin de la
eliminacin no sanitaria de excretas y
residuos slidos de los entornos fsicos,
familiares y de trabajo; control de
vectores; seguimiento del crecimiento y
desarrollo de los nios; prevencin y
diagnstico precoz de enfermedades
prevalentes e inicio de tratamientos
simples, efectivos y seguros; referencia
oportuna a los servicios formales de
cuidado de la salud y de agua y sanea-
miento, etc. 

24.                                                                                          Al desarrollo y aplicacin de los
conceptos anteriores se propone llamar
"autocuidado".  
Siempre hay dificultades y peligros en el
uso de trminos, especialmente cuando
ellos han sido utilizados anteriormen-
te para referirse a conceptos y formas
diferentes o aparentemente similares. 
Adems, si el contenido conceptual es
conocido y ya hay experiencias al respec-
to, una nueva denominacin invita a
controversia y crticas.  A pesar de ello,
se escoge este trmino por ser el que ms
se acerca a lo que se ha tratado de
explicar anteriormente.

Responsabilidad Local Compartida

25.                                                                                          En una efectiva descentralizacin
se articulan, en el nivel local, lo ms
perifrico del Estado y de los sistemas
institucionales formales - pblicos y
privados - y las diversas expresiones de
la sociedad civil - principalmente las
organizaciones sociales de base-. 
Cualquier modelo descentralista y
participatorio obliga a una redefinicin
sustancial de los roles de los diferentes
actores sociales.

Gobierno Local Descentralizado
y Participatorio

26.             Los gobiernos locales o
municipales deben reformarse como
parte de la imprescindible modernizacin
del Estado.  Es un hecho que en muchos
pases existe todava una brecha entre la
poblacin y los gobiernos locales.  En
estos ltimos se reflejan y reproducen
muchos de los defectos y conductas -
 centralistas, autoritarias, burocrticas y
no participatorias - de los gobiernos
centrales y del Estado en general. 
Algunas de las reformas que facilitarn el
mejor funcionamiento y eficacia de los
sistemas de proteccin y control del
medio ambiente y de cuidado directo de
la salud de las personas deben darse a
nivel de los gobiernos locales.  Por
ejemplo, una mayor descentralizacin de
ellos cuando cubren espacios geogrficos
muy amplios y/o poblaciones muy
grandes; legislacin sobre gobiernos
locales que reconozca esta situacin y
proponga formas concretas como "mu-
nicipios delegados", "agencias munici-
pales", etc.
Los gobiernos locales, as
descentralizados, necesitan ampliar sus
componentes decisorios y sus estructuras
asesoras, para incorporar representantes
de las diversas instituciones tradicionales
de la sociedad civil y de las
organizaciones populares de base, as
como de los niveles tcnicos de los
sistemas institucionales formales, locales,
regionales o nacionales.

Sistemas Integrados Locales de Salud

27.                                                                                          Los "Sistemas Integrados Locales
de Salud" (SILOS) deben constituirse en
las unidades bsicas de los sistemas
nacionales de cuidado de la salud.  No
deben considerarse como un nivel de
atencin sino como la mnima estructura
poltico-administrativa capaz de dar
respuesta a las necesidades y demandas
de salud de un conjunto de poblacin,
hasta el grado que sea considerado como
equitativo y justo en una sociedad
determinada.  En los SILOS se integran
desde los recursos de salud menos
complejos (parteras empricas, auxiliares
de salud, etc.), hasta los de mayor
complejidad (hospitales de todo tipo), sin
dejar de lado los recursos de salud de los
conjuntos sociales.  Son, pues, redes
articuladas de servicios y recursos,
institucionales y de la comunidad.  
28.                                                                                          Los elementos institucionales
formales ms perifricos de los SILOS
son los puestos y centros de salud.  Estos
componentes son responsables de crear y
mantener las condiciones para el
funcionamiento del autocuidado.  La
transferencia de informacin,
conocimientos, destrezas, instrumen-
tos, medios y responsabilidades, as
como la supervisin y asesora tcnica, -
 tanto en materia de proteccin y control
del medio ambiente y de los riesgos
ambientales como del cuidado directo de
la salud de las personas - pasa a ser la
funcin principal de los puestos y centros
de salud.
Las empresas de agua y otros servicios
de saneamiento y los hospitales - estos
ltimos como componentes de los
sistemas integrados locales de salud (SI-
LOS) -, se constituyen en niveles de
apoyo de mayor complejidad.
El Nuevo Rol del Estado 

29.                                                                                          Para el cumplimiento de los
principios de universalidad, solidaridad y
equidad, especialmente en sociedades
donde existe pobreza, indigencia y
grandes desigualdades, es imprescindible
la presencia activa del Estado. 
Es un hecho irrefutable que el Estado ha
venido sufriendo, en Amrica Latina y el
Caribe, un grave y peligroso proceso de
deterioro.  Su creciente centralizacin y
burocratizacin; su indiferencia y aliena-
cin frente a las necesidades y deman-
das de la poblacin; su intervencin
indiscriminada en la propiedad, gerencia
y operacin de los sistemas y servicios,
etc., han contribudo a su ineficiencia y,
en cierto modo, a una prdida de
legitimidad.  Por lo tanto, el Estado debe
reformularse, modernizarse y redefi-
nir su papel en cada uno de los niveles en
que acta.
Estas redefiniciones son imprescindibles
en los campos de responsabilidad de los
sistemas de proteccin y control del
medio ambiente y de cuidado directo de
la salud de las personas. 

30.                                                                                          La descentralizacin, la
participacin social y la eficiencia
operativa requieren de un Estado fuerte: 
capaz de cumplir su papel de orientador
y conductor, facilitador de los proce-
sos tendentes a la recuperacin econ-
mica y, promotor del desarrollo social de
los pases.
Hay, adems, responsabilidades propias
del Estado, como la normatizacin y
supervisin, y, en algunos casos, la
regulacin y el control de las acciones de
los actores sociales en los procesos de
desarrollo.  Esta difcil responsabilidad
debe realizarse principalmente a travs de
mecanismos de concertacin y consenso. 


Responsabilidades Ineludibles del
Estado

31.             El cuidado de la salud de los
grupos en pobreza e indigencia y algunas
reas de accin no atractivas a la
responsabilidad de otros actores sociales,
tienen que continuar siendo, de alguna
manera, responsabilidades ineludibles del
Estado.
En sociedades como las de Amrica
Latina y el Caribe, el Estado debe jugar
un papel muy importante en la obtencin
y canalizacin de los recursos financie-
ros, si se quiere alcanzar efectivamente
los principios de universalidad,
solidaridad y equidad. 

Promocin del Sector Privado

32.             El sector privado puede asumir un
papel ms preponderante y responsable
en el cuidado de la salud.  Se trata de un
sector complejo, dentro del cual se
reconocen sistemas muy diferentes entre
s.  Hay un sector privado sin fines de
lucro, como el voluntario - religioso o
laico -, el cooperativo y el dependiente de
empresas productoras.  Tambin hay un
sector lucrativo, empresarial, cooperativo
y el correspondiente a la prctica privada
de los profesionales de la salud.  Todos
ellos estn interrelacionados, en distintas
formas y grados, con los sistemas del
sector pblico y de la seguridad social, lo
cual dificulta su tratamiento.  Adems,
algunos de ellos tienen tambin
ineficiencias operativas que corregir.

33.                                                                                          En la medida en que se estimule la
participacin privada, a travs de
polticas bien definidas y estables, grupos
de poblacin con mayor capacidad
adquisitiva o cubiertos por la seguridad
social pueden dejar de ser usuarios de
servicios del sector pblico.  En el campo
de los servicios de agua potable y
saneamiento, la empresa privada puede
contribuir a mejorar los niveles de
cobertura y calidad de los servicios,
gracias a la flexibilidad administrativa,
mayor disponibilidad de crditos, y
estabilidad institucional. A travs de
distintos mecanismos, el sector privado
puede intervenir como agente financiero,
propietario y/u operador total o parcial de
servicios y/o actividades.
Facilidades financieras, liberaciones
tributarias y otras medidas de poltica
econmica y fiscal, aplicadas dentro de
marcos regulatorios con clara
identificacin de derechos y
obligaciones, pueden condicionar una
conducta social muy positiva por parte
del sector privado.

Organizaciones No Gubernamentales

34.                                                                                          Las organizaciones no
gubernamentales (ONGs) y otras formas
voluntarias de participacin de la
sociedad civil, deben tener un papel y
una responsabilidad muy importantes en
la promocin y aplicacin de las
reformas en los sistemas de cuidado de
la salud.  En la prctica han demostrado
tener mayores capacidades y
posibilidades de promover formas
innovadoras y diferentes para hacer
realidad los principios y las lneas de
orientacin de esta propuesta.

Se trata de un Proceso Poltico

35.             El llevar a cabo un conjunto de
reformas constituye un proceso poltico. 
Si bien las reformas se basan en estudios
e interpretaciones de la realidad sobre la
cual se van a aplicar, las decisiones de su
seleccin, definicin, formas, secuencias
de ejecucin, seguimiento y evaluacin,
etc., son fundamentalmente decisiones
polticas.
En consecuencia, un proceso de reformas
requiere de una conduccin estratgico-
poltica.
Uno de los elementos esenciales en la
conduccin de un proceso poltico es la
continuidad del sustentamiento que
respalde las decisiones.  Tanto en el
momento en que ellas se toman, como
durante su ejecucin, y, sobre todo,
frente a sus consecuencias. Se requiere,
por ello, lograr consensos que expresen
el compromiso de la mayor parte posible
de la sociedad nacional.  Construir este
consenso es elemento importante de la
conduccin poltica.


Revisin
Febrero 1992
MOD1527I














Nota:
Versin Borrador
        Favor de no reproducir o citar sin la autorizacin de
la Organizacin Panamericana de la Salud




       EVALUACION DE LAS INTERVENCIONES DE CONTROL DE MALARIA 
BASADAS EN EL ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO DE RIESGO.



I.   Conceptos bsicos sobre indicadores de evaluacin.

     El proceso de evaluacin de las intervenciones de control de la
malaria basadas en el enfoque epidemiolgico de riesgo constituye la
base fundamental para reconocer su impacto en los niveles de
transmisin malrica de la poblacin.

     El diccionario de epidemiologa define a la evaluacin como "Un
proceso que tiene como objeto la determinacin sistemtica y objetiva
de la relevancia, efectividad e impacto de actividades a la luz de sus
objetivos" (Last: 34).

      El objetivo fundamental del proceso de evaluacin es identificar
en qu medida la estrategia basada en el enfoque epidemiolgico de
riesgo es una alternativa mejor que la que orienta las intervenciones
tradicionales. Por lo tanto, los tres posibles resultados de la
evaluacin son:

     1.    Que NO exista cambio en los niveles de transmisin malrica
de la comunidad, segn lo reflejado por los indicadores
seleccionados para la evaluacin.

     2.    Que exista un cambio negativo en los niveles de transmisin
malrica, es decir, que exista un deterioro de las
condiciones de salud, manifestado por el aumento de la
incidencia de malaria.  

     3.    Que exista un cambio favorable en los niveles de transmisin
malrica en la comunidad, el cual se refleje a su vez en el
descenso de la incidencia de malaria y aumento en los
niveles de salud de la poblacin.


     Un aspecto fundamental del proceso de evaluacin de las
intervenciones basadas en el enfoque epidemiolgico de riesgo es la
posibilidad de reconocer si el IMPACTO positivo o negativo, o la
ausencia de impacto, es consecuencia de la estrategia de
estratificacin basada en el enfoque de riesgo y no de otros factores. 
Este problema metodolgico puede controlarse nicamente a travs de un
cuidadoso diseo de evaluacin y de una seleccin adecuada de los
indicadores de evaluacin.

     En trminos generales la evaluacin puede realizarse a travs de
tres tipos de indicadores:

     a) indicadores de estructura
     b) indicadores de proceso
     c) indicadores de impacto o resultado


      Los indicadores de estructura son aquellos que reflejan
informacin cuantitativa sobre la infraestructura de los servicios de
salud, su nivel de organizacin, los tipos de servicios disponibles
para la poblacin y los recursos con que se cuenta.  El tipo de
evaluacin que puede efectuarse con estos indicadores presupone que la
calidad de la atencin a la salud y los niveles de salud dependen de
los recursos disponibles.

      Los indicadores de proceso incluyen informacion sobre la manera
en que los servicios se adecuan a las necesidades de la poblacin o
sobre los pasos seguidos en el diagnstico, el tipo de tratamiento, las
condiciones y las formas de acceso al sistema de atencin a la salud,
los patrones de referencia y el tipo  de servicios ofrecidos en los
distintos niveles de atencin. En resumen, el proceso se relaciona con
la forma de organizar y articular los distintos componentes del sistema
de salud en la prestacin de servicios e intervenciones de salud.
  
      Los indicadores de impacto o resultado son utilizados para
evaluar el nivel de salud alcanzado como consecuencia de la
intervencin.  Buscan identificar las variaciones y cambios en los
niveles de enfermedad, invalidez o muerte en la comunidad, producidos
por la nueva estrategia basada en el enfoque de riesgo. La evaluacin
de este tipo de indicadores requiere en ocasiones perodos largos de
tiempo, ya que los cambios en las tasas de mortalidad o morbilidad se
expresan con mayor claridad al mediano plazo. Estos indicadores son
fundamentales para evaluar el impacto de las intervenciones en la
transmisin malrica de la poblacin.



2.    Importancia de una lineal basal de informacin.

      Se entiende por linea basal el conjunto de datos fundamentales
reunidos con anterioridad a la intervencin, a manera de informacin
mnima, que refleje las condiciones de salud de la poblacin en reas
malricas antes de la puesta en prctica de la estrategia de
estratificacin epidemiolgica y que permita medir los cambios y
efectos producidos por la estrategia basada en el enfoque de riesgo. 

      Los indicadores de la evaluacin deben utilizar la informacin
de la linea basal con el fin de verificar los cambios que han ocurrido
en el rea de estudio. La seleccin de indicadores guarda una relacin
estrecha con el diseo del estudio para la evaluacin. A su vez el
diseo de estudio reflejar la existencia o no existencia de grupos
control y el tipo de informacin bsica que ser utilizada.


3.    Diseo del estudio de evaluacin

      En la literatura sobre metodologa de evaluacin de los
servicios de salud se mencionan diversos diseos posibles para el
estudio de evaluacin de nuevas intervenciones. A continuacin se
presentan algunos de dichos diseos de investigacin.

      a)    Un diseo de corte transversal nico. En este diseo, todas
      las mediciones son realizadas en un punto en el tiempo posterior
      a la intervencin.

      b)    Un diseo antes/despus, sin rea(s) de comparacin. Este
      diseo se basa en encuestas de corte transversal, la primera
      realizada antes y la segunda realizada despus de la
      intervencin. En este diseo, la premisa fundamental de la que
      se parte es que las diferencias observadas en los indicadores
      antes y despus es debida a los efectos de la(s)
      intervencin(es) que ocurrieron durante dicho intervalo de
      tiempo.

      c)    Un diseo antes/despus, con reas de comparacin, donde
      la informacin puede ser tomada de las estadsticas existentes,
      recolectadas rutinariamente. Este diseo implica la medicin de
      las variables en dos grupos de poblacin, uno al cual se
      introdujo la nueva estrategia de intervencin y en otro al cual
      se mantiene la intervencin tradicional. As mismo, requiere dos
      mediciones, una antes de la intervencin y otra despus de que
      la intervencin ha sido introducida. El grupo de comparacin
      debe ser lo mas semejante al grupo en estudio, difiriendo solo
      en el tipo de intervencin realizada.

      d)    un diseo antes/despus en el rea de intervencin con
      estudios de corte transversal y usando los datos nacionales como
      rea de comparacin.


      Estos diseos de estudios de evaluacin como todos los estudios
observacionales pueden estar sujetos a problemas de validez y
confiabilidad. Debido a sto, la generalizacin de los resultados
depender de la magnitud y direccin de los sesgos introducidos o
encontrados en los mismos. As mismo, deben considerarse los aspectos
ticos relevantes hacia la poblacin que se est estudiando.

      Para la evaluacin de una nueva estrategia de intervencin, la
situacin ideal sera tener una o mas reas de comparacin donde no
se introduzcan cambios en el sistema de atencin e intervencin. Tanto
en las reas de estudio como en las de comparacin, deberan evaluarse
los niveles de transmisin malrica en los grupos de alto y bajo riesgo
as como documentarse las diferencias encontradas.

      Si existen diferencias estadsticamente significativas en los
niveles de transmisin malrica en los grupos de alto y bajo riesgo
entre las reas de estudio y comparacin, podra decirse que la nueva
estrategia modific la situacin malrica y de salud en el rea de
estudio, y si tal cambio fue positivo, podemos sugerir que la nueva
estrategia de intervencin es mas efectiva que la anterior.


4. Anlisis de datos y conclusiones

      A partir de los aspectos sealados anteriormente, se puede
afirmar que los principales componentes del proceso de evaluacin son
los siguientes:

      a)    el objeto de estudio en la evaluacin es una actividad o
intervencin que se introduce en un programa o servicio;
      b)    presupone la existencia de objetivos previamente
establecidos;
      c)    implica un proceso de medicin; y
      d)    requiere de evidencia que muestre si el cambio observado
es debido a las actividades o intervenciones realizadas.


      Consistente con lo anterior, en todo estudio de evaluacin deben
formularse dos preguntas centrales. En la primera de ellas debe
plantearse si durante el curso de la implementacin de la nueva
estrategia, programa o servicio hubo cambios significativos en los
niveles de salud de la poblacin cubierta por tales acciones. La
segunda pregunta fundamental es reconocer si dichos cambios y/o el
logro de los objetivos planteados pueden ser atribuidos al programa o
intervencin planeada. Ambas preguntas deben ubicarse en un perodo de
tiempo definido, esto significa que el proceso de evaluacin requiere
de un lapso de tiempo que corresponde al punto en que el posible cambio
puede ser observado, medido y analizado.

      Los cambios observados en los grupos de estudio y control pueden
ser medidos mediante pruebas de significancia estadstica. Las mas
comunes son pruebas de Chi-cuadrado, anlisis de varianza, regresin
mltiple lineal y regresin logstica. Una discusion extensa de cada
una de llas puede ser encontrada en textos de bioestadstica y
epidemiologa avanzada.

      La idea general del anlisis estadstico es documentar
cuidadosamente todas las diferencias y conclusiones que puedan
obtenerse de los datos. El anlisis de los datos permite derivar
conclusiones acerca del impacto alcanzado por la nueva estrategia de
riesgo. Hay que tener gran precaucin en la interpretacin de los
datos.  Lo que a primera vista puede parecer un juicio simple sobre la
diferencia entre dos series de datos, es en realidad un proceso
complicado. Los mtodos estadsticos usados en el anlisis deben ser
trabajados con sumo cuidado.  La participacin en el proceso de
evaluacin deber ser amplia e incluir al grupo de estudio, al personal
de salud, y de administracin, al personal con poder en las decisiones
polticas, y a los representantes de la comunidad. Cada uno de estos
grupos tiene intereses propios que influyen en la interpretacin de los
datos. Cuando se realiza una evaluacin como un proceso de grupo, es
difcil sesgar los resultados. Por otra parte, la participacin amplia
ayudar a facilitar la aplicacin de los resultados. El estudio no debe
perder su valor cientfico en general y las interpretaciones del
estudio deben ser aceptadas como parte de un proceso socio-poltico
tendiente al control de la malaria y al desarrollo de los niveles de
salud.


EJERCICIO

1.    Formule una hiptesis de cambio que pueda ser usada en la
      evaluacin de la estrategia de riesgo en el rea malaria en
      estudio.

2.    Mencione el diseo de estudio de evaluacin que utilizara en
      la evaluacin de las intervenciones basadas en el enfoque de
      riesgo. Justifique su seleccin. Discuta convenientes y
      limitaciones del mismo.

3.    Mencione tres indicadores para medir elementos de estructura,
      proceso e impacto relacionados con la estrategia de
      estratificacin epidemiolgica de la malaria.

4.    Con el fin de evaluar la nueva estrategia de intervencin en
      malaria, use su conocimiento general de Malarianda y sus
      respuestas a los distintos ejercicios para describir las reas
      de estudio y de comparacin que usted eligira para esta
      evaluacin.

5.    Prepare los cuadros de contingencia necesarios para cada uno de
      los indicadores mencionados en el ejercicio dos.


6.    Para cada uno de los cuadros preparados sugiera que tipo de
      comparaciones y pruebas estadsticas aplicara.

7.    Discuta que otras variables pueden estar asociadas con el
      resultado a ser observado. Seale algunas fuentes de error y
      discuta las probables limitaciones acerca de la generalizacin
      de los resultados.   








     PREVENCION DE ACCIDENTES








        ANALISIS DE LA
SITUACION


.    El perfil epidemiolgico de
     Amrica Latina indica que si
     bien las enfermedades
     transmisibles an son de alta
     prevalencia, las enfermedades
     crnicas comienzan a ser ms
     notorias y los accidentes y
     conductas violentas se han
     tornado en problemas de
     creciente importancia.

.    Los accidentes en la Regin
     afectan en forma
     desproporcionada a ciertos
     grupos de la poblacin,
     especialmente a los adultos
     jvenes y ancianas. 
     Constituyen una causa
     importante de muerte,
     discapacidades y enfermedad,
     originanado una alta demanda de
     servicios en las salas de
     emergencia y hospitalizacin y
     en los centros y programas de
     rehabilitacin.

.    El grupo de las lesiones no
     intencionales contribuye en la
     Regin con el mayor nmero de
     aos de vida potencial
     perdidos: se estima que en 1986
     un tercio del total de aos de
     vida perdidos por todas las
     causas de muerte en el grupo de
     1 a 24 aos correspondi a
     muertes consecutivas a este
     tipo de lesiones.


.    Dentro de las muertes
     accidentales, las
     correspondientes a accidentes
     de trnsito han adquirido
     proporciones epidmicas en la
     Regin.






.    An prevalecen en la Regin las
     nociones de inevitabilidad y
     azar como determinantes de los
     accidentes, lo que
     lamentablemente obstaculiza el
     establecimiento del concepto de
     su prevencin y moldea
     actitudes y creencias errneas.



EL PROGRAMA DE PREVENCION DE
ACCIDENTES DE LA OPS


El Programa de Prevencin de
Accidentes de la OPS,  brinda apoyo
a los pases miembros en la
organizacin de programas de
prevencin de accidentes y en la
atencin de las vctimas.  Coopera
con los pases en la organizacin y
racionalizacin de los servicios
asistenciales, dndole el debido
nfasis a la prestacin de servicios
en el nivel primario de atencin, en
los servicios locales de salud y en
las salas de emergencia.  Apoya la
investigacin epidemiolgica y
operacional.



OBJETIVOS DEL PROGRAMA


1.   Reducirir substanciamente en
     los Pases Miembros la
     frecuencia de los accidentes,
     atenuando su impacto individual
     y colectivo mediante la
     creacin o el reforzamiento de
     programas nacionales de
     prevencin.

2.   Documentar la magnitud del
     problema de la accidentalidad
     a travs de la recoleccin de
     la informacin epidemiolgica.

3.   Diseminar la informacin para
     sensibilizar a la poblacin y
     a los difeentes sectores que
     deben intervenir en la accin
     preventiva.











ESTRATEGIAS Y PRIORIDADES

1.   Vigilancia y seguimiento de la
     situacin epidemiolgica de los
     accidentes en cada pas
     mediante la coleccin y
     anlisis permanente de la
     informacin disponible sobre el
     tema.

2.   Promocin de la formulacin de
     polticas, la promulgacin de
     leyes y la adopcin de medidas
     tcnicas de prevencin, de
     eficacia comprobada,
     especialmente a nivel local.



LINEAS DE ACCION


1. Movilizacin de recursos

Se propende a la articulacin de
organismos gubernamentales y no
gubernamentales con el fin de unir
esfuerzos y coordinar acciones en el
campo de la prevencin de los
accidentes.  Coordinacin con grupos
cvicos, programas de prevencin en
la industria, autoridades de
trnsito, agencias de seguros y
entidades de accin social, para
recabar y utilizar recursos tcnicos
y materiales en beneficio de los
programas nacionales.


2. Diseminacin de informacin

Difusin de informacin tcnica
sobre la situacin epidemiolgica,
factores de riesgo, medidas de
seguridad, proteccin ambiental y
otros temas relevantes a los cambios
de conducta necesarios para la
prevencin de los accidentes y al
manejo de sus consecuencias.  
  Las publicaciones peridicas y
especiales de la OPS y la prensa
cientfica de la Regin constituyen
una heramienta de indudable valor.

3. Capacitacin de personal

Este es un campos de inters para el
Programa Regional, que confiere
importancia a la organizacin de
talleres y seminarios nacionales e
internacionales, la recoleccin,
produccin y diseminacin de
material educativo y el apoyo a los
centros de enseanza.


4. Cooperacin tcnica directa

Se promueve el desarrollo de
polticas y programas nacionales de
carcter multisectorial. Se facilita
la vinculacin de centros de
excelencia sobre prevencin de
accidentes con los programas
nacionales en estado inicial de su
desarrollo.


5. Investigacin

Se promueve y coopera en el diseo
y ejecucin de proyectos de
investigacin sobre accidentes,
aplicables al desarrollo de
programas de prevencin y control.









Revisin
Febrero 1992
MALAR






La informacin bsica presentada en este anexo no representa a ningn
pas particular o real.  El propsito de la inclusin de esta
informacin es facilitar el proceso de enseanza-aprendizaje, as como
la realizacin de los ejercicios contemplados en los materiales.




Nota:
Versin Borrador
        Favor de no reproducir o citar sin la autorizacin de
la Organizacin Panamericana de la Salud



CONTENIDO



INTRODUCCION A MALARIANDA


I. INTRODUCCION

II. CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS REGIONES DE MALARIANDA.

     A. REGION COSTA NORTE

A.1 Temperatura
A.2 Altitud
A.3 Precipitacin pluviomtrica
A.4 Poblacin
A.5 Actividad econmica
A.6 Infraestructura de Salud
A.7 Situacin de la Malaria

     B. REGION NORESTE (SELVA)

B.1 Temperatura
B.2 Altitud
B.3 Precipitacin pluviomtrica
B.4 Poblacin
B.5 Vas de Comunicacin
B.6 Actividad econmica
B.7 Infraestructura de Salud
B.8 Situacin de la Malaria

     C. REGION SURESTE (ALTIPLANO)

C.1 Temperatura
C.2 Altitud
C.3 Precipitacin pluviomtrica
C.4 Poblacin
C.5 Actividad econmica
C.6 Infraestructura de Salud
C.7 Situacin de la Malaria

     D. REGION COSTA SUR

D.1 Temperatura
D.2 Altitud
D.3 Precipitacin pluviomtrica
D.4 Poblacin
D.5 Actividad econmica
D.6 Infraestructura de Salud
D.7 Situacin de la Malaria






LISTADO DE CUADROS DE MALARIANDA




CUADRO 1.  DISTRIBUCION DE LA POBLACION Y DENSIDAD DE POBLACION POR
REGIONES, MALARIANDA. 1988.

CUADRO 2.  DISTRIBUCION DE LA POBLACION Y SUPERFICIE, AREAS URBANA Y
RURAL, POR MUNICIPIOS EN AREAS MALARICAS DE MALARIANDA,
1988. 

CUADRO 3.  DISTRIBUCION DE POBLACION URBANA Y RURAL, POR REGION Y
MUNICIPIO, AREA MALARICA, MALARIANDA. 1988.

CUADRO 4.  DISTRIBUCION DE MUESTRAS DE SANGRE EXAMINADAS Y LA POSITIVAS
SEGUN ESPECIE PARASITARIA POR REGION Y MUNICIPIO,
MALARIANDA, 1988.


CUADRO 5.  DISTRIBUCION DE LA POBLACION, POR REGION Y MUNICIPIO, AREAS
MALARICAS DE MALARIANDA, 1984-1988.  

CUADRO 6.  DISTRIBUCION DE LOS CASOS DE MALARIA POR REGION Y MUNICIPIO,
MALARIANDA, 1984-1988.      



INTRODUCCION A MALARIANDA


I.   INTRODUCCION


     Malarianda es un pas de 1 milln de habitantes, con una
superficie de 42,931 kilmetros cuadrados.  Est dividido en cinco
regiones, cada una con un perfil geogrfico y sociopoltico distintos.
Estas regiones son:  1) Costa Norte, 2) Noreste (Selva), 3) Sureste
(Altiplano), 4) Costa Sur, y 5) Oriente (Cordillera).

     En 1988 se estimaba que Malarianda tena alrededor del 40 por
ciento de su poblacin habitando en reas originalmente malricas,
con condiciones socioeconmicas, ambientales, culturales y polticas
problemticas. Segn estimaciones oficiales, de la poblacin total,
existen alrededor de 200,000 habitantes sin acceso permanente a los
servicios de salud. De estos, al menos 54 por ciento se ubican en reas
donde existe transmisin activa de malaria o riesgo de que sta ocurra.

     El rea potencialmente malrica del pas comprende la regin de
la selva, parte de las regiones costeras norte y sur, y parte del
altiplano.

     Tradicionalmente, el problema de malaria estaba a cargo del
Servicio Nacional de Erradicacin de la Malaria (SNEM).  Los servicios
generales de salud se limitaban a dar tratamiento a un porcentaje
limitado de casos graves o complicados.  A partir de 1987, se inici
un proceso de descentralizacin en el que el SNEM fue incorporado
formalmente a los servicios generales de salud.  La integracin se est
dando de manera gradual y lenta.

     Como en otros pases del continente, en Malarianda se observan
intensos movimientos migratorios internos, de una regin a otra y del
campo a la ciudad. En la regiones norte y noreste se observa adems
migracin entre los pases fronterizos y Malarianda.


II. CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS REGIONES DE MALARIANDA.

A.    REGION COSTA NORTE

      A.1   Temperatura: oscila entre los 20-32 grados centgrados,
humedad elevada.

      A.2   Altitud: mxima de 200 mts.

      A.3   Precipitacin pluviomtrica: elevada, con picos mximos
de 300-500 mm. entre enero y abril.

      A.4   Poblacin: predominantemente rural (60%), con tendencia a
la urbanizacin. Intensa migracin proveniente del resto
de las regiones y pases vecinos realizada de manera
incoordinada.


      A.5   Actividad econmica: rea de implementacin de grandes
proyectos agrcolas y de explotacin de mineral,
especialmente extraccin de oro de aluvin en los ros.
Esta regin cuenta con un puerto martimo de pequea escala
que se ubica en la desembocadura del Ro Verde y que
permite comunicacin con la regin de la selva. Actividad
pesquera moderada.

      A.6   Infraestructura de Salud: se encuentra en expansin pero
no al ritmo del crecimiento poblacional. La distribucin
geogrfica de los servicios de salud y vas de acceso no
son homogneas en toda la regin.

      A.7   Situacin de la Malaria: la transmisin malrica ha sido
un problema de salud pblica durante varias dcadas. El
control de la malaria se ha planteado a largo plazo. 
Actualmente se realizan operaciones de rociamiento
intra-domiciliario con DDT y tratamiento de los casos con
cloroquina y primaquina.

      Esta regin registra el IPA mas elevado del pas; en los ltimos
aos ha mostrado un incremento importante, doblndose en los ltimos
cuatro aos. A partir de hace tres aos se ha intensificado la bsqueda
de casos y el tratamiento, incrementndose el acceso al diagnstico
parasitoscpico y doblando el nmero de recursos humanos para las
acciones de rociamiento. No se ha ampliado la capacidad instalada de
atencin a los casos graves. Se observa una mayor proporcin de P.
falciparum y un aumento en la resistencia de estas infecciones a las
drogas antimalricas.  El nmero de casos de malaria registrados se ha
triplicado entre 1984 y 1988.


B.    REGION NORESTE (SELVA)

      B.1   Temperatura : 22-32 grados centgrados durante todo el
ao.

      B.2   Altitud: mxima 200 mts. Esta regin es el rea selvtica
del pas.

      B.3   Precipitacin pluviomtrica: lluvias durante todo el ao,
con los niveles mas altos en los meses de enero-abril
400-600 mm, y los mas bajos en junio-agosto 20-40 mm.

      B.4   Poblacin:  El 38% de la poblacin reside en zonas urbanas.
Intensa migracin a las ciudades en los ltimos 5 aos,
incrementando las reas perifricas de las mismas y la
formacin de barrios "miseria" de las ciudades. El 62%
restante lo constituye la poblacin rural dispersa a lo
largo de los ros y en proyectos de colonizacin con
desforestacin de la selva.

      B.5   Vas de comunicacin: deficientes, durante una poca del
ao existe aislamiento de los poblados con el resto de las
otras regiones.
Dos ros y sus afluentes cruzan gran parte de la regin.
Estos ros son utilizados como vas de comunicacin y
transporte.

      B.6   Actividad econmica: rea de subdesarrollo econmico y
social. Actividad de extraccin de madera, agricultura de
subsistencia, algunos proyectos de colonizacin para
incentivar la agricultura. Existe adems, trfico de drogas
y contrabando.

      B.7   Infraestructura de salud: precaria, concentrada en los
centros poblacionales mas grandes. Existen algunas unidades
mbiles (en barcos) para asistir a poblaciones localizadas
en las riberas de los ros.

      B.8   Situacin de la Malaria: Esta regin ha tenido durante
varias dcadas alta incidencia de malaria. Despus de haber
logrado una reduccin de la IPA con medidas ambientales y
la campaa de erradicacin, en los aos 80's se observa un
incremento sostenido de la malaria.  El control se realiza
con una gran red de trabajadores voluntarios que recolectan
muestras de sangre y distribuyen tratamiento a nivel
domiciliar.  Hay dificultad para el diagnstico y
referencia a los servicios de atencin para los casos
graves. En esta regin se encuentra un instituto de
investigacin de enfermedades transmisibles, interesado en
el estudio del comportamiento de la malaria en la regin.


C. REGION SURESTE (ALTIPLANO)

      C.1   Temperatura: temperaturas mnimas de  2 grados centgrados
en la montaa durante junio-julio, hasta 38 grados
centgrados en diciembre-febrero, en las reas mas bajas. 
Clima sub-tropical, con grandes cambios climticos.

      C.2   Altitud:  el 75% del territorio se ubica entre los 200-800
mts sobre el nivel del mar y el resto de 800-1200 mts sobre
el nivel del mar.

      C.3   Precipitacin pluviomtrica: baja precipitacin
pluviomtrica con picos en noviembre y enero de 100-400
mm y bastante seco en los meses de junio-julio 4-12 mm.

      C.4   Poblacin:  65% de la poblacin radica en reas urbanas. 
Urbanizacin acelerada y desordenada. Envejecimiento
relativo de la poblacin.

      C.5   Actividad econmica: desarrollo econmico acentuado,
industrializacin rpida, actividades de exportacin. 
Proyectos agropecuarios con mecanizacin.  Mejor
infraestructura y mejores indicadores socio-econmicos.

      C.6   Infraestructura de salud: los servicios generales de salud
se ubican en las reas urbanas y disponen de recursos
modernos y de tecnologa avanzada. As mismo, existe una
gran red privada de servicios de salud. Los centros de
atencin primaria tienen poca capacidad resolutiva.

      C.7   La situacin de la Malaria: con la mejora de las
condiciones socioeconmicas de la poblacin y la campaa
de erradicacin de la malaria, se logr interrumpir la
transmisin en todos los municipios, excepto dos de ellos.
En los ltimos cinco aos, la transmisin de la malaria se
reinstal en una tercera parte del territorio. Actualmente
el 28% de la poblacin vive en reas malricas.


      D. REGION COSTA SUR

      D.1   Temperatura: clima tropical, oscila entre 21.5 y 33 grados
centgrados, caliente entre diciembre y marzo, fresco en
los meses de junio-julio.

      D.2   Altitud: 85% de la superficie se encuentra entre los 0-800
mts, el resto entre 800-1200 mts. 

      D.3   Precipitacin pluviomtrica: 300-500 mm entre marzo-mayo. 
De 2-5 mm entre noviembre-diciembre. El 30% de la regin
es rea semidesrtica.

      D.4   Poblacin: 51% de la poblacin es urbana y el resto rural. 
Se observa migracin hacia la ciudad y hacia la Regin
Costa Norte.

      D.5   Actividad econmica: industria pesquera (langosta y
camarn), textil, artesana. Agricultura algodn, caa de
azucar y frutales. Ganadera predominantemente bovino y
caprino; explotacin de petrleo y sal marina. Tiene el
puerto martimo mas importante del pas. Gran concentracin
de la riqueza, grandes conflictos por la tenencia o
propiedad de la tierra. Grandes grupos poblacionales
marginales sin acceso a bienes y servicios.  La regin
tiene los indicadores socio-econmicos mas precarios del
pas.

      D.6   Infraestructura de salud: gran red de centros de servicios
de atencin primaria tanto en la zona rural como urbana,
con poca capacidad resolutiva. Existen planes de
regionalizacin y descentralizacin de la atencin mdica.
Se mantiene la concentracin de recursos y servicios en las
sedes de los municipios mas grandes.

      D.7   Situacin de la Malaria: esta regin constitua en el
pasado, una rea malrica; con los esfuerzos de la campaa
de erradicacin, muchas reas se convirtieron en reas
libres de malaria. En los ltimos cincos aos algunos casos
de malaria fueron diagnosticados y caracterizados como
probables casos importados.

E. REGION ORIENTE (CORDILLERA)

      E.1   Temperatura: clima fro y seco durante la mayor parte del
ao, oscila entre 4 y 26 grados centgrados. Las
temperaturas mas bajas se observan en los meses de
mayo-agosto.

      E.2   Altitud: 35% de la superficie se encuentra entre los
500-800 mts sobre el nivel del mar, el restante 65% entre
800-1500 mts.

      E.3   Precipitacin pluviomtrica: alta precipitacin en
diciembre y enero de 200-260 mm y baja en los meses
restantes (20-80mm).

      E.4   Poblacin: 55% de la poblacin radica en reas rurales,
el resto reside en ncleos urbanos pequeos.

      E.5   Actividad econmica: desarrollo econmico incipiente. 
Ganadera de pequea escala (carne, lcteos y lana);
agricultura de subsistencia. Minas en desactivacin y
desempleo creciente.

      E.6   Infraestructura de salud: pocas unidades de servicios de
salud con algunos centros de atencin primaria, sin
suficiente personal de salud. La poblacin usualmente
demanda los servicios de la regin vecina (altiplano), mas
desarrollada.

      E.7   La situacin de la Malaria: durante las ltimas dcadas
no se han reportado casos autctonos de malaria en la
regin.






















ENFERMEDADES CRONICAS NO
TRANSMISIBLES







ANALISIS DE LA SITUACION

Durante las ltimas dcadas todos
los pases de la Regin han
experimentado importantes cambios en
sus perfiles demogrficos y
epidemiolgicos: las tasas de
fecundidad, mortalidad infantil y
mortalidad por enfermedades
infecciosas y nutricionales muestran
un descenso sostenido en tanto que 
la expectativa de vida, la migracin
urbana y el tamao de la poblacin
contina en aumento.

El cambio en la estructura
demogrfica ha condicionado un
envejecimiento de la poblacin.  Las
transformaciones sociales
concomitantes han provocado cambios
en los estilos de vida lo que, unido
a las transformaciones ambientales
ha determinado un aumento
substancial de la mortalidad
atribuble a las enfermedades
crnicas no transmisibles, ECNT.

En la actualidad, entre las
principales causas de mortalidad,
morbilidad, discapacidades y
utilizacin de servicios de salud en
la Regin corresponde a enfermedades
cardiovasculares, tumores malignos,
diabetes, y enfermedades renales y
respiratorias crnicas.

La respuesta de los servicios a
estos problemas es en general
insuficiente.  Hay muy pocos
programas de prevencin y promocin
y los recursos se emplean
principalmente a la atencin de las
fases avanzadas y complicaciones de
las enfermedades, con la
consiguiente congestin de los
servicios.

El uso de tecnologas complejas
contribuye al alto costo de la
atencin y a la poca accesibilidad
a las clases necesitadas.




PROGRAMA DE ECNT DE LA OPS

El Programa de ECNT de la OPS
orienta sus acciones principalmente
hacia la promocin de la salud a
travs de intervenciones dirigidas
a lograr estilos de vida y
modificaciones ambientales que
atenen o eliminen los factores de
riesgo para la salud.

Se disemina la evidencia sobre las
causas y factores de riesgo de las
ECNT y se sensibiliza al pblico
mediante los medios de comunicacin
social, acerca de la influencia
nociva de ciertas conductas y de la
efectividad de las medidas de
prevencin.


OBJETIVOS DEL PROGRAMA

1.   Promover el establecimiento y
     desarrollo de "intervenciones
     operativas integradas"para la
     promocin de la salud y la
     prevencin de las ECNT mediante
     el control de los factores de
     riesgo que las condicionan.

2.   Cooperar en el anlisis y
     diagnstico de la situacin de
     las ECNT en la Regin y a la
     diseminacin de la informacin
     pertinente.

3.   Colaborar en la capacitacin de
     los trabajadores de salud en el
     desarrollo de programas para el
     manejo adecuado de las ECNT.

4.   Cooperar en la transformacin
     de los servicios para ECNT
     apoyando la investigacin
     epidemiolgica y las acciones
     de prevencin y control.

5.   Promover polticas sobre el uso
     racional de tecnologas
     complejas para el diagnstico
     y tratamiento de las ECNT.



ESTRATEGIAS Y PRIORIDADES

El problema emergente de las ECNT en
la Regin requiere la adopcin de
estrategias no tradicionales de
salud pblica.  Entre ellas se
destacan las intervenciones
comunitarias dirigidas a
contrarrestar los factores de riesgo
ms comunes a travs de acciones
factibles y aceptables a la
comunidad.

Tales actividades, agrupadas bajo el
nombre de "intervenciones
integradas", se ejecutan en los
sistemas locales de salud mediante:

.    Medidas generales de promocin
     de la salud (riesgo
     poblacional);

.    Prevencin de factores de
     riesgo de ECNT (riesgo
     individual); 

.    Mejoramiento de la eficacia y
     accesibilidad de los servicios
     de salud; y

.    Utilizacin adecuada de los
     medios de comunicacin social.






















LINEAS DE ACCION


1. Desarrollo de polticas, planes
y programas

Mediante el acceso a los niveles de
decisin, que provistos de la
informacin adecuada y debidamente
sensibilizados pueden determinar la
adopcin de polticas y estrategias
dirigidas hacia la promocin de la
salud y la prevencin de las ECNT.


2.   Movilizacin de recursos

La identificacin y utilizacin de
expertos calificados y centros
relevantes en el campo de la ECNT,
la vinculacin con fuentes de
financiamiento y la movilizacin de
la opinin publica, estn entre los
enfoques favorecidos por el
Programa.


3.   Diseminacin de informacin

En la Regin se produce abundante
material educativo e informativo
concerniente a la prevencin y
control de las ECNT.  El Programa
contribuye a su coleccin e
intercambnio de ese material entre
los pases.  Tambin apoya el
desarrollo de mtodos innovativos de
comunicacin social para la
promocin de cambios de conducta
colectiva conducentes a estilos de
vida saludables.


4.   Capacitacin de personal

Se respaldan actividades de
adiestramiento de corta duracin,
para gerentes y directores de
programas, subrayndose la enseanza
en el anlisis de los problemas de
las ECNT, y la formulacin,
ejecucin y evaluacin adecuadas de
programas de promocin de la salud
y prevencin de ECNT.


5.   Promocin de la investigacin

Se privilegian las investigaciones
epidemiolgicas y operacionales en
relacin con los servicios para
ECNT. Tambin se favorecen los
estudios socio-antropolgicos en el
anlisis de conductas y riesgos.


6.   Asesora tcnica directa

Se brinda asesora a los pases
sobre aspectos especficos en el
desarrollo de las lneas de accin
que anteceden, mediante visitas de
los Asesores Regionales y un cuadro
de Consultores de la Regin.



Captulo IV

ESTRATEGIA DE ACCION


El Plan Regional de Inversiones es la propuesta inicial para promover un proceso en
los pases de Amrica Latina y el Caribe.  Pretende facilitar la definicin de propsitos
comunes y acciones concretas para alcanzar, en los campos de la proteccin y control del
medio ambiente y del cuidado directo de la salud de las personas, los principios de
universalidad, solidaridad y equidad.  Es un proceso que se desarrolla a nivel nacional y de
responsabilidad intransferible de los propios pases.

Un Compromiso Poltico

1.         El Plan Regional de Inversiones, como estrategia y marco de referencia que orienta
la formulacin de los Planes Nacionales de Inversin, debe ser la expresin de un firme
compromiso poltico de los pases de Amrica Latina y el Caribe.  Este compromiso no
puede circunscribirse a los gobiernos.  La magnitud de la propuesta y el esfuerzo que
requiere, obligan a que se busquen todas las formas y medios posibles que lleven a la
conformacin de una base de sustentamiento poltico, suficientemente slida y estable,
en favor de la propuesta.  

Conformacin de un Sustentamiento Poltico en los Pases

2.         Es imprescindible lograr en cada uno de los pases la participacin activa de todos
aquellos que constituyen la sociedad nacional, a la vez que, estimular, facilitar y refor-
zar esta participacin a travs de la accin conjunta de los pases.
La Organizacin Panamericana de la Salud y los organismos, instituciones y agencias
internacionales de desarrollo y de crdito, de alguna manera vinculadas a los campos de
la proteccin y control del medio ambiente y al cuidado directo de la salud de las
personas, deben contribuir efectivamente a la conformacin y consolidacin de esa base
de sustentamiento poltico.

Acciones Estratgicas

3.         El Plan Regional de Inversiones  tiene que ser desarrollado con la participa-
cin directa de los pases y otros organismos de cooperacin externa.
Esta primera versin puede servir de base para el compromiso poltico inicial, a partir del
cual se pueda disear y ejecutar un conjunto de acciones estrategicas, algunas de las
cuales se adelantan a continuacin.

Los Planes Nacionales de Inversiones

4.         Los Planes Nacional de Inversin son una expresin concreta del compromiso
poltico de los pases.  Constituyen una accin estratgica que estimula el proceso.  Hacen
realidad y refuerzan los propsitos del Plan Regional de Inversiones.  Permiten adecuar,
cuando sea necesario, los proyectos de inversin existentes y formular los que respondan
a sus orientaciones y prioridades.  En los pases hay que comenzar desarrollan-
do las capacidades nacionales para su formulacin y la consecuente preparacin de
proyectos concretos. 

Desarrollo Institucional y Pre-inversiones

5.         El desarrollo institucional es un rea de accin que los pases pueden abordar de
inmediato reorientando y/o reforzando, en primera instancia, los recursos que en la
actualidad vienen utilizando para actividades de capacitacin, mejoras en los sistemas
gerenciales, etc.
El componente de Pre-Inversiones del Plan Regional comprende tambin acciones con-
vergentes a orientar al desarrollo institucional.

Fondo Regional para Pre-inversiones

6.         Para que los pases puedan avanzar en la puesta en marcha del Plan Regional,
deben iniciar, lo mas pronto posible, los procesos nacionales.  Se requieren anlisis
sectoriales, capacitacin, formulacin de polticas de reforma de los sistemas e insti-
tuciones y de Planes Nacionales de Inversiones, preparacin de proyectos concretos, etc.
Sera, entonces, necesario activar los mecanismos que aseguren la realizacin de esta
primera fase.  Un instrumento imprescindible y urgente es la creacin de un Fondo
Regional para Pre-inversiones, constituido por aportes mltiples de pases de la regin y
de donantes extraregionales.  Este mecanismo podra ser diseado y gestionado por la
Organizacin Panamericana de la Salud.
Las Orientaciones de las Reformas

7.         Los pases pueden asumir, lo ms pronto posible, la responsabilidad de hacer viable
el proceso del Plan Regional de Inversiones, a travs de acciones tendentes a lograr el
compromiso y la movilizacin de los actores ms significativos y pertinentes de su
realidad poltica.  El objetivo es que, en cada pas, el contenido de orientaciones pueda
convertirse en componente consensual de un Proyecto Nacional.  Las orientaciones de
reformas y contenido en esta propuesta deben ser materia de debate nacional, llegar a
todos los sectores de la opinin pblica y principalmente a las organizaciones sociales de
base.  Slo de esta manera tendrn viabilidad poltica y la continuidad indispensa-
ble que requieren estas empresas de gran aliento y largo plazo.

Creacin de Comisiones Nacionales

8.         Pueden crearse Comisiones Nacionales, multisectoriales y representativas, as
como equipos tcnicos de trabajo.  Por medio de ellos, se buscara, entre otras cosas,
completar, corregir y/o refinar la informacin con la cual se prepar la primera versin
de esta propuesta, llevar a cabo algunos estudios, probar la vlidez de ciertos supues-
tos, criterios y normas referenciales, y, analizar la factibilidad de las estimaciones
regionales de financiamiento interno. Reuniones regionales y subregionales para
intercambio de experiencias, informacin y bsqueda de apoyo internacional a los es-
fuerzos nacionales, facilitaran y reforzaran la accin de las Comisiones Nacionales.


Construir sobre lo Existente

9.         En los pases se vienen desarrollando acciones relacionadas con la propuesta del
Plan Regional.  Habr que aprovechar de ellas, reorientndolas cuando sea necesario,
intensificndolas y amplindolas cuando convenga estrategicamente.  No se trata de
comenzar todo de nuevo ni de esperar a que se formulen completamente los Planes Na-
cionales.  Las necesidades mnimas a satisfacer estan presentes y su respuesta es urgen-
te.

Una Alianza de Apoyo

10.        Complementariamente a las acciones nacionales, es indispensable la conformacin de una alianza de agencias y otras institucio-
nes de cooperacin externa.  As se puede ofrecer a los pases la asistencia tcnica
necesaria que permita el mejor cumplimiento de lo reseado anteriormente, a la vez que
canalizar y/o facilitar el financiamiento inmediato y necesario para las pre-inversio-
nes, y el desarrollo de los componentes o subcomponentes del Plan Regional.  
La magnitud y las implicaciones del Plan, el compromiso poltico de los pases y la
conformacin de esta alianza, son factores que obligan a formular nuevas estrategias de
apoyo a los pases asi como a redifinir los roles que debe asumir la cooperacin exter-
na. 


Frente a las diferentes crisis por la que pasan los pases de Amrica Latina y el Caribe,
existe el deber moral de responder con propuestas que correspondan a la magnitud de los
problemas.  Las crisis ofrecen tambien la oportunidad de promover y facilitar cambios y
reformas que son urgentes e impostergables.
En estas circunstancias, los gobiernos y todas las expresiones de la sociedad en los pases de
la Regin, los organismos internacionales y los pases industrializados deben actuar en
conjunto. Se trata de dar alguna solucin a problemas sociales que hoy afectan a millones de
personas en esta parte del mundo.  Personas que enferman por deficiente estado nutricional,
por condiciones ambientales reidas con los niveles de vida mnimos, por no utilizar ni acceder
a las tecnologas simples y de bajo costo disponibles.   Personas que mueren innecesaria y
prematuramente.  
Pero, no se trata slo de esos cientos de millones de personas.  Estn tambin en juego los
valores sobre los cuales se pretende construr una sociedad universal en paz y, para lo cual,
debe ser antes una sociedad solidaria y justa.
POBLACION Y ACCESO A SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO
AMERICA LATINA Y EL CARIBE, 1992 y 1993 - 2004
(Poblacin en Millones de Habitantes)

1 9 9 2 2 0 0 41 9 9 3  -  2 0 0 4CATEGORIAS
Total
Supuestamente
Servida
Supuestamente
No Servida1
Total
Incremento
Demogrfico
A Servir en
el PeridoPoblacin
a Servir
por el PlanAGUA POTABLE URBANA
     Urbano-Residencial
     Urbano-Marginal                       333.3
216.6
116.7266.5
199.1
67.4 66.8
17.5
49.3427.8
278.1
149.794.5
61.4
33.1161.3
78.9
82.4145.4
71.2
74.2ALCANTARILLADO URBANO
     Urbano-Residencial
     Urbano-Marginal                       333.3
216.6
116.7246.7
197.4
49.3 86.6
19.2
67.4427.8
278.1
149.794.5
61.4
33.1181.1
80.6
100.5158.0
70.5
87.5AGUA POTABLE RURAL126.2 66.9 59.3121.2(5.0) 54.3 27.4ALCANTARILLADO Y DISPOSICION DE EXCRETAS EN EL
MEDIO RURAL

126.2

37.9

88.3

121.2

(5.0)

83.3

55.0CONTAMINACION DE
AGUAS     Desagues Municipales
     Desagues Industriales
333.3
33.3
300.0
427.8
94.5
394.5
188.0
175.02RESIDUOS SOLIDOS
   RECOLECCION
     Urbano-Residencial
     Urbano-Marginal
   DISPOSICION FINAL                       333.3

216.6
116.7
333.3233.3

205.8
27.5
100.0100.0

10.8
89.2
233.3427.8

278.1
149.7
427.894.5

61.4
33.1
94.5194.5

72.2
122.3
327.8152.0

62.4
89.6
285.0
1    El Termino "Supuestamente No Servida", incluye Poblacin actual sin servicio ms aquella que estando supuestamente servida adolece de falta de continuidad y confiabilidad de servicios.
2    Se ha includo en la presente tabla la poblacin equivalente de la contaminacin de las aguas de origen industrial
     medida en terminos de carga orgnica contaminante utilizada para la estimacin de las inversiones correspondientes.
FUENTES:   Evaluacin del Decenio Internacional del Agua Potable y Saneamiento 1981-1990; Sept. 1990. Organizacin Panamericana de la Salud.
     Otras Fuentes: BIRF, BID, CEPALC, CELADE, OPS, etc.POBLACION Y ACCESO A SERVICIOS DE CUIDADO DIRECTO DE LA SALUD DE LAS PERSONAS,
AMERICA LATINA Y EL CARIBE, 1992 y 1993 - 2004
(Poblacin en Millones de Habitantes)



CATEGORIAS
1  9  9  22 0 0 41 9 9 3 - 2 0 0 4

TotalC O B E R T U R A

Total
Incremento
DemogrficoOferta de
Acceso
por el Plan2Supuestamente
con Acceso1Supuestamente
sin AccesoTOTAL

URBANO

    Urbano-Residencial
    Urbano-Marginal

    En Capitales
    En G.C.U. > 1'**
    Otras Areas Urbanas

RURAL                                      459.5

333.3

216.6
116.7

73.9
74.0
185.4

126.2298.3

254.1

184.1
70.0

62.8
59.3
132.0

44.2161.2

79.2

32.5
46.7

11.1
14.7
53.4

82.0549.0

427.8

257.7
170.1

93.2
93.8
240.8

121.2 89.5

94.5

41.1
53.4

19.3
19.8
55.4

(5.0)255.7*

173.7 

73.6
100.1 

30.4
34.5
108.8 

82.0*
1    Supuestos: Se supone un acceso del 85% de la poblacin urbano-residencial, 60% de la poblacin urbano-marginal y 35% de la poblacin rural. Esto significa un acceso del
     64.9% de la poblacin total, cifra conservadora, ya que la mayora de las estimaciones consideran entre un 35 y 40% la poblacin sin acceso a servicio permanentes de salud.
2    Suma de poblacin supuestamente sin acceso y el incremento poblacional de 1993-2004.
*    No suma horizontalmente.           **  Grandes Conglomeraciones Urbanas de ms de un milln de habitantes.

Fuentes:  World Urbanization Prospects U.N. 1990.
Diversas estimaciones de PNUD, BIRF, BID, CEPALC, OPS, etc..             INVERSIONES EN INFRAESTRUCTURA FISICA DE MEDIO AMBIENTE, 1993 - 2004
POBLACION A SERVIR Y COSTOS DE INVERSION
(En Millones de Habitantes y de US$ de 1990) 



CATEGORIAS

TOTAL
AGUA
POTABLE
URBANA

ALCANTARILLADO
URBANO
AGUA
POTABLE
RURAL

ALCANTARILLADO
RURALTRATAMIENTO DE
DESAGUES
RESIDUOS SOLIDOS
MUNICIPALES
INDUSTRIALESRECOLECCION
DE BASURADISPOSICION
DE BASURAPOBLACION A SERVIR
(millones habitantes)
TOTAL

  URBANO
     Urbano-Residencial
     Urbano-Marginal
  RURAL


145.4

145.4
71.2
74.2

158.0

158.0
70.5
87.5

27.4

27.4


27.4

55.0

55.0


55.0

188.0

188.0


188.0

175.0*

175.0


--

152.0

152.0
62.4
89.6
--

285.0

285.0


285.0
COSTOS DE INVERSION
(millones US$)
TOTAL

  Rehabilitacin y
  reequipamiento
  Nuevas obras para cubrir
  dficits actuales
  Nuevas obras para
  responder al
  crecimiento poblacional


114,830


16,230

65,945


32,655


35,580


8,800

11,090


15,690


33,060


4,620

13,735


14,705


3,720


450

3,270


--


3,240


270

2,970


--


16,570


1,530

15,040


--


15,040


**

15,040


--


7,620


560

4,800


2,260

*    Poblacin equivalente medida en terminos de carga organica contaminante (DBO).
**   No hay informacin.                      INVERSIONES EN INFRAESTRUCTURA FISICA
PARA EL CUIDADO DE LA SALUD DE LAS PERSONAS, 1993 - 2004
OBRAS FISICAS (en miles) Y COSTOS DE INVERSION (en millones) 


CATEGORIAS
Total
AutocuidadoPuestos de
SaludCentros de
Salud
Hospitales*OBRAS FISICAS
TOTAL

  URBANO
  Urbano-Residencial
  Urbano-Marginal

  En Capitales
  En G.C.U. > 1'**
  En el Resto del Pas

  RURAL

Rehabilitacin y Reequipamiento
Nuevas Obras para Cubrir Dficits Actuales
Nuevas Obras para responder al Crecimiento Poblacional


592.6


340.2






252.4


485.8
106.8
47.6


19.7
15.7





12.2

22.0
16.2
9.4
14.6


5.7
5.0





3.9

6.0
5.4
3.2
804.7





118.5
133.7
552.5



417.2
307.3
80.2COSTOS DE INVERSION
TOTAL

  URBANO
  Urbano-Residencial
  Urbano-Marginal
  RURAL

Rehabilitacin y Reequipamiento
Nuevas Obras para Cubrir Dficits Actuales
Nuevas Obras para Responder al Crecimiento Poblacional
64,480


8,580
12,430
43,470

16,970
37,420
10,090
6,060



3,480
2,580


4,970
1,090
2,000


630
750
620

440
1,000
560
1,420


450
540
430

280
720
420
55,000


7,500
7,660
39,840

16,250
30,730
8,020
* En camas hospitalarias.
**Grandes Conglomeraciones Urbanas de ms de un milln de habitantes.
FINANCIAMIENTO DEL PLAN DE INVERSIONES

I. METODOLOGIA

1.En el anlisis para la factibilidad financiera
del Plan Regional de Inversiones, se consideraron
y se estudiaron independientemente tres fuentes:
a) financiamiento interno, incluyendo el sector
privado y esquemas posibles de autofinanciacin
y recuperacin de costos; b) financiamiento
externo, multilateral, bilateral, pblico y privado;
y, c) conversin de deuda externa.

2.Se procur obtener informacin de los pases
y del conjunto de Amrica Latina y el Caribe, as
como de los pases industrializados y organismos
multilaterales de financiamiento.  
Se probaron diferentes variables
macroeconmicas, siendo utilizadas slo algunas
por ser mas significativas.  Otras tuvieron que
descartarse porque variaban en funcin de las
anteriores, como en el caso del Ahorro Interno
Bruto y de la Inversin Interna Bruta.

A.  FINANCIAMIENTO INTERNO

3.En cuanto al financiamiento interno, se ha
trabajado con Producto Interno Bruto (PIB);
tamao del gobierno general y del gobierno
central; gasto pblico; gasto de inversiones en
salud del sector pblico - Ministerios de Salud,
Seguridad Social y, sector privado - as como
inversiones pblicas en agua y alcantarillado.  
Las fuentes de informacin principales han sido
el Banco Mundial, Fondo Monetario
Internacional, Naciones Unidas, CEPAL, BID y
la OPS.  Para guardar una cierta consistencia en
los supuestos y clculos se ha preferido la
informacin del Banco Mundial.
Ha sido necesario trabajar con algunos supuestos,
sobre todo en lo que se refiere a proyecciones
para 1991 y 1992 y para el perido 1993-2004.
Se considera que el tamao del sector pblico y
del gobierno general; el gasto pblico en
infraestructura de agua y alcantarillado y en
servicios de salud; el tamao relativo de los
subsectores pblico, seguridad social y privado;
y, el gasto de la Seguridad Social; todos ellos
expresados en porcentajes del PIB, se mantendrn
constantes en el perido de 1993 a 2004.  Se han
considerado como bases, segn la informacin
disponible, los peridos 1971-78, 1973-80 y
1977-80.

4.                                      Los clculos para el financiamiento
interno se hicieron de acuerdo con el siguiente
razonamiento:

a) El porcentaje que representa el gasto pblico
total, en relacin con el Producto Interno Bruto
de los pases de Amrica Latina y el Caribe,
resulta ser, en promedio anual, el 27.77%.

b) El porcentaje que representa el gasto pblico
en servicios de salud, en relacin con el gasto
pblico total, resulta ser, en promedio anual, el
5.64%.

c) El porcentaje que representa las inversiones del
sector pblico en infraestructura de servicios de
salud, en relacin con el gasto pblico en
servicios de salud, resulta ser, en promedio anual,
el 8.10%.

d) En base a los valores anteriores las inversiones
pblicas en infraestructura de servicios de salud
representan, en promedio anual, el 0.1268% del
PIB.

e) Los gastos en salud del sector privado y de la
seguridad social en relacin con los del sector
pblico guardan una relacin de 1.33, 1.18 y 1.00
respectivamente.  Asumiendo,
conservadoramente, que la conducta inversora de
la seguridad social sea proporcionalmente
semejante a la de los Ministerios de Salud, y, la
del sector privado sea slo de un 50%, las
inversiones en salud de la seguridad social y del
sector privado representan, en promedio anual,
el 0.1481% y el 0.0840% respectivamente del
PIB.

f) A lo anterior hay que agregar estimaciones
prospectivas de autofinanciamiento, sobre la base
de que el pago por servicios de salud
representara slo un 7% del gasto corriente en
servicios de salud del sector pblico
(descontando los gastos centrales y regionales de
administracin).  Si de esta cifra un 25% se
utiliza a nivel local en gastos recurrentes, un 55%
en pequeas inversiones locales y en desarrollo
institucional, y, el restante 20% como fuente de
un Fondo Nacional de Inversiones
(compensatorio, para garantizar los principios de
solidaridad y equidad), el autofinanciamiento
representara, en promedio anual, el 0.0428% del
PIB.

g) El total del financiamiento interno del sector
salud resulta entonces, en promedio anual, un
0.4017% del PIB de los pases de ALC.

h) El porcentaje que representan las inversiones
del sector pblico en agua y alcantarillado, en
relacin con el Producto Interno Bruto, resulta ser
en promedio anual un 0.548%.

i) El valor anterior incluye financiamiento
externo, que representa un 25.7%.  Luego, la
inversin nacional se reduce a un 0.40% del PIB. 
Esta ltima cifra puede, a su vez, descomponerse
en una proporcin de un 65% de financiamiento
pblico, un 21% de privado y un 14% de
autofinanciamiento o recuperacin de costos, lo
que representa, en relacin con el PIB, 0.260%,
0.084% y 0.056% respectivamente.
El autofinanciamiento en medio ambiente
provendra mayormente del sector agua potable y
sera utilizado en parte para nuevas inversiones.

j) Finalmente habra que asumir que los pases ya
vienen invirtiendo en pre-inversiones y en
desarrollo institucional, aunque en la contabilidad
nacional y sectorial no aparezcan cifras
especficas.  Un estimado preliminar, en base a
informaciones parciales, da el 0.0183% del PIB,
valor que se distribuye proporcionalmente entre
las fuentes nacionales.

k) Sumando las estimaciones anteriores de
fuentes internas, la inversin total en medio
ambiente y salud, en la dcada de los 70,
represent, en promedio anual, el 0.82% del PIB.

4.De acuerdo a las proyecciones del Banco
Mundial, se asumi que el PIB de Amrica
Latina y el Caribe tendra un incremento de un
4.2% anual en el perido 1993 a 2004.  Este
crecimiento justificara considerar que la
capacidad inversora pueda regresar a los niveles
de la dcada de los 70.

5.En consecuencia, el PIB agregado de la
Amrica Latina y el Caribe para el perido 1993-
2004 sera del orden de los US$ 17,500,000
millones.  Aplicando a este valor el mismo
porcentaje de 0.82%, el financiamiento interno
para el presente Plan Regional de Inversiones,
estara en el orden de los US$ 143,500 millones.
La Tabla A de este anexo muestra los porcentajes
de PIB y los montos correspondientes. 

B.FINANCIAMIENTO EXTERNO

6.En cuanto al financiamiento externo se ha
utilizado informacin de la OECD y del Banco
Mundial. 
Los clculos se han hecho considerando lo que
los pases industrializados han contribudo,
multilateral y bilateralmente, a las inversiones en
agua potable y alcantarillado y en servicios de
salud, en Amrica Latina y el Caribe, durante el
perido 1973-1980.  Esta informacin cubre los
desembolsos hechos a travs de la "Asistencia
Oficial al Desarrollo" (concesional) - AOD -
 y de los llamados "Otros Desembolsos" (no
concesionales).  Similar a lo hecho con el
financiamiento interno, se han relacionado estos
desembolsos con el PIB agregado de los pases
industrializados.  Los montos obtenidos han sido
convertidos en porcentajes del PIB de los pases
de ALC.

7.                                      Se asume que los porcentajes destinados
a agua y saneamiento y a servicios de salud para
Amrica Latina y el Caribe, se mantendrn en el
futuro.  Si a esto se agrega que es la nueva
poltica del Banco Mundial invertir a lo menos el
25% de sus recursos en sectores sociales, el
destino de las asignaciones de los pases
industrializados a fuentes multilaterales, y para
salud y saneamiento, pasara del 8.5% al 10%. 
Por otro lado, se asume que el PIB de los pases
industrializados tendra un incremento de un
1.7% en 1991 y 1992 y de un 3.0% a partir de
1992.  Luego, es posible estimar que para el
perido 1993-2004 habra una disponibilidad de
recursos de estas fuentes, del orden de los US$
63,000 millones.  Esto corresponde al 0.360% del
PIB de los pases de ALC.

C.                                      CONVERSION DE DEUDA
EXTERNA

8.                                      En cuanto a la Conversin de Deuda
Externa solo un pas (Ecuador) ha realizado
conversiones de deuda externa para salud, agua
potable y saneamiento, con un monto de US$
12.0 millones y US$ 14.0 millones de 1990, para
el perido 1989-91, o sea, un promedio de US$
4.0 y 4.5 millones por ao respectivamente.  Ello
representa slo el 0.085% de su deuda externa a
largo plazo.  La nica estimacin posible en
base a la actual prctica de trmite de estos
proyectos, y del porcentaje de deuda posible de
conversin para salud y medio ambiente,
permitira estimar para ALC, y para el perido
1993-2004, un monto total del orden de los  US$
360 millones. 
El financiamiento de inversiones por conversin
de deuda externa requerira, al igual que muchas
de las estimaciones de financiamiento por todas
las fuentes, de decisiones polticas y de acuerdos
entre los gobiernos de los pases y los acreedores,
con modificacin de legislacin existente y de
procedimientos internacionales.  Si slo un
0.25% de la deuda externa de ALC, 3 veces el
porcentaje del caso del Ecuador, pudiera
convertirse en inversiones en Salud, sto
representara un valor del orden de los US$ 1,100
millones. 

D.ANALISIS DE SENSIBILIDAD

9.Se puede calcular el financiamiento que sera
disponible con otras hiptesis:
Si el nivel del gasto recurrente y de capital fuese
el de los aos setenta ms la diferencia entre este
nivel y el de los aos ochenta, se obtiene un gasto
recurrente anual en salud de:
  5.64% + 0.42= 6.06%
De este modo se obtiene un gasto de capital anual
de:
8.1% + 2.6%= 10.7%
Estos porcentajes reemplazan los mencionados
ms arriba, (4.b y 4.c) y se utilizan de la misma
manera.  Se supone que las contribuciones al
medio ambiente, de fuentes externas, y de
conversin de deuda, no cambian y se obtiene
que un 1.3391% del PIB de los pases de ALC
sera utilizado para las inversiones, lo que
representa $234,300 millones.

10.                                     Si el PIB de ALC crece durante el
perido 1993-2004, 3% por ao en vez de 4.2%,
ste sera del orden de $ 16,163,600 millones. 
Duplicando el porcentaje del PIB mostrado en la
Tabla A (1.1861%), se obtendra as un
financiamiento total del orden de los $ 191,700
millones.TABLA A: FINANCIAMIENTO PROYECTADO PARA EL PLAN REGIONAL DE
INVERSIONES EN AMBIENTE Y SALUD - 1993 - 2004
en millones US$ de 1990



F U E N T EAMBIENTESALUDTOTAL%
del
PBIMONTO
$ millones
de 1990%
del
PBIMONTO
$ millones
de 1990%
del
PBIMONTO
$ millones
de 1990NACIONALES

  Sector pblico
  Seguro Social
  Sector privado
  Autofinanciacin

  Sub-total

EXTERNAS
 
  Multilateral
  Bilateral


0.260

0.084
0.056

0.400



0.1332
0.0148


45,500

14,700
9,800

70,000



23,310
2,590


0.1268
0.1481
0.0840
0.0428

0.4017



0.0508
0.1612


22,200
25,900
14,700
7,500

70,300



8,890
28,220


0.4000
0.1500
0.1700
0.1000

0.8200



0.1840
0.1760


70,000
26,2502
29,7502
17,5002

143,5002



32,2003
30,8103

  Concesional
  No concesional
0.0222
0.1258
3,890
22,010
0.03125
0.18080
5,470
31,640
0.05345
0.30660
9,360 
53,650 
  Sub-total

CONVERSION DE DEUDA

  TOTAL
0.148


0.0032

0.5512
25,900


570

96,470
0.21205


0.00291

0.6167
37,110


510

107,920
0.3600


0.00611

1.1861
63,010


   1,0803

207,5903

















SALUD MENTAL








ANALISIS DE LA SITUACION

.    Las sociedades no otorgan a la
     salud mental la importancia que
     le corresponde en cuanto
     caracterstica que distingue al
     hombre.

.    Persiste un escepticismo
     infundado respecto al posible
     control de las enfermedades
     mentales a despecho de los
     avances realizados en la
     investigacin del cerebro y en
     el tratamiento de esas
     enfermedades.

.    Los presupuestos asignados para
     las acciones de salud mental
     son limitados y empleados en su
     mayora en la asistencia
     psiquitrica institucional.

.    Las necesidades en salud mental
     son de gran magnitud y crecern
     considerablemente para el ao
     2000, cuando se estima que 88.3
     millones de personas sufrirn
     algn trastorno mental en
     Amrica Latina y el Caribe.

.    La cobertura de los servicios
     es insuficiente producindose
     un hiato entre la oferta y la
     demanda, que se ensanchar
     considerablemente a menos que
     se emprendan intervenciones
     efectivas con participacin
     social y se ofrezcan opciones
     comunitarias a la asistencia
     manicomial.

.    La formacin de recursos
     humanos en salud mental
     necesita fortalecer las reas
     de conocimiento que demandan
     los nuevos contenidos
     programticos de los planes
     nacionales de salud, entre
     stos los de salud mental.






PROGRAMA DE SALUD MENTAL DE LA OPS

La OPS coopera tcnicamente con los
pases de la Regin en el desarrollo
de acciones cuyo propsito cardinal
es la promocin de la salud mental
y la provisin de servicios
asistenciales y de rehabilitacin
dentro de un marco de equidad y
participacin social.

El programa se fundamenta en varios
mandatos de los cuerpos directivos
de la OPS/OMS que han aprobado
resoluciones que recomiendan la
incorporacin de actividades de
prevencin en los programas de salud
con el fin de disminuir el riesgo de
los trastornos mentales,
neurolgicos y psicosociales.


OBJETIVOS DEL PROGRAMA

.    Prevencin de los trastornos
     mentales y neurolgicos.

.    Incorporacin del componente de
     salud mental en los planes de
     salud y desarrollo social.

.    Adopcin del enfoque
     psicosocial en la atencin de
     la salud.




ESTRATEGIAS Y PRIORIDADES

.    Promocin de planes de accin
     regionales y subregionales de
     carcter intersectorial sobre
     aspectos prioritarios de salud
     mental.

.    Apoyo a los programas
     nacionales de salud mental
     vinculados a los planes de
     salud y desarrollo social.

.    Fortalecimiento de la
     orientacin comunitaria de la 
     atencin psiquitrica,
     integrada con la atencin
     primaria y los sistemas locales
     de salud.



LINEAS DE ACCION


1.  Desarrollo de polticas

Cooperacin en la formulacin de
polticas, planes y programas
nacionales de salud mental y en la
adopcin de leyes de proteccin al
paciente segn los lineamientos
sugeridos por la OPS/OMS.


2.  Cooperacin tcnica directa

Se colabora a peticin de los pases
en la formulacin, implementacin y
evaluacin de los programas de salud
mental, favoreciendo la
reestructuracin de la atencin
psiquitrica basada en opciones
comunitarias.


3.  Diseminacin de la informacin

Fomento del fortalecimiento de los
conocimientos tcnico-cientficos en
salud mental mediante la preparacin
y difusin de materiales y el apoyo
a centros regionales de informacin
en salud mental.


4.  Movilizacin de recursos

Identificacin y utilizacin de
fuentes de apoyo material y tcnico,
centros de excelencia y programas
relevantes utilizables en el
fortalecimiento de los programas y
en la cooperacin tcnica entre
pases.




5.   Capacitacin de personal

El programa promueve las nuevas
orientaciones programticas y
estratgicas mediante el
fortalecimiento de los programas
acadmicos de pre y post-grado, las
actividades de educacin continuada
y la capacitacin en los servicios. 
Favorece la realizacin de
seminarios, cursos y talleres y da
apoyo a los centros sub- regionales
de capacitacin.


6.  Promocin de la investigacin

Se apoya y respalda tcnicamente la
investigacin epidemiolgica,
operacional y socio-psiquitrica en
los pases como medio para proveer
a los programas de bases
cientficas, favorecer su ejecucin
y evaluacin y facilitar las
decisiones.







PREVENCION Y CONTROL 
DEL USO INDEBIDO DE DROGAS

ANALISIS DE LA SITUACION


En la Regin se reconoce con
frecuencia cada vez mayor los
problemas sociales y de salud
asociados al uso indebido del
alcohol y sustancias psicoactivas.

El alcohol ocupa el primer lugar
entre las sustancias de abuso,
estimndose que cerca del 80% de la
poblacin adulta de la Regin
ingiere bebidas alcohlicas (5%
enfermos alcohlicos y 10% de
bebedores excesivos).

En 1990, el consumo de marihuana en
6 pases de la Regin vari de 0.9
a 33% de la poblacin adolescente y
adulta.

En el mismo perodo el consumo de
cocana vari en los mismos pases
de 0.2 a 8% y el de inhalantes 1 al
10% de las poblaciones en estudio.

El abuso de sustancias
psicotrpicas en algunos pases
latinoamericanos es de singular
importancia en grupos de adultos y
adolescentes.  Se estima que afecta
entre el 4 al 9% de la poblacin. 


El uso indebido de sustancias se
traduce en muertes, lesiones y
enfermedades, destacndose la
mortalidad por cirrosis heptica
que sobrepasa las 20 muertes por
100 mil en los pases de mayor
consumo de alcohol.

Una proporcin alta de lesiones y
muertes por accidentes de trnsito
y laborales son atribuibles al
consumo de drogas y alcohol.

La comisin de agresiones,
homicidios y suicidios tambin est
fuertemente vinculada al consumo de
estas sustancias.

El consumo de todas estas
sustancias acarrea cuantiosas
prdidas en la produccin y gastos
importantes en los servicios de
salud.

Las consecuencias para la familia y
la comunidad son de gran
trascendencia, especialmente en
relacin con la desorganizacin y
violencia intrafamiliar e
interferencia con el desarrollo
infantil.

La sociedad se ve afectada por el
delito asociado al consumo y
trfico de estas sustancias.
La respuesta de la Regin a estos
problemas se resumen en:
medidas de control (fiscales,
legales y policiales) y la
provisin servicios de atencin.

Las medidas en general no han
tenido el suficiente desarrollo, y
la prevencin se encuentra en una
fase incipiente.




RESPUESTAS DE LA OPS

Existe un mandato de los Cuerpos
Directivos para el desarrollo de
programas de asistencia y
prevencin contenido en las
Resoluciones de la XXI Conferencia
Sanitaria Panamericana y de la
XXXIII Reunin del Consejo
Directivo.

El Programa Regional ha puesto su
acento en la prevencin de las
conductas que llevan al abuso y
consumo indebido.

Mediante la movilizacin de
expertos y la promocin de la
cooperacin tcnica entre los
pases se estimulan las respuestas
nacionales adecuadas.

La OPS coordina con organismos
internacionales como las Naciones
Unidas, la OEA y el BID para
canalizar los recursos y la
asistencia tcnica a los pases.


OBJETIVOS DEL PROGRAMA

Promover el desarrollo de
polticas, planes y programas para
reducir el consumo de sustancias
psicoactivas y sus consecuencias.

Asesorar a los pases en la
instauracin de sistemas de
vigilancia epidemiolgica, en el
diseo y conduccin de
investigaciones sobre la ndole y
consecuencias del uso indebido de
sustancias.

Reducir la demanda de drogas y
alcohol mediante programas de
promocin de estilos de vida
saludables.

Dar asistencia adecuada a las
personas afectadas por las
dependencias.ESTRATEGIAS Y PRIORIDADES

Promover el liderazgo del Sector
Salud la definicin de polticas y
programas y para la bsqueda de
soluciones concertadas con otros
sectores responsables.

Movilizacin y coordinacin de los
grupos organizados de la comunidad
en la toma de conciencia y el
plantemiento de acciones
preventivas y de control.

Anlisis de la situacin mediante
metodologas idneas, prcticas, de
bajo costo y de fcil aplicacin.

Promocin de la cooperacin tcnica
entre pases, realizacin de
investigaciones multicntricos y
uso de centros de excelencia.


LINEAS DE ACCION

Movilizacin de Recursos

El programa aboga por la asistencia
a los pases por parte de las
fuentes de recursos tcnicos y
financieros tanto nacionales como
internacionales.

Identifica centros de excelencia y
promueve la cooperacin tcnica
entre pases.

Diseminacin de Informacin

Acopio, diseminacin y distribucin
de informacin tcnica.

Uso de la comunicacin social para
la educacin y toma de conciencia.



Desarrollo de la metodologa
participativa en los programas de
educacin preventiva.

Capacitacin de personal

Organizacin de cursos, seminarios
y talleres sobre prevencin y
asistencia.

Produccin de material didctico
ajustado a las necesidades
nacionales.

Adecuacin de los curricula sobre
dependencia en los centros de
enseanza relacionados con salud.

Cooperacin tcnica directa

El programa asesora a los pases en
la negociacin de la asistencia
externa y estimula las respuestas
nacionales mediante la coordinacin
entre los sectores.

Brinda asesora en el diseo,
implementacin y evaluacin de
programas.

Promocin de la investigacin

Asesora para el diseo e
implementacin de sistemas de
vigilancia epedemiolgica.

Desarrollo de proyectos para
identificar factores y conductas de
riesgo en relacin con las
dependencias.

Apoyo a la investigacin
operacional en este campo.
